SEPSIS

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:

Renita Julistia

Preseptor :

dr. Nina Sp.A

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS MUHAMMADIYAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

BANDUNG

2011

DEFINISI

Sepsis adalah kondisi medis yang berpotensi berbahaya atau mengancam nyawa, yang

ditemukan dalam hubungan dengan infeksi yang diketahui atau dicurigai (biasanya namun

tidak terbatas pada bakteri-bakteri) yang tanda-tanda dan gejala-gejalanya memenuhi paling

sedikit dua dari kriteria-kriteria berikut dari sindrom respon peradangan sistemik atau

systemic inflammatory response syndrome (SIRS):

denyut jantung yang meningkat (takikardi) >90 detak per menit waktu istirahat

temperatur tubuh tinggi / hipertermi (>100.4oF atau 38oC) atau rendah / hipotermi

(<96.8oF atau 36oC)

kecepatan pernapasan yang meningkat dari >20 napas per menit atau PaCO2 (tekanan

parsial dari karbondioksida dalam arteri darah) <32 mm Hg

jumlah sel darah putih yang abnormal : leukosit darah >12000/mm3 (leukositosis),

<4000/mm3 (leukopenia) atau batang >10%

FAKTOR RESIKO

Pengetahuan mengenai faktor resiko untuk terjadinya sepsis sangat diperlukan dalam

menegakkan diagnosis karena tidak jarang pada penderita penyakit infeksi tidak ditemukan

adanya fokus/sumber infeksi yang jelas. Faktor resiko yang penting, antara lain :

1. Usia muda

2. Prematuritas

3. Defisiensi sistem imun

- Asplenia

- Neutropenia dengan imunosupresi

- Defisiensi komplemen

- Sickle cell anemia

- Defek neutrophyl chemotactic factor

- Malnutrisi

- Agamaglobulinemia

- AIDS

- Severe combine immunodeficiency syndrome

4. Penyakit yang diderita

- Sindrom nefrotik

- Galaktosemia

- Paraplegia

- Luka bakar luas

- Infeksi traktus urinarius (gonore)

- Pecandu obat intravena

- Keganasan

5. Prosedur/instrumentasi medik

- Indwelling kateter intravena

- Indwelling kateter urin

- Intubasi endotrakea

- Shunt atrioventricular

- Pemasangan katup jantung protesis

- Pembedahan

6. Bakteremia berat (> 100-1000 CFU/mL)

PATOFISIOLOGI

Terjadinya sepsis dapat melalui dua cara yaitu aktivasi lintasan humoral dan aktivasi

cytokines. Lipopolisakarida (LPS) yang terdapat pada dinding bakteri gram negatif dan

endotoksinnya serta komponen dinding sel bakteri gram positif dapat mengaktifkan:

Sistim komplemen

Membentunk kompleks LPS dan protein yang menempel pada sel monosit

Faktor XII (Hageman faktor)

Sistim komplemen yang sudah diaktifkan akan merangsang netrofil untuk saling

mengikat dan dapat menempel ke endotel vaskuler, akhirnya dilepaskan derivat asam

arakhidonat, enzim lisosom superoksida radikal, sehingga memberikan efek vasoaktif lokal

pada mikrovaskuler yang mengakibatkan terjadi kebocoran vaskuler. Disamping itu sistim

komplemen yang sudah aktif dapat secara langsung menimbulkan meningkatnya efek

kemotaksis, superoksida radikal, ensim lisosom. LBP-LPS monosit kompleks dapat

mengaktifkan cytokines, kemudian cytokines akan merangsang neutrofil atau sel endotel, sel

endotel akan mengaktifkan faktor jaringan PARASIT-INH-1. Sehingga dapat mengakibatkan

vasodilatasi pembuluh darah dan DIC. Cytokines dapat secara langsung menimbulkan

demam, perobahan-perobahan metabolik dan perobahan hormonal.

Faktor XII (Hageman factor) akan diaktivasi oleh peptidoglikan dan asam teikot yang

terdapat pada dinding bakteri gram positif. Faktor XII yang sudah aktif akan meningkatkan

pemakaian faktor koagulasi sehingga terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC).

Faktor XII yang sudah aktif akan merobah prekallikrein menjadi kalikrein, kalikrein merobah

kininogen sehingga terjadi pelepasan hipotensive agent yang potensial bradikinin, bradikinin

akan menyebabkan vasodiltasi pembuluh darah.

Terjadinya kebocoran kapiler, akumulasi netrofil dan perobahan-perobahan

metabolik, perobahan hormonal, vasodilatasi, DIC akan menimbulkan sindroma sepsis.

Hipotensi respiratory distress syndrome, multiple organ failure akhirnya kematian. 

GEJALA KLINIS

Bakteremia yang bersifat sementara jarang menyebabkan gejala karena tubuh

biasanya dapat membasmi sejumlah kecil bakteri dengan segera. Jika telah terjadi sepsis,

maka akan timbul gejala-gejala berikut:

- demam atau hipotermia (penurunan suhu tubuh)

- hiperventilasi

- menggigil

- kulit teraba hangat

- ruam kulit

- takikardi (peningkatan denyut jantung)

- mengigau atau linglung

- penurunan produksi air kemih.

ETIOLOGI

Bakteri penyebab sepsis tergantung dari usia, status imunitas anak, jenis

prosedur/instrument medik, dan tempat kejadian infeksi (nosokomial atau bukan).

1. Neonatus

- Escherichia coli

- Staphylococcus aureus

- Streptococcus group B

- Listeria monocitogenes

2. Anak lebih besar

- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae B

- Neisseria meningitidis

- Salmonella spp

- Staphylococcus aureus

- Streptococcus group A

3. Gangguan imunitas, dengan instrumentasi medik tertentu dan infeksi nosokomial,

sepsis dapat disebabkan oleh bakteri yang tidak biasa

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakan berdasar kriteria sepsis (SIRS dan uji biakan positif), gejala , dan

hasil laboratorium yang mendukung.

1. Terlihat jelas sakit berat dan kondisi serius tanpa penyebab yang jelas

2. Adanya penyakit infeksi

- Faktor resiko

- Sumber infeksi, misalnya : pneumonia, meningitis, arthritis, selulitis, pielonefritis

3. Laboratorium

- Bakteri dapat ditemukan pada pemeriksaan preparat langsung pus, kultur darah,

atau sediaan lain. Bakteremia bukan prasyarat untuk diagnosis sepsis.

- Penyakit infeksi berat dapat disertai dengan anemia, trombositopenia, leukositosis,

atau leukopenia. Leukopenia yang disertai dengan neutropenia biasanya

menunjukkan penyakit infeksi berat. Shift to the left pada pemeriksaan apus darah

tepi atau rasio PMN matur > 0,20 pada umumnya menunjukkan proses penyakit

infeksi berat, demikian juga bila ditemukan vakuolisasi leukosit atau granula

toksis atau double bodies pada pemeriksaan morfologi leukosit.

4. Adanya respons sistemik terhadap penyakit infeksi

- Hipertermia/hipotermia

- Takikardia

- Hiperventilasi (takipneu)

5. Adanya gangguan status mental dan atau oliguria, peninggian kadar asam laktat,

hipoksemia menunjukkan penderita sudah jatuh ke dalam sindrom sepsis

6. Kegelisahan dan agitasi biasanya menunjukkan bahwa anak akan jatuh ke dalam

stadium syok sepsis

DIAGNOSIS BANDING

SIRS dapat disebabkan oleh penyakit infeksi lain seperti sepsis karena jamur, virus,

protozoa, atau ricketsia seperti Rocky mountain spot fever, leptospirosis, Lyme disease,

kriptokokosis, malaria, dan kandidiasis. Sedangkan penyebab bukan infeksi dari SIRS antara

lain intoksikasi (sindrom Kawasaki).

PENATALAKSANAAN

Dalam melakukan evaluasi pasien sepsis, diperlukan ketelitian dan pengalaman dalam

mencari dan menentukan sumber infeksi, menduga patogen yang menjadi penyebab

(berdasarkan pengalaman klinis dan pola kuman di RS setempat), sebagai panduan dalam

memberikan terapi antimikroba empirik.

Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen penyebab infeksi,

mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila diperlukan, terapi

antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. Vasopresor dan

inotropik,  terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi

imunologi bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi.

1. Resusitasi

Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi,

terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan transfusi bila

diperlukan. Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami

hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine

>0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi

oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka

dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian

dobutamin (sampai maksimal 20 μg/kg/menit).      

2. Eliminasi sumber infeksi

Tujuannya adalah untuk menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik

pada umumnya tidak mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami

obstruksi dan implan prostesis yang terinfeksi. Tindakan ini dilakukan secepat mungkin

mengikuti resusitasi yang adekuat.

3. Terapi antimikroba

Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. Terapi

antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat,

setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas

melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber

sepsis. Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan

antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki

keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat

pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ.  

Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data

mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa

terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi.    

4. Terapi suportif

a. Oksigenasi

Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan

penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera

dilakukan.

b. Terapi cairan

Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9% atau

ringer laktat) maupun koloid.

Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik melebihi

tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.

Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar Hb

rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan renjatan

septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih kontroversi antara 8-

10 g/dL.

c. Vasopresor dan inotropik

Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan

pemberian cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor

diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP 60

mmHg atau tekanan darah sistolik 90mmHg. Dapat dipakai dopamin

>8μg/kg.menit,norepinefrin 0.03-1.5μg/kg.menit, phenylepherine

0.5-8μg/kg/menit atau epinefrin 0.1-0.5μg/kg/menit. Inotropik dapat digunakan:

dobutamine 2-28 μg/kg/menit, dopamine 3-8 μg/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5

μg/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan milrinone).

d. Bikarbonat

Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat <9

mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.

e. Disfungsi renal

Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi, segera

diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila

diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 μg/kg/menit) seringkali diberikan untuk

mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun secara evidence based

belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan

hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.

f. Nutrisi

Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis,

glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan

penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin.

Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein.

Pada sepsis, kecukupan nutrisi: kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan

mineral perlu diberikan sedini mungkin.

g. Kontrol gula darah

Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan

mortalitas sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan insulin

untuk mencapai kadar gula darah antara 80-110 mg/dL dibandingkan pada

kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar gula darah >115 mg/dL.

Namun apakah pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam

praktek ICU, masih perlu dievaluasi, karena ada risiko hipoglikemia.

h. Gangguan koagulasi

Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi

dan DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di

sirkulasi). Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan

dan supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi

mengakibatkan kegagalan organ. Terapi antikoagulan, berupa heparin,

antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan,

tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.

i. Kortikosteroid

Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison dengan

dosis 50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan septik

menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. Keadaan tanpa syok,

kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis.

5. Modifikasi respons inflamasi

Anti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog

lipopolisakarida); antimediator spesifik (anti-TNF, antikoagulan-antitrombin, APC,

TFPI; antagonis PAF; metabolit asam arakidonat (PGE1), antagonis bradikinin,

antioksidan (N-asetilsistein, selenium), inhibitor sintesis NO (L-NMMA);

imunostimulator (imunoglobulin, IFN-γ, G-CSF, imunonutrisi); nonspesifik

(kortikosteroid, pentoksifilin, dan hemofiltrasi). Endogenous activated protein C

memainkan peranan penting dalam sepsis: inflamasi, koagulasi dan fibrinolisis.

Drotrecogin alfa (activated) adalah nama generik dari bentuk rekombinan dari

human activated protein C yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada

pasien dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi.

PROGNOSIS

Prognosis dari pasien-pasien dengan sepsis dihubungkan ke keparahan atau stadium

dari sepsis serta ke keadaan kesehatan yang mendasarinya dari pasien. Contohnya, pasien-

pasien dengan sepsis dan tidak ada tanda-tanda yang terus menerus dari gagal organ pada saat

diagnosis mempunyai kira-kira 15%-30% kesempatan kematian. Pasien-pasien dengan sepsis

yang parah atau septic shock mempunyai angka kematian dari kira-kira 40%-60%. Bayi-bayi

yang baru lahir dan pasien-pasien anak-anak dengan sepsis mempunyai kira-kira 9%-36%

angka kematian. Penyelidik-penyelidik telah mengembangkan scoring system (MEDS score)

berdasarkan pada gejala-gejala pasien untuk menaksir prognosis.

Ada sejumlah besar komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi dengan sepsis.

Komplikasi-komplikasi berhubungan dengan tipe dari infeksi awal (contonya, pada infeksi

paru dengan sepsis, komplikasi yang potensial mungkin adalah keperluan untuk dukungan

pernapasan) dan keparahan dari sepsis (contohnya, septic shock yang berhubungan dengan

infeksi anggota tubuh yang dapat memerlukan amputasi anggota tubuh). Sebagai

konsekwensi, setiap pasien kemungkinan mempunyai potensi untuk komplikasi yang

berhubungan dengan sumber sepsis; pada umumnya, komplikasi-komplikasi disebabkan oleh

disfungsi, kerusakan, atau kehilangan organ.

Dokter-dokter setuju bahwa lebih cepat pasien dengan sepsis didiagnosa dan dirawat, lebih

baik pronosisnya dan lebih sedikit komplikasi-komplikasinya, jika ada untuk pasien.

PENCEGAHAN

Faktor-faktor risiko yang menjurus pada sepsis dapat dikurangi dengan banyak

metode-metode. Mungkin cara yang paling penting untuk mengurangi kesempatan untuk

sepsis adalah untuk pertama mencegah segala infeksi-infeksi. Vaksin-vaksin, kesehatan yang

baik, mencuci tangan, dan menghndari sumber-sumber infeksi adalah metode-metode

pencegahan yang baik sekali. Jika infeksi terjadi, perawatan segera dari segala infeksi

sebelum ia mempunyai kesempatan untuk menyebar kedalam darah adalah mungkin untuk

mencegah sepsis. Ini terutama penting pada pasien-pasien yang berisiko lebih besar untuk

infeksi seperti mereka yang mempunyai sistim-sistim imun yang ditekan, mereka yang

dengan kanker, orang-orang dengan diabetes, atau pasien-pasien kaum tua.

KOMPLIKASI

Tanpa pengobatan yang cepat dan tepat penderita sepsis dapat jatuh ke dalam keadaan

yang lebih buruk. Komplikasi yang dapat muncul antara lain sindrom disters pernapasan akut,

gagal ginjal akut, perdarahan usus, gagal hati, gagal jantung, kematian.

DAFTAR PUSTAKA

1. Garna.H, Nataprawira HMD, editors. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan

Anak. Edisi ke-3. Fakutas Kedokteran Universitas Padjadjaran: Bandung. 2005.

2. Chandrasoma dan Taylor. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2006.

3. Anthony.S, Dennis.L, Eugene.B, Stephen.L, Larry.J, Joseph.L. Harrison’s Principles of

Internal Medicine. 17th edition. US : McGraw-Hill Companies. 2008.