turkmsic scoph epidemiyoloji kitapçığı

0

S C O P H B İ L İ M S E L E K İ P

2011-2012

EPİDEMİYOLOJİ

SCOPH BİLİMSEL EKİP Sayfa 1

EPİDEMİYOLOJİ 2011-2012

NPO Sunuşu

Bildiğiniz gibi Halk Sağlığı Alt Komitesi, çalışkan, sıcak insanların oluşturduğu, değişime ve gelişmeye önem veren bir alt komite. Bizler gözlerimizi kapatıp hayalimizde ideal bir SCOPH oluşturduğumuzda şunu gördük ki bilimsellik eksikti çalışmalarımızda. Binlerce insanın kan şekerini, tansiyonunu ölçüyor; çocukların doktor korkusunu yeniyor; binlerce organ bağışçısı bulabiliyorduk ama yaptığımız çalışmalara bilimsellik katamıyorduk. Bu yüzden SCOPH Stratejik Planı’nı tasarlarken bilimsel ekip oluşturalım ve ülkemizin sağlık sisteminin oluşturulmasına katkı sağlayacak halk sağlığı araştırmaları yapmaya gayret gösterelim dedik.

Bilimsel ekibimizi oluşturduk. Toplantılar yaptık, araştırdık ve sizler için bu epidemiyoloji kitapçığını hazırladık. Halk sağlığı ile yakın ilişkisi olan epidemiyoloji bilimiyle ilgili merak ettiğiniz her şeyi bu kitapçıkta bulabilirsiniz.

Bilimsel ekibimiz bilimsellik için küçük ama önemli bir adım attı. Sizlerinde bildiği gibi en uzun yolculuklar bir adımla başlar! Umarım bu adımımıza yeni adımlar eklenerek bilimsellik temalı upuzun bir yolu olur SCOPHun.

Son olarak bu kitapçığın hazırlanmasında başta bilimsel ekibimizden sorumlu NPO asistanı Mesut Aslan olmak üzere tüm bilimsel ekibimize (Ahmet Çağdaş Yumurtas, Birsen Aygör, Burcu Simay Özden, Emre Gündoğan, Gökçe Yılmaz, Lale Özcan, Selcan Seven) teşekkür ederim.

Keyifli okumalar dilerim.

Bahar AKTAŞ

TurkMSIC Halk Sağlığı Alt Komitesi Ulusal Direktörü



İÇİNDEKİLER

Bilimsel Araştırmaların Amacı………………………………………………………………………………………………………3

Epidemiyoloji Nedir , Gerçekten Biliyor Muyuz?...........................................................................3

Peki Epidemiyoloji Neleri Kapsar?.................................................................................................3

Halk Sağlığı ile Epidemiyoloji Arasında Nasıl Bir Bağlantı Var?.......................................................3

İlk Epidemiyolojik Gözlem Nasıl Gerçekleşmiş Olabilir?................................................... ............4

Epidemiyoloji sayesinde Neler Değişti?........................................................................... ..............4

Epidemiyolojide Nedensellik……………………………………………………………………………………………………….5

Epidemiyolojide Hangi Yöntemler Kullanılır?.................................................................................5

Epidemiyolojik Çalışmaların Sınıflandırılması Nasıldır?..................................................................8

Kaynakça……………………………………………………………………………………………………………………………………11



Bilimsel Araştırmaların Amacı Bilimsel araştırmalar, çalışma yöntemlerinden bağımsız olmak üzere, "gerçek"te varolan biyolojik, sosyolojik, fiziksel, ekonomik vb. değişkenlere ait birtakım değerleri öğrenmek/incelemek amacındadır. Bu amaca yönelik olarak, sayı küçük olduğunda toplumun tümünden, sayı ulaşılamayacak kadar büyük olduğunda ise "risk altındaki toplumu (evreni)*" temsil eden bir alt gruptan ("örnek") bilgi toplanır ve "gerçek"ler konusunda "tahmin"ler yapılmaya çalışılır. *** "Risk altındaki toplum" çalışmada incelenen etkene maruz kalma ve bundan etkilenme (hastalığa yakalanma) riski olan kişileri temsil eder. Bu kapsamda, kadınlar prostat kanseri veya kızamık aşısı olan/kızamık geçirenler kızamık hastalığı açısından risk altında değillerdir. Bilimsel araştırmalarda gerçeğe en yakın tahmini değeri elde etmek için araştırmanın planlanma, (varsa) örnek seçme, veri toplama, analiz ve yorum aşamalarının tümünde "tarafsızlık" ilkelerine dikkat edilmelidir. Benzer şekilde, araştırmaya katılan kişilere maddi ya da manevi zarar verilmemesi esastır: bu kapsamda, araştırmaya katılacak kişiler araştırma ve olası riskler konusunda bilgilendirilmeli, izinleri alınmalı ve toplanan bilgiler hiçbir nedenle amaçları dışında kullanılmamalıdır. Epidemiyoloji Nedir , Gerçekten Biliyor Muyuz? Günümüzde sağlık alanında çalışan kişiler, özellikle akademisyenler, mesleklerini etkili ve kaliteli olarak icra edebilmek için sürekli ve düzenli olarak tıbbi araştırmaları okumak, yorumlamak ve çoğu durumda bu tür yazıları değerlendirmek, hatta sağlık hizmetlerini iyileştirmek ve geliştirmek için bizzat araştırmalar yapmak durumundadır. Sağlık alanında yapılan bütün bilimsel araştırmaların uygun planlanması; tarafsız, güvenilir ve gerçeğe yakın sonuçlar verebilmesi; ve, elde edilen sonuçların doğru değerlendirilebilmesi için bir yöntem bilime ihtiyaç duyulmaktadır. İşte bu noktada epidemiyoloji devreye girer . Epidemiyoloji: 1) toplumlarda sağlık durumları ve hastalıkların kişi, yer ve zaman özelliklerine göre tanımlanması; 2) hastalık risk faktörlerinin saptanması; 3) çeşitli hastalıklar için etken-sonuç ilişkilerinin değerlendirilmesi; 4) uygun müdahale yöntemlerinin seçilmesi ve karşılaştırılması; 5) kullanılan ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin geçerlilik ve güvenilirliğinin belirlenmesi; ile 6) sağlık hizmetlerin değerlendirilmesi amacıyla kullanılan bir yöntem bilimdir. Epidemiyologlar, sadece ölüm, hastalık ve sakatlıkla değil, sağlık durumlarının daha olumlu bir seyre kavuşturulmasıyla ve daha önemlisi, sağlığı iyileştirmenin yollarıyla da ilgilenmektedirler. Peki Epidemiyoloji Neleri Kapsar? Epidemiyolojik çalışmanın odağında, coğrafi yönden ya da başka yönlerden tanımlanmış bir topluluk bulunmaktadır. Örneğin, belirli bir hastanedeki belirli bir grup hasta ya da belirli bir fabrikadaki belirli bir grup işçi, çalışmanın birimi olabilir. Epidemiyolojide yaygın olarak kullanılan topluluk, belirli bir alan ya da ülkeden belirli bir zamanda seçilen topluluktur. Bu, alt grupların, cinsiyet, yaş grubu ya da etnisite bakımından tanımlanmasına temel teşkil etmektedir. Toplulukların yapıları, coğrafi alanlar ve zaman. Toplulukların yapısı coğrafi bölgeler ve zaman periyodları arasında farklılık göstermektedir Epidemiyolojik analizler bu tür farklılıkları göz önüne almalıdır.



Halk Sağlığı ile Epidemiyoloji Arasında Nasıl Bir Bağlantı Var? Halk sağlığı, genel olarak bakıldığında, toplum sağlığını iyileştirmek için gerçekleştirilen kolektif eylemlere vurgu yapmaktadır. Halk sağlığını iyileştirmek için kullanılan araçlardan biri olan epidemiyoloji, çeşitli şekillerde kullanılmaktadır. Epidemiyoloji alanında yapılan ilk çalışmalar, bulaşıcı hastalıkların nedenleri (etiyoloji) ile ilgilenmiştir. Koruyucu yöntemlerin belirlenmesini sağlayabilmeleri açısından bu çalışmalar günümüzde de önemini halen korumaktadır. Bu bağlamda epidemiyoloji, amacı insan topluluklarının, özellikle de dezavantajlı olanların sağlığını iyileştirmek olan bir temel tıp bilimidir. İlk Epidemiyolojik Gözlem Nasıl Gerçekleşmiş Olabilir? (John Snow) John Snow, 1848-49 ve 1853-54 yılları arasında Londra’da koleradan ölen her kişinin ev adresini tespit etmiş ve içme suyu kaynağı ile ölümler arasında belirgin bir ilişki saptamıştır. Farklı kaynaklardan su tedariği sağlanan bölgelerdeki kolera ölümlerini karşılaştırmış ve su tedariği Southwark Şirketi tarafından sağlanan kişiler arasında hem ölüm sayısının hem de ölüm hızının yüksek olduğunu ortaya çıkartmıştır. Yapmış olduğu titiz çalışmaya dayanarak Snow, bulaşıcı hastalıkların yayılmasına ilişkin bir kuram geliştirmiş ve koleranın kontamine su ile yayıldığını öne sürmüştür. Koleradan sorumlu organizmanın bulunmasından çok önce, şehir suyu şebekesinin iyileştirilmesini teşvik etmiştir. Araştırması, kamu politikası üzerinde doğrudan ve uzun süreli etki sağlamıştır. Snow’un çalışması bize, su şebekesinin iyileştirilmesi ve sanitasyonu gibi halk sağlığı önlemlerinin toplumların sağlığına ne denli büyük katkılar sağladığını ve 1850’den bu yana görülen birçok vakada epidemiyolojik çalışmaların, alınması gereken uygun önlemleri belirlediğini hatırlatmaktadır. Ancak, kolera salgınlarının fakir toplumlarda, özellikle de gelişmekte olan ülkelerde halen çok yaygın olması dikkate değerdir. 2006 yılında, Angola’da 40.000 kolera vakası ve koleradan kaynaklanan 1600 ölüm; Sudan’da ise yılın ilk bir kaç ayında 516 ölümle sonuçlanan 13.852 kolera vakası rapor edilmiştir.

Epidemiyoloji sayesinde Neler Değişti? Çiçek Hastalığı Çiçek hastalığının eliminasyonu özellikle de dünyanın en fakir toplumlarında, milyonlarca insanın sağlığına ve iyilik haline ciddi katkılar sağlamıştır. Çiçek hastalığı, modern halk sağlığının hem başarılarını hem de hayal kırıklıklarını göz önüne sermektedir. 1790’larda, kovpoks enfeksiyonunun çiçek hastalığı virüsüne karşı koruma sağlayabileceği düşünülmüş ancak bu keşfin yararlarının kabul edilmesi ve bütün dünya tarafından uygulanması ancak 200 yıl sonra mümkün olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), çiçek hastalığını elimine etmek için uzun yıllar süren yoğun bir kampanya başlatmıştır. Çiçek hastalığının epidemiyolojisinin anlaşılması; • Vakaların yayılması ile yayılma modeli, mekanizmaları ve seviyelerine ilişkin bilgi sağlamak, • Hastalığın ortaya çıkışını haritalandırmak,



• Kontrol önlemlerini değerlendirmek suretiyle hastalığın eradikasyonunda esas teşkil etmiştir. Hiçbir hayvan konakçı bulunmaması, primer bir vaka ile enfekte olan sekonder vaka sayılarının düşük ortalaması ile birlikte, kritik önem arz etmiştir. 1967 yılında, DSÖ tarafından on yıllık bir eradikasyon programı önerildiğinde, her yıl 31 ülkede 10-15 milyon yeni vaka ile 2 milyon ölüm meydana gelmekteydi. 1967-76 döneminde, vaka bildiren ülke sayısında hızlı bir azalma tespit edilmiş, 1976 yılı itibariyle yalnızca iki-ülke çiçek hastalığı vakası bildirmiştir. Doğal yollardan meydana gelen son çiçek hastalığı vakası da bir kadının laboratuarda virüse maruz kalması üzerine, 1997 yılında bildirilmiştir. Çiçek hastalığının tüm dünyadan eradikasyonu 8 Mayıs 1980 tarihinde ilan edilmiştir. Programın başarısına, çeşitli faktörler katkıda bulunmuştur: siyasal taahhütlere evrensel bağlılık, belirli bir amaç, net bir zaman çizelgesi, iyi eğitilmiş personel ve esnek bir strateji. Bununla birlikte, hastalığın, elimine edilmesini mümkün kılan birçok özelliği ve ısıya dayanıklı etkin bir aşısı da mevcuttu. 1979 yılında, DSÖ’nün, 200 milyon insanı aşılamaya yetecek kadar çiçek hastalığı aşısı stoku bulunmaktaydı. Bu stok, daha sonra 2.5 milyon doza düşürülmüştür; ancak çiçek hastalığının biyolojik silah olarak kullanılmasına ilişkin endişelerin yeniden gündeme gelmesini dikkate alan DSÖ, yeterli dozda çiçek hastalığı aşısını stoklarında tutmaya devam etmektedir. Epidemiyolojide Nedensellik

Epidemiyolojinin başlıca odaklarından birisi, hastalığı önleme, kontrol altına alma ve sağlığı geliştirme amacına yönelik olarak bilgi verme çabalarıdır. Bunu yapmak için, hastalık veya yaralanmanın nedenlerini ve nedenlerin hangi yollarla değiştirilebileceğini bilmemiz gereklidir. Hastalık veya yaralanmanın nedenleri ile ilgili kavrayış sadece önleme açısından değil, aynı zamanda doğru tanı ve tedavi açısından da önemlidir. Neden kavramı epidemiyolojideki pek çok tartışmanın kaynağıdır. Nedensel çıkarsamalar yaptığımız süreç – ileri sürülen nedenler ile bunların çıktıları arasında bağlantı kuran yargılar – genel bilim felsefesinin başlıca konusudur ve neden kavramı, farklı bağlamlarda farklı anlamlara gelmektedir.

Nedensellikte Faktörler Hastalığın nedenselliğinde dört tür faktör rol alır ve bunların tamamı da gerekli olabilmekle birlikte, belirli bir hastalık veya durumun ortaya çıkmasına neden olmak üzere nadiren yeterlidirler: • Yaş, cinsiyet ya da bağışıklık sisteminin yetersiz işlev görmesi veya toksik bir kimyasalın metabolizmasının yavaşlaması ile sonuçlanabilecek spesifik genetik özellikler gibi predispozan faktörler. Daha önceden geçirilmiş hastalık da bir hastalık ajanına karşı duyarlılık durumu geliştirebilir. • Düşük gelir, kötü beslenme, elverişsiz konut ve yetersiz tıbbi hizmet gibi kolaylaştırıcı -veya zorlaştırıcı- faktörler hastalık gelişimini kolaylaştırabilir. Bunun aksine, hastalıktan kurtulmaya veya iyi sağlık durumunun sürdürülmesine yardımcı olan koşullara da kolaylaştırıcı faktörler adı verilebilir. Koruyucu yaklaşımların geliştirilmesinde, sağlığın toplumsal ve ekonomik belirleyicileri de presipitan faktörler kadar önemlidir. • Belirli bir hastalık ajanına maruz kalma gibi presipitan faktörler, hastalığın başlangıcı ile ilgili olabilir. • Yinelenen maruziyet, çevresel faktörler ve aşırı fazla çalışma gibi pekiştirici faktörler, ortaya çıkmış bir hastalık veya yaralanmayı ağırlaştırabilir. “Risk faktörü” terimi, sıklıkla, hastalık oluşumu riski ile pozitif bir ilişki içinde olan; ancak, hastalığa yol açmak için yeterli olmayan faktörleri tanımlamak amacıyla kullanılmaktadır. Çeşitli pratik koruma programlarında bu kavramın kullanışlı olduğu kanıtlanmıştır. Bazı risk faktörleri –sigara kullanımı gibi- birden fazla hastalıkla ilgilidir ve bazı hastalıklar da –koroner kalp hastalığı gibi- birden fazla risk faktörü ile ilgilidir.



EPİDEMİYOLOJİ HANGİ YÖNTEMLERİ KULLANIR? Gruplar arasında veya gruplar içindeki farkı yaratan değişkenleri karşılaştırmak için değişkenlere ait verilerin toplanması gerekir. Epidemiyoloji iki yöntemle veri toplar. 1- Gözlemsel yöntem 2- Deneysel yöntem Gözlemsel ve deneysel yöntemler birbirlerinden farklı özellikler taşır. Her iki yöntemin kullanılabilecekleri alanlar birbirinden farklıdır. Gözlemsel çalışmalar hastalıklarını ya da sağlıkla ilgili olayların nedenlerini ararken, deneysel çalışmalar ise hastalıkların korunma ve tedavi yollarının araştırılmasında kullanılan yöntemlerdir.

Gözlemsel Araştırmalar

Gözlemsel araştırmalar, doğanın kendi akışında ilerlemesine izin vermektedir. Araştırmacı ölçüm yapar; ancak müdahalede bulunmaz. Tanımlayıcı veya analitik olarak adlandırılabilen araştırmaları içerirler: • Tanımlayıcı araştırma, bir hastalığın bir nüfusta ortaya çıkışının tanımlanması ile sınırlıdır ve genellikle epidemiyolojik incelemedeki ilk adımı oluşturur. • Analitik araştırma, sağlık durumu ile diğer değişkenler arasındaki ilişkileri analiz etmek suretiyle daha ileri gider. En basit tanımlayıcı araştırmaları bir kenara bırakırsak, hemen hemen bütün epidemiyolojik araştırmalar nitelikleri itibariyle analitiktir. Tamamen tanımlayıcı olan araştırmalar nadirdir. Ancak sağlık istatistiklerinin raporlarında yer alan tanımlayıcı veriler epidemiyolojik araştırmalar için

faydalı bir kaynaktır.Belirli bir hastalığı olan çeşitli hastaların özelliklerinin tanımlandığı, ancak referans nüfustakilerle karşılaştırılmadığı sınırlı tanımlayıcı bilgiler (bir vaka serisinde sağlananlar gibi), genellikle daha detaylı bir epidemiyolojik araştırmanın başlatılmasını sağlar. Örneğin, 1981 yılında daha önceleri nadir görülen bir pnömoni formuna sahip dört genç erkekle ilgili olarak yapılan tanımlama, edinilmiş immun yetmezlik sendromu (AIDS) adını alan koşulla ilgili geniş epidemiyolojik araştırma dizisinin ilkini oluşturmuştur. GÖZLEMSEL EPİDEMİYOLOJİNİN KULLANILDIĞI ALANLAR Sağlık sorunlarının ve hastalıklar nedenlerinin tanımlanması: Nedenler tanımlanmadan sorunların çözümlenmesi mümkün değildir. Gözlemsel epidemiyolojik yöntemler bu amaçla kullanılır. Klinik tablonun tam olarak tanımlanması: Hastaların hastaneye başvurular çeşitli olayların etkisi altındadır. Bu nedenle kliniklere başvurular toplumdaki tüm hastalar yansıtmaz. Hiç belirti vermeyen vakalar ile ani ölümlerin kliniklere başvurma şans yoktur. Toplumdaki tüm vakaların ve özelliklerinin bilinmesi epidemiyolojik çalışmalarla gerçekleşir. Toplumdaki hastaların bilinen kısmı tüm hastaların az bir kısmını oluşturur, hastalıklar bilinmeyenler yada farkında olunmayanlar daha fazladır. Bu duruma ''Buzdağı olgusu'' denir. Örneğin; hipertansiyonu olanların içinde hastalığının farkında olan ve tanısı konulanlar ancak % 15 kadardır. Kalan %85 hipertansiyonu olduğunu bilmez. Kişilerin sağlık sorunları ile karşılaşma risklerinin belirlenmesi: Toplumda hastalıkların insidans bireyler için ortalama değerlerdir. Grup içinde bazılarında hastalıkların ortaya çıkma olasılığı fazladır. Örnek: Bazı konjetinal anomalileri olan çocuk doğurma olasılığı gebeliğin ilk üç ayı içinde kızamıkçık geçiren gebelerde geçirmeyenlere göre çok daha fazladır. Sendromların belirlenmesi: Birbirinden bağımsız gibi görülen baz semptomların aynı nedene bağlı



oldukları ve kişi-yer-zaman değerlendirmesi yapıldığında benzerlikler gösterdikleri saptanarak sendromlar tanımlanır. Toplumların sağlık sorunlarına tanı koyma: Toplumlarda sık görülen, sık öldüren, fazla sekeli ve komplikasyonu olan ve yüksek ekonomik kayıplara yol açan hastalıklar önemli sorunlardır. Bu sorunların her toplum için belirlenmesi ile öncelikle ele alınmalar sağlanmış olur. Bireylerin hastalıklarının tanımlanması gibi toplumların da hastalıklar yada sorunlar tanımlanır. Bu tanımlamalarda hastalık ve ölüm hızları ve oranlar kullanılır. Toplumların sağlık sorunlarının zaman içinde değişimin izlenmesi: Zaman içinde bireylerin sağlık konusundaki bilgi, tutum ve davranışlarında, sosyal ve fizik çevre şartlarında ve ekonomik koşullarda değişmeler olur. Bu değişim tanı, tedavi ve korunmayı etkiler. Sağlık sorunları da zaman içinde bunlara bağlı olarak değişir. Değişme iki türlü olur: Bir sağlık sorunu çözümlenince yerini bir başka sorun alır. Bulaşıcı hastalıkların azalması ile kronik hastalıkların artması gibi. Sorunda artma: Yeni vaka görülmesi (insidans) artıyorsa bu kesin artmadır. Yeni vaka görülmesinde artış yoksa ancak mevcut vaka sayısı artmışsa bu da rölatif artmadır. Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi: Mevcut sağlık hizmetinin ve kurumların hizmet sunuşu, değişen şartlara uyumu, değişen bilginin kullanımı, yüksek riskli gruplara ulaşma, sorunları çözmedeki yeterliliği gibi konularda değerlendirilmesi yapılır. Ayrıca hizmet etkinliği artırılmak veya yeni modeller geliştirilmek üzere toplumun gereksinimleri saptanırken, istekleri belirlenirken ve etkin planlamalar yapılırken epidemiyolojik yöntemler kullanılır. Deneysel Araştırmalar Deneysel veya müdahale araştırmaları, tedavi vasıtasıyla bir hastalığın ilerleyişini veya bir hastalığın determinantını (maruziyet veya davranış gibi) değiştirmek üzere etkin bir girişim yapılmasını gerekli kılarlar ve yöntem açısından diğer bilim dallarındaki deneylere benzerler. Bununla birlikte, ekstra kısıtlamalara tabidirler. Çünkü, araştırma grubunda yer alan insanların sağlığı risk altında olabilir. Başlıca deneysel araştırma yöntemleri şunları içerir: • Hastaların denek olarak kullanıldığı randomize kontrollü araştırmalar(klinik çalışmalar) • Katılımcıların sağlıklı insanlardan oluştuğu saha araştırmaları • Katılımcıların toplumların kendisini oluşturdukları topluluk araştırmaları Bütün epidemiyolojik araştırmalarda bir kişinin hastalığı taşıdığını ortaya koyan semptomları, belirtileri ve diğer özellikleri göstermek suretiyle incelenmekte olan vakanın net bir tanımlamasının yapılması zaruridir. Maruz kalan kişinin net bir tanımlaması da gereklidir. Bu tanımlamaya, bir kişinin söz konusu faktöre maruz kaldığını bildiren bütün karakteristikler dahil edilmek zorundadır. Hastalık ve maruziyete ilişkin net tanımlamaların mevcut olmaması halinde, bir epidemiyolojik araştırmadan ortaya çıkan verilerin yorumlanması çok zordur.



EPİDEMİYOLOJİK ÇALIŞMALARIN SINIFLANDIRILMASI NASILDIR? I. Gözlemsel çalışmalar A- Tanımlayıcı çalışmalar B- Analitik çalışmalar ( Neden-sonuç ilişkisini araştırma amaçlı çalışmalardır.) 1. Vaka-kontrol 2. Kesitsel 3. Kohort II. Deneysel Çalışmalar (Tedavi ve koruma amaçlı müdahalelerdir.) III. Metodolojik çalışmalar Tanımlayıcı Araştırmalar Tanımlayıcı tipteki araştırmalar kişi, yer ve zaman özelliklerine göre hastalıkların toplumdaki dağılımını inceler. Tanımlayıcı araştırmalar ile hastalık risk faktörleri/nedenlerine yönelik hipotezler üretilebilir, sağlık hizmeti planlayıcıları için koruyucu ve eğitici programların nasıl etkili olacağı konusunda kaynak teşkil eder. "Vaka sunumları" (case report) tanımlayıcı araştırmaların en temel tipi olup, mevcut bilgiler ışığında farklı özellikleri olan, "tek" bir hastanın profili hakkında bilgi içerir. Klinisyenler vaka sunumları ile, hastalarında farklı gördükleri ve benzeri hastaların tanı ve tedavisi açısından önem taşıyan (kişi, yer ve zaman) özelliklerini bir rapor olarak meslektaşlarına sunarlar. Bu tür benzer özellikte, ancak birden çok sayıda; hastaya ait özelliklerinin dökümünü yapan çalışmalara ise "vaka serileri" (case series) ismi verilmektedir.

"Ekolojik çalışmalar (korelasyon çalışmaları)" hastalıkların zaman içinde ya da toplumun alt grupları içindeki dağılımına ilişkin farklılıkları, zaman içinde "gruplar" bazında inceleyen araştırmalardır. Veriler kişilere ait olmayıp, toplumun genelinden toplandığı için, belirli maruziyet durumlarını kişininsağlık durumu ile ilişkilendirmek olası değildir. Bu tipte araştırmalar, mevcut veriye dayalı olarak,çoğu zaman farklı kayıt sistemlerinin bağlanması ile elde edilir ve "hipotez yaratmaya" yöneliktir. Örneğin, değişik ülkelerde yapılan ekolojik çalışmalarda diyet ile günlük et alımı ile kadınlarda kolon kanseri arasında bir ilişki saptanmıştır. Ancak, bu

çalışmalarda et tüketimi ve kolon kanseri toplum bazında ölçüldüğü için, "kolon kanseri olan kişiler gerçekten et tüketimi yüksek olan kişiler ile aynı kişiler midir?" söylenemez: sadece, bu konuda diğer çalışma tipleri ile konfirme edilmesi gereken bir hipotez öne sürülebilir. "Ekolojik yanılgı’ adı ile bilinen bir taraf tutma bu tür araştırmalarda sık olarak karşılaşılabilen bir sorundur: bir etken ile hastalık arasındaki ilişki çalışılırken olası karıştırıcı faktörlerin etkisi çalışılamadığı için, hastalığın etkene maruziyet nedeniyle değil, çevresel diğer faktör(ler)e dayalı olarak ortaya çıktığı durumlarda etken ile hastalık arasında gerçekte olmayan tarzda ilişki(ler) saptanabilir. Örneğin, gelişmiş ülkelerde son 20-30 yıl içinde koroner kalp hastalığına bağlı ölümlülüğün azalıyor olması, yaşam tarzına bağlı risklerdeki bir azalmaya olabileceği kadar, yıllar içinde artan teknolojik ve ekonomik gelişmelere paralel olarak, doktora ulaşım ve erken tanı ve tedavi olanaklarının artması ile yaşam yılı kazanılmasına bağlı da olabilir. Toplumlarda ya da toplumun alt gruplarında, kişilerin belirli bir etkene maruz kalma durumunu ve hasta olma durumunu eş zamanlı olarak çalışan araştırmalara "kesitsel araştırmalar" (cross-sectional studies") adı verilir. Ucuz, kolay, ve kısa sürede veri toplanmasını sağlayan ve toplumlarda hastalık sıklığını (prevalans) araştırmayı olası kılan bu tip araştırmaların en önemli dezavanatajı, toplumu



zaman içinde tek bir noktada/zaman diliminde çalıştığı; ve, etken ile sonucu (hastalık) aynı anda incelediği için, kesitsel araştırmalarda etkenin zaman içerisinde hastalıktan önce geldiğinin (hastalığa bizzat sebeb olduğunun) çalışılamamasıdır. Kesitsel araştırmalar sadece tanımlayıcı özellik taşıyabilecekleri gibi, özellikle ileri analiz yöntemleri ile faktörler arasındaki ilişkilerin eş zamanlı çalışılabilir olamsı nedeniyle, incelenen gruplarda etkene maruz kalanlar ve kalmayanlar ayrı ayrı incelenerek, hipotez test edilebilir. Bu durumda kesitsel araştırmaların "analitik araştırmalar" dahilinde sıralanması uygun olmaktadır. Diğer analitik araştırmalar ise vaka-kontorl ve kohort tip araştırmalardır. Analitik Araştırmalar Analitik araştırmaları tanımlayıcı araştırmalardan ayırd edici en önemli özelliği, bir "karşılaştırma" grubunun olmasıdır. Müdahale araştırmalarından farklı olarak burada, araştırmacı katılımcının maruziyet durumunu bizzat etkilemez, etkene maruziyet durumunun hastalık ile nasıl bir ilişkisi olduğunu (varsa) gözlemler. Vaka-kontrol araştırmalar, ilgilenilen hastalığa sahip kişiler ile ("vakalar"), bunlara benzer ancak hastalığı olmayan kişiler ("kontroller")den oluşan bir grubu inceler; vakalar ile kontrollerin etkene maruziyet durumlarını karşılaştırmalı olarak değerlendirilir. Özellikle toplumda nadir görülen (prevalansı <%5-%10) ve hastalık oluşma süresi uzun hastalıklarda tercih edilir. Etkene maruz kalam durumu (odds, maruz kalan/kalmayan) vaka ve kontrollerde ayrı ayrı hesaplanır ve oranlanır. Odds ratio (tahmini rölatif risk) adı verilen bu oran, etkene maruz kalma durumunun hastalık oluşumu üzerinde ne kadar etkili olduğunu ifade etmekte kulanılır: hastalıkların nadir olduğu durumlarda, tahmini rölatif risk değeri rölatif risk değerine yakın olacaktır. Yaş, cinsiyet, medeni durumu ve benzeri özelliklerin çalışılan etken-sonuç ilişkisini etkileyecği kesin ise, konroller bu özellikler açısından vakalara benzer (eş) seçilebilir: bu durumda, çalışma "eşleştirilmiş" (matched) vaka-kontrol araştırma adını alır. Eşleştirilme "birebir" veya "grup" bazında yapılabilir. Eşleştirilmiş vaka-kontrol çalışmalarda analizlerin mutlaka eşleştirilmeye uygun şekilde yaplması gerektiği unutulmamalıdır. Kohort tipi araştırmalarda, kişiler öncelikle çalışılan hastalık açısından muayene ve test edilirler, hasta olanlar çalışma dışında bırakılır. "Sağlam" olanların ilgilenilen etkene maruz kalma durumları tespit edilir. Sonrasında, tüm grup (kohort) hastalığın ortaya çıkması açısından yeterli bir süre boyunca izlenir ve kişilerin hastalık geliştirme durumları saptanır. Hasta olmayan bir kişinin izlem süresi içindeki hasta olma riskine "insidans" (risk) adı verilir. Kohort araştırmalarda, etkene maruz kalan ve kalmayan gruplardaki hastalık riskleri hesaplanır ve oranlanır. Ortaya çıkan orana "rölatif risk" adı verilir ve etkene maruziyetin hastalık üzerindeki etkisinin gücüne ait bir göstergedir. Araştırmacının, çalışama başladığında, hastalığa yakalanma zamanına kıyasla zaman ekseninde nerede olduğuna göre çalışmalar, "prospektif" veya "retrospektif" adını alırlar. Vaka-kontrol ve kohort araştırmaların her ikisi için de kullanılabilecek bu terimleden "prospektif", çalışma başında kişilerin henüz hastalık geliştirmediğini ifade eder. Araştırmacı araştırmaya başlar ve ileriye dönük olarak, hastalık gelişimin izler. Daha çok kayıta dayalı kohort araştırmalarda ve vaka-kontrol çalışmalarda görülen durumda ise, araştırmacı çalışmaya başladığında kişiler hem etkenle karşılaşmış hem de hastalık gelişimini tamamlamıştır. Araştırmacı zaman içerisde, geriye dönük bilgi toplayarak, etken sonuçilişkisini araştırır. Örneğin, araştırmacı akciğer kanseri vakaları ve kontrollerine eskiden sigara içme durumlarının ne olduğunu sorar ve sigara-akciğer kanseri ilişkisini çalışır (retrospektif) ya da şu anda emekli olmuş bir grup sigortalı işçinin varsa işe girme muayenelerindeki sigara içme durumlarına göre, geçen 30 yılda koroner arter hastalığı geliştirme durumları arasındaki ilişkiyi, kayıtlara dayalı olarak, retrospektif olarak inceleyebilir. Bu bağlamda, retrospektif ve prospektif terimlerinin bir araştırma tipi değil, araştırmacının çalışmasına başlaması ile hastalık oluşumu arasındaki ilişkinin bir ifadesi olduğu unutulmamalıdır.



Kohort tipi araştırmalar, insidans, rölatif risk, atfedilen risk vb. ölçütlerin hesaplanmasına imkan sağlar ancak pahalıdır, zaman alır ve uzman kişi çalışmasını gerektirir. Bu tür araştırmaların en önemli dezavantajı, özellikle izlem süresi uzun olduğunda, kişilerin izlemden çıkmasıdır: bu göç, ölüm vb nedenlerle olabileceği gibi kişi takipten sıkılabilir ve çalışmadan bizzat da ayrılabilir. Kayıp oranı (lost to follow-up) artttıkça, elde edilecek sonuçların kalitesi ve güvenirlirliği de azalacaktır. Deneysel Araştırmalar Deneysel araştırmalarda da bir kontrol grubu vardır ve hipotez test dilmesi amaçlanır. Bu bağlamda deneysel araştırmalar (müdahale araştırmaları) da analitik araştırmalar grubundadır. Fark, deneysel araştırmalarda müdahale tipine, yani katılımcının hangi etkene maruz kalacağına, araştırmacının "bizzat" karar vermesidir. Günümüzde bu gruptan en sık olarak kullanılanı randomize kontrollü klinik ilaç araştırmalarıdır. Bu araştırmalarda, kişilerin müdahale (deney) gruplarına ayrımı randomize (rastgele) yapılır. Bu şekilde, kişilerin taraf tutmaksızın bir gruba düşmeleri sağlanır. Eğer veri kalitesi daha da artırılmak istenirse, katılımcının hangi grupta olduğunu (örneğin, yeni ilaç veya eski ilaç/plasebo) bilmesi engellenebilir: "tek kör"; hatta ilacı veren kişinin de verdiği ilacın hangisi olduğunu bilmesi engellenir: "çift-kör". Bazı durumlarda analizi/değerlendirmeyi yapan kişi de hangi grubun deney ya da kontrol grubunda olduğunu bilmez ("üçlü-kör"). "maskeleme" yoluyla kişilerin seçim ve yargılarının çalışma sonuçlarını etkilemesi engellenmeye çalışılır. Veri kalitesi açısından en kaliteli çalışma tipi olan randomize kontrolü klinik araştırmaların önemli dezavantajları, etik sorunlar, devamsızlık ve tedaviye uyum (compliance) sorunlarıdır. Klinik raştırmalardan elde edilen sonuçların seçilmiş bu özel grup dışındaki toplum fertleri için genellenemeyeceği unutulmamalıdır. Metodolojik araştırmalar: Sağlık alanında çalışan araştırmacılar kimi durumlarda yeni bir yöntemin ya da bir tarama testinin eski, bilinen, kabul edilen bir yöntem kadar ya da klinikte kullanılan pahalı, sofistike bir test kadar iyi sonuç verip vermediğini tespit etmek isteyebilirler. Bir testin “geçerliliği”, ölçülmek istenen hastalığı ne denli doğru saptadığıdır, “güvenilirlik” ise bir test tekrar edildiğinde alınan sonuçların benzer olmasıdır. Tanı amaçlı kullanılacak testlerin geçerlilik ve güvenilirliklerinin eş zamanlı olarak yüksek olması istenir. Ancak, eğer bu özelliklerden birinden ödün verilecek ise, geçerliliği yüksek test tercih edilmelidir.



KAYNAKÇA ***Temel Epidemioloji / R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellström. 2. baskı. ***TIBBİ ARAŞTIRMA TEKNİKLERİ:TEMEL ÖZELLİKLER, YARAR ve KISITLILILAR, OLASI HATA KAYNAKLARI Banu ÇAKIR, MD, MPH, PhD ***EPİDEMİYOLOJİNİN TANIMI, STRATEJİSİ VE KULLANIM ALANLARI Prof.Dr.Gülseren AĞRIDAĞ ***TEMEL ARAŞTIRMA TEKNİKLERİ Prof. Dr. Gül Ergör

turkmsic scoph epidemiyoloji kitapçığı

Documents