typický stresor:

MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS.Oddělení urgentního příjmu dospělých – emergency FN Motol

Záchranná služba ASČR Praha-západKVŠLUM a KVH Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany

MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS.Oddělení urgentního příjmu dospělých – emergency FN Motol

Záchranná služba ASČR Praha-západKVŠLUM a KVH Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany

KAZUISTIKA NENÍ SOUČÁSTÍ VOLNĚ

STAŽITELNÉ VERZE PŘEDNÁŠKY

• mimořádná událost je stav, při němž dochází k nahromadění, úbytku nebo uvolnění hmot či energií a sil, které působí ničivě na obyvatelstvo, majetek životní prostředí, společenské vztahy a ekonomickou rovnováhu

• živelné (přírodní)• man-made disasters• sekundární

• živelná pohroma: neovladatelná mimořádná událost vzniklá v důsledku působení přírodních sil

• havárie: mimořádná událost vzniklá v souvislosti s provozem technických zařízení a budov, výrobou, zpracováním, skladováním, užitím či přepravou nebezpečných látek

• mimořádná událost je stav, při němž dochází k nahromadění, úbytku nebo uvolnění hmot či energií a sil, které působí ničivě na obyvatelstvo, majetek životní prostředí, společenské vztahy a ekonomickou rovnováhu

• živelné (přírodní)• man-made disasters• sekundární

• živelná pohroma: neovladatelná mimořádná událost vzniklá v důsledku působení přírodních sil

• havárie: mimořádná událost vzniklá v souvislosti s provozem technických zařízení a budov, výrobou, zpracováním, skladováním, užitím či přepravou nebezpečných látek

• katastrofa: náhle vzniklá mimořádná událost velkého rozsahu podle WHO: usmrcení 20 osob / ovlivnění životů 100 osob / škoda 10 milionů USD

• hromadné neštěstí: mimořádná událost s větším počtem zasažených – při počtu 5-10 omezené, při počtu 10-50 (100) rozsáhlé, nad 50 (100) katastrofa

• krizový stav: právní stav vyhlášený na určitém území příslušnými orgány státní správy nebo místní samosprávy k řešení krizové situace

• nouzový stav: vyhlašuje vláda ČR v případech, kdy jsou značně ohroženy zdraví, životy a majetek občanů, bezpečnost a pořádek; nejdéle na dobu 30 dní

• katastrofa: náhle vzniklá mimořádná událost velkého rozsahu podle WHO: usmrcení 20 osob / ovlivnění životů 100 osob / škoda 10 milionů USD

• hromadné neštěstí: mimořádná událost s větším počtem zasažených – při počtu 5-10 omezené, při počtu 10-50 (100) rozsáhlé, nad 50 (100) katastrofa

• krizový stav: právní stav vyhlášený na určitém území příslušnými orgány státní správy nebo místní samosprávy k řešení krizové situace

• nouzový stav: vyhlašuje vláda ČR v případech, kdy jsou značně ohroženy zdraví, životy a majetek občanů, bezpečnost a pořádek; nejdéle na dobu 30 dní

• mimořádné události obecně:• vznikají obvykle náhle a nečekaně• bývají komplikovány větším počtem postižených• komplikuje je časová tíseň, panika, emoce, chaos postižených i záchranářů• častý je nedostatek personálu, techniky a zdravotnických prostředků• hrozí riziko vzniku a šíření epidemií

• po zdravotnické stránce se těmito stavy zabývá lékařská disciplína medicína katastrof a hromadných neštěstí (disaster medicine), která se vyvinula z původního lékařského oboru válečná medicína

• na likvidaci následků hromadného neštěstí vyčleňuje záchranná služba 75-80 % svých prostředků.

• mimořádné události obecně:• vznikají obvykle náhle a nečekaně• bývají komplikovány větším počtem postižených• komplikuje je časová tíseň, panika, emoce, chaos postižených i záchranářů• častý je nedostatek personálu, techniky a zdravotnických prostředků• hrozí riziko vzniku a šíření epidemií

• po zdravotnické stránce se těmito stavy zabývá lékařská disciplína medicína katastrof a hromadných neštěstí (disaster medicine), která se vyvinula z původního lékařského oboru válečná medicína

• na likvidaci následků hromadného neštěstí vyčleňuje záchranná služba 75-80 % svých prostředků.

• SIGNÁLY SIRÉNOU – stav od 1.11.2001:• VŠEOBECNÁ VÝSTRAHA 140 s, kolísavý (180–400 Hz) (může být 3× za sebou v 3minutových intervalech)• POŽÁRNÍ POPLACH 60 s, 2 tóny (200, 400 Hz)• hlasová zpráva doplněná gongem (Zkouška sirén, Všeobecná výstraha, Radiační havárie, Chemická havárie, Zátopová vlna, Konec po plachu)

• zachovat klid, upozornit sousedy, zavřít okna, ukrýt se, poslouchat média, nezatěžovat linky telefonováním

• sbalit evakuační zavazadlo – balená pitná voda, léky, svítilna, náhradní oděv a obuv, radiopřijímač, miska, příbor, hygienické potřeby, předměty denní potřeby, trvanlivé potraviny, spací pytel, dokumenty, cennosti, dětem oblíbenou hračku

• SIGNÁLY SIRÉNOU – stav od 1.11.2001:• VŠEOBECNÁ VÝSTRAHA 140 s, kolísavý (180–400 Hz) (může být 3× za sebou v 3minutových intervalech)• POŽÁRNÍ POPLACH 60 s, 2 tóny (200, 400 Hz)• hlasová zpráva doplněná gongem (Zkouška sirén, Všeobecná výstraha, Radiační havárie, Chemická havárie, Zátopová vlna, Konec po plachu)

• zachovat klid, upozornit sousedy, zavřít okna, ukrýt se, poslouchat média, nezatěžovat linky telefonováním

• sbalit evakuační zavazadlo – balená pitná voda, léky, svítilna, náhradní oděv a obuv, radiopřijímač, miska, příbor, hygienické potřeby, předměty denní potřeby, trvanlivé potraviny, spací pytel, dokumenty, cennosti, dětem oblíbenou hračku

• před odchodem z domu – uhasit oheň, vypnout elektrické spotřebiče, uzavřít přívod vody a plynu, ověřit, zda-li jsou informováni i sousedé

• dětem dát jmenovku s adresou

• kočky a psy vzít s sebou, ostatní zvířata nechat doma (dostatek krmení)

• vzít označené evakuační zavazadlo a dostavit se na určené místo

• před odchodem z domu – uhasit oheň, vypnout elektrické spotřebiče, uzavřít přívod vody a plynu, ověřit, zda-li jsou informováni i sousedé

• dětem dát jmenovku s adresou

• kočky a psy vzít s sebou, ostatní zvířata nechat doma (dostatek krmení)

• vzít označené evakuační zavazadlo a dostavit se na určené místo

• na místě katastrofy:• 50-70 % osob zmatených• 10-25 % propadá panice• jen 5-25 % bývá relativně klidných

• možnosti svépomoci a vzájemná pomoci: • asi 30 % postižených je využitelných k záchranným pracím pod vedením• 10 % je schopno pomáhat druhým samostatně• jen asi 5 % je schopno se podílet na organizování prací

• psychická odolnost u postiženého• klesá do 5 minut od události na 20 %• během 30 minut se zvyšuje k 75 %• do 24 hodin opět klesá ke 40 %

• na místě katastrofy:• 50-70 % osob zmatených• 10-25 % propadá panice• jen 5-25 % bývá relativně klidných

• možnosti svépomoci a vzájemná pomoci: • asi 30 % postižených je využitelných k záchranným pracím pod vedením• 10 % je schopno pomáhat druhým samostatně• jen asi 5 % je schopno se podílet na organizování prací

• psychická odolnost u postiženého• klesá do 5 minut od události na 20 %• během 30 minut se zvyšuje k 75 %• do 24 hodin opět klesá ke 40 %

• za likvidaci katastrofy v ČR odpovídá Hasičský záchranný sbor

• zdravotničtí pracovníci vstupují pouze do těch míst, která HZS označil za bezpečná

• první lékař na místě se informuje o• počtu postižených• rozsahu jejich postižení• zřídí třídící místo (shromaždiště raněných) s definovaným jedním vstupem a jedním výstupem (určí zejména optimální odsunovou cestu a „heliport“)• zahájí třídění raněných a řídí ostatní týmy• se ZOS určí pořadí a směrování pacientů prošlých tříděním

• ZOS informuje přijímající ZZ – ta aktivují traumaplán

• za likvidaci katastrofy v ČR odpovídá Hasičský záchranný sbor

• zdravotničtí pracovníci vstupují pouze do těch míst, která HZS označil za bezpečná

• první lékař na místě se informuje o• počtu postižených• rozsahu jejich postižení• zřídí třídící místo (shromaždiště raněných) s definovaným jedním vstupem a jedním výstupem (určí zejména optimální odsunovou cestu a „heliport“)• zahájí třídění raněných a řídí ostatní týmy• se ZOS určí pořadí a směrování pacientů prošlých tříděním

• ZOS informuje přijímající ZZ – ta aktivují traumaplán

• nenakládat ihned raněné na nosítka a do sanitek – nejdříve raněné třídit!

• vozidla záchranných složek parkovat tak, aby každé mohlo kdykoliv odjet

• nechávat klíče v zapalování

• pouze vozidlo vedoucího zásahu (incident commander) s puštěným světelným výstražným zařízením

• o pacientech je vedena dokumentace, ideální je použití třídících karet

• pacientům s neznámou totožností jsou přidělována čísla

• nenakládat ihned raněné na nosítka a do sanitek – nejdříve raněné třídit!

• vozidla záchranných složek parkovat tak, aby každé mohlo kdykoliv odjet

• nechávat klíče v zapalování

• pouze vozidlo vedoucího zásahu (incident commander) s puštěným světelným výstražným zařízením

• o pacientech je vedena dokumentace, ideální je použití třídících karet

• pacientům s neznámou totožností jsou přidělována čísla

• vhodná je případná fotodokumentace raněných

• shromaždiště raněných je rozčleněno na části pro jednotlivé skupiny raněných podle zdravotnického třídění (1-3, D)

• raněné je vhodné ukládat podél uličky hlavou směrem k uličce pro možnost dobré kontroly základních životních funkcí

• zdravotnické třídění je nutné opakovat v čase, minimálně na každé etapě (roli) ošetření

• každý pacient má být směřován přímo do místa definitivního ošetření!

• vhodná je případná fotodokumentace raněných

• shromaždiště raněných je rozčleněno na části pro jednotlivé skupiny raněných podle zdravotnického třídění (1-3, D)

• raněné je vhodné ukládat podél uličky hlavou směrem k uličce pro možnost dobré kontroly základních životních funkcí

• zdravotnické třídění je nutné opakovat v čase, minimálně na každé etapě (roli) ošetření

• každý pacient má být směřován přímo do místa definitivního ošetření!

• účastníky katastrofy je vhodné k prevenci neklidu, vzniku zmatků a davové psychózy po shromáždění rozdělit na menší skupiny a usadit

• pořadí naléhavosti odsunu a léčby postižených při hromadném neštěstí stanovujeme podle závažnosti stavu tzv. zdravotnickým tříděním (triage)

• metodou „síta“ (triage sieve, např. START) nebo• bodovým – číselným hodnocením (triage sort, např. T-RTS)

• velmi jednoduchým a rychlým způsobem sítového třídění je metoda START (Simple Triage And Rapid Treatment).• označení roztříděných postižených se provádí pomocí identifikačního štítku a visačky (lze zaznamenat nejzákladnější údaje, nález a provedenou léčbu a skupinu, kam byl postižený zařazen

• účastníky katastrofy je vhodné k prevenci neklidu, vzniku zmatků a davové psychózy po shromáždění rozdělit na menší skupiny a usadit

• pořadí naléhavosti odsunu a léčby postižených při hromadném neštěstí stanovujeme podle závažnosti stavu tzv. zdravotnickým tříděním (triage)

• metodou „síta“ (triage sieve, např. START) nebo• bodovým – číselným hodnocením (triage sort, např. T-RTS)

• velmi jednoduchým a rychlým způsobem sítového třídění je metoda START (Simple Triage And Rapid Treatment).• označení roztříděných postižených se provádí pomocí identifikačního štítku a visačky (lze zaznamenat nejzákladnější údaje, nález a provedenou léčbu a skupinu, kam byl postižený zařazen

P2P2

++ ++

– –

– –

++

– –

++

DEADDEAD

P1P1

P3P3

SRC

++

– – ++

–

AB

C

TŘÍDĚNÍ SYSTÉMEM SÍTA (TRIAGE SIEVE)

CHODÍCÍ? RANĚNÝ?

–

DÝCHÁ? ZÁKLON HLAVY DÝCHÁ?

DECH. FR. <10 / >30 ?

PULZ a. rad. – / >120’ / CRT >2 s

TŘÍDĚNÍ SYSTÉMEM SÍTA (TRIAGE SIEVE)

CHODÍCÍ? RANĚNÝ?

–

DÝCHÁ? ZÁKLON HLAVY DÝCHÁ?

DECH. FR. <10 / >30 ?

PULZ a. rad. – / >120’ / CRT >2 s

• chodící zranění? P 3

• nedýchá ani po záklonu hlavy? Dead

• dýchá až po záklonu hlavy? P 1 (A)

• dechová frekvence pod 10 nebo nad 30/min.? P 1 (B)

• pulz na arteria radialis chybí nebo nad 120/min.? P 1 (C)

• kapilární návrat nad 2 sekundy? P 1 (C)

• nevyhoví ani jednoduché výzvě? (nekonstantně) P 1 (D)

• ... jinak P 2

!!! NEZRANĚNÍ NEJSOU P3 !!!

• chodící zranění? P 3

• nedýchá ani po záklonu hlavy? Dead

• dýchá až po záklonu hlavy? P 1 (A)

• dechová frekvence pod 10 nebo nad 30/min.? P 1 (B)

• pulz na arteria radialis chybí nebo nad 120/min.? P 1 (C)

• kapilární návrat nad 2 sekundy? P 1 (C)

• nevyhoví ani jednoduché výzvě? (nekonstantně) P 1 (D)

• ... jinak P 2

!!! NEZRANĚNÍ NEJSOU P3 !!!

P1 T1 neodkladná pomoc (definitivní péče do 2 hod.)P1 T1 neodkladná pomoc (definitivní péče do 2 hod.)

P1 Hold T4 odsun v posledním pořadí (infaustní)P1 Hold T4 odsun v posledním pořadí (infaustní)

P2 T2 odkladná pomoc (definitivní péče do 4 hod.)P2 T2 odkladná pomoc (definitivní péče do 4 hod.)

P3 T3 odložená pomoc (definitivní péče i nad 4 hod.)P3 T3 odložená pomoc (definitivní péče i nad 4 hod.)

Dead mrtví Dead mrtví

• obvyklé zastoupení obětí na místě hromadného neštěstí:• obvyklé zastoupení obětí na místě hromadného neštěstí:

20 %20 %

20 %20 %

20 %20 %

40 %40 %

P1 A obstrukce dýchacích cest vč. popálení, obnova dýchání po záklonu hlavy

B tenzní pneumotorax, těžké poranění hrudníku, dechová frekvence pod 10 / nad 30

C masivní krvácení, šok, CRT nad 2 s, tepová frekvence nad 120 / min., bez pulzu na zápěstí, mnohočetné fraktury, popálení na 15-30%

P3 menší fraktury a dislokace, drobnější poranění, popáleniny do 15% jinde, psychiatrické akutní st.

P1 střelná poranění mozku, popáleniny nad 30%,

Hold poranění se špatnou prognózou – vykrvácení a n a l g o s e d a c e (etický problém)

P2 tupá poranění hrudníku a břicha, cévní poranění, popáleniny do 15% rukou, obličeje, hráze, kloubů

TŘÍDĚNÍ HODNOCENÍM ZŽF

REVISED TRAUMA SCORE

0 1 2 3 4

DECHOVÁ FR. 0 1-5 6-9 30+ 10-29

SYST. TK 0 1-49 50-75 76-89 90+

GCS 3 4-5 6-8 9-12 13-15

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TŘÍDĚNÍ HODNOCENÍM ZŽF

REVISED TRAUMA SCORE

0 1 2 3 4

DECHOVÁ FR. 0 1-5 6-9 30+ 10-29

SYST. TK 0 1-49 50-75 76-89 90+

GCS 3 4-5 6-8 9-12 13-15

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

P1 P2 P3D P1 Hold

• BEZPROSTŘEDNÍ KRIZOVÁ INTERVENCE PRO ÚČASTNÍKY MIMOŘÁDNÝCH UDÁLOSTÍ

• základem zajistit bezpečnost jejich i okolí

• odvést mimo dohled (doslech) probíhajícího zásahu, vyvést z traumatizujícího prostředí• nenechat pobíhat, ihned posadit do menších skupinek• kontakt oslovením s uvedením příjmení a funkce

• grounding – posadit / položit, dotyk dlaní mezi lopatkami / zatlačení rukama na ramena, kolena nebo nohy

• zeptat se, co se stalo (zjistit, co ví, resp. si uvědomuje)• zeptat se, jak mohu pomoci


• základem zajistit bezpečnost jejich i okolí

• odvést mimo dohled (doslech) probíhajícího zásahu, vyvést z traumatizujícího prostředí• nenechat pobíhat, ihned posadit do menších skupinek• kontakt oslovením s uvedením příjmení a funkce

• grounding – posadit / položit, dotyk dlaní mezi lopatkami / zatlačení rukama na ramena, kolena nebo nohy

• zeptat se, co se stalo (zjistit, co ví, resp. si uvědomuje)• zeptat se, jak mohu pomoci


• centering – navrácení do svého psychického středu, uvědomit si sebe – dotazy: „Máte žízeň? Není vám zima?“• focusing – přepínání dovnitř / ven – dotazy: „Co se vám stalo? Kde jste byl? Co jste dělal?“

• umožnit kontaktovat svoji rodinu a přátele• respektovat přání vidět své zemřelé blízké, ale upozornit na to, co uvidí• lepší, než plané naděje, je špatná pravda• nesdělovat bezprostředně extrémně nepříznivé zprávy (úmrtí), ale např.: „je v péči ZZS, více nevím…“• odolávat nátlakům na přinesení věcí z vraků vozů apod.: „teď pro tu kabelku ještě nemůžete, ještě to nejde…“


• centering – navrácení do svého psychického středu, uvědomit si sebe – dotazy: „Máte žízeň? Není vám zima?“• focusing – přepínání dovnitř / ven – dotazy: „Co se vám stalo? Kde jste byl? Co jste dělal?“

• umožnit kontaktovat svoji rodinu a přátele• respektovat přání vidět své zemřelé blízké, ale upozornit na to, co uvidí• lepší, než plané naděje, je špatná pravda• nesdělovat bezprostředně extrémně nepříznivé zprávy (úmrtí), ale např.: „je v péči ZZS, více nevím…“• odolávat nátlakům na přinesení věcí z vraků vozů apod.: „teď pro tu kabelku ještě nemůžete, ještě to nejde…“

• DEMOBILIZACE• nejkratší forma psychologické pomoci• bez pracovníka trénovaného v krizové intervenci• při odchodu ze směny• v délce cca 10 minut + 20 minut na odpočinek a občerstvení• 2 místnosti – jedna na práci ve skupinkách, druhá na odpočinek a relaxaci• ve skupinách dle profesí• nikdo nemusí mluvit, žádné otázky• používá se zřídka• u mimořádných událostí, kde bylo nasazeno více než 100 pracovníků záchranných složek• v občerstvení se doporučuje vyhnout nápojům s obsahem kofeinu a příliš tučným, sladkým nebo slaným jídlům

• DEMOBILIZACE• nejkratší forma psychologické pomoci• bez pracovníka trénovaného v krizové intervenci• při odchodu ze směny• v délce cca 10 minut + 20 minut na odpočinek a občerstvení• 2 místnosti – jedna na práci ve skupinkách, druhá na odpočinek a relaxaci• ve skupinách dle profesí• nikdo nemusí mluvit, žádné otázky• používá se zřídka• u mimořádných událostí, kde bylo nasazeno více než 100 pracovníků záchranných složek• v občerstvení se doporučuje vyhnout nápojům s obsahem kofeinu a příliš tučným, sladkým nebo slaným jídlům

• DEFUSING• psychologická vzájemná první pomoc • pracovník trénovaný v krizové intervenci výhodou, ale není nezbytný• mimo místo mimořádné události• okamžitě, nejdéle do 8 hodin od mimořádné události (ideálně do 1-2 hodin)• trvání cca 20 minut• malé skupiny do 8 osob• cílem zmírnit dopad události, rychlejší vyrovnání• rychlá ventilace stresujících prožitků, uznání personálu, nastínit možnost další péče

• DEFUSING• psychologická vzájemná první pomoc • pracovník trénovaný v krizové intervenci výhodou, ale není nezbytný• mimo místo mimořádné události• okamžitě, nejdéle do 8 hodin od mimořádné události (ideálně do 1-2 hodin)• trvání cca 20 minut• malé skupiny do 8 osob• cílem zmírnit dopad události, rychlejší vyrovnání• rychlá ventilace stresujících prožitků, uznání personálu, nastínit možnost další péče

• DEBRIEFING• odborná psychologická první pomoc• 1-7 dní po mimořádné události (čím horší, tím později)• trvání cca 2-3 hodiny• větší skupiny• klidné, nerušené a neformální prostředí• shrnutí faktů, kdo hrál jakou roli?• co koho napadalo, jaké měl myšlenky?• co v kom po této události zůstalo?• setkání ukončit se společnými pocity a cíli do budoucna• bez přestávek• nekritizovat!• nedělat si poznámky, nenahrávat!

• Psychosociální intervenční tým ADRA, Tým psychologické asistence ČSA aj.

• DEBRIEFING• odborná psychologická první pomoc• 1-7 dní po mimořádné události (čím horší, tím později)• trvání cca 2-3 hodiny• větší skupiny• klidné, nerušené a neformální prostředí• shrnutí faktů, kdo hrál jakou roli?• co koho napadalo, jaké měl myšlenky?• co v kom po této události zůstalo?• setkání ukončit se společnými pocity a cíli do budoucna• bez přestávek• nekritizovat!• nedělat si poznámky, nenahrávat!

• Psychosociální intervenční tým ADRA, Tým psychologické asistence ČSA aj.

• BICEPS – hlavní zásady urgentní psychologické pomoci

• briefness krátkost

• instancy okamžitost

• central control centrální řízení (jednotný postup)

• empathy lidský přístup a kontakt

• proximity blízkost a pospolitost

• solemnity zachování lidské důstojnosti

• BICEPS – hlavní zásady urgentní psychologické pomoci

• briefness krátkost

• instancy okamžitost

• central control centrální řízení (jednotný postup)

• empathy lidský přístup a kontakt

• proximity blízkost a pospolitost

• solemnity zachování lidské důstojnosti

• F43.1 POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA (PTSP) (POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER, PTSD)

• prevalence v populaci 3-6 % (uvádí se až 10 %)• asi u 1/3 obětí katastrof (uvádí se také až 80 %)

• primární, sekundární (blízcí), terciární (příslušníci napadené skupiny aj. – svědci prim./sek. traumat)

• 70-90 % znásilněných, 20-50 % vojáků ve válce• příznaky – rozvoj do 6 měsíců:

• dotírající vzpomínky a sny (flashbacks)• vyhýbání se, úlekové reakce• ztráta pozitivních emocí, úzkost a deprese• zvýšená psychická a tělesná vzrušivost (hypervigilance)

• léčba: • farmakologická: antidepresiva (TCA, SSRI), event. karbamazepin, valproát; anxiolytika (Cave! závislost) • psychoterapie: individuální, skupinová, KB

• F43.1 POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA (PTSP) (POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER, PTSD)

• prevalence v populaci 3-6 % (uvádí se až 10 %)• asi u 1/3 obětí katastrof (uvádí se také až 80 %)

• primární, sekundární (blízcí), terciární (příslušníci napadené skupiny aj. – svědci prim./sek. traumat)

• 70-90 % znásilněných, 20-50 % vojáků ve válce• příznaky – rozvoj do 6 měsíců:

• dotírající vzpomínky a sny (flashbacks)• vyhýbání se, úlekové reakce• ztráta pozitivních emocí, úzkost a deprese• zvýšená psychická a tělesná vzrušivost (hypervigilance)

• léčba: • farmakologická: antidepresiva (TCA, SSRI), event. karbamazepin, valproát; anxiolytika (Cave! závislost) • psychoterapie: individuální, skupinová, KB

typický stresor:

Documents