um Łódź anestezjologia licencjat z ratownict - machala.info · znieczulenie podpajęczynówkowe...
TRANSCRIPT
Waldemar Machała
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2
Anestezjologia i Intensywna terapiaAnestezjologia i Intensywna terapiaWYKŁAD nr 3WYKŁAD nr 3
(monitorowanie pacjenta;(monitorowanie pacjenta;znieczulenie przewodowe)znieczulenie przewodowe)
Proszę wyłączyć telefony komórkowe
Monitorowanie w sali operacyjnej
Monitorowanie w sali operacyjnej
Monitorowanie w sali operacyjnej
Monitorowanie w sali operacyjnej wysycenie tlenem Hgb
Monitorowanie w sali operacyjnej układ oddechowy
Monitorowanie w sali operacyjnej układ oddechowy
Monitorowanie w sali operacyjnej układ oddechowy
Monitorowanie w sali operacyjnej OUN
Monitorowanie w sali operacyjnej OUN
Monitorowanie w sali operacyjnej OUN
Monitorowanie w sali operacyjnej pnm
to kontrolowane odwracalnehamowanie (blokowanie) impulsów
nerwowych przez środkiznieczulenia przewodowego.
Znieczulenie przewodowe
PODZIAŁ zależy od miejsca podania lekui przerwania drogi przewodzenia bólu:
Powierzchniowe (środek o dużym stężeniu, podawany nabłonę śluzową narządu, lub spojówkę oka).
Nasiękowe (duże objętości leku przy małym jegostężeniu).
Nerwów obwodowych (podawanie leków o średnimstężeniu w bezpośrednie otoczenie nerwów).
Splotów i zwojów nerwowych (podawanie leków o dużymstężeniu w okolice anatomicznych punktów orientacyjnych, wktórych przebiegają nerwy).
Doopłucnowe (podawanie leku w wysokim stężeniu dojamy opłucnowej).
Zewnątrzoponowe (podawanie leków o dużym stężeniupomiędzy dwie blaszki opony twardej, w której lekrozprzestrzenia się swobodnie).
Podpajęczynówkowe (podawanie leku o dużym stężeniu, amałej objętości, bezpośrednio do płynu mózgowo -rdzeniowego).
Odcinkowe dożylne (lek o niewielkim stężeniu podaje siędo naczynia żylnego operowanej kończyny, po uprzednimopróżnieniu kończyny z krwi i zaciśnięcia jej opaską).
Dotrzewnowe (podawanie leku w wysokim stężeniu dojamy otrzewnej).
PODZIAŁ zależy od miejsca podania lekui przerwania drogi przewodzenia bólu:
To efekt podania substancji chemicznych (środków
analgezji miejscowej), mających zdolność hamowania
(blokowania) impulsów nerwowych w sposób
kontrolowany.
Dzięki nim znieczulenie obejmuje jedynie operowaną
okolicę, bez konieczności farmakologicznego
prowokowania snu.
Znieczulenie przewodowe
Znieczulenie przewodowe
Podanie środka analgezji miejscowej w okolicę nerwupowoduje:
Osłabienie lub zanik czucia (temperatury, bólu, dotykuobwodowo od miejsca podania
Zachowanie świadomości.
Długi (zależny od rodzaju środka czas działania (rozciągającysię często na okres pooperacyjny.
Brak wpływu na ważne dla życia narządy
Sposób i miejsce działaniaSposób i miejsce działania
Środki - słabe zasady o wysokimwspółczynniku pKa.
Słabo rozpuszczalne w wodzie.
Przechowywane w postacichlorowodorków Sole silnych kwasów - duży stopień
zdysocjowania, dobrze rozpuszczalne w wodzie
Znieczulenie przewodowe
Po podaniu środka do tkanek
3 - 10% przechodzi w formę niezdysocjowaną (rozpuszczalna
w tłuszczach zasada) - tylko ta część będzie przenikać do
środka komórki nerwowej.
Dochodzi do wtórnej dysocjacji rozpuszczalne w tłuszczach
zasady.
Ta część ponownie zjonizowanego środka wnika do
wewnętrznej części kanału sodowego błony aksonu i powoduje
jego „zatkanie”.
Stan ten uniemożliwia jonom sodowym wniknięcie do wnętrza
błony i powstanie potencjału czynnościowego.
Znieczulenie przewodowe
Mechanizm i miejsce działania środków analgezji miejscowej:Mechanizm i miejsce działania środków analgezji miejscowej:
Blokowanie przewodzenie poprzez zmianę ładunkupowierzchniowego błony komórkowej.
Rozszerzenie błony komórkowej.
Receptorowa
Miejsce działania:Miejsce działania:przewężeniaprzewężenia RanvieraRanviera
Znieczulenie przewodowe
Minimalne stężenie środka analgezji przewodowej (Cm):
ilość leku, która powoduje przerwanie przewodzenia impulsów
nerwowych we włóknie o danym przekroju.
Włókna autonomiczne
Włókna czuciowe
Włókna ruchowe
Kolejność występowaniablokady
Znieczulenie przewodowe
Teorie mechanizmu działania środków analgezji miejscowej:
Środek analgezji miejscowej blokuje przewodzenie przez
zmianę ładunku powierzchniowego błony komórkowej.
Środek znieczulenia przewodowego powoduje rozszerzenie
błony komórkowej.
Obecność swoistych receptorów w obrębie błony
komórkowej.
Znieczulenie przewodowe
Ugrupowanie lipofilne Ugrupowanie hydrofilne
Środki znieczulenia przewodowego należą do dwóch grup:
pochodne estrów
(grupa aromatyczna - łańcuch pośredni (ester) - grupa aminowa)
pochodne amidów
(grupa aromatyczna - łańcuch pośredni (amid) - grupa aminowa)
Znieczulenie przewodowe
Część aromatyczna łączy się z lipidami błony; a
naładowane dodatnio ugrupowania aminowe znajdują
się na powierzchni, lub w obrębie fazy hydrofilnej.
Miejsce działania środka znieczulenia przewodowego -
przewężenia Ranviera - do zablokowania impulsów
muszą być zablokowane 2 - 3 (6 - 10 mm) przewężenia.
Znieczulenie przewodowe
MINIMALNE STĘŻENIE ŚRODKA ZNIECZULENIAMINIMALNE STĘŻENIE ŚRODKA ZNIECZULENIA
PRZEWODOWEGOPRZEWODOWEGO
Cm jest ilość leku, która powoduje przerwanie impulsów
nerwowych we włóknie nerwowym o danym
przekroju.
Im włókno grubsze, tym większego wymagają stężenia
środka.
Znieczulenie przewodowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
Włókna nerwowe:
A (włókna z osłonką mielinową zarówno aferentne -
przewodzące czucie, jak i eferentne - somatyczne):
alfa średnica 12 - 20 m
beta średnica 5 - 12 m
gamma średnica 3 - 6 m
delta średnica 2 - 5 m
B (z osłonką mielinową, należące do układu autonomicznego,
na zakończeniach nerwowych uwalnia się Ach) - należą
włókna przywspółczulne oraz współczulne przedzwojowe
(gałęzie łączące białe).
Włókna nerwowe:
Cs (włókna współczulne zazwojowe bez osłonki mielinowej
(gałęzie łączące szare); na zakończeniach tych włókien
uwalnia się NA).
Cdr (włókana aferentne bez osłonki mielinowej wstępujące
do rdzenia kręgowego przez korzenie grzbietowe).
Znieczulenie przewodowe
Czynniki decydujące o jakości środkaCzynniki decydujące o jakości środka znieczzniecz. przewodowego:. przewodowego:
Siła działania (rozpuszczalność leku w tłuszczach izdolność do penetracji przez błony komórkowe).
Czas działania (wydłuża się w miarę większejrozpuszczalności w tłuszczach i powinowactwa do białek).
Czas latencji.
Znieczulenie przewodowe
Metabolizm:Metabolizm:
Pochodne estrów - cholinoesteraza osoczowa.
Pochodne amidów – wątroba.
Wiązanie z białkami:Wiązanie z białkami:białka osoczowe:
kwas -1-glikoproteinowy
albuminy
Znieczulenie przewodowe
Pożądane właściwości środka analgezji przewodowej:Pożądane właściwości środka analgezji przewodowej:Szybki początek działania.
Długi czas działania.
Silne działanie w małych stężeniach.
Dobra penetracja tkanek.
Mała toksyczność.
Niedrażnienie tkanek.
Dobra rozpuszczalność w wodzie i w 0.9% NaCl.
Stabilność w roztworach.
Możliwość wyjaławiania w roztworze.
Brak wywoływania uzależnień.
Znieczulenie przewodowe
Środki obkurczające naczynia krwionośne:
Zmniejszenie absorpcji leku z miejsca wstrzyknięcia i
zmniejszenie jego stężenia w osoczu - zmniejszenie ryzyka
wystąpienia objawów toksycznych.
Przedłużenie działania i opóźnienie wchłaniania.
Zmniejszenie krwawienia.
Adrenalina: 1:80000 - 1:100000Felypresyna: 1:80000
Znieczulenie przewodowe
Kokaina
1884 r. z liści Erythroxylon coca (okulistyka).
Duża toksyczność.
Pobudzanie OUN i układu współczulnego.
Działanie alergizujące.
Ryzyko uzależnienia się.
laryngologia 5 - 10% roztwory.
Okulistyka 1 - 5% roztwory.
Obkurcza naczynia krwionośne.
Charakterystyka środków analgezji przewodowejCharakterystyka środków analgezji przewodowej(pochodne estrów)(pochodne estrów)
Znieczulenie przewodowe
Prokaina (ester kwasu paraaminobenzoesowego)
1904 rok Einhorn
Szybka hydroliza- mała toksyczność.
Nie przenika przez błony śluzowe - wykluczona do zn.
powierzchniowego.
Rozszerza naczynia krwionośne.
0.5- 1%- znieczulenia nasiękowe.
1- 2% blokady pni nerwowych i zn. zewnątrzoponowego.
5%- znieczulenie podpajęczynówkowe.
Dawka maksymalna- 20 mg/ kg mc.
Charakterystyka środków analgezji przewodowejCharakterystyka środków analgezji przewodowej(pochodne estrów)(pochodne estrów)
Znieczulenie przewodowe
Lidokaina
Synteza Lunquist i Lofgren 1946 r.
1949 r. - Gordh (klinicznie)
Najbardziej trwała
Może być wyjaławiana.
Zasady i kwasy nie powodują jej rozkładu.
Szybkie i długie działanie.
Czas działania 1 godzina.
0.25 - 0.5% - znieczulenie nasiękowe.
1 - 2% blokady pni nerwowych.
1.5 - 2% znieczulenie zewnątrzoponowe.
4% - znieczulenie powierzchniowe.
5% znieczulenie podpajęczynówkowe.
Dawka maksymalna - 3 mg/ kg mc.
Dawka maksymalna z adrenaliną - 7 mg/ kg mc.
Charakterystyka środków analgezji przewodowej(pochodne amidów)
Znieczulenie przewodowe
Bupiwakaina
1957 r. – Eckenstam.
1963 r. zastosowanie kliniczne.
Siła działania i toksyczność - 4x większa niż lidokainy.
Trwała.
Znaczne działanie kardiotoksyczne.
Hipoksja i hiperkarbia nasilają kardiotoksyczność.
Czas działania od 5 - 20 godzin.
Dodanie adrenaliny - zmniejsza toksyczność (opóźnia wchłanianie).
Znieczulenie nasiękowe - 0.25 - 0.35%.
Znieczulenie pni nerwowych - 0.35 - 0.5%.
Znieczulenie podpajęczynówkowe - 0.5%.
Charakterystyka środków analgezji przewodowej(pochodne amidów)
Znieczulenie przewodowe
MepiwakainaMepiwakaina (Scandicaine, Carbocaine, Mepivacaine)
Synteza Ekenstam 1956 r.
Zastosowanie 1956 r.
Dawka maksymalna 5 mg/ kg mc.
Czas latencji 3 - 5 minut.
Czas działania 2 - 2.5 godziny.
Charakterystyka środków analgezji przewodowej(pochodne amidów)
Znieczulenie przewodowe
EtidokainaEtidokaina (Etidocaine, Duranest)
Synteza 1972 r.
Latencja krótka.
Czas działania zbliżony do bupiwakainy.
Duża rozpuszczalność w tłuszczach.
Prawie całkowite łączenie się z białkami.
Wczesny i dłuższy (w stosunku do czuciowego) blok
ruchowy.
Nieprzydatna w położnictwie.
Dawka maksymalna 4 mg/ kg mc.
Charakterystyka środków analgezji przewodowej(pochodne amidów)
Znieczulenie przewodowe
PrylokainaPrylokaina (Prilocaine, Citanest, Xylonest)
Synteza Lofgren i Tegner.
Zastosowanie Gordh 1959 r.
Mała toksyczność.
Metabolizm wątroba, płuca, nerki.
Szybki metabolizm może być przyczyną powstawania
methemoglobiny, jeżeli więcej niż 1% leku pojawi się we krwi.
Wystąpienie sinicy świadczy, że więcej niż 1.5% hemoglobiny stanowi
methemoglobina.
Methamoglobina pojawia się po podaniu 600 mg prylokainy
Szczyt stężenia po 6 godzinach od chwili podania.
dawka maksymalna 400 mg
600 mg (z adrenaliną).
Charakterystyka środków analgezji przewodowej(pochodne amidów)
Znieczulenie przewodowe
CinchokainaCinchokaina (Nupercaine, Dibucaine)
Synteza 1925 r.
Najsilniejszy analgetyk miejscowy.
Stabilny.
Toksyczny.
Jedynie znieczulenie powierzchniowe i
podpajęczynówkowe.
Charakterystyka środków analgezji przewodowej(pochodne amidów)
Znieczulenie przewodowe
RopiwakainaRopiwakaina (Nubain)
Toksyczność niższa od bupiwakainy.
Czas działania ok. 90 minut.
Mniejsza blokada ruchowa przy porównywalnej blokadzieczuciowej w stosunku do bupiwakainy
Mniejsza toksyczność (o 25%) w stosunku do bupiwakainy.
Sterowna.
Charakterystyka środków analgezji przewodowej(pochodne amidów)
Znieczulenie przewodowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
OBJAWY ZATRUCIAOBJAWY ZATRUCIA
Ośrodkowy układ nerwowyOśrodkowy układ nerwowy
Pobudzenie kory mózgu
Pobudzenie rdzenia przedłużonego
ośrodek naczynioruchowy
ośrodek oddechowy
ośrodek wymiotny
Układ krążeniaUkład krążenia
objawy sercowo- naczyniowe
objawy dotyczące serca
objawy dotyczące naczyń krwionośnych
Różne:Różne:
Objawy psychoruchowe.
Objawy wywołane
zastosowaniem środków
obkurczających.
Objawy uczuleniowe:Objawy uczuleniowe:
Skóra.
Układ oddechowy.
Układ sercowo – naczyniowy.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
OBJAWY ZATRUCIAOBJAWY ZATRUCIA
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
Powikłania późne:Powikłania późne:
Uszkodzenie neurologiczne.
Odma opłucnowa.
Popunkcyjne bóle głowy.
Powikłania znieczulenia przewodowegoPowikłania znieczulenia przewodowego
Reakcje toksyczne:Reakcje toksyczne:
Hipotensja.
Niewydolność oddechowa.
Ból w czasie podawania.Powikłania pośrednie:Powikłania pośrednie:
Blokada ruchowa.
Zatrzymanie moczu.
Metody identyfikacji prawidłowego położenia urządzeń służącychMetody identyfikacji prawidłowego położenia urządzeń służącychdo wykonania znieczulenia przewodowego:do wykonania znieczulenia przewodowego:
Wywołanie parestezji.
Wykorzystywanie stymulatora nerwów.
Wykorzystanie ultradźwięków.
Ruchoma igła.
Kontrola radiologiczna.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
Znieczulenie powierzchniowe polega na nałożeniu środka miejscowoZnieczulenie powierzchniowe polega na nałożeniu środka miejscowoznieczulającego na powierzchnię skóry lub błony śluzowejznieczulającego na powierzchnię skóry lub błony śluzowej
Środki znieczulenia przewodowegoŚrodki znieczulenia przewodowego:
Lidokaina roztw. 4%; w spray’u (maksymalna dawka 0.2).
Lidokaina w stężeniu 10% wyzwala w czasie spryskania z atomizera10 mg leku (maksymalnie 0.2).
Lidokaina w żelu 2% (żel urologiczny); maksymalna dawka 10 - 15ml (200 - 300 mg).
Kokaina jest niekiedy bardziej preferowana z powoduobkurczającego wpływu na naczynia krwionośne (jedyny lek zn.przewodowego powodujący obkurczenie naczyń).
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe -- powierzchniowepowierzchniowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe -- powierzchniowepowierzchniowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe -- nasiękowenasiękowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe pni nerwowychpni nerwowych
Blokada nerwów w obrębie nadgarstkaBlokada nerwów w obrębie nadgarstka:
nerw pośrodkowy (C5 - Th1).
nerw łokciowy (C7 - Th1).
nerw promieniowy (C5 - Th1).
Blokada nerwów w obrębie łokcia:Blokada nerwów w obrębie łokcia:
nerw pośrodkowy (C5 - Th1).
nerw łokciowy (C7 - Th1).
nerw promieniowy (C5 - Th1) i nerw skórnyboczny przedramienia (C5 - C7).
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– pni nerwowychpni nerwowych
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– pni nerwowychpni nerwowych
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– pni nerwowychpni nerwowych
Nerw łokciowy
Nerw pośrodkowy
Nerw promieniowy
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– pni nerwowych; k. dolna,pni nerwowych; k. dolna,
dostęp przednidostęp przedni
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– pni nerwowych; k. dolna,pni nerwowych; k. dolna,
dostęp przednidostęp przedni
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– pni nerwowychpni nerwowych
Blokada nerwuzasłonowego, udowego iskórnego bocznego uda
Splot ramiennySplot ramienny; utworzony przez gałęzie brzuszne nerwów
rdzeniowych od C5 - Th1 (niekiedy C4 i Th2)
Rozciąga się na bocznej powierzchni odcinka szyjnego
kręgosłupa, biegnąc w dół i ku bokowi razem z tętnicą
podobojczykową pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a
środkowym.
Przebiega między obojczykiem w połowie odległości a I żebrem
i dalej do jamy pachowej oddając nerwy do kończyny górnej.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
Tworzy trzy główne pęczki:
Przyśrodkowy.
Boczny.
Tylny.
Metody znieczulenia splotu ramiennego (dojścia):Metody znieczulenia splotu ramiennego (dojścia):
Między mięśniami pochyłymi (Winniego).
Nadobojczykowe (MacIntosha i Mushina).
Pachowe (de Jonga).
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– splot ramienny – dojście Winniego
Dojście do najwyższego odcinka splotu. Środek znieczulającypodaje się do pochewki splotu na wysokości Vi kręgu szyjnego.
Powikłania:Wyłączenie nerwu przeponowego (25 - 30% przypadków).
Zespół Hornera (30 - 50% przypadków).
Przypadkowe podanie leku do tętnicy kręgowej.
Przypadkowe podanie środka do przestrzenipodpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej.
Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– splot ramienny – dojście Winniego
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– splot ramienny – dojście
nadobojczykowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– splot ramienny – dojście pachowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– splot ramienny – dojście pachowe
Blokada nerwów okolicy stawu biodrowego i górnej części uda:Blokada nerwów okolicy stawu biodrowego i górnej części uda:
Nerw kulszowy (L4, L5 - S1, S2, S3).
Nerw udowy (L2, L3, L4).
Nerw skórny uda boczny (L2- L3).
Nerw zasłonowy (L2, L3, L4).
Blokada nerwów w obrębie stawu skokowegoBlokada nerwów w obrębie stawu skokowego
Nerw piszczelowy (L4- S3).
Nerw łydkowy (L5- S1 i S2).
Nerw strzałkowy głęboki (S1 i S2).
Nerw strzałkowy powierzchowny (n. mięśniowo- skórny;
S1 i S2).
Nerw udowo- goleniowy (L3 i L4).
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– kończyna dolna
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– kończyna dolna
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie przykręgowe
1885 r. Corning (psy).
1901 r. Sicard i Cathelin (dostęp krzyżowy).
1921 r. Pages (ZOP z dost. lędźwiowego).
1931 - 1933 r. Dogliotti (zniknięcie oporu).
1933 r. Gutierrez (wisząca kropla).
1949 r. Curbello (zniecz. ZOP ciągłe).
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Przestrzeń zewnątrzoponowa zawarta jest pomiędzy:
Dwiema blaszkami opony twardej rdzenia kręgowego(wewn. łącząca się z pajęczynówką i zewnętrznawyściełająca kanał kręgowy).
Od otworu potylicznego wielkiego.
Do zamknięcia otworu krzyżowego przez więzadłokrzyżowo- guziczne.
Worek opony twardej; koniec w połowie długości kanałukości krzyżowej na dolnej krawędzi S2.
Rdzeń kręgowy pokryty jest:
1. Oponą miękką.
2. Oponą pajęczą.
3. Oponą twardą.Z rdzenia kręgowego wychodzą:
8 nerwów szyjnych.
12 nerwów piersiowych.
5 lędźwiowych.
5 krzyżowych.
1 - 2 nerwy guziczne.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Każdy nerw rdzeniowy zespala się z rdzeniem kręgowym
dwoma korzeniami:
Przednim (włókna ruchowe; impulsy odśrodkowe).
Tylnym (włókna czuciowe; impulsy dośrodkowe):
Część boczna (małe niezmielinizowane włókna;
ból i temperatura).
Część przyśrodkowa (silnie zmielinizowana;
dotyk i czucie głębokie).
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Zakres znieczulenia:Zakres znieczulenia:
C3 połowa obojczyków.
Th4 sutki.
Th7 wyrostek mieczykowaty.
Th10 pępek.
L1 spojenie łonowe.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Zmniejszenie nadkrzepliwości i
tworzenia zakrzepów.
Brak hamowania fibrynolizy, hamowanie
agregacji płytek krwi.
Koagulacja/
fibrynoliza
Zmniejszona retencja wody i
wahań elektrolitowych.
Zwiększone wydalanie sodu, zmniejszone
wydalanie potasu.
Równowaga wodno-
elektrolitowa
Zmniejszona utrata związków
azotowych.
Modyfikacja odpowiedzi
neuroendokrynnej.
Bilans azotowy
Zmniejszenie hiperglikemii w
odpowiedzi na stres wywołany
zabiegiem operacyjnym.
Zmniejszona insulinooporność,
Prawidłowy test tolerancji glukozy,
prawidłowe stężenie glukozy w surowicy
Metabolizm glukozy
Stężenie w osoczu nie zmienia
się, lub zmniejsza w odpowiedzi
na stres.
ACTH, wazopresyna (ADH), hormon
wzrostu, kortyzol, renina, glukagon,
katecholaminy, insulina, mleczany.
Odpowiedź
neuroendokrynna
LEA vs GA StresCzynnikiParametr
Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym (WC)vs znieczulenie ogólne stres chirurgiczny
Przeciwwskazania do blokady zewnątrzoponowej:Brak zgody chorego.
Zakażenia skóry w okolicy miejsca wkłucia.
Wstrząs hipowolemiczny.
Zaburzenia krzepnięcia.
Leczenie środkami przeciwzakrzepowymi.
Czynne i przebyte choroby układu nerwowego.
Przerost gruczołu krokowego.
Brak współpracy ze strony chorego.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– blokady centralne
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– blokady centralne
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie podpajęczynówkowe
Wstrzyknięcie środków znieczulenia miejscowego do płynumózgowo - rdzeniowego
Zalety:Szybki początek działania.
Dobre zwiotczenie mięśni.
Mała ilość zastosowanych do znieczulenia środków.
Powikłania:
Popunkcyjne bóle głowy.
Zespół ogona końskiego (zatrzymaniemoczu, nietrzymanie stolca, utrata czucia).
1898 r. August Bier (0.5% r. kokainy).
1921 r. Labat (prokaina) Pitkin i Sise.
1940 r. Lemon (znieczulenie podpajęczynówkowe
ciągłe).
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie podpajęczynówkowe
OsmolarnośćOsmolarność roztworu:roztworu:
Izobaryczne.Izobaryczne.
HipobaryczneHipobaryczne..
Hiperbaryczne.Hiperbaryczne.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
Znieczulenie łączone (CEA+SA=TNT)
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
Znieczulenie łączone (CEA+SA=TNT)
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe
Znieczulenie łączone (CEA+SA=TNT)
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie odcinkowe dożylne
Operowana kończyna:Kaniula założona dystalnie.„Wyciśnięcie krwi” z kończyny.Dwumankietowa opaska uciskowa na części proksymalnej
kończyny.Ciśnienie w mankiecie o 100 - 150 mm Hg powyżej
ciśnienia skurczowego pacjenta.Podanie o kaniuli na operowanej kończynie 2 - 3 mg/ kg mc
(kończyna górna) i 5 - 6 mg/ kg mc (kończyna dolna) 0.5% r.Lignokainy, Prylokainy, lub Mepiwakainy.
Zwolnienie opaski etapowo (nie wcześniej niż po 20minutach od podania środka): zwolnienie 15 sek. I ponownezaciskanie powtarzane 2 - 4 razy.
1908 r. August Bier
Wskazania:Wskazania:
Zabiegi wykonywane w trybie ambulatoryjnym.
W obrębie dłoni, przedramienia, stopy, podudzia.
Maksymalny czas zabiegu 90 minut.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie odcinkowe dożylne
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie odcinkowe dożylne
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie doopłucnowe
Technika:V, VI, VII międzyżebrze w linii pachowej środkowej lub
pachowej tylnej.Górna krawędź żebra.20 - 25 ml 0.5% r. Bupiwakainy, lub 2% r. Lignokainy.
1984 r. Kvalheim i Reiestad
Wskazania:Półpasiec międzyżebrowy.Stany po operacjach sutka.Stany po operacjach nadbrzusza.Stany po operacjach nerek.
Znieczulenie przewodoweZnieczulenie przewodowe –– znieczulenie doopłucnowe
Znieczulenie ogólne vs przewodowe zalety
znieczulenia przewodowego
Poprawa układowego przepływu krwi, zmniejszona
agregacja płytek krwi, zahamowanie fibrynolizy.
Zmniejszona okołooperacyjna utrata krwi.
Poprawa przepływu przez tętnice wieńcowe.
Zmniejszone zapotrzebowanie mięśnie sercowego na tlen.
Skrócony czas trwania niedrożności porażennej jelit.
Zmniejszone ryzyko depresji ośrodka oddechowego, lepsza
wentylacja płuc.
Znieczulenie ogólne vs przewodowe zalety
znieczulenia przewodowego
Zmniejszenie incydentów zakrzepicy żył głębokich.
Zmniejszone ryzyko zatoru płucnego.
Zmniejszenie liczby przetoczenia krwi.
Zmniejszone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego.
Zmniejszona częstość występowania pooperacyjnychnudności i wymiotów (PONV), wczesny powrót prawidłowejfunkcji jelit.
Wyższa prężność tlenu we krwi tętniczej (PaO2), wczesnaekstubacja, zmniejszenie liczby infekcji płucnych.
Znieczulenie ogólne opioidy podawane układowo vsprzewodowe zalety znieczulenia przewodowego
Niższa punktacja w skalach oceny bólu (skala VAS i ocena
słowna VRS).
Krótszy czas spędzany na sali wybudzeń (PACU).
Dłuższy czas do podania pierwszej dawki leku
przeciwbólowego na żądanie.
Mniejsza częstość analgezji „na ratunek” i mniejsza całkowita
dawka analgetyku.
Mniej czasu poświęconego przez pielęgniarki i mniejsza
zależność od pielęgniarek na sali wybudzeń (PACU).
Mniejsza liczba objawów ubocznych po opioidach:
Senność/ dysforia.
Depresja ośrodka oddechowego.
Nudności i wymioty.
Niedrożność jelit.
Wcześniejsze wypisanie do domu z oddziałów chirurgii jednego dnia.
Zmniejszenie liczby nieplanowych przyjęć pacjentów na oddział chirurgiijednego dnia.
Satysfakcja pacjentów.
Znieczulenie ogólne opioidy podawane układowo vsprzewodowe zalety znieczulenia przewodowego
Znieczulenie miejscowe w porównaniu z opioidami podawanymiparenteralnie „na żądanie”, lub dożylną analgezją kontrolowanąprzez pacjenta (PCA).
Mniej dolegliwości bólowych, mniej powikłań
hemodynamicznych (w porównaniu ze znieczuleniem
zewnątrzoponowym).
Operacje nerek
Mniej dolegliwości bólowych, lepsza wentylacja, mniej
powikłań hemodynamicznych (w porównaniu ze
znieczuleniem zewnątrzoponowym), mniejsze ryzyko
bólu przewlekłego.
Torakotomia
Mniej dolegliwości bólowych, wcześniejszy wypis,
mniej wyrażone objawy pooperacyjnych nudności i
wymiotów (PONV).
Operacje piersiZnieczulenie
przykręgowe
Niższa punktacja w skali odczuwania bólu,
wcześniejsze zwolnienie ze szpitala/ wypis, lepsza
rehabilitacja.
Wymiana stawu
ramiennego albo
rozległe artroskopia.
Znieczulenie
splotu
ramiennego
Korzyści w porównaniu z analgezją układowąZabieg operacyjnyTechnika
znieczulenia
Znieczulenie miejscowe w porównaniu z opioidami podawanymiparenteralnie „na żądanie”, lub dożylną analgezją kontrolowanąprzez pacjenta (PCA).
Zmniejszenie bólu, niedrożności
jelit, objawów pooperacyjnych
nudności i wymiotów (PONV).
Operacje nadbrzusza
Mniej dolegliwości bólowych,
lepsza wentylacja płuc, szybszy
powrót do zdrowia,
zmniejszone ryzyko
niedokrwienia
okołooperacyjnego.
Operacje płuc/ sercaZnieczulenie
zewnątrzoponowe w
odcinku piersiowym.
Korzyści w porównaniu z
analgezją układową
Zabieg operacyjnyTechnika
znieczulenia
Znieczulenie miejscowe w porównaniu z opioidami podawanymiparenteralnie „na żądanie”, lub dożylną analgezją kontrolowanąprzez pacjenta (PCA).
Mniej dolegliwości bólowych,wcześniejsze uruchomienie,lepsza rehabilitacja.
Operacje kończyndolnych (staw kolanowystopa i kostka).
Blokady kończynydolnej
Zmniejszenie bólu i utraty krwi,wcześniejsze uruchomienie,lepsza rehabilitacja.
Operacje kończyndolnych (staw biodrowy ikolanowy).
Zmniejszenie bólu, niedrożnościjelit, utraty krwi, ryzyka zakrzepicyżył głębokich, pooperacyjnychnudności i wymiotów (PONV).
Operacje podbrzusza,urologiczne iginekologiczne.
LEA i SA
Korzyści w porównaniu zanalgezją układową systemową.
Zabieg operacyjnyTechnikaznieczulenia