znieczulenie podpajĘczynÓwkowe

ZNIECZULENIEZNIECZULENIEPODPAJĘCZYNÓWKOWEPODPAJĘCZYNÓWKOWE

MŁ

Odwracalny blok przewodnictwa Odwracalny blok przewodnictwa nerwowego w obrębie korzeni nerwów i nerwowego w obrębie korzeni nerwów i rdzenia kręgowego, wywołane podaniem rdzenia kręgowego, wywołane podaniem

środka miejscowo znieczulającego do środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej.przestrzeni podpajęczynówkowej.

MŁ

HISTORIAHISTORIA

18981898August Bier, HildebrandtAugust Bier, Hildebrandt

pierwsze znieczulenie podpajęczynówkowepierwsze znieczulenie podpajęczynówkowe( kokaina )( kokaina )

MŁ

HISTORIAHISTORIA

19041904 - stovaina- stovaina

19351935 - Sise - technika - Sise - technika hiperbarycznahiperbaryczna( tetrakaina + glukoza )( tetrakaina + glukoza )

19441944 - Tuohy - technika - Tuohy - technika znieczulenia ciągłegoznieczulenia ciągłego

MŁ

WYBÓR ZNIECZULENIAWYBÓR ZNIECZULENIA

Typ operacjiTyp operacji

-- zakreszakreskończyny dolne, układ moczowo - płciowy,kończyny dolne, układ moczowo - płciowy,podbrzusze, śródbrzuszepodbrzusze, śródbrzusze-- czas trwaniaczas trwaniamożliwości pacjenta, czas działania blokadymożliwości pacjenta, czas działania blokady

-- przewidywana utrata krwiprzewidywana utrata krwi-- wymagany stopień zwiotczenia mięśniwymagany stopień zwiotczenia mięśni

MŁ

WYBÓR ZNIECZULENIAWYBÓR ZNIECZULENIAStan kliniczny pacjentaStan kliniczny pacjenta

MŁ

Pacjenci obciążeni kardiologiczniePacjenci obciążeni kardiologicznie

ZaletyZalety

- mniejsza niestabilność hemodynamiczna w porównaniu do - mniejsza niestabilność hemodynamiczna w porównaniu do

znieczulenia ogólnegoznieczulenia ogólnego

- stabilizacja poziomu katecholaminstabilizacja poziomu katecholamin

- zmniejszenie obciążenia następczego- zmniejszenie obciążenia następczego


MŁ


WadyWady- obniżenie powrotu żylnego- obniżenie powrotu żylnego- spadek przepływu wieńcowego- spadek przepływu wieńcowego- zmniejszenie objętości wyrzutowej serca- zmniejszenie objętości wyrzutowej serca

Poprzez rozsądne nawodnienie, dobranie ilości leku i sterowanie Poprzez rozsądne nawodnienie, dobranie ilości leku i sterowanie poziomem znieczulenia metoda ta jest korzystna u większości poziomem znieczulenia metoda ta jest korzystna u większości

pacjentów obciążonych kardiologicznie.pacjentów obciążonych kardiologicznie.


MŁ


- choroba wieńcowa- choroba wieńcowa stabilizacja hemodynamiczna, redukcja katecholaminstabilizacja hemodynamiczna, redukcja katecholamin

- zastoinowa niewydolność krążenia- zastoinowa niewydolność krążenia zmniejszenie oporu obwodowegozmniejszenie oporu obwodowego

- zwężenie zastawki mitralnej- zwężenie zastawki mitralnej zmniejszenie powrotu żylnego i oporu obwodowegozmniejszenie powrotu żylnego i oporu obwodowego

- rzucawka porodowa- rzucawka porodowa możliwość hipowolemii ( deficyt wewnątrznaczyniowy )możliwość hipowolemii ( deficyt wewnątrznaczyniowy )

- nie leczone nadciśnienie- nie leczone nadciśnienie możliwość hipowolemii ( deficyt wewnątrznaczyniowy )możliwość hipowolemii ( deficyt wewnątrznaczyniowy )

- odwodnienie- odwodnienie możliwość hipowolemiimożliwość hipowolemii


MŁ

Pacjenci obciążeni chorobami układu oddechowegoPacjenci obciążeni chorobami układu oddechowego( typ obturacyjny, restrykcyjny, reaktywny )( typ obturacyjny, restrykcyjny, reaktywny )

ZaletyZalety

- minimalny wpływ na mechanikę oddychania- minimalny wpływ na mechanikę oddychania

- nie zmienia wrażliwości na CO- nie zmienia wrażliwości na CO22

- uniknięcie środków wywołujących depresję oddechową- uniknięcie środków wywołujących depresję oddechową

- uniknięcie leków mogących wywołać skurcz oskrzeli- uniknięcie leków mogących wywołać skurcz oskrzeli

- redukcja bólu pooperacyjnego- redukcja bólu pooperacyjnego


MŁ

• • Zachowanie świadomości pacjenta Zachowanie świadomości pacjenta - TURP- TURP- cukrzyca- cukrzyca- cesarskie cięcie- cesarskie cięcie

• • Zmniejszenie ryzyka aspiracjiZmniejszenie ryzyka aspiracji - cesarskie cięcie- cesarskie cięcie

• • Zmniejszenie utraty krwiZmniejszenie utraty krwi - operacje ortopedyczne- operacje ortopedyczne

• • Uniknięcie leków zwiotczającychUniknięcie leków zwiotczających - dystrofie, miastenia- dystrofie, miastenia

• • Pacjenci z przewidywanymi trudnościami przy intubacjiPacjenci z przewidywanymi trudnościami przy intubacji

• • Pacjenci zagrożeni hipertermią złośliwąPacjenci zagrożeni hipertermią złośliwą

WYBÓR ZNIECZULENIAWYBÓR ZNIECZULENIA

Stan kliniczny pacjentaStan kliniczny pacjenta

-- niewydolność nerek niewydolność nerekproblem utrzymania wolemiiproblem utrzymania wolemii

-- niewydolność wątroby niewydolność wątrobyzaburzenia krzepliwości krwizaburzenia krzepliwości krwi

-- uraz O.U.N. uraz O.U.N.zwiększenie ciśnienia śródczaszkowegozwiększenie ciśnienia śródczaszkowego

MŁ

Efekty podania środków miejscowo Efekty podania środków miejscowo znieczulających do przestrzeni znieczulających do przestrzeni

podpajęczynówkowejpodpajęczynówkowej

Blokada nerwówBlokada nerwów- współczulnych - współczulnych ( włókna B, C )( włókna B, C )- czuciowych- czuciowych

temperatury temperatury ( C, A( C, A ) )bólu bólu ( C, A( C, A ) )dotykudotyku ( A( A ) )czucia głębokiego czucia głębokiego ( A( A, A, A ) )

- ruchowych - ruchowych ( A ( A , A, A, A, A ) )MŁ

Czynniki wpływające na Czynniki wpływające na rozprzestrzenianie się blokadyrozprzestrzenianie się blokady

- ciężar właściwy środka miejscowo znieczulającego- ciężar właściwy środka miejscowo znieczulającego- ilość środka miejscowo znieczulającego- ilość środka miejscowo znieczulającego- pozycja pacjenta- pozycja pacjenta- miejsce wkłucia- miejsce wkłucia- szybkość podawania środka miejscowo znieczulającego- szybkość podawania środka miejscowo znieczulającego- technika barbotażu- technika barbotażu- wzrost pacjenta- wzrost pacjenta

MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowegopodpajęczynówkowego

Układ krążeniaUkład krążeniaBlokada przedzwojowych włókien współczulnychBlokada przedzwojowych włókien współczulnych

- rozszerzenie tętnic oraz żył- rozszerzenie tętnic oraz żyłobniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie powrotu żylnego,obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie powrotu żylnego,względna hipowolemia, spadek rzutu minutowego sercawzględna hipowolemia, spadek rzutu minutowego serca

- zwolnienie rytmu serca- zwolnienie rytmu sercazablokowanie nn. accelerantes ( Th 1 - Th 4 ), zmniejszeniezablokowanie nn. accelerantes ( Th 1 - Th 4 ), zmniejszeniepowrotu żylnegopowrotu żylnego

MŁ


Układ oddechowyUkład oddechowy Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów piersiowychBlokada ruchowa rdzeniowych nerwów piersiowych

- zmniejszenie pojemności życiowej płuc ( VC; ~ 20 %)- zmniejszenie pojemności życiowej płuc ( VC; ~ 20 %) - zmniejszenie wydechowej objętości zapasowej ( ERV )- zmniejszenie wydechowej objętości zapasowej ( ERV ) - zmniejszenie efektywności kaszlu- zmniejszenie efektywności kaszlu

Wrażenie duszności może być spowodowane upośledzeniem Wrażenie duszności może być spowodowane upośledzeniem ruchomości mięśni brzucha.ruchomości mięśni brzucha.Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki blok ( C3 - C5 ) z Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki blok ( C3 - C5 ) z upośledzeniem ruchomości przepony.upośledzeniem ruchomości przepony.

MŁ


Układ pokarmowyUkład pokarmowyBlokada przedzwojowych włókien współczulnychBlokada przedzwojowych włókien współczulnych

Przewaga aktywności nerwu błędnegoPrzewaga aktywności nerwu błędnego

- wzmożona perystaltyka i napięcie mięśniówki gładkiej- wzmożona perystaltyka i napięcie mięśniówki gładkiej - możliwość nudności i wymiotów- możliwość nudności i wymiotów

MŁ


Blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych Blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 - S4S2 - S4

- atonia wypieracza pęcherza moczowego- atonia wypieracza pęcherza moczowego- zachowanie napięcia zwieracza cewki moczowej- zachowanie napięcia zwieracza cewki moczowej- zwiotczenie zwieracza odbytu- zwiotczenie zwieracza odbytu- blokada - blokada nn. erigentes nn. erigentes ( penis wiotki i wypełniony krwią )( penis wiotki i wypełniony krwią )

MŁ


Układ wewnątrzwydzielniczy; metabolizmUkład wewnątrzwydzielniczy; metabolizm

Hamowanie większości zmian endokrynologicznych i Hamowanie większości zmian endokrynologicznych i metabolicznych wywołanych zabiegiem chirurgicznymmetabolicznych wywołanych zabiegiem chirurgicznym

Stabilizacja poziomu: - katecholaminStabilizacja poziomu: - katecholamin - kortyzolu- kortyzolu - ADH- ADH - hormonu wzrostu- hormonu wzrostu - glukozy- glukozy

MŁ

Zalety znieczulenia Zalety znieczulenia podpajęczynówkowegopodpajęczynówkowego

• • łatwa technika, pewność blokadyłatwa technika, pewność blokady • • szybki początek blokadyszybki początek blokady • • redukcja bezpośrednich działań redukcja bezpośrednich działań

niepożądanychniepożądanych środków miejscowo znieczulających środków miejscowo znieczulających • • stabilizacja metaboliczna i endokrynnastabilizacja metaboliczna i endokrynna

MŁ

Zalety znieczulenia Zalety znieczulenia podpajęczynówkowegopodpajęczynówkowego

• • redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowychredukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych• • redukcja śródoperacyjnej utraty krwiredukcja śródoperacyjnej utraty krwi• • bezpieczeństwo znieczuleniabezpieczeństwo znieczulenia• • zachowana świadomość pacjentazachowana świadomość pacjenta• • możliwość sedacji możliwość sedacji • • małe kosztymałe koszty

MŁ

Wady znieczulenia Wady znieczulenia podpajęczynówkowegopodpajęczynówkowego

• • możliwość trudności identyfikacyjnychmożliwość trudności identyfikacyjnych- - otyłość otyłość - zwyrodnienie kręgosłupa- zwyrodnienie kręgosłupa- urazy- urazy- operacje- operacje

• • możliwość zaskakująco niskiego lub wysokiegomożliwość zaskakująco niskiego lub wysokiego poziomu blokady ( „nieprzewidywalność” )poziomu blokady ( „nieprzewidywalność” )

MŁ

Wady znieczulenia Wady znieczulenia podpajęczynówkowegopodpajęczynówkowego

• • możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznychmożliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych- hipotensja- hipotensja- bradykardia- bradykardia

• • wysoka ostrożność przy zmianie pozycjiwysoka ostrożność przy zmianie pozycji znieczulonego pacjentaznieczulonego pacjenta

• • możliwość popunkcyjnych bólów głowymożliwość popunkcyjnych bólów głowy

MŁ

AnatomiaAnatomia

Struktury pokonywane podczas wykonywania Struktury pokonywane podczas wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowegoznieczulenia podpajęczynówkowego

skóraskóratkanka podskórnatkanka podskórnawięzadłowięzadło nadkolcowenadkolcowe

międzykolcowemiędzykolcoweżółteżółte

przestrzeń zewnątrzoponowaprzestrzeń zewnątrzoponowaoponaopona twardatwarda

pajęczapajęczaMŁ

Rodzaje igiełRodzaje igieł

Igły tnąceIgły tnące :: QuinckeQuinckeYaleYale

Igły nie tnąceIgły nie tnące :: pencil - pointpencil - pointWhitacreWhitacreSprotteSprotteGreenGreen

Igły atraumatyczneIgły atraumatyczne :: AtraucanAtraucan

Rozmiary igieł : 22, 24, 25, 26, 27, 29 G ( 0,3 - 0,7 mm )Rozmiary igieł : 22, 24, 25, 26, 27, 29 G ( 0,3 - 0,7 mm )MŁ

Leki używane do znieczulenia Leki używane do znieczulenia podpajęczynówkowegopodpajęczynówkowego

BUPIWAKAINA :BUPIWAKAINA : 0,5% Marcaine Spinal0,5% Marcaine Spinal 0,5% Marcaine Spinal Haevy0,5% Marcaine Spinal Haevy

LIDOKAINA :LIDOKAINA : Lignocainum 2%Lignocainum 2% Lignocainum 5% GraveLignocainum 5% Grave

OPIOIDYOPIOIDY : Fentanyl : Fentanyl SufentanylSufentanyl

MŁ

Wyposażenie dodatkoweWyposażenie dodatkowe

•• igła prowadnik dla igły rdzeniowejigła prowadnik dla igły rdzeniowej•• strzykawki 2 ml i 5 mlstrzykawki 2 ml i 5 ml•• jałowe rękawiczkijałowe rękawiczki•• jałowe serwetyjałowe serwety•• jałowe gazikijałowe gaziki•• igła do znieczulenia nasiękowegoigła do znieczulenia nasiękowego•• płyny dezynfekcyjnepłyny dezynfekcyjne•• filtr bakteryjnyfiltr bakteryjny

MŁ

Wizyta przedoperacyjnaWizyta przedoperacyjna

Ocena pacjenta, w szczególności:Ocena pacjenta, w szczególności:- ocena kręgosłupa- ocena kręgosłupa- koagulogram, PLT- koagulogram, PLT

Rozmowa z pacjentemRozmowa z pacjentemUzyskanie zgodyUzyskanie zgodyPremedykacjaPremedykacja

MŁ

Wykonanie znieczuleniaWykonanie znieczulenia

•• wstępny pomiar ciśnienia tętniczegowstępny pomiar ciśnienia tętniczego

•• uzyskanie dostępu dożylnegouzyskanie dostępu dożylnego

•• wstępne nawodnienie pacjentawstępne nawodnienie pacjenta np. :np. : 500 ml krystaloidów500 ml krystaloidów

500 ml koloidów500 ml koloidów

•• ułożenie pacjenta:ułożenie pacjenta: pozycja pozycja siedząca, siedząca,

na boku, na boku, na brzuchuna brzuchu

MŁ


•• wybór przestrzeni międzykręgowejwybór przestrzeni międzykręgowejL2 - L3 ..... L5 - S1L2 - L3 ..... L5 - S1

•• wybór dostępuwybór dostępupośrodkowypośrodkowybocznybocznyTayloraTaylora

MŁ


•• identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowejidentyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej( wypływ PMR )( wypływ PMR )

•• podanie depozytupodanie depozytupewny, stabilny chwyt igłypewny, stabilny chwyt igłyszybkość podawaniaszybkość podawaniabarbotażbarbotażkierunek ścięcia igłykierunek ścięcia igły

MŁ


•• sterowanie poziomem znieczuleniasterowanie poziomem znieczuleniaułożenie pacjenta na stoleułożenie pacjenta na stolezmiana pozycji stołuzmiana pozycji stołukaszelkaszel

•• prowadzenie znieczuleniaprowadzenie znieczuleniaskrupulatny nadzór anestezjologaskrupulatny nadzór anestezjologamonitorowanie EKG, SpOmonitorowanie EKG, SpO22,,pomiar ciśnienia tętniczegopomiar ciśnienia tętniczegomaska Omaska O22

ew. sedacjaew. sedacjaMŁ

SUKCES !SUKCES !

Doświadczenie anestezjologaDoświadczenie anestezjologa

Dobry wypływ PMRDobry wypływ PMR

MŁ

Powikłania wczesne - postępowaniePowikłania wczesne - postępowanie

•• spadek ciśnienia tętniczego ( > 20% )spadek ciśnienia tętniczego ( > 20% )- uniesienie kończyn dolnych- uniesienie kończyn dolnych- koloidy I.V. - koloidy I.V. - ephedryna ( 5 - 10 mg I.V.; 12,5 -25 mg I.M. )- ephedryna ( 5 - 10 mg I.V.; 12,5 -25 mg I.M. )

•• bradykardiabradykardia- atropina ( 0,5 - 1 mg I.V. )- atropina ( 0,5 - 1 mg I.V. )- kontrola poziomu znieczulenia - kontrola poziomu znieczulenia

MŁ

Powikłania wczesne - postępowaniePowikłania wczesne - postępowanie•• całkowite znieczulenie rdzeniowecałkowite znieczulenie rdzeniowe- pacjent nieprzytomny !- pacjent nieprzytomny !- intubacja, wentylacja Fi O- intubacja, wentylacja Fi O22 1,0 1,0- leczenie hipotensji, bradykardii- leczenie hipotensji, bradykardii- leczenie drgawek- leczenie drgawek- intensywny nadzór ( OIOM )- intensywny nadzór ( OIOM )

•• nudności, wymiotynudności, wymioty- kontrola ciśnienia i poziomu znieczulenia !- kontrola ciśnienia i poziomu znieczulenia !- atropina ( 0,5 mg I.V.); DHBP ( 0,625 mg I.V.)- atropina ( 0,5 mg I.V.); DHBP ( 0,625 mg I.V.)- maska O- maska O22

•• spadek temperatury ciałaspadek temperatury ciałaMŁ

Powikłania późne - postępowaniePowikłania późne - postępowanie

Popunkcyjne bóle głowyPopunkcyjne bóle głowy

Czynniki usposabiające:Czynniki usposabiające:

- wiek- wiek ( osoby młode )( osoby młode )- płeć- płeć ( kobiety )( kobiety )- ciąża- ciąża- rozmiar igły- rozmiar igły- kierunek ścięcia igły- kierunek ścięcia igły- kąt nakłucia opony- kąt nakłucia opony ( dostęp pośrodkowy )( dostęp pośrodkowy )

MŁ



Typowe są zlokalizowane w okolicy czołowej lub / i Typowe są zlokalizowane w okolicy czołowej lub / i potylicznej, potylicznej, są związane ze zmianą pozycji na pionowąsą związane ze zmianą pozycji na pionową

oraz mogą przebiegać z nudnościami i światłowstrętem.oraz mogą przebiegać z nudnościami i światłowstrętem.

MŁ



Postępowanie:Postępowanie:• • okres do 24 godzinokres do 24 godzin

- leżenie płasko w łóżku- leżenie płasko w łóżku- nawodnienie I.V. ( ok. 3000 ml 0,9% NaCl )- nawodnienie I.V. ( ok. 3000 ml 0,9% NaCl )- analgezja- analgezja ( NLPZ )( NLPZ )

• • po następnych 24 godzinachpo następnych 24 godzinach- „łata” zewnątrzoponowa- „łata” zewnątrzoponowa

( 10 - 20 ml autologicznej krwi pacjenta ( 10 - 20 ml autologicznej krwi pacjenta ))

Jeżeli po dwóch „łatach” bóle głowy utrzymują się, należy zweryfikować rozpoznanieJeżeli po dwóch „łatach” bóle głowy utrzymują się, należy zweryfikować rozpoznanieMŁ


INNEINNE

• • trudności z oddawaniem moczutrudności z oddawaniem moczu

• • bóle plecówbóle pleców- analgezja ( NLPZ )- analgezja ( NLPZ )- miorelaksanty ( diazepam )- miorelaksanty ( diazepam )

• • uszkodzenia z ułożeniauszkodzenia z ułożeniaMŁ


INNEINNE

• • powikłania neurologicznepowikłania neurologiczne ( ( 1:2000 ) 1:2000 )

- uszkodzenie igłą korzenia nerwowego- uszkodzenie igłą korzenia nerwowego - zaburzenia ukrwienia rdzenia- zaburzenia ukrwienia rdzenia - aseptyczne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych- aseptyczne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych - toksyczne działanie środków miejscowo znieczulających- toksyczne działanie środków miejscowo znieczulających

( lidokaina 5% ciężka )( lidokaina 5% ciężka ) - krwiak, ropień w przestrzeni zewnątrzoponowej- krwiak, ropień w przestrzeni zewnątrzoponowej

MŁ

PrzeciwwskazaniaPrzeciwwskazania

BezwzględneBezwzględne- brak zgody pacjenta- brak zgody pacjenta- wstrząs- wstrząs- zaburzenia krzepnięcia- zaburzenia krzepnięcia- zakażenie skóry w miejscu ukłucia- zakażenie skóry w miejscu ukłucia

WzględneWzględne- nie współpracujący pacjent- nie współpracujący pacjent- zaburzenia neurologiczne- zaburzenia neurologiczne- wady anatomiczne- wady anatomiczne

MŁ

PiśmiennictwoPiśmiennictwo

Barash, Cullen, Stoelting Barash, Cullen, Stoelting - Clinical Anesthesia, (1989)- Clinical Anesthesia, (1989)MillerMiller - Anesthesia, (1986)- Anesthesia, (1986)LarsenLarsen - Anestezjologia (1996)- Anestezjologia (1996)ZawadzkiZawadzki - Znieczulenie przewodowe (1994)- Znieczulenie przewodowe (1994)Stoelting, DierdorfStoelting, Dierdorf - Znieczulenie a choroby współistniejące - Znieczulenie a choroby współistniejące (1997)(1997)Materiały zjazdowe ESRA 1995 -1999Materiały zjazdowe ESRA 1995 -1999

MŁ

znieczulenie podpajĘczynÓwkowe

Documents