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Universidad nacional autónoma de
México
Facultad de estudios superiores
Zaragoza
Licenciatura de enfermería
TEMA:
Placenta previa
MÓdulo de enfermería
i. Introducción
La hemorragia vaginal leve es frecuente durante el trabajo de parto activo.
Este “tapón mucoso” es la consecuencia de la borradura y dilatación del cuello
uterino, con desgarro de venas de pequeño calibre. La hemorragia uterina a
partir de un sitio por arriba del cuello uterino antes del parto es motivo de
preocupación. La hemorragia puede ser consecuencia de alguna separación de
una placenta implantada en la vecindad inmediata del conducto
cervicouterino: placenta previa.
La placenta previa es una de las causas más importantes de hemorragia
anteparto que incrementa la morbilidad y mortalidad materna y fetal.
La placenta previa puede causar una hemorragia durante el tercer trimestre,
tiene una frecuencia de 0.3%. Hay una asociación fuerte entre la cesárea y la
placenta previa o la placenta adherente o ácreta (acccreta).
La placenta previa es una placenta implantada en el segmento inferior del
útero que se ubica por delante del polo de presentación del feto. Esta se
observa en 2.8 a 4 cada 1000 embarazos únicos y en 3.9 cada 1000 embarazos
gemelares y representa un problema significativo en términos de necesidad de
internación y transfusiones de sangre y de riesgo prematuro. Las tasas de
mortalidad perinatal son entre 3 y 4 veces más altas que las del embarazo
normal. Este aumento se debe sobre todo a la asociación de la placenta previa
con el parto pretérmino: no obstante, incluso después de las 37 semanas de
edad gestacional, el riesgo de muerte neonatal debido a placenta previa
todavía duplica el de los bebes nacidos de madres sin placenta previa. La
placenta previa no parece asociarse con restricción del crecimiento fetal
importante y se observa una asociación negativa con el desarrollo de
hipertensión gestacional.
El embarazo en el cual ocurre este tipo de hemorragia permanece en riesgo
aumentado de un resultado inadecuado aun cuando la hemorragia cese pronto
y parezca haberse excluido placenta previa mediante ultrasonagrofia.
ii. Concepto de la patología
El lugar óptimo de implantación de la bástula es el tercio superior o medio
generalmente de la pared posterior de la cavidad uterina. Cuando esta se
implanta en la porción más inferior, o cuando la placenta secundariamente en
su crecimiento y desarrollo alcanza total o parcialmente la porción más
inferior, el segmento inferior, se llama de placenta previa.
Praevius es una palabra del latín que significa estar antes. La placenta previa
es una placenta localizada en el segmento uterino inferior. En la placenta
previa, la placenta está localizada sobre el orificio interno o muy cerca del
mismo. Se han reconocido cuatro grados de esta anormalidad:
1. Placenta previa total. El orificio cervicouterino interno está cubierto por
completo por la placenta.
2. Placenta previa parcial. La placenta cubre parcialmente el orificio
interno.
3. Placenta previa marginal. El borde de la placenta esta en el margen del
orificio interno.
4. Implantación baja de la placenta. La placenta está implantada en el
segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta en
realidad no llega al orificio interno pero se encuentra en estrecha
proximidad al mismo.
Existe una relación importante entre una operación cesárea previa con
incisión uterina en el segmento inferior y el riesgo subsiguiente de placenta
previa. Otros factores maternos relacionados con la placenta previa
comprenden: tabaquismo, mayor gravidez, mayor paridad y cifras altas de
aborto.
El grado de placenta previa depende en gran medida de la dilatación del cuello
del útero en el momento del examen. La palpación digital para tratar de
verificar estas relaciones cambiantes entre el borde de la placeta y el orificio
interno conforme se dilata el cuello del útero puede suscitar hemorragia grave.
Con la placenta previa tanto total como parcial, cierto grado de separación
espontanea de la placenta es una consecuencia inevitable de la formación del
segmento uterino inferior y de la dilatación del cuello del útero. Esta
separación se relaciona con hemorragia desde vasos sanguíneos rotos por este
mecanismo.
La hemorragia vaginal indolora es la molestia principal en casos de placenta
previa. La presentación de nalgas o anormal es frecuente porque la placenta
interpuesta altera el espacio intrauterino usual disponible.
III. etiología
La etiología de la placenta previa no es clara, probablemente sea
multifactorial.
Se han ofrecido varias teorías para explicar la causa de la placenta previa. Si
bien se acepta que se produce porque el huevo implanta anormalmente bajo,
la etiología especifica de la placenta previa no está aclarada. Varios autores
admiten dos grandes grupos etiológicos:
Causas ovulares
Fertilización tardía
Alteraciones en la capacidad de implantación del blastocito.
Placenta capsular, la cual se debe a que el trofoblasto en contacto con la
decidua capsular no se transforma en corion liso, por lo que el corion
frondoso rodea la vesícula gestacional mucho más extensamente que en
las gestaciones normales.
Gestaciones gemelares, las cuales conllevan un aumento de la necesidad
de aporte sanguíneo materno a través de la placenta.
Causas maternas
Son las más frecuentes, porque provocan una vascularización decidual
deficiente. El trofoblasto no implanta en el fondo uterino, sino que lo hace en el
polo uterino inferior, o bien implanta correctamente y posteriormente se
extiende hacia zonas de mayor vascularización, lo cual haría extenderse en
superficie a la placenta, aumentando las posibilidades de implantación en el
orificio interno o en sus márgenes. Este defecto en la anidación se produce
más frecuentemente en:
Multíparas, en las que existe un cambio de tamaño y contorno de la
cavidad uterina, y el lecho placentario de cada gestación sufre cambios
hacia la fibrosis, con alteraciones vasculares que conducen a una
disminución del flujo sanguíneo. Esta explicación también para los
abortos, sobre todo si son repetidos.
También se suponen hipótesisfundamentadas en condiciones asociadas a su
mayor incidencia, así:
1. Uterinas.
Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a él endometrio, o bien
al miometrio perturbando la placentación normal en su nidación. Tales como:
Antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años,
intervalo intergenésico corto, miomas uterinos(miomectomíastienen
4vecesmayor riesgo), endometritis, antecedentedePlacentaPrevia (12veces
mayor probabilidad depresentarnuevo episodio).
2. Placentarias.
Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort- placentaria o
bien su superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno
úteroplacentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociado
con el desarrollo del segmento uterino inferior. Embarazo gemelar,
eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismoyCocaina.
iv. Fisiopatología / cuadro clínico
FISIOPATOLOGÍA
Dado que la placenta previa responde muy frecuentemente a la necesidad de
un aporte mayor de sangre para el desarrollo fetal, esta es más extensa y
delgada de lo habitual que en las gestaciones normales. Puede ocurrir que se
trate de una placenta succenturiada y que sea el corion aberrante el que sea
previo. También se asocia a acretismo placentario con una frecuencia mayor
que las gestaciones normales, pudiendo presentar también, aunque más
raramente, incretismo e incluso ser percreta. La asociación a acretismo se
produce sobre todo cuando existen cicatrices en el segmento inferior, debidas
fundamentalmente a cesáreas anteriores.
Posiblemente debido al deficiente flujo sanguíneo, se han descrito también
necrosis deciduales con hiperplasia vellositaria.
La inserción velamentosa del cordón umbilical tiene en este tipo de patología
placentaria una incidencia superior, lo cual se explica porque en la etiología de
la inserción velamentosa también existen autores que defienden una mala
vascularización decidual.
Existe un engrosamiento de las membranas.
La parte del segmento inferior en que asienta este tipo de placentas está muy
vascularizada y, dado el poco grosor de su pared, por la falta de fibras
musculares, con alguna frecuencia esta penetrada por vellosidades coriales.
CUADRO CLÍNICO
El fenómeno más característico de la placenta previa es la hemorragia
indolora, que por lo general no aparece sino hasta cerca del final del segundo
trimestre, o después. Con todo, algunos abortos pueden ser resultado de esa
localización anormal de la placenta en desarrollo. Con frecuencia, la
hemorragia por placenta previa empieza sin aviso y sin dolor en una mujer
que ha tenido una evolución prenatal sin contratiempo. Por fortuna, la
hemorragia inicial rara vez es tan profusa como para resultar letal.
Regularmente, cosa de manera espontanea, solo para recurrir. En algunas
mujeres, en particular aquellas con una placenta implantada cerca del orificio
cervicouterino pero no sobre el mismo, la hemorragia no aparece sino hasta el
inicio del trabajo de parto, cuando puede variar desde leve hasta profusa, y
puede imitar en clínica desprendimiento prematuro de placenta.
La causa de la hemorragia: cuando la placenta está localizada sobre el orificio
interno, la fonación del segmento uterino inferior y dilatación del orificio
interno dan por resultado inevitablemente desgarro de las fijaciones
placentarias. La hemorragia aumenta por la incapacidad inherente de las
fibras miometriales del segmento uterino inferior para contraerse y, así,
constreñir los vasos desgarrados.
La hemorragia desde el sitio de implantación de la placenta en el segmento
uterino inferior puede continuar después del alumbramiento, porque el
segmento uterino inferior se contrae poco en comparación con el cuerpo del
útero. La hemorragia también puede depender de desgarros en el cuello
uterino y el segmento uterino inferior friables, en especial después de
extracción manual de una placenta un poco adherente.
v. Estudios de gabinete y laboratorio
1. Exploración clínica
2. Estudios sanguíneos
a) Hemoglobina
b) Hematrocito
c) Factor Rh
3. Ultrasonidos
a) Sonografía (translabial, transvaginal)
b) Ecografía (transabdominal, transvaginal)
c) Angiografía
4. Resonancia magnética
5. Eco Doppler color
6. Prueba de sangre fetal en la secreción
a) Prueba con hidróxido de potasio
b) Prueba de Kleihauer- Betke
c) Identificación de eritrocitos nucleados
vi. DiagnÓstico mÉdico
Siempre debe sospecharse placenta previa o desprendimiento prematuro de
placenta en mujeres con hemorragia uterina indolora durante la segunda
mitad del embarazo. La posibilidad de placenta previa no debe desecharse
sino hasta que una devaluación apropiada, incluso, ultrasonagrafia, haya
probado con claridad su ausencia. Si el feto, además, se encuentra transverso u
oblicuo, o la presentación fetal es alta, independientemente de resultados
imagenológicos previos, la sospecha diagnostica aumenta. La exploración
vaginal en la placenta previa puede provocar sangrado severo, por lo cual está
contraindicada cuando se sospeche este diagnostico.
La elaboración de una completa historia clínica debe estar enfocada a
determinar los factores de riesgo condicionantes de una placenta previa, el
examen clínico incluirá la evaluación ginecológica con espéculo, ante la
sospecha de esta patología debe evitarse el tacto vaginal, la evaluación
abdominal revelará un soplo placentario bajo, una posición fetal anómala
(Podálico, transverso, oblicuo), y si hay una situación fetal longitudinal
(podálico o cefálico), la presentación no estará encajada, igualmente podrán
percibirse los movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta
patología.
El examen ecográfico puede realizarse por vía transabdominal. Si el
diagnostico no es claro, puede realizarse un ultrasonido transvaginal. El
ultrasonido transvaginal es seguro en presencia de placenta previa.
La placenta previa se diagnostica cuando el borde placentario sobrepasa el
orificio cervical interno o se encuentra por lo menos a 2 cm del mismo en una
gestación tardía.
Cuando la ecografía evidencia una placenta que sobrepasa el orificio cervical
interno y/o el borde es grueso, es mas probable que sea previa.
La localización de la placenta es mandataria cuando se realice cada
exploración ecográfica. Es particularmente importante en hemorragia
anteparto y procedimientos intrauterinos. En la ecografía morfológica de las
20 a 24 semanas de gestación la posición de la placenta se determina por
ultrasonido transabdominal. Si se sospecha de una placenta baja, deberá
realizarse un ultrasonido tranvaginal. La distancia exacta desde el borde
placentario hasta el orificio cervical interno debe medirse con exactitud.
Cuando la ecografía morfológica demuestra una placenta localizada a menos
de 1 cm del orificio cervical interno o lo cubre, debe repetirse el examen de
ultrasonido en la gestación tardía.
La relación entre el borde placentario y el orificio cervical interno puede
cambiar durante la gestación. La resolución de la placenta previa o la
“migración placentaria” ocurre debido a varias razones. En la gestación
temprana hay una elongación del segmento uterino superior seguida de la
formación y elongación del segmento uterino inferior cerca del término, y una
expansión lateral con ligera rotación del útero. También se evidencia un
crecimiento preferencial a través de fundus muy vascularizado y degeneración
de las vellosidades periféricas en el segmento uterino inferior que recibe
menos flujo sanguíneo. La migración placentaria es menos probable en una
placenta posterior y en una paciente con historias de cesáreas previas.
En una mujer con historia de cesárea, la incidencia de placenta previa no se
incrementa en el ultrasonido de segundo trimestre, pero si al termino. Esto
sugiere una falta de migración de capas placentarias en un útero con cicatriz
previa. La falta de migración placentaria después de una cesárea esta dad por
laceración en el crecimiento del segmento uterino inferior cicatrizado.
Vi. Tratamiento
Ante una hemorragia en la segunda mitad del embarazo debe pensarse en la
existencia de una placenta previa, ello obliga al ingreso urgente hospitalario de
la paciente.
Debe actuarse, a partir de ese momento, de forma individualizada y dependerá
de: intensidad de la hemorragia, edad gestacional, variedad de placenta previa
y estado materno/fetal.
Si la paciente no sangra y el diagnostico ha sido precoz
Debe actuarse:
vii. Informando a la paciente de la situación y de los riesgos.
viii. Determinar grupo y Rh y eventualmente tener preparada
sangre incluso por donación de la paciente.
ix. Controlar siempre por ecografía abdominal. No realizar tactos
vaginales.
Debe recordarse que por la formación del segmento uterino inferior a lo largo
del embarazo (hasta la semana 38) una placenta previa puede “migrar” de su
lugar de inserción, desapareciendo el problema, lo que no acontecerá tras la
semana 38. Por tanto el control obliga a una última ecografía en esta semana.
Si la hemorragia es escasa o moderada antes de la semana 34-36
Es la situación clínica más frecuente (80% de los casos). De inicio debe
intentarse, con reposo absoluto, analítica sanguínea (grupo y Rh, HB y Hcto,
coagulación; proteínas totales; fibrinógeno; creatinina), maduración pulmonar
fetal, y si se precisara transfusiones sanguíneas. La hemorragia ceda y se
alcance la semana 34-36.
Existen además contracciones uterinas, se administraran: B-
simpaticomiméticos.
No se practicara ningún tacto vaginal y se tendrá todo dispuesto para una
cesárea. Esta se llevara a cabo, sin ningún tipo de duda, en caso de no cesar la
hemorragia, amenazar la vida de la gestante, repetir o incrementarse la
hemorragia.
Si la hemorragia cede, se continuara con tratamiento expectante:
o Reposo absoluto
o Controles tococardiograficos y ecográficos.
o Controles hemáticos.
o Misma medicación de corticoides y simpaticomiméticos.
Si la paciente no sangra, puede suspenderse el reposo tras cinco días, incluso
ser dada de alta con estrictas indicaciones de ingreso en caso de nueva
hemorragia.
Si la hemorragia es tan intensa que amenaza la vida de la paciente
(independiente de la semana de gestación)
Se practicara la cesárea por indicación materna.
Si la hemorragia es de escasa a moderada tras la semana 34-36
Si es posible, deberá realizarse igualmente una actitud expectante hasta la
semana 38, con reposo absoluto, tocolosis y corticoides.
De no ser así, o superada la semana 38, o si la primera hemorragia aparece en
el parto, el proceder será:
o Placenta previa central: cesárea electiva.
o Placenta previa marginal y lateral, en quirófano examen del cérvix. No se
palpa placenta y este es asequible (esta blando y permite el paso de uno
a dos dedos): amniorrexis y estimulación de la dinámica con occitocina.
Se palpa placenta o las condiciones cervicales no son adecuadas:
cesárea.
vii. complicaciones
MATERNAS
Después de realizar una exploración inconveniente en lugar de un estudio con
ultrasonido puede ocurrir hemorragia y choque. Es probable que en la mayor
parte de los casos se induzca la separación prematura de la porción de la
placenta que esta sobre el orificio interno. También es probable que se
desarrolle placentitis localizada en ese sitio. La sepsis uterina antes del parto
es rara, pero la endometritis puerperal a menudo complica los casos de
placenta previa.
FETALES
El parto prematuro se presenta en 46 a 60% de los casos con placenta previa y
es la principal causa de complicación neonatal. Otras complicaciones fetales y
neonatales importante son anomalías congénitas mayores, síndrome de
insuficiencia respiratoria y anemia. Además de la perdida sanguínea temprana
o crónica, puede ocurrir hemorragia fetal aguda durante la operación cesárea
cuando la placenta previa se desgarra. La entrada por debajo o por arriba de la
placenta, con la ayuda de sonografía, debe minimizar el riesgo. Sin embargo, la
perdida sanguínea fetal mantiene una proporción directa con el intervalo que
transcurre entre la laceración de un cotiledón y la aplicación de pinzas al
cordón. Por razones que aun no se identifican, existe una relación importante
entre la placenta previa y el género masculino del feto.
viii. diagnósticos de enfermería
1. Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
Dx:Riesgo de Sangrado r/c complicaciones relacionadas con el
embarazo (placenta previa).
2. Dominio 8: Sexualidad
Clase 3: Reproducción
Dx:Riesgo de la alteración de la diada materno/fetal R/C
complicaciones del embarazo, compromiso del transporte de CO2
(hemorragia).
3. Dominio 11: Seguridad/ Protección
Clase 2: Lesión física
Dx:Deterioro de la mucosa oral R/C disminución de plaquetas,
deshidratación M/P sangrado.
4. Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Dx:Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida activa de líquidos
M/P aumento de hematrocitos, disminución del llenado venoso,
sequedad de membranas mucosas.
5. Dominio 4: Actividad/ Reposo
Clase 2: Actividad/ Reposo
Dx:Deterioro de la movilidad física R/C malestar, prescripción de
restricción de movimientos M/P limitación de la amplitud de
movimientos.
ix. cuidados de enfermería
cuidado Fundamentación científica
Realizar ultrasonido para ubicación de la placenta. (General)
El examen ecográfico puede realizarse por vía transabdominal. Si el diagnostico no es claro, puede realizarse un ultrasonido transvaginal. El ultrasonido transvaginal es seguro en presencia de placenta previa. La placenta previa se diagnostica cuando el borde placentario sobrepasa el orificio cervical interno o se encuentra por lo menos a 2 cm del mismo en una gestación tardía.
Analizar los factores de riesgo relacionados con la hemorragia. (General)
Condiciones asociadas a su mayor incidencia de placenta previa, así: 1. Uterinas. Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a él endometrio, o bien al miometrio perturbando la placentación normal en su nidación. Tales como: Antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, intervalo intergenésico corto, miomas uterinos (miomectomías tienen 4vecesmayor riesgo), endometritis, antecedentedePlacentaPrevia (12vecesmayor probabilidad depresentarnuevo episodio). 2. Placentarias. Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort- placentaria o bien su superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno útero placentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior. Embarazo gemelar,
eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismoyCocaina.
Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias. (General)
Ante una hemorragia en la segunda mitad del embarazo debe pensarse en la existencia de una placenta previa, ello obliga al ingreso urgente hospitalario de la paciente. Debe actuarse, a partir de ese momento, de forma individualizada y dependerá de: intensidad de la hemorragia, edad gestacional, variedad de placenta previa y estado materno/fetal.
Anotar los niveles de hemoglobina/hematrocito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado. (Especifico)
Ante el diagnostico de placenta previa, deben obtenerse estudios sanguíneos (hemoglobina, hematocrito) periódicos por la pérdida sanguínea y la amenaza, para valorar el nivel de riesgo de la paciente.
Establecer la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario. (General)
Cerca del 15% de las pacientes con diagnostico de placenta previa requiere transfusión, pero casi todas estas se administran después del parto; por ello es necesario conocer el tipo de sangre (factor Rh) y comprobar que hay sangre disponible.
Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas si se produjeran más hemorragias. (General)
Si la paciente no sangra y el diagnostico ha sido precoz Debe actuarse:
x. Informando a la paciente de la situación y de los riesgos.
Debe recordarse que por la formación del segmento uterino inferior a lo largo del embarazo (hasta la semana 38) una placenta previa puede “migrar” de su lugar de inserción, desapareciendo el
problema, lo que no acontecerá tras la semana 38.
Instruir al paciente sobre las restricciones de actividades si procede. (General)
Si la hemorragia cede, se continuara con tratamiento expectante:
o Reposo absoluto o Controles tococardiograficos y
ecográficos. o Controles hemáticos. o Misma medicación de
corticoides y simpaticomiméticos.
Si la paciente no sangra, puede suspenderse el reposo tras cinco días, incluso ser dada de alta con estrictas indicaciones de ingreso en caso de nueva hemorragia.
Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si está indicado. (Especifico).
Si la hemorragia es escasa o moderada antes de la semana 34-36. Es la situación clínica más frecuente (80% de los casos). De inicio debe intentarse, con reposo absoluto, analítica sanguínea (grupo y Rh, HB y Hcto, coagulación; proteínas totales; fibrinógeno; creatinina), maduración pulmonar fetal, y si se precisara transfusiones sanguíneas. La hemorragia ceda y se alcance la semana 34-36. Cerca del 15% de las pacientes requiere transfusión, pero casi todas estas se administran después del parto; por ello es necesario conocer el tipo de sangre (factor Rh) y comprobar que hay sangre disponible.
Extraer sangre para análisis de diagnostico, si procede (
Ya que la pérdida de sangre puede ser fetal además que materna, todas las
Kleihauer-Betke, ABO, Rh, CBC y estudios de coagulación). (Especifico)
embarazadas con placenta previa deben someterse a prueba de sangre fetal en la secreción (p. ej. Prueba con hidróxido de potasio, prueba de Kleihauer- Betke o identificación de eritrocitos nucleados.
Iniciar procedimientos de emergencia de hemorragia anteparto, si procede (p.ej. terapia de oxigeno, terapia i. v. y tipo, y cruce). (Especifico)
Si la hemorragia es tan intensa que amenaza la vida de la paciente (independiente de la semana de gestación). Se practicara la cesárea por indicación materna.
xi. bibliografía
Obstetricia de Williams. 22ª Edición. Editorial McGraw-Hill. Año
2006.Pág.819-823.
Benson, Pernoll. Manual de Obstetricia y ginecología. Decima edición.
Editorial McGraw-Hill. Año 2001. Pág. 362-368.
Bonilla, A. Pellicer. Obstetricia, Reproducción y GinecologíaBásica.
Editorial Médica Panamericana. España, Madrid. Año 2008. Pág. 363-
370.
L. Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo. Obstetricia y Medicina Materno-
Fetal. Editorial Médica Panamericana. Madrid, España. Año 2007. Pág.
611-617.
E.S.E. Clínica de Maternidad. Rafael Calvo C. Protocolo de placenta
previa. Elaborado por Dr. Guillermo Vergara Sagbini. Año 2009.