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Università degli Studi di FoggiaDipartimento di Scienze Chirurgiche
Cattedra e Scuola di Specializzazione in OftalmologiaDirettore: Prof. N. Delle Noci
Corso di Aggiornamento teorico-pratico di oftalmologiapediatrica
CORREZIONE DEI VIZI DI CORREZIONE DEI VIZI DI
REFRAZIONEREFRAZIONE
IN ETA’ PEDIATRICAIN ETA’ PEDIATRICA
Vincenzo Russo, Andrea Stella, Nicola Delle Noci
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SVILUPPO OCULARE
NASCITA SEGMENTO ANTERIORE 80% COMPLETATO
6 SETTIMANE DIFFERENZIAZIONE OCULARE AVVENUTA
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SVILUPPO OCULARE
NEONATO A TERMINE
CORNEA Km ~ 52 D
LUNGHEZZA ASSIALE
~ 17 mm (70% adulto)
CRISTALLINO ~ 34 D
Ø ~ 10 mm 600 µm
CAMERA ANTERIORE ~ 2.6 mm
~ 3.6 mm
IPERMETROPIA + 1 D
ASTIGMATISMO ~ 1 D
INSERZIONI MUSCOLARI > VICINE AL LIMBUS
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SVILUPPO OCULARE
NEONATO PREMATURO
CORNEA Km ~ 53.6 D
LUNGHEZZA ASSIALE
15.1 ± 0.9 mm
CRISTALLINO ~ 43 D
Ø ~ 6 mm
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SVILUPPO OCULARE
CORNEA
Km ~ 52 D
LUNGHEZZA ASSIALE
17 mm
CRISTALLINO 34 D
46 D (1 mese)
44 D (6 settimane)
43 D (36 mesi)
28 D(6 mesi)
22 mm(3 anni)
24 mm(13 anni)
EVOLUZIONE
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SVILUPPO OCULARE
EVOLUZIONE
Primi 6-7 anniIpermetropia
(in lieve e progressivo aumento)
Poiché la riduzione del potere del diottro oculare non solo riesce a bilanciare l’allungamento del bulbo ma può rivelarsi addirittura eccessiva; dagli 8 anni l’allungamento del bulbo diventa preminente, diventando possibili la scomparsa dell’ipermetropia e l’insorgenza della miopia.
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SVILUPPO OCULARE
Crescita assiale del bulbo correlata e proporzionale a:
- posizione del fuoco
- accrescimento segmento posteriore
- miopia indotta
- correzione ipermetropia fisiologica
- lensectomia
- atropinizzazione
- accomodazione- alterazioni retiniche
↓ AXL
↑ AXL
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EMMETROPIA
I raggi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco sulla retina in condizioni di massima accomodazione negativa
Stretta correlazione tra gli elementi che condizionano la messa a fuoco sulla retina
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AMETROPIA
La lunghezza assiale e le caratteristiche refrattive della cornea e del cristallino, pur restando nell’ambito della normalità, non
si compensano vicendevolmente
DA CORRELAZIONE ANOMALA
DA COMPONENTE ANOMALA
ASSIALI
REFRATTIVEDI CURVATURA
D’INDICE
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OBIETTIVI
LA CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE NEI BAMBINI PRESENTA PECULIARITA’ E PROBLEMI
FORNIRE IMMAGINE A FUOCO SULLA RETINA
REALIZZARE EQUILIBRIO TRA ACCOMODAZIONE E
CONVERGENZA
CORREZIONE NELL’ADULTO BCVA
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REFRATTOMETRIA OGGETTIVA
- AUTOREFRATTOMETRIA
- SCHIASCOPIA A STRISCIA
REFRATTOMETRIA SOGGETTIVA
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- IN ALCUNI CASI LA REFRAZIONE SOGGETTIVA PUO’ RISULTARE
IMPOSSIBILE O INATTENDIBILE PER L’ETA’ O LA SCARSA
COLLABORAZIONE
- LA REFRAZIONE OTTIMALE IN UN BAMBINO (IN PARTICOLARE SE
CON ESOTROPIA) RICHIEDE UNA PARALISI
DELL’ACCOMODAZIONE CON CICLOPLEGIA COMPLETA
- UNO STRABISMO ASSOCIATO PUO’ MODIFICARE LE NORMALI
LINEE GUIDA PRESCRITTIVE
- OTTIMA TOLLERANZA DELLE CORREZIONI CILINDRICHE
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MIOPIA
CAUSE
Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da
distanza infinita vengono messi a fuoco davanti alla retina, in quanto il potere diottrico oculare è eccessivo rispetto alla
lunghezza del bulbo.
↑ POTERE CORNEA
↑ POTERE CRISTALLINO
↓ PROFONDITA’ CAMERA ANTERIORE
↑ LUNGHEZZA ASSIALE
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MIOPIA
- CONGENITA
LIEVI NEL 5% DEI NEONATI RISOLUZIONE SPONTANEA (6 MESI)
DI SOLITO ELEVATA (> 4 D)> DA CORRELAZIONE ANOMALA (FONDO NORMALE)STAZIONARIA / LIEVE TENDENZA AD EVOLUZIONE
ALTERAZIONI DEL FUNDUS (CRESCENTE MIOPICO, DISVERSIONE, STAFILOMI, ALBINISMO, IPERPIGMENTAZIONE MACULARE)
ASSOCIAZIONI CON ASTIGMATISMO, ANISOMETROPIA, NISTAGMO, STRABISMO
MIOPIA DELLA PREMATURITA’ (ESITI DI ROP CON STIRAMENTO TEMPORALE MACULARE)
- DA SVILUPPOMANIFESTAZIONE TRA 7 E 10 ANNI
STRETTAMENTE CORRELATA AI PERIODI DI > CRESCITA CORPOREA
CLASSIFICAZIONE
SEMPLICE (NO > 6 D)
DEGENERATIVA-PATOLOGICA
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OBIETTIVINEL BAMBINO
OTTIMIZZARE L’ACUITA’ VISIVA
STIMOLARE LA CONVERGENZA
CORREZIONE NELL’ADULTOFORNIRE CONDIZIONE VISIVA
CONFORTEVOLE (BCVA)
MIOPIA
USO DELLA CORREZIONE PUO’ ESSERE LIBERO
USO COSTANTE IMPOSTO!
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MIOPIALINEE GUIDA AAO
- REFRAZIONE IN CICLOPLEGIA OBBLIGATORIA
- IN NEONATI, ESOTROPIE, MIOPIE > 10 D POTREBBE ESSERE NECESSARIA ATROPINA (SE DUBBIO PARALISI ACCOMODAZIONE INCOMPLETA CON USO DI CICLOPENTOLATO/TROPICAMIDE)
- IN GENERALE DOVREBBE ESSERE CORRETTO TUTTO L’ERRORE REFRATTIVO, ASTIGMATISMO INCLUSO (MINIMA LENTE CHE CONSENTA IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO)
- ALCUNI SOTTOCORREGGONO LA MIOPIA, ALTRI USANO LENTI BIFOCALI/CON O SENZA ATROPINA, BASANDOSI SULLA TEORIA CHE UNA PROLUNGATA ACCOMODAZIONE ACCELERA O AUMENTA LO SVILUPPO DELLA MIOPIA…
- SOTTOCORREZIONE INTENZIONALE NEI BAMBINI CON ESOTROPIA A SCOPO ORTOTTICO (RARAMENTE TOLLERATE)
- SOVRACORREZIONE INTENZIONALE A SCOPO ORTOTTICO NELLE EXODEVIAZIONI (INTERMITTENTI O DA DIFETTO DI CONVERGENZA)
- LAC POSSONO EVITARE NEI PIU’ GRANDI I PROBLEMI LEGATI AL RIMPICCIOLIMENTO DELLE IMMAGINI
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MIOPIALINEE GUIDA
RARO RISCHIO DI AMBLIOPIA REFRATTIVA BILATERALE, A
MENO CHE MIOPIA PRECOCISSIMA ED ELEVATISSIMA (> 17 D,
CON PUNTO REMOTO < 8 cm), CON UNA DISTANZA DI
OSSERVAZIONE LIMITATISSIMA ED UNA CARENZA DI IMMAGINI
A FUOCO
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MIOPIALINEE GUIDA
- CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI)
NATURALE PROGRESSIONE DELLA MIOPIA
- POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE
EDUCAZIONE GENITORI
ACUITA’ VISIVA CORRETTA PUO’
RAGGIUNGERE VALORI NORMALICORREZIONE
PRECOCE
TOTALE
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IPERMETROPIA
CAUSE
Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco dietro la retina.
↓ POTERE CORNEA
↓ POTERE CRISTALLINO
↑ PROFONDITA’ CAMERA ANTERIORE
↓ LUNGHEZZA ASSIALE
AFACHIA CHIRURGICA
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IPERMETROPIA
IPERMETROPIA TOTALE
LATENTE(cIcloplegia)
MANIFESTA
FACOLTATIVA ASSOLUTA
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UNA CORREZIONE APPROPRIATA DELL’IPERMETROPIA E’ PIU’
COMPLESSA DI QUELLA MIOPICA POICHE’:
- IPERMETROPIE ELEVATE SONO PIU’ INVALIDANTI DELLA CORRISPETTIVA CONTROPARTE MIOPICA
- IPERMETROPIA INFANTILE E’ > ASSOCIATA A STRABISMO E AD ANOMALIE DEL RAPPORTO CA/A
IPERMETROPIA
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LA CORREZIONE OTTICA DELL’IPERMETROPIA NON DEVE ESSERE
INDIRIZZATA A NORMALIZZARE UNA SITUAZIONE OTTICA ED
ACCOMODATIVA ABNORME, MA AD ELIMINARE I DISTURBI
PRODOTTI DALL’AMETROPIA (MANCATO COMPENSO CON
L’ACCOMODAZIONE) QUANDO:
- ↓VISUS (AMBLIOPIA)
- INSUFFICIENZA ACCOMODATIVA (ASTENOPIA ACCOMODATIVA)
- ANOMALIE DELL’EQUILIBRIO MUSCOLARE (STRABISMO)
IPERMETROPIA
QUANDO I SINTOMI CHE HANNO RICHIESTO L’USO DELLE LENTI SONO SCOMPARSI, LA CORREZIONE PUO’ ESSERE PROGRESSIVAMENTE ABOLITA
![Page 23: Università degli Studi di Foggia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Cattedra e Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Direttore: Prof. N. Delle Noci](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/5542eb5b497959361e8c8bde/html5/thumbnails/23.jpg)
IPERMETROPIALINEE GUIDA
- A MENO CHE NON CI SIA ESODEVIAZIONE O AMBLIOPIA, NON E’ NECESSARIO CORREGGERE LE BASSE IPERMETROPIE (ACCOMODAZIONE SUFFICIENTE A COMPENSARE IL VIZIO REFRATTIVO, CON ACUITA’ VISIVA NORMALE)
- COME CON LA MIOPIA, ASTIGMATISMI SIGNIFICATIVI ASSOCIATI VANNO CORRETTI
- E’ SUFFICIENTE CORREGGERE 1/3-1/2 DELL’ERRORE REFRATTIVO IN CICLOPLEGIA NEI BAMBINI CHE LAMENTANO DISTURBI ASTENOPEICI (?)
- SE CON ESOTROPIA: INIZIALE CORREZIONE TOTALE (VALORE IN CICLOPLEGIA), CON AGGIUSTAMENTI SUCCESSIVI SULLA BASE DELL’ANGOLO DI DEVIAZIONE E/O DELLA STEREOPSI
- IN ETA’ SCOLARE UNA CORREZIONE TOTALE DEL DIFETTO PUO’ CAUSARE RIDUZIONE DEL VISUS PER LONTANO A CAUSA DELL’INCAPACITA’ AL COMPLETO RILASCIAMENTO DELL’ACCOMODAZIONE (MAX LENTE CHE PERMETTE IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO); IN QUESTI CASI UN PERIODO DI CICLOPLEGIA PUO’AIUTARE AD ACCETTARE LE LENTI.
![Page 24: Università degli Studi di Foggia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Cattedra e Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Direttore: Prof. N. Delle Noci](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/5542eb5b497959361e8c8bde/html5/thumbnails/24.jpg)
CONDIZIONE DIOTTRIE
O-1 ANNO 1-2 ANNI 2-3 ANNI
IPERMETROPIA SENZA
DEVIAZIONE †≥ + 6.00 ≥ + 5.00 ≥ + 4.50
IPERMETROPIA ed ESOTROPIA ‡ > + 2.00 > + 2.00 > + 1.50
† Può essere ridotta fino a +2.00 D o fina a +3.00 D se la correzione in cicloplegia è ≥ +7.00 D
‡ Correzione in cicloplegia totale. Se > +3.00 D si può ridurre di 0.50 D
IPERMETROPIALINEE GUIDA
![Page 25: Università degli Studi di Foggia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Cattedra e Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Direttore: Prof. N. Delle Noci](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/5542eb5b497959361e8c8bde/html5/thumbnails/25.jpg)
IPERMETROPIALINEE GUIDA
- CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI)
AUMENTA NEI PRIMI 6-7 ANNI, POI REGRESSIONE E
SCOMPARSA POSSIBILI
- POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE
EDUCAZIONE GENITORI
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ASTIGMATISMO
MIOPICO COMPOSTO
MIOPICO SEMPLICE
Ametropia in cui il diottro oculare presenta un potere differente nei diversi meridiani
IPERMETROPICO COMPOSTO
IPERMETROPICO SEMPLICE
MISTO
INVERSO / CONTRO REGOLA
DIRETTO / SECONDO REGOLA
OBLIQUO
IRREGOLARE
LIEVE A. CONTROREGOLA NEI NEONATI
SCOMPARE IL I° ANNO DI VITA
FINO A 5 ANNI SECONDO REGOLA
POI RIDUZIONE ED AUMENTO DEL
CONTROREGOLA
![Page 27: Università degli Studi di Foggia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Cattedra e Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Direttore: Prof. N. Delle Noci](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/5542eb5b497959361e8c8bde/html5/thumbnails/27.jpg)
ASTIGMATISMOLINEE GUIDA
- LIEVI (< 1 D): SPESSO VISUS NATURALE NORMALE
- MEDIO GRADO: SPESSO VISUS NATURALE ↓
- ELEVATO (> 2.5 D): VISUS NATURALE ↓
- ATTENZIONE AI LIEVI ASTIGMATISMI CONTROREGOLA DEGLI ADOLESCENTI
IL BAMBINO MOSTRA NEI CONFRONTI DELLE LENTI CILINDRICHE UNA TOLLERANZA MOLTO PIU’ FORTE DI QUELLA DELL’ADULTO: NEI PICCOLI PAZIENTI SI POSSONO PRESCRIVERE CORREZIONI CILINDRICHE INIZIALI
ANCHE DI 4 D
CORREZIONETOTALE
AMBLIOPIA MERIDIONALE
(> RISCHIO IN ASTIGMATISMO IPERMETROPICO)
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CONDIZIONE DIOTTRIE
O-1 ANNO 1-2 ANNI 2-3 ANNI
ASTIGMATISMO ‡ ≥ + 3.00 ≥ + 2.50 > + 2.00
† Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D
ASTIGMATISMOLINEE GUIDA
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ANISOMETROPIACondizione caratterizzata da refrazione differente tra i due
occhi (se > 1.5 D)
- LASCELTA DELL’OCCHIO DA METTERE A FUOCO PUO’ ESSERE AUTOMATICAMENTE ESEGUITA DI VOLTA IN VOLTA O UNA VOLTA PER TUTTE, IN MODO DA OTTENERE LA MASSIMA ACUTEZZA VISIVA NATURALE CON IL MINIMO IMPEGNO DELL’ACCOMODAZIONE E / O DELLA CONVERGENZA
-E’ SEMPRE L’OCCHIO MENO AMETROPE CHE REGOLA L’ATTIVITA’ DELL’ACCOMODAZIONE
- CORREZIONE TOTALE DEI VIZI REFRATTIVI IN CICLOPLEGIA NEI DUE OCCHI, PER EVITARE AMBLIOPIA ANISOMETROPICA (> FREQUENTE IN ANISOIPERMETROPIA) O, SE GIA’ PRESENTE, CON TERAPIA OCCLUSIVA
- MEGLIO LAC SE POSSIBILI
- CAPACITA’ DI ADATTAMENTO ALL’ANISEICONIA NEI BAMBINI ANCHE PER LENTI CON DIFFERENZE > DI 4 D
LINEE GUIDA
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CONDIZIONE DIOTTRIE
O-1 ANNO 1-2 ANNI 2-3 ANNI
ANISOMETROPIA IPERMETROPICA ≥ + 2.50 ≥ + 2.00 ≥ + 1.50
ASTIGMATISMO † ≥ + 2.50 ≥ + 2.00 ≥ + 2.00
LINEE GUIDA
ANISOMETROPIA
† Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D
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- LENTI A TEMPIALE
- LAC
- ORTOCHERATOLOGIA
- GEL
QUALE CORREZIONE?
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GRAZIE