univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vede · 2017. 11. 27. · značilnosti, potek...

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA S PRIROJENO ANEMIJO

Diplomsko delo

Maribor, 2010 Anja Šilak

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: doc. dr. Marjana Glaser, dr. med.

Somentor: pred. Anton Koţelj, dipl. zn., univ. dipl. org.

I

POVZETEK

Slabokrvnost oz. anemija je najpogostejša skupina hematoloških bolezni in v več kot

polovici primerov je le eden od simptomov neke druge osnovne bolezni. O anemiji

govorimo takrat, kadar je zniţana celotna količina hemoglobina v telesu, kakor tudi

število eritrocitov. Posledično v tkivih nastopi hipoksija, na katero se organizem odzove

na različne načine in pri bolniku nastopijo različni simptomi, katerih intenziteta je

odvisna od količine hemoglobina v krvi, od poteka bolezni ter od vzroka oz. načina

nastanka anemije.

V prvem delu diplomskega dela so podane definicije pojma anemija, sledi razvrstitev ter

kratka predstavitev vrst anemij.

V drugem delu predstavljamo vrsto prirojene anemije Diamond – Blackfan, njene

značilnosti, potek zdravljenja s transfuzijo krvi ter slabosti in zaplete, ki jih prinaša

transfuzija. Opredelili smo se tudi na zdravstveno - vzgojno delovanje medicinske sestre

pri bolniku s prirojeno anemijo. Predstavljena je definicija zdravstvene vzgoje, ter načrt

dela za delo z bolnikom s prirojeno anemijo.

Z diplomsko nalogo ţelimo prikazati in prispevati h kakovostnejši zdravstveni vzgoji

bolnika, katere glavni cilj je spodbuditi bolnika k doseganju dobrega zdravja in mu

pomagati do izboljšanja njegove kvalitete ţivljenja.

Ključne besede: anemija, prirojena anemija, medicinska sestra, bolnik, zdravstvena

vzgoja .

II

ABSTRACT

Anaemia is the most common disorder of the blood and in more then a half of cases it`s

one of the symptoms some other basic illness. Anaemia occurs when the level of the red

blood cells or hemoglobin as well as the number of erythrocytes is less then normal and

leads to hypoxia in organs. There are several kinds of anaemia produced by a variety of

underlying causes.

The first part of my thesis consists of a definition of the anaemia, kinds of anaemia and

their introduction.

In the second part of diploma thesis is introduced the congenital anaemia, that usually

presents in infancy, called Diamond-Blackfan. One of the treatments this type of

anaemia is blood transfusion therapy. A blood transfusion is the transfer of blood or

blood products from one person (donor) into another person's bloodstream (recipient).

Because it brings a lot of risks and complications with it (such as HIV, hepatitis viruses,

different reactions at the time of the transfusion...) it requires a good knowledge of

clinical staff, a team of nurses, who are especially skilled to work at patients with

congenital anaemia. Good health care education and its planning are here significant.

Any such skilled nurse can better help the patient.

We presented the ways of qualitative nursing care, a role of a nurse in a process of

rehabilitation and health education of the patient to improve his quality of life.

Key words: anaemia, congenital anaemia, nurse, patient, health care education.

http://en.wikipedia.org/wiki/Congenitalhttp://en.wikipedia.org/wiki/Infancy

III

VSEBINA

POVZETEK ................................................................................................................ I

ABSTRACT ............................................................................................................... II

1 UVOD .................................................................................................................. 1

1.1 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA ............................................................... 2

2 KRVNE CELICE ................................................................................................ 3

2.1 ERITROCITI..................................................................................................... 4

2.1.1 Nastajanje eritrocitov ................................................................................ 6

2.1.2 Zgradba in delovanje eritrocitov ................................................................ 7

2.1.3 Razgradnja eritrocitov ............................................................................... 9

2.2 LEVKOCITI ..................................................................................................... 9

2.2.1 Granulociti .............................................................................................. 10

2.2.2 Agranulociti ............................................................................................. 11

2.3 TROMBOCITI ................................................................................................ 13

3 ANEMIJA .......................................................................................................... 14

3.1 VZROKI ZA NASTANEK ANEMIJE .................................................................... 15

3.2 NAJPOGOSTEJŠI ZNAKI IN SIMPTOMI ANEMIJE................................................. 17

3.3 RAZVRSTITEV ANEMIJ ................................................................................... 18

3.3.1 Mikrocitne anemije .................................................................................. 18

3.3.2 Makrocitne anemije ................................................................................. 20

3.3.3 Normocitne anemije ................................................................................. 21

4 PRIROJENA ANEMIJA: DIAMOND – BLACKFAN ................................... 22

4.1 ZNAČILNOSTI IN SIMPTOMI PRIROJENE ANEMIJE ............................................. 23

4.2 FIZIOLOŠKA VLOGA ŢELEZA V ČLOVEŠKEM TELESU ....................................... 24

4.2.1 Metabolizem železa .................................................................................. 25

4.2.2 Absorpcija železa ..................................................................................... 26

4.2.3 Transport železa ...................................................................................... 28

4.2.4 Nahajališča železa v človeškem telesu ..................................................... 28

IV

4.2.5 Izločanje železa ........................................................................................ 29

4.2.6 Motena homeostaza železa ....................................................................... 30

4.3 ZDRAVLJENJE PRIROJENE ANEMIJE ................................................................ 30

4.3.1 Transfuzija krvi ........................................................................................ 31

4.3.1.1 Zdravljenje anemije s transfuzijo krvi............................................... 32

4.3.1.2 Neţeleni učinki transfuzijskega zdravljenja ...................................... 33

4.3.2 Transfuzijska preobremenitev z železom ................................................... 34

4.3.3 Zdravljenje preobremenitve z železom ...................................................... 38

5 ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA S PRIROJENO ANEMIJO ............ 43

5.1 DEFINICIJA ZDRAVSTVENE VZGOJE ................................................................ 43

5.2 CILJI ZDRAVSTVENE VZGOJE ......................................................................... 45

5.3 METODE DELA V ZDRAVSTVENI VZGOJI ......................................................... 47

5.4 ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELOVANJE MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKU S

PRIROJENO ANEMIJO ................................................................................................. 48

5.5 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKU S PRIROJENO ANEMIJO .................... 55

5.5.1 Definicija medicinske sestre – ICN (International Council of Nurses) ...... 55

5.5.2 Delovanje medicinske sestre pri bolniku s prirojeno anemijo ................... 58

5.5.3 Vloga medicinske sestre ........................................................................... 59

5.6 IZVAJANJE ZDRAVSTVENE VZGOJE ................................................................. 61

6 SKLEP ............................................................................................................... 63

7 ZAHVALA ........................................................................................................ 65

8 LITERATURA .................................................................................................. 66

Anja Šilak: Zdravstvena vzgoja bolnika s prirojeno anemijo

1

1 UVOD

Anemija oz. slabokrvnost je bolezensko stanje, kjer je zmanjšana celotna količina rdečih

krvnih celic (eritrocitov) ali hemoglobina, kar je posledica bodisi primanjkljaja eritrocitov

bodisi manjše količine hemoglobina v eritrocitih. Eritrociti vsebujejo hemoglobin, ki

omogoča prenos kisika po vsem telesu. Kadar se število rdečih krvnih celic ali

koncentracija hemoglobina v njih zmanjša, je oskrba tkiv s kisikom nezadostna, kar botruje

različnim simptomom, kot je utrujenost, omotica, glavobol, vrtoglavica, zmanjšana

odpornost na okuţbe, brezvoljnost, slabša telesna kondicija, itd. Vendar te simptome

pogosto napačno pripisujemo današnjemu hitremu tempu in načinu ţivljenja, ne pa

organskim vzrokom. Zato je priporočljiv obisk zdravnika, kadar opazimo naštete značilne

spremembe v počutju, kjer z laboratorijskimi preiskavami krvi določijo vrednost

hematokrita, hemoglobina, ţeleza in velikosti eritrocitov. Zdravljenje je odvisno od vzroka

oziroma vrste anemije.

Anemija je lahko samostojna bolezen (idiopatska ali primarna). Pogosteje je posledica

drugih bolezni (simptomatska ali sekundarna). Glede na koncentracijo hemoglobina v krvi

lahko anemijo opredelimo kot blago (Hb> 100g/l), srednje hudo (Hb 100-70 g/l) in hudo

(Hb < 70 g/l). Glede na trajanje je lahko anemija akutna ali kronična ( Andoljšek, 2005, str.

1195).

V diplomski nalogi se osredotočamo na prirojeno aplastično anemijo (sindrom odpovedi

kostnega mozga), pri kateri je kostni mozeg aplastičen ali močno hipoplastičen, kar

pomeni, da je raven krvotvornih celic majhna oziroma skoraj nična. Vzrok za aplastično

anemijo je po vsej verjetnosti okvara multipotentnih mieloičnih matičnih celic. Predstaviti

ţelimo vse dejavnike in faktorje tveganja, ki se nanašajo na kvaliteto ţivljenja bolnika s

prirojeno anemijo in ovrednotiti zdravstveno – vzgojno delo ter vpliv le tega na bolnika.

Prikazati ţelimo predvsem področje in pomen transfuzije krvi, enega izmed primarnih

dejavnikov pri zdravljenju bolnikov s prirojeno anemijo, slabosti in stranske učinke.

Transfuzija krvi je potrebna, ko organizem zaradi posledic okvare matičnih celic ali

porušenega mikrookolja ni zmoţen proizvajati in normalno vzgajati matičnih celic. Redne


2

transfuzije krvi telesu omogočajo normalno raven rdečih krvnih celic, vendar lahko to

zdravljenje vodi tudi k povišanju ravni ţeleza v telesu, saj organizem ne pozna načina,

kako bi sam odstranil odvečne količine tega elementa iz telesa. Zato je pomembno poznati

vse aspekte, ki jih prinaša transfuzija krvi, tako pozitivne kot negativne, saj le tako lahko

zagotovimo optimalno in učinkovito zdravljenje bolnika s prirojeno anemijo.

Opredelili bomo tudi vlogo in pomen medicinske sestre v zdravstveno – vzgojnem

segmentu, saj zaradi neposrednega, poglobljenega stika z bolnikom najbolje pozna njegove

strahove, stiske in teţave. Kot nosilka zdravstvene nege zagotavlja kakovosten element

zdravstvene diagnoze, ga poučuje in spodbuja k doseganju dobrega zdravja, oblikuje nova

stališča z informiranjem, učenjem in vzgajanjem ter mu tako zagotavlja dolgoročno

izboljšanje kvalitete njegovega ţivljenja.

1.1 Namen in cilji diplomskega dela

Namen diplomskega dela je poglobljeno predstaviti in opisati prirojeno aplastično

anemijo, raziskati namen transfuzije krvi, ki jo dobivajo bolniki s prirojeno anemijo ter

ovrednotit zdravstveno vzgojno kot temeljni faktor pri vzgoji bolnika za doseganje

izboljšanja kvalitete njegovega ţivljenja.

Cilji diplomskega dela so:

predstaviti in opisati prirojeno aplastično anemijo,

predstaviti načine zdravljenja,

spoznati pomen transfuzije krvi,

opisati metode dela v zdravstveni vzgoji,

opisati vlogo medicinske sestre v zdravstveno vzgojnem delovanju pri bolniku s

prirojeno anemijo.


3

2 KRVNE CELICE

Krvne celice, ki vsebujejo hemoglobin, dajejo krvi značilno rdečo barvo. Imenujemo jih

»rdeče krvne celice« (eritrociti). Druge nimajo barvila in so belkaste. To so »bele krvne

celice« (levkociti). Belkaste so tudi krvne ploščice (trombociti). Skupaj z levkociti jih

lahko uvrstimo med celice bele vrste v širšem pomenu besede. Krvne celice nenehno

odmirajo. Njihova ţivljenjska doba je omejena. Da bi se ohranilo normalno število, se

stalno obnavljajo. Nastajajo iz matičnih celic v krvotvornih organih, predvsem v kostnem

mozgu ( Bohinjec, 1983, str. 13).

Krvotvorne matične celice so celice, iz katerih se razvijejo vse krvne celice in celice

imunskega sistema. Izoliramo jih iz krvi ali kostnega mozga. Lahko se obnavljajo, se

diferencirajo v številne specializirane, se izplavljajo iz kostnega mozga v krvni obtok ali

podleţejo apoptozi.

Nastajanje krvnih celic je natančno uravnano in omogoča stalno in enakomerno

nadomeščanje propadlih krvnih celic. Dnevno proizvaja odrasel človek 2,5 milijarde

eritrocitov, 2,5 milijarde trombocitov in 1 milijardo granulocitov na kilogram telesne teţe.

Kadar je potrebno, se ta proizvodnja lahko večkratno tudi poveča (Andoljšek, 1993, str.

947).

Matične celice imenujemo tiste, ki s svojo delitvijo ohranjajo svoje število, po ustreznih

draţljajih pa se lahko razvijajo naprej. Po delitvi ena ohrani lastnosti matične celice, druga

pa dozori v zrelo krvno celico.

Glavna lastnost matičnih celic je sposobnost samoobnovitve in s tem ohranitve svojih

lastnosti in sposobnost dozorevanja v matične celice, ki so usmerjene v določeno vrsto

krvnih celic. Nastajanje krvnih celic je natančno uravnano in omogoča stalno in

enakomerno nadomeščanje propadlih krvnih celic. Delitev (Proliferacija) in dozorevanje

(diferenciacija) matične celice, kakor tudi dozorevanje ţe diferenciranih krvotvornih celic


4

uravnava vrsta humoralnih dejavnikov. Ti ne sodelujejo le pri nastanku krvnih celic,

temveč tudi pri drugih procesih v organizmu (Bohinjec, 1983, str. 14).

Slika 1: Tvorba krvnih celic; vse nastanejo iz skupne krvotvorne matične celice

Vir: http://commons.wikimedia.org, 2010.

2.1 Eritrociti

Rdeče krvničke ali eritrociti so krvne celice, ki telo oskrbujejo s kisikom. Njihova naloga

je prenos kisika iz pljuč v periferna tkiva. Ker vsebujejo encim karboanhidrazo, ki

katalizira nastajanje in razpad ogljikove kisline, sodelujejo tudi pri transportu ogljikovega

dioksida iz tkiv (Andoljšek, 1993, str. 949).

http://commons.wikimedia.org/


5

Eritrociti so 7 do 8 μm velike celice, ki imajo obliko bikonkavne ploščice. Jeder nimajo,

zato je osrednji del upadel in tanjši. Jedra za svoje delovanje ne potrebujejo, zato pa vpliva

to na ţivljenjsko dobo, ki je zelo kratka v primerjavi z drugimi celicami (od 100 do 120

dni). Zlahka spremenijo tudi obliko, kar jim omogoča neoviran prehod skozi kapilare

(Andolšek, 1993, str. 949).

Da je lahko hemoglobin v tesnem stiku s tkivi za uspešno izmenjavo plinov, mora rdeča

krvna celica nenehno prehajati skozi mikrocirkulacijo, katere premer je najmanj 3,5 цm, za

ohranjanje hemoglobina v zmanjšanem (ţelezastem) stanju in za ohranjanje osmoznega

ravnoteţja navkljub visokim koncentracijam beljakovin (hemoglobina) v krvi (Hoffbrand

et al, 2006, str 16).

Slika 2: Eritrociti




6

2.1.1 Nastajanje eritrocitov

Nastajanje rdečih krvničk oz. eritrocitov imenujemo eritropoeza. V resnici gre za dva

procesa, ki pa potekata hkrati; to sta proliferacija (delitev) in diferenciacija (dozorevanje).

Eritrociti se v prvi vrsti, kot vse druge krvne celice razvijejo iz pluripotentnih matičnih

celic (PMC), ki se po enem obdobju razvijejo v multipotentne matične celice mieloične

vrste (MMC-M), slednje pa v usmerjene matične celice (UMC) eritroblastne vrste. Šele iz

matičnih celic, usmerjenih v rdečo vrsto (UMC), se lahko prepozna značilne predhodnike,

ki jih je morfološko mogoče razlikovat od drugih celic. S skupnim imenom jih imenujemo

eritroblasti (Wikipedia, 2010).

Nadaljnji razvoj poteka po naslednjih stopnjah:

pronormoblast,

bazofilni normoblast,

polikromatični normoblast,

ortokromatični normoblast,

retikulocit,

eritrocit.

Prva celica rdeče vrste, ki je prepoznavna in je njena velikost pribliţno 25 μm je

pronormoblast. Jedro pribliţno zavzema skoraj vso celico in vsebuje eno ali več jedrc.

Kromatin je enakomerno mreţast. Citoplazma v celici je modre barve, njeni robovi imajo

svetlejši odtenek.

Bazofilni normoblast je manjši od pronormoblasta in v jedru ni več manjših jedrc.

Kromatin je gostejši in se zdruţuje v velike grude. Citoplazma je enakomerno modra

zaradi velikega števila ribosomov.

Polikromatični normoblast ima velikost od 8 do 15 μm, njegova citoplazma je vijoličaste

barve zaradi večje koncentracije hemoglobina. Jedro polikromatičnega normoblasta je od

predhodnika manjše, grude kromatina so manj številne in temnejše barve (Bohinjec, 1983,

str. 16).


7

Ortokromatični normoblast ima velikost od 7 do 10 μm in vsebuje majhno, homogeno

(enojno) in piknotično (gosto) jedro. Barva citoplazme je podobna barvi eritrocita. Ta vrsta

celice nima več sposobnosti sinteze DNK in s tem tudi ne nadaljnje delitve.

Retikulocit nastane takrat, ko ortokromatični normoblast popolnoma dozori in izloči jedro.

Retikulocit je nekoliko večji od eritrocitov. Retikulociti še nekaj časa ostanejo v kostnem

mozgu, nato prehajajo v kri, kjer po pribliţno enem dnevu dozore v eritrocite.

V krvi uravnava število eritrocitov eritropoetin. To je glikoprotein, ki nastaja predvsem v

ledvicah kot odgovor na tkivno hipoksijo (Bohinjec, 1983, str. 16).

Kot vse celice tudi eritrociti nenehno odmirajo, vendar pa za razliko od drugih njihovo

število določajo fiziološke meje. V normalnih okoliščinah posredno določa to mejo

količina kisika v krvi, ki v primeru njegovega pomanjkanja to zaznajo kemoreceptorji v

aortnem loku ter pošljejo informacijo o pomanjkanju osrednjemu ţivčevju, nato osrednje

ţivčevje pošlje ukaze ledvicam za izdelavo tkivnega hormona eritropoetina, kateri

spodbuja rdeči kostni mozeg k izdelavi večjega števila eritrocitov, hkrati pa vpliva na

eritroblaste in skrajša čas njihovega dozorevanja. Eritropoetin je po kemični sestavi

glikoprotein (Mlakar, 1993, str. 948).

2.1.2 Zgradba in delovanje eritrocitov

Membrana eritrocita je sestavljena iz:

lipidnega dvosloja,

integralnih membranskih beljakovin,

membranskega ogrodja.

Pribliţno 50 % membrane sestavljajo beljakovine, 20 % fosfolipidi, 20 % molekule

holesterola in do 10 % ogljikovih hidratov. Ogljikovi hidrati se pojavljajo le na zunanji

površini, medtem ko so beljakovine bodisi integralne ali periferne, prodirajoč v lipidni

dvosloj (Hoffbrand et al., 2006, str. 18).


8

Fosfolipidi tvorijo dvoslojno membrano tako, da so hidrogfilni deli na zunanji in notranji

površini, hidrofobni deli pa segajo iz obeh strani v notranjost membrane.

Transmembranske oz. integralne beljakovine sta glikoforin C in beljakovina 3. S pomočjo

teh beljakovin je fosfolipidna membrana pritrjena na beljakovinsko ogrodje. Beljakovina 3

omogoča tudi prenos kloridnih (Cl-) ter bikarbonatnih (HCO3

-) anionov: tako je anionski

izmenjevalec. Ogrodje membrane oblikujejo strukturne beljakovine, ki vključujejo spektrin

α in β, ankirin, beljakovino 4.1 in aktin. Glavna sestavina beljakovinskega ogrodja je

vlaknasta beljakovina spektrin. Te beljakovine oblikujejo horizontalne rešetke na notranji

strani membrane in so pomembne pri ohranjanju bikonkavne oblike. Spektrina je največ in

je sestavljen iz dveh verig, α in β, ovitih druga okoli druge, da oblikujeta Heterodimere,

tetramere, ki se potem oblikujejo v tetramerje (Hoffbrand et al., 2006, str. 19).

Takšna zgradba membrane daje eritrocitu lastnost upogibljivosti in odpornosti proti

striţnim silam. Zaradi teh lastnosti lahko spreminja obliko pri prehodu skozi kapilare.

Glavna naloga rdečih krvnih celic je prenos kisika v tkiva in vrnitev ogljikovega dioksida

nazaj v pljuča. Za dosego te plinske zamenjave rdeče celice vsebujejo posebno beljakovino

hemoglobin.


9

2.1.3 Razgradnja eritrocitov

Normalna ţivljenjska doba eritrocitov v krvi je 100 do 120 dni. Ko ostare, jih fagocitirajo

makrofagi retikuloendotelijskega sistema. Glavno vlogo pri razgradnji ostarelih eritrocitov

ima vranica. S staranjem eritrocitov se zmanjša aktivnost številnih encimov, ki vzdrţujejo

njihovo zgradbo in funkcijo. Zato se zmanjša upogljivost eritrocitne membrane in poveča

krhkost eritrocitov. Nadalje se zmanjša površinski naboj membrane in poveča količina

methemoglobina v eritrocitu. Te in druge spremembe, ki nastanejo s staranjem eritrocitov,

upočasnijo njih prehod skozi rdečo pulpo vranice. Za eritrocite neugodno okolje v rdeči

pulpi (nizka koncentracija glukoze, blaga hipoksija s hiperkapnijo in nekoliko niţji ph)

dodatno okvari ostarele eritrocite, ki jih nato fagocitirajo makrofagi. Sproščeni hemoglobin

se v makrofagih razgradi v globin in hem (Mlakar, 1993, str. 948).

2.2 Levkociti

Krvne celice bele vrste imenujemo s skupnim imenom levkociti. Poznamo tri vrste

levkocitov, ki se ločijo po morfoloških lastnostih in funkciji v telesu. To so granulociti,

monociti in limfociti (Pretnar, 1993, str. 950).

Bele krvničke, levkociti ali krvne celice bele vrste so krvne celice, ki varujejo telo pred

okuţbami in tumorji, se pravi pred mikroorganizmi in tujimi beljakovinami. Normalno je v

litru krvi od 4x109 do 11x10

9 levkocitov. Razen v krvi jih v velikem številu najdemo tudi

v limfatičnem tkivu, vranici in drugih telesnih tkivih. Za razliko od eritrocitov imajo jedro.

Po obarvanju ter obliki jedra ločimo levkocite na:

nezrnate levkocite, ki imajo enotno jedro,

zrnate levkocite, ki imajo jedro razdeljeno na več reţnjev.


10

Slika 3: Levkocit

Vir: http://upload.wikimedia.org, 2010.

2.2.1 Granulociti

Granulociti so levkociti, ki so dobili naziv po značilnih granulaciijah – zrncih v citoplazmi.

Pri panoptičnem barvanju so nevtrofilna zrnca drobna, sivkastorjava ali rahlo vijoličasta,

eozinofilna so večja in izrazito oranţna, bazoflna pa debela in temno vijoličasta (Pretnar,

1993, str. 950).

Poznamo tri vrste granulocitov, ki jih ločimo glede na vrsto zrnc. To so:

nevtrofilni granulociti – nevtrofilci

eozinofilni granulociti – eozinofilci

bazofilni granulociti – bazofilci.

Naloga nevtrofilcev je obramba telesa pred tujki. Nevtrofilci potujejo po krvi ob ţilni steni,

če pa se v telesu pojavi tujek, prehajajo skozi ţilno steno ter se ameboidno gibljejo proti

tujku, ki privlači granulocite s kemotaktičnimi dejavniki. Ko pridejo do tujka, ga

fagocitirajo (poţrejo).

Granulociti se v krvnem obtoku zadrţujejo nekaj ur. Eozinofilni granulociti se zadrţujejo v

kostnem mozgu. Njihova najpomembnejša naloga je obramba pred paraziti, sodelujejo pa

tudi pri alergičnih reakcijah. Bazofilci se nahajajo predvsem v tkivih in sodelujejo pri

anafilaktični reakciji. Iz njihovih zrnc se sprošča histamin (Glaser, 2000, str. 302).

http://upload.wikimedia.org/


11

Vsi granulocit nastanejo z dozorevanjem matičnih celic v kostnem mozgu. Granulocite

vseh stopenj razvoja najdemo normalno samo v kostnem mozgu. Pri odraslem zdravem

človeku najdemo v krvi izključno segmentirane in redke granulocite (Pretnar, 1993, str.

950).

Nespecifični imunski sistem je sestavljen iz različnih »fagocitov« (granulocitov in

makrofagov) in sluţi kot hitra in odločilna prva obramba, ko tuji organizmi prodrejo

zaščitno pregrado, na primer pri poškodbi koţe. Pri tem fagociti uničijo povzročitelje in jih

lizirajo (prebavijo) v celici. Nespecifični imunski sistem ni specifičen na enega

povzročitelja, temveč nespecifično usmerjeni proti različnim »vsiljivcem«.

2.2.2 Agranulociti

Agranulocite delimo v dve skupini in sicer:

Limfociti

Limfociti in njihove razvojne oblike so osrednje celice imunskega odziva. Razlikujemo

limfocite T in B, ki nastanejo med zorenjem v kostnem mozgu iz multipotentne v

limfatično vrsto usmerjene matične celice.

Limfociti nastajajo v kostnem mozgu iz usmerjene matične celice, kjer limfociti B tudi

dozorijo, medtem ko limfociti T dozorijo v priţeljcu. Večina teh limfocitov T kroţi po

limfnem in krvnem obtoku. Po limfnih ţilah zapuščajo limfatično tkivo ter se preko

velikega limfatičnega voda vračajo v kri in tako nazaj v limfatično tkivo. Okrog 10 % vseh

limfocitov T imajo dolgo ţivljenjsko dobo in jih imenujemo spominski limfociti T, kateri

nosijo spomin za antigene, ki so jih ţe srečali. Večina limfocitov B se ne vrača v krvni

obtok in ostanejo v limfatičnem tkivu. Iz njih nastanejo plazmatke, katere ţivijo nekaj dni

(Černelč, 1993, str. 951).


12

Slika 4: Limfociti


Monociti

Monociti se zadrţujejo v krvi 20 - 40 ur, nato pa prehajajo v tkiva, kjer se preobrazijo v

makrofage . V tkivih se zadrţujejo od nekaj mesecev do nekaj let. Nastajajo iz matičnih

celic v kostnem mozgu. Nekateri makrofagi obdrţijo sposobnost premikanja tudi v tkivih.

Glede na njihovo mesto in videz imenujemo makrofage z različnimi imeni. Najdemo jih

skoraj v vseh tkivih. Največ jih je v kostnem mozgu, sluznicah in limfatičnih organih,

predvsem v vranici. V bezgavkah se iz njih razvijejo tudi folikularne dendritične in

interdigitatne celice. V pljučih so alveolarni makrofagi, v jetrih jim pravimo Kupferjeve, v

koţi Langerhansove, v ledvicah pa intraglomerularne mezangijske celice. Iz monocitov se

razvijejo celice mikroglije v moţganih. Makrofagi imajo dve poglavitni funkciji.

Fagocitirajo mikrobe in odmrle ali razpadle celice. Drugi makrofagi posredujejo antigen

limfocitom in imajo ključno vlogo pri imunski odzivnosti. Te makrofage najdemo v koţi,

bezgavkah, vranici in priţeljcu (Pretnar, 1993, str. 952).



13

2.3 Trombociti

Megakariociti po krvnem obtoku zapustijo kostni mozeg in se zagozdijo v kapilarah v

pljučnem krvnem obtoku. Tu nastanejo trombociti z razpadom robnega dela citoplazme

magakariocitov. Velikost trombocitov je različna in ni odvisna od starosti celice.

Trombociti so v mirujočem stanju diskoidne oblike, z vzdolţnim premerom 1,5 do 3,5 μm

(Pretnar, 1993, str. 953).

Trombociti preţivijo v krvnem obtoku 8 do 10 dni. Okrog 40 % jih je v krvnem obtoku

vranice. Za zaustavljanje krvavitve se jih porabi samo majhen del. Ostarele celice pa

odstranijo makrofagi. V krvi je normalno 150 do 450x109

/l trombocitov. Pri krvavitvah,

vnetjih in pri rakavih tvorbah je število trombocitov v krvnem obtoku povečano (reaktivna

trombocitoza). Spreminja pa se lahko število trombocitov tudi med menstrualnim ciklom,

odvisno pa je tudi od količine ţeleza, folne kisline in vitamina B12 v telesu (Bohinjec,

1983, str. 36).

Slika 5: Krvna telesca. Eritrocit (levo), trombocit (v sredini), levkocit (desno)

Vir: http://vedez.dzs.si, 2010.

http://vedez.dzs.si/


14

3 ANEMIJA

Anemija je opredeljena kot zmanjšanje koncentracije hemoglobina v krvi. Število

eritrocitov oziroma njihova koncentracija v krvi je uravnavana količina, odvisna od hitrosti

njihovega nastajanja in propadanja. Anemija nastane, kadar nadomeščanje eritrocitov ne

sledi dovolj hitro njihovemu propadanju ali izgubi (Šuput, 1996, str. 160).

Zaradi zmanjšane količine hemoglobina se zmanjša sposobnost krvi, da prenaša kisik po

krvnem obtoku do posameznih tkiv, ki ga nujno potrebujemo za normalno delovanje.

Posledično nastopi hipoksija – pomanjkanje kisika, na katero se organizem odzove na

različne načine. Pri bolniku nastopijo različni klinični znaki, katerih intenziteta je odvisna

od količine hemoglobina v krvi ter od hitrosti nastanka in stopnje anemije.

Hemoglobin je sestavljen iz beljakovinskega dela globina in hema, ki daje barvo in vsebuje

ţelezo. V enem litru krvi se prenaša pribliţno 190 - 200 ml kisika. Anemijo ocenimo iz

koncentracije hemoglobina v krvni sliki. Glede na koncentracijo hemoglobina v krvi jo

lahko opredelimo kot blago (Hb> 100g/l), srednje hudo (Hb 100-70 g/l) in hudo (Hb< 70

g/l). Glede na trajanje pa je lahko anemija akutna ali kronična.

Anemijo ocenimo iz koncentracije hemoglobina v krvni sliki. Kot velja za vsako

uravnavano količino v telesu, je tudi število eritrocitov oziroma njihova koncentracija v

krvi odvisna od dveh procesov, in sicer nastajanja in propadanja. Anemija se razvije kadar,

je tvorba eritrocitov počasnejša od propadanja (ali v primeru »odtekanja« v primeru

krvavitve), pogosto pa sta obe vrsti zdruţeni.

Optimalna priporočena vrednost koncentracije hemoglobina v krvi je za:

moške - od 130 g/l,

ţenske - 120 g/l (v nosečnosti pod 110 g/l, hematokrit je niţji od 31%),

otroke pod - 110 g/l.


15

Zmanjšane vrednosti hemoglobina pri bolniku za več kot 20 g/l od njegove normalne

vrednosti lahko prav tako obravnavamo kot bolezensko stanje (Debenjak, 2004, str. 155).

Na anemijo se telo prilagodi s povečanjem minutnega srčnega iztisa in redistribucijo

obtoka v organe, ki potrebujejo več kisika, npr. v moţgane. Drug način prilagoditve je

povečanje koncentracije 2,3-DPG v eritrocitih, kar povzroči premik disociacijske krivulje

oksihemoglobina v desno. Zaradi zmanjšane afinitete za kisik se lahko ta v tkivih sprošča v

večji meri (Andoljšek, 2005, str. 1194).

Najpogostejša med vsemi anemijami je anemija zaradi pomanjkanja ţeleza ali

sideropenična anemija. SZO ocenjuje, da je njena razširjenost med svetovnim

prebivalstvom 30 %. Podatkov o razširjenosti pomanjkanja ţeleza med prebivalstvom v

Sloveniji ni. V razvitih deţelah, kamor zaradi prehrambenih navad sodi tudi Slovenija,

prizadene pomanjkanje ţeleza predvsem tri skupine prebivalstva: ţenske v nosečnosti

(51%), dojenčke (43%), majhne otroke (37%) in ţenske v rodni dobi (20%). Pri moških se

pojavi le v 2% primerov (Kocijančič, Mravlje, 2005, str. 1038).

3.1 Vzroki za nastanek anemije

Vzrokov za nastanek anemije je lahko veliko. Najpogostejši vzrok anemije je pomanjkanje

ţeleza, ki se pogosto pojavi tudi pri mladih do pubertete, in je izredno pogosta predvsem

pri ţenskah, saj prizadene vsako četrto pripadnico ţenskega spola, ki pa je lahko posledica:

slaba absorbcija ali pomanjkanje ţeleza,

pomanjkanje vitamina B12,

pomanjkanje folne kisline,

izguba krvi (med menstruacijo, zaradi operacije ali krvavečih razjed na ţelodcu),

pomanjkanje hormona eritropoetina,

okvare oziroma bolezni kostnega mozga,

rak


16

zdravljenje s kemoterapijo.

Najpogostejši vzrok za nastanek anemije je pomanjkanje Fe. V organizmu je Fe shranjeno

v kostnem mozgu, jetrih in vranici. Do pomanjkanja Fe v organizmu pride predvsem zaradi

krvavitev (močnejše ali dalj časa trajajoče menstruacije, lahko pa so vzrok tudi ţelodčna

obolenja) in pri vegetarijancih. V blaţji obliki se lahko pojavi tudi v obdobju povečane

potrebe (npr. nosečnost). Vzrok za anemijo je lahko tudi pomanjkanje folne kisline in

vitamina B12. Oba sta potrebna za dozorevanje eritrocitov. Pri njunem pomanjkanju se le-

ti razvijejo le do stopnje megalocitov, ki pa niso sposobni v celico vezati hemoglobina.

Pomanjkanje B12 vitamina je lahko prirojeno, lahko nastane po operaciji ţelodca ali pri

vegetarijancih, medtem ko nastopi pomanjkanje folne kisline pri pomanjkljivem uţivanju

zelene zelenjave in pogosto se pojavlja pri alkoholikih (Jevšek, 2007, str. 3).

Pomembno vlogo pri nastajanju rdečih celic v kostnem mozgu imajo tudi ledvice. Zdrave

ledvice namreč izločajo hormon eritropoetin, ki kostnemu mozgu omogoča proizvodnjo

eritrocitov. V kolikor pride do okvare ledvic, je lahko moteno tudi izločanje omenjenega

hormona.

Pri okvari kostnega mozga se zmanjša število vseh vrst celic, ki tam nastajajo, tudi

eritrocitov. Vzrok za okvaro so lahko nekatere (prirojene ali pridobljene) bolezni ali

stranski učinki zdravljenja s kemoterapijo.

Med pogoste vzroke anemij sodijo tudi kronične bolezni, kot so kronična vnetja

(revmatske bolezni), kronična ledvična odpoved, dolgotrajne jetrne bolezni, rakaste

bolezni ali anemija, ki nastane zaradi preraščanja rdečega kostnega mozga z drugimi

celicami, ki ovirajo dozorevanje in sproščanje krvničk v obtok. Vzrok za anemijo lahko

najdemo tudi v prirojeni anemiji kot ji pravimo Diamond - Blackfanova anemija, kjer je

okvara kostnega mozga, ki proizvaja malo ali nič rdečih krvnih celic.


17

3.2 Najpogostejši znaki in simptomi anemije

Znaki ali simptomi zaradi anemij so lahko zelo različni. Vsekakor pa moramo vedeti, da

akutna anemija s pribliţno enako koncentracijo hemoglobina v krvi povzroči bistveno

močnejše in izrazitejše simptome, kot pa kronična anemija, pri kateri so se v telesu ţe

razvili kompenzacijski mehanizmi.

Splošni simptomi vseh anemij izvirajo iz pomanjkljive sposobnosti prenašanja kisika.

Resnost simptomov je odvisna od zniţanja koncentracije hemoglobina v krvi.

Najpogostejši znaki anemije so:

bledica koţe in sluznic,

srčne teţave ( povečan srčni minutni volumen, posledica je zadihanost, angina

pektoris, razširjene srčne votline, v končni fazi lahko pride do odpovedi srca zaradi

ishemične okvare srca),

zmanjšana viskoznost krvi (zmanjša se periferni upor),

pikčaste in večje koţne krvavitve (zmanjšano število trombocitov),

utrujenost, šibkost, zaspanost, vrtoglavica, glavobol, slaba koncentracija.

Najpogostejši simptom ali pokazatelj je bledica koţe v predelu koţnih gub, očesni

veznici in sluznici ust, kar pa ni zanesljiv pokazatelj ali kazalec anemije. Dober

pokazatelj anemije pa je med drugimi bledica vidljivih sluznic kot so: usta, ţrelo,

ustnice in veke (Jevšek, 2007, str. 3).

Znaki in simptomi anemije so odvisni tudi od hitrosti razvoja. Anemije, katere se

razvijajo počasi, je mogoče dobro prenašati, vse dokler ne pride do hujše oblike, nakar

nenadno anemijo spremljajo takojšni simptomi, katerih intenziteta je večja.

Pri ţenskah se pogosto pojavijo motnje menstrualnega ciklusa. Menstruacija lahko

izostane (amenoreja) ali pa so krvavitve izredno močne (menoragija). Pogosta je

izguba spolne potence (Kocijančič, Mravlje, 2005, str. 1058).


18

3.3 Razvrstitev anemij

Po koncentraciji hemoglobina lahko anemijo opredelimo v naslednje stopnje:

blaga anemija (do 90 g/l Hb),

srednje huda anemija (90-70 g/l Hb),

huda anemija (70-30 g/l Hb),

zelo huda anemija (pod 30 g/l Hb).

Anemije razvrstimo po vzroku oziroma nastanku (patogenska razvrstitev) ali po absolutnih

vrednostih eritrocitov (morfološka razvrstitev) (Jevšek, 2007, str. 4).

Glede na nastanek anemije razlikujemo:

anemija zaradi krvavitve,

anemija zaradi pomanjkljivega nastajanja eritrocitov ali hemoglobina,

anemija zaradi hitrejšega razpada eritrocitov.

Glede na povprečni volumen eritrocitov (PVE) jih razdelimo:

mikrocitne (zaradi pomanjkanja ţeleza, sideroblastne, talasemije minor),

makrocitne (megaloblastne),

normocitne (hemolitične, anemije pri kroničnih boleznih, aplastične,…)

(Černelč, 1998, str. 14).

3.3.1 Mikrocitne anemije

O mikrocitni anemiji govorimo takrat, kadar je povprečni volumen eritrocitov v krvi

manjši od 77 fL, kadar je zniţana povprečna količina hemoglobina, medtem ko se

povprečna koncentracija Hb v eritrocitih zniţa le pri hudih anemijah. Normalno se

eritroblasti delijo štirikrat, vendar če je sinteza Hb okrnjena, se število delitev poveča, z

vsako delitvijo pa se zmanjša velikost eritroblastov. Tako nastanejo eritrociti, ki so manjši


19

kot normalno in vsebujejo manj hemoglobina, posledično nastopi razvoj hipohromnih

eritrocitov (Bohinjec, 1983, str. 63).

Vzrok pomanjkljive sinteze Hb in s tem mikrocitne hipohromne anemije so lahko:

pomanjkanje ţeleza ( sideropenična anemija),

motnje v vključitvi atoma ţeleza v molekulo hema (sideroblastne),

nezadostna sinteza polipeptidnih verig-globina (talasemije),

motena sinteza hema.

Med mikrocitnimi anemijami je najpogostejša anemija zaradi pomanjkanja Fe. Za

opredelitev mikrocitnih anemij potrebujemo izsledke določitev koncentracije Fe v serumu

in TIBC (celotna vezalna kapaciteta za Fe) ter koncentracijo feritina v serumu. Za pregled

blata ali urina na prisotnost krvi naredimo pri sumu na krvavitev iz prebavil oziroma sečil,

preizkus absorpcije Fe pa pri sumu na moteno absorpcijo Fe iz prebavil. Ko ugotovimo te

motnje, moramo vedno ugotoviti tudi vzrok zanje. Pri sumu na sideroblastno anemijo

naredimo citološki pregled in citokemično barvanje kostnega mozga na Fe, pri sumu na

sindrom talasemije pa elektroforezo hemoglobina (Černelč, 1998, str. 15).


20

3.3.2 Makrocitne anemije

Pri makrocitnih anemijah je povprečni volumen eritrocitov večji od 100 fL. Delitve

eritroblastov so manj številne in trajajo dlje. Dozorevanje jedra zaostaja za citoplazmo in

pri tem sinteza hemoglobina ni okrnjena. Eritroblasti so povečani in jih zato imenujemo

megaloblasti. Megaloblasti deloma odmrejo preden dozorijo - neučinkovita eritropoeza. Če

dozorijo, nastajajo večji eritrociti, ki vsebujejo tudi več hemoglobina in hitreje odmrejo.

Razvije se anemija, ki jo zaradi velikih eritroblastov v kostnem mozgu imenujemo

megaloblastna anemija.

Megaloblastna anemija sodi med pogoste anemije. V čisti obliki je vedno makrocitna in jo

imenujemo po značilnostih velikih eritrocitov v kostnem mozgu. Vzrok zanjo je

pomanjkanje folatov, vitamina B12 ali obeh hkrati in zdravil, ki zavirajo sintezo DNA,

dednih nepravilnosti. Pojavlja se v vseh starostnih obdobjih in pri obeh spolih enako.

Razvoj megaloblastne anemije in spremembe v krvni sliki in kostnem mozgu so enake, ne

glede na to ali gre za pomanjkanje folatov ali vitamina B12. Oba vitamina sta namreč

soudeleţena pri sintezi DNA. Prizadete so predvsem celice, ki se hitreje in bolje

obnavljajo, sem sodijo tudi nezrele krvne celice v kostnem mozgu. Med temi je najbolj

prizadeta rdeča celična vrsta (eritroblasti) (Jevšek, 2007, str. 6).

Zaradi nezadostne sinteze DNA se eritroblasti deloma kopičijo v premitotičnem obdobju

celičnega kroga obnavljanja. Med njimi so številni, ki se več ne delijo in odmrejo. Kljub

temu, da se celice rdeče vrste razraščajo, kostni mozeg zaradi prevelikega odmiranja

megaloblastov ne more v celoti nadomestiti eritrocitov, ki se prezgodaj izločijo iz krvnega

obtoka. Posledica je anemija.

Za opredelitev megaloblastnih anemij potrebujemo določitev folatov v eritrocitih in

vitamina B12 v serumu (Černelč, 1998, str. 16).


21

3.3.3 Normocitne anemije

Pri normocitnih anemijah je povprečni volumen eritrocitov v normalnem območju od 80

do 90 fL. Simptomatične anemije pri različnih kroničnih boleznih so v začetku bolezni

običajno normocitne normokromne, kasneje pa pri tretjini bolnikov blago mikrocitne in

hipokromne ali celo makrocitne.

Glede na nekatere značilnosti normocitne anemije razlikujemo:

anemijo pri kroničnih vnetjih,

anemijo pri kronični ledvični odpovedi,

anemijo pri kroničnih jetrnih boleznih in

anemijo pri boleznih endokrinih ţlez.

Hemolitične anemije nastanejo zaradi povečanega razpada eritrocitov v krvi (hemolize).

Zaradi hemolize je lahko tvorba eritrocitov pet do sedem krat povečana. Kadar povečana

eritropoeza nadomesti povečani razpad eritrocitov, anemije ni in takrat govorimo o

kompenzirani anemiji. Anemija nastopi takrat, ko povečana eritropoeza več ne dohaja

povečanega razpada eritrocitov. Glede na mesto razpada razlikujemo intravaskularno

(eritrociti razpadejo v krvnem obtoku, hemoglobin se sprosti v plazmo) in

ekstravaskularno ( eritrociti razpadejo v retikuloendotelijskem sistemu, predvsem v

vranici) hemolizo. Glede na vzrok za hemolizo ločimo korpuskularne hemolitične anemije

( vzrok za hemolizo je posledica nepravilnosti v zgradbi eritrocitov) in ekstrakorpuskularne

hemolitične anemije (na hemolizo vplivajo zunanji dejavniki).

Posledica hemolize je povečano nastajanje eritrocitov v kostnem mozgu in povečano

število retikulocitov v krvi. V krvi se pojavijo kazalci hemolize, kot so povečana

koncentracija nekonjugiranega bilirubina, povečana aktivnost Laktat dehidrogenaze (LDH)

v serumu in zmanjšana koncentracija haptoglobina (Černelč, 1998, str. 15).


22

4 PRIROJENA ANEMIJA: DIAMOND – BLACKFAN

Diamond in Blackfan sta opisala prirojeno hipoplastično anemijo v letu 1938. Leta 1961 je

Diamond z sodelavci predstavil longitudinalne podatke o tridesetih bolnikih in opozoril na

povezavo z anomalijami okostja. Leta 1997 je bilo področje kromosoma 19 določeno kot

nosilec mutiranega gena. Leta 1999 je bilo odkrito, da so mutacije v ribosomskem

proteinskem genu RPS19 povezane z boleznijo v dvainštiridesetih od sto

dvainsedemdesetih DBA bolnkov (Wkipedia Diamond-Blackfan anemia, 2009).

Diamond – Blackfanova anemija je prirojena eritroidna aplazija, ki se običajno pojavi v

otroštvu. Razvije se v obdobju novorojenčka. Pribliţno 47% prizadetih posameznikov ima

tako tudi ostale prirojene nepravilnosti, vključno z lobanjsko-obraznimi maloformacijami,

deformacijami palca ali zgornjih okončin, srčnih napak itd. Bolniki s to boleznijo imajo

nizko število rdečih krvnih celic, saj kostni mozeg proizvaja malo ali nič rdečih krvnih

celic. V svetovnem merilu anemija prizadene pribliţno 600 do 700 ljudi. Njen vzrok ni

znan, čeprav je genetska napaka v genu RPS19 na kromosomu 19 povezana s pribliţno z

25% primerov. Pri 10% do 20% primerov je bolezen povezana z druţinsko anamnezo.

Fenotip DBA bolnikov nakazuje na hematološko napako v matičnih celicah, ki se

specifično nanaša na matično eritroidno populacijo. To je teţko uskladiti z znanim

delovanjem edinega poznanega DBA gena. Protein RPS19 je vključen v proizvodnjo

ribosomov. Tako bi izguba proteina RPS19 predvidoma vplivala na prevodnost in

beljakovinsko (proteinsko) biosintezo in imela veliko širši vpliv (Wikipedia, 2009).

file:///C:/Users/Katja/AppData/wiki/Louis_K_Diamondfile:///C:/Users/Katja/AppData/wiki/Kenneth_Blackfanfile:///C:/Users/Katja/AppData/wiki/Hypoplasticfile:///C:/Users/Katja/AppData/wiki/1938


23

4.1 Značilnosti in simptomi prirojene anemije

Značilnosti bolezni so lahko povezane z naravo RPS19 mutacij. Bolezen je značilna s

prevladujočim dedovanjem in zato nastane zaradi delne izgube delovanja proteina RPS19.

Moţno je, da so eritroidni viri akutno občutljivi na to zmanjšano delovanje, medtem ko je

večina ostalih tkiv neprizadetih.

Anemija se največkrat ugotovi v prvih dveh letih otrokovega ţivljenja, včasih lahko tudi

takoj ob rojstvu, odvisno od intenzitete simptomov in kazalcev. Najpomembnejši simptom

pri otroku je lahko njegova bledikavost, da mu ob pitju stekleničke ali pri dojenju

zmanjkuje sape in je zadihan. Pri pribliţno tretjini otrok rojenih s to boleznijo se pojavijo

prirojene nepravilnosti z lobanjsko obraznimi malformacijami, fizične napake kot so

deformacije zgornjih okončin ali deformacija palca, okvare srca, urogenitalnih malformacij

in volčjega ţrela, vendar jasen niz znakov še ni opredeljen. Opaţena je tudi nizka porodna

teţa in počasna rast oziroma razvoj otroka. Simptomi so lahko zelo različni od blagih do

ţivljenjsko nevarnih. Bolniki s to boleznijo pa imajo vsekakor zmerno tveganje in večje

moţnosti za razvoj levkemije in ostalih malignih sprememb (Kugler, 2008, str. 1).

Rdeče krvne celice prenašajo kisik po celotnem telesu, zato lahko ima otrok z Diamond -

Blackfanovo anemijo simptome povezane s pomanjkanjem kisika v krvi, kar je posledica

anemija, s simptomi kot so:

bledica (bledost),

nereden, nepravilen srčni utrip, ker se srce trudi potiskati kisik po telesu,

utrujenost, razdraţljivost in omedlevica.

Diagnoza bolezni se običajno postavi na podlagi preprostega pregleda krvne slike in z

biopsijo kostnega mozga. V krvni sliki najprej opazimo nizko število retikulocitnih

(rdečih) krvnih celic in zmanjšano število eritroidnih predhodnikov v kostnem mozgu.

Značilnosti, ki podpirajo diagnozo, vključujejo prisotnost prirojenih nepravilnosti,

makrocitoze, zvišanega fetalnega hemoglobina in povišane ravni encima adenozin

deaminaza v rdečih krvnih celicah (Kugler, 2008, str. 1).


24

4.2 Fiziološka vloga železa v človeškem telesu

Ţelezo (Fe) je na zemlji drugi najpomembnejši element, ki ga najdemo v njeni površini kot

tudi v vodi, zato je sestavni del vseh ţivih bitij s pomembnimi nalogami pri vzdrţevanju

ţivljenja vseh nas. Celice v človeškem telesu ţelezo s teţavo pridobivajo iz netopnih

spojin in se pri pridobivanju in shranjevanju obnašajo, kot da je Fe redek element. V ta

namen so celice razvile mehanizme za njegovo pridobivanje iz hrane in telesa ter njegovo

shranjevanje, vendar pa nimajo mehanizma za njegovo izločanje iz celic, predvsem kadar

gre za preobremenitve le tega (Glaser, 2006, str. 147).

V vsaki celici ţelezo sodeluje s proteini (citohromi, citohrom oksidaze, peroksidaze,

katalaze) v verigi prenosa elektronov v procesu pridobivanja energije. Ti proteini prenašajo

atome vodika in elektrone iz energetskih makronutrientov na kisik, pri čemer nastaja

adenozni trifosfat (ATP), katerega celica izkorišča za potrebe svojega metabolizma. Ţelezo

ima vlogo v razvoju moţganov, je esencialno za sintezo nevrotransmiterijev in delovanju

imunskega sistema. Prav tako je soudeleţen pri prenašanju kisika iz pljuč v tkiva. V

hemoglobinu se reverzibilno veţe s kisikom in ga prenaša iz pljuč do celic ter odnaša CO2

iz celic v pljuča (Glaser et al., 1998, str. 23).

V normalnih okoliščinah največ ţeleza pridobimo iz mešane prehrane. Iz mešane prehrane

se ga dnevno absorbira 1 do 2 mg, pribliţno toliko ga dnevno izgubimo preko blata, koţe,

znoja in urina, ţenske z menstruacijo okoli 2 mg vsakomesečno. V normalni homeostazi ne

more priti do prekomernega kopičenja Fe in koncentracija Fe v telesu je dokaj stabilna

med 3 do 4 m Fe. V določenih prirojenih in pridobljenih stanjih lahko pride do kopičenja

Fe v celicah in tkivih, ker pri človeku ni znanih nobenih aktivnih mehanizmov za izločanje

odvečnega Fe (Glaser, 2008, str. 54).


25

V različnih bolezenskih stanjih lahko prihaja do pomanjkanja ţeleza v telesu ali v redkejših

primerih tudi do kopičenja ţeleza v telesu. Obe stanji lahko povzročita nepovratne

škodljive posledice za organizem, zato ju je potrebno čim prej odkriti in ustrezno zdraviti.

Med pomembnejšimi laboratorijskimi parametri za določanje zalog ţeleza v telesu so

koncentracija serumskega feritina v serumu (Preloţnik Zupan, 2006, str. 57).

4.2.1 Metabolizem železa

Ţelezo (Fe) je sestavni del molekule hemoglobina. Je esencialni element, ki sodeluje v

sintezi hemoglobina in mioglobina, igra vlogo v transportu elektronov za celično dihanje,

pri sintezi DNA in drugih pomembnih encimskih reakcijah. Njegovo kroţenje v telesu je

odvisno od vnosa, metabolizma in zalog. V telesu se nahaja kot deponirano ali

funkcionalno ţelezo (Jevšek, 2007, str. 5).

Z mešano prehrano zauţijemo dnevno 10–15 mg ţeleza, in to s hrano, ki vsebuje hem

(rdeče meso, jetra), medtem ko se iz rastlinske hrane ţelezo teţje absorbira zaradi vezave

ţeleza v obliki anorganskih soli. Dnevne potrebe po ţelezu pa se razlikujejo glede na spol

in starost. Moški potrebujejo dnevno 1 mg, ţenske 2 mg, nosečnice po 3 mg ţeleza na dan.

Absorpcija se prilagaja potrebam in zalogam ţeleza v telesu (Glaser, 2000, str. 311).

Absorbcija se vrši aktivno v sluznici dvanajstnika in jejunuma. Vezava absorbiranega Fe

poteka v krvi, kjer se reverzibilno veţeta po dva Fe atoma na beta globulin transferin, ki

prenaša Fe do skladišč ali kostnega mozga. V kostnem mozgu se kompleks Fe – transferin

na eritroblastu veţe na specifična receptorska mesta (transferinski receptor). Novo nastali

kompleks Fe – transferin – transferinski receptor se nato s procesom endocitoze prenese v

notranjost celice, kjer se Fe odcepi, transportira v mitohondrije in vstopi v metabolizem

hemoglobina. Kompleks transferin – transferinski receptor pa potuje nazaj na celično

membrano, kjer se transferin ponovno odcepi. Fe v mitohondriju se nato veţe s

protoporfirinom, iz katerega preko vmesnih poti nastaja hem, v ribosomih pa istočasno

poteka nastajanje globina. Tako po vezavi molekule hema in globina nastane hemoglobin

(Hb) (Jevšek, 2007, str. 5).


26

V telesu odraslega zdravega človeka imamo skupno pribliţno 3-4 g Fe. 65% Fe (aktivno

Fe) se nahaja v hemoglobinu v eritrocitih, v drugih aktivnih oblikah kot so mioglobin in

encimi, je še 15% Fe, preostanek predstavljajo zaloge Fe v obliki feritina in hemosiderina.

Samo 0,1% celotne količine Fe predstavlja transportno Fe, torej ţelezo vezano na

transferin v plazmi. Fe v zalogah pa predstavljata feritin in hemosiderin. V fizioloških

pogojih telo Fe izgublja, zaradi odmiranja celic koţe in prebavnega trakta, s sečem in

znojem dnevno izgubimo pribliţno 1 mg Fe. Ţenske v rodnem obdobju z vsako

menstrualno krvavitvijo izgubijo v povprečju 15-30 mg Fe, med nosečnostjo pa tudi do

500 mg, kar običajno nadoknadimo s povečano absorbcijo Fe skozi prebavila, če se

pravilno prehranjujemo (Preloţnik Zupan, 2006, str. 58).

4.2.2 Absorpcija železa

Absorpcija Fe je regulirana glede na potrebe organizma. V hrani ga je dnevno 10-20 mg.

Pri zdravem človeku se absorbira 10% vsega Fe, preteţno v dvanajstniku in jejunumu.

Veliko laţje se absorbirajo dvovalentne ţelezove (fero) spojine kot trivalentne ţelezove

(feri) spojine. Vendar je absorpcija ţeleza slabša, če ţelodčni sok ni dovolj kisel. Pri

pomanjkanju Fe je absorbcija večja: 15-20%. Telo dobi 60% Fe v mesu v obliki hema,

40% pa iz zelenjave, sadja in ţit, v nehemski obliki. Na absorpcijo nehemskega Fe vplivajo

različni dejavniki, ki jo lahko spremenijo do desetkrat. Odstotek absorbiranega Fe iz hrane

se pri povečani količini zmanjša (Korošec, 2007, str. 1).

Na hitrost absorpcije Fe vplivajo številni dejavniki. Ţolč in eritropoetin jo olajšata in

pospešita. Absorpcijo olajšajo askorbinska kislina, laktat, piruvat, sukcinat, fruktoza,

cistein in sorbitol, povečana je tudi pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo zaradi še

neznanega mehanizma. Svinec se absorbira na isti način kot Fe in kompetitivno preprečuje

njegovo absorpcijo. Poleg neposrednih dejavnikov vplivajo na hitrost absorpcije Fe še

hipoksija, anemija, zmanjšanje zalog Fe in povečana eritropoeza, ki jo pospešijo preko do

sedaj še neznanih mehanizmov (Glaser, 2006, str. 150).


27

Dejavniki, ki znižujejo absorpcijo železa

Fitati

To so soli inozitol heksafosfata v otrobih, moki, sadju, grozdju, oreščkih, v ţitnih

zrnih in zelenjavi. 90% jih je v ţitnih jedeh. Veţejo Fe in onemogočajo njegovo

absorpcijo. Njegovo absorpcijo zavirajo tudi fosfati. Rastline vsebujejo fenolne

spojine, ki jih varujejo pred insekti, ţivalmi in človekom.

Galolilna skupina nekaterih fenolnih spojin zavira absorpcijo Fe. Hrana, ki vsebuje

polifenole: čaj, kava, kakav, zelenjava (špinača) in začimbe (origano), zmanjša

absorbcijo Fe.

Kalcij

Kalcijeve soli in mlečni izdelki (mleko, jogurt, skuta, sir) zavirajo absorpcijo

ţeleza. Kozarec mleka zniţa absorpcijo Fe za polovico.

Proteini soje

Sojini pripravki vsebujejo fitate, ki zniţujejo količino absorbiranega Fe (Korošec,

2007, str. 1).

Dejavniki, ki povečujejo absorpcijo železa:

Askorbinska kislina

Vitamin C povečuje absorpcijo nehemskega Fe, saj kot antioksidant reducira Fe iz

tri- (feri) v dvovalentno (fero) obliko, ki se lahko absorbira. Meso, ribe in morski

sadeţi, vsa ta ţivila pospešujejo in povečujejo absorpcijo Fe v hemski in v

nehemski obliki.

Organske kisline

Citronska, jantarna, mlečna kislina, ipd. povečujejo absorpcijo nehemskega Fe.

Tudi kislo zelje jo povečuje (Korošec, 2007, str. 1).


28

4.2.3 Transport železa

Absorbirano Fe se v plazmi veţe na beljakovino transferin, ki je globulin beta in se

sintetizira v jetrih. Pri zdravem človeku je povprečno 35% transferina nasičenega z

ţelezom (20 do 55%). Skupek transferin in ţelezo se veţe na specifična receptorska mesta

na eritroblastu. Z aktivnim prenosom (endocitoza) se ţelezo vnaša v celico. V citoplazmi

se ţelezo veţe na beljakovino, ki prenese do mitohondrijev, kjer se nahaja v obliki

amorfnih skupkov. V citoplazmi ga lahko najdemo tudi v obliki zrnc (Modic, 1993, str.

964).

4.2.4 Nahajališča železa v človeškem telesu

Nekaj ţeleza se uskladišči v raznih organih v obliki feritina in hemosiderina. Majhno

koncentracijo feritina najdemo v krvi. Koncentracijo serumskega feritina določamo na

radioimunski način in je lahko posredno merilo količine uskladiščenega Fe. Fe se

predvsem skladišči v makrofagih kostnega mozga (Modic, 1993, str. 964).

Pri odraslem moškem najdemo v telesu 35-45 mg Fe/kg telesne teţe, pri ţenskah z

menstruacijo pa nekoliko mg manj. Če je vnos Fe enakovreden njegovi izgubi, ostanejo

zaloge ţeleza stabilne. Glede na anatomsko razporeditev, kemične lastnosti in delovanje,

najdemo Fe v šestih različnih oddelkih:

Najpomembnejšo vlogo ima Fe v nastajanju eritrocitov ali eritropoezi oziroma pri

sintezi hemoglobina (Hb). Hb predstavlja pri človeku največji oddelek s Fe (2 mg

pri moških in 1,5 mg pri ţenskah), saj predstavlja 0,34% celotne človeške teţe

oziroma 67% celotnega Fe.

Oddelek zalog Fe predstavljata vodotopni feritin in netopni hemosiderin. Ta

oddelek je pri človeku zelo spremenljiv. Kadar je izguba Fe večja kot njegova

absorpcija, se zmanjša. Sprostitev Fe iz zalog poteka preko redukcije Fe ³ v Fe ², ki

se sprosti iz kristala in prehaja skozi apoferitinsko ovojnico. Ko potuje iz citosola v

plazmo, se ponovno reoksidira ter se v plazmi veţe na transferin.


29

Mioglobin je strukturno podoben Hb. Sestavljen je iz hema, ki je obkroţen z

zankami iz dolgih polipeptidnih verig 150 aminokislinskih ostankov. Najdemo ga v

malih količinah v skeletni in srčni mišici, kjer shranjuje kisik.

Labilni del je Fe, ki iz plazme prehaja v intersticijsko ali intracelularno tekočino.

Tam se veţe na celično membrano ali s celičnimi proteini, preden se vgradi v hem

ali shrani. Nekaj tega Fe (80 do 90 mg) ponovno potuje nazaj v plazmo.

Oddelek tkivnega Fe predstavlja 6-8 mg celotnega Fe. Glede na dejstvo, da lahko

Fe zelo hitro odda ali prejme elektrone, spada med pomembne dele citohromov a,

b, c in P 450. Tudi številni encimski sistemi ne morejo normalno delovati pri

pomanjkanju Fe.

3 mg Fe pripada prenašalnemu oddelku v plazmi. Čeprav je najmanjši, je ta del

najbolj aktiven, saj se zamenja vsaj 10-krat na dan in predstavlja skupno pot za

medsebojno zamenjavo Fe med oddelki (Glaser, 2006, str. 148).

Funkcije železa

Fe ima v telesu številne izredno pomembne funkcije. Je sestavni del hema, snovi, ki

sodeluje pri različnih biokemičnih reakcijah. Med drugim je hem prisoten tudi v

beljakovinah hemoglobina in mioglobina. Hemoglobin v rdečih krvnih celicah omogoča

vezavo in prenos kisika od pljuč po vsem telesu, mioglobin, ki se nahaja v mišičnih

celicah, pa veţe in shranjuje kisik za nemoteno delovanje mišic (Vidmar, 2007, str. 1).

4.2.5 Izločanje železa

V nasprotju z veliko zmogljivostjo absorpcije in shranjevanja Fe, se ga dnevno izgubi le

manj kot tisočinka, in sicer: okoli 1 mg se ga izloči v blatu, mnogo manj pa preko koţe,

znoja in urina. V času dojenja se preko mleka dnevno izgubi do 1 mg Fe. Ţenske z

menstruacijo izgubijo 2 mg Fe in ta izguba lahko doprinese k negativni bilanci homeostaze

Fe (Glaser, 2006, str. 152).


30

4.2.6 Motena homeostaza železa

Pomanjkanje železa

Pomanjkanje Fe lahko negativno vpliva na fizično zmogljivost, moti termoregulacijo in

tudi imunski sistem je odvisen od Fe. Kronično zmanjšan vnos vodi do anemije zaradi

pomanjkanja Fe; ta sodi med tiste pojave pomanjkanja, ki so v svetovnem merilu med

najpogostejšimi. Vzroki za hudo pomanjkanje Fe s slabokrvnostjo so večina kronične

izgube krvi zaradi premočne menstruacije ali ginekoloških obolenj pri ţenskah, ter zaradi

prikritih krvavitev v ţelodcu ali črevesju. Pomanjkanje zasledimo v vseh socialnih

skupinah in so posledica enolične prehrane brez Fe. Najbolj so ogroţeni za pomanjkanjem

otroci in ţenske z menstruacijo (Debenjak, 2004, str. 156).

Preobremenitev z železom

Preobremenitev s Fe je posledica dveh vzrokov. Kadar se koncentracija plazemskega Fe

tako poveča, da ga transferin ne more vsega vezati, absorbirajo preostalo Fe parenhimske

celice jeter, kasneje pa se Fe še nabira v srcu, trebušni slinavki in drugih organih. Drugi

vzrok preobremenitve je kopičenje Fe zaradi povečane razgradnje eritrocitov, na primer pri

pogostih transfuzijah eritrocitov. Posledica preobremenitve z ţelezom se kaţe tako da se

odvečno Fe nalaga v celicah, zaradi česar pride do motenega delovanja prizadetih organov

in celo smrt bolnika (Glaser, 2006, str. 153).

4.3 Zdravljenje prirojene anemije

Prva faza zdravljenja Diamond - Blackfanove anemije pri otrocih je zdravljenje s steroidi

in sicer največkrat s prednizonom. Pribliţno 70% otrok s to boleznijo se odzove na

zdravljenje, saj zdravilo vzpodbuja proizvodnjo rdečih krvnih celic. Vendar to pomeni, da

bo otrok moral jemati zdravila do konca ţivljenja, kar pa lahko ima hujše stranske učinke,

kot je diabetes, glavkom, slabitev kosti (osteopenija) in visok krvni pritisk. Zdravilo lahko

kadarkoli nenadoma preneha delovati pri določenih bolnikih (Kugler, 2008, str. 1).

http://drugsaz.about.com/od/drugs/prednisone.htmhttp://diabetes.about.com/od/whatisdiabetes/p/whatisdiabetes.htmhttp://vision.about.com/od/eyediseases/p/Glaucoma.htmhttp://arthritis.about.com/od/osteopor/a/osteopenia.htmhttp://highbloodpressure.about.com/od/highbloodpressure101/a/intro_art.htm


31

Če se bolnik na zdravljenje s steroidi ne odziva ali potrebuje preveliko količino, bolnika

zdravimo s transfuzijo krvi. Redne transfuzije krvi izboljšajo bolnikovo počutje, z njeno

pomočjo pa dobijo tudi rdeča krvna telesca, ki jih telo potrebuje za zdravljenje

slabokrvnosti. Vsaka transfuzija, ki jo telo prejme, vsebuje tudi ţelezo, ki je pomemben

sestavni del rdečih krvnih telesc. Vendar pa telo ne pozna načina, s katerim bi samo

odstranilo odvečno Fe, ki se kopiči z vsako dodatno transfuzijo. To stanje imenujemo

preobremenitev z ţelezom zaradi transfuzij. Preveč Fe, ki se kopiči v telesu, je lahko

škodljivo in lahko poškoduje celice ţivljenjsko pomembnih organov, npr. srca in jeter.

Zato je izredno pomembno, da to odvečno Fe odstranimo in količino le tega ohranjamo na

varnem in zdravem nivoju. Takšno zdravljenje imenujemo zdravljenje s helatorji, kateri

pomagajo iz telesa odstraniti odvečno Fe.

Edino zdravilo oz. postopek, ki je na voljo za zdravljenje te bolezni, je presaditev kostnega

mozga, ki nadomesti oz. zamenja okvarjen kostni mozeg bolnika z zdravim darovalčevim.

Postopek transplantacije je zahteven, predvsem za bolnika in darovalca, in včasih tudi ne

uspe. Za takšno zdravljenje se največkrat odločamo pri bolnikih, katerih zdravljenje s

steroidi in transfuzijo krvi ne deluje (Kugler, 2008, str. 2).

4.3.1 Transfuzija krvi

Transfuzija krvi je poseg, pri katerem prenesemo kri ali sestavino krvi ene osebe

(krvodajalec) v krvni obtok druge osebe ( pacient oz. prejemnik krvi ).

S transfuzijo krvi:

rešujemo ţivljenja (hude krvavitve),

izboljšujemo kakovost ţivljenja (krvna ali maligna obolenja, ki jih posledično

spremlja anemija in/ali močno zniţano število trombocitov).

http://rarediseases.about.com/od/rarediseasesb/a/bmt05.htmhttp://rarediseases.about.com/od/rarediseasesb/a/bmt05.htm


32

Slika 6: Transfuzija krvi

Vir: http://www.topnews.in, 2010.

Transfuzija krvi je v bistvu presajanje tkiva, saj krvne celice predstavljajo ţivo tkivo,

plavajoče v krvni plazmi. Je pomembna oblika zdravljenja, ki jo vedno predpisuje

zdravnik, medicinska sestra sodeluje pri izvedbi transfuzije po naročilu zdravnika, nekatere

posege in opazovanja pa izvaja samostojno.

Transfuzijsko zdravljenje poznamo ţe od 17. stoletja dalje. Z leti se je kakovost take oblike

zdravljenja postopoma izboljševala in dandanes dosega ţe zavidljivo raven. Vendar se

kljub nenehnim izboljšavam ne bomo nikoli pribliţali popolni varnosti. Zato je pomembno

znanje o neţelenih učinkih transfuzijskega zdravljenja, njihovo čimprejšnje prepoznavanje,

pravočasno ukrepanje in prijavljanje (Kramar, 2007, str. 24).

4.3.1.1 Zdravljenje anemije s transfuzijo krvi

Zdravnik se bo glede na vrsto in vzrok anemije, koncentracijo hemoglobina in teţave

odločil, ali bolnik potrebuje zdravljenje, in katera oblika zdravljenja je zanj najprimernejša.

Za zdravljenje anemije obstajajo učinkovita zdravila in postopki, ki pomembno izboljšajo

kakovost bolnikovega ţivljenja in zmanjšajo tveganje za nastanek različnih zdravstvenih

zapletov.

http://www.topnews.in/


33

Anemija se vedno zdravi vzročno in eden izmed postopkov zdravljenja je tudi transfuzija

krvi. Za ta postopek se odločamo samo pri izrazitih kliničnih teţavah, npr. ob

ponavljajočih se izgubah zavesti ali ortostatizmih, poslabšanja ali nastanku sindroma

angine pektoris oz. srčnega popuščanja ali hujših oblikah anemije.

Dobra lastnost zdravljenja s transfuzijo krvi je, da se raven hemoglobina dvigne relativno

hitro, slabost pa ta, da je to predvsem kratkoročna rešitev. Prav tako se pri zdravljenju s

transfuzijo krvi lahko pojavijo druge teţave, kot so prenos okuţb, preobčutljivostne

reakcije, zavrnitvene reakcije ali pa se posledice pokaţejo šele kasneje zaradi kopičenja

ţeleza v različnih tkivih in organih po telesu.

Praviloma se transfuzijsko zdravljenje uporablja pri bolnikih s hudo simptomatsko

anemijo, ki ima pogosto številne spremljajoče bolezni. Zato pogosto teţko ocenjujemo

povezanost med transfuzijskim zdravljenjem, pojavom neţelenih učinkov in osnovno

boleznijo, saj se nekateri spodaj navedeni neţeleni učinki lahko pojavljajo tudi pri drugih

oblikah zdravljenja (Kramar, 2007, str. 25).

4.3.1.2 Neţeleni učinki transfuzijskega zdravljenja

Neţeleni učinek je neţeleni odgovor ali učinek na bolnika, povezan s transfuzijo krvi ali

njenih komponent. Lahko je posledica neţelenega dogodka ali pa delovanja med

prejemnikom in biološko aktivnim produktom – krvjo.

Neţeleni dogodek opisujemo, kadar bolnik prejme s transfuzijo komponento krvi, ki ni

ustrezala vsem zahtevam za transfuzijo tega bolnika.

Neţelenih učinkov transfuzijskega zdravljenja je veliko. Po času nastanka jih lahko

razdelimo na takojšnje in pozne, po načinu nastanka na imunske in neimunske ter po

povzročitelju na infekcijske in neinfekcijske (Kramar, 2007, str. 25).


34

Takojšni neželeni učinki

imunsko pogojeni (akutna hemolitična transfuzijska reakcija, febrilna

nehemolitična transfuzijska reakcija, anafilaktična reakcija in šok),

neimunsko pogojeni (neimunska hemoliza, volumska preobremenitev, metabolna

motnja, embolija, podhladitev, dihalna stiska),

okuţbe (bakterijska kontaminacija, sepsa).

Pozni neželeni učinki

imunsko pogojeni (odloţena hemolitična reakcija po transfuziji, reakcija presadka

proti gostitelju, postranfuzijska purpura, aloimunizacijska ali odloţena serološka

reakcija),

neimunsko pogojeni (preobremenjenost z ţelezom),

okuţbe (bakterije, virusi, paraziti, prioni).

Poznavanje neţelenih učinkov je pomembno pred odločitvijo o pričetku transfuzijskega

zdravljenja, saj popolnoma varnega zdravljenja s krvjo ne moremo doseči, lahko pa tako

izboljšujemo varnost transfuzije krvi in njenih komponent, postopka transfuzije in

učinkovitost zdravljenja.

Naloga odgovornega zdravnika je, da oceni nujnost zdravljenja s krvjo, njenih koristi za

bolnika, alternativnih moţnostih zdravljenja in nevarnosti neţelenih učinkov. Čim več o

neţelenih učinkih transfuzije krvi govorimo, čim več o njih vemo in tem laţje jih

preprečujemo ali omilimo (Kramar, 2007, str. 25).

4.3.2 Transfuzijska preobremenitev z železom

Do preobremenitve z ţelezom lahko pride zaradi večkratnih transfuzij eritrocitov ali

povečane absorpcije Fe iz hrane. Fe se nalaga v celicah, zaradi česar pride do motenega

delovanja organov in celo do smrti bolnika. Z natančnejšimi preiskavami ter novimi

zdravili – helatorji izboljšamo vodenje stanja in bolezni, povezanih s preobremenitvijo

(Glaser, 2008, str. 53).


35

Preobremenitev z Fe je posledica ali genetskih ali pridobljenih stanj, kjer je v ospredju

anemija in potrebujejo bolniki pogoste transfuzije eritrocitov. Pri nas so to večina bolniki z

mielodisplastičnim sindromom (MDS) in redkimi prirojenimi anemijami kot je Diamond -

Blackfanova anemija, ki redno skozi več let prejemajo transfuzije krvi. Ker vsaka enota

krvi vsebuje 200 mg Fe, to pomeni da, bolnik prejme 100 krat več Fe, kot se ga dnevno

absorbira iz hrane. Transfundirani eritrociti so različnih starosti, zato ostarele bolnikovi

makrofagi hitreje fagocitirajo in s tem se sprostijo velike količine Fe, ki se veţe na

transferin in potuje v krvnem obtoku do tkiv. Dodatno se koncentracija Fe poveča še zaradi

neefektivne hematopoeze in posledično večje absorpcije Fe iz hrane. Na ta način bolniki

prejmejo dnevno 20 – 40 mg Fe/dan, kar pomeni 20 krat več kot ga prejmejo dnevno

zdravi ljudje.

Pri bolnikih, kateri zaradi bolezni dobivajo redno transfuzijo krvi, je ţe 10 transfuzij krvi

dovolj za kopičenje Fe v tkivih, koncentracija feritina > 1000 µg/L pa je povezana s slabo

prognozo.

Pridobljeno ali nakopičeno Fe zaradi transfuzij se nabira predvsem v jetrih, srcu in

hormonskih ţlezah, kjer povzroča številne komplikacije kot jetrno fibrozo, cirozo,

hepatocelularni karcinom, diabetes, kardiomiopatijo, aritmije. Prav zaradi Fe povzročena

poškodba srca je pri bolnikih z MDS glavni vzrok smrt (Glaser, 2008, str. 54).


36

Tabela 1: Priporočljivi dnevni odmerki Fe

starost moški (mg/dan) ženske (mg/dan)

0 - 6 mesecev 0.27 (zk) 0.27 (zk)

7 - 12 mesecev 11 11

1 - 3 let 7 7

4 - 8 let 10 10

9 - 13 let 8 8

14 - 18 let 11 15

19 - 50 let 8 18

51 let in več 8 8

nosečnost - 27

dojenje (do 18 let) - 10

dojenje (od 19 let) - 9

zk = zadostna količina – priporočena količina, določena na podlagi opazovanja ali

eksperimetiranja skupine zdravih ljudi. Uporablja se jo takrat, ko priporočen dnevni

odmerek ne more biti določen (Vidmar, 2007, str. 2).

Vzrok za preobremenitev z železom

Zaradi izredno učinkovitega mehanizma uravnavanja absorpcije Fe v črevesju tudi

dolgotrajnejše uţivanje povišanih količin Fe pri zdravih ljudeh le redko povzroči

preobremenitev. Vzrok za preobremenitev je največkrat hemokromatoza, dedna presnovna

bolezen, pri kateri je moten mehanizem uravnavanje absorpcije Fe v črevesju. Neposreden

vzrok za preobremenitev so lahko tudi anemije (hemolitična ali aplastična anemija), ki jih

lahko zdravimo z rednimi transfuzijami krvi, kar pa posledično lahko privede do navedene

diagnoze (Vidmar, 2007, str. 1).


37

Simptomi in znaki

Ker se Fe prekomerno shranjuje predvsem v jetrih, srcu in trebušni slinavki, so

najpogostejši simptomi preobremenitve z Fe prav poškodbe jeter, srčne mišice in trebušne

slinavke, hiperpigmentacija koţe, bolečine v sklepih in kronična utrujenost. Previsoka

količina Fe v telesu naj bi bila tudi dejavnik tveganja za pojav nekaterih srčno-ţilnih

bolezni ter raka jeter in črevesja, pripomogla pa naj bi tudi k nastanku

ţivčnodegenerativnih bolezni, kot sta Alzheimerjeva in Parkinsonova bolezen.

Pri bolnikih, ki so odvisni od transfuzij, je zelo pomembno, da nadziramo zaloge Fe v

telesu, predvsem zaradi pričetka zdravljenja s helatorji. Metode, ki se uporabljajo za

nadzorovanje zalog Fe v tkivih, so različne. Med neinvazivnimi metodami se uporablja

določanje serumskega feritina, saj njegova plazemska koncentracija dobro korelira z

zalogami Fe in predstavlja dobro oceno motenj presnove Fe. Vendar je ţal določanje

feritina omejeno in je neuporabno pri jetrnih boleznih, vnetju, hemolizi in pomanjkanju

vitamina C. Vsekakor pa ima povišana koncentracija serumskega Fe ţe jasno vrednost, saj

če presega 2500 µg/L, obstaja velika verjetnost obolenja srca in posledična smrt.

Biopsija jeter in določanje koncentracije »jetrnega« Fe (liver iron concentracion – LIC) je

invazivna metoda, ki daje najbolj natančne podatke o celokupnem Fe v telesu. LIC ima

prognostični pomen pri transfuzijski preobremenitvi s Fe. Zaradi invazivnosti, bolečnosti,

moţne krvavitve, okuţbe in drugih komplikacij, je metoda nepraktična in nadomeščena z

novejšimi, natančnejšimi in predvsem neinvazivnimi, kot magnetna resonanca (MR) in

SQUID (superconducting quantum interference device).

MR je primeren za ugotavljanje zalog Fe kjerkoli v telesu, predvsem v srcu, jetrih in

hormonskih ţlezah.

SQUID pa je primeren izrecno za določevanje jetrnega Fe. Medtem ko je MR na razpolago

v vseh večjih ustanovah, imajo SQUID le nekatere ustanove na svetu. Dodatno v

preiskavah so nam v pomoč še ehokardiografija in ventrikulografija, ki nam omogoča

ugotavljanje in spremljanje bolezni srca zaradi preobremenitve z Fe (Glaser, 2008, str. 55).


38

4.3.3 Zdravljenje preobremenitve z železom

Redne transfuzije krvi se pogosto uporabljajo pri določenih tipih krvnih bolezni

(talasemija, bolezen srpastih celih, anemija) in so zelo koristne, vendar lahko privedejo do

tega, da se v telesu začnejo nabirati prevelike količine Fe, kar lahko botruje odpovedi srca,

bolezni jeter in diabetesu. Da bi zmanjšali tveganje za nastanek teh bolezni, je potrebno iz

telesa odvečno količino Fe odstraniti (Healthwise, 2009, str. 1).

Z zdravljenjem hemakromatoze oz. preobremenitve z Fe lahko:

varno in hitro odstranimo odvečno Fe iz krvi,

omejimo napredovanje in nadaljnje zaplete bolezni,

preprečimo poškodbe organov.

Poznamo dve vrsti zdravljenja preobremenitve z Fe:

Venepunkcija in flebotomija

Flebotomija in venepunkcija je intravenski proces pridobivanja intravenskega dostopa za

intravensko zdravljenje ali pridobitve vzorca venske krvi. Postopek izvajajo znanstveniki v

medicinskih laboratorijih, zdravniki, bolničarji in medicinske sestre. Venepunkcija je eden

izmed najbolj invazivnih rutinskih postopkov in se izvaja iz dveh razlogov - za

pridobivanje krvi za diagnostične namene ali za spremljanje ravni komponent krvi. Analiza

krvi je eden od najpomembnejših instrumentov za diagnostiko v zdravstvu, saj se

pridobljeni podatki v kliničnem okolju nanašajo na razlago neštetih kliničnih znakov in

simptomov, ravzijajoča znanja pri venepunkciji pa lahko olajšajo celovito in pravočasno

zdravljenje.

Kri se najpogosteje pridobiva iz srednje kubitalne vene, iz sprednje podlakti. Vena poteka

blizu površine koţe in njena prepredenost z ţivčnim sistemom ni velika.

Flebotomija (rez v ţilo) se uporablja tudi pri zdravljenju nekaterih bolezni, kot je

hematomakroza ter primarna in sekundarna policitemija. (Wikipedia, 2010).

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=sl&ie=UTF-8&sl=en&tl=sl&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Intravenous_therapy&prev=_t&rurl=translate.google.si&twu=1&usg=ALkJrhjSQSDKh4APkVVw5ldNdfa52S84Zghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=sl&ie=UTF-8&sl=en&tl=sl&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Vein&prev=_t&rurl=translate.google.si&twu=1&usg=ALkJrhjxl9zCjFzGLwsiFGd8mxS9BfYWxQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=sl&ie=UTF-8&sl=en&tl=sl&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Blood&prev=_t&rurl=translate.google.si&twu=1&usg=ALkJrhjpxd4SAaCyQ5TvpwniUtb9yjcmuQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=sl&ie=UTF-8&sl=en&tl=sl&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Physician&prev=_t&rurl=translate.google.si&twu=1&usg=ALkJrhgLyk0_FXKp1WrRDIXWHnmYuo2ZgAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=sl&ie=UTF-8&sl=en&tl=sl&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Paramedics&prev=_t&rurl=translate.google.si&twu=1&usg=ALkJrhhu7nvipzA-1nsz8H0y1fJTJSsdHQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=sl&ie=UTF-8&sl=en&tl=sl&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Median_cubital_vein&prev=_t&rurl=translate.google.si&twu=1&usg=ALkJrhgR5fwOGJ3rhGCd9HPmmqQkkQS1zghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=sl&ie=UTF-8&sl=en&tl=sl&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Forearm&prev=_t&rurl=translate.google.si&twu=1&usg=ALkJrhgayAp4P53yE03xs4PaVHjVB80C6whttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=sl&ie=UTF-8&sl=en&tl=sl&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Hemochromatosis&prev=_t&rurl=translate.google.si&twu=1&usg=ALkJrhhoeaEDAEh36cGzNDYIeBGEJHmAyQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=sl&ie=UTF-8&sl=en&tl=sl&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Polycythemia&prev=_t&rurl=translate.google.si&twu=1&usg=ALkJrhidITiRmqAnA8ciCCCypd6n0GTNXA


39

Je najpogostejši postopek zdravljenja in poteka z odstranjevanjem krvi iz telesa in je v

bistvu obraten postopek prejemanju krvi. Flebotomija je najprimernejša metoda zdravljenja

večine oblik hematomakroze. Večina ljudi s hematomakrozo potrebuje redno flebotomijo

tekom svojiega ţivljenja.

Zdravljenje poteka enkrat do dvakrat tedensko, potrebnih pa je trideset ali več terapij,

odvisno od ravni ţeleza v krvi, da se vrednosti normalizirajo. Po stabilizaciji ravni Fe v

krvi se zmanjša tudi obseg terapij, najprej enkrat na mesec, kasneje pa enkrat na vsake tri

mesece. Cilj je ohranjati nivo feritina v normalnih vrednostih (okrog 50 ng/ml)

(Healthwise, 2009, str. 1).

Helacija

Zdravljenje s flebotomijo ni primerno za bolnike z:

anemijo, ki jih povzročajo druga obolenja krvi

hudo obliko hemokromatoze, ki je odporna na zdravljenje z flebotomijo

intoleranco na zdravljenje z flebotomijo

Namen helacije je doseči normalno koncentracijo tkivnega Fe v celicah in plazmi, kar

pomeni, da je izločanje Fe večje kot prejeto Fe s transfuzijo krvi. Zdravljenje

preobremenitve s Fe mora biti varno, efektno in imeti mora čim manjši vpliv na bolnikovo

kvaliteto ţivljenja, predvsem pa čim manj stranskih učinkov. Namen zdravljenja s helatorji

je odstraniti iz telesa dnevno 0,3 do 0,5 mg Fe/kg telesne teţe. Pomemben cilj helacije je,

da preprečujemo poškodbe celic in tkiv z vezavo NTBI (non transferrin bound iron ali na

transferin nevezano Fe) v plazmi ali celicah. Helatorji so molekule, ki se veţejo s Fe, ga

naredijo kemijsko inertnega in pomagajo pri njegovem izločanju iz telesa. Ker helatorji

veţejo NTBI in znotrajcelično labilno Fe, medtem pa nimajo vpliva na preostale zaloge

celotnega Fe, nam predstavlja zmanjševanje zalog Fe kot dolgotrajen proces, zato pri

bolnikih z MDS (mielodisplastični sindrom), ki so odvisni od transfuzij, pričnemo s

helacijo ţe po 20 enotah transfuzij ali ko naraste vrednost serumskega feritina > 2500

µg/L.


40

V svetu so registrirani trije helatorji, od katerih sta dva na voljo tudi v Sloveniji in sicer:

deferoxamin in deferasirox ter deferipron, kateri ni registriran v Sloveniji (Glaser, 2008,

str. 55).

Deferoxamin

DFO - Desferal je bil uporabljen ţe v 60. letih prejšnjega stoletja. Helator je dokazano

podaljšal ţivljenje bolnikom s talasemijo na račun preprečevanja komplikacij s srcem.

DFO se slabo resorbira iz prebavil in se hitro premetabolizira, vendar ima kratko

razpolovno dobo v plazmi (20 min), zaradi česar ga je potrebno dajati v počasnih

dolgotrajnih infuzijah pod koţo (8 – 12 ur dnevno, 5 – 7 dni na teden) v odmerku 20 – 6

mg/kg/dan. Pri zdravilu DFO se dobro kontrolirajo zaloge Fe v miokardu, saj ima dobro

selektivno afiniteto do Fe, saj vsaka molekula DFO tvori močno vez z atomom labilnega

Fe, ki nato prehaja skozi stene celic.

Večina bolnikov DFO dobro prenaša, pojavijo se lahko lokalne (rdečina, lokalno vnetje

koţe) in sistemske reakcije (alergične reakcije, vročina, bolečina po sklepih in mišicah).

Pri večjih odmerkih pa se lahko pojavijo prehodne spremembe na mreţnici, moteno

delovanje vidnega ţivca in izguba sluha visokih frekvenc, zato je priporočeno opravljati

redne kontrole vida in sluha. Ţal pa pri nekaterih bolnikih tudi z višjimi odmerki DFO ne

doseţemo ţelenega cilja in se kombinira DFO in deferoprione (Glaser, 2008, str. 55).


41

Deferiprone

DFP – Feriprox je lipofilni nizkomolekularni helator, ki ni registriran v Sloveniji. DFP se

hitro absorbira iz prebavil, zaradi česar ga bolnik jemlje v obliki tablet in ga je potrebno

jemati trikrat dnevno, saj se v telesu premetabolizira v neaktivni metabolit. Hitro se

porazdeli v znotrajcelične in lizosomske zaloge Fe.

Med pogostejše stranske učinke lahko zdravilu DFP pripisujemo slabost, bolečine v

trebuhu, prehodne bolečine po sklepih, fibrozo jeter in med resnejše zaplete prištevamo

nevtropenijo ali agranulocitozo pri 1% bolnikov.

DFP je primeren za zdravljenje bolnikov s talasemijo minor, pri katerih se ne more

uporabiti zdravilo DFO. Ni pa primeren za zdravljenje bolnikov s hepatitisom C in pri

bolnikih z Diamond - Blackfanovo anemijo (Glaser, 2008, str. 56).

Deferasirox

DFS – Exjade je najnovejši helator, ki ga zauţijemo enkrat dnevno in ima veliko afiniteto

in specifičnost za Fe, saj se iz prebavil absorbira v 1.5 do 4 urah, v plazmi pa se nahaja še

po 8 – 16 urah, zato lahko z enkratnim odmerkom zlahka vzdrţujemo 24 urno helacijo.

DFS je primeren za veliko skupino bolnikov, kot bolnike s talasemijo, anemijo srpastih

celic in MDS, tako za otroke in odrasle. Priporočeni dnevni odmerek DFS je 20 mg/kg TT

oziroma 30 mg/kg TT za bolnike, ki prejemajo štiri enote transfuzije na mesec.

Tablete bolniki zauţijejo tako, da jih raztopijo v vodi ali oranţnem soku, ter vsebino

popijejo 30 min pred zauţitjem hrane. DFS se ne kombinira z drugimi helatorji (Glaser,

2008, str. 56).

To zdravilo se uporablja za odpravljanje odvečnih količin ţeleza iz telesa, ki jih

povzročajo redne transfuzije krvi. Zdravilo reagira na ţelezo in omogoči telesu, da

odvečno količino odstrani z blatom.

Pojavijo se lahko stranski učinki, kot so bruhanje, driska, ki se jim lahko izognemo, če

pričnemo zdravljenje postopoma z manjšimi odmerki, omotica, glavobol, povišana telesna

temperatura in bolečine v trebuhu. Moţne so lahko tudi spremembe na koţi. Le redko pa


42

lahko povzroči tudi resne posledice, kot so bolezni ledvic, jeter, črevesne in ţelodčne

krvavitve (Healthw

univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vede · 2017. 11. 27. · značilnosti, potek...

Documents