4/30/18    

1  

Update  in  Childhood  cancer  management  

 17  พฤษภาคม 2561 ผศ.พญ.พรพรรณ ศรีพรสวรรค์ หน่วยโลหิตวิทยาและมะเร็งวิทยา

ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์

Scope  of  talk

•  Outline  of  pediatric  cancer  •  Procedure  in  oncologic  pa:ents    •  Oncologic  emergency  

 -­‐  Hyperleukocytosis    -­‐  Tumor  lysis  syndrome    -­‐  Superior  Vena  Cava  Obstruc:on    

   

Pediatric  cancer  •  The  age  standardized  rate  (ASR)  of  childhood  cancer  in  Thailand  was  79.7  per  million    

•  มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Acute  leukemia) •  มะเร็งต่อมน้ําเหลือง  (Lymphoma) •  มะเร็งชนิดก้อน (Solid  tumor)  

–  Neuroblastoma    –  Brain  tumor    – Wilm’s  tumor  –  Rhabdomyosarcoma  /  Ewing’s  sarcoma  –  Osteosarcoma  –  Re:noblastoma    

 

Leukemia  

Acute  leukemia    

ALL  :  Acute  lymphoblas:c  leukemia    

ANLL:  Acute  non-­‐lymphoblas:c  leukemia    

CML:  Chronic  Myeloid  leukemia  

Clinical  manifesta:on  (n=107) Clinical % of pt.

Pallor 94 Fever 82 Anorexia 52 Weight loss 36 Hepatomegaly 91 Lymphadenopathy 76 Splenomegaly 65 Arthralgia 37 Bleeding diathesis 39

Lymphoma    

•  Non-­‐Hodgkin  Lymphoma                •  70%          •  B  or  T  cell    •  Young  children  •  Mul:ple  LN    •  Progressive  course    

Hodgkins  Lymphoma    •  30%          •  B  cell  •  Adolescent    •  Single  LN  •  Indolent  course  

4/30/18    

2  

Procedure  in  Oncology  pa:ent  

•  BM  aspira:on  •  Lumbar  puncture    •  Central  line  care  

– Port  A  catheter  inser:on  – Hickman  catheter  inser:on    

การเจาะไขกระดูก  •  First  Diagnosis/  Relapse  

– Wright  stain  for  morphology    – Flow  cytochemistry  (Immunophemotype)      – Cytogene:c  test  – Clo]ed  marrow  for  patho  report  

•  During  treatment  •     A^er  induc:on/  start  MT  phase/  off  treatment  -­‐  Wright  stain  only    

ตําแหน่งการเจาะไขกระดูก  •  Anterior  :bial          (age  <  2  yr,  BW  <  10  kgs)  •  Anterior  superior  iliac  spine  (ASIS)        (age  2-­‐  8  yr,  BW  10-­‐30  kgs)      •  Posterior  superior  iliac  spine  (PSIS)            (age  >  8  yr,  BW  >  30  kgs)    

การเจาะน้ําไขสันหลัง  •  เพื่อการวินิจฉัย /  เพื่อการให้ยาเคมีบําบัด •  ส่งตรวจ  •  Cell  count  &  differen:al  count  •  Fluid  protein/sugar  •  CSF  cytology  

•  ควรให้เคมีบําบัดช้าๆและหลีกเลี่ยง trauma  •  Posi:oning  &  Seda:ve  drug  **    

Port  A  cathter     Huber  needle  inser:on  

4/30/18    

3  

Port-­‐A  care  

•  SASH  (Saline-­‐Administer-­‐Saline-­‐Heparin)  •  If  medica:on  incompa:ble  with  NSS,  use  D5W  •  Flush  port  q  4  weeks  when  not  in  use  •  Change  needle  q  3  days/  7  days  with  ATB  •  Heparin  should  be  open  &  use  in  24  hr  period      

Hickman  catheter  

a  small  cuff  under  the  skin  à  to  help  the  line  resist  infec:on    

How  to  flush •  Heparin  100  units/ml  weekly,  10  units/ml  daily  or  a^er  each  used    

§  Flush  in  a  pulsa:le  (stop/start)  manner  §  10  to  20  ml  of  normal  saline  is  used    for  the  first  flush,  followed  by  2  to  3  ml  of  heparin  flush  

§ Maintain  posi:ve  pressure    -­‐  Start  injec:ng  before  releasing  the  clamp    -­‐  Reapply  the  clamp  while  there  is  s:ll  1/2-­‐1  ml  in  the  syringe  

 

How much volume? Catheter  Priming  Volumes,  Flush/  Discard  Volumes  BardHickman  (Double  Lumen)     Priming vol. Flush/Discard Volumes

size

W R

size

W

R

7F

0.6ml 0.8ml 7F 1.8ml 2.4ml

9F 0.6ml 1.3ml

9F 1.8ml 3.9ml

10F 1.3ml 1.3ml 10F 3.9ml 3.9ml

12F 1.8ml 1.8ml 12F 5.4ml 5.4ml

Heparinization  §  Heparin  →  the  standard  flushing  solu:on    §  The  most  common  heparin  dose  ═  100  units/ml  §  Volumes  must  be  at  least  adequate  to  fill  the  catheter  plus  an  addi:onal  1  to  2  ml  

§  5  ml  for  flush/  discard  volume  §  Heparin  no  more  than  50  units/kg  should  be  given  within  a  four-­‐hour  interval  (pediatric)  

4/30/18    

4  

Dressing  §  Change  a  transparent  dressing  →        q  7  days,  gauze  dressing  →        q  48  hours  ,  if  becomes  damp        or  soiled  →  change  it  as  soon  as  possible  §  The  ini:al  dressing  should  be  le^  between  24  and  48  hours    

-­‐  Dressing  :  secured  occlusively              on  all    four  edges    Perform  safety  loop  !    

Oncologic  emergency  

Hyperleukocytosis  

•  WBC  >  100,000  /  µL  

•  5-­‐20  %  of  acute  leukemia    

•  symptoma:c  when  

– ALL  >  300,000  (T  cell,  infant)  

– ANLL  >  100,000  /  µL  

– CML  >  600,000  /  µL  

leukocyte  

Hyperleukocytosis  

•  Adhesive  reac:on  b/w  abnormal  endothelium  &  leukemic  blast  

•  Myeloblasts  vs  Lymphoblasts  (larger,  less  deformable,  more  adherent  to  vv.)        

•  Increases  blood  viscosity  à  thrombi  in  microcircula:on  

•  Respiratory  failure  –  stasis  in  pulmonary  vasculature  à  vascular  damage  à  pulmonary  edema  

–  release  of  cytokinesà  :ssue  hypoxia  

•  Hemorrhage  –  CNS,  GI,  pulmonary,  pericardial  

–  coagulopathy  in  M3,  M4,  M5  

 

Management  of  Hyperleukocytosis  

•  Tumor  lysis  syndrome  precau:on  

•  Platelet  transfusion,  keep  Plt  >  20,000  /µL  

•  Avoid  PRC  transfusion  (prevent  hyperviscosity)  

•  Leukapheresis  or  Exchange  transfusion    

•  Avoid  diure:cs  :  mannitol  0.5-­‐1  gm/kg  for  oliguria  

•  Specific  treatment  :  chemotherapy,  steroid  

Tumor  lysis  syndrome

•  Common  in  high  turn  over  rate  tumor:  Burki]’s  lymphoma,  T-­‐cell  leukemia/lymphoma,  high  WBC    

•  Renal  failure,  hyperkalemia,  hyperuricemia,  hyperphosphatemia  &  hypocalcemia  

•  Monitor  BW,  V/S,  BP,  urine  output,  O2sat  •  LAB:  CBC  c  plt,  BUN/Cr,  electrolyte,  Ca,  PO4          Uric  acid,  LDH,  LFT    •  May  need  ICU  monitoring      

4/30/18    

5  

Defini:on  

•  Rapid  spontaneous/treatment-­‐related  death  of  tumor  cells  •  Cairo-­‐Bishop  classifica:on  

–  laboratory  TLS  –  clinical  TLS  

•  2  or  more  metabolic  abnormali:es  or  change  in  serum  value      by  25%  occur  during  the  same  24  hr  periods  within  3  days      before  or  7  days  a^er  ini:a:on  of  therapy  

•  Peak  risk  ~  24-­‐48  hr  a^er  start  treatment    

เกณฑ์การวินิจฉัย  Laboratory  TLS  

Metabolic  abnormality   Criteria  for  classifica:on  

hyperuricemia   uric  acid  >  8.0  mg/dL  or  >  UNL    

hyperkalemia   potassium  >  6.0  mg/dL  

hyperphosphatemia   phosphate  >  6.5  mg/dL    >  4.5  mg/dL  in  adults    

hypocalcemia   corrected  calcium  <7.0  mg/dL  

Clinical  TLS  

Laboratory  TLS  plus  

•  cardiac  dysrhythmia  or  sudden  death  

•  seizure  or  clinical  hypocalcemia  

•  acute  kidney  injury  :    

–  increased  serum  crea:nine  level    of  0.3  mg/dL  

–  serum  crea:nine  >  1.5  UNL  

–  oliguria  (urine  output  <  0.5  ml/kg/hr  for  6  hr)  

Preven:on  &  Hydra:on  

•  Monitoring  :  blood  chemistry,  I&O,  BP,  BW    

•  Hydra:on    –  2-­‐3  x  maintenance  fluid  with  5%  D/N/2  

–  maintain  urine  output  >  3ml/kg/hr    

–  may  need  furosemide  0.5-­‐1  mg/kg    or  mannitol  0.5  gm/kg  

–  keep  urine  sp.gr.  <  1.010  –  avoid  adding  K  in  IV  fluid  

•  Alkaliniza:ons  :  Unclear  benefit,  decrease  CaPO4  solubility                                                          “Not  rou:nely  done  anymore”  

Hyperuricemia  

 

•  Symptoma:c  at  uric  acid  level  >  10  mg/dL  lethargy,  N/V,  oliguria,  anuria,  hematuria,  seizures,  uric  calculi

Tumor nuclei Xanthine oxidase

Purine à hypoxanthine à xanthine à uric acid

allantoin

Urate oxidase

Hyperuricemia  (>  8  mg/dL)      

•  Allopurinol    300  mg/m2/day  or  10  mg/kg/day  PO  (max  800mg/day)  

•  Rasburicase  0.15-­‐0.2  mg/kg/d  IV  infusion  in  30  min  

•  Hydra:on  >  2  liters/m2/day,  keep  urine  output  >  100  ml  /m2/hr  

•  Diure:cs  &  Mannitol    

•  Furosemide  0.05  mg/kg/h  con:nuous  infusion  if  unresponse    

4/30/18    

6  

Hyperkalemia    K > 7mEq/L à sinus arrest

•  Frequent  laboratory  assessment  

•  Accurate  laboratory  assessment    

•  EKG  monitoring    

 

Hyperkalemia  >  6  mEq/L    

•  EKG  monitoring  

•  no  K  added  un:l  tumor  lysis  is  controlled  

•  Kayexalate  1  g/kg  PO  q  6  hr  with  50%  sorbitol  50-­‐150  ml  

•  CaCl2  10  mg/kg  or  Calcium  gluconate  100-­‐200  mg/kg  IV  

for  arrhythmia  (don’t  give  in  the  same  line  of  NaHCO3)  

•  NaHCO3  1-­‐2  mEq/kg  to  stablize  myocardial  cell    •  Glucose  (0.5  gm/kg/hr)  +  Insulin  (0.1  u/kg/hr)    

Emergency  situa:on    

1  unit/kg  of  RI  plus  25%  glucose  2  ml/kg  IV  

Hyperphosphatemia  – age  <  5  yr  àPO4  >  6.5  mg/dL    

     age  >  5  yr  àPO4  >  4.5  mg/dL  

– Lymphoblasts  has  4x  the  PO4  than  lymphocytes  

Rx.  aluminum  hydroxide  50-­‐150  mg/kg/day  

keep  Ca  x  PO4  <  60  mg/dL,  low  PO4  diet  

Hypocalcemia  (Ca2+  <  1.5  mEq/L)  

•  Only  treat  if  symptoma:c:  Fa:gue,  cramping,  tetany,  laryngospasm,  seizure  

•  10%  Ca  gluconate  0.5-­‐1  ml/kg  slow  IV  infusion  •  Discon:nued  when  symptoms  resolved    •  Indica:on    

•  Arrhythmia  due  to  hyper  K  

•  Hypocalcemia  with  symptoms  of  neuromuscular  

irritability  (Chvostek  or  Trousseau  sign  +ve)  

 

Superior  Vena  Cava  Obstruc:on  syndrome  

Pathophysiology  

Superior  Medias:nal    

Syndrome  (SMS)  

Compression  of  trachea  

SVC  Syndrome  Compression  of  SVC  

 •  Thin  wall,  low  intraluminal  pressure  à  obstruc:on    

•  Impaired  venous  return      

4/30/18    

7  

Signs  &  Symptoms  

•  Plethora  or  facial  cyanosis  •  Conjunc:val  suffusion  •  Swelling  at  face,  neck,  arms    

and  upper  chest  

•  Superficial  dilated  veins  •  Orthopnea  •  Headache,  dizziness,  fain:ng,  stupor,  coma,  seizure  

•  Pulsus  paradoxus  à  cardiac  failure  

•  Cough,  stridor  dyspnea,  airway  obstruc:on  à  respiratory  failure  

3S  which  may  precipitate  Respiratory  Arrest  

•  Supine  posi:on  

•  Stress  

•  Seda:on  

Evalua:on  &  Inves:ga:ons  

•  History  and  physical  examina:on  •  CBC  &  BM  aspira:on  •  Imaging  study:  CXR  (PA,  lat.),  CT  scan  •  Tumor  markers  •  Thoracenthesis  and  cytology  •  Tissue  diagnosis  

–  lymph  node  biopsy  under  local  anesthesia  – fine  needle  biopsy:  CT  guide  

Treatment  of  SVC  Syndrome  •  Extreme  care  to  avoid  3S  

•  Oxygen  support    •  Elevate  pa:ent’s  head  to  decrease  hydrosta:c  pressure    •  Avoid  IVF  on  the  swollen  arm  

•  If  intubated  à  extuba:on  may  not  possible  un:l  mass  decreased  in  size    

•  Diagnosis  should  be  made  quickly  &  least  invasive  manner  

•  High  risk:  Trachea  size  reduc:on  >  50%  à  Anesthesist      

Treatment  of  SVC  Syndrome  •  Steroid  

– Prednisolone  60  mg/m2/day  divided  q  6  hr  

– Methylprednisolone  48  mg/m2/day  q  12  hr    

– Dexamethasone  4  mg  IV  q  6  hr    

•  Biopsy  should  be  done  as  soon  as  pa:ent  stable  

•  Chemotherapy  a^er  biopsy  obtained     Like  us  on  facebook