V. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI

NAPOK

„EGYÜTT AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS

MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉÉRT”

(2005. május 19-20.)

ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza

(Debrecen, Thomas Mann u. 49.)

2

3

ELŐSZÓ

A DEMIN konferenciák hagyománya, hogy az előadóktól olyan írásos anyagot

kérünk, amelyek az előadásokat rövidebben vagy hosszabban ismertetnek, és

ennek segítségével a résztvevők olyan előadások anyagát is meg tudják ismerni,

amelyen személyen ne voltak jelen. Kiadványunk különösen fontos azért, mert a

párhuzamos szekciók miatt nem tudnak minden előadást meghallgatni.

A minőség és az egészségügyi ellátás gyakorlata nem két különböző oldala az

egészségügyi szolgáltatásnak, hanem egy, és ugyanaz. Minőségszemlélet, a

minőségmenedzsment alapvető ismeretei nélkül nem lehet megvalósítani a

páciensek eredményes és hatékony ellátását.

A DEMIN V. az alapellátás, illetve a gyermekorvosi, védőnői ellátás

minőségének egyes gyakorlati kérdéseit tűzte napirendre, tekintettel arra, hogy

ezekkel a szolgáltatásokkal elvileg a lakosság teljes köre találkozik, és

megfelelő működésük komolyan javítják a lakosság életminőségét,

egészségnyereségét.

Szeretnénk kifejezni köszönetünket a DEMIN V. azon előadóinak, akik

előadásaikat írásos formában is elküldték, és ezzel is hozzájárultak ahhoz, hogy

a konferencia kiadványa hozzájáruljon az egészségügyi ellátás gyakorlatának

eredményes fejlesztéséhez.

A kiadvány a szerzők által leadott dokumentáció összeállításából született,

szakmai lektorálás nélkül. Néhány helyen rövidítés és formai egységesítés

történt.

Összefoglalók összeállításának zárása: május 16.

Debrecen, 2005. május 19-20.

Dr. Gődény Sándor

4

5

TARTALOMJEGYZÉK

Szegedi Erzsébet, Mikó György

(EOQ MNB):

Korszerű vezetési módszerek alkalmazásának gyakorlata az EU-ban és

Magyarországon - EU kihívások a hazai egészségügyi vezetők számára...........13

Dr. Becka Éva

(Országos Alapellátási Intézet)

Az Egészség Évtizede program és az OALI kapcsolódó projektjeinek

eredményei..........................................................................................................21

Dr. Uhrik Tibor

(Medicina 2000)

A Járóbeteg Ellátási Standardok (JES) jelentősége az egészségügyi ellátásban.29

Dr. Gődény Sándor

(Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Iskola)

Minőségirányítás imtegrálása területi szinten.....................................................41

Becskeházi András

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Standardizált bizonytalanság II. azaz az egészségügyi minőségügyi szakemberek

(szakértők, minőségügyi vezetők, auditorok) vélt és valós kompetenciái az

akkreditálási eljárások tükrében..........................................................................47

Dr. Hajnal Miklós

(AdWareQ1 )

Irányítási rendszerek és modellek integrálási lehetőségei az egészségügyben és

azon kívül, buktatók és lehetőségek....................................................................55

Dr. Moizs Mariann, Dr. Hajnal Miklós, Dr. Kovács Katalin,

Csomor Miklósné

(Baranya Megyei Kórház)

6

Integrált (ISO, KES, KIR, MEBIR) minőségirányítási rendszer kialakítása a

Baranya Megyei Kórházban................................................................................71

Dr. Tombácz Imre, Dr. Nagyné Lutter Katalin

(HMÖ Markhot Ferenc Kórház-RI)

FEUVE és minőségirányítás. PM rendelet és az ISO 9001 szabvány

összekapcsolása a folyamatok elemzésénél.........................................................77

Csikai Sándorné

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Rendszerintegrálási lehetőségek egy megyei kórházban....................................81

Tóth Katalin, Dr. Bánlaki Szidónia, Szilágyi Istvánné

(Területi Kórház, Berettyóújfalu)

A KIR gyakorlati megvalósítása pathológiai osztályunkon................................89

Kárpáti Zoltán, Balogh Zoltán

(Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara)

Statisztikai módszerek alkalmazásának lehetősége a minőségfejlesztésben.......99

Dr. Fehér Lászlóné

(Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Képalkotó-diagnosztika Tagozat)

Minőségfejlesztés a röntgenasszisztensi munkában..........................................101

Papp Miklósné, Jósvai Mihályné, Tóth Béláné, Csikai Sándorné

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Kirakatban az ápolás..........................................................................................109

Bognárné Laposa Ilona, Salamonné Baranyai Éva, Oláhné Minya Tünde

(Zala Megyei Kórház - Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

A humánerőforrás minősége – az egészségügy minősége, azaz az ápolók szerepe

a minőségirányítási rendszerben a „Végeken” – a ZMK és a JAK 2.

benchmarking kutatása......................................................................................113

Tóth Béláné, Jósvai Mihályné, Papp Miklósné, Csikai Sándorné

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Gyermekápolás az Integrált Minőségirányítás tükrében...................................115

7

Lehoczkiné Gyüre Henrietta

(Szent Lázár Kórház, Salgótarján)

Indikátorok az ápolásban...................................................................................117

Szy Ildikó, Dr. Tímár Krisztina

(Egészségügyi Minisztérium)

Országos intézetek és a szakmai minőség fejlesztése.......................................125

Szalai Lívia

(MSZT Tanúsítási Titkárság)

Verseny és tanúsítvány, azaz a tanúsítás nemzetközi és hazai helyzete és

jövőképe, az IQNet törekvése............................................................................129

Sződi Sándor

(Minőségfejlesztési Központ)

Az ötszintű európai elismerési rendszer............................................................137

Dr. Újhelyi János

(Országos Alapellátási Intézet - Csecsemő -és Gyermekgyógyászati Szakmai

Kollégium)

A minőségbiztosítás lehetőségei és korlátai az gyermekalapellátásban............145

Dr. Mezei Éva

(Magyar Orvosi Kamara, Iskolaorvosi Szekció)

Lehetőségek az iskola-egészségügyi ellátás színvonalának javítására..............151

Komlósiné Kőmíves Adrienn, Kocsisné Barta Erzsébet

(ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc)

Védőnők az iskolaegészségügyben.

(Védőnők az egészségnevelésben a minőségbiztosítás árnyékában)................159

Horváth Gyuláné, Kuszenda Péterné

(Kispesti Egészségügyi Intézet, Budapest)

Minőségfejlesztés a védőnők iskolaegészségügyi munkájában........................165

8

Dr. Rubecz István, Dr. Buzogány Mária, Dr. Vincellér Mária

(Zala Megyei Kórház)

Újszülöttkori szűrővizsgálatok minőségügyi algoritmusai...............................173

Czeglédy Orsolya

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Gyermekpszichológia helye a minőségi betegellátásban..................................177

Molnár Gabriella, Dr. Milei Krisztina, Dr. Velkey György

(Bethesda Gyermekkórház, Budapest)

„És mégis kinek az elégedettsége?’” Betegelégedettség a Bethesda

Gyermekkórházban............................................................................................181

Takácsné Pócsik Klára

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Gyermekellátás a Fül-Orr-Gége osztályon........................................................183

Dr. Fodor Marianna, Dr. Végh Erzsébet, Gergelics Tiborné,

Dr. Harmat György

(Madarász utcai Gyermekkórház, Budapest, ÁNTSz Fővárosi Intézete,

Budapesti Rendőrfőkapitányság)

Gyermekbántalmazás Magyarországon - a gyermekorvos és védőnő a

megelőzésben....................................................................................................187

Fürjes Edina, Kissné Dányi Éva

(ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc)

A gyermekbántalmazás formái, a védőnő lehetősége a bántalmazás

megelőzésében...................................................................................................193

Heltay Ferencné

(ÁNTSZ Megyei Intézete, Székesfehérvár)

A szoptatás helyzete Fejér megyében – egy felmérés tanulságai......................201

Tóthné Kele Krisztina, Németh Sándorné

(ÁNTSZ Városi Intézete, Dunaújváros)

Ifjúsági védőnők egészségfejlesztési programja Dunaújvárosban....................205

9

Orbánné Lakatos Judit

(ÁNTSZ Megyei Intézete, Debrecen)

Védőnők és a felnőttek gondozása....................................................................211

Bankósné Nyerges Lívia, Kristófné Bevelaqua Rita

(ÁNTSZ Városi Intézete, Tatabánya)

Az abortuszok számának csökkentése érdekében végzett követése vizsgálat és

tapasztalatai.......................................................................................................213

Berecz Adrienn, Király Lilla

(ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc)

Kisiskolások egészséges táplálkozásra nevelése aprófalvas településeken.......217

Mikó György

(EOQ MNB)

Minőségirányítás - Miért és hogyan a védőnői szolgálatban?...........................223

Támogató folyamatok........................................................................................225

Pintér Csaba

(Lionson Consulting)

A jövőkép megvalósítása a minőségmenedzsment által...................................231

10

„NEMZETI KINCSÜNK AZ EGÉSZSÉG -

VERSENYKÉPESSÉGÜNK A MINŐSÉG. MIT

TEHETÜNK ÉRTÜK EGYÜTT?”

11

12

Szegedi Erzsébet, Mikó György

(EOQ MNB):

Korszerű vezetési módszerek alkalmazásának gyakorlata az EU-ban és

Magyarországon - EU kihívások a hazai egészségügyi vezetők számára.

A fejlett gazdasági, társadalmi eredményekkel rendelkező országokban már

hosszú évtizedek óta a humán erőforrás gazdálkodás jelentős kérdése a vezetés,

és vezetők kiválasztása, jellemzőik, kompetenciájuk meghatározása. A sikeres

vezető személyek karizmája, tudása, az általuk alkalmazott módszerek

jelentették az alapot a vezetés, a vezetők követelményrendszerének a

kialakításához.

A vezető „Guruk” és a személyzeti kérdésekkel foglalkozó szakemberek,

pszichológusok, de maguk a „sikeremberek” is kötetek százait írták meg,

elemezték a vezetőket, keresték azokat az összefüggéseket, amelyekre építeni

lehet a változások kezelésénél.

Az egészségügy területén működő vezetők viszont még a szakmai anyagokban

is „mostohán” kezeltek, nagyon kevés a jónak felfogható megállapítás, de a

hatékony megoldások tendenciái azért világosan megtalálhatók.

A vizsgálódásokban az USA élen járt és jár. Világszerte nagyon sok előadás és

főleg vezetőképző tanfolyam megtartására került sor. Napjainkban is a

nemzetközi szervezetek, a globalizációs szervezetek, de a közepes és kis

vállalatok, intézmények olyan vezetői járnak rendszeres vezetői képzésekre,

tréningekre, akik „Szállítók” az egészségügy számára. Keresik az egyre jobb

adottságokkal rendelkező vezető alkatokat, hiszen felismerődött, hogy Ők

meghatározó szerepet töltenek be a szervezetek működtetésében. Világossá vált,

hogy a vezetés, a vezetők mindig egy adott szervezet körülményei között kell

13

kompetenciájuknak megfelelően és pozitív jellemzőik felhasználásával sikert

elérniük.

A hazai egészségügyben az egyik legnagyobb probléma az, hogy éveken

keresztül lebecsülték a versenyszféra és a nem egészségügyi működés vezetési

változásait és tapasztalatait, pedig az egyik legnagyobb változás az elmúlt 10-15

évben a humán területen, a vezetési szemléletben következett be.

Tapasztalatokat és nem abszolút véleményt vagy kritikát mondok, nem

szeretném, ha általánosítanának, csak a gyakori esetek következtetéseit adom

közre, figyelem felhívásul. A vezetés szempontjából vizsgálódok és a rövid

írásban csak néhány elkerülhetetlennek látszó kérdésre mutatok rá, akkor,

amikor a hazai alulfinanszírozás körülményei között kell változtatni.

Tapasztalataink szerint, napjainkban, az egészségügyi szervezetekben, a vezetői

és menedzseri funkciók összekeverednek, de ennél is nagyobb probléma, hogy

a hazai egészségügyben nagyon sok helyen elismert gyógyító szakemberek

„nyakába került” a működtetés teljes gazdasági és humán felelőssége. Ezt

még tovább nehezíti, hogy a folyamatorientált működés még nem tudott

széleskörűen kibontakozni.

A VEZETÉS KULCSSZEREPLŐI ÉS FŐBB FELADATAIK

A hatékony szervezetek irányításában 3 kulcsszereplő testület van:

1. A tulajdonos, befektető, fenntartó fóruma.

2. A tulajdonost, fenntartót képviselő igazgatók, a felügyelő testület (Stratégia

meghatározók).

3. A szervezet működését közvetlenül irányító vezetők, és a menedzserek – ők

lesznek további vizsgálódásunk tárgyai.

Meg kell különböztessük a vezetőt és a menedzsert:

14

A VEZETŐ: alkotóan befolyásolja a környezetet, felhatalmaz, értelmet ad a

munkának.

A MENEDZSER: ellenőriz, utasít, fegyelmez, felügyeli a feladatot,

„egyensúlyozó művész”.

A vezetők (vezetés) és a menedzserek (menedzsment) főbb feladatai az

alábbiak:

A VEZETÉS (Leadership): A MENEDZSMENT: Személyzeti munka Operatív tervezés Képzés Szervezés Döntéshozatal Irányítás Motiváció Ellenőrzés „Tanácsadás” Konfliktuskezelés Kommunikáció

Ha ilyen erősen kell fogalmaznunk, akkor nézzük meg mit is jelent az a

fogalom, hogy a hatékony vezetés (a vezetők)

1. A szükséges készségek megfogalmazása, csapatmunka kialakítása, biztosítása

2. A munkatársaktól elvárt eredmény egyértelmű meghatározása

3. A közhangulat felmérése

4. A hatékony visszajelzések alkalmazása

5. Az elismerés

15

A vezetés egy meghatározható, nagyon összetett és nehezen kezelhető

feladatcsomag, amelynek elemei:

• Az átfogó működőképesség megteremtése és erősítése.

• Hosszú távon megalapozni a befektetői, ill. finanszírozói vagyon

gyarapodását, de legalábbis megtartani.

• Respektálni a társadalmi környezet igényét és követelményeit.

• A gazdasági és nem gazdasági célokat összehangolni.

Hangsúlyoznunk kell azt a minden szakértő által elismert és hangoztatott tényt,

hogy a vezetés csapatjáték. Mindig testületi vezetésről van szó. Az

egyszemélyi vezetés, a „hierarchia gyakorlata” nem a siker útja.

VEZETŐKÉPZÉS, A VEZETŐI MUNKA ÉRTÉKELÉSE

Az elmúlt 20 év nemzetközi tapasztalatai

A 80-90-es években a stratégiai vezetés és jellemzőinek kezelése került a

vezetési követelményekbe, főleg az Egyesült Államokban.

A 90-es években vizsgálatok indultak meg az Egyesült Királyságban,

Dániában, Hollandiában a vezetés és vezetők működésének elemzése

érdekében. Különösen tanulságos volt, mert a három országban más-más szintű

vezetés a gyakorlat.

Egyértelmű lett, hogy:

1. A stratégiai/működtetési vezetés elvált a szakmai vezetéstől.

2. A tudásmenedzsmenti tevékenységek dominanciája jellemzővé vált.

3. A vezetés (vezetők) legfontosabb jellemzőinek újraértékelése a legtöbb

sikeres szervezetnél megtörtént.

16

4. A vezetés (vezetők) állandó képzése, a változásokra való felkészítése

nélkülözhetetlen.

Az USA és az EU szakértői vizsgálatok azt mutatják, hogy a vezetés és

menedzsment fejlesztésének legfontosabb eleme a vezetőképzés, a szemlélet

átalakítása.

• A hagyományos felfogás szerint a szervezet vezetői örökre megtartják

vezetői képességüket, ehhez tapasztalat és önképzés járul.

• A korszerű felfogás szerint a vezetők folyamatos és időigényes képzésben

vesznek részt szakterületi, interperszonális és egyéni képességeik

növelésére.

Az USA-ban átlagosan évi 25-40 napot fordítanak képzésre a vezetők. A

bérezési rendszert összekötik bizonyos ismeretek megszerzésével. A képzések

tartalmukban a tudásközpontú képzéstől a feladattal kapcsolatos képességek

és szervezeten belüli társadalmi viszonyok felé fordulnak.

2001/2002 –ben a Yanagida Marketing Consulting és az ISMR London

Consulting közös felmérését készített, főleg kereskedő és szolgáltató

szervezeteknél. 11 témakört vizsgáltak és meglepő eredmények születtek a 200

vezető megkérdezése alapján. Néhány adat szelektálva: (Vezetéstudomány

2002/11 Benedek Tamás: „Milyenek a magyar vezetők?” című cikk alapján)

• A szakmai tudás a megkérdezettek 71%-ánál, míg a vezetői felkészültség

csak 59%-nál fontos vezetői jellemző. Ezt követte a szervezeti

elkötelezettség (41 %), a kommunikáció (38%), a probléma felismerése és

kezelése (15%), emberismeret, bánásmód (9%).

• A vezetői kiválasztásnál az MBA végzettség csak a megkérdezettek 4%-nál

fontos (!)

17

• A folyamatos vezetői képzés csak az aktuális témáknál fontos 72%-nál

• 10% úgy látja, hogy a képzés örök időkre szól. A felső vezetők szerint a

kulcsemberek képzése a legkevésbé fontos.

• A képzéseknél a hagyományos előadásos módszert jelentős mértékben

kedvezőnek és jónak ítélik.

• A megkérdezettek csaknem fele (45%) úgy nyilatkozott, hogy vezetői

képzésre elég lenne 8-10 óra évente.

• A vezetői képzéseknél a témaköröket tekintve a benchmarkinget egyáltalán

nem tartották fontosnak. A megkérdezettek számára a legkevésbé volt fontos

a világ vezető szervezeteinek a módszereit megtanulni, átvenni.

• A vezetési ismeretek témaköre csak a kutatásban résztvevő vezetők

egynegyedének fontos.

• A megkérdezettek 25%-a a vezetői ismereteknek, míg 15%-a a vevői,

partneri követelmények, elvárásaik ismereteinek tulajdonítottak jelentőséget.

• A megkérdezetteknek csak 30% körüli száma kap szabad kezet a szervezet

ügyeinek intézésében.

Nézzük meg, melyek az Európai Unió személyzeti politikájának kiemelt

témái!

1. Teljesítményértékelés

2. Tudásmenedzsment

3. Karriertámogatás/fejlesztés

Humán szakmai körök egyik legnagyobb és vitatott kérdése volt, hogy milyen

mérhető mutatókat alkalmazhatunk, hogy értékelni is tudjunk. Három

csoportba sorolták a végül megállapított mutatókat:

1. Munkaszervezés és feladatorientáció

• Egyértelmű tervezés, ami a fejlesztés meghatározója, és a célok

18

• Elvárások világossága

• Teljesítménynormák

2. Orientáció a munkatársakra (A munkatársak fő motiválója)

• Munkatársak befolyásolása (Ehhez a vezetési eszközöket tanulni kell)

• Személyes kapcsolat (A munkatársakkal együttgondolkodó, ad a

véleményükre, aki figyel a környezetére)

• Teljesítmények elismerése

• Bizalom kiépítése

3. Orientáció a tanulásra

• Részvétel

• Coaching

• Vezetői továbbképzés

HAZAI TAPASZTALATOK

Sajnos, a tapasztalatok azt mutatják, hogy Magyarországon nincs összefüggés a

karriertervezés és vezetésfejlesztés között.

Magyarországon az egészségügyben nincs igazi humán stratégia. Egyéni

érdekek és nem a szervezet érdekei kerülnek előtérbe.

Hazai viszonylatban minden próbálkozás ellenére, a rendszerváltás hatását is

figyelembe véve sincsenek átütő, pozitív tapasztalatok, mivel:

• A rendszerváltás óta sem sikerült jelentős eredményeket elérni a vezetői

szemléletben és készségekben. (Kivételt jelentenek a globalizált, és a

nemzetközi vagy külföldi érdekeltséghez tartozó szervezetek.)

• Minden igyekezet ellenére nem alakult ki egységes követelményrendszer.

Jelentős maradt a „kapcsolat” szerepe (nem a kapcsolati tőkéről van szó).

19

• Hierarchikus a gondolkodás, hierarchikus a szervezeti felépítés.

• Csak szerény mutatói vannak a hatékony vezetői képzésnek.

• Nagyon általános még mindig a „legjobb szakember, a legjobb vezető” elv.

Tapasztalatok a hazai egészségügyi intézmények vezetőinél:

Nagyon jelentős erőfeszítéseket jelentenek az egészségügyi menedzser témákkal

foglalkozó felsőfokú képzések, mégis:

• Nincs kellő értékelhető adat, felmérés a vezetői hatékonysággal

kapcsolatban.

• Az irányítási rendszerek bevezetésével kapcsolatos valós, értékelhető adatok

kevesek, megoszló a vélemény az eredményességről.

• Még mindig érezhető a hierarchia hatása, szerepe.

• Sok helyen, sok esetben, az irányításban nem alakult ki egy egészséges

csoport munka a szakmai és működtető felső vezetés között (lásd az

irányítási és környezetvédelmi és más működés-fejlesztő módszerek területén

meglévő közömbösséget, vagy „szemlélődést”).

• Szerény a vezetői kompetenciák fejlesztésében elért eredményünk, a vezetési

ismeretek bővítését célzó strukturált és hatékony módszerek megismerésében

való részvétel.

• Sok helyen nem alakult ki a működési irányítás és a szakmai irányítás

hatékony egyensúlya.

A hazai fejlesztéseknek is kiemelt kérdése kellene, hogy legyen a hatékony

vezetőképzés és vezetők, vezetéssel kapcsolatos gyakorlati ismereteinek a

hatékony növelése.

20

Dr. Becka Éva

(Országos Alapellátási Intézet)

Az Egészség Évtizede program és az OALI kapcsolódó projektjeinek

eredményei.

„Az alapellátás háziorvosi, házi gyermekorvosi, iskolaorvosi, védőnői szolgálat

és a beteg otthonában nyújtott ápolási szolgáltatás szervezési-módszertani,

tudományos-kutató, gyógyító-megelőző intézménye.”

„A területen dolgozók mindennapi munkájához szükséges friss szakmai tudást,

aktuális információt továbbítja, feltárja a fejlesztési igényeket és lehetőségeket,

valamint döntés előkészítő munkát végez.”

„A népegészségügyi programmal összhangban célja a lakosság egészségi

állapotának javítása, a népességet leginkább veszélyeztető betegségek

visszaszorítása, a halálozások számának csökkentése, demográfiai helyzetünk

javítása.”

A népegészségügyi program előzményei

• 1994 Kormány határozat a lakosság egészségi állapotának javítására

• 2001 júliusi Kormány határozat: Egészséges Nemzetért Népegészségügyi

Program /ENNP/

• 2003 április Kormány határozat: az Egészség Évtizedének Johan Béla

Programja

• 2005 „Egészségünkre” Népegészségügyi Program

Mi indokolta a program létrehozását?

„Az elérhető legjobb egészségi állapot egyike az alapvető emberi jogoknak” /

1988 WHO/

• a hazai lakosság egészségi állapota

• a születéskor várható élettartam elmaradása a többi EU tagállam átlagától

21

• a világviszonylatban is magas halandóság

• Finnországi példa Észak-Karéliában

A fő célkitűzések az elsődleges megelőzés érvényesítése a társadalomban

• dohányzás visszaszorítása

• alkohol drog prevenció

• egészséges táplálkozási szokások és az aktív testmozgás elterjesztése

Prioritásként kezeli

• koszorúér és agyérbetegségek,

• daganatos betegségek okozta halálozás visszaszorítása

• lelki egészségvédelem erősítése

• mozgásszervi és abból eredő szövődmények csökkentése

Az alapellátás felkészítése a reá háruló feladatok megoldására

I. Az alkohol probléma korai felismerése a háziorvosi praxisban

II. A lelki egészségvédelem megerősítése, depresszió korai felismerése a

háziorvosi praxisban

III. A daganatos betegségek visszaszorítása

IV. Kommunikációs programok a szív- és érbetegségek megelőzése

V. Ellátásfejlesztés

Témák fontossága

Az addiktológiai, a mentális betegségben szenvedők aránya világszerte

növekszik:

• egyes előrejelzések szerint világméretű endémiájuk várható a XXI. század

első felére

• a népegészségügyi program kiemelten kezeli a megcélzott fejezeteket

• az alap ellátás szerepe jelentős a betegségek prevenciójában, felismerésében,

gondozásában, a definitív ellátásában

22

• Az alapellátásban megjelenők 30%-ánál pszichés zavarok vannak a

szomatikus panaszok mögött

• Indokolatlan kivizsgálások: plusz anyagi teher az egészségügyre

Az alkoholprobléma korai felismerése, a beavatkozás lehetőségei

Trénerek képzése (mentorok, háziorvosi teamek):

• az OAI szakembereivel

• CD-n kiadott tananyaggal

Az OAI szakemberei által összeállított kiadvány „Az alkoholbetegek ellátása a

háziorvosi gyakorlatban” címmel a minimális intervencióról (12 000 példány,

minden praxisba + védőnőknek)

A továbbképzéseken 658 fő, alapellátási dolgozó vett részt.

A depresszió korai felismerése, kezelési lehetőségei és a betegek gondozása

az alapellátásában

A trénerek képzését a SE Pszichológiai és Pszichiátriai Klinika munkatársai

végezték, a nyomtatott tananyagot a SE Pszichológiai és Pszichiátriai Klinika

munkatársai állították össze.

• rövidített mentálhigiénés képzés a háziorvosi praxisok team-ei részére

• „A depresszió és szorongás kezelése a háziorvosi gyakorlatban” címmel

kiadvány készült a kb. 6800 háziorvosi praxis számára.

Az alapellátásban dolgozók közül 917 fő vett részt képzésben

Mentálhigiénés tréning egészségügyi dolgozók részére

Az egészségügyi dolgozók testi-lelki betegségeinek aránya jelentősen

meghaladja az átlagpopulációban észlelhető szintet. Ezért az OALI kiemelten

fontosnak tartja az egészségügyben dolgozók egészségi állapotát.

Cél:

• Az egészségügyben dolgozók megfelelő információval és tudatossággal

rendelkezzenek ne csak betegeik, hanem saját egészségük megóvásának

fejlesztésére.

23

• Ismerjék segítő hivatásuk jellemzőit, veszélyét, valamint leggyakrabban

előforduló mentális betegségeket és ezen károsodások kivédésének

jellemzőit.

A kiscsoportos tréningeken összesen 115 szakdolgozó vett részt.

A daganatos betegségek visszaszorítása

• az onkológiai szűrések fontosságára való figyelem felkeltés az egészségügyi

dolgozók körében

• e szűrések jelentőségének tudatosítása a népesség körében, mozgósítás a

részvételre.

Alkalmazott módszer:

1. kiadvány a háziorvosok számára a lakosság tájékoztatásának elősegítésére

2. vizsgálat az emlőszűrésen résztvevők arányának háziorvosi tényezőiről

3. országos továbbképző konferencia (III. Háziorvos Napok)

OALI kiadványai

1.A rákról röviden

2.Amit az emlőrákról tudni kell

3.Amit a méhnyakrákról tudni kell

4.Amit a vastagbél- és végbélrákról tudni kell

5.Amit az ajak- és szájüregi daganatokról tudni kell

6.Amit a tüdőrákról tudni kell

7.Amit a prosztatarákról tudni kell

Vizsgálat az emlőszűrésen résztvevők arányának háziorvosi tényezőiről

Alkalmazott módszer: reprezentatív, telefonos felmérés.

Szabolcs-Szatmár-Bereg megye: 28 háziorvosi praxis, 58 458 páciens

Békés megye: 21 praxis, 33 769 páciens.

Kommunikációs programok a szív-és érbetegségek megelőzésére

Cél:

24

• a lakosság mobilizálása a magas vérnyomás és a többi életmód eredetű

kockázati tényezők elleni küzdelemre.

• az alapellátásban dolgozók felkészítése a hatékony szív-és érbetegséget

megelőző tevékenységre.

Alkalmazott módszerek:

1. Hipertónia Napok

2. média-programok

3. továbbképző sorozat a kardiovaszkuláris prevencióról

4. kiadvány a kardiovaszkuláris prevencióról

Hypertonia Napok

5 helyszín (Budapest, Győr, Pécs, Szeged, Debrecen)

58 ezer résztvevő

5 %-nál vérnyomás- és koleszterinszint mérés

•Média programok

TV csatornákon rizikófaktorokról tájékoztatás a lakosság részére

Továbbképző sorozat

A megyei szakfelügyelők bevonásával továbbképző előadások szervezése

25

Ellátásfejlesztés

Cél: országos és területi értekezletek szervezése és bonyolítása az alapellátásban

dolgozó szakemberek számára a Népegészségügyi Program alapellátási

feladatairól.

26

STANDARDIZÁLÁS VAGY INTEGRÁLÁS?

27

28

Dr. Uhrik Tibor

(Medicina 2000)

A Járóbeteg Ellátási Standardok (JES) jelentősége az egészségügyi

ellátásban.

A fekvőbeteg ellátás minőségirányítási rendszerében 2001. óta alkalmaznak

standardokat.

A szakemberek véleménye alapján a járóbeteg szakellátásban, a háziorvosi

ellátásban, ápolásban is ki kellett dolgozni az ISO rendszer mellett és/ vagy

annak kiegészítésére a szakma specifikus standardokat. A Kórházi Ellátási

Standardok (KES) mellett tehát szükséges, hogy a járóbeteg szakellátás

folyamatának értékeléséhez is rendelkezésre álljanak szakmai standardok. Ennek

a 60 oldalas dokumentumnak lett az elnevezése Járóbeteg Ellátási Standardok

(JES) 1.0 verzió, amit a több mint két éves szakértői fejlesztői munkálatok

befejeztével, a szakmai szervezetek lektorálása után, a véleményének

figyelembe vételével a napokban elvégzett utolsó simítások után, a párhuzamos

fejlesztés alatt álló háziorvosi standardokkal (HES) együtt kívánja az

Egészségügyi Minisztérium a nyár elején megjelentetni a Közlönyben.

A gyógyintézetek szakmai tevékenységét, annak minőségét objektíven

megítélni, a gyógyintézeteket minősíteni, besorolni csak jól mérhető és

egymással összehasonlítható paraméterek alapján lehet. A gyógyintézeti

struktúra, folyamat és eredmény standardok biztosítják az azonos szakmai

tevékenységek gyógyintézeti összemérhetőségét, minősítését. E külső

tanúsításnak alapja az ISO, a KES, a JES és a HES, amit független auditáló

szervezetek végeznek majd.

29

A standardok -a fentieken túl- alkalmasak egy gyógyintézeten belüli szakmai és

vezetési tevékenység ellenőrzésére, nyomon követésére, minősítésére, azaz a

belső auditra is.

Hazánk belépése az EU-ba a személyek, áruk, tőke és a szolgáltatások szabad

áramlását indította el. Ez a nemzeti közszolgáltatások egységes,

közösségi értelmezését és standardizálását teszi szükségessé. EU célja a

minőség fejlesztése, ennek keretében az uniós közszolgáltatási standardok,

elvárások kidolgozása, amit a tagállamok nemzeti ellátási standardjaiból lehet

majd felépíteni.

Ennek érdekében indult meg az ISO szellemiségére és tartalmi szerkezetére

épült magyar Nemzeti Egészségügyi Ellátási Standardok kifejlesztése, amit a

közeli jövőben átdolgozásra kerülő –hatályos- KES, a megjelenő JES és ennek

alapján kidolgozott háziorvosi ellátási standardok (HES), kiegészítve az ápolási

standardokkal, lesznek majd alapjai az Egészségügyi Minisztérium minőségügyi

szakértői közreműködésével kifejlesztendő hazai Nemzeti Egészségügyi Ellátási

Standardoknak.

A JES összeállításakor a hazai ellátás tapasztalatain nyugvó, folyamatszemléletű

követelményrendszer kidolgozása volt a cél.

A készítők további célja volt egy „progresszív betegellátási folyamat” vezérelt

és „optimális szintű” járóbeteg gyógyintézeti standard (elvárás) gyűjtemény

kidolgozása, ami azt jelenti, hogy magyarországi jó színvonalon már jelenleg is

működő járóbeteg gyógyintézetek „Struktúra, folyamat, eredmény” modell

standard feltételeit, körülményeit határozzák meg.

30

A kidolgozott JES elsősorban az ellátó gyógyintézet szakmai

menedzsmentjének és a munkatársaknak szól, de a készítők a standardokat a

betegek számára is érthető formában fogalmazták meg. A standardok tehát a

kívánatos szakmai elvárásokat, célokat beteg centrikusan fogalmazzák meg,

a laikusok által is érthető és elérhető módon.

A JES szektorsemleges.

A járóbeteg ellátási standard csoportok a „definitív ellátásra való törekvést”

prioritásként tartják szem előtt.

A JES-ben a jelenleg érvényben lévő adatkezelési és adatvédelmi törvényi

előírások és hatályos jogszabályok érvényesülnek, de ezekben prioritása van a

jobban strukturált és védhető elektronikus adatkezelés és tárolás módszereinek.

A JES harmadik fél szerinti felülvizsgálata előtt a gyógyintézet írásban közli a

tanúsító szervezet felé a gyógyintézetben nem alkalmazható standardokat,

standard felülvizsgálati szempontokat.

A Járóbeteg Ellátási Standardok jelenlegi formájukban az első változatot

jelentik, melyet az Egészségügyi Minisztérium által felkért szakértői

munkacsoport szükség szerint, de legalább 3 évente felülvizsgál.

Miért szükséges "standardizálni" a magyar egészségügyet?

Bár a WHO felmérése szerint az egyén "egészségi állapotára ható faktorok"

közül az egészségügyi ellátórendszer súlya maximum 15 %-os részesedéssel

szerepel, azonban az E Alap kiadásai -éves szinten- igen jelentős mértékben,

azaz 1500 Milliárd Ft-os nagyságrendben terhelik a mindenkori magyar

költségvetést.

Itt és most nem kívánok foglalkozni a "bevétel oldal" generális, több

kormányzati cikluson is "átnyúló" anomáliáival, de az EU átlag 6,5 –7 %-os

31

GDP részesedését meg sem közelítő (néhány évben még reál értékben is

csökkent) magyar egészségügyi közkiadás pénzügy-politikai okaival sem. Nem

kívánom itt részletezni a járulékfizetési fegyelem és az APEH járulékbeszedési

rendszerének problematikáját, sem az 1990-es évekbeli un. "forráscsere"

következményeit sem. Nem kívánok itt foglalkozni a magyar TAJ biztosítási

jogviszony értelmezési hiányosságaival, de a TAJ szám alapú ellátási

"jogosultság" kontra be nem fizetett járulékfedezet "kibogozatlan" viszonyával

sem, de az évek óta rendezetlen egészségügyi szolgáltatási ÁFA kérdés

részletezésével sem terhelném most a kedves olvasó türelmét.

A fentieken túl is igen komoly kérdések maradnak még fenn a "kiadási oldalon",

például :

• az OEP által finanszírozott egészségügyi közellátásra elköltött milliárdok

hogyan és miként hasznosulnak ?

• Valóban méltányosan vannak-e szétosztva az egészségügyi közellátás

javai a társadalom minden tagja között?

• Sikerült-e elérni a magyar egészségügyben évről-évre egy Pareto

optimális állapotot, amikor is a határköltségek egyenlőek a

határhasznokkal?

• Tudhatjuk-e azt, hogy a magyar egészségügyben elköltött milliárdok

forrásallokációs hatékonysága évről-évre javult-e?

• Tudhatjuk-e azt, hogy hol hasznosul jobban egy elköltött forint: a

járóbeteg vagy a fekvőbeteg szakellátásban ?

• Sikerült-e elérni a meglévő forrásokból a maximális outcome-ot, azaz

sikerült-e az „egészség-nyereség társadalmi maximalizálása”?

Bizony súlyos kérdések ezek és egyértelmű, világos válaszok nem nagyon

vannak ezekre, napjainkban. Pedig a gyógyítás, az egészségügyi ellátás :

• struktúrájának ( épület, eszköz, személyzet)

32

• folyamatának (hatásos, hatékony, etikus..)

• eredményének (gyógyult / meghalt, megnyert életév, rokkantság) minősége

„életbe vágó” jelentőségű minden rászoruló beteg ellátása és jövőbeli

életkilátása szempontjából.

Jól fogalmazza meg ezt a kérdést az egészségügyi minőségbiztosítás és

minőségfejlesztés "atyja", Donabedian: „ Jó struktúra valószínűleg növeli a jó

folyamat valószínűségét, a jó folyamat emeli a jó eredmény valószínűségét.”

Ennek értelmében csakis egy standardizált, egymással összehasonlítató, világos

elvárásokat megfogalmazó, jól mérhető és indikátorokkal monitorozható

egészségügyi ellátórendszer és annak jó folyamatai lehet csak garancia a jó

minőségű, az EU-s szintet megközelítő betegellátásnak és az egészségi állapot

jelentős javulásának hazánkban.

E célkitűzéssel összhangban adta ki az ESZCSM az 1997.évi CLIV. törvény

előírásaira épült 60/2003.(X.20) ESZCSM Rendelet alapján a minőségügyi

"Szakmai Irányelv"-et az egészségügyi szolgáltató szervezetek belső

minőségügyi rendszeréről és azok követelményeiről. Ennek a belső minőségügyi

"Szakmai Irányelv"-nek az alapvetései időtállóak, úgy mint szektorsemlegesség,

áttekinthetőség, nyilvánosság, fokozatos megvalósítás, folyamatos fejlődés,

organikus működés.

Az egészségügyi szolgáltató szervezet minőségügyi rendszerének kiépítéséhez

és működéséhez szükséges feltételek:

1. Vezetők elkötelezettsége

2. Gondoskodás a humán erőforrásokról

3. Gondoskodás a tárgyi és pénzügyi feltételekről,

4. Szolgáltatási folyamatok tervezése, működtetése, értékelése és fejlesztése

33

5. A belső minőségügy rendszeres, indikátorokon alapuló értékelése.

Beteg szempontjából az ellátás minőségének lényeges elemei:

• hozzáférhetőség (térben, időben, mennyiségben, típusban)

• ellátás biztonsága, garanciái (JES, klinikai standardok, protokollok)

• gyógyítás eredményessége (gyógyult, javult, stagnált, meghalt)

• ápolás, kezelés személyre szabottsága

• betegtájékoztatás, kommunikáció mértéke

• komfortosság és szubjektív tényezők

A "minőség" objektív mérésére az egészségügyben a következő eljárásokat

dolgozták ki:

• Protokoll : amely szakma specifikus, szabatos ellátási folyamat leírás

• Standard : amely általánosan, de szabatosan megfogalmazott elvárás

• Bizonyítékon alapuló ellátás (Evidence Based Practice, az EBM

továbbfejlesztése)

azaz a legújabb, megbízható tudományos bizonyítékokon alapuló gyógyító-

megelőző ellátások összessége.

• Indikátor: amely általános értékmérő, fajlagos mérőszám, amely ki tudja

mutatni a gyakorlat és az elvárás közötti eltérést

A "közös nyelv"

A fenti "magyar" minőségügyi szakmai elvárások, standardok megfogalmazása

lehetetlen egységes, szakmai konszenzuson alapuló "nyelvezet" kifejlesztése és

azonos tartalmú "terminus technicusok" nélkül. Ezért a fejlesztők fontosnak

tartották az egyeztetett és egységes magyar eü. fogalomtár felállítását és ezen

egészségügyi fogalmak szakmai tartalmának egységes értelmezését. E fogalmak

következetes és egységes használata elengedhetetlen lesz a jövőben a „közös

34

magyar minőségügyi nyelv” kialakításához és az egységes magyar nemzeti

ellátási standardok kifejlesztéséhez is.

Vegyünk néhány példát a készülő MAGYAR FOGALOMTÁR-ból:

Egészségügyi ellátás: a beteg adott egészségi állapotához kapcsolódó

egészségügyi szolgáltatások összessége.

Gyógykezelés: olyan gyógyítási folyamat, amelyet a beteg egészségi állapotának

helyreállítása vagy stabilizálása érdekében végeznek. (JES)

Kezelőorvos: a beteg ellátásáért felelős szakorvos

Kezelési terv: a végleges diagnózis alapján a kezelőorvos által kidolgozott

gyógykezelési folyamat írásos terve.

Lelet: a beteg állapotára vonatkozó, szakmailag értékelt és kompetens személy

által jóváhagyott vizsgálati eredmény.

Terápia: olyan gyógykezelési folyamat, amely a beteg egészségi állapotának

helyreállítására irányul.

Definitív ellátás: olyan gyógykezelési folyamat, amely a beteg gyógyulását

eredményezi.

Ismételt állapotfelmérés: szakma specifikus, dokumentált szakorvosi

(kezelőorvosi) kontroll vizsgálat.

A minőségbiztosítás és - fejlesztés folyamata az egészségügyben

A magyar egészségügyi ellátórendszer szakma-specifikus "standardizálása"

tehát általános, de szabatosan megfogalmazott, közérthető elvárások formájában

írja elő a követendő szakmai struktúrát, folyamatot és ennek eredményét,

mérhető viszonyszámok (indikátorok) alkalmazásával. Ennek lépései:

1./ Standardok kidolgozása (központi, azaz EüM. célmeghatározás)

2./ Gyakorlat és a standardok összevetése (intézményi belső vizsgálat)

3./ Szükséges változtatások megtétele (változásmenedzsment)

4./ Mérés indikátorokkal (külső/belső összehasonlíthatóság numerikus alapja)

35

5./ Standardok 3 évenkénti revíziója (központi, azaz EüM. "szint emelés")

Az ISO és a STANDARD rendszerek összehasonlítása, használhatóságuk a

magyar egészségügyben

Korábban az ipari minőségügyi rendszerek kialakulásánál a struktúra és

folyamat tökéletesítése volt a cél és csak a XX. század utolsó éveiben került

előtérbe az eredmény centrikus megközelítés. A merevebb ISO 9000: 2000-ből

az EN ISO 9001:2000/MSZ 9001:2001 szabványok felé, azaz az ipari termelési

folyamat/termék szemléletéből fejlődött tovább egy rugalmasabb, általánosabb

és kifejezetten eredménycentrikus, az egészségügyre is jobban alkalmazható

minőségügyi szabványrendszer a „ ellátási standard” felé.

Jól mutatja az ipari ISO szabvány és az egészségügyi rendszer speciális

működése közötti eltérést az a tény, hogy az ESZCSM 2003.-ban külön kiadott

egy "Ajánlás"-t az ISO 9001:2000 szabvány alkalmazásához egészségügyi

szolgáltató szervezetekben címmel.

Ebben még az eredeti ISO 9001:2000 szabvány fejezeteit követve igyekszik az

"Ajánlás" a specifikus egészségügyi rendszerre "lefordítani" a követelményeket,

ugyanakkor kapcsolódási pontokat igyekszik kialakítani a KES-JES szemlélet

felé.

Az "integrált" minőségügyi rendszerszemlélet az ISO alapokra, mint általános

keretbe beépülő - ágazat specifikus- szakmai tartalommal rendelkező KES-JES-

HES-t, illetve ez utóbbiak mélyebb rétegét képező "klinikai audit"

szabványrendszereit igyekszik ötvözni.

36

Miért jó a JES?

Mert a fekvőbeteg ellátásban itthon 2001.óta alkalmazzák már a standardokat

(KES). Ugyanakkor ennek az volt a tanulsága, hogy nem jó „egy az egyben”

átvenni a külföldi mintákat, mert az „ellátási standardokat” mi itthon, hazai

viszonyok között fogjuk használni. A hazai egészségügyi ellátási rendszerhez

kell tehát kialakítani a magyar KES-t, JES-t, HES-t. A JES az ISO rendszer

speciális továbbfejlesztése, tökéletesítése. Itthoni szakmai tapasztalatok és a napi

gyakorlat irányította a JES kidolgozását, a külföldi mintákból „csak” a

szemléletet, módszertant és egyes elemeket vette át. A JES felvállalja (szemben

az ISO-val), hogy az elvárások központi eleme a betegellátás folyamata. Ezt

hivatott kiszolgálni a gyógyintézetben a vezetés, az erőforrás gazdálkodás és

minden más al-struktúra és al-folyamat.

A standardfejlesztés második fázisban az egészségügyi ellátási standardok már

„mérhetőek is lesznek” a bevezetésre szánt indikátorokkal. Az

indikátorfejlesztés tudományos módszertani alapelveit a közeli jövőben

publikálja az Egészségügyi Minisztérium erre felkért szakértői csapata.

A JES tehát specifikusan és "testre szabottan" a magyar egészségügyi

ellátórendszer szakmai struktúráját és beteg-centrikus gyógyítási folyamát

mutatja be, közérthető nyelvezeten. A JES ezen túlmenően a magyar legjobb

gyakorlat minőségi elvárásait képezi le és a fő hangsúlyt az eredményre, azaz a

definitív betegellátásra helyezi. A JES tehát nekünk és rólunk szól.

Az ISO statikusabb és merevebb szabványrendszere helyett a JES egy ISO

szemléleten nyugvó, de rugalmasabb, folyamatosan fejleszthető, teljesíthető és

megvalósítható követelményrendszert mutat be a magyar járóbeteg

ellátórendszer felé.

37

Okulva a KES "gyermekbetegségeiből" a JES tömörebb, szabatosabb és

egységesebb nyelvezetű, a betegellátási folyamatot helyezi a középpontba és a

standard elvárások elérésének szintjét mérhetővé kívánja tenni a megfelelő

küszöbértékek (treshold) későbbi meghatározásával.

A JES a fentieken túl:

• Hatályos törvényi- jogi, szakmai stb. szabályozásnak megfelel

• Indikátorokkal mérhetővé válik

(Megjegyzés: A JES mérése a kidolgozott indikátorokkal csak a „második

ütemben” lesz.)

• Szektorsemleges

• Nem végleges, azaz 3 évente aktualizálásra kerül.

JES standard példa:

BEV. 2.1. standard

„Az ellátás minden fázisában van kijelölt, a beteg ellátásáért felelős szakorvos,

továbbiakban: kezelőorvos.”

BEV 2.1. standard magyarázata:

A járóbeteg szakellátásra érkezett beteg szakorvosának meghatározása az első

orvos-beteg találkozáskor ismertté válik és írásban rögzítésre kerül. Ez a

szakorvos a kezelőorvos.

BEV 2.1. standard felülvizsgálati szempontjai

1. A betegellátásért felelős kezelőorvos személye egyértelműen meghatározott.

2.A kezelőorvos személye a szervezeti egység munkatársai és a beteg számára

ismert.

38

BEV 2.1. standard indikátor

„A vizsgált időszakban a beteg kezelőorvosa az első orvos-beteg találkozáskor

… %-ban lett ismert és dokumentált.”

JES bevezetése

• Szakértői munka vége (2005. márc.)

• Szakmai-jogi lektorálás (2005. ápr.)

• Széleskörű szakmai vitára bocsátás (2005. ápr.)

• Véglegesítés (2005. máj.)

• Hatályba léptetés (Eü. Min : nyár eleje ?)

39

40

Dr. Gődény Sándor

(Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Iskola)

Minőségirányítás imtegrálása területi szinten

A lakosság egészségi állapotát javító megelőző-gyógyító és gondozási

tevékenység nem valósítható meg a szolgáltatók között kialakítandó minőségi

kapcsolatok nélkül. Ezért az egészségügyi minőségügyi rendszer nem állhat csak

egyes egészségügyi szolgáltatók által kialakított, izoláltan működő minőségügyi

rendszereiből, hanem ezek összehangolt tevékenysége szükséges, figyelembe

véve azt is, hogy az egészségügyi ellátásnak meg kell felelnie mind a különböző

életszakaszok igényeinek - végig kísérve az arra rászoruló embert a szüléstől a

halálig -, mind a betegség jellegétől függő és az ellátás szintje által

meghatározott igényeknek.

Az egészségügyi szolgáltatók minőségügyi rendszerének kialakításánál nem

csak a különböző rendszerelemek integrálása a cél, hanem standardizálni

szükséges a különböző egészségügyi szolgáltató szervezetek között munkát,

melynek feltétele az integrált regionális egészségügyi minőségügyi rendszer

kialakítása.

Területi minőségirányítási rendszer

• Az országos egészségügyi minőségügyi rendszer része

• Hazai és nemzetközi kutatások alapján elfogadott bizonyítékokon alapul:

(evidence based medicine (EBM), evidence based nursing (EBN), evidence

based health policy (EBHP))

• Szervezeti és funkcionális modulokból épül fel, amelyek integrált

menedzsmenti rendszert alkotnak

41

• Az alapellátástól kezdve végig követi a beteg útját, integrálja az iskolai és a

munkahelyi egészségügyi ellátást, illetve a prevenciót, a rehabilitációt és a

gondozást

• A különböző egészségügyi intézmények munkáját szinkronizálja és

optimalizálja az egészségügyi ellátás minőségének javítása érdekében

• Gazdasági és szakmai önállóságot biztosít, ugyanakkor gazdasági és

szakmai felelősséget követel meg

• A finanszírozásban előtérbe kerül a minőségi tevékenység szempontjai, ezért

a finanszírozó minőségbiztosítási rendszerének kialakítását is feltételezi.

• Az ellátottak érdekének biztosításán kívül, hangsúlyt kap az egészségnevelés

és az egészségmegőrzés iránti egyéni felelősség kialakítása

42

Regionális szintű feladatok

Fekvőbetegellátás

Járóbetegszakellátás Alapellátás

Szociális ellátásés

öngondoskodás

Finanszírozásérdekeltség

növelése

Klinikai hatékonyság fejlesztése

Egészségiállapot

monitorozása

Informatikafejlesztése

Ellátási szintek

racionalizálása

Betegtájékoztatásfejlesztése

Prevenció és

egészségmegőrzés

Szakmai oktatás,továbbképzés

Betegutakoptimalizálása

Szakmai és rendszer audit

Területi (városi, megyei)/ regionális egészségügyi minőségügyi rendszer

kialakulásának és működésének feltételei

• Országos egészségügyi minőségügyi koncepció kialakítása

• Országos egészségnevelési rendszer kialakítása, az egészségtan tantárgy

oktatásának bevezetése

• A népegészségügyi szakemberképzés és továbbképzés folyamatos biztosítása

• A területi, regionális feladatok definiálása

• Gazdasági és emberi erőforrások biztosítása

• A területért felelő egészségügyi szervezetek (ÁNTSZ, Regionális

Egészségügyi Pénztár, Polgármesteri Hivatalok egészségügyi osztályai,

Megyei Önkormányzatok, Megyei Orvosi Kamara, egészségügyi

intézmények, iskolák) között stratégiai terv kialakítása

• Informatikai háttér

Szükséges kialakítani egy olyan egészségügyi információs rendszert a kórházak,

rendelõk, gyógyszertárak között, amely lehetővé teszik a diagnosztikai

(röntgenfelvételek, kémiai analízisek, stb.), illetve terápiás információk gyors és

megbízható továbbítását az érintett intézmények valamint az intézmények és a

lakosság között.

• Rendszeres oktatás és továbbképzés minden szinten

Területi (városi, megyei), regionális egészségügyi rendszer kialakulásának és

működésének várható előnyei

• Támogatja a területi/regionális egészségpolitikát

• Javul az egészségügyi ellátás színvonala és javul az ellátottak egészségi

állapota

43

• Egyeztetett szakmai irányelvek és protokollok segítségével a költség-

hatékony diagnosztikai és terápiás eljárások bevezetése és alkalmazása

valósítható meg

• Párhuzamosságok kizárásával a diagnosztikai költségek, a dokumentációs és

utazási költségek csökkennek

• Ápolási és terápiás folyamatok optimalizálása valósulhat meg intézmények

között is

• Az egészségügyi ellátás elérhetőségének javulása, optimalizálódása

csökkenti a betegek anyagi megterhelését, csökkenti a várakozási időt, s ezek

következtében a betegelégedettség növekszik

• Az egészségügyi ellátás javulása kihat a dolgozói elégedettségre is

• A beszállítói rendszer egységesítésével - szakmai és gazdaságossági

szempontok szerint – költségcsökkentés érhető el.

• Az oktatási intézmények bevonásával saját egészségükért felelősebb

generációk nőnek fel

A területi minőségirányítási rendszer működésében az összes érintett félnek

részt kell vennie:

• A Megyei - regionális egészségbiztosítási pénztárak,

• ÁNTSZ,

• Orvosi Kamara,

• Egészségügyi Szakdolgozói Kamara

• Megyei/regionális egészségügyi osztályok,

• Betegellátási intézmények,

• Üzemegészségügyi szolgálat,

• Iskolaegészségügyi szolgálat,

• Védőnői szolgálat

• Betegjogi szervezetek.

44

A területi minőségirányítási rendszer feladatai a következők:

• A nemzeti diagnosztikus és terápiás útmutatók helyi adaptálása.

• A bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátás meghonosítása a

gyakorlatban.

• A humán erőforrás tervezése összhangba kerül az OEP, MEP, Egészségügyi

Minisztérium szolgáltatás-fejlesztési terveivel.

• A szakmai önfejlesztés támogatása, és összhangba hozása a szervezet, az

intézmény igényeivel.

• A minőségi és a szakszerű ellátási formák egyesítése egy szervezeten belül.

• A gyógyító - megelőző ellátások szakszerű, módszeres monitorozása, az

egészségügyi nyilvántartás, dokumentáció minőségi fejlesztése.

• Egészségnevelés, egészségfejlesztési oktatás.

45

Szakmai kollégiumok, társaságok

Regionális minőségirányítási rendszer

Egészségügyi MinisztériumOTH, OEP

TQM elvek Regionálisminőségirányítási rendszer

Élethossziglantartó tanulás,

Szakfelügyeletirendszer

Bizonyítékokonalapuló országoskritériumok,standardok.

Helyi igénynek ésszükségletnekmegfelelő,szolgáltatásbiztosítása. Ellátáseredményénekfejlesztése

Szakmaistandardokellenőrzése

A betegek és a lakosság

bevonása, vevő központú ellátás

ÁNTSZszervezetei önkormányzatok finanszírozó

szolgáltatók

Klinikaiaudit

• Az egészségügyi szakdolgozók megfelelő (elméleti és gyakorlati)

képzésének biztosítása.

• A minőséget folyamatosan javító szabályzók és folyamatok kialakítása és

fenntartása, amelyek áthatják az egész szervezetet.

• Olyan eljárások működtetése, amely megelőzi vagy időben jelzi a

problémákat (komplikációkat).

• A jelenlegi rutin gyakorlat folyamatos monitorozása és javítása.

• Az alacsony, nem megfelelő minőségű ellátást azonnal korrekciója, annak

biztosítása, hogy a klinikai munkacsoport tanuljon saját hibáiból.

• A legjobb minőségű ellátás gyors meghonosítása.

Egy integrált egészségügyi minőségügyi rendszerben teszi lehetővé, hogy az

adott területen élő lakosok a legmagasabb szintű egészségügyi ellátást kapjanak

tekintettel arra, hogy javul az egyes szolgáltatók közötti együttműködés, jól

meghatározottak lesznek a betegutak, és hatékonyabb lesz az ellátás.

46

Becskeházi András

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Standardizált bizonytalanság II. azaz az egészségügyi minőségügyi

szakemberek (szakértők, minőségügyi vezetők, auditorok) vélt és valós

kompetenciái az akkreditálási eljárások tükrében.

Hippokratesz nyomdokain? - Erkölcs az egészségügyben

Elgondolkodtató lenne végiggondolni a magyar orvosoknak (meg más

egészségügyi szakembereknek is), – egyszer talán lesz ilyen is - mit jelent

számukra a Hippokrateszi eskü. Igaz, maga az egészségügy gurui

kérdőjelezték meg már többször is inkább csak az utóbbi évtizedek és nem

évszázadok során az egészségügyi erkölcs alapelveit. Olyannyira tették ezt,

hogy jónéhány képzőhelyen az eredeti eskü szövegétől eltérő tartalomra

tesznek esküt azok, akiknek betegségünk, ezáltal fiziológiai és pszichológiai

létünk függ. Időnként talán nem ártana felülvizsgálni mindnyájunknak,

kire is bízzuk, e két legfontosabb tulajdonunkat? Időszerű még e kérdés?

Hippokratesz eskü – kommentárral kiegészítve

Esküszöm a gyógyító Apollónra, Aszklepioszra és Hügeiára és Panakeiára

és valamennyi istenre és istennőre, akiket ezennel tanúnak hívok, hogy

minden erőmmel és tehetségemmel megtartom következő kötelességeimet:

Tanáromat, akitől e tudományt tanultam, úgy fogom tisztelni, mint

szüleimet, utódait testvéreimnek tekintem, oktatom őket ebben a

tudományban, ha erre szentelik magukat, mégpedig díjtalanul; továbbá az

orvosi tudományt áthagyományozom fiaimra és mesterem fiaira, és azokra,

akik az orvosi esküt leteszik, másra azonban nem. – Ma: Megvalósul-e

teljesen ma, a képzés, beteg-felvilágosítás és reklám miatt?

47

„Tehetségemhez és tudásomhoz mérten fogom megszabni a betegek életmódját

az ő javukra, és mindent elhárítok, ami ártana nekik.” – Ma: alapellátás,

szakellátás? Indikátorok? OEP indikátorok?

„Senkinek nem adok halálos mérget, akkor sem, ha kéri, és erre vonatkozólag

még tanácsot se adok.” – Ma: aktív eutanázia? (A passzív eutanáziáról nem

beszélek, mivel az eskü kor színvonalán nem is tér ki rá, mind amellett

többé-kevésbé érvényesül az ellátás elutasításához való jog. Habár, van

olyan eset is, amikor adott orvos, vagy intézmény elutasítása is az ellátás

megtagadásának jogi aktusát vonja maga után.)

„Hasonlóképpen nem segítek hozzá egyetlen asszonyt sem magzata

elhajtásához.” – Ma: Vajon mi lesz a nőgyógyászati kisműtétek sorsa? Vagy

a személyes önrendelkezéshez való jog kérdése egyes csoportok tekintetében

– kéretlen művi meddővé tétel?

„Tisztán és szentül megőrzöm életemet és tudományomat.” – Ma: Fejlesztem is?

„Sohasem fogok hólyagkövet operálni, hanem átengedem a szakorvosoknak.” –

Ma: mi lesz a sorsa a betegirányítási modellnek?

„Minden házba a betegek javára lépek be, s őrizkedni fogok minden szándékos

károkozástól, különösen férfiak és nők szerelmi élvezetre használatától, akár

szabadok, akár rabszolgák. Amit kezelés közben látok és hallok - akár kezelésen

kívül is a társadalmi érintkezésben -, nem fogom kifecsegni, hanem titokként

megőrzöm.” – Ma: Szegény magyar Média!

48

„Ha ezt az eskümet megtartom és nem szegem meg: örvendhessek életem

fogytáig tanulmányomnak és az életnek, de ha esküszegő leszek, szakadjon

rám minden átok és szerencsétlenség.” – Ma: lehetőleg ne szakadjon rám és

kórházamra milliós per!

Minőség – szabvány, vagy tudatosság

Amikor minőségre gondolunk, avagy minőségről beszélünk, mire gondolunk?

Talán egy folyamatra, mely vélhetőleg a legjobb, legnemesebb cél által vezérelt

szakemberek, (vagy csak elhivatottak) ténykedésére gondolunk? Azokra, akik a

fenn hivatkozott eskü szellemében (őszinte szellemében) élnek, s végzik

munkájukat nap mint nap? Vagy kétségeinket kifejezendő ebben a szabad-

versenyű társadalomban kétkedésük igazolásaként szabályokat alkottatunk, s

ezen szabályok szerint versenyeztetjük a részünkre (szolgáltatást?) nyújtókat,

mivel (általában) nem hiszünk már az eskü szavában, de a jelenlegi működés és

az azt támogató jogszabályok is elmosták már az eskü jelentőségét. Kérdés,

hogyan tudja a társadalom megfelelően kontrollálni, a részére nyújtott

szolgáltatásokat? S az egészségügy? Hatóság és önkéntes minőségirányítási

rendszer-bevezetés – megfér egymás mellett?

MIR, KIR, KES, MEBIR semmit nem ér a tudatos társadalom nélkül. Hiába

teljesíti a szabvány a vele szemben állított követelményeket, ha a társadalom –

különösen választási lehetőség híján – alacsonyabb értéken kibocsátott

termékkel is beéri.

Ki vizsgálja ma az eskü betartását?

A „Tanúsító” – (csapás ISO 45012 szerint)

Szabad-e választani (elfogadni) azt a tanúsítót

• Akiről nem állítható bizonyosan, hogy ki akkreditálta?

49

• Mely nem teszi működését átláthatóvá, a társadalmi felelősségvállalást pedig

nem értelmezi

• Mely nem független a piac szereplőitől

• Melynek jogi státusza rendezetlen

• Melyben a tulajdonosok státusza rendezetlen

• Mely összefonódást mutat mind a lehetséges beszállítókkal, mind a

felvevőkkel is

• Mely bonyolult és kiterjedt tulajdonosi kapcsolatai révén mind a tanácsadói,

mind a tanúsítói, mind a felhasználói szereppel függelmi kapcsolatban áll?

• A felügyelő bizottság tagjai között etikai vétség alatt, esetleg megállapítható

csődbűntett alá sorolható személyek ülnek

A „Tanúsított” fél (csapás a szabványokra és standardokra)

(erkölcs és polgári önérzet alapján) szabad-e tanúsítani azt a céget, amelyik

teljesíti minden, az általa felvállalt szabvány (eljárás, standard) követelményeit,

de például

• Csecsemőtápszereket állít elő, és erős marketing igénybe vételével

forgalmazza ezeket, miközben a célként megjelölt anyákat leszoktatja a

szoptatásról

• Műélelmiszereket gyárt, és erős marketing igénybe vételével forgalmazza

ezeket, miközben a családok elfelejtik természetes családi étkezések ízét és

harmóniáját

• „Űrhajózási” minőségű technológiákkal cukorbeteg és hipertóniás fiatalok

tízezreit hozza létre

• Tőkét fektet a célországba, miközben felszámolja a nemzeti gyártókapacitást,

s kiváló szakemberek ezrével kerülnek utcára, mindeközben a minőséget az

(ellenőrzött?) tucatáru váltja fel

50

• Innovációt hajt végre, miközben ingyen jut a hazai (sok esetben

„Hungaricum”) védjegyzett nevekhez és termékekhez

• (egészségügyi) ellátó állomásokat tart fenn és fejleszt, miközben a

megelőzés és a végső megoldást jelentő ellátás határait időben és

felelősségben igyekszik kitolni

• Betartja a környezetközpontú irányítás irányelveit, miközben szeméthegyek

hegységeit, szennyvizek folyamait állítja elő

• A minőségközpontúságot az jelenti, hogy egy tanácsadóra bízta egy MIR

kiépítését, egy MIR vezetőre a dokumentummenedzsmentet majd „szerez”

egy tanúsítótól egy tanúsítványt.

Ha mindössze a jogszabályok és szakmai irányvonal (adta minimum előírás)

alapján fejezi ki a tanúsítvány a megfelelőséget, idővel elvész a társadalom

igényeinek kielégítésére vonatkozó célkitűzés.

Az „Auditor” – (csapás az ISO 19 011-re)

Ki lesz a megfelelő auditor?

Megbízol-e az auditorban, ha

• Ha palm-topot használ, s mindent szó szerint jegyzetel

• Ha „műanyag” öltönyt visel, hernyótalpas cipővel

• Ha a karórája uralkodik minden fölött

• Ha csak a buddhizmusban érzi otthon magát, s speciálisan a távol-keleti

konyhát értékeli

• Kedvenc csemegéje a chips és a light-cola

• Spórol a kilométer-elszámoláson

• Általában mindenből a „generikust” választja: gyógyszer, ruházat, autó,

felszerelés, életmód

• Az általa vélt hibákra utazik és az auditált „hogyan”-jára nem mer, vagy nem

tud válaszolni, mert ő „az auditor”

51

• Tanácsokat osztogat a reális fejlesztési lehetőségek feltárása helyett „mi így

szoktuk” jelzővel

Felmerülhet a kérdés, hogy kiből lesz megfelelőbb auditor (itt most az

egészségügyről beszélek, de bármely szakág behelyettesíthető) egy

(egészségügyi) szak-végzettségű egyébként mindenben alulmotivált és némileg

tapasztalatlan fiatalból (még inkább, ha nem is egészségügyi végzettségű), vagy

abból a nem (egészségügyi) szak-végzettségű szakemberből, aki végigjárta az

adott szakterület legfontosabb állomásait, s akinek munkássága a szakterület

megismertetését és társadalmi elismertségét jelentősen befolyásolta.

A „Minősítő” -

Honnan tudja az egyén és a társadalom, hogy a tanúsító megfelelően látja el a rá

hagyományozott feladatot?

• A társadalom nagyobb része nincs tisztában azzal, hogy számára milyen

előnyökkel jár a tanúsítás

• A tanúsítványok kibocsátóival a társadalom (polgárok) legnagyobb része

nem áll közvetlen kapcsolatban

• A tanúsítványok értékét a legszűkebb szakmai grémiumon kívül nem ismeri

senki

• Nyugatimádatunk folytán nem tudjuk, hogy mit takarnak a tanúsítók

hangzatos nevei, mit takar az, hogy gazdaságilag „nagyhatalom, vagy

egzotikus” országban székel az anyacég, s mit takar valójában az

akkreditálási logo.

A minősítő felelőssége, hogy törvényesen, és a reá ruházott felelősségtől

vezérelve a törvények, szakmai szabályok legnyilvánosabb és legnyilvánvalóbb

módon való figyelembe vételével szűrje ki a társadalmi kontroll hiénáit, s

döntéseit hozza is félre nem érthető módon nyilvánosságra.

52

A „Polgár”

Lesz-e hosszú távon társadalmi kontroll? Az egyéneknek (mint a társadalom

tagjainak) igen nagy a felelőssége, hogy mit fogadnak el abból, amit a cég-

tanúsító- minősítő komplex számára létrehoz. Mikor lesz társadalmi vétó a

mégis létrehozott káros tevékenység ellen? Egyáltalán mikor lesz képes a

társadalom képzettségénél és öntudatánál fogva fellépni a saját érdekében?

Összefoglalása a bennünk levő kérdéseknek

Feltehetjük-e a kérdéseket: Felnőttünk-e már a kérdések eldöntéséhez?

Kimondhatjuk-e, hogy amit másokért teszünk, vagy másoktól elfogadunk,

megfelel-e erkölcsi elvárásunknak, kielégíti-e természetes (ezáltal valószínűleg

jogos) elvárásainkat, s segít-e annak felismerésében, hogy szabad-e ezt az utat

járnunk, ha unokáink sorsáról is felelősen gondoskodni akarunk?!

A szabályok betartása – elvileg - mindenkire nézve kötelező. Mégis, amíg az

egyének minőség iránti elkötelezettsége és felkészültsége nem alakul ki (vagy

nem alakulhat ki szervezetlen önkontrollja miatt), a professzionális szervezetek

feladata a megfelelő minőség közhitelű, s egyéni érdektől mentes biztosítása.

Kétezer-négyszáz éve elég volt az eskü!

53

54

Dr. Hajnal Miklós

(AdWareQ1 )

Irányítási rendszerek és modellek integrálási lehetőségei az

egészségügyben és azon kívül, buktatók és lehetőségek.

A magyar egészségügy – és ezen belül döntően a kórházak – egyik legnagyobb

problémája, hogy a drámaian romló egészségügyi állapotok, a finanszírozási

anomáliák, a szakemberek növekvő kiszipolyozása közepette miként lehet a

betegellátás minőségét, sőt hovatovább a betegellátás alapvető biztonságát

fenntartani. Legjobb lenne persze az egész rendszert egészségközpontúvá tenni,

de az ehhez szükséges bátor lépések megtételére egyelőre nincs sok remény.

Marad viszont a beteg reménye: ha már kórházba került, mielőbb testben-

lélekben gyógyultan távozhasson. Erre a reményre sajnos egyelőre az orvosok,

ápolók, szakasszisztensek tisztességén kívül semmi más nem jogosítja fel. Pedig

a beteg minőségi ellátást vár, aminek kritériumait persze nem tudja

megfogalmazni, csupán annak hiányát „kommunikálja” fennhangon,

meghagyván kétségek között vergődve az ennek prezentálására hivatott

szakszemélyzetet.

Minőség – a „fogyasztók” felől szemlélve

Az egészségügyi szolgáltatás az általánosan értelmezett szolgáltatási

tevékenység igen komplex és speciális típusát képviseli, mivel gyakorlatilag

minden állampolgárt, végső soron az egész társadalmat érinti. Az

egészségügyben mindenki valóságos, vagy potenciális „vevő”, és ezek egy része

egyben szolgáltató is, természetesen más-más területen. Az egészség a

nemzetgazdaság fejlődésének alapvető feltétele, ezért nem tekinthető kizárólag

az emberek magánügyének, hanem nemzeti kincsként, erőforrásként kell

értelmezni.

55

Lévén az állampolgárok egészsége nemzeti erőforrás, az államnak jelentős

mértékben felelősséget kellene vállalni az egészség feltételrendszerének

kialakításáért és folyamatos biztosításáért. Ennek érdekében nemzeti ügyként

kellene kezelni az egészséget támogató környezet, azaz az egészségügyi ellátó

rendszerek, az erőforrások, jogi környezet, kisegítő szolgáltatások fenntartását,

működtetését. Az egészségügyi ellátás minősége a társadalom tagjai részéről

megnyilvánuló igény-kielégítési színvonal manifesztálódása, az egész

társadalom életminőségének ügye, így a társadalom minőségkultúrájának egyik

fokmérője.

Az egészségügyi szolgáltatások komplexitásával, a fogyasztói szemlélet és a

piacérzékenység hangsúlyának integrálódásával, valamint a szolgáltatásokhoz

kapcsolódó bonyolult emberi tényezőkkel magyarázható, hogy az egészségügyi

szolgáltatás minősége sokféleképpen értelmezhető attól függően, hogy milyen

megközelítésből, milyen igény-kielégítési színvonal teljesítése felől vizsgáljuk

ezt az értékítéletet.

Minőségirányítási törekvések

Az elmúlt időszakban a nagyobb és igényesebb szolgáltatók – jellegzetesen

kórházak – központi iránymutatás nélkül, a nemzetközi tendenciákat figyelve,

saját elképzeléseik szerint fogtak hozzá az egyik vagy másik irányzat szerinti

saját rendszer implementációjának. Mivel hazánkban az ISO 9001 szabvány

követelményei szerint felépített és tanúsított minőségirányítási (korábban

minőségbiztosítási, minőségügyi) rendszerek széles körben ismertek, az

intézmények túlnyomó többsége ezen az úton indult el. Időközben megjelent a

szabvány 2000-es, folyamatközpontú változata, valamint ennek egészségügyi

interpretációja is, miáltal az egész rendszer a korábbinál jobban alkalmazkodik

az egészségügy speciális problémáihoz. A nagyobb szolgáltatók mintegy 70%-a

ezen az alapon építette fel minőségügyi rendszerét. Az alkalmazott

követelményszabványok köre jelentősen bővült.

56

Ugyanakkor a kb. 7 éve a USAID-JCI segítséggel lefolytatott, 10 nagy kórházat

érintő, JCAHO standard alapú „akkreditációk” emléke nem halványult, ezért az

Egészségügyi Minisztérium a szakma-specifikus követelmények rögzítése

céljából 2001-ben kiadta az elvben magyar viszonyokra alkalmazott Kórházi

Ellátási Standardok (KES) 1., majd 2. verzióját, mint általánosan kielégítendő

szakmai követelményrendszert (KES Kézikönyv).

A tájékozatlanabbak körében a KES Kézikönyv megjelenése átmenetileg az

„ISO kontra KES” dilemmát generálta, de viszonylag hamar világossá vált –

nem utolsósorban az USA-beli tapasztatok nyomán is – hogy a standard alapú

szakmai felülvizsgálatok nemcsak hogy nem helyettesítik a minőségirányítási

rendszert és tanúsítást, de nem is működőképesek anélkül. Így, kimondva -

kimondatlanul, némi fanyalgással tudomásul vétetett, hogy a működés és

vezetés minőségének javítása céljából integrált KES-ISO rendszert kell építeni.

Ezt a szemléletet megerősítendő, az Egészségügyi, Szociális és Családügyi

Minisztériumban 2004. április 15-én megtartott konszenzus-konferencia

megállapította, hogy a KES, a Kézikönyv definíciójával szemben nem

minőségügyi rendszer, hanem irányelv-gyűjtemény – ezért a hivatkozott törvény

követelményeit az ISO 9001 szabvány alapú, a KES követelményekkel

kiegészített minőségirányítási rendszer elégíti ki. Az egészségügyi szolgáltatók

számára ezért az integrált ISO 9001 – KES rendszer kiépítése javasolható.

A jelenlegi, központilag szabályozatlan egészségügyi minőségügyben az ISO

9000:2000 szabványok szerinti rendszerépítés és –tanúsítás tűnik az egyetlen

biztos pontnak. A szabványok nemzetközi ismertsége és elismertsége biztosítja

az egységes hivatkozási alapot, a követelmények egységét.

Az ISO 9000:2000 szabványcsalád egyik legfontosabb erénye, hogy befogadta,

sőt alapelvvé választotta a TQM filozófiát, és a PDCA ciklust a termelő és

szolgáltató tevékenység mozgatórúgójává tette (a Deming-kör elemei: Plan –

tervezz, Do – cselekedj, Check – ellenőrizd, Act – avatkozz be).

57

Érdekelt felek és „vevők” értelmezése az egészségügyben

Az egészségügy bármely problematikájához közeledőknek minden kétséget

kizáróan tudomásul kell venni, hogy az egészségügyi szolgáltatás igen sok

sajátos vonással rendelkezik. Az egészségügyben minden állampolgár

valóságos, vagy potenciális „vevő”, a szolgáltatás kizárólag egy adott helyen,

kimondott, vagy ki nem mondott igények alapján, előírt „technológia” szerint,

meghatározott személyen valósul meg, és általában nem ismételhető. Ezért

fokozott jelentőséget nyer a szolgáltatást előállító folyamatok szabályozása.

Az egészségügyben érdekelt személyek, szervezetek és azok érdekcsoportjai

más és más módon fogalmazzák meg igényeiket, elvárásaikat, és meglehetősen

változatos az igények teljesülését jelző indikátorok köre is (lásd az 1. táblázatot).

1. táblázat

Érdekelt felek Jellemző igények, elvárások Minőségjellemző, indikátorBetegek, páciensek

A szolgáltatás elérhetősége, minősége

Ismételt igénybevétel

Munkatársak Megelégedettség, elismerés, biztonság

Jó közérzet, kielégítő jövedelem

Tulajdonos, fenn-tartó, finanszírozó

Gazdaságosság, eredményesség, nyereség

Pénzügyi egyensúly, növekvő bevétel

Vezetőség Az összes érdek figyelembe vétele, presztízs-növelés, jogkövetés

Ismertség és elismertség, ügyfél-elégedettség

Társadalom A népegészségügy szolgálata, életminőség javítása

Morbiditás és mortalitás csökkenése

Beszállítók Folyamatos üzleti lehetőség Stabil profit

A már többször idézett 1997. évi CLIV. törvény szerint az egészségügyi ellátás

fő „fogyasztó”-ja, legfontosabb „érdekelt fele”: „…az egészségügyi szolgáltatást

igénybe vevő, vagy abban részesülő személy…”, népiesen a „beteg” (a

nemzetközi szakirodalomban: client). Ő az egészségügyi szolgáltatás közvetlen

kedvezményezettje, az elsőrangú „vevő”.

58

Bár az egészségügyben dolgozók a mai napig idegenkednek a „vevő”

kifejezéstől, nehéz egyetlen szóval helyettesíteni. Az általánosan elterjedt

„beteg” ugyanis nem az egyedüli vevő, hiszen számos intézményben, vagy

szolgáltatásnál az ügyfél kifejezetten „egészséges” (iskolaorvosi rendelés,

foglalkozás-egészségügyi szakrendelés). A „páciens” az ügyfél türelmére utal,

de kicsit modoros, a „kliens” jó ugyan, de a „klientúra” nálunk elterjedt

pejoratív kicsengése miatt kevéssé kedvelt. Bonyolítja a helyzetet, hogy egy

egészségügyi intézménynek – más szolgáltatókhoz hasonlóan – vannak belső és

külső vevői.

Kétségtelen, hogy az egészségügyi szolgáltatók vevőinek köre és struktúrája a

sajátos társadalmi beágyazottság révén igen összetett. A 2. táblázatban

összefoglaljuk a legfontosabb vevőket, megjelölve elvárásaikat/igényeiket, és az

igénybevett szolgáltatást.

59

2. táblázatVevő Elvárás/igény Igénybevett szolgáltatás

Kül

ső v

evők

/ügy

fele

k Egészséges ember Egészség megőrzéseAlkalmasság megállapítása

Prevenció Foglalkozás-egészségügyi ellátás

Beteg Egészség helyreállításaÁllapot javítása/stabilizálása

Alapellátás, járóbeteg szakellátás, fekvőbeteg-ellátás

Hozzátartozó Hozzátartozó megfelelő színvonalú ellátása

Tanácsadás, betegjogi képviselet, hotelszolgáltatás

Közösség/társadalom Morbiditás, mortalitás csökkenése, igazságos ellátás

Szűrés, prevenció, területi ellátás

Tulajdonos (pl. önkormányzat) Fenntartó (pl. Kht.)

Gazdaságos működés Presztizsnövekedés Betegvonzás

Vezetőség beszámolója

Finanszírozó (pl. OEP) Előírt keretek betartása, korrekt jelentés

A teljes szolgáltatás, Elszámolási adatszolgáltatás

Felügyelő (pl. ÁNTSZ) Törvényes és szakmailag korrekt működés

Felülvizsgálat eltűrése

Más egészségügyi intézmény (pl. szakkórház)

Kiegészítő, vagy eltérő szolgáltatás

Szakellátás Diagnosztika

Nem egészségügyi intézmény (bármilyen szervezet)

Megelőzés, felügyelet Morbiditási szűrés

Bel

ső v

evők Munkatársak A szolgáltatási igények

gyors és teljes körű kielégítése

Kiegészítő szolgáltatások (pl. labor, pathológia)

Társosztályok/részlegek Azonnali és szakszerű intézkedések

Konzílium, ellátás

A szervezet területén működő egészségügyi szolgáltatók (pl. vállalkozó orvosok, laboratórium üzemeltetők)

A teljesítési feltételek biztosítása, zavartalan szakmai kooperáció

Kapcsolódó egészségügyi és infrastrukturális szolgáltatások

A szervezet területén működő nem egészségügyi szolgáltatók (pl. étkeztetők, takarítók, őrző-védők)

A teljesítési feltételek biztosítása

Infrastruktúra

Integrált irányítási rendszerek

Az integrált irányítás lényegében különféle irányítási rendszerek együttes

alkalmazását jelenti. A gyakorlati alkalmazás szempontjából az integrált

irányítás azt jelenti, hogy a minőségirányítási, környezetirányítási, stb. rendszer

belesimul, beleintegrálódik a szervezet általános irányítási (management)

60

rendszerébe, annak szerves részévé válik. Ezáltal az irányítási rendszer

hatásmechanizmusa egybeforr az alaptevékenységgel.

Az egészségügyben alkalmazott integrált irányítási rendszerek struktúráját az

egészségügyi intézmények (döntően fekvőbeteg-ellátó intézmények, azaz

kórházak) speciális felépítése és működése, valamint a velük szemben

támasztott különleges követelmények determinálják. Egy elméleti, ma még

teljességében nem létező struktúrát mutat a 3. ábra:

3. ábra

Az ábrában feltüntettük az integrált rendszerek legfontosabb alkotóit. A valóság

ennél sokrétűbb: egy működő komplex egészségügyi intézményben egyéb

rendszerelemek is elő fordulhatnak, természetesen nem feltétlenül együtt,

ugyanazon a helyen.

61

Az alapvető rend bázisrendszere – Minőségirányítási rendszer

(ISO 9001:2000, BSR/ISO/ASQ Q9000:2001)

A működő integrált irányítási rendszer önértékelése, folyamatos javítása,

tökéletesítése az EFQM modell alapján, TQM módszerekkel

Munkahelyi egészségvédelmi és –biztonsági rendszer (OHSAS 18001)

Környezetirányítási rendszer

(ISO 14001)

Szakmai alkalmasság

folyamatos ellenőrzése és

fenntartása (KES, JES,

HES tanúsítás)

In vitro

orvosi

diagnosztikai,

pathológiai

laboratóriumi

rendszer

(ISO 17025, ISO

A korábbi tapasztalatok ugyanakkor azt mutatják, hogy a mind a nagy, mind a

kicsi egészségügyi ellátó rendszerekben integrált irányítási rendszert a

hagyományos módszerekkel csak szuboptimálisan, gyenge hatékonysággal lehet

kifejleszteni. A vezetői elkötelezettség, a munkatársak bevonása nagyon jól

hangzó szabványkövetelmény, de gyakorlati alkalmazása, és kiterjesztése a

vezetői hierarchia alsóbb szintjeire gyakran megoldhatatlannak látszó feladat,

főként az érdekeltségi rendszer sajátos viszonyai miatt.

Az integrált irányítási rendszerek megjelenése és elterjedése kétségkívül új

fejezetet nyitott mind a minőségfejlesztésben, mind a szervezetek irányításában.

A körvonalazott struktúrák lehetővé teszik, hogy a minőség kilépjen a

„minőségbiztosítás” kalodájából, és a szervezet egészét átfogó menedzsment

technikává nője ki magát. Az egészségügyben „új” integráló – vagy integrálandó

– elemként jelent meg a standardokon alapuló szakmai alkalmasság

megvalósítása és felülvizsgálata (KES, JES, HES). A folyamatmodellek

mindazonáltal egyre strukturáltabbak és finomabbak. A dokumentációban

megindult az igazgatási/szakmai és minőség(xxx)irányítási dokumentumok

integrálódása, és az informatikai infrastruktúra fejlődésével párhuzamosan

küszöbön áll a részleges elektronikus dokumentumkezelés. Az integrált

irányítási rendszerek periodikus felülvizsgálatában az új nemzetközi audit-

szabvány megjelenése paradigma-váltást tesz lehetővé.

A szolgáltatóknak az érdekelt felek által generált szakmai és strukturális

kihívásoknak eleget téve folyamatosan fejleszteniük kell a kompetenciájukba

tartozó ellátó rendszert, amihez nagyon jó keretet szolgáltat a jól felépített

integrált minőségirányítási rendszer.

62

Misszió, küldetés, politika, stratégia

A mai egészségügy egyik legdrámaibb dilemmája, hogy össze kellene egyeztetni

a humánumot, a szolidaritási elvet az üzleti, piaci szemlélettel. A kérdés inkább

elméleti, mintsem gyakorlati, bár egyetlen intézmény missziós nyilatkozatában

sem található erre történő utalás.

Az egyre nyilvánvalóbbá váló egészségügyi „piac” egyáltalán nem annyira

szabad és nem is annyira egyszerű, mint azt a kívülálló gondolná. A szolgáltatási

stratégia irányában történő befektetés igénye nem nehezedik nagyon erősen az

egészségügyi szolgáltatókra, mégis egyre inkább nyilvánvaló, hogy a misszió,

küldetés, és az ezekből levezethető stratégia nélküli intézmények, szolgáltatók

alól kicsúszik a talaj. Stratégia hiányában nehéz dönteni a strukturális

fejlesztésekről, a prioritásokról, vagy a munkaerő-szükséglet meghatározásáról

és arról, hogy mindezeket hogyan tárják az intézmények a nyilvánosság, a

tulajdonosok és a finanszírozók elé. Nem kisebb feladat összeállítani egy, a

munkatársak és a szolgáltatás kedvezményezettjei számára egyaránt előnyös

koncepciót, vagy szolgáltatási csomagot.

A misszió, küldetés megfogalmazása rendszerint emelkedett hangvételű. Ha

komolyan veszik, segít csatasorba állítani a munkatársakat. Az egészségügyi

szolgáltatások sikere kétségkívül jórészt azon múlik, hogy minden munkatárs

egy közös célért fáradozik-e. Ez azonban önmagában kevés az üdvösséghez: a

közös célokat megalapozott stratégia és üzleti terv alapján lehet eredményesen

megközelíteni. Az üzleti stratégia az a szervező erő, amely ha összhangban van

a küldetéssel, értelmet ad a dolgozók munkájának, segít a vezetőknek, és a

munkatársaknak meghozni a szükséges döntéseket. Egy élő stratégia nemcsak

technikailag van kellőképpen kidolgozva (projektek ütemezése, pénzforgalom

szabályozása), hanem a munkatársak bevonásán, a párbeszéd kétirányú

ismétlődő ciklusain alapszik.

Gyakori, különösen kisebb, elkényelmesedett szolgáltatóknál, hogy üzleti

stratégia hiányában a minőségirányítási rendszerfejlesztés az egyetlen projekt,

63

ami irányokat jelöl ki és célt ad a szolgáltatásnak. Mindazonáltal ma már

minden szolgáltatónak szembe kell nézni a versenyhelyzettel. Vizsgálni kell,

milyen költségeik jelentkeznek betegeik és egyéb ügyfeleik igényeinek

kielégítése során, és adott esetben dönteniük kell a működtetni kívánt

szolgáltatásokról, beleértve a finanszírozás szempontjából veszteségesnek

számító, de a betegek szempontjából szükséges, vagy a szakmai tevékenység

eredményességét biztosító szolgáltatásokat is.

Folyamatok

Az ISO 9001:2000 és az erre alapozott valamennyi követelményszabvány

alapvető szemléletmódja a folyamatközpontúság. Az egészségügyi

szolgáltatóknál általában nem okoz különösebb nehézséget a kulcsfolyamatok

meghatározása, mivel maga a tevékenység folyamatszerű. A folyamatjellemzők

esete már nem ilyen egyszerű, nemcsak a szolgáltatásra általánosan jellemző

eufemizmus miatt, hanem mert a folyamatok többségükben nem

determinisztikusak. Mindazonáltal a folyamatok kérdésköre tekinthető a

legjobban definiált területnek az egészségügyi minőségirányításban.

Az emberi erőforrás

Az egészségügyben az emberi tényezőnek, illetve ahogy ma kicsit tudálékosan

mondjuk a humán erőforrásnak kiemelt jelentősége van a szolgáltatás személyes

jellege, illetve a betegek jórészének kiszolgáltatott helyzete folytán. A kívülállók

gyakran nem is realizálják, hogy az ellátás során a betegek olyan intim

kapcsolatba kerülhetnek a munkatársakkal, amelyet normális körülmények

között álmukban sem képzelnek el. Ezt a körülményt árnyalja ugyanakkor a

személyzet állandó, vagy időszakos túlterheltsége, gyakran hajszoltsága, ami

fásultsághoz, a tevékenység elgépiesedéséhez vezet. Így gyakorta a betegek

futószalagon kerülnek megalázó élethelyzetekbe, ami minden bizonnyal

hátráltatja gyógyulásukat. Ez a helyzet az egészségügyi dolgozókat is megviseli.

64

A látens bűntudat és az egzisztenciális bizonytalanság nem kívánt formában

manifesztálódik: a munkatársak a messianizmus és teljes közöny között

vergődnek, az ápolószemélyzet körében fokozódó az elvándorlás, míg az

orvosok között tarol a depresszió, az alkoholizmus. A probléma önmagában

természetesen nem kezelhető, csupán a teljes ellátó rendszer átalakításától

remélhető javulás e téren is.

Új színfoltként árnyalják az ápolási körképet az önkéntesek. Az önkéntesek

jobbára a jóléti társadalmakban bukkannak fel, ahol kialakul egy olyan réteg,

melynek tagjai nem csupán a túlélésért, vagy a pénzért hajtják magukat, hanem

mentálisan és anyagilag is képesek odafigyelni mások problémáira. Ma már

hazánkban is föllelhető ez az önzetlen, áldozatkész csoport, melynek tagjai mind

a fekvő-, mind a járóbeteg ellátásban, sőt az alapellátásban is tevékenykednek.

Az önkéntesekkel kapcsolatos alapprobléma az, hogy az ellátáshoz általában

nem elegendő a jó szándék, a segítőkészség, hanem szaktudás is igényeltetik.

Márpedig az önkéntes nem fizetségért dolgozik, költségeit jórészt maga fedezi,

vagyis köznapi értelemben „szívességet tesz”, szolgáltatási ajándékot ad át,

aminek a minőségét a közfelfogás szerint nem illik firtatni (Ajándék lónak ne

nézd a fogát). Ugyanakkor a szolgáltatás kedvezményezettje (a „vevő”) nem is

mindig tudja, hogy nem a TB által fizetett alkalmazottal, hanem önkéntessel van

dolga.

Le kell szögezni: mivel az önkéntes kifelé a szolgáltatót képviseli, tudomásul

kell vennie: ha bármilyen szolgáltatást nyújt, tőle ugyanazt a szaktudást

követelik meg, mint profi kollégájától. Az ő erkölcsi fölénye abban rejlik, hogy

mindezt belső indíttatásból, fizetség nélkül csinálja.

Privatizáció

Az egészségügy privatizálásával kapcsolatos valódi és álviharok közepette

gőzerővel, és csaknem zavartalanul folyik a szolgáltatások magánosítása. Az

alapellátásban, a fogászatban, a foglalkozás-egészségügyi ellátásban a

65

magánszféra szinte kizárólagos, a képalkotó diagnosztikában, a laboratóriumi

vizsgálatokban, egyes költséges konzerváló terápiai területeken (pl. dialízis)

rohamosan terjed, és kezdi meghódítani a fekvő- és járóbeteg ellátást. Álságos

tehát létjogosultságát vitatni, inkább a járulékosan megjelenő problémák

megoldására kell az erőket fordítani.

Az egyik legsúlyosabb probléma az alvállalkozásban nyújtott szolgáltatás

minősége és a hozzá kapcsolódó felelősség kérdése. Éppen a közelmúlt szomorú

eseményei és kipattanó botrányai – amelyek minden bizonnyal csupán a jéghegy

csúcsát jelentik – sürgetik, hogy újra kell gondolni az alkalmazotti felelősség és

a transzparencia komplex kérdéskörét.

A munkatársak bevonása

A munkatársak, főként az orvosok bevonásának, a személyes felelősség

fokozásának, a szakmai követelmények valódi beintegrálásának egyik hatékony

módszere nagyobb intézményekben az interdiszciplináris munkacsoportok

(teamek) szervezése. A csoportos munkavégzésben rejlő lehetőségeket régen

felismerték a kutatók és a munkaszervezéssel foglalkozók. A team-munka azért

nagyon hatékony, mert minden csoporttag tudja, mi a szerepe a folyamatban,

pontosan értik a team feladatát, munkájának célját, jó kommunikáció alakul ki

az együttműködő munkatársak között, akik ismerik a team-működés

pszichológiáját, ennek birtokában a konfliktusokat pozitív irányba fordítják, így

kölcsönös támogatottság igénye és ténye alakul ki, és más csoportokkal jó

együttműködő készség valósul meg. Az interdiszciplináris teamek mind a

minőségirányítási rendszerek építése időszakában, mind a folyamatos működés

során hasznosnak bizonyultak.

Integrált auditok

A Magyarországon tevékenykedő tanúsító szervezetek általában felkészültek az

ISO 9001:2000 szabvány alkalmazására, de az integrált tanúsítás többnyire

66

párhuzamosan lefolytatott, különféle követelményszabványok szerinti

felülvizsgálatot jelent. Ennek egyik oka, hogy az integrált irányítási rendszerek

felülvizsgálata (auditja) régebben a rendszerépítéshez hasonlóan nem volt

egyértelműen szabályozva. A korábban alkalmazott 6 szabványt helyettesíti az

ISO 19011 követelményszabvány, amely az együttes minőség- és

környezetirányítási auditról rendelkezik.

Az ISO 19011 szabvány az integrált auditok tekintetben jelentős előrelépést

jelent. Terminológiája alkalmazkodik az ISO 9001:2000 szabványéhoz,

filozófiája, szemléletmódja is hasonló. Az alapvetőnek tekintett PDCA ciklust

az audit-folyamat megvalósításában is alkalmazza. Elvben és gyakorlatban is

lehetővé teszi az egészségügyben általánosan elfogadott szakmai standardok

(KES, JES, HES) követelményeinek beépítését az integrált auditálás

folyamatába.

Élet a tanúsítás után: folyamatos minőségfejlesztés

A hazai és a nemzetközi tapasztalat is azt mutatja, hogy az egészségügyi

intézményekben megvalósított minőségirányítási rendszerek gyakran megállnak

a tanúsítási követelmények teljesítésénél, és valójában nem feltétlenül vezetnek

az egészségügyi szolgáltatás minőségének elvárt tényleges javulásához.

Ugyanakkor újabb igények és követelményrendszerek is megjelentek,

amelyeknek előbb-utóbb szintén meg kell felelni. Az egészségügyi

intézményektől a társadalom elvárja, hogy felkészülten fogadják az új

kihívásokat. A fejlődés, előrelépés leghatékonyabb eszköze a belső igényességre

alapozott minőségfejlesztési kultúra meghonosítása.

Mindezek tükrében nyilvánvaló, hogy sem a nagy-, sem a kis egészségügyi

szolgáltatóknál a minőségirányítási rendszer tanúsításával nincs egyszer s

mindenkorra „letudva” a minőség kérdése. Ma már egyre elfogadottabb, hogy ez

csupán egy magasabb szintű minőségkultúra alapjainak lerakását jelenti, és mind

67

a vezetőségnek, mind a munkatársaknak keményen meg kell dolgozni az elért

színvonal emeléséért, sőt mi több: megtartásáért.

Számos történeti áttekintés látott már napvilágot, amely részletesen tárgyalja az

egészségügyi szolgáltatás minőségének folyamatos fenntartására és fejlesztésére

javasolható módszereket, metodikákat. A kívülálló persze joggal gondolhatja:

minek ennyi megközelítés, mikor a tanúsítható ISO – KES (JES, HES)

követelményalapú integrált irányítási rendszerek elvben minden problémát

megoldanak. Tudomásul kell azonban venni, hogy az egészségügyben dolgozók,

kiváltképpen az orvosok másként gondolkodnak, mint a műszaki és gazdasági

szakemberek, és – érzékelve a téma komplexitását, szubjektív elemeit, az emberi

tényező extrém jelentőségét – különféle „saját” utakon próbálják megközelíteni

a minőségfejlesztés problematikáját.

A folyamatos minőségfejlesztésnek négy fázisa van: (i) tervezés, (ii) mérés és

szabályozás, (iii) a tulajdonképpeni minőségfejlesztés, (iv) beavatkozás és

korrekciók (lásd: PDCA).

A konkrét technikákat tekintve az EFQM modell és a különféle TQM technikák

egészségügyi alkalmazására számos hazai és nemzetközi kísérlet történt.

Ugyanakkor nem áll messze az igazságtól, ha megállapítjuk: egyrészt ezek az

alkalmazások többnyire nagy és szakmailag kiváló, ISO/KES követelmények

szerint tanúsított intézményekben történtek. Másrészt a jelentős erőfeszítések

ellenére is ezek az alkalmazások elszigetelt jelenségeknek, szakmai

kuriózumoknak bizonyultak. Az elterjedést nyilván gátolják az ismert

nehézségek, melyek hatására a munkatársak, sőt gyakran a vezetők is minden, az

alaptevékenységet meghaladó cselekvést hárítani igyekeznek. Az sem sarkallja

az intézményeket átlagot meghaladó fejlesztésekre, hogy mind a mai napig nem

látott napvilágot a Nemzeti Minőségi Díj egészségügyi változata, amely pedig

az EFQM modell alkalmazását ösztönözné.

Minőség-menedzsment

68

Bár a hivatalos magyar fordításokban a Quality Management (QM)

minőségirányításnak (MI) hangzik, a minőség-menedzsment is él önálló

fogalomként. Ennek nyilvánvaló oka az, hogy a minőség körüli foglalatosság

nemcsak irányítást jelent, hanem még mindazt, amivel a management többet

jelent. Létezik olyan felfogás is, mely szerint egy intézményben folyó

valamennyi tevékenység hatással van a szolgáltatás minőségére, ilymódon a

teljes irányítási rendszer bevonható a QM fogalomkörébe. Kétségtelen, hogy

azokban az országokban, ahol feladták a szolidaritás és ingyenesség illúzióját, a

minőség sokkal nagyobb szerepet játszik, és ennek megfelelően nem néhány

lelkes, de kissé ütődött ember túlbuzgalmának tekintik, hanem úgy kezelik, mint

a működés alfáját és omegáját. Hasznos, ha ebben a szellemben tekintjük

magunkénak a minőségmenedzsment, mint a minőség folyamatos fenntartása és

fejlesztése legfontosabb eszközének alapelveit.

A minőség-menedzsment rendszer alrendszerekre bontható, ezek a következők:

ellátás koordináció, eset menedzsment, kór menedzsment, kihasználtság

menedzsment, kockázatkezelés. Utóbbi mellett külön említést érdemelnek az

indikátorok.

Kockázatkezelés, biztonság

A kockázat-menedzsment, vagy kockázatkezelés egyre nagyobb jelentőséghez

jut az egészségügyi szolgáltatások minőségirányítási rendszerében. Ennek egyik

oka, hogy folyamatosan nő a klinikai értelemben kockázatos beavatkozások

aránya, miközben nő a nozocomialis fertőzések valószínűsége, másik oka a

betegek, illetve gyakran az őket képviselő jogászok felbátorodása, gyakran

kapzsisága.

Látszólagos ellentmondás, hogy míg az egyre bonyolultabb és intelligensebb

diagnosztikai és terápiás eszközök, és a velük lefolytatott „objektív” eljárások

elvben növelik a diagnózisok és terápiás beavatkozások megbízhatóságát és

biztonságát, növekszik az egészségügyi munkatársak, elsősorban az orvosok

69

morális, etikai felelőssége. Az ellentmondás abban rejlik, hogy az egyre

fejlettebbé váló, az ember-gép kapcsolatra koncentráló gyógyítási technológia

akár halálesetet is előidézhet egy elcserélt lelet, vagy betegkód folytán, döntően

a személyes kommunikáció kizárása, az ember-ember kapcsolat mellőzése miatt.

Nem szabad elfeledkezni arról, hogy a kockázat-menedzsment kétirányú, hiszen

– bár a fentiekben csak a páciensekről volt szó – az egészségügyben való

munkálkodás is jelentős kockázattal jár (a kórház különösen „veszélyes üzem”).

Indikátorok

Az indikátorok a mérhetőséget, az összehasonlíthatóságot szolgálják az

egészségügyi ellátó szervezetek minőségirányításában. Jelentőségüket az adja,

hogy mérhetővé teszik az amúgy igen nehezen mérhető egészség-megőrzési és –

helyreállítási folyamatokat és szolgáltatásokat. Helyes választásuk esetén

betölthetik a minőségügyben megkívánt mértékek szerepét.

Benchmarking

A benchmarking hasonló tevékenységet folytató intézmények azonos

kritériumok alapján történő szint-összehasonlítása. Míg az iparban általánosnak

tekinthető alkalmazása (gyakran némi cinizmussal azonosítják az ipari

kémkedéssel), az egészségügyben most van elterjedőben, sőt összekapcsolódott

az EFQM Kiválóság Modell alkalmazásával.

A benchmarking elvben jól alkalmazható a tömegesen előforduló, hasonló

tevékenységet végző orvosi praxisok összehasonlítására, bár erre hazánkban a

vélt kompetitív szituáció miatt nemigen láthatunk példát.

70

Dr. Moizs Mariann, Dr. Hajnal Miklós, Dr. Kovács Katalin,

Csomor Miklósné

(Baranya Megyei Kórház)

Integrált (ISO, KES, KIR, MEBIR) minőségirányítási rendszer

kialakítása a Baranya Megyei Kórházban.

A 724 ágyon, hat telephelyen működő, 4,5 milliárd forintos éves költségvetésű,

1100 főt foglalkoztató, évi 25 ezer fekvő- és 700 ezer járóbeteget ellátó

intézmény elkötelezett felső vezetése a 2004. év fő feladatának a

minőségirányítási rendszer megvalósítását tekintette.

A létrehozás okai:

• Az irányítási rendszer komplex megújítása szükségszerűvé vált.

• Pénzügyi-likviditási stabilizálás, költségcsökkentés, a tevékenység teljes

újraszervezése, a versenyképesség növelése.

• Jogszabályi, hatósági és finanszírozási megfelelés (Európa Tanács

alapszabálya, 1997. évi CLIV. tv., szakmai minimumfeltétel rendszer).

• Átfogó, szabályozott rendszerdokumentáció igénye.

• Az összes partner szükségletét figyelembe vevő, folyamatos

működésfejlesztés igénye.

• A környezetterhelés csökkentése.

• A munkatársak egészségének megóvása.

Az alaptevékenységre való tekintettel kezdetben a folyamat- és

rendszerszemléletet biztosító ISO 9001:2000 szabvány és a szakmai

követelményrendszernek keretet adó KES integrációjában gondolkodtunk. Az

uniós csatlakozás után, különös hangsúlyt kapott a környezettudatosság és az

egészségvédelem, így a KIR és MEBIR egyidejű bevezetése mellett döntöttünk.

71

A rendszerépítés folyamata:

• Közbeszerzési eljárás kapcsán kiválasztott tanácsadó cég bevonása

(AdWareQ1 Kft.).

• Helyzetfelmérés, teljes körű átvilágítás.

• Rendszerkoncepció, politikák, célok, folyamatok.

• Rendszerstruktúra kialakítása.

• Dokumentációs rendszer.

• Oktatás (a munkatársak 86 %-a oktatásra került).

• Rendszerépítés.

• Bevezetés, próbaműködés.

• Belső audit.

• Vezetőségi átvizsgálás.

• Előaudit.

• Helyesbítő-megelőző intézkedések, dokumentáció módosítás.

• Tanúsítás.

• Fejlesztés.

Az irányítási rendszer vertikális és horizontális felépítése:

Orvosigazgató, minőségirányítási vezető, KIR vezető, MEBIR vezető,

Minőségügyi Iroda, 12 interdiszciplináris team, belső auditorok, egységszintű

minőségirányítási felelősök, KIR csoport, Kockázat Menedzsment Team.

A munkatársak 19 %-a vett részt aktívan a rendszerépítésben.

72

Integrált irányítási rendszerünk modellje:

A rendszer működtetésének lépései:

73

Elkötelezettség Kezdeti átvizsgálás

Szabályozások összegyűjtése

Szervezet, személyzet

Célok, előirányzatok

Működés szabályozása, protokollok készítése

Tevékenységek, környezeti tényezők, hatások felméréseAuditok

Vezetőségi felülvizsgálat

Politikák

Irányítási programok

K KIRKES

ISO 17025

MIRMEBIR

HACCP

Az irányítási rendszer kiterjedése:

A rendszerépítés - üzemeltetés pozitívumai:

• Hatékony vegyes munkacsoportok és belső audit.

• Szervezeti fejlődés, közös tanulás.

• Felső vezetői szemle rendszeressé tétele.

• Kockázatelemzés felhasználása.

• MIR dokumentáció integrálása az igazgatási-szakmai dokumentációba.

• Elektronikus dokumentumkezelés.

• Átfogó menedzsment technika.

• Információáramlás javulása.

• Minőségibb betegellátás.

74

Dél-Dunántúl

Betegek

BMK

PécsGlobális

környezet

Környezetvédelem

Biztonság- és

egészségvédelemMinőség

KES

Baranya megye

Hozzátartozók

A rendszerépítés - üzemeltetés nehézségei:

• Egyediség, úttörő jelleg.

• Munkatársak túlterheltsége, felkészítőknél személyi változás.

• Anyagi korlátok.

• Gyermekegészségügyi Központ integrációja.

• Kórházrekonstrukció.

További feladatok:

2004-es célrendszer megvalósítása.

2005-ös célok végrehajtása.

Folyamatos továbbképzés.

Informatikai biztonság, benchmarking (HEFOP 4.4).

KIR továbbfejlesztése (MSZ EN ISO 14001:2005).

TQM?

75

76

Dr. Tombácz Imre, Dr. Nagyné Lutter Katalin

(HMÖ Markhot Ferenc Kórház-RI)

FEUVE és minőségirányítás. PM rendelet és az ISO 9001 szabvány

összekapcsolása a folyamatok elemzésénél.

Napjainkban rendkívül gyors egymásutánban jelennek meg a jogszabályok és

mindannyian tapasztaljuk, hogy sokszor van gond a jogharmonizációval, vagy

éppen az elrendelt feladat végrehajtásához szükséges idő nem elegendő, máskor

a szükséges feltételek hiányoznak, más esetben a végrehajtáshoz szükséges

egyéb kiegészítő anyagok (végrehajtási utasítás, útmutató, stb.) nem állnak a

rendelkezésre.

Mindez azt eredményezi, hogy a végrehajtás is esetleges lesz, sokan sokféle

megoldási módot találnak ki, ami újabb rendezetlen állapotokat eredményez.

Lehet az ilyen problémának egy másik vonzata is: a felső szintről eredő

koordinálatlanságok az intézményeknél úgy csapódnak le, hogy sorra-másra

adják ki a belső szabályozásokat – mindig csak az éppen megjelenő rendelkezés

(jogszabály, szabvány, tájékoztató, stb.) szempontjaira koncentrálva, az

intézményekben se tárják fel mindig a korábbi és az új rendelkezések

összefüggéseit, Így aztán tetemesre nő a belső szabályozók száma, s ezek

hatályossága is nehezen követhető.

Jogi háttér

A közelmúltban jelent meg egy olyan jogszabályi együttes, amely – nem kellő

odafigyelés esetén – szintén ezt a veszélyt hordja magában.

A fekvőbeteg intézmények igen jelentős hányada épít ki ISO 9001 szabvány

szerinti minőségügyi rendszert, amelynek lényeges eleme a folyamatok

szabályozottságának ellenőrzése, méghozzá lehetőleg objektív mérőszámok,

77

indikátorok alkalmazásával. Ez ad lehetőséget arra, hogy megfelelő

visszacsatolás történhessen, biztosítva ezzel a szinten tartást, illetve a

folyamatos minőségjavítást.

2003. évi 95. törvény a korábbi Államháztartási törvényt egészíti oly módon,

hogy minden költségvetési szerv részére kötelező jelleggel elrendeli a

Folyamatba épített, Előzetes és Utólagos Vezetői Ellenőrzést (FEUVE)

kialakítását és működtetését. A 121. és 121/A paragrafusok részletesen

tartalmazzák az elérendő célt: a rendelkezésre álló források „szabályszerű,

szabályozott, gazdaságos, hatékony és eredményes felhasználása”. Vagyis el

kell készíteni minden költésvetési szervnél az ezen kívánalmaknak eleget tevő

szabályozást, azt működtetni és ellenőrizni kell.

Ennek végrehajtására megjelent a 280/2003. (XII. 29). Kormányrendelet, amely

az Államháztartás működési rendjéről szóló korábbi kormányrendeletet a fenti

törvénymódosításnak megfelelően egészíti ki. Ez még részletesebben leírja az

elvégzendő feladatot: ellenőrzési nyomvonalat, kockázatelemzést kell

készíteni… A Pénzügyminisztérium honlapján jelentek meg olyan segédletek,

módszertani útmutatók, amelyek segíteni kívánnak a feladat elvégzésében.

Azt kell tehát megállapítani, hogy az ISO 9001 szabvány, valamint a

Kormányrendelet is részletes folyamatszabályozást és elemzést ír elő. Bár két

oldalról közelítjük meg a kérdést, egyértelmű, hogy nem szabad két szabályozást

készíteni, hanem egy egységes rendszert kell kialakítani, amely mindkét

kívánalomnak megfelel.

Előadásunkban e jogi háttér ismertetése után először az általunk kialakított

elemzési munkamódszert mutatjuk be, majd ennek a gyakorlati alkalmazását

ismertetjük.

78

Munkamódszer

Az előfordulható hibás káresemény felől közelítettük meg a kérdést. Először egy

kockázatelemzési mátrixot készítettünk. Meghatároztuk a káresemények

kategóriáit és azon belül négy fokozatba soroltuk a bekövetkezhető kár

mértékét, – szövegesen meghatározva azok tartalmát, jelentését.

Pontszámítási módszert alakítottunk ki, amellyel meghatároztuk az úgynevezett

„kockázati értéket”.

Ugyancsak meghatároztuk az ezekhez tartozó ellenőrzési módot, illetve

gyakoriságot, majd elemeztük és értékeltük a magas kockázatúnak ítélt

folyamat-lépéseket.

Kiválasztottuk azokat a belső szabályozókat, amelyek megítélésünk szerint

intézményünkben a legnagyobb jelentőséggel bírnak, és az ezen szabályozók

naprakészségéért felelős személyek egy felkészítő oktatás után megkapták a

feladatot a folyamataik fenti szempont szerinti felülvizsgálatára, illetve a

szükséges kiegészítések, módosítások, javítások elkészítésére, előterjesztésére.

A szabályozásoknak részletesen tartalmazniuk kell, hogy ki, milyen

gyakorisággal, milyen módszerrel, mit ellenőriz, és ezt hogyan dokumentálja.

Konkrét példán történő bemutatás

Diagnosztikai vizsgálatok folyamatleírásából jelen előadásban három lépés

tételes elemzését mutatjuk be. A feltárt kockázatok egy része kifejezetten

klinikai szemléletet igényel (beteg és/vagy vizsgálati minta azonosítása,

kezelése), míg a két másik példa a munkavégzés más területein is jól

értelmezhető: vizsgálati eredményadatok (manuális, vagy számítógépes)

adatrögzítése; illetve a keletkezett eredményadatok archiválása.

A másik példa igen általános jellegű, de megítélésünk szerint minden nagyobb

intézménynél szükség lehet rá: A szervezeti egységek változása (létesítés,

átszervezés, megszüntetés; építészeti változások). A meglévő szabályozó

rendkívül tömör, ugyanakkor jó segítséget ad az ilyen feladatot szervezők,

79

illetve „elszenvedő” számára. Ismertetésével nem csak a FEUVE alkalmazását

mutatjuk be, de ötletet is kívánunk adni minden olyan intézménynek,

amelyeknél nagy méretük miatt igen összetett feladat egy ilyen változás precíz

megtervezése és folyamatos kézben tartása.

80

Csikai Sándorné

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Rendszerintegrálási lehetőségek egy megyei kórházban.

A Jósa András Kórház bemutatása

A Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza az

ország legnagyobb egészségügyi szolgáltató szervezete.

A gyógyító munkát 2098 betegágyon végezzük. A munkatársak száma 2725 fő.

40 gyógyítási-diagnosztikai szakma és az azokat kiszolgáló háttérszolgáltatások

működnek az intézményben.

180 féle szakrendelésen biztosítjuk az általános és speciális orvosi járó beteg

ellátást a megye valamennyi lakosa számára.

Természetesen – igény szerint – regionális ellátást is vállalunk. Speciális

feladatokat regionális szinten – tervezett formában – az Onkoradiológiai osztály

lát el.

A Jósa András Kórház életében 1996-ban jelenik meg a minőségügy, a

minőségirányítás fogalma.

Két éves felkészülés után 1998-ban került sor az első tanúsításra, az ISO

9001:1994 szabvány követelményei alapján.

2000-ben az ISO 14001:1996 szabvány szerinti Környezetirányítási Rendszer

kiépítésére és sikeres tanúsítására került sor.

A minőségfejlesztés folyamata együtt indult a rendszerek építésével és a

felkészüléssel.

Elsősorban az „5 S” módszer alkalmazása került előtérbe. A módszer

alkalmazásának hatékonyságát igazolja, hogy 1998-ban IIASA-SHIBA DÍJ-at

nyert a kórház a pályázat benyújtásával. A pályázat témája a minőségfejlesztési

módszerek alkalmazása a kórházban. Kiemelt szerepe az „5 S” módszernek volt.

81

2000-ben az EFQM önértékelést a Nemzeti Minőségi Díj koncepciói alapján

végeztük.

2002-ben írták ki – a régióban először – az Észak- Alföldi Minőségi Díjat. A

kórház Gyermekgyógyászati szakmacsoportja pályázott a rangos elismerésre

A siker nem maradt el. Szolgáltatás kategóriában elnyertük a DÍJAT.

2003-ban felkészültünk az ISO 9001:2000 szabvány szerinti minőségirányítási

rendszer tanúsítására. Az új ISO rendszerbe beépítettük a Kórházi Ellátási

Standardok (KES) szempontrendszerét is. A tanúsítás sikeres volt.

2004 is a fejlesztés éve minőségirányítási vonatkozásban. Ebben az évben

történt a rendszerek integrációja, az ISO 9001:2000, 14001:1996 és az MSZ

28001:2003 szabványok követelményei alapján.

A kórház célja és a partnerek érdekei.

Napjaink egészségügyi ellátása nagyon sok kritikát kap a társadalomtól. Ezek a

kritikák joggal arra inspirálják az egészségügyben dolgozók többségét, hogy

tényekkel bizonyítsuk törekvésünket a humánközpontú szolgáltatás nyújtására.

A Jósa András Kórház stratégiájának középpontjában a szolgáltatás (minőségi-

szakmai) javítása központi helyet foglal el. Ez a „helyezés” a közép és hosszú

távú célok (Vezetőségi Célrendszer) megfogalmazására és tervezésére egyaránt

vonatkozik.

A hosszú távú célok a középtávú tervekre (célokra) épülnek és a napi (rövidtávú

célok) feladatok akciótervek alapján valósulnak meg.

82

A rendszerek integrációjának oka.

A Jósa András Kórházban jelenleg az ISO 9001:2000 szabvány szerinti

minőségirányítási – melybe beépült a Kórházi Ellátási Standardok

szempontrendszere is - és az ISO 14001:1996 szabvány szerinti

környezetirányítási rendszereket működtetjük.

Miért tartottuk szükségesnek az irányítási rendszerek integrációját, fúzióját?

Azért, mert:

• A szervezetben kialakított rendszerek külön-külön működtetve

elszigetelődnek.

• Ez a különállóság megteremti és növeli a konfliktusveszélyt, csökkenti a

hatékonyságot, akadályozza a folyamatok közötti átjárhatóságot, az egyes

előíró dokumentumokat (pl.: MIR-KIR-MEBIR politika, eljárások stb.)

feleslegesen ismételjük.

• Az irányítási rendszerek integrálása a szervezeten belüli szerkezeti

akadályokat csökkenti. Ezzel javítani lehet a felső vezetés munkájának

hatékonyságát.

• Az egészségügyi szolgáltató szervezetekre jellemző, hogy törvények,

rendeletek kötelezővé teszik a minőség-, környezetvédelem, a munkahelyi

egészségvédelem és biztonság követését a munkatársak, a páciensek és

valamennyi érdekelt fél védelme céljából. Ez a tény szinte „kezünkbe adja” a

rendszerek integrálásának előfeltételeit.

Logikus a következtetés, mely szerint, ha ilyen irányú kötelezettségeink vannak,

célszerű ezeket egységbe tömöríteni, ugyanis az alap, a jól működő ISO

9001:2000 szabvány követelményein alapuló minőségirányítási rendszer már

adott.

Így született meg a gondolat, hogy a MIR és KIR rendszerekkel helyezzük

„közös nevező alá” a MEBIR rendszert is.

83

A fenti érvek alapján az integráció ötletét a kórház felső vezetése elfogadta.

A cél megfogalmazásakor elsősorban nem azon volt a hangsúly, hogy a

részrendszerek működtetése a fontos, hanem a jobb szolgáltatásnyújtás, a

munkakörülmények javítása és a környezetvédelem segít abban, hogy

eredményesek legyünk, a páciensek és a munkatársak elégedettségét fokozzuk.

Az integráció lépései, alkalmazott módszerek

• A menedzsment egyetértése és támogatása első és legfontosabb lépés volt.

• Brainstorming módszerrel meghatároztuk a projekt nevét.

• A kórház belső auditorai képezték a reprezentatív „sokaságot” ehhez a

munkához. Belső auditori értekezlet keretében ötleteket kértünk a fejlesztés

elnevezéséhez. Öt lehetőség közül a „fúzió” kapta a legtöbb szavazatot.

• Így lett a projekt neve: „Rendszerek fúziója a Jósa András Kórházban

2004”.

• Elkészítettük a projekt tervét. A terv elkészítésekor a PDCA logikát követtük

és azt szorgalmaztuk a rendszerépítés során is. Ugyanis az 1-10 pontig

terjedő terv minden pontja egy-egy folyamat. Ezek a folyamatok a PDCA elv

érvényesítése alapján épülnek egymásra és segítenek a rendszer

megvalósításában. A projekt tervét a Minőségügyi Tanács elfogadta.

• A tervvel egy időben a Tanács elé terjesztettük az Integrált Minőségpolitika

1 változatát is, amelyet kis kiegészítéssel szintén elfogadtak

• A minőség- és KIR kézikönyvek fúziója elkészült és kiegészült a MEBIR

követelményekkel. Az új leíró alapdokumentum az Integrált

Minőségirányítási Kézikönyv.

• Az eljárások integrálását a minőség-és KIR vezető, valamint a MEB

megbízott egyeztetésével elvégeztük.

A folyamatok szakmai változtatását – ahol kellet - a folyamatgazdák

módosították.

84

A folyamatgazdák tájékoztatását, oktatását személyes beszélgetések keretében

végeztük.

Az integrált minőségirányítási rendszer oktatását oktatási terv alapján végeztük.

Az integrált minőségirányítási rendszer hatása a kórház működésére

A kórház működésére ez az integrációs folyamat mindenképpen pozitív hatást

fejt ki,

mert:

• Folyamatorientált szervezet alakult ki.

• Minden munkatárs széleskörűen ismeri a folyamatait.

• A folyamatokban meghatározott és egyértelmű a felelősség.

• Az irányítási struktúra a folyamatok alá rendelt.

• Az indikátorok segítségével mérhető folyamatköltség áll rendelkezésre,

amely a vezetői döntés egyik eszköze.

• Meghatározott folyamatcélok vannak, melyek fejlesztése a PDCA elv alapján

történik.

• A folyamatközpontú elmélet és gyakorlat (szemlélet) igazi „nyertese”

valamennyi érdekelt fél.

• Ezt a nagy horderejű, komoly felkészültséget igénylő tevékenységet külső

tanácsadó nélkül, saját erőből megvalósítani talán merészségnek tűnik, de a

kórház pénzügyi helyzete erre kényszerített bennünket.

• A siker nemcsak megyei, de országos viszonylatban is példaértékű lehet.

Hogyan tovább?

A minőségirányítási rendszer működtetésében az az igazi kihívás, hogy nincs

megállás. A fejlesztés folyamatos és állandóan napirenden van.

Szakmai munkánk során az alábbi minőségfejlesztő módszereket alkalmazzuk:

85

PDCA módszer

A folyamatos fejlesztés útján mondhatom, elvárásként jelenik meg a PDCA elv.

Úgy gondolom, hogy minden szakmai változás természetes követését, a rendszer

változtatását, módosítását, fejlesztését ezzel a módszerrel végezzük a jövőben is.

A problémamegoldás 7 lépése

Shoji Shiba professzor tudományosan megalapozott fejlesztési, javítási

módszere az integrált rendszer fejlesztésében – megítélésem szerint –

példaértékű és nélkülözhetetlen. Ugyanis az elmélet és a gyakorlat szoros

egységét vizsgáljuk ezzel a módszerrel. Fontos, hogy a tények és a gondolkodás

(tudomány) között megteremtsük a kapcsolatot, a folytonosságot. Így

irányíthatjuk folyamatainkat, a probléma meghatározásától a mérés-elemzés,

okkeresés, ok megszüntetés, standardizálás (módszer állandósítása), ellenőrzés

útján a konklúziók levonásáig, illetve a következő probléma kiválasztásáig.

Megítélésem szerint, amíg egészségügyi ellátás és az ellátórendszeren belül

integrált minőségirányítási rendszer működik, ennek a módszernek alapvető

létjogosultsága van. Márpedig ez nem rövid időtartam.

Elégedettségi vizsgálatok

Ezt a módszert 1998-tól alkalmazzuk a páciensek és a munkatársak körében. A

folyamatos fejlesztés azonban itt is érvényes. Terveink szerint a kérdések

szerkesztését és az elégedettség (elégedetlenség!) vizsgálatát ok-okozati

összefüggésben, a feldolgozást ok-hatás elemzés módszerével szeretnénk

végezni. Így konkréttá válik a hiba helye, keletkezésének körülménye és a

javítóintézkedések célirányosak lesznek.

Rövid távú (ez évi) terveink között szerepelt a háziorvosok véleményének

vizsgálata is. Ezt a feladatot 2004-ben elvégeztük.

Team munka: (TQM csoportok)

86

A mérések és a belső auditok eredményeként előfordulnak olyan eltérések, jogos

elvárások, amelyek okainak feltárásához, elemzéséhez és megszüntetéséhez

csoportos együttműködésre van szükség. Ezért tartjuk fontosnak az integrált

rendszer működtetéséhez ezt a minőségfejlesztési módszert.

A team tagjait vezetők, középvezetők és beosztott munkatársak képezik. Így a

hibajavítás és megelőzés felgyorsítását érjük el.

Belső Benchmarking

Célunk ezzel a módszerrel egészséges „verseny” provokálása az osztályok és

egységek között a hatékony, költségkímélő, magasabb elégedettségi (kisebb

elégedetlenségi!) eredmények elérése érdekében.

2003-ban szakmacsoportonként végeztünk ilyen irányú betegelégedettségi

vizsgálatot.

Az integrált minőségirányítási rendszer bevezetésével és működtetésével ezt a

kutatást konkrétabbá szeretnénk tenni. Csak egy példa: elemzés tárgyát képezi

majd, hogy egyes beavatkozáskor, azonos profilú osztályok esetében

keletkeznek-e szövődmények? Ha igen, miért és mennyi a javításra

(megszüntetésre) fordított költség?

A forgalmi mutatók alakulásának elemzését és összehasonlítását rendszeresen

negyedévenként a Controlling csoport segítségével végezzük.

EFQM önértékelési modell

Az önértékelés ezen formája már 2000-2001-ben elkészült a kórházban. Ebben

az évben (2005.) a kórház vezetés egyetértésével, az új EFQM- modell elvárásai

alapján, saját arculatunkra alakítva a modellt ismét elvégezzük az elemzést.

Összességében megállapíthatjuk, hogy az eddigi eredmények már bizonyítják a

rendszerek integrációjának fontosságát, szükségességét.

87

Bízunk abban, hogy a szakmai munka hatékonyságának fokozásában a minőség

keretében működő és bevezetésre kerülő módszerek segítséget nyújtanak.

Ennek a bizalomnak a realizálása hivatott igazolni, hogy

„A beteg nem csak a szolgáltatást, hanem a szolgáltatásban megtestesülő

minőséget is megkapja.”

88

Tóth Katalin, Dr. Bánlaki Szidónia, Szilágyi Istvánné

(Területi Kórház, Berettyóújfalu)

A KIR gyakorlati megvalósítása pathológiai osztályunkon.

Egy indián törzsfőnök szerint, „ha az ember már minden földet, minden csepp

vizet és levegőt megmérgezett, rájön, hogy a pénz nem ehető”

A környezeti szennyezés fokozódásával, a technikai, társadalmi, gazdasági

fejlődéssel felmerülő problémák, a jelenlegi környezetállapot,

helyzetünk felülvizsgálatára késztetnek bennünket azért, hogy tiszta

lelkiismerettel adhassuk át utódainknak az életfeltételeket biztosító helyi és

globális környezetet.

Környezetvédelem régen

Pathologiai Osztályunk 40 éves tevékenysége során használt vegyszerek

tulajdonságai már a kezdetekkor megkívánták az anyagok kezelését.

Rendkívül veszélyes anyagokat használunk, pl.: benzol, formaldehid, aceton stb.

Gyakorlatilag a hulladékok gyűjtése volt megoldva, mely erősen függött a

dolgozók környezeti tudatától.

Az összegyűjtött, toxikus, karcinogén, korrozív, tűzveszélyes hulladékoknak a

kiszállítása lovaskocsival történt a falu határába, ahol nyílt téren elégették, vagy

elföldelték.

Évtizedekig szennyezték a talajt, a felszín alatti- és felszíni vizet, a levegőt,

károsítva az élővilágot.

A lejárt vagy selejt vegyszereket - technikai háttér hiányában - szerencsés

esetben évtizedekig tárolták.

89

Az így összegyűjtött vegyszerek 1996-tól kerültek környezetkímélő módon

ártalmatlanításra.

A fertőző hulladékokat a helyi kórházi égetőben égették el.

A kórházi égető messzemenően nem elégítette ki a mai kor követelményeit.

A testrészek, szervmaradványokat jeltelen sírokba temették.

Tárolásuk az eltemetésig formalinban történt.

A szervmaradványokba diffundált formalin a talajba kerülve szennyezte a

környezetet (talaj, víz, élővilág).

A szervmaradványok hamvasztása a KIR rendszer kiépítése során 2003-ban

oldódott meg.

Jogszabályi háttér

1995-ben az EU kiadta a Fehér Könyvet, mely tartalmazza azokat a

környezetvédelmi jogszabályokat, amelyek a gazdasági élet szereplőivel

szemben egységes környezetvédelmi követelményeket támasztanak.

1997-ben az EU környezetvédelmi ajánlásokat fogalmazott meg hazánk

számára, melyek a csatlakozásunk alapfeltételét jelentették.

Alapvető, a Pathologiai osztályt érintő környezetvédelmi jogszabályok (a

teljesség igénye nélkül)

1995.– ben jelent meg az 1995.évi környezetvédelmi törvény,

2000-ben törvényt adtak ki a kémiai biztonság, illetve a hulladékgazdálkodás

területére.

Újabbnál újabb jogszabályok jelentek meg a vízvédelem,

levegőtisztaságvédelem területére.

90

A hulladékgazdálkodási törvény alapján folyamatosan lépnek életbe a

különböző hulladékfajták kezelésével kapcsolatos jogszabályok.

Ilyen, pl. az egészségügyi hulladékok kezelésére vonatkozó rendelet.

Rendeletek szabályozzák a veszélyes anyagok és készítmények tárolását,

felhasználását.

Környezeti elemekre vonatkozó feladatok ismertetése

Hulladékokkal kapcsolatos feladatok:

A keletkezési helyen a fertőző hulladékok, rendeletben meghatározott

gyűjtőedényben gyűjthetők.

Fertőző hulladék a munkahelyi gyűjtőhelyen a fertőzések elkerülése végett.

max. 48 óráig gyűjthető.

Vegyi hulladékok jogszabály alapján max.1 évig gyűjthetők az intézetben. (1

éven túli gyűjtés, tárolásnak minősül. A tárolás engedélyköteles tevékenység).

Az osztályon keletkező hulladékok útjának nyomon követése miatt külön

jogszabály által előírt tartalommal nyilvántartást kell vezetni.

A Pathologián összegyűjtött hulladékok a belső szállító szolgálat munkatársai

által kerülnek az üzemi veszélyes hulladékgyűjtő helyre. A Pathologián

keletkező „A” tűzveszélyességi osztályba tartozó hulladékok gyűjtése az osztály

használt vegyszer tárolójában történik.

Az üzemi veszélyes hulladékgyűjtőhely hatóságilag jóváhagyott üzemeltetési

szabályzat szerint működik.

A fertőző hulladékok hűtve tárolása itt került megoldásra megfelelő kapacitású

hűtőkamra kialakításával.

91

Intézetünkben keletkező hulladékok ártalmatlanításáról, telephelyen kívüli

szállításáról minden esetben környezetvédelmi engedéllyel rendelkező

szervezetnek történő átadással gondoskodunk.

Hulladékgyűjő eszközök, területek fertőtlenítése

A hulladékgyűjtő eszközök, területek tisztításának, fertőtlenítésének célja, hogy

a hulladékgyűjtés folyamán a tároló edényzet és tárolóhely felületein megtapadó

mikroorganizmusokat elpusztítsuk, inaktiváljuk.

A fertőtlenítésre 2%-os Na-hipoklorit oldatot használunk lemosásos módszerrel.

Veszélyes anyagok és készítmények káros hatásai elleni védelem

Kórházunk 1998. óta rendelkezik általános tevékenységi engedéllyel. Változás

esetén változás - jelentést teszünk a városi ÁNTSZ felé.

Ezen anyagok tárolása minden esetben az anyag fizikai, kémiai biológiai

tulajdonságának megfelelően kizárólag eredeti csomagolásban tárolható.

Az osztályon használt veszélyes anyag biztonságtechnikai adatlapjának a

dolgozók által hozzáférhető helyen kell lenni.

A Pathologián használt veszélyes anyagokról és készítményekről nyilvántartást

vezetünk.

A használaton kívüli vegyszereket (lejárt, de még a tevékenységhez

felhasználható) a használatban lévőktől el kell különíteni, és listát kell készíteni.

A már használni nem kívánt veszélyes anyag készítmények veszélyes

hulladékként kezelendők.

Vízvédelemmel kapcsolatos feladatok

A szervfogó aknák takarításáról rendszeresen gondoskodni kell, és azt folyékony

hulladékként kell kezelni.

92

A szennyvíz kimenő paramétereit évente aktualizált és hatóságilag jóváhagyott

önellenőrzési terv alapján akkreditált laboratóriummal vizsgáltatjuk.

Esetleges határérték túllépése esetén helyesbítő tevékenységet kezdeményezünk.

Levegőtisztaság védelmével kapcsolatos feladatok

A Pathologián 3 pontforrás található, melyekre a működési engedélyünk 2008.

aug.31-ig érvényes.

2006.dec.31-ig akkreditált laborban végzett mérésekkel kell igazolnunk, hogy a

hatósági határozatban előírt kibocsátási határértéket nem lépjük túl.

A kibocsátásokról éves bevallást készítünk.

A pontforrások működéséről üzemnaplót vezetnek, melynek adatai a számított

kibocsátások alapját képezik.

Környezetközpontú irányítási rendszer (KIR) integrálása

Minőségügyi rendszerünk fejlesztéseként, 2003-ban kezdtük el a KIR MSZ EN

ISO 14001:1997 szabvány integrálását.

Az integrált rendszert 2004-ben tanúsították.

Az országban egészségügyi intézmények között az elsők között rendelkezünk

integrált MIR-KIR-KES tanúsítással.

Az idei év feladata az MSZ EN ISO 14001:2005 szabványra történő áttérés.

E nemzetközi KIR szabvány második kiadása célul tűzte ki a ’97-es kiadásban

foglaltak megvilágítását és figyelembe vette az ISO 9001-nek azt az

intézkedését, hogy fokozzák a két szabvány összhangját az alkalmazói kör

érdekében.

93

KIR feladatok

MIR-KIR politika meghatározása

Intézetünk felső vezetése elkötelezettséget vállalt a betegellátás folyamatos

javítására, a környezetszennyezés megelőzésére, a kibocsátások csökkentésére,

ill. környezeti teljesítményünk folyamatos javítására.

Felelősség és hatáskör

Minden munkatárs munkaköri leírással rendelkezik, melyben rögzítésre kerültek

az integrált rendszer által megfogalmazott követelmények.

Környezetvédelmi, környezetirányítási oktatás

Annak érdekében , hogy minden dolgozó tudatában legyen a környezetvédelem

ill. környezetirányítás területén rá vonatkozó feladatokkal és kötelezettségekkel

a dolgozók rendszeres oktatásban részesülnek.

Az oktatások eredményességét a következő módszerekkel mérjük:

• írásos teszt kitöltésével,

• szóbeli visszakérdezéssel illetve

• gyakorlati kipróbálással.

Környezeti tényezők és hatások felmérése, összesítése és értékelése

Elkészítettük a Környezeti Hatásregisztert, mely nem más, mint a

környezetvédelmi kockázatelemzés.

Ez a kockázatértékelés a környezeti célok és programok alapdokumentuma.

Jogi és egyéb követelmények

Eljárási utasítás alapján elkészült a mindenkor érvényes környezetvédelmi

jogszabályok regisztere, mely negyedévente kerül aktualizálásra.

Az osztálynak lehetősége nyílt a környezetvédelmi jogszabályok

hozzáféréséhez.

94

Kommunikáció

A környezetvédelem javításánál figyelembe vesszük a dolgozóink véleményét

pl. kérdőíves felmérés alapján.

A javaslatok, észrevételek összegyűjtésére ötletládákat helyeztünk el a kórház

frekventált pontjain.

A megvalósításra érdemes ötletek beépítésre kerülnek az integrált rendszerbe.

Ilyen ötlet volt pl., hogy intézetünk fennállásának 75.évfordulójára minden

osztály ültetett egy fát.

Környezetvédelmi figyelemmel kísérés, mérés

A jelentős környezeti hatású folyamatokra figyelemmel kísérési programot

készítettünk (pl. szervfogó aknák takarítása, hulladékok mennyiségi

meghatározása).

A mérőeszközök kezelésére vonatkozó szabályozásokat eljárási utasítás és

kalibrálási előírások szerint biztosítjuk.

Felkészültség és reagálás vészhelyzetekre

A potenciálisan bekövetkező balesetek megelőzésére eljárási utasítást, illetve

előírást készítettünk.

Célja a balesetekből, vészhelyzetekből adódó, káros környezeti hatások

bekövetkezési valószínűségének csökkentése, ill. a mégis kialakuló balesetek,

vészhelyzetek környezetszennyezésének mérséklése.

Környezetvédelmi célok, programok

Intézetünk célul tűzte ki többek között:

• A hulladékok mennyiségének és térfogatának csökkentését

• A természeti erőforrásokkal történő takarékos gazdálkodást.

95

A célok megvalósítása érdekében programokat készítettünk.

A tömörítő konténer alkalmazásával a kommunális hulladékok térfogatát

negyedére csökkentettük, ezzel csökken a szállítás gyakorisága, a szállításból

adódó légszennyezés és a környezeti zaj - és porterhelés.

Dokumentumok, feljegyzések kezelése

A Minőség- és Környezetirányítási Rendszerben csak jóváhagyott, érvényes

dokumentumokat használunk.

Intézményünkben alkalmazott feljegyzésrendszer alkalmas arra, hogy

bebizonyítsuk a rendszer működőképességét.

KIR auditok

Intézetünkben 11 képzett KIR belső auditor van. A belső auditok éves auditterv

alapján kerülnek megvalósításra. Céljuk a hibafeltárása, ezáltal felkészülés a

felügyeleti ill. tanúsító auditokra.

Intézetünkben 2005. márciusában került sor az integrált rendszer felügyeleti

auditjára, mely sikeres volt. Ehhez a sikerhez elengedhetetlen a team munka. A

rendszer technikai működését belső számítógépes rendszer támogatja.

(INTRANET).

Úgy gondoljuk nagy utat tettünk meg.

Pathologia Osztályunk 40 éves működése során a veszélyes hulladékok nyílt

téri égetésétől ill. elföldelésétől eljutottunk a tanúsított Környezetközpontú

Irányítási Rendszer működéséig.

96

SZAKMAI SZERVEZETEK, INTÉZMÉNYEK

TÖREKVÉSE AZ ÁPOLÁS MINŐSÉGÉÉRT

97

98

Kárpáti Zoltán, Balogh Zoltán

(Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara)

Statisztikai módszerek alkalmazásának lehetősége a

minőségfejlesztésben.

Egy szervezet több száz, esetleg ezer egymásba kapcsolódó, egymással

összefüggő folyamaton keresztül valósítja meg küldetését. A folyamatok végén

a kapott kívánt végtermék, szolgáltatás minőségi kulcsjellemzői nem mindig

hajszálpontosan ugyanazok, mindig van egyfajta ingadozás, változékonyság. A

statisztikai módszerek használata segíthet a változékonyság megismerésében, és

ezzel hozzásegítheti a szervezetet problémái megoldásához, valamint az

eredményesség és a hatékonyság fokozásához. Az előadás foglalkozik a az

adatgyűjtés elveivel, a statisztikai folyamatszabályozással (SPC), mely segíthet a

változékonyság mérésben, leírásában, elemzésében, értelmezésében és

modellezésében még akkor is, ha viszonylag korlátozott adathalmaz áll

rendelkezésre.

99

100

Dr. Fehér Lászlóné

(Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Képalkotó-diagnosztika

Tagozat)

Minőségfejlesztés a röntgenasszisztensi munkában.

1895-ben Wilhelm Konrad Röntgen felfedezte a láthatatlan gyógyító sugarat és

ezzel megszületett egy új tudományág a radiológia. Ezt követően új iparágak

alakultak, fejlődtek ki, melyek kiszolgálták a radiológia igényeit egyre

korszerűbb, egyre újabb berendezésekkel, gépekkel és egyéb

röntgendiagnosztikai eszközökkel.

Ennek a folyamatnak az eredménye képen mára az egészségügy egyik

legköltségesebb diagnosztikai területévé vált a radiológia

Az első lépés a röntgen berendezések gyártása lett. Ehhez tartozékokra volt

szükség, pl: röntgen csövekre, (ebben is a magyar tudósok voltak világelsők.

Egy évvel a röntgensugár felfedezése után Magyarországon Pongó-Kiss Károly

volt az a tudós, aki az Állami Üvegtechnikai Intézet laboratóriumában a világon

a legkitűnőbb minőségű röntgencsöveket gyártotta ) De szükség volt

nagyfeszültségű kábelekre, röntgenfilmre, erősítőernyőkre, kazettákra,

monitorokra. Aztán kontrasztanyagokra – így a gyógyszeripar is fejlődött.

Ezzel párhuzamosan folytak az orvosi kísérletek. Eleinte csak a csontok

állapotának felmérésére alkalmazták a röntgensugarat. Törések, ficamok,

degeneratív elváltozások megállapítására használták, majd behatoltak az emberi

test belsejébe, s megpróbálták láthatóvá tenni a belső szerveket, az érpályát. Így

váltak szükségessé az egyre korszerűbb röntgengépek, kazetták, fóliák és a

kontrasztanyagok, a speciális tűk és katéterek.

Majd jött az ultrahang, CT, az MRI, az intervenciós radiológia legmodernebb

eszközei és egyéb röntgendiagnosztikai eljárásokat kiszolgáló berendezések.

Napjainkra a radiológia számtalan speciális szakterületre ágazik szét, mind a

szakmai igény, mind a technikai fejlődésnek köszönhetően. Ennek a költség

101

kihatása azonban hatalmas. Óriási pénzeket emésztenek fel az új technikai

csodák. Egy korszerű ultrahang készülék 50 millió forintba kerül, egy multislice

CT ára 250 millió forint egy másfél Tesla-s MRI-ért kb. 350 millió forintot

kérnek. Döbbenetes számok ugye !?

A nagy kérdés az, hogy arányban van-e a befektetett költség a lakosság

egészségi állapotával, vagyis olyan hatalmasat javult-e az emberek egészségi

állapota, mint amekkorát fejlődött az orvostechnika?

Ezt a kérdést teszi fel a finanszírozó, vagyis az egészségbiztosítási pénztár is,

mert szeretne választ kapni azokra a kérdésekre, hogy:

• A befektetett költségek emelték-e és milyen mértékben a betegellátás

színvonalát?

• Meghozta-e a kívánt eredményt a befektetés, azaz javult-e a lakosság

egészségi állapota.

A szolgáltató, vagyis az egészségügyi ellátás célja az, hogy:

• a beteg gyógyulását eredményezze minél hamarabb, minél kevesebb

ráfordítással és minél hatékonyabb eszközökkel.

De mitől lehet hatékony az egészségügyi munka, mit jelent a hatékonyság az

egészségügyben, egyáltalán lehet-e és hogyan lehet ezt mérni?

Nos erre szolgálnak a különböző minőségbiztosítási és minőségfejlesztési

rendszerek.

A minőségi betegellátás iránt megnőtt az igény mind a társadalom, mind a

szakma részéről.

Először vizsgáljuk meg a társadalmi okokat:

• Hazánkban is, mint a világon mindenütt az egészségügyi ellátások költségei

egyre emelkednek, míg a szolgáltatások színvonala alacsonyabb a társadalom

elvárásainál.

102

• Az egészségügyi ellátó rendszer évek óta átalakulóban van és a finanszírozó

rendszert is, folyton meg akarják reformálni.(fogorvosi és háziorvosi ellátás

privatizálása)

• A lakosság egészségügyi állapota meglehetősen rossz az európai átlaghoz

képest. (szív, érrendszeri valamint a daganatos megbetegedések betegségek,

magas száma, a szenvedélybetegségek, alkoholizmus, dohányzás, kábítószer

növekvő mértéke, de nézzünk szét a közutakon milyen nagymértékben nő a

balesetekben elhunytak száma. stb.).

• -A demográfiai mutatók egy elöregedő társadalom képét tükrözik. Az európai

unió tagországaiban lényegesen magasabb a várható élettartam, mint

hazánkban.

• -A szolgáltatók, vagyis az egészségügy, a lehető legmagasabb árat szeretné

kapni az általa nyújtott ellátásért.

• -A finanszírozó viszont a legalacsonyabb költségeket akarja elérni, részletes

elszámolást vár, és pontos információt az ellátás eredményességéről.

Szakmai okok:

• A szakmák érdekérvényesítési törekvései, ami azt jelenti, hogy minden

szakma a maga javára szeretné megszerezni a lehető legkedvezőbb

finanszírozást.

• Az orvos-szakmai tudás érvényesülése. (Mindenki a megszerzett tudását

alkalmazni is szeretné, ehhez azonban megfelelő eszközökre van szükség.)

• Az asszisztensi, nővéri, gyógytornászi stb. munkában az önálló szakmai

tudás érvényesítése (főiskolai, egyetemi végzettség). Magasabb színvonalú

munkához, magasabb képzettség szükséges.

• A minőségi betegellátás iránti igény növekedése mind a betegek, mind

szakmai oldalról.

103

Korábban azt mondtam, hogy a radiológia is számtalan speciális területre ágazik

szét. Nézzük meg milyen speciális területekre gondolok:

• hagyományos röntgenfelvételi eljárások

• átvilágítások

• kontrasztanyagos vizsgálatok:

- -szájon át bejuttatott kontrasztanyagok

- -rektálisan bejuttatott kontrasztanyagok

- -érpályába juttatott kontrasztanyagok

- -egyéb testüregbe juttatott kontrasztanyagok (pl. levegő)

• -utrahangos vizsgálatok

• -computertomográfia

• -MRI – vizsgálatok

• -mammográfia

• -intervenciós radiológia ( katéteres eljárásokkal műtétek válthatók ki

rövidebb gyógyulási idő !)

• -izotópdiagnosztika

• -Röntgen-terápia

• -Csont-denzitometria (oszteoporosis )

Az egészségügyi intézményekben valamilyen minőségbiztosítási, vagy

minőségfejlesztési rendszer bevezetésének célja általában a betegek, illetve a

lakosság egészségi állapotának javítása a betegjogok biztosítása, a sugárvédelmi

előírások szigorú betartása, de célja kell legyen a dolgozók munkafeltételeinek

javítása és a dolgozói jogok garantálása, valamint a minőség folyamatos

dokumentálása és mérhetősége.

A röntgen diagnosztikában egy minőségügyi rendszer bevezetésének egyéb célja

is van:

104

A megfelelő képminőség biztosítása.

• Korszerű rtg. gépek ( felvételi berendezések, mozgatható asztalok, CT, MRI

UH stb. )

• Jól megválasztott expozíciós értékek

• Jó minőségű (minősített) fóliák használata

-Megfelelő minőségű kazetták

A minimális páciens és személyzet dózis elérése

A sugárvédelmi előírások körültekintő, szigorú betartása (a beteg, a személyzet

és a környezet sugárterhelésének minimalizálása érdekében.):

• Fényrekesz

• Sugárvédelmi eszközök

A megfelelő jogszabályi háttér biztosítása

• Betegjogok

• Dolgozói jogok és kötelességek (pl.: munkaidő, ügyelet stb. -pontos jogi

szabályozása.

• Kompetenciák meghatározása (mikor adhat be vénás kontrasztanyagot

asszisztens? Ez is csak szájhagyomány útján terjed, mint a népmesék !)

• Betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozatok

A szakmai színvonal folytonos emelése.

• Megfelelő színvonalú szakemberképzés

• Kommunikációs tréningek, (-hogyan kell kezelni a problémás eseteket?)

• Továbbképzések, kongresszusok

• Név szerinti felelősség vállalás (pl.: névjegy kitűző viselése)

105

A legoptimálisabb betegelégedettség elérése

• betegelégedettségi vizsgálatok

Optimális eszköz és költség felhasználás.

Befektetés – megtérülés arányának vizsgálata

A radiológia területén minőségügyi rendszer bevezetése előtt komoly

felméréseket kell végezni Ez egyébként más területekre is vonatkozik. Itt a

felmérésnek arra kell vonatkoznia, hogy milyen diagnosztikai igényt kell

kielégíteni az adott röntgenosztálynak és mekkora populáció ellátásáról kell

gondoskodni.

A diagnosztikai egységhez a vizsgálatkérés ugyanis érkezhet:

• A járó beteg alap és/vagy szakellátástól

• Fekvőbeteg szakellátástól

Ez utóbbi lehet

• Krónikus fekvőbeteg osztály

• Általános aktív fekvőbeteg osztály (általános belgyógyászat, szemészet,

szülészet )

• Speciális fekvőbeteg osztály (Transzplantációs osztály, traumatológia,

tüdőbeteg osztály, kardiológia stb. )

Mindegyik másfajta röntgendiagnosztikai hátteret igényel.

És, - elsősorban klinikai intézmény esetében, a gyógyítás mellett az oktató és

kutató tevékenységre is figyelmet kell fordítani. Az igények felmérése után meg

kell vizsgálni az adott egészségügyi intézmény helyzetét és azt, hogy milyen

változtatásokra van szükség, milyen személyi konzekvenciái lesznek, miből,

milyen forrásokból lehet fedezni a változtatásokat.

Milyen eredmények várhatók a változások hatására a betegeket, illetve az

egészségügyi dolgozókat illetően.

106

Azt már tudjuk, hogy minden minőségügyi rendszer bevezetésének vannak

anyagi vonzatai, a kérdés, hogy megéri-e a befektetni, megtérül-e a befektetett

anyagi és szellemi tőke?

Ma már tudjuk számtalan példával igazolva, hogy bizony többszörösen

megtérül.

Nemcsak az egészségügyi ellátás minőségének folyamatos javulása várható egy

minőségügyi rendszer bevezetésétől, hanem a rendelkezésre álló erőforrások

hatásos és hatékony felhasználását is segíti.

107

108

Papp Miklósné, Jósvai Mihályné, Tóth Béláné, Csikai Sándorné

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Kirakatban az ápolás.

Paradoxnak tűnik, hogy a pszichológiai szemlélet hamarabb hatotta át a

termelés, az oktatás, sőt a kikapcsolódás tervezését, mint a betegek ellátását. A

kissé konzervatív szemléletű orvostudomány a szakma kialakult szabálya szerint

gyógyította a betegeket ősidők óta. Igaz ugyancsak az ősi szabály a

medicinában, hogy ne a betegséget, hanem a beteget gyógyítsuk.

A merev szigorú szabályok sajnos napjainkban is előfordulnak. A kórházba

kerülő beteget egész nap ágyban tartották, függetlenül attól, mennyire érezték

betegnek magukat. A kórtermek vakító fehérre voltak meszelve, fehérek voltak

az ágyak és egyéb berendezési tárgyak, játékok csak ritkán kerültek az osztályra.

Erősen szigorított vagy teljesen tiltott volt a látogatás. A hospitalizációs ártalom

felismerése valamint a külföldi tapasztalatok alapján fokozatos javulás

tapasztalható a kórházi ápolás terén. Egyre több az olyan kórházi klinikai

gyermekosztály, ahol a falak festése a bútorzat inkább emlékeztet óvodára, mint

kórházra. A gyermekek magukkal hozhatják kedvenc játékaikat, könyveiket

ezek kettős funkciót töltenek be: lekötik a gyermeket és az otthon egy darabját

jelentik.

A kórházi gyermek ápolás legvitatottabb kérdése a látogatás volt. Éles vita dúlt a

látogatás támogatói és ellenzői között. Pszichológiai vizsgálatokkal igazolt,

hogy a szeparáció tartós sérülést okozhat a gyermekekben. A sérülést

nagymértékben enyhítheti, ha lehetővé tesszük a gyermek szülő kapcsolat

fennmaradását. Tudjuk, hogy kisgyermek korban fejlődnek ki a szociális

kapcsolatok és a megfelelő érzelmek, így az empátia és antipátia, együttérzés,

vagy segítőkészség. A környező világról szerzett tapasztalatok nagyon élesen

vésődnek be anélkül , hogy erre a gyermek később képes volna tudatosan

emlékezni. Ezek a benyomások egy későbbi élet szakaszban nagyon lényegesek

109

lehetnek. Kétségtelenül ide tartoznak azok a tapasztalatok, amelyek a

legmeghittebb személytől való tartósabb távolléttel kapcsolatosak.

Jelentős feladat hárul az ápolónőre, kórházi tartózkodás idején anyja helyett

legyen anyja a gyermeknek. Ahol jó a nővér beteg kapcsolat ott a gyógyulás is

eredményesebb. Igyekezzen a nővér olyan légkört biztosítani a gyermek

számára, hogy ne csak kellemetlen élményei legyenek a kórházban.

A Nyíregyházi kórház I.sz. Gyermek osztályán a gyermekek ápolása a szülők

teljes körű bevonásával történik. A szülők korlátlan ideig tartózkodhatnak

gyermekeik mellett, így a közösen történő ápolás kapcsán betekintést nyernek a

gyógyító munkába, és bekapcsolódnak az ápolásba. A mindennapi

kommunikáció során értékes információkat kapnak a gyermekükről és

betegségeivel kapcsolatban. A szülők szívesen veszik a hasznos tanácsot,

gyermekük ápolása, gondozása tekintetében. Felmérést végeztem az ápolók és

szülők körében, melynek eredményei alapján fontos adatokat kaptam, ennek

tényét dolgozatom tükrözi.

110

Kökény Márta

(Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Közösségi és hospice szakápolás

Tagozat)

Otthoni szakápolás hazai helyzete a minőség tükrében.

Előadásomban először is szeretném bemutatni a közel tíz éves múltra

visszatekintő otthoni szakápolási rendszer alapvető működési jellemzőit,

szabályozóit. Ez az ellátási forma az egészségügyben viszonylag új, ennek

köszönhető talán, hogy az egyik legdinamikusabban fejlődő ágazata a mai

magyar egészségügyi rendszernek. Ahhoz, hogy fejlődési lehetőséget kapjon ez

a terület, megfelelő minőséget kell felmutatnunk. Ennek alapjait teremtették

meg kezdetekben a jogi szabályozók, melyek belső minőségügyi rendszer

működtetését követelték meg, Az idők során, mint az egészségügy más

területén, itt is megfogalmazódott az igény a már jól működő rendszerek külső

tanúsítása iránt is. Az elmúlt 3-4 évben ennek szellemében vált egyre

gyakoribbá a nemzetközi tanúsítványok megszerzése ezen a szakterületen is.

Ennek köszönhetően napjainkra az országszerte működő 320-330 otthoni

szakápolási szolgálat közül mintegy 60 szolgáltató rendelkezik ISO 9001:2001

rendszer szerinti tanúsítvánnyal.

A minőségügyi rendszer kiépítésének lépéseiről, buktatóiról, sikereiről, az

indikátorképzés, a mérhetővé tétel nehézségeiről és eredményeiről is szeretnék

beszámolni előadásomban.

Összefoglalóan elmondható, hogy a kezdeti nehézségek után, a szolgáltatók

felismerték a rendszerben rejlő fejlesztési lehetőségeket, hasznosnak látják azt.

Valószínűleg ennek is köszönhető, hogy újabb 50-60 otthoni szakápolási

szolgálat jelentkezett felkészítésre a nemzetközi tanúsítás megszerzéséhez.

111

112

Bognárné Laposa Ilona, Salamonné Baranyai Éva, Oláhné Minya Tünde

(Zala Megyei Kórház - Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

A humánerőforrás minősége – az egészségügy minősége, azaz az ápolók

szerepe a minőségirányítási rendszerben a „Végeken” – a ZMK és a

JAK 2. benchmarking kutatása.

A minőségbiztosításról, mint fejlesztő tevékenységről az ápolás területén a

szakdolgozók körében véleménykutatás készült a nyíregyházi és zalaegerszegi

kórházban 2003-ban.

A kérdőíves vizsgálat bechmarking módszerrel történt, azonos időpontban két

hasonló adottságokkal rendelkező intézményben.

A Zala Megyei Kórház saját előző felméréséhez is (1999) hasonlítja az

eredményeket. Az elemzés célja, hogy rávilágítsunk azokra a tényezőkre,

amelyek befolyásolják a dolgozók hozzáállását, aktivitását. Választ kapjunk a

negatív mutatók okára és milyen szemléletbeli változásokra van szükség a még

jobb eredmények eléréséhez a minőségi ápolás terén.

Az előadás végén következtetéseket és javaslatokat fogalmaztunk meg a

továbbhaladás és együttműködés terén.

113

114

Tóth Béláné, Jósvai Mihályné, Papp Miklósné, Csikai Sándorné

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Gyermekápolás az Integrált Minőségirányítás tükrében.

A Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Jósa András Kórház I.sz. Gyermekosztály

városi, megyei, és regionális feladatokat lát el, progresszív beteg ellátás elveinek

megfelelően. Az osztály struktúrája és a profilok bővítése szükségessé tette a

speciális ápolási feladatok elsajátítását és megvalósítását. Igénnyé vált az ápolás

korszerűsítése. Célunk, hogy az eddig alkalmazott feladat központú ápolást a

beteg szükségleteiből kiinduló ápolás váltsa fel, azaz a beteg centrikus szemlélet

kialakítása.

E fontos cél megvalósítását segítette:

• A kórház egészét átfogó minőségügyi rendszerek alapjainak lerakása ,

működtetése

• Olyan minőség fejlesztési módszerek alkalmazása, amelyek az ápolói munka

gyakorlati megvalósításában a hiba százalékot csökkentette PDCA elv,

probléma megoldás hét lépése

• Az ápolás dokumentáció korszerűsítése a minőségügyi követelmények /ISO,

KES/ ismeretében. A szakma specifikus protokollok alkalmazása a napi

gyakorlatban. Az eredmények mérhetőségének /Indikátorok/ kialakítása,

követése.

Ahhoz, hogy a beteg szükségleteit megtudjuk határozni, meg kell látni, észre

kell venni, és el kell dönteni, mire is képes a beteg gyermek. A

gyermekosztályon a beteg szükségleteit állapota, kora és személyisége határozza

meg. A minőségi ápolás feltétel rendszerének megteremtése, megfelelő létszám

jó partner kapcsolat szülőkkel, munkatársakkal speciális munkák elsajátítása,

rendszeres képzés továbbképzés, eszközpark korszerűsítése bővítése,

személyiségében alkalmas ápolók foglalkoztatása.

115

A minőségi ápolás nem csak a tárgyi és anyagi feltételek függvénye, döntő

szerepe az ápolói személyzet szakmai felkészültségének és a munkát átható

szeretetnek, empátiának van.

Ahhoz viszont, hogy előre is lépjünk követnünk, kell azokat a fontos elméleti és

gyakorlati módszereket, amelyek segítségével az alaposságot, pontosságot

tudjuk igazolni. Ezek pedig nem mások, mint a minőségügyi rendszerek

jóvoltából a szakmát átható fejlesztési módszerek.

116

Lehoczkiné Gyüre Henrietta

(Szent Lázár Kórház, Salgótarján)

Indikátorok az ápolásban.

Napjainkban szinte bármerre is tekintetünk minden folyamatosan változik.

Egyre nagyobbak az elvárások, egyre nehezebb a megélhetés. Azt hiszem

ezekkel a problémákkal, mi egészségügyi szakdolgozók nap, mint nap

találkozunk, sőt a legtöbben mi magunk is a mindennapi megélhetőségünkért

küzdünk. E létért folytatott küzdelemben fegyver lehet a kezünkben a minőség,

illetve a minőségbiztosítást szolgáló eszközök. Az egészségügyben is egyre

inkább előtérbe kerül a költségcsökkentés, az egyre hatékonyabb működés és a

lehető legmagasabb szintű minőség elérése.

Azt gondolom, hogy a betegellátás színvonalát, a ráfordított hatékonyságát

nagymértékben meghatározza az integritás foka: igen fontosak a résztvevők, az

intézmények szakmai kapcsolata, együttműködése, szervezeti összefonódása.

A minőségi betegellátás színvonala nagymértékben rajtunk, a betegágy mellett

állókon múlik. Ahhoz, hogy a jelenlegi gyakorlatokat, célokat

összehasonlíthassuk, az ápolási munkát mérhetővé kell tenni.

Ezt a célt szolgálják a standardok és kritériumok. A standard egy bizonyos cél

elérhetéséhez szükséges ellátás megegyezés szerinti mértéke. Ahhoz, hogy a

standard mérhető legyen, kritériumokra kell bontani.

A kritérium az elvárt vagy megkívánt mérhető megnyilvánulás. Fontos, hogy ez

elérhető, érthető, mérhető és folyamatosan megfigyelhető legyen. Az ellátás

minőségének mutatóját mérhetjük a hozzárendelt indikátorokkal_

Intézményünk immár egy éve rendelkezik a MIR-KF~ és KES tanusítvánnyal.

Ezen tanusítványt azonban nem, elég megszerezni, meg is kell tartani. Ennek

érdekében folyamatos ellen6rzésekre van szükség. Az ellenőrzések alkalmával

azt tapasztaltuk, hogy a legtöbb területen nehézséget, gondot okozott az

indikátorok tervezése, képzése, mérése.

117

Engedjék meg nekem, hogy ismertessem önökkel, hogy jómagam milyen

nehézségekbe ütköztem, milyen kétségeim voltak az indikátorok képzésében és

hogyan sikerült megbirkóznom ezzel a feladattal. Nézzék el most nekem, ha a

továbbiakban inkább a valóságos problémák bemutatására törekszem, inkább és

őszintén elmondom el mindazt, ami olykor az eszembe jutott és a továbbiakban

nem a tudományos kifejező eszközök tárházát használom majd.

Rögtön szeretném elmondani, hogy az indikátorok képzése és mérése

megtanulható. Ezt csak azért mondom el, mert számomra, mindaddig, míg az

első tervezésen túl nem jutottam, ez a tény nem volt világos.

Az első találkozásom magával a kifejezéssel akkor történt, amikor a KES

kézikönyvet először olvastam el. Ezt a témát azonban ügyesen ellapoztam,

hiszen nem is igazán értettem mit is akarnak ezzel kezdeni. Ami megmaradt

bennem, az annyi volt, hogy el kell készíteni. Több előadást is meghallgattam

ebben a témakörben, mire odáig jutottam, hogy el kell készíteni. Konkrétan.

azonban fogalmam sem volt arról, hogy miről is beszélünk. Az első

megrázkódtatás akkor ért, amikor az Ápolási Igazgató Asszony megbízott azzal

a feladattal, hogy az ápolási dokumentációs rendszerünkhöz készítse el egy

indikátor tervezetet. Azt is hozzáteszem, hogy a rendelkezésére álló összes

írásos anyagot is megkaptam segítségül, amiben néhány kész tervezet is volt.

Elmondta azt is, hogy Ő mire gondol. Miután mindezt megbeszéltük,

hozzáfogtam a tervezéshez. Ültem otthon egy jegyzetfüzettel a kezemben és

néztem az üres oldalakat. Sajnos, hamar rá kellett jönnöm, hogy vagy nagyon

leépültem, és nem tudom értelmezni az információkat, vagy már eleve utálom az

egészet, tehát elölről kezdtem a még el sem kezdettet.

Mi az az indikátor? Eszik vagy isszák? Bele telt egy kis időbe, mire rájöttem,

hogy leginkább írják. A rendelkezésemre álló papírhalmazban találtam egy

olyan segédanyagot, amiben különböző kifejezések voltak érthetően

meghatározva.

Tehát, mi, is az INDIKÁTOR? Felejtsük most el ezt a kifejezést és használjuk

118

helyette inkább a minőségi mutató, vagy arányszám elnevezést. A következő

kérdés ami megfogalmazódott bennem, hogy minek kell ez? Minek kell ezt

csinálni? Mert hogy én készítek egy tervet, az rendben van, de ki fogja ezt

méricskélni? Meddig kell ezt méregetni?

Kezdjük akkor az elején. Egy minőségi mutatót készítünk. Fontos tudni, hogy ez

nem a munkánkat minősíti, hanem felhívja a figyelmet arra, hogy hol kell

javítanunk annak érdekében, hogy egy magasabb szintű minőségi munkát tudj

unk végezni. Közben el is érkeztünk a Minek kell kérdéshez. Azért, hogy a

problémás területekre irányítsa a figyelmet. Ezáltal mérhetővé és dokumentálttá

válik az, amivel nem vagyunk megelégedve.

Nézzünk erre egy hétköznapi példát.

Azt hiszem, akik most itt jelen vagyunk, sokan gyakorló szülők vagyunk.

Gondoljunk csak bele, amikor a gyermek nyelvtanból már a második elégtelen

osztályzatot hozza haza. Ez egy minőségi mutató. Nem azt jelenti, hogy a

gyermek rossz minőségű, hanem azt, hagy nyelvtanból gyenge. Márpedig ezen

lehet javítani. Ezután minden délután nyelvtan gyakorlás következik. Én

diktálok, Ő ír. Egy hónap múlva kettest kap nyelvtanból. Ez még mindig nem

azt jelenti, hogy a lurkó értéktelen, hanem azt, hogy valahol javítani kell, bár

már jobb a helyzet. Elkérem tehát a dolgozatát, és mit látok, a tulajdonneveket

tökéletes helyesírással írja, míg az ülj le egybe, a leül pedig külön íródik. Ezt

követően az igekötős igék helyesírását fogjuk gyakorolni. Két hónap múlva

pedig a gyerek négyes dolgozatot ír nyelvtanból. Azért., mert azt akartuk, hogy a

tanulmányi eredménye jobb legyen. Szükség van a minőségi mutatóra, mert

különben sohasem gyakoroltunk volna ilyen intenzitással nyelvtanból. Úgy

gondolom, hogy nem csak a gyermekeinkkel szemben kell, hogy ilyen

elvárásunk legyen, hanem magunkkal szemben is, amikor minőségi munkáról

beszélünk. Azt is fontos ebben a témában megjegyezni, hogy nem elég egy

119

embernek akarni azt, hogy a betegellátás színvonala javuljon, hanem

mindannyiunknak akarni kell. Ezért a minőségi mutatókat folyamatosan,

mindenkinek, lehetőleg közösen kell az adott területen meghatározni, kidolgozni

és mérni. Lényeges az is, hogy azt mérjük meg, ahol probléma van, hiszen egy

tökéletes minőségi mutatóval nem érdemes foglalkozni, hiszen nincs mit javítani

rajta. Abban az esetben azonban, ha a probléma adott, folyamatosan mért,

dokumentált akkor bizonyíthatóvá is válik. Ekkor tudunk segítséget és javaslatot

kérni a hogyan továbbhoz.

Az INDIKÁTOR tehát egy olyan minőségi mutató, ami a mért eredmény

függvényében a hibákat feltárja, és segít bennünket egy magasabb szintű

minőségi munka elérésében.

Engedjék meg, hogy megmutassak kétféle indikátor tervezetet, amit

intézményünkben meghatároztunk és folyamatosan, mérünk.

1. példa:

,Az első egy intézeti indikátor, amiről már tettem is említést az előadásom

elején. Az ápolási dokumentációhoz rendelt minőségi mutató. Ahhoz azonban,

hogy ez érthető legyen, néhány gondolatot elmondanék a témával kapcsolatban.

Intézményünkben speciális, egyedi ápolási dokumentációs rendszerrel

dolgozunk a fekvőbeteg ellátásban. A. teljes dokumentáció elektronikus úton

történik. Különböző részei vannak, ami a beteget a felvételétől a távozásáig

összefoglal.

Amikor ez a fajta ápolási dokumentáció bevezetésre került, igen nagy

ellenállásba ütközünk, ezért is volt szükség éppen ennek a területnek a

megfigyelésére, mérésére. Az első szakaszban mért eredmények értelemszerűen

alacsony értékeket mutattak. Ekkor az Ápolási Igazgató Asszony

továbbképzéseket szervezett helyileg, illetve később minden osztályon. A mért

eredmények javuló tendenciát mutattak. Ez nem azt jelenti, hogy most tökéletes

120

a dokumentációs rendszerünk, de sokat javít és ma már azt is elmondhatom,

hogy fejleszteni is tudtuk az elmúlt év végén.

2. példa:

Egy osztályos, kérdőíves, betegelégedettségi indikátor szintén a megváltozott

dokumentációs rendszerhez kapcsolódik: itt azon betegek véleményét kértük,

akik korábban is feküdtek már az intézményben és van összehasonlítási alapjuk.

121

122

A MINŐSÉG FEJLESZTÉSÉ ÉS

ELISMERÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI AZ

EGÉSZSÉGÜGYBEN

123

124

Szy Ildikó, Dr. Tímár Krisztina

(Egészségügyi Minisztérium)

Országos intézetek és a szakmai minőség fejlesztése.

Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésében kiemelt szerepet játszik az

egészségügyi ellátás biztonságának, hatékonyságának növelése és minőségének

javítása.

A szakfelügyeleti rendszer átalakításának célja, hogy az adott szakterület a

szakma korszerű szabályai szerint működjön és ennek szakmai felügyeletét az

adott szakma szakértője lássa el.

Ma az egészségügyi ellátások minőségében, szakmai tartalmában,

hatékonyságában, költségigényében, hozzáférésében nagyok az eltérések és ezek

az eltérések szakmai okokkal nem mindig indokolhatók. A nemzetközi

gyakorlathoz képest a magyar egészségügyben alacsony az irányelv, protokoll

szerinti működés aránya.

A tudományos bizonyítékokon alapuló diagnosztikus és terápiás irányelvek,

illetve az ezekeken alapuló protokollokban foglaltak betartása jelentheti az

elvárható általános szakmai követelményeket, melyek nélkül az elégtelen

ellátások, műhibák, az ellátások közötti indokolatlan különbségek objektíven

nem ítélhetők meg.

A szakfelügyeleti rendszer átalakításával megvalósítható az egészségügyi

szakterületek szakmai ellenőrzése, a bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek

és a betegellátás hatékonyságának szisztematikus monitorozása, a jogszabályban

előírt minimumfeltételek és a minőségi követelmények ellenőrzése indikátorok

segítségével.

13 ráépített országos intézet megszűntetését követően alapította a minisztérium

az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központot.

125

• Szervezeti keretek:

Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ (OSZMK) az alábbi feladatokat

látja el:

• a szakfelügyeleti hálózat egységes módszertani irányítását

• a gyógyító ellátás szakmai felügyeletét

• az OSAP és a Gyógyinfok adatbázisának kezelését.

A szakfelügyeleti feladatok ellátását az OSZMK négyszintű szakfelügyelői

hálózattal biztosítja:

1. Országos szakfelügyelők

2. Regionális szakfelügyelők

3. Megyei szakfelügyelők

4. Városi szakfelügyelők

A szakfelügyelői szintek meghatározása a jelenleg működési engedéllyel

rendelkező egészségügyi szolgáltatók számának és az ellenőrzési feladatok

mértékének figyelembevételével történik.

A szakfelügyeletei ellenőrzések kiterjednek a szakmakóddal rendelkező orvosi,

szakdolgozói (ápolás, védőnők, gyógytornászok stb.) tevékenységekre.

Az OSZMK feladatai:

• a szakfelügyelői hálózat tevékenységének irányítása,

• gondoskodás a szakfelügyelők szakfelügyeleti tevékenységére vonatkozó

továbbképzéséről,

• az egyes szakterületek adatgyűjtési rendszerének kidolgozása, gyűjtése,

értékelése és továbbfejlesztése,

• a klinikai audit módszertanának alkalmazása egységes szempontrendszer

alapján történő szakmai értékelések, az eredmények alapján az auditok

során használható standardokra javaslattétel,

• kapcsolattartás a szakmai kollégiumokkal,

• kapcsolattartás az országos intézetekkel.

126

Folyamatosan történik fekvőbeteg ellátás és az alapellátás (háziorvoslás)

területén a leggyakoribb, illetve a legmagasabb költségekkel járó ellátásokra

vonatkozó tudományos bizonyítékokon alapuló irányelvek és protokollok

kidolgozása egységes szempontrendszer szerint.

A program végrehajtása során jelentős részben külföldön megjelent szakmai

anyagok magyarországi adaptálása történik, kis részben új hazai irányelv és

protokoll kidolgozására kerül sor.

A kidolgozásra kerülő protokollok összeállításának legfontosabb szempontja a

súlyos következményekkel, nagy ellátási teherrel és költségekkel járó

megbetegedés/állapot/beavatkozás protokolljának elkészítése, melyek közül a

prioritási sorrend a következő:

1. népegészségügyi szempontból fontos;

2. megfelelő orvosi beavatkozásokkal megelőzhető megbetegedés/állapot;

3. a protokollok bevezetésével az orvosi ellátás közötti szakmai különbségek

csökkenthetők, az ellátás eredményessége javítható;

4. a protokollok bevezetésével az ellátás költségei csökkenthetők, vagy a

költséghatékonyság javítható;

5. megfelelő minőségű tudományos eredmények állnak rendelkezésre;

6. a sikeres bevezetés feltételei adottak.

Várható eredmények

1. Objektív szakmai és finanszírozási ellenőrzés alapjainak megteremtése

2. A klinikai audit módszerével az ellátás minőségének mérhetővé és

értékelhetővé válása

3. A betegellátás hatékonyságát javító egységes ellátást támogató irányelvek,

protokollok megjelenése

4. Javul az ellátás minősége, csökkennek a területi és intézményenkénti

különbségek

127

5. Mind szakmai, mind finanszírozói, mind az ellátást igénybevevők

szempontjából valóban ellenőrizhetővé válik az ellátás

Az irányelvek és protokollok alapján szakmailag korrekten, ugyanakkor az

eddiginél pontosabban meghatározható a társadalombiztosítás ellátási csomagja.

128

Szalai Lívia

(MSZT Tanúsítási Titkárság)

Verseny és tanúsítvány, azaz a tanúsítás nemzetközi és hazai helyzete és

jövőképe, az IQNet törekvése.

129

AZ ISO 900X SZABVÁNY SZERINTITANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA

VILÁGSZINTEN1997-2004.

568568562510

409344

272223

0

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 -becsült

év

ezer

db

130

AZ ISO 900X-ES TANÚSÍTVÁNYOKSZÁMÁNAK ALAKULÁSAFÖLDRAJZI RÉGIÓNKÉNT

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

év

Afrika&Ny.ÁzsiaEurópaKözép&Dél AmerikaÉszak AmerikaTávol KeletAusztrália&Új Zéland

AZ ISO 900X SZABVÁNY SZERINTITANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA

EURÓPÁBAN1997-2003

268293

270220

190166144

0

50

100

150

200

250

300

350

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

év

ezer

db

131

AZ ISO 900X SZABVÁNY SZERINTITANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA

MAGYARORSZÁGON1997-2004.

890086149254

63624672

328216601341

0100020003000400050006000700080009000

10000

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

. becs

ült

év

db

ÁGAZATONKÉNT A LEGTÖBB9001 SZABVÁNY SZERINTITANÚSÍTVÁNY 2003-BAN

23751277053878241455

51188

0100002000030000400005000060000

Épí

tőip

ar

Fém

meg

mun

kálá

s

Ele

kron

ikai

és

optik

aibe

rend

ezés

ek

Gép

ek é

sbe

rend

ezés

ek

Kis

- és n

agy-

kere

sked

elem

év

132

AZ ISO 9001 SZABVÁNY SZERINTITANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA

A VILÁGON AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZEKTORBAN

3424

5711

1723

4110

1000

2000

3000

4000

5000

6000

2001 2002 2003 IQNet

év

AZ ISO 14001 SZABVÁNY SZERINTITANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA

A VILÁGON AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZEKTORBAN

44

185

140

73

434438

020406080

100120140160180200

1998 1999 2000 2001 2002 2003 IQNet

év

AZ IQNet-történeti áttekintés

• 1990 EQNet /European Network for Quality System Assesssment and

Certification/ megalapítása

• 1994 IQNet /International Certification Network/

• 1998 IQNet Association alapítva és bejegyezve Svájcban

• 2004 - székhely Bern-Svájc

Nemzetközi kapcsolatok:

IAF, EA, ISO/CASCO, ISO/TC 176 és 207, EFQM, QuestForum, CIES, GFSI

Az IQNet céljai

• hiteles és megbízható 3. feles tanúsítás

• vevői igények maximális figyelembe vétele

• hozzáadott értéket adó szolgáltatások

• egy szervezet - egy tanúsítás

• tanúsítványok kölcsönös elismerése

• /GAM/ tanúsítási szolgáltatások biztosítása világszerte multinacionális

vállalatok részére

133

Az IQNet piacvezető az ISO 9001-es rendszertanúsítás területén. Tanúsítványok

száma a világon 2003. 12. 31.: 568.000. IQNet Tagszervezetek által kiadott

okiratok száma: 188006

Előnyök

• 38 tagszervezet, 150 leányvállalat

• 10.000 auditor és 5.000 szakértő

• több mint 30 nyelven auditálnak

• a tagokat 40 akkreditáló testület akkreditálta

• üzleti teljesítmény növelése, nemzetközi kereskedelem megkönnyítése

• szolgáltatások széles köre

• nemzetközi tanúsítási szolgáltatások biztosítása világszerte

• Az MSZT 1998. óta tagja az IQNet-nek

134

IQNet30%

Több mint 600 egyéb tanúsító

70%

Az MSZT szolgáltatásai - rendszertanúsítás

• Minőségirányítási rendszerek

• Környezetközpontú irányítási rendszerek

• Munkahelyi egészségvédelmi és biztonságirányítási rendszerek tanúsítása

• Kórházi ellátási standardok KES szerint végzett tanúsítás

• HACCP rendszer igazolása

• Információbiztonság irányítási rendszerek tanúsítása

• Integrált rendszerek tanúsítása

Rendszertanúsítás fontosabb mérföldkövek

• Az MSZT 1990. óta folytat tanúsítási tevékenységet

• 1995. A Tanúsítási Titkárság létrejötte

• 1997. NAT általi akkreditáció megszerzése /MIR/

• 1998. az IQNet teljes jogú tagja

• 1999. SWEDAC akkreditáció megszerzése /MIR/

• 2000. NAT általi akkreditáció megszerzése /KIR/

• 2003. NAT általi akkreditáció megszerzése /KES/

Az MSZT IQNet tagságából eredő előnyök

• MSZT tanúsítvány /egy eljárás/ - 38 országban elismert tanúsítvány

• magyar nyelvű dokumentáció és audit

• teljes körű tanúsítási szolgáltatás

• költségmegtakarítás

• nemzetközi szintű auditori munka

135

Jövőkép

IQNet partnerek által végzett auditok növelik a vevők üzleti teljesítményét,

beleértve a termékek és szolgáltatások minőségét és biztonságát.

Az IQNettel való együttműködés egyszerűsíti és harmonizálja a tanúsítási

folyamatokat hazai és nemzetközi szinten és csökkenti a költségeket

Az IQNet tanúsítvány nemzetközi elismertséget és belépési lehetőséget biztosít

a világpiacra

136

Sződi Sándor

(Minőségfejlesztési Központ)

Az ötszintű európai elismerési rendszer.

Egyre többen vannak azok, akik a minőségügyi fejlesztésben látják a

versenyképesség, a talpon maradás legfontosabb biztosítékát. Az európai

trendhez hasonlóan Magyarországon is növekszik azok száma, akik az ISO

tanúsítvány megszerzését követően a TQM eszközök és módszerek

elsajátításában látják a továbbfejlődés irányát. Közülük a legjobbak

próbálkoztak már önértékeléssel, vagy pl. IIASA-Shiba Díjon való indulással, a

regionális minőség díj pályázatokon való megmérettetéssel.

2001 óta az EFQM a háromszintű elismerésen kívül további két alsóbb szintű

elismerést vezetett be annak érdekében, hogy ösztönözze a szervezeteket az

önértékelés és a kiválóság modell egyre szélesebb körben való sikeres

alkalmazására.

A DEMIN V. Konferencián a IIASA-Shiba Díjra, a regionális, illetve megyei

díjakra, valamint az európai elismerési szintekre pályázáshoz szeretnék

bíztatást, illetve segítséget adni.

IIASA-SHIBA Díj

Magyarországon 1989 óta "IIASA-SHIBA Díj” elismerésben részesülnek a

minőségfejlesztésében kiemelkedő eredményeket felmutató pályázók. A díjat

Shoji Shiba japán professzor, valamint a Nemzetközi Alkalmazott

Rendszerelemzési Intézet (IIASA - International Institute for Applied Systems

Analysis) és az ipari miniszter által létrehozott "IIASA-SHIBA Alapítvány a

Minőségfejlesztésért" adja.

Az Alapítvány és a díjazás célja az Átfogó Minőségirányítási Rendszer (TQM –

Total Quality Management) elterjesztése, az alkalmazás során szerzett

137

tapasztalatok összegyűjtése és az egymástól való tanulás lehetőségének

megteremtése.

A díjat az alapításkor csak ipari és szolgáltató szervezetek pályázhatták meg.

1996 óta ezt a kört folyamatosan bővítette az Alapítvány Kuratóriuma.

A pályázatot 2004-ben 7 területre, s minden területen 3 kategóriában hirdették

meg.

A pályázat területei A pályázat kategóriái:• ipar, közlekedés, szállítás, hírközlés,

kereskedelem, idegenforgalom;

• élelmiszeripar, mezőgazdaság;

• szolgáltatás, közszolgáltatás;

• egészségügy;

• oktatás, kutatás-fejlesztés;

• közigazgatás, közszolgálat,

• társadalmi tevékenységek

• szervezet;

• csoport (szervezet része, vagy

több szervezet

együttműködve);

• egyén.

A IIASA-SHIBA Díj koncepciójának főbb összetevői 2004-ben az alábbiak

voltak:

• a szervezeti kiválóság irányába tett lépések elismerése;

• a minőségirányítás nemzeti sajátosságainak támogatása;

• a minőségfejlesztési eredmények bemutatása és a tapasztalatok széles körű

terjesztése;

• a fejlődés érdekében tett új típusú kísérletek, elméletek támogatása;

• a fejlesztés során elkövetett hibák feltárása, elemzése, a hibákból való

tanulságok és a helyes irány meghatározásának elismerése;

• a minőségfejlesztéssel kapcsolatos társadalmi, intézményi és egyéb

szervezeti mozgalmak, kezdeményezések ösztönzése;

138

• a minőség értékének társadalmi tudatosítása.

A IIASA-Shiba Díj feltételrendszere a nemzeti minőségdíjakhoz képest

rugalmasabb, és kategóriarendszere megteremti annak lehetőségét is, hogy nem

csak a teljes szervezet kiválóságát ismerjék el, hanem a kisebb fejlesztő

csoportok, szervezeti egységek, vagy egy projektre szerveződött több szervezeti

egységből álló csoport valamint egyének kezdeményezéseit, kimagasló

tevékenységét is. Pályázati célrendszerével és kategóriarendszerével a díj

Európában egyedülálló a minőségfejlesztési tevékenységek elismerésében.

A díj feltétel- és kategóriarendszerének köszönhetően fontos szerepet tölt be az

ágazati és nemzeti minőségdíjak rendszerében. A IIASA-Shiba Díj egyfajta

„előszobája” a magyar Nemzeti Minőségi Díjnak (NMD), valamint a Közoktatás

Minőségéért Díjnak (KMD), amit az is alátámaszt, hogy az NMD győztes

vállalkozásai és a KMD-n díjat vagy oklevelet nyert intézmények közül sokan

korábban már elismerést szereztek a IIASA-Shiba Díjon.

Regionális és megyei minőségi díjak

2002-ben a Gazdasági Minisztérium kezdeményezésére, a Minőségfejlesztési

Központ támogatásával a Kereskedelmi és Iparkamarák többsége megyei, vagy

regionális minőségi díjakat írt ki. Megyei összefogásokra (regionális díjakra)

három helyen, önálló megyei meghirdetésekre 6 esetben került sor. A kamarák

önállóan döntöttek a kategóriákról, melyek száma 3 és 7 között mozgott.

A modell kidolgozását végző Minőségfejlesztési Központ munkatársai az esetek

többségében önértékelési tájékoztatók megtartásával segítették a pályázók

felkészülését, de kivették részüket az értékelők képzéséből is. Közreműködtek a

bizottsági előterjesztések elkészítésében és a visszajelzések megírásában.

139

Vezetés120 pont

Folyamatok140 pont

Emberi erőforrások

120 pont

Politikaés Stratégia

80 pont

Partnerkapcsolatok és Erőforrások

90 pont

Kulcsteljesítmény

mutatók150 pont

Dolgozóieredmények

90 pont

Vevőieredmények

180 pont

Társadalmieredmények

30 pont

ADOTTSÁGOK 550pont EREDMÉNYEK 450 pont

INNOVÁCIÓ és TANULÁS

Minőségfejlesztési Központ - IFKA

Regionális Minőségi Díj modellje

100

90

200

60

A Nemzeti Minőségi Díjhoz hasonlóan a pályázatok egyéni értékelését csoport

konszenzus követte, majd lebonyolították a helyszíni szemléket. A

díjbizottságok döntését követően ünnepélyes körülmények között tartották a

díjkiosztó ünnepségeket.

2003-ban (tehát a meghirdetés 2. évében) 1 Kereskedelmi és Iparkamara

kivételével mindenhol kiírták a megyei, illetve regionális díjakat!

Örömmel számolhatok be arról, hogy néhány egészségügyi intézmény –

kihasználva a régiós pályázati lehetőséget – szép sikerrel szerepelt, tanújelét

adva önértékelési munkájának magas színvonaláról.

Több területen már meghirdették az idei díjakat. Érdemes érdeklődni saját

kereskedelmi és iparkamaráinknál a kiírások iránt!

Európai Kiválóság Díj

140

2001 óta az EFQM a korábban alkalmazott háromszintű elismerésen túl további

két új elismerési szintet (Elkötelezett a Kiválóságért szint és Elismerés a

Kiválóságért szint) vezetett be annak érdekében, hogy ösztönözze a

szervezeteket az önértékelés és a Kiválóság Modell egyre szélesebb körben való

sikeres alkalmazására.

A Szervezeti Kiválóság öt szintje

2002-ben az IMFA – Minőségfejlesztési Központ elnyerte az EFQM Nemzeti

Partnerszervezeti státuszát, 2003. szeptemberétől megszerezte annak jogát is,

hogy a magyar nyelven sikeresen pályázó vállalkozások számára az EFQM–mel

közösen európai elismerő oklevelet adhasson ki az alábbi két elismerési szintre:

• Elkötelezett a Kiválóságért (Commitment to Excellence);

• Elismerés a Kiválóságért (Recognised for Excellence).

Pályázni lehet az egyes szintekre:

141

Díj

Elismerés a

Kiválóságért

Elkötelezettség a Kiválóságért

3. 4. 5. szintek•A teljes EFQM Modellen alapuló önértékelés•35 - 75 oldalas pályázat angolul•4 - 8 fős nemzetközi értékelő team•Konszenzus és helyszíni szemle•Elismerés 550 ponttól

2. szint•Az EFQM Modellen alapuló önértékelés (32 alkritérium szerint)•51 oldalas meghatározott szerkezetű, anyanyelvű pályázat•3 – 4 értékelő•Konszenzus és helyszíni szemle•Visszacsatolás alkritériumonként•Elismerés 400 pont felett

1. szint•Az EFQM Modellen alapuló önértékelés (9 fő kritérium szerint)•10 oldalas anyanyelvű pályázat•Fejlesztendő területek priorizálása és fejlesztési terv•Három fejlesztési projekt megvalósításának bemutatása•Elismerés 250 pont felett

Elkötelezett a Kiválóságért → Minőségfejlesztési Központba magyar nyelvű

pályázattal, vagy EFQM-hez angol nyelvű pályázattal (Pályázni lehet egész

évben folyamatosan!)

Elismerés a Kiválóságért → Minőségfejlesztési Központba magyar nyelvű

pályázattal, vagy az EFQM-hez angol nyelvű pályázattal (Pályázni lehet egész

évben folyamatosan!)

Magyar nyelvű pályázatával, Magyarországon elsőként a Nyíregyházi

Távhőszolgáltató Kft. szerzett „Elismerés a Kiválóságért” elismerést. Ma még

nem tudni melyik egészségügyi intézmény szerzi meg elsőként ez igen értékes

trófeát.

Az önértékelést, mint szervezetfejlesztési eszközt sikerrel alkalmazóknak már

nem szükséges bizonyítani, hogy megérte a TQM eszközök és módszerek

eredményes alkalmazásáért dolgozni, a pályázók pedig eredménytől függetlenül

nyertesnek érezhetik magukat.

A nemrégiben közhasznú alapítvánnyá alakult Minőségfejlesztési Központ

(1063. Budapest, Munkácsy u. 16.) szívesen áll az önértékelést végző

egészségügyiek rendelkezésére!

142

GYERMEKGYÓGYÁSZAT - VÉDŐNŐI

ELLÁTÁS MINŐSÉGE

143

144

Dr. Újhelyi János

(Országos Alapellátási Intézet - Csecsemő -és Gyermekgyógyászati Szakmai

Kollégium)

A minőségbiztosítás lehetőségei és korlátai az gyermekalapellátásban.

„Az alapellátásban tevékenykedő házi gyermekorvosra különleges felelősség

hárul. A tőle elvárható legmagasabb szinten kell biztosítania a

gyermekpopuláció egészségi állapotának megőrzését, a betegségek megelőzését

és gyógyítását. Ennek csak úgy tud eleget tenni, ha lelkiismeretes munkája

során a medikális, és nem medikális társszakmákkal együttműködik, holisztikus

szemlélet érvényesítésével team munkában végzi mindennapi tevékenységét,

melyet a folyamatos szakmai fejlődés igénye hat át. Gyógyító–megelőző

tevékenysége során arra törekszik, hogy munkája, mint különleges szolgáltatás,

az Őt bizalmukkal megtisztelő páciensek minél teljesebb megelégedését

szolgálja. A reprodukálható minőség biztosítása és folyamatos fejlesztése

érdekében saját, valamint regionális és országos adatokra támaszkodva

rendszeres elemzéseket végez, melyben a szakfelügyelet is segítségül szolgál.

Erkölcsi, anyagi, szakmai és társadalmi célok érdekében jövőképet fogalmaz

meg, melyek elkötelezett megvalósításán folyamatosan fáradozik. Munkájának

minden fázisában megjelenik a tervezés, kivitelezés, ellenőrzés és a szükséges

módosított tevékenység munkamódszere. Időközönként felméri és értékeli az

erősségeit, gyengeségeit, lehetőségeit, valamint korlátjait, és azokat a

munkájában hasznosítja. Közösen elfogadott, lemérhető sikerű célkitűzések

érdekében, széles szakmai konszenzus alapján kifejlesztett cselekvési tervre van

szükség, amelyhez a többség tartja magát, Azaz olyan minőségbiztosítási

rendszer keretei között dolgozik, amely a gyógyító-megelőző alapellátás

feladatai teljesítése mellett garantálja a népegészségügyi szempontból is fontos

szolgáltatások széles körben elérhető magas színvonalát”

145

A fenti idézet az alapellátásban a szakfelügyeleti tevékenységet segíteni

szándékozó Szakfelügyelői Kézikönyv gyermekgyógyászati fejezetének

bevezető gondolataiként íródtak. Az alapellátásban is alkalmazandó

minőségbiztosításról az Egészségügyi Törvény, de a hatályos háziorvosi

rendelet (4/2000 EüM.) is szól. A minőségbiztosítás, alapellátásban

megvalósítandó módját a jelenlegi elképzelések szerint a szakfelügyeletnek, a

minőségbiztosítási kritériumokat is tartalmazó megvalósításával kellene

érvényesíteni.

E miatt van különleges jelentősége a formálódó „Szakfelügyeleti kézikönyv”-

nek, melynek olyannak kell lenni, hogy annak gyakorlatban történő

megvalósulása egyúttal a minőségbiztosítás kritériumainak is eleget tegyen. A

kézikönyvből viszont kimaradt a gyermek alapellátási fejezet, és helyette

jelenleg nincs a házi gyermekorvosok és vegyes praxisok gyermekellátását

segítő más szempontrendszer. Jelenleg a gyermek alapellátás abban az átmeneti

állapotban van, amikor sem érdemi szakfelügyeletről, sem a

minőségbiztosításról nem beszélhetünk. Ez az állapot viszont hosszabb távon

nem tartható! A EU gyermekgyógyászati specialistáinak 2004 évi kongresszusán

a hazai házi gyermekorvosok tapasztalhatták, hogy az Unióban milyen nagy

hangsúlyt kap a minőségi alapellátásra való törekvés. Több országban, a

gyermek alapellátásra megfogalmazott minőségi kézikönyvvel is segítik a

gyógyító- megelőző tevékenység legfontosabb szereplőinek munkáját. A

gyermekorvosi tevékenység legfontosabb lépéseinél, munkánk során a paciensek

nagyobb megelégedettsége érdekében, egyáltalán a jobb gyermekellátás miatt,

nálunk is mielőbb szükség lenne hasonló kiadványra. Ez egyúttal a nemzetközi

trendekhez igazodó a munkánk folyamatos fejlődésétnek is egyik biztosítéka

lenne. Hazánkban, az egészségügyi ellátásban eddig elsősorban a

folyamatszabályozás (ISO) terjedt el, de a standardszabályozás is egyre

ismertebb. A minőségirányítás vonatkozásában viszont az egészségügy egésze,

146

ezen belül a gyermekellátás is elmarad a nemzetközi élvonaltól, az

alapellátásban pedig csak alapok elgondolásánál tartunk.

Jelen helyzet:

A gyermekek gyógyító megelőző ellátását számos jogszabály támogatja.

Rendelkezésre állnak a szakmai segítséget szolgáló tankönyvek útmutatók,

módszertani kiadványok. A folyamatos továbbképzés kötelező, de tematikája

nem kötött és a vegyes praxisok orvosát sem készteti gyermekgyógyászati

témájú továbbképzések látogatására. A szakfelügyelői tevékenységem során azt

tapasztalom, hogy a kollégák nagy része nem követi a jogszabályokat, és mind a

működési körülményekben, mind a betegellátásban a megengedettnél nagyobb

különbségek vannak.

Hazánkban, a gyermek alapellátásban folyó tevékenység és ennek

következtében a gyermek egészségügyi mutatók nemzetközi összehasonlításban

is jónak mondhatók. A gyermekek gyógyító-megelőző ellátásában a megelőzés

érdekében kifejtett tevékenység a 60 %- t is meghaladja. A hagyományosan

megelőzésre koncentráló gyermekellátó rendszer ebben a munkában viszont

nagyon nagy szórást mutat, mind a tevékenység mennyiségi, mind minőségi

mutatói tekintetében. A házi gyermekorvosi ellátottság a 0-14 éves korosztály

esetében 75, míg a 15-18 éveseknél 50 %- s. A gyermek szakorvosi ellátást

éppen azok a területek nélkülözik, ahol a vegyes praxisok leterheltsége is

nagyobb, és egyúttal a szociális és gazdasági mutatók a legrosszabbak. Az

egészségügyi alapellátás minimális szükségleteinek (megfelelő orvos/beteg

arány, házi gyermekorvosi praxisok, munkafeltételek) biztosítása nélkül a magas

szintű minőségi elvárások is irreálisak. A legfontosabb feladat az üres alapellátó

orvosi praxisok - akár pozitív diszkrimináció útján- betöltése, a kistérségek

lehetőségeivel élve új házi gyermekorvos praxisok létesítése. A vegyes praxisok

gyermekellátó képességeinek javítása. Ezek megvalósítása után, ill. ezzel

147

párhuzamosan a minőségbiztosítás alapvető és megvalósítható elemeinek

alkalmazására kell ösztönözni a gyermek alapellátó hálózatot.

A minőségbiztosítás lehetőségei:

Az esélyegyenlőség, az egyenlő hozzáférés elve megkívánja az ellátás

alacsonyabb ellátási szintek felzárkóztatását, a magasabb szint felé történő

nivellálódást. A folyamat több feltétele közül az egyik a minőségbiztosítás

nemzetközileg bevált gyakorlatának általánossá tétele. Sürgető szükség lenne a

gyermekellátó tevékenység feltételeit az épület, műszerek, a gyógyítás

biztonsága, a hiteles mérések, de az iratkezelés tekintetében is a minimálisan

elvárható szinten biztosítani. Az ellátásra vonatkozó jogszabályokat minden

gyógyító orvosnak ismerni kell, a jogszabályok szövege számukra hozzáférők

legyenek. A kollégák nagy részénél még mindig nem tudatosult, hogy

tevékenységünk egy különleges szolgáltatás, amely a „vevő „szükségleteihez

igazodva, annak megelégedettségére törekszik. Jóllehet, a betegelégedettség

összetett indíttatású és nem mindig a szakmai színvonal jelzője, mégis

elengedhetetlen visszajelzője az ellátásnak. A jelenlegi gyakorlattal, miszerint

egy terület gyermek ellátásának egy mutatószáma van - a csecsemőhalandóság -,

szakítani kell. Az egészséges felnőtté-válás gyermek egészségügyi

vonatkozásainak elemzésére lene szükség. A gyermekellátás szolgáltatásait

sorba véve ki kellene dolgozni a számos speciális feltételnek megfelelő

minimális, optimális és az elérhető standardokat. Azokból a minimális

általánosan megkövetelhető legyen. A szerkezeti és technológiai, a szervezeti és

működési, valamint a technikai és szakmai standardok, az értékelést megvalósító

belső és külső ellenőrzésekkel jelenthetik a biztosítékot a megfelelésnek és a

folyamatos fejlődésnek. Az önellenőrzés, megfelelő alapellátó program

segítségével könnyen megoldható lenne. Meg kell jelölni azokat a szakmai

forrásanyagokat, melyekre az ellátó orvos napi munkája során támaszkodhat. Az

érvényben lévő módszertani füzetek jegyzékét hozzáférhetőségét meg kell

148

nevezni, de egyetlen bővíthető formájú kiadványban is összegyűjthető lenne. El

kell érni, hogy a paciense ellátása során, érvényesüljön az alapellátó orvos fő

integrátor szerepe. A modern adatközlés eszközeit ennek megvalósításában

jobban ki kell használni. Az alapellátás és fekvőbeteg ellátás kapcsolatát javítani

szükséges. A kompetenciahatárok kijelölésével, az átlag feletti ismeret és plusz

szolgáltatás elismerésével is segíteni kell a befejezett ellátás arányának javulását

az alapellátásban. A gondozás és szakkonzultáció fogalmak és gyakorlati

megvalósítása is tisztázásra szorul az alap- és járó beteg ellátók között. A praxis

csak hiteles adatokat, kapjon és továbbítson, mely alkalmas legyen regionális és

országos elemzésekre. Néhány jó indikátor képzésével és alkalmazásával el kell

indulni a minőségi mutatók mérése felé. Elérhető, hogy a gyermekellátó

háziorvos és házi gyermekorvos évenként legalább egy alkalommal áttekintse a

praxis tevékenységét oly módon, hogy az egyben a fejlődés lehetőségét is

biztosítsa.

A minőségbiztosítás megvalósításnak korlátjai:

Az egészségügyi alapellátásban így a gyermekellátóknál is a minőségbiztosítás

még misztikus fogalom. Információhiány miatt a legtöbben nem ismerik a

lehetőségeit, idegenkednek tőle. Plusz feladatként tekintenek rá, ami nem jár

együtt többletfinanszírozással. Az ellátás minősége, mint szakmai kérdés, a

legtöbb esetben nem párhuzamos a betegelégedettséggel, s ilyen módon nem

befolyásolja a praxisválasztást. Nem megoldott a prevenció szolgáltatáselvű

finanszírozása, és a kizárólag fejkvóta alapú finanszírozás nem sarkall

többlettevékenységre, igényes műszerpark üzemeltetésre, minőségfejlesztésre. A

funkcionális privatizáció lehetőségeit meghaladja a rendelő épület műszaki

adottságainak lényeges javítása. Az Önkormányzatoknak az egészségügyi

alapellátáshoz való viszonyulása heterogén, alapvető szemléletváltoztatást

igényel. Az alapellátás egészéhez képest a minőségbiztosítás feltételei a

gyermek specialitásokból adódóan még kevésbé vannak kidolgozva. A

149

minőséget mutató indikátorok képzése ezen a területen különösen nehéz. Az

évek óta minőségbiztosítási rendszerben dolgozó alapellátó praxisok

tapasztalatai nem meggyőzőek. A befektetett energia és költségigény miatt a

folyamatszabályozásra épülő minőségbiztosítás véleményem szerint nem

általánosítható. Nálunk még nem sikerült még olyan, széles körben

alkalmazható megoldásokat találni a minőségbiztosításra, mely egyszerűsége

mellett is célravezető.

A hagyományosan magas színtű magyar egészségügyi ellátás melynek

meghatározó eleme a háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátás, nem nélkülözheti

a minőségirányítás, nemzetközi tapasztalatok alapján igazolt pozitív előnyeit.

150

Dr. Mezei Éva

(Magyar Orvosi Kamara, Iskolaorvosi Szekció)

Lehetőségek az iskola-egészségügyi ellátás színvonalának javítására.

A minőségi munka igénye a munkavégzés különböző területein, közöttük

az egészségügyi szolgáltatások területén is megjelenik. A minőségbiztosítás

célja, hogy kiválasszuk azokat a szolgáltatásokat, amelyek valóban hatásosak,

hatékonyan, költség hatékonyan képesek működni és meghatározzuk azokat a

feltételeket, amelyek mellett a fentiek megvalósulnak.

Vizsgáljuk meg az iskola-egészségügyi ellátást a minőségbiztosítás oldaláról!

Milyen eszközeink és lehetőségeink adódnak az ellátás javítására? 12 éves

főállású ifjúsági orvosi tapasztalatom, a főállású iskolaorvosok, ifjúsági orvosok

körében 2001-ben végzett felmérésem, a MOK Iskolaorvosi Csoportján

keresztül a kollégákkal történő folyamatos párbeszéd, valamint Dr. Aszmann

Anna OGYEI főorvosnő 2004-ben végzett felmérése alapján megpróbálom

összefoglalni ezeket.

Az egészségügyi ellátás minősége függ az intézményrendszertől, a benne

dolgozó szakemberek együttműködésétől, a szakemberek egyéni tudásától,

tapasztalatától.

Az iskola-egészségügyi ellátás az alapellátás részeként végzi a 3-18 évesek,

valamint a 18 év feletti középfokú nappali oktatásban részesülő tanulók

preventív jellegű egészségügyi ellátását a 11/1999.(V.14.) EüM rendelettel

módosított 26/1997. (IX.3.) NM rendelet szerint.

Minőségbiztosítási szempontból három tényezőt kell vizsgálnunk:

• az ellátás struktúráját

• folyamatát

• eredményességét.

151

Az iskola-egészségügyi ellátás struktúrája:

Az ellátás iskolaorvos és védőnő együttes szolgáltatásából áll, melyet fogorvos

és fogászati asszisztens közreműködésével látnak el. Az óvodások és általános

iskolások iskolaorvosi ellátását zömében háziorvosok, házi gyermekorvosok

végzik, középiskolákban nagyrészt főállású ifjúsági orvosok dolgoznak. 122

főállású iskolaorvos körében végzett felmérés alapján 87%-nak van

gyermekgyógyász, 47%-nak iskolaorvosi szakvizsgája. Kívánatos lenne, hogy a

főállásban serdülőkorúakat ellátó orvosok iskolaorvosi szakvizsgával a többiek

legalább egy alaptanfolyammal rendelkeznének. Igény van speciális iskola-

egészségügyi továbbképzésekre, főleg alkalmassági vizsgálatok, sportorvosi,

mentálhigiéniai témakörben. A védőnői ellátás a 49/2004. (V. 21.) ESZCSM

rendelet szerinti átszervezése folyamatban van. 2005. júniusától remélhetőleg

megvalósul, hogy kb. 800-1000 tanuló ellátását egy védőnő végezze, s nőni fog

a főállású védőnők száma.

A jelenlegi helyzet elemzésére kiválóan alkalmas Aszmann Anna főorvosnő

(OGYEI) 2004-ben végzett felmérése. A felmérés főbb megállapításait idézem.

Az orvosok és a védőnők által ellátott tanulók száma igen heterogén:

1 főre jutó ellátott tanulók számaFőfoglalkozású

ifjúsági orvos

Min átlag max Főfoglalkozású

ifjúsági védőnő

min átlag max538 1967 7422 800 1580 4710

Háziorvos 86 223 838 Körzeti védőnő 86 417 1524Házi gyermekorvos 109 641 1707

A telephelyek száma (1-18/ orvos), valamint az ellátásra fordított idő(1-

40óra/hét) is hasonló heterogenitást mutat. Az ellátáshoz való egyenlő esély

érdekében kívánatos lenne a jogi szabályozást úgy alakítani, hogy a fenti

anomáliák ne forduljanak elő. Az ellátásra fordított idő ne az ellátó szakemberek

egyéni időbeosztásától, fő vagy részfoglalkoztatásuktól függjön, sokkal inkább

152

az oktatási intézmény típusától és a tanulók összetételétől. A területi védőnői

ellátásról szóló rendeletben jó példát találunk az egységes ellátásra: a státusz és

a finanszírozás alapjául szolgáló pontszám kiszámításakor egységesen veszik

figyelembe az ellátott tanulók számát.

Javasolt iskolatípusonként és tanulók számától függően egységesen

meghatározni a tanulók iskolaorvosi ellátásához szükséges rendelési időt (főállás

esetén egy orvoshoz átlagosan 2-3, maximum 5 iskola, átlagosan 1600,

maximum 2000 tanuló tartozzon.) Fontos, hogy rendelési időben az orvos és a

védőnő rendszeresen megjelenjen, s a rendelési idő stabil legyen, hogy a tanulók

megszokhassák. Megfelelő kapcsolat akkor alakulhat ki a tanulók és az ellátók

között, ha lehetőséget adunk a rendszeres mindkét irányból kezdeményezhető

kommunikációra.

Az oktatási intézményekben 47%-ban van orvosi rendelő, a minimál felszerelés

64%-ban biztosított, 48%-ban van telefon, 17%-ban számítógép. Az ellátás és a

napi kapcsolattartás szempontjából kívánatos lenne, ha minden iskolában

kialakítanának egy iskola-egészségügyi

gondozásra alkalmas helyiséget, 400 tanuló felett szűrésre, oltásra is alkalmas

legyen ez a helyiség, 400 fő alatt pedig szerződésben szabályozott, ÁNTSZ által

jóváhagyott rendelőkben történhetne az oltás és szűrés( pl. háziorvosi, vagy

központi iskolaorvosi rendelőben). A rendelők kialakítása, felszerelése az

oktatási intézmény fenntartójának a feladata, ám mivel elsősorban az oktatás

feltételeiről gondoskodnak, kevés pénz marad az iskola-egészségügyre. Sok

pedagógusban megfogalmazódik, hogy jó lenne, ha az iskolák címzett

egészségügyi fejkvótát kapnának. A kapcsolattartás és a dokumentáció,

ellenőrzés szempontjából fontos a telefonálási lehetőség, valamint az egységes,

az alapellátásban használt szoftverekkel kompatibilis számítógépes szoftver

alkalmazása. Az iskolafogászattal, valamint a háziorvosi, területi védőnői

szolgálattal való kapcsolattartás javításra szorul, mindkét oldalról.

153

Az iskola-egészségügyi ellátás folyamatának vizsgálata:

Az 51/1997. (XII.18.) NM rendelet rendelkezik arról, hogy az életkorhoz kötött

szűrővizsgálatok elvégzésére mely szolgáltató jogosult. E szerint az iskola-

egészségügyi szolgálat a szűrővizsgálatok végzésében a 26/1997 NM rendelet

szerint vesz részt. Az iskolai szűrések előnye, hogy a gyermekek nagy számban

elérhetők, a hozzáférés esélye minden gyermek számára biztosított, a szűrések

időtakarékosan, költség hatékonyan megvalósíthatók, a szülők sem hiányoznak a

munkából gyermekük szűrővizsgálata miatt. A minőség javítására azonban

szükség van.

Óvodákban, általános iskolákban, illetve azokban az esetekben, amikor egy

orvosra nagyon sok tanuló ellátása hárul, a védőnők előzetesen elvégzik a

szűrővizsgálat rájuk háruló részét, majd jelen vannak az orvosi vizsgálatoknál is.

A vizsgálatokra szánt esetenként szűkre szabott idő azzal a veszéllyel jár, hogy a

szűrés mechanikussá válik, nem alakul ki a személyes odafordulás, bizalom.

Főállású ifjúság-egészségügyi teameknél általában az orvos és védőnő

egyszerre, összehangoltan végzik a vizsgálatokat. Látják, hallják, hogy a másik

mit és hogyan vizsgál, milyen kérdéseket tesz fel, milyen tanácsokat ad.

Elkerülhető a vizsgálatok, javaslatok felesleges ismétlése (mozgásszervi,

pajzsmirigy). Sokat tanulhatnak is egymástól, de egyfajta szakmai kontroll,

visszacsatolás is érvényesül.

A betegjogok védelme nagyobb körültekintést igényel pl. a következő

területeken: személyiségi jogok (egyszerre csak egy tanuló legyen a rendelőben

a vizsgálat során), adatvédelem (törzslapok tárolása, továbbítása, diagnózisok

közlése), leletadási kötelezettség.

A jelenlegi dokumentáció többé, kevésbé alkalmas a gyermek szomatikus

állapotának nyomon követésére, azonban a lelki fejlődés, a szociális, életmódi

154

környezet nyomon követésére nem alkalmas, átdolgozásra szorul. Nincs

összhangban a nyomtatvány a folyamatosan változó iskola-egészségügyi éves

jelentés tartalmával sem, így nem kaphatunk valid, összehasonlítható adatokat.

Amíg új dokumentáció nem áll rendelkezésünkre, addig a szükséges adatokat

tartalmazó összesítő osztályvizsgálati lap szerkesztése és vezetése javasolható.

Előzetes, időszakos és soron kívüli pályaalkalmassági vizsgálatok a 27/2000.

(IX.30.) EüM rendelettel módosított 33/1998. (VI.24.) NM rendelet szerint

zajlanak, az iskolaorvos kollégák igénylik a rendszeres továbbképzéseket a

témában. Beiskolázáskor (középiskolába való felvétel során) javaslom elvégezni

az alkalmassági vizsgálatokat azokban az esetekben, amikor a tanulónak

krónikus betegsége van, illetve ha alapítványi, „fizetős” iskolába jelentkezik a

tanuló, a későbbi problémák megelőzése érdekében. A gyakorlati munkahelyek

ellenőrzésére nincs egységes útmutató.

Az oktatási intézmény együttműködését úgy nyerhetjük el, hogy személyesen

egyeztetünk a jogszabály szerinti feladataink megvalósításának módjáról,

közösen felmérjük az intézmény egészségügyi helyzetét, évente ismertetjük az

iskola-egészségügyi szűrővizsgálatok eredményét, rávilágítunk a problémás

területekre, javaslatokat teszünk, stratégiát készítünk a megoldandó feladatokra.

Az iskola egészségfejlesztési stratégiájának elkészítését egyébként az oktatási

törvény is előírja, s az intézményt együttműködésre szólítja fel az iskola-

egészségügyi szolgálattal, élni kell a lehetőséggel.

Az egészségnevelés területén a pedagógusok igénylik mind az iskolaorvos, mind

a védőnő részvételét. A védőnők részéről az ÁNTSZ által irányított szervezett

egészségnevelési tevékenység folyik pl. egészséges táplálkozás, serdülőkori

változások, emlő önvizsgálat, daganat megelőzés, dohányzás megelőzése

témakörökben. Ugyanilyen szervezett forma nincs az iskolaorvosok esetében,

155

gyakorlatilag egyéni hozzáállástól, ambíciótól függ az egészségnevelésben való

részvétel. Így előfordul az is, hogy aktívan részt vesznek egészségnevelési

pályázatok megírásában, megvalósításában, az egyéni és csoportos

egészségnevelésben, de az is, hogy csak felkérésre tartanak egy-egy órát.

Jól működik az a gyakorlat, hogy osztály-szűrővizsgálat napján az első tanítási

órában évfolyamonként különböző témában tartanak egészségnevelési

foglalkozást, akár csoportbontásban az orvos és a védőnő, majd óránként 6 fős

csoportokban jönnek vizsgálatra a tanulók az iskola rendelőjébe. Így biztosítható

évente és osztályonként legalább 1 óra egészségnevelés.

Egészségnevelési továbbképzésen csak az egészségnevelés iránt elkötelezett

iskolaorvosok vesznek részt. Kötelező továbbképzésben nem szerepel

egészségnevelési módszertan. Véleményem szerint 40 órás akkreditált

egészségnevelési tanfolyamon való részvétel elvárható iskolaorvostól, védőnőtől

egyaránt, akár fő, akár mellékállásban dolgozik.

A krónikus betegek gondozásának nincs kidolgozott iskola-egészségügyi

irányelve. Nincs meghatározva, hogy milyen gyakorisággal és hogyan vegyenek

részt a tanuló gondozásában. Meg kell határozni egy minimális ellátást, s el kell

kerülni a felesleges vizsgálatokat. Figyelembe kell venni a tanuló egyéni

szükségleteit és a tanítási órák védelmét is. A krónikus beteg gondozása során

egyeztetés javasolt a gyermek osztályfőnökével a rendszeres ellenőrzések

gyakoriságáról, az igénybe vehető tanórákról, az egészséget támogató iskolai

környezet kialakításáról. Fontos a gondozás dokumentálása, gondozási könyv

vezetése, melyből a szülő és a háziorvos is értesülhet a vizsgálatok

eredményéről és a javaslatokról.

Az iskola-egészségügyi gondozásnak nem célja a szakorvosi, vagy háziorvosi

gondozás helyettesítése, inkább kiegészíti azt, segíti adaptálni a tanuló iskolai

életmódját a betegséghez, megelőzni az állapotrosszabbodást. A betegség

előfordulási gyakoriságától függően csoportos egészségnevelés is szervezhető.

156

A testnevelési csoportbeosztáshoz gyakorlati útmutatónk van, a különböző

kategóriákba sorolt tanulók száma attól is függ, mennyire teljesítmény

centrikusak a testnevelési órák, van-e lehetőség iskolán belül gyógytestnevelési

órák megszervezésére. A gerincbeteg gyermekek érdekében jó lenne, ha

fejlesztenék a gyógytornász ellátottságot, s minden gyermek személyre

szabottan megtanulhatná a számára javasolt tornagyakorlatokat, s az iskolaorvos

is jogosultságot szerezne gyógytornára való beutaláshoz. A gyógytorna igénybe

vételére helyi szokások is kialakulhatnak.

A mindennapi munkában elsősorban a serdülőkorúak igénylik a lelki támogatást,

iskolapszichológus híján gyakran a rendelőben csapódnak le az iskolai, családi,

párkapcsolati problémák. Ezt felismerve egyéni indíttatásból ifjúsági orvosok és

védőnők mentálhigiénikus vagy pszichoterapeuta képzettséget is szereznek, de

széleskörű igény mutatkozik folyamatos mentálhigiénés továbbképzésekre.

A környezet higiénés vizsgálatokban, valamint az iskolai étkeztetés

felügyeletében történő részvétel jelenleg nem hangsúlyos. E területen előre

lehetne lépni útmutatók közreadásával, melyben konkrét elvárások, az elvégzett

feladatok megfelelő dokumentálása szerepelnek. A védőoltások előtt nem

szabad megfeledkezni a szülők és a tanulók tájékoztatásáról. Az egységes

tájékoztatás érdekében javaslat készülhet a tájékoztató szövegére, amit minden

szolgálat a helyi adottságoknak megfelelően módosíthat.

A minőség javításának fontos eszköze a szakmai ellenőrzés rendszeressége,

igényessége. Fontos lenne, hogy olyan regionális iskola-egészségügyi

szakfelügyelőket bíznának meg a feladattal, akiknek van iskolaorvosi

szakvizsgájuk és gyakorlati tapasztalatokkal is rendelkeznek a témában.

Az iskola-egészségügyi ellátás eredményessége

Az eredményességet két területen vizsgálhatjuk:

157

1. mennyire elégedettek a tanulók, ill. az oktatási intézmény az ellátással

2. milyen pozitív változások következnek be a tanulók egészségi

állapotában, életmódjában, egészségtudatosságában, s milyen társadalmi,

gazdasági eredményei vannak az ellátásnak?

Kérdőíves módszerrel mérhetjük az elégedettséget (a tervezéshez hasznos

segítséget adhat az OM egészségfejlesztési program elkészítéséhez kiadott

segédlete), a hangsúlyos problémák kiküszöbölésével máris közelebb jutunk a

közérzet javulásához.

Az egészségi állapotban bekövetkező változás egyrészt a szűrővizsgálatok

összehasonlító elemzéséből, másrészt az életmódi tényezők, egészségmagatartás

időszakos felméréséből szűrhető le. A tényleges eredményesség hosszú távon a

népegészségügyi szempontból jelentős megbetegedések mortalitásának

csökkenéséből állapítható meg.

Összefoglalás

Az iskola-egészségügyi ellátás kiválóan alkalmas minőségbiztosítás

bevezetésére, mert a hatásosság és a hatékonyság között elég nagy a különbség

és a fent vázolt minőségbiztosítási eszközökkel lehetőség nyílik a hatékonyság

javítására. A minőségbiztosítást mindig adott oktatási intézményben a helyi

adottságokat, szükségleteket, problémákat figyelembe véve kell kidolgozni.

Célszerű kicsi, gyors fejlesztési ciklusokban gondolkodni, így könnyebben

megnyerhetjük a környezet együttműködését is. Hangsúlyt kell fektetni a

szakmai továbbképzésen túl a kapcsolattartásra, együttműködésre, az

eredmények bemutatására. A minőség folyamatos fenntartása érdekében

irányelvek, standardok kialakítása, az önkontroll és a szakfelügyeleti rendszer

erősítése szükséges.

158

Komlósiné Kőmíves Adrienn, Kocsisné Barta Erzsébet

(ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc)

Védőnők az iskolaegészségügyben.

(Védőnők az egészségnevelésben a minőségbiztosítás árnyékában)

Hazánkban komoly társadalmi problémát jelent a népességszám csökkenése. Ez

azt jelenti, hogy csökkent az élve születések és nőtt a halálozási arányszám,

mindemellett magas a művi terhesség megszakítások száma is, amit

elkeserítőbbé tesz, hogy sok köztük a fiatalkorú.

Tudatos családtervezéssel pozitívan befolyásolható lenne, hogy több, egészséges

gyermek szülessen megfelelő szociális környezetbe.

A védőnő legfontosabb feladata az anya, - és csecsemővédelem, és fontos

szerepe van a felvilágosításban, avagy a nemi-, és egyéb betegségek és a nem

kívánt terhességek megelőzésében.

Az életszínvonal növekedése és a szülői szigor csökkenése a fiatalok

önállósodásához vezetett, így egyre fiatalabb korban kezdik a szexuális életet. A

meggondolatlan szexuális kapcsolat következményei lehetnek, pl.: abortusz,

koraszülés, kis születési súly, akár halvaszületés vagy csecsemőhalálozás;

továbbá lelki traumák, iskola félbehagyása, stb…

Szakdolgozati témám kapcsán Borsod-Abaúj-Zemplén megye 12 településén

kutattam a diákok párkapcsolatának jellegzetességeit, családtervezési ismereteit

és a védőnők egészségnevelő tevékenységét 2002. május 1-je és július 31-e

között.

Az adatok felmérésére két kérdőívet szerkesztettem, melyből a 14-17 éves

diákoknak szóló kérdőívre 160 tanuló (76 fő fiú/84 fő lány), és a másik

kérdőívre 31 védőnő válaszolt értékelhetően.

A vizsgálatban résztvevő diákok 96%-a hallott a családtervezésről és kevesebb,

mint fele (74 fő) 15 éves kora előtt. A diákok több mint felének (98fő) volt már

159

nemi kapcsolata a vizsgálatom idején és ebből csaknem a fele (54 fő) 15 évesen

vagy előbb kezdte el a szexuális életet. Az adatokból megfigyelhető, hogy sokan

hamarabb kezdik a nemi életet, mint megkapják a felvilágosítást.

Válaszaik alapján a többség (82%) érezte, hogy felkészült volt, és a szexuálisan

nem aktívak 1/3-a (26 fő) jelezte vizsgálatomkor, hogy felkészülten várja az első

nemi együttlétet.

Nagyobb részük ismert védekezési eszközöket, mégis a nemi életet élők 74%-a

védekezett az első alkalommal és 86%- a védekezett továbbra is a nem kívánt

terhesség ellen. A diákok kevesebb, mint 1/5-e ismerte az esemény utáni

tablettát.

A megkérdezett 14-17 év közötti fiatalok mindegyike leírt egy témát, amiről

semmit vagy hiányosan tudtak, és többet szerettek volna hallani.

Bebizonyosodott tehát, hogy ismereteik hiányosak, ezért felkészületlenek, és az

így elkezdett nemi élet felelőtlen, aminek súlyos következményei lehetnek.

Ahhoz, hogy ezekre megfelelő választ kapjanak, és felkészülten váljanak

családtervezőkké, a védőnőknek is naprakészen a legkorszerűbb tudással kell

rendelkezniük. Ezért tartom fontosnak a védőnők továbbképzését.

Megvizsgálva, a védőnők oldaláról a következőket tudtam meg:

A védőnők 80%-a tartott felvilágosító órát a 2001-es tanévben; 28% több mint 5

alkalommal és 44%-a több mint 100 főnek

A válaszadó védőnők csaknem fele (58%) szerint megvolt minden szükséges

segédeszköz a felvilágosításhoz és 64%-a (20fő) tartott fenn kapcsolatot más

szakintézményekkel.(Ezek például: Tini Ambulancia, Nővédelmi /Genetikai

Tanácsadó, Családvédelmi Szolgálat, stb. ).

A védőnők által alkalmazott felvilágosítási forma leginkább a megbeszélés volt

és leginkább használt segédeszköz a videó, írásvetítő.

A diákokat megkérdezve ezek a módszerek és eszközök megegyeztek az

elvárásaikkal.

160

A serdülők ismerik a védőnőt és 55,60%-uk csak a védőnőtől az iskolában

hallott felvilágosítást.

A fiatalok 63%-a szerint elegendő és 93,70% szerint hiteles, amit a védőnőtől

hallottak, családtervezési problémáikkal mégsem a védőnőkhöz fordulnak. Erre

a szerepre elsőként szüleiket nevezték meg, utána kortársaikat / barátaikat és

csak a 6. helyen a védőnőt saját rangsoruk alapján.

Ebből talán arra is következtethetünk, hogy hatékonyabb családi életre nevelést

végezhetnénk, ha minden iskolába eljutna a kortárs-oktatás, hiszen korban és

nyelvhasználatban ők állnak közelebb a serdülőkhöz. Mindemellett nem

elhanyagolható a szülők egészségnevelése sem, hisz kiderült, hogy elsősorban

hozzájuk fordulnak a diákok, a családtervezés pedig gyerekkortól épül be a

tudatunkba, a családban, és erre alapoz az egészségnevelő.

A megkérdezett védőnők 35%-a külön hangsúlyt fektet azokra a beszélgetésre,

amelyek a családtervezésről szólnak egy-egy családlátogatás alkalmával.

Leendő védőnőként ezen ismereteket fontosnak tartottam, és két éve

dolgozóként próbáltam kamatoztatni azokat.

A népegészségügyi program változásával, bővülésével sok lehetőség nyílt a

védőnők számára is a jogszabályban megfogalmazott alapkövetelmények

teljesítéséhez.(például sok helyen tanrendbe beépítették az egészségtant).

A minőségbiztosítás árnyékában felmértem 2005. áprilisában 3 év eltelte után,

hogy mi változott a védőnők által végzett egészségnevelésben, módszereikben,

azok hatékonyságában, továbbá mennyire használják ki a korszerű technikai

eszközöket és mennyire céljuk a fejlesztés, ismertek bővítése.

Kutatásom szintén kérdőíves formában történt B.-A.-Z. megye több településén,

30 értékelhető kérdőívet kaptam vissza.

Vizsgálódásom során megtudtam, hogy a válaszadók 73%-a tartott felvilágosító

órát, ebből 86% kevesebb, mint 5 alkalommal és 54,50% közel 50 főnek.

161

A válaszadó védőnők 31%-a szerint nincs meg minden lehetőség, feltétel a

családi életre neveléshez, így a felvilágosító módszereiket 59% kevésbé tartja

hatékonynak. Hatékonyságuk érdekében 93%-uk tart fenn kapcsolatot más

szakintézményekkel, 28% rendszeresen beszél a családtervezésről

családlátogatások alkalmával, 20% folyamatosan szervez tanfolyamot és 20%

fokozott figyelmet fordít önmaga továbbképzésére az egészségneveléssel

kapcsolatban.

A válaszadók csaknem fele (44%) több alkalmat igényelne az iskolában az

eredményesebb egészségnevelés eléréséhez, továbbá 20%-nak meg sincs a

megfelelő technikai háttere és 8%-nak a megfelelő helyszín sem áll

rendelkezésére (tornatermi öltözőkben tartják a felvilágosítást).

Tehát a felvilágosításhoz széles paletta áll rendelkezésre, ennek ellenére az

iskola (és óvoda) adta lehetőségek is korlátozottak. Jó lenne, ha az

iskolaegészségügyi hálózat és a védőnők is felfigyelnének a hiányosságokra és

pótolnák azokat, valamint fejlesztenék technikai eszközeiket.

Láthatjuk, hogy 3 év elteltével is csökkent az egészségnevelésre nyújtott

alkalmak lehetősége a védőnők számára az iskolában és nőtt a kapcsolat

keresése, fenntartása más szakintézményekkel. Továbbá nőtt a védőnők a

családi életre nevelésre vonatkozó önálló tanácsadásainak száma és 50%-a a

megkérdezetteknek külön nővédelmi gondozással próbálja felkészíteni a

fiatalokat a gyermekvállalásra.

Érdemes odafigyelni arra a tényezőre, hogy a jogszabályban megfogalmazott

követelmények teljesítéséhez a védőnők eszköztára hiányos, mégis keresik a

családi életre nevelés lehetőségeit. Több figyelmet kellene szentelni arra, hogy

ez a szakma, amelyik elősegítheti a népességszám növekedését és egy

egészségesebb nemzedék létrejöttét a tudatos családtervezés megtanításával, a

technika fejlődése mellett hogyan maradhatott így le; hisz a frissen képzett

védőnők elsajátították a korszerű technikai eszközök kezelését, és a

162

legmodernebb ismeretekkel rendelkeznek. /A megkérdezett védőnők csaknem

fele (43%) 10 v. annál kevesebb éve dolgozik védőnőként./

Összességében: hatékonyabb egészségnevelést lehetne végezni, ha korszerűbb

segédeszközök állnának rendelkezésre és a fiatalok még időben, a szexuális élet

megkezdése előtt megkapnák a felvilágosítást, mégpedig tanórai keretben.

A családi életre nevelés, felkészítés a gyermekvállalásra a szülőnek,

pedagógusnak, az egészségügyi dolgozónak, a társadalomnak azonban együttes

feladata. A fent említett problémák megoldásában a legfontosabb szerepet a

védőnő tölti be, mert ő az, aki a család „belső éltébe” belelát, a fogantatástól

gondoz, és tanácsot ad.

E témával kapcsolatos jövőbeni javaslatom, teendőink:

• a fiatalok egészségmagatartásának fejlesztése

• a szereplők igényeit figyelembe véve – egyénre szabott – egészségterv

kidolgozása

• társszakmákkal való együttműködés fejlesztése, különös tekintettel az

oktatásban szereplőkkel.

• jogszabályban előírt tanórák biztosítása a védőnők számára.

163

164

Horváth Gyuláné, Kuszenda Péterné

(Kispesti Egészségügyi Intézet, Budapest)

Minőségfejlesztés a védőnők iskolaegészségügyi munkájában

Minőségfejlesztés??????

Újabb papírok és dokumentációk????

Ahhoz, hogy megérthessük, miért is jó a minőségfejlesztés nekünk

védőnőknek, tisztáznunk kell néhány fogalmat.

Minőség:

„ az egészség megőrzésében, helyreállításában és fenntartásában résztvevők

által kinyilvánított olyan értékítélet, amely az elvárható igények

megvalósulásának mértékét fejezi ki.”

• Az egészségügyi ellátás legfontosabb igénybevevői:

• a beteg – a gondozott

• a szolgáltatást igénybevevő személyek és hozzátartozóik

• a tulajdonos – (önkormányzat, …)

• intézmények (bölcsőde, óvoda, iskola,…)

A minőségirányítás legfontosabb célja, hogy a szolgáltatást igénybevevő

ellátása:

• Hatékony

• Hozzáférhető

• Eredményes

• Méltányos

• Elfogadható

165

• Szakmailag megalapozott legyen.

• Azt szeretnénk, hogy ők elégedettek legyenek.

Néhány minőségfejlesztéssel kapcsolatos fogalom:

Protokoll

A helyi gyakorlatot leíró, azaz az aktuálisan végzett, meghatározott

egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás, a beteg menedzsment elvégzéséhez

szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája, a szakmai

irányelvek és az aktualizált módszertani levelek ajánlásainak

figyelembevételével.

Standard

Állásfoglalás arra vonatkozóan, hogy hogyan kell a beteget az elérhető

legmagasabb színvonalon kezelni.

Kritérium

Az ellátás azon specifikus részeinek megfogalmazása, amely szükséges a

standard eléréséhez.

Indikátor

Mutatószám, amely egy minőségi standardhoz kapcsolódó kritérium

teljesülésének mértékét mutatja meg.

Klinikai audit

Ciklikusan ismétlődő folyamat, melynek során az egészségügyben dolgozók

szisztematikusan áttekinthetik a betegellátó tevékenységük eredményességét, és

ha szükséges változtatnak a betegek kezelésével és ellátásával kapcsolatos

gyakorlatukon. Tehát a klinikai audit a szakmai munka eredményességét

vizsgálja.

166

Audit ciklus

Minőségfejlesztés a Kispesti Egészségügyi Intézet Védőnői Szolgálatánál

Bp. XIX. kerület Védőnői Szolgálatának minőségfejlesztése 1998-ban kezdődött

Először a körzeti védőnők rendszerét építettük ki.

2001-ben főállású iskolavédőnők kezdték ellátni az általános és középiskolákat

A 2003/2004-es tanévben már ők is a minőségfejlesztési rendszer szerint

dolgoztak

Az első lépések:

• Egységesítés (könnyebb a helyettesítés, átláthatóbb a dokumentáció…)

• A helyi viszonyoknak megfelelő indikátorok kiválasztása

• A dokumentáció megfelelő vezetése

• Rendszeres belső audit

167

Audit ciklus5.

Adatgyűjtés a változás

megítélésére

4. Változás bevezetése

3. Adatelemzés

2. Adatgyűjtés

1. Kritériumok

és standardok képzése

• Szükséges javítások – azonnali helyesbítés

168

Az indikátor neve és képzési módja Küszöbértékv. turéshatár

 

találtérték Megjegyzés – megtett intézkedés

Forgalmi indikátorok      

1. Szaklátogatások száma:A tárgyévi látogatások száma / Az 1998.évi látogatások száma

K = 90% K=92% Megfelelo eredmény,teendo nincs.

2. Orvossal ellátott tanácsadás forgalma:A tárgyévi tanácsadás forgalma / Az1998. évi tanácsadás forgalma

K = 90% K=93% Megfelelo eredmény,teendo nincs.

3. Önálló védonoi várandós tanácsadásforgalma:A tárgyévi tanácsadás forgalma / Az1998. évi tanácsadás forgalma

K = 90% K=91% Megfelelo eredmény,teendo nincs.

4. Önálló védonoi család és gyermektanácsadás forgalma:A tárgyévi tanácsadás forgalma / Az1998. évi tanácsadás forgalma

K = 90% K=96% Megfelelo eredmény,teendo nincs.

Az indikátor neve és képzési módja Küszöbértékv. turéshatár

 

találtérték

Megjegyzés – megtett intézkedés

Forgalmi indikátorok      

5. Iskolai tanácsadási forgalmaTanévi tanácsadás forgalma / 2003-2004-es tanév x 100

K = 85% Index év100 %

Megfelelo eredmény,teendo nincs.

6. Eloadások száma tanévenkéntTanévi eloadások száma / 2003-2004-astanév x 100

K = 85% Index év100 %

Megfelelo eredmény,teendo nincs.

169

Az indikátor neve és képzési módjaKüszöbérté

k v.turéshatár

találtérték Megjegyzés – megtett intézkedés

Szakmai indikátorok

4. Veszélyeztetett 12 – 36 hónaposgyermek gondozása(A nyilvántartásba vételtol számítva,havi 1 ellenorzés)A megfeleloen ellenorzöttek száma / Aveszélyeztetettek száma

K = 90 % 94,73%

Megfelelo

5. Veszélyeztetett gyermekek gondozása36 hónapos kortól iskolakezdésigMegfeleloen látogatottak /veszélyeztetettek száma x 100

K = 90 % 91,04%

Megfelelo eredmény, teendonincs

Az indikátor neve és képzési módja

Küszöbérték v.

turéshatár

találtérték Megjegyzés – megtett intézkedés

Szakmai indikátorok      

1. A 0-tól 3 éves korig terjedo populációátoltottsága:Az oltottak száma / Az oltandók száma

K =95%

100 % Megfelelo eredmény, teendonincs.

2. Veszélyeztetett várandós anyák gondozása(A megjelenéstol számítva, havi 1 ellenorzés)A megfeleloen ellenorzöttek száma / Aveszélyeztetettek száma

K = 80%

86,76%

Megfelelo

3. Veszélyeztetett 0 – 11 hónapos csecsemogondozása(A nyilvántartásba vételtol számítva, havi 1ellenorzés)A megfeleloen ellenorzöttek száma / Aveszélyeztetettek száma

K =80%

84,21%

Megfelelo

Kritikus pontok:

• Olyan indikátort kell választani, mely a munka nagy területét érinti

• Ha az indikátor nem jól tükrözi munkánkat, cseréljük le

• Ha az általunk kijelölt küszöbérték túl magas vagy alacsony változtathatunk

rajta

• Minden nem megfelelőségnél vizsgáljuk ki a hibákat, elemezzük a helyzetet

és változtassunk

• Minden évbe bővíthetjük indikátoraink listáját, ezért először csak kis

lépésekkel kezdjük

Remélem sikerült bebizonyítani, hogy a minőségirányítás nem olyan borzalmas

és nehézkes, mint az első pillanatban látszik.

170

Az indikátor neve és képzési módjaKüszöbérté

k v.turéshatár

találtérték Megjegyzés – megtett intézkedés

Szakmai indikátorok      

6. Védono által végzett köt. szurovizsg.(1-3-5-7-9-11. oszt. tanévenként 1x)Osztályonkénti diáklétszám min. 10%-aellátottságának ellenorzésévelMegfeleloen vizsgáltak száma /ellenorzött létszám x 100

K = 90 % 76 % Minoségi nem megfeleloség,helyesbíto intézkedés

mellékelve

7. Az iskolás korú gyermekekátoltottsága:Az oltottak száma / Az oltandók száma

K = 95% 99,82% Megfelelo eredmény, teendonincs

Mellékletként néhány törvény és módszertani levél, mely a

minőségfejlesztéshez felhasználható:

5/1995.(II.8.) NM rendelet A Körzeti Védőnői Szolgálatról

26/1997.(IX.26.) NM rendelet Az iskolaegészségügyi ellátásról

1997. évi CLIV. tv. az egészségügyről

46/2004.(V.21.)ESZCSM rendelet a területi védőnői ellátásról

Aszmann Anna Iskolaegészségügy 1988. (kézikönyv)

Módszertani levelek, szakmai útmutatók:

Védőnői Szakmai Kollégium 1-7 szakmai állásfoglalásai

A védőnő preventív alapfeladatai, kötelezettsége és felelőssége a megelőző

ellátásban OTH Útmutató a tanévben végzett iskolaegészségügyi munkáról.

OEFK (Országos Egészségfejlesztési Központ) "Fodor József"

Iskolaegészségügyi Társaság 2001

OGYEI (Országos Gyermekegészségügyi Intézet) 1-3 Módszertani levelei:

1. A gyermekbántalmazás és elhanyagolás megelőzése, felismerése és kezelése

2. A pszichomotoros fejlődés zavarainak felismerése és ellátása az alapellátás

gyakorlatában

3. Útmutató és táblázatok a gyermekkori tápláltság megítéléséhez)

171

172

Dr. Rubecz István, Dr. Buzogány Mária, Dr. Vincellér Mária

(Zala Megyei Kórház)

Újszülöttkori szűrővizsgálatok minőségügyi algoritmusai

Az elmúlt évtizedekben fokozatosan került bevezetésre a korai neonatális

időszakban az újszülöttek anyagcsere szűrővizsgálata, majd az orvostudomány

technikai fejlődésével újabb és újabb diagnosztikai lehetőségek állnak

rendelkezésre ahhoz, hogy a hazaadott újszülöttek rejtett fejlődési

rendellenességei is felismerésre kerülhessenek.

A minőségbiztosítási alapvető feltétele az ehhez szükséges minimumfeltételek

(személyi és tárgyi) biztosítása, azon eljárási rendszerek definiálása, melyek

lehetővé teszik, hogy ezen szűrővizsgálatok alapján lehetőség szerint már a

korai életkorban felismerjük és a szülőnek megfelelő tájékoztatást nyújthassunk

gyermekük esetleges ilyen típusú megbetegedéséről, tájékoztassuk az

alapellátást a beteg nyomonkövetési lehetőségeiről, és felhívjuk a figyelmet a

várható időben történő további diagnosztikai és terápiás beavatkozásokról.

Szerzők előadásukban részletesen ismertetik az élet első egy-két óráján belül

elvégzett rutin laboratóriumi vizsgálatok, a várható hypoglycaemia, az

újszülöttkori infekciók vizsgálati algoritmusát, az anyagcsere betegségek

újszülöttkori (PKU, galactosaemia, pyhothyreosis) protokollját, fejlődési

rendellenességek, és újszülöttkori szervi vérzések ultrahang szűrővizsgálati

rendszerét (vese fejlődési rendellenességek, mellékvese vérzés, hasűri szervek

vérzése, hasi malformációk, idegrendszeri vérzés, veleszületett vítiumok, és az

audiológiai szűrővizsgálatot). Valamennyi algoritmus esetén megadják a

szakmailag elfogadott minőségi kritériumokat, melyekhez saját eredményeiket

évente hasonlítják.

173

Szerzők ezen protokollokat a 90-es évek közepén dolgozták ki, és előadásukban

bemutatják, hogy ezen rendszereket a diagnosztika fejlődése következtében

hogyan változtatták meg.

Jelenleg a következő kivizsgálási protokollok és algoritmusok készültek el,

amelyek az első 1-2 órán belül elvégzett rutin laboratóriumi vizsgálatokra

vonatkoznak:

Haemoglobin-haematokrit maghatározás

Vércukorvizsgálat (se glucose)

Újszülöttkori infectiok figyelése

Anyagcsere betegségek újszülöttkori vizsgálata (PKU, galactosaemia,

hypothyreosis)

Jelenleg 3 anyagcserebetegség felel meg a szűrés feltételeinek (olcsó

módszer, megfelelő hatékonyság, a megbetegedés kezelhető). Ezek a

phenylketonuria, galactosaemia és hypothyreosis.

Az újszülött és koraszülött ellátó intézmények feladata a vizsgálatokhoz

szükséges vér levétele, postázása, a kiszűrt betegek gondozása. A

vérminták vizsgálata a két országos centrumban (Budapest és Szeged)

történik, és az eredményről annak pozitivitása esetén az alapellátást a

centrumok értesítik.

Minőségi standard kritériumai:

- egyetlen újszülött vagy koraszülött sem maradhat ki a szűrésből

- nem fogadható el, ha később derül ki ez a megbetegedés a szűrt

újszülötteken

- - felfedezési arány PKU esetében 1:8500

Galactosaemia 1: 40000

Hypothyreosis 1: 4-5000

174

Vesefejlődési rendellenességek szűrésének algoritmusa

Valamennyi újszülöttben illetve koraszülöttben 2-4. életnapon vese UH-

vizsgálat

Minőségi standard kritériumai:

- valamennyi koraszülött, illetve újszülött szűrővizsgálatánál a vese

fejlődési rendellenesség

- 9-12 ‰ közötti értéket ad,

- a szűréskor negatív újszülöttekben később nem fedeznek fel

pangással járó (VUR kivételével) vese fejlődési rendellenességet,

- a kiszűrt vese fejlődési rendellenességeknek 60-70 %-a nyomonkövetett

Mellékvese vérzés, hasüri szervek vérzése, hasi malformációk

Valamennyi újszülöttben, illetve koraszülöttben 2-4. napon hasi áttekintő

UH vizsgálat

Minőségi standard kritériumai:

- valamennyi újszülött és koraszülött vizsgálata megtörténjen,

- vérzések még az életveszélyes állapot kialakulása előtt felismerésre

kerüljenek,

- incidencia mutatók:

- mellékvese vérzés 7-25 ezrelék között

- májvérzés, lép ruptúra felismerése (évi 1-1 eset várható).

Idegrendszeri vérzés ultrahangszűrővizsgálata

Első vizsgálat: valamennyi újszülött és koraszülött a 4-7. postnatális nap

között

Az intraventriculáris vérzést és annak típusát az újszülött hazaadásáig

készített összes UH lelet alapján értékeljük.

175

Minőségi standard kritériumai:

− valamennyi újszülöttön és koraszülöttön a vizsgálatok

megtörténjenek,

− irodalmi adatok szerint várható gyakorisági értéke 4-6 % között,

− valamennyi felfedezett neurohabilitációs gondozásba veendő és a

nyomonkövetési adatokat évente értékelni kell.

Veleszületett vitiumok szűrővizsgálata nem cardiológus által

Valamennyi újszülött és koraszülött esetében

Minőségi standard kritériumai:

- valamennyi újszülött és koraszülött esetében megtörténjen a

szűrővizsgálat

- várható felfedezési arány 1-2 %

- a felfedezett vitiumosok cardiológiai gondozásba kerüljenek

- minthogy a cardiopulmonális adaptáció a 2. élethét végére várható,

elfogadható évi 1-1 esetben későbbi felfedezés is.

Audiológiai szűrővizsgálat

Valamennyi újszülött és koraszülött esetében 3.-4. postnatális

napon akusztikus reactió vizsgálata.

Minőségi standard kritériumai:

- valamennyi koraszülött és újszülött esetében megtörténjen a

vizsgálat

- gondozásba vettek nyomonkövetése megtörténjen

176

Czeglédy Orsolya

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Gyermekpszichológia helye a minőségi betegellátásban.Mindenkihez, aki emberekkel

foglalkozik, szól a lelki egészségvédelem.

Társadalmi közösségben a személyiség harmóniája, az egyén egészsége

szükséges a társadalmi fejlődéshez. A fizikai egészség, a testi ismeretek, fizikai

higiénia mellett az alapvető pszichológiai és lelki egészségvédelmi ismeretek

megszerzése is szükségszerű mindannyiunk számára.

Egyre többet hallunk szenvedélybetegségekről, depresszióról,

öngyilkosságokról, agresszív emberi cselekedetekről, bűnözésről, gyermekek

bántalmazásáról. Mindezek, kiegészülve a pszichoszomatikus és neurotikus

betegek nagy számával, a lelki bántalmak hatalmas társadalmi jelentőségére

utalnak.

MTA Pszichiátriai Bizottságának nyilatkozata szerint (1992) „a pszichés

zavarok valamilyen formája a családok legalább egyharmadát közvetlenül

érinti.” Úgy érzem, hogy ez az arány egyre növekszik. Munkám során azonban

tapasztalom, hogy nagyon sok szülő idejében észreveszi gyermeküknél a

pszichés zavar lehetőségét, és prevenció céljából keres fel pszichológiai

szakrendelést.

Az egészségpszichológia:

Az 1940-es évek végére a pszichológia az elmeosztályokon működő

klinikai pszichológiát jelentette. 1969-ben Schofield meggyőzően érvelt

amellett, hogy a pszichológiának az egészségfenntartásban, a betegségek

megelőzésében, kezelésében is szerepe van. Alapgondolata, hogy a mentális

egészség vagy betegség az egészségnek csak egyik aspektusa. Az 1970-es évek

végén Engel javasolta a bio-pszichoszociális modell bevezetését. Az ez alapján

177

szerveződött egészségpszichológia az egészségügy nélkülözhetetlen része lett.

Mi is az az egészségpszichológia?

„Az egészségpszichológia a pszichológiai tudományok összessége, amelynek

célja az egészség megtartása, a betegség megelőzése és kezelése, az egészség

korrelatív sajátosságainak, a betegség okainak és ezzel kapcsolatos

működészavaroknak megállapítása, az egészségügyi rendszer elemzése és

javítása.” – definiálja Genest és Genest (1987).

Megelőzés:

A lelki egészségvédelem a lelki betegségek okainak kiiktatásával, a bajok

elhárításával az elsődleges prevenciót hajtja végre. A korai beavatkozással,

kezeléssel a késői következmények megelőzését, vagyis a másodlagos

prevenciót végzi. A betegség visszaesésének megakadályozását, a társadalomba

való eredményes visszatérés elősegítését, a rehabilitációt harmadlagos

prevenciónak nevezzük.

Napjainkban a betegségek és a halálokok jelentős aránya viselkedéses

tényezőkre vezethető vissza. A viselkedés módosítása hosszú távon

befolyásolhatja az egészség alakulását.

A gyermekpszichológia szerepe:

Az életmód változtatása, az egészségvédő viselkedés fontos az egészség

megőrzése érdekében. Az egészségviselkedés szokásszintű összetevői

kisgyermekkorban alakíthatók ki. Ez az időszak az egészségnevelés kitüntetett

időszaka.

Másik fontos időszak az adoleszcenskor, amikor sok, potenciálisan kockázatos

viselkedés indulhat meg: nemi élet, dohányzás, alkohol, drog, és ennek

következményei a felelőtlen autóvezetés, galerik kialakulása.

Gyermekkorban, a személyiségfejlődés kezdeti szakaszában könnyebb a helyes

viselkedésmódok, normák közvetítése.

178

A gyermek lelki egészségét befolyásoló tényezők:

A gyermekpszichológia minőségi feltételei:

Technikai kivitel Személyközi kapcsolat SzervezésHatékonyság Feltétel nélküli elfogadás ZavartalanságSzakértelem Empátia ÁllandóságAlkalmasság Kapcsolatteremtés,

mosoly

Nyugalom

Hitelesség Kellő tájékoztatás Hatékony teamLelki egészség Titoktartás Információ

áramlás

179

biológia,

orvostudomány

pszichiátria

pszichológia

pedagógia

szociológia

család

vallás

művészet

Összegzés:

A pszichológia hazánkban is egyre nagyobb teret kap. Az egészségügyi

hatékonysága akkor a legkedvezőbb, ha a minőségi feltételek mellett az

egészségügyi dolgozókkal, ápolókkal, orvosokkal zavartalan az együttműködés.

Használjuk ki és éljünk ezzel a lehetőséggel!

Fontos, hogy ezen feltételek mellett az egészségügyi segítők a páciensre, és ne

csak a tünetekre fókuszáljanak. Így, közösen könnyebben megvalósíthatjuk a

minőségi betegellátást.

180

Molnár Gabriella, Dr. Milei Krisztina, Dr. Velkey György

(Bethesda Gyermekkórház, Budapest)

„És mégis kinek az elégedettsége?’” Betegelégedettség a Bethesda

Gyermekkórházban.

A előadás bemutatja a betegelégedettségi vizsgálat lebonyolításának és

kiértékelésének folyamatát, majd igyekszik a számszerű adatok mögött megbúvó

szubjektív elemeket kiemelni.

Rámutat a gyermekkórházakban folyó betegelégedettségi vizsgálatok

nehézségeire, a szülő illetve a gyermek elégedettségének különbségeire,

figyelembe véve a kórház egyházi jellegének sajátosságait.

A Bethesda Gyermekkórház tulajdonosa és fenntartója a Magyarországi

Református Egyház. A kórház részt vesz a főváros betegeinek ellátásában és

fogad betegeket az ország egész területéről. A „Bethesda” név az alapítok

egykori szándéka szerint küldetést fejez ki. A Bibliából származó helynév

jelentése: az irgalmasság háza, utal az evangélium történetére, melyben Jézus a

Bethesda tavánál gyógyított meg egy 38 éve beteg embert, akinek „nem volt

embere”, hogy segítsen nyújtson neki.

Az ISO 9001:2001 szabvány és a Kórházi Ellátási Standradok szerinti

minőségirányítási rendszer kialakítására 2003-2004 évben került sor, 2004

decemberében történt meg a tanúsító audit.

A felkészülés része volt a 2004 tavaszán lefolytatott betegelégedettségi

vizsgálat.

A vizsgálat célja a betegelégedettség mérése egységesen az egész kórházra

vonatkoztatva.

181

A kérdőíves módszert alkalmazása praktikus előnyökkel jár, hiszen könnyen

lebonyolítható mind a kiválasztás, mind a véleményvizsgálat. A kutatásban

megkérdezettek egyetlen közös tulajdonsága, hogy aktuálisan gyógyult beteg

gyermek, vagy beteg gyermek hozzátartozója. Nem vettük figyelembe az iskolai

végzettséget, a beteg családjának a társadalomban egyébként elfoglalt helyét,

nem osztottuk csoportokba a krónikus és akut, beutalt vagy beutaló nélkül

érkező eseteket.

Pszichológus véleménye alapján határoztuk meg, hogy 14 év feletti gyermektől

önálló véleményt kérünk, míg a 14 év alatti korosztálynál a szülőtől várjuk az

adatlap kitöltését.

Egyértelmű, legkevésbé sem elvont kérdéseket választottunk, ami nem igényelt

az elvárhatónál nagyobb megfigyelőképességet, emlékező tehetséget. Nem

akartuk, hogy a kérdések esetleg szorongást, bizalmatlanságot vagy a válasz

megtagadásának kényszerét ébresszék a válaszolóban.

A kérdőív, pár kérdés kivételével (feleletválasztásos kérdések), a fokozat

vizsgáló kérdések közé tartoztak. Ezeknél a típusú kérdéseknél a válaszolónak

egy fokozatskálán azt kell megjelölnie, mennyire ért egyet a kérdésben

megfogalmazott egyetlen állítással.

Természetesen felkértük a válaszadót, hogy ha szükségesnek érzi, egyéni

véleményét is közölje velünk.

Az értékelés szabályaként határoztuk meg, hogy a megfogalmazott tizennyolc

kérdésből három nem megválaszolt kérdés esetén még feldolgozásra kerülnek az

ívek.

Az adatok feldolgozása az informatikus feladata volt, szemléltetése csak

grafikus ábrázolással történ.

Az eredmény publikálása a kórház dolgozói felé főorvosi illetve főnővéri,

valamint házi tudományos értekezleten történt.

182

Takácsné Pócsik Klára

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

Gyermekellátás a Fül-Orr-Gége osztályon.

1. A Jósa András Megyei Kórházban 2001 óta jöttek létre a szakmacsoportok.

Fül Orr Gége Osztály a II. Sebészeti Szakmacsoporthoz tartozik.

2. Az osztály szervezeti felépítése

Az OEP szerződés, illetve az ANTSZ által elfogadott ágyak száma 68.

Ebből 24 ágyas izolált gyermekrészleg.

A felnőtt részleg 44 ággyal rendelkezik, A és B oldalra osztott.

Az A oldalhoz tartozik egy 4 ágyas postoperatív őrző, és egy 6 ágyas chronicus

részleg.

A Szájsebészetnek itt található 4 kórterme (12 ággyal).

Az osztályhoz tartozik: izolált légkondicionált műtőblokk, 3 műtővel, ébredővel.

(A Szájsebészeti osztály is itt végzi fekvőbeteg műtéteit).

2004. június 01-től megoldódott a gyermek és a felnőtt részlegek közötti

átjárhatóság.

3. Az osztály feladata és tevékenységi listája

Alaptevékenység:

A Fül- Orr- Gégészet, Fej- Nyaksebészeti betegségek ellátása, közreműködés a

határ telületi betegségek (TRÁLL, Szájsebészet, Szemészet) megoldásában.

Járóbeteg ellátás:

Nyíregyháza város és vonzáskörzete Fül- Orr- Gégészet, Fej- Nyaksebészeti

ambulancia.

Objektív hallásvizsgálat, otoneurológiai vizsgálat, foniátriai vizsgálat, a megye

egész területéről.

183

A fekvőbeteg ellátás:

A közvetlen ellátási terület Nyíregyháza város és a csatolt területek (600.000

fő), illetve progresszív ellátás a megye egész területéről.

Progresszív feladat:

Fej- Nyaksebészeti tumorok komplex műtéte a megye egész területéről.

Tympanoplastica, fejlődési rendellenességek, plasticai megoldások

Idegentest (nyelőcső, légúti idegentest) ellátása a megye egész területéről

Objektív hallás és vestibularis vizsgálat, komplex otoneurológiai kivizsgálás

Teljes körű audiológiai ellátás, foniátria, beszédrehabilitáció

4. A munkatársak létszáma, végzettség szerinti

megoszlása a gyermek részlegen

Összlétszám: 8 fő

Ebből: l fő diplomás ápoló

4 fő OKJ-s ápoló

3 fő szakápoló

5. Betegforgalmi adatok 2004.

A kezelt betegek száma: 1647 fő.

6. Feladatok és azok ellenőrzése, dokumentálása

Az ellenőrzés formái negyedévente Belső audit, hetente ápolási vizit.

FEED- BACK Rendszerek (Visszajelzések)

Hiba észlelésekor, mi a probléma megoldás útja.

Cél:

A gyógyító tevékenység során előforduló ápolási mulasztások, szakmai

protokolloktól való eltérés esetén végzendő feladatok szabályozása.

184

Ha csak a negatív dolgokat észleljük van-e megerősítés? Lehetővé kell tenni,

hogy ha a munkatársak hibáznak, azt merjék felvállalni, bizalommal fordulni

vezetőikhez.

Probléma megoldásra törekvés a megfelelő protokoll kidolgozásával.

A protokoll kidolgozásával, kulcsfontosságú, folyamatokat fogalmazunk meg.

Lényeges a működőképesség, és fenntarthatóság biztosítása.

A dolgozókat motiválni kell pl:

• konferencián való részvétel

• továbbtanulás

• kitüntetésekre való felterjesztés

Erősség Gyengeség Fejlesztés.

185

186

Dr. Fodor Marianna, Dr. Végh Erzsébet, Gergelics Tiborné,

Dr. Harmat György

(Madarász utcai Gyermekkórház, Budapest, ÁNTSz Fővárosi Intézete,

Budapesti Rendőrfőkapitányság)

Gyermekbántalmazás Magyarországon - a gyermekorvos és védőnő a

megelőzésben

Egyre többet hallani a gyermekek sérelmére elkövetett fizikai, érzelmi vagy

szexuális bántalmazásokról. Ahhoz, hogy a gyermekből a társadalom számára

hasznos felnőtt váljék, szükséges, kiegyensúlyozott családi környezetben nőjön

fel. Természetesen az adott ország gazdasági, társadalmi adottságai határozzák

meg a gyermek helyzetét. A mind gyakrabban hallható gyermekbántalmazásnak

az okai hazánkban összefüggésben áll a munkanélküliség megjelenésével, a

családok anyagi helyzetének romlásával, és az ennek következtében kialakuló

családon belüli kapcsolatok romlásával. A szülők kevesebb figyelmet fordítanak

gyermekeikre, indulataikat gyakran a család legsérülékenyebb tagján, a

gyermeken vezetik le.

A gyermekkorban elszenvedett trauma felnőttkorban is súlyos pszichés és

szomatikus problémát okoz. A gyermeknek megfelelő segítség nélkül nincs

lehetősége a traumák feldolgozására.

A gyermek védekezésre képtelen, minden esetben kiszolgáltatott és függ a

bántalmazótól. A gyermekkorban elszenvedett fizikai és érzelmi bántalmazás,

megtorlás a felnőtt életkorra is kihatással van.

A bántalmazás egy folyamat, mely – ha nem következik be intervenció –

generációról generációra folytatódik.

Akit szülei vagy más felnőttek bántalmaztak, az nagy valószínűséggel

hasonlóképpen bántalmazni fogja saját vagy más gyermekét.

187

A család nemcsak védelmet adó közösség, hanem a fizikai erőszak színtere is

lehet. A családi erőszak vesztese legtöbbször a gyermek, mint a

legsérülékenyebb családtag.

Gyermekbántalmazásról beszélünk, ha valaki sérülést, fájdalmat okoz egy

gyermeknek, vagy a gyermek sérelmére elkövetett cselekményt nem akadályoz

meg.

A bántalmazás típusai:

• Fizikai, érzelmi és szexuális bántalmazás;

• Fizikai, érzelmi és értelmi elhanyagolás.

A fizikai bántalmazás: nemcsak a verés tartozik ebbe a kategóriába, hanem a

rázás, szorítás, csavarás, éheztetés, égetés, bezárás, fojtogatás, amik néha a

gyermek megölését is eredményezhetik.

A bántalmazás között kell megemlítenünk a testvérbántalmazást is.

A gyermekbántalmazás tárgykörébe tartoznak a csecsemőgyilkosságok. A

gyermekgyilkosságok, bár felkavarják a közvéleményt, de a megelőzéssel még

sem foglalkozunk kellő figyelemmel. A társadalomban az a vélemény terjedt el,

hogy azok a nők, akik újszülöttjüket meggyilkolták csak büntetést érdemelnek.

Kényelmesebb elfogadni azt az álláspontot, hogy a nők titkolják terhességüket,

környezetük semmit nem tud róla, mint megtenni a megfelelő lépést, hogy

megelőzzék a csecsemőgyilkosságot.

Melyek azok a veszélyforrások, amelyek a bántalmazáshoz vezetnek.

• Szülők fiatal életkora;

• Házasság előtti terhesség, illetve nem kívánt terhesség;

188

• Szülést megelőző, illetve szülés utáni problémák alapján kialakult

stresszhelyzet: például koraszülés, újszülött és kiscsecsemőkori gyakori

betegségek, amelynek következménye az anya-gyermek kötődés hiánya;

• Születési rendellenesség;

• Hiperaktív gyermek, retardált gyermek;

• Fogyatékos gyermek;

• Rossz házasságba, elromlott kapcsolatba született gyermek;

• Alkoholizmus;

• Munkanélküliség;

• Családmodell hiánya, jómódú szülők a gyermek felügyeletét baby sitter-re

bízzák, büntetés- jutalmazás fogalmának a tartalma nem alakul ki;

• Gyermekkori tapasztalatok: azok a gyermekek, akik azt élték át, hogy az apa

verte az anyát, felnőtt korukra sem heverték ki ezt a traumát.

Országosan kb. 15000 eset jut az egészségügy tudomására.

Gyermekvédelmi szempontból a 0-18 éves korúak 10 százaléka veszélyeztetett.

Első helyen az elhanyagolás áll, második a fizikai bántalmazás. Ez iskolás

korban ritkább, mint fiatalabb életkorban. Halálos fizikai bántalmazás csak

csecsemő és kisgyermekkorban fordul elő. Az érzelmi bántalmazás a fizikai

bántalmazással csaknem azonos nagyságrendű. Szexuális bántalmazás már 4-6

éves korban megjelenik. Serdülőkorban az összes bántalmazás 14 százaléka

szexuális jellegű. Fizikai bántalmazásnak inkább a fiúk, szexuális

bántalmazásnak inkább a lányok vannak kitéve.

Városban inkább fizikai, szexuális bántalmazás, érzelmi elhanyagolás,

koldulásra, lopásra prostitúcióra kényszerítés a jellemző. Vidéken gondatlanság,

gyógykezelés elmulasztása, gyermekek dolgoztatás (mezőgazdaságban) a

jellemző.

189

A bántalmazás a szülők alkoholizmusára visszavezetendő is nagyobb

számban a városokban.

A törvénynek meg kell védenie a kiskorút, minden olyan bántalmazás

elszenvedésétől, amely olyan személytől ered, aki a gyermek felügyeletére

köteles és olyan körülmények között következett be, amelyek azt jelzik, hogy a

gyermek egészsége jelentős sérelmet szenvedett, vagy a sérelem

bekövetkezésének a konkrét veszélye áll fenn.

Szükséges a különböző területeken dolgozó szakemberek szoros

együttműködése a gyermekvédelem területén. Fel kell mérni a

veszélyeztetettség mértékét, a család lehetőségeit, a segítség legeredményesebb

formáját. Fontos, hogy a megoldásba bevonjuk a szülőt, a családot.

A bántalmazás hatása hosszú távú. A cél nem az, hogy minél több gyermek

kerüljön gyermekvédelmi gondozásba, hanem, hogy a problémákat megelőzzük,

a már kialakultakat megoldjuk, lehetőleg családon belül. Ha még is sor kerül a

családból való kiemelésre, a veszélyeztetettség elmúltával oda vissza is kell

helyeznünk a gyermeket, mert minden gyermek számára elsődleges, hogy saját

szülei gondoskodjanak róla. Minden államban a család és gyermek jólétének

elsőbbséget kell élveznie.

A gyermek védelmét szolgáló intézmények, szervezetek

• Család- és Gyermekvédelmi Szakmai Kollégium: tanácsadó véleményező és

javaslattevő testület.

• Gyermekjóléti Szolgálat: a családsegítő központokon belül, vagy önálló

intézményként működik, a helyi prevenciót biztosító gyermekvédelmi

szakmai segítő, információs intézmény, vagy szolgáltató.

190

• Családi napközi: (nem közoktatási célú intézmény) családban nevelkedő,

rászoruló gyermekeknek nyújt az iskola nyitvatartási idején kívül is

gondozást, felügyeletet, étkeztetést.

• Házi gyermekfelügyelet: ha a gyermek ellátása nappali intézményben nem

biztosítható és ezt a szülő sem tudja megoldani, akkor a házi

gyermekfelügyelő nyújt segítséget a gyermek otthonában. Például: a

gyermek betegsége esetén.

• Helyettes szülő: a családban élő gyermek átmeneti gondozását biztosítja saját

háztartásában. Például: a szülő kórházban van.

• Családba fogadás: szülő kérésére, a gyámhivatal hozzájárulására a gyermeket

családi okok miatt, egy a szülők által megnevezett személy befogadja. Ez

alatt az idő alatt a szülő felügyeleti joga szünetel.

• Védelembevétel: a hatóság tartós ellenőrzése alá vonhatja a gyereket, ha a

szülő a gyerek veszélyeztetettségét az alapellátás önkényes igénybevételével

nem tudja, vagy nem akarja megszűntetni. Akkor kerül sor erre, ha

feltehetően segítséggel biztosítható a gyerek családba történő nevelése.

Például: tanköteles, bűncselekmény elkövetésével gyanúsítható fiatalkorú

esetén.

• Családsegítő szolgálat: a szociális és életvezetési nehézséggel küzdő

családoknak segít az önkéntes alapon segítséget kérő családok problémáit

próbálja orvosolni. Gyakoribbak a gazdasági, megélhetési problémák, mint a

szülő- gyermek konfliktus megoldását igénylők aránya.

• Védőnői szolgálat: feladatuk kettős, megelőző és problémamegoldó. A

családi egyensúly fenntartásának megóvása, gyermek-szülő közti jó

kapcsolat elősegítése, ez által az esetleges családon belüli veszélyeztetettség

kialakulásának megakadályozása. A már kialakult probléma megoldása

illetve ezek jelzése más intézmények felé.

A védőnő tudja legelőször kiszűrni a veszélyeztetetteket, első

jelzőrendszerként működik, szoros szakmai kapcsolatot tart a

191

társszakmákkal. Az időben történő jelzés megelőzheti a súlyosabb esetek

kialakulását.

• Nevelési tanácsadó: feladatuk a gyermekneveléssel küzdő családok és a

problémás gyermekek segítése. A tanácsadót általában a szülő, vagy az iskola

keresi meg, ezért valójában nem, vagy ritkán találkoznak közvetlenül

bántalmazásos esetekkel, az itt jelentkező problémák általában viselkedésbeli

zavarok.

Házi orvos: az egészségügyi ellátáson túl az orvos feladata a beteg

kiegyensúlyozott testi és szellemi fejlődését veszélyeztető körülmények

észlelése, konzultáció és tanácsadás a szülőkkel, szükség esetén intézkedés

kezdeményezése a gyámhatóság, gyermekjóléti szolgálat, rendőrség felé. A

háziorvosnak bejelentési kötelezettsége van az érintett hatóság felé.

De ki védi meg a védőnőt vagy az orvost a bántalmazóval szemben? Általános

jogi védelmet ad a tanúvédelmi törvény illetve az, hogy az eljáró szakember

hivatalos személynek minősül. Fontos az egészségügyi dolgozók képzésében a

konfliktuskezelés módszerének szerepeltetése is.

192

Fürjes Edina, Kissné Dányi Éva

(ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc)

A gyermekbántalmazás formái, a védőnő lehetősége a bántalmazás

megelőzésében.

A világ minden táján vannak bántalmazott elhanyagolt gyermekek, így nálunk

is. A cselekmények magyar előfordulási gyakoriságát nehéz adatokkal

alátámasztani az adatszolgáltatás korlátozottsága a rossz bánásmód

felderítetlensége miatt.

Az utóbbi években az UNICEF az OECD országokban végzett felmérése alapján

kiderült, hogy Németországban és Nagy Britanniában hetente 2,

Franciaországban hetente 3, Japánban hetente 4, az Egyesült Állomokban pedig

hetente 27 gyermek hal meg a családon belüli erőszak miatt.

Hazánkban a gyerekek bántalmazás okozta halálának aránya akár négy-

hatszorosa a fejlett országok átlagához képest. Magyarországon az egészségügyi

szolgálat tudomására jutott gyermekek ellen elkövetett rossz bánásmód

eseteinek száma évente 15000-re tehető.

Borsod Abaúj Zemplén megyében készült felmérés szerint a 14 éves kor alatti

megyei népesség 5, 7%-a súlyosan veszélyeztetett volt és a 982 bántalmazott

gyermek ¼-e ellen szexuális erőszakot követtek el.

Védőnőként mit tehetünk, illetve mit kell tennünk a gyermekek

elhanyagolásának, bántalmazásának megelőzése, felismerése és kezelése

területén?

A rossz bánásmód, ezen belül a gyermekbántalmazás elleni harcnak

elengedhetetlen feltétele az adott helyzet ismerete. Ezért alapos helyzetelemzés

szükséges a hatékony megelőző és feltáró munkához.

193

A helyzetelemzés magában foglalja:

A gyermekbántalmazás megelőzésében és megszüntetésében a védőnő

felelősségi körének meghatározását–a jogi vonatkozásokkal együtt;

A gyermekbántalmazás és elhanyagolás megelőzésére, felismerésére, kezelésére

alkalmazott szakmai útmutatók ajánlásait;

Az adott gondozotti kör gyermekbántalmazási veszélyeztetettségének felmérését

az alábbiakban megfogalmazott indikátorok alapján;

A rossz bánásmód megelőzésében, felismerésében, kezelésében szerepet játszók

kapcsolati körének feltérképezését.

A védőnő felelősségi körének meghatározása

A gyermekvédelmi törvény megfogalmazása alapján a gyermeki jogok védelme

minden olyan természetes és jogi személy kötelessége, aki a gyermek

nevelésével oktatásával, ellátásával, ügyeinek intézésével foglalkozik. A

49/2004. évi ESZCSM(a területi védőnői szolgálatról szóló) rendelet értelmében

a védőnő feladata kiterjed többek között a várandós anyák, 0-6 éves és az

oktatási intézménybe nem járó otthon gondozott tanköteles korú gyermekek

gondozására.

A 26/1997-es NM rendelet szabályozza a védőnő feladatait a 3-18 év közötti

gyermekek körében szervezett megelőző jellegű iskola-egészségügyi ellátásban.

Ebből következve tehát feladatunk a gyermekvédelmi törvény értelmében

védőnői ellátásunk során a gyermeki jogok védelme. A jogok érvényre jutásának

elengedhetetlen feltétele a gyermekeket megillető jogok ismerete.

A gyermekbántalmazás és elhanyagolás megelőzésére, felismerésére,

kezelésére alkalmazott szakmai útmutatók ismerete

A civil kritikák ellenére örvendetes tény, hogy 2004-ben megjelent egy–a

többek között védőnők számára íródott–módszertani levél, amely a

gyermekbántalmazás és elhanyagolás megelőzésére, felismerésére és kezelésére

194

ad ajánlásokat a szakembereknek. E módszertani levél többek között lehetőséget

ad a gyermekvédelem területén a fogalmi meghatározások egységesítésére is.

Annál is inkább fontos ez, mert egy korábban végzett felmérésünk alapján a

megkérdezett védőnők mindössze 58, 34%-a jelölte meg a fizikai, lelki és

szexuális bántalmazást egységesen, mint előforduló bántalmazási formákat. A

megkérdezettek válaszában az elhanyagolás jelensége gyakran összemosódott a

rossz bánásmód aktív megnyilvánulási formáival.

Az adott gondozotti kör gyermekbántalmazási veszélyeztetettségének

felmérése

A gyermekekkel szembeni rossz bánásmód megelőzése és kezelése során nem

elegendő csupán a törvényi szabályozás, módszertani ajánlások ismerete, fontos

az adott gondozotti kör gyermekbántalmazási veszélyeztetettségének felmérése

is. Munkánk során a törvényi kereteket, módszertani ajánlásokat figyelembe

véve a gyakorlat számára standardokat állítottunk fel a megelőzés, a feltárás és a

megszüntetés szintjére a hozzájuk tartozó indikátorok megjelölésével.

Megelőzésre vonatkozó standardok és a hozzájuk tartozó indikátorok

A rossz bánásmód rizikótényezőinek felismerése a gondozásba vételnél, illetve

folyamatosan

Indikátorok:

• az adott védőnői területen

• szociálisan deprivált családok száma

• egyedülálló, vagy különélő, bizonytalan kapcsolatú szülők száma

• szüléskor fiatalkorú (18 év alatti) anyák száma

• anyától rövidebb-hosszabb időre elválasztott gyermekek száma

• mentális betegségben szenvedő szülők száma

• alkohol, vagy drogfüggő szülők száma

195

• sérült, fejlődési rendellenességgel született újszülöttek száma

• koraszülött gyermekek száma

Szülői szerepre felkészítő, konfliktusmegoldó, családtervezési ismereteket

oktató programok szervezése

Indikátorok:

• az adott védőnői területen

• a rossz bánásmódot megelőző programok száma

• a programokon részt vett egyének száma

Felismerésre vonatkozó standardok és a hozzájuk tartozó indikátorok

A rossz bánásmód megnyilvánulási formáinak felismerése a védőnői gondozás

során folyamatosan

Indikátorok:

• az adott védőnői területen

• szexuálisan bántalmazott gyermekek száma

• fizikailag bántalmazott gyermekek száma

• érzelmileg bántalmazott gyermekek száma

• fizikailag elhanyagolt gyermekek száma

• érzelmileg elhanyagolt gyermekek száma

Megszüntetésre vonatkozó standardok és a hozzájuk tartozó indikátorok

Felismerés esetén az érintett gyermekek „speciális” gondozásba vétele.

Jelzés és együttműködés a gyermekjóléti szolgálattal.

Jelzés más hatósági szerv felé (pl. rendőrség).

Együttműködés egyéb, a probléma megoldásában érintett szakemberrel.

Indikátorok:

• „speciális” gondozásba vett gyermekek száma

196

• Gyermekjóléti szolgálathoz való fordulás eseteinek a száma,

• Rendőrség felé történt jelzések száma,

• Családsegítő szolgálattal való kapcsolat felvételek száma,

• egyéb speciális szakemberekkel, gondozóintézetekkel való kapcsolat

felvételek száma.

A rossz bánásmód megelőzésében, felismerésében, kezelésében szerepet játszók

kapcsolati körének feltérképezése

A gyermekvédelemhez kívülről kapcsolódó egyes szervek számára a

Gyermekvédelmi törvény 17.§-a jelzési, együttműködési kötelezettséget állapít

meg. Ennek a jelzőrendszernek kell felismernie és jeleznie, ha a gyermek

bántalmazását, elhanyagolását vagy egyéb veszélyeztetettségét észleli.

A védőnőnek az adott területen együtt kell működnie a háziorvossal, a házi

gyermekorvossal, a személyes gondoskodást nyújtó szolgáltatókkal, így

különösen a családsegítő szolgálattal, a családsegítő központtal. Kapcsolatban

kell lenniük az egyházi szervezetekkel, közoktatási intézményekkel, így

különösen a nevelési-oktatási intézménnyel, nevelési tanácsadóval,

rendőrséggel, ügyészséggel, a bírósággal, lelki segélyszolgálattal.

A rossz bánásmód többnyire nem önmagában okoz gondot, hanem együtt jár a

gyermek, a szülők, illetve a házastársak számos más problémájával. A gondok

hátterében megbúvó okok feltárása a családdal foglalkozó segítő szakember

elsődleges feladata.

A jelzőrendszer tagjainak együttműködése elengedhetetlen a rossz bánásmód

felismerésében és kezelésében, ezért is tartjuk fontosnak ennek egységes

szemlélettel történő értékelését is.

197

198

VÉDŐNŐK-EGÉSZSÉGFEJLESZTÉS

199

200

Heltay Ferencné

(ÁNTSZ Megyei Intézete, Székesfehérvár)

A szoptatás helyzete Fejér megyében – egy felmérés tanulságai

A védőnői munka egyik leglényegesebb mutatószáma a csecsemők táplálásának

alakulása egy körzeten belül.

Számos olyan védőnőtől független objektív tényező van, amely befolyásolja az

anyatejes táplálás alakulását, ugyanakkor meghatározó a védőnő személye,

tudása, kommunikációs kézsége, szoptatást támogató, segítő magatartása.

A 90 évek elejétől a témával megyénkben kiemelten foglalkoztunk.

Rendszeresen részt vettünk továbbképzéseken, tanfolyamokon, amelyek az

anyatejes táplálással foglalkoztak.

Eredményeinkben megmutatkozott ennek hatása, lényeges javulás következett

be, a 0-119 és a 120-179 napos korú csecsemők kizárólagosan anyatejjel történő

táplálásában, és nagyon jelentős emelkedés következet be a 6 hónapon túl még

anyatejet kapó csecsemők számának növekedésében.

A rohamos növekedés után, az elmúlt 3 évben a folyamat lelassult.

A gondozottak körében végzett felmérést fontosnak tartottuk, mert így

megismerhettük a velünk szembeni elvárásokat, és azok ismeretében tudunk

változtatni.

A célunk volt, és a kérdések erre irányultak:

• megtaláljuk a módját, hogy eredményeink tovább javuljanak,

• képet kapjunk a védőnők szoptatásra való felkészítéssel kapcsolatos

tevékenységéről,

201

• az anyák szoptatással kapcsolatos ismereteiről,

• a meglevő tévhitekről,

• az anyák felkészültségéről,

• igényeikről,

• negatív és pozitív élményeikről,

A felmérés az egész megyét lefedte, minden védőnői körzetből 3 kérdőív került

kitöltésre összesen 543 db.

A kérdőív rákérdezett:

• a felkészítésre,

• az anyák szoptatással kapcsolatos tudására, a tévhitekre,

• tapasztalataikra, elképzeléseikre a szoptatással kapcsolatban,

• leírhatták negatív és pozitív élményeiket,

A kérdőívek feldolgozása, kiértékelése területenként is megtörtént, ismertetve

lett a körzeti védőnőkkel.

Úgy ítéljük meg, ahhoz, hogy munkánkban további eredményeket tudjunk

elérni, javuljanak a minőségi mutatók, változtatnunk kell eddigi

tevékenységünkön.

• Az eredmények ismeretében fontosnak tartottuk változtatni a védőnők

által végzett szülésre-szoptatásra felkészítés módján.

• Szükségesnek ítéltük a tudásuk felfrissítését, ezért továbbképzést

szerveztünk a témában.

• Minden tanácsadóba biztosítottuk a szoptatással foglalkozó

szóróanyagokat.

202

• Szakfelügyeleti ellenőrzések során kiértékeljük, elemezzük a védőnő

kolléganővel közösen a szoptatást támogató, segítő tevékenységét.

• Hiteles környezet kialakítására törekszünk minden tanácsadóban.

A felmérés tanulságait felhasználva szeretnénk elérni, hogy a megyében

született csecsemők részére biztosítva legyen az egészséges életkezdet, 2010-re

a kizárólag anyatejjel táplált csecsemők aránya 15%-al magasabb legyen a

jelenleginél.

203

204

Tóthné Kele Krisztina, Németh Sándorné

(ÁNTSZ Városi Intézete, Dunaújváros)

Ifjúsági védőnők egészségfejlesztési programja Dunaújvárosban

Fontos volt számunkra, hogy fejlesszük városunkban az ifjúság-egészségügyi

munka minőségét, hiszen ezen a területen nagy lemaradásaink voltak a korábbi

években a létszám hiány miatt. Az új törvény már maximálisan ellátandó főt

határoz meg számunkra, mellyel lehetőségünk nyílik arra, hogy bővítsük az

iskola-egészségügyi tevékenységünket is, valamint az eddig ellátott feladataink

minőségét emeljük.

2002-ben 6000 tanuló 2 fő ifjúsági védőnő

2004-ben 5300 tanuló 4 fő ifjúsági védőnő

Munkaterületeink:

VÉDŐNŐI ELŐSZŰRÉS

Két héttel az orvosi vizsgálat előtt végezzük el az előszűrést az iskolában

(szükséges papírokat tudja hozni az orvosi vizsgálatra)

• Egész napos 8-13 óráig -> egyszerre csak két fő hiányzik az óráról, és

folyamatosan váltják egymást forgó rendszerben a tanulók

• Négyszemközti beszélgetés: bio-pszicho-szociális háttér feltérképezésére,

valamint a tanuló bizalmának elnyerésére több idő jut

ORVOSI VIZSGÁLAT

• Három részre osztva jön az osztály, így nem marad el a tanítás

• Szintén egész napos, több idő jut egy tanulóra

• Hozza a megbeszélt dokumentumokat

• Szakrendelésen megjelent, a vizsgálati eredményét hozza

205

• Egyedül van bent a rendelőben

FOGADÓÓRA

A személyes találkozások hatására megnövekedett a forgalom

OSZTÁLYFŐNÖKI ÓRÁK

• Óráink interaktívak, projektorral

• Célunk nem az elijesztés és a tiltás, hanem a felelős döntéshez az

információ átadása, ezt elmondjuk a tanulóknak is

• Iskoláinkban az alábbi program szerint valamennyi tanuló, minden

évfolyamban ugyanazon az órán vesz részt:

9. évfolyam

December-január Dohányzás vagy Dohányzás/Alkohol 2-3 óra

Április Fogamzásgátlás/ menstruáció 2 óra

10. évfolyam

Szeptember-október „járjunk?”- de minek I-II 2 óra

Március AIDS I-II 2 óra

11. évfolyam

Február „járjunk?”- de minek III-IV 2 óra

Május Abortusz prevenció 1 óra

Május Daganat prevenció 1 óra

12. évfolyam

November „járjunk?”- de minek 2 óra

206

Megbeszélt időpont alapján Dohányzás vagy Dohányzás/Alkohol 2-

3óra

Ezen kívül felkérésre bármilyen témakörben szívesen állunk az iskolák

rendelkezésére.

1. táblázat: 2004-12-01-től 2005-04-20-ig megtartott óráink a város összes

iskolájában:

Témakör Óra főDohányzás 93 2702Fogamzásgátlás/ menstruáció 74 2176"járunk?"-de minek? 48 1652AIDS I-II. 23 526Daganat 14 576Összesen 252 7632

2. táblázat: Tervezett foglalkozások a tanév végéig

Témakör Óra főDohányzás 27 658Fogamzásgátlás/ menstruáció 58 1740"járunk?"-de minek? 9 255AIDS 34 1034Daganat 22 611Összesen 130 4298

LELETEK BESZEDÉSE

Különösen a szakmunkás tanulóknál fontos, hiszen ott a szakmai alkalmassága

függ a lelet eredményétől.

Többször kell a tanulót felkeresni ahhoz, hogy visszahozza a leletet.

ÖNISMERETI KLUB

207

• Trénerképzésen is részt vettünk ketten, mely lehetővé teszi, hogy ilyen

jellegű klubot is kialakítsunk.

• Az általunk felkínált lehetőséget valamennyi oktatási intézmény igazgatója

rendkívüli lelkesedéssel fogadta, fontosnak és szükségesnek tartja. Az

oktatási intézmények által nyújtott szolgáltatások kerete bővülhet ez által a

jövőben.

• Egyelőre egy iskolában sikerült megvalósítanunk, ugyanis ez a típusú

mentálhigiénés szolgáltatás rendkívül időigényes, és csak tanítás után

szervezhető.

ISKOLAI NAPOK

• Előadások szervezése, tarása

• Elsősegélynyújtás (sport rendezvényen)

• Vérnyomásmérés

VÉDŐOLTÁSOK

Szervezése, lebonyolítása egészségügyi iskolában és felzárkóztató iskolákban

MENTÁLHIGIÉNÉS BESZÉLGETÉSEK

Az ifjúsági védőnők közül ketten rendelkezünk mentálhigiénikus-

egészségfejlesztő másoddiplomával, amely lehetővé teszi az egyéni

beszélgetéseket is a problémás tanulókkal.

Ebben az ifjúságvédelmi felelős is a segítségünket kéri, valamint a

szűrővizsgálaton a beszélgetések során fel is ajánljuk a tanulóknak ezt a

lehetőséget.

Óráinkon nagyon fontosnak tarjuk a humort, ezért igen jó hangulatban telnek

azok.

208

Tapasztalataink szerint teljesen másként hallgatja meg azt az órát a tanuló,

melyen olyan személy van jelen, akivel már védőnői szűrésen négyszemközt

találkozott, és ismeri valamennyire.

Amióta egy tanévben négy alkalommal be tudunk menni egy-egy osztályba,

azóta jelentősen megváltozott a kapcsolatunk minősége a gyerekekkel. Így, hogy

nem csak a szűrések alkalmával találkozunk, ők is sokkal szívesebben szólítanak

meg bennünket a folyosón is, keresnek fel bennünket a fogadó órákon is.

Természetesen ez visszafelé is igaz, miután élvezte velünk az órát, és

megfigyelte, hogy milyen témakörökben lehet velünk beszélni, így a

szűrővizsgálaton könnyebben megnyílik.

A törvény által meghatározott létszám valóban magasabb szintű munka végzését

teszi lehetővé számunkra.

209

210

Orbánné Lakatos Judit

(ÁNTSZ Megyei Intézete, Debrecen)

Védőnők és a felnőttek gondozása

I Bevezetés

A magyar lakosság egészségi állapota szükségessé teszi, hogy a védőnő hálózat

az eddigieknél nagyobb mértékben kapcsolódjon be a primer prevencióba, nem

csak a gyermekkorban, hanem a felnőttek vonatkozásában is. Ez hosszútávon

részét képezheti a védőnői hálózat stratégiai fejlesztésének, és egyúttal az

eddigieknél magasabb szintű minőségi gondozás megvalósulásának.

II. Milyen populációban?

Első lépésben azoknál a családoknál célszerű megvalósítani, akikkel a védőnő -

a gyermekek szakgondozás miatt – egyébként is kapcsolatban áll.

A védőnői munka ezen formája, a családban élő felnőttek egészségnevelésére

koncentrálna, ami a nők esetében, nővédelem elnevezéssel már kezd

megvalósulni. A nővédelem ugyanis tágabb értelemben nemcsak a reproduktív

egészség megóvását jelenti, hanem az egészséges életmódra való nevelést is.

Tulajdonképpen csak a férfiak maradtak ki a körből, ez lenne a megoldandó

feladat.

III. A cél valamilyen alapszintű felelősség vállalása a családok felnőtt tagjaival

szemben, melynek következtében javítható a felnőttel egészségmagatartása. A

hatékonyság érdekében célszerű és szükséges a háziorvosi szolgálattal való

együttműködés formáját kidolgozni. Ez kis falvakban egyszerű feladat, hiszen a

két szolgáltatás lényegében azonos populációt fed le.

211

IV. Mi az, amit "kapásból" tudni kell nyújtani?

1. A primer prevenció, az egészséges életmód, a felelősebb egészségmagatartás

ismertetésének lehetőségei adottak.

2. Az ellátórendszer ismerete és pontos ismertetése, annak érdekében, hogy a

felnőttek a megfelelő egészségügyi szolgáltatást tudják igénybe venni. Ehhez

néhány kiegészítő egészségügyi ismeret és helyismeret szükséges hozzá. A

szakrendelések, gondozóintézetek listáját, elérhetőségét az ÁNTSZ-ek a körzeti

védőnők rendelkezésére tudják bocsátani.

V. Feltétlenül szükség lenne a későbbiekben gerontológiai ismeretekre.

Továbbképzések, posztgraduális képzések.

VI. Egy elképzelés a dokumentálásra

Név:Kor:Egészségesnek érzi-e magát: igen, nem, részbenÖnellátó: igen, nemÉtvágy: jó, közepes, nincsSúlyfelesleg, súlyhiány: van, nincsÉlvezeti szerek:Alkohol: igen, nem, néhaCigaretta: igen, nemMozgás: megtartott, nehézkes, csak segítséggel. Ha megtartott, akkor testedzés: igen, nemSzellemi funkciók: időben, térben jól orientált, kevésbé orientált, csökkentekLátás: jó, korrigálva jó, nem jóHallás: jó, korrigálva jó, nem jóOrvoshoz jár: rendszeresen (hová...), rendszertelenül, szinte sohaIsmert, kezelt betegség:………………………………………….Jelen panasz:.......…………………………………………………Tanács:.......……………………………………………………….Elvégzett beavatkozás: (pl. RR-mérés)

Aláírás:

212

Bankósné Nyerges Lívia, Kristófné Bevelaqua Rita

(ÁNTSZ Városi Intézete, Tatabánya)

Az abortuszok számának csökkentése érdekében végzett követése

vizsgálat és tapasztalatai

Pár évvel ezelőtt írt pályázatunkat mutatjuk be, melyet a tatabányai védőnői

szolgálattal és a megyei kórház szülészet-nőgyógyászati osztályával közösen

valósítottunk meg.

A pályázatunk megvalósításának futamideje három év volt.

Magyarország lakosainak száma a demográfiai mutatók alapján minden évben

kevesebb.

Köztudottan igen alacsony hazánkban a születések száma és igen magas a művi

terhesség-megszakításoké. Így van ez térségünkben is.

Az elmúlt évek statisztikai adatainak elemzéséből kitűnt, hogy az abortuszra

jelentkezők nagy százaléka a már szült nők köréből tevődik ki és ezen

csoporton belül is nagy számban fordul elő, hogy a nem kívánt terhesség a

szülést követően rövid időn belül jelentkezik.

Országunkra és városunkra is jellemző hogy a lakosság jelentős részének

rosszabbodik vagy stagnál szociális helyzete és anyagi lehetőségei.

Sok család került a társadalom perifériájára.

Ezeknél a családoknál az anyagi problémák lehetetlenné tehetik az egyre

dráguló fogamzásgátló tabletták, spirálok és egyéb fogamzásgátló eszközök

alkalmazását.

Mivel az abortuszra jelentkezők elég nagy százaléka a szült nők köréből tevődik

ki, úgy gondoltuk, hogy a tatabányai védőnői szolgálattal fokozottabb

213

gondozásban részesítjük ezt a célcsoportot.

Feladatul vállaltuk, hogy a 2000 évben szült nőknél három éven keresztül

követéses vizsgálatot végzünk.

Az abortuszok számának csökkentése érdekében szerettünk volna a megcélzott

populációhoz félévente visszatérni, és személyre szólóan foglalkozni a további

családtervezéssel valamint az esetlegesen alkalmazott vagy nem alkalmazott

fogamzásgátlási módszerével.

A program kivitelezéséhez kiadványokat és kérdőíveket szerkesztettünk.

1. Tájékoztató a programról

2. Ismeretátadó brosúrák

3. Különböző számú és típusú kérdőívek a félévente ismétlődő riportokhoz

A pályázat gyakorlati megvalósítása:

A program kivitelezése a második gyermekágyas látogatás alkalmával indult.

A követéses vizsgálat következő riportjai félévente ismétlődtek egészen a

harmadik év végéig. Ez összesen hat interjút jelentett minden anyánál.

Az anyák ismeretátadó brosúrákat és személyre szóló családtervezési tanácsokat

is kaptak.

A harmadik típusú kérdőívet A vizsgálat végén a védőnő értékelő kérdőívet

töltött ki, melyben összegezte a három év tapasztalatait.

Pályázatunk másik célja az volt, hogy a szociálisan hátrányos helyzetben lévő

anyák részére lehetőségünk legyen ingyen méhen belüli eszközöket biztosítani,

ezért a pályázati pénzösszeg egy részéből intrauterin eszközöket vásároltunk.

Ezen eszközöket olyan nőknek ajánlottuk fel, akik szerettek volna ezzel a

fogamzásgátlási módszerrel élni, saját erőforrásukból azonban nem tudták az

214

eszköz megvásárlását finanszírozni.

A három éves vizsgálati periódus után a kérdőíveket értékeltük.

A kolléganők összesen 440 szült nőt interjúvoltak meg a megjelölt időszakban.

Az értékelhető kérdőívek száma kb. 400 volt, mely reprezentatív mintának

minősül.

A kérdőívek kiértékelésének eredményeit előadásunk dolgozza fel!

Az abortusznak az egészségre és az életre kiható veszélye miatt az egészségügy

és a népszaporodás szempontjából igen nagy jelentőséget kell tulajdonítani. A

nagy számban végrehajtott művi vetélések komoly veszélyt jelentenek egyrészt

a terhes nő életére, egészségére, további fogamzó képességére, és nem utolsó

sorban a születések számának alakulására.

Nagyon fontos feladat tehát az abortusz elleni küzdelem helyes megszervezése!

215

216

Berecz Adrienn, Király Lilla

(ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc)

Kisiskolások egészséges táplálkozásra nevelése aprófalvas településeken

A társadalom iparosodásával és technológiai fejlődésével olyan mélyreható

változások indultak meg, amelynek következtében országunkban is

megváltoztak a táplálkozási szokások:

• A lakosság több mint 30%-a nem fogyaszt reggelit és energia felvétel nélkül

kezdi a napot.

• Sok magyar ember számára még mindig az ebéd a fő étkezés, ugyanakkor

növekszik azoknak a száma, akik éttermekben, gyorséttermekben, büfékben,

stb étkeznek

• Egyre gyakrabban hívunk segítségül félkész termékeket és új, korszerű

segédeszközöket, hogy így csökkentsük az elkészítéshez szükséges időt.

• Az otthoni főzés lassan eltűnik, vagy kiegészül: mikrohullámú sütőben

melegítjük a félkész ételeket, vagy pizzát rendelünk.

• Felgyorsult életritmusunk miatt, nem naponta frissen vásárolunk a pékségben

a hentesnél, vagy a piacon, hanem szombatonként a bevásárlóközpontokban

szerzünk be mindent.

A védőnő alapellátási feladata az egész tanév folyamán egészségnevelő,

egészségvédelmi, felvilágosító előadások tartása. (26/1997.(IX.3.)NM. rendelet

az iskolaegészségügyről.

Célkitűzés:

A gyermekek nevelésében szükséges az ilyen jellegű és témájú ismeretátadás. A

gyermekek hátrányos szociális helyzetéből adódóan nagyrésze hiányosan

217

táplákozik ez minőségi és mennyiségi szinten is mérhető. Fontos, hogy a

gyermekek egészségesen táplálkozzanak, hiszen fejlődésük és ezáltal jövőjük is

függ életmódjuktól.

Kivitelezés:

A programban 4 község (Parasznya, Radostyán, Kondó, Sajólászlófalva)

általános iskolájában tanuló 4.-és 5. osztályos tanulói vettek részt. Ezek a

települések Borsod- Abaúj- Zemplén megyében Miskolctól északra kb. 25 km-re

fekszenek. Az érintett települések összlétszáma kb. 2900 fő.

A programban résztvevő gyermekek száma:105 fő.

A foglalkozások környezetismeret és osztályfőnöki óra keretében történtek és

egy iskolai évet kitöltöttek. Gyakoriságuk: kéthetente 1 óra + a gyakorlati

foglalkozásokra szánt idő. Ez összesen 80 óra

A program két fő részre oszlott: Elméleti- és gyakorlati foglalkozások.

Elméleti tematika:

1. A tápanyagok és érzékszerveink

2. Élelmiszerek fontossága az életünkben

3. Élelmiszerpiramis

4. Folyadékok

5. Zöldségfélék és gyümölcsök

6. Cereáliák

7. Tej-és tejtermékek

8. Hús, hal, tojás, hüvelyesek

9. Zsíradékok

10.Édességek

11.Tápanyagok emésztése

12.Napi étkezéseink

218

Gyakorlati tematika:

1. Élelmiszerpiramis készítése

2. Táplálkozási napló vezetése

3. Táplálkozással kapcsolatos rajzok, versek készítése

4. Közös reggelizés az iskolában

5. Főzés

6. Az iskolák közös játékos vetélkedője

7. Kisebb-nagyobb kirándulások

8. Vizsgálódások a helyi élelmiszerboltban

9. Egészséges sportok

Mérések:

1. Tudásszint felmérése teszttel a program elején

2. Szóbeli visszakérdezés órai keretek között

3. Az elméleti blokk végén dolgozatírás

4. A megtanultakat, hogyan hasznosítják a gyakorlati foglalkozások alatt

A program mutatói:

1. Az elméleti és gyakorlati foglalkozáson a kiválasztott gyermekcsoport

100%-a részt vett

2. A gyermekek 100%-a mérésekben is részt vett.

3. A megszerzett ismereteket a tanárok beleegyezésével, osztályzattal

minősíthettük.

A program mai állása:

A 2004-2005 tanévben jelenleg is folyik az ismeretek átadása, hogy a jövő

nemzedéke egészségesen léphessen a felnőttkorba.

219

220

MINŐSÉGMENEDZSMENT

A VÉDŐI ELLÁTÁS FEJLESZTÉSE

221

222

Mikó György

(EOQ MNB)

Minőségirányítás - Miért és hogyan a védőnői szolgálatban?

A XX. század vége a minőségbiztosítás terjedésének jegyében telt el. A XXI.

század elején beköszöntött a minőségirányítás, ugyanakkor nőtt a

bizalmatlanság, erőteljessé vált a működés fenntartásáért folyó verseny, a

megfelelőség igazolása pedig a szolgáltatási és általános viselkedési tényezővé

vált.

Az ISO 9000:2000-s szabvány megjelent és terjed az egészségügyben.

De megváltozott az ISO 9001: 2000 szabvány szerinti tanúsítások szemlélete és

követelménye, erősödött a mindennemű felülvizsgálatok, auditok szakmai

jellege. (Pld. a KES).

Napjainkban a szolgáltatások és így a védőnői szolgálatban is, előtérbe került a

TQM munkakultúra alkalmazása.

Mit is jelent ma számunkra a TQM ?

• Pozitív integrálódást a társadalomba megbízható szolgáltatással.

• Folyamatos fejlesztést.

• A vezetés példamutató, elkötelezett szolgálatát.

• Emberközpontúságot, ami valójában a betegek/gondozottak és

hozzátartozóik megelégedettségét, a tulajdonosok, finanszírozók

megelégedettségét és a munkatársak megelégedettségét jelenti.

Amikor a védőnői szolgálat minőégéről beszélünk célszerű, ha áttekintjük a

szolgáltatások minőségi elemeit (Berry nyomán):

223

• MEGBÍZHATÓSÁG - „a teljesítmény állandósága”

• ALKALMAZKODÓKÉPESSÉG - „rugalmasság”

• HOZZÁÉRTÉS - „tudás, ismeret, jártasság”

• HOZZÁFÉRHETŐSÉG - „rendelkezésre állás”

• UDVARIASSÁG - „illem, tisztelet, figyelem”

• KOMMUNIKÁCIÓ - „az ügyfél nyelve”

• HITELESSÉG - „hírnév, szavahihetőség”

• BIZTONSÁG - „veszély, kockázat, kétely”

• A VEVŐ MEGÉRTÉSE - „a gondozott szükséglete”

• KÉZZEL FOGHATÓ TÉNYEZŐK - „a szolgáltatás fizikai megjelenése

A védőnői szolgálatban, csakúgy, mint az egészségügyi ellátás többi területén,

amikor a minőségügyről beszélünk, azonnal előkerül a kérdés, hogy ki a vevő?

Kik „élvezik” a gondozás eredményeit?

o A gondozottak?

o A hozzátartozók?

o A társadalom?

Minden esetben a vezetés fontos feladata vizsgálni, meghatározni, hogy:

• Milyenek az igények, elvárások?

• Milyen finanszírozási feltételek vannak?

• Hogyan lehet a gondozottak életminőségét javítani?

Minden szervezet ma már a folyamatokat vizsgálj, törekszik arra, hogy

tevékenysége a folyamatokra épüljön.

224

„Egy szervezeten belül alkalmazott folyamatok módszeres meghatározását és

irányítását, és különösen az ilyen folyamatok közötti kölcsönhatásokat nevezik

„folyamat szemléletű megközelítés”-nek.”

A folyamatszemléletet jól mutatja az ábra, ami egyben a minőségirányítási

rendszer alapja is.

A felső szintű irányítási folyamatok tartalmazzák pl. a programozást, az

erőforrás allokációt, a vezetőségi átvizsgálást, stb.

A szolgáltataási folyamatok tartalmazzák pl. a gondozottakkal kapcsolatos

folyamatokat, a tervezést és fejlesztést, stb.

A támogató folyamatok tartalmazzák pl. a képzést, a beszerzést, stb.

Az ábrák a védőnői szolgálat folyamatmodelljét és kapcsolatait mutatja, mint a

minőségirányítás alapjait.

225

Vevők/

Érdekelt

Felső szintű irányítási folyamatok

Támogató folyamatok

SzolgáltatásiSzolgáltatási

folyamatokfolyamatok

folyamatokfolyamatok

Vevők/

Érdekelt

Védőnői szolgálat folyamataIRÁNYÍTÓ FOLYAMAT

SZOLGÁLTATÁS SZAKMAIFOLYAMATAI

TÁMOGATÓ FOLYAMAT

Ellátás elvárásai Eredmények

Munkáltató által biztosított működési feltételek (munkabér, juttatások)Szakmai képzés, továbbképzésSzakmai fórumok, értekezletek

JogszabályokProtokollokSZK-ok módszertani levelei, szakmai állásfoglalásai

CsaládlátogatásTanácsadásKözösségi egészségnevelés

Egészség megőrzés, fejlesztés

Veszélyeztetettség megelőzése, korai felismerése, jelzése

Krízis helyzetek kezelése

Családok támogatása, tájékoztatása

Egészséges életmód ismereteinek, és készségeinek elsajátítása

Rizikótényezők csökkenése, megszünése

Veszélyeztetettség korai kezelése

Szövődmények elkerülése

Tájékozottság egészségügyi mentális és szociális kérdésekben

Elé

gede

ttsé

g

A védőnői szolgálat kapcsolatrendszere

Szociális ellátás

Nevelési Oktatási Intézmények

Önkormányzat(munkáltató)

VEVŐ

Nő-anya-gyermek-ifjúság

család

FELHASZNÁLÓ

Területi védőnői szolgálat

MINŐSÉG

Szakmai felügyelet(vezető védőnő)

ÁNTSZ

E.alap - MEPFekvőbeteg szakellátás

Járóbeteg szakellátás

Alapellátás

Gyermekjóléti alapellátás

Gyermekvédelmi szakellátásGyámhatóság

Társadalmi szervezetek

Egyéb szervezetek (Bíróság, rendőrség)

Finanszírozás

Vállalkozó védőnő

Gyermekvédelmi rendszer

Családsegítő Szolgálat

Szakmai civil szervezetek

226

A bemutatott kapcsolatrendszerből is következik, hogy kell egy irányítási

rendszer a folyamatok „kézbentartása”, az azonosítás, a nyomonkövethetőség, a

helyesbítő intézkedések a megelőzés, a felügyelet, a folyamatos fejlesztések,

célok, az egységes vezetési módszer érdekében. Kézzelfogható, hogy erre

alkalmas lehet az ISO 9001: 2000 szabvány.

De miért szabvány, tehetjük fel a kérdést.

• Mert nemzetközi,

• Mert kipróbált,

• Mert hatékonyan szervezi, rendezi a tevékenységeket,

• Mert tanúsítható.

A szabvány a minőségirányítás nyolc alapelvére épül, azaz:

1. vevőközpontú szervezetre

2. vezetési kultúrára

3. a munkatársak bevonására

4. folyamat szemléletű megközelítésre

5. rendszer szemléletű irányításra

6. folyamatos fejlesztésre

7. tények alapján történő döntésre

8. kölcsönösen előnyös szállítói kapcsolatokra

De felmerülhet a kérdés, miért van szükség dokumentált irányítási rendszerre,

hiszen igen sok szabály, rendelet adja meg a védőnői szolgálat működési

szabályozását már most is.

227

Éppen ezért szükséges egy egységes szemléletű irányítási rendszerre, hogy:

• integrálja a sok szabályozást,

• megkülönböztető (gondozott marketing és imázs javítása)

• szolgáltatás minőség javítása

• szervezettség javítása

• hatékonyabb vezetés

• hitelesség

• átláthatóbb működés

• folyamatok kézben tarthatósága

• vezetői információk

Ezek után nézzük meg, hogy melyek a rendszerépítés alapelvei:

• Megfelelőség és szervezeti teljesítmény

• Folyamatközpontúság, folyamatmodellezés

• A dokumentáció minimalizálása

• A jó működés bizonyítékainak tudatos gyűjtése (feljegyzések)

• A felső vezetés képzése, továbbképzése

• A folyamatos fejlődés (pld. TQM!) technikáinak és módszereinek betanítása

és alkalmazása

A minőségirányítási rendszer kiépítése négy jól elkülöníthető fázisra épül

1. fázis: A meglévő rendszer felülvizsgálata

2. fázis: Az új rendszer megvalósítása

3. fázis: Tanúsíthatósági felülvizsgálat

4. fázis: Nemzetközi tanúsítás

228

1. A meglévő rendszer felülvizsgálata

• Vezetőség tájékoztatása

• A meglévő rendszer felülvizsgálata

• Az eltérések meghatározása

• Megállapodás a szükséges intézkedésekről

• Bevezetési terv készítése, időütemezéssel

• A tanúsítás érvényességi területének meghatározása

• Helyszíni átvilágítás és helyzetfelmérés

• Adatgyűjtés

2. Az új rendszer kialakítása

• Dokumentumok jóváhagyása, kiadása

• Oktatás:

Dokumentum készítő tréning a folyamatgazdák részére

Dokumentum készítő tréning a munkautasítás típusú dokumentumokat

készítők részére

Belső felülvizsgálók elméleti képzése

Belső felülvizsgálók gyakorlati képzése

• Belső felülvizsgálatok

• Helyesbítő és megelőző tevékenységek

• Vezetői felülvizsgáló értekezletek

• Tanúsító testület kiválasztása

3. Tanúsíthatósági felülvizsgálat

• Megfelelően működik-e a rendszer?

• Feltárja az esetleges hiányosságokat a tanúsítás előtt

• „Főpróba” a tanúsításhoz

229

• Önbizalmat ad a vezetésnek és a munkatársaknak

4. Nemzetközi tanúsítás

• Nemzetközileg elismert (akkreditált) tanúsító testület legyen vagy nem?

• A dokumentáció felülvizsgálata

• A működés felülvizsgálata

• Évente felügyeleti audit

• Háromévente megújító audit

230

Q

Pintér Csaba

(Lionson Consulting)

A jövőkép megvalósítása a minőségmenedzsment által.

Az egészségügy reformjától hangos a média.

Már megint.

A szavak felvázolják a kívánatos jövőt, de mindannyian tudjuk, hogy

felelősségteljes, hosszan tartó és kemény szakmai munka nélkül mindez

önmagában nem teheti jobbá sem az egészségügyi intézményrendszert, sem

annak szolgáltatásait, végső soron a lakosság egészségi állapotát sem.

Ez az előadás vázlat, és az elhangzó előadás azokhoz kíván szólni, akik a

szavakon túl a jövőkép megvalósításának lehetőségével élhetnek.

1. JÖVŐKÉP

2. MEGVALÓSÍTÁS

3. MINŐSÉGMENEDZSMENT

1. JÖVŐKÉP

A 60/2003 (X.20.) ESZCSM rendelet alapján született szakmai irányelv a

jövőképet az alábbiak szerint értelmezi:

„Az egészségügyi szolgáltató szervezet hosszabb távú helye és szerepe a változó

környezetben az érintettek szempontjából.”

A jövőképnek a megfogalmazása, vagy újraértelmezése ebben a gyorsan

változó, egyre bonyolultabb környezetben, egyes intézményeknek önmagában

igen nagy kihívást jelent, míg más intézmények számára talán maga a szabad,

szakmai szárnyalás.

231

Ahhoz, hogy jövőképünket elérhessük, végig kell gondoljuk, meg kell tervezzük

az oda vezető utat, el kell készítsük stratégiánkat.

Stratégiánkat összhangteremtő tevékenységként közelítve a tulajdonosok

elvárásainak, szándékainak, a környezet kihívásainak, és a rendelkezésre álló

erőforrásoknak a közös metszetéről szólunk.

A minőségügy eszköztárában a szándékok kinyilvánítására a minőségpolitika

szolgál.

Az abban rögzített, az egészségügyi szolgáltató szervezet minőségre vonatkozó,

az egészségügyi szolgáltató szervezet vezetése által hivatalosan megfogalmazott

irányvonal kibontására minőségcéljaink szolgálnak.

2. MEGVALÓSÍTÁS

Elvárás szinten megfogalmazott céljaink megvalósítását az egészségügyben

alapvetően meghatározza jogszabályi környezete.

Ezek az egészségügyről szóló törvényen, az egészségügyi szolgáltatókról és az

egészségügyi közszolgáltatások szervezéséről szóló törvényen, vonatkozó

rendeleteken keresztül mind-mind előírásokat tartalmaznak arra vonatkozólag,

hogy milyen „belső minőségügyi rendszerben”, szakmai fejlesztési programban,

szakmai tervben gondolkozhatunk.

Az ezeknek való egyidejű megfelelés rengeteg szakmai kihívást tartogat a

rendszereket megtervező, kialakító, működtető és fejlesztő szakemberek

számára.

Meg kell (kellett) oldani az időhorizontok szinkronitását, a fogalmak tisztázását,

vagy az azonosságok felismerésén keresztüli megfeleltetését éppúgy, mint

ahogyan a 2006. január 31.-ig elvégzendő beszámolás is tartogat lehetőségeket.

Az egészségügy minőségmenedzsment támogatottsága bíztató.

Olyan szakmai háttéranyagok segítik a munkát, amelyekre építve a helyi

sajátosságoknak megfelelő rendszer(ek) építhető(k) ki.

232

Bármelyik – módszertani - utat is választjuk, nem szabad megfeledkeznünk

arról, hogy azonosított, leképezett, felügyelt folyamataink mind-mind céljaink

elérését szolgálják!

3. MINŐSÉGMENEDZSMENT

Természetesen a működtetés menedzselése nem nélkülözheti stratégiánk

megfogalmazásakor számba vett harmadik elemet, a rendelkezésre álló

erőforrások kezelését.

Amennyiben szervezetünket, szervezeti kultúránkat egy jéghegyhez

hasonlítjuk, úgy látható és rejtett elemekkel találkozhatunk.

Addig, amíg a kialakított rendszereink a jól látható szektorba esnek, a „mélyben

meghúzódó” elemek (közös értékek, hiedelmek, feltevések, attitűdök) alapjaiban

mozgatják a teljes szervezetet.

A stratégia a kialakult kultúra szűrőin keresztül kerül el az egyénekhez.

Visszajutottunk napjaink aktuális kérdéséhez, az egészségügy reformjához.

Néhány nappal ezelőtt a kormány meghirdette a „21 lépés” programját, amely

számos területen kívánja fejleszteni az egészségügyet, minőségi(bb)

szolgáltatást nyújtva az igénybevevők számára.

Egy szervezet, de maga az egészségügy is akkor lesz kiegyensúlyozottan

fejlődő, ha figyelembe vesszük azt a törvényszerűséget, miszerint a rendszernek

60-70 %-t fixen kell hagyni ahhoz, hogy a tervezett és a nem tervezett, de

bekövetkező változásokat „egészségesen” kezelni tudja.

Természetesen ezeknek a változásoknak a megvalósítói az egészségügy

szereplői, az egészségügy irányában igényt és elvárást formálók, tehát

személyek.

233

Célszerű átgondolni, hogy ilyen léptékű, akár a jövőkép újrafogalmazását is

eredményező változásokat milyen érdekeltségű, és a megvalósítás

szempontjából milyen hatalommal bíró szereplőkre bízzuk.

Tudva, hogy minden változásnak vannak ösztönző és vannak ellenállást kiváltó

erői, mindannyian hiszünk és teszünk a jobb életminőség elérése érdekében.

234