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Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC)

Vía Clínica

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Definición

Sospecha de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Estudio y Diagnóstico

Clasificación de Severidad

Manejo Integral

Criterios de referencia a especialista

Marcación delpaciente con

enfermedad crónica

Manejo de EPOCEstable

Manejo deExacerbaciones

ManejoPaliativo

Secuencia clínica desde la sospecha y la confirmación diagnóstica hasta la

definición del plan de manejo

Definición

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, que se carac-teriza por una obstrucción crónica y progresiva del flujo aéreo, asociada a una respuesta inflamatoria crónica anómala de las vías respiratorias y los pulmones por la exposición a partículas nocivas o gases.

Tiene repercusiones sistémicas, las cuales en conjunto con las exacerbaciones y comorbilidades, contribuyen a la gravedad ge-neral de los pacientes individuales. (GOLD, 2010; NICE, 2010).

SíntomasLos síntomas de la EPOC incluyen:

•Disnea (Persistente, progresiva, y que empeora con el ejercicio)•Tos crónica (Puede ser intermitente y no productiva)•Expectoración crónica (Cualquier patrón de producción crónica de esputo)

Estos síntomas son crónicos y progresivos y con frecuencia se presentan episodios de empeoramiento agudo, los cuales se conocen como exacerbaciones.

Dependiendo del componente fisiopatológico que predomine (compromiso de vía aé-rea pequeña o daño del parénquima) se presentarán síntomas relacionado con la bronquitis crónica o con el enfisema. Esto diferencia fenotipos clínicos que pueden ayudar a la identificación de planes terapéuticos más adecuados para cada individuo.

Factores de riesgo•Factores ambientales: El riesgo de EPOC se relaciona con la carga total de las partículas

inhaladas por una persona en el curso de la vida. Estas pueden ser:

– El humo del tabaco, incluyendo cigarrillos, pipas, y otros tipos de consumo de tabaco; así como el humo del tabaco en el ambiente

– La contaminación del aire por la combustión de biomasa (p.ej. Leña) usada para cocinar y la calefacción en viviendas mal ventiladas. Este es un factor de riesgo que afecta particu-larmente a las mujeres en Colombia y otros países en desarrollo

– Irritantes como polvos de origen industrial y productos químicos (vapores, irritantes y gases) cuando las exposiciones son suficientemente intensas o prolongadas

– La contaminación del aire también contribuye a la carga pulmonar total de las partículas inhaladas, aunque parece tener un efecto relativamente pequeño en la causa de la EPOC

•Factores genéticos: El factor genético más documentado es la deficiencia hereditaria de la alfa-1 antitripsina.

Sospecha diagnóstica

Considere la posibilidad de EPOC si alguno de estos indicadores están presentes en una persona ma-yor de 40 años. Estos indicadores no son de diagnóstico por sí mismos, pero la presencia de múltiples indicadores clave aumentan la probabilidad de un diagnóstico de EPOC.

•Persona> 40 años con•Antecedente de exposición a factores

de riesgo.[UsarelÍndicedePaquetes/Año(IPA)paraantecedentesignificativodetaba-quismo (IPA ≥ 15)] y•Refierealguno de los siguientes síntomas:• Disnea de esfuerzo• Tos crónica• Expectoración regular

• Historia familiar de EPOC

No cumple con criterios de Asma:

•Toscrónicanoproductiva•Dificultadrespiratoriavariable•Dificultad respiratoria o sibilancias noctur-

nas•Altavariabilidaddelossíntomasduranteel

día o entre un día a otro•Síntomasdesdelainfanciaylajuventud

+

Considere el diagnóstico de EPOC en personas con las siguientes características:

Historia clínica y exploración física

Estudio y confirmación diagnóstica (1)

•LaexploraciónfísicatieneunvalormuylimitadoparaeldiagnósticodelaEPOC.Los signos físicos de limitación al flujo aéreo no están presentes hasta fases avan-zadas de la enfermedad.

•LahistoriaclínicaylaexploraciónfísicasonmalospredictoresdeldiagnósticoygravedaddelaEPOC.Sinembargo,lapresenciaenunpacientedeantecedentede tabaquismo significativo a través de Índice de paquetes/año, sibilancias en la auscultación y referidas por el propio paciente, son considerados como buenos predictores de diagnóstico (Qaseem, 2011).

Historia clínica y exploración física


•Esimportantepesarymediralpacienteparacalcular el índice de masa corpo-ral (IMC), ya que un valor inferior a 21 Kg/m2 indica mal pronóstico (NICE, 2010; GOLD,2009;Broekhvizem,2009;SEMFYC-SEPAR,2010).

•Indague sobre los siguientes síntomas:•Pérdidadepeso•Intoleranciaalesfuerzo•Edemademiembrosinferiores•Fatiga•Dolortorácico•Hemoptisis

Espirometría pre y post-broncodilatador


•Es el método más apropiado para demostrar la obstrucción de las vías aéreas en pa-cientes sintomáticos y con antecedentes exposicionales importantes en la historia clíni-ca para EPOC. También es útil para estimar la gravedad de la enfermedad y, junto con otras investigaciones, puede ayudar a predecir el pronóstico.

•Enausenciadesíntomasrespiratorios,nosedisponedesuficiente informaciónparare-comendar la realización del examen. No debe utilizarse para demostrar obstrucción en pacientes asintomáticos con antecedente de tabaquismo (NICE, 2010; GOLD, 2010; Qaseem, 2011).

•LapresenciadeíndiceposbroncodilatadorVEF1/CVF <0,7 (<70%) confirma la presencia de limitación del flujo aéreo persistente y por tanto de la EPOC.

•Tambiénpuedeusarseparamonitorizarlaprogresióndelaenfermedad,dejandoalmenosdoce meses entre las espirometrías.

•EsunpobreindicadorindependientedecalidaddevidaenlaEPOC.

•Espirometría pre y post-broncodilatador,conregistrodeVEF1 y relaciónVEF1/CVF(usualmentemenorde0.7),juntoconlosvalorespredictivos en número absoluto y en porcentaje

•Radiografía de tórax para descartar otros diagnósticos•Cuadro hemático para identificar anemia o policitemia•EstimacióndelÍndicedeMasaCorporal(IMC)•Baciloscopia seriada en sintomático respiratorio

Realice las siguientes evaluaciones para establecer el diagnóstico de EPOC:


Estudio de diagnósticos diferenciales (1)

El diagnóstico diferencial principal es el asma. En algunos pacientes con asma crónica, no es posible hacer la distinción clara entre la EPOC y el asma con el uso de técnicas de imagen y pruebas fisiológicas. En estos pacientes, el mane-jo usualmente es similar al del asma.

Otros posibles diagnósticos, que usualmente son más fáciles de identificar son:•Insuficienciacardíacacongestiva•Bronquiectasias•Tuberculosis•Bronquiolitisobliterante


Diagnóstico Características particulares

EPOC•Instauraciónenlamitaddelavida•Síntomasdeprogresiónlenta•Historiadetabaquismooacombustióndebiomasa

Asma

•Instauraciónenetapastempranadelavida(usualmenteenlaniñez)•Síntomasvariablesdeundíaaotro•Síntomasqueempeoranenlanocheotempranoenlamañana•Historiapersonaldealergia,rinitis,oeczema•Historiafamiliardeasma

Tuberculosis

•Instauraciónencualquieretapadelavida•InfiltradospulmonaresalosRayosX•Confirmaciónmicrobiológica•Relacionadoconaltaprevalencialocaldelaenfermedad

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

•AgrandamientocardiacoyedemapulmonarenlosRayosX•Pruebasdefunciónpulmonarconpatrónrestrictivo

Bronquiectasias•Granproduccióndeesputopurulento•Asociaciónfrecuenteconinfecciónbacteriana•DilataciónbronquialyengrosamientodelaparedbronquialalosRayosX

Bronquiolitis obliterante

•Instauraciónenadultosjóvenesnofumadores•Puedentenerhistoriadeartritisreumatoidea,trasplanterecientedepulmónomé-

dula ósea o exposición aguda a humos•ÁreashipodensasenexpiraciónenlaTAC

Tuberculosis


Es importante recordar la definición operativa del caso sospechoso de Tuberculosis (TB) Pulmonar:

Persona que presenta tos con expectoración mucoide o mucopurulenta por más de 15 días de evolución

El diagnostico de la TB es eminentemente bacteriológico, mediante la ba-ciloscopia seriada con cultivo; procedimientos que se deben realizar de acuerdo alosparámetrosestablecidosenlaGuíadeAtenciónIntegraldelaTuberculosisPul-monar y Extrapulmonar, la normatividad vigente y los lineamientos que el Laboratorio NacionaldeReferenciadel InstitutoNacionaldeSalud (INS)establecepara la rednacional de laboratorios.

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/TUBERCULOSIS.pdf

http://e-nfectologiaped.com/documentos/guiatb.pdf

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/TUBERCULOSIS.pdf

http://e-nfectologiaped.com/documentos/guiatb.pdf

Realización de espirometría yprueba broncodilatadora (PBD)

•Se disminuye probabilidad de EPOC•Estudiar diagnósticos diferenciales

No

No

Si

Si

•Si no existe duda sobre el diagnóstico de EPOC, evalúe la severidad de la enfer-medad e inicie una conducta terapéutica.

•Si tiene dudas sobre el diagnóstico de EPOC, establezca un diagnóstico provi-sional y remita al especialista para estu-diar otros diagnósticos.

¿Patrón Obstructivo/

Mixto?

¿PBD con normalización de valores?

EPOC

ASMA

Estudio y confirmación diagnóstica

Marcación de pacientes con diagnóstico de EPOCPara todas las personas diagnosticadas con EPOC:

•Registrar el diagnóstico de la EPOC en la historia clínica sistematizada, realizando la correspondiente marcación en el sistema como paciente crónico

•Registrar los resultados más relevantes de las pruebas de espirometría en la his-toria clínica:

–VEF1 post-broncodilatación (expresado en porcentaje)–CocienteVEF1/CVFpost-broncodilatación,expresadocomoporcentajedelvalores-

perado–Clasificación de severidad según escala de GOLD

•Encasodequenoexistandudassobreeldiagnósticosedebemarcarcomoconfirmado.

•Sielpacientellegaalaconsultaconmarcaciónsospechosaysedescartaeldiagnósti-codeEPOC,registreenlahistoriaclínicaquesetratadeuncasoDESCARTADO.

Manejo Integral de la EPOC Clasificación de la severidad

Uno de los objetivos de la evaluación de la EPOC es determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente, y el riesgo de eventos futuros (exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad), con el fin de identificar el plan de manejo más apropiado.

Evalúe los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:

1.Síntomas2.Grado de limitación al flujo aéreo (mediante espirometría)3.Riesgo de exacerbaciones4.Comorbilidades

Manejo Integral de la EPOCClasificación de la severidad

1.Síntomas

Serecomiendaevaluar:•Elimpacto de la EPOC en la calidad de vida a través del Cuestiona-riodeEvaluacióndelaEPOC(COPDAssessmentTEST–CAT)

http://www.catestonline.org/images/pdfs/SpainCATest.pdf

Bajo impacto Puntaje 0-10 Impacto medio Puntaje 11-20 Altoimpacto Puntaje 21-30 Impactomuyalto Puntaje 31-40

•Severidad de la disnea a través de la Escala Modificada de Disnea del BritishMedicalResearchCouncil(mMRC)



COPD Assessment TEST – CAT

Nunca toso 0 1 2 3 4 5 Siempre estoy tosiendo

Puntuación

0 1 2 3 4 5Tengo mucha energía

el cuestionario de evaluación de la EPOC CAT y su logotipo es una marac regis-trada de grupo de compañías GlaxoSmithKline.® 2009 Grupo de compañías GlaxoSmithKline. Reservados todos los derechos.Last Updated: February 26, 2012

No tengo ninguna energía

PUNTUACIÓN TOTAL

0 1 2 3 4 5No tengo flema (mucosidad)en el pecho

Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad)

0 1 2 3 4 5No siento ninguna opresión en el pecho

Siento mucha opresión en el pecho

0 1 2 3 4 5Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta el aire

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta mucho el aire

0 1 2 3 4 5Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afección pulmonar que padezco

No me siento nada seguro al salir de casa debido a la afec-ción pulmonar que padezco

0 1 2 3 4 5Duermo sin problemasTengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco

0 1 2 3 4 5No me siento limitado para realizar actividades domésticas

Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas


Escala Modificada de Disnea del British Medical Research Council (mMRC)

Puntaje Grado de disnea en relación con la actividad física0 Ahogoofaltadeaireanteactividadfísicaoejerciciointenso

1Ahogoofaltadeairealcaminarrápidoenloplano,oalsubiruna escalera o una pendiente suave

2Ahogoofaltadeairequelehacecaminarenloplanomásdespacio que otra persona de la misma edad, o debe detener-se por disnea al caminar a su propio ritmo en lo plano

3Ahogoofaltadeairequeobligaadetenersealcaminarunos100 metros, o después de unos minutos en terreno plano

4Ahogoofaltadeairequenolepermitesalirdelacasa,oalbañarse o vestirse

Manejo Integral de la EPOC Clasificación de la severidad

2.Grado de limitación al flujo aéreo (mediante espirometría)

Predicción de %VEF1Post-broncodilatador

≥50%<50%

VEF1/CVFPost-broncodilatador

<0.7<0.7

Clasificación espirométrica de la severidad de obstrucción de la vía aérea


3.Riesgo de exacerbaciones

Una Exacerbación el EPOC se define como un evento en el desarro-llo natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento.

El mejor predictor de tener exacerbaciones frecuentes (2 o más por año) es una historia de acontecimientos previos que requirieron tratamiento. El riesgo de exacerbaciones también aumenta a medida que empeora la limi-tación del flujo de aire.


4.Comorbilidades

a.Comorbilidades con fisiopatología común•Enfermedadcardiacaisquémica•Carcinomabronquial/pulmonar

c. Comorbilidades por complicaciones de la EPOC•Corpulmonale•Fallacardiaca•Insuficienciarespiratoria•Disfunciónmusculoesquelética

b. Comorbilidades que coexisten con la EPOC•DiabetesMellitus•Enfermedadesoncológicas de otro sistema•Síndromemetabólico•Depresiónyansiedad

d. Comorbilidades intercurrentes•Infeccionesdeltracto respiratorio superior


Combinación de criterios (1)

CategoríaGOLD Características Clasificación

espirométricaExacerbaciones/

año mMRCmMRC

CAT

ABajoRiesgo

Menos sintomático

VEF1PDB≥50%

≤ 1 0-1 < 10

BBajoRiesgo

Más sintomáticoVEF1PDB≥50%

≤ 1 ≥ 2 ≥ 10

CAltoRiesgo

Menos sintomáticoVEF1PDB<50%

≥ 2 0-1 < 10

DAltoRiesgo

Más sintomáticoVEF1PDB<50%

≥ 2 ≥ 2 ≥ 10


Combinación de criterios (2)

SíntomasOb

stru

cció

n de

Vía

Aér

ea

Exac

erba

cion

es(C)

(A)

(D)

(B)

CAT<10mMRC0-1

<50% ≥ 2

≥50% < 2

CAT≥ 10 mMRC≥ 2

Reevaluacióndiagnóstica

Seguimiento

Criterios dereferencia aespecialista

Manejo de laEPOC Estable

Manejo Integral

ManejoNo farmacológico

Manejofarmacológico

RehabilitaciónPulmonar

Oxígeno-Terapia

Manejo deExacerbaciones

ManejoPaliativo

Manejo Integral de la EPOC

Manejo de la EPOC estableManejo multidisciplinario

Reducción de síntomas

•Mejoríadelossíntomas

•Mejoríadelatolerancia al ejercicio

•Mejorarelestadode salud

Objetivos del manejo de

la EPOC

Reducción de riesgos

•Prevenirlaprogresión de la enfermedad

•Prevenirytratar las exacerbaciones

•Reducirlamortalidad

Equipo

•Medicinageneral•Enfermería•Psicología•Nutrición•Terapiarespiratoria•Medicinainterna•Neumología

Manejo de la EPOC estable Manejo no farmacológico

CategoríaGOLD Actividad esencial Actividad recomendada

A

•Educación•Cesacióntabáquicaydeexposiciónafac-tores de riesgo

•Vacunacióncontrainfluenzayneumococo

•ActividadFísica

B, C, D*

•Educación•Cesacióntabáquicaydeexposiciónafac-tores de riesgo

•Vacunacióncontrainfluenzayneumococo

•Actividadfísica•Rehabilitaciónpulmonar

*SeofrecerárehabilitaciónalospacienteconEPOCGOLDDquetenganmayorposibilidadderehabili-tación.Pacientescondisnea4enlaescalamMRCpuedennobeneficiarsedelaintervención.

Manejo de la EPOC estable Manejo no farmacológico

1.Cesación tabáquica

2.Educación al paciente y su familia

3.Vacunación

Luego de documentar historia de tabaquismo, se recomienda motivar al paciente para su abandono durante la consulta.

Todos los paciente con EPOC confirmada deben ser remitidos a los módulos educativos delaUnidaddeAtenciónPrimariaenqueelusuariohabitualmenteconsultaoenlaqueseencuentrageorreferenciado(99011302EDUCACIONGRUPALAEI)ydeacuerdoalasactivi-dades del programa.

•TodopacientecondiagnósticodeEPOCdebeservacunadocontraelvirusdelaInfluenzapor lo menos una vez al año, independientemente de la edad.

•DebeofrecersealpacienteconEPOClavacunaantipneumococcicaindependientementedela edad.

•LacoberturaactualporelProgramaAmpliadodeInmunizaciones-PAI-esapartirdelos60 años para ambas vacunas.

Manejo de la EPOC estable

Esquemas recomendados para el manejo farmacológicoCategoría

GOLD Primera línea de manejo Segunda alternativa Otras alternativas1

A

B2agonista-ACo

Anticolinérgico-AC

B2agonista-AC+Anticolinérgico-AC

oB2agonista-APoAnticolinérgico-AP

Teofilina

B2

B2agonista-AC+Anticolinérgico-AC

oB2agonista-APoAnticolinérgico-AP

B2agonista-AP+Anticolinérgico-AP

B2agoista-ACy/oAnticolinérgico-AC

Teofilina

CCorticoideInhalado+B2Agonista-AP

y/oAnticolinérgico-AP

Anticolinérgico-AP+B2agonista-AP

B2agonista-ACy/o

Anticolinérgico-ACTeofilina

DCorticoideInhalado+B2Agonista-AP

y/oAnticolinérgico-AP

Corticoideinhalado+B2agonista-AP+anticolinérgico-AP

oAnticolinérgico-AP+

B2agonista-AP

B2agonista-ACy/o

Anticolinérgico-ACTeofilina

CarbocisteínaAC=Accióncorta;AP=Acciónprolongada1 Estos medicamentos puede ser en monoterapia o en combinación con otras opciones de primera y segunda línea2 Considerar corticoide inhalado en GOLD B para exacerbaciones frecuentes (≥2año),VEF1<50%,oasmaremodelada.

•Recomendacionesparaterapiainhalada•Recomendacionesparaterapiaoral


Oxigenoterapia a largo plazo

Indicaciones para la administración de oxígeno a largo plazo en la EPOC

Residentes entre 0 y 1600 msnma.PaO2 en reposo ≤55mmHgoSaO2<88%b.PaO2enreposoentre55y60mmHgoSaO2≥88%conunoomásdelossiguientessignos:•Fallacardiacacongestiva•Policitemia(hematocrito>55%)•Corpulmonale

c.PaO2 diurna normal con hipoxemia nocturna (PaO2 en reposo ≤55mmHgoSaO2<88%)*d.PaO2 normal en reposo con hipoxemia durante el ejercicio (PaO2 en reposo ≤55mmHgoSaO2<88%)**

Residentes a más de 1600 msnma.PaO2 en reposo ≤45mmHgoSaO2<85%b.PaO2enreposoentre45y50mmHgoSaO2≥85%conunoomásdelossiguientessignos:•Fallacardiacacongestiva•Policitemia(hematocrito>55%)•Corpulmonale

c.PaO2 diurna normal con hipoxemia nocturna (PaO2 en reposo ≤45mmHgoSaO2<85%)*d.PaO2 normal en reposo con hipoxemia durante el ejercicio (PaO2 en reposo ≤45mmHgoSaO2<85%)**

* Indicación para administración de oxígeno durante la noche** Indicación para administración de oxígeno durante el ejercicio



•Elestándarclínicopara iniciar terapiaconoxígenodebeser lamedicióndeSaO2despuésde30minutosderespiraraireambienteencondiciónestableybajo tratamiento óptimo.

•HallazgosdeSaO2<88%(85%)enoximetríadepulsoaislada,nosonindica-ción de oxigenoterapia a largo plazo.

•Lascontraindicacionesparaeliniciodeoxigenoterapiason:–Rechazodelpaciente– Pacientes fumadores por el riesgo de incendio o explosión (contraindicación relativa)

•Serecomiendaeluso de oxígeno por 16 o por 24 horas al día, de acuerdo con la clase funcional y necesidades específicas del paciente.



•Elobjetivo terapéuticoesincrementarlaPaO2almenosa60mmHgsnmenreposo(50mmHg>1600msnm),oSaO2≥90%.Enpacientesconhipoventilaciónehiper-capniaseaceptaunaSaO2alrededordel85%.

•SerecomiendaquelatitulacióndeO2larealicelaterapeutarespiratoriadelprogramaen una consulta de titulación o y que se inicie con un flujo básico de 2 L/min.

•Laoximetríadepulsoesválidapararealizarelseguimientoyrealizarlosajustesne-cesarios en el flujo de O2

•Personasconoxígenopor24hrdebenteneroximetríasdepulsoconysinelsuminis-tro de oxígeno en reposo, luego de 5 minutos de suspensión

•Siempresedebeusarhumidificadorycánulasentre3y10metros.Paralongitudessuperiores a los 10 m, se debe incrementar el flujo de oxígeno entre 0.5 a 1 L/min



•ElusodeOxígeno líquido no es la opción de primera línea para la oxigenoterapia a largoplazo.Soloserecomiendalaprescripciónencasos EXCEPCIONALES:

–Requerimientodeflujo>4L/min–Pacientes con vida activa–Pacientes que viven en regiones apartadas con acceso limitado para el recambio de

balas de oxígeno convencional

•SuprescripciónsolopuedeserconsideradaporelNeumólogoyelcasodebesereva-luado por un Comité Técnico Científico (CTC)


Ventilación No Invasiva (VNI)

•EnlaEPOCestable,laVNInoestáindicadaenningúnestadio.

•LaVNIconpresiónpositivapuedeconsiderarseencasosmuyseleccionadosde pacientes con insuficiencia respiratoria crónica con hipercapnia y acidosis respiratoria,quenorespondenaningunaterapéutica.Soloserecomiendalaprescripción en casos EXCEPCIONALES.

•Estospacientesdebenserreferidosauncentroespecializadoparalaconside-ración de VNI de largo plazo y como terapia paliativa.

•SuprescripciónsolopuedeserconsideradaporelNeumólogoyelcasodebeser evaluado por un Comité Técnico Científico (CTC)


Rehabilitación Pulmonar

•SedebeofrecerrehabilitaciónpulmonaraaquellospacientesconclasefuncionalmMRC > 2 y a aquellos con hospitalización reciente por exacerbación.

•Losobjetivosprincipalesde larehabilitaciónsonaumentar lacalidaddevidaydisminuir la frecuencia de exacerbaciones.

•La rehabilitaciónpulmonarnoesunaopciónapropiadaparapersonasquenopueden caminar, tienen angina inestable o que han tenido un infarto de miocardio reciente.

•Es importante adaptar el programa a las necesidades individuales, incluyendoentrenamiento físico, educación sobre la enfermedad e intervenciones de tipo nu-tricional, psicológica y de comportamiento.

•Lospacientesdebenserconscientesdelosbeneficiosdelarehabilitaciónpulmo-nar y del compromiso que se requiere para lograrlos.


Seguimiento

•Debeindividualizarsealasituaciónclínicadecadapaciente.SerecomiendaalmenosunarevisiónanualenlospacientesconEPOCAyB,ydosenlosquetienenEPOCCyD.

•Enlasconsultasprogramadasdentrodelprogramasedeberealizar:

- Medición de saturación de O2.-ReevaluacióndeloscriteriosdeseveridaddeGOLD (Síntomas, Grado de limita-

ción al flujo aéreo, Riesgo de exacerbaciones, y Comorbilidades), los cuales son dinámicos y reflejan la adherencia y respuesta a las intervenciones terapéuticas en cada paciente.

- Exposición a factores de riesgo, principalmente tabaco.- Tratamiento realizado, grado de cumplimiento del esquema y evaluación de la técnica

de inhalación.- Estado nutricional.- Desarrollo de clínica sugestiva de depresión o ansiedad.- Necesidad de rehabilitación pulmonar.- (Actividades de seguimiento)

Criterios de referencia a especialistaCriterio Especialidad Propósito principal

1Incertidumbre diagnóstica o síntomas desproporcionados al

déficit de la función pulmonarMedicina Interna

Confirmar el diagnóstico o estudiar diagnósticos diferen-ciales y optimizar tratamiento

2Presencia de comorbilidad(es) descompensada(s) o que

afectan el manejo de la EPOC estableMedicina Interna

Optimizar tratamiento de la EPOC y la comorbilidad, y derivar a subespecialista según severidad o control de las

mismas

3Infecciones respiratorias frecuentes sin cumplir criterios de

exacerbación de la EPOCMedicina Interna Excluir las bronquiectasias

4Pacientes con exacerbaciones recurrentes (≥ 2 por año) y/o

elevada utilización de recursos asistencialesMedicina Interna

Reclasificar la severidad, optimizar la terapia y derivar a subespecialista según criterio médico

5EPOC con progresión de la severidad y es reclasificado

como GOLD C o DNeumología Optimizar tratamiento

6Polifarmacia con efectos adversos que afectan el manejo de

la EPOC estableNeumología

Intervenir interacciones medicamentosas, optimizar tera-pia de la EPOC y las comorbilidades

7 Evaluación de la rehabilitación pulmonar Neumología Identificar candidatos para la rehabilitación pulmonar

8Evaluación para el tratamiento con corticosteroides inhalados

u oralesNeumología

Justificar la necesidad de tratamiento a largo plazo o la supervisión de la retirada

9Evaluación de oxigenoterapia, incluyendo prescripción de

oxígeno líquido y ventilación no invasivaNeumología Optimizar la terapia y medición de gases arteriales

10Evaluación para inicio de terapia de inhalación por nebuliza-

dor a largo plazoNeumología Optimizar la terapia

11 Disminución rápida del VEF1 (caída > 50ml/año) Neumología Evaluación y definición de plan de manejo

12 Manejo paliativo Neumología Evaluación y definición de plan de manejo

13Sospecha de hipoventilación alveolar y/o trastornos del sue-

ño asociadosNeumología Confirmar el diagnóstico e iniciar manejo oportuno

14 Enfermedad pulmonar bulosa Neumología Identificar candidatos para la cirugía15 Sospecha de carcinoma bronquial Neumología Excluir carcinoma bronquial

16Inicio de los síntomas en menores de 40 años o con antece-

dentes familiares de alfa 1-antitripsinaNeumología

Identificar alfa1-antitripsina, considerar la terapia familiar y tamización

17 Evaluación para la cirugía de reducción de volumen pulmonar Neumología Identificar candidatos para la cirugía18 Evaluación para el trasplante de pulmón Neumología Identificar candidatos para la cirugía


Reevaluación del diagnóstico

Se debe reevaluar el diagnóstico de acuerdo a la respuesta al tratamiento:

•SepuededescartareldiagnósticodeEPOCsilossíntomasnosonsignificativosysielVEF1yVEF1/CVFretornanalanormalidadconeltratamientofarmacológico.

•Pienseeneldiagnósticodeasma sí:-Hayunarespuestaalosbroncodilatadores>400mlenlaespirometría- Mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo muestran variabilidad significa-

tiva diurna o de un día a otro (≥20%)-Hayunarespuesta>400mla30mgaldíadeprednisolonadurante2semanas

•Otrosdiagnósticosdiferencialescomunesson:bronquiectasis, insuficiencia car-diaca congestiva, carcinoma bronquial.

•Diagnósticosdiferencialesmenoscomunesson:bronquiolitis obliterante y dis-plasia broncopulmonar.

Manejo de Exacerbaciones

Definición

•UnaExacerbaciónelEPOCsedefinecomouneventoeneldesarrollonatural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la varia-bilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio de tra-tamiento.

•Durante las actividades de educación y seguimiento de los pacientescon EPOC, se debe hacer énfasis en las recomendaciones que ayudan a identificar tempranamente los signos de exacerbación; además de la conducta a seguir para responder rápidamente a los síntomas.


Recomendaciones para el paciente

•Se debe indicar al paciente que asista a una consulta prioritaria o espontánea en la unidad a la que pertenece, la cual debe ser atendida en el mismo día de la solicitud, ante los siguientes síntomas por más de 24 horas:

–Aumentodelatosconosincambioenlascaracterísticasdelesputo–Ahogoenreposodepresentaciónaguda–Fiebre–Desaturación o cianosis a pesar del suministro de oxígeno y broncodi-

latadores

•Se debedesincentivar la automedicación con antibióticos y el uso de antibióticos profilácticos.

Factores a tener en cuenta para decidir el ámbito de manejo de la exacerbación de la EPOC

Factor Manejo en casa Manejo hospitalarioFacilidaddelapersonaparahacerelmanejo en casa

Si No

Grado de disnea Leve SeveraCondición general Buena Mala o en deterioroNivel de actividad Bueno Bajo o confinado a camaCianosis No SiEstado del edema periférico Sincambios EmpeorandoNivel de conciencia Normal ComprometidoUso de oxigenoterapia a largo plazo No SiEntorno social Bueno Vive solo o con poco soporte socialConfusión aguda No SiInstauración rápida del episodio No SiComorbilidad importante (e.g. enfer-medad cardiaca severa o diabetes en manejo con insulina)

No Si

SaO2<90%sindisponibilidaddeoxí-geno domiciliario

No Si

Cambios en la radiografía de tórax No Si

Manejo de ExacerbacionesDecisión sobre el ámbito de manejo

Manejo de ExacerbacionesPaciente con exacerbación de la EPOC

Cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria

Remisión para manejo Hospitalario• Evalúe signos clínicos de neumonía• Inicie el primer ciclo de esteroides• Inicie el primer ciclo de broncodilatadores

Manejo ambulatorio

• Aumente la frecuencia de uso de broncodilatadores o considere el uso de un segundo broncodilatador• Evalúe la técnica de uso de inhaladores y considere el uso de inhalocámaras como sistema de administración

del medicamento inhalado.• Inicie prednisolona 30 mg al día durante 7-14 días (no hay ninguna ventaja en prolongar la terapia)• Prescriba antibióticos orales si el esputo es purulento (utilice una aminopenicilina, un macrólido, o tetraciclina)

Seguimiento de la evolución

• Brinde instrucciones claras sobre el uso correcto de los medicamentos, incluyendo el oxígeno y la suspensión del tratamiento con esteroides orales.• Asegúrese de que los pacientes conozcan los efectos adversos del tratamiento prolongado con esteroides ora-

les• Programe una cita de seguimiento en el transcurso del manejo de la exacerbación.• Se debe indicar al paciente que asista a una consulta prioritaria o espontánea en la unidad a la que per-

tenece, la cual debe ser atendida en el mismo día de la solicitud, ante los siguientes síntomas por más de 24 horas:

• Aumento de la tos con o sin cambio en las características del esputo• Ahogo en reposo de presentación aguda• Fiebre• Desaturación o cianosis a pesar del suministro de oxígeno y broncodilatadores

¿Candidatopara manejoambulatorio?

No

Si


Inhalador de dosismedida (aerosol)

Terapiabroncodilatadora

Broncodilatadores para el tratamento de la E-EPOC

Nebulización(en 3 ml. de suero fisiológico)

Inicio: 200 - 400 µgc/30 min. hasta por 3 veces

Mantenimiento:200 - 400 µg c/4-6 hrs

40 - 80 µg c/6-8 hrs

100 - 200 + 40 - 80 µgc/4-6 hrs

200 - 400 + 40 - 80 µgc/4-6 hrs

Salbutamol

Ipratropio

Fenoterol + Ipratropio

salbutamol + Ipratropio

Inicio: 2.5 - 5 mgc/ 3o min. hasta por 3 veces

Mantenimiento:2.5 - 5 c/4-6 hrs

0.25 - 0.5 mg c/6-8 hrs

0.25 - 0.5 mg c/4-6 hrs

5 + 0.25 mg c/4-6 hrs


Selección de antibiótico para el manejo de exacerbaciones

Sin factores de riesgo<3exacerbacionesenelañoprevio

SinusorecientedeantibióticosSincomorbilidad

≥ 1 factor de riesgo

≥3exacerbacionesenelañoprevioCon uso reciente de antibióticos *

Concomorbilidadsignificativa(Fallacardiaca,ERC,DM2)**

Antecedentedeinfecciónporpseudomona•Amoxicilina1grc/8h(5d)•Claritromicina500mgc/12h(7d)•Azitromicina500mg/día(5d)•Doxiciclina100mgc/12h(7d)

•Amoxicilina-Clavulánico875/125mg(1gr)c/12h(7d)

•Levofloxacina500mg/día(7d)

*Realicecambiodegrupoterapéuticosegúnelúltimoantibióticoadministrado** Con o sin descompensación

Manejo Paliativo

La trayectoria de la enfermedad en la EPOC suele estar marcada por una disminución gradual en el estado de salud y el aumento de los síntomas, y con exacerbaciones agudas que se asocian con un aumento del riesgo de morir.

La insuficiencia respiratoria progresiva, las enfermedades cardio-vasculares, los tumores malignos y otras enfermedades, son la prin-cipal causa de muerte en los pacientes con EPOC hospitalizados por unaexacerbación.Así, loscuidadospaliativosal finaldesuvida,son un componente importante de la gestión del manejo integral de la EPOC avanzada.

Información complementaria sobre el manejo integral de la EPOC

Exposición a factores de riesgo para EPOCAntecedente significativo de tabaquismo

Es un parámetro que permite aproximarse a la cantidad total de tabaco consumido durante la vida.Aunquenoexisteunumbraldeseguridad,sisesabequehayunarelacióndosis/respues-ta; es decir, que la posibilidad de desarrollar enfermedades relacionadas con el consumo del tabaco es más alta en los fumadores de un mayor número de paquetes/año.

Para la EPOC un IPA ≥ 15, señala un antecedente significativo de tabaquismo

Índice total de Paquetes/Año (IPA)

1

paquete/año= 1 paquete de 20 cigarrillos fumados cada día durante un año

Total

paquetes/año=

(Nº de años fumando x Nº cigarrillos fumados al día)

20

1

paquete/año=

(1 año fumando x 20 cigarrillos fumados al día)

20

Manejo de la EPOC estable Manejo farmacológico

1.Terapia Inhalada

(Medicamentos disponibles)

•EltratamientodeeleccióninicialentodaslasetapasdelaEPOCsonlosbroncodilatadoresde acción corta. Están indicados para uso a demanda o por horario.

•Elijaunfármacobasadoenlarespuestasintomáticadelapersona,ademásdetenerencuenta los efectos secundarios del medicamento según la clase farmacológica.

•Losajustesterapéuticosparalacombinacióndemedicamentosdediferentesclasesfar-macológicas deben realizarse en el segundo nivel de atención por internista o neumólogo según sea el caso específico.

•Elusodecorticoidesinhaladosrequieredecriteriosclarosparaelusoracional,comoporejemploenpacientesconFenotipoMixtoEPOC-Asma.

Manejo de la EPOC estable Manejo farmacológico

2. Terapia Oral

(Medicamentos disponibles)

•Noserecomiendaeltratamientoalargoplazoconcorticoesteroidesorales.Estossólo están indicados en el manejo de exacerbaciones.

•Lasmetilxantinassonmenoseficacesymenostoleradasquelosbroncodilatado-res de acción prolongada inhalados y no se recomiendan de primera línea. En caso de iniciar su uso, se debe mantener un monitoreo cercano del paciente, por lo que su indicación solo se realizará en el segundo nivel de atención

•Bajasdosisdeteofilinareducenlasexacerbacionesperonomejoralafunciónpul-monar post-broncodilatación.

Medicamentos para Terapia Inhalada

Tipo de inhaloterapia Opciones Presentaciones Cobertura por el SGSSS

Nivel de prescripción

Beta2 agonistas

Acción Corta(B2-AC)

SalbutamolInhalador dosis medida

100 mcg/dosisPOS Primer nivel

Acción ProlongadaFormoterol Cápsula para inhalación de 12 mcg No POS

Segundo nivelSalmeterol Inhalador 25 mcg/dosis No POS

Indacaterol Inhalador 75-300 mcg/dosis No POS

Acción Corta(Ms-AC)

Bromuro de Ipratropio Inhalador dosis medida 20 mcg/dosis POS Primer nivel

Acción Prolongada(Ms-AP)

TiotropioPolvo para inhalación 18 mcg/dosis

Solución para inhalación 5 mcg/dosisNo POS Segundo nivel

Corticoides inhalados(CI)

BeclometasonaSolución para inhalación

50 o 250 mcg/dosisPOS Primer nivel

Budesonida Inhalador 200 mcg/dosis No POS

Segundo nivelCiclesonida

Solución para inhalación40, 80 o 160 mcg/dosis

No POS

Fluticasona Inhalador 50 o 250 mcg/dosis No POS

Mometasona Inhalador 200 mcg/dosis No POS

Beta2 agonistas de acción corta (B2-AC)+

Antagonistas muscarínicos de acción corta (Ms-AC)

Salbutamol + Ipratropio Inhalador 75/15 mcg/dosis No POS

Segundo nivelFenoterol + Ipratropio Inhalador 200/80 mcg/dosis No POS

Beta2 agonistas de acción prolongada(B2-AP)

+Corticoides inhalados (CI)

Formoterol + Beclometasona Inhalador 6/100 mcg/dosis No POS

Segundo nivelFormoterol + Budesonida

Inhalador4.5/80 - 160 mcg/dosis

9/320 mcg/dosisNo POS

Salmeterol + FluticasonalInhalador

50/100 - 250 - 500 mcg/dosis25/50 - 125 - 250 mcg/dosis

No POS

Medicamentos para Terapia OralTipo de

terapia oral Opciones Presentaciones Descripción Cobertura por el SGSSS

Nivel de prescripción

Corticoesteroides

Prednisona y Prednisolona

Tabletas de5 y 50 mg

•La terapia de mantenimiento con corticos-teroides orales en pacientes con EPOC no se recomienda normalmente.

•Algunas personas con EPOC avanzada pueden necesitar este tipo de terapia si el tratamiento no se puede parar después de una exacerbación.

•Mantener la dosis tan baja como sea posi-ble, supervisar el desarrollo de osteoporo-sis, y ofrecer profilaxis para ésta.

POS Segundo nivel

MetilprednisolonaTabletas de4 y 16 mg

Xantinas TeofilinaTabletas de 125 o 300 mgSolución oral 80mg/5 ml

•Ofrecer sólo después de haber ensayado manejo con inhaladores o para las personas que no pueden usar la terapia inhalada.

•La Teofilina puede usarse en combinación con agonistas beta2 y antagonistas musca-rínicos.

• Tenga cuidado cuando se prescribe a las personas mayores, debido a las comorbili-dades, farmacocinética, e interacciones con otros medicamentos.

•Reducir la dosis de teofilina durante la administración de antibióticos macrólidos o fluoroquinolonas para el tratamiento de una exacerbación.

POS Segundo nivel

Terapia mucolítica AcetilcisteínaSobres con 100, 200 o

600 mg de principio activo

•No se utilizan de forma habitual para pre-venir las exacerbaciones en pacientes con EPOC estable.

•Considere esta opción en personas con tos productiva crónica y continuar su uso según mejoría de los síntomas, por ejemplo en la frecuencia de la tos y producción de esputo.

No POS Segundo nivel

Manejo de la EPOC estable Actividades para el seguimiento

Mínimo una (1) vez al año

•Niveldetabaquismoydeseodeabando-nar el hábito

•Controlefectivodelossíntomas:-Disnea-Tolerancia al ejercicio-Frecuenciadeexacerbaciones

•Presenciadecomplicaciones•Efectosdecadaopciónterapéutica•Técnicadeinhaloterapia•Necesidadderemisiónaespecialistao

servicios de apoyo•Necesidadderehabilitaciónpulmonar

•VEF1yCVF•IMC•EscaladedisneamMRC•SaO2

Mínimo dos (2) veces al año

•Niveldetabaquismoydeseodeabandonarelhábito•Controlefectivodelossíntomas:

-Disnea-Tolerancia al ejercicio-Frecuenciadeexacerbaciones

•Presenciadecorpulmonale•Presenciadedepresión•Efectosdecadaopciónterapéutica•Técnicadeinhaloterapia•NecesidaddeOxigenoterapiaaLargoPlazo(OTLP)•Necesidadderemisiónaespecialistaoserviciosdeapoyo•Necesidadderehabilitaciónpulmonar

•VEF1yCVF•IMC•EscaladedisneamMRC•SaO2

Frecuencia

Valoración clínica

Parámetros a evaluar

EPOC Categorías GOLD A y B Primer nivel de atención

EPOC Categorías GOLD C y DSegundo nivel de atención

Exámenes complementarios para el estudio de la EPOC

Tipo de terapia oral Propósito

Cobertura por el SGSSS

Código Cups

Espirometría post-broncodilata-dor

(Todos)

•ConfirmardiagnósticodeEPOCyclasificarsuseveridad•Seguimientoanualdepacientes(realizaciónanual)

POS893805ESPIROMETRIAOCURVADEFLUJOVOLUMEN

PREYPOSTBRONCO-DILATADORES

Oximetría de pulso(Todos)

•Mediciónentodosloscontrolesdelprograma•Evaluacióndenecesidaddeoxígenosuplementario

POS 893812REGISTRODEOXIMETRIACUTANEA

Baciloscopia seriada (Todo sinto-mático respiratorio)

•Evaluacióndediagnósticosdiferenciales POS901101COLORACIONACIDOALCOHOLRESISTENTE

[ZIELH-NIELSEN]YLECTURAOBACILOSCO-PIA

Prueba de marcha o caminata de 6 min

(EPOC GOLD C y D)

•Evaluarlatoleranciaalejercicio,medirelefectodeprogra-mas de rehabilitación pulmonar, prescribir oxigeno para uso durante el ejercicio y estimar pronostico

•Realizarantesydespuésderehabilitaciónpulmonar

POS894102-01PRUEBAERGOMETRICA(TESTDEEJER-

CICIO)

TACdetórax(Segúncriterioensegundonivel)

•Estudiarsíntomasdesproporcionadosalcompromisoespirométrico

•EstudiaranormalidadesevidenciadasenlaRxdetórax•Evaluarposibilidadesdeintervenciónquirúrgica

POS 879301TOMOGRAFIAAXIALCOMPUTADADETORAX

Gases arteriales(SegúncriteriosdeOxigenote-

rapia)

•EvaluacióndenecesidaddeOxigenoterapiaaLargoPlazode acuerdo con criterios clínicos y gravedad de la enfer-medad

POS903839GASESARTERIALES(ENREPOSOOENEJER-

CICIO)

Ecocardiograma Transtorácico(Segúncriterioensegundonivel)

•Estudiodecorpulmonale POS

881232ECOCARDIOGRAMAMODOMYBIDIMENSIO-NAL

881233ECOCARDIOGRAMAMODOMYBIDIMENSIO-NALCONDOPPLER

Difusión de monóxidode carbono

(SegúncriteriodeNeumología)

•Estudiarsíntomasdesproporcionadosalcompromisoespirométrico

POSI893806CAPACIDADDEDIFUSIONCONMONOXIDO

DECARBONO

Síntomas y condiciones específicas en personas con EPOC estable

Exacerbaciónde la disnea

•Manejeladisneaylalimitacióndelejercicioconlaterapiainhalada•Ofrezcarehabilitaciónpulmonarparatodaslaspersonasconcondicionesparaello•Remitaalospacientescondisneasevera,quepresentanunagranbullaenunatomografíacomputarizada,otienenunVEF1%menorde50%paralaconsideracióndebullectomía

•ConsultealaspersonasconEPOCgraveparalaconsideracióndelacirugíadereduccióndevolumenpul-monar si presentan disnea severa con restricciones marcadas en sus actividades de la vida diaria, a pesar del tratamiento médico máximo, incluida la rehabilitación. El paciente debe cumplir con los siguientes cri-terios-VEF1superioral20%delvalorteórico-PaCO2inferiora55mmHg(7.3kPa)-Enfisema predominante del lóbulo superior-TLCOmayorque20%delvalorteórico

•ConsiderelaposibilidadderemitiralaspersonasconEPOCgraveparalaevaluaciónparaeltrasplantedepulmón si la disnea genera grandes restricciones para la vida diaria a pesar del tratamiento médico máxi-mo. Las consideraciones incluyen:

-Edad-VEF1

-PaCO2

-DistribuciónhomogéneamentedelenfisemaenlaTAC-Presiones arteriales pulmonares elevadas con deterioro progresivo-Comorbilidades-Protocolos quirúrgicos locales

Exacerbaciones frecuentes

•Optimicelaterapiainhalada•Ofrezcalasvacunasrecomendadasparaestospacientes•Promuevalaparticipaciónenlaactividadesdeeducacióngrupalydeapoyoparaelauto-cuidado•Considereprofilaxisparalaosteoporosisenpersonasquerequierencorticoesteroidesoralesfrecuentes

Síntomas y condiciones específicas en personas con EPOC estable

Cor pulmonale

•Considereestaposibilidadenlaspersonasquetienenedemaperiférico,unapresiónvenosaeleva-da, pulso sistólico paraesternal, el segundo sonido cardiaco pulmonar muy fuerte•Excluyaotrascausasdeedemaperiférico•Realiceoximetríadepulso,ECGyecocardiogramasisospechacorpulmonale•Evaluarlanecesidaddeoxigenoterapiaalargoplazo•Trateeledemacondiuréticos•NoserecomiendaelusodeInhibidoresdelaEnzimaConvertidoradeAngiotensina(IECA),bloquea-dores de los canales del calcio, ni bloqueadores alfa•PuedeusarDigoxinacuandohayfibrilaciónauricular

Insuficiencia respirato-ria

•Evalúeelsuministrodeoxígenomásadecuado•Considerelaposibilidadderemisiónparalaevaluaciónalargoplazodelaterapiadomiciliariaconventilación No Invasiva (VNI)

IMC anormal•Considereunaasesoríanutricional•Presteatenciónaloscambiosdepesoenlospacientesdemayoredad(especialmente>3kg)

Tos productiva crónica Considere terapia mucolítica

Ansiedadydepresión

Apliquepruebasparalaansiedadyladepresiónmedianteinstrumentosvalidadosenpersonasque:-Sonhipóxicas-Presenten disnea severa o-Recientementehansidotratadosenelhospitalporunaexacerbación

DeficienciadeAlfa-1-antitripsina

•OfrezcaderivaciónauncentroespecializadoparadiscutirelmanejoclínicodeestacondiciónNoserecomiendalaterapiadereemplazodeAlfa-1antitripsina

Cuidados paliativos

•LosopioidessedebeutilizarcuandoseaapropiadoparaelaliviodeladisneaenpacientesconEPOC en fase terminal que no responde a la terapia médica•Usebenzodiazepinas,antidepresivostricíclicos,tranquilizantesmayoresyoxígenoparatratarladisnea•Proporcioneaccesoaequiposmultidisciplinariosdecuidadospaliativos

RED HOSPITALARIA EPOC - POSIPS HOSPITALARIAS PARA MANEJO DE EXACERBACIONES:

•CLINICAPARTENON•HOSPITALBARRIOSUNIDOSMÉDERI

RED HOSPITALARIA EPOC – PACIPS HOSPITALARIAS PARA MANEJO DE EXACERBACIONES:

•CONGREGACIONDELASHERMANASDELACARIDAD-CLINICAPALERMO

•CLINICADELAMUJERS.A.

Referencias1.Lodewijckx C. Eight-step method to build the clinical content of an evidence-based care pathway: the case for COPD exacer-

bation.Trials2012,13:229.

2.GlobalInitiativeforCOPD.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease. Updated 2010.

3.AsociaciónLatinoamericanadeTórax–ALAT.RecomendacionesparaelDiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmo-nar Obstructiva Crónica (EPOC). Edición 1. Enero de 2011.

4.National Clinical Guideline Centre. NICE. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstrctive pulmonary disease in adults in primary ans secondary care. Update Guideline. 2010.

5.NHSQuickReferenceGuide.ChronicObstructivePulmonaryDisease.ManagementofCOPDinadultsinprimaryandsecon-darycare.Issuedate:June2010.

6.AReviewoftheGOLDGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofPatientsWithCOPD.IntJClinPractCME.2008;62(8):1219-1236.

7.CelliBR,CoteCG,MarinJM,etal.Thebody-massindex,airflowobstruction,dyspnea,andexercisecapacityindexinchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed.2004;350(10):1005–1012.

8.CruzE.ExacerbacionesdeEPOC:Definiciónysignificaciónpronostica.RevChilEnfRespir2004;20(2):76-79.

9.AsociaciónColombianadeNeumologíayCirugíadeTórax.EPOC:Recomendacionesparaeldiagnósticoymanejointegral.2003.

10.ATSCommitteeonProficiencyStandardsforClinicalPulmonaryFunctionLaboratories.ATSstatement:guidelinesforthesix-minutewalktest.AmJRespirCritCareMed.2002;166(1):111–117.

vía clínica - compensar · 2018-03-16 · manejo integral de la epoc clasificación de la...

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