VERTIGO

VERTIGONIKE RATNA KEMALA20090310007

DEFINISIIlusi gerakan, yang paling sering adalah perasaan atau sensasi tubuh yang berputar terhadap lingkungan atau sebaliknya, lingkungan sekitar kita rasakan berputar.Kondisi ini merupakan gejala kunci yang menandakan adanya gangguan sistem vestibuler dan kadang merupakan gejala kelainan labirin. Namun, tidak jarang vertigo merupakan gejala dari gangguan sistemik lain (misalnya, obat, hipotensi, penyakit endokrin, dan sebagainya).Sedangkan dizziness atau pusing merupakan suatu keluhan yang umum terjadi akibat perasaan disorientasi, biasanya dipengaruhi oleh persepsi posisi terhadap lingkungan.Dizziness sendiri mempunyai empat subtipe, yaitu vertigo, disekuilibrium tanpa vertigo, presinkop, dan pusing psikofisiologisVertigoPresinkop DisekulibriumLight headednessDeskripsiIlusi gerakan, biasanyaperasaan diri berputarterhadap lingkungansekitar, atau sebaliknyaSensasi yang akanterjadi menjelang kehilangankesadaranTidak seimbang atauimbalansSecara defi nitif tidakjelas, sering disebut denganpusing, giddiness,woozinessKemaknaanklinisBanyak kemungkinanpenyebab dan memerlukanpemeriksaan lebihlanjut

Penurunan aliran darahserebral yang berasaldari sistem kardiovaskuler

Gangguan neurologis,kelemahan muskuloskeletal dan penurunanfungsi penglihatanIstilah ini sekarangdigunakan bergantiandengan presinkopEpidemiologiDari keempat subtipe dizziness, vertigo terjadi pada sekitar 32% kasus, dan sampai dengan 56,4% pada populasi orang tua. Sementara itu, angka kejadian vertigo pada anak-anak tidak diketahui,tetapi dari studi yang lebih baru pada populasi anak sekolah di Skotlandia, dilaporkan sekitar 15% anak paling tidak pernah merasakan sekali serangan pusing dalam periode satu tahun. Sebagian besar (hampir 50%) diketahui sebagai paroxysmal vertigo yang disertai dengan gejala-gejala migren (pucat, mual, fonofobia, dan fotofobia).Klasifikasi Vertigo berdasarkan etiologiVertigo vestibuler1. Penyebab sentral vestibular(Batang otak atau serebelum)

2- Penyebab peripheral vestibular( Labirin atau nervus vestibular)

Vertigo non vestibulerFisiologiKetinggian , mabuk udaraPsikogenikSindrom fobia, keramaian

Skema Klasifikasi vertigo Penyebab vertigoSentral Cerebellopontine angle tumorCerebrovascular diseaseMigraineMultiple sclerosis

PeriferAcute labrynthitisVestibular neuritisBPPVCholestotomaMeniers diseaseOstosclerosisPerilymphatic fistula

Vertigo vestibuler periferVertigo vestibuler sentralKejadianEpisodik, onset mendadakkonstanArah nistagmus (spinning)Satu arahbervariasiAksis nistagmusHorizontal atau rotatorikHorizontal, vertikal, oblik, atau rotatorikTipe nistagmusFase lambat dan cepatFase ireguler atau setimbang (equal)Hilang pendengaran, tinitusBisa terjadi

Tidak adaKehilangan kesadaranTidak adaDapat terjadiGejala neurologis lainnyaTidak adaSering disertai defi sit saraf kranial serta tanda-tanda serebelar dan piramidaPatofisiologi

PatofisiologiTeori rangsang berlebihan (overstimulation) rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.Teori konflik sensorik teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidak-seimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan, menimbulkan kebingungan sensorik di sentral, sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal).Teori neural mismatch otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonomTeori otonomik perubahan reaksi susunan saraf otonom sebaga usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan (Teori sinap Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis.Penegakan diagnosis vertigoAnamnesis :Ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Profil waktu: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik (Gambar 4)(6, 7). Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau n. vestibularis. Differential Diagnosis of Acute VertigocauseOnset and CourseNystagmusAuditory simptomsOther featuresBPPVReccurent, transient, positional, usually provoked by turning over or getting in and out of bedPositional with mixed vertical torsional nystagmus in BPPV involving posterior canal and horizontal nystagmus in BPPV involving horizontal canalNoneRecent incting possible (e.g, reccumber position at dentists or hair salon, prolonged bed rest, head trauma)StrokeSpontaneous, may be worse by positional changeSpontaneous, with beating in various or changing directionsoccasionalNeurologic symptoms or sign may include headhace and vertical misalignment of eyesVestibular neuritisSpontaneous, sustaineed, may be worsened by positional changeSpontaneous, predominantly horizontalNoneMay be preceded by viral illness, result of head impulsed test abnormalVestibular migrainReccurent, spontaneous, duration for minutes to hours, may be positionalRare, but when present usually positionalOccasionalMigrainous headache, motion sickness, family historyMenieres DiseaseReccurent, spontaneous, typical duration for hoursSpontaneous, horizontalFluctuating hearing loss, tinnitusEar pain, sensation of fullness in earPenggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan adanya penyakit sistemik seperti anemi, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga perlu ditanyakan. Juga kemungkinan trauma akustik.

Typical Duration of Symptoms for Different Causes of VertigoDuration of episode Suggested diagnosis

A few seconds Peripheral cause: unilateral loss of vestibular function; late stages of acute vestibular neuronitis; late stages of Mnire's disease

Several seconds to a few minutes Benign paroxysmal positional vertigo; perilymphatic fistulaSeveral minutes to one hour Posterior transient ischemic attack; perilymphatic fistulaHoursMnire's disease; perilymphatic fistula from trauma or surgery; migraine; acoustic neuromaDaysEarly acute vestibular neuronitis*; stroke; migraine; multiple sclerosis

Weeks Psychogenic (constant vertigo lasting weeks without improvement)

*-Vertigo with early acute vestibular neuritis can last as briefly as two days or as long as one week or more.

Profil serangan vertigo pada beberapa penyakitPemeriksaan FisikVertical nystagmus is 80% sensitive for central lesions.Horizontal nystagmus for peripheral lesions.Rhomberg sign : sensitivity 19 % only for peripheral causes.Dix-Hallpike maneuver PPV 83%, NPV 52 %.Pemeriksaan fisik umumPemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa. Pemeriksaan NeurologisFungsi vestibuler/serebeler a. Uji Romberg : penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.

Romberg test

b. Tes menulis vertikalPasien duduk didepan meja, tubuh tidak menyentuh meja dan tangan yang satu berada diatas lutut, penderita disuruh menulis selajur huruf dari atas kebawah, mula-mula dengan mata terbuka lalu tertutup. Pada kelainan labirin satu sisi akan terjadi deviasi dari tulisan dari atas kebawah sebesar 10 derajad atau lebih. Sedangkan Penderita kelainan serebelum maka tulisannya menjadi semakin besar (macrographia) atau tulisan menjadikacau.c. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. Tandem gait tes

d. Uji Unterberger. Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi. Unterberger Test

e. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi. Uji tunjuk barany

f. Uji Babinsky-WeilPasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang. Uji Babinski Weil

Fungsi Vestibuler a. Uji Dix Hallpike Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri

Kepala putar ke samping

Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang)

Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa

Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45 di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45 ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue).b. Tes Kalori Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30, sehingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30C) dan air hangat (44C) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik). Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan directional preponderance menunjukkan lesi sentral. Fungsi Pendengaran

a. Tes garpu tala Tes ini digunakan untuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif, dengan tes-tes Rinne, Weber dan Schwabach. Pada tuli konduktif tes Rinne negatif, Weber lateralisasi ke sisi yang tuli, dan Schwabach memendek.

b. Audiometri Ada beberapa macam pemeriksaan audiometri seperti Loudness Balance Test, SISI, Bekesy Audiometry, Tone Decay. Pemeriksaan saraf-saraf otak lain meliputi: acies visus, kampus visus, okulomotor, sensorik wajah, otot wajah, pendengaran, dan fungsi menelan. Juga fungsi motorik (kelumpuhan ekstremitas),fungsi sensorik (hipestesi, parestesi) dan serebeler (tremor, gangguan cara berjalan).Vertigo Vestibular periferVertigo vestibular centralI. VERTIGO 1. Tipe 2. ArahSering ditemukan rotatory directional Horisontal, RotatorySering non RotationalHorisontal, Rotatory dan bentukan oscillopsia, scotomaII PEMERIKSAAN FISIK a. Perubahan PosisiDipengaruhi perubahan posisi kepala/tubuhDipengaruhi gerakan leherb. Gangguan gaitJarang/tidak adaSering adac. Gangguan fungsi otonomSelalu adaTidak/jarang terjadid. Keluhan lainTinitus, tuliGangguan kesadaranIII. PEMERIKSAAN NISTAGMUSa. ArahIndirectionalBidirectionalb. JenisHorisontal atau Horisontal RotatoryRotatory vertikal, downbeat up beatc. Fiksasi matamenghambatTidak menghambatd. Posisional nistagmusSukar diulang, latensi lamaMudah diulang, singkate. Eye trackingSinusoidSaccadic/ ataxicf. KaloriUnilateral weaknessBilateral weaknessIV. PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINALa. Rambert- test mata terbuka tertutup NormalAbnormalAbnormalAbnormalb. Writing testDeviasi abnormalAtaxic/ gelombangc. AtaksiaTidak adaSering adaPemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan laboratorium rutin atas darah dan urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi. 2. Foto Rontgen tengkorak, leher, Stenvers (pada neurinoma akustik). 3.Neurofisiologi:Elektroensefalografi(EEG),Elektromiografi (EMG), Brainstem Auditory Evoked Pontential (BAEP).TerapiPenatalaksanaan vertigo bergantung pada lama keluhan dan ketidaknyamanan akibat gejala yang timbul serta patologi yang mendasarinya. Pada vertigo, beberapa tindakan spesifik dapat dianjurkan untuk mengurangi keluhan vertigo. Pada penyakit Meniere, misalnya, pengurangan asupan garam dan penggunaan diuretik disarankan untuk mengurangi tekanan endolimfatik. Untuk BPPV (benign paroxysmal positional vertigo), dapat dicoba dengan bedside maneuver yang disebut dengan Epley particle repositioning maneuver, seperti pada vertigo. Epley particle repositioning maneuver

Metode Brandt-Daroff sebagai upaya desensitisasi reseptor semisirkularis Pasien duduk tegak di tepi tempat tidur dengan tungkai tergantung; lalu tutup kedua mata dan berbaring dengan cepat ke salah satu sisi tubuh, tahan selama 30 detik, kemudian duduk tegak kembali. Setelah 30 detik baringkan tubuh dengan cara yang sama ke sisi lain, tahan selama 30 detik, kemudian duduk tegak kembali. Latihan ini dilakukan berulang (lima kali berturut-turut) pada pagi dan petang hari sampai tidak timbul vertigo lagi. Metode Brandt-Daroff

Barbeceau ManuverPasien diminta untuk berputar 3600 dalam posisi tidur, dimulai dengan telinga yang sakit diposisi bawah, berputar 900 sampai satu putaran lengkap (3600). Setiap posisi dipertahankan selama 30 detik. Manuver ini akan menggerakkan otokonia keluar dari kanal menuju utrikulus kembali.

Metode BarbeceauLog Roll maneuver Pasien berputar 2700 dalam posisi tidur miring ke sisi telinga yang sakit, berputar 900 tiap satu menit menuju ke telinga yang sehat dengan total putaran 2700Log Roll maneuver

Gufoni ManeuverPasien duduk dengan kepala menghadap lurus ke depan dan direbahkan dengan cepat ke arah sisi lesi, posisi ini dipertahankan selama satu menit setelah nistagmus apogeotropik berakhir. Dalam posisi rebah, kepala pasien diputar 450 ke depan (hidung ke atas), posisi ini dipertahankan selam dua menit. Pasien kembali ke posisi semula.Gufoni Maneuver

Secara garis besar terapi dibagi dalam:Fase AkutAnti kolinergikSulfas Atropin : 0,4 mg/imScopolamin : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jamSimpatomimetika Epidame 1,5 mg IV bisa diulang tiap 30 menitMenghambat aktivitas nukleus vestibulerGolongan antihistaminGolongan ini, yang menghambat aktivitas nukleus vestibularis adalah : Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang tiap 2 jamDimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jamFlunarizin SedatifPhenobarbital: 15-30 mg/ 6 jamDiazepam: 5-10 mgChlorpromazin (CPZ): 25 mg Terapi KausalisOklusi:Anti platelet agregasiVasodilatorFlunarizinEpilepsi:PhenitoinCarbamazepinMigren:ErgotaminFlunarizinTerapi OperatifTumorSpondilosis servicalisImpresi basilerMedikamentosaAntikolinergikAntikolinergik merupakan obat pertama yang digunakan untuk penanganan vertigo, yang paling banyak dipakai adalah skopolamin dan homatropin. Kedua preparat tersebut dapat juga dikombinasikan dalam satu sediaan antivertigo. Antikolinergik berperan sebagai supresan vestibuler melalui reseptorMuskarinik. Pemberian antikolinergik per oral memberikan efek rata-rata 4 jam, sedangkan gejala efek samping yang timbul terutama berupa gejala-gejala penghambatan reseptor muskarinik sentral, seperti gangguan memori dan kebingungan (terutama pada populasi lanjut usia), ataupun gejala-gejala penghambatan muskarinik perifer, seperti gangguan visual, mulut kering, konstipasi, dan gangguan berkemihAntihistaminPenghambat reseptor histamin-1 (H-1 blocker) saat ini merupakan antivertigo yang paling banyak diresepkan untuk kasus vertigo,dan termasuk di antaranya adalah difenhidramin, siklizin, dimenhidrinat, meklozin, dan prometazin. Mekanisme antihistamin sebagai supresan vestibuler tidak banyak diketahui, tetapi diperkirakan juga mempunyai efek terhadap reseptor histamin sentral. Antihistamin mungkin juga mempunyai potensi dalam mencegah dan memperbaiki motion sickness.HistaminergikObat kelas ini diwakili oleh betahistin yang digunakan sebagai antivertigo di beberapa negara Eropa, tetapi tidak di Amerika. Betahistin sendiri merupakan prekrusor histamin. Efek antivertigo betahistin diperkirakan berasal dari efek vasodilatasi, perbaikan aliran darah pada mikrosirkulasi di daerah telinga tengah dan sistem vestibuler.AntidopaminergikAntidopaminergik biasanya digunakan untuk mengontrol keluhan mual pada pasien dengan gejala mirip-vertigo. Sebagian besar antidopaminergik merupakan neuroleptik. Efek antidopaminergik pada vestibuler tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan bahwa antikolinergik dan antihistaminik (H1) berpengaruh pada sistem vestibuler perifer.BenzodiazepinBenzodiazepin merupakan modulator GABA, yang akan berikatan di tempat khusus pada reseptor GABA. Efek sebagai supresan vestibuler diperkirakan terjadi melalui mekanisme sentral.Antagonis kalsiumObat-obat golongan ini bekerja dengan menghambat kanal kalsium di dalam sistem vestibuler, sehingga akan mengurangi jumlah ion kalsium intrasel. Penghambat kanal kalsium ini berfungsi sebagai supresan vestibuler. Flunarizin dan sinarizin merupakan penghambat kanal kalsium yang diindikasikan untuk penatalaksanaan vertigo; kedua obat ini juga digunakan sebagai obat migren.Nama Generik

Nama Dagang

Lama Kerja (jam)

Dosisi Dewasa

Tingkat Sedasi

Rute Lain

Cyclizine

Marezine4 - 6 50 mg 4 dd + imDimenhydrinate Dramamine 4 - 6 25-50 mg 4 dd ++ im,iv,rec Diphen- hydramine Benadryl 4 - 6 25-50 mg 4 dd ++ Meclizine

Bonine, Antivert

12-24

12,5-25 mg 2-3 dd

+

im, iv

PromethazinePhenergan, Avopreg 4 - 6 25 mg 4 dd ++- Scopolamine Transderm Scop 72 0,5 mg 1 dd + im,iv,rec Hydroxyzine

Iterax, Bestalin 4 - 6 25-100 mg 3 dd ++sc, iv Nama Generik Nama Dagang Lama Kerja (jam) Dosisi Dewasa Tingkat Sedasi Rute Lain Flunarizine

Sibelium 5 mg 2 dd+imHyoscine

Buscopan10-20 mg 3-4 dd 0 -BrtahistinHyscopanMerislon6-12 mg 3 dd8-16 mg 3 dd00--DAFTAR PUSTAKABudi, R. 2014. Vertigo : Aspek Neurologi. Bogor, Indonesia : Cermin Dunia KedokteranMahar, M. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : PT. Dian RakyatChang, R. 2008. Vertigo Part 1-Asessment in General Practice. Australian Family Physician. Soo, K. 2014. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Massachusetts Medical Society. The New England Journal of Medicine

TERIMAKASIH