1

Vestibulārais neirīts

Dāvis Stilve

MFIII 6. grupa

13.03.2017.

Rīga

2

Definīcija

Vestibulārais neirīts ir sindroms, kas raksturojas ar pēkšņu perifērās vestibulāras sistēmas disfunkciju, ko bieži pavada smags reibonis, slikta dūša un vemšana. [3]

Vestibulārais neirīts ir vestibulārā nerva iekaisums, kas noved pie akūta, spontāna perifēra reiboņa. [4]

3

Sinonīmi

Vestibulārais neironītsNeirolabirintītsVestibulārā neiropātija [3] Idiopātiska akūta vestibulāra disfunkcija [4]

Vestibulārais neīrīts un labirintīts bieži tiek uzskatīti par sinonīmiem, taču tos atšķir, jo vestibulārā neirīta gadījumā nav novērojams dzirdes zudums. [4]

4

Vestibulārais nervs ir daļa ir no N. Vestibulocochlearis (VIII nervs)

»N. Vestibularis jeb līdzsvara nerva pirmie neironi veido ganglion vestibulare (priekštelpas gangliju), kas atrodas meatus acusticus internus dziļumā. Pirmo neironu dendrīti sākas no līdzsvara receptoriem - macula sacculi, macula utriculi un 3 cristae ampullares, kuri atrodas iekšējās auss plēvainajā labirintā. Dendrīti no kaulainā labirinta pa sīkām atverītēm nonāk iekšējās auss ejas dziļumā pie ganglion vestibulare šūnām. Pirmo neironu aksoni izveido n. vestibularis, kas, ejot pa meatus acusticus internus, savienojas ar n. cochlearis, veidojot VIII nervu. N. vestibularis galvas smadzenēs beidzas pie nuclei vestibulares [5]

Anatomija

5

Anatomija

6

Epidemioloģija

Skar abus dzimums vienlīdz bieži [1]Visbiežāk skar cilvēkus 20-50 gadu vecumā [2] Incidence 3.5/100000 iedzīvotājiMēdz skart vienlaicīgi cilvēkus, kas dzīvo kopā.Biežāk sastopams pavasarī un vasaras pirmajos

mēnešos.[3]

7

Etioloģija un patoģenēze

Vestibulārā nerva iekaisuma cēlonis nav konkrēti precizēts, bet pastāv vairākas teorijas

» Bijušas vai esošas vīrusa infekcijas- HSV-1 reaktīvācija vestibulārajā ganglijā (visbiežāk)

- A un B gripas vīrusi

- Adenovīruss

- Citomegalovīruss

- Epšteina-barra vīruss

- Masaliņu vīruss

- Paragripas vīruss

» Autoimūns mehānisms.

» Vaskulāra oklūzija.[4]

8

Etioloģija un patoģenēze

Pastāv vairākas patoģenēzes teorijas.Visizplatītākā patoģenēzes teorija

»Latenta vīrusa reaktivācijas izraisīts iekaisums.

- Vīrusa radītais vestibulārā nerva ganglija bojājums noved pie nerva iekaisuma.

- Veidojās vestibulārā nerva un vestibulārā orgāna sensorā epitēlija atrofija.

- Vestibulārā ganglija un vestibulārā orgāna nervu aksonu bojājumi veicina iekaisumu un tūsku, kas veicina vīrusa infekcijas attīstību. [4]

9

Patoģenēze

Citas patoģenēzes teorijas» Lokalizēta tromboze.

- Paaugstināts CD-40 pozitīvu monocītu un makrofāgu daudzums var viecināt trombotiskas un iekaisuma saistītas asinsvadu izmaiņas, kas var novest pie mikrovaskulāras oklūzijas, ko rada trombocītu-monocītu agregāti.

- Paaugstināts COX2 B limfocītos un paaugstināts TNF alfa-pozitīvajos B limfocītos un monocītos var novest pie papildus iekaisuma šūnu migrācijas un iekaisumu veicinošu citokīnu produkcijas.

- Samazināta asinsvadu perfūzija vai infarkts var veicināt vestibulārā orgāna funkcijas zudumu.

» Autoimūns mehanisms

- Novēro paaugstinātu CD4+ T helperu un CD8+ T supresoru šūnu attiecību.

- Samazināts supresoru šūnu skaits, var novest pie auto-antivielu veidošanos pret vestibulāro nervu.[4]

10

Klīniskā aina

Simptomi attīstās akūti, dažu stundu periodā, un ilgst no dažām dienām līdz vairākām nedēļām.[3]

Pacients sūdzēsies par pēkšņu, intensīvu, ilgstošu reiboni, kas pastiprinās grozot galvu un mainot pozu. Pacientam būs grūtības stāvēt un staigājot pacients slieksies uz skarto pusi. Pacients var būt bāls, ar pastiprinātu svīšanu, sliktu dūšu, vemšanu. [4]

Dzirde būs normāla, kā arī nebūs novērojami citi neiroloģiski traucējumi.

11

Apakštipu iedalījums

Vestibulāro neirītu var iedalīt»Augšējā vestibulāra nerva iekaisumā (55-100% pacientu)

- Skar priekšējo un laterālo pusloka kanālu, elipsveida maisiņu un to aferentos nervus.

»Apakšēja vestibulārā nerva iekaisumā (3.7%-15% pacientu)

- Skar aizmugurējo pusloka kanālu, sfēriskos maisiņu un to aferentos nervus.

»Pilnīgā vestibulārā nerva iekaisumā (15-30% pacientu) [4]

12

Klīniskā aina

Simptomi var variēt, atkarība no skartā vestibulārā nerva daļas.

Augšējais vestibulārā nerva iekaisums»Spontāns, horizontāls, ar rotatoru komponentu nistagms, kas

ir vērsts prom no bojātās puses.

»Veicot bitermālo kalorisko testu nenovēro nistagmu skartajā pusē. Normāli ātrai nistagmas fāzei jābūt vērsta prom no auss kurā ielej auksto ūdeni, un uz to pusi, kurā ielej silto ūdeni.

»Pozitīvs galvas-grūdienu tests.

»Okulārais vestibulārais izsauktais miogēnā potenciāls (VEMP) būs atipisks. [4]

13

Klīniskā aina

Apakšejais vestibulārais neirīts»Spontāns, rotējošs nistagms vērsts prom no skartās puses.

»Pozitīvs galvas-grūdienu tests.

»Cervikālā VEMP novēro atipiju.

»Normāla bitermālā kaloriskā pārbaude. [4]

14

Klīniskā aina

Totāls vestibulārais neironīts

»Spontānais nistagms ir lielākoties rotējošs-horizontāls un vērstas prom no skartās puses.

»Pacientam novēro augšējā un apakšējā vestibulārā neirīta apakštipa simptomus. [4]

15

Diagnostika

Diagnozi nosaka izslēdzot citus iespējamos reiboņa cēloņus. [4]

Veicot diagnostiku, svarīgi noteikt vai simptomu cēlonis ir perifērs vai centrāls.

16

Labirintīts Labdabīgs paroksismāls pozicionāls vertigo (LPPV) Infarkts smadzeņu stumbrā un smadzenītēsMultiplā skleroze Menjēra slimībaAkustiskā neiromaPerilimfas fistula[1][3]

Diferenciāldiagnostika

17

Diagnostika

https://www.slideshare.net/DrUtkalMishra/mechanism-of-balance-vft-

52305746

18

Galvas-grūdiena tests. »Pacientam jāskatās uz izmeklētāja degunu.

»Tam satver galvu un to strauji, mazā amplitūdā (~15 ), pagriež uz vienu pusi, tad uz otru.⁰»Tests ir pozitīvs, ja galvu, pagriežot uz slimo pusi, skats uz īsu mirkli novēršas no deguna un ir novērojamas sakādes.

»Pozitīvs tests liecina,ka vestibulārā traucējuma iemeslsir perifērs.[3]

Diagnostika

19

Dix-Hallpike manevru izmanto, lai diagnosticētu labdabīgu paroksismālu pozicionālu vertigo (LPPV).

»Pacientam liek apsēsties uz gultas un pagriež galvu pa 45 .⁰»Turot pacienta galvu, pacientu apguldina uz muguras tā, lai

galva sniegtos pāri gultai 20 leņķī. Pacientu šādā pozā tur ⁰15-20 sekundes.

»Tests ir pozitīvs, ja novēro nistagmu.

»Izmeklējumu atkārto, pacientam atgriežoties sākuma stāvoklī un galvu pagriežot uz otru pusi. [7]

Diagnostika

20

Pagnini-McClure manevrs.

»Laterālā (horizontālā) pusloka kanāla LVVP diagnosticēšanai.

»Pacientu nogulda uz muguras un strauji pagriež pacienta galvu pa labi, un pēc brīža pa kreisi.

»Tests ir pozitīvs, ja novēro nistagmu (horizontālu). [7]

Diagnostika

21

Diagnostika

Magnētiskā rezonanse un datortomogrāfija vestibulārā neirīta gadījumā neuzrādīs iekaisumu.

Tiek izmantoti, ja ir aizdomas, ka reiboņa iemesls ir centrāls (visbiežāk insults smadzenītēs vai smadzeņu stumbrā). [4]

22

Pamatterapijā izmanto kortikosteroīdus. »Metilprednizolons

»Deksametazons [4]

Ārstēšana

23

Ārstēšana

Simptomātiskai ārstēšanai iesaka dot līdzekļus pret reiboni pirmajās trijās dienās pēc simptomu parādīšanās.

»Benzodiazepīnu

»Skopalamīnu

»Dimenhidrinātu [4]

Iesaka antiēmiskos līdzekļus, lai mazinātu slikto dūšu un vemšanu.

»Metoklopramīdu

»Ondansetronu

Simptomātisko ārstēšanu nevajadzētu veikt ilgāk par 3 dienām, lai netraucētu centrālo vestibulāro kompensāciju. [1][4]

24

Ārstēšana

Pie ilgstoša vestibulārā neirīta rekomendē:

»Vestibulārās rehabilitācijas vingrinājumus

»GASS receptoru inhibitorus

»Antihistamīnus [3]

25

Ārstēšana

Vestibulārā rehabilitācijā ir jāapsver, ja pacientam ir »Perifēra vestibulāra hipofunkcija

»Akūta vai subakūta unilaterāla vestibulāra hipofunkcija

»Hroniska unilaterāla vestibulāra hipofunkcija

»Bilaterāla vestibulāra hipofunkcija

Vestibulāro rehabilitāciju var neapsvērt, ja pacientam ir »Kompensēta vestibulāra funkcija un nav vairs simptomu.

»Kognitīvi vai kustības traucējumi, kas padarītu terapiju neiespējamu. [4]

26

Komplikācijas

Visintensīvākais reibonis ilgst dažas dienas. Parasti pilnīgi pāriet pēc dažām nedēļām vai mēnešiem.

~15% pacientu var attīstīties hroniski vestibulārie traucējumi.[1]

10-15% pacientu attīstās LPPV skartajā ausī dažas nedēļas pēc vestibulāra neirīta simptomu parādīšanās. [4]

27

Prognoze

40-63% pacientu atgūst normālu vestibulāro funkciju.Akūtais reibonis un vestibulārie līdzsvara traucējumi

var spontāni uzlaboties dažu dienu laikā, ar pakāpenisku simptomu pāriešanu dažu nedēļu laikā.

Spontānais nistagms pāriet 3-6 nedēļu laikā.2-11% pacientu novēro slimības atkārtošanos. [4]

28

Kas ir visbiežāk sastopamākais vestibulārā neirīta cēlonis?

»Vaskulāra oklūzija

»Trauma

»HSV-1 reaktivācija

Jautājumi

29

Kas ir visbiežāk sastopamākais vestibulārā neirīta cēlonis?

»Vaskulāra oklūzija

»Trauma

»HSV-1 reaktivācija

Jautājumi

30

Romberga tests ir pozitīvs, ja»Pacients krīt uz skarto pusi

»Pacientam novēro sakādes

»Pacients sāk klepot

Jautājumi

31

Romberga tests ir pozitīvs, ja»Pacients krīt uz skarto pusi

»Pacientam novēro sakādes

»Pacients sāk klepot

Jautājumi

32

Vestibulārā neirīta gadījumā, skatoties uz slimo, pusi nistagms

»Pazudīs

»Palielināsies

»Samazināsies

Jautājumi

33

Vestibulārā neirīta gadījumā, skatoties uz slimo, pusi nistagms

»Pazudīs

»Palielināsies

»Samazināsies

Jautājumi

34

Paldies par uzmanību!

35

Izmantotā literatūra

[1] CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology—Head & Neck Surgery, 3e Chapter 56. Vestibular Disorders

[2]   P. Ashley Wackym Youmans and Winn Neurological Surgery, 9, e29-e53 BOOK CHAPTER Neurotology

[3] Ferri's Clinical Advisor 2017 BOOK CHAPTER Vestibular Neuronitis

[4]https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T909391/Vestibular-neuronitis

[5] RSU AAI Morfoloģijas katedra (perifērā nervu sistēma) [6] Fizioloģija ārstiem Līga Aberberga-Augškalne, Olga

Koroļova medīcinas apgāds 2014 351-354lpp [7] http://www.medscape.com/viewarticle/714335_3