vitiligo akibat pekerjaan

8/18/2019 Vitiligo Akibat Pekerjaan

http://slidepdf.com/reader/full/vitiligo-akibat-pekerjaan 1/36

Vitiligo Akibat Pekerjaan

PESAN INTI

• Beberapa zat-zat kimia dilingkungan diperkirakanmemiliki toksisitas selektif terhadap melanosit danbetanggungjawab padakejadian vitiligo.

• Agen melanotoksik yangpaling umum adalaharomatik atau turunanalifatik dari fenol dankatekol.

• Pasien dengan vitiligomemiliki kecenderunganterhadap agen-agen ini,diperkirakan adanyapredisposisi genetik.

• Bukti terbaru menunjukkanbahwa tyrosinase relatedprotein- !"yrp-# memediasikerja dari tertiary butylphenol !"BP#.

•

"yrp- diperkirakanmengatalisa konversi darifenol dan katekol ke zatperantara berupa$uinone%indole yangmenyebabkan sitotoksisitasmelanosit.



&alah satu bentuk vitiligoyang khas dan telahdiklasi'kasikan adalah vitiligoakibat pekerjaan atau vitiligokontak !(,),**#. Bentuk dari

vitiligo ini unik, awal mulanyaia bermunculan memilikikorelasi yang lurus terhadappaparan dengan zat kimiaterntentu di tempat bekerja

atau rumah. +emudian,depigmentasi kulit ini meluasdari situs kontak pertama danprogresif, vitiligo generalisata,

jauh

melampaui situs aslinya.

Zat Kimia yangMencetuskan Vitiligo

Akibat Pekerjaan

Ada sebuah anekdot danbanyak percobaan yangmembuktikan bahwa zat kimiatertentu memiliki toksisitasselektif terhadap melanosit,dan bertanggungjawabterhadap kejadian vitiligo!,*,/#. +hususnya, racun

lingkungan seperti aromatikatau turunan alifatik dari fenoldan katekol !eg hydro$uinone,monobenzyl ether darihydro$uinone, *,-di-tert -

butylphenol !0"BP#, p-tert -butylphenol !P"BP#, p-methyl-catechol, p-isopropylcatechol, p-choloresorcinol, p-cresol,diisopropyl 1 uorophosphate,

dan physostingmine#.+omponen-komponen ini telahmenunjukkan kecenderunganmerusak melanosit baik padain culture dan in vivo !/,,**#.Pada faktanya, komponen-komponen ini telahditambahkan pada krimpemutih, produk-produk yangdigunakan untuk

mengenyahkan lesihiperpigmentasi. 2angmenarik, krim-krim ini tidakberbahaya pada semuaindividu. 3eski dengan dosistinggi, hanya depigmentasiminimal yang terjadi sebagairespon dari aplikasi krim.Pemantauan ini menunjukkanbahwa agen-

agen ini tidak meracunimelanosit dengan mudahnya,akan tetapi dibutuhkan suatu

kecenderungan genetik !egpasien vitiligo#.

"abel *.*.*. 4at-zat kimia yang diperkirakan mencetuskan vitiligo akibat



&elain turunanfenol%katekol, beberapa zatlainnya diperkirakanmenyebabkan vitiligo.+omponen-komponen ini

terdiri dari sulfhidril !5-mercapto-ethylaminehydrochloride, cysteam inedihydrochloride#, pengobatansistemik !chloro$uine, 1uphenazine# dan lainnya!merkurial, arsenik, kortikosteroid, klorokuin, resorcinol,cpcresol# !"abel *.*.*.#.

Observasi Klinik Depigmentasi

Petunjuk penting yangmempunyai hubunganlangsung antara agen-agenlingkungan ini dalamsitotoksisitas melanosit dapatdilihat pada kasus dimanafaktor penghubung de'nitif berhubungan langsung dengan

onset dari vitiligo.0epigmentasi tercetus pada jumlah yang signi'kan padaorang yang bekerja dengan,atau terekspos dengan turunanfenol dan katekol 6)7.0epigmentasi kulit yangdiakibatkan oleh turunan fenoldideskripsikan pertama kalioleh 8liver et al. 697. 3erekamenyebutkan bahwa sejumlah

pekerja dengan sarung tangankaret di dalam perusahaanyang memproses kulit,mempunyai depigmentasipada area tangan dan lenganyang tertutup dengan sarungtangan tersebut. &elanjutnyapatch test yang dilakukandengan menggunakan mono-benzyl ether of hydro$uinone

!3B:;#, salah satu komponenpada sarung tangan,

menyebabkan reaksi positif hanya pada pekerja yangterkena. <aporan tambahanyang telah dipublikasi,mendemonstrasikan vitiligo

akibat pekerjaan%kontak yangmuncul pada pekerja dengankaret 6,=7 dan minyakindustry 67 yangmengandung antioksidanfenolik atau plasticisers,phenolic detergents germicides6*7, paratertiary-butyphenolyang mengandung adesif 6*7,dan pada perusahaan-perusahaan yang memroduksizat-zat kimia ini 6=, 7!>ambar *.*.*.9#. &tudi telahmenunjukkan lebih dari *?individu yang terekspos padazat-zat ini bermanifestasisebagai vitiligo akibatpekerjaan secara cepat,sementara individu lainnyamembutuhkan eksposurbertahun-tahun untuk

mendapat depigmentasi 67.Paparan pada pemutih rambutyang mengandung para-phenylene diamine danbenzyl alcohol 6, 97, alas kakidan bagian dari pakaian yangmengandung azo dyes 6, ,(7, atau yang terkomposisidengan krim fenol 6(7 jugamenunjukkan korelasi yangerat dalam munculnya vitiligo

pada beberapa individu.8bservasi-observasi di atasmengindikasikan adanyavaribel genetik setiap individuterhadap kontaminanlingkungan. &ebagaitambahan, hal ini menujukkanbahwa terdapat predisposisigenetik terhadap aksisitotoksik dari agen

fenolik%katekolik. &ebuahdaftar dari situs dimana salah



satu turunan fenolik%katekolik,tertiary butyl phenol !"BP#,dapat ditemukan di "abel*.*.*.*, sebagai contohbagaimana luasnya

penyebaran komponen toksikini.

Efek Non-Kulit

Paparan terhadap beberapafenol dan katekol dapatmemengaruhi jaringan lain,

selain memengaruhi kulit danmenginduksi penyakit lain,

dimana dapat menyebabkanleukoderma akibatpekerjaan%kontak. +hususnya

"BP menginduksihepatosplenopati dan

"abel *.*.*.* &umber turunan

>ambar *.*.*.9 0epigmentasi kontak lokal !"ahap @# setelahpenggunaan resin p-tert-butilfenolpada pekerja kulit !a#. esinnya !b# digunakan sebagai perekat pada tas atau sepatu.0epigmentasi bulan setelah patch test !c,d# !hak milik <uis onde &alazar, 3adrid#



pembesaran tiroid difus padapekerja 67. "est fungsi hatiyang abnormal juga ditemukan

pada individu denganleukoderma yang diinduksikeracunan "BP berat 6=7.

Cara Kerja enol!Katekol

Bagaimana aksi dari komponentersebut terhadap melanosittelah diajukan. Cenol dankatekol adalah molekul yangsecra structural mirip dengantirosin, substrat untuktirosinase yang menginisiasi

jalur biokimia dalam sintesismelanin 6**7. "elah diajukanbahwa turunan dari komponenini berkompetisi dengan tirosinuntuk di hidroksilasi olehtirosinasi dan mengganggupenyempurnaan sintesismelanin 6*, *=7. Bagaimanahal ini menyebabkan kematiansel%apoptosis belum dapatdipastikan. Bagaimanapun,radikal bebas-semi$uione yangdikatalisa oleh tirosinase

terhadap turunanfenolik%katekol dan kematiansel%apoptosis yang merekaakibatkan melalui peroksidasipada lipoprotein membranetelah ditujukan untukmelanosit 67, dan modelsystem lainnya 6/, *(, 7.+ami telahmendemonstrasikan bahwatirosinase tidak memediasi aksi

sitotoksik oleh "BP secara jelas. +ultur melanosit daribanyak subyek bervariasisepuluh kali pada levelaktivitas tirosinasemendemonstrasikansensitivitas bergantung dosisyang sama terhadap "BP 6/7.&ebagai tambahan, kulturmelanosit yang diambil dari

subyek dengan albinismeokulokutaneus tipe @ tidak

mengekspresikan mutasi di

gen yang mengode tirosinasedan sama sensitifnya terhadap

"BP bila dibandingkan denganmelanosit normal 6/7. Buktiterakhir menunjukkan ihwalnyatyrosinase related protein-!"yrp-# mungkin memediasiaksi dari "BP 6*/7. "ransfeksidari "yrp normal dan "yrpmutan ke melanosit de'siensi

"yrp- akan meningkatkanataupun tidak berakibat,secara langsung, kesensitifanmelanosit terhadap "BP. +amimenduga bahwa "yrpmengatalisa konversi fenol dankatekol ke posisi transisimereka sebagai kuinon%indolyang menginduksi stressoksidatif sehingga memicusitotoksisitas.

Kuinon "an #ubungannya"engan KerusakanOksi"atif

+uinon adalah kelas komponenyang tersebar luas dimana iadapat berubah menjadi siklusredoks enimatik maupun nonenzimatik dan menghasilkananion radikal superoksida 6,

*, )7. 0ismutasi enzimatikatau spontan yang terjadiselanjutnya dari anion radikalsuperoksida memberikankesempatan kepada hydrogenperoksida untuk berinteraksidengan sedikit besi atau metaltransisi lainnya untukmembentuk radikal hidroksilselular. ;idroksil radikal

merupakan agen oksidan kuatdan mereka bertanggungjawab



terhadap kerusakan padaprotein esensial, lipid,karbohidrat, dan 0DA makro-molekuler. ontohnya, oksidasisisa sistein pada protein dapt

menjadi pembentukan ikatandisul'sa yang dapat merusakstruktur dan fungsi protein.;idroksil radikal juga dapatmengatalisa oksidasi lipid,menciptakan turunan lipidperoksida malondialdehidaaduksi 0DA 6*)7. Padaakhirnya, kerusakan moleculardan selular diakibatkan olehbanyaknya reactive oxygenspecies !8&# dan berlanjutpada kematian sel terprogram,apoptosis 67. Akhir-akhir initelah diungkapkan bahwamelanosit vitiligo mempunyai!# lebih banyak 8&, !*#peroksidasi membrane, !#kelainan pada gugus transportasi electronmitokondrial, dan !# lebih

banyak apoptosis, seluruhkarakteristik ini adalah sel-selyang meninggal akibat stressoksidatif.

$a%a&an

Berhubungan dengan vilitilgoakibat pekerjaan%kontak, studiprospektif terakhir dilakukanpada studi dengan )/ kasus

pada individu denganleukoderma kimia oleh >hoshdan 3ukhopadhyay 697. Padastudi ini ditunjukkan bahwa? individu yangterpengaruh, menunjukkanmacula depigmentasi solitermakula dimana bintik-bintikmultipel terjadi pada /=?kasus. &ebagai tambahan,

bintik-bintik tersebut terbataspada area yang terpapar pada

(? kasus, sedangkan pada*/? kasus lainnya bermanifesdi area yang jauh dari areapaparan. &ebagai hasilterhadap respon terapeutik,

terlihat bahwa repigmentasiditemukan umumnya padakasus leukoderma kimiawiyang tidak berhubungandengan vitiligo sebelumnya,daripada individual denganvitiligo sebelumnya. Penulis ini

juga memresentasikan formulatahapan untuk Esindomaleukoderma kimiawiF !<&#697. 0alam formula ini,

"ahapan @ mewakili leukodermakimiawi hanyak pada areakontak, @@ mewakili sebaranlocal leukoderma kimiawimelalui limfatik jauh dari areakontak, @@@ adanya penyebaranyang lebih jauh darileukoderma kimiawi melalui

jalur hematogenus, dan "ahapan @G adanya penyebaran

jauh dari bintik-bintik sepertivitiligo meski telah menjalanipengaturan kontak yang ketatterhadap kimiawi tersebut.

"ahapan-tahapan ini terlihatsangat cocok untuk vitiligoakibat pekerjaan%kontak.

Referensi. Bajaj A, >upta &, hatterjee A!==/# Cootwear depigmentation.

ontact 0ermatitis 9H(I)*. Bajaj A+, >upta &, hatterjee A+ !==# ontact depigmentation fromfree para-tertiary-butylphenol in bindiadhesive. ontact 0ermatitis **H==I*. Bajaj A+, >upta &, hatterjee A+ et al !==/# ;air dye depigmentation.ontact 0ermatitis 9H9/I9(. Bajaj A+, Pandey +, 3isra + et al!==)# ontact depigmentationcaused by an azo dye in alta. ontact0ermatitis )!#H)=I=

9. Bickley <+, Papa 3 !=)=#hronic arsenicism with vitiligo,



hyperthyroidism, and cancer. D J 3ed)/!9#H((I)/. Bleehen &&, Pathak 3A, ;ori 2 et al!=/)# 0epigmentation of skin with-isopropylcatechol, mercaptoaminesand other compounds. J @nvest

0ermatol 9HI((. Boissy :, Dordlund JJ !==9#Biology of vitiligo. @nH Arndt +A, <eBoitP:, obinson J+ et al !eds# utaneousmedicine and surgeryH an integratedprogram in dermatology. KB&aunders, Philadelphia). Boissy :, 3anga P !*# 8n theetiology of contact%occupationalvitiligo. Pigment ell es (H*)I*=. humakov DD, Babanov >P,&mirnov A> !=/*# Gitiliginoiddermatoses in workers of phenol-

formaldehyde resin works. Bull0ermatol /HI). ummings 3P, Dordlund JJ !==9#hemical leukodermaH fact or fancy.Am J ontact 0ermatitis /H**I*(. 0ellFAnna 3<, 8ttaviani 3,Albanesi G et al !*(# 3embranelipid alterations as a possible basisfor melanocyte degeneration invitiligo. J @nvest 0ermatol*(!9#H**/I**. Clickinger K !=(/# "hebenzenediolsH catechol, resorcinoland hydro$uinone I a review of theindustrial toLicology and currentindustrial eLposure limits. Am @ndustr;yg Assoc J (H9=/I//. >ellin >A, Possick PA, Perone GB!=(# 0epigmentation from -tertiary butyl catechol I aneLperimental study. J @nvest 0ermatol99H=I=(. >ellin >A, 3aibach ;@, 3isiaszek3; !=(=# 0etection of environmental depigmenting

substances. ontact 0ermatitis9H*I*9. >hosh &, 3ukhopadhyay & !*)#hemical leukodermaH clinico-etiological study of )/ cases inperspective of developing country. Br J 0ermatol /HI(/. ;alliwell B, hirico & !==# <ipidperoLidationH its mechanism,measurement, and signi' cance. Am Jlin Dutr 9(!&uppl 9#H(9&I(*9&(. ;ernandez , eddy &>, <e Poole !*)# ontact leukoderma after

application of a compounded phenolcream. :ur J 0ermatol

). @to 2, Jimbow +, @to & !=)(#0epigmentation of black guinea pigskin by topical application of cysteaminylphenol, cysteinylphenol,and related compounds. J @nvest0ermatol ))H((I)*

=. James 8, 3ayes K, &tevensonJ !=((# 8ccupational vitiligoinduced by p-tert -butylphenolH asystemic diseaseM <ancet *H*(I*=*. Jimbow +, 8bata ;, Pathak 3A etal !=(# 3echanism of depigmentation by hydro$uinone. J@nvest 0ermatol /*H/I=*. +ahn > !=(# 0epigmentationcaused by phenolic detergentgermicides. Arch 0ermatol *H((I)(

**. <erner AB !=(# 8n the etiologyof vitiligo and grey hair. Am J 3ed9HI(*. <evin 2, 3aibach ; !*#:Logenous ochronosis. An update onclinical features, causative agentsand treatment options. lin 0ermatol*H*I*(*. 3alten +:, &eutter :, ;ara @ et al!=(# 8ccupational vitiligo due toparatertiary butylphenol andhomologues. "rans &t Johns ;osp0ermatol &oc 9(H9I*9. 3anga P, &heyn 0, &arangarajan et al !*9# "he microphthalmia-associated transcription factor andtyrosinase related-protein play arole in melanocyte response to -tertiary butyl phenol. J @nvest0ermatol*/. 3anga P, &heyn 0, 2ang C et al!*/# A role for tyrosinase related-protein in -tert -butylphenol-induced toLicity in melanocytes.@mplications for vitiligo. Am J Pathol

/=!9#H/9*I//**(. 3ans 0, <a1 eur 3G, Kestmijze:J et al !==*# eactions of glutathione with the catechol, theortho-$uinone and the semi-$uinonefree radical of etoposide.onse$uences for 0DA inactivation.Biochem Pharmacol H(/I(/)*). 3arnett <J !===# <ipidperoLidation-0DA damage bymalondialdehyde. 3utat es *!I*#H)I=9*=. 3c>uire J, ;inders J !=(#

Biochemical basis for depigmentation



of skin by phenol germicides. J @nvest0ermatol 9(H*9/I*/. 3onks "J, ;anzlik P, ohen >3et al !==*# ontemporary issues intoLicology. Nuinone chemistry andtoLicity. "oLicol Appl Pharmacol

*H*I/. Dakagawa 2, "ayama &, 3oore >et al !==# ytotoLic eOects of biphenyl and hydroLybiphenyls onisolated rat hepatocytes. BiochemPharmacol 9H=9=I=/9*. 8FBrien PJ !==# 3olecularmechanisms of $uinone cytotoLicity.hem Biol @nteract )!#HI. 8F3alley 3A, 3athias >, Priddy3 et al !=))# 8ccupational vitiligodue to unsuspected presence of phenolic antioLidant byproducts in

commercial bulk rubber. J 8ccup 3ed!/#H9*I9/. 8kmura 2, &hirai " !=/*#Gitiliginous lesions occurring amongworkers in a phenol derivativefactory. Jpn J 0ermatol (H/(I/=9. 8liver :A, &chwartz <, Karren <;!==# 8ccupational leukoderma. JA3A H=*(I=*)/. 8rtonne J-P, Bose &+ !==#GitiligoH where do we standM Pigmentell es /H/I(*(. Pandhi +, +umar A& !=)9#ontact leukoderma due to EBindiFand footwear. 0ermatologica(!9#H*/I*/*). Powis > !=)(# 3etabolism andreactions of $uinoid anticanceragents. Pharmacol "her 9!I*#H9(I/*=. Nuevedo K Jr, Citzpatrick "B,&zabo > et al !=)/# Biology of themelanin pigmentary system. @nHCitzpatrick "B, :isen A4, KolO + !eds#0ermatology in general medicine.

3c>raw-;ill, Dew 2ork. odermund 8:, Jorgens ;, 3uller et al !=(9#6&ystemic changes in occupationalvitiligo7. ;autarzt */!/#H *I/. &elvaag : !==/# hloro$uine-induced vitiligo. A case report andreview of the literature. Acta 0ermGenereol (/H//I/(*. &helley K !=(# p-resolH causeof ink-induced hair depigmentation inmice. Br J 0ermatol =H/=I(. &un !=)(# Allergic contact

dermatitis of the face from contactwith nickel and ammoniated mercury

in spectacle frames and skin-lightening creams. ontact0ermatitis (H /I=. "akahashi A, 3asuda A, &un 3 etal !*# 8Lidative stressinducedapoptosis is associated with

alterations in mitochondrial caspaseactivity and Bcl-*-dependentalterations in mitochondrial p;!p;m#. Brain es Bull /*H=(I99. "aylor J&, 3aibach ;@, Cisher AA etal !==# ontact leukodermaassociated with the use of hair colors.utis 9*!9#H*(I*)/. 2ang C, &arangarajan , <e Poole@ et al !*# "he cytotoLicity andapoptosis induced by -tertiarybutylphenol in human melanocytes isindependent of tyrosinase activity. J

@nvest 0ermatol H9(I/(. 2usof 4, Pratap , Dor 3 et al!==# Gogt-+oyanagi-;aradasyndrome I a case report. 3ed J3alaysia 9H(I(



Metode Non-Invasif ntk Evalasi Vitiligo

Pesan Inti

• <uas dan beratnya vilitiligomenunjukkan prognosis dan

membantu pilihanterapeutik. Bagaimanapun,disamping keinginan untukmenstandardisasi ketentuanklinik, variasi yang luas baikdari aturan asesmen danintepretasi dari kegunaanmereka, membuat variasiintra- dan inter-observertidak dapat terelakkan.

• Pemeriksaan cahayaultraviolet !G# dan fotogra'G tetap menjadi alat yangberguna dalam mengasespasien kaukasoid. Alat non-invasif yang menggunakanre1eksi spektroskopimemberikan metodologiyang nyaman dan dapatdilakukan berulang kaliuntuk studi pasien vitiligo

dan follow-up mereka.• 3ikroskopi re1eksi konfokal

menyediakan informasimikroskopis in vivo tentangperubahan pada maculaakromik baik pada arearepigmentasi setelahpengobatan dan pada kulityang tampak normal daripasien vitiligo.

'ntro"uksi

<uas dan beratnya vilitiligomenunjukkan prognosis danmembantu pilihan terapeutik.

Bagaimanapun, disampingkeinginan untukmenstandardisasi ketentuanklinik, variasi yang luas baikdari aturan asesmen danintepretasi dari kegunaanmereka, membuat variasi intra-dan inter-observer tidak dapatterelakkan.

&ebenarnya, tidak adapengukuran yang standar untuk

lesi vitiligo, respon pengobatan,atau perbandingan antarapengobatan yang satu denganyang lainnya. Jika persentaserepigmentasi diestimasikansecara klinis, bias asesmentanpa pengukuran yangobjektis dapat mengakibatkanevaluasi yang salah 6, ,(97.

ntuk mengatasipermasalahan ini, Gitiligo:uropean "ask Corce !G:"C#ditemukan pada * saatpertemuan :&P di >hentdengan tiga tujuan utamaH !a#sebuah proposal dalampenyusunan konsensus de'nisipenyakitQ !b# desain alatbiometric untuk mengaseskeparahan penyakit%stabilitasQ

dan bila memungkinkan !c#



turunan dari konsensus sistemskoring 6/7.

Men"e(nisikan Ke&ara%anVitiligo

Metoda !bjektif ntk Mengases "epara#anVitiligo

3etode saat ini dalammengases luas permukaantubuh yang terkena adalahHEthe rule of nineF, dimanatelapak tangan adalah ?, dandihitung dengan Gitiligo Area&coring @ndeL !GA&@# 6*(,/7.

E"he rule of nineFmengasumsikan bahwa totalpermukaan tubuh =? untukkepala%leher, masing-masinglengan, kaki, dan empatkuadran batang tubuh,meninggalkan ? untuk areagenitalia. Akan tetapi,kesulitan dalam mengases luas

area yang terdampak manjadisemakin kentara biladenominatornya seluas kaki,seperti yang disarankan padapenggunaan <und-Browderbagan pada vitiligo. <und-Browder bagan adalah metodeyang paling akurat dalammengestimasi perluasan lukabakar, dan dapat diaplikasikanpada pasien vitiligo pula,

terutama evaluasi pada anak-anak. Bagan ini menunjukkanperubhan persentase dariberbagai bagian tubuh dadpatterjadi selama tahapan yangberbeda dari masa kanak-kanak ke masa dewasa. Areakepala pada bayi memiliki totalarea permukaan yang cukupbesar, bila dibandingkan

dengan orang dewasa. Proporsiini diimbangi dengan area

yang lebih kecil padaekstremitas bawah.

Pada metoda Etelapakmendatar R ?F telapakmendatar mewakili total area

permukaan sebanyak ?.3etode ini sangat subjektif danberdasarkan asesmen visual.



3etoda ini mudah, praktis,dan memiliki teknik yangakurat, dan dapat digunakanuntuk mengestimasi area yangtidak berbentuk regular untuk

mendapatkan volume organatau struktur denganmenggunakan makroskopik,mikroskopik, atau pencitraanradiologi 69, //7. "epi dari lesiyang ditandai dengan bolpenbiasa dan secarik kertaslangsung diletakkan diatas tiaplesi, dimana tepian lesi yangdikopi diperjelas denganbolpen. ntuk mengestimasi

jumlah titiknya, sebuahlembaran tembus pandangyang memiliki titik !S# tercetakdiatasnya dapat mengoverarea proyeksi lesi. &ejumlahtitik pertemuan tiap lesidikalkulasi dan diestimasidengan mengalikan arearepresentative pada griddengan jumlah poin yang

dihitung pada lesi !>b. *.*..a#. +eabsahan dari metoda-penghitungan-titik telah diujidengan analisa gambar 69, /7.

GA&@ adalah sebuahmetoda yang terstandar dansensitive untuk menghitungperluasan dan persentase daride%repigmentasi, serta mudahuntuk dilaksanakan 6*=7.

"ubuh pasien dibagi

menjadi lima bagian terpisahdan dikategorikan secarakhususH tangan, ekstremitasatas !kecuali tangan#, badan,ektremitas bawah !kecualikaki#, dan kaki. egio aLila daninguinal dimasukkan keekstremitas atas dan bawah,sementara pantat diikutkandalam ektremitas bawah.

Kajah dan leher dapat diasessecara terpisah, tetapi tidak

ikut pada seluruh evaluasi.

+emudian, dengan

menggunakan perhitunganunit satu tangan !telapakditambah dengan permukaanseluruh jari-jari# sama dengan? total permukaan tubuh,pemeriksa akan menentukanberapa persen kulit yangterdampak pada setiap regiontubuh. 0epigmentasi padaarea akan dibulatkan kepersentase seperti berikut iniH

, ,*9, 9, (9, =, atau?.



ntuk setiap region tubuh,GA&@ ditentukan dengan areavitiligo dalam unit tangan!dimana ditentukan ? perunitnya# dan perluasan dari

depigmentasi per petak yangdiukur dengan tangan !dalampersentase , ,*9, 9, (9,=, atau ?#. GA&@kemudian diaplikasikan keseluruh tubuh dandikalkulasikan dengan formulayang mempertimbangkankontribusi pada seluruh regiontubuh !range yangmemungkinkan -H GA&@ RT!seluruh unit tubuh# R !unit tangan# L!depigmentasi#.

3eskipun metoda GA&@memiliki komponensubjekti'tas, karena iamemerluka ketentuanpemeriksa dari jumlahpigmentasi dan area yangterdampak.



"eknik yang lebih objektif mungkin membutuhkanpenggunaan grid yang lebihterstandar untuk menilai areayang ditandai pada kulitdengan skor A0A&@ !atopicdermatitis area and severityindeL# pada dermatitis atopic,yang mana tidak mendapatkanpopularitas lebih banyak 6/7.

Pengukuran )arna Kulit "an Pemantauan *esi

Pada praktek dermatologi danpenelitian klinis, petunjukvisual sangatlah penting untukkeakuratan diagnosa dantahapan lesi kulit. &ifat asli darivitiligo dapat berupa lesi yangmelebar, remisi, danrepigmentasi spontan,terapinya memerlukan waktubulanan dan pemantauanlanjut klinis menjadi sulit.

ntuk alas an-alasan objektif inilah, investigasi yang



invasive untuk pengukuranwarna kulit dan pemantauandiperlukan.

&aat ini, cakupan teknikyang luas telah tersedia untuk

membantu pendiagnosaan danpengasesan dari kelainanpigmen dalam beberapa studitermasuk vitiligo. 0ua metodadapat diidenti'kasi. 2angpertama adalah pengukuranmorfologi makroskopik untukmemelajari pigmentasi kulitsecara menyeluruh, termasukHasesmen visual, fotogra'dibawah sinar natural atauultraviolet !G#, fotogra'dengan analisis gambar yangterkomputerisasi, kolorimetritritimulus, atauspektofotometri. 2ang keduaadalah metoda non-infasif mikromorfologi yangdikarakterisasi denganpengukuran yang akurat dariwarna dan dan intensitas dari

substruktur lesi berpigmen dantermasuk mikroskop laserkonfokal 6, =7, sebuag teknikin-vivo yang tidak invasive,dengan resolusi yangmendekati mikroskopkonvensional.

Pengukuran Morfologi Makrosko&is

$otogra%

0okumentasi ilustratif darikondisi dermatologi telahberkembang dalam prakteknyaselama berabad-abad.Cotogra' dapat memberitahukita banyak hal tentang kondisipasien dalam waktu singkat,dan fotogra' serial dalam

kurun waktu tertentu dapatmenceritakan progresi'tas

penyakit ataupun responterhadap terapi 6, 7. Akantetapi, pada pasien +aukasiadengan pigmen rendah,fotogra' konvensional gagal

dalam mendokumentasiperubahan pigmendipengaruhi oleh vitiligo,dengan memuaskan. 8lehkarena itu, seluruh pasiendengan vitiligo yang fototiperendah harus diperiksadibawah baik sinar tampakmaupun lampu Kood !Bab.*.#. <ampu Koodmeningkatkan kontras antarakulit dengan sedikit maupuntanpa pigmen dan kulit dengan

jumlah melanin yang banyak.

&amp 'ood

<ampu Kood ditemukan pada= oleh seorang dokter diBaltimore, obert K. Kood!)/)-=99# 6(/7. <ampu Kood

diproduksi denganmenggunakan sebuahpenyaring tak tembus cahayaterhadap seluruh radiasikecuali pada panjanggelombang antara * sampai nm, dalam rentang G,dengan puncaknya pada /9nm !>b *.*..b# 6, 97.adiasi sinar G menembusepidermis, dimana dilemahkan

oleh melanin, dan saatmemasuki dermis iamenstimulasi emisi 1uoresensioleh kumparan kolagen.&ebagian 1uoresensi yangdipancarkan diarahkanlangsung ke permukaan kulit,tetapi dilemahkan olehhemoglobin di kapiler danmelanin epidermis. &ecara

khusus, 1uoresensi di jaringanterjadi saat panjang



gelombang yang lebih pendek,dalam hal ini - nm,!seperti yang dipancarkanpada awal penyinaran dengan<ampu Kood# diserap, dan

radiasi penjang gelombangyang lebih panjang, biasanyacahaya tampak, dipancarkan!>b. *.*..*a 67. Pada vitiligotelah diajukan lebih mendalambahwa 1uoresensi petak-petakyang tidak bermelanindiperkuat dengan akumulasibiopterin intraepidermal 697.

<esi kutaneus yangmemiliki peningkatankonsentrasi melanin epidermalakan tampak lebih gelap dankontras dibandingkan dengankulit normal sekitar dan lesiyang memiliki melanin yangmenurun akan tampak lebihterang karena sinar G tidakdiserap di epidermis, tapidipantulkan. &ebaliknya,variasi pigmentasi dermal

tidak kelihatan nyata di bawah<ampu Kood daripada dibawah cahaya tampak, karenamelanin dermal tidakmemengaruhi jumlah cahayayang diobservasi 6*97.

@dealnya, lampu harusdihangatkan terlebih dahulusekitar menit danpemeriksaan dilakukan didalam ruangan yang sangat

gelap, dengan penutup kainberwarna hitam atau tanpa

jendela. &angat penting bagipemeriksa untuk beradaptasidengan kegelapan untukmeningkatkan kualitaspengelihatan kontras. Prosedurini menigkatkan variasi daripigmentasi epidermal yangtidak tampak dibawah cahaya

tampak dan meningkatkan

asesmen dari abnormalitaspigmen yang luas.

&emakin besar kehilanganpigmentasi epidermal, semakintampak kontras di bawah

pemeriksaan <ampu Kood. ;alini menjelaskan kenapa petak-petak vitiligo yang kekuranganmelanin sangat jelas bahkan diindividu dengan kulit terangsaat diperiksa dengan <ampuKood !>b *.*..# 6, , 97.

;asil dari pemeriksaandengan <ampu Kood dapatdirekam dengan fotogra' G!lihat selanjutnya#.

$otogra% (a#a)a Tampak

Cotogra' cahaya tampakkonvensional menggunakanstandar 'lm 9 mm telahdigunakan sebagai metodaperekaman kasus kulit baikuntuk tujuan rekam medis danedukasi sekaligus. Pengukuran

hanya valid denganpencahayaan yang konstan!intensitas cahaya yangterkontrol, cahaya yangberdifusi untuk menghindarire1eksi, jarak sumber cahayadan kulit, dan orientasipermukaan kulit#. Akan tetapi,penyimpanan cetakan fotogra'dalam jumlah besar dapatmenjadi permasalahan

sewaktu-waktu. Pasien vitiligodi bawah cahaya tampak,kadang-kadang menjadi sulituntuk membedakan antarahipomelanosis dan amelanosispada tipe kulit sangat terang!"ipe @ atau @@# atau pada anak-anak 6*), 9)7.



$otogra% Digital

0alam lima tahun terakhir, fotodengan 'lm telah menjadiketinggalan jaman sementarapenggunaan gambar digitaldengan piLel sensor meningkat

dan tersedia dalam harga yangterjangkau. +amera digitaldengan kapabilitas resolusimelebihi .99/ .* piLeldapat memberikan gambarkulit dengan kualitas yangbaik. >ambar digital tersediadala hitungan detik dan dapatdicetak langsung denganprinter berwarna, atau

disimpan dalam kartu memorikecil atau dalam hard disk

computer 6, 9, /), /(7.Penyakit kulit seperti vitiligodapat dimonitor melaluiserangkaian gambar danmemberikan asesmen yanglebih akurat selama perjalananpenyakit baik dari sisi kondisimaupun respon terhadap

pengobatan !>b *.*..#.

$otogra% (a#a)a*ltraviolet

Cotogra' sinar G berdasarkanprinsip pancaran G diabsorbsilebih selektif oleh melanin diepidermis kulit dibandingkandengan cahaya tampak. +ulit

difoto setelah disinari denganradiasi GA, yang



menampakkan 1uoresensi !>b.*.*..*a#. ;asil dari fototersebut memperlihatkan1uoresensi area kolagensebagai daerah terang danpigmentasi area sebagai titik-titik gelapQ sehingga foto inimenampilkan keakuratan yang

lebih tajam daripada fotodengan cahaya tampak. Adadua cara dalam menggunakanradiasi G untuk fotogra'H1uoresensi G dan fotogra' Gyang dipantulkan 6, /, (7.

0alam kasus dengan teknikG 1uoresensi, sebuah sumberradiasi G disaring dengan'lter G transmisi I atau 'ltereksitasi I yang dipusatkankepada subjek dalam ruanganyang benar-benar kedapcahaya. &ubjek akan

mere1eksikan G dan dapatmemancarkan 1uoresensi.adiasi G kemudian dihalangiuntuk memasuki lensa kameradengan 'lter penyerap G!atau 'lter penghalang# danrekaman hitam-putih atauberwarna yang merekam1uoresensi yang tampak padarentang I ( nm 67.

"eknik fotogra' G yang

dipantulkan hanya merekamradiasi G, pada rentang * I= nm, dipantulkan darisubjek. &eluruh radiasidihalangi untuk mencapai 'lm.&ebuah sumber G diarahkanke subjek yang mana akanmere1eksikan radiasi ini kekamera kembali. ;al inipenting dalam menyesuaikan'lter transmisi G di atas lensauntuk menghalangi radiasisinar tampak yang menimpa'lm standar hitam-putih 67.

Spektroskopi Re+ektasi

&pektroskopi re1ektasi telahdigunakan lebih dari 9 tahundalam pengukuran warna kulitsecara objektif. ;al ini

berdasarkna pendekatan yangberbeda dalam menganalisa



cahaya yang dipantulkan olehkulit 6/7. &ejumlah metodeyang telah digunakan dalammengvaluasipigmentasi%depigmentasi kulit

sejak tahun =*an dan=an, dimana mulaidiketahui bahwa Esemakinbanyak melanin yang ada,semakin rendah persentasecahaya yang dipantulkan daripermukaan kult dan semakinrendah ketajamannyaF 6, *,9=7.

Karna kulit tergantungpada kandungan pigmennya,dengan spectrum cahaya yangterang, dan kualitas daripermukaannya. +etika cahayamenimpa kulit, sekitar -)?dari radiasi akan dire1eksikankembali dari kulit !>b *.*..*b#67.

&ebagian besar kejadiancahaya memasuki lapsanpertama kulit dan mengikuti

jalan yang berliku-liku sampaiia menembus kulot ataudilemahkan oleh kromoforkulit.

+romofor primer kulitadalah melanin,oksihemoglobin, dan deoksi-!atau reduced# hemoglobin.8ksihemoglobin !oLy-;b# dandeoksi-hemoglobin !deoksi-;b#menyerap khususnya antara

9 dan 9(9 nm. 3elaninsecara kuat menyerap seluruhpanjang gelombang, tapimenunjukkan peningkatanyang monoton terhadappanjang gelombang yang lebihpendek 6(7.

+omponen kulit yangmenyebarkan secara kuattermasuk kolagen dan 'ber

elastic, eritrosit, organel sub-seluler !terutama melanosom,

nuclei, dan mitokondria yangberpigmen#, dan membran sel.Penyebaran berkontribusiterhadap bentuk dari spectrumyang dipancarkan kembali dari

kulit manusia. &angat pentinguntuk mengingat bahwakedalaman cahaya menembus

jaringan !kedalamanpenyerapan# sangattergantung kepada baikabsopsi dan karakteristikpenyebaran jaringan tersebut.+arena absopsi danpenyebaran adalahbergantung pada panjanggelombang, kedalamanpenyerapan bervariasitergantung panjanggelombangnya. Absopsi danpenyebaran adalah dua caradimana cahaya putihditransformasikan menjadicahaya berwarna saatberinteraksi dengan kulit 6=,7.

Beberapa metoda telahdikembangkan untukmengukur warna kulit. &aat inimetoda yang paling banyakdigunakan adalah denganmengukur intensitas cahayayang dipantulkan padapanjang gelombang tertentusepertiH tristimulus re1ektansi@: !ommission @nternationalede lF:clairage#, kolorimetri, dan

spektrofotometri re1ektansigelombang pendek 6*, /7.

Kolorimetri $ristimulus+e,ektansi C'E

Berbagai macam cara untukmengubah data re1ektansi kenilai warna yang praktikal,diekspresikan ke sistem warna

<UaUbU !<UH keteranganQ aUHkoordinat kromatik merah-



hijauQ bUH koordinat kromatikkuning-bir#, kolorimetritristimulus re1ektansi mungkinadalah yang paling banyakdigunakan, karena system

warna ini telah dibuat oleh @:dan dianggap sebagai standarkolorimetri dalam bidangindustry 6(*7.

+hususnya, system inimengklasi'kasikan warna yangada manjadi volume silindrisvirtualdiletakkan ke dalamruang tiga dimensi sehinggamemungkinkan untukmengukur tiga parameteruntuk setiap warnaH dimensivertical <U mengindikasikanintenitas cahaya atau luminasidan mempunyai nilai dari !seakan-akan warna dilihatpada malam hari H hitam#sampai !cahayamaksimumH putih#Q di setiapbidang horizontal, warnadide'nisikan berdasarkan

koordinatnya pada dua aksisyang saling tegak lurusH aUmengindikasikan warna objekpada skala dari hijau !nilainegative# ke meraj !nilaipositif# dan bUmengindikasikan warna objekdengan skala dari biru !nilainegative# ke kuning !nilaipositif#. Aksis aU dan bUmenyilang aksis <U pada titik

nol sehingga mende'nisikankoordinat dari warna yangdipilih denganmemertimbangkan warna dankejernihan maupunkejenuhannya !>b *.*..*c#.uang tiga dimensi yangmerepresentasikan seluruhwarna yang dapat ditafsirkandinamakan Vvolume warnaW

6(7.

0engan kata lain, analisatristimulus dikonversikanmenjadi data intensitas versuspanjang gelombang !i.e.informasi spektral# menjadi

tiga nomor yangmengindikasikan bagaimanawarna dari objek terlihat pada

observer manusia, karenanyakarakterisasi Epsiko-fotometrikW.

+olorimetri tristimulusre1ektansi yang dapat dibawadengan tangan telah tersediasecara komersial untukpengukuran warna kulitH

3icroolor !0r. Bruno <ange>mb;, 0usseldorf, >ermany#,the hromameter * or !3inolta 8saka, Japan#dan Gisi-hroma G-!Biophotonics, <essines,Belgium, dll. &eluruh alat initerdiri dari sensor yangdiletakkan di atas kulit,dihubungkan dengan kotakkontrol oleh 'ber optic.

Akan tetapi 3inoltahromameter * and



menjadi sangat popular dandianggap kurang lebih sebagaialat standar dalam pengukuranwarna di bidang dermato-kosmetik !>b *.*..c#. 3ereka

adalah instrument portabledengan prob 1eksibel yangdapat dipegang dengan tangandan dapat dipindahkan denganmudah. Area yang diukursekita diameter ) mm. "igapembacaan berurut-urut!masing-masing hanyamemerlukan beberapa detik#diambil dari tempatpengukuran dan nilai rata-ratadikalkulasikan. @nstrumendikalibrasi dengan bidangkalibrator !-A# sebelumsetiap pengukuran.

:valuasi dari intensitaskomponen kulit berkorelasidengan komponen <U dan bUdan warna yang diekspresikandengan unit koordinat numericdapat berubah-ubah !A#.

+romameter tidak memberikaninformasi mengenai zat yangmemberikan warna karena iatidak mengukur panjanggelombang dari kromoforspesi'k 6/7.

Aplikasi klinis untukkolorimetri meluas kedeterminasi dari eitema danpigmentasi atau depigmentasi,ke studi dari tipologi kulit, ras,

distribusi anatomis daripigmen dan faktorfotoproteksi, tabir surya, atauagen depigmentasu 6), 99-9(7. Bidang aplikasi lainnyaadalah penunjuk dari responterhadap pengobatan sistemiksepertiimatinib mesilat yangbekerja sebagai agendepigmentasi dan studi ini

menunjukkan pencerahan kulitsecara

bertahap dari kulit pasien yangmengidap leukemia myeloidkronik 6),=7.

Pada vitiligo, studi-studihanya sedikit yang

menerapkan metoda ini dandiantaranya beberapamenunjukkan hubungan antaraperunahan warna kulit danvariasi jumlah melanin danhemoglobin 6*/, /*7, semetaralainnya menganalisa kulirperilesi dekat petak vitiligoternyata lebih terang daripadakulit yang jauh dari petakvitiligo denganmenggarisbawahi bawah kulityang tampak normal padavitiligo itu tidak normal samasekali !>b *.*..9# 67.

erkas .&ektral $ertentu"an .&ektrofotometri +e,ektansi erkas Pen"ek

"ujuan dari spektrofotometri

re1ektansi adalah untukmengeksplorasi keberadaandua kromofor kulitH melanindan hemoglobin 6), *, (7.

&aat ini tersedia banyakalat yang dijual secarakomersial untuk mengukurEindeks melaninF !3@# !atauEindeks pigmentasiF# danEindeks eritemaF !:@#berdasarkan pengukuran

re1ektansi pada berkasspektral tertentu. Beberapaoptoelektronik portable seperti0erma&pectrometer !orteL

"echnology, ;adsund,0enmark#, :rythema%3elanin3eter !0ia&tron <td, Andover,;ampshire, +#, 3eLameter!ourage X +hazaka >mb;,+oY ln, >ermany#, G 8ptimise

!3atik, 0enmark#, alat didesainuntuk melakukan



spektrofotometri re1ektansi

yang mudah dalam spektrumre1ektansi gelombang pendekyang spesi'k. 0atadiekspresikan dengan indeksmelanin dan eritema. @ndekseriterma menunjukkanlogaritma decimal dari rasioantara intensitas cahayamerah dan hijau yang

dire1eksikan. @ndeks melaninmerespon logaritma desimaldari rasio antara cahaya totalyang dipantulkan dan cahayamerah yang dipantulkan.&etiap indeks meningkatseiring dengan kulit yang lebiheritematus atau berpigmen.

Aplikasi klinis padaspektrofotometri re1ektansigelombang pendek termasuk

dalam studi parameter 'siologidan situs anatomis, variasi

warna kulit kronobiologis,

kerusakan cahaya, danperlindungan cahaya, dan efekdari pengobatan topikal sertasistemik 6*, *), 7.

&ebaga itambahan,beberapa studi memberikanperbandingan antaraspektrofotometri re1ektansigelombang pendek dengan

kolorimetri tristimulus 67.

Pengukuran Mikro-Morfologi Non-'nvasif/Mikrosko&i Konfokal +e,ektansi-'n Vivo

Teknologi dan Prinsip!ptikaln)a

3ikroskopi konfokal dibuat

pada =9( oleh 3arvin 3insky6), =7 dan selanjutnya



diadaptasi oleh Dew danorcuO pada pencitraan kulitmanusia in-vivo 69-(, .:volusi dari teknologi termasukpenggunaan sumber dari

cahaya laser 6=, 9, 9*7.

+ata EkonfokalF diturunkandari Ebidang dengan titik yangberkonjungasi secara optikF.3esin ini terutama satusumber titik cahaya !sumber

laser#, sebuah condenser,lensa objektif, dan detektortitik. @luminasi titik didapatdengan memfokuskanmelewati sebuah pinhole didepan detektor. Pinhole



tipis !Z9 [m#. Pada gambarkonfokal dengan skala abu-abu, struktur yang terang!putih# terdiri dari komponendengan indeks refraktif yang

tinggi dibandingkan dengansekitar mereka !areabackscattered#. Backscatteringutamanya disusun dari indkesrefraktif struktur !n#dibandingkan dengan mediumsekitarnya. +omponen kulityang tingkat re1eksinya tinggitermasuk melanin !n R .(*#69*, /=, ((7, kolagen !n R.# 6(7, dan keratin !n R.9# 6/97. 3ikroskopi konfokalmemungkinkan klinisi untukmengambil gambar yang non-invasif, real time, beresolusitinggi mendekati histologinya!resolusi lateral [m#.

Pada histologi standar,mikroskop menyinari danmemvisualkan bidang yangcukup besar pada jaringan dan

detail ultrastruktur tidak dapatterlihat maupundivisualisasikan. <ebih-lebih,bidang yang tipis !9 [m# harusdisiapkan dahulu untukmemungkinkan observasinuclear, selular, dan detailultra-struktural. Bedanya,mikroskop konfokal menyinariarea mikroskopis dari jaringandimana setiap gelombang

cahaya dipantulkan dandikumpulkan ke dalamdetektor yang bertujuan untukmenghasilkan sebuah pikselpada layar. 3emantau areadalam dua dimensumenciptakan sebuah bidangyang teriluminasi danmemproduksi sebuah gambaryang diciptakan dari jutaan

piksel.

3ikroskop re1ektasikonfokal yang tersedia secarakomersial !Givascope 9#!>b *.*../b# menggunakanlaser dengan panjang

gelombang ) nm dan lensaobjektif L denganpembukaan numerik .=.+ekuatan laser adalah 9-mK pada tingkat kulit tanpakerusakan jaringan. &ebuahcincin metal dengan sebuah

jendela polimer direkatkan kekulit. incin tersebut kemudiandihubungkan ke lensa objektif untuk menstabilkan situspencitraan. &etetes minyakimersi telah diaplikasikan kelesi kulit untuk mencapaiindeks refraksi !.9# cukupdekat ke stratum korneum!.99# dan jendela polimer!.9*#. Air lensa imersidibutuhkan dengan air !.#atau gelIair !.9# diletakkanantara jendelan dan lensa

objektif dengan indeks refraksidekat dengan epidermis !.#sehingga memungkinkanpenetrasi cahaya ke epidermisdan langsung ke dermis.Mikroskop "onfokalRe+ektansi dan Vitiligo

3ikroskop konfokal re1ektansidigunakan pada lesi vitiligodan kulit non-lesi memberikan,

non-invasif, informasimikroskopi berguna untukmanajemen penyakit 6/7.

+arena mikroskopi konfokalmemvisualisasikan lapisankulit secara jelas, bahwa padakulit normal, melaninmenunjukkan indeksre1ektansi yang lebih tinggi!.(# dibandingkan dengan

jumlah kulit !.#Q sehingga,melanosit dan keratinosit



berpigmen terlihat sebagaistruktur yang terang di latarbelakang yang gelap !>b*.*..(a# 6, , 9, /7. 0isisi lain, lesi vitiligo

memperlihatkan keteranganyang tidak normal pada lapisan

jembatan dermo-epidermaldengan sisa-sisa bayangandari cincin papiler yang adasebelumnya !>b. *.*..(b#.

"erlebih-lebih, keratinositterang, terlihat pada kulitnormal, biasanya tidak ada dilesi vitiligo di atas jembatandermo-epidermal 6*7.3enghilangnya keterangan !egpigmen# pada lapisan

jembatan dermo-epidermalatau di atasnya sangat cocokdengan menghilangnyamelanosit secara progresif danberkurangnya pigmentasiepidermal sebelumnya yangditunjukkan denganhistopatologi dan histokimia

6**, 97.3enariknya, kulit non-lesipada pasien vitiligomenunjukkan sebuah poladistribusi abnormal dari tingkatketerangan !eg pigmen# pada

jembatan dermo-epidermal.&truktur cincin yang khassangat sulit untuk dikenali,struktur yang terang tersebartidak lengkap di sekitar papilla

dermis memberika gambaranEsetengah-lingkaranF atauseperti Epinggiran kerangF !>b*.*..(c#. "elah diperkirakanbahwa perubahan ini dapatditurunkan dari awal danmenghilangnya melanositsecara bertahap ataukerusakan bawaan distribusimelanosit 6*7.

&etelah terapi dengangelobang pendek GB, area

repigmentasi menunjukkansejumlah variable melanosityang teraktivasi di jembatanderamo-epidermal. &elmelanosit yang teraktivasi

dapat terlihat sebagai strukturdendrit yang bipolar atauseperti bintang !>b *.*..(d#6*, (7.

+esimpulannya, mikroskopikonfokal re1ektansi padavitiligo mungkin berguna untukprognosa dan klinis sertaobservasi terapi. "erlebih-lebihdengan penemuan kulit non-lesi, mikroskopi konfokal dapatdigunakan untukmemperkirakan risikotimbulnya vitiligo pada subjekdengan vitiligo familial atauterpapar dengan agen kimia6*, *7.

Referensi. Agache P !*# &kin color measurementin measuring theskin. @nH Agache P, ;umbert P !eds#

3easuring the skin. &pringer, Berlin, pp I=*. Ardig\ 3, 3alizewsky @, 0ellFanna 3< et al!*(# Preliminary evaluation of vitiligousing in vivo re1 ectance confocalmicroscopy. J :ur Acad 0ermatol Genereol*HI9. Aspres D, :gerton @B, <im A et al !*#@magin the skin. Australas J 0ermatol H=I*(. Asawanonda P, "aylor !===# KoodFslight in dermatology.@nt J 0ermatol )H)I)(9. Aydin C, &enturk D, &ahin B et al !*(# Apractical method for the estimation of

vitiligo surface areaH a comparison betweenthe point counting and digital planimetrytechni$ues. :ur J 0ermatol (HI*/. Bahmer CA !==*# A0A&@ scoreH atopicdermatitis area and severity indeL. Acta0erm Genereol &uppl (/H*I(. Bertrand , orcuO P !==# @n vivospatio-temporal visualization of the humanskin by real-time confocal microscopy.&canning /H9I9). Brazzelli G, Prestinari C, Barbagallo " et al!*(# A longtermtime course of colorimetric assessment ofthe eOects of imatinib mesylate on skinpigmentationH a study of ' ve patients. J :ur

Acad 0ermatol Genereol *H)I)(=. Brazzelli G, oveda :, Prestinari C et al!*/# Gitiligo-like



lesions and diOuse lightening of the skin ina pediatric patient treated with imatinibmesylateH a noninvasive colorimetricassessment. Pediatr 0ermatol *H(9I(). Brazzelli G, Antonieti 3, 3uzio C et al!*)# "he perilesional skin in vitiloigoH acolorimetric Vin vivoW study of *9 patients.

Photodermatol Photoimmunol Photomed*HI(. Brunsting <A, &heard !=*=# "he colorof the skin as analyzed byspectrophotometric methodsH @@. "he role ofpigmentation. J lin @nvest (H99=I9(*. Boissy :, 3anga P !*# 8n theetiology of contact%occupational vitiligo. Pigment ell es(H*)I*. hiaverini , Passeron ", 8rtonne JP!**# "reatment of vitiligo by topical calcipotriol. J :ur Acad0ermatol Genereol /H(I). larys P, Alewaeters +, <ambrecht et

al !*# &kin colormeasurementsH comparison between threeinstrumentsH the hromameter], the0erma&pectrometer] and the 3eLameter].&kin es "echnol /H*I*)9. orcuO P, <eve$ue J< !==/# @n vivovision of the humanskin with the tandem scanning microscope.0ermatology )/H9I9/. orcuO P, Bertrand , <eve$ue J< !==#3orphometry of human epidermis in vivo by real-timeconfocal microscopy. Arch 0ermatol es*)9H(9I)(. orcuO P, >onnord >, Pierard >: et al

!==/# @n vivo confocal microscopy ofhuman skinH a new design for cosmetologyand dermatology. &canning )H9I99). 0iOey B<, 8liver J, Carr P3 !=)# Aportable instrumentfor $uantifying erythema induced byultraviolet radiation. Br J 0ermatol H//I/(*=. 0uteil < !**# 8bjective methods toassess pigmentation. @nH 8rtonne JP, Ballotti !eds# 3echanism of suntanning. 3artin0unitz, <ondon*. :dwards :A, 0untley &N !==# "hepigments and color of living human skin. Am J Anatomy /9HI

*. :llengogen , Jankauskas &, ollini C!==# Achievingstandardized photographs in aestheticsurgery. Plast econstr &urg )/H=99I=/***. Cain P, Babu &, Bennett 0 et al!*/# ;<A class @@haplotype 0BU-0NBU contributesto risk of familial generalized vitiligo andearly disease onset. Pigment ell es=H9I9(*. Ceather J, :llis 0J, <eslie > !=))# Aportable re1 ectometerfor the rapid $uanti' cation of cutaneoushaemoglobin and melanin. Phys 3ed BiolH(I(**

*. Cullerton A, Cischer ", <athi A et al!==/# >uidelines for measurement of skincolour and erythema. A report from the

&tandardization >roup of the :uropean&ociety of ontact 0ermatitis. ontact0ermatitis HI*9. >ilchrest BA, Citzpatrick "B, Anderson et al !=((#<ocalization of melanin pigmentation in theskin with KoodFs lamp. Br J 0ermatol

=/H*9I*)*/. >niadecka 3, Kulf ;, 3ortensen D etal !==/#Photoprotection in vitiligo and normal skin.Acta 0erm Genereol (/H*=I**(. >oldman J, &alcido !**# 3ore thanone way to measure a woundH an overviewof tools and techni$ues. Adv&kin Kound are 9H*/I*9*). ;ajizadeh-&aOar 3, Ceather JK, 0awson JB !==# Aninvestigation of factors aOecting theaccuracy of in vivomeasurements of skin pigments by re1ectance spectrophotometry. Phys 3ed Biol

9HI9*=. ;amzavi @, Jain ;, 3c<ean 0 et al !*#Parametric modeling of narrowband G-Bphototherapy for vitiligo using a novel$uantitative toolH the Gitiligo Area &coring@ndeL. Arch 0ermatol H/((I/). ;ettiaratchy &, Papini !*# @nitialmanagement of a major burnH @@ Iassessment and resuscitation. B3J *=HI. ;uzaira 3, ius C, ajadhyaksha 3 et al!*# "opographic variations in normalskin, as viewed by in vivo re1 ectanceconfocal microscopy. J @nvest 0ermatol/H)/I)9*

*. +naysi >A, rikelair >C, osman B!=/)# "he rule of ninesQ its history andaccuracy. Plastic econst &urg H9/I9/. +ollias D !*(# &kin documentationwith multimodalimaging or integrated imaging approaches.@nH Kilhelm +P,:lsner P, Berardesca :, 3aibach ;@ !eds#Bioengineering of the skin. &kin imagingand analysis, *nd edn. @nforma ;ealthcare,Dew 2ork, pp **I*/. +ollias D, >illies , ohen->oihnab etal !==(#Cluorescence photography in the evaluationof hyperpigmentation in photodamaged

skin. J Am Acad 0ermatol /H**/I*9. <ePoole @, 0as P+ !==(# 3icroscopicchanges in vitiligo.lin 0ermatol 9H)/I)(/. 3arrakchi &, Bouassida &, 3eziou "J etal !*(# An objective method for theassessment of vitiligo treatment. Pigmentell 3elanoma es *H/I((. 3iddlekamp-;up 3A, Park ;2, <ee J et al!*/# 0etectionof G-induced and epidermal changes overtime using in vivo re1 ectance confocalmicroscopy. J @nvest 0ermatol */HI(). 3insky 3 !=/# 3icroscopy apparatus.& Patent ^

/(. Ciled =9(, Awarded =/=. 3insky 3 !==)# 3emoir on inventingthe confocal scanning microscope. &canning



J H*I*). 3ontes <C, Abula' a J, Kilborn K; et al!*# Galue of histopathology in vitiligo. @nt J 0ermatol*H9(I/. Dew +, Petroll K3, Boyde A et al!==# @n vivo imaging

of human teeth and skin using real-timeconfocal microscopy. &canning H/=I(**. Deuse K;>, Deumann DJ, <ehmann P etal !==/# "he history of photography indermatology. Arch 0ermatol *H=*I=). Doon JP, :vans :, ;aynes K> et al!==/# A comparisonof techni$ues to assess skin blanchingfollowing the topical application ofglucocorticoids. Br J 0ermatol H)(I)*. 8rtonne JP, Dordlund J !*/#3echanisms that causeabnormal skin color. @nH Dordlund JJ, Boissy:, ;earing GJ, +ing A, 8etting K&,8rtonne JP !eds# "he pigmentary system,

*nd edn. Blackwell, 8Lford, pp )=I9*9. Paraskevas <, ;alpern A, 3arghoobAA !*9# tilityof the KoodFs lightH ' ve cases from apigmented lesion clinic. Br J 0ermatol9*H=I/. Park &B, &uh 0;, 2oun J@ !===# A long-term time course of colorimetric evaluationof ultraviolet light-induced skin reactions.lin :Lp 0ermatol *H9I*(. Pierard >: !==)# ::38 guidance forthe assessment of skin colour. J :ur Acad 0ermarol GenereolHI). Nueille-oussel , Poncet 3, &chaefer ;

!==#Nuanti' cation of skin color changesinduced by topical corticosteroidipreparations using 3inolta hroma 3eter.Br J 0ermatol *H*/I*(=. ajadhyaksha 3, Anderson , Kebb; !===# Gideorateconfocal scanning laser microscope forimaging human tissues in vivo. Appl 8ptics)H*9I*99. ajadhyaksha 3, >onzalez &, 4avislan J3 !*# 0etectability of contrast agentsfor confocal re1 ectance imaging os skinand microcirculation, J Biomed 8pt

=!*#H*I9. ajadhyaksha 3, >onz_lez &, 4avislan J3 et al !===# @nvivo confocal scanning laser microscopy ofhuman skin @@H advances in instrumentationand comparison to histology. J @nvest0ermatol H*=I9*. ajadhyaksha 3, >rossman 3,:sterowitz 0 et al !==9#Gideo-rate confocal scanning lasermicroscopy for human skinH melaninprovides strong contrast. J @nvest 0ermatolH=/I=9*9. atner 0, "homas 8, Bickers 0 !===# "he uses of digital

photography in dermatology. J Am Acad0ermatol H(=I(9/9. &challreuter +, B`ttner >, Pittelkow 3

et al !==# ytotoLicity of /-biopterin tohuman melanocytes. Biochem Biophys esommun *HI)99. &eitz J, Khitmore > !=))#3easurement of erythemaand tanning responses in human skin usinga tristimulus colorimeter. 0ermatological

((H(I(99/. &erup J, Agner " !==# olorimetric$uanti' cation of erythemaI a comparisonof two colorimeters !<arge 3icroolor and 3inolta hroma 3eter -*#with a clinicalscoring schema and laser-0oppler 1owmetry. lin :Lp 0ermatol 9H*/(I*(*9(. &higeaki &, @mura 3, 8ta 3 !=)9# "herelationship of skincolor, spectophotometric techni$ues. J@nvest 0ermatol )H */9I*/(9). &talder JC, <e Corestier 0 !==*# <aphotographie en prati$ue dermatologi$ue.Ann 0ermatol Genereol =H/=9I(*

9=. &tamatas >D, 4mudzka B4, +ollias D etal !*# Doninvasive measurements ofskin pigmentation in situ. Pigmentell es (H/)I/*//. "aeb A, Picardo 3 !*(# "he de' nitionand assessment of vitiligoH a consensus report of the Gitiligo:uropean "ask Corce. Pigment ell es*H*(I9/. "akiwaki ;, 8vergaard <, &erup J !==#omparison of narrow-band re1 ectancespectrophotometric and tristimuluscolorimetric measurements of skin color.&kin Pharmacol (H*(I*99

/*. "akiwaki ;, 3iyaoka 2, +ohno ; et al!**# >raphic analysis of the relationshipbetween skin colour change andvariations in the amounts of melanin andhaemoglobin. &kin es "echnol )H()I)/. "aylor & !**# &kin of colorH biology,structure, function,and implications for dermatologic disease. JAm Acad 0ermatol /HI/*/. "aylor &, Kesterhof K, @m & et al !*/#Doninvasive techni$ues for the evaluationof skin color. J Am Acad 0ermatol 9H*)*I*=/9. "earney >J, Brezinski 3:, &outhern JC etal !==9#

0etermination of the refractive indeL ofhighly scatteringhuman tissue by optical coherencetomography. 8pt <ett *H**9)I**///. "uzun 2, 2azici ; !=)# A method ofmeasuring skinlesions. Arch 0ermatol (H=*/(. Gan >eel D, 8ngenae +, Gander;aeghen 2 et al !*#Autologous transplantation techni$ues forvitiligoH how toevaluate treatment outcome. :ur J 0ermatolH/I9/). Gan >eel D, Gander ;aeghen 2,8ngenae + et al !*#

A new digital image analysis system usefulfor surface assessment of vitiligo lesions intransplantation studies. :ur J 0ermatol



H9I99/=. Gitkin @A, Koolsey J, Kilson B et al!==# 8ptical andthermal characterization of natural !sepiao cinalis# melanin.Photochem Photobiol 9=H99I/*

Mikroskopi Elektron

Pesan Inti

• 3ikroskop electron telah

dianggap sebagai alat yangberguna dalam studi tahapandari melanogenesis normaldan abnormal.

• Beberapa studi ultrastrukturaltelah dilakukan pada kulitvitiligo untuk menginvestigasiisu yang kontroversial,sebutkan saja ada atau tidakadanya melanosit pada

epidermis kulit yangdepigmentasi, dan

mekanisme dari hilangnyamelanosit.

• 3ikroskopi electron telahmengon'rmasi keterlibatanmelanosit, tapi jugamenunjukkan adanyapelemahan keratinosit dan sel<angerhans.

.tu"i 0ltrastruktural E&i"ermis

3ikroskop electron telahmengon'rmasi keterlibatan



melanosit, keratinosit, serta sel<angerhans !<# di D&G.+eanehan yang telahdideskripsikan saling bertolakbelakang antara satu tempat

biopsi dengan lainnya, sebutsaja lesi depigmentasi, kulitberpigmen normal, batashiperpigmentasi, dan batasin1amasi yang meninggi.

Makla Depigmentasi

3elanosit

+ontroversi mengenaimelanosit pada makula vitiligotelah hilang atau masih adanamun ter-inaktivasi,berlangsung lama. @nvestigasiimunohistokimia menggunakanpanel antibody yang besarmenunjukkan bahwa melanositmemang benar menghilangpada lesi vitiligo 6**7. Padakebanyak studi ultrastruktural,

kehilangan ini telahdikon'rmasi. Akan tetapi, telahditunjukkan bahwa berdasarteori inhibisi histokimia darimelanogenesis bahwa kulitvitiligo masih mengandungaktivitas tirosinase -(? darikulit normal 6)7. 0ua studimemberikan bukti bahwa faktamelanosir masih ada diepidermis pasien meski dalam

waktu yang lama. Bartosik etal. 67 menemukan jumlahmelanin yang signi'kan padakeranitosit yang berlokasi padalapisan epidermal basalmemberi petunjuk bahwamelanosit yang semakin langkatetap ada di sana. "etapikemungkina bahwa granulamelanin dapat berasal dari

melanosit yang berfungsi didaerah perlesional daripada

area amelanotik sulitdibayangkan. "obin et al 6*7mempertimbangkan bahwabeberapa melanosit tetap adadi epidermis depigmentasi

pasien dengan vitiligo yanglama karena melanosit dapattumbuh dari sampel lepuhanepidermal depigmentasi yangdihisap. <ebih-lebih, granulamelanin tahap @G yang matangditemukan di sitoplasma basaldan keratinosit suprabasal padaepidermis lesi depigmentasi.3enariknya pada studi ini,melanosit tidak dapatmenunjukkan secaraimunohistokimia. Bagaimanakita dapat memepertemukanhasil kedua observasi iniM0ihipotesiskan bahwa vitiligodapat memberikanmenghilangnya melanositsecara progresif dan kronikdengan melanosit yang jarang-

jarang. Penjelasan lainnya

granula melanin dapat berasaldari melanosit dengan fungsiyang tidak sempurna danmenghilangnya petunjuk awaltetap bertahan lama diepidermis akromik.

Diebauer 6*(7mendeskripsikan sel dendritikkekurangan organel sel spesi'k!melanosom, granula Birbeck#pada makula vitiligo. 0ia

mengatakan sel-sek ini Eselyang tidak dapat dijelaskan %indeterminate cells !@#F.&igni'kansi dari @ tidakdiketahuiH apakak @merepresentasi premelanosit,melanosit yang EkehabisantenagaF, atau stem sel yangtidak dapat berdiferensiasiMBeberapa publikasi telah

dicurahkan untuk @. 3enurut3ishima et al. 6*7, dua fase



dapat dibedakan padasitokinetik di vitiligo. Padatahapan pertama, jumlahmelanosit menurun, jumlah @meningkatQ pada tahap kedua,

seiring dengan populasimelanosit mendekati angka nol,populasi @ mulai menurunsampai tidak ada melanositatau @& tetap ada di sana.

Bleehen 697 mengatakan,beberapa seksi :3menunjukkan bahwa banyak seldendritic intermediet adalah<, berisi sedikit karakterorganel.

+eratinosit

+eratinosit dari makula putihbiasanya berfungsi normal.Akan tetapi, Breathnach et al.6=7 melaporkan vakuolisasisedang pada keratinosit basalpada epidermis vitiliginus disatu pasien.

&el <angerhans

3elanosit nampaknya banyakdigantikan dengan < dimanadengan mudah dikenali olehkarakteristik granul !organelberbentuk batang dan raket#6=7. < sangat banyak dilapisan sel basal daripada diepidemis control normal 67.

Beberapa < mempunyaimembrane berikatan dengankluster granul melanin.

4ellickson dan 3ottaz 67menemukan peningkatan

jumlah < di kulit vitiliginusyang terpapar baik mataharimaupun radiasi ultraviolet.Perrot et al. 67 melaporkanlesi yang lebih tua hanya

mengandung sel dendritikdengan sel <angerhans

berserta granula tipikalberjumlah normal ataumenurun.

Pennjang "lit )angTampak Normal Se,ara"linis Dibanding "litAmelanotik

&tudi ultrastruktur pada kulityang tampak normalmenunjukkan bahwa denganadanya kerusakan padamelanosit, ada degenerasi darikeratinosit tetangga.

3elanosit

Banyak studi telah

mengon'rmasi observasi yanglebih dahulu pada degenerasi



melanosit, termasukvakuolisasi, menunjukkanretikul endoplasmic yangmelebar, degenerasi lemak,dan deposit granuler dengan

agregasi melanosom.+eanehan ini kurang lebihditunjukkan setiap sel.3elanosit biasanya diobservasipada posisi basal, kadangterlepas dari membranebasalis !B3#. Pada kasus-kasustertentu, mereka terletak disuprabasal 6, *9, */7 dankelompok premelanosomdapat dideteksi pada lapisantengah dari epidermis.0ihipotesiskan bahwa setelahkurang lebih periode yangpanjang, ketahananterpengaruhi dan merekaharus meninggalkan lapisanbasal dan mengambil gerakanbersama dari epidermis yangmemperbarui diri !>b *.*..)dan *.*..)#.

Akan tetapi, sejumlah kecilmelanosit menunjukkan tidakada tanda yang jelas daridegenerasi. Bleehen et al. 697telah menemukan melanositpinggiran yang mempunyaimelanosom kecil, tidaktermelanisasi dengansempurna, serta beberapamenunjukkan perubahandegenerasi.

+eratinosit

0ua tipe kejanggalanultrastruktural yang telahdiketemukan pada epidermispasien dengan D&Gdibandingkan dengan controlnormalH deposit materigranuler ekstraseluler!eLtracellular granularmaterial%:>3#, dan foci dari

degenerasi vacuolar keratinositterletak di lapisan basal atausuprabasal 6*7.

:>3 ditemukan pada ruanginterselular yang melebarantara lapisan basal keratinositdan terkadang antar sel basaldan membrane basalis. :>3nampaknya diturunkan darisitoplasma keratinosit yangbervakuola !>b *.*..)#. Aspekdari :>3 mengingatkansitoplasma keratinosit yang



bebas akan ribosom.Dampaknya :>3 ada dalam

jumlah yang berlebih-lebihpada vitiligo yang progresif maupun stabil.

Gakuolisasi fokal keratinositbanyak ditemukan di lapisanbasal epidermis dengankeutamaan degenerasi bagiandari sitoplasma yang dapatdigantikan oleh melanosit.0iantara perubahandegenerasi keratinosit yangtelah diobservasi, ditemukanbeberapa situasiH pelebaranretikulum endoplasmik danpembengkakan padamitokondria, pembentukanvakuola sitoplasma denganatau tanpa batasan membran,dan seringnya kehilangandemosom atau hemidemosom.

3enariknya, duakejanggalan pada keratinositHvakuolisasi dan deposit :>3ditemukan setelah gesekan

pada kulit, yang bisamenjelaskan fenomena+oebner di kulit vitiligo.>esekan pada kulitmengakibatkan vakuola kecilterdeteksi di edema pinggirankeratinosit dan membran sel-sel ini sering pecah,mengakibatkan tumpahnya isigranular ke dalam ruangekstraselular 6(7.

&el <angerhans

+epadatan sel <angerhanscukup normal. < telahdiobservasi di posisi normalmerekaQ yaitu epidermaltengah, tetapi terkadang jugadi posisi basal sekitarmelanosit.

Perbatasan "lit

iperpigmentasi

3elanosit

"erdapat peningkatan

kepadatan melanosit danmelanosom yang termelanisasisecara sempurna di sitoplasmakeratinosit 6=, 97. @ni adalahsalah satu penjeasan yangmemungkinkan munculnyacincin perbatasanhiperpigmentasi saatfototerapi.

+eratinosit

+eratinosit tampak normalmirip dengan yang dilaporkansaat proses repigmentasi.

Stdi *ltrastrktral padaVitiligo In+amatoar

Penilikan pada vitiligo denganpeninggian batas yang

in1amasi sangat tidak wajar!Bab .*.* dan ..#. ;al initerkarakterisasi dengan sedikitkemerahan atau gatalnya padabatas dari lesi awal atauprogresif dari vitiligo.Penyebab dari reaksi in1amasidengan peningkatanperbatasannya ini, tidakdiketahui.

3elanosit

3elanosit dari lapisan basalterlihat dari menurunnya

jumlah yang drastic danmengandung sedikitmelanosom di sitoplasmamereka. Gakuolisasi darisitoplasma atauautofagositosis dari

melanosom tidak diketemukandengan perubahan in1amasi



yang terbatas 6=7. Pada sisilain, perubahan in1amasi yanghebat dengan disosiasi yangkentara pada keratinosit dilapisan spinosus telah

diobservasi. Beberapamelanosit dengan banyakvakuola terletak di dendrit dansitoplasma juga diobservasi.<imfosit terlihat memilikikontak yang erat denganmelanosit.

&el <angerhans

Banyak < yang teridenti'kasidi posisi basal dan kadangmemiliki kontak yang eratdengan melanosit !>b*.*..#.

.tu"i 0ltrastruktural "ari Membran asalis

&ebagian besar instansimenyatakan bahwa

membrane basalis tetapnormal di kulit vitiligo. "erkadang, reduplikasi darimembrane basalis kulitperilesional telah dilaporkan.Breathnach et al. 6=7ditemukan replikasi multipleatau membrane basalis yangberlapis-lapis dibawahmelanosit secara langsungpada sisi berpigmentasi pada

batas vitiligo. Perrot et al 67mendeskripsikan beberapalapisan yang terpisah denganruangan yang berisikanmaterial ber'lamen dan 'berkolagen !>b *.*..#. Jarakpada membrane basalisepidermal telah diamati dandikaitkan dengan kurangnyapewarnaan disebabkan oleh

adanya sel-sel asing 6)7.

.tu"i 0ltrastruktural "ari Melanosit yang 1ikultur "ari Pasien Vitiligo

+elainan melanosit yang paling

melekat diajukan setelah kulturmelanosit jangka pendek.

3elanosit yang dikultur daripasien vitiligo telahmenunjukkan abnormalitasyang terdiri dari dilatasiendoplasmic reticulum kasar!rough endoplasmicreticulum%:#, bentuk bundardari :, dan membranemelanosom yang beruang-ruang 6/,(7. ;asil inimengantarkan ke ajuan bahwamelanosit yang dikultur darisebagian besar pasien vitiligomemiliki defek bawaan.Abnormalitas ini diekspresikansecara spontan dan tidakberkaitan dengan 'tur klinisspesi'k dari vitiligo.

0ilatasi selektif pada :

dilaporkan pada penyakit lainyang mana glikoprotein yangbaru saja ditranslasi, diunggahsecara selektif pada sisternadari :. 0ilatasi : yangsangat luas dipantau padasitoplasma 'broblast daripenyakit :hlers 0anlos,dimana sintesis kolagen yanggagal terjadi. "erlebih lagi,hepatosit dari mutan tipe-4

pada de'siensi antitrypsinyang diturunkan jugamendemonstrasikan dilatasi: yang luas. 0ilatasi : inidapat diekspesikan secarakontinu pada kultur lebih darisetahun.

.tu"i 0ltrastruktural "ari 1ermis

3eningkatnya petak-petak



pada dermis telah dilaporkanoleh beberapa instansi 6=7. &elmononuclear telahdiketemukan pada dermis danterkadang pada epidermis dari

kulit yang hipomelanotik. "erkadang, in'ltrate limfotikyang kentara pada papilerdermis telah diobservasi.

3elanosom telah ditemukanpada makrofag yang berlokasi

di dermis dan terkadang di sel&chwann.Perubahan degenerative

dan regenerative padasejumlah saraf yang tidakbermyelinisasi pada papilerdermis telah dideskripsikanoleh Breathnach 6=7, sepertimembengkaknya akson dandigantikannya neuro'bril aksondengan matriks granuler,

reduplikasi dari membranebasalis sel &chwann, dan akson

non-tanam yangberegenerisasi padasitoplasma sel &chwann !>b*.*..*#. &ebagian besar dariperubahan degenerative telah

ditemukan pada saraf kecil dansuper'sial. &ebagian kasus,akhiran saraf bebas telahdiobservasi pada epidermis.Perubahan biologis yang samapada saraf kutaneus manusiatelah dilaporkan setelahadanya paparan jangkapanjang yang berulangterhadap radiasi sinar matahariGA 6*7.

Kesim&ulan

&tudi ultrastruktural pada kulit



). Bose &+, 8rtonne JP !=/# Cocal gaps inthe basement membrane of involved skin of vitiligoH are they normalM J 0ermatol*H9*I9==. Breathnach A&, Bor &, Kyllie <3. :lectronmicroscopy of peripheral nerve terminalsand marginal melanocytes in vitiligo. J

@nvest 0ermatolQ(H*9I. Brown J, Kinkelmann +, KolO + !=/(#<angerhans cells in vitiligo. J @nvest 0erm=H)/I=. Citzpatrick "B, Parrish JA, Pathak 3A!=9(# 3elanin biosynthesis and thepathophysiology and treatment of vitiligowith "rioLalen. >iornale @taliano di0ermatologia H*I*. >aladari :. !==# ltrastructural studyof vitiligo. @nt J 0ermatol *H*/=I*(. >authier 2, &urlve-Bazeille J: !=(#ltrastructure des ' bres nerveusespriphri$ues dermi$ues dans le vitiligo.

Bull &oc Cr 0ermatol &yphil )H99I99. >authier 2, ario-Andr 3, <epreuL & etal !*# 3elanocyte detachment after skinfriction in non lesional skin of patient withgeneralized vitiligo. Br J 0ermatol )H=9I9. >onzalves P, Bechelli <3, &imao " et al!=()# :tude $uantitative ultrastructuralede la couche basale de lFepiderme dans lestaches de vitiligo et dans la melanodermieprilsionnelle. Ann 0ermatol Genereol*9H=9I/. ;ann &+, Park 2+, <ee +> !==*#:pidermal changes in active vitiligo. J0ermatol =H*(I***

(. ;unter JA, 3 Gittie :, omaisk J&!=(9# <ight and electronmicroscopicstudies of physical injury to the skinHfriction. Br J 0ermatol =H=I=)). ;usain @, Gijayan :, amaiah A, Pasricha J&, 3adan D !=)*# 0emonstration oftyrosinase in the vitiligo skin of humanbeings by a sensitive 1 uorometric methodas well as by !#-l-tyrosine incorporationinto melanin. J @nvest 0ermatol ()H*I*9*=. @shi 3, ;amada " !=)# ltrastructuralstudies of vitiligo with in1 ammatory raisedborders. J 0ermatol )H*I***. +ao 3 !==# 0epletion andrepopulation of <angerhans cells in non

segmental type of vitiligo. J 0ermatol (H*)(I*=/

*. +umakiri 3, ;ashimoto +, Killis @ !=()#Biologicalchanges of human cutaneousnerves caused by ultraviolet irradiationH anultrastructural study. Br J 0ermatol ==H/9I(**. <e Poole , Gan den Kijngaard 3,Kesterhof K et al !==# Presence or

absence of melanocytes in vitiligo lesionsHan immunohistochemical investigation. J@nvest 0ermatol H)/I)***. 3ishima 2 !=(*# 0endritic celldynamics in progressivedepigmentation. Arch 0ermatol es )(H*I*/(*. 3oellmann >, +lein-Angerer &, &cobly0A !=)*# :Ltracellular granular materialand degeneration of keratinocytes in thenormally pigmented epidermis of patientswith vitiligo. J @nvest 0ermatol (=H*I*9. 3orahashi 3, ;ashimoto +, >oodman "Cet al !=((#ltrastructural studies of vitiligo, Gogt-

+oyanagi syndromeand incontinentia pigmenti achromians.Arch 0ermatol H(99I(//*/. 3ottaz J;, "horne >, 4elickson A !=(#esponse of theepidermal melanocytes to minor trauma.Arch 0ermatol H/I/)*(. Diebauer > !=/9# 8n the dendritic cellsin vitiligo.0ermatologica H(I**). 8rtonne JP !=)# Gitiligo and otherhypomelanoses of hairand skin. @nH 8rtonne JP, 3osher 0B,Citzpatrick "B !eds# 0isorders withcircumscribed hypomelanosis. Plenum, Dew

2ork*=. 8rtonne JP, "hivolet J !=)# PGAinduced repigmentationof vitiligoH scanning electron microscopy ofhair follicles. J @nvest 0ermatol (HI*. Perrot ; et al !=(# :tudeultrastructurale du vitiligo. <yon3ed **H=I/. Pinkus ; !=9=# GitiligoH what is itM J@nvest 0ermatol *H*)I*)*. "obin J0, &wanson D, Pittelkow 3 et al!*# 3elanocytesare not absent in lesional skin of longduration vitiligo. J Pathol =H(I/. 4elickson A&, 3ottaz J; !=/)#

:pidermal dendritic cells. Arch 0ermatol=)H/9*I/9)

vitiligo akibat pekerjaan

Documents