· web view113 （様式1） 麻薬 者免許申請書 （ 新規 継続 ） 業務所 所在地...
TRANSCRIPT
（様式１）
麻薬 者免許申請書 （ □ 新規 □ 継続 ）
業 務 所
所 在 地〒
名 称
麻薬施用者又は麻薬研
究者にあっては、従と
して診療又は研究に従
事する麻薬診療施設又
は麻薬研究施設
所 在 地〒
名 称
許 可 又 は 免 許 の 番 号
(該当するものを〇で囲み、番号を記入すること)医師 ・ 歯科医師 ・ 獣医師
薬剤師 ・ 薬局開設 ・ 医薬品販売
第 号
許 可 又 は
免 許 の
年 月 日年 月 日
申請者（法人
にあってはそ
の業務を行う
役員を含む）
の欠格条項
（１）法第 51 条第１項
の規定により免許を取
り消されたこと。
（２）罰金以上の刑に
処せられたこと。
（３）医事又は薬事に
関する法令又はこれに
基づく処分に違反した
こと｡
備 考
（開設者氏名）
月 日付免許希望（免許日の希望がある場合のみ記載）
上記のとおり、免許を受けたいので申請します。
年 月 日
住 所
氏 名
和 歌 山 県 知 事
77
保 健 所 長 様
78
添付書類である診断書等の省略がある場合、その旨を備考欄に記載してください。例）診断書原本は、〇月×日付 ●●申請書に添付のため省略します。
診 断 書
氏 名
生 年 月
日 年 月 日 生
上 記の者について、 下記 のとおり診断 します。
１． 精神 機能 の障 害 （ □ に チ ェ ッ ク を 付 け る こ と ）
□ 明 らかに該 当なし
□ 専 門家 による判 断が必要
専 門 家 に よ る 判 断 が 必 要 な 場 合 に お い て 、 診 断 名 及 び 現 に 受 け て い る 治 療 の内 容 並 び に 現 在 の 状 況 （ で き る だ け 具 体 的 に 記 載 し て 下 さ い 。 ）
２． 麻薬 、大 麻、 あへん若 しくは覚 醒剤 の中 毒者 でない。
診断 年月 日 年 月 日
病 院、 診療 所又 は介 護老 人保 健施 設等 の
名 称
所 在 地
電 話 （ ）
医 師 氏 名
79
[ 法人 、団 体等 麻薬 業務 関係 役員 組織 図例 ]
有限 会社 和 歌山 薬局 役 員業 務分 担表
○ 山 ×
男
代表 取締 役
和歌 山薬 局担 当役 員（ 管理 薬剤 師）
※ 役員 全員 の
姓名 を記 入
△ 川 ○
子
○ 海 × 雄 非 常勤 役員
△ 島 ○江 販売 担当 役員
○ 花 △美 経理 担当 役員
内が麻薬 関係 業務 を行 う役 員で在ることを証 明する。
年 月 日
和 歌山 県和 歌山 市小 松原 通○ －○ －○
有 限会 社 和 歌山 薬局
代 表取 締役 ○山 × 男
※ 免 許を申請 する薬局 が和 歌山 薬局 であれば、診 断書 を提 出する役 員は、
○ 山× 男と△川 ○子 になります。
（様 式２ ）
80
麻 薬 者 免 許 証 記 載 事 項 変 更 届
免 許 証 の 番 号第
号免許 年月 日
( 有 効 期 間 開 始 日 )
年 月 日
変 更 す べ き 事 項
（ 該 当 す る も の 全 て に 〇 を す る こ と ）
業 務 所 変 更 ・ 所 在 地 ・ 名 称 ・ 住 所
・ 氏 名
従 た る 施 設 の追加 ・ 従 た る 施 設 の変 更 ・ 従 た る 施
設の削除
変
更
前
麻薬業務所所 在 地 〒
名 称
住 所
（ 法 人 に あ っ て は 、
主 た る 事 務 所 の 所 在
地 ）
氏 名
（法 人にあっては名
称）
従たる施 設所 在 地 〒
名 称
変
更
後
麻薬 業務 所所 在 地 〒
名 称
住 所
（ 法 人 に あ っ て は 、
主 た る 事 務 所 の 所 在
地 ）
81
氏 名
（ 法 人 に あ っ て は 名
称）
従たる施 設所 在 地 〒
名 称
変 更 の 事由及 び そ の 年 月
日
（変 更の事由）
（変 更年 月日 ）
年 月 日
上 記 の と お り 、 免 許 証 の 記 載 事 項 に 変 更 を 生じた の で 免 許 証 を 添えて 届 出 し ま
す。
年 月 日
住 所
氏 名
和歌 山県 知事
保 健所 長 様
82
（様式 ３）
麻薬 者免許証再交付申請書
免 許 証 の 番 号第
号
免許 年月
日
( 有 効 期 間 開 始 日 )
年 月 日
業 務 所
所 在 地
名 称
氏 名
再 交 付 の 事 由 及 び
そ の 年 月 日
年 月 日
上記のとおり、免許証の再交付を申請します。
年
月 日
住 所
氏 名
和 歌 山 県 知 事
保 健 所 長 様
83
（様 式４）
麻 薬 者 業 務廃止届
免 許 証 の 番 号第
号免許 年月 日
（ 有 効 期 間 開始 日 ）
年
月 日
業 務 所
所 在 地
名 称
氏 名
業 務 廃 止 の 事 由
及 び そ の 年 月 日
（ 該 当 す る も の を 〇 で 囲 む こ と ）
廃業 ・ 麻 薬 取扱廃止 ・ 退職 ・ 県 内転
勤 ・ 県外転勤
営業 者 変 更 ・ 死亡 ・ 法 人解散 ・ 免 許
資格喪失
そ の 他 （
）
（ 廃 止 年 月 日 ）
年 月 日
上 記のとおり、 業務 を廃止したので免 許証 を添えて届出 します。
年 月
日
住 所
届出義務 者続柄
84
業務廃止により麻薬営業者、麻薬診療施設、麻薬研究施設でなくなる場合、施設の開設者は麻薬所有届の提出が必要です。
氏 名
和 歌 山 県 知 事
保 健 所 長 様
85
（様 式 ５）
麻薬 者免許証返納届
免 許 証 の 番 号第
号
免 許 年 月
日
（ 有 効 期 間 開 始 日 ）
年 月 日
業 務 所
所 在 地
名 称
氏 名
免 許 証 返 納 の 事 由
及 び そ の 年 月 日
□ 有効期間満了のため 年１２月３１
日
□ その他（ ） 年 月 日
上記のとおり、免許証を返納したいので届け出ます。
年 月 日
住 所
氏名又は 名称
和 歌 山 県 知 事
保 健 所 長 様
86
（様式６）
麻 薬 所 有 届年 月 日現在
業 務 所 所 在 地
名 称
免 許 証 の種類 免 許 証 の 番 号
所 有 麻 薬 の
品 名 、 数 量
品 名 数 量 品 名 数 量
麻薬及び向精神薬取締法第３６条第１項の規定により届け出ます。
年 月 日
住 所
届出義務者続柄
氏 名
和 歌 山 県 知 事 殿
該当するものに すること☑
87
① 届出理由 □ 営業者変更 □ 麻薬取扱の廃止 □ 施設移転 □その他（ ）
② 所有麻薬がある場合 □ 譲渡(麻薬営業者、麻薬診療施設開設者、麻薬研究施設設置者へ)
□ 廃棄（麻薬廃棄届提出）
88
免許の失効等による麻薬譲渡届
免 許 証 の 番 号第
号
免 許 年 月
日
（ 有 効 期 間 開 始 日 ）
年 月 日
免許 の種類 業 務 廃 止年 月 日
年 月 日
麻 薬 業 務 所
所 在 地
名 称
麻 薬 取 扱 者 の 氏 名
譲 渡
先
免 許 証 の 番 号第
号
免 許 年 月
日
（ 有 効 期 間 開 始 日 ）
年 月 日
免 許 の 種 類
麻 薬 業 務 所
所 在 地
名 称
氏 名 又 は 名 称麻 薬 取扱 者 の氏 名
譲 渡 の 理 由
譲 渡 し た 麻 薬 別 紙 の と お り譲 渡年 月 日
年 月 日
麻薬及び 向精神薬取締法第３６条第３項の 規定に よ り 届け 出ま
す 。
年 月 日
住 所
89
届出義務 者続柄
氏 名
和 歌 山 県 知 事 殿
譲 渡 し た 麻 薬 （ 年 月 日 ）
品 名容 器
数 量 品 名容 器
数 量容 量 数 容 量 数
上記麻薬を 確か に 譲受し ま し た 。 氏名
90
注意事項
１ 本届 出書 は死亡解散の場合 にも準用 する。
２ 本届 出書 中免 許証 の番 号、 免許 の種類、 麻薬 取扱者の氏名 又は名称 等は当該 麻薬
営業 者、 麻薬 診療 施設 又は麻薬 研究 施設 の麻 薬取扱者 について記載 すること。
３ 届出 は麻 薬営業者 、麻 薬診 療施 設の開設 者、 麻薬 研究 施設 の設置者 がすること。
91
（様 式８）
麻 薬 廃 棄 届
免 許 証 の 番 号第
号免 許 年 月 日
( 有 効 期 間 開 始 日 )
年 月 日
免 許 の 種 類 氏 名
麻 薬 業 務 所所 在 地
名 称
廃 棄 し よ う と す る
麻 薬
品 名 数 量
廃 棄 の 年 月 日
廃 棄 の 場 所
廃 棄 の 方 法
廃 棄 の 理 由
92
上記の と お り 、麻薬を 廃棄し た い の で 届け 出ま す 。
年 月 日
住 所
届出義務 者続柄
氏 名
和 歌 山 県 知 事 殿
93
（様 式９）
調 剤 済 麻 薬 廃 棄 届
免 許 証 の 番 号第
号
免 許 年
月日
( 有 効 期 間 開 始 日 )
年
月 日
免 許 の 種 類 氏 名
麻 薬 業 務 所
所 在
地
名 称
廃 棄 し た 麻 薬
品 名 数 量 廃棄年 月 日患 者 の 氏
名
廃 棄 の 方 法
廃 棄 の 理 由
94
上 記のとおり、 麻薬 を廃棄したので届 け出 ます。
年 月 日
住 所
氏 名
和 歌 山 県 知 事
保 健 所 長 様
95
（様 式 １０）
麻 薬 事 故 届
免 許 証 の 番 号第
号
免 許 年 月
日
( 有 効 期 間 開 始
日 )
年 月 日
免 許 の 種 類
麻 薬 業 務 所
所 在 地
名 称
事 故 が 生 じ た 麻 薬
品 名 数 量
事 故 発 生 の 状 況
事 故 発 生 年 月 日
場 所 、 事 故 の 種 類
96
上記の と お り 、事故が 発生し た の で 届け 出ま す 。
年 月 日
住 所
氏 名
和 歌 山 県 知 事 殿
97
と。
（様式 １１）
麻 薬 譲 受 証 年 月 日
譲受人の免許証の番号 第 号 譲受人の免許の種類 小 売 業 者
譲受人の氏名(法人にあっては 名称､ ) ㊞
譲受人が麻薬診療施設の開設者又は麻薬研究施設の設置者の場合は 当該施設において､麻薬を管理する麻薬管理者 麻薬施用者､ ､麻薬研究者
免許証の番号 第 号 氏 名 ㊞
麻薬業務所
所 在 地
名 称
品 目 容 量 箇 数 数 量 備 考
（注意）１．用紙の大きさは、Ａ４とすること。
98
２．余白には、斜線を引くこと。
99
（ 様 式 １ ２ ）
和 歌 山 県 知 事 殿
年 月 日 業 務 所 所 在 地
業 務 所 名 称
（ 麻 薬 ） 免 許 番 号 第 号 麻 薬 業 務 の種類 診 療 科目 氏 名
品
名
期 始 在 庫 受 入 払 出 期 末 在 庫 備
考 総 数 量 総 数 量 総 数 量 総 数 量
100
＊期始在庫に つ い て は 、前年度報告分 の 期末在庫と確認し て 下 さ い 。
＊期末在庫量＝期始在庫量＋受 入量（再利用 分 を 含 む ） －払出量（廃棄届 に よ る廃棄量を 含 む ）
（ 記 載 例 ）
和 歌 山 県 知 事 殿
捨印を
○ ○ 年 ９ 月 ３０日 業 務 所 所 在 地 ○ ○ 市 ××
町△ △ 押す こ と
（任意）
業 務 所 名 称 ○ ○ 薬 局
（ 麻 薬 ） 免 許 番 号 第 ○ ○ ○ ○ 号 麻 薬 業 務 の種類 小 売 業 者 診 療 科目 氏 名 株式 会 社
○ ○ 薬 局
期 始 在 庫 受 入 払 出 期 末 在 庫
101
品
名
備
考 総 数 量 総 数 量 総 数 量 総 数 量
アンペッ ク座剤 10mg ２ ３個 ５０個
「１０個」
４３個 ３０個○○ 薬 局 か ら譲受「３
個」
□□ 薬 局 か ら譲受「７
個」
MS コンチン錠30mg ３０錠 １００錠 ５４錠
（６錠）
７０錠 麻 薬廃棄届 (R×2.10.15
届 出 ) に よ り 廃 棄
（６錠）
R× １ .10.1 時点
で の 所 有量
（前年度報告の 期
末在庫と一致）
R×1.10.1か ら
H×2.9.30 ま で に卸
売 業 者 か ら譲受 け
た量
R×1.10.1か ら H×2.
9.30ま で に患者 に
施 用 ま た は交付 し
た量及 び廃棄届 に
よ り廃棄し た量
R×2.9.30 時点で の
在庫量
麻 薬 小 売 業 者間譲渡許 可
に よ る 薬 局間の譲渡譲受
に つ い て は 受 入 ・払出総
量の 内 、 麻 薬 小 売 業 者間
譲渡許 可 に よ る数量を「
」書 き別掲し 、 備 考 欄 に
102
も そ の 旨 を 記 載 。
麻 薬廃棄届 に よ り廃棄し
た 麻 薬 に つ い て は 、払出
欄 に （ ） 書 き別掲
し 、 備 考 欄 に も そ の 旨 を
記 載 。
＊期始在庫に つ い て は 、前年度報告分 の 期末在庫と確認し て く だ さ い 。
＊期末在庫量＝期始在庫量＋受 入量（再利用 分 含 む ） －払出量－ （廃棄届 に よ る廃棄量）
103
（様 式１ ３）
麻薬 小売 業者間譲渡許 可申 請書
他の申請 者がその在庫量の不足のため麻 薬処方せんにより調剤 することができない場 合
に限 り、 当該不足分を補足するために麻 薬を譲り渡したいので申請 します。
年 月 日
譲渡人・譲渡先
①
麻薬業務
所
所在地
名 称
申 請
者
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
②
麻薬業務
所
所在地
名 称
申 請
者
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
③
麻薬業務
所
所在地
名 称
申 請
者
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
備 考
和歌山県知事 殿（注意） １ 用紙の大きさは、A4 とすること。 ２ 麻薬業務所欄及び申請者欄にそのすべてを記載することができないときは、別紙に記載すること
104
（別紙様 式１ ）
譲
渡
人
・
譲
渡
先
①
麻薬業務所所在地
名称
申請者
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）氏名（法人にあっては、名称）
②
麻薬業務所
所在地
名称
申請者
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称）
③
麻薬業務所
所在地
名称
申請者
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）氏名（法人にあっては、名称）
④
麻薬業務所所在地
名称
申請者
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）氏名（法人にあっては、名称）
（注意） １ 用紙の大 きさは、Ａ４とすること。
２ 余白には、斜線を引くこと
105
（様 式１４）
麻薬 小売 業者間譲渡許 可変 更届
許可年月日 （有効期間開始日）
年 月 日 許可番号
変更・免許の失効を生じた麻薬業務所
変更前
麻薬業務所所在地
名 称
住所法人にあつては、主たる事務所の所在地
氏名法人にあつては、名称
変更後
麻薬業務所名称
住所法人にあつては、主たる事務所の所在地
氏名法人にあつては、名称
変更・免許の失効の事由及びその年月日
上記のとおり、麻薬小売業者間譲渡許可を受けている麻薬業務所に変更・免許の失効を生じたので届け出ます。
年 月 日
① 麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
② 麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
和歌山県知事 殿
（注意） １ 用紙の大きさは、A4 とすること。 ２ 届出者欄に、麻薬小売業者間譲渡許可を受けた者のすべてを記載することができないときは、別紙に記載すること。
106
（別紙様 式５）
麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
（注意） １ 用紙の大きさは、A4 とすること。
107
（様 式１５）
麻薬 小売 業者間譲渡許 可申 請者追加届
許可年月日 (有効期間開始日)
年 月 日 許可番号
追加する麻薬小売業者
麻薬業務所所在地
名称
住所法人にあつては、主たる事務所の所在地
氏名 法人にあつては、名称
上記のとおり、麻薬小売業者間譲渡許可を受けた麻薬小売業者に他の麻薬小売業者を加える必要があるので届け出ます。他の申請者がその在庫量の不足のため麻薬処方せんにより調剤することができない場合に限り、当該不足分を補足するために麻薬を譲り渡します。
年 月 日
① 麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
② 麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
③ 麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
和歌山県知事 殿
（注意） １ 用紙の大きさは、A4 とすること。 ２ 届出者欄に、麻薬小売業者間譲渡許可を受けた者のすべてを記載することができないとき
は、別紙に記載すること。 ３ 追加する小売業者については、追加する小売業者の欄を記入した上で、届出者欄について
も必要事項を記入すること。
108
（様 式１６）
麻薬小売業者間譲渡許可書再交付申請書
許可番号 第 号 許可年月日（有効期間開始日）
年 月 日
麻薬業務所
所 在 地
名 称
再 交 付 の 事 由及 び そ の 年 月 日
上記の通り、麻薬小売業者感情と許可書の再交付を申請します。
年 月 日
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
和歌山県知事 殿
（注意） １ 用紙の大きさは、A4 とすること。 ２ 麻薬小売業者間譲渡許可書を毀損した場合には、当該許可書を添付すること。
109
（別紙様式１７）麻薬小売業者間譲渡許可書返納届
許可番号 第 号 許可年月日（有効期間開始日）
年 月 日
返納の事由
上記のとおり、麻薬小売業者間譲渡許可書を返納します。
年 月 日
麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
麻薬業務所名称
住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあつては、名称）
和歌山県知事 殿
（注意） １ 用紙の大きさは、A4 とすること。 ２ 届出者欄にそのすべてを記載することができないときは、別紙に記載すること。
110
（様式１８）
麻薬譲受確認書
年 月 日
麻薬を譲渡する麻薬小売業者の麻薬業務所
所 在 地
名 称
麻薬を譲受する麻薬小売業者の麻薬業務所
所 在 地
名 称 ㊞
品名 容量 箇数 数量 備考
（注意） １ 用紙の大きさは、A４とすること。 ２ 余白には、斜線を引くこと。 ３ 在庫の不足のために麻薬を調剤することができなかった処方せんの写しを添付すること。
111
（様式１９）
麻薬譲渡確認書年 月 日
麻薬を譲渡する麻薬小売業者
の麻薬業務所
所 在 地
名 称 ㊞
麻薬を譲受する麻薬小売業者
の麻薬業務所
所 在 地
名 称
品名 容量 箇数 数量 備考
（注意） １ 用紙の大きさは、A４とすること。 ２ 余白には、斜線を引くこと。
112
麻 薬 者 役 員 変 更 届
免 許 証 の 番号
第 号免 許 年 月
日
（ 有 効 期 間 開 始
日 ）
年 月 日
麻 薬業務 所
所在 地
名 称
変 更 年 月日
年 月 日
変 更 前
変 更 後
変更後の業務 を行 う役員 の欠 格条 項
(1)法第 51 条第１項の規定により免許を取り消されたこと。
(2)罰金以上の刑に処せられたこと。
(3)医事又は薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと。
備 考
113
（様式２０）
上記 のとおり、業 務を行う役員 に変 更を生じたので届 け出 ます。 年 月 日
住 所
氏 名
和 歌 山 県 知 事
保 健 所 長 様
114
法人にあっては、主たる事務所の所在地
法人にあっては、名称
（様 式２ １）
向精神薬事故届
免許 （登録） 証の番号第 号
免 許 ( 登録 ) 年月 日
年 月 日
免 許 （登録） の種類
向精 神薬営業 所、向精神薬試験研究 施設 又は病 院 等
所 在 地
名 称
事故が生じた向精 神薬
品 名 数 量
事 故 発 生 の 状 況（ 事 故 発 生 年 月 日場 所 、 事故の種類 ）
上記の と お り 、事故が 発生し た の で 届け 出ま す 。
年 月 日
住 所
氏 名
和 歌 山 県 知 事 殿
115
覚醒剤原料譲渡証
年 月 日 譲渡年月日 譲 渡 人
住 所 氏 名 印
指定の種類及び番号
譲 受 人住 所
氏 名
品 名 容 量 個 数 数 量 備 考
116
（様式 ２２）
覚醒剤原料譲受証 年 月 日
譲受年月日 譲 受 人
住 所 氏 名 印
指定の種類及び番号
譲 渡 人住 所
氏 名
使 用 の 目 的
品 名 容 量 個 数 数 量 備 考
117
（様式 ２３）
覚醒剤原料廃棄届出書覚醒剤取締法第 30 条の 13 の規定により覚醒剤原料の廃棄を届け出ます。
年 月 日
住 所
氏 名
和 歌 山 県 知 事保 健 所 長 様
廃棄しようとする覚醒剤原料の品目及び数量
廃棄しようとする施設の所在地及び名称
廃 棄 の 日 時
廃 棄 の 場 所
廃 棄 の 事 由
参 考 事 項
118
（様式 ２４）
交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書
覚醒剤取締法第 30 条の 14 第２項の規定により交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料を廃棄したことを届け出ます。
年 月 日
住 所
氏 名
和 歌 山 県 知 事 保 健 所 長 様
廃棄した医薬品である覚醒
剤原料
品 名 数 量
廃棄を行った施設の所在地及
び名称
廃 棄 の 日 時
廃 棄 の 場 所
廃 棄 の 方 法
廃 棄 の 事 由
参 考 事 項
119
（様式 ２５）
交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書
覚醒剤取締法第 30 条の９第１項第６号の規定により交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料を譲り受けたことを同法第 30 条の 14 第３項の規定により届け出ます。
年 月 日
住 所
氏 名
和 歌 山 県 知 事 保 健 所 長 様
譲 り 渡 し た 者 の 氏 名
譲り受けた医薬品である覚醒
剤原料
品 名 数 量
譲り受けた施設の所在地及び
名称
譲 り 受 け た 日 時
譲 り 受 け た 場 所
譲 り 受 け た 事 由
廃 棄 の 日 時 ( 予 定 )
廃 棄 の 場 所 ( 予 定 )
廃 棄 の 方 法 ( 予 定 )
参 考 事 項
120
（様式 ２６）
121
※病院、診療所、飼育動物診療施設において患者等から譲り受けることができるのは、当該施設で交付した医薬品である覚醒剤原料に限ります。
覚醒剤原料事故届出書
覚醒剤取締法第 30 条の 14 の規定により、覚醒剤原料の事故を届け出ます。
年 月 日
住 所
氏 名
和歌山県知事 殿
業 態
業務所所在地
名 称
事故発生年月日
事故発生場所
品 名 数 量 事 故 の 状 況
122
（様式 ２７）
業務廃止等に伴う覚醒剤原料所有数量報告書
業務廃止等に伴う覚醒剤原料の所有数量について、覚醒剤取締法第 30 条の 15 第１項の規定により、報告します。
年 月 日
住 所 報告義務者続柄
氏 名
和歌山県知事 殿
業 態
業務所所在地
名 称
品 名 数 量
報告の事由及びその事由の発生年月日
123
（様式 ２８）
業務廃止等に伴う覚醒剤原料譲渡報告書
業務廃止等に伴う覚醒剤原料の譲渡について、覚醒剤取締法第 30 条の 15 第２項の規定により、報告します。
年 月 日
住 所 報告義務者続柄 氏 名
和歌山県知事 殿
業 態
業務所所在地
名 称
品 名 数 量譲 受 人住所・氏名
法第 30 条の７による区分及び業種名
指定 証 の番号
報告の事由及びその事由の発生年月日
124
（様式 ２９）
125
業務廃止等に伴う覚醒剤原料処分届出書
業務廃止等に伴う覚醒剤原料の処分について、覚醒剤取締法第 30 条の 15 第３項の規定により、届け出ます。
年 月 日
住 所届出義務者続柄氏 名
和歌山県知事 殿
業 態
業務所所在地
名 称
品 名 数 量
届出の事由及びその事由の発生年月日
126
（様式 ３０）
127