参照用

千葉県医師会在宅医療提供体制推進

ガイドライン

企画・編集：千葉県医師会協力：千葉大学医学部附属病院地域医療連携部

1

内容

１　連携を推進する関係者と役割分担.......................................................3２　会議・研修会等の開催.......................................................................5３　切れ目のない在宅医療体制の整備.....................................................10４　患者さんの退院時支援や急変時対応..................................................15５　患者情報共有..................................................................................22６　看取りや在宅医療のあり方の住民啓発...............................................26７　多職種間の連携の進め方..................................................................29

このガイドラインは千葉県医師会が実施する助成を用いて在宅医療提供体制を推進するためのものです。

2

プラン

１　連携を推進する関係者と役割分担 ガイドライン1在宅医療提供体制を整えていくために各職種の役割を明確にしましょう。

１　体制整備の参加者主なプレーヤーは市町村と地区医師会です。歯科医師、薬剤師、訪問看護師、リハビリ、歯科衛生士、ケアマネ、ホームヘルパー、介護系施設なども重要なプレーヤーですが、地域によってはこれらの職種の団体を作ることからはじめなければならない場合もあります。

２　連携の推進手順例1. 医師会と市町村の話し合い2. 市町村による在宅医療・介護サービス資源リスト作成3. 各事業者による連絡担当者名決定（サービス資源リストに追記）4. 連携推進会議の開催（市町村・医師会）

(ア) サービス資源リストの共有(イ) プラン１～７の説明（資料共有）(ウ) プラン２～７の推進計画策定

5. プラン２～７の実践

3

■提出用紙の記入例

4

プラン２　会議・研修会等の開催 ガイドライン2

１　会議・研修会等の開催在宅医療で求められる切れ目のない体制、外来診療では強調されたことはないのに、変な話しだと思うでしょう。でもより良い連携の形という観点からは作った方が良いでしょう。在宅と特に意識せず診療所・病院・調剤薬局・訪問看護ステーション・地域包括ケアセンター・居宅介護支援事業所・行政がより良い連携を構築する良い機会と捉えて対応してはいかがでしょうか。

外来通院患者さんに比べると在宅医療の患者さんは病態が変化する確率が少し高くなります。病態変化時の対応はかかりつけ医が診る、あらかじめ相談していた病院で診る、救急病院で診る、以上 3パターンが原則になります。全ての患者さんをどれか 1つのパターンで診るわけには行きませんから、地域の中で全てのパターンに対して破綻がないように打ち合わせる必要があります。救急については既に地域で会議を開催しているでしょうから、これに在宅患者さんの想定を加えて地域連携会議を開きましょう。在宅患者さんの意思（「私の治療方針への希望」）、かかりつけ医手帳、常用薬（お薬手帳）などを活用して情報共有を図り、患者さんが望む医療を安全に的確に提供出来るように打ち合わせしましょう。地域全体にかかわることなので、救急隊や警察にも参加して頂ければ良いでしょう。すでにこのような会議を開いている地区においても、申し合わせの確認や全関連機関への周知、住民への周知など繰り返し話し合う必要があります。地域連携会議を開くためには開催通知を出さなくてはいけませんし、会議の中でどこにどのような機関があるかを知る必要があります。そこで最初に医療・介護などにかかわる機関の医療介護資源リストを作りましょう。医療資源リストをもとに案内状を発送したら、担当者が返信してくれると思います。その方の所属部署名を医療介護資源リストに追記すると、次回からの連絡がスムーズになると思います。かかりつけ医が診る、相談していた病院で診るは、新たな体制を構築しなければならないかも知れません。かかりつけ医の方々が一人で 24時間 365日診ることは困難なように、病院においても病床が満床であったり、当直医の専門領域が異なったりして受け入れられないこともあるかと思います。なので、救急医療体制とは別に、かかりつけ医のバックアップとして病院が体

5

制を作ることも有効だろうと思います。地域包括ケア病床はこのような病院の有力な候補かも知れません。バックアップを担当してくれる病院には医療介護資源リストにチェックを入れ、地域のかかりつけ医が頼りにできる病院として活用しましょう。病院によっては疾病を限定するとバックアップ病院になってくれるかも知れません。細かな分類は使いにくいと思いますのでDPCの 17臓器分類、または国際プライマリ・ケア学会の ICPC臓器分類（16分類）を使ってみてはいかがでしょうか。ICPCはプライマリ・ケア（かかりつけ医）の分類なので、色々な方にわかりやすいかと思います。バックアップ病院が複数見つかったらバックアップ病院の会を作りましょう。バックアップ病院の会では行政と救急隊の理解が不可欠ですので参加してもらいましょう。訪問看護師やケアマネジャーおよび福祉関係施設にも参加していただくと円滑な地域の連携診療体制が構築できると思います。かかりつけ医がグループを組んで在宅患者さんを診る方法には主治医・副主治医を決める長崎式、経験豊かな方がバックアップを行う柏式、平等な立場で輪番にする匝瑳式などがあります。地域にあった方式を選択しても良いですし、新たな方式を生み出しても良いと思います。どのような方式を選択するかについては時間がかかると思いますので、まずはかかりつけ医の中で在宅医療にかかわっている方とこれから始めても良いかもと考えている方が集まって在宅かかりつけ医の会を作りましょう。医師会の中に在宅医部会があればそれで十分です。在宅かかりつけ医の中で連携体制について会議を開きましょう。在宅かかりつけ医の会を開催する際に歯科医師、調剤薬剤師、訪問看護師、訪問セラピスト（リハビリ）、ケアマネジャー、介護士などの専門職の会議を同時開催すると地域での多職種の連携が深まります。全ての会議では会議の種別、日時、参加者、議題、もし決定できた場合には決定事項を記載して議事録としましょう。いくつかの会ができたら地域連携会議を開いて情報（議事録）を共有しましょう。つまり地域連携会議は 2回以上開催できます。特定の患者さんにかかわる人々が集まる会議を関係者会議と呼びます。患者さんが入院中に行われる入院時・術前・退院前・退院時などのカンファレンス、在宅医療が始まってから行われる担当者会議など多くの種類があります。これらは診療報酬に認められた業務ですので、担当者会議は今回の支援の対象とはなりません。担当者会議の中で疑問に思ったこと、他のチームと共有したいと思ったことなどを話し合う機会があれば良いでしょう。個人情報を匿名化して在宅勉強会（研修会）をしましょう。地域での勉強会には医師が参加していると参加者が心強いものですので、在宅かかりつけ医の会で開催を決定して下さい。勉強会の開催場所とその運営については行政に相談しましょう。

6

千葉大学の在宅医療インテンシブコースには様々な勉強テーマがありますので活用して下さい。在宅勉強会を地域全体で学ぶ機会とすることも、もっと限られた地域で開催することも可能です。地域の連携体制をよく考えてみるためには先進的に取り組んでいる地域のやり方を参考にすることも重要です。どのような地域から学べば良いのか迷ってしまう場合は県医師会または千葉大学地域医療連携部に相談しましょう。講義を聴いた後に 6人から 10人ぐらいの小グループで討論するグループワークを多職種で実施すると参加者の考えがまとまり、利点と欠点が明確になります。グループワークの進め方は Clinical Design ホームページの参考図書 をご活用下さい。また千葉大学医学部附属病院地域医療連携部に運営の支援を要請することもできます。

7

■提出用紙の記入例

8

■提出用紙の記入例

9

プラン３　切れ目のない在宅医療体制の整備 ガイドライン3

切れ目のない在宅医療体制とは、「全ての担当者が同じ方針で医療・介護に当たる」という方針の切れ目がないことと、「24時間対応する体制が整っている」という時間的切れ目がないこと、の両方の意味を含んでいます。

１　各担当者が同じ方針で医療・介護に当たる1. 患者さんの希望に添った医療・介護を提供する患者さんの希望を聞き、それを書類として共有し、確認しながら医療・介護を提供しましょう。患者さんの希望を聞くことは当然のことですので既に実践されていると思います。それを患者さんの家に貼っておいて、かかわる人、全てが常に確認できることが第一段階です。より細やかな情報共有の方法としては電子化があります。これらの方法については情報共有の仕組みの中で解説します。

2. 医療・介護の質を高める患者さんの希望を聞いたら、それが達成可能か否かを考えましょう。そしてどうしたら希望に近づけることができるかを考えましょう。患者さんを交えて話し合うことで希望と現実をすりあわせましょう。それが当面の課題です。例えば「旅行に行きたい」に対して、では「車椅子で公園まで行ってみましょう」が第一段階となったら、「車椅子で公園」が課題になります。どう考えても身体的条件から難しいようでしたら、「パンフレットを集めて旅行に行った気分になる」とか「過去に行った旅行のアルバムを見て思い出話をする」などが課題になるかも知れません。課題を掲げて、それに合わせて各職種が行動していきましょう。これらの過程は「関係者会議の開催」に該当します。課題の設定や課題の解決で問題となったことを地域会議で他の医療・介護者と討論しましょう。新しいアイデアや解決の工夫を共有しましょう。

3. 診療・介護方針を統一する勉強会を繰り返していく中で、地域で良いと思う診療・介護方針が見えてきたら、できるだけそれを守っていくようにしましょう。ガイドラインと言うと学会の有力者が決めていくもののように思われている

10

かもしれません。でも私たち自身の経験と成果から作っていっても何も問題ありません。学界の権威ある方々は日常疾患には余り関心がないようにも見えますので、私たち自身でガイドラインを作り上げていくことはとても重要です。

２　24時間対応する体制を作る1. 救急医療機関との話し合いを行う第一章会議で述べましたように、まずは地域の急性期医療機関と話し合って救急搬送が必要になったときの体制を整えましょう。どのような医療を提供する場合も、救急医療が必要になる場合があると思います。救急医療機関に頼って夜間は診ないと言う意味ではなく、万が一救急医療機関に運ばれたときにはどのように情報共有するのか、患者さんの意思をどのように生かすのか、と言う観点での話し合いが重要です。

2. バックアップ病床との話し合いを行う地域包括ケア病床の中で救急対応を考えてくれている病院が主なターゲットです。先に救急医療での申し合わせができていれば、地域包括ケア病床での主たる診療目的は急性期救命ではなく、病態改善に絞れるはずです。家族が疲れて褥そうなど病態を悪化させてしまったとき、感染症が悪化したときなどの診療が中心となり、患者さんも家族も急性期病院との使い分けを理解していれば問題は起こりません。バックアップ病院は日中ならすぐに入院させてもらえるかも知れませんが、夜間休日は無理かもしれません。そこはできる範囲でドライに決めましょう。

3. 医療資源リストに記載する救急体制とバックアップ体制がおぼろげに決まったら、参加してくれる医療機関をリスト化しましょう。地域の医療資源リストに追記して地域で共有してください。地域によっては救急で受けてくれる病院とバックアップで受けてくれる病院が同一になるかもしれません。それは全く問題ありませんが、二つの違いを地域で共有しておくことが重要です。これらの情報は救急隊や介護職の方々とも共有しておくことが重要ですので、多職種連携の会議で情報を共有しましょう。以上の体制を構築できたら、在宅医療だけではなく、外来診療の中でも病床の使い分けが明瞭になると思います。

4. 在宅かかりつけ医の体制について話し合う

11

次に在宅かかりつけ医の 24時間体制対応を検討しましょう。かかりつけ医側は往診として対応することも構いません。ヨーロッパにおけるプライマリ・ケア医（かかりつけ医）は在宅医療にかかわらず、全ての患者さんに対して 24時間対応が求められています。これは国民の目線からすればありがたいことだと思います。しかしながら医師が一人で 24時間対応することは、難しい話です。そこでヨーロッパでは複数医師による当番制を標準としています。患者さん又は家族から電話があれば話を聞いて、適切な指示で様子を見るか、往診するか、救急病院への搬送を指示するか、の判断をしています。夜間に一次救急への対応として自分の診療所で対応したり往診したりすることもあるようですが、近年特に往診頻度は下がっているようです。つまり千葉県では様子を見るか、救急病院への搬送を指示するかが主たる対応で、多くの場合は電話で患者さんの不安に対応すればよいかと思います。地域医療機関での役割分担体制ができていればそれほど困難なことではないと思います。

12

（「私の治療方針への希望」利用時の参考事例）

私の治療方針への希望

私の診療方針については以下の様にしてくださることを希望します（丸印をつける）。

（　　）病状変化時には速やかに救急病院にて診療を受けさせてください。人工呼吸器や手術などを含めて保険診療によるあらゆる救命処置を試してください。

（　　）病状変化時には速やかに移植手術に対応可能な高次救急病院で治療を受けさせてください。あらゆる延命治療を希望しますが、延命が困難だと判明したら臓器提供のための準備を行ってください。

（　　）病状変化時には速やかに救急病院にて診療を受けさせてください。ただし苦痛の除去を第一とし、手術や透析など高額な治療は避けてください。

（　　）病状変化時には速やかに救急病院にて診療を受けさせてください。ただし苦痛の除去を第一とし、経管栄養や胃瘻など長期間の診療を前提とした治療は避けてください。

（　　）肺炎などの治療は希望しますが、それ以上の高度医療は望みません。できる限り自宅で療養させてください。

（　　）自宅での看取りを希望します。治療は不要です。

日時：　　　　　年　　　月　　　日署名：

現在の病状と治療（主治医または訪問看護師が記載しましょう）主治医：　　　　　　　　　　　　　　　　　　訪問看護師；　　　　　　　　　　　　　　　　ケアマネジャー：　　　　　　　　　　　　　　主たる病名：　　　　　　　　　　　　　　　　治療薬：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

13

■提出用紙の記入例

14

プラン４　患者さんの退院時支援や急変時対応

ガイドライン4１　退院支援（生活支援編）誰しも日常生活を変化させることは大変な努力が必要です。病院に入院するときはやむを得ない事情があり、大きな変化が起こることを意識せず入院する場合が多いようです。しかし 1週間以上入院した方が退院するとなると、たとえ元通りの健康状態に戻ったとしても、患者さんにも家族にも何らかの意識変化が芽生えているはずです。ましてや退院後も医療や介護が必要な状態が続くとしたら、患者さんと家族の生活を再設計する事が必要になります。病院の医療者にとって最も関心があるのは疾病管理ですが、生活（衣食住と職と心の問題）を考えないとうまく在宅医療に繋ぐことができませんし、通院できる状態であっても退院できないことになりかねません。退院後の生活を考える手段として生活支援計画表を参考として例示します。あるいは患者さんを取り巻く人的環境などに配慮が必要な場合はエコマップを利用しても良いでしょう。これらのツールを退院前カンファレンス等に限らず、必要に応じて使っていただければ在宅連携を進めやすいと思います。ただしあくまでも参考ツールですので今回の在宅連携推進体制で必須のものではありません。グループワークなどで使い方を練習していただければ良いと思います。

退院支援として生活支援を行う際に考えるべきタイミングは、退院当日、3日目、7日目、1ヶ月目です。退院に向けて患者さんは期待と漠然とした不安を抱えていると思います。家に帰った瞬間漠然としていた不安がよるに向かって大きくなります。退院当日に困りそうなことを想定し、それが 3日目、7日目と想定されていることで不安を和らげてあげましょう。

3日目はちょっとペースが見えてきた頃です。この日までに在宅療養にかかわる主だったメンバーは訪問を終えていると思います。患者さんは初期不安も何とか克服し、少し自信を持ち始めていると思います。抗がん剤などを投与されていた場合は体調が上向き始める時期です。この時期に積極的に ADL拡大を目指すと在宅療養を選んだ満足感が高くなります。一方家族はまだまだADL拡大に不安を持っていますので、家族の不安を解消するように気を配ってください。家族が無理をしていると「入院しなくて大丈夫でしょうか」「心配です」といった発言を聞くことがあります。兆候を見逃さないようにしましょう。このような兆候はこれ以降、いつ出てもおかしくありませんの

15

で注意してください。7日目にはかなり安定しているはずです。介護プランのサービスも一巡し一定のリズムが出始めるころです。ペースがつかめて不安が解消されると欲が出てきます。適切な欲は療養だけでなく生きていくうえで重要です。でも欲が大きすぎると患者さんも家族も疲れてしまいます。達成可能な目標を順にこなせるように配慮しましょう。一方がんの終末期では人によっては在宅でのADL改善のピークを過ぎる時期になることもあります。いったん改善したADLが再び低下することはとても辛いことですが、人生を見直すチャンスでもあります。アルバムなどを見て思い出話をするのに最も適切な時期です。

1ヶ月目は在宅医療用の安定期と考えてください。もちろん 1ヶ月目以降も疾病や年齢によって病態は変化していくものと思われますが、1ヶ月目を無事迎えることができれば在宅医療の導入は成功したものと考えられます。

これとは別に、急変時にどのように対応するかを明確にしておきましょう。地域で画一的な方針を造ることは困難です。そこで生活支援計画表（内容は地域で話し合って修正してください）を患者さんに渡し、方針を明確にして対応しましょう。患者さんと家族の考え方は、病状などに応じて変わるものですので概ね 1ヶ月に 1回程度は確認するようにしましょう。また先に示した私の治療方針への希望とならべて、患者さんや家族と一緒に確認することも大切です。このような作業を繰り返していけば、結果として十分な満足のいく看取りや、施設での療養や、病院での最後を迎えることができるはずです。「どのような最後を迎えていただくべきか」ではなく、「どのようにして最後に向かうか」が大切です。患者さんと話し合って決めた方針ごとに標準の対応を決めておきましょう。救急病院への受診を考える場合は、救急隊や 2次・3次救急病院と良く話し合っておき、患者さんの希望をかなえられるように努力しましょう。患者さんの病状が変化した時に、誰かが救急車を呼んでも、適切に対応してもらえるように治療への希望書の保管場所（冷蔵庫の扉など）、希望書を尊重することなどを確認しておきましょう。つまり医療・介護者と救急と救急病院が集まる会議を開催しましょう。患者さんの希望を確実に実施するためには退院前に準備を始めることが必要ですので、退院時支援の中に「私の治療方針への希望」を含めてもらいましょう。

患者さんと家族が「私の治療方針への希望」について考えるためには元気なうちに考えておくことが重要です。市民に向けて講習会を開催しましょう。

16

在宅医療・介護サービス提供者は、患者さんや家族から意見を求められたときに、自分なりの意見を述べられるように、また患者さんと家族の希望をかなえられるように様々な治療方針についての勉強会を開催しましょう。

２　24時間支援体制の考え方24時間患者さんを支援する体制を作りましょう。この 24時間支援体制というのは「いつでも患者さんのところへ駆けつける」という意味ではありません。「患者さんが困ったときにはいつでも誰かに連絡がつく」という意味です。携帯電話を持ち回りにする方法でもよいですし、特定の電話から順番に転送するようにしても構いません。患者さん毎に当番表を作るのは大変ですので、曜日などで医師・看護師を中心に分担を決めたり、優先順位を決めたりしましょう。相談体制が決まったら、急変時の診療体制を決めましょう。発熱、血圧異常、呼吸困難、腹痛など主だった症状について、行動指示、服薬指示、臨時往診、受診指示などを決めておきましょう。夜間・休日に夜間休日診療所や救急病院などの支援を仰ぐ場合はあらかじめこれらの方々と打ち合わせしておきましょう。この場合も救急医療機関には電話連絡の方法を伝えておきましょう。在宅医のグループで対応する場合は当番の回し方、代役の依頼などルールにまとめておきましょう。

17

（民間の「電話転送サービス」の参考事例）

・「050ビジネスダイヤル」（NTTコミュニケーションズ株式会社）時間帯や優先順位をつけていくつかの連絡先に転送し分けることができます。月曜日は Aさん、火曜日は Bさんとか、Cさんが出なければDさんとかいったルールを設定しておくことができます。患者さんは常に同じ番号にかければよいので便利です。詳しくは NTTコミュニケーションズ株式会社にお問い合わせください。

・「auひかりビジネス：着信転送サービス」（KDDI株式会社）事務所にかかってきた電話をあらかじめ指定した携帯電話などへ転送できるサービス。「無条件転送」、「話中転送」、「スケジュール転送」の中から利用者の用途に合わせて機能を選択することができます。

・ソフトバンクおとくライン：多機能転送サービス（ソフトバンク株式会社）

NTT東日本の固定電話向け転送サービス（ボイスワープ）と同様のサービスです。

・携帯電話大手キャリア三者の転送サービス（docomo、au、softbank）携帯電話キャリア各社が無料でスマートフォン転送サービスを実施しています。電話に出られないとき、圏外のとき、話中のとき、あるいは無条件に転送することができます。同じ会社の電話に転送するときは無料です。なお手間を厭わなければ携帯電話の転送設定を使うこともできます。対応者が輪番制の場合は担当が変わるごとに設定しなおす必要があります。

18

（「生活支援計画表」利用時の参考事例）

生活支援計画表

患者氏名：計画者：退院日：

見通しの時期：　退院当日　・　3日目　・　7日目　・　1ヶ月目

　 課題 支援策経済面 　 　

食事 　 　

衣服 　 　

運動移動 　 　

排泄 　 　

住環境 　 　

精神面 　 　

生きがい 　 　

交友 　 　

19

（「エコマップ」利用時の参考事例）

エコマップ76歳　男性

20

75歳76歳

d450.2歩行が遅い・つまづくd5.0セルフケア自立d924.4趣味：俳句・行かない

暮らし

持ち家一戸建て居室は２階から１階に移した

生活環境

ケアの方針がんばりすぎる傾向がある意欲は大事にするが、あせらないことが重要なことを説明する

B420.2高血圧（50歳から）B4150.3ラクナ梗塞B114.2ものわすれB770.2歩行パターンの異常D450.2歩行

身体状況

妻と温泉旅行に行きたいとにかくリハビリをがんばりたい

患者さんの希望

■提出用紙の記入例

21

プラン

５　患者情報共有 ガイドライン5より良い在宅療養を提供するためには患者さんの心身についての所見、患者さんと家族の悩みと不安、解決できていない問題点（課題）などを共有してください。また各職種が定期的に訪問する日時を共有することも重要です。

１　患者さんの情報共有のための方法を検討する1. アナログ対応の場合かかりつけ医連携手帳（日医・日歯・日薬）を利用してみましょう。かかりつけ医手帳の例示ではカルテのように日付毎に記事を書く形式ですが、表形式にすると一覧性があがります。どのような方式で記載するかを会議で決めましょう。http://www.med.or.jp/people/info/people_info/003808.html

2. デジタル対応の場合新たな導入を考える場合は、千葉県が作成した医療機関 ITネットの後継である「SHACHI」をご検討ください。患者さんとも情報共有が可能なように改良を加えました。平成 28年 3月リリース予定です。http://www.clinical-design.org/

3. 既設の仕組みを利用するすでに地域において取り組みが進められている場合は、既存の方法を進めましょう。

上記 1～3に共通して、次のことはセキュリティ対策の観点から実施しないよう十分ご留意ください。電子メールなどで患者さんの氏名や住所などを送信することはおやめください。また匿名で行ったとしても細かな診療情報の共有を電子メールなどで行うことは避けてください。電子メールは基本的に情報漏えいしているものと考えてください。Googleなどでのファイル共有もできるだけ避けてください。

22

（「アナログ対応の場合」の参考事例１）

１　日本医師会公式ウェブサイト-かかりつけ連携手帳（2015.9.15）※抜粋

平成２６年から、日本歯科医師会、日本薬剤師会と共に、アナログ的に情報を共有するための「かかりつけ連携手帳」を考案し、実証を行ってまいりました。「かかりつけ連携手帳」には、患者基本情報を記載する欄があり、医療連携に必要な持病やアレルギー歴、要介護度等の情報を把握できるようになっています。また、オプションページとして、介護予防項目を表したページデザインも用意いたしました。お薬手帳と同様に、医療機関受診時や介護サービスを受ける際に、患者が持ち歩くことを想定しています。

三師会は「健康・医療・介護分野におけるＩＣＴ化」の連携基盤の構築・環境整備事業推進と並行して、アナログ連携用の「かかりつけ連携手帳」の活用を提唱いたします。要件定義を示しておりますが、項目を限定するものではありません。運用される地域の実情に合わせて、内容等をバージョンアップして、より豊かな地域医療を推進していただくことを望んでいます。本デザインは、三師会に帰する物ですが、地域の実情にあわせて「健康・医療・介護分野における情報連携」に携わる方々に活用していただくため、フリー素材として公開いたします。（---抜粋ここまで）

２　参考URL◇日本医師会公式ウェブサイト（まとめ）

http://www.med.or.jp/people/info/people_info/003808.html・「地域包括ケアに向けたかかりつけ連携手帳」の提案

http://dl.med.or.jp/dl-med/etc/krnote/krnoteteian.pdf・「地域包括ケアに向けたかかりつけ連携手帳」の要件定義

http://dl.med.or.jp/dl-med/etc/krnote/krnoteteigi.pdf・「地域包括ケアに向けたかかりつけ連携手帳」記者会見資料

http://dl.med.or.jp/dl-med/etc/krnote/20150909.pdf・かかりつけ連携手帳　印刷用イラストレータデータ(zipファイル)

http://dl.med.or.jp/dl-med/etc/krnote/20150911data.zip

23

（「アナログ対応の場合」の参考事例２）

週間担当・サービス計画表

月 火 水 木 金 土 日在宅医師

氏名：

訪問看護師

氏名：

訪問薬剤師

氏名：

訪問リハ

氏名：

訪問歯科

氏名：

歯科衛生士

氏名：

ケアマネ

氏名：

ヘルパー

氏名：

訪問入浴

氏名：

デイサービス

自 宅 レ ク リ

エーション

外出

友人訪問

家族休養

24

■提出用紙の記入例

25

プラン６　看取りや在宅医療のあり方の住民啓発

ガイドライン6看取りや在宅医療を推進するには住民の理解が不可欠です。死ぬとはどういうことか、死に向かう時には激しい痛みがあるのか、自宅で家族を看取るときの心構えは、自宅で看取りを行った人はどんな感想を持ったのか、病院で看取りを行った人はどんな感想を持ったのか、死にそうだと思って救急車を呼んだらどうなったのか、死んでしまっている事に救急車を呼んだらどうなったのか、在宅での介護に疲れたらどうしたらよいのか、などなど患者さんと家族の疑問は尽きません。たくさんのテーマがありますので、話題を変えながら情報提供していきましょう。住民の方々に情報提供する方法には講演会を開く、講演会ビデオを鑑賞する、情報を冊子などで提供する、小中学生に情報提供する、テーマについて住民通しで語り合う、などの方法が考えられます。いろいろな方法を併用することが望ましいのですが、それぞれの利点と欠点を理解して選択しましょう。

１　住民啓発の実施方法1. 講習会集客できる著名講師を招くと参加者の満足度は高くなります。著名講師の確保（日程調節・講師料捻出）は困難です。1000人規模の講演会場を選んだとしても住民のカバー率を上げるのは困難です。

2. ビデオ講習会著名講師の講演をビデオ撮影したものを鑑賞するため開催は容易です。大きな会場は向きません。地域の公民館などを用いて繰り返し開催することになります。AEDの講習では老人会や婦人会などにゆだねて住民への知識普及に成功しました。

3. 冊子・広報誌提供病院や診療所、薬局、地域包括支援センター、保健所、役場などで配布します。あるいは市政だよりなどに挟み込んでもらう方法もあります。冊子の印刷費がかかります。医師・歯科医師・看護師などから手渡ししてもらうと読んでもらえる確率が高くなります。千葉大学から在宅推進マガジンが提供される予定です。

4. 小中学生講習小中学校で講習会を開き、資料を持って帰ってもらうと家庭で読んで

26

話し合ってもらえる確率が高くなります。ただし教育委員会の協力が必要です。また地域によっては学級数が多く実現が困難になる場合もあります。

5. 住民グループワークカフェ、あるいはサロンとして住民同士で話し合ってもらう方法です。最も深い理解を得ることが可能ですが、開催地の確保と、地域に根付くまで支援体制が必要です。

（「住民啓発テーマ」の参考事例）

・認知症患者さんを支える

・認知症を生き抜く

・がん患者さんを支える

・がんを生き抜く

・死とはどういうものか（尊厳死・平穏死・安楽死）

・死ぬ前にやっておくべきこと

・救命救急ではどんなことをするの

・肺炎をふせぐ

・口腔ケア

・嚥下食

・やさしい介護の方法

27

■提出用紙の記入例

28

プラン

７　多職種間の連携の進め方 ガイドライン7１　連携を進める方法連携を進めるためには講習会や会議だけでなく、会話する時間を設けることが有効です。会議の中で一人ひとりの意見を聞くことは時間がかかってしまうので、小グループ（6～8人）に分かれて意見を述べ合い、まとめたものを発表してもらうグループワーク、プラン 6の講習会の計画と実施、プラン2・プラン 3・プラン 4・プラン 5の会議などで多職種の参加を促し、その後に軽食を食べながら意見を言ったり、雑談したりすることも、連携を進めるためには大変有用です。会議や講習会の中や後での交流のチャンスをできるだけ確保してください。連携を進めるためにまず大切なことは相手の顔と名前を覚えること。会議などで知り合った人と名刺交換し、一緒に写真を撮りましょう。次に各職種の長所を知りましょう。相手の長所を知ったらそれを生かす方法を考えましょう。他の職種の長所を知ることでその職種に対する理解が深まるだけではなく、自分の職業の長所もはっきりと自覚できるようになります。多職種連携の中で常に考えて欲しいことは、議論に参加していない職種の人や住民、家族、あるいは患者さん自身を活用する方法です。多職種連携の会に住民・家族・患者さんに参加してもらうことはとてもよいことです。

29

（「多職種間の連携の進め方会議資料」の参考事例）在宅における各職種の役割と長所

役割 長所 活用の秘策在宅医師氏名：

療養方針決定診療

訪問看護師氏名：

健康管理

訪問薬剤師氏名：

調剤薬学的管理

訪問リハ氏名：

ADLの維持

訪問歯科氏名：

口腔管理

歯科衛生士氏名：

口腔ケア

ケアマネ氏名：

療養計画

ヘルパー氏名：

介護の提供

訪問入浴氏名：

身体清潔

デイサービス

社会的交流

参加者の写真

30

31

■提出用紙の記入例

32