Wybrane zagadnienia

z rehabilitacji

W SCHORZENIACH

NARZĄDU RUCHU

Justyna FrasuńskaKlinika Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

„Nieludzkie jest

uratowanie życia,

a potem pozostawienie

go samemu sobie”/prof. Wiktor Dega/

Zespół

bólowy

kręgosłupa

Literatura:1. Kiwerski J., „Rehabilitacja medyczna”, PZWL, 2005

2. Kwolek A., „Rehabilitacja medyczna”, PZWL, 2012

3. Marciniak W., Szulc A. „Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja”, PZWL, 2012

4. Przeździak B., Nyka W. „Zastosowanie kliniczne protez, ortez i środków pomocniczych”, VIA Medica, 2008

5. Białoszewski D., „Fizjoterapia w ortopedii”, PZWL 2014

Zespół bólowy kręgosłupa

Drugi co do częstości występowania problem medyczny, zaraz po bólach głowy

Dotyczy ok. 80% populacji

Choroba cywilizacyjna

Najczęstsza przyczyna wizyt u lekarzy różnych specjalności (ortopedzi, lekarze rehabilitacji medycznej, reumatolodzy, neurolodzy itd.) oraz w prywatnych gabinetach fizjoterapeutów

Nieświadomi swojego stanu pacjenci z bólem kręgosłupa często padają ofiarą sprytnych laików i wyłudzaczy

Pacjent z bólem kręgosłupa

Postępowanie:

dokładny wywiad lekarski

badanie kliniczne (w tym ortopedyczne, neurologiczne)

analiza badań dodatkowych

analiza konsultacji specjalistycznych

weryfikacja rozpoznania

diagnoza

leczenie

Bóle kręgosłupa - diagnostyka

Badania podstawowe:

rtg kręgosłupa

badania laboratoryjne krwi (morfologia, OB, CRP, glukoza, elektrolity, kwas moczowy, fosfataza kwaśna i zasadowa, TSH, itd.)

badanie ogólne moczu.

Badania uzupełniające:

badania laboratoryjne krwi: np. markery nowotworowe, np. CA13-5 (rak sutka), CA125 (rak płuc),CEA, TPA, immunoglobuliny RF, ASO, WR, PSA, itd).

usg jamy brzusznej,

ekg, echo serca,

usg naczyń kończyn,

rtg klatki piersiowej, stawów biodrowych, stawów kolanowych

Choroby zlokalizowane pozakręgosłupowo

imitujące schorzenia i dysfunkcje

kręgosłupa szyjnego

Zespól bolesnego

barku, zwyrodnienia,

przeciążenia

Urazy barku

Zespół cieśni

nadgarstka

Choroby

układu

nerwowego

Choroby

tarczycy

Choroby

laryngologiczne

Choroby

układu

oddechowego

Przyczyny

jatrogenne

Nowotwory

Ch. zapalne

Nowotwory

Zapalenie płuc i opłucnej

Zrosty pooperacyjne

Uszkodzenia pooperacyjne

Powikłania polekowe

Powikłania popromienne

Półpasiec

Neuropatie

Ch. zapalne

Ch. Naczyniowe

Mielopatie

Uszkodzenie OUN

Symulacja

Agrawacja

koksatroza,

ch. stawów

biodrowych

Złamania szyjki

k. udowej, zmiany

pourazowe części bliższych

k. udowej

choroby

naczyń

kończyn

dolnych

choroby dróg

moczowych i

nerek

choroby

układu

moczowo-

płciowego

Gontroza

zmiany zapalno-

zwyrodnieniowe

stawów

krzyżowo-

biodrowych

Choroby zlokalizowane pozakręgosłupowo

imitujące schorzenia i dysfunkcje

kręgosłupa lędźwiowego

Ch. układu

pokarmowego

Przyczyny

jatrogenne

Zaburzenia

naczyniowe

Z. Leriche`a – niedrożność

rozwidlenia aorty brzusznej

Tętniak rozwarstwiający aorty

ZZSK

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

ch. wrzodowa

ch. zapalne jelit, np. ch.

Leśniewskiego-Crohna

Nowotwory

Kamica pęcherzyka żółciowego

Ch. trzustki

Nowotwory

Kamica nerek

Ch. zapalne

Odmiedniczkowe

zapalenie nerek

Zrosty pooperacyjne

Uszkodzenia pooperacyjne

Powikłania polekowe

Powikłania popromienne

Nowotwory

(♀ rak endometrium, szyjki

macicy ♂ rak prostaty)

Przewlekłe zapalenie prostaty

Ch. zapalne

tyłozgięcie macicy

Mięśniaki macicy

Endometrioza

Bóle menstruacyjne

Ciąża pozamaciczna

Symulacja

Agrawacja

Bóle kręgosłupa - przyczyny,

lokalizacja kręgosłupowa

Dysfunkcje mięśniowo-powięziowe

Zmiany zwyrodnieniowe kręgów i ich połączeń:

Dyskopatia (zmiany w obrębie krążków, głównie L4/L5)

Spondyloza (zmiany w obrębie trzonów i ich połączeń)

Stawów Luschki (zmiany w obrębie tych stawów zlokalizowanych na tylno-

bocznej powierzchni kręgów C4-C7)

Spondyloartroza (zmiany w obrębie stawów międzykręgowych, np. wyrostki

stawowe)

Ch. Baastrupa (zmiany w obrębie wyrostków kolczystych odcinka L lub C)

Ch. Forestiera-Rotes-deQuerol (zmiany w obrębie więzadeł z ich

kostnieniem)

Bóle kręgosłupa - przyczyny,

lokalizacja kręgosłupowa

Zmiany zapalne (ZZSK, RZS, ŁZS)

Złamania i zmiany pourazowe (np. osteoporoza)

Zaburzenia metaboliczne (osteoporoza, Ch. Pageta)

Wady wrodzone (anomalie kręgów i ich połączeń)

Wady postawy, skolioza

Niestabilność (kręgozmyk)

Stenoza lędźwiowa (głównie wtórna - zwyrodnieniowa,

rzadziej pierwotna - wrodzona, głównie na poziomie L4/L5)

Procesy rozrostowe (przerzuty, kostniak kostnawy, szpiczak mnogi)

Zakażenia (bakteryjne, gruźlica)

Bóle o podłożu psychogennym (stres, depresja, lęk, somatyzacja )

Bóle kręgosłupa w chorobach

nowotworowych

Choroby nowotworowe mogące powodować bóle kręgosłupa:

Przerzuty, najczęstsze ich źródła:

Nowotwory piersi

Nowotwory gruczołu krokowego

Nowotwory nerki

Nowotwory płuca

Nowotwory tarczycy

Kostniak kostnawy – daje bóle nocne

Szpiczak mnogi

Ziarnica złośliwa

Chłoniaki

Ból krzyża często wyprzedza zmiany radiologiczne, przerzut może być widoczny w rtg dopiero gdy zastępuje ok. 25-30% masy kręgu

Czynniki ryzyka wystąpienia bólu

kręgosłupa:

mała aktywność fizyczna

nieprawidłowa postawa ciała

siedzący tryb życia, długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej (praca przy komputerze, oglądanie telewizji, jazda samochodem)

dźwiganie ciężkich przedmiotów

nadwaga/otyłość

stres i przemęczenie

ciężka praca fizyczna (zwłaszcza nie przestrzeganie zasad ergonomii i bhp)

starzenie się organizmu

schorzenia narządów miednicy i jamy brzusznej

urazy okolicy kręgosłupa

Ból korzeniowy i rzekomokorzeniowy

Ból korzeniowy Ból rzekomokorzeniowy

zmiany morfologiczne (np.

dyskopatia)

zaburzenia czynnościowe (zablokowanie stawów

międzywyrostkowych)

początek i przebieg nagły, krótkie narastanie i

ustępowanie objawów

początek często „z trzaśnięciem”, przebieg

długotrwały

wiek do 50 rż. całe życie

umiejscowienie głównie L, rzadziej C, bardzo rzadko

Th

jednakowo we wszystkich odcinkach

promieniowanie bólu do dystalnych części kk do bliższych części kk: kolana łydka, bark,

łokieć

ruch nasila ból przynosi ulgę

spoczynek przynosi ulgę często nasila ból

niedowłady

porażenia, zab.

czucia

mogą występować nie występują

o. Laseque`a dodatni poniżej 45 st. dodatni powyżej 45 – 50 st.

efekty leczenia

manualnego

brak, czasem pogorszenie korzystne, czasem bardzo szybkie

częściej

Zespół bólowy korzeniowy - objawy

Ból miejscowy lub promieniujący do określonego dermatonu(nasilenie przy kaszlu, kichnięciu, skłonie w przód)

Wzmożone napięcie mm

Bolesność uciskowa

Lateralizacja tułowia

Spłycenie lordoz

Ograniczenie ruchomości kręgosłupa

Dodatnie objawy rozciągowe – O. Laseque`a, O. Mackiewicza, O. Bikelesa

Zaburzenia funkcjonalne

Ubytki neurologiczne:

Niedowłady/porażenia mm

Zaburzenia czucia

Osłabienie odruchów ścięgnisto-okostnowych

Lateralizacja tułowia

Przyśrodkowe, podkorzenioweprzemieszczenie fragmentu jądra galaretowatego - lateralizacja tułowia w kierunku wypadniętego dysku

Boczne, nadkorzenioweprzemieszczenie fragmentu jądra galaretowatego- lateralizacja tułowia w kierunku przeciwnym do wypadniętego dysku

Korzeń Ból Zaburzenia czucia Niedowłady Odruchy

C5 okolica barkowa i

przyłopatkowa

okolica barku i m.

naramiennego

m. naramienny

m. dwugłowy

osłabienie lub zniesienie

odruchów z m. dwugłowego

C6 boczna powierzchnia

ramienia i przedramienia

do ręki, kciuk, wskaziciel

boczna powierzchnia

ramienia i przedramienia

do ręki (palce I, II)

m. dwugłowy i

ramienno-

promieniowy

osłabienie lub zniesienie

odruchów z m. dwugłowego

C7 tylna powierzchnia

ramienia i przedramienia,

wskaziciel i palec środkowy

tylna powierzchnia

ramienia i przedramienia

m. trójgłowy,

niekiedy mm.

zginacze palców

osłabienie lub zniesienie

odruchów z m. trójgłowego

C8 przyśrodkowa powierzchnia

ramienia i przedramienia

parestezje – palec mały i

obrączkowy

przyśrodkowa

powierzchnia

przedramienia, palce IV, V

krótkie mięśnie ręki osłabienie lub zniesienie

odruchów z m. trójgłowego

Zespoły

korzeniowe

odcinka szyjnego

kręgosłupa

Korzeń Ból Zaburzenia czucia Niedowłady Odruchy

L2 Połączenie TH/L

Staw biodrowo-krzyżowy

Grzebień miednicy

Bliższa przyśrodkowa część uda

Pachwina

Bliższa, brzuszna i przyśrodkowa

część uda

m. biodrowo-lędźwiowy

m. czworogłowy uda

mm. przywodziciele uda

(niewielki)

osłabiony odruch

dźwigacza jądra

L3 Górny L

Bliższa brzuszna część uda

Od brzusznej do wewnętrznej

strony uda na wysokości kolana

m. biodrowo-lędźwiowy

m. czworogłowy uda

mm. przywodziciele uda

(niewielki)

brak lub osłabiony OK

L4 Odcinek L

Bliższa brzuszna strona bocznej części uda

Staw biodrowy

Z zewnętrznej strony do

wewnętrznej podudzia i brzegu

stopy

m. czworogłowy uda

m. piszczelowy przedni

(utrudniony chód na piętach)

osłabiony OK

L5 Odcinek L

Grzbiet uda

Boczna strona podudzia

Przyśrodkowa strona stopy

Pachwina, Okolica biodra

Od bocznej strony podudzia do

przyśrodkowej strony stopy

(paluch )

m. prostownik krótki i długi

palucha

m. prostownik krótki palców

(utrudniony chód na piętach)

brak odruchu m.

piszczelowego tylnego

S1 Odcinek L

Grzbiet uda

Tylno-boczna strona podudzia

Boczny brzeg stopy, Podeszwa

Pachwina , Region biodra, Kość ogonowa

Tylna strona od uda do podudzia,

boczny brzeg stopy i podeszwa

(małe palce)

m. strzałkowe

m. Trójgłowy łydki (utrudniony

chód na palcach, odwrócenie

na zewnątrz stopy)

Brak lub osłabiony OA

S1 L5 L4 L3

Zespoły korzeniowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa(wg Buckup)

Bóle krzyża - postępowanie

Farmakoterapia

Kinezyterapia

Pozycje ułożeniowe

Ćwiczenia, np. izometryczne, wzmacniające mm, stabilizacji kręgosłupa, PIR, stretching

Metody kinezyterapetyczne: metody terapii manualnej według koncepcji Maitlanda, terapia powięziowa, terapia punktów spustowych, metoda Mc Kenznie, matoda Brunkow, metoda Mulligana

Wyciągi

Fizykoterapia

Edukacja, ergonomia i profilaktyka

Psychoterapia i ćw. relaksacyjne: trening autogenny Schulza, trening Jacobsona, pilates, tai-chi, joga

Operacyjne

Bóle krzyża - leczenie

Stan ostry – leczenie farmakologiczne

Stan podostry – włączamy leczenie kinezyterapią i

fizykoterapią,

W okresie bezbólowym – kontynuacja wykonywania

ćwiczeń według programu wyuczonego, ergonomia

miejsca pracy i czynności dnia codziennego

Operacja do rozważenia gdy obserwuje się objawy

deficytów neurologicznych lub leczenie zachowawcze

nie przynosi rezultatów

Farmakoterapia ostrego bólu krzyża

Stosowanie leków według drabiny analgetycznej:

Paracetamol

NLPZ: ketoprofen, deksketoprofen (2-krotnie silniejsze działanie niż

ketoprofenu, możliwość zastosowania większej dawki), diklofenak, ibuprofen,

naproxen, nimesulid, meloksikam

Miorelaksanty: cyklobenzaprynaI, tizanidyna, metaksolon

Połączenia lekowe: np. paracetamol + słaby opioid,

Glikokortykosteroidy (?)

Diazepam – krótkotrwale – do 5 dni

Analgetyki opioidowe: np. tramadol

Flupirtyna z grupy SNEPCO

Europejskie wytyczne zalecają stosowanie Paracetamolu i NLPZ oraz

dołączenie miorelaksantu na krótki czas. Włączenie opioidowych leków,

przy nieskuteczności w/w.

Małgorzata Malec-Miłkowska Kompendium leczenia bólu., Wydawnictwo Medical Education Sp zo.o, Warszawa 2012

Metoda Mc Kenzie

Diagnostyka i leczenie bólów kręgosłupa szyjnego,

piersiowego i lędźwiowego

Terapia ta opiera się na dokładnej analizie pochodzenia

bólu, dobrze dobranej technice (ćwiczenia lub

manipulacje ) oraz edukacji pacjenta, w jaki sposób

pokonać ból i uniknąć nawrotu choroby

Podczas badania stwierdza się ,że dolegliwości bólowe

występują u pacjentów jedynie w wyniku przyjmowania

nieprawidłowej postawy

Leczenie polega na poprawie postawy i profilaktyce

Bóle kręgosłupa - fizykoterapia

Elektroterapia (prądy interferencyjne, TENS, Prądy Träberta, prądy DD, galwanizacja, jonoforeza)

Laseroterapia (Laser klasyczny: punktowy, skaner, laser wysokoenergetyczny: HILT-terapia, MLS-terapia)

Magnetoterapia (pole magnetyczne niskiej częstotliwości i wysokiej częstotliwości- TERAPULS), magnetoledoterapia, magnetoledostymulacja

Ultradźwięki i fonoforeza

Ciepłolecznictwo (ciepłe okłady, fango, borowina)

Światłolecznictwo (UV, IR)

Hydroterapia (kąpiele wirowe, z dodatkiem substancji, peloidów)

Masaż (klasyczny, segmentarny, poprzeczny)

Balneoterapia

Ergonomia i

profilaktyka:

Prawidłowa postawa ciała w pracy, podczas

odpoczynku oraz na co dzień

Prawidłowe podnoszenie się z łóżka, krzesła,

podłogi

Prawidłowe wykonywanie czynności dnia

codziennego

Prawidłowe podnoszenie rzeczy z podłogi

Ergonomia i

profilaktyka:

Prawidłowe dźwiganie przedmiotów

Nieprzekraczanie obciążeń możliwych dla

organizmu

Ergonomia miejsca pracy – dobrany fotel, wysokość

biurka, stanowisko komputerowe, itd.

Aktywność ruchowa od lat dziecięcych do późnej

starość

Ergonomia i

profilaktyka:

STANIE

Plecy wyprostowane

Unikanie zbyt długiego

stania w jednej pozycji

Unikanie skłonów przy

wyprostowanych kkd

Częste zmiany pozycji

Obciążanie na zmianę

raz jedną raz drugą kd

Wygodne obuwie

LEŻENIE

Materac dopasowany do naturalnych krzywizn

kręgosłupa

Poduszka ergonomiczna

Unikać materaca lub poduszek nie dających

właściwej podpory dla kręgosłupa

SIEDZENIE

Stopy płasko na podłożu

Unikanie zbyt niskich oraz

zbyt wysokich mebli

Unikania zakładania nogi na

nogę

Kolana na poziomie bioder

Poduszka odciążająca dolny

odcinek kręgosłupa

Ergonomia i

profilaktyka:

CZYNNOŚCI CODZIENNE

Proste plecy,

Unikanie pochylania się nad zlewem/deską do

prasowania/stołem

Oparcie jednej stopy nieco wyżej niż poziom podłoża

Unikanie pochylania się przy wyprostowanych kkd(np. podczas sprzątania czy odkurzania)

Unikanie podnoszenia ciężkich przedmiotów powyżej

ramion

PROWADZENIE AUTA

Unikanie zbyt bliskiego lub

zbyt dalekiego siedzenia przy

kierownicy

Utrzymanie prawidłowej

pozycji jak przy siadzie,

Kierownica trzymana oburącz

Kolana na poziomie bioder

Poduszka odciążająca dolny

odcinek kręgosłupa

PRACA PRZY

KOMPUTERZE

Utrzymanie prawidłowej

pozycji jak przy siadzie,

Unikanie niedbałego

siedzenia, pochylania

zbytniego po przodu

Ergonomiczne pomoce:

myszka, klawiatura,

podnóżek, poduszka pod

lędźwie

Prawidłowe oświetlenie

stanowiska pracy

Bóle kręgosłupa – zaopatrzenie

rehabilitacyjne

Brak dowodów naukowych EBM na skuteczność działania ortoz tułowia (odcinka lędźwiowego). W praktyce klinicznej stosowana jest zasada minimalizacji wskazań do zastosowania zaopatrzenia rehabilitacyjnego w zespołach bólów krzyża. Występuje podejście negujące sznurówki lędźwiowe, które osłabiają gorset mięśniowy i zmniejszają skuteczność kinezyterapii. Jednakże odpowiednio dobrana ortoza może poprawiać komfort pacjenta oraz jego stan ogólny.

Ortozy kręgosłupa szyjnego – powodują osłabienie mm szyi. W przypadku urazu typu wiplash nie jest zalecane noszenie kołnierzy powyżej 2 tygodni.

Bóle kręgosłupa

„Nasza nieporadność w leczeniu tego zespołu jest

przerażająca. Zamieszanie, jakie bóle krzyża wywołują

w społeczeństwie i wśród lekarzy, jest większe niż

powodowane wszystkimi innymi chorobami razem

wziętymi”

Raymond Million

Bóle kręgosłupa

Przykładowe ćwiczenia

Zaopatrzenie

rehabilitacyjne.

Amputacje

i zaprotezowanie.

Literatura:

1. Kiwerski J., „Rehabilitacja medyczna”, PZWL, 2005

2. Kwolek A.,„Rehabilitacja medyczna”, PZWL, 2012

3. Kruczyński J., Szulc A., Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja, PZWL Warszawa, 2015

4. Marciniak W., Szulc A. „Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja”, PZWL, 2012

5. Gieremek K. (red.), „wyroby medyczne i zaopatrzenie indywidualne”, Warszawa, PZWL,2016

6. Przeździak B., Nyka W., „Zastosowanie kliniczne protez, ortoz i środków pomocniczych”, Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk, 2008

Proteza:

uzupełnienie brakującej (usuniętej lub niewykształconej)

struktury ciała

Ortoza:

urządzenie kompensujące dysfunkcję układu sensomotorycznego (Wooldridge 1972)

indywidualnie dopasowane urządzenie pod kątem

dysfunkcji narządu ruchu

Stabilizujące

Korekcyjne

Odciążające

Unieruchamiające

(Dynamiczne

Redresyjne)

Zaopatrzenie pomocnicze:

Urządzenie dobrane pod kątem dysfunkcji

narządu ruchu spełniające swą rolę

w mechanizmie innym niż

stabilizacja, korekcja ustawienia

elementów narządu ruchu

Zaopatrzenie rehabilitacyjne

-definicje:

Amputacje - przyczyny

Choroby naczyń obwodowych – 90% chorych w wieku 50-75 rż.

Urazy – głównie u młodych

Oparzenia

Odmrożenia

Infekcje

Przyczyny onkologiczne (osteosarcoma – najczęstszy

nowotwórpierwotny kości)

Amputacje u dzieci – przyczyny wrodzone ponad połowę

AMPUTACJE NACZYNIOWE

INNE AMPUTACJE

Poziomy amputacji

Marciniak W., Szulc A. „Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja”, PZWL, 2012

Staw

Choparta** Staw skokowo-

piętowo-łódkowy i

piętowo-sześcienny

Callandera

Syme`a

Budowa protezy

Staw kolanowy

Elementy

modularne

Stopa

protezowanajczęściej SACH

Lej protezowy: -podciśnieniowy lub

pełnokontaktowy

Proteza uda Proteza podudzia

Typy leja:

PTS,

PTB lub

KMB

Typy leja:

czworokątny

lub podłużno-

owalny

Fizjoterapia po amputacji - etapy

przed zaprotezowaniem

po zaprotezowaniu

– proteza tymczasowa

po zaprotezowaniu –

proteza definitywna

Fizjoterapia przed

zaprotezowaniem

Przygotowanie do chodu w protezie:

zapobieganie przykurczom

Pozycje ułożeniowe – leżenie na brzuchu

Ćw. czynne w pełnym zakresie ruchu i bierne

Ćw. kontralateralne

Ćw. wzmacniające mięśnie kk oraz tułowia

Ćwiczenia mięśni brzucha i grzbietu odpowiadające za kontrolę tułowia

Przygotowanie obręczy barkowej do częściowego przyjęcia obciążeń

(w szczególności wzmocnienia wymagają: stabilizatory barku, przywodziciele, depresory łopatki, prostowniki łokcia, stabilizatory nadgarstka, krótkie mięśnie ręki odpowiadające za silny chwyt)

Ćw. Czynne z oporem – dynamiczne – w pozycjach izolowanych

Ćwiczenia ogólnousprawniające

Trening wytrzymałościowy

Przygotowanie do zaprotezowania:

Bandażowanie kikuta

Masaż i mobilizacje blizny

Hartowanie kikuta: przygotowanie do ucisku Szczotkowanie kikuta (masaże wirowe, kąpiele naprzemienne)

Zapobieganie obrzękom: masaż, fizykoterapia

Higiena kikuta

Ćw. izometryczne i kontralateralne

Ćw. izometryczne

Ćw. wzmacniające mięśnie

prostowniki biodra , m.

czworogłowego i mm

kulszowo-goleniowych,

mm. antagonistyczne do

przykurczonych (w

amputacja ch podudzia –

m. czworogłowy uda i mm

pośladkowe wybiórczo, w

amputacja uda – mięśnie

prostowniki,

przywodziciele stawu

biodrowego i rotatory

wewnętrzne)

Ćwiczenia rozciągające

ćwiczenia dla

nieamputowanych mięśni

kikuta

Nauka napinania

naprzemiennych grup

mięśniowych

Fizjoterapia po

zaprotezowaniu – proteza

tymczasowa

Wczesna pionizacja i reedukację chodu

(poręcze, balkonik, kule) chód po płaskich

powierzchniach, stopniowo zwiększając

dystans do przejścia, w późniejszych etapach

ćwiczymy chód odstawno-dostawny w bok,

chód w tył, zmiany pozycji, np. siadanie,

wstawanie, kładzenie się, podnoszenie się,

nauka bezpiecznego padania i podnoszenia

się, szybkie zwroty oraz chód po schodach.

Ćwiczenia równoważne, na gąbkach,

krążkach sensomotorycznych lub na torach

przeszkód

Trening wytrzymałościowy (np. ergometr,

rower, oritrek)

Przygotowanie do chodu w

protezie:

Nauka zakładania i zdejmowania

protezy

Ćwiczenia w zakładaniu i

zdejmowaniu protezy

Nauka odciążania, przenoszenia i

blokowania protezy

Ćw. Równoważne

Ćw. ogólnokondycyjne

Chód

Doskonalenie pełnosprawnego chodu w

protezie:

Poprawa sprawności chodu, doskonalenie

chodu

Chód z pełnym obciążaniem kończyny

(różne tempo chodu)

Chód w różnym tempie, zmiana tempa i

kierunku, nagłe zatrzymywanie się i

ruszanie

Chód po schodach, pokonywanie

przeszkód, chód po terenie, korzystanie

ze środków lokomocji

Gry i zabawy, sport

Pełne opanowanie sprawnego

chodu w protezie:

Poprawa parametrów chodu

Poprawa technicznych

parametrów protezy (w razie

potrzeby)

Eliminowanie błędów i

nieprawidłowości chodu w

protezie

Poprawa sprawności ogólnej

Fizjoterapia po zaprotezowaniu

– proteza definitywna

Bóle fantomowe

Ból w części ciała, która została amputowana lub nigdy nie była rozwinięta

Czynniki ryzyka: ból kikuta przed operacją, amputacja kkd, obustronna amputacja, lęk, depresja, wiek starszy, brak korzystania z protezy

Ból fantomowe pogarszają jakość życia, dystans chodu i wydolność

Leczenie:

Farmakoterapia:

amitryptylina, gabapentyna, kapsaicyna, kalcytonina, karbamazepina, propranolol, klonazepam

Fizykoterapia:

oklepywanie, masaż, masaż wibracyjny, TENS

Psychoterapia

Inne:

Blokady, wycięcie nerwiaka, wtórna mioplastyka, sympatektomia, stymulacja rdzenia kręgowego

Ortozy kończyn górnych -

podział SEWHO – Shoulder Elbow Wirst Hand Orthoses

Aparaty i szyny odwodzące, temblaki, kamizelki ortopedyczne

HFO – Humeral Fracture Orthoses

krótkie, możliwość ruchu łokciem, nadgarstkiem i ręką

EWHO - Elbow Wirst Hand Orthoses

obejmujące łokieć, nadgarstek, rękę, stabilizatory

EO - Elbow Orthoses

opaska, stabilizator łokcia

WHO- Wirst Hand Orthoses

szyny, łuski, stabilizatory

WHFO - Wirst Hand Finger Orthoses

szyny dynamiczne, szyny progresywne

HO - Hand Orthoses

Aparat Campa, Aparat Lamba, Aparat Cabenera, Aparat Stacka

Ortozy kończyn dolnych -

podział HpO- Hip Orthoses

Szyna Thomasa, szyna Atlanta, aparat SWASH

HKAFO- Hip Knee Ankle Foot Orthoses

Aparat do pionizacji HKAFO

KO- Knee Orthoses

Stabilizatory kolana, opaski

KAFO- Knee Ankle Foot Orthoses

Letor, ortezy szynowo-opaskowe

AFO- Ankle Foot Orthoses

Łuski stopowo podudziowe

SMO – Supramalleolar Orthoses

Stopowo-skokowe, wkładki korytkowe

FO - Foot Orthoses

Wkładki, buty ortopedyczne

Złamanie kręgosłupa

bez objawów korzeniowych

zaopatrzenie rehabilitacyjne

– ortozy stabilizujące

Stabilizacja kręgosłupa w zależności od poziomu uszkodzenia:

Odcinek C – kołnierz Philadelfia (zwany w Polsce Campa), Florida,

Górny odcinek C – ortoza czaszkowa „halo”

Odcinek C/Th – ortoza półgorsetowa sztywna Philadelfia, ortoza szyjna

pólgorsetowa („kołnierz katowicki”)

Odcinke Th6-L3 - gorset Jevetta

Powyżej Th6 – gorset typu Blounta z Milwaukee

Poniżej L3 – sznurówka Hohmana lub Wiliamsa

Endoprotezoplastyka stawów

EP BIODRA EP KOLANA

ułożeniezgięcie biodra 200, odwiedzenie 200 zgięcie kolana 5 - 100, zgięcie biodra 20 - 250

Pozycje po

operacji

Leżenie na plecach 15 st. odwiedzenie kończyny

operowanej (w pozycji zerowej - bez rotacji),

zabezpieczenie derotacyjne, pełny wyprost st. Kolanowych

Leżenie na boku nieoperowanym (po usunięciu drenów)

odwiedzenie kończyny operowanej (udo i goleń)

Leżenie na boku operowanym po 2 miesiącach (za zgodą

operatora)

Leżenie na plecach gdy pełny wyprost kolana (1 miesiąc)

Leżenie na boku nieoperowanym (po usunięciu drenów)

kończyna operowana uniesiona (dla zapewnienia równego

ułożenia kolana)

Chód o

kulach

łokciowych

wyrównanie długości kkd poprzez zastosowanie korka pod

piętę

Początkowo chód trójtaktowy, potem czterotaktowy

naprzemienny

Kule łokciowe:

2 kule do 6-8 tygodni

1 kula (po stronie zdrowej) do 3 m-cy

chód o kulach, gdy pacjent kontroluje kolano w wyproście i

podparciu

Początkowo chód trójtaktowy, potem czterotaktowy

naprzemienny

Kule łokciowe:

od 2 tygodnia po operacji gdy zgięcie 60-900 i pełny wyprost

2 kule do 6 tygodni

1 kula (po stronie zdrowej) do 12 tygodni

Chód bez kul nie występuje ból przy obciążeniu,

dobra siła mięśni (nie ma objawu Duchenna),

prawidłowy stereotyp ruchu

nie występuje ból przy obciążeniu

dobra siła mięśni: prostowników, zginaczy, zew. mm. uda

pełny czynny wyprost

Należy

unikać

zbyt długiego stania

gwałtownych ruchów

ruchów rotacyjnych biodra

wykonywania zajęć związanych z ryzykiem upadku lub

utraty równowagi (np. jazda na rowerze, wchodzenie po

drabinie, praca z wyciągniętymi rękami)

zakładania nogi na nogę w pozycji siedzącej

przywiedzenia biodra

zgięcia biodra powyżej 90 st.

siadania na zbyt niskich meblach

klękania

głębokich przysiadów

wykonywania gwałtownych skrętów (w staniu i wchodzeniu)

pozycji prowokujących nieprawidłowe ustawienie kolana lub

stopy

Rehabilitacja

reumatologiczna

Literatura:1. Kiwerski J., „Rehabilitacja medyczna”, PZWL, Warszawa, 2005

2. Kwolek A., „Rehabilitacja medyczna”, PZWL, Warszawa, 2012

3. Księżopolska-Orłowska K., „Fizjoterapia w reumatologii”, PZWL, Warszawa, 2013

RZS

Postępujący przebieg choroby prowadzący do trwałego kalectwa

Stałym objawem choroby jest ból o różnym nasileniu

Zmianami objętych jest wiele różnych odcinków narządu ruchu

Uszkodzenia w chorobie dotyczą różnych elementów narządu

ruchu: więzadeł, mięśni, kości i chrząstki

Problemy natury psychicznej (akceptacja choroby, integracja

społeczna)

4 - stopniowa skala Seyfrieda

Stopień

deformacji

stawu

Opis Rodzaje ćwiczeń

I badany wykonuje ruch z

obciążeniem kończyny płynnie, w

pełnym zakresie

Ćwiczenia oporowe (1/2 max oporu

zdrowej kk)

Spacery

W razie potrzeby kule/laska

II badany wykonuje ruch w pełnym

zakresie, niewielkie obciążenie

powoduje ból

Ćwiczenia czynne wolne

Ćwiczenia czynne w odciążeniu z

oporem

Odciążenie bolesnej kd kula/laską

III badany wykonuje ruch w

odciążeniu płynnie, bez odciążenia

ruch wykonywany jest powoli,

„skokami”

Ćwiczenia czynne w odciążeniu

(możliwy opór poniżej 1 kg)

Odciążenie laską/kulą

IV badany nie jest w stanie wykonać

ruchu czynnego, w warunkach

odciążenia ruch wykonywany jest w

zakresie mniejszym od biernego

zakresu ruchu w danym stawie.

Ćwiczenia czynno-bierne

Ćwiczenia wspomagane

Ćwiczenia izometryczne

Odciążenie laską/kulą

RZS najczęstsze deformacje stawów

90% pacjentów ma deformacje ręki, najczęstsze z

nich:

Ulnaryzacja palców

(odwiedzenie łokciowe)

Palce typu butonierka

(stawy kciuka – palec typu kaczy dziób, kciuk

autostopowicza)

Palce typu łabędzia szyja

Podwichnięcie dłoniowe nadgarstka

Podwichnięcie w stawach śródręczno-

paliczkowych

RZS najczęstsze deformacje stawów

Najczęstsze zniekształcenia innych stawów:

Staw biodrowy

Przykurcz w zgięciu, przywiedzeniu, rotacji zewnętrznej

Pierwszy objaw zmian destrukcyjnych – ból przy wchodzeniu po schodach

Staw kolanowy

Przykurcz w zgięciu, koślawości i rotacji wewnętrznej – tzw. triada reumatologiczna

Pierwszy objaw zmian destrukcyjnych – ból przy schodzeniu po schodach

Staw skokowy

Stopa płasko-koślawa

Staw ramienny

Przykurcz w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej

Staw łokciowy

Przykurcz zgięciowy

Kręgosłup

Połączenie głowowo-szyjne – niestabilność lub podwichnięcie C1-C2

Staw skroniowo-żuchwowy

RZS

niestabilność C1/C2

Zmiany w odcinku C kegosłupa stwierdzane u

50% pacjentów z RZS

Podwichnięcie C1/C2 z pionowym przemieszczeniem zęba obrotnika (dogłowowe osadzenie, wklinowanie szczytowo-obrotowe)

Zmiany w obrębie więzadła poprzecznego kręgu szczytowego, jego rozluźnienie, erozja zęba kręgu obrotowego

Odległość C1-C2

dorośli 3 mm,

dzieci 6mm (5 mm)

/ale w MIZS brak niestabilności, może występować w Z. Downa/

Rtg czynnościowe kręgosłupa C w projekcji bocznej

Leczenie operacyjne:

stabilizacja potyliczno-kręgowa

Fizjoterapia w RZS

pozycje ułożeniowe

ćwiczenia bierne

ćwiczenia izometryczne

ćwiczenia samowspomagane

ćwiczenia czynne stawów nie

zajętych procesem

ćwiczenia oddechowe

fizykoterapia – masaż delikatny,

krioterapia, zimne okłady

stopniowa pionizacja, nauka chodu

techniki tkanek miękkich – pełna ruchomość w

stawach

ćwiczenia w odciążeniu

ćwiczenia w odciążeniu z oporem dawkowanym

- wzmocnienie osłabionych mięśni

fizykoterapia - krioterapia, jonoforezy –

działanie przeciwbólowe

fizykoterapia - masaż, lampy sollux, bioptron -

rozluźnienie

próba uzyskania stanu

funkcjonalnego sprzed

rzutu choroby,

wyrobienie

mechanizmów

kompensacji i

adaptacji

Okres ostry choroby Okres podostry choroby Okres remisji

Skala deformacji stawów rąk

według SeyfriedaCzynna

korekcja

Bierna

korekcja

Czynne

utrzymanie

Bierne

utrzymanie

Leczenie

1 + + + + Ćw. czynne (utrzymanie zakresu ruchu i siły

mm)

Instruktaż zagrożeń deformacjami

2 - + + + Ćw. czynne (utrzymanie zakresu ruchu i siły

mm)

Edukacja chorego (czynności dnia codziennego)

Ortezy

3 - + - +

(orteza)

Ćw. czynne (utrzymanie maksymalnego zakresu

ruchu, poprawa ruchomości i i siły mm)

Edukacja chorego (środki pomocnicze, czynności

dnia codziennego, szkolenie rodzin)

Ortezy

Operacja

4 - - - - Ćw. czynne (zwiększające możliwości otwarcia

ręki oraz siłę chwytu)

Kompensacja zewnętrzna (samoobsługa,

dostosowanie uchwytów narzędzi)

Operacja

Fizjoterapia w RZS

Deformacje typu łabędzia szyjna – układanie ręki na

walcu, na brzegu stołu

Deformacja typu butonierka – układanie złożonych rąk

między kolanami

Ortozy korygujące, np. szyna Stacka, aparat Capenera

Skala deformacji stawów stóp

według Seyfrieda

Czynna

korekcja pod

obciążeniem

Bierna

korekcja w

odciążeniu

Deformacja

utrwalona

Leczenie

1 + + -Ćw. w pełnym obciążeniu w pozycji stojącej

(stymulacja głowy I śródstopia, ćw. na poduszcze

sensorycznej, ćw. z taśmą Thera-Band)

Fizykoterapia: krioterapia, magnetoterapia, laser,

jonoforeza

Kinesjotaping

2 - + -Ćw. w pozycji siedzącej, np. „krótka stopa” (nauka

prawidłowego obciążania 3 punktów podparcia, na

piłeczkach, na podłożu niestabilnym)

Mobilizacja stawów

Wkładka korekcyjna

Kinesjotaping (korekcja koślawego ustawienia

pięty)

3 - - +Obuwie ortopedyczne ze sztywną, wysoką

cholewką i miękką wkładką odciążającą miejsca

bolesne

Program usprawniania zależy od aktywności i stopnia

zaawansowania choroby

Ogólne zasady ćwiczeń:

Zachowujące prawidłową ruchomość stawową i

poprawiające ją

Rozluźnienie mm przykręgosłupowych, piersiowych,

zginaczy bioder

Wzmocnienie mm grzbietu, brzucha i prostowników uda

Ćwiczenia oddechowe

Fizjoterapia w ZZSK

Fizjoterapia w ZZSK

Pozycje ułożeniowe

Ułożenie w kresie ostrym: na plecach na

twardym materacu, mała poduszka pod

głowę, twardy wałek pod lędźwie, kkg i

kkd wyprostowane

Zimne okłady, krioterapia oraz jonoforeza

z lekiem przeciwbólowym

Ćw. oddechowe

Ćwiczenia czynne w odciążeniu w pełnym

zakresie

Ćwiczenia oddechowe czynne

Ćwiczenia izometryczne

Ćwiczenia czynne wolne (stopniowe

zwiększanie liczby powtórzeń)

Ćwiczenia czynne wolne z niewielkim

obciążeniem lub czynne w odciążeniu z

dawkowanym oporem (cel – zwiększenie

siły mm)

Ćwiczenia w pełnym zakresie ruchu,

w tym ćwiczenia w odciążeniu i

podwieszeniu całkowitym

Ćw. oddechowe, też z oporem, z

zastosowaniem PNF, Thera-Band

Ćw. wzmacniające siłę mm

pośladkowych, brzucha i grzbietu

(czynności dnia codziennego)

ćw. wytrzymałościowe – poprawa

wydolności krążeniowo-oddechowej

sport rekreacyjny

Okres ostry choroby Okres podostry choroby Okres przewlekły choroby

Fizykoterapia

krioterapia ogólnoustrojowa i miejscowa, ultradźwięki , jonoforeza z NLPZ,

elektroterapia – prądy DD, TENS, masaż, hydroterapia

Całkowite odciążenie, w

podwieszeniu w pozycjach leżenia

na plecach i na boku

Ćwiczenia w wodzie

Ćw. oddechowe czynne i oporowe

– utrzymanie żebrowego i

żebrowo-przeponowego toru

oddychania

Okresowe leżenie na brzuchu –

zapobieganie pogłębieniu się

zgięcia sylwetki

Sport rekreacyjny

Ćwiczenia redresyjne,

wyciągi st. biodrowych i

kolanowych

Wzmocnienie mięśni osłabionych, w

tym ćwiczenia z Thera-Band

Ćw. rozluźniające mm przykurczone

lub nadmiernie napięte – PIR

Ćw. samowspomagane na zasadach

autoredresji

Ćw. równoważne

Sport rekreacyjny

Przeciwwskazania do

redresji:

Ostry stan zapalny

Ciężki stan ogólny

Znaczne odwapnienie kości –

osteoporoza

Kostne usztywnienie stawu

Przeciwwskazane

dyscypliny sportu:Jazda konna

Wioślarstwo

Sporty kontaktowe

Zajęcia z długotrwałym

przebywaniem w pozycji

siedzącej – sprzyja tworzeniu

deformacji

Fizjoterapia w ZZSK

Okres

wczesnych

zmian ZZSK Okres zaawansowany

choroby

Rehabilitacja

neurologiczna

Literatura:

1. Kiwerski J., „Rehabilitacja medyczna”, PZWL, 2005

2. Kwolek A., „Rehabilitacja medyczna”, PZWL, 2012

3. Marciniak W., Szulc A. „Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja”, PZWL, 2012

4. Nowotny J. „Podstawy fizjoterapii”, Wydawnictwo KASPER, 2004

5. Przeździak B., Nyka W. „Zastosowanie kliniencze protez, ortez i środków pomocniczych”, VIA Medica, 2008

PNF (Proprioceptive

Neuromuscular Facilitation) Metoda proprioceptywnego torowania (ułatwiania)

Początek - 1946 r w kalifornijskim Centrum Rehabilitacji Fundacji Kaisera przez czeskiego neurofizjologa Hermana Kabata i fizjoterapeutkę Voss. Udoskonalona później przez Knott i Viela

Podstawą metody są złożone wzorce ruchowe: dla kkg, kkd, szyi i głowy.

Oparta na czasowym i przestrzennym sumowaniu bodźców (wieloosiowe i wielopłaszczyznowe, powtarzane ruchy diagonalne kończyn aktywizujące wszystkie stawy)

Powtarzanie ruchu i stymulacja propioceptywna odtwarzają prawidłowy proces uczenia się ruchu

PNF (Proprioceptive

Neuromuscular Facilitation)

Elementy ćwiczeń zawierają: pozycja wyjściowa, kierunek ruchu, rozciągnięcie mięśni, ciąg, nacisk, wzmocnienie aktywności mięśni z wykorzystaniem mechanizmów odruchowych, opór, chwyt oraz kolejność pracy mięśni.

Stosowane są: opór bezpośredni, powtarzane skurcze, zwroty (zmiana kierunku ruchu na przeciwny), rytmiczna stabilizacja.

Praca nad funkcją - sytuacje zadaniowe - torowanie ruchu poprzez aktywizację silniejszych funkcjonalnie jednostek i włączenie słabszych mięśni

Wykorzystuje także techniki rozluźniające.

Normalizacja napięcia mięśniowego odpowiadającego za prawidłową postawę i prawidłowy wzorzec ruchowy.

Techniki hamujące patologiczne wzorce ruchowe i przywracające reakcje fizjologiczne przy unormowaniu napięcia mięśniowego.

Poziom uszkodzenia RK

a możliwości funkcjonalne: Poziom

uszkodzeniaZakres porażeń Możliwości adaptacyjne Zaopatrzenie rehabilitacyjne

C1-C3 mm szyi, tułowia, kkg i

kkd

Brak oddechu

Brak możliwości ruchowych, pełna

zależność

Łóżko

Respirator (przepona unerwiana z C4)

C4 mm szyi, tułowia, kkg i

kkd (obecny ruch

unoszenia barków)

Brak możliwości ruchowych, pełna

zależność, siedzenie tylko po

ustabilizowaniu biernym

Łóżko

Wózek z podparciem głowy

Wózek elektryczny sterowany językiem

C7 mm tułowia i kkd

(zachowana funkcja kkg z

wyjątkiem ręki)

Adaptacja do wózka

Chwyt trikowy (zgubny)

Wózek sterowany ręcznie, dopasowane ciągi

Indywidualny sprzęt pionizujący

Th4 Dolna część tułowia, kkd Adaptacja do wózka Wózek aktywny

Parapodium

Egzoszkielet/Lokomat

Th8 Dolna część tułowia, kkd Adaptacja do wózka

Chód „kangurowy”

jw. oraz

Aparaty RGO (do poziomu L2)

LETOR+Kule pachowe/Balkonik wysoki

Samochód na napęd ręczny

Th12 mm miednicy i kkd Adaptacja do wózka

Chód „kangurowy”

Chód naprzemienny

Chód dwu-, trzy- i czterotaktowy

jw.

L2 mm kd Dobra stabilność tułowia

Pełna samodzielność ruchowa

Wózek aktywny

LETOR+Kule pachowe/Balkonik wysoki

Samochód na napęd ręczny

Aparaty szynowo-opaskowe+kule łokciowe

Dziękuję za uwagę