znieczulenie ogólne u pacjentów niestabilnyc - machala.info · studenckie koło naukowe...

Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi

Opiekun pracy: Dr hab. n. med. Waldemar Machała

Znieczulenie ogólne u pacjentów

niestabilnych hemodynamicznie

Znieczulenie ogólne u pacjentów

niestabilnych hemodynamicznie

A n n a D u r k aA n n a D u r k a

„A d e k w a t n e z n i e c z u l e n i e”„A d e k w a t n e z n i e c z u l e n i e”

Triada znieczulenia:

Sen (wziewne i dożylne leki znieczulające)

Analgezja (opioidowe leki przeciwbólowe)

Zwiotczenie mięśni szkieletowych (lzm)

Z n i e c z u l e n i e o g ó l n eu p a c j e n t ó w n i e s t a b i l n y c h

h e m o d y n a m i c z n i e

Z n i e c z u l e n i e o g ó l n eu p a c j e n t ó w n i e s t a b i l n y c h

h e m o d y n a m i c z n i e

Znieczulenie ogólne

Indukowanei podtrzymywanewziewnie (VIMA)

Jest to kontrolowana i odwracalnadepresja OUN, pod wpływem środków

anestetycznych ( znieczulających)

Anestetyk wziewny, jakopodstawowy środek zarówno

w fazie indukcji jak i kondukcji.

Sewofluran

Remifentanyl+

Działanie kardioprotekcyjne( ChNS, HA, zaburzenia rytmu)

Silny opioid, krótki czasdziałania, mechanizm

cholinesterazyosoczowej

T r o c h ę h i s t o r i i . . .T r o c h ę h i s t o r i i . . .

- „ Powracająca fala…”

V I M A -


1800 rok - 500 stronicowa publikacja „Nitrosus Oxide”

„ponieważ podtlenek azotu w swym szerokim działaniu wydaje

się zdolny do zniwelowania bólu fizycznego, prawdopodobnie

może być skutecznie stosowany podczas operacji

chirurgicznych, w których nie ma znacznej utraty krwi”

Sir Humphry Bartholomew Davy

Kwiecień 1799 rok

Odkrycie fizjologicznego

działaniaN2O

– „gazu rozweselającego”

„„Metoda na zrzędliwe żony” (podtlenek azotu)Metoda na zrzędliwe żony” (podtlenek azotu)

rycina z 1830 r.rycina z 1830 r.


Crawfort Williamson Long

30. 03. 1842 rok.

Usunięcie dwóch guzów szyi w znieczuleniu

eterem siarkowym


Gardner Quincy Colton

09. 12. 1844 rok

Pokaz działania N2O do ekstrakcji zęba

1867 rok – doniesienie

na Amerykańskim

Kongresie Medycznym


Horace Wells

Zauważył przeciwbólowe działanie N2O

Styczeń 1845 rok

Nieudana publiczna próba zastosowania

N2O do ekstrakcji zęba u ochotnika

(Harvard Medical School)


William Morton

16. 10. 1846 rok.

Zabieg ekstrakcji zęba w znieczuleniu przy

użyciu eteru (Massachusetts General Hospital)

„Gentlemen, this is no humbug.”

R.R. HinckleyHinckley: „Pokaz narkozy eterowej”: „Pokaz narkozy eterowej”

16. 10. 1846 r.16. 10. 1846 r.


„The Letheon”

Inhalator Mortona

Historia nauczycielką życia …

… ale co dalej ?

Historia nauczycielką życia …

… ale co dalej ?

C o j u ż w i e m y ?C o j u ż w i e m y ?

Najczęściej stosowanym modelem znieczulenia ogólnego jest indukcja

przy pomocy anestetyku dożylnego i kondukcja drogami: dożylną i

wziewną.

Metody alternatywne:

TIVA – Total Intra Venosus Anaesthesia

VIMA – Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia

Pojawienie się nowoczesnych anestetyków wziewnych:

sewofluranu i desfluranu,

spowodowało powrót zainteresowania techniką znieczulenia

ogólnego opartego jedynie na anestetykach wziewnych (VIMA)

V I M A - k o n c e p c j eV I M A - k o n c e p c j e

Prosta i szybka indukcja znieczulenia anestetykiem

wziewnym

Podtrzymywanie znieczulenia tym samym środkiem

Metoda postępowania powinna zapewniać bezpieczny przebieg

znieczulenia bez zaburzeń funkcji organizmu

Anestetyk wziewny jako podstawowy lek znieczulający umożliwia dużą

elastyczność postępowania przez łatwe i szybkie sterowanie głębokością

znieczulenia, a w razie potrzeby łatwe przejście do bardziej złożonych

technik

Umożliwienie szybkiego ze znieczulenia

Efektywne wykorzystanie

kliniczne i ekonomiczne

Rada Konsultacyjna PTAiIT; Anest Inten Terap 2007; 39, 43-45

V I M A - w a r u n k i s t o s o w a n i aV I M A - w a r u n k i s t o s o w a n i a


Dostępność anestetyku wziewnego,

który:

Posiada niski współczynnik rozdziału krew/gaz

Nie drażni dróg oddechowych

Nie posiada nieprzyjemnego zapachu

Nie powoduje znaczącej depresji układu

krążenia i oddechowego

Jest bezpieczny w użyciu

V I M A - w a r u n k i s t o s o w a n i aV I M A - w a r u n k i s t o s o w a n i a


Wyposażenie stanowiska znieczulenia w

sposób spełniający wszystkie wymogi dla

prowadzenia znieczulenia wziewnego:

Przepływomierz proporcjonalny

Skalowane parowniki

Alarm rozłączeniowy

Respirator

Urządzenie do odsysania

V I M A - m o n i t o r o w a n i eV I M A - m o n i t o r o w a n i e

Wysycenie hemoglobiny tlenem

Częstość pracy serca

Ciśnienie tętnicze krwi

Temperatura ciała

Skład mieszaniny oddechowej

Głębokość snu

Przewodnictwo nerwowo - mięśniowe

V I M A - w s k a z a n i aV I M A - w s k a z a n i a

Zarówno dorośli jak i dzieci:

Chorzy otyli lub w wieku podeszłym

Przewidywana trudna intubacja

( zachowanie własnego oddechu chorego)

Akceptacja przez chorego wziewnej indukcji znieczulenia

Trudności z wprowadzeniem kaniuli dożylnej przed

indukcją znieczulenia

Lęk przed igłą u dzieci

Gdy pożądane jest skrócenie okresu budzenia

i wczesnego okresu pooperacyjnego

( m. in. w warunkach ambulatoryjnych

i chirurgii jednego dnia)


V I M A - p r z e c i w w s k a z a n i aV I M A - p r z e c i w w s k a z a n i a


Brak akceptacji przez pacjenta wziewnej indukcji

znieczulenia

Ryzyko aspiracji treści żołądka

Gdy istnieje zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych,

a zachowanie własnego oddechu może być decydujące dla

bezpieczeństwa chorego

Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Ryzyko wystąpienia hipertermii złośliwej

V I M A - o b j a w y n i e p o ż ą d a n eV I M A - o b j a w y n i e p o ż ą d a n e


W okresie indukcji:

Szczękościsk

Skurcz krtani

Wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi

Zmiany zapisu EEG u dzieci (pojawiają się podczas indukcji mieszaniną oddechową

zawierającą 8% sewofluran, natomiast nie obserwuje się ich przy podawaniu środka

w stężeniu 6%

W okresie pooperacyjnym:

Nudności

Wymioty

Najczęściej wynikają ze zbyt płytkiego lub

głębokiego poziomu znieczulenia i są

proste do wyeliminowania


Premedykacja:

Podanie leku obniżającego lęk pacjenta i poprawiającego

współpracę z nim

Przed indukcją:

Wypełnienie łożyska naczyniowego: Krystaloidy 10 -15 ml / kg mc

Zbilansowane roztwory elektrolitów

Unikanie 0,9 % NaCl

V I M A - t e c h n i k a w y k o n a n i aV I M A - t e c h n i k a w y k o n a n i a


I N D U K C J A

Technikąwzrastających

stężeń

Zwykłąobjętościąoddechową

Jedną lub trzemapojemnościamiżyciowymi

Sewofluran 6 – 8 vol %

Najszybciej daje sen

Zalecana u chorychwspółpracujących

Wymaga dodatkowegoźródła tlenu

Pozwala na łatwe przejściepoczątkowej fazy pobudzenia

Sewofluran 6 – 8 vol %

Metoda rutynowa

Umożliwia intubację iumieszczenie maskikrtaniowej bez użyciaśrodków zwiotczających

Sewofluran max 4,5 vol %

Metoda długa

Nie znosi fazypobudzenia



Indukcja:

Przy stosowaniu sewofluranu istnieje możliwość założenia maski krtaniowej (LMA) po

osiągnięciu wartości MAC 2%, a także wykonanie intubacji dotchawiczej przy wartości

MAC 4,52 % ( ok. 4 min oddychania mieszaniną 8 % Sewofluranu)

Kondukcja:

Stężenie anestetyku w mieszaninie oddechowej powinno

być obniżone i dostosowane do stanu ogólnego chorego

oraz aktualnych potrzeb wykonywanych procedur

(najczęściej powietrze: 1,5 l/min, tlen:0,5 l/min)

Zaleca się prowadzenie znieczulenia metodą: Low-Flow lub Minimal-Flow

Niezbędne jest monitorowanie stężeń anestetyków w mieszaninie oddechowej



Wyprowadzanie ze znieczulenia:

Budzenie przebiega w sposób szybki i gładki

Należy pamiętać o zapewnieniu właściwej analgezji w okresie pooperacyjnym


I d e a l n y a n e s t e t y k w z i e w n yI d e a l n y a n e s t e t y k w z i e w n y

Minimalne efekty uboczne w działaniu na układ sercowo – naczyniowy

i oddechowy

Nie uwrażliwia serca na arytmogenne działanie amin katecholowych

Nie ulega biotransformacji do substancji toksycznych dla narządów

( nawet w przypadku długotrwałej ekspozycji)

Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresie

okołooperacyjnym

Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go

w warunkach normalnego i podwyższonego stężenia tlenu

Niski współczynnik rozdziału krew-gaz

(Heijke, Smith; 1990)


Nie wywiera drażniącego działania na drogi oddechowe

Szybki i odwracalny wpływ na OUN

Niezmienna zależność pomiędzy szybkością metabolizowania w mózgu

a przepływem mózgowym krwi

Trwały - nie ulega rozkładowi pod pływem ekstremalnych warunków

fizycznych i chemicznych ( temperatury, światła, wapna sodowanego)

Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w przypadku

kontaktu z powietrzem, tlenem oraz podtlenkiem azotu

Tani

(Heijke, Smith; 1990)


Anetsetykiem wziewnym najlepiej spełniającym

powyższe kryteria jest

sewofluran,

tym samym jest on (jako jedyny)

stosowany w technice VIMA


S e w o f l u r a n - V I M AS e w o f l u r a n - V I M A

Zapewnienia szybką indukcję

Niewielkie ryzyko powikłań ze strony układu

oddechowego

Dobrze tolerowany przez pacjentów

Daje możliwość łatwej i szybkiej kontroli i zmiany

głębokości znieczulenia poprzez zmiany stężenia w

mieszaninie oddechowej

Smith I Thwaites A, Acta Anaestl Belg 1997; 48 (3): 161

Sewofluran zapewnia łagodne przejście od indukcji do

podtrzymania, bez ryzyka spłycenia znieczulenia

V I M Aznieczulenie bez śródoperacyjnych wybudzeń

V I M Aznieczulenie bez śródoperacyjnych wybudzeń

Thwaites A, et al. BJA 1997; 78: 356

Sewofluran zapewnia utrzymanie prawidłowych wartości średniego

ciśnienia tętniczego krwi (MAP)

V I M A - stabilność hemodynamicznaV I M A - stabilność hemodynamiczna

Ti L K et al., Anaesth Analg 1999; 88: 908

V I M A - niska częstość powikłańV I M A - niska częstość powikłań

Rooke G et al., Anaesthesiology 1997, 86: 124

Sewofluran znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli

w czasie znieczulenia

V I M Azmniejszenie oporu dróg oddechowych

V I M Azmniejszenie oporu dróg oddechowych

Okołooperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowegoOkołooperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowego

De Heart S et al.; Anaesth Analg 2005; 100: 158

Warltier DC et al.; Anaesthesiology 2000; 92: 253

Devereaux PJ et al.; CMAJ, 2005: 173

Występuje u 18 – 74 % pacjentów z chorobą wieńcową,

poddanych zabiegom chirurgicznych

Stanowi istotną przyczynę poważnych okołooperacyjnych

powikłań sercowo – naczyniowych, w tym:

Zgon z przyczyn sercowo - naczyniowych

Zawał mięśnia sercowego

Nagłe zatrzymanie krążenia

Wstrząs kardiogenny

Komorowe zaburzenia rytmu

Okołooperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowegoOkołooperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowego

Jedyną metodą

zapobiegania skutkom

niedokrwienia mięśnia

sercowego w okresie

okołooperacyjnym jest

wybór odpowiedniej

techniki znieczulenia

ogólnego.

De Heart S et al.; Anaesth Analg 2005; 100: 158

Warltier DC et al.; Anaesthesiology 2000; 92: 253

Devereaux PJ et al.; CMAJ, 2005: 173

Hartowanie mięśnia sercowegoHartowanie mięśnia sercowego

H A R T O W A N I E

FARMAKOLOGICZNE INNE

Lotne środki

anestetyczne

Opioidy

Azotyny

Wysiłek fizyczny

Epizody bólów

wieńcowych

Angioplastyka wieńcowa

Pomostowanie aortalno -

wieńcowe

Okres „pamięci”

Niezależne od krążenia obocznego

Wpływ na wewnątrzkomórkowy układ przekazywania sygnałów

( aktywacja kanałów KATP)

Główny efekt: zmniejszenie strefy zawałowej

Hartowanie przez niedokrwienieHartowanie przez niedokrwienie

KARDIOPROTEKCJA

W C Z E S N A P Ó Ź N A

Do 2 godzin 24 – 72 godziny

Anaesthetic Ischaemic Preconditioning(AIP)


Wpływ na kardiomiocyty oraz komórki śródbłonka

odporności komórek na martwicę

obszaru martwicy

rozpadu związków wysokoenergetycznych (cAMP)

markerów prozapalnych

aktywacji leukocytów

molekół adhezyjnych

Halotan

Izofluran

Enfluran

Sewofluran

Desfluran

Xenon



Propofol ? ? ?

Zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen

Wzrost dostarczania tlenu do kardiomiocytów

Naśladowanie mechanizmu „ischemic preconditioning”

Połączenie hartowania wczesnego z późnym

Synergizm obu mechanizmów hatrowania

Podane po niedokrwieniu ( w czasie reperfuzji) zmniejszają uszkodzenia

reperfuzyjne

Zmniejszenie strefy zawału do 14 %

Dowody doświadczalne i kliniczne

Protekcyjny wpływ anestetykówwziewnych na serce (AIP)

Protekcyjny wpływ anestetykówwziewnych na serce (AIP)

Sewofluran utrzymuje otwarte kanały potasowe zależne od ADP,

zapobiega utracie ATP i hamuje działanie wolnych rodników.

Sewofluran – wczesna kardioprotekcjaSewofluran – wczesna kardioprotekcja

Julier K et al.; Anaesthesiology 2003; 98:1325

Aktywna kinaza białkowa C (PKC) pełni kluczową rolę w procesie

hartowania mięśnia sercowego.

Translokacja PKC z cytozolu do jąder kardiomiocytów świadczy o

aktywacji tego enzymu.




Sewofluran wykazuje działanie kardioprotekcyjne, podobne do

skutków hartowania przez niedokrwienie ( translokacja PKC).


Wzrost stężeń peptydów natriuretycznych B we krwi świadczy o aktywacji

mechanizmu kompensacyjnego, która następuje przed pojawieniem się

objawów niewydolności serca.


Kardiomiocyt

K r e w

Peptyd natiuretyczny (BNP) reguluje ciśnienie tętnicze krwi i

homeostazę wodno – elektrolitową.

Osoczowe stężenie BNP ściśle koreluje ze stopniem upośledzenia

funkcji serca.


Sewofluran znacząco redukuje pooperacyjne stężenia peptydu

natiuretycznego.



NT – pro BNP

- produkt rozpadu BNP

Garcia C te al.; BJA 2005; 94: 159

Sewofluran wykazuje działanie ochronne przed powtórnym

zwężeniem lub zamknięciem światła tętnic wieńcowych.

Sewofluran – późna kardioprotekcjaSewofluran – późna kardioprotekcja

PECAM – 1 jest białkiem

obecnym w błonie

komórkowej płytek krwi

oraz w śródbłonku naczyń

wieńcowych.

Wpływa na odrywanie

i przemieszczanie się

blaszek miażdżycowych.

Poziom PECAM – 1 koreluje

z opóźnioną i nieskuteczną

trombolizą.

Sewofluran w porównaniu z placebo wykazuje prawie 6 – krotnie niższą liczbę

późnych powikłań sercowych ( relatywna redukcja ryzyka aż o 82 %)

Sewofluran – późna kardioprotekcjaSewofluran – późna kardioprotekcja

Garcia C te al.; BJA 2005; 94: 159

Powoduje wzrost przepływu krwi przez wieńcowe

naczynia krążenia obocznego

Wywiera ochronne działanie na mięsień sercowy

u pacjentów z ChNS

Nie upośledza rzutu serca

Obniża ciśnienie systemowe, głównie rozkurczowe

Chroni serce przed skutkami niedotlenienia podczas krążenia

pozaustrojowego

Sewofluran - kardioprotekcjaSewofluran - kardioprotekcja

Kersten, 1999

Krahn, 1999

Nie wpływa na częstość pracy serca

Nie powoduje zaburzeń rytmu

Nie wpływa na dodatkową drogę

przewodzenia w zespole WPW

Stosowanie sewofluranu może zmniejszyć częstość

uszkodzenia nerek i wątroby w czasie śródoperacyjnego

niedokrwienia

Sewofluran - kardioprotekcjaSewofluran - kardioprotekcja

Kersten, 1999

Krahn, 1999

R e m i f e n t a n y lR e m i f e n t a n y l

Remifentanyl ( Ultiva):

Agonista receptorów opioidowych

Krótki czas działania ( T ½ = 9 min)

Eliminacja niezależna od wątroby i nerek

Działanie synergistyczne z sewofluranem

W przypadku stosowania remifentanylu stężenie

sewofluranu w mieszaninie oddechowej podczas

kondukcji może wynosić 1,1 % objętości

Możliwość zmniejszenia dawki

Redukcja wystąpienia działań

niepożądanych


Analgezja dostosowana do potrzeb zarówno pacjenta

w trakcie całego znieczulenia/zabiegu

Przewidywalne i pełne wybudzenie niezależne od

czasu trwania wlewu oraz użytej dawki

Objawy niepożądane:

Bradykardia

Sztywność mięśni

Depresja oddechowa


Wymaga dokładnego dawkowania:

Użycie pompy strzykawkowej

Dawkowanie w ug/kg/min

Należy uwzględnić masę pacjenta oraz stężenie przygotowanego leku

Dawka wstępna: 0,04 – 0,06 ug/kg/min

Po zaśnięciu ( przed laryngoskopią): 0,09 – 0,12 ug/kg/min

Kondukcja: < 0,15 ug/kg/min

Pod koniec znieczulenia: 0,04 – 0,06 ug/kg/min

Remifentanyl < 0,15 ug / kg m c

Sewofluran < 2 % objętości

R e m i f e n t a n y l + S e w o f l u r a nR e m i f e n t a n y l + S e w o f l u r a n

Sen + Analgezja

Stabilność hemodynamiczna

+

V I M A - p o d s u m o w a n i eV I M A - p o d s u m o w a n i e


Technika VIMA powinna być stosowana w tych przypadkach, w których

zachowanie spontanicznego oddechu pacjenta może decydować o bezpiecze-

ństwie chorego.

Indukcja wziewna metodą zwykłej objętości oddechowej trwa o ok. 30 sek.

Wolniej niż indukcja dożylna.

Indukcja objętością życiową wywołuje sen tak samo szybko, jak indukcja metodą

dożylną.

W czasie indukcji nie obserwuje się występowania bezdechu, a oddech

spontaniczny może być utrzymany podczas znieczulenia, jeżeli są ku temu

potrzeby i możliwości.

Ciśnienie tętnicze krwi chorego nie ulega istotnym zmianom podczas indukcji i

pozostaje stabilny przez okres kondukcji jeśli zachowany jest właściwy poziom

znieczulenia.

V I M A - p o d s u m o w a n i eV I M A - p o d s u m o w a n i e


Wziewna indukcja zapewnia szybkie wysycenie sewofluranem we wstępnym

okresie znieczulenia. Pozwala to na zmniejszenie dawek podtrzymujących w

przebiegu znieczulenia.

Nudności i wymioty stanowią niekorzystny objaw po znieczuleniu. U osób ze

skłonnościami do wymiotów powinna być prowadzona odpowiednia profilaktyka

powinna przeciwwymiotna.

Znieczulenie ustępuje szybko, co jest korzystne w odniesieniu do procedur

ambulatoryjnych. Koniecznie jest zapewnienie właściwej analgezji pooperacyjnej.

VIMA jest metodą korzystniejszą ekonomicznie niż TIVA, szczególnie w przypadku

zabiegów krótkotrwałych.

P Y T A N I A ?P Y T A N I A ?

D z i ę k u j ę z a u w a g ę !D z i ę k u j ę z a u w a g ę !

znieczulenie ogólne u pacjentów niestabilnyc - machala.info · studenckie koło naukowe...

Documents