牙放共筆 101級-w12
TRANSCRIPT
101 級牙放共筆 W12－1
Diagnostic Imaging of the TMJ
Q：何時要做 TMJ 影像檢查?
Ans：以一個當牙科醫師的角度來看，是 TMJ 的問題時才會去做影像檢查；
但有些 TMJ 問題是不需要進行影像學檢查的，例如：無法 translation 只能
做 rotation 的病患。
Q：要做哪一些檢查,，對於治療有沒有幫助?
Ans：不同的影像檢查，ex：pano, Transcranial , Transpharyngeal,CT 或
是 MRI 都有各自特定的組織或是範圍，重點在於你對病人做出如何的診斷，
再以診斷去採取不同的檢查；目前在臨床上最常做的 TMJ 檢查是照 Pano,
而它可以提供你 6~7 成的資訊。
-前言-
在 X 光片的判讀上，TMJ 是非常難判斷的其中一個區域，因此用來判讀 TMJ 的各
式各樣的影像技術的發展已行之多年，為了呈現不同方位的 TMJ 解剖部位，臨床
上使用平面放射技術(ex.Transcranial ,Transpharyngeal,pano 等等)或是更新的影
像技術(ex.CT or MRI)。而目前臨床上對於判讀 TMJ 所面臨的最大問題是：TMJ 所
涉及的部位很寬廣，以致於可能有很多相似的臨床症狀表徵，所以得更深入的去尋
找並發現主要病徵來判斷是哪一種類型的 TMJ dysfunction。
101 級牙放共筆 W12－2
※要能掌握 TMJ 在影像學上的表現，就必須先釐清 TMJ 的解剖構造。以下先來
複習一下之前學過的 TMJ 構造
正常解剖構造與功能放射線解讀
Applied Anatomy of TMJ（講義上的分類）
一、Condyle
二、Mandibular fossa
三、Interarticular disk
四、Posterior attachment ( Retrodiskal tissues )
五、TMJ bony relationships
六、Condylar movement
TMJ 的細部解剖構造（老師說看一下，喚醒大家的記憶）
老師強調這張圖片很重要，雖然不一定會考，但要記得這圖片
101 級牙放共筆 W12－3
I. Disk 上方： glenoid fossa(cranial fossa)& articular tubercle(articular
eminence)
TMJ 外觀(Dry skull)
可見正常的 glenoid fossa 和 condyle 關
係
圈起處是 condyle
兩邊箭頭所指示 condyle 到中心點的連線，夾角約
160~170 度
II. Interarticular disk
1. Disk 由緻密 (dense) 的 fibrous connective tissue 所構成。
2. 夾在 condyle 和 temporal bone 之間。
3. 矢狀面(sagittal plane)：呈現 biconcave(★考!)(前後厚，中間薄，厚到薄:
後>前>中)外型
【老師】：跟上一頁的卡通圖比，這張圖的間隙都比較不明顯，是因為這張
圖的組織經過固定了的關係
(1) Anterior thick part (ant. band )：
→約 2mm 厚
→在 tubercle 下方(上圖白色箭頭)
(2) Central thin part (intermediate zone )：
→約 1mm 厚
→在 condyle 和 articular tubercle 之間
→condyle 的位置(condyle head 不是頂在 fossa 最深最凹處，而
是頂在 disc 最薄處！)
101 級牙放共筆 W12－4
(3) Posterior thick part ( post. band )：
→約 3mm 厚
→充填 glenoid fossa，在 codyle 上方
4. Disk 的 anterior、posterior 有各自的 attachment，ant.通常為 lateral
pterygoid muscle
(★要知道和 condyle 接觸的 muscle 為 lateral pterygoid muscle，TMJ 疾
病和此肌肉控制不良有關)。
5. 盤後組織(post. band)通常為一些結締組織神經血管聚集處，較禁不起壓
迫。
6. 冠狀面(Coronal plane)：可見 disk 整個包住 condyle head，mesiolateral
徑有 20mm 寬(成人)，從 disk、condyle、temporal bone，可見 disk 把關
節腔分為上、下關節腔。
7. Disk 和 capsule 皆 attach 在 condyle 的 neck 上，而在口外將 attachment
以上的部分稱為 intracapsule，以下稱為 extracapsule。若外傷出現在
intracapsule 的部分，healing 不佳時將造成關節沾黏。
8. 3D 空間上是一個卵圓形構造
III. Disk 下方
Mandibular condyle；不像人體其他關節由 hyaline cartilage 包覆，而是由一
層緻密的 fibrous tissue 薄層覆蓋(★考!)。
【老師】肋骨是除了口腔以外，和口腔外科最有關係的骨頭，它就是以 hyaline
cartilage 覆蓋。
IV. Joint space 關節腔
1. 分為 upper joint space 和 lower joint space。
2. 兩個 space 一般是不相通的(★考!)，除非 disk 有受到損害導致破損。
【老師】：關節腔造影時若只打入一個關節腔卻兩個都有照到則代表 disk
有破洞。
3. 上關節腔較大，範圍從 glenoid fossa 延伸到 articular tubercle；下關節
腔較小，範圍僅止於 condyle 的包覆。
4. 上關節腔比下關節腔還要大，也比較好治療。下關節腔比較小，覆蓋
condyle 本身
老師補充：大陸治療 TMJ 的方式有時會在關節腔打入玻尿酸，玻尿酸對於
bone、joint 有修復效果，打入時通常打上關節腔(因為比較大)。而大陸患者的
病歷是自行保管的，在治療 TMJ 時較難長期追蹤治療。
101 級牙放共筆 W12－5
V. Capsule(關節囊)
老師強調右上圖片很重要，雖然不一定會考，但要記得這圖片
【老師】：韌帶看一下，口解回去複習
1. 包住整個 TMJ，由 collagenous tissue 組成(X 光下看不到因為是軟組
織)
2. 由顳骨延伸而下，像漏斗般附著在 condyle neck
3. 在 capsule 的外側有增厚的 TMJ ligament
4. 在 condyle neck 上緣的部分稱為 intracapsule 下緣稱為 extracapsule
5. 此處的 ligment 有保護 condyle 的效果，很難剝離
【補充】TMJ 的韌帶有分以下幾種
Collateral ligament：連接 disk 和 condyle，使之一起運動.即右上圖所標
示
Capsule ligament：將 TMJ 包覆起來
TMJ ligament：在 Capsule 外側，用來加強 capsule ligament，由
horizantal lig.和 oblique lig.組成
Accessory ligament：莖突下頜韌帶&蝶下頜韌帶
--來自口解總整理-
【老師】：TMJ 的 Injury 分為 intracapsule 和 extracapsule。若是在 extracapsule，
通常不會干擾 TMJ 內部的生理結構；若是傷在 intracapsule 則很難治療！最常
見的傷害是 ankylosis，不管是骨性或是纖維性，在預後的治療計畫中，除了要
考慮 condyle 的復位跟關節腔的修復以外，要讓病人及早練習開口，否則之後可
能面臨第二次或第三次的手術
VI. The disk merges with the capsule (關節盤和關節囊合併)
1. 分為 laterally & medially(內外側方向)：同高或低於 condyle 的 mesial &
lateral poles (at the level or inferior to the level of the medial & lateral
poles in the condyle)
2. anterior& posterior (前後側方向)：和肌肉相連
101 級牙放共筆 W12－6
VII. Joint 的前內側 (Anterior & medially)
1. 翼外肌的上和下腹部會插到 condyle，上腹有的部分也會到 disk 的前部
(記)
2. 翼外肌上腹和 condyle head、anterior part of disk 兩部分相連；而下腹
只和 condyle head 相連
【老師】：翼外肌和很多 TMD 的診斷有關，要記住他的解剖位置
VIII. The post attachment of the disk(disk 後部區域)
是由有彈性成分的鬆散纖維結締組織組成，有很多由血管結構形成的
network，它和盤後組織相連(盤後組織裡有纖維結締組織、肌肉、神經還有
豐富的血管)
【老師】
在 disk 往前位移時，會造成神經血管也往前移，如果有夜間磨牙習慣的病
人會痛
臨床上做 TMJ 的檢查時，會連咀嚼肌跟鄰近構造一起檢查，像是
MPDS(Myofacial pain dysfunction syndrome )會考慮整個顎顏面的區域
視力也會影響 myofacial pain!找到一個好的眼科合格醫師並配對眼睛度數
會比吃要開刀效果還要好
Disk 本身沒有神經血管，通常不會痛，所以當 TMJ 會痛時，已經開始有
些發炎的問題了，那發炎的神經血管通常都是從後側來的
101 級牙放共筆 W12－7
JOINT FUNCTION
I. Rotation & Translation 1. Rotation：像開閉門的功能，做 Hinge movement，為 Condyle 本身的
運動；東方人來講，開口在 1~1.5 cm 間→condyle
2. Translation：滑動的功能，condyle head 會沿著 articular eminence 的
地方滑下來，超過 1~1.5 cm→condyle+disc
3. dual joint：上&下空間的功能分別有兩個分離的 joint
4. joint 的移動會被 disk 引導(The movement of the joints is guided
by the thick periphery of the disk)：Disk 會牽引 condyle head 動作，
condyle 會頂在最薄的 interarticular disk，前後都是增厚的部份，正常
開口運動時，咬肌和內翼肌放鬆，外翼肌一邊拉著disk一邊拉著condyle
head 將嘴巴打開；若是肌肉出現運動不協調，例如外翼肌的功能出現
問題，先把 disk 往前拉，但是 condyle head 被 disk 牽制，所以會一起
向前拉，因此在臨床上不會有症狀產生，這是屬於比較輕微的情形；更
嚴重一點在張口之前，superior belly 就已經將 disk 往前拉，等要張開
嘴巴時，就會出現 click 的聲響，下面會再介紹
II. 開口閉口運動
1. Rotation(單純的旋轉運動，開口在 1~1.5cm 下)：
a Condyle：只能在 disk 下發生
rotation運動
b Disk：往關節結下移動更多 (more
translation down along the
articular tubercle)
101 級牙放共筆 W12－8
2. Translation(開口超過 1~1.5cm)
a Condyle：移動到 tubercle下
b Disk：往前下移動，由 disk帶動
condyle head做向前向下的運動
開到最大之後還會有一次 rotation
3. 開口時
a disk 向前移動，盤後組織(充滿膨脹的血管構造)就填滿 glenoid
fossa
b Joint 的側邊，腮腺上部的組織充滿空間
4. 閉口時
收縮的血管和腮腺再次被推向側邊，回到原來的位置。正常的情況下閉
口 condyle head 會直接與 disk 接觸，當 disk 有移位的情形時 condyle
head 會夾到盤後組織，盤後組織富含神經血管會有症狀產生。
5. Internal Derangement 關節內紊亂症
a Derangement 這個詞最早發出現在骨科，表示 joint 運動功能上有
干擾，但不一定有臨床上的意義，為功能性診斷(functional
diagnosis)
b TMJ 的 internal derangement 大多原因就是 displacement of
disk，幾乎兩個名詞可以劃上等號
【明怡的臨床小教室】Patient 到診間主訴嘴巴張不開，拿尺一量發現只有張開
20mm，那麼應該是哪一個張口階段的問題？
Ans: Rotation
101 級牙放共筆 W12－9
Terminology for Describing the
Position of the Disk
1. 正常：disk 在 condyle head 上緣，且頂在 disk 中間最薄處，前後有增
厚的部份 cover 住
2. 不正常：以 condyle head 位置的相對位置來作敘述
a Anterior(最為常見，90%的病人，因為外翼肌收縮把 disk 往前拉)
b Anterior medial rotational displacement
c Anterior lateral rotational displacement
d Medial sideways displacement
e Lateral sideways displacement
FUNCTIONAL CLASSIFICATION OF TMJ（今天的重點）
I. Normal disk function
1. Condyle 頂在最薄 medial zone 的地方，靜止與運動時，不管在什麼位置
都是這樣。
2. Disk 和 condyle 相對位置不變
面朝右
面朝左
101 級牙放共筆 W12－10
II. Disk displacement with reduction→是會回復的
1. Partially displaced
2. Disk 向前移位，病人不動 disk 就已經前移(anterior displacment)，condyle
底頂在盤後組織
3. 閉口時 disk 在前方，開口時 condyle 回到原來位置，所以 reduction 指的
是 condyle 有沒有回到正常 condyle-disk 的關係，而不是指 disk 的運動
4. 有 Disk displacement with reduction 時因為 disk 不會動，而 condyle head
要回到原來的位置，都要跨過 disk 後緣增厚區。所以典型的 Disk
displacement with reduction，病人在張閉口都會有 click 聲(reciprocal
clicking)
5. 嘴巴慢慢張開時，lateral pterygoid muscle 可以拉住 condyle head，並不
完全靠 disk，當 muscle 用力時，還是可以將 condyle head 往前往下拉，
會跨過後緣厚的部分回到正常位置
6. 閉口時，又跨過一次
7. 不可以用聲音來判斷病人是否屬於 reduction case，有些年紀較大的病
人，由於 disk 長期磨損變平滑因而不會發出聲音，真正要診斷要靠影像來
判斷
8. 不能光靠聲響診斷，會有 false-positive、false-negative 誤診的情況，因
為可能有變形的可能，須以 CT 或 MRI 輔助
面朝右
面朝左
101 級牙放共筆 W12－11
III. Disk displacement without reduction→用咬合板效果不佳
1. Fully displaced
2. 這種情況早期稱為「Closed lock」
【老師】那什麼是 Open Lock? 脫臼。關節回不去了的狀況，脫臼
3. 不論下頷如何運動，disk 永遠保持在 candyle 前方，不管 disk 怎麼移動，
也回不到原本的位置
4. 當病人剛剛發生 Disk displacement without reduction，這時候 disk 會被
擠到 head 的前面，且 condyle head 滑不出去，所以有些病人一開始會有
張口受限的問題。大多數的情況是單邊 without reduction，一邊滑不出去
但另一邊順利的運動，就會造成張口歪斜的情形，若情況一直沒有獲得改
善，condyle head 會和盤後組織摩擦而產生症狀
5. 通常 without reduction 的例子，骨頭 slope 處會比較平，為長久身體適應
的結果，骨頭會 remodel
6. 本來閉口的時候會有 disk 頂住 fossa，但當 disk 向前跑時，會變成 condyle
頂在盤後的軟組織上，咀嚼就會疼痛。如果時間再久一點，disk 會被擠壓
過久，會造成型態上的改變。最常見的情況就是 disk 的變形，或是造成盤
後組織的增長
7. 間盤移位的後期可能和很多聲音有關，像是捻髮聲、摩擦聲、甚至是交互
的摩擦聲
8. 當發生型態上的改變時，要恢復成原來的型態就不太容易了，所以有些醫
師就會建議病人快做咬合板治療，避免病情蔓延及惡化下去
功能性的分類應該要在關節軟組織詳細被觀察記錄後才能使用
Reduction 是指運動時，condyle head 有沒回到正常 condyle head 和
disk 的關係，不是指 disk 運動
面朝右
面朝左
101 級牙放共筆 W12－12
一目了然的圖：
*Partially Displaced=Disk Displacement with Reduction
*Fully Displaced= Disk Displacement without Reduction
→condyle/disc interference with articular tubercule---“eminerce click”
→Should be used only when the soft tissue elements of the joint are clearly
documented.
ETIOLOGY OF DISK DISPLACEMENT
【老師】並未有一個明確的定論
造成 displacement 的原因：其中 muscle 和 trama 問題最大
I. Macrotrauma
II. Microtrauma
很多醫師猜測包含了牙齒問題(dental interferences)，ex 咬合問題。不過很
難定論，因為病人不一定有 TMJ 的問題
III. Muscular hyperactivity
有的人在放鬆、睡覺時外翼肌 lateral pterygoid muscle 的 upper head 都會
維持一定的收縮，使 disk 一直往前拉
IV. Frictional alternation between joint components
年紀增長，關節用久了 disk 會耗損，造成本身型態改變，也可能造成問題。
101 級牙放共筆 W12－13
但很少聽到年紀大的病患抱怨 complete TMJ 的問題
【明怡的臨床小教室】通常 displacement 的問題都是漸進式的，本來 with
reduction 有可能有一天就變成 without reduction，所以通常建議患者有 click
sound 出現的時候就應該就診了。
DISK DEFORMATION
在disk displacement初期最常見的disc變形就是disc的後部增厚以及變大
I. disc下方表面會逐漸變型
II. 在矢狀切面發生雙凸盤型態表面（正常→雙凹）
disk後緣明顯增厚 箭頭處指的是intermediate zone，但顏色
與跟周圍骨頭顏色相近，表是發生鈣化，
會造成condyle的移動不易，有時連滑出
去都很難
【明怡】「學姊我不幸被抽到要去訪談了。」
PERFORATION & DEGENERATIVE DISEASES
I. 在慢性後期disc的位移症狀中，condyle前方的disk會變形，disk可能被拉長
撐大或變薄，並且可能在與condyle的接觸面上產生穿孔的現象(→盤後組織
和disc的交界)
1. 會造成上下關節腔相通，可以利用關節鏡或關節攝影來做檢查，例如從
上方的空間打入顯影劑，若下方空間也有顯影劑出現，就可以發現上下
空間相通
2. perforation通常發生在disk後方的韌帶(因為直接和condyle head接觸
摩擦)
II. 在晚期的disc移位患者中，也可以看到TMJ的關節面發生改變：變平
(flattening)、侵蝕(erosion)、骨刺形成(osteophytes)、硬化(sclerosis)、
condyle和articular tubercle的骨髓發生改變
101 級牙放共筆 W12－14
這張圖可看見condyle明顯變形，disk也
有變形的情形發生，由其是disk後緣嚴
重被破壞
Disk延展久了之後就會變形，在不正常
的位置，而condyle卻須不停的移動，長
久的不正常磨擦關節盤和骨頭會造成穿
孔，破掉後會造成upper joint和lower
joint相通的情況，通常都是發生在
posterior disk attachment，因為disk
displacement多在前緣，所以通常在後
緣破洞
盤後組織已經被磨的差不多，head變
成一塊的形狀，disk前面變得很平在，
condyle head的本身會造成形狀上的
改變(平坦)，而骨頭表面會有erosion
或是骨刺或有硬化組織發生，左箭頭處
可能是被吸收的差不多產生尖尖的骨
刺
101 級牙放共筆 W12－15
Conventional Radiographic
Examination
照射方法 可以看到TMJ的區域
Transcranial Glenoid fossa, articular eminence, joint space,
condyle head的側面觀
Transpharyngeal 從側面看condyle head & neck, articular表面
Dental panoramic
tomography
從側面看在臉部之間的兩個condyle head
Reverse Towne’s 兩邊condyle head & neck的後面觀
Tomography, both linear &
spiral
全部的glenoid fossa, articular eminence, joint
space, condyle head
這些方法大部分是CT發展出來之前用的，也就是說現在比較少用，
Transcranial穿顱法在第四版的essential已經被刪掉了
TRANSCRANIAL RADIOGRAPHY
I. Main indication
1. TMJ顳顎關節疼痛功能不良症候群(pain dysfunction syndrome)
2. 有疼痛症狀的關節盤移位(internal derangement)
3. 關節異音(clicking)
4. 張口受限(limitation in opening)
5. 觀察disc的大小和位置(間接)
6. 觀察關節的移動範圍
II. Technique and positioning
1. 如果想照右邊的TMJ就請病人將右臉貼在片匣，cone bean由左側拍，
沿著兩側的condyle連線水平面夾角25度照射，要拍張口以及閉口各一
張
2. 但此種攝影法會有許多骨性結構的overlap，所以需具備充足的經驗和
知識才能判讀
→x光看到的是lateral part
101 級牙放共筆 W12－16
看到的是 Lateral part of joint，也就是圖片中畫叉叉的地方，但看不到點點
將病人的頭轉 90 度，讓要
拍的那側 TMJ 抵在底片
上，從 condyle 水平面以 25
度較往下照射通過頭顱
a. 閉口照
b. 開口照；可咬顆球，使
張口時較省力，不會去
動到肌肉
III. Diagnostic information
1. 在閉口的X光片中我們可以觀察到：
(1) joint space 的大小，可間接的知道 disk 的位置和形狀(要注意此處
的 joint space 指的是 condyle head 到 glenoid fossa 之間
radiolucency 的區域，包括了 disk 和上下關節腔)
(2) condyle head 在 fossa 中的位置
(3) 關節窩(glenoid fossa)和關節隆突(articular eminence)的形狀及狀
況
(4) 髁頭關節面的狀況以及髁頭的形狀
(5) 兩邊 TMJ 的比較
101 級牙放共筆 W12－17
2. 在開口的X光片中我們可以觀察到：
(1) 髁頭移動的範圍以及形式
(2) 兩邊 TMJ 活動程度的比較
很難觀察但還是
能獲得一些資訊。左邊圈圈為張口 view，右邊圈圈為閉口 view
Lipping, osterphpyte, subchondral cyst, decreased joint space
嚴重的骨關節炎
101 級牙放共筆 W12－18
由transcranial radiography可得知關節腔、condyle head等解剖構造之相對關
係，藉以幫助我們判別病徵；左圖為閉口，右圖為張口
TRANSPHARYNGEAL RADIOGRAPHY
I. Main indication→可看到medial part
1. TMJ pain dysfunction syndrome
2. 檢查是否罹患關節疾病，尤其是osteoarthritis及rheumatoid arthritis
3. 檢查condylar head是否有病變如cyst或tumor
4. 髁頭及髁頸的fracture
II. Technique and positioning
1. 若欲拍攝左邊的TMJ，請病人自行拿著film並緊貼左邊的TMJ。片子與
病人的矢狀面平行，病人呈張口，可咬住一個bite-block以提供穩定
2. X光照射管放在對側TMJ前方，位置比顴弓低。瞄準sigmoid notch並稍
微向後穿過咽喉，照到欲照射的condyle側
3. 通常會照雙側的TMJ來做比較
101 級牙放共筆 W12－19
看到Joint的medial part
拍攝左邊的TMJ，請病人
自行拿著film並緊貼左邊
的TMJ，嘴巴張開
可看到許多特定解剖構
造，如顴弓、condyle、
sigmoid notch、coronoid
process，病人臉上標記
的圖案就是beam要對準
的地方
底片和矢狀面平行，
beam要綴準咽喉照
Beam要稍往後側對準
咽喉
III. Diagnostic information
1. 髁頭的形狀及從側面觀察關節面狀況
2. 可比較雙側的髁頭
101 級牙放共筆 W12－20
可看到顴弓、髁突、乙狀切跡等重要解剖構造
【老師】缺點是會受到對側condyle影像的影響
DENTAL PANORAMIC TOMOGRAPHY
a. 髁頭的形狀及從側面觀察關節面狀況。
b. 可直接比較雙側的髁頭(張口&閉口)。
下面四張圖，中間是開口，兩側是閉口。
【明怡的臨床小教室】若病人開口度只有兩公分，則不用照 TMJ view，照一張
上面的 Pano 就好。因為 condyle translation 不出去，張口和閉口照起來都一樣，
沒有診斷意義。
不是每個病人來說ＴＭＪ痛就去照這個。
→pano:閉(右)、張(右)、張(左)、閉(左)
101 級牙放共筆 W12－21
REVERSE TOWNE’S （快速講過，通常是照 FRACTURE用的）
I. Main indication
1. 檢查condyle的關節面及關節疾病。
2. 髁頭及髁頸斷裂。
3. Condylar hypo/hyperplasia。
II. Technique and positioning 1. 請病人將額頭與鼻子靠在底片上(forehead-nose position)，嘴巴張開，
X光由後方對準水平面30度處向上照。
師曰：東方人鼻子不如西方人挺，所以照射時可以墊東西讓鼻子可以碰到底
片，這個很不人道，尤其像我們這種鼻子不夠挺的人...
→大多看fracture少看TMJ
將額頭和鼻子
靠在底片上
(forehead-no
se position)，
嘴巴張開，
beam從後方
對准水平面30
度處往上照。
III. Diagnostic information 1. 髁頭的形狀及從後方觀察關節面狀況。
2. 可直接比較雙側的髁頭。
可清楚照出condyle head。
主要是看髁頭的lateral pole。
101 級牙放共筆 W12－22
TOMOGRAPHY （快速講過，快被CT, MRI取代了）
I. Main indication
1. 對於整個關節的評估，可檢查是否有骨頭的疾病或是否有異常。
2. 在病人有張口受限時可檢查髁頭及關節窩。
3. 評估關節窩及 intracapsular 的 fracture。
II. 傳統的tomography(sectional radiography)包括
1. Linear tomography：
只能提供較粗糙的評估。因為不想要照射的組織仍會讓影像產生線性模
糊，所以影像品質及解析度都較差。且因關節在冠狀面上的角度，照射
時須病人的頭須稍稍往欲照射處移動，以得到真正的橫切面。
2. Multidirectional hypocycloidal tomography：
圓內旋輪線移動複合體(complex hypocycloidal tomographic
movements)可使影像品質及解析度提高。但對於如何定位病人頭部才
能得到真正的橫切面仍很主觀。
(補充一張圓內旋輪線運動的圖)
3. Multidirectional computer-controlled spiral tomography：
Scanora® 的多功能旋轉斷層攝影儀(multifunctional spiral
tomographic unit)的發展，使近矢狀面與冠狀平面的TMJ的骨頭部分的
影像可以照的比較清楚，因為病人頭部定位較客觀，且斷層儀的運動是
螺旋的。
步驟統整如下(看看就好)：
(1) 選定一個矢狀方向的電腦控制的程式，在四個不同角度下，以
16mm為單位作為影像掃描的厚度，可評估照出理想橫斷面的最佳
角度。
圓形遮罩可限制影像的範圍
101 級牙放共筆 W12－23
(2) 選好最終角度後，每2或4mm，電腦控制切出較精細的影像。
(3) 同樣地，冠狀面也可以用同樣的方法切出6mm厚的影像。
III. Diagnostic information 1. 關節腔大小
2. 髁頭及關節窩位置
3. 髁頭形狀及內外側的關節面狀況
4. 關節窩及關節隆突形狀及情況
5. 關節的全面性資訊
6. 斷裂部分的位置及方向
照出來四種角度，以25度最清楚、干擾最少
OTHER INVESTIGATIONS
1. Arthrography
2. Computed tomography (CT)
3. Magnetic resonance imaging (MRI)
4. Arthroscopy
I. Arthrography 關節腔造影
1. 簡介
(1) 由於不管使用多好的放射線影像品質，軟骨皆難以被照出，無法直
接觀察出 disk 的型態；藉由注射 radiopaque 的顯影溶劑到關節腔
中，可以在螢光引導下獲得 disk 間接的影像，觀察 disk 有無異樣。
師曰：關節腔中充滿顯影劑，顯影劑容易被照出影像，沒有被顯影
的部分，即為 disk 的外型。
師曰：注射位置可以在上下關節腔的位置，或疑似病變部位。
(2) 可以獲得的資訊有：關節盤的位置、功能、形態結構、關節盤附著
的完整性。
師曰：如非必要，不需要使用這項技術，此技術麻煩而且有傷害性。
101 級牙放共筆 W12－24
2. Main indication
(1) 對一般治療無效的長期 TMJ 疼痛、功能失調。
(2) 持續性的 TMJ 關節閉鎖。
(3) 不明原因的張口受限。
3. Main risk 風險
(1) Infection：若消毒沒做好就容易引起感染，甚至引發急性關節感
染。
(2) Allergy reaction to the non-ionic iodine contrast agent：對於非離
子性碘過敏或顯影物質過敏的人。
X 光片中亮白的
部分就是顯影劑
造成的，為上下
關節腔；兩片亮
白區域中間的部
分即為關節盤。
閉口時 disk 最薄
處在前面，張口
時 disk 最薄處變
成在 condyle
head 上，恢復成
正常的關係。
→ Displacement
with reduction
左圖使用了 double
contrast 的影像技
術（打入空氣），
讓 disk 看起來偏白
和骨頭的顯像較為
一致。
101 級牙放共筆 W12－25
此圖為 joint
perforation(箭
頭處)
通常顯影劑會
先打在上關節
腔，若發現下關
節腔也有
radiopaque 就
要注意是否有
perforation，通
常會破在
intermediate 的
位置，因為此處
最薄容易穿孔。
4. Diagnostic informations(indication)
(1) 關節盤和其它構造運動時的相對關係。
(2) 可獲得張口和閉口時的動態圖，可觀察關節盤的不當位移。
(3) 關節盤的完整性，是否有 perforation。
(4) 注意：描繪出下關節腔的外形比較能提供有用的資訊。
II. Computed tomography(CT)
1. 簡介
(1) 主要是用來看骨頭(大部分的情形下)
(2) 可從不同角度同時看到硬組織和軟組織
2. Indication
(1) 得知骨關節的 3D 型和內部構造
(2) Axial, coronal section
(3) 不能產生精確的關節盤影像
(中國大陸有一種特別的 CT 可以照，但影像沒有像 RM 那麼漂亮)
3. CT 常用來判定（跟 bone structure 有關的）
(1) ankylosis
(2) neoplasm
(3) arthritis
(4) fractures
(5) surgical implants
(6) others
101 級牙放共筆 W12－26
III. Magnetic resonance imaging(MRI) 可分成 T1-weighted(脂肪)和 T2-weighted(水)，藉由這兩者看張口閉口
1. T1-weighted, protonweighted→看骨骼與關節盤組織
2. T2-weighted pulsed sequences→看軟組織、發炎與 joint effusion
有的醫師比較認真會做一個像張口器的東西讓病人咬著，編號 1.2.3.4，客製化，
可以看病人在甚麼張口度下有 reduction。如果沒有做張口器，就告訴放射師，
照一張張口最大的，一張閉口的，另一張照的時候請病患聽到”喀”一聲的時候就
停住，但放射師動作要快，要不然位置很容易就會跑掉了。
T1-weighted T2-weighted
構造 細微的解剖構造 正常和異常組織的對比
組織 硬組織(bone, disk) 軟組織(發炎、joint effusion)
信號 低信號 高信號
【左】矢狀切面影像圖
TCKJ 關心您→右下白色
是脂肪
【右】冠狀切面影像圖
TCKJ 關心您→箭頭指的
黑黑就是 DISC
【Anterior displacement
with reduction】
A. 閉口狀態；由 disk(黑
影，沒有血管)與
condylar 位置可看出
為 displacement 的
病人(disk 移到
condyle 之前)
B. 張口狀態；disk 回到
正常位置
C. 側面觀；黑箭頭是
capsule，白箭頭顯示
disk 在側方也有一
位，為 lateral
displacement
101 級牙放共筆 W12－27
【側方的 MRI 攝影】
黑箭頭為髁頭；白箭
頭為前方 disk 的位置
張口閉口 disk 都在
condyle 的前面，為
without reduction 的
病人
【Anterior displacement
without reduction】
A. 箭頭顯示閉口的
T1-weighted 影像，
disk 在前方有異位
B. 圖為 T2-weighted 影
像，箭頭指在上關節
腔前部有滲出物 joint
effusion 或 infection
C. 箭頭顯示開口的
T1-weighted 影像，
disk(黑影)還是在
condyle 前面
D. 圖為 T2-weighted 影
像與 C 位置相同，注
意箭頭顯示在上關節
腔前後都有關節滲出
物
如果只是要看以上這些東西，其實可做相對便宜一點的電腦斷層以也可得到相對
的影像做出診斷，所以醫生要先有概念看是要看些什麼。
101 級牙放共筆 W12－28
*動態 MRI：
CO-1/4 open
1/2-3/4 open
mmo-co
以上顯示了一個 Disk displacement with reduction
101 級牙放共筆 W12－29
*Contrast-enhanced MRI Arthrography + MRI(無法知道有無 perforation)
打了顯影劑再帶去照 MRI
嚴重的骨關節炎合併 Disk displacement 及 perforation
Disk 清楚很多
101 級牙放共筆 W12－30
IV. Arthroscopy (關節鏡)
關節鏡直接提供了 TMJ 的影像，並且允許執行一些介入的過程，包含：
1. 用生理食鹽鹽水清洗關節
2. 導引類固醇直接進入關節
3. Division of adhesions
4. 移除關節內的疏鬆組織(loose bodies)
通常是 investigation 的最後考慮
【考古】Arthroscopy gives direct visualization of the TMJ and allows certain
interventional procedures to be performed.
Main Pathological Conditions
Affecting the TMJ
TMJ pain dysfunction syndrome ( MPDS )：是在臨床上最常見的，病人咬緊時
會疼痛
1. Internal derangement：張口時有干擾，通常在牙科就是指 disc
displacement
2. Osteoarthritis ( OA )
3. Rheumatoid arthritis ( RA )
4. Juvenile rheumatoid arthritis ( Still’s disease )
5. Tumors
6. Ankylosis
7. Fracture & trauma
8. Developmental anomalies
101 級牙放共筆 W12－31
TMJ PAIN DYSFUNCTION SYNDROME ( MPDS )
I. 簡介
對於咀嚼時肌肉疼痛的病人，這是一個最常見的診斷。病人有些還伴有
clicking 以及 stiffness，而通常是在早晨以及晚上最為嚴重。可能的病因有
焦慮、憂慮、錯誤咬合狀態、肌肉痙攣等
II. 主要 X 光片特徵
1. 正常的 condylar head 形狀以及關節表面
2. 正常的 glenoid fossa 形狀
3. 有可能發生整個 joint space 的大小增加或減少；造成 joint space 增加
的原因為發炎
4. 有可能在閉口和咬緊時，condylar head 錯位，在 glenoid fossa 內過於
前方或是過於後方
5. condyle 的移動範圍降低
INTERNAL DERANGEMENTS
I. 症狀包括：伴隨著關節、肌肉疼痛的 clicking，緊咬，無法張口等。
II. 傳統的 X 光可以觀察 condylar head 的位置變化，推論 disc 的位置不正常。
III. 透由 MRI 檢查有可能看到：
1. Disc 的位置：可能位於過前方或是過前內側
2. 在張口閉口時可以觀察 Disc movement
OSTEOARTHRITIS ( OA )
I. 簡介
1. OA 又稱 DJD(Degenerative joint disease)，是關節的一種
noninflammatory disorder，常會出現關節退化(deterioration)及穿孔
(perforation)的現象
2. 退化性關節炎是隨著年紀的增長，發生率漸增的疾病。通常是發生在承
受壓力的關節，如髖關節或脊椎
3. 通常可以在年長者的 X 光片中發現 TMJ 有 OA 的病變，但通常沒有臨
床症狀；若有臨床症狀發生，則會有持續性的攆髮音(crepitus)和緊咬
(trismus)，並且伴隨疼痛
II. 主要 X 光片特徵
1. 在 condylar head 的前緣有 osteophyte (骨刺 bony spur ) 形成（鳥嘴
）
2. condylar head 的前上緣會變成平的
3. 多發生在單側
101 級牙放共筆 W12－32
4. condylar head 發生 Sub-chondral sclerosis，變得緻密且 radiopaque—
此過程稱為 eburnation
5. glenoid fossa 的外形正常，但外緣開始硬化
6. 以下三點是少見的狀況
(1) Osteophyte 長在後側、內側、外側
(2) Sub-chondral cysts
(3) condyle head 的關節表面被腐蝕(erosion)
(4) 骨刺斷裂在 joint space，其碎片稱之為 joint mice
【初期的 OA】
箭頭所指處為
osteophyte
【較嚴重的 OA】
左圖箭頭處的骨刺成鳥
嘴狀(beaking)
右圖箭頭處：condyle 前
方變平坦，且顆突出現
硬化，很緻密，此現象
稱為 eburnation
影像上變平了不一定就
是 OA，要配合臨床症狀
診斷；可以看皮質骨是
否完整，如果沒有很完
整、邊緣不明顯才是 OA
短箭頭：一個突起的大
骨刺
長箭頭：骨刺斷裂在
joint space 中，又
稱”joint mouse”，指在關
節腔內已脫落可游動的
軟骨等組織
101 級牙放共筆 W12－33
RHEUMATOID ARTHRITIS ( RA )
I. 簡介
風濕性關節炎是一種廣泛性、慢性發炎的結締組織疾病，通常會侵犯關節。
在一些案例中 RA 也會影響到 TMJ，特別是在嚴重 RA 的患者身上，但通常
對 TMJ 的影響都算輕微
II. 主要 X 光片特徵
1. condylar head 變平
2. 關節表面被腐蝕以及破壞 (Erosion & destruction)
3. glenoid fossa 變空洞(有種被掏空的感覺)
4. Bilaterally 雙側(重要!!!)：和 OA 的鑑別診斷(OA 大多單側)，因為 RA
是 systemic 的疾病，因此雙側都發生的可能性較高
5. 偶爾 condylar head 會有 osteophyte 形成
6. 移動範圍受限制
關節處被侵蝕得很嚴重，和
OA 比起來，RA 較沒有邊界
基本上要有一定量的骨頭
堆積 X 光片才照得出來，當
外型沒有這麼白，這麼緻
密，就要合理懷疑這邊的骨
頭有遭到破壞
【老師】X 光片不是診斷的唯一依據，就如同在 TMJ 看到雙側的 osteophyte 未
必就一定是 RA，還要做全面性的診斷
101 級牙放共筆 W12－34
TUMOR
I. 在 condylar head 的位置有時候會產生良性或是惡性的腫瘤，一般常見為:
1. Osteoma
2. Chondroma
3. Chondrosarcoma
II. 在 X 光片下，依腫瘤的不同而有不同的特性，但是基本上，condyle 的外觀
都會改變
1. 良性：通常condyle會變大，有irregular outline；內部會產生一些不正
常的骨小樑，增加了condyle的radiopaque，邊緣清楚
2. 惡性：最大的特徵就是邊緣不清楚(ill-defined, irregular margin)的大
lesion，伴隨其中一些軟組織的鈣化
左圖為用transpharyngeal的照射法
拍攝右邊的condyle，可見到
condylar head有一腫大擴張的部
分，而且可見周圍有一清晰的皮質
骨外襯，此為一良性慢性生長的
Chondroma
邊界清楚
ANKYLOSIS
I. 簡介
骨頭之間不正常的連接，原本有其他組織做區隔，因為某些原因而那些組織
消失吸收，骨頭直接連接在一起，如:齒槽骨與牙齒，Condylar 與 glenoid
fossa
II. 主要 X 光片特徵
1. 無法看出 joint space (沒有 radiolucency)
2. 由於 condyle 以及 glenoid fossa 之間的 bony fusion，無法看出正常的
解剖外型
3. 若是在下頷骨尚未發育完全時發生 ankylosis，沾黏的那一側下頷發育
將受到抑制，會導致兩邊的 TMJ 不對稱
4. 因為沾黏使得開口不易，當病患試著要強行開口時，肌肉將會在下頷骨
ramus 壓出一條 antegonial notch
101 級牙放共筆 W12－35
III. 造成的原因
1. Trauma (臨床上大部分都是 trauma 造成 ankylosis，有接近 90%，多
是 condylar head fracture)
(1) condylar head fracture
(2) birth injury
2. Infection→早期
3. Severe juvenile rheumatoid arthritis→年輕型 RA
【Sagittal section】
可見圖中箭頭處一整片都是
radiopaque，無法看出 condyle 以及
glenoid fossa 的界線，為 condyl 與
glenoid fossa 的 bony fusion
【Bony ankylosis, CT coronal
section】
用 CT 看 ankylosis 是最明顯的
檢測骨頭病變的第一選擇是
CT，左邊的 Condylar head 形狀
不太規則，右邊幾乎都 fusion 在
一起
Disc 消失
Bony ankylosis 的影像無法看出 joint space，會看不清楚邊界在甚麼地方，只能
做有限度的旋轉，一般病人的張口度都在一公分以內。
Trauma 的話如果 condylar neck 斷掉後往前往下跑，是因被外翼肌往前往下拉。
(國考如果考 TMJ 不知道要選甚麼就猜外翼肌就對了。)
101 級牙放共筆 W12－36
FRACTURES & TRAUMA
I. Fractures 容易發生在下巴有受到撞擊的 condylar neck
II. 在有些時候，可能 neck 沒有斷裂，反而是 head 斷裂，又稱 intra-capsular
fracture，或是另一種情況是從 glenoid fossa 斷裂到 cranial fossa
III. CT 和 Tomography 是檢測這個很好的工具
IV. Trauma 可以造成單側或是雙側的 condyle 位移
V. Fractures 依照在 condylar neck 和 condylar head 而有不同在 condylar neck
叫 condylar neck fracture 而 condylar head 就叫 condylar head fracture
補充如何判分辨 fracture 的位置(老師有畫圖強調)
如圖所示，低於 sigmoid notch 就稱為
sub-condylarfracture；在 neck 還可以分高
還有低的位置；發生在 head 則稱為
intra-capsule injury
【condyle neck fracture】
箭頭處比較白的部分是重疊的
骨頭，顯示 condylar neck 斷
掉，condyle head 往前往下跑，
因為外翼肌拉扯
101 級牙放共筆 W12－37
【open Towne’s view】
Condyle 斷掉後，翼肌會把
condyl head 向前向下向內拉，
所以一旦斷裂就會和原來的
bone 有 overlap
【sagittal fracture】
從前後看斷的，如上圖。
對咬合沒影響，有一塊小碎片被
往前拉，斷在內側面被外翼肌往
前往下拉。小碎片在 neck 以上
內側，所以這是屬於
intra-capsule injury
以 coronal section 來看，
condyle head 的 lateral 和
mesial 之間斷裂，mesial pole
被外翼肌往外往前拉，就拉了一
片出來；但是另一邊的 condyle
head 仍然頂在 cranial fossa
中，所以它仍然可以做正常的咬
合，ramus height 也不會變短，
很容易有 ankylosis, fibrosis，所
以要讓病人提早練習張口以免
以後都張不開
101 級牙放共筆 W12－38
老師強調遇到這 case 要趕快檢
查，不能因為咬合沒問題就說沒
問題，因為這容易發生沾黏。
附上 97 級老師講述的 X 光片
圖為 Intra-capsular fracture，箭頭所
指處為斷裂 head 的前部
圖為 glenoid fossa 到 middle cranial fossa
之間的斷裂
可以看到箭頭處有斷裂 condyle
head
在 neck 的地方斷掉了，看不出來有位移但
不代表就完全沒有位移→condyle neck
with minimal displacement
101 級牙放共筆 W12－39
pano 看不清楚
將它放大，可
以看到
condyle neck
斷了，也是屬
於 sagittal
fracture，須提
早練習張口
DEVELOPMENTAL ANOMALIES
I. 使用傳統的放射線檢測就可以檢測出 TMJ 的發育缺陷，可分為
1. Condylar hyperplasia→往對側推
2. Condylar hypoplasia
3. Bifid condyle
4. Defects associated with specific diseases or syndrome
→OA 患者，往患側推
此圖為Dental
panoramic
tomography(DPT)
，在箭頭處可以看到一
個 Condylar
hypoplasia，特別的
是，只有 condylar head
有發育缺陷，而其餘的
mandibular 部分包括
coronoid process 是發
育正常的
101 級牙放共筆 W12－40
此圖為 pano，箭頭所指
為 condylar
hyperplasia，可見 head
變大以及 neck 變長
condylar hyperplasia
不需特別處理，只要考
慮對咬合的影響，有人
是咬合穩定之後慢慢出
現這種情形，尤其是女
性常有 class lll
會把 Jaw 往對側推
【明怡的臨床小教室】
這種情形若病患還在生
長發育期，可以考慮切
除 bone 的發育中心，
或是等 bone 長完了再
做矯正
Bifid 的 condyle，兩個
head 的 condyle
如果沒有 function 上的
問題是不用特別處理的
97 級補充：基本上 condyle 的發育性的問題臨床上都會請病人定期 follow 一段
時間，因為 condyle 的改變會改變咬合，可能多個 2mm，咬合就全變了。
感謝 97 學長姊提供。
101 級牙放共筆 W12－41
● 考古題：
1. 下列何者對顳顎關節軟組織的影像診斷技術最為有效?
(A) 放射性核子影像術(Radionuclide imaging)
(B) 磁振造影術(Magnetic resonance imaging)
(C) TMJ 關節造影術(TMJ arthrography)
(D) 環口放射線攝影術(Panoramic radiography)
【103-20】【102-39】【101-24】
解答：B
參考：101 級共筆 W12 p.26
解析：T2-weighted MRI 有助於軟組織的判讀
2. 下列哪一種口外 X 光片(Extraoral film)照射法可用來檢視髁頸骨折
(Condylar neck fracture)?
(A)Submentovertex projection
(B)Lateral cephalometric projection
(C)Waters’ projection
(D)Reverse-Towne’s projection
【103-44】【101-9】
解答：D
參考：101 級共筆 W12 p.21
解析：
1. 請病人將額頭與鼻子靠在底片上(forehead-nose position)，嘴巴張開，
X光由後方對準水平面30度處向上照。
師曰：東方人鼻子不如西方人挺，所以照射時可以墊東西讓鼻子可以碰到底
片，這個很不人道，尤其像我們這種鼻子不夠挺的人...
→大多看fracture少看TMJ
3. ________ gives direct visualization of the TMJ and allows certain interventional
procedures to be performed.
【102-47】
解答：arthroscopy
參考：101 級共筆 W12 p.30
解析：關節鏡直接提供了 TMJ 的影像，並且允許執行一些介入的過程，包含：
1. 用生理食鹽鹽水清洗關節
2. 導引類固醇直接進入關節
3. Division of adhesions
4. 移除關節內的疏鬆組織(loose bodies)
101 級牙放共筆 W12－42
4. 下列檢查顳顎關節系統，可用做第一線篩檢的放射線攝影方法是?
(A)關節造影術(arthrography)
(B) 環口放射線攝影術(panoramic radiography)
(C) 斷層攝影術(tomography)
(D)電腦斷層攝影術(computerized tomography)
【101-41】
解答：B
參考：101 級共筆 W12 p.1
解析：
→要做哪一些檢查,，對於治療有沒有幫助?
Ans：不同的影像檢查，ex：pano, Transcranial , Transpharyngeal,CT 或
是 MRI 都有各自特定的組織或是範圍，重點在於你對病人做出如何的診斷，
再以診斷去採取不同的檢查；目前在臨床上最常做的 TMJ 檢查是照 Pano,
而它可以提供你 6~7 成的資訊。
→照 pano 通常是診斷 TMD 的第一步驟