2009 ESH 欧洲高血压指南再评价 Reappraisal of European guidelines on hypertension management a European Society of Hypertension Task Force document

北京大学人民医院心脏内科 徐成斌 2010,07,10

J of Hypertension 2009, 27:2121–2158

ESH/ESCESH/ESC 高血压指南高血压指南出版历程出版历程

2003 2007 2009

保持 2003 版框架，对高血压的诊疗策略进行了更新，更强调心血管总体风险评估和预防

2009 年 ESH 发表对07 版指南再评价。

鉴于 WHO/ISH 指南针对

性较广泛， ESH/ESC 联合

出台欧洲高血压诊治指南

Reappraisal of European guidelines on hypertension management a European Society of Hypertension Task Force document

J of Hypertension 2009, 27:2121–2158

2009 年 ESH 高血压指南再评价

亚临床靶器官损害与心血管总体风险分层评估 治疗策略 治疗方案 特殊人群的治疗 相关危险因素控制 未来研究方向 Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

从 07 到 09 ：总体心血管危险评估的变化

2007 年 ESH/ESC 高血压指南 强调应根据总体心血管危险

进行危险分层 危险因素增加了代谢综合征，列为

与 DM 等同的危险分层，不再将

CRP 作为危险因素 强调早期明确亚临床靶器官损害的

重要性

2009 年指南再评价

强调亚临床靶器官损害对高血压患者总体心血管危险分层的必要

亚临床靶器官损害具有独立的预后价值

建议临床筛查时使用简便易行、价格低廉的检测方法

09 推荐亚临床靶器官损害的检测方法

相对简便易行、价格低廉 适合用于所有高血压人群，

作为常规检查– 心电图– 血清肌酐– eGFR

– 尿蛋白（微量白蛋白尿及蛋白尿）

操作较复杂的检测方法 推荐用于高血压患者的进

一步界定 -- 超声心动图 LVH

– 颈动脉超声 IMT

– 脉搏波速度

从 07 到 09 ：治疗方案的变更 (1) 起始治疗

2007 年 ESH/ESC 高血压指南 根据危险分层来确定降压治疗时机

高危者 BP 为 130-139/85-89mmHg

时应进行药物治疗

极高危者 BP 为 120-129/80-

84mmHg 即应开始药物治疗

2009 年指南更新

起始药物治疗时机：在靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗。

血压为正常高值的 DM 患者，已存在亚临床靶器官损害（微量白蛋白尿或蛋白尿）可进行治疗

合并心血管病的血压正常者是否接受降压治疗，目前研究证据尚存在争议。

起始药物治疗时机— 2009 年更新要点

在靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗。

尽管缺乏证据，对于 1 级高血压(140~159/90~99mmHg) 低危或中危者在生活方式改善后起始药物治疗

高危的 1 级高血压患者或 2 级 /3 级高血压患者建议立即开始药物治疗

起始药物治疗时机— 2009 年更新要点

血压正常高值 (130~139/85~89mmHg) 人群，如无糖尿病或心血管病，尚无研究证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压发生。

血压为正常高值的 DM 患者，前瞻性研究证据不支持降压药物有益，但已存在亚临床靶器官损害（微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，可进行治疗

合并心血管病病史的血压正常者是否接受降压治疗，目前研究证据尚存在争议，有待进一步研究。

从 07 到 09 ：治疗策略的更新—（ 2 ）治疗目标

2007 年 ESH/ESC 高血压指南

治疗目标 :

所有患者 <140/90mmHg

高危 / 极高危者 <130/80mmHg

2009 年指南更新

治疗目标

高血压患者的血压目标值最佳血压窗（ 130~139/80~85mmHg ）

各类高血压患者降压达标证据回顾

100

110

120

130

140

150

160

170

SBP (mmHg) BP △BenefitPartial benefitNo benefit

PATSPROG PROF PREV

ACC HOPEEU AM EN TR

ACT CAM PEA

Previous cardiovascular diseasePrevious cardiovascular disease

Stroke SHD

143

132

136

122

135

128 130

124 124129

136130

140

132130130135

133138

130

140150

150

141

149

200

190

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170

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150

140

130

120

110

100

SBP (mmHg)

ElderlyElderly

BP △BenefitPartial benefitNo benefit

EWCW

SHEP MRC-ESTOP

S-Eur

S-Ch

SCOPE JATOSHYVET

150

162

143

167

156151 151

145 144

136140

147

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160161165

186

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180172

200

190

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170

160

150

140

130

120

110

100OS FEVMRCAUSHDFP

SBP (mmHg)

‘‘Uncomplicated’ HypertensionUncomplicated’ Hypertension

BP △BenefitNo benefit

140142

149150

140

148

130 130

146

138 137

144143

137

144

140

100

110

120

130

140

150

160

170SBP (mmHg)

BP △BenefitPartial benefitNo benefit

HOT UK

SHEP MHOPE

S-Eur ABCD IDNT

HT NT IR AM

REN

PROG

ADV

148

155 154

162

133

145 143140145 145 144

130

153

132 128

141143

134 134 130

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

降压治疗目标— 09 年指南更新要点

无论总体心血管风险如何，所有高血压患者目标应＜ 140mmHg/90mmHg 。

尚无临床研究证实，老年高血压患者 SBP 降至140 mmHg以下获益。

既往指南建议，将极高危或糖尿病患者 SBP 降至<130mmHg 可能是明智的，但试验证据不一致。

基于现有证据，谨慎推荐将所有高血压患者血压目标值控制在 130~139/ 80~85mmHg之间，并在这个范围内尽可能降低血压。

60

50

40

30

20

10

0

30

20

10

0

3

2

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110 >110to 120

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>140to 150

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>160

<120 >130to 140

>120to 130

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>170to 180

>180

112 121 126 130 133 136 140 144 149 160

60-70 71-80 81-90 91-100 >100≤60

Adl

ustc

d H

R

CV

eve

nts

(%)

CV

eve

nts

(%)

Car

diac

eve

nts

(%)

CV

eve

nts

(%)

VALUEVALUE(High risk pts)(High risk pts)

TNTTNT(CAD pts)(CAD pts)

INVESTINVEST(CAD pts)(CAD pts)

ONTARCETONTARCET(high risk pts, mainly with CAD)(high risk pts, mainly with CAD)

On-treatment SBP (mmHg)) On-treatment SBP (mmHg))

On-treatment SBP (mmHg)) On-treatment DBP (mmHg))

J曲线：高危人群的最佳血压窗

J形曲线现象— 09 年指南再评价中更新要点

有研究数据提示，将血压降至 120/75mmHg 可进一步降低心血管事件发生率，尽管降低血压的额外益处相对较小，但降低血压对靶器官损害有一定益处。除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/75mmHg 时，可能不会发生 J形曲线现象。

从 07 到 09 ：治疗药物选择的变更

2007 年 ESH/ESC 高血压指南 5类降压药物可单独或联合用于起

始降压治疗和维持治疗 应控制全天 24h 血压，最好先用每日 1次服用、降压作用持续 24h

的长效药物 大部分患者必须使用 2种或以上的

降压才能达标 在获得最大降压疗效的同时，应减少对代谢的影响，以获得最大的降压外保护作用

2009 年指南更新 降压药物选择

5类降压药物均可用于初始与维持治疗 药物应依据循证证据来选择。应避免传统的 一线、二线、三线药物的分类方法

联合治疗推荐 高危患者初始使用 2种药物联合固定剂量复方制剂可简化治疗方案 应优先选用 ARB/ACEI 与利尿剂，或 ARB/ACEI 与

CCB 联用均可作为联合治疗的首选需联用 3种药物时，推荐有效剂量的

RAS阻断剂、 CCB 和利尿剂

阻滞剂NICE 指南的“降职”到疗效的再明确

2006 年英国 NICE 指南 β阻滞剂地位降低， 2007 版 ESH 指南未认可

2009ESH 更新，新数据明确 β阻滞剂的疗效

147项研究荟萃分析 β阻滞剂 vs 其他降压药，预防卒中略逊 (RRR17%vs29%);

预防冠脉事件疗效相当 ; 对于新近发生冠脉事件疗效更好 UKPDS 研究在 DM 人群中 20 年随访发现： 阿替洛尔 vs ACEI ， CV终点两者相当 β阻滞剂降低全因死亡更好

利尿剂应用争议治疗一线地位是否适合？

对于利尿剂的争议始终未停止利尿剂和阻滞剂对糖代谢均有不良影响利尿剂和阻滞剂耐受性差

利尿剂降压治疗可有效降低所有心血管事件的益处不容置疑 最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益，而非大剂量

8 项 RCT荟萃分析显示小剂量利尿剂可降低冠心病危险达 28%

11 项 RCT荟萃分析显示大剂量利尿剂增加冠心病危险达 1%

使用小剂量利尿剂或与 RAS抑制剂联用提高其耐受性

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841.

ACCOMPLISH 研究ACEI+CCB 优于 ACEI+ 利尿剂？

ACCOMPLISH 研究发现与 ACEI+ 利尿剂相比， ACEI+CCB

在降压和临床事件获益方面具有优势，但该研究排除了利尿剂的强适应症人群－－心衰患者

荟萃分析显示低剂量利尿剂降低 CHD 和 CHF 风险优于 CCB

JAMA 2003;289:2534-44.

Favors Low-dose Favors calciumdiuretics channel blockers

Outcome RR (95 CI) P valueCHD 0.89 (0.76-1.01) 0.07

CHF 0.74 (0.67-0.81)* <0.001

Stroke 1.02 (0.91-1.14)* 0.74

CVD events 0.94 (0.89-1.00)* 0.045

CVD mortality 0.95 )0.87-1.04)* 0.29

Total mortality 1.03 (0.98-1.08)* 0.30

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Relative risk

ONTARGET 研究带出 ACEI+ARB 联用争议

ACEI+ARB 可更有效减少蛋白尿但未能减少终点事件，且增加低血压、晕厥等风险

ACEI+ARB 联合应用

可有效降低蛋白尿

但其应用于合并蛋白

尿的高血压患者的

CV 益处尚待证实

0.20

0.10

0.15

0.05

0.000 1 2 3 4 5

Telmisartan RamiprilTemisartan puls ramipril

Cu

mu

lati

ve

Ha

zard

Ra

tio

Years of Follow-up

从 07 到 09 ：特殊人群治疗的变更

2007 年 ESH/ESC 高血压指南 老年患者的降压治疗

5类降压药物均可用于老年患者的起始用药

80岁以上老年高血压患者降压治疗尚无定论

糖尿病的降压治疗 降压目标 <130/80mmHg

微量白蛋白尿及 BP 在正常高值的 DM 患者应开始药物治疗

蛋白尿患者首选 ARB 或ACEI

2009 年指南更新 老年患者的降压治疗：

5类降压药物均可用于老年患者的起始用药

80岁以上老年应开始或持续降压药物治疗

糖尿病患者的降压治疗： 尚无充分证据支持 DM 患者应控

制 BP<130/80mmHg DM 患者通常需联合用药以更有效地控制血压。 ARB类药物始终可被选用，因其预防或延缓肾脏疾病的保护作用更好

HYVET 揭开≥ 80 岁老年人群的降压获益迷惑

HYVET 研究证实降压治疗使≥ 80 岁老年患者 全因死亡危险降低 21%

卒中所致死亡危险降低 39%

心衰危险降低 64%

但尚不清楚其结论是否普遍适用于＞但尚不清楚其结论是否普遍适用于＞ 8080 岁的老年人群岁的老年人群在临床实践中应采取个体化的治疗策略，且应严密监测病情在临床实践中应采取个体化的治疗策略，且应严密监测病情

任一

原因

死亡

数/1

00

例患

者 RR 0.79 (0.65-0.95)30

20

10

00 1 2 3 4

Placebogroup

Active-treatment

group

P=0.02

Follow-up (yr) 卒中

所致

死亡

数/1

00

例患

者 RR 0.61 (0.38-0.99)5

00 1 2 3 4

4

3

2

1

Placebogroup

Active-treatment

group

P=0.05

Follow-up (yr)

心衰

事件

数/1

00

例患

者

RR 0.36 (0.22-0.58)

0 1 2 3 4

7

6

5

4

3

2

1

0

Placebogroup

Active-treatment

group

P<0.001

Follow-up (yr)

糖尿病降压治疗RAS阻断再获力证；微血管防治仍需进一步证据

UKPDS 研究 : 患者可因强化降压治疗实现眼部并发症获益 ADVANCE 研究 : ACEI+利尿剂未能实现 2 型 DM 患者眼部并发症获益 DIRECT 研究 : 坎地沙坦未能使 BP 正常的 1 型 DM 患者视网膜病变获益

新

旧

ADVANCE 研究 ACEI+利尿剂降低大 / 微血管事件危险达 9%

全因死亡危险降低 14% ，肾脏终点降低 21%

ACCOMPLISH 研究 60% 为 DM 患者， ACEI+CCB也可作为联合治疗首选

微血管并发症防治，“新”“旧”研究结果不一

RAS阻断疗效再获力证

新

降脂药物 JUPITER 研究 他汀治疗使 CRP 增高和 10 年 CV 风险 15% 的中危人群显著获益 ASCOT 研究 CCB+他汀治疗使 10 年 CV 风险 >20% 的高危高血压患者显著获益

控制多重危险因素 2009 年指南更新要点

抗血小板治疗：低剂量 ASA 应用推荐应谨慎 HOT 研究、 J-PAD 研究、 ATT荟萃分析和 AAA 研究等发现阿司匹林 用于糖尿病患者心血管一级预防无显著获益；使用时应考虑出血可能 （尤其消化道出血）

血糖控制血糖控制目标及治疗推荐与 2007 指南相同，但根据 ADVANCE 、 VADT ACCORD 、 UKPDS 研究发现强化降糖治疗时严重低血糖发生率较标准血糖控制高 2.5倍， 2009 年更新强调进行强化血糖治疗时应密切监测低血糖发生情况

未来研究方向 2009 年指南更新

是否所有 1 级高血压患者都应处方抗高血压药物，即

使总体心血管风险较低或中等？1 级高血压的老年患者是否应处方抗高血压药物，老

年患者抗高血压治疗目标是否也要 <140/90mmHg？

未来研究方向 2009 年指南更新

血压正常高值的糖尿病患者或既往患有心脑血管疾病的患者是否应处方降压药，其血压目标值是否也应<130/80mmHg？

不同临床情况下，最低安全血压水平是多少？改善生活方式不但可以降压，并且可以减少高血压的

发病率和死亡率 ?

2009 年 ESH/ESC 高血压指南更新 亚临床靶器官损害与心血管总体风险分层评估 重视亚临床靶器官损害筛查： LVH 、 IMT 、 PWV 、 eGRF 、 MAU

治疗方案 靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，早期起始药物治疗 最佳血压窗（ 130~139/80~85mmHg ） 治疗策略

5类降压药物均可用于初始与维持治疗 高危患者初始使用 2种降压药联合，固定复方制剂应优先选用 ARB/ACEI 与利尿剂或 ARB/ACEI 与 CCB 联用均可作为联合治疗的首选

需联用 3种药物时，推荐有效剂量的 RAS阻断剂、 CCB 和利尿剂

Thank you!