实施妇幼“五项系统工程” --- 妇女保健服务（ 2013 年）• 湘西州妇幼保健院 保健科• 王华琳• 邮箱 2656197097 @QQ.com• 电话 13574320328

妇幼“五项系统工程”• 母婴安康工程—进一步将低孕产妇和儿童死亡率 • 出生缺陷防治工程—提高出生人口素质• 妇女儿童疾病防治工程—保障妇女儿童健康权利• 妇幼卫生项目工程—保障和改善社会民生• 妇幼卫生服务体系建设工程—提高妇幼卫生服务能力

• 2012 年妇女保健工作回顾

• 2013 年落实妇幼“五项系统工程”的措施

2012 年妇女保健工作情况回顾• 2012 年孕产妇死亡情况分析 促进自然分娩 产科质量管理 孕产妇系统管理 重大公共卫生项目管理

一、 2012 年孕产妇死亡情况分析• 2012 年全省孕产妇死亡 164 例，死亡率 19.55/10 万• 2012 年全州孕产妇死亡 15 例，死亡率为46.25/10 万 , 全省 14 个市州第 14 位，率最高– 可避免死亡 13 例， 86.67%– 不可避免死亡 2 例， 13.33%

• 死因顺位：产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并内科疾病 – 直接产科原因 73.33 % – 间接产科原因 26.67 %

2012 年产科出血死因构成比

15 例孕产妇死亡中产科出血 7 例，占46.67% 其中宫乏力 3 例，前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产术后出血、宫外孕各一例。

2012 年死亡孕产妇计划内外情况

全州 2012 年孕产妇死亡 15 例，计划内 12 例，计划外 3 例，初产妇 6 例，经产妇 9 例

2012 年孕产妇死亡分娩地点情况 15 例死亡孕产妇中未娩 2 例，在县医院住院分娩 7 例，在乡镇卫生院分娩 3 例，在州级医院住院分娩 3 例；

2012 年孕产妇死亡死亡地点情况

15 例死亡孕产妇中，死于县级医院 9 例，死于州级医院 2 例，死于途中 2 例，死于乡镇 1 例，死于家中 1 例；

孕产妇死亡个案中须重视的问题• 分娩地点与死亡地点的变化： 2012 年以县级为主，省地级及乡级比例下降；• 孕前、孕期保健不到位：

– 对孕前保健缺乏基本概念– 孕期重检查化验、轻保健指导– 孕产妇健康管理与医疗保健机构的产科门诊脱节– 高危妊娠管理流于形式

产科出血防范缺乏有效措施– 产后出血量的观察、测量– 产科诊疗常规：缩宫素、产后观察、产程观察与处理– 未遵守产科出血的诊疗规范– 凶险型前置胎盘有发生– 出血性休克的早发现、早处理– 血源问题： 2012 年产科出血 7 例，存在血源紧张现象；

• 高危重症救治能力不足– 产科医生缺乏综合救治能力– 院内缺乏多学科协作：互相推诿、不及时转诊或会诊– 对救治危重孕产妇缺乏积极性– 不恰当转诊：规避纠纷– 医患沟通：缺乏同情、坦诚与客观– 危重病例讨论形式化，无内涵

• 宫缩乏力比例增高• 死亡的 15 例中可避死亡 13 例，宫缩乏力 3 例

专家评审认为几乎没有处理及时、规范的病史症状典型，却不按流程处理

• 剖宫产的风险认识不够– 15 例除两例未娩外，其中剖宫产 11 例，剖宫产率之高、风险及隐患也可想而知了• 计划外妊娠管理困难

关于孕产妇死亡评审– 州级参与以及指导县级评审不足，县级评审欠规范，县级卫生局组织不够，综合医院专家参与不够， 2012 年评审诊断省、市、县 1 例不符（谢吉梅）；结论省、市 1 例不符（谢吉梅），省、县 4 例不符（张细英、肖敏、谢吉梅、吴金玉）– 孕产妇死亡调查报告不深入– 调查资料欠具体、质量不高，欠孕期基本情况：计划内外、孕产次、初产还是经产、是否高危及建卡、建档及产检等保健管理情况；病历要完整病历，有缺病程、护理、手术记录等重要资料，住院几家则要几家完整病历，资料均要盖章– 评审分析不透彻– 建议缺乏可操作性– 上报：县级电话在孕产妇死亡 24小时内报州院；县级每季 评审一次，度 评审后下季度第一个月 10日前纸质上报死亡个案卡、调查报告、个案分析、调查附卷、完整病历、评审表；意外死亡 24小时内电话报，纸质报个案卡、派出所或乡政府证明是意外死亡的证明

二、促进自然分娩

剖宫产率： 2012 年全州 42.99%• ≤35% ：泸溪县、凤凰县；• 40%左右：花垣县、古丈县；• 45%-50%左右：永顺县、吉首市、保靖县、 龙山县。• 机构剖宫产率较上述高。

机构剖宫产率： 2012 年全州 50.40% 40%左右的县：凤凰县、花垣县、泸溪县； 45%—50%左右：古丈县、永顺县； 55%—60%左右：保靖县、龙山县、吉首市； 2012 年全州公立医院剖宫产率前 5 位 龙山县康复医院 75.47% 、永顺县计育站 73.98% 、湘西州中医院 70.24% 、永顺县医院 65.51% 、泸溪县中医院 64.68% 2012 年全州民营医院剖宫产率前 5 位 龙山县广慈元医院 77.31% 、吉首市红十字会医院 69.30% 、吉首市协和医院 56.65% 、吉首市丽人医院 55.67% 、古丈县红十字会医院 39.20%

三、产科质量管理• 危重孕产妇监测： 18 家监测医院（全省）监测结果 2011 年 2012 年

危重孕产妇发生率 0.15‰ 2.95‰

妊娠合并症发生率 9.15% 12.81%

2012 年 3 家医院无危重孕产妇：（全省）湘乡市人民医院安乡县妇幼保健院永顺县妇幼保健所

合并症 / 并发症发生率高：湘雅二院（ 40.21% ）浏阳市妇幼保健院（ 21.95% ）湖南省妇幼保健院（ 20.89% ）

发生率低：湘乡市妇幼保健院（ 1.08% ）耒阳市人民医院（ 1.27% ）耒阳市妇幼保健院（ 1.42% ）

• 产科出血率的发生较高： 2012 年我州 15 例死亡的孕产妇产科出血 7 例，占 46.67% 。• 危重孕产妇评审工作：基本处于未启用阶段，尚未真正发挥效应

县级产科急救中心报表统计：（全省）• 2012 年度抢救病例 10770 例

– 其中急诊接诊 7781 例， 72.25%– 转入 2828 例， 26.26%– 院外抢救 107 例， 0.99% 。

• 转诊情况– 村级转诊 3272 例， 42.11%– 乡级转送 3680 例， 47.36%– 县级转送 818 例， 10.53%

• 转出病例 700 例，占总接受的 6.50%• 孕产妇死亡数为 30 例，抢救成功率为 99.72%

上报数据显示抢救病例构成：• 产科并发症有 6932 例， 64.36% ；

– 妊娠高血压疾病– 胎儿宫内窘迫– 产后出血– 前置胎盘、胎盘早剥

• 产程异常， 1337 例， 12.41%• 异位妊娠， 950 例， 8.82%• 妊娠合并症， 839 例， 7.79%• 其他， 633 例， 5.88%

• 县级产科急救中心承担了全省大量的孕产妇救治工作，是三级急救网络中最重要的环节• 孕产妇死亡发生： 30 例，占全年孕产妇死亡的 18.2%• 数据填报与审核不严格，数据差异较大• 数据分析利用不足：丰富的资源未利用

省级复核情况：– 14 个县级产科急救中心：合格10 家（我州龙山县医院复核合格），不合格 4 家– 18 个乡镇卫生院：合格的有 13 家，不合格的 5 家( 我州龙山里耶镇中心卫生院复核不合格）– 地市级以及县市区均有自评自查、专项督导– 机构设置合理，管理机制基本健全–硬件设施及人员配备符合要求–绿色通道基本畅通：电话、流程等–急救能力逐步提高：病历质量、危重抢救成功率

• 存在的问题：– 管理制度与实际工作脱节：如应急预案仅仅体现在纸上– 县医院分娩量不断增加，产科人员相对短缺，工作压力大、医疗隐患多– 剖宫产率高–抗生素、催产素使用不规范– 多学科合作未体现– 产科门诊服务不规范

四、孕产妇系统管理 年报数据：• 孕产妇死亡个案中保健情况• 督导情况• 值得重视的数据：产妇孕产期中重度贫血的发生率

市州　 产妇孕早期产前检查率 %

产妇孕产期中重度贫血人数产妇孕产期中重度贫血发生

率 %

产后访视率 %

产妇系统管理率 %高危管理

率 %

长沙市 94.67 341 0.41 97.67 93.13 100.00株洲市 92.56 361 0.59 96.19 91.14 99.99湘潭市 90.79 112 0.35 93.87 88.80 100.00衡阳市 80.57 637 0.78 87.25 78.45 99.79邵阳市 90.10 1118 1.26 93.11 88.86 100.00岳阳市 95.02 782 1.30 96.36 90.13 100.00常德市 97.11 585 0.97 96.27 95.34 99.85

张家界市 86.24 91 0.46 88.64 82.79 99.91益阳市 93.09 245 0.45 92.84 88.74 99.73郴州市 92.34 383 0.63 93.31 91.72 100.00永州市 90.00 417 0.54 89.68 86.80 99.72怀化市 85.27 447 0.70 88.12 81.49 99.85娄底市 94.77 1050 1.83 97.23 94.17 99.97自治州 79.44 186 0.58 89.88 75.83 99.84

全省 90.48 6755 0.81 93.05 88.15 99.91

2012 年年报各市州系统管理情况（全省）

2012 年各市州孕产妇死亡系统管理情况（全省）

市州 早孕建卡率 产检次数≥ 5 次的比例长沙市 57.14% 92.86%株洲市 58.33% 25.00%湘潭市 66.67% 50.00%衡阳市 54.55% 31.82%邵阳市 83.33% 33.33%岳阳市 69.23% 53.85%常德市 50.00% 50.00%

张家界市 33.33% 33.33%益阳市 58.33% 41.67%郴州市 85.71% 57.14%永州市 71.43% 42.86%怀化市 93.33% 73.33%娄底市 100.00% 69.23%自治州 56.25% 43.75%

• 2011 年 6 月，卫生部《孕产期保健管理办法》和《孕产期保健工作规范》出台

• 我州面临的困难：–人力资源得不到保障– 落实和利用不完善– 服务质量和可及性不高–社会边缘群体和弱势群体被忽视

五、重大公共卫生项目 农村妇女“两癌”免费检查项目（全省）

– 8 月启动；完成省级人员培训– 宫颈癌项目：完成 351918人， 46.92% ，原有项目县我州保靖县，新增项目县我州凤凰、永顺县；–乳腺癌项目：完成 29980人， 62.46% ，新增项目县凤凰县；– 宫颈癌项目的长沙县、宁乡县、桃源县、永定区和保靖县和乳腺癌项目的长沙县、浏阳市、宁乡县、衡东县、澧县、桃源县、桑植县和安仁县基本完成了年度任务，

（截止2012 年 11 月 15日）

• 筛查疾病情况：（全省）– CIN1 228 例， CIN2-3 301 例，宫颈原位腺癌 15 例，宫颈微小浸润癌 11 例，浸润癌79 例，妇科良性疾患 128755人次

–乳腺微小浸润癌 3 例，乳腺浸润癌 7 例，乳腺良性病变 12061人次• 大部分项目县启动、培训、进展、信息上报情况好

– 检查项目、质量、流程明显提高– 检查模式多样化，更趋合理– 质量控制得到重视

• 不足：– 缺乏配套经费– 县妇幼包干– 质量控制与管理不到位–阳性随访：内容简单，缺乏原始资料，信息登记不详。– 健康教育未跟进–数据利用、分析不足

预防艾滋病、梅毒和乙肝 母婴传播项目 (2012 年 ) （全省）• HIV ：

–总检测率为 95.92% ，上升 10.06%– 孕期检测率为 65.91% ，上升 43.97%

• 梅毒和乙肝：– 检测率分别为 92.71% 和 96.70% ，孕期检测率总体均达到了 60% 。

• 孕期检测率较高的市州：长沙、株洲、岳阳、张家界，均达到 80% 以上。• 孕期检测率较低的市州：郴州、邵阳、自治州，仅 40%左右

2012 年阳性检出以及干预情况（全省）• HIV感染孕产妇 141人，

–终妊： 24 例– 分娩： 106 例–暂未娩： 11 例

• 106 例分娩中孕产期服用抗病毒药物： 70 例，• 105 例活产婴儿中， 85 例婴儿服用了抗病毒药物，服用率为 80.95% 。

– 26 例早期诊断： 19 例阴性， 1 例阳性， 6 例未回报• HIV 孕产妇预防艾滋病母婴传播总体干预率为66.67% ，比 2011 年上升58.17%

HIV 感染孕产妇干预情况• HIV感染孕产妇干预率较高的市州：长沙、岳阳、郴州，干预率超过了 90% ，其中岳阳市表现突出。• 岳阳市 2012 年共发现 HIV 感染孕产妇 10 例，其中 9 例分娩， 1 例终止妊娠， 9 例分娩的孕产妇中有 8 例用药，活产的 9 例婴儿均用药。• HIV感染孕产妇干预率较低的市州：干预率最低的是益阳，仅 17% ；其次是邵阳，仅 30% 。

• 全省上报梅毒感染孕产妇： 1699 例–感染孕产妇的用药率为 58.8%– 规范用药率为 38.08%–活产数为 1255 例– 儿童用药率为 69.64%–确诊先天梅毒儿 111 例，确诊率为 8.84% 。

• 用药率较高的市州：郴州、衡阳、娄底、怀化，均为 80% 以上• 用药率较低的市州：益阳，仅 20%左右

• 全省乙肝抗原阳性产妇总数为 58150• 人，所娩活产数为 58222 人，注射免疫球• 蛋白的儿童数为 55100 人，乙肝免疫球蛋• 白的注射率为 94.64% 。

还需改进的问题• 部分县补助落实进度缓慢• 孕期检测率有待提高• 艾滋病和梅毒母婴干预率未达到国家要求 • 感染孕产妇接受其他相关检测的比例低• 儿童 HIV 早期诊断率不高 • 实验室检测网络和检测能力有待完善和提高• 人员培训不到位 ：不了解检测方法、干预方法等• 数据源头不统一、数据准确性有待核查

母婴安康工程— 降低孕产妇死亡率； 加强孕产妇系统管理； 完善孕产妇医疗急救体系； 完善孕产妇死亡及危重孕产妇评 审机制； 控制剖宫产率；

落实妇幼“五项系统工程”的要点（ 2013 年）

• 降低孕产妇死亡率：–更高目标：全省控制在 18/10 万–任务艰巨：截止 12 月 20日已经 33 例；冬春季是高峰阶段

• 但并非不可完成的任务：–政府及各部门重视程度不断增高：投入加大，部分县市区危重孕产妇救助专项经费纳入预算–三级急救转诊网络逐步完善– 妇幼保健机构的等级创建提高了服务能力– 健康宣教效果逐渐显现

重视孕产妇系统管理• 做好孕情摸底；重视流动人口管理• 开展高危筛查，分级管理到位• 规范孕产期保健内容：重视各个环节

– 村级：孕情掌握、上报；产后访视– 乡镇（社区）：早孕建卡、建档及规范保健手册运转流程及管理、健康指导、高危筛查及追踪管理；提供免费的孕产妇健康管理服务；产后访视– 县级及以上医疗、保健机构及产科门诊：规范填写孕产妇保健手册运转流程及管理，按规范进行产检、健康指导，筛查高危进行登记并及时反馈到辖区妇幼保健院，以便重点高危追踪随访– 县市级妇幼保健院：建立信息交换平台；评分 15 分以上高危孕产妇面访；县市妇保院将医疗机构反馈来的高危再按评分及时反馈给各乡镇妇幼专干进行追踪管理；对开展孕产期服务的机构定期进行质量评估、分析，定期将辖区孕产期保健情况汇总分析并上报卫生行政主管部门– 我州各县（市）如何搞好孕产妇保健手册的发放、规范填写及回收运转流程值得引起重视，建议各县（市）找出适合本地可行性措施

开展危重孕产妇评审• 孕产妇危重症评审工作是指对发生在一所或多所医疗机构的一个或多个孕产妇危重病例的评审。通过对孕产妇危重症病例进行从入院至出院全医疗过程的回顾性分析，提出改进措施和评估改进效果，并不断地循环往复的开展此项工作，从而到达提高医务人员对孕产妇危重症的早期识别、及时、正确的干预与救治能力，有效地提高孕产妇危重症患者的生存质量和进一步降低孕产妇死亡率的目的。

如何开展评审？• 建立专家评审队伍• 掌握病例筛查标准，筛选出符合标准的病例• 掌握评审方法，各级医护人员以及管理人员、保健人员参与• 多角度分析医疗服务提供过程• 评审内容不仅局限于临床诊断、辅助检查和处理，还要找出保健、管理各环节存在的问题• 每次评审后提出具体干预措施并执行

完善孕产妇医疗急救体系• 危重孕产妇救治三级网络：县级、市级、省级• 制定危重孕产妇急救应急预案：

– 医疗保健机构：院前急救、学科协作、转诊会诊– 县市区：协调辖区技术力量及资源– 地市级：是全市危重孕产妇的急救主力军

• 产科紧急用血制度：将血站纳入急救小组；简化紧急用血流程；急救中心常规备血；将产科出血高危因素评估作为常规要求；在健康教育中加大对无偿献血的宣传，尤其是对稀有血型孕产妇家人，应动员提前储血备用。

• 提高医疗保健机构综合救治能力• 培训：全员培训；同质化服务理念

– 多学科合作–加强人才队伍建设– 产科医生规范化培训–助产士规范化培训

• 培训重点：县级产科技术人员，强调针对性–针对辖区孕产妇死亡发生–针对辖区危重孕产妇救治情况– 乡镇产科人员以孕产期保健服务、高危筛查为主

• 根据政策变化出现的新问题应及时转变思路，调整工作重心

控制剖宫产率• 住院分娩基本医疗全免费政策实施• 严格掌握剖宫产指征，减少非医学需要剖宫产；定期通报高剖宫产医疗保健机构；组织专家现场指导• 严格剖宫产手术准入• 助产技术培训• 促进自然分娩技术推广：无痛分娩；自由体位分娩；导乐陪伴分娩；减少会阴侧切等

出生缺陷防治工程—婚前医学检查； 叶酸增补；

妇女儿童疾病防治工程— 妇女病普查和“两癌”检查项目； 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目；

• 妇女病普查和“两癌”检查项目–国家下达的任务量：宫颈癌检查 75 万人；乳腺癌检查 4.8 万人–非项目地区：普查覆盖面达到 30% 以上（ 3年一周期）–探索工作机制：乡镇卫生院集中筛查，妇幼保健院和综合医院分片包干、分类指导–需重视的要点：质量控制及阳性患者随访管理

• 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目• 工作目标提高：孕期检测率不低于 75% ；感染孕产妇及所生儿童干预率不低于 80% ；艾滋病感染孕产妇接受其他相关检测的比例不低于 70%• 措施：

–人员培训覆盖面需拓宽，培训内容需细化，尤其是梅毒的检测与干预；–将孕期检测纳入孕产期保健常规管理；–阳性孕产妇及所生婴儿专人管理；–资金补助不仅需落实需方，还需落实检测与随访的人员补助，提高积极性；– 原始数据来源及网络直报需纳入常规信息质控内容

• 重大公共卫生项目常规化管理–完善管理制度：年初制定计划、任务、目标、质控督查方案等；有计划开展– 工作重心下沉：充分发挥三级网络作用、结合基本公共卫生服务；发挥“大妇幼”功能–抓住工作重点：阳性患者管理；定期质量控制；充分利用数据分析，为政府决策出力

• 妇幼卫生项目工程—农村孕产妇住院分娩基本医疗全免费；促进自然分娩项目；• 妇幼卫生服务体系建设工程—服务网络；规范化管理；人才队伍建设；信息化建设等

• 谢谢！