- ' שנה ד

הקורס

האינטגרטיבי

עיכול

כבד

נפרולוגיה

ראומטולוגיה

תוכן עניינים

עיכול . 1עמוד מרצה נושא 7ר חמאיסי "ד הערכה פיזיולוגית , פיזיולוגיה-ושט

GERD - Gastroesophageal reflux disease 10ר חמאיסי "ד 13ר פישר "ד דרכי עיכול עליונות-הדמיה

15ר גרויסמן "ד קיבה ותריסריון, פתולוגיה של הושט 23אליקים ' פרופ הגישה למחלות מעי דלקתיות

29ר חרמש "ד הגישה לחולה עם שלשול ועצירות 32ר חרמש "ד העיכול ' זיהומים במע

Idiopathic inflamatory bowel disease 35גרויסמן ' פרופ -פתולוגיה של מחלות זיהומיות ובעיות תת

40גרויסמן ' פרופ ספיגה

43ר קרבן "ד הגישה לחולה עם כאב בטן 48ר פישר "ד דימות מעי דק וגס

49ר פישר "ד הדמיית גידולי מערכת העיכול 51ר לכטר "ד סרטן המעי הגס 56ר מוניצור "ד פתולוגיה –סרטן המעי הגס

59ר חרמש "דסקירה והערכה תזונתית 62 מחלה וטראומה, תגובה מטבולית לרעב

Dyspepsia 65ר חמאיסי "ד

Irritable Bowel Syndrome - IBS 67ר חמאיסי "ד

70אליקים ' פרופ PUD -מחלה פפטית 73אליקים ' פרופמחלת צליאק

כבד . 2

עמוד מרצה נושא 78ברוך ' פרופהגישה לחולה במחלת כבד

82עוז -ר קרא"ד יםינגיפים הפטוטרופ 85ר ויצמן "ד מחלת כבד נגיפית חריפה

90ר צוקרמן "ד Bהפטיטיס נגיפי

94ר צוקרמן "ד Cהפטיטיס נגיפי 99גרויסמן ' פרופ פתולוגיה– דלקת כבד

104גרויסמן ' פרופ פתולוגיה –שחמת כבד 111קריבוי ' פרופפרמקולוגיה של מחלת כבד כרונית

113ברוך ' פרופ הגישה לחולה עם שחמת 118ר סגול "דד שערי "הגישה לדמום על רקע יל 121ר קפלן "ד מטבוליזם של מלחי מרה

123ברוך ' פרופ אוטואימוניתודלקת כבד כרונית 125ברוך ' פרופ דלקת כבד כולסטטית

128ברוך ' פרופ ספיקת כבד חריפה-אי 131יצחק -בן' פרופ פתולוגיה– גידולי כבד

137ר דהרן "ד פתולוגיה– מחלות לבלב 141צוקרמן ' פרופמחלת כבד אלכוהולית

Drug-Induced Liver Damage 145צוקרמן ' פרופ 149ברוך ' פרופ מחלות כבד וסקולריות

152פיירמן ' פרופמחלות לבלב 158ר דהרן "ד פתולוגיה– כיס מרה ודרכי המרה

162ר פישר "ד לבלב ודרכי מרה, הדמיית כבד 164ר סוויסה |דקליניקה של מחלות כיס מרה

נפרולוגיה . 3עמוד מרצה נושא

167סקורצקי ' פרופ בסיס –מאזן חומצה 175ר רמדאן "דמבוא לנפרולוגיה

180ר רמדאן "דהמטוריה ופרוטאינוריה 182יצחק -ר בן"ד Iפתולוגיה

188ר חסן "דמשק הנתרן והמים 194סקורצקי ' פרופאי ספיקה כלייתית כרונית 202ר אסדי "דהשימוש הקליני במשתנים

208ר אסדי "ד סידן ופוספאט –מאזן מינרלים 215יצחק -בן' פרופ IIפתולוגיה

220ול 'ר נח"דתסמונת נפרוטית 227ר רמדאן "דאי ספיקה כלייתית חריפה

232יצחק -בן' פרופ IIIפתולוגיה 238ול 'ר נח"דגלומרולונפריטיס

243ר רמדאן "דיתר לחץ דם 252רמדאן ' פרופמשק האשלגן

255יצחק -ר בן"ד חזרה –פתולוגיה

ראומטולוגיה . 4עמוד מרצה נושא

259ר שפירא "דמבוא למחלות פרקים Rheumatoid Arthritis 262ר שפירא "ד

בירור מעבדתי ובדיקות אימונולוגיות במחלות 265פולק ' פרופ מפרקים

267ר נכטיגל "דרנטגן - מבוא למחלות פרקים 269ר ולדובסקי "דפתולוגיה - גידולי עצם

Systemic Lupus Erythematosus 272ר בראון "ד

-ר בלביר"דסקלרודרמה ומיוזיטיס 277גורמן

283נהיר ' פרופ אוארתרוזיס ושגדוןתאוסSLE – 286ר אוקופניק "ד פתולוגיה

-sjogren syndrome-מיוזיטיס ו, סקלרודרמה פתולוגיה

289ר אוקופניק "ד

Seronegative Spondyloarthropathies 294ר מרקוביץ "ד 298פולק ' פרופוסקוליטיס 302יצחק -בן' פרופ פתולוגיה –וסקוליטיס

Rheumatoid arthritis, Seronegative

arthritis, Osteoarthritis - פתולוגיה 305ר אוקופניק "ד

310ר ברקי "דגלוקוקורטיקואידים 315ר רוזין "דתרופות במחלות פרקים

318ר מרקוביץ "ד סיכום –ראומטולוגיה

עיכול

ר חמאיסי " ד-הערכה פיזיולוגית , פיזיולוגיה-ושט

. המבנה האנטומי נועד לסייע למטרה זו. אלא רק תפקיד בהעברת המזון, לושט אין תפקיד בעיכול-הוארך מהשיניים ועד ה. LES-מדובר בצינור מוסקולרי שמתחיל בספינקטר העליון ומסתיים ב

LES אורך זה חשוב לצורך אנדוסקופיה. מ" ס18-25 הוא .ולכן בהגדלה של עליה שמאלית וכן בשינויים בקנה יכול , הושט מצויה מאחורי האאורטה והקנה

: באזורים המגע יש הצרות אנטומית קלה של הושט. דבר שיגרום לדיספגיה, להיות לחץ על הושט– Cervical constriction

– Bronchoaortic constriction

– Diaphragmatic constriction

,proximal/cervical esophagus, cricopharyngeus: חלקים3-הספינקטר העליון בנוי מ

inferior pharyngeal constrictor .ורגליות של , הספינקטר התחתון הוא פחות מוגדר ובנוי מעיבוי של שריר פנימי של הושט

המסייעת בבניית HISש "באזור נוצרת הזוית ע. Phrenicoesophageal ligament- הסרעפות וה. הספינקטר

: (מהלומן כלפי חוץ)שכבות הושט למעט )האפיתל דומה מאוד לעור . stratified squamous מצופה אפיתל מסוג –מוקוזה .1

. דבר המסייע בהחלקת המזון לכיוון הקיבה, (העדר קרטין

2. submucosa –מכילה בלוטות ריר

3. Mucsularis – שריר מעגלי פנימי ושריר אורך חיצוני- בנויה משכבה כפולה של שרירים . התחתון יש 1/3-וב, במעבר יש שריר מעורבב, העליון השריר הוא שריר משורטט1/3-ב

פוגעות בחלק העליון של הושט -Myasthenia Gravis וpolymyositisלכן . שריר חלק. יפגעו בחלק התחתון של הושטAchalasia -וסקלרודרמה ו

לכן מחלות דלקתיות וגידוליות עוברות באופן מהיר . אין סרוזה ויש רק אדבנטיציה דקה .4 . מהושט לאיברים סמוכים

. אלא בלוטות ריר לצורך שיכוך, אין בלוטות להפרשת אנזימים. ניתן להבחין בשכבות השונות של הושט (אוטראסאונד אנדוסקופי) EUS-ב

הרבה . (אדום יותר)האפיתל הופך משטוח לקולומנרי . Z-lineהמעבר בין הושט לקיבה נקרא . פתולוגיות פוגעות באזור זה

תהליך הבליעה

. בעיכול' כדי שלא יכנס אוויר למע, (למעט בליעה)הספינקטר העליון סגור : שניות8-10שנמשכות , פאזות' לבליעה יש מס

Oral

Pharyngeal

Esophageal שניות 2-4פאזה זו נמשכת . י פריסטלטיקה לכיוון הקיבה"בפאזה הושטית המזון נדחף ע

. שניוני ושלישוני, ראשוני–סוגי פריסטלטיקה ' יש מס. 20-100mmHgוהלחצים בה הם -התהליכים והלחצים נמדדים ב. ( עצבים שונים14)התהליך מבוקר מאוד מבחינה עצבית

Manometry .

. המזון עובר דרכו והא נסגר, כאשר בולעים הספינקט העליון נפתחבפריסטלטיקה הראשונית יורד והוא נפתח כדי לאפשר LES-ע תחילת הבליעה הלחץ ב, כ יורד"בכל סגמנט יש גל לחץ שאח

נשאר פתוח מרגע פתיחת הספינקטר העליון ולאורך כל הגלים LES-ה. מעבר של המזון דרכו . swallowing center –י מכרז הבליעה במדולה "תהליך זה מופעל ע. בסגמנטים השונים בושט

כך שנוצר קו , הוא ציר זמן ולכן רואים את התקדמות הגל באזורים השונים לאורך הזמןX-ציר ה. י אזורי הלחץ הללו"בבליעת בריום ניתן לראות שהבריום מתקדם בשוט עפ. זוויתי בין גלי הלחץ

כאשר האוכל בפריסטלטיקה הראשונית לא ירד , הושט מופעל ממרכזובפריסטלטיקה השניוניתהדבר . רצפטורים מכאניים חשים בכך ומפעילים פריסטלטיקה מנקודה זו כפלי מטה. על לקיבה

. קורה גם ברגורגיטציה של מזון או חומצה מהקיבה. מאפיינת מצבים פתולוגייםהפריסטלטיקה שלישונית

ונשאר פתוח לאורך יותר זמן , י תהליך רלקסציה כל שעתיים באופן ספונטני" נפתח עLES-ה

. ("גרעפס")במטרה לשחרר אוויר מהקיבה , הדבר נובע מעליה בלחץ של הקיבה. מהבליעהכיום חושבים שזה המנגנון העומד . בושטpH-בתהליך זה יש עליה של חומציות מהקיבה וירידה ב

. מאחורי צרבות

Achalasia . כך שהוא לא נפתח בתהליך הבליעה הראשוני, LES-מחלה הנגרמת מכשל בהרפיה של ה

אך כיום חושבים שמדובר בדגנרציה נוירולוגית מרכזית או , האתיולוגיה לא ברורה לחלוטין. י נוגדנים"פריפרית של הוגוס אשר מתווכת ע

. החסימה גורמת להרחבה של הושט ולפגיעה שניונית בשכבת השריר של הושטירידה , (בעיקר בלילה)רגורגיטציה , דיספגיה–סימפטומים . זמן האבחון הממוצע הוא כשנתיים

. כאב בחזה, ירידה בשכיחות צרבת , Belching-קושי ב, במשקל. והחולים סובלים מרגורגיטציה של המזון דרך הפה, תוכן המזון נשאר בושט ולא מעוכל

Odynophagia –לרוב אינו מופיע במחלה זו, כאב בבליעה .כך שבועת האוויר של הקיבה , הסגירה פה היא מאוד חזקה ולעיתים אין מעבר אפילו של אוויר

. אינה נראית בהדמיהכגון , דבר שיגרום לפתיחת הספינקטר, החולים מפתחים מנגנונים שונים להגדלת הלחץ בחזה

. הרמת הידיים למעלה ולצדדים או ולסלבהבנוסף יש עליה בשכיכות גידולים . בחולים אלו יש זיהומיים ריאתיים רבים בגלל האספירציות

. שנים15-25לאחר מחלה ממושכת של , .squamous cell caבעיקר , שונים

: אבחנה, בנוסף הושט תהיה מורחבת ("Bird beak") מוצר LES-נראה שאזור ה- בדיקת בריום .1

. בעיקר בחלק התחתון

אשר חוסם את מעבר המזון , בעיקר לשלילת גידול בקרדיה של הקיבה–אנדוסקופיה .2, באזור הספינקטר נראה תנגודת למעבר הצינור דרך הספינקטר. esophagitisולשלילת

. אך כן יש מעבר

במחלה . גבוהה ולא יורד בבליעה ראשוניתLES- נראה שהלחץ ב–מבחנים מנומטריים .3. ממושכת ניתן לראות ירידה בפריסטלטיקה לאורך הושט

: טיפול

. ולכן הטיפול הוא טיפול סימפטומטי בחסימה בלבד, המחלה לא ניתנת לריפויכ "זהו טיפול זמני וכיום לא כ. ניטרוגליצרין– תרופות לרחבת שריר חלק –פרמקולוגי .1

. מקובל2. endoscopic Botox injection – מכניסים מחט דרכה מזריקים Botoxמעל אזור ה -Z-

line ,ומשתקים את השרירים ב-LES .סינפסה ומעכב את הפרשת ה-החומר נספג בפרה-Ach .בכמחצית מהחולים המחלה חוזרת לאחר כשנה .

תוך קריעה , הרחבה של הספינקטר בעזרת בלון. Forceful dilatation –טיפול כירורגי .3אשר , מהמקרים לפרפורציה של הושט5%-זוהי פעולה אגרסיבית שגורמת ב. של השריר

. קיימים בלונים בגדלים שונים. גורם למדיאסטיניטיס

4. Laparoscopic Heller Esophagoomyotomy – פעולה כירורגית בה חותכים את השריר Nissenויחד עם , הניתוח מבוצע לפרוסקופית. באופן מבוקר יותר מהבלון

fundoplication – יצירת ספינקטר חדש מהרקמה באזור במטרה למנוע reflux .

DES-Diffuse esophageal spasm . אשר מונע העברה של המזון לכיוון הקיבה, המחלה גורמת לכיווץ לא מסודר ולא סינכרוני של הושט

, ואין בעיה בשחרור ולכן האוכל עולה ויורדLES- אבל אין טונוס מוגבר ב,דומה לאכלסיההמחלה . נפשיStressהמחלה מופיעה בעיקר במצבים של . ומגיע לקיבהLES-עובר את הבסוף ו

בגלל הכיווץ הספונטני בכמה (corkscrew) תמונה של חולץ פקקים לאברנטגן לא יהיה ושט מורחב א. אשר יכולים לדמות כאב אנגינוטי, Non cardiac chest pain – הדבר גורם לכאבים בחזה .מקומות

. ולרוב מטפלים בחסמי סידן, למחלה זו אין טיפול טוב

Nutcraker esophagus מהכאבים בחזה 1/3-המחלה מהווה כ. דבר הגורם לכאבים בחזה, הושט מתכווצת בצורה חזקה מידי

. שאינם קרדיאליים

Esophageal Diverticula הבליטה אינה של כל – False, הבליטה היא של כל שכבות הדופן– True. בליטה של הלומן החוצה

. שכבות הדופןo Pharyngoesophageal Diverticula (Zenker) –המחלה . זוהי הבליטה השכיחה ביותר

. ולכן מועד יותר לבליטות, אזור זה עני יחסית בסיבי שריר. 30-50נרכשת וחלה בעיקר בגיל cricopharyngeus -ולבין הoblique fibers of the thyropharyngeus -הבליטה חלה בין ה

muscleהבונים את ה - inferior pharyngeal constrictor . זהוFalse diverticula , משוםאך יכול להיות לחץ , ברב המקרים המצב הוא אסימפטומטי. שלא כולל את כל שכבות הושט

בנוסף אוכל שמצטבר בכיס יכול לגרום לריח רע מהפה . על הושט שיגרום לדיספגיהכאשר החולה סימפטומטי הטיפול הוא . י בדיקת בריום"האבחנה נעשית ע. ולאספירציות

.ללא תלות בגודל הבליטה, ניתוחי

o Parabronchial Diverticula

o Epiphrenic Diverticula

- GERD - Gastroesophageal reflux disease ר חמאיסי "ד

מהאוכלוסייה סובלת מלפחות 20%- כ. רוב המקרים מטופלים עצמאית ולא מגיעים לטיפול רופאבמחלה זו תוכן הקיבה . השכיחות הולכת ועולה בשנים האחרונות. התקף שבועי אחד של צרבת

. (גם אם אין סימפטומטים)החומצי עולה וגורם לסימפטומים ונזק למוקוזה צוואר ועד מה, רטרוסטרנלי, באזור רום הבטן( Pyrosis) צרבת הואהביטוי הקלאסי של המחלה

במיוחד אחרי אכילת אוכל מטוגן או , הצריבה היא בעיקר אחרי אוכל. מר בפה-טעם חומצי, לסתותה. י האנמנזה"האבחנה נעשית בעיקר ע. ובכיפוף קדימה או שכיבה, שומני

Mild Moderate Severe

• Reflux symptoms less

then 3x/week

• Symptoms present for

less than 6 months

• Symptoms do not

interfere with daily

activity

• Pain (heartburn)

intensity in symptoms

of the order of 1-3 out

of a grading of 10

• Defined as mid-range

between mild and

severe symptoms

• Daily attacks of

reflux pain

• Symptoms present for

longer than 6 months

• Symptoms regularly

interfere with daily

activity and can

awaken the patient at

night

• Pain (heartburn)

intensity in symptoms

of the order of 7-10

out of a grading of 10

Proposed clinical classification of severity of disease. Note that this classification does not

necessarily correspond to endoscopic severity. Severe complicated esophagitis or Barrett’s

may present clinically with mild symptoms.

סיבוכים 2/3-ב. דימומים, (נדיר מאוד, כאבים בזמן בליעה) Odynophagia, (בעקבות פגיעה בושט)דיספגיה

לא יתקדם NERDחולה . נגרמות ארוזיות1/3-ורק ב, (NERD)מהחולים לא נגרמות ארוזיות בושט . בחולה עם ארוזיות יתכנו דרגות חומרה שונות. אף פעם לארוזיות

Atypical GERD –

התרופות לאסטמה רק מחמירות את . אסטמה שאינה מגיבה לטיפול התרופתי של אסטמה . LES-המצב בעקבות הרפיית השריר החלק של ה

פוליפים של מיתרי הקול, דלקת של מיתרי הקול וצרידות, כאבי גרון

לרינגיטיס

ברונכיטיס כרונית

Aspiration pneumonia

Interstitial pulmonary fibrosis

Globus sensasion –הרגשת גוש בגרון

כאבי אוזניים

Non cardiac chest pain

ארוזיות של השיניים בגלל עליה בחומציות, דלקות חניכיים

שיהוקים

בחילות והקאות

או (מאט את ריקון הקיבה)אוכל שומני , אכילת ארוחות גדולות– גורמים המחמירים את הצרבתתרופות , (עליה בלחץ התוך בטני)השמנה , (מחמיר את תלונות החולה בגלל גירוי הארוזיות)חריף

: מזונות המחמירים את הצרבת. שכיבה פחות משעתיים ממועד הארוחה, עישון, (ד"לאסטמה ויל)• Alcoholic beverages

• Chocolate and peppermint

• Fatty foods

• Caffeine

• Tomato products

• Citrus fruit and juices

• Certain spices like pepper

• Raw Onions

פתופיזיולוגיה LESבהפרעות בריקון הקיבה או . ריקון קיבה תקין ופריסטלטיקה שניונית מונעים את התופעה, פעיל

(כגון במעשנים)גם בריור מועט . GERDיכול להתרחש (LES-דבר המחליש את ה)הרניה סרעפתית - רלקסציה ספונטנית של ה– Transient relaxation of LESמנגנון נוסף הוא . יכולה להתרחש צרבת

LES .מנגנון זה גורם לרוב ל-Mild GERD .יש חשיבות גם לאורח החיים ולדיאטה .

אבחנה , בדיקות בהן משתמשים במקרים לא טיפוסיים' אך ישנן מס, י האנמנזה"האבחנה היא לרוב עפ

: או לפני ניתוח, במקרים שלא מגיבים לטיפולo Barium swallow –ניתן לראות ירידה של הבריום לתוך הקיבה . בדיקה פונקציונאלית

. וחזרה שלו אחורה לושט

o Endoscopy – ניתן לראות האם נוצרו ארוזיות בושט ולאתר Barret's esophagus

o Ambulatory PH monitoring –בדיקת ה -pH מ מעל ה" ס5- שעות כ24 לאורך-LES . אםכיום פותחה שיטה חדשה בה מושתלת . GERD ניתן לאבחן PH<4 מהזמן יש 4%-ביותר מ

.שיטה זו אינה קיימת עדיין בארץ. לקולטן pH-קפסולה קטנה המשדרת את ה

o Esophageal manometry – בדיקת פחות יעילה לאבחון GERD .

טיפול. הטיפול נועד לשפר את הסימפטומים ולמנוע את הסיבוכים

o הפסקת , שינה בזוית, הפסקת עישון, הרזיה, הדרכה נכונה לאכילה–טיפול התנהגותי, Beta adrenergics) או המעכבות את ריקון הקיבה LES-תרופות הגורמות להרפיית ה

Calcium channel blockers, ,Anticholinergics ,Theophylline ,Progesterone .) . מהחולים20%-השינויים הללו מסייעים לכ

o טיפול פרמקולוגי

-היעילים רק באופן זמני למקרים קלים, חומרים בסיסיים– (tums)סותרי חומצה .1התרופות . בחולים מבוגרים יכולים לגרום להפרעות באלקטרוליטים. בינוניים

. מהחולים20%-גורמות לשיפור ב

אין הבדל משמעותי בין התרופות השונות . NERD-מסייעים בעיקר ב - H2חסמי .2 Cimetidine מהחולים מגיבים לטיפול 50%. וניתן להשתמש בהן לאורך זמן

(Tagamet®) ,Ranitidine (Zantac®) ,Famotidine (Pepcid®) ,Nizatidine

(Axid)

3. Prokinetic agents –כיום כמעט ולא בשימוש. תרופות המסייעות לפריסטלטיקה .

4. PPI .התרופה משפיעה על התאים . אך יקרות יותר, תרופות מאוד פוטנטיותהפרשת . הפריאטליים בקיבה אשר מפרישים חומצה ומצויים בעיקר הפונדוס

cAMP-אשר גורמים לעליה ב, Ach-גסטרין ו, י היסטמין"החומצה מתווכת עחסמי היסטמין מונעים חלק . ולהפעלת משאבה אשר משחלפת פרוטון עם יון אשלגן

נקשרות למשאבה עצמה בצד PPIמהפעילות של המשאבה ואילו תרופות מסוג יש לקחת . ומשתקות את המשאבה לאורך זמן (רק כאשר היא במצב פעיל)הלומנלי

כדי שכמה שיותר משאבות יהיו פעילות באותה , את התרופה כחצי שעה לפני האוכל

למרות שזמן מחצית החיים בפלסמה , שעות24התרופות משפיעות למשך מעל . עת, Omeprazole (Prilosec®). תגובה לתרופות100%יש . שעות1-2הוא

Lansoprazole (Prevacid®) ,Rabeprazole (Aciphex®) ,Pantoprazole

(Protonix®) ,Esomeprazole (Nexium ®)

o בניית ספינקטר חדש באופן כירורגי ותיקון הרניה– טיפול ניתוחי .

ויורדים בהדרגה PPI- מתחילים מהטיפולים ב– step downכיום האסטרטגיה הטיפולית היא

. לטיפולים הקלים יותר

: סיכובים מאוחרים ארוזיות ו-ulcers

Esophageal stricrure –הצרות הדרגתית של הושט בעקבות הצלטקות

Barrett's Esophagus –מטהפלזיה של האפיתל לכיוון אדנוקרצינומה

Adenocarcinoma

ר פישר "ד - דרכי עיכול עליונות-הדמיה

: סוגי הדמיה. פחות בשימוש ויעיל רק לאבחנות מאוד ספציפיותרנטגן רגיל . רנטגן ובריום – צילומים ושיקוף .1

double-ו, בה החולה שותה בריוםsingle contrast: קיימים שני סוגים של בדיקות בריום

contrast ,דבר המאפשר הדגמה של דפנות , בה מזריקים גז אשר דוחק את הבריום לצדדים .בעקבות פיתוח בדיקות אנדוסקופיות, כיום בדיקות הבריום פחות נפוצות. הצינורות

2. CT – ה זולאך היא, הבדיקה כוללת קרינה. העיכול' בהדמיית מעכנראה הכלי הכי חשוב כיום יש. ספירלי מסתובב באופן קבוע תוך התקדמות המיטה ולכן הוא יותר מהירCT. הומהיר

לקבל מידע על נפח ניתן הסריקה היא מהירה ו. בו זמניתהפועלות ספירלות 64מכשירים עם היתרון שלה במערכת העיכול הוא שאפשר לקבל מיפוי מעבר ללומן .ולעשות עיבודים מורכבים

. ולראות את תוכן הצינורות 3. MRI – מה לא הרבה יותר טוביאבטראומה ה. יכולת הבדלה גבוהה בין רקמות: יתרונות -CT .

-MRCP –resonance-יש אפשרות לעשות. הבדיקה מאוד יקרה משום שאורכת זמן רב

cholangiopancreatography magneto בדיקה הדומה ל-ERCP ( במהלכה בדיקה אנדוסקופית-endoscopic-retrograde– ומדמים את דרכי המרה vaterש "לאמפולה ענכנסים

cholangiopancreatography) .ERCP ת ואילו פולשני זוהי בדיקהMRCPאינה פולשנית . 4. US – בעיקר כיום הבדיקה משמשת . מאוד תלויה במפעילאך, ללא קרינה מייננת, בדיקה טובה

דרכי העיכול בדיקה טובה של ת שמאפשרendoscopic-USיש בדיקת . כיס מרהלאבחון אבנים ב . אינו יעיל למיפוי המעיUSאך ה, (למשל גידול בלבלב)עליונות וכן לבלב ה

5. PET-CT – מכשיר שמשלב בדיקה פיזיולוגית ואנטומית .PET בודק אזורים שבהם נקלט FDG , .כך אפשר לדעת האם ממצא אנטומי הוא פעיל מטבולית. המדויקמיקוםאת ה בודק CT-ו

. הבדיקה יעילה להבחנה בין מסה גידולית שארית לבין שינויים אנטומיים

: ושטהדמיית האזור ) קנה, לב, אאורטה– יכולים ללחוץ עליו יש מספר איברים שמצויים בשכנות לושט ש

. (הקרינה

, חסימות ניתן לראות בעיקר single-contrastבבדיקת . בריוםבהדמיה זו החולה שותה – בריוםשותים אבקה שיוצרת גז ואז בעת שתיית הבריום הגז עולה ודוחק את – double-contrastבו

ממחלה )כיבים – קפלי הושט ופתולוגיות יותר עדינות דבר המאפשר לראות את , הבריום לדפנותאסור שהבריום יגיע לחלל הבטן . דליות, בעיות ברירית(, CMV בעיקר –פטרייתית או ויראלית

, לכן בכל חשד לפרפורציה לא ניתן לבצע בדיקת בריום. משום שיכול לגרום לפריטוניטיס קשהדליות נראות כמו תולעים קטנות . (המסוכנים במיפוי ריאות)ומשתמשים בחלקיקים מסיסי יוד

(שיכולים לתת תמונה דומה לדליות)הן ישנו את קוטרן בעת ולסלבה ואילו גידולים . בתוך הושט. לא ישנו את קוטרם

: בקעיש שני סוגי – בקעo hiatal hernia - זוהי ההרניה הנפוצה הגורמת . קיבה נמצאת מעל לסרעפת-צומת ושט

.לצרבות

o peri-esophageal hernia – אך , קיבה נמצאת מתחת לסרעפת-במקרה זה צומת ושט סיבוב של משום שיכול להיגרםמקרה יותר חמורזהו . חלק מהקיבה עולה מעל לסרעפת

. דבר המצריך טיפול כירורגי, volvulus– הקיבה

כנראה כה וארוהחלק, (בצורת משפך)אם החסימה היא בלי כתפיים – destructions))חסימות ים יאו חומרים איריטבילקורסיביים או למשל אחרי שתיית חומרי ניקוי )שפיר מדובר בתהליך

כיום לא . ממאירמדובר בתהליך כנראה ,ה עם כתפיים ופחות חלקהחסימה היאאם . (אחרים ניתן לראות חסימות .ובודקים בפתולוגיהבאנדוסקופיה לוקחים ביופסיה – מסתמכים על זה

. הדבר נראה כבליטה בתוך החלל. שנגרמות ממזון שלא נלעס כראוי ונתקע בושט

. שנראית כמו מקור ציפורLES- נראה הרחבה בולטת של הושט והצרות משמעותית בבאכלסיה

:סעיפים בושט– zanker diverticula – בגובהC7 . אחורית הזהו אזור של חולשה בדופן– traction divrticula – נובע לרוב מ– (ושט אמצעי)קנה וההתפצלות שלו הבגובה-TB

– epiphrenic diverticula – תחתון של הושט הבחלק

CT – מצב חרום רפואיזהו . ניטיסילאחר בליעת עצם יש סכנה של פרפורציה ומדיאסט .CT לא הגיוני . פרפורציהסימן שחלה אם יש בועות אוויר מחוץ לושט . מאוד יעיל בגילוי העצם

במעי הדק יכולה להיות . שתהיה פרפורציה בושט או במעי הגס ולא תהיה יציאה של בועות אוויר. פרפורציה בלי יציאת אוויר

: קיבההדמיית ה-double)ואת הרירית (single-contrast)בריום ולראות את החלל שיקוף גם פה אפשר לעשות

contrast .) של הקיבה בשחור ואת השקעים ביניהם Rugae- ניתן לראות את הdouble contrastבמיפוי

. כאשר החולה שוכב על גבו, בלבן . single-contrastשרואים בעזרת (diverticulum)גם פה יכולים להיות סעיפים

שחיקה פתולוגית של הרירית בעוד שסעיף זה החלשות נגרם מכיב? מה הבדל בין כיב וסעיף .אין פגיעה במבנה שלה– אנטומית של הדופן

לימפומהאו (טיפול כירורגי)קרצינומה – תהליך גידוליהתכייבות יכולה להיות גם בגלל . הקיבההוא העיכול ' המיקום הכי שכיח ללימפומה ראשונית של מע. (כמותרפיה)

. target lesion– לבנה מוקפת בטבעת שחורה ' נק של גירוי סרטני נראות כגרורות

התרחבות בצורת משולש הוא נראה כ. יוןרהחלק הראשון של התריס הוא בצל של התריסריוןהלמחלה זה סימן (נראה כמו עלה תלתן)אם רואים בצל מעוות . חסר תפקיד פיזיולוגי והוא

. בעברפפטית

CT – ניתן לראות . נוזל-בקיבה נראה פלס אווירBesoar- אפשר לפרק .סיבים, שערות גוש של . ניתן לראות את הפתולוגיה גם בבדיקת בריום. זה בעזרת אנדוסקופותוא

GI Leiomyoma – גידול שפיר של שריר חלק Cשהוא נוטה לדמםהיאסכנה יחידה ה. קיבה .. וחלק הוא לרוב שפיר" יפה"בעקרון כל תהליך שנראה . בבריום נראה בליטה חלקה לחלל הקיבה

בה double contrast-וכמטרה ב, single contrast- נראים כמו כפתורים שחורים ב– פוליפים

. הגבול החיצוני מטושטש והפנימי חד

Volvulus – יכול להיות סביב ציר האורך . פיתול של הקיבה –para-axialאו סביב המזנטריום .

בהדמיה . אשר ניתן לשנות את קוטרה, קיבה-בניתוח לקיצור קיבה מתקינים טבעת בצומת ושט. ניתן לראות את מיקומה

ר גרויסמן "ד - קיבה ותריסריון, פתולוגיה של הושט

:היסטולוגיה תקינה: שכבות4 יש GI-לכל אורך ה

1. mucosa - רירית 2. sub-mucosa – רירית -תת 3. muscularis propria - שרירית 4. serosa או adventitia

ושט , יש בה כלי דם)מתחתיה יש למינה פרופריה . מוקוזה מורכבת מאפיתל שטוח רב שכבתיה

תוך ב. muscularis mucosa– יש בתוך המוקוזה שכבת שריר GI - הלכל אורך. (לימפוציטים ועוד .papilla– מוקוזה -המוקוזה יש בליטות של התת

Esophagitis: תוכן . reflux esophagitisגם נקרא אשר, GERDביותר היא סיבה השכיחה ה. דלקת בושט

כל ממצא מהמקרים לא נראה 50%- ב. דלקתלמוקוזה וההקיבה שעולה גורם להרס 3מבחינה מיקרוסקופית יש . נראה אודם והתכייבויותיתרבו, באנדוסקופמאקרוסקופי

: מאפיינים. יה של שכבת הבסיסזהיפרפל .1 . התארכות הפפילות .2 בליווי לימפוציטים , (reflux esophagitis-אופייני ב)אאוזינופילים בעיקר , תאי דלקת– דלקת .3

. (האחרונים בדלקת יותר קשה)ונויטרופילים

:סיבוכים– Barrett's esophagus דימום –הצרות בגלל פיברוזיס –כיב פפטי –

: -Esophagitisסיבות נוספות לבעיקר במדוכאי חיסון – CMV-בעיקר הרפס ו– וירלי –בעיקר במדוכאי חיסון – קנדידה –חיידקים –עישון –אלכוהול –משקאות חמים מאוד –אורמיה – קרינה –

, דימומיםים ובמקרים קשים אף יסימני דלקת בלתי ספציפ– המורפולוגיה דומה בכל הסיבות . טריה עצמהיכאשר יש וירוסים נראה גופיפי הסגר ובקנדידה נזהה את הפ. התכייבות ופיברוזיס

BE - Barrett's esophagous :

תהליך מטהפלסטי שבו אפיתל עמודי המכיל תאים מפרישי ריר מחליף את האפיתל השטוח (squamous) תאי גביע האפיתל העמודי תמיד יכיל . התקין של הושט(goblet cells) . בלי תאי

גורם סיכון עיקרי משום שמהווה , זהו תהליך חשוב. columnar metaplasiaגביע יהיה רק . תהליך זה מופיע בחולי רפלוקס אסופגיטיס כרוני(. 30פי )להתפתחות אדנוקרצינומה של הושט

.(שבהם יש תאי גביע) intestinal metaplasiaהאדנוקרצינומה מתפתחת רק מאזורים בהם יש BEמחולי 10%- מופיע ב GERD אצל גבריםצהיותר נפוו, 40-60 בגילאי .

: אבחון ורוד/המחליפים את האפיתל הלבן( של הקיבה)באנדוסקופ רואים לשונות של רירית אדומה (א

. בעיקר בחלק התחתון של הושט לפני המעבר לקיבה, של הושט

. בביופסיה של הלשונות נראה אפיתל עמודי עם תאי גביע (ב

את אתראבל יש צורך במעקב על מנת ל, (10-20%-כ) מתדרדר לסרטןBEלא כל מי שמפתח . השכיחות של אדנוקרצינומה עולה (מ" ס3מעל ) long segment בחולי .הגידול בשלב מוקדם

:סיבוכיםהתכייבות –הצרות –דימום –דיספלסיה –

Dysplasia :

דיספלסיה , BE, דלקת, GERDיש למעשה תהליך המשכי של . זהו הנגע המקדים לאדנוקרצינומה. דיספלסיה ברמה גבוהה ואדנוקרצינומה, (low-grade)ברמה נמוכה

, גדולים, םיגרעינים היפרכרומטי) ציטולוגייםשינויים צלולרים וריבוי תאי גביעבדיספלסיה יש .(כמו בכל אדנוקרצינומה) לבלוטות יש נטייה להתמזגות לטבעות. (אי שמירה על פולריות ועוד

הגרעינים high grade-ב. low/high grade dysplasia -לפי דרגת השינוי קובעים האם מדובר ב. כ ניתוחי"והטיפול הוא בד, מצויים בחלק האפיקאלי של התא ויש התמזגות רבה של הבלוטות

High grade dysplasia

Esophageal Carcinoma:

squamous cell: סוגים עיקריים2יש . ואינם מאוד שכיחים, GI- מגידולי ה6%מהווים

carcinomaגידול . ואדנוקרצינומהSCCאבל שכיחותו יורדת יחסית , יותר שכיחיש חשיבות לאבחון ולכן ,שכיחות אדנוקרצינומה עולה מאוד בשנים אחרונות. לאדנוקרצינומה

.BE המוקדם של

SCC :יש אזורים בעולם שהוא . בגברים4נפוץ פי , 50מופיע מעל גיל . גידול של אפיתל הושט השטוח

. (דרום אפריקה, סין) מאוד נפוץ: יולוגיהתא

יםסביבתיגורמים – יםתזונתיגורמים – יםגנטיגורמים – בעיקר בארצות מפותחות, עישון ואלכוהול –

: סקופימאקרומבנה

בשלב יותר מאוחר ואז הוא מתגלה לרוב . מופיע כגוש קטן על פני שטח הושטהגידול בהתחלה : נראה

. מהמקרים60%מהווה . (polypoid או exophytic)גידול פפילואידי שבולט לתוך החלל .1 או flat)גורם לעיבוי הדופן והצרות החלל הגידול . גידול שטוח שחודר יותר לדופן ולא בולט לחלל .2

infiltrating) – 15%מהמקרים .

( ulcerated)יש גוש שבולט לתוך החלל ובתוכו יש כיב – ( מהמקרים25%)גידול עם התכייבות .3

.(עם פניני קרן)מיקרוסקופית זה דומה לכל גידול אפיתל שטוח אחר

תלונות על קושי בבליעהבעקבות , בשלב מאוחרהגידול מתגלהפרוגנוזה היא גרועה בגלל שלרוב הכ החולים "סהב. שנים 5- ל25% היא שרידותטיבי הקיתוח קורבחולים שעברו נ. (דיספאגיה)

. בעיקר לריאות, הגידול פורץ את גבולות הושט ושולח גרורות לאיברים רבים. 9% היא שרידותה

– superficial/early carcinoma– שבהם הגידול מתגלה בשלב מוקדם 10%יש קבוצה של .דות לחמש שניםי שר75%לקבוצה זו יש . רירית בלבד-הגידול חודר לרירית או רירית ותת

:אדנוקרצינומה .אדנוקרצינומהדיספלזיהמטהפלזיה: מהלך המחלה

מופיע הגידול . ולכן יותר נפוץ בגבריםBEזהו סיבוך של . שכיחות גידול זה עולה בשנים אחרות, SCC-מהלך דומה להמראה מאקרוסקופי וה. קיבה/תחתון של ושט ובגבול ושטה 1/3- לרוב ב

. בשלב מוקדםאתר את הגידול ובמעקב רציף יש סיכויים טובים לBEאלא אם החולה הוא עם , (בלוטות שחודרות לעומק הרקמה)מיקרוסקופית הגידול דומה לאדנוקרצינומה של הקיבה

. ובשוליו ניתן לראות פעמים רבות את השלב המקדים של הדיספלזיה

. בחלק העליון ניתן למצוא דיספלזיה, בחלק התחתון ניתן לראות את הגידול

קיבה

תריסריון נקרא במעבר לטר קספינה, (בצורת משולש) antrumלי של קיבה נקרא אדיסטהאזור ה- והוא נמצא מייד אחרי הcardiaבכניסה לקיבה יש אזור של מספר סנטימטרים שנקרא . פילורוסZ-line. (פונדוס) גוף הקיבה הוא שאר הקיבה.

וקואולה של מכילים התאים . (foveolae)מבנים טובולרים היוצר אפיתל עמודי : היסטולוגיה

. וגרעין בחלק הבזאליעליוהמוקוס בחלק

: באזור יותר עמוק יש בלוטות . תאים אלו מפרישים ריר. ביולהו יש תאים פשוטים שדומים לתאים בפcardia- וantrum-ב –תאים ; (חומצהמפרישים )ים יתאים פריאטל– ים ינופילוזיתאים אא– body-ובבפונדוס –

. (מפרישים אנזימים) chief cells– ם יבזופילי

Gastritis : . דלקת מונונוקלארית בלמינה פרופריה של הקיבה– גסטריטיס כרוני . ייתכן וגם תהיה אטרופיה. בלמינה פרופריהנויטרופילים - פעיל /אקטיבי/גסטריטיס חריף

. אדנוקרצינומהלהמהווה גורם סיכון לאורך זמן יכולה להיות דיספלסיה : יולוגיהתא

– H. pylori –הגורם השכיח ביותר אוטואימוני –בגלל רפלוקס של /(NSAIDS )מתגובה לאלכוהול או תרופות– רפלוקס /גסטריטיס ראקטיבי –

מלחי מרה crohnסרקוידיוזיס או מחלת , בגלל שחפת– גרנולומטוטי – יש הסננה של לימפוציטים בין תאי האפיתל– גסטריטיס לימפוציטרי – אידיופתי –

והוא , החיידק נראה בצורת פסיק. לרוב נמצא באזור האנטרום – H. pyloriגסטריטיס בגלל

יש סיכון . 50 גיל מהאוכלוסיה מעל50%- המחלה מאוד שכיחה ומצויה בכ .חיידק גראם שלילי .נאופלסטי/התכייבות וכנראה גם שינוי דיספלסטי, למחלה פפטית

לתהליך דלקתי כרוני הגורמים, intrinsic factorנגד כנוגדנים נגרם מ – גסטריטיס אוטואימוני. יש סיכון לקרצינומה של הכבד וכן לקרצינואיד. (B12חוסר ) pernicious anemia-עם אטרופיה ו

מכלל 5% המחלה מהווה .body- ובבפונדוס – IFיש באזורים בהם במקרה זה המחלה תהיה . מקרי הגסטריטיס

לאורך . או הבלטה של הקפליםת אדומה עם השטחה של הקפליםימאקרוסקופית הרירית נרא

.רירית דקה ושטוחה– זמן נראה אטרופיה . לימפוציטים ותאי פלסמהיש . מיקרוסקופית רואים למינה פרופריה מלאה בהסננה לימפוציטרית

ם יגנרטיבי- רהםשינויי, (active- דלקת פעילה) נויטרופיליםכמו כן אפשר לראות נוכחות נראה ) intestinal metaplasia(, סיבי שריר חלק בלמינה פרופריה או נוכחות ביולהופההתארכות )

ביולות שהם עמודיים עם מוקוס קצת ולעומת תאים בפ, עגולים ושקופים לגמרי – תאי גביעהרבה

יםחיידקנוכחות , (י הדלקת"בגלל הרס בלוטות עהרירית הופכת להיות דקה )אטרופיה, (ורדרד-הוא לא ימצא איפה שיש שינוי מטה; לא חודרים לרירית– שטח של התאים הנמצאים על פני )

(. בעקבות הגירוי הכרונייכול להיות ברמות שונות– לא שכיח )דיספלסיה , (פלסטי

chronic gastritis אטרופיה

Peptic ulceration – כיב קיבה :יכול להופיע בכל אזור של מערכת העיכול החשוף לפעילות מיצי הקיבה , לרוב בודד, כיב כרוני

: שכיחות מיקום הכיב לפי .(המכילים חומצה ואנזימים) בעיקר בדופן הקדמי , ( ראשון1/3 )תריסריוןהחלק ראשון של ב – לאנטרוםbody-בעיקר בעקומה הקטנה במעבר בין ה, קיבההאנטרום של ב –

בקיבה 20%- בתריסריון ו80% – מהמקרים98%שני אלו מהווים – BE –בחלק הדיסטאלי של הושט לאחר ניתוח להוצאת חלק מהמעי וחיבור מחדש של כיבה ומעי )יבה ומעי קשולי אנסטמוזות של –

(דיסטלייש הפרשה מוגברת של גסטרין ואז יש הפרשת יתר של חומצה – zolinger-ellisonחולי תסמונת –– meckel's diverticulum – זהו . יכולה להיות רקמת קיבה אקטופית שגורמת להפרשת חומצה

. כ ברירית קיבה"מ שמצופה בד" ס0.5-1.5מום מולד בו יש בליטה של

. H. pylori– עיקרי הלוגי תיואהגורם ה. בגברים3פי , שכיח באנשים צעיריםהכיב שוליים בגובה ה, קירות ישריםה. בעל צורה עגולה או אובלית, כיב פפטי הוא עם גבולות ברוריםגוש סרטני שבתוכו יש – " כיב ממאיר"כי יש , חשובההצורה . הרירית מסביב או מעט מוגבהים

אם רואים כיב לוקחים דגימה , בכל מקרה. שולים מוגבהים- כיב ולכיב זה יש צורה שונה לגמרי עמוק ואפילו כל , שטחי)עומק הוא מאוד וריאבילי הו, מ" ס4קוטר כיב פפטי הוא עד . לביופסיה

: כאשר הכיב מגיעה לסרוזה יכולה להיות. ( הדופןוביע, לדוגמא טחול. penetration– הדבקות לאיבר סמוך וחדירה לאיבר סמוך , תגובה דלקתית (א

. כבד, לבלב . peritonitis– גורם לבטן חריפה – פרפורציה – חדירה (ב

יש אפשרות לפגיעה בכלי דם . הבסיס של הכיב הוא נקי וחלק ואפשר לראות את כלי הדם בבסיס. ודימום

צורה שבה קפלי הקיבה יוצאים בצורה מתקבלתבבסיס הכיב יש צלקת שיכולה להתכווץ ולכן . רדיאלית מהכיב

: (מטהכלפי מפני השטח ) שכבות4יש פפטי כרוני לכיב

. שכבה דקה בעלת חומר נמקי ופיברין .1. נויטרופילים– דלקת חריפה .2 . תאי דלקת, ריבוי כלי דם חדשים– רקמת גרעון עם דלקת כרונית .3 . והצטלקותפיברוזיס .4

H. pyloriם יש א. בתוך הצלקת אפשר לראות כלי דם עם דופן מעובה ולפעמים אף פקקים בתוכם. ברירית שסביב הכיבלפעמים אפשר לראות את החיידק

:סיבוכים מהחולים 25%- בזוהי סיבת המוות . מהחולים20%- ב– דימום – . מחולי כיב פפטי2/3- המוות בזוהי סיבת . מהחולים5%-ב–פרפורציה –חדירה לאיבר שכן – . יכולים לגרום לחסימה כאשר מצויים בסמוך לפילורוס, בצקת או צלקת –

Gastric carcinoma : ים שפיריםגידול

אך לרוב מדובר בנגע , לא כל פוליפ הוא שפיר.קשרית או גוש הבולט מעל לרירית סביבו– פוליפ . שפיר

Hyperplastic/inflammatory polyp -רביםנגעים לפעמים יש . מהפוליפים בקיבה90% ויםמהו .הפובאולות : מיקרוסקופית. לרוב באזור האנרטום, מ" ס1-3ם בגודל יאלו נגעים לא נאופלסטי

ברקע יש גסטריטיס . ית ובצקתיתדלקתסטרומה הן יש יובינ (ארוכות ומפותלות) היפרפלסטיות. כרוני

Fundic gland polyp – אלו נגעים לא. בגוף ובפונדוסהמצויים מ"מ' של מסרבים פוליפים-. נאופלסטים המורכבים מרירית עם התרחבות ציסטית של הבלוטות

ם המכילים תאים ינגעים נאופלסטיאלו . בעיקר באנטרום, בקיבהים מהפוליפ5% – האדנוממיקרוסקופי הוא כמו של /מאקרוהמראה ה. ים ולכן יש להם פוטנציאל ממאירידיספלסט

colonic adenoma.ולכן יש לעקוב אחריהן, לאדנומות יש סיכוי להפוך לקרצינומה .

גידולים ממאירים (, 4%) לימפומות נפוצותםיהאחר. ממאירים בקיבההגידולים ה מ90% קרצינומה מהווה

gastro intestinal stromal tumor (GIST) (2% .)מזנכימאלי /stromal(, 4%)קרצינואיד 3% מהווה והיא, כנראה בגלל גורמים סביבתיים, שכיחות הקרצינומה יורדת בשנים האחרונות

. ב"מוות מסרטן בארההממקרי

: גורמי סיכוןמאכלים , (בנזוטילנים, ניטריטים) חומרים מסוימים במים או במאכלים משומרים– דיאטה –

(חסר באנטיאוקסידנטים) ודיאטה נטולת פירות וירקות ומעושניםמלוחים, מיובשיםבעיקר אם יש , ( סיכון לפיתוח קרצינומה5-10%)גסטריטיס כרוני – בקיבה שינויים פתולוגים –

; (אבל רוב החולים עם החיידק לא מפתחים סרטן, יש קשר) H. pylori; יה ואטרופיהזמטהפלחולים עם אדנומות ; partial gastrectomyאנשים שעברו

פחות חשוב – גנטי –

:Lorenפ "קלסיפיקציה ע Intestinal type Diffused type

יבה עם שוליים קגדל לתוך ה, גידול פוליפואידימאקרוסקופית (. well-circumsized)ברורים

. שוליים לא ברוריםי ובעלאינפילטרטיב. לא בולט לתוך החלל

מבנים )דומה לאדנוקרצינומה של המעי הגס מיקרוסקופית עיגולים מצופים אפיתל ממאיר – בלוטיים

. אין ריר בתאים, המפריש ריר לחלל הבלוטותברירית הלא גידולית יש מטהפלסיה

(. ודלקת כרונית מלווה באטרופיהאינטסטינלית

. מורכב מתאים בודדים או בקבוצות קטנותהריר נשמר בתוך התא והתאים נקראים

signet-ring cells – יש ריר ולכן הגרעין דחוק. והתאים גדולים ועגוליםהצידה

מופיע על רקע , 50מעל גיל , נפוץ בגבריםקליניקה . גסטריטיס כרוני ובאוכלוסיות עם סיכון גבוה

אחרונותהזוהי הצורה ששכיחותה ירדה בשנים

שכיחות שווה בין גברים , 45מופיע מעל גיל אין קשר לגסטריטיס כרוני ולגורמי , ונשים

שכיחותו לא השתנה בשנים . סיכון אחרים. האחרונות

.(פונדוס) בגוף 15%- וcardia- ב25%, (אנטרום ופילורוס) דיסטאליתהרוב הגידולים הם בקיבה

Intestinal ca.

: דבר החשוב לפרוגנוזה, אפשר גם לחלק גידולים לפי עומק החדירה

1. early/superficial gastric carcinoma – רירית בלבד -חודר לרירית או רירית ותת2. advanced gastric carcinoma –רוב הגידולים הם מסוג זה. חודר מעבר לתת רירית לשרירים .

: (כמו בושט) שלוש צורות גידול

exophytic - חודר לחלל – . חודר לדופן– שטוח –כדי . כיב פפטי: DD– כיב נמקי ויש רקמה גידולית מסביב , השוליים לרוב מורמים– מתכייב –

. להבדיל ביניהם מבצעים ביופסיה

linitis plastica – והחלל קטןהקיבה נעשית נוקשה. הסננת הגידול לכל אורך הקיבה .Desmoplasia – דבר הגורם לגידול להיות מוצק , מסביב לגידולפיברוטית יצירת רקמת חיבור

. מאוד

. כל גידול יש אפשרות להתפשטות לרקמות שכנות או לשליחת גרורות לאיברים רחוקיםבכמו krukenberg tumor – מדבור ב.בשחלה (לרוב של הקיבה)גרורות של אדנוקרצינומה signet ring

cells- .

גרורות , מעורבות קשריות , עומק החדירה– (stage) דרגה הואהגורם העיקרי : פרוגנוזההפרוגנוזה יורדת אחרת , שלב המוקדם יש פרוגנוזה טובה מאודהגידול מאותר ב אם . מרוחקות

. 10%- ל

אליקים ' פרופ - הגישה למחלות מעי דלקתיות

. crohn's disease- וulcerative colitis: עיקריות (IBD)ישנן שתי מחלות מעי דלקתיות לא , בכל שכבות המעיתפוגע, GI-לערב כל איבר בהיא מחלה היכולה CD: הבדלים עיקריים

המתחילה , היא מחלה המשכיתUC. (יכולים להיות אזורים בריאים ואזורים חולים) תהמשכי-תת/ היא רק בריריתUC-הפגיעה ב. המעי הדקאת ולא מערבת , ברקטום והולכת פרוקסימלית

. רירית, שבועות3שלשול שנמשך מעל – שלשול כרוני ניתן למצואשתי המחלות הן מחלות של המעי ולכן

. (שבועיים-נמשך שבועהשלשול בהן)פוסל את רוב המחלות הזיהומיות שגורמות לשלשול דבר ה על מצביעהדם וריר נוכחות (. tenesmus )ריר וטנזמוס, נוכחות דםבעת בירור שלשול יש לברר

– אבל בלי שיוצא כמעט כלום , התפנותצורך לשל ה תחושוטנזמוס ז. פגיעה ברירית המעי הגס . הטבעת-נובע מגירוי שרירי פי

הצואה ובלי טנסמוס , אם יש שלשול מימי. זה מכוון למעי הגס, אם יש את שלושת הסימנים הללוומעיד על פגיעה (צואה שומנית) steatorrhea-נובע מלפעמים צפה על המים ומריחה רע מאוד זה

. במעי הדק

Colitis – אבחנה מבדלת :– UC – ulcerative colitis

– CD – Crohn's disease גניקולוגי /סרטן הערמוניתבטיפול ב– הקרנות –איסכמיה של המעי –זיהומים – pseudomembranous colitis– סיבוכי אנטיביוטיקות –

– NSAIDS

– diversion colitis

– diverticular colitis

UC :האחרון )ריר וטנזמוס , מלווה בדם, שמקורו ברירית המעי הגס, שבועות3- שלשול בן מעל ל

. אנמיה, כאבי בטן, במחלה יותר מפושטת יש קצת חום. (לפעמים יותר בולטUCלפי היקף הפיזור נותנים את שם המחלה. רציףו המשכי וא והרקטום תמיד מתחיל ב :

proctitis– גס המעי הים של ידיסטאלהמ "סה 20מגיעה עד –

proctosigmoiditis– מערבת את הסיגמואיד –

left sided colitis- שמאלית הפלקסורה ה מגיעה עד –

extensive colitis- (גם המעי הרוחבי)הפטית הפלקסורה המגיעה עד –

pan-colitis– הגס עיכל המ –. חומרת התסמינים היא לפי היקף המחלה

CD :האמצעי בעיקר )לרוב היא פוגעת במעי הדק . אבל לא באופן רציף, העיכול' יכולה לפגוע בכל מע

עי מעורב המ 20%- ב, ileocolonic מהחולים היא 45%- ב. או המעי הגס הימני/ו (הדיסטאליו . בלבדדקהמעי ה 30%- בו, בלבדגסה

:CDיש ארבע הסתמנויות של -ב)יש כאבי בטן – יש דלקת בכל השכבות . מחלה נקודתית הפוגעת במעי דק סופי – דלקתית .1

RLQ) ,זו הצורה הקלאסית של .אנמיה, ירידה במשקל, חום, (ריר או טנזמוס, ללא דם) שלשול CD .

-ופוסט יש הרחבה פרה, אך יש אלמנט צלקתי, האלמנט הדלקתי לא קיים – חסימתית .2 , בבטן התחתונהשעתיים אחרי האוכל-התלונה העיקרית היא של כאב המופיע שעה. חסימתית

ראה סעיף ) במקרים חמורים יש פרפורציה. לפעמים יש תמונה של חסימת מעיים, כאב קוליקי לא .יכול להיות שלחולה תהיה תמונה דלקתית שלאחר שנים תהפוך להיות חסימתית. (4

. בהכרח יהיה חום או שלשול

דבר , וליצור אבצסיש כיבים שיכולים לחדור את כל הדופן – תמונה דמוית אפנדיציטיס .3 כאשר האבצס הוא . חום, RLQכאב – יהיו סימני אפנדיציטיס . פרפורציה-מיקרושיגרום ל

. מחקה דיברטיקוליטיסCDבבטן שמאלית תחתונה פרפורציה הנגרמת ממחלה חסימתית יכולה לחבר בין לולאות מעי ולגרום – פיסטולה .4

, לוגינה, (יגרום לזיהום בדרכי השתן)אך החיבור יכול להיות גם לשלפוחית השתן . לפיסטולה . ולישבנים (entero-cutaneous fistula)לעור הבטן

סימנים . UC- לCDבין באבחנה DD- בעיה בנוצרת, מערב את המעי הגס בלבדCDכאשר

:CD-המכוונים למעורבות של המעי הדק –– sparing ב– של הרקטום-CDב, לרוב הרקטום לא נגוע-UC הרקטום תמיד מעורב העדר דימום –פיסטולות ואבססים –לא מחלה רציפה – סימנים ממוקדים –ים יים וסרולוגיאנדוסקופ, (דלקת עם גרנולומות) םיסימנים פתולוגי –

-יחס גברים, (50עם פיק נוסף בגילאי ) 20-30בערך בגילאי , שתי המחלות הן באנשים צעירים

.ויש מרכיב גנטי, יש שכיחות יותר גבוהה ביהודים, נשים שווה: הבדלים סביבתיים

CD. (סיכון יותר גבוה אפילו יחסית לאוכלוסיה הכללית) הם לא מעשנים או מעשנים בעבר UC-ב .1 UC-מאוד נפוץ ש. CD- והשפעה מזיקה לUC-לניקוטין יש השפעה מגנה ל. נוטים להיות מעשנים

. התחיל לאחר הפסקת עישון ונעלם בעת שהמטופל חזר לעשן .CD-אין קשר בין כריתת תוספתן ל. UC-מוגן מ( Appendectomy)מי שעבר כריתת תוספתן .2

: אמצעי עזר :הדמיה

. לא כולל המעי הדק, בקולונוסקופיה ניתן להדגים את המעיבפרוקטיטיס . דם והרירית מבריקההכלי את רואים , במעי גס תקין רואים רירית ברורה ונקייה

במגע עם האנדוסקופ יכול להיות )יש אודם ופריכות קלה . ואין ברק, לא רואים כלי דם( UC)קלה . בריאלאזור חד בין אזור חולה הבדליש . יש קצת התכייבויות ולפעמים דימום קל (דימום

.ביופסיות יראו תסנין דלקתי כרוניבתוך אזורים חולים יש . וכיבים (aphta)ורואים אפטות (patchy) רואים פגיעות נקודתיות CD-ב

רואים כיבים עמוקים ובמקרים קשים . התמונה פחות דיפוזית– אזורים יותר ופחות נגועים הכיבים שונים מאוד זה מזה והם יחסית . והצרות של החללרואים תמונה דמוית אבני מרצפת

. עמוקים

: בריוםבאזור חולה רואים שיש . למעי הדק אי אפשר להגיע עם אנדוסקופ ולכן משתמשים בצביעת בריום

רואים את תמונת , (התעבות גורמת למרחק רב בין הלולאות בהדמיה)ין לולאות מעי מרחק רב ב. string sign – הצרויות, אפשר לראות פיסטולה או התחלה של פיסטולה. אבני המרצפת

בריום הצילומי אך , עם קליניקה מחשידהחולהאם יש – (given capsule)קפסולה אנדוסקופית

הקפסולה יכולה להראות תמונות ממוקדות מהמעי הדק . CDאפשר לפסול -אי, תקיניםCT-הו. היא מעבירה תמונות למכשיר הקלטה בעזרת משדר מחוץ לגוף, את הקפסולה בולעים. והגס

כ ולראות תמונות "ואת הסרט אפשר לראות אח (פעמית-חד) שעות היא יוצאת בצואה 4- אחרי כמ הקפסולה " ס1- מתחת לשל הסיכון היחיד בשימוש בה הוא שאם יש הצרות . העיכול' מכל מע

. תקעייכולה לה

: בדיקות מעבדה– CBC תקין או אנמיה (פולית או . ח, בגלל חסר ברזלB12 – מחשיד ל-CD) .פולית ו.ח-B12

האנמיה נגרמת UC-ב. CDנספגים במעי הדק ולכן אנמיה בעקבות חסר בהם יותר מאפיינת . מאיבוד דם בצואה

שקיעת דם תקינה או גבוהה –

ך סידן נמו, נמוךאלבומין,כולסטרול נמוך: ספיגה-סימני תתנראה במחלה חמורה –: םיסימנים סרולוגי –

pANCA – מ70%- נמצא חיובי ב -UC , מחולי 30%ועד , מהבריאים10%עד CD

ASCA – מחולי 60%- חיובי ב CD . זהו נוגדן כנגדS.cerevisiae

:סיבוכים הם סיבוכים נדירים ומופיעים כהסתמנות ראשונית באחוזים UCהסיבוכים המקומיים של •

בודדים מהחולים מדובר במצב חרום רפואי הדורש . כאשר הרירית חולה מאוד יהיה דמם רקטלי מסיבי ואנמיה

סיבוך זה חל בפחות . את המעי הגסיש לנתח ולהוציא אם לא תהיה תגובה . IVאשפוז וטיפול . מהחולים5%-מ

Toxic megacolon – יכול להיות סיבוך שלUC, CD ,colitis בעקבות שימוש -6מעל – במקרים נדירים תהיה הרחבה פתולוגית של המעי . מחלות נוספותובאנטיביוטיקות

מצב מצב זה מוגדר אף הוא כ. חום ועוד, תהיה תמונה סוערת של שלשולים מרובים. מ" ס7ואם אין שיפור החולה ינותח לפני שתתרחש פרפורציה , הטיפול הוא טיפול תרופתי. חרום

. מהחולים5%-גם סיבוך זה קיים בפחות מ. ופריטוניטיס הצרות(יותר נפוץ ב-CD בקיים גם אבל -UC – )דלקתיההצרות יכולה להיות על רקע ,

חושב בבדיקת אנדוסקופיה לקחת ביופסיה אם גם האתיולוגיה נראית . או גידוליצלקתי . שלא מדובר בגידולדאדלקתית על מנת לוו

קורה גם ב– לאורך שנים יש סיכון מוגבר של סרטן המעי-UCוגם ב -CD . מופיע החל הסרטןהופעה מסרטן בהסרטן שונה בהסתמנות ו. ולאורך זמן הסיכון עולה, שנים של מחלה10 -מ

לא מתפתח , ( בסרטן רגיל65לעומת , 40-50)הוא מתחיל בגיל צעיר יותר – המעי הגס הרגיל סרטן רגיל )יכול להתחיל ממספר מקומות , קשה לראות אותו, מרירית שטוחהאלא מפוליפ

. (אחת' מתחיל מנק: סיכון מוגבר לסרטן המעי הגסגורמים ל

o מחלה ארוכה ופעילהo לחולה ב, לחולה בפרוקטיטיס בלבד יש סיכון כמו באוכלוסיה הכללית– מחלה מפושטת-

pan-colitis יש סיכון מאוד גבוה o של סרטן מעי גססיפור משפחתי o חולים עם Primary sclerosing cholangitis – של בדרכי המרהסיבוך UC

:גורמים מגנים לפיתוח סרטן המעי הגס

o 5- טיפול ב-ASA – (השפעה על אפופטוזיס) סרטניות-דלקתיות ואנטי-תרופות אנטי o בגלל הסיכון המוגבר יש מעקב קבוע של חוליUCו -CD – פעם , שנות מחלה8-10לאחר

30- לוקחים ביופסיות מכ. סרטן בשלב מוקדםילויבשנה עושים קולונוסקופיה לג . colectomy – מקומות במעי ואם מגלים דיספלזיה מנתחים את האזור

:GI - למערכת החוץמסיבוכים

יש דלקת של הסקלרה – עיניים(episcleritis– ) או גודש של כלי דם בסקלרהuveitis – . ירידה בחדות הראיה, כאבים, פוטופוביה

אסימטרית, בפרקים גדוליםהמחלה פוגעת. ריטיס שמלווה מחלת מעי פעילהטאר– פרקים ,לעומת סרולוגיה שלילית )ראומטים -אין נודולים עוריים ונוגדנים אנטי, אין הרס של סינוביה

rhaumatoid arthritis) .שיפור מחלת המעי גורם . מהחולים25%-מחלת הפרקים נפוצה ב . לשיפור במחלת הפרקים

אשר בה אין קשר בין חומרת המחלה במעי לחומרת , spondyloarthritisבנוסף יכולה להיות . ש"המחלה בעמ

סיבוך אופייני אבל לא ספציפי – עור –eryhthema nodosum – חמות, בליטות אדומות ,נפוץ בהרבה מחלות – ידיים הו (בעיקר)רגליים הים של יסורנרגישות בשטחים אקסט

. pyoderma gangrenosumהן נקראות ותמתכייבהבליטות אם . דלקתיות וגרנולומטוטיות . בשיפור המחלה היסודית נראה שיפור בהסתמנויות העוריות

כולנגיטיס, כבד שומני– כבד .

: CD-ים ליסיבוכים ספציפ על של לולאת מעי לחץ )הידרונפרוזיס , פיסטולות, (אוקסלאט-קלציום) אבנים– כליות

שניוני מילואידוזיסע, (השופכן שגורם להתרחבות האזור הפרוקסימלי קרצינומה, כולציטיטיס, בגלל בעיות הספיגה יכולה להיות הצטברות אבני מרה . בעיות ספיגה בגלל הפגיעה במעי הדק

: פתופיזיולוגיה ,CD( TNF-, IFN-γ- תלך לTh1תגובה שהיא יותר . אימוני וסביבתי, למחלה יש אלמנט גנטי

IL-1, IL-12,) תגובה יותר Th2תלך ל -UC( IL-5, IL-10) . ישנם מתווכים אנטידלקתיים .הםימ בינ"המחלה נובעת מחוסר ש. 'פרוסטגלנדינים וכו, IL-10 –שמונעים את המחלה

. ונוספיםIBD1/NOD2 –מבחינה גנטית התגלו מספר גנים מעורבים גורמים לתגובה (המגיעים דרך הדם ונספחים לתאי האנדותל)י החיידקים "הגירוי של המוקוזה ע

. CD או UCדלקתית אשר תלך לכיוון

: טיפוללשפר את איכות החיים ולהאריך את ההפוגות , (remission)מטרת הטיפול היא להוביל להפוגה

.במינימום תופעות לוואי: (י סדר הטיפול"עפ) כמעט כל התרופות משותפות לשתי המחלות

1. 5-ASA - Aminosalicylates – כנגד מתווכים פועלות מקומיות דלקתיות ה-תרופות אנטי דלקתיים

( IV או PO)מקומי או סיסטמי – סטרואידים .2משתמשים בתרופות אלו . anti-TNF, azathiopurine/אימורן/פורינטול– אימונומודולטורים .3

. כאשר החולה לא מגיב לסטרואידים או כאשר מעוניינים להוריד את מינון הסטרואידים

. מטרונידאזול וקינולונים– םיטיפולים אנטיביוטי .4

5-ASA – נר , אפשר לתת אותן בחוקן. ידוניתמונעת יצירת מדיאטורים דלקתיים מחומצה ארכבצורות )כדורים , (ידיטיסאומפרוקטוסיג, פרוקטיטיס– בעיקר למחלות ממוקדות בצד שמאל )

תרופות אלו טובות . ( או נוכחות חיידקיםpH, לפי זמן– הובלה שגורמות לשחרור באזור הרצוי . ' גר3-4 המינון הואPO', גר1נר וחוקן הם במינון של . (maintenance)גם לשמירה על רגיעה

הטיפול בכדור יעשה .יעיל יותר מכל אחד מהטיפולים בנפרד (נר ודרך הפה)שילוב טיפולים . במחלה מפושטת

לצורך כך יש .(' גר3-4)אבל רק במינונים יותר גבוהים , CD- גם ל יעילASA-5- הטיפול בתרופה . על מנת שהתרופה תהיה פעילה במעי הדק, pHלהשתמש בתרופה שמתפרקת באופן תלוי

. שמתפרקת באופן תלוי חיידקים תהיה יעילה רק למעי הגס. תרופה זו יעילה לשמירה על רמיסיה. בינונית-נבחר בתרופה זו למחלה קלה

ים יטטוסינ (קורטיזול והידרוקורטיזון)רגילים – יש שני סוגים עיקריים – סטרואידים

(budesonide) . ו (קשה-קלה)כדור , (מחלה קלה)חוקן ,קצףבהטיפול הוא-IV ( מחלה קשה מאוד-משום שהתגלה ש, כיום כמעט ולא משתמשים בקצף וחוקן(. PO או שאין תגובה הדורשת אשפוז

5-ASAחודשים בגלל 3-4- לא נותנים סטרואידים ליותר מ. יעילים יותר ועם פחות תופעות לוואי עוברים לתרופות , את הטיפולאפשר להפסיק -אישסטרואידים לא עוזרים או האם . תופעות לוואי

. אימונומודולטוריות לא 20%רק ו , חשים שיפור חלקי30%, עוברים הפוגה מלאה50%לאחר שימוש בסטרואידים

שארו בהפוגה י י55%– יש שיפור עושים הורדה הדרגתית של המינון בחולים בהם . מגיבים כלל .סטרואידים עם אימונומודולטוריםדבר הדורש מתן , והשאר יגיבו מחדש

Budesonide 98%) היא תרופה שפועלת במעי בלבד בגלל שהיא עוברת מטבוליזם נרחב בכבד first-pass metabolism) .אבל היא מוגבלת רק לחולים עם מחלה במעי הדק או , היא מאוד יעילה

-אלא רק לחלק ממקרי ה, UC-התרופה לא יעילה למעי גס שמאלי ולכן לא יעילה ל. במעי גס ימניCD .

הטיפול בסטרואידים יינתן למחלה .(לרמיסיה)אין ערך לסטרואידים כטיפול משמר לאורך זמן . קשה-בינונית

-6המטבוליט הפעיל נקרא )פורינטול /התרופה הכי נפוצה היא אזותיופרין – אימונומודולטורים

mercaptopurine , היא יכולה , סטרואידיםלאחר הפסקת יש לה אפקט טוב . (אימורן- בארץ חודשים עד שרואים 3- הבעיה היא שלוקח כ. לעודד החלמת פיסטולות ויש שיפור לאורך זמן

עבור ההתקף החריף ובו זמנית נותנים ASA-5- ולכן משתמשים בסטרואידים ו– השפעה . פורינטול כדי שתשפיע לאחר מספר חודשים

יש סיכוי טוב את הטיפול אם מפסיקים לכן , אימורן היא התרופה הכי טובה לשימור על ההפוגות פורינטול ניתן .אם ממשיכים לתת רואים שמירה על הפוגות לאורך זמן רבו, החלה תחזורש

. איזותיופרין ניתן במינון כפול, mg/kg 1-1.5במינון של : ( מהחולים3-4%-ב) תופעות לוואי

. במקרה זה חייבים להפסיק את מתן התרופה– תופעות רגישות יתר –. (פחות מזה זה מסוכן, זה בסדר ורצוי3,500ערך של עד )קופניה יבעיקר לו– דיכוי מח העצם –

. חודשי הטיפול הראשונים3-כ ב"הדבר מתרחש בד

-זו תרופה הוכחה כיעילה רק ב. methotrexateאפשר לתת או פורינטול למי שלא סובל אימורן CD . הואלשמירה על הפוגות המינון המקובל . ג פעם בשבוע בישבן " מ25הטיפול הוא זריקה של . ג" מ15

IV-נותנים ציקלוספורין ב (בשלב החריף) במקרים שאף תרופה לא עוזרת UC-ב- ציקלוספורין

לאורך . אם היא עוזרת נותנים אימורן וסטרואידים. התגובה צפוי תוך. ג"ג לק" מ2-4במינון של .עם אימורןרק כ את הציקלוספורין ובשאיפה נשארים "ואח, זמן מורידים את הסטרואידים

-בתרופה אינה יעילה לטיפול ב. שימוש בציקלוספורין הוא ניסיון טיפולי אחרון לפני ניתוח חרוםCD ,אך עדיין לא נעשו מספיק מחקרים בנושא .

:תופעות לוואינפרוטוקסיות –זיהומים –פרכוסים –אנפילקסיס –( 2%)מוות –– paresthesias

Anti-TNF – ה-TNF טיפול בנוגדים נגדו עוזר בשתי . דלקתיות בהרבה מחלות פקטור הוא

-פעמית ב-אינפוזיה חד. הוא אחד המדיאטורים הראשוניים בתהליך הדלקתיTNF. המחלותinfliximab ( נוגדן מונוקלונלני נגדTNF) שבועות אפשר 8אם נותנים זריקה כל . דיעוזר מי

היא גם עוזרת בסגירת פיסטולות . זוהי תרופה מאוד יעילה. לשמור על הפוגות לאורך זמן 5 הניתן הואמינוןה(. refractory UC/CD)ומשתמשים בה בחולים שלא מגיבים לתרופות אחרות

את נותנים . ות שבוע5- שבועיים ו, בזמן אפס- פעמים3התרופה ניתנת . ג בהזלפה איטית"ג לק"מוכן בשאיפה – ביחד עם אימורן כדי למנוע התפתחות נוגדנים של הגוף נגד התרופה התרופה

. שאר בהמשך רק עם אימורןילה: תופעות לוואי

כאב בטן , חום, פריחה, אודם, כאב ראש– זיה ותגובות מיידיות לאינפ –עבודות לאורך זמן יוכיחו , כנראה שהסיכון לא כזה גבוה– סרטן –– serum sickness-like syndrome – נובע מיצירת טיטר גבוה של נוגדנים נגד התרופה SLE-סינדרום דומה ל –

ם ירקטלי-אבססים פרי, TBאקטיבציה של , בדרכי הנשימה– זיהומים –לא ברור עד כמה זה אכן קורה – החמרת הצרויות –

Natalizumab – נוגדן נגד אינטגריןα-4 ,לאחרונה .אשר ימנע את קישור החיידקים לאנדותל . יצא משימוש בגלל תופעות לוואי

:אינדיקציות מוחלטות. כל הטיפולים הרפואיים לא עוזריםמבוצע במידה ו: טיפול ניתוחידמם נרחב שלא מגיב לטיפול –פרפורציה –– toxic megacolon סרטן או דיספלזיה –

-ב. יותר קל לנתח בגלל שהמחלה מוגבלתUC-ב. כ הוא כריתת כל המעי הגס"הניתוח שמבוצע בדCD מנתחים רק . שאחרי כריתת אזור מסויים יש סיכון שהמחלה תתפרץ במקום אחרסכנה יש

. כדי לא לפגוע בספיגה, כאשר אין ברירה ורק את המינימום ההכרחיאנאלים ופגיעה בגדילה מנסים -סיבוכים פרי, לות ואבססיםופיסט, אם יש מחלה שלא מגיבה

(. relative indicationsאלו הם )לטפל בצורה אגרסיבית לפני ניתוח

ר חרמש "ד -הגישה לחולה עם שלשול ועצירות

:הגדרהמה שצריך לברר . ( ליום3-4- לשבוע1 )לית היא שונה מאוד מאדם לאדםאכמות היציאות הנורמ

הגדרת שלשול היא . (כאבי בטן, חום)האם יש תופעות נלוות , שינויים ביציאות בזמן האחרוןהוא. או כמות/סמיכות ושינוי ב, שינוי בדחיפות, שינוי בתדירות', גר200עלייה בנפח הצואה של מעל

. מצב שבו כמות היציאות תקינה אבל יש בעיה בסוגרים – incontinance-משלשול יש להבדיל .תמיד יש לעשות בדיקה רקטלית ולבדוק את הסוגר

. ( שבועות2-3מעל )כרונית מחלה ( שבועות1-2)מחלה אקוטית

שלשול : את השלשוליש להגדיר

כרוני /אקוטי .1 לא זיהומי /זיהומי .2 לא דלקתי /דלקתי .3 למשל שתיית – גורמים שלא נספגים שגורמים ליציאת נוזלים בלחץ אוסמוטי )אוסמוטי .4

לרב העקבות למשל בזיהום שבו יש הפרשה מוגברת של נוזלים)הפרשתי /(נוזלים ממותקים . בהפרשתי זה לא מפסיק, באוסמוטי השלשול מפסיק בצום. (זיהומים

: דלקתישלשול חום וצואה דמית עם לויקוציטים בצואה –

1L/24h-לרוב הנפח קטן מ –מעורבות מעי גס – Shigella, Salmonella, Amebiasis, C.diff, E coli 0157:H7 - רבים ושוניםנגרם מפתוגנים –

:לא דלקתישלשול המעי הדק לרובמעורבות של –

1L/24h-לרוב הנפח גדול מ –משלשלים שימוש ב, (בגלל שפיכת מלחי מרה)לאחר כריתת כיס מרה , טוקסיניםמ נגרם –

(laxatives) ,ספיגה -תסמונות של תת(celiac ,חוסר סבילות ללקטוז)

: הערכת החולהנוזלים ותרופות נוגדות - ימים לטיפול תומך 5-7רוב החולים עם שלשול חריף מגיבים תוך

ישארו יפעם לא המליצו על שימוש בתרופות נוגדות שלשול בגלל המחשבה שהטוקסינים . שלשולבדיקת לויקוציטים . מהמקרים מוצאים פתוגן בצואה3%- בפחות מ .כיום כן נותנים, במעי

לרוב לא עושים את זה בגלל . דלקתי-בצואה היא בדיקה זולה להבדלה בין שלשול דלקתי ללאעושים רק , הכולל תרבית וסיגמוידוסקופיה ,בירור מקיף. לטיפולמגיבים מהר שהחולים לרוב

. במחלה שלא משתפרת לאורך זמן

: בדיקות לשלשול כרוני חשוב להעביר צואה טרייה בגלל . אמבה מאוד שכיחה בארץ. פרזיטיםלתרביות צואה

אך כדאי, הסיכוי למצוא אמבות בצואה הוא יחסית נמוך. שהביציות נהרסות מהר . בגלל סיבוכים אפסיים ועלות נמוכה את הבדיקה לעשות

זוהי . ( ימים ועושים ממוצע3לוקחים ) שעות 72 בדיקת כמות שומן ואוסמולריות לאורךאלו בדיקות חשובות לאבחון . אותהאף אחד לא עושהכיום אבל , הבדיקה הטובה ביותר

, לצליאק אין מראה פתוגנומוני. celiacביותר לתת ספיגה היא הסיבה הנפוצה . תת ספיגה .רק מראה אופייני אבל בחולה עם כל הסימנים המתאימים זה כמעט אבחנתי

גם קולונוסקופיה ניתן לבצע גם )רירית ולקחת ביופסיה ה לראות את, ידוסקופיהאסיגמו .בחולה במצב קשה לא נרצה לעשות קולונוסקופיה בגלל שזו בדיקה חודרנית. (מלאה

ולכן גורם לאוסמולריות גבוהה בחלל , שלא נספגנגרם ממרכיב הקיים במעי – שלשול אוסמוטי. שיגרום לשלשול, ולספיחת מים לחלל

: אתיולוגיהחוסר סבילות ללקטוז –ולכן , במעי הגס יש חיידקים שיודעים לפרק אותו. ממתיק מלאכותי שלא נספג בגוף– סורביטול –

גזים הוא ילווה ב( dufalax– למשל לקסולוז )חלקן עובדות על מרכיב אוסמוטי – משלשלים – להיות היכול, בגלל שיש בהן הרבה סידן ומרכיבים אחרים, (antacids)תרופות סותרות חומצה –

גם עצירות

– אבחנה או בהפסקת צריכת הגורם האוסמוטי, השלשול מפסיק בצום .

הפרש אוסמוטי(stool osmotic gap) 50של מעל .Measured - Estimated (Na + K) X 2

. אין שינוי בצום. ספיגה-נגרם מהפרשה מוגברת במעי או תת- שלשול הפרשתי: אתיולוגיה

– VIPoma– גידול שמפריש את ההורמוןVIP (הורמון שגורם להפרשת מים במעי) קרצינואיד –אבל הם גם גורם מגרה למעי הגס ולכן יש גם רכיב , יכולים לגרום לשלשול אוסמוטי– מלחי מרה –

הפרשתי – medullary carcinoma – מצב שגורם להיפרתירואידיזםיש הפרשת יתר של גסטרין שגורם להפרשת יתר של נוזלים – zollinger-ellisonתסמונת –– villous adenoma – סרטני ויש בו בעיה במשאבות של התאים ולכן בעיה בספיגה -מצב טרום

: שלשול דלקתיהמטוכזיה , בטן-כאבי, חום, (RBCשקיעת , CRP)מרקרים בדם , נראה סימני דלקת סיסטמיים

(דם טרי בצואה): אתיולוגיה

– UC

– CD

– microscopic colitis – אבל בביופסיה בזמן שלשול רואים , באנדוסקופיה הכל נראה תקיןתסנינים דלקתיים

– radiation enteritis – יכול קרינתיהטיפול ה. גידוליםל קרינתייםשכיח באנשים שקיבלו טיפולים עם הפרשות דמיות )יכול להתבטא בפגיעה אקוטית ש דבר, י קילוף הרירית"עהעיכול ' לפגוע במע

או ארוכת טווח בגלל פגיעה איסכמית בכלי דם וזה יכול להתבטא שנים אחרי (או מיימיות . פרפורציה, פיסטולות, באיסכמיההטיפול

כל שינוי . זוהי למעשה רקמה לא תקינה ויכולה לגרום לבעיות ספיגה – גידול –אבל , (40מעל )במיוחד במבוגרים ; משקל צריך להכניס גידול לאבחנה מבדלת/תאבון/ביציאות

לא רק

:ספיגה-תתסימפטומים

ירידה במשקל

חסר – מאקרוציטית ; ברזלחסר – מיקרוציטית )אנמיהB12 ,נורמוציטית ; פולית.ח – , (חסר בשלושתם

ויטמין חסר ב– פצעים ליד הפה )חסר בויטמיניםC ; חסר –דימומים לאחר מכה קטנה ( B12 חסר–ים יספירת דם וחסרים נוירולוג; Kויטמין ב

( שעות24- ב' גר7-10מעל )שלשול שומני לכן צריך . וחייבים לטפל מיד (שוקלים מעט מאוד)יש מצבים שבהם מגיעים חולים במצב קשה

.גם לברר את הגורם וגם לטפל בחוסרים דחופים– לעבוד במקביל :אתיולוגיה

– Tropical sprue -ספיגה ראשונית במעי עם צואה שומנית נקראת -כל מחלה של תתsprue , לרוב celiac sprue– זה בגלל ציליאק

, תזונה-בתת, היו חולים משלשלים – סופניתלאורך שנים זו הייתה מחלה – whippleמחלת –בעקבות גורם בסוף גילו שהיא זיהומית .ספלנומגליה, בלוטות לימפה מפושטותהגדלה של

. וכיום מטפלים בה באנטיביוטיקה, חיידקי

גורמות לחסר באנזימים (לרוב בגלל אלכוהוליזם כרוני)בעיות בלבלב – ספיקה של הלבלב-אי –תזונה -ים ותתיפרוטאוליט

– Bacterial overgrowth -ווצרות כיס במעי ילפעמים בגלל ה. במעי יש חיידקים לא מזיקיםהדבקות ( ב; פירוק מלחי מרה (א: החיידקים מתרבים וגורמים לבעיות ספיגה בשלושה מנגנונים

י החיידקים " בגלל עיכול עB12חסר (ג; לדופן המעי ומניעת ספיגה: המעיועתיותבתנהפרעות

. נגרמת ממחלה סיסטמית או לאחר ניתוח בטן (אבל לרוב נראה עצירות)בגלל בעיות בעצבוב המעי – סכרת –היפרתירואידיזם –– IBS – רגיזות יתר של המעי /רגישות

: עצירותלרוב קשה עצירות . לרוב פחות משלוש פעמים בשבוע, מתן צואה יבשה וקשהכ מוגדרתעצירות .לטיפול

. בין היציאות יש הרגשה של תפיחות והיציאות לרוב כואבות

: ולוגיהתיאומרבית המים , GI-הצואה לא עוברת מספיק מהר בבגלל ירידה בפעילות השרירים – לי אפונקציונ –

מרבית . לפעמים בחיילות בגלל מגבלות הצבא והלחץהתופעה מתרחשת. עוברים ספיגה חוזרת . העצירויות שייכות לקטגוריה זו

. קולונוסקופיהמבצעים אם יש חשד .העיקר בעקבות גידול– חסימתי –

: סיבות שתייה מועטה של מים, המנעות מאכילת סיבים–דיאטה .1

חסר פעילות גופנית .2שינוי ברוטינות .3גיל מבוגר .4רואידיזם יהיפותי .5 יכולה לגרום לשלשול או עצירות בגלל השפעה נוירוגנית על המעי– סכרת .6כאון יד .7היפרקלצמיה .8נוגדי , סותרי חומצה מכילי אלומיניום, נרקוטיקה, שימוש כרוני בלקסטיבים– תרופות .9

. תוספי ברזל, דיכאון

: טיפולרותים ילשזמן להליכה מספיק להקצות –לא להתעלם מהצורך ללכת לשירותים – לשתות יותר מים , לאוכל יותר סיבים – להגביר פעילות גופנית – להימנע משימוש במשלשלים –

ר חרמש "ד - Infectious enterocolitis- העיכול ' זיהומים במע

מצב פתולוגי של שלשול או . העיכול' יש מאזן שמתקיים ביננו ובין החיידקים הספרוטיפים במע .זיהום מתרחש כאשר מגיע חידק פתוגני

: פתוגנים של מערכת העיכול

, סלמונלה, E.coli, כולירה. החיידקים העיקריים הם גרם שליליים שגורמים לזיהומים קשיםclostrotidium deficile (קשור לשימוש באנטיביוטיקה) ,שיגלה ,yersinia enterocolitica ,

. וירוסים ופרזיטים במערכת העיכול

חולשה , התייבשות, חום, גזים, כאבי בטן, הקאות, המופע יכול להתבטא בשלשול: תמונה קלינית. כללית

: בדיקות מעבדה

עלייה , משני להתייבשות – elevated BUN, עלייה בספירת דם לבנה- בדיקות דם .1 עליה בשקיעת , (משני להתייבשות) נתרמיהרוהיפ (משני לשלשולים)היפוקלמיה , בהמטוקריט

. דםבדיקה זו - חיידקים שגורמים לשלשול בתרבית טוקסינים ו, לויקוציטים– בבדיקת צואה .2

. משמשת לאבחן בעיקר קלוסטרידיום. לא ניתן לדעת האם נובע משלשול. באנדוסקופיה רואים תמונה דומה- אנדוסקופיה ורנטגן .3

אפשר לראות דופן מעובה CTעל ידי בדיקת . על ידי צילום בטן רואים אם יש זיהום או דלקת. של מעי דק או גס

. נובעת מהפרשת טוקסינים או חדירה לרירית המעי:פתוגנזה

. האב טיפוס הוא כולירה. החיידקים מפרישים טוקסינים או גורמים לתגובה דלקתית ושלשול . טוקסיגניE-coliבנוסף יש גם

כולרה. מדובר בחיידק אנאירובי– נראה כמו עיגול עם פסיק החיידק צריך לעבור את השלב הראשון של המחלה . מדובר במחלה אנדמית באמריקה הלטינית- כולירה

שיכול לגרום למוות , ללא דימום (rice water) ליטר ליום 20יש שלשול של עד . ולא למות משלשולבמצב חמור כזה אנטיביוטיקה כבר לא מסייעת ויש לטפל בעיקר . שעות3 תוך מהתייבשות

. IVבהתייבשות בנוזלים ואשלגן . הטיפול הוא בעיקר בנוזלים ואלקטרוליטים. אין תהליך דלקתי- החיידק גורם להפרשת מים

ORS – oral-יש טיפול ב. יש חיסון לכולירה שכמעט ולא עוזר. אנטיביוטיקה כמעט ולא עוזרתrehydration solution – גלוקוז ונתרן נשאבים ביחד במשאבה . תמיסה שמכילה מלח וגלוקוז

. מים נגררים אחריהם, אחתE-coli

self-limiting הראשונים הם 3- ה.כל אחד מהם פועל בדרך אחרת. קיימים ארבעה סוגים: כ רק טיפול תומך"ודורשים בד

EP - פתוגני-אנטרו , ET - טוקסי-אנטרו , EI – אינבסיבי-אנטרו ,

EH -המורגי-אנטרו. EHEC– 0157 מדובר בזן:H7תחלואה ה. מחלת חוםאין , גורם לשלשול דמי קשה ולסיבוכים ה

נמנעים ממתן . TTP-במבוגרים גורם ל. hemolitic uremic syndrome- קשה בעיקר בילדיםהטיפול האנטיביוטיקה יינתן רק לחולה . בגלל עליה בתחלואה מסיבוכים ותמותה, אנטיביוטיקה

מיםנגרמהשלשולים %2. החיידק אינבסיבי ובנוסף מפריש טוקסין דמוי טוקסין השיגלה. טוקסי. מהשלשולים הדמיים נגרמים מזן זה20%-ו, מזן זה

EPEC – פוגע במעי הדק על ידי התלבשות על ה, החיידק עצמו פתוגני-vili . זוהי מחלהself limitedכמו כל המחלות עם טיפול תומך . ETEC – הפגיעה שלE.coliאחראי ל. דומה לכל מחלה עם שלשול קשה-traveler's diarrhea . -

קיימים . ים שהחולה היה בהםיחשוב לשאול שאלות שקשורות לאזור אנדמ. החיידק מזהם אוכל- הטיפול תומך . (HS)שעמיד בחום טוקסין ו (HL)שמתפרק בחום טוקסין : שני סוגי טוקסינים

רק בזיהום קשה נותנים אנטיביוטיקה. self limitingהמחלות הן , אנטיביוטיקה מיותרתי "קיים טיפול מונע ע. (IV/ORS)הטיפול הוא נוזלים ואלקטרוליטים . (כלורוקווין ורספרין)

הטיפולים יעילים בעיקר . לקיחת אנטיביוטיקה פרופילקטית ושימוש במוצרים פרוביוטיים. לטיולים קצרים

EIEC – מדובר בדלקת מעי גס הגורמת לשלשול קשה. חיידק חודר דופן המעי. אינבסיבי . שלשול דמי לא בהכרח אומר שהמחלה . היא דמויית שיגלה והשלשול יכול להיות דמיההמחל

. קשה יותר

: גורמים חשובים לירידה בשכיחות זיהומים. רחיצת ידיים. 1שימוש בכפפות . 2הדרכה של הצוות ומינוי איש צוות אחראי . 3

: שיגלהאגרסיביות החיידק נאמדת לפי כמות . קיימים ארבעה סוגים שמתוכם נדבר על שיגלה דיזנטריה

ים וגורמים למחלה בעקבות יצירת טוקסינים כ לא אינבסיבי"בדהזנים . החיידק שצריך לאכול. אבל לפעמים יכול לגרום למחלה סיסטמית( הוא אינבסיביS.flexneriרק )

לאט לאט השילשול הופך יותר . ETECמזכיר . מחלה פולמיננטית עם שלשול בנפח גדול- קלינית יש טנזמוס , מדובר בחיידק שיכול לחדור לדם. הצואה יכולה להיות ירוקה. מוגלתי ופחות מימי

. השינויים יכולים לגרום למוגלה ומוות. הפרשת ריר, וכאב בטן מאוד קשה חשוב להימנע .רק במצבים קשיםיעשה אנטיביוטיקה טיפול ב. בהתאם למצב קליני- טיפול

. -toxic megacolonאשר גורמות לסטאזיס של המעי ול, מתרופות נרקוטיות לשיכוך הכאבים

Non-typhoid salmonella ברוב המקרים החיידק . widelיש אנטיגן שנקרא . תגובת הגוף. 2, תרביות. 1: אבחנת סלמונלה

החיידק יכול . מעי גס ומעי דק, גורם לגסטרואנטריטיס של מערכת העיכול שיכול לערב קיבהיש הרס של . זיהום מסתמי לב, בקטרמיה, ויכול ליצור אבססיםosteomyelitisלהתיישב וליצור

. רירית המעי המחלה מזהמת גם .flies, food, fingers, feces, נתזים מהפה בדיבור - fomites: י"העברה ע

. ולכן חשוב לבשל את הבשר והביצים היטב, עופות: טיפול

לכן .שיעור הישנות בחולים עם אנטיביוטיקה יותר גדוללמרות ש, הטיפול הוא טיפול אנטיביוטי ולגרום לסלמונלה יש נטייה להתרבות בכיס המרה. כיום ממליצים לא לתת אנטיביוטיקה

בחולים . יעור המצבים בהם אדם הפך לנשא גבוה בחולים עם אנטיביוטיקהש. לרהאקטיבציות. החיסון המחלה יכולה להיות מקומית או מפושטת' מדוכאי מע

Clostridium :

חוד בחולים שבאים ממוסדות יפתוגן חשוב בי. יוצר ספורות,אופרטוניסט, חיידק גרם חיובי. או כמותרפיאשפוז לאחר טיפול אנטיביוטי

שמצפה את דופן ניתן לראות פיברין לבן אנדוסקופיה ב - pseudomembranous colitis-גורם להמחלה יכולה להיות קלה אך עם חלוף השנים המחלה הופכת ליותר קשה ויכולה לגרום . המעי

. למוותגיל – גורמי סיכון נוספים . כ מופיע שבועיים לאחר הפסקת טיפול"בד. טיפול אנטיביוטי- הגורם

סכרת , מאושפזים, חולים שמוגבלים למיטה, מבוגר שמהווה גורם סיכון לכך שמחלה יותר קשהספיקה כלייתית -ואי

אפשר לבדוק על ידי . B- וA –שני טוקסינים קלוסטרידיום מפריש . דרך הטוקסין- אבחנהלחיידק . 85% בדיקה של שניהם מאפשרת דיוק של (י אגלוטינציה"ע) או מבחן חי ELISAמבחן

. לא עושים באופן כלליPCR, יש דופן מעובה :טיפולמה - נשאלת שאלה . הפסקת אנטיביוטיקה, חולים מפתחים היפואלבומינמיה. הידרציה, תומך

לא לתת אופיאטים או תרופות שמצמצמות . לעשות כשאנטיביוטיקה הכרחית להמשך טיפול. וניתוח ( עוזרPOרק מתן )ונקומיצין , (יל'פלג)מטרונידזול - קיימים שלושה קווים . שלשולים

ונקומיצין תרופה יעילה והבעיה הגדולה שלה היא . תרופה זולה ונוחה לשימוש- דזול ימטרונכאשר שימוש גובר בונקומיצין . אבססים, יש נטייה לפגיעה בשריר הלב. הווצרות של עמידויות

ככל שניתן יותר ונקומיצין הסיכון להתפתחות זנים . (אנטרוקוק עמיד לונקומיצין) VREמתפתח במצבים קשים שלא ניתן להשתלט על מצב השילשול מבצעים כריתה של . עמידים יותר גבוה

. לקלוסטרידיום יש נטייה לעבור מחולה לחולה. המעי הגס

compylobacter jejuni: כ עובר לבד למעט "בד. אוהב לצמוח בתרבית צואה. יכול להיות מחלה כרונית שעוברת לבד

. במקרים של מחלה חמורה

Bacterial food poisoning :

Staph aureus - מדובר בטוקסין שמתפתח במזון . אוהב לצמוח במאכלים ולגרום שלשוליםזו . גם מינון קטן יכול לגרום שלשול. (הטוקסין עמיד בחום)והרתחה של האוכל לא יכולה למנוע

. מחלה שעוברת לבדListeria – נקניקיות ומוצרים של מזון מעובד, עוף, מגיע ממאכלי בשר, חיידק שגורם זיהומים ,

. פוגע בעיקר בחולים עם פגיעה במערכת חיסון ונשים בהריוןClostridium perfingence – גורם למחלה שלשולית .

Clostridium butolisem – נמצא בקופסאות . טוקסין שמשתק וגורם לשריר המשורטט להרפיה. (הוא יכול להתרבות שם, בגלל שהחיידק הוא אנארובי)שימורים סגורות

Giardiasis :

הטיפול . אבחנה על ידי תרבית צואה או ביופסיה. פרזיט שיכול להתיישב במעי דק ולגרום שלשול. אנטיפרזיטי

Complication Seen in Dehydration Cholera, ETEC, Rotavirus Severe vomiting Food poisoning, rota, Norwalk virus Toxic megacolon/perforation Shigella, EHEC, Clost. Def. Hemorrhagic colitis EHEC, Shigella, Campylobacter,

Salmonella Hemolytic Uremic Synd/ TTP EHEC, Shigella Reactive Arthritis Shigella, Salmonella, Yersinia,

Campylobacter Distant metastatic infection Salmonella Malnutrition Various infectious diarrheas Guillain- Barre synd Campylobacter (rare)

Idiopathic inflamatory bowel disease - IBD -גרויסמן ' פרופ

IBD כולל שתי מחלות: – crohn's disease

– ulcerative colitis כנראה שזה נובע מתגובה חיסונית מוגזמת ויש כנראה רכיב . אלו מחלות עם התקפים ורגיעה

. גנטי

: היסטולוגיהתאי גביע ואנטרוציטים ומצופות , villi– לחלל שחודרות מוקוזה -יש אצבעות של תת במעי הדק

נצבעים בצביעת ) microvilli- המורכב מbrush-borderעל התאים יש . (שאחראים על הספיגה)PAS) . שנכנסים לעומק הרירית של המוקוזה יש גם חלקים –crypts . לתוך הוילי נכנסים כלי דם

. ולימפה

בבסיס הקריפטות של המעי הדק . יש רק קריפטות עם הרבה מאוד תאי גביע, villi אין במעי הגס

אפשר לראות אותו עד , (תאים בעלי ציטוזול אדום בתחתית הקריפטה) panethש " עיםיש תא .(כולל, עד לקולון עולה, כלומר)במעי הגס הפלקסורה ההפטית

. ונום והאיליום'ג'המבדילות אותו מהג, ש ברונר"בתת רירית של הדואדנום יש בלוטות ע

( payer's patches)אבל בעיקר באיליום הטרמינלי , לכל אורך המעי, פוליקולים לימפתיםקיימים בקיבה אין . Tאלו תאי – (inter-epithelial lymphocytes-CD8)ולימפוציטים בין תאי האפיתל

-MALT – mucosaלרקמת הלימפה של המעי קוראים . פיליקולים לימפתיים באופן תקין

associated lymphoid tissue.

UC - Ulcerative colitis : :מאפיינים

היקף ההתפשטות משתנה מחולה לחולה . פגיעה ברקטום המתפשטת פרוקיסמלית –אין אזורים בריאים בתוך האזורים החולים – הפגיעה היא רצופה – בלבדרירית-תתהרירית ומערבת את ה– הפגיעה היא שיטחית –אין גרנולומות –

מעט שכיח יותר ) המחלה פוגעת בגברים ונשים כמעט באותה שכיחות. מחלה יחסית שכיחה

המצריכה , זוהי מחלה שיכולה להיות קלה אבל גם מאוד קשה. 25-30בעיקר בגילאי , (בנשים כיום חושבים שמדובר במחלה (.total procto-colotomia) הרקטום והמעי הגס של כריתה

. בעלת מרכיב גנטי משמעותי של רגישות יתר, אוטואימונית

כאשר .למרחקים שונים מהרקטום, פגיעה ברקטום שנמשכת פרוקסימליתתמיד פתולוגית נראה 10%- אבל ב, בעקרון אין פגיעה במעי הדק. pan-colitis ת נקראהמחלהיש פגיעה בכל המעי הגס

הפגיעה .backwash iliatis– מ של איליום טרמינלי "ס' הקשה יש דלקת במסpan-colitisחולי מ. (תת רירית-רירית)היא רציפה ולרוב שטחית

. משתנה לפי רמת הדלקת הפעילה ורמת הנזק בעברמראה מאקרוסקופי

– דלקת פעילה (מדממת במגע קל)רירית אדומה ופריכה - פגיעה קלה .1 התכייבויות שטחיות+ ל "כנ– בינונית גיעהפ .2. ומפושטתהתכייבות קשה– רוב שטח המעי הגס מכוסה רירית מכוייבת – קשה גיעהפ .3

גרעון / הם מורכבים מרקמת דלקתיתpseuso /inflammatory polypsבין הכיבים יש . (מערבת את הרקטום) ההתכייבות היא לרוב דיסטאלית .גנרטיבי-לפעמים עם אפיתל רה

חיוורת ואטרופית, אבל שטוחה, רירית לא מכוייבתה– (inactive/healed colitis) נזק בעבר נתון מאקרוסקופי חשוב הוא שאין פגיעה ברקמות עמוקות ולכן אין עיבוי של (העלמות קפלים)

. מבריקה וחלקה, הדופן ושכבת הסרוזה נראית תקינה

מטבולי לשריר ולעצבי המעי ולכן /בפגיעה קשה יש נזק טוקסי – toxic/fulminant colitis -סיבוך עם התכייבויות ,(toxic mega-colonנקרא גם )יש שיתוק והתרחבות מסיבית של המעי הגס

. (לכן זהו סיבוך קשה וחריף, תוך מספר שעות)עמוקות ונמק וסכנת התנקבות

: מראה מיקרוסקופי . הממצאים תלויים בדרגת הפעילות והשינויים הכרוניים

בהתחלה נראה הסננה של נויטרופילים בלמינה פרופריה שחודרים לדופן - מחלה פעילהאופייני אבל לא – crypt abcess)ובהמשך הם נשפכים לחלל הקריפטות (cryptitis)הקריפטות בהתחלה ) לאורך זמן הנויטרופילים הורסים את הקריפטות ולכן יופיעו ההתכייבויות. (פתוגנומוני

ישנה הסננה מונונוקלארית ! רירית-ההתכייבויות לא עוברות את התת. (Ulcers" ארוזיות ואחכ במחלה זו .בתוך הלמינה פרופריה (גרעין אקסנטרי וציטופלסמה בזופילית– בעיקר תאי פלסמה )

. אין גרנולומות

Cryptitis abcess Crypt

: (CD-ניתן לראות אותם גם ב) שינויים של נזק כרוני

בעלות מרווחים לא קבועים והן , הן מפוצלות, הן לא מקבילות אחת לשנייה, עיוות של הקריפטות .1 .גדלות בצורה מבולגנת

וזנב הקריפטות לא מגיע לשרירית הרירית ,מרחק רב בין הקריפטות– אטרופיה של הקריפטות .2(muscularis mucosa .)

זו היא ' הופעתם מעבר לנק– הם תקינים עד הפלקסורה ההפטית – panethיה של תאי זמטפל .3 . אידיופתיIBD-אם רואים אותם בפרפרט מהרקטום זה סימן אופייני ל. פתולוגית

: מאפיינים נוספים של נזק כרוני פוליפ רואים את זה רק במקרים קשים . רירית יכולה להיות פגיעה של דלקת וקצת פיברוזיס-בתת

. UCשל רק בסיבוך שלtoxic colitisרירית- נראה כיבים עמוקים יותר מהתת .

Crohn's disease : :UCלעומת הבדלים

-ב,באיליום טרמינלימהחולים המחלה היא 40% -ב.(אנוסהפה ועד המ) GI-פוגעת לכל אורך ה .1 . היא באחוזים בודדיםבאזורים אחריםהפגיעה . קולוןבוהדק מעי ב 30% - ב,במעי הגסרק 30%

skipאזורים חולים נקראים , skip areasאזורים בריאים נקראים – תיש פגיעה סגמנטלי .2

lesions . . פגיעה טרנסמוראלית– הפגיעה היא בכל עובי דופן המעיים .3 10%- ב מהתכשירים הכירורגים ו50%- מוצאים אותם ב.פתוגנומוניזהו ממצא . יש גרנולומות .4

. מהביופסיותברגע שיש . תוצר של הדלקת הטרנסמוראלית– נטייה להידבקויות ופיסטולות בין איברי הבטן .5

. ( ואף החוצהשכןמעי לכל איבר המ)דלקת בסרוזה יש הדבקויות ופיסטולות . פיסורות, אבצסים, פיסטולות– אנאלית-שכיחות גבוהה של מחלה פרי .6

יותר . 50-70 ובגיל 10-30בגיל - ים פיקשני יש . (קצת יותר בנשים)פוגעת בשני המינים המחלה

. שכיחה אצל יהודים

: מורפולוגיה ששם תמיד UCלעומת )כ אין פגיעה ברקטום "בד. יש אזורים נגועים ובריאים עם גבול מאוד חד

. (יש פגיעה ברקטוםלא חלקה )הסרוזה נראית עכורה וגרנולרית – יש סימני מחלה טרנסמוראלית מאקרוסופית

מסביב למעיים יש שומן של המזותל והוא מנסה לטפס ולהקיף את כל היקף . (כ"ומבריקה כמו בדדופן המעי מעובה ונוקשה ומזכיר צינור גומי ויש סיכון . (ולא נמצא בצד אחד כמו בתקין)המעי

. להיצרות החלל וחסימת מעיים: יש שני סוגי כיבים

– aphtous ulcers - בשלב מוקדם – עגולים ושטחיים , מ" מ1-2כיבים קטנים של– fissural ulcers - שילוב של כיבים מופרדים . כיבים עמוקים וצרים לכל אורך הדופן– פיסורות

הפיסורה יכולה לגרום . אבני מרצפת– cobblestone נותנים מראה של שמוריםבאזורים לפיסטולות לאיברים סמוכים ולפרפורציה של המעי והתפתחות מורסות

: ינייםישינויים אופ. UC-השינויים ברירית דומים לאלו שב תמיקרוסקופי . UC-דבר כזה לא נראה ב, (patchy inflammation)הפגיעה המיקרוסקופית היא אזורית –

– – Aphtous ulcer – הכיבים השטחיים הם מעל ריכוז לימפתי-לפעמים יש אפיתל רה, כיבים צרים ועמוקים מצופים בתאי דלקת ורקמת גרעון – פיסורות –

גנרטיבי

. ( תמידןאבל לא חייבים לראות אות )שיכולות להופיע בכל שכבות המעי, ללא נמקגרנולומות –יכולות להופיע גם באזורים הן . ים ותאי ענק ללא נמקימתאים אפיתליואידבנויות הגרנולומות . CDאך אם לא מוצאים אותם לא ניתן לשלול , זהו ממצא פתוגנומוני. (skip areas)לא פגועים

– (סרוזה)בעיקר בתת הרירית ובנסיובית , המעי בכל שכבותדלקת כרונית ופיברוזיס –– lymphoid aggregates Transmural – אך הם , ערך אבחנתי כמו של גרנולומותיש להם

. לא בביופסיות, רק בכריתות כירורגיותיםנמצא

UCו -CDהן מחלות סיסטמיות ויכולות להתבטא באיברים אחרים : (י דרמטומים"עפ)מחלות עור , uveitis, דלקות פרקים. 12 .Primary sclerosing cholangitis –דלקת בדרכי המרה האופיינית ל -UC CD-שכיח יותר ב, סיבוך נדיר–עמילואידוזיס . 3

רקטלי בגיל צעיר יחסית - סיכון גבוה של סרטן קולוהוא אידיופתי IBDהסיבוך הכי חשוב של הגידול . כמות המעי החולה ומשך הזמן שהחולה סובל מהמחלה/הסיכון תלוי באורך. (40-50)

זה הסיבה . בשלב מאוחרה מתגלואולכן ה (ולא בולט לחלל)מסתנן , מוקדי-יכול להיות רבבאופן ביופסיות ומטפלים ועושים להם קולונוסקופיה. נמצאים במעקב מתמידIBDשחולים עם

יש בעיה . הסרת כל המעי הגס כולל הרקטום– high grade של םיבאזורים דיספלסטיניתוחי ם בגלל הדלקת שדומים מאוד יאקטיבי-בגלל שיש הרבה שינויים רה low gradeיה זבזיהוי דיספל

.יהזלדיספל

: סיכום

גרויסמן ' פרופ - ספיגה-פתולוגיה של מחלות זיהומיות ובעיות תת

. 5וגורמים לחצי ממקרי המוות של ילדים עד גיל , זיהומים בדרכי העיכול שכיחים מאוד התמונה המורפולוגית היא מהעדר כל שינוי .שלשול שגורם להתייבשות ומוות– סימפטום קלאסי

ulceroinflamatory lesions-ועד ל

Viral enterocolitis :: שכיחיםוירוסים

– rotavirus

– adenovirus

– norwalk virus . ילדים קטנים ומבוגרים על כשל חיסוני, בעיקר אצל תינוקות, המחלה שכיחה בכל הגילאים

. האבחנה היא קלינית. כרונית במעי הדק/ודלקת חריפה (מחלת צליאק- DD )בביופסיה רואים השטחה של הוילי

. ימים5שלשולים והקאות שנמשכים עד , מבחינה קלינית יש כאבי בטן

Bacterial enterocolitis: ( clostridium perfringens, אאורוס' סטפ, כולרה)גרם בגלל הפרשת טוקסינים ידלקת יכולה לה

(.ירסיניה, סלמונלה, שיגלה)או בגלל חדירה ונזק לרירית ודופן המעי -nonאבל לרוב נראה , (כי הפגיעה היא מטבולית בלבד– כמו בכולרה )מורפולוגיה תהיה תקינה ה

specific acute infectious enterocolitis – בצקת והסננת , גודשPMN . יש פריצה שלPMN בזיהום ? IBD- איך מבדילים באבססים בין זיהום ל.crypt abscessלקריפטות וגם נראה

. יש נזק כרוני והבלוטות אטרופיות ומפוצלותIBD-ב, בלוטות תקינות ומאורכותה

. רואים כיבים מכוסים תפליט מוגלתי (basillary dysenteriaנקרא גם ) בשיגלהיה של ז יש תקיפה ספציפית של הזקיקים הלימפטים ולכן יש היפרפלyersinia-בסלמונלה ו

payer's patches ,הכיבים הם בעלי . הם בולטים לרירית ויש התכייבות של הרירית שמעליהםבנוסף יש -yersiniaב. (כיבים אורכיים)צורה אובאלית וכיוונם הוא בכיוון זרימת המעי

(. necrotizing granuloma– נויטרופילים עם תאים נמקיים )גרנולומות עם נמק מוגלתי במרכז

. הקאות, (לפעמים דמי)שלשול , כאב בטן, חום: סימפטומים. פרפורציה, ספסיס, התייבשות: סיבוכים

Protozoan enterocolitis:

amebiasisי " נגרם עentemoeba hemolytica ,הכיב של . אבל לא רק, בעיקר במעי גס ימניפתח צר שמגיע לשריר ומתרחב – flask-shaped ulcerהאמבה מאופיין בצורה שנקראת

אמבות בתוך הכיב ניתן לראות . בשלב מתקדם הדפנות נופלות ומקבלים כיב גדול אחיד; לצדדיים ריטעם ציטופלסמה אאזונופילית עם גרעין קטן ואקסנ (בגודל של היסטיוציטים)תאים גדולים - והתגובה הדלקתית היא , (הרקמה מתפרקת)ברקמה שמסביב לנגע יש נמק התנזלותי . (בצד)

.נמוכה יחסית לנזק הנרחב

שם יצירת לכבד והגעה, פורטליההאמבות לדם הוא יציאה של מהחולים 40%- סיבוך שרואים בתמונה אופיינית – אלא יש חומר דמויי שוקולד , באבסס אין מוגלה. (amebic abscess)אבסס

. בשלב הבא יכול להיות זיהום חיידקי משני ואז נראה מוגלה. לאבסס של אמבה. ושלשול דמי ( כאב עוויתי–כאב קוליקי )כאבי בטן , חום– לדיזנטריה :סימפטומים

Giardiasisהחיסון' בעיקר בחולים עם פגם במע, שכיחות גבוהה ה. למבליהי גיארדיה" נגרם ע .גיארדיה . המחלה תוקפת את המעי הדק ומבחינה מורפולוגית האבחנה היא במציאת האורגניזם

הגיארדיה לא חודרת את הרירית והיא . ולתת ספיגה, גורמת לשלשול שיכול לגרום להתייבשות. (מחלת צליאק- DD)אטרופיה של הוילי /לפעמים רואים השטחה. מתיישבת על פני שטח האפיתל

: בביופסיה אפשר לראות את הפרזיט. בחזית הוא נראה כמו אגס עם שתי עיניים .crescentבפרופיל הוא נראה בצורת פסיק או

אפשר למצוא את הפרזיט בביופסיה מהתריסריון או לפעמים בצואה

Pseudomembranous colitis: Antibiotic associated – מחלה חריפה המופיעה בחולים שקיבלו אנטיביוטיקה בספקטרום רחב

colitis ( אפשר גם לאחר ניתוחים קשים ובמחלות כרוניות קשות– לרוב) . בעקבות האנטיביוטיקהכ נמצא אצל כולם באופן " שבד,clostridium deficileיש שינוי בפלורה במעי ואז יש התרבות של

. מתרבה בצורה מוגזמת ונגרם נזק למעיים בשל הפרשת טוקסיןהחיידק. תקין-צהוב) תאים נמקיים ומוגלה, ממברנות המורכבות מפיברין-כפסאודו הנזק נראה מאקרוסקופית

יש הרס באזור שטחי יותר של הרירית עם הסננה , רואים קריפטות תקינותמיקרוסקופית. (ירוק – volcano-like eruptions הוא מורפולוגית הדבר הכי מאפיין . לתוך הקריפטותנויטרופילית

הנויטרופילים נכנסים . שנראה כאילו הוא מתפרץ לחלל (המורכב בעיקר מנויטרופילים)רואים נגע בהרס יותר נרחב הם מתמזגים זה . הורסים אותן ולכן יש את מראה של התפרצות, לקריפטות

. Ischemic colitis- דבר דומה נראה בשיגלה וב.נראה כמו פטריה גדולה

: ספיגה-מחלות תת . יש חשיבות רבה לביופסיה באבחנת המחלות. ספיגה-ישנן מחלות רבות שיכולות לגרום לתת

. מחוסר ברזלואנמיה (steatorrhea)שלשול כרוני עם שומנים : סימפטומים: אתיולוגיה

כאשר המחלה מפושטת במעי הדק ולאחר ניתוחים חוזרים שכיח לראות תת – מחלת קרון .1 . ספיגה

. מחלת צליאק .2 . דלקת כרונית של הלבלב .3

:מחלת צליאקספציפית לחלבון , המחלה נגרמת בגלל רגישות יתר לגלוטן. celiac disease/sprueנקראת gliadin .החשיפה לגלוטן גורמת להפעלה של . שיפון ושיבולת שועל, שעורה, גלוטן נמצא בחיטה

. והם גורמים לנזק לריריתTתאי . ריכוז גבוה של גלוטןנוצרבגלל ששם – דואדנוםבעיקר ב, המחלה ממוקמת במעי הדק

: םימאפיינים מיקרוסקופי. (עד מצב קשה שזה נראה כמו מעי גס)השטחה שלהם , אטרופיה של הוילי –. הן נעשות ארוכות מאוד– ( של קריפטותhyperplasia)אפשר לראות קומפנסציה של הקריפטות – (תאי פסלמה+לימפוציטים) בלמינה פרופריהכרונית יש תסנין דלקתי – (.increased intra-epithelial lymphocytosis)באפיתל פני השטח רואים הסננה של לימפוציטים –

קחת לגלוטן ו-על מנת לאשר את האבחנה צריך למצוא נוגדנים בסרום או להתחיל דיאטת חסרת. (ואז הסימנים המיקרוסקופית נעלמים)ביופסיה לאחר זמן מה

אבל רק לאחר שנים של אכילת גלוטן ללא , במחלת צליאק יש סיכון מסויים למחלות ממאירות וקרצינומה של אדנוקרצינומה של המעי הדק, Tבעיקר לימפומה ראשונית של תאי – טיפול . הושט

Whipple disease :

י "אפשר לטפל בה ע. tropheryma whippeliמחלה זיהומית כרונית שנגרמת מחיידק בשם קלינית רואים את המחלה . CNS-פרקים ו, זוהי מחלה סיסטמית שפוגעת במעיים. אנטיביוטיקה

.פרקים-דלקת-/ספיגה וכאבי-יש תת, (40-50)בעיקר בגברים אוכלוסיית היסטיוציטיםריבוי י "הוילי מאוד מורחבים ע– י ביופסית המעי הדק "האבחנה היא ע

תאי גביע המוקוס שבכמו גם ) PAS-שנצבעים חיובי ב (תאים גדולים עם ציטופלסמה אדומה) במיקרוסקופ אלקטרוני ניתן לראות .ההיסטיוציטים מלאים בחיידק ולכן נצבעים כך. (באפיתל

. הטיפול הוא אנטיביוטי. את החיידקים

. מחלות נוספות שגורמות לתת ספיגה–בדפים

ר קרבן "ד - הגישה לחולה עם כאב בטן

זה יכול להיות , זוהי תלונה שקשה מאוד להעריך. ןזוהי התלונה הכי נפוצה שבגללה פונים למיו. דבר שולי לחלוטין וזה יכול להיות סימן למחלה קשה וחריפה מאוד

: סוגי כאבי בטן

(. referred)סומטי ומוקרן , ויסצרלי: יש שלושה סוגי כאבים דלקת או , הפריטונאום הויסצרלי בגלל מתיחהמנובע מאיברים פנימיים ו – כאב ויסצרלי

החולה לא מצליח . מאוד לא ממוקםשורף והוא /עוויתי/עמוםהכאב . איסכמיה שלהם .להצביע על מקום ספציפי

ממוקד חד והכאב מאוד . פריאטליהפריטונאום מהכאב מדופן הבטן או – כאב סומטי . להכאיב לחולה מאודיםיכולאו תזוזה קלה שיעול קטן . ומושפע מתנועה או שיעול

או ( ימיןסרעפתי שמקרין לכתף-אבסס תת)כאב בטן שמוקרן למקום אחר – כאב מוקרן. ( שמקרין לבטןMI)כאב של איבר אחר שמקרין לבטן

. באפנדציטיס יש מעבר מכאב ויסצרלי ללא ממוקם לכאב סומטי בבטן ימנית תחתונה

:אנמנזה הכאבמיקום .1 אם התחיל בבת אחת זה לרוב יותר דחוף מאשר אם התחיל באופן הדרגתי – מתי ואיך התחיל .2

ואיטי אבל לא תמיד כאשר , חודשים6כאב כרוני לפי הגדרה זה כאב של מעל – משך הכאב – תזמון .3

הכאב הוא ארוך טווח זה אומר שהוא לא מסוכן כנראה בעקבות , (דמוי צירים) כאב שבא בגליםהוא (colic)כאב קוליקי – סוג הכאב /איכות .4

בעקבות התכווצות מול חסימה (דרכי מרה ועוד, מעי)פגיעה באיבר חלול כאב שהתחיל אחרי ארוחה שומנית מחשיד לבעיה , למשל– מחמירים /גורמים מקלים .5

מחשיד לבעיה פפטית הוא ,אם זה לא תלוי בסוג האוכל, כיס מרה/בדרכיהקרנה של הכאב .6 דבקויות ולחסימות מעי יניתוחים בעבר יכולים לגרום לה, למשל– ניתוחית /סטוריה רפואיתיה .7 . בגלל שזה מאוד אינדבידואלי, לאנמנזההפרט שהכי פחות עוזר שזהו כנראה – עוצמה .8 , הריון, צהבת, (Pepric ulcer disease-PUDכ ב"לא מופיע בד) חום– סימפטומים נוספים .9

שלשול פורפיריה, FMF, למשל– סטוריה משפחתית יה .01

תרופות .11

: ניתן לזכור את פרטי האנמנזה לפי L ocation

M edical/surgical history

N othing

O nset

P recipitating/ relieving

Q uality

R adiation

S everity

T iming (duration of pain)

: ליתאבדיקה פיזיקהסתכלות כללית –לרוב חולה עם כאב בטן אמיתי גם מתנשם בגלל )נשימות ' מס, ד"ל, דופק– סימנים חיוניים –

(חמצת בעקבות דלקת, (אבל לא תמיד, חסימת מעיאוושת ויכול לעזור באבחון )האזנה , הסתכלות– בדיקת הבטן –

. ליתאבאופן כללי לא צריך להסתמך יותר מדי על הבדיקה הפיזיק– מישוש , ניקושכל אישה עם כאב בטן חייבת לעבור בדיקה גניקולוגית – בדיקה גניקולוגית –

בזוויות מסוימות של אפנדציטיס . אינדיקציה לבדיקה רקטליתוכאב בטן ז– בדיקה רקטלית – . הכאב העיקרי הוא דווקא בבדיקה רקטלית

ריאות/בדיקת לב –

: עקרונות כללייםבעת מישוש יש להתחיל מהאזור שלא כואב ורק בסוף להגיע לאזור הכואב –לחפש גושים –– rebound tenderness

: בדיקות מעבדהדיפרנציאל /ספירת דם – (לדלקת הלבלב)ז אמילע, תפקודי כבד –– HCG- לגלות הריון מוקדם גבוה BUNי "ע התייבשותניתן לאבחן – אלקטרוליטים – דלקת שמבטאת חומצה לקטיתחשוב לבדוק – (ABG)גזים בדם –מעבר אבן בכליה שיכולה להעיד על microhematuriaלגלות , למשל– שתן לכללית –

: הדמיהכאשר , מדובר בצילום רנטגן רגיל– יכול לעזור הצילום בטן ריקאם בודקים חסימה או פרפורציה

צילום בשכיבה – ישיבה כי כל מנח נותן מידע אחר /חשוב לצלם בשכיבה ועמידה. הבטן ריקהבצילום של . אוויר/צילום בעמידה יראה פלס נוזל, (pre-stenotic)יראה התרחבות לפני החסימה

(.CXR)צילום חזה תמיד יש לעשות גם . (פס שחור מתחת לסרעפת)פרפורציה נראה אוויר חופשי . כיום יש לשלוח רק אם יש חשד לפרפורציה או חסימה של המעי

US – הבדיקה הזאת מאוד תלויה במיומנות של המפעיל .USטוב לאבחון בעיות בדרכי המרה ,. אבססים בכבד וכן בעיות גניקולוגיות

CT – כמעט כל חולה עם כאב בטן משמעותי ישלח ל-CT . זוהי הבדיקה הטובה ביותר לראות את .רוב הפתולוגיות בבטן

כיום הבדיקה לא מאוד . (תריסריון, קיבה, ושט)ת " יעיל בעיקר להדמיה של וק– שיקוף בריוםזוהי בדיקה דינמית ולכן יעילה בעיקר לאבחון . שימושית בגלל מעבר לשימוש באנדוסקופיה. פריסטלטיקה שלישונית וספאזם של הושט

Passageכיום נכנסה לשימוש הקפסולה להדמיית . בדיקה המשמשת לשיקוף המעי הדק– בריום. המעי הדק

: אבחנה מבדלת

- כאב חריף דלקת תוספתן –דלקת דרכי המרה –דלקת לבלב –– diverticulitis פרפורציה –חסימה –איסכמיה חריפה –קרע של אנוריזמה באאורטה –הריון אקטופי –– PID - pelvic inflammatory disease

( nephrolithiasis)אבנים בכליות –

- כאב כרוני כיב פפטי –אסופגיטיס –– IBD דלקת לבלב כרונית –איסכמיה כרונית –סכרת –– IBS שרירי -נוירוגני או גרמי– כאב בדופן הבטן –

: סיפורי מקרה, שעות10מתלוננת על כאב עמום בבטן ימנית עליונה מזה . 7- אם ל, שמנה, 40אישה בת .1

עליה , לויקוציטים13,000מעבדה . ללא צהבת, RUQ-רגישות ב, 38חום . בחילה והקאהמרה ההאבחנה היא כנראה דלקת בכיס . US> -בדיקה אבחנתית . טזה בסיסיתאבפוספ

(cholecystitis) –כאב ב. דלקת בשל חסימת דרכי המרה-RUQמקרין לסקפולה ימנית , נקבה : F- המקרה הטיפוסי הוא ארבעת ה.עליה בתפקודי כבד ועמילאז, חיוביסימן מרפי

(female ,)ארבעים בסביבות גיל (forty) , שמנה(fat) , אחרי מספר לידות(fertile)

לויקוציטוזיס , 38חום , RLQ-כ עבר ל"אח, אתמול החל כאב עמום באזור טבור, 16בן .2אבחנה היא . CT> -בדיקה אבחנתית . צילום בטן ריקה תקין, RLQ-רגישות ב, 12,000

לפעמים בתהליכים דלקתיים בבטן יהיה חום . (appendicitis)כנראה דלקת בתוספתן אם האפנדיקס . עם חומר ניגוד ניתן לראות את זנב האפנדיקסCT- ב.רקטלי יותר גבוה

בה הדלקת חוסמת את הכניסה , כנראה שמדובר באפנדיציטיס, לא מתמלא בחומר ניגוד(. McBurney's point)מקברני ' באפנדיציטיס יש כאב באזור הטבור שמתקדם לנק. לכיסהנובע על צד שמאל ומרימים רגל ימין ואם יש כאב את החולה משכיבים – psoasסימן

רגל מכופפת כשה, ל בשכיבה על הגב"כנ – Obturatorסימן , זה סימן חיובי, מלחץ באזור .internal rotationועושים

התחיל , גס עקב גידול בסיגמההמעי ה חודשים עבר כריתה חלקית של 4לפני , 50בן .3ההקאות גרמו . בהמשך החל להקיא. שעות מכאב קוליקי באזור הטבור' לסבול מזה מס

לעומת , סימן למחלה חסימתית)בבדיקה הוא חסר מנוחה . להקלה מסויימת בכאביםצילום בטן . בטן תפוחה עם רגישות דיפוזית, 120דופק , (החולה לא זזבהפריטוניטיס ש

חסימת מעי בעקבות הדבקויות : אבחנה. אוויר-לולאות מאי מורחבות ופלסי נוזל– ריק . (כמו גם הרניה, זוהי הסיבה הנפוצה ביותר לחסימות) לאחר הניתוח

שעות כאב 6מזה . רועים של כאב אפיגסטרי חולףיבעבר מספר א, כ"בריא בד, 38בן .4, 130דופק , חולה אינו זז. בהתחלה אפיגסטרי ואז מתפשט לכל הגוף. חד וקשה, פתאומי

BUN, 30,000לויקוציטים . סימני גירוי פריטוניאלי, בטן קשה, 84/41ד "ל, 39.5חום כנראה מכיב , פרפורציה– אבחנה . בצילום בטן רואים פס אוויר מתחת לסרעפות. גבוה

(.בדופן האחורי יש פגיעה בעיקר בלבלב, בעיקר בקיר קדמי של בצל התריסריון)

החל לסבול מכאב בטן עליונה המקרין לגב . לוקח סטרואידים, עם מחלת קרון22בן .5רגישות , נשמת, 120דופק . כאב קבוע בנוסף לבחילות והקאותה. שמאליתהסקאפולה לו

sentinel loop– צילום בטן ריק . (גבוה) 1050ז אמילע(, 18,000)לויקוציטוזיס . במישושהסימן ברנטגן – (Pancreatitis)דלקת בלבלב : אבחנה. (מורחבתרק לולאת מעי אחת )

כנראה בגלל שהדלקת המקומית גרמה לתגובה במעי )הוא לא הכרחי אבל די אופייני . טרואידיםוהדלקת נבעה כנראה מהס, מחלת קרון לא קשורה. (הסמוך

: גורמי סיכון לדלקת בלבלב

אלכוהול –מחלת דרכי מרה –– TG – היפרליפידמיה עםTG בערכים גבוהים מאוד מחלות ויראליות –כל התרופות ) הן הקלאסיות לדלקת הלבלב CD-כל התרופות שמשתמשים לטיפול ב– תרופות –

(HIV-טיפולים ל, תיאזידים, פוסיד, אסטרוגן, רפאסל, סטרואידים, CD-6-MP-לטיפול ב

: סימנים לדלקת בלבלבטבור המטומה מפושטת ב – cullenסימן (לאו דווקא בצד שמאל) המטומה מפושטת במותן – Ternerסימן

. מיון סבל מכאב קשה בבטן מרכזיתההגעה לשעה לפני . ברקע מחלת לב איסכמית, 70בן .1

ד "ל, גוש פולסטלי בבטן. בהמשך נכנס לשוק. בחילה והזעה קרה, הרגיש סחרחורת .דיסקציה של האאורטה: אבחנה. 50/30

. חלה בשפעת ולא נטל אתמול אינסולין. מטופל באינסולין, Iברקע סכרת סוג , 30בן .2 diabetic: אבחנה. 300בבדיקה גלוקוז . כאב בטן, פעמים הקיא, מהבוקר בחילה

ketoacidosis. לרוב יתבטא בתלונות GI.

, אתמול החלה לסבול מכאב עמום בבטן תחתונה. ברקע מחלת לב איסכמית, 70בת .3. LLQ-רגישות ב, 38חום . בנוסף בחילה ויציאות רכות, LLQ-להתמקד הכאב בהמשך

. diverticulitis– אבחנה . 17000מעבדה לויקוציטים

Diverticulitis :diverticulosis – המצאות בלט(diverticulum) יש בלט אמיתי . של חלק מדופן המעי כלפי חוץ

זהו ) שבו הבלט מורכב רק מהרירית– (false)ובלט מזוייף , שבו הבלט מכיל את כל שכבות הדופן. (המקרה הנפוץ

אבל לרוב - "אפנדיציטיס של בטן שמאלית תחתונה")בדיברטיקוליטיס יש דלקת בתוך הבלט מהמקרים יש 95%- ב . בגלל כליאת שארית צואה בבלטמתנגרהדלקת . (בגיל מבוגר יותר

מהמקרים התופעה מפושטת 7%-ב, מהמקרים זה רק בסיגמה65%- ב. מערובות של הסיגמה. בכל המעי

:אפידמיולוגיה

צהיותר נפוהתופעה . השכיחות עולה עם הגיל.כלוסיה יש דיברטיקולוזיסו מהא65%- ל, 80בגיל , דיברטיקולוזיס בצעירים קשור להשמנה. (בגיל צעיר יותר נפוץ בגברים) גבריםבבנשים מאשר

הפרוגנוזה פחות יש יותר סיכוי לסיבוכים ו. (אזור חלש יותר) ידאכמעט תמיד בסיגמוונמצא . לכן לרוב מנתחים את האזור, טובה

: יולוגיהתא

צואה > -סיבים . ולכן המחלה פחות נפוצה במזרח הרחוק ובקרב צמחונים– תזונה דלת סיבים – .פחות דיברטיקוליטיס> -יותר קטן כלפי הדפנות תוך מעי בלחץ אך ה> -בעלת יותר נפח

תזונה עתירת שומן מעלה את הסיכון – NSAIDS, עישון, השמנה –

: אבחנה מבדלת

קרצינומה של המעי –– IBD

– PID – pelvic inflammatory disease Ischemic colitis – מחלה איסכמית של המעי –

: טיפול בדבירטיקולוזיס

תזונה עשירה בסיבים –פעילות גופנית –

נותנים , שומרים על מנוחה– (אין דימום או סיבוך אחר)אם יש דבירטיקוליטיס חריף לא מסובך אחרי מספר שבועות אפשר לעשות קולונוסקופיה לשלילת , (flagil- וciproxin)אנטיביוטיקה

. גידול והמלצה על תזונה נכונה

:סיבוכים acute diverticulitis – למרות שיכולים להיות בלטים )רק בבלט אחד היא דלקת הלרוב

-colo-vesical, colo-פיסטולה, פרפורציה)רק ברבע מהמקרים יש סיבוכים . (רבים במעי

vaginalבאנמנזה יש כאב ב. ( או אבסס-LLQ ,חום , עצירות או שלשול, הקאות, בחילותבשתן לפעמים נמצא חיידקים .. לפעמים מרגישים מסה בבדיקה. לויקוציטוזיס, קל

זו בדיקת CT. (אלא אם יש פרפורציה)צילום לא עוזר לרוב – בדיקות נוספות .שוניםאו (contrast enema/gastrograffin)אפשר לעשות חוקן עם קונטרס . הבחירה לזיהוי

US . גם לא קולונסקופיה )אסור לעשות קולונוסקופיה אם יש חשד לדיברטיקוליטיס-זה יכול להחמיר מיקרו– (בגלל שגם שם מנפחים את המעי באוויר, וירטואלית .פרפורציות

diverticular bleeding - עם דיברטיקולוזיסחולים מה15%- יהיה דימום משמעותי ב .מבין הדימומים . (לא דם סמוי) ומאסיבי כאשר יש דימום הוא לרוב משמעותי

זיס ולמרות שדיברטיקול. יהיו בגלל דימום מהבלט30-50%, יםיסיבאים המיהרקטאל

לרוב הדימומים נעצרים בעצמם ולא . רוב הדימומים הם בצד ימין, יותר נפוץ בצד שמאל .לרוב יש כלי דם בולט בתחתית הבלט והוא כנראה גורם לדימום. צריך להגיע לניתוח

: בחנה מבדלתא– angiodysplasia –עוות של כלי דם במעי גידול –איסכמיה –

: טיפול בדימום

. גם דימום קשה בתריסריון יכול להתבטא בדימום רקטאלי– חשוב לדעת את מיקום הדימום עירוי .12. NGT ( זונדה –naso-gastric tube) –לגילוי דימום ב-GI מהדימומים 15%) עליונה

(הרקטאלים הם ממקור עליוןאם לא אז כורתים את כל המעי , אם יודעים מיקום עושים כריתה מקומית– טיפול ניתוחי .3

הגס

? מתי מנתחים: ניתוח חרום

פריטוניטיס –עם צקום מורחב (LBO)חסימת מעי גס –דימום מסיבי –

: דחוףדיברטוליטיס חריף שלא מגיב לתרופות –אבסס שאי אפשר לנקז –– LBO – Large bowel obstruction

:בהקדםפיסטולה –הצרות –

:ניתוח מאוחר יותרשני (uncomplicated/simple)מקרה חריף לא מסובך –מקרה חריף מסובך ראשון –

ר פישר "ד - דימות מעי דק וגס

י "בפתיחת בטן רואים את המעי הדק מפוזר בחלל הבטן כאשר הוא מחובר לדופן אחורית עהמעי הגס הימני )למרות שהמעי החוצה יכול לרדת למטה קצת , המעי הגס מקיף מסביב. המזותל

. אוויר צריך להדליק נורית אזהרה– במעי הדק לא אמור להיות אוויר . (והשמאלי לא ניידיםתמיד יש לפענח . כמעט תמיד יעשו צילום חזה כבדיקה ראשונה, כאשר יש חולה עם כאב בטןלולאות )גם חסימה וגם גסטרואנטריטיס נראים אותו דבר – רנטגן תוך ידיעת הקליניקה

. פלס מבטא עובי המעי. (נוזל-מורחבות ופלס אווירפסים ) valvula cunaventeעובי , מ" מ3– עובי דופן , מ" ס3– עובי מעי – מימדים תקינים

.מ" מ3– (רוחבים במעי

Passage – אי. החולה שותה בריום ומצלמים כל מספר דקות ורואים את מעבר החומר במעי-בגלל שהצילום זה היטל של קרן והרוחב תלוי במרחק הקרן , אפשר למדוד את רוחב המעי ישירות

מ ואפשר " ס4ש הן בערך "החוליות של עמ– ייחוס ' אפשר למדוד יחסית לנק. מהאובייקט. ונום יש הרבה יותר קפלי רירית לעומת האיליום'ג' בג.להשתמש בהן

כ יש רווח "בד– הם יכאשר מסתכל על המעבר בין האיליום למעי הגס מסתכלים על הרווח ביניש , והרירית אינה חלקהאם יש שנצים . ה להיות חלקכהצריהרירית ו (מבטא את עובי הדופן)קטן

. רווח גדול בין לולאות מרמז על דופן עבה. (DD-אבל יש עוד מצבים ב) CD-סיכוי גבוה שמדובר בהאזורים הבריאים בולטים בין אזורים חולים – pseudo-sacculation אפשר לראות CD-ב

. בסקלרודרמה ניתן לראות תמונה דומה.(עם דופן עבה)מוצרים . ניתן לראות את הפיסטולות כקווים המחברים בין לולאות מעי

בעזרת זונדה שעוברת את – (נקרא אנטרוקליזיס) double contrastגם במעי הדק אפשר לעשות

כמו הגז ) שמדביק את הבריום לצדדים methyl-glycerol מזריקים בריום ואז treitzש "ליגמנט ע .( של הושטdouble contrast-ב

Entero CT – נותנים לחולה לשתות חומר ניגוד ומבצעים צילומי CT . בבדיקה זו ניתן לקבלאך היא פחות רגישה לפתולוגיות ברירית , (passage-יותר מדוייק מ)מידע מדויק על עובי הדופק

בנוסף ניתן לראות עכירות של . 'פיסטולות וכו, בבדיקה זו ניתן לראות אבצסים. passage-מ להכניס נקז ולנקז את CTניתן תחת . אשר תצביע על ריבוי בלוטות לימפה ותהליך דלקתי, השומן

. besoarניתן לראות חסימות בעקבות . האבצס שהתגלה

, בטן רכה, דיפוזימגיע עם כאב בטן, כ מבוגר"בדהחולה . מצב חרום רפואי – מעיהאיסכמיה של אם בהדמיה . (אבל אופייני, לא ספציפי)י לקטט גבוה "מבררים ע. rebound tendernessאין

יש מצב מקדים של סבל מעי . יש כבר נזק, כנראה זה כבר מאוחר מדי, רואים אוויר בדופן המעיאבל אז החולה לא נראה סובל כמו , מצב שפירביכול להיות אוויר בדופן . שבו הלולאות מתעבות

האוויר CT- ב.מעיב אנגיוגרפיה של כלי הדם ו לאבחנה זGold-standard. באיסכמיה של המעי. בדופן נראה שחור

Malrotation – בצד ימין והמעי נמצא מצב שבו המעי לא מתפתח כמו שצריך ואז המעי הדק

שהמזותל היאהסכנה . ש"במצב זה לא נראה שהתריסריון חוצה את עמ. הגס נמצא בצד שמאלויגרום לאיסכמיה של כל (volvulus)יסתובב סביב עצמו (צרקשבמצב זה הוא יותר )של המעי

.המעי

שבו לולאת מעי מתקדמת בפריסטלטיקה מעל ללולאת מעי , מצב נפוץ בילדים– התפשלות המעיזהו מצב שניתן לאבחן . במצב כזה ניתן לראות בתוך הלומן כלי דם ושומן שנמשכו פנימה. שנייה

. רואים תמונה של כליה מדומה. US-אותו גם ב

, (contrast enema )י חוקן בריום"את המעי הגס אפשר לדמות ע - הדמיית המעי הגס ניתן לעשות .givenוכיום גם הקפסולה של (קולונוסקופיה וירטואלית) VC, קולונוסקופיה

double contrastהבדיקה הכי נפוצה כיום היא קולונוסקופיה. י ניפוח המעי הגס עם אוויר" ע . Lead המעי מאבדת את קפלי המעי ונראה כמו UC-ב. CD-ניתן לראות תמונה של אבני מרצפת ב

pipe . ניתן לראותDiverticulesאשר יכול לעבור תהליך דלקתי ולהפוך ל -devirticulitis .

ר פישר "ד - הדמיית גידולי מערכת העיכול

גידול שנראה יותר אגרסיבי . הוא לרוב שפיר (שומר על צורה יפה, דוחק מבנים)" מנומס"גידול כל נגע , שורה תחתונה! לא תמיד זה יהיה כך, אבל זה כלל אצבע– ופולש לסביבה הוא ממאיר

.שמזהים צריך להוציא ממנו דגימה לביופסיה

:ושטליומיומה ) GISTממאיר או , אם רואים גוש בהדמיית בריום האבחנה המבדלת היא גידול שפיר

–lyomyoma .בושט אין סרוזה אלא . (זהו גידול שפירadventitia (שהיא שכבה יותר דקה) ולכןלגוש ממאיר לרוב . לברוח לבלוטות שכנות ולשלוח גרורות, לגידול יותר קל לעבור את דופן הושט

עד קוטר ושט .חוסר סדירות, ההצרות של הגוש היא לא הדרגתית וחלקה, יש מראה עם כתפיים הפרוגנוזה של .מתחת לזה מתחילים להתלונן על קשיים בבליעה, מ אין סימפטומים" מ13של

. גידולים בושט אינה טובה

: קיבהGISTאבל הוא נוטה לדמם, בקיבה הוא שפיר .GISTעם גבולות ברורים ונראה די , יהיה מסודר

. סימטרי ועגולאם יש בליטה . מוציאים ביופסיה לגלות אם שפיר או ממאיר– בקרצינומה יהיה נגע פחות סדיר

(.GI-הקיבה זה האיבר הנפוץ ביותר ללימפומות ראשוניות ב)קיבה זה יכול להיות גם לימפומה ב. ואילו קרצינומה של הקיבה לא, לימפומה ניתנת לטיפול בכמותרפיה

Linitis plastica – הדופן קשיחה ויש . כ בעקבות גרורה מהשד"בד, הסננה מפושטת של הקיבה. בגלל הצרות של הקיבה והדופן המעובה שלה, סיפור של שובע מהיר

הקפלים יכולים , כאשר היא ריקה. חייבים למלא אותהCTכדי לזהות גידול בקיבה בעזרת . להראות כמו גידול

: מעי דק

Introcession. אבל כשקטן זה לרוב שפיר, יכול להיות ממאיר. lipoma– פוליפ עם שומן מצב שבו המעי נכנס לתוך עצמו בגלל הפריסטלטיקה ומנסה להתקדם הלאה ובכך – (התפשלות)

, בילדים זה יכול להיות ספונטני. לי'גורם לצואת ג. מושך חלק מהשומן והמזותל שקשור אליוהמעי הדק זה האיבר עם הכי . לרוב גידול– שגורם לזה leading pointאבל במבוגרים יש לרוב

. אם יש זה בעיקר בהתחלה ובסוף שלו, מעט גידולים בגוףנוצר הרבה ) קשה סביבו desmoplasticגידול יחסית שפיר אבל הוא עושה תגובה – קרצינואיד

. (פיברוזיס סביבו. גידולים במעי הדק הם יחסית נדירים.ללימפומה של המעי הדק יש נטייה לעשות אניוריזמה

:מעי גס

: colorectal carcinomaהתפתחות הגודל הקריטי להתפתחות שינוי . םירוב מקרי סרטן המעי הגס מתחילים מפוליפים אדנומטוטי

. כמעט אין מקרים שיש גידול כאשר הפוליפ הוא מתחת לגודל הזה. מ" מ5דיספלסטי ממאיר היא .מעל הגודל הזה יש סיכוי גדול מאוד שהוא ממאיר

ולכן אפשר למנוע , שנים הופך לגידול5-גידול במעי הגס מתחיל כפוליפ אשר הולך וגדל ולאחר כ יש סיכוי 20mmכאשר הפוליפ הגודל של . י קולונוסקופיה שגרתית והסרת הפוליפ"את המחלה ע

. לפיתוח ממאירות30%של . בהתאם לחומרת המחלה, הסיכוי לפתח גידול הוא מאוד גבוהUC-ב

. הגידול הקלאסי נראה כמו תפוח אכול, בגלל שאם מחסלים גרורה (המופיעות בעיקר בכבד)ם עם גרורות י כדאי להיות אגרסיביCRC-ב

אלא יש סיכוי , (לעומת סרטן השד וגידולים אלימים אחרים)לא יצוצו עוד כמה אחרי כמה זמן .מסויים להחלמה

כדי להבדיל בין המצבים . אחרי כריתה יש בצקת ופיברוזיס שיכול להראות כמו חזרה של המחלה

אם ; זה גידול, אם יש פעילות. המכשיר מגלה פעילות מטבולית של האזורPET-CTיש לעשות .זה תגובה ראקטיבית– אין

? (קולונוסקופיה וירטואלית) VCמתי עושים חולה שלא מסכים שיעשו לו קולונוסקופיה .1 במקרה של קולונוסקופיה שנכשלה .2 חולה שברירי .3

VCאבל יש לה כמה חסרונות , היא שיטה טובה( הרבהFN ) ולכן לא משתמשים בה כקו בדיקהעדיף . בנוסף אם מוצאים פוליפ לא ניתן להסיר אותו ויש לבצע קולונוסקופיה רגילה.ראשון

. מאשר שלא יבצע בדיקה בכללVCשחולה יבצע

ר לכטר "ד - CRC -סרטן המעי הגס

CRC והוא נפוץ בצורה שווה בנשים ובגברים, (אחרי סרטן השד) הוא הגידול השני בשכיחותו .למעט מקרים משפחתיים ) 50ורוב המקרים הם מעל גיל , שכיחות המחלה עולה עם הגיל

אך אין , קיימים הבדלים גדולים בין השכיחות באזורים שונים בעולם. (40המתחילים מגיל . כנראה שההבדלים נובעים מאורח חיים ותזונה. ביפן לדוגמא השכיחות גבוהה. הבדלים אתניים

: גורמי סיכון אכילת שומנים מן החי

אכילת בשר

דיאטה דלת סיבים תזונתיים

דיאטה עם כמות קטנה של סידן

2.5-3 השכיחות בין קרובי משפחה מדרגה ראשונה היא פי –גנטיקה

גידולי שד

הסיכוי עולה בחולה עם –מחלות מעי דלקתיות כרוניות UC במצבים . שנים8 במשך . כאלה לרוב אין פוליפ מראש

הגדרות (ללא סימפטומים)פוליפים אצל אנשים בריאים / חיפוש גידולים–סקר ראשוני

בדיקות של אנשים שהיה להם בעבר פוליפ או גידול–מעקב

בדיקות של אנשים עם סימפטומים או אנשים עם בדיקת סקר חיובית–אבחון וזול יותר מממוגרפיה ובדיקה , ד"סקר לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס עולה כמו סקר ליל

. זמין וקל לביצוע וקל לנבדק, זול, על הסקר להיות יעיל. לכולסטרול

סימפטומים חסימה

דימום

שינויים ביציאות

אספקת דם למעי

sup. Mesenteric artery – SMAמספק צד ימין של מעי ,IMA צד שמאל עד את מספק-לא פורטלים כמו בשאר ה)ם יבאזור הרקטום האספקה שונה והורידים הם סיסטמי. הרקטום

GI) .אבל לא לכבד, גרורות מהמעי הגס ילכו לכבד וגרורות מהרקטום יגיעו לכל הגוף, לכן.

בדיקות סקר בבדיקה . מהמקרים25% בדיקה מאוד זולה היעילה לגילוי –בדיקת דם סמוי בצואה

ולחזור על הבדיקה כל , 50מומלץ להתחיל להיבדק מגיל . ימים3דוגמים צואה במשך . שנתיים

מאפשרת . מהמקרים60% מאתרת – (קולונוסקופיה קצרה)בדיקת סיגמוידוסקופיה. לפני הבדיקה יש לעשות חוקן. (עד הפלקסורה הטחולית)מ " ס60-בדיקת המעי הגס עד כ

. שנים2-3יש לבצע את הבדיקה על . הבדיקה מבוצעת ללא צורך בהרדמה או טשטוש

הבדיקה . הבדיקה דורשת לקיחת חומר משלשל הגורם לשלשול קשה–קולונוסקופיהדרך האנדוסקופיה ניתן . gold standard-זוהי בדיקת ה. מבוצעת עם טשטוש או הרדמה

10-יש לבצע את הבדיקה אחת ל. יש סכנה לפרפורציה של המעי. לכרות פוליפים שהתגלו . שנים

הבדיקה נעשית ב–חוקר בריום -double contrast ,ללא טשטוש

CT קוליגרפיה /virtual colonoscopy . הבידקה פחות פולשנית ועם פחות סיכוניםאך החיסרון הוא שאם יש ממצא לא ניתן לדעת האם מדובר בפוליפ או , מקולונוסקופיה

. ולא ניתן להסיר את הממצא תוך כדי הבדיקה, בחתיכת צואה שנצמדה לדופן

גלולה–בדיקות עתידיות ,DNA

: אפידימיולוגיה CRC מקרים חדשים של 3,000בכל שנה יש . מסרטן המעי הגס זה מתאי הרירית95%לפחות

הארעות המצטברת שווה בגברים ונשים וזה הסרטן השלישי בשכיחותו אחרי שד. בישראל. .50השכיחות עולה מגיל . (בגברים) פרוסטטה וריאותאו (בנשים)

CRC אפשר -אבל אי– (היפרפלסטי– ולא טרום סרטני - אדנומה – טרום סרטני ) מתחיל מפוליפאבל לאחוז קטן מהם זה , לחצי מהאנשים יש פוליפ75עד גיל . רק בפתולוגיה, להבדיל בעין

. מ הדיסטאלים של המעי הגס" ס60- נובעים מהCRC ממקרי 60%. יתפתח לסרטן

: גורמי סיכון (רלוונטי לאוכלוסיה הכללית) 50מעל גיל – גיל .1

.אך יכול להיות מהיר או לאחר עשרות שנים, פוליפ תמיד יהפוך לסרטן–פוליפים .2 ( מהמקרים1/3. )CRC-למי שיש קרוב מדרגה ראשונה חולה ב– סיפור משפחתי .3

. עניה בסיבים, עשירה בשומן ובשר אדוםדיאטה .4

חוסר פעילות גופנית .5

קוליטיס כרוני .6 נוכחות אדנומה .7 יש סיכוי מוגבר שיקרה לו שוב , למי שהיה גידול בעבר .8

או גנטי שכנראה משפחתיבלי גורם – (85%-65% )רוב המקרים הם ספוראדים, למרות כל אלו. תרם למחלה

: סימפטומים מוקדמיםדם גלוי או ריר בצואה

. שינוי בהרגלים הנמשך יותר משבועיים, עצירות, שלשול–שינויים בהרגלי היציאות יכול להצביע על סרטן הרקטום –טנזמוס

(שיכול להצביע על חסימה בשלבים יותר מאוחרים)כאב בטן ירידה לא מוסברת במשקל

(עקב אנמיה)עייפות קיצונית

: סימפטומים מאוחריםגוש בבטן

. חסימה היא גורם פרוגנוסטי לא טוב כי זה גם פוגע ביעילות הטיפול–חסימות מעידימום

מיימת בטנית Hepatomegaly כאשר יש גרורות בכבד

יש יותר דימום ושינויים בהרגלי היציאות (סיגמואיד ורקטום)אם הגידול מופיע בקולון השמאלי

(אנמיה)יש יותר כאב ודימום (מעי גס פרוקסימלי)אם הגידול מופיע בקולון הימני וגם הטיפול בגידולים באזורים שונים של הרקטום , גידול ברקטום יתנהג שונה מגידול בקולון

. הוא שונה

: בדיקות סקרוגילוי מוקדם מביא ריפוי של כמעט , 50%מכיוון שהתמותה של מי שגילו לו גידול זה כמעט

. אז בדיקות הסקר זה דרך מניעה מצויינת, 100% :בדיקות סקר קיימות

מי שמגיע עם סימנים ישלחו אותו ישר לקולונוסקופיה. (screeningרק לצורך ) דם סמוי בצואה – קולונוסקופיה, סיגמואידוסקופיה, פרוקטוסקופיה: אנדוסקופיה –

בדיקה רקטליתקולונוסקופיה מלאה –– VC - קולונוסקופיה וירטואלית(CT colonoscopy )

צריך לעשות לו , ( או יש סיפור משפחתיIBDיש לו , היה לו בעבר)מי שבסיכון מוגבר . קולונוסקופיה מלאה

: דרגות של אדנוקרצינומה לפי דרגות התמיינות

1G –4, מאד ממויןG – (פרוגנוזה גרועה) מאד לא ממוין

מאד חשוב כי זה סרטן screening- סרטן המעי הגס מזוהה לרוב לאחר כשנתיים ולכן ה

. שמתפתח לאט. 40 מעל גיל – או למי שיש גורמי סיכון 50לכן צריך לעשות קולונוסקופיה מעל גיל

. או פיזור פריטונאלי, הגידול מתפשט דרך התפשטות מקומית או דרך הלימפה והדם

Duke’s Classification

:חלוקת קטגוריות של התקדמות הסרטן זה לפי עד כמה הגידול חדר את הדופןA – 95%: שנים5 –שרידות ל . רירית-תת/בתוך הרירית B – 80%: שנים5 –שרידות ל . חודר לשרירית C – 50%: שנים5 –שרידות ל . חודר את כל עומק הדופן D – 5%: שנים5 –שרידות ל . גרורות

. (קשריות לימפה וגרורות, גידול) TMNאפשר גם בשיטת

השרדות )השלב שמגלים משפיע על הפרוגנוזה . D או Cיותר מחצי מהמקרים מאובחנים בשלב : (לחמש שנים

TNM( 3-4 ,),משך ועוצמת הסימפטומים, performance status, גיל, stage: מדדים פרוגנוסטים, תת סוגים היסטולוגים, (קולון-גידול ברקטום פחות טוב מסיגמואיד)מיקום אנטומי של הגידול

Plasma LDH ,

: טיפול. הטיפול הראשוני הוא כירורגי

הניתוחים ברקטום יותר קשים כי שולי הרקטום מאד חשובים וצריך להוציא –סרטן הרקטום . יותר קל להסיר חלקים מהקולון. (כל השומן מסביב)את כל הרקטום אם המזורקטום

כמוטרפיה או רדוטרפיה כדי לשפר את – טיפול סיסטמי –הטיפול המשלים לאחר הניתוח . תוצאות הניתוח

. טיפול כמוטרפי לחצי שנהFU-5 – תרופה כימוטרפית מדור ישן

Xeloda – תרופה כימוטרפית מדור חדש שניתנת כטיפול משלים Oxaliplatin –מעל ה5%- טיפול אדגובנטי בסטן הקולון ומשפרת פרוגנוזה ב -Xeloda . נכנסה

משטר הטיפול נקרא . 23%- מורידה את הסיכוי לחזרת הגידול ב. לסל הבריאות לפני שנתייםFOLFOX( 5-FU + Oxaliplatin )

. 7%- הכימוטרפיה משפרת בעוד כ. מהמקרים70%- הכירורגיה מרפאת ב, stage 2- בחולים בrelapse30%- ב

. 26.5%הכימוטרפיה משפרת בעוד . מהמקרים35%- הכירורגיה מרפאת ב, stage 3- בחולים ב

relapse40%- ב . הכימוטרפיה לא מעלה תמותה אך יכולה לגרום לפגיעה נוירופטית פריפרית ונימול

הראו הכימוטרפיה משפיעה של החזרה המקומית של הגידול אך , FU-5- כשבדקו את תרופת ה (כן תשפר שרידות, oxaliplatin, יכול להיות שהתרופה החדשה). survivalלא הוכחה כמשפרת

חודשים 3מומלץ לעשות כל . זו הבדיקה החשובה ביותר. מנבאת את חזרת הסרטןCEAבדיקת שנים בדיקה זו לאחר ניתוח לטיפול בסרטן המעי הגס 3למשך

carcioembryonic antigen - CEA – יש רמה מסויימת . אנטיגן עוברי שמתבטא בסרטן המעיאבל זה טוב , זאת לא בדיקת סקר טובה לאוכלוסיה הכללית. אבל רמתו עולה עם הגידול, תקינה

(. recurrence)לבדוק האם הסרטן חזר האלמנט מציל חיים הוא רק . (אך לרוב לא מרפא)מתן כימוטרפיה מאריך חיים , כאשר יש גרורות

. ניתוחאך התרופות יכולות להוריד גרורות בכבד וכך לגרום לחולה לעבור ממצב לא נתיח למצב נתיח וכך

. ניתן להצילו: תרופות מהדור החדש

Bevacizumab – (אווסטין) – תרופה חדשה שפועלת על הרצפטור ליצירת כלי דם VGFR .. חודשים בשלב מתקדם של המחלה4- מאריך חיים בכ

Cetuximab – (הרביטוקס) פועל על הרצפטור לחלוקת תא האפיתל .EGFR. עדיין לא הוכחכמאריך חיים בשלב מתקדם של המחלה

, עייפות–תופעות הלוואי שלהן . recurrence rate- התרופות ההלו הורידו באופן משמעותי את הלמרות זאת אפשר לחיות . ירידה בספירות דם וחשיפה לזיהומים, שלשולים,הקאות, בחילות

ולתפקד

: תוספות שלא דובר עליהן בשיעור-אם עושים בדיקת דם סמוי בצואה כל שנה זה מוריד מאוד את התמותה מ- דם סמוי בצואה

CRC .יש גם אופציה עם )י קלף ששמים על הצואה ואם זה משנה צבע זה חיובי "הבדיקה זה ע .(כרטיס שלוקחים איתו דגימה ושולחים למעבדה

false positives – שימוש ב, דימומים מסיבות אחרות-NSAIDS ,אכילת , פראוקסידאז באוכל .הרבה בשר אדוםFalse negatives – (מגידול קטן)דימום לא רציף , אכילת הרבה ויטמינים אנטיאוקסידנטים .

הנבדק שותה חומר משלשל כדי לנקות את המעי הגס ואז מזליפים בריום בחוקן – חוקן בריום

בדיקה . double contrast-כ מכניסים אוויר ורואים פוליפים טוב ב"אח. כדי לראות את המעיאבל הסיכון קטן מזה של – הבעיה היחידה זה קרינה , יעילה ויותר בטוחה מקולונוסקופיה

. קולונוסקופיה

, אם רואים פוליפ. רואים טוב מאוד את הפוליפ ישירות– קולונוסקופיה /סיגמוידוסקופיהאם רואים אזור דיספלסטי שהופך לתקין זה אומר שהחיתןך . חותכים אותו ובודקים בפתולוגיה

אפשר אחרי חיתוך להזריק קצת צבע . צריך לעשות ניתוח יותר מקיף, אם הכל דיספלסטי, הספיקהמנתח יזהה , (במיוחד ניתוח לפרוסקופי)כדי שאם יהיה צורך לעשות ניתוח יותר מקיף , (קעקוע)

. את המקום של החיתוך

. כ סימפטומים רואים רק כאשר זה סרטן בשלב יותר מתקדם"בדר, פוליפ קטן לא מפריע לאדםכתמים – מלנוזיס . (pedenculated)או על גבעול (sessile– ססילי )הפוליפ יכול להיות שטוח . שפיר לחלוטין– שחורים ברירית של המעי

שנים 3מפוליפ עד דיספסיה קשה זה עוד . שנים3- לוקח כ (אדנומה)ממצב נורמלי עד פוליפ . ( שנים12אפילו עד ) שנים 9כל התהליך הוא לפחות . שנים3ומשם עד גרורות זה עוד

בדיקת צואה לדם סמוי : היא לעשות אחד מהבאים (לאנשים בסיכון רגיל)ההמלצה היום

(FOBT) חוקן , (60%) שנים 3-5סיגמיודוסקופיה כל , (25-30%: רגישות)כל שנה עד שנתייםכרגע . (95%) שנים 5או קולונוסקופיה מלאה כל (80%) שנים 5 כל VC(, 80%) שנים 5בריום כל

: סיכון לפרפורציה. מתחיל מחקר בקפסולה של גיבן כאמצעי לסקירה. זה בערך אותו דברVC-חוקן בריום ו. 1/10,000מוות , 1/5000– סיגמוידוסקופיה

. 1/2000תמותה , 1/1000– קולונוסקופיה

: לאנשים בסיכון גבוהUC – כאשר ישpancolitis כאשר זה רק . שנים1-2יש לעשות קולונוסקופיה כל , שנים8 מעל

יש את ההמלצה הזאת רק אם המחלה מערבת את CD-ב. שנים14אז רק אחרי , בצד שמאל. המעי הגס

למי שיש חולה בן משפחה מדרגה ראשונה צריך להתחיל בדיקות כמו של אנשים בלי סיכון מיוחד . (מה שקודם) שנים פחות מהגיל שגילו לקרוב המשפחה 5 או 40מגיל

FAP – familiar- וHNPCC – hereditary non-polyposis colorectal cancer-לחולים ב

adenomatous polyposis 25 שנים מגיל 1-2 צריך לעשות בדיקה כל( HNPCC) 13- ו( FAP .)

: מהלך הגידול

השאר מנותחים לא לריפוי אלא לפליאציה , מהאנשים מנתחים לשם ריפוי2/3, בעת האבחנה

בשאר , ירופאו– ½ מבין אלו שנותחו לשם ריפוי . (אפשר להוציא חלק מהגידול או לשים סטנט). (ואז ניתוח שני יעזור בחלק קטן)תהיה הישנות

. שליטה על שלפוחית השתן-אי, אימפוטנציה– סיבוכי הניתוח

. במעי הגס זה לרוב בכבד. ברקטום זה חוזר בעיקר באותו מקום או בריאה– אזורי הישנות

: טיפול בגרורותאפשר להסתדר בלי חלק גדול מהכבד ויש לו – מעט גרורות קרובות : אם אפשר- ניתוח הגרורות –

יכולת רהגנרציה גבוהה radioablationחום או , (חנקן נוזלי)י קור "צריבה ע– אבלציה –כמותרפיה –

: טיפול לפי שלב דוק

A – ניתוחB – ניתוח ולפעמים כמותרפיהCו -D – ניתוח(ב-Dזה ניתוח פליאטיבי ) וכמותרפיה

FAP – מחלה גנטיתADשגורמת לפוליפים בכל אזורי ה -GI ,סרטן . לא רק במעי הגסאבל רק , שנים קודם10- כאשר אדנומות מופיעות כ) 60באוכלוסיה הכללית יופיע בממוצע בגיל

כמעט כל הפוליפים הופכים לגידולים סרטניים בגיל מאוד FAP-ב, (מעטות הופכות לגידול סרטני(. total colectomy)כ עושים ניתוח להסרת כל המעי הגס "אצלם בדר. צעיר

HNPCC – מחלה תורשתיתAD . (קריטריוני אמסטרדם)קריטריונים לאבחנה :

במשפחה CRC או יותר מקרי 3 – דורות או יותר 2 –אחד מהמקרים הוא קרוב דרגה ראשונה של האחרים – 50אחד מהם לפני גיל –

FAPשללו –

. FAP-אבל אין מאות ואלפים כמו ב, יש במחלה זו פוליפ לפני הגידול

: מניעה ראשוניתמעט שומן , סידן, הרבה סיבים– תזונה –אספירין , סלניום, אנטיאוקסידנטים –טיפול בהשמנת יתר –הפחתת אלכוהול –

ממצאים בבדיקות סימפטומים שלב

כלום/דם סמוי כלום מוקדם

דימום רקטלי בינוני, מיעוט, קושי)שינוי בהרגלי יציאות

תלוי בקוטר הצרות– רק נוזלים )

גוש רקטלי דם בצואה

בגלל אנמיה)עייפות מתקדם ) חיוורון

כאב בטן

Cachexia גוש בבטן

הגדלת כבד חסימת מעי

ר מוניצור "ד - פתולוגיה-סרטן המעי הגס

CRC – colorectal ca. שנייה למוות הסיבה ה והוא, עיכולה מממאירויות דרכי 70% מהווהאת הגידולים ניתן לכרות משום ש, בשלבים מוקדמיםאת הגידול חשוב לגלות . ב"מסרטן בארה

יותר מאשר , ם הם שפירים ומאוד שכיחיםיאליי פוליפים אפיתל. ולהעלות את סיכויי ההחלמהישנם . 60מעי הגס במחצית מהאנשים מעל גיל בפוליפים ניתן לראות . קרצינומה של הקולון

לימפומות , ויש גידולים מהמזותל, יש גידולים מהאפיתל. סרטניים-שהם טרום פוליפים. אבל הם די נדירים, וקרצינואידים

: פוליפנגעים דלקתיים – Polypoid lesion. ביטוי מאקרוסקופי לנגע שבולט לחלל של המעיהואפוליפ

פוליפוזיס . (muscularis propri)או בשריר עצמו , רירית של המעי-או גידוליים שמתחילים בתת. כמות גדולה של פוליפיםהוא

. על רירית המעי( Sesile)פוליפים יכולים להיות על גבעול או על בסיס רחב .neoplastic- וnon-neoplastic-הפוליפים מתחלקים ל

: יםטינאופלס-לאפוליפים

hyperplastic polyp – בגלל שגשוג ניכר של תאי הפוליפ נוצר. יםבמבוגרביותר השכיחהצורה ה כמו , לא רק בשליש התחתון)יש מיטוזות לכל אורך הקריפטות . אבל השגשוג הוא מבוקר, המעי

יש הרבה בלוטות בגלל . התאים בפוליפ יכולים להיות תאי גביע או תאי ספיגה. (באופן תקין. פוליפההתאים מתחילים להסתדר בצורה מסולסלת ונוצר והריבוי ולא מספיק סטרומה

. סיגמהבברקטום ונמצאים ורובם , עגולים, (מ" מ5-פחות מ) ם הם קטניםי היפרפלסטייםפוליפ יכיל וא גדול יש סיכוי שהה נעשואכאשר ה. סרטני-הוא לא טרום, כאשר הפוליפ כולו היפרפלסטי

שהפוליפ ההיפרפלסטי הוא מאוד נדיר . (שהוא כן נאופלסטי) חלק של פוליפ אדנומטוטיובתוכ (.hyperplastic polyposis)חלק מפוליפוזיס

Hamartomatous polyp– חלק מ-juvenile polyp . יכול להיות ספוראדי ואז נמצא הפוליפ

אשר (לא אחד ספוראדי, יש עשרות פוליפים) juvenile polyposis-או קשור ל, בעיקר ברקטום, והפוליפים הם גדולים5בשני המקרים זה קורה בילדים מתחת לגיל . במעי הגס ובקיבהיםנמצא

הבלוטות הן . שמפרישות ריר מורחבות יש הרבה בלוטות ציסטיות. עגולים ויושבים על גבעוללפעמים יש התכייבויות , ובגלל שהפוליפ הוא לרוב גדולרבה בתוך למינה פרופריה דלקתית

. ואילו הצורה הפוליפוזית מהווה נגע טרם סרטני, הצורה הספוראדית אינה סרטנית.מסביב

Inflammatory polyp – מופיע בעיקר ב-UCאפיתליזציה משולי הכיב- והוא ביטוי של רה מיקרוסקופית הפוליפ מורכב מרקמת חיבור דלקתית והוא מצופה . (בניסיון לסגור את הכיב)

צורה זו נקראת גם .פוליפים רבים שלא עוברים למצב ממאירותיש לרוב . אפיתל של המעיpseudo polyp .

Lymphoid polyp – ברקטום הוא מופיע ממוקם אם הוא . מורכב מרקמה לימפתית ראקטיביתבשתי הצורות . מופיע בילדים או אנשים צעיריםהואחלק מפוליפוזיס אם הוא , באנשים מבוגרים

. יםיסרטני והפוליפים הם קטנים ואסימפטומט-הוא לא טרום

:יםינאופלסטפוליפים adenoma – adenomatous polyp

tubular adenoma – קשה /אפיתל דיספלסטי קל)זוהי אדנומה . הפוליפ הנאופלסטי הכי שכיח ונמצאים בעיקר 60גיל ממופיעים הם . כ פוליפים קטנים"אלו בד. שיושבת על גבעול (הבונה ראש

: יש שתי תמונות אופייניות. סיגמהבברקטום ו בכל הפוליפים הנאופלסטים )פוליפים שבנויים משגשוג של בלוטות והאפיתל הוא דיספלסטי

ומעט סטרומה בין הבלוטות (האפיתל הוא דיספלסטי

הרבה מיטוזות ותאים אטיפים ואין רקמת חיבור , יה היא קיצוניתזיש מקרים שבהן הדיספל . שמפרידה בין הבלוטות

מפני השטח של הפוליפ יכולים להיות במבנה 25%אבל עד , פני השטח של הפוליפ הם חלקים מצאתהוא המקום שבו נ (בסיס של רקמת חיבור עם אצבעות של אפיתל)החלק הפפילרי . פפילרי

.יהזהדיפסל

יה הקשה נמצאת רק בתוך הפוליפ זה נקרא זאם הדיספלintra-epithelial carcinoma שזה carcinoma in-situ .

זה של הרירית יה חודרים ללמינה פרופריה זאם תאי הדיספלintra-mucosal .

דרך הרירית -ינומה חדרו לתתצאם תאי הקר-muscularis mucosa (בפוליפ) זה כברinvasive

carcinoma . . ואז אין אפשרות לגרורות (לעומת הכבד למשל)זה חשוב כי ברירית של המעי אין ניקוז לימפתי

הפוליפ הטובולרי הוא הכי נדיר שהופך . רירית יש לימפה ולכן יש סיכוי לשליחת גרורות-בתת. לממאיר

כאשר יש פוליפ גדול עם מרכיב של וילי או טובולרי ויש בו מרכיב דיספלסטי יש סיכוי גדול יותר 1%יש רק (מ" ס1- ראש שלו פחות מה)כאשר פוליפ טובולרי הוא קטן . שהוא יהפוך לסרטני

(בכל גודל)האפשרות של פוליפ טובולרי , בממוצע. מוקוסי/אפיתליאלי-שהוא יעבור לשלב אינטרה. 3% הואלהפוך לחודרני

Tubolos adenoma – רכיב פפילרי25% עד .Villous adenoma – 40%. הוא יושב על בסיס רחב. מרכיב פפילרי50%- מכיל יותר מפוליפ ה

-בפוליפים כאלה ניתן למצוא דיספלזיה באזור ה. מהפוליפים מסוג זה הופכים לסרטנייםVillous .הפוליפים גדולים יותר מה-Tubulous .

Tubulovillous adenoma - החלק )השאר זה הרכיב החלק , רכיב פפילרי25-50%בין

.(הטובולרי

:פוליפוזיסFAP Familial adenomatous polyposis -ניתוח . מצב שבו רואים כמה מאות פוליפיםtotal

colectomy מסרטןמונע מוות. Gardner's syndrome – גידולי , הגספוליפים במעי שילוב שלsoft tissue גידולים ) ואוסטאומות

. קרצינומותותמהפוליפים נוצר. (שפירים של העצםTurcot syndrome - בראשקרצינומות שנוצרות מפוליפים וגליומיות .

Peutz-jeghers – אצבעות ויש בבשפה ושל מלנין יש לחולים אלו פיגמנטציה . סוג של המרטומה הפוליפים יש בלוטות ובתוך הראש של הפוליפ יש בתוך. בעיקר במעי הדק, להם פוליפים רבים

פוליפ זה לא . שעושה התסעפויות(muscularis mucosa)שלוחות של שכבת השריר של הרירית . לפוליפים הללוקשורה שאינה בגלל אדנומה אחרתנגרם זה CRC ישאם לחולה. הופך לסרטני

:קרצינומה. מתחילים באדנומה קיימתCRC-רוב ה

השמאלי במעי , מאקרוסקופית. אחראיברבכל (אדנוקרצינומה)נראה כמו קרצינומה הגידול יהיו . גדל בצורה כרוביתיתהגידולובמעי הימני ( טבעתית, קונצרטית) הגידול גדל בצורה אנולרית

. יותר סימפטומים כאשר הגידול הוא בצד שמאלPseudocarcinoma –עם דימום ו, הבלוטות הנורמאליות של הרירית דיספלסטיות-torsion של

. הגבעול

. גידול עם פוטנציאל ממאיר נמוך – קרצינואיד תוספתןבנמצא ברקטום ו (מ" ס2עד , לרוב) -קרצינואיד שפיר .

גסהמעי באיליום וב, בקיבהנמצא ב (מ" ס2מעל )ממאיר קרצינואיד הה . זהו גידול נוירואנדוקריני המורכב מתאים דומים עם מעט . נדיר שמפתחים סינדרום קרצינואיד

אחרים זה בערך ב, שנים גבוהה מאוד5- לשרידותהקרצינואיד שבתוספתן הוא עם . ציטופלסמה . 100%התמותה כמעט הגרורות מפושטות אם , 50% היא שרידותאם יש גרורות בכבד ה. 90%

:(מגבוה לנמוך) הופעת הקרצינואידסדר שכיחותתוספתן .1 איליום .2 רקטום .3 קיבה .4 מעי גס .5

. האבחנה נעשית בעזרת צביעות אימונוהיסטוכימיות

ר חרמש "ד - סקירה והערכה תזונתית

ירידה , הארכת אשפוז, תמותה, חולה שנמצא במצב של תת תזונה יש סיכון גבוה יותר לסיבוכים. צורך במוסד סיעודי, בעצמאיות

ישנן מחלות שהדבר . יש חשיבות לשים לב למצב התזונתי גם בזמן האשפוז וגם לאורך האשפוז, (ובפרט סרטן ראש צוואר)חולים אונקולוגיים , אי ספיקה כלייתית, COPD –חשוב בצורה יתרה

. חולים לאחר השתלת מח עצםהשאלות המרכזיות בהערכה של תת . בארץ אין מדד טוב למצב התזונתי של חולים מאושפזים

השיפור המשמעותי חל בחולים . והאם החולה אוכל פחות, תזונה הן האם החולה ירד במשקללכן חשוב לאבחן אותם בזמן ולטפל במצב התזונתי שלהם , שהיו במצב חמור של תת תזונה

. של המצב התזונתיassessment- החולים ו screeningלכן חשוב לעשות . מוקדם בטיפולירידה במצב )סיבוכים נוירולוגיים , סיבוכים אופייניים הם זיהומיים כתוצאה מירידה חיסונית

. (ההכרה

: מדדים להערכת מצב תזונתי .(שלשולים, הקאות)העיכול ' שינויים במע, הפסקת אכילה, ירידה במשקל–אנמנזה .1

סימנים לחסרים בויטמינים , חיוורון, דלדול שרירים, רזון–בדיקה פיזיקאלית .2 ספציפיים

3. BMI<20 . היו בעלי 31%החולי שבץ BMIנמוך .

מדידת היקף הזרוע, - Triceps skinfolds thicknessאנטרופומטריה .4

g/L 35<אלבומין .5

בדיקת צפיפות עצם .6

, רמת תרומבוציטים גבוהה, MCV, המוגלובין) ספירת דם –בדיקות מעבדה .7לא תמיד )אלבומין , (כמדדים לפירוק שריר) BUN ,CPK uric acid, (נויטרופניה

. פולית.ח, קרוטנים, B12(, Kיעיד על חסר בויטמין ) PT, פוספט, (יורד

MUST – malnutrition universal screening tool –מדד זה . מדד להערכת המצב התזונתי. להוסיף שקף. יכתיב מעקב או התערבות בחולה

Refeeding syndrome –הגורם העיקרי . תואר לראשונה בחולים לאחר מלחמת העולם השניה

. 'וכו, ATP, אינסולין–הוא שינויים באלקטרוליטים ובאנזימים שעולים מחדש לאחר ההזנה , אשר גורמת להפרעות קצב, התהליכים גורמים להכנסת פוספט לתאים ולהיפופוספטמיה

. Wernicke-Korsakoff syndrome, אי ספיקת לב, (כולל נשימתית)מיוטוניה

: אמצעי הזנה PO– רגיל .1

זונדה לקיבה .2 צינור ישירות לקיבה או למעי הדק .3 (מרכזי או פריפרי)הזנה תוך ורידית .4

ויטמינים , זה יכול להיות חסר קלורי– מצב שבו הגוף לא מקבל את כל הצרכים שלו – תזונה -תת. ועוד

תזונה קשה ואנו -אם אדם בתת. יש להתחיל את הטיפול יותר לאט, תזונה-ככל שחולה יותר בתתיש להתחיל לאט ; ביום הוא ימות1700- אם נתחיל ב, קלוריות ביום2000מעריכים שהוא צריך

.אין דבר כזה טיפול תזונתי דחוף– ולהגביר באופן הדרגתי בעיות ספיגה כאלו ואחרות יכולות לגרום לחסרים – תזונה -גם אנשים שמנים יכולים להיות בתת

. (פחות של קלוריות, כ יותר חסר של ויטמינים”בדר)תזונתיים

BMI – (גובה בריבוע)משקל חלקי .BMI מתחת ומעל זה מגדיל תחלואה , 25 אידיאלי זה בערך. ותמותה

תלוי , ועד הרבה יותר20%- מ, תזונה בעת האבחנה-לחולה בסרטן יש סיכוי גבוה לחלות בתת

: תזונה-גם לחולים אחרים יש סיכוי ללקות בתת. בסוג הסרטן

רוחב שרירים , BMI– לפי הרבה מדדים שונים )תזונה - היו בתתCVAאחוז ניכר מהחולים אחרי .(ועוד

תזונה יש השפעה -לתת. תזונה- היו בתת40%בערך , ח” שאושפזו בבי70מבין אנשים מעל גיל . רבה על תוצאה של האישפוז

:הערכה תזונתית

A – Anthropometric data – קפלי עור, היקף זרוע, גובה, משקל: כל מה שאפשר למדוד בגוף , .מדידת נפח ועוד

B – biochemical tests

C – clinical observations – דלדול שרירים : סימנים וסימפטומים של חסר תזונתי(wasting ,). ועוד (Kויטמין )נפצעים בקלות , (Cחסר ויטמין )בעיות חניכיים

D – dietry intake – תשאול החולה על מה שהוא אוכל .

. מדידת עובי קפלי עור, ראשי-ותלת- היקף דו, BMI, גובה, משקל– מדידות אנתרופומטריות מכשיר שמודד צפיפות ) DEXA, שקילה מתחת למים, י עובי קפלי עור"ע: מדידת אחוזי שומן

לפי ההולכה ) bioelectrical impedance, (בהתאמת התוכנה אפשר גם לבדוק אחוזי שומן, עצםככל שיש . בגלל שמוליכות של רקמות שונות היא שונה, של הגוף אפשר למדוד את אחוזי השומן

. תא שיושבים בתוכו ומצליח לחשב את הרכב הגוף, (המכשיר יותר מדוייק, יותר חיבורים

: בדיקות מעבדה. יש קשר בין אלבומין למצב כללי של האדם – 3.5gr/dl- מתחת ל– אלבומין

יש קורולציה בין כמה זה נמוך לכמה המצב התזונתי לא – 1500- מתחת ל– כ לימפוציטים "סה .טוב

. 140- מתחת ל– טרנספרין בדם .17- מתחת ל– אלבומין -פרה

total iron-binding capacity – 250- מתחת ל .אבל הם , הם לא מדדים ספציפים– שלושת האחרונית מבטאים יכולת סינטזת חלבונים של הגוף

. נותנים תמונה כללית. זה כבר סימן לחסר תזונתי, (100- אפילו מתחת ל) 150- כולסטרול כללי מתחת ל

. (עולים בחסר ברזל)טרומבוציטים , MCV, המוגלובין– ספירת דם

תזונה בגלל הרעבה -תתתזונה בגלל סרטן -תת

יורד יורד משקל

Lean body mass – יורד קצת יורד מאוד משקל ללא שומן

יורד מאוד יורד שומן

יורדת מאוד יורדת מאוד צריכה קלורית

Total energy expenditure – TEE ירידה ירידה קלה

Resting energy expenditure – REE יורד מאוד עולה

יורד מאוד עולה מאוד פירוק חלבונים

Acute phase response ללא שינוי עולה קצת

Proteolysis-inducing factor ללא שינוי עולה קצת

: סריקה תזונתית

( ממשקל גוף5%מעל )שאלה מאוד חשובה זה לגבי ירידה במשקל באופן לא רצוני בחודש אחרון (. intake)צריך לשאול לגבי צריכה תזונתית , כמו כן. (10%מעל )ובחצי שנה אחרונה

Subjective global assessment – SGA – ישנה הערכה בין המדד הזה לפרוגנוזה .

. שינויים במשקל –. שינויים בצריכת אוכל –

אלו סימנים . חוסר תאבון ועצירות, שלשול, הקאות, בחילות– סימפטומים גסטרואינטסטנלים –. הוא לא ספג מספיק, שמראים שגם אם החולה אכל

– Functional capacity – מצבו , ככל שמצב תפקודי פחות טוב. סימן לא ספציפי לתפקוד כללי. התזונתי פחות טוב

לעומת , אדם אחרי טראומה צריך לקבל הרבה קלוריות מיד– קשר בין מחלה וצרכים תזונתיים –. ואפשר לתת לו תזונה באופן יותר איטי, תזונה-אדם שהיה הרבה זמן בתת

, (סקרום ומיימת, קרסוליים)בצקת , דלדול שרירים, עורי-ירידה בשומן תת– בדיקה פיזיקאלית –, שברים או כאבי עצמות, angular stomatitis, בעיות בליעה ולעיסה, בעיות פה וחניכיים

glossitis ( חסרB12) , שינויים בעור(ויטמין , חסר אבץKועוד ) .

. תזונה קשה-תזונה קלה או תת-בתת, מעריכים עם החולה מוזן היטב, בסיכום כל המדדים האלו

מחלה וטראומה , תגובה מטבולית לרעב

צריכה בזאלית : מרכיבי צריכה אנרגתית. תזונה מאוד רלוונטי לטיפול-הרקע להתפתחות התתפעילות של תהליך + פעילות של יצירת חום + פעילות גופנית + לפעילות בסיסית של הגוף

. העיכול

:התגובה המטבולית לצום. מתקיימים תהליכים שונים בטווחי זמן שונים מתחילת הצום

בכניסה לצום יש ירידה חדה במקורות האנרגיה האקסוגנים ולכן יש ירדה חדה בניצול גלוקוז כ יש גליקונאוגנזה " שעות ואח24-48– תוך כדי יש פירוק גליקוגן שמייצר גלוקוז . שהגיע מבחוץ

. שמייצרת עוד גלוקוזכ פירוק "אח, בהתחלה יש ניצול מאגרי גלוקוז– גוף בריא שנכנס לצום ממושך מתאים את עצמו

יש . שריר הלב ושרירי נשימה, בשלב יותר מאוחר יש פירוק של איברים פנימיים. שומן ושריריםולכן הרבה פעמים החולים מתים )החיסון ' ירידה ביכולת חיסונית בגלל ירידה ביצירת תאי מע

. ובסוף יש איבוד אדפטציה ומוות (מזיהומים, כאשר הצום מתארך יש פחות פירוק חלבונים, בתחילת הצום יש פירוק חלבונים ומעט שומנים

. וניצול שומנים עולה

גלוקוז ילך לרקמות שיודעות . חלבון מהשרירים' גר75 שעות הראשונות יש צריכת 24- ב. ' גר40- כ– רקמת שומן מפרקת קצת שומן . א"אדרנל וכד, מח– להשתמש רק בגלוקוז

המח משתמש בגלוקוז אבל גם . ליום חלבון מהשריר' גר20לאחר שבוע של צום יש פירוק של . ביום' גר100- ורקמת שומן מפרקת כ (ketone)בגופי קטון

נוראפינפרין והורמון בלוטת : בעת צום יש ירידה בהפרשת כל ההורמונים שגורמים לפעילות יתר

הורדת רמות ההורמונים . (יש עלייה קלה של אפינפירין מהאדנרל בגלל שהגוף בסטרס)התריס הפרשת חנקן בשתן זה ביטוי . לחץ דם ודופק יורדים, האלו מורידות את הצריכה המטבולית

. ' גר1-2- אחרי צום ממושך זה יורד ל. ליום' גר6-10בנורמלי זה בערך : למטבוליזם של חלבונים. ' גר4בצום חלקי זה בערך

: נוסף למנגנון ההורמונלי יש גם מנגנונים נוספים שמורידים את צריכת האנרגיה

ירידה בתנועות רצוניות .1 אנרגיה 5רקמת שריר צורכת פי )ולכן יש ירידה בצריכה אנרגתית – ירידת מסת שרירים .2

(מרקמת שומןירידה במשקל מורידה את צריכת האנרגיה .3 (צריכת אנרגיה המשמשת לתהליך העיכול והספיגה)יש ירידה בצריכה משנית לצריכת אוכל .4

: גורמים לירידה במשקל בחולי סרטן. חסימה מכנית של בליעה –. תופעות לוואי של הטיפול –. גורמים פסיכולוגים –. אפקטים של הגידול עצמו –

: אפקטים של הגידול

-ו - ESR– עלייה בשקיעת דם ) acute phase responseכאשר יש סרטן יש עלייה של גורמים של CRP ,משני לזה יש פירוק מוגבר של חלבונים ועלייה בצריכת . בגלל תהליך דלקתי כרוני (למשל

. אנרגיה בסיסיתי מתן "שלושת הגורמים הראשונים יכולים להפתר ע? האם מתן יותר אוכל יפתור את הבעיה

בעקבות הגידול יש שחרור . אבל הבעיה הרביעית תגרום לשריפה של כל מזון שניתן לחולה, אוכל. של ציטוקינים רבים שגורמים לעלייה בפעילות מטבולית ולכן לירידה במשקל

יש , כמו כן. תזונה כך שיגיע לניתוח במצב טוב יותר-בחולה שלפני ניתוח יש חשיבות לטפל בתתבחולים במחלה שלא ניתנת . העיכול' לטפל בחולים תוך כדי הטיפולים ואם יש חסימות של מע

. בעת הצורךIVהתזונה ניתנת . כדאי גם כן לטפל, חודשים3אם תוחלת חיים של מעל , לריפוי. יכול להיות שזה אפילו מזיק, חודשים לא משפר תוחלת חיים3- טיפול בחולים מתחת ל

EPA – Eicosapentaenoic acid – רוויה ממשפחת -חומצת שומן לאω3 . במתןEPA ביחד עם משנית לעצירת או עיכוב , חלה התייצבות של המשקל והתזונה, הרכיבים התזונתיים האחרים

. התהליך הדלקתי

: חולה בטראומהמספר שעות אחרי הטראומה שבו , בשלב הראשוני. לחולה בטראומה יש צריכה מטבולית אדירה

מיד אחריו . (Ebb-שלב ה)והצריכה המטבולית היא קטנה מאוד ואין טעם לתת תזונה ' נעצר'הגוף Ebb-כיום יש מחשבה ששלב ה. (שלב הזרימה)יש שלב התאוששות עם צריכה מטבולית אדירה

. כ משמעותי ולכן יש לתת תזונה כמה שיותר מהר"הוא קצר ולא כ: בשלב הזרימה יש עלייה בצריכה מטבולית בגלל

עלייה בקטכולאמינים –עלייה בגלוקוקרטקואידים –עלייה בציטוקינים של דלקת –

פירוק שריר בשביל חלבונים ויש פירוק גליקוגן בכבד ושריר , שומן. יש פירוק של שומן בשביל חכוויה זה אחד המצבים . העלייה בצריכה מטבולית תלוייה בעוצמת הטראומה. בשביל גלוקוז

. שהכי מעלים את הצריכה המטבולית

טראומה או מחלה רעב

עולה מאוד יורד קצב מטבולי

מתכלה נשמר דלק הגוף

מתכלה נשמר חלבון הגוף

עולה מאוד יורד חנקן בשתן

י "אבל לפעמים זה מוסווה ע)מהירה איטית ירידה במשקל (בצקת

אין כמעט )שומן ' גר20פירוק של , חלבונים ביום מהשריר' גר250במצב טראומה יש פירוק של . (עלייה בשריפת שומן בגלל כשל של מנגנון אדפטיבי

: קבעית דרישות האנרגיה של הגוף

. כמדד לצריכת אנרגיהCO2י מדידת תצרוכת חמצן ופליטת "ע– קלורימטריה עקיפה –– hariss-benedict (בנדיקט-הריס) X מקדם סטרס X נוסחה שלוקחת בחשבון – מקדם פעילות

. משקל וגובהאדם שלא עושה , אדם חולה עם חום יצטרך קצת יותר, יום/ג"ק/ל" קק25-30אדם רגיל צורך –

. לא מדוייק אבל מאוד קל לשימוש– כלום יצטרך קצת פחות

: תגובה מטבולית להזנת יתרהיפרגליקמיה –היפרטריגליצרידמיה –היפרקפניה –כבד שומני –אצל – לפופסט יש תפקיד בתסמונת הזנה מחדש – היפוקלמיה , היפומגנזמיה, היפופוספטמיה –

ירידה , ATPבגלל התזונה יש יצירת . אנשים שצמו הרבה זמן ואז התחילו לאכול בבת אחת הרבההפרעות קצב ובעיות אחרות > -ברמות פוספט

: פחמימות

-30בזמן סטרס צריכת פחמימות צריכה להיות בין . ביום כדי למנוע קטוזיס' גר100צריך לפחות

. מסך הקלוריות40%: שומנים

יש צורך , כמו כן. יחסית לחלבונים ופחמימות, שומן מספק יותר אנרגיה פר אותה יחידת משקל. מסך הקלוריות20-35%- שומנים מספקים כ. שהגוף חייב (EFA)בחומצות שומן חיוניות

, לאותה כמות אנרגיה שנוצרת ולכן בחולים עם כשל נשימתיCO2בשריפת שומנים נוצר פחות . נעדיף לתת יותר שומנים

: חלבונים

. ג ליום"לק' גר1.2-2צריך בערך אבל בעת סטרס הגוף לא מצליח לייצר אותה ולכן צריך לתת , אמינו לא חיונית. ח– גלוטמין

. אותה בהזנהארגינין . (immunonutritions– כמו גם גלוטמין )החיסון ' מספק סובסטרטים למע– ארגינין

זה לא טוב , החיסון' זה טוב כאשר צריך עזרה למע– מעלה את הפעילות הדלקתית של הגוף ! בספסיס

: ויטמינים חשובים

ריפוי פצעים ותיקון רקמות – Aויטמין ריפוי פצעים , סינתזת קולגן – Cויטמין

מטבוליזם וניצול פחמימות – B-משפחת החיוני לסינתזת חלבונים – פירידוקסין

סינתזת חלבונים , תפקיד חיסוני, ריפוי פצעים– אבץ נוגד חמצון – Eויטמין

א "סינתזת והחלפת כד – B12, ברזל, פולית. ח

Dyspepsia - ר חמאיסי "ד

בחלק . גזים, הקאות/בחילות, אי נוחות ברום הבטן, נפיחות, כאב אפיגסטרי, צרבת: סימפטומיםובחלק מהחולים יש תלונות של , (משתפרות לאחר האוכל)מהחולים יש תלונות דמוית כיבים

. (מחמירות לאחר האוכל)דיסמוטיליות

זוהי מחלה בה . מהאוכלוסיה הכללית25%ו, מהאולוסיה המערבית35% –המחלה מאוד שכיחה . ( וקרצינומה של הקיבה שנמצאים בירידהpeptic ulcerולעומת , GERDכמו )השכיחות בעליה

. (רב המקרים) מחודש –מחלה כרונית , (מיעוט המקרים) עד חודש –מחלה אקוטית Structural dyspepsia –נובעת מסיבות אורגניות רבות :

מחלה פפטית של הקיבה –– GERD קרצינומה של הקיבה או ושט –– gastroparesis – מחלה שבה יש בעיה בריקון הקיבה –delayed gastric emptying

celiacמחלת –רגישות לחלב –, תיאופילין, אנטיביוטיקה, אלכוהול, NSAIDS/אספירין– תרופות וטוקסינים –

. פוסלאן, כדורי ברזל, סטרואידים, דיגיטליספנקריאטיטיס כרוני –גידול בלבלב –בעיות בדרכי המרה –מחלות , ספיקת אדרנל-אי, PTHיתר , מחלות בלוטת התריס, סכרת– מחלות סיסטמיות –

גידול תוך בטני , MI, CHF, ספיקה כלייתית-אי, קולגן (פרזיטים, עגבת, TB, פטרייתי, CMV)מחלות זיהומיות –– vulvulus ( סיבוב של איברGIשגורם לאיסכמיה ) כרוני של הקיבה או מעי– IBS הריון –

Functional dyspepsia –אלו . כלומר אידיופתית, אינה קשורה לסיבה אורגנית או ביוכימית

12-כדי להגדיר מחלה הסימפטומים צריכים להופיע ביותר מ. (50%קצת מעל )מרבית המקרים . (לא חייבים להיות ברציפות)שבועות בשנה

: ישנן מספר תיאוריות. פתופיזיולוגיה היא לא ברורהה הקיבה בחולים עם דיספפסיה יש סף רגישות יותר נמוך למילוי - היפראלגזיה

בניסוי בו ניפחו בלון בקיבה ראו שחולים אלו סבלו מכאבים לפני . (היפראלגזיה)יתכן שרגישות היתר נגרמת מזיהום חולף אשר גירה את העצבים . האוכלוסייה הכללית

.בקיבה וגרם להיפראלגזיה

באופן תקין כאשר אוכל נכנס . (יש אזורים חלשים יותר) - ירידה בתנועתיות הקיבהחלק מהאוכל עובר דרך הפילורוס לתריסריון וחלק , לקיבה האנטרום מתכווץ בחוזקה

כאשר הפונדוס לא מתרחב מספיק . (הפונדוס עושה אקומודציה)נאגר בפונדוס אם האנטרום לא מתכווץ מספיק האוכל לא . יש הרגשת מלאות (אקומודציה לקויה)

בדיקות שיקוף עם . דבר התורם לתחושת המלאות, מרוסק ונשאר לאורך יותר זמן בקיבה . בריום אימתו את התיאוריה הזו

בחולים פסיכיאטריים - מחלה פסיכיאטרית(לאחר , דכאון, חרדותstress) יש מקרים (IBS-זהו קשר שחזק עוד יותר ב)רבים של דיספפסיה

נמצא טיטר גבוה יותר של הליקובקטר פילורי בחולי דיספפסיה - הליקובקטר פילורי .למרות שיש מחקרים , בחלק מהחולים טיפול בחיידק מסייע בשיפור הסימפטומים

. ( חולים כדי לסייע לחולה אחד10- יש צורך לטפל ב– 10 הוא NNT-ה)סותרים רבים

עצימת עיניים –ש קרנט חיובי "לעיתים הסימן ע. הבדיקה היא לרוב תקינה– בדיקה פיזיקאלית. בזמן בדיקת הבטן כי החולה חושש שהבדיקה תכאיב לו

– טיפול

Suggested Approach for Suggested Approach for

Management of DyspepsiaManagement of DyspepsiaDyspepsiaDyspepsiaDyspepsia

Ulcer-like symptoms dominantUlcerUlcer -- like symptoms dominantlike symptoms dominant

Initial interv iew and examinationInitial interv iew and examinationInitial interv iew and examination

Education/lif esty le modif icationEducation/lif esty le modif icationEducation/lif esty le modif ication

Functional dy spepsiaFunctional dy spepsiaFunctional dy spepsia Structural disease or alarm symptomsStructural disease or alarm symptomsStructural disease or alarm symptoms

Dy smotility -like symptoms dominantDy smotilityDy smotility -- like symptoms dominantlike symptoms dominant

Education/lif esty le modif icationEducation/lif esty le modif icationEducation/lif esty le modif icationTest HpTest Test HpHp

+++ ---

EradicateEradicateEradicate

SuccessSuccessSuccess FailFailFail

Trial of acid suppressionTrial of acid suppressionTrial of acid suppression Trial of prokinetic medicationTrial of prokinetic medicationTrial of prokinetic medication

Inv estigate/ref erInv estigate/ref erInv estigate/ref er

FailFailFail FailFailFail SuccessSuccessSuccessSuccessSuccessSuccess

שלילת גורמים אחרים– GERD, IBS, Billiary pain, , תרופות

חובה לעשות אנדוסקופיה כדי לשלול מחלה גידולית– 50מעל גיל

חובה לעשות אנדוסקופיה–מלנה , דיספאגיה, אנמיה, ירידה במשקל- סימנים מחשידים

בחולים עם סימפטומים פונקציונאליים יש לעשות בדיקה להליקובקטר פילורי– breath

test ,וטיפול בהתאם

חסמי –תרופות נוגדות חומצה H2 או PPI בשיטת step up .

ירידה בשתיית אלכוהול, הפסקת עישון, אכילת ארוחות קטנות–שינויים באורח החיים , . הפחתה בתרופות המחמירות את המחלה, שמירה על משקל תקין, הורדה של קפאין

בחולים עם סימפטומים של דיסמוטיליות יש לטפל ב -Prokinetic agents – תרופות תרופה הפועלת , מסייעת בפתיחת הפילורוס) פראמין –שגורמות לתנועתיות הקיבה

( פועל באופן ספציפי רק על הקיבה– Domperidone)מוטיליום , (באופן סיסטמי

Irritable Bowel Syndrome - IBS -ר חמאיסי "ד

נשואה . אספירין וסימבסטטין: תרופות, כוסות קפה ביום3-4, מעשנת קופסה ביום, 68חולה בת +2 .

אחרי שהיא הולכת לשירותים . בחילות ונפיחות בעיקר בצהרים. עצירות, מתלוננת על כאבי בטןיש לה את . חודשים האחרונים יש עצירות ושלשולים לסירוגין3- ב. היא מרגישה יותר טוב

. עברה הרבה בדיקות וקיבלה כל מיני טיפולים שלא עזרו, שנים8הסימפטומים כבר . תפקודי כבד תקינים. יש דם סמוי בצואה, אנמיה קלה. תקיןUS. בבדיקה גופנית הכל תקין

IBS – לא ידוע . או שלשול/תפיחות ועצירות ו, מחלה כרונית המאופיינת בכאבי בטן או אי נוחות

משפיעה על איכות המחלה . אין פגם אנטומי או ביוכימי. כל מנגנון פתופיזיולוגי שגורם למחלה. חיים וקשה לטפל בה

IBSסוגים- תת3- מחולקת ל :

1. IBS-C – מאופיינת בעצירות . 2. IBS-D – מאופיינת בשלשול . 3. IBS-A – מתחלף בין עצירות ושלשול .

. החולה יכול להגיע עם מספר סימפטומים נוספים

מספר מחקרים . IBS-A יש5% -ל וIBS-D יש 5% -ל, IBS-C- מהאוכלוסיה סובלים מ5% . היו סימפטומים בעת המחקר אבל רק מיעוט ניגשו לרופא9.6%- ל.11-25%שכיחות של

חלק גדול מהפונים . שכיחות יורדת עם הגילה. 35 מתחת לגיל יותר בנשיםה שכיחהמחלה .IBSלגסטרואנטרולוג הם עם

: סימפטומים

כאב בטן –נפיחות –גזים –עייפות –עצירות –שלשול –צרבת –כאבי שרירים –

IBS ביקור , ניהול זמן, תפקוד בעבודה, תפקוד מיני: חיים בכל המדדיםה פוגעת באיכות

יש איכות חיים יותר גרועה IBSלחולי ... הרגלי אכילה ועוד, אכילה בחברה, במקומות חדשים .כאונייםיכמעט ברמה של חולים ד, משל סכרתיים

: אתיולוגיה

. gastroenteritis-אך חושבים שזהו מצב המתפתח תוך שנה מ, האתיולוגיה לא ידוע

: פתוגנזהכאשר אנו אוכלים אנחנו לא . יש לנו בגוף תהליכים שהופכים את העיכול לתהליך לא מודע

אנחנו כן מרגישים , אם מכניסים אנדוסקופ. העיכול' מרגישים את מעבר האוכל בושט ושאר מעבתלמוס יש מרכזים : מערכות3מודע יש מעורבות של -לשם שמירה על התהליך בתת. את זה

עצבוב אוטונומי שמחבר ויש (ENS)העצבים האנטרית ' מע, שאחראים על ויסות תהליך העיכולתפקיד הרכיב הסנסורי הוא להודיע לגוף על . יש רכיב מוטורי וסנסוריENS-ל. (ANS)אותם

. יש פגיעה בזרוע הזוIBS-ב. 'כואבים וכו, דברים לא תקינים 140- אנשים בריאים הרגישו כאב לאחר כ, כאשר הכניסו בלון לרקטום של אנשים וניפחו אותו

. visceral hypersenstivity– הרגישו כאב הרבה קודם IBSחולי , ל"מ

HT-5: גילו מספר טרנסמיטורים מאוד חשוביםEnteric nervous system-בבדיקה של ה סרוטונין .הטיפול התרופתי מנסה לטפל בטרנסמיטורים אלו. ועודsubstance P, VIP, (סרוטונין)

כנראה שבחולים יש הפרעה . הגברת הפרשה מים והורדת תחושת כאב, גורם להגברת המוטיליות. כתלות בתת הסוג של המחלה, ברמות הסרוטונין

לחולים . מסרוטוניןבעיקר שהוא כנראה מושפע visceral hypersenstivity-הטיפול מנסה לטפל בכנראה פחות בעיה ראשונית – (עצירויות/שלשולים)כנראה יש גם בעיה במוטיליות של המעי

. יםי של הגלים הפריסטלטמופחתת/אלא אמפליטודה מוגברת, בתנועתיות

: אבחוןלכל אדם יש . IBSלהופעת (major life events)יש קשר רב בין גורמים סטרסוגנים פסיכולוגים

זה סוג של תגובה למחלה שהייתה IBS- יכול להיות ש.דפוס התנהגות למצבים שונים בחיים. ולהיפך ( הכלליתהייותר מבאוכלוסי) IBSלחולים רבים עם מחלות פסיכיאטריות יש . בעבר

: Rome II– קריטריונים לאבחנה

החודשים האחרונים שבהם יש כאבי בטן או 12- במשך ה (לאו דווקא רצופים) שבועות 12לפחות : הסימפטומים הבאים3- מ2נוחות עם לפחות -אי הנוחות חולפים או מוקלים אחרי יציאות -הכאב או אי

תדירות – שינוי בהרגלי היציאות פינוי-תחושת אי, ריר ביחד עם הצואה, צורה- שינוי בפורמט היציאות

: (אך לא הכרחיים)גורמים התומכים באבחנה יציאות ביום3- יציאות בשבוע או יותר מ3-פחות מ

צואה מימית/ צואה קשה או גושית

תכיפות

תחושת חוסר פינוי

יש לחפש . לשם אבחון יש לשים לב לכאבי בטן כסימפטום עיקרי ביחד עם שינויים בהרגלי יציאות. כ יש לשלול סיבות אורגניות לסימפטומים"אח. IBSסימנים מחשידים לכך שזה לא :IBSסימנים מחשידים לכך שזה לא

בעיות תפקוד בלוטת התריס –בעיות ספיגה –( lactose intolerance– למשל רגישות לחלב )רגישות למאכלים מסויימים ואלרגיות -אי –זיהומים – (סיפור משפחתי)סרטן במעי הגס – סומטיזציה, למשל– הפרעות פסיכולוגיות – אנמיה –

– IBD- Chron’s, UC

– Medications- Laxatives, Constipating agents

– Infection- Parasitic, Bacterial, Viral, Opportunistic

– Malabsorption- Celiac, Pancreatic Insuff, Lactose intolerance

– Endocrine- Hypo/Hyperthyroidism, Diabetes, Addison’s disease

: IBSמה תומך באבחנת rome IIקריטריונים של –נמשך הרבה זמן –רועי חיים יקשר לא –קשור לסטרס נפשי –כאון ינוכחות חרדה וד –וריאביליות רבה במחלה – חודיות לו ילכל אדם יש תכונות י –הם בטוחים שיש להם מחלה אורגנית או – החרדה של החולה היא לא בפרופורציה לסימפטום –

(רגישות למאכלים מסויימים, זיהום, קנדידיאזיס, אלרגיה)איזשהי רגישות כלשהי . הבדיקה הפיזיקאלית היא תקינהIBS-ב

: בדיקות מעבדהספירת דם צריכה להיות תקינה – ונוגדנים לצליאק כדי לשלול מחלות אלו TSHיש לבדוק – פרוקטוסקופיה/סיגמוידוסקופיה – בדיקת דם סמוי בצואה –

: אם יש שלשול קבוע או חמורפריטין ועוד , ברזל– ספיגה -בדיקות לתת –בדיקת שומן בצואה – clostridium deficile-תרביות לפרזיטים ו –קולונוסקופיה –חוקן בריום – צליאק/ סבילות ללקטוז-אי –

:חולים עם עצירות( colonic transit study)בדיקת זמן מעבר במעי –קולונוסקופיה –( anorectal function)בדיקת פעילות תהליך היציאה –

: IBS-מתי לא לחשוד ב

גיל מבוגר –המחלה מאופיינת בהתדרדרות לאורך זמן –חום –ירידה במשקל –דימום שלא מטחורים או פיסורה אנאלית –צואה שומנית –התייבשות –

אדם צעיר בלי סיכון והרבה סימנים מחשידים לא . הגישה האבחנתית צריכה להתאים לאדם

וסימנים קבועים וסימנים מחשידים , באדם עם הרבה שלשול. צריך כנראה לבדוק שום דבר אחר. IBSאחרים צריך לעשות בירור מקיף לפני אבחון

או שהם חלו IBSאם יש שינוי זה לא . אין שינוי במצב לאורך זמןIBS מהאנשים עם 97%- ב

.IBS-במחלה אחרת בנוסף ל

:טיפול. (לטפל בחרדה ובהפרעות לאיכות חיים)יש לטפל בסימפטומים העיקריים אבל גם באדם

או תרכיזים של אימודיום, stop-it)תרופות נגד שלשול , (papaverine)יש תרופות נגד כאבי בטן HT3-5אנטגוניסט . לא נמצא בארץ– cholestyramine ,Alosetron– מלחי מרה tegaserod– וגם תרופה חדשה , (מגנזיום)חומרים משלשלים , סיבים תזונתיים- נגד עצירות

(Zelmac) – 5אגוניסט-HT4 ;בעיקר )כאון ייש גם שימוש בתרופות נוגדות דTCA , אבל בודקים .אבל הן פחות עוזרות לשלשול ועצירות, לכאבי בטן (SSRIגם

הקשבה ועזרה , הטיפול האמיתי הוא בעיקר סבלנות. כ עוזרות"כ התרופות לא כ"בסה. ' וכוstress, לחרדותפסיכולוגית

, הפחתה באלכוהול, אך ממליצים להימנע מארוחות שומניות, אין הוכחות ששינוי בדיאטה יעיל. הפחתה בקפאין

אליקים ' פרופ - PUD -מחלה פפטית

: מחלות4קיימות Gastritis

Gastric ulcer

Duoadenitis

Duoadenal ulcer ארוזיה מאפיינת גסטריטיס ודואדניטיס והנזק מוגבל . ההבדלים ביניהם הם בעומק הפציעה

ההבדל לא חשוב לצורך . חודר את המוסקולרית מוקוזה ומגיע לסבמוקוזהUlcer. לרירית –אולקוסים נוהגים להתמקם בחיבורים . אלא בעיקר לצורך מחקרים קליניים, הטיפול

gastroesophageal junction . בגוףאוקסינטיתהרירית היהיו במעבר בין רוב הכיבים בקיבה בצל ) יון הם מיד במעבר אחרי הפילורוסרסי כיבי התר(אזור העקומה הקטנה) לאנטרום

. רב הכיבים הם בתריסריון. (התריסריון

בכל 30%- הוא כrecurrence-ה. לשנה פיתחו אולקוס2%ב כמעט " בארה–המחלה מאוד שכיחה . שנה

, ובנוסף עישון, והליקובקטר פילורי, NSAIDS, הגורמים הפוגעים ברירית הם בעיקר חומציות, זרימת דם טובה, (מהלבלב)ביקרבונט , ריר–הגורמים המגנים הם . אלכוהול, איסכמיה

. תחלופת תאים מהירה, GF, פרוסטגלנדינים וחומציות יתר הם הגורמים לרוב המוחלט של מקרי מחלה פפטית NSAIDS, שילוב הליקובקטר

. אף אחד מהם הוא לא הכרחי להיווצרות כיב- בערך מאדם עם כיב 30%-ב הסיכוי שהכיב יסתבך הוא גדול NSAIDSאדם שיש כיב ולוקח ב

Duodenal ב5-15% ופי -gastric ulcer ב10-20הסיכוי לדימום מכיב כזה הוא פי . NSAIDSללא

ulcer- .NSAIDSההתייצגות . מגבירים את שכיחות הכיבים ואת שכיחות הסיבוכים שלהם NSAIDSאצל אדם שלא לוקח . היא דימוםNSAIDSהאופיינית לכיב אצל אדם שלוקח

. ההתייצגות האופיינית היא כאב

. יותר הישנות של כיבים והכיבים מחלימים יותר לאט, כיביםשכיחות מוגברת לאצל מעשנים יש ,COPDפיתוח , הקטנה הפרשת ביקרבונט מהלבלב, הגורמים הם חומציות מוגברת של הסיגריות

. PUD-שבעצמה קשורה ל

5-8 פי PUD-שחמת מגדיל את הסיכוי לחלות ב: PUDישנן מספר מחלות שקשורות ביתר עם ומחלת (כנראה משני להפרעה בחמצון) 3-5 מגדיל פי COPD, (בעקבות דמם מדליות וכיבים)

. 1.5-3כליה כרונית מגדילה פי

אחד ) החיידק מסתדר בחומציות של הקיבה. עם שוטון (-)חיידק גרם – הליקובקטר פילורי- שמפרק אוראה לאמוניה וureaseהחיידק מפריש אנזים . (ph=2החיידקים הבודדים העמיד ב

CO2אנזים זה הוא הבסיס לחלק מהשיטות לזיהוי נשאות . ובכך מוריד את החומציות בסביבתוהגילוי הוריד בהרבה את . זכו וורן ומרשל בנובל לפני שנתיים (1983) על גילוי החיידק .של החיידק

. שכיחות המחלהאם במקום – (בתריסריון, בושט)קיבה אבל גם ברירית קיבה אקטופית רירית ההחיידק חי ב

, בתריסריון)הוא יכול לגדול שם , מסויים יש רקמה שבאופן פתולוגי מתנהגת כרקמת קיבהmeckel's diverticulumהוא לא נמצא בתוך האפיתל או . בריר, החיידק יושב על האפיתל. ( ועוד

ואז הוא מפריש בעזרת אדהזינים בהמשך החיידק נצמד לחלק אפיקלי של האפיתל . בתוך התאים, כ כרוני"אח, באופן קלאסי נוצר גרסטריטיס אקוטי. כל מיני חומרים שגורמים לתהליך הדלקתי

. PUDאו /אטרופיה ואם . החיידק קשור אפידימיולוגית לשכבות סוציואקונומיות נמוכות ולמחייה בתנאים צפופים

יש גם הבדלים בין קבוצות . הסיכוי של בני הבית לחלות גדול יותר, אחד מבני הבית חולה בחיידקב יש שכיחות יותר "בארה– (כנראה משני לתנאי מחייה ומצב סוציואקונומי)אתניות שונות

. היספנים ואחרים, אמריקאים- אפרולעומת, נמוכה של הליקובקטר פילורי בקרב לבנים oral-oralיש המצאות של החיידק בצואה או – fecal-oral: החיידק מועבר כנראה מאדם לאדם

כיום יש בדיקה לגילוי (.PCRי "ע)א ברוק .נ.אבל אפשר למצוא את הד, אין חיידק בלוע– . האנטיגנים של החיידק בצואה

: פתוגנזה. רירית תקינה .1 . הדבקה .2 (. 7.6- בצום הוא כpH)לאחר שבוע יש סימני גסטריטיס חריף .3 . יום יש מעבר הדרגתי לגסטריטיס כרוני11לאחר .4 . עם המשך גסטריטיס כרוני, לאחר חודש יש התייצבות של חומציות הקיבה .5

: י החיידק"חומרים שמופרשים ע. בתמיסה צהובה עם אוראההרקמהשמים את , בזמן אנדוסקופיה לוקחים ביופסיה- אוראז –

. אדום ושינוי צבע המצע לpH-י החיידק גורם לעליית ה"פירוק האוראה ע– musinase - דבר המאפשר חדירה של החיידק, שמפרק את הריר שמצפה את דופן הקיבה אדהזינים –– Phospholipase -מאפשר התקדמות בריר וגם פוגע בתאים .– PAF -גורם להרס מוקוזה ולעידוד תהליך דלקתי.

גסטריןשמדכא הפשרת , (Dמתאי ) החיידק מפריש חומרים שמורידים הפרשת סומטוסטטין –ולכן עליה , יש ירידה בכמות הסומטוסטטין, Dהזיהום פוגע בתאי . שמעורר הפרשת חומצה

.בחומציות והחמרת הנזק לקיבה . אשר מושכים תאי דלקת שבעצמם מפרישים חומרים, מדיאטורים דלקתיים –

, אם אנחנו מצליחים לחסל את החיידק. הגסטריטיס ישאר, יםחיידקרים אם לאחר טיפול נשא

. הגסטריטיס מבריא ונעלםיש , NSAIDS והם לא לקחו PUD מהחולים עם גסטריטיס אנטרלי שיש להם 100%בכמעט

שכיחות הליקובקטר פילורי NSAIDS שלקחו PUDבחולים עם . נוכחות של הליקובקטר פילורי(. 20-30% )היא כמו באוכלוסיה הכללית

PUDעם נוכחות החיידק100%- בתריסריון מקושר כמעט ב .PUD 75% בקיבה מקושר בכמעט .לחיידק

2%לעומת , (לאחר פיתוח גסטריטיס) PUD מהחולים שיש להם הליקובקטר פילורי פיתחו 15%חיסול . (2% לעומת 10%)ל לנוכחות גסטריטיס והיווצרות כיב "כנ. באוכלוסיה זהה ללא החיידק

.5%- ל60%- החיידק מוריד את הסיכוי להופעת או חזרת הכיב מ. חלק מהזנים הם קרצינוגניים. חלקם גורמים רק לגסטריטיס, PUD-לא כל הזנים גורמים ל

:PUDאבחון

י אוכל "בכיב בתריסריון הוא מוקל ע. כ בלילה"מופיע בד, כאב אפיגסטרי ממוקד שקשור לאוכל – לעיתים .מופיע גם בשינההכאב לפעמים . באכילהכ מוחמר "הכאב בדבקיבה . ומוחמר ברעב

כאבים אלו מאפיינים חולים . בעיקר כשהכיב עשה פנטרציה וחדר ללבלב, רחוקות הכאב קורן לגב . רבים אחרים ולכן האנמנזה אינה מספיקה

תוך . אנדוסקופיהבאו (הבריום שוקע בכיבים)עם בריום רנטגן י צילום "אבחון ישיר יכול להיות ע –(. rapid urease test)להליקובקטר מהיר כדי האנדוסקופיה לוקחים ביופסיה ועושים מבחן

( תאים ממאיריםלמעשה מכילים מהכיבים1%)יש דימיון מורפולוגי בין כיבי קיבה לממאירות .לקחת ביופסיה ולבדוק מראה היסטולוגיבמחלה בקיבה ולכן חשוב

:טיפול

כיום הטיפול מתמקד בחיסול . (no acid – no ulcer)פעם הטיפול התמקד בהפחתת החומצה תוך או לוקחאם האדם מעשן , ככל שהכיב גדול יותר: גורמים המשפיעים על הטיפול. החיידק

. (יכולים להכפיל את זמן ההחלמהכל אלו )הטיפול יתארך , NSAIDS כדי הטיפול: התרופות שמורידות את החומציות פועלות על התא הפריאטלי

מקטינות את כמות החומצה – פינטידין , רניטידין, כמו סימטידין – H2אנטגוניסטים לרצפטור –שנוצרת

– PPI – אומפרזול – חסמי משאבת פרוטונים(losec) .24- תרופות אלו מנטרלות את המשאבה לכ אבל אחרי הפסקת , היא יכולה בעצמה להבריא את הכיב. שעות ובכך מונעות את הפרשת החומצה

-24לוקח . יפתחו כיב מחדש בגלל שלא חיסלנו את החיידק (75%)לקיחת התרופה רוב האנשים . שעות עד שהתרופה התחילה לפעול48

. triple therapy– להדברת החיידק (לפחות) שתי אנטיביוטיקות PPIכיום נותנים ביחד עם : דוגמא

. או לנטוןג" מ20 פעמיים ביום– (אומפרזול)לוסק – . אין כמעט זנים שרגישים לאנטיביוטיקה זו. ' גר1, פעמיים ביום– (אמוקסיצילין)מוקסיפן – מהזנים עמידים לאנטיביוטיקה 20%-כיום כ. ג" מ500, פעמיים ביום– (clarythromycin)קארין –

. זו. 85-95%- אחוז ההדברה בטיפול ראשוני הוא כ.ימים 7-10- הוא לכניתן לאחר האוכל הטפול

. חשוב להדגיש לחולה שעליו להתמיד בטיפולשותים אוראה )י מבחן נשיפה " שבועות אחרי סיום הטיפול ע6בודקים את הצלחת הטיפול

Cי "מסומנת ע. ( מסומן בנשיפהCO2 ואז בודקים נוכחות 13

מוכח ויש לו עדות לנוכחות הליקובקטר פילורי חייב לקבל טיפול לחיסול PUDכל חולה שיש לו

. גם אנשים שהיה להם בעבר כיב,החיידקאנשים שהם ; כיום גם נוטים לטפל באנשים עם תלונות של גסטריטיס כרוני ונוכחות חיידק

אנשים עם לימפומה ; קרובים דרגה ראשונה של חולי סרטן הקיבה והינם נשאים של החיידק. ראשונית בדרגה נמוכה בקיבה ונוכחות החיידק

אליקים ' פרופ - מחלת צליאק

אשר פוגעת ברירית המעי Tי תאי "מחלה אימונולוגית המתווכת ע– (כרסת)מחלת צליאק . בעקבות חשיפה לגלוטן באנשים עם נטייה גנטית מתאימה

: אפידמיולוגיה

החולים המאובחנים הם למעשה קצה . מודל הקרחון טוען שיש רמות שונות של חולי צליאקם עם נוגדנים בדם ותמונה היסטולוגית מתאימה והם נקראים ייש אנשים אסימפטומטי. הקרחון

silent CD .לאנשים עם צליאק יש אללים . 1:8ל הוא "היחס בין שתי האוכלוסיות הנDQ2או / וDQ8 של HLA .אבל לא , כלומר הם הכרחיים, יהי מהאוכלוס30%- ל קיימים ב"האללים הנ

יש אנשים בריאים עם נוגדנים אבל בלי פתולוגיה במעי שיפתחו . מספיקים להתפתחות המחלהואנשים בריאים עם האללים המתאימים יכולים להפוך בהדרגה . latent– את המחלה בעתיד

. חולים> -שקטים > -ים יללטנטבבדיקות נוגדנים גילו . (י אבחנה קלינית בלבד"עפ) 1000- ל1.7פעם חשבו שבארץ השכיחות היא

. 1:100 – ( כולל חולים ללא סימפטומים0.6%- שהשכיחות היא כ

: פתוגנזה. אחד מהם הוא גלוטן והוא החלבון הטוקסי לחולי הצליאק, בקמח החיטה יש מספר חלבונים

ים יטוקסהם כולם ( oat)ושיבולת שועל (rye)שיפון , (barley)שעורה , (wheat)חיטה ש טענופעם יש מחשבה היום ששיבולת . טוקסיים לחולי צליאקבאמת ם כולם א לא ידוע כיום, לחולי צליאק

. אבל עדיין לא בטוחים, שועל היא לא מזיקה לחולי צליאקהוא מכיל מספר . מתוך הבצק (extraction)גלוטן הוא חלק לא מסיס במים שאפשר להוציא אותו

. הוא ספציפית טוקסי (gliadin)חלבונים כאשר הגליאדין חלבון . בגליאדין יש הרבה שיירים של פרולין וליזין שעושים את החלבון עמיד בפני פרוטאוליזה

זה דבר – T החלבון יש אפיטופים שהם אתרי קישור לתאי ניפל ע בקיבה ויש זה לא מתפרקהאפיטופים השונים . לא הרבה חלבונים מכילים אפיטופים במבנה השלישוני שלהם, מיוחד

. חופפים אחד את השני ולכן קשה לחסום אותםי "הוא כן מפורק ע)י פפטידאזות של בני אדם בכלל "שלא מפורק ע. א. ח33יש לגליאדין חלק של

. (ז הוא מאבד את האפקט הטוקסי שלואפפטידזות של חיידקים ו

בתא. השייר החלבוני נכנס לתא, .א. ח33לאחר אכילת קמח חיטה יש הידרוליזה עד לחלק של מאפשר דבר ה , אמידציה לחלבון- הוא עושה דהTTG – tissue transglutaminaseאנזים ה

אבל הוא הכרחי , קיים בכולםTTGהאנזים . T בתא ואז הוא מוצג לתאי HLA-קישור ללא יהיה צליאק כי גליאדין לא יקשר (DQ8- וDQ2) המתאים HLA-ללא ה. להתקדמות המחלה

.T- או לא יפעיל את תאי הHLA-לכנראה . האדפטיבית' יש חשיבות בהפעלת המע (innate immunity)גם למערכת החיסון הקיימת

המתאים אבל בלי הרכיב המתאים של HLA-שהאנשים שלא מפתחים את המחלה הם אלו עם ה. לא ידוע עדיין מהו הרכיב הזה– הקיימת ' המע

: גנטיקה

בין תאומים (concordance)התאמה . 2-10%שכיחות צליאק בקרב קרובים מדרגה ראשונה היא (, 40%שם ההתאמה היא – יותר ממחלת קרון )כלומר יש רכיב גנטי חזק מאוד - 75%זהים היא

. 100%כי ההתאמה היא לא – אבל הוא לא בלעדי רק ) HLAלבין התאמה בין אנשים עם אותו (75%)יש הבדל בין ההתאמה בין תאומים זהים

, מהחולים95%- קיים בכ HLA DQ2 .מראה שיש גנים נוספים שקשורים לתהליךה דבר, (25% . דבר המשמש כיום לשלילת המחלה

. T של תאי אימוניתסביבה ותגובה , המחלה מורכבת משילוב של גנטיקה

: קליניקה: י"כ המחלה מתייצגת בילדים ע"בד, מבחינה קלאסית

שלשול .1 2. failure to thrive – FTT

הקאות .3

שקט קיצוני -אפתיה או אי, אנורקסיה .4 אנמיה .5 הרחבה בבטן .6 עצירות .7

יש יותר מקרים של מחלה שקטה ופחות רואים את הסימפטומים , בגלל שינויים באפידימיולוגיה. ויותר מגלים אותה בבוגרים, פחות אצל ילדיםמתגלה לראשונה המחלה כיום . םיהקלאסי

: י"ת עיבמבוגרים המחלה מתגל שלשול – כאבי בטן – אנמיה מחוסר ברזל – ירידה במשקל – אוסטאופרוזיס – סימנים נוירולוגיים – בעיות פוריות –סקירה בעקבות קרובים חולים –

אבל תמונה זו הולכת ופוחתת בגלל , בילדים יש תמונה אופיינית של בטן נפוחה ודלדול שרירים

ספיגת . כיום ילדים מגיעים בעיקר בגלל אנמיה מחסר ברזל. עלייה בגיל ההתייצגות של המחלהלפעמים המחלה . העיכול' במע (סמוי)יש גם אובדן דם . הברזל נפגעת בגלל הפגיעה ברירית המעי

במקרים (.amenorrhea)וסת -היפוגונדיזם ובעיות פוריות בגלל אל, י קומה נמוכה"מתייצגת ע, יש שכיחות גבוהה יותר של הפלות. רבים חוסר פוריות הוא הסימן הראשון של המחלה בנשים

, יש מקרים שמוחמרים בהריון. יש שיפור בדיאטה נטולת גלוטן. היילודים בעלי משקל נמוך יש 50%- מהגברים יש הפרעות בתנועתיות הזרע ול75%-ב. ומקרים רבים מתגלים בזמן ההריון

. כאשר המחלה לא מטופלת, הפרעות מורפולוגיות בזרע 11%-התגלה של. נלקחו ביופסיות באנדוסקופיה, במחקר שנעשה לבירור אנמיה מחוסר ברזל

המחלה הופיעה אצל החולים הצעירים יותר ורמת ההמוגלובין הייתה נמוכה . מהם היה צליאק המתבטא כדם Ulcerative jejunitis-האנמיה נובעת גם מחוסר ספיגה וגם מדימום הנובע מ. יותר

. סמוי בצואהקלציפיקציות באונות – CT-יכולות להיות פגיעות נוירולוגיות וכן יש תמונה אופיינית ב

. מחולי ניתן לראות הפרעות נוירולוגיות11%- ב.אוקסיפיטליות שהינן פתוגנומוניות למחלה. Myelopathy ,CVA, אפילפסיה–העצבית ההיקפית או המרכזית ' ההפרעות יכולות להיות במע

. הפרעות פסיכיאטריות שנמצאו באחוזים גבוהים יותר בחולי צליאק' בנוסף ישנן מס

: מחלות שקשורות לצליאק 10% עד היאבחולי צליאק . 500- ל1 השכיחות היאבאוכלוסיה כללית – IgA-חסר ב –

Iסכרת מסוג –דיטיס אירויתי – (מסיבה אימונית)הפטיטיס כרוני –בחולי דאון יש שכיחות מוגברת של צליאק – יש שכיחות מוגברת של צליאקCFבחולי –

טריפסין - אנטיα1חסר –אפילפסיה – (alopecia)קרחת שמופיעה בגיל מוקדם – רגישות למוצרי חלב –

– dermatitis herpetiformis – לפעמים מגיבה לטיפול בצליאק, מחלה שקשורה מאוד לצליאק .. (10%)יכולה להיות פגיעה בתפקודי כבד . במחלה זו יש וזיקולות ופפולות בעור שמגרדות מאוד

. זהה לחולי צליאקHLA-בחולים אלו ה

– osteopenia .

: קלסיפיקציהCD – סימפטומים קלינים ונוגדנים בדם, מחלת צליאק פעילה עם רירית לא תקינה .CD נחשב כחולה צליאק– רירית המעי פגומה , אין סימפטומים– שקט .

CD אבל בעתיד , אנשים שאחרי דיאטה נטולת גלוטן הבריאו או כאלו שעדיין לא חלו– לטנטי. רירית המעי שלהם תקינה. יכול להיות שהם יפתחו את המחלה

: אבחוןאחרי דיאטה ללא גלוטן עשו ביופסיה וראו רירית תקינה ואז חשפו . פעם אבחנו בעזרת ביופסיה

: היום יש שני תנאים הכרחיים. שוב לגלוטן וראו שוב רירית פגומה TTG( tissue transglutaminase), (אנדומיזיום) EMA – יםינוכחות נוגדנים אופיינ – המחלה מתחילה בתחילת .שיפור בביופסיה או בסימפטומים לאחר התחלת דיאטה ללא גלוטן –

ולכן , ההחלמה היא מהחלק הדיסטאלי לפרוקסימאלי. המעי הדק ולכן ניתן לקחת ביופסיה . כמעט תמיד תהיה מחלה בתחילת המעי הדק

הבדיקה מבוצעת כאשר (. gluten challenge)י חשיפה לגלוטן "יש מקרים בודדים שעוד בודקים ע

או כאשר מגיע חולה מבוגר עם סיפור מקרה של שלשול בילדות כדי לשלול , האבחנה לא וודאית. בתקופת שיא הגדילה של ילדיםאת הבדיקה רצוי לא לעשות . רגישות לחלב

אם אדם אומר שהמחלה עברה לו זה או בגלל שלא היה לו – סבילות לגלוטן לא חולפת ה-אי. צליאק או שזה יצוץ בעתיד שוב

: בדיקות מעבדה

. ועודB12, פולאט, סוכרים, שומנים, ברזל– יש צורך לעשות הערכה תזונתית של החולים אבל גילו שלמבחנים אלו יש – (IgG וגם IgAגם ) anti-gliadinהבדיקה הקלאסית פעם הייתה

(. anti-reticulin)רטיקולין -ל לבדיקה אנטי"כנ. רגישות וסגוליות נמוכה- רגישות וסגוליות קרובים ל – Anti-endomysiumי " עהואהנוגדן הטוב ביותר לאבחון צליאק

100% .endomysiumזהו רכיב בלמינה פרופריה של ה -ECM . חסרונות השיטה היא שהיא קשה לילדים מתחת לגיל מהלא מתאיהבדיקה , לביצוע בגלל שיש צורך ליצר נוגדנים מתאימים

. בגלל רגישות נמוכה, או למחלה מאוד קלהשנתיים

ונוגדנים נגדו הם יותר TTGאנדומיזיום היא בעצם נגד -לפני מספר שנים גילו שהתגובה אנטילמרות שיש עדויות שבארץ , ל היא שווה"י הנוגדנים הננהרגישות והסגוליות של ש. קלים לייצור

בשיטת anti-TTG-כיום ברב המקומות בעולם משתמשים ב. אנדומיזיום קצת יותר טוב-אנטיELISA. לפני תחילת ) מי שחיובי לאחד הנוגדנים האלו חייב לעבור ביופסיה לאבחנה סופית

.(גלוטן-דיאטה נטולת

ביופסיה . כמו של גלידהscoopingתמונה של – ים יבאנדוסקופיה רואים שינויים מאקרוסקופים אופיינ

של (elongation)והעמקה (אטרופיה)האבחנה היא בביופסיה שבה רואים השטחה של הוילי (שהוא לא אפקטיבי)במחלה יש ייצור מוגבר . בקריפטות יש התמיינות של תאי הגזע. הקריפטות

. יש הסננה לימפוציטרית באפיתל ובלמינה פרופריה. ולכן יש קריפטות יותר גדולות. במחלה קלה יש בהתחלה רק הסננה ולאט לאט יש השטחה של הוילי והארכה של הקריפטות

: אבחנה מבדלת

(כמו חלב)רגישות זמנית למאכלים מסויימים –גסטרואנטריטיס –גיארדיאזיס –מחלת קרון –מחלת קולגן או מחלה לימפוציטארית , CMVקוליטיס בגלל –– bacterial overgrowth syndrome

IgAחסר –

– IBS

: טיפול 6ריפוי מלא של הרירית יכול לקחת עד . התגובה היא מאוד מהירה. GFD- דיאטה נטולת גלוטן

.חודשים

: טיפולים עתידייםמנסים לבנות חיסון לאפיטופ הבעייתי –זות חיידקיות שיפרקו את הגליאדין אמנסים לתת חיידקים או פפטיד – וריפוי פצעים ההבעיה שזהו אנזים חשוב באפופטוז – TTGעיכוב – או בציטוקינים אחרים HLAבין אם במנגנון של – החיסון ' התערבות במע –הבעיה שזהו הרכיב שגורם לתפיחה ולטעם של הבצק , מנסים ליצור קמח ללא גליאדין –

: סיבוכים

חוסר פוריות –אפשר לשקם נזקים -בגיל מבוגר אי, בגיל צעיר יכול להציל את העצםGFD– אוסטופורוזיס –

שכבר התרחשו נוירופתיות –מחלות אוטואימוניות אחרות – . בחולים לא מטופלים– ממאירות –

. (פיזית ומוחית)ילדים חייבים להיות על דיאטה נטולת גלוטן בשביל למנוע פגיעה בהתפתחות .במבוגרים יש בעיקר עלייה בממאירות ותמותה מוגברת

כבד

הגישה לחולה במחלות כבד

לרוב חולים מגיעים למרפאת כבד בגלל שבבדיקה כלשהי , למרות שמקשרים מחלות כבד לצהבת האנזימים עולים לפני העלייה .כלומר המחלה לרוב אסימפטומטית– אנזימי כבד מוגברים נמצאו

. בבילירובין

במעבדה רואים עלייה . בלחמית של העין (בילירובין)י הופעת צבע צהוב "צהבת מאבחנים ע. (בילירובין ישיר הוא בערך שליש מזה) %ג " מ1ערך תקין הוא עד . בבילירובין בשלב יותר מוקדם

צריך , הרבהאת האבחנה צהבת כשלעצמה לא מקדמת . 2.5צהבת נראה בעין רק מעל ערך של בדיקות ; שבהן ההפטוציטים עצמם פגומים)לעשות מספר בדיקות שמבדילות בין בעיות בכבד

alkaline-ואז נראה עלייה ב– לרוב דרכי מרה )לבין בעיות חוץ כבדיות (AST, ALTאנזימי הכבד

phosphataseו -GGT) .כ עושים מבחנים נוספים "אח(כולל ביופסיה ,US, ERCPועוד ) כדי .לאבחן את הבעיה בדיוק

(חיבור לקבוצה גלוקורונית)בכבד הוא עובר גלוקורוניזציה . hemeבילירובין הוא תוצר פירוק של הבילירובין מגיע לכיס מרה ומשם מופרש . (MDR2י משאבת "ע)ואז הוא מופרש באופן אקטיבי

. הפטי-הוא חוזר לדם במעגל האנטרו. העיכול' למע. (לא מצומד)או בלתי ישיר (מצומד)חשוב לבדוק האם עליה בבילירובין מקורה בבילירובין ישיר

יש בעיה בהפרשה או – בילירובין ישיר מוגבר מרמז על בעיות שאינן קשורות בגלוקורוניזציה המחלה השכיחה ביותר שגורמת לעליה של בילירובין בלתי .שהבילירובין חוזר בגלל חסימה

. ואין כלל בעיה בכבד, בו יש רוויה של האנזים, מצומד היא המוליזה

: אבחנה מבדלת של צהבת: (כל שאר הבדיקות תקינות, רק בילירובין מוגבר) בעיות מבודדות של מטבוליזם מוגבר .1

בגלל שאורך )מתן מנת דם , אריתרופואזה לא תקינה, המוליזה– יצירת בילירובין מוגברתישיר גבוה -נראה בילירובין לא. ספיגה של המטומות, ( ממנות דם הוא יותר קצרRBCחיי . בעקבות ייצור מוגבר במח העצם, גבוהיםרטיקולוציטים וגם

בהם הבילירובין הישיר לא יכול להיכנס לכבד בגלל , יכולים להיות מצבים של חסימה . גם במצב זה נראה בילירובין לא ישיר גבוה. חסימה ורידית או אי ספיקת לב

: פינוי הפטי פגום. 2 בעיה בספיגה וגלוקורוניזציה של בילירובין בכבד –

o בעקבות חסר חלקי באנזים גלוקורוניל, אין צימוד אפקטיבי- ילברט 'סינדרום ג- . מהאוכלוסיה3%שכיחות התסמונת היא . טרנספראז

o תסמונתcrigler-najjar -של מוחלט חסר בה ישילברט 'צורה קיצונית יתר של ג glucoronyl transferase.ספיקת כבד בגיל צעיר- לחולים אלו יש סיכוי גבוה לפתח אי .

.הצהבת נראית כבר בלידה ויש סכנה לפתח סיבוכים מוחיים ללא טיפולo (ריפמפין, למשל)תרופות o צהבת פיזיולוגית של העובר

o צום ו, פעילות האנזים יורדת במצבים של עייפות-stress ולכן יש סכנה שהחולה . כאשר ברקע יש בעיה אחרת שמתבטאת בירידה בפעילות האנזים, יאובחן כחולה כבד

כדי .בילירובין ישירורמה נמוכה של , ישיר-בכל המחלות האלו תהיה עלייה בבילירובין לא. להבדיל בין הסתמנויות אלו להמוליזה נבדוק אנמיה ורטיקולוציטים

הישירבילירוביןהעיה בהפרשת ב –

o סינדרוםdubin-johnson -כבד שחור בביופסיה רואים.פרסמ םהמחלה נפוצה בחולי בגלל הצטברות פיגמנט

o סינדרום רוטור .

ולכן אין הפרשה של בילירובין ישיר לדרכי , MDR' במחלות אלו יש חסר אנזימטי של מעונסון יש פגמנט כהה 'בדובין ג. בדם גבוהישירבמחלות אלו נראה בילירובין ולכן , המרה

. גם כאן הבעיה אינה כבדית. בכבד ואילו ברוטור אין

אבל לא , GGT- וALPתהיה הגברה מסוימת של . ALT- וAST של עליהנראה – מחלות כבד. 3אין פגיעה בגלוקורוניזציה – עליה בבילירובין הישיר נראה . ALT- וASTבצורה דומיננטית כמו

, ( מהכבד בשביל לעמוד בעומס של הבילירובין15-20%מספיק )בגלל שיש לכבד רזרבות גדולות

למעשה נראה עלייה של גם הישיר וגם . אבל יש חסר בדרכי מרה ותאים להפריש את הבילירובין .ישיר-הבלתי (אקוטית-או תת)מחלה אקוטית –fulminant hepatitis ,הפטיטיס ויראלי ,

מחלות מטבוליות , תרופות, (acetaminophen, amanita, אלכוהול)הפטוטוקסינים .קשורות להריוןהמחלות , (reye's syndrome, וילסון)

הפטיטיס ויראלי כרוני– מחלות שיכולות להמשך עשרות שנים – מחלה כרונית ,מחלות , מחלות אוטואימוניות, (Aויטמין , vinyl chloride, אלכוהול)הפטוטוקסינים

NASH – non-alcohol, אנטיטריפסיןα1-חסר ב, המוכרומטוזיס, וילסון)מטבוליות

steato hepatitis (מחלת כבד שנגרמת בגלל התסמונת המטבולית).

נראה . ALT- וASTפחות של ו, ALP- וGGT-נראה עלייה בעיקר ב– חסימה של דרכי המרה . 4 ההפרעה יכולה להיות בצינורות המרה או בכל נקודה בדרך ברמה .בעיקר בילירובין ישיר מוגבר

. התאית Choledocholithiasis – כולל אבני כולסטרול ואבני פיגמנט– אבנים בדרכי המרה .

מחלות של דרכי המרה עצמן :o דלקתי /זיהומי –primary sclerosing cholangitis , כולנגיופתיה שלAIDS ,

. תרופות, ניתוחיות-הצרויות פוסט, כמותרפיה של הכבדo גידוליםo גידול בלבלב ועוד – לחץ חיצוני על דרכי המרה

: תרופות. 5 תמונה בעיקר של פגיעה בדרכי המרה –azathioprine, captopril, chlorpomazine,

erythtomycine, parentral nutrition, nitrofurantine, sulpha, hypoglycemic agents . תמונה בעיקר של פגיעה בכבד –acetylsalicylate, allopurinol, amiodarone,

amoxicillin, halothane, ketoconazole, methyldopa, paracetamol, quinidine,

sodium valporate . תמונה משולבת –barbiturates, vitamin K, oleandomycin, NSAIDS, sulphamides.

: אנמנזהתרופות , אלכוהול– הרגלים –חשיפה לחולי צהבת , םהיגיינייביקור במקומות לא –קבלת מנות דם –שימוש במזרקים –אשפוזים קודמים –יש אחוז . (ב זה שימוש בסמים"בארה)מוצא בארץ הוא להפטיטיס המרכזי סיכון הגורם – מוצא –

מ לשעבר "מאוד גבוה של נשאות להפטיטיס ויראלי בין העולים מברה

: בדיקה גופנית: ניתן לראות. ים ולא נראה יותר מידי ממצאים בבדיקהיפטומטמאסיהם לרוב החולים

צהבת –– caput medusa

– spider angioma – מדובר בהתרחבויות של כדי דם עורקיים כתוצאה משינויים הורמונאליים . . גם בנשים בהריון זהו אינו ממצא פתוגנומוני וניתן למצוא אותם .נעלמים בלחיצה במרכזהם

או אונה אחת מוגדלת ואחת קטנה , כבד מוגדל –טחול מוגדל –סימן מרפי בדלקת של דרכי המרה –– palmar erythema –גם ממצא זה אינו ספציפי . דפויטרן –

– Clubbing (בחולה קשה בעקבות היפואלבומינמיה) פורנייםיצבלובן –– xanthoma – לרוב בגלל , בעיקר באזורי טראומה, משטחים של שקיעת כולסטרול בעור

cholestasis מיימת – גניקומסטיה –

: אנזימי הכבדיש צורך . הם ועודימה היחס בינ, כאשר מסתכלים על האנזימים בודקים עד כמה הם מוגברים

.לעשות הערכה עד כמה הכבד חולה ופגוע AST ( נקרא גםSGOT) –הוא נבדק . פעילותו הביוכימית פחות חשובה לנו באבחון המחלה

ריכוז בסדר )הוא נמצא במספר איברים שונים . בגלל שפעם היה קל מאוד להעריך את רמתונמצא גם בכבד הוא . ריאה ולויקוציטים, לבלב, מוח, כליה, שריר שלד, שריר הלב, כבד:(דיור

יש לשים לב שהאנזים נמצא בהרבה איברים והוא לא ספציפי . במיטוכונדריהגם בציטוזול ו -massive rhabdomyolysis ב.באנשים צעירים שבונים שרירים נפוצה עלייה באנזים זה. לכבד

דבר שיכול לתת תמונה , (בעקבות פירוק מיוגלובין בשריר) ובבילירובין AST-נראה עליה במשום שהוא יוצא לדם , כיום הוא משמש לאבחון נמק הפטוצלולרי. דומה לנמק הפטוצלולרי

. ' יח40 עד –תקין . AST-במחלות כבד אלכוהוליות רואים עלייה רק ב. בפגיעה בהפטוציטים

ALT ( נקרא גםSGPT) –מצוי בעיקר בכבד ולכן הוא יותר ספציפי מ-AST . הוא גם נמצאספיקת -באי .לא במיטוכונדריה, בציטוזולרקבכבד הוא נמצא . אבל בריכוז נמוך יותר, בשריר

גבוהות מרמות ALT- במצבים הבאים רמות ה.האנזימים האלושני פעילותכליות יש ירידה ב Drug induced hepatitis ,Non alcoholic fatty liver, הפטיטיס ויראלי אקוטי: AST-ה

disease .

ALP – Alkaline phosphatase .הוא . אנזים שעושה הידרוליזה לפוספט בסביבה בסיסיתהוא עולה . אבוביות הכליהבכדוריות לבנות וב, שיליהב, מעיב, עצםב, בדרכי המרה, נמצא בכבד

אבל , באיזה איבר מדובראפשר לבדוק איזואנזים בשביל לראות . בעיקר במחלות עצם ושברים 3זמן מחצית חיים של האנזים הוא . שהוא יותר ספציפי לדרכי המרהGGTאפשר לבדוק

נמצא בדרכי המרה ALP-ה. גבוהALP יש 18חולים עם גרורות בעצם או בילדים עד גיל . ימיםולכן בחסימת דרכי המרה . ובהפטוציטים ומופרש בגלל ייצור מוגבר של האנזים משני לגירוי

(.AST- וALTלעומת )ולא בגלל הרס של הפטוציטים , רואים רמות גבוהות בגלל ייצור מוגבר. האנזים יכול לעלות גם בהריון בעקבות ייצור שלייתי

GGT – הוא עולה בסרום במצבים בהם יש עלייהALP (פגיעה בדרכי המרה) , אבל הוא גם, קרבמזפין, ברביטורטים, סטרואידים)בגלל תרופות , עולה כאשר יש אינדוקציה לייצור שלו

שעות לאחר השתייה רמות האנזים )וכן אלכוהול (הורמוני מין, סטטינים, פניטואין, סימטידין הוא ארוך חייםהזמן מחצית . ALPיש לבדוק אותו ביחד עם , כדי לדעת למה הוא עלה. (עולות

, COPD, היפרתירואידיזם, RA, סכרת – GGTמצבים נוספים בהם עולות רמות . ימים7-10- . אוטם שריר הלב

... סמן לרמות תקינות מבחן

הוא מדד פרוגנוסטי גרוע בשחמת 10רמה של מעל . מדד תפקוד הכבד %ג" מ0.2-1בילירובין כולל . האנזים משמש לאבחון צהבת ולהערכת חומרתה. הכבד

המוליזה , ילברט'תסמונת געד שליש מהכולל בילירובין ישיר

לפעמים זהו המדד הראשון שנפגע . מעריך את חומרת מחלת הכבד שניות PT 12-16– זמן פרותרומבין לפעמים תרופות פוגעות . קצרחיים במחלות כבד בגלל זמן מחצית

. ולכן הוא לא תמיד אמיןPTבערך

3)בעל זמן מחצית חיים ארוך . מעריך את חומרת מחלת הכבד % גר3.5-5 אלבומיןהוא לא . ולכן הוא לא טוב להערכת חולים במחלה אקוטית (שבועותאלבומין ניתן כטיפול ויש לשים לב לזה בהערכת , כמו כן. ספציפישבהם לא מתחשבים , יש מדדים למצב חולה לצורך השתלה)החולה

(בו

ALP 13-35 IU/L Choleostasis, hepatic infiltration

AST 5-40 בהפטיטיס ויראלי . הערכת מצב, אבחנה מוקדמת של מחלת כבדבלי פגיעה פונקציונאלית בכבד , אקוטי נראה ערכים של אלפים

AST/ALT- וגם ירידה בPT-אם יש פגיעה ב. (בילירובין לא עולה)כבר לא נשארה כמעט רקמת כבד מדובר במחלה חומרה בה

ALT 10-48 באלכוהוליזם רמתו יותר נמוכה מ-AST

GGT 10-48 אלכוהוליזם ,Biliary cholestasis

: יש להפריד בין המונחים אנזימי כבד ותפקודי כבדאלבומין , פרוטרומבין, בילירובין–תפקודי כבד ALP, AST, ALT, GGT –אנזימי כבד

: סיבות לעליית אנזימי כבד

הדבר כנראה קשור להרעלה המיטוכונדריאלית . עולהALT ,GGT- מ2 עולה פי AST - אלכוהול – . באלכוהוליזם

תרופות –– NASH

כרונים C- וBהפטיטיס – תהפטיטיס אוטואימוני –כרומטוזיס והמ –מחלת וילסון –טריפסין - אנטיα1חסר – . לעיתים נובע ממחלת כבד אוטואימונית המלווה את המחלה, המנגנון לא ידוע– צליאק –מחלות מולדות של מטבוליזם בשריר –מחלות שריר נרכשות –מאמץ גופני קשה –

: סימפטומים

כאב –אבנים בדרכי המרה (RUQ) , 5, הקאות, סימן מרפי חיובי, (בעקבות זיהום)חוםF

(fair, fat, female, fertile and forty) ,GGTגבוה ,ALPבילירובין ישיר גבוה, גבוה .

ASTו -ALTפרטים . וירדו במהירות עם מעבר האבן, יעלו באותה מידה ובצורה מהירהאשר בה העלייה היא הדרגתית יותר ולא , אלו חשובים להבדיל בין מחלת כבד ויראלית

. נראה ירידה מהירה

ש " תגרום לחסימה של האמפולה ע–קרצינומה באזור האמפולהvater . נראה צהבת גבוהים ויתר האנזימים GGT-בילירובין ו, ALPנראה . גרד קשה, ירידה במשקל, קשה

. תקינים

Acute viral hepatitis –בילירובין , לרוב ללא סימפטומים, עליה קיצונית באנזימי הכבד . עולה מעטALP, גבוה

(:child's score)קלאסיפיקציה לחומרת מחלת כבד

' נק3' נק2 1' נקקריטריון

3-4 1-2אין ( דרגה)אנצפלופתיה (1

בינוני קצת אין מיימת (2

3מעל 2-3 2- פחות מ בילירובין (3

10- יותר מ 4-10 4- פחות מ Primary biliary cirrhosis-בילירובין ב

2.8- פחות מ 2.8-3.5 3.5- יותר מ אלבומין (4

' שנ10- יותר מ PT 1-4 4-10הארכת (5

10-15 7-9 5-6 כ"סה

child A B Cדרגה לפי

88 38 29 (באחוזים) Pughתמותה כוללת לפי

עוז -ר קרא"ד - יםינגיפים הפטוטרופ

- בסוף שנות ה – HCV ,70- בשנות ה – hbv- וHAV. אלו וירוסים שהתגלו בשלב מאוחר יחסית80 .

לכן לא ניתן להתבסס על .די דומים בכל הוירוסיםוהפתולוגיה סימפטומים הבדלקת כבד נגיפית , םיהוירוסים הם לא ציטוליטי. הסימפטומים כדי לבצע אבחנה ויש להסתמך על בדיקות המעבדה

, ציטוקינים, ציטוטוקסייםT תאי – הרס תאי הכבד הוא כתוצאה מהתגובה החיסונית השכיחות באוכלוסיה נבדקת .סימפטומתיותרוב ההדבקות הראשוניות הן א. לימפוקינים ועוד

. י סקרים אפידמיולוגיים"בעיקר ע

HAV וה-HEVובסוף המחלה יש סילוק של הוירוס וחיסון לכל , להדבקה כרונית לא גורמים 10-15%- גורם לנשאות כרונית רק בHBV . לגרום להדבקה כרונית יכוליםD- וB, C .החיים

6 בגיל – ככל שעולים בגיל שיעור ההדבקה הכרונית יורד (.80%בתינוקות זה עד )מההדבקות גורם לנשאות HCV .5%ובגילאים מבוגרים הוא עומד על , 30%שיעור ההדבקה הכרונית הוא

בחלקם תהיה התדרדרות לדלקת כבד . רוב הנשאים הם בריאים. מההדבקות80%כרונית במעל (.hepatocellular carcinoma)שחמת וסרטן , פעילה

הרפליקציה היא מינימאלית ומאפשרת , במצבים של נשאות הוירוס לא מסולק אף פעם מהגוףאך בחלקם יש התפרצות הגורמת לדלקת כבד , רב הנשאים בריאים. שמירה על זיכרון חיסוני

. חריפה

: דרכי הדבקהHAV – הוירוס נכנס ומדביק את רירית הפה . אוראלית-הדבקה פקו התרבות ראשונית במעי (וירמיה) דם הכבד = איבר המטרה התרבות בפרנכימה הוירוסים הצאצאים מגיעים

. הפרשה בכמויות גדולות לקראת סוף תקופת הדגירהחזרה למעי דרך צינורות המרה ולא (ואז הגעה למעי)הכמויות הגדולות של הוירוס המופרשות בצואה הן תוצאת ההתרבות בכבד

בזמן הסימפטומים כבר . רוב הוירוס מופרש בסוף תקופת הדגירה. ההתרבות הראשונית במעיים . גדולה שמתחילה לרדתוירוסים יש כמות

HBV – בעיקר בסוף ההריון – הדבקה ורטיקאלית )יחסי מין ומאם לתינוק , חשיפה לדם ומוצריו ההדבקה מעירויי דן אינה שכיחה כיום בגלל הסריקה (. כאשר לאם יש מחלה פעילהובלידה

הסיכוי להדבק מדקירה אקראית בחפץ חד הוא . אך נפוצה במזריקי סמים, שמבוצעת למנות הדם30% .

HCV – יחסי מין הדבקה ב. (נפוץ בנרקומניםהוירוס לכן )בחשיפה לדם ההדבקה נעשית בעיקרסיכויי . בלבד3% הסיכוי להידבק מדקירה אקראית הוא .הם יחסית נדיריםוהדבקה ורטיקאלית

. 10%ההדבקה מהאם ליילוד הם

: תקופת דגירהHAV – שבועות 2-6- כ HBV – זוהי תקופת הדגירה הארוכה ביותר מבין הוירוסים ההפטוטרופיים. חודשים5חודש עד .HCV – שבועות 6-8- כ

: מבנה הוירוס

HAV: מקבוצת ה-picornavirus ,ממשפחת ה-haptovirus .יש לו נוקלוקפסיד בלי מעטפת .. אחת (ORF)יש לו מסגרת קריאה . עם פולריות חיוביתssRNAהגנום הוא

HBV: הנציג היחיד ממשפחת ה-hepadnavirusגנום מעגלי שרובו ה.אדם- שמדביק בניdsDNA יש . אבל יש הרבה חלבונים בגלל שמסגרות הקריאה של הגנים חופפות, הגנום קטן. (אבל לא כולו): לתחילת קריאת הגנום' נק3

חלבון הקפסיד(C )

המעטפת חלבון(S– ) חלבוני . בינוני וגדול, קטן– גדלים 3 קיימיםCו -S מאותו גן םה . אבל במסגרת קריאה שונה

חלבוןXגורם לסרטן הכבדהים ותאיים והוא כנראה י עושה אקטיבציה לחלבונים ויראל .בחולים אלו

בצורה קצרה Sלמצוא בדם של חולים צורות שונות שמורכבות מחלבון וניתן , הויריון הוא כדורימשמש לזיהוי המחלה בשלב מוקדם לאחר אך , הוא אינו אינפקטיבי. שמופרש מהתא בעודף

בפנים יש חלבונים . (S)שממנה בולטים חלבוני השטח ת הויריון הוא עם מעטפת שומני. ההדבקהCו -Eשל הקפסיד ובפנים ב -DNA .

הגנום משתחרר מהחלבונים ונכנס , הוירוס נכנס לתא :צורת השכפול של הוירוס היא מיוחדת – cccDNAא מתקפל לצורה שנקראת .נ.הד. סיבי שלם- לדוDNA-יש השלמה של ה. לגרעין

covalently closed circular DNAאפשר להרוס עם אף תרופה - וזוהי צורה מאוד יציבה שאימהגנום . של התאRNApolymerase IIי " עRNA נוצר cccDNA-מה. (י הרס התא"חוץ מע)

– וצורה ארוכה Sשתי צורות קצרות ליצירת חלבון : RNA צורות של 3הויראלי נוצרים pregenome שממנה נוצר חלבון C, E ,ז וכן הוא תבנית לשכפול הגנום של התאאפולימרז והליק .

של הוירוס DNA- וכך נוצר הreverse transcriptaseלפולימרז של הוירוס יש יכולת לעשות RNAמתבנית (-)DNAיצירת – היא בשלושה שלבים -DNA יצירת ה. (בתוך הקפסיד החדש)הטיפול התרופתי . DNAמשלים מתבנית (+) DNAיצירת , RNA-הסרת ה, (RTי "ע)(lamivudine) מכוון ל-reverse transcriptase .

שנוצר יכול לעבור הנצה דרך הרטיקולום האנדופלסמטי או שהוא חוזר לגנום והתהליך DNA-ה. חוזר על עצמו

HCV: ממשפחת ה-flavivirus . הואssRNAיש לו מעטפת שומנית . עם פולריות חיובית

יש אזורים )הוא עובר השתנות מאוד מהירה . E2- וE1– שמתוכה בולטים שני גליקופרוטאינים ולכן הוריאביליות מאפשרת לוירוס E2-נוגדנים מכוונים ל. E2אחד מהם על , םיוריאביליוהיפר

סוגים ולכן אצל כל אדם -יש הרבה מאוד תת. גנוטיפים6וכיום ידועים (החיסון' לחמוק ממע .רואים השתנות של הוירוס לאחר שנים והנוגדנים שנוצרו בהתחלה לא טובים נגד הוירוס הנוכחי

. לכן אצל חולים ניתן למצוא מספר סוגים שונים של הוירוס. בודד בתרבית ונצפה במיקרוסקופ אלקטרוניורק לפני שנתיים , הוירוס זוהה בצורה מולקולרית

,NS2, 3)חלבונים לא מבניים , E1, E2כ "ואח (חלבון קפסיד) core-של הגנום יש את ה' 5בקצה

כל הגנום עובר תרגום לחלבון . NS5 הואופולימראז , NS3ם ה וההליקאזהפרוטאז. (5 ,4ואז פירוק , י פרוטאזה תאית"פירוק ראשוני ע– ואז הוא מפורק לחלבונים פוליפרוטאין ארוך

. כנראה יש תפקיד בתהליך הסרטניCלחלבון . יעד לטיפול הואNS3לכן חלבון . NS3י "סופי ע

: אבחנה מעבדתית. הסימפטומים של הדבקה חריפה בכל הוירוסים האלו דומה ולכן האבחנה היא בעיקר מעבדתית

HAV – אבחנה . (אבל זה מאוד איטי– לגדל בתרבית ניתןלמרות ש)האבחנה היא סרולוגית בלבדזה )הדבקה בעבר /יש מבחן לנוגדנים כלליים כדי לזהות חיסון. anti-HAV IgMי "אקוטית היא ע

אבל יש מקרים שבהם , חיובי כאשר כבר יש סימפטומיםIgMלרוב . ( לבדIgMחיובי כאשר אין . לאחר שבועדגימה ואז כדאי לשלוח שוב , יש סימפטומים לפני הופעת נוגדנים בדם

HBV – לשם אבחנה משתמשים בחלבונים ויראלים(S, E) ונוגדנים לחלבונים(anti-S/E/C .)השיא ברמתו מופיע יחד עם הופעת , Sלאחר הדבקה אקוטית יש עלייה של אנטיגן כשבוע

ופעמים , אבל לוקח זמן רב, anti-HBsלאחר החלמה מופיע . כ רמתו יורדת" ואח,הסימפטומים totalכ רמתו יורדת ויש " ואחAnti-HBc IgMמופיע , Sאחרי אנטיגן . יש תקופת חלון בין שניהם

anti-HBcכ בתקופת החלון שבין אנטיגן " בד. שהוא סמן לכל מי שנדבק בעברSל - anti-HBs יש. anti HbCהופעה של

IgMכאשר רמות ) total anti-HBc ויש anti-HBsאין , HBsבהדבקה כרונית יש רמה קבועה של .(כמו באקוטי, יורדות זמן קצר לאחר ההדבקה

חיסון הדבקה בעבר HBV- נשאות להדבקה אקוטית סמן

HBcAg + + - -

Anti-HBs - - + +

HBs Ag -/+ + - -

Anti-HBc + + + -

Anti HBc IgM + - - -

חיסון הדבקה בעבר HBV- נשאות להדבקה אקוטית סמן

HBeAg +/- +/- - -

Anti-HBe +/- +/- +/- -

HBV DNA + +/- - -

Eאנטיגן . נגדוכן דנוגהוא ולכן הסמן היחיד שנראה HBs מכיל רק את החלבון HBV-החיסון ל

לבדוק את האקטיביות של PCR-כיום יותר משתמשים ב. יותר מסמן רפליקציה אקטיביתשגורמת לחוסר סינתזה של יותר מדוייק וכן יש אנשים שלהם יש וירוסים עם מוטציה )המחלה (. PCRולכן אי אפשר לבדוק את הרפליקציה האקטיבית בהם ללא , Eאנטיגן

HCV – עידה לרוב על הדבקה ולכן המצאות נוגדנים מ,כרוניםהופכים לנשאים רוב המודבקיםהבדיקה היא של . אסימפטומטיהחול הוא בגלל שלרוב ,אקוטיהמצב את ה אתרקשה ל. כרונית

anti-HCV . גם בדיקה איכותית להראות הדבקה – rtPCR י" הויראלי נעשות עRNA-לבדיקות מולקולריות

. וגם בדיקה כמותית לראות את העומס הנגיפי בשביל לבדוק האם לטפל והאם הטיפול יעיל שפחות רגיש 1Bבארץ נפוץ גנוטיפ . וירוסהגנוטיפ של הבדוק את הבדיקות משמשות גם כדי ל

line ולכן מבצעים בדיקת קונפורמציה הנקראת FPלבדיקה יש אחוז גבוה של . לטיפול

immunoassay .

: פיתוח מוטציות: HBV-מוטציות ב

1. YMDD – החומצות אמינו 4אתר קבוע בחלבון שמכיל את YMDD . בהחלפה שלY . Lamivudine- פולימראז עמיד באמינו אחרת מתקבל.בח

2. Pre-core – סינתזה של אין HBeAgבגלל החלפת קודון שגורמת ל -stop codon . הדבר גורם . לוירוס להיות אלים יותר

הדבר נפוץ בעיקר בתינוקות שנדבקו . החיסוןמערכת המאפשרות בריחה מ – S-מוטציות ב .3 . בזמן ההריון בוירוס וחוסנו מייד לאחר הלידה

: HCV-מוטציות בברירה )י התחמקות מנוגדנים "נבחרות ע" מוצלחות"מוטציות נוצרות כל הזמן והמוטציות הה

. (טבעית

:מניעת הדבקהבארץ כל התינוקות מחוסנים . (אקטיבי ופאסיבי)י חיסון "ענעשית HAV- וHBVמניעה של

חיסון פאסיבי ניתן כאשר יש חשש . (98 משנת HAV חיסון כנגדמקבלים 1.5 גילתינוקות ב)החיסון כנגד ; וירוס שעבר הרס כימיהוא HAV החיסון כנגד.לחשיפה ורוצים למנוע הדבקה

HBV תרכיב רקומביננטי שמכיל רק את חלבון הוא S .אין חיסון ל-HCV יעיל ואין טיפול מונע .. עקבניתן רק לבצע מחשש להדבקה כאשר יש

ר ויצמן "ד - מחלת כבד נגיפית חריפה

. דלקת בעלת משך של ימים עד שבועות– דלקת חריפה

: מבנה ותפקוד הכבד( הבנויה בצורת משושה)במרכז יש וריד מרכזי ובפינה של כל אונית . (lobule)הכבד בנוי מאוניות

. וריד פורטלי וצינורית מרה, עורק הפטי– יש טריאדה פורטלית כולל )ייצור חלבוני הדם , פירוק טוקסינים, מאזן גלוקוז ואנרגיה, פירוק אמוניה– תפקידי הכבד

. תגובה חיסונית, (חלבוני הקרישה

טית עם כל ההתייצגות אהדלקת יכולה להיות סימפטומ. דלקת כבד חריפה נגרמת מגורמים רביםאו מחלה קלה עם ביטויים קליניים לא ברורים או לא (רוב החולים)טית אאסימפטומ, הקלינית. חמורים

:גורמים

שונים קיימים וירוסים הפטוטרופיים - ויראלי( הפטיטיסA, B, C, D, E) ,במקומות וץנפא "כ . וירוסים הם הסיבה העיקרית לדלקת כבד חריפה.העברה שונה ועודהדרך , שונים

חיידקי

טוקסי

תרופות –azoles , אמפוטריציןBועוד

אלכוהולי

אוטואימוני

מחלת וילסון, למשל– קשור למחלות מטבוליות

איסכמי

ועוד (אקסטזי)מינים טאמפ– סמים

: דלקת כבד נגיפית

:אנמנזה Pattern of onset– דרך הופעת הסימפטומים –אזורים שבהם החולה טייל לאחרונה –תרופות –אנטרלית - פרטיפוליםטיפולים רפואיים ו –קבלת עירוי דם –נטיות מיניות והיסטוריה מינית –שימוש בסמים ואלכוהול –היסטוריה משפחתית –היסטוריה תעסוקתית –

: בדיקה גופנית

לעיתים לפי גוון הצהבת ניתן להגדיר את . (צהבת קשה)ובעור (צהבת קלה) בלחמיות – צהבת – .האתיולוגיה

הגדלה ורגישות של הכבד –הגדלת הטחול –– lymphadenopathy מפושטת (כחלק ממחלה ויראלית) בעיקר פריחה– נגעים בעור –

:מעבדהבדיקות

אנזימים ) GGT- וALP-יכולה להיות עלייה ב. (אנזימים הפטוצלולריים) AST- וALTעליית – AST- וALT-העלייה פחות משמעותית מאבל , (כולסטטיים

. תפקודי קרישה, אלבומין– יםילאכבד יכולים להיות אבנורמהתפקודי –ה ובילירובין גב –קופניה קלה ויל –

אנמיה קלה –נדיר , חסר בנויטרופילים– אגרנולוציטוזיס – anti-HAV IgM, HBsAg, AntiHBc IgM, Anti HCV, HCV-RNA– סרולוגיה –

– EBV, CMV

– parvovirus ,הרפס

Acute viral hepatitis

A B C D E

צואה דם ונוזלי גוף דם ונוזלי גוף דם ונוזלי גוף צואהמאגר

/Percutaneousאוראלי -פקודרך העברה

permucosal

Percutaneous/

permucosal

Percutaneous/

permucosal

אוראלי -פקו

לא כן כןכן לא שלב כרוני

סקירת דם בבנק חיסון חיסון מניעה הדם

חיסון ושינוי התנהגות לא

בריאה

שמירה על שתיית מים נקיים

RNA DNA RNA RNA RNAסוג וירוס

HCV- וself limiting .HBCלרוב המחלה היא . אינם גורמים למחלה כרוניתHEV- וHAVרק. גורמים גם למחלה כרונית

HAV: HAVב " בארה. ושיפור בסניטציהאבל השכיחות יורדת בגלל השימוש בחיסון , עדיין שכיח בארץ

, המחלה נפוצה באפריקה. ההדבקה היא פקואוראלית.100,000- ל5- השכיחות היא פחות מ. RNAזהו וירוס . אסיה

מה שמיוחד . נוצרים עוד וירוסים, הוא עובר אינטגרציה בתא, הוירוס נכנס להפטוציט– פתוגנזה לוירוס יש השפעה .אורלית-זה שהוירוס מופרש לדרכי המרה ולכן ההדבקה היא פקו

בניגוד לוירוסים האחרים בהם המחלה נגרמת , י פגיעה בהפטוציטים"ע, הפטוטוקסית ישירה. החיסון' בעקבות תגובת מע

(. 15-50ביו ) יום 30– תקופת דגירה : ועולה עם הגיל, תלויה בגיל ההדבקההקליניתמחלה ה

היתר הם , עם צהבתמהחולים מתבטאים במחלה קלינית 10%- פחות מ – 6עד גיל – אסימפטומטיים

עם צהבת מפתחים מחלה קלינית 40-50% – 6-14גיל – מפתחים מחלה קלינית עם צהבת70-80% – 14מעל גיל –

חולשה שמופיעה בבת – (םיסימנים מקדימים לא ספציפי)לאחר ההדבקה יש תקופת פרודרום למרות , לרוב יעבור לשלב הצהבתום פרודרחולה שחווה . הקאות, חוסר תאבון, בחילה, אחת

אין .הצהבת יכולה להמשך שבוע עד מספר שבועות. ירגיש קצת יותר טובבשלב זה החולהש. למחלה שלב כרוני

: סימפטומים (%)שכיחות סימפטום

40-80צהבת

68-94 שתן כהה

52-58צואה בהירה

50-60חולשה

42-96אנורקסיה

26-68כאבי בטן

26-87הקאות /בחילות

(%)שכיחות סימפטום

18-73חום

19-73כאבי ראש

8-40כאבי פרקים

14-52( Myalgia)כאבי שרירים

16-25שלשול

20-24סימפטומים נשימתיים

0-20כאב גרון

ומופיע פחות בוירוסים HAVהחום מאפיין . ונדיר במבוגרים, שלשול מופיע בעיקר בילדים. האחרים

. ועוברת מעצמהself limiting, המחלה היא לרוב קלהלאחר מכן יש ירידה . (מספר אלפים) מאוד גבוהים AST- וALTבשלב של הסימפטומים

- והם יורדים אחרי כמה שבועותIgMכאשר בו זמנית רואים עלייה של נוגדנים , הדרגתית כדי .וכך יש חיסון לכל החיים (IgGשזה בעצם ) total anti-HAVתוך כדי יש עלייה של . חודשים

נשאר כחיסון טבעי לאורך כל IgG. בדם החולהanti-HAVלהוכיח הדבקה בוירוס יש למצוא . החיים

14תוך )נותנים כאשר מישהו היה במגע עם חולה צהבת – (immune-globulinי "ע)חיסון פסיבי . החיסון חשוב למניעת התפשטות המחלה. ( מהמגע הראשונייום

יש סימנים של אי ספיקת כבד , היא במידה והוא התייבשHAVהסיבה היחידה לאשפז חולה עם hepatic)או ירידה ברמת ההכרה , ( מוארךPT, רמה מאוד גבוהה של אנזימי כבד)

encephalopathy) .50%. הטיפול באי ספיקת כבד אקוטית תהיה בדיאליזה או השתלת כבד . ימותו1%-האחרים יעברו השתלת כבד ו, מהחולים עם אי ספיקת כבד אקוטית יחלימו

:סיבוכים

– fulminant hepatitis – הפטיטיס קשה מאוד עם פגיעה קשה בתפקוד סינתטי של הכבד – Acute

liver failure . מהחולים 1%בערך – זהו סיבוך נדיר – cholestatic hepatitis – צורה של הפטיטיס שיש בה הפרעה קשה ב-ALPו -GGTעליה כן ו

בילירובין לאורך זמן ב– relapsing hepatitis – בבילירוביןהתקפים חוזרים בהם יש עליות וירידות

HEV : אזורים עם שכיחות גבוהה של .RNA זהו וירוס .HAV היא כמו של HEVהאפידמיולוגיה של

HEVלפתח 40%נשים בהריון כי יש ב. מקסיקו הם בעיקר הודו ו fulminant hepatitis . כאשרצריך , הם שלילייםHAV, HBV, HCVמרקרים של הלמישהו יש תמונה של הפטיטיס נגיפי ו

. אין חיסון כנגד הוירוס. HEV של הוירוס אין בארץ RNAולחפש , HEV-ב הדבקה שקולל

FecalHAV

Symptoms

ALTALT

IgM anti-HAVIgM anti-HAV

Total anti-HAVTotal anti-HAV

Months after ExposureMonths after Exposure

Tit

er

Tit

er

Typical Serologic CourseTypical Serologic Course

0 1 2 3 4 5 6 12 24

Hepatitis A Virus InfectionHepatitis A Virus Infection

HBV :והפגיעה בהפטוציטים היא אימונית בעקבות לוירוס זה אין אפקט ציטופתי . DNAזהו וירוס

הפיזור . ( שגורם להרס התאים ישירותHAVלעומת )הצגת אפיטופים של הוירוס על פני התאים בארץ נותנים . אפריקה, קונג-הונג, איווןט, סין: אזורים אנדמיים– האפידמיולוגי שלו שונה

בכפרים ו רושליםבחלק מי, יש עדיין אזורים אנדמיים בגליל. (1992- החל מ) HBV-חיסון ל. ערביים

מהחולים נותרת מחלה 5-10%-ב, מהחולים מחלימים לבד ומצליחים לסלק את הוירוס90%. כרונית

. כיום בעקבות סריקה של מנות הדם עיקר ההדבקה היא ביחסי מין–ההדבקה היא דרך הדם . הדבקה ורטיקאלית במשפחות היא גם נפוצה

.( יום180אפילו עד ) יום 60-90– ממוצעת תקופת דגירה :צהבתהופעת

מהחולים10%- פחות מב – 5עד גיל –

מהחולים30-50%-ב – 5מעל גיל –

התקופה מאופיינת בעייפות ובהרגשה .HAV-אבל פחות בולטת מאשר ב, וםיש תקופת פרודר. כללית רעה

מהחולים 1%עד בשלב האקוטי מתרחשת ב fulminant hepatitis-מתמותה –

:מעבר לשלב כרוני מחולים 30-90% – 5עד גיל – 2-10% – 5מעל גיל – מהחולים נפטרים בשלב הכרוני15-25% –

: אבחנה

ALT- וAST-עלייה ב –

GGT- וALP-עלייה קלה ב –עלייה בבילירובין בסרום ובשתן – (עה בתפקוד הסינטטי של הכבדפגי) PTלפעמים הארכת –

: סרולוגיה

– HBsAg – רואים אותו במחלה חריפה , אנטיגן של פני השטח– HBcAg

– HBeAg – מופיע במחלה חריפה– anti-HBs – יכולה להיות תקופת חלון שבין העלמות . עולה אחרי המחלה החריפהHBs לבין

. נמצא גם במחוסנים. הופעת הנוגדן– IgM anti-HBc – אפשר למצוא אותו בתקופת החלון– total-antiHBc – להם יש רק , אין במחוסניםanti-HBs

– anti-HBe

.anti-HBc IgM- וHbsAgבדוק נלשם אבחון מחלה חריפה ולכן יש HBsAg-אך לפני שהוא מופיע יש ירידה ב, antiHBsכאשר מתחילה החלמה מופיע

. antiHBcIgMבתקופה זו ניתן למצוא רק . תקופת חלון שבה קשה מאוד לאבחן את המחלה

Acute Hepatitis B Virus Infection with RecoveryAcute Hepatitis B Virus Infection with RecoveryTypical Serologic CourseTypical Serologic Course

Weeks after ExposureWeeks after Exposure

Tit

er

Tit

er

Symptoms

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Progression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionProgression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionTypical Serologic CourseTypical Serologic Course

Weeks after ExposureWeeks after Exposure

Tit

er

Tit

er

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Acute

(6 months)

HBeAg

Chronic

(Years)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years

HCV :HCV אין כמעט מחלה אקוטיתבהדבקה . הסיבה הנפוצה ביותר למחלת כבד כרונית היא

אבל עם , HAV - לדומההיא , קיימתהמחלה האקוטית אם . והחולים הם לרוב אסינפטומטיים. התחלה פחות ברורה

מהשתלות הכבד 15-30%. ההדבקה היא לרוב יטרוגנית. םימהמקרים הופכים לכרוני 80%. .Hepatocellular ca מהווים סיכון מוגבר לפיתוחHCV- וHCV .HBV-נובעות מהדבקה ב

( שבועות2-26טווח ) שבועות 6-7ממוצע : תקופת דגירה מהחולים 30-40%: פיתוח צהבת

מהחולים 70% –פיתוח דלקת כבד כרונית anti-HCV ,HCV-RNA: בדיקות מעבדה

ר צוקרמן"ד - Bהפטיטיס נגיפי

(. יום180 ימוםמקס) יום 60-90– של הוירוסגירה הדתקופת אבל יש יותר סיכוי (10%- פחות מ)בגילאים צעירים יש סיכוי קטן להתפרצות מחלה אקוטית

המעבר למחלה כרונית .( להיות נשא5%- סיכוי של פחות מ)ההיפך במבוגרים . לנשאות כרוניתבגילאים מבוגרים הסיכוי לפיתוח מחלה כרונית לאחר , (5עד גיל )שכיח יותר בגילאים צעירים

המחלה שכיחה באפריקה . 5רוב החולים כיום בארץ נדבקו לפני גיל . ההבקה הוא מאוד נמוך(. HCCמאוד דומה לשכיחות של )ודרום מזרח אסיה

הנגיף . וקפסיד (E- וC)אנטיגנים פנימיים , (S) שיש לו אנטיגנים של פני השטח DNAזהו נגיף

( closed covalent circular DNA – cccDNA ) לתוך גנום ההפטוצציטעובר אינטגרציה בגרעיןאין , ולכן כאשר יש אינטגרציה של הוירוס בתאים. אפשר לפגוע בו בשום דרך-ובצורה זו אי

, תקיניםAST- וALT)ים של החלמה יגם כאשר יש סימנים סרולוג. אפשרות להפטר מהוירוסHBsAgשלילי ו -anti-HBs IgG חיובי ויהיה Anti-HBc IgG ולא יהיה HbeAg) , היה תאם

אבל יש . יש סכנה להתפרצות המחלה (או אם משתילים כבד זה באחר)החיסון ' החלשה של מע. חיובי ואנזימים גבוהיםHBsAgשבו – להבדיל ממחלה כרונית

: סמניםמחלה > - חודשים 6כאשר מעל . זהו הסמן הראשון שרואים. סמן למחלה פעילה – Sאנטיגן . כרונית בו E ונוגדן Eלא יכול להיות מצב שיש גם אנטיגן . מחלה פעילה– סמן לרפליקציה – Eאנטיגן

-pre-core mutant/E)בגלל מוטציה של הוירוס , Eיש חולים עם מחלה פעילה בלי אנטיגן . זמנית

antigen negative) –שפחות מגיבה לטיפול ויש , אגרסיבית יותרזוהי מחלה . ופה יש מחלה שונה. לכן הטיפול הנדרש הוא לרוב לכל החיים, (reactivations) והתלקחויות לה יותר נטייה לחזרות

תגובה )אין הרס תאים , עיקר ההפטיטיס נגרם מהתגובה החיסוניתHCV וגם HBV-גם ב

אם נותנים סטרואידים לחולי . (אבל לא משמעותי, HBV- יש קצת ב)י הוירוס "ע (ציטופאתיתאם . אבל יש הרבה וירמיה והרבה תאים מודבקים, הפטיטיס רואים ירידה בדלקת ובאנזימים

. אבל הרבה יותר חזקה, מפסיקים את הסטרואידים יש שוב תגובה חיסונית

אם הייתה מחלה . HBs-Ag- וanti-HBe, anti-HBcכאשר יש נשאות יהיה , לאחר מחלה אקוטית .אקוטית ואחריה החלמה יהיו נוגדנים לכל האנטיגנים

: אבחנה

סרולוגיה וירולוגיה רמות HBV-ב. בילירובין, (אלבומין, PT)תפקוד סינתטי , אנזימים– תפקודי כבד – ביוכימיה

ALTחולה עם . והיא מדד טוב לרמת הדלקת בביופסיה קובעות את הטיפולALT תקין לא . יטופל

אפשר לקבוע . להערכת חומרת המחלהALT-בדיקה יותר רגישה ומדוייקת מ– היסטולוגיה . וכן לשלול מחלות אחרות (Sלפי רמות אנטיגן )רמות וירוס ברקמת

: פעילה-הגדרת נשאות לא

1. HBsAg חודשים 6 חיובי מעל שליליEנוגדנים נגד .2

3. HBV-DNA – 10- לא יותר מ ל"למ 5

תקינים באופן קבוע AST- וALTרמות .4 (4- פחות מnecro-inflammatoryמדד )ביופסיה לא מראה הפטיטיס משמעותית .5

Chronic hepatitis B: – HBsAg חודשים 6 חיובי מעל – HBV-DNA 10 מעל

5

( intermittent) גבוהות באופן קבוע או משתנה AST- וALTרמות –יש דלקת משמעותית בביופסיה –

: המחלהמהלך

immuneבשלב הראשון יש . החיסון קובע את ההתבטאות הקלינית' הקשר בין הוירוס למע

tolerance phase ,ואנזימי הכבד , אך אין דלקת בכבד, שלב בו יש רפליקציה פעילה של הוירוסהאנזימים יהיו , שבו יש רפליקציה פעילה, הפטיטיס כרונישל יש שלב בשלב השני . תקיניםהשלב . בביופסיה נראה דלקת ופיברוזיס בדרגות משתנות, (כל הזמן או בהתלקחויות)גבוהים

רמת , האנזימים תקינים לאורך כל המעקב ואין מחלה משמעותית– נשאותהשלב השלישי הוא 10-הוירוס קטנה מ

5 .. בלי כמעט דלקת, יש עומס נגיפי רב– שהוא לרוב בתינוקות וילדים , בשלב הראשון

. (באופן קבוע או לא)אנזימים עולים . רמות הוירוס יורדות, +20לרוב בגילאי – שלב שני גם . אבל היסטולוגית אפשר לראות כבר שחמת, בשלב האחרון המחלה כבר כמעט לא פעילה

יכול להיות נשא שנים . בחולים שחמתיים וגם בחולים לא פעילים הוירוס עלול להתלקח פתאוםאם . ואז הוא כבר לא נחשב נשא– רבות עם אנזימים תקינים כשפתאום יש התלקחות של המחלה

. עד כדי מוות, התדרדרות קשה, ספיקת כבד-זה קורה בחולה עם שחמת זה יכול לגרום לאי

: זיהום – אסימפטומטי

o החלמהo chronic infection

אסימפטומטי

שחמת/HCC (ה-HCCזה כהמשך לשחמת או ישירות ממחלה כרונית ) סימפטומטי –Acute infection

o החלמהo מחלה כרונית

אסימפטומטי שחמת/HCC

בחולים שפיתחו שחמת בגלל , לפי שהיו טיפולים. 1992- מHBV-בארץ יש חיסון לילדים לHBV ,50% שנים של 5- הייתה השרדות ל.

ואי ספיקת כבד , (ללא צירוזיס) HCC-הסיבוכים העיקריים של המחלה הכרונית היא צירוזיס ו. טרמינלית בעקבות הסיבוכים

:טיפול

מאז השכיחות . כל התינוקות מחוסנים בלידתם2002-החל מ. HBVחיסון כנגד : טיפול מניעתי. 1 . הולכת ויורדת

והצירוזיס וכן מטרת הטיפולים היא בעיקר למנוע את הזיהום הכרוני : טיפול לאחר הדבקה. 2-כמו שיש ב, לגמריוירוס אין טיפול שמעלים את הHBV-ב. ומוותHCC, שחמת: וסיבוכיואת

HCV .יהיה , תגובה תהיה כאשר לא יהיה שכפול. הטיפול מתרכז במניעת השיכפול של הכבד. שיפור הסטולוגי במראה הכבד וימנעו הסיבוכים של המחלה

:הגדרת תגובה לטיפול Loss of serum HBV DNA

Loss of HBeAg

HBeAg seroconversion

Loss of HBsAg

Normalization of ALT

Histologic improvement

Durable response

לי א לנורמALTירידת – תגובה ביוכימית –10בערך ) הויראלי בסרום לרמה בלתי מדידה DNA-ירידת ה– תגובה וירולוגית –

העתקים 5אנחנו רוצים העלמות של האנטיגן מהדם והתפתחות , חיוביEבחולים שהיה להם אנטיגן . (ל"במ

כי זה , Sאין התייחסות להעלמות אנטיגן . HBe-Ag serum conversion– של נוגדנים נגדו מאורע נדיר שקורה רק זמן רב לאחר הטיפול

נקודות 2שיפור בדירוג ההיסטולוגי של הנזק בלפחות – תגובה היסטולוגית –כמעט לא רואים את זה – Sוירולוגית והעלמות אנטיגן , תגבה ביוכימית– תגובה מלאה –

:קריטריונים לטיפול

– HBV-DNA ככל שרמות ה– חיובי-DNAהטיפול . יש יותר סיבוכים מהמחלה, גבוהות יותר .105יעשה מעל טיטר של

הסיכוי להצליח גדול יותר , ככל שהרמה גבוהה יותר, מוגברותALTרמות –( INF-αבעיקר הבעיה זה עם )נגד לטיפול -אין התוויות –

לעומת אנשים עם HCCיש סיכוי יותר גבוה לפיתוח , חיובייםE- וSבנשאים כרונים עם אנטיגן

למרות שגם לאחרונים יש סיכוי קצת מוגבר יחסית לאוכלוסייה ) שליליים E- וSאו , חיוביSרק . ( מעולםHBV-כללית שלא חלתה ב

: סוגי טיפולים

(. zeffixשם מסחרי ) lamivudine– ם שמדכאים את השכפול של הוירוס יויראלי-טיפולים אנטי – . פולימראזDNA- ושל הRT- ההשפעה היא העיקר בשלב של ה.adefovirיש תרופה חדשה בשם

. של הוירוסreverse trascriptaseהוא מעכב את הפעילות . למיבודין הוא אנלוג של נוקלאוטיד המהירמאוד רואים ירידה . 25%– שיעור תגובה . תופעות לוואימאוד יש מעט , POזהו טיפול

(. YNDD mutantנקראים ) התפתחות זנים עמידים היאהבעיה העיקרית . HBV-DNA-בכמות ה של הוירוס DNA-בחולים אלו רמות ה– חיסון ' הוא יעיל בחולים שמקבלים טיפול מדכא מע

-pre)אפשר לתת אותו גם כטיפול מונע . למיבודין הוא מאוד יעיל, אינו יעילINF-α- עולות ו

emptive therapy) אפשר (. לפני השתלת מח עצם, למשל)חיסון ' בנשאים לפני טיפול מדכא מע. לתת אותו גם לחולים במצב מתקדם מאוד

אבל יש כאלו שחושבים שצריך , ההנחיות אומרות לשנה– לא ידוע מה משך הטיפול המומלץ , ככל שהטיפול נמשך יותר זמן. אחרי הפסקת הטיפול יש סיכוי לחזרת המחלה. לקחת כל החיים

, 25%– לאחר שנה – הבעיה עם טיפול ארוך זה התפתחות עמידויות . יש אחוזי הצלחה יותר גבוה הטיפול . למרות הטיפולHBV-DNA- וALTעמידות מתבטאת בעליית . 70%– שנים 4לאחר

הוירוס הופך לעמיד לתרופות . ולכן פיתוח העמידות הוא בעיה מאוד מרכזית, הנדרש הוא ארוך. אנטיויראליות נוספות כאשר מתחילה להופיע העמידות ללמיבודין

. בחולים במצב קשה רואים עלייה של אלבומין וירידה של בילירובין בעקבות טיפול עם למיבודיןבחולים שמקבלים השתלת כבד יש סכנה של הדבקת הכבד . היו כאלו שיצאו מרשימת ההשתלות

בחולה מאוד קשה לא ניתן . בלמיבודין לפני ואחרי ההשתלהם ולכן מטפלים בהHBV-המושתל ב. ולכן משתמשים בלמיבודין, בגלל נויטרופניה ותרומבוציטופניהINF-לתת

אנשים .שיעור התפתחות זנים עמידים הוא קטן יותר. אדפוביר פועלת באופן דומה ללמיבודיןיש כיום מספר תרופות . אדפובירכ לא מפתחים עמידות ל"בד,שפיתחו עמידות ללמיבודין

כ נשמרת לחולים " התרופה יקרה יותר ובד. עם למיבודיןcross-resistanceרובן ללא , בפיתוח . אשר פיתחו עמידות ללמיבודין

(PEGאך נכון להיום בלי , HCV-כמו ב) INF-α- מודולטורים אימוניים –

INF-α משפעל את תאי T , משפיע על תאיNK ,החיסון נגד ' ומעורר באופן כללי את פעילות מעשיעור . הוא מדכא את הפעילות החיסונית– פרדניסון עושה פעולה הפוכה . התאים המזוהמים

אלו ) שלילי E חיובי או Eמשך הטיפול שונה אם המחלה היא . 25% הוא בערך INF-α- התגובה להטיפול הוא . (relapse– שלילי יותר קשה לטפל בהם ויש יותר סיכויים לחזרה של המחלה Eעם . אין התפתחות זנים עמידים לטיפול. אם משיגים תגובה היא נמשכת באופן רציף. שבועות48

זה שאסור לתת אותו לחולים מאוד מתקדמת עם שחמת בלתי INF-αהבעיה העיקרית של . לטיפול יש הרבה תופעות לוואי והוא יקר. (decompensated cirrhosis)מאוזנת

PEG- INF-αהטיפול במחלות עם . 35-40%יש אחוזי תגובה של , משפר את התגובהE חיובי , HCV- רשום רק לPEG-INFבארץ . שלילי כנראה צריך טיפול יותר ארוךE-ב, שבועות48 הוא

. HBV-עדיין לא להוא ניתן למשך . אך שיעור התגובה הוא יחסית גבוה, כ מאוד גבוהים"המינונים הנדרשים הם בד

של clearanceמשיגים . כ אין השנות של הוירוס"ובד, התגובה שלו נמשכת זמן רב. חודשים4-6. מהחולים5-10%- בsurface Ag-ה

ואם החולה לא חוסן מחסנים HAV- ולHBV-בכל החולים עם מחלה כרונית בודקים חיסון ל –. אותו

: סיפורי מקרהחולה כזה . HCCהיסטוריה משפחתית של , ALT 23, חיוביE, חיוביS, אסימפטומטי, 25בן

לראות שהמחלה ( חודשים3-4) ALTיש לעשות לו בדיקות תקופתיות לרמות ולכן , יוגדר כנשא α-fetoproteinרמות ) צורך לעשות סקירה ישולכן , HCC סיכוי מוגבר לפיתוח יש. לא מתלקחת

אם הוא צריך לעבור . אין צורך בטיפול. יש צורך לחסן את קרובי המשפחה שלו. (USובדיקת . צריך לתת לו למיבודין, (למשל כמותרפיה)חיסון ' טיפול מדכא מע

Eאנטיגן , אסימפטומטית, 720,000 ויראלי DNAרמות , ALT 56. 28בהריון שבוע , 28בת

- מטפלים בלמיבודין ולא ב– כדי למנוע הדבקה לעובר בה חייבים לטפל . חיוביEנוגדן , שליליINF-α (הריון הוא התווית נגד ל -INF-α) . מתחילים את הטיפול בטרימסטר האחרון כדי להקטין

אחרי . רוע שבו מתרחשת ההדבקהישזה הא, את הסיכוי להתפתחות עמידות בתקופת הלידה יש להמשיך בטיפול באם מספר .יש לטפל בילוד בחיסון פסיבי כדי למנוע את ההדבקההלידה

. חודשים אחרי הלידה

לא מטפלים עדיין . ויראלי שליליDNA, חיוביEאנטיגן , תקיניםPT-אלבומין ו, ALT 67, 43בת ! שליליDNA (ב; מוגבר מסיבה אחרתALT-יכול להיות ש (א–

יש US-ב, שליליEנוגדן , שליליEאנטיגן , תקיניםPT-אלבומין ו, ALT 143, AST 34, 43בן

fatty liver . לא מטפלים עד שלא מבררים את רמותDNAואת הגורם ל -fatty liver – י "עמטפלים בגלל שיש נזק . בביופסיה יש פיברוזיס מתקדם, 31,000 של DNAנמצאו רמות . ביופסיה

הטיפול יהיה .כ גבוהות" לא כDNA-למרות שרמות ה, לכבד שיכול להתקדם למחלה קשה יותר. לאורך זמן רב ולכן מומלץ לא להתחיל בלמיבודין

של PT, 2.4אלבומין , 87,000טסיות , א חיובי.נ.ד, AST 68, ALT 43, שליליE, חיוביS, 57בן

.מטפלים בלמיבודין. לפי המדדים יש לו שחמת די מתקדמת - 59%

זהו . שליליHBV DNA, תקיניםPT-אלבומין ו, 0.6בילירובין , ALT-720, חיובייםE- וS, 34בן . בעקבות רהאקטיבציהacute HBV hepatitisחולה עם

ר צוקרמן"ד - Cהפטיטיס נגיפי

2%ב "בארה. (HBVבסין הכי נפוץ )מחלת הכבד הכרונית השכיחה ביותר בעולם המערבי במצרים יש אזורים . end-stage cirrhosis-זוהי הסיבה הכי שכיחה ל. מהאוכלוסיה חולים בזה

0.5-1.5%בארץ . schistosomiasis-בגלל טיפולים לא סטרילים ב, 25%עם שכיחות של מעל 91 לכן כל מי שקיבל דם ומוצריו לפני '.91- הונהגה רק מHCVסקירת מנות דם לנוכחות . נשאים

יש . HCVבעולים מחבר העמים יש שכיחות גבוהה יותר של . יש סיכוי גבוה להיות מודבקים 28,000כל שנה מתגלים . מידי שנה מקבלים טיפול 500-800 נשאים ורק60,000-70,000-בארץ כ

מהשתלות הכבד 40-50%. מקרי מוות8,000-10,000- והמחלה גורמת ל, מקרים חדשים בעולם באזורים –במצרים יש שכיחות מאוד גבוהה . relapseאך יש מקרים רבים של , HCVנעשות בגלל

. מהאוכלוסיה20%מסוימים מעל HCV10כל יום נוצרים . אבל גם בלימפוציטים, נמצא גם בתאי כבד

HCV. ויריונים חדשים12-NS1)וחלבונים שהם לא מבניים (core, E1, E2)הגנום מקודד חלבוני מבנה . ssRNAהוא וירוס

בתוך . (פרוטאזות) מבניים הם האנזימים האחראיים על הרפליקציה של הנגיף-החלבונים הלא. (5המבנה של הגנום יש אזורים שמורים יותר מבחינה גנטית ואזורים אחרים שעוברים הרבה מאוד

הטיפול ועל מקשה מאוד על ו, החיסון' המוטציות מאפשרות לנגיף להתחמק ממע. מוטציות-דבר המאפשר לחלק את ה, 70%מולוגיה של מעל ובין המוטציות יש אזורים עם ה. מציאת חיסון

HCVנומקלטורה)קבוצות שונות -שבתוכם יש תת, גנוטיפים שונים6- ל :HCV ,כ מספר "אח. HCV1הגנוטיפ הכי נפוץ הוא . (' וכוHCV3a, HCV5fלמשל , קבוצה-כ אות של תת"גנוטיפ ואח

מגיב הכי פחות 1. שלושת אלו הם הרוב המוחלט של החולים. הם פחות שכיחים3- ו2גנוטיפים 4%רק . לטיפולהכי הרבהמגיב 2 זן. דורש טיפול ממושך יותר וגורם למחלה קשה יותר, לטיפול

. כ ממצרים או אתיופיה" הוא בד4גנוטיפ . (4-6)מהחולים זה שאר הגנוטיפים

: גורמי סיכון– אבל אם מישהו קיבל צריך לשאול מתי , כיום זה פחות. פעם דם ומוצריו היו גורם סיכון רציני

יש גם אפשרות מעבר . הזרקת סמים היא גורם סיכון. זה עדיין גורם סיכון, 1991לפני מהחולים לא ידוע 56% -ב.י האחיות"שמירה על היגיינה בין חולים ע-לרוב מאי, בהמודיאליזה

אשפוז במקומות לא , יכול להיות שבילדותם הם קיבלו זריקה מזוהמת– הגורם להדבקה מהחולים נדבקים ביחסי מין עם פרטנרים 15%- ב.ניתוחים כמו הסרת שקדים ועוד, הגיינים. מרובים

HIVבאמהות עם . 2-5%– הסיכוי הוא די קטן (מאם לעובר)העברה ורטיקאלית בהדבקה מהסיכון קטן ולכן לא מציעים לעשות . עולה ולכן סיכוי ההדבקה גדלHCVהעומס הנגיפי של

בדיקה סרולוגית (. ניתוח קיסרי, למשל)ואין המלצה על לידה בצורה שונה (HBVלעומת )סקירה -רוב התינוקות שנדבקים ב. של האםIgGבגלל הגנה של , של התינוק נעשית רק שנה אחרי הלידה

HCVמצליחים להפטר מהמחלה .הנגיף נמצא בכל נוזלי הגוף אבל הטיטר שלו נמוך בכל הנוזלים למעט דם ולכן אין כמעט הדבקה

יש (5מעל )אנשים שנמצאים עם מספר רב של פרטנרים בשנה . ל בהעברה ביחסי מין"בהנקה וכנ. 15%סיכוי של עד בודקים את . (HBVשלא כמו ) HCV-אין חיסון פאסיבי ל. 3-5%שכיחות הדבקה – דקירת מחט

. מלפני כןHCV-הנדקר כבר מודבק באם לראות כדי HCVונוכחות (AST- וALT)האנזימים 6אחרי . אקוטיHCV- ואם זה חיובי מטפלים כמו בHCV-RNA שבועות בודקים 4-6אחרי

, אקוטי סימפטומטיHCVאם למישהו יש . ואנזימי הכבדHCV-חודשים עושים שוב בדיקות ל חודשים 3אם אחרי . ישאר נשאיאחרת הוא . חודשים3 שהוא יחלים לבד תוך 50%יש סיכוי של

.0מוריד את הנשאות הכרונית לכמעט דבר ה, אז מטפלים בו, HCVהחולה עדיין עם

: קבוצות סיכון המועדות ללקות במחלהo 1991אנשים שקיבלו עירויים לפני o חולי דיאליזה o חולי המופיליה o אלכוהוליסטים o משתמשים בסמים o מושתלי איברים o צוות רפואי o פרוצדורות רפואיות o התנהגות מינית מופקרת o אין גורם סיכון ידוע גם לאחר אנמנזה מפורטת 25-45%-ב

HCV הוא גם לימפוטרופי ולכן יש מחלות אוטואימוניות ורואים נוגדנים anti-nuclear ( כמו

שקיעה של קומפלקסים של ) mixed cryoglobulinemiaרואים גם . ואחרים (SLE-שרואים בוהוא יכול (RA)דלקת פרקים , (רואים פורפורות על העור– נוגדנים ונגיף שגורמת לוסקוליטיס

ואין להם מחלת , הפטית-יש חולים שיש להם רק את המחלה האקסטרא. לגרום גם ללימפומההצורה הקשה היא . HCV-גרם מיבמצגת יש שקף עם המון מחלות שונות שיכולות לה. כבד בכלל

גם , הדבקת הלימפוציטים מהווה מאגר של הוירוס וגורמת להתפרצויות חוזרות.לא שכיחה, דלקת פרקים, וסקוליטיס–הדבר גורם למחלות אקסטאהפטיות . לאחר השתלת כבד חדש

. לעיתים המחלות הללו קשות יותר מהמחלה הכבדית. גלומרולונפריטיס

: אבחנהלפעמים רואים עלייה באנזימי . לרוב הזיהום הוא שקט ואין סימנים קליניים בשלב האקוטי

בתרומת דם או בגלל שהנשא הוא , בבדיקת דם מסיבה אחרת, הכבד בבדיקת דם שיגרתית .בקבוצת סיכון מוגברת והוא עשה בדיקה

: י"האבחנה נעשית עo סימפטומים o אנזימי כבד o סרולוגיה

o HCB-RNA (PCR) o ביופסיית כבד

: הסימפטומים העיקריים הם של וירמיהo חולשה , תשישות, עייפותo ב (לא חזק)נוחות או כאב -אי-RUQ o הפרעות במצב רוחo כאבי פרקיםo כאבי שריריםo כל הסימפטומים הם לא ספציפים ולכן הסימן העיקרי שמכוון להפטיטיס זה עלייה

יש מספר דפוסים שונים של . ALT-במחלה כרונית נראה בעיקר עלייה ב. באנזימי הכבד: חולים

o מהחולים יש 25%- ב yo-yo phenomenon/relapsing שבהם רואים ערכי אנזימים של אפשר להחליט על מצב החולה מבדיקה -לכן אי– כמה מאות שעולים ויורדים כל הזמן

יחידה o רוב החולים. שמשתנה אבל תמיד גבוהה, (100-200)רמה גבוהה .o 25%מהחולים הם עם אנזימים תקינים כל הזמן .

o אם רואים שגםAST מתחיל לעלות לרמה של ALT ,זה מחשיד לפיברוזיס או שחמת .רמת הנוגדנים עולה רק . בודקים צברים של נוגדנים. י בדיקה סרולוגית"אבחנת הנגיף היא ע

הנוגדנים לעיתים מפגרים אחרי סימני המחלה . אחרי ההדבקה ( חודשים3עד )מספר שבועות . חודשים מההדבקה3משום שיכולים להופיע החל משבועיים ועד

PCR-ה. שבועיים אחרי ההדבקה והוא יהיה חיובי תמיד- של הוירוס חיובי כבר שבועRNA-ה. מאפשר גם לקבוע את הגנוטיפ של הנגיף הספציפי

לא עושים את זה . ל יש לעשות ביופסיה על מנת לקבוע את חומרת המחלה"לאחר האבחון הנחומרת המחלה וזה קובע את – להעריך את דרגת הפיברוזיס כדי בעיקר עושים את זה , לכולם

הביופסיה . רק באלו עם רמה מסויימת של פיברוזיס, HCV-לא מטפלים בכל החולים ב. הטיפולוייתכן – מחלת כבד אלכוהולית , NASH) את האבחנה וגם לשלול אבחנות אחרות רגם עוזרת לאש

(. כבד שומני אלא בגלל השמנה וHCV-שהאנזימים גבוהים לא בגלל הקצת נגעים שומניים והסננה לימפוציטרית , ינייםים אופיבביופסיה רואים צברים לימפוציטרי

אם הדלקת היא מוגבלת ולא . דבר המוביל לפיברוזיס, interface hepatitis – שפולשת לאוניות. הסיכוי לפיברוזיס נמוך, פולשת לאוניות

: מהלך המחלה: HCV-חשיפה ל –

, בחילה, צהבת. חודשים3 מבריאים לבד תוך 50%> -(סימפטומטי) חריף HCV יש 25% –, המחלה קלה יחסית. AST- וALTרמות גבוהות של , הרשה לא טובה, חוסר תאבון

. והסימפטומים לא מאוד בולטים. קלינית- יש מחלה תת75% –

20-25% יהיו להם נוגדנים ל– יבריאו ספונטנית-HCV , אבל לא יהיה להםHCV-

RNA . יהיה הפטיטיס כרוני 75-80%-ל :

o יהיה 5%- ל. מתוכם יהיה שחמת20%- תהיה מחלה מתקדמת ורק ל1/3- ל לחלק גדול לא תהיה (.liver failure)ספיקת כבד -ואי (HCC)סרטן הפטוצלולרי

. מחלה קשה

אבל יש הרבה נשאים ולכן רואים את , (שחמת/פיברוזיס)רק מיעוט החולים מגיעים למחלה קשה 20-25ולכן שחמת יכולה להתפתח גם , שנים10- מעבר משלב לשלב ללא טיפול לוקח כ.זה הרבה

. שנים מההדבקה

(העיקריים מודגשים) :מגבירים את הסיכוי למחלה קשה/גורמים המאיצים את המחלהo אלכוהולo זכריםo גיל מבוגר בעת ההדבקהo עודף משקלo זיהום משולב עםHBV או HIV

אלכוהוליסט שנדבק בגיל מבוגר יכול להגיע , גבר. שנה להגיע לשחמת30הדבקה לוקח המ

שנדבקה בגיל צעיר יכול להיות שלא תגיע למחלת כבד , רזה, אישה. שנים10לשחמת תוך לראות את התקדמות המחלה – לכן חשוב לעשות ביופסיה . ( שנה40אפילו אחרי )מתקדמת . צריך לתת טיפולהאםולהחליט

: דרגות לפיברוזיס4קיימות

0-1F –מסביב ל, רמת פיברוזיס קלה-central vein

2F מחייב טיפול – ומעלה

: טיפול(. SVR – sustained viral response)מה שמעניין אותנו בטיפול זוהי תגובה וירולוגית מתמשכת

אבל יותר חשוב אנחנו רוצים לראות , אנחנו רוצים לראות ירידה של האנזימים לרמות תקינותHCV-RNAהצלחה של – חודשים אחרי הפסקת הטיפול 6מה שהכי חשוב זה התוצאות . שלילי

. לפני כן יש סיכוי לחזרה של הוירוס. חודשים אחרי סיום הטיפול6טיפול זה תוצאה שלילית SVR אשר , שיפור בפיבורזיס) היסטולוגיתה מוצלח גורם לשיפור באיכות חיים ושיפור בתמונה

. (בכבד הוא תהליך הפיךהוא גורם , הוירוס עצמו הוא לא ציטופתי. (HBV-משתמשים בו גם ב) INF-αי "הטיפול הוא ע

,Thשל תאי מגביר את התגובה החיסונית INF. החיסון להרוס את תאי הכבד המודבקים' למע

Tc, NK התרופה ניתנת . (בנוסף לפעילות אנטיויראלית מסויימת)כלפי התאים המזוהמים. (עוריות-תת) SCזריקות ב

: תופעות לוואיo כאבי שרירים ופרקים וחום וצמרמורת , עייפות/חולשה, כאבי ראש– דמויי שפעתo בחילהo חוסר תאבוןo שלשולo ממושךתסמינים ריאתיים ושיעול o נשירת שיערo תגובה עורית מקומיתo בעקבות השפעה טוקסית במח העצם, טופניהוטרומבוצי (לויקופניה)ירידה בספירה לבנה . o הפרעה בבלוטת התריסo תופעות אוטואימוניותo הפרעות שינה ו ירידה בריכוז, דיכאון - הפרעות פסיכיאטריות

תרופה עם פעילות – ribavirinביחד עם INFהיום נותנים . 10-15%פעם הצלחת הטיפול הייתה

.ריותטומודולוולכן שתיהן הן אימונ, INFאבל גם יש לה פעילות סינרגיסטית עם , ויראלית-אנטיRibavirin ניתן PO . 40%ביחד התרופות האלו נותנות הצלחה של .

:תופעות לוואיo אנמיהo פגמים בעוברים

מהגוף ואפשר להסתפק במתן INF- את הפרשת התשמונע, מולקולה גדולה PEG-INFכיום יש

עם ריבוירין מגיע PEG-INF-כיום שימוש ב. ( כדורים ביום4-6 הואריבוירין ) שבועזריקה פעם בעד )החשיבות של הטיפול היא בחולים עם שחמת כי יש שיפור של הפיברוזיס . הצלחה60%- ל

אחוזי ההצלחה הם ! שבועות48 הוא 1הטיפול בגנוטיפ . יורדHCC-אפילו הסיכוי ל. (כדי החלמהפחות תופעות )המינון של ריבוירין יותר נמוך , שבועות24 הוא רק 3- ו2הטיפול בגנוטיפ . 50%. 2 בגנוטיפ 90%- ו3 בגנוטיפ 75%ואחוזי הצלחה הם (לוואי

מפסיקים את , אין שיפור משמעותי בעומס הנגיפי1 חודשים של טיפול בגנוטיפ 3-6אם אחרי . הקשותלוואיהכי כנראה הוא לא מגיב וחבל שהחולה סתם יסבול מתופעות , הטיפול

רק כאשר המחלה לא מאוד מתקדמת וכאשר , PCR-הטיפול ניתן רק אם התגלה גנום הוירוס ב. יש תופעות חוץ כבדיות

: לופי לטקונטראאינדיקציות

o בגלל שיש להם אנמיה ' וכודימום מדליות, צהבת חמורה, מיימת– מחלה מאוד מתקדמתוטרומבוציטופניה קשה שמפריעים לטיפול

o לגרום לאוטם ולמחלות איסכמיות שבהם האנמיה יכולה 70אנשים מעל גיל o אנשים עם מחלה אחרת קשה –COPD ,ממאירות , מחלת לב קשהo יכולות להחמיר את המחלה – מחלות אוטואימוניותo סכיזופרניה ועוד, דיכאון– ם פעילים יחולים פסיכיאטרי o סכרת לא מאוזנת o אלכוהוליזם או שימוש פעיל בסמים o הריוןo משתמשים פעילים בסמים בהזרקה

יש כיום מספר תרופות . הן לא פועלות על הוירוס, התרופות האלו הן אימונומודולטוריות

(.serine-proteaseשהוא ) NS3בעיקר , שמכוונות לאנזימים של הוירוס השלב הראשון הוא מהיר ואילו השלב השני הוא מתון –באלימינציה של הוירוס יש שני שלבים

אצל חולים בהם השלב . מעקב אחר השלבים הללו במשך חודש מהווה מדד פרוגנוסטי טוב. יותר באלו שהשלב הראשון לא היה מהיר לא תהיה . הראשון היה מהיר התגובה לטיפול תהיה טובה

שבועות מתחילת 12אם בודקים את התגובה לאחר . וניתן להפסיק אותו, תגובה טובה לטיפולתגובה טובה מוגדרת כירידה פי . SVR מתוכם ישיגו 2/3כאשר רק , הגיבו מוקדם86%, הטיפול

שכן הסיכוי שהם , בשלב זה ניתן להפסיק את הטיפול בחולים שלא הגיבו. RNA- בכמות ה100 3- ו2חולים בגנוטיפ , 1הבדיקות האלו נעשות רק לחולים בגנוטיפ . 3%יגיבו בהמשך הוא רק

. שבועות24יקבלו טיפול של

סיפורי מקרה אסימפטומטי, 34גבר בן ,ALT-136 ,AST-94 , 2נמצא גנוטיפa . בביופסיה נקבעה דרגת

. ולכן יש לטפל בו, זהו חולה עם מחלה בינונית. 1-2פיברוזיס של

52גבר בן ,AST ALTספלנומגלי, 112,000 –טרומבוציטים , 3.8אלבומים , תקינים ,PT ולכן יש לטפל 50%הסיכוי שוהא יגיב הוא . 4פיברוזיס דרגה , צרוזיס, 1bנמצא גנוטיפ . מוארך

.בו בזהירות

1גנוטיפ , אנזימי כבד תקינים, כאבי פרקים, עייפות, 56אישה בתb . במקרה זה ניתן לעשותניתן (F0-1)אם בביופסיה המחלה מינימאלית . ביופסיה כדי לראות את דרגת הפיברוזיס

כי יתכן שהמחלה תישאר בדרגה זו וחבל לחשוף , לדחות את הטיפול במספר שנים תוך מעקבאם בביופסיה הפיברוזיס נרחב יש לטפל . את החולה לתופעות הלוואי הקשות של הטיפול

. בחולה

גרויסמן ' פרופ - פתולוגיה-דלקת כבד

: כבד תקין. ג" ק1.5משקל . צבע חום. שמאלית קטנה, אונה ימנית גדולה. פני שטח חלקים – מאקרוסקופיתוריד מרכזי מוקף האונית מכילה . (lobule)אונית היא פונקציונאלית היחידה ה – מיקרוסקופית

- לכיוון ההם סינוסואידים בהם זורם הדםישל הפטוציטים ובינ (hepatic cords)טרבקולות central vein. צינור מרה וענף של , יש ענף של וריד פורטאלישבזויות האונית במרווח הפורטאלי

ההפטוציטים .יים האחרים קטנים יותר ושווים בגודלםנהשואילו , הוריד גדול. עורק הפטי. רגישים יותר לנזקcentral vein-שקרובים יותר ל

בין ההפטוציט . (יםמאקרופאג – kuppfer cell)ר פהסינוסואידים מצופים תאי אנדותל ותאי קופ, A שאוגרים ויטמין stellate cells שהם ito יש תאי בו, space of disse – צרוהאנדותל יש רווח

בין . אבל בתהליכים דלקתיים הם מפרישים קולגן שהוא חלק מהתהליך הפיברוטי שבשחמת. bile canaliculiהתאים יש

Hepatitis :

וחלקים ( ואחריםCMV, EBV)חלקם פוגעים בכל הגוף וגם בכבד , יכול להיגרם מוירוסים רבים. HAV, HBV,HCV,HDV,HEV – (hepatotrophic)פוגעים ספציפית בכבד

: המחלה יכולה להתבטא בכמה תסמונות. נשאות –. מאובחנת רק בסרולוגיה– עם החלמה הפטיטיס חריפה אסימפטומטית –עם או בלי צהבת המחלה יכולה להיות – עם החלמה הפטיטיס חריפה סימפטומטית –

(icteric/anicteric .). לעבור לשחמתהיכול– הפטיטיס כרונית – זו הצורה .מאסיבי או מאסיבי בכבד-גורם לנזק תת – fulminant hepatitis- הפטיטיס סוערת –

. הנדירה ביותרAו -Eהאחרים יכולים לגרום למחלה אקוטית , ולא למצב של נשאות גורמים רק למחלה אקוטית

. כמעט לא גורם למחלה סוערתHCV. אבל גם לנשאות ומחלה כרונית (בשכיחות משתנה)לעומת מחלה כרונית שבה כמעט , י סרולוגיה בלבד"האבחנה במחלה אקוטית היא כמעט תמיד ע

ולתת תמונה , תרופות או רעלים יכולים לגרום לכל הצורות של הפטיטיס.תמיד יעשו ביופסיה. לכן חשוב לעשות בדיקות סרולוגיות, דומה קלינית להפטיטיס ויראלי

: יש שני סוגים– נשא

אבל הוא מעביר את המחלה, אין שום סימפטומים– אסימפטומטי – True carrier . אין כמעט שהם ground-glass hepatocytes שבו רואים Bלמעט הפטיטיס , יםישינויים היסטולוג

, בתאים האלו הגרעין דחוק לצד והציטופלסמה אחידה. Sהפטוציטים שמציגים את אנטיגן י צביעה "עשל הוירוס Surface antigen-אפשר להדגים את ה. ורודה בהירה

. אשר גורם לדחיקת הגרעין לצד, אימונוהיסטוכימית

הפטיטיס כרוניחולה למעשה וזה. ונזק לכבדיש קצת סימפטומים– סימפטומטי .

Acute viral hepatitis :: במחלה הסימפטומטית יש ארבעה שלבים

דגירה –סימפטומים ללא צהבת – מופיעלא תמיד– סימפטומים עם צהבת – החלמה –

. בגלל הצטברות מרה, הכבד מוגדל וירקרקמאקרוסקופיתזה נגרם . סדר במבנה הקורייתי של האוניות-יש אי – lobular disarrayנראה מיקרוסקופית

התנוונות עם התנפחות של ההפטוציטים – balloning degeneration– בגלל שינוי נוסף .סדרה-הגודל השונה של כל תא גורם לאי. המראים התבהרות של הציטופלסמה

: שינויים של נמק– hepatocyte dropout – רואים . י תאי דלקת"יש נמק של קבוצות קטנות של הפטוציטים ע

מוקדים קטנים של .נמק ודלקת באוניות

– Councilman/acidophil/apoptotic bodies – רואים מבנים עגולים . יטיםצאפופטוזיס של הפטוהציטופלסמה . (פיקנוטי)עם או בלי גרעין (אאוזינופילית)גדולים עם ציטופלסמה אדומה מאוד

.בסוף נשפכת לסינסואידים

ר הם יותר אדומים עם גרעין לא פתאי קופ. רפרואים גם היפרטרופיה והיפרפלסיה של תאי קופ הציטופלסמה .אבל בעיקר באוניות, רואים דלקת גם באזורים פורטלים. הומוגני וקטן יחסית

-בנוסף ניתן לראות הסננה דלקתית ב. ולא מגורגרת כמו בהפטוציטים, אאוזינופילית ואחידהlobules .

Chronic viral hepatitis :(. HEV, HAV- לא קיים ב) חודשים 6- עדות למחלה כבדית במשך יותר מ: הגדרה

α1- ב, (Wilson's disease)תמונה של הפטיטיס כרונית וירלית יכולה להיות במחלות מטבוליות

antitrypsine deficiency ,תרופות , אלכוהוליזם כרוני(isoniazid, alpha metyldopa,

metotrexate) ,ובמחלות אוטואימוניות ., הפטיטיס אוטואימונית, הפטיטיס וירלית- החלוקה של הפטיטיס כרוני היא לפי אתיולוגיה

. 'הפטיטיס על רקע תרופתי וכו :המורפולוגיה בביופסיה של הכבד חשובה

עד כמה - משקף את שלב המחלה : grading -על מנת לקבוע את דרגת הפעילות של הדלקת –. המחלה פעילה

. של המחלה (staging)דרגת הפיברוזיס על מנת לקבוע את –. כמו כן הביופסיה מביאה לפעמים לגילוי האתיולוגיה של המחלה –

ולכן הביופסיה , הממצאים יכולים להיות מקלים עד קשים שמביאים לשחמת- מורפולוגיה

. ים ופחות באוניותיהשינויים מתרחשים בעיקר ברווחים פורטל. שלבהדרגה והחשובה לקביעת : ממצאים4אפשר למצוא

– Portal inflammation – בניגוד )ברווחים הפורטלים מונונוקלארית דלקת לימפוציטרית . במחלה קשה הדלקת חודרת לתוך האוניות.(לאקוטית שזה באוניות

– Piecemeal necrosis – יש חדירה של לימפוציטים . ני של הפטיטיס כרוניתיהממצא האופימוקדים של נמק - lobular necrosisפורטלים לתוך האוניות שיכול להיות עם המרווחים מה

כל הזמן יש פלישה של - הגבול בין הרווח הפורטלי לאונית הוא מטושטש לגמרי . באוניות. מצב זה מלווה בהרס הפטוציטים בתוך האוניות. לפרנכימה עם הרס ונמקלימפוציטים

Mild, moderate, severe: (staging )ית כבד מחלקים את מידת הדלקת והנמק במונחיםיבביופס

activity .

:ההתקדמות גורמת ל

– Bridging necrosis – כתוצאה מהתהליך הדלקתי נוצרים גשרי נמק של חיבורportal-portal,

central, portal-central. central-

. piecemeal necrosis and bridging necrosisנקבעת לפי ( grade)פעילות המחלה – Fibrosis – הרחבה פיברוטית של הרווחים רואיםבהתחלה . כתוצאה מנמק ודלקת יש פיברוזיס

ולבסוף יש , (bridging fibrosis)אחר כך יש גישור בין רווחים ובין ורידים מרכזיים , הפורטליםנצבעים בצביעה מיוחדת האזורים הפיברוטיים (. Cirrhosis)ם יגישור עם יצירת קשרים רגנרטיבי

. לקולגן

לפעמים אפשר לשער אתיולוגיה על ידי ממצאים מיוחדים - שינויים נוספים לפי אתיולוגיה : שרואים בביופסיה

צברים לימפאטיים עגולים ברווחים , וקואולות של שומן- steatosis- רואים שינוי שומני HCV-בוגם פרוליפרציה של )ברווחים הפורטאליים פורטלים שמלווה בנזק של אפיתל צינור מרה ה

. (צינורות מרה. כמו בנשא, ground glass hepatosytes יש HBV-ב. כמות גדולה של תאי פלסמה בתסנין הדלקתי – autoimmune hepatitits-ב

Autoimmune hepatitis :המורפולוגיה דומה לזו של הפטיטיס . סוג של הפטיטיס כרוני המופיע בעיקר בנשים צעירות

שמוצאים ברוב החולים (auto Ab)הנוגדנים . בדלקתי בתסניןplasma cells אך עם יותר ,ליאויר :הם

antinuclear (ANA), anti smooth-muscle (SMA) and/or anti liver/kidney microsomal

(anti LKM1) antibodies . המהלך יכול להיות מקל ואסימפטומטי עד קשה ומתקדם עם . צירוזיס

. והשתלות כבד (ליאבניגוד להפטיטיס ויר)הטיפול הוא בתרופות אימונוסופרסיביות (. Sjorgen, RA, למשל)– מהמקרים החולות סובלות ממחלות אוטואימוניות נוספות 60%ב

. תא בצורת משולש עם גרעין אקסצנטרי וציטופלסמה כחולה, רואים נוכחות של תאי פלסמה

Fulminant hepatitis - massive hepatic necrosis, fulminant hepatic failure :הופעת אי ספיקת כבד , (שבועיים עד חודשיים)דרדרות מהירה ימחלה נדירה וקשה הגורמת לה

. במקרים הקשים הטיפול היחיד הוא השתלת כבד. קומה ומוות, קשה – אתיולוגיה

. HAV- וHBVבעיקר – מהמקרים האתיולוגיה היא של וירוסים הפטוטרופיים 12%ב – ,Isoniazid, Halothane, Methyldopa: מהמקרים מדובר בתרופות או חומרים כימיים52%ב –

MAO Antidepressants, Acetaminophen (high doses), Amanita phalloides – סיבות נדירות יותר –

Willson's disease

כמו ב- שינוי שומני דיפוזי מיקרווזיקולרי בכבד-Reye's syndrome, acute fatty liver of

pregnancy

מחלות וסקולריות בכבד –Ischemia, Budd-Chiari, Venooculsive disease

. מהמקרים הסיבה לא ידועה18%- ב –

בתהליך הבסיסי יש נמק מסיבי של הפרנכימה . דומה כמעט בכל האתיולוגיות מורפולוגיהה. והתמוטטות של הכבד (הפטוציטים)

חיתוך הכבד רואים צבעים ב. ג" ק0.5- ג ל" ק1.5- משקל הכבד יכול לרדת מ – מאקרוסקופית .אזורים נמקיים אדומים או צהובים רכים ומוקדים ירוקים המכילים מרה- שונים בגלל הנמק

פריפורטלייםנמק נרחב שיכול לתפוס את כל האוניות או לפסוח על אזורים - מיקרוסקופית. של הכבדcollapseבנוסף רואים הצטופפות של רווחים פורטלים עקב . לנזקים פחות פגיעםשה

רק בשלב ההתאוששות מגיעים תאי דלקת . התגובה הדלקתית באופן מפתיע היא קלה מאוד .אם החולה חי מעבר לשבוע מתחילת הפעילות הרגנרטיבית. את הנמק" לנקות"

- יתכנו שתי צורות – Submassive necrosis - באזורים מרכזים חל הנמק(centrilobular). רקמה יותר לביליתה ,

. חוזר לקדמותוהכבדיש רגנרציה מסודרת ו, "ניצלו"האזורים הפריפורטליים – Massive necrosis - הרגנרציה אינה מסודרת ומופיעים מבנים קשריים מופרדים על , נמק קשה

ניתן לראות מהפרנכימה מראה נמק ו90%- כ. (Postnecrotic cirrhosis)ידי צלקות פיברוטיות פה ושם רואים הפטוציטים ויאבילים , רואים הפטוציטים עם נמק.את צינור המרה בצורה בולטת

נוצרת התמוטטות של הרקמה ורואים רווחים פורטלים . בחלק גדול מהם יש שינוי שומני. שחייםכ מתחיל שלב "אח, יש מעט תגובה דלקתית. יחד כי החומר בין הרווחים הפורטלים נעלם

.בנקרוזיס מאסיבי הרגנרציה לא מסודרת ונוצרת שחמת. רגנרציה

גרויסמן ' פרופ - פתולוגיה-שחמת כבד

המבנה התקין של הכבד מוחלף במחיצות . היא השלב הסופי של מחלות כבד (cirrhosis)שחמת כל , בשביל להגדיר שחמת. ם המכילים תאי כבדיגנרטיבי-פיברוטיות ובין המחיצות יש קשרים רה

. אין שחמת ממוקדת– הכבד צריך להיות מעורב בין הפסים יש . הפיברוזיס מתחיל מפסים עדינים שהופכים לצלקות גסות ועבות במשך הזמן

– לפי גודל הנודולים מגדירים את הפיברוזיס . םיגנרטיבי-קשרים עגולים של הפטוציטים רהmicronodular – מ" מ3- פחות מ ,macronodular – שניהם אבל לפעמים . מ" מ3- יותר מ

. וכן יכול להיות מיקרו שיהפוך למאקרו במשך הזמן, בכבדקיימיםי עצירת הגורם הראשוני למחלה ויש "אפשר לעצור את הפיברוזיס ע. הפיברוזיס הוא פרוגרסיבי

בתהליך הפיברוזיס . הפיברוזיס הוא הפיך– שיכולים לשפר את מצב הכבד תרופתיים טיפולים .AV-anastamoses– נוצרות אנסטמוזות בין עורקים לורידים

: גורמים

ב" הסיבה השכיחה בארה– אלכוהול .1 הסיבה השכיחה בארץ– הפטיטיס ויראלי .2 ביליאריות כרוניותמחלות .3

קונגניטליותמטאבוליותמחלות .4 סויימותטיפול ממושך בתרופות מ .5

סיפיליס .6

NAFLD – non alcoholic- כיום ידוע שחלק נכבד מהחולים חולים ב–מחלה אידיופתית .7

fatty liver disease

אשר נמצאים במרווח הם אלו שמפרישים את הקולגן (ito/stellate cells)תאי איטו - פתוגנזהבמשך זמן הפיברוזיס . הפיברוזיס נוצר כתגובה לתהליך דלקתי כרוני. וממנו נוצר הפיברוזיס

. הכבד מפסיק לתפקד והחולה מת, גנרציה-מתגבר על הרה

: סיבות למוות משחמתספיקת כבד פרוגרסיבית -אי –ד פורטלי "סיבוכי יל – HCC( hepatocellular carcinoma)– סרטן כבד –

:מחלת כבד אלכוהולית

: מחלות3ישנן – liver steatosis

– alcoholic hepatitis

– alcoholic cirrhosis

. -alcoholic cirrhosis ושתיהן יכולות לגרום להישתי הראשונות לא תלויות אחת בשני

Liver steatosis :בהתחלה וקואולות קטנות מסביב לגרעין – רואים וקואולות שומן בתוך הפטוציטים

(microvasicular steatosis) ,כ וזיקולה גדולה שדוחקת את הגרעין "אח –macrovasicular

steatosis, הפגיעה מתחילה . (נראה כמו רקמת שומן) וזאת התמונה האופיינית לכבד אלכוהולי .יםילאולאט לאט מתקדמת לאזורים פורט (peri-venular/centi-lobular)ממרכז האונית

Macrovasicular

Steatosis

סביב הוריד המרכזי או הסינוסואידים שגם כן מתחיל במרכז האונית , במשך הזמן יש פיברוזיסיכול ומאקרוסקופית הכבד גדול ושומני. תמונה אופיינית לפגיעה אלכוהולית– של האזור המרכזי

. הפסקה בשתיית אלכוהול יכול לגרום לנסיגה וירידה בשומן.ג" ק4-6- להגיע ל

Alcoholic hepatitis: התקפים חוזרים יכולים לגרום . דלקת בכבד הנגרמת משתייה רבה של אלכוהול בטווח זמן קצר

ימשיך גם הואאבל לפעמים , הפסקת השתייה יכולה לעצור את הנזק. מהמקרים1/3- לשחמת ב. אחרי הפסקת השתייה

. שינויים של כבד שומני וגם של הפטיטיס אלכוהוליהבשחמת אפשר לראות את : םי שינויים מורפולוגי4יש , התנפחות של הציטופסלמה ונמק.כמו בהפטיטיס ויראלי אקוטי– ונמק התנפחות תאי כבד –

. בעיקר במרכזי האוניות

זינופילים מגורגרים בתוך וגופיפים אא – mallory/alcoholic hyaline bodiesנוכחות –יכול להופיע גם במחלת – אבל לא ספציפי , שינויי אופייני. הציטופלסמה של ההפטוציטים

HCC, PBC (primary (biliary cirrhosis, וילסון

כלומר , ההסננה היא באזור התאים שניזוקו.במחלה ויראליתלא קיים – הסננה נויטרופילית –

. mallory bodies- והbalooning-באזור של ה. מתחיל במרכז האוניות ומתפשט משם. בעקבות התקפים חוזרים– פיברוזיס –

יש גם מחלה עם . alcoholic steato-hepatitis– באלכוהוליסטים אפשר לראות מחלה משולבת

ללא מהחולים 10-30%- ב – NASH( NAFLD), סטיםאבל לא בחולים אלכוהולי, אותם שינוייםאך הרקע אינו , ניתן לראות את אותם שינויים כמו במחלה אלכוהולית. זה יתקדם לשחמתטיפול

הדבר נובע . היפרליפידמיה, השמנת יתר, סכרת: אלא קשור להפרעות מטבוליות, אלכוהולי. אשר גורמת לשרשרת של שינויים כימיים, מתנגודת לאינסולין

Alcoholic cirrhosis :

10-15%- יתפתח רק ב. (כמו רוב מקרי השחמת)שחמת שמתקדמת באופן איטי ושקט מורפולוגית הכבד יכול להיות בהתחלה גדול . נשים יותר רגישות לזה מגברים. מהאלכוהוליסטים

בשלב מתקדם יש ירידה בכמות . (מ" מ3- פחות מ) על פני שטח הכבדושומני עם נודולים קטניםוהנודולים יהיו גדולים (ג"פחות מק)הכבד יהיה קטן ומכווץ . עלייה בכמות רקמת חיבור והשומן

. נקרוטי-והכבד דומה לכבד שחמתי פוסט (מ" מ3- יותר מ)-central-מתחיל כ)מיקרוסקופית בהתחלה יהיו נודולים קטנים עם פסים פיברוטים עדינים

central) עם הסננה שומנית.

יותר רקמת , בהמשך יהיה פחות שומן. גופיפי מאלורי– יתכנו שינויים נוספים של אלכוהוליזם במשך הזמן יהיו נזקים של שינויים . (כמו בתמונה המאקרוסקופית)חיבור ונודולים גדולים

. בגלל החלפה ברקמה פיברוטית, דבר שיקטין את מסת הכבד עוד יותר, ים של הכבדיאיסכמ נודולים בגדלים שונים מופרדים – post necrotis cirrhosisבשלב הסופי הכבד דומה לכבד של

. י רקמה פיברוטית"ע

Post-necrotic cirrhosis: . בעיקר בהפטיטיס כרונית, מופיע לאחר נקרוזיס בכבד

. י צלקות פיברוטיות גסות" המופרדים ע, מאוד גדולים, שחמת שמראה קשריות בגדלים שונים, גרם גם מחלה אוטואימוניתיזה יכול לה, כמו כן. כ זה נגרם בחולי הפטיטיס כרוני"בד

כבד אלכוהולי בשלב מתקדם ובמקרים נדירים של ב, NASH, תרופותשימוש ב, תאידיופתיfulminant hepatitis.

עם נודולים גדולים , עם דלקת ובסוף שחמת מתקדמתbridging fibrosisמורפולוגית רואים . ג" הכבד הוא קטן ומכווץ במשקל של כק.י רקמה פיברוטית גסה"המופרדים ע

בהמשך זה הופך לכל סוגי . portal-portal- היסטולוגית רואים מחיצות פיברוטיות המתחילות כ . הקשריות גדלות, המחיצות

בתוך . מעט סטיאטוזיס וצינוריות מרה עם נזק, תייםאגרגטים לימפ ניתן לראות HCV-ברואים גם את הממצאים האופיינים לגורם . המחיצות רואים ריבוי צינוריות מרה עם כולסטאזיס

.(' וכוHBV- בground-glassמראה )יולוגי תהא

Biliary cirrhosis: : מחלות3כולל . מתפתח בעקבות מחלות כרוניות של דרכי המרה

– secondary/obstructive biliary cirrhosis

– primary biliary cirrhosis

– primary sclerosing cholangitis

SBC – שגורמת (מחוץ לכבד)בדרכי המרה ממושכת יש חסימה בה , זוהי מחלה אובסטריקטיביתהחסימה גורמת לכולסטזיס אשר גורם לנזק . דלקת ובהמשך פיברוזיס ושחמת, ללחץ על הכבד

. כ לצירוזיס"שיגרום לפיברוזיס ואח, לצינוריות המרה ולתגובה דלקתית כרונית: גורמים

אבנים –גידולי צינורות המרה או ראש הלבלב – ניתוח קודם שגרם לחסימה בצינור המרה–יטרוגני –– biliary atresia – מום מולד

– CF – יש מרה מאוד סמיכה

. Ascending choleangitis– זיהום שמתקדם לכיוון הכבד הואסיבוך שכיח

הצטברות לפני הופעת השחמת ניתן לראות . מיקורנודולרי וקשה, מורפולוגית הכבד נראה ירוקפקקי וBile ductsניתן לראות פרוליפרציה של . פרפצינוריות מרה ותאי קו, מרה בהפטוציטים

לפעמים עם , הפטוציטים נפוחים – foamy/feathery degeneration -ו( Bile plugging)מרה . billiary cirrhosis שינויים אלו יראו גם בסוגים הנוספים של .פיגמנט מרה

Cholestasis – הרחבה של צינורות המרה feathery degeneration

.bile infarct– שגורמים לאיסכמיה ( bile lakes)אגמי מרה – SBC-ממצא אופייני רק ל

: ם של שחמת על בסיס כולסטזיסיסימנים אופייני Puzzle-like nodules– אלא נראות כמו חלקים של פאזל , הקשריות לא עגולות –במחיצות הפיברוטיות רואים צינוריות מורחבות עם מרה בתוכן – . קטנות ולא פונקציונאליות–הצינוריות הן פתולוגיות . ריבוי תגובתי– ריבוי של צינוריות מרה –בצקת –

PBC – הכבד בתוךמחלה אוטואימונית כרונית ופרוגרסיבית המתאפיינת בהרס צינוריות מרה

.אשר מופיעה רק בשלב הסופי של המחלה, בהמשך יש פיברוזיס ושחמת. י דלקת כרונית"עסופי /שלב מתקדםב רק מתקבלתהמחלה מתקדמת בצורה שקטה במשך עשרות שנים והשחמת

אפיתל את שהורסים Tבמחלה יש תאי . ( גם לפני הופעת שחמתPBC ת נקרא המחלהאבל). ונוגדנים שתוקפים את התאים, מרהה

השיא הוא ) ומעלה 20המחלה מופיעה מגיל . (6:1יחס )קלינית זוהי מחלה ששכיחה יותר בנשים יש מחלות , כמו כן. anti-mitochondrial Ab נוכחות הואממצא אופייני . (40-50 בגילאי

. נוספות שמלוות את המחלהאוטואימוניות

: שלבים4מורפולוגית יש – florid duct lesion - וגורם בסופו של , שהורס את צינוריות המרה צפוףיש תסנין לימפוציטרי

.נויטרופילים וגרנולומות, יש גם תאי פלסמה.דבר להיעלמותם

– Ductular proliferation w/ periportal hepatitis – ריבוי תגובתי של צינוריות המרה ברווחים

נוסף יש הפטיטיס ב. שראינו מקודם הכולסטאזיסיש עצירת מרה ורואים את סימני- פורטלים הרס הפטוציטים באזורים –( הפטיטיס כרוני בPiecemeal necrosis -לדומה )פורטלי -פרי

. פריפורטאליים bridgingכ "אח, בתהחלה באזורים פריפורטאליים– פיברוזיס –. SBC-כמו שהוסבר ב– שחמת מסוג ביליארי –

בהפטיטיס אלכוהולי זה )אבל בעיקר באזורים פורטלים , אפשר לראות גופיפי מאלוריPBC-ב אפשר לראות שלבים שונים של , שלבים4-לרות שיש חלוקה ל, מעשית. (בעיקר במרכז האוניות

. ומיקרונודולריקשה , מאקרוסקופית הכבד הוא ירוק. המחלה באזורים שונים של הכבד

PSC – כרונית ופרוגרסיבית י דלקת " עסגמנטלית יש פגיעה בהשאוטואימונית מחלה כרוניתהדלקת והפיברוזיס יגרמו להופעת שחמת מסוג . כבדיותתוך וחוץ ופיברוזיס בצינוריות מרה

– רואים אזורי הרחבה והצרות בעץ המרה (בדיקה רנטגנית) ERCPי "האבחנה היא ע. ביליארי 70%- ל. UC- לבעיקר, IBD- לPSCיש קשר בין . ומעליו יהיה אזור מורחב, אזור פגוע הוא מוצר

נפוצה , (2:1)יותר שכיחה בגברים המחלה . PSC יש UC מחולי 4-5%- ל, UC יש PSCמחולי .20-50בגילאי

לרוב יש גם דלקת . onion-skin fibrosis– במחלה יש פיברוזיס קונצרטי סביב צינוריות מרה בהמשך יש . ה עגולטיתפיברוצלקת שאר מוקד של יי, לאחר העלמות צינור המרה, ובסוף

.bile pluggingמאקרוסקופית רואים– כולסטזיס קשה

PBC PSC

כבדיות -וחוץ- תוך, כל הגדליםכבדיות -תוך, קטנות נורות המרה שנהרסותיצ

ERCPביופסיה אבחנה

- AMAמבחן סרולוגי

UCבעיקר , IBDאימוניות -מחלות אוטומחלות קשורות

- נפוץ גרנולומות

. טיפול הוא לרוב בהשתלת כבדה

Heriditary primary hemachromatosis :קלינית . עורבלבלב וב, בעיקר בכבד, שבה יש הצטברות ברזל בתאי הגוףAR, מחלה תורשתית

: טריאדה של המחלהרואים bronze diabettes w/ cirrhosis – יש עור שחום בגלל הצטברות ברזל ומלנין

ברזל בלבלב גורם להרס תאים והתפתחות פיברוזיס עם סכרת

שחמת מיקרונודולרית בכבד הנגרמת בגלל הטוקסיות של הברזל להפטוציטים . . יש הרס וישר פיברוזיס ושחמת, יתדלקתתגובה במחלה זו אין בצביעת . תאי קופר ועוד, בהפטוציטים– גרנולות חומות – רואים שקיעת ברזל מיקרוסקופית

.(חשוב לאבחנה בין ברזל לליפופוסקין) רואים אותו צבוע בכחול (prussian blue)ברזל

. מאקרוסקופית הכבד צבוע בגוון ברונזה

בגלל שנשים מאבדות דם (1:6)המחלה יותר נפוצה בגברים . שוקע בכמעט כל איבר בגוף הברזלאפשר לאתר חולים בבדיקה . 40- רות היא איטית ולכן מופיעה רק בגילאי הטבההצ. במחזור

. לפני שמגיעים לשלב השחמתתרופתית או בהקזות דם גנטית ואפשר לטפל - ב. HFE ונקרא 6הגן נמצא על כרומוזום . הגן הפגוע במחלה גורם לספיגה מוגברת של ברזל במעי

. הוא סיבוך מאוד שכיחHLA-A3. HCC מהחולים יש 70%יש המוכרומטוזיס משני שלרוב אינו מגיע לשלב של שחמת ונגרם בגלל הצטברות ברזל באנשים

. עם אנמיות המוליטיות או אנשים שקיבלו הרבה מנות דם

קריבוי ' פרופ- פרמקולוגיה של מחלת כבד כרונית

: עקרונות בביודיסטריבוציה של תרופה הספיגה . כאשר התרופה מתחילה להיספג היא מתחילה להיספג ולהתפרק בגוף–ספיגה

: גורמים4-תלויה ב

o ישנן פורמולציות של –פורמולציה slow release, sustained release, capsules . o חולה שעבר כריתת קיבה ערבוב התרופה מצטמצם והתרופה –מאפייני החולה

חולה עם . בחולה שעבר כריתת מעי תהיה פגיעה בספיגה, פחות מתפוררתלכן , היפואלבומינמיה תגרום לירידה בקישור תרופות אשר נקשרות לאלבומין בדם

. השפעה בעודףרוב התרופה תהיה חופשית וריכוזה בסביבת הקולטן יעלה . בחולים המרותקים למיטה תהיה ירידה בתנועתיות המעי וירידה בספיגה

o קילטורים שונים –נוכחות חומרים נוספים במעי (chlesteramine) , מגנזיום יורידו את הספיגה של PPI או H2חסמי , וקלציום יעלו את הקישור של ברזל

. כגון אנטיביוטיקות שונות, חומרים אשר צורכים סביבה חומצית לצורך ספיגתםo ('גודל זמן מחצית חיים וכו, משקל)פרמקוקינטיקה של התרופה .

בכמות האלבומין בדם וב, מים/ תלוי במסיסות התרופה בשומן–פיזור-

1glycoprotein –כגון חסמי , מופרש בתהליכים דלקתיים וסופח אליו תרופות רבות .

מולקולות ליפופיליות עוברות . המטבוליזם מתרחש בעיקר בכבד–מטבוליזםמולקולות הידרופילית עוברת דרך . דבר הגורם לשינוי במולקולה, מטבוליזם בכבד

בכבד יש ביוטרנספורמציה משני . כ לא עוברות שינויים אלא מופרשות"הכיליה ובד :סוגים

o Phase I –דבר , התרופה הופכת להיות בעלת יותר פולרית ובעלת מטען חיוביזהו תהליך דהטוקסיפיקציה המתרחש במיקרוזומים . שלרוב מנטרל את התרופה

. CYP-י אנזימי ה"ע

o Phase II –תהליך סינתזה דרכו הכבד נפטר מהמולקולה הלא רצויה .

CYP3A4 מהתרופות30% אחראי על פירוק . אחראי על פירוק CYP2D6. משפחות12- ונחלקים לheme- עשירים בCYP-אנזימי ה

. מהתרופות20%

י "הקודאין הופך למורפין ע. לשיעול אשר הגיע לכבד (אופיאט) חולה לקח קודאין –דוגמא CYP2D6כאשר התהליך האנזימטי מהיר מידי או כאשר . וחלקו הופך למטבוליט לא פעיל

, דבר שגרם לאי ספיקה כלייתית, יש דופליקציה של הגן לאנזים האדם מייצר עודפי מורפין. בגלל מטבוליט נפרוטוקסי

: גורמים המפריעים לביוטרנספורמציה של תרופות

גיל

מין

מחלות כבד כרוניות

סביבה

דיאטה

אלכוהול

ה' מע-CYP

השפעת מחלות כבד על טיפול תרופתי Acute hepatitis - אשר לא מצריך שינוי במשטר או מינון , תהליך דלקתי

. כולל חומרי הרדמה, התרופות אותן נוטל החולה

Chronic hepatitis - יש הפרעה מסויימת בתהליכיPhase I , אך היא אינה . אך מצריכה הורדה של מינון התרופות, מצריכה שינוי בתרופות החולה

Chronic liver disease - יש ירדה בפעילות שלCYP3A ולכן , 30-50% ברמה של, בנוסף יש פגיעה בגלוקורונידציה. כגול לידוקאין, תהיה השפעה על פירוק תרופות

כיום ) שגורמת להצטברות התרופה Zidovudine- בHIVבעיקר בטיפול בחולה עם . (כמעט ולא בשימוש

Cholestasis –בצהבת חסימתית ,PBC ,יש בעיה . אבן בכיס המרהדבר זה מצריך הקטנה של מינון . MDR1, MDR3, ABCבטרנספורטרים של

בנוסף יש ירידה בפעילות של . אלו' התרופות שעוברות טרנספורט באמצעות מעCYP3A דבר הגורם להצטברות של סטרואידים (Budesonide) , ותרופות שעוברות

. CYP-ה' הבילירובין הכללי נמצא בקורלציה לרמת הפעילות של מע. הפרשה במרה

:מסקנות

יש להוריד בחצי את ריכוז –בחולה עם צרוזיס או מחלת ריאות כרונית , מיימת)קומפנסציה -אם נראים סימני של דה. התרופות ולעקוב אחרי החולה

יש צורך להוריד את מינון התרופה ביותר (היפואלבומינמיה, אנצפלופתיה . מחצי

בחולה עםTIPS( transjugular intrahepatic portosystemic shunt) או שנטולכן יש להוריד מינון , לא יהיה קיים-first pass metabolism יתכן וה–אחר

. לא ידוע בכמה, של תרופות

: אינטראקציות בין תרופות י "גלולות מפורקות עCYP3A4 ואילו Rifampin גורם לאינדוקציה של CYP3A4 ,

. דבר הפוגע ביעילות הגלולות

ברוך ' פרופ - הגישה לחולה עם שחמת

.בלי תלות במחלה הראשונית שגרמה לה, שחמת הכבד הינה זהה התבטאות מבחינה קלינית. מדובר בפגיעה מערכתית החלה בעקבות הפגיעה הראשונית בכבד

: התפתחות שחמת

בשחמת יש שקיעת קולגן בסינוסואידים של הכבד בכמויות גדולות כך שנוצר קישור פיברוטי בין (. bridging fibrosis)בין האזורים הפורטלים לוריד המרכזי – של הכבד ניותהאו

, בנוסף אליו.Disse המצוי במרווח (stellate cell) תא איטו הואהתא שאחראי על יצירת הקולגן תאי איטו מכילים . גם לפיברובלסטים שנמצאים באזור הפורטלי יש תפקיד בהפרשת קולגן

תא – myofibroblast-כאשר הם מופעלים הם הופכים ל. בוזיקולות בתוך הציטוזולAויטמין גורמת לסתימת Disse הפרשת הקולגן למרווח .רקמת חיבור שהוא גם בעל יכולת תנועה

ההפרעה . המרווחים בין תאי האנדותל ואין מעבר יעיל של חומרים מהסינוסואידים להפטוציטים ובדיפוזיה ביחד עם אובדן הפטוציטים בגלל התהליך הראשוני גורמים לתמונה הקלינית שאנ

. רואים בשחמתבכבד כולא חלקים )הוא מצטלק ופני השטח שלו הם נודולרים , לאורך זמן הכבד נעשה קטן יותר

.מיימת– פעמים רבות הוא יהיה מוקף נוזל . (רגילשאוגר (היפרספלניזם) גורמים לטחול מוגדל portal hyperthension-השינויים במבנה הכבד וה

זו אחת הסיבות להפניה . ציטופניה-זה מתבטא בבדיקת דם בפאן. HB- לבנות ו, כדוריות אדומות . לבדיקות תפקודי כבד

:תמונה קלינית

שינויים קוגניטיביים ושינויים במצב ההכרה בעקבות חומרים ) אנצפלופתיה –ראש . צהבת בלחמיות, (טוקסיים

ידיים :Clubbing ,Palmar erythema ,דופויטרן.

וסקוליטיס, פטכיות- עור ,Spider angioma,hypostatic dermatitis (ים נפוחות ירגל היפרפיגמנטציה, (וכהות בגלל שקיעת ברזל לאחר דימומים

הגדלת הטחול, מיימת

Caput medusa ,ורידים גדולים על דופן הבטן ,umbilical hernia . כיוון הזרימהי לחיצה על הוריד וריקון שלו לכיוונים "בודקים את זה ע. בורידים האלה הוא כלפי מעלה

. שונים

דליות

התופעות . גניקומסטיה, ירידה בתשעורת, אטרופיה של האשכים- שינויים אנדוקרינייםבנשים לרוב יש ירידה בפוריות ואמנוראה כבר . נובעות מירידה בפירוק אסטרוגן בכבד

.בשלב מוקדם של המחלה

תאיBAR –בחולה צירוטי אלכוהולי .

: דליות ביחד עם התארגנות )בגלל שקיעת קולגן . ד פורטלי"נגרם מיתר ל, הסיבוך שלרוב גורם לתמותה

יש שינוי מבני שגורם להפרעה (במידה קטנה יותר גם תרומבוזיס בתוך הכבד; לא מסודרתיש עלייה בטונוס של כלי , כמו כן. וסקולרית בכבדהדם בכבד ולכן יש עלייה בתנגודת הבזרימת

, ועלייה בגורמים וזוקוסטריקטורים (לא ברור למה) NOהדם בתוך הכבד בגלל ירידה בסינתזת . דבר המגביר את התנגודת הכבדית עוד יותר

אבל ייתכן גם בגלל , מגורם עיקרי לא ידוע) NOהסיסטמית יש עלייה חדה בשחרור ' במע, ירידה בהחזר ורידי, זה גורם לירידה בתנגודת הסיסטמית, (חיידקים שעוברים מהמעי למיימת

בגלל . הפורטלית' ואז יותר דם הולך למע ( עולהcardiac index)עלייה בפעילות הלב , ד"ירידה בל. high-output cardiac failure-יש סיכוי ל (hyperdynamic state)הפעילות המוגברת של הלב

צריך לטפל בו אחרת , ד נמוך"כאשר מגיע חולה כבד עם ל, חשוב להיות מודעים לזה בגלל שבמיון. מאשר חולה אחר בהלם

אבל נפח , יותר גבוה יחסית לבריאים( effective blood volume)בחולי שחמת יש נפח דם כולל . יותרנמוך (נפח הדם בכלי הדם החזה)דם מרכזי

הפורטלית ' דרכי גישור בין המע– נוצרים קולטרלים תהפורטלי' בגלל הלחץ הגבוה במע: לסיסטמית

האומבליקלית ' המע –– short gastric veins – שמתחברים לושטהפורטלית ' יש הרחבה של כל כלי הדם של המע – azygos veinהרחבה של – כלי הדם ברקטום –

יהיו כאלו שיפתחו דימום מהדליות בשלב יותר מוקדם .לא לכל החולים הצירוטיים יש דליות

אם לחולה שחמת אין דליות . שיהיו לו דליות באבחון80%לחולה מיימת יש סיכוי של . מאחריםקיים טיפול מונע . דבר המהווה חלק מהמעקב השגרתי של חולה שחמת, צריך לעקוב אחריו

. בשל תופעות לוואי, אשר יינתן רק לחלק מהחולים עם גילוי הדליות, במטרה למנוע את הדימוםהסיכוי לדליות גדולות . אנדוסקופיה או צילום וושט- החולים עוברים בדיקות פעם בשנתיים

. לשנתיים10%שנוטות לדמם יותר ולעבור מקטנות לגדולות הוא . לא ידוע למה, הדליות בושט במיוחד נוטות לדמם. הנטייה לדמם היא שונה בין הכלים השונים

דימום בדליות הוא בעייתי בגלל . גילוי מוקדם של דליות הוא חשוב לשם טיפול ומניעת דימומים. (הלחץ בתוכה וחומרת מחלת הכבד ברקע, חומרתו תלויה בגודל הדליה)שהוא דימום גדול מאוד

הדליות 12%- ל. נוספים נוצרים דליות6%- מהחולים יש דליות בעת אבחון וכל שנה ל40%- להתמותה . 10%– מדליות קטנות ; 30%– סיכון לדימום מדליות גדולות . גדלות מאוד בשנה

. 30% הוארוע של דימום מדליות ימא

: טיפול בדליות

CO (1 )-י הורדת ה"ים על מנת להוריד את הלחץ הפורטלי עי לא סלקטיבβחסמי – טיפול מונע .הפורטלית' למעדבר המוריד את זרימת הדם , splanchnic( 2)-י גרימה לכיווץ בכלי הדם ה"וע

. CO- במצב אקוטי בגלל הירידה בלא ניתן לתת חסמי לאנשים עם מחלת כבד מתקדמת לפני הופעת דליות על מנת βבודקים היום אפשרות לתת חסמי

.כרגע יש עדויות סותרות בנושא– למנוע את יצירתן אך הדבר לא בשימוש למרות שהוכח שהניטרטים , היה ניסיון להוסיף ניטרטים במצב הדחוף

אפשר לתת . כי קשה לתת אותם לחולה מדמם ומונשם, ד פורטלי"פועלים מיידית ומורידים להטיפול המרכזי בדימום הוא גליפרסין הניטרטים . IVכמשחה או , אותם בכדור מתחת ללשון

. ניתנים רק כטיפול נוסףאבל העלות היא גדולה מאוד ולכן לא עושים את זה לכל , קשירההואהטיפול הטוב ביותר בדליות

עם מחלה מתקדמת וסימנים על , יש חולים עם דליות מאוד גדולות. חולי השחמת עם דליותכ יעילים ואז " לא כβבחולים אלו חסמי – (אדומות על הדליות' נק – cherry-red spots)הדליות

. צריך לטפל בקשירה .אבל לא משנה את התמותה מהשחמת, הטיפול בדליות משפר את ההשרדות מהדימום

TIPS

שנט נוסף שאפשר לבצע . IVC לportal vein-טיפול נוסף הוא טיפול כירורגי בו יוצרים מעקף מהשנט בתוך הכבד עצמו בין זהו . Transjugular Intrahepatic Portal-Systemic Shunt הוא

מהוונה קאווה לענף הימני של הפורטה וזה מתבצע right hepatic vein- הסיסטמיתהמערכתנכנסים לוריד הימני עם . (יוצרים טראקט ומרחיבים אותו באמצעות סטנט)ברנטגן תחת שיקוף

מייד בסיום הפעולה . קטטר ונכנסים לוריד הפורטלי הימני ומרחיבים אותו עם בלון ושמים סטנטאנו נמצאים עם קטטר שמאפשר לבדוק ישירות את הלחץ בפורטלית ומאפשר לנו להמשיך עם

. הקטטר אל הדליות בתוך הוושט ולסתום אותןעם זה . (יכול לגרום לכשל לבבי)אנצפלופתיה והגדלת ההחזר הורידי ללב ימין : תופעת לוואי

אפשר גם לעשות . אפשר להתמודד ולעיתים לוקחים את זה בחשבון ועושים את הניתוח בכל זאת. ולסתום אותו וזה ניתן לשליטהTIPSרברסיה של ה

PHG – portal hypertension gastropathy –

מתפתחים שינויים , בחולה המדמם מדרכי העיכול העליונות ובחולה צירוטי עם דימום כרונימסיבה . מגודש קל ועד לרמות קשות של פטכיות תוך קיבתיות שיכולות לדמם–ברירית הקיבה

. נראה גסטרופתיה או קולונופתיה. זו החולה הצירוטי יכול להופיע עם אנמיה בגלל דימום כרוני. ד פורטאלי חמור יחסית"גסטרופתיה מדאיגה בעיקר כי היא הולכת עם דליות ומעידה על יל

את השינויים בקיבה אפשר לדרג לפי מראה . הדימום בקיבה הוא פחות מאסיבי מהדימום בושט. מאקרוסקופי

: שכיחות דימום בקיבה. בשנתיים3%- פחות מ– דימום אקוטי

. מאובחנים בעקבות אנמיההחולים לרוב . בשנתיים10-15%דימום כרוני

:מיימתמשקפת את חומרת היא , היא סימן פרוגנוסיטי גרועהמיימת . מיימת הינה סיבוך שכיח של שחמת

ירידה בתאבון , הבטן התפוחה גם גורמת ללחץ על איברי הבטן. נוחות רבה- לאימתגורו המחלה. יםדלדול שריר/וחסרים תזונתיים

:פתוגנזה תאוריית ה -underfilling – הלחץ בסינוסואידים של הכבד עולה נוצרת לימפה

הכליה מגיבה היפוולמיה בכלי הדם בכמויות גדולות שמתנקזת לחלל הבטן זהו תהליך שמחריף את . ואכן נראה שבשתן שלהם יש מעט נתרן. בספיגת מים ונתרן

. תגובה כלייתית+ הבעיה הראשונה כאן היא שינוי במבנה הכבד . עצמו

Overflow – (לא ברור לגמרי איזה) לפי תאוריה זו הכליה מגיבה למדיאטורים שונים הכבד . לפי תאוריה תגובת זו הכליה היא המקור למיימת. שנוצרים בכבד ואוגרת מים

. כ"אבל הכליה מתחילה את אגירת הנוזלים והמיימת מגיעה אח, אמנם בעייתי

תיאוריה שגורסת שהכליה מגיבה לירידה בלחץ בגלל שחרור ה -NO המוגבר שמוריד SVR.

: השפעות המיימת על הגוף

ירידה באיכות חיים –נוחות -אי –יצירת בקע בטבור –הפרעה לפעילות איברים בבטן –סכנה לזיהומים – בעקבות לחץ על הריאות– קשיי נשימה – כשל כליתי –

המשך השיעור לא נלמד בכיתה

יש זיהום של נוזל המיימת . SBP – spontaneous bacterial peritonitis– סיבוך שכיח של מיימת הבצקת במעי גורמת למעבר קל יותר של . בגלל מעבר חיידקים מהמעי לנוזל בפריטונאום

כל השנטים . הסיסטמית' כ הגנה בפני מעבר חיידקים מהמעי למע"הכבד משמש בדר. חיידקים. שנוצרים גורמים לפגיעה ביכולת ההגנה של הכבד מזיהומים סיסטמים

SBPאבל יש מספיק , הוא ארוע קליני שכמעט ואינו מורגש בגלל שכמות החיידקים אינה גדולהזהו ארוע קליני אסימפטומטי שגורם לנזק , כלומר. טוקסינים שמופרשים שפוגעים בכבד ובכליה

. ארוך טווחי ספירת "האבחון הוא ע. SBPכל חולה שמגיע עם מיימת חייב לעבור ניקור על מנת לאבחן

ברוב התרביות לא נזהה חיידקים בגלל שכמותם קטן ולכן . כדוריות ותרבית בנוזל המיימת. ל" כדוריות לבנות למ250 זה מעל SBPהפקטור העיקרי לאבחון

בגלל פצעים על הבטן ואז יש הרבה יותר חיידקים ויותר -NSBP– יש מצב של זיהום לא ספונטני . קליניקה

: טיפול במיימת

כדי , אבל זה פחות דחוף מדליות ולכן יש לטפל בצורה איטית וזהירה, מיימת זה מאוד לא נעים. אפשר לחלק מיימת לפשוטה או מסובכת. לא לגרום לנזק כליתי

. אין פגיעה כליתית, אין הפרעות אלקטרוליטים– פשוטה צריך לתת – בהתאם להפרשת הנתרן בשתן ביום )הטיפול הראשוני הוא בעיקר דיאטה דלת מלח

-1הגבלה של ; אומרים לחולה לשים כמה שפחות מלח באוכל, מעשית; פחות ממה שהוא מפריש

אנטגוניסט )בעיקר אלדקטון , נוסף נותנים גם משתנים. (ביום זה הגבלה ריאלית' גר2לוקח לו , ג ביום" מ50-100מתחילים – שהוא משתן שלא פוגע ברמות אשלגן בדם (לאלדוסטרון

, אבל בזהירות, (פוסיד) furosemideאם החולה לא מגיב אפשר לתת . מספר ימים להתחיל לפעולתוך כדי מנתרים רמות אלקטרוליטים . (פעם ביומיים, ג" מ40)ספיקת כליות -כדי לא לגרום לאי

. בדם

הם 10%; הצלחה90%– תוספת פוסיד ; 65%– תוספת אלדקטון ; 10%- דיאטה לבד מצליחה ב. ל"עמידים בכל הטיפולים הנ

כדי (לליטר נוזל שהוצאנו' גר5-10)תוך החזרת אלבומין , (paracentesis)אפשר גם לנקז נוזל . ד ופגיעה בכליה”ירידת ל, אחרת תהיה יצירת נוזל, לשמור על נפח נוזל אפקטיבי

. TIPSטיפול נוסף הוא

hepato-renal syndrome – HRS :יש . ירידה חדה בנפח דם אפקטיבי שגורמת לוזוקונסטריקציה חריפה בכלי הדם בכליה

. התדרדרות של החולה וזה גורם לתמותה רבהיש שני סוגים

type 1 - אקוטיtype 2 – ניקוז נוזלים לא טוב וכו, בגלל זיהומים לא מאובחנים, כרוני '

בלי שראינו גורם אחר קודם או לא HRS-נתקלים ב, 1למעשה בסוג . ההבדל הוא קצת מלאכותי. ראינו התדרדרות איטית

HRS קודם . ספיקה כליתית-סימנים של אי– מסתמן בירידה בתפוקת שתן ועלייה בקריאטיניןזה מצב שאין , HRS-ברגע שחולה הוגדר כ. HRSכ מגדירים "רק אח, בודקים שהחולה לא מיובש

. מצב הכליות משתפר תוך מספר שבועות, לאחר השתלה. י השתלת כבד"למעט ע, לצאת ממנוכך שזה לא )נותנים כמויות קטנות של וזופרסין . אבל לא לטווח ארוך, אפשר קצת לטפל תרופתית HRS-ל. תוך העלאת נפח דם אפקטיבי (splanchnicרק על עורקים , משפיע על קורטקס הכליה

. תמותה תוך זמן לא ארוך95%יש

Hepatopulmonary synrome – HPS :הוא כחול ויש החמרה של ההתאלות , החולה בנשמת. סיבוך בחולי שחמת הגורם להיפאוקסמיה

– יש הרחבת כלי דם מוגזמת בעורקי הריאה ואז נוצר שנט פיזיולוגי שגורם לבעיה בחימצון . שלובגלל מגע , א עוברות בבת אחת ולא כולן מתחמצנות כראוי"ואז יותר כד, הקפילרות מתרחבות

. מופחת עם האלבאולות(: HPSשאינם )גורמים נוספים להיפאוקסמיה

מיימת מקשה על הנשימה –– portopulmonary hypertension – ד ריאתי "ד פורטלי גורם לפיברוזיס שגורם ליתר ל"יתר ללא ברור למה , יש יותר בחולי שחמת מאשר באוכלוסיה כללית– ד ריאתי ראשוני "יתר ל –

. HPS-חשוב להבדיל בין גורמים אלו ל

הזרקת - HPSאבחון . חמצן עם שנט לא תשנה את לחץ החמצן בדם100%נשימת – אבחון שנט . בגלל השנט הבועות יגיעו מהר יותר לצד שמאל. בועות אוויר כך שהן נראות טוב באקו

Hepatic Encephalopathy :

: יש מספר דרגות חומרהHE-ל. אבל צריך להתאמץ כדי לאבחן אותה, HEיש – קלינית -תת – 0I – (ישנים ביום ולא בלילה)הפרעות שינה , שינויים בהתנהגות .

II – מחשבה איטית, דיבור כבד ואיטי, עייפות גוברת .III – מגיעים למצב שלstupor – כמעט , אבל הוא מאוד ישנוני, אפשר להעיר את האדם בקושי רב

קומה IV – קומה

יש . אבל היא קיימת, היא דרגה מאוד קלה. יש תמונה התחלתית של הדרגות הבאות0בשלב

אבל צריך , קצת ישנוניות, קצת איטיות מחשבה– דרגה מאוד נמוכה מאוד של הפרעה התפקוד למשל חיבור בקו מספרים שכתובים על , HEיש מספר מבחנים לגלות . להתאמץ כדי לגלות את זה

. ( ממאה7הורדת , להגיד מספר טלפון הפוך)מבחני ריכוז , מנטל-מיני, דף תוך פרק זמן מסויים. בדרגות הגבוהות יותר קל יחסית לאבחן

. ספיקת כבד חריפה זה מופיע מאוד מהר-באי. זהו סיבוך שמופיע בשלבים מאוחרים של שחמת

. וצהבת תוך שלושה שבועות מהתחלת סימפטומיםHEהופעת – ספיקת כבד חריפה -הגדרת אי

: HEפתוגנזה של חשבו תמיד שזה בגלל רמות גבוהות של אמוניה במחלת . רואים עיכוב של מערכות במחHE-ב

אמוניה , במחלת כבד מתקדמת איו פירוק זה. אמוניה מופרקת בכבד לאוראה. כבד מתקדמת בדם לא מפורק GABA-אופציה אחרת זה ש. false transmitter-מגיעה לכבד ושם היא פועלת כ

גם בגלל חוסר פעילות של הכבד )ל גם לחומרים אחרים שהכבד לא מפרק "כנ. בכבד ומגיע למח. ספיקת כבד חריפה יש גם בצקת של המח-באי. (י השנטים שנוצרים"וגם בגלל מעקף הכבד ע

, אם מוציאים את הכבד הנמקי. מוגבר שגורם להרניאציה ואיסכמיהICP-הבצקת גורמת ל. כלומר הכבד משחרר חומרים שגורמים לבצקת, הבצקת נעלמת

. HE- לרמת הBUNאין קורולציה בין

: הגורמים להצטברות אמוניה בגלל שלצואה יש יותר זמן HE-עצירות יכולה לגרום ל; חיידקים מייצרים אמוניה– זיהומים –

י חיידקים "להיות מפורקת עי אנטרוציטים וחיידקים "החלבונים שבדם מפורקים לאמוניה ע– העיכול ' דימום במע – יכולים NSAIDS; י חיידקים"בעייה כליתית גורמת לעלייה ברמות אוראה והופכת לאמוניה ע –

להחמיר את מצב הכליה בצורה קיצונית שנט – (בנזודיאזפינים)אופיאטים או תרופות מדכאות –

: טיפול

יותר , ככל שהחולה יותר בבססת. מצב של היפוקלמיה יגרום לבססת– מתן אלקטרוליטים –אנחנו רוצים שהחולה יהיה . ותגיע למח יותר בקלות (ולא במצב יוני)אמוניה תהיה במצב נייטרלי

יש הפרעות אלקטרוליטים בגלל התרופות שהחולה , כמו כן. בחמצת כדי שהאמוניה תהיה יוניתמקבל

גם מעט מדי זה לא טוב . אנטרלית יש לשים לב לא לתת יותר מדי חלבון-במתן תזונה פר– תזונה –לשמור על פעולת מעיים וכליות תקינה –טיפול בזיהומים –מניעת אספירציות –– lactulose – י חיידקים לסוכרים שחלקם "במעי הגס הוא מפורק ע. רב סוכר שאינו נספג במעי

אמוניה עוברת למצב , המעי הגס נעשה חומצי, כתוצאה מהפרוק נוצרים הרבה יוני מימן. נספגיםזהו אחד הטיפולים הכי חשובים . זה גורם גם לגזים ושלשול. ואז היא לא נספגת לדם (NH4)היוני

ספיקת כבד חריפה זה פחות טוב -באי. בשחמת כדי להוריד את כמות החיידקים במעי ואז תיווצר פחות POלפעמים נותנים אנטיביוטיקה –

לא נותנים ביחד עם לקטולוז כי יש אפקט אנטגוניסטי . אמוניהעושים לו חוקן כדי , או שהחולה לא יכול לקחת אותם, ל לא עוזרים"במקרה שהטיפולים הנ –

לרוקן תוכן המעי

ר סגול "ד- ד שערי "הגישה לדמום על רקע יל

סיפור מקרה . HCV-אלכוהוליסט וחיובי ל, לא יציב המודינמית, מתלונן על קיא דמי מאסיבי, 58בן

. דימום משמעותי וחוסר יציבות המודינמית, חולה כזה יוגדר כחולה קשה בגלל מחלה כרונית

portal-ה. hepatic veins( left, right, middle) 3אליו מתנקזים , IVC-מאחורי הכבד נמצא ה

veinנוצר ממיזוג ה -superio+inferior mesenteric veinוה -splanchnic vein .

. אשר יכולה להכיל נפח דם גדול, הפורטלית היא מערכת עם תנגודת נמוכה והענות גבוהה' המע' ומהמע (75%)השער ' אספקת הדם לכבד היא ממע. 30%-אחרי ארוחה זרימת הדם עולה ב

, אנגיוטנסין, NE, אנדותלין, NO –מתווכים שונים שולטים במחזור הדם הכבדי . (25%)העורקית PGוכו ' .

. התנגדותXזרימה = לחץ . הלחץ במערכת הפורטלית הוא פונקציה של הזרימה ושל ההתנגדותבצירוזיס יש . (osler-weber-rendu-ב) AVMלמעט , יש עליה בשניהםPHT-כמעט בכל מצבי ה

בנוסף יש ליקוי מבני בכבד ויצירת רקמת . דופק גבוה במנוחה ועליה בזרימה–מצב היפרדימני הוא PHT-הסיבה השכיחה ביותר ל. חיבור שמשבשת את זרימת הדם וגורמת לעליה בהתנגדות

דבר הגורם לכך שכל , אובדן הענות, י עליה בהתנגדות"המאופיינת ע, (צמקת הכבד)צירוזיס בכבד ההתנגדות נובעת ממרכיב וסקולרי וממרכיב . שינוי קטן בזרימה מתורגם לעליה ניכרת בלחץ

. מבני: כ סגורים"כאשר הלחץ בורידי השער גדול מהלחץ הסיסטמי נפתחים מעקפים אשר בד

רקטום– Inf. Mesenteric v. int. pudendal vein

אזור הטבור– Umbilical vein into Lt. portal vein

רטרופריטונאום– Ovarian v. into Iliac vein

דליות בושט–קיבה –מפגש ושט

מ " מ10כדי שייווצרו דליות יש צורך בעליה של מעל . כ הדליות בושט"הביטוי הקליני הוא בד

חוק . מ כספית מהלחץ הסיסטמי" מ12דימום יופיע בעליה של מעל . כספית מעל הלחץ הסיסטמי – W, רדיוס הדליה– R, פער לחץ בין הדליה לסביבה– P, לחץ בדופן– T=PXR/W .T- להפלאס

. Pהפרמטר היחיד שניתן להשפיע עליו באופן קליני הוא . עובי דופן הדליה

: אבחון דליות שנים2-3אם בחולה שחמת ידוע אין דליות יש לחזור על הבדיקה כעבור - אנדוסקופיה .

אם מוצאים דליות גדולות יש לטפל . אם הדליות קטנות יש לחזור על הבדיקה כעבור שנה או באופן תרופתי או אנדוסקופי

US –קוטר ה, כיווני זרימה, ניתן לראות שנטים-portal vein

CT

Eso PillCam –קפסולה המכילה מצלמה .

שיטות שונות שלEUS –אונטראסאונד אנדוסקופי

מיפוי, רמת אלבומין, מספר טסיות–שיטות קליניות

כיום כמעט ולא בשימוש– (ת"וק)בליעת בריום

: דרוג גודל

o I –קטנות וישרות

o II –שליש דופן< מפותלות וממלאות

o III - שליש דופן> מפותלות וממלאות

כחלחלות, לבנות: צבע

סימנים אדומים– Wale sign ,Cherry red spots ,Hematocystic spots ,

diffuse redness

. המדד החשוב ביותר הוא גודל הדליות ומיקומן במפגש ושט קיבהיש סיכון גבוה לדימום מדליות , דליות גדולות וסימנים אדומים, בחולה עם מחלת כבד מתקדמת

דמום מדליות ל מנבא מהווים סמןמיימת + טחול ההגדלת . והוא זקוק לטפול מקדים, תוך שנה . בושט

: סימני שחמת

spider, מיימת, קפוט מדולה, הגדלת כבד וטחול, גניקומסטיה, הגדלה של הפרוטיד, צהבת

angioma ,הגדלת הטחול הוא המדד הפרוגנוסטי הכי מדויק . בצקות, אטרופיה של האשכים. לדימום מדליות הושט

: טיפול

: מטרות וזופרסין–הפורטאלית ' להוריד את הזרימה במע ,Sandostatin , חסמי לא

בגלל ירידה בזרימה ללב CVA-הסיכון בטיפולים אלו הם אירוע קורונרי ו. סלקטיביים . ולמוח

חסמי , ניטרטים–להוריד התנגדות בכבד1 (פרזוסין) , חסמיAT (לוסרטן)– גורם לתת . ד כללי"ולתת ל, ד היפוסטטי"ל

עצירת דימום מדליות

הוא מוריד . בעל פעילות יתר ברירניץ בעץ הספלנכני, אנלוג חצי סינטטי של וזופרסין– טרליפרסיןPVזוהי התרופה היחידה שהוכחה שמשפרת את . ל סיסטמיות"עם מיעוט צ, במהירות וביעילות

. הניתן כמנת העמסה עם מנות אחזקה, גליפרסיןבארץ ניתן . שרידות החולים עם אירועי דמם. ימים3משך הטיפול הוא עד

זמן מחצית החיים הוא דקות . קולטנים5אמינו ובעל . ח14- הוא חלבון הבנוי מסנדוסטאטיןכיום ניתן תחליף . הוא מוריד את הזרימה ומבטל את העליה בזרימה לאחר ארוחה. ספורות

ת ומנומנת העמסה גם בו ניתנת . אשר יש לו זמן מחצית חיים ארוך יותר, א. ח8סינטטי של . השימוש העיקרי הוא בשילוב עם טיפול אנדוסקופי. אחזקה

טיפול אנדוסקופי

למניעת דימום ראשון

לעצירה ושליטה של דימום חריף

למניעת דימום חוזר ונשנה אשר גורם לדלקת אשר תיצור פיברוזיס , (אמין-אתאנול)י הוספת חומר מטרש "הדבר נעשה ע

, כאב–תופעות לוואי . ניתן להזריק עת החומר לתוך הדליה עצמה או לתוך רקמת הושט. באזורי "כיום השיטה הנפוצה היא קשירה הדליה ע. הזרקה למקומות סמוכים והצרות של הושט

. ימים הדליה נושרת ונוצרת צלקת קטנה' את הדליה ולאחר מס" חונקות"הגומיות . גומיות. הסכנה לפיברוזיס והצרות קטנה

TIPS –( Trans Jugular IntraHepatic Portosystemic Shunt) יצירת המעקף אשר מבטל את. ההתנגדות לזרימה

מצבים מיוחדים י הזרקת "הטיפול נעשה ע. נמצאות באזור הקרדיה ולכן מקשות על טיפול–דליות בקיבה

20-עם חומר שומני אשר מאריך את זמן הקרישה שלו ל (super glue)אקרילאט -ציאנו . שניות

Portal hypertensive gastropathy

Gastric antral vascular estasia

.... ובחזרה לחולהמעל לכך צמיגות הדם עולה . 8עד להגעה להמוגלובין ) עירוי נוזלים ודם –ייצוב המודינמי .1

, (והתנגודת תעלה

ד הפורטאלי"והעלאת הל, העיכול' בכדי לנקז את הדם ולמנוע את הפעלת מע–הכנסת זונדה .2

לכן יש לתת . בגלל שהחולה לא יציב המודינמית אי אפשר לתת חסמי –טיפול תרופתי .3 . סנדוסטאטין וגליפרסין

(יתכן שהדימום הוא מכיב) לחיפוש מקור הדימום –טיפול אנדוסקופי .4

blackmore tubeאם אין שליטה על הדימום ניתן להשתמש .5

. לטיפול בפריטוניטיס בקטריאלי, י קווינולונים"כיסוי אנטיביוטי רחב טווח ע .6

ר קפלן "ד - מטבוליזם של מלחי מרה

היא אחד התפקידים העיקריים של (BA)חומצות המרה /הרגולציה של המטבוליזם של מלחי הוא רגולציה של BAתפקיד . BAמטבוליזם /פגיעה בתפקודי כבד יקבלו ביטוי ברמות. הכבד

דורשת איליום BAספיגת . ומופרש לתריסריוןBA-כולסטרול הופך ל. מאזן הכולסטרול בגוף. הפטי-להשלמת המעגל האנטרו– טרמינלי תקין

: ביוכימיה

: נוצרים שני סוגים עיקריים. היא בכבד מכולסטרולBAיצירה ראשונית של – שלב ראשוניcholic acidו -chenodeoxycholic acid .

גליצין או טאורין לשם שינוי תכונות החומצות שנוצרו בשלב הראשוני . א.חיבור לח– קונוגציה אשר הינם ( של המעיpH-ב)ם יהתוצרים של שלב זה הם יונים אורגנ. ( תרכובות שונות4ונוצרות )

חומצות המרה יספגו . יותר מסיסים במים וזה מונע ספיגה פסיבית של מלחי המרה מוקדם מדי. בצורה אקטיבית באיליום הטרמינלי

- וdeoxycholic acidי חיידקים במעי וכך נוצרות "יצירת חומצות מרה שניוניות ע – שלב משניlithocholic acid .

של כולסטרול והוא השלב מגביל 7המרה הוא הידרוקסילציה בעמדה . השלב הראשון של יצירת ח

י "האנזים עובר היזון שלילי ע. ובו יש את הבקרה על תהליך יצירת החומצות (RLS)הקצב יש עוד מספר שלבים ולאחר מכן יש הידרוקסילציה נוספת . (מלחי המרה)התוצרים הסופיים

. שהיא המייחדת את החומצה הכולית12בעמדה

: ההרכב של המרה הוא. כולית. קונוגטים של ח - 38%. קולית-דאוקסי-קונוגטים של כנו - 34%

. המרה השניוניות. השאר זה ח

. קונוגציה והידרוקסילציה נוספת-ביצירת החומצות השניוניות יש דה

: יצירת מרהאלקטרוליטים , מים, (5-15%)המרה נוצרת בקנליקולות בכבד ומכילה מרה ומוצקים אחרים

לשם ספיגת שומנים וסילוק רעלים וחומרים מסויימים BAתפקיד המרה זה להפריש . ושומנים. מהגוף

המרה נוצרת בשני . הקנליקולות בכבד נוצרות ממודיפיקציה של הממברנה של ההפטוציטים: שלבים

. BAתהליך זה תלוי בנוכחות – הפרשת מים ואלקטרוליטים –. BAתהליך שלא תלוי בנוכחות – גלוטתיון וביקרבונט בצורה אקטיבית , הפרשת נתרן –

משם יש דרכי מרה גדולות יותר , בכבד יש טרנספורטרים שמפרישים את מלחי המרה לקנליקולות

BAלאחרונה התגלה טרנספורטר ספציפי של . תריסריון> -צינור מרה משותף > -כיס מרה > -. אחד מבין חלבונים רבים הקשורים לתהליך, BSEPשנקרא כאשר יש הפרעה בהפרשת . כולסטרול ופוספוליפידים, משפיעה על הפרשת בילירוביןBAהפרשת

BA אין co-transportליפידים- של כולסטרול ופוספו .BA יוצרות מיצלות עם השומנים הללו וכך . מתאפשר סילוקם מהגוף

סקרטין מופרש בגלל חומציות . משפיעים על הפרשת מרהCCK-לאחרונה התגלה כי סקרטין ו

מופרש לאחר ארוחה והוא גורם להפרשת המרה CCK. בקיבה וגורם להגדלת נפח המרה. כיס המרה למעי/מדרכי

: הפטי-המעגל האנטרו

עובר למעי 10%רק ) מהמרה נספגים חזרה 90%, המעגל הזה מאפשר לשמור על מלחי המרה. מעגלים כאלו4-5וכל יום מושלמים (הגס

. כולסטרול הופך למרה בכבד –

– BA ולכיס המרה (בעיקר בצום) מופרשים לדרכי המרה .. בכיס המרה יש ריכוז של המרה –. והפרשה של המרה למעי (CCKבעקבות הפרשת )לאחר ארוחה יש כיווץ של כיס המרה –. עובר לצואה10%, נספג באיליום הטרמינלי90% –. הסיסטמית' עובר למע5%, עובר שוב לדרכי המרה בכבד95%– הפורטלית ' במע –

והן BAי "במעי נוצרות מיצלות ע. נמצאות בכיס המרהBA- מ95%, לאחר צום של לילה. מאפשרות את ספיגת השומנים מהדיאטה

ונום ובמעי הגס ישנה קצת 'וג'בג. (IBATי ”ע)באיליום יש תהליך אקטיבי של ספיגת המרה והוא שגורם להיזון FRX נקשרות לרצפטור גרעיני בשם BA. דיפוזה של חומצות במצב לא יוני

. IBAT- גם גורם להשריית ביטוי הגן לFRX. של יצירתןRLSשלילי על האנזים

-האנטרו' כאשר יש חסימה או בעיה אחרת במע. 2-5umol/L בצום בדם זה BAרמה תקינה של 20-50הפורטלית ונראה עלייה של פי ' במעBA-יש ירידה ב, (אבן בדרכי המרה, למשל)הפטית

. את העלייה יהיה אפשר לראות גם בשתן. ברמתן בדם

: BAמחלות של בעיות במטבוליזם של : BAבעיות בסינטזה של –התינוקות נולדים עם . BAפגיעה באחד האנזימים שמעורבים באופן ישיר ביצירת – ראשונית –

. ביוכימית/י אבחנה גנטית"אבחון מדוייק זה ע. קשה לאבחן את מיקום הפגיעה. הפטיטיסבפרוקסיזום מתרחשות חלק . מחלות בהן יש פגם בפרוקיסוזום שבהפטוציטים– משנית –

. BA-מהראקציות של יצירת כולסטרול ו. BAמשני למחלות כבד אחרות שמשפיעות על יצירת – נרכשת –גידול או בעיה , י אבן"חסימה ע– (extra-hepatic cholestasis)בעיה באספקת המרה למעי –

. אחרת. הפטי-הפרעה במעגל אנטרו –. BAבעיה בספיגת –. הפטיטיס, שחמת– מחלה הפטוצלולרית –

: BAמדידת

3α-hydroxysteroid- משתמש ב. BAמודד רמה כוללת של – שיטה אנזימתית .1

dehydrogenase . נוצרNADH340- י ספקטרופוטומטר ב" שנמדד עnm . 2. Gas chromatography – mass spectrometery - GC-MS – זיהוי סלקטיבי שלBAשונות .

וכך אפשר לגלות , זיהוי החומצות השונות הוא במיוחד חשוב למחלות המטבוליות השונות– בתהליך זה התרכובת הופכת לגז ואז מופרדות על קולונה ארוכה לפי מסה . היכן הפגיעה

המולקולה מתפרקת בצורה שהינה , יורים אלקטרון על המולקולה שמגיעה לסוף הקולונה. (?הא, מרתק)יחודיית לכל חומר וכך מזהים אותה

ברוך' פרופ- אוטואימונית ודלקת כבד כרונית

. אבל לא תמיד יהיו שינויים נוספים במבנה הכבד, בדלקת כרונית נראה הסננה של תאים כרונית. תמיד התהליך הפתופיזיולוגי מתחיל בהסננה לימפוציטארית, בלי תלות בגורם האיטיולוגי

אשר Stellateפרוליפרציה של תאי דבר הגורם ל, התאים מופעלים ומשחררים ציטוקינים. הפטוציטים ולפיברוזיסמייצרים קולגן אשר גורם להרס

לרוב המחלה מתחילה בצורה . חודשים6משכת לפחות הנתגובה דלקתית – הפטיטיס כרוני

, לאחר ארוע אקוטי(. כמו שחשבו פעם, ולאו דווקא אחרי ארוע אקוטי בולט )(Insidious)שקטה בשלב הכרוני יכול להיות שלא יהיו תלונות . חודשים6-12 רק לאחר נקבעתהכרוניות המחלה

. עד לשלב השחמת כבד, בכלל

: סימפטומים: חולה כרוני סימפטומטי יתלונן על. רוב החולים הם אסימפטומטיים

עייפותחולשה ו

ירידה במשקל וחוסר תאבון

בחילות

צהבת

(בעיקר אם זה בגלל צהבת נגיפית) נמוך חום

דלקת פרקים/כאבי

בעקבות הדלקת המתמשכת–תופעות אוטואימוניות .

ד פורטלי "סימני יתר ל, בצקת: בשלב מתקדם

:יולוגיהתא. זהו הגורם העיקרי כיום, primary autoimmune– אוטואימוני .1 2. HCV ( פעם נקראnon-A/non-B hepatitis virus-related ) 3. HBV

אלכוהול .4 5. NASH

oxyphenisatin, methyldopam nitrofurantoin, isoniazid– תרופות .6

מחלת וילסון .7 אידיופתי .8

אז , GGT- וALP-אשר הינה יותר משמעותית מההפרעה ב, ALT- וAST-אם רואים הפרעה ב .הבעיה בכבד עצמו

NASH -Non- Alcoholic Steatorrhoeic Hepatosis

. NAFLD – non alcoholic fatty liver diseaseנקרא גם : גורמים

Obesity - לפתח 8-10%לאישה שמנה עם סוכרת יש סיכוי של NASH סוכרת רהדיסטרוביוציה של שומן בגוף והיעלמותו מהפריפריה זו )היפרליפידמיה וליפודיסטרופיות

(אחת מצורות העמידות לאינסולין אמיאודוראן, ניפדיפין, מטוטרקסאט, אסטרוגנים, טמוקסיפן, קרוטיקוסטרואידים:תרופות .

.רואים כבד שומני הרבה אצל נשים אחרי כריתת שד או טיפול בסרטן שד מחלת ווילסון

HCV- מצבי רעב

jejunoileal bypass - אנשים ירדו במשקל תוך חודשים . העברת מזון ישירות לאיליום הסופי . מהחולים היו מתים מאי ספיקת כבד10-30%. ספורים

לא ברורה בדיוק הנקודה בין הצטברות . הכבד מגן על עצמו ומעביר את המטבוליזם לאגירת שומן. השומן והתחלת הדלקת הכרונית שמביאה בעקבותיה קולגן וצרוזיס

Autoimmune hepatitis - AIH המחלה . סכרת בעלת אנזימים מוגבריםללא, לא שמנה, אישה – AIH-החולה שמחשיד ל

. מהחולים כבר יש שחמת40%-ולכן כאשר היא מאובחנת ל, מתפתחת כמעט בלי סימפטומים: AIHסוגי type I ( החולים מ90%בערך):ם ינוקלארי-נוגדנים אנטי(ANA) – נוגדנים נגד ; 1:40מעל

.1:80מעל – (אקטין-אנטי - SMA)שריר חלק

type II ( 9%בערך) - נוגדנים אנטי-LKM1 ( נגד ציטוכרום P450 אוCYP2D6)

Type III (מיעוט) –anti-liver soluble antigen ( נגד חלבוןGSH – גלוטטיון).

חשוב לדעת . אבל הם סמנים למחלה, לא ברור עד כמה הנוגדנים קשורים לפתוגנזה של המחלהיש , לחלופין. ( ואחרותHCV, HBV)שהנוגדנים עלולים להיות חיוביים גם במחלות כבד אחרות

פ "במקרים אלו צריך לאבחן ע– (sero-negative AIH) שלהם נוגדנים הינם שליליים AIHחולי . (סימפטומים מתאימים ועוד, מחלות נוספות, סיפור מתאים)סימנים נלווים

מהחולים10-50%-מצויים ב :כבדיים-סימנים חוץ

ארטריטיס –

, (פלאקים לבנים של רבדי היפרקרטוזיס בפה ובעור) lichen-planus, וסקוליטיס– נגעים בעור – ויטיליגו, כיבים ברגלים, פפולות-מקולו

נוירופתיה פריפרית –אנמיה המוליטית עם תבחין קומבס חיובי –– ITP

: AIH-מחלות נוספות שקשורות ל– Ulcerative colitis

– Thyroiditis

– Sjogren’s syndrome

– Renal tubular acidosis

– Fibrosing alveolitis

– Polyglandular type I

– Celiac disease

– Lymphoma

: אבחנה• Gender – female

• Serum ALKP to ALT < 1.5

• IgG > 2

• Auto Ab titers >1:80

• AMA negative

• No ALD Viral hepatitis drugs

• Genetic: HLA DR3 or DR4

• Complete response to treatment

• Histology: Interface hepatitis, Rostting formation and plasma cells . תאי הדלקתמצטברים קודם באזור בפורטאלי ולאחר מכן פולשים מחוץ למרווח (בעיקר תאי פלסמה)

piecemeal)לאחר מכן מתחיל מוות של ההפטוציטים . interface hepatitis –הפורטאלי

necrosis) וקישור לוריד המרכזי(bridging necrosis) . צורת הרוזטות נוצרת מקבוצות . י תאי הדלקת" תאי כבד המבודדים ע4-8של

: טיפולסטרואידים – azathioprine– אימוראן –

. בצורה משמעותית ת יורדהתמותהעם טיפול . שנים10 ימות תוך 80%בערך , ללא טיפול . כתגובה לטיפולγ-globulins-במעבדה נראה ירידה ברמות אנזימים וב

ברוך ' פרופ - דלקת כבד כולסטטית

: סימפטומים( xanthelasma)שקיעת שומן בעפעפיים .1 צהבת .2 3. clubbing סימני גרד בגב .4

היפרפיגמנטציה בקפלי העור .5

הפגיעה הראשונית במחלות הכולסטטיות . (cholestasis ) כרוניהמחלה נגרמת בגלל כולסטאזיסלחץ על דרכי המרה בגלל . ההפטוציטים והלאהשל דרכי המרה מרמת ממברנה הביליארית בהיא

המופרשים מההפטוציטים ומתאי צינורות המרה כתגובה ללחץ , GGT- וALP-עלייה בראה נאת . למחלות כבד כולסטטיותscreening-זוהי הסיבה שניתן להשתמש במדדים אלו ל. ולסטאזיס

. אם רואים הרחבה סימן שהבעיה היא חוץ כבדית. US-ההרחבה של צינורות המרה ניתן לראות ב. כדי לאבחן בעיה כבדית, אם אין הרחבה יש לבצע ביופסיה של הכבד

: אתיולוגיה

מחלה ויראלית הפטית Ballooning של התאים לחץ על צינוריות המרה גירוי . GGT+ALPשלהן להפריש

כיום ידועות הרבה כאלו. פגיעה בטרנספורטרים שונים–מחלות תורשתיות.

(קשור לטסטוסטרון)מחלות בהריון

לדוגמא סטרואידים- תרופות

Primary biliary cirrhosis – מחלה הפוגעת בדור הראשון והשני של דרכי מרה וגורמת . להסננה לתוך הרווחים הפורטליים

Sclerosing cholangitis –מחלה שפוגעת בדור הבא של דרכי המרה .

: פתופיזיולוגיה של פגיעה בדרכי המרה

שינוי בפלואידיות של הממברנה – ומשאבות אחרות NaKATPaseפגיעה במשאבת –פגיעה בשלד התאי – יפגיעה בשלמות הקנליקול –חסימת דרכי המרה –

לפעמים ) ALP- וGGT-ייתן תמונה של עלייה ב, כל תהליך שגורם ללחץ על דרכי המרה, למעשה. דלקת בכיס המרה שלוחצת על צינור המרה, למשל, (עם צהבת

Primary biliary cirrhosis

היא מחלה אוטואימונית שבה יש הרס של PBC. החולה האופיינית היא אישה צעירהPBC-בשהם גם הצינורות שנפגעים לאחר השתלת - הצינורות הקטנים ) המרה מדרגה ראשונה צינורות

בשלב משני יש הרס של . (graft-vs.-host disease או השתלת מח עצםallograft rejection– כבד Autoimmune-שם המחלה השתנה לאחרונה ל. תאי הכבד ובסוף יש שחמת ופיברוזיס

cholangiopathy . יש מחלה שבה יש חסר מולד של צינורות אלו –biliary atresia . יש מחלהכנראה , נדירה מאוד) idiopathic adult ductopenia– בבוגר שבה יש העלמות של דרכי המרה

.(ייתכן וקשורה לתרופות, אוטואימונית

, תהיה תמונה קלינית דומה, בלי קשר לגובה הפגיעה בדרכי המרה, בכל המחלות הכוליסטטיותולכן בנקודות שונות , בכל חלק של הממברנה יש טרנספורטרים שונים. אך בדרגות שונות

. האנזימים שיופרעו יהיו שונים

. (בלי חסימה של דרכי המרה/עם)כולסטאזיס יכול להיות עם או בלי צהבת DD של כולסטאזיס (עלייה ב-ALP:)

– AIH יש צורה של – פעילAIH שנקראת cholestatic-type כבדי בגלל תרופות -כולסטאזיס תוך –

אבל לא תהיה – ALP-עלייה ב– במקרה זה יהיה לחץ על צינוריות רבות – סארקואידיוזיס –אין צהבת – חסימה רצינית של דרכי המרה

חסימה פיזית של דרכי המרה –– PBC

– benign recurrent intrahepatic cholestasis אדנוקרצינומה גרורתית של הכבד –– idiopathic adult ductopenia

– PSC

PBC : ,ERCPואז נבצע ) כדי לראות האם יש הרחבה של דרכי המרה USנבצע , גבוהALPלאחר אבחון

PTC) .ניקח ביופסיה, אם אין.

: PBC-סימנים נפוצים בהגדלה של הכבד –גרד –צהבת –– xanthelasma – זה יכול גם לשקוע על עצבים ולגרום לשיתוק , חוץ מהבעיה הקוסמטיתפיגמנטציה –הגדלת טחול –בצקת בבטן –כאבי בטן –שטפי דם מדליות – (בגלל אוסטאופורוזיס)כאבי עצמות –אנצפלופתיה –

: מעבדה

– ALP, GGT גבוהים מאוד – ALT, AST גבוהים בילירובין גבוה – 94%)מיטוכונדריאלי -נוגדן אנטי - AMAהנוגדן שמסמן את המחלה הכי טוב זה – נוגדנים –

( 20%בערך ) בחלק מהחולים ANA, SMAאפשר לראות גם . (מהחולים אסור לתת קורטיזול כי זה מחמיר את מצב PBC-כי ל, AIH- לPBCחשוב מאוד להבחין בין

או ANA- וAMAהמצב שבו יש ) overlap syndromeיש כיום מחלה חדשה שקוראים לה . העצםSMA) – יש מחשבה שחולים אלו הם יותרPBC מאשר AIH.

( IgMבעיקר )אימונוגלובולינים גבוהים –. נוכחות נוגדנים לפרוגנוזה של החולים/אין קורולציה בין רמות

בעיקר של ויטמינים , יהיו חסרים בגוף בגלל בעיות ספיגה, בגלל הפרעה בהפרשת מלחי מרה

. חסר הויטמינים מראה על חומרת המחלה. (Dמשני לויטמין )וסידן (A, D, K, E)מסיסי שומן וסידן על מנת למנוע Dויטמינים ובעיקר ויטמין -לרוב נותנים לחולים מולטי

למרות חסר , חלק נספג, כאשר נותנים רמות גבוהות של ויטמינים. אוסטומלזיה/אוסטאופורוזיס .של מרה

מאשר חולים ( שנים10- ב50%בערך )תמותה של חולים סימפטומטים הרבה יותר גדולה . ( שנים10- ב20%- פחות מ) AMA מוגבר עם ALPאסימפטומטים שבמקרה גילו

Primary slcerosing cholengitis – PSC :

IBDזוהי מחלה אוטואימונית של העץ הביליארי המופיעה בשכיחות גבוהה אצל חולים עם בבדיקת דם . ירידה במשקל ועוד, גרד, יש צהבת. מחלה זו מופיעה אצל גברים ונשים. (UCבעיקר )

חולה עם . בשלבים מאוחרים רואים גם עלייה בבילירובין. מוגבר בשלבים מוקדמיםALPרואים IBD שמראה על ALP גבוה –PSCבמקום ראשון ב -DD .

במקום עץ שהולך ונעשה צר בצורה . בהדמייה של דרכי המרה רואים צורות שונות העץ הביליארי. הצרויות כלליות או מוקדיות, רואים מחרוזות, הדרגתית

:דוגמאות לערכים אופיינים

AIH PBC PSC

AST 600 80 100

ALP 250 1500 1300

4 3 5בילירובין

γ- 1.2 1.2 3.2גלובולינים

לרוב מופרש )נחושת בשתן – אם מרה נחסמת – במרה

(יצא בשתן

מוגבר מוגבר תקין

מלחי מרה )חלק מהנזק לכבד נגרם בגלל עצירה של מרה שגורמת לנזק לממברנות של הכבד

נותנים אותם כדי להחליף את – מלחי מרה של דובים – UDCA. (ממברנות/ממיסים שומנים . PSC-פחות יעיל ב, PBC-הוכח כיעיל ב. מלחי המרה של הגוף ואז יש פחות נזק לכבד

ברוך ' פרופ - ספיקת כבד חריפה-אי

שבועות 4 עד תוךhepatic encephalopathy (HE)מצב שבו יש הופעת צהבת ואנצפלופתיה לעומת מחלת כבד , בערך שבועהוא HEהזמן הממוצע להופעת . מהופעת סימפטומים ראשונים. הפגיעה הכבדית מופיעה באדם שעד כה הכבד שלו היה בריא .כרונית בה הוא סיבוך מאוחר

: סימפטומים

אך צהבת , (presenting symptom) שמופיע הסימן הראשוןזהו. לחולים אלה תמיד תהיה צהבתהחולה נכנס . כ ידווח על פרודרום של תלונות כמו שפעת"החולה בדר. HEאינה בהכרח מעידה על

– fetor hepaticus, הקאות, כאבי בטן, אנורקסיה, חום. למצב של ישנוניות ובלבול מהר מאוד. שינוים בהכרה, ריח פה מאפיין

דימומים מהאף ופטכיות, העיכול' במהלך ימים אלה יכולים להופיע סיבוכים כמו דימומים במערצוי לעקוב אחר גודל הכבד )הכבד מצטמק לחצי מגודלו תוך שעות , בגלל חסר בפקטורי קרישה

יתר , ברדיקרדיה)בצקת מוחית , ( העלמות הכבד זה אחד המדדים לצורך בהשתלת הכבד-בניקוש קורטיקציה -דה, מיימת, (איטיות בתגובת האישונים לאור, אי שקט ניכר, ד"ד שהופך לתת ל"לזה אחד המצבים . זו סיבת מוות עיקרית באי ספיקת כבד חריפה–( בגלל הרניאציה של המח)

. החמורים ביותר ברפואה פנימית

-7בין – אקוטי ,(פרוגנוזה טובה יותר) ימים 7עד – אקוטי- היפר: דרגות בהתפתחות המחלה3יש . שבועות4מעל – אקוטי-סב, יום28

: פתופיזיולוגיה

דבר , (ובראשם האמוניה)י הכבד "י חומרים שלא מפורקים ע" שמופעלים עfalse transmittersיש קיימות היפותזות . הגורם להפעלת מנגנונים אינהיביטוריים ולהאטת התמסורת בתוך הכבד

. נוספות הכוללות הפעלה סינרגיסטית של נוירוטוקסינים ועוד

Hepatic Encephalopathy: : פתוגנזה

חשבו תמיד שזה בגלל רמות גבוהות של אמוניה במחלת . רואים עיכוב של מערכות במחHE-ב. במעגל האוריאהאהירקת בכבד לאורפו מי חיידקי המעי" הנוצרת עאמוניה. כבד מתקדמת

. false transmitter-אמוניה מגיעה לכבד ושם היא פועלת כ, במחלת כבד מתקדמת איו פירוק זהל גם לחומרים אחרים שהכבד "כנ. בדם לא מפורק בכבד ומגיע למחGABA-אופציה אחרת זה ש

-באי. (י השנטים שנוצרים"גם בגלל חוסר פעילות של הכבד וגם בגלל מעקף הכבד ע)לא מפרק מוגבר שגורם להרניאציה ICP-הבצקת גורמת ל. ספיקת כבד חריפה יש גם בצקת של המח

כלומר הכבד משחרר חומרים , הבצקת נעלמת, אם מוציאים את הכבד הנמקי. ואיסכמיה. HE- לרמת הBUN רמות אין קורולציה בין .שגורמים לבצקת

, דלקות ריאה , מצבי ספסיס, שאנט\ פורטאלית לא פעילה ' מע)כל המצבים שמעלים אמוניה בדם . יגרמו לירידה בהכרה ולהחמרה של האנצפלופתיה ('העיכול וכו' דימום במע, מחלות כליה

: דרוג Grade 0 – subclinica

Grade I - עצבנות, בלבול, שינויי מצב רוח, שינויים בדפוסי השינה, שינויים בהתנהגות ,Tremor ,ירידה בקואורדינציה, אפרקסיה .

Grade II - דיבור ומחשבה איטית, עייפות גוברת, (אפתיות, איטיות)לטרגיות , דיסארתריה, ירידה בהחזרים, דיסאוריינטציה

Grade III - Stupor – ניתן להעיר את החולה בקושי רב, מצב של שינה דמוית קומה , סימן בבינסקי חיובי, החזרים עירם, ריגידיות שרירים, דיסאוריינטציה

Grade IV - Coma

stuporמהתחלה של שינוי בהתנהגות ועד מצב של - במצב האקוטי יש מעבר מהיר בין השלבים . (לא מגיב לכאב\מגיב) coma- ו (קומה-מצב פרה)

4אם משתילים בשלב . 4 לבין 3בין שלב , coma- צריך להשתיל את החולים הללו לפני ה. ויש סכנה של הרניאציה של המוח (אך עדיין משתילים אותם)הפרוגנוזה פחות טובה

. ספיקת כבד חריפה זה מופיע מאוד מהר-באי. זהו סיבוך שמופיע בשלבים מאוחרים של שחמת. וצהבת תוך שלושה שבועות מהתחלת סימפטומיםHEהופעת – ספיקת כבד חריפה -הגדרת אי

: טיפול

יותר , ככל שהחולה יותר בבססת. מצב של היפוקלמיה יגרום לבססת– מתן אלקטרוליטים –אנחנו רוצים שהחולה יהיה . ותגיע למח יותר בקלות (ולא במצב יוני)אמוניה תהיה במצב נייטרלי

. בחמצת כדי שהאמוניה תהיה יוניתאך , אשר הופך לאמוניה, אנטרלית יש לשים לב לא לתת יותר מדי חלבון-במתן תזונה פר– תזונה –

. חשוב לא להגביל את מתן החלבון יותר מידי כדי לא לפגוע בשרירים ובמטבוליזםלשמור על פעולת מעיים וכליות תקינה –טיפול בזיהומים –– lactulose – י חיידקים לסוכרים שחלקם "במעי הגס הוא מפורק ע. רב סוכר שאינו נספג במעי

עוברת ( NH3)אמוניה , המעי הגס נעשה חומצי, כתוצאה מהפרוק נוצרים הרבה יוני מימן. נספגיםזהו אחד הטיפולים הכי . זה גורם גם לגזים ושלשול. ואז היא לא נספגת לדם (NH4)למצב היוני

. חשובים בשחמת. אמוניהלהפחית את ייצור הלהוריד את כמות החיידקים במעי ובמטרה , POאנטיביוטיקה –חוקן כדי לרוקן מבצעים , או שהחולה לא יכול לקחת אותם, ל לא עוזרים"במקרה שהטיפולים הנ –

. ולהוריד את העומס החיידקיתוכן המעיאת . אשר גורמים לאלקלוזיס, הימנעות ממתן משתנים –

: גורמים

4)ליום ' גר2במינון של עד . (המצב השכיח ביותר) מינון יתר של אקמול – צטמולאפארהרעלת -זה המינון (כדורים

מינון של מעל . (אמחת כבד ראשונית, התייבשות)המקסימלי שמאשרים לחולים במחלות נוספות . בעיקר אם נוסף לשתיית אלכוהול, יכול לגרום לאי ספיקת כבד ( כדורים20) גרם 10

1. Viral hepatitis – בעיקר זיהום של HCV ( מהמקרים16.2%מהווה ) , אך גםHAVו -HBV

2. halothane

תרופות .3 כולל מחלת וילסון חריפה – שונות .4

: סיבוכיםהבעיה , ICPהדרך הטובה ביותר זה מדידה ישירה של . קשה מאוד לבדוק את זה – בצקת מוחית –

. כ תפקודי קרישה וטרומבוציטים אצל החולה הם נמוכים מאוד ולכן זה בעייתי"היא שבד stress ulcers,כתוצאה מירידה בפקטורי קרישה - העיכול' במעדימומים –בעקבות )וחלק עקב אי ספיקת כליות , חלק מזה יטרוגני - הפרעות כלייתיות ואלקטרוליטים –

. מהחולים50%אי ספיקת כליות חלה בעד . (זיהומים כבד בריא מהווה בופר –בסיס - הפרעה במאזן חומצה – ד עקב בצקת מוחית"ד עקב ברדיקינין או עליית ל"נפילת ל - אי יציבות המודינמית –הכבד הוא אחד . זה גורם המוות העיקרי, חולים אלה חשופים מאד לזיהומים– זיהומים –

מסנן חיידקים , דה טוקסיפיקציה של רעלנים–האיברים החשובים ביותר לטיפול בזיהומים .'המשלים וכו' יצור חלבוני מע, י פאגוציטוזה של תאי קופפר"שנמצאים בסינוסואידים ע

: פרוגנוזה

: היא תלויה בגורם. 70%כ ההשרדות היא בערך "סה השרדות 98%בערך – הריון – 50% שרידות של בערך –הרעלת אצטמינופן –

– HAV ,HCV–פרוגנוזה טובה יותר מהרעלת אצטאמינופן

– Drugs -לכן חשוב לבצע השתלה במהירות, פרוגנוזה גרועה מאד כי היכולת ההתערבותית קטנה הפרוגנוזה מאד גרועה ולכן חשוב לבצע השתלה במהירות - מחלת ווילסון –

: סמנים לפרוגנוזה גרועה

– pH –7.3- נמוך מ

זהו מדד לתפקוד הכליות. mg/dL 3.4 מעל –קריאטינין –

– PT –מדד לתפקוד קרישה .PT < 100 שניות או INR < 6.7גרועה מעיד על פרוגנוזה.

2.3mg/dL מעל –בילירובין –

. הפרוגנוזה יותר גרועה40 או מעל 10- מתחת ל–גיל –

: טיפולהטיפול התרופתי הוא טיפול תומך

N-Acetyl- Cysteinבהרעלת אצטמינופן נותנים - תרופתי .1יש . ובעתיד גם השתלת תאים (לפעמים ללא הוצאת הכבד הקודם)השתלת כבד - כירורגי .2

ניסיונות לסייע לחולה לעבור את המצב החריף ללא השתלה כדי לתת לכבד להשתקם ולהמנע .מסיבוכי ההשתלה

יש עמודות שונות של דיאליזה שמטרתה לנקות את - טיפול תומך עד להשתלה או רגנרציה .3 . אך דיאליזה כיום לא יעילה לסייע במצב של אי ספיקת כבד חריפה, הטוקסינים

אנטיביוטיקה , תרופות לשמירה על לחץ הדם, ניטור של הלחץ התוך מוחי, ד"החולה עובר ניטור של ל

. תרופות הרגעה, פרופילקטית

: דוגמא Encephalopathy PT Total

Bilirubin ALT AST

1 -75% 15 2900 3000 2 -65% 28 5500 5000 3 -50% 32 1700 1500 4 +32% 35 270 330

. הוא הכי מדאיג4' החולה מס כי יש להם אנזימי כבד גבוהים acute hepatitis הם עם 2- ו1' חולים מסהוא אינו . נמוךPTאך , האנזימים לא גבוהים מאד. acute hepatic failure- כבר נמצא ב4' חולה מס

. הוא מועמד דחוף להשתלה . ( נמוך מאדPTבגלל )אלא במצב שהכבד הרוס , במצב החלמה נמצא במצב אקוטי אך עדיין לא מועמד להשתלה 3' חולה מס

בן יצחק ' פרופ - פתולוגיה-גידולי כבד : סוגי גידולים

גידולים אפיתליאלים .1 nodular hyperplasia– גידול שפיר adenoma –גידול שפיר

Carcinoma –גידול ממאיר

גרורותגידולים מזנכימאלים .2

: גידולים שפיריםnodular hyperplasia:

focal nodular hyperplasia –15גוש תחום היטב בגודל של עד . מצב שפיר המחקה גידול בין . לבנה שממנה יוצאים פסים פיברוטים בצורה רדיאליתפיברוטית במרכז יש צלקת . מ"ס

דם עם -מיקרוסקופית רואים צלקת והרבה כלי. יש קשריות של רקמת כבדהפסים הפיברוטיים . יש שלוחות פיברוטיות ובינהן נודולים של רקמת כבד עם הפטוציטים תקינים. דופן מעובה

(.2:1)יותר בנשים , 20-40מופיע בגילאי . במחיצות יש ריבוי דרכי מרה עם הסננה של לימפוציטים

nodular transformation – ללא אבל , םנודולריהופף לגושים כל הכבד שבו , מצב נדיר

מ " ס4מ עד "כל קשרית היא בגודל מ. (האופייני לשחמת) ללא ספטות פיברוטיות – פיברוזיסומיקרוסקופית בכל קשרית יהיו הפטוציטים עגולים ושמנים ובפריפריה יש מספר שכבות

אבל גם , נשים שווה/ ביחס גברים40-60זה מופיע בגילאי . הפטוציטים שטוחים ואטרופים .ד פורטלי"זה יכול לגרום ליתר ל. בילדים

adenoma :

hepatocellular/liver מביניהם הואכאשר החשוב , יש שתי אדנומות. זהו גידול נאופלסטי שפיר

adenoma .גלולות נגד הריון לנטילת יש קשר . בנשים בגיל הפוריותמופיעים מהמקרים 95%- כ שהוא מאוד וסקולרי ולכן הואמאפיין חשוב של הגידול . ( מהמקרים90%)במשך מספר שנים

בגלל שהגידול הוא בתוך הקפסולה של הכבד הדימום . יכול להיות דימום מסיבי בגידול כסיבוךהגידול מוגבל היטב עם או בלי קופסית ויכול להגיע לגדלים . יכול להגיע לחלל הבטן ולגרום למוות

רווחים ללאאבל , הפטוציטים תקיניםמיקרוסקופית הגידול מורכב מקוריות של . מ" ס30של עד אבל יכול להיות שלא תהיה , יכולה להיות קפסולה פיברוטית. פורטלים ויש ריבוי כלי דם גדולים

טיפול . (בגלל הלחץ של הגידול)מספר שכבות של הפטוציטים אטרופים בנוי מקפסולה ואז הגבול .ניתוח–

Bile duct adenoma – בניתוח או בניתוח לאחר מוותבמקרה תגלהשלרוב מ, שפיר, גידול נדיר ,

אך . מוקפות רקמת חיבור, מורכב מצינוריות מרה רבות לרוב קטנותהגידול . מ” ס1-2גודלו עד .הפטוציטיםהבגלל שהפרשת מרה היא מ, בתוך הגידול אין מרה

: גידולים ממאירים

Carcinoma: הגידול הכבדי השכיחזהו . Hepatocellular carcinoma – HCC הואהחשוב ביותר הגידול

מהגידולים הממאירים 40%ועד , מהגידולים הממאירים הראשוניים בכבד90%ביותר ומהווה .הראשוניים בילדים

HCC מתפתח כמעט תמיד על רקע של שחמת או דלקת כבד זיהומית (HBV,(HCV .ן וסין איווט, אבל באפריקה, (0.5-2%- כ)זהו לא גידול שכיח מתוך סך הגידולים בעולם המערבי

-מדינות אלו אנדמיות ל. 20-40בגילאי (2:1)יותר שכיח בגברים , מהמקרים20-40%- זה מגיע לHBV , הגידול מופיע ם יבאזורים לא אנדמי. בחצי מהחולים במדינות אלו אין רקע של שחמתאך

HCCיש עלייה בשכיחות . ומעלה60ומופיע בגילאי , ( מהמקרים90%)כ עם שחמת ברקע "בד. HCVב ובמערב בגלל עלייה בשכיחות "בארה

:גורמים– HBV, HCV אלכוהולית והמוכרומטוזיס , בעיקר ויראלית– שחמת –– hereditary tyrosinosis

– aflatoxin –י פיטריות" טוקסין שמופרש למזון ע מספיק מוטציות נוצרותגנרציה של תאי כבד עד שבשלב מסויים -ל יש מוות ורה"בכל הגורמים הנ

. אבל זה לא ממצא ספציפי, α-fetoprotein- מהמקרים יש עלייה ב60-70%- ב. להתפתחות סרטן: מאקרוסקופית

– unifocal – בעיקר באונה ימנית– multifocal – באבחנה מבדלת יש גרורות– diffuse – גוש אחד גדול

זהו .דימום ושפיכת מרה, הכבד הוא גדול ורך ובחתך של הגידול יש צבעים שונים בגלל נמק

מאפיין . לבין גרורותHCCנוכחות מרה בגידול מאפשר להבדיל בין .הגידול היחיד שמייצר מרה. vein invasion– חדירה לורידים הוא( renal cell carcinoma לגם שו)גידול נוסף של החשוב

-Budd-חסימתו תגרום ל. IVC- ולגבול לאורך הhepatic vein- הגידול יכול להתפשט דרך ה

Chiari Syndrome .ברמות . (aplastic) הגידולים נעים מרמת התמיינות גבוהה עד חוסר התמינות - מיקרוסקופית

תאים והגרעינים ה סדר של איןרק , התמיינות גבוה אפשר לזהות תאים שנראים כמו תאי כבדאבל , כמו בסידור המקורי)התאים מסתדרים או בטרבקולות . גדולים ולא במרכז התא

-ב. (אבל בלי הפרשת ריר, בצורת בלוטות) acinar/pseudoglandularאו (הטרבקולות הן עבותHCCהסיבים שמהווים את השלד של הכבד התקין ומחזיק את הקוריות , אין סיבי רטיקולין

כי צביעת רטיקולין יכולה לעזור להבדיל בין גידול שדומה מאוד , זה חשוב לאבחנה. התקינותאין אזורים בנוסף . העדר סיבי רטיקולין הוא הגורם למציקות הנמוכה של הגידול. לכבד תקין

.יםילאפורט

אגירת – יכולים להתנהג כתאי כבד תקינים גידול תאי ה. ללא רקמה חיבורית גסה, זהו גידול רך. לעומת גרורה, באבחנה של גידול ראשוני בכבדדבר המסייע , 'הפרשת מרה וכו, גליקוגן, שומן

alcoholic hepatitis, alcoholic כמו בכבד אלכוהולי)בתוך הגידול אפשר לראות גופיפי מאלורי

cirrhosis, Wilson, hemochromatosis -.)

אך השרידות , אין שליחת גרורות עד לשלב מאוחר, למרות הפלישה לורידים: מהלך ופרוגנוזה. יש בעיה לנתח כי לרוב הכבד כבר שחמתי ללא רזרבות. שנה מהאבחוןהיא מאוד נמוכה מעל חצי

בעיקר במדינות אנדמיות, HBV -חיסון ל– כיום הוא בעיקר פרופילקטי הטיפול

Fibrolamellar HCC – של ספציפיוריאנט HCC .מופיע בגילאים צעירים , גידול נדיר יותר קשרמופיע בכבד תקין ללא נוכחות וירוסים אוהגידול . נשים שווה-בשכיחות גברים (20-40)הגידול הוא קשה . שנים לאחר טיפול כירורגי5- השרדות ל60%– הפרוגנוזה יותר טובה . שחמתל

, גבוהההגידול הוא ברמת התמיינות : מיקרוסקופית. שמאליתהלרוב נמצא באונה ו ,ופיברוטיהפטוציטים אאוזינופילים ופוליגונלים ובין ההפטוציטים רואים שורות רקמת חיבור ורואים

(.lamella)בצורת שכבות פיברוטית

Cholangiocarcinoma – זהו גידול . חוץ כבדיםאו תוך , צינוריות מרה אפיתל גידול ממאיר שלאין , אין מרה בגידול. (או שחמת, HBV ,HCV- אין קשר ל), כ ללא גורם ידוע"בדהמופיע , נדיר

.α-fetoprotein -עליה ב : מהמקרים10-20%- שנמצאים בממצאיםיש מספר

צינוריות המרה בציסטות מולדות – תולעים המתיישבות וא Primary Sclerosing Cholangitisכמו – נזק כרוני בצינוריות המרה –

(אסיה' מז-'בדרנפוץ )בצינורות המרה

Clonorsis/Opistorchis sinesisזיהום כרוני בדרכי מרה עם הפרזיט – (חומר ניגוד שכבר לא משתמשים בו היום) thorotrast-שימוש ב –

שולח גרורות ה אגרסיביגידול מדובר ב. בשכיחות שווה בין המינים, 50מופיע בגילאי הגידול . בשלבים מוקדמים

. אין לו נטייה לחדירה לורידיםאך , מאוד מוצק, זהו גוש גדול בודדמאקרוסקופית

ניתן לאבחן בעזרת )הגידול מפריש ריר . אדנוקרצינומה עם מבנים בלוטייםב מדובר מיקרוסקופיתיצירת כמויות – desmoplasiaממצא אופייני של הגידול הוא (. צביעות למוצין או מוציקרמין

אפשר לדעת מתמונה מיקרוסקופית האם זוהי -אי. גדולות של רקמת חיבור פירוטית בתוך הגידולי שלילת " רק ענעשיתאדנוקרצינומה ראשונית של הכבד או גרורה מגידול אחר ולכן האבחנה

. השרידות מהגידול היא עד שנה.גידול ראשוני אחר

Hepatoblastoma – יותר , 3מופיע מלידה ועד גיל . בילדים ביותרזהו הגידול הכבדי השכיח-αרמות גם פה , HCC- כמו ב. כ מתגלה לאחר תלונה על בטן תפוחה"בדהגידול (. 2:1)בגברים

fetoprotein בתאי הגידול יש הצטברות . (י ההפטוציטים"מיוצר ע) מאד גבוהות בדםbeta-

cateninשגורם למוטציות שגורמות לגידול . היסטולוגית יש שתי . אין לו נטייה לחדור לורידים. מ" ס20עד בגודל של יכול להיות הגידול

: וריאנטים יםיהתאים נראים כמו תאי כבד אמבריונאל. םימורכב רק מתאים אפיתליאלי – אלייאפיתל –

.(שיותר קרובים מורפולוגית לתאי כבד מפותחים) fetal או (גרעין גדול ומעט ציטופסלמה)

– Mixed – שריר שלד ועוד, עצם, כמו סחוס, נוסף לתאי אפיתל רואים גם מרכיבים אחרים .. שנים5- ל50%– (כי אפשר לפעמים לנתח) HCC- הרבה יותר טובה מהפרוגנוזה

Metastatic liver- גרורות בערך מהוות גרורותבכבד שחמתי , מהגידולים הממאירים בכבד לא שחמתי הם גרורות98%- כ

אלא , סימן פרוגנוסטי גרועהןגרורות . לפי שכיחות סוגי הסרטן האחריםנעמקור הגרורות . 20% . את זה בשלב של גרורה אחת או שתייםמאתריםאם

, מתחת לגרורות. קילו4-5- הכבד יכול להגיע ל, רואים גושים שונים בגודל שונהמאקרוסקופית . בגלל נמק במרכז הגרורה, (umbilication)במרכזן אפשר לראות שק

אפשר לגלות את זה -אי, בלי לדעת את המקור. זה נראה לפי המקור של הגידולמיקרוסקופיתבהן לא ) לערב את הכבד הןלוקמיות ולימפומות יכולות גם . מתמונה היסטולוגית ראשונית

. (מדברים על גרורות

Metastatic colon ca.

: םיגידולים מזנכימאלי

1%)הגידול הכי שכיח בכבד . גידולים וסוקלריםהםהכי נפוצים הגידולים , יש סוגים רבים הוא (מהאוכלוסיה

cavernous hemangioma – מ" ס1-4בגודל זהו גוש בודד . שכיח מאד, זהו גידול שפיר ., בחולים אלה.מלאים בדם, גדולים מצופים אנדותלואסקולרים מורכב מחללים הואהיסטולוגית

. ניקור כבד יכול לגרום לדמם ולמוות של החולה

Angiosarcoma – הגידול . הסרקומותהנפוץ ביותר מבין גידולי הוא אך, נדירממאיר די גידול: גורמי סיכון. בעיקר בגברים, 40-60מופיע בגילאי

– Thorotrast –אשר מצטבר בתאי קופפר, חומר ניגוד שהיה בשימוש בעבר. . בתעשיית הפלסטיק– כלוריד-ויניל – .משמש בתעשיית נפט ומכרות– ארסניק –

. מתים תוך שנהרוב החולים– זהו גידול ממאיר עם פרוגנוזה גרועה היסטולוגית יש חללים מצופים . חדירה למבנים שכניםוזהו גידול גדול עם גבולות לא ברורים

.יש חדירה לרקמת הכבד השכנה ולכן רואים קוריות של כבד בין החללים. אנדותל ממאיר

: הפרעות וסקולריות של הכבדpeliosis hepatis – לחשיפה לתרופות הקשורההפרעה . הרחבה ראשונית של הסינוסואידים

גורם הדבר .ואינה משנית לגודש, יםיגלולות נגד הריון וסטרואידים אנאבול, מסויימות .הממצא נעלם לאחר הפסקת נטילת התרופות. להצטברות של דם ולדימום חריף לחלל הבטן

Budd-chiari syndrome/hepatic vein thrombosis – יש פקקים . נטייה לקרישיות יתראו כרוני , זה יכול להיות מקרה חריף שגורם לרוב למוות מיידי. IVC-בענפי הוריד ההפטי או ה

: גורמים. מיימת וכאבי בטן, הפטומגליהגורם לקרישיות יתר –– Polycetemia –מחלות מיילופרוליפרטיביות מחלות של השורה הלבנה –הריון – םי גידולי"חסימת הורידים ע –

( מהמקרים10%)אידיופאתי –-centi)היסטולוגית הפגיעה היא בעיקר במרכז האונית . גדוש עם קופסית מתוחה, הכבד מוגדל

lobular) ,נמק ותרומבוזיס בורידים, דימום, ניכר באזורים המרכזייםיש גודש .

Veno-occlusive disease – מיקה בעקבות שתיית תה שהכיל 'תואר לראשונה בגpyrrolizidine .ורם למוות ג. מיימת וצהבת, יש הגדלת כבד. מח עצםלאחר השתלת כיום זה מופיע בעיקר בחולים

בכבד . יש ריבוי רקמת חיבור בורידים שלאורך זמן גורמת לחסימת הוריד. מהמקרים30-50%- באבחנה היא ה. דימום ונמק של הפטוציטים, נראה התעבות פיברוטית של הוריד ומסביב גודש

. לטאלימדימוםבשל חשש , לאחר השתלת מח עצםלא ניתן לבצע ביופסיה לחולה קשה כי

ר דהרן "ד - פתולוגיה-מחלות לבלב

ללבלב יש . ולפעמים יש צינור נוסף, wirsung נקרא עיקריהצינור ה. גוף וזנב, ראש– מראה תקין החלק . acinus-החלק האקסוקריני מורכב מצינוריות ו. חלק אנדוקריני וחלק אקסוקריני

איי –בנויים מתאים הומוגניים האיים . האנדוקריני מפוזר כאיים בתוך החלק האקסוקריני. לנגרהנס

: דלקת חריפה של הלבלב

( 3:1– יותר שכיח בנשים ) מהמקרים בגלל אבנים בדרכי מרה 80%- נגרמת בהמחלה שכיחה המורפולוגיה . ים אידיופתיהם מהמקרים 10%(. 6:1שכיחות יותר גבוהה בגברים )ואלכוהוליזם

. יש נמק ונזק אנזימתי של הלבלב. היא כתוצאה מהפעלת האנזימים בתוך הלבלבמתקבלתשהפעלת ליפאזות . (edema)אפשר לראות דליפה של פלסמה לרקמות בגלל דליפה מכלי הדם

הפעלת פרוטאזות . התגובה הדלקתית גורמת לדלקת חריפה. (fat necrosis) לנמק שומני מתגור .דימום– גורמת לנזק של הפרנכימה ויש הרס של דפנות כלי הדם

Acute interstitial pancreatitis – סטיציאליתנראה בעיקר בצקת אינטרדלקת קלה יותר בה .ומוקדים מפוזרים של נמק שומני ביחד עם הסתיידויות

Acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis – בנוסף לנמק נראה דלקת קשה יותר בה .אקסוקרינית ונזק לכלי דם עם דימומים נרחבים/אנדוהפרנכימה בי נרחב טנמק אנזימ, השומני

נמק פרינכמי ואזורים – אדומים /אזורים שחורים, נמק שומני– ים לבנים ורבחתכים רואים אזעור אפשר לראות -בנמק בתת. עור ומזנטריום-תת, Omentum-נזק בניתן לראות את ה. של דימום

בחלל הבטן יכול להצטבר נוזל מיימי עכור עם גלובולים של שומן . גרגור לבן בגלל ההסתיידות. ([?!?]נראה כמו מרק עוף)

קשה לראות גבולות ביניהם ויש , יש התמזגות של תאים, רואים גלובולים של שומן– היסטולוגית דלקתית היא לא התגובה ה .הרס דפנות כלי דם ודימומים, אזורים אדומים של נמק פרינכימטי

. משמעותיתכ "כ

נקרוזיס בפרנכימה נקרוזיס בכלי הדם

: סיבוכיםמורסות וספסיס – הופעת חיידקים .1מערכתי -כשל רב .23. Pseudocyst –בנויות מרקמת גרעון או רקמה פיברוטיתה ציסטה שדופנותי

: דלקת כרונית של הלבלבבשלב ו, דלקת כרונית מלווה בפיברוזיס שגורמת להרס בעיקר של החלק האקסוקריני של הלבלב

, אלכוהוליזם כרונילדלקת כרונית היאעיקרית הסיבה ה. אנדוקריניהחלק של היותר מאוחר גם או בחלק הלבלב ופיע בכל המחלה יכולה לה. 40-60בגיל יותר בגברים המופיעהמחלה ולכן

יש פיברוזיס שגורם . צינוריותהבעיקר סביב , יש דלקת כרונית שמתסננת לכל האיבר. מהלבלבהצינורות , (בגלל חסימה בעקבות הפיברוזיס)הרחבת צינוריות , אטרופיה, פרנכימההלהרס

נראה דלקת מיקרוסקופית. והסטאזיס גורם להסתיידות והופעת אבנים, מכילות הפרשה סמיכהבשלב מאוחר אפשר לראות גם . יהזפיברוזיס ולפעמים גם מטהפל, אטרופיה של צינוריות, כרונית

. פיברוזיס שחודר לחלק האנדוקריני-קלינית יש אי. הלבלב הוא קשה ורואים צינורות מורחבים עם אבנים בתוכןמאקרוסקופית

. pseudocyst מהמקרים יש 10%- סכרת וב, ספיגה-תת: ספיקה של הלבלב

Pseudocyst :

. הצטברות נוזלים והפרשות של הלבלב שנוצרו בתהליכי דלקת והם מוקפים ברקמה פיברוטיתזוהי פסאדוציסטה . גם לאחר טראומהיכול להיווצר אבל , זהו סיבוך של דלקת אקוטית וכרונית

יכולה להיות ציסטה אחת או יותר ולרוב הן . ציפוי אפיתליאלימשום שבציסטה רגילה יש . הממצא יכול להחשיד לקיום גידול. או לידו, בפריפריה של הלבלב

: גידולים

מופיע , ( ושד.colorectal ca, אחרי ריאות)הגידול הרביעי בשכיחותו – אדנוקרצינומה של הלבלב 95%- ובK-RAS מהמקרים יש הפעלה של 90%- ב. בשכיחות שווה בין המינים60-80בגילאי

:גורמי סיכון. P16מהמקרים יש אינאקטיבציה של עישון –אלכוהוליזם –דיאטה עתירת שומנים –דלקת לבלב כרונית –

יש שינוי – pancreatic intra-ductal/epithelial neoplasiaנקראים הם מי מקדייםלפעמים יש נגעכי אין אפשרות לעשות , זהו שינוי תאורתי. (בצינור) ממוקם במיקום תקיןבאפיתל אבל הוא עדיין

. ביופסיות רוטיניות לגילוי הוא 20%- ב, בצווארהוא 5%, בזנבהוא 15%- ב, הלבלב בראשהוא מהמקרים הגידול 60%- ב

בגלל הרבה )הגידול הוא קשה . (acinus-נדיר שזה מה)לרוב הגידול הוא מהצינורות . מפושטמאחורי – והוא מסתנן מהר מאוד לאיברים סמוכים (דסמופלסיה עם גבולות מאוד מטושטשים

ידולים של ראש הלבלב נראה צהבת בגלל חסימת צינור בג. IVC-האאורטה ו ממוקמים ההלבלבהגידול חודר לאיברים . הופעת צהבת היא לרוב בשלבים מאוחרים, גם כאן. המרה המשותף

ושולח גרורות לבלוטות לימפה – ש " רוחבי ועממעי גס, טחול, קיבה, תריסריון– סמוכים . ריאות ועצמות, כבד, אזוריות

בתוך . שגשוג של רקמת חיבור פיברוטית– אדנוקרצינומה עם דסמופלסיהב מדוברהיסטולוגית – perineural invasion של הגידול הואסימן אופייני. הבלוטות אפשר לראות גרעינים אטיפיים

אפשר 20%- רק ב– הפרוגנוזה גרועה . גורם לכאביםדבר ה, עצבים עם הגידול שמקיף אותם. 5% שנים היא 5-השרידות ל.בשלמותואותו וגם אז לא ניתן לכרות , את הגידוללכרות

דסמופלסיה

ים יגידולים ציסט. פחות בראש וזנבביותר בגוף ו, נשים מבוגריםאמופיעים ב, יםי מהגידולים בלבלב הם ציסט5%

Serus-cyst adenoma – מצופים החללים. הרבה חללים שבתוכם נוזלהגידול מכיל . גידול שפיר . םיתאים קובייתים נאופלסטי

Mucinous-cyst neoplasm –את צריך לכרות . הציסטה מצופה בתאים המפרישים ריריש גם גידולים שהם . ( אדנוקרצינומהוואז ז) ה או ממאירה שפירהיא ולבדוק האם הציסטה

. borderline tumor, במצב בינייםSolid-pseudopapillary tumor – מכיל אזורים הגידול . אופייני לנשים צעירותהגידול שפיר

. םיים המכילים נוזל נמקי דמי עם מבנים פפילריימוצקים ואזורים ציסט

Islet cell tumor :גידולים , קרצינואידים)אנדוקרינים -שייך לגידולים הנאורוה, ( מגידולי הלבלב2%)גידול נדיר

הגידול יכול להיות יחיד . הגידול מפריש הורמונים ולכן יכול להיות ביטוי קליני. (ם ועודימדולריגידול ! י היסטולוגיה"קביעת ממאירות היא לא ע. יכול להופיע בכל מקום בלבלבואו מרובה

י גרורות או חדירה לאברים שכנים "ממאירות נקבעת עה. ממאיר יכול להראות תקין היסטולוגית. או כלי דם

Insulinoma – להתבטא בעלפוןהיכולה , גליקמיה-מפריש אינסולין ויכול לגרום להיפוה גידול .. עם קופסית והצבע אפור, מ" ס2הגידול הוא עד . או שפיר (10%)הגידול יכול להיות ממאיר

התאים בגידול נראים . לנגרהאנס גדול מוקף קופסית פיברוטית-מבחינה היסטולוגית רואים איבצביעה אימונוהיסטוכימית . ללא סימני ממאירותהומוגניםתאים – כמו תאי לנגרהאנס תקינים

. (גסטרין ועוד, גלוקגון, אינסולין)אפשר לראות איזה הורמון הוא מפריש Gastrinoma – עליית גסטרין תגרום להופעת כיבים פפטים –zollinger-ellison syndrome .

50%. (תריסריון, למשל)אבל גם ברקמות אחרות מסביב , הגידולים יכולים להיות בלבלב. אפשר להבדיל בהיסטולוגיה-אבל אי, מהמקרים הם ממאירים

nerve

. בדפים– יש גידולים רבים אחרים עם הסתמנות קלינית שונה

Islet cell

tumor

צוקרמן ' פרופ- מחלת כבד אלכוהולית

אפידמיולוגיה . זה לא ערך מוחלט ויש שונות בין אנשים. גרם אלכוהול ביום80י שימוש של "מחלה שנגרמת ע

הרציפות חשובה יותר . שנים10-15המחלה נגרמת לרוב על משך של תקופת שתייה רציפה של אנטי אוקסידנט )גלוטטיון : ובעיקר, לרוב האלכוהוליסטים יש חסר תזונתי רחב יותר. מהכמות

. ויטמינים שונים ועוד, (חשוב שמגן על הכבדכמעט ואין חולה אלכוהולי שזו מחלתו . C כמו הפטיטיס –לרובם יש מחלת כבד נוספת ברקע

. היחידה. ולכן נדרשות כמויות קטנות יותר של אלכוהול כדי לגרום למחלה, נשים יותר רגישות מגברים

פתוגנזה

: אתנול מתפרק ויוצר

אוקסידנטים חופשיים . אצטאלדהיד(י "עADH )–שהוא טוקסי לכבד .

אצטאלדהיד ומטבוליטים טוקסיים אחרים נקשרים . אלכוהול יוצר סטרס חימצוני לתא

גם פאראצטמול גורם )דבר המוריד את רמת הגלוטטיון בתא , לגלוטטיון שמנסה לנטרל אותם: זה גורם ל. (לזה

לתא אין יכולת דה טוקסיפיקציה נזק של הרדיקאלים החופשיים= פראוקסידציה של ליפידים ונזק לתא

הנזק החימצוני בהפטוציטים גורם . (הפטוציטים-לא)י תאי הכבד הלא פרנכימטיים "הנזק נעשה ע

. דבר הגורם להפעלת המערכת החיסונית, להיווצרות מולקולות שהן אנטיגנים זרים לגוף. שמגיבים בפיברוזיס (סטלייט) ITOאצטאלדהיד גורם לגירוי של תאי , בנוסף

מעבר למערכת חדירת אנדוטוקסינים דרך המעי האתנול פוגע בפרמאביליות המעי . מעבר לכבדהפורטלית

אנדוטוקסינים מגיעים לכבד ומגרים את תאי קופפר לייצר ציטוקינים + אלכוהול : כך שכל הנזק. אשר גורם בין היתר לגיוס נויטרופילים, TNF-αכשהחשוב ביניהם הוא , שונים

: לסיכום עליה ברמות הקולגן ופיברוזיס נזק תאי

הפרשת ציטוקינים וגיוסPMN

: מאפיינים היסטולוגיים פגיעה בהפטוציטים :

o נקרוזיס של התא(lipid peroxidation ) o אפופטוזיס o גופים אפופטוטיים אצידופיליים= גופיפי מלורי

o Ballooning נזק לתאים= של התאים

(מאוד אופייני)תהליך דלקתי

o PMN

o פיברוזיס פרי צנטרלי(סביב ה -central vein) . המיטוכונדריות בתא הכי רגישות יש פחות 3באזור . CV-והן קיימות בכמות הגדולה ביותר סביב ה, לנזק חימצוני

. לכן הנזק מתחיל שם, ולכן יש שם יותר מיטוכונדריות, כ"חמצן בד

שינויים נוספים: o שינויים שומניים טיפוסיים

o י הרמות הגובות של "הנגרם בעיקר ע, כולסטאזיס אינטראהפטיTNFα o ריכוזי ברזל גבוהים בתאי קופפר ובהפטוציטים

תפקודי כבד ALT,AST ,LDH –הפטוצלולריים .ALP,GGT ,BR – תפקודים של דרכי המרה

תפקודים סינתטיים פרקטיים – PT, אלבומיןGGT –הוא אחראי לדגרדציה של הגלוטטיון . נמצא בקנליקולי של המרה בין ההפטוציטים

כשיש נזק טוקסי מאלכוהול הגלוטטיון עושה קומפלקסים עם חומרים . בחזרה לצורתו הפעילה, עובר אינדוקציהGGT- לכן ה. טוקסיים מהאלכוהול או עם האצטאלדהיד ומפורש למרה

ניתן לדעת האם שתיין GGT-בעזרת רמות ה. GGTובשתיינים כרוניים אפשר לראות עליה של . שנגמל חזר לשתות

: בתוך ההפטוציט בציטוזולAST<ALT במיטוכונדריה יש בעיקרASTו -LDH .

. איסכמיה או תרופות= לחשוב על נזק חימצוני – גבוהים AST+ALTכשרואים על חולה עם כ "בד, ALT- יהיה גבוה יותר בסרום מASTלכן , בנזק מושרה אלכוהול יש פגיעה במיטוכונדריה

כנראה שהבעיה האלכוהולית שלו , גבוה יותרALTאם בחולה השותה אלכוהול . 2ביותר מפי . היא לא הבעיה העיקרית

אם מגיע חולה אלכוהולי . 350-400- לעולם אינו גבוה יותר מAST- במחלת כבד אלכוהולית ה' תרופות וכו, הצהבת כנראה אינה מאלכוהול אלא וירוסAST 3000למיון עם צהבת אבל

קליניקה : ALD צורות פגיעה של 3

מהמקרים80%= כבד שומני .Fatty liver.

Acute Alcoholic Hepatitis = 20%מהחולים עם נזק כבדי מאלכוהול .

25%= צירוזיס אלכוהולי. . לפי האחוזים רואים שיש שילוב של כמה צורות של פגיעה כמעט בכל חולה

Fatty liver גם אם המצב קשה, אם החולה מפסיק לשתות, מחלה שפירה והפיכה . יש שימור של התפקוד הסינתטי

ד פורטאלי על כל סימניו"אין יל

בבדיקה : o הפטומגלי o בבדיקת אקו נראה כבד שומני.

מעבדה:

o AST 240 ,ALT 80 ,BR 0.7 (תקין) .אנזימים מוגברים.

o ALP 290 ,GGT 400.

o PT 100%.

הכבד נראה כמו רקמת שומן ומלא תאי שומן–ביופסיה.

החולה יגיע לרופא לפעמים אסימפטומאטי ויתגלה בבירור מקרי אצל רופא משפחה בגלל .מחלה אחרת

צירוזיס אלכוהולי לא שונה מכל צירוזיס מאתיולוגיות אחרות ירידה בתפקוד הסינתטי

ד פורטאלי וסיבוכיו "נראה יל

בבדיקה: o אבל כאן הוא יכול , כי כבד צירוטי הוא לרוב קטן)כבד גדול למרות שהוא צירוטי

.(להיות גדול בגלל שהוא שומניo ספלנומגלי. o מיימת.

o Hepatic encephalopathy o דליות ודימומים מהן.

בדיקות דם:

o AST 120 ,ALT 40 ,BR 3 (גבוה).

o ALP 200 ,GGT 230 –גבוהים .

o PT – 30% , 2.8אלבומין

o הדגש לעומת הכבד השומני :BRגבוה ,PT+אלבומין נמוכים.

קשריות רגנרטיביות+ הרבה קולגן : ביופסיה.

AAH – Acute Alcoholic Hepatitis . אבל לא תמיד–גם הוא יכול להיות הפיך . זוהי הסיבה למוות של חולה אלכוהולי

יש ירידה בתפקוד הסינתטי .

ד פורטאלי"יל.

חולה אלכוהולי עם הגברת השתייה בשבועות האחרונים מסיבה –תמונה אופיינית :נראה התמונה סוערת. כלשהיo מיימת. o כבד מוגדל.

o Hepatic encephalopathy o ( בערך38)חום נמוך.

בדיקות מעבדה:

o אלף זה נקרא 50מעל . אלף בערך20-30 –לויקוציטוזיס leukemoid reaction.

o AST ,ALTהאנזימים לא מאוד גבוהים למרות - כלומר. כמו בכבד שומני .שהתמונה סוערת

o BR 19 – מאוד גבוה.

o ALP + GGT –כמו קודם .

o PT – 30% , כמו בצירוזיס– 2.8אלבומין . o בחלק מהחולים נראה אנמיה מאקרוציטית

תאי ה -ITOאמנם מפרישים קולגן אבל הם מיופיברובלסטים ויכולים גם להתכווץ . . מיימת+ דימום מדליות בכיווצם יש עליה בלחץ הפורטאלי האינטראהפטי

כאילו בריא )כשזה ירגע והלחץ הפורטלי ירד אפשר אחרי שנה לקבל תמונה רגילה לגמרי (לגמרי

רואים פיברוזיס שמתחיל סביב ה- ביופסיה -CV ,טיפות שומן בתא ו, גופיפי מלורי-PMN .

טיפול AHH = חשוב לקבוע פרוגנוזה לחולה כדי . ( תוך חודש30-40%)זה מצב שקשור לתמותה גבוהה

: נוסחת חישוב– maddrey's scoreי "חישוב הפרוגנוזה נעשה ע. לבחור טיפול(PT patient – PT normal) * 4.6 + Total BR

PT –(. 40-50%תמותה של ) מהווה מדד לפרוגנוזה גרועה 32ציון של מעל . בשניות: בחולים קשים נטפל באופן אגרסיבי

כ" לא עוזר בחודש הראשון אלא רק אח–הפסקת שתייה מוחלטת . השלמת חסרים תזונתיים– B1, B12גלוטטיון ועוד .

: דברים3- כיום מקובל לטפל ב. יש טיפולים שונים שנוסו ולא הצליחו

קורטיקוסטרואידים

Pentoxifylline = אוקסיפורין .

Infliximab = anti TNF ab .

סטרואידים . כי הם מעלים את השכיחות של זיהומים, לא אוהבים לתת סטרואידים אם לא חייבים

: אנליזה מצאו שצריך לתת סטרואידים רק כש-במחקרי מטה maddrey's score 32 מעל.

קיימתHepatic encephalopathy

ליתר הקבוצות כנראה אין הצדקה לתת בגלל . תת הקבוצה הזו תרוויח מהטיפול בסטרואידים. זיהומים

: פנטוקסיפילין

מעכב את יצירת ה -mRNA של TNF . יש עבודה אחת בכל הספרות על התרופה . בעיקר בקשים–הוא משפר שרידות בחולים

.הזו ומסתמכים עליה

TNFאנטי בעיקר , יש לה תופעות לוואי קשות. RA או crohn's disease|- משתמשים בתרופה זו גם ב

לכן כיום זה לא טיפול מקובל באופן . עבודות על זה שהוכיחו את יעילות התרופה3יש . זיהומים. מיידי

השתלת כבד

בארץ אם משתילים חולה הוא צריך . השתלת כבד היא בעייתית בגלל שהחולה אלכוהוליסט, HCV ,HBV ,NASHעיקר ההשתלות נעשות בחולי . חודשים6להוכיח שלא שתה במשך

בכל המחלות האלו יש פוטנציאל משמעותי לחזרה בחולה . קיארי-באד, PSC, אוטואימוניהפרוגנוזה הטובה ביותר להשתלה היא צירוזיס על רקע אלכוהול אם יש הפסקת . המושתל

. שתייה

Drug-Induced Liver Damage - DILD - צוקרמן ' פרופ

הפטיטיס ממקרי ה 25%. נגרמים מתרופות50 ממקרי ההפטיטיס מעל גיל 40%- יותר מ עקבות בהםח " מהאשפוזים בבי2-6%. (בעיקר פארצטמול) מתרופות מיםפולמיננטי נגרה

-ם ולכן איירוב המרכיבים הם ליפופילי. העיכול' רוב התרופות והטוקסינים מגיעים ממע. תרופותטרנספורמציה כדי - לכן הם חייבים לעבור ביו,אפשר להפריש אותם לדרכי המרה או לשתן

-יש גם יכולת דהלכבד טרנספורמציה -ביומלבד . ים לשם הפרשה מהגוףישיהפכו להיות הידרופיל(. GSH)יון ט גלוטבעיקר , י נוגדי חמצון"טוקסיפיקציה ע

כ "בד, היא עוברת שלב ראשון, תרופה נכנסת דרך המעי: שלבים2-הביוטרנספורמציה נחלקת ל הוא השלב השני של הטרנספורמציה .והופכת למטבוליט אינרטי או טוקסי, P450י ציטוכרום "ע

הרבה פעמים המטבוליט . קוניוגציה לקבוצה הידרופילית ואז התרופה מופרשתתהליך כ "בד, פארצטמוללדוגמא )GSH - גלוטטיוןי" עאותושנוצר בשלב הראשון הוא טוקסי וחייבים לנטרל

נוצר יותר חומר טוקסי , P450-ה' מגבירים את מע, למשל אלכוהול, חומרים שונים. (אלכוהול לגרום לנזקים בתא ובסוף היכולאשר , חומר הטוקסייש הצטברו של ה. מתכליםGSH-ומאגרי ה

. אף אפופטוזיס ונקרוזיס

: יש שתי צורות עיקריות של נזקDILD-בפארצטמול או פטריות מסויימות – נזק טוקסי ישיר של המרכיב או המטבוליט הטוקסי .1

(amanita efiloydes – עד כדי צורך , פטריה מאוד רעילה שיכולה לגרום לנזק כבדי חמור .(בהשתלה

התרופה נמצאת בתא הכבד . immune mediated damage– החיסון ' נזק שנגרם מהפעלת מע .2 -neo)המטבוליט נקשר לכל מיני חלבונים בתא ונוצר אנטיגן חדש . ונוצר מטבוליט טוקסי

antigen ,)מפעיל תאי דבר אשר , מוצג על ממברנת ההפטוציטאשרT הפרשת

לפעמים יש מרכיב גנטי שיכול לגרום לתרופה להפוך למרכיב פעיל .נזק כבדיציטוקיניםמבחינה גנטית . עובר אצטילצה בכבד למטבוליט טוקסי– איזוניאזיד INHלמשל . ביתר שאת

.slow אצטילייטורים או rapidיש

: גורמים שמשפיעים על רגישות החולה לתרופהים יגורמים גנט –נשים נפגעות יותר מאסטרוגנים או אלכוהול – מין –חומצה ולפרואית משפיעה על ילדים , גורם נזק יותר במבוגרים (לטיפול בשחפת)איזוניאזיד – גיל – תוך תאיות נמוכות GSHיש רמות (בעיקר אלכוהוליסטים)תזונה -בחולים בתת– מצב תזונתי –

יותר מנת התרופה – (ולכך לא נותנים אותו יותר כך) IV-טטרהציקלין גורם נזק רק ב– דרך השימוש –משפיע על פיזור התרופה – השמנה – ריפמפין ואיזוניאזיד עושים אפקט סינרגיסטי– אינטראקציה בין תרופות –

שמפרק אקמול למטבוליט CYP450- אלכוהול עושה אינדוקציה ל - אינדוקציה של אנזימים – .טוקסי

תפקודי כלייה –

. NSAIDS נוטים יותר לפתח פגיעה כבדית ממטוטרקסאט או RAחולי - רקע מחלת –

ניתן לתת לו את . אשר טוקסי לכבד, INHלמשל חולה צירוטי עם שחפת צריך לקבל - מחלות כבד –. נזק כבדי לא מונע מחולה לקבל תרופות עם פוטנציאל טוקסי. התרופה אבל במינונים מתאימים

. צריך לעקוב בצורה צמודה אחר מצב החולה

האפקט הטוקסי הישיר הוא צפוי . ואפקט אידיוסינקרטי אפקט טוקסי ישירלתרופה יכול להיות אי אפשר לצפות (בעיקר התגובה האימונית) idosynchratic-את התגובה ה. והוא תלוי מינון

, תפרחת) יכולות להיות תגובות של אלרגיה, זה לא תלוי במינון, (חלק יפתחו וחלק לא)מראש לרוב זה לא מופיע מיד אלא מספר שבועות לאחר מתן . (אאוזינופיליה, לימפאנופציה, חום

. (יתכן אפילו עד שנה) התרופה

: בכבדהמדדים לניתוח פגיע AST, ALT, LDH– ים יאנזימים הפטוצלולר –

גרד, צהבת, ובילירוביןGGT, ALP– ם יאנזימים כולסטטי – PT-אלבומין ו– תפקוד סינתטי – סמן למחלה כרונית– רמות גלובולינים –. לראות שיש אכן קשר של זמן הגיוני – .לראות שאכן הנזק הולך ונסוג עם הפסקת התרופה –

.rechallenge= האם יש חזרה של התופעה –אם מחדשים את התרופה –

: ישנן צורות רבות של נזקפארצטמול ופטריות מסויימות – fulminant hepatitis-יכול להגיע ל– נקרוזיס הפטוצלולרי – NSAIDS, (אפילפטית-אנטי- אידנטוין ) phenytoin, דיקלופן, איזוניאזיד– הפטיטיס אקוטי – , אריתרומיצין, גלולות– כולסטאזיס –ולפרואית . ח, (פרוקור)אמיאדורון – כבד שומני –– microvasicular steatosis – טטרהציקלין DOPA-מתיל, (UTI-משמשת ל– מאקרודנטין )ניטרופורונטאין – הפטיטיס כרוני –

(ניתנת במחלות ראומטיות ועוד) methotrexate– שחמת /פיברוזיס –– veno-occlusive disease – ציקלופוספאמיד ותרופת כמותרפיות . בעיקר במושתלי מח עצם

אחרות דילטיאזם, פניטואין– תגובה גרנולומטוטית – קוקאין– נזק איסכמי –

ראה דוגמאות בעמוד הבא

טיפול ואבחנה פתולוגיה מעבדהתאור מקרה

ניסיון ')' גר6לקחה פארצטמול , אלכוהולית, 28בת .1בחילה , כאב בטן– שעות 24לאחר . ('התאבדות

. צהבת וחולשה– ימים 4לאחר . והקאה

AST 7500, ALT 2400, LDH 5200, ALP 110

bilirubin 14, P.T 26%, INR 2.6.

ASTכאשר יש . נמצא במיטוכונדריהASTגבוה מאוד ,בגלל שהמיטוכונדריה , זה בגלל אקמול או נזק איסכמי

.רגישה מאוד לאיסכמיה

Fulminant hepatic failure

(PTנמוך )

N-acetyl cystein – ב-IV , מחדש. בתאGSHאת רמות

.השתלת כבד

שבועות 3לאחר . קיבל איזוניאזיד נגד שחפת, 54בן .2. צהבת ושתן כהה– ימים 5לאחר . חולשה ובחילה–

AST 1200, ALT 1300, LDH 420, bilirubin 9, P.T

45%, INR 1.4, ALP 124. .תמונה הפטוצלולרית אקוטית

, הסננה לימפוציטארית מסיבית .הרבה תאים אפופטוטים

Acute hepatitis – אינטראקציה

בין ריפמפין ואיזוניאזיד

.מפסיקים תרופה ומקווים לטוב

מזה (אסטרוגן)מקבלת טיפול הורמונלי , 59בת . 3שתן כהה וגרד מזה , מתלוננת על צהבת. חודשיים .חודשיים

ALT 46, AST, 39, LDH 250, P.T 100%, bilirubin

ALP 325 יש תמונה כולסטטית –

הפטוציטים קצת , פקקי מרה .צהבהבים

כולסטאזיס

הפסקת התרופה מביאה לשיפור .הסימפטומים

ין מזה ואמקבלת ניטרופורנט, חוזריםUTI, 48בת . 4 הופנתה בעקבות .אסימפטומטית. חודשים11

. תפקודי כבד לא תקינים

ALT 270, AST 225, LDH 250, P.T 85%, albumin

4, bilirubin 0.5, ALP 130, GGT 67, 4.8גלובולין.

Ab: ANA+, RF+. תוצאות דומות . תמונה של נזק הפטוצלולרי כרוני

.להפטיטיס אוטואימוני

.AIHתמונה של Autoimmune hepatitis

הפסקת התרופה מביאה להטבה התרופה .לפעמים עם סטרואידים

- ידועה כנותנת תמונה דומה ל

. שנים6מקבלת מתוטרקסט , RFיש לה , 48בת . 5. שנים באופן לא רציף3 מזה NSAIDSלוקחת

.כבד גדול ונוקשה, אסמפטומטית

ALT 160, AST 115, LDH 250, P.T 63%, INR 1,

albumin 3.5, bilirubin 0.5. ALP 120, GGT 48

בצביעה לקולגן רואים הרבה . יש פיברוזיס מתקדם. פיברוזיס

התרופה הזאת גורמת לנזק במינון . ' גר2של מעל

אבל לא תמיד , מפסיקים תרופה. הנזק הוא הפיך

לקראת ההשתלה . עברה השתלת מח עצם, 37בת . 6 ימים לאחר 10. קיבלה טיפול כמותרפי בכמות גדולה

מיימת וירידה , צהבת, השתלה יש הגדלת כבד. ג" ק13במשקל של

ALT 153, AST 120, LDH 300, PT 35%, INR 1.8,

albumin 2.9, bilirubin 17, ALP 160 .אבל יש נזק סינתטי, אין הרבה נזק הפטוצלולרי

יש חסימה של הורידים המרכזיים לא י תאי רקמת "י קריש אלאל ע"ע

. יש גודש ונמק מסביב לוריד. חיבור. הלחץ הגדול בסינוסים גורם למיימת

לא תמיד יש החלמה ואז הוריד י רקמת "המרכזי נשאר סתום ע

חיבור

. לא צריך להפסיק את התרופות. גרנולומות מלאות בכבד ALP 430, GGT 300, ALT/AST – normal. מטופלת שמקבלת תרופה פניטואין נגד אפילפסיה. 7

ברוך ' פרופ - מחלות כבד וסקולריות

העורקית ' המע. צינוריות המרה ומתנקז לסינוסואידיםאת באזור הפורטלי יש עורק שמזין אל הסינוסואידים מתנקז גם דם מהוריד . מספקת את כל התשתית הלא פרנכימתית של הכבד

.המרווח של דיסה משמש לניקוז לימפתי. הפורטאליZones of Rappaport

יש . מבחינת המרחק מאספקת חמצן וחומרים שונים, יש הבדלים בין חלקי הכבד בתוך כל אוניתהוא שיפגע הכי הרבה , כך שהאזור הכי רחוק מהוריד המרכזי, מבנה תלת מימדי של ההפטוציטים

. בבעיית אספקת דם יש יותר 3באזור , בנוסף. 3הרבה יותר משמעותית באזור , י פנוברביטל"אינדוקציה של אנזימים ע

מתבצע רוב הטיפול zone 3- ב. ופחות גלוקונאוגנזה (יותר אנזימים גליקוליטיים)גליקוליזה . באקסוטוקסיני

Ischemic hepatitis :: מהלך. כאשר יש נזק איכמי לכבד יש נמק וירידה בתפקודי כבד

(ספסיס, אי ספיקת לב, פוסט ניתוחי) .ירידה בלחץ דם מכל סיבה – :תהליך חריף עם –

ואז ירידה מהירה (אנזימי הכבד) מהירה בטרנסאמינזות עלייה.

LDHגבוה

PTנמוך

פגיעה כלייתית

פגיעה מוחית

שעות48-72– יש שיקום מהיר של הכבד .

Hepatic artery - נוספים 50%). מהחמצן50%-ו, מהדם לכבד35%הפטי מספק העורק ה (הפורטלית' מהמע

כי יש עדיין אספקת חמצן ischemic hepatitis לא יהיה אירוע מלא של כאשר העורק נחסם. פורטלית

אשר , Ischemic hepatitisאם יש חסימה גם של העורק ההפטי וגם של הוריד הפורטאלי נוצר . יכול להוביל למוות

: סימפטומים בבטן או בלתי ספציפי, הכאב יכול להיות בחזה– כאב קשה

מאודחום גבוה

משום שיש להם רק מקור חמצן אחד, יש קריסה מיידית של דרכי המרה -צהבת .

מחלות : סיבות נוספות. השתלת כבדלחסימה של העורק ההפטי היא הסיבה הכי שכיחה . תסחיף ועוד, ותוסקולריות שונ

Portal vein

למשל –סתימות בורידים בבטן הם שכיחים . המערכת הפורטאלית מנקזת דם מהמעי ומהטחול כל הגורמים –האתיולוגיות דומות לחסימות באזורים אחרים . SMV-ה, הספלני, בוריד הפורטלי

: גורמים. לטרומבופיליה משפיעים גם על חסימת ורידים אבדומינאלייםטראומה .1 מהמקרים17%מהווה - ניתוח בטן .2

מהמקרים24% מהווה –זיהום תוך בטני וספסיס .3

ממאירות פולשנית .4

מחלות כבד .5

, מחלות קולגן, גלולות, הריון, מחלות מיאלופרוליפרטיביות–מצבים היפרקואגולטיביים .6 דלקת לבלב, ספסיס

. מהמקרים34% מהוות –סיבות לא ידועות .7

חסימה פורטאלית תגרום לסימפטומים (. PHT)ד פורטלי "בעקבות החסימה יש לחץ ויתר להדליות לרוב . non cirrhotic portal hypertension יתר לחץ דם משחמת או –דומים לשחמת

palmar erythema ולא clubbingלא יהיה . פריטונאום ועוד, אך גם בתריסריון, יתפתחו בושט .כי אלו סימפטומים של מחלה כרונית- וגודל הכבד יהיה תקין

רוב החולים עם חסימה בוריד הפורטלי אינם מאובחנים עד להופעת הסימפטומים ולכן כשהם תהיה 10%- רק ב. במקרה חריף תהיה תלונה של כאב בטן. יאובחנו המחלה תהיה בשלב כרוני

ובגלל זה )טחול מוגדל , דליות – PHTבמקרה כרוני יהיו סימני . (זה לא סימפטום אופייני) מיימתhypersplenism – המוגלובין ו, ירידה בטסיות-WBC .)

. דופלרUS- ב: אבחנה

Budd-chiari syndrome :. ת או כרוניפהחרי-תת, פהיכול להיות חריהחסימה יכולה להיות . יםיחסימה של הורידים ההפט

לאחר מספר שבועות של , חריף- בשלב התתהחסימהלרוב מפספסים את השלב החריף ומגלים את : סימפטומים של מחלה חריפה. המחלה

כאבי בטן .1 הגדלת כבד .2 מיימת .3 צהבת .4 5. PT נמוך .IVC-בגלל לחץ של הכבד המנופח על ה– בצקת פריפרית .6

כולל האם יש חסימה של )התמונה הקלינית תלויה במהירות התפתחות המחלה והיקף החסימה IVC) . הסינדרום יראה דומה גם אם זה חסימה בוריד הפטי ראשי ימני ושמאלי או חסימה של כל

.סינוסואידלית-בכל המקרה זאת חסימה פוסט– הורידים הקטנים יותר

Veno-occlusive disease – או .(ורידים מרכזיים)חסימה של הנימיות הקטנות של ורידי הכבד התמונה הקלינית תלויה . vena cava- חסימה של אחד עד שלושת ורידי הכבד המנקזים מהכבד ל

הסיבה . שהוא הכי רחוק מאספקת הדםzone 3- לרוב הנזק הכי קשה יהיה ב. בכלים החסומיםגורם . יש שגשוג של רקמת חיבור בתוך הורידים באוניות– אחרי כמותרפיה היאהכי שכיחה לכך

. מיקה'תה צמחים מג– נוסף

: Budd-chiari syndrome -גורמים נוספים לאידיופאתי – Sחסר חלבון , Cחסר חלבון , בעיה בפרותרומבין– מצבים אנדוגנים של קרישיות יתר –סרטן , גלולות למניעת הריון– מצבים אקסוגנים של קרישיות יתר – Paroxysmal, תרומבוציטוזיס ראשוני, Polycetemia rubra vera– מחלות מילופרוליפרטיביות –

nocturnal

hemoglobinuria תופעות פרהנאופלסטיות הקשורות לסרטן בלבלב , היפרנפרומה, הפטומה– מחלות נאופלסטיות –

או בבטן

. הכבד לא אחיד. רואים מרקם לא אחיד של הכבד בגלל שהסתימה היא לא אחידה – CT-בביופסיה . שהוא הכי קרוב לחסימה, בביופסיה נראה שמירב הנזק הוא סביב הוריד המרכזי

.ולוגיהתיאבל לא תמיד תראה את הא, את המחלהתאבחן

טיפול , ניתן להזליף אנטיקואגולנטים– (נדיר)אם מטפלים במצב החריף . צריך למנוע מצב כרוני ושחמת

או כל TIPSאפשר לעשות . או להוריד אספקת דם לכבד וכך מורידים גודש שגורם לחלק מהנזקחשוב לדעת מה מחלת הרקע . ויקטין גודש לנזק לוריד מרכזי, שנט שיוריד את הפרפוזיה לכבד

. לפני שקובעים השתלה

פיירמן ' פרופ - מחלות לבלב

אנחנו נדבר . אנדוקריני ואקסוקריני: ללבלב יש שני תפקידים .הלבלב הוא איבר רטרופריטנאלי. רק על הצד האקסוקריני

ואנזימים (שמופרש בתגובה לסקריטין)בעיקר ביקרבונט , הלבלב מפריש מלחים:אקסוקריני. (ליפזות ועוד, זותאמילע, בעיקר פרוטאזות)

. אינסולין וגלוקגון: אנדוקריני

, CCK)היא מפרישה חומרים בתגובה לגירוי הורמונלי . acinus-היחידה הבסיסית בלבלב היא ההשפעול נעשה . הפרוטאזות שמופרשות לתריסריון הן במצב לא פעיל. (וגוס)לי אונוירונ (סקרטין

שנמצא , (מפעיל טריפסין שמפעיל את כל השאר) enterokinaseבעזרת במעי י האנטרוציטים "ע. brush border-על ה

והם נפגשים (wirsung)צינור המרה המשותף וצינור הלבלב : בתריסריון יש מפגש של שני צינורות. Oddiש "י הספינקטר ע"הכניסה ללבלב מווסתת ע, Vaterש " עבאמפולה

Pancreatitis – כרונילמצב אקוטי ומחלה המתחלקת למצב .Acute Pancreatitis:

פגיעה כולה להיות חומרה יהמבחינת . אנזימי הלבלב משופעלים בתוך הלבלב וגורמים להרס שלוברקמות הסובבות את בהמשך יש פגיעה , בהתחלה יש פגיעה ברקמת הלבלב. עד חמורהוקלה מ

fatty, של הלבלבבתהליך ראשוני יש בצקת. מערכתית-רבהלבלב ובסופו של דבר יש פגיעה

necrosis בשלב הבא יש פגיעה גם באזורים מסביב לרקמת הלבלב. מפרישיםה ופגיעה בתאים ,כ יש איבוד "אח. שומןה בצקת ופגיעה ברקמת הפגיעה כוללת. נאליורטרופריטהאזור בעיקר במשני לזה יש גם . גורם לאיבוד נוזלים ומלחיםדבר ה, (חלל הפריטונאום)" חלל השלישי"נוזלים ל

, הלם: מערכתית בגלל איבוד נוזלים ומלחים-בהמשך יש פגיעה רב. (ileus)פגיעה בפריסטלטיקה . יכול להיות זיהום משני וספסיס. אתית ועודיר, פגיעה כלייתית, הפרעות מטבוליות

: גורמים 1. Billiary – אבנים בדרכי המרהאלכוהול .2 היחס ביניהם משתנה ממדינה למדינה , רוב המקריםמהווים את ל " הנ הגורמיםשני .3 אידיופתי .4 אוטואימוני .5 6MP, טגרטול– תרופות .6 חזרת , בעיקר אנטרווירוסים - זיהומים .7 IBD - מחלות דלקתיות .8 חבלות .9

ERCP לאחר –יטרוגני .01

גנטי .11

(1000מעל ) טריגליצרידים גבוהים –מטבולי .21

נאופלסטי .31

וסקולרי .41

ים ואז יש דלקת ויש יהגורם הראשוני מתחיל תהליך שבו מופעלים האנזימים הפרוטאוליטמשני לזה יש פגיעה באספקת דם ואיסכמיה ומשם התהליך ממשיך כפי . שחרור ציטוקינים שונים

. שתוארשיעור פנקריאטיטיס עולה באופן ( שנים ויותר10במשך )ככל שצורכים יותר אלכוהול ליום

לא .לבקבוק' גר237– ויסקי , לבקבוק' גר65– יין , אלכוהול לבקבוק' גר12בבירה יש . לינארי. ידוע אם המנגנון הוא טוקסי או אימונולוגי

. יפתח פנקריאטיטיס ואחר לא (gallstones)לא ברור למה אדם אחד שיש לו אבנים בדרכי המרה Wirsung או בגלל חסימה ספציפית של צינור ,יכול להיות שזה בגלל חסימה של הצינור המשותף

ברור , בכל מקרה. אנזימי הלבלבשפעול דבר הגורם ל, גורמים לתוכן המרתי להגיע ללבלבש. הדלקתימחוללאחד משהאבנים הם

: תמונה קליניתאין הקלה בשינוי , (דקות עד שעות)באופן פתאומי מתחיל, הכאב הוא חד, כאב בבטן עליונה

הכאב . הכאבים הם קבועים ונמשכים שעות. ולפעמים חייבים לתת נרקוטיקה לשם הקלה, תנוחה יהיו 90%-ב. מהחולים יהיו ללא כאבים5-10%. (במחצית מהחולים)ויוצר צורת חגורה קורן לגב

.(הגודש יוצר לחץ על הקיבה והתריסריון) בחילות והקאות

:תוצאות הבדיקה תלויות בחומרת המחלה – בדיקה פיזיקאליתרגישות בבטן עליונה – במקרים קלים –ברקמת הלבלב כימית כוויה כעין יש , "חולה"המטופל נראה – במקרים חריפים –

נאום ווברטרופריט guarding- וtendernessיהיה – לרטרופריטונאוםאיבוד נוזלים, הפרעה אלקטרוליטית –חום נמוך , היפוקסמיה, טכיקרדיה, ד"ירידה בל– (בעקבות איבוד הנוזלים)חולים בהלם –

וזה . שחרור ברדיקיניני וזיהום משני של חיידקי מעי, אובדן נוזלים, בעקבות הכוויה הכימית) (septic shock – כאשר מזדהם החום עולה– במצב שלפני זיהום

כאשר הלבלב בצקתי הוא לוחץ על . כאשר הגורם הוא אבנים בדרכי המרה– צהבת בלחמיות –צינור המרה וגם זה גורם לצהבת

גורם לקוצר הכאב . היפואלבומינמיה, נובע מאיבוד אלקטרוליטים– (טרנסודט)נוזל פלאורלי – .נשימה

בהמשך יכולה להיות , (' לדק100-150 )עליית דופק נוספת, חום– כאשר יש זיהום בקטריאלי – ד עקב ההלם"ירידה בל

במקרים קשים יהיה לחץ על . (בדומה לפריטוניטיס) תנגודתתפיחותרגישות– בטן בדיקת – . וסטאזיס בקיבההתריסריון ותהיה בעיה במעבר האוכל

סאטזיס יכולה לגרום לאשר , (בגלל שהוא קרוב ללבלב ודלקת)הרחבת לולאות מעי רוחבי –בפריסטלטיקה

בעור לפעמים ; (cullen sign)ובאזור הטבור (grey turner sign)במותנים – ימוזות מפושטות כא – . fat necrosis-האכימוזות נובעות מ. sub-cutaneous fat necrosisנראה

, יםיאלו לא סימנים ספציפ. טכיקארדיהובחילה והקאה , כאבי בטן הםדומיננטיםהסימנים ה

. דלקת בלבלב באבחנה המבדלתשקולאבל חשוב שנשים לב לאזור הכאבים וצורתם ונ

: מעבדהבדיקות הוא עולה מהיום הראשון ונשאר גבוה . זאהסמן העיקר הוא עלייה בערכי עמיל -עמילאז

יהיה תקין ז אעמיל, 1000מעל הן TG - רמות הכאשר)הוא אינו ספציפי . ימים10עד מים אפשר לבדוק איזואנזי. ( גורם נדיר לפנקריאטיטיסהוא גבוה TG; בבדיקות מעבדה

. מבלוטות הרוקהעלייה אינה מעמילאזכדי לראות ש

הערכים עולים במיוחד . ז גבוה הוא מאוד ספציפיאמילעבשילוב עם . סימן אמין– ליפאז . ולכן הוא יותר יעיל, זאנשאר גבוה יותר זמן מעמיל. אלכוהולבפנקריאטיטיס על רקע

רמות גבוהות של , (בגלל שחרור גלוקגון) היפרגליקמיה, לויקוציטוזיסALP, GGT . בעקבות חסימת דרכי מרה– ALT, ASTובצורה פחות רצינית

: ז עולהאמחלות נוספות שבהן עמיל

– cholecystitis

– PUD – peptic ulcer disease הריון אקטופי –איסכמיה או פרפורציה במעי , חסימה –אבנים בכליות –

: הדמיה

. תתכן חסימת מעי דק, רוחביהמעי הדחיקה של הקיבה ו – בטן ריקילוםצבעיקר משמאל , תסנין ריאתי ונוזל פלאורלי, הרמה של הסרעפת – בית חזהילוםצ

US – י "לבלב מוסתר עבאופן תקין הלעיתים . אבנים והרחבת דרכי המרה, אבנים בכיס מרה תקין לא שולל US .כן נראה הוא יהיה עם אקוגניות שונההוא אם . הגזים הרבים במעי

. פנקריאטיטיס

. (אולטראסאונד אנדוסקופי) EUS- וCT, MRI-אבנים בדרכי מרה אפשר לראות בEUS – בדיקת נוכחות אבניםלרק יעיל , לא עוזר בשלב החריף .

CT - חשוב ב. את מרקם הלבלבמדגים-DD (התנקבות או אוטם) ובמעקב אחרי התקדמות. סיבוכים נלווים, נקרוזיס, בצקת, תהליכים דלקתיים– המחלהERCP – יש שחושבים שבעזרת המכשיר אפשר לחלץ את . לא ברור עד כמה זה יעיל במצב זה

. האבן שנמצאת שם ולהקל על הלחץ בלבלבMRCP – אופציה טובה שלא בשימוש .

:פרוגנוזה

. ברוב החולים המחלה היא קלה וחולפת ללא סיבוכים בחלק מהם תהיה תמותה בגלל כשלון איברים וזיהום. בשליש מהחולים המחלה תהיה חמורה

. משני: פרוגנוזה גרועהמדדים ל

ד "ל-טכיקרדיה ותת –טכיקרדיה והיפוקסמיה –– Hemoconcentration ,כתוצאה מאיבוד נוזלים מיעוט במתן שתן –אנצפלופתיה –

(!!עמילאז לא נכלל בקריטריונים): Ransonי "ת חומרת המחלה עפמדדים לקביע

:בקבלה 55גיל מעל –

– WBC 16,000 מעל

200גלוקוז מעל –

– LDH 350 מעל

– AST 120 מעל

:הקבלה שעות לאחר 48 10%- המטוקריט ירד ביותר מ –

5 מעל BUN-עלייה ב –

(בגלל נמק שומני ואיבוד חלבון שנושא סידן)ל "ד-ג ל" מ8- סידן פחות מ –כ " ממ60- חמצן מתחת ל – ליטר נוזלים 6- חסר של יותר מ – mEq/L 4- חסר בסיסים בדם של יותר מ –

. ימים כדי לעקוב אחר התקדמות המחלה2-3 בקבלה ולאחר CTחשוב לבצע

: טיפול . (בעקבות אבדן נוזלים לחלל השלישי ובעקבות ההקאות) מתן נוזלים ואלקטרוליטים –סטורציית חמצן , כאב, מתן שתן, סימנים חיוניים– השגחה –( Oddiש "תכשירים ספציפיים אשר לא גורמים לכיווץ הספינקטר ע)אנלגטיקה – טיפול בכאב –

ונוגדי הקאות כדי למנוע הפרשה של מיצי הלבלב–צום –

: טיפולים נוספים

חומצה . הלחץ על התריסריון גורם לסטאזיס שגורם להפרשת חומצה ביתר– נוגדי חומצה –שמגיעה לתריסריון משחררת הורמונים שמעודדים שחרור אנזימי לבלב

( NG tube)קיבה עם זונדה את האפשר לרוקן –אנטיביוטיקה פרופילקטית – כדי למנוע הפעלה של הקיבה, דרך הורידתמיכה תזונתית –– ERCPשעות72 תוך - דחוף להוריד את החסימה

: שימוש באנטיביוטיקה בפנקריאטיטיס

(זיהומים בגלל קתטר ואחרים)למנוע זיהומים ולמנוע סיבוכים – מניעתית זיהום בלבלב , cholangitisבגלל – טיפולי

: סיבוכים: מקומיים

אגירת נוזלים –נמק – ופריטוניטיסזיהומים –מיימת –של מבנים קרובים (erosion)שחיקה –חסימת מעי – דימומים – ציסטות –

: פגיעה מטבולית רב מערכתית-יםסיסטמי

ריאתי –כלייתי –– CNS כשל רב מערכתי –

:מטבולי איבוד סידן – היפרגליצמיה –

(type III)סכרת בעקבות הרס של הלבלב –

ציסטות מופיעות הציסטות . של הלבלב תוכן נקרוטיותאחד הסיבוכים זה יצירת ציסטות בלבלב המכיל

כמו בציסטה , בגלל שאין ציפוי אפיתליאליpseudocystהן נקראות . רועי שבועות אחרי הא4מעל הציסטה יכולה . הציסטה נגרמת בגלל הרס צינור שמנקז את האזור או ההרס הנקרוטי.אמיתית: לגרום ל

כאב – הגלל לחץ על איברים סמוכים– חסימה –זיהום –שחיקה –דימום לתוך הציסטה –הציסטה יכולה להיקרע –

: כאשר מזהים ציסטהאפשר לנקז , חודשים6-12אם זה נשאר אחרי . אם היא אסימפטומטית לא עושים כלום ועוקבים –

מיקום והאם עלול לגרום לחסימה , תלוי בגודל, או לאי ניקוז פנימי או חיצוני או בדרכים "הטיפול בציסטה הוא ע. ים מנקזיםיבמקרים סימפטומט –

. (' וכוCTתחת , אנדוסקופי) שונות אחרות

: פנקריאטיטיס כרוני. שנים ויותר10היא מתייצגת באופן שונה בשנים הראשונות ולאחר . המחלה מופיע בצורות שונות

בגלל )בעיות ספיגה , יש גם הסתיידות ויצירת אבנים. כאבהואבשנים הראשונות הסימן העיקרי לאחר הרבה שנים הכאב יורד . כ בולטים"אבל אלו לא כ, וסכרת (פגיעה בהפרשת אנזימים

. והסימנים האחרים בולטים יותר. היסטולוגית ההסתיידות והשינוי במבנה הלבלב מאוד בולטים

: גורמים

אלכוהול הוא הגורם הכי בולט –אידיופאתי –– CF מחלות מולדות –– TG גבוה אוטואימוני –

: ביטוי קליניכאבים ברום הבטן הקורנים כחגורה לגב . קבוע או לא קבוע בחומרה משתנה – כאב –, צואה בנפח גובה– (בגלל חסר הפרשת אנזימים) כסימן לבעיות ספיגה steatorrheaבהמשך נראה –

שמנונית וצפה על המים , בהירה ועם ריח רעאין , זאשל עמיל (כמעט)אין עלייה , כ"פה התמונה לא סוערת כ, להבדיל מפנקריאטיטיס אקוטי

. 'תלונות חריפות וכו

כאשר לאורך זמן יהיה פיברוזיס מתקדם של (relapsing)התהליך מתקדם עם ארועים חוזרים נזק לבלוטות ולאספקת דם ובעיה בסינתזת , פיברוזיס, לאורך זמן נראה הסתיידויות. הלבלב

ניתן (EUSרגיל או ) USי "האבחנה נעשית ע. בצילום בטן נראה את ההסתיידויות. חלבונים נראה הרחבה של וירסונג MRCP- וERCP- ב. CT-ב לראות את ההרחבה של תעלת וירסונג

.(לרוב הוא ישר ודק)

: טיפולצורכים )נותנים תזונה מתאימה עם מעט שומן . ספיקה הלבלבית-הטיפול הוא בעיקר תמיכתי באי

נותנים גם תוספות . ( שלא צריכות את הליפאז לשם ספיגהmedium chain TG – MCTבעיקר בגלל שהלבלב B12חשוב לתת . תוספות ויטמינים וסידן,ים ביחד עם הארוחהיאנזימים אקסוגנ

. B12 שחשוב לספיגת Rאמור להפריש חלבון מנקזים ציסטות שנוצרות ואפשר לנסות , נותנים טיפול בכאב, מורידים גם את צריכת האלכוהול

. לגבי הסרת אבנים עדיין יש דיון אם זה יעיל. להקטין את התעלהי חסימת העצב הרלוונטי או מתן "אפשר לטפל ע. אחת הבעיות זה כאבים בגלל התהליך הפיברוטי

. נוגדי כאביםלבלבי של צינור -לפעמים הפיברוזיס או הציסטות יגרמו להצרות או חסימה של החלק התוך

. ולגרום לתמונה כולסטטית משניתהמרה המשותף ולפני כן תהיה הרחבה שיכולה להזדהם .או הנחת סטנט, בין דרכי המרה לתריסריוןהטיפול הוא יצירת מעקף

גידולי הלבלב

הסיכון עולה ככל . (15סיכון של עד פי )פנקריאטיטיס כרוני מעלה את הסיכון לסרטן הלבלב קשה להבחין בין פנקריאטיטיס כרוני וסרטן כי חלק . שהתהליך הכרוני מתמשך יותר זמן

. מהסימנים הם זהים: סרטןשל נהבחאסימנים שעוזרים ל

שינוי בדפוסי כאב .1 ירידה במשקל שלא מגיבה לטיפול אנזימתי .2 התפתחות חסימת דרכי מרה או מוצא הקיבה .3 כאון יד .4 רומבוזיס ט .5

הוא הגידול הרביעי . שכיחות גידולים בלבלב הינה בעלייה בעולם המערבי. יש גידולים רביםשיעור . (6-7שיא בעשור ) 50הסיכון עולה לאחר גיל . (אחרי הקולון) GI- ב2מקום . בחשיבותו

, יש קושי באבחון מוקדם. (מת מהמחלה, כמעט כל מי שמאובחן, לומרכ)שכיחות ותמותה זהים .1-4% שנים היא 5 לאחר שרידותה, הסרטן הוא אגרסיבי. ולרוב האבחון הוא בשלב מאוחר

: גורמים לסרטן הלבלב 36% – הרוב לא ידוע – 30% – עישון – 10% – גנטי – 20% – תזונה – 4%- רק כ– (כמו פנקריאטיטיס)מחלות שפירות –

:סימנים קלינייםתוכן המרה – courvoisierסימן . (בעיקר כאשר זה בראש הלבלב– מהמקרים 50%עד )צהבת .1

. ללא כאב,( גופניתהנראה כיס מרה גדול בבדיק)שנעצר גורם להרחבת כיס המרה (כאשר התהליך גרורתי) celiac gangilionבגלל עירוב – כאבים בבטן עליונה וגב .2 עייפות וחולשה .3 ירידה במשקל .4

כאון יד .5 DD-חייבים להכניס גידול ב, סכרת שמופיעה בגיל מאוחר– סכרת .6

: מעבדהבדיקות אין תבחין ייחודי .1 GGT- וALP, כשיש חסימה יש עלייה בבילירובין .2

. אלו סמנים שאינם ייחודיים ללבלב. CEA- וCA19-9עלייה בסמנים .3

היפרגליקמיה .4

: הדמיה 1. US

2. CT

3. EUS עם FNA -fine needle aspiration – כמו זוהי הבדיקה . לקיחת ביופסיה לשם אבחנה . עם הרגישות והסגוליות הגבוהות ביותר

4. MRCP

5. ERCP – ישdouble duct sign בגלל חסימה של שני הצינורות 6. PET

: טיפול whippleללא גרורות וללא מחלות קליניות עושים , מבודד, מ" ס4-5- כאשר הגידול קטן מ .1

procedure – 20%- פחות מ. תהליך גידוליהכריתת , אנטרום דיסטאלי, כריתה של כיס מרה . זהו טיפול רדיקאלי. 5%מהחולים מתאימים לניתוח ויש אחוזי תמותה של

בחולים עם חסימה של תריסריון ERCP או ניקוז רנטגני טיפול פליאטיבי- ברוב החולים .2 (אפשר גם לחבר את כיס המרה ישירות לתריסריון כדי לעקוף את החסימה)ודרכי מרה

gemcitabine- וFU-5בעיקר – מותרפיהיכ .3

הקרנה מקלה על הכאבים,celiac gangilion-כאשר התהליך חודר ל – הקרנה .4

5. Celiac block

.תאפסיהחולים השרידות היא כל שאר ב, 30%בערך – whippleמי שעבר : שנים5- דות ליהשר

: ציסטות בלבלבציסטות נאופלסטיות .1 נאופלסטיות -ציסטות לא .2 יופיעו בעיקר בחולה עם היסטוריה של פנקראטיטיס, ציסטות-פסאודו .3

: סימנים לכך שהציסטה היא נאופלסטית

אם לא היה פנקריאטיטיס קודם –פנקריאטיטיס ללא הסבר – שבועות 4ציסטה מופיעה רק -פסאודו)ציסטה שמופיעה כבר בקבלה בעקבות פנקריאטיטיס –

(ויותר לאחר הדלקת

זה כנראה , ז מאוד גבוהאכאשר עמיל. גבוהותCEA רמות הואהסימן הכי אמין – אנליזת הנוזל – .ציסטה-פסאודו

.ציטולוגיה של תוכן הנוזל– אבחנה

Serous cystadenoma – נראית כאילו מורכבת ממספר רב ) תאונתי-רב, זוהי ציסטה קטנה יותר

.בכל מקרה חייבים לדגום את הציסטה ולבדוק את התוכן. (של ציסטותMalignant cystic neoplasm – המראה הוא שונה בהדמיה .

ר דהרן "ד - פתולוגיה-כיס מרה ודרכי המרה

יוצרים הם ו( cystic duct)מתחבר לצינור המרה מכיס המרה ( hepatic duct)צינור המרה ההפטי מתחבר לצינור הלבלב ושעובר דרך ראש הלבלב, common bile duct– את צינור המרה המשותף

. גוף וצוואר, כיס המרה מורכב מפונדוס. vater ש"עבאמפולה מתחת יש שכבה פיברומסקולרית , (קצת עמודי, אפיתל קובייתי)שכבת רירית :מיקרוסקופית

GI- זהו המקום היחיד ב. ומתחת יש סרוזה עם רקמת חיבור וכלי דם (שריר חלק ורקמת חיבור). כאן חסרה התת רירית. העיכול' כמו בשאר מע4 שכבות ולא 3שנראה איבר חלול רק עם

ספיגה של הנוזל וריכוז של יש בכיס. חלק נאגר בכיס מרה. הכבד מפריש מידי יום כליטר מרה. ל" מ50- כיס המרה מכיל כ. המרה

: מבנים שניתן למצוא בכיס המרהLuschka's ducts – מבנים צינוריים המצופים אפיתל קובייתי הנמצאים באזור צוואר כיס

המחברות את הן שאריות אמבריונאליות. קלינית או ניתוחית, אין להם חשיבות פתולוגית. המרה. הכבד לכיס המרה

Rokitansky-aschoff sinuses – ברב כיסי המרה רואים שלוחות של אפיתל כיס המרה לתוך

וכרונית זה כנראה נוצר בגלל דלקת ממושכת . פתולוגיולא המבנה של השלוחות הוא תקין . הדופן. זהו לא ממצא פתולוגי. שגורמת להחלשות הדופן

Cholesterolosis/papillomatosis - בעיקר , החומר השומני. במרה יש הרבה חומרים שומניים

מאקרופאגים בולעים אותם ואז האפיתל מקבל , יכול לחדור מתחת לרירית, אסטר-כולסטרול אין לכך .strawberry gallbladderנקרא גם הממצא (. velvet)מראה מאקרוסקופי קטיפתי

. חשיבות פתולוגית

Cholelithiasis:יצירת אבני מרה . רביםבהירות עור ועם ילדים, שמנות, באזור גיל ארבעים, אפידמיולוגית לנשיםהקשורהמחלה

(female, forty, fat, fair, fertile) .בצורת , הרבה אבנים קטנות, גדולהתיכולה להיות אבן אחכולסטרול מ האבנים בנויות מהמקרים80%- ב. מראה האבן תלוי במבנה שלה. חול או גבישים

-קלציוםאו , כלוסטרולובנויים מהם טהורים מהאבנים 10%. קרבונט ובילירובין-עם קלציוםגרעין טהור ומעטפת מעורבת או מהאבנים בנויים ממ 10%. בילירובין בלבד-קרבונט או קלציום

. מהאבנים בעלי תכולה מעורבת80%-ו, להיפך

: גורמי סיכון: אבני כולסטרול

אמריקה , אירופה– דמוגרפיה .1 נטייה משפחתית .2 השמנה .3 דיאטה רבת קלוריות .4 ( hyperlipidemia-תרופה שהשתמשו בה ל) clofibrate-שימוש ב .5 ספיקה לבלבית - עם איCF, כריתת מעיים, GI – Crohn's diseaseמחלות .6 ( למניעת הריוןאולי גם גלולות)הורמוני המין הנשיים .7 גיל מתקדם .8 ומצות ח, לידות מרובות, סכרת, (תנועתיות כיס המרה יורדת) הריון– גורמי סיכון לא ודאיים .9

(polyunsaturated fats)רוויות -לאשומן

: (מלחי מרה/בילירובין)אבני פיגמנט אזור כפריים ; מזרח אסיה– דמוגרפיה .1 מחלות המוליטיות כרוניות .2 3. alcohol cirrhosis

זיהומים בדרכי המרה .4 גיל מתקדם .5

: האבנים נוצרות בשני מצבים. (70%כמעט )רוב המרה מורכבת ממלחי המרה . (משמשים כדטרגנט)שומרים על המבנה הנוזלי של המרה מלחי המרה – ירידה במלחי המרה –י הכבד "הגברה בהפרשת כולסטרול ע –

על . (nucleation)ויש תהליך גרעון (super-saturation) יתר וויתשני אלו גורמים למרה להיות ברביקרבונט והריר -הגרעין יש שכבות של מלחי מרה וכולסטרול והתהליך מגביר עצמו בעזרת סידן

. סטאזיס מגביר את התהליך. של כיס המרה

: סיבוכים של האבן. םירוב האנשים הם אסימפטומטי

– Impaction – דבר הגורם ל, אבן קטנה יכולה להתקע בצוואר של כיס המרה-Biliary colic . מצב חרוםומהווה

– acute hydrops – ספיגה של רכיבי , הרחבה של הכיסיש , כאשר יש בעיה בניקוז כיס המרה . י תאי האפיתל של הכיס" רירי המופרש עכיס בנוזל דלילוהתמלאות של ההמרה

– cholecystitis – ובין אם (סימפטומטיתכמעט ולא )בין אם כרונית – המרה יכולה לגרום לדלקת אקוטית

– perforation – יציאה של האבן דרך דופן כיס המרה ניקוב כיס המרה ו– pancreatitis – אבני מרה היאאחת הסיבות השכיחות לפנקריאטיטיס – cancer – בתוצאה מדלקת כרונית ממושכת וגירוי כימי של מרכיבי המרה

:דלקת בכיס מרה

Acute cholecystiits - בגלל אבנים הדלקת נגרמת מהמקרים 90-95%- ב(calculous) שגרמוחיסון או בגלל -מדוכאיסיבות נוספות הן דלקת בחולים . חיידקיםהתיישבו יהןלסטאזיס ועל

. סלמונלה. ודופן עם בצקת (בגלל האבן)אזורים עם התכייבות , רואים דימומיםמאקרוסקופית. קלינית-לפעמים המחלה היא תת . רואים הרבה נויטרופילים וסימני דלקת חריפהמיקרוסקופית

למחלה תהפוך המחלה לרוב ללא טיפול אך, המחלה עוברת באופן ספונטנימהמקרים חלק בכתלות . בכיס המרהempyema נוצרתממשיך יש הפרשה מוגלתית ו התהליך כאשר .כרונית

(.gangrenous cholecystitis)י טכיס המרה עלול לעבור נמק גנגרנו, בחיידק

: סיבוכים

– Ascending cholangitis – לדרכי המרה ועולה לכבד הדלקת שמגיע – peritonitis – לאחר פרפורציה או זיהום מאוד סוער– liver abscess – יכולה להיווצר מורסה בכבד , בהמשך לדלקת שעלתה לכבד

Chronic cholecystitis – ם על מחלה כרונית יכ עם התקפים אקוטי"מהלך המחלה הוא בד

(acute on chronic .) הצטלקות ,נוצרת דלקת מונונוקלארית. אבניםהאתיולוגיה המרכזית היא אשר מקנים לכיס המרה מראה משקעי סידן -dystrophic calcificationלפעמים יש . ופיברוזיס

.במקרה זה יש סיכון מוגבר להתפתחות סרטן כיס המרה. porcelain gallbladderשל חלקם . foam cells-גים שנהפכים לאפוי מקר"נן לרירית והם נאכלים עסתהשומנים יכולים לה

הדופן הופכת . xanthogranulomtaous cholecystitisהתהליך הזה נקרא . giant cells-ים לכהופ. מאקרוסקופית זה יכול להראות כמו גידול. להיות לא אחידה אלא עם גושים

: גידוליםממאיר שפיר

adenosquamousפפילרי או – אדנוקרצינומה אדנומהאפיתל

Leiomyomaאפיתל -לאadenomyoma

Leiomyosarcoma

Rhabdomyosarcoma

carcinoid

malignant melanoma

אין . הבלוטות מסודרות עם גרעינים תקינים. רירית תקינה שממנה בולטות בלוטות - אדנומה

. פלאומורפיזם שנים 5- מתגלה בשלב מאוחר ולכן הישרדות להואאבל לרוב , לא שכיחגידול – אדנוקרצינומה

מיקרוסקופית הגרעינים . חומרים קרצינוגניים ועוד, הגידול יכול להיגרם מאבנים.1%היא הגידול מתפשט ויכול לחדור לאיברים סמוכים . יש פלאומורפיזם של הבלוטות, גדולים וכהים

. כגון הכבד, דרך כלי הלימפה

:סימפטומים שמקרינים לכתף RUQ-כאב ב –צהבת –בחילות והקאות –

: עיקריותגדילהצורות . (ובו זמנית הוא חודר גם לדופן) כרובית ת בולט לחלל בצור –– diffuse infiltrative growth – הוא )חודר לדופן בצורה מפושטת ולכן מתגלה בשלב יותר מאוחר

. (לא בולט לחלל ולכן יש פחות סימפטומיםעם פניני קרן ) adenosquamousאו גידול (פפילרי) יכול להיות עם אצבעות הגידולהיסטולוגית

.(וכל המאפיינים של סרטן אפיתל קשקשי

Cholestasis :: כירורגיהוא טיפול הכ "בד– בזרימת המרהחסימה חוץ כבדית

ציסטות , (לרוב) extra-hepatic biliary atresia- הסאטזיס נגרם מ– בילודים –פרזיטים , הצרות, קרצינומה בראש הלבלב, (לרוב)אבנים הסטאזיס נגרם מ– במבוגרים –

: כירורגיאינוטיפול לרוב ה– בזרימת המרהחסימה תוך כבדית total parentral)הזנה תוך ורידית , בגרות מוקדמת, הלם, ספסיסהסטאזיס נגרם מ– בילודים –

nutrition) ,תרופות, מחלות מטבוליות, פגים ,Paucity of bile ducts – חסר בצינורות מרה תוך .כבדיות

primary biliary cirrhosis, primary, ספסיס, הפטיטיס, תרופותהסטאזיס נגרם מ– במבוגרים –

sclerosing cholangitis ,דלקות, (כגון לימפומה)חסימת דרכי הלימפה , צהבת לאחר ניתוח , . גידול בלבלב

יש פקקי מרה בצורת . רפדרכי מרה ותאי קופ, היסטולוגית רואים הצטברות מרה בהפטוציטים

ביחד עם הצטברות המרה יש שינוי בהפטוציטים ויש היווצרות . ירוק/גוש של פיגמנט חוםfeathery/foamy degeneration . מרה שמצטברת באזורים הפורטלים הורסת את דופן הצינוריות

והצטברות של המרה בצינור המרה בכמות . bile infarct– באזור הפורטלי כימי וגורמת לנמק .bile lakes נקראתגדולה

ר פישר "ד - לבלב ודרכי מרה, הדמיית כבד

אך מעבר לכך זוהי בדיקה לא , ניתן לאבחן אבנים מסויידות (Plain films)בצילומים רגילים . שימושית

ובטכנאי מיומן גם , ניתן לראות את הכבד. היא בדיקת הבחירהUS– בחשד לאבנים בכיס מרה . splenic vein-את הלבלב ומתחתיו ה

, נוזל המרה מהווה בעצמו חומר ניגוד. היא בדיקת הבחירהMRCP– בחשד לאבנים בדרכי מרה .ERCP-ניתן להוציאן ב, כגון אבנים, אם נתגלו ממצאים. ולכן ניתן לראות את כל העץ המרתי

. בחשד לאבנים בדרכי המרה.(סאונד אנדוסקופי-אולטרה) EUS לבצע גםאפשר אינו יעיל CT . טובים מאודMRI- וCTגם . EUS-להדמיית נגעים בלבלב כדאי להשתמש ב

. באבחנת אבנים לא מסויידות

לבלב ושני SMAנמצא בגובה האזור . יש שם הרבה פעמים גידולים – uncinate process– ראש הלבלב

בגובה זה ניתן לראות . IVC- חוצה בדרכו לleft renal vein- זהו האזור בו ה.הורידים הכליתיים. common bile duct-גם את ה

לא טוב באבחנת US. בגלל שהוא נמקי, באזור בלבלב שלא נצבע CT-בדלקת בלבלב מתבטאת

הסיבוך הכי שכיח . יכול להיות תקיןUS- השבהן, שעות הראשונות24- בעיקר ב, דלקת בלבלב. pseudocyst הוא

ות לבלב חוזרות יכולות דלק. והלבלב מצומקבדלקת לבלב כרונית יכולות להיות הסתיידויות .דיסליפידמיותחולים עם אלכוהוליסטים ובחולים להיות ב

כיס מרה

: מחלות כיס מרה 1. cholelithiasis – אבנים בכיס המרה 2. cholecystitis – כאשר זה לא על רקע אבנים– דלקת בכיס מרה( Acalculus) ,לא כ" בדזה

. ולאחר ניתוחיםאלא לרוב נגרם באנשים מאושפזים, מהביתשהגיע בחולה גידול .3

אבנים שהסתיידו או . בגלל שזה תלוי בהרכב האבניםCT-אבנים בכיס מרה לא תמיד יראו באשר , US-אבל יש סיכוי שהן יראו ב, אבנים אחרות לאו דווקא יראו. CT-שמכילות שומן יראו ב

ייתכן ויראו אותם בניסיון נוסף , US- אם לא רואים אבנים ב.כ מדגים את כל סוגי האבנים"בד. לכן צריך לפעמים לעשות את הבדיקה מספר פעמים. בגלל שהאבנים זזו ושינו מקום

רואים צל אקוסטי מתחת לאבן בגלל US-ב. בצילום בטן רגיל אפשר לראות רק אבנים שהתסיידו

. תנועה של האבנים כאשר מזיזים את החולה – Rolling stones sign. שהקרן לא עוברת אותה. הצל האקוסטי נראה כפס שחור.אבל בלי צל אקוסטי, אוויר יראה דומה לאבן

לא יכנס לכיס המרה ולא החומר , אם יש אבן.ממפה את דרכי המרה– (איזוטופים)מיפוי היידה . נראה אותו

: דלקת כיס מרה חריפה

המתמר המתקבל ממגע של סימן מרפי– חיובי סונוגרפיסימן מרפי מ " ס5מעל ונפוח וקוטרו כיס מרה עגול – (מ" מ3מעל ) בודקים את הדופן שצמודה לכבד– דופן מעובה –... מה טוב– אם יש אבנים –

. CT או USאו ניתוח או ניקוז בעזרת - טיפול

סרטן הלבלב. כאבים בעיקר לכיוון הגב, (בילירובין ישיר גבוה)צהבת חסימתית : תמונה אופיינית

ERCP – endoscopic-retrograde-cholangio-pancriatography – במכשיר זה נראה הצרות של יש סיכונים רבים ERCP- משום שבERCP לפני MRCP רצוי לעשות .צינור המרה בגובה הלבלב

. ERCP יבוצע MRCP-אם נמצאו ממצאים פתולוגיים ב. (פנקראטיטיס ופרפורציה): צהבת חסימתית

הגורם יכול להיות גם פגם ברמה . איסכמיה או בעקבות ניתוח, אבנים– לא גידולי חסימה ממקור –ויש לאתר את מיקום , הצנרת רחבה סימן שהחסימה היא ממקור גידוליUS-אם ב. התאית

חסימה ממקור לא גידולי היא לרוב חלקית ולא תגרום לחסימה מלאה ולהרחבה של . ההצרות . הצנרת

:גידוליחסימה ממקור –

לבלבב - Pancreatic ca. .גידול בראש הלבלב לוחץ על דרכי המרה וגורם לחסימה .

ש ואטר"אמפולה עב – Ampullary ca.. מרה – בהדמיה נראה הרחבה של שתי הצינורות[cholyductus] ולבלב[wirsung] – נראהdouble duct sign

cholangiocarcinoma

יש הרבה ריבועים – two many cubes- מתוארות כUS-כבדיות מורחבות ב-דרכי מרה תוךיכול להיות סימן לממאירות . כיס גדול אבל לא כואב – cuvizyeש "כיס מרה ע. שחורים בכבד. בראש הלבלב

י "אפשר לעשות הדמיה של האזור הפרוקסימלי ע. אפשר לראות מה יש לפניה-אי, אם יש חסימהמצביע על , Hydrops –כיס מרה מורחב . ולראות הרחבה, הזרקת חומר ניגוד לדרכי המרה בכבד. חסימה דיסאטלית לכיוון התריסריון

MRCP – נותן הדמייה כמוERCP , אבל בעזרת מכשיר כמוMRI ולכן לא פולשני ובלי קרינה מאוד )הנוזל העומד הוא חומר הניגוד עבור המכשיר . מאפשר לראות גם לפני החסימה. מסוכנת

אפשר לבצע -חסרון יחיד זה שאי. מימדית-כיום אפשר גם להוציא תמונה תלת. (T2חזק באופן . אבנים יראו כמו אזורים עם בהירות נמוכה. פעולות ברגע שמאבחנים משהו

ר סוויסה "ד- קליניקה של מחלות כיס מרה הסימפטום הראשון שמופיע הוא . במקרים רבים הפתולוגיות הן אסימפטומטיות לאורך זמן

בעיקר )הפרעות בבדיקות תפקודי כבד המתגלות בבדיקות שגרתיות , בהמשך יופיעו צהבת. כאביםGGT, ALP) או ממצאים בבדיקות הדמיה שגרתיות .

אפיון הכאב o מיקום הכאב o הקרנות o סוג הכאב o (פרוגרסיבי, פתאומי)אופן ההופעה o תדירות הכאבים o שינויים ביציאות , הקאות, בחילות, חום–סימנים נלווים o תרופות, מאמץ, מזון–גורמים מחמירים o הקאה, תרופות, תנוחה–גורמים מקלים

Cholelithiasis –מהאבנים הן 80%. אבנים בכיס המרה הן המחלה השכיחה ביותר כאשר כן מופיעים כאבים הכאבים יכולים להיות . אסימפטומטיות ולא גורמות לשום הפרעה

צריבה ברום , בחילות, שובע מוקדם, נפחיות, גזים, רגישות למאכלים שומניים)דיספפטיים הכאב האופייני של אבנים בכיס . IBS-אם הכאבים מערבים שינויים ביציאות הן מלווים ב. (הבטן

. Biliary colicמרה נקרא : Biliary colicמאפייני o כאבים התקפיים ב-RUQאו באפיגסטריום o או בלילה , לפעמים אחרי אוכלo עד שעה ' ד15כאבים עולים בהדרגה הo או לכתף (50%)יכולים להקרין לגבo על הכאב ותמלווים בהקאות שמקל o מרווח בלתי צפוי בין התקף להתקף

: אבחנה מבדלתo כיב קיבה או תריסריון

o GERD

o MI o כ ברום הבטן ומקרינים לגב" הכאבים הם בד–דלקת לבלב חריפה

o IBS –בברור ל. עצירות/שלשולים, כאבים מפושטים בבטן, נפיחות בבטן-IBS לעיתים . קרובות מתגלות אבנים בכיס המרה

: בדיקה פיזיקאלית. RUQ-ניתן למצוא רק כאב ב. כ הבדיקה הפיזיקאלית תקינה וסימן מרפי הוא שלילי"בד

Acute cholecystitis

אפיגסטריאום או ב– התקף של כאב בטןRUQ אך גם יכול להתחיל ב LUQ

דומה להתקפים שלBiliary colic אך ממושך יותר °39 לפעמים חום עד , מלווים בבחילות והקאות

רגישות ב : בבדיקה פיזיקליתRUQ ש"סימן ע– בזמן נשימה עמוקהMurphy צהבת קלה

: אבחנה מבדקלתo דלקת חריפה של הלבלב o כ ללא חום" בד–כיב פפטי o כ הכאב נמוך יותר" בד–דלקת בתוספתן o גורמים להקרנה של הכאב לבטן–דלקת בדרכי השתן /אבנים o דלקת ריאות בבסיס ריאה ימין

o Acute hepatitis –נפוץ בצהבת אלכוהולית o מורסה בכבד

: סיבוכיםo אבנים . יכול לגרום לפיסטולה בין כיס המרה למעי או לתריסריון–נקב של כיס המרה

הנקב יכול להיות לחלל הבטן לגרום . יכולות לעבור למעי הדק ולגרום לחסימה . הנקב יכול להיות ממוקם ולהיספג ללא השפעה על איברים שכנים. לפריטוניטיס

o Mirizzi's syndrome –אבן שנפלטת ולוחצת על ה -Common bile ductוגורמת לצהבת o הטיפול הוא ניקוז עורי–אמפיאמה של כיס המרה

Choledocholithiasis - אבנים בדרכי המרה .

. רוב החולים הם אסימפטומטיים, כמו בכיס המרה Ascending-ו, צהבת, Billiary colic-אבנים בדרכי המרה גורמים לכאבים שדומים ל

cholangitis –ש " דלקת הגורמת לטריאדה עCharcotאבנים יכולות . חום וצהבת, הכוללת כאבבארץ אבנים הן הסיבה . לגרום גם לדלקת לבלב חריפה כאשר האבן נתקעת באזור הפפילה

. השכיחה ביותר לדלקת לבלב חריפה

. הרחבה של צינורות מרה, אבנים, ניתן לראות תמונה מדויקת של כיס המרה ודרכי המרהEUS-ב

גידולים o ש "גידול של הפפילה עVater o גידולים בדרכי המרה החוץ כבדיים o גידולים בכיס המרה o קי'גידול בשער הכבד נקרא קלצ. גידולים בדרכי המרה התוך כבדיים .

: סימפטומיםo חוסר תאבון o ירידה במשקל o צהבת ללא כאב

o בעיקר בגידול בפפילרה עש, צהבת חוזרת "Vater

o Ascending cholangitis

o הפרעות באנזימי כבד(עליה ב-GGT ,ALP .)

Primary sclerosing cholangitis o מופיעה כסיבוך של מחלת מעי דלקתית - UC, CD

o הסימפטומים הם התקפים שלAscending cholangitis o המצריכה לעיתים קרובות השתלת כבד, זוהי מחלה אוטואימונית

Benign bile duct stenosis

o מופיע לרוב לאחר ניתוח כריתת כיס מרה o יכול להופיע חודשים עד שנים לאחר הניתוח o ומתגלה כהפרעות כולסטטיות בבדיקות אנזימי כבד (מעט כאבים)הביטוי הקליני מועט

o יכול לגרום לצהבת אוAscending cholangitis

נפרולוגיה

סקורצקי ' פרופ - מאזן חומצה בסיס

40nM/Lריכוז יוני תקין . (pH)בדם או ECF-בסיס מוגדרת לפי ריכוז יוני מימן ב-הפרעת חומצה מעל pH -מוגדרת כאלקלמיה . 7.4- מתחת לpH -מוגדרת כאצידמיה . 7.4 של pH-שווה ערך ל

: היאהנוסחה הכי חשובה . יופימיה מוגדרת כמצב תקין. 7.4

[ H

]= 25×PCO 2

[ HCO 3− ]

= 25×40

מצב שמעלה את היאחמצת . 40- במצב רגיל היחס שווה ל. 25

ובססת ( CO2-י הגברת ה" ע–רספירטורית , י הורדת ביקרבונט" ע–מטבולית ) 40היחס למעל . 40- מצב שבו היחס יורד מתחת להיא

: הפרעות חומצה בסיס4ישנן

ירידה בריכוז ביקרבונט – חמצת מטבולית .1 עלייה בריכוז ביקרבונט– בססת מטבולית .2

CO2עלייה בריכוז – חמצת נשימתית .3

CO2ירידה בריכוז – בססת נשימתית .4

כל שאר . חמצת נשימתית ובססת נשימתית– חוץ מזוג אחד , ל ביחד" מהנ3 שילוב של עד יתכן. י התהליכים הדומיננטיים"התוצאה תקבע ע. השילובים יתכנו

: חמצת מטבולית

. חולשה שמתקדמת לישנוניות, כאב בטן, בחילה, שבועות של מתן שתן רב3 מגיע לאחר 15נער בן . ד נמוך וירידה ברמת הכרה"ל, נשימה מהירה– בדיקה גופנית

:מעבדה 220– גלוקוז –

– pH – 7.2 ( 62.5ריכוז יוני מימן)

– PCO2 – 25

– HCO3 – 10

142– נתרן –

3.4– אשלגן –

105– כלור –

-בגלל שה. לכן יש חמצת מטבולית ובססת נשימתית. הוא נמוךpH-ה נמוך וCO2, ביקרבונט נמוךpHוה (ירידת ביקרבונט)ההפרעה הראשונית היא חמצת מטבולית , הוא חומצי-CO2יורד כפיצוי .

ערך לpH-בסיס יש תהליך של פיצוי שמנסה להחזיר את ה-לכל תהליך של הפרעה במאזן חומצההפיצוי יהיה באותו כיוון כמו . ולהיפךCO2-הפיצוי הוא ב, אם ההפרעה היא בביקרבונט. תקין

ובטח שלא , אבל אף פעם זה לא יגיע לתקין לגמרי, ליא לנורמpH-על מנת להחזיר את ה, ההפרעה . כמות התיקון שנצפה לה בכל הפרעה היא שונה.יגרום לפיצוי יתרתהיה ירידה קומפנסטורית של , בביקרבונטmmol1על כל ירידה של , בחמצת מטבולית

1mmHgב -CO2 -

. CO2-גם בביקרבונט וגם ב' יח15 ירידה של – חמצת מטבולית מפוצה לחלוטין ל יש"לילד הנבגיל כזה הוא היה יכול להגיע להיפרונטילציה . אך זהו הפיצוי הצפוי, אינו תקיןPH-בכל זאת ה

אם הוא לא היה . ל מספיק לתפקוד תקין של התאים"אך הפיצוי הנ, ולתקן לגמרי את ההפרעה pH-ו, 40 נשאר CO2אם היינו רואים מצב שבו . 7 היה pH-ה, 40 היה נשאר CO2-מבצע פיצוי וה

למשל בגלל , (חמצת נשימתית)יש הפרעה נשמתית , המטבוליתחמצתאז זה סימן שנוסף ל, 7היה מגיע , נגיד)אם הוא היה עושה פיצוי ביתר . (היפוקלמיה ועוד, הרעלה, אוויר-חזה)הפרעת נשימה

מוחית פגיעהבגלל , למשל)ה לו גם בססת נשימתית יתאז הי, (16 הוא CO2ואז ריכוז , pH 7.4-ל (.ספסיס, הרעלת אספירין, pons-ב

(. 7-7.1שהוא ) בתא pH-אבל מה שחשוב הוא ה, בדםpHאנחנו מודדים ? למה הפיצוי לא מלא .תאי תקין- תוךpHהתיקון שאנחנו רואים כן שומר על

:שלבי הערכת חמצת מטבולית חומציPH- נמוך וCO2- וביקרבונט נמוך? האם החולה בחמצת מטבולית –או תיקון מועט מדי (ואז יש גם בססת נשימתית)תיקון ביתר , תיקון מלא– האם יש פיצוי תקין –

(ואז יש גם חמצת נשימתית)– DD :בדיקת anion gap :(Na+) – (Cl-) + (HCO3-)

. של חמצת מטבוליתDD-הערך הזה חשוב בשביל ה. 27פה נקבל ערך של : ישנן שתי דרכים בהן ביקרבונט יכול לרדת

שתיתן לנו (טיטרציה של הביקרבונט)בגלל הוספת חומצה CO2 , מים וחומצה חלשה

אובדןNaHCO3בשתן .

AG י חומצה"טיטרציה עבביקרבונט ' נאבד'כל תהליך שבה , 12 תקין הוא ,AG בגלל ) יגדל; AG למשוואה של Xאבל אנחנו לא מכניסים – שהוספה Xשאיבדנו ביקרבונט על כל חומצה

. anion gap type metabolic acidosisוזה נקרא (אלא אם החומצה היא חומצה הידרוכלורית AG-אצל הנער השינוי בביקרבונט שווה לשינוי ב. לא ישתנהAGביקרבונט -באובדן נתרן

. הוא אובדן ביקרבונטAG-בגלל שהתהליך היחיד שגרם לשינוי ב, (15בשניהם )

: AGמצבים בהם יש חמצת מטבולית מסוג – ketoacidosis – רעב , אלכוהוליזם, סכרת (מטבולית) Bסוג , (אנוקסיה, איסכמיה) Aסוג – חומצה לקטית – (י מדידת קריאטינין"ע) אורמית – חומצה סליצילית ועוד, אתילן גליקול, מתנול– רעלים –

: כדי לראות אם יש הפרעות נוספותAG-ניתן להשתמש ב

גדול משינוי AG-ואז שינוי ב) 37- עולה לAG- ו95- הנער מקיא ולכן הכלור שלו יורד להגוף מנסה ליצור עוד . במצב זה יש חמצת מטבולית יותר חמורה משחשבנו. (בביקרבונט

שלא מאפשרת ירידה (קאותהשנגרם מה) של בססת מטבולית הפרעה נוספתביקרבונט ולכן יש . עלה יותר מאשר ביקרבונט ירדAG-ה. מספיקה בביקרבונט

י הבססת "כי זה ממוסך ע, pH-אי אפשר לראות את חומרת החמצת המטבולית בביקרבונט וב. ( בגלל הבססת35הביקרבונט היה , תה חמצת מטבוליתיאם לא הי)המטבולית שמשנית להקאות

החמצת . (CO2-ירידה ב)שגרמה לבססת נשימתית (קטואצידוזיס)יש לנו חמצת מטבולית , כלומרולכן (בססת מטבולית)י הקאות "ע (ונפטר מחומצה)מחמירה והגוף בתגובה יוצר ביקרבונט

חלק – ורמות ביקרבונט pHהחמצת המטבולית הראשונית חמורה יותר ממה שרואים במדידת .גדול מהביקרבונט שנוצר מנטרל את החומצה שנוצרה בתהליך הראשוני

: AG-של חמצת מטבולית בלי עלייה במצבים

(מאוד נדיר) HClהרעלת –

( uretero-sigmoidostomyשלשול או )חוץ כליתי , יתייכל– אובדן ביקרבונט –

. pyelonephritis-אנטיביוטיקה ל ימים של טיפול ב10סובלת משלשולים לאחר , 42אישה בת . שלשול שנגרם מאנטיביוטיקההיאהאבחנה

PH – 7.2

CO2 – 25

10– ביקרבונט

140– נתרן 3.4– אשלגן

118– כלור AG – 12 ולכן יש non-anion gap/hyperchlorimic metabolic acidosis .אוריה זה יכול יבת

כלומר , בשלשוליםNaHCO3היה אובדן במקרה זה . גרם בגלל עליה בכלור או ירידה בנתרןילה. ירידה בנתרן

Renal acidosis – בסיס-לכליה שני תפקידים במאזן חומצה : 5,000)ספיגה חזרה של הביקרבונט שיוצא בתסנין mmol/day- אין בכלל ביקרבונט

(בכליה בריאהבשתן

70בערך )יצירת ביקרבונט נוסףmmol/dayהפרשת אמוניהיצירה ו בעקבות, ביום (. מצריכה של חלבונים מן החי

renal וזה נקרא non-anion gap metacolic acidosis-ל יגרום ל"פגם באחד מהפונקציות הנ

tubular acidosis.

. 100/50ד "ל. מגיע עם חולשה (CAמעכב )עם גלאוקומה שמטופל בעזרת אצטזולאמיד , 70בן pH – 7.12

CO2 – 45

15– ביקרבונט

139– נתרן 2.1– אשלגן

108– כלור

AG – 12

ולכן פחות יצירת אמוניה ולכן פחות יצירת PCT-אצטזולאמיד גורם לפחות ספיגת יוני מימן בהיפוקלמיה גורמת לחולשה של שרירי הנשימה ולכן יש קצת . חמצת מטבוליתביקרבונט בכליה

. היפרקפניה

– נשימה , 60ד "ל. צהבת והוא מתמוטט, (RUQ)כאב בטן , חום מבוגר עם גלאוקומה ישלאותו . סימני מצוקה

WBC – 24,000 , 92%– נויטרופילים

pH – 7 CO2 - 20

5– ביקרבונט

140– נתרן 113 -1כלור

AG – 22 pH 8– בשתן

אבל עדיין ) קטן מהשינוי בביקרבונט AG-בגלל שהשינוי ב. יש לו חמצת מטבולית בפיצוי מלאאבל על זה , (אצטזולאמיד) AGאנחנו יודעים שיש גורם שיוצר חמצת בלי הגדלת , (גדול מהתקין

AG-השינוי ב, AGאם יש רק חמצת עם הגדלת . AG-יש גורם שמחמיר את המצב ומגדיל את ה. יהיה שווה לשינוי בביקרבונט

אבל AG-רואים ירידה ב. ד"להעלאת הלנתנו לו עירויי של סליין . נחזור לנער עם הקטואצידוזיס, כלומר. (ד ובתפוקת השתן"עליה בלבגלל )בגלל שהאניונים יצאו בשתן , בלי שינוי בביקרבונט

. זה היפרוולמיה שגורמת לעודף שתן שגורם לאובדן אניוניםAG-סיבה אחת להקטנת ה

: חמצת נשימתית-כאשר ה, שגורמת לעלייה קומפנסטורית בביקרבונט (בעקבות היפוונטילציה) CO2-יש עלייה ב

pH(לעומת פיצוי נשימתי שהוא מידי)פה הפיצוי הוא לא מיידי . הוא חומצי .

ראשוני CO2

מטבולי פיצויHCO3

ממולר 1 כ" ממ10חריף

ממולר 3כ " ממ10כרוני

– א ומאגרים זמינים אחרים "מכדביקרבונט שחרור י "אלא ע, הפיצוי המיידי הוא לא דרך הכליה

י "הפיצוי נגרם ע. מגרות את הפיצוי הכרוניCO2רמות גבוהות של . (כימי טהור-תהליך פיזיקליככל שנספג יותר בנפרון – (לעומת הדיסטאלי)בנפרון הפרוקסימלי של ביקרבונט ספיגה מוגברת

.יווצר יותר ביקרבונט בהמשךייותר אמוניה תיווצר ולכן , ליאהפרוקסימ

: גורמי חמצת נשימתיתפגיעה מוחית –בעיה בדרכי הנשימה –בעיה בבית החזה והסרעפת – (אלבאולי)בעיה בריאות –

. יש לידו בקבוק וליום ומכתב התאבדות. מגיע למיון בגלל שנמצא מחוסר הכרה, 28בן

PH - 7.22

CO2 – 68

28– ביקרבונט

80– חמצן אנחנו מצפים לתיקון , מכיוון שזה מקרה חריף. 28 הוא CO2-השינוי ב. החולה בחמצת נשימתית

במקרה זה יש דיכוי מרכז .חמצת נשימתית בפיצוי מלא– שאנחנו רואים הוזה מ, ממולר1של . הנשימה בעקבות מינון יתר של ואליום

אין שתן , בפלג ימני שלו יש בצקת. כאשר החולה שכב יומיים לפני שמצאו אותו, אותו מקרה

. בשלפוחית השתןPH – 7

CO2 – 68

17ביקרבונט

138– נתרן 98– כלור

AG – 23

5.6– אשלגן

4.8– קריאטינין

CK – 68,000

הביקרבונט ירד במקום ) 17אבל יש , 28אמור להיות לו ביקרבונט של , יש לו חמצת נשימתיתהבעיה בביקרבונט . כלומר יש הפרש מתאיםAG-שזה גם השינוי ב, 11ולכן יש הפרש של (לעלות

מעיכה של ) rhabdomyolysis בגלל AGכלומר יש גם חמצת מטבולית מסוג . ARF-נגרמת מ CK, אין שתן בשלפוחית) ARF-שגרם ל (השרירים ושחרור מיוגלובין בעקבות השכיבה הממושכת

. גרמו לחמצת הקשה (נשימתי ומטבולי) סוגי החמצת 2. (גבוה

: COPD עם 62בן PH – 7.3 CO2 – 60

30– ביקרבונט

60– חמצן

. (כי זו מחלה כרונית) 6והתיקון שנצפה לו הוא , 20 הוא CO2-השינוי ב. החולה בחמצת נשימתית. כלומר יש חמצת נשימתית בפיצוי מלא

. קוצר נשימה וישנוניות, חום, אותו חולה שמגיע לאחר יום אחד עם שיעול

PH – 7.22

CO2 – 80

33– ביקרבונט

45– חמצן הפיצוי הכרוני . בעקבות דלקת ריאות או ברונכיטיסנשימתיתהחמצת ההחמרה אקוטית של

33- מביאה את הביקרבונט ל (כ" ממ20עוד )ההחמרה האקוטית , 31- מביא את הביקרבונט ל. ( ממולר2עוד )

כי הדבר היחיד , זה יגרום לדיכוי נשימה. 100%לא מסכה עם ! צריך לתת לו חמצן בזהירותי לחץ חמצן " גירוי מרכז הנשימה מופעל עCOPDבחולה ) שגורם לו לנשום זה לחץ החמצן הנמוך

אם כבר . צריך לתת מסכה עם תוספת חמצן קטנה. (כמו באדם בריא, גבוהCO2י "נמוך ולא ע! אסור להפסיק בבת אחת, נתנו לו חמצן

: כעת. ספיקה נשימתית ומנשימים אותו-לאותו חולה יש איpH – 7.5

CO2 – 40

33– ביקרבונט

380- חמצן

אי , כל זמן שהוא בבססת מטבולית. כ מהר"אבל הביקרבונט לא יורד כ, מתוקן מידCO2-האם . צריך שהוא יהיה בחמצת קלה לפני שמנתקים אותו מהמכשיר. אפשר לגמול אותו מהמכונה

ניתן היה . כלומר נחזור למצב הקודם, ירדpH-ה יעלה וCO2פתאום מפסיקים את ההנשמה ולא לערך הנורמאלי , 60שהוא - CO2י כיוון מכונת ההנשמה לערך הכרוני שלו של "למנוע זאת ע

. 40של

: לאחר מספר ימי טיפול יש סיבוך של שלשול בעקבות הטיפול האנטיביוטיpH – 7.2

CO2 – 50

20– ביקרבונט

142– נתרן

110– כלור

AG – 12

. שלשולאיבוד ביקרבונט בבגלל , AGכלומר יש חמצת מטבולית ללא

: בססת נשימתית גם כאן . בסיסיPHעם , וירידה תגובתית בביקרבונט (היפרונטילציה) CO2-יש ירידה ראשונית ב

של בססת נשימתית (ימים-שועת)הפיצוי הכרוני . יש פיצוי מיידי ופיצוי כרוני שקורה בכליה. חוזר לכמעט נורמליECF- בpH-הוא הכי קרוב לפיצוי מלא וה

ראשוני CO2

פיצוי HCO3

ממולר2 כ" ממ10חריף

ממולר 5כ " ממ10כרוני

למעשה כל דבר שגורם לנשמת יגרום לבססת . י אובדן ביקרבונט בשתן"הפיצוי הכרוני הוא ע פיצוי כזה הוא יותר .(היסטריה ועוד, הנשמה מלאכותית ביתר, מחלת לב, ספסיס, PE)נשימתית

. de-novoכי יותר קל להפריש חומר מאשר ליצור אותו , מהיר מפיצוי של עליה בביקרבונט

נשימה , ד גבוה"ל: בדיקה פיזיקאלית. ד מגיע בעקבות איבוד הכרה ושיתוק"עם יתר ל, 58גבר בן : ח"לאחר שבוע בבי. pons- רואים שטף דם בCT-ב. מוצריםאישונית , מוגברת

pH – 7.43( H+ - 37 )CO2 – 30 20– ביקרבונט

כלומר יש פיצוי – ממולר 5והתיקון הוא של , כ” ממ10 הוא CO2-השינוי ב. יש בססת נשימתית. מלא

. בשתןWBCהתפתח זיהום ורואים , טר ששמו לוטבגלל הק

PH – 7.52

CO2 – 20

18– ביקרבונט

יש פיצוי (20- שהביא ביקרבונט ל)כאשר עכשיו נוסף לפיצוי הכרוני , עדיין יש בססת נשימתית – נטילציהובעקבות ספסיס שגרם להיפרו, ( ממולר ביקרבונט ממולר2עוד )למצב האקוטי

. בססת נשימתית אקוטית

: הספסיס התקדם לשוק ספטיpH – 7.3( H+-50 )CO2 – 20 10– ביקרבונט

140– נתרן

110– כלור

AG – 20

כנראה בגלל חמצת לקטית או אורמית שנוצרה , AG חמצת מטבולית מסוג פהל התווס"למצב הנ. השוקנשימה אנאירובית ברקמות בעקבות בגלל

: עדיין אפשר לדעת בגדול מה יש לו, בלי שידוע לנו מצבו הקודם, אם החולה מגיע בשוק ספטי

הפיצוי הוא גדול . בגלל הביקרבונט יודעים שזו חמצת מטבולית, רואים שיש חמצתpH-בגלל ה, ולכן אנחנו יודעים שיש גם בססת נשימתית(. 15כ במקום ירידה צפויה של " ממ20-ירידה ב)מדי

. מה המרכיב החריף ומה המרכיב הכרוניאבל אי אפשר לדעת

: בין היתר עושים לו אינטובציה, ל עובר דום לב ועושים לו החייאה"המטופל הנpH – 7( H+-100 )

CO2 – 40 10– ביקרבונט

140– נתרן

110– כלור

AG – 20

המרכיב . נשימתית וזה גרם לחמצת40- לCO2-במהלך ההחייאה העלו לו את ה? צנחpHלמה נובע משארית הפיצוי של הביקרבונט שהופרש AG נובע מספסיס והמרכיב שאינו AG-של ה

: לאחר מתן ביקרבונט. לשתן בזמן הבססת הנשימתיתpH – 7.4

CO2 – 40

25– ביקרבונט

ביקרבונט שהוא היפרטוני -גבוה בגלל שהוא קיבל נתרן – 150– נתרן 100– כלור

AG - 25

בססת – הנורמלי מרמז שיש תהליך נוסף pH-ה. הגבוה מראה שיש חמצת מטבוליתAG-ההטיפול היה צריך להיות . שנבעה ממתן עודף ביקרבונט לכדי פיצוי מלאטרוגניתימטבולית . המתאים לחמצת המטבולית שלו, 40- נמוך מPCO2-הנשמה ב

:בססת מטבולית

בביקרבונט שגורמת לעלייה ראשונית יש עלייה . עם הפרוגנוזה הכי גרועההמצב הכי מסוכןזהו . כ קבוע ואמין"הפיצוי הוא לא כ (י היפוונצילציה" עCO2-תגובתית בהפיצוי הוא . CO2כ " ממ0.7יש עלייה של , ממולר של ביקרבונט1עבור כל : באופן כללי

הגורם המגביל . אבל הוא דורש מהגוף לנשום פחות ולכן זה לא קורה באופן צפוי כל פעם, נשימתי. דבר הגורם לפיצוי בלתי מלא, המונעת ירידה בנשימה, יהמ היפוקסהואאת הפיצוי

: סוגי בססת מטבולית הדבר מצביע על כך שבכליה (.RFבחולה עם , כלומר) יתית כליעם פגיעההעמסת ביקרבונט לחולה –

. תקינה אין כל בעיה בסילוק ביקרבונט עודף: גורמים לכך. זה סימן להפרעה קשה מאוד, באדם עם כליות תקינות ובססת מטבולית – contraction alkalosis – התכווצות סביב אזורי ביקרבונט בגוף –( KCl ואיבוד ומיהול ואז יהיה היפרוולמיה)נגרם מעודף מינרולוקורטיקואידים – בגוף KClחסר –

. (הקאות או משתנים) מאובדן נפח KClאו אובדן

2a – ליטר זה נוזל 42, ג" ק70אדם רגיל שוקל (TBW) , ב28זה מחולק -ICF ,ליטר ב14- ו -

ECF .ב-ICF וב ( ממולר10ריכוז ) מילימול ביקרבונט 280 יש-ECF 25ריכוז ) מילימול 350 יש סך כל מאגרי הביקרבונט בגוף כוללים . התוך תאי הוא חומצי יותר מהחוץ תאי-PH ה.(ממולר

630mmol/Liter .

בגלל ) ליטר 22 גבוה יותר של ECFלפני מתן המשתנים היה לו . נותנים משתניםCHFלחולה עם - יורד לECF-לאחר הטיפול במשתנים ה. מילימול ביקרבונט500כ "ויש לו סה ( ליטר בצקות8

. בעקבות המיםכלור , אשלגן, נתרןבעקבות מתן המשתנים יש הפרשה בשתן של . ליטר15. ביקרבונט לא יוצא ולכן ריכוזו בדם עולה

יש ECF-בגלל שב) ICF-אבל הוא מגיע מה, גם אשלגן יוצא בשתן, ותיאזידיםFusid-בשימוש בכדי . ECF-אבל הכלור מגיע מה, האשלגן יוצא עם כלור בשתן. (56meq רק – מעט מאוד אשלגן

הבססת נכנס יון מימן או נתרן לתא ולכן, על כל יון אשלגן שיוצא, לשמור על מתח התאחומרת החמצת . (בגלל כניסת יוני מימן) היא חמצת מטבולית ברמה התאית, ECF-המטבולית ב

המימן שנכנס מתחבר לביקרבונט תוך תאי וגורם .תלויה בכמות המימן שנכנס לעומת הנתרן. לירידה בביקרבונט התוך תאי ולעליה בביקרבונט החוץ תאי

: בססת מטבולית בעקבות משתנים. 1

גורם דבר ה, אובדן אשלגן ואובדן כלור, להיפוולמיהמתור גבססת מטבולית בגלל משתנים יש תעלת נתרן CD-ב. דבר המשפיע על הכיליה, (מינרלוקורטיקואיד) לשחרור אלדוסטרון

-ב. דבר הגורם למטען שלילי בשתן ויציאת אשלגן, שמכניסה נתרן לתאים בהשפעת אלדוסטרוןPTהעלייה ב -AgIIאשלגן ולספיגת יתר של - בעקבות ההיפוולמיה גורמת להגברת שחלוף הנתרן

כל מצבי הבססת המטבולית . כל התהליכים הללו גורמים לספיגת יתר של ביקרבונט. ביקרבונט. גורמים להחמרה ולהמשכיות התהליך לאורך זמן

: זונדה/בססת מטבולית בעקבות הקאות. 2

. מעשן מגיע לאחר שבוע של הקאות, 45בן PH – 7.49

CO2 – 55

45– ביקרבונט

68– חמצן אנחנו רוצים לבדוק שאין למעשה בעיה נשימתית ראשונית . יש בססת מטבולית עם פיצוי נשימתי

במקרה זה ההפרש תקין ולכן אין . A-a gradientי חישוב "וזאת ע (החמצן הנמוךהעישון ובגלל ) .י הקאות"נגרמה עהמטבולית הבססת ו, כנראה בעיה נשימתית ראשונית

הביקרבונט הזה מופרש . ביקרבונט לדםי הוצאת"ע לתריסריון HClהקיבה מפרישה באופן תקין כאשר מקיאים יוצאת חומצה . שהופרשה מהקיבהי הלבלב כדי לסתור את החומצה"לתריסריון ע

.ביקרבונט לתריסריון ויש תוספת נטו של ביקרבונט לגוףהמהגוף ואז לא מופרש יש גירוי לספיגת בגלל אבדן הנפח מההקאות . הביקרבונט מגיע לכליה ומופרש ביחד עם נתרן

בשתן ולכן מופרש אשלגן , בגלל ההקאהאבל יש חוסר של כלור, כ נתרן נספג עם כלור"בד. נתרןהאלקטרוליטים בשתן ! משניתייבהקאות יש אובדן אשלגן כליולכן . בתגובה לספיגת הנתרן

י "הטיפול צריך להיעשות ע. למעט כלור שנשאר נמוך לאורך כל התהליך, משתנים לאורך התהליך. בעירוי והפסקת המשתניםNaCl- וKClהחזרה של

pH זמן נתרן אשלגן כלור ביקרבונט

> 6.8 1-3 ימים

< 5.5 <3 ימים

? מדוע הפרעות במאזן חומצה בסיס הן מסוכנות

חמצת מטבולית וחמצת נשימתית גורמים לחמצת תוך , (בגלל אובדן אשלגן)בססת מטבולית הדבר . בעקבות היותם בופר למימןבסיס גורמים לבעיה לתפקוד חלבונים-הפרעות חומצה! תאית

. חלבונים ואנזימיםמבנה ותפקוד גורם להפרעה ב

: סיכום

. CO2- ב1ירידה של , בביקרבונט1ירידה של – חמצת מטבולית –

. (כרוני) 3/(חריף) בביקרבונט 1עלייה של , CO2- ב10עלייה של – חמצת נשימתית –. (כרוני) 5/(חריף) בביקרבונט 2ירידה של , CO2- ב10ירידה של – בססת נשימתית – .(בערך) CO2- ב0.7עלייה של , בביקרבונט1עלייה של –בססת מטבולית –

H+ (mMol/Litre) pH

20 7.70

22 7.65

25 7.60

28 7.55

32 7.50

35 7.45

40 7.40

45 7.35

50 7.30

56 7.25

63 7.20

71 7.15

79 7.10

84 7.05

100 7.00

ר רמדאן "ד - מבוא לנפרולוגיה

באדם )מ " ס10-15כ אורכה "בד, גודלה היא לפי גודל הגוף. הכליה היא איבר רטרופריטוניאלי לעיתים יש וריאציה במספר הכליות איתן . חוליות לומבריות3בהדמיה גודלה . (מבוגר ממוצע

בקורטקס נמצאים . קורטקס ומדולה– בחתך רואים שני אזורים .אך כולן נורמאליות, נולד אדםבכל כליה יש יחידה פונקציונאלית . המדולה מחולקת לחלק פנימי וחיצוני(. 85%)רוב הגלומרולים

נפרון שעובד ביתר יכול .אין רגנרציה של נפרונים– בכל כליה יש מיליון נפרונים . שהיא הנפרון. אבל לא פרוליפרציה, לעבור היפרטרופיה

עורק ) afferentהגלומרולוס מקבל דם מעורק . טובולי– הנפרון מורכב מגלומרולוס וצינורות ( efferent)העורק עובר בלולאה שבתוכה יש פילטרציה של הדם והשאר יוצא בעורק היוצא . (נכנס

עובר ("שתן ראשוני“)הפילטרלט הגלומרולרי שמצטבר . שממשיך להזין את שאר הטובוליי תאי דופן "הפרשה ע)וסקרציה (ספיגה מחדש)אבסורפציה -י רה"בטובולי ונפחו ותכולתו ישתנו ע

הטובולים .השתן הסופי הוא תוצר של שתן ראשוני והתהליכים שעוברים עליו בטובולי. (הטובולי. חלקם מגיעים רק לאזור הפנימי של המדולה וחלקם לחיצוני–שונים באורכם

- וחלק עולה Uחלק , חלק יורד)לולאת הנלי , (PCT)הטובולי מורכב מטובולי פרוקסימלי TAHL) , טובולי דיסטלי(DCT) , טובול מחבר(connecting tubule) וצינוריות מאספות(cortical

collecting ducts - CCD) .הצינוריות מתחברות . כל צינורית מאספת מרכזת מספר נפרונים- הפילטרט הגלומרולרי הוא בנפח של כ. לפפילות שמתחברות באגן הכליה שמשם יוצא השופכן

פגם במערכת . נספג חזרה99%כלומר - ליטר שתן ביום 1-2- בסוף יוצא כ, ליטר ביממה180. הטובולרי ישפיע מאוד על נפח ותכולת השתן

יש אנשים שיש להם שני עורקים . יתי שמוזן ישירות מהאאורטהיהכליה מוזנת מהעורק הכל. החשיבות היא רק לקראת ניתוחים. תים שיוצאים מהאאורטה או עורק אחד שמתפצליכלי

(, arcuate)עורקים קשתיים , לוברים-כאשר העורק נכנס לכליה הוא מתפצל לעורקים אינטר> -וריד כליתי > -הורידית מקבילה לעורקים ' המע. לובולרים ואז עורק נכנס-עורקים אינטר

IVC .. (שמתחבר לטובולי פרוקסימלי)בחתך בגלומרולוס רואים עורק נכנס ויוצא וצינור שיוצא

של הקפילרה המכיל אנדותל: שכבות3- הממברנה שדרכה מתבצעת הפילטרציה מורכבת מ – ליאיסצרואפיתל )ושכבת תאי פודוציטים (GBM)של הגלומרולוס ממברנה בזאלית , פנסטרות

Foot precesses) . שמתכווצים ובכך ומיקרופילמנטים בין הלולאות של כלי הדם יש תאי מזנגיוםאת המבנה של אזור הפילטרציה אפשר לראות רק במיקרוסקופ . משפיעים על שטח הפילטרציה

פגיעה בחלבון – בין השכבות יש חלבונים שונים בעלי חשיבות במחלות שונות . EM– אלקטרוני .אבל לפגוע בתכונות הפילטרציה שלה, מסויים יכולה לשמור על מבנה הממברנה

: פיזיולוגיה

אפיקלי של התאים יש הבחלק . יםיתאים טובולר– הטובולי מורכב משכבה אחת של תאי אפיתל תאי החומרים יכולים לעבור דרך . את הלומן עם השתן ובחלק הבזאלי יש ממברנת בסיס וכלי דם

Tight junctions בין התאים יש .para-cellular– או בין התאים trans-cellular– הטובולי . המחברים ביניהם

אבל לא מאפשרת מעבר , כמו גלובולינים, הממברנה שבגלומרולי מאפשרת מעבר חלבונים קטנים. תיתיכלי אלבומין בשתן נקרא אלבומינוריה וזה סימן לפגיעה. למשל אלבומין, חלבונים גדולים

המטען החשמלי של . קולההמעבר במחסום הפילטרציה תלוי גם במטען החשמלי של המול. חיוביותקולהלעומת מול, שליליות יותר קשה לעבורקולההממברנה הוא שלילי ולכן למול

. במחלות מסוימות הגודל והמטען של הרווחים בממברנה משתנים וזה הבסיס לקליניקה שלהןתית היא די קבועה בטווח יזרימת הדם הכלי, לכליה יש יכולת אדפטציה לאספקת דם משתנה

קבועה בטווח לחצי דם ממוצעים – GFR– גם כמות הפילטרציה הגלומרולרית . רחב של לחצי דםד מגיעים לגבול יכולת האדפטציה של "כאשר ירידה או עלייה חדה בל. כ" ממ80-200בערך – רחב

י כיווץ והרפיית כלי הדם הנכנסים והיוצאים "האדפטציה נעשית ע. הכליה יש פגיעה בתפקודה .מהגלומרולוס

הפרש הלחצים בין הלחץ בתוך כלי )מ בין הכוח ההידרוסטטי "הפילטרציה היא פונקציה של שבעיקר )שדוחף נוזל החוצה והלחץ האונקוטי (הדם והלחץ באזור האורונרי בגלומרולוס

ואז יותר )י הרחבת העורק הנכנס "הגדלת כמות הפילטרציה זה ע. שמושך נוזל פנימה (מאלבומיןאבל אספקת , ואז הלחץ עולה)י כיווץ העורק היוצא "או ע (נפח דם מגיע לגלומרולי והלחץ עולה

יש כיווץ של עורק יוצא ואז יורדת אספקת הדם לכליה , כאשר לחץ דם יורד. (הדם הכליתית תרדאבל גם מוריד , כיווץ עורק נכנס מוריד את אספקת הדם לכליה. תוך שמירה על מתן שתן תקין

ד כרוני יש כיווץ מתמיד של העורק הנכנס בעקבות היפרטרופיה "ל-ביתר. את הפילטרציהולאורך זמן יהיה נזק כליתי (ולכן יש הקטנה של הלומן)קונצנטרית של השריר בכלי הדם

(hypertensive nephrosclerosis .) לדוגמא עושה Efferent .AgII- והAfferent-תרופות שונות משפיעות על הארטריולות ה

. מבטלים את ההשפעה הזוACEמעכבי , Efferent-וזוקונסטריקציה של העורק ה

: הערכת תפקוד הכליהזה סימן שהיא גדולה , אם היא נמושה. את הכליה אי אפשר להעריך יותר מדי בבדיקה פיזיקאלית

שהוא , לשם הערכת פעילות הכליה אנחנו צריכים חומר שנמצא בגוף. (למעט בילדים קטנים) אינוליןפעם השתמשו ב. GFRהגורם שבודקים בעיקר הוא . בריכוז אחיד והוא מפונה רק מהכליה

ואז בדקו את רמתו בשתן ( שעות6-8כעבור )מ בדם "בדקו שהוא הגיע לש, הזריקו אותו לאדם– והוא GFR-אינולין מופרש רק ב. של אינולין (clearance)הנתון שנמדד היה הפינוי . שעות24- ב

הבעיה שצריך . לא עובר הפרשה או ספיגה מחדש בטובולי ולכן הוא מדד אמין לפעילות הגלומרולי. ולכן כיום החומר אינו בשימוש, מבחוץאת החומר להזריק

ל בצורה "הם החומרים שעומדים בקריטריונים הנ. (BUN )בקריאטינין ואוראהכיום משתמשים . (אבל לא לגמרי)הטובה ביותר

קריאטינין קריאטין עובר שינוי לא אנזימתי לקריאטינין. נוצר מקריאטין שבשריר השלד (CR)קריאטינין אבל הוא גם עובר הפרשה בטובולי , קריאטינין עובר פילטרציה גלומרולרית. בדם ובכבד

לכן הוא אינו משקף לגמרי את התפקוד . (שתןסך הקריאטינין ב מ10-15%)הפרוקסימלי זקנים או , למשל נשים)מי שיש לו מסת שריר נמוכה , מכיוון שקריאטינין מגיע מהשריר. הכלייתי

ספיקה -גם באי, בדם שלו תהיה נמוכהCRרמת , (אנשים שהיו תקופה ארוכה בכסא גלגלים בדם תהיה CRישתחרר הרבה קריאטין ורמת, בתאונהבפגיעת מעיכה , מצד שני. תית קשהיכלי

. עם כליה תקינהCRתהיה לו רמה גבוה של > -גבוהה עד שהכליה תצליח להוציא את העודף בטובולי פרוקסימלי CRישנן תרופות שחוסמות את הפרשת . ל באכילת ארוחה בשרית גדולה"כנ

הרמה . בדם יעלוCRבעקבות כך רמות . ( שלוקחים לזיהומים בדרכי השתןresprim, למשל)

כ "באנשים בריאים השינויים האלו לא כ. %ג" מ0.7-1.3ם זה "ברמב– התקינה תלוייה במעבדה אבל במושתלי כליות בודקים , בתחום הנורמהCR ישאיר את 15%ם בגלל שגם שינוי של יקריטי

ל הן "ואז הטעויות הנ, דחייה של השתל כמה שיותר מוקדםאתרכדי ל, בדיוק רב יותרCRאת .משמעותיות

אוראה . היא תוצר פירוק חלבונים ( שזה בערך חצי מערך אוראהblood urea nitrogen זה BUN)אוראה

אבל קצת נוצר במעי מחיידקים שמפרקים , היא נוצרת בעיקר בפירוק חלבונים מהעיכול בכבדהיה תאוראה הבחולה עם שחמת כבד , ההיה גבוהתבאכילת ארוחה בשרית אוראה . חלבונים

לים או רק קצת גבוהים ולא ישקפו את אהערכים יהיו נורמ, כלייתיספיקה -ואם תהיה אי) כהנמואוראה הי חיידקים ואז רמות "מפורק ע, דם מגיע למעי, כאשר יש דימום בדליות. (חומרת המחלה

, אם שותים הרבה מים.%ג" מ15-42אוראה , %ג" מ8-20– תקינים BUNערכי . ותעול. ובמתן עודף של משתניםהמומסים בדם ימהלו ואז נקבל ערכים נמוכים ולהיפך בהתייבשות

יש לקחת את כל הגורמים הללו בחשבון . קורטיזול וסטרואידים נוספים גורמים לעליה באוראה. בניתוח בדיקות החולה

, צבע שתן יכול להעיד על התייבשות. היא הבדיקה הרוטינית בנפרולוגיה (urinalysis)בדיקת שתן

pHבודקים נוכחות תאים או . יכול להעיד על פגיעה באזורים שאחראים על הפרשת יוני מימןאבל , תקינים (BUN- וCRולכן ) GFR, למשל– לפעמים נראה פגיעה רק בנתון אחד . חלבון בשתן

אפשר לסרכז את השתן ולבחון אותו . תהיה בעיה בחומציות השתן או שתהיה נוכחות חלבון. 'תאים וכו, מחפשים חיידקים– במיקרוסקופ

הפינוי הכלייתי

כי בדיקה , שעות24 צריך לעשות איסוף של CRאם רוצים לבדוק את הפרשת – איסוף שתן 24- ב. בדקהCR-כמות הדם שפונה מ – CRפינוי של מה שמודדים זה . נקודתית היא לא אמינה

: CRהנוסחה לחישוב הפינוי של . דקות1440שעות יש

Clearance=Amount in urine

time× blood concentration=

V1440× P CR .

120- ל80 בין הואערך תקין. ערך גבוה מראה על היפרפילטרציה שיכול לגרום לנזק לאורך זמן זהו מדד יותר מדויק ומשקף בצורה טובה יותר את התפקוד הכלייתי מערכי .ל לדקה"מ

כאשר התפקוד הכלייתי יורד בצורה משמעותית אין כמעט שינויים בקריאטינין . הקריאטינין בדם. אך פינוי הקריאטינין משתנה, בדם והרמה נשארת בתחום התקין

, תייאפשר לראות שגם בירידה גדולה בתפקוד הכלי, בדםCRאם משווים פינוי אינולין לערך זו הסיבה שיש בדיקות . CR-צריך פגיעה גדולה בכליה כדי שנראה שינוי ב> - תקין CRיהיה ערך

כמדד )בערכים נמוכים של פינוי אינולין . אף בדיקה היא לא מושלמת– רבות שבודקות אותו דבר מגיב CR, כלומר בפגיעת כליה מתקדמת, בדםCRיהיה שינוי גדול בערך , (תיתילפגיעה כלי

.בחריפות: בגברים. לפי ריכוזו בדםCRישנן נוסחאות לחישוב פינוי

C CR=140− age× weight

72× P CR,

אנשים עם שיתוק בפלג גוף (.72- במקום ה85או )0.85 -את התוצאה הסופית בנשים מכפילים ב .0.6- תחתון מכפילים ב

-אי– כלומר יש לו פגיעה כליתית , ערך גבוה) %ג" מ2 בדם של CRג עם " ק70 ששוקל 20גבר בן

ששוקל 70גבר בן . ל לדקה" מ60פינוי קריאטינין הוא , לפי הנוסחה. (אפשר להעריך את חומרתהלשני החולים יש אותו ערך . ל לדקה" מ25 שלו יהיה CRפינוי . %ג" מ2 בדם של CRג עם " ק50

לחולה המבוגר יש אי ספיקת כלייתית . אך הפינוי שלהם שונה באופן משמעותי, של קריאטינין– זה חשוב מאוד במתן תרופות נפרוטוקסיות ( 10-דיאליזה מבוצעת בפינוי של מתחת ל)קשה

ולא מספיק לבדוק רק את ערך בתרופות אלו צריך להתאים את המינון לתפקוד הכליתי. הקריאטינין בדם

מנסים למצוא נוסחאות . (grading)ספיקה כליתית -כיום מנסים לעשות דירוג של חומרת איאבל לפי הנוסחאות , (ולא להסתמך רק על קריאטינין בדם)חדשות של הערכת פעילות הכליות

נוסחא זו קרובה יותר למצב . ספיקה כליתית כלשהי-האלו לחצי מהאוכלוסיה המבוגרת יש אי. האמיתי של החולה מהפינוי של קריאטינין

בדיקה פיזיקאלית אם הכליה נמושה במבוגר סימן שיש . הכליה ניתנת למישוש רק ביילודים או תינוקות רזים

הבדיקה הפיזיקאלית . (ד לדוגמא"ביל)בהאזנה מחפשים איוושות בעורקים הכלייתיים . פתולוגיה שינויים שערות –ולכן מחפשים סימנים סיסטמיים של פגיעה כלייתי , של הכליה היא מאוד דלה

. אין כמעט איבר שלא נפגע בפתולוגיה כלייתית. 'ובציפורניים וכו: הדמיה

בצילום בטן ריק אפשר לראות את הצל של הכליה . הכליה היא איבר מלא ולכן קשה לדמות אותה(contour) ,במחלת כלייה כרונית יש הצטמקות כתוצאה מפיברוזיס . ולהעריך לפני הצל את גודלה

חוליות 3-אורך שמשתווה ל, מ באדם ממוצע" ס10.5-12האורך התקין הוא . והצטלקותניתן לראות גם (. את קיומןזה לא שולל, אבל אם לא רואים)אפשר לראות אבנים . לומבריות

. הסתיידויות -intra-venous pyelography)לוריד (יוד)י הזרקת חומר ניגוד "אפשר לדמות את אגן הכליה ע

IVP) .אם יש גידול נראה פגיעה במבנה אגן , אם יש אבן בשופכן נראה התרחבות לפני האבן, צריך לקחת משלשלים כדי לנקות את המעי הגס שמפריע לראות את הכליה: חסרונות. הכליה

פגיעה בכליה שנגרמת בגלל השימוש – Contrast nephrotoxicity-קרינה וזוהי בדיקה הכוללת שבו חייבים MIפעולה של צנתור לאחר זה במיוחד בעייתי ב. שהוא חומר נפרוטוקסי,ביוד

. פגיעה בכליהשל להשתמש ביוד במחיר :(1.5mg/dL> קריאטינין בסרום ) בעקבות שימוש בחומר ניגוד תיתיגורמי סיכון לפגיעה כלי

תית קודמת יפגיעה כלי .1 זהו גורם הסיכון העיקרי בשילוב עם מחלת כליה קודמת – סכרת .2 תפקוד הכליה ירוד גם כך והכיליה פיברוטית – 75גיל מעל .3

התייבשות או בעקבות מתן משתנים בעקבות – חסר נוזלים .45. Myeloma –הפרשה של אימונוגלובולינים דרך הכליה אשר יכולים לגרום לסתימת הנפרונים

ועוד NSAIDS– שימוש בתרופות נפרוטוקסיות .67. uricosuria -אשר גורמת לסתימה של הנפרונים, הרבה חומצה אורית בשתן

אפשר לעשות הדמיה , שלא רוצים להזריק להם חומר ניגוד לדם, תיתיספיקה כלי-בחולים עם אי retrograde)טר והזרקת חומר הניגוד בצורה רטרוגרדית טי החדרת ק"של אגן הכליה ע

pylography) .ועודבדרכי השתן יש סיכון לזיהומים , הרדמה לגברים, הבעיה היא שצריך אשפוז . .אין סכנה לנפרוטוקסיות– היתרון הגדול

השיטה הכי יעלה למנויעת אי ספיקה כלייתית בעקבות שימוש בחומר ניגוד היא העמסת נוזלים 1-3אי ספיקה כלייתי תתפתח תוך . דבר שהוא בעייתי בחולי לב, אוקסידנטית-ומתן תרופה אנטי

. מהחולים תחלוף תוך שבועיים80%-וב, ימים מהבדיקה

US – ואת עובי הקורטקס , אפשר למדוד את מימדי הכליה. ין להדמיית איברים מלאיםוכלי מצאפשר . (מרמז על אטרופיה של גלומרולוסקורטקס דק – מהגלומרולי נמצא הקורטקס 85%)

– הבעיה העיקרית זה שזה מאוד תלוי מפעיל . (הםיולהבדיל בינ)גידול , ותציסט, לראות אבנים . אפשר לעשות דופלר ולמדוד את זרימת הדם בעורקיםUS-ב. אבן קטנה אפשר לפספס בקלות

CT – בהזמנת . גידול, ניםאפשר לראות אבCT אפשר לבקש שבכליה יהיו חתכים יותר צפופים

(. יוד)אפשר להשתמש גם כאן בחומר ניגוד . (מ" ס1 רגיל יש חתך כל CT-ב)

MRIניתן לבצע . מאפשר לראות מבנים קטנים יותרMRA – magnetic resonance

angiography – שהוא , משתמשים בגדולוניוםבבדיקה זו . הצרויות בכלי דם, הדמיית כלי דם. י יוד" לאנשים בסיכון גבוה להרעלת כליות עהטובהבדיקה .פחות נפרוטוקסי

–מאפשר לבחון את פעילותהדבר ה, נותנים חומר רדיואקטיבי שמופרש בכליה – איזוטופים

הפרשת , ניתן לבדוק את מהירות התרכזות החומר בכליה.הדמיה פונקציונאלית ולא אנטומית. החומר מהכליה

ר רמדאן "ד - המטוריה ופרוטאינוריה

, דבר ראשון בודקים אם צבע השתן. עדיף שתן ראשון של הבוקר, בדיקת שתן נערכת משתן טריקשור לכמות )דרגת הבהירות קשורה לכמות המים שמופרשים בשתן . האם הוא צלול או לא

malignant-ב– שתן שחור . שתן כהה הוא מרוכז, שתן בהיר מאוד הוא מדולל. (המים בגוף

melanomaשתן אדום . בגלל הפרשת מלנין עודפת שצובעת את השתן –hematuria , אבל לאצובעות , ceduralכמו , תרופות. (rhabdomyalysisבגלל )לפעמים זה מיוגלובין , תמיד זה בגלל דם

.את השתן בכתום כהה

.יש להתרשם גם מעכירות השתן. הפרמטרים העיקריים בבדיקת השתן הם חלבון ודם בשתן! לא חלבון באופן כללי, אלבומין בשתן בין היתרבודקת ה( stick)י מקל "בדיקה רגילה נעשית ע

הבדיקה היא כימית ותלויה בריאקציות . הרבה מאוד גלובולינים בשתן יתנו תשובה שליליתבשביל בדיקה כמותית צריך . איכותית ולא כמותיתהיא בדיקה – כימיות והיא לא מאוד מדוייקת

. בעיקר בדיקת משקעים בשתן לאחר צנטריפוגה, בדיקות מעבדה אחרות

: המטוריה אריתרוציטים 3-4מעל . 2-3באישה זה , א בשדה במיקרוסקופ" כד0-1אצל גבר בריא יהיו בין

נראית – המטוריה מיקרוסקופית . וכל המטוריה היא פתולוגית, המטוריהיוגדרבשדה הדם שמופיע בשתן יכול . נראה גם בעין– המטוריה מאקרוסקופית ; במיקרוסקופ אבל לא בעין

ולאו דווקא מהכליה בלבד – שופכה , שלפוחית השתן, שופכנים, כליות– להיות מכל מקום בדרך 40ככל שעולים מעל גיל , המטוריה תלויה בגיל. (כליתיים-רוב המקרים הם חוץ, למעשה)

בגיל מבוגר רוב מקרי ההמטוריה בגבר קשורים לפרוסטטה ולנשים לזיהומי דרכי . שכיחותה עולהבאישה יש שכיחות המטוריה יותר גבוהה בכל . ('צניחת רחם וכו)השתן ושינויים מבניים

. בגלל שבודקים קצת לפני או אחרי המחזורfalse positiveחלק רב מהפעמים זה . הגילאיםובמיקרוסקופ לא נראה )לפעמים המוליזה מאסיבית יכולה לגרום להמטוריה מאקרוסקופית

. (הצבע יהיה רק בגלל ההמוגלובין, א"כדא שבורות זה סימן שהוא עבר "אם יש כד. כליתי יהיו תקינות-א בשתן שהן ממקום חוץ"כד

– א שבורות זה סימן לבעיה גלומרולרית " כד.הגלומרולוס– במקום שגרם לו לשבר red blood)א שמגיעות מגלומרולי יכולות להיות שבורות או בצורת גלילים "כד. גלומרולונפריטיס

cell casts) – מלולאת המגיעהעטיפה כ "בד, טבולרי( ממברנה)קבוצה של תאים עטופים בחלבון . tamm-horstfall protein החלבון הוא .א"דבר המצביע על כך שכבר בגלומרולוס היו כד, ההנל

: תכולה אפשרית של גלילים גליל המטוציטרי– א"כד .1 גליל לויקוציטרי– תאי דם לבנים .2כאשר לא ברורה התכולה של הגליל – תכולה גרנולרית .3

(כמו גלובולינים) חלבונים אחרים .משמעי לבעיה גלומרולרית-אלבומין בשתן הוא סימן חד, אוקסלט)אפשר למצוא בשתן גם קריסטלים שונים . יכולים לבוא ממקור אחר בדרכי השתן

. שיכולים לעזור באבחון מחלות שונות (סידן

:פרוטאינוריה אלבומין הוא 20% מקסימום, מתוך זה. שעות24- ג חלבון ב" מ150אדם בריא מפריש עד

-tammלמשל ) גלובולינים וחלבוני הנפרון עצמו הםג " מ120- שאר ה. (ג" מ30עד , כלומר)

horstfall) . אם שותים הרבה לפני הבדיקה – הסטיקים שבודקים איתם הם בעלי רגישות נמוכה. %ג" מ200 ימוםהסטיקים יכולים להרגיש מינ. זה מדלל את השתן וריכוז החלבון יהיה נמוך

תשובה חיובית . עלול לקבל תשובה חיובית חזקה, אדם בריא שלא ישתה לפני הבדיקה, מצד שני. בסטיק לא אומרת כלום בפני עצמה ללא בדיקה מדוייקת יותר

מחלות לב , כמו סכרת– הפרוגנוזה שלהן יותר חמורה , יש מחלות שברגע שיש בהן פרוטאינוריהזה . הפרשת אלבומין גבוהה בשתןהואהביטוי הקליני הראשון של פגיעה סכרתית בכליות . ועוד

. (ג ביום" מ20,000אפילו )יכול להתחיל בחריגה קלה ויכול להגיע לסינדרום נפרוטי סוער normoalbuminuria– שעות 24- ג אלבומין ב" מ0-30

microalbuminuria– שעות 24- ג ל" מ30-300 macroalbuminuria– שעות 24- ג ל" מ300מעל

ההבדלה בין . מעל כמה גרמים כבר מתייחסים לחלבון כולל בשתן ואז זה כבר סינדרום נפרוטי ואיזון סכרת יכולה לשפר מצב ACE-I-מיקרו ומאקרואלבומינוריה היא בגלל ששימוש ב

אפשר להחזיר את המצב לנורמה -במאקרו המצב יותר קשה ואי. מיקרואלבומינוריה בחולי סכרת. (אבל הפרוגנוזה פחות טובה, גם במאקרו מטפלים באותה צורה)

מגיב לחלבון וגורם SSA-ה. sulfo-salicylic acid-ריאקציה נוספת בקליניקה זה תגובת שתן ל, הבדיקה בודקת כמות חלבון כללי. דרגת העכירות פרופורציונאלית לכמות החלבון. לעכירות

חולה עם חולשה כללית ועייפות רבה שבשתן רואים תגובה שלילית . הסטיק בודק רק אלבומיןיכולה להיות מיאלומה שמפרישה הרבה גלובולינים – SSA-בסטיק אבל תגובה חיובית חזקה ב

. (אבל כמובן שזה לא אבחנתי)שיוצאים בשתן

מהחלבון שמופרש 1/3רק . יש סטיקים חדשים שרגישים לריכוזים נמוכים יותר של אלבומין. ת פתולוגיהיאכל פרוטאינוריה בשתן . בשתן זה בלילה ויש הגברה של ההפרשה עם פעילות גופנית

orthostatic proteinuria – תן שתן בעמידה זה יאם האדם י– רק בעמידה מופיעהפרוטאינוריה ששכיח . (לא מתן השתן עצמו לכלי, מדובר על יצירת השתן)ובשכיבה זה יהיה שלילי , יהיה חיובי

צריך לחשוב על זה באנשים . ביום' גר1ויכול להגיע עד (לרוב רזים וגבוהים)יותר באנשים צעירים ואיסוף (אחרי יום של עמידה)י איסוף שתן בערב "אבחנה ע. isolated proteinuriaצעירים עם זהו . מוצאים הפרש גדול בין רמות החלבון בשתי הדגימות. (אחרי לילה בשכיבה)שתן בבוקר

. ממצא שפיר לחלוטין ויש מקרים בודדים ביותר בספרות שהמחלה התקדמה

יצחק -בן' פרופ - I - פתולוגיה

המדולה , מ והוא כולל גלומרולי וטובולי" ס1.5עובי הקורטקס הוא . ' גר150כל כליה שוקלת . כוללת רק טובולי

' מתפצלים למס.renal a-ה. מהם מגיעים לקורטקסCO ,90%- מה25%הכליה מקבלת עד קפילרות של 20-40-המתפצלים ל, Afferent arteriolesפיצולים בסופו של דבר יוצרים

vasa- ומיעוטם מתנקזים ל-peritubularרובם מתנקזים ל. Efferent-הגלומרולוס ומתנקזים ל

recta . םאותוהאינטרסטיציום טובולי הכל גלומרולוס שנהרס ונחסם יגרום לאיסכמיה באזור 90%. לרוב נזק טובולרי נגרם מנזק גלומרולרי ובעייה באספקת דם. מספק העורק היוצא

מגיע למדולה ולכן היא מאוד רגישה 10%רק , מאספקת הדם לכליה הולכת לקורטקס. לאיסכמיה

היחידה בגוף שבה קפילרות הגלומרולוס ' זו המע. לייצר שתןהואהתפקיד העיקרי של הכליה

הטובולי עושים . מאפשר סינון (50mmHgעד )ולכן הלחץ גבוה , נתונות בין שני עורקיםובנוי מאפיתל , מקיף את הגלומרולוס – Bowman's capsule. לשתן הראשוני שנוצרותמודיפיקצי

. bowman/urinary space נקרא החלל שבין הקפסולה לכלי הדם .פריאטלי שנמשך לטובולי . בתהליך הפילטרציה נוזל יוצא מכלי הדם לחלל באומן

. קפילרות שמסודרות בקבוצות סביב אזור מזנגיאלי 20-בגלומרולי העורק הנכנס מתפצל לכ. הינו המשכי לאפיתל של הטובולי הפרוקסימלי (אפיתל פריאטלי)האפיתל של קפסולה של באומן

מתחת לאנדותל יש ממברנת בסיס גלומרולרית . ECM-האזור המזניגיאלי מכיל תאי מזינגיום ו(GBM) .הנוזל שיוצא לגלומרולי צריך לעבור את ה-filtration barrier – הקפילרהאנדותל ,

GBM ואפיתל ויסצרלי (podocyte) . בין השלוחות של תאי האנדותל יש חללים(fenestrations ) . 70-100nmשל

MHCאנטיגנים של , IV של קולגן α2- וα1אות רשרשובנוי מי האנדותל " נוצר עGBM-ה

והיא (בילדים קצת פחות) 300nm- הינה בעובי של כGBM-ה. קואגולנטים-ואנטי- וחומרים פרו lamina rara)ומשני צידיה יש אזורים פחות כהים (lamina densa)בנויה ממרכז כהה יותר

externa/interna) . היא מורכבת בעיקר מקולגןIV ,שהינם )פיברונקטין ופרוטאוגליקנים , למינין. יש מטען חשמלי שליליGBM-כ ל"סה. (בעלי מטען שלילי

י " עGBM- של הlamina rara externa-אשר דבוקות ל (foot processes)לפודוציטים יש רגליות המטען הכולל . (sialoglicoproteins)י חומרים עם מטען שלילי " מצופות עהרגליות. אינטגרינים

מורכבים – filtration slits– בין הרגליות יש חריצים . הוא שליליfiltration barrier – FB-של ה. Nephrin הואאחד החלבונים שמרכיב את הדיאפרגמה . מדיאפרגמות שמחברות רגליות שכנות

(. podocyn, actinin, CD2-associated protein)הוא קושר חלבונים בציטוזול של הרגליות חלק הפודוציטים יוצרים . FB-מוטציה בחלבונים אלו יכולה לגרום להפרעה ביכולת הסינון של ה

(.IV של קולגן α3-6שרשראות ) GBM-חלבוני המ אשר, הם תאים ממקור מזנכימלי. אין קשר ישיר לזרם הדם ולתהליך הסינוןלתאי המזנגיום

PGE2, NO, ANF, ותרומבוקסאן גורמים לכיווץ2אנגיוטסין . יכולים להתכווץ ולהתרפות. כאשר הם מתכווצים שטח הסינון יורד אבל לחץ הסינון עולה ולכן הסינון עולה. גורמים להרפייה

אבל הם יכולים , GBM- שדומה בהרכבו לECM – mesangial matrix-הם גם יוצרים את ההם יכולים . והוא גורם לפיברוזיס שרואים במחלות שונים– (שנמצא בעור) Iלייצר גם קולגן

. לשחרר מדיאטורים של דלקת במחלות

אלבומין לא עובר בכליה . (הגודל של אלבומין – 70KDa- פחות מ)קטנות ' בפילטרט יש מים ומול. גם בגלל הגודל אבל גם בגלל המטען השלילי של החלבון (הוא עובר בכמויות מזעריות)בריאה ייתכן , באותו גודל עם מטען חיובי' מול)גם למטען החשמלי יש השפעה יכולת מעבר , כלומר

. (ותעבור

: דגימות3- לופרדתכדי לאבחן מחלה גלומרולרית לוקחים ביופסיה שמבסיס הת וממברנאת אשר צובעות – וכסף PASצביעת , H&Eצביעת )מיקרוסקופ אור .1

(ומטריקס של מזנגיום

לבדיקת שקיעה של רכיבי )אימונופלורוסנציה - IFהקפאה וחיתוך לחתכים קפואים לשם .2 (שקיימת במחלות מסויימות – immunoglobulins – משלים גלובולינים

. EM– קיבוע למיקרוסקופ אלקטרוני .3

:מונחיםכ כמעט כל "מעשית זה בד) מהגלומרולי נגועים בתהליך 50%מעל – דיפוזית/מחלה מפושטת

.(הגלומרולי. מהגלומרולי נגועים50%- מתחת ל – פוקאלית/מחלה מוקדית

כאשר מסתכלים על גלומרולוס . (סקלרוזיס ועוד, ריבוי תאים)הנגע יכול להיות שונה לפי המחלה לרוב מחלה . (חלק משטח הגלומרולי נגוע)סגמנטלי או (גלובלי)כולל נגע אחד הנגע יכול להיות

. מוקדית היא גם סגמנטאלית: בגלומרולי אאוזינופילי הצטברות של חומר אקסטראצלולרי הומוגני

. מזנגיום או תמט של קפילרותה מהפרשת יתר ממתרחש, דומה לפיברוזיס: סקלרוזיס .1 . IV מסוגנראה ורוד ומורכב מהרבה קולגןהמטריקס

נוצר משקיעה של חלבונים ושומנים – מסקלרוזיסנראה הרבה יותר מבריק : היאלינוזיס .2 . שיצאו מהדם

:סינדרומים קליניים

– GN - glomerulonephritis/acute nephritis – א בשתן " עם גלילי כדהמטוריה(red blood

cell casts – הם לא ותא הם תקינ"אם הכד)ם יאו אריתרוציטים דיסמורפי (בגלל לחץ בטובוליברמה קלה עד ) פרוטאינוריה; ( שתן והלאהשלפוחית– אלא יותר למטה , עצמהמהכליההגיעו

או /רואים עלייה בקריאטינין ו – GFR-או ירידה ב( azotemia )הפרעה בתפקוד הכליה; (בינוניתBUN ;כ על רקע אימוני"בד, מדלקת בגלומרולימתגלומרולונפריטיס נגר. (לא תמיד יש) ד"יתר ל.

. וגם לויקוציטים שהגיעו דרך הדם (בעיקר מזנגיום) גם תאים שכבר היו שם - יש ריבוי תאים– RPGN – rapidly progressive glomerulonephritis – התדרדרות מהירה בתפקוד + ל "הנ

מאופיין . יתית בלתי הפיכהיספיקה כל- להתדרדר לאיהיכולאשר , (תוך מספר שבועות)יתי יכלהפרוליפרציה של תאי אפיתל פריאטלי עם – (crescents)סהרונים בכך שברוב הגלומרולי נראה

. קפילרית- זוהי פרוליפרציה אקסטרא.תאי דלקת על חשבון שטח סינון– Nephrotic syndrome – איבוד תפקוד של ה) סיביתאטאינוריה מופר: לא נדיר ומתאפיין ב-

FB) – בדם (ובעיקר אלבומין)יש איבוד חלבון ; חלבון ביממה' גר3.5מעל -hypoalbuminemia ;הכבד עובד ביתר על מנת להשלים את האלבומין ונראה ; בצקותיש ירידה בלחץ אונקוטי ולכן יש

אין דלקת או פרוליפרציה של .ועוד (ייצור יתר של שומנים בכבד) דיסליפידמיהתסמונות של . תאים

לאו דווקא ) סינדרומים כלל כליתיים הסינדרומים האלו מצביעים על בעיה גלומרולרית :(יםיגלומרולר

– Acute renal failure – במהירה ירידה-GFR (שעות עד שבועות) עם ירידה (אבל לא תמיד)לרוב (.oliguria)ק ביממה " סמ400- בכמות השתן מתחת ל

– Chronic renal failure – אי ספיקת כליות יתי שגורם ליאיבוד ממושך ומתקדם של תפקוד כל . ולסימפטומים מטבולייםאורמיהכרונית אשר גורמת ל

: פתוגנזה של מחלות גלומרולריות

הפגיעה היא בעקבות . בגלל פגיעה אימונית בגלומרולינגרמות מהמחלות הגלומרולריות 2/3או בגלל היווצרות (in-situ immune reaction)התקפה ישירה של אנטיגנים בגלומרולי

לשם כך – (circulating immune complex)בגלומרולי " נתקעים"קומפלקסים אימוניים בדם שהקומפלקסים מעוררים . (לא גדול מדי ולא קטן מדי)הקומפלקסים צריכים להיות בגודל מתאים

. GN-תגובה דלקתית שגורמת ל (נוגדנים נגד גידולים, יםינוקלאר-אנטי)הקומפלקסים יכולים להיות של נוגדנים נגד גורם אנדוגני

נראה פיזור גרנולרי לאורך C3- וIgG-בצביעה ל. (חיידקים ועוד)או נגד גורם אקסוגני . הגלומרולי

In situ immune reaction:

– anti-GBM nephritis – יש שקיעה לינארית שלIgGלאורך ה בגלומרולי -GBM .Masugi

nephritis – למחלה ניסויית בחיות שבה יש תמונה דומה- anti-GBM nephritis .

הקומפלקסים שוקעים . קומפלקסים אימוניים שנוצרים ישירות בקפילרות - היימן נפריטיס –. בצורה גרנולרית

ועליו (בגלל גודל ומטען גבוליים) FB-נתקע ב ('גידולים וכו, DNA, מסטרפטוקוקים)אנטיגן – יתכן והקומפלקס עצמו נוצר .נוצר קומפלקס אימוני ששוקע באופן גרנולרי. מתיישבים נוגדנים

. אך התוצאה זהה, כבר בדם ושוקע

בנוסף יש . המשלים והרס של הגלומרולי' שקע הקומפלקס האימוני יש שפעול של מע/ברגע שנוצרית נארכידו. נוצרים תוצרי ח. ואת תאי בסביבהGBM-הגעה של נויטרופילים שהורסים את ה

שגורמים להתרבות PDGF, FGFתאי המזנגיום משופעלים ומשחררים . GFR-שמורידים את הכמו . שכולם הורסים את הגלומרולי ( NO, TGF-β)משוחררים ציטוקינים שונים . של המזנגיום

.כן נוצר גם עודף מטריקס

-renal ablation focal segmantal glomeruloי "מחלה שקרתה בעבר יכולה להקדם ע

sclerosis(FSGS) . גם אחרי הפסקת הגורם הראשוני , מהגלומרולי50-80%לאחר הרס שלהגלומרולי הנותרים מנסים לעבוד ביתר על . החיצוני ימשיך להיות נזק של הגלומרולי הנותרים

זרימה , ד בתוך הגלומרולי הנותרים יעלה"מנת לפצות על החסר של הגלומרולי האחרים ולכן הלחלבון . (אנדותל ואפיתל)קפילרי יעלה ובטווח הארוך זה יגרום לנזק לתאים -לחץ טרנס, תעלה

הם , שקיעת החלבון תגרום להפעלת המזנגיום. כ יצא בשתן"ישקע במזנגיום ואח, יצא החוצההדבר היחיד שאפשר לעשות זה להאיט את . זהו תהליך מוקדי וסגמנטלי. יגדלו ויהיה סקלרוזיס

בחולים . אנגיוטנסין מכווץ את העורק היוצא ומגביר את הפילטרציה. ACEי חסמי "התהליך ע ישחררו את העורק ARB או ACE-I. עם מחלות כליה כרוניות יש רמות אנגיוטנסין גבוהות

תרופות אלו גם . התפקוד הכליתי יתדרדר אבל הגלומרולי ישמרו לאורך יותר זמן– היוצא . מתאי המזנגיוםTGF-β-מפחיתות את שחרור ה

: GN -גלומרולונפריטיס . רובן נוצרות מקומפלקסים אימוניים ולחלקן יש רכיב נפרוטי

Diffuse proliferative GN – זוהי מחלהpost-infective , לעומת מחלות זיהומיות שלרוב לא, (Aקבוצה ' סטרפ – GAS, המוליטיםβ)לרוב לאחר זיהומים סטרפטוקוקלים . פוגעות בגלומרולי

מופיעה מספר שבועות לאחר המחלה .ספסיס ומחלות ויראליות, אך גם לאחר אנדוקרדיטיסבמחלה מוצאים נוגדנים נגד . (5-10בגילאי ) לרוב בילדים ( ובגרוןאימפטיגו-לרוב בעור)זיהום

. (בין אם נוצר בדם או שהאנטיגן שקע ועליו התלבשו הנוגדנים)אנטיגנים לסטרפטוקוקים כאן יש – צלולריות -סימן להיפר) להפךפה זה , רואים יותר חללים מתאיםתקיןבגלומרולי

התאים שעוברים . (קפילרית- ששם היא אקסטראRPGNלעומת ; קפילרית-פרוליפרציה אנדו. (או שברי גרנולוציטים)לפעמים נראה גרנולוציטים . פרולפרציה הם בעיקר מזנגיום ואנדותל

GFR-הלאורך זמן החללים של הקפילרות נסתמים ולכן . הפודוצטים פחות משתתפים במחלהשקיעת באימונופלורסנציה רואים . א לשתן"בגלל נזק לקפילרות יש יציאה של כד. ד עולה"לויורד

- בין הhumps רואים את הגושים האלו בצורת EM-ב. גרנולריתבצורה( C3- וIgG)הנוגדנים GBM לאפיתל (sub-epithelial) .זוהי תמונה אופיינית למחלה זו.

יותר בצבע , כ אדום"לא כ)המטוריה , (חום ועוד, עייפות)סימנים של מחלה כרונית : קליניקה, אורביטלית-בצקת פרי, (מיעוט שתן) oliguria במחלה קשה נראה . (קולה בגלל המעבר בטובולי

יש מצבים קלים אסימפטומטים שעוברים . א בשתן"פרוטאינוריה לא מסיבית וגלילי כד, ד"יתר ל

בדם יש רמות נמוכות . (ASO )טוקוקאלייםסטרפ-בדם יהיה טיטר גבוה של נוגדנים אנטי. בעצמם 95%- ב. המחלה חמורה יותר, ככל שרמתו נמוכה יותר– (בגלל שהוא שוקע בגלומרולי) C3של

ובחלק מהמקרים RPGN מהמקרים יש 1%- ב. כרונייםניםמהמקרים המחלה עוברת ללא סימ . שתתבטא בפיבורזיס ואי ספיקה כלייתיתית כרוניתיהמחלה לא תיעצר ותמשיך כמחלה כלית

. רק סימפטומטי, מחלהלאין טיפול אפקטיבי . במבוגרים המחלה לרוב יותר חמורה

RPGN – Rapidly progressive glumerulonephritis .רואים מיקרוסקופית crescenting GN . פרוליפרציה של אפיתל פריאטלי–

: קבוצות של מחלות שגורמות לזה3יש . יתייכלה עם התדרדרות מהירה בתפקוד GN: קליניקה

יכול SLEגם . RPGN ממקרי 30%- ב – post-infectious GN כמו ,םייאימונקומפלקסים – . זהל גרוםל

– anti-GBM nephritis – לינארית של שקיעה אופיינת בהממחלה . מהמקרים10%- בערך בIgG . המחלה יכולה להיות רק בכליות או גם בכליות וגם בקפילרות באלבאולות(goodpasture

syndrome) לגרום להיכולהמחלה . תי או מעורביכלי, ואז האלמנט הדומיננטי הוא ריאתי -massive hemoptysis . האנטיגן הוא חלק משרשרתα3 של קולגן IV . לפעמים יש סיפור של

הוא מאוד plasmapheresis-טיפול ב. חשיפה לדלקים וחומרים הידרוקרבונים נדיפים אחרים. (אימורן, סטרואידים)יחד עם טיפול אימונוסופרסיבי , יעיל

– Idiopathic/pauci-immune GN – ממקרי ה60%מהווה -RPGN .pauci – "למעשה לא ". מעטבדם לרוב רואים . נטית שליליתספלורהבדיקה קומפלקסים אימוניים והרואים שקיעה של

יש צורה שפוגעת רק בכליות ויש צורה שפוגעת בקפילרות באיברים אחרים . ANCAנוגדנים .( ואחרותwegener's granulomatosis, למשל)

פיברין , תחיל מקרע בקפילרותמזה . הצורה תמיד תהיה של שקיעה בצורת סהר, לא משנה המקור

ויש פרוליפרציה של תאים , עורר את תאי האפיתל הפריאטלי שמתחילים להתחלקמצא וויהסהר זה בעצם התאים המתרבים . כתלות באתיולוגיה, קפילרית-אקסטא/פריאטליים אנדו

אם לא מטפלים . GFR-כך פוגעים בו, גורמים לחסימהדוחקים את הקפילרות ובסופו של דבר ש. end-stage renal disease – ESRD-דלקתי יהיה פיברוזיס וזה יכול להתדרדר ל-בטיפול אנטי

אפשר לראות PASבצביעת . למחלהמים השוניםאפשר להבדיל בין הגור- איH&Eבצביעת ושאר הגלומרולי הוא עם (הקפילרות דחוקות– ולכן יש צביעה מאוד כהה )שהקפילרות קרסו

לפעמים יש אפילו הרס של קפסולת . של הסהראפיתל פריאטלי> -PAS- תאים שלא נצבעים ב(. PAS-נצבע ב) באומן

; קומפלקס אימוני– צביעה גרנולרית – אפשר להבדיל בין המקור IgG-נטית לסבצביעה פלורו-Antiצביעה לינארית זה תמיד . pausi-immune– אין צביעה ; anti-GBM– צביעה לינארית

GBN שכמעט תמיד תיתן RPGN .נראה קומפלקסים רק בקבוצה ) אפשר לראות קרעים בקפילרות וקומלפקסים אימוניים EM-ב

anti-GBMבמקרה של , (סטרואידים וציקלופוספאמיד) הטיפול הוא אימונוסופרסיבי (.1' מס. ניתן לטפל גם בפלסמהפרזיס

Focal GN – לא כל הגלומרולוס )וסגמנטלי (מהגלומרולי נפגעים 50%-פחות מ) כ זה מוקדי"בד או SLE, SBE-זה יכול להיות אידיופתי או משני ל. עם או בלי נמק, Proliferative GNעם (נפגע

systemic vasculitis( wegener's granulomatosis, microscopic polyangiitis, chrug

strauss.)

Systemic lupus erythematosus – נפריטית , (סינדרום נפרוטי)יכול לגרום לפגיעה נפרוטית(GN) צורות של 5יש . מהמקרים50%- תי עם התייצגות קלינית רואים ביעירוב כלי. או שתיהן

: תיתימחלה כליI -לי במיקרוסקופ אוראנורמ.

II - תית או שיש ילרוב אין מעורבות כלי. ( תאים2-3תקין זה עד )ים בלבד יריבוי תאים מזנגיאל .או פרוטאינוריה/קצת המטוריה ו

III – מקומי פרוליפרטיבי -Focal proliferative – אנדותל , פרוליפרציה של תאי מזנגיום

ולכן , (IV)רבים מאלו שבשלב זה עוברים לשלב הבא . הרבה פעמים עם נמק. ולויקוציטים . ישתייכו לאותה קבוצהIV- וIIIמבחינת הטיפול

IV - תית יהצורה הכי שכיחה של פגיעה כלי –diffuse proliferative . במיקרוסקופ אור זה Wire. הרבה פעמים יש מוקדים של נמק פיברנואידי ושברי תאים. post infectious-מאוד דומה ל

loops – של משקעים סבאנדותליאלייםאזורים של דופן מעובה ומבריקה . Hematoxylin bodies .ממצא פתוגנומוני אבל נדיר מאוד–

Wire loops-ה. C3בדם יש מעט , C3, C4, C1qיש תגובה דלקתית חמורה ביותר עם שקיעה של במיקרוסקופ אור הם אדומים – (subendothelial)הם משקעים גדולים מתחת לאנדותל

לא תמיד יש קורולוציה בין התייצגות קלינית למורפולוגיה ולכן חייבים לעשות . ומבריקים .השקיעה בפלורוסנציה היא גרנולרית. ביופסיה

V – ממברנלי -Membranous – יש עיבוי ממברנות ללא . גורם לתמונה נפרוטית, נדיר

.פרוליפרציהTubulo reticular inclusions – TRI – רואים ב-SLEו -HIV . קשורות לרמות גבוהות שלINF

.מופיעים בציטוזול האנדותל. אין חשיבות קלינית. בדם

בכל הסוגים השקיעה מתחילה . לא תמיד יש קורלציה בין ההיסטולוגיה לשינויים הקליניים. השקיעה היא בסבאפיתליום5ובסוג , השקיעה היא גם בסבאנדותליום4- ו3בסוגים . במזנגיום

. ומגוון קומפלקסים של אימונוגלובוליניםC3השקיעה היא של

Diseases w/ recurrent hematuria - light GN: recurrentאלא מאופיינות רק , או גלומרולונפריטיס קלאסיתSLEקבוצת מחלות שאינן

hematuria (וריאנט קל של גלומרולונפריטיס) .אלו מחלות מאוד שכיחות :

IgA nephropathy (ה'ש דרז"מחלה ע) – שקיעתIgAיש מקרים חוזרים של המטוריה . במזנגיוםשל דרכי – לרוב ויראלי )קורה לרוב בזמן זיהום . נפוץ יותר בגברים צעירים. או מיקרוהמטוריההמחלה . CRF– יתית כרונית יספיקה כל- מתקדמים לאי25%- כ. (GITנשימה עליונות או

פיברוזיס או חולים בגיל , סקלרוזיס גלומרולרי, סהרונים, מתקדמת אצל אלו עם פרוטאינוריה מהמקרים המחלה תחזור אבל תתקדם לאט או לא 40%- ב, אם עושים השתלת כליה. מתקדם

פיברוזיס אינטרסטיציאלי ואטרופיה טובולרית הם קרטריון טוב להערכת חומרת .תתקדם בכלל. המחלה ולפרוגנוזה

לעיתים רחוקות יהיו , (SLE של 2כמו בסוג ) במיקרוסקופ אור נראה פרוליפרציה של תאי מזנגיוםאבל לא , במזנגיום בלבדC3- וIgAיש שקיעת (: IF)אימונופלורסנציה אבחנה היא בה. סהרונים

C1ו -C4 ( כיIgAלא המסלול הקלאסי, מפעיל מסלול אלטרנטיבי של המשלים) . הוא IgA-במבנית בגלל בעיה י תאי פלסמה" ביתר עIgA יצירת זיהום ויראלי: פתוגנזה

יש . לפעמים הוא שוקע גם בקפילרות בדרמיס. יוצר אגרגטים ושקע במזנגיום, נתקע בגלומרולי. מחלות כבדחולים בחולי צליאק או בסיכוי מוגבר לחלות במחלה

Henoch-Schonlein purpura – מוצאים . מחלה סיסטמית בילדיםIgAבעקרון . במזנגיום

י " היא עIgA nephropathyמחלה זו לבין אבחנה בין ה. CRFאך חלק יפתחו , הפרוגנוזה טובהכאבי מפרקים , GI-דימומים מ, כאבי בטן, (בגלל וסקוליטיס) יש פורפורות במחלה זו. הקליניקה

ולכן חושבים שהוא , IgA nephropathy - הגלומרולונפריטיס נראית בדיוק כמו ב. לסירוגיןGN-ו. וריאנט שלו

Alport's syndrome – יש צורות עם . נויראלית-תנפריטיס תורשתי יחד עם חרשות סנסורי

של α5- יש פגיעה ב, פוגעת יותר בגברים –X-צורה בתאחיזה ב. AR ויש צורות X-תאחיזה ב מעובה GBMבמחלה נדירה זו יש . IV של קולגןα4- וα3אות ריש פגיעה בשרש – IV ,AR קולגן

. בעיקר בגברים, CRF- לעיתים יש התקדמות ל.(למלות) אשר מורכב ממספר שכבות

Benign recurrent hematuria – מחלה ששכיחה יותר המופיעה לאחר מחלה ויראלית או( 150nm- פחות מ) דק GBMלפעמים יש סיפור משפחתי ואפשר לראות לפעמים . פעילות גופנית

ולכן חושבים שמדובר , (benign - מוגדרת כולכן)זוהי מחלה שלא מתקדמת . (300nm)או תקין . Alport's syndromeבוריאנט קל של

ר חסן "ד - משק הנתרן והמים

צריכת הנתרן .המתכות הרכות' השייך לקבזהו חומר מחזר, 23 הואאטומי של נתרןהמשקל ה– ממשקל הגוף 60%) ליטר 42- כהם ( TBW)כ המים בגוף "סה. ג" ק2-3י הגוף היא "השנתית ע

יש (ECF)בחוץ תאי , TBW- מ60%יש (ICF)במדור התוך תאי . ( קילו70עבור אדם ששוקל - כ) 20%והפלסמה מכילה ( ליטר13.5- כ) ECF- מה80%האינטרסטיציום מכיל . TBW- מ40%

. ( ליטר3.5

ריכוז נתרן . ליטר ליום170-כ, ל בדקה” מ120- כהואלי א נורמGFR .הפילטרט נוצר בגלומרולוס 120כאשר אנו צורכים רק , ק" מא23,800כלומר ביום עוברים , ק לליטר" מא140 הוא בפלסמה

בחלק העבה של לולאת הנלי , (PCT) מהנתרן נספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי 65%. ק ביום"מא(TAHL) בטובולי הדיסטאלי , נוספים25%נספגים(DCT) ובצינורית המאספת 7%נספגים

יש שטח פנים גדול מאוד המאפשר ספיגה יעילה של PCT-ל. 3%נספגים (CCD)הקורטיקלית .("אתר המיהול של השתן“)יש ספיגת נתרן בלי מים – אין מעבר של מים DCT- וTAHL-ב. נתרן

. (פחות או יותר שווה ערך לצריכה היומית)ק " מא120-ההפרשה היומית היא כ שמוציאה נתרן לקפילרות וזה מאפשר NaKATPaseבחלק הבאזלי של התאים יש משאבת

הנתרן לא יכול לעבור דרך הממברנה בדיפוזיה ולכן יש . מהלומן לתאים (פאסיבית)כניסת נתרן .נשאים ותעלות שמאפשרות את מעבר הנתרן

PCT : בצד הבאזלי ישNaKATPaseבצד . וזה מאפשר כניסת נתרן לתא במפל ריכוזים

שמאפשר כניסת נתרן ביחד עם חומצת co-transporterנתרן נכנס עם נשא מסוג הלומינאלי הנוצרים , אלו מעברים פסיביים.נתרן נכנס ומימן יוצא, anti-portגלוקוז או פוספט או , אמינו

. בנוסף יתכן מעבר של נתרן ומים בין התאים. NaKATPase -י ה"בעקבות המפל שנוצר ע. מהנתרן מהלומן לדם65%התהליכים הללו מאפשרים את המעבר של

TAHL : בעזרת נשא היאכאן הכניסה של הנתרן לתא NKCC2אשלגן ושני כלור , שמכניס נתרן

כדי שהנשא יעבוד יש . של כלורמעכב תחרותי– (loop diuretics)על נשא זה פועל הפוסיד . ביחד. מהנתרן25% נספגים TAHL-ב. בחלק זה אין חדירות למים. ROMKי " עKצורך במחזור של

DCT : הנשא פה הואNCCTמשתן תיאזיד שמכניס נתרן ביחד עם כלור ועליו פועל ה .

CCD : יש כאן שני סוגי תאים עיקריים –principal cellו -intercalated cells . למשק נתרן חשוב

הוא מתחבר לרצפטור תוך תאי וגורם – האלדוסטרון פועל על תא זה . principal cells – PCרק י כך "ע. כדי שהמשאבה הבאזלית תפעל יותרATPם וגורם לייצור יליצירת הנשאים הלומינלי

ולהגברת פעילות משאבת בצד הלומינאלי הוא גורם לפתיחת תעלות הנתרן והאשלגןNaKATPaseבצד הבזאלי .

Interstitium

80% ECF (13.5L)

Interstitium

80% ECF (13.5L)

Plasma

20% ECF (3.5L)

Plasma

20% ECF (3.5L)

ICF

60% TBW (25L)

ICF

60% TBW (25L)

ECF

40% TBW (17L)

ECF

40% TBW (17L)

TBW

(60% x BW = 60% x 70kg = 42L)

TBW

(60% x BW = 60% x 70kg = 42L)

: סיכום הספיגה החוזרת בצד הלומינאלי

: היפונתרמיה

זהו סימפטום של . ק לליטר" מא135- פחות מהוא נתרן בדם ההיפונתרמיה זה מצב שבו ריכוז במצב של . היפונתרמיה-פסאודוול להיפונתרמיה אמיתית התופעהאפשר לחלק את . מחלות שונות

לנתרן יש משקל רב בקביעת )פסאודו יש היפונתרמיה שלא גורמת להיפואוסמולליות התופעה הנפוצה היא . לא היפונתרמיה אמיתיתוז, ולכן אם אין היפואוסמולליות(,האוסמולליות

. היפונתרמיה אמיתית

: ת או היפרטונית להיות איזוטוניהיכול – פסאודוהיפונתרמיהכאשר לוקחים דגימה למעבדה מקבלים תשובה . בהיפרליפידמיה או היפרפרוטאינמיה: איזוטוני

יש בדגימה פחות נוזל מנפח , מעשית. (מחשבים כמה נתרן ומחלקים בנפח הדגימה)של ריכוז נתרן . ולכן יש טעות בחישוב הריכוז, מוצקים כמו שומנים וחלבוניםמהנוזל הואהדגימה בגלל שחלק

נקבל תשובה של ואו חלבונים נפח הנוזל קטן מאוד מנפח הדגימה /כאשר יש עודף שומנים ו. משום שנתרן מסיס רק בחלק המימי, היפונתרמיה

בהיפרגליקמיה יש משיכה של מים מהתאים ולכן . IVבהיפרגליקמיה או מתן מניטול : היפרטוני ולכן תהיה ירידה ק לליטר" מא1.4- גלוקוז תהיה ירידה של נתרן ב%ג" מ100על כל עלייה של

חישוב . 1100 וגלוקוז 28 של BUN, 121חולה עם נתרן : דוגמה. בנתרן אבל האוסמולליות תעלה : (ג"אוסמוללים לק- מילי270– אוסמולליות תקינה )אוסמולליות

PPOOssmmoollaalliittyy == 22 xx [[NNaa]] ++ GGlluu // 1188 ++ BBUUNN // 22..88

Posmolarity=2x121 +1100/18+28/2.8=242+62+10= 313mosmol/Kg . ולכן זהו מצב של פסאודוהיפונתרמיה, במצב זה נראה היפראוסמולליות

, (נתרן בגוףהכ "יש ירידה בסה)יכולה להיות כאשר יש היפוולמיה – היפונתרמיה אמיתית

אם .(כ כמות נתרן בגוף תקינה"סה)ונורמוולמיה (כ הנתרן בגוף"יש עלייה בסה)היפרוולמיה : מדובר בהיפנתרמיה אמיתית, החולה סימפטומטי

ד"ל-יהיה בתתוהחולה יהיה טכיקרדי – היפוולמיה.

ההיפונתרמיה כנראה נובעת .לפעמים עם מיימת, החולה יהיה בצקתי– היפרוולמיה . ממצבים שגורמים להיפרוולמיה

אין טכיקרדיה ואין בצקות, ד תקין"ל– ורמוולמיה נ .

בגלל – כליות . (העיכול' מע, עור) כליות או מחוץ לכליותנתרן מהיכול להיות איבוד – היפוולמיהק " מא20מעל )ואז נמצא בשתן הרבה נתרן (אבל גם פוסיד, בעיקר תיאזיד)שימוש במשתנים

בעקבות הקאות ושלשול אם )העיכול ' או במע( כאשר מזיעים הרבה)בעור – מחוץ לכליות . (לליטרעלייה , GFR-ירידה ב, EBV-יש ירידה ב .ואז יהיה מעט נתרן בשתן (כ החולה שותה רק מים"אח

תהיה oliguric RFבמצבי . וספיגה מוגברת של מיםADH-צמא ועלייה ב, בספיגה של נתרן .היפונתרמיה אם שותים יותר ממה שהכליות יכולות להפריש

. ואז יהיה הרבה נתרן בשתן (oliguric renal failure – RF)ספיקה כליתית -באי – היפרוולמיהיהיה תקין (EBV)במקרה זה יהיו בצקות אבל נפח הדם האפקטיבי – כליות /כבד/ספיקת לב-באי

.ואז יהיה מעט נתרן בשתן (כי הנוזלים נמצאים בחלל הבטן)

מתחבר לרצפטור בצינורית מאספת ADH. ובהיפותירואידיזםSIADHתסמונת ב – הנורמוולמיבמצבים אלו יהיה . לטראלית ומאפשר ספיגת מים- לדופן הבאזוaquaporin 2וזה גורם לשחרור

מעל )והאוסמולריות של השתן תהיה מאוד גבוהה (ק לליטר" מא40מעל )הרבה מאוד נתרן בשתן .(אוסמולאר לליטר" מ100

SIADH – יש שחרור מוגבר שלADH .זוהי הסיבה השכיחה ביותר להיפונתרמיה נורמוולמית .בעיקר )יכול להיות בגלל הפרשה מוגברת מההיפותלמוס או בעקבות הפרשה אקטופית מגידולים

התסמונת מאופיינת בהיפונתרמיה אמיתית עם שתן . (לבלב תימוס ולימפומה, תריסריון, ריאותלא תהיה (ANPכמו למשל )בגלל מנגנוני הגנה שונים . (אוסמול לליטר" מ100מעל )מרוכז יחסית

.היפרוולמיה

: מנגנונים להתפתחות היפונתרמיה אמיתית : Hypovolemiaבמצבי

• Circulatory effective volume • GFR • Proximal reabsorbtion • Distal delivery • Thirst

• ADH

: Hypervolemiaבמצבי • CHF ,Cirrhosisו -NS :כמו ב -Hypovolemia • Oliguric RF : מתפתחת היפונתרמיה אם כמות המים ששותים עולה על יכולת הכליות

.להפרישם

: Normovolemiaבמצבי • SIADH - קיימת הפרשה לא פזיולוגית שלADH

:סימפטומים של היפונתרמיה

אסימפטומטי–פסאודוהיפונתרמיה

120ומתחת ל, בהתחלה החולה יהיה אסימפטומטי–היפונתרמיה אמיתיתmeq/L- יש ירידה באוסמולליות ולכן יש כניסת מים לתא והתאים . החולה יהיה סימפטומטי

כ יש הוצאת מוססים מהתא "אח. בשלב ראשון הם מנסים להוציא את המים. מתנפחים, כאבי ראש, כאשר זה קורה מהר או בצורה חמורה יהיו בחילות. והמים יוצאים איתם

.קומה ועד מוות, סטופור, בלבול, הרגשה רעה, עייפות

SIADH

Hypothyroidism

Una>40meq/L

Uosmol>100mosmol/L

SIADH

Hypothyroidism

Una>40meq/L

Uosmol>100mosmol/L

True-HyponatremiaTrue-Hyponatremia

Normovolemia

Normal TBNa

Normovolemia

Normal TBNa

Hypovolemia

Decreased TBNa

Hypovolemia

Decreased TBNa

Normal BP

No Tachycardia

No Edema/Ascitis

Normal BP

No Tachycardia

No Edema/Ascitis

Tachycardia

Hypotension

Tachycardia

Hypotension

Extra renal

Skin / GIT

UNa<20meq/L

Extra renal

Skin / GIT

UNa<20meq/L

Renal

Diuretics

Una>20meq/L

Renal

Diuretics

Una>20meq/L

CHF/Cirrhosis/ Nephrotic synd.

UNa<20meq/L

CHF/Cirrhosis/ Nephrotic synd.

UNa<20meq/L

Oliguric RF

Una>20meq/L

Oliguric RF

Una>20meq/L

Hypervolemia

Increased TBNa

Hypervolemia

Increased TBNa

Edema

Ascitis

Edema

Ascitis

(:sodium deficit)חישוב החסר בנתרן

Na deficit = 0.5 X BW (120 – Current Na) F♀

Na deficit = 0.6 X BW (120 – Current Na) M♂

של נתרן ' גר1 )17- מחלקים ב' ק לגר"כדי להפוך מא. זה למעשה כמות הנתרן שצריך לתת לאדם( ק" מא17- שווה ל

. התקבל לאשפוז בגלל מצב בלבולי, ידוע כסובל מקרצינומה של הראות, 70בן : סיפור מקרה

, 80 /130 לחץ דם, ג" ק70: משקל: בדיקה פזיקלית. בגדר הנורמה– בטן וגפיים , ראות, לב, דקה/80דופק

110נתרן ,ל"ד/ג"מ BUN 14, ל"ד/ג" מ0.8קראטינין , ל"ד/ג" מ90גלוקוז : בדיקות הדם, ל"ד/ג"מTotal cholesterol 170, ל"ד/ר" ג4.5אלבומין , ל/ק" מא4.0אשלגן , ל/ק"מא

Triglycerides 190ל"ד/ג" מ.

. משום שהוא סימפטומטי, הסיבה הסבירה שגרמה למצב הבלבולי היא היפונתרמיה אמיתית sodium deficit-:Na deficit = 0.6 Xי חישוב ה"עפ. 230mosm/Lבחישוב האוסמולליות נקבל

70 (120 – 110) = 420 mEq . 420לחולה חסריםmEq24.7שהם , נתרןgr (17-חלוקה ב) . לחולהלא היו בצקות או מיימת ולכן המצב אינו היפוולמיה או , ד נמוך"לא היתה טכיקרדיה או ל

הסיבה השכיחה ביותר להיפונתרמיה בחולה . ולכן החולה יוגדר כנורמוולמי, היפרוולמיה-בעקבות הפרשת ה, לכן ריכוז השתן שלו אינו הנמוך ביותר האפשרי. SIADHנורמוולמי היא

ADH .

SIADH הסיבה השכיחה ביותר להיפונתרימיה נורמוולימית

נגרמת מהפרשה לא פיזיולוגית שלADH הפרשה מוגברת של : סיבותADHתרופות, מחלות נוירופסיכיטריות) מההיפותלמוס ,

(כאב לאחר ניתוחים הפרשה אקטופית שלADH(לימפומה, תימוס, לבלב, תריסריון, ריאות) מגידולים

:מאפיינים היפונתרמיה אמיתית ושתן מרוכז יחסית(<100 mosmol/kg )

למרות היפונתרמיה והיפואוסמלליות בפלזמה באופן טיפוסי החולים נורמוולמיים עם מאזן נתרן נורמלי

( UNa>40meq/Lכ "בד- intake- כמות הנתרן המופרשת בשתן שווה ל) היפואורצמיה( להבדל מהיפראוריצמיה במצביVolume depletion )

: טיפול בהיפונתרמיה .(שומנים או היפרגליקמיה/יתר חלבונים)טיפול בסיבה – פסאודוהיפונתרמיה

: היפונתרמיה אסימפטומטית כדי למנוע את השינויים ההמודינמיים המובילים , 0.9%מחזירים סליין – היפוולמיה

. להיפונתרמיה

נתרן ונותנים המים והצריכת את מגבילים – היפרוולמיהloop diuretics שגורמים אם , לרוב פה ההיפונתרמיה היא קלה ואז לא צריך לתת סליין. לאיבוד יותר מים מנתרן

.אבל עם פוסיד בו זמנית (!בזהירות)המצב קשה נותנים סליין

מגבילים את צריכת המים– נורמוולמיה .( 12mwq/L/24h )ק לליטר לשעה " מא0.5-1קצב התיקון לא יעלה על , בכל מקרה

אבל , IV- אפשר לתת סליין היפרטוני ב:(םיעם סימפטומים נוירולוגי) היפונתרמיה סימפטומטית

ק " מא1-2)בקצב קצת יותר גבוה את העירוי במקרים קשים אפשר לתת . ל"לא מעל הקצב הנתיקון יתר . שעות24- ק לליטר ל" מא12 שעות ולא לעבור 3-4- אבל לא יותר מ (לליטר לשעה

ופגיעה שתתחיל עם דיסארתריה (בעיקר נוירונים)יגרום להתכווצות תאים בגלל יציאת מים

osmoticנקרא )וזה יכול להתדרדר לסטופור וקומה (pons-בגלל שהפגיעה מתחיל ב)ודיספגיה

demyelination syndrome .)

כלומר )ק " מא420אז חסר הנתרן שלו הוא , ג" ק70ק ומשקלו " מא110אם יש לחולה נתרן של בקצב שאמרנו משך . (' גר3ק יהיה " סמ100- ב) 3%ק סלייין " סמ823אז צריך לתת (' גר24.7

, (ק לשעה" מא0.5בקצב של , ק לליטר של נתרן” מא10אם יש חסר של ) שעות 20הטיפול יהיה – ( שעות20ק חלקי " סמ823) שעות 20 לשעה במשך 3%ק סליין " סמ40כלומר צריך טפטוף של

. מהר מדישהוא לא עולהרים את רמות הנתרן בדם לראות שלא טכאשר מדי פעם מנ

:היפרנתרמיה . 145meq/Lריכוז נתרן מעל

איבוד מים . (סיבה נדירה)בגלל איבוד מים או בגלל צריכה מוגברת של נתרן הסיבה יכולה להיות ; למשל בגלל היפרגליקמיה– אוסמוטים , פוסיד– שימוש במשתנים )יכול להיות מהכליה

central/nephrogenic diabetes insipidus) כוויות, אימון גופני, חום, הזעת יתר– או חוץ כליתי ,לאכותית או איבוד בשלשול מאו הנשמה (נטילציהובגלל היפרו)דלקת ריאות

.גסטרואנטריטיס ויראלי/אוסמוטי התאים שהכי נפגעים הם - בהיפרנתרמיה יש אוסמולריות גבוהה מאוד ואז התאים מאבדים מים

אבל זה פועל עד גבול (נתרן ואשלגן)י הכנסת קטיונים "התאים מנסים להתמודד ע. הנוירונים לאחר שלב זה התא .וכן הכנסת המטענים החיוביים גורמת לפגיעה באנזימים תאיים, מסויים

כאשר מגיעים לגבול היכולת . (קטנות אחרות' ומול. א.ח)ים ימנסה לייצר חומרים אוסמוליט: סימפטומיםהופעה של האדפטיבית הזו נראה

. סטופור וקומה, פרכוסים, אירטביליות, בלבול, חולשה

♂Water deficit = 0.5 x BW x ( Plasma Na / 140 – 1 ) M :חישוב החסר במים

Water deficit = 0.4 x BW x ( Plasma Na / 140 – 1 ) F♀ : טיפול

לרוב נתקן . ק לליטר" מא0.5עד – צריך להוריד את הנתרן בקצב איטי (החזרת מים)בעת הטיפול כי הוא )כי אי אפשר לתת לו מים מזוקקים ולא ניתן לו נתרן , 5%י תמיסת גלוקוז "ע

הפרש בין נתרן נוכחי לרצוי ) שעות 40 ליטר וצריך לתת לו במשך 5עם חסר לחולה . (היפרנתרמי : אז ניתן לו, (חלקי קצב תיקון מקסימלי

לחץ דם , ג" ק70משקל : בבדיקתו . הובא לחדר מיון עקב מצב בלבולי, 70בן :סיפור מקרה

.ל/ק" מא160 היתה Naבבדיקת הדם רמת , 39חום גופו , לדקה120דופק , 110/70 Water deficit = 0.5 X 70 (160/140-1) = 5 L ?מה כמות המים החסרים לחולה

Hypernatremia [Na+]>145meq/LHypernatremia [Na+]>145meq/L

Water lossWater loss

Loop Diuretics

Osmotic Diuretics

Central DI

Nephrogenic DI

Loop Diuretics

Osmotic Diuretics

Central DI

Nephrogenic DI

Insensible loss

Sweat Fever

Exercie Burns

Pneumonia

Mech. Ventil.

Insensible loss

Sweat Fever

Exercie Burns

Pneumonia

Mech. Ventil.

Osmotic Diarrhea

Viral Gastroenteritis

Osmotic Diarrhea

Viral Gastroenteritis

High intake

IV hyperton. NaCl

High intake

IV hyperton. NaCl

RenalRenal Extra-renalExtra-renal

hours 40 = 0.5 / (140 - 160) ?מה הזמן הדרוש לתיקון ההפרעה Glucose 5% ?באיזה תמיסת נוזלים תשתמש לטיפול בחולה

40cc = 165cc Glucose 5% / h + (5000cc / 40) ?מה כמות הנוזלים שתתן בשעה לחולה איבוד המים הרגיל של אדם - insensible water lossק לשעה היא בגלל " סמ40התוספת של

.(בזיעה ובנשימה)בשעה

סקורצקי' פרופ - CRF -יתית כרונית יספיקה כל-אי

, אנדוקריני, לכליה מספר תפקידים. (שינוי סמנטי) כמחלת כליה כרונית CRF-כיום מתייחסים לספיקה מדברים על כשל של הפילטרציה -כאשר מדברים על אי. יצירת שתן ועוד רבים, סינון הדם

:מספר הגדרות. (GFR-ירידה ב)הגלומרולרית end-stage renal disease – ESRD – מצב שבו יש אובדן בלתי – יתית סופנית יספיקה כל-אי

כיום המונח כבר .הפיך של תפקוד אנדוגני של הכליה ולכן החולה תלוי בדיאליזה או השתלת כליהזהו מצב שבו יש . stage V chronic kidney disease: לא בשימוש והמונח המדוייק יותר הוא

י דיאליזה "התפקוד הכלייתי מוחלף ע. כשל ואובדן בלתי הפיך של התפקוד הכלייתי האנדוגני שלו . או השתלה

. (לרוב כרוני)המתחלקות לתהליך כרוני או חריף , התהליך הזה יכול לנבוע מאיטיולוגיות רבותCRFללא תלות בתהליך )המוביל לירידה בתפקוד הנפרונים , הוא כל התהליך הפתופיזיולוגי

. ESRD-של הכליה ול המביא בסופו של דבר להרס, (הראשוני

הנובעים וסימפטומים תסמונת ביוכימית שבה יש סממנים מעבדתיים - אזוטמיה /אורמיהמצב כזה . אורמיה הוא המונח הקליני ואטוזמיה הוא המונח המעבדתי.מפגיעה בתפקודי הכליה. (ראה טבלה בהמשך) CRF של 3יכול להתחיל רק משלב

כמו . להפטר מתוצרים ניטרטים של קטבוליזם של חלבוניםהואהתפקיד העיקרי של הפילטרציה

יצירת , יצירת הורמונים, בסיס-מאזן חומצה, אלקטרוליטים, כן יש לכליה תפקיד במאזן נוזליםמשום שעל יתר הפונקציות ניתן , י הפילטרציה"הכשל הכלייתי נמדד בעיקר ע . ועודDויטמין

יש הצטברות רעלים ואין , אך כאשר הפילטרציה נפגעת, י טיפולים לא פולשניים"להתגבר ע. לפונקציה זו תחליף

השכיחות עולה בגלל הזדקנות האוכלוסיה ובגלל העלייה . ESRD אנשים עם 5000- יש בארץ כ

(ב"ארה, אירופה)רק במערב , הוא מתESRD-ברוב העולם כאשר מישהו מגיע ל .בשכיחות סכרתרוב . ESRD מאשר עם CRF אנשים עם 10-20יש בערך פי . יש דיאליזה והשתלות באופן מסודר

זה הגורם CRF. ממחלת לב קורונריתבעקבות מות , ESRD- למגיעים לא CRFהאנשים עם . (יותר מכל שאר הגורמים ביחד)סיכון הכי גדול למחלת לב קורונרית

סיפור , SLE, ד"יל, סכרת, ARF-מישהו שהחלים מ, אדם שנולד עם כליה אחת: גורמי סיכון כדי להיות 15- מתחת לGFR חודשים עם 3- ב צריך לשלוח שתי מדידות ב" בארה.משפחתי

. ח המדינה"דבר המקנה דיאליזה והשתלת כליה ע, ESRD-מוכרים כיש חולים שמתחילים דיאליזה גם בערכים . GFR-15-התחלה של דיאליזה תעשה רק מתחת ל

. נמוכים יותר עם טיפול תרופתי

GFRאור יתשלב (ל לדקה"מ)

90מעל עם גורמי סיכון חולה 0

I פגיעה בכליה עםGFRתקין או ירוד . , את הפגיעה אפשר לראות בפרוטאינוריה

, דלקת, המטוריה, הפרעה אנטומית בכליה' ביופסיה פתולוגית וכו

90מעל

II 60-89קל

III 30-59בינוני

IV 15-29קשה

V 15- מתחת לכשל כליתי

:גורמים רוב חולי. ARF מגיעים בעקבות 10%רק , CRF מגיעים בעקבות ESRD מהאנשים עם 90%ARF ורק מיעוטם מגיעים למצב של , עוברים החלמה מהירה או מוותESRD .החלמה מ-AFR

לפעמים יש אנשים עם תהליך כרוני שהם לא יודעים עליו והם מגיעים . 0מביאה את החולה לשלב . רק בעקבות אורמיה ואז זאת הסתמנות חריפה של מחלה כרונית

?ESRD- יגרום לARFמתי 1. bilateral cortical necrosis - נמק כלייתי

חסימה של זרימת הדם הכלייתית– Vascular catastrophe

Acute tubular necrosis חמור

Acute tubular necrosis (בעקבות רגישות יתר של הכליות בהריון) בהריון 2. RPGN – Rapidly progressive glumerulonephritis

3. Thrombotic microangiopathy –

TTP

Hemolytic uremic syndrome

DIC

אקלמפסיה

: CRFיולוגיה של תא: העיקריות4- אבל ה, אתיולוגיות רבותיש מהמקרים50% כמעט – סכרת – 20%- כ– ד"יל – 20%- כ– בעיקר גלומרולונפריטיס– מחלות גלומרוליות – 10%- כ– מחלת כליה פוליציסטית –

היארעות

אבל בשנים , תית בחולי סכרת עלתה מאוד בעשורים האחרוניםיארעות של מחלה כלייהה .האחרונות העקומה מתמתנת

:התייצגות קלינית

התייצגות קלינית גורם

פרוטאינוריה , רטינופתיה, היסטוריה של סכרתסכרת

בדיקת שתן היא תקינה , סטוריה משפחתיתיה, ד"היסטוריה של יל ד"יל

(לרוב נפריטית)תסמונת נפרוטית או נפריטית (לא סכרתית) מחלות גלומרולריות

בדיקות הדמיה , בדיקות שתן פתולוגיות, כלייתיים סימפטומים (בעיקר פוליציסטית)מחלות ציסטיות ( ADכ "בד)סיפור משפחתי , פתולוגיות

Tubulo-interstitial disease רפלוקס ו-UTI ,בדיקות שתן פתולוגיות, סטוריה של תרופותיה ,בדיקות הדמיה פתולוגיות

ד הוא גם סיבוך של "ילCRFולכן לעיתים קשה לדעת מה גרם למה, וגם גורם .

Comparison of Glomerular and Interstitial Renal Diseases

GlomerularInterstitial

Proteinuria>2g/d<2g/d

SodiumRetentionWasting

AcidosisIncreased Anion GapNormal Anion Gap

Radiology of KidneysSmall, smooth,Small, irregular,

normal calycesblunted calyces

: פתופיזיולוגיה

. אורמיההתפתחות השל פתופיזיולוגיה יש פתופיזיולוגיה של הנזק הכרוני והיא נכנסת למסלול , בבסיס הפתופיזיולוגיה עומדת העובדה שבנזק לכליה:נזק כרוני לנפרונים

. של הרס עצמי והריפוי אינו יעיל. (יתיתייש רזרבה כל)כל נפרון לא עובד בתפוקה מקסימלית ולא כל הנפרונים תמיד עובדים –הנפרונים הנותרים עוברים , כאשר יש אובדן של אחוז מסויים של נפרונים מהמחלה הראשונית –

י ציר "חלק מהגיוס הזה הוא ע. תקיןGFRהיפרטרופיה והיפרפילטרציה על מנת לשמור על אבל לטווח הארוך זה , לטווח הקצר זה טוב. TGF-βכמו כן יש גם פעילות של , אנגיוטנסין-הרנין

ל בתינוקות "כנ, יש אוכלוסיות מסוימות בהן מראש יש כמות נוירונים פחותה.פוגע בנפרונים . small for gestational ageשנולדו במצב של

הפודוציטים עוברים , כמו כן. גורמים לאורך זמן לפיברוזיסTGF-βבעיקר , המתווכים – ( או הצטלקות של נפרוןblow-outיש )נמתחים ונהרסים , אפופטוזיס

-רנין' י חסימה של מע" ע. שמשותף לכל הגורמים הראשונייםfinal common pathway-זהו ה – . אנגיוטנסין ניתן למנוע את ההגעה למצב הזה

, מטבוליטים של חלבונים: יש הצטברות של חומרים רבים. זהו למעשה מצב של הרעלה – אורמיה

תוצרי הואהגורם העיקרי שדורש דיאליזה . בסיס-יש הפרעות בחומצה, נוזלים ואלקטרוליטיםיש . לא ממש ידוע? מהם הטוקסינים האורמיים. ם ביותריהם הרעלים הבעייתי, פירוק חלבונים

אוראה . באמת טוקסיאילו מתוכםאבל לא ידוע , ם אפשרייםי חומרים טוקסי5000- כ. תיתיספיקה כלי- סמן לאירקהם , טוקסייםלאוקריאטינין הם

: GFRמדידת

אבל , יתיירמת קריאטינין מושפעת גם מהפינוי הכל. קריאטינין מיוצר בשרירים ומופרש בכליותלאדם זקן בתת , לכן יהיו הבדלים גדולים בין אדם צעיר ושרירי.שרירים של האדםהגם ממסת

. תזונהGFR – לעבר מהגלומרולוס הנוזל שנפח-PCT .למעט , לתוך הנפח הזה עברו כל המומסים בדם

מה שעושים זה מודדים את הריכוז של חומר שלא . ישירותGFRאפשר למדוד -אי. חלבוניםאבל ריכוז , לא קורה כלום (קריאטינין)לחומר הזה . שעות24- בנפרון בשתן שנאסף במשתנה

, ריכוז הקריאטינין בפילטרט הראשוני שווה לריכוז בדם. שאר המומסים ונפח המים משתנה :וריכוזו בשתן תלוי בכמות המים שנספגה

CrUrineCr UVPGFR

פינוי . ל לדקה" ולהפוך את זה למGFR-הולכן אפשר לחשב את , כל המשתנים ידועים. CCTנקרא בארץ גם , (GFRשזה למעשה )קריאטינין ה

י השרירים "כמות הקריאטינין שמיוצרת ע, לרדת בחציGFR-גם אם גורמים לנזק שגורם ל, כי אם לא)צריכה להיות אותו דבר (V X U)שאר אותו דבר ולכן הכמות המופרשת בשתן ית

זה נכון . בעוד הפינוי ירד בחצי2ולכן הריכוז בדם יעלה פי (תהיה הצטברות של קריאטינין בגוף! יתיתילכל אחד מהרעלים שמצטברים בפגיעה כל

' אין טעם לעשות איסוף שתן כאשר המע, כמו כן. שעות24- כיום כמעט לא עושים איסוף שתן ב

לפעמים – קשה מאוד לבצע את זה ( א: מ האיסוף לא מדוייק"גם בש. (ARF-ב, למשל)מ "לא בשל ולכן "הקיבולת של שלפוחית השתן היא של כמה מאות מ (ב. אנשים שוכחים לאסוף כמו שצריך

ל יש נוסחאות "דיוקים הנ-בגלל האי. תוספת או חוסר של פעם אחת משנה את כל המדידה (שזה בעצם מה שאנחנו מודדים באיסוף שתן)שמטרתן לחשב את כמות ייצור הקריאטינין היומי

הנוסחא המדוייקת ביותר היא . התוצאה יותר מדוייקת מאיסוף שתן.GFR-ונותנות את הMDRD .Cockroft-Gault equation :

)85.0(72

)140(

femaleifP

weightageGFR

Cr

חשוב GFR-חישוב ה. הם אסימפטומטים ומתגלים בעת בדיקה שגרתיתCRFרוב החולים עם יש הבדל בין אישה רזה לגבר שרירן )כי קריאטינין לבד הוא לא טוב , CRF-מאוד לשם דירוג ה

ולכן – בכמות הקריאטינים שנוצר . ( שווה בשניהםGFRגם אם – רמתו בשתן

BUNבנוסף הוא מאוד מושפע מתרופות . אשר עולה באי ספיקה כלייתי, עובר ספיגה חוזרת. ולכן הוא מדד מאוד לא אמין לתפקוד הכלייתי (טטראציקלין, סטרואידים)

: ירודGFRהערכת חולה עם בחולה עם . אך ניתן למצוא קריאטינין גבוה, הם אסימפטומטייםCRFרוב החולים עם

או התייצגות חריפה של ARF-מדובר בהאם הוא צריך לדעת שראשון הדבר קריאטינין גבוה הCRF. בבדיקות דם של השנים האחרונות קריאטינין הסטוריה של יהה הן אמינותהשיטות הכי

יש כליות קטנות CRF-ב. או בדיקת גודל הכליה (לא יעיל אם אין בדיקות קודמות שלו) שיוצרים כליות CRFלמרות שיש גם מצבים של ) הכליות לרוב מתנפחות ARF-ב. ומצומקות

בודקים US-ב. USי "זולה ובטוחה למדוד את גודל הכליות זה ע, השיטה הכי פשוטה. (גדולות. האם יש חסימה ומה גודל הכליות, כליות2האם יש

: אמצעים אחרים ויש חשד לאתיולוגיה עושים כאשר יש חשש להצרות של עורקי הכליה– אנגיוגרפיה ואיזוטופים –

חולה שידוע כסובל , אוושה מעל עורקי הכליה, מטריה של הכליותסיכאשר יש א) ווסקולרית (ד"מטרשת עורקים או כאשר יש יל

כאשר יש חשד לחסימה – (הזרקת חומר ניגוד דרך השלפוחית לשופכן)בדיקה רטרוגרדית –– VCUG – הזרקת חומר ניגוד או איזוטופים לשלפוחית ובודקים האם יש רפלוקס בעת מתן שתן

. רפלוקס כרוני יכול לפגוע בכליה. תינוקותשכיח בעיקר ב– – CT – כאשר יש חשד לאבנים – ! בלי חומר ניגוד(MRIלא מדגים אבנים ) – IVP – intravenous pyelogram – כיום . הזרקת חומר ניגוד לוריד ובדיקה של תפקוד הכליות

. םיי נפרולוג"בשימוש עבדיקה זו אינה

CRF-גודל הכליות בהכליות יהיו לרוב מצולקות . ניתן לקבוע חד משמעית שמדובר בתהליך כרוני– כליות קטנות 2 –

. מ" ס8.5-כליה קטנה מוגרת כפחות מ. ולכן המצב הוא בלתי הפיך: במצבים הבאים– כליות תקינות או גדולות –

מחלת כליה פוליציסטית .

עמילואידוזיס . סכרת

נפרופתיה כתוצאה מ-HIV (אפריקה ' בעיקר בחולים ממע– African American ) . אך לא בהכרח, ARFכ מצביע על " מצב כזה בד

. תי או בעיה מולדת בהתפתחות הכליותיהצרות עורק כלי– אחת גדולה ואחת קטנה כליה –

המנגנון , CRF-כאשר החולה ב. CRFבאופן כללי אין תפקיד לביופסיה בהערכת – ביופסיההכליות , כמו כן. ולוגיות ולכן קשה לראות את הגורם הראשוניתיהפתופיזיולוגי הוא זהה בכל הא

בנוסף התוצאה אינה משפיעה לרוב . ויש סיכון מוגבר לדימומיםולכן קשה לקחת ביופסיהקטנות כאשר הכליות לא קטנות וכאשר , (3עד שלב )לוקחים ביופסיה רק בשלבים מוקדמים . על הטיפול

. (לדוגמא אין פרוטאינוריה)יש ספק באבחנה

-ה. ( מהנפרונים התקינים100%הכליה עובדת עם )יש אובדן של רזרבות של הכליה – 0-1שלבים GFRי העמסת "אפשר לגלות את זה ע. תקין ולרוב מגלים את זה אם אדם בא לתרום כליהאדם עם כליה , (באכילת סטייק, למשל) לאחר העמסת חלבון GFR-אדם בריא יעלה את ה. חלבון

.GFR-בשלב זה לא יעלה את ההתלונה )יש בעיה בריכוז שתן . וקריאטיניןBUN-יש עלייה ב, 30-90 הוא GFR– 1-3שלבים

. בעיות סידן וזרחן, אנמיה קלה, (nocturia– הכי שכיחה זה לקום בלילה בשביל ללכת לשירותים , בעיות אלקטרוליטים, חמצת, יהיו גבוהיםBUN-קריאטינין ו, 15-30 הוא GFR – 4שלב

. אנמיה. ומוות ללא דיאליזה15- מתחת לGFR – 5שלב

Uremic syndrome באורמיה יש הצטברות .אורמיה זאת ההסתמנות הקלינית, הממצא המעבדתיהואאזותמיה

אבל הסימנים , גוףהיכולים להיות סימנים בכל מערכות . אשר משפיעה באופן סיסטמי, רעלים: הנפוצים הם

אנורקסיה ובחילה –גרד – lethargy-חולשה ו –

– Asterixis יש איבוד טונוס כל כמה . מבקשים מהמטופל לפשק את האצבעות בידיים מתוחות .(חמצת נשימתית, שחמת: DD). שניות הגורם לתזוזה של פרק כף היד קדימה ואחורה

(hiccoughs)שיהוקים –

: הפרעות נלוות לאורמיה

אבל הם כמעט לא , בסיס-אלקטרוליטים וחומצה, יש פגיעה בבקרה ומאזן של נוזליםCRF-בהחולים די , אם לא מעמיסים על החולים יותר מדי – GFR-באים לידי ביטוי יחסית לירידה ב

אבל זה עלול לגרום לו לאדישות מסויימת , זה טוב לחולה. ל"מאוזנים מבחינת הגורמים הנ? מדוע הכל נשאר מאוזן. (עד לשלב מאוד חמור)למצבו

: נתרןמים ו

ליטר מים נספגים חזרה 178. ק נתרן" מא25,000 ליטר מים שמכילים 180הכליה מסננת כל יום החלק המופרש חייב להיות . כלומר רק חלק קטן יוצא בשתן, חזרהיםק נתרן נספג" מא24,900- ו

. מי שאוכל הרבה מאכלים עתירי מלח יפריש יותר נתרן בשתן– העיכול ' שווה לחלק שנספג במע .(ללא מלחים)יפריש יותר מים , מי ששותה הרבה– ל למים "כנ

בעומס " חשה"הכליה . ק נתרן" מא2,500- ליטר ביום ו18 האדם יסנן 90%- בGFRכאשר יורד מבחינת – הנתרן ולכן היא סופגת פחות נתרן והכמות האבסולוטית המופרשת היא אותו דבר

ולכן גם בירידת . 18 ליטר מתוך 2- ו, 2,500ק מתוך " מא100– אחוז היא מפרישה יותר בשתן . אינו הגורם המגביל במצבים אלוGFR- ה. אין הצטברות מלח ומיםGFR-גדולה ב

קשור )לא תהיה אגירה , אם הנפרון יודע לחוש בריכוז החומרים האלו ולווסת את כמות הנספגתהיכולת הזאת והפגיעה בה תלויים בסוג המחלה . (GTB - glomerulo-tubular balance-ל

אם המחלה היא טובולרית והבעיה היא בספיגה האדם יכול .GTB-הראשונית והאם היא פוגעת ביש ספיגה מוגברת (גלומרולונפריטיס, סינדרום נפרוטי)במחלות הגלומרולריות . לאבד מים ומלח

לכן יש חולים שצריכים לקבל עירוי והחזר . ד"והאדם הופך להיות בצקתי ועם יל, של מים ומלח. ויש חולים שצריכים לקבל משתנים, נוזלים

תהיה הצטברות , ואם מעמיסים יותר מדי על הגוף, ל יש יכולת מוגבלת"יש לזכור שלמנגנונים הנ. של מינרלים בגוף

סימנים סימפטומים מערכת

sallow complexion,ניוון שרירים ירידה באיכות החיים /עייפותכללי

סימני חבלה /גירודעור יובש

, קור, עלייה בפיגמנטציה, חיוורוןסימני גרד

GI העיכול ' דימומים במעשיהוקים , הקאות, בחילה, אנורקסיה

פצפוצים מעל , הגדלת הלב, ד"ילקוצר נשימה , כאבי בטן, בצקת קרדיווסקולריהריאות

כאבי עצמות גרמי -שריריבעיה בגדילה

מיופתיות , דפורמציות

, אסטריקסיס, נוירופתיהאימפוטנציה , בעיות בשינה, עוויתות, חוסר תחושהנוירולוגי חמצת , מיוקלונוס

EPO-אנמיה ונטייה לדימומים בעקבות ירידה בהמטולוגי

: אשלגןההפרעה . םיטבילייבעיקר תאים אקס, מנוחה של התאיםההפרעות באשלגן גורמות לשינוי במתח

מתח הממברנה , ולכן כאשר ריכוז האשלגן עולהICF- היא לא בפרופורציה להפרעה בECF-בולכן היפרקלמיה יכולה לגרום להתקרבות של . מתח הממברנה יורד, כאשר יש היפוקלמיה; עולה

הפרעות באשלגן הן לכן . ולהפרעות קצבמתח הממברנה למתח הסף ולפוטנציאלי פעולה נוספים .CRF-כנראה ההפרעה הכי בעייתית ב

הבקרה על . הרוב נספג וכמעט לא יוצא אשלגן בשתן. ק אשלגן" מא720הכליה מסננת כל יום רוב הבקרה על הפרשת אשלגן אך , י מאזן פנימי בין המדור התוך תאי לחוץ תאי"אשלגן נעשית ע

נפרדת ' י מע"והן מבוקרות ע (צינוריות מאספות קורטיקליות) CCD-בבאופן חיצוני נעשיתזרימת השתן , CCD-הפרשת האשלגן מושפעת מכמות הנתרן שמגיעה ל. הגלומרולרית' מהמע

אבל רק אלדוסטרון משפיע )עלייה בגורמים האלו מגבירה את הפרשת האשלגן . ואלדוסטרוןבגלל שיש אלדוסטרון , עדיין תהיה הפרשה של אשלגן, מאוד נמוךGFR-ולכן גם ב (באופן ישיר

. בסופו של דבר אנו מפרישים את כמות אשלגן שאכלנו.CCD-ומגיע הרבה נתרן ומים לולכן יש תלות , הספיגה החוזרת נעשית רק במצב בו הנתרן שבלומן יוצר דחייה חשמליתCCD-ב

. GFR-עקיפה בנתרן ובקטבוליזם של : במצבים הבאיםבחולים עם אי ספיקה כלייתית יכולה להיות היפרקלמיה

לכן מבקשים ; במנת דם יש הרבה אשלגן שיצא מהכדוריות)עירוי דם , דימום, המוליזה, חלבוניםתרופות שמפריעות , טיפול בסטרואידים, (שישטפו את מנת הדם לפני שנותנים אותה לחולה

.חמצת מטבולית, (ACEמעכבי , חסמי )להפרשה

: זרחן-סידןלחולים יש . (metabolic bone disease)זרחן והפרעה בשלד - יש הפרעה בויסות סידןCRF-ב

וזה גורם לתחלואה רבה D גבוה וירידה ביצירת ויטמין PTH, היפרפוספטמיה, היפוקלצמיהבגלל ) osteomalacia, ( גבוהPTHבגלל ) osteodystrophy: מחלות העצם העיקריות. CRFבחולי

.(לא ברור למה) adynamic bone-ו ( נמוךDויטמין הוא גורם לכל שאר , בגלל קושי בהפרשתו בנפרוןהפגיעה הראשונית זה הצטברות פוספט

: ההפרעות ושקיעה של קומפלקסים ירידה ברמת סידן חופשי> -פוספט נקשר לסידן > -היפרפוספטמיה

. בכליהעה פגיD ין ירידה בסינתזת ויטמי פוספט" עα-hydroxylase-1עיכוב + מסת כליה נמוכה

(.osteomalacia)בעצם

היפרפאראתיירואידיזם ) PTH עלייה ברמות נמוךDויטמין + פוספט גבוה + סידן נמוך . (בעקבות אפקטים טוקסיים) מיופתיה; נוירופתיה; (osteodystrophy)פגיעה בעצם (משני

Osteodystrophy-גורמים ל, נמוךDויטמין , גבוהPTH, פוספאט גבוה, סידן נמוך: סיכוםאין תהליכים ) Adynamic bone, ( נמוךDויטמין ) Osteomalacia, ( גבוהPTHהשפעה של )

( turn-overאין , מטבוליים בעצם

: בסיס-חומצהוזה קשור להפרשת אמוניה ) של הדם וליצור ביקרבונט מחדש pH-הכליה אמורה לאזן את ה

non-AGבשלב מוקדם יש – ירידה ביצירת אמוניה (א: קורים שני תהליכיםCRF-ב. (בשתן

metabolic acidosis ;ב) retention של חומצות שיוצרות AG בשלב – בעיקר פוספט וגופרית החמצת .AG metabolic acidosis- יש פגם בהפרשת אניונים וזה יכול לגרום לCRFמתקדם של

: המטבולית גורמת ל בעקבות ירידה בפוספאט ובסידן בעצם, דימינרליזציה של השלד

בעקבות כניסת יוני מימן לתאים ויצירת מצב קטבולי, פגיעה במצב התזונתי .

המנגנונים אבל , י הטובולי ולכן לרוב אין היפרמגנזמיה"הפרשת מגנזיום מווסתת ע: מגנזיוםי מתן מגנזיום חיצוני בחומרים משלשלים ונוגדי " המצב מוחמר ע.מוגבלים בהעמסת מגנזיום

. חומצה

: CRFגישה לחולה עם ה: מניעת תחלואה ותמותה לבבית .1

: סיבות לתחלואה קרדיווסקולריתד "יל –טרשת עורקים מואצת – (היפרטרופיה של חדר שמאל) קרדיומיופתיה אורמית –אנמיה –דיסליפידמיה –הומוציסטאין –עקה חמצונית מוגברת –שקיעה של זרחן וסידן בכלי דם –

פגיעה בתפקוד לב שמאל ומוות מוקדם , כ יש האצה של מחלות כלי דם קורונריות ופריפריות"סה מהחולים לא מגיעים לדיאליזה משום שהם מתים מסיבוכים 80% .ממחלות קרדיווסקולריות

. קרדיווסקולריים: טיפול

לוקח זמן התהליך . 125-75, אם יש פרוטאינוריה, 130/80-85- השאיפה זה ל– ד "שליטה ביל –לא אם יש איבוד נתרן , אם יש הצטברות נוזלים)בעיקר משתנים : אבל זה אפשרי, והרבה תרופות

(בחולי סכרת או חולים עם פרוטאינוריה) ATוחסמי ACE-Iחסמי , (בגלל פגיעה טובולרית משום שלחלק מהחולים יש .('חסמי תעלות סידן וכו, βחסמי )שאר התרופות – ובשאר המקרים

וחסמי ATלא ניתן לתת לכל החולים חסמי , ATהיפרקלמיה והם תלויים במנגנוני הפיצוי של ACE .התרופות גורמות לעליה בקריאטינין והאשלגן. ברב החולים ניתן להשתמש בתרופות אלו ,

. ולכן יש להקפיד על דיאטה מתאימה

: GFR- ותהליך הירידה בהאטה של התהליך. 2אז יש טיפולים לא (אפשר כבר-או אי)אם זה לא ידוע . הכי טוב זה לטפל בגורם הראשוני

יש . אבל צריך להזהר מהיפרקלמיה (למנוע היפרפילטרציה) ATוחסמי ACE-Iבעיקר , ספציפיםבכל )אבל אין עדיין הוכחות לכך שזה יעיל , גם גישה שאומרת להוריד את כמות החלבון הנצרך

. (צריך למנוע צריכת יתר, מקרה

: מחלהם שמחמירים את הילטפל בתהליכים הפיכים אקוטי. 3: תהליכים אפשריים

בגלל שימוש יתר במשתנים , למשל– ECF (volume depletion )איבוד נפח –ד מוחמר "יל –זיהומים בדרכי השתן –חסימה – (ים שפוגעים בכליותיטיפולים אלטרנטיב, חומרי ניגוד, NSAIDS)תרופות –ראשונית המחלה ההתלקחות של –

: יתיםיכלהתפקודים ה פתלהחל" שמרניים"טיפולים . 4

יש גם . אז אפשר להתייעץ עם דיאטנית לגבי דיאטה דלת אשלגן, אם יש קצת היפרקלמיה, למשלאבל זה סימן למצב מתקדם שאולי , (K-excelateלמשל )העיכול ' תרופות שמוציאות אשלגן במע

, בעיות עצם, בסיס-חומצה, מים, חלבונים, נתרן: ל לכל הפרעה אחרת"כנ. כבר צריך דיאליזה מהתרופות 50%בערך . ותרופות (EPOזריקות – קל לטיפול )אנמיה , Dויטמין , סידן, פוספט

.ולכן צריך לשנות את המינון או התרופה בהתאם (טטרהציקלין, דיגוקסין, למשל)מפונות בכליות . לרוב אין צורך להגביל מים

: יש שתי מטרות לטיפול– (protein replacement)הגבלת כמות חלבונים והגבלת חלבונים תאט את הירידה final common pathway-יש שחושבים שחלבונים קשורים ל –

GFR-בהרעלים באורמיה נוצרים ממטבוליזם של חלבונים ולכן הגבלת כמות החלבונים תמנע את –

סימן , תזונה-אם צריך כזאת הגבלת החלבונים עד כדי כך שהחולה בתת, מצד שני. ההרעלה שצריך לעבור לדיאליזה

ולכן חשוב לא להגביל בצורה , אי ספיקה כלייתי היא בעצמה מצב של תת תזונה אינפלמטורית. ומשלב מסויים יש להתחיל בדיאליזה, מוגזמת את צריכה החלבון

השתלה / דיאליזה:ESRD-להתכונן ל. 5 מתחילות האינדיקציות 15- מתחת ל. 15 מעל GFRאין סיבה להגיע לשלב זה עם

כולם צריכים 5 של GFR-רק ב. אבל לא כל אחד בשלב זה צריך דיאליזה– השתלה /לדיאליזה .הקביעה לגבי טיפול זה היא לפי סימפטומים והערכה קלינית. השתלה/כבר דיאליזה

: יש שלוש שיטות טיפול– hemodialysis

– peritoneal dialysis – דיאליזה צפקית . – transplantation –רק בהשתלה יש שיפור בכל פונקציות הכיליה .

: אינדיקציות

קריאטינין מאוד גבוה –הקאות , בחילות, אנורקסיה, אנצפלופתיה, נוירופתיה, פריקרדיטיס– סיבוכים קשים של אורמיה –אגירת נוזלים שלא מגיבה לטיפול –דיאטה /היפרקלמיה שלא מגיבה לטיפול – NaHCO3-חמצת מטבולית שלא מגיבה ל –

הדבר הכי חשוב זה להכין את החולה מראש למצב זה ולא להנחית את זה עליו כאשר אין לו כבר . מוצא

. ל להשתלה"כנ, לשם התחברות למכונת דיאליזה יש צורך גם בהכנה פיזית

. נוזלים ומלחים, הוצאת רעלים – מטרות דיאליזה (י מכונה או לבד"ע)החולה מבצע שחלוף של נוזלים . צינור שנכנס לחלל הבטן – דיאליזה צפקית

הנוזל ששמים בחלל הבטן הוא ללא רעלים ולכן הרעלים עוברים בדיפוזיה . מספר פעמים ביום .(וכך אוספים עודפי נוזלים מהדם)הנוזל הוא היפראוסמוטי ולכן הוא שואב נוזלים . לנוזל מהדם

. זהו תהליך אמבולטורי שהחולה יכול לבצע לעצמו בביתהדם עובר במסנן במכשיר שבצידו השני יש נוזל נקי ואז יש , מוציאים דם מהעורק – המודיאליזה

תהליך ה. הדם הנקי חוזר לוריד. יוצאים רעלים ועודפי נוזליםו, י מפל הריכוזים"עפדיאליזה . פעמים בשבוע3 שעות4 מבוצע במשך

:סיבוכי דיאליזה. תקיןGFRהדיאליזה היא לא טובה כמו כליה בריאה ולכן האדם לא יהיה בריא כמו אדם עם

החולה עדיין בסיכון גבוה לתחלואה . הדיאליזה מוציאה אותו ממצב סכנה של תסמונת אורמית. זיהומים, הצטברות פוספאט, אנמיה, קרדיווסקולרית

: פרוגנוזה לא חיים לאחר 25% - ובשנה הראשונה האחוז גבוה עוד יותר , לשנה10%התמותה השנתית היא

. שנים5 מתים לאחר 70%. שנה ראשונה

: השתלהבארץ אסור . או מהמת (מישהו קשור משפחתית או לא קשור משפחתית)יכולה להיות מהחי

זמן המתנה ממוצע בארץ לכליה . (אחרותמדינות מ יםקניית איבר)לעשות השתלה מסחרית , שנים10-12- ההשתלה יעילה במשך כ.בגלל אחוז תרומה קטן של איברים, שנים5א ימהמת ה

. ואז נאלצים שוב לחזור לבצע דיאליזה

ר אסדי "ד - השימוש הקליני במשתנים

Diuretics – רוב המשתנים פועלים במנגנון .כדי להפטר מעודף נוזלים בגוף, מעלים את נפח השתן אחרים רק מעלים . ובמיםNaCl- והשתן עשיר בדבר, (natriuresis)של הגדלת כמות הנתרן בשתן

ואז נקבל שתן עשיר – (aquareticsנקראים ) ADHי התנגדות להשפעת "בעיקר ע, את כמות המיםוגוררים אחריהם מים ומלחים אשר לא עוברים ספיגה חוזרת, יםייש גם משתנים אוסמוט. במים

(. מוחיתמשמשים בנוירוכירוגיה להוריד בצקת . בעיקר מניטול)

65% יםנספג – PCT– בטובולי הפרוקסימלי . הנפרון סופג את האלקטרוליטים לכל אורכו – DCT– בטובולי הדיסטאלי , 25% יםנספג – TAHL– בלולאת הנלי העבה העולה , מהנתרן

. 1-2% יםנספג – CCD– ובצינוריות המאספות 5% יםנספגLoop diuretics -המשתנים הכי פוטנטים פועלים ב-TAHLהכי נפוץ זה . והם משתני הלולאה

furosemid (יקסספוסיד או ל) ויש גםethecrinic acidשאין לו בעיית רגישות אבל גורם לחרשות . (כיום משמש רק בחולים עם רגישות לסולפא)

(דיזותיאזיד) הידרוכלורותיאזיד הואנפוץ המשתן הכי . DCT-משתנים שפועלים ב - תיאזידים. ירודGFR-כאשר ה, זון שנותנים למי שלא מגיב למשתנים אחריםאויש גם מתול

Potassium sparing - ב -CCD אלדולקטון ו) יש תרופות שנוגדות את פעילות אלדוסטרון-eplerenone) ויש אחרות שפועלות על הנשאים –amilorideו -triamterene . כל המשתנים

-יש תרופה בשם . (potassium sparing diuretics) לא פוגעות במאגר האשלגן CCD-שפועלים בacetazolamideשפועלת ב -PCT ,כ חזקה בגלל שמה שעובר נספג בהמשך"אבל היא לא כ.

Eplerenone –ולכן גורמת לפחות , אשר אינה עובדת על הרצפטור לפרוגסטרון, תרופה חדשה .CCD פועלות על aquaretics-ה. תופעות לוואי

למרות שזהו האתר בו . PT- בcarbonic anhydrase חומר המעכב את האנזים – אצטאזולאמידמשום שהספיגה בהמשך הנפרון , החומר נחשב משתן חלש, נספג האחוז הגבוה ביותר של נתרן

. PT-תפצה על הירידה בספיגה ב

יש נשאים המעבירים את PT-ב. כאשר בולעים את התרופה היא מגיעה לדם ומתחברות לאלבומין( secretion) הן עוברות הפרשה מהתא (נשאים לחומצות אורגניות)התרופה לתוך התאים

.מניטול לא עובר הפרשה אלא הוא מגיע לשתן בפילטרציה.ללומן

: לשימוש במשתניםאינדיקציות קליניותאיבוד חלבון בשתן ) סינדרום נפרוטי, (היפואלבומינציה) שחמת, CHF– מצבים בצקתיים .1

. (ואגירת נתרן ומיםחלק גדול מהחולים רגישים מאוד לעודף מלח ומתן משתן חלש יכול לעזור – ד "יתר ל .2

. באיזונם. היפרקלצמיה .3 . Hypercalciuriaבאנשים עם הרבה אבנים בשתן בעקבות .4 acidosisסייע בפיצוי של המשתן יכול ל– בססת מטבולית .5 6. Renal tubular acidosis – RTA .. SIADHהיפונתרמיה בגלל .7 . (בגלל גידול באדרנל)היפראלדוסטרוניזם ראשוני .8 נעשה שימוש בעיקר במניטול– בצקת מוחית .9

.בעיןמקומית בעיקר אצטזולאמיד שפועל באותו מנגנון גם – גלאוקומה .01

- ומונעים את האלדוסטרון מגנים על הלב-נוגדי– (ספיקת לב-בחולי אי)שמירה על הלב .11 cardiac remodeling ,בלי קשר לאפקט המשתן שלהם.

. אחרים .21

:משתני לולאה. המעביר אחוז ניכר מהנתרן, TALH-זהו המשתן הפוטנטי ביותר בגלל השפעה על ה

. אבל כבר לא משתמשים בה בגלל שהיא גורמת לחרשות, הראשון שגילו הוא חומצה אתקריניתי קישור "ע, (אשלגן ושני כלור, מכניסה נתרן) NKCC2-משתני הלולאה חוסמים את משאבת ה

והוא גורם למטען ROMKי תעלת "הוא יוצא חזרה ללומן ע, אחרי כניסת האשלגן.לאתר הכלורבצורה )מגנזיום וסידן לדם בין התאים , מאפשר מעבר נתרןדבר ה, חיובי יותר בצד של הלומן

para-cellular) . פורוסאמיד חוסם את תעלתNKCC2אשלגן )אשלגן ,כלור, ולכן יש איבוד נתרן . מגנזיום ומים, סידן, ( בנפרון הדיסטאליבגלל השפעה בשלב מאוחר יותר

-אנגיוטנסין-הרנין' הפעלה של מע שיו, (isoosmolar)השתן הוא בעל אוסמולריות כמו של הדם זהו מנגנון המגן על הגוף .הסימפתטית ונוצרת בססת מטבולית' והמע (RAAS)אלדוסטרון אך גם גורם לכך שלאחר זמן מסויים נאלץ לתת מינונים גבוהים יותר או מתן תכוף , מהמשתנים

. יותר של המשתן או להוריד את כמות המלח במזון

משתני לולאה ניתנים גם למצבים של . החולה יכול לפתח היפוקלצמיה או היפומגנזמיה. היפרקלציה

וכך יש אפקט (י פרוסטגלנדינים"מתווך ע)ייתכן שמשתני הלולאה גורמים גם להרחבת ורידים . בעקבות ירידה בזרימת הדם לריאות, בצקת ריאותקוצר הנשימה במיידי של הקלה

: פרמקוקינטיקה שעות ולכן 1.5-2של פוסיד הוא זמן מחצית חיים . למעט פוסיד, PO במתן הספיגה היא די טובה

כל התרופות נקשרות . יש זמן מחצית חיים ארוך יותרtorsemide-ל. צריך לתת מספר מנות ביוםספיקת -חולים עם איב. בטובולי הפרוקסימאליחזק לאלבומין והן מופרשות באופן אקטיבי ללומן

ואז אין )או שחמת ( ללומן בגלל תחרות ביניהם לרעלנים הנוצריםאין הפרשה של הפוסיד)כליות . למצב המחלהצריך להתאים את המינונים (אלבומין

: פרמקודינמיקה

אבל תופעות הלוואי יגדלו, שבו אין הפרשה נוספת' האפקט יגדל עד מקס, ככל שהמינון בשתן גדל. (לדוגמא טיניטוס)

צריך השפעה מיידית בהם או בחולים , לחולים עם בעיות מעיים. POג " מ40כ מתחילים עם "בד. (טפטוף מהיר או איטי, בבולוס) IVאפשר לתת (למשל בגלל בצקת ריאות)

: סיבות לעמידות למשתניםבחולה כזה רמות . שעות24י איסוף שתן של "ניתן לבדוק זאת בחולה ע. צריכת הרבה מלחים –

. הנתרן בשתן יהיו גבוהות, הדבר מאפיין מצבי תת תזונה. בחולה עם בצקת במעיים פוסיד לא ייספג. בעיות ספיגה במעיים –

. IVניתן להתגבר על כך במתן . מחלת מעי דלקתי IV-ניתן לתת אלבומין ביחד עם הפוסיד ב. היפואלבומינמיה –יתי מתקדם יבכשל כל. לדוגמא באי ספיקה כלייתית, תחרות עם המשתן בספיגה הכליייתית –

(GFR25-30%- מתחת ל) המשתנים היחידים שפועלים הם משתני לולאה . י הגוף"אשר יגרמו לאגירת מלח ע, RAASחסר נוזלים והפעלת – פעולתופס את התרופה בשתן ולא נותן לה לעודף האלבומין בשתן – אלבומינוריה –

זהו מנגנון אדפטציה של הכליה . וספיגת מלח מוגברת (נפרון דיסטאלי) DCTהיפרטרופיה של –אשר יפעל בחלק , י מתן משתן נוסף"ניתן לפתור זאת ע. להשפעת המשתן בחלק הפרוקסימאלי

. הדיסטאלי

, ד"יתר ל, (בצירוזיס יש תרופה יותר יעילה) משתני לולאה משמשים בעיקר למצבים בצקתייםRTA(renal tubular acidosis .) -היפונתרמיה ו, (hypercalciuriaאבל לא )היפרקלצמיה

: תופעות לוואיאאוזינופילה והפרעה , וסקוליטיס) ויכולה להיות תגובה אלרגית sulfaרוב התרופות מכילות –

(לפעילות מח עצםהדבר נובע מנוכחות . בעיקר במתן מהיר של מינון גבוה, (גורם לחרשות)אפקט אוטוטוקסי –

. איזואנזים של המשחלף באוזןהשינויים . (gout– יכול באופן נדיר לגרום לשגדון )עלייה בחומצה אורית – הפרעות מטבוליות –

. אורית.המשמש קוטרנספורטר להפרשה של ח, נובעים מהפרשת נתרן RAAS-סימפתטית ו' הפעלה של מע– השפעה המודינמית –

, (principal cellsהיפוקלמיה בעקבות השפעה על ) ירידה באשלגן– הפרעות אלקטרוליטריות –אם הוא שותה הרבה יכול להיות , נתרמיהאם החולה לא שותה יהיה היפר)עלייה או ירידה בנתרן

הפרעות למאזן , היפומגנזמיה והיפוקלצמיה, (ברב החולים ערכי הנתרן תקינים. נתרמיההיפו . בססת מטבוליתבסיס בעקבות עליה בביקרבונט בדם-חומצה

ולכן החולה מתנהג כאילו הוא NKCC2- שבה יש מוטציה בbarter's syndromeיש מחלה בשם

(. bartinבשם )תעלת אשלגן או חלבון תוך תאי , ROMK-ל עם פגיעה ב"כנ, כל הזמן לוקח פוסיד. סוגים של המחלה5 כיום ידועים .התמונה הקלינית היא בדיוק כמו של לקיחת פוסיד

: תיאזידים

הוא ; 25-30% של GFR-הוא עובד גם ב)למעט מתולזון , מתקדםRFרובם לא פועלים במצב של (.י עיכוב הקרבוניק אנהידראז" עPCT-עובד גם קצת ב שמכניסה NCCT על משאבת DCT-תיאזיד פועל ב. לומינלי ללא קשר לנתרןהסידן נכנס בצד

לא ברור למה אבל ייתכן בגלל , והיפוקלציאוריהאחת התופעות זה שיש היפרקלצמיה. נתרן וכלור הסבר .אנגיוטסין בגלל היפוולמיה-הרנין' כחלק מהפעלת מעספיגה מוגברת של סידן בהמשך

ו זה.נוסף הוא היפרפולריזציה שפותחת את תעלות הסידן ויש ספיגה חוזרת מוגברת של סידןלפעמים נותנים תיאזיד . כי זה מוריד את כמות הסידן בשתן, בנים בדרכי השתןמשתן טוב לא

. אלו התאים שעוברים היפרטרופיה במתן פוסיד.באוסטאופורוזיס. שהוא בעל זמן מחצית קצר, (diosthiazide) הידרוכלורותיאזיד הואהכי נפוץ לשימוש

: שימוש קליניאבנים בשתן , (ביחד עם משתני לולאה)בצקת עמידה למשתנים , ד"יתר ל, מצבים בצקתיים

. ואוסטאופורוזיסבעקבות היפרקלציאוריה אדפטציה למשתני לולאה היא בחלקה בגלל . משתמשים בעיקר בבצקת לא קשה כטיפול ראשוני

. ואז אפשר להשתמש בתיאזידיםDCTהיפרטרופיה של תאי

: תופעות לוואיתגובה אלרגית לקבוצת סולפה –הדבר מתרחש בעיקר . עלייה בחומצה אורית, דיסליפידמיה, מעלה גלוקוז– אפקט מטבולי –

. בריכוזים גבוהים RAAS-טית וטסימפ' הפעלת מע –אחת אצל ' סיבה מס)היפונתרמיה , (אותה סיבה כמו משתני לולאה)היפוקלמיה – אלקטרוליטים –

עלייה , היפרקלצמיה, היפומגנזמיה, (לוקחות תיאזיד כדי להרזות– נשים להיפונתרמיה בביקרבונט

ולכן יכולה - (ADHכי אין פגיעה בהפרשת )לא על ריכוזו , תיאזידים משפיעים על דילול השתן .להיות היפונתרמיה

. ישנה גם תופעה של פנקריאטיטיס

Potassium sparing diuretics :גורם לעלייה בכמות (תוך תאי) הרצפטור לאלדוסטרון PC( Principal cells.) על CCD-פועלים ב

ומגביר את פעילות (שמוציאות אשלגן ללומן)ותעלות אשלגן (שמכניסות נתרן לתא)תעלות נתרן . NaKATPaseמשאבת

מגיע ( spironolacton)אלדולקטון ולכן , לאלדוסטרון יש רצפטור תוך תאי למינרלוקורטיקואידים ומעכב את פעילות הרצפטור לאלדוסטרון (היא לא מופרשת ללומן כמו האחרות)מהצד של הדם

כי המטען בלומן ) פחות נתרן נכנס ולכן פחות אשלגן יצא החוצה .(עיכוב תחרותי)בתוך התא עצמו . קלמיההיפרולכן נראה (פחות שליליAmiloride גם הוא גורם לתופעת לוואי של . ומעכב ישירות את תעלת הנתרןהלומן מגיע דרך . היפרקלמיה

הוא גורם ליצירת – תאים אלו גם מושפעים מאלדוסטרון . α-intercalated יש גם תאי CCD-ב

שמייצר carbonic anhydraseבתוך התא יש אנזים . יותר משאבות מימן שמוציאות מימן ללומןעיכוב כאן יגרום לפחות . הביקרבונט הולך לדם והמימן יצא ללומן. CO2-ביקרבונט ומימן ממים ו

.חמצת מטבולית עם היפרקלמיה – type-4 Renal tubular acidosisביקרבונט בדם

סיכום המשתנים האלו גורמים לכך . משתני לולאה ותיאזידים גורמים להיפוקלמיה ובססת מטבולית

בגלל שיש נפח שתן גבוה . (היפוקלמיה) ואשלגן יוצא PC-נתרן נכנס ל. CCD-שיותר נתרן מגיע ל .(היפוקלמיה ובססת מטבולית)האשלגן ישטף וכל הזמן יהיה מפל ליציאת אשלגן ומימן

Potassium sparing diureticsגורמים להיפרקלמיה ולחמצת מטבולית .

: שימושיםבעיקר למנוע מצבים של היפוקלמיה –ד "יתר ל –היפראלדוסטרוניזם ראשוני – ולכן אלדולקטון משפיע מאוד, האלדוסטרון' במצב זה יש הפעלה רבה של מע– שחמת – .התרופות הן בעלות אפקט מגן על הלב ואפקטים אנטיפיברוטיים –

. (ספרינולקטון)יש תרופה חדשה בשם אפלרונון שאין לה את תופעות הלוואי של אלדולקטון

, גניקטומסיה, אלדולקטון מתחבר גם לרצפטור סטרואידי אחר וגורם להפרעות בוסת. אימפוטנציה ועוד

: PCTמשתני מימן יוצא . (מימן יוצא ללומן)יש נשא שמשחלף נתרן ומימן . פה נתרן נכנס עם חומרים אחרים

brush-שבקרבוניק אנהידראז - CAי "ע) ומים CO2מתחבר עם ביקרבונט בשתן ונוצר , ללומן

border) .ה-CO2בעזרת , שנוצר נכנס לתאCA2 ביקרבונט עובר . וצר מימן וביקרבונט מחדשיכאשר . reclamationשבסופו נספג ביקרבונט נקרא , תהליך זה. ללומן (שוב)לקפילרות ומימן יוצא

הדבר גורם לשתן בסיסי . שיוצא בשתןNaCO3אין יציאה של מימן ולכן נוצר , CA2חוסמים . וחמצת מטבולית

. כ יעיל כי עודף הנתרן נספג בהמשך"זולאמיד הוא לא משתן כאאצט

: שימושים CAכי שם יש מעורבות של – גלאוקומה – בקומבינציה עם משתנים נוספים – בססת מטבולית – החמצת המטבולית מסיטה של עקומת שחרור ההמוגלובין –מטיילים לאזורים גבוהים –

: תופעות לוואי

חמצת מטבולית – DCT-בגלל השפעה של ביקרבונט ב– היפוקלמיה –טשטוש ראייה –

:עמידות למשתנים

– braking phenomenon – כ האפקט יורד "אח, ההשפעה של המנה הראשונה היא הכי חזקהבצקת רפרקטורית –– post diuretic Na retention – לאחר . מ מחדש של משק הנתרן"בזמן שימוש במשתנים נוצר ש

ההפסקה יש אגירה חזקה של נתרן ומים

: טיפול בבצקותהגבלת המלח בדיאטה –( NSAIDS, minoxidil)להפסיק תרופות שגורמות לאגירת מלח –מטבוליזם ופינוי תרופות , להתחשב בבעיות זמינות – תופעות לוואי ימוםקביעת מינון יעיל עם מינ – IV או POהמשתן החלטה על מתן – (השפעה על מספר אתרים)משתנים מספר מחליטים האם לשלב –

אלא אם , לרוב מתחילים עם פוסידCHF-ב, עם אפלרונוןאת הטיפול שחמת לרוב מתחילים ב

. המחלה קלה ואז מספיק תיאזידים

Aquaretics :- יש רצפטור לPC-ב. וגורמות ליציאת מים בלי נתרןADH-אלו תרופות שנוגדות את השפעת ה

ADH ( נקרא גםvasopressin) . בתא יש תעלות –aquaporin – באזור זה . שמכניסות מים

בממברנה של התא ולכן יותר AQP2- הוא מגביר את כמות הADHכאשר מגיע . AQP2 קיימים .מים נכנסים

ADH כאשר יש עלייה באוסמולריות הדם או ירידה בנפח הדםמההיפופיזה משוחרר .כנראה ) ובעתיד גם לבכליה פוליציסטית SIADH זה ADHהשימוש העיקרי לחסמי

התרופות העיקריות הן ( יש חשיבות בהתפתחות הציסטותADH-ולרצפטור ל aquaporinשלtolvaptanו -conivaptan.

:יםימשתנים אוסמוט

משמש . מניטול זה חומר קטן שיוצא בפילטרט ומושך איתו נוזלים בגלל שהוא לא נספג מחדשזהר מעודף כאשר יש בעיות ייש לה. נוירוכירורגיה/בעיקר במצבים של בצקת מוחית בנוירולוגיה

י זה שיש הפרש גדול בין "אפשר לראות שיש עודף מניטול ע. כי אז הוא יצטבר בדם, יתיותיכל :לפי האוסמולריות שנמדדה בדם לבין האוסמולריות שחושבה

8.218][2

BUNGluNaPOsmolality

ר אסדי "ד - סידן ופוספאט-מאזן מינרלים

שותה . עצירות, חוסר תאבון, כבר שבוע חשה חולשה. ללא חום, מעורפלת הכרה מהבוקר, 76בת , נוירולוגיגורם : DD. שנים10לפני , בעברה כריתה של שד עקב גידול. הרבה ומשתינה הרבה

. ממאירות, קרדיווסקולרי, דלקתי, זיהומי, הרעלה, אנדוקריני, מטבולי: בעיות מטבוליות אפשריות

היפרגליקמיה/ היפוגליקמיה .1 היפרנתרמיה/ מיה נתרהיפו .2 היפרקלצמיה .3 ESRD- כחלק מאורמיה .4 hepatic encephalopathy– בעיה כבדית .5

(דבר השולל גורם זיהומי) חום תקין, (90/60)ד "תת ל, מעורפלת הכרה– בדיקה גופנית תאים לבנים וטסיות תקין , MCV – 85, 10– המוגלובין – מעבדה

, BUN – 30, (אך לא מסביר את איבוד הכרה, מעט גבוה)147 – נתרן , 112– גלוקוז : כימיה (גבוה) 16– סידן , (היחס ביניהם מצביע על התייבשות) 1– קריאטינין בססת מטבולית – גבוה – CO2, 39– ביקרבונט , pH – 7.45– גזים בדם

תפקודי קרישה תקינים

סידן : תפקידי סידן

תאי -שליח משני תוך –בפעילות אנזימים וחלבונים קופקטור – עצבים, (ביניהם גם שריר הלב) הפעלה של שרירים – מרכיב בעצם –יש לו תפקיד בתהליך הקרישה –

400- כל יום אנחנו סופגים כ. ECF-נמצא ב' גר1כאשר רק , (הרוב בעצם)ג סידן " ק1- בגוף יש כ

- כ)ג מופרש בכליה " מ200- ג ו" מ500בעצם יש שיחלוף יומי של . ג מופרשים" מ200- ג ו"מ. (ג עוברים סינון" מ10,000

בעיקר )כאשר חצי קשור לחלבונים – בבדיקות המעבדה אנחנו מודדים את הסידן החוץ תאי רק הסידן שנמצא בצורת יון (. בין אם כיון חופשי ובין אם קשור ליון אחר)וחצי חופשי (אלבומין

בחולה . את זה מודדים בבדיקה מיוחדת ביחד עם גזים בדם– חופשי הוא חשוב מבחינה ביולוגית י "כי הוא מווסת ע, אבל הסידן החופשי יהיה תקין, עם היפואלבומינמיה יהיה מעט סידן כולל

ל "ד/' גר1על כל ירידה של : אפשר להעריך את כמות הסידן החופשי מתוצאות הסידן הכולל. הגוף, אלבומין1אם יש לחולה . ל סידן לחופשי"ד/ג" מ0.8-1מוסיפים (ל"ד/' גר4)אלבומין מהרגיל

עושים נרמול כדי לדעת כמה היה ערך הסידן הכולל , למעשה) לערך של הסידן החופשי 3מוסיפים . יש לבצע את התהליך ההפוך בערכים גבוהים של אלבומין.(אלבומין היה תקיןההנמדד אם

.mMגודל של ואילו הערכים בדם הם בסדריnMהערכים בתוך התא הם בסדרי גודל של

: י"סידן ופוספאט מווסתים ע

PTH

חיישן רמות סידן(calcium-sensing receptor)הנמצא בבלוטת הפאראתיירואיד במעי , ובכליה

ויטמיןD .

אבל יש לו תפקיד בפתופיזיולוגיה, כ חשיבות מבחינה פיזיולוגית"לקלציטונין אין כ. . כליה ומעי, איברי המטרה העיקריים הם עצם

PTH PTHהתאים שמפרישים את ההורמון נקראים , תירואיד- בלוטות הפרה4- מופרש מchief cells

- CC .ולכן בלקיחת ) וזמן מחצית חיים שלו הוא מאוד קצר ,הפרשת ההורמון היא פולסטילית-ל. PTH2R- וPTH1R: יש שני רצפטורים. (דגימה יש לשים מיד בקרח כדי שההורמון לא יתפרק

PTH2R (הוא נמצא במח ובמעי) אין תפקיד ברור .PTH1Rכליה ומעי והוא יכול , נמצא בעצםקריני שלא נמדד ארא שהוא חלבון פPTH-related protein – PTHrPי "להיות מופעל גם ע

. ומופרש בגידולים פאראנאופלסטיים, הוא חשוב בהתפתחות העוברית.קות רגילותיבבדכאשר רמות סידן , (Ca sensing receptor) ועל הממברנה יש חיישן PTH יש וזיקולות של CC-ב

- והוא מדכא שעתוק הגן לDיטמין ובתוך התא יש רצפטורים לו. PTHגבוהות הוא מדכא הפרשת PTH . בחסר ויטמיןD יש הפרשת יתר של PTHפוספאט . יה של התאיםז וכנראה גם יש היפרפל

, גם מגנזיום יכול להיקשר לרצפטור.PTH של mRNA-י ייצוב ה" עPTH-מעלה את הפרשת ה. והוא אינו ספציפי רק לסידן

יש . החלבון שאחראי לזה הוא החיישן לסידן, PTHככל שעולים ברמת סידן בדם יש ירידה ברמת . אבל גם במעי ובכליהCC-החלבון נמצא גם ב. מוטציות שיכולות לגרום למחלות שונות

PTHבכליה הוא גורם לספיגה מוגברת של סידן . רמת הסידןשלר י מהיקון פועל בכליה ובעצם לתכלומר הוא גורם לרמות פוספאט וסידן להשתנות בכיוונים הפוכים ) PCT-והפרשה של פוספאט ב

י בניה אם הוא " שומר על העצם עPTH .( סידן גבוה ופוספאט נמוך וההיפךPTH הרבה – . אם הוא מופרש לאורך זמן הוא גורם להרס של העצם. מופרש באופן תקין ופולסטילי

Dויטמין אפשר ) D3ויטמין -הוא הופך בכבד לחומר אחר שהופך בעור לפרה. נוצר מכלוסטרולDויטמין

בכליה הוא עובר , (D3-25מקבלים )בכבד הוא עובר הידרוקסילציה ראשונה . ( בתזונה D3לקבלי "ההידרוקסילציה בכליה מוגברת ע. (dihydroxy-vitamin D3-1,25)הידרוקסילציה שנייה

PTH ,י "רמות פוספאט וסידן נמוכות ועIGF1 .י ויטמין "ההידרוקסילציה בכליה מדוכאת עD

, כאשר ההידרוקסילציה הזאת מדוכאת. י חמצת"רמות פוספאט וסידן גבוהות וע, (1,25)פעיל (. hydroxylase-24– י אנזים אחר ”ע) שהוא לא פעיל מטבולית D3-24,25נוצר

- וחלק שנקשר לDיש לו חלק שנקשר לויטמין – הוא רצפטור תוך תאי Dהרצפטור לויטמין DNA .לשם פעילותו התקינה הוא צריך ויטמין . פעילותו תלויה בתא המטרהA שהרצפטורים

. גורמת להיפרקלצמיהAולכן גם הרעלת ויטמין (יוצרים הטרודימר)שלהם נכנסים ביחד לגרעין : Dפעילות ויטמין

מגביר ספיגה של סידן במעי – PTHמעכב יצירת –

(מגביר את המינרליזציה) של העצם remodeling-מגביר את ה – יש לו תפקיד בהתמיינות ופרוליפרציה של תאים – תפקיד בפעילות חיסונית – (עמידות לאינסולין לדוגמא)אפקטים אנדוקריניים –

קלציטונין קלציטונין מופרש בתאים מדולרים בבלוטת התריס ומשמש להורדת רמות גבוהות של סידן והוא

. וכך מונע את שחרור הסידן לדם (כ מפרק את העצם"שבד)סט אמדכא את פעולת האוסטאוקל. והוא יותר חשוב לטיפול בהיפרקלצמיה, כ חשוב"הוא לא כבבני אדם פיזיולוגית

: מעי Dויטמין . (עם חשיבות נמוכה יחסית) PTH-רצפטור ל, Dרצפטור לויטמין , יש רצפטור לסידן

-י נשא נתרן"ע)ל לפוספאט "כנ. שגורם לספיגה מוגברת של סידןcalbindinגורם לייצור החלבון D זה בהגברת ייצור ויטמין PTHהתפקיד העיקרי של . אך הרגולציה פחות בולטת, (פוספאט

. פוספור מהמעי-אשר גורמת לספיגת קלציום, פעיל

: כליהPTH מגביר את יצירת ויטמין Dכמו כן הוא מגביר את ספיגת הסידן והפרשת . הי בכלי

גורם לספיגה מוגברת של סידן D ויטמין .היפרקלצמיה והיפופספאטמיההפוספאט

. היפרקלצמיה והיפרפוספאטמיהאטופוספ 50% (ביום' גר10-כ) עובר פילטרציה בכליה (או בקומפלקס עם אניונים, היוני)רק הסידן החופשי נספג 25%- כ, (תלוי בספיגת מים ונתרן)י מפל אלקטרוכימי " עPCT- בעובר ספיגה חוזרת

מהלך הספיגה . יוצא בשתן( 200mg) 1-2%רק . CCD- והשאר בDCT- ב10%, בלולאת הנלי יש TAHL-ב. בעקבות הספיגה של נתרן ומים, הספיגה פאסיביתPT-ב. מאוד דומה לזה של נתרן

, שמכניס סידןבלומן אשלגן יוצא וגורם למפל אלקטרוכימי . אשלגן וכלור, ספיגה של נתרןהחיישן לסידן מעכב את התעלה שמוציאה את האשלגן . פוספאט ומגנזיום בצורה פאראצלולרית

דבר שיוריד את הספיגה החוזרת של , NKCC2-ובעקיפין הוא יעכב את פעולת ה (ROMK)מהתא . בתאים אלוPTHהוא מעכב את פעילות , כמו כן.סידן

Dויטמין . הסידן נכנס דרך תעלות במפל אלקטרוכימי והוא נספג לדם בשחלוף עם נתרןDCT-ב. הרצפטור לסידן מפסיק את התהליך. והתעלה לסידן (calbinding)מגביר את כמות הנשא לסידן

: עצםהאיזון בין שני . (י אוסטאוקלסטים"ע)והרס (י אוסטאובלסטים"ע)בעצם כל הזמן יש בנייה

בעצם תלויה בפולסטיליות D וויטמין PTHהפעילות של . D וויטמין PTHי "התהליכים הוא עאו חוסר , או פירוק מוגבר, תגרום לבעיה בעצם (כמות או פולסטיליות)כל הפרעה בשחרור . שלהם

פירוק מוגבר של העצם יגרום לשחרור סידן ופוספאט . (osteopetrosis)בנייה או עודף מינרליזציה אשר גורמים , כל האותות עובדים על האוסטאובלסט.(גם גידולים בעצם יכולים לגרום לכך)לדם

אשר גורמים לשפעול , לו להפריש ציטוקינים שונים ולהציג חומרים שונים על פני הממברנה ממושכים יהיה פירוק מתמיד של D וויטמין PTHאם האותות של . אוסטאוקלאסטים. ושחרור שלהם לדם, בעצם (פוספאט+סידן)הידרוקסיאפטיט

סיכום : הפעלת רצפטור לסידן> -עלייה ברמות סידן

PTHדיכוי הפרשת –הגברת הפרשת סידן בכליה –הקטנת ספיגת סידן במעי > - בכליה Dדיכוי יצירת ויטמין –פחות הוצאת סידן מהעצם –

: רצפטור לסידן מעוכב> -ירידה ברמות סידןיותר משוחרר מהעצם , נספג יותר סידן בכליה> - עולות PTHרמות –יותר נספג בכליה ובמעי > - מוגבר Dויטמין –

: היפרקלצמיה

אם גם .(בגלל אלבומין גבוה בדם) falseדבר ראשון בודקים האם זאת היפרקלצמיה אמיתית או אם סידן חופשי הוא , אז זה אמיתי (או שלאחר תיקון לאלבומין זה גבוה)סידן חופשי הוא גבוה

אין כמעט מצבים של אלבומין גבוה לכן אין כמעט . false hypercalcemiaאז זה , תקין .היפרקלצמיה כוזבת

. היפרקלצמיה יכולה להיות בגלל ספיגה מוגברת במעי ובכליה או שחרור מוגבר בעצם :ההפרשה המוגברת באה בעקבות. מהמקרים90%-זוהי הסיבה ב. PTHהפרשה מוגברת של –

• primary hyperparathyroidism - רוב . ברב המקרים מדובר באדנומה באחת הבלוטותאך חולים שעברו הקרנות לצוואר או חולים שמקבלים ליתיום , המקרים הם ספוראדיים

במקרים כאלו . הבלוטות4 מהמקרים יש היפרפלזיה של 10-15%-ב. נמצאים בסיכון מוגבר/ ההיפרפלציה. מהחולים המחלה נובעת מגידול בבלוטות1%-ב. מהבלוטות3.5מוצאים

, שבה יש גידול שמפריש גם גסטרין ופרולקטיןMEN1האדנומה יכולה להיות חלק מתסמות . גידול המפריש גם קלציטונין וקטכולאמיניםMEN2או

או גידולים – תיירואיד וריאה, כליה, בעיקר שד– גידולים מוצקים ) מחלה אונקולוגית • ההשפעה היא בעקבות נוכחות (.multiple myelomaלויקמיה או , לימפומה– ם יהמטולוגי

אינטרלויקינים וחומרים שונים שגורמים , גרורות בעצמות או בעקבות הפרשת ציטוקיניםבנוסף הגידול יכול לשחרר . IL6, TNF ,PGE2, PTHrP –להפרעלה של אוסטאוקלסטים

PTHrP ,1בלימפומות קיים האנזים . סידן גבוה ופוספאט נמוךאשר יגרום לhydroxilase

. פעילD רמות גבוהות של ויטמין PTH י "שלא ניתן לדיכוי ע (Tums לדוגמא – תוספי מזון או תרופות, מהתזונה) D או Aעודף ויטמין – (בגלל שחרור מוגבר מהעצם) חולים שמרותקים למיטה – (PTH-שגורם לעלייה ב) לקיחת ליתיום –

– milk-alkali syndrome – צריכה של הרבה סידן ובסיס( למשל חלב אוtums) גורמת לשקיעה של

-לחולה כזה יש אלקלוזיס בגלל שב. RF-כליות וזה יכול לגרום לבבעיקר , סידן באתרים רביםTumsיש ביקרבונט

-1האנזים ) Dיש בתאי המחלה את האנזים שיוצר ויטמין – מחלות גרנולומטוטיות –

hydroxylase) ולכן יש ייצור מוגבר של ויטמיןD . סרקוידוזיס–דוגמאות .

– pseudohyperPTH – מוטציה ברצפטור ל-PTH שגורמת לו להיות מופעל באופן קבוע ברקמותהמחלה נפוצה בעיקר . (hyperPTH בדם יהיו נמוכות אבל קלינית זה יראה כמו PTHרמות )

. בילדים אלו יש בעיות גדילה. Metaphysial chondroplasiaבילדים ונקראת גם

– Familial hypocalciuric hypercalcemia – FHH – יש מוטציה ברצפטור לסידן ולכן הוא צריך ימינה shift )רמות יותר גבוהות של סידן כדי להפעיל אותו ולכן יש הפרשה נמוכה של סידן בשתן

ולא גורמת לעליה משמעותית , כ הפגיעה היא הטרוזיגוטית"בד. ADמחלה זוהי . (set-point-של ה. או שהתינוק לא ישרודPTH- הומוזיגוט אז חייבים לכרות את בלוטות התינוק נולד אם .בסידן

סימפטומים

, יש עייפות. יטוי קליני של היפרקלצמיה תלוי ברמות סידן ובמהירות התפתחות המחלההב chief cellsבגלל השפעה של סידן על )פוליאוריה , פנקריאטיטיס, PUD, עצירות, עצבנות, חולשה

שקיעה , (ישנוניות וקומה, כרוןיבעיות ז, כאבי ראש)הפרעות נוירופסיכיאטריות , אבנים, (CCD-ב. QT רואים קיצור של ECG- ב. ובמפרקיםשל סידן בעין

:אבחנה

: ניתן לאבחן את הגורם למחלהPTH-בעזרת מדידת רמת הסידן וה. כולל וחופשי– רמות סידן –, גבוה וסידן נמוךPTH יש uremic hyperPTH- ב. גבוהPTH- יש סידן וprimary hyperPTH-ב

. ומעט סידןPTH יהיה מעט primary hypoPTH-ב. PTHבגידול יהיה הרבה סידן ומעט רמות פוספאט –

קריאטינין –אלבומין –– ALP – פעילות אוסטאובלסטים בעצם את לראות– PTH

והמטבוליטים שלוDרמות ויטמין –

וכדי לבדוק את מאזן multiple myeloma לאבחון anion gap לצורך חישוב –גזים בדם –דבר שיגרום לשחרור סידן לדם , אחת הבופרים במצב של אצידוזיס הוא אלבומין. בסיס-החומצה

. ועליה בסידן החופשיבשתן וקריאטינין פוספאט , סידן – מיפוי איזוטופים של הצוואר או USאדנומה עושים אם חושדים ב –

: טיפול

ל בגורם הראשוני ופיט –סידן גבוה גורם לסגירת תעלות . החולים פוליאוריים ולכן חשוב להחזיר נוזלים. נוזליםמתן –

ההפרשה . דבר הוגרם להפרשת מים רבים בשתן, principle cells-המים שעושות ספיגה חוזרת בכדי , הנוזלים שנותנים הם בעיקר סליין. היא נטו של מים ולכן החולה מיובש ועם היפרנתרמיה

העלאת נפח הדם תפחית את הספיגה החוזרת של נתרן . להעלות את הנוזלים במדור החוץ תאי . דבר שיפחית את הספיגה הפאסיבית של סידן, PT-ומים ב

. THAL- בנותנים פוסיד שמפחית את ספיגת הסידן, לאחר החזרת נפח –– bisphosphanate – י "אשר נבלע ע, תרופות בעלות מבנה של הידרוקסיאפטיט

ולכן חשוב , ימים' התרופה פועלת רק לאחר מס. האוסטאוקלאסטים ובעל פעילות טוקסיתהתרופה ניתנת בעיקר . כיום הוא ניתן גם לאוסטאופרוזיס. להתחיל לטפל קודם בנוזלים ובפוסיד

. לגידולים אשר משפעלים אוסטאוקלסטיםהסתגלות של ) tachyphylaxis-יש לו אפקט אנלגטי אבל יש לו סיכון ל, עובד מהר– קלציטונין –

לרוב לוקחים ; (ירידה בתגובתיות– הגוף לתרופה ולכן צריך להגביר את המינון לאורך זמן קלציטונין מהסלומון שהוא בעל זמן מחצית חיים יחסית ארוך

סטרואידים מדכאים את . Dרק במקרה של היפרקלצמיה בגלל עודף ויטמין – סטרואידים – . Multiple myeloma- ובנוסף עושים ליזוס של תאי פלסמה בDהייצור של ויטמין

– ketoconazole – פונגלית אבל יש לה אפקט שמדכא ייצור ויטמין -תרופה אנטיD

נקשרים לסנסורים של סידן באופן חזק יותר – (calcimimetics)אגוניסטים לרצפטור לסידן – . מסידן

:ניתוחל אינדיקציות – 50מתחת לגיל –

ל מעל נורמה "ד/ג" מ1סידן –היסטוריה של היפרקלצמיה מסכנת חיים –– Renal failure

שעות 24- ג ל" מ400אבנים או סידן בשתן מעל –מחלת עצם –

.אחרת עוקבים אחר החולה לאורך זמן

: היפוקלצמיה. בהיפרקלצמיה כמו falseדבר ראשון בודקים האם זה אמיתי או

תקין /או נמוך (PTH- או עמידות לPTH-ואז זה בגלל ירידה ב)בודקים האם פוספאט הוא גבוה . העמידויות יתבטא בעיקר בילדות(.D או עמידות לויטמין Dירידה בפעילות ויטמין )

והאלבומין , יש ירידה ביוני המימן בדם, ההיפוקלצמיה חריפה היא משנית לבססת נשימתית חריפבגלל הפרעה לפעילות )תחושה של נמלול הדבר הגורם ל. משחרר יוני מימן וקושר במקומם סידן

בבססת יש , י אלבומין ובגלל זה יש שחרור של סידן"בחמצת יש תפיסה של יוני מימן ע. (עצבית. מקרה הפוך ואז יש היפוקלצמיה

:היפוקלצמיה כרונית: PTH-ירידה בעם פוספאט גבוה

בזמן ניתוח PTH-פגיעה בבלוטות ה .1שגם , pernicious anemiaהמחלה לעיתים מלווה במחלת אדיסון או . נוגדנים נגד הבלוטה .2

. הם נוצרים בגלל נוגדיםמוטציה בחיישן שמורידה את – AD familial hypercalciuric hypocalcemia)מחלה גנטית .3

(הסף שלו לפעולה :גבוה/ תקיןPTH פוספאט גבוה עם

1. RF – ירידה ביצירת ויטמין כשל כלייתי גורם לD ,תגרום לירידה בספיגת סידן במעי אשר אשר קושר, בדם בעקבות ירידה בהפרשתו בכליהתהיה אגירה של פוספאט . והיפוקלצמיה

אבל , בעקבות הירידה בסידן ובפוספור ישוחרר PTH. את הסידן ומחמיר את ההיפוקלצמיה. secondary hyperparathyroidismמצב זה נקרא . Dזה לא עוזר כי אין יצירה של ויטמין

י מתן "טיפול הוא עה. במבנה העצם ולהחמרה של אנמיההמצב הזה יכול לגרום לבעיות ( tums– ביחד עם סידן ביקרבונט ) וסופחי פוספאט בדיאטה Dויטמין

2. pseudohypoPTH – תסמונתalbright ,מוטציה ב-G-protein רצפטור לה של-PTH , אשרפנים ארוכות ועצמות , המחלה מתבטאת בצוואר קצר. גורמת לחוסר פעילות של הרצפטור

. מטהקרפליות קצרות

: תקין/פוספאט נמוך: בגללDחסר ויטמין

אי חשיפה לשמש –ספיגה -תת –מחלת כבד – (פנוברביטול ועוד, אלכוהול)מטבוליזם מוגבר – Dרצפטור עמיד לויטמין –

, PTH- וגם לעמידות מסויימת לPTHקשר לחיישן לסידן ויגרום להפרעה בהפרשת נ עודף מגנזיום. מגנזיום יכול להיות גבוה בעקבות טיפול לרעלת הריון. דבר הגורם להיפוקלצמיה

סימפטומים

סימנים בבדיקה , יש בעיות נוירופסיכיאטריות. כאשר זה חריף יש תלונות על חסרים תחושתייםיכול לגרום להפרעות קצב ) QT יש הארכת ECG-וב (trousseau- וchvostekסימן )פיזיקלית

, ספאזם לרינגיאלי, נימול בידיים ומסביב לפה, עצבנות, עייפות, חולשת שרירים, בלבול, (חדריות

: טיפולבהיפוקלצמיה חריפה נותנים למטופל לנשום לתוך שקית כדי לגרום לחמצת – IV-גלוקונט ב-מתן סידן –

מלחי סידן ומגנזיום , Dמתן ויטמין – (גורמים להיפרקלצמיה)תיאזידים –

. דבר שיעלה שכיחות של אבנים בשתן, זהר לא לגרום להיפרקלצמיה או היפרקלציאוריהייש לה

: טאפוספ: תפקידים

ATP, חלק מחומצות גרעין – (זרחון-י זרחון ודה"ע) ותהליכי העברת סיגנל, אנזימים, פעילות חלבונים –מרכיב בעצם –

במעבדה נמדד . ECF- נמצא ב1% רק , נמצא בתוך התאים15%- כ,רוב הפוספאט נמצא בעצם

בשתן תיוצאה הכמות, בדיאטהתנספגהכמות הרמות פוספאט הם שילוב של . פוספאט חופשי . יוצא מהתאים/וכמה נכנס

(cell lysis) מתאי הגידול ECF-יש סינדרום שבטיפול כמותרפי נשפך פוספאט להיפרפוספאטמיה.

. היפופוספאטמיהאינסולין גורם לכניסת פוספאט לתאים. בוטנים, עדשים, בשר, מוצרי חלב– מכילים הרבה פוספאטרבים מאכלים

PTHמפחית את ספיגת הפוספאט בכליה .NaPi – בנשא פוספאט-PTי " המופעל עPTH , הגורם

. גבוהD נמוך ולויטמין PTH-ירידה בפוספאט תגרום ל. להפרשה של פוספאט בשתן

:היפרפוספאטמיהאלקלוזיס נשימתי , אקרומגלי, פאראתיירואידיזםהיפו, RFבגלל – הפרשה מופחתת בכליה –

ממושך

צריכה מוגברת , צריכה של מלחי פוספאט, ליזיס של תאים–ט מבחוץ אפוספ של intake-עליה ב – Dשל ויטמין

בנוסף . ולכן יהיו סימנים של היפוקלצמיה, הפוספאט הגבוה יקשר לסידן: סימפטומים

. הקומפלקסים יכולים לשקוע בכלי דם ולגרום לאיסכמיה

: טיפולטיפול בגורם ראשוני .1 דיאליזה .2 , מגנזיום, אלומיניום, מלחי קלציום- מלחים קושרי פוספאט .3

:היפופוספאטמיה. זה בינוני1-2.5, ל זה חמור"ד/ג" מ1- מתחת ל

: יולוגיהתיא

PTH-היפר –

Dחסר ויטמין –אלכוהוליזם – מחלות תורשתיות –

, WBC-ירידה בפעילות תרומבוציטים ו, קרדיומיופתיות, חולשת שרירים– סימפטומים. המוליזה, אנצפלופתיה

אבחנה סידן פוספאט D PTHויטמין

Primaryגבוה נמוך גבוה גבוה

hyperPTH

Dעודף ויטמין גבוה תקין /גבוהנמוך גבוה

– PseudohypoPTHנמוך גבוה גבוה נמוך PTH1R-מוטציה ב

או מחלת כלייה כרונית

היפופאראתיירואידינמוך גבוה נמוך נמוך זם

גידול שמפריש גבוה נמוך נמוך גבוה PTHrP

-בעיה ברצפטור לנמוך גבוה גבוה נמוך PTH או RF ( ואז זה

secondary

hyperPTH )

גרורות בעצםגבוה גבוה נמוך נמוך הגורמות לפירוק

העצם

Dחסר ויטמין נמוך נמוך גבוה נמוך

יצחק -בן' פרופ - IIפתולוגיה :תסמונת נפרוטית

. filtration barrier-נזק לשלמות ה: פתוגנזהחסר ה. בכל הגלומרולי בכל הנפרונים בכליהGBM-הבתסמונת יש מעבר של חלבונים דרך

רואים את זה . ביחד עם אגירה של נתרן ומים גורמים לבצקות (ירידה בלחץ אונקוטי)חלבונים ביש , בבצקות יש יציאה של מים מכלי הדם ואז הגוף מרגיש מצב של היפוולמיה. במיוחד בילדים

. מופרש וזה גורם לאגירה של מים ונתרןANFפחות , RAAS, טטיתסימפה' מעההפעלה של חלק מהשומנים יופיעו . הכבד מנסה ליצור עודף אלבומין וכתוצר לוואי יש ייצור יתר של ליפידים

ולכן DCT-חלק מהשומן עובר ספיגה ב. (רואים לאחר צנטריפוגה של השתן – lipiduria)בשתן .נראה וזיקולות של שומן

יש נטייה בעיקר לזיהומים ; ורכיבי המשליםIgבגלל איבוד )הבעיה החמורה היא נטייה לזיהומים בגלל איבוד של חלבונים )ונטייה לקרישיות יתר (טוקוקים וסטרפילוקוקיםשל סטפחידקיים

(. renal vein thrombosisיש בעיקר ; פלסמין- ואנטיantithrombin 3– קואגולנטים -אנטי

(. MCD – minimal change diseaseכמעט תמיד )כ מחלה ראשונית של הכליה "בילדים זאת בד SLE, בעיקר סכרת– ממקרי התסמונת הנפרוטית היא משנית למחלה אחרת 40%במבוגרים

,membranous, FSGS– מהמקרים זאת מחלה גלומרולרית ראשונית 60%- ב. ועמילואידוזיס

MPGM .לא עוברים חולים הרבה . שעברו ביופסיההחולים מנלקחהל "הסטטיסטיקה הנלא , כי כשיש לחולה סכרתי תסמונת נפרוטית) ולכן כנראה המרכיב העיקרי הוא סכרת, ביופסיה

( עושים לו ביופסיה

Minimal change disease – MCD: ( נקראת גםlipoid nephrosis) הסינדרום . יכולה להיות בעקבות זיהום ויראלי או חיסונים, 2-8מחלה של ילדים בגילאים

( מהילדים95%)יש תגובה מצויינת לסטרואידים . תי שמוריהנפרוטי הוא עם תפקוד כלימגיבים , כאמור, רוב המקרים. CRF-והפרוגנוזה לטווח ארוך היא מצויינת כי אין התקדמות ל

. להוריד את מינון הסטרואידיםלא ניתן – steroid-dependantאבל יש כאלו שהם , לסטרואידיםאבל בכל מקרה . ואז צריך טיפול אימונוסופרסיבי אחרsteroid-resistantיש אחרים שהם

.CRF-המחלה לא תתקדם לאין , אין ריבוי תאים באזור מזנגיאלי, (אין ריבוי תאים)בפתולוגיה רואים הרבה חללים

,MCD-אבל זה לא ספציפי ל) יש קצת שומן באפיתל הטובולרי . הביופסיה תקינה– סקלרוזיס רואים EM-ב. של קומפקסים אימוניים לא רואים שקיעהIF-ב. ( בכל תסמונת נפרוטיתוקיים

ולכן הרגליות האפיתל הויסצרלי מתנפח. איחוי של הרגליות של הפודוציטיםשינוי מינימאלי של גם . התמונה הזו היא לא פתוגנומונית. רואים גם וקואולות בתוך התא.GBM-משטתחות על ה

חולה שבו במיקרוסקופ אור לא : אבל. במחלות אחרות עם פרוטאינוריה מסיבית רואים את זה. MCD -יאובחן כחולה ב EM- שלילי ורואים רק השטחה של רגליות בIF, רואים כלום

T בגלל הפעלה של תאי filtration barrier-היש נזק שגורם לשינוי במטען החשמלי של – פתוגנזה לפעמים זה קשור למוקלות נפרין לא תקינה . מופרשים שוניםserum factorsי "לא תקינים ע

hodgkin's מופיע באחוז קטן של חולי MCDלפעמים . או אחרות (בכמות או באיכות)

lymphomaבאנשים שמשתמשים בה מופיע המחלה ולפעמים -NSAIDS . לחלק מהחולים יש .(אסתמה/אלרגיה– מחלות רגישות יתר )נטייה למחלות אטופיות

Focal segmental glomuerulo-sclerosis – FSGS :מכיל גם חומר כמו של – כמו צלקת , חומר אדום ללא תאים)בגלומרולי פגועים רואים סקלרוזיס

GBMולכן נצבע ב -PASהתמונה הזו היא לא ספציפית. לפעמים עם קצת היאלינוזיס ( וכסף . ראשוני FSGS-המחלה נגרמת מ, ברוב המקרים של חולים עם תסמונת נפרוטית והתמונה הזו

(. reflux nephropathy– של שתן refluxלמשל בגלל ) מחלה משנית ואבל לפעמים ז, (אידיופאתי)

:מחלות מתקדמות אחרות שגורמות לתמונה דומה renal) מהנפרונים 50-80%לפעמים זה תוצר של המנגנון של הרס גלומרולי לאחר נזק למעל –

ablation FSGS .)אבל חלק יפתחו תמונה כזאת , יחיו בסדר (לאחר שהוציאו אותה)רוב האנשים עם כליה אחת –

. (כמו גם אנשים שנולדו עם כליה אחת) עם FSGS יש HIVבחולי . השמנת יתר, אנמיה חרמשית, HIVחולי , יופיע גם במשתמשי סמים –

TRI ויש צורה של קריסה (collapse) של קפילרות .אבל אז לא יהיה ) FSGS יש שלב ריפוי שגם יכול להראות כמו focal segmental GNאחרי –

. (תסמונת נפרוטית .( נפריןגוןכ)יש למחלה זו מקרים משפחתיים בגלל פגיעה בחלבונים שקשורים לרגליות –

במחלה נפרוטית, MCDשלא כמו . membranous-יש מקומות בעולם שמחלה זו יותר שכיחה מ

pure nephroticלמרות שיש כאלו עם )יתית יכלהד ופגיעה בפעילות "יתר ל, יש המטוריה

syndrome .) אבל יש כאלו שמגיבים לא רע, מגיבים פחות טוב לסטרואידיםהחולים . ½½ עד ¼ - שנים והמחלה יכול לחזור בכליה המושתלת ב10 תוך ESRD-מהמקרים מתקדמים ל

עדיין אין שינוי אך , חוזר באופן מיידיאיבוד החלבון בשתן! שעות24לפעמים תוך , מהמקרים. שנמצאים ברמה גבוההserum factorsי "כנראה בגלל פגיעה ע, רבזמן שמופיע אחר , סקלרוטי

. באזורים של מחלה מתקדמת יש שינויים בטובוליו, יש מקרים שמתקדמים למחלה גלובאלית. לי הטובולי בגודל רגיל והם צמודים אחד לשני בלי כמעט אינטרסטיציוםאבקורטקס נורמ

יש את זה גם קצת בכליה של )בקורטקס פגוע יש אטרופיה של הטובולי והרבה אינטרסטיציום . (אנשים מבוגרים

אלו לא ) בגלל ספיחה לאזור הסקלרוטי C3- וIgM לפעמים רואים קצת שקיעה של IF-בשל רגליות (effacements) אידיופאתית רואים השטחה FSGS-ב. (!יםיקומפלקסים אימונ

בגלל נזק GBM-לפעמים רואים רווח בין הפודוציטים ל. הפודוציטים באזורים הלא פגועים; ולכן יש שחושבים שזה אותה מחלה בדרגות שונותMCD-הפתוגנזה דומה ל. לאינטגרינים

המחלה לפעמים מתחילה באזור שקרוב למדולה . אחרים חושבים שאלו שתי מחלות שונותהשטחת – MCDואז נראה רק תמונה של )וביופסיה קטנה מדי עלולה לפספס אזורים פגועים

. (פודוציטים

Membranous nephropathy – MN :יש עיבוי של דפנות הקפילרות בלי עיבוי תאים ובלי . סיבה שכיחה לתסמונת נפרוטית במבוגרים

, SLE type Vבגלל – מהמקרים זה משני 15%- אבל ב, תהמחלה לרוב היא אידיופתי. סקלרוזיסזריקות מלחי זהב , [ACE-I]קפטופריל )תרופות , (מלריה, ובאופן נדיר יותר עגבת, HBV)זיהומים

– קרצינומות של ריאה וקולון )גידולים , [(למחלות אוטואימוניות]פניצילאמין , [RA-משמש ל] .(התסמונות הנפרוטית עוברת כאשר מוציאים את הגידול; באופן נדיר

יבריאו ולשאר יהיו 1/3- כ, CRF- יתקדמו ל1/3. שווה תמיד תסמונת נפרוטיתMN: מהלך קליני. התקפים בהמשך החיים

-המחלה מתחילה במשקעים תת. בשלבים מוקדמים רואים תמונה תקינה במיקרוסקופ אור(. IgGמשקעי ) IF- ובEM-אפשר לראות אותם ב. אפיתליאלים מפוזרים בכל הקפילרות

-post-בשונה מ; גדל סביבם ועליהםGBM-ה) GBM-המשקעים גורמים לתגובה של ה

infectious/streptococcalששם ה -humpsיותר גדולים בלי תגובה של ה -GBM) . בשלב יותר עם חריצים GBM- נראה את הPAS/בצביעת כסף. גדלה מאוד בין המשקעיםGBM-מתקדם ה

זיזים וגבעות וזאת תמונה spikes&domesתמונה זאת נקראת – (שזה המשקעים)בתוכם .פתוגנומונית

בשלב שלישי יהיה עיבוי . (לא לינארי) בשקיעה מגורגרת עדינה וצפופה IF-את המשקעים רואים ב

יכול להבריא ואז החולה GBM-רב של הדפנות ולאחר מכן תהיה העלמות של המשקעים וה .יבריא או שתהיה שקיעה נוספת עם חזרה של המחלה

Igאפיתליאלי שגורם לשקיעה של -אנטיגן באזור התת – heynman nephritis-הפתוגנזה דומה להם קרובים )האנטיגנים רחוקים מזרם הדם . לא ברור מה האנטיגן שגורם למחלה. באזור

אבל יש הפעלה של המשלים והפעלה של , לכן אין הפעלה של נויטרופילים ודלקת חריפה (לאפיתל. ודליפה של חלבוניםFB-המזנגיום שגורנים לנזק ל

GN-סיבי ובא תקין ואף מעובה ורואים אובדן חלבונים מFBבתסמונת הנפרוטית יש תמונה של

הנזקים הם GN-הסיבה היא שב. ובכל זאת אין אובדן חלבונים משמעותיGBM-יש קרעים בסיבי לעומת תסמונת נפרוטית שבה יש נזק גלובאלי אמקומיים ולא מאפשרים אובדן חלבונים מ

. GBM-ל

MPGN – membranous proliferative GN :התמונה המורפולוגית מאפיינת . פרוליפרטיבי ותסמונת נפרוטיתGNמחלה שהיא שילוב של

ויראלי , SLE type IV-משנית ל, (יותר בילדים, יחסית נדירה)מחלה ראשונית : מספר מצבים(HCV) , מצבים שלcryoglobulinemia , שגם יכולות לגרום ל)מחלות כרוניות של הכבד-

recurrent hematuria.) - וpost-infectious-כמו ב) נמוך בדם C3 עם C3במיקרוסקופ רואים ריבוי תאים ושקיעה של

SLE type IV) . גםcryoglobulinemia גורם לריבוי תאים ושקיעת C3 , אך פה נכליל אותה תחתMPGN . החלק הממברנוזי של המחלה נראה כעיבוי דופן( רואים טוב בצביעתPAS) . יש משקעים

לשם כך הוא שולח שלוחות . (י פאגוציטוזה"ע)אנדותליאלים שתא המזנגיום רוצה לאכול -תתולכן הדופן המעובה זה תוצר של (כמו גם האנדותל) נוסף GBMתא המזנגיום יוצר . לשם

חדשה GBM-ו (ולפעמים גם מאקרופאגים שמגיעים)ציטופלסמה של תא מזנגיום , משקעים קוראים GBM-ל. (רחוקה יותר מחלל הקפילרה) המקורית היא החיצונית יותר GBM-ה. שנוצרה

double-contour או tram-track. גושים , רואים ריבוי תאיםEM-ב. בשקיעה לא לינארית, לאורך הקפילרותIgG- וC3 רואים IF-ב

. ואת שאר המרכיבים שצויינוGBMהרבה , אנדותליאלי-שחורים של משקעים תת

מאוד ) dense deposit disease או type 2יש סוג שנקרא . MPGN type 1כל שתואר עכשיו זה רואים ) מתעבה מאוד lamina densa-במחלה זו ה. המראה במיקרוסקופ אור הוא דומה. (נדירה

IgAכמו )המחלה נגרמת מהפעלה מתמדת של המסלול האלטרנטיבי של המשלים . (EM-ב

nephropathy) . בהרבה מהחולים רואים בדםC3-nephrotic factor . זהו נוגדן שגורם להפעלה בצדדים של האזור C3אפשר לראות שקיעה של . C3 ולכן נוצר הרבה C3 convertaseמתמדת של

שקשור למסלול propardinאפשר גם לראות . (C4- וIgG, C1אין שקיעה של )המעובה .האלטרנטיבי

-מהמקרים המחלה מתקדמת ל½ - ב! נמוך בדםC3רואים . GNתסמונת נפרוטית עם – קליניקה ESRD ( 2בעיקר סוג .)חוזרת לאחר השתלההמחלה מהמקרים 90%-ב .

: עמילואידוזיס

יש שקיעה בעיקר בגלומרולי . GNמחלה סיטמית הפוגעת בכליות וגורמת לתסמונת נפרוטית ללא ים ובסוף זה יאנדותליאל-תת, יםיהשקיעה מתחילה באזורים מזנגיאל. וקצת באינטרסטיציום

בעמילואידוזיס הכליה נשארת באותו , מתקדם יש כיווץ של הכליותCRF-כ ב"בד. ממלא הכלי צביעת "ענעשית סופית האבחנה האבל , האבחנה היא במיקרוסקופ אור. גודל ואף גדלה קצת

congo-red (לא במח) עיקריים של עמילואיד םסוגי. (העמילואיד נצבע ירוק) באור מקוטב –AL ייצור עודף בכבד ) AA-ו (מיוצר מתאי פלסמה במח העצם– מיצירת יתר של שרשרת קלה )

. התמונה היא זהה, בלי קשר למקור. ( בעיקרIBD, FMF, RA– בעקבות דלקת כרונית

: diabetic nephropathy– סכרת 30-35%- ב. 1זה שכיח יותר בסכרת סוג . (MIהרבה אחרי )זהו הסיבוך השני בשכיחותו בסכרת

, ESRD- יגיעו ל1 מסוג 30%עד . 5-15%- רק ב2בסוג , מהמקרים אפשר למצוא פרוטאינוריה. שנים של סכרת10- סיבוך זה מופיע רק אחרי כ, בכל מקרה. ESRD- יגיעו ל2 מסוג 1-4%- רק

יש יותר , ככל שרמות הסוכר גבוהות יותר לאורך זמן.זה קשור מאוד לרמות הסוכר לאורך זמן שמשקף רמות גבוהות של סוכר לאורך HbA1-Cי "אפשר למדוד את זה ע. סיכוי לפתח סיבוכים

. ( חודשים שלפני הבדיקה3- בערך ל)זמן הנפרופתיה , לא מאוזן אם משתילים כליה בריאה בחולה . תלויים בסכרתיםתייהסיבוכים הכל

כאשר יש כבר . ד נמוך"לשם מניעת הנפרופתיה יש לשמור על רמות סוכר תקינות ועל ל. תחזורבעזרת הורדת ) ACE-Iי "עוצרים את זה ע (microalbuminuria– יש אלבומין בשתן )נפרופתיה

.(הלחץ התוך גלומרולרי: פתוגנזה

לחץ קפילרי גבוה . אליו מים ומגביר פילטרציה" סופח"בהיפרגליקמיה יש גלוקוז ש – 1בסוג -עיבוי של ה, יצירת יתר של המזנגיום, מהתקין גורם לנזק לקפילרות ובורחים חלבונים למזנגיום

GBMובסוף יש נזק שדומה ל -renal ablation FSGS .גלוקוז מתחבר לחלבונים ב-GBM ( כמו. FB- וזה מפריע לפעילות הGBM-החלבונים מצטברים ב, מונע את פירוקם, (IVקולגן

. שמתעבה לאורך זמןGBMמורפולוגית רואים ולכן GBM-זה מתחיל בעיבוי ה. (בקפילרות של הגלומרולי)הפתולוגיה העיקרית היא בגלומרולי

אלבומין יכול , ובגלל איבוד המטען השלילי)יש ירידה בגליקופרוטאינים האניונים . הוא לא תקין diffuse)בסופו של דבר אפשר לקבל עיבוי דיפוזי של המזנגיום והקפילרות . (לעבור ולצאת לשתן

glomerulosclerosis) או הצטברות של המטריקס המזנגיאלי והקפילרות מסביב מתרחבות או nodular glomerulosclerosisויש ) GBM-כ התעבות של ה"ולא נראה כ, בצורה אנוריזמתית

kimelstein-wilson disease) . במיוחד ההתרחבות של )הצורה השנייה יותר ספציפית לסכרתל אפשר להגיד "כאשר רואים אחת מהתמונות הנ. PAS-ההתעבות היא חיובית ל. (הקפילרות

. ופרוטאינוריהCRFשלחולה יש . כ שצריך לשלוח לבדיקה מיוחדת"בשלבים המוקדמים של המחלה כמות האלבומין קטנה כ

– מעל זה , microalbuminuriaג זה " מ300עד , שעות24- ג ל" מ30כמות תקינה זה עד macroalbuminuria .א "לחולים לא יהיו גלילי כד( זה לאGN) , אין שקיעתIgG או C3 .

חלבונים ושומנים שיצאו )יש שקיעה של חומר היאליני – בנפרופתיה יש פגיעה גם בארטריולות יכול להופיע . hyaline arteriosclerosis– (כתום-אפילו קצת ורוד, מכלי הדם ונראים מבריקים

בעוד , ד השקיעה היא רק בעורק הנכנס"ביתר ל. אבל בסכרת זה יותר שכיח, ד"גם בחולי יתר ל. (אם מצליחים לראות את שניהם באותו חתך)בנכנס וביוצא , שבסכרת זה בשניהם

לפעמים יש שקיעה בדפנות . capsular drop– טיפה של היאלין ששוקעת בקופסית באומן .hyaline cap– קפילרות

קצוות הפפילות /ונמק של אגן הכליה (pyelonephritis)לחולי סכרת יש שכיחות יתר לזיהומים (papillary necrosis.)

ול'ר נח"ד - NS -תסמונת נפרוטית

NS – מחלה המערבת את הכליה ובגללה מאבדים הרבה חלבון בשתן . (אלבומין ומעלה)אחד התפקידים העיקריים של הכליה זה לשמור מפני אובדן חלבונים גדולים

GBM, אנדותל: מורכב משלוש שכבות (FB)מחסום הפילטרציה . י הגלומרולוס"וזה נעשה ע הפודוציטים הםהחלק העיקרי ששומר מפני אובדן חלבונים . ופודוציטים (ממברנה בזאלית)

החלבונים יוצרים ממברנה בין . פודוצין ועוד, נפרין– והחלבונים שמחברים את הרגליות שלהן בין היתר הודות למטען , המעבר בין הפודוציטים הוא סלקטיבי. slit diaphragm– הרגליות

.כל מחלה ראשונית של הכליה שתפגע בממברנה תגרום לאובדן חלבונים בשתן. שלילי שנוצר

אם מאבדים .פרוטאינוריה - אובדן חלבוניםגורמת ל פודוציטים או בקשרים ביניהםפגיעה ב (גלומרולונפריטיס)מתסמונת נפריטית NSיש להבדיל . NS - התסמונת תוגדר כהרבה אלבומין

. אובדן חלבונים בשתןאינושבה המאפיין העיקרי . עד כדי הצורך בדיאליזה, הפרוטאינוריה גורמת לבצקות ולאי ספיקת כליה כרונית

-ומומלץ לבצע בדיקה חוזרת כי יתכן ומדובר ב, לא כל אבדן חלבון בשתן מעיד על מחלת כליהTransient proteinuria –עמידה ממושכת , מחלת חום, זיהום( בעקבות הפעלתAT2 .)

ג " מ10כאשר מתוך זה בערך , ( שעות24)ג חלבון בשתן ביממה " מ150כ אנחנו מאבדים עד "בד

ישנן שתי שיטות . ג אלבומין ביממה" מ25-50אובדן של מעל – מיקרואלבומינוריה. אלבומיןנותן רק תשובה האם יש – אלא בדיקה ישירה , שעות24לא מאיסוף במשך )גילוי חלבונים בשתן ל

: (לא כמות, או אין albustix – ןסטיק שמגלה רק אלבומי

sulfosalicylic acid – י עליה בעכירות השתן" עמגלה את כל החלבונים בשתן .

ישנה חשיבות . שעות24י איסוף במשך " עהואההערכה הכי מדויקת של אובדן חלבוןאפשר לאסוף שתן לאלבומין . בשל שינויים בין היום ללילה, לאיסוף במשך יממה שלמה

י "ולכן ע, (20mg/kg)כמות הקריאטינין בשתן היא קבועה . בשתןחלבונים כלל האו ליש מחלות . בדיקת כמות הקריאטינין ניתן לבדוק האם הבדיקה נעשתה באופן תקין

אבל , ג אלבומין" מ40יהיה , למשל)אבל חלבון יהיה תקין , שבהן יהיה הרבה אלבומין, למשל, אבל בסכרת, בדיקת אלבומין יותר יקרה. ולהיפך (חלבון לא יעלה יותר מדי

.חייבים לבדוק אלבומין ספציפית

PCR – protein to creatinine ratio - יש יחס לינארי בין כמות הקריאטינין לכמות . לכן ניתן למדוד את כמות הקריאטינין ולפיה להעריך את כמות החלבון. החלבון בשתן

חלבון ליממה זה ' גר3.5עד . בשתןג חלבון ביממה " מ200-250מעל - פרוטאינוריה

asymptomatic non-nephrotic proteinuria ( שלב ראשוני של מחלהזה יכול להיות בגלל multipleלמשל – תית י כלימחלהגלומרולרית או לא גלומרולרית ויכול להיות שזו בכלל לא

myeloma) . (. הכבד יכול לפצות על האובדן)מתחת לערך זה האדם יכול להסתובב בלי שום בעיה, (כאשר האובדן בשתן הוא של אלבומין)תהיה ירידה בחלבון בדם חלבון %3.5grשל מעל ערך

. וזה פתוגנומוני לבעיה גלומרולריתNS-ערך זה הוא סימן ל– יהיו בצקות

: נפרוטית-סיבות לפרוטאינוריה לא1. Multiple myeloma –י חלבון " ניתן לאבחן עBenze-johns .

2. light chain disease

3. tubulointerstitial disease –פגיעה בספיגה החוזרת של חלבונים ב -PT . הדבר יכול לנבוע .NSAIDSמנטילת

4. glomerular proteinuria : יכול להיותfunctional, orthostatic, fixed non-nephrotic . ולכן , (אלא גלובולינים)בכל המחלות הללו החלבונים העיקריים שמופרשים בשתן אינם אלבומין

. ניתן לעשות אבחנה בעזרת בדיקת רמות האלבומין

NS: לפעמים החולה יגיע לרופא – ליום שטח גוף2' מ1.73- חלבון ל' גר3.5רמות חלבון בשתן מעל –

בגלל קצף בשתן היפואלבומינמיה –

אין )בצקות בגפיים , מיימת, בצקות בעפעפיים– pitting edemaיש – (מצב בצקתי)אגירת נתרן – (בצקת ריאות

לפעמים לוקחים דם והוא ישר . אפשר להגיע לערכים של מאות ואלפים– היפרליפופרוטאינמיה –המצב נובע מהפעלת יתר של הכבד לייצור . נקרש במבחנה בגלל התגבשות של הכולסטרול

. אלבומין

. זוהי הסכנה העיקרית בחולים אלו. בשתןIII מאיבוד אנטיטרומבין –קרישיות יתר –. NSל הם קריטריונים הכרחיים להגדרת "הנ

אנמיה /זיהומים/קרישיות יתר: סיבוכים –ילדים הרבה פעמים יגיעו . (FTT)בילדים התסמונת היא מאוד בעייתית בגלל שזה פוגע בגדילה

. בשתןIgG בגלל אבדן – אבל גם פריטוניטיס וצלוליטיס, בעיקר מנינגיטיס, בגלל זיהומים, כחלק מהטיפול נותנים משתנים לבצקות. LDL, כחלק ממנגנון הפיצוי הכבד מסנתז אלבומין

בעיקר )דבר המעלה עוד יותר את הסיכון לתרומבוזות , דבר הגורם לסמיכות גבוהה יותר של הדם membranous מחולי 20-30%ב. תרומבוזות עורקיות פחות שכיחות. ולתסחיפים (בורידי הכיליה

GNואנטיטרומבין , בדם' גר2<לכן חולים עם המוגלובין. נוצרות תרומבוזות ורידיותIII נמוך המצוי ברמה גבוהה בגלל ייצור עודף , X קלקסן המעכב על פקטור –יקבלו טיפול אנטיקואגולנטי

מתן אלבומין אינו משפר בהרבה את . IIIהפרין אינו יעיל משום שפועל על אנטיטרומבין . בכבד. ולכן עיקר הטיפול יתרכז בהורדת רמת החלבון בשתן, מצב החולים

: גורמים

:אידיופתי– ראשוני – minimal change disease – MCD –נפוץ בעיקר בילדים

– membranous nephropathy – MN –המחלה השכיחה ביותר במבוגרים

– focal segmental glomerulo-sclerosis (glomerulopathy) – FSGS

– membranoproliferative glomerulonephritis – MPGN – המחלה היחידה שנותנת תמונה שלNS היא בעלייה בגלל שזה סיבוך של , (גלומרולונפריטיס)נפריטיס וHCV

שלא MCDאם יש . יש רופאים שחושבים ששלושת הראשונות הם שלבים שונים של אותה מחלה. שלא אובחןFSGSחושבים שזה כנראה , מגיב לטיפול

:משני בגלל מחלה NS-זוהי הסיבה הכי שכיחה ל; מחולי הדיאליזה הם סכרתיים50%– סכרת –

סיסטמית FMFבארץ ובמדינות אגן הים התיכון יש הרבה בגלל – עמילואידוזיס –

אך הגדרת המחלה , למרות שהטיפול בכולם דומה, בכל הגורמים הראשונים חשוב לבצע ביופסיה

המחלה יכולה לחזור FSGS-ב. חשובה לצורך קביעת שלב התחלת הדיאליזה והשתלת כליה. אלא רק מהמת, ולכן לרוב לא תבוצע השתלת כליה מבן משפחה, במהירות בשתל

: התפלגות מחלות באחוזים בכל שכבת גיל

60מבוגרים מעל 60- מבוגרים מתחת לילדים

MCD 76 20 20

FSGS 8 15 2

MN 7 40 39

MPGN 4 7 0

39 18 5 מחלות אחרות

MCD ( 60מעל גיל )אם רואים במבוגרים . בעיקר בילדיםנפוץNSו -MCD , זה כנראה קשור יש את FSGS- יש את הפרוגנוזה הכי טובה ולMCD-ל, מבחינת פרוגנוזה. למחלה ממאירה

.(למעט אם זה משני לממאירות) לעולם לא יגיע לדיאליזה MCD. הפרוגנוזה הכי גרועה

: תי אלא התוצאות של אובדן החלבוניםיהבעיה בתסמונת היא לא הפגם הכליהבצקות מחמירות את הזיהומים בגלל סטאזיס של נוזלים . בשתןIgבגלל אובדן – זיהומים –

(גלובולינים) IVIGלפעמים נותנים , באיברים

אובדן הנוזלים ; Anti-thrombin 3בעיקר – איבוד גורמים נוגדמי קרישה בשתן - קרישיות יתר –על זה יש . שמעודד קרישה (hemoconcentration)גורם לריכוז של הדם (לבצקות)מכלי הדם

סטאזיס והיפרליפידמיה שמחמירים את בעיית הקרישיות עוד יותר

: פתופיזיולוגיה יש יציאת נוזלים ובצקות ירידה בלחץ אונקוטי אובדן אלבומין בשתן – underfillתאוריית

ירידה בנפח דם אפקטיבי (EBV ) הפעלת RAAS (אלדוסטרון-אנגיוטנסין-רנין' מע) . החמרת הבצקותאגירת נוזלים

הבעיה היא שזה יכול להחמיר את , (ספציפית פוסיד)לפי תאוריה זו מתן משתנים יעזרו מאוד ולכן נותנים (ARF) וקריאטינין גבוה (אי מתן שתן) ההיפוולמיה וזה יכול להגיע לאוליגוריה

US- ב.MCD-מצב זה קורה בעיקר ב. ACE-Iייתכן ואפשר גם לתת . אלבומין לפני מתן הפוסיד. נראה כליות מוגדלות בעקבות הבצקת

יש אגירת נוזלים ומלח ראשונית . פה נראה בצקות לפני ירידת האלבומין בדם – overfillתאוריית

מקומית פועלהאנגיוטנסין שמופעל ; בגלל ציטוקינים ואנגיוטנסין שמופרשים ביתר)בכליה רואים פה הפעלה של . בצקות יציאת נוזלים מוגבר EBV (לא מופרש לדם, כליהב

ANP ;מע 'RAAS מופעלת לא דווקא (RAASהסיסטמי שמופרש לדם ) .זה קורה בעיקר ב-FSGSו -MN ופה מתן פוסיד כן יעזור (בלי חשש מ-ARF ,כי אין היפוולמיה). זהו המנגנון

. העיקרי שפועל במבוגרים-במחלה זו רק תאוריית ה. minimal change diseaseבילדים המחלה היחידה הנפרוטית היא

underfillונפח הדם נמוך, פועלת .

פיצוי הכבד וביחד עם זה הוא מייצר גם , הכבד מנסה לייצר אלבומין ביתר, בגלל הירידה באלבומין

גורם גם לטרשת עורקים והוא גם גורם לנזק נוסף לכליה ולכן יש LDLעודף . ליפופרוטאיניםולא רק לחכות שזה ירד לאחר הטיפול (י סטטינים"ע) הגבוה LDL-נטייה כיום לטפל גם ב

.בתסמונת הנפרוטיתיש . יש מצב של קרישיות יתר, ביחד עם איבוד נוגדי הקרישה, הכבד מייצר גם פקטורי קרישה

ואם זה נמוך נותנים טיפול פרופילקטי , בדםanti-thrombin 3-מקומות שבודקים גם את רמות היש להזהר במתן פוסיד בגלל שירידת כמות הנוזלים תגרום לריכוז הדם ולהחמרת . בקומאדין

יש סיכוי MNלחולי . לפני טיסות ארוכות יש לתת קלקסאן או קומאדין. מצב הקרישיות יתר 2- עם אלבומין פחות מ (MNבעיקר ) NSחולי . תסחיף ריאתי, DVT– גבוה מאוד לקרישים

הרבה פעמים החולים מגיעים . חייבים לקבל טיפול פרופילקטי עם קומאדין10וחלבון בשתן מעל – שמסתמן עם כאב במותן ובהדמייה רואים כליה מוגדלת (RVT)עם תרומבוזיס בוריד הכליתי

. שעות אי אפשר להציל את הכליה24חייבים טיפול מהיר בגלל שלאחר

: טיפול כללי

הגבלת מלח ומשתנים–בצקות

תרופות להורדת רמת השומנים בדם–היפרליפידמיה

חסמיACE וחסמי AT – להפחתת הפרוטאינוריה ולהגנה על הכליה

קלקסן–קרישיות יתר .

טיפול ספציפי בהתאם לביופסיה

Minimal change disease :NSלמעט איחוי של רגליות הפודוציטים ב, ללא כל שינוי היסטולוגי -EM . במיקרוסקופ אור אין

אחד הסוגים נגרם בגלל חסר בחלבון נפרין . בילדיםNS- לרוב מקרי המתגורהמחלה . שינויים(finish-type NS) ,יש לחפש ממאירות 60במבוגרים מעל . יש סוגים עם חסרים בחלבונים אחרים

וזה גורם לאיחוי swellingיש , הבצקת מתבטאת גם בפודוציטים. ( מהמקרים10%- יש ב)ברקע zipper-likeבמבנים שנקראים )למרות האיחוי יש עדיין רווחים בין הפודוציטים . שאנחנו רואים

structure ) שדרכם עוברים החלבונים .

:MCD-גורמים משניים ל, לבלב, מעי גס)קרצינומה , מזותליומה, לאוקמיה, (hodgkin'sהכי שכיח )לימפומה – גידולים –

לכן כל . NS הוא presenting symptom-לכן בחולים רבים ה. נפרובלסטומה, (ריאה, פרוסטטה יעבור בירור לגידוליםNSחולה

( RA-השתמשו פעם ל)זהב , (תרופה פסיכיאטרית) ליתיום, NSAIDS– תרופות –זיהומים –סכרת –

אם . היא מגיבה טוב לסטרואידים, אם לא, (בעיקר בילדים)מחלה זו יכולה לחלוף באופן ספונטני . נותנים ציקלוספורין, היא לא מגיבה או שחוזרת לאחר הפסקת הסטרואידים

. יש פגיעה ברמות המשליםMPGN-רק ב! רמות משלים הן תקינותMN- וMCD, FSGS-ב

. יותר חשוב לטפל במחלה מאשר בבצקות. ARF-שימוש בפוסיד ללא אלבומין עלול לגרום ללאחר הטיפול , בחולה עם ממאירות. ESRD-אי ספיקת כליות ולהמחלה לעולם לא מתקדמת ל

, חודשים6 מהחולים שבהם המחלה לא חוזרת לאחר 75%- ב. MCD-בממאירות תעלם ה הטיפול הוא בסטרואידים .המחלה לא תחזור בעתיד ולכן צריך לשמור על טיפול ממושך

. דבר המביא לתגובה מרשימה תוך יומיים, ואלבומין

Membranous nephropathy

המחלה מדורגת לפי רמת . אפיתל- ומשלים בתתIgGמחלה גלומרולרית שבה יש משקעים של שבה לא MCDלעומת )במחלה זו כדאי מאוד לעשות ביופסיה . הפתוגנזה לא ידועה. המשקעים

ולכן חשובה , יכולה לחזור אחרי השתלהMN. בשביל לאשר את האבחנה (תמיד עושים ביופסיה כאשר המשקעים הם במזנגיום האבחנה .בשביל לדעת מה הסיכוי שהמחלה תחזור, הביופסיה

. SLEהיא כנראה : גורמים

אידיופתי –משקעים מזנגיאלים מבדילים בין . SLE, MCTD, sjorgen– משני למחלה אימונולוגית –

SLE-אידיופאתי ל

– RA

(מאוד נדיר) non-hodgkin's lymphoma ,שד וכליה, סרטן ריאה: גידולים –

סכיסטוסומיאזיס , מלריה, HBV: זיהומי – קפטופריל, פניצילאמין, זהב, NSAIDS: תרופות –

היא מגיבה טוב יותר לטיפול והפרוגנוזה טובה , ככל שתופסים את המחלה בשלב מוקדם יותר, ככל שהממברנה עבה יותר בגלל המשקעים. יותר ולכן יש נטייה לעשות ביופסיה בשלב מוקדם

מהמקרים עוברים 50%, בילדים. ד" מהמקרים יש יתר ל30%- ב. התגובה לטיפול ירודה יותרסימנים לפרוגנוזה . שנים10 תוך ESRD- מגיעים ל20%, במבוגרים. ESRD- מגיעים ל10%, לבד

renal vein- בחולים אלו יש נטייה להצרות ה.קריאטינין גבוה, ד"יתר ל, 50מעל , גבר: גרועהבמבוגרים . י אורוקינאז"באופן כירורגי או ע, ולכן חשוב לטפל בהם מיידית, בעקבות תרומבוזיס

בשליש יש התקדמות מאוד איטית ובשליש המחלה תגיע , בשליש מהחולים יש רמיסיה ספונטניתדבר המצביע , ד" מהחולים מוצאים גם יל30%-ב. שתדרוש דיאליזה או השתלת כליהERSD-ל

. הפרוגנוזה גרועהIVואילו בשלב , הפרוגנוזה טובהIבשלב . על פרוגנוזה גרועה. האבחנה נעשית במיקרוסקופ אור בעזרת אימונופלורסנציה

:טיפולד "שליטה ביתר ל –– ACE-Iאו / וARB (אפשר ביחד) סטטינים - הורדת השומנים –סטרואידים ותרופות ציטוטוקסיות –יש איתו בעיה שהוא נפרוטוקסי – ציקלוספורין –– Cellcept – mycophenolate mofetil – אבל לאחרונה גילו שהיא , זו תרופה שמשמשת להשתלות

(אימונומודולטור) Imuran-ה' שייך למשפ. SLE-גם טובה לתרופה כמותרפית )ציקלופוספאמיד , אימוראן, ציקלוספורין, סטרואידים–התרופות שינתנו הן

Chlorambucil, (שאסורה לנשים בגיל הפוריות

focal segmental glomerulo-sclerosis (glomerulopathy) – FSGS

הסקלרוזיס הממושך בקופסית באומן גורם . שיש בה סקלרוזיסNS-המחלה היחידה מבין הקורה גם בסכרת דבר ש)והם נהרסים (hyperfiltration)לפעילות יתר של הנפרונים הנותרים

, יש קריסה של הקפילרות – collapsing FSGSיש מקרים שבהם יש . (ועמילואידוזיס לא מגיב טוב FSGS. זה קורה בחולי איידס. היפרטרופיה והיפרפלסיה של הפודוציטים

. לסטרואידים

: גורמיםאידיופתי –אנמיה חרמשית –– heroin nephropathy

FSGS-נובעת לרוב מפרוטאינוריה בחולה שמן מאוד – השמנת יתר –

– HIV nephropathy

– Aging kidney – vesico-ureteral reflux

– pamidronate (פוסלן) – משמשת לאוסטאופורוזיס

FSGS ל גורם-NSיש .תרומבוזיס ורידי, ד"יל, הבצקות מתפתחות במהירות, מהר מאוד (. 14-30%)לפעמים יש גם המטוריה מיקרוסקופית . (ליום' גר20-30)פרוטאינוריה מאוד חמורה

סטרואידים לא . ם ורידייםיבואמבולימרועים תרוייש סיכוי גבוה לא. RF-ד ו"יש גם יתר ל chemicalעושים , לפעמים כאשר לא מצליחים לשלוט על המחלה מבחינת כמות חלבון. עוזרים

nephrectomy – נותניםindomed ואז הם כבר ) ומשתנים וזה הורס את הכליות באופן ביוכימיאם לחולה יש חלבון גבוה . כ עושים השתלת כליות"אח. (או כל דבר אחר– לא יאבדו חלבון בשתן

המחלה נפוצה יותר .יתיתיספיקה כל-צריך לבדוק אם הייתה אי, בשתן שיורד לאורך זמן. ונמצאת במגמת עליה, בשחורים

FSGSלפעמים כבר בשולחן הניתוחים בגלל גורמים בדם , חוזרת לאחר השתלה פעמים רבות על מנת למנוע את plasmapheresisזה הסיבה שבזמן ההשתלה עושים גם . שהורסים את הכליה

!FSGS-אין לקחת כליות מבני משפחה ב. החזרה

יש שקיעה של IF-ב. (EM)טים ירואים איחוי של פודוצ, בביופסיה רואים סקלרוזיס בגלומרולוסIgו -C3 .ל-TGF-βיש תפקיד בפתוגנזה של המחלה .

: טיפול

סטרואידים –ציקלוספורין –( imuran, פוריות-יכולה לגרום לאי – cytoxan)טיפול ציטוטוקסי – ACE-Iטיפול סימפטומטי עם –

– Cellcept

NSמשנית למחלות סיסטמיות : :סכרת

. זה מאקרואלבומינוריה300מעל , ג אלבומין בשתן זה מיקרואלבומינוריה" מ300עד הוא DN-דבר ראשון שרואים בה. diabetes nephropathy – DNהסיבוך בחולי סכרת זה

. GFR-פרוטאינוריה וירידה ב, ד"לאורך זמן יש יתר ל. (ג ביממה" מ20-25מעל )אלבומין בשתן לעומת , ESRD הוא עם פרוגנוזה גרועה לפתח 2-2סוג , הפטוגלובין בדםהסוג את אפשר לבדוק

. שכנראה לא יגיע לזה1-1 mesangial)חולים סכרתיים מפתחים שינויים מבניים בכליה ? מדוע יש אלבומינוריה

expansion) גם כאן . ולהגדלה ופיברוזיס של הכליהשגורמים לחדירות מוגברת לחלבוניםי חישובי "חשוב לאתר את החולים הללו מראש ע. הנפרונים התקינים מנסים לפצות על הפגיעה

MDRDכדי למנוע את התקדמות המחלה ואת הצורך , ואיסוף שתן למיקרואלבומינוריה

אנשים עם מיקרואלבומינוריה AT( ARB .) וחסמי ACEי טיפול במעכבי "ע, בדיאליזה. ד שלהם תקין"גם אם ל, ACE-I צריכים לקבל 2-2והפטוגלובין

DNמחולי 30-40%- קורה ב DM-I ב. שנים עם המחלה25-40 תוך-DM-II25%- זה מופיע ב

מיקרואלבומינוריה . ד זה הפרוגנוזה הכי גרועה" ויתר לDMחולים עם . שנה20מהמקרים לאחר עם מיקרואלבומינוריה הוא בסיכון מוגבר למחלות DMזה סימן לפגיעה אנודתליאלית ולכן חולה

- ל בסופו של דבר בכל המקרים שמפתח מאקרואלבומינוריה יגיעDMחולה . (ESRD-בנוסף ל)לב ESRD ,טיפולים יכולים רק להאט את קצב התקדמות המחלה.

: DN-גורמי סיכון ל

גורמים גנטיים .1ד "יתר ל .2 GFR-עלייה ב .3

שליטה לא טובה על רמות סוכר .4אינדיאנים , שחורים .5

הופעה מתחילת מאפיינים שלב המחלה

שמתקדמים %לשלב הבא

בביופסיה אין –היפרטרופיה והיפרפילטרציה מוקדמת 1שום ממצא

100בעת שמתחילה הסכרת

25-40 שנים 2-3 אין סימנים קליניים, נגעים בכליה 2

3 Incipent nephropathy 7-15 80-100

4 Overt nephropathy 10-30 75-100

5 ESRD 20-40 -

הגלוקוז הרב גורם לעקה . מוגברGFRחלק מזה זה בגלל , בשלבים מוקדמים יש מתן שתן מוגבר

- יעזור למנוע את העלייה בACE-Iפה . GFR- וזה מגביר את הNOחימצונית שגורמת לשחרור GFR . בכל שלב מתןACE-I גם בשלבים ) יעזור למנוע או להאט את התדרדרות הכליה

בגלל ) צריך לעקוב על אשלגן כדי שלא יהיה להם היפרקלמיה ACE-Iכמובן שבמתן . (מתקדמים .(חוסר יצירת אלדוסטרון

כ לא עושים ביופסיה בגלל שזה כנראה בגלל "בד, כאשר מגיע חולה סכרתי עם חלבון בשתן

חייבים לעשות ביופסיה כי , retinopathyולכן אם אין , בלי בעיה ברשתיתDNאין . (DN)הסכרת ולכן לפני השתלת , ל לחסימה של עורקים קורונרים"כנ. כנראה החלבון בשתן זה מגורם אחר

. בלי פגיעה ברשתית ובעיה בעורקים קורונריםDNאין – כליה עושים צנתור לב : טיפול הורדת רמות הגלוקוז בדם

ד"הורדת ל

מעכביACEו ARB-

טיפול בהיפרליפידמיה

הפסקת עישון

הגבלת חלבונים

: עמילואידוזיס בשביל congo red-בכל חולה עם תסמונת נפרוטית עושים צביעה ב. יכול להיות ראשוני או משני

. (נראה ירוק באור מקוטב)לראות עמילואיד myltipleבעקבות (שרשרת קלה) ALעמילואידוזיס ראשוני נוצר בגלל שקיעה של חלבון

myeloma . החולה יהיה עםNS ,י ביופסית מח "אבחנת מיאלומה היא ע. אנמיה והיפרקלמיה .עצם

, FMFבעקבות ) לאחר זיהומים כרונייםSAAעמילואידוזיס משני נגרם בגלל שקיעה של חלבון . AA נוצר בכבד ושוקע בכליה כחלבון SAA. (למשל

אבל אפשר גם משומן בבטן ואם אי אפשר אז מהרקטום או , אפשר בביופסיה בכליה – אבחנההבעיה עם ביופסיית כליה זה שלחולי עמילואידוזיס יש נטייה לדימומים בגלל . מהחניכיים

. שקיעת עמילואיד בכלי הדם: סימפטומים

אנמיה , איבוד משקל, עייפות –תסמונת נפרוטית –– carpal tunnel syndrome נוירופתיה פריפרית –לשון גדולה –– hepato-splenomegaly

NDI – nephrogenic diabetes insipidus-היפרקלמיה ו, RTA– מעורבות של הטובולי –

ר רמדאן"ד - ARF -תית חריפה יספיקה כלי-אי

ARF– בתפקוד הכליה (שעות עד שבועות בודדים)תדרדרות מהירה תסמונת המתבטאת בה(GFR – קריאטינין ו-BUN) . ההפרעה תגרום להפרעה במאזן הנוזלים(ECF) , אלקטרוליטים

התסמונת . (BUN-י עליה בקריאטינין ו"שנמדדת ע)והצטברות של רעלים , בגוף בסיס-וחומצה להיות ה יכולARF. מהאשפוזים בטיפול נמרץ30%-ו, מהאשפוזים הכלליים5-7%מהווה

ת סימפטומטי התסמונת תהיה GFR-ועם הירידה ב ,ת לאורך זמן רבאסימפטומטיבהתחלה יכולה להתחיל בחוסר תלונות או תלונות לא ספציפיות ARFהקליניקה של . להגיע למוותויכולה

24-ל ב" מ400עד ) התלונה הספציפית היחידה היא מיעוט או עצירת שתן. (בחילה, חום, חולשה) oliguric ARF- לARFלכן מחלקים . ARF- בanuria או oliguriaהיה תאבל לא תמיד , (שעות

אבל , תאסימפטומטיהתסמונת היא לרוב .non-oliguric ARF-ו (כאשר יש מעט או עצירת שתן). ARFבמקרים רבים אפשר למנוע . מותה לגרום להגדלת התחלואה והתהיכול

:ARF-סיבות ל

ממקרי ה25% סיבות אלו מהוות – רנאלית-בעיה פרה -ARF .

o כל גורם שיגרום לירידה ב– מחלות לב -CO .

פגיעה בשריר הלב –MI ,היפרטרופיה , מיוקרדיטיס

אנדוקרדיטיס על המסתם– סתמים מבעיה ב ,MR חריף הפרעות קצב – ההולכה ' בעיה במע (דימום, כתוצאה מזיהום) טמפונדה– בעיה בפריקרד חסם )ספיקת לב מאוזנת שמקבל נורמיטן -חולה אי– בעיה אחרת בתפוקת הלבβ

. CO ,)PE- ולכן פוגע בHRשמוריד את o (ספסיס)וזודילטציה פריפרית , דיסקציה של האאורטה, וסקוליטיס– מחלות כלי דם

o מורידה את ה (חיצוני/פנימי)כל סיבה שגורמת לדימום . איבוד נפח– היפוולמיה-EBV .

דימום יש לשים לב שאפשר לאבד ליטרים רבים ביום – שלשול י זונדה יכולות לגרום לאיבוד נוזלים רב ולכן "פעולות כמו ניקוז מיצי קיבה ע- הקאה

נחשב כמו הקאה

שנוטל משתנים וסובל בנוסף אדם . לרוב זה בגלל שימוש מוגזם במשתנים– שתןבמיוחד במבוגרים עם ) ARF-יכול להגיע ל, שלשול או שפעת ומאבד הרבה נוזליםמ

GFRיגרום ( סכרתיתלמשל בהיפרגליקמיה)גם איבוד אוסמולים בשתן ; ( ירוד osmotic-יגרום ל (השתלות, בצקת מוחית)שימוש במניטול . לכמויות שתן מוגברות

diuresisולאיבוד נוזלים . דימום קטן ישפיע הרבה , למשל)בן אדם מיובש מגיב הרבה יותר לגורם משני – הזעה

כוויות גורמות לאיבוד נוזלים רב ביחד עם אלבומין ; (יותר כאשר האדם מיובש ברקע

( Intravascular volume deplationוזה גורם לבריחת נוזלים) נשימה

מה שמשנה לכליה זה כמות הנוזלים בתוך כלי . (בצקות)אובדן נוזלים לחלל השלישייכול – נמוך (נפח דם אפקטיבי) EBVיהיה , אם הרבה נוזלים יוצאים מכלי הדם, הדם

יש אגירה של כמות גדולה )ספסיס , פנקריאטיטיס; שחמת, להיות בתסמונת נפרוטית ARF ,)Crushירידה בלחץ דםשל דם בורידים הפריפרים על חשבון דם עורקי

syndrome (הצטברות נוזלים רבה באזור המעיכה)

משופעלת ' המע. (RAAS)אלדוסטרון -אנגיוטנסין-רנין' אחד ממנגנוני ההגנה של הכליה זה מע. ACEי " עIIשהופך לאנגיוטנסין , Iרנין משחרר אנגיוטנסין . יתיתיכאשר יש היפופרפוזיה כל

מגביר ספיגה של , אנגיוטנסין גורם לוזוקונסטריקציה. גורם לשחרור אלדוסטרוןIIאנגיוטנסין מגרה את מרכז הצמא ומעלה את קצב , ADHי "מפחית את כמות השתן ע, י אלדוסטרון"נוזלים ע

אנגיוטנסין . כתגובה אדפטיבית, זהו תהליך שאמור להיות לזמן קצר. CO- כדי להעלות את ההלבעל , מגביר את הלחץ הגלומרולרי– י כיווץ העורק היוצא "מגביר את הפרפוזיה הגלומרולרית ע

אנשים עם הצרות של העורק ו CHF חולים עם.חשבון איסכמיה מסויימת להמשך הטובולי עוצר את ייצור ARB או ACE-Iמתן . נמצאים במצב של הפרשת אנגיוטנסין קבועהלייתי הכ

, מצד אחד הן טובות לכליה בגלל שהן מפחיתות את האיסכמיה לטובולי. IIהשפעת אנגיוטנסין בכליה שתלויה באנגיוטנסין לשם , מצד שני. שומרות על הגלומרולי ומשפרות מצב פרוטאינוריה

חשוב לשים לב למצב זה בגלל . anuria- שמגיע עד לARF- יכול לגרום לACE-Iמתן , תפקוד הוא ACE-Iמעקב לכן חשוב להתאים את המינון למצב הרקע של החולה ולבצע . שהמצב הפיך

גם . ( יגרמו להיפרקלמיהACE-Iולכן , אלדוסטרון גורם להיפוקלמיה)י קריאטינין ואשלגן "עאבל רק כאשר יש גורם נוסף שהופיע שגרם , AFR- יכול לגרום פתאום לACE-I-טיפול כרוני ב

. (מתן משתנים, התייבשות, למשל)תי באנגיוטנסין ילצורך כלי

בעיה רנאלית o מחלות כלי דם קטנים

o ממקרי ה10-15% –מחלות גלומרולריות -ARF .

o פגיעה בטובולי -acute tubular necrosis .50%-זוהי סיבה מרכזית המהווה כ (השם נקרוזיס מטעה)במקרים רבים המצב הפיך . ARF-ממקרי ה

o יכולה להיגרם בעקבות תגובה אלרגית לתרופות–מחלה אינטרסטיציאלית . o בצקת , גידול)לחץ חיצוני , שקיעת משקעים בטובולי–חסימה בטובולי

(באינטרסטיציום

אבן יכולה . כל בעיה מאגן הכליה ועד למיאטוס של האורטרה– רנאלית-בעיה פוסטאם נראה ) או שיש רק כליה פעילה אחת ,תצדדי- אבל רק אם זו חסימה דוARF-לגרום ל

חסימה . (סימן שהכליה השנייה לא מתפקדת, חסימה בכליה אחת והקריאטינין עולה, הגדלה של הפרוסטטה הוא תהליך כרוני.ARF-בשלפוחית השתן ומטה יכולה לגרום ל

שגורם להצרות פתאומית נוספת של , UTIאלא גם יש בנוסף לו , ARF-ולכן לא גורם ל . האורטרים בגלל הדלקת

שאר . Acute tubular necrosis – ATN-תית ויכלי-בעיה פרההן מרכזיותשתי הסיבות הגם אם , ARF אינו סיבה מספיקה לפיתוח Renal artery stenosis .הגורמים הם פחות שכיחים

. הוא דו צדדי

: סימפטומים 2-המחלה נחלקת ל, אך כאשר כן מופיעים סימפטומים. לרוב המחלה היא אסימפטומטית

הדבר נובע מכך שבחסימה . (polyuricשיכול להיות אפילו ) non-oliguric או oliguric: קבוצות

יש . polyuriaדבר פוגע במנגנון ריכוז השתן, CD-יש עליה רטרוגרדית של השתן לתוך ה. וריבאיליות מאוד גדולה בסימפטומים בהתאם לאתיולוגיה

: אנמנזה צמא- שתייה

הקאות

(כולל צבע השתן)מתן שתן

משתנים–תרופות ,NSAIDS בדיקה פיזיקאלית

כדי , עמידה+ הידיים 2)ד נמוך "ל, קצר נשימה, נפח השתן, טכיקרדיה–מצב המודינמי (. orthostatic hypotensionלאבחן

יובש בפה ובריריות

חוסר הזעה

קור בקצות גפיים

טורגור מופחת בעור בדיקות עזר

לדוגמא )משקעים בשתן , נוכחות חלבון, נוכחות דם, אלקטרוליטים–בדיקת שתןRBC

casts .)

קריאטינין–בדיקות דם ,BUN ,בסיס-מאזן חומצה, מאזן אלקטרוליטים

US –כ אי ספיקה "כליות קטנות יאפיינו בד. כ תקין או גדול" גודל הכליות יהיה בד (ספיקת כליות סופנית-שמגיעה לאי)ספיקה כרונית -יש מספר מצבים של אי. כרונית

: שבהן יהיו כליות תקינות עד מוגדלות– diabetic nephropathy – שלאט לאט , בתחילת המחלה תהיה הגדלה של הכליה

תקטן – polycystic kidney – אפשר אפילו למשש אותה , כליה גדולה מאוד (לימפומה, למשל)עמילואידוזיס ומחלות הסננתיות אחרות –– RPGN – גלומרולונפריטיס שמתדרדרת מהר ואז אין זמן להתפתחות פיברוזיס– malignant hypertension

– HIV renal failure

Acute tubular necrosis תאים הנזק לאפיתל של במחלה יש . יש רכיב הפיךאך , במחלה יש מעורבות של תהליך נמקי

: סיבות.ם בגלל איסכמיהיטובולריה Prerenal azotemia - או ממושכת מדי או כאשר /כליתית קשה ו-כאשר הבעיה הפרה

בעיקר )חלק מהכליה תהיה פגיעה אנטומית בהיא תוקפת כליה לא בריאה יש סכנה ש (כמעט איסכמימצב כ ב"המדולה שנמצאת בד

תרופות–טוקסינים

(ספסיס)זיהומים במחלה היא אם לא מטפלים . יכולה להיות הפיכהאך הפגיעה , חלק מהתאים נושרים או נפגעים

. להתדרדר לנזק קבועהיכול חריגות יהיו יש כבר נזק לכליה ולכןATN-ב? ATN-כליתית ל-כיצד מבדילים בין בעיה פרה

כליה תקינה . כליתית השתן יהיה תקין לחלוטין- בבעיה פרה.(םיתאים אפיתליאלי, חלבון)בשתן נראה בעיות בתפקוד הטובולי ATN-ולכן ב, נמוךEBVיכולה לרכז שתן בצורה טובה כאשר יש

בבעיה פרהרנאלית הטובולי תקינים ומצליחים .(non-oliguric) מדולל ובהיר שיתבטאו בשתן. ולכן השתן יהיה מרוכז וכהה, לרכז את השתן

. כליתיות הכליה תקינה מבחינה היסטולוגית-בכל הסיבות הפרה

*F Na=

U Na

P Na

×P Cr

U Cr

× 100

גם אם . הבעיה העיקרית זה שיש תחום אפור בכל בדיקה ולכן צריך להסתמך הרבה על הקליניקה

ל ולהפריע "זה יכול לשנות את תוצאות הבדיקות הנ, חולה קיבל נוזלים ומשתנים בדרך למיון. באבחון

:ATNסיבוכי

במיוחד כשהמחלה , אך לא תמיד רואים את כל הסימפטומים, עם הזמן אין איבר בגוף שלא יפגע. מאותרת מוקדם

בגלל היפראורמיה – עד לפרכוסים וקומה , הפרעות מוחיות – העיכול' דימומים במע, הקאות, בחילות – GIהפרעות –ספיקה כליתית יש -בגלל שכאשר יש אי)בצקות , הפרעות קצב, בעיות לבביות– קרדיווסקולרי –

( volume overload– אגירת נוזלים פתולוגית הפרעות מטבוליות – , זיהומים–פגיעה חיסונית – טטניה–היפוקלצמיה –

טיפול

הורדת , י מתן נוזלים"ע)כאשר הכי חשוב זה להעלות את לחץ הדם , לפי הסיבההטיפול נעשה נוזלים ( ב; קשה לשתות הרבה (א: בגלל שIVכ עדיף לתת נוזלים "בד. (מינון תרופות או אחר

בכלי הדם ולכן הרבה יותר ישאר (NaClשמכיל ) IV-סליין ב, מתוקים יתחלקו בכל מדורי הגוף. אפקטיבי

ATNכליתית -בעיה פרה

250-300- מתחת לאוסמולר לליטר " מ500מעל יות השתן ראוסמול

ק לליטר" מא10- מתחת ל נתרן בשתןבעקבות ספיגה חוזרת

ק לליטר " מא20מעל בעקבות פגיעה בספיגה החוזרת

Fraction excretion of Na * 1מעל 1- מתחת ל

יחס אוסמולריות שתן לאוסמולריות הדם

1.1- מתחת ל 1.5מעל

10-15- מתחת ל 20מעל לקריאטינין BUNיחס

סימן שזה היה רק , שעות48-72כליתית שמטופל ומתחיל לתת שתן תוך -חולה עם בעיה פרה בלתי ATNסימן שזה , שעות הוא לא התחיל לתת עדיין שתן48-72אם תוך , כליתית-בעיה פרה

. הפיךהוצאת , אצידוזיס מטבולי, שיפור בהיפרקלמיה)ישנם מצבים בהם החולה יטופל בדיאליזה

. ATN-עד לשיפור הפעילות הכלייתית ושיפור ה (שיפור האורמיה, נוזלים

:ATN-סיבות טוקסיות ל rhabdomyolysis – נקרא גםpigment nephropathy . כאשר יש נזק מסיבי לשריר יש

לרוב בנוסף לאיבוד נוזלים שיש לפעמים )שחרור רב של מיוגלובין שמציף את הכליות המיוגלובין עובר בגלומרולי וגורם לנזק לתאים . (ברקע בגלל הטראומה הראשונית

יש מקומות . (יתיתיחסימה תוך כל– ואפילו חסימה של הטובולי עצמם )ם יטובולריוגם ) 10,000 של מעל CPKבדם נראה . ARF מהמקרים של 10-15%- שבהם זה גורם להשתן יהיה . ARF- לחומרת הCPK-כאשר אין קורולציה בין רמות ב (אשלגן יהיה גבוה pH-גבישי המיוגלובין נוצרים ב) NaHCO3- וIV-סליין ב: טיפול. Hemeמאוד כהה בגלל

ניתן להבסיס את השתן גם בשימוש במשתנים .ולכן מתן בסיס ימיס את הגבישים, חומצי ( דיאמוקסacetazolamide )PT- בcarbonic anhydraseשמעכבים

Radiocontrast nephropathy – בעיה קשה בגלל שהרבה פעמים חייבים להשתמש ביודאנשים עם מה20-50%-ב)אבל יש סיכון רב לפגיעה בכליות ( שצריך לצנתרMI-ב, למשל)

-שימוש ב, NSAIDS, חסר נוזלים, CHF, סכרת: גורמי סיכון לפגיעה. (2קריאטינין מעל ACE-I ,משתנים, גיל מבוגר ,multiple myeloma. ימים לאחר 1-2 הפגיעה מתחיל אבל יכול – ימים לאחר הפעולה 7-10 ימים ולרוב המצב משתפר 4-5השיא הוא , הפעולה

או שזה יהיה (4- וירד ל7- עלה ל, 2התחיל בקריאטינין )להיות שהשיפור יהיה חלקי . רלפני הצנתווהפסקת תרופות מתן נוזלים : טיפול מניעתי. בלתי הפיך לחלוטין

NSAIDS – חוסמיםCOX-1ו -COX-2ולכן פוגעים במנגנון ה -auto-regulation של , בזמן שוק. (COX-2י "י פוסטגלנדינים שנוצרים ע"מבוסס על וזודילטציה ע)הכליה

האיסכמיה יכול לגרום לנמק . אין מנגנון הגנה לכליה, היפוולמיה או וזוקונסטריקציה יכולים לגרום לתגובה אלרגית בכליה NSAIDS, כמו כן. (papillary necrosis)בפפילות

(acute interstitial nephritis) . לאחר הפסקת ימים2-7הפגיעה יכולה להופיע גם אגרגנטי של אספירין לא -מינון אנטי. הפגיעה היא לעיתים בלתי הפיכה. השימוש בתרופה

. הוא בטוח לחלוטין מבחינת הכליות, משפיע

ניתנת , (-)אנטיביוטיקה יעילה נגד גרם - אמינוגליקוזידיםIV או IM , אבל היא מאודהתרופה צריכה . PT- ב הפגיעה הכלייתית היא.(השמיעה' מע) ואוטוטוקסית נפרוטוקסיתואפילו ) ימים לאחר תחילת הטיפול 7-10אלא , ולכן הפגיעה לא מיידית, להתרכז שם

עם היפוקלמיה (!מאוד אופייני) non-oliguric ARF-גורמת ל. (לאחר סיום הטיפולכ התהליך "בד. ( היפרקלמיהבהם אין ARFאחד המקרים היחידים של )והיפומגנזמיה

או (שלא תמיד עוזר)אין טיפול למעט הפסקת התרופה , מהמקרים80%- בהוא הפיך .מניעה

בן יצחק' פרופ– IIIפתולוגיה : מחלות וסקולריות

ד "יתר לזוהי מחלה סיסטמית שמשפיעה גם על . מבין המחלות הוסקולריותהמחלה השכיחה ביותרזוהי

הכליה . ספיקה כליתית- שלא גורם לאיbenign nephrosclerosis-ד יכול לגרום ל"יתר ל. הכליה כתוצאה מפיברוזיס סימטריות על פני השטח, של הפרנכימהקטנה מהרגיל עם צלקות עדינות

.אינטרסטיציאלי עם אטרופיה טובולרית. גם בארטריולות וגם בעורקים קצת יותר גדולים, במיקרוסקופ רואים פגיעה בכלי הדם

המורכב מחלבונים ושומנים (hyaline arteriosclerosis)בארטריולות רואים שקיעת היאלין בסכרת זה יופיע גם . (PASהם נראים בצביעת ) בכלי הדםומהפלסמה שיצאו מזרם הדם ושקע

החומר השוקע גורם להצרות של החלל ויכול לגרום . פה זה רק בעורק הנכנס, בעורק היוצא end-stage- ונגיע לcollapseהקפילרות יעברו . לאיסכמיה לגלומרולוס המסופק על ידו

glomerolus (גלומרולוס סקלרוטי) . בעורקים קטנים ובינוניים ישfibroelastic hyperplasia – .תיתיספיקה כלי-זה לא מוביל לאי. םיריבוי של סיבים אלסטיים וקולגני

Malignant Hypertension

CHF, אנצפלופתיה, (papillaedema)יש גם בצקת בעיניים , כ" ממ130ם מעל יבערכים דיאסטולי 1%- פחות מ)זהו מצב נדיר . תי וזה יכול לגרום למוות תוך מספר חודשים ספוריםיוכשל כלי

. יתית בעבר או מחלות כמו סקלרודרמהיאנשים עם מחלה כל, שכיח בשחורים. (ד"מחולי יתר לאפשר ) flea bittenתמונה שנקראת – פ שטח הכליה "מאקרוסקופית רואים דימומים קטנים ע

עם שקיעת מיקרוסקופית רואים נמק . (HUS/TTP- וSBE לראות את זה גם במחלות אחרותנוספת של צורה . בארטריולות, לפעמים עם תגובה גרנולוציטית, בארטריולותנואידייפיברחומר

פרוליפרציה של תאים – hyperplastic arteriolitis/onion skinתמונה של : גיעה בעורקיםפי "באינטימה של כלי הדם המופרדים ע (myofibroblasts)של המטריקס מזינכימלים

. לפעמים נראה גם קרישים בכלי הדם ונמק גלומרולרי.אשר גורמים לחסימה, מוקפוליסכרידיםגבוהות של מאוד המצב קשור לרמות . שני השינויים מתרחשים בארטריולות ובעורקים הקטנים

RAAS, ורמות נמוכות של NO.דימומים מוחיים ואי ספיקת , המוות נגרם מאי ספיקה כלייתית. לב

Renal artery stenosis – ד "הראשוני ליתר להכי שכיח הגורם זהו . הצרות בעורק כלייתי אחד

לפעמים הבעיה . י טרשת שפוגעת במוצא של העורק הכליתי מהאאורטה"נגרם ע. הניתן לטיפולהצורה השכיחה היא פגיעה במדיה של בה , ( מהמקרים30%- ב) fibromascular dysplasiaהיא

(כמו רנין)יש איסכמיה של הכליה הנגועה ואז היא משחררת חומרים . (בנשים צעירות)כלי הדם הכליה . טוסקופטלפעמים אפשר לשמוע אוושה מעל העורק בהאזנה בס. ד"שגורמים להעלאת ל

. ד יהיו בכליה הנגדית"אבל השינויים של יתר ל, החסומה תהיה אטרופית

Thrombotic microangiopathy – את . יצירת קרישים בכלי הדם הקטניםהמחלה גורמת ל malignant-כמו ב. הקרישים אפשר לראות בקפילרות הגלומרולרי או בעורקים הקטנים

hypertension ,לתרומבוזיס הסיבה . םיעורקיקים היפרפלסטי/נראה נמק פיברנואידי ועורקים hemolytic uremic syndrome – HUS– מחלות שגורמות לזה . נזק לאנדותל שגורם לקרישהיא

א בגלל " יש שבירה של כדHUS-ב. thrombotic thrombocytopenia purpura – TTP-וואפשר לראות את (microangiopathic hemolytic anemia)מוצרות תרומבוטיות ההקפילרות ה

יש פגיעה TTP-ב. ARFיש גם טרומבוציטופניה ובסוף יכול להיות . השברים בדם הפריפרירואים את . vWFבעקבות פגם בחשיפה פרוטאוליטית של מולטימרים של בהפעלת הטסיות

. בכליה שתי התסמונות גורמות לאותה תמונה. יםיגם סממנים נוירולוגבנוסף ל אבל "השינויים הנלאחר לידה בנשים , שיגלה, ספסיס, E. coliבעיקר אחרי זיהום של , יותר נפוץHUSבילדים

. שימוש בציקלוספוריןוב או בצורה יותר HUS/TTP, DIC, ד ממאיר"יתר ל ניתן למצוא במראה של קרישים בקפילרות

.(אבל אז יש גם נזק לעורקים גדולים יותר)סקלרודרמה , נדירה .סקלרודרמה, HUS/TTP, ד ממאיר"יתר ל ניתן למצוא בםיעורקים היפרפלסטימראה של

. EM- בdouble contour אפשר לראות תמונה של HUS/TTPבשלבים מאוחרים של

Diffuse cortical necrosis – אבל , נדירזהו מצב מאוד . רוב הקורטקס בשתי הכליות עובר נמקלמשל בגלל הפרדות מוקדמת של השליה שגורמת לשליחת , יכול לקרות כסיבוך של ההריון

וכן , גם שוק ספטי וניתוחים נרחבים יכולים לגרום לכך. DICחומרים טרומבוטים לדםthrombotic microangiopathyל גורמים ל"כל הנ. חמור-DICווזוקונסטריקציה שמובילה ל -

ARFוהרבה נמק בקורטקס (בגלל הנמק)במיקרוסקופ רואים הסתיידות דיסטרופית . הפיך- בלתי .הכליה

Atheroemboli – רואים – י תסחיף שניתק מנגע טרשתי "רואים כלי דם סתום ע. מצב פחות נדיר

לפעמים . תייהתסחיף הגיע מהאאורטה או ממוצא העורק הכלי. שומנים וקריסטלי כולסטרול-אם זה נרחב זה יכול לגרום ל. (כמו למשל צנתור)משתחרר בגלל פעולות תוך אאורטיות הוא

ARF .לובולרים וקשתיים -החסימה היא של עורקים אינטר(arcuate.) חסימה נרחבת בעורקים . ARF-רבים יכולה לגרום ל

:מחלות ציסטיות של הכליה

זה ממצא שכיח במבוגרים ואין לזה משמעות (simple cysts)ציסטות בודדות בכליה יש להבדיל מגידולים , (לא אטיפים)הציסטה מצופה שורה אחת של תאי אפיתל . קלינית/פתולוגית

.במחלה ציסטית יש הרבה מאוד ציסטות. שעוברים ניוון ציסטיAD polycystic kidney - מ10% וגורמת לעד 1:1000שכיחות של , מחלת מבוגרים -CRF

PKD1הפגם הוא בגן . (ד"יתר ל, מחלות גלומרולריות, זה סכרתCRF-הסיבות השכיחות ל)חלבון ) polycystin-1גורם לייצור חלבון . ( מהחולים90%- נמצא ב) 16בכרומוזום

יש בעיה בקשר בין בתאים ובין התאים , בעקבות המוטציה יש חלבון לא תקין. (טרנסממברנלימטריקס ליד ההפרשת הנוזלים לחלל גדלה ו. יש פרוליפרציה של האפיתל הטובולרי. למטריקס

. לחיים3-5- המחלה מתבטאת לרוב בעשור ה. לי ובסוף נוצרות ציסטותאהתאים הוא לא נורמ. הןימ עם נפרונים תקינים בינ" ס3-4והציסטות בגודל של (ג" ק4עד )הכליות מאוד גדולות

ופרוטאינוריה לא Polyuriaעם ) CRF; (בגלל אבנים או דימום)המחלה מתבטאת בכאבים . ESRD-המחלה יכולה להתקדם ל. אחריםCRFנדיר יחסית לחולי – אנמיה ; ד"יתר ל; (מסיבית

30%- ב. CT או US-בבדיקה גופנית אפשר למשש את הכליות לפעמים והאבחנה היא ב- ו mitral valve prolapseבנוסף גם יש 25%- ב, מהמקרים יש ציסטות כבדיות אסימפטומטיות

. (עכבישי-גורם לדימום תת) berry aneurysms מתים מקרע של 10%התוקפת , ואינן מוגדרות כמחלה פוליציסטית, ציסטות בודדות בכליה הן שכיחות ולא ממאירות

. את כל הכליה

AR polycystic kidney – יש שני סוגים. מחלת ילדים נדירה :– neonatal/infantile type – כליות גדולות וספוגיות וגורמות לכשל כליתי(RF) מהר מאוד ומוות .

. יש ציסטות בכבד ופרוליפרציה של צינורות המרה– childhood/juvenile – משמעותית יותר היא התמונה הכבדית –congenital hepatic fibrosis ,

ולסימפטומים דמויי ד פורטלי"ם שיכולה לגרום ליתר ליליאיש שקיעת קולגן באזורים פורט. RF-יתית היא משנית והחולים לא מגיעים לי הבעיה הכל.פיברוזיס

: ARF– ספיקה כליתית חריפה -אי( NO- וPGE2, י פרוסטציקלין"ע)י הרחבת העורק הנכנס "רגולציה ע-בזמן היפוולמיה יש אוטו

זה מאפשר שמירה על לחץ גלומרולרי לתהליך – IIי אנגיוטנסין "י הצרת העורק היוצא ע"וע . של מים ונתרןימאלית יש ספיגה מקסPT-ב. הסינון

Pre-renal azotemia – כאשר משפרים את הפרפוזיה זה הפיך לגמרי, ירידה בפרפוזיה של הכליה .שוק , (אי ספיקת לב) בשוק קרדיוגני) EBVירידה , שטפי דם, כוויות, בהיפוולמיההמצב מתרחש

או בעיה במנגנון האוטורגולציה ((בעקבות בצקות)תסמונת נפרוטית, יות וזודילטורתרופות, ספטי(. ACE-I- וNSAIDS)הפנימי ש הכליה Renal azotemia – הסיבה העיקרית היאAcute tubular necrosis – ATN ,להיות אשר יכול

יש מצבים . יתיות כאשר לא מטופלותיכל-האיסכמי נגרם מהסיבות הפרה. איסכמי או נפרוטוקסילמשל במתן מנת דם לא , severe intravascular hemolysisכאשר יש )נדירים של המוגלובינוריה

מאמצים קשים , בפצועי מעיכה)או מיוגלובולינוריה ( ועודG6PD, אבל גם מלריה, מתאימה

י " הסוג הנפרוטוקסי נגרם בעיקר ע. הדבר גורם לשקיעת קומפלקסים בכליה.(מכות חום, במיוחדיתית קודמת הם בסיכון רב יותר לחלות יחולים עם בעיה כל. (יוד)ידים וחומרי ניגוד זנוגליקויאמ

. בעקבות חומרי ניגודATN-ב ,TTP/HUS) ומחלות תרומבוטיות RPGN, acute interstitial nephritis– סיבות נדירות יותר

DIC ,ממסים אורגניים, (תסחיף טרשתי, ד ממאיר"יתר ל .Post-renal azotemia – אבנים בשתי – כי זה דורש חסימה מלאה של שתי הכליות , נדירזהו מצב

או גידול שיוצר חסימה, פיברוזיס רטרופרוטניאלי של השופכנים, אבן בכיס השתן, השופכנים. םיניתוחים גניקולוגי

: י"הנזק הכלייתי נגרם ע – ATNפתוגנזה של

הפעלת מערכת –וזוקונסטריקציה RAAS ,ירידה בפרוסטגלנדינים, עליה באנדותלין , NO-ירידה ב

י תאי אפיתל נקרוטיים"חסימת הטובולי עעליה בלחץ התוך טובולרי עליה בלחץ GFR-ירידה בבקופסית באומן

, יותר מפוזרהנמק ותאיסכמיאתיולוגיות הב. של אפיתל טובולריקואגולטיבי נמק – מורפולוגיה

, יותר נרחבהנמק ותטוקסיבאתיולוגיות ה. skip aresיש הרבה – לפעמים לא רואים את זה ם או י גרנולריtubular castsלפעמים רואים . התאים הנמקיים נראים אצידופיליים. PT-בעיקר ב

וחלבוני פלסמה (חלבון אפיתליאלי טובולרי) tamm-horstfallיש בהם גם חלבון , היאלינים. (אפיתל שטוח עם גרעינים גדולים ומיטוזות)גנרציה של האפיתל -אפשר לראות סימני רה. אחריםATN אוליגורי-או לא (ק שתן ביום" סמ400- פחות מ) יכול להיות אוליגורי .ATN היא מחלה

. הפיכה אבל לרוב גורמת למוות בגלל גורמים נוספים ברקע

: tubulo-interstitial diseases – TID– מחלות אינטרסטיציאליות ובעיה (nucturia- וpolyuria)מחלות שמתבטאות בהפרעה טובולרית ולכן יש בעיה בריכוז השתן

משמעותית בלי הפרעה גלומרולרית (renal tubular acidosis – RTA)בהפרשת חומצה . CRFבשלב מאוחר יכול להיות . (פרוטאינוריה)

Pyelonephritis – PN: UTIי " לרוב נגרם עE. coliזיהום המטוגני הוא הרבה . כמעט תמיד זהו זיהום עולה. ואחרים

יחסית לגברים 8פי ) בנשים בגיל הפוריות השכיחהמחלה . (ספסיס, אנדוקרדיטיס) יותר נדירהורמונים שונים , יחסי מין שמכניסים חיידקים, שופכה קטנה יותר: סיבות. (באותם הגילאים

חסימה יכולה ה. UTI-טר לכיס השתן מגבירה את הסיכוי לטהכנסת ק. (לכן הריון גם מגביר). בעת מתן שתן, ולכן אין הוצאה מלאה של החיידקים שעלו (residual urine)לגרום לשתן שארי

הערמונית גדלה כלפי פנים ולוחצת על ; בגברים מבוגרים)הגדלת ערמונית – סיבות לחסימה הפרעות נוירולוגיות שמפריעות : UTI-סיבות נוספות ל. (גרותובנשים מב)צניחת רחם , (השופכה

-חיסון ו' חולים מדוכאי מע, (יש להם נטייה כללית לזיהומים)חולי סכרת , לריקון השלפוחיתvesico-urethral reflux ( פגם מבני בכניסת השופכן לכיס השתן שגורם לרפלוקס של השתן מכיס

.(השתן לשופכןAcute pyelonephritis

. כיס השתן+ אורטרה –אלא מוגבל לדרכי השתן התחתונות , לא מגיעים לכליותUTI-רוב ה. מדולהללקורטקס ועם התפשטות acute pyelonephritis כן מגיע לכליה ואז יש הזיהוםלעיתים

מחסלת את החיידקים אבל גם פוגעת בטובולי שדרכו הנויטרופילית בטובולי התגובה הדלקתית רואים . החיידקים לא מגיעים לגלומרולי (TIDואז יש ) סטיציוםאינטרבעלו החיידקים וקצת

. (אבסס)לפעמים הטובולי הרוסים ויש קצת מורסות . מלאים נויטרופילים, טובולי מורחבים, במתן שתן וצריבהדחיפות אין סימפטומים של PN-ב. לידם יש גם טובולי וגלומרולי תקינים

. תנייםוצמרמורת וכאבים במ, אלא חום :(נדירים יחסית)סיבוכים

– papillary necrosis – יכול להתדרדר ל-ARF . במקרים מסויימים שלPN יכול להיות נמק של ( PNבלי )אפשר לראות נמק זה . בעיקר בחולי סכרת או אנשים עם חסימה בדרכי השתן, הפפילות

(א לא תקינות"בגלל איסכמיה בעקבות כד)אנמיה חרמשית , analgesic nephropathy-גם ב

בקליניקה רואים החמרה . היסטולוגית רואים נמק של הטובולי. ומחלות וסקולריות של הכליהלפעמים יש יציאה של חלקים נמקיים בשתן ואז יש המטוריה או , (ARFעד )יתי יכלהתפקוד השל

.בצנטריפוגה אפשר לפעמים לראות חתיכות נמקיות של רקמת כליה. חסימה– pyonephrosis – infected hydronephrosis –סדרה של מצבים , זהו וריאנט של הידרונפרוזיס

יש עלייה בלחץ , אורולוגים של חסימה של דרכי השתן שגורמים להצטברות של שתן באגן הכליהזה , אם זה בכליה אחת. בסוף נקבל שק של שתן. (אטרופיה של הקורטקס)והרס של הכליה

המחלה מתרחשת. בפיונפרוזיס יש חדירה של חיידקים ולכן יש שק של מוגלה. אסימפטומטי . באנשים עם הידרונפרוזיס שעליו התלבש זיהום

– perinephric abcess – יציאה של החיידקים מהקפסולה של הכליה ויצירת מורסה

Chronic pyelonephritis TIDמחלה : הגדרה. בגלל רפלוקסנגרמיםבגלל שרוב המקרים , reflux nephropathyנקרא היום

דפורמציות של מערכת האגן /כרונית שיש בה הצטלקויות והרחבה (אינטרסטיציאלית-טובולו)(pelvis) ואגנונים(calices) .להבדיל מהצטלקויות )פ השטח נראה צלקות עמוקות ואסימטריות "ע

בעיקר בקטבים ESRD-צלקות קצת יותר עמוקות אבל סימטריות ב; ד שפיר"עדינות של יתר ל הצלקות הן מול האזורים של הדפורמציה .אשר גורמות בסופו של דבר לכליות קטנות, (של הכליה

הרפלוקס קשור לזיהום ולכן יש נזק . תייהרפלוקס הוא גם מכיס השתן לשופכן וגם תוך כלי. באגן. עם צלקות ודפורמציה והרחבה של האגנים, הכליות תהינה קטנות מהרגיל. לרקמת הכליה

התרחקות הטובולי זה , מיקרוסקופית רואים אטרופיה טובולרית בצורה של הרחבת הטובוליופיברוזיס (תירואדיזציה)השטחת האפיתל והצטברות של חומר חלבוני בפנים , מזה

אבל לאורך זמן יכול , בהתחלה אין פגיעה גלומרולרית. לא תמונה ספציפית– אינטרסטיציאלי יש וריאנט שנקרא . משניFSGSבגלל התפתחות , להתפתח סינדרום נפרוטיxanthogranulomatous – יש הרבה מאקרופאגים מסוגfoam cellsו -giant cells – קשור

שהולך ומתקדם CRFים עם יבהתחלה כל החולים אסימפטומט. proteusי "לחסימה וזיהום עיבית באלו אלויקוציטים וחיידקים בשתן ופרוטאינוריה מס, ד"יתר ל, יש פוליאוריאה. בהדרגה

. FSGSעם

Acute interstitial nephritis – AIN: אבל גם , לקטמים-βבעיקר )לרוב נגרם מאנטיביוטיקות . drug induced nephritisנקרא גם

ואז ) MCD-ו (שגורמים גם להפרעה וסקולרית) NSAIDSאו (TB-אנטי, quinolones, סולפה .גרם גם ממשתנים ותרופת נגד כיביםיבאופן פחות שכיח זה יכול לה. (נראה גם פרוטאינוריה

. sterile pyuria, המטוריה, אאוזינפויליה, פריחה, שבועות לאחר חשיפה לתרופות יש חום1-3כל התופעות חולפות לאחר הפסקת . לפעמים יש אאוזינופילים בשתן ואז זה מאוד מקל על אבחון

המחלה גורמת לדלקת ובצקת . סטיציוםבפתולוגיה יש בצקת ודלקת באינטר. לקיחת התרופה. Tubular necrosisגרנולומות או , לפעמים יש אאוזינופילים, באינטרסטיציום

Analgesic nephropathy – מחלה כרוניתTID בעיקר ) בגלל שימוש בתרופות משככות כאבים

penacetin או acetaminophen-אצטמינופן מתרכז בתאי . לפעמים בשילוב עם אספירין (אקמולבעיקר )ויש איסכמיה , COXי עיכוב "ע PGאספירין מעכב יצירת , הפפילה וגורם לנזק טוקסי

אבל , הפתולוגיה היא של נמק פפילרי. י שימוש רב שנים בתרופות אלו" עמתנגרהמחלה . (למדולה עם UTIלעומת )יש הטרוגניות בפגיעה בפפילות – לא כל הפפילות נפגעות בו זמנית ובאותה דרגה

שנוצר בפפילות רואים גם פיגמנט צהוב , כמו כן. (הפגיעה יותר אחידהבה חסימה או סכרת אטרופיה של – סטיציאליאינטר-ויש גם סימני נזק כרוני טובול. ממטבוליטים של התרופות

. סטיציוםדלקת כרונית וצלקת באינטר, הטובולי וכיבים UTI, אבנים בכליות, אובדן משקל, אנמיה, ד"יתר ל, CRFיש , יותר בנשים: קליניקה

יחסית הפיך . של אגן הכליה (גידול של אפיתל המעבר) TCC– סיבוך ארוך טווח . םיפפטי .בהפסקת השימוש בתרופה

Uric acid nephropathy - במצב אקוטי זה נגרם אחרי כמותרפיה שגורמת לשחרור רב של

גם כאן . (gout)במצב כרוני זה נגרם בשגדון . ARF ששוקעת בטובוליDNA- מהחומצה אורית ויש נטייה ליצירת CRF-יש דלקת כרונית ו. רסטיציוםאורית בטובולי ובאינט. יש שקיעה של ח

.(במצבים אחרים האבנים הן מסידן)אורית . אבנים מח

Multiple myeloma – נגרם מתא פלסמה אחד שמתרבה במח העצם ויוצר נוגדן מונוקלונלי אוהבעיה זה שהתא שהתרבה מדכא את . (bence-jones protein– שרשראות קלות )חלק מנוגדן

השרשראות היא הכלייתיהבעיה . י תאי פלסמה אחרים ולכן יש כשל חיסוני"ייצור הנוגדנים עם לאפיתל הטובולרי יהם טוקסי( Benze-johns)הללו החלבונים . בגלומרולימסתננותהקלות ש

myeloma kidney או light-chain nephropathyנקרא גם . וגם גורמים לחסימה של הטבולי יצירת גלילים אאוזינופילים הואתי יהביטוי הכלי. (!הם לא בכליה, תאי הפלסמה הם במח העצם)

ובביופסיה רואים את CRFלעיתים אנשים מגיעים עם . עם מאקרופאגים ותאי ענק סביבםזהו סיבוך לא נדיר של . אבל לרוב הגידול ידוע קודם, לומהאהתמונה הזו וכך מגלים את המי

. מיאלומה

: השתן' גידולי הכליות ומע: לרוב אין להם משמעות קלינית – יםגידולים שפיר

cortical adnoma – ממצא מקרי שנובע מאפיתל טובולרי, מ" מ1-3בגודל של גידולים קטנים .Angiomyolipoma – 1/3- ב. תאי שריר ותאי שומן, נובע מתא מזנכימאלי שמתפתח לאנדותל

. תסמונת תורשתית שמתבטאת בהפרעות מוחיות – tubulo-sclerosis-קשור למהמקרים זה דבר , לפעמים הם גדולים מאוד ולכן יכולים לדמם. חשוב להבדיל נגע זה מגידולים ממאירים

. צריך לנתחהמJuxtoglomerular cell tumor – ד"אבל הוא יכול להפריש רנין ולגרום ליתר ל, גידול שפיר.

oncocytoma – הכי . זהו גידול גדול שפיר לחלוטין. תאים ורודים מלאים במיטוכונדריותבנוי מ. אבל יכול להיות גם בבלוטות רוק ואיברים אחרים, שכיח זה בכליה

: גידולים ממאירים

Renal cell carcinoma – גידול של מבוגרים( נקרא גםhypernephroma או clear cell ca. .)מופיע קצת יותר . גידולים הממאירים בכליה במבוגריםשל ה רוב מהווהנובע מאפיתל טובולרי ו

: כל אחד עם שינויים גנטים אחרים, יש מספר סוגים. בגברים– classic/clear cell – יש , מהמקרים80%- מופיע בdeletion/ 3מוטציה בכרומוזוםp

– papillary – 7ומיה בכרומוזום ז מהמקרים עם טרי10%- ב

– chromophobe – כרומוזומים ' מונוסומיה של מס, מהמקרים5%- ב– collecting ducts – מאוד נדיר ואגרסיבי

: הגידולים קשורים לברשתית וסקולריות בשני הצדדים ומלפורמציות RCCיש – von-hippel-lindauתסמונת .1

tumor-suppressor הוא vHL זהו. היא בכל תאי הגוף3הפגיעה בגן בכרומוזום . ובמוחון

gene כ יש מוטציה מולדת באחד ומוטציה "ולכן בד, מוטציה בשני האלליםנדרשת ולכן. נוספת נוצרת במהלך החיים

. מעשנים .2 . (בעיקר בנשים)שמנים .3. (בגלל הופעת ציסטות)במחלת כליה סופנית .4

, צהוב עד אפור, (צדדי-שיכול להיות דו, ל"למעט עם הסינדרום הנ)גוש בכליה אחת – פתולוגיה נפיחות של ורידי ניתן לראות . IVC-ולפעמים גדל לאורך ה( HCC-בדומה ל)יכול לחדור לורידים

כביטוי בחסימה של ניקוז כלי הדם של האשך לוריד הרנאלי , varicocele– האשך השמאלי התאים הם בהירים בגלל שהיה בהם . (clear cells)מיקרוסקופית רואים תאים בהירים . השמאלי

. מאקרוסקופית הם צהובים, בגלל שהיה בהם שומן. (שנשטף בעיבוד של הפרפרט)שומן וגליקוגן אלו גידולים . ועוד (מאוד ממאירים) sarcomatoid/מאורכים, כרומופיבים, סוגים פפילרים-יש תת

. למרות שלא תמיד רואים במיקרו, מאוד וסקולריםמיקרוסקופית ולא קבועה היא אבל לפעמים , לפעמים הסימפטום היחיד הוא המטוריה: קליניקה

(intermittent) .מלאות במותן /נוחות-כאשר הגידול מאוד גדול זה יכול לגרום לתחושת איבאופן . CT- וUS- מהחולים האסימפטומטים מתגלים ב1/3. ירידה במשקל, ולפעמים גם לחום

למרות שאנמיה )פוליציטמיה – (אבל יותר מגידולים אחרים)נדיר יש תסמונות פרהנאופלסטיות הפרשת )ד "יתר ל, (PTHמשחרור חומרים דמויי )היפרקלצמיה , (של מחלה כרונית יותר שכיחה

הפרשת )קושינג , (LH, FSHהפרשת ) feminization/masculinizationתופעות של , (רניןACTH) ,אבל , לויקוציטוזיס– תגובה דומה ללאוקמיה )תגובה לויקומואידית , אאוזינופיליה

Aהפרשת עמילואיד )עמילואידוזיס סיסטמי , (לא תאים צעירים, סטיםאהלויקוציטים הם לא בל. עצמות, מח, בריאותצותנפוהגרורות (. בגלל חדירה לוריד)הגרורות הן לרוב המטוגניות . (מהכבד

(. משום שהגידול גדל מאוד לאטכמותרפיה ורדיותרפיה פחות יעילים)הטיפול הוא בעיקר כירורגי כליה בגידול קטן אפשר להוציא חלק מה. (nephrectomy)הניתוח המקובל הוא הוצאת כל הכליה

(partial nephrectomy) .הפרוגנוזה תלויה בדרגת הגידול (stage - נקבע לפי ; גודל והתפשטות, רעיניםנקבע לפי הג; התמיינות – grade)ושלב ( וגרורותIVC, גודל הגידול והתפשטות לשומן ליד

(. נקבע מיקרוסקופית–המיטוזות

Wilm's tumor : קשור להגידול .5מתחת לגיל ניתוח ממאיר שנפוץ בילדים-deletion שני שלקשור גם למלפורמציות מסויימות . tumor suppressor gene שהוא , WT1הגן האללים של

(hemihypertrophia– ו יד ורגל גדולים-aniridia - חסר של חלק מהאיריס) . סיפור לפעמים יש. משפחתי

גוש בבטן )בשלב מוקדם בגלל שאין סימפטומים אותו לא מזהים . אפורוצדדי גדול -זהו גידול חד: מאוד אופייני מיקרוסקופית. (הוא לרוב הסימפטום הראשון

יצירת מבנים טובולרים – אלמנט אפיתליאלי – blastema– תאים קטנים וצפופים – סחוס ועצם, שריר, פיברובלסטים עם קצת קולגן עם התפתחות של שומן– אלמנט מזנכימאלי –

. ( בכבדhepatoblastoma-דומה ל). וזה מוריד את הפרוגנוזה, םי יש אזורים אנאפלסטי5%- ב

ולכן הטיפול (בגלל שיש יותר אטיפיות ומיטוזות)הגידול מגיב טוב יותר לכמותרפיה והקרנות . מהמקרים90%- יש ריפוי ב. משלב את שני אלו ביחד עם ניתוח

Transitional cell carcinoma – TCC ( נקרא כיוםurothelial ca. :)האתר הנפוץ ביותר . מגידולי הכליה5-10%רק מהווה . (אגן הכליה ומטה)אפיתל מעבר של גידול

' כ רב מוקדי במע"הוא בד. מגידולי שלפוחית השתן95%והוא מהווה כיס השתן של הגידול הוא . ולכן אחרי הוצאה עושים מעקב קבוע למקרה שזה חוזר במקום אחר (multicentric)השתן

. ומעלה50-80בגילאי , (3:1)יותר נפוץ בגברים הגידול . ללא כאביםהמטוריהל הגידול גורםאבל חשוב לשלול , יש עוד סיבות! המטוריה באדם מבוגר מחייבת בירור לגבי גידול בדרכי השתן

. גידולים

: פתוגנזהבעיקר באזורים עירוניים , נפוץ בארצות מתועשות – שמשמשות את β-naphthylamine, benzidine- ול, anylineקשור לחשיפה תעסוקתית לצבעי –

. שנה לחומרים אלו20-30לרוב דרושה חשיפה של . דפוס, גומי, פלסטיק, צבע, תעשיית הטקסטילממאיר החומרים אלו מתרכזים בשתן וגורמים לשינוי

( במעשנים2 נפוץ פי RCC) במעשנים 3-7נפוץ פי – analgesic nephropathy-קשור ל –

– cyclophosphamide – שימוש כרוני קשור להופעת יתר של . החיסון' תרופה מדכאת מעTCC ,( hemorrhagic cystitis)יותר נפוץ שהיא גורמת לדימומים מכיס השתן אך

– schistosoma hematobiumחשיפה אליו מגדילה את הסיכון ל. (בילהרציה) שכיח במצרים-bladder squamous cell carcinoma (כ "הטפיל דבר ראשון עושה מטהפלסיה סקואמוזית שאח

(עוברת דיספלזיה: דרגההשלב וההפרוגנוזה מאוד משתנה לפי

הגידול מתגלה . יםיוהם לא אגרסיב (exophytic)חלק מהגידולים גדלים לכיוון החלל – דרגה אם הוא מגיע . בביופסיה מסתכלים אם הוא מגיע ללמינה פרופריה ולשריר. בציסטוסקופיה ונכרת

ולכן זה אינדיקציה לטיפול – כנס לכלי דם ולהתפשט הלאה יהוא יכול לההשלפוחית לשריר אם הגידול לא חדר לשריר אפשר . (והקרנות – cystectomy– הוצאת כל כיס השתן )אגרסיבי

כאשר הגידול בכליה מוצאים את . כריתה של האזור וטיפול מקומי– לעשות טיפול פחות אגרסיבי . (לא כולל)עד כיס השתן , הכליה עם השופכן שלה

ם השלב יותר גבוה ולרוב זה יככל שיש יותר תאים אטיפי. low gradeגידול פפילרי הוא – שלב . p53-גידולים בשלבים ודרגות מתקדמים קשורים למוטציות ב. בקורולציה עם הדרגה

.את הגידולים אפשר לפעמים לגלות בציטולוגיה של השתן! ללא כאבים המטוריה הואהסימפטום העיקרי : קליניקה

ול'ר נח"ד- גלומרולונפריטיס - מחלות גלומרולריות

כ בגלל שהמחלות "בד, חולים אלו מגיעים לרופא יותר מהר. מחלות שמתבטאות בדם בשתןדם בשתן , חוסר שתןעקבות במגיעיםהחולים . מתבטאות מהר מאוד בירידה בכמות השתן

(. SLEבעיקר )יש מחלות ראשוניות של הגלומרולי או מחלות משניות למחלה סיסטמית . ובצקותכ בעיה בפילטרציה "גם במחלות אלו יש אובדן חלבון בשתן אבל בכמות קטנה יותר וכן יש בד

היא המחלה הגלומרולרית IgA nepharapathy גלומרולונפריטיס מסוג .וכמות השתן יורדתהסימפטומים נעים מחולה . ESRD-זו הסיבה השלישי ל. המרכזית שמצריכה טיפול בדיאליזה

, ד קיצוני"יל, פוטאינוריה, המטוריה, אי ספיקת כליות חריפה–אסימפטומאטי לחולה פולמיננטי במבנה ובתפקוד , ולפגוע בחדירות, המחלה יכולה לפגוע בגלומרולוס בלבד. בצקות וסכנת חיים

, וגנר, SLE –בנוסף המחלה יכולה להיות סיסטמית ולפגוע באיברים נוספים . הכליהGoodpastures .דבר , יש פרוליפרציה של תאים שגורמים לנפיחות והדלקה של הגלומרולוס. ולעלייה בקריאטיניןGFR-הגורם לירידה ב

: סימפטומים

( נמוךGFRבעקבות ) ירידה במתן שתן – hematuria - (בגלל הדם)שתן כהה – (למיהובגלל היפרו)ד "יתר ל –( post-infectious– בעיקר בילדים ) ופרכוסים CHF, בצקת – (לא ברמה של תסמונת נפרוטית)פרוטאינוריה , גלילים המטיים, א דיסמורפיות"כד: שתן –– C3ו -C4 נמוכים המצריך דיאליזהARFלפעמים יהיה –

: אנמנזהסיפור משפחתי .1 (סינדרום אלפורט)אובדן שמיעה .2

: ליתאבדיקה פיזיקבצקות – (בגלל וסקוליטיס)פורפורה –

: בדיקותזוהי השיטה הטובה ביותר . כדוריות דיסמורפיות, red cell castsניתן לראות . סדימנט של השתן –

באבנים לא יהיו גלילים והכדוריות יהיו . משום שאלו ממצאים פתוגנומוניים, לבצע אבחנה. עגולות ותקינות

– US – 2לוודא שיש לחולה , (כ הכליות יהיו גדולות"בד)לבדוק את גודל הכליות , לשלול חסימות . (אחרת לא ניתן לבצע ביופסיה מחשש לפגיעה בכליה האחת)כליות

הניקור נעשה בחלק התחתון של כליה שמאל . אבחנה בין מחלות גלומרולריות שונות – ניקור כליה – . וכדי להימנע מפגיעה בכלי דם, כדי לא לפגוע בכבד

: סדרת הבדיקות לאבחון המחלהסדימנט שתן – C3 C4רמות –

(מדד ללופוס) Anti-DNA/ANAבדיקות –

– CBC – תפקודי כליה– ANCA, cryoglobulin, anti-GBM

– HBsAg, Anti-HCV – כמו , חשוב תמיד לבדוק בגלל שיכול לגרום לכל מיני מחלותMPGN תפקודי כבד –

: סוגי גלילים בשתןכ במחלה כרונית מתקדמת "בדר, לא מרמז על אף מחלה ספציפית– היאלינים –– waxy - ל "כנ או וסקוליטיס GN– גלילים המטיים –גלילים תאיים דהגנרטיבים – גרנולרים –תסמונת נפרוטית – שומניים –

ATN– תאים אפיתליאלים –

עושים בלפרוסקופיה כאשר יש כליה . או בלפרוסקופיה (USתחת )ביופסיה אפשר לעשות סגורה . או כאשר יש בעיות קרישה (בגלל סיכון של דימום שעלול להיות בביופסיה סגורה)אחת

(, LM)אפשר לקבל תמונה למיקרוסוקופ אור . הביופסיה חשובה בקביעת הדפוס של הדגימה(. EM)או מיקרוסקופ אלקטרוני (IF)אימונופלוריסנציה

GN יכול להיות מוקדי (focal) או מפושט(diffuse) .כ בריא "אם החולה סה, במחלה מוקדיתכ מחלה דיפוזית היא יותר קשה מבחינת "בד. אפשר לוותר על ביופסיה, (למעט הדם בשתן)

תפקודי , ד תקין"במחלה מוקדית לרוב הל. US-הסימפטומים ולפעמים רואים כליות מוגדלות ב. (שלרוב היא לא קבועה)כליה תקינים והסימפטום העיקרי הוא המטוריה

פתוגנזה

: משקעים של קומפקסים אימוניים שיכולים להיות משני מקורות. תהיה תקינהC3פה בדיקת . anti-GBM nephritis, למשל – in-situתגובה –(. strep, HBV, HCV)או אקסוגני (anti-DNA)נגד גורם אנדוגני – קומפלקסים אימוניים בדם –

. לרוב נמוךC3פה

בדיקות מעבדהמחלות נלוות מחלה

Post-streptococcal פרינגיטיס ,impetigo (לפני פיתוח המחלה הכלייתית)

Anti-streptolysin O (ASO)

:זיהומיות אחרות-מחלות פוסטאנדוקרדיטיס - מורסה- לניקוז הידרוצפלוס shunt זיהום -

אוושה לבבית-

הידרוצפלוס שטופל -

-C3תרביות , נמוך -C3 ,C4תרביות , יכול תקין או נמוך -C3תרביות , נמוך

IgA nephropathy , לפעמים זהיכול להתדרדר למחלה מפושטת

GIמחלת דרכי אוויר עליונות או המחלה הכלייתי מופיעה )

(במקביל למחלה ולא אחריה

בדם גבוהותIgAרמות

SLE type III/IV

(type Vגורם לתסמונת נפרוטית )

רמות , Anti-nuclear Ab, Anti-DNAסימנים במערכות אחרות C3 C4נמוכות

. ASOומספיקה בדיקה של , אין צורך לעשות ביופסיהpost streptococcal-ב

יש תאי דם , רואים שפחות מחצי מהגלומרולי מעורבים במחלהLM-ב– מחלה מוקדית (ספיקה כליתית-אי) RF. ליום' גר1.5אובדן חלבון של עד . דיסמורפים וגלילים המטים בשתן

.םילרוב יש המטוריה ופרויטאינוריה אסימפטומטי. ד הם נדירים"ויתר ל

Acute glumerulonephritis :Focal GN:כ אין "בד. פחות ממחצית מהגלומרולי מעורביםARFהחולה המתגלה . ד" או יל

אך יכולה , self limitedלרוב המחלה היא . כ עם המטוריה והפרוטאינוריה אסימפטומאטיים"בד. diffused GN-להפוך גם ל

Mild post-infectious GN

IgA nephropathy: מחלה שבה יש פרוליפרציה מזנגיאלית המאופיינת בשקיעה( GI, דרכי נשימה עליונות )התמונה הקלינית היא של זיהום בריריות . IgAמפוזרת של

המחלה לרוב מופיעה בעשור . שעות24שאחריו מופיעה מאקרוהמטוריה שנעלמת לאחר ( crescentic IgA GN)יש מקרים שזה הופך למחלה מפושטת . השני והשלישי בחיים

. מחייב ביופסיה ומתן סטרואידים במינונים גבוהיםדבר ה, חריףARF-שמתדרדרת ל להגיע ה יכולהמחלהללא טיפול . האינדיקציה למתן סטרואידים היא עליה בקריאטינין

.GN-הסיבה הכי שכיחה כיום לזוהי . CRF-ל

Henoch-Schonlein purpura: מחלה של ילדים עם וסקוליטיס של כלי דם קטנים IgA-דומה מאוד ל) במזנגיום IgAמאופיינת בשקיעה של . GI-עור ו, בכליה

nephropathy .)

Diffused GN :, ד"יתר ל, תיתיספיקה כלי-לחולים יש אי. רוב הגלומרולי/במצב זה יש מעורבות של כל

הטיפול הוא אגרסיבי ומבוסס על סטרואידים . בצקות , red cell casts, פרוטאינוריה מאסיביתהודות לטיפול . למשך שנתייםSLEובנוסף ציקלופוספאמיד לחולי , (ליום' גר1)במינון גבוה

במחלות אלו יש פרוליפרציה של . ESRD- לSLEהאגרסיבי מצליחים כיום למנוע הגעה של חולי .GFR-פגיעה קשה בל ודבר הגורם לחסימה של הגלומרולי, תאים בתוך הגלומרולי

: 15מעל גיל . MPGN- ותזיהומי- פוסטהן מחלה הסיבות הכי נפוצות 15בילדים מתחת לגיל כולל )וסקוליטיס : הסיבות המובילות הן40מעל גיל . lupus nephritis-ו, תזיהומי-פוסט

. תזיהומי-פוסטמחלה ו (HCVהרבה פעמים בגלל – קריוגלובולינמיה :( נמוךC4- וC3)מחלות דיפוזיות בהן יש ירידה של המשלים

. י קומפלקסים אימוניים"רמות המשלים יורדות בגלל הפעלת המשלים ע תזיהומי-פוסטמחלה –– SLE

– MPGN – membranoproliferative GN .המחלה נגרמת . יכולה להיות גם נפרוטית וגם נפריטית . HCVבעקבות

– mixed cryoglobulinemia – כאשר לוקחים את הדגימה יש לדאוג . יש שקיעה של נוגדנים בקור. שהנוגדנים ישארו חמים עד לבדיקה עצמה

Postinfectious GN :

יש שקיעה של קומפלקסים עם . לאחר זיהום סטרפטוקוקאלימספר שבועות מחלה שמתפרצת (. humps)אפיתליאלים אופיינים -יש משקעים תת. ונוגדנים עצמייםטוקוקיםאנטיגנים נגד סטרפ

RPGN – rapidly- מהמקרים זה יכול להתקדם ל1%- אבל ב, לרוב זוהי מחלה הפיכה

progressive/crescentic GN .בילדים . אין צורך לעשות ביופסיה, אם התמונה הקלינית ברורה עם לחצי דם ESRD-המחלה יכולה להתקדם ל, בעיקר במבוגרים, לעיתים.המחלה יותר קשה

. מאוד גבוהים

RPGN :תוך מספר )מצב קליני שבו יש נזק נרחב לגלומרולי וירידה מתקדמת ומהירה בתפקודי הכליה

במצב זה לא מחכים לבדיקות . (crescentic GN)מבחינה היסטולוגית רואים סהרונים . (שבועותאפשר לנסות . דמיאסטרואידים וציקלופוספ– עושים ביופסיה ומתחילים בטיפול אלא, מעבדה כבר לא 6מעל )אבל רק אם הקריאטינין ברמות סבירות יחסית , plasmapheresis-לטפל בלפעמים עושים גם . (בגלל סיכוי קטן להצלחת הטיפול וסכנה לזיהומים לאחר התהליך, מנסים

. RF-דיאליזה כדי לשלוט בסיבוכי ה

תגובה , תאי דלקת, (בעקבות נזק לפודוציטים)סהרונים מורכבים מחלבונים שיצאו מהקפילרות ' הסטרואידים מונעים את התגובה הפולשנית של תאי מע. פרוליפרטיבית של האפיתל הפריאטלי

הסהרונים חוסמים את הגלומרולי ומונעים את . (מאקרופאגים/ומונוציטים, לימפוציטים)החיסון , ואין תועלת בסטרואידים, לאחר מספר ימים הסהרון יכול לעבור פיברוזיס. הפילטרציה

. וסיכוי ההחלמה מאוד נמוך' פלסמהפרזיס וכו, בנוסף נותנים ציקלופוספאמיד. (anti-GBM-ל) plasmapheresisהטיפול הוא דבר ראשון בעזרת

ולפעמים גם טיפולים ( PO פרדניזון 1mg/kg מתילפרדניזון וpulse therapy - IV)סטרואידים .נגד המחלה הזיהומית שבבסיס

RPGNקבוצות של מחלות3- יכול לנבוע מ :

– Anti-GBM - כאשר יש פגיעה גם בריאות(goodpasture's syndrome) ,חייבים לעשות וplasmapheresis .

. (ועוד, אנדוקרדיטיס, SLE, זיהומי-פוסט, IgA nephritis )מחלות של קומפלקסים אימונים –– pauci-immune GN לרוב ANCA- ב. (לדוגמא וסקוליטיס)חיובי -IFלא רואים כלום .

Anti-GBM disease: שמשפיע RPGN-מאופיינת ב. GBM-מחלה אוטואימונית שבה יש נוגדנים נגד רכיב כלשהו של ה

כאשר יש דימום . (ההשפעה היא על כלי הדם הקטנים של הכיליה) על רוב הגלומרולי בכליהתמונה , שיעול דמי, במקרה זה נראה קוצר נשימה. goodpasture syndromeריאתי זה נקרא יותר שכיח . (CO transfer)אפשר לראות ערכים חריגים בבדיקת דיפוזיה , מתאימה ברנטגן

יש מקרים בהם זה מופיע לאחר חיסון . בחיים6- ו3לרוב מופיע בעשור , בגברים מאשר בנשים. שמצוי גם בכליה וגם בריאהIV של קולגן α3 יש נוגדן לשרשרת goodpastureבתסמונת . לשפעת

המוות הוא כתוצאה מהדימום . החולה נותן מעט מאוד שתן ועם קריאטינין מאוד גבוה בדםוסובלים ANCA -לעיתים החולים חיוביים גם ל. RPGN- מכלל ה20%המחלה מהווה . הריאתי

לעיתים . המחלה נפוצה יותר בגברים ויכולה להתפתח גם בעקבות חיסונים. מוסקוליטיס

MPGN: , למחלה הראשונית אין טיפול. (קריוגלובולינמיה)או משנית (אידיופאתית)יכולה להיות ראשונית

פתולוגית . באופן מאוד יעיל (HCV)לעומת המחלה המשנית שבה אפשר לטפל בגורם הראשוני (. double contour)רואים פרוליפרציה מזנגיאלית והתעבות של הדופן הקפילרית

:MPGN סוגי 3יש type I – קשור ל-HCV – אנדותליאלים-יש משקעים תת .

type II – מזנגיאלית(dense deposits disease.) type III – אפיתליאלים וב-תת, אנדותליאלים-יש משקעים תת. ל"שילוב של השניים הנ-GBM .

: יולוגיהתאקריוגלובולינמיה –זיהומים –מחלות של בעיות במשלים –ממאירות –מחלות כבד כרוניות –מחלות קולגן –

-אי, פרוטאינוריה, יש המטוריה. GN-במחלה יש תסמונת נפרוטית ו. האבחנה היא היסטולוגית יש HCVכאשר זה בגלל . ד סיסטמי"בחלק גדול מהמקרים יש יתר ל. RPGNספיקה כליתית ועד

אז סטרואידים , למשל, HCVכי אם זה , חשוב לדעת את הגורם. חולשה וכאבי מפרקים, פורפורה .יחמירו את המחלה

rhaumatoid) חיובי RFלפעמים יש , קומפלקסים אימונים בדם, יש משלים נמוךMPGN-ב

factor) ,א של .נ.דHCVאם עושים . בכל המקרים חייבים לעשות ביופסיה. יכול להיות חיובי מהמקרים של 80-90%- ובtype I מהמקרים היא חוזרת כאשר זה 20-30%- ב, השתלת כליה

type II.

Vasculitis :זו יכולה להיות מחלה ראשונית או חלק . של כלי הדםסיסטמית וסקוליטיס זו מחלה דלקתית

renal-ב. small-vessel vasculitis זה ARF-המחלות שהכי יכולות לגרום ל. ממחלה אחרת

vasculitis נראה ARFא "ובשתן נראה גלילים המטיים וכד, ד עורקי"יתר ל, פרוגרסיבי, נראה תפרחת עורית. לא נראה משקעים בגלומרולי אבל יש נזק לכלי הדםIF-ב. יםידיסמורפ

. נמוךC3- וANAכ אין "בד. אשר יכולה לחסוך את הביופסיה באבחנהC-ANCAכ יעיד על תסמונת וגנר" בד ,P-ANCAיגרום ליתר המחלות של וסקוליטיס .

: סימנים קלינייםמפרקים /כאבי שרירים –ירידה במשקל –חום –ד "יתר ל –אזותמיה –פרוטאינוריה /המטוריה –( GI-וסקוליטיס של ה)כאבי בטן – (וסקוליטיס של העור)פורפורה –– ANCAקריוגלובולינים , חיובי

כלי הדם . (pauci-immune GN-חלק מהסיבות ל) RPGN-וסקוליטיס של הכליה יכול לגרום ל

Takayasu's- ולtemporal arthritis-כ ל" וגורמים בדלא מערבים את הכליה)מחולקים לגדולים

arthritis) , המחלה החשובה זה ; לובולר-אינטר)בינונייםpolyartheritis nodosa , אשר גורמתאת המחלות . (wegener's granulomatosis)וקטנים (ד גבוה ואי ספיקת כליות"ל, לאנאוריזמות

יהיה חיובי רק ANCA – anti-neutrophil cytoplasm Ab .ANCAשל הכלים הקטנים מאפיין מחלות ) P-ANCA-ו (wegenerשזה ) C-ANCA– יש שני סוגים . בעורקים של כלי הדם הקטנים

-C(. וסקוליטיס מתרופות, microscopic polyangitis ,Charg-Strauss syndrome – אחרות

ANCA הוא anti-proteinase-3 Ab ,ו-P-ANCA זה anti-myeloperoxidase Ab .C-ANCAנותן צביעה ציטופסלמטית ב -IF , ואילוP-ANCAגורם לצביעה פרינוקלארית .

Polyarthritis nodosaיש . ספיקה כליתית מתקדמת-כאבי בטן ואי, ד" מאופיינת ביתר ל

שנראות , בכלי הדם בכליהוריזמות אהמחלה נוטה ליצור אנ. העצבים הפריפרית' מעורבות של מעיש . ANCAואין , וציקלופוספאמיד, המחלה מגיבה טוב לסטרואידים. בבירור באנגיוגרפיה

שבו החולים סובלים בנוסף גם (שמופיע בכלי דם קטנים) Charg-Straussוריאנט שנקרא . P-ANCAבמחלה זו נמצא . מאסטמה ואאוזינופיליה

אם מסתכלים באף . (recurrent sinusitis)חולי ווגנר מאופיינים בסינוסיטיס שחוזר כל הזמן

ווגנר היא מחלה שמגיבה טוב מאוד . רואים כיבים שבביופסיה רואים בהם גרנולומותסטרואידים עוזרים מעט ולכן זוהי המחלה . ( מהחולים יחלימו90%בערך )לציקלופוספאמיד

.ללא טיפול הפרוגנוזה גרועה. הוסקולרית היחידה שבה מתחילים את הטיפול בציקלופוספאמיד

ר רמדאן "ד - ד"יל- דם -יתר לחץ

גם בגלל שינוי בקריטריונים לאבחון וגם , ד היא מחלה דינמית עם שכיחות עולה באוכלוסיה"ילהנורמה . השכיחות עולה עם הגיל.בגלל סיבות נוספות באוכלוסיה שמגבירות את הופעת המחלה

ד "בהתאם לתצפיות שנעשות אודות מחלות שמתפתחות בל, ד משתנה באוםן תקופתי"של לבשלושים שנה ". הרוצח השקט "–ד אם אינם נבדקים "אנשים יכולים לסבול שנים ויל. שונים

שנה זה היה 30לפני )מחלה ל מהחולים מודעים 70%כיום – האחרונה יש עלייה במודעות למחלה אך אחוז , יש אמנם שיפור(.10%לעומת ) מאוזנים 35%ורק (30%לעומת ) מטופלים 60% ,(50%

. ניכר מהאוכלוסייה עדיין לא מאוזנת :לוגיהתיוא

האחוזים קצת . (7-10% )משניד "יל מהמקרים ויש 90%בערך– (אידיופתי)ד ראשוני "יש ילגורמים , נפח הדם, כלי דם– ד "הגורמים שאחראים לל. משתנים לפי מקום שבו נערכים הסקרים

הכליה, יש השפעה של הלב, כמו כן. עצביים והורמונלים שמשפיעים על התנגודת של כלי הדם(RAAS ,PGD ,קינינים) ,ד " רוב המנגנונים שמשפיעים על ל. והאנדותל של כלי הדם, האדרנל

.ל לגבי טיפולים"משפיעים באיזושהי צורה על הכליה וכנשמשדרים למח ( בעיקר בקרוטידים)ד בעורקים "יש חיישני ל, (CO)ד מושפע מתפוקת הלב "ל

. COדילטציה לפי הצורך וכן הם משפיעים על /שגורם לוזוקונסטריקציה

-לעומת זאת יש עלייה במחלות כליה וב, תמותה משבץ ומחלות קורונריותבבכל העולם יש ירידה CHF (ספיקת לב-אי) .הסיבה היא שיש אבחון מוקדם של מחלות קורונריות וגורמי סיכון לשבץ ,

. ומחלות כליהCHF-ד שגורם ל"אבל אין שליטה טובה על יל

JNC7 – Joint national committeeהנחיות לפי שינויים ד דיאסטולי "ל ד סיסטולי"ל ד"קטגורית ל

באורח חיים טיפול תרופתי

כשאין סיבוכים טיפול תרופתי כשיש סיבוכים

רגיל :ליאאופטימ110/70

לא מומלץ טיפול מומלץ 80- פחות מ 120- פחות מתרופות

טיפול בסיבוכים

Pre-HTN 120-139 כן 80-89או- " - - " -

HTN משתנים מסוג כן 90-99או 140-159 1 שלבאפשר , תיאזידים

, ACE-I, ARBגם או חסמי βחסמי

תעלות סידן

טיפול בסיבוכים אחת +

מהתרופות ד "לטיפול ביל

HTN לפחות שתי תרופות כן 100או מעל 160מעל 2 שלב: אחד מ+ תיאזיד –

ACE-I , חסמיβ ,, חסמי תעלות סידן

ARB

טיפול בסיבוכים שתיים +

מהתרופות ד "לטיפול ביל

ד "אבל עם טיפול טוב אפשר להחזיר אותם לל, ד בהמשך" יפתחו ילpre-HTNעם רוב האנשים ד "כלומר ביומיום הל– ל הן במנוחה וגם אז רוב החולים לא מאוזנים "המדידות הנ. ליאנורמ

, מספר פעמים בהפרש של שבועבשתי הידיים תמיד מודדים , לשם אבחון. שלהם עוד יותר גבוה, כאשר הגפה היא בגובה הלב (או באמה)המדידה היא בזרוע . אי אפשר לאבחן ממדידה אחת

. דקות ולעשות ממוצע5מדידות בהפרשים של 2-3לפעמים אפשר למדוד . דקות מנוחה10לאחר יש מכשירים עם שעון שהם גם תקניים בתנאי שמכיילים . ד כספית"המכשיר הכי טוב הוא מד ל

. (5mmHgלעיתים יש סטיה של ) ים הם גם תקנייםימכשירים דיגיטל. שנה- אותם פעם בחצי שנה' העורקים באצבע מאוד מושפעים מטמפ! ד באצבע הם לא תקניים"מכשירים שמודדים ל

ד יורד " ל–ד באופן פיזיולוגי המשך היום "יש שינויים בל. הסביבה ולכן לא נותנים מדידה אמינה –אך אין אצלם ירידה בלילה , ד שלהם תקין"יש אנשים שבמשך היום ל. 01:00-04:00בין השעות

Non dipper .ד ב"יש עליה של ל-stress .

מבוגרים ולאנשים עם זרוע גדולה , יש שרוול לילדים– גודל השרוול שמשמש למדידה חשוב מאוד החלק המתנפח בשרוול חייב להיות לפחות ; (שמנים או אנשים עם שרירים גדולים- מ " ס35מעל )

. 1/3 השרוול צריך להקיף את הזרוע עם יתרה של עוד . מהיקף הזרוע2/3 יכול להכפיל 10mmHgעליה של . ד משולב"ד דיאסטולי או יל"יל, ד סיסטולי"יש אנשים עם יל

. ד"את הסיבוכים מיל תלונות החולה

עייפות

נטייה לישון הרבה

סחרחורת קצרה , הפרעה בריכוז

התלונה השכיחה היא באזור האוקסיפיטאלי. (בכל מיקום בראש)כאבי ראש

בחילה

(בעיקר בחולים קורונריים)כאבים בחזה

קוצר נשימה

טנטון באוזניים

: בדיקה גופניתזוהי בדיקה שיש לעשות בפעם ראשונה . ד יש לעשות בדיקה גופנית מקיפה"לאחר אבחון יל

.(שנתיים-שנה)שהחולה מגיע ופעם בתקופה מסויימת לאורך זמן יכולים להיות . ד ללא סיבה ראשונית וללא סימפטומים"לרוב האנשים יש יל

, כאבי חזה, פלפיטציות באוזניים, הפרעות בראיה, טיניטוס, סימפטומים של כאב ראשהמטרה . גב ובטן, נטייה לישון וזה יכול להגיע עד לבעיות בגפיים, עייפות כללית, פלפיטציות בחזה

הרבה מטופלים )מוחיים /וסקולרים-של הבדיקה הגופנית היא לדעת האם יש כבר סיבוכים קרדיואנחנו רוצים לגלות , כמו כן. (ד"מגיעים בגלל בדיקות תקופתיות ולא יודעים מתי התחיל היל

ללא אבחון וטיפול בגורם הראשוני יהיה קשה לאזן את )ד משני "בבדיקה סימנים לגורמים ליל. אפשר רק לאזן ולטפל בסיבוכים! ד ראשוני היא מחלה שלא ניתן להבריא ממנה"יל. (ד"היל

(ד הקובע הוא הגבוה"הל, ואם יש הפרש)ד בשתי הידיים "בפעם הראשונה שמגיע חולה בודקים למשפיע על הטיפולים שהחולה – ד אורתוסטטי "ל-למצוא תת)וכן בודקים בשכיבה ובעמידה

לרוב נמצאת – כדי למצוא קוארקטציה של האאורטה )ד ברגל "אצל צעירים חשוב לבדוק ל. (יקבלאם יש , י הרגשת דופק ביד ורגל"אפשר למצוא קוארקטציה גם ע; (שמאלי subclavianאחרי

ד יש לבדוק דפקים בכל התחנות ואפשר גם "לאחר מדידת ל. קוארקטציה יהיה הפרש בזמנים. להאזין לאוושות

אפשר (קרקעית עיניים)לפי בדיקת פונדוס . הן מאוד חשובותבדיקת עיניים ובדיקה נוירולוגיתבמצב קשה . בדרגה הקלה ביותר רואים הצרות של כלי דם: לדרג חולים ולמצוא סיבוכים שונים

הסימן . ד חמור יותר ולאורך יותר זמן"סימן ליל– יותר רואים דימומים בכלי דם באזור הרשתית יש סכנה לנזק לעין – וזהו מצב חרום רפואי (papilledema)החמור ביותר זה בצקת של הדיסקית

. ולמח או עבודה מול לחץ LVבגלל היפרטרופיה של ) 4קול , יכולים להיות קולות מוגברים: בדיקת הלב

בגלל שהוא נוצר 4 אין קול AFאם יש )לא סדיר /סדיר– קצב הלב . CHF מרמז על 3קול , (גבוה(. 3יהיה קול , atrial kick-ב

אקספיריום מאורך , (חרחורים וסימני בצקת) CHF-מקשיבים לכניסת אוויר וסימנים ל: ריאותבמקרה זה לא נשתמש . COPDמרמז על בעיה ספאסטית של הברונכים בעקבות אסטמה או

. בחסמי אוושות בקרוטידים , בליטת תריס מוגדלת יכולה לרמת על היפרתיירואידיזם– צוואר

aortic או renal a. stenosis-סימן ל)אוושות , (ספיקת לב ימין-סימן לאי)כבד מוגדל : בדיקת בטן

stenosis .). PVDסימני , (נטפל בעיקר במשתניםעודפי מלח ומים בגוף) בצקות, דפקים: גפיים תחתונות

במטרה לצמצם את התחלואה הקרדיווסקולרית ולהוריד את גורמי הסיכון – פגיעה באברי מטרה. חשוב להעריך את הגורמים הללו כדי להחליט מתי להתחיל בטיפול ואיזה טיפול לתת. הנוספים

: גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות *ד"יל –ד לאורך זמן בגלל התפתחות סיבולת "גם עישון וגם שתיית קפה לא גורמים לעליית ל– עישון –

(tolerance) של הגוף( 30 מעל BMI ) *השמנה –

חוסר פעילות גופנית – *דיסליפידמיה – *סכרת –ל לדקה " מ60- מתחת לGFRאו ( 30-300mg/24h)מיקרואלבומינוריה – ( לנשים65מעל , לגברים55מעל )גיל – ( לנשים65מתחת לגיל , לגברים55מתחת לגיל )רוע לבבי מוקדם יהסטוריה משפחתית של א –

(. Xתסמונת )ביחד מהווים את התסמונת המטבולית * -

target organ damage - TOD- ד"איברי המטרה לילוסקולריזציה -רה, (MIתעוקת חזה עד )תלונה של מחלה איסכמית , LVH- היפרטרופיה – לב

. CHF-קודמת ו .TIA או CVA – מח

. ד"ד ומחלת הכליה יכולה להחמיר יל"י יל"כל מחלת כליה מוחמרת ע – מחלת כליה כרוניתבעיה בדפקים , צליעה לסרוגין, intermittent claudication – מחלת כלי דם פריפרים

. דימומים, הצרות– זהו האיבר היחיד בגוף בו ניתן לראות את הנימיות – רטינופתיההפגיעה באברי המטרה תעיד . מוצאיםל ולטפל בכל בעיה ש"בבדיקה צריך לבדוק את האיברים הנ

. ד"על משך הזמן שהחולה סובל מיל

: מעבדה והדמיהספירת דם .1תפקודי כליה .2 . גלוקוז, קריאטינין, נתרן, אשלגן– אלקטרוליטים .3תפקודי כבד .45. TSH למצוא סימנים למחלת כליה– שתן לכללית .6המצב יעיד על המצב הכללי . בצקת בפפילה, אקסודטים, דימומים, הצרויות–בדיקת פונדוס .7

. בכלי הדם בגוףשומנים .8

הדמיה 1. ECG שנתיים -פעם בשנה, לב-אקו .2 היא נמוכה LVהרגישות שלו לאבחון היפרטרופיה של , לא חובה– צילום חזה .34. USחשד )עושים רק כאשר יש חשד בעקבות בדיקות אחרות . או דופלר כליות זה לא חובה

(להפרעה כליתיתהאם )ה וגם כדי לדעת את התקדמות המחלה את מצב החולהבדיקות חשובות גם כדי לדעת

בנוסף יש תרופות שחלק .(הופיעה היפרטרופיה לאורך זמן או שהיא נעלמה לאחר טיפולוחלק מהממצאים , אשר יכולות אף להחמיר חלק מהמחלות, מהממצאים יהוו התווית נגד עבורם

. יכוונו לטיפול ספציפי

: שינוי אורח חייםוזה יכול לאזן (אבל חלקי, לא עד נורמה)ד " מורידה את הל2-3%- אפילו ירידה ב – הורדת משקל –

כי זה "דיאטת כסח"הכוונה היא לא ל. תרופות/את החולה או לאפשר הפסקת שימוש בתרופה ישנן דיאטות המכילות .אלא לדיאטה ארוכת טווח שמורידה שומן, גורם לירידה במים ושרירים

תכשירים כאלו . כדורים שמטרתן למנוע ספיגה במעי או כדורים הפועלים על מרכז השובע במוחכל ירידה במשקל . לא מצויים בשוק מספיק זמן ועדיין לא ניתן להעריך את הסיכונים שלהם

לרוב באנשים . לרוב אינה יעילה ולא מחזיקה מעמד לאורך זמן, שאינה טבעית או מהירה מידי-5ירידה במשקל תורמת לירידה של . ד"דבר הגורם לקפיצות בל, שמנים יש היפראינסולינמיה

20mmHg דיאטת . ג" ק10 לכל הורדה שלDASH (ד"דיאטה מומלצת ליל) מסייעת בהורדה של8-14mmHg .

. צריכת המלח תלוית תרבות ומאכלים מסורתיים.(כפית) מלח ביום' גר5עד – מלח-דיאטה דלת –ביתר החולים הקפדה על רמות . ד"ד רמות גבוהות של נתרן אינן מעלות את ל" מחולי יל5%-ב

.2-8mmHgדיאטה דלת מלח מסייעת בהורדת . ד"מלח נמוכות מורידה באופן משמעותי את הלד באופן " אלו גורמים המעלים ל.עישוןהפסקת הפחתת שתיית משקאות עם קפאין ו/הפסקת –

. אקוטי לאחר הצריכה

אלכוהול בכמות מתונה מגן מפני , לעומת זאת. ד" בכמות מופרזת מחמיר וגורם ליתר לאלכוהול – – זה תלוי בסביבה ובקונטקס החברתי' מתון'הגדרת . HDLהסיבוכים הקרדיווסקולרים ומעלה

הפחתה באלכוהול מסייעת . ליום300cc עד –יין , ד" בירה ליום לא גורמת לעליה בל1Lעד . 2-4mmHg-ד ב"בהורדת ל

הרצוי זה העלאת . אופניים ושחייה, ריצה קלה, הכי מומלץ זה הליכה - פעילות גופנית אירובית – היאההנחיה . ולכן שחייה זה בעייתי, דקות לפחות40- מעל הדופק הבסיסי ל30-40%- הדופק ב

.הליכה צריכה להיות מהירה אבל לא עם עליות וירידות. ימים בשבוע5 דקות ביום במשך 40 . 4-9mmHg-ד ב"פעילות גופנית מסייעת בהורדת ל. לחולים עם בעיות גב וברכיים נמליץ על שחיה

. תלוי בגורמי מתח בסביבה ובתגובה של האדם לגורם – הורדת מתח נפשי –

ל יכולים להוריד עד "כ כל הנ"סה. ד עד גבול מסויים"כל שינויי האורח חיים יכולים להוריד ל. דבר שיחסוך מתן תרופות רבות ואת תופעות הלוואי שלהן. כ" ממ30בערך

Cקבוצת סיכון Bקבוצת סיכון Aקבוצת סיכון ד "ל

חולי סכרת

Pre-HTN טיפול + שינוי אורח חיים שינוי אורח חיים שינוי אורח חייםתרופתי

HTN שינוי אורח חיים 1 שלב ( חודשים12עד )

6עד )שינוי אורח חיים לפעמים אפשר – (חודשים

להתחיל ישר טיפול תרופתי

טיפול + שינוי אורח חיים תרופתי

HTN טיפול + שינוי אורח חיים 2 שלבתרופתי

טיפול + שינוי אורח חיים תרופתי

טיפול + שינוי אורח חיים תרופתי

ללא פגיעה באברי מטרה או מחלות רקע – Aקבוצת סיכון ללא פגיעה באברי מטרה (לא כולל סכרת) מחלות רקע – Bקבוצת סיכון סכרת מגבירה את הסיכון למחלות . פגיעה באברי מטרה או חולה סכרת– Cקבוצת סיכון

לכן הטיפול יתחיל . כאילו הייתה פגיעה באברי מטרה, קרדיווסקולרית בצורה מאוד משמעותית. באופן מיידי ללא תקופה מקימה של שינוי אורח חיים

:טיפול תרופתיגורמי הסיכון והפגיעה באברי מטרה יכתיבו את מועד תחילת הטיפול ואת סוג , ערכי לחץ הדם. הטיפול שיינתן

משתנים – קו ראשון . יש תרופות שמקובלות כקו ראשון ויש כאלו שמוסיפים בשלב יותר מתקדם תרופה טובה היא תרופה עם מעט תופעות לוואי שצריך לקחת אותה מעט .(בעיקר תיאזידים)

. (פחות סיכוי לפספס מנות)פעמים ביום מגיעים . מנגנון הפעולה הוא נטריורזיס . בעלת עוצמה בינונית טווחתארוכתרופה - תיאזידים

אין כמעט הבדל . ( כדור ליום1-1/2)ג ליום " מ12.5-25המינון המומלץ הוא . ג" מ25בכדורים של משמעותי בעיקר ) היפרגליקמיה: אבל יש הבדל בתופעות לוואי, כדור½ - ו1בהשפעה קלינית בין

, (goutמשמעותי בחולים עם אבנים בשתן ובחולי ) היפראורוצמיה, (בחולים סכרתיים, כמו אוסטאופורוזיס, יש מקרים .היפונתרמיה, היפוקלמיה, היפרקלצמיה, ידמיהרהיפרטריגליצ

ידמיה או צרחולים עם היפרטריגלי, מצד שני. (היפרקלצמיה)שבהם תופעות הלוואי הן רצויות goutלמשל )יש כיום תרופות שבהן יש תוספת של תיאזידים . זה בעייתי לתת תיאזידיםtritace

compund – שזהACE-Iתיאזידים לא פועלים בכליות עם , במינונים המקובלים. ( עם תיאזידGFR30- מתחת ל .metolazone/zaroxylin לא מאושר עדיין בארץ אבל הוא התיאזיד היחיד

משמש במקרים )אבל עם פוסיד הוא מאוד חזק , כ"הוא לא משתן חזק כ. מתקדםRF-שפועל ב זו אחת התרופות הבודדות .(של אנשים עם בצקות מתקדמות כאשר פוסיד לבד כבר לא פועל

אך לא יותר מידי כדי לא לגרום )חשוב להקפיד על שתייה . שהוכחה כמאריכת חיים. כדי למנוע התייבשות, (להיפונתרמיה בעקבות מיהול

ולכן צריך לתת ,ד עלול לעלות" טווח ולכן אחרי שחולפת השפעת התרופה לת קצרתרופה – פוסיד. ים ביוםיד נותנים לפחות פעמ"ליל. מספר פעמים ביוםאת התרופה

הוא לא (לולופרופנ)דרלין . מחלת לב איסכמית, CHF, ד" טיפול טוב מאוד ליל –βחסמי משום שגורמים , החוסמים הלא סלקטיביים כמעט ולא בשימוש כיום.השאר הם כן, סלקטיבי

ולכן מסייעים BBBהחסמים הלא סלקטיביים חודרים . COPD-להחמרה בחולי אסטמה ו (ניובלוק, קונקור, לופרסור, נורמיטן-אטנולול)החסמים הסלקטיביים . לחרדה ולהרגעת החולה

מיםגור חסמי . הופכים לבלתי סלקטיביים50mgאך במינונים של מעל , 1-סלקטיביים ל, (CHFחשוב בחולי ) אינוטרופי שליליאפקט , (חשוב בחולים עם דופק התחלתי נמוך)לברדיקרדיה

גורמים טריגליצרידים יםמעל, (לא שכיח במינונים המקובלים)גורמים להיפרקלמיה (, diabetic neuropathyיכול למסך היפוגליקמיה בחולים סכרתיים עם )להיפרגליקמיה קלה

כל תופעות הלוואי הפיכות בהפסקת התרופה או . ( מהחולים15%-בכ) לאימפוטנציהמיםוגורלעיתים רבות . בעיקר אימפוטנציה, ל"יש לשאול את החולה על הפרעות הנ. הורדת המינון

לכן בכל , מתופעת הלוואי הזולחץ/מהחששהאימפוטנציה לא נובעת מהתרופה עצמה אלא רק . מקרה חשוב להחליף לחולה תרופה במידה והוא מתלונן על אימפוטנציה

ACE-I – תית אם הכליה יספיקה כלי- איותמחמירהתרופות . יש הרבה מאוד תרופות שונותאם . GFR- והורדת הafferent- המנגנון הוא הרחבת הארטריולה ה.תלוייה מאוד באנגיוטנסין

מרמת הבסיס והגיעה לפלאטו יש להפחית את המינון או 20%העליה בקריאטינין היא עד אי , התייבשות–ובנוסף לחפש את הסיבה לתלות הכיליה באנגיוטנסין , להפסיק את התרופה

שמורגש יבש בעיקר שיעול , שיעול כרוני– תופעת לוואי נפוצה . renal a. stenosis, ספיקת לבולגרום השיעול יכול להיות קשה מאוד . היומוקל בשתייה או במציצת סוכר (לא עמוק)בגרון

השיעול יכול , מצד שני. גם זמן רב אחרי לקיחת התרופהלראשונה ויכול להופיע , לסינקופה אחר ACE-I-אפשר לנסות להחליף ל. ולכן יש לבדוק סיבות אחרות, גרם מסיבה אחרתילה

אבל בסיכון , גם שם יש סיכוי לשיעול) ARB-לעבור ל, ורק אם זה לא עוזר (קבוצה אחרת-מתת), נפיחות בפנים עד לרמה של סכנת חיים – ARB- וACE-Iתופעת לוואי נוספת של . (נמוך

בכל חולה .(מסוכן אם נותנים אלדולקטון בו זמנית)בעקבות ההיפואלדוסטרונמיה היפרקלמיה ולשתי התרופות יש . המתחיל את הטיפול יש לעשות לאחר שבוע בדיקות לרמות קריאטינין ואשלגן

לדוגמא בחולי סכרת עם פגיעה ) הורדת רמת החלבון בשתן –אפקט מצויין של היפופרוטאינוריה אלו תרופות . ללא תלות בגורם הראשוני לפרוטאינוריה, GFR-בעקבות הורדת ה, (כלייתית

. CHF-מצוינות לטיפול ב

diltiazemכולל ) non-dihydropyridine: יש שתי קבוצות עיקריות – (CCB)חסמי תעלות סידן לא משפיעה ( ב)קבוצה . (פלודיפין, אדלט– nifedipineכולל ) dihydrypiridine-ו (verapamil-ו

בעלת אפקט אינוטרופי שלילי (א) קבוצה .על הדופק ולכן יכולה להיות עליית דופק תגובתית גורמות CCB-כל ה( לכן ניתנות לחולים אסטמטיים במקום מתן חסמי , ומורידות את הדופק

בצקת שלא מטפלים בה ) non-pittingעצירות ובצקות מסוג , (משמעותי בחולי סכרת) ליובש בפהתופעות ) בפניםflushing-ל גם גורמות לחום וCCB. (י הפסקת התרופה"י משתנים אלא ע"ע

. (המפריעות בעיקר לנשים בגיל המעבר

האינדיקציה . בעקבות עליה בתופעות לוואי לבביות,בשימושכבר לא התרופות כיום –1αחסמי – cadex ).ריקון השלפוחיתלסיוע ב עם פרוסטטה מוגדלת גברים מבוגרים להיחידה היא doxazocin .)

. עם תיאזידACE-Iשילוב מאוד נפוץ הוא . כדורים שונים כדי להתאזן2-4רוב החולים זקוקים ל

. אך רופאים רבים כן עושים זאת, לא מקובל לשלב שתי תרופות מאותו סוג

: אוכלוסיות מיוחדות ACE בעיקר חסמי –חולה סכרת

. CCB כל תרופה למעט –חולה לב או חסמי MI – CCBחולה לאחר ACEבעיקר חסמי , כל התרופות–חולה סכרת

כל תרופה למעט חסמי – CVAחולה לאחר CCB- תיאזידים ו–ד סיסטולי "חולה שמן או עם יל

:ד" מחפשים סיבות שמפריעות לאיזון הל או יצא באיזון ל"אם החולה לא הגיב לכל הנ

ללקיחת התרופותcomplianceחוסר – חוסר שמירה על דיאטה ועליה במשקל ובמלח – משאפים לאסתמה, גלולות נגד הריון, ציקלוספורין, סטרואידים, למשל– משני לתרופות אחרות –

, NSAIDS ,EPO, מיניםטאמפ, חלק מהתרופות להרזיה, (תרופות סימפטומימטיות) או לנזלת סמים שונים

:מחלה משנית –מחלת כליה כרונית –אלדוסטרוניזם ראשוני –– renovascular disease – renal a. stenosis טיפול סטרואידי כרוני וסינדרום קושינג –פאוכרומוציטומה –קוארקטציה של האאורטה – מחלת בלוטת התריס או פרהתירואיד – דום נשימה בשינה –

renal a. stenosis:

יכול להגרם בגלל טרשת עורקים או בגלל – renal a. stenosisסיבה שמחפשים אותה הרבה היא fibromascular dysplasia – FMD (שכיח יותר בבחורות צעירות) . בכל מקרה יש הצרות של

הכליה עם העורק הצר חיה באיסכמיה ולכן היא משחררת הרבה . (צדדי-או דו- חד)עורק הכליה אנגיוטינסין גורם לשחרור . ( תקיןGFRשומר על )רנין וזה מה שמשאיר אותה ויאבילית

הכליה הנגדית . ד"כ כל אלו גורמים לעלייה בל"סה. וזוקונסטריקציה ואגירת נתרן, אלדוסטרוןולאורך זמן (היפרטרופיה קומפנסטורית)ד היא תגדל "ובגלל שהיא תספוג את היל. תעבוד ביתר

-CT-אבחון ראשוני הוא בדופלר ואישור אבחנה ב. (nephrosclerosisבביופסיה נראה )היא תפגע

angioאפשר לדעת האם -אי, ל זה שהם נותנים תמונה אנטומית"הבעיה באמצעים הנ. או בצנתור :לשם כך צריך בדיקה פיזיולוגית. ד"ההצרות שראינו זה הגורם ליתר ל

בעת GFR-בהדמיה עם איזוטופים הכליה הסטנוטית תראה שינוי רב ב – ACE-Iמיפוי עם ובלי –. ( שהוא קצר טווחcaptoprilבעיקר נותנים ) ACE-Iמתן

ולמדוד את רמות רנין (כליה ימנית או שמאלית)צנתור לוריד הכליתי ולקחת דגימת דם מכל וריד –. שיוצאות מכל כליה

בעקבות אבל זה יפגע בכליה הסטנוטית לאורך זמן , ACE-Iד הוא "הטיפול התרופתי הכי טוב ביליש , ACE-Iד רפרקטורי לכל הטיפולים למעט "כל חולה עם יל. ולכן לא משתמשים בו, איסכמיה

-ACE-נטפל ב. הטיפול בסוף צריך להיות בעזרת צנתור או ניתוח. לחשוד בהצרות של עורק כליתי

I ניתוח/באופן זמני עד לצנתור .

ד משני "גורמים ליל Renal artery stenosis - לכן בהצרויות קטנות . 70%ד היא מעל "הצרות שגורמת ליל

אם החולה מאוד מבור וניתן . משום שאין בכך תועלת, כ ניתוחית"יותר לא מטפלים בדולהסתכן , עדיף לתת לו טיפול תרופתי מאשר לפתוח את ההצרות, לאזן אותו תרופתית

מאשר להסתכן (למרות הסכנה לכליה) ACE-Iלעיתים עדיף לתת . באמבוליותכאשר ההצרות היא דו . אם לא רוצים לעשות צנתור ניתן לעשות מעקף. באמבוליות

כ "ולכן בד, ACE-Iצדדית או הצרות באדם על כליה בודדת מאוד מסוכן לתת לחולה . יעשה צנתור או מעקף

o ההצרות יכולה להיות חד . הסיבה השכיחה להצרות– בעקבות אתרוסקלרוזיסלרוב המחלה מתחילה באאורטה הבטנית ונמשכת לכלי הדם של . או דו צדדית

לכן בחולה שהתגלתה אצלו הצרות יש לחשוד . ולכלי דם סיסטמיים בגוף, הכליה . המחלה שכיחה יותר בגיל המבוגר. בצרות גם בכליה

: אבחנהיציאה של , ד לא מאוזן למרות טיפול תרופתי ושמירת דיאטה" יל– חשד קליני

primary hypertensionד המופיע אצל חולה לא בגיל שכיח של "ל, חולה מאיזון(20-55 .)

renal-אוושה סיסטולית הן פחות ספציפיות ל. אוושה בבטן– בדיקה פיזיקאלית

artery stenosis .החיסרון הוא . קלה וללא קרינה או הכנה מיוחדת, הבדיקה זמינה– דופלר

ושהיא לא מתאימה לאנשים שמנים או לאנשים עם , שהבדיקה תלויית מפעיל. גזים בבטן

צנתור עם אנגיוגרפיהCTאנגיוגרפיה

o Fibromuscular dysplasia - המחלה מתבטאת . נפוץ בנשים צעירותהטיפול הוא . ד עקשני מאוד לטיפול"ויכולה לגרום ליל, בהצרויות לאורך העורק

עם , התגובה לטיפול טובה. י בלון או סטנט"צינתור של הכליה עם פתיחה ע . סיכויי חזרה נמוכים

קושינג, פאוכרומוציטומה–מחלות אנדוקריניות

היפותיירואידיזם

Primary hyperaldosteronism

גלולות למניעת הריון, סטרואידים–תרופות ,NSAIDS , ותרופות מקבוצת )ציקלוספוריןCNI) ,משאפי אף שעושים וזוקונסטריקציה, אמפטמינים.

ד ראשוני"ד משני בניגוד ליל"ניתן לרפא יל .

: לא נלמד בכיתה. י הכליה המוצרת ולכן לפעמים החלה מגיע עם פוליציטמיה" עEPOיכול להיות גם שחרור

ד "צדדית כאשר הכליה השנייה לא פועלת ואז יש יל-צדדית או חד-יכול להיות מצב של הצרות דוולכן משתן מאוד יעזור אבל זה (י שתי הכליות"בגלל אגירה של נתרן ומים ע)שמושפע מאוד מנפח

גם פה הטיפול האופטימלי . גם יגרום להפרשה נוספת של רנין וזה יכול לגרום לנזק ארוך טווח. הוא פולשני

כלומר פחות מזה לא נראה , יש בעיות באספקת דם ואז הפרשת רנין70-75%רק בהצרות של מעל

בעיה שנייה באבחון זה שלפעמים הטיפול התרופתי מאזן את החולה ואז לא מחפשים . ד"יל FMD-או מ (שכיח יותר בגברים מבוגרים)הצרות יכולה להיות מטרשת עורקים , כאמור. הצרות

( osteum-אזור ה)כ יותר קרובה לאאורטה "ההצרות של טרשת היא בדר. (יותר שכיח בצעירות) ההצרות יותר FMD-ב. (פופליטאלים, קורונרים, קרוטיד, באאורטה)והבעיה מלווה בעוד נגעים

י הטיפול "מחפשים הצרות בחולים שלא מאוזנים ע. ואפילו בהילוס של הכליה, דיסטאליתד "יל)שהעיקרי הוא גיל , (essential HTN)ד ראשוני "התרופתי או שלא עומד בקריטריונים של יל

ד ולהציל את "הגילוי חשוב בגלל שאפשר לרפא את היל. (20-55ראשוני מופיע בגילאי . כליות/הכליה

, (לאבילי)ד הוא מאוד משתנה "ד שמאוזן למשך זמן ופתאום יוצא מאיזון או שהל"חולה עם יל בבת אחת מוריד את ACE-I-י תרופות ו"אם החולה לא מאוזן ע. מחפשים אצלם גורם משני

ד הוא גורם לטרשת ולכן יכול להיות "יל, כמו כן. צריך לחשוד בהצרות של עורק כליתי, ד"הל. ד ראשוני שבמשך זמן פיתח הצרות"חולה יל

הבדיקה תלויה מאוד . רואים אזור של מהירות זרימה גבוהה בעורק– י דופלר "האבחנה היא ע

באנשים שמנים או אנשים עם הרבה גזים בבטן קשה לראות את . במפעיל ובאיכות המכשירהבדיקה . אם יש ספק כלשהו בבדיקה חייבים להמשיך הלאה כדי לאמת או לשלול. USהעורק עם

יש . המגבלה העיקרית של הבדיקה זה שצריך להשתמש בחומר ניגוד. CT-angioהשנייה היא . ושם חומר הניגוד הוא גדוליניום שהוא כמעט ולא נפרוטוקסיMRAמקרים שבהם אפשר לעשות

הבעיה . השלב הבא בברור הוא צנתור שבו אפשר להכנס מהעורק הפמורלי או מהעורק הברכיאליבעיקר תסחיפי כולסטרול , עם כניסה דרך הפמורלי זה שחרור תסחיפים מהאאורטה הבטנית

כאשר נכנסים דרך עורק ברכיאלי יכולים להשלח . (GI, רגליים)שיכולים לפגוע בפלג גוף תחתון shower)בפעולה הזו משוחררים אלפי תסחיפים קטנים . עיניים/תסחיפים לגפיים עליונות ולמח

emboli) בכליה . בגלל שהתסחיפים הם מכולסטרול אין טיפול. שנתקעים בעורקים קטניםבעורק . ואין קולטרלים ולכן כל תסחיף בכליה עצמה הוא בעייתיend-arteriesהעורקים הם

י הרחבה עם בלון וכיום גם "הטיפול הוא במקום ע. הפמורלי שכיחות התסחיפים יותר גבוההסטנט מצופה רפמיצין – יש גם שימוש בסייפר . מתחילים להשתמש בסטנטים

(rapamycin/sirolimus) סטנוזיס-שמונע פרוליפרציה סביב הסטנט וכך מונע רה .כ בגלל הצרות מחדש או בגלל "ד עלול לעלות אח"הל. ד"אחרי ההרחבה יש ירידה דרסטית בל

. י מעקף"אפשר לטפל גם ניתוחית ע. ד היה ראשוני וההצרות הייתה רק סיבוך"שהיל

או נראה (מ" ס8- מתחת ל)אם יש הצרויות חוזרות שלא מגיבות או שהכליה כבר קטנה מדי אז ייתכן , (בגלל פיברוזיס– כלומר הכליה לא תתרפא לאחר ההרחבה )שהיא כבר לא פעילה

. שיוחלט לוותר על הכליה

Pheochromocytoma – PCC : מהמקרים 90%- ב. זהו גידול של התאים הארגנטפינים במדולה של האדרנל שמייצרים אדרנלין

malignantברגע שהגידול יוצא מתחום האיבר שבו הוא ישב הוא נקרא . זהו גידול שפיר וממוקם

PCC ,אבל תוארו מקרים , לרוב ההתפשטות היא מקומית. למרות שאין שינוי היסטולוגי בתאיםהגידול הזה מפריש קטכולאמינים וההפרשה . (עצם, כליה, GI)של התפשטות לאיברים מרוחקים

ד "קבוע וקשה לאיזון או בקפיצות בל– ד "יכולה להיות קבועה או בפולסים וכך גם יראה ליש מקרים נדירים ! לא אודם בפנים)חיוורון , (פלפיטציות)טכיקרדיה , המלוות בוזוקונסטריקציה

. הזעה, (שבהם יש הפרשת סרוטונין ואז יהיה סומקאיסוף (א: בעיות. רמות מטהנפרינים באיסוף שתן– האבחון זה דרך רמות מטבוליטים בשתן

המחלה יכולה להיות התקפית ואם אוספים ביום בלי התקף נקבל (ב; שתן הוא תמיד לא מדוייק: פתרון)צריך לאסוף שתן עם חומצת מלח כדי למנוע פירוק של המטבוליטים (ג; תשובה תקינה

. (אפשר לבקש מהחולה לאסוף שתן מספר שעות לאחר התקף עם חומצת מלח שנותנים לו מראשרק אם . הדקירה עצמה גורמת לשחרור קטכולאמינים? מדוע לא מודדים קטכולאמינים בדם

קיבלנו רמות גבוהות של מטבוליטים בשתן עושים בדיקת דם שבה דוקרים את האדם ומחכים ד ראשוני "כי גם ביל, תוצאות הבדיקה צריכות להתאים לקליניקה. כחצי שעה לפני לקיחת הדם

. יכולה להיות רמה גבוהה של קטכולאמינים מהמקרים הם 90%– ל עושים הדמייה של האדרנלים "לאחר תשובה חיובית של הבדיקות הנ

ואז החולה עשה סינקופה בכל , שריר שלפוחית השתן, היה מקרה שזה היה בדטרוסור)באדרנל חלק גדול מהחולים מסתובבים שנים רבות עד שמגלים את . (אבל זה נדיר– פעם שהוא נתן שתן

. י תאי הגידול"חומר עם כולסטרול שנקלט ע, MIPGאפשר לעשות גם מיפוי עם . הגידול

– בגלל שיש רמה גבוהה של קטכולאמינים בדם ) יכולים לגרום לוזוקונסטריקציה β חסמי PCC-ב. β- וαולכן צריך לתת חסם ( שגורם לכיווץ כלי הדםα ונשאר βאנחנו חוסמים את

β- וαולכן צריך לתת חסמי (עד אפילו שבץ מוחי)בניתוח יש סכנה לשחרור קטכולאמינים לדם

. כמה ימים לפני הניתוח

Primary hyperaldosteronism :ד והיפוקלמיה מעבר למה "באזור האדרנל שמפריש אלדוסטרון ולכן נראה יל, לרוב שפיר, גידול

(לא בהתקפים)ד כאן הוא קבוע "הל. (או שיש לו היפוקלמיה מראש)שנצפה מהטיפול במשתנים סיבות , התמונה הזו היא היפראלדוסטרוניזם. (~160-170/100)והלחצים הם לא מאוד גבוהים

: לכךגידול – ראשוני – ( ועוד הרבהMI, התייבשות, הצרות של עורק כלייתי)הפרשה מוגברת של רנין – משני –

(ג" מ100-150)אלדקטון במינון גבוה . הטיפול במצב זה הוא אלדקטון. נמוךבראשוני נראה רנין עדיין לא ; epleronone)יש אפשרות גם לתת אפלרונון . לאורך זמן גורם לגניקטומסיה כואבת

.שהוא יותר ספציפי לרצפטורים בכליה, (קיים בארץאדנומה ניתן לניתוח אבל היפרפלסיה יכולה להיות . הגידול יכול להיות אדנומה או היפרפלסיה

. טיפול תרופתי– אפשר לנתח -צדדית ואז אי-דו

Incidanteloma – אין לו חשיבות קלינית אבל צריך להכיר כדי , גוש באדרנל שלא מפריש כלום .לא סתם לכרות דברים

בחולי סכרת תרופת . ACE-I- וβכ חסמי "ד ראשוני זה משתנים ואח"המלצות לטיפול היום ביל

לא נותנים תיאזידים goutבאנשים עם , בשביל הפרוטאינוריהACE-I/ARBהבחירה תהיה . (בגלל שגורמים לעלייה ברמות חומצה אורית)

ISH – isolated systolic hypertension– ד דיאסטולי "מצב יותר קשה מיל. 180/80ד "ל, למשלאבל מעל גיל , ד דיאסטולי מרמז על סיבוכים" ל55עד גיל . וזה מרמז על סיבוכים קרדיווסקולרים

ד סיסטולי "ל> - גבוה pulse pressure> -ואז עורקים קשיחים ) זה מראה על טרשת מפושטת 55ד יש לעשות זאת בשלבים כדי לא לגרום לירידה בפרפוזיה "כאשר מורידים לחולה את הל. (גבוה

.כ טוב יותר לתיאזידים ולחסמי תעלות סידן"מצב זה מגיב בד. TIA-למח ול

לקראת סוף הריון או אחרי לידה . אפשר לתת משתנים, ACE-Iאסור לתת – ד בהריון "ילהטיפול . משתנים משמשים להפסקת ההנקה ולכן אי אפשר לתת משתנים למי שרוצה להניק

. וחסמי תעלות סידןβחסמי , α-methyl-DOPAהטוב ביותר זה

רמדאן ' פרופ - משק האשלגן

עיקר . יש לו חשיבות בפוטנציאל הממברנה של התא. אשלגן הוא הקטיון התוך תאי העיקרי. אריתרוציטים ועצם, כבד, האשלגן נמצא בשריר

פוטנציאל המנוחה של . הפרעות במשק האשלגן יכולות לגרום להפרעות קצב קטלניות מהר מאודהוא חשוב גם להתכווצות שריר . י יחס הריכוזים של אשלגן בין תוך וחוץ התא"התא נקבע ע

. יש לו גם חשיבות ביצירת חלבונים ותהליכי גליקוליזה. והעברת אותות עצביים. ק" מא140-150הריכוז התוך תאי הוא . בנוזל תוך תאי (mEq)ק " מא3500: פיזור אשלגן בגוף

ק " מא70כ "סה)ק לליטר " מא3.5-5.5הוא (שהוא הריכוז הנמדד בפסלמה)הריכוז החוץ תאי ק " מא250א יש "בכד, ק" מא250בכבד , ק" מא2700בשריר יש . (ECF- בכל הנוזל החוץ תאי

. ק" מא300ובעצם יש כנגד מפל ( לתוך התאECF-מה)ובאופן אקטיבי (מהתא החוצה)העברת אשלגן היא באופן פסיבי

. הריכוזים. ECF-י רמות גבוהות של נתרן ב"המטענים מאוזנים ע

. ומשם מועבר ישירות לתוך התאיםECF-הוא נכנס ל. (ק" מא70-100 )אשלגן נכנס לגוף בתזונהתית יש י בעיה כליבחולה עם. העיכול' במעמופרש 10%עד , מהאשלגן מורחק בכליות90-95%

, 30%העיכול יכולה לעלות לעד ' באי ספיקה כלייתית ההפרשה דרך מע. היפרקלמיהשלסכנה . בחולה כזה תרופה שתגרום לעצירות יכולה לגרום להיפרקלמיה. ל בשלשולים"כנ

: (מגבירים את כניסתו לתאים) גורמים המורידים את ריכוז האשלגן בדם

אבל לרוב לא בצורה מאוד קיצונית , סכרתיים יש לפעמים היפרקלמיהב– אינסולין .1, למשל)ים י לא סלקטיבβולכן חסמי – ים י אדרנרגβ2אגוניסטים לרצפטור .2

יכולים לגרום להיפרקלמיה (דרלין/פרופרנולולדבר המפר את האיזון , ויציאה של יוני מימן מהתאים, יש פחות יוני מימן בחוץ– בססת .3

. החשמלי וגורם לכניסת אשלגן לתאיםם י אדרנרגיαאנטגוניסטים .4

: גורמים המעלים ריכוז אשלגן בדםחמצת – . יציאת מים מהתאים ועימו אשלגן, בעקבות אוסמולריות גבוהה מחוץ לתא– היפרגליקמיה – βחסמי –

αאגוניסטים – היפראוסמולריות – פעילות גופנית –

(שניהם כנגד מפל הריכוזים) מכניסה אשלגן לתא ומוציאה נתרן מהתא NaKATPaseמשאבת

אינוסלין מגביר את . רוב אנרגיית הגוף מושקעת במשאבה זו(. ATPניצול )תוך השקעת אנרגיה יוני מימן נכנסים לתאים תוך הוצאת אשלגן ונתרן . בחמצת יש הרבה יוני מימן. פעילות משאבה זו

renal tubular)לפעמים החמצת מלווה באיבוד אשלגן בכליה : מקרה חריג. היפרקלמיה> -מהתא

acidosis) (. שלשול)העיכול ' או במע. גורם ליציאת אשלגןsolvent dragאפקט , אוסמולריות גבוהה גורמת ליציאת מים מהתא

ולכן צריך את הגורמים , לכליה לוקח בערך חצי שעה להוציא את האשלגן העודף לאחר ארוחה

. שמווסתים את רמת האשלגן מיד כאשר רמתו מתחילה לעלות (כמו אינסולין)

תלוי ספיגת מים ) נספגים חזרה 2/3בטובולי הפרוקסימלי . מהאשלגן בדם עובר פילטרציה100%בתחתית לולאת הנלי יש . (יש פגיעה בספיגת אשלגן, כאשר שותים הרבה ויש זרימה רבה– ונתרן

אשלגן ביחד מה25%של בחלק העולה העבה יש ספיגת . בעקבות סקרציה אשלגן140%אזור עם . מהאשלגן שעבר פילטרציה10-15%לטובולי הדיסטאלי מגיע . (NKCC2)עם נתרן ושני יוני כלור

. היפוקלמיה-/הוא אחראי עם היפר– נעשה האיזון העדין של רמת האשלגן בדם CCD-באזור ההתא החשוב ביותר שמפריש אשלגן לשתן . כל הגורמים שמשפיעים על מאזן האשלגן פועלים כאן

3 )כאשר הנתרן נכנס. (ENaC)בתא זה יש משאבה שמכניסה נתרן . principal cell – PCהוא בצד הבאזלי של התא יש משאבת . על מנת לשמור על איזון חשמלי ( יונים2)האשלגן יוצא , (יונים

NaKATPaseכל מה שישפיע על . שמוציאה נתרן לדםENaCזהו . יכול לגרום להיפרקלמיהבהם יש משאבה , intercallated cells יש גם CD- ב.האזור היחיד שבו יש הפרשה נטו של אשלגן

. שמכניסה אשלגן ומוציאה נתרן

:צריךוהפרשת אשלגן PCלשם פעילות של distal Na delivery - לא יגיע הרבה , כאשר יש זרימה מועטה)הגעה של נתרן לתא זה

; (נתרן מאיץ את פעולת -(מינרלוקורטיקואידים) אלדוסטרון NaKATPase ובכך מאיץ את

חסם אלדוסטרון – (עודף אלדוסטרון גורם להיפוקלמיה)ספיגת הנתרן והפרשת האשלגן בנוסף אלדוסטרון פועל על תעלת האשלגן והנתרן .(גורם להיפרקלמיה)אלדולקטון –

. להפרשת אשלגן ולספיגת נתרן, ומזרז אותן דבר התורם ליציאה מתמדת של אשלגן , שומר על מפל ריכוזים בלומןקצב זרימת השתן

. מהתאיםפרפוזיה ולכן מנסה -הכליה מרגישה תת, EBV– במצב של הלם יש ירידה בנפח דם אפקטיבי

distal Na)ולכן לטובולי הדיסטאלי יגיע מעט מים ומעט נתרן (oliguriaיהיה )לשמור על נפח

deliveryאבל אוטומטית יש הפרשת רנין מה, ולכן היינו מצפים להיפרקלמיה ( נמוך-JGA ,בעודף נוזלים . כ נשאר המאזן של אשלגן בדם"ולכן סה (שגורם להיפוקלמיה)מופרש אלדוסטרון

.( וירידה ברמות אלדוסטרוןPC-הגעת הרבה נתרן ל)יהיה מצב הפוך המערכות ביחד מאזנות 2-היפוולמיה גורמת לעליה באשלגן ואלדוסטרון גורם לירידה באשלגן ו

. אחת את השנייה-עלייה בהגעת נתרן ל)ל יעבדו באותו כיוון "פגיעה במאזן האשלגן תהיה כאשר שני הגורמים הנ

PCואלדוסטרון גבוה או להיפך ) .

: היפרקלמיה. ק" מא5.5מעל – היפרקלמיה

לרוב המעבדה תשים לב לבד שהסרום הוא המוליטי )המוליזה במבחנה – פסאודוהיפרקלמיה (ותודיע על זה

: גורמים – intakeיתכן רק במצבים פתולוגיים של פגיעה בכליה או ירידה באלדוסטרון– אשלגן מוגבר .

גם הודות לפעילות , גם צריכה מאוד מוגברת מהאוכל לא תגרום להיפרקלמיה, כאשר אלו תקינים . אינסולין

, המוליזה נרחבת,הרס תאי גידול בכמותרפיה, הרס תא שריר)פגיעה בתאים – הרס תאים – ,(כולין-סוקסיניל, טטרהדוקסין, דיגוקסין)תרופות , (איסכמיה

, הדבר מתרחש בעיקר בחמצת מטבולית. מימן נכנס לתאים ואלשגן יוצא מהתאים–אצידוזיס –יוני מימן נכנסים אבל , (HClהרבה )כאשר יש חמצת מינרלית diabetic ketoacidosisלדוגמא

כאשר יש . (יוצא יון אשלגן, עבור כל יון מימן שנכנס)כלור לא יכול ולכן יש היפרקלמיה קשה אז גם מימן וגם החומצה נכנסים לתא וההיפרקלמיה , (למשל עם חומצה לקטית)חמצת אורגנית

. כ חמורה"לא כירידה , ירידה בהפרשת אלדוסטרון– הסיבה היחידה להיפרקלמיה ממושכת – יתיתיפגיעה כל –

– PC-ירידה בהגעת נתרן ל. ים בצינורית מאספתיקורטיקלהבעיה בתאים , PC-בהגעת נתרן ל .התייבשות, acute glomerulonephritis, ספיקה כליתית חריפה-אי

: טיפול

: הטיפול הכי מהיר זה להעביר את האשלגן לתוך התאים (כדי שלא יהיה היפוגליקמיה)נותנים אינסולין וגלוקוז

β-(ונטולין ובריקלין באינהלציה) אגוניסטים

(י מתן ביקרבונט"ע)יוצרים בססת .

כדי למנוע הפרעות קצב נותניםCaCl (מייצב את הממברנה של תאי הלב) . אתצריך לתת גם טיפול להוצולכן , חשוב לזכור שהאפקט של תרופות אלו הוא למספר שעות בלבד

: אשלגן מהדם משתנים

משלשלים

K-exalate ( סופח אשלגן –chelator) – את " מושך"החומר הזה לא נספג במעי והואלדוגמא , תרופה זו יכולה לשמש גם כטיפול כרוני. ומופרש בצואההאשלגן מהתאים

. עצירות–תופעת לוואי . ACE-Iבחולה שמקבל

דיאליזה

בעיקר בחיבורים , ג"באקהטיפול תלוי בחומרת ההיפרקלמיה ואת זה אפשר לראות

: םיהפרקורדיאליג נורמלי "אק – לליטר' " מא4כאשר אשלגן בערך – גבוה ומחודד Tגל – ק לליטר " מא6-7היפרקלמיה קלה – Rבגודל של גל ) מחודד T קלה וגל STצניחת , מאורךPRמקטע , קטןPגל – ק לליטר " מא7-8 –

(כמעט S- מתחבר ישירות לT– נעלם STמקטע , מאורךQRSקומפלקס , נעלםPגל – 8-9 –

VFקצת לפני – sine wave – 9מעל –

: היפוקלמיה: סיבות להיפוקלמיה. ק לליטר זה היפוקלמיה" מא3.5- כל רמה מתחת ל

– pseudohypokalemia- הם יספגו , (למשל בלוקמיה)אם בדגימה שלקחנו יש הרבה תאים לבנים מעלות או 4- על מנת להמנע מזה צריך לשים את הדם ב. את האשלגן עד שהדם יגיע לבדיקה

להפריד את הפלסמה מהתאים – cell shifts – פעילות , עודף אינסולין, בגלל בססת– הרבה אשלגן נכנס לתאβ אדרנרגית מוגברת

אלבטרול /סלבוטמול, תאופילין– בזמן דחק כאשר מופרש אדרנלין או תרופות מסויימות ) יש ייצור מוגבר של תאי דם שמנצלים B12בעת טיפול בחסר , למשל)מצב אנאבולי , (וטרבטולין

. hypokalemic periodic paralysis, היפותרמיה, (את מאגרי האשלגןHypokalemic periodic paralysis – מחלה שמאופיינת בהתקפים חריפים של היפוקלמיה .

המוטציה . כ ההתקפים מתחילים אחרי ארוחה עשירת פחמימות או במנוחה לאחר מאמץ"בדר ולמנוע β2חסמי , בהתקף אפשר לתת אשלגן. (דיהידרופירידין) DHP-היא בתעלת סידן רגישה ל. ארוחות עשירות פחמימות

אבל זה יכול להחמיר מחלות אחרות , כ"לא אפשרי כגורם יחיד בדר– תזונה של אשלגן -תת –, שלשול גורם לאיבוד אשלגן בצואה. שלשול או הקאות יכולים לגרום להיפוקלמיה– איבוד במעי –

בכליה הקאה גורמת לאיבוד אשלגן נגרם כאשר יש הגעה של הרבה . ק אשלגן בשתן ביום" מא20- כאשר יש יותר מ– איבוד כליתי –

על . (גידול באדרנל כאשר שותים הרבה, למשל) ביחד עם הפרשת אלדוסטרון מוגברת PC-נתרן ללמשל שימוש ממושך במשלשלים , מנת לאבחן בעייה כליתית צריך לשלול גורמים אחרים

: ג"אק

Uבערכים נורמלים נמוכים נראה גל –

יותר גדול U נמוך וגל Tגל – ק לליטר " מא3-3.5ערכים של – ( משונץTנראה כמו גל ) U- וTאיחוד של גל – 2.5-3 – ויכולה להיות הפרעות קצב P גדול שעולה על גל Uגל – 2.5- פחות מ –

: טיפול

טיפול בגורם ראשוני –ריכוזים – ק לשעה " מא20- ק לליטר בקצב קטן מ" מא40-80נותנים ) IV- בKCL– טיפול חריף –

(גבוהים צריך לתת לוריד מרכזי כדי למנוע פלביטיס בנוזל או מתן איטי KCL– טיפול כרוני –צריך לטפל בהיפוקלמיה קודם , אם יש היפוקלמיה וחמצת –

יצחק -ר בן"ד - חזרה-פתולוגיה . בכליה תקינה יש יותר חללים מתאים

: DD-ה,(LM)וגלומרולוס תקין במיקרוסקופ אור (NS)תסמונת נפרוטית 1. MCD

נראה FSGS-ב. כאשר אנחנו מסתכלים על אזור לא פגוע (FSGS)סגמנטלית -מחלה מוקדית .2 GBM-רגליות מאוחות עם התנתקות מה

3. membranous nephropathy – MNב. בשלבים מוקדמים של המחלה-IF נראה שקיעה . יםיאפיתליאל-נראה משקעים תת (מיקרוסקופ אלקטרוני) EM-ב. C3- וIgGגרנולרית של

תהיה שקיעה IF- ואז בEM- וLM- בspikes&domesרק בשלבים יותר מתקדמים נראה 15%- ב) MN-גורמים משניים ל. IgGשל (נראה כמעט כמו לינארי)גרונלרית עדינה רציפה

SLE type V, תרופות, זיהומים, (לא לימפומות)גידולים סולידים : (מהמקרים זה משני

שמפריד אותו מהחלל האורינרי והוא נמצא בין שתי GBMתא מזנגיום הוא המשכי לאנדותל עם תא המזנגיום יכול לשלוח .אורינריהבולט לחלל , תא אפיתל נמצא מחוץ לקפילרה. קפילרות

. MPGN-הדבר מתרחש ב, שלוחות לחלל הסב אנדותליאלי

, הריבוי הוא של תאי מזנגיום. proliferative glomerulonephritis– ריבוי תאים בגלומרולי עלייה בקריאטינין ) עם אזוטמיה קלה RBC castsהמטוריה של : קליניקה. 'גרנולוציטים וכו

- וPost-infectious, SLE type IV, MPGN. ד וקצת פרויטאינוריה"עלייה בל, (GFR-וירידה בcryoglobulinemia ( וריאנט שלMPGN) .בכולן יכול להיותC3אבל לא בכל מקרה, נמוך בדם .

משקעים סב ) wire loops-שברי תאים ו, נמק.C3- וIgGשל שקיעה גרנולרית תהיה IF-ב יש שקיעה של מגוון רווח SLE-ב. SLEירמזו על (אנדותליאליים ענקיים ומאוד אאוזינופיליים

. של קומפלקסים אימוניים השקיעה IF-ב. (ממצא פתוגנומוני) humps – םיאפיתליאלי-משקעים תתיש – post-infectious-ב

.מאוד גסה. IgA nephropathy ,SLE II –ריבוי תאים מזנגיאליים אינו ספציפי למחלה אחת

-אפשר לראות את זה גם ב, אבל זה לא פתוגנומוני) tram tracks/double contour יש MPGN-ב

HUS/TTP) . בקליניקה נראה גםNS וגם GN .להיות יכול MPGN בגלל HCV ( עם או בלי. MPGNכמו בכל , ומשלים נמוךHCV, נמצא בדם קריוגלובולינמיה.(קריוגלובולינמיה

IgA nephropathy-ב. IgA nephropathy, SLE type II– באזור מזנגיאלי (תאים)ריבוי גרעינים היא לא IgA Nephropathy-פרוגנוזה של החולים ב. באזור המזנגיאליIF- בIgAנראה שקיעת

המחלה תחזור לאחר 40%- ב. ( שנה20-40) לאחר הרבה שנים ESRD- יתקדמו ל25%רק , רעה אבל לא C3תהיה שקיעה של , בגלל שההפעלה של המשלים היא במסלול האלטרנטיבי. השתלה

, רואים משקעים במזנגיוםEM-ב. (MPGN type 2: מחלה נוספת עם הפעלה כזו) C1q- וC4של .SLE אז זה IgGאם זה , IgA nephropathy זה IgAאם הם

Focal segmental GNיכול להגרם מ :

– SLE type III – נראהwireloops (אנדותליאלים גדולים-משקעים תת) – idiopathic FSGN

– ANCA associated

– SBE

נגרם מנזק לקפילרות שגרמו ליציאת חלבונים – (סהרונים)פרוליפרציה של אפיתל פריאטלי : DD. ותאים

– immune complex GN ( כוללSLE ,זיהומי ועוד-פוסט) – ברוב המקרים נראהC3 נמוך בדם – anti-GBM – בשקיעה לינאריתהמצב היחיד שיתן -IF – נמצא נוגדניםanti-GBMאם יש ; בדם

goodpasture syndrome– מעורבות ריאתית

– pauci-immune – נמצא נוגדניANCAרוב החולים שייכים לקבוצה זו. בדם .

. RPGN– הרבה מאוד גלומרולי עם סהרונים מאוד מתקדמים –

. IF-האבחנה ביניהם נעשית ב

congo redי "אבחנה ע. PAS-כ חזק ב"לא נצבע כ. CRF- שמתקדם לNS-גורם ל– עמילואידוזיס מקום השקיעה משתנה .( מפוזרים לכל הכיוונים7-10nmרואים סיבים קטנים ) EM-ו (צבע חום)

. מחולה לחולה

. אשר נראה כאיחוי, רואים נפיחות של תאי האפיתל עם השטחה של הרגליותMCD-ב

יהיו הרבה אזורי . אבל עם הרבה אפיתל ויסצרלי ותמט של קפילרותFSGS יכול להיות HIV-ב. FSGS-סקלרוזיס ב

יהיה עובי של הקפילרות הנובע ממשקעים סבאפיתליואליים והגדלה של הממברנה אשר MN-ב

המשקעים הם . בין המשקעיםspikes and domesמקיפה את המשקעים ויוצרת מבנה של לא ניתן לדעת האם מדובר במחלה אידיופתית ראשונית או משנית למחלה ראשונית . גרנולריים

, ריאה)קרצינומות סולידיות , SLE V(, NSADIS, קפטופריל, זהב, פניציאלמין) תרופות –אחרת . (מעי

-kimmelstil)מוקפים קפילרות מורחבות (היאליניים חיוביים PAS)בסכרת נראה נודולים

wilson) . לחולה יהיהNSו -CRF ,ב. ופגיעות בעיניים-EM השלרב והומוגני יהיה עיבוי - GBM . דליפה על חשבון המטען השליליIV העיבוי נובע מעודף קולגן .בלי משקעים ואיחוי של רגליות

Light GBM disease נותן תמונה של recurrent hematuriaל שלא מתקדמת -CRD . יכול להיות

GBM-ה. (בעיקר בגברים) וחרשות CRFמחלה משפחתית עם – alport syndromeבמשפחה של . IV של קולגן 5-בעקבות מוטציה ב, הופך להיות למלרי

: קרישים בגלומרולי

– HUS/TTP – hemolytic uremic syndrome

– DIC ד ממאיר "יתר ל –נדיר - סקלרודרמה –

acute tubular necrosis – ATN – תאים נמקיים שנושרים לטובולי, צלליות של תאים .

סיבה אל מהווה , המצב יכול להיות הפיך. האתיולוגיה יכולה להיות נפרוטוקסית או איסכמית. משום שנלווה לרוב למחלות אחרותARF-עיקרית ל

Chronic pyelonephritis – יותר של , כ של הגלומרולי"אין פגיעה כ. נגרם לרוב מרפלוקס

אז התמונה , nephrotic syndromeאם יהיה. סטיציוםוהאינטר (אטרופיה של הטובולי)הטובולי . כסיבוך מאוחרFSGSתהיה של

Papillary necrosisיכול להיות מ :

מראה אחיד בכל הפפילות – זיהום מסכרת –מראה אחיד בכל הפפילות – זיהום מחסימה –יותר מבודד – אנמיה חרמשית –– analgesic nephropathy – (חלק פגועות מאוד, חלק לא פגועות)כל פפילה במצב אחר בפגיעה

Acute interstitial nephritisמקבאנטיביוטיקות )גרם מתרופות י יכול לה '- או לקטםNSAIDS

דבר המעכב ודזודילטציה , PGD-ואיסכמיה בגלל ירידה בנראה ירידה בתפקוד כלייתי . (בעיקריהיה , (ARF-זה יכול להגיע לעם ירידה ראשונית בתפקוד הכלייתי בזקנים ) Afferent-של ה

: סימן ספציפי בשתן. הפסקת התרופה: טיפול. בשתןאאוזינופיליה, חום, חלבון בשתןאחד הביטויים לדחיית שתל זה . (אבל כשרואים זה כמעט אבחנתי, לא שכיח)אאוזינופילים בשתן

.AIN-אבל רואים את זה גם ב, (tubulitis)לימפוציטים שחודרים לטובולי

NSAIDSיכולים לגרום גם ל -MCDול -Membranous , אך המחלה האינטרסטיציאלית היא. העיקרית

. גורמת גם לציסטות בכבד ולאנאוריזמות במוח–כליה פוליציסטית

Tubulo-reticular inclusions – אופייני ל– גופיפי הסגר בתאי האנדותל-SLEו -HIV .

ראומטולוגיה

ר שפירא "ד - מבוא למחלות מפרקים

מסביב יש ממברנה סינוביאלית , בפנים יש סחוס, משני עברי המפרק יש עצמות– מבנה המפרק של הסינוביום שמתמלא בתאי דלקת והוא גירויבמחלה דלקתית יש . (synovium– סינוביום )

אין מחלה דלקתית ראומטולוגית (.synovitis)סינוביטיס דבר הגורם ל, מפריש נוזל סינוביאלימחוץ למפרק יש . מסביב לסינוביום יש קפסולה פיברוטית שמגנה על המפרק.ללא סינוביטיס

בורסות , (במצב דלקתי חלה טנדיניטיס) בעצםיםגידים שנאחז, (פסציות)שרירים ועטיפות שלהם הכאשר יש לחץ על בורסה יכול. שקים מלאים נוזל צמיג המשמשים להגנה על אזור שיש בו לחץ)

מפרק . במחלות ניווניות המחלה מתחילה בסחוס ומתפשטת לרקמות מסביב.(להיות בורסיטיס. ולהפך, שלא פועל יגרום לדלדול בשריר

:קלסיפיקציה של מחלות מפרקים

:הגורם העיקרי הוא הסינוביום – מחלות דלקתיות .1

RA

מחלות רקמת חיבור– SLE, APL ,Sjorgen

RF

וסקוליטיס

Inflammatory muscle diseases (Poly/Dermatomyositis)

Seronegative arthritis (Ankylosing Spondylitis, Reiter’s syndrome, Psoriatic

arthritis, Enteropathic arthritis)

Crystal-related arthropathies .פה הבעיה ההתחלתית היא של הסחוס – אוסטאוארתרוזיס .23. soft tissue rheumatism – בורסות וכל שאר הרקמות , פסציות, גידים, מחלות של השרירים

. מסביב למפרק

: אנמנזה כאב :

מיקום ספציפי וגודל הכאב – מיקום –לרוב אפשר לברר את זה רק בבדיקה הגופנית – (peri-articular)מפרקי או ליד המפרק –למשל של דיסק שפרץ , האם זה כאב מקומי או הקרנה– הקרנה –יש כאב (שגדון) gout-ב, יש כאב כרוני שנמשך זמן רב מאודRA-ב– כרוניות של הכאב –

שמתפרץ מהר יש מחלות שהן באמצע , מאוד ועוד FMFל "כנ, שגדון מגיע בהתקפים– האם הכאב קבוע או בהפסקות –אפשר לכמת לפי כמות התרופות ועוצמתן שהחולה לוקח ולפי ההגבלה התפקודית – עוצמה –

של הכאבים בכאב שורף יש לקחת בחשבון גם בעיה נוירולוגית. גורם פחות חשוב– סוג –מכני הוא כאב במחלה ניוונית ה. ביוםמה מקל עליו ומתי הוא מופיע, מה גורם לכאב –

הכאב פוחת (1קבוצה )במחלות דלקתיות , מתגבר במאמץ ומוקל במנוחה (3- ו2קבוצות ) . בפעילות ומחמיר במנוחה

חולה עם דלקת מפרקים יגיד שאחרי מנוחה קשה לו להזיז – נעילה של המפרק / קשיוןמשך הקישיון . (morning stiffnessיש – את המפרק " לחמם"לוקח זמן )את המפרק

קשיון יוגדר אם הוא יותר . חולשה. יכול לתת מדד על חומרת המחלה ואיכות הטיפול . מחצי שעה

הגבלות בתנועה

עייפות

התנפחות –swelling חשוב מאוד לעשות סקירה מערכתית בגלל שחלק מהמחלות הנלוות למחלה העיקרית לפעמים

יש לשים .( יש תופעות סיסטמיות קשותSLE-ב, למשל)יותר חשובות מאשר הבעיה במפרקים נגרם Drug induced SLEלדוגמא . דגש על תולדות המשפחה ועל תרופות שהחולה לוקח

מתרופות

: בדיקה גופנית

: במפרקיםנפיחות –אודם –רגישות –הגבלה בתנועה –למשל תנועה לטרלית של מפרק הברך מראה על בעיה , תלוי במפרק– יציבות של המפרקים -אי –

בגידים שמחזיקים את הברך מחלה כורניתסימן ל– דפורמציות –

: רקמות רכותגידים –שרירים –פסציות – בורסות – עור – מקום חיבור הגיד לעצם–אנטזיס –

. יש מקרים שבהם יש לחץ על עצבים או וסקוליטיס שפוגע בעצבים - עצבים

רב ' מס–פוליארטריטיס , מפרקים2-4 –אוליגוארטריטיס , מוגבל למפרק אחד–מונוארטריטיס . של מפרקים

לרוב בכיפוף )החולה מעדיף להשאיר את המפרק בתנוחה הנוחה , כאשר יש כאב למשך זמן רב. והחולה לא מסוגל להזיז את המפרק( קונטרקטורות)ובמשך הזמן יש עיוותים (חלקי

:צדדית-בדיקת מפרקים היא מלמעלה למטה תוך השוואה דו

– TMJ – רעשים , הגבלה בלעיסה, החולה יגע עם תלונות על כאבים. מעורב ברוב מחלות המפרקים . הגבלה בתנועה ועוד, של השריריםוספאזם בבדיקה נראה קשיון . (אם יש פגיעה בסחוס)בתנועה

בודקים . acromio-clavicular-והמפרק ה (עם ההומרוס)יש את המפרק האמיתי – מפרק הכתף –

אבל גם התנועות (רוטציות, אבדוקציה-אדוקציה, אקסטנציה-פלקסציה)את תנועות הכתף ( שרירים4) rotator cuff-רוב הממצאים הם של פגיעה ב. המשולבות והתנועות הרוטטוריות

, ללא טיפול החולה ימנע מהזזת המפרק. (בורסיטיס, טנדיניטיס)ופגיעות אחרות ברקמות רכות calcific– לפעמים יש הסתיידויות בתוך המפרק . frozen shoulderחלה פיבורזיס ונוצר

tendonitis –יש שקיעת סידן באזורים לא תקינים של הגיד .

. אבל ברוב המקרים הבעיה היא ברקמות רכות, יכול להיות אוסטאוארתרוזיס – מרפק –

(golf elbow)או בגידים הפלקסורים (tennis elbow ) - בעיה בגידים האקסטנסוריםטנדיניטיס ו . gout-בורסיטיס כתוצאה מ, קשריות ראומטואידיות, במרפק יכולה להיות פסוריאזיס

כל עצמות שורש כף היד נמצאות בתוך שק סינוביאלי אחד ולכן בעיה – שורש כף היד וכף היד –

רגישות ובמקרים קשים מעורבות , הגבלה בתנועה, נראה נפיחות. דלקתית תתפשט לכל המפרקיםוהמפרקים האינטרפלנגיאלים הפורקסימלים ודיסטאלים (MCP)קרפלים -המפרקים המטהשל

(PIP/DIP) . יכול להיות פיברוזיס )בתוך כף היד חשוב גם לבדוק גידים אקסטנסורים ופלקסורים. סימן לוסקוליטיס– אודם מסביב לבסיס הצפורניים – Peri-ungal erythema. (של הגידים

. וקוליטיס יכול להיות גם חלק ממחלה סיסטמית

יש . קשה לבדוק אותו בגלל השרירים שעוטפים אותו. זהו מפרק מאוד עמוק – מפרק הירך – המפרקבאוסטאוארתרוזיס . ('מקס, עד הברך) או כאב שמקרין לרגל עכוזיםב, כאבים במפשעה

נפגע בשכיחות גבוהה בגלל שהוא נושא משקל רב

יכולים להיות . והרווחים ביניהם (patella)טיביה והפיקה , במפרק זה יש את הפמור – ברך –, כאבים בהליכה, באוסטאוארתרוזיס יש קרפיטציות. סיזשינויים דלקתיים או אוסטוארתרו

suprapatellar)בשינוי דלקתי יכולה להיות מעורבות של הבורסה שמעל הפיקה . דלקת במפרק

bursa) .אפשר לנקר בורסה זו או לחדור מאותו כיוון למפרק על מנת לנקז נוזל ולהזריק תרופות .

אבל הוא לא יכול לחזור , הנוזל הדלקתי יכול לעלות למעלה או ללכת לחלק אחורי של המפרק baker's– בבורסה האחורית באזור הפופליטאליבמשך זמן יש הצטברות של נוזל . חזרה קדימה

cyst .אם הציסטה מתפרצת היא מתפשטת לשוק וזה נותן תמונה מאוד דומה ל -DVT ( נקראpseudothrombophlebitis) י "אבחנה היא עUS והטיפול הוא שונה לגמרי (DVT – אנטי

: חלקים3- יש חלוקה של המפרק ל.(סטרואידים ועוד – baker's cyst; קואגולנטים בין הפיקה לפמור–פמורלי -פטלו – טיביאלי לטרלי-פמורו – טיביאלי מדיאלי-פמורו –

גיד אכילס ואחרים והם – גם פה יש מערכת של גידים . מבנההדומה לכף היד מבחינת – כף הרגל –

באופן קלאסי התקף של שגדון תוקף את . י טראומה או תהליכים דלקתיים"פגע עייכולים להmetatarsal-phalangeal jointגיד אכילס יכול להיות . וההתבטאות היא באופן אקוטי הראשון

. מעורב בארטריטיס

ש היא תקינה והאם לחץ "האם תנועת חלקי העמ, לורדוזיס וקיפוזיס, בודקים עיוותים – ש"עמ – . צורת העמידה וההליכה של החולה, ןגורם לכאב מקרי

– sacro-iliac joint - כאב בעיקר , קשיון בוקר מקומי, כאב באזור העכוז, יש סיפור של כאב עמום

צריך בדיקות עזר , לרוב בבדיקה לא מגלים הרבה. במנוחה

: מחלות שיכולות להראות כמו מחלות מפרקיםברוסלוזיס ועוד , TB, שפעת– מחלות זיהומיות –נותנת תמונה מאוד דומה למחלות דלקתיות , מיאלומה– גידולים – היפרפאראתיירואידיזם ועוד, סכרת, acromegalism– מחלות אנדוקריניות –

: אמצעי עזר

ניתן לראות ארוזיות בעצם– צילומי רנטגן –– CT/MRI – מאפשר לגלות מחלות שונות בשלבים יותר מוקדמים מאשר צילומי רנטגן . בדיקת צפיפות עצם– מיפוי עצמות –– EMG – בדיקת שרירים ועצביםלאבחון סופי של מחלות שרירים דלקתיות – ביופסיות –לשטוף את , לבצע פעולות שונות, אפשר לראות את המפרק. י אורטופד"מבוצע ע– ארתרוסקופיה –

המפרק או להזריק חומרים שונים septic)רוצים לדעת אם יש זיהום : אבחנה. לשם אבחנה או למטרה טיפולית– ניקוז מפרק –

arthritisדלקתי– הרבה תאים )כמות תאים , ( זה מצב חרום בגלל שהמפרק נהרס מהר מאוד ,: טיפולי(. אפשר לראות אותם במיקרוסקופ אור מקוטב)או גבישים (לא דלקתי– מעט תאים

בעיקר , או הכנסת חומרים (baker's cystsלמשל נוזל של )להוצאת נוזל בלחץ מהמפרק .סטרואידים

Rheumatoid Arthritis -RA - ר שפירא "ד

RA כ הייתה נפוצה "זוהי מחלה שלא כ. 0.8-1%– היא מחלה שכיחה באוכלוסיה הכלליתזוהי מחלה . (לא ברור איך)באירופה עד לפני כמה מאות שנים וחושבים שהיא הגיעה מאמריקה

.כמו רוב מחלות המפרקים הדלקתיות, יולוגיה לא ידועהתאוטואימונית עם א, סיסטמית, כרונית. 35-50שיא המחלה הוא בגילאים

כנראה גם זיהומי , (HLADR4, תאומים, לפי מחקר משפחות)יש כנראה איזשהו גורם גנטי (parvovirusאו אחרים ) אבל לא ברור עדיין סופית.

בנוסף למפרקים יש . לרוב סימטרית שגורמת לסינוביטיס, מפרקית, פגיעה דלקתית– קליניקה . מעורבות של מערכות שונות בגוף

הוא מתחיל להפריש נוזל , הסינוביום מקבל טריגר לא ידוע שגורם לו להתמלא תאים דלקתיים

והסינוביום מתחיל לתקוף (ציטוקינים ואחרים)בסביבה מופרשים חומרים דלקתיים . סינוביאלי המחלה . עם נזק תמידירקמות רכות ואת הסחוס והעצם של המפרק– את הרקמות מסביב

. מתחילה כחריפה ובהמשך הופכת לכרונית, הפגיעה היא סימטרית. איבוד של גידים ושרירים, נוזל סינוביאלי, תאים, יש ריבוי של כלי דם

70%)אך בעיקר במפרקים הקטנים של כפות הידיים והרגליים , ויכולה לפגוע בכל מפרק. (מהחולים

: פתולוגיה

היפרטרופיה של הסינוביום עם חדירה של הסינוביום לרקמות הפינימיות של הסחוס עם הרבה . (וסקוליזציה)כלי דם

: קליניקה

לאורך זמן תהיה גם פגיעה . אבל המחלה יכולה להיות גם קשה מאוד, יש צורות קלות של המחלהשרירים וכל שאר המבנים מסביב , גידים, יכולה להיות פגיעה בעצמות. בעצמות עם עיוותים

.למפרקים. שכיחות הצורות הקשות לאט לאט יורדת בגלל טיפול אגרסיבי בשלבים המוקדמים

מהמקרים במפרקים הקטנים של כפות הידיים והרגלים בצורה סימטרית90%- המחלה פוגעת ב מהמקרים המחלה מתחילה 20%- ב! זה סימן ההיכר של המחלה. (DIP-לרוב ללא מעורבות ה)

יש מספר קטן של חולים . כ מצטרפים מפרקים אחרים"במפרק או שניים גדולים ורק אח(. TMJ-כולל ה)שהמחלה מתחילה בצורה חריפה במספר רב מאוד של מפרקים

יחס ) והיא פוגעת יותר בנשים 30-50אבל הרוב זה בגילאי , המחלה יכולה לפגוע בכל הגילאים

.כמו ברוב המחלות הראומטולוגיות, (2.5-3:1בחלק קטן מהמקרים יש התקף גדול בהתחלה . לרוב המחלה ממשיכה עם הקלות והחמרות

. שבהם המחלה פרוגרסיבית (אלו שהתחילו בצורה חריפה)כ שקט ויש מיעוט "ואח

: אפשר לדרג את המחלה לפי התקדמותהברנטגן רואים אוסטופורוזיס . אבל אין פגיעה ברקמות מסביב, יש סינוביטיס– מוקדם – Iשלב

נגרם בגלל הציטוקינים שמופרשים ; peri-articular osteoporosis)מסביב למפרקים בלבד .(מהסינוביום

יש . אבל יש הגבלות בתנועה, אין עדיין עיוותים, הסינוביום פולשת לסביבה– בינוני – IIשלב לפעמים יש . (סינוביטיס-או טנדו)טנדיניטיס , אטרופיה של השרירים, היווצרות ציסטותאזור , גידי אכילס, במרפקים, למשל)באזורים של לחץ (rheumatoid nodules)היווצרות נודולים

הקשריות מורכבות . הנודולים הם כנראה סימן לוסקוליטיס שקטה– (סקרום, אוקסיפיטלי. מאזור פיברינואידי מוקף תאים דלקתיים ומסביב רקמה פיברוטית

יש . בגלל פלישה של הסינוביום (erosive arthritis)יש פגיעה וארוזיה בעצם – חמור – IIIשלב אבל רואים את הפגיעה שלו , ברנטגן לא רואים את הסינוביום. המפרק נעשה הרוס, עיוותים

. ומופיעה במחלות דלקתיות נוספותRA- הארוזיה לא ספציפית ל.בעצם– איחוי של המפרק – ankylosisיכול להיות . פיברוטים, מפרקים מעוותים– סופני – IVשלב

. יכול להיות פחות כאבים- המפרק כבר לא יכול לזוז בכלל

בעיקר , יש תלונות על קשיים בתנועת מפרקים, החולה יספר על תלונות שנמשכים חודשים רביםלמרות ) PIP-באופן קלאסי יש מעורבות בעיקר של המפרק ה. יש קושי בסגירת כף היד. בבוקר

. נראה סימנים של סינוביטיס. ( או שניהםDIPשיכול להיות הסינוביום יהיה קשה . פגיעה סימטרית, רגישות, בבדיקה נראה קשיון או התעבות של מפרקים

אפשר גם לראות דלדול של . של האצבעותulnar deviationבשלבים מתקדמים נראה . ומעובהבחלק מהמפרקים יכולה . לפעמים נראה גם את הקשריות. השרירים מסביב למפרקים המעורבים

. (ברך, בעיקר כתף)להיות הצטברות של נוזלים לאחר כאבים )לפעמים החולה מגיעה עם תלונה פתאומית של חוסר יכולת להפעיל מספר אצבעות

. היה טנדיניטיס שבסוף גרם לקרע של הגיד– (שנמשכו זמן רב אבל לא הפריעו לתפקוד. הטנדיניטיס נגרם בגלל שהעצמות מתחת מתחדדות במשך הזמן וחותכות את הגיד

הנעליים שלוחצות על ( ב; משקל הגוף (א: בכפות רגליים יכולה להיות פגיעה קשה יותר בגלל

יש כאבים בדריכה והרבה . האצבעות ולכן יש עיוותים קשים יותר ופציעות שגורמות לזיהומיםבברך יכולה להיווצר . טרסליות שיוצאות מהמקום ונלחצות בכל צעד-יבלות בגלל עצמות מטה

baker's cyst.

דבר שלרוב יחייב החלפה של , יכול להיות בירךpresenting symptom-באופן לא טיפוסי ה. המפרק

( axis– אקסיס ) C2-ו (אטלס) C1. ש צווארי" יכולים לפתח פגיעה בעמRA מחולי 40%עד בחולים אלו יכולה להיות פגיעה בגיד ואז . י גידים ששומרים על יציבות המפרק"מוחזקות ביחד ע

. ( של האקסיסadontoid process-שנמצא מאחורי ה). בתנועות מסויימות יש לחץ על חוט השדרהזה (למשל בתאונה)אבל כאשר יש מכה חזקה , החולה יכול להתלונן רק על כאבי ראש או צוואר

. Atlanto-axial sublaxationמצב זה נקרא . יכול לגרום למוות. ש הצווארי"התופעה יכולה להתרחש גם ברמות נוספות של העמ

החולה , אבל במקרים קשים זה יכול להגיע לחוסר יכולת לתפקד בכלל, החולה יכול לתפקד לגמרי

.בכסא גלגלים וזקוק לסיוע מלא

: תופעות סיסטמיות1. lymphadenopathy

2. hepatosplenomegaly עמילוידוזיס .3

( sjogren syndrome)ים ייובש בעיניים ובפה בגלל גורמים אוטואימונ .4מחלות ריאה אינטרסטיציאליות .5 (0 –מאופיין ברמת גלוקוז ) צדדי-או דו- חד– נוזל פלאורילי .6 . סרטן ריאה– DD. ( nodulosis)היווצרות קשריות בריאות .7פריקרדיטיס .8 (אבל לעיתים נדירות זה מגיע עד לנמק של אצבע)לרוב לא קשה , וסקוליטיס .9

חוסר התנועה , הפרשת הציטוקינים, לרוב נגרם בגלל דלדול השרירים– אוסטאופורוזיס .01(immobilization) וכן בגלל הטיפול הסטרואידי

:קריטריונים לאבחון

morning stiffness– קישיון בוקר –

או יותר מפרקים 3- ארתריטיס ב – או ברגלידקטנים ב םארתריטיס במפרקי –ארתריטיס סימטרי –קשריות ראומטיות –– serum rheumatoid factor - RF – מהחולים בשלבים יותר מתקדמים של 80%- מופיע ב

RA-שהוא יותר ספציפי ל, anti-CCP-כיום יש שימוש גם ב. אך לא ספציפי, המחלהניים יים אופיישינויים רנטגנ –

טיפול שיטת )הטיפולים עד היום התחילו בצורה קלה ולאט לאט עברו לטיפולים קשים יותר

כיום יש גישה להתחיל יותר מוקדם עם טיפולים חזקים יותר כדי למנוע נזק שקורה . (הפירמידה, אינטרלויקינים, anti-TNFכיום הטיפולים הם . ולנסות למנוע את הארוזיות, כבר בהתחלה

–תרופות נוגודת כאב , (מתוטרקסט, ציקסולפורין)תרופות ציטוטוקסיות , הידרוקסיכלורוקווין. אופטלגין, NSAIDS, סטרואידים

פולק ' פרופ - בירור מעבדתי ובדיקות אימונולוגיות במחלות מפרקים

collagen vascular– שהן חלק ממחלות קולגן וסקולריות )מחלות ראומטולוגיות אוטואימוניות

disease) החיסונית שגם אחראים על התגובה ' י תאי המע"הן בעלות בסיס אוטואימוני המתווך ע. הדלקת המעורבת היא לא זיהומית אלא אימונולוגית.הפיזיולוגיות לגורמים חיצוניים

: המתווכים שאחראים על התגובה הפתולוגית נגד הגוף לאפיטופ מסויים והקישור N-י הקישור של הקצה ה"התגובה החיסונית מבוצעת ע– נוגדנים .1

אשר , ניתן לבדוק את רמות האימונוגלובולינים בסרום.Fc-receptor- לC-של הקצה הרמה תקינה כמעט שוללת מחלת . יכולות להיות מוגברות או מופחתות במחלות ראומטיות

זהו ממצא . ברב המחלות יש רמות מוגברות של אימונוגלובולינים. מפרקים דלקתית פעילההעלייה יכולה להיות מונוקלונאלית או . אך הוא מאוד רגיש ואינדיקטיבי, לא ספציפי

גם , IgA גם –כ פוליקלונאלית "במחלות מפרקים דלקתיות העליה היא בד. פוליקלונאליתIgM וגם IgGזוהי בדיקה ראשונית שכדאי לקחת כדי לאבחן מחלת . באופן פוליקלונאלי

. מפרקים דלקתיתהפעלת . מורכבת מסדרת חלבונים שנמצאים בדם בצורה לא מופעלת– מערכת המשלים .2

עד ליצירת הקומפלקס הסופי (cleavageי "לרוב ע)החלבונים גורמת להפעלה סידרתית (MAC – membrane attack complex) ללא .שגורם לחירור הממברנה ולהרס התאים

השילוב של . גם בנוכחות נוגדנים בכמויות גדולות, תגובת המשלים לא יהיה תהליך דלקתיעם תוצרי הלוואי , רק ההפעלה של המשלים. נוגדנים והמשלים גורמת לתגובה הרסנית

המשלים מופעל . גורמת להתפתחות התהליך הדלקתי, (MAC-ביחד עם , C5a- וC3aבעיקר ) .י קומפלקסים אימונים"לית עאבצורה אופטימ

C3a –ברגע שהוא נוצר ובא במגע עם ממברנות של תאי . אנפילטוקסיןmast או ההיסטמין . IgEבזופילים הוא מסוגל לגרום לשחרור היסטמין ללא צורך בטיווח של

. מגביר את החדירות של כלי הדם הקפילריים

C5a –במקום בו הוא נמצא בריכוז גבוה יש משיכה של נויטרופילים . פקטור כמוטקטי . -C3aשהפכו לחדירים הודות ל)מתוך כלי הדם

C6789 – נקרא MAC . הוא תוקף את הממברנה של פתוגנים ומחורר אותם והתאים . מתפוצצים

מאוד מהיר של turnover בגלל C5a- וC3aבתנאים קליניים קשה מאוד לבדוק את הרמות של הוא הצומת של המסלול C4 .C3- וC3לכן לבדיקה קלינית משתמשים בבדיקת הרמות של . דקות

אם המחלה הדלקתית פעילה יופעלו . הוא מרכיב במסלול הקלאסיC4-ו, האלטרנטיבי והישיררמות מרכיבים אלו עולות מאוד בתהליך . יהיו נמוכותC4- וC3ולכן רמות , מרכיבי המשלים

ולכן אם לוקחים את המדידה בתהליך פעיל יתכן , acute phase reaction-דלקתי כחלק מלכן . ועכשיו ירדו לרמה נורמאלית, והרמות היו מלכתחילה גבוהות מהגבול העליון של הנורמה

7-14לכן יש לקחת שתי מדידות בהפרש של . מדידה אחת תקינה אינה שוללת תהליך דלקתי פעיל. ימים

אלא גם בגלל הפעלה של מתווכים , מחלות אוטואימוניות נגרמות לא רק בגלל מכלולים אימוניים

מולקולות , ציטוקינים, ים'מאקרופאג, Bתאי , [helpers-ציטוטוקסים ו] Tתאי - רבים אחרים לאתר תת אוכלוסיות של לימפוציטים בדם FACSניתן בעזרת מכשיר . שמתבטאות על התאים

וירידה ברמת Th( CD3, CD4)כ מוצאים עליה ברמת תאי "במחלה אוטואימונית בד. החולההדבר מאוד לא ספציפי . יכול להעיד על כךCD8:CD4היחס . (CD3, CD8)תאים רגולטוריים

. למחלה מסויימתנוגדנים עצמיים שמיוצרים כנגד אנטיגן – auto-Abבחלק מהמחלות האוטואימוניות יש ייצור של

מרמז ANA, למשל)מחלות שונות (סגוליות/בדרגה כזאת או אחרת של רגישות)עצמי ומאפיינים (. SLEעל

: כדי לאבחן מחלות שונות יש מספר שיטות

IF – משתמשים . עם נסיוב של החולהתאי מטרה מסחרייםמדגירים – אימונופלורוסנציהבהדגרה תהיה הקשרות . אנטיגן עצמי שאת נוכחותו אנחנו מחפשיםתו את אויםשמייצגתאים ב

לאחר מכן נשטוף את שאריות הנסיוב ונדגיר עם נוגדן שניוני . של נסיוב החולה לאנטיגן ברקמההנוגדנן , אם היה קישור בהתחלה של נוגדן מהנסיוב. מסומן בחומר פלורסנטי נגד נוגדן אדם

הבעיה בשיטה זו היא שהיא לא מגדירה את . השניוני יקשר אליו ונראה פלורסנציה מהרקמהודפוס ('בגרעין וכו, בציטופלסמה)רק את מיקומו הכללי , האנטיגן הספציפי כנגדו מכוון הנוגדן

צביעה דיפוזית . הדפוסים הללו מאפיינים צורות שונות שלמחלות אוטואימוניות.הצביעה שלו. SLE תעיד על ANAכנגד

נראה האם הפגיעה היא כתוצאה משקיעת IFב. EM או IF, ניתן לבצע צביעות רגילות– ביופסיה. ניתן לראות את הקומפלקסים עצמם בצביעה כההEM-ב. קומפלקסים אימוניים

ELISA – גם פה יכול . שכנגדו מכוונים הנוגדנים העצמייםמרכיבבדיקה המאפשרת זיהוי של ה ולפעמים זה DD-אבל זה יכול לצמצם יותר את ה, להיות שאנטיגן מסויים משותף למספר מחלות

הוא אנטיגן שהנוגדן כנגדו קובע אבחנה וודאית Sm .מגביר את החשד הקליני למחלה ספציפית מופיעים בעיקר במחלת SSA ,SSB. מהחולים30%-החיסרון הוא שהוא מצוי רק ב. SLEשל

. מופיע בעיקר בסקלרודרמה SCL70, מופיע בעיקר בדרמטומיוזיטיס ופולימיוזיטיסJo-1. שגרן. Smהנודגן היחיד שספציפי רק למחלה אחת הוא

אפשר לבדוק את רגישות וסגוליות , (זיהוי של אנטיגן ספציפי, נגיד)לאחר שיוצרים בדיקה

-70, פעילהSLE ממקרי 95%- ב [רגישות] יהיה חיובי ANA, למשל)הבדיקה במחלות שונות

RA ממקרי 40-50%- ב (progressive systemic sclerosis– סקלרודרמה ),PSS ממקרי 90% .(וכן הלאה

אצל חלק נכבד מהאוכלוסיה יש נוגדנים )עצם המצאות נוגדן עצמי אינה מעידה על מחלה . ורק עם קליניקה מתאימה יש לזה משמעות, (עצמיים

בגלל שנוגדן אחד הוא לא מספיק , לרוב צריך צירוף של נוגדנים עצמיים, לשם אבחון סופי. לצירופים השונים יש גם רגישות וסגוליות למחלות שונות. ספציפי

שזה )מאפשרים להגדיר את המחלה , נוגדנים אוטואימונים מאפשרים אבחנה יותר ספציפית. אבל הם לא אבחנתיים בפני עצמם (חשוב לטיפול

: לא נלמד בכיתה

ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic Antigen – בחולים עם מחלת קולגן מסויימת נמצאואבל אפשר היה לחלק את , לא ברור היה המשמעות הפתופיזיולוגית. ANCAרמות גבוהות של

-antiיש : ANCAבהתקדם הבדיקות גילו שיש שני סוגי -. ANCA- ו+ ANCA-החולים ל

proteinase 3 ויש anti-myeloperoxidase . כל אחד מהם הוא מאוד רגיש וסגולי לאבחון מחלות weagner's- וMPOי " מאופיינת עcharg-straussמחלת +. ANCA-ספציפיות מתוך קבוצת ה

granulomatosisי " מאופיין עPR3 (אבל פה זה יותר חד , היה גם הבדל קטן בדפוס הצביעהאבל שונות מבחינת טיפול , האבחנה היא חשובה בגלל שהמחלות האלו דומות קלינית. (משמעי

. ופרוגנוזה

הכי טוב היה לבדוק את . החיסון' אוכלוסיות מתאי מע-עוד בדיקה חשובה היא איפיון של תתאת התאים מסמנים באמצעות . לכן לוקחים דם היקפי. אבל קשה להגיע אליהן, קשריות הלימפה

כל אחד )י מספר נוגדנים "אפשר לסמן ע. י חומרים פלורסנטים"נוגדנים מונוקלונלים מסומנים עאפשר למדוד את הכמות , (FACSמכשיר )ובאמצעות מכשיר שמודד את הזריחה (עם צבע אחר

מונוציטים וסוגים , T, B, NKלימפוציטים )החיסון ' אוכלוסיות של תאי מע-היחסית של תתבמחלה אוטואימונית זה . שינוי ביחסים ביניהם מאפשר לדעת על מחלות שונות. (שונים שלהם

. (פחות אבחון ספציפי, יותר יעיל באבחון קיום מחלה אוטואימונית)פחות יעיל

ר נכטיגל "ד - רנטגן-מבוא למחלות מפרקים

: אמצעי ההדמיה הקיימיםרנטגן –– CT

– MRI

– US

– CT/MR-arthrography

– CT/conventional angiography

הוא תמיד הכלי הראשון שמשתמשים בו ולפעמים . הרנטגן הוא הכלי האבחנתי החשוב ביותררנטגן משתתף באבחון המחלה וקביעת שלב המחלה . הוא הכלי ההדמייתי היחיד שצריך

(staging .)

: גורמים שרואים בצילום רנטגן (מפרקי הגפיים)אקסיאלי או אפנדיקולרי – תפוצה של המחלה .1מפרקים גדולים או קטנים .2צדדית והאם היא סימטרית -או דו- מחלה חד .3מערב עצמות ארוכות או שטוחות .4 sacroiliac joint, TMJ, atlanto-axial joint: האם יש מעורבות של אתרים ספציפים .5

.קפסולה וסינוביום וכן מרווח בין העצמות, סחוס, במפרק יש את העצמות

: במפרק נחפש

נההיה יותר לבת יאככל שיש יותר מינרליזציה של העצם ה– מינרליזציה של עצמות –(radioopque) ולהיפך כאשר יש חסר במינרלים בעצם(radiolucent )

ציסטות /ארוזיות –– osteophytes/syndesmophytes – שהם חלק ממחלה ניווניתבליטה גרמית מסביב למפרק . מרווח צר או רחב – גודל המרווח במפרק – של עצמות המפרק alignment-הפרעה ב – סביב המפרקרקמות רכות –

: מינרליזציה

מאשר ף כאשר מרכז העצם טיפה יותר צפו, בעצם בריאה רואים שהעצם יחסית בצפיפות אחידה. קצוות העצם

periarticular osteoporosis – רואים ירידה בצפיפות העצם בשלב מוקדם יש היפרמיה במפרק וכ פריכות שהמפרק כבר לא "במצבים קשים יותר העצמות כ. (radiolucentיותר )מפרק למסביב

עומד בעומס והעצמות נכנסות אחת בשנייה periarticular sclerosis – כ ישלול "מצב כזה בד. לבן מדי/האזור סביב המפרק צפוף, מצב הפוך

. הגורמת לאוטאופניה, דלקת- קשה לראות לפעמים בגלל אוויר במעיים ולכן פה הרבה פעמים פונים לsacroiliac-את מפרק ה

CT.זהו המיקום היחיד שבו סקלרוזיס הוא חלק מתהליך דלקתי של ספונדיליטיס .

: ציסטות/ארוזיותאבל , (ארוזיה מאוד עמוקה זה כבר ציסטה) בשביל לראות ארוזיות CT-לפעמים משתמשים ב

ארוזיות נובעות .הגבול של הציסטה הוא קצת סקלרוטי ולכן נראה לבן. לרוב רנטגן מספיק. ארוזיות יעידו על החמרה בדלקת. ממחלה דלקתית ופרוליפרציה של הסינוביה על חשבון העצם

. ואילו ציסטה עמוקה יותר, ארוזיה היא מאו שטחית וקרובה למשטח המפרקי

: אוסטאופיטיםרצועה לעצם זה יקרא /החיבור של הגיד' כאשר זה קורה בנק. בליטות גרמיות במפרק

enthesophyte (חיבור גיד לעצם נקראת ' נקenthesis) .בחיבור של ה-plantar fascia בעקב כף. יש אנתטסופיט שנקרא דורבןהרגל

ant. longitudinal-ב)ש "אבל רואים בה קווים לבנים שהולכים לאורך עמ, תמונה דומה

ligament) –בגלל שבצד שמאל , הרבה פעמים זה יקרה רק בצד ימין. זה נקרא סינדסמופיטים. הם קורים במחלות דלקתיות ולא ניווניות.האאורטה מפריעה להיווצרות סינדסמופיטים

Bamboo spine – אופייני ל-ankylosing spondylitis – ש"אורך עמהליגמנטים להסתיידויות .

: הצרות של מרווח המפרק, בשלבים מאוד מתקדמים. ממצא זה נמצא בשלבים יותר מתקדמים של המחלות הראומטולוגיות

זה (DIPלדוגמא ) כשזה קורה במפרקים דיסטאליים .ankylosisזה נקרא , שהמפרק כבר מחוברכשזה קורה בשורש כף היד ובעצמות הקרפליות באופן סימטרי זה , נגרם מאוסטאוארטריטיס

. RAמאוד מאפיין

Alignment :אבל עדיין , הפרדות של העצמות – Subloxation. התנוחה של העצמות אחת מול השנייה ובמרחב

. חייםנת מסכC1/C2-סובלוקסציה ב. דיסלוקציהוז, כאשר יש הפרדות מלאה. הןייש מגע בינמצב שבו העצמות נכנסות אחת – Impaction. כ סובלוקסציה"במחלות הראומטולוגיות יש בד

. גם גורם לעיוותים– בשנייה

: רקמות רכותעוד לפני הפרעות , (בעיקר נפיחות)לפעמים בשלבים מוקדמים יש בעיות ברקמות רכות

אפשר לפעמים לראות גושים של . יש הפרעה במפרק של בוהן הרגל (gout)בשגדון . במינרליזציהיש מקרים שבשקיעת מינרלים במפרק , כ לא רואים את המיניסקוס"בד. רקמה רכה סביב המפרק

ניתן לראות (.chondrocalcinosis)יש הסתיידות של המניסקוס ואז רואים אותו ברנטגן calcific –ניתן לראות הסתיידויות של הגידים . היפרטרופיה של המפרק עם קפסולה נפוחה

tendonitis- אפשר לאבחן את זה טוב . (בעיקר בכתף)יכולה להיות גם שקיעה של מינרלים בגידים (.rotator cuff-אחד משרירי ה – supraspinatusהרבה פעמים זה הסתיידות של ) US-ב

ר ולדובסקי "ד - פתולוגיה-גידולי עצם

-ואפשר להגיע ל, יש חשיבות רבה לממצאים קלינים ורדיולוגים. גידולי עצם הינם נדירים מאודDDגרורה ממקום )הגידול הכי שכיח בעצם הוא גידול משני . מאוד מצומצם לפני הביופסיהבעיקר - בגבר מבוגר. חשוב לחפש גידול ראשוני – multiple bone lesionsאם רואים . (אחר

. בעיקר סרטן השד– באישה , פרוסטטה

: גידולי עצם ראשוניים מחולקים למספר סוגים: גידולים המייצרים עצם

osteoid-osteoma – אוסטאומה , (חלק שלא מכיל סידן)אוסטואיד זהו החלק האורגני של העצםיש כאבים . זהו גידול קטן הממוקם בעיקר בקורטקס של עצמות ארוכות. גידול שפיר של העצם–

הכאבים נגרמים בגלל הפרשת פרוסטגלנדין . אספירין מקל מאוד על הכאב. עזים בעיקר בלילהE2 . טיפול –en block resection , הוצאה של אזור שלם מסביב לנגע כדי למנוע חזרה של הגנע

אם הגידול נמצא באזורים לא טיפוסיים . (וגם לפעמים הנגע מאוד קטן ולא רואים אותו בניתוח). יכול להיות שלא יהיה כאב

. 2בעיקר בעשור , לרוב הוא מופיע באנשים צעירים. בעל סמיכות שווה לאזור המדולה המוקף עצם סקלרוטית (אזור שחור)ברנטגן רואים נגע ליטי

אבל , ועוד מספר דבריםchronic osteomyelitis: אבחנה מבדלת. nidusהאזור הליטי נקרא . אוסטאומה-הקליניקה מכוונת לאוסטואיד

שבמרכזו (עצם סקלרוטית)אבל עם טרבקולות עבות מאוד , רואים עצם בריאה יחסית– ביופסיה הנגע שמורכב מטרבקולות עדינות שלא מכילות סידן ומוקפות אוסטאובלסטים

. hot-spotיש הרבה מאוד כלי דם בנגע ולכן בבדיקה איזוטופית נראה . ואוסטאוקלסטים

OS - Osteogenic sarcoma –מהגידולים הממאירים הראשונים 40%מהווה , גידול ממאיר מחלת – בעקבות מחלות עצם )ומשני (מופיע בלי שום גורם ברקע, 75%)מחולק לראשוני . בעצם

paget's ,גנטית יש הרבה פעמים מוטציות ב. (הקרנות, אוסטאוכונדרומה-Rbו -p53 ( הרבה ילדיםהביטויים העיקריים של הגידול זה . (OSשמתגברים על גידולים בעין של רטינובלסטומה יפתחו

, (מאוד לא ספציפי– הרבה פעמים הגידול הוא בברך ולכן תהיה תלונה על כאב בברך )כאב . ALP- מהמקרים יש עלייה ב50%- ב. (אם חדר לרקמות רכות)התנפחות ומרגישים מסה רכה

ראשוני מופיע בעיקר בעשור שני OS. מהחולים מגיעים לרופא כשיש להם כבר גרורות10%בעיקר , ולרוב באזור הברך בגלל שזה אזור הגדילה המואץ בבני נוער ( מהחולים45%)לחיים

. (!לי לא יהיה) OSיש קשר בין גובה החולה לשכיחות . (growth plate-אזור ה)במטהפיזה OS למשל לאחר ) משני יופיע בגיל יותר מבוגר ויהיה להם סיפור של מחלת עצם או הקרנות

hodgkin's lymphomaוגידולים אחרים ) . bone-סימן ל)יש אזורים ליטים ואזורים פלסטים , ברנטגן רואים שינוי במרקם העצם

producing tumor) .לפעמים אפשר לראות פלישה לרקמות . יש טשטוש הגבול עם רקמות רכות. רכות ליד

. פולשת לדיאפיזה ואפיפיזה, בחתך של העצם רואים מסה גידולית שהורסת את פלטת הגדילה(. angioectaticנקרא ) שהם יותר אגרסיבים ואז יש חללים מלאים דם OSלפעמים יש סוגים של

חלקם מייצרים . חלקם היפרכרומטים, בגדלים שונים, מאוד אטיפים, הרבה תאים– ביופסיה לסחוס . (עם מבנה דמוי טרבקולות)וחלק מייצרים אוסטואיד (עם לקונות)חומר דמוי סחוס

גידול . תמיד יש אוסטואידOA-ב. ועצם יש תא אב משותף ולכן רואים את שני סוגי התאים. הוא יגיב ביצירת עצם ריאקטיבית, אם יש פלישה לפריאוסט. מסחוס יהיה בלי אוסטואיד

אם עושים רק ניתוח . מהחולים יש גרורות בשלב האבחנה10-20%- ל: פרוגנוזה וטיפולעם (או אמפוטציה)היום עושים כריתה מקיפה . שנים5- ל15-30%ההשרדות היא רק

. 60% שנים היא 5- ואז ההשרדות ל (doxorubicin, cis-platinum, מתותרקסט)כמותרפיה לרוב החולים מקבלים כמותרפיה לפני . (stage)הגורם הפרוגנוסטי הכי חושב זה דרגת הגידול

לפי זה . בפתולוגיה ( הנמק בגידול%לפי )לאחר הניתוח בודקים את רמת הממאירות . הניתוח נמק זה סימן לתגובה טובה לטיפול ואז 90%אם יש מעל . קובעים את המשך הטיפול הכמותרפי

אם יש פחות נמק אז עושים כמותרפיה יותר . יש טעם להמשיך באותו טיפול עם פרוגנוזה טובה. סיבת המוות היא לרוב הגרורות. אגרסיבית והפרוגנוזה פחות טובה

: גידולי עצם שמייצרים סחוסchondroma – נקרא גם , גידול שפירenchondroma (במדולה, בגלל שנמצא בתוך העצם) .

– משפחתי ; ollier's disease– משפחתי -לא. מצב שיש מספר אנדוכונדרומות– אנכונדרומטוזיס mafucci's diseaseושם יש גם המנגיומות שפירות ולאנכונדרומות יש פוטנציאל ממאיר .

ברנטגן רואים תמונה של בועות . והטיפול הוא ניתוחי. לרוב הגידולים בעצמות קטנות של כף הידכלומר לא פולש לסביבה אלא , expansiveהגידול הוא . (אזורים ליטים מוקפים מחיצות)סבון

. דוחק אותההתאים הם – פתולוגית זה נראה מאוד דומה לסחוס . מאקרוסקופית הרקמה דומה לרקמת סחוס

well-differentiated .אין גירוי של , התאים דומים אחד לשני, יש גבול מאוד חד עם לשד העצם. מעט מיטוזות, העצם

Chondrosarcoma – CS – 25%- ב. מהמקרים הוא ראשוני75%. גידול ממאיר מרקמת סחוס או mafucciלמשל אחרי מחלת , multiple enchondromasמהמקרים זה משני למצבים של

הגידול . 30-50מופיע בעיקר בגילאי . (גידול שפיר של סחוס על פני שטח העצם)אוסטאוכונדרומה הבעיה היא שהגידול לא מגיב לכמותרפיה ולכן . הוא גדל לאט וגורם לכאב, OS-פחות אגרסיבי מ

. הטיפול הוא ניתוחי בלבדהמיקום המועדף לגידול זה שלד אקסיאלי וחלקים פרוקסימלים של פמור והומרוס ולכן הניתוח

. אם הגידול גדול לפעמים יש קושי בכריתה של כל הגידול. מאוד מסובך עם תחלואה ותמותה רבה. CSאם יש שם גידול סחוסי זה כמעט תמיד . בצלעות וסטרנום אין כמעט כונדרומות

. הוא הורס את העצם ויש גם הסתיידויות. ברנטגן רואים גידול שבולט לרקמה רכה בצורת פטריהיש , מאקרוסקופית זה דומה לכונדרומה אבל הגידול יותר גדול והוא לא מוגבל בצורה ברורה

מיקרוסקופית רואים אזורים נרחבים של רקמה סחוסית עם . פלישה מחוץ לעצם לרקמה הרכה. בין הסחוס יש שאריות של עצם תקינה שלתוכה פלש הגידול. לאקונות שמכילות תאים אטיפים

כ אפשר להגיע לאבחנה בעזרת שילוב של "בד. לכונדרומהCSקשה מיקרוסקופית להבדיל בין . כןCS, כונדרומה לרוב לא גורמת לכאב. רנטגן ומיקרוסקופיה, קליניקה

יותר )הרמה נקבעת לפי צפיפות תאים . (grade)מה שחשוב לשם הפרוגנוזה זה רמת הממאירות שייכות CSרוב . נוכחות מיטוזות, אטיפיה של גרעינים, (פרוגנוזה גרועה, רמה יותר גבוהה, צפוף

עם OS תמיד צריך לחשוב על III ברמה CSאם רואים . קצב הגדילה שלהם נמוך. II- וIלרמה . לאCS- רגיש לכמותרפיה וOS-זה חשוב בגלל ש. מרכיב סחוסי בולט

5- ל90% יש השרדות של Iברמה . אין כמעט תגובה לטיפולים נוספים. כריתה מקיפה: טיפול-5לפעמים יש חזרה של הגידול לאחר . 43%השרדות – IIIרמה , 81%השרדות – IIרמה . שנים

. שנים10

: גידולים אחריםEwing sarcoma – ES– תא האב הוא נוירואקטודרמלי . סחוס/ גידול שלא מייצר עצם

PNETברקמת חיבור זה נקרא . יש תא קטן בלי מאפייני התמיינות כלשהם. (PNET)פרימיטיבי

tumor . הגידול מורכב מתאים עגולים קטנים(small round cell tumor) . מאוד נפוץ ואותו אפשר O13 שמייצר חלבון MIC-2– נוצר גן חדש . 22- ל11טרנסלוקציה בין כרומוזום

כאשר לוקחים ביופסיה חייבים לשלוח דגימה לפתולוגיה ודגימה לביולוגיה . לגלות בתאי גידול, ESאפשר לשלול , אם התמונה המורפולוגית לא מתאימה. (לאבחון הטרנסלוקציה)מולקולרית

. ברקמהO13אפשר גם לעשות צביעה אימונוהיסטוכימית לחלבון . גם אם מזהים טרנסלוקציה. היא נפוצה בעצמות ארוכות של הרגלים. זו הסרקומה השניה הכי נפוצה בילדים

רואים גם סימני דלקת בבדיקות דם . לפעמים זה דומה לאוסטאומיאליטיס. חום, כאב: קליניקה(ESRו -CRPגבוה ) .דלקתי בגלל אוסטאומיאליטיס -הרבה פעמים מתחילים טיפול אנטי

צריך לחשוד , ל ביחד עם תהליך הרסני בעצם ארוכה"אם יש את הסימנים הנ. ומאבדים זמן יקר. ES-ב

. שנים5- ל75%– השרדות . כמותרפיה ורדיותרפיה+כירורגי: טיפול. רואים נגעים ליטים בעצמות ארוכות: רנטגן

במבוגרים זה יכול להיות . גידול עם תאים קטנים עגולים שפולשים לטרבקולות: מיקרוסקופיהרק . בילדים זה יכול להיות הרבה דברים. מהריאהSCCגרורה של , לויקמיה, לימפומה

.DD-הקליניקה מאפשרת לצמצם את ה

Giant cell tumor – GCT – המקור שלו הוא תא מאקרופאגי. גידול מתאי ענק רבי גרעינים- שיותר נמצא OSלעומת )המיקום המועדף זה האפיפיזות של עצמות ארוכות . היסטוציטארי

-4יותר נפוץ בעשור . (mature skeleton) הוא גידול של שלד בוגר שכבר לא גדל GCT. (במטהפיזה

. לחיים5. אבל יכול לפלוש למטהפיזה, בעיקר באפיפיזה, נגע ליטי גדול– רנטגן

המקור הוא התאים . חלקם עם עשרות גרעינים, רואים משטחים של תאי ענק– מיקרוסקופיה – incomplete mitoses-תאי הענק נגרמים מ. המונונוקלארים שנמצאים מסביב לתאי הענק

, יש תאי ענק גם בתהליכים אחרים של העצם. התחלקות גרעין ללא התחלקות של הציטופלסמה. כ הרבה גרעינים והגרעין שלהם זהה לגרעין של התאים המונונוקלארים" יש כGCT-אבל רק באבל אין קריטריונים של ממאירות , מהמקרים הגידול שולח גרורות10%- רק ב: פרוגנוזה

אפשר לנתח )כ רעה "גם עם גרורות הפרוגנוזה לא כ. שמאפשרים לדעת אצל מי זה ישלח גרורותלרוב מוסיפים . גירוד הגידול והעצם סביבו – curretageהניתוח הוא לרוב . (את הגרורות

. הישנות50%אם הכריתה לא מלאה יש . (methylmetacrilate)כמותרפיה

. OS– גידול בקורטקס הדיאפיזה שמתפשט לרקמות שכנות , 16ילד בן . ES– תהליך ליטי בדיאפיזה , 8בן

. GCT– מבוגר עם תהליך גדול באפיפיזה

: תהליכים לא גידולייםfibrous dysplasia – גדילה של רקמה חיבורית בתוך העצם עם יצירת טרבוקולות קטנות

70%- ב. טיביה ולסתות, פמור, לרוב בצלעות. 20-30מופיע בגילאי . (bone spicules)עדינות בשאר המקרים זה מופיע בכמה עצמות , (monoostotic)מהמקרים יש נגעים בעצם אחת

(polyostotic) .יש מקרים שזה חלק מ-albright syndrome , ואז יש דיספלסיה פיברוטית עם .cafe-au-lateכתמי מאקרוסקופית . (יש לו גבול מאוד חד וברור בלי טשטוש של העצם)נגע ליטי אקספנסיבי – רנטגן

שבניהן הרבה מאוד (chinese letters)מיקרוסקופית יש טרבקולות דקות של עצם . רואים גוש לבן fibrous)הטרבקולות נוצרות מאוסיפיקציה של רקמת החיבור . רקמת חיבור עם פיברובלסטים

ossification .) .לפעמים עם השתלת תותב, תלוי במיקום, הטיפול הוא כירורגי

Anurysmal bone cyst – לפעמים , ברטגן רואים תהליך ליטי אקספנסיבי. גם תהליך לא גידולי

ויכול angioecstatic OS-דומה ל)מאקרוסקופית רואים חללים ציסטים . עם התבלטות של העצם. (לגרום לטעות באבחנה

בפנים יש דם ורקמת . (רקמת חיבור עם תאי דלקת ותאי ענק)דופן של ציסטה – מיקרוסקופית . לפעמים לאחר ניתוח הנגע יכול לחזור. עצם

ר בראון "ד - Systemic Lupus Erythematosus -מערכתית -זאבת אדמנתית רב

SLEבמחלה זו יש ייצור של נוגדנים עצמיים . אוטואימונית, מערכתית-רב, היא מחלה דלקתית. היוצרים מכלולים חיסוניים ששוקעים באיברים בגוף וגורמים לתגובה דלקתית

: גורמיםתרופות , מצבי סטרס, UV קרינת, (החיסון' משנים את האיזון של מע) זיהומים – סביבתי –

פעילות מחלה התלקחותהגורמים האלו יכולים להיות טריגר להתפרצות המחלה או ל. מסויימות. שנכנסה להפוגה

שלישי , RAאחר , SLEאחד יפתח )יש התקבצות של מחלות אוטואימוניות במשפחות – גנטי – שבאופן כללי HLA-DR3- וHLA-DR2יש קשר עם . ('מחלת בלוטת התריס אוטואימונית וכו

למי שיש – C4- וC2יש גם קשר לאללים מסויימים של . יותר שכיחים במחלות אוטואימוניות. SLEחסר באללים לרכיבים אלו יש סיכון מוגבר לפתח

כנראה יש קשר לעודף . היא מחלה של נשים בגיל הפוריותSLE – מצבים הורמונלים –. לאחר הריוןSLEיש שכיחות גבוהה של הופעת . חוסר טסטוסטרון/אסטרוגן

. י תרופות" שנגרם עSLEיש – תרופות –

: פתוגנזה. רקע גנטי מתאים עם טריגרים סביבתיים שגורמים להפעלה חיסונית לא תקינהשילוב של

שלושת הגורמים האלו . בקרה לא תקינה' ים ועם מעי היפראקטיבT- וBבתגובה זו יש תאי . זאת לא תגובה חולפת– גורמים להיווצרות נוגדנים עצמיים שהם פתוגנים והם נמשכים

. (כמו שקורה לנוגדנים עצמיים שנוצרים לפעמים אצל כולנו)הנוגדנים לא מסולקים מהגוף השקיעה . הם מפעילים את המשלים ושוקעים ברקמות, חיסונייםקומפלקסיםהנוגדנים יוצרים

. תגובה דלקתית– החיסון כנגד הרקמה ' גם גורמת לנזק ישיר וגם גורמת להפעלה של מע

בגרעין )נוגדן עצמי הינו נוגדן המכוון לאנטיגן עצמי הנמצא על ממברנת התאים או בתוך התאים גבוהה מאוד ( אפיניות)הנוגדן יכול להפעיל את המשלים והוא בעל אבידיות . (ציטוזולבאו

.ולכן הנוגדן לא מסולק בקלות, באיבר המטרהלאנטיגן העצמי

:אפידמיולוגיההיא נפוצה בכל העולם . בשנה100,000- ל1.8-7.6הארעות , 100,000- ל14.6-50.8שכיחות

ויותר נפוצה בלבנים לעומת שחורים (9:1)יותר נפוצה בנשים המחלה . 15-45ומופיעה בגילאי . אבל בשחורים המחלה יותר קשה, (4:1)

: (זאבת)יש מספר סוגי לופוס 1. discoid LE/subacute cutaneous LE – רק לעיתים נדירות . מחלה שמערבת רק את העור

יכולה לערב איברים Subacute cutaneous מהחולים5%-ב.היא גורמת למעורבות סיסטמית .(בעיקר את הכליות) אחרים ברמה קלה

2. Systemic LE – רוב החולים, המחלה הסיסטמית .3. Drug-induced LE .

Systemic LE : סימפטומים

כמו . תשישות וירידה קלה במשקל, עייפות, (38 עד)חולה טיפוסית תהיה צעירה המופיעה עם חום , סימטרי במפרקים קטניםארתריטיס: (בסדר שכיחות יורד)כן יש מעורבות של מערכות אחרות

אבל קלינית , בביופסיה נראה פגיעה בכמעט כל החולים)יתית ימעורבות כל, אנמיה, פריחה בעורפריחה , (בגלל פגיעה בפלאורה)כאב פלאורלי בנשימה עמוקה , ( מהחולים50%- יהיו סימנים רק ב

יכול להיות סימן להתפרצות – alopecia) שיער נשירת, רגישות לשמש, בצורת פרפר על הפנים םישל כלי הדם הפריפריהתכווצות יתרה )raynaudתגובת , קרישיות יתר, (מחדש של המחלה. כיבים לא כואבים בפה ובאף, פרכוסים, (לקור או התרגשות

פריחה . לא משאירה סימנים כשהיא חולפת (malar/butterfly rash)רגילה על הפנים הפריחה ה

דיסקואידית היא יותר חמורה ומערבת שכבות עמוקות יותר וכשהיא עוברת היא משאירה

הפריחה יכולה להופיע גם על פני . I משאירה סימנים כמו כוויה דרגה UV- הרגישות ל.סימנים. העור בגפיים ובגב

במיוחד , (עור שיש) livido reticularisההפרעות בקרישה יכולות לעשות תמונה ברגל שנקראת . APLכאשר יש בנוסף

-ב, RAאבל שלא כמו , סימטרית המערבת פרקים קטניםדלקת פרקים מהחולים יפתחו 90%SLEאפשר לישר , אבל הן לא קבועות, יכולות להיות דפורמציות. הארתריטיס לא גורם לארוזיות

זה נובע . jaccoud deformationsנקרא – את המפרק בשלב שלפני שנוצרות קונטרקטורות . מגמישות יתר של הגידים שמחזיקים את המפרק

באופן נדיר ) או פריטוניטיס פלאוריטיס ,בפריקרדיטיס יכול להיות סרוזיטיס המתבטא SLE-בזה )פריקרדיאלי בכמות ניכרת /הקרום המודלק יכול להפריש נוזל ואז יהיה נוזל פלאורלי. (יותר

יכולה להית מעורבות של הריאות . הנוזל הפריקרדיאלי יכול לגרום לטמפונדה. (exudateיהיה . ויהיו לחולה קשיי נשימה, בהאזנה נשמע קרפיטציות.פחות שכיח, והלב עצמם

Lupus nephritis – LN – 50%יש לזה חשיבות מבחינת . מהחולים יפתחו מעורבות כלייתית

. יש מספר דרגות לפי היסטולוגיה ומיקום מכלולים חיסוניים. פרוגנוזה וטיפולclass I – ב, ביופסיה תקינה במיקרוסקופ אור-EM נראה שקיעה מסויימת של מכלולים

. חולים אלו הם בפרוגנוזה טובה מאוד ואין צורך בטיפול. חיסונייםclass II – יש שקיעה במנזגיום– מזנגיאלי.

class III – מצב יותר קשה –focal and segmental proliferation – מעורבות של הגלומרולי(. 50%- פחות מ)

class IV – ( - 50%מעל )גם פה יש מעורבות של הגלומרוליdiffuse proliferative. יכול )חלבון בשתן , גלילים המטים, תהיה מיקרוהמטוריה– יתבטאו בנפריטיס IV- וIIIדרגות

ד "ל, יהיו בצקות– ( שעות24- ב' גר3מעל ; להיות בכמות גדולה עד שזה יהיה תסמונת נפרוטית. גבוה

class V – נגרמת תסמונת נפרוטית –membranous . פה יש שקיעה שונה של המכלולים .חולים במצב זה מגיבים פחות טוב לטיפול. החיסוניים ותגובה שונה של הגוף

הם יהיו V-ב, יהיו נמוכותIII/IV-רמות משלים ב. V שונה מאשר III/IVהביופסיה בדרגה .תקינות

class VI – הסוג הכי קשה –sclerosing – הקבוצה שמתקדמת ל-ESRD .. מהחולים במשך הזמן ישנו את ההתייצגות הכליתית30%

גלילים , גלילים המטיים)משקעים נפריטיים , ההתבטאות הקלינית היא פרוטאינוריה. בצקות, ד"יל, (RBC,מגורענים

: CNS-הפרעות ב

. (כאב מתמשך שאינו מגיב לטיפול אנלגטי רגיל)כאבי ראש , (הפרעות זיכרון) הפרעות קוגנטיביותלעיתים נדירות התקף )הפרעות פסיכוטיות , (CNS-בעקבות וסקוליטיס ב) פרכוסים: פחות שכיח

, קומה, transverse myelitis, סינדרום דמוי שבץ, דיכאון, (פסיכוטי הוא הסמן הראשון למחלה .מנינגיטיס אספטי, chorea, רעד, ריגידיות, אטקסיה, יהצדמנ

: קריטריונים לאבחנה

: מהבאים4צריך – malar rash .– discoid rash .. רגישות לאור –. כיבים בפה –. (יםי מפרקים פריפר2המערב לפחות , לא ארוזיבי)ארתריטיס –. (פלאורה או פריקרד)סרוזיטיס –. (או גלילים תאיים/ליום ו' גר0.5חלבון בשתן מעל )הפרעות כליתיות –. (פרכוסים או פסיכוזות)הפרעות נוירולוגיות –- מתחת ל]או לימפופניה [4000- מתחת ל]אנמיה המוליטית או לויקופניה )הפרעות המטולוגיות –

האנמיה הכי שכיחה היא אנמיה של מחלה – ( [100,000- מתחת ל]או טרומבוציטופניה [1500 הירידה .אבל היא לא קריטריון לאבחון, (ה נורמוציטית נורמוכרומיתיאנמ)כרונית דלקתית

. י נוגדנים עצמיים"בסוגי התאים השונים נובעת או ממעורבותם בתהליך הדלקתי או מתקיפתם ע- יש אפילו ב)אבל הוא לא ספציפי , מהחולים90%מעל נמצא ב – ANA– גרעיניים -נוגדנים אנטי –

(. השכיחות עולה עם הגיל, יה הבריאהי מהאוכלוס5%, נוגדן פתוגנומוני אבל לא מופיע בכל החולים – anti-dsDNAנוגדנים )הפרעות אימונולוגיות –

30%- מופיע ב, גם פתוגנומוני – anti-Sm/smith, תית של המחלהיקשור בעיקר לפעילות כלי שני האחרונים lupus anti-coagulant/LACאו [אנטיפוספוליפיד] anticardiolipin, מהחולים

. ELISA- או בIF- הנוגדנים מתגלים ב.(גורמים לטרומבוזות

: מעבדהחלבון בשתן –מסמנת מחלה פעילה , שקיעת דם מוחשת –טרומבוציטופניה , ניהפלימפו, לויקופניה, אנמיה– ספירת דם –אלבומין , תפקודי כליה וכבד– כימיה –: בדיקות אימונולוגיות –

ANA - אבל . למעט בחולים שנכנסו להפוגה, לרוב זה חיוביANA חיובי זה לא סימן למחלה . פעילה

Anti-dsDNA – בעיקר כליתית, בקורולציה עם פעילות המחלה .Anti-Sm.

anti-Ro/SS-Aו -anti-La/SS-B – ים ילא ספציפ( מופיעים גם במחלתsjogren) , אבל זה חשוב .בחולות בהריון בגלל שהנוגדנים פוגעים בעובר

שהייתה חיובית (שזו בדיקה לעגבת) VDRLקרדיוליפין עשו בדיקת -לפני שידעו לזהות את אנטי. LAC-זה היה למעשה מדד ל, ( בגלל דמיון בין הנוגדניםfalse positive)בלי שהייתה מחלת עגבת

LAC – נוכל גם לראותaPTTבגלל ש)למרות שיש קרישיות יתר , מאורך-LAC מפריע לקרישה (.י תיקון עם פלסמה"ניתן לבדוק ע. אבל בגוף הוא מעודד קרישיות, במבחנה

. IgMהכי פחות פתוגני הוא , IgG הואהכי פתוגני . IgG, IgA IgMבודקים – קרדיוליפין -אנטי נמוך יהיה נמוך בחולי SLE III, SLE IV .C4- יהיו נמוכות במחלה כלייתית ב– C3, C4רמות SLEשנולדו עם חסר ב -C4ללא קשר למחלה הכלייתית .

: טיפול

. הטיפול הוא לפי דרגת חומרת המחלה ודרגת מעורבות האיבריםבמחלה סיסטמית קשה . NSAIDSמטפלים עם עם כאבי פרקים ללא אריתריטיס במחלה קלה

(.solomedrol-פרדניזון ו)של סטרואידים (ג" מ10)יותר מטפלים במינון קטן טוב למצבים של תופעות – hydroxychloroquine - תרופות אימונומודולטוריות אפשר גם לתת

. זה טוב בהעלמת הפריחות וכן לשמירה על הפוגות. ארתריטיס ופריחות עוריות, סיסטמיות קלותSLEבעת התקף מטפלים אגרסיבית ואז משתמשים בהידרוכלורוקין . היא מחלה שבאה בגלים

. לשמור על ההפוגהמשתמשים בתרופות – סרוזיטיס ועוד , תיתימעורבות כלי– במחלה יותר קשה

תית שלא מגיבה או יאם יש מעורבות כלי. methotrexate, אימורן: אימונומודולטוריותcerebritisאז כבר משתמשים ב -endoxan (מידפציקלופוס) ג " מ1)וסטרואידים במינון גבוה

. הסטרואידים ניתנים בעזרה ראשונה לתקופה קצרה בלבד.(ג"לק. (פוגע בתאי הזרע– גם גברים ) חודשים לפני ניסיון להכנס להריון 3ותרקסט צריך להפסיק תמ

. (פוגע ביצירת זרע– גברים ; וסת-גורם לאל– נשים )אנדוקסן יכול לפגוע בפוריות . על מנת למנוע את הארועים התרומבוטים נותנים אספירין וקומדין

. anti-CD20כיום משתמשים בתרופות חדשות

: SLE-הריון בחולות עם אנטיפוספוליפיד . בעיקר מיד אחרי הלידה, יש עלייה בפעילות המחלה

אחרי ) 2בעיקר בטרימסטר , הינן בסיכון מוגבר להפלות בגלל קרישים לשלייה (אנטיקרדיוליפיד)שיכול להיות ) יכולים לעבור בשלייה ולגרום לחסם הולכה מולד בלב העובר aRo/aLa(. 10שבוע

( neonatal lupus)רגישות לאור , פריחות, (complete AV block-קל ולהתקדם ל שנכנסת להריון צריך לבדוק את הנוגדנים האלו ואם SLEבכל חולת . וטרומבוציטופניה בעובר

אם רואים .16דופלר החל משבוע - באקורים את ההריון בצורה אינטנסיביתטהם חיוביים אז מנ

ואם צריך (סטרואיד)אז נותנים זריקה של דקסמתזון (ירידה בדופק של העובר) AVBסימנים של , חודשים6)ל חולפות זמן מה לאחר הלידה "התופעות הנ. שמים קוצבמיילדים את התינוק ואז

. יתכן והתינוק יהיה תלוי בקוצב לכל חייו בגלל נזק קבוע.(כאשר נוגדני האם נעלמיםהריון בזמן מחלה פעילה . הכי טוב זה שהחולה תכנס להריון לאחר חצי שנה של הפוגה של המחלה

אפשר לתת טיפול נגד , אם יש סיפור חוזר של הפלות בגלל קרישה. זה מסוכן לחולה ולעובר .קרישה

. מספר שבועות לאחר הלידה יכולה להיות התפרצות קשה של המחלה

: פרוגנוזהבעקבות הטיפולים המוצלחים החדשים . המחלה יכולה להיות מאוד קלה או סוערת וקשה מאוד

. שנים10- דות לי שר75-85%. שנים5- דות לי שר90%יש מעל . הפרוגנוזה היא די טובה: מקרי מוות מוקדמים

בגלל שהמחלה עצמה היא אימונוסופרסיבית ובגלל הטיפול התרופתי – זיהומים – קשה ועוד cerebritis, סרוזיטיס– מחלה פעילה וסוערת מאוד –תרומבוזיס –תית יספיקה כלי-אי –

( שנים10-20מוות לאחר ) : לטווח ארוךכיםסיבוטרשת עורקים –אוסטאופורוזיס –– avascular bone necrosis – בעיקר בראש הירך , נמק של ראש מפרק בגלל פגיעה באספקת דם

. ובכתףדמנטיה –

קרישים גורמים לנמק , דלקות חוזרות גורמות לטרשת) גם בגלל המחלה עצמה נגרמיםהסיבוכים (. טרשת ואוסטאופורוזיס> -סטרואידים )אבל גם בגלל הטיפול עצמו ('וכו

Drug-induced lupus – DL:

סימנים . DL- תרופות שונות שיכולות לגרום ל70- יש כ. יותר נפוץ בגברים מבוגרים מבנשים לא CNS-הכליה וה. פלאורלית/כאבי פרקים ומחלה פריקרדיאלית, עייפות, יניים הם חוםיאופ

- ב. (לפעמים צריך לתת קצת סטרואידים)המחלה נעלמת לאחר הפסקת התרופה . כ"מעורבים בד-antiלא נראה . חיוביANAוגם (מאוד אופייני) anti-histone מהמקרים יש נוגדנים 95%

dsDNA ,anti-SM .התרופות השכיחות :– Procainamide –תרופה אנטיאריתמית

– Hydralazine –ד" לטיפול ביל

– aldomine : פחות שכיח

βחסמי –

– D- פניצילינאמיןאיזוניאזיד –– quinidine

– prophylthiouracil

– hydantoins

– trimethadione

– chlorpromazaine

anti-phospholipid syndrome – APL :APL זו תסמונת שיכולה להיות עם SLEכאשר היא מלווה . או שיכולה להיות ראשוניתSLE

או MI, שבץ מוחי, DVT: ם חוזריםירועים תרומבוטייהיא גורמת לא. הפרוגנוזה פחות טובה – libman-sacks' endocarditis – non-bacterial endocarditis)יכולה להיות מעורבות מסתמים

רועים ימאוד אופייני א, כמו כן. (היווצרות וגטציות על המסתמים ללא נוכחות גורם זיהומי . להיות תרומבוציטופניההיכול. תחילת טרימסטר שני/חוזרים של הפלות בסוף טרימסטר ראשון

זה SLE עם APLכאשר יש . ונוגדן אנטיקרדיוליפיןLACבמעבדה נראה הפרעות קרישה ונוכחות .מחמיר את הפרוגנוזה

אבל אם כבר היו הפלות בעבר יש סיכון מוגבר להפלה , יהיו לה הפלותAPלא כל מי שיש לה רוע תרומבוטי יל למי שהיה לה א"כנ. נוספת ולכן יש לתת טיפול אנטיקואגולנטי בזמן ההריון

. בעברLAC יותר הולך עם ארועים ורידיים (למשל ,DVT) , אנטיקרדיוליפין גורם ליותר ארועים

אם זה לא . לפעמים מספיק רק אספירין, רועים עורקייםיאם יש רק א. (CVA, MIכמו )עורקיים . נותנים גם קומדין לכל החיים, מספיק

גורמן -ר בלביר"ד - סקלרודרמה ומיוזיטיס

יש . כי יש פיברוזיס בהרבה מערכות בגוף ולא רק בעור, systemic sclerosis – SSCנקראת גם . ים רביםילאפיברוזיס בעור וכלי דם קטנים ויש מעורבות של איברים ויסצר

:SSCסוגי המעורבות הזאת . פנים וגו, יש מעורבות של גפיים – diffuse cutaneous SSc- מחלה דיפוזית .1

הכולל כלומר יש מהלך מאוד סוער, שנתיים הראשונות של המחלה- בשנהמתרחשת. מהחולים1/3- מופיעה ב.מעורבות של איברים פנימיים

כפות ) פנים וגפיים דיסטאליות – Limited cutaneous SSc – CREST- מחלה מוגבלת .2. מהחולים2/3- מופיעה ב.(ללא מעורבות הגו, ואצבעות הידיים והרגליים

3. Sine scleroderma – יניים לאיברים ירואים את כל השינויים האופ– מהחולים 1%-מופיעה ב. (אבל תהיה בעתיד, או שאין או שעדיין אין)הפנימיים בלי לראות מעורבות של העור

4. overlap syndrome – אבל לפעמים היא מגיעה עם מחלות , סקלרודרמה יכולה להיות לבד PM)פולימיוזיטיס , RA, Sjogren syndromeכמו (שמתחילות בנפרד או ביחד)אחרות

. SLE, (השילוב השכיח ביותר

: אפידמיולוגיההמחלה נפוצה יותר (. 8:1)יותר בנשים , 35-55מופיעה בגילאי . 100,000- ל1-2 : לשנהארעותיה

( raynaud, למשל)יכולים להיות שינויים דומים לסקלרודרמה . בשחורים ובשבטים אינדיאניםגורמים שנותנים תמונה דומה . DD-ולכן חשוב להכניס את זה ל, בגלל גורמים אחרים

: (לפעמים זה יכול גם להתדרדר לסקלרודרמה מלאה)לסקלרודרמה (מוכר כסיכון תעסוקתי)כמו פטיש אוויר , מכונות רועדות –חשיפה לקור עז – vinyl chloride, toluene– כימיקלים שונים –

לא גורם )קוקאין , (SSc-תרופה אונקולוגית שנותנת תמונה מאוד דומה ל) bleomycin– תרופות – appetite, ( ושינויים דומיםraynaudאבל גורם לוזוקונסטריקציה שאז יש , לפיברוזיס

suppressants

graft-vs-host disease-חלק מה– לאחר השתלת מח עצם –

CREST :– Calcinosis

– Raynaud phenomenon

– Esophageal dysmotility

– Sclerodactyly

– Telangiectasia

: פתוגנזהפגיעה ביכולת , השקיעה בכלי הדם גורמת להצרות של החלל. יש ייצור מוגבר והצטברות של קולגן

איסכמיה , וללב (פגיעה בתנועתיות) GIT-נזק ל, raynaudלהתרחב ולכן יש תסמונת /להתכווץ .ד ריאתי"לכליה ויל

פחות )הפגיעה היא בעיקר פונקציונאלית . התאים שנפגעים הכי מוקדם הם תאי האנדותלשהוא הוזוקונסטריקטור הכי , endothelin-1בעקבות הפגיעה הם מייצרים עודף . (מורפולוגית

אבל , במצב רגיל הם מיוצרים– (PgI2) ופרוסטציקלין NOיש פגיעה בייצור , כמו כן. פוטנטי בגוףגורם ) vWFיש גם אקטיבציה של . רמתם לא עולה בהתאם, כאשר משוחרר אנדותלין ביתר

הדבקה שגורמות להתרבות של התאים בדופן כלי הדם ' ומול (להדבקה מוגברת של הטסיות .בתגובה לאנדותלין

- וIL2, IL4, IL6: ציטוקינים חשובים. הם אלו שגורמים להפעלת האנדותל (CD4בעיקר ) Tתאי TGF-β (הכי חשוב מבחינת הפיברוזיס) .הפיברובלסטים ברקמה הם אלו שיוצרים את ה-TGF

לי אאבל יש גם ייצור של קולגן אבנורמ, (III- וIמסוג )שגורם להם לעבוד ביתר וליצור קולגן (VII .)

-anti-topoisomerase (SCL: ם הםיהנוגדנים הספציפי, ANA מהחולים יש נוגדנים 90%- ב

70), anti-centromere, anti-RNA-polymerase (ל"רק אחד מהנ) . anti-RNA-ל גם ל"כנ. היא סימן למחלה דיפוזית וזה סימן פרוגנוסטי גרועSCL-70נוכחות

polymerase . יכולה להיות פגיעה , (ריאות, כליה)הם יותר מתייחסים לפגיעה באיברים פנימיים. בעור פחות קשה

Anti-centromere מסמל חולה עם מחלה פחות קשה (limited/CREST) , אבל בהמשך יכול .ד ריאתי"להיות להם יל

Primary-שיש גם ב) anti-mitochndrial Ab- וRF, SS-A, SS-B: ם אחריםיסימנים לא ספציפי

biliary cirrhosis.)

: עורRaynaud's phenomenon – כחול , (איסכמיה)בתגובה לקור יש חילוף צבע מרגיל ללבן

אבל הרבה פעמים זה , זאת יכולה להיות תופעה ראשונית. (סטאזיס)ובסוף אדום (היפוקסיה) .לכל חולי סקלרודרמה יש תופעת רנו. אבל לא רק, לרוב סקלרודרמה, סימן למחלת קולגן

. התופעה היא תמיד בהתקפיםCapillaroscopy – במצב מתקדם יש פגיעה בקפילרות. מאפשר לראות את הקפילרות בעור ,

אם בודקים . בקצוות האצבעות (נמק)הקפילרות הנותרות הן גדושות ויש סיכון לכיבים איסכמים . דופק ביד הוא תקין בגלל שהפגיעה היא בכלי הדם הקטנים

Pitting scars – יש צלקת עגולה קטנה בקצוות האצבעות . רודרמהלצלקת אופיינית לסקמשום שהוא , זהו אחד הקריטריונים לאבחון המחלה.(בצורת משפך)שמושכת את העור פנימה

. בניגוד לתופעת הרנו, מאוד פתוגנומוני

בעור . השפתיים נעלמות, יש קמטים רק סביב השפתיים בצורה רדיאלית, עור בפנים מאוד מתוחה מודד את אלסטיות העור ואת היכולת rodnan score.הגפיים בודקים את התפשטות הפגיעה

בודקים את ) אזורים ובכל אזור בודקים את חומרת המחלה 17- העור מחולק ל.לעשות קפל בעורבמחלה דיפוזית יש פגיעה באזורים רבים בגוף עד לשלב . (עיבוי העור ועד כמה קשה לקפל אותו

.העור גם כואב ויש לו ברק. כ מעובה"שהחולים לא יכולים לעשות שום דבר בגלל שהוא כ. ולכן גם הם מהווים קריטריון לאבחנה, השינויים הללו מאוד ספציפיים

Sclerodactyly - שינוי במבנה האצבעות בגלל עיבוי של העור עם אטרופיה של הרקמות הרכות ,

יש קיצור של האצבעות בעקבות סלקרוזיס (.acro-osteolysis)יכול להיות גם הרס של העצם . גם סימן זה מהווה קריטריון אבחנה. וחוסר יכולת כיפוף

Telangiectasia – בלחיצה כלי הדם נעלמים ואז חוזרים . כלי דם מורחבים באזורים שונים בגוף

סימן זה מעיד על פגיעה קשה בכלי דם באופן .אבל מאוד מחשיד, לא אבחנתיזה סימן . להופיע. סיסטמי

Calcinosis – הגושים גדלים ויכולות להיות פיסטולות . שקיעה של סידן מתחת לעור או במפרקים

. זהו לא ממצא פתוגנומוני.דורשים התערבות ניתוחיתבעקבות זיהומים וופצעים שלא מתרפאים

: יםיסימנים מוסקולוסקלטלעם קישיון (םידיסטאלי)פגיעה סימטרית בפרקים קטנים – RA-יש תלונות דומות ל – אתריטיס –

. RA-מעורבים ב שבMCP- וPIPלעומת , DIPאבל פה יש גם מעורבות של , בוקרהאצבעות , לאחר תום השלב הדלקתי יש התארגנות. םיבעיקר של גידים פלקסורי – טנדיניטיס –

כאשר מקפלים את המפרק עם הטנדיניטיס שומעים . לא יכולות להתקפל ואז יש סקלרודקטילי tendon friction rub – קריפיטציות וזה הסימן הפרוגנוסטי הכי גרוע

– Acro-osteolysis –נסיגה של קצות האצבעות

– myositis – מהחולים יסבלו ממיוזיטיס בשלב כלשהו בחייהם1/3- כ. דלקת בסיבי השריר .

GI : . יש בעיה במוטיליות של הושט ולכן יש רפלוקס ובעיות בבליעה. פגיעה בושט היא מאוד נפוצה

. ולכן יש הרבה דימומים"watermelon stomach"נקרא דבר ש, בקיבה יש הרבה טלנגיאקטזיות

, ספיגה-תת, bacterial overgrowthבכל מערכת העיכול יש פגיעה בתנועתיות ולכן יש pseudoileus (פגיעה קשה בתנועתיות שדורשת התערבות ניתוחית) .סובלים מ10%- כ -rectal

prolapse . יכול גם להיותPBCמהחולים15%- ב .

: ריאותוזה נגרם בחולים עם מחלה (pulmonary fibrosis – PF) הפגיעה יכולה להיות אינטרסטיציאלית

( Primary pulmonary artery hypertension – PAH)ד ריאתי "יל פגיעה בכל הדם ודיפוזית אומחלה קשה תופיע בחולה . הוא קריטריון אבחנתיPF .קורה בחולים עם המחלה המוגבלתאשר

. anti-SC70מפושטת ועם , עם מחלה מוקדמת: התקדמות הפגיעה הריאתית

PF – (בשנתיים ראשונות של המחלה, כלומר)מופיע ביחד עם התקדמות המחלה :שיעול –קוצר נשימה במאמץ –קוצר נשימה במנוחה –היפוקסמיה –ד ריאתי משני "יל –– CHF של לב ימני VF– אריתמיות של חדר ימין –מוות –

PAH – שנות מחלה מוגבלת10-20הסיבוך מופיע לאחר :

קוצר נשימה במאמץ –עייפות –סינקופה –קוצר נשימה במנוחה –היפוקסמיה –– CHF של לב ימני VF– אריתמיות של חדר ימין –מוות –

אלו סימנים מאוד ( CREST) מוגבלת SScאבל בחולה עם , םיהסימנים הראשונים הם לא ספציפי. מחשידים

. אם הטיפול לא משפיע/ שנים ללא טיפול5 הוא PFחיים לחולה עם התוחלת .(לא יותר משנתיים) חודשים 9- הוא כPAHחיים לחולה עם התוחלת

: אבחון

PF – אבל ב, בצילום חזה לא רואים דבר-HRCT רואים מראה ground-glass (בשלב מוקדם) ו-honeycombing (פיברוטי ואז כבר אין טיפול/בשלב מאוחר) . אפשר לעשות בדיקת תפקודי

בגלל פגיעה בכלי דם קטנים ; DLCO)דיפוזיה הקיבולת ירידה ב וFVC-רואים ירידה ב– נשימה . רואים הרבה נויטרופילים ואאוזינופילים בשלב הדלקתיביופסיה ב. (בתוך הריאה

PAH – אלא יש , ד"שגורמת ליל' ד הוא ראשוני בגלל שאין פגיעה באלבאולות או באינטר"היל

בתפקודי נשימה יש . הוא כמעט תקיןHRCT-ה. (יש פיברוזיס בתוכם)פגיעה ראשונית בעורקים FVCתקין ו -DLCOבאקו רואים לחץ בעורק ריאתי . קצת ירוד(PAP) לשם . כ" ממ35של מעל

תקין וכמו כן בודקים wedge pressure מוגבר עם PAPטר ללב ימין רואים טמכניסים ק, אבחון(. MS, אי ספיקת לב) ד"שאין סיבות אחרות שמסבירות את היל

: לב

ואפילו נוזל )בלב יכול להיות פריקרדיטיס . זהו הגורם הפרוגנוסטי השני לאחר ריאותרוב הבעיות נגרמות מהפיברוזיס . (לרוב לא נראה נוזל פלאורלי; פריקרדיאלי עד כדי טמפונדה

איי פיברוזיס בלב יכולים לגרום להפרעות הולכה ואריתמיות שיכולות לגרום . בכלי הדם הקטנים. בשני צידי הלבCHFלאורך זמן יש . למוות לבבי פתאומי

: כליה הוריד את התמותה מסיבוכי כליה ACE-I-כיום השימוש ב. למוות 1' פעם זה היה גורם מס

(renal crisis) , כ בחולים עם מחלה דיפוזית ולרוב הסיבוך "בד, 30%אבל התמותה היא עדיין. מופיע בשנים הראשונות של המחלה

באנגיוגרפיה רואים סתימה של חלק גדול מכלי הדם הקטנים שגורמים לאיסכמיה ולכן יש של לב שמאל CHF, שיכול לגרום לקוצר נשימה (200סיסטולי מעל )ד מאוד גבוה "משברים עם יל

כיווץ כלי . תיתיספיקה כלי-שבועות החולים יכולים להתדרדר לאי-תוך מספר ימים. ואנצפלופתיהא לא מצליחות לעבור " בגלל שכדmicroangiopathic hemolytic anemia-הדם יכול לגרום ל

(ישיר גבוה-בעיקר בילירובין בלתי)סימני המוליזה , במעבדה רואים המוגלובין נמוך– בקפילרות . א במשטח"ושברי כד

: תחלואות נלוות

– PBCב -SSc מוגבל – Sicca syndrome – אם יש נוגדנים מתאימים . יש יובש בעיניים ובפה. מהחולים40%- קורה ב

. sjogrenזה (שרואים בביופסיה)והרס בלוטות בגלל שיש בעיה בעורקים עצמם (ויאגרה) sildenafil-לא מגיבה ל– אימפוטנציה – (השימוטו)על בסיס אוטואימוני – רואידיזם יהיפותי –צליאק – (נוגדנים לתאים פריאטלים בקיבה – pernicious anemiaבגלל ) B12חסר –נוירופתיה –כאון יד –

: אבחנה

מחלה דיפוזית בעור – קריטריון ראשי: קריטריונים משניים

– pitting scar

– sclerodactyly

– pulmonary fibrosis

. משניים2צריך קריטריון ראשי או

: טיפול: הטיפול הוא סימפטומטי בלבד

(או יש פצעים)כאשר זה יותר חמור . אמבטיות שעווה, שמירה על חום הידיים– תסמונת רנו . (אנטגוניסט לאנדותלין) tracleerיש תרופה חדשה . (פרוסטציקלין סינתטי) ilomedinנותנים כאשר הכיבים הם איסכמים נותנים . כאשר זה מזדהם נותנים אנטיביוטיקה– קלצינוסיס /כיבים

. אלא אם אין ברירה, מנסים לא להגיע לניתוח. אגרגציה/נוגדי קרישהGI – לא אוכל שגורם , לאכול כמויות קטנות של אוכל)הדרכה בהתמודדות עם רפלוקס

PPI- אם צריך נותנים חסמי משאבות פרוטונים . (לחומציות גבוהה ולא לאכול לפני השינה. אין תרופה טובה להשפעה על תנועתיות של הושט. (לוסק)

כיום מתחילים להכניס שימוש בציקלופוספמיד . מנות קטנות של סטרואידים – עור. ומתרוטרקסט למחלה דיפוזית בשלב החריף

. מתרוטרקסט ופיזיותרפיה, מנות קטנות של סטרואידים – מפרקים. IVIG, מטוטרקסט, סטרואידים– טיפול כמו בכל מיוזיטיס אחר – מיוזיטיס

אבל זה יכול , יכול להיות שמינונים גבוהים יעזרו; כ עוזר”לא כ)סטרואידים – PF – ריאות .וחמצן( זה כן יכול לעצור את התקדמות המחלה בריאות)ציקלופוספמיד , (להאיץ משבר בכליות

בשלבים יותר . (tracleer)חסמי רצפטור לאנדותלין – PAH. חלון ההזדמנויות לטיפול הוא קצרהבעיה במתן . סילדנפיל וחמצן, (Ilomedin, Flolan)קשים נותנים פרוסטציקלין סינתטי

יש כיום שיטות חדשות במשאבות ; י משאבה במתן איטי" שזה ניתן עהיאפרוסטציקלין סינתטי 5למעל אפילו חיים מגיעה הלפעמים הטיפול הוא משולב ותוחלת . עוריות או באינהלציה-תת

.שנים מהחולים 40%. אם צריך עושים דיאליזה. ARB או ACE-Iי "הטיפול העיקרי הוא ע – כליות

.( חודשים6-24בין )תי יכולים להגמל מהדיאליזה לאחר מספר חודשים יששרדו את המשבר הכלי

כי הם גורמים βלא מטפלים בחסמי , אם אפשר)קוצבים וטיפול סימפטומטי – לב. (לוזוקונסטריקציה בפריפריה

: פרוגנוזה

: ם גרועיםיגורמים פרוגנוסטי. שנים10- ב55%דות של ישר – מחלה דיפוזית– SCL-70

– anti-RNA-polymerase

– PF

– renal crisis פגיעה לבבית –

: ם גרועיםיגורמים פרוגנוסטי. שנים10- ב75%השרדות של – מחלה מוגבלת– PAH פגיעה לבבית –

: Inflammatory myopathy – מיוזיטיסהמחלה יותר נפוצה בנשים . שנה45-60- ו10-15– מופיעה בשני פיקים . למיליון1-8שכיחות

צריך , ( גבוהCpKבעיקר )כאשר יש בעיה בשריר . (2:1) שיותר נפוצה בגברים IBM-חוץ מ, (2:1): לחפש גורמים ראשוניים

תרופות .1זיהומים .2רואידיזם ילמשל היפותי– מטבולית (MP)מיופתיה .34. rhabdomyolysis – למשל לאחר עומס גופני גבוה

: יפיקציהסקל– Polymyositis – ים ים סימטריבעיקר שרירים פרוקסימלי, דלקת בהרבה שרירים בגוף– dermatomyositis – פולימיוזיטיס עם פריחה– childhood dermatomyositis – אבל במתבגרים , ל"כנ ( ועודRA, SLE, sjogren, כמו סקלרודרמה; CVD)מיוזיטיס הקשור למחלת קולגן אחרת –יש לבדוק האם זאת , ולכן כאשר מופיע מיוזיטיס בגיל לא מתאים– מיוזיטיס הקשור לממאירות –

תסמונת פרהנאופלסטית – inclusion body myositis – IBM

, סימטרית, פרוקסימליתחולשת שרירים מחלה חריפה כאשר החולה מתלונן על – פולימיוזיטיס

הסימפטום העיקרי הוא . להרים חפצים ועוד, לעלות במדרגות, יש קושי לקום מכסא. פרוגרסיבית הסימן היאהחולשה . מהחולים20%- אבל זה מופיע רק ב, יכול להיות כאב שריר, חולשה

קשיים לזה יכול להגיע עד . אפשר לבדוק את החולשה בבדיקה פיזיקאלית. הספציפי למיוזיטיספגיעה בסרעפת ושרירי העזר אבל גם בגלל )ונשימה (בגלל פגיעה גם בשרירים חלקים)בבליעה

סימנים של מחלה דלקתית. (CHF-שיכול להגיע ל)יכולה להיות קרדיומיופתיה . (פיברוזיס ריאתי .ועייפות כללית (low grade fever– לא גבוה מאוד )חום , אובדן משקל: סיסטמית

. SSC- דומים לאלו שבGI-הסימפטומים ב

צוואר , גם פגיעה בעור שמתבטאת בפריחה שמופיעה בעיקר בעינייםבנוסף יש – דרמטומיוזיטיס – heliotropic rashהפריחה נקראת . (בציפורניים ובמפרקי האצבעות) ואצבעות (בצורת מחשוף)

.שאר הסימנים הם כמו פולימיוזיטיס. יש להם גוון סגלגל; פריחה באזורים שחשופים לשמשבביופסיה מהעור נראה פגיעה בכלי הדם בצורה יותר מובהקת . תכן גם תסמונת רנו וקלצינוזיסת

. מפולימיוזיטיס וכן יהיו סימני דלקת יותר חמורים

, שחלה, לרוב קשור לסרטן השד, 60מופיע מעל גיל . לרוב פולימיוזיטיס– מיוזיטיס עם ממאירות . ריאה ולימפומות, רקטום

SLE, RA, MCTD – mixed connective tissue, בעיקר סקלרורמה – CVDמיוזיטיס עם

diseaseו -sjogren .

: אבחנהבלי קושי בבליעה ונשימה /חולשת שרירים סימטרית עם – הוא aldolaseגם ) CK אבל בעיקר AST, ALT, LDH, aldolase – השרירעלייה באנזימי –

. (אבל הוא יותר יקר לביצוע, ספציפי(. irritative myopathyתמונת ) fibrillation- וpolyphasic motor unitרואים – EMG-שינויים ב –לרוב עושים את . אטרופיה ותסנין תאי, נקרוזיסנראה . זוהי בדיקת הבחירה לאבחנה– ביופסיה –

נעשה , ראשי ימני- בדוEMGאם עשינו ) EMG-הביופסיה מהשריר המקביל לזה שעשינו בו את ה. יכול לכוון אותנו לשריר פגוע באופן ספציפיMRI. (ראשי שמאלי-ביופסיה של דו

. בדרמטומיוזיטיס גם רואים את הפריחה האופיינית – CRP- וESR-עלייה ב –

חיובי ANA יש 30%- ב –– anti-synthetase/ anti-JO-1 – אבל הוא סימן להתפתחות פיברוזיס ריאתי, נוגדן נדיר . ( וקולכיציןbezafibrate, סטטינים) ותרופות HIV, HCV: אבחנה מבדלת –

: טיפול

יורד וסימני הדלקת יורדים מורידים את CPK-כאשר ה. 1mg/kg – במינון גבוה סטרואידים – . המינון וממשיכים עם הטיפולים הנוספים

מתוטרקסט ואימורן – תרופות אימונומודלוטוריות –– IVIG במינון גבוה ציקלופוספמיד – או מעורבות לבבית PFבחולים עם –– GI – טיפול ב-PPI

Ilomed– תסמונת רנו –

– יש דלדול שרירים חמור וסיבוכים רבים. 75% שנים היא 5- דות לישרה – פרוגנוזה. אי ספיקת לב, PF, קונטרקטורות

נהיר ' פרופ - Gout -אוארתרוזיס ושגדון תאוס

Gout arthralgia – סימן להואלפעמים , כאב במפרק -Arthritis – אבל ארתרלגיה )דלקת במפרק

(. זהיםוארתריטיס הם לא. השיא מגיע תוך שעות עד יום. ח"דלקת חריפה שהחולה יגיע בגללה לבי – ארתריטיס חריפה

המאפיין השני הוא . המאפיין העיקרי זה כאב חד וחזק והכאב מוביל בעקבותיו להגבלה בתפקוד .רגישים ובעיקר אדומים, שהמפרקים נפוחים

1. rheumatic fever

2. septic arthritis

3. gout

4. pseudogout

5. FMF ההתחלה יותר איטית . משפיע לרוב על מספר מפרקים, כאבים יותר חלשים – ארתריטיס כרונית

הפרקים יהיו . עם קשיון בוקר, הכאב מתמשך ללא הפוגה. ולא תמיד זוכרים מתי זה התחיל. אך לא אדומים, חמים ונפוחים

– RA

– psoriatic arthropathy

– ankylosing spondylitis

– SLE ... ועוד –

osteoarthrosis – לעומת ארתריטיס ששם הפגיעה הראשונית , מחלה בסחוס בלי מרכיב דלקתיהיה ת OA-ב. זה פתולוגי, אם היא כן. סינוביה תקינה לא מכסה את הסחוס. היא בסינוביה

. ארתרלגיה בלי ארתריטיס

:שגדוןהיא יכולה . (sodium-mono-urate)שגדון זו מחלה שנגרמת משקיעת גבישים של חומצה אורית

: להתייצג כהתקפות של כאבי מפרקים חריפים –גידים וסחוסים , (למשל באוזן, tophi)שקיעה של חומצה אורית ברקמות רכות – urolithiasis - אבני כליה –– uric acid nephropathy

אבל אם זה מתחת לגיל , (60נשים בממוצע , 49בממוצע )בגיל צעיר , המחלה שכיחה יותר בגברים

. יש לחפש מחלה מטבולית אחרת, 30

: פתופיזיולוגיהשגדון נגרמת מבעיה במטבוליזם של פורינים ולכן יש עלייה ברמות חומצה אורית בדם

(hyperuricemia) .אבל במשך הזמן יש שקיעה של , זה באופן ישיר אינו גורם לסימפטומים .הגבישים ברקמות ומפרקים

מהפורינים xanthine oxidase . 2/3י " עמפורקים לחומצה אורית (אדנוזין וגואנידין)רק פורינים כל . האחוזים משתנים לפי הדיאטה. מגיע מהדיאטה1/3- מגיעים מפירוק חומצות גרעין בתאים ו

. מופרשים בכליה2/3- ו, מופרש במעי1/3, חומצה אורית' גר1יום נוצרים בערך י "אפשר לבדוק את זה ע. בהפרשת חומצה אורית בשתןמבעיה לרוב עלייה בחומצה אורית נגרמת

: גורמים. בדםרמה נמוכה בשתן ורמה גבוהה רואים – איסוף שתן קטוזיס , הרעבה, התייבשות –בעיות בכליות – . מנות נמוכות של אספירין, משתנים: תרופות –היפותירואידיזים –עופרת , אלכוהול, רעלים –

: לפעמים זה מגרם מייצור יתראלכוהול – G6PD או HGPRTחסר באנזימים –

PRPP synthetaseפעילות יתר של –פסוריאזיס –מחלות מילופרוליפרטיביות –

. יש גם עליה ברמות גם בדם וגם בשתן

: שלבי המחלהאסימפטומטית היפראוריצמיה –– acute gouty arthritis – בין ההתקפים האדם בריא– interval gout

– chronic tophaceous gout

. 4- ו3כמעט לא רואים אנשים בשלבים , בעקבות הטיפול

לאחר שנים רבות המחלה . היפראוריצמיה כשלעצמה אינה גורמת לתלונות– שגדון אסימפטומטי יכולה להיות סימפטומטית

הוא , אם זה ברגל)האדם לא יכול ללחוץ על המפרק . הכאבים הם קשים מאוד: התקף ארתריטי

לרוב זה במפרק אחד . החולה צועק והכאבים הם בלתי נסבלים, (לא יכול לדרוך על הרגלהכי שכיח מפרק )יותר שכיח במפרקים קטנים . ולרוב בגפיים התחתונות (מונוארתריטיס)

. אבל יכול להיות גם במפרקים אחרים (פודגרה– פלנגיאלי -מטהטרסלי. שבמשך הזמן קֵטנים, בהתחלה בהפרשים גדולים, ההתקפים חוזרים על עצמם

בעיקר )אכילת בקר , אלכוהול, כמו טראומה, כ מתחילים בגלל גורמים מחמירים"ההתקפים בדכנראה גורמים אלו גורמים לשינוי חד ברמות חומצה אורית וזה גורם . ועוד (איברים פנימיים

.להתקףהתמונה מאוד דומה לצלוליטיס או . צליעה, אודם, נפיחות, חום, ההתקפים גורמים לכאבי תופת

. לדלקת זיהומית של המפרקTophi –כ בהתקף הראשון" השקיעה באוזן או במרפק לא תהיה בד .

:אבחנה

אבחנה סופית . צורת הפגיעה ביחד עם היפראוריצמיה, מקום, מין, אבחנה משוערת היא לפי גיליש הרבה לויקוציטים , כמו כן. י שאיבת נוזל מהמפרק והוכחת גבישים באור מקוטב"היא ע

; תהליך הפתופיזיולוגיבמבחינה דמיון ) העיקרי הוא תהליך ספטי DD-ה. (נויטרופילים)כמו כן יש הרס . משחררים ציטוקינים ופרוטאזות, הנויטרופילים בולעים את הגבישים

, septic arthritisולכן חשוב לשלול – (נויטרופילים בגלל הגבישים ושחרור התכולה לחלל המפרק. כי הטיפול הוא שונה

: מחלות שקשורות לשגדון

מחלות קרדיווסקולריות –דיסליפידמיה – Xסנדרום מטבולי –

: טיפול

. ואם אין ברירה אז סטרואידיםNSAIDSי "בזמן התקף הוא ע, הטיפול החריף וכך מעכב את xanthine oxidaseמעכב תחרותי של האנזים ) allopurinolהטיפול הכרוני הוא עם

י "וכן ע ( אבל הוא לא רעיל ומופרש מהגוףxanthineיש הצטברות של ; ייצור חומצה אוריתהחומצה ששקעה , כאשר רמות חומצה אורית יורדות. שמירה על רמות נמוכות של חומצה אורית

אם החולה מפסיק לזמן , הטיפול עם אלופורינול חייב להיות קבוע. ברקמות יוצאת לאט לאט, להיות אלרגיההיכול)לטיפול באלופורינול אין כמעט תופעות לוואי . ההתקף יכול לחזור, קצר

לפעמים . 6mg/dl יש לשמור על רמות נמוכות מ .(נדיר מאוד– לויקופניה והפרעה בתפקודי כבד ולכן במשך חצי שנה , דבר שיכול לגרום להתקף, בהתחלת הטיפול יכול להיות ערעור של המערכת

. כדי למנוע התקפים colchicine-מטפלים במקביל ב

:OA– אוסטאוארתרוזיס OA למעשה כשל של המפרק הוא –final common pathwayכל רקמות . של מחלות קודמות

אבל בהמשך היא מערבת את ,סחוסכשחיקה של ההמחלה מתחילה - בתהליך המפרק משתתפותיכול , מכיוון שגם הסינוביום יכול להיות מעורב.ההתקדמות היא מאוד איטית. כל שאר הרקמות

הגיל השכיח להופעה הוא מעל .(osteoarthritisולכן גם נקראת לפעמים ) להיות רכיב דלקתי קל. 50גיל

. ח בגלל שזה לא התקף חריף ואין הצדקה רפואית לאשפוז במיון"החולה יגיע למרפאה ולא לבי

את החולה . התהליך הוא מאוד איטי. הסיפור הוא של כאבים ורק בהמשך יש הגבלה בתפקודהסחוס כבר , פוגשים רק בשלב מאוחר כי בסחוס אין עצבים וכאשר זה פוגע ברקמות אחרות

. הרוס לגמרי, אוסטאופיטים, כונדריאלית- תתpseudocyst, שחיקה של הסחוס, יש הצרות של המרווח במפרק

. ועוד שינוייםאטרופיה של השרירים, פיברוזיס של הקפסולה

יש פחות OAבשלבים ראשונים של . (בגלל פרוטאוגליקנים)סחוס בריא הוא מאוד אדום . בסחוס עם פני שטח לא חלקים (חתכים)בהמשך יש פיסורות . פרוטאוגליקנים ויותר תאים

. הרוס/בארתרוסקופיה רואים סחוס מופרד לחלקים

יש מקרים משניים . יש רקע גנטי רב למחלה. (השכיחות עולה עם הגיל)המחלה הינה תלויית גיל מחלות , מחלות מפרק דלקתיות, בעיות מולדות במפרק, דלקת, לטראומה

. pagetמחלת , וסקולרי-נמק א, הפרעות נוירופתיות, מטבוליות/אנדוקריניות

OA משני מופיע במפרק שניזוק (ה, אם הייתה טראומה במרפק-OAיהיה שם ) . המקום הכיכ "אח(, RA- בניגוד לDIPבעיקר ) ים בכפות ידייםי ראשוני הם הפרקים הדיסטאלOA-שכיח ל

. מפרקיות- אין תופעות חוץ.(ספונדילוזיס) ש"עמ, הברך, מפרק הירךיש כאב בעת . heberdenש "קשריות ע– המפרק נראה נפוח וקשה וכל המפרק משנה את צורתו

(. bouchardש "קשריות ע)ים ייש מקרים בהם זה פוגע במפרקים הפרוקסימל. הופעת הקשריות. אלו שינויי צורה, אלו לא קשריות דלקתיות

. סחוסי-סקלרוזיס תת, יש הצרות של חלל המפרק, המפרק הרוס, ברנטגן רואים אוסטאופיטים. וזה מפריעה לפעולות של הידcarpometacarpalאחד המקומות הבעייתיים זה בפגיעה במפרק

(.morning stiffness כמעטאין)הכאב הוא בעיקר בפעולה

עם USבקרוב יכנס . MRIפולשנית היחידה שיכולה להראות נזקים לסחוס היא -הבדיקה הבלתירנטגן לא . הבדיקה הפולשנית היא ארתרוסקופיה. מתמרים מיוחדים שמראים נזקים לסחוס

. (למשל הצרות חלל המפרק)אבל הוא מראה שינויים משניים , מראה את הסחוס

רדיולוגיה פתולוגיה

הצרות חלל מהפרק אובדן סחוס

אוסטאופיטים יצירת עצם

ציסטות תחלופת עצם גבוה עם מילוי חללים

דפורמציות פגיעה במבנה טרבקולרי

האבחנה היא קלינית . (המעבדה היא תקינה לחלוטין)אין שום בדיקת מעבדה שעוזרת באבחנה . ורדיוגרפית

אפשר להקל על . (כי הוסקולריזציה נהרסה) אין ריפוי לסחוס. הוא סימפטומטי לחלוטיןטיפולה

היכן , במקרים קיצוניים אפשר לעשות החלפת מפרק. הכאבים אבל אי אפשר לשקם את המפרק .שאפשר

SLE -ר אוקופניק "ד - פתולוגיה

SLEחלקם , מערכתית דלקתית אוטואימונית המאופיינת ביצירת נוגדנים עצמיים- היא מחלה רב, זוהי מחלה כרונית עם הפוגות וחזרות והיא פוגעת בכל איברי הגוף בעיקר עור. לאנטיגנים בגרעין

יש אוכלוסיות שבהן , זוהי מחלה די שכיחה. כלי דם ועוד, לב, מפרקים, ממברנות סרוזיות, כליות 20-30היא בעיקר פוגעת בנשים בגיל הפוריות ומופיעה בעיקר בגילאי . 2500- ל1השכיחות היא

65מעל גיל . (245- ל1)המחלה יותר שכיחה ויותר חמורה בנשים שחורות . (9:1נשים -יחס גברים). 1יחס גברים נשים הוא

המנגנון שאחראי – self-tolerance-ם לי למנגנונים שאחראיקשריש . הסיבה למחלה אינה ידועה

. לכך שהגוף לא מגיב לאנטיגנים עצמיים-חלבונים אחרים שקשורים ל, היסטונים, DNAמכוונים כנגד – ANA– גרעיניים -נוגדנים אנטי

RNAוהכי אופיניים :dsDNAו -Smith ag (חלבונים גרעיניים קטנים) . כמו כן יש נוגדנים נגדפוספוליפידים מרכיבי ציטופסלמה ולפוציטים וגם לחלבונים שקשורים למלי, טסיות, א"כד

אבל בגוף זה גורם ( מאורךaPTT)במבחנה הם גורמים לבעיות קרישה – (אנטיפוספוליפיד)-false יש SLEלחולי . איסכמיה במח ועיניים ועוד, הפלות חוזרות, DVT לקרישיות יתר

positive (בגלל שימוש בקרדיוליפין שהוא אחד האנטיפוספוליפידים) למבחן לעגבת . בשכיחות SLE לתאומים מונוזיגוטיים יש .ם בהתפתחות המחלהייש השפעה רבה לגורמים גנטי

בהם יש חסרים גם , בנוסף יש מקרים משפחתיים רבים. גבוהה יותר לעומת תאומים דיזיגוטיים. בחלבונים משלים שונים

שגורמת ) UV-חשיפה ל, תרופות מסויימות– גורמים סביבתיים יכולים לגרום להתפרצות המחלה . והורמוני המין (DNA-אפופטוזיס ושינוי ה, י קרטינוציטים" עIL2לשחרור

הפעלה , בעיות במשלים, (HLA-DR2/DR3) מסויימים MHCסוגי – גורמים אימונולוגים הלימפוציטים יוצרים נוגדנים . י אנטיגנים שונים והגורמים הסביבתיים" עB- וTמוגברת של תאי

IgGולביטויים קליניים שיוצרים מכלולים חיסוניים ששוקעים ברקמות וגורמים לנזק .אפשר . (hypersensitivity type III)רוב הנגעים באיברים נגרמים בגלל המכלולים החיסוניים

אפשר גם למצוא רמות . בגלומרולי וכלי דם קטניםDNAאנטי-DNAלגלות קומפלקסים של א "כד, נוגדנים נגד טסיות. ברקמותIg-משלים נמוכות בדם ושקיעה של מרכיבי המשלים ו

. ולימפוציטים מתחברים לתאים אלו וגורמים להרס שלהםרק גרעין שעבר שינוי ונזק . לא יכולים לחדור לתאים תקינים ולהרוס אותםANA-כנראה ש

במיקרוסקופ לא רואים גרעין אלא מספר . ANAי "פגע עייכול לה (בעקבות חשיפה לשמש, למשל)לפעמים . LE/hematoxyloin bodies- גופים קטנים שלפעמים מתאחים לגוף אחד גדול בזופילי

המכיל בתוכו גרעין מפורק של תאשעשה אופסוניזציה תא פאגוציטי – LE cellאפשר לראות (hypersensitivity II .)

בדופן יש וסקוליטיס חריף בעיקר בעורקים דם קטנים ועורקיקים עם נמק פיברינואידי- כלי דם . ותגובה דלקתיתבשלב הכרוני יש פיברוזיס בתוך כלי הדם. כלי הדם

, כמו כן. בעיקר לאחר טיפול בסטרואידים, יש שכיחות גבוהה של טרשת עורקיםSLEבחולי יכולים להיות . (משקל, ד"יל) יש שכיחות גבוהה של גורמי סיכון רגילים לטרשת SLEלחולי

. סימנים של מחלת עורקים קורונרים בגיל יחסית נמוך

חשיפה לאור יכולה . בעיקר בצורת פרפר על הלחיים והאף, רוב החולים מפתחים פריחה - עוריכולה להיות גם . הפריחה יכולה להיות בכל מקום בגוף. לגרום להופעת או להחמרת הפריחה

. נגעים מקולופפולרים וכיבים, bulla, אורטיקריהיש בצקת והגרעינים הם . במיקרוסקופ נראה נמק בקרטינוציטים של השכבה הבזאלית

יכול , אם יש כלי דם. וסקולרי-בדרמיס יש גם קצת בצקת ותסנין מונונוקלוארי פרי. םיפיקנוטיבתסנין הלימפוציטרי יכול להיות גם שטחי . בדופןלהיות בהם וסקוליטיס עם נמק פיברינואידי

מאקרופאגים שבלעו מלנין שיצא – בדרמיס עליון אפשר לראות מלנופאגים . וגם עמוק .מלנופאגים הם סימן לפגיעה בשכבה בזאלית של האפידרמיס. מקרטינוציטים שנהרסו

, היפרקרטוזיס וקואולות של קרטינוציטים מתים, ריבוי לימפוציטים

מלנין מהרס תאים בזאליים

השקיעה היא . רואים פס של שקיעת מכלולים אימוניים בגבול בין הדרמיס לאפידרמיסIF-ב היא זהה גם בנגעים וגם IF- התמונה ב. C3 – Lupus band- וIgG, IgMגרנולרית ובעיקר של

. בעור שנראה בריא

ללא (לימפוציטים ותאי פסלמה)בפרקים יש סינוביטיס . מעורבים בשכיחות גבוההמפרקיםבשלב . ואין עיוותים קשים של הפרקים (pannus– בגלל שאין יצירת פנוס )ארוזיה של הסחוס

בסטרומה מתחת לסינוביה יש הרבה . חריף יש הרבה פיברין ונויטרופילים בנוזל הסינוביאלי. תאים מונונוקלארים

CNS – אבל בפתולוגיה , (פרכוסים, פסיכוזות, חסרים נוירולוגים)הקליניקה יכולה להיות סוערתכנראה )בינוניים בגלל פרוליפרציה של תאי אינטימה /אפשר לראות רק חסימה של כלי דם קטנים

. יתכן שהמצב נגרם בגלל וסקוליטיס ונמק של כלי דם(. ללא נמקפוספוליפיד-בגלל פגיעה מאנטי

הדלקת . (פריטונאום, פריקרדיטיס, פלאורה)יכולה להיות דלקת של ממברנות סרוזיות - סרוזהי פיברין ותאי דלקת "בדלקת חריפה יש ציפוי עשיר ע. חריפה או כרונית-תת, יכולה להיות חריפה

וזה יכול (רקמת חיבורהוא הופך ל)של הפיברין לאחר ההתארגנות יש הדבקויות . של הסרוזה. SLE- השינויים הללו לא ספציפיים ל.לגרום לפגיעה בחלל הסרוזי

פיברוזיס , דימומים, לפעמים יש בצקת. מהחולים יש פלאוריטיס עם נוזל פלאורלי50%- ב .SLE-ל הם לא אופיניים ל"השינויים הנ. אינטרסטיציאלי כרוני

יכולה גם להיות דלקת כרונית במיוקרד. הרבה פעמים יש מעורבות של הפריקרדיוםבלב, מסתמים יכולים להתעבות. אבל זה פחות שכיח, עם הסננה מונונוקלארית חלשה, (מיוקרדיטיס)

יכול להיווצר . ספיקה-אאורטלי וזה יכול לגרום להצרות או איהמיטרלי והמסתם בבעיקר ואז יש וגטציות על המסתמים ללא (libman-sacks endocarditis)אנדוקרדיטיס לא בקטריאלי

באנדוקרדיטיס . י צידי המסתםניכולות להיות בשו (מ" מ1-3)הוגטציות הן קטנות . חיידקים. הוגטציות הן קטנות אבל בקצה המסתםrheumatic fever-זיהומי הוגטציות הן גדולות וב

follicular)ם י יכול להיות קצת מוגדל עם קפסולה מעובה וזקיקי לימפה היפרפלסטיטחול

hyperplasia )מסביב לעורקים יש פיברוזיס בצורת קליפות : סימן אופייני. עם הרבה תאי פלסמה (. onion skin)בצל

. פיברוזיס אינטרסטיציאלי, בצקת ושטפי דם, תסנין פלאורלי, יכולה להיות פלאוריטיס– ריאות. SLE-אלו שינויים שאינם ספציפיים ל

- כליה

Chronic discoid LE – מהחולים יתקדמו למחלה 5-10%. מחלה שיש בה רק מעורבות של העור . חיוביANA מהחולים יהיו בעלי 1/3. סיסטמית

Subacute cutaneous LE – מחלת ביניים בין דיסקואיד ל-SLE . יש אותם סימנים כמוSLE ,. כמעט אין מעורבות של הכליות, קצת ארתריטיס– אבל הרבה יותר קלים

Drug-induced LE – גורם לאדם להיות . נגרמת מתרופות שונותANA+ , אחרי הפסקת הטיפול

ANAמעורבות של כליות ואין. יכול להפוך לשלילי או להשאר חיובי -CNS!

: SLE-גורמי מוות מ1. CRF

זיהומים .2 מחלת לב .3

ר אוקופניק "ד - פתולוגיה- sjogren syndrome-מיוזיטיס ו, סקלרודרמה

: מיופתיה דלקתית-מיוזיטיס , כנראה בעלות רקע דלקתי ומאופיינות בחולשה סימטרית, קבוצה הטרוגנית של מחלות נרכשות

כלומר בלי מוגלה והיווצרות – non-suppurativeהדלקת בשריר היא . פרוקסימלית של השריריםלחולים . HLA-DR3, DRw52, DQ-אלו מחלות אוטואימוניות די נדירות הקשורות ל. מורסות

בעיקר ' (סרטן אפיתליאלי)קיבה ונזופרינקס , ריאה, שחלה, יכולים להיות גם גידולי שד(. RA, סקלרודרמה, SLE) לפעמים יש גם מחלות אוטואימוניות אחרות .בדרמטומיוזיטיס

: מאפיינים4 יםאומורפולוגית ר תאי דלקת

נמק ופאגוציטוזה של סיבי שריר

ם ים ואטרופייגנרטיבי-סיבים רה

בשלב הכי מתקדם יש פיברוזיס

בחתך אורך רואים שרטוט . יש סיבים שחתוכים לאורך וסיבים חתוכים לרוחב– תקין שריר סיב רק מיקום הגרעין יאפשר להבדיל בין שריר . בחתך רוחבי לא רואים שרטוט. וגרעינים בפריפריה

. (יש בה קפילרות)הגרעין פה הוא בפריפריה ובין הסיבים יש מעט רקמת חיבור . חלק ומשורטטמסביב לקבוצת שרירים יש . (מספר עשרות)רקמת חיבור שמקיפה מספר סיבים – אנדומיזיום

מחלות שונות גורמות . פרימיזיום– רקמת חיבור יותר עבה עם כלי דם יותר גדולים ורקמת שומן . לדלקות באזורים שונים

שלו הופכת לורוד כהה עד אדום והיא (סארקופלסמה)כאשר שריר עובר נמק הציטופלסמה . אבל יכולים להיות גם בתוך הסיב עצמו, תאי דלקת יכולים להיות מסביב לסיב. נעשית גרנולרית

י " בעקבות פאגוציטוזה של כל החומר התאי עכחול-בשלב מתקדם של הנמק הסיב הופך ללבן. והתאים בעלי מספר גרעיניםמאקרופאגים

- וpicornavirus)ם כלשהם ילפעמים יש קשר לגורמים ויראלי. גורם לא ידועה – פולימיוזיטיסretrovirus כולל HIV) ,יותר , 20המחלה מופיעה לאחר גיל . אבל אין הוכחות חד משמעיות

. ומאוד נדירה בילדים, בנשיםסיבי שריר . (CD8)ים י ציטוטוקסTי תאי "סיבי השריר ע לשהמחלה נגרמת בגלל הרס ישיר

על פני שטח הממברנה . ומאקרופאגים שגורמים לדהגנרציה של הסיבTי תא "בריאים מוקפים ע הנוגדנים העצמאיים הם .(דבר שלא קיים בשריר תקין) HLA II- וHLA Iשל השריר יש הצגה של

. RNA syntetase – anti-Jo-1נגד . ובתוך הסיביםרואים הסננה של לימפוציטים ומאקרופאגים סביב סיבי השריר– פתולוגיה

ם שהם נראים יאפשר גם לראות סיבים רהגנרטיבי. אפשר לראות סיבים נמקייםאין מעורבות של כלי )אין אנגיופתיה . (mRNAהרבה בגלל ייצור חלבונים)בזופילים /כחולים

.כל סיבי השריר באותו גודל, (perifascicular atrophy)פסיקולרית -אין אטרופיה פרי. (דם. סימנים אלו משמשים להבדלה בין פולימיוזיטיס לדרמטומיוזיטיס

( סטיציאליתהתפתחות מחלת ריאה אינטר)ריאות , (מיוקרדיטיס)יכולה להיות מעורבות של הלב . אך לא בקפילרות של סיבי השריר, (וסקוליטיס)וכלי דם

. יותר בנשים, ומבוגרים (בניגוד לפולימיוזיטיס)מחלה שפוגעת בילדים – דרמטומיוזיטיסששוקעים ( ומשליםIgG, IgM)י מכלולים חיסונים "עיקר הפגיעה היא ע: הפתוגנזה היא שונה

יש תהליך פרוליפרטיבי . אין נזק ישיר לסיבי השריר. בנימים בשריר ולכן יש מיקרואנגיופתיהוצר קרישים של פיברין ולכן כמות הקפילרות יויכולים לה. יש שגשוג של האנדותל, בקפילרה

. יש איסכמיה ולכן נמק ואטרופיה של סיבי השריר. באנדומיזיום שבשריר יורדתבמחלה זו יש גם פריחה . יכולה להיות מעורבות גם של עורקיקים ועורקים קטנים ואז יש אוטם

יש גם . הפריחה היא סגלגלה על העפעפיים העליונים עם בצקת. שקשורה גם כן למיקרואנגיופתיהמעורבות של , וסקוליטיס, מיוקרדיטיס, סטיציאליתמחלת ריאה אינטר: מעורבות מחוץ לשרירים

-antiהנוגדנים העצמיים הם . פרקים וכליות, (juvenile dermatomyositis-בעיקר ב)העיכול ' מע

JO-1ו anti-MI-2 .בתוך . B-ו (CD4בעיקר ) Tשל תאי (בפרימיזיום) perimysial-יש תסנין פריוסקולרי ו – פתולוגיה

אין תאי . יש קרישי פיברין ובסוף יש חסימה של הנימים, כלי הדם יש שגשוג של תאי אנדותלאפשר לראות אטרופיה . אלא רק בפרימיזיום, (באנדומיזיום)דלקת מסביב לסיבי השריר

יש הטרוגניות בגודל – fascicles-אטרופיה של קבוצות שרירים בפריפריה של ה– פריפסיקולרית (יש אטרופיה כזאת)האטרופיה הפריפסיקולרית עוזרת להבדיל בין דרמטומיוזיטיס . של הסיבים

.(אין אטרופיה כזאת)לפולימיוזיטיס

. פולימיוזיטיסת שוללאשר, יש צביעה לקומפלקסים אימונייםIF-אם ב

יש בצקת בדרמיס עליון ויש . (בעיקר פריוסקולרי)יש תסנין לימפוציטרי בדרמיס – שינויים בעור של קרטינוציטים בשכבה בזאלית של (liquefactive degeneration/necrosis)גם קצת נמק נוזלי

. האפידרמיס

: progressive systemic sclerosis– סקלרודרמה , GI, עור)איברים פנימיים בוסקולופתיה והפרשת קולגן עודפת בעור וומחלה כרונית המאופיינת ב

יש . יש גם מקרים משפחתיים. 30-50בעיקר בגילאי , (3:1 )פוגעת יותר בנשיםהמחלה . (כליות, לבהטריגר לתהליך . יולוגיה לא ידועהתאה. ויש יצירה של נוגדנים עצמייםHLA-DQB1-קשר ל

להצטברות גורמי גדילה שמשפיעים על מיםהוא תגובה חיסונית לא תקינה ונזק לכלי דם שגור

' בחולי סקלרודרמה יש מע. הפיברובלסטים עוברים אקטיבציה ויש יצירת קולגן. פיברובלסטיםיש נוגדנים , (פרשים הרבה נוגדניםואבל מ, כמות תקינהה)שפעילה ביתר (Bתאי )הומורלית

ANA (נגד טופואיזומראז בעיקר I- anti-RNApolymerase, SCL-70ו -anti-centromere תאי . (CD4 מסוג Tתאי)תאית ה' מעהויש גם פעילות יתר של (CRESTהנמצא בעיקר בוריאנט

Tלים ביתר ומשחררים י פעIL1, IL3, IL2, TNF, PDGF, TGF-β .ל גורמת "ההפעלה של הנ. ומאקרופאגים ויש יצירת קולגן מוגברתmastכולל תאי , החיסונית' להפעלת תאי המע

ורואים שגשוג של תאי , המחלה המיקרווסקולרית נראית כבר בשלבים מוקדמים של המחלה granzyme Aבגלל )ויש פגיעה באנדותל (עורקיקים באצבעותהתמיד יש מעורבות של )אינטימה

האנדותל עובר ארועים חוזרים של נזק וזה גורם לשחרור . (CD8 מתאי תמשוחרר פרוטאזה ה–אשר משפיעים על רקמה מסביב לכלי הדם ( PDGF ,TGF-)מדיאטורים של דלקת מטסיות

ההצרות הנרחבת של כלי הדם גורמת לאיסכמיה . periadventitial fibrosis-וגורמים ל. והצטלקות

: פתולוגיה

הבצקת וניוון סיבי . מסביב לכלי דם (CD4)תאי דלקת , בהתחלה רואים בצקת בדרמיס – עורכבר בהתחלה . צוואר ופנים, אצבעות ומתקדמים פרוקסימלית לידייםקצות ההקולגן מתחילים ב

יש אטרופיה של , בהמשך הבצקת מוחלפת בפיברוזיס. עורקיקיםברואים חסימה חלקית בנימים ואטרופיה של האפידרמיס , (בלוטות זיעה, בלוטות חלב, פורניםיצ, שיער)טפולות העור

התעבות של , (אפשר להזיז אותו בגלל שהוא מחובר חזק לקולגן שמתחתיו-האפידרמיס דק ואי)( claw-like)לחולים יש פני מסכה והאצבעות מקבלות צורה של צבת . כלי הדם ושקיעה של סידן

ם בגלילים ישינויים אטרופי, הפגיעה בכלי הדם יכולה לגרום לכיבים בעור. בלי יכולת תנועה(phalanx )ם עד כדי צורך לכרות אותםידיסטאליה.

. אין טפולות.גם בדרמיס תחתון יש צלקת. יש אפידרמיס דק מאוד עם צלקת מתחת

GIT – יש אטרופיה מתקדמת והתפתחות רקמת חיבור בשכבת השריר(muscularis) בכל מע '

barrett's- וGERDיכול להתפתח . שהופך לצינור קשיח ובלתי גמיש,אבל בעיקר בושט, העיכול

metaplasia .עם , שינויים דומים יהיו במעי הדק. המוקוזה תהיה דקה ויכולות להיות התכייבויות. העיכול' דבר שיכול לגרום לתת ספיגה ולהפרעות בתנועתיות מע, אובדן וילי ומיקרווילי

היפרטרופית והיפרפלסטית עם פיברוזיס בשלב מתקדם של , הסינוביה נעשית מודלקת – מפרקים. או ארוזיותלא נפוץ הרס של המפרק. המחלה

ים עם שקיעה של חומר ילובולר-השינויים הכי בולטים הם עיבוי דופנות עורקים אינטר – כליות

כלי . הצרות של החלל ופיברוזיס, יש שגשוג של תאי אינטימה בצורה קונצנטרית. כחלחלמוקוזיד "תית מתבטאת ביליאבל לא תמיד המעורבות הכלי, 150-500umהדם המעורבים הם בקוטר

אין . לפעמים יש גם נקרוזיס בנוסף לפיברוזיס. (ARFכאשר חמישית מהם מפתחים , 30%רק ). ים בגלומרוליישינויים ספציפ

.(בעקבות הפגיעה באנדותל) ד ריאתי" וילסטיציאלייש פיברוזיס אינטר – ריאות

(. patchy)פריקרדיטיס עם נוזל ופיברוזיס בצורה מפוזרת – לב

(.CRESTואז יש לפעמים )סקלרודרמה יכולה להיות בצורה מקומית או דפוזית

: מאפיינים קליניים1. Diffused scleroderma –מעורבות , התקדמות מאוד מהירה, מעורבות נרחבת של העור

. ויסצראלית מוקדמת

2. Limited scleroderma –פנים עם מעורבות , אמות, מחלה המוגבלת לאצבעות . CRESTיש וריאנט של המחלה שנקרא . ויסצראלית מאוד מאוחרת

: סיבות התמותה

אי ספיקה כלייתית .1

אי ספיקת לב .2

כשל נשימתי .3

פגיעות בספיגה .4

Sjogren syndrome – SjS: היובש . (xerostomia)ויובש בפה (keroconjunctuvitis sicca)מחלה המאופיינת ביובש בעיניים

siccaואז זה נקרא – ההרס יכול להיות ראשוני . נגרם בגלל הרס של בלוטות דמעות ורוק

syndrome יכול להיות קשר ל. (צורה משנית) או ביחד עם מחלה אימונית אחרת-RA, SLE ,בעיקר , 30-60 הגיל האופייני להופעת המחלה הוא .סקלרודרמה ווסקוליטיס, פולימיוזיטיס

יש קשר לנגיפים ו וייתכן יש מקרים משפחתיים, מסויימיםHLAיש קשר לסוגי (. 9:1)בנשים ( EBV, HTLV-1, HCV)מסוימים

מהחולים 75%- ל. ופיברוזיס בבלוטות שנהרסו (B- וCD4, תאי פלסמה)יש תסנין לימפוציטרי מהחולים יש 90%במעל . ANA מהחולים יש 50-80%- ול (RAבלי קשר לנוכחות ) חיובי RFיש

יש סיכוי גבוה יותר SS-Aלמי שיש טיטר גבוה נגד . (SLE-נמצאים גם ב) SS-B- וSS-Aנוגדנים והמחלה (נפריטיס) וכליה (וסקוליטיס)בעיקר מעורבות של כלי דם , לסימנים מחוץ לבלוטות. מתחילה בגיל צעיר יותר

רואים קשריות ליפמוציטריות . כלי דםסביב והבלוטות יש לימפוציטים סביב תעלות – פתולוגיה יש אטרופיה של . (ductal epithel)יה של אפיתל התעלות זיש היפרפל. (נדיר) עם מרכז גרעון

acinus ,מוחלפת ברקמת שומןשל הבלוטה ההרוסה פרנכימה ה. ליניזציהאפיברוזיס והי .

יש הגדלה . וכיבים בעיניים ובמוקוזה בפה( keratoconjuctivitis)חוסר הדמעות גורם לזיהומים יובש באף יכול לגרום . היובש בפה גורם לקשיי בליעה ולכיבים בלשון ובפה. של בלוטת הפרוטיד

, עור, ריאות, מהחולים יש מעורבות של כליות¼ - ל. להתכייבויות ואפילו לפרפורציה, לדימומיםבושט . פיברוזיס ריאתי ואטלקטזיות, בריאות יכולים להיות זיהומים חוזרים. CNS-שרירים ו

בכליה כמעט לא רואים . וסקוליטיס, PBC, שינויים ברירית הקיבה, יכולות להיות הפרעות בליעה tubulointerstitialפוספטאוריה בגלל , RTA, uricosuriaמה שרואים זה . מעורבות גלומרולרית

nephritis (עם אטרופיה של טובולי ופיברוזיס של אינטר').

יש . יש הפרשות סמיכות בקונגקטיבה. קשיים בראיה, יובש בעיניים עם דלקת– קליניקה יכול . רירית הפה יבשה ובמחצית החולים יש הגדלה של הפרוטיס. דלקות ריאות, ברונכיטיס חוזר

. מעורבות עצבים פריפרים וסינוביטיס, להיות פיברוזיס של הריאות

כאשר יש גורם ראשוני . Mikulicz diseaseדלקת בבלוטות לקרימליות ובלוטות הרוק נקראת אם . לימפומה, לאוקמיה, הגורם יכול להיות סארקוידיוזיס. mikulicz syndromeידוע זה נקרא

.SjS שזה בעצם mikulicz diseaseאין גורם ראשוני זה בביופסיה מבלוטות לימפה רואים . ובדיקת בלוטות הרוקי ביופסיה מהשפה"אבחנה היא עה

.הגדלה של הבלוטה עם תסנין פלאומורפי של תאים עם מיטוזותדבר המאפשר להבדיל בין המחלה לבין לימפומה , Bיש פרוליפרציה פוליקלונאלית של תאי

. (פרוליפרציה מונוקלונאלית)

: אבחנה מבדלת

סכרת, גורמים פסיכוגניים, תרופות, זיהומים ויראליים–מחלות הגורמות ליובש בפה , .טראומה

היפוויטמינוזיס , תרופות, כויות, דלקות עיניים–מחלות הגורמות ליובש בעינייםA

בעיות , זיהומים ויראליים, סרקוידוזיס, עמילוידוזיס–הגדלה של בלוטת הפרוטידאנדוקריניות

Seronegative Spondyloarthropathies - SA -

spondylitis – ש"דלקת של מפרקי עמ .SAהמקומות השכיחים לפגיעה הם. כרוניות היא קבוצה של מחלות דלקתיות :

– enthesis – אזור אחיזה של גיד בעצםי קאיליא-שלד אקסיאלי כולל מפרק סקרו –מפרקי הגפיים –שסתומי הלב , עיניים, עור, GI: מעורבות של איברים לא מפרקיים –

ולכן , הוא שלילי( RF)פה פקטור ראומטואידי . יש גורם גנטי כלשהו. לא ברורה יולוגיהתהא

לפקטור סביבתי HLA-B27-יש קורולציה רבה ל. seronegative arthritis נקראות גם המחלות. כלשהו

: השונותSA במחלות HLA-B27שכיחות

HLA-B27-קשר למחלה

Ankylosing spondylitis – AS 90

Reactive arthritis 40-80

Psoriatic arthopathy 40-50

Enteropathic arthritis – מחלה ,IBD)שהתפתחה כמשנית למחלות מעי

whippleועוד )

35-75

Undifferentiated SA 70

8 (לבנים)אוכלוסיה כללית

. האחוז גבוה יותר במחלות אקסיאליות. ולכן זאת לא בדיקת סקר טובה, B27עם (אבסולוטית)יש יותר אנשים

: SAקריטריונים לאבחנת

, בעיקר בלילה– מחמיר לאחר חוסר פעילות, מופיע במנוחה)כאב גב מפרקי בעל אופן דלקתי .1 (גדולים-פרקים בינוניים) או כאב אסימטרי בגפיים תחתונות (morning stiffnessעם

:אחד מהבאים .2

סטוריה משפחתית של יהSA ,ארתריטיס ,uveitis

פסוראזיס

IBD

uretritis, cervicitis, diarrhea – עד חודש לפני הופעת הכאבים

כאב בעכוזים

Enthesitis

sacroileitis

Ankylosing spondylitis - AS . (ש ומפרק סקרואיליאלי"עמ)מחלה דלקתית כרונית שמשפיעה בעיקר על מפרקים אקסיאלים

.HLA-B27-יש קשר רב ל ולאנשים עם קרובים 1-2% השכיחות היא HLA-B27באנשים עם . 100,000- ל1שכיחות של

לא )מופיעה בגיל ההתבגרות או בגרות צעירה המחלה . 10-20%דרגה ראשונה יש שכיחות של . בניגוד למחלות פרקים אחרות, (2-3פי )ויותר שכיחה בגברים (40שכיח שתופיע מעל גיל

הביטוי הכי חשוב הוא . חום קל, ירידה במשקל, יש ביטויים קבועים כמו חוסר תאבון – קליניקה

מלווה בקישיון , יש לו אופי דלקתי, חודשים3הוא נמשך מעל , כאב גב דלקתי המתפתח בהדרגה

הכאבים מוחמרים בחוסר תנועה ומוקלים . ( שעה מהתעוררות1-1/2מעל )בוקר משמעותי מעורבות של מפרקים גדולים בנוסף גם מהמקרים יש 1/3- ב. בפעילות גופנית או מקלחת חמה

יש יותר סיכוי למעורבות של מפרקים , ככל שהמחלה מופיעה בגיל צעיר יותר. (םיים וכתפייירכ). גדולים

באופן ( פרקים2-4)היא אוליגוארתריטיס הצורה . יכולה להיות גם מעורבות של פרקים פריפריים גם SA-יש ב. SAאופייני לכל – ללא אירוזיות עם עדיפות לגפיים תחתונות , אסימטרי

enthesopathy – בעיקר ב-plantar fascia (דורבן) ,פיקת הברך וגידים שסביב האגן , גיד אכילס .ש"ועמ

: מעורבות חוץ מפרקית

– acute anterior uveitis – הדבר גורם לפוטופוביה והפרעות . כ חד צדדית"בד, דלקת בענביה בעין . בשדה הראיה

לפעמים עם הפרעות הולכה , כ בשסתום אאורטלי ואאורטה עולה"בד– ולרית קמעורבות קרדיווס –ללא משמעות קלינית כ "בד, פיברוזיס של פסגות הריאה –בעקבות . ש"לרוב משניים לשבר בעמ, ש צווארי"סימנים נוירולוגים כתוצאה מפגיעה בעמ –

שברים גם אוסטאופניה ואוסטאופורוזיס ש "התקדמות המחלה יש התקשחות של עמבעקבות טראומות קלות יחסית

: בדיקה פיזיקלית

ASISאבל לחץ על , (בגלל שהמפרק הוא מאוד עמוק)אין חום ונפיחות – עדות לסקרואילאיטיס – – FABERמבחן . (לא באזור הלחץ, הכאב הוא מאחור)מקדימה יגרום לכאב באזור הפרקים

flexion, abduction, external rotation – שמים כף רגל על ברך נגדית ומזיזים רגל לטראלית –. גורם לכאב

lateral flexion- וhyperextensionבהתחלה יפגעו – ש "בשלב הבא תהיה פגיעה בתנועת עמ –כדי לשמור על . וראקליטבשלב יותר מאוחר יהיה אובדן של הלורדוזיס המותני והקיפוזיס ה –

. תנוחה ישרה יש כיפוף של הברכיים הפרעות בהתפשטות בית החזה –ארתריטיס פריפרי –– enthesitis – למעט בגיד אכילס, קשה לראות דלקת, האחיזה של גידים' אפשר לגלות רגישות בנק

באחד מהם מעמידים את החולה ליד קיר ובודקים את . אפשר לכמת את הפגיעה במספר מבחנים

אופציה אחרת זה להצמיד רגליים . (כ אין בעיה להצמיד עורף לקיר"בד)המרחק בין העורף לקיר - וposterior iliac spineבגובה ' במבחן אחר מסמנים נק. ומבקשים מהנבדק לנסות להגיע לרצפה

, (כי העור נמתח)מ " ס15- כעת הנבדק מתכופף קדימה ואז המרווח אמור לגדול ל. מ מעל" ס10 .אפשר למדוד את התפשטות בית החזה. זה לא גדלSA- ב

: יםיקריטריונים אבחנת הכאב משתפר בפעילות ולא מוקל במנוחה. חודשים בעל אופי דלקתי3כאב גב תחתון מעל –ש לומברי "הגבלה בתנועות עמ –ירידה בהתפשטות בית החזה – (י עדות רנטגנית"עפ) סאקרואילאיטיס –

. האחריםהסעיפים אחד מו 4 סעיף לאבחנה ודאית צריך את

Reactive arthritis :שקורה עד חודש לאחר זיהום ראשוני באזור רחוק פריפרי (אין חיידקים)זהו ארתריטיס אספטי

במדינות מתפתחות שכיח שזה משני . (קלמידיה)אורוגניטלי ההזיהומים לרוב הם באזור . בגוף reactive- הוא חלק מRFגם . (קומפילובקטר, יירסינה, שיגלה, סלמונלה)לזיהומי מעיים

arthritis .הם פולשניים וכולם חיידקים שיכולים להיות תוך , (-)ל הם גרם "כל החיידקים הנבגלל )הזיהומים גורמים לתגובה חיסונית שבשלב מסויים פוגעת במרכיבי הגוף . תאיים

molecular mimcry ; בגלל השארות שאריות של חיידקים בבלוטות לימפה אזוריות שמשחררים. (אנטיגנים לדם ומשם הם מגיעים למפרקים ועוד תאוריות אחרות

בסרטן שלפוחית השתן גרמו להופעת (חיידק הדומה לשחפת) BCGלפעמים טיפולים בעזרת . ארתריטיס ראקטיבי

HLA-B27למי שיש . HLA-B27 מהחולים יש 40-80%- ל. 100,000- ל20-40 – אפידימיולוגיה. מבוגרים צעירים ויש שכיחות שווה בין גברים לנשיםנפוצה במחלה . 50השכיחות גדולה פי

: סימפטומים

במפרקים יש תמונה מונוארתריטית . חולשה ועייפות, חום– ם כלליים ייש סימפטומים סיסטמיתופעה ייחודית . enthesitis יכול להיות .כ בגפיים התחתונות" בדאו אוליגוארתריטית אסימטרית

יש התעבות ; דלקת בכל האצבע) dactylitis היאלארתריטיס ראקטיבי וארתריטיס מפסוראזיס . ( בגלל מעורבות של המפרקים וגם של המעטפת הגידיתsausage digits– של כל האצבע

חלק ברק . (לפעמים לאחר כמה התקפים שפוחתים בעוצמתם) מהמקרים המחלה עוברת 90%- בכולל מפרק )מחלה כרונית עם מעורבות של שלד אקסיאלי מהחולים המחלה הופכת לקטן

. (סקרואיליאלי. conjunctivitisבעין יכול להיות . פרוסטטיטיס, cervicitis, ציסטיטיס, יכול להיות אורתריטיס

לרוב בעין אחת ומערב את – (conjunctivitis-יותר חמור מ) uveitisבמעט מקרים יכול להיות . uvea-החלק הקדמי של ה

:ריריותב בעור וםביטויי– keratoderma blenorrhagicum – לרוב מערבת , גית על בסיס אדוםאפריחה פפולרית המור

חלקים פלמרים של ידיים ורגלים – cicinate blalanits/vulvitis – נגעים דמויי פסוראזיס על איברי המין (SLE-בניגוד ל) כיבים לא כואבים בפה ובחיך – פורנייםימעורבות של הצ –

psoriatic arthritis – PsA :

PsAשכיחות , 1-3%שכיחות פסוראזיס היא . זה ארתריטיס דלקתי הקשור לפסוראזיסPsA 15%- ב, PsA- מהחולים הפסוראזיס היה לפני ה75%- ב. 7-42%- מבין חולי פסוראזיס

וזה כמובן ) מהמקרים הארתריטיס מופיע לפני הפסוראזיס 10%-מהמקרים הם מופיעים ביחד ובפסוראזיס ) 30-50 מופיע בגילאי PsAלרוב . נשים שווהבשכיחות בגברים וה. (מקשה על האבחנה

יש סיכויים יותר גבוהים , אם יש פסוראזיס עם מעורבות של צפורניים. (15-30מופיע בגילאי . זוהי המחלה היחידה שמערבת גם את כפות הידיים.לארתריטיס

: ביטויים קליניים

(יותר נפוץ בגפיים תחתונות)אוליגוארתריטיס אסימטרי –- היא די ייחודית לDIPמעורבות של ; DIP-רוב המחלות לא מערבות את ה) DIP-ארתריטיס ב –

PsA ,ב-OA זה לא ארתריטיס אלא התעבות של DIP ;ב-RA לרוב המעורבות היא של PIP , ( יותר נדירהDIP- המעורבות

( RA יש DD- ב)פוליארתריטיס סימטרי –– arthritis mutilans – יש קפלים של העור בגלל . הרס של העצםארוזיות ומחלה מאוד אלימה עם

הרס של העצם מתחת – spondyloarthropathy – ב- ספונדיליטיס וסקרואילאיטיס : אקסיאליהשלד המעורבות של-AS

יש מעורבות של מפרק PsA-ב. זה מתחיל ממפרקים לומברים ועולה למעלה בהדרגה(. וטורקאליש לומברי"ולא של עמ)ש צווארי "סאקרואיליאלי ושל עמ

– dactylitis – מהמקרים 30%- ב – enthesopathy

enteropathic arthritis – EA :

: דלקת פרקים שקשורה למחלות מעי IBDבעיקר –יכול להיות בגלל אנטרוקוליטיס זיהומי –– whipple's disease

– intestinal bypass surgery מחלת צליאק –

אוליגוארתריטיס אסימטרי עם העדפה / מונוארטריטיס – SAיש הסתמנות קלינית קלאסית של . GI-במחלה רמת ההיא בקורלציה ל (לא במפרקים)סיסטמית המעורבות ה. לגפיים תחתונות

. גבוהה יותר בגבריםשכיחות ה. GI-המעורבות האקסיאלית אינה בקורלציה לרמת המחלה ב ויש GIאין קשר למחלה , (5-12%- רק ב)לרוב אין מעורבות אקסיאלית : הסימנים במפרקים

; AS-כמו ב)צדדי -יכולה להיות סאקרואילאיטיס ואז זה דו. (3פי )שכיחות יותר גדולה בגברים . ספונדיליטיס. (צדדי- זה חדPsA-בארתריטיס ריאקטיבי ו

: יםיסימנים סיסטמ– acute ant. Uveitis

erythema nodosum, pyoderma gangrenosum: סימנים עוריים –

: (ל"לכל המחלות הנ) מעבדהבדיקות CRP- וERP)ם של דלקת ייהיו סימנים לא ספציפי. SAאין אף בדיקת מעבדה שמאבחנת מחלות

אפשר לראות , IgAיכולה להיות עלייה של . ( של מחלה כרוניתאנמיה נורמוציטית קלה, מוגבר יכול להיות חיובי אבל הוא לא HLA-B-27. ומשלים הן תקינותRF, ANAרמות . ALP-עלייה ב, כאשר יש קליניקה מחשידה ואין סימנים ברנטגן! ואינו חלק מהקריטריונים האבחנתייםאבחנתי

. (אבל זה עדיין לא אבחנתי) בשביל לעזור HLAאפשר לעשות בדיקת

: רנטגן לרוב, טשטוש וגבול בלתי סדיר של גבול המפרק) postage stamp– סימני סאקרואילאיטיס .1

לוזיס יסקלרוזיס ואנק (pseudowidening)הרחבה , (תחתון שהוא החלק הסינוביאליה 2/3-ב, של החוליהsquaringבגלל תהליכים דלקתיים בשולי החוליה נראה – סימני ספונדליטיס .2

syndesmophyte (הוריזונטליזה לא אוסטאופיט שהוא יותר, קו עדין אנכי שמחבר חוליות , ובסוף (ש"מצב שקורה לאחר אנקילוזיס מוחלט של עמ) bamboo spine, (גס ובולט

אוסטאופורוזיס 3. enthesitis – התגרמות באחיזה של גיד אכילס ועוד, אפשר לראות דורבן

, אם רואים ברנטגן נזק במפרק מסויים. נותן מידע על דלקת פרקים פעילה– מיפוי עצמות .4. דלקתי-מיפוי יאפשר לדעת האם זה שינוי ישן או שינוי חדש

: טיפול

. מטרות הטיפול הן להקל על הכאבים ולשמור על היציבה והתנועתיות של הפרקים: תרופתי

– NSAIDS- מגביר את התנועתיות של החולה ולכן זה מקטין את ה דבר, הן מורידות את הכאבאובדן גמישות המפרק

אבל , זו תרופה יעילה. לטיפולים קצרי טווח נותנים סטרואידים בהזרקה מקומית - סטרואידים –לאורך זמן באופן סיסטמי זה גורם להרבה מאוד תופעות לוואי ולכן נותנים סטרואידים

ם רק במקרים קשים ולטווח קצר יסיסטמילא , רק לפגיעות בגפייםותטוב– (sulfasalazine, methotrexate )תרופות אימונומודולטוריות –

לפגיעות אקסיאליות ותיעיל– Anti-TNF-α – תופעות . תרופות מאוד יעילות עם פחות תופעות לוואי יחסית לסטרואידים

ולכן יש לעשות בדיקה , בעיקר התפרצות שחפת סמויה)עלייה בשכיחות זיהומים , אלרגיה: לוואיבשימוש בתרופות אלו יש שיפור גם של התמונה הרנטגנית . (לשחפת לפני בעיקר שחייה – אימון גופנימתיחות , הידרותרפיה– פיזיותרפיה

פולק ' פרופ - וסקוליטיס

: סוגי פריחה של וסקוליטיס1. pulpable purpura – פורפורה נמושה .וזיקולות .2ים ינגעים נקרוט .3

גם הגברת )וסקוליטיס היא דלקת של כלי דם שגורמת להגברת הנטייה לקרישה בכלי הדם י כלי הדם "חלל כלי הדם נחסם והרקמה המסופקת ע. (האגרגציה וגם הפעלת מסלול הקרישה

במיוחד )כלי הדם הדלקתי נעשה חדיר . סובלת מנזק איסכמי שלאורך זמן הופך לנמק של רקמהולכן נוצר הנגע ( גם הפלסמה וגם תאי הדם)ויש דליפה החוצה של דם מלא (אם זה כלי דם קטן

אלא , בגלל התהליך הדלקתי הפורפורה אינה שטוחה על העור. פורה נמושהרפו– האופייני בעור . היא בולטת וזה סימן שצריך לעורר חשד לוסקוליטיס

הפעלת המשלים > -התהליך הוסקוליטי לרוב נגרם משקיעת מכלולים חיסוניים בדפנות כלי הדם בלי ) משחרר היסטמין מתאי מסט C3a. שהם חשובים בתהליך הדלקתיC5a- וC3aיצירת > -

י כיווץ תאי "ע)שמגביר את חדירות כלי הדם הקפילרים (הוא אנפילוטוקסין; IgE-צורך ב הוא פקטור כמוטקטי שגורם למשיכה של תאי דלקת C5a. (האנדותל ולכן גדל המרווח בינהם

והרס התאים באזור שבו MACהמשך התהליך הדלקתי יגרום ליצירת . לאזור בו הוא הופעלהפגיעה בצד הפנימי של כלי הדם מגבירה את יכולת ההצמדות של הטסיות . הופעל המשלים

. ( וגורמי קרישה אחריםtissue factorבגלל חשיפת )ומפעילה את תהליך הקרישה אם תופסים את . צלקת/י פיברוזיס"אבל הוא מרפא אותו ע, כ לרפא תהליך דלקתי"הגוף יודע בד

יש מצב שהריפוי יהיה מלא בלי יצירת צלקת , התהליך הדלקתי בשלב מוקדם ועוצרים אותו. תהיה יצירת רקמת צלקת, אם מאבחנים ומטפלים מאוחר. (תיקון של הרקמה הפגועה)

היסטולוגיה זאת – אבל יש מעט צורות היסטולוגיות שונות , וסקוליטיס נגרמת מגורמים רביםרוב מקרי הוסקוליטיס הם בגלל מכלולים חיסוניים . השיטה היחידה לאבחנה דפנטיבית

התאית שגורמת ליצירת ' יש מקרים אימוניים בגלל הפעלת המע. (זיהומית-איטיולוגיה לא)יש גם קבוצה גדולה של וסקוליטיס שנגרמת בגלל איטיולוגיה . גרנולומות שפוגעות בכלי הדם

(. rocky mountain spotted fever, למשל)הכי שכיח ריקטסיה – (infective vasculitis)זיהומית , למשל)הגורמים הזיהומיים יכולים גם לגרום להפעלת מכלולים חיסוניים באופן עקיף

שחרור האנטיגנים מהוגטציות גורמים ליצירת ; IE– וסקוליטיס אצל מי שיש לו אנדוקרדיטיס כמו כן יש שחרור חלקים מהוגטציות שגורמים . נוגדנים באופן תמידי שיכולים לפגוע בכלי הדם

. (לחסימת כלי הדם באופן ישיר

: יש שתי צורות היסטולוגיות עיקריות– leukocytoclastic vasculitis – זו צורה אופיינית . נמקיים/יש הרבה תאים דלקתיים הרוסים

שנובעת ממכלולים חיסוניים וזה אופייני לוסקוליטיס הכי כלי דם קטנים לוסקוליטיס של וסקוליטיס שבהם האנטיגן שנגדו נוצרו נוגדנים הוא – hypersensetivity vasculitis– שכיחה

. מיקרוביאלי או תרופתי– Necrotizing vasculitis - יש נמק של השרירית(muscularis) בתוך חלל . כלי דם בינונייםסביב

. כלי הדם יש היווצרות קרישים

: אבחנהלמרות שלפעמים יש פגיעה , מערכתית-לרוב יש פגיעה רב)סימנים שמחשידים לוסקוליטיס

: (ממוקדת באיבר אחדחום קצת גבוה , עייפות, חולשה –

: סימנים בגלל פגיעה בכלי דם במערכות שונותפורפורה –נפריטיס –כאבי בטן –, פגיעה רב עצבית דלקתית הקפית, mononeuritis multiplexבצורה של – נוירופתיה פריפרית –

vasa)נגרם בגלל חסימת כלי הדם שמזינים את העצבים . (לא לפי פלס או צדדים)ללא סדר הגיוני

nervosum .)– Myalgia ארתרלגיה –

: מעבדהבדיקת שתן –תפקודי כליה –תפקודי כבד –סימן ראשוני לפגיעה בכלי דם מזנתריאלים – דם סמוי בצואה –

: בדיקות סרולוגיות

– C3, C4 אבל , יש נוגדנים ששוקעים בקור עז. הקור שבו שוקעים הנוגדנים הוא יחסי– קריוגלובולינמיה –

. הגוף' אחרת שהיא מתחת לטמפ' או כל טמפ, מעלות24- יש כאלו שישקעו בקצוות הידיים בכדי שלא ישקעו לפני ! הגוף' חייבים לשלוח את הדגימה בטמפ, כאשר שולחים נוגדנים לבדיקה זו

. (ואז הם יוצאו מהדגימה בזמן הסרכוז הראשוני)ההגעה למעבדה – ANA, RF, ANCA – מאפשרים לכוון לאבחנות שונות– HBV, HCV – הרבה פעמיםHCVהטיפול ב. גורם לקריוגלובולינמיה-HCV יכול לגרום

. לפעמים להעלמות הוסקוליטיס

: הדמיה. או הריאות/רוב המחלות הוסקוליטיות פוגעות בכליות ו

(. wegener's granulomatosis - WG-טוב ל)רנטגן חזה וסינוסים –– Arteriography (טוב ל-polyarthritis nodosa - PAN) –כ עושים הדמייה של התפצלויות ה"בד-

celiacהאזור הפגוע הינו חלש יותר מאזור בריא. ורואים תמונה של פגיעה סגמנטלית בכלי הדם ,עם בליטות מדי פעם (בריאים)ובגלל לחץ הדם הוא מתבלט ולכן נקבל צורה של אזורים ישירים

. beads on a string– (אזורים פגועים)

: ביופסיהכדי שנראה , חשוב לקחת מנגע טרי– לפעמים הכי פשוט לקחת שם ביופסיה , כאשר יש נגעים בעור –

. את השינויים בצורה הטובה והברורה ביותר. ריאה, כליה, עצב, שריר– מקומות נוספים ללקיחת ביופסיה –

. כדי לאבחן מכלולים חיסונייםIFלדגימה חשוב לעשות גם צביעה

: בדיקות עזר. בדיקת הולכה עצבית לאבחון נוירופתיה פריפרית –

. האבחנה הסופית חשובה לשם טיפול ופרוגנוזה

: סוגי וסקוליטיס

גדולים – וסקוליטיס מחולקים לפי גודל כלי הדם הנפגעים . מחלות וסקוליטיס שונות30- יש כעורקים )וקטנים (עורקים ויסצרלים עיקריים וענפים)בינוניים , (אאורטה וענפים ראשיים)

. (ורידונים וקפילרות, עורקיקים, קטנים

: היא הקבוצה הגדולה ביותר והיא מחולקת לוסקוליטיס של כלי דם קטנים ANCA – anti-neutrophilמחלות וסקוליטיס בהם יש נוכחות של נוגדן נגד – ANCA-קשור ל –

cytoplasmic antigen . יש שני סוגים עיקריים –MPOו -PR3 .בגלל הנוכחות . יש יצירת נוגדנים> -האנטיגן שעל תאי הגידול הוא אנטיגן זר – פרהנאופלסטי –

. וסקוליטיס> -נוצרים מכלולים חיסוניים > -הכרונית של הגידול יש יצירת נוגדנים קבועה – IBD – לא ברור הגורם הפתוגנטי למחלות אלו. ל והגורם הוא מכלולים חיסוניים"כל המחלות שלא חלק מהקבוצות הנ– מכלולים חיסוניים –יתר -פגיעה קפילרית בגלל רגישות –

: ANCA-וסקוליטיס שקשורים ל

– WG – ה. המחלה מאופיינת בנוכחות גרנולומות-ANCA הוא בצביעה ציטופלזמית –C-ANCA ,המחלה היחידה מבין קבוצה זו . המחלה מערבת את הכליות והריאות. PR3והאנטיגן הוא

. שנצבעת כך– churg-strauss syndrome – CSS – דומה ל-WG (גם מערב כליות וריאות) , אבל האנטיגן הוא

MPO (פרינוקלארית) והצביעה היא סביב הגרעין –P-ANCA . נקראת גם )גם פה יש גרנולומותallergic granulomatosis .)

– microscopic polyangiitis – MPA – יותר קטנים מאלו )מערבת כלי דם קטנים מאוד. היא לא מוגבלת לכליות וריאות, יותר בצורה של מחלה סיסטמית. (CSS- וWG-שמעורבים ב

. שליליANCA מהמקרים יהיה 10%- ב. (MPOשזה ), P-ANCAלרוב – drug-induced ANCA-associated – DIA – צורה שדומה ל-drug-induced SLE . גם פה

. DIA- אופייני לANCAאין . המחלה חולפת בהפסקת השימוש בתרופה Henoch-

schonlen

purpura ( מחלהשמופיעה לאחר מחלה ויראלית

(בנאלית

Cryoglobuline

mic vasculitis

MPA WG CSS

סימני פגיעה בכלי דם קטנים

+ + + + +

- - - + - קריגלובולינים

- - - - + IgAמשקעי

ANCA - - + + +

או /אסתמה ואאזוינופיליה

שקדמו להופעת הסימפטומים

- - - - +

– ביופסיה necrotizing

granulomas

- - - + +

' השפעה על מע% )בגוף

: (מהחולים

60 40 40 90 90עור

45 80 90 55 50כליות

70 90 50 5< 5<ריאות

50 90 35 5< 5<ג .א.א

50 60 60 70 75גרמי -שרירי

70 50 30 40 10נוירולוגי

GI 60 30 50 50 50

CSS – יש פגיעה כליתית וריאתית. אאוזינופיליה ואלרגיה, מחלה גרנולומטוטית עם אסתמה .WG – ריאתית ודרכי הנשימה העליונות , פגיעה גרנולומטוטית וסקוליטית עם פגיעה כליתית

ברנטגן רואים נגעים שנראים כמו . (לפעמים פה יהיו הסימפטומים העיקריים; ועוד, סינוסים)cotton-balls (ב-DDיש גרורות בריאות ) . כאשר יש כבר נמק רציני זה יכול להראות כמו נגעים

. של שחפת

כ "זה בד (לרוב בגפיים תחתונות; כיבים, נמק מוקדי, פורפורה נמושה)כאשר יש נגעים עוריים . leukocytoclastic vaculitisמגיע עם תמונה היסטולוגית של

, יהיו נגעים יותר וסיקולרים עם נמקים והתכייבויות (necrotizing)כאשר יש וסקוליטיס נמקי .כאשר לרוב הם יותר גדולים

מחלות – ANCA-יש רשימה שלמה של מחלות וסקוליטיות של כלי דם קטנים שהן לא קשורות לוזיהומים (drug-induced)הצורות השכיחות ביותר הם בגלל תרופות . עם מכלולים חיסוניים

(infection induced .)

: טיפולאם המחלה מוגבלת לעור ולמפרקים היא לרוב בעלת מהלך מוגבל ושפיר וצריך לטפל בגורם

יש צורך לטפל , (ופוגעת באיברים ויסצרלים)אם המחלה היא אגרסיבית . הראשוני אם יש. סופרסיביות/בתרופות אימונומודולטוריות

יצחק -בן' פרופ - פתולוגיה-וסקוליטיס

בעיקר עורקים הגורמים לתופעות קליניות בעקבות הצרות , דלקת והרס של כלי דם – וסקוליטיס(, elastica– עם הרבה סיבי אלסטין )העורקים מתחלקים לעורקים גדולים . החלל ואיסכמיהשמוליכים עד הכניסה לאיברים (distributing arteries– עם הרבה שריר )עורקים בינוניים

עורקים קטנים פחות . (ד לאיבר"אחראים על ל – resistance vessels)ועורקים קטנים ועורקיקים , מדיה, אינטימה) אי אפשר להבדיל בין שכבות העורק השונות– עורקיקים , מ" מ2- מ

. (אדבנטיציה

Medium a. vasciulitis

polyarterities nodosa – PAN – כבד, לב, פוגע בכליות ,GI .אשכים: בשכיחות יותר נמוכה ,יש אזורים פגועים – הפגיעה בכלי הדם היא סגמנטלית . אין פגיעה בריאה. PNS, שריר שלד

י "כאשר אזור נפגע ויש הרס של המדיה ע. הפגיעה היא יותר באזורי ביפורקציה. ובריאים לסרוגיןהפגיעה באנדותל גורמת . (microanurism)דלקת יש החלשות שלו ונוצרות אנוריזמות קטנות

איסכמיה דבר הגורם ל ,הצרות של חלל העורקתרומבוסים ולהפעלת תהליך הקרישה ולכן יש . באיבר

בדופן העורקים והרבה מאוד (בשלב החריף)נמק פיברינואידי לראות אופייני מיקרוסקופיתבנגע . םיבשלבי הריפוי רואים פיברוזיס ותאים מונונוקלארי. גרנולוציטים בדופן וסביב לה

אופייני PAN-ב. וכבר אין דלקתדופן מעובה והרס הסיבים האלסטיים, שהתרפא יש צלקת .(ריפוי ולאחר ריפוי, חריף, אזור בריא)שרואים באותו חתך אזורים בשלבים שונים של המחלה

. םמסמל תהליך דלקתי שפגע בהדבר ש, סיבים שבוריםצביעה לאלסטיקה רואים ב, חום, עייפות)רואים סימפטומים של מספר מערכות עם סימפטומים של דלקת כרונית – קליניקה

מאז השימוש . בדםHBsAg מהמקרים יש 30%- ב. (שקיעת דם מוחשת, חולשה .המחלה מאופיינת בהתקפים והפוגות. בציקלופוספאמיד וסטרואידים מהלך המחלה השתנה

, ארתרלגיה/ארתריטיס, כאבי שרירים, (עם גלילים המטיים)פגיעה כלייתית , ד"יכולים להיות יל. אנמיה של מחלה כרונית, חסרים נוירולוגיים

Kawasaki's disease – KD נקראת גם mucocutaneous lymph node syndrome . לעיתיםאנוריזמה של )נדירות יש גם מעורבות של עורקים קורונרים ויכולים להיות ארועים קורונרים

יש .לרוב יש רק מחלת חום עם פריחה שעוברת לאורך זמן. כבר בילדות( MI, עורקים קורונריים. ניתן למצוא נוגדנים כנגד אנדותל. פריחה בעור ובריריות

Large a. vasculitis :

giant cell arteritis – GCA/ temporal arteritis – ת בעיקר עדלקת גרנולומטוטית הפוגנדיר . יםילפעמים יש פגיעה בעורקים סיסטמ. ם של הקרוטידיקרניאלי-אקסטראהבענפים

ם יהתמונה הקלינית של עורקים טמפורלי. קצת יותר בנשים, 50שמהחלה פוגעת מתחת לגיל . בולטים ורגישים היא נדירה

אבל לא )לפעמים עם תאי ענק , (שקשה לראות אותן)בשלב ראשון יש גרנולומות : היסטולוגיהכ הם יהיו בגבול בין המדיה "בד. (להגדרת גרנולומה צריך תא אפיתלואידי, ב להיותיחי

של יש פיברוזיס מתקדם . (גרנולוציטים ומונוציטים)יש לויקוציטים בכל עובי הדופן . והאינטימהכאשר יש מעורבות של האנדותל יכול להיות תהליך . שלאורך זמן חוסם את החללהאינטימה

. קרישתי שחוסם את החלל בבת אחת. GI-עורקים ב, אאורטה, יםקורונרי, ophthalmic, יםיורטברל, יםיטמפורל– עורקים שנפגעים

יכולים להיות . הסימפטומים העיקרים הם של דלקת כרונית. הפגיעה בעורקים היא סגמנטלית, אנמיה, חום, (polymyalgia rheumatia)והאגן בתנועה של חגורת הכתפיים נוקשותכאבים ו

זאת לא ) גם לגרום לעיוורון פתאומי ה יכולהמחלה . שקיעת דם מאוד מוחשת, חולשה, עייפותם יכול יבמעורבות של עורקים סיסטמי. יםייכולים להיות סימנים נוירולוג. (סיבה שכיחה לעיוורון

. נמק של המעי, דיסקציה של האאורטה, MIלהיות אפשר לקחת מהעורק הטמפורלי )הביופסיה עצמה היא לא קשה . אבחנה ודאית היא בביופסיה

, ייתכן שלקחנו אזור שהוא בריא ולכן, אבל בגלל שהמחלה היא סגמנטלית, (שהוא מאוד נגישאו חלקים משני ככל שלוקחים חלק יותר גדול של העורק . מחלהתשובה שלילית לא שוללת את ה

. יש יותר סיכוי לראות אזור פגוע, העורקיםיש חולים שכאשר . בצורה מהירה ודרמטית, החולים מגיבים בצורה טובה מאוד לסטרואידים

(. steroid-dependant)המחלה חוזרת , מפסיקים את הסטרואידים

Takayasu's arteritis – נקראת גםgranulomatous-sclerosing aortitis – מחלה נדירה , ומדיה של האאורטה adventitia- בטוטיתגרנולומדלקת יש . יותר שכיחה במזרח הרחוק ובנשים

בהמשך יש פיברוזיס באותם אזורים וזה השלב שגורם לסימפטומים . וענפים עיקריים aortic arch)הצרות של יציאות לענפים הראשונים של האאורטה פיברוזיסהקליניים

syndrome)זה הפוך . הפרעות נוירולוגיות, הפרעות בראייה, ד בגפיים עליונות"ירידה בל/ חוסרדופק חלש /שבה אין דופק (הצרות של חלל האאורטה בסוף קשת האאורטה)מקוארקטציה

(. US/CT)דמיה האפשר לראות את ההצרויות ב. תחתונותהבגפיים

Small vessel vasculitis : : מתחלקות לשתי קבוצות גדולות. אלו המחלות היותר שכיחות

קשורות ל-ANCA

קשורות למכלולים חיסוניים . לפעמים , החלוקה היא סכמתית. וקפילרות (פחות שכיח)עורקיקים , ורידוניםהמחלה משפיעה על

. בינונייש קצת חפיפה ומחלה של כלי דם קטנים לפעמים פוגעת גם בעורק

-ב. בדופן כלי הדםC3- וIgG שקיעה אין(: pauci-immuneנקרא גם ) ANCA-מחלות קשורות לIFבעיקר )המחלות האלו מגיבות טוב לטיפול אימונוסופרסיבי אינטנסיבי . לא נראה דבר

. וכדאי להתחיל את הטיפול כמה שיותר מהר (סטרואידים וציקלופוספאמידMicroscopic polyangiitis – MPA – מורפולוגית היא . הפגיעה היא בעיקר בורידונים וקפילרות

בכליות היא פוגעת . היא פוגעת בעיקר בכליות ובריאות. אבל בכלים קטנים יותר, PAN-דומה ל של אפיתל פריאטלי וביחד פרוליפרציהיש , יוצא פיברין, הם נקרעים, בקפילרות של הגלומרולי

בריאה יש תהליך דומה בקפילרות של . FSGN/RPGN – עם לויקוציטים נוצרים סהרונים, יכולה להיות פגיעה בעור. massive hemoptysis- יכול להגיע לא" יציאת כדהאלבאולות

אנטי )P-ANCAפה יש את . ANCA הוא הסימן האופייני .סימפטומים של דלקת כרונית, שריר. ( מהמקרים80%מעל , MPO -מיאלופראוקסידאז

wegener's granulomatosis – WG – (כולל ריאה)תחתונים , פוגעת בדרכי אוויר עליונים יש פגיעה . המורפולוגיה זה של דלקת נמקית גרנולומטוטית. לא תמיד שלושתם נפגעים, וכליות

בעיקר בריאות , בדופן כלי הדם וגם יצירת גושים גדולים של נמק מוקפים תגובה גרנולומטוטית. הפגיעה בכליה היא דומה. (אבל פה יש את הפגיעה בכלי הדם עם גרנולומות; דומה מאוד לשחפת)

יש . יותר נפוצה בגבריםWGמחלת . focal-segmental necrotizing GNבצורה הקלה יש ANCA , אבל הטיטר שלו משתנה לפי רמת הפעילות של המחלה(C-ANCA/PR3.) התמונה

. תלונות דמויות שחפת, המופטיזיס, הקלינית יכולה להיות סינוסיטיסChurg strauss disease – CSD – נקרא גםallergic angiits & granulomatosis – יש

. יש מעורבות של כלי דם ריאתיים. P-ANCAלרוב יש . (הרבה פעמים יש אסתמה)אאוזינופילים (מונונוויריטיס)ייתכנו גם תופעות נוירולוגיות . יש גרנולומות ואאזוינופילים בדופן כלי הדם

. הביטוי הקליני דומה לאסטמה.(מיוקרדיטיס, ארטריטיס קורונרי)ולבביות

. בדופן כלי הדם הקטניםC3- וIgGיש שקיעה של – מחלות של מכלולים חיסונייםHSP – henoch schonlein purpura –יש פורפורה.בעקבות זיהום ויראלי בדרכי אוויר עליונות ,

. (פרוטאינוריה והמטוריה)יתית יבחצי מהמקרים יש מעורבות כל. כאבי בטן, כאבי מפרקיםכמו )במזנגיום IgAיש שקיעה של מכלולי . ESRD-פרוגנוזה היא טובה ורק אחוז קטן יתקדמו לה(. IgA nephropathy-ב

יש וסקוליטיס . נמוכיםC4- וC3גם פה בדם יהיה . MPGN-בכליה זה גורם ל – קריוגלובולינמיההרבה . יש סוגים שונים לפי האיברים שנפגעים. אופייני קריוגלובולינים בסרום. של כלי דם קטנים

.HCVפעמים יש סרולוגיה של Cutaneous leukocytoclastic vasculitis – CLV ( נקרא גםhypersensetivity vasculitis) –

אפשר , הפופורה היא לא שטוחה)פורפורה נמושה - palpable purpuraהקליניקה היא של . בגלל שיש דלקת ויציאה של אקסודט מהדם, (להרגיש אותה

לפעמים יש נמק פיברינואידי . סביב כלי דם קטנים בעורשל נויטרופילים יש דלקת : היסטולוגיהא מהדם "יש יציאת כד (בגלל שקיעת מכלולים חיסוניים)יחד עם הנזק לכלי הדם . וגרנולוציטים

יש נויטרופילים . סודט גורמת לנפיחות ולהתבלטות של הפורפורהקיציאה של א. ולכן יש פורפורה

leukocytoclasisבלי נמק פיברינואידי בכלי הדם וחלקם מתפרקים במהלך הדלקת ולכן יש /עם. (הרס של לויקוציטים)

לפעמים ; שבועות מהתחלת הטיפול1-3)לפעמים זה בגלל תרופות , לא ידועה: יולוגיהתאכ פוגעת רק "המחלה בד. לפעמים זה קשור לזיהומים. (+ANCAהתרופות יגרמו לוסקוליטיס

לעיתים יש מעורבות של . ריפוי מהזיהום/ היא יחסית קלה ועוברת אחרי הפסקת התרופה,בעור. איברים פנימיים אבל גם אז בצורה קלה יותר מהמחלות הקודמות

: מחלות בהן יש פגיעה בכליות ובריאות

Good pastures וגנר

Churg strauss disease – CSD Microscopic polyangiitis – MPA

SLE נגרם משקיעה של קומפלקסים אימוניים SLEרק

Rheumatoid arthritis, Seronegative arthritis, Osteoarthritis - פתולוגיה

Rheumatoid arthritis – RA :היא . אבל בעיקר את הפרקים, כרונית סיסטמית התוקפת רקמות רבותאוטואימונית מחלה

במשך הזמן יש הרס של הסחוס .אך לא מוגלה, גורמת לדלקת ולפרוליפרציה בסינוביום. ריאות ושרירים, כלי דם, לב, יש מעורבות גם של עור. ואנקילוזיס של המפרק

. arthritogenicאבל כנראה יש רגישות של האדם לאנטיגן מסויים שהוא , יולוגיה לא ברורהתהא

:פתוגנזה מופעלים Tתאי . B וגם תאי CD4 מסוג Tישנה תגובה אוטואימונית שכוללת הפעלה של תאי

וקומפלקסים RF – rheumatoid factor משופעלים מפרישים Bצאי . מפרישים ציטוקיניםבעקבות הפעלת הלימפוציטים מופעלים המאקרופאגים ותאים . אימונים ששוקעים בפרקים

הם גורמים . (IL1- וTNF)שבונים את רקמת הסינוביום וגם הם מפרישים מדיאטורים של דלקת תאי . לסינוביום לעבור פרוליפרציה ולהפריש פרוסטגלנדינים וביחד הם גורמים להרס של הסחוס

Tיוצרת הסינוביה ההיפרפלסטית . משפיעים על פעילות אוסטאוקלסטים ולכן יש הרס של העצם סינוביה ופנוס ז. pannusנצמדת באופן הדוק וחודרת לתוכו ואז יש בניה של מבנים פפילריים ו

הפנוס . פיברובלסטיםתאי דלקת ו, פרוליפרטיבית שמכילה רקמת גרעון, מודלקתהיפפלסטית .הורס את הסחוס וחודר לעצם שמתחת לסחוס

. האנטיגן הספציפי אינו ידוע. אנטיגן האריתרוגניה כנראה מציג את HLA-DR: םיגורמים גנטי

: פתולוגיהבמצב תקין )השינויים הראשונים בסינוביה זה בצקת והיפרפלסיה של הסינוביה – מפרקים

. ( הסחוסלמעטהסינוביה מורכבת משני שכבות תאים בלבד שמצפות את כל המפרק bulbous frondsההיפרפלסיה גורמות להיווצרות בליטות פפילריות וכשהן גדולות הן נקראות

, Tתאי , Bתאי – היסטולוגית רואים תאי דלקת משופעלים . שיכולות להיות מצופות פיבריןגרעין כהה קומפקטי ללא כרומטין – לימפוציט )מאקרופאגים ותאי פלסמה , זקיקים לימפטים

תא עם ציטופלסמה רחבה – תא פלסמה ; אולי קצת יותר, א”וללא ציטופלסמה בגודל של כד. (בצבע סגלגל בהיר עם גרעין פחות כהה בצד ומסביבו אזור קצת יותר בהיר

וחלק , יש אגרגטים של פיברין שמצפים את הסינוביה. יש וסקולריות מוגברת ומשקעי המוסידריןיש הצטברות של נויטרופילים בנוזל . (rice bodies)יכול להתנתק ולצוף בנוזל הסינוביאלי

בעצם שמתחת לסחוס יש ריבוי . סינוביההסטרומה שמתחת לסינוביאלי ובשכבות שטחיות של ציסטות , הדבר מתבטא באוסטאופרוזיס.(תאים מרובי גרעינים)של אוסטאוקלסטים

. סבכונרדאליות וארוזיות בעצםלאחר הרס הסחוס הפנוס . פנוס הורס את הסחוס ואת העצם. במשך הזמן יש התפתחות של פנוס

הפנוס זאת רקמת גרעון ובמשך הזמן יש . (אנקילוזיס)מקשר את העצמות בשני קצוות המפרק בסוף הפנוס עובר . לאורך הזמן כמות כלי הדם ותאי הדלקת יורדת. היווצרות של רקמת חיבור

גישור בין שני עצמות ומפריע לתנועות ולא מאפשר כיפוף של – bony ankylosisהתגרמות ויש . אפשר גם לראות דלקת בגידים ובסיבי השריר מסביב למפרק.המפרק

פרוליפרציה של הסינוביה פפילות

(למעלה במרכז)פנוס

הם מופיעים . RA-הם הנגעים העוריים הכי שכיחים ב( nodules)קשריות ראומטיות – עור

: הם יכולים להופיע גם באיברים פנימיים. (סקרום, מרפקים) באזורים בעור שחשופים ללחץ מכניהם קשים ועגולים או אובאלים מבחינה . אאורטה, (כל השכבות ומסתמים)לב , טחול, ריאות

מיקרוסקופית הם בנויים מאזורים של נמק . הם יכולים להתכייב אם הם גדולים. מאקרוסקופיתשמסביבו (כ הומוגני"יש אזור אדום לא כ, אין צלליות של תאים בתוך אזור נמקי)פיברינואידי

לפעמים . (ידיםאויויותר קרוב לנמק תאים אפיתל, לימפוציטים עם תאי פלסמה)תאי דלקת יש . (pallisading)התאים האפיתלאוידים שקרובים לאזור הנמקי מסתדרים בצורה פאליסדות

.גם תאי ענק

קשריות ראומטיות וטיטר גבוה , עם דלקת חריפה בפרקים) במצב קשה RFחולים עם – כלי דםהכלים בסיכון להפגע הם . שזה סיבוך מסוכן מאודוסקוליטיסהינם בסיכון גבוה לפתח (RFשל

רקמה האבל פה , polyarthritis nodosa – PANעורקיקים קטנים או בינוניים וזה נראה כמו וזה גורם obliterating endarthritisבעורקיקים קטנים יכול להיות . יתית לא מעורבתיכלה

, מעורבות של ורידים קטנים גורמים לפורפורה. (gangrene)כיבים ונמק , לנוירופתיה פריפרית. כיבים ואוטמים של מיטת הצפורניים

הכי נפוץ זה . זו מחלה סוערת ומתמשכת. מהמקרים יש מעורבות של הלב20-40%- ב – לב

fibrinous pericarditis יכולים . (פריקרד) שלאחר התארגנות יש הדבקויות בין אפיקרד לשק הלבאם זה קורה במסתם זה יכול לגרום לעיוות של . להופיע קשריות ראומטיות בכל אזור בלב

. המסתם ולהסתיידות משנית שלו

: צורות של מעורבות של הריאות4יש – ריאות. בלי הצטברות נוזל פלאורלי דלקתי/פלאוריטיס כרוני עם .12. diffuse interstitial pneumonitis & fibrosis שיכול להגיע ל)עם פיברוזיס-end-stage

lung .). נדיר– קשריות ראומטיות בתוך הריאה .3. ד ריאתי"יל .4. יש מעורבות של הריאותRA מחולי 30-40%- ל

: RAקליניקה של . מהמקרים מתפתחים לאט50%, מהמקרים מתחילים בצורה אקוטית10%

. בסטרואידיםוסקוליטיס והשפעות יטרוגניות של הטיפול, עמילואידוזיס: סיבוכים

Osteoarthritis/osteoarthrosis – OA :יש הרס של . יש דלקת בשלב מסויים אבל המחלה היא בעיקר ניוונית, זאת לא מחלה דלקתית

לרוב זה מתפתח במפרקים גדולים שנושאים את כובד הגוף או . סחוס היאליני שמצפה מפרקים .בצעירים זה קורה במפרקים שהיו חשופים לטראומה. מפרקים קטנים בכפות ידיים

OAאין מחלה קודמת בפרק. ההרס של הסחוס הוא כתוצאה מפגם פנימי בסחוס עצמו – ראשוני .לא ) 85% השכיחות היא 75מעל גיל , 4%בצעירים השכיחות היא עד – השכיחות עולה עם הגיל

יש מקרים רבים עם מעורבות . (אבל יש הרס מסויים של הסחוס, כולם עם סימנים קליניים degenerative- וwear & tear arthritis ראשוני נקרא גם OA. משפחתית ולכן יש גורמים גנטיים

joint disease - ככל שהפרק עובד יותר המחלה מתקדמת יותר .OAמשני נגרם בגלל גורם ראשוני ידוע :

, יה של פרק הירךזילדים שנולדים עם דיספל, למשל– אי התאמה מולדת או נרכשת של המפרק – . י הסחוס ולכן העומס על הסחוס גדל"בעיה בכיסוי של הפמור עדבר הגורם ל

טראומה – gout- לדוגמא ב– שקיעת גבישים –זיהומים –מחלות מטבוליות –

לדוגמא סכרת– (endocrinopathies)מחלות אנדוקריניות –מחלות דלקתיות –– osteonecrosis – למשלavascular necrosis of femor head

– hemarthrosis – דימום לחלל המפרק טיפול ממושך בסטרואידים –

:פתוגנזההסימן – יש לאקונות ריקות )גורמת למוות של כונדרוציטים ההיאליני עלייה בעומס על הסחוס

מוות כונדרוציטים . (היחיד שאפשר לראות במיקרוסקופ שמאפשר להבדיל בין סחוס חי למתגליקנים ופרוטא)י הכונדרוציטים "המופרשים באופן טבעי עגורם לירידה בהפרשת חומרים שונים

שנעשה עבה )פרוטאוגליקנים אין ספיחה של מים והמים מתחברים לקולגן בבגלל החסר . (ועוד .ולכן הסחוס לא גמיש מספיק והוא בצקתי (יותר

ולכן העומס על (paget's disease- למשל ב)מתחת לסחוס הספוגית שלפעמים יש הרס של העצם יש משפחות עם . (סחוסית-י עצם תת"בגלל שאין בלימה חלקית של עומסים ע)הסחוס יכול לגדול

. II בגלל מוטציות בגן לקולגן OAהופעה מוקדמת של

:פתולוגיהרק בצביעה מיוחדת )פרוטאוגליקנים ה נראה רק ירידה בכמות OAבשלב התחלתי של

. הכונדרוציטים הנותרים הם גדולים ומתקבצים בקבוצות. לאקונות ריקות ו(לפרוטאוגליקניםOAהשלב הבא נקרא . יכול לעצור בשלב זה לשנים רבותfibrillation – הופעת סדקים קטנים

נוזל , ככל שהפיברילציה מתקדמת. בהתחלה בקו מקביל לציר ארוך של הסחוס, בסחוס סינוביאלי נכנס לתוך הסדקים ואז הסדקים מתחילים להיות בכיוון ורטיקלי ונוצרות ציסטות

. גוף זרה כנגדתגובלתלש ולהתקע בסינוביום ולגרום לדלקת ויחתיכות סחוס יכולות לה. בעצםמשלב זה מתחילים כאבים . והיפרטרופיה (היפרמיה)הסינוביה נעשית גדושה עם הרבה כלי דם

. כעקבות דלקת ברקמה הרכה בפרק וסביבויש גם הפעלה של .אפיפיזה ואזורים מתחת לסחוסהציה מריזבהמשך יש נאווסקול

יוצרים פלאקים ממח העצם תאים מזנכימאלים .אוסטאובלסטים ואוסטאוקלסטים בגלל החסר .אשר הופכים בהמשך לעצם, בניסיון לרהגנרציה (fibrocartilagous)פיברוסחוסיים

– חיצוני של עצםהשטח הבסחוס העצמות משתפשפות אחת בשנייה ולכן יש כאבים והרס של eburnation.בחלקים . סחוסיות גדלות לתוך העצם והן מוקפות בעצם ראקטיבית- הציסטות התת

הם . ם של העצם יש התפתחות אוסטאופיטים שנוצרים מהפלאקים הפיברוסחוסייםילטראליה. heberden nodules ים נקראהם DIP-ב. נראים כמו נודולים אפורים

: קליניקה

. (מנוחה מקילה על הכאב)הסימנים תלויים במפרק המעורב אבל לרוב יש כאב בהפעלת המפרק .יש קשיחות והגבלה בתנועת המפרק

ציסטה

Seronegative arthritis – SA: כיום הם מוגדרות במחלות נפרדות והן . שליליRF אבל יש בהן RAמחלות שפעם נחשבו כסוג

:כוללות. seronegative spondyloarthropathiesנקראות גם – ankylosing spondylitis – AS

– reiter syndrome ( נקרא כיוםreactive arthritis )– psoriatic arthritis

– arthritisשקשור ל -IBD

יש . HLA-B27 בעיקר MHC I- אבל הן קשורות לRA וסמנים אחרים של RFבכל המחלות אין , אבל יכולה להיות גם מעורבות של מפרקי הגפיים, מעורבות של חוליות ומפרק סאקרואיליאלי

,uveitisיכול להיות גם . יש גם מעורבות של רקמה רכה מסביב למפרק. אבל אז היא אסימטרית

carditis, aortitis .. נגד אנטיגן לא ידועTזו מחלה אימונית שמתחילה מהפעלה של תאי . פוגעות בצעיריםSAכ "בד

ankylosing spondylitis – מהחולים יש קשר ל90%- וב, (20באזור גיל )פוגעת בגברים צעירים -

HLA-B27 .יש דלקת בגידים שגורמת . במיקרוסוקופ יש סינוביטיס כרוני עם הרס של סחוס ועמילואידוזיסuveitis, aortitis, יכולים להיות שברים. לאורך זמן לאנקילוזיס של החוליות. שיכולה לגרום לאי ספיקה כלייתית

Reiter syndrome – RS – שייך לקבוצתSA אבל יש גם conjuctivitsו -nonspecific urethritis

(UTIשלא מוצאים בו חיידק ) . זאת מחלה שיותר נפוצה בגברים ומופיע לאחר חשיפה לחיידקהחיידקים לא חודרים . יירסיניה, סלמונלה, קלמידיה, שיגלה- מחלות מין , שגורם למחלות מעי

. שגורם לתגובה אוטואימוניתmolecular mimicryאלא יש , לתוך המפרק pustular- מהמקרים יש נגעים עוריים הדומים ל50%- ב. RA-השינויים המיקרוסקופים דומים ל

psoriasis .מתקדמים ל20%- כ -AS . הסימפטומים המפרקיים מופיעים מספר שבועות לאחר המחלה (.sausage finger)סינוביטיס בגידי האצבעות גורם לדקטיליטיס . אורתריטיס או שלשול

. פגיעות במסתמים, יכולה לגרום להפרעות קצב

Psoriatic arthritis – PsA – תהיה מחלה חריפה30%- ל. מחולי פסוריאזיס7-10%- פוגע ב .ש " ועמאקימעורבות של מפרק סאקרואיליה. קטנים של הידייםהפגעו ממחלה בפרקים י י50%

המחלה היא לא סוערת ומתפתחת . יכולה להיות מעורבות של מפרקים גדולים. 20-40%- היא ב-המחלה יכולה לגרום ם ל. אך לרוב אין הרס של המפרק, RA- המורפולוגיה דומה ל.לאט

conjuctivitus ,פיברוזיס ריאתי, אי ספיקה של המסתם האאורטלי .

Enteropathic arthritis – מהחולים עם 20%- כ IBDיפתחו 10%, יפתחו ארתריטיס השכיחות בין . זה לא עוזרCD-ב, הארתריטיסמקלה על UC-טיפול כירורגי ב. ספונדיליטיס

, חום: סימנים קליניים. דפורמציות או נכות, גם כאן אין הרס של המפרק. גברים לנשים זהה. התכייבויות בפה, דלקות עור ועיניים

ר ברקי "ד - גלוקוקורטיקואידים

(אלדוסטרון)קורטקס האדרנל מסנתז מספר סטרואידים בעיקר מינרלוקורטיקואידים . ל"במינונים גבוהים יש חפיפה בהשפעות של ההורמונים הנ. (קורטיזול)וגלוקוקורטיקואידים

גלוקוקורטיקואידים . המינרלוקוקטיקואידים משתתפים במטבוליזם של אלקטרוליטים ומים. שומן וחלבונים, משתתפים במטבוליזם של פחמימות

. (יתייחס אליהם' סטרואידים'מעתה והלאה )אנחנו נדבר רק על גלוקוקורטיקואידים

-כמו כן יש להם השפעה אנטי. שומן ופחמימות, לסטרואידים יש השפעה על מטבוליזם של חלבוןההשפעה המטבולית שלהם היא תופעת , דלקתיים-כאשר נותנים אותם כאנטי. דלקתית חזקה

לוואי ולכן מנסים ליצור סטרואידים סינתטים שההשפעה שלהם תהיה יותר סלקטיבית לפעילות . דלקתית-האנטי

הוא גורם . מופרש מההיפותלמוסCRF. קורטיזול הוא הסטרואיד העיקרי שנוצר באדרנל

היזון חוזר ) ACTH- וCRF שגורם להפרשת קורטיזול שמעכב את שחרור ACTHלהפרשת יש דיכוי של ( למשל בסטרט)במצבים שבהם הגוף רוצה רמות גבוהות של קורטיזול . (שלילי

. ההיזון החוזרעיקר ההפרשה היא בבוקר והרמה הכי . וריכוזו היומי לא קבוע, קורטיזול מסונתז מכולסטרול

(, 75-90%)בפלסמה קורטיזול קשור לחלבוני הפלסמה . (0:00-4:00)היא בלילה (nadir)נמוכה נמצא 20%עד . (5%- כ) ופחות לאלבומין CBG – corticosteroid binding globulinבעיקר ל

-הנגזרות הסינתטיות של קורטיזול נקשרות חלש ל. חופשי בדם והוא הפעיל מבחינה ביולוגיתCBG זמינות ביולוגית יותר ) ובמידה רבה לאלבומין ובכל מקרה החלק החופשי הוא יותר גדול. (גבוהה

אבל מעשית הפעילות הביולוגית היא יותר ארוכה בגלל , דקות70-90זמן מחצית חיים הוא הכבד עושה לקורטיזול קוניוגציה והוא . הקישור לחלבונים ובגלל שהוא נאגר ברקמת שומן

. מופרש בשתן

: ונגזרותיוהשפעות פיזיולוגיות של קורטיזול. הגברת פירוק של חלבונים והקטנת סינתזה של חלבונים: מטבוליזם של חלבונים .1

ירידה בריפוי פצעים בעור

דלדול שרירים , חולשת שרירים י " העיכוב לא ניתן לתיקון ע– (בגלל הפגיעה בעצם)פגיעה בגדילה בילדיםGH

פגיעה בבניית עצם החמרת אוסטאופורוזיס הפחתת ספיגת סידן במעי והגברת הפרשה בכליה הגברת הפרשתPTH הגברת

.החמרת אוסטאופורוזיס פעילות אוסטאוקלסטית . כל אלו מהווים הגבלה משמעותית לשימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים

(שומן ושריר) הגברת גלוקונאוגנזה וירידה בקליטת סוכר בפריפריה:מטבוליזם של סוכרים .2

עלייה בסוכר בדם עלייה ביצירת גליקוגן עלייה במאגרי סוכר בכבד עלייה

. טיפול ממושך יכול לגרום לסכרתבאינסולין הגברת הרגישות לפעילות הליפוליטית של קטכולאמינים ומצד שני :מטבוליזם של שומנים .3

בעיקר בפנים ובחלק העליון של הגוף פיזור מחדש של רקמת שומןהגברת פעילות ליפוגנית“ moon face ”ו-”buffalo hump” .

לקורטיזול יש השפעה מינרלוקורטיקואידית : השפעה על מטבוליזם של אלקטרוליטים ומים .4 כתוצאה מקישור לרצפטורים , בריכוזים גבוהים ולכן גורם לספיגת נתרן ואובדן אשלגן

ההשפעה הסופית . וגורמת לאובדן מים ונתרןGFRיש גם השפעה ישירה שמעלה . לאלדוסטרון אין השפעה dexamethasone-ל. בתרופה כתלותל "מ של שתי הפעילויות הנ"היא ש. ולכן נראה רק אובדן מים ונתרןקורטיקואידיתמינרלו

. CRF- וACTHהיזון חוזר שלילי על גם לקורטיזול וגם לנגזרות הסינתטיות יש השפעה של .5

אטרופיה של קורטקס מתן כרוני של סטרואידים יגרום לירידה בייצור סטרואידים אנדוגני

גרום למשבר אדיסוני ולכן צריכים לעשות ת הפסקת טיפול ממושך באופן פתאומי האדרנל .(עד מספר חודשים)הפסקה הדרגתית

הוא (ספיקה אדרנלית-למעט באי)השימוש העיקרי של סטרואידים : דלקתית-השפעה אנטי .6 , מה שאנחנו מפסיקים זה את הפעילות הדלקתית. אלרגית וחיסונית, לדכא פעילות דלקתית דבר הוא דבר טוב ויש מצבים שבהם הואשדיכוי דלקת בהם יש מצבים . לא את הגורם לדלקת

אבל לחולה יהיה קושי בריפוי פצעים , זה יהיה טיפול טובאו אוטואימונית בדלקת כרונית . רעהריכוזים . (כאשר מגיע זיהום מבחוץ) יתדלקתהתגובה הולא יהיו לו הצדדים החיוביים של

. מעל למינונים פיזיולוגייםהדרושים לפעילות זו הם גבוהים יחסיתפגיעה בספיגת ; PUDהגברת הפרשת חומצה ופפסין וזה יכול להחמיר – העיכול' מעהשפעה ב .7

. סידןתלוי )ים יכאון או סימפטומים פסיכוטיד, קורטיזול יכול לגרום לאופוריה – CNS-השפעות ב .8

. (באדםלפני )מגביר יצירת סורפקטנט ולכן מאיץ התפתחות הריאות – השפעה על התפתחות עוברית .9

ספיקה - של סטרואידים כדי למנוע אי(יומיים-יום)לידה מוקדמת לפעמים נותנים טיפול קצר . (נשימתית

: דלקתית-פעילות אנטי: תאי דלקת ומדיאטורים של דלקת, קורטיזול משפיע על כלי דם

: כלי דםירידה בוזודילטציה –בקטריאליים בגלל ירידה בפעילות קינין ואנדוטוקסינים : לאזור הדלקתירידה בדליפת נוזלים –

וירידה בהפרשת היסטמין מבזופילים : תאי דלקת

פעילות לויקוציטים בבאזור דלקת חריפה יש ירידה בכמות ו –באזור דלקת כרונית יש ירידה בפעילות מונוציטים ובפרוליפרציה ופיברוזיס של כלי דם – T וירידה בהפרשת ציטוקינים של תאי B- וTירידה בפרוליפרציה של תאי : ברקמת לימפואידית –

: ציטוקינים IL1, IL6, IL8, TNF-α, GM-CSF: השפעה של ציטוקיניםבירידה בהפרשה ו –

PAF – platlet activating factor-ו (פרוסטגלנדינים ולויקטריאנים)ירידה ביצירת איכוזנואידים – phospholipase A2 שמעכב פעילות lipocortinי יצירת "ע

דינים ואי ולכן ירידה בייצור פרוסטנCOX-2ירידה ביצירת –ירידה בייצור מרכיבי המשלים –

: מנגנון פעולת סטרואידים בציטוזול קורטיזול הוא ליפופילי ולכן הוא נכנס לתא בקלות ונקשר לרצפטור התוך תאי

הקישור לקורטיזול גורם . שמונע כניסה לגרעיןHSP90-הרצפטור קשור ל. לקורטיקוסטרואידיםנכנס לגרעין (ןהורמו-כדימר עם עוד קומפלקס רצפטור) וכך הקומפלקס HSP-לניתוק הקשר ל

. הקלאסיזהו המנגנון הגנומי. לשעתוק או דיכוי גניםםוגור (GRE)ונקשר לאתר הקישור שמאפשרים שינוי (SRC-1- וCBP, כמו) שונים co-factorsהוא מגייס , כאשר הרצפטור נקשר לגן

הקומפלקס של . יםיסינתזת גנים רלוונטRNApolymerase II גיוס מבני מתאים בכרומטיןדלקתית היא -אבל הפעילות האנטי, רצפטור ושאר הפקטורים נקשרים לגנום לזמן קצר-ההורמון

. הגנים משועתקים לזמן יותר ארוך, ארוכהחלבונים על co-factor-י פעילות של הרצפטור כ"קורטיזול גם יכול לדכא ביטוי גנים דלקתיים ע

-גורם ל, הרצפטור עם ההורמון נכנס כמונומר לגרעין. Nf-KBבמקרה זה , אחריםRE של אחריםdeacetylationשמעכב ביטוי גנים .

כנראה דרך פעילות על , גנומית-לא, יש גם מצבים שבהם קורטיזול פועל בצורה מאוד מהירהדלקתיים -הוא גם יכול לפעול ישירות על חלבונים אנטי. שעדיין לא בודדממברנאלי רצפטור

. ולהגביר את פעילותם

: םיסטרואידים סינתטיקרית של יצירת נגזרות סינתטיות הייתה ליצור חומרים שהם יותר סלקטיביים יהמטרה הע

רוצים למצוא , כמו כן. בלי פעילות מינרלוקורטיקואידית, דלקתית-ם לפעילות האנטייופוטנטיואת זה עוד לא הצליחו , דלקתית לפעילות מטבולית-חומר שיעשה הפרדה בין פעילות אנטי

. לעשות. ובריאה (ביחס ישיר לשטח העור שנחשף לחומרים)סטרואידים נספגים טוב בעור

( relapse)הפסקת טיפול במינונים גבוהים באופן פתאומי עלולה לגרום למצב של אדיסון ולחזרה .של המחלה הראשונית

אפיניות

לרצפטור פעילות

-אנטידלקתית

השפעה על שמירה מינרלו )נתרן

(קורטיקואידית

משך פעילות

קורטיזול

קצר 1 1 1טווח

כי עדיין לא , במצב חרום ניתן אותויודעים אם נרצה טיפול ארוך או קצר

. טווח

Prednisolone

תרופת הבחירה לטיפול סיסטמי בינוני 0.8 4 2.2אנטיאינפלמטורי ואימונוסופרסיבי

Prednisone

בכבד הוא הופל לפרדניזולון שהוא בינוני 0.8 4 0.05כאשר לוקחים : יתרון.פעילהחומר ה

POהוא לא ישפיע מקומית ב -GI. יש. בעיה לשימוש באנשים עם שחמת

Dexamethasone 7 30 ארוך זניחטווח

טוב מאוד בחולים בהם רוצים לגרום -לאובדן נוזלים נוסף לפעילות אנטי

בצקת , למשל)דלקתית חזקה טוב גם לדיכוי הפרשה . (מוחית

ACTHמגידול שמפריש

Beclomethazone ניתן בארוסול – מאוד אנטידלקתי משפיע מקומית– מה טלחולי אס

ללא משפעות מינרלוקורטיקואידיות

Fludrocortisol 3.5 15 150 טוב כאשר רוצים לתת גם פעילות קצר למשל ,קורטיקואידיתמינרלו

באדיסון

:שימושים של סטרואידים קורטיקואידיםנרצה לתת גלוקו (אדיסון, למשל)ספיקה אדרנלית -במצב של אי –

. fludrocortisone, למשל – קורטיקואידיםומינרלו: אימונוסופרסיבית/דלקתית-פעילות אנטי –

בעיקר באינהלציה– מה טאס( Beclomethazone) ,אבל במקרים קשים גם סיסטמית .

טמיותסאוזן או אף נעדיף לתת מקומית כדי למנוע תופעות לוואי סי, עין, במחלות בעור . ניתן סיסטמית– (תרופות, עקיצות דבורה, למשל)במצבים של רגישות יתר .

מחלות אוטואימוניות או דלקתיות(למשל ,RA, IBD ,מחלות קולגן) .

למנוע תגובתgraft-vs-hostלאחר השתלת מח עצם או תגובה של הגוף נגד שתל .בגידולים –

בשילוב עם תרופות ציטוטוקסיות(ב, למשל-hodgkin'sו -ALL) –בגלל השפעה אנטי-. לימפוציטית

להוריד בצקת מוחית בחולים עם גידולים במח(Dexamethasone .) ביחד עם טיפול כמותרפי (מניעת הקאות)פעילות אנטיאמטית

: תופעות לוואי

(מינונים פיזיולוגיים)בטיפול משלים . הסיכון לתופעות לוואי גדל עם הגדלת המינון ומשך הטיפולדלקתיות ברור -אבל במינונים גבוהים שנחוצים לפעילות אנטי, תופעות הלוואי לא אמורות לקרות

. שנראה את זה יש לתת טיפול אנטיביוטי זיהום/במקרה של פציעה– עיכוב תגובה למצבי דלקת או פצעים –

(בגלל מצב הסטרס שהגוף נמצא בו) את המינון הסטרואידי ולהעלותתהיה פגיעה ביכולת ריפוי פצעים –קח יכ י"בד. בעיה בהפסקה מהירה של הטיפול– פגיעה ביכולת סינתזת קורטיקוסטרואידים –

חודשים ויותר18אבל לפעמים זה יכול לקחת , כחודשיים לאדרנל לחזור לפעילות מלאהאוסטאופורוזיס והגברת הסיכון לשברים –היפרגליקמיה שעלולה להתקדם לסכרת –דלדול שרירים וחולשה – . קורטיקואידיתבמיוחד בחולים עם מחלות כבד או כליה ובנגזרות בעלות פעילות מינרלו, בצקת – 6זה קורה גם במינונים נמוכים אבל בעיקר בטיפול שנמשך מעל . בעיקר בילדים, עיכוב הגדילה –

חודשים – PUD , בעיקר בחולים שלוקחים אספירין במקביל כאון ופסיכוזותיד, אופוריה– התנהגות ההשפעות על –

(: iatrogenic cushing syndrome)חולה שמקבל טיפול ממושך יראה כמו חולה קושינג

– moon face עם אודם בפנים – buffalo hump השמנה מרכזית – בגלל אובן שומן ודלדול שרירים– דלדול של הגפיים – הפרעות גדילה –רפא לאט מתהחולה נפצע בקלות ו –אופוריה –בצקות – וסכרתהיפרגליקמיה –עלייה בתאבון –אוסטאופורוזיס –– avascular necrosis of femoral head ד"עליית ל –

, צריך לעקוב אחרי חולי שלוקחים סטרואידים לזמן ממושך כדי לראות התפתחות היפרגליקמיה

אוסטאופורוזיס ודלקות /שברים, כיבי קיבה, אגירת נתרן ומים, גליקוזאוריה, היפוקלמיה .סמויות

: אופן הטיפול

אבל )אקוטי של המחלה בצורה אגרסיבית במינונים גבוהים הטיפול ראשוני מכוון לשלב ואם אפשר עוברים מוםמוקדם ככל האפשר ננסה להוריד את המינון למיני. (המינימום האפשרי

תהיה , בכל מקרה. כדי למנוע את האטרופיה של האדרנל (intermittent)לא -יום-כן-לטיפול יוםחולים . (כי אז יש את השיא של ההפרשה הפיזיולוגית)שאיפה גם שזה יהיה במנה אחת בבוקר

לאחר , לקראת ניתוח)שנמצאים במינונים נמוכים יצטרכו לקבל מינון יותר גבוה במצבי דחק . (תאונה

: התוויות נגד

– PUD

( ד" וילCHFבעיקר )ד "מחלת לב ויל – (הרפס)זיהומים או מחלות ויראליות מתמשכות –ם יחולים פסיכוטי –סכרת –אוסטאופורוזיס – (צבירת הנוזלים מסוכנת) גלאוקומה –

זה נותן ריכוז מקומי גבוה עם השפעה סיסטמית – במידת האפשר תמיד נרצה לתת מינון מקומי

(. UC-חוקן ל, הזרקה מקומית למפרק מודלק, טיפות עיניים, משאף, למשל)מינימלית

:כיווני מחקר חדשיםדלקתית היא -עיקר פעילות אנטי. (GCR )וקורטיקואידיםים לרצפטור לגלוקיאגוניסטים סלקטיב

מחפשים חומרים שיהיה . GCR ועיקר תופעות הלוואי הן דרך Nf-KB- וAP-1רפרסיה של דרך יש מספר חומרים שפועלים . GCRאבל פעילות נמוכה על , ל"להם פעילות גבוהה על החלבונים הנ

יש חומרים לא . חלקם סטרואידים וחלקם לא סטרואידים. והם כרגע במחקר קליניin vivoכך

והם מתנגדים להשפעות המטבוליות של (αלאיזופורם ) GCR-סטרואידים שהם אנטגוניסטים לDexamethasone ,דלקתיות של -אבל הם לא משפיעים על הפעילות האנטיDexamethasone

(.spirocyclic dihydropyridineאחד מהם הוא )21-aminosteroids – חומר כמוmethylprednisolone (ג"ג לק" מ30) ניתן בריכוז מאוד גבוה

גנומית-כאן בעיקר באה לידי ביטוי ההשפעה הלא, ש"לשיפור תפקוד נוירולוגי לאחר פגיעה בעמ נוצרו כדי לחקות בצורה 21-aminosteroids.(lipid peroxidationבעיקר אינהיביציה של )

. methylprednisoloneמסויימת את הספציפיות של בעזרת ליפוזומים שיגרמו לריכוז גבוה באתר גלוקוקורטיקואידים יש מחקרים לגבי מתן , כמו כן

.בלי השפעות סיסטמיות, לאורך זמןולהשפעות לא גנומיות המקומי

ר רוזין "ד - תרופות במחלות מפרקים

, חיוביRF. קישיון בוקר מעל שעה במשך חודשיים, עם כאבי פרקים סימטרים עם נפיחויות45בן ESR 70, CRP 10באשפוז קיבל זריקת . וולטרן לא עוזר. ל"ד/ג " מ0.5- עם נורמה פחות מ

.ג ליום" מ50קיבל סטרואידים במינון סולמדרול . וחל שיפור בכאבי הפרקים (ACTH)סינקטן 2סלזיפירין , ג ליום" מ400פלקוניל , ג לשבוע" מ15י זריקות מתוטרקסט "הוחל טיפול משולב ע

.ג ליום" מ10ליום מלווה בכדורי פרדניזון ' ג – remicade-הופסק פלקוניל וסלזופירין והוחל טיפול ב. כעבור שנה התלקחות דלקת פרקים

פעמיים enbrelהוחל טיפול . remicadeהופסק , לאחר שנה התלקחות חדשה. TNF-α-נוגדנים ל-קיבל טיפול בנוגדנים ל, כעבור שנתיים התלקחות חדשה. TNF-αקולטן נמס של – SCבשבוע CD20 של תאי B.

, למשל) NSAIDSננסה לא לתת , 70חולה בן , למשל. בכל טיפול יש לשקול סיכונים מול תועלת

במתן מתוטרקסט יש . פחות חוששים מתופעות אלו, 30בגיל . בגלל תופעות וסקולריות (וולטרןאם אנו חושבים שהחולה לא יבצע את . לעשות בדיקות ספירת דם ותפקודי כבד כל מספר שבועות

. הסיכון לסיבוכים גדול ולא ניתן לו את התרופה הזו, הבדיקותלחנך את החולה למלא את : חשוב במחלות ראומטיות לזכור שיש גם שיטות טיפול לא תרופתיות

טיפולים . (ושיטות קוגנטיביות אחרות)ואז החולה לא מתעסק במחלה כל הזמן , החיים בתוכן קרח מסייע בהקלה על Goutבהתקף ) קור/חום, חשיפה לשמש, פעילות גופנית, מנוחה: אחרים

יש מחלות שמגיבות טוב . ועוד שיטותכירופרקטיקה, US, חשמל, הידרותרפיה, (הכאבים. לטיפולים לא תרופתיים

למרות שבמחלות פרקים זה לא תמיד , כאשר יש כאבים יש לתת אנלגטיקה כדי להקל על הסבליש תרופות שמגבירות את המסלול , בנוסף לתרופות שמדכאות את מסלול העברת הכאב. עוזר

. amitrptilline carbamazepine: היורד שמדכא את הולכת הכאב

: טיפולשיטות להערכת יעילות ה פיו החולה מדרגת את עוצמת הכאב שלו- על100 עד 0-סרגל מ. VAS– הערכת עוצמת הכאב .1

נפוחים /כמות פרקים רגישים .2 HAQ/WOMAC– אינדקסים להערכת המחלה .3

ESR- וCRPכמות .4

הצרות מפרקים , ציון ארוזיה, CT, רנטגן– הדמיה .5

ואם זה לא עוזר עוברים לתרופות NSAIDS-להתחיל ב: בהדרגהRF-פעם חשבו שיש לטפל ב וזה לא חולף תוך חודשיים מתחילים בטיפול RFכיום הגישה היא שאם יש . חזקות יותר בשלבים

הנזק הכי גדול קורה בשנה הראשונה של . אגרסיבי כדי למנוע נזק מבני למפרק ולשמור על תפקודורצפטור , TNF-נוגדנים ל) חודשים הטיפול לא עוזר מתחילים בטיפול ביולוגי 3-4עם תוך . המחלה

(. CD20- ונוגדנים לTNF-להטיפולים . וסטרואידים בשביל הקלה מהירהNSAIDS-בזמן ההתקף החריף יש טיפול ב

1/3- אבל ב, דלקתית- יש השפעה אנטיNSAIDS-ל. האחרים משפיעים לאורך זמן ויותר לאט .מעכבת את התפתחות המחלה/ גם השפעה אימונומודולטורית שעוצרתNSAIDS-מהחולים יש ל

NSAIDS: NSAIDSיםי לא סלקטיב :indomethaicn, aspirin, piroxicam, ibuprophen, diclofenac,

piroxicam, naproxen . אספירין הוא היחיד שמעכב אתCOXההשפעה של כל . באופן לא הפיךעל ייצור תרומבוקסן נמשכת פחות זמן מאשר ההשפעה על (למעט אספירין)ל "התרופות הנ

וכיום ממליצים )ם Hולכן יש סיכון לארועים תרומבוטי (בעיקר פרוסטציקלין)פרוסטגלנדינים כדי שאספירין ימנע , ביחד עם אספיריןNSAIDSים ילתת לחולים עם סיכון לארועים תרומבוט

.(ייצור תרומבוקסןNSAIDS בעיקר מעכבי COX2 – nabumetone, etodolac, numesulide .

NSAIDSל רקםי סלקטיבי -COX2 – celecoxib, rofecoxib, etoricoxib . לא משפיעים עלאבל הם כן משפיעים על ייצור פרוסטציקלין ולכן הם , ( בטסיותCOX2כי אין )ייצור תרומבוקסן

. םייכולים לגרום לארועים תרומבוטי

:תופעות לוואיGI – פרפורציה ,GERD, PUD ,בעיקר בשימוש ב-NSAIDSלא סלקטיביים

עלייה באנזימי כבד, כולסטזיס – כבד ARF, interstitial nephritis, hyperkalemia- כליה

(םיסלקטיבי-לא NSAIDSרק )המוליזה , א"אפלסיה של כד, ציטופניה – המטולוגי erythema multiform, רגישות לאור, אורטיקריה – עור

פנאומוניטיס , ברונכוספסם – נשימהCNS – מנינגיטיס אספטי , סחרחורת, כאב ראש(איבופרופן ,sulindac )

ל מאוד נפוצה "זוהי ת. ד"החמרת ילם יהגברת סיכון לארועים תרומבוטי

: סטרואידים

. בכבד הוא הופך לפרודניזולון– התרופה הכי נפוצה זה פרדניזון שהוא לא החומר הפעיל מינונים אקויולנטים חומר משך השפעה

(ג"מ)פעילות

מינרלוקורטיקואידית

קורטיזון קצר קורטיזול

25

20

0.8

1

פרדניזון בינוני פרדניזולון

מתילפרדניזולון טריאמינולון

5

5

4

4

0.8

0.8

0.5

0

פרהמתזון ארוך דקסמתזון בטאמתזון

2

0.75

0.6

0

0

0

– ם למפרק יסטרואידים גם מורידים את הדלקת וגם מורידים את כמות הנזקים הארוזיבי

. השפעה אימונומודולטורית. כ רק בטיפול לטווח ארוך"אך מופיעות בד, תופעות הלוואי של סטרואידים הן רבות

. להתקפים קשים חריפיםmethylprednisolone של pulse therapyלפעמים נותנים : מתילפרדניזון של תופעות לוואי

אריתמיות חדריות /מוות פתאומי –זיהומים קשים –סינוביטיס חולף /ארתרלגיה –היפרגליקמיה –פנקריאטיטיס – GI-דימום ב –התקף פסיכוטי חריף –

sulfasalazine– י חיידקי המעיים ל" מעוכל ע-sulfapyridine5- ו-ASA והוא מדכא את פעילות

Nf-KB .ומשמשת בעיקר לדלקות פרקים , התרופה לא פחות יעילה מתרופות אחרות. סרונגטיביות

יש לעשות בדיקת דם כל . השפעות כלייתיות, אלרגיה, השפעה על ספירת דם– תופעות לוואי .מספר שבועות

Chloroquine – י הורדת הצגת " עי הורדת פעילות דלקתית"תרופה אנטימלריה שמשפיעה ע

יש לה פחות תופעות לוואי ולא צריך לעשות . RA-אבל גם ב, SLE- בה מאוד יעיל.אנטיגנים. אבל פעם בחצי שנה יש לעשות בדיקת שדות ראיה, בדיקת דם בקביעות

Methotrexate – מדכא פעילותdihydrofolate reductase , ועוד מספר אנזימים אחרים במסלוליש . (אימונומודולציה)החיסונית ' דיכוי אלו גורם להפחתת הפעילות של תאי המע. יצירת פורינים

יש לתת . זו תרופת הבחירה לארתריטיס(.IL2- וIL1)גם השפעה על פעילות ציטוקינים שונים . בעיקר ציטופניה–במקביל חומצה פולית אשר מקלה על תופעות הלוואי

או בפגיעה ריאתית של , ניתן לטיפול בוסקוליטיס עם פגיעות סיסטמיות– ציקלופוספאמיד

. סקלרודרמה

פגיעה בכבד – אבל משתמשים בה מעט מאוד בגלל תופעות לוואי, הינה תרופה טובה מאודזהב. שינויים בפגמנט העור, ובכליה

Leflunomide/Arava – מפעיל , מעכב אנזימים שונים בתאי הדלקתp53 בתאי T ( ואז עוצר את

ירידה , שלשולים קשים– תופעות לוואי ויצירת נוגדנים ועודBמעכב שגשוג תאי , (התחלקותם. . במשקל

, (הידרוכלרוקוינין) HCQ: כאשר השילוב היחיד שהוכח כיעיל הוא, יש שימוש בשילובים שונים

SSQ (סולפאסלזין) ,MTX (מתוטרקסט).

:םיטיפולים ביולוגיאו (עיכוב ישיר)י נוגדנים נגד הציטוקין המתאים "הטיפול הוא או ע. מבוסס על שימוש בנוגדנים

אחד . (עיכוב תחרותי עם הרצפטור האמיתי)י מתן רצפטור מסיס שתופס את הציטוקין "ע .TNF-αהגורמים העיקריים שעובדים מולו כיום הוא

כאשר . אבל הוא לא עוצר את המחלה, חיסונית/דלקתית-הטיפול מאוד יעיל בפעילות האנטי גם משתתף בתגובה נגד זיהומים ותאים TNF, כמו כן. המחלה חוזרת, מפסיקים את הטיפול

. ובחסימתו אנחנו פוגעים במנגנון זה, סרטנייםולכן נותנים מתוטרקסט )היווצרות נוגדנים נגד התרופה , תופעות רגישות יתר:תופעות לוואי

לעיתים נדירות יש . drug-induced lupusלפעמים יש , (ביחד כדי למנוע היווצרות נוגדניםוהם , אבל מחקרים אפידמיולוגים לא הראו עלייה בסיכון לממאירות, ממאירות המטולוגית

זיהומים קלים בדרכי – סוגי זיהומים שיכולים להתפרץ . עצמוRA-משייכים את הממאירויות ל TNF)והתפרצות שחפת שקטה (ספסיס ועוד, עם מורסות)אחוז קטן עם זיהומים קשים , האוויר

לפני תחילת הטיפול חייבים לעשות מנטו – (משתתף בתהליך היווצרות הגרנולומות נגד החיידק .ולטפל בשחפת אם קיימת

זה שהוא (TNF-נוגדן ל, Influximab= )Remicadeלעומת (TNF-רצפטור ל) Enbrelהיתרון של . שעל פני תאים ולכן הוא פחות משפיע על יצירת גרנולומותTNF- בדם ולא בTNFמשפיע רק על

. B וגורם לאפופטוזיס והפעלת משלים של תאי Bהוא נקשר לתאי . anti-CD20רטוקסימאב הוא

: OA-טיפול ב, אבל יש עדויות שיש השתתפות של תהליכים דלקתיים ברמה נמוכה, זוהי מחלה לא דלקתית

:בסדר יעילות יורדת, הטיפולים הכי יעילים. TNFכולל בהשוואה בין טיפולים שונים ראו שהגורם שהכי עוזר לכאבים הוא פעילות - פעילות גופנית –

. גופניתהחלפת מפרק –– NSAIDS סטרואידים –דיאטה נכונה –

אלו , הטיפול הוכח כיעיל בקבוצת חולים מסויימת. השימוש במגהגלופלקס לא יעיל לכל החולים(. NSAIDS-בחולים אלו זה אפילו יותר יעיל מ)שבהם המחלה פעילה בצורה עזה

ר מרקוביץ "ד- ראומטולוגיה סיכום

אנמנזה אך האבחנה לא יכולה להיעשות רק על סמך , בדיקות המעבדה יכולות בעיקר לסייע לאבחנה

לכן האנמנזה . משום שבמקרים רבים הפגיעה בעצם היא מאוחרת, בדיקות מעבדה או הדמיה. והבדיקה הפיזיקאלית מאוד חשובות

1' מקרה מס

לאחרונה . חודשים כאב ונפיחות בכפות הידיים המתגברים בלילה ולקראת הבוקר4מזה , 45בת אך בשבוע האחרון , בהתחלה הייתה הטבה לאחר מקלחת חמה. לא מתפקדת בבקרים עד שעתיים

החולה מציינת חולשה כללית. מסוגלת לתפקד רק לאחר נטילת וולטרן

יש לברר אם מדובר בכאב המוגבל לפרקים או בכאב . מדבור באישה צעירה יחסיתיש לברר האם מדובר בבעיה בפרק עצמו או בכל הגורמים המצויים סביב . מוסקולוסקלטלי דיפוזי

, ניוונית, יש לבדוק האם מדובר במחלה דלקתית. (רקמות רכות, רצועות, גידים)הפרק משום שיש הטבה לאחר , במקרה זה קרוב לוודאי שמדובר במחלה דלקתית. פונקציונאלית. הכאב מתגבר בלילה ויש קשיון בוקר משמעותי, שיפור לאחר תפקוד וכן נפיחות, מקלחת חמה

יש . ככל הנראה מדובר בדלקת פרקים. שיפור בוולטרן לא מבחין בין כאב דלקתי לכאבים אחרים. RA ,SLE –מעורבות בולטת של כפות הידיים באופן סימטרי

.ללא לימפאדנופטיה. ללא ממצא חריג- ריאות ובטן, לב. מצב כללי טוב :בבדיקה גופנית

. אין יישור מלא של המרפקים. הגבלה אקטיבית ופסיבית בתנועות כתפיים- מפרקיםרגישות ניכרת במישוש . צ" דוMCPS ,PIPS- תפליטים ב. נפיחות סינוביאלית בשורשי הידיים

MCPSנפיחות עם תפליט בכמות .אין רגישות מעל מפרקים סקרואיליאקליים . עם קימוץ ירוד. MTPS-רגישות במישוש קרסוליים ו .קטנה בשתי הברכיים

( 4/7): קריטריונים אבחנתיים. RAהבדיקה הגופנית מכוונת לכיוון של

אזורים14 מתוך 3-דלקת פרקים ב .1

מעורבות כפות ידיים .2

קשיון בוקר ממושך .3

סימטריה .4

נודולים ראומטואידיים .5

6. RFחיובי

ממצאים רנטגניים .7

הוא לא יעיד על הצלחה (CRP-אלא שקיעת דם ו) לא משמש כאמצעי ניטור RFטיטר גבוה של טיטר גבוה יעיד על מחלה אגרסיבית יותר והופעה מוקדמת של ארוזיות . של טיפול או רמיסיה

. בנוסף יש סיכוי גובה יותר לביטויים חוץ מפרקיים. ודפורמציות

עם מיון 6800-לויקוציטים. % מג11-המוגלובין . מוגברCRP. 90-שקיעת דם :בדיקות מעבדה. תקינות-בדיקת כימיה ושתן לכללית 450,000טסיות . תקין

שאר האימונוגלובולינים . מוגברIgG . שליליANA. חיובי חזקRF: בדיקות אימונולוגיות

שלילי HLA-B27.תקינים

2' מקרה מס. ברקע אסטמה ברונכיאלית שהייתה מטופלת בעבר באינהלציות של בריקלין ואירוונט, 48בת

ך רבחצי שנה האחרונה חלה החמרה בהתקפי האסטמה ובשל כך נזקקה לאישפוזים חוזרים לצוירידה , פריחה עורית ללא גרד, כאבי פרקים, 37.5בחודש האחרון חום עד . IV מתן סטרואידים

חולשה של כף רגל שמאל-בשבוע האחרון. ג" ק6במשקל של

–מעורבות סיסטמית , יש החמרה של אסטמה לאחרונהcharg-straussהסימפטומים מאפיינים . מעורבות עורית, פרקים

, יש מעורבות מולטיסיסטמית. אך שכיח יותר ארתרלגיות, הסינוביטיס יכולה להיות אמיתית. ריאתית, מעורבות לבבית, (מחשידה לוסקוליטיס)פריחה עורית

.38.4-חום. סדיר, לדקה108דופק . נשימות לדקה24- נשמת. מצב כללי בינוני :בבדיקה גופנית

. פריחה בצורת פורפורה נמושה על פני השוקיים. צפצופים מרובים. אקפיריום מוארך-ריאות. ללא אוושות. קולות מהירים-לב

. ללא אורגנומגליה. ללא גירוי צפקי. בטן רכה עם רגישות דיפוזית. ללא סימני סינוביטיס, רגישות דיפוזית במפרקים מרובים- מפרקים

משמאלDROP FOOTסמני - נוירולוגית

מאוד גבוהCRP. 100-שקיעת דם: בדיקות מעבדה 15%-איאוזינופילים. 65%-נויטרופילים: מיון. 12,600לויקוציטים . % מג11-המוגלובין

6%- מונוציטים14%- לימפוציטים. % מג60 אוריאה % מג1.5-קראטינין

.ללא גלילים. אריטרוציטים בודדים+. 1חלבון - שתן לכללית. האאוזינופיליה מכוונת לאבחנה

3' מקרה מס IVאשר טופל בהפרין , סמוך ללידה היה ארוע של פקקת בשוק ימין. חודשים3ילדה לפני , 32בת

שמה לב לנשירת שיער . לחולה כאבי פרקים מלווים קשיון בוקר ממושך. וכעת מטופלת בקומדין . והופעת פריחה על הלחיים לאחרונה

והופעת פריחה על , נשירת שיער, יש מעורבות פרקים דלקתית. APL ,SLEהאבחנה יכולה להיות

. SLE-הלחיים אשר מכוונים לסדירים , קולות הלב מהירים .פריחה פרפר על הפנים. 37.5חום . מצב כללי טוב :בבדיקה גופנית

. נשימה בועית. עמימות בניקוש עם כניסת אוויר מופחתת מימין-ריאות .נשמעים מרוחקים. קימוץ ירוד. MCPS, סימני סינוביטיס בשורשי הידיים- מפרקים .ללא אורגנומגליה, רכה- בטן

. תקינה- בדיקה נוירולגית, MTPS-גישות בר, תפליטים בשתי הברכיים

לא יהיו ארוזיות SLE- נראה ארוזיות ואילו בRA-ב. פלאוריטיס, כנראה יש פריקרדיטיסאך ניתן להחזיר את הפרק , קו'הדפורמציה היחידה שכן אורים היא ג. ודפורמציות במפרקים

. למנח אנטומי והיא נובעת לרוב מחולשה של הרקמות הרכות שסביב הפרק( 4/11): קריטריונים אבחנתיים

– malar rash .– discoid rash .. רגישות לאור –. כיבים בפה –ארתריטיס –סרוזיטיס –יתיות יהפרעות כל – צרסריטיס- הפרעות נוירולוגיות –מתחת ]או לימפופניה [4000- מתחת ל]אנמיה המוליטית או לויקופניה )הפרעות המטולוגיות –האנמיה הכי שכיחה היא אנמיה של מחלה – ( [100,000- מתחת ל]או טרומבוציטופניה [1500- ל

. (ה נורמוציטית נורמוכרומיתיאנמ)כרונית דלקתית ANA– גרעיניים -נוגדנים אנטי –, נוגדן פתוגנומוני אבל לא מופיע בכל החולים – anti-dsDNAנוגדנים )הפרעות אימונולוגיות –

30%- מופיע ב, גם פתוגנומוני – anti-Sm/smith, תית של המחלהיקשור בעיקר לפעילות כלי שני האחרונים lupus anti-coagulant/LACאו [אנטיפוספוליפיד] anticardiolipin, מהחולים

. ELISA- או בIF- הנוגדנים מתגלים ב.(גורמים לטרומבוזות

-לויקוציטים.%-רטיקולוציטים. % מג10-המוגלובין. תקיןCRP. 90-שקיעת דם: בדיקות מעבדהטסיות . 3% איאוזינופילים 5% מונוציטים 14% לימפוציטים 78%-נויטרופילים: עם מיון. 2800

. מבחן קומבס ישיר חיובי. 90,000

. תקינות-כבד+בדיקות כימיה שגרתיות כולל תפקודי כליה. גלילים מגורענים. אריטרוציטים רבים+. 3חלבון - שתן לכללית

שאר . מוגברIgG . גבוה Anti-DNA . חיובי חזקANA. שליליRF: בדיקות אימונולוגיות

שלילי HLA-B27 .אנטיקרדיוליפין מוגבר .האימונוגלובולינים תקינים

4' מקרה מסלפני מספר חודשים סבל מדלקת . בשנה האחרונה כאבי גב תחתון עם קשיון בוקר ממושך, 34בן

מציין שגם האב נמצא במעקב רוימטולוגי . בעין אשר טופלה בתכשירים סטרואידאלים מקומיים . בשל מחלה בעמוד שדרה

uveitis-הדלקת בעין נגרמת מ. ankylosing spondelitis-ככל הנראה מדובר ב

.ללא ממצא חריג-בטן, ריאות, בדיקת לב.מצב כללי טוב: בבדיקה גופנית

. קיימת רגישות ניכרת בפרקים סקרואיליאקליים. רגישות מעל גידי אכילס- בבדיקת המפרקים. בדיקת נוירולוגית תקינה

. יש כאן מרכיב של אנטזיטיס

בדיקת כימיה כללית ובדיקת .ספירת דם תקינה . מוגברCRP 40-שקיעת דם: בדיקות מעבדה

.תקינות-שתן

שאר האימונוגלובולינים תקינים . מוגברIgA . שליליANA. שלילי RF: בדיקות אימונולוגיותHLA-B27חיובי .

5' מקרה מסבשנה . ללא סימני דחייה. ציקלוספורין ואזאטיופרין, מטופל בסטרואידים. מושתל כליה, 56בן

בחודשים . האחרונה שם לב להופעת קשריות על המרפקים ומעל הפרקים הקטנים בכפות הידיים . האחרונים סובל מהתקפים חוזרים של כאב אודם ונפיחות בבוהנים

יצירת , FMF –יש מעט מאוד מחלות ראומטיות התקפיות . זוהי מחלה התקפית. Gout-מדובר ב. גבישים

תקינה-ריאות ובטן, בדיקת לב. 37.5חום . מתקשה בהליכה. מצב כללי טוב: בבדיקה גופנית

. סימני טופי באפרסת האוזניםנפיחות וחום מקומי עם ,אודם - בוהן ימין. נודולי באיזור המרפקים והאצבעות- בדיקת מפרקים

.רגישות ניכרת

. כ בתחילת המחלה"ולא מופיע בד, כ משקף מחלה ממושכת לא מטופלת"טופי בד

44-אוריאה.% מג1.4-קראטינין .ספירת דם תקינה .מוגבר CRP. 55-שקיעת דם: בדיקות מעבדה(. 700תקין עד ) מג500- שעות לחומצה אורית24איסוף שתן % מג12-חומצה אורית בדם. %מג

איסוף שתן . בחולה זה יש בעיה בתפקוד הכלייתי ולכן עודפי החומצה האורית לא מופרשים בשתן

. (תחלופת עור גבוהה)פסוראזיס , מוגבר כגון טיפול כמותרפיturnoverחשוב לקביעת מצבים של . לא צריך לטפל תרופתית בהיפראוריצמיה אלא אם כן החולה סימפטומטי

HLA-B27. רמות אימונוגלובולינים תקינים . שליליANA. שליליRF: בדיקות אימונולוגיות

שלילי