-' שנה דהקורס

האינטגרטיבי

אנדוקרינולוגיה המטואונקולוגיה מחלות זיהומיות אשך וערמונית גניקולוגיה

שד

1

2

תוכן עניינים

אנדוקרינולוגיה. 1

עמוד מרצה נושא 7 שלום-איש' פרופ גישה אבחנתית וטיפולית לחולה האנדוקריני

9 ר מוניצור"ד פתולוגיה –היפופיזה קדמית 12 שלום-איש' פרופ מחלות ההיפופיזה הקדמית

19 שלום-איש' פרופ מחלות בלוטת התריס 28 קרןר "ד ציטולוגיה של בלוטת התריס

31 שלום-איש' פרופ מחלות משק הסידן 40 ר ארד"ד פתולוגיה–בלוטת ותריס והפרהתירואיד

44 ר מוניצור"ד פתולוגיה–אדרנל 46 ר גלוברמן"ד מחלות קליפת האדרנל 50 ר גלוברמן"ד יתר לחץ דם אנדוקריני

52 ר סגל"ד אבחון וטיפול–סכרת 54 ר סגל"ד 2סכרת סוג

58 שחאדה' פרופ 1סוג סכרת 62 ר בכר"ד פתולוגיה–סכרת

המטואונקולוגיה. 2

עמוד מרצה נושאקלסיפיקציה של מחלות נא ופלסטיות

המטולוגיות 65 ר צוקרמן"ד

69 ר סהר"ד ריים בהמטואונקולוגיהמולקולהיבטים פרמקולוגיה –כמותרפיה במחלות סרטניות

ועקרונות טיפול 71 חיים' פרופ

75 ר גז"ד מבוא לרדיותרפיה 77 ר עכריה"ד טיפול תומך בחולים אונקולוגיים

Chronic lymphocytic leukemia 79 ר הופמן"ד 82 ר רוזנבאום"ד תסמונת מיאלודיספלסטית

85 ר רוזנבאום"ד מחלות מיאלופרוליפרטיביות 89 ר טרובוגוף"ד פתולוגיה–נאופלסיות מיאלואידיות

Multiple myeloma 92 ר צוקרמן"ד

Acute myeloid leukemia 96 ר אביבי"ד 99 ר אייזנברג"ד הטיפול בכאב בחולי סרטן

Chronic myeloid leukemia 102 ר בנימיני"ד

Acute lymphoblastic leukemia 105 ר אלחסיד"ד 107 ראו' פרופ השתלת מח עצם

109 טרובוגוףר "ד פתולוגיה-קינס 'לימפומות מסוג הודג 111 ר דן"ד קינס'לימפומה מסוג הודג

113 ר טרובוגוף"ד קלסיפיקציה של לימפומות

הדמיה של לימפומותר "ד, שלום-ר בר"ד בק

118

120 ר דלי"ד הגישה לברור ממאירות המטולוגית 122 ר אפלבוים"ד קינס'לימפומה שאינה הודג

מחלות זיהומיות. 3

עמוד מרצה נושא 125 ר אפרת"ד דלקת קרום המח

Infective endocarditis 128 ר וובר"ד 130 פוטסמן' פרופ רפואת מטיילים

Quinolones 131 רז' פרופ 133 ר רז"ד זיהומי דרכי השתן

Tetracyclines 137 ר קסיס"ד 139 ר אורן"ד זיהומים בחולים מדוכאי חיסון

Anti-fungal drugs 141 ר אורן"ד

Sexually transmitted diseases 144 ר פז"ד 146 ר סרוגו"ד הגישה המעבדתית לחולה במחלה זיהומית

147 ר מירון"ד זיהומי רקמות רכות 150 ר קסיס"ד עקרונות של בקרת זיהומים

Betalactam drugs 151 ר וובר"ד 154 פינקלשטיין' פרופ זיהומי עצמות ומפרקים 156 ר בראון"ד שלשול מסיבה זיהומית

Macrolides & Clindamycin 159 ר סרוגו"ד 161 ר אפרת"ד טיפול בזיהומים פרזיטריים

Sepsis 164 ר חסין"ד

Linezolid, Daptomycin, Tegecycline 166 פינקלשטיין' פרופ

Anti-viral drugs 168 פוטסמן' פרופ

Trimethoprim/sulfa & metronidazole 171 ר מירון"ד 172 - טבלת סיכום אנטיביוטיקות

אשך וערמונית. 4

עמוד מרצה נושאפיזיולוגיה ותפקוד אנדוקריני של , אנטומיה האשך

180 נתיב' פרופ

אנטומיה ופיזיולוגיה של דרכי השתן התחתונות

185 ר ורדי"ד

187 ר מרטיק"ד הגדלת ערמונית שפירה 192 ר שטיין"ד סרטן הערמונית

195 ר גז"ד אשךגידולי 197 ר ולדובסקי"ד פתולוגיה

גניקולוגיה. 5

עמוד מרצה נושא 201 אברמוביץ' פרופ אנטומיה יישומית של אברי המין של האישה

האנמנזה והבדיקה הפיזיקאלית של החולה הגניקולוגית

203 אברמוביץ' פרופ

הפיזיולוגיה של מחזור הוסת ודימומים פתולוגיים

209 פלדדירנ' פרופ

215 בורנשטיין' פרופ אבחון באמצעות סימפטומים וסימנים 217 דגני' פרופ קול במיילדות וגניקולוגיה-על

218 אהל' פרופ ניטור אלקטרוני של העובר 221 דוד-ר בן"ד שרירנים

223 ר ליסק"ד הקליניקה והטיפול בזיהומים באגן 227 ר שגיא"ד מבוא לגניקואונקולוגיה

229 ר שגיא"ד ת צוואר הרחםממאירו 231 ר לביא"ד קליניקה של ממאירויות גניקולוגיות

233 שלו-ר אלון"ד ייעוץ גנטי בהריוןמהלך הלידה הפיזיולוגית ואבחון מהלך לידה

לא תקין 236 גונן' פרופ

239 ר רומנו"ד אבחון אנדוסקופי בגניקולוגיה 241 איצקוביץ' פרופ תאי גזע עובריים

243 ר בלוססקי"ד I מומים בטרימסטרדי

246 ר סלים"ד III- וIIדימומים בטרימסטר פגישה רב תחומית לטיפול בדימום חריף

בהריון- 249

252 ר לייטמן"ד פוריות-הגישה האבחנתית לבירור אי 255 ר ברקי"ד הורמונים ותרופות הורמונליות בגניקולוגיה

259 ר וינר"ד אמצעים למניעת הריון 263 קרנר' פרופ פתולוגיה

273 - גישה רב תחומית לטיפול בסרטן השחלה

שד. 5

עמוד מרצה נושא 276 קרנר' פרופ פתולוגיה

279 ר פריד"ד הטיפול הניתוחי בסרטן השד 283 ר גלמידי"ד הדמיית שד

285 קראוס' פרופ הגישה הטיפולית לסרטן השד

אנדוקרינולוגיה

6

שלום-איש' פרופ- גישה אבחנתית וטיפולית לחולה האנדוקריני

י תאים "הורמונים אלו מולקולות המופרשות ע. י הפרעה בפעילות הורמונלית"מחלות אנדוקריניות נגרמות עבלי (אם ההשפעה היא קרובה למקום הייצור . ם למחזור הדם והם משפיעים על תאי מטרה מרוחקיםיספציפי

התא שבו בתוךיש גם השפעה ). משפיע על תא שכן או אותו תא שמפריש( אפקט פאראקריני זהו) נשיאה בדםבפעילות אינטראקרינית יש . )Dלדוגמא המטבולית הפעיל של ויטמין ( פעילות אינטראקרינית–נוצרה ' המול

.ריכוז הרבה יותר גבוה של החומר מאשר במנגנונים האחריםואחרים פועלים על ) פועל רק על תאי בלוטת התריסTSH, למשל(רה אחת יש הורמונים שפועלים על רקמת מט

כ להורמונים " בד).פועלים על חלק נכבד מרקמות הגוף, למשל, וגלוקוקורטיקואידיםT4/T3(סוגי תאים רבים . שמווסתים הורמונים אחרים יש מעט אברי מטרה

לפעמים הדרך הכי . למטרות דיאגנוסטיותי מערך בקרה שמשמש גם"כ ע"הפעילות ההורמונלית מווסתת בד

אם , למשל. הבקרה' י תגובת מע"אלא ע, י מדידה ישירה של ההורמון"רגישה לבדוק פעילות הורמונלית היא לא ע תרד T4- וT3גם כאשר רמת . TSHי מדידת רמת "הדרך הרגישה ביותר לאבחן את זה היא ע, T3יש חוסר של

העלייה תופיע לפני ).T3/T4בעודף , ולהיפך( יעלו מאוד TSHרמות , )עבדהעדיין בגבולות הנורמה במ(במעט . שיופיע מצב החסר ההורמונלי של ההורמון עצמו

:סוגי תחלואות

מצבי עודף – מצבי חסר – type IIלדוגמא סכרת , מצבי עמידות להורמון –

:תהליך אבחנתי של חולה אנדוקריני

:אנמנזה נפיחות –רואידיזם יהיפותי, למשל: מסויימתקרינולוגיותאנדו' נן ספציפיות למע תלונות שהי– תלונות ספציפיות –

. תחושת קור, עצירות, )בבני נוער(ירידה בקצב גדילה , חוסר עמידות לקור, בפנים 'רוח ירוד וכו-מצב, חולשה, עייפות, למשל– תלונות בלתי ספציפיות–

ספציפיות ולכן חשוב לבדוק גם כאשר התלונה היחידה היא פעמים רבות התלונות היחידות יהיו התלונות הבלתי .עייפות וירידה בתפקוד

מכיוון שבגיל הזה . בעיקר על רקע אוטואימוני, ופאראתיירואידיזםרואידיזם והיפימאוד היפותי נפוץקשישיםב עליה בסידן יש גם מקרים רבים של. מחלות אנדוקריניות רבות לא מאובחנות בזמן, טיביתינפוצה ירידה קוגנ

. מוגבר בעצם-turnoverבעקבות מחלות אחרות המרתקות את החולה למיטה וגורמות ל

:בדיקה גופנית בלוטת התריס –, חניכיים לשןהמגע בין ה להיות בקו היכולהפיגמנטציה . צריך לחפש את זה לפי חשד קליני–היפרפיגמנטציה –

. תת פעילות של בלוטת האדרנל–יסון ם למחלת אדסימפטומים הללו מכווני ה.העין חמיתכף היד או בלבזה ( פגיעה אוטואימונית במלנוציטים –) vitiligo(למשל ויטיליגו , סימנים של מחלות אוטואימוניות אחרות –

).והעור הפגוע יהיה לבן, יבלוט בחולה אדיסוני בגלל שהעור הבריא יהיה בהיפרפיגמנטציהמאפיין נוסף של ). נרחבאפילו מגע קל יגרום לדמם(יה מוגברת לדימומים בקושינג רואים נטי–דימומים עוריים –

שתגרום לקרעים בעור ולקריעה , במחלה זו יש פגיעה בייצור חלבונים. בבית השחי בצבע ארגמןstria הואקושינג . של כלי דם

):מבחני גירוי ודיכוי(בדיקות מעבדה ספציפיות ומבחנים דינמיים

RIA - Radioimmunoassay –י הורמון בלתי מסומן " בלימה תחרותית של קשירת הורמון מסומן לנוגדן עכמות ההורמון הלא מסומן לא ידועה ולפי כמות , כמות ההורמון המסומן ידועה. בתוך דגימת הדם של הנבדק

על . מסומן יש בדגימה-אפשר לדעת כמה הורמון לא) וציאציהובידיעת קבועי הדיס(רמון המסומן הקישור של ההו .standard curves –מנת לדעת כמה הורמון יש משתמשים בעקומות כיול

משתמשים בשני , )PTH, למשל(למספר פרגמנטים גדולים בדם שיכולה להתפרק גדולה קולהכאשר יש מולפעם הסימון היה עם . מודדים את ההורמון השלםאחד לכל חלק של ההורמון וכך אפשר לדעת שאנחנו, נוגדנים

–בעיקר חומרים כימיים שמפיקים אור , כיום עוברים לחומרים אחרים. יוד ראדיואקטיביimmunochemoluminoassay.

פעילות ת לא בודקהבדיקה שהואסרון העיקרי יהח. יעילות ומהירות הבדיקהה, פשטותה הן RIAיתרונות שמספר הורמון שונים נקשרים לאותו יםלפעמים יש מצב. לנוגדןimmunological reactivityאלא רק , ביולוגית

.וזה יכול להטות את הבדיקה אם לא מודעים לזה) CCK-ל גסטרין ו"כנ, hPL- וGH, למשל(נוגדן

7

. למשל בדיקת פעילות בלוטת התריס שנעשית לכל הילודים, פשטות שיטות אלו מאפשרות לעשות בדיקות סקרולכן חשוב לאבחן פגמים בפעילות הבלוטה כמה שיותר מוקדם , ורמוני בלוטות התריס חיוניים להתפתחות המחה

. שיגרמו לנזק בלתי הפיך, עוד לפני הופעת הסימפטומים, וכמה שיותר מהר

יד גלוקוז אמור להור. acromegaly- בחולה שחשוד לGH למשל מתן גלוקוז ובדיקת הפרשת – דיכוי/מבחן גירוי) תגובה פרדוקסלית( תעלה GHרמת , בחולה עם אקרומגלי). בגלל שאינסולין מוריד את רמתו (GHאת הפרשת .עושים מבחן גירוי, כאשר יש חשד לחסר, יש לעשות מבחן דיכוי, כאשר יש חשד לפעילות יתר. או לא תשתנה

לכן עושים מבחן , ייע לאבחנההורמון הגדילה מופרש בצורה פולסטילית ולכן בדיקה של רמת הבסיס לא תס . גירוי

Radioreceptor assay–RRA - למשל באיתור נוגדנים לרצפטור ל, בודקים קשירה של חומר לקולטן-TSH

שופכים עליהם סרום מהחולה , לוקחים תאי בלוטת התריס). grave'sמחלת (שמפעילים אותו בצורה לא מבוקרת יהיה פחות קישור של , )TSI(ככל שיש יותר נוגדנים . מסומןTSHוסיפים ומ) שרוצים לראות אם יש שם נוגדנים(

TSH) בגלל שיש עיכוב תחרותי.(

:מיקום הנגעים הגורמים להפרעה או מיפוי ספציפי CT/MRIרבים מהגורמים להפרעות הם גידולים שפירים וממאירים שאפשר לזהות בעזרת

חשוב .יםיי איזוטופים רדיואקטיב"עאותה כירורגית או להרוס אפשר לכרותדבר ה, שונותקריניותלבלוטות אנדובדיקות ההדמיה . אלא לפי סימפטומים ובדיקות מעבדה, שהאבחנה האנדוקרינית לא תעשה לפי בדיקות הדמיה

. נועדו רק למקם את האבחנה :מיפויים ספציפיים

פשר למצוא גרורות של סרטן מבלוטת מא. בלוטת התריסי "נקלט באופן סלקטיבי ע – I131 –יוד רדיואקטיבי – .מינון גבוה של יוד יכול לשמש להרס הגידול). גם ברמת התמיינות נמוכה הם קולטים יוד(התריס

– MIBG – נוירובלסטומות ופאוכרומוציטומות- נקלט בתאים שמייצרים קטכולאמינים – somatostatin analogue scan –גסטרינומה , אינסולינומה–סטטין מגלה גידולים המכילים רצפטורים לסומטו

.וגלוקגונומה

:טיפול). כמו בחסר הורמון בלוטת התריס(יש מצבים שבהם הטיפול פשוט . במצבי חסר נותנים טיפול הורמונלי חליפי

).הפרשת אינסולין בסכרת, למשל(כאשר ההורמון מופרש בתגובה לגירויים פיזיולוגים הטיפול יותר מסובך חומרים שפוגעים בסינתזת הורמוני בלוטת , למשל(י בלימת סינתזת הורמון מוכן "לים עבמצבי עודף מטפ

לדוגמא הרס חלק מבלוטת התריס ,)י קרינה"כירורגית או ע(י הריסת חלק הבלוטה שמייצר בעודף "או ע, )התריס . I131י "ע

8

ר מוניצור" ד- פתולוגיה-היפופיזה קדמית

האוכף (sella turcica-והיא יושבת בתוך ה) אחורי(ונוירוהיפופיזה ) קדמי( אדנוהיפופיזה –להיפופיזה שני חלקים הם (internal carotid artery- וה3,4,5,6ים ילידה עוברים עצבים קרניאל. שבעצם הספינואידלית) הטורקי

).cavernous sinus-עוברים בתוך ההחלק העליון של ). rathke's pouchנקראת ש(משלוחה שמחלל הפה העוברי האדנוהיפופיזה נובעת היסטולוגית האונה האחורית נובעת משלוחה שמגיעה מרצפת החדר . והגבעול מתנווןהשלוחה נשאר בתור האדנוהיפופיזה

שעובר דרך הפתח בדיפארגמה שמעל ההיפופיזה של ההיפופיזה) stalk(הקשר נשאר ומהווה הגבעול . השלישי)diaphragma sella .( יש גם אונה אמצעית)intermediate lobe ( שבה רואים היסטולוגית ציסטות קטנות

.rathke's pouch-זהו שייר מ, קולואידיהמכילות חומר אאוזינופילי

אדנוהיפופיזה

Intermediate ←

נוירוהיפופיזה

שמעבירה את ההורמונים ת ורידיתדם פורטלי' מענה יש .פנימיהקרוטידי העורק הא מדם היהאספקת . משוחררים מההיפותלמוס להיפופיזהש

80%האדנוהיפופיזה מהווה . pituicytes גליה שנקראים ם הדומים לתאיהנוירוהיפופיזה מורכבת מתאיתאים שלא (בזופילים וכרומופובים , ופיליםאציד -מסוגים שונים מההיפופיזה ומורכבת מתאים קטנים מפרישים

). נצבעים

נעשהזיהוי החומר המופרש מכל תא . יש בתוכה סינוסואידים, קריניתבגלל שההיפופיזה היא בלוטה אנדו .בשיטות אימונוהיסטוכימיות

י מועט או לא קיים מתאי האדנוהיפופיזה ובתוכם יש גרגור נוירואנדוקרינ20%התאים הכרומופובים מהווים .בכלל ולכן הם לא יצבעו בצביעה אימונוהיסטוכימיות

:סוגי תאים באדנוהיפופיזה– corticotroph – thyrotroph – gonadotroph – lactotroph – somatotroph

hyperpituitarism:

לל בעיה נדיר שזה בגלל קרצינומה או בג. באדנוהיפופיזה אדנומהלרוב בגלל, רשה מוגברת של הורמוןיש הפאבל יש מקרים נדירים שבהם יש שני , האדנומות הינן לרוב מונוקלונליות ולכן מופרש הורמון אחד. היפותלמית

מאקרואדנומות –האדנומות המפרישות הינן בגודל משתנה . סוגי תאים או תא אחד שמפריש שני סוגי הורמונים ).מ"מתחת לס(או מיקרואדנומות ) מ" ס5מעל (

9

לחץ על הכיאזמה האופטית , למשל( ואז יש פגיעה במבנים שכנים sella turcica-לצאת מה לגדול וההאדנומה יכולהגידול יוגדר כקרצינומה רק כאשר שולח . invasive adenoma –) או שהאדנומה מגיעה לסינוס הקאברנוזי

ימום מאסיבי ספונטני יכול להיות דה גדוליאכאשר ה. מה היא גוש רך בצבע אדום האדנומאקרוסקופית. גרורות– Pituitary apoplexy .המסתדרים בקבוצות או , האדנומה מורכבת מתאים מונומורפים עם גרגורמיקרוסקופית

cords .לרוב . עם גרגור של גרנולות נוירוסקרטוריותלפעמים יש יצירת בלוטות ולתאים יש הרבה ציטופלסמה .הגרעין הוא מרכזי

ן קרצינומה לשם אבחו. לא קרצינומהואבל ז, ומיטוזותיש אטיפיות של התאים והגרעיניםיש מקרים שבהם . ותצריך נוכחות של גרור

Prolactinoma –אדנומות גדולות או קטנות שב -EM להפרשה של ההורמון סימן – אפשר לראות מעט גרנולותינה ביחס הפוך לפעילות ההפרשתית של ה) שקשורה לכמות הגרגור(חוזק הצביעה האימונוהיסטוכימית . החוצה

. זוהי האדנומה השכיחה ביותר).ולהפךהרבה גרגור ←מעט הפרשה(הגידול GH-adenoma – אדנומות גדולות עם כמות גרגור משתנה לפי הפעילותבדובר ב. ההשנייה בשכיחותהאדנומה .

.GH-חזק בצביעה אימונוהיסטוכימית לוהם יצבעו ) יצבעו אדום(ים יאם יש הרבה גרגור התאים יהיו אצידופילCorticotropic adenoma –גם . )בניגוד לאדנומות הקודמות (יםיזופיל מיקרואדנומות והתאים הם בן לרוב ה

יש – לגידול עוברים שינוי הים של ההיפופיזה שסמוכיזופילם הבהתאי. פה הצביעה משתנה לפי כמות הגרגורוהציטופלסמה מאבדת את הגרגור שלה ונעשית ) של קרטיןintermediate filament(בהם הצטברות של קרטין

. ACTH אדנומה זו מפרישה .crooke's change –היאלינית

hypopituitarism: :גורמים. נרגיש בחסר הורמונלי מהתאים שבונים את האדנוהיפופיזה כדי ש75%דרוש הרס של

.ישיםתהליך בתוך הבלוטה שהורס תאים מפר .1 ת הפקטורים שמופרשים מההיפותלמוסגורם לחסימת העברה הגבעול של ההיפופיזהתהליך בקרבת .2 . זהו תהליך נדיר. ים של האדנוהיפופיזהימים הרגולטור גורם להפרעה בהפרשת הגור –תהליך בהיפותלמוס .3

:גורמים בתוך ההיפופיזה non-secratory adenoma –אדנומה שלא מפרישה הורמונים –– sheehan's post-partum pituatory necrosis - SPPPN – empty sella syndrome - ESS – TB ,המוכרומטוזיס, גרורות, סארקואידוזיס

non-secratory adenoma – מהאדנומות של ההיפופיזה והסיבה הכי שכיחה להיפופיטואיטריזם30% מהוות .

הגידולים האלו יכולים להיות בשתי . דבר הפוגע בהפרשה, האדנומה יוצרת לחץ על תאי ההיפופיזה הלא גידולית :צורות

10

– null-cell adenoma – עם דיפרנציאציה נמוכה)או מעט( תאים בלי גרגור . – oncocytoma/oncocytic adenoma –עם כמות גדולה של מיטוכונדריותםי תאים אצידופילי .

SPPPN – בלידה יכול להיות דימום . ש הצרות של כלי הדם מהנורמה וי2 בזמן ההריון ההיפופיזה גדלה פי, היפופיזהבעיקר באדנו( תהיה איסכמיה ונמק בהיפופיזה .גיאלשוק המוראשר יכול לגרום , סיביאמ

). נראה קשרית פיברוטית מאוד קטנה(ההיפופיזה רכה והיא עוברת פיברוזיס ). והיפופיזה יחסית שמורההנויראבל בסוף הם נשארים כלואים , הם מספיקים לשמור על תפקוד הבלוטהלפעמים נשארים תאים שלא נהרסו ו

בגלל , אבל עכשיו יודעים שזה יכול לקרות גם בגברים, חשבו שזה קורה רק לאחר לידהפעם . בתוך הפיברוזיסDICווסקוליטיס .

לו השמאלי שמור יותר החלק הימני נמקי ואי

ESS – ה– קורה בכל מצב שבו יש הרס של ההיפופיזה -sella turcicaריקה ואין כמעט בתוכה , היא גדולה :סיבות, מאוד נדירזהו תהליך . פרנכימה של היפופיזה

• SPPPN צלקת בתוך אדנומה •לרוב נשארת . יפופיזה בכמות גדולה ולכן יש לחץ על ההCSF יש כניסה של –הרניאציה של הארכנואיד •

רבים ויש תאים אבל יש מקרים שנהרסים, פיטואיטריזםימה כדי שלא יהיו סימנים של היפומספיק פרנכ .פיטואיטריזםהיפו

Posterior pituitary syndrome – מנינגיטיס, סרקוידוזיס, גרורה, בגלל גידוליגרםיכול להש, נדירמצב ,TB או שיכול להיות )neurogenic diabetes insipidus-שזה גורם ל (ADHחסר ל גרוםיכול להדבר ; תיאו אידיופ

SIADH –הכי נפוץ (י גידול לא נוירואנדוקריני "אלא ע, י ההיפותלמוס" הפרשה היא לא ע– small cellבריאה .(

:גידוליםCraniopharyngioma – CP –גידול שמתחיל ב -rathke's pouch . מעל ההגידול נמצאלרוב -sella , אבל

3גידול בגודל זהו . שפירהואעם פיק נוסף במבוגרים ולרוב , מופיע בילדיםהגידול . הוא מופיע מתוכולפעמים הסתיידויות שאפשר בפיין ומאהגידול ). Multilocularיכול להיות (חלק מוצק וחלק ציסטי בעל , מ עם קפסולה"ס

שבסביבת הציסטות הוא נעשה עמודי בצורת גדר ,יש משטחים של אפיתל רב שכבתי שטוח. לראות ברנטגן)pallisading .(לפעמים רואים מחטי כולסטרול . אפשר לראות פניני קרן)וסביבם תאי ענק ) כמו שיש בטרשת

.יש סוג שבו הגידול הוא פפילרי. ים'ומאקרופאג

Pallisadingת ופניני קרן הסתיידויו

11

שלום-איש' פרופ- מחלות ההיפופיזה הקדמית מייצרת הורמוני – אדנוהיפופיזה –יש לה שני חלקים . קריניותההיפופיזה היא מרכז בקרה להרבה בלוטות אנדו

משמשת כמחסן אגירת הורמונים שמיוצרים –ונוירוהיפופיזה ; בקרה של בלוטות אנדוקריניות פריפריותרוב ההורמונים שמופרשים מהאדנוהיפויזה הם תחת בקרה סטימולטורית . ) ואוקסיטוציןADH(בהיפותלמוס GHRH עולה בעקבות GHשחרור , י דופאמין מההיפותלמוס" עמעוכבהפרולקטין : יוצאי דופן. מההיפותלמוס

).שניהם מופרשים מההיפותלמוס(י סומטוסטטין "ומעוכב ע נמצאמתחת לאוכף . ומחוברת בגבעול להיפותלמוס)יהאוכף הטורק (sella turcica-ההיפופיזה יושבת בתוך ה

שמאוד ) CSF-rhinorrhea( מהאף CSFאם תהיה פריצה של האוכף לסינוס נראה יציאה של . נואידליהסינוס הספהסינוס הקברנוזי נמצא ליד האוכף ). מהריכוז בדם2/3 -כ(גלוקוז יש CSF-בנזלת אך בניגוד ל, דומה לנזלת

של ) syphon(הכיפוף בנוסף הוא מכיל את . 6-העצב ב וקצת יותר רחוק 3,4 ניאליים הקרשמכיל את עצביםמעל . עףגידול שפורץ לטראלית יגרום להפרעה בתנועות גלגל העיניים וגם לצניחת עפ. העורק הקרוטידי הפנימית הכיאזמה הגבעול שמחבר היפופיזה להיפותלמוס ומעל יש א, מורכבת מקרומי המחהההיפופיזה יש דיאפרגמה

).טמפורלי ועד עיוורון מלא-גידול שלוחץ כלפי מעלה יכול לגרום לעיוורון בי(האופטית

:גידולי ההיפופיזה שפירים שיכולים להיות מפרישים או לא מפרישים מדובר בגידוליםלרוב . 100,000 - ל0.2-2.8 –שכיחות

בכל , שגם גידולים שנחשבים לא מפרישיםיש הוכחות לכך; הכוונה היא להפרשת חומרים שאפשר לאתר בדם( 10מעל , מיקרואדנומה–מ " מ10 - מתחת ל–הגידולים מחולקים לפי גודל ). זאת מפרישים חומרים כל שהם

. מהגידולים מתגלים כמאקרואדנומות30%. מאקרואדנומה–מ "מעות של תהליך תופס בגלל השפעות הפרשה או הפר(גידול מוגדר כתהליך שהתגלה בעקבות השפעה קלינית

אך , קרא גידולי מהאנשים גילו מצבור תאים שהיה יכול לה25% -ב). ניתוח לאחר מוות (PMבבדיקות ). מקום ).incidentaloma(לא נתן שום ביטוי קליני הוא

. מהמקרים35% (-non-functioning adenomaו) מהמקרים35%( פרולקטינומה ים ביותר הם השכיחיםהגידוללכן תהיה בעיה , על הפרשת פרולקטיןלדופאמין יש משוב שלילי ). דול שאינו מפריש אך לוחץ על הגבעול גיזהו

בנוסף . משום שבשני הגידולים תהיה עליה בפרולקטין, non functioning adenoma-באבחנה בין פרולקטינומה ל . TSH – 1%לים שמפרישים ידוג, GH – 13%גידולים שמפרישים , ACTH – 15%שמפרישים קיימים גידולים

הפרשת , מחזור לא סדיר, ירידה באונות ועייפות(גידולים מפרישים יתגלו לרוב בגלל התסמונות האנדוקריניות . תסמינים של תהליך תופס מקוםיתגלו בעקבותגידולים לא מפרישים ). קושינג, סכרת, ד"יל, חלב מהפטמה : של תהליך תופס מקוםסימפטומים

לעומת ( זהו כאב ראש שיכול להעיר משינה או מופיע מיד אחרי התעוררות –ונטלי או אורביטלי כאב ראש פר –tension headache היוםבמהלך שמוגבר .(

-יא מתחיל כרבעים וממשיך לחצ– bitemporal hemiamnopsia(אם הוא מתפשט למעלה יהיו הפרעות ראייה – ).שדות ראייה

hypopituitarism -דבר שיגרום ל, וטההגידולי יכול להרוס את הבלהתהליך – ויסות חום ומצב בלבוליהפרעות ב, אם הוא גדול ומגיע להיפותלמוס יכולות להיות הפרעות אכילה – 6 - ו4כ "ורק אח, 3 פגיעה בעצב –התפשטות לטראלית – CSF-rhinorrhea –התפשטות למטה –

.MRIהבדיקה הכי טובה לגילוי הגידולים היא

Pituitary apoplexy –מפריש וגם בגידול לא מפרישיכול לקרות גם בגידול. דימום לתוך גידול היפופיזארי ,הסימפטומים העיקריים הם כאב ראש ועד איבוד . מהחולים5% -קורה בזהו מצב ה. במאקרואדנומותבעיקר

אם מטפלים ). םפזילה והרחבת אישוני(הכרה ועיוורון בגלל לחץ על הכיאזמה ושיתוק עצבים אוקולומוטורים . זהו מצב חרום רפואי מסכן חיים.ל"מהר אין נזק קבוע לעצבים הנ

.MRI- עם חומר ניגוד וCT, לפי תסמונות אנדוקריניות בגידולים מפרישים :אבחון ולנקז את ואז לנתח) ג ליממה" מ300(חייבים לתת מנת סטרס של הידרוקורטיזול , בגלל שהגוף בסטרסים ישאר הטיפולים ההורמונל. בהעדר תגובת סטרס הגוף יכנס למצב של שוק. ד מהלחץההיפופיזה כדי להורי

).אבל צריך לתת אותם בטיפול הכרוני(התחליפיים הם פחות דחופים

Empty sella syndrome – ESS –עכבישי עם - יש קרע בדיאפרגמה שמעל האוכף ולכן יש חדירה של חלל תתCSFמה5-25% -מוצאים את זה ב. גורם לאורך זמן להגדלת נפח האוכףך התהלי.דחיקה של ההיפופיזה ו -PM .

או אסימפטומטיapoplexy ייתכן שזה פגם מולד או שזה בעקבות גידול קטן שעבר ,נוצרהתהליך לא ברור למה רור יוסר הטונוס המעכב של דופאמין על שח, בגלל שיש לחץ על הגבעול .יטרוגני לאחר ניתוח באזור

. יתר הורמוני ההיפופיזה יופרשו ללא הפרעה. מיההיפרפרולקטינ←פרולקטיןCrangiopharyngioma – CP – בהם , י מהמקרים מתרחשים בילדיםחצ. חו מכלל גידולי המ2.5-4% מהווה

12

CPמהווה חצי מהגידולים ה -suprasellar . ובעשור החמישי לחיים5-15שכיח בגילאי הגידול . אבל אם לא מוציאים את , הגידול הוא שפיר. בחלק הקדמי של האוכף הטורקים מצוייהגידול נוצר מתאים ש

.rathke's pouchמקור התאים הוא שיירים עובריים של . הוא יחזור באותו מקום, הגידול בשלמותו :סימנים קליניים

. ופס מקוםהליך תהיפופיזריות שמופיעות שנים לפני ההפרעות של ת- מהמקרים יש הפרעות היפותלמיות80% -ב diabetes-ו, עצירת התבגרות מינית–ם ניכ חסר גונדוטרופי"אח, עצירת גדילה– GH חסר הואהחסר הכי בולט

insipidus) חסרADH מהמקרים15% -שמופיע ב .(

42% -ב( כאבי ראש והקאות ← מוגבר ICP ←כ בעקבות סימנים של תהליך תופס מקום " הוא בדCPאבחון .מהמקרים האבחון הוא בעקבות תלונות על הפרעות בשדות ראייה וחדות ראייה 35% -ב). מהמקרים

90% - הם בעלי מבנה ציסטי וב90%. מ" ס5מ למעל "וגודלו נע בין מספר מ, CT-את הגידול אפשר לראות ב ההגדרה הכי טובה). ולכן הם מתגלים לפעמים בצילום רנטגן רגיל בתור ממצא מקרי(מהמקרים יש הסתיידויות .MRIי "של מימדי הגידול היא ע

אם יש נזקים קבועים להיפופיזה צריך . הטיפול הוא כירורגי והוא צריך להיות מקיף כדי למנוע חזרה של הגידול .לתת טיפול הורמונלי חליפי לצירים הפגועים

Hyperprolactinemia:

וחוסר ) galactorrhea(ב ספונטנית הפרשת חל, )amenorrhea(ההתייצגות הקלינית בנשים היא אובדן מחזור .פוריות ואימפוטנציהירידה ב, בגברים יש אובדן ליבידו. פוריות

יש גם פקטורים שמעודדים הפרשת . )בקרה שלילית (י דופמין מההיפותלמוס"הפרשת פרולקטין מבוקרת עאבל , גיבמצב פיזיולו אינו בעל חשיבות – )(TRH thyrotropin-releasing hormone :פרולקטיןלכן צריך לבדוק את תפקודי בלוטת התריס (ולכן יש הפרשת פרולקטין גבוהה רמתו גבוהה ירואידיזםיבהיפות

ולכן לפעמים יש (גם אסטרוגן גורם להפרשת פרולקטין ). וסת-אל/כאשר יש תלונות על חוסר פוריות ).היפרפרולקטינמיה בנשים שלוקחות גלולות ובמחלות שחלה פוליציסטיות

). ולכן לא נראה הפרשת חלב בגברים עם היפרפרולקטינומה(ולקטין גורם לייצור חלב בשד שנחשף לאסטרוגן פר

← אין אסטרוגן ← נים לא תהיה הפרשת גונדוטרופי←יזה יהיה הרס של ההיפופ, בנשים עם גידול מאוד גדול ).היה פחות הפרשת חלבת, ולכן ככל שהגידול יותר גבוה(ב אין הפרשת חל

הסטנדרט למדידה הוא שעתיים לאחר . לילה/והשיא הוא בשינה, ת פרולקטין משתנות במהלך היוםרמו לכן הבדיקה לפרולקטין צריכה להתבצע במהלך היום ולא בבוקר ).בעירות הרמה שלו יחסית קבועה(ההתעוררות

.לקום מספר שעות לפני הבדיקהשהנבדק צריך או :פרולקטינמיההיפרגורמי

:לוגיםמצבים פיזיו .1

הריון •

הנקה •

"סטרס" •

שינה •

ולכן לא לוקחים מדידה לאחר יחסי מין – יש רפלקס נוירונלי שגורם להפרשת פרולקטין –גירוי הפיטמה • . גורם נוסף שיכול לגרום לגירוי הפטמה הוא חיכוך עם החולצה בהליכה ללא חזייה.או לאחר בדיקת שד

:תרופות .2

, Phenothiazines ,Butyrophenones ,Thioxanthenes – אנטגוניסטים לרצפטור לדופאמין •Metoclopramide

).reserpine- וDOPA-מתיל, למשל( רמת דופאמין ותשמוריד תרופות •

אסטרוגן •

אופיאטים • :מצבי מחלה .3

:גידולי ההיפופיזה •o פרולקטינומה o אדנומה המפרישהGHופרולקטין o אדנומה המפרישהACTHופרולקטין .

לעומת כל המצבים האחרים , ויותר מהנורמה3רולקטין גורמות לערכים של פי אדונומות המפרישות פ .ה יותר מתונהישבהם העלי

o בגלל הסרת העיכוב הדופאמינרגי(אדנומה לא מפרישה הלוחצת על גבעול ההיפופיזה(

:ירידה ברמת שאר ההורמונים ההיפופיזאריםיגרמו ל –ההיפותלמוס גיעה בגבעול ההיפופיזה ומחלות פ •

13

o ידוזיס ועוד סרקו–מחלות גרנולומטוטיות o Crangiopharyngiomaוגידולים אחרים o ראשאזור הקרינה ל o Empty sella syndrome o בעיות וסקולריות כולל אנוריזמות o lymphocytic hypophysitis

• primary hypothyroidism פינוי פרולקטיןפירוק ו בגלל בעיה ב– CRF-שחמת ו •

. כנראה במנגנון עצבי–הרפס זוסטר , צנתור, למשל–ית חזה וחלל בית החזה טראומה או התערבות בב •

פרכוסים •

במצבים . ויותר מהנורמה4בפרולקטינומה שי עליה של פי . לעיתים רמות הפרולקטין יכולות לכוון לאתיולוגיה . האבחנה חשובה לצורך הטיפול). 2-3פי (האחרים הרמות מתונות יותר

:טיפול

.'ירואידיזם וכויטיפול בהיפות, הפסקת תרופה–ים המשניים הטיפול הוא ברור ברוב המצב, ם בעיקרי מתן חומרים דופאמינרגי–י בלימת ייצור הפרולקטין "כאשר יש פרולקטינומה מטפלים ע

bromocriptine) לשימוש יומי ;parlodel, parilac ( אוcabergoline) פעמיים בשבוע-פעם ;dostinex( אלו מפסיקים ייצור פרולקטין וגורמים להקטנת הגידול ולכן לרוב אין צורך בהתערבות ש יסטים של דופאמיןאגונ

יש חולים שבהם הגידולים הם ברמת התמיינות נמוכה יותר ולכן הם לא מגיבים לאגוניסטים . כירורגית .הדופאמינרגים וחייבים לנתח

:תופעות לוואי

הקאות •

בחילות •

רותסחרחו, בלבול, כאב ראש •

)נמלול, בעיקר(הפרעות תחושתיות •

ורטיגו •

עייפות •

התקפי חום •

כאוןיד •

עצבנות •

ד תנוחתי"ל-תת •

ת בערב או לפני ארוחות על מנת להפחית את וממליצים לקחת את התרופ .התופעות לרוב מתמתנות במשך הזמן .תופעות הלוואי

. מהמאקרופרולקטינומות50-80% - מהמיקרופרולקטינומות וב90%טיפול רפואי גורם להחלמה במעל

ומלץ בכל לכן מ. כמעט תמיד לא מצליחים להוציא הגידול בשלמותו בניתוח ויש השנותפרולקטינומות במאקרו . ק במקרים שלא מגיבים לטיפול תרופתיטיפול ניתוחי יעשה ר. ללא ניתוחמקרה טיפול תרופתי בלבד

Hypopituitarism:

:מנגנונים. ם להרס ההיפופיזה גידול שגורהואהגורם הכי שכיח .הרס ישיר בגלל פגיעה ברקמת ההיפופיזה עצמה .1

).למעט פרולקטין( חסר בהורמוני ההיפופיזה ← העדר הורמונים מעוררים ←הרס ההיפותלמוס .2 )אוריזמהנלדוגמא א (גידולים חיצוניים שלוחצים מבחוץ .3

:סדר הופעת החסרים. םאו במספר הורמוני) הורמון אחד(הפגיעה יכולה להיות מבודדת – GH – ACTH גונדוטרופינים –– GnRH – לדוגמאkallman's syndrome -מחלה דומיננטית בתאחיזה ב -Xבתסמונת יש . עם חדירות חלקית

.hypogonadotrophic hypogonadism- ו)hyposmia/anosmia(חוש הריח של מלא /אובדן חלקי– TSH

14

Acromegaly: GH) בתגובה להקדמית מההיפופיזה מופרש ) הורמון הגדילה-GHRHהפרשת . מההיפותלמוסGHRH מוגברת

ולעיכוב מההיפותלמוס גלוקוז גורם להפרשת סומטוסטטין ; מסוימות.א.וח, שינה, גופנימאמץ, בעקבות סטרס : הינה במספר מנגנוניםGHפעילות . GHהפרשת

– GH גורמם להפרשת IGF-1 השפעה אנדוקרינית–רי מטרה רבים משפיע באיב אשר, כבדמה . השפעה פאראקרינית ואוטוקרינית–GH-בתגובה ל IGF-1באיברי המטרה יש הפרשה מקומית של – על איברי המטרהGHהשפעה ישירה של –

ולאחר כל פולס הרמה יורדת לכמעט, ינהתדירות ואמפליטודת הפולסים גדלה בש. היא פולסטיליתGHהפרשת אין הבדל בין יום , אבל הפולסים לא מסודרים, יש עדיין פולסטיליות) רומגליכמו אק(במצבים פתולוגים . אפסיש , עדיין. אלא הרבה יותר, אבל הרמה המינימלית היא לא אפס, האמפליטודה של הפולסים היא נמוכה, ולילה

נימום או מי, כי מדידה מדגמית בודדת לא יכולה להגיד אם אנחנו בשיא של הפרשה פיזיולוגית, בעיה באבחון)nadir (תולוגיתשל הפרשה פ .

ובאנשים לאחר סגירת ) ענקות– gigantism( מתבטא בצורה שונה באנשים לפני סגירת האפיפיזות GHעודף המחלה ). אבל לא תהיה גדילה נוספת לגובה, תהיה גדילה של אזורים מסויימים–אקרומגלי (האפיפיזות

.אלא אם רואים תמונה ישנה ומשווים, שמים לברוב לאול) insidious onsetיש לה (מתקדמת באיטיות

:אפידמיולוגיהוהגיל , 32הגיל הממוצע להופעת המחלה הוא . למיליון לשנה3-4ארעות יה, למיליון40-50 –המחלה שכיחות

בעיקר ממחלות , יה הכלליתי מהאוכלוס2התמותה של החולים היא פי . 42הממוצע לאבחון הוא ).אבל לא בטוח שזה נכון (CRC-ייתכן וגם העלאת סיכוי ל, ותקרדיווסקולרי

:ולוגיהתיא

. זוהי האתיולוגיה העיקרית - GHגידולים בהיפופיזה שמשחררים – ) פרינגיאלי/בסינוס ספנואידלי( מהמקרים יש גידולים באזורים שכנים 1% -ב – סרטן לדגומא.נת פרהנאופלסטית תסמו– GHיש מקרים נדירים של גידולים באזורים מרוחקים שמייצרים –

הגידולים האלו . בריאה ופאוכרומוציטומהsmall cell, בלבלבislet cell tumor, קרצינואיד במעי, ברונכיאלי ).אלא במקרים אחרים, GH-לא בנוסף ל( קושינג יש ולכן ACTHלפעמים יוצרים

:סימפטומים מהחולים% סימפטום

בעיקר –הגדלת תווי פנים אף ולסת, ת המצחעצמו

100

83 הזעת יתרAcroparaesthesia 68 53 עייפות ולטרגיות

53 כאבי ראש 37 כאבי פרקים

Goiter 35 , גרון, אוזן, בעיות אף שיניים

32

CHFבעקבות , ואריתמיות קרדיומיופתיה

25

23 ד"ילאובדן ראיה או פגיעה

בעקבות , בשדות הראייה לחץ על הכיאזמה

17

הגדלת איברים פנימיים •

לכן טבעות לא יעלו על האצבע והחולה כל הזמן יקנה נעליים יותר .לא אורך, בלבד ברוחב–הגדלת גפיים • .ויותר גדולות

ועודcarpel tunnel syndrome- עיבוי רקמה פיברוטית שיכול לגרום ל–שינויים של רקמות רכות •

אוסטאוארתריטיס–פגיעה בסחוס •

15

קריניותבעיות אנדו •o בעקבות הרס של ההיפופיזה וירידה בהפרש –היפוגונדיזם LHו -FSH o תנגודת לאינסולין- GHכמו (רגולטורי לאינסולין ולכן נראה תנגודת מסויימת לאינסולין - הוא קונטרא

. II מהחולים תהיה סכרת סוג 10% -ב, )מאותה סיבה, שרואים בקושינגo ות רקמה רכה ונוזל בבלוטותבגלל הצטבר( פעילות בלוטת התריס-תת(

sleep apnea-דבר שיגרום ל, בעקבות גדילה של הרקמות הרכותהצרות דרכי האוויר •

פוליפים במעי הגס, אבנים בדרכי המרה -מע העיכול •

)IGF1בגלל שהם תלויים ברמות גבוהות של (שכיחות מוגברת לממאירות של השד והמעי הגס -ממאירות •

.dorsal kyphosis-אוסטאוארתרוזיס ו -מחלות ראומטולוגיות •

.תהליך תופס המקום עצמואו בגלל ) תהליכי גדילה (IGF1הסימפטומים יכולים להיות בגלל יצירת

:אבחנה - צריכות לרדת למתחת לGHרמות . סוכר' גר75 של PO להעמסה GHתגובת -מבחן דיכוי המבחן המקובל הוא

1mU/L 0.5 אוµg/L . של ) עלייה חדה(נראה חוסר תגובה או תגובה פרדוקסלית במצב פתולוגיGH . פרמטר נוסףאבל יש לו שינויים רבים , אותוחצית חיים ארוך ולכן אפשר למדוד יש לו זמן מ– IGF1 עליית רמת הואלאבחון

די כMRI- וCT-משתמשים ב, לאחר הוכחת הפרעה תפקודית. לפי גיל ומין ולכן קשה לקבוע לו סטנדרט לאבחוןאו ) מ" מ10-מתחת ל(הגידולים נחלקים למיקרואדנומות . MRIבדיקת הבחירה היא .למקם את הבעיה . רוב הגידולים הם מאקרואדנומות). מ" מ10מעל (למאקרואדנומות

:טיפול

-למנוע המשך נזק רב, להפחית את הפגיעה ברקמות רכות, לשפר את הסימפטומיםהיאהמטרה של הטיפול לערכים IGF1- וGHולהביא את רמות ) ות הרס ההיפופיזה והפרעות אנדוקריניות נוספותבעקב(מערכתי

אבל , אפשרי רק אם הגידול גרם ללחץהדבר . גם להביא את תפקודי ההיפופיזה לנורמההיאהשאיפה . םיליאנורמיים הגרמיים השינו.אם היה הרס צריך לתת טיפול תרופתי לחסרים בצירים השונים. לא להרס של ההיפופיזה

). לדוגמא גדילת הלסת(הם בלתי הפיכים

או כאשר יש גידול גדול שלוחץ על הכיאזמה נרצה להוציא אותו ניתוחית ) מיקרואדנומה(אם הגידול הוא קטן )transsphenoidal surgery .( בגלל קשר , הסיכוי להרחקה כירורגית מלאה הוא מאוד נמוךאם יש גידול גדול

חלק ממנו ניתוחית יםורידמשר לכרות אותו בצורה מלאה ואי אפכ כאשר הגידול הוא גדול " בד.לרקמות בסביבה)debulking (אחרי התערבות כירורגית יש לעשות מעקב . ועיקר הטיפול יהיה טיפול תרופתי ובלית ברירה קרינתי

).מהלמעט פרולקטינו(הגישה הטיפולית הזו נכונה לכל האדנומות בהיפופיזה . ארוך טווח

transsphenoidal surgery – חודרים דרך האף . לכל הגידולים שנמצאים מתחת לכיאזמהפרוצדורה שיעילה. דרך הסינוס הספנואידלי ודרך תחתית האוכף וכך מגיעים ישר להיפופיזה ומוציאים את הגידול, או החיך דליפת – CSF-rhinorrhea-תגרום לשסגירה לא מלאה , דימום, סמנינגיטי: סיבוכים. היא נמוכה מאודהתמותה

CSFשר כניסת זיהומים לחלל מאפהמצב מסוכן זהו . י כמות גלוקוז גבוהה בנוזל"האבחנה נעשית ע. דרך האף מהחולים סובלים 1-3% לאחר הניתוח. 1%-והתמותה היא פחות מ, סיכוי הסיבוכים הוא מאוד נמוך. ההיפופיזה

- מוסבלמהחולים יוחלק ) 5-27%(ש אחוז מסויים עם כשל היפופיזרי י. לרוב זמני, diabetes insipidus-מhypopituitarism20-25% ( קבוע(

הטיפול . נורמליותIGF1 ולרמות 2ug/L - במבחן דיכוי של מתחת לGHלהגיע לרמת מטרתו – הטיפול התרופתי

– ןאנלוגים לסומטוסטטי או בעזרת ) יעיליםמאודאבל הם לא ( םייכול להיות עם אגוניסטים דופאמינרגיoctreotide-LARו -lanreotide P.R) אנטגוניסטים לנכנסו לשימוש גם לאחרונה ). תרופות ארוכות טווח-GH .

10-15% -אבל הם יעילים רק ב, )אין צורך בהזרקה ( הם זולים ונוחים לשימושאגוניסטים לדופאמין • –) י שכיחות"עפ( ופעות הלוואית). ולקטין ופרGH(בגידולים מעורבים בעיקר יעילים הם . מהמקריםהתכווצויות בשרירי , חוסר סבילות לאלכוהול, היפרקינזיה, יובש בפה,בחילות, וזוספאזם, עצירותבגידולים שבאקרומגלי הקולטנים לדופאמין . GH הפרשת דכאדופאמין מ, באופן פיזיולוגי. הרגליים

. ןדופאמימגיבים באופן פרודקסאלי לעוברים שינוי והם ' גם בבעיות בלבלב ובאיברים אחרים במע, הם שימושיים למצבים רפואיים רביםלוגים לסומטוסטטיןאנ

כאשר חיפשו גורמים שיגבירו את 1973 -סומטוסטטין התגלה ב). העיכול' דימומים במע, למשל(העיכול . ואקסוקרינישם הוא משפיע באופן אנדוקריני, לאחר מכן מצאו אותו גם בלבלב. GHהפרשת

, היפותלמוס-סומטוסטטין הוא נוירופפטיד בהיפופיזה. brain-gut peptideסומטוסטטין שייך למשפחת בנוסף הוא מדכא הפרשת .CNS-ר בוהוא בעל פעילות פאראקרינית ברירית המעי והוא טרנסמיט

16

ACTHו -FSHקוע פרוטאוליטי הורמון ועובר שלבי בי-פרו-סומטוסטטין נוצר בגוף כפרה .היפופיזה מהבמח הוא משפיע על ) . SS-28 -. א. ח28יש שלב לפני של , SS-14. (א. ח14עד שהוא מגיע לפפטיד של

, גלוקגון, אינסולין, בלבלב הוא גורם לשחרור אנזימים רבים. AChהפעילות החשמלית וגורם לשחרור 5יש . GI-ספיגת סוכרים בהעיכול ועל ' הוא משפיע על זרימת דם ותנועתיות מע. ביקרבונט ועוד

.הקולטנים השונים מפוזרים ברקמות וגידולים שונים. רצפטורים ממברנלים שונים לסומטוסטטיןבאינסולינומות בהן יש לימפוציטים . 5- ו2ם שובים מבחינת גידולים בהיפופיזה ההקולטנים הח

לקישור סומטוסטטין טי הקריחלקה. 2 יש רמות נמוכות של רצפטורים מסוג β משופעלים ותאי אחד מאוד ארוך S-Sהסומטוסטטין יש קשר ' במול. קולהבאמצע המול. א. ח4חלק של הוא לרצפטור

ולכן אי ) ' דק2בערך (להיות מאוד לא יציבה ולכן זמן מחצית החיים בדם הוא מאוד קצר ' שגורם למולהקטע הקריטי , .א. ח8ק יש רידאוקטראוטלאנלוג . לטיפול כרוניקולהאפשר להשתמש באותה מול

6 -ביולוגית הוא כהפעילות ה ולכן זמן מחצית החיים יותר ארוך ומשך , הוא יותר קצרS-Sנשאר והקטע אבל עם תכונות די , ונה הוא קצת שLanreotide . שעות6-8 החולה נדרש להזריק את החומר כל .שעותיד מסומן שיכול לעזור במיפוי בעצם אוקטראוטהואש, octreoscanגם חומר בשם קיים . דומות

אם ניצור . קרצינואיד ועוד, )למשל, בלבלב( גידולים קטנים מאוד –מקומות עם קולטנים לסומטוסטטין ).כ מצליח"לא כ, עדיין בניסויים(זה יוכל לשמש בטיפול להריסת הגידול , את החומר הזה עם קרינה רבה

אוקטראוטיד ולנראוטיד נקשרים , לעומתם, וריםנקשרות לכל הרצפט) SS-14/SS-28(הטבעיות ' המול נקשר Lanreotide ). מהאינסולינומות50%למעט ( שנמצאים על הגידולים 5 - ו2רק לרצפטורים

מתן התרופה 2 בחולה עם אינסולינומה עם מיעוט רצפטורים מסוג . 5באפיניות גבוהה יותר לרצפטור יש כיום תרכובות שבהם יש את . רמונים רגולטורייםתגרום להחמרה בהיפוגליקמיה בעקבות בלימת הו

יום 28 ולכן אפשר לתת את התרופות כל ,האנלוגים בתוך מיקרוספרות שמתכלות בהדרגהאבל כיום יש גם שיטה ; somatuline-PR –לנראוטיד ( יום 14או ) sandostatin-LAR –אוקטראוטיד (

במתן אוקטראוטיד הרמה עולה ). lanreotide autogel –מחזיק זמן רב יותר מוזרק לתת עור ול ש'עם ג .ונשארת ברמה גבוהה למשך כמעט חודש לפני שהיא יורדת, בהדרגה במשך שבוע עד לרמה טיפולית

ככל שהערכים . מהמטופלים60%- בIGF-1טיפול בניתוח וטיפול תרופתי מביא לנורמאליזציה של לכן יש הצדקה להוציא חלקים מהגידולים , תרהראשוניים היו נמוכים יותר הצלחת הטיפול רבה יו

, טרלגיותאר, הפחתה של כאבי ראש–גם אם אין נרמול מוחלט עדיין יש שיפור בסימפטומים . הגדולים :מגבלות. 'פרסטזיות וכו

o אבל באינסולינומות זה יותר , זה לא משנה במקרים לא דחופים, שבועיים ראשונים אין השפעהב .חשוב

o ודשים עד שמגיעים לרמה קבועה ח4לפעמים לוקח)plateau.( : רבותתופעות לוואייש לתרופות אלו , בגלל שלסומטוסטטין יש השפעה נרחבת

o כאב במקום ההזרקה o כאבי בטן o התכווצויות o ושלשולים -steatorrhea o לא עד רמה של סכרתךא, )בגלל דיכוי אינסולין(וכרים סבילות לס-אי o יווץ כיס המרהבגלל עיכוב כ(אבנים בכיס מרה(

מנע מאכילת שומנים בשבועיים י את תופעות הלוואי אפשר להדריך את המטופל להפחיתכדי להבחומרים ,להזריק את התרופה לאט, החדר' לחמם את החומר לפני הזרקה לטמפ, הראשונים של הטיפול

.קצרי הטווח צריך להזריק שעה לאחר האוכל

ששונתה בהנדסה GH קולת מוליהוז .pegvisomantיא התרופה ה– GH-אנטגוניסטים לרצפטור ל •אנטגוניסט (לרצפטור GHומונעת קישור של , גנטית כך שהיא נקשרת לרצפטור ולא מפעילה אותו

הטיפול הכי ולכן, לדםGHשחרר ל והגידול ימשיך לגדול, אם נותנים את התרופה הזאת לבד). תחרותי .אגוניסטים לסומטוסטטין ביחד עם GH-לתת אנטגוניסטים ליעיל הוא

שהאפקט הוא לא הואסרון העיקרייהח. טיפול זה ניתן כמוצא אחרון–טיפול קרינתי ממוקד להיפופיזה •וחלק נכבד מהחולים מפתח ) לפחות שנתיים(לוקח מספר שנים עד שרואים אפקט ; מיידי

panhypopituitarism ת המח ויש עלייה בסיכוי רקמכרון ויז, יכולה להיות פגיעה בראייה. שנים10 תוך ). סינוסים, ארובות העיניים( משנית לממאירות

:סדר הטיפול גי להסרת כל הגידולרטיפול כירו. 1 טיפול כירורגי להסרת חלקי גידול. 2 טיפול באגוניסטים לדופאמין. 3 אנלוגים של סומטוסטטין. 4

GH-הוספה של אנטגוניסטים ל טיפול קרינתי. 6

17

Treatment of AcromegalyTreatment of AcromegalyDiagnosis of Pituitary GH-Secreting Adenoma

Microadenoma or Potentially CurableMacroadenoma or Pressure on Optic Chiasm

Transphenoidal Surgery

Non-resectable Tumor

AnnualFollow-up

“cure”GH < 2 ng/mlIGF-1 Normal

Active disease

Recurrence

Radiation Therapy

Debulking

Medical Management

: במבוגריםGHחסר poor –בעיקר חולשה ועייפות ( מעלה את הסיכון לתמותה קרדיווסקולריות ולתחלואה רבה יותר GHחסר

quality of life .( או אנשים אחרים שהיו להם ביתר אצל חולי אקרומגלי שטופלו בעיקר אפשר לראות את זהם האחרים ואם אחרי כל אלו יש עדיין ידואגים לטיפול בצירים ההורמונלי אלובאנשים. גידולים בהיפופיזה לחצי GH-אז נותנים טיפול ניסיוני ב, GHחולשה וירידה בתפקוד ויש הוכחה מעבדתית לחסר , תלונות על עייפות

.בוגרלא ידוע עדיין עד כמה ההורמון הזה חשוב במ. יפולאז ממשיכים את הט, אם יש שיפור בסימפטומים. שנה : דוגמאמ תוך אוכפי ומתבלט לכיוון " מ12 הדגים גידול בגודל CT. מתלוננת על כאב ראש שמעיר אותה בבוקר, 65בת

נראה קריניתכמעט בכל הפרעה אנדו(יות במחזור סדירו-אי/באישה צעירה מבררים על בעיות. רצפת האוכףיל הטיפול חשוב לברר האם הגידול מפריש בשב. לברר האם הגידול מפריש הורמוניםחשוב ). הפרעה במחזור

אז יש טעם, אם הגידול לא מפריש פרולקטין. הטיפול הוא תרופתי בלבד, פרולקטינומהמדובר באם . פרולקטיןרק צריך , אם האישה לא מסכימה לניתוח). 'כאבי ראש וכו( בגלל שיש תלונות שמפריעות לתפקוד ,לשקול ניתוח

.צריך לבצע מעקב ארוך טווח

18

שלום-איש' פרופ- מחלות בלוטת התריס

רוחב. Isthmus –היא בנויה משתי אונות וחלק שמחבר אותן . בלוטת התריס ממוקמת בתחתית קדמת הצווארכאשר גודלה תקין . נמצאת מאחורי שרירי הצווארהבלוטה. מ" ס4- אורכן כ,מ" ס2מ ועובייה " ס2 -כל אונה כ

. לוטה נראית או נמושה יש חריגה בגודלה הפיזיולוגי כאשר הב.היא לא נראית ולא נמושה 3 -כאשר יש יוניזציה ל. אטומי יוד4 -ירוזין שעוברת חיבור לט. א. שנוצר מחT4הבלוטה מייצרת את ההורמון

שמיוצר בכמות יותר T4 -משהוא יותר פעיל , T3 נוצר) בטבעת הרחוקה1, בטבעת הקרובה2(יונים של יוד שבו יש שני יוני יוד בטבעת ) rT3 )reverse T3 גם קיים. זציהדיניו-י דה" נוצר בפריפריה עT3 -רוב ה. גדולה

משמש לפינוי מסלול זה) יוניזציה בטבעת הקרובה-בר דה שעT4כלומר (הדיסטאלית ויון אחד בטבעת הקרובה מוגבר ולכן מסלול כאשר הגוף לא יכול להרשות לעצמו מטבוליזם , הרעבהזה קורה למשל במצבי . T4עודפי ).בפריפריה (rT3 נסגר ונוצר הרבה T3יצירת

, מתחבר לרצפטור ממברנלי בתאי בלוטת התריסTSH-ה. TSH שגורם להיפופיזה לייצר TRHההיפותלמוס יוצר

T4/3 רמת הוא שליליחשוב לשם משוב הגורם ה. ת התריס ולפרוליפרציה של תאי בלוטT4גורם לייצור אשר TSH/TRHרמות גבוהות של הורמון חופשי גורמות לדיכוי שחרור ). ורמון שקשור לחלבון נושאלא הה(חופשי

.היפותלמוס/היפופיזהמה

:פיזיולוגיה של בלוטת התריסהיוד מגיע מהתזונה ובאזורים ליד הים גם דרך . ויודטירוזין. א. חהםיצור הורמוני בלוטת התריס י הגלם ליחומר

100 פי ותקולט אשר בלוטות הרוק, הבא אחריו(ולט יוד ריס היא האיבר העיקרי שקבלוטת הת. העור והנשימה MIT/DIT כך שנוצר טירוזין קולת הוא מתחבר למולperoxidaseיוד נקלט בבלוטת התריס ובעזרת ). פחות

T4/3רת לשם יצי. thyroglobulinשנקרא חלבון נמצאות על מאקרוטירוזין הקולותמול). טירוזין-יודו-די/מונו( .י פרוטאוליזה" עthyroglobulin-ה מDIT- וMIT-צריך לפרק את ה

ולסינתזת mRNAהורמוני בלוטת התריס פועלים בעזרת רצפטורים תוך תאיים והם גורמים לעלייה ברמת

:השפעותיהם. חלבונים

. נוצר חום← אפקט קלרויגני –י רקמות "עלייה בצריכת חמצן ע; NaKATPaseעלייה בפעילות – . וגם טירוקסין לצורך גדילהGH לכן בהיפופיטואיטריזם יש לתת גם – אפקט של גדילת רקמות –במיוחד בשליש , פעילות של בלוטת התריס חייבת להיות מאוזנת-אישה שסובלת מתת. משפיע על התפתחות המח –

מוני בלוטת התריס הור. כדי לא לפגוע בעובר, )כאשר לעובר אין עדיין בלוטת תריס משלו(ראשון של ההריון

רמות ←בהריון רמות אסטרוגן עולות , האיזון קשה בגלל שגם אם היא מאוזנת לפני ההריון. עוברים דרך השליה – ותעולות ואז רמות ההורמון החופשי יורד) TBG – thyroid binding globulinנקרא (T4/3החלבון הנושא של אין את תיירואידיזםאבל באישה עם היפו, מון החופשיורמשוב חוזר שמעלה את רמות ההבאישה בריאה יש

. )TSHי מדידת רמות "ע(בהתאם T3/4המשוב הפיזיולוגי ולכן חשוב שהרופא יווסת את רמות

:הערכה של פעילות בלוטת התריס בדם TSHהבדיקה הכי טובה היא רמת . יש לעשות מבחני סקר לפעילות בלוטת התריס, כאשר יש חשד קליני

פעילות - הוא הראשון שיעלה במצבי תת–זהו המדד הרגיש ביותר להפרעה תפקודית ). 4.5תקינה היא עד רמה (י בדיקת רמת "את האבחנה מאשרים ע). רמתו לא תעלה, כאשר הבעיה היא שניונית(ראשונית של בלוטת התריס

T4 – זה יכול לאשר את האבחנה עם , בגבול הנמוך של התקיןהרמה גם אםTSHלפעמים אפשר לגבות את . גבוה). כיום עוברים לבדיקה של הרמה החופשית, פעם בדקו את הרמה הכוללת (T3י בדיקת רמות "האבחנה ע

רק T3-ב, נמצא בצורה חופשית בדם T4מההורמון 0.02% רק . rT3במקרים מיוחדים אפשר לבדוק את רמות אינה תקינה תעשה גם TSHכאשר הבדיקה של . רק לרמות החופשיות יש פעילות ביולוגית . נמצא חופשי0.2%

דבר שבעייתי בשינויים , total-חלק מהמעבדות בארץ עדיין בודקות את ה. בפריפריה T4/T3 freeבדיקה של . TBG-ברמות ה

:) כוללתT3/4ולכן בבריאים יכולים להשפיע על בדיקה של רמות ( TBGגורמים שמעלים את רמת

הריון – ןגלולות למניעת הריו – גורמים אחרים לרמות אסטרוגן גבוהות –– tamoxifen/SERMs – selective estrogen receptor modulators – טמוקסיפן הוא חסם של הרצפטור

ל "כנ, )TBG מעלה רמות ←פועל כמו אסטרוגן , כלומר(אבל ברמה של ביטוי חלבונים הוא אגוניסט , לאסטרוגן ). הבלות למנוע אוסטאופורוזיסמשמשות בנשים לאחר גיל (SERM-לכל שאר ה

19

. גבוהותTBG אנשים שמלידה יש להם רמות –גנטיקה –– perphenazine –תרופת הרגעה ילודים – .TBGכולל , יש עלייה ברמות כל הגלובולינים–הפטיטיס פעיל כרוני –– biliary cirrhosis – acute intermittent porphyria

:TBGגורמים שמורידים רמות אנדרוגנים –יד את ייצור שמורדבר , היפותלמוס/עים גם ברמת ההיפופיזה הם משפי–ינון גבוה של גלוקוקורטיקואידים מ –

הורמוני בלוטת התריס מחלת כבד כרונית – מחלה סיסטמית קשה – אקרומגלי –

כחלק מאובדן חלבונים כללי–וטית תסמונת נפר גנטיקה –

אבל , T4לילי שיוריד את הייצור וההפרשה של במצב כזה לא נראה עליה ברמה החופשית משום שיהיה משוב ש . total-זהו חשוב במעבדות שעדיין מבצעות בדיקה של ה. יהיה נמוךtotal-ה

:מחלות בלוטת התריס שנוי בצורת הבלוטה •

o זפק( הגדלת כל הבלוטה ,goiter( o קשרית(הגדלת חלק מהבלוטה ,nodule(

שנוי בתפקוד הבלוטה •o תת פעילות הבלוטה o יתר של הבלוטהפעילות

שילוב של שניהם •

:התריסבלוטת שינוי בצורת . grave's disease, )כיום נפוץ בעיקר בויאטנאם ( יכול להיות בגלל חסר ביוד–) goiter/זפק (הגדלת כל הבלוטה

לפעמים תהיה הפרעה . או מספר קשריות, יכולה להיות קשרית אחת–) nodule/קשרית (הגדלת חלק מהבלוטהבגלל ירידה ברמות (ושאר הבלוטה תעבור ניוון מחוסר פעילות , בגלל שהקשרית יכולה לעבוד בעודף,בתפקוד

TSH.( השכיחות , והיא עולה עם הגיל4%שכיחותה . קשרית הינה ההפרעה השכיחה ביותר בבלוטת התריס 1 -מתחת ל(ישות רובן בלתי מש, מהמבוגרים בנתיחה לאחר המוות נמצאו קשריות50% -ב. יותר בנשיםגבוהה

ראי לפעמים זה מתגלה באק (US בעזרתמ "ס1 -יש אפשרות לגלות קשריות מתחת ל). או במיקום פנימימ"ס .מ ומעלה" מ8גודל בקשרית הדורשת בירור היא . PET-CT או )בעקבות דופלר של הקרוטידים

נומה של בלוטת התריס מהווה קרצי. מהקשריות הן ממאירות15-20%רק . הן שפירות) בכל גודל(רוב הקשריות . מכלל מקרי התמותה הקשורים לממאירות0.5% -ו, מכלל הממאירויות1%

:בירור קשרית :אנמנזה

60 הסיכון לממאירות יותר גדול בצעירים ובאנשים מעל –גיל – בגברים בקשרית בודדתגבוה יותר סיכוי לממאירות ה –מין – . רנוביל' או באוכלוסיית צבעקבות טיפול בגזזת, למשל –ראש בילדות סטוריה של הקרנות צוואר או יה – קצב הופעה וגדילה – ציסטות שדיממו או תהליכים דלקתייםהםאב נגעים שגורמים לכ. נגעים ממאירים אינם כואבים – לאזורים אלו סימן להתפשטות של הגידול–דיספגיה או קושי בנשימה , תלונות של צרידות – רואידיזםיתיהיפר/תלונות שמחשידות להיפו – )סימן לתהליך דלקתי(חום : תלונות סיסטמיות – )medullary carcinoma( לחלק הגידולים הממאירים יש קשר משפחתי –סיפור משפחתי –

:בדיקה גופנית בבלוטה מרובת קשריות) לא זזה, נוקשה( קשרית דומיננטית אובודדת קשרית –, )רות חשודה לממאי–קשה (קונסיסטנציה /מרקם, )ותקשרית גדולה מחשידה לממאיר ( גודל–מאפייני הבלוטה –

)קשרית ממאירה אינה רגישה(רגישות , )ממאירותמחשידהלחוסר תנועתיות (תנועתיות . presenting sign-יתכן והגדלת בלוטת לימפה היא ה. סימן לגרורות–הגדלת בלוטות לימפה צוואריות – צרידות – רואידיזםיהיפרתי/סימני היפו –

20

:אבחנהלבדוק את תפקודי בלוטת עם זאת מומלץ . יקות מעבדה אין ערך באבחנה בין קשרית ממאירה לשפירהלבד

). שפירהלרובשהיא (autonomous toxic adenomaירואידיזם יכול להצביע על יהיפרת. התריספית וספצי) 95-98%(זוהי בדיקה רגישה . FNAC – fine needle aspiration cytologyבדיקת הבחירה היא

קשרית אפשר לקבל תשובה של . היא מאוד בטוחה ומדוייקת באבחנה בין קשרית ממאירה לשפירה). 99-100%(שנלקח ) frozen section(קפוא -התוצאה של הבדיקה יותר מדוייקת מאשר חתך. ה או חשודהשפיר, הממאיר

בגידול מסוג זה הקריטריון בגלל ש) ממאיראו שפיר (וא לרוב בגידול פוליקולרי מצב חשוד ה. בזמן ניתוחלרוב חולים . )זהו חסרון הבדיקה (דבר שאי אפשר לדעת בציטולוגיה, לממאירות הוא חדירה לקופסית ולכלי דם

מתוכם 20% -כאשר רק ל, מקבלים תוצאה של חשודFNAC מאלו שעוברים 11-20%. במצב חשוד ילכו לניתוחבחשד (אינדיקציות לניתוח לשם הוצאת הציסטה. ניקוזןי" בציסטות עמשמש גם לטיפול FNAC .ממאירותיש

מ וציסטות מורכבות " ס4ציסטות מעל , FNAC פעולות של 3ציסטה שחוזרת ומתמלאת לאחר : )לממאירות . אך בדופן יכולים להיות לעיתים תאים ממאירים, ציסטות הן לרוב שפירות).חלק נוזל וחלק מוצק(

. autonomous toxic adenomaלמיפוי יש ערך רק בזיהוי . א לא כלי דיאגנוסטיכיום מיפוי הו – נציוםכמיפוי ט 10-25% -ו, הן קרות80-85% – תוצאות מיפוי .עיקר השימוש במיפוי הוא במקרים של קשרית פוליקולרית

1-5% ומתוכן hot הן 5%. הן ממאירות10%, )כ הקשריות" מסה10% -כ (warm-מתוך ה. מתוכן הן ממאירות אין –קשרית קרה . נציוםכורק בגידול פוליקולרי יש צורך במיפוי ט, FNAC לבצע עדיף, לסיכום. ממאירותהן

יש קליטה חזקה והסביבה –קשרית חמה ; יש קליטה כמו הסביבה–) warm(קשרית פושרת ; קליטה של טנציום .לא קולטת

US –תוך הכוונה של את הקשרית לדגום ראפש. מבחין בין קשרית ציסטית וסולידיתUSו -US גם מאפשר לא US). מ" מ3קוטר של מיכול לגלות (מגלה קשריות שאינן משישות הבדיקה . מעקב אחרי קשרית שלא הוצאה

.יכול לאבחן בין קשרית שפירה לממאירה

:סכמת בדיקה קשרית אנמנזה ובדיקה גופנית

ת אוטונומית אפשר לטפל בעזרת יוד ואם יש קשרי מיפוימבצעים הרמה נמוכה אם .TSH רמות דיקתב .FNAC עושים נות תקיTSH רמות אם). הרס של הקשרית(רדיואקטיבי . מעקב–) colloid(שפיר ; לרוב מנתחים–") חשוד“(פוליקולרי ; ניתוח–ממאיר : גוש סולידי

.וציאים או מFNAC שוב –אם חוזר ; FNAC טיפול בעזרת ניקור עם –גוש ציסטי ללא סימני ממאירות .כל הבירורים הם כדי לגלות גידולים ממאירים

:סוגי גידולים

Papillary – שולח גרורות לבלוטות לימפה הגידול לרוב . מגידולי בלוטות התריס הממאירים50% מהווהשולח גרורות הוא בעל אלמנטים פוליקולרים ואז הגידול הוא לפעמים . לרוב הטיפול הוא ניתוחי. בלבדאזוריות

.אם יש גרורות אפשר להוסיף טיפול בעזרת יוד רדיואקטיבי. רוחקותמFollicular – בלוטות לימפה (לאיברים מרוחקיםגם גרורות שולח הגידול . מהגידולים הממאירים25% מהווה ,

כל לאחר קריטתלרוב הגרורות יכולות לקלוט יוד ולכן אפשר לטפל בעזרת יוד רדיואקטיבי. )עתם כבד, ריאהאשר יקלוט את רוב היוד דבר שיגרום לחוסר הצלחה בטיפול בגרורות ולפגיעה ברקמות סמוכות (ירואיד התי

. ממאיר/ לא תוכל לסייע באבחנה בין גידול שפירFNA בדיקת .)לבלוטהMedullary carcinoma –נוירואנדוקריניים תאים מקור הגידול הוא . ולים הממאירים מהגיד10% מהווה

כרתהגידול נאם (קלציטונין משמש למעקב אחרי מצב הגידול ). C/parafollicular cells(טונין שמשחררים קלציגם אך , הגידול שולח גרורות בשלב מוקדם). או שאריות גידולסימן שיש עדיין גרורות, ויש עדיין קלציטונין גבוה

הגידול יכול להיות . הבלוטה הטיפול הוא בכריתה של.עם גרורות הפרוגנוזה טובה ואפשר לחיות שנים רבותאז יש לנתח גם את קרובי ו(וה סימן לקשר משפחתי שמהוRETיש מוטציה בגן בסוג הגנטי . ספוראדי או גנטי

:משפחתי לספוראדיגידול הבדל בין .)להמשפחה של המטופ . בנשים חיים ויותר מוקדם2-3מופיע בעשור , יותר אגרסיבי, צדדי- מולטיפוקאלי דו–) גנטי( משפחתי

. בלי הבדל בין גברים לנשים6-7מופיע בעשור , יותר שפיר, חד מוקדי–ספוראדי - וMEN2A מסוג multiple endocrine neoplasm – MENחלק מתסמונת יכול להיותמשפחתי ההגידול

MEN2B . בשני סוגי התסמונות ישmedullary ca. ,ו-Pheochromocytoma .ב-MEN2A החולים סובלים mucosal - החולים סובלים בנוסף מMEN2B-ואילו ב, וסף מהיפרפלזיה של הפאראתיירואידבנ

ganglioneuromatosis) (והחולים הם גם במבנה גוף ארוך ודק ) גידולים קטנים בריריותmarfanoid .( לפני ניתוחלהיות יםוליכתאימה וכריתת הפאוכרומוציטומה הכנה ממשום שללא, חשוב לאתר את הפאוכרומוציטומה

סיבוכיםבעל ו מהגידולים הממאירים 10%מהווה הגידול . גידול ברמת התמיינות נמוכה מאוד– anaplasticגידול

. הגידול גדל בקצב מאוד מהיר והפרוגנוזה מאוד גרועה. תוך שנה אחת75%תמותה של

21

:שינוי בתפקוד הבלוטה היפרתיירואידיזם- יתר-פעילות

:טהפעילות יתר של הבלו .1

:של הבלוטהסטימולציה בעיה ב •o grave's disease – GD o י כמויות גבוהות של " התיירואיד משופעל ע– גידול שמשחרר חומר טרופובלסטיHCG

)חלק מהבלוטה או כולה( של הבלוטה אוטונומיתפעילות •o hyper functioning adenoma o toxic multinodular goiter –מות רבות שחברו יחד אדנו

נדיר- TSHים שמייצרים גידול • :ר לפעילות יתר של הבלוטהלא קשל .2

אם יש גירוי חיצוני ישפכו כל הרזרבות לדם ). שאגור במצב רגיל בפוליקולים(שחרור מוגבר של ההורמון • ):כ מצב של היפו"אם זה יהיה ארוך נראה אח(o subacute thyroiditis o chronic thyroiditis w/ transient thyrotoxicosis

:רואידלי להורמוני בלוטת התריסיתי-מקור חוץ •o thyrotoxicosis factiscia – כמות יתר של הורמוני חולים שנוטלים בעקבות הפרעות נפשיות יש

ירוגלובולין בדם יהיו נמוכות כי הבלוטה לא במקרה כזה רמות הת. )בכדורים(בלוטת התריס מבחוץ ) של הבלוטהרש לדם בפעילות יתרטירוגלובולין מופ(פעילה

: אקטופיתתיירואידרקמת struma ovarii –כולל בלוטת התריס, גידול שחלתי שיכול להכיל רכיבים עובריים. functional follicular carcinoma – גרורות של גידול פוליקולרי שיכול ליצור הורמון פעיל ולכן גם

.ירואידיזםינראה היפרת

במצבים שבהם אנשים לוקחים . למשל תירוגלובולין, ם חוץ מההורמוניםבלוטה פעילה משחררת עוד חומרים לדאבל גם לא תהיה יציאה של , )לא נראה קליטת יוד במיפוי(הבלוטה לא תהיה פעילה , הורמונים מבחוץ .חריף שבו נראה רמות גבוהות של תירוגלובולין-לעומת תירואידיטיס תת, תירוגלובולין לדם

אידיזםהיפרתיירוסימפטומים של

:הסימפטומים קשורים להיפראקטיביות של מערכות רבות )במחלת גרייבס (pretibial dermopathy; שערות דקות ועדינות; הזעה מרובה; לח, חם– עור – )בגרייבס(דיפלופיה ; exophthalmos; בצקת פריאורביטלית, )wide stare( משיכה של עפעף עליון – פנים/עיניים –– CNS –רקינזיההיפ, חוסר שקט. - וכיווציות וכן אפשר להכנס לPP, קצב הלב, CO, SV-עלייה ב, ירידה בתנגודת היקפית– קרדיווסקולרית' מע –

high-output cardiac failure . בעיקר (יכולות גם להיות הפרעות קצבAF (ואנגינה. vital capacity-ירידה ב; קוצר נשימה– נשימה' מע – )rapid turnover( פירוק מוגבר אנמיה בגלל– המטופואטית' מע – האצת מטבוליזם של סטרואידים גונדלים וירידה בפוריות; פגיעה במחזור– פוריות' מע –רמות נמוכות של (פירוק מזורז של ליפידים ; היפרגליקמיה; עלייה בקצב מטבוליזם בסיסי– מטבוליזם –

.פינוי מוגבר של תרופות; פירוק מוגבר של חלבונים וויטמינים מסיסי שומן; )TG-כולסטרול ו– GI –בצעירים העלייה בתאבון ; בקשישים יש פחות עלייה בתאבון(עלייה בתדירות היציאות ; עלייה בתאבון

).כ גדולה שלמרות העלייה במטבוליזם הם לא ירדו במשקל"יכולה להיות כ; אוסטאופורוזיס> -עצם היפרקלצמיה בגלל הגברת שחלוף ; עייפות, מיופתיות; חולשה– גרמית-שרירית' מע –

.רפלקסים מוגברים .פוליאוריה קלה; GFR-עלייה ב; עלייה בזרימת דם כליתית–כליות –

ויתר הסימפטומים דווקא מכוונים לתת פעילות , בקשישים הסימפטומים הם בעיקר סימפטומים קרדיווסולריים

. של התיירואיד . מפטומים קלים של דופק מואץאו עם סי, בצעירים המחלה יכולה להיות אסימפטומטית

disease'Graves – מייצרים משופעלים לימפוציטיםthyroid stimulating / stimulating Ab-TSH receptorIg – TSI . חומרת המחלה נקבעת לפי כמות הנוגדנים . בצורה חזקה לאורך זמן ללא בקרהלרצפטור הנוגדן נקשר

: סימנים עיקריים4). 5:1(כיחה יותר בנשים המחלה ש. שנוצרים אצל החולה הספציפי

22

רואידיזםיהיפרתי – זפק מפושט –– ophthalmopathy –לכן יש . נגרם בגלל דלקת אוטואימונית של תכולת ארובת העין. עיבוי השרירים מסביב לעין

ולבעיות diplopia - יכול לגרום גם ל–) אפשר לראות את הלובן של גלגל עין מעל הקשתית(לחץ ובליטה של העין הסיכוי של חולה גרייבס . לאורך זמן יכול להיות התנוונות של שרירי העין ואז הנזק יהיה קבוע.במיקוד הראיה

איזון תפקוד בלוטת התריס לאו דווקא יפתור את הבעיה העינית וכן זה . בעישון5לפתח אורביתופתיה עולה פי האוטונומית גורמת למשיכת העפעף כלפי ' המע הפעלת.יכול להופיע שנים לאחר ההסתמנות בבלוטת התריס

. הטיפול הוא בגלוקוקורטיקואידים. lid lag: בדיקה. lid retraction –מעלה אלו נגעים מורמים מגרדים .גם נגרם מסיבה אוטואימונית, pretibial myxedemaיש ; יותר נדיר–דרמופתיה –

. שיכולים לעבור זיהום משני

:טיפול בתירוטוקסיקוזיס בגלל פעילות יתר thioamides – תרופות שמעכבות את ייצור ההורמון – antithyroidתרופות יהיה שיפור בקצב הלב . מטפלים בסימפטומים של עודף הורמוני בלוטת התריס, פרופרנולול– βחסמי

. הגבוה ובהזעה . טיפול דפינטיבי בבעיה–יוד רדיואקטיבי וניתוח

התרופה . propylthiouracilהתרופה הכי נפוצה זה . thiouracil הבסיס של התרופות האלו זה – יואמידיםת

זמן מחצית חיים בדם קצר . עוברת מטבוליזם בכבד ומופרשת בכליה. 50-80% של bioavailability, נספגת מהר . אותה בהריוןאבל אפשר לתת, התרופה עוברת את השליה. אבל היא נאגרת בבלוטה ופועלת שם

methimazole –היא עוברת את . גם נספגת טוב ונאגרת בבלוטת התריס. 10אבל פוטנטית פי , כמו הקודמת .השליה בצורה רבה ולא נותנים אותה בהריון בגלל חשש להפרעה בהתפתחות העובר

יש בלימה של ולכןthyroid peroxidaseי האנזים "י בלימת הפעולות שמתווכות ע"התיואמידים פועלים עולכן יש ) DIT/MITאין יצירה של ( בתירוגלובולין טירוזיןה' הם לא מחוברים למול, האורגניפיקציה של היודידים

החסרון הגדול זה שיקח הרבה זמן עד שהתרופה תפעל כי יש בבלוטת . פגיעה בסינתזת הורמוני בלוטת התריס שבועות עד שרואים אפקט תרפואיטי ורק 5 לוקח(יזציה התריס מאגרים רבים של תירוגלובולין שכבר עבר יודינ

- לT4אפקט נוסף של התרופה זה בלימת הפיכת ). remissionאז מורידים את המינון בהדרגה כדי לראות אם יש T3 סימפטומים יש לתת חסמי ה פחתתבתקופה עד לה). ומופיע מוקדםאפקט זה הוא די מהיר( בפריפריהβ כדי

.עות של עודף הורמוני בלוטת התריסלמנוע את רוב התופכאבי , וסקוליטיס, אורטיקריה: נדיר. הכי שכיח– פריחה מקולופפולרית –) מהמקרים3-12% -ב (תופעות לוואי

. polyserositis, פרותרומבין-היפו, צהבת כולסטטית, לימפאדנופתיה, הפטיטיס, תמונה של לופוס, מפרקים. מהמקרים וזה יכול לגרום לספסיס ומוות0.3-0.6% -מופיע ה. agranulocytosis היאהתופעה הכי חמורה

הסיכון גבוה יותר . בין שתי התרופותcross-sensetivityיש . התופעה הזו היא הפיכה בהפסקת התרופה. כדי לגלות אגרנולוציטוזיס יש לעשות בדיקות דם. methimazoleבקשישים ובחולים שמקבלים מנות גבוהות של

עושים בדיקה אחת מספר שבועות –) 'שיעול וכו, מחלת חום(דיקה יש לעשות בכל סימפטום הכי קטן את הב 4000-הלויקוציטים פחות מ' אם מס.לאחר תחילת הטיפול כדי לבדוק את מצב כדוריות דם לבנות ותפקודי כבד

. יש להפסיק את הטיפולאם כאשר מורידים . למשך שנה לפחות) תופעות לוואיאם אין (את הטיפול נותנים במינון יורד ולרוב ממשיכים

50%במחלת גרייבס יש . את המינון יש השנות של התירוטוקסיקוזיס אז זה סימן שאי אפשר להגיע לרמיסיהאם , אם החולה לא מגיע לרמיסיה). לכל החיים10%; שתמשך מספר חודשים ועד מספר שנים(סיכוי לרמיסיה

למשל סכרת (יש מחלות אחרות שבהם חזרה של פעילות היתר יכולה להיות מסוכנת המחלה חזרה או אם לחולה :עוברים לטיפול דפינטיבי) ועוד

בלוטת התריס קולטת את היוד מהר מאוד ואז . ואקטיבי במינון גבוהי נותנים יוד רד– טיפול ביוד רדיואקטיבי

שבועות 6(שבועות ' תוך מסמה של הבלוטההורסת את הפרנכי) מ בלבד"שמגיעה למרחק של מספר מ (β-קרינת ההטיפול גורם להרס ). שנים10עד (פעילות של בלוטת התריס לאורך זמן - מהחולים מגיעים לתת80%. )עד שנה ונמק אשר הופך את התיירואיד לרקמה בצקת הסננה לויקוציטארית ולבסוף, הרס של הפוליקולים, התאים

סיבית של הורמוני אי טיפול תרופתי בגלל שבטיפול יש יציאה מ"ת החולה ע לפני הטיפול נרצה לאזן א.פיברוטית .thyrotoxicosis crisisבלוטת התריס לדם ויכול להיות

התוויות הנגד היחידות זה נשים הרות או מניקות . הוא זול וללא כאבים, קל לתת אותו, הטיפול מאוד אפקטיביים ליוד בגלל שהכמות י אין בעיה לתת לאנשים שאלרג.בגלל שהיוד עובר את השליה ומופרש בחלב האם

.כ"האבסולוטית שניתנת היא לא גבוהה כ

שלא תפתר כאשר הבלוטה תהפוך להיות , הכריתה נדרשת בבלוטה מאוד גדולה המהווה הפרעה מכאנית– כריתה . ת מאוד מהירהבנוסף כריתה תבוצע כאשר נדרש פתרון מיידי כאשר התדרדרו. פיברוטית לאחר הטיפול ביוד

23

Subacute thyroiditis – יש חולים . ללא נזק קבוע) חודשים-לאחר מספר שבועות( מחלה שחולפת מעצמהבמיפוי נראה קליטה אפסית של יוד והבלוטה מאוד רגישה , כל הבלוטה נגועה. שאצלם זה קורה מספר פעמים

נראה סימנים . ניים והחולים מתקשים בבליעההכאב האופייני הוא בבסיס הצוואר ומקרין לאוז. בבדיקה גופניתה בעקבות מחלה המחלה פורצת כנרא. WBC-שקיעת דם מואצת ולפעמים עלייה ב, חום: של מחלה דלקתית

נוקשות של , מאוד משמעותייםהמחלה מאוד סוערת וגורמת לכאבים ). לדוגמא שפעת (ויראלית אחרת ברקעהרס הבלוטה ושחרור , ף גורם לפריצה של המבנים הפוליקולרייםהתהליך הדלקתי החרי. ולחולשה נכרתהבלוטה

. של כמויות גדולות של ההורמון לדם 10% -ב. כ יש מצב של היפו וחזרה לנורמה"אח, בתחילת המחלה יש תקופה של כחודש של תאירוטוקסיקוזיס

NSAIDSפירין או י אס"עסימפטומטי הטיפול הוא . פעילות של בלוטת התריס-מהחולים יש נזק קבוע ותת . אין טעם לתת תיואמידים משום שבלוטה הרוסה ולא יהיה לתרופה על מה לפעול.ופרופנולול

. מהמקרים יש הרס מוחלט של הבלוטה10%-ב

Thyroid storm –וב מופיע בחולים שטופלו לר. מצב של החמרה פתאומית בסימפטומים של תירוטוקסיקוזיס. זהו מצב חירום רפואי .או בחולים לאחר הפסקת טיפול, כנה מתאימהבחולים שנותחו ללא ה, חלקית

:סימפטומים חוסר שקט קיצוני – מעלות41 עד –חום גבוה מאוד – טכיקרדיה – יכולות להתדרדר להפרעות קצב חדריות-חדריות -הפרעות קצב על – ד"תת ל – הקאות – שלשולים – דלריום – קומה ועד מוות –

.50%אחוז הצלחה בטיפול הוא ייתכן גם שבמשבר יש שחיקה ; T3- לT4מונעים היפוך ; בעיקר דקסמתזון(גלוקוקורטיקואידים , נוזלים–ל טיפו

βחסמי , יםדתיואמי, ) יוכל להתמודד עם הסטרסשל רזרבות באדרנל ולכן צריך לתת סטרואידים כדי שהגוף ). מהבלוטהבולט שחרור הורמון מוכן , לא יוד רדיואקטיבי(יוד , ולפעמים גם דיגיטליס

Iodide/יוד במצב יוני' מול– יודיד .Iodine –אורגנית אחרת' מחוברת למול(יוד במצב אורגני ' מול .(

Cretinism - פעילות של בלוטת התריס בעקבות חסר ביוד שגרם לבעיה מוחית ותפקודית - תת– קרטיזים -ולכן מגיעים ל) כמו לחם(יוד למוצרי מזון הכניסו 1960 -מ. ג יוד ליום" מק10הסף לקרטיניזם הוא . מפושטתיש תרופות עם הרבה יוד וגם בחומרי ניגוד ). ג ליום" מק500 -כיום אפשר גם להגיע ל(ג ליום " מק100-150

) .'גר1-3(שניתנים במכשירי הדמייה מסויימים יש הרבה יוד המוכן מהבלוטה כנראה ור של ההורמון רמות גבוהות של יוד יכולות למנוע אורגנפיקציה של היוד וכן לעכב שחר

ולכן בטיפול במשבר תירוטוקסיקוזי ניתן אותו (י עיכוב ההפטאוליזה שמשחרר את ההורמון מהתירוגלובולין "עאבל לא ניתן אותו לפני , יש לו אפקט של הקטנת גודל בלוטה והורדת וסקולריות). לאחר מתן תרופות תיואמינים

לטיפול בשאריות של הגידול (אז לא נוכל לתת יוד רדיואקטיבי לאחר הניתוח כי , ניתוח להסרת קרצינומהיוד יכול גם לגרום להיפרתירואידיזם . י היוד שניתן לפני הניתוח" בגלל שאתרי הקישור יהיו רווים ע)ובגרורות

.וגם להחמיר מצבי היפותח או היפותירואידיזם ואז נטפל הוא יכול לפ) procor/למשל אמיאודורון(אם אדם לוקח תרופה המכילה יוד

לא ניתן לחזות . ואז נפסיק את השימוש בפרוקור–או תירוטוקסיקוזיס ) ניתן תירוקסין מבחוץ(בטיפול משלים . איזו תגובה תהיה לחולה

.יוד חודר את השליה והוא יכול לגרום לזפק אצל העובר

בלוטת התריסתת פעילות . בלוטת התריסזוהי הפתולוגיה השכיחה ביותר של

: פגיעה בבלוטה עצמה–ראשוני idiopathic thyroid(המחלה יכולה להופיע עם זפק או ללא זפק . hashimoto thyroiditis –מחלת השימוטו –

atrophy.(כ שנים רבות"התהליך נמשך בד. זוהי מחלה אוטואימונית הגורמת להרס ל הבלוטה . ). או כירורגיRAI –טיפול ביוד רדיואקטיבי (בס הרס של הבלוטה בגלל הטיפול במחלת גריי – )לדוגמא בעקבות קרצינומה (בעקבות ניתוח להוצאת בלוטת התריס – )חומרי ניגוד, לדוגמא אמיודורון ( שחרור הורמון מוכןמתחוסצריכה מוגברת –צריכת יוד מוגברת –– subacute thyroiditis –עילותפ-יה הרס של הבלוטה ולכן תת מהחולים יה10% - ב

:מצבים ראשוניים נדירים יותר חסר ביוד –

24

רפאראתיירואידיזם שתגרום והיפdiabetes insipidus, זםיירואידי גורם להיפות–טיפול בליתיום – .להיפרקלצמיה

.מחלות מטבוליות שפוגעות בסינתזה של הורמוני בלוטת התריס – .אדנומה או קרינה, פגם בהיפופיזה– בעיה בהיפופיזה –משני בעיה בהיפותלמוס– ונישלש . זוהי תופעה מאוד נדירה– ות פריפרית להורמוני בלוטת התריסעמיד

:סימפטומים

אבל בדיקות הסקר , בגלל חוסר היווצרות תקינה של הבלוטההיאפעילות אצל ילודים -תתהסיבה הכי שכיחה ליש סיכון מוגבר לפגיעה , ) שבועותלאחר מספר(אם מגלים את זה מאוחר . מגלות את זה ומונעות את רוב הנזקים

. בקע טבורי, במצב כזה נראה לשון נפוחה.מוחית והתפתחותית

הילדים מאוד עייפים ונראה גם עצירת גדילה . ריכוז, רואידיזם נראה פגיעה ביכולת למידהיבילדים עם היפותיאת עצירת ). GH-סינרגיסטית ל נראה האצה של הגדילה לגובה בגלל פעילות תיירואידיזםבילד עם היפר(לגובה

יהיו גם תלונות של היפומטבוליזם . י שינוי באחוזון שבו הילד נמצא מבחינת עקומת גדילה"הגדילה רואים טוב ע ).non-pitting edema –בגפיים (צבירת נוזלים , ישנוניות, עייפות, סבילות לקור- אי–

הסיבות השכיחות בארץ . מהגברים2% - וב50 מהנשים מעל גיל8% -באוכלוסיה הבוגרת המחלה פוגעת ב :תיירואידיזםלהיפו

מחלות אוטואימוניות – thyroid ablation therapy – טיפול ביוד – מצבים לאחר כריתה כירורגית –

, אנמיה של מחלה כרונית(אנמיה , עליה בכולסטרול, ד"יל, ברדיקרדיה, גוון העור הופך לצהבהב: סימפטומים

). בעקבות המחלה האוטואימוניתB12הפרעות בספיגת , אנמיה מחוסר ברזל←הגברת דימומים בוסת

היפותירואידיזם באוכלוסיה בוגרת מתפתח באופן הדרגתי ולכן לפעמים אנשים לא ישימו לב לשינוי במצבם :סימפטומים). קנהוגרים יחשבו שהעייפות זה חלק מהזמב(

אבל יכול להחמיר בעיה , מנציה באופן ראשונירום לדכנראה שזה לא יג(בזקנים זה יגרום להחמרת דמנציה – )קיימת

רוח-שינוי במצב – תהיה גם עלייה בפרולקטין שתחמיר את הבעיה, בנשים בגיל הפוריות תהיה הפרעה בפוריות – תהיה גם עלייה בתכיפות וכמות הדימום במחזור – –א "בגלל פגיעה ביצירת כד(אנמיה ממחלה כרונית ; )בגלל הדימומים בנשים( אנמיה מחסר ברזל –אנמיה –

בקשישים יותר עם היפותירואידיזם על רקע אוטואימוני נראה גם תחלואה ; )נורמוכרומטית-נורמוציטיתיכול להיות ; )intrinsic factorיצירת נוגדנים נגד (B12 בגלל חסר pernicious anemia> -אוטואימונית נלוות

בגלל טשטוש תמונה המטולוגית של האנמיה (וזיס שיפריע באבחון א ואז יהיה מאקרוציט"שינוי בממברנה של כד ).החולה יהיה מאקרוציטי במקום נורמוציטי, למשל–הספציפית של החולה

נוזל , ד"החמרת יל, ברדיקרדיה–לב : בגוף בעקבות האטה במטבוליזם וירידה בתפקוד' נראה גם פגיעה בכל מע – ...ועוד; פגיעה בחמצון, היפרקפניה–ריאה ; )בגלל צבירת נוזלים(פריקרדיאלי

:אבחנה

אך לרוב , anti-Tg, anti-TPOבנוסף ניתן לבדוק נוכחות של נוגדנים . TSHי רמה גבוהה של "האבחנה נעשית ע Tg ,בחולים עם קרצינומה של בלוטת התריס שעברו כריתה שלמה של הבלוטה. אין בכך צורך לביצוע האבחנה

. free T3/T4יה ניתן למדוד גם רמות של לפי הפתולוג. ישמש למעקב

:טיפולמגיע ההורמון . שמיוצר בגוףהורמוןלחלוטין לזהה ה, levothroxine –הטיפול הכללי הוא מתן הורמון סינתטי

אם לוקחים את זה עם מזון זה יגרום . בצוםניתן במנה יומית אחת ו העיכול' נספג במע, בצורה של מלח עם נתרן) זה תקין4.5עד ( חורג מהנורמה TSH-יש שאומרים שיש להתחיל לטפל כבר כש. 50%גה של עד לשינויים בספי

איזון מחודש ושינוי במינון . ואחרים אומרים שיש לטפל רק כאשר יש סימפטומים ועד אז יש לעקוב אחר החולה בחולה שמעוניינת ).לדומא התחלת או הפסקת גלולות (TBGיעשה עם עליה של החולה במשקל ושינויים ברמות

.1 - של כTSHרמות ואז מנסים להגיע ל– לפני תחילת ההריון TSH-כנס להריון חייבים לאזן את רמות הילה . המצריך מינון גבוה יותר של התרופה, TBG-הרמות דבר שיעלה את , גן עולה באופן קיצונירמת האסטרו

Myxedema crisis – פעילות של בלוטת -זה ביטוי קליני חמור של תת. השיכול להתדרדר לקומחרום רפואי מצב

ירואידיזם יבעיקר אצל אנשים עם היפות, )בעיקר נשים(יותר באוכלוסיה קשישה , לרוב קורה בחורף. התריס או שקיבלו טיפול )משפיע רק לאחר מספר שבועות בגלל זמן מחצית חיים ארוך (שמפסיקים לקחת את הטיפול

25

:חק שמכניס את החולים למשבר מיקסאדמילרוב יש גורם ד. לא מספיק זיהום – קור– מחלה סיסטמית – דימום – טראומה – רוע מוחייא – hypnotics, anesthetics, analgestics, sedatives –טיפול תרופתי – ספיקת לב-אי –

:פטומיםסימ

.32של ' חום מיוחד שיכול למדוד מתחת לטמפ- לפעמים יש צורך להשתמש במד–היפותרמיה – ש זיהום אין חוםגם כאשר י –– pulse pressureהדיאסטולי עולהךא, ד סיסטולי תקין" ל- נמוך . דופק וקצב נשימה איטיים – דציהילוסנסימני קו, גודש ריאתי – לא נמושה או שיכולה להיות צלקת מניתוח להוצאת הבלוטה, יכולה להיות מוגדלת: יולוגיהתלוי בא ת–בלוטה – )מיימתמשני לחסימת מעיים או (בטן נפוחה – ניע מופחת או חסר – פורפורות, אכימוזות, פנים נפוחות, שיער גס – non-pittingגפיים קרות עם בצקת – רפלקים שמשתחררים לאט, פרכוסים, דיבור איטי, קומה, stupor, מצב בלבולי –

:תרופות שגורמות להחמרה במצב החולה. חשוב לברר את התרופות שהחולה לוקח

– trnquilizers – sedatives – anesthtics – analgestics – amiodarone –בגלל חסימה של שחרור ההורמון מהבלוטה – narcotics – lithium – phenytoin

נמוך ואז יכול להיות קושי TSHאם זה משני נראה גם . ראשוניתיירואידיזםבמעבדה נראה סימנים של היפו

סמונת של בלוטת תריס תקינה אצל ת– euthyroid sick syndrome -ESS יכול להיות גם DD-באבחון כי ב; יש שינוי במדדים מעבדתיים של תפקוד בלוטת התריס בלי שום בעיה בציר בלוטת התריס, אנשים חולים

דופאמין (TSHיש גם תרופות שפוגעות בשחרור . השינויים האלו הם ביטוי למחלה סיסטמית קשה . ירדוT3- וT4ובעקבותם גם ) וגלוקוקורטיקואידים

קריאטינין עולה בגלל ירידה בפרפוזיה . אפשר לראות גם היפונתרמיה עם ירידה באוסמולריות הסרוםבמעבדה - עולות כאשר בדיקת תתCPKרמות . ספיקה אדרנלית-יש היפוגליקמיה ולפעמים זה נראה כמו אי. של הכליות

המטוקריט לרוב ה). גרם להתקף המיקסאדמיMIלמעט אם (לא מהלב , סוג מראה שזה מגיע משריר משורטטבעקבות (נמוך QRSקומפלקס , נראה ברדיקרדיהECG-ב. וקסמיהלחולים יש היפרקפניה והיפ. 30% -מתחת ל . שטוחים או הפוכיםT גדול וגלי QTמרווח , )טמפונדה

:טיפול

.דותישר 50%גם עם טיפול יעיל יש ולכן חשוב לזהות את הגורם –להתקף יש לטפל בגורם הדחק שהכניס '; חשוב לחמם את החולה תוך בקרת הטמפ

במקביל יש ). 'יולוגיה זיהומית וכותת ולעשות צילומי חזה למקרה של אלקחת תרביו(הראשוני כמה שיותר מהר כ "ג ואח" מק200-500במנת העמסה של ,IV- בלבותירוקסיןהחולים מקבלים . לטפל בכל הסימנים של ההתקף

תוך כדי ). ג ליום” מק50-200 במינון של POג ליום וכשאפשר " מק50-100 במינון IV(עוברים למנות רגילות , וקסמיהעל מנת לטפל בהיפרקפניה והיפיש לבצע אינטובציה ). ג" מ100( לפי הצורך הידרוקורטיזוןנותנים גם

או /סליין רגיל ו: יש לתת לחולים נוזלים. 30% -לתת מנות דם אם ההמטוקריט מתחת ל, לנטר את מצב הלבאם יש היפונתרמיה יש לתת סליין היפרטוני . אבל לא יותר מדי בגלל שהם לפעמים במצב של עודף נוזלים, קוזגלו

.ופוסיד

26

Euthyroid sick syndrome –תפקודי בלוטת התריס חזרו לנורמה, בחולים שיצאו מהמצב הקשה הראשוני ;

לא מטפלים ESS-ב. אחר תום המשברלעומת בהתקף מיקסאדמי שיש בעיה בציר בלוטת התריס שנשארת גם ליכולים להיות ). לתת תירוקסיןחייביםלעומת התקף מיקסאדמי שבו (במתן תירוקסין ולכן חשוב לאבחן את זה

–לאו דווקא ירידה ברמות הורמוני בלוטת התריס (שילובים שונים של מדדי המעבדה של הורמוני בלוטת התריס ולרוב חולף לאחר ) הרעבה, לאחר ניתוח( הסינדרום מתרחש בחולים קשה ). גבוהT4 בהם יש ESSיש מצבים של

יש ירידה בסינתזה של הורמוני התריס או ירידה באספקה שלהם לדם . אך מהווים מדד פרוגנוסטי גרוע, החלמה. חשוב לדעת להבדיל את הסינדרום ממחלה אורגנית של בלוטת התריס. הבקרה של ההיפותלמוס' או פגיעה במע

טיפול בהורמוני התריס בחולים עם רמות . ין לא ידוע אם מצב זה הוא מצב הסתגלות מגן או מצב הגורם נזקעדיT3ו -T4נמוכות אינו משפר את המצב .

27

ר קרן" ד- ציטולוגיה של בלוטת התריס

זה התפתח לציטולוגיה . בדיקות של חומר שנשר-התחיל מציטולוגיה אקספוליאטיבית . בדיקת רקמות שלא משירות את התאים באופן עצמאי-אספירטיבית

נמצא PM או בUSאם עושים לכולם . יש נגע נמוש בתירואיד3-7%רגיל ל' בבדיקה של אוכעלינו , אבל. רוב הנגעים המתגלים באקראי אין להם משמעות קלינית. ע בתירואיד יש נג50%של

. לסנן ולזהות את הנגעים בעלי המשמעות

:USבדיקת

?או סולידי, עוזר לדעת אם הנגע ציסטי •

?נגע אחד או מספר נגעים •

?חד או דו צדדי • :מיפוי

?קרה? נותן אינדיקציה האם הקשרית חמה •

.יש לבדיקה רגישות אך לא ספציפיות. להתייחסבהתאם לכך לדעת איך •FNA:

.נותן את התשובה החד משמעית ביותר •

. ממאירות5-7%. רוב הקשריות בתירואיד שפירות •

. מחפשים דרך אבחנתית כדי לדעת איזה נגעים דורשים התערבות כירורגית ואיזה לא • .כ"הניקור הוא הנותן תשובה חד משמעית בד

, בעבר היו המון ניתוחים מיותרים. ת" מאוד את הטיפול בב שיפרFNA ןUSשילוב של • .היום מספר הניתוחים המיותרים ירד

מיקום , אסטטיקה, מיום מרכזי-ניתוח של התירואיד זה ניתוח בעייתי ממספר סיבות • התחלואה -יאלי'כ פשוט שיכול לפגוע בעצב הלרינג"ניתוח לא כ, ד גדולים"ליד כ

.בניתוחים אלה גבוהה יחסית

. אך בהשוואה למשל לשד היא פחות מדויקת, האבחנה הציטולוגית בתירואיד מאוד טובהאך יש גם מקרים בהם . 98%בתירואיד יש דברים שהם מאוד ברורים והאבחנה היא למשל ב

.האבחנה בעייתית

FNAיותר מהימן מ frozen sectionבחתך קפוא לפעמים קשה להגיד מה . שעושים במהלך ניתוח .יותר עוזר בכך FNA, הגידולסוג

לכן . הגידולים לרוב מתפתחים לאט. כ טובה מאוד"הפרוגנוזה שלהם בד, הגידולים של התירואיד

.לא נורא אם מחכים ועושים מעקב, אם עושים ניקור ויש ספק

:טכניקת הניקור

לפעמים משתמשים , התירואיד איבר מאוד וסקולרי. גייג23 -שימוש במחטים דקות •לפעמים אפשר לנקר . צריך מיומנות גדולה כדי לנקר תירואיד. טים אפילו יותר דקותבמח

. ולכן צריך בעל נסיון שינקר, )מאוד פריכה(הרקמה מאוד פרנכימטוטית . ולקבל רק דם

זה נותן . לכן חשוב שהציטולוג הוא גם זה שמנקר-מגע במחט, בזמן הניקור יש מישוש • ...' איך הבלוטה גם נימושה וכואינדיקציה טובה כשהבודק יודע

גם בתירואיד עושים מספר . בשד נכנסים לנגע עם המחט ומנקרים למספר כיוונים • .כ וסקולרית נכנסים רק לכיוון אחד"אך בגלל שהרקמה כ, ניקורים

זה לרוב נספג לבד . זה לא נורא, גם אם יש המטומה. המטומה-הסיבוך השכיח ביותר • . ללא סיבוכים

.יות גם זיהומים אך זה כמעט ולא קורהיכולים לה •

החולה באקסטנציה של . בניגוד לבדיקה פיסיקלית של תירואיד, הניקור מתבצע בשכיבה • ...לא קורה שום דבר. החולה יכול להתעלף-התנוחה הזו בשילוב עם הלחץ. הצוואר

): הראשונות2תמיד עושים את (צביעה •המשטחים . כונות של הכרומטיןמדגים גרעינים ות, HE דומה ל←פפהניקולאו.1

.עוברים פיקסציה באלכוהול

28

', מדגיש תכונות ציטו). ללא אלכוהול( המשטחים עוברים ייבוש באויר -גימזה .2 . ומדגיש את הקולואיד

במקרים שיש שאלה של גרורת תירואיד -לפעמים עושים אימוציטוכימיה .3 .משתמשים בצביעת תירוגלובולין. בריאה

.זה גם צובע אפיתל ריאה. ספציפי לתירואיד-…TTF1- thyroglobulinצביעת .4 . במקרה של גידולים מדולרים-צביעה לקלציטונין .5

:במשטחים

תלוי כמה הבלוטה - קובואידלי או עמודי-האפיתל של התירואיד הוא פוליקולרי •הקולואיד יכול . יש מבנים פוליקולרים עגולים שבמרכזם לפעמים יש קולואיד. מפרישה . במרכז הפוליקל או חופשי במשטחלהיות

.לפעמים רואים ממש מבנה כדורי • . כמו חלת דבש שטוחה על המשטח-Honey combלפעמים רואים • .ברקע המשפטח אפשר לקבל קולואיד • .שלהם הייתה שבירה' תאים שהציטו-יכולים להיות גרעינים ערומים •דחוסה ' תאים עם ציטו(טים תאי דלקת או אונקוצי-יכולים לקבל תאים תגובתיים שונים •

).וגרעין מרכזי

:שני הנגעים השכיחים .או כחלק מתמונה של מולטינודולר גויטר, או נגע בודד-ציסטה .1 .לפעמים רואים מוליטנודיולר. הגדלה דיפוזית של התירואיד-גויטר .2

.רנחנו רוצים למנוע ניתוחים של שני הנגעים האלה

רואים אם יש USס "ע. היום הנטיה היא כן לנקר. ריך לנקרבמולטינודולר גויטר לפעמים לא צ .קשרית שקצת שונה מהאחרות ואותה מנקרים

אחרי הניקוז מנקרים . בודקים גם את הנוזל. במקרים של ציסטות משתדלים לשאוב את כל הנוזל . שעוטפת את הנגע-גם את מיטת הציסטה

זה בגלל . חשוב לנקז ציסטות מהתירואיד ולשלוח אותן לבדיקה-בשונה מציסטות של השד

.שבתירואיד יש ציסטיק פפילרי קרצינומה שאסור לפספס

:פרט לניקורי גויטר וציסטות מאבחנים גם נגעים דלקתיים הנחלקים לשרית במידה ומנקרים ק. לרוב לא מנקרים את זה. מאוד נדיר-אקיוט תירואידיטיס .1

ורואים ממצאים של הרבה דלקת צריך לזכור שיש אנאפלסטיק קרצינומה שמלווה . בהרבה דלקת ונמק

מופיע הרבה פעמים אחרי זיהום -)גרנולומטוס תירואידיטיס(סב אקיוט תירואידיטיס .2רוב החולים לא זקוקים לניקור כי . לרוב יש קליניקה של כאב ורגישות במקום. וירלאי

לפעמים גם מחלה זו מסתדרת בצורת קשרית ואז כן עושים . חד משמעיתהקליניקה היא ...לויקוציטים ועוד, תאים פוליקולרים, ניקור ורואים הרבה תאים רב גרעיניים

מקבלים פוליקולי שלא תמיד נראים . י תהליך דלקתי" זה הרס של הרקמה ע-השימוטו .3טו זה תסנין מה שמאפיין את השימו. הם יכולים להיות הרוסים. שלמים

בחלק מהמקרים יש גם . ואונקוציטים, תאי פלסמה, לימפוציטים. לימפופלזמוציטרילפעמים יש המון לימפוציטים ולא . תאים רב גרעיניים אך לא בכמות כמו בגרנולומטוס

שיכולה להיות גם לימפומה של DD חשוב לזכור ב←רואים תאים פוליקולרים . התירואיד

.זר באבחון לפי נוגדנים בדםבהשימוטו גם ניתן להע :גידולים

-פפילרי קרצינומה

מהממאירים בתירואיד75% •

.יכול להיות סולידי או ציסטי או שניהם •

. ממצא אקראי-בחלק מהמקרים •

29

.לפעמים הפרזנטציה היא לפי גרורות בבלוטות הלימפה • . הפרוגנוזה מאוד טובה, גם במקרים אלה •

:תכונות אופיניות בציטולוגיה

. לא תמיד רואים זאת במשטח. בנים פפילריםמ •

: עוזר לקבוע אבחנה-תכונות הגרעין •. לתוך הגרעין' אינבגינציה של ציטו-אינטרה נוקלאר ציטופלסמיק אינקלושן .1

כי יש זאת 100%זה עוזר לאבחנה אך לא ב. נראה כמו מין חור בגרעין ...לפעמים גם במקרים של השימוטו ועוד

2. groove-אך מאוד , זה יכול להופיע גם בגידולים אחרים. גרעין כמו סדק ב . אופייני לפפילרי קרצינומה

זה בשונה . לא היפרכרומטי. powder chromatin -כרומטין מאוד בהיר .3 .כ"מגידולים ממאירים בד

• psamoma bodies-זה הסתיידות קונצנטרית . מהמקרים של פפילרי קרצינומה50% מופיע ב .גרעיןלא ב, במרכז הפוליקל

צריך לבדוק את כל התכונות ולשקול האם זה , פפילרי קרצינומה לא תמיד יראה את כל הסימנים

. מתאים או לאאם זה נגע פוליקולרי אז . בפפילרי קרצינומה הגישה הכירורגית היא לרוב הוצאת כל הבלוטה

.לרוב מסתפקים בכריתת האונה בלבד

:מדולרי קרצינומה

.פחות שכיח •

.לרוב מופיע כתאים יחידים •

גרעין אקסצנטרי • תאים כישורי • משטחים עשירים •לפעמים לא רואים זאת בצביעה רגילה כי הוא נצבע כמו . לפעמים רואים ברקע עמילואיד •

.אם יש חשד עושים צביעת קונגו רד או קריסטל ויולט. הקולואיד . שים קלציטונין שמפריC עוזרת באבחנה כי מקורו מתאי -צביעה לקלציטונין •

:גידול פוליקולרי

.הכי קשה לאיבחון כי הוא דומה לתירואיד תקין •

האבחנה בינהם . ניתן לומר שזה גידול פוליקולרי אך קשה לומר אם זה אדנומה או קרצינומה •אלה תכונות ארכיטקטוניות ולא רואים זאת . ד וחדירה מעבר לקופסית"היא לפי חדירה לכ

לפעמים כן טועים בין גויטר לאדנומה אך . טועים בין קרצינומה לגויטרכ לא "בד. בציטולוגיהאי אפשר להחליט בין אדנומה . גם זה לרוב לא קורה וניתן לזהות מתי זה גויטר ומתי לא

.לקרצינומה ולכן עושים הוצאה של הגידול

:Hertel cell -גידול אונקוציטי

. רחבה' ציטו. נטריגרעין אקסצ. דחוסה וורודה' בנוי מתאים עם ציטו •

.זה ואריאנט של הפוליקולרי •זה גם בגלל . מסוג אדנומה או קרצינומהHertel cellגם כאן לא יודעים להבדיל בין •

.שהקריטריון לממאירות הוא חדירה .לרוב עושים לובקטומי •

הקושי של הציטולוגיה הוא באיבחון גדולים פוליקולרים ואונקוציטים בהם קשה להבדיל בין .דנומה וקרצינומהא

.בגויטר מאפיין מבנים פוליקולרים בגדלים שונים**

30

שלום-איש' פרופ- מחלות משק הסידן

י ירידה בכמות רקמת העצם ושינויים "אוסטאופורוזיס היא מחלה סיסטמית המאופיינת ע . זוהי מחלה מאוד שכיחה בגיל המבוגר. העצם לא מסוגלת לעמוד בעומס ונשברת. מיקרוסטרוקטורליים

יש למדוד גם את . )8.5-10.5mg/dl ( בסרוםמערכות ההומאוסטזיס בגופנו שומרות על רמת סידן חופשי תקינה

. מהסידן בדם קשור להמוגלובין50%משום ש, י רמות האלבומין"רמות האלבומין ולבצע תיקון עפוהוא , קילו1-1.5 -מרבית הסידן בגופנו אגור בעצם כ. כליה והעצם, נשמר על ידי מערכת עיכולההומאוסטזיס

. והיתר הוא תוך תאיECF- מהסידן נמצא ב0.1%. מהסידן בגוף99% אשר אוגר, של סידן" מחסן חרום"מהווה בתנאי כמובן שהעצם , גם כאשר לא תהיה אספקה מספקת דרך מערכת העיכול לא נגיע למצב של היפוקלצמיה

ג סידן ליממה מהעצם " מ300-500בתהליך השחלוף יש ספיגה והפרשה של . םיהורמונליהתוכל להגיב לתהליכים הסידן חשוב לתפקוד מערכות רבות . נוי הכמות הנכנסת והיוצאת אפשר לשנות את מאזן הסידן בגוףועל ידי שיתוך תאי הסידן ה. קרישת הדם, כליות, מערכת העצבים: כמעט כל מערכת צריכה סידן. תאית- וחוץ-ברמה התוך

ם ירכיבים אנדוקרינישמירה על הממברנה וויסות פעילות ההפרשה של , ית תקינהטנחוץ לצורך פעילות אנזימ .ים וגם לפעילות של מערכת החיסון כגון המשלים ולמטבוליזם העצםיואקזוקרינ

:מעבדה

מחצית . אך חשוב לזכור שהרכיב שצריך לקבל עליו מידע הוא הסידן היוני, חשוב להעריך את רמת הסידןבים של חומציות ובסביבת חמצת קישור לאלבומין תלוי במצ. מהכמות קשורה לאלבומין ומחצית זה הסידן היוני

יכול pH-השינוי ב. ובבססת ההיפך) בגלל קישור יוני מימן לאלבומין(יש ירידה בקשירה ועלייה בסידן היוני יש התכווצויות ברגליים כתוצאה מירידה בסידן יוני ) בססת(נטילציה ובמצבי דחק של היפרו: ליצור ביטוי קליני

הם נושמים ) בתוך שקית, למשל(אשר נותנים לאנשים אלה לנשום במעגל סגור כ. שריר-שחיוני לתפקוד צומת עצב .חמצני וזה פותר את בעיית הבססת הנשימתית-פחמן דו

הנוסחה לתיקון והערכה של סידן יוני ואלבומין לא . בבתי חולים מדידת הסידן היא על ידי אלקטרודה ספציפיתוי באלבומין יתבטא בשינוי רמת הסידן הכוללת ולכן על מנת כל שינ. pH-מתאימה למצבים אקוטים של תנודות ב

רמה תקינה של אלבומין . albumin-corrected calcium-להעריך את רמת הסידן של המטופל צריך לחשב את ה ).ולהיפך בהיפראלבומינמיה (80. - של אלבומין יש להעלות את הסידן הכולל הנמדד ב1 -עבור כל ירידה ב. 4 היא

חשוב להתייחס לרמת סידן . מים בנוסף למזון יכול להשפיע על רמת הסידן ולהעלות את הרמה של הסידןצום של .ביחס לרמת אלבומין

Bone remodeling

י אוסטאובלסטים שממלאים חלל בקולגן "י אוסטאוקלסטים ובנייה ע"בעצם כל הזמן יש תהליך של פירוק עשיבושים בתהליך זה יכולים לגרום למצבי . יות הקליניות שנראהתהליך זה הוא שורש הבע. שעובר מינרליזציה

ברמה שאינה מפוצה , יש פגיעה ביצירת עצם והיפרקלצמיה–קצב שחלוף עולה ואז הפירוק מוגבר : חולי שונים .י הגוף"ע

ם במצבי .שעובר פרוק בעצם ורכיביו משמשים לצורך פעולת העצם, type Iהרכיב החלבוני העיקרי הוא קולגן מודדים את החיבורים . מסוימים אפשר להשתמש במדידת רכיבי קולגן שהתפרקו מהעצם למטרות דיאגנוסטיות

bone specific alkalite אוסטאוקלצין ו– תם או שמופרשים בשתן בתהליך פרוקשמתפרקים בשלמוphosphatase.

בשלד . חלוף בקצב גבוה יותרעצם טרבקולרית עוברת ש. העצם מורכבת מעצם טרבקולרית ועצם קורטיקליתבעצמות הגפיים זה ההיפך ולכן תהליכים שישפיעו על שחלוף , אקסיאלי יש אחוז יותר גבוה של עצם טרבקולרית

.ש" חוליות עמ–ישפיעו יותר על אזורים שיש בהם הרבה עצם טרבקולרית ) OP -כמו אוסטאופורוזיס (העצם אשר , יש שיא במסת העצם30-40-בשנות ה. יותר ולכן אין שבריםאך הן גמישות , בילדות העצמות חלשות יותרבעיקר בהגעה לגיל , fracture threshold-מ ולאחריו עוברים את ה"לאחר מכן יש ש. גבוהה יותר בגברים מבנשים

). 60-65אחרי גיל (הבלות בנשים ובגיל מבוגר יותר בגברים

זה לזהות , לוסיה בעלות שלבים ראשוניים אסימפטומיםאחד היעדים העיקריים באבחון מחלות שכיחות באוכ יש שלבים ראשונים OPב. לפני הביטוי הקליני הראשון שיכול להיות דרמטי, את המחלה כמה שיותר מוקדם הביטוי הקליני הראשון יהיה השברים ולכן חיפשו מדדים שיראו על מחלה –שהם אסימפטומטים לחלוטין

BMDיש קשר בין ). bone mineral density – BMD(א צפיפות העצם המדד שנמצא הו. אסימפטומטית ).בצעירים יש רכיב של גמישות שאינו ניתן למדידה (במבוגריםלשכיחות השברים

OM–Osteomalacia : הינה ירידה בכמות רקמת העצם תוך שינוי מבני עם ירידה סמטרית בכמות הסידן והמטריקס OP, כאמוראבל הוא לא עובר מינרליזציה בצורה תקינה , יש הצטברות מטריקס חלבוני) Rickets-כתרכ (OM-ב. החלבוני

האנטיביוטקה טטרהציקלין נקלטת בעצם . ולכן בהיסטולוגיה רואים אחוז רב של עצם שלא עברה מינרליזציה

31

הבדיקה .OMבעצם בריאה רואים קליטה רבה יותר של טטרהציקלין לעומת עצם של חולה . שעוברת מינרליזציהמ " מ10 בקוטר ant. ileac crest-עם טטרהציקלין היא בדיקה טובה אבל היא דורשת לקיחת ביופסית עצם מ

.מנע מזהיולכן מנסים לההמחלה התבטאה . בבריטניה בגלל ילדים שלא נחשפו לשמש20שכיחות רככת עלתה מאוד בתחילת המאה

. זיהומים ועוד, עיוותים בגפיים, פגיעה בגדילה לגובה, העצםזה התחיל בבנייה לא טובה של . בפגיעה רב מערכתית וזה מה שמנע את D יחידות ויטמין 400כף שמן דגים מכילה . מהר מאוד גילו ששמן דגים מונע את המחלה

.כנראה צריך מינון יותר גבוה בשביל אפקט מלא, למעשה–המחלה

,ירידה בספיגת סידן ופוספאט מהמעים ל גורDמין חסר ויט. D חסר ויטמין היא OM-הסיבה השכיחה ביותר להאוסטאובלסטים בעצם ממשיכים להניח את המטריקס בעצם ולכן יש . כך שאין מספיק לשם מינרליזציה

המטריקס מסוגל לספוג מים ולכן הוא נמתח מתחת . מטריקס דמוי גומי שאינו מסוגל לשאת עומס מכניהכאב הוא אחד ההבדלים ). יאוסט יש הרבה עצבים תחושתייםבגלל שבפר(לפריאוסט ולכן יש לחץ וכאב

יש כאב בעת הפעלת עומס על העצם OM-ב! אין שום סימפטום עד לשברOP-ב. OP- לOMהמשמעותיים בין , ואילו במבוגרים השפעה היא על אזורי החוליות, בילדים ההשפעה היא בעיקר באזורי גדילהOM- ב.הפגועה

שוק וגורמים , שברים שמאונכים לציר האורכי של העצם המופיעים בירך– pseudofracturesוניתן לראות . לכאבים

בתוך ). שגורמת לחדירות דיפוזית לקרני הרנטגן(ברנטגן רואים עצם מטושטשת בגלל המינרליזציה החלקית שנמצאים שברים קטנים–) loser zones(שברים -העצם אפשר לראות שברי דחיסה ויכולים להיות גם מיקרו

.במאונך לציר האורכי של העצם

נוצר מכלוסטרול בהשפעת קרני השמש בריאקציה D3ויטמין . OM- הינו גורם עיקרי לDגם היום חסר ויטמין אורך גל זה מופיע בשעות . 280-315nm באורך גל של UVB נוצר כאשר נחשפים לקרני Dויטמין . פוטותרמית

בשעות הבוקר והערב השמש . הום אוויר פחות קרניים בתדר הנכון יחדרובאזורים עם הרבה זי. 11:00-14:00, צהרים–צריך חשיפה לשמש בשעות מתאימות . זווית זו גורמת לאובדן הקרנים בתדר המתאים. מגיעה באלכסון

היעילות שלה היא עשירית מזו 70יעילות ריאקציה הזו פוחתת עם הגיל ומעל גיל . אבל מספיק זמן קצר יחסית .של צעיר שנוצר או נספג בתזונה נאגר ברקמת שומן והוא Dויטמין . מהתזונה יש בשמן דגים ויש גם מהצומחDויטמין

1/100 והוא בעל פעילות של 25 עובר הידרוקסילציה בעמדה Dבכבד ויטמין . יכול להאגר שם לשלושה חודשיםולכן הוא הסמן הקליני ) שבועות3-כ(ארוך בדם יש זמן מחצית חיים D-25 -ל). 1,25( פעיל Dמזו של ויטמין

). פעילDויטמין (D-1,25 - מגיע לכליה ושם הוא הופך לD-25. בדםDהטוב ביותר להערכת מצב ויטמין

י חלבון נשא "דרך התא ע, סידן נספג באופן מווסת. פעיל מגביר את הספיגה של סידן במעיDויטמין )calbinding ( י ויטמין " הוויסות הוא ע–דורש אנרגיה ומופרש לדם בתהליךDי " שמווסת עPTH . יש גם ספיגה

כמו דברים (י גורמים שונים "כאשר הוא מושפע ע, ג שבלענו" מ100ג על כל " מ30י נשא שמעביר "פרהצלולרית עא משפיע תאי המעי שם הובתוך) D-1,25( פעיל Dיש גם עדויות לייצור מקומי של ויטמין ). אחרים שאכלנו ועוד

.אינטראקריניתכאשר רמת ויטמין . מהפוספט60% - מהסידן שאכלנו ופחות מ10-15% - יש ספיגה של פחות מDבחסר ויטמין

Dמהפוספט70-80% - מהסידן מהתזונה ו30-80%יש ספיגה של , תקינה .

, וסטאובלסטיםא, מעי, שד, שליה, פרוסטטה (D-25 - מD-1,25שיכולות לייצר ישנן רקמות רבות נוספות היתרון של תהליך זה הינו . ל ישנה השפעה אינטראקרינית"בכל הרקמות הנ. )החיסון' קרטינוציטים ותאי מע

D אם הכליה הייתה מייצרת כמות ויטמין . לצורך ויסות הגדילה של תאיםשזה מאפשר ריכוז מקומי מאוד גבוה .הינו מגיעים להיפרקלצמיה, שתאפשר אפקט זה

DM- וMS יש שכיחות יותר נמוכה של –ים יכנראה מונע תהליכים אוטואימונ(החיסון ' פיע על מע משDויטמין type I בקרב ילדים שאכלו מספיק ויטמין D .( ויטמיןD באוכלוסיות עם – גם מווסת פרוליפרציה של תאים

. יש שכיחות נמוכה של סרטן המעי הגסDכמויות מספקות של ויטמין

:אבחנה :D-25 היא לפי רמות Dת ויטמין הערכת רמו

Deficiency –10 - פחות מng/ml) יש מקומות שעובדים ב-nmol –רוב האנשים יפתחו –) 2.4 - יש להכפיל ב OM.

Insufficiency – תהיה האצה של פירוק עצם ושכיחות גבוהה של – 10-15 בין OP. Inadequacy - רות לויטמין עלייה בתחלואות נלוות שנראו קשו– 15-30 ביןD.

Adequate – 30 מעל.

32

:Dשל ויטמין ) DRI(כמות מומלצת ליום

)IU/day( יחידות ליום 200 עד – 50עד גיל 400-600 בין – 51מעל

.600-1000 –בהעדר שמש חשיפה לשמש שגורמת לאדמומיות קלה , לעומת זאת. 1ng/ml - בD-25מעלה את רמות , יחידות ליום100מתן

)minimal erythemal dose ( יחידות ויטמין 20,000שווה ללקיחת Dקח תלוי באדםימשך הזמן שזה י. בתזונה ,) דקות5-15בערך (minimal erythema dose- ממשך הזמן שנדרש ל25% -חשיפת גפיים בלבד ל. וצבע העור שלו

בגלל יעילות נמוכה של קשישים צריכים משך זמן יותר ארוך . הנדרשתDמספיקה לשם אספקת כמות הויטמין . את קליטת הקרינה100%- שימוש במסנן קרינה חוסמת ב. בעורDתהליך יצירת ויטמין

מתן תוספת ויטמין . תקין בדםDרק לאחוז זניח היה כמות ויטמין , כאשר בודקים מבוגרים עם שבר צוואר הירךDחסר נותנים מנות מאוד גדולות של במצבי . לקשישים הפחית שברים בגפיים ועצם הירך בצורה משמעותית

. כדי להגיע לרמה תקינהDויטמין

:OM-סיבות ל בעיות ספיגה, העדר חשיפה לקרינה, צריכה לא מספקת– Dחסר ויטמין – ,phenytoin(שימוש בנוגדי פרכוסים , מחלת כבד עם פגיעה נרחבת בפרנכימה– D-25פגיעה בייצור –

phenobarbitan –ל קציה שוד בגלל אינCYP450 25 ופירוק מוגבר של-D.( . או פגיעה ברצפטורD-1,25 פגיעה באנזים שמייצר – D-1,25פגמים שקשורים ביצירת –– Familial hypophosphatemic rickets – פגם בכליה שגורם להיפופוספטמיה ולכן מכפלת פוספט וסידן היא

נמוכה– RTAה אשר יגרמו לאבדן סידן בכליתיות אחרותי ובעיות כלי .

OP–Osteoporosis : OPבתקופה הראשונה יש . הוא גורם חשוב לתחלואה ותמותה באוכלוסיה קשישה בגלל שברים וסיבוכיהם

. OP- יסבלו מ60 גברים מעל גיל 7 - ואחד מ50 נשים מעל גיל 3אחת מכל . )OM-בניגוד ל (מהלך אסימפטומטי). העומס על כל חוליה עולה, בגלל שככל שיורדים (T4 -בעיקר מתחת ל, ניים הם שברי דחיסהיהשברים האופי

יש לשלול קודם T3 מעל השבר הואאם ). ולא מגובה(השברים מתרחשים ללא טראומה או לאחר נפילה מעמידה השברים . י היד"הינו גם נפוץ בעקבות נפילה קדימה עם בלימה ע) בראש הרדיוס(שבר באמה . מחלה ממארת

). אפילו הרמת משא קצת כבד מהרצפה(קבות חבלה מינימלית או ללא חבלה בכלל בחוליות יכולים להיות בע-כל השברים האלו מוגדרים כ. השבר הכי חמור הוא שבר בצוואר הירך והוא גורם לפגיעה משמעותית בתפקוד

minimal trauma fracture) הירך מאוד מוגנת ולכן היא לא נפגעת ). בעקבות נפילה מגובה עמידה ומטהונה רנטגנית של החוליות הקריסה של החוליות נראית כמו מבת. OP-אבל היא נפגעת באופן שכיח ב, אומהבטר

נשארים עם נכות ¼ ). הפרעות קרישה ועודMI, בגלל שבץ(רבע מהחולים נפטרים תוך שנה מהפגיעה . פה של דגהשדרה אשר גורמת לכשל הקריסה של החוליות יוצרת קיפוזיס של עמוד .חוזרים לתפקוד מלא¼ קשה ורק

. לעיתים רבות יש חיכוך בין הצלעות התחתונות לעצמות האגן. בהרחבת בית החזה ולדלקות ריאה חוזרות

:סיבותהשאר זה גורמים , מצפיפות העצם שאנחנו מגיעים אליה75% הגנטיקה קובעת –צפיפות עצם נמוכה גנטית –

.סביבתיים וסת-אל – זוהי הסיבה .OP- חודשים מעלה את הסיכוי ל6ג ליום למעל " מ7.5 מעל –אידים בעיקר גלוקוקורטיקו–תרופות –

בלימת , והפרשה מוגברת של סידן בשתןGFR-עליה ב, בעקבות ירידה בייצור קלבינדין, OP-השנייה בחשיבותה ל . GH-ירידה ב, פגיעה בייצור העצם ואפופטוזיס של אוסטאובלסטים, הייצור של הורמוני המין

תירוטוקסיקוזיס, מחלת קושינג, ראשוניתPTH- היפר– אנדוקריניות מחלות – בגלל שחרור ציטוקינים שמאיצים את פירוק העצם–מחלות ראומטולוגיות – אותה סיבה–מחלות המטולוגיות – בגלל ירידה בספיגת סידן ורכיבים אחרים במעי– GI-מחלות – Dחסר ויטמין ––

, )לדוגמא צוואר ירך ארוך(שינוי בגאומטריה של העצם , ה במסת העצםגורמים שיעלו את הסיכון לשב הם ירידיש השפעה גם על גורמים סביבתיים שגורמים . פגמים במינרליזציה, שינוי במיקרוארכיטקטורה של העצם

. אמבטיה לא מותאמת, רהיטים לא מתאימים, נעליים לא מתאימות–לנפילות

33

ים במינון גבוה ניתנות במחלות מסכנות חיים או מחלות שפוגעות כ סטרואיד" בד– OPהשפעת סטרואידים על כולל –בגלל השפעה קטבולית על חלבוני הגוף (סטרואידים מורידים את ספיגת הסידן במעי . קשה בתפקוד

calbindin( , מעלים הפרשת סידן בכליה- <PTH בניית עצם לא עולה בהתאמה בגלל . פירוק עצם עולה> - עולהסטרואידים . גורמים לאפופטוזיס של אוסטאובלסטים ומורידים את רמות גורמי הגדילה השוניםשסטרואידים

.OPגם מורידים את רמות הורמוני המין שמגנים מפני

:הערכת סיכון חולה לפתח שבר מתחת לסף מסויים –אבל כיום מתייחסים בעיקר לצפיפות העצם שהוא מדד אפידמיולוגי , ישנם גורמים רבים

הגורמים הכי חשובים זה חוזק העצם מול . אבל כנראה זה לא הכי מדוייק, רים שיש סיכון מוגבר לשבראומאבל גם מהגאומטריה של , חוזק העצם מושפע מצפיפות העצם). trauma-related factors(גורמים חיצוניים

ת העצם ומאיכו) מומנט יותר גדול–צוואר ירך ארוך מגביר את הסיכון לשבר , למשל(העצם גורמים קשורים לטראומה ). נזקים קטנים לטרבקולות ובעיות במינרליזציה, שחלוף העצם, מיקרוארכיטקטורה(

עלולים ליפול ) כמו פארקינסון( אנשים שלא רואים טוב או סובלים מהפרעות יציבה –חשובים מאוד לקשישים אפילו ; הסיכון גדול יותר עם הגיל, ם שווה גם בצפיפות עצ–גורם נוסף מאוד חשוב הוא הגיל . בתדירות גבוהה

.הסיכון יותר גבוה, אם צפיפות העצם של החולה המבוגר קצת יותר טובהכמות הקרינה היא מאוד . DEXA – duel-energy X-ray absorptiometryי מכשיר "מדידת צפיפות עצם היא ע

. וכן את אזור צוואר הירך, של בית החזה בגלל שאין הפרעה של מבנים גרמייםL1-L4בודקים את אזור . נמוכה) SD( בכמה סטיות תקן – t-score-התוצאה מראה את מיקום הנבדק ביחס לערכי הנורמה וגם מקבלים את ה

).30הנורמה מוגדרת כצפיפות עצם נורמלית של אדם בן (התוצאה סוטה מהנורמה או אנשים שלוקחים טיפול שעלול 60ל גיל וסת או גברים מע- טובים רק לנשים באל– OPקריטריונים להגדרת

:לאחר שברצעירים או אנשים )סטרואידים, למשל(לפגוע בעצם

אסטרטגיה טיפולית צפיפות עצם הגדרה

מניעה T-score> -1 SD נורמלי

Osteopenia -1SD> T-score > -2.5SD מניעה

OP T-score < -2.5SD טיפול

OPרים נוכחות שב–הגדרה קלינית קשה יםיאוסטאופורוט

טיפול

SD –סטיית תקן

שהרבה פעמים , הבעיה היא בשברי דחיסה בחוליות, לגבי שבר בגפיים זה קל–הגדרת שבר אוסטאופורוטי 50%. לפחות בהשוואה למבנים השכנים20% - ירידה בעובי החוליה ב–הגדרת שבר דחיסה . מתגלים באקראי

. מאובחנים קלינית1/3רק . אבל לא תמיד מאובחנים, עם סימפטומיםהשאר הם , מהשברים הם אסיפטומטים

:מניעה .י בנייה ולכן פעילות גופנית מגבירה את בניית העצם" העצם מגיבה לעומס ע–פעילות גופנית – וסידןDצריכת נאותה של ויטמין – הפסקת עישון – בעיקר בגיל המבוגר–הורדת סיכון לנפילות –

:טיפול פרמקולוגי יש Dלרמות ויטמין ). 30ng/mlמעל (D-25 הוא להגיע לערכי יעד של D היעד של ויטמין – Dמתן סידן וויטמין –

.השפעה גם על תפקוד כללי של קשישים .OP-פול בלעדי בילא כט, ניתן רק לטיפול בסימפטומים של גיל המעבר– HT -טיפול הורמונלי –– SERM – selective estrogen receptor modulators – התכשיר שרשום בארץ הוא Raloxifen/EVISTA . הוא

. 40%-מקטין את הסיכון לשברים בעמוד השדרה ב . כגון פוסלן– ביספוספונטים – או בחולים עם אי טיפול חלש שניתן כברירת מחדל למי שלא יכול לסבול את התרופות האחרות–קלציטונין –

). תפנה דרך הכליהזוהי התרופה היחידה שלא מ(ספיקה כלייתית המתן הוא .לעומת האחרים שמונעים את פירוק העצם, הטיפול היחיד שהוא אנאבולי– PTH-אנלוגים ל –

. פולסטילי ולכן תורם לבניה של העצם

ולכן צריך לתת ) 1000צריך (ג ביום " מ600ה צורכת רק ירוב האוכלוסי. צריכת סידן היא בעיקר מהתזונה-ג סודיום" מ1500שזה אומר ( סידן אלמנטרי 600יש כדורים שמשלבים . רבונטק- בעיקר סידן–תוספים 400+ ג סידן " מ500(יש גם כדורים למציצה . D יחידות ויטמין 200ביחד עם ) נספג40%כי רק , ביקרבונט

).Dיחידות ויטמין

34

את פירוק העצם אבל הן מונעות, 3-8% -כל התרופות מעלות את צפיפות העצם ב, PTHלמעט אנלוגים של אסטרוגנים מונעים שברים בצוואר הירך . 30-50% -בצורה משמעותית וזה מוריד את הסיכון לשברים ב

פוסלאן הוא עם רמת . 50% -מונעים שברים בחוליות ובגפיים ב) פוסלאן ואקטונל(ביספוספנטים . והחוליותל לקלציטונין שניתן אינטראנזלית "כנ. ליותמפחית שברים רק בחו) רלוקסיפן(אוויסטה . הוכחה קצת יותר גבוהה

).מונע רק שברים בחוליות(

SERM - לאסטרוגן יש שני סוגי רצפטורים – ERαו -ERβ .קבוצת ה-SERM משפיעים בצורה שונה על בחלק הוא גורם לפעילות אנטגוניסטית –רלוקסיפן נקשר לרצפטור ומשנה את המבנה שלו . הרצפטורים השונים

הוא , רלוקסיפן הוא אנטגוניסט במח ולכן הוא מחמיר את גלי החום. גורם לפעילות אגוניסטיתובחלק הוא estrogen-dependent breast(אנטגוניסט בשד ולכן הוא מפחית הופעת סרטן שד בעל קולטנים לאסטרוגן

cancer .(כאגוניסט בעצם הוא פועל . ברחם יש גם השפעה אנטגוניסטית ולכן הוא לא גורם לפרוליפרציה .OPלאסטרוגן ולכן הוא מונע

-הם מאוד דומים ל. למניעת גרורות בעצם בסוגי סרטן שונים ועוד, OP- חשובים לטיפול ב– ביספוספונטים

pyrophosphateצריך לקחת בבוקר על קיבה ריקה בצום של שעה (הספיגה האוראלית היא נמוכה . האנדוגנינטים לא עוברים מטבוליזם בגוף והם מופרשים והביספוספ. IV ותו אול ראשוני צריך לתתולכן בטיפ) לפחותבעצם הם בולמים את פעילות ). שנים10 -כ(הם נספגים בעצם ושם הם נשארים שנים רבות . בכליה

מפחיתים את ההתמיינות של האוסטאוקלסטים מהפרקורסורים שלהם והם מגבירים את , האוסטאוקלסטיםהכי פוטנטי הוא חומצה . ת של החומרים השונים תלויה בשרשראות הצד שלהםהפוטנטיו. האפופטוזיס שלהם

). פעם בשנה בהזלפה איטיתIVניתן ; OP-הוא במחקר כרגע לגבי שימוש ב; בשימוש אונקולוגי כיום(זולנדרונית . יכולות להיות התכייבויות ואסופגיטיסGERDבחולים עם

). כמו סטטינים (mevalonate- פועל על מסלול ה.Zomera –תרופות בשימוש

:התוויות נגד . ביספוספנט בסביבה חומצית יכול לגרום להרס של רירית הושט–מחלה פפטית פעילה ובעיות בושט – היפוקלצמיה – .30% - מתחת לGFR- או ב1.6 אסור לתת בקריאטין מעל –ספיקה כליתית -אי –

:אינדיקציות לטיפול– OP paget'sמחלת – טיפול בממאירויות –

PTHסינתטי – teriparatide -התרופות האחרות גורמות לעלייה קטנה בצפיפות העצם . מגביר את יצירת העצם. ל אורך השימוש מעלה את צפיפות העצם באופן קבוע לכPTH. שנמשך לאורך זמן) plateau(כ יש מצב קבוע "ואח

יש שיפור –גם איכות העצם משתפרת . )בגלל סיכון מוגבר לסרקומות( למשך שנתיים בלבד תרכיום הטיפול מו .)טרבקולות רוחב (בקישוריות בין הטרבקולות

מינון פולסטילי פעם , לעומת זאת. מינון גבוה לאורך זמן גורם לעלייה בפעילות אוסטאוקלסטית–מנגנון פעולה ן יש שינוי קלסטים והגברה של התמיינות האוסטאובלסטים ולכרם להגברת האפופטוזיס של האוסטאוביום גו

.קלסטים בתוך העצם/במאזן הכמותי של אוסטאובלסים יש ספיגת . עליות בצפיפות המבנים הטרבקולריים, עלייה בעובי העצם, בעובי הקורטקסלאורך זמן רואים עלייה .אבל יש בנייה מסביב והעצם יותר חזקה, עצם באזור אנדואוסטלי

למי שלא מסתדר . כ נותנים ביספוספנטים"אח, לזמן מוגבל HTבחולה בגיל המעבר עם סימפטומים נותנים סטוריה יאפשר לתת אותם לאנשים עם ה- אי–) אבל הוא לא מונע שברים בצוואר הירך(איתם נותנים רלוקסיפן

. סינתטיPTHלחלק מהחולים אפשר לתת . םיאמבולי-של מאורעות תרומבו

:הפרעות של מטבוליזם של סידןקלצמיה מוגדרת היפו, 10.4mg/dlמעל מוגרת כרמה קלצמיההיפר. או היפוקלצמיהיהקלצמיכול להיות היפר

.8.5 - מתחת לכרמה

:קלצמיהסיבות להיפר : מוגברתPTH רמת – PTH-סיבות שקשורות ל .1

• primary hyperPTH – באוכלוסיה בוגרת1:200 שכיחות של : o אדנומה בודדת o היפרפלסיה o MEN

35

טיפול בליתיום •

• familial hypocalciuric hypercalcemia – FHH – מוטציה ברצפטור לסידן שגורמת לו להפסיק הטיפול הוא רק –) של הרצפטור הוא גבוה מדיset-point-ה( רק ברמות סידן יותר גבוהות PTHהפרשת

– primary hyperPTHבניגוד ל, פה נראה גם היפוקלציאוריה.לא מנתחים, לשתות כדי למנוע התייבשות . לא נבצע ניתוחFHH-הדבר משפיע על הטיפול ב. ה בשתן תהיה תקינה או גבוההשבה הרמ

):בגלל דיכוי במשוב שלילי( נמוכה PTH רמת –קשורות לממאירות .2

גידול סולידי עם גרורה לעצם •

)Dויטמין , IL6( או חומרים אחרים PTHrPגידול סולידי שמפריש •

ממאירויות המטולוגיות • :) נמוכהPTHנראה רמת (Dסיבות קשורות לויטמין .3

Dהרעלת ויטמין • תאי הגרנולומה מפרישים את – בגלל סרקואידוזיס ומחלות גרנולומטוטיות אחרות D-1,25עלייה ברמת •

1α-hydroxylase 1,25 שיוצר-D.

• idiopathic hypercalcemia of infancy :קשורות לשחלוף עצם מוגבר .4

היפרתירואידיזם •

אימוביליזציה •

תיאזידים •

Aהרעלת ויטמין •לאי .5 :ספיקת כליות-מחלות קשורות

• severe secondary hyperPTH הרעלת אלומיניום •

• milk-alkali-syndrome – והכליות לא ) ביקרבונט-סידן( אנשים שצורכים הרבה תרופות סותרות חומצה ).ספיקה כליתית- אי– RFבגלל (מסוגלות להפריש את זה

:אבחון

ופוספאטבדיקת סידן – אם תקין זה לא היפרקלצמיה– albumin-corrected calciumוב חיש – תרופות, אנמנזה למחלות–אם עדיין גבוה – PTHבדיקת רמת –

PTHהיפר–כמות גבוהה או נורמלית ( בודקים סידן בשתן –נורמלי / גבוה PTHאם נמוך ; ראשוני– FHH.( PTH 1,25 בודקים רמת – נמוך-D אם ). פרקלצמיה זה סימן ראשון לממאירויותלפעמים הי( ונוכחות ממאירות

1,25-Dגבוה זה יכול להיות מחלה גרנולומטוטית או לימפומה .

מהמקרים זה בגלל אדנומה 80% -ב. 1:200-1000במבוגרים זה , 100,000 - ל42 שכיחות – ראשוניPTH-היפר מהמקרים זה בגלל גידול 2% -פחות מ. היפרפלסיה– מהמקרים יש מעורבות של כל הבלוטות 20% -ב. בודדה

.MENבמקרים נדירים מאוד זה חלק מתסמונת . קרצינומה–ממאיר

בפלסמהPTH פופסט בסרום סידן בסרום PTH-סוג היפר

בגבול (גבוה או נורמלי נמוך או תקין גבוה ראשוני –עליון של נורמה

inappropriately high(

נגרם בגלל רמת –משני RFל למש, סידן נמוכה

בחסר ויטמין , למשל(נמוך נמוך או נורמליD/(גבוה /נורמלי)ב-RF(

גבוה מאוד/גבוה

בגירויים –שלישוני ארוכים יש יצירת מוקדים

אוטונומים שלא מגיבים לסידן גבוה

גבוה מאוד גבוה/נורמלי גבוה

:סימפטומים של היפרקלצמיה

ראשוני הסידן עולה לאט ולכן זה יהיה PTH-יפרבה. הסימפטומים תלויים בקצב התפתחות ההיפרקלצמיה

36

.כמעט אסימפטומטיCNS –הפרעות קוגנטיביות עד קומה

GI –לפעמים פנקריאטיטיס, עצירות, בחילות הקאות, אנורקסיה CVS –חסימת , ד" ילAV) קיצור מרווח , הפרעות קצב, )חלקית או מלאהQT ,רגישות מוגברת לדיגיטליס

אבנים בכליות והסתיידות של רקמת הכליה , שתיה מרובה, פוליאוריה, לת ריכוז השתן פגיעה ביכו–כליות )nephrocalcinosis .( היפרקלצמיה –יש שני מצבים אלקטרוליטרים שגורמים לחוסר יכולת ריכוז שתן

.והיפוקלמיה, יה בבעיות פרקיםעלי; יש חורים בעצם המוחלפים בחומר פיברוטי– osteitis fibrosa cystica או OP –עצם

וגם יש עלייה בשכיחות שגדון בגלל עלייה ) pseudogout(בעיקר ספיגה של סחוס פרקי ושקיעת סידן במפרק ).PTHבהשפעת (בספיגת חומצה אורית בכליה

: ראשוניPTH-אבחנת היפר

לפני , חסיתמתגלים כיום הרבה יותר מקרים ופעמים רבות זה מתגלה בשלבים מוקדמים י, בגלל בדיקות סקר. לפעמים היפרקלצמיה תתגלה רק לאחר מספר התקפים של אבנים בדרכי השתן. ל"שיש את כל הסימפטומים הנ

. יפתחו אבנים בדרכי השתןPTH- מהחולים עם היפר30%

. נעשה סיעודי ודמנטי, לאחר מכן לא השתקם לחלוטין. חלה בשפעת שבעקבותיה היה מרותק למיטה, 73בן הוא קיבל עירוי נוזלים להורדת רמת סידן והוא שב . ל"ד/ג" מ12ח גריאטרי התגלה סידן "בביבעקבות אשפוז

.כל הסימפטומים היו בגלל ההיפרקלצמיה ולא בעקבות השפעת הקשה. למצבו לפני ההתדרדרות

צריך ואז – עם סידן תקין PTH-יש מקרים נדירים של היפר. ראשוני בעקבות סידן גבוהPTH-לרוב מגלים היפר PTH-י ההיפר”יכול להגרם ע(וכשל כליתי ) 20ng/ml -מתחת ל (Dחסר ויטמין , לשלול צריכת סידן נמוכה

הוא יהיה תקין או –דבר נוסף שיש לבדוק זה פוספט ). nephrocalcinosisבעקבות אבנים בדרכי השתן או בגלל נראה PTHבבדיקת . רום וגבוה בשתן גורם להפחתת הספיגה של פוספט ולכן נקבל פוספט נמוך בסPTH. נמוך

).inappropriately high –אז בגבול העליון של הנורמה , אם תקינה(רמה גבוהה או תקינה

–פגיעה תפקודית , פנקריאטיטיס, אבנים בדרכי השתן(מערכתית - חולים עם מעורבות רב-חולים סימפטומטים 12עד (כ הרמה של סידן לא תהיה מאוד גבוהה "בד. יתוחיבחולים אלו הטיפול הוא נ) שתייה מרובה, פוליאוריה

. שמונע רמות גבוהות מאודPTH- לבלוטת הsetpointכי עדיין יש איזשהו ) ל"ד/ג"מ

מספיק קריטריון אחד בשביל להגדיר את החולה בסיכון גבוה –בחולים לא סימפטומטים יש קריטריונים לניתוח :יותר לסיבוכים

ל מעל הנורמה"ד/ג" מ1 -סידן יותר מ – שעות בשתן24 -ג סידן ל" מ400 -יותר מ – יחסית לנורמה לגיל החולה) פינוי קריאטינין (CCT של 30% -ירידה ב – מודדים צפיפות עצם PTH- בהיפר–) OP-החולה ב, כלומר(סטיות תקן ) 2.5- (- פחות מT-score –צפיפות עצם –

. פרקי האצבעות– מקום אחד ועוד) ש מותני וצוואר הירך"עמ(במקומות הרגילים 50 -גיל מתחת ל –

.אפשר לבצע ניתוח גם בחולים בהם יש הערכה כי מעקב רפואי הוא לא אפשרי או לא רצוי

הרגישות . USאפשר גם לעשות ). Tc-sestamibi(ניתוחי אפשר לאתר את האדנומה באמצעות מיפוי -בשלב הקדםתוך כדי הניתוח . קשרית-יכול להפריע זה בלוטת תריס רב מה ש- 70% זה USשל , 90%של המיפוי זה בערך

כאשר . היא בעלת זמן מחצית חיים קצרPTH-ה' מול– בזמן הניתוח PTHאפשר לעשות בדיקה של רמות הבלוטות האחרות לא יתחילו לעבוד עד שרמת הסידן תרד ולכן רואים ירידה מהירה 3, מוציאים את האדנומה

.ימן שהוצאנו את כל הקשרית וזה סPTHודרסטית ברמות

אפשר גם . בודקים רמות סידן כל שנתיים ובדיקת צפיפות עצם כל שנה, אם לא מתקיימים הקריטריונים לניתוח .לבדוק רמות קריאטינין בסרום

אין צורך שהחולים , לדאוג להיות פעילים פיזית, ) ליטר ליום2-2.5לפחות (החולים שבמעקב צריכים לשתות טוב חשוב מאוד שהחולים יפנו לטיפול . מספיקותDצריך לשמור על רמות ויטמין , על צריכת סידן נמוכהישמרו

).בגלל מחלה שיכולה לגרום להתייבשות, למשל(רפואי במצבים בהם יש סיכון להחמרת ההיפרקלצמיה

-ב. בניתוחשהיא מחלה גנטית שלא תפתר , FHH- ראשוני וPTH-חשוב לעשות את האבחנה המבדלת בין היפרFHH ב. פה לא מנתחים–לרמת סידן גבוהה יותר " מכוייל" יש מוטציה בגן לרצפטור לסידן ובגלל זה החיישן-

37

FHH זוהי מחלה ). 0.01 -יחס סידן לקריאטינין בשתן הוא מתחת ל( תהיה רמת סידן נמוכה מאוד בשתןAD .) יש להם היפרקלצמיה מסכנת חיים (neonatal severe hyperPTHבילודים עם מוטציה הומוזיגוטית יש מצב של

.PTH-ואז חייבים לנתח לשם הסרת בלוטת ה

. ראשוניPTH-לאחר היפר, הסיבה השנייה בשכיחות להיפרקלצמיה– היפרקלצמיה של ממאירותאו בגלל שיחרור חומרים שגורמים לפירוק ) גרורות(י תאי הגידול "ההיפרקלצמיה נגרמת בגלל הרס של העצם ע

שגם מפעיל את PTHrPיש גידולים שמשחררים ). שמגייס אוסטאוקלאסטיםIL6במיאלומה יש שחרור (צם העקרצינומה , squamous –יכול להיות מיוצר בגידול של תאים שטוחים ( וגורם להיפרקלצמיה PTH-הרצפטור ל ).islet cell tumor, adult T cell leukemia, renal cell carcinoma, של השד

ומתן ) שגורם לאיבוד סידן(פוסיד , י מתן נוזלים"הטיפול הוא ע. יפרקלצמיה היא מצב חרום רפואיהה

האפקט של ). שעות24 -ג ב” מ60-90 נותנים – pamidronate-לרוב משתמשים ב; IV-ב(ביספוספונטים , קלה בחום עלייה –תופעות לוואי (הביספוספונטים הוא ארוך טווח בגלל שהם נשארים הרבה זמן בעצם

-down יש לו אפקט קצר טווח ויש גם –אפשר לתת גם קלציטונין ). לויקופניה זמנית וירידה קטנה בפוספט בדםregulationאפשר לתת גם גלוקוקורטיקואידים . לרצפטורים שלו די מהר ולכן לא משתמשים בו באופן קבוע

Dנוגדים את פעילות ויטמין , הרקמה הלימפתית מונעים את גדילת–סטרואידים טובים בעיקר לחולי לימפומות ( .במקרים קשים מאוד מבצעים דיאליזה). מונעים ספיגת סידן–במעי

הנוזל . אפשר לנרמל היפרקלצמיה ממארת-ל אבל אי"ד/ג" מ2 -הידרציה בלבד יכולה להוריד את רמת הסידן ב

מצב של הידרציה (ל שתן לשעה "מ 300ומנסים להגיע להפרשת ) NaCl 0.9%(המועדף זה סליין רגיל volume-מגן גם מ) לא במצב שהחולה עדין לא בהידרציה מלאה, ההידרציהלאחר(מתן פוסיד ). מקסימליתoverload.

:היפוקלצמיה

.ל"ג לד" מ8.5 -ירידה ברמת סידן מתחת ל A. PTH I. hereditary hypoPTH II. acquired hypoPTH a. אוטואימוני b. לאחר ניתוח III. פוגע בסינתזה והפרשה של –יה היפומגנזמ PTH B. PTH overwhelmed I. פוספט לוכד את הסידן–היפרפוספטמיה חריפה a. tumor lysis b. ARF c. rhabdomyolysis II. hungry bone syndrome – לאחר parathyroidectomy –אבל יש יותר בנייה מאשר , יש עלייה בשחלוף העצם

). יותר מהר מאשר האוסטאובלסטיםPTHר האוסטאוקלסטים מפסיקים לעבוד בגלל העד(פירוק C. PTHלא עובד טוב I. CRF II. חסר ויטמיןD a. חסר בתזונה או בחשיפה לשמש b. בעיה במטבוליזם של ויטמיןD i. תרופות נוגדות פרכוסים ii. רככת תלויית ויטמיןD 1 סוג III. ויטמיןDלא אפקטיבי a. בעיות ספיגה במעי b. רככת תלויית ויטמיןD 2 סוג IV. pseudohypoparathyroidism -פגיעה ברצפטור ל -PTH

:סימפטומים

– CNS –הפרעות פסיכיאטריות ופרכוסים , carpopedal spasm, חיובייםchvostek- וtrousseauסימן , twiching, בעיות תנועה, רעד–נוירומוסקולרי –

38

).tetany(טטניה )heart block(בעיות הולכה , הפרעות קצב, QT הארכת מקטע –לב –

carpopedal spasm – אפשר לגרום , ")יד מיילד“( היד מתכופפת קדימה והאצבעות מתיישרות – ספזם בכף היד .trousseau סימן -ד מעל לסיסטולי "י העלאת לחץ סביב היד בעזרת מד ל"לזה ע )tetany(יגרום לכיווץ שרירי הפנים ) לפני האוזן (CN VII הקשה על מוצא – chvostekסימן

צריך . cardiac standstill- אם נותנים מהר אפשר להגיע ל– באיטיות IV- מתן מלחי סידן ב-טיפול בהיפוקלצמיה

חולים שמשתמשים בדיגיטליס . פוספט- רמות גבוהות מדי יגרמו לשקיעת משקעי סידן–לנטר את רמות פוספט אבל , כלוריד-סידןבמקרים חמורים אפשר לתת . צריכים להיות במעקב כי הטיפול יכול להחמיר הרעלת דיגיטליס .הוא יכול לגרום לפלביטיס ולכן נותנים אותו רק בוריד מרכזי

– 1α-D3נותנים (Dהטיפול העיקרי הוא בעזרת מתן ויטמין . לאחר טיפול במצב האקוטי יש לבצע בירור לגורם. חיים קצר כי יש לו זמן מחציתPTHלא נותנים ). PTH- בלי תלות ל– בכבד 25שיעבור הידרוקסילציה בעמדה

-י דיאטה דלת פוספט ומתן סידן"אפשר לטפל ע. הבעיה בטיפול הזה היא שאפשר להגיע להיפרפוספטמיה ).שסופח פוספט במעי(ביקרבונט

39

ר ארד" ד- פתולוגיה-בלוטת התריס ובלוטת הפרהתירואיד

בעובר יש . pyramid lobe –לפעמים יש אונה רביעית . י איסתמוס"בלוטת התריס מכילה שתי אונות המחוברות ע 4 -מהכיס הפרנגיאלי ה. שנמשכת למטה וממנה נוצרת הבלוטה) foramen cecum(התבלטות באזור בסיס הלשון

).שמייצרים קלציטונין (C שממנו נוצרים תאי - ultimobranchial body –יש גוף התאים הפוליקולרים הם שכבה . מבחינה מיקרוסקופית בלוטת התריס מורכבת מפוליקולים שבתוכן קולואיד

פעם נקראו תאים ( שבהם נוצר קלציטונין Cמסביב יש תאי . T3/4תאית מסביב לקולואיד ובהם נוצר -חדparafollicular.(הנצבעים במרקרים לקלציטונין, אלו תאים נוירואנדוקריניים .

:אנומליות מולדות

. לעיתים מום זה מתלווה לחיך שסוע. thyroid agenesis – יש מקרים בהם לא נוצרת בלוטת התריסThyroglossal duct anomalies – בלוטת התריס לבסיס מקרים בהם נשארים שאריות מהתעלה שחיברה את

יש מקרים שבהם . אבל יכול להיות בכל מקום, hyoid-באופן קלאסי באזור עצם ה, ציסטות נוצרות ואז–ון הלש 70% - זאת הבלוטה היחידה ב–נתקעת מתחת ללשון וגורמת לקוצר נשימה , הבלוטה לא יורדת עד הסוף .רואידיזםייש סיכון להיפותיאותה מהמקרים ולכן אם מוציאים

Thyroiditis:

hashimoto's thyroiditis – יולוגיה היא תיש גם מרכיב גנטי למחלה והא. יותר בנשים, 45-65 מופיע בגילאיאך בהתחלה בגלל הדלקת יש שפיכה של תוכן הבלוטה ונראה , המחלה גורמת להיפותיירואידיזם. אוטואימונית

-ואז יש גידול ב(ד זה דיפוזי אבל לא תמי, מאקרוסוקופית יש הגדלה דיפוזית של הבלוטה. היפרתיירואידיזםDD .(יש תסנין של דלקת כרונית . מיקרוסקופית יש הרבה מאוד דלקת בבלוטה)חלק גדול ). לימפוציטים

hurthle's(יש הופעה של הרבה תאים גדולים עם הרבה מיטוכונדריות . מהפוליקים נעלמים ועוברים אטרופיהcells .(בחולים אלו יש שכיחות רבה של מחלות אוטואימוניות ) כוללBCL – לימפומות של תאי B .( אין סיכון

. המחלה מופיעה בשכיחות גבוהה יותר בחולי טרנר ודאון.קרצינומותמוגבר ל

Subacute lynphocytic thyroiditis – ים ושפיכת לבגלל הרס הפוליק( מופיעה לרוב כהיפרתירואידיטיסלפעמים היא מופיעה לאחר , אבל יכולה לחזור, וב חולפת מעצמההמחלה לר. כ יש היפו"אבל אח, )הקולואיד לדם

נמצאו נוגדנים .אבל לא קשה כמו בהשימוטו, מיקרוסקופית רואים דלקת. יש הגדלה קלה של הבלוטה. לידהולא גורמת , self limitedהמחלה היא לרוב . כנגד מרכיבים שונים של התיירואיד ויש מקרים משפחתיים רבים

. לכאבים

Subacute granulomatous thyroiditis –גם כאן . לרוב מופיעה לאחר מחלה ויראלית. גם יותר נפוצה בנשים. אבל לפעמים זה ממוקד, ההגדלה של הבלוטה היא דיפוזית. כ היפו והמחלה חולפת מעצמה"יש מצב היפר ואח

.אקרופאגים ויש יצירת גרנולומותכ יש הסננת של לימפוציטים ומ"מיקרוסקופית יש הסננה של נויטרופילים ואחהיא מאופיינת . self limitedגם מחלה זו היא . אך כנראה מופיעה לאחר זיהומים, האתיולוגיה לא ברורה

. בכאבים

Thyroiditis –זוהי ).כמו כל דלקת חריפה אחרת(יש הסננה של נויטרופילים . לרוב דלקתי וחולף לאחר טיפול הזיהום יכול להיות בקטריואלי או . בעיקר בחולים מאוד צעירים או מבוגריםמחלה מאוד נדירה המופיעה

. יש הסננה של נויטרופילים ונמק. פטרייתי

Reidel thyroidits –עם הרבה פיברוזיס וזה יכול להראות , הבלוטה גדלה. קצת יותר בנשים, מופיע במבוגרים-החשד הוא ל. ודלקת חמורה' ים חמורים יש היפובמקר, מיקרוסקופית יש הרבה פיברוזיס. קצת כמו גידול

anaplastic carcinomaהאתיולוגיה לא . המחלה לרוב מלווה מחלות פיברוטיות אחרות בגוף. שמאוד דומה . דלקת כרונית והרס של הבלוטה, רואים פיברוזיס. ידועה

:יםיתהליכים היפרפלסט

Graves' disease –יותר . אופתלמופתיה ודרמטופתיה, ירואידיזם עם זפקיש בה היפרת. מחלה אוטואימונית ולכן יש ייצור מוגבר של הורמוני בלוטת TSH-יש נוגדנים שמפעילים את הרצפטור ל. 20-40 בגילאי נפוצה בנשים

הבלוטה מוגדלת באופן סימטרי . יתכנו גם מצבים שיגרמו להיפותיירואידיזם. של הבלוטההיפרפלזיההתריס וים הם לא סדירים עם ליהפוליק): י יוד רדיואקטיבי"במקרים שהמחלה לא טופלה ע(טולוגית היס. והיא חלקה

התאים יותר ארוכים והקלואיד יותר בהיר ויש וקואולות ). בגלל ייצור יתר של תאים פוליקולרים(יצירת פפילות . של הבלוטה אלו מאפיינים של פעילות יתר.יש גם מרכיב דלקתי בחתך. לבנות בין התאים לקולואיד

זה קורה בגלל . יש הסננה מונונוקלארית ובצקת. יש הגדלת נפח הרקמות הרכות מאחורי העין–אופתלמופתיה . ברקמות האלוTSH-שיש רצפטורים ל

40

Diffuse and nodular goiter – יש רמות , כאשר יש חסר בהורמוני בלוטת התריס. הגדלה של הבלוטה– זפקTSHאם הגדלת הבלוטה משלימה את החסר יהיו רמות הורמוני בלוטת התריס . גדלה גבוהות ואז הבלוטה

אז לא יהיה פיצוי על החסר ויהיה , T3/4אם יש איזושהי בעיה גנטית שפגעה בייצור ). למשל בחסר יוד(תקינות :גורמים. רואידיזםיהיפותי

יה סובלת י מהאוכלוס10%ר מעל אנדמי זה כאש. בעיקר בהרים ואזורים שרחוקים מהים, חסר ביוד–אנדמי – .מזה

)כרובית, כרוב (אכילה של חומרים שפוגעים בסינתזה של ההורמונים – .אולי בגלל צורך מוגבר פתאומי, כ למה"לא ברור כ, יותר בנשים-ספוראדי – גנטי –

. יבסדומה למחלת גרי, היפרפלסטי/שלב ראשון: פתולוגית רואים שני שלבים. הבלוטה מוגדלת בצורה דיפוזית בזמנים שבו יורד העומס על הבלוטה יש הרחבה של הקולואידים –) colloid involution phase(שלב שני

.והשטחה של התאים הקולואידיםזה קורה . קשרי לאחר זמן רב- כמעט כל הזפק הרגיל הדיפוזי הופך לרב–multinodular goiterקשרי -זפק רב

זה כנראה קורה בגלל שפוליקולים שונים מגיבים שונה . חשד לגידולמנקרים אותם בגלל . בבלוטה מאוד גדולהמייצרים (מונוקלונלים /חלק יכולים להפוך לאוטונומים. לגירויים ואז חלקם גדלים וחלקם עוברים פיברוזיס

לפעמים יש דימומים . מאקרוסקופית רואים קשריות שונות). TSHגם בלי גירוי של , הורמון באופן עצמונייש גם . ואין דימיון בין הפוליקוליםהיפרפלזיהחלקם עם , היסטולוגית יש פוליקולים עם אפיתל שטוח. יסופיברוז

למרות שזה לא קרצינומה ( בעקבות היפרפלזיהגם פה יכולות להיות פפילות. הרבה פיברוזיס בין הקשריות והרבה קשריות קטנות יננטית יתכנו מצבים של קשרית דומ!).יכולות להיות פפילות בתהליך שפיר; פפילרית

. יותר

Dyshomonogenic goiter מיעוט קולואיד , גרעינים גדולים, יש מיטוזות רבות. הפרעה בפעילות ההורמנאלית היוצרת היפרתיירואידיזם

. המחלה נפוצה בעיקר בילדים

:םיתהליכים נאופלסטי :יםשפירתהליכים

follicular adenoma -עם קפסולה שנוצרה בעקבות לחץ על שאר , מ" ס3-ודל של כ בג לרוב יש נגע אחד. PAX8-PPRγ יש 10% - ובRAS- יש מוטציות ב20% -ב. יכולים להיות הסתיידויות ודימומים .בלוטהה

יש . שלמה בכל היקף האדנומה, דקהיש מיטוזות באופן נדיר והקפסולה . מיקרוסקופית יש פוליקולים אחידיםיכולה להיות גם אדנומה מתאי . אבל הקפסולה אחידה, יםית שבה יש קצת תאים אטיפוריאנט של אדנומה אטיפי

hurthle. , קשרי שבו לפעמים יש קשרית אחת דומיננטית שיכולה להיות דומה לאדנומה-זפק רב הוא האדנומה שלDD-ה

יש גם גידול .דבר שלא קיים בזפק, באדנומה יש גם לחץ על הסביבה. אבל בזפק אין קופסית מסביב לקשרית .DD-פוליקולרי ב

ב" מהגידולים בארה1.5% מהווים :יםממאירתהליכים :פרוגנוזה טובה

papillary carcinoma – זהו ). ל לפוליקולרי ומדולרי"כנ( גידול ברמת התמיינות גבוהה עם פרוגנוזה טובהאבל , כמו בקרצינומה מדולרית (RET/PTC-בחלק מהגידולים נמצאו שינויים ב). 75-85%(הגידול השכיח ביותר

-20(גידול של צעירים יחסית . לפעמים זה קשור להקרנות לגזזת). פה זה טרנסלוקציה, אז יש מוטציה נקודתיתאבל זה לא (מאוד שכיח גרורות לקשריות לימפה . מהגידולים הממאירים בילדים90%מהווה . יותר בנשים, )40

. מוקדי-אבל לפעמים רב, לרוב עם מוקד אחד. רך הדם לרקמות רחוקותנדיר גרורות ד). מחייב פרוגנוזה גרועההגידול לא מוגבל . אבל יכול להיות גם גדול, )יותר גדולה, שהוצא ביחד עם קשרית אחרת(יכול להיות קטן מאוד . ומוקף בקופסיתאבל לפעמים ציסטי, נוקשה ולבןהגידול הוא סולידי. היטב ולרוב אין קופסית

יש עודף ציטופלסמה שנכנסת לגרעין וגורמת – יש פפילות רבות ויש שינוי רב במבנה הגרעינים –ת מיקרוסקופיהגרעינים באופן כללי הם גדולים ובהירים ). מה שמבדיל מזפק רב קשרי (grooves-להיווצרות גופיפי הסגר ו

)orphan-annie cells( ,ועולים אחד על השני – overlapping nucleus.פיפי יש גם גוpsammoma) 50% -ב ).dystrophic calcification(כנראה בגלל התנוונות של הפפילות והסתיידות שלהן , )מהמקרים

, )מ" ס1 -פחות מ(מיקרוקארצינומה , )המאפיינים שתוארו עד כאן ( קלאסי–יש וריאנטים של הקרצינומה וריאנטים עם פרוגנוזה פחות ). אבל הגרעינים הם של קרצינומה פפילרית, יש מבנה פוליקולרי(וריאנט פוליקולרי

הפרוגנוזה של הסוג הרגיל היא יחסית טובה . ויש סוג היאליני. diffuse sclerosing, tall/columnar cell –טובה הפרוגנוזה פחות . ות לימפה לא מחמירות את הפרוגנוזהגרורות לקשרי. 95% שנים היא מעל 10 - השרדות ל–

.מסוימיםובוריאנטים ) 10-15%(גרורות רחוקות , בחדירה לרקמות שכנות, טובה במבוגרים

41

follicular carcinoma –אבל לפעמים במצבי , לרוב יש קשרית קרה. נותן גרורות לכלי דם, יותר שכיח בנשים minimal invasiveיש סוג . קשרי-לרוב חד. ים לחסר יודישכיח באזורים אנדמיותר . התמיינות גבוהה זה מפריש

שהוא (widely invasive-ו) ואז צריך לראות את החדירה לקפסולה כדי לא לחשוב שזה אדנומה(שיש לו קפסולה פלישה יש קפסולה עבה ואז האבחנה היא לפי חדירה של הקופסית או ). חודר באופן נרחב ואז אין בעיה לאבחן

לפעמים רואים חדירה לקופסית . יש יותר אזורים פוליקולריים יותר מיטוזות. לכלי דם בקופסית או מעבר לה צריך לקחת הרבה חתכים מאזור הקופסית Minimally invasive-בסוג ה. והיווצרות קופסית נוספת מעבר לה

הפרוגנוזה . ר נמוכה עם יותר מיטוזותהסוג היותר פולשני הוא לרוב ברמת התמיינות יות. כדי למצוא פלישהבציטולוגיה לא . מאוד דומה לאדנומהminimally invasive- ה.לסוג הפולשני קצת פחות טובה, יחסית טובה

. ניתן לאבחן בין גידול פוליקולרי ממאיר לשפיר

:פרוגנוזה גרועהpoorly differentiated carcinoma – נקרא גם insular carcinoma .יש מבנה של . ע באנשים מבוגריםמופי

כלומר יש עדיין מידת (יש צביעה חיובית לתירוגלובולין . עם הרבה מיטוזות ונמק) nested pattern(קינים הגידול יודע לספוג יוד . מרוחקותקשריות לימפה כלי דם ולזהו גידול אגרסיבי עם גרורות ל). התמיינות כלשהי

.קטיביולכן זה מאפשר טיפול עם יוד רדיוא

anaplastic carcinoma – מופיע באנשים . ומאוד אגרסיבי) מהגידולים5%-מהווה פחות מ( גידול לא שכיחיש . סיבת המוות היא לרוב פלישה לדרכי הנשימה. ושולח גרורות מאוד מהר, בעיקר באזורים אנדמייםמבוגרים

, פעם היה גם סוג של תאים קטנים.רומטיים מאוד היפרכושל תאי ענק) sarcomatoid(סוג של תאים כישוריים זה לא סוג של קרצינומנה אנאפלסטית אלא זה small cell-ש) בעזרת צביעות אימונוהיסטוכימיות(היום יודעים

.סוג של קרצינומה מדולרית או לימפומה

medullary carcinoma – של תאי גידול ממקור נוירואנדוקריניC )ם פוליקולריים ולא מתאי)כמו קרצינואיד . . ולא נצבע בצביעות לתירוגלובוליןchromgranin- וsynaptophysinי "יש לו גרנולות סקרטוריות והוא נצבע ע

. נמצאים בחלק אמצעי ועליון של הבלוטה ולכן משם יצא הגידולCתאי . CEA-הגידול מפריש קלציטונין ו שבה יש מוטציה MENוראדי או כחלק מתסמונת יכולה להופיע באופן ספ. 70-80% שנים היא 5 -דות ליהשר

רב מוקדי , הסוג המשפחתי מופיע בצעירים). אבל רק בתאי הגידול, בספוראדי יש אותה מוטציה (RETמלידה בגן MENשזה אינדיקציה במשפחות עם (C של תאי היפרפלזיהובשני הצדדים של הבלוטה ולפעמים גם רואים

).להוצאת בלוטהיש תאים פוליגונלים או מאורכים . צהבהב עם אזורי דימום ונמק-אפור, לרוב ללא קופסית, ידיהגידול הוא סול

). מאוד אופייני(יתכנו גם משקעי עמילואיד ). אופייני לגידולים נוירואנדוקרינים (salt-and-pepperעם גרעין -וגם לקלציטונין ו) קריניםכמו כל הגידולים הנוירואנדו (chromagranin- וsynaptophysin-התאים נצבעים ל

CEA) כישורי–הגידול יכול להיות בצורות שונות . זהו הגידול השני בשכיחותו בילדים).אבל לא לתירוגלובין , .salt and pepper –כ מגורגר "הגרעין בד. תאים קטנים, תאים גדולים

C-cell hyperplasia – רואים מצבור של תאים בין הפוליקולים של תאי C .ין כמות מדוייקת שנחשבת להרבה א זהו נגע מקדים .או מעט תאים במצבור בגלל שגם בילדים ובמבוגרים יכולים להיות מצבורים כאלו באופן תקין

. .medullary ca-ל

Thyroid nodule יש , בגברים, בצעירים, ובודדתהקשרית בולטת: חשוב לעשות בירור כאשר, כאשר מגלים קשרית בבלוטת התריס

).במיפוי עם יוד רדיואקטיבי(יסטוריה של הקרנות ואם הגידול הוא קר ה

:ירואידיתבלוטת הפרהמהכיס נוצרות הבלוטות העליונות . בלוטות שנמצאות סמוך לחלק עליון ותחתון של בלוטת התריס4יש

ת במיקומן בעוד הבלוטות העליונות די קבועו). כמו התימוס (3 -מהכיס הנוצרות והתחתונות 4 -הפרנגיאלי ה יש מקרים נדירים . או בתוך התיירואיד)ביחד עם התימוס(פילו בבית החזה שהתחתונות לפעמים נמצאות א

.ג" מ35-45משקל כל בלוטה הוא . בלוטות6 בלוטות ואפילו עד 2,3שבהם יש יש גם . רנולריתתא עם גרעין מרכזי וציטופלסמה בהירה ג. chief cell – CC- ההואהיסטולוגית התא העיקרי

הם ). יותר ורודים( שעברו שינוי עם הרבה מיטוכונדריות והם לא מפרישים CCם שהם תאי יתאים אוקסיפילימגיל . כ יש תוספת שומן והופעת תאי אוקסיפילים" ואחCCעד גיל ההתבגרות יש הרבה . יוצרים נודולים ושומן

באנשים יותר .גים שבהם משווים כמות תאים לשומן שומן וזה חשוב בתהליכים פתולו30% - ומעלה רואים כ25 . שמנים יש יותר שומן

מוביליזציה של , משוחרר בעקבות רמות סידן נמוכות והוא גורם לספיגה מוגברת של סידן במעיPTHהורמון כמו כן הוא מגביר את . לצורה פעילהDומגביר הפיכת ויטמין ) בעקבות הפעלת אוסטאוקלסטים(סידן מהעצם

.רשת הפוספט בכליה ומגביר את ספיגת הסידןהפ

42

היפרפאראתיירואידיזם .משני או שלישוני, יכול להיות ראשוני– PTH-היפרכיום . ובאופן נדיר זה קרצינומההיפרפלזיהלפעמים זה , )75-80%( לרוב בגלל אדנומה – ראשוניPTH-היפר

-אבל לפעמים זה חלק מ, לרוב זה ספוראדי. יםלרוב מגלים אנשים בעקבות בדיקות סקר ולפני הופעת סימפטומMEN I/IIa.המחלה נפוצה יותר בנשים .

יש . D1 ואז יש ביטוי יתר של ציקלין PRAD1 יש רהלוקציה של 10-20% -ב. רוב האדנומות הן מונוקלונאליות 75% - ב.' גר0.5-5לרוב האדנומה היא בודדת בגודל ). MEN-כמו ב (RET-מקרים ספוראדים עם מוטציה ב

ושאר בבלוטה אחת שהופכת לאוטונומית באדנומה יש גידול ממוקד . מהמקרים זה בבלוטות התחתונותמיקרוסקופית רואים רקמה . מאקרוסקופית רואים אדנומה מוגבלת היטב עם קפסולה ברורה. הבלוטות תקינות

, לרוב יש הסננה דיפוזית. תאבל יש מקרים של אדנומה אוקסיפילי, CCיש הרבה . היפרצלולרית עם מעט שומןיש אטיפיה ). י צביעה לתירוגלובולין"ירואיד עיואפשר להבדיל מת( או פוליקולים nestingאבל לפעמים יש

רואים שזו בלוטה תקינה (לפעמים אפשר לראות ליד האדנומה קטע קטן של בלוטה תקינה . מסויימת של התאים ).בגלל אחוז רקמת שומן יותר גבוה

אבל יכול , CCבעיקר של . אבל לא חייב להיות שווה בכולן, הבלוטותכל הגדלה שמשפיעה על – ההיפרפלזי

יש בלוטות היפרצלולריות עם . watermelon –יש מקרים של תאים גדולים ובהירים . להיות של תאים אחרים . אין שרידים של בלוטות תקינות.מעט שומן

. אפשר למשש את הבלוטה. מאוד גבוהותPTH-חולים עם רמות סידן ומופיע ב. זהו מצב מאוד נדיר –קרצינומה

. Rb במיקום של הגן 13 בכרומוזום deletionלפעמים מוצאים . D1 יש ביטוי יתר של ציקלין 90% -ב .מאקרוסקופית לפעמים רואים מסה לא רגולרית שדבוקה לרקמות סמוכות

רצועות פיברוטיות עבות , מבנה טרבקולרי–ה סימנים לקרצינומ. מיקרוסקופית קשה להבדיל מאדנומה לקפסולה חדירה , יהיו מיטוזות אטיפיות). ר עדינותאבל הן יות, באדנומה יכולות להיות רצועות פיברוטיות(

. ולכלי דם 1/3 -ב, מהמקרים יש חזרה מקומית1/3 -ב. י חדירה לרקמות שכנות ומציאת גרורות"אבחנה חד משמעית היא ע

הבעיה העיקרית של . 49% שנים היא 10 -דות לי והשר85.5% שנים היא 5 -דות ליהשר. מרוחקתיש התפשטות .הגידול זה רמות הסידן הגבוהות

: יכול להיות ב– משניPTH-היפר

– CRF Dחסר ויטמין – צריכת סידן נמוכה – בעיות ספיגה –

. ראשוני או משניPTH-אי אפשר להבדיל מורפולוגית בין היפר PTHים שמשחררים ייש היווצרות מוקדים אוטונומ, משני לאורך זמןPTH- בעקבות היפר–ישוני שלPTH-היפר

.יש נטייה למצוא נודולים בבלוטה. באופן עצמאי

:PTH-סימפטומים של היפר פעילות יתר של אוסטאוקלסטים שגורמת להיווצרות ציסטות – osteitis fibrosa cystica –שינויים בעצמות –

)brown tumor .(המוסידרין ותאי ענק, היסטולוגית רואים טרבקולות פגומות עם רקמה פיברוטית. – Metastatic calcification –אבנים בכליות ועוד, למשל בריאה, רואים הסתיידויות ברקמות שונות.

היפופאראתיירואידיזם

פגיעה ברצפטורים , )מומי לב חסר גם בתימוס ו– Digeorge syndrome(חסר מולד של הבלוטות , בעקבות ניתוח . PTH-ל

43

ר מוניצור" ד- פתולוגיה של האדרנל

.המדולה מפרישה קטכולאמינים, הקורטקס מפריש סטרואידים. ' גר4-5 כל בלוטה שוקלת –בלוטת האדרנל

:קורטקס מעובי 10% מהווה – glomerulosa –שכבה חיצונית . שכבות והוא ממקור מזינכימאלי3הקורטקס הוא בעל

80% - מהווה כ– fasciculata –שכבה שנייה . שלא מכילים הרבה שומניםיש תאים קטנים עגולים , הקורטקס. הם מכילים כולסטרול שמשמש לסינתזת סטרואידים, בהירים, מקורטקס האדרנל ומכילה תאים וקואולרים

תאים אצידופילים , )dark/compact cell(התאים כהים , מהקורטקס10% מהווה – reticularis –שכבה פנימית .ביע על סינתזה פעילה והפרשה של סטרואידיםוזה מצ

הכי חשוב הוא אלדוסטרון והוא מופרש ' המינרלו. והורמוני המין' גלוקו', הקורטקס מפריש מינרלו. הכי חשוב הוא קורטיזול והוא מופרש מהפסיקולטה' הגלוקו. )אנגיוטנסין-בעקבות ציר רנין (מהגלומרולוזה

.ריש גם אסטרוגןטסטוסטרון מופרש מהרטיקולריס שמפ

:היפואדרנליזםprimary chronic adrenocortical insufficiency – י תהליך שהורס "מחלה נדירה שנגרמת ע. מחלת אדיסון

זו . מהתאים הקורטיקלים כדי שנראה סימפטומים של היפו90%צריך הרס של לפחות . את תאי הקורטקסמהמקרים הם בעלי 70% -כ. 20-50אבל בעיקר בגיל , ילמופיעה בכל גשמתפתחת בצורה איטית ומחלה שקטה

מיקרוסקופית נראה חסר בתאים קורטיקלים . ה קטנהמאקרוסקופית נראה בלוט. יולוגיה אוטואימוניתתאיולוגיה היא שחפת או תלפעמים הא. המדולה שמורה, ולפעמים גם הסננה לימפוציטרית, ופיברוזיס

.אבל זה פחות שכיחס המוכרומטוזי, גרורות, עמילואידוזיס

Primary acute adrenocortical insufficiency – סוגים3 יש : 1. crisis מצב של – בחולים עם אדיסון acute on chronic .כ זה בחולים שבמצבי סטרס"בד. ממושך .2

בילודים זה קורה אחרי . אפשר לראות את זה בכל גיל, adrenal apoplexia –בעקבות דימום מסיבי של הבלוטה .3 .באדרנל של תינוקות יש סינוסים דקים ועדינים ומעט שומן מסביב לבלוטה ולכן יש דימום. לידה טראומטית

Waterhouse friederichsen – לרוב מנינגיטיס שגורם , שנגרם מחיידק סינדרום שקורה בעיקר בילדים, שעות מבקטרמיה24בלי טיפול מתים תוך . DIC –והעור ) כולל האדרנל(לדימומים באיברים פנימיים

רטיקולריס ה ת נראה דימום שמתחיל במדולה ובשכבמיקרוסקופית. ושוקספיקת של האדרנל-אי, טוקסמיהרק טיפול מהיר . הדימוםבתוךאו איי תאים תאים יש מעט. ומשם זה מתפשט לשכבות היותר חיצוניות

.דותישרמאפשר באנטיביוטיקה וסטרואידים

Secondary adrenocortical insufficiency – פגיעה בהיפותלמוס או היפופיזה שגורמת להפרשה מופחתת של ACTH .המדולה (ר הקורטקס בעיק, בלוטת האדרנל תהיה קטנה. זיהום או גרורה, נמקזהו מצב שיכול להיגרם מ ).שמורה

:היפראדרנליזם :ישנם ארבעה מצבים. י הפרשה ממושכת של קורטיזול" מאופיינת ע– תסמונת קושינג

1. pituitary cushing–cushing disease – רמת ACTHצדדית של האדרנל- בדם גבוהה גורמת להיפרפלזיה דו . ).כאשר לא מוצאים נגע בהיפופיזה( מקור היפותלמי אדנומה או מיקרואדנומה בהיפופיזה או אולי: גורמים

2. Adrenal cushing – פה ACTHהקורטקס של . האדרנלבקורטקס) קרצינומה–נדיר (נגרם מאדנומה . יהיה נמוך . קרצינומה יותר נדירה.)גם באדרנל השני( בעקבות אטרופיה הבלוטות הוא דק

3. opic cushing syndromeEct –יש עלייה ב -ACTH , שמפרישות ) בעיקר ריאה(נגרם בגלל קרצינומותACTH . .יה של שתי הבלוטותזיש היפרפל

4. Iatrogenic cushing syndrome –ניתנים במחלות ה, קסוגני ממושך בגלוקוקורטיקואידים נגרם בגלל שימוש א . ואטרופיותשתי בלוטות האדרנל יהיו קטנות. ללמש, אוטואימוניות או בחולים לאחר השתלות

יש הצטברות של –בהיפופיזה יהיה שינוי בתאים הבאזופילים . בכל הסוגים יש שינויים בהיפופיזה ובאדרנל

3 באדרנל נראה). crooke's change(אחידה ללא גרגור , הציטופלסמה נראית כמו זכוכית, קרטין בתוך התאים :סוגי שינויים

אה בעיקר את הקורטקס עבה ונר, דיפוזית או נודולריתהיפרפלזיה -צדדית -דו, של הקורטקסהיפרפלזיה) א יש שמירה על היפרפלזיהב) . compact cells(של שכבת הרטיקולריס תאים קטנים בתוכההשכבה הפסיקולרית ו

.הסדר של השכבות יש. מפרישה-אי אפשר להבדיל בין אדנומה מפרישה ולא. יש קפסולה, כ בצד אחד" בד–אדנומה או קרצינומה ) ב

44

אדנומה היא ). יש אובדן של הסדר של השכבות( מעורבבים ריסשל פסיקולטה וגם תאים של רטיקולגם תאים , עם נמק)מ" ס20-30ומעל ' גר100מעל (קרצינומה תהיה יותר גדולה . מ" ס10 של עד הוקוטר' גר30לרוב עד

.יותזמיטוזות אטיפיות ודיספל-לא תלוייה בהיא בגלל ש(חות על חשבון שכבת הגלומרולוזה פ, הבלוטה קטנה –אטרופיה של הקורטקס ) ג

ACTH( ,יותר על חשבון השכבות האחרות.

Primary hyperaldosteronism – conn's syndrome –ונדיר שז. לרוב אדנומה שמפרישה אלדוסטרון -יש אטרופיה דו. ובהם יש היפרפלזיה של שתי הבלוטות, יש מקרים נדירים בילדים שהם מולדים. קרצינומה

אדנומה לא . אבל פה זה משכבת הגלומרולוזה, היפרפלזיהכאשר לא רואים אדנומה יש . צדדית של הבלוטות . לרוב רמות הרנין נמוכות.מפרישה לא תשפיע על הקורטקס

Adrenal virilism – יש קרצינומה שמפרישה אנדרוגן. לרוב בגלל קרצינומה, יותר אצל ילדותנפוץ.

congenital adrenal hyperplasia –יש . בסינתזת סטרואידיםטי אנזימפגם הפרעה מטבולית שקשורה ל. דבר שגורם לבלוטות גדולות, של קורטס האדרנלהיפרפלזיהיש . יםעולואנדרוגנים ACTH-ירידה בקורטיזול ו

. ההיפרפלזיה היא בשתי הבלוטות

לא . non-functioning adrenal adenoma – incidentoloma –שלא מפרישים האדרנל יש גידולים בקורטקס . במקרים אלו הקורטקס של שתי הבלוטות תקינות.ניתן להבחין בינם לבין אדנומה מפרישה בהיסטולוגיה

:ת האדרנלמדול

.neural crest-תאי ההוא ממקור המדולה Pheochromocytoma –10%רק . 40-60 בגיל יח בעיקרושכ, ד"גורם ליל. גידול נדיר שמפריש קטכולאמינים

' מס(עד גדולים מאוד ) 'גר100( והגידולים האלו יכולים להיות קטנים ים הם ממאירכרומוציטומהפאוגידולי הממיקרוסקופית הגידול מורכב מקבוצות או טרבקולות של תאים עם הרבה . נמק וציסטות, עם דימומים) ג"ק

חדירה של , מיטוזות, תאים ביזאריים, יכולים לראות תאי ענק. רפיציטופלסמה בזופילית ויש להם גרעין פלאומו . מרוחקת נוכחות גרורההואיטריון לממאירות הקר. תאי הגידול לחללים וסוקלרים

Neuroblastoma –הגידול יכול . 5 מתחת לגיל הםרוב המקרים . של ילדים ותינוקותמאוד ממאיר , גידול שכיח

, ומוחוןצוואר, אגן, ורטברליו-אזור פרה, נום אחוריימדיאסט: ירואקטודרמליתאים ממקור נוהבכל להתרחש ציסטות , יש גם דימומים. עם הרבה נמק, רך, אדום-גידול אפורזהו . אבל הרוב זה במדולה של האדרנל

blue round(קופית הגידול בנוי מתאים קטנים עם גרעין היפרכרומטי סמיקרו). רואים ברנטגן(והסתיידויות malignant small-cell tumor( ,רוזטות מאופיינת בנוירובלסטומה . דומה ללימפומה– homer-wright

pseudorossettes – ב. של אותם תאיםפיברילריות התאים מסתדרים סביב שלוחות-EM רואים גרנולות . גולגולת, עור, ריאה, כבד, עצמות, יש גרורות בשלב מוקדם לבלוטות למפהneuroblastoma- ב.ריותונוירוסקרט

יש בו נוכחות של . ganglioneuroma נקרא הגידולנוירובלסטומה יכולה לעבור גם התמיינות לתאי גנגליון ואז גידול שנקרא יש ) בין שתי סוגי הגידולים האלו(באמצע . בתוך סטרומה פיברוטיתתאי גנגליון ותאי שוואןganglioneuroblastoma.ולכן הם פחות ממאירים מ, ולים הללו יותר טובה הדיפרנציאציה של הגיד-

neuroblastoma .

45

ר גלוברמן" ד- מחלות קליפת האדרנל

קורטקס האדרנל . שגורם להפרשת קורטיזולACTH שגורם להיפופיזה להפריש CRHהיפותלמוס מפריש מסלול – מסלולים 3 -כולסטרול עובר שינויים ב. )רטיקולריס, פסיקולטה, גלומרולוזיה ( שכבות3 -מורכב מבעיקר (ומסלול להורמוני המין) קורטיזול (קורטיקואידיםגלוקומסלול ל, )אלדוסטרון (קורטיקואידיםלמינרלו

. ACTH- וCRH ההורמונים המופרשים עושים משוב חוזר שלילי על .)טסטוסטרון :ספיקה של קורטקס האדרנל-איבעיה (משנית ; 20,000 - ל1 שכיחות –) מחלת אדיסון–בעיה באדרנל (ספיקה יכולה להיות ראשונית ה-אי

קורטיקואידיםי טיפול בגלוקו"גרם עיבעיה שלישונית יכולה לה). בעיה בהיפותלמוס( או שלישונית )בהיפופיזה ).אם מפסיקים בבת אחת( ורואים את זה בהפסקת הטיפול CRH-שמדכא את הפרשת ה

ירידה, יש גם אנורקסיה. עייפות ותשישות, חולשההם הסימפטומים הכי נפוצים – ספיקה ראשונית כרונית-אי

ולכן קורטיקואידים נגרמות בגלל חסר מינרלו– ועוד כאבי בטן, עצירות, תהקאו, בחילות (GIהפרעות , במשקללפעמים יש רעב למלח וסחרחורת בשינוי ) לא ברורההשפעה מנגנון . ושלישוניתספיקה שניונית-זה לא יקרה באי

.תנוחה- וACTH- לPOMCבגלל חיתוך (פיגמנטציה סימנים נוספים שנראה הם היפר. בכל המקרים יש אובדן משקל

MSH , ההיפרפיגמנטציה נפוצה באזורי לחץ . ספיקה משנית- לא נראה את זה באי–האחרון גורם לייצור מלנין– יולוגיה תרמז לא(ו ויטיליג, )110 -סיסטולי מתחת ל(ד "ל-תת, )קפלי עור, חניכיים, מוקוזות, חזיה, חגורה

. כאבי שרירים ופרקים, )יה המרכזית למחלה ראשוניתשהיא האתיולוג, אוטואימונית

← ספיגת מים ← עולה ADH ← אובדן מים ומלח ←חסר אלדוסטרון (במעבדה נראה היפונתרמיה בגלל (פעמים רבות תהיה אזותמיה . ולפעמים היפרקלצמיה) בעקבות חסר אלדוסטרון(היפרקלמיה , )היפונתרמיה, יכולה להיות היפוגליקמיה). מסיבה לא ידועה (ואאוזינופיליה) כרוניתאנמיה של מחלה (אנמיה , )התייבשות

). אך היא יותר נפוצה במחלה שניונית או שלישונית(בעיקר בילדים :גרם בגללי יכול לה– אקוטיתראשונית ספיקה -אי

טראומטית לידה; מנינגוקוקסמיה שגורמת להרס של האדרנל– waterhouse-friederichsen -דימומים באדרנל –)adrenal apoplexia.(

– Acute on chronic - למשל, בגלל מחלה( מצב של אדיסון כרוני עם החמרה.( לוגיה הראשונית תיוומים למעט סימפטומים שקשורים לא סימנים יהיו ד– ושלישונית שניוניתספיקה -אי

, well being-ירידה ב, יות יהיו עייפות התולונות העיקר).' וכובעיות אלקטרוליטריות, היפרפיגמנטציה, ויטיליגו( . בעיקר בילדים, יכולה להיות היפוגליקמיה. כאבי שרירים, כאב פרקים

:תאקוטימחלה

• sheehan's disease - שגורמים לאיסכמיה בהיפופיזה ולפגיעה בהפרשת רים לאחר הלידהדימומים שקו . ד"ותת לשכיח לראות היפוגליקמיה . ACTHביניהם , הורמונים שונים

רק אם . שבועות של שימוש אין בעיה להפסיק בבת אחת3 - פחות מ–הפסקה פתאומית של סטרואידים •ג " מ20 או IV- ב2'ג למ" מ12.5 –מינון פיזיולוגי (פיזיולוגי - שבועות במינון סופרא3משתמשים מעל

לפני שמפסיקים . רגתית הורדת מינון הד– taperingלפני הפסקת סטרואידים צריך לעשות ).PO 2'למזה עדיין לא אומר שהחולה יגיב טוב . כדי לראות שהאדרנל מגיב כמו שצריךACTHעושים מבחן , סופית

לא עושים –י אינסולין ולבדוק הפרשת קורטיזול "בשביל זה אפשר לעשות היפוגליקמיה ע(לסטרס קורטיזול גורם .קורטיזון נגישולכן יש להדריך את החולה להיות מוכן למצבי סטרס עם הידרו) כ"בד

לוזוקונסטריקציה ולכן הפסקה מהירה מידי תגרום לתת לחץ דם שיכול במקרים נדירים להתדרדר . לשוק

:ותאתיולוגי

יולוגיה הכי שכיחה בכל תהאי. קה ראשונית היא אוטואימוניתספי-יולוגיה הכי נפוצה בארצות מערביות לאיתהא .TBספיקה של האדרנל צריך לבדוק -מגיע חולה עם איאם ). TB(העולם היא זיהומית

פגיעה אוטואימונית – polyglandular autoimmune syndrome – PASהיא אוטואימונית האתיולוגיה האם ). השימוטו(ובלוטת התריס ) DM-I(לבלב , מערב את האדרנלIIכאשר סוג , יש מספר סוגים. במספר בלוטות DM-Iההיפך זה לרוב לא נכון כי (רנל יש סיכוי גדול שיהיו לו המחלות האחרות ספיקה של האד-לחולה יש אי

יש גם . וזיהומי קנדידה, פאראתיירואיד, יש תופעות אוטואימוניות באדרנלI בסוג ).והשימוטו יותר נפוצות . ועודpernicious anemia, ויטיליגו–שכיחות של מחלות אוטואימוניות נוספות

46

:וספותיולוגיות נתא ) מהאדרנל יגרום להסתמנות קלינית90% בגלל שרק אובדן של כמות גדולהצריך(גרורות –טיפול ; של קורטיזול מוגבר-turnoverשגורם ל) לשחפת(צין יטיפול בריפמ; CMV- בגלל זיהומים ב–איידס –

. שמדכא אנזימים מסויימיםketoconazoleי "בפטריות ע– Adrenal leukodystrophy – מחלה x-linkedהצטברות של שגורמת לvery-long chain fatty-acid במח

. רנל ולכן יש הרס של הבלוטהובאד זיהומים בהיסטופלסמוזיס –

אבחון

י מדידה נקודתית של קורטיזול בגלל שההפרשה היא פולסטילית ומשתנה במשך היום וכן "אפשר לאבחן ע-איזה לא מבטיח שבסטרס הרמות יכולות , אם התוצאה תקינהגם). יותר בבוקר(היא בעלת מחזור צירקדיאני

ולאחר 0 ובודקים רמות קורטיזול בזמן ACTH נותנים –ולכן עושים מבחן גירוי ) אם יש חסר חלקי, נגיד(לעלות ההפרש ).למרות שזה כבר מאוד מחשיד( הרמה מאוד נמוכה עדיין עושים את המבחן 0גם אם בזמן . דקות60

. א חשובה עליה מעל לסף מסויםאל, אינו חשוב מתפרק ACTH, כמו כן. פולסטיליהואנקודתית בגלל שגם ACTHאפשר למדוד - גם כאן אי–ספיקה משנית -אי

ACTHאפשר גם פה לתת ). ולכן יש לאסוף את הדם במבחנה מקוררת בקרח ומהר להעביר למעבדה(מאוד מהר ברצף כמה שעות IV( לאורך זמן ACTHלאחר מתן . אטרופיה לא נראה שיחרור קורטיזול בגלל שהאדרנל עבר –

ספיקה ראשונית לא - באי.נראה עלייה בקורטיזולאת האדרנל הרדום ו" שיעורר"דבר ) IMאו מספר זריקות י מבחן גירוי עם "אפשר להפריד ע(אם ראינו עלייה זה יכול להיות שניוני או שלישוני . תהייה עלייה בקורטיזול

CRH.(

טיפולחשוב להדריך את . )Flurocortisone (קורטיקואידיםומינרלו) דקסומתזון או פרדניזון( קורטיקואידיםמתן גלוקו

מחלה קלה אם המטופל חולה ב. את הטיפולהחולה שהוא תמיד חייב לקחת את הטיפול ואסור לו להפסיק תאונה או ניתוח החולה , לה חריפהבמח, 2-3 פי קורטיקואידיםהוא צריך להגדיל את מינון הגלוקו) שפעת, למשל(

הוא גם יכול להסתובב עם .דקסומתזון/צריך להגיע מייד לחדר מיון או להזריק לעצמם זריקה של הידרוקורטיזוןכ "החולים בד(דקסמתזון /צמיד או מכתב שמסביר את מצבו ובמקרה חרום יתנו לו ישר זריקת הידרוקורטיזון

).קמסתובבים עם מזרק של דקסמתזון בתיכ מורידים את המינון "צריך לתת הידרוקורטיזון לפי חומרת המצב ואח) ניתוח לדוגמא(לפני מצב חריף מתוכנן

.חזרה פה האדם כבר –ספיקה -לשם אבחון האי( לאחר לקיחת בדיקת דם IV מתן קורטיזול –ספיקה אקוטית -אי

). קום מינרלוקורטיקואידיםבמ (מתן נוזלים ומלח, )בוה זה אבחנתיבסטרס ואם אין קורטיזול ג

:תסמונת קושינג . )או ממקור אקטופי ( מההיפופיזהACTH נגרמת בגלל הפרשת יתר של קושינג תסמונת

:אתיולוגיות

. ACTH מיקרואדנומה שפירה בהיפופיזה שמפרישה –מחלת קושינג • . םבעקבות מתן מינון גבוה של גלוקוקורטיקואידי, הסיבה השכיחה ביותר–יטרוגני • . הגידולים הנפוצים יותר הן אדנומות. אשר מפריש עודף קורטיזול–גידול באדרנל • ). SCC מחולי 1%-רק ב (ACTHשמפרישים ) SCC( קרצינואיד או גידול ריאה –מקור אקטופי •

:סימפטומים. יהיו מדולדלותלרוב הגפיים , buffalo hump, moon face, שומן בטני–) centripetal obesity(השמנה מרכזית –

ובדרך , ם ההשמנה היא כללי ולא רק מרכזית בילדי. לרוב עם הפרעה בגדילה–בילדים תהיה השמנה יותר כללית . כלל מלווה בקומה גבוהה

– facial plethora –כתוצאה מכלי דם שבורים ועור דק יותר בעקבות ירידה בקולגן ( אדמומיות בפנים( )ים תופיע סכרת מהמקר15%- בסבילות לגלוקוז-אי – מיופתיה פרוקסימלית, חולשה – מוגברתקורטיקואידיםבחלק מהמקרים יש גם הפרשת מינרלו וגם כי קורטיקואידים גם בגלל הגלוקו–ד "יל –– כל מכה קטנה גורמת לסימן–פציעה בקלות –– hirsutism -השיער יחסית כהה וקשיח( של טסטוסטרון מוגברת שיעור יתר בגלל הפרשה( – oligomenorrhea או amenorrhea –ים יש השפעה לפעמ, כמו כן. בהרבה מחלות כרוניות סדירות הוסת נפגעת

. י קורטיזול" עFSH- וLH או עיכוב הפרשה של בגלל עודף אנדרוגנים . מחלה כרונית והפרשת אסטרוגנים–ל " כנ–אימפוטנציה –

47

– Virilization – באישה( הופעת סימני מין משניים גבריים( – stria –לרוב יותר סגולות בגלל הצטברות נוזלים–ם יבצקות בקרסולי – בגלל אוסטאופורוזיס–שברים , ש"שברי דחיסה של עמ, כאבי גב – סבילות לגלוקוז ובגלל היפרקלציאוריה- בגלל אי–ופוליאוריה ) שתייה מרובה(פולידיפסיה – יוריה בגלל אוסטאופורוזיס בעקבות היפרקלצ– ליותאבנים בכ –

:יותר נדיר ACTH במקרים שבהם יש עודף –היפרפיגמנטציה – כאבי ראש –– exophthalmos –בגלל הצטברות שומנים מאחורי גלגל העין רק כאשר רמות קורטיזול הן מאוד גבוהות יהיו זיהומים מחיידקים שלרוב הם לא – tinea versicolorזיהומי –

).בגלל הקורטיזול(כ יהיו לחולים גם פחות סימני דלקת "בד. פתוגנים כאבי בטן

:אבחון

דבר שני שקורה זה שיש . דבר חשוב שקורה בחולה קושינג זה שיש אובדן המחזור הצירקדיאני של הקורטיזולשהחולה בסטרס וכן יכול להיות (אבל גם כאן קשה לאבחן נקודתית בגלל הפולסטיליות , רמת קורטיזול גבוהה

24איסוף (אפשר לבדוק רמות של קורטיזול בשתן ). סטרס או קושינג–ואז לא נדע את הגורם לקורטיזול הגבוה גם במצבים אלו נראה רמות (השמנה, דכאון: false positiveמצבי , urinary free cortisol רואים הרבה –) שעות

.)גבוהות של קורטיזול – dexamethasone suppression testאפשר לעשות : ה עמידות לדיכוי בהיזון חוזרדבר שלישי שיש בקושינג ז

DST . לעשות ) כבדיקת סקר(אפשר בשלב ראשוןovernight DST – לוקחים דקסמתזון בלילה ובודקים י א– false positive( יש חשד –אם קורטיזול לא מדוכא . אין קושינג–אם קורטיזול מדוכא . קורטיזול בבוקר ).לקיחת תרופות שמגבירות מטבוליזם של דקסמתזון ועוד, שלשול, לקיחה של הכדור

6ג כל " מ0.5( נותנים דקסמתזון במשך יומיים - standard low-dose DSTהמבחן שעושה את האבחנה זה וף נוסף יום לפני מתן המבחן עושים איסוף שתן וביום השני עושים איס. ובודקים קורטיזול בדם ובשתן) שעות

. לפני תחילת המבחן ובוקר לאחר סיומו–בדיקת דם . ומשווים .יולוגיהתלאחר אבחון מחפשים את הא

אם . שעות6ג כל " מ2רק במינון של , אותו מבחן– standard high-dose DSTיולוגיה עושים תלצורך בירור הא

, ברמה גבוהה של דקסמתזון–חלת קושינג אבל זה אומר שזאת מ, זה עדיין קושינג) 50%מעל (יש דיכוי מסויים . גם במינון הגבוה, וגידולים באדרנל לא יעברו דיכויהפרשה אקטופית. מגיבה ועוברת דיכויבהיפופיזה האדנומה

הפרעות בהורמונים , )אם זה גידול גדול(לטרלית -נופסיה ביא המי- הפרעה בשדות ראיה –סימנים של אדנומה .נוספים

יש מבחנים שונים ואם אף אחד לא מאבחן אפשר . בדיל בין מחלת קושינג להפרשה אקטופיתלפעמים קשה לה בסינוס הפטרוזי ורואים האם יש ACTH בודקים רמות – petrosal sinus ACTH sampling w/ CRHלעשות

אילו ו, בקושינג התוצאות דומות יותר לאדם בריא).סימן למחלת קושינג(שינוי ברמות באזור ההיפופיזה . לא קרובות לתוצאות שהיינו מצפים לראות באדם בריאהבהפרשה אקטופית

:טיפול

, )נכנסים דרך האף או החיך ומוציאים את הגידול (transsphenoidal כירורגיה –) מחלת קושינג( טיפול באדנומה מגן בפניזה , גם אם זה לא עוזר). בילדים85%, הצלחה40%(אם לא עזר מטפלים בקרינה . 80% -מרפא בnelson) פרוליפרציה בלתי נשלטת של התאים שמפרישיםACTH/אם קרינה לא עוזרת מטפלים ב). תאי הגידול-

mitotane , ואם שום דבר לא עוזר ) קטוקונאזול, למשל(חסמי אנזימי האדרנל– total bilateral adrenalectomy ). לאורך זמןnelson יםפתחמ ופעם זה היה טיפול הבחירה והרבה חולים הי(

רוב המקרים הגידול הוא סרטני ממאיר ולכן זה לא ב. ניתוח להוצאת תאי הגידול– טיפול בהפרשה אקטופית .אבל לפחות הניתוח יקל על הסימפטומים, )10%ריפוי רק של (מרפא

טומסיה גניק, ויריליזם בנשים(בגידול באדרנל נראה הרבה פעמים סימפטומים של הפרשת הורמוני המין ).מיטוטן וחסמי אנזימים(הטיפול ימשך עם תרופות , בניתוח ומכיוון שלרוב זה ממאירהוא הטיפול ). בגברים

. סכרת, טריגליצרידים וכולסטרול גבוהים, ד" הסיבוכים הם יל.50% שנים היא 5 -התמותה מתסמונת קושינג ל

48

Congenital adrenal hyperplasia: ם רוגהפגם . הורמונים הסטרואידיםפגם באחד מאנזימי הייצור של ה/רמות בעקבות חסרסדרה של מחלות שנג

).ACTH-בגלל גירוי מ(של האדרנל לבעיה ביצירת קורטיזול ולכן יש היפרפלזיה

השכיחות הגבוהה התגלתה רק כאשר . 1:12,000 היארעות –הידרוקסילז 21 - חסר בהואהפגם הכי שכיח לא ידועה בגיל מוקדם או קודם או בגלל מוות מסיבהאת החסר לא גילו . סקר לחסרהתחילו לעשות בדיקות

linkageיש (HLA- גן שנמצא קרוב לגנים ל–ל "פה יש פגם בגן לחלבון הנ. תאסימפטומטימחלה ה ת היובגלל שז . עובדה זו מאפשרת אבחון טרום לידתי וטיפול).בין הגנים

' מס קלאסית מופיעה-מחלה לא, מחלה קלאסית מופיעה כבר בלידה. תקלאסי-המחלה מחולקת לקלאסית ולאוהחומר ) כי האנזים דרוש לשני המסלולים(במחלה יש פגם בייצור אלדוסטרון וקורטיזול . חודשים לאחר הלידה

בתינוקות בנות יש בעיה בזיהוי . הולך למסלול יצירת הורמוני המין) OH-progesterone - 17OHP-17(שמצטבר דבר המסייע , )pseudohermaphrodite - פנימיים הם תקינים לחלוטיןהמין האבל גונדות ואיברי ( התינוק מין

והם משוחררים הביתה ) אולי פין קצת גדול(בנים נראים בסדר בלידה . באבחנה מוקדמת יותר של המחלה מבניםיתכנו , אשלגן גבוה, ד נמוך"ל, סיהאנורק, ישנוניות, ימים בגלל התייבשות והיפוגליקמיהונפטרים לאחר מספר

. אריתמיות במטרה להוריד את קורטיקואידים ומינרלווקורטיקואידים מתן גלוק–ספיקה ראשונית -מו באיהטיפול הוא כ

עדיין יהיו , גם עם טיפול. ולכן רמות הורמוני המין ירדוACTHהטיפול יוריד את רמות . רמות הורמוני המין בנשים יהיו סימני ויריליזציה ובשני המינים תהיה האצה מוקדמת של הגדילה .בעיות בהתפתחות מינית

יהיו סימנים לפי החסר , כןכמו . )בעקבות סגירת אפיפיזות מוקדמת (אבל עם קומה סופית נמוכה, הלינאריתיפול למעשה מאזן בין חסר הט). במידה ואין איזון מתאים (קורטיקואידים ומינרלוקורטיקואידיםבגלוקו

ומצב שבו יש עודף ) בגלל טיפול יתר(' וקורטיקו' עודף מינרלו, קורטיקואידים וגלוקוקורטיקואידיםמינרלובACTHגם כאן יש . ובמיוחד לאורך שנות הפוריות, הטיפול הוא טיפול לכל החיים. ואז יש עודף אנדרוגנים

). כמו באדיסון(להגדיל את המינון במחלות שונות בנשים , LH/FSH-בגברים רמות גבוהות של אנדרוגנים מדכאות את ציר ה. בעיות פוריותבגיל יותר מאוחר יהיו

אותה , הקוסמטית של איברי המין החיצוניםבנשים יש גם את הבעיה . ת ועודציסטי-זה יכול לגרום לשחלה פולי . מתקנים בניתוחים פלאסטיים בגיל ההתבגרות

:בצורה הקלאסית יש שני סוגים– salt wasters – מרבית החולים שייכים לקב. ובאנדרוגניםקורטיקואידיםמינרלו, קורטיקואידיםגלוקוב יש בעיה '

. זו– simple virilizers – 5% תקינה מספיק קורטיקואידית לשם פעילות מינרלו– קורטיקואידיםמינרלוב אין בעיה

אם יהיה , simple virilizer החולה יהיה–אם יש מוטציה שגורמת לתפקוד חלקי של האנזים , של אלדוסטרון

salt wasters ← לא יהיה ייצור אלדוסטרון ←יגרום לכך שלא יהיה אנזים בכלל פגם ש . CFזו המחלה הגנטית השכיחה ביותר לאחר

). חולים1:31:30 ← -נשאות (נפוצה ביהודים אשכנזים . חולים בעלי מוטציות קלות מאוד– קלאסית-צורה לאואין סימנים של ) וסת ועודבעיות ב, אקנה, התקרחות, שיעור יתר( עודף אנדרוגנים יש בעיקר סימנים של

הביטויים . קלאסית לא בהכרח תמיד מתבטאתאהצורה הל. קורטיקואידיםגלוקו וא קורטיקואידיםמינרלו ). לדוגמא שיעור יתר בערווה(אך יכולים להופיע גם בילדות , העיקריים מופיעים בגיל ההתבגרות

עלייה של בערך . ACTH דקות ומשווים לרמה לפני מתן 60 לאחר 17OHP ובודקים רמת ACTH מתן –ה אבחנ

. ית קלאסמעידה על מחלה 10,000עלייה של פי , ת לא קלאסיעידה על מחלהמ 2000פי הטיפול ). כיום כבר בודקים את הגן ישירות, HLA-פעם עשו לפי התאחיזה ל(אפשר לעשות אבחון טרום לידתי

התרופה עוברת לעובר וזה יכול למנוע את ). אם מאבחנים עוד בהריון(הוא מתן דקסמתאזון לאם ) בעיקר לבנות( .בנים מטפלים לאחר הלידהב. הפגמים באיברי המין

גם פה תהיה בעיה בייצור קורטיזול . הידרוקסילז שכיח יחסית ביהודים ממוצא צפון אפריקאי 11 -חסר ב

.ור מוגבר של הורמוני המיןואלדוסטרון ויהיה ייצ .יש ייצור אלדוסטרון בעודף, אין יצירת קורטיזול, אין יצירת אנדרוגנים–הידרוקסילז 17חסר

49

ר גלוברמן" ד- ד אנדוקריני"ל-יתר

:הגורמים העיקריים הם )'מינרלו(עודף מינרלוקורטיקואידים – )פאוכרומוציטומה במדולת האדרנל (עודף קטכולאמינים –

.ד" ממקרי יל1%כל אחד מהם מהווה קושינג, למשל–גורמים אנדוקרינים אחרים –

:מירלוקורטיקואידים

:גורמים אחרים פחות שכיחים. primary hyperaldosteronismהגורם העיקרי זה Congenital adrenal hyperplasia –11 - ו17 –' ים שגורמים לעודף מירלוי יש שני חסרים אנזימת

נמצא 11. 'ולכן יש עודף מינרלו' למסלול לגלוקו' נמצא בצומת שבין המסלול למינרלו17. הידרוקסילאז .הידרוקסילאז 11ולכן יהיה הרבה ממנו בחסר ) לוקורטיקואיד פוטנטימינר (דיסטאלית להידרוקסיאלדוסטרון

Apparent mineralocorticoid excess – במינון . ולכן יש הרבה קורטיזוללקורטיזון יש בעיה בפירוק קורטיזול . בגלל עיכוב האנזים יכול לגרום לאותה תסמונתlicariceגם . 'גבוה קורטיזול הוא בעל השפעה מינרלו

Liddle's syndrome

) APA( כאשר זה בהקשר של אדנומה שמייצרת אלדוסטרון conn נקרא גם מחלת –היפראלדוסטרוניזם ראשוני ).IHA(יה אידיופתית ז מהמקרים זה בעקבות היפרפל35%. ממקרי היפראלדוסטרוניזם60% -גורם ל

:ראשוני' סיבות נדירות להיפראלד– glucocorticoid-remediable aldosteronism –נגרם מאיזשהו חלבון כימרי שנוצר קרצינומה אדרנוקורטיקלית –

):בחשד שהוא לא אידיופאתי( אנדוקריניד "ילמצבים שמעלים חשד ל

ד שהוא בגיל לא מתאים"יל – ד מאוד גבוה"יל – ד שלא מגיב לטיפול רגיל"יל – )paroxysimal(התקפי ד "יל – )distal Na delivery-בגלל שזה תלוי גם ב(גן תקין לא שולל אבל אשל, בגלל אלדוסטרוניזם–היפוקלמיה –

אבחנה

:מבחני סקר רמות אשלגן –ולכן צריך לבדוק גם , )רנין מוגבר, איבוד נוזלים( אבל הוא יכול להיות גבוה גם מסיבה שניונית –רמות אלדסטרון –

התרופות שהחולה כבר לקח עד יש לשים לב ש. באלדוסטרוניזם ראשוני רנין יהיה נמוך–) PRA(רמות רנין עד משפיע ספרינולקטון (לפעמים לזמן רב , שהגיע לבירור עלולות להשפיע על רמות חומרים אלו ולהפריע לבירור

). שבועות6 . זה כמעט אבחנתי50מעל ; חשד לאבחנה, 25 מעל –הכי טוב זה יחס אלדוסטרון לרנין

:מבחן אבחנתיבבריא יהיה דיכוי של רמות ; לא יהיה שינוי ברמות אלדוסטרון, י אם זה ייצור אוטונומ–העמסת מלח –

.אלדוסטרון

:אבחנה מבדלתDD בין IHAו -APA :מהאנשים הם עם 2-10%אבל , יההכי פשוט זה בעזרת הדמ incidentaloma ,גושים

לשם . ד" ונחשוב שזה הגורם לילincidentalomaנמצא , APAנחפש , רכלומ. באדרנל חסרי משמעות קליניתבודקים רמות רנין : מבחן תנוחתי נעשה – IHAהבירור נעזר בזה שאדנומה היא יותר אוטונומית מאשר

ואז לוקחים שוב את רמות רנין ואלדוסטרון ) למשל לאחר לילה(ואלדוסטרון לאחר שהחולה שכב הרבה זמן ולפעמים , אין עלייהAPA-ב, ין ורנ רואים עלייה מסויימת של אלדוסטרוןIHA-ב. לאחר מספר שעות של עמידה

. רק לאחר מבחן זה עושים בדיקות הדמיה.יש אפילו ירידה – adrenal vein samplingיה האבחנה לא בטוחה אפשר לעשות מיפוי או אם למרות הבדיקה התנוחתית והדמ

.נדיר

:טיפולAPA –ד "ם בגלל תקופה ארוכה של ילבשאר המקרים יש שינויים משניי. ד משתפר" מהמקרים יל50% -ב, ניתוח

.שאינם הפיכיםIHA -אבל יש –הטיפול התרופתי הוא ספרינולקטון . ניתוח לא עוזר ולכן הטיפול הוא תרופתי והגבלת נתרן

50

אופציה אחרונה . או אמילורידARB-לאחרונה משתמשים גם ב. יהטגניקומס, תופעות לוואי של ירידה בליבידו ).nifedipine(זה חסמי תעלות סידן

:פאוכרומוציטומהחשד . אבל אסור לפספס את האבחנה כי זה יכול לגרום למוות או לנכות, )ד" ממקרי יל1%(מצב נדיר יחסית

:פאוכרומוציטומהל ד שלא מגיב לטיפולים רגילים"יל – פאוכרומוציטומהסמנים שמחשידים ל – .ימפטומים של הסינדרומים האלו צריך לחשוד אם יש את הס–לפעמים זה חלק מסינדרומים מסויימים –

ולכן יכול , תאים אלו נמצאים גם בשרשרת הסימפתטית. זה גידול של תאי כרומפין באדרנלפאוכרומוציטומהרוב המקרים הם באדרנל . הם ממאירים20%אבל , הם שפיריםפאוכרומוציטומהרוב מקרי . להיות גידול גם שם

.לטראלי-י זה יכול להיות ביאבל במקרים שזה חלק מסינדרום משפחת, אחד

:סימפטומים כרוני או התקפי–ד " מהמקרים יש יל90%מעל ב – ד אורטוסטטי"תת ל – כאב ראש – הזעת יתר – פלפיטציות – . יכול להיות גם אודם בפנים–אדרנלין או נוראדרנלין , תלוי מה מופרש יותר–חיוורון – בחילה – רעד – חולשה – עצבנות – כאב אפיגסטרי – קמיהיהיפרגל – יש וזוקונסטריקציה שגורמת לירידה בנפח בתוך כלי הדם–וקריט גבוה המט –

: יכול להיות חלק מהםפאוכרומוציטומהסינדרומים ש– MEN2 – יש שני סוגים )aו -b (שניהם נגרמים בגלל מוטציה ב-RET ,בשניהם יש . אבל במקומות שונים

ופיברומותיר יש גם נו2b -ב, PTH-היפר יש 2a -ב.פאוכרומוציטומהקרצינומה מדולרית של בלוטת התריס ו .marfanoidת ומבנה גוף וברירי

– Von hippel-lindau – neurofibromatosis – יהיו סימני cafe-au-laitבעור ופיברומות בעור

:אבחנהמתפרקים למטהנפרינים שמתפרקים לחומרים אחרים וגם מופרשים ) אפינפרין ונוראפינפרין(קטכולאמינים

יש לעשות את איסוף השתן בצורה . שעות לקטכולאמינים ולמטהנפרינים24 -חון עושים איסוף שתן ללאב. בשתן. חומצי ולכן מוסיפים חומצה לכליpH-האיסוף צריך להיות ב. נכונה כי כל טעות קטנה יכולה לשבש את התוצאה

יש גם בדיקה חדשה . ניםאפשר לעשות בדיקת דם כי יש אנשים שרק מהזריקה נלחצים ומפרישים קטכולאמי-איאפשר לעשות את , אם לאנשים יש התקפים בשכיחות נמוכה יחסית. עדיין בניסויים, של מטהנפרינים בדם

.האיסוף כאשר יש התקףFalse-positive –חסם (לבטולול , תרופות כמו דופאמיןβ( ,מצבי גירוי יתר של קטכולאמינים ,ICPמאמץ , מוגבר

.היפוגליקמיה, פיזייש לחפש במקומות אחרים פחות , אם לא רואים באדרנל. בטןCTעושים , יש תוצאה חיובית באיסוף שתןאם

).MIBG(אם צריך עושים מיפוי . ואז הם די קטנים וקשה לראות, )לאורך שרשרת הגנגליונים (שכיחים

:טיפול

אם . βואז להוסיף חסמי ) לל השפעה של אדרנליןבג( ואז דבר ראשון נראה טכיקרדיה αמתחילים עם חסמי לא יודעים מי ישפיע יותר –זאת גם הסיבה שלא שמים את שניהם יחד . ד" זה יחמיר את ילβ קודם חסמי נותנים

.ד"ומה יקרה ללתמותה מהניתוח . nitroprusside –אם עדיין יש חשש אז בזמן הניתוח נותנים משהו שיוריד לחץ דם באופן חריף

שנים היא 5 -דות ליהשרבפאוכרומוציטומה ממאירה , 95% היאדות י השר– שפירה פאוכרומוציטומהב. 2-3% –50%.

51

ר סגל" ד- אבחון וסיווג-סכרת

: קבוצת מחלות מטבוליות המתאפיינות ברמות סוכר גבוהות בסרום הנגרמות בגלל–סכרת הפרעה בהפרשת אינסולין – הפרעה בפעילות אינסולין – שילוב של השניים –

ל של פגיעה וכש, ההיפרגליקמיה הממושכת גורמת לנזק ארוך טווח. חולי סכרת160,000-360,000בארץ יש :איברים שונים

רטינופתיה–עיניים – CRF נפרופתיה עד –כליות –ולכן החולים לא מרגישים פגיעות וכיבים ( נוירופתיה פריפרית שבגללה יש פגיעה בתחושה –פגיעה נוירולוגית –

).פגיעה בתפקוד מיני, קרדיווסקולריות, גניטואורונריות, GIבעיות (פגיעה אוטונומית ; )באיברים טרשת עורקים מתקדמת–בבית פגיעה ל – CVA- מחלת כלי דם פריפרים ו–כלי דם – ד"יל – הפרעות במטבוליזם של ליפופרוטאינים –

:יש שני תהליכים פתוגנים שגורמים לסכרת

תאי .1 בלבלב ולכן יש חסר באינסוליןβהרס אוטואימוני של .הפרעות שונות שגורמות לעמידות פריפרית לאינסולין .2

יש מקרים בהם יש בסוף . ל"אינסולין ברקמות המטרה גורם לכל ההפרעות והסיבוכים הנהתפקוד הירוד של ה ).חסר ועמידות לאינסולין(שילוב של שני התהליכים הפתוגנים האלו

:אבחנה

casual plasma) + שתייה מרובה ואובדן משקל בלתי מסבר, פוליאוריה- DM-I-בעיקר ב(סימפטומים של סכרת –glucose ל"ג לד" מ200 של מעל.

– FPG – fasting plasma glucose – שעות לפחות8הצום הוא של . ל"ג לד" מ126 מעל . גלוקוז בתמיסה ' גר75ל שעתיים לאחר צריכת "ג לד" מ200 רמות גלוקוז של מעל –מבחן העמסת גלוקוז –

.משמעיות יש לבצע בדיקה נוספת ביום אחר-אם התוצאות הן לא חד. מיימית

:יולוגיתחלוקה איטהרקע הוא לרוב . כ יש חסר מוחלט ביכולת לייצר אינסולין" ובדβ הרס של תאי – DM-I – 1סכרת סוג חיסון תאית ויש גם סמנים של ' י מע"ההרס האוטואימוני הוא ע. מכלל מקרי הסכרת5-10%מהווה . אוטואימוני

islet cell(לנגרהנס -נגד איי נוגדנים –) שיכולים להמצא לפעמים לפני הרס הלבלב(תהליך אימוני autoantibodies( ,נוגדנים נגד , נוגדנים לאינסוליןGAD65ונגד תירוזין פוספטאזות .

.DRB- והמחלה מושפעת מDQB- וDQA מסוג HLA- לDM-Iיש קשר של די יש קטואצידוזיס אפיזו, אין עדות לתהליך אוטואימוני. שהאיטיולוגיה היא לא ברורהDM-Iסוג של -יש תת

.והחסר של האינסולין הוא חלקי ובדרגה משתנה .insulin replacement –י מתן אינסולין "הטיפול העיקרי הוא ע

יש . שלא מבצעים פעילות גופנית, נפוץ באנשים שמנים. מחולי הסכרת90-95% מהווה – DM-II – 2סכרת סוג

). אבל בשלבים הראשונים יש עודף אינסולין(כאן עמידות לאינסולין כאשר במשך הזמן מתפתח חסר באינסולין באופן יחסי הפרשת האינסולין לא . בלבלב והחסר באינסולין מתגברglucose toxicityלאורך הזמן יש תהליכי

.מצליחה לפצות על התגובה הלא נאותה לאינסולין של רקמות הגוף

Maturity-onset diabetes of the young – MODY –פגיעה בתפקוד תאי מצב מונוגנטי עם β . לרוב מופיע פגמים גנטית 6 ואותרו ADזוהי מחלה . יש פגיעה בהפרשת אינסולין בלי כמעט פגיעה בתפקודו. 25עד גיל

.שקשורים למחלה זו

אלו לרוב מצבים שקשורים למוטציות ברצפטור . יש מצבים גנטים שונים שקשורים להפרעה בתפקוד האינסוליןהיפראינוסולינמיה והיפרגליקמיה קלה ועד סכרת קשה שקשה : מצבים אלו מתבטאים בצורות שונות. לאינסולין

חלק מהחולים מגיעים עם תמונה עורית שנקראת . לטפל בה בגלל חוסר תגובתיות כמעט מלאה לאינסוליןacanthosis nigricans –נשים יכולות לסבול . בית השחי ואזורי קפלים בגוף, בצוואר אחורי פיגמנטציה

.ציסטיות-ושחלות פולי) שיעור יתר ואקנה, בעיקר–סימני מין משניים גבריים (מויריליזציה

.יש גם תסמונות פדיאטריות נדירות שבהן יש עמידות קיצונית לאינסולין בגלל פגמים ברצפטור לאינסולין

52

Gestational DM – GDM –האבחנה לא תלויה . בזמן הריוןלראשונהסבילות לסוכרים המאובחנת - אי

מהנשים 10%(ולא תלויה בהאם המחלה נמשכת לאחר ההריון ) אינסולין/תרופתי/דיאטה(בטיפול העדיף ירידה בסבילות לסוכרים היא חלק מתהליך . ממקרי ההריון4% -המחלה מתגלה ב). ממשיכות עם סכרת קבועה

הגדרת סכרת היא רק כאשר מתקיים אחד מהקריטריונים ). בעיקר בטרימסטר השלישי(ולוגי של הריון תקין פיזי :גלוקוז בתמיסה' גר100במתן ) 24-28כיום עושים בדיקת סריקה בשבוע (הבאים

95 מעל –בצום 180 מעל –לאחר שעה

155 מעל –לאחר שעתיים 140 מעל – שעות 3מעל

כ כאשר יש הפרשת יתר של הורמון שהינו אנטגוניסט לפעילות "בד, יים לאנדוקרינופתיותיש מצבי סכרת משנ

:אינסולין תסמונת קושינג – אקרומגליה – ).דלקת בלשון( וגלוסיטיס necrolytic migratory erythema – NGEי " מאובחן ע–גלוקגונומה – פאוכרומוציטומה –

. ורק באנשים עם פגם סמוי כלשהו זה יהפך לסכרת גלויה,ל יגרמו למצב מסויים של עמידות לאינסולין" הנ4 .לאחר הטיפול בגורם הראשוני הסכרת תעלם

. גורמים להיפוקלצמיה שמפריעה להפרשת אינסולין–סומטוסטטינומה ואלדוסטרונומה –

Drug/chemical- induced DM – התרופות יכולות להפריעה להפרשת אינסולין והן יכולות להחמיר סכרת יכולים להפריע ' חומצה ניקוטינית וגלוקו. βיכולים לגרום להרס תאי ) רעל עכברים (vacroחומרים כגון . וליםבח

ולפעמים זה מתדרדר לחסר DM-Iטיפול באינטרפרון יכול לגרום ליצירת נוגדנים של . לפעילות האינסולין .אינסולין חמור

אבל גם פה יש סמנים (למשל באדמת מולדת . βתאי מצבים בהם הזיהומים יכולים לגרום להרס – זיהומים

.חזרת, CMV, אדנווירוס, coxsackieוירוס , ) אוטואימוניתDMאימונולוגים של

יש ). XO(וטרנר ) XXY(קליינפלטר , דאון–סכרת יכולה להופיע בשכיחות גבוהה יותר בתסמונות מסויימות , טראומה ללבלב, גידול בלבלב, פנקריאטיטיס(יי לנגרהנס מצבים שיכולים לפגוע בלבלב ולכן לגרום להרס של א

CF ,כריתת לבלב, המוכרומטוזיס ,fibrocalculous pancreatopathy.(

impaired fasting glucose – IFG – 126 -אבל מתחת ל, 100 רמות סוכר בצום של מעל. Impaired glucose tolerance – IGT - במבחן העמסת סוכר )OGTT (אנשים . 200 - ומתחת ל140ל הם מע

.במצב זה יתדרדרו לסכרת מלאה לאורך זמן

53

ר סגל" ד- II-DM - 2סכרת סוג

סכרת נפוצה בעיקר . מספר זה יוכפל2025ההערכות הן שבשנת . מיליון חולי סכרת140כיום יש בעולם מעל . ממקרי הסכרת לא מאובחנים50%-כ. בדרום אמריקה ובאפריקה יש שכיחות נמוכה יותר). 1:5(בעולם המערבי

-DM. 2 ממקרי הסכרת הם סוג 90%בערך . סיבית עם סיבוכים קשיםזוהי מחלה פרוגר. השכיחות עולה עם הגילIIבארצות מתפתחות . שבץ ומחלת לב קורונרית, כריתת גפיים, ספיקת כליות-אי, היא גורם עיקרי לעיוורון

שכיחות ) עם חדירה של אוכל לא בריא(באזורים שבהם המצב התזונתי משתפר . המחלה מגיעה לממדי מגפה . מהווה נטל כלכלי גדול מאודDM-II. המחלה עולה

3 עד 2 יש לגברים שחולים בסכרת סיכוי פי – היא תמותה קרדיווסקולרית DM-II-התחלואה הכי משמעותית בסיבוכים (עלויות הטיפול יורדות , ככל שמתערבים יותר מוקדם ומונעים סיבוכים. יותר גבוה לחלות במחלות לב

).5.5 ואת עלות האשפוז פי 3לות הטיפול פי וסקולרים מעלים את ע- ומאקרו-מיקרוהדבר נובע . אך בשנים האחרונות יש עליה במקרי הסכרת אצל בני נועא, 25כ מעל לגיל "הסכרת מתפתחת בד

. מעליה במשקל וסגנון החיים )אוטונומית ופריפרית(נוירופתיה , נפרופתיה, רטינופתיה-סיבוכים מיקרווסקולריים

טרשת עורקים וסיבוכיה–ריים סיבוכים מאקרווסקול

:גורמי סיכון 45גיל מעל –– BMI 25 מעל )סיכון לאם(ג " ק4.2היסטוריה של סכרת הריונית או תינוק מעל – חוסר פעילות גופנית – DM-II- סיכוי לחלות ב80%לילד יש , DM-II אם לשני ההורים יש –היסטוריה משפחתית – תימנים ואתיופים: בארץ–מוצא אתני – 250או טריגליצרידים מעל / ו35 - מתחת לHDL, 140/90ד מעל " ל– Xום סנדר –– polycystic ovary syndrome

:פתופיזיולוגיה

אינסולין מופרש והוא מגביר בכבד את קליטת הגלוקוז , גלוקוז נכנס בדיאטה–הומאוסטאזיס תקין של גלוקוז גלוקגון הוא אנטגוניסט פיזיולוגי לאינסולין . הגוףהוא גם משפיע בשריר ושאר רקמות . וייצור ואחסון גליקוגן

).'ליפוליזיס וכו, גליקוגנוליזיס, מעודד גלוקונאוגנזה( :השפעות מטבוליות של אינסולין

.א.ח, זרחן, בנוסף יש החדרה של אשלגן, החדרה אקטיבית וניצול גלוקוז בשריר ושומן – .רקמת שומןהפיכת עודפי גלוקוז לשומן בכבד ועידוד אגירת שומן ב – מעודד יצור גליקוגן – י גלוקונאוגנזה ופירוק גליקוגן"הפחתת יצירת גלוקוז ע –

בהתחלה יש עלייה ) ברקמת השומן ובכבד, בשרירים( יש עמידות פריפרית להשפעות האינסולין DM-II-ב

). β cell dysfunction(קומפנסטורית בייצור אינסולין בגלל תגובה לא נאותה של הרקמות הפריפריות לאינסולין .של הלבלב ובסוף יש חסר של באינסולין" התשה"לאורך זמן יש

במצב של . שעות לנורמה3כ יורדת תוך "שאח) שעה½ תוך (בתגובה למתן גלוקוז יש עלייה ברמת אינסולין שנמשכת ) זביחד עם עלייה רבה יותר ברמות גלוקו(יש עלייה הרבה יותר גדולה ברמת אינסולין תנגודת לאינסולין

. בגלל רמות אינסולין גדולות– post-prandial hypoglycemiaבחלק מהאנשים יכול להיות מצב של . יותר זמןלא לאכול (מנע מסוכרים זמינים יולה) ארוחות ביניים3 - עיקריות ו3(הפתרון זה להמליץ לאכול ארוחות סדירות

).אלא פחמימות מורכבות, פחמימות פשוטות

יש עלייה בייצור . אבל לא מספיק, האינסולין עובד–פריפרית מבטאת בירידה בתגובה לאינסולין העמידות הגם . לדםFFAשריר ורקמת שומן ועלייה בפירוק שומן ושחרור , יש ירידה בקליטת גלוקוז בכבד, גלוקוז בכבד

FFA רמת סוכר ל ושמירה על הטוקסיות של הגלוקוז היא הפיכה עם טיפו( וגם היפרגליקמיה הם טוקסים ללבלבעל החסר ) חלקית( יש הפרשה מוגברת של אינסולין שמפצה עמידות לאינסוליןב, שורה תחתונה). תקינה

אבל עם , שבה רמת אינסולין יכולה להיות כמו בבריאDM-II-בתגובתיות לאינסולין ולאורך זמן מגיעים ל .עמידות פריפרית להשפעות שלו

:מחלות נוספות שקשורות לעמידות לאינסוליןישנן מספר , DM-IIנוסף על דיסליפידמיה והשמנה מרכזית –– DM-IIוהיפראינסולינמיה מחלות קרדיווסקולריות, טרשת עורקים – קרישיות יתר –

54

דלקת סיסטמית כרונית – מיקרואלבומינוריה – ד"יל –

. לא בהכרח כל חולה יבטא את כל המחלות הללו

הנזקים מתחילים לפני הגילוי של ). DM-II שנה לפני הופעת 20פילו א(העמידות לאינסולין היא תהליך מתמשך . היו בעלי נזקים בכלי הדם כבר בעת האבחנהDM-II- מהחולים ב50% -המחלה ו

מהחולים בעת האבחון מציגים 50%-כ. ממקרי המוות של חולי סכרת נובעים ממחלה קרדיווסקולרית75% . בדרגות שונותתתחלואה קרדיווסקולארי

:ציר התקדמות המחלה

> -) IGT – impaired glucose tolerance(היפרגליקמיה לאחר ארוחה > -)עמידות לאינסולין(היפראינסולינמיה .DM-IIבסוף > -) IFG – impaired fasting glucose(היפרגליקמיה בצום

איזון סכרת החודשים 3-על מצב האיזון של המחלה בהוא יעיד . להערכת מצב הסכרתgold standard- הוא הA1Cהמוגלובין מלווה בעליה משמעותית בשכיחות 7עליה בערכים מעל . בחולה בריא5.8ערך תקין הוא עד . האחרונים

והגלוקז לאחר הארוחה מהווים fasting glucose-רמות ה). מיקרווסקולריים ומאקרווסקולריים(הסיבוכים - ומתחת לADA- לפי ה7-סכרת מאוזנת נחשבת לערך מתחת ל. A1Cמדד פרוגנוסטי נוסף בשילוב עם המוגלובין

בערכים מעלה 1%-על עליה ב. מהחולים לא מגיעים ליעדים אלו ולא מאוזנים60%-יות רמ. ACE-פי ה" ע6.5 השווה התפתחות סיבוכים בחולי סכרת UKPDS-במחקר ה. משמעותית את סיכויי התחלואה והתמותה

וראו שבשתי הקבוצות תפקוד lifestyle modificationנטנסיבי לעומת חולים שעשו במטופלים שקיבלו טיפול אי

אך מצאו שניתן לעכב את . זוהי מחלה פרוגרסיבית גם בטיפול אינטנסיבי← עולהA1C יורד והמוגלובין βתאי . הסיבוכים ולהעלות את תוחלת החיים של החולים

:טיפול. ום קצת לשנות את הסדר ולהתקדם מהר יותר לשימוש באינסוליןלמרות שמתחילים כי, הטיפול הוא מדורג

:השלבים )lifestyle modification(דיאטה ופעילות גופנית –– oral monotherapy – בעיקר טיפולים שמגבירים את התגובתיות לאינסולין ולא טיפולים שמגבירים את הפרשת

.האינסולין– oral combination ואינסוליןPOטיפול תרופתי – אינסולין –

:מטרות טיפול תזונתי מניעת עליות קיצוניות ברמות גלוקוז – רמות ליפידים תקינות במידת האפשר – ד ומשקל תקינים ככל האפשר"ל – כיסוי צרכים תזונתיים ושימור סטטוס תזונתי טוב – )זיקנה/הריון/גדילה(התאמת תפריט לצרכי הפרט –עדיף שני אימונים ביום ; פעמים בשבוע5, אימון' דק30לפחות : מומלץ(ית י עידוד פעילות גופנ"איזון הטיפול ע –

).שעה מאשר אימון אחד של שעה½ של

Diabetes control and complication trial – DCCT – בחולי ( מחקר שבדק איזון סכרתDM-I ( והשפעה שלהמחקר הזה בדק אנשים . DM-IIולי שבדק את ההשפעות בח) UKPDS(יש מחקר נוסף . רמות סוכר על סיבוכים

. 108 - מול אנשים שעם טיפול תרופתי שמרו על רמות סוכר מתחת ל270 -ששמרו רמות של סוכר מתחת ל :שמירה על רמות נמוכות של סוכר גרמה לירידה במדדים שונים

היעד היום הוא .רמתו תלויה ברמות סוכר בדם, המוגלובין שעובר גליקוזינציה (HbA1c - ב0.9% ירידה של - ).7% -מתחת ל

ירידה במדדים שקשורים לסכרת12% – ירידה במדדים מיקרווסקולרים25% – ירידה בקטרקט24% – ירידה ברטינופתיה21% – ירידה באלבומינוריה33% – MI- ירידה ב16% –

55

יעד נורמה מדד

110 -מתחת ל 110 -מתחת ל גלוקוז בצום 140 -פחות מ 140 -פחות מ סוכר לאחר ארוחה

110-150 120 -פחות מ סוכר לפני שינהHbA1c 6.5 -פחות מ 6 -פחות מ

62%(רוב חולי הסוכר הם לא מאוזנים . רמת סוכר לאחר ארוחה היא מדד יותר טוב לתמותה מאשר סוכר בצום ).7% מעל HbA1cהם עם

:POטיפולים תרופתיים

– biguanides – metformin – thiazolidinediones - rosiglitazone – α-glucose inhibitors – acarbose – sulfonylurea - glibenclamide – meglitinides - repaglidine

וך הוא מאוד בטוח והסיב. מוריד גלוקוז בצום ולאחר ארוחה. מקטין ייצור גלוקוז בכבד) 'גלוקופאג( – מטפורמין

ג " מ1.4 מעל –בנשים (1.5נין מעל חמצת לקטית ולכן אסור להשתמש בזה באנשים עם קריאטיהואהעיקרי תופעות הלוואי . COPDל במצבים אצידוטיים כגון "כנ, גם המחלות כבד מומלץ להימנע ממתן התרופה). ל"לד

מטפורמין גם משפר את התגובתיות ). טעם מתכתי בפה, כאבי בטן ושלשולים (GIהעיקריות זה תופעות LDL- ב10-15%בנוסף הוא גורם לירידה של .מנגנוןכ ברור ה"אבל לא כ, לאינסולין ברקמות המטרה

זוהי . B12-בחלק מהחולים הטיפול גורם לחסר ב. כדורים ליום3המינון המקסימאלי הוא . ובטריגליצרידים . כ התרופה הראשונה לטיפול"בד

Rosiglitazone – משפר את התמיינות של האדיפוציטים ולכן משפר את קליטת הגלוקוז ומעלה את שגורם לשעתוק PPARγהוא פועל דרך השפעה על פקטור שעתוק , )GLUT4בעיקר (טרנספורטרים לגלוקוז ה

התרופה מגבירה את קליטת הגלוקוז בפריפריה ומקטינה את . גנים שקשורים למטבוליזם של גלוקוז ושומניםבחלק מהאנשים זה . זליםהשמנה וצבירת נו: תופעות לוואי. פירוק השומן ולכן זה מוריד את הטוקסיות ללבלב

בהם , היא מזרזת המעבר של פרהאדיפוציטים לאדיפוציטים בשלים קטנים.גורם להפרעה בתפקודי כבדכמות האינסולין הנדרשת היא נמוכה יותר ולכן . מה בפלסFFA-יש ירידה ב. הרגישות לאינסולין גבוהה יותר

שבועות ולאחר חודשיים יש ' ר מתחיל כעבור מסהשיפו. 4mgהמינון בארץ הוא . הלבלב לא צריך לעבוד ביתר, ) אי ספיקת לב–התווית נגד (אגירת נוזלים , )ג" ק2-3כ עד "בד( השמנה פריפרית –תופעות לוואי . אפקט מלא

). לכן מומלץ לעקוב אחר אנזימי הכבד לפני ולאורך הטיפול(עליה באנזימי כבד ופגיעה כבדית .בים ראשונים של המחלהל הם טובים לשל"שני הטיפולים הנ

את תמונענקשרת לרצפטורים לאוליגוסכרידים ו, התרופה לא נספגת באופן סיסטמי - גלוקוסידאז -αחסמי הבעיה העיקרית זה שהחיידקים במעי . ליום300mg –מינון מקסימלי . העיכול' הפוליסוכרים במעקליטת

.חלק גדול מהחולים לא מסתדרים עם התרופהולכן , נפיחות ושלשולים, מפרקים אותם וזה גורם לגזים

Sulfonylurea/meglitinides –התרופה נקשרת לרצפטור לסולפוניל . מגבירים את הפרשת האינסולין מהלבלב

הגברה בהפרשת ← דהפולריזציה ופתיחת תעלות סידן← βאשר סוגרת את תעלות האשלגן בתאי , אוראה בגלל פעילות יתר של הטיפול הזה עלול לגרום להיפוגליקמיה. ים ביום פעמ5mg 3-4מינון מקסימלי . אינסוליןיש חולים בהם התרופה לא משפיעה בגלל הרס מתקדם .השמנה, יקר בקשישים בגלל זמן פינוי ארוךבע, אינסולין

התרופות האלו הן מוצא אחרון בגלל שהן מנצלות את . חולים אלו יצטרכו טיפול באינסולין. מידי של הלבלב .ספיקת כליות-שתי התרופות טובות באי. ארית הרזרבות של הלבלבש

Miglitinides –לכן תרופה זו . אך במידה הקשורה יותר לאוכל, גם תרופה זו גורמת ללבלב לייצר יותר אינסולין . בגלל השפעה קצרהsulfonylurea-התרופה פחות יעילה מ. פחות גורמת להיפוגליקמיה

. טיפול משולב יעיל יותר מטיפול בתרופה אחת. בעיקר מטפורמין, A1Cירידה בהמוגלובין כל התרופות גורמות ל

. ל בהוספת תרופה שלישית"כנ. הוספה של תרופה נוספת מורידה את רמות הסוכר במידה ניכרת

סוגי . זהו טיפול מציל חיים בחלק מהחולים.מטפלים בעזרת אינסולין, כאשר הלבלב כבר לא מתפקד - אינסולין . עליה במשקל, היפוגליקמיה–תופעות לוואי . האינסולין הקיימים כיום מאפשרים התאמה של הטיפול לחולה

56

Incretin mimetics –התרופה מזרזת הפרשת אינסולין כתלות בכמות . תרופה חדשה שעדיין לא נמצאת בשימושהתרופות גורמות . ת הגלוקוז בדםהתרופה בולמת הפרשת גלוקגון ובכך מורידה את רמ. הגלוקוז מהדיאטה

. תרופה זו מסייע באיזון הרמות שלו. חשוב לאיזון הסכרתGLP-1. לאנורקסיה ולכן החולה צורך פחות גלוקוז . GLP1 שמפרק DPPכיום מנסים לפתח תרופה שתעכב את האנזים

57

חאדהש' פרופ- I-DM - 1סכרת סוג

משתמשים , יצאו משימוש) NIDDM(ושאינה תלוייה באינסולין ) IDDM(היום המושגים סכרת תלויית אינסולין .DM-II- וDM-I-רק ב

. מאספקת הדם ללבלב20% ממסת הלבלב אבל מקבלים 2%ש לנגרהנס שמהווים " מיליון איים ע1-2בלבלב יש מפרישים סומטוסטטין ותאי δתאי . מפרישים גלוקגון בפריפריה ונמצאים αתאי . βתאי מתאי האיים הם 60%

PP מפרישים pancreatic peptidesאקסוקריני של הלבלבאנדוקרינים וגם בחלק ה והם נמצאים גם בחלק ה . .של אינסולין' מול200,000בכל גרנולה יש . יש גרנולות שמשוחררות בגירוי מתאיםβבתאי DM-I היא מחלה אוטואימונית שבה יש הרס סלקטיבי של תאיβרק תאי . החיסון' י מע" עβהתאים , נהרסים

CD8י תאי "ע, )cell-mediated immunity(החיסון התאית ' י מע" הוא עβההרס של תאי . האחרים לא נפגעים

ייצר ציטוקינים אשר לAPC- מפעילים את הCD4תאי , APCי " מוצג עβחלבון מתאי .CD4י תאי "ובעיקר ע

אך , ולכן התגובה שלהם פחות סלקטיבית, באופן ישירβ לא הורסים את תאי CD4תאי , .βהורסים את תאי

אבל הם לא , יש נוגדנים בדם. באופן ישירβ הורסים את תאי CD8תאי . הם התאים הרגישים ביותרβתאי יש פלישה של .פתחת המחלה הוא האינסוליןכנראה האנטיגן העיקרי שנגדו מת. ים להרס של התאיםיאחרא

. βלימפוציטים לאיי לנגרהנס אשר הורסים באופן הדרגתי וסלקטיבי את תאי

בהם החולה הוא תקינה שבשלב מסויים יורדת בתקופה של חודשים עד שנים βלחולה יש בהתחלה מסת תאי הסימפטומטית שבה מופיעה המחלה)β ממסת תאי 10-15%בערך (עד שמגיעים למסה קריטית , אסימפטומטי

לכן קשה מאוד לגלות מהו הגורם .עד לשלב זה לא תהיה עליה בגלוקוז. המלווה בעליה ברמת הגלוקוז בדם

יש ). precipitating factor(המחלה מתחילה מאיזשהו גורם לא ברור . βשהתחיל את הירידה והתקיפה של תאי הם DR2, הם בסיכוי גבוה לפתח את המחלהDR4-ו- DR3 – גורם גנטי מסויים שקשור להתפתחות המחלה

ההתאמה בין . הם בעלי קרוב מדרגה ראשונה עם המחלהDM-I מחולי 15%. בסיכוי נמוך לפתח את המחלה בנוסף לרקע גנטי מתאים יש צורך בגורם ).95% ההתאמה היא בערך DM-II-ב (30-50%תאומים זהים היא

:גורמים סביבתיים. סביבתי) ב; βזיהום ויראלי גורם להרס תאים ולכן יש חשיפה של אפיטופים מסויימים בתאי ) א: מנגנונים–וירוסים –

molecular mimcry.אחד הוירוסים החשובים ביותר כגורם הוא וירוס ה -coxacki , שהוא בעל חלבונים שדומים

. βלחלבונים המצויים בתאי , בפינלנד. הסיכון לפתח סכרת עולה ככל שעולים צפונה .ת המחלהצפוני יש גרדיאנט של שכיחוה דורכהבחצי –

- ל10ארעות של יבחיפה ה, בקו המשווה אין כמעט, בשנה100,000 - ל50 ארעות שלייש הקנדה , סקנדינביהחסר (Dאולי זה קשור לויטמין , לא ברור למה זה. דרומיורכדלא קיים בחצי ההגרדיאנט הזה . 100,000 . או קשר לרמת ההגיינה, )החיסון' של מעוגם בויסות פDבויטמין

. וגלוטןה חשיפה לחלבונים זרים שבחלב פרהכנראה בגלל שזה דוח, הנקה מגינה מפני התפתחות המחלה– תזונה – . חודשים3מומלץ לא לחשוף תינוקות לחלבונים אלו לפני גיל

אקונומי -כנראה זה קשור לשיפור במצב סוציו. עולה במשך הזמןDM-Iארעות י ה–הגיינה /אקונומי-מצב סוציו –ם מונעת את יהחשיפה לגירויים אימונולוגי. אקונומי נמוך והגיינה גרועה מגינים מפני סכרת-מצב סוציו. והגיינה

.התפתחות המחלה טוקסינים –

רמת (אבל עדיין אין התפרצות של המחלה, β במסת תאי 50% השלב שבו יש ירידה של הואהשלב השני במחלה

לזהות ילדים שנמצאים בשלב זה ניתן). אבל תוך שנה הוא יהיה סכרתי, סוכר בדם היא תקינה ואין סימפטומים : י דרכיםתבש

anti-GAD(glutamic- וanti-islet cell Ab (ICA), anti-insulin – מהילדים יש נוגדנים בדם 90% -ל •acid decarboxylase( .מניחים שהגורם העיקרי הוא ה-anti-insulin .מספיק שיופיע אחד מהנוגדנים ,

. אך ככל ביופיע יותר נוגדנים הסיכון לפתח סכרת עולה•

סרון בבדיקת הסקר הזאת זה שהיא יהח. DM-I הילד יפתח שנים5כחות שני הקריטריונים האלו אומרת שתוך נויכול להיות שהתהליך האוטואימוני יתחיל בעוד מספר , יקרה וגם אם היא שלילית זה לא אומר מה יהיה בעתיד

ש ניסויים לתת ציקלוספורין לדיכוי כיום י.עדיין אין דרך למנוע את המחלה, גם אם מגלים ילד בשלב זה. שנים

כיום בדיקת הסקר . אך אין עדיין תוצאות, βהחיסון לתקוף את תאי ' החיסון או לתת חיסון שמונע ממע' מע . type I-נעשית רק לחולה חדש כדי לדעת בוודאות במדובר ב

נשארה אינה יכולה שβ-בשלב זה כמות תאי ה. למסה הקריטיתהמגיע β כאשר מסת תאי הואהשלב השלישי

58

ל יש הפרשת סוכר בשתן ולכן יש "ד/ג" מ180ברמות סוכר מעל . לאזן את רמות הסוכר ולכן רמות הסוכר עולותאחד הסימנים יכול להיות שילד ). פולידיפסיה(גורם לשתייה מרובה אשר , )בגלל אפקט אוסמוטי(פוליאוריה

הילד יפסיק להיות . למרות תזונה תקינה, )FTT(משקל כ הילד יפסיק לעלות ב"אח. יתחיל מחדש להרטיב בלילהחמצת (י קטואצידוזיס " מהמקרים ההתייצגות הראשונים תהיה ע25-40% -ב. אקטיבי והוא יהיה חסר אנרגיה

. )DKA –קטוטית סכרתית Honeymoon – מצב שבו ילד שאובחן DM-I ולאחר כחודש מתחילת הטיפול נראה שהוא לא צריך יותר

שהיא βזה נגרם בגלל שיכולה להיות לילד כמות תאי . זהו שלב חולף ואחריו הילד שוב צריך אינסולין. ןאינסוליאחרי חלוף הסטרס הילד . התפרצהDM-I) מחלה, למשל(קצת מעל המסה הקריטית אבל בגלל סטרס חיצוני

לאחר זמן קצר המסה . וץאז נראה שהוא כבר לא צריך אינסולין מבח) βבגלל שיש לו מספיק תאי (התאזן שוב .הזאת תרד לרמה של המסה הקריטית ושוב נראה סכרת

:טיפול

אפשר . לא עוזרות כי אין אינסולין בכלל בגוףDM-II-התרופות שניתנות ב. הוא אינסוליןDM-I-הטיפול היחיד ב .ם באינסולין רגילכבר לא משתמשי, כיום עוברים לשימוש רק באנלוגים לאינסולין. לתת אינסולין רק בזריקות

DCCT- מחקר ה.פעם היה ויכוח האם הסיבוכים הם חלק מהמחלה או האם הם בגלל איזון מטבולי לא טובהנורמה . הוא המוגלובין שמחובר לגלוקוז HbA1c( יותר נמוכה כמות הסיבוכים יורדת HbA1cככל שרמת מצא

, החודשים האחרונים יותר גבוהה3 -עת בככל שרמת הסוכר הממוצ. כ ההמוגלובין בדם" מסה5%היא בערך , מיקרואלבומינוריה, נפרופתיה, רטינופתיה(גם אם לחולה מסויים יש סיבוך של סכרת ). יותר גבוהHbA1cאחוז

איזון מקטין את ). HbA1cלפי (האיבר המעורב יתדרדר יותר לאט אם מאזנים את הסוכר בדם ) נוירופתיהחסרונות ה. עם סיבוכים האיזון מקטין את קצב ההתדרדרות של החולההסיכון לפתח סיבוכים ובחולה

.יתר-מגביר את הסיכוי להיפוגליקמיה ומשקל שהוא הםשל איזון העיקריים

בכל היום יש הפרשה קבועה של אינסולין . י חיקוי ההפרשה הפיזיולוגית של האינסולין"האיזון הכי טוב מתקבל ע Multiple daily injection – MDI: יש שתי שיטות לחיקוי הפרשה זו. וחותעם פיקים לאחר אר) רמה בזאלית( .או משאבת אינסולין) זריקות ביום4כ "בד(

MDI –הזרקת אינסולין קצר טווח לפני כל ארוחה וזריקה אחת ארוכת טווח לשם השגת רמה בזאלית . Regular insulin – תוך שעתיים והשפעה נגמרת המקסימאלית היא השפעה ה', דק30 מתחיל להשפיע לאחר

. שעות6לאחר NPH שעות14 שעות והשפעה נגמרת לאחר 6שיא השפעה לאחר , מתחיל תוך שעתיים– אינסולין .

. בלילה לפני השינהNPHשעה לפני כל ארוחה ונותנים ½ נותנים זריקת אינסולין רגיל MDI-ב

הוא צריך להתפרק בעור ואז הוא נספג וזה מה שגורם להמתנה של .' מול6אינסולין רגיל נמצא בקומפלקס של . האנלוגים לאינסולין פותחו כדי שלא יתגבשו לקומפלקסים ואז הם פועלים מיד. חצי שעה לפני תחילת ההשפעה

את האנלוגים . βי החלפת פרולין בחומצה אספרטית בשרשרת "נוצר ע) insulin aspart(אחד מהאנלוגים . האנלוגים מאוד נוחים לשימוש בילדים). Humalog, Novorapid, Epidra ( לפני הארוחהמזריקים מיד

Lantus. המטופל יכול לפתח היפוגליקמיה תוך כדי שינה– שעות 6 זה שהשיא שלו הוא לאחר NPHהבעיה עם של קבועה רמה דבר שמקנה , שגורמים לשחרור איטי β ותוספת לשרשרת αהוא אנלוג שבו יש שינוי בשרשרת

).NPHולא עולה לשיא ויורד כמו ( שעות 24במשך אינסולין הנוצרת בעקבות גיוס סוכר לדם מהתאים , בחלק מהחולים נצפית רמה גבוהה של גלוקוז בבוקר– י'אפקט סומוג

. כאשר לחולה נוצרה היפוגליקמיה במהלך הלילהתופעה זו מהווה בעיה . ת של אינסולין בבוקר הורמוני נוגדי אינסולין שגורמים לרמות נמוכו– תופעת השחר

. לטיפול בתופעה זו משתמשים באינסולין ארוך טווח. בטיפול באינסולין בבוקרLevemir –אינסולין שנקשר לאלבומין ולכן מופרש באופן מושהה וגורם לאפקט מתמשך וארוך טווח .

. הולך ויורדNPH- וregular insulinכיום השימוש ב

לפני כל ארוחה המטופל מפעיל . משאבות שמתוכנתות לתת רמת אינסולין קבועה כל היום– ינסוליןמשאבת א שההפרשה היאהואהיתרון . ריך ללכת איתה כל הזמן שצהואסרון העיקרי יהח. bolusאותן על מנת לתת

פעילה אותה על בילדים קטנים משתמשים במשאבה ובעזרת שלט האם מ.ת וכן חוסכת זריקות מרובותפיזיולוגי .bolusמנת לתת

לחבר את החיישן למשאבה כדי שנוכל ליצור היאהשאיפה . כיום קיים גם חיישן שיכול לחוש את רמת הסוכר ).הפיתוח מעוכב בגלל שהחיישנים עדיין לא אמינים מספיק(למעשה לבלב מלאכותי

איזון בינוני מביא לתוחלת ). שנים4-5רך בע(חולה סכרתי שמאוזן היטב הוא בעל תוחלת חיים קצת פחות מבריא

).קופסה ביום(חיים כמו של מעשן

59

cidosisA-etoKiabetic D: . זוהי הבעיה האקוטית החמורה ביותר בחולה סכרת

בחולה . בזמן רעב הגוף משתמש בגליקוגן בכבד). מונע ליפוליזה(אינסולין מונע פירוק שומנים מרקמת שומן

ולכן יש פירוק של חומצות ) בגלל חסר באינסולין(הגוף לא יכול לנצל אותו , גבוה בדםגם אם יש סוכר, סכרתהידרוקסי -3( β-OH-buteric acid –בכבד ) קטונים( הופכים לגופיפי קטו FFA. מרקמת שומן) FA(שומן

. ת מטבוליתהקטונים הם חומציים ולכן הילד נכנס לחמצ. שהופך לאצטוןacetoacetic acid-שהופך ל) בוטיראט .האצטון הוא נדיף ולכן מריחים אותו בנשימה

. י הקאה"הגוף גם מנסה להפטר מחומצה ע. kussmaul נשימת –י נשימה עמוקה ומהירה "הגוף מגיב לחמצת ע .מתן שתן מרובה ביחד עם הקאות גורמת להתייבשות

:ביטוי קליני פוליאוריה, הקאות – ) מהחולים5-10%(התייבשות – וריח אצטון) kussmaul(אול נשימת קוסמ – או נוקשות/כאב בטן ו – התדרדרות נוירולוגית עד קומה –

. לכן מתן שתן אינו סימן לכך שהילד לא מיובש. יש מצב שבו למרות ההתייבשות יש פוליאוריה

:)DKA-רק בערכים אלו חולה יוגדר כ (מעבדה 250גלוקוז מעל – 7.3 - מתחת לpHבדם יש – 15mEq/L -ביקרבונט מתחת ל – נוכחות קטונים בדם – גלוקוז וקטונים בשתן – .עליית ברמת עמילז, לויקוציטוזיס:סימנים משניים –

ק " מא1.6 -מוריד נתרן ב, 200 גלוקוז מעל %ג" מ100כל . פעמים רבות נראה היפונתרמיה בגלל נוכחות גלוקוז )pseudohyponatremiaזה למעשה (לליטר

:טיפול, צריך לתקן את חסרים באלקטרוליטיםכ "אח. נוזלים כדי למנוע את ההתייבשות הטיפול הראשוני הוא מתן

.אינסוליןולתת את החמצת לתקן .ג תוך שעה"ק/ל" מ10-20 בהתחלה נותנים סליין רגיל במינון של – נוזלים

יש . שעות48ומתקנים את החסרים תוך ממשקלו נוזלים 10% לו ים מתייחסים לילד כאילו חסר– אלקטרוליטים. גם תיקון החמצת ומתן ביקרבונט יכולים לגרום להיפוקלמיה. לשים לב שמתן אינסולין עלול לגרום להיפוקלמיה

.נותנים אשלגן מראש כדי שלא יכנסו להיפוקלמיה) ק לליטר" מא5-5.5(גם לילדים עם אשלגן גבוה יחסית מתן ביקרבונט מעלה את הסיכון . 7 - מתחת לpHרק במצב של ביקרבונט נותנים כיום – בסיס-מאזן חומצה

י הפרשת גופי " לרוב האצידוזיס יתוקן מעצמו ע.להתפתחות בצקת במח ולכן נותנים אותו רק במקרים קשים . בשיפור הפרפוזיה יש שיפור של החמצת. קטו מהכליה

כאשר . SCן במקרים קלים יחסית נותנים אינסולי. עד תיקון החמצתIV מתחילים מיד באינסולין – אינסוליןלא ). כדי למנוע היפוגליקמיה(מתחילים לתת עירוי עם סוכר תוך כדי מתן אינסולין , רמות הסוכר יורדות

צריך להמשיך בסוכר ואינסולין עד . כי אם מפסיקים תהליך הליפוליזה ימשך, מפסיקים את מתן האינסוליןלא מורידים את , נותנים יותר אינסולין, גם אם הסוכר בדם עולה חזרה. מתאזןpH-שהליפוליזה מפסיקה וה

!כמות הסוכר בעירויבהמשך הטיפול יכול להיות שנראה עלייה בכמות הקטונים בגלל שהקטונים הראשונים הופכים לאצטון שמגיב

.טוב יותר עם הסטיק של הבדיקה

DKAבזמן . חיתהחולה עלול להתדרדר מבחינת הכרה בגלל בצקת מו, אם מתקנים את החסר בנוזלים מהר מדיי אוסמולים " עמח מעלה את האוסמולריות של התאיםעל מנת להגן על עצמו ה. האוסמולריות של הדם עולה

, האוסמולריות בדם יורדת ולכן נוזלים עוברים לתוך הנוירוניםמידי מהר את ההפרעה אם מתקנים .אנדוגניים

. הרניאציה←גורם לבצקת מוחית דבר הבנוסף בעקבות הגברת . הגורמת לבצקת מוחית, DKA היא type I בילדים עם סכרת הסיבה העיקרית למוות

בצקת מוחית היא סיבוך של . הנשימה יש היפוקפניה אשר גורמת לכווץ כלי דם ולירידה באספקת הדם למוח . טיפול מהיר מידי

60

. בעקבות האצידוזיסאך מקורו באשלגן שיצא מהתאים, האשלגן נראה תקין. הנתרן הנמוך נובע מהסכרת. 0 . ירד קצת בעקבות שיפור הפרפוזיה וכניסה של חומצה לקטית מהפריפריה לסירקולציהPH-לאחר שעה ה. 1כתוצאה ממתן אינסולין וכניסה של , לאחר שעה נוספת האשלגן יכול להיות נמוך אם לא ניתן לחולה אשלגן. 2

. האשלגן לתאיםבמקרה זה ניתן יותר סוכר או נפחית . יות נמוך מידי בגלל טיפול מהיר מידילאחר שעה נוספת הגלוקוז יכול לה. 3

כי הפחתה של , הטיפול המועדף הוא הוספה של יותר סוכר ולא הפחתה של האינסולין. את כמות האינסולין האינסולין תמנע כניסה של סוכר לתאים

טיפול במצב . מידי בין השלבים השוניםבמקרה זה הסוכר ירד מהר. התיקון היה מהיר מידי–בצקת מוחית . 4 . שעות10תיקון תקין יעשה במשך . כזה יהיה במניטול

61

ר בכר" ד- פתולוגיה-סכרת

מחלה כרונית הנגרמת מאיטיולוגיות רבות שבעקבותיה יש היפרגליקמיה ויש בה בעיה במטבוליזם של -סכרת ). שנה20 -לאחר כ(יש סימנים מיידיים של המחלה ויש סיבוכים לטווח ארוך . שומנים וחלבונים, פחמימות

:רת עיקריים סוגי סכ3יש . בלבלבβאינסולין מופרש מתאי DM-I –מהחולים10% - כ

DM-II –מהחולים85% - כ DM או פעולת תאי / מחלות גנטיות די נדירות שפוגעות בהפרשת האינסולין ו– מסוג מונוגניβ.

) בעיקר סטרואידים(תרופות , אנדוקרינופתיות, פנקריאטיטיס, יש גם מקרים של סכרת משניים לניתוחים .ואחרים

I-DM:

זוהי מחלה בעלת רכיב גנטי . יש פגיעה בתאים עצמם ולכן אין יצירת אינסולין. β ראשונית בתאי זוהי מחלההמחלה ). ל יש סכרת"אבל לא לכל מי שיש את האללים הנ (DR4 או HLA-DR3 מהחולים יש 95% -ב. מובהק

בשלבים הראשונים –למחלה יש מנגנון אוטואימוני . אלא לרוב מופיעה בעשור השני לחיים, לא מופיעה מלידהלא . טיפול אימונוסופרסיבי יכול להאט את התקדמות המחלה. β שתוקפים את תאי Tשל המחלה רואים תאי

יותר DM-Iאבל מצד שני , יכול להיות שזה קשור לוירוסים–ברור מה גורם להופעת המתקפה האוטואימונית .הומים מגנים מפני התפתחות המחלהייתכן וזי. איפה שיש פחות זיהומים, שכיח במדינות מפותחות

מיקרוסקופית רואים שלבלב האקסוקריני הוא שמור לחלוטין ויש דלקת מונונוקלארית שפוגעת רק באזור .DM-I-וזה פתוגנומוני ל) insulitis(האנדוקרינית

II-DM:

שיכולים להיות (לה בשלבים הראשונים של המח. במחלה זו יש עמידות לאינסולין וזה מה שגורם להיפרגליקמיהאינסולין -אפשר אפילו למצוא יתר(הגוף פשוט לא מגיב לאינסולין , אין בעיה בהפרשת האינסולין) הרבה שנים

בשלב המוקדם אין ביטוי . βשל תאי " התעייפות"לאורך זמן יש הפרעות ביצירת והפרשת אינסולין בגלל ). בדם . בלבלבβיש אטרופיה של תאי , ק בשלבים המתקדמים שינויים מורפולוגים נראים ר–מורפולוגי למחלה

-יותר אפילו מ, )80-90%( ההתאמה בין תאומים זהים היא גבוהה מאוד – יש מרכיב גנטי מובהק DM-II-גם לDM-I . מחולי 80% –יש קשר רב בין המחלה להשמנת יתר DM-II פעמים רבות ). השמנה מרכזית( הם שמנים

.נטיתהרזייה הופכת את המחלה ללט ).amylin( לאחר שנים רבות רואים עמילואידוזיס DM-IIבלבלב של חולי

:סיבוכים ארוכי טווח של סכרת

). microangiopathy(והן קטנים ) macroangiopathy( הן גדולים –כל הסיבוכים נובעים מפגיעה בכלי דם , בגדולהפגיעה . רים וחלק דיסטלי של גפיים תחתונותעצבים פריפ, כליה, הפגיעה בכלי דם קטנים פוגעת בעיקר ברשתית למעשה אותם כלים שנפגעים –כלי דם קורונרים , העורקים-אבי, בכלי דם הגדולים פוגעים בעיקר בקרוטידים

.רק יותר מהר ויותר מוקדם מאשר טרשת באנשים בלי סכרת, בטרשת עורקים רגילה . בעיקר זיהומים מחיידקים ופטריות–) י חיסוני קליש דיכו(לחולים סכרתיים יש רגישות מוגברת לזיהומים

חולים סכרתיים מפתחים מחלות . שנה של סכרת רואים נגעים טרשתיים רבים בכלי הדם הגדולים20-25אחרי

בכלי דם בינוניים רואים מיקרוסקופית . בגיל יותר מוקדם ועם תמותה יותר גבוהה, לב בשכיחות מוגברת יותר מחלה שרואים – Arteriolosclerosis). כמו אצל כל אדם עם מחלת לב קורונרית(ים תמונה של טרשת עורק

יש פיברוזיס ). ד ואצל קשישים”יכול להופיע גם בחולים עם יל, אבל זה לא ספציפי(בעיקר בחולים סכרתיים .onion-skin pattern –קונצנטרי של דופן העורקיק והחלל נעשה קטן יותר

-יש עיבוי של דופן קפילרות שנצבעים חיובי ל. היא ממצא פתוגנומני לסכרתmicroangiopathy –כלי דם קטנים PAS ,אבל זה מפריע למעבר של גזים ומומסים מהקפילרה, אין בעיה בזרימת דם. עם חלל תקין.

Diabetic nephropathy –יש גם טרשת של עורק . הפגיעה היא בעיקר בגלל פגיעה בקפילרות של הגלומרולי

סקלרוזיס – nodular glomerulosclerosisהפגיעה הפתוגנומונית היא . הכליה ופגיעה היאלינית בעורקיקים העיבוי לא מכיל קומפלקסים – של הקפילרות רואים עיבוי של הדופן שלהן EM-ב. במזנגיום עם לולאות מסביב

.אלא הוא נוצר בגלל שקיעת חלבונים, אימוניים GN-סימן ל, papillary necrosis- וזה יכול לגרום לpyelonephritisלונפריטיס עם לחולה הסכרתי יש גלומרו

.חמור ביותר

62

נוסף לפגיעה . non-proliferative- וproliferative – המיקרואנגיופתיה יכולה לגרום לשני סוגי רטינופתיה – עיןים הופעת כלי דם חדשים ברטינופתיה עם פרוליפרציה רוא. ברשתית יכול להיות קטרקט וגלאוקומה

)collaterals (בצקת , הכלים החדשים הם לא טובים ויש בריחת חלבונים. בגלל הפגיעה בכלי דם הישנים, אבל יש פגיעה מיקרוסקופית בכלי הדם, פרוליפרציה אין כלי דם חדשים-ברטינופתיה בלי. ודימומים מקומיים

.בצקת ודימומים ברשתית .יבים ברשתיתהגלאוקומה יכולה לגרום לכ

הפגיעה היא גם מוטורית וגם . נוירופתיה פריפרית סימטרית בעיקר בגפיים התחתונות

הפגיעה . יכולה להיות גם נוירופתיה אוטונומית או נוירופתיה אסימטרית מוקדית. אבל בעיקר סנסורית, סנסוריתסכמיה לעצב הפרפרי וכן יש פגיעה ישירה בתאי שוואן ולכן המיקרואנגיופתיה גורמת לאי–בעצבים היא משולבת .יש הרס של המיאלין

:ל"מנגנונים לסיבוכים הנ

: מנגנונים עיקריים שידועים וכנראה יש עוד כמה שלא מוכרים עדיין3יש לכן לא כל התאים צריכים אינסולין בשביל להכניס גלוקוז ו–פגיעה אוסמוטית בתאים שלא תלויים באינסולין .1

. התאים שנפגעים הם בעיקר אנדותל ותאים נוירונלים. כאשר גלוקוז עולה יש כניסה מוגברת של סוכר לתאיםיש מעט , כאשר יש הרבה גלוקוז). גלותתיון (GSH שגם דרוש לשם יצירת NADPHלשם פירוק גלוקוז צריך

NADPH - < מעטGSH - <פגיעה חימצונית תאים . – שגורם לתהליכים רבים בתוך התא protein kinase C – PKCתא מפעיל את גלוקוז ברמה גבוהה בתוך ה .2

.דלקת ועוד, ירידה בפיברינוליזיס, ECMשקיעת , וזוקונסטריקציה, נאווסקוליזציה 3. Non-enzymatic glycosylation – רמת גלוקוז גבוהה גורמת ליצירת הרבה irreversible advanced

glycosylation end-products – AGEs ,תוצרי פירוק גלוקוז שנקשרים לחלבונים בצורה בלתי הפיכה .AGEs יש פגיעה –מרכיב של ממברנה בזאלית (IVקולגן , )וזה גורם לפגיעה בגמישות עורקים גדולים (Iנקשרים לקולגן

).טרשת> - LDHלמשל , בממברנה ויש מעבר לא מבוקר של חומריםאבל זה לא , ל ולכן מעכבת את הופעת הסיבוכים"ונעת את המנגנונים הנשמירה על רמה נמוכה של גלוקוז בדם מ

ולכן כנראה יש מנגנונים נוספים שגורמים לפגיעה חוץ ממנגנונים ) רק מעכב את הופעתם(מונע את הסיבוכים .אלו

63

המטואונקולוגיה

64

ר צוקרמן" ד- קלסיפיקציה של מחלות נאופלסטיות המטולוגיות

המהלך , אצל החולה ולפי זה לדעת את הפרוגנוזהספציפיתקציה היא לזהות את המחלה המטרת הקלסיפיתא . דיתלואיאשורה לימפטית ושורה מי: ת לשתי שורות עיקריותקההמטופואטית מחול' המע. והטיפול במחלה

ויכולת התמיינות לשורות התאים self renewalזהו תא בעל יכולת של –פוטנטי יב פלורהאב המשותף הוא תא א –יש לו סמן ספציפי על פני הממברנה . תא גדול עם גרעין אחד ומעט ציטופלסמה, הוא נמצא במח העצם. השונותCD34 . שורה תא האב של ה. לתא לימפואידי ולתא מיילואידייכול להתמיין תא האב הפלוריפוטנטי

,CFUGEMM -colony forming unit – granulocyte, erythrocyte, monocyte נקרא מיאלואידיתהmegakaryocyte .אם יש רק . בכל שורות התאיםנראה מחלה שתתבטא בפגיעה , כאשר הבעיה היא בתא האב . ב המילואידיהבעיה היא בתא הא, תאים מילואידים

לויקמיה יכולה ה. בתא מוקדם בהתפתחות ולכן הבעיה היא במח העצם" שנתקעו"הבעיה היא בתאים יה בלויקמ ).'מונוציטים וכו, טסיות, RBCשל ( מהמרכיבים של השורה המילואידית דכל אחמ נבועל

ולכן ההתרבות תהיה מחוץ ) NK או T, B(בלימפומה יש בעיה בתא מאוחר בהתפתחות של השורה הלימפטית . בקשריות הלימפה–מח העצם ל

י תאי סטרומה "אבל גם ע, Tי תאי "עבעיקר י ציטוקינים שונים שמופרשים "ההתמיינות של התאים מכוונת עומוניציטים התמיינות נויטרופילים , )EPO( מושפעת מאריתרופואטין RBC-התמיינות ל. )NK (ותאים נוספיםכל . EPO. וגורם להתמיינות לנויטרופיליםיטרופניה משמש לטיפול בנוG-CSF. שוניםCSF -מושפעת מ

בין ).מהכבד(ותרומבופואטין ) מהכליה (EPO למעט ,הדם' הציטוקינים השונים מופרשים מתאים של מע . הציטוקינים השונים יש אפקט סינרגיסטי

ושל תאי ) טיםמהיסטיוצי(היסטוציטריות , לימפואידיות, לואידיותיהמחלות ההמטואונקולוגיות מחולקת למי

mast) שלבי הקלסיפיקציה). השתיים האחרונות הן נדירות: o מראה , גודל התא- החולים התאים ילים את הקלסיפיקציה לפי מראהבכל קבוצה מתח -מורפולוגיה

בין רופאים רב התאמה -חוסר הבעיה היא שיש. 'רנולות וכוהמצאות ג, מראה הציטופלסמה, גרעיןה . המחלהן ו לאבחמספיקה לבדה לא ים ולכן מורפולוגיהשונ

o בהרבה מקרים של לויקמיה מילואידית תהיה צביעה חיובית ל, למשל - אימונוהיסטוכימיה-myeloperoxidase .תהיה צביעה אך , הצביעה לאנזים הזה תהיה שליליתבלויקמיה לימפובלסטית

).שנמצא בשלבים ראשונים של ההתמיינות (TdT-חיובית לo פיון תאיםא- immunophenotype . בודקים את האנטיגנים שעל פני התאים בשיטה זו)cluster

designation .( יהיו מיאלואידיתבלויקמיה CD13בלויקמיה של תאי . 33 - וB יהיו CD20, 10, 19, 23, . מאפיין את תא הגזע הפלוריפוטנטיCD34, ועודCD5, 3,7 יהיוTבתאי

o השינויים . האם יש טיפול ספציפיקבועמאפשר לדבר ה, המחלה עוזרת בהבנת מנגנון –בדיקה גנטית

65

קה הגנטית את הבדי. שינוייםלרוב מדובר במספרכאשר , שינויים שנרכשו במשך השניםהגנטיים הם י טרנסלוקציה " מאופיין עPCR/FISH . CMLי ציטוגנטיקה ובניית קריוטיפ או בעזרת "אפשר לעשות ע

אשר בעל פעילות ) bcr-abl(שגורמת ליצירת חלבון אבנורמלי ) ם פילדלפיהכרומוזו( 22 - ו9של כרומוזום את הטרנסלוקציה אפשר לגלות . גורם לפרוליפרציה מוגברתה דבר, tyrosin kinaseקונסטיטוטיבית של

חייבים . ת את החלבון שחוסם ספציפיgleevecכיום יש טיפול ספציפי בעזרת . FISH- וPCRבעזרת רק PCRניתן לעשות ).שם יש תאים מתחלקיםרק כי (מתאים מלשד העצם יות בדיקות גנטלעשות

. לכל הפגמים האפשרייםPCRאי אפשר לעשות , כאשר יש חשד לפגם ספציפיo לואידית אלא אזאת לא תהיה מחלה מי, וטחולמפה אם יש הגדלה של בלוטות לי–התסמונת קלינית

.לימפואידית

:לואידיתאמיהשורה מחלות ה : קבוצות מחלות עיקריות3יש

MPD -לופרוליפרטיביות אמחלות מי .1 MDS -לודיספלסטיות אתסמונות מי .2 3. AML - acute myeloid leukemia

MPDו -MDSשתיהן יש ול, )בניגוד לדלקת שהיא פוליקלונאלית(מונוקלונאליות , האב הן מחלות ברמת תאי

והוא יוצא דופן , MPD- שייך לקבוצת הAML .(CML –יכולת מעבר ללויקמיה חריפה (פוטנציאל לויקומוגני . הבהיררכידבר המצביע על כך שהתאים יותר מוקדמים , ALL- וAML-יכול לעבור גם למשום ש

MPD –יה יעלל דבר הגורם, )ואפילו מוגבר(זיס אפקטיבי י המטופוא"ת תאי האב המאופיינת ע מחלה ברמ

המחלות . ר ללויקמיה חריפהישנה נטייה לעבולמחלה . תבספירת הדם הפריפרי של אחת או יותר מהשורו :השייכות לקבוצה זו

– Polycythemia vera – ברמות בעיקר יש עלייהRBC ←סיכוי ל10%יש . המטוקריט והמוגלובין מגובים -AML – Essential thrombocytosis –ללויקמיהתלא עוברמחלה זו . טרומבוציטים עליה בעיקר ב יש . – Myelofibrosis – לא . צלקות בלשדעודף קולגן ופיברובלסטים בלשד העצם שיוצרים או גירוי מוגבר של יש ריבוי

-להפוך ל 10% סיכוי של יש. ייצור יתר של פיברובלסטים תקיניםים או שישמיברובלסטים הם פגוברור האם הפAML .גדולמאוד טחול נראהלכן הטחול מתחיל בהמטופואיזה ו ,הדם' יש בעיה בייצור של תאי מעמשום ש .

Polycythemia vera ו- Essential thrombocytosisיכולים להפוך ל Myelofibrosis-. – CML –שנים ללא 4-5 מהחולים מפתחים לויקמיה חריפה תוך 100% . יש שגשוג של השורה הנויטרופילית

.טיפול

MDS –ולכן בדם ) רסים עוד במח העצםים נההתא(ההמטופואיזה אינה תקינה . זוהי מחלה קלונלית של תאי אב קרובות לעיתים. יםיכמו כן התאים נראים דיספלסט). כל או חלק מהשורות(י תהיה ירידה בספירת הדם רפיהפר

:עיקריותמחלות קבוצות 3יש . AML-ור לים בתאים עם נטייה גבוהה לעבייש שינויים גנט– Refractory anemicבלי / עםringed sideroblasts –לפוךקבוצה עם הסיכוי הכי נמוך לה ה -AML. – refractory anemia w/ multilineage dysplasia – Refractory anemia w/ excess blasts – ת כבר נחשבמחלה זומעשית . בלסטים20-30% יש AML.

. המחלות יכולות להיות המשכיות או שהחולה יעבור משלב אחד ישירות ללויקמיה

AML –תא ביניים של תהליך התמיינות שורה הואבלסט . צם בלסטים במח הע20%ות של מעל מוגדרת כנוכח תהיה עלייה . מהסלהגרעין מאוד גדול ויש מעט ציטופ. מצטברמסיים את ההתמיינות שלו ולכן מסויימת שלא

. יםי התאים הממאיר"בספירה של השורה הפגועה ושאר השורות יהיו מופחתות בגלל שלשד העצם יהיה תפוס ע :AMLסוגי

. והם לרוב לא זקוקים להשתלת מח עצםרוגנוזה טובה יחסיתפיש לחולים אלו –טרנסלוקציה ספציפית – . 16 של inversion) 17;15(טרנסלוקציה , )21;8(טרנסלוקציה -טרנסלוקציות נפוצות

– AMLשהתחילה כ -MDS . טיפול יותר אגרסיבי תדורשלרוב מחלה זו. – AMLאלו הלויקמיות הקשות ביותר ולכן הטיפול חייב להיות מאוד . יפול כמותרפי קודם שהופיעה לאחר ט

.אגרסיבי–

66

M6 –שורה אדומה ,M7 –קריובלסטיםא מג ,M0-M2 –יםילואידא תאים מי ,M4-M5-מונוציטרים . M3 - acute promyelocytic leukemia,שמערבת גנים שקשורים לרצפטור ) 17;15(י טרנסלוקציה " מאופיינת ע

. לרוב הקבוצות יש סמנים מוגדרים. כחלק מהטיפולAכיום נותנים ויטמין ). Aויטמין (גרעיני לחומצה רטינואית . םייפולים ספציפי למצוא טו ולפיהנטייה היא להבין כמה שיותר את המנגנון הגנטי

:שורה לימפואידית

בוגרים או של תאים צעירים יש גידולים T- וBבתאי ). HD(קינס ' ומחלת הודגT/NKתאי , Bיש גידולים של תאי ). תאים צעירים– לויקמיה , תאים בוגרים–ומיאלומה לימפומה(

מורכבים ממרכז הקשרית ם בתוך זקיקיה. )Tבעיקר תאי (ומדולה ) Bבעיקר תאי (מורכבת מקורטקס קשרית )germinal center( , אזור צווארון)mantle ( ואזור ביניים)marginal zone.( לימפומות יכולות לנבוע מכל אחד

. מהאזורים הללו :)NHL(קינס 'הודג-לימפומה מסוג לאקלסיפיקציה של

∗ Cell type: B/T ∗ Cell size: small/large ∗ Cell morphology: cleaved/noncleaved ∗ Cell origin: follicullar/marginal/mantle ∗ Lymph Node architecture: follicular/diffuse

)ALL ,Lymphoblastic lymphoma) LBL – במח העצם pre-Bמחלות הנובעות מתאי )CLL ,Mantle cell lymphoma) MCL – בוגרים נאיביים בבלוטת לימפה Bמחלות הנובעות מתאי

germinal center – diffused large B cell lymphoma) DLBCL( ,follicular- בBת הנובעות מתאי מחלוlymphoma ,Burkitt's lymphoma ,HD .

memory B cell – CLL ,marginal zone lymphoma-מחלות הנובעות מ multiple myeloma –מחלות הנובעות מתאי פלסמה

DLCL –מחלה של ה -germinal cell .תאים גדוליםהגידול מחק את האזור הפוליקולרי ויצר .

ת לימפה מוגדלות ותאים בלוטו. הפגיעה היא במח העצםו, תאים צעירים היא לרוב לויקמיהספירה גבוהה של . לרוב לימפומהבוגרים מאפיינת

זה ואת ) ים ועודינים גנטסמ, CD –פנוטיפ אימונולוגי , לפי צורה(החלוקה של הלימפומות יכולה להיות ביולוגית HD - מוקדם או מאוחר וTתא , מוקדם או מאוחרBלימפומות מחולקות לתא . מנסים להתאים לקליניקה

). לא קלאסי/קלאסי

67

דות של ימשך השר חולים ללא טיפול

האם יש צורך לטפלהאם אפשר להבריא

Non-hodgkin's מחלה איטית– Indolent

ממתינים עם טיפול שר לטפללרוב אי אפ שנים עד שיש סימפטומים

יש לטפל בחלק מהחולים חודשים אגרסיבי

יש לטפל בחלק מהחולים שבועות מאוד אגרסיבי

Hodgkin's חודשים עד –משתנה כל הסוגים שנים

יש לטפל לרוב אפשר לרפא

.מחלהאופן הטיפול בכל לפרוגנוזה ול, יש קשר רב בין המורפולוגיה לקליניקה

68

ר סהר" ד- אונקולוגיה-היבטים מולקולרים בהמטו

היא גנטית בגלל שיש שינויים בגנים אבל היא גם אפיגנטית בגלל שיש גם . סרטן היא מחלה גנטית ואפיגנטית . אבל משפיעים על ביטוי הגניםDNA-שינויים שלא משנים את רצף ה

גנים שכאשר הם משתנים הם (protooncogenes: הגנים שקשורים לסרטן מחולקים לשתי קבוצות עיקריותגנים שכאשר הם משתנים מוסר (tumor-suppressor genes - TSG-ו) פועלים ביתר ולכן יש עידוד פרוליפרציה

לפרוטואונקוגנים ). הגנים האלו מעכבים חלוקת תאים או מעודדים אפופטוזיס–העיכוב על ההתקדמות לסרטן אמפליפיקציה , ם יכולים להיות מסוג מוטציות נקודתיותיהשינוי. רצסיבי יש אופיTSG-יש אופי דומיננטי ול

יש גם אפשרות למתילציות שיגרמו ). TSG(או חסרים ומוטציות ) פרוטואונקוגנים(אינברסיות /וטרנסלוקציות ואילו, במחלות המטולוגיותשפעול פרוטואונקוגנים יותר נפוץ ).שינוי אפיגנטי (TSGלהפסקת פעילות

. בגידולים סולידיים יותר נפוצהTSGקטיבציה של אינא

tumor suppressor genes אונקוגנים –פרוטו

מוטציות הגורמות לאובדן פעילותloss- of –function

מוטציות משפעלותgain-of -function

שני האללים לא –אופי רצסיבי פועלים

–אופי דומיננטי מספיקה מוטציה באלל אחד

פעילותם מעכבת חלוקת גנים ש תאים או מעודדת אפופטוזיס

גנים הקשורים בהגברת קצב חלוקת תאיםאו בהארכת משך , או התמינותם

חיי התאחסר של הגן או , מוטציות נקודתיות

של זרוע כרומוזום או של כל הכרומוזום מתילציה

אמפליפיקציה , מוטציות נקודתיותי "ע(מחדש -ארגון, של הגן

) או אינברסיהטרנסלוקציה

:מסלול העברת סיגנל מיטוגני

ליגנד מתחבר לרצפטור שמפעיל קסקדת פרוטאין קינאזות שגורמת להפעלת פקטור שעתוק בגרעין שגורם .אז האות לחלוקה יהיה מוגבר וזה יכול לגרום לסרטן, למשל, אם יש הפעלה מוגברת של הרצפטור. לשעתוק

:ת הבאותלשם התפתחות סרטן צריך את התכונו חוסר תלות בגורמי גדילה חיצוניים–גורמי גדילה עצמיים – חוסר רגישות לסיגנלים מעכבי גידול – יםיהתחמקות ממנגנונים אפופטוט – יכולת התרבות בלתי מוגבלת –

בגידולים . יש גם אנגיוגנזה בלתי מוגבלת ויכולת פלישה לרקמות שונות) לא המטולוגים(לגידולים מוצקים כ " בעוד שבגידולים המטולוגים השינוי הראשון הוא בדTSGהשינוי הראשון זה הפסקת פעילות כ "מוצקים בד

.שפעול פרוטואונקוגן

כיום יש . פעם המודל היה שמוטציות מצטברות עד שיש גידול ממאיר שגדל ללא אבחנה ופולש לרקמות שונותי פוטנציאל סרטני ובאחד מהתאים יש מודל שאומר שיש שינויים אפיגנטים שגורמים ליצירת מאגר תאים בעל

כלומר ההבדל בין המודלים זה שהשינוי . שינוי גנטי שיוצר גידול שפיר ושינויים נוספים יוצרים גידול ממאיר .הראשון הוא אפיגנטי

ומתוכם Cancer stem cells – CSC מתפתחים ממוטציות המצטברות בתאי גזע המטופואטים AML-מרבית ה כדי למנוע את הישנות CSC- שהטיפול צריך להיות מכוון לסובריםכיום . לה שרואים במחנוצרים הבלסטים

.המחלה

ללא מתילציה נקראים CGאזורים עם צפיפות גבוהה של רצפי (CGמתילציה נמצאת בתבנית מסודרת על רצפי CpG islandsלמשל , בנה המתילציהבגידולים יש שינוי במ). והם נמצאים בפרומוטורים של גנים שלא מושתקים

אפופטוזיס , DNA וזה גורם להשתקתו ואז מושתקים מסלולים של תיקון TSGמתילציה של פרומוטור של -היפר . נמצאו גנים רבים עם היפרמתילציהCLL- וAML-ב. ומניעת התרבות התא

). בסיסים50-250בערך (לכל תא בגוף יש פוטנציאל הכפלה מוגבל בגלל התקצרות הטלומר בכל מחזור שכפול בתא סומטי האנזים מושתק ולכן כאשר הטלומר . בתאי זרע וביצה יש טלומרז שמאריך את הטלומר מחדש

- מה70% במעל –תאים ממאירים מפעילים מחדש את הטלומרז . מתקצר מספיק התא לא יכול להשתכפל יותרAMLנמצא טלומרז מופעל .

69

53p: אם הנזק לא נרחב מדי התא . רמתו עולה והוא עוצר את התחלקות התאDNA-זהו חלבון שכאשר יש פגיעה ב

כאשר יש . אם הנזק הוא נרחב אז התא עובר אפופטוזיס. הולך לתיקון ולאחר שהנזק תוקן התא ממשיך בחלוקהבהרבה גידולים .ישארו והפוטנציאל הסרטני יוגברי ולכן המוטציות DNA- הוא לא יגיב לנזקים לp53-מוטציה ב

. אבל מצאו פגמים במסלול הפעולה שלו, מוטנטיP53טולוגים לא מצאו המ

:טרנסלוקציות חלבוןהגורמת ליצירת , CML-שאופיינית ל) כרומוזום פילדלפיה) (22;9(הראשונה שהתגלתה היא טרנסלוקציה

ביוכימיים רביםהוא מפעיל מסלול .קינאז שפועל בציטופלסמה ובגרעין- הוא תירוזיןabl-ה. bcr-abl חדש כימרימעורר פרוליפרציה ויוצר , מעכב אפופטוזיסדבר ה PI-3K - ו RAS , STATמוביל לשפעול מסלולי הסיגנל של -

.חוסר תלות בפקטורי גדילה יהפוך CML-על מנת ש). ולכן על שלב המחלה(כנראה שרמת הביטוי משפיעה על הפעלת מעגלים שונים

אפשר . ועודRb, p53 אינאקטיבציה של,למשל: צורך במוטציות נוספותיש) blast crisis(לממאירות מלאה 17q או איזוכרומוזום 8טריזומיה של כרומוזום , )עוד כרומוזום פילדלפיה(טרנסלוקציה נוספת גם למצוא

.והפעלת טלומרז .ומונעת את פעילותוההיברידי שנקשרת ספציפית לחלבון , gleevec, כיום קיימת תרופה

APL – acute promyelocytic leukemia –ולכן נוצר שילוב של ) 17;15(י טרנסלוקציה של " מאופיינת עRAR

RXR- וRARההטרודימר של , ללא קישור לליגנד, במצב נורמלי. PML-ו) RA -רצפטור לחומצה רטינואית (בגלל (וך גורמת לשעתוק בריכוז נמRAנוכחות של ). בגלל קישור לקומפלס שמדכא שעתוק(גורם לדיכוי השעתוק -allמתן . בריכוז נמוך ולכן השעתוק לא מופעלRA שלא קושר RAR-PML יש APL-ב). שחרור הקומפלקס

trans-RAבריכוז גבוה גורם לקישור ל -RARולכן השעתוק מופעל מחדש .

- של הrearrangement נורמלים יש גנים שמקודדים לנוגדנים שהם לא גנים רציפים אלא יש תהליך Bבתאי DNAהבעיה היא שהתהליך הזה כרוך בחיתוך וחיבור מחדש של ה. שיוצר את הנוגדן הסופי-DNA . טעויות

:בתהליך זה יכולות לגרום לטרנסלוקציות שגורמות ללימפומות BCL-2 הוא 18 - החלבון ב– לימפומה פוליקולרית –) 14;18(טרנסלוקציה – BCL-1 הוא 11 - החלבון ב– mantle cell lymphoma –) 14;11(טרנסלוקציה – . MYC החלבון הוא .burkitt's lymphoma-שגורמת ל) 22;8(או ) 8;2(, )14;8(טרנסלוקציה –

בגלל שנוגדנים מבוטאים בצורה ( ויש לו פרומוטור מאוד חזק Ig heavy chain- יש את הגן ל14בכרומוזום

בלי (18 - לגן מ14 -סלוקציה מחברת את הפרומוטור מוהטרנ) BCL-2( יש גן שמעכב אפופטוזיס 18 -ב). חזקהכאשר יש ייצור . שמעודד אפופטוזיסBAX- שמעכב אפופטוזיס לBCLמ בין "בתא יש ש). לפגוע בצורת הגן

. התא מתחמק מאפופטוזיסBCLמוגבר של ם והפעלת השוניcaspase- מהמיטוכונדריה הפעלת הC או סיגנל אחר גורם ליציאת ציטוכרום DNA-נזק ל

מוריד את חדירות BCL-ו, C מגביר את חדירות המטוכונדירה לציטוכרום BAX. תהליך האפופוטוזיס .הממברנה וכך הם משפיעים על אפופטוזיס

וכך cell cycle- שמפעיל את הmyc- יש את הגן ל8 -ב. Ig יש גנים לשרשרת קלה של 22 - ו2על כרומוזום

–וזה מגביר את הפוטנציאל הסרטני ) 22 - ו2 -בגלל פרומוטור חזק ב, שוב(הטרנסלוקציה מגבירה את כמותו .אבל עדיין צריך מוטציות נוספות

chimeric(טרנסלוקציות יכולות לגרום לביטוי מוגבר של פרוטואונקוגן או שהן גורמות ליצירת גן כימרי

oncogene (שפועל בצורה לא תקינה.

70

חיים' פרופ- פרמקולוגיה ועקרונות טיפול-כמותרפיה במחלות סרטניות

:במחלות ממאירות יש מספר סוגי טיפול טיפול ניתוחי – טיפול קרינתי – :טיפול תרופתי –

o ציטוטוקסיותתרופות o טיפול הורמונלי o אינטרלויקינים, ונים אינטרפר– ציטוקינים o ם לים וטיפולים מכוונים אחריאנוגדנים מונוקלונ)targeted therapy (– תרופות שפוגעים ספציפית בתאי

.סרטן

. ואינם טיפולים מערכתיים, הטיפול הניתוחי והקרינתי מתמקדים באיזור ספציפי . ומגנות על התאים הבריאיםופעות הלוואי של הטיפול הכמותרפינוסף לכל אלו יש תרופות שמקלות על ת

:חשוב להגדיר את מטרות הטיפולסרטן , לדוגמא סרטן מעי עם גרורות. להאריך את החיים או לשפר את איכות החייםמטרתו – ל פליאטיביטיפו –

. סרטן הפרוסטטה, שד עלם ותוחלת החיים לא תושפע מהמחלה הסרטניתי שהסרטן היא כאשר הכוונה –) curative(טיפול החלמתי –גידול ה סימני התפשטות מוצאיםבניתוח תים לעי, למשל. טיפול משלים לניתוח– )adjuvant(טיפול משלים –

המחלה כבר תהיה בלתי ניתנת לטיפול , אם נמתין להופעת קליניקה. לקשריות לימפה גם בלי קליניקה של גרורותאבל יש סוגי ,)CRC )Dukes C2-זה מועיל בסרטן השד ו. ולכן מטפלים לאחר הניתוח נגד גרורות פוטנציאליות

.טיפול המשלים הינו יעילסרטן שלא ברור עד כמה ה– induction chemotherapy/neoadjuvant –יש גוש גדול , למשל. מצב שנותנים טיפול כמותרפי לפני הניתוח

-למשל ב. כ עושים ניתוח ובסוף יש טיפול משלים"אח, נותנים טיפול שמטרתו להקטין את הגידול. שקשה לנתחosteogenic sarcoma , הריפוי ומונע ניתוח לכריתת גפהשיעורהטיפול המקדים מגביר את .

:מחלות שניתן לרפא בעזרת כמותרפיה לוקמיות, )HD, NHL (לימפומות – נוספיםgerm-cellsגידולי גידולי אשכים –– Ewing sarcomaנוספיםגידולי ילדות ו – small cell lung cancer) מחולים עם מחלה מוגבלת10-15% -כב (

:תרופות ציטוטוקסיות

בעיקר בתאים , ולכן פוגעות גם בתאים בריאים, םרון הוא שהתרופות אינן ספציפיות לתאים סרטנייסיהח . מתחלקים

Alkylating agents – תרופות שהן כולן pro-drugרקמת / שעוברות מטבוליזם או הפעלה ספונטנית בתאקשר קוולנטי בנקשרת שר א ,הופכת אותן לתרופה פעילה עם מטען חיובי וקבוצה אלקיליתההפעלה . המטרה

, של גואניןN-7לעמדה , DNA-להקישור החשוב ביותר הוא . גורמת לאלקילציה ולמאקרומולקולות שונות DNA) interstrand DNA-בחלק מהתרופות נוצר גם גשר בין שני סיבי ה. גורם לשינויים ביולוגים שוניםה

crosslink .(ה זוקבוצהפות מתרו. השינויים האלו גורמים למוות של התא: cytoxan -ציקלופוספמיד –– ifosfamid – chlorambucil – leukeran

Platinum drugs – הן. מטען חיוביןבמים ויש להספונטנית ת אקטיבציה ורעובאשר , מכילות פלטינום תרופות אלו .oxaplatin- וcisplatin, carboplatin :תרופות מקבוצה זו. DNA-גדילי ה ויוצרות קשר בין DNA-נקשרות ל

. התרופות לטיפול בגידולים באשך

Antimetabolites – תפקיד בתהליך מטבוליבעלי לחומרים שנמצאים בגוף אשר מבנה דומהבעלות תרופות .אנזימי מפתח ביצירת פורינים או פירימידינים או שהתרופות מתחברות באופן תחרותי התרופות האלו מעכבות

תרופות מקבוצה . נעצרתDNA-הסינתזה של הולכן ) misincorporation(וטיד מזוייף בגלל יצירת נוקלאDNA-ל :זו

דומה לחומצה פולית–מתוטרקסט 5-FU –דומה לבסיס אורציל

cystosine arabinoside –דומה ל -deoxycytosine )לוקמיותטיפול ב משמש ל,)נוקלואוזיד gemcitabine –דומה ל -deoxycytosine ,גידולים מוצקיםיפול בטמשמש ל

71

6-mercaptopurine –דומה ל -hypoxantine 6-thioguanine –דומה ל -guanine

-מ( ובכך מונע את חיזור של פולאט dihydrofolate reductase האנזיםמתוטרקסט מעכב תחרותית את פעילות

FH2ל -FH4 .(פולאט מחוזר . ולאט מחוזרהאפיניות של מתוטרקסט גדולה משל פולאט ולכן יש ירידה בריכוז פ חסר תימידין –) thymidylate synthaseי " עdTMP- לdUMPשנוצר מהפיכת ( ביצירת תימידין co-factorהוא

יש טכניקה שבה נותנים מינון גבוה של . מתן פולאט מחוזר יוכל למנוע את הרעילות. DNA בעיה בייצור ←י פולאט מחוזר היא יותר "בהנחה שההגנה ע, )leukovorin(כ מינון גבוה של פולאט מחוזר "מתוטרקסט ואח

. גידולהקמות בריאות מאשר ברקמות טובה בר

הן משפיעות גם על , שלב במחזור התא בו התאים נמצאיםהתרופות האלקיליות והפלטיניום אינן ספציפיות ל תאים שנמצאים ,DNAהתרופות האנטימטבוליות משפיעות רק על תאים שמייצרים , לעומתן. G0-תאים ב

.Sבשלב

tubulin binding agents –סוגי תרופות : vinca alkaloids:

– vincristine – cinblastine – vinorelbine

taxenes: – paclitaxel – docetaxel

. מבנה בצורת צינור מאורךההטרודימרים מרכיבים ). טובוליניםβ- וα(הטובולין מורכב מהטרודימרים לפני החלוקה של ) כל העתק לצד אחר(הכרומוזומים לקצוות התא יכתהמיטוזה למש משמש בזמן מיקרוטובולי

vinca alkaloids-ה. ל נקשרות לטובולין וכך פוגעות בחלוקת התא"התרופות הנ). mitotic spindle-זהו ה(התא וצרים הטקסנים מחישות את הפולימריזציה אבל בסוף נ. נקשרות לטובולין ומונעות את הפולימריזציה שלו

הם אמורים להתפרק וכך הם מתקצרים (מיקרוטובולים יותר מדי יציבים וזה מפריע לדינמיקה של הטובולים

. הפסקת המיטוזה←) את הכרומוזומים לצידי התאםיומושכ

. יםיגידולים סולידלטיפול בעיקר במשמשות שתיהן , topotecan- וtopoisomerase I – irinotecanחסמי ז גורם לשבר באחד אהטופואיזומר). super-coiling( יש צורך לשחרר את הליפוף שלו DNA-במהלך שכפול ה

נקשרות ל"התרופות הנ. מחדשDNA-כ הוא מחבר את ה"הסיבים וזה מאפשר את שחרור הלחץ מהליפוף ואח ).הן לא מונעות את יצירת השבר בהתחלה(לאנזים ומונעות את השלב של חיבור השבר מחדש

- וDNA. doxorubicin- אנזים זה מאפשר יצירת שברים בשני סיבי ה– II חסמי טופואיזומרז גםקיימיםdaunomycinשייך גם לקבוצה זו . מאוד חשובות בלימפומות ולוקמיותetoposide) מקבוצת

epipidophylotoxin.(

:אנלוגים של תרופות) תופעות לוואי(בעלות ספקטרום פעילות או רעילות אבל ,תרופות בעלות אותו מנגנון פעולה ן הותאנלוגיתרופות :דוגמאות. שונה

– cisplatin האנלוגים -carboplatinו -oxaliplatin – 5FU אנלוגים – capecitabine) אנלוג שניתן לתתPO , 5לעומתFU שאפשר לתת רק IV( – cytarabineו -gemcitabine – vincristine, vinblastineו -vinorelbine

היא , ציספלטין גורמת יותר לתופעות בחילה והקאות. שתיהן בעלות אותו מנגנון פעולה–וקרבופלטין ציספלטין

קרבופלטין לא גורמת . נוירוטוקסית, )גורמת להפרעות שמיעה בעיקר בטונים גבוהים(אוטוטוקסית , נפרוטוקסית יש מספר מחלות ).ציטופניהגורמת בעיקר לתרומבו(אבל היא יותר מיאלוטוקסית , לאף אחת מהתופעות האלו . אך לרוב ההבדל ביניהן זניח, בהן ציספלטין יותר יעילה

:טיפול משולב

:CHOPשילוב מאוד נפוץ זה . י שילוב של תרופות"רוב הטיפולים הניתנים במחלות ממאירות הן ע– cyclophosphamide – 2'ג למ" מ750 במינון של IVבמשך יום אחד במשך יום אחדIV 2'ג למ" מ50 מינון של –) hydroxydaunomycin(אדריאמיצין –

72

במשך יום אחדIV 2'ג למ" מ1.4מינון ) oncovin(וינקריסטין –– prednisone – ג " מ100 מינון שלPO ימים1-5 במשך

. סדרות6לרוב נותנים , שבועות3זאת סדרה אחת שחוזרים עליה כל בגלל ההטרוגניות של , כמו כן. כ לא נותנת תוצאות טובות"הסיבה לשימוש במספר תרופות היא שתרופה אחת בד

ותאים אחרים שעמידים לתרופה אחרת וכך , ייתכן ויש תאים שיש להן עמידות לתרופה אחת, הרקמה הסרטניתהטיפול המשולב , יש יצירה של קלונים עמידים בפני תרופות לאורך זמן, נוסף על זה. השילוב משפיע על כולם

).בגלל שכדי לשרוד הוא צריך לפתח עמידות לכל התרופות(י של יצירת קלון עמיד מקטין את הסיכו

:הערכת התגובה לכמותרפיהל בגלל שתופעות הלוואי הן אין טעם להמשיך בטיפו, אם הוא לא. במתן הטיפול חשוב להעריך האם הטיפול יעיל

למרות (יש רע בגלל תופעות לוואי יקטיבית של החולה לא עוזרת בגלל שהוא יכול להרגיהערכה סוב. קשות :יםיקטיביימדדים אוב). ות שהטיפול לא עוזרלמר(או להרגיש טוב בגלל נרקוטיקה , )שהטיפול עוזר

. למשל הקטנת בלוטות ליפמה בחולה עם לימפומה–בדיקה גופנית – להערכת לימפומותהיא בדיקה יעילה PET-FDG. מיפוי, צילום, CT ,US ,MRI –ה הדמי –אם רמת . ם אבל רמתם עולה בצורה יותר שכיחה בגידולים מסויימיםי סמנים אלו הם לא ספציפי–סמני גידול –

, CEA יש CRC-ב, ללימפומות אין סמנים. ירידה ברמתם תוכל לעזור לעקוב אחר הצלחת הטיפול, הסמן גבוהה .α-fetoproteinי "גידולי אשך מאופיינים ע. CA-125 בסרטן השחלה יש

.הטיפול תסיה יכולה גם לעזור בהערכביופ –

:התגובה לטיפול מוגדרת כ אבל לא נעלם לגמרי) בערך במחציתו( הגידול נעשה קטן יותר – partial response – PR –תגובה חלקית –אם . החולה לא הבריאCRאבל אם אין , זה לא אומר שהחולה הבריא. CR - complete response -תגובה מלאה –

.קשה לגלות אותם, קטנים מגרם אחדיש מוקדים – Stable disease –– Tumor progression –במצב זה אין הגיון להמשיך באותו טיפול .

:תופעות לוואי –הם פוגעים גם בתאים אחרים , רטנייםם לתאים סימנגנוני הפעולה של התרופות הציטוטוקסיות אינם ספציפי

היחס בין הריכוז שגורם –) therapeutic index - TI(אינדקס טיפול . חלק בכל התאים וחלק בתאים מתחלקיםרובן פועלות על . צרTI התרופות הציטוטוקסיות הן בעלות כל. לתופעות לוואי לריכוז שגורם לתגובה טיפולית

יש להתאים את המינון לגודל .תאים שמתחלקים הרבהם פגעו הכי הרבה הת ולכן התאים שירקמות מתחלקו . י התאמה לשטח הגוף"דבר הנעשה ע, החולה

:תופעות לוואי שכיחות העיכול' האפקט הוא גם מרכזי וגם על רצפטורים במע–בחילות והקאות – הפיכה הנשירה היא – alopecia –נשירת שיער –– myelosuppression –גורם שמגביל את הטיפול כ ה" זה בד)dose-limiting toxicity.( שלשול – מוקוזיטיס – יתר-רגישות –– extravasation –חלק מהתרופות גורמות לנמק קשה אם הן דולפות מכלי הדם

:חלק מהתגובות הן יותר ספציפיות לתרופות מסויימות ופחות ברור המנגנון שלהן בגלל אדריאמיצין, למשל–פגיעה בשריר הלב – leumycin היא שכיחה התרופה הכי –זק ריאתי נ – )oncovil(נוירוטוקסיות – נזק כבדי – יתינזק כל – HD-לטיפול ב MOPתשלובת בשם ,לדוגמה(כ לויקמיה "בד, חלק מהתרופות גורמות לממאירות משנית –

)ANLL – acute non-lymphocytic leukemia-גרמה ל] alkylating agents-שמכילה תרופות מקבוצת ה[שינויים , גלי חום(בנשים תהיה הפסקת מחזור וסימני מנופאוזה ; בגברים זה גורם לעקרות–פגיעה בגונדות –

. או קבועה) נים עד לש–עם התאוששות מהירה או איטית (הפגיעה יכולה להיות זמנית ). בצפיפות עצם ועוד. צביעות לכך שאין פגיעה בצאצאיםכיום העדויות מ. לנזקים שיכולים לעבור לצאצאיםיכולות לגרום התרופות

.אבל בנשים יש רגישות עולה עם הגיל, כ קשר לגיל"בגברים אין כ. גברים יותר רגישים לפגיעות מאשר נשים. כ השפעה על הגונדות"עוד לציקלוספורין אין דב, alkylating agentsהתרופות העיקריות שפוגעות בגונדות הן

.ההשפעה היא תלויית מינוןחוץ גופית בנשים אפשר לעשות הפריה , בגברים אפשר לעשות שימור זרע. הטיפול חשוב להדריך את המטופללפני

. והקפאת עוברים

73

:תרופות שמגינות מפני תופעות הלוואי. אבל הן יכולות לגרום לחולים לסרב לטיפול, בחילות והקאות לא הורגות– תרופות שמונעות בחילות והקאות

הכמותרפיה גורמת לשחרור דופאמין וסרטונין . העיכול' ל מרכזי הקאה במוח ובמעהתרופות משפיעות עתוך (יש בחילות והקאות אקוטיות . chemotherapy trigger zone – CTZ-העיכול וב' שמפעילים רצפטורים במע

ם בחילות יש ג. שעות24 - לאחר יותר מ–) delayed emesis(ויש בחילות והקאות מעוכבות ) שעות מהטיפול24 ).anticipatory emesis(שקורות רק כאשר החולה מגיע שוב למחלקה , על רקע פסיכולוגיוהקאות

Metoclopramide יש כיום גם . כ יעילה"אבל לא כ, תרופה מאוד ותיקהזו). פראמין (אנטגוניסט לדופאמיןהואלא , גם סטרואידים מונעים הקאות). ondanceton/zofran, granisetron/setron/kytril(אנטגוניסטים לסרטונין

. תופעות הלוואי הן כאבי ראש ועצירות.ברור המנגנון ולכן בכל טיפול נותנים גם דקסמתזוןהן ניתנות . -substance P תרופות החוסמות את הרצפטורים ל– NK1 – aprepitant (emend)אנטגוניסטים של

. הימים הראשונים לטיפול3-ב מחייבות טיפול אנטי אמטי הכולל ןה. ן ציספלטיןיימות המוגדרות כמאוד אמטוגניות בינהיש תרופות מסוי . הצלחה במניעת תופעת הלוואי100%יש כמעט . ודקסומטזוןsubstance-Pמעקב של , מעקב סרוטונין

G-CSF –ם וחוםזיהומים חוזרי לגרום להיכולש, נויטרופניההיאופעות הלוואי המשמעותיות ביותר אחת מת .

הסיכון של . חזרה עד לסדרת הטיפול הבאהות עולוהספירות יום לאחר 10-14כ " בדאהושיא הנוטרופניה לא יהיה ניתן לטפל במינון הרצוי בסדרה , ם רמת הנויטרופילים לא תעלהא זיהומים וכמו כן הואנוטרופניה

וא והSC בזריקות ונותנים אות. יליםם יצירת נויטרופ מעודדיG-CSF. הבאה ולא יהיה ניתן לרפא את החולהלות וגם מחזק את הפעי שחרור ממח העצםי עידוד"גם ע, י עידוד יצירה"גם ע(ילים מגבירים את רמות הנויטרופ

התרופה . לכל החולים בגלל תופעות לוואי ובגלל עלות גבוההולא נותנים אות). כמוטקסיס ופאגוציטזיס–שלהם - )PEG-התרופה מחוברת ל (pegfilgrastin קיימת תרופה חדשה ).filgrastin)Neupogen השכיחה בארץ היא

. שבועות בגלל קישור לסובסטרט המאריך את זמן מחצית החיים3- זריקות כל יום אפשר לתת פעם ב10במקום ת מפחיG-CSF-ולכן השימוש ב, לעיתים הנויטרופניה מצריכה הפחתה של מנת הטיפול הבאה או עיכוב הטיפול

. משמש גם לאיסוף תאי גזע להשתלת מח עצםG-CSF. את הצורך בכך

Epoietin – תרופה רקומביננטית של EPO שמגבירה את רמות RBCבדם בחולים עם אנמיה .

:םיטיפולים הורמונליבמרבית . אסטרוגן הוא גורם גרוע בסרטן השד. מאוד חשובים בסרטן השד וסרטן הערמוניתאלו טיפולים ש

תקשר לרצפטור כאנטגוניסט ולכן הוא מאוד יעיל נ tamoxifen. ת יש רצפטורים לאסטרוגן על תאי הגידולהחולו . הן כטיפול משלים והן כטיפול בגרורות–בטיפול

ז אי ארומט"י הפיכת אנדרוגן שנוצר באדרנל לאסטרוגן בפריפריה ע"בחולות לאחר מנופאוזה יש ייצור אסטרוגן ע anastrazole או letrozole (femara) – ז מונעים את יצירת האסטרוגןא חסמי ארומט).בעיקר בשריר ושומן(

(arimidex) .רופות יעילות גבוהה בלי כמעט תופעות לוואייש לת. אבל כיום , )ochyectomy(אשכים ת יש מצבים שבהם עושים כרית. ניתטסטוסטרון הוא גורם גרוע בסרטן הערמו

Bicalutamide (Casodex) אוFlutamide (Eulexin) - פטור לאנדרוגןהתחיל עם מעכבי רצמעדיפים ליעילים , למעשה עושים סירוס כימי הפיךLeuprolide acetate או LHRH – Goserelin (Zoladex)-אנלוגים ל

כ יש ירידה בגלל המתן הקבוע של האנלוגים "אבל אח, LHבהתחלה יש עליה ברמות . בסרטן הערמונית והשד .בלים רמות נמוכות של הורמוני המיןומק

.renal cell carcinoma, יעילים מאוד במלנומה. INFα-ו IL2 בעיקר – ציטוקינים

Highly targeted therapy: trastuzumab/herceptin – החלבון HER2ממברנלי שהינו גורם גדילה אפידרמלי- הוא תירוזין קינאז טרנס .

שנקשר לחלק הוא נוגדן מונוקלונלי ) Herceptin) Trastuzumab. טא ביתרבחלק מחולות סרטן השד הוא מבובטיפול ביחד עם הטיפול התרופתי הרגיל יש . ובכך הוא מעכב את התקדמות המחלה,HER2תאי של -החוץ

משפר מאוד את הוא ילו שכטיפול משלים לאחר ניתוח ג, כמו כן. אפקט סינרגיסטי בלי תוספת תופעות לוואי .ההפרוגנוז

Rituximab/mabthera – נוגדן מונוקלונלי נגד CD-20 .ה-CD-20 נמצא על תאי B , מתאי 95%ובמעל B של NHL .י פרקורסורים מוקדמים של תאי "י תאי הגזע או עפ"הוא אינו נמצא עפB . הוא התגלה כיעיל מאוד

. יתן ביחד עם כמותרפיהכ כיום נ"אח, בהתחלה הוא ניתן לחולים במחלה רפרקטורית.בטיפול בחולים אלו

74

ר גז" ד- מבוא לרדיותרפיה

אפשר להשתמש ). בעיקר( תחום באונקולוגיה המשתמש בקרינה מייננת לטיפול במחלות סרטניות – רדיותרפיה .)כגון ניתוח בפרק הירך (למשל לטפל בהסתיידויות המופיעות לאחר ניתוחים, בקרינה גם במצבים שפירים

. ברוב המקומות משתמשים בפוטונים ואלקטרונים–נים ונויטרונים פרוטו, אלקטרונים, פוטונים– סוג הקרינהמבלי לפגוע , קרון הבסיסי הוא ריכוז קרינה באיבר מטרה במידה מספקת כדי להשמיד את כל תאי הגידוליהע

.ברקמות שמסביב

:מטרות הטיפול הקרינתי Testicular seminoma ,HD –ריפוי . 1 : הגידולי"הקלה של תסמונות הנגרמות ע. 2

o כאבים גרמיים בעקבות גרורות o מהקיבה ועוד, כיס השתן, מהנרתיק–הפסקה של דמם.

Superior vena cava syndrome טיפול משלים. 3

o לדוגמא בסרטן השד –טיפול הניתן לפני ואחרי ניתוח post-lumpectomy , בסרטן הרקטום הקרינה . צמצם את כמות הרקמה שמסירים כדי למנוע פיוםול, ניתנת לפני הניתוח בכדי להשיג שוליים נקיים

רדיותרפיה + ניתוח . מהמקרים12% -רדיותרפיה לבד נותנת ריפוי ב, מהמקרים22% -ניתוח בלבד נותן ריפוי ב . )45%כ "סה (נוספים 5% -מרפאים בנוספים כמותרפיה ואמצעים ).40%כלומר (נוספים 6% -נותנים ריפוי ב

:תרפיהיש שני סוגי רדיוo קרינה ממקור חיצוני– teletherapy .מקור הקרינה הוא . מקור הקרינה הוא במרחק מסוים מהחולה

במאיץ קווי יש . י מאיצים קוויים"או מיוצר ע) 1.3MeVבעל אנרגיה של 60קובלט (חומר רדיואקטיבי ים הם חלקיקים פוטונ. שפורפרת שבתוכה מאיצים אלקטרונים שמתנגשים בקטודה וכך נפלטים פוטונים

ככל , לכן). בגלל הנחתה(עוצמת קרן הפוטונים יורדת כשהיא עוברת בגוף . וללא מסה גבוההבעלי אנרגיה ככל שהעוצמה של .והפגיעה ברקמות הסביבה פוחתת, מפני העור יש ירידה בעוצמת הקרןשמתרחקים

ק שבו העוצמה המקסימלית השיפוע של ירידת עוצמת הקרן יותר איטי והמרח, הקרן תהיה יותר גבוהה)Dmax ( עם ' הנק, עלה בעוצמהככל שנ, תהיה בעורימאלית ברמת אנרגיה נמוכה העוצמה המקס–יגדל

בטיפול במבנים עמוקים . skin-sparing effect תהיה יותר עמוקה ולכן יש ימאליתהעוצמה המקסמנת הקרינה הנדרשת . רציפההקרן נינת במקטעים ואינה . בעוצמה גבוהה כדי לא לפגוע בעורנשתמש

גידולי שד , radiosensitive הוא גידול seminoma. להשגת אירדיקציה של גידול נקבעת לפי סוג הגידול . הם פחות רגישים לקרינה

o קרינה ממקור פנימי– brachytherapy . במקרה זה מקור הקרינה מושתל באיבר המטרה לתקופה זמניתאו ) intracavitary(הוא יכול להיות מושתל לחלל בגוף . דיואקטיבייםמקורות הקרינה הם ר. או קבועה

:המקור לקרינה יכול להיות). interstitial(לתוך איבר – Iridium192– 0.34 בעל אנרגיה שלMeV במקרה זה מקור . יום74.5 ובעל זמן מחצית חיים של

. דקות10-הקרינה מושתל לכ– Iodine 125– 0.03MeV ,מושתל לצמיתותבמקרה זה מקור הקרינה. יום60 של זמן מחצית חיים .

. לפי כמות התפרקויות גרעיניות בשנייההןהיחידות של עוצמת קרינה . אזוריותלבלוטות לימפה כגון פיזור גרורתי , וג זה אינו יעיל באזורים נרחביםטיפול מס

USופן קבוע תוך הנחייה בעזרת מתמר בסרטן הערמונית משתילים מקורות של קרינה לתוך הערמונית באבסרטן שד מכניסים צינורות דרכם מזרימים אירידיום לתוך השד למספר דקות ומוציאים . שנמצא ברקטום

.היתרון הגדול של ברכיתרפיה היא שעוצמת הקרינה יורדת בצורה חזקה כשמתרחקים ממקור הקרינה. החוצהבכל . בעיקר כדי למנוע נזק לרקמות סמוכות, יעיל במקרים רביםשילוב של קרינה פנימית וחיצונית הוא מאוד . לחוט השדרה מותרת רמת קרינה נמוכהלדוגמא , איבר יש רמות קרינה מותרות באופן מצטבר

:עקרונות הטיפול .fractionation –הטיפול לא ניתן בבת אחת אלא ניתן במנות –שים מאוד ולכן צריך מעט קרינה כדי להשמיד אותם ויש יש גידולים שהם רגי–הטיפול צריך להתאים לגידול –

אין מבחן שיכול לבדוק את זה , בסופו של דבר הידע על רגישות של גידול הוא אמפירי. גידולים שהם יותר עמידים .בחולה ספציפי

רפא אפשר ל-אבל אי, לימפומה הינה רגישה לקרינה, למשל. יכולת ריפויל אינה זההרגישות של גידול לקרינה – .לעומת זאת סרקומה היא פחות רגישה אבל אפשר לרפא אותה בעזרת קרינה וניתוח. לימפומה מפושטת

– D5/5 –שנים5 סיבוכים לאחר 5% - עוצמת הקרינה שתגרום ל להוספה של תרופות כמותרפיות יש אפקט סינרגיסטי –

75

שלבים בטיפול קרינתי בחולהתופעות הלוואי המיידיות והמאוחרות של , טיפולים שניתנו עד כהה, שלב המחלה, הסתמנות המחלה–אנמנזה . 1

. ומחלות כליהGI, קרדיווסקולריות–מחלות רקע , הטיפולים קביעת דרגת תפקודו של החולה ויכולתו לעמוד בטיפול–בדיקת החולה . 2 ,סרטן צוואר הרחםבעיקר (האם זה טיפול שירפא , יש להגדיר את מטרת הטיפול –תכנון הטיפול הקרינתי . 3

: וטיפול במצבים דחופים) הפסקת דמם, להקל כאבים גרמיים בעצמות(או שזה טיפול פליאטיבי ) אשך, גרון . ולחץ על חוט השדרהSVCתסמונת

GTV – gross target volume –יהל הגוש שניתן למשש או לראות בהדמ גוד.

CTV – clinical target volume – אזור סביבי GTVיל הסננה מיקרוסקופית של הגידול וגם בו צריך לטפל המכ. PTV – planing target volume –אנחנו רוצים שה -CTV בגלל (אבל בגלל תנועות הגוף , קרינה100% יקבל

. על מנת להבטיח רמות קרינה מספקותCTV-מ סביב ה" מ5צריך להוסיף שוליים של ) 'נשימה וכו

ל יש "לאחר ההערכות הנ. CT, MRI, PET –יה ענח נכון את בדיקות ההדמבשביל הגדרת אזור ההקרנה יש לפהאם זה , )קרינה פנימית או חיצונית(צריך להגדיר גם איזה טיפול זה יהיה . לחזות את תגובת הגידול לטיפול

.בזמן או לאחר ניתוח והאם זה ביחד עם כמותרפיה, יהיה לפניבעת הטיפול יש לקבע את אזור . GTV, CTV, PTV –הטיפול ל יש להגדיר את אזורי "לאחר כל השלבים הנ

. מזרן היוצר צורה בהתאם לגוף החולה, ניתן לעשות זאת בעזרת מסכה מקבעת. ההקרנה כדי שהחולה לא יזוז

76

ר עכריה" ד- טיפול תומך בחולים אונקולוגים

טיפול , )CINV (בעקבות הכמותרפיהות והקאות אנחנו נדבר על טיפול בבחיל, תומךיש מספר אספקטים לטיפול .יםילאיסוצ-לא נדון בטיפול בכאב ואספקטים פסיכו. טפול באנמיה ונויטרופניהו, בכאב

הקאות בחילות ו

-הם מקבלים סיגנלים מ. גירוי של אזורים אלו גורם להקאה. על הקאות במדולהבמח יש שני מרכזים שאחראים : מקורות עיקריים3

o ה-chemorecpetor trigger zone – CTZ .ה-CTZ הוא זוג מרכזים בילטרלי המצויים בגזע המוח מתחת מפעילות אבל תרופות ש, לא גורם להקאהCTZשל ) י אלקטרודות"ע(גירוי ישיר . לרצפת החדר הרביעי

מעביר את האות למרכזי ההקאה CTZ-ה. לא פגועיםהקאה אם מרכזי הרק , את האזור גורמות להקאהתרופות רבות . םיממרכזים וסטיבולרישמועבר והיסטמין קשורים לאות ACh. י דופאמין וסרטונין"ע

. CTZ- הפועלים על) diabetic ketoacidosis-היפוקסיה ו, אורמיה(וכן שינויים כימיים בגוף o רעריח, זה מה שגורם להקאה בעקבות תחושות לא נעימות. במוחמדולרים אחריםאזורים אקסטרא ,

. 'חבלת ראש וכו, מראה מגעיל, ומחלת יםסחרחורתo רירית ה(ם יאזורים ויסצרלי-GI ,ולכן לפעמים מקיאים ב; כיס מרה ועוד, כליה, לב-MIועוד .(

לפעמים משתמשים גם בסטרואידים , ם סרטונרגים ודופמינרגיםכיום בעיקר משתמשים באנטגוניסטי

. יו ימים לאחר5 טיפול מונע תוך כדי מחזור הטיפול ועד הטיפול החשוב ביותר הוא).דקסמתזון(והן , שעות24הן מופיעות תוך . שהן הכי קשות מבחינת עוצמה אבל הכי קלות לטיפול, ש הקאות אקוטיותי

שימוש בתרופות אנטיאמטיות לפני טיפול כמותרפי יעיל במניעת הקאות .ונקולוגייםהנפוצות ביותר בחולים אהם . כ ברור המנגנון שלהם ויותר קשה לטפל בהם"שלא כ) שעות24 -לאחר יותר מ(יש הקאות מאוחרות . אלו

שקורה אצל Anticipatory emesisיש גם . יותר נפוצות בנשים צעירות ובאנשים שקיבלו מינון גבוה של תרופותולכן ההקאות מאוד קשות , CTZ-הא עובר דרך במקרה זה המנגנון ל. כתגובה פסיכולוגית להמשך הטיפולם חולי

.לטיפול

:אנמיה 70% -ל). שהיא מסכנת חיים6.5 -עד לרמה של מתחת ל(יש רמות שונות . האנמיה מאוד שכיחה בחולי סרטן

:גורמי אנמיה. ולטיפמהלך אנמיה בשלב מסויים בתהיהמהחולים השפעת הגידול עצמו– לגרום לדיכוי מח העצםותכמותרפיה ורדיותרפיה יכול – תרופות שגורמות להמוליזה – פגיעה במטבוליזם של ברזל והתאים לא מצליחים להשתמש בו – )B12, חומצה פולית, ברזל(חסרים תזונתיים – EPO-ירידה בשגורמת ליתית יספיקה כל-אי – דימומים – העצםהסננה של מח –

. מצב רוח דכאוני, כאבי ראש, כרוןיירידה בז, חולשה, עייפותוגורמת ל פוגעת באיכות החיים של החולים האנמיה

ירידה , אימפוטנציה, פגיעה במחזור, קור, קוצר נשימה, )CHF, טכיקרדיה(פגיעה קרדיווסקולרית בנוסף יש .אנמיה פוגעת בפרוגנוזה של המחלה, בפרפוזיה הכלייתית וצבירת נוזלים

. רקומביננטיEPOי מתן "או עדם י עירוי "הטיפול יכול להיות עהאפקטים הם מיידיים אבל לא ארוכי . 8-9 -כאשר ההמוגלובין הוא מתחת ל, עירוי דם ניתן במקרים חמורים

י הם לא בעלי אורך חיים מלא בעירוRBC-במתן של עירויי דם רבים יש סיכון להמוכרומטוזיס משני וכן ה. טווחלאחר הרבה עירויים יש התפתחות נוגדנים נגד העירוי ולכן לאורך זמן יהיה קשה להתאים לחולה ). יום120לא (

.אלא רק להוציא את החולה מהמצב האנמי חריף, נההמוגלובין תקירמת בעירוי לא ננסה להגיע ל. מנות דםEPO והוא גורם לעלייה איטית וקבועה ברמות ) ל"ד/' גר10-11 -מתחת ל( ניתן כבר באנמיה יחסית קלה

המטרה . שבועות לראות שיפור באיכות החיים3-4ואפשר תוך ) SC –פעם בשבוע (הטיפול הוא קל . המוגלוביןה ).12מעל (היא להגיע להמוגלובין תקין

:נויטרופניה

רמה , שהחולה בסיכון נמוךמעידה 1000ל של מע) Absolute Neutrophil Count(ספירת נויטרופילים מוחלטת כאשר מופיע בנוסף גם חום יש . סיכון גבוה לזיהומיםה 500 - סיכון בינוני ומתחת למעידה על 500-1000 של

והדיפרנציאציה מעודד את ההתמיינות צפטור על נויטרופילים צעירים ו מתחבר לרG-CSF. לאשפז את החולה .גרנולוציט בוגרהוא סמן ל CD-64 . שלהם לנויטרופילים ולא למונוציטים

77

G-CSFמעודד יציאה ממח העצם ומגביר , מפחית את האפופטוזיס, מגביר את שגשוג והתמיינות של נויטרופילים super oxideייצור , מגביר פגוציטוזה–מעודד בשלות של הנויטרופילים (את היכולת שלהם להלחם בזיהומים

והוא גם גורם לחלוקות נוספות לאחר ההבשלה 10ציה של נויטרופילים פי מגביר את הפרוליפרG-CSF). ועוד ימים 4 ימים לעומת 1-2תוך ( מאיץ את היציאה ממח העצם G-CSF, כמו כן). G-CSFדבר שלא קורה ללא מתן (

.) שעות7-8 (אין שינוי בזמן מחצית חיים של הנויטרופילים). ברגיל

?G-CSFמתי נותנים :מניעה ראשונית

גורם להתאוששות יותר G-CSFמתן . שהחולה יפתח נויטרופניה40% סיכוי של מעל בהםבטיפולים חזקים – .פחות ימי אשפוז ופחות שימוש באנטיביוטיקה, יש פחות זיהומים, מהירה של הנויטרופילים

לאחר קרינה באזור גדול של מח העצם – בחולים קשישים – מתן כמותרפיה בזמן זיהום –

:מניעה משניתבעקבות נויטרופניה (היה חום עם נויטרופניה או שהטיפול הבא נדחה , לאחר שראינו שטיפול ראשון גרם לנזק –

)קשה אנטיביוטיקה או טיפול ביחד עם לקיחת תרביות ומתןG-CSF נותנים – neutropenic fever במצב של – טיפול

. נותנים עירוי של נויטרופילים, מים מספר ילאחרבמקרים שצופים שרמת הנויטרופילים תעלה רק .פטרייתיהטיפול ניתן עד לעליה של נויטרופילים . 'וכוד "תת ל, זיהום פטרייתי, פנאומוניה, ספסיסהטיפול ניתן במקרים

. 1000מעל

78

Chronic Lymphocytic Leukemia - CLL -ר הופמן" ד

, לשד העצם והתימוס–הלימפטית מורכבת מרקמה לימפטית מרכזית ' המע. זוהי מחלה ממארת של הליפוציטים .העיכול והריאות' קשריות לימפה ברירית מעקשריות הלימפה ו, טחול, פריפרי דם –לימפטית פריפרית ' ומע

. הם עוברים לדם הפריפרי) maturation(לאחר הבשלה . ים מתא אב משותף במח העצםהלימפוציטים מתפתח

. מתחיל את התפתחותו במח העצםBלימפוציט מסוג o השלב הראשון הואpro-B שמבטא CD34חודיים לתא י שי נוספים ואנטיגניםB) CD10, 19, 20,23 .(

. ןכבדה של הנוגדהשרשרת ה של rearrangmentבתא זה יש תהליך o תא נוצרלאחר מכן pre-Bבתא זה נמצא שרשרת כבדה . שבו הסידור של השרשרת הכבדה הושלמה

. μמסוג o תא הואהשלב הבא B לא בשל – immature B cell שבו יש כבר שרשרת קלה שעברה סידור ולכן על פני

). עם שתי שרשראות כבדות ושתיים קלות (IgMהממברנה יש נוגדן שלם מסוג o תא ה-B נוצר הוא תאהתא ש. עובר לבלוטת הלימפה ועובר הבשלה B תא זה ).שלא פגש אנטיגן( נאיבי

. IgG-ו IgMפניו -מכיל עלo כרוןילאחר מפגש עם אנטיגן התא עובר פרוליפרציה והופך לתא פלסמה או לתא ז.

אם ההתמרה . ALL תהיה המחלהאם זה קורה בשלב של תא האב . בכל שלב יכולה להתרחש התמרה סרטנית immature-ה ין מתרחשת בתאים שנמצאים בCLLהתמרה של . מתרחשת בשלב תאי הפלסמה תהיה מיאלומה

B cellלתא הבשל בלימפה .

CLLאשריחסית בשלים בשגשוג של לימפוציטים , היא מחלה כרונית שמאופיינת בהתפתחות איטית והדרגתית יש מעורבות של תאים משום ש לויקמיה ת נקראהמחלה. תיותמח העצם ובכל הרקמות הלימפב, מצטברים בדם

שכיחות ה). מכלל הלויקמיות במבוגרים30%( היא הלויקמיה הכי שכיחה CLL. בדם) יםילאמונוקלונ(ממאירים אין גורמי סיכון –יולוגיה לא ברורה תהא). 2פי (יותר בגברים , 50 כ היא מופיעה מעל גיל"בד. 100,000 - ל3היא

היא Tתאי את המחלה שמערבת .B מהמקרים מערבים את תאי %95 .ם המחלה נפוצה במשפחותפעמיל. ידועים .עם פרוגנוזה יותר גרועה

עם ,הפתולוגיה הכי שכיחה (13q -מחיקה ב, 12ומיה זטרי: רים יש מוטציות כרומוזמליות מהמק50% -ב

).פרוגנוזה הכי גרועההים הם עם שני האחרונ (17p -מחיקה ב, 11q -מחיקה ב, )הפרוגנוזה הכי טובה

:אבחנה :צריך להוכיח. FACSי " עimmunophenotyping נעשה בעזרתהאבחון

o לי של לימפוציטים אשגשוג מונוקלונB שמבטאים IgMבלי / עםIgD רק ( בעלי סוג שרשרת קלה אחתκ ). λאו רק

o תאי ים ליסמנים ספציפB) CD19,20,23 .( יש גם אנטיגן שלTעל תאי שמופיע CLL אך לא על תאיB .CD5 סמן –תקינים

o לימפוציטים5,000 מעל –לימפוציטוזיס . .10% תאים לימפוצטירים כשהערך התקין הוא 30%במשטח מח עצם רואים מעל

–יש לימפוציטים לא תקינים בה ALLשלא כמו (במשטח דם רואים הרבה לימפוציטים שנראים תקינים . הוא תא בומפרכטCLL תא שמאפיין ).בלסטים

79

:סימפטומיםלעיתים . תגלה בעקבות בדיקה שגרתיתמעמים הוא אסימפטומטי לגמרי והרבה פ. החולה הוא לרוב מבוגר

:מופיעים הסימפטומים הבאיםo לעומת לימפומות שבהן לא כל התחנות ( התחנות בכלבלוטות לימפה מוגדלות : לימפאדנופתיה סימטרית

.וכן יש טחול וכבד מוגדלים, )מוגדלותo B-symptoms –הזעות לילה וירידה במשקל, חולשה, חום o בגלל , י תאי הגידול"האנמיה היא בגלל תפיסת מח העצם ע. קוצר נשימה, חולשה–אנמיה

hypersplenism )(וכן בגלל נוגדנים עצמיים כנגד השורה האדומה ) א"ואז יש הרס כדautoimmune hemolytic anemia שתהיה coombsמהחולים מבחן 30%- ב). חיובית coombsמהחולים 15%- חיובי וב

. autoimmune hemolytic anemiaיש o טחול מוגדל וה, עצםה תפיסת מח נגרמת בעקבות –תרומבוציטופניה-ITP .כ "בד. דימומיםהדבר גורם ל

ITP להחשיד לכה צריהיאבמבוגרים . מחלה של נשים צעירות היא -CLL. o זיהומים–נויטרופניה .

:מעבדהבדיקות

o לימפוציטוזיס o LDHגבוה o בהרבה מחלות ממאירותמופיעיםשני אלו - האורית גבוה. ח o תבחין קומבס חיובי

צריך לחשוד בזה . ichter syndromeR –עוברים התמרה ללימפומה מדרגת ממאירות גבוהה CLL מחולי %5 -כ ).יםיאטיפולימפוציטים גדולים (עושים ביופסיה ורואים תמונה של לימפומה . כאשר החולה לא מגיב לטיפול

. הפרוגנוזה היא חצי שנה בלבדבמקרה זה ).מלנומה, למשל(עור , מעי גס, ריאה– יש נטייה גם לממאירות משנית CLLלחולי

Staging: :aiRפ "שיטה ע

. חולה זה מתגלה בבדיקות אקראיות. ללא סימפטומים15,000לימפוציטוזיס מעל – 0I –לימפוציטוזיס ולימפאדנופתיה

II –או כבד/ לימפוציטוזיס עם הגדלת טחול ו III –לימפוציטוזיס עם אנמיה IV –טופניה לימפוציטוזיס עם תרומבוצי נקראים 3-4ובשלבים , low risk patients נקראים 0חולים בשלב . לציה לשלבדות והפרוגנוזה הם בקוריהשר

high risk . רוב החולים .שלוש שנים כהיאבשלבים מתקדמים . שנים5-10דות היא יהשרבשלבים מוקדמים II-IIIמגיעים בשלב

:ים גרועיםיגורמים פרוגנוסטo שלב מתקדם באבחנה o 12 -פחות מ. הזמן שלוקח לספירת הלימפוציטים בדם להכפיל את עצמה–זמן הכפלת הלימפוציטים

פרוגנוזה גרועהב מדוברחודשים o לעומת הסננה נודולרית, פרוגנוזה גרועה– הסננה דיפוזית –צורת ההסננה במח העצם . o הם עם פרוגנוזה גרועה17 - ו11 -חסר ב(שינויים בקריוטיפ ( o ה של רמה גבוהβ2 microglobulinי התא הממאיר"זהו חלבון שמיוצר ע. בשתן o גברים מבוגרים –יל ומין ג o מחלה יותר מפושטת– bulky –מעורבות של יותר בלוטות וכו ' o רמות גבוהות שלCD23בפלסמהפ הלימפוציטים" ע o ZAP70 –פרוגנוסטי גרוע נוכחות שלו בלימפוציטים זה סימן . חלבון ציטופלסמטי o מאשר מעורבות של תאים שכבר פגשו אנטיגןה פחות טובהיאים ימעורבות של תאים נאיב

. בשביל לראות את כל הבלוטותCTכל חולה צריך לעבור

80

:טיפולמבצעים טיפול בחולה אסימפטומטי לא משנה את תוחלת החיים ולכן רק . מטפליםCLLלא בכל מקרה של

:הטיפול הוא בחולה סימפטומטי. בשלב זה הרבה זמן יכולים להישאר 0חולים בשלב . עקבמo B-symptoms o מעבר לשלב מתקדם)III או IV( o תופעות אוטואימוניות o סיבית אחולה עם לימפאדנופתיה מ)bulky disease( o בגלל בעיה (קיבה או שהוא יגרום לכאבים , שלפוחית השתן, יכול לגרום ללחץ על השופכן–טחול גדול

).יהבאספקת דם ואיסכמo זיהומים חוזרים o זמן הכפלה מהיר

אין בכך צורך . סיביאטעות נפוצה של רופאי משפחה היא להיבהל מלויקוציטים גבוהים בספירה ולתת טיפול מ

.אלא אם כן יש זמן הכפלה מהירCLLלהאט את קצב הטיפול מנסה . בלבדליאטיבי ולכן הטיפול הוא פטיפול היא מחלה שאינה ניתנת ל

.דות ולשפר את איכות החייםיהשרלהאריך את , מחלההתקדמות ה

וסטרואידים ) לויקראן(כלוראמבוצין , ציקלופוספמיד– alkylating agentsהטיפול הכמותרפי מתבסס על .בתופעות האוטואימוניות מטפלים בסטרואידים). אדריאמיצין(אפשר לתת גם דוקסורובוצין ). פרדניזון(

CLL-אך הוא מתבטא פחות ב, )mabtera/rituximabנקרא (CD20קלונאלי נגד יש גם טיפול עם נוגדן מונו .CD52 גם נוגדן נגד קיים .לעומת לימפומות

נלוות אפשר להקרין את הטחול בחולים מבוגרים עם מחלות . טחולכריתת בצע אפשר למוגדלבמצבים של טחול .ח או מקריניםבלוטה גדולה שמפריעה מוציאים בניתו). כ גדל בחזרה"הוא בד(

כיום זה . גורם לאפופטוזיס של לימפוציטיםאשרפורין לש שהיא אנלוג fludarabineישנה תרופה חדשה בשם לשלב אפשר . את המחלה לא מרפאתהיא גם ךא, עושה הפוגה למחלהתרופהה. הפך להיות קו ראשון לטיפול .כ בשילוב עם ציקלופוספאמיד"בד, אותה ביחד עם תרופות נוספות

י "טיפול באנמיה הוא ע). IVIG(גלובולינים -γי אנטיביוטיקה או מתן "אפשר לתת טיפול תומך נגד זיהומים עEPO .י השתלה אלוגנאית"חולים צעירים יותר לרוב מטפלים ע.

81

ר רוזנבאום" ד- MDS -תסמונת מיאלודיספלסטית

פעם . .לה של התאים יש בעיה בהבש–ההמטופואטית ' המעביצירת תאים של פגם איכותי מחלות בעלותקבוצת .MDS- כולם שמות ל– dysmyelopoietic syndrome- וsubacute leukemia, לויקמיה-החולים הוגדרו כפרה

MDSציטופניה אשר גורמת ל, יש המטופואזיס לא אפקטיבי. נלית של מח העצםטית וקלו זו מחלה נאופלסיה של אחת או זיכולה להיות דיספל). 'ברזל וכו, EPO-אנמיה לא מגיבה ל(שהיא רפרקטורית לטיפול פרוגרסיבית

על או בדם פריפרי/ בלשד העצם ו–) בלסטים(במחלות יש מידה מסויימת של תאים צעירים . יותר מהשורותהקריוטיפ יכול . דבר המעיד שלשד העצם לא מגיב כראוי, הרטיקולוציטים נמוכים. בון תאים בשלים תקיניםחש

. קטור פרוגנוסטי חשובהמהווה פשות ציטוגנטיקה של לשד העצם ולכן תמיד חייבים לע,להיות תקין או לא תקין ולמוותAML-תקדם גם להחולים יכולים לה

–טיים בתאי הגזע ההמטופואיש אוסף הפרעות . קלונליות של לשד העצם, ירותזוהי קבוצת מחלות מא: לסיכום . או רק בחלקן, השורות3ההפרעה יכולה להיות בכל . ההמתופואזה אינה אפקטיבית ונוצרת פאנציטופניה

מקרים בשנה 15,000ב יש "בארה). גם בילדותיםמתגלהאבל יש מקרים (70 הוא MDSהגיל הממוצע להופעת

לרוב יש גם כבד וטחול . עם אנמיה בינונית עד קשהמתייצגים רוב החולים . 35,000-55,000כיחות היא והש .יםמוגדלMDSיתה יש מקרים שבהם יש סיפור משפחתי או פגם גנטי ידוע או שהי. יםאידיופתי רוב המקרים הם – ראשוני

אבל לפעמים יש למחלה ) indolent (כ המחלה היא כרונית עם התקדמות איטית"בד. מחלה המטולוגית קודמת . שכיחות של הפרעה ציטוגנטית40% במקרים אלו יש .מהלך אגרסיבי עם התקדמות מהירה

MDSמהיר עם פרוגנוזה יותר גרועההמהלך יותר קשה ו, של המקרים המשניים גבוהה יותר השכיחות – משני .. MPD לאחר AML ראשוני או AMLולה עם הוא עם פרוגנוזה פחות טובה מאשר חAML- שעובר לMDSחולה

).80%(בתסמונות משניות יש שכיחות גבוהה של הפרעה ציטוגנטית

תאים אוהיפוסגמנטציה לרוב מוצאים . עם סגמנטציה תקינההם תאים הט ועימ MDSפריפרי של חולה הבדם כלומר יש חוסר התאמה בין –) יש גרגור( בעוד שהציטופלסמה בשלה ,)pelgeroid(מנטציה בכלל עם גרעין בלי סג

, דולגרעין ג, גדולים(אפשר לראות במשטח הדם גם תאים צעירים מאוד . הבשלת הציטוזול והבשלת הגרעיןהמחלה אם כל התאים הם בלסטים אז . MDS- אבחנתי להואתא בצורת בייגלה ). וגרעינון בולטציטוזול בזופילי

.MDS- המחלה תוגדר כ בלי אזםציה וחלקם עם סגמנטאבל בגלל שחלק, לויקמיהתוגדר כ

:סימפטומיםo פאנציטופניה o לל כמות נויטרופילים אבסולוטית בג-זיהומים)ANC(סיכוי מוגבר לזיהומים יש1000 -פחות מב. נמוכה . o נטייה לדימומים o אנמיה רפרקטורית.

:אבחון : יש לשלולMDSלאבחון

o חסר ויטמיןB12וחומצה פולית o חשיפה למתכות כבדות o טיפול ציטוטוקסי לאחרונה o כולל –דלקת HIV ,מחלת כבד כרונית ושימוש באלכוהול

. משניMDS- מ80% - הראשוני וMDS- מה40-60% -ם ביהבדיקה הציטוגנטית תראה פגמים כרומוזומלי הפגמים הכרומוזומליים גורמים .AML-לפגמים אלו הם גורם פרוגנוסטי גרוע והם מגבירים את הסיכוי לעבור

. GF-בדיפרנציאציה ובתגובה ל, לבעיה בפרוליפרציה

82

המטופואזה בגלל ציטוקינים וכן יש ה של אינהיביציה, פגיעה בתגובה לגורמי גדילה יש כנראה – פתוגנזה

אבל בגלל שיש ,פרוליפרציה מוגברתרואים במח העצם . RAS- וp53: אונקוגנים שקשורים. אפופטוזיס מוגבר

. TNF, IL-1 ,INF ,TGF-β: ציטוקינים שקשורים לתהליך. פריפריהאפופוטוזיס מוגבר רואים ציטופניה בדם

:AML פתחסיווג סיכון לA – בקריוטיפ אין פגמים נראים– נמוך B – יש פגם אחד או כפול– בינוני C – יש פגמים מורכבים – גבוה

עם הם החולים: היא מיוחדתq5 -תסמונת של חסר ב. q20 - או חסר בq5 -ר בחס, Y- חסר ב– טובהפרוגנוזה . יש להם את הפרוגנוזה הכי טובה. AML-אנמיה רפרקטורית שנמשכת הרבה שנים בלי מעבר ל

).כמה הפרעות כרומוזומליות(פגמים מורכבים , ליא אבנורמ7 כרומוזום – פרוגנוזה גרועה

):FABלפי (MDSסוגי I – אנמיה רפרקטורית )RA (– מאקרו או , האנמיה היא מיקרו. פריפרי ובלשד העצםה אין בלסטים בדם

. אבל אין הבשלה של התאים ולכן נראה אנמיה,לשד העצם הוא מאוד עשיר ויש הרבה פרוליפרציה. נורמוציטרית . 5q היא חסר Iדוגמא לדרגה . AML-החולים הם בסיכון נמוך לעבור ל

II –יה רפרקטורית עם מנ אring sideroblasts – בצביעה יש משקעים גדולים של ברזל בגלל חוסר יכולת

בחולים אלו אין תאים צעירים במח העצם או . הברזל מסתדר סביב הגרעין של נורמובלסטים. להשתמש בברזלעירויי דם , םאבל לפעמים הם צריכים טיפולים תומכי, AML-גם פה החולים בסיכון נמוך ל. בדם הפריפרי

. רקומביננטיEPOולפעמים

III -רפרקטורית עם הרבה בלסטים נמיה א )RAEB , פה רואים בלסטים בלשד העצם). 5-20%בלסטים בין. . IV דרך דרגה AML-הפרוגנוזה גרועה ולרוב יש מעבר ל

IV – מצב של chronic myelomonocytic leukemia – CMML –תסמונת שדומה יותר ל -CML הנכלל

יש מונוציטוזיס (ם י יש ריבוי של מונוציטים פתולוגיCMML-ב: CMML- וCMLהבדל בין . MPD-בקבוצת הבדם . הגדלת טחול וכבד ולפעמים יש גם נגעים עוריים שבהם רואים את המונוציטים הפגומים, )בדם פריפרי

.םיהפריפרי יש שינויים דיספלסטי

V -בטרנספורמציה יה רפרקטורית עם הרבה בלסטיםנמ א )RAEB in transformation(– מצב של כמעט AML .מצב זה כבר מטפלים בחולה כאילו ב, מעשית. בלסטים ורואים גם בלסטים בדם פריפרי20-30%בלשד העצם יש

. לויקמיהוז

FABאחוז בלסטים במח העצםאחוז בלסטים בדם פריפרי I 5% -פחות מ 1% -פחות מ II 5% -מפחות 1% -פחות מ

III 5-20% 5% -פחות מ

IV

5-30% -פחות מ 5% -פחות מV 20% -יותר מ 5% -פחות מ

, כמות הבלסטים: גרועיםוב זה הפקטורים הפרוגנוסטים האבל מה שחש, MDSיש מספר קלסיפיקציות לסיווג

ספירת , )ונחפש תורם ללשד העצםבחולים צעירים נטפל בטיפול יותר אגרסיבי (גיל החולה , הפרעות ציטוגנטיות ). זה פרוגנוזה גרועה100,000 -פחות מ(טסיות ). AMLהם כבר כמעט ( הם בסיכון גבוה V- וIIIדרגות , AML-הם בסיכון נמוך לעבור ל) FABלפי (II- וIדרגות - תתהיא עם יותר) WHOלפי (הקלסיפיקציה החדשה . םי אבל עם שינויים דיסמורפיCML-דומה ל IVדרגה הורידו מהסיווג ) IVדרגה (CMMLאת . FABימת לפי בל אפשר להתאים כל אחת לדרגה מסוא, סוגים

נכנס תחת 5q - עם חסר בMDS המצב של WHOלפי . AML- כבר מוגדרת כV ודרגה WHOבקלסיפיקציה של .בגלל שהוא בפרוגנוזה טובה) FABשל (Iדרגה

83

הסיכון גבוסיכון בינוני סיכון נמוך

נורמלית ציטוגנטיקה הפרעה בודדת

או 7הפרעה בכרומוזום הפרעה מורכבת

0.8 2.4 שנים3.8 השרדות ממוצעת

25%זמן מעבר של AML-מהחולים ל

0.9 1.6 שנים5.6

:טיפול

גם מעט בלסטים עם רמת סיכון . לרוב מטפלים בחולים לפי רמת הסיכון שנקבעה בבדיקה הציטולוגית . גבוהה דורש טיפול דחוףציטוגנטית

יש אפקט סינרגיסטי ). G-CSF( אחרים גדילה וגורמי EPOטיפול עם , בחולים בסיכון נמוך נותנים טיפול תומךאה שכנרTבעיקר נגד לימפוציטים מסוג (לפעמים אפשר לתת מודולטורים אימוניים . G-CSF- לEPOבין

לברזל בגלל העירויים chelatorחשוב לתת . ן ואחריםציקלוספורי –) שגורמים לעיכוב של האריתרופואזיס .אם החולים הם צעירים והם נזקקים להרבה עירויים יש לשקול השתלת מח עצם. הרבים

הטיפול הכמותרפי . בחולים עם סיכון גבוה יש לתת טיפול כמותרפי אינטנסיבי ובסוף גם לבצע השתלת לשד עצם

בחולים . קשה מאוד להשיג הפוגהAML-אם הם עוברים ל. AML-יכול לגרום להפוגה ולמנוע את המעבר ל .מבוגרים ניתן בעיקר טיפולים תומכים

84

ר רוזנבאום" ד- MPD -מחלות מיאלופרוליפרטיביות

תא . מקורן בהפרעה בתא האב של המערכת המיאלואידית) תסמונות מיאלודיספלסטיות (MDS וגם MPDגם השורה הלבנה , השורה האדומה–ההמטולוגית ' האב הוא פלוירופוטנטי ויכול להתמיין לכל תאי המע

יכולה . אבל בעיקר בלשד העצם, תא האב נמצא גם בדם הפריפרי. אריתוהשורה המגהקריוציט) הגרנולוציטית( שתגרום( בהמטופואזיס איכותיתויכולה להיות הפרעה ) MPD-שתגרום ל( בהמטופואזיס כמותיתלהיות הפרעה

).MDS-לסביבה לתפקוד וגדילת תאי לשד העצם ורקמת תאים שמהווים , רקמת שומן–ספות בלשד העצם יש רקמות נו

.יש מצבים שבהם יש שגשוג של תאי רקמת החיבור ולכן יש פיברוזיס של לשד העצם. ורחיב . ללויקמיה חריפהתקדם החולים יכולים להMDS- וגם בMPD-גם ב

:MPD-מחלות הנכללות ב

1. Chronic myeloid leukemia – CML -שגשוג יתר של השורה הלבנה . 2. Polycythemia vera – PV -האדומה שגשוג יתר של השורה . 3. Essential thrombocytosis/thrombocythemia - ET -ריוציטארית שגשוג יתר של השורה המגהק. 4. agnogenic myeloid metaplasia – AMM -ת לשד העצם עם שגשוג הפרעה ראשונית שבה יש בעיה ביציר

רקמת החיבור 5. Myelofibrosis – MF –ואז זה ( זה יכול להיות ראשוני – מצב שבו יש שגשוג של תאי החיבור בלשד העצם

).MF- להתקדם שPVלחולה היה הרבה שנים , כלומר (PV-או שזה משני ל) AMMלמעשה נדיר שחולי . AML- יעברו לMFחלק מחולי , למשל. חלק מהחולים במחלה אחת יכולים לעבור למחלה אחרת

PVשכיח שהם יעברו לאבל , לויקמיה חריפה ישירות יעברו ל-MF) ה הם עוברים לודרכ-AML.(

:בביופסיה של מח העצם

RBC WBC פיברובלסטים מגהקריוציטים

CML + +++ + +

PV +++ + + +

ET +- +- +++ +

AMM/MF - + אבל לחולים יכול להיות לויקופניה

+++ +++עד +

גם הופעת . )יןצביעה לרטיקולאבחנה בעזרת (MF-זה סימן שהוא עבר ל, הופך להיות אנמי PVאם חולה

יש עבודות שמראות שכנראה המגהקריוציטים משחררים חומרים . MF-תרומבוציטוזיס יכול לסמן מעבר ל .שגורמים לשגשוג של הפיברובלסטים

:אבחנה posterior - הדרך( מחדירים מחט לעצם האגן –י ביופסית לשד העצם " ענעשהל "אבחון של המחלות הנsuperior iliac spine (בחתך רואים טרבקולות של עצם . שמוציאים אותה מקבלים גליל של לשד העצםוכ

בין הקוריות ). ולפעמים ברנטגן רואים עצמות מעובות( יש קוריות מעובות MFלפעמים בחולה ). קוריות עצם( –ולכן אם רואים רקמת שומן (בילדים קטנים אין כמעט שומן בלשד העצם . רואים את לשד העצם ותאי שומן

עם מחט אחרת אפשר לעשות אספירציה ). אצל מבוגר זה יכול להיות נורמוצלולרי, פוצלולרי לשד היואצל ילד זהאם הוא ). ניםכי יש תאים שו(גווני -לשד תקין נראה רב. טח מוציאים טיפה ועושים ממנה מש–של לשד העצם

.ימת של שורה מסופרוליפרציהגווני זה סימן ל-חד

megaloblast – ככל שהתאים מבשילים הגרעין . הוא מאוד בזופילי עם גרעין גדול. האב של השורה האדומה תא נראה שינוי ביחס בין השורה האדומה PV-ב). בגלל יצירת המוגלובין(קטן והציטופלסמה נעשית אצידופילית

). לטובת הלבנה4:1יחס תקין הוא (ללבנה Promyelocyte –בתא בשל יש . א מבשיל הוא נעשה קטן יותר והגרעין קטןככל שהת. תא אב של השורה הלבנה

ולפעמים קשה לדעת לאיזה שורה הם , תאים גדולים בשלב מוקדם נקראים בלסטים. סגמנטציה של הגרעין .שייכים רק לפי מורפולוגיה

. RNA שארית –אפשר לראות בהם גרגור . בדם פריפרי אפשר למצוא רטיקולוציטים שהם תאים כמעט בשלים ).אפילו בערמות, נראה הרבה מאודET-ב(פשר לראות קצת טסיות א

מהחולים תהיה הפרעה בקריוטיפ 10-20% -ב. חשוב לעשות בדיקה ציטוגנטיתMPD-כאשר יש חולה שחשוד ב

85

- גם בקיים (13q - וחסר ב9ה יטריסומ, 8טריסומיה , 20q - חסר ב–הפרעות שכיחות ). פקטור פרוגנוסטי גרוע(multiple myeloma – MM.(

Polycythemia vera

יכולה להיות PV. אבל יש גם חולים שמאובחנים בגיל צעיר יותר, זוהי מחלה ששכיחה יותר בעשור השישי לחיים . RBCבגלל ייצור קומפנסטורי של , משנית

: משניPV-גורמים אפשריים ל שהייה באזורים גבוהים – ומי לב מולדים עם כחלוןולים עם מבמיוחד בח, מחלות קרדיווסקולריות – ) יש המטוקריט גבוהCOPDלחולי לכן (איוורור אלבאולרי - ריאתיות ותתמחלות – ).familial polycythemia(אפיניות מוגברת של המוגלובין – עישון כבד –– Methemoglobin) לעיתים נדירות( )קרצינומה, ציסטות, עיה וסקולריתב, הידרונפרוזיס, למשל(מחלות כליות שונות –– Massive uterine fibromyoma – HCC – cerebellar hemangioblastoma

.EPOל יכולים לפעמים להפריש "שלושת הגידולים הנ

):בגלל איבוד פלסמה(מצבים שגורמים לאריתרוציטוזיס יחסי עישון – מצבי סטרס – הקאות, חוסר שתייה–התייבשות– )enteropathies, כוויות נרחבות, למשל(במצבים שגורמים לאובדן פלסמה –

:PVיונים לאבחון רטקריA1 –בנשים0.56 בגברים או 0.6א לנפח דם כולל מעל "או עלייה ביחס נפח כדא " עליה בנפח כד A2 –אין גורם של אריתרופואזיס משני A3 –הגדלת טחול A4 – מקור מונוקלונאלי( סימנים של קלוניות( B1 –תרומבוציטוזיס B2 – 10 מעל( נויטרופיליהX109 12.5 אוX109במעשנים ( B3 –יה הגדלת טחול שהודגמה בהדמ B4 – בדגימה מלשד העצם רואים עלייה בקצב יצירת מושבות אדומות )BFU-E ( ללא הוספתEPO ;או ירידה ב-

EPOבדם .

.B- ושניים מA1+A2 או A1+A2+A4 או A1+A2+A3לשם אבחנה צריך

:סימפטומיםo גרד, כאבי ראש ,dysarthria) סחרחורות, )הפרעה בדיבור o plethora –חלון בקצוות הגפיים והריריותי חולה שנראה גדוש ואדמומי בפנים עם נטייה לכ o לא ברור למה(ים יכיבים פפט, )בגלל תפקוד לקוי של הטסיות(נטייה לדימומים( o וזה גורם לכאבי בטן קשים(איסכמיה בטחול , הגדלת טחול( o ד"יל o אורית בגלל תחלופה גבוהה של תאים. וגברת של ח בגלל הפרשה מ–שגדון

:למחלה מספר שלבים )proliferative/plethoric(שלב שגשוגי – )הספירת דם תקינ(שלב יציב –ה נראה בשלב ז. יםילפעמים גם פאנציטופנ, םיוהחולים נעשים אנמי" מתעייף" לשד העצם –) spent(שלב התשה –

.MF-מעבר לפיברוזיס של לשד העצם ו

86

, PE , DVT, יםיחסימת עורקים פריפר, CVA, MI –ם יבשלב השגשוגי יכולים להיות סיבוכים תרומבוטי. י טיפול שמוריד את ההמוגלובין וההמטוקריט כמה שיותר מהר"מניעת התופעות האלו היא ע. תרומבוזיס ורידי

בדם שהוצאנו אסור (ן זוהי הדרך המהירה ביותר להוריד את ההמוגלובי–דבר ראשון עושים הקזת דם י הקזות דם "לא לטפל רק עהשאיפה היא ). אמור לעבור ניתוח אם הואלמשל, למעט לחולה עצמו; להשתמש

.נטייה מוגברת ליצירת קרישים ←א קטנות "כד ←חסר ברזל נוצר בגלל שהתרופה . האזכדי למנוע את האריתרופו) anti-DNA agent( נותנים טיפול ציטוטוקסי 60לחולים מתחת לגיל

יה היא שצריך לנטר את ספירות הבע. במהירותמורידה את ספירות הדםאשר , hydroxyureaשמשתמשים היא ייתכן והשימוש בתרופה מאריך את השלב . הדם כל מספר שבועות כדי שלא נגיע לתרומבוציטופניה ונויטרופניה

.לויקמיהמוריד את שכיחות המעבר לוכן , MF-השגשוגי ומונע את המעבר ל הדבר. זריקה של פוספט רדיואקטיביי מתן "ע myelosuppresionבחולים יותר מבוגרים יש אפשרות לעשות

.מעלה סיכוי למעבר ללויקמיה ולכן משתמשים בזה פחות כיום אך, גורם לדיכוי השגשוג מאוד מהראבל יש , המטופואטיתה' המע יש השפעה של דיכוי שגשוג תאי INF-ל. אפשרות נוספת היא טיפול באינטרפרון

אבל גם , alkalating agents- הוא תכשיר מקבוצת הBisulfane. והתרופה מאוד יקרהרבות תופעות לוואי .בתרופה זו יש סיכוי מוגבר למעבר ללויקמיה

. אספירין–לחולים שצריך לעשות הקזות דם נותנים גם תכשיר נוגד אגרגציה Agnogenic myeloid metaplasia

:סימפטומים עיקרייםo עייפות, חולשה: סימפטומים של אנמיה). מגיע עד האגן( הטחול מאוד גדול –הגדלת טחול , אנמיה ,

הסימפטומים תלויים בקצב התפתחות . תחושה של הולם בראש, חיוורון, טכיקרדיה, עלפון, סחרחורותמיפוי יראה . רמים לכאבים קשיםבטחול יכולים להיות אוטמים שגו. גיל החולה ומחלות נלוות, האנמיה

.קפסולרי-אוטם פריפרי יכול להיות תת. שאין פרפוזיה טובה של הטחולo האזור הלבן המרכזי הוא מאוד (ותמאוד בהירן חלק, א לא שוות בגודל ובצורה"בבדיקת דם פריפרי נראה כד

רואים הרבה תאים –נה יש גם שינויים בשורה הלב. tear-drop RBC -ויש תאים עם בליטה קטנה ) גדולתמונה של ( תמונת דם לויקואריתרובלסטית - ומעט תאים בוגרים band-forms-לוציטים ואמי, צעיריםגרורות בלשד , MF(תמונה זו אופיינית לבעיה בלשד העצם ). תקיניםנים צעירים ותאים אדומים לא תאים לב

).העצם ועודo בבדיקת לשד העצם רואיםMF.

:אבחנהo תאים אדומים עם גרעין , תאים לבנים צעיריםנוכחות)Normocytes -ו) במשטח תקיןנמצאים לאכ " בד-

tear-drop RBC. o בעזרת צביעה לרטיקוליןפיברוזיס ניתן לראות את ה –פיברוזיס במח העצם o בגלל –הגדלת טחול ולפעמים גם כבד extramedullary hematopoiesis . ההמטופואזיס הזה הוא לא

וזה גם גורם hypersplenism-הטחול המוגדל גורם ל. יבי וזה תורם לתמונת הדם הלא תקינהאפקט .לפאנציטופניה

כמו כן . מנות ביום2 עד –א ולכן החולים צריכים לקבל הרבה עירויי דם "הטחול המוגדל אוגר ומעכל הרבה כדלחולים יש הרבה פעמים ). העיכול'בגלל לחץ על איברי מע(הטחול גורם למצב קטבולי והוא מפריע לעיכול

.העיכול' מעבו) אכימוזות(תרומבוציטופניה ביחד עם הפרעה בתפקוד שלהם ולכן יש להם דימומים בעור .ד פורטלי בגלל הטחול המוגדל ביחד עם כל הסיבוכים שקשורים לזה"הרבה פעמים יהיה יל

.אורית גבוהים. וחLDH, ALPבמעבדה נראה

:טיפולנותנים . להקטין אותםהיאעיות במחלה ולכן המטרה העיקרית כבד המוגדלים גורמים לחלק גדול מהבהטחול וה

, EPOאפשר גם לתת . היא גורמת לירידה בגודל של הטחול ולכן יש עלייה בהמוגלובין-לחולים הידרוקסיאוראה . לא יעזורEPO מתן ) מהן פרקורסורים של השורה האדוואי(אבל אם הפיברוזיס בלשד העצם הוא מתקדם מדי

פחות , יש פחות צורך בעירויים. משפר מאוד את איכות החייםדבר ה, קשים אפשר לעשות כריתת טחולבמקרים

הניתוח הוא קשה בגלל שהטחול מאוד גדול והוא הרבה פעמים דבוק לאיברים . זיהומים ופחות נטייה לדימומים בזמן הניתוח עלולה להיות עלייה גבוהה בתרומבוציטים שעלולה אז, אם לפני הניתוח יש תרומבוציטוזיס. שכנים

.לגרום להיווצרות קרישים ולכן חשוב לתת הידרוקסיאוראה לפני הניתוח- ובMM- ביעיל גםהוא . כיום אפשר לטפל גם בתלידומיד שהוא בעל אפקט שמונע התפתחות כלי דם לגידולים

MF . שתלת מח עצםאפשר לשקול ה) 40-50עד (בחולים צעירים.

87

thrombocythemia/Essential thrombocytosis . מחלה שבה יש יצירה עודפת של מגהקריוציטים ובדם פריפרי יש עלייה בספירת טסיות

:ET-גורמים משניים לo בגלל חסר ברזל(איבוד דם חריף או כרוני( o דלקת או זיהום חריפים o ממאירות o כריתת טחול או מצביםasplenic o לאחר טיפול ב-נד ריבאו -ITP ,מותהפסקת תרופות מסוי

:אבחנהo 600,000ספירת טסיות מעל o שלילת מצבים משניים o בלשד העצם רואים שגשוג של מגהקריוציטים o כמו בלא יהיה פיברוזיס משמעותי . פיברוזיס בלשד העצםחוסרו איש פיברוזיס קל-MF .

:חלוקת רמת סיכון מיליון ובלי 1.5 -ספירת טסיות מתחת ל, סטוריה של תרומבוזיסיבלי ה, 60לגיל מתחת –חולים בסיכון נמוך

.גורמי סיכון למחלת לב . עם היסטוריה של תרומבוזיס60 מעל גיל –חולים בסיכון גבוה

. בין סיכון נמוך וגבוה–חולים בסיכון בינוני

:טיפולראשוני הוא הטיפול ה. תלונות וסימפטומיםבמיוחד אם אין שום , בחולים בסיכון נמוך לא תמיד מטפלים

–נותנים טיפול שמפחית את הפרוליפרציה של הטסיות , עם מחלות רקע, באנשים יותר מבוגרים. אספיריןanagrelide .הוא מוריד את ספירת ) שזה מה שנותנים(אבל במינון נמוך , אגרגטי-במינון גבוה יש לו אפקט אנטי

אי אפשר להשתמש באנגרליד נותנים בהם ים יבחולים סימפטומט. INF-אפשר גם להשתמש ב. הטסיות . טסיות400,000 -היעד לטיפול הוא מתחת ל. הידרוקסיאוראה

88

ר טרובוגוף" ד- פתולוגיה-נאופלסיות מיאלואידיות

הצלולריות של מח ). למרות שלפעמים מתייחסים בזה רק לתאים לבנים(מילואיד היא הרקמה ההמטופואטית

ממח העצם זה רקמה מילואידית 100%בלידה בערך . העצם היא היחס רקמה המטופואטית לסטרומה השומנית –פרקורסורים גרנולוציטיטארים , מה המטופואטית מורכבת ממגהקריוציטיםרק. 30% זה רק 50ומעל גיל

10%מהווים בערך ) עם הפרקורסורים(והלימפוציטים ומונוציטים ) 25%(פרוקורסורים אריתרואידים , 65%לטובת השורה (1 - ל2-4 בערך היאהיחס בין תאים ממקור מילואידי לתאים מהשורה האדומה . מהתאים

.)המילואידית

בשלב מוקדם קשה –שורה לבנה . תא גדול עם הרבה גרעינים–מגהקריוציט . עגול, גרעין כהה–שורה אדומה יותר קל להבחין בין הסוגים השונים ולספור את הכמות . להבדיל בין תא שיהיה מונוציט לתא שיהיה גרנולוציט .מכל סוג באספירציה של מח עצם ולא בחתך פתולוגי

תאים צעירים נמצאים ליד ). שזה מרכז הלשד( לאזור קרוב לקוריות ואזור שרחוק מהקורית לשד העצם מחולקאנדותל בלי קרום ( שם יש כלי דם עם סינוסואידים לשדמבשילים הם מתקדמים למרכז ההקוריות וכל שהם

).יש גם בטחול ובכבד; בסיס מתחת

סוגי 3 יש . תא קטן הנראה כמו לימפוציט זהו.פוטנטירית מיאלואידיות מקורן מתא האב הפלונאופלסמו :מחלות

– AML –בלסטים בלשד העצם20% במחלה זו נמצא מעל .יש רק התרבות, יש הפסקה של התמיינות התאים . – CMPD –השורות3 המחלה יכולה לערב שורה אחת או את כל .עם התמיינות מלאה, שגשוג יתר יש . – MDS – המחלה יכולה לערב שורה אחת או את .אפקטיבית-המטופואזה לא – יש בעיה בתפקוד התאים הבוגרים

. השורות3כל בשלב האבחון . CMMLלמשל , MDS- וMPD מחלות שמשלבות את מאפייני – MD/MPDיש גם קבוצה נוספת

.ל"כ מתקדם לאחת מהקבוצות הנ"אבל בהמשך זה בד, יש מאפיינים של שתי הקבוצות

AML: : סוגים4יש . ואין צורך בביופסיה) במשטח ישיר או אספרציה(לוג י המטו"לרוב האבחנה היא ע

– AML כ בצעירים ומגיב טוב לטיפול" בד– עם הפרעות גנטיות חוזרות – AML with multilineage dysplasia – AML לאחר טיפול ציטוטוקסי בממאירות אחרת שגרם להפרעות גנטיות ולכן מופיע – קשור לטיפול AML – AML – Not otherwise categorized

ביופסיה עושים רק כאשר . FACS-אספירציה או בספירה ב, י משטח ישיר" עAMLאבחנה מורפולוגית של

). כי לא היו עדיין בלסטים בדם היקפי (AML-ל לא טובות או שעשו ביופסיה בגלל שלא חשדו ב"הבדיקות הנ AML-זה מתקדם ל) שבועות עד שנים(מה -של מילובלסטים שלאחר זמן) מחוץ למח העצם(לפעמים יש מסה

).granulocyte sarcomaואז המסה היא (

:AMLנוגדנים מתאימים לאבחון CD34/CD117 –בלסטים נראים כמו אריתרוציטים ולכן בלי צביעה אי אפשר לזהות . מסמן תאים בלסטים

אותםMyeloperoxidase – MPO/CD15 –אבל לא מונוציטים, מסמן מילובלסטים

glycophorine –מסמן תאים אריתרואידים CD31/CD41/CD61/factor VIII –מגהקריוציטים

CD68/CD43 –מונוציטים TdT – משמש לשלול ( צובע תאים מהשורה הלימפטיתALL ,ב- AMLהצביעה הזו תהיה שלילית .(

MPD:

: קבוצות עיקריות של מחלות4יש – polycythemia vera – PV – essential thrombocythemia – ET – CML – chronic idiopathic myelofibrosis – MF

89

CML – והיא מתאפיינת ב) מכלל הלויקמיות15-20%( זוהי הלויקמיה הכי שכיחה-bcr-abl fusion gene בלי CMLיש מקרים יחסית נדירים שיש . מהמקרים90%גן זה מופיע במעל ). כרומוזום פילדלפיה(

, טחול מוגדל, יש אנמיה. אבל יכול להיות גם בצעירים) 50-60(לרוב זה במבוגרים . ]22;9[ל "הטרנסלוקציה הנ מהחולים מאובחנים בגלל בדיקה מקרית שנמצאה בה לימפוציטוזיס ואין להם 40% -כ). Bתסמיני (הזעות לילה שלבים 2-3 יש. לפעמים יש הרבה טסיות. יש בדם היקפי תאים לא בוגרים אבל אין הרבה בלסטים. סיפמטומים

שלב (בשלב מסויים המחלה עוברת התפרצות לשלב מואץ . אינדולנטי/שלב ראשון הוא כרוני: של מהלך המחלה ).שזה לויקמיה חריפה(לפעמים החולים מגיעים ישירות לשלב הבלסטים ) שעוד מעט תהיה לויקמיה חריפה

. ריפוי75% -לאפשר להגיע ) BMT(עם השתלת מח עצם . שנים5-7השרדות ממוצעת היא

בשלב . רואים היפרצלולריות עם עלייה של שורה לבנה ולפעמים יש אאוזינופילים) BMB(בביופסיה של מח העצם זה כבר 20%, בלסטים זה סימן של שלב האצה10% -כאשר יש יותר מ. בלסטים5% -הכרוני יש פחות מ

. והם קטנים יותר ולגרעינים יש פחות אוניותבחצי מהמקרים יש עלייה בכמות מגהקריוציטים . לויקמיה חריפהכי הבלסטים (לפעמים עושים ביופסיה כדי לדעת את שלב המחלה כי אספירציה תיתן אחוז בלסטים יותר נמוך

לפחות (יש ירידה קלה של השורה האדומה ). יותר קרובים לקוריות והשאיבה לוקחת תאים בעיקר ממרכז הלשדלרוב יש קשר , מהמקרים יש מיאלופיברוזיס40% -ב). א בטוח שאבסולוטיתל, יחסית לשורה הלבנה המרובהככל ). AMLלעומת (ולכן אין הרבה בלסטים , CML- בmaturation arrestאין . לעלייה בכמות מגהקריוציטים

).יחס ציטופלסמה לגרעין יותר גדול(שתא יותר בוגר הגרעין יותר קטן .CD34-כדי לזהות כמות בלסטים חייבים לצבוע ל

PV –לפעמים יש עלייה . בדם היקפי רואים עלייה במסת תאי דם אדומים. א" מחלה שבה יש עלייה בכמות כד

גדילה , EPOצריך גם לבדוק רמות , תמונת דם היקפי לא מאפשרת אבחנה. ניכרת בהמוגלובין אבל גם בטסיותהסימפטומים קשורים לעלייה בכמות . 60גיל ממוצע לאבחון הוא . ות ביופסיה במעבדה ולעשBFUעצמאית של

המטולוגים - וסימנים לאMI, CVA, ארועים תרומבוטים, ד"מהאנשים מגיעים עם יל¼ . א ובהמטוקריט"כד - ל12,000ספירה לבנה יכולה להיות בין . 60% והמטוקריט מעל 14-28ריכוז המוגלובין יכול להיות . אחרים .500,000 וטסיות יהיו מעל 50,000

ללא טיפול ). הידרוקסיאוראה(הטיפול הוא בהקזת דם ותרופות ציטוטוקסיות . שנים10השרדות ממוצעת היא נגרם בגלל ) spent phase(שלב ההתשה של מח העצם . המוות הוא תוך מספר חודשים מקרישים או דימומים

הוא MF-האם ה(אפשר לדעת מה המקור של המחלה -לב זה איאם מגלים את החולה בש. פיברוזיס של מח העצם PV- מהחולים ב20%. בשלב זה תהיה ירידה בהמטוקריט והמוגלובין). PV-אידיופאתי או משני ל/ראשוני

.עוברים לדיספלסיה או ממאירות :ביופסיה

יש צלולריות מוגברת . לרוב גדולה יחסית לגיל החולה, 100% - הצלולריות נעה מתקינה ל–שלב הפוליציטמיה המגהקריוציטים קרובים לקוריות העצם . אבל בעיקר בולטים השורה האדומה והמגהקריוציטים, השורות3של

PVלעומת (בצביעה לברזל לא נראה ברזל . והם פלאומורפים) clusters(הם מרוכזים בקבוצות , )MPD-סימן ל( ).משנית שבה יש ברזל במח העצם/תגובתית

Spent phase –קולגן (יש הרבה רטיקולין . יש פיברוזיס קשהIII ,נצבע שחור בצביעת כסף ( וגם קולגןI) אבחנתי .בשלב זה יש הרבה המטופואזיס אקסטראמדולרי. התא האחרון שנשאר הוא המגהקריוציט). MF-ל

Chronic idiopathic MF –70מעל (זוהי מחלה של גיל מבוגר . התא העיקרי במחלה הוא המגהקריוציט .(בדם . טחול לרוב מוגדל מאוד. מהמקרים החולים הם אסימפטומטים באבחנה30% -ב. שנים3-5השרדות לרוב

שורה לבנה יכולה להיות (ספירת טסיות ושורה הלבנה תהיה תקינה . היקפי יש אנמיה נורמוציטית נורמוכרומטית :אבחנה היא בביופסיה). קצת נמוכה

יש הרבה גרנולוציטים עם סטייה , זהו שלב היפרצלולרי– מהחולים 20-30% –פיברוטי - שלב פרה– 1שלב יש הרבה מגהקריוציטים עם התקבצות ופלאומורפיזם ויש קצת . האריתרופואזה קצת מופחתת. שמאלית-אפשר לצבוע גם ל( רואים את המגהקריוציטים factor VIIIבצביעת . ETהרבה פעמים מתבלבלים עם . פיברוזיס

CD31.(אפשר לראות הרבה סיבי רטיקולין בצביעה מתאימה . יש הרבה פיברוזיס ובתוך הפיברוזיס יש קבוצות , יש ירידה בכמות רקמה המטופואטית– שלב פיברוטי – 2שלב

בשלבים . לפעמים יש העלמות של חללים המטופואטים. של מגהקריוציטים ויש גם התעבות של קוריות העצםהשינויים האלו ). collagenous myelofibrosisואז זה (שהוא יותר עבה ונצבע חום , Iמתקדמים יש הרבה קולגן - וPVאבל גם בשלב ההתשה של , כרוני אידיופאתיMF-תמונה זו היא גם ב. לשדי-גורמים להמטופואזיס חוץ

CMV . ולין רטיק–סיבים דקים ושחורים (כדי להוכיח שמה שרואים זה פיברוזיס צריך לצבוע לרטיקולין ; .לפעמים באתרים אקסטראמדולרים, AML- מהמקרים יש מעבר ל5-30% -ב). I קולגן –סיבים עבים וחומים

90

ET –רוב החולים . אבל לפעמים יש גם עלייה בשורה לבנה ואדומה, יש הרבה טסיות. מחלה של מגהקריוציטים 1/3. 600,000פירת הטסיות היא מעל ס). פרוגנוזה פחות טובה (30אבל יש גם פיק בשורה , 50-60הם בגילאי

שנה ולרוב 15השרדות ממוצעת היא . הטחול לרוב קצת מוגדל. מהחולים מאובחנים בעקבות בדיקה שגרתיתיתר אפשר -אם שולטים בסיבוכים של בעיות קרישה וקרישיות . אינדולנטית/המחלה מתקדמת בצורה איטית

. בעיקר לאחר טיפולים ציטוטוקסים, AML-רים מגיעים ל מהמק5% -בפחות מ. להגיע לתוחלת חיים תקינה .נדיר מאוד שמגיעים לשלב התשה ואם רואים פיברוזיס מוקדם זה כנראה סימן לאבחנה לא נכונה

לרוב מאוד גדולים , יש עלייה בכמות מגהקריוציטים. בביופסיה רואים מח עצם תקין או עם היפרצלולריות קטנה

אין פגמים ציטוגנטים . אין כמעט שינויים בשורה לבנה ואדומה וברשת הרטיקולין. תרי-והגרעין הוא עם אוניּות :במחלה זו ולכן האבחנה היא בשלילה

– CMLשוללים בכך שאין פילדלפיה . – PVי זה שאין מסת " שוללים עRBCמוגברת . – MFשולים בכך שאין פיברוזיס . – MDSשוללים בכך שאין דיסמורפיה ואין פגמים ציטוגנטים . שוללים גורמים ראשונים שגרמו לתרומבוציטופניה ריאקטיבית –

MDS:

זאת מחלה בעיקר של . הדיספלסיה לפעמים מלווה בכמות מוגברת של בלסטים. כ"מחלה עם אבחנה קלינית בד מהמקרים קשורים לטיפול ציטוטוקסי ולכן המחלה 10-15%. למעט בילדים עם פגמים גנטים מולדים, מבוגרים

אחד הסימנים שמובילים לאבחנה זה פאנציטופניה עם מח עצם . ראשונית ומשנית לטיפול טוקסימחולקת ל .נדיר שיש הגדלת כבד וטחול. היפרצלולרי

התאמה בין -יש גרעינים לא סדירים ואי. יש הפרעות בצורה של כל השורות, מח העצם הוא מאוד צלולרי .ההבשלה של הגרעין לבין ההבשלה של הציטוזול

91

Multiple Myeloma - MM -ר צוקרמן" ד

תא פלסמה מייצר נוגדנים ולכן גם . בודד של תא פלסמה) clone(מיאלומה היא מחלה פרוליפרטיבית של קלון מחלת . M spike או paraproteinהנוגד המיוצר הוא מונוקלונלי ולפעמים הוא נקרא . הקלון הזה מייצר נוגדנים

MM היא חלק מקבוצת plasma cell proliferative disorders.

:פתוגנזהאו תא ) תא שכבר פגש אנטיגן(כרון יזה יכול להיות תא ז. B-המקור למחלה הוא התא האחרון בהתפתחות תא ה

).Plasmablast(פלסמה צעיר :Bסדר התפתחות תא

stem cell או pro-B cell–יוצר לויקמיה מה לימפו–או בוגר ) immature( לא בוגר Bתא

או תא שפגש בעבר ) פלסמהבלסט(כאמור זה יכול להתפתח מתא שרק פגש עכשיו אנטיגן . MM –תא פלסמה .כרוןיועכשיו הוא תא זאנטיגן

) ומתאי הפלסמה עצמםשמופרש מתאי הסטרומה (IL6-לא ברור הגורם שיוצר את המחלה אבל יש תפקיד ברור ל .דיפרנציאציהש שגשוג מוגבר אבל יש חסימה ב יMM-ב. השאחראי על פרוליפרציה והתמיינות של תאי פלסמ

גם הסטרומה וגם העצם . ציטוקינים שוניםתאי המיאלומה נצמדים לתאי הסטרומה וזה גורם להם להפריש

למרות . מופרש גם מתאי הפלסמה עצמםIL-1, IL-6,TNF-β .IL-6 -מפרישים חומרים שגורמים לפרוליפרציה ).התאים מתבגרים בפריפריה ומתרבים בלשד העצם( מתבטאת בעיקר בלשד העצם המחלה, שאלו תאים בוגרים

ב והשכיחות נמוכה בקרב " בשחורים בארה2היא שכיחה פי . זאת הממאירות ההמטולוגית השנייה הכי נפוצה :יש גם גורמים סביבתיים. יש גם הארעות משפחתית קצת מוגברת. כלומר יש גורמים גנטיים, אסיאתים

)לדוגמא באוכלוסיית הירושימה (קרינה – חשיפה למתכות כבדות – חשיפה לחומרי הדברה – אנשים שעובדים בעיבוד עורות – .וכח עדייןהאבל זה לא , )kaposhi's sarcoma-קשור גם ל, HHV-8(קשר ויראלי יש אולי –

:התייצגות קלינית

להפרשת הנוגדנים , במח העצםהקליניקה קשורה להצטברות תאי פלסמה ). 65באזור (כ מבוגרים "החולים בד .ולפגיעה בעצםלדן ולשתן

באנמיה ). יהיה תקיןMCV –נורמוכרומית -נורמוציטית(ההתייצגות הכי שכיחה היא אנמיה של מחלה כרונית או ) IL-6בעיקר ( אלא יש בעיה בניצולו כנראה בגלל הפרשת ציטוקינים ,של מחלה כרונית אין בעיה בכמות הברזל

-אנמיה לא (spurious anemiaיש גם מצב של ). EPOשגורם לבעיה בהפרשת (ה כלייתית כורנית אי ספיקבגלל חלבוןהבגלל עודף (פה יש המטוקריט נמוך . יש מכשירים שמחשבים המוגלובין מתוך ההמטוקריט–) אמיתית .ולכן נקבל המוגלובין נמוך) בפלסמה

. מהחולים יש פגיעה גרמית בשלב כלשהו של המחלה80%-ב. בעצםפגיעהתייצגות השנייה בשכיחותה היא הה

הנזק הגרמי הכי . גורם לשפעול האוסטאוקלסטים) י תאי סטרומה ותאי המיאלומה"ע (IL1- וTNF, IL6שחרור גם ככה שכיח באוכלוסיה OP אבל, )אסימפטומטי אלא אם עושים מיפוי עצם(דיפוזי אוסטאופורוזיס שכיח הוא

–ם י נגעים ליטי הואMM-שהוא כמעט פתוגנומוני ל, התהליך השני בעצם. זר לאבחנהאז זה לא תמיד עו, זויש מצבים . אבל יכול להיות גם בגפיים, )גולגולת, אגן, ש"עמ(בעיקר בעצמות שלד אקסיאלי . הופעת חורים בעצם

מים יש אובדן לפע. שברים בגלל עומס או טראומה קטנה–שבגלל מעורבות של הקורטקס יהיו שברים פתולוגים משנית לספיגה מוגברת של , אפשר פעמים רבות לראות היפרקלצמיה, לבסוף. גובה בגלל התמוטטות החוליות

.העצם

myelomaהכי שכיחה זה . יש סיבות רבות לכשל הכליתי. אי ספיקה כלייתיתCRF - סיבוך נפוץ נוסף הוא kidney –הן שוקעות . ה לעבור סינון אבל השרשרת הקלה כןהשרשרת הכבדה לא יכול. יש הפרשת חלבון מוגברת

. בשתןcastsדבר הגורם לכשל בספיגה החוזרת ולהפרשת , בטובולי הדיסטאלי וגורמות להרס של תאי האפיתלהפעלת פיברובלסטים וחסימת , ים'הפעלת מאקרופאג, שחרור ציטוקינים, NF-kBהפרשת בנוסף הן גורמות ל

.כ יש בעיה בריכוז והפרשת שתן" סה. acquired Fanconi anemia – הפרוסקימאלי הטובולים : CRF-סיבות נוספות ל

interstitial nephritis-יצירת אבנים ודבר הגורם ל –היפרקלצמיה – interstitial nephritis -ן גורם לאבנים ול גם כ-)DNAכתוצר פירוק (היפראוריצמיה –

92

–אם נותנים תרופות נפרוטוקסיות . ית מבחינה תפקודיתת תקינה היא גבולי גם אם הכליה נרא-טרוגני י –-renal shutדבר הגורם ל, afferent-יש כיווץ של כלי הדם ה , או חומרי ניגודNSAIDSאמינוגליקוסידים או

down. :סיבות פחות שכיחות

– glomerulosclerosisעם שקיעה של שרשראות קלות MM סיבוך מאוחר של –עמילואידוזיס – נדיר–י תאי מיאלומה " הכליה עהסננה של –

:סימנים נוספים

מצב בלבולי , פולידיפסיה, פוליאוריה, לחולה יש עצירות. מהחולים15-50% - ממצא מייצג ב–היפרקלצמיה – וקומה

המחלה אבל , מערבת את לשד העצםMM. או הצרות של חוט השדרה או הצרות של עצב פריפרי–נזק נוירולוגי –לחץ על עצב (או החוצה ) הצרות של חוט השדרה(גוש של תאים שיוצא מגוף החוליה פנימה רת יכולה לגרום ליצי

– nerve compresion( ,אם חושדים ב. דבר הגורם לכאב או שיתוק-MM כד למנוע נזק את האזור צריך להקרין . זהו מצב דחוף שדורש טיפול מיידי.קבוע

, חוזריםשאר תאי הפלסמה מדוכאים ולכן יש זיהומים, וקלונליםאבל הם מונ, יש הרבה נוגדנים בדם–זיהומים – . 25% – אבל לפעמים יש חיידקים עם קפסולה, 60% )-(לרוב גרם

, השקיעה היא בלב. יש שקיעה של חלבון בעל קונפיגורציה לא תקינה. מהחולים3%-מתרחש ב –עמילואידוזיס – . מחלה מתקדמת והפרוגנוזה פחות טובהלסמן וזה. congo redהצביעה האבחנתית היא . בכבד, בכליה

– plasmacytoma –מצב שבו המחלה מתייצגת כתהליך גושי שיכול להיות בלשד העצם או בכל רקמה רכה בגוף . חוזר כמה התהליךאם ). הבעיהקרינה או הוצאה יכולה לפתור את(אם יש גוש בודד הפרוגנוזה יחסית טובה

.MM סימן שזה פעמים– Hyperviscosity –יותר שכיח ב -IgM) שלרוב הוא פנטמר( ,כ "אחIgA) והכי פחות שכיח ) שהוא דימרIgG .

גם זה . תיתיהפרעה כלי, מצב בלבולי, הפרעות נשימה, בעיות ראיה– בגלל חסימת כלי דם נגרמיםהסימפטומים )plasmapheresisי "ע(מצב דחוף שדורש טיפול מיידי

:אבחון – rouloueexאבל לפעמים בגלל צמיגות היתר רואים , במשטח דם פריפריממצאים בולטיםכ לא רואים "בד, היפרקלצמיה, עלייה בחלבון כולל, ESR-עלייה ב, בבדיקות דם נראה אנמיה. א שמחוברות בשרשרת"כד

.היפראוריצמיה וכשל כליתי :בדיקות ספציפיות

– Protein electrophoresis – כ יש פיק של אלבומין"בד. חשמלי הרצת סרום החולה בשדה ,α1 ,כ "אחα2 , אחריוβ ובסוף γ) שזה כל ה-Ig .(ב-MM הפיק של γ צר וגבוה הוא) עלייה דיפוזית של בהן ישלעומת במחלות אחרות γ .( מהחולים זה 10% - מהחולים יש היפוגמאגלובולינמיה וב10% -ב, מהחולים הבדיקה תהיה חיובית80% -ב

.ליאיהיה נורמ– Immunoelectrophoresis – בדיקה כמותית של IgG, IgM, IgA .הפרשת מהמקרים יש55% -ב IgG ,25% -ב

בגלל שהם עוברות פילטרציה (שרשראות קלות בלבד הפרשת מהמקרים יש 20% -ב. IgA יש הפרשתמהמקרים הפרשה).non-secretory( מהחולים הם לא מפרישים 2%). לא בטוח שנראה אותן בדם ולכן צריך לחפש בשתן

. היא מאוד נדירה IgMשל – Immunofixation – לוקחים בארות שבתוכן סרום החולה ומריצים מולן נוגדנים נגד IgG, IgA, IgM, Igκ, Igλ .

שילוב של בדיקה זו עם .זהו מדד מאוד רגיש שמשתמשים בו לאבחנה ולבדיקת הצלחת הטיפולimmunoelectrophoresis מהחולים98% מאפשר לאבחן .

– Free light chain –שבודקת נוכחות של שרשראות קלות , בדיקה חדשה שעדיין לא נמצאת בשימוש רוטיני . שכנראה בעתיד תחליף את הבדיקות הקיימות, זוהי בדיקה יותר רגישה. בסרום

).λ-λ או κ-κדימרים של שרשרת קלה ( בשתן bence-jonesבכל מקרה בודקים שרשראות –. תאי פסלמה10%באופן תקין יש . לשד העצםאספירציית שלא מפרישים מגלים בעזרת בדיקת 2% -את ה –

אם כל . λ- וκאת התאים אפשר לצבוע לשרשרת . זה ודאי30%מעל , תאי פלסמה10% הוא לאבחון ימוםהמינ פלסמה הוא תא תא). λ וחלק עם κבפוליקלונלי יהיו חלק עם (התאים הם מאותו סוג זה אומר שזה מונוקלונלי .גדול עם ציטופלסמה ורודה וגרעין אקסצנטרי גדול

צילום גולגולת ,) וגם לטרליAPגם (ש לכל אורכו " צילום רנטגן של עמ– את החולה שולחים לסריקת עצמות –ים י נגעים ליטנחפש. בהמשך ניתן לבקש צילום של עצמות ארוכות או כל אזור אחר שכואב לחולה. וצילום אגן . חוליותוקריסת

93

DD: – polyclonal gammopathy – באזור ה) דיפוזית( עלייה על בסיס רחב-γזה קורה במחלות . גלובולינים

.זיהומים כרונים ולימפומות, )SLEכמו (אוטואימוניות – Monoclonal gammopathy of undetermined significance – MGUS –מהאוכלוסיה 3% - מצב שמופיע ב

יש הפרשה מונוקלונלית של חלבון בלי כל שאר הסימפטומים . 80מעל גיל מהאנשים 10%-כ וב70מעל גיל .רק עוקבים, בחולים אלו לא מטפלים. אבל לא כולםMM-חלק עוברים ל). מעורבות של כליות ועצמות( עמילואידוזיס ראשוני

:פרוגנוזה

:ה לא טובהסימנים לפרוגנוז. שנים5 חודשים עד 15דות של החולים היא ישרה מיקרוגלובולין באבחנהβ2 -עלייה ב – CRP-עלייה ב – ). אובדן כרומוזומים– והיפודיפלואידיות 11q, 14q, 13מונוזומיה של (שינויים כרומוזומלים –

:MMקריטריונים לאבחון :קריטריונים ראשיים

תאי פלסמה במח העצם30%מעל – IgAל "ד/' גר2 או מעל IgGל "ד/' גר3.5מעל – בשתןbence-jonesליום שרשראות ' גר1מעל –

:קריטריונים משניים תאי פלסמה במח העצם10-29% – ל"אבל פחות מהכמויות הנ, נוכחות חלבון מונוקלונלי – נגעים ליטים בצילום רנטגן – היפוגמהגלובולינמיה –

. משניים3אחד משני או + צריך קריטריון אחד ראשי לצורך האבחון

stemSalmon staging sy-Durie: I – לא חשובים, קריטריונים מדוייקים במצגת( מסה קטנה(

II –מצב באמצע III – היפרקלצמיה, הרבה נוגדנים בדם ובשתן, מעט המוגלובין– מסה גדולה .

). לדרגהAואז נוסיף (או בלי ) לדרגהBואז נוסיף (כל שלב יכול להיות עם מעורבות כליתית

:טיפול :טיפול תומך

בזריקותEPO –מיה טיפול באנ –משפעלים (ביספוספונטים טיפול מניעתי בטיפול נגד כאבים ו, קרינה–פגיעה גרמית שכואבת או שכמעט יש שבר –

)אוסטאובלסטים ומדכאים אוסטאוקלסטים IVIG -ים נד אנטיביוטיקה מניעתית ואם צריך אז מתן נוג–זיהומים – נוזלים ופוסיד–טיפול בהיפרקלצמיה –

:טיבייטיפול דפינ

כיום . 50%שיעור התגובה הוא . ופרדניזון) alkalyting agentsממשפחת (melphalanפעם נתנו בעיקר שיעור התגובה הוא גבוה אבל זהו טיפול באשפוז . vincristin, adriamycin, prednisonמשתמשים בשילוב של

הטיפול היא להוריד את המחלה המטרה של . והחולה צריך להיות במצב טוב יחסית) הקודם הוא בכדורים( ):BMT(למינימום האפשרי לפני ביצוע השתלת מח עצם

משתילים את מח העצם , )וזה הורס את מח העצם( במינון גבוה melphalanנותנים , לוקחים תאי אבBMTלפני ת ומשפר אזה פשוט מעכב את התקדמותה. המחלה תחזור, השתלה עצמית לא מרפאת). זוהי השתלה עצמית(

אבל יש אחוז סיבוכים , ריפויוזה נותן ) מתורם אחר(בחולים צעירים אפשר לעשות השתלה אלוגנאית . השרידות . ואחוז גבוה של הישנות, גבוה

:טיפולים חדשים

,TNF ומוריד INFמעלה (אנגיוגנטי ואימונומודולטורי - זוהי תרופה עם אפקט אנטי–Revlimidאו תלידומיד VEGF, IL6 .(פה מאוד יעילה בהתרו-MMתופעות לוואי. והיום זה אפילו משמש לפעמים כקו טיפול ראשון : ).לעכב הישנויות/למנוע (maintanance-אפשר גם לתת בחזרה של המחלה וכ. תיה קשהפובעיקר נויר

94

.מאוד יקרה. ובלי אפקטים נוירוטוקסים100 פוטנטית פי – revlimidיש תרופה חדשה שנקראת dBortezomi אוVelcade– היא מעכבת את שפעול . פרוטאוזוםאת ה תמעכבתרופה הkB-NFי מניעת פירוק " ע

תרופה יעילה שנותנים כיום בשלבים יותר . דבר המונע את הפרוליפרציה של תאי המיאלומה, )IkB(המעכב שלו .גם בקומבינציה, מוקדמים

. יםאך כיום יש יותר טיפולים חדשני, המחלה לא ניתנת לריפוי

95

Acute Myeloid Leukemia - AML -ר אביבי" ד

AML – הצטברות של תאים מיאלואידים מוקדמים )blast cells -במח העצם וכאשר כמותם גדולה ) תאי בלסט. או בדם הפריפרי בלסטים במח העצם20% דורשת נוכחות של לפחות AMLהגדרת . הם יוצאים לדם הפריפרי

- ל5% בין .5% -אבל לא יותר מ, חר זיהום או גרוי דלקתי אחר נראה קצתלא. בבריא לא רואים בלסטים בכלל-אשר יכולות להפוך עם הזמן ל, ומחלות מיאלופרוליפסטיביות) מיילודיספלזיה( יש תסמונות פרה לויקמיות 20%

AML .

שלב נגרמת מתא האב המיאלואידי או בתא שהוא AML. תא האב מתחלק לתא אב לימפתי ותא אב מיאלואידייש בתא שינויים כרומוזומלים שגורמים לו להתרבות באופן מהיר ובלתי מבוקר ). CFUGEMM(כ "אחד אח

מח העצם יתמלא , )שעות עד ימים(בתוך זמן קצר . יחסית לתאים האחרים) התאים עברו טרנספורמציה ממארת( .ירים באיברים חיצונייםיכולה להיות הצטברות של התאים הממא). ולכן תהיה פאנציטופניה(בתאים האלו

. ולכן התוצאה הסופית היא לעיתים שונה, אשר בכל אחת השיבוש הכרומוזומאלי שונה, זוהי קבוצה של מחלות

טיפול תומך בלבד . זוהי מחלה אגרסיבית ומאוד מהירה וללא טיפול היא גורמת למוות תוך ימים עד שבועות או , המתפרצת באופן פתאומי וחריף, )de novo(ת ראשונית היא יכולה להיו. מביא לתוחלת חיים של חודשים

. secondary AML –) מיילודיספלזיה לדוגמא כמותרפי או לאחר מחלה אחרת, לאחר טיפול קרינתי(משנית כ עם פרוגנוזה טובה "סטוריה של בעיה בספירות הדם או גורמים ראשונים אחרים היא בדימחלה ראשונית ללא ה

היא בעלת פרוגנוזה ) AML- של שנים שעבר לMDS או MPDלאחר , למשל( משנית AML ,לעומת זאת. יותר .פחות טובה

אין חללים שומניים ויש AML-ב). polymorphic(לשד עצם בריא הוא עם הרבה שומן ויש תאים רבים שונים

חץ שגורם בגלל התמלאות לשד העצם יש ל). monomorphic(התמלאות של החלל בתאים שנראים אותו דבר .לכאבי עצמות

אבל , לפעמים ידוע על היסטוריה של קרינה או טיפול ציטוטוקסי. לרוב לא יודעים את הטריגר שגרם למחלהיש מספר שינויים . כדי שתהיה טרנספורמציה ממאירהDNA-בסוף כמו כל ממאירות יש צורך במספר שינויים ב

-tumorאו השתקת ) שמעודד שגשוג או מעכב אפופטוזיס (בשורה תחתונה יש הפעלת אונקוגן. יחסית אופיינייםsuppressor gene – TSG .

:אפידימיולוגיה

. לשנה12,000ב ההיארעות היא "בארה. השכיחות נמצאת במגמת עליה. 65מעל גיל , רוב החולים הם מבוגרים . 100,000- ל3.4ההיארעות היא . 70הגיל הממוצע הוא

:גורמי סיכון

-צעירים שחלו ב(ם יחשיפה לחומרים כמותרפי, )ממיס תעשייתי (benzene, שיפה לחומרי הדברה ח–סביבתי –HD ,טופלו ב-nitrogen mustard , מהחולים היה 20% - שנים ל9אבל לאחר AML(

MDS, אנמיה אפלסטית, MPD –מחלות נרכשות –, כנזים זה כנראה יותר שכיחדים אשביהו, חולים במחלת דאון, DNA- הפרעות גנטיות בתיקון ה–גורמים גנטים –

). 3פי ( יש שכיחות גובהה יותר בחולים מדרגה ראשונה .ם זה פחותינטליבאורי

:סימפטומים בעיקר בשלד אקסיאלי וראש הפמור, בעקבות ריבוי הבלסטים במח עצם –כאבי עצמות –העיכול ' ממעחיידקיםדוגני של זיהום אנבעיקר ( סיכון מוגבר לזיהומים – פאנציטופניה –כשל של לשד העצם –

)סחרחורות, דופק מואץ, חולשה(אנמיה , )דימומים מהאף והחניכיים, פורפורה, המופטיזיס (ודימומים, )ופטריות– leucostasis –במח –י הבלסטים " חסימה של כלי דם קטנים ע )CVA( , ריאה)בעיניים בפין, )קוצר נשימה .

.זיבצילום של הריאות רואים טשטוש דיפוהדבקה שמאפשרות להן להצמד ' לבלסטים יש כנראה מול–) chloroma(יכולים להיות גושים אקסטראמדולרים –

כבד , תתכן מעורבות של בלוטות לימפה. בחניכיים, בכליה, במח, רואים גושים בעור–ולשגשג במקומות אחרים .ALL-אבל זה לא שכיח כמו ב, וטחול

– DIC –התופעה נפוצה . י תאי הגידול"קואגולנטים ע-רם בגלל הפרשת חומרים פרונג. דימומים ותרומבוזיס אם שורדים את החודש , לויקמיה עם פרוגנוזה טובה–] 17;15[מאופיינת בטרנסלוקציה של (APL-בעיקר ב

).DIC- מתים מה10%הראשון שבו , tumor lysis syndrome - TLS, )יכולה לגרום לאי ספיקה כלייתית ( היפראוריצמיה–הפרעות מטבוליות –

עלייה , ) בעקבות הפרשת אנזימים שגורמים לפגיעה בספיגת אשלן בטובוליהיפר או היפו(שינויים באשלגן .בחומצה לקטית

96

TLS – אורית ואשלגן . הרבה ח> - הטיפול הכמותרפי יכול לגרום להרס של תאים רבים- <ARF - < היפרקלמיה .והפרעות אלקטרוליטריות אחרות

.י הגידול"ולה להיות היפוקלמיה בגלל שחרור אנזים ספציפי עיכ

:אבחוןצריך לעשות משטח דם ישיר . תרומבוציטופניה ואנמיה, בדם פריפרי נראה לויקוציטוזיס בגלל כל הבלסטים

ככל שיש פחות הפרוגנוזה יותר . MDS בלסטים זה 20% -אם במח העצם רואים פחות מ. ובדיקת מח העצם .טובה,, כ פחות גרגור"בלשד חולה יש בד. גרעין דחוס וגרגור, בריא יש תאים פולימורפים עם ציטופלסמה רחבהבלשד

" מקלות"יש סוגים שבהם רואים . גרעינון דחוס, גרעין פחות דחוס, יש פחות ציטופלסמה, התאים מונומורפים . הם סימן פרוגנוסטי טובAuer rods. נגרם מאגרגציה של גרנולות– Auer rods –בתוך התא

ובמקרי ALL- לAMLלפעמים קצת קשה לאבחן בין . אין גרגור בציטוזול בכלל והתאים יותר כחוליםALL-ב .חרום לפעמים מטפלים בשניהם בו זמנית עד שמאבחנים

APL) נקרא גםAML M3 (פעם המורפולוגיה . מאופיין בגרנולות ורודות זוהרות רבות שמכסות את כל התאיש קורולציה מסויימת בין שיטות . כיום האבחון הוא בשיטות ביולוגיות). M1-7(פשרה לאבחן סוגים שונים א

הצביעה היחידה . י שיטות ביולוגיות" ערקהאבחון היום הוא . ביולוגיות למורפולוגיה אבל היא לא מושלמת מהבלסטים נצבעים זה 3%ל אם מע. אשר צובעת את הגרנולות, MPO –שמשתמשים בה היא מילופראוקסידאז

AML ובטוח זה לא ALL. Immunophenotyping - משתמשים בבדיקת ה-CDרוב ה. של התאים לאבחון הלויקמיות השונות-AML

היא חיובית בכל – DR-אחת הצביעות היא ל. CD3, 5, 7 מבטא ALLלעומת זאת . CD33, 13, 14, 15מבטאות ).APL שלילי זה כמעט בטוח DRולכן (APLלמעט , AMLהסוגים של -תת

. בה בודקים אילו מהגנים מופעלים ואילו מכובים, ניתן לבצע בדיקה גנומית

סוגים שונים וזה בעל משמעות -זה מאפשר לאבחון תת. בבדיקה הציטוגנטית מפיקים קריוטיפ – ציטוגנטיקהויים מסויימים שמטפלים בהם בצורה יש שינ, כלומר(שינויים מסויימים מכתיבים את צורת הטיפול . פרוגנוסטיתוזה גורם פרוגנוסטי לא (והאחוז עולה עם הגיל , מהחולים מוצאים שינויים כרומוזומלים50-60% -ב). ספציפית

מהמקרים השינויים הם 30% -ב. כ שינויים שמוגדרים כפחות טובים"במבוגרים יש יותר שינויים והם בד). טובבחולים ( הם עם פרוגנוזה טובה והשאר הם עם משמעות פרוגנוסטית גרועה 15% -ב, בלי משמעות פרוגנוסטית

י " השונים נקבעים עפAML-כיום סוגי ה. FISH או PCR- ניתן לבצע את הבדיקה גם ב).60מתחת לגיל . הציטוגנטיקה

:פרוגנוזה

:ים גרועיםיגורמים פרוגנוסט םישינויים ציטוגנטי – . ותגובה פחות טובה לטיפול, ילואידיייחה מגורם צמין קינאז המהווה תירוז זהו – Flt-3-ב' מוטציה נק –

:פחות חשובים פרוגנוזה גרועה, 60 מעל –גיל – ספירה לבנה – פחות שימושי–מורפולוגיה – ראשוני או משניAMLהאם זה –

5% -מי שבבדיקה אחרי הסדרה הראשונה יש לו פחות מ. התגובה לסדרת טיפולים ראשונה דבר נוסף חשוב זה . זה גרוע15%מי שמעל , בלסטים הפרוגנוזה היא טובה

:יםישינויים ציטוגנט

)21;8(שחלוף , 16 -היפוך ב, )17;15( שחלוף –טובים קריוטיפ תקין, 8 תוספת של –בינוני

כרומוזומאליות הפרעות5מעל , 7 -חסרים ב, 5 - חסרים ב–גרועים .אבל זה לא הוכח, מובהקות סטטיסטית ולכן הן כנראה גרועותלגבי הפרעות אחרות אין מספיק חולים לשם

10-15% –חולה עם שינויים גרועים . )APL 80%ובחולי (דותישר 60-65%חולה עם שינויים טובים הוא בעל

ככל שהגיל עולה . 40%-היא כ שנים 5-ל בקבוצת הביניים השרידות ).הרוב מתים תוך שנה( שנים 5 -דות לישר . משום שמבחינה ביולוגית השינויים הכרומוזומאליים הם חמורים יותר, גרועה יותרהפרוגנוזה

97

:טיפול .50% -כיום זה כ, מהחולים שרדו10% - פחות מ70 -בשנות ה

:טיפול תומך tumor lysis והשפעות אורית. ביקרבונט למנוע שקיעה של ח+ נוזלים –– allopurinol –למנוע היפראוריצמיה – leuko/cytopharesis –דיאליזה למניעת לויקוסטאזיס . כ נותנים " ואחleukophersisלכן קודם עושים . leukostasis לא נותנים מיד בגלל שיש לחולה –מתן מרכיבי דם –

)בקרקעית עיניים וריריות( או אם יש סימפטומים של דימומים 10,000 -נותנים טסיות רק אם זה מתחת ל. דם :בדיקות

AML-פה בעבר לגורמים שיכולים לגרום לאנמנזה לחשי – בדיקת תפקודי קרישה – אספירציה וביופסיה של מח העצם – שעות לאבחן טרנסלוקציות שונות ואת 24 יכולה תוך PCRבדיקת . PCR- וFACS, דגימת מח עצם לציטוגנטיקה –

.Flt-3-המוטציה ב :טיבייטיפול דפינ .all-trans-retinoic acid – ATRA נותנים APLבחולה עם

כדי להוריד את מסת תאי הגידול בתקווה שהתאים הבריאים ) induction(צריך לעשות טיפול כמותרפי ראשוני התאים הבריאים 60 - מהחולים מתחת ל60-70% -ב. שבועות2-3הטיפול גורם לאפלסיה של . יתאוששו קודם

: דרכים3 -מפה אפשר לטפל ב. מתאוששים קודם . סדרות טיפול3 כיום נותנים לפחות עוד –כמותרפיה אינטנסיבית – השתלה מבן משפחה מתאים–) allogeneic(אלוגנאית ) BMT(השתלת מח עצם –– BMT עצמית( אוטולוגית(

. נותנים טיפול כמותרפי במינון גבוה כך שמח העצם נהרס לגמרי ואז משתילים תאי אב מהתורםBMTלשם ההמטולוגית ותאי החיסון של התורם ילחמו בתאי הגידול ' המעתאי האב ישקמו את, כאשר נותנים מתורם אחר

)graft-vs-leukemia.(

: שנים5 -תוצאות הטיפול ל

BMTכמותרפיה אלוגנאית

40-60% 20-30% חזרה של המחלה 50% 50% דות כוללתישר

5% 20-30% מוות בגלל הטיפול

.חולים עם סמנים גרועים עושים השתלהבכמותרפי וכ טיפול "בחולים עם מחלה עם סמנים חיוביים עושים בד

98

ר אייזנברג" ד- הטיפול בכאב בחולי סרטן

יש ) מחלה מפושטת או גרורתית( עם סרטן מתקדם 2/3 -ל. לחצי מהחולים האונקולוגים יש כאב בעת האבחנה מהחולים אפשר לטפל או 90% -וב, לכמעט כל חולה אונקולוגי יש מידה כלשהי של כאב. כאב בינוני עד חמור

:גים רבים שמונעים את השימוש בכל הכלים הקיימים למיגור הכאביש מיתוסים ומנה. להקל על הכאב בחלק מהמקרים אין הערכה נכונה של הכאב האונקולוגי ולכן הטיפול לא מתאים – בעיקר לגבי השימוש באופיאטים, ישנם פערים בידע – חשש מדיכוי נשימה/פחד מהתמכרות – כ קיים" בארץ זה לא כ–חשש מסנקציות –

:ם לחוליםיש גם גורמים שקשורייש גם חשש שעלייה בכאב הינה . רצון לרצות את הצוות המטפל, בגלל דגש על הטיפול בגידול–דיווח על כאב -אי –

.סימן להתקדמות המחלה רצון לשמור משהו לכאבים עתידיים/ בגלל פחד מהתמכרות–אי לקיחת התרופות – חוסר הבנה של הוראות שהם קיבלו –

5% -ורק ב) יטרוגני( מהמקרים הכאב קשור לטיפול 20% -ב. ירות למחלה מהמקרים הכאב קשור יש75% -ב

).'מיגרנות וכו, כאבי גב( כאב שקשור לבעיה אחרת ברקע –ל "מהמקרים הכאב לא קשור לשני הנ

:סוגי כאב עצמות ושרירים, מעור–סומטי – מאיברים פנימיים–ויסצרלי – בעקבות פגיעה בעצבים–נוירופתי – או גרורות בקרומי ICP-בגלל עלייה ב, למשל. ומשולבים כאבים שהם לרוב יותר מורכבים–ם כאב ראש ופני –

).קרומי המח עשירים מאוד בעצבוב תחושתי(המח

פחות , ריאות, שד, ערמונית: הכי שכיחים. מחולי הסרטן יש גרורות בשלד1/3 -ב. הוא מאוד נפוץכאב סומטיזה עדיין , של גרורותאבל בגלל שיש הרבה מקרים , ות לא גורמות לכאבלרוב הגרור. תירואיד וכליות–שכיח

ומחמיר ) הכאב מעיר את החולה מתוך שינה(הכי כואב בלילה , הכאב הוא קבוע. הגורם הכי שכיח לכאביםכנראה שזה , כמו כן. אלא רק הפריאוסט ולכן רק גרורות שטחיות יכאבו, גוף העצם אינו עשיר בעצבוב. בתנועה הכאב הסומטי יכול להיגרם גם מפריצת הגידול לעור או .י הגרורה" גם להפרשת פרוסטגלנדינים עקשור

. לשרירים

:סיבות לכאב ויסצרלי celiac plexus- נפוץ שגידול בלבלב מתפשט ל–פלישה לעצבים – )פסולהאלא אם הוא יערב את הק, גידול בתוך הכבד לא יכאב(תפיסה של פריטונאום או קפסולה של איבר – )כאב קוליקי (מעיכגון ה, איבר חלולחסימת – גירוי כימי – איסכמיה –

:כאב נוירופתי

באנשים לאחר , זה קורה בחולי נוירופתיה. נוירופתיפגיעה בעצב או הפעלה לא תקינה שלו יכולה לגרום לכאב, חוט השדרה, ריפריםזה יכול לגרום בגלל מעורבות של עצבים פ. וגם בחולי סרטן) phantom limb(אובדן גפה למשל גרורה בחוליה שתגרום לכאב גם בעצם וגם בגלל , לפעמים הכאב יהיה מעורב. קרומי המח ועוד, פלקסוסים

גם הטיפול הרפואי יכול לגרום . לדוגמאbrachial plexus גידול ריאה יכול לגרום ללחץ על ה.לחץ על עצב ספינלי . לגיה לאחר הרפס זוסטרנויר, כגון הקרנה של עצב, לכאב נוירופתי

כאב קבוע וחלש שמחמיר מדי – breakthrough painאו ) נמצא כל הזמן(הכאב האונקולוגי יכול להיות ספונטני

.הפסקת השפעת תרופות משככות כאבים או בלי סיבה ברורה, פעם בגלל תנועה פתאומית

:כמעט כל הטיפולים יכולים לגרום לכאבים וע בעצבים ולגרום לנוירופתיה יכולה לפג–כמותרפיה – יכול לגרום לכיבים וצריבות בעור וכן דלקות בריריות–הקרנות – לפעמים לאחר הניתוח יש פגיעה בעצבים שגורמת לכאבים–כירורגיה – כיבים ועוד, )לדוגמא בראש הפמור(avascular necrosis בגלל –סטרואידים –

.חשוב מאוד לאבחן את הגורם לכאב על מנת לתת טיפול מתאים ואפקטיבי

99

:טיפול ):יםיטיפולים פליאטיב(ישנם טיפולים שמכוונים נגד הגידול עצמו

כמותרפיה – קרינה – טיפולים הורמונלים – אפשר לעשות ניתוח לשיקום החוליה, בעקבות תמט של חוליה, למשל–ניתוח – ד ופרוסטטה בעיקר ש–טיפול באיזוטופים –

.ל הם בעיקר במחלקה האונקולוגית"הטיפולים הנ

:טיפולים שלא במסגרת המחלקה האונקולוגית פרמקולוגי – טיפולים פולשניים – טיפולים פיזיקלים – תרפיה פסיכולוגית –

:הטיפול הפרמקולוגי הוא לפי עוצמת הכאבתרופות שלא מיועדות ; Adjuvants(בלי תרופות משלימות / מטפלים בתרופות לא אופיאטיות עם–כאב חלש –

).בכאב עצבי, למשל–אבל בסוגי כאב מסויימים הן יעילות , מראש לטיפול בכאב .בלי תרופות משלימות/אופיאטים עם-בלי לא/ אופיאטים חלשים עם–כאב בינוני – .בלי תרופות משלימות/אופיאטים עם-בלי לא/ אופיאטים חזקים עם–כאב חזק –

והוא מתלונן על ) בגלל תמט חוליה, למשל (pain crisis תרופות לכאב חלש ואז יש לו אם חולה כל הזמן מקבללא מטפלים לאט לאט ובהדרגה , אז נותנים לו ישר תרופות לכאב חזק, )1-10בסקלה , 10(כאב חזק מאוד

).מתאימים את עוצמת התרופות לעוצמת הכאב באותו רגע(

:אופיאטיות-תרופות לא– paracetamol -מול אק – dipyrone -אופטלגין – NSAIDS –ים ליים וסלקטיבי לא סלקטיב-COX-II . – tramadol –אבל היא נקשרת לרצפטור האופיאטי באפייניות נמוכה, היא לא בעלת מבנה אופיאטי.

:opioids -אופיאטים

ון גבוה והכאב לא אם חולה מקבל מינ. החלון הטיפולי של האופיאטים הוא רחב מאוד-לאופיאטים אין מינון גג ".גבוה מדי" לא לעצור בגלל שהמינון –יש לתת מינון גבוה יותר , פוחת

:אופיאטים חלשים– propoxyphen – codeine :אופיאטים חזקים – וםמורפי –– oxycodone – fentanyl – methadone – meperidine – )כמעט לא משתמשים בו בגלל שאפשר לתת אותו רק בזריקות ) פטידיןIM.

חשוב להתאים את התרופה לכאב לפי משך הפעולה . מתאים הוא אישי וצריך להתאים את זה לכל חולההמינון הלרוב התרופות יש זמן מחצית חיים קצר ולכן יש לתת אותם מספיק . שלה ולתת גם מספר פעמים מתאים ביוםהמינון עד לשכיוך הכאב ניתן להעלות את , לא קיים מינון מקסימאלי.פעמים ביום כדי למנוע את הכאב כל הזמן

. אם החולה סובל את תופעות הלוואייש לתת תרופות קבועות כדי לכסות את הכאב הבזאלי ולתת תרופות קצרות , breakthrough painאם יש לחולים

. 'אפידורלי וכו, PO ,IV ,SC – ניתן לתת את התרופות במגוון צורות .טווח להתקפים של הכאב :תופעות לוואי

עצירות – בחילה – sedation –הרדמה – בלבול –

:פחות שכיח דיכוי נשימה – גרד –

100

– tolerance התמכרות –

tolerance – תופעה . כלומר צורך להשתמש במינון יותר גבוה כדי לקבל את אותו אפקט– ירידת השפעת התרופה . התרופהזו היא די נדירה ולרוב צריך להגביר את המינון בגלל התקדמות המחלה ולא בגלל ירידה בהשפעת

ולכן ) שלשול ועוד, שקט-כאשר מפסיקים יש אי( לאופיאטים יש השפעה של התמכרות פיזיקלית –התמכרות מקרים שבהם יש התמכרות ! אבל אין כמעט התמכרות פסיכולוגית, כאשר מפסיקים צריך להפסיק בהדרגה

.כ אצל אנשים עם הסטוריה של שימוש בסמים או התמכרויות"פסיכולוגית זה בד

:ל צריך להפנות למרפאות כאב שם אפשר"חולים שלא מצליחים למגר את הכאב באמצעים הנ להרוס את הפלקסוס הנגוע בשיטות שונות –התקנת קתטר שמזריק חומר משכך כאבים ישירות לאזור המטרה במינונים נמוכים אבל עם אפקטיביות יותר –

.גבוהה ועוד שיטות –

101

Chronic Myeloid Leukemia - CML -ימיניר בנ" ד

CML התא הממאיר הראשוני הוא תא האב ויש שגשוג קלוני . של תאי האב ההמטופואטיםכרונית היא מחלהכ לא מופיעה "שבד (בזופיליה והגדלת טחול, )עם סטייה שמאלה(יש לויקוציטוזיס . של השורה המילואידית

מהחולים הם 30% -כ, 55גיל חציון באבחנה הוא . מהלויקמיות במבוגרים15% מהווהCML. )בלויקמיה חריפהחלק גדול מתגלים . מהחולים מאובחנים בשלב הכרוני85% -כ. 100,000 - ל1-2שכיחות היא . 60מעל גיל

. בעקבות גילוי מקרי, םיכאסימפטומטי

ובסוף שלב בלסטי ) accelerated( מואץ שלב, שנים3-5 כת שנמשתיש פאזה כרוני. זוהי מחלה עם מהלך פאזי)blast phase מעבר לשבו יש -AML .(בשלבים מתקדמים אין טיפול ורוב החולים מתים תוך שנה.

CMLברוב חולי . היא הממאירות הראשונה שבה הוכח קשר בין שינוי כרוזומלי להתמרה סרטניתCML יש Philadelphia( שנוצר נקרא כרומוזום פילדלפיה הקטן22 והכרומוזום 9 - ל22שחלוף בין כרומוזום

chromosome .( שנים גילו שהשינוי הזה יוצר גן איחוי 10לאחר bcr/abl .ת חלבון שהוא השחלוף גורם ליציר יעברו התמרה bcr/ablים שמכניסים להם את הגן ילאתאים נורמ. בעל פעילות בלתי מבוקרתתירוזין קינאז

-tumorוהשתקת ) rasכמו (קדת חלבונים שבסוף יש הפעלה של אונדוקנים החלבון מפעיל קס. סרטניתsuppressor genes , כמוp53.

יש . נופילים בזופילים ואאוזי20%בדם יש מעל . בלסטים10% בדם פריפרי או בלשד העצם יש מעל –שלב מואץ

ספירת דם , המוגלובין נמוך, יםשינויים פלגאוראידיים בנויטרופיל, נורמובלסטים בדם, אנמיה ולויקוציטוזיסכאבי עצמות והחולה צריך יותר תרופות כדי לשלוט , קלינית נראה טחול גדול. טסיות גבוהות, לבנה גבוהה .בספירת הדם בלסטים בדם או 20%מעל ההגדרה היא . ראשוניAML- עם פרוגנוזה גרועה יותר מAML ו זה– ישלב בלסט

. הזעות לילה וירידה במשקל, חום- B-symptomes, יש כאבי עצמות. מהחולים75-85% -זה קורה ב. בלשד . CNS, עור, בנוסף למעורבות בלוטות לימפה, סימן למעורבות אקסטראמדולרית– chloromoaאפשר לראות

) ALL(מהחולים יש תמונה לימפואידית ¼ -ב). מהחולים50% -ב (AML –השלב הבלסטי יכול להיות מילואידי ).על פני יש התאים מאפיינים לימפואידים ומילואידים(חולים יש תמונה ביפנוטיפית מה ¼ -וב

.הכרומטין יחסית פתוח ויש גרעינון, הגרעין תופס את רוב הציטוזול, תא גדול–בלסטים

:קליניקה :שלב הכרוניה

LUQ- אסימפטומטי או כאב ומלאּות ב–טחול מוגדל – אנמיה – הגדלת כבד – רידה בספירת טסיות בגלל י–פורפורה – חום נמוך, הזעות לילה, ירידה במשקל, חוסר תאבון, עייפות–סימפטומים כלליים –, CNS, כ זה יסתום כלים בריאות"בד. סתימה של כלי דם בגלל צמיגות מוגברת של הדם–היפרלויקוציטוזיס –

.מצב חרום שדורש התערבות מיידיתזהו . עין פריאפיזם –

:ספירת דם

ס עם סטייה שמאלהלויקוציטוזי –– טרומבוציטוזיס – אנמיה – 10% -בלסטים פחות מ –

:לשד העצם

היפרפלזיה מיאלואידית – 10% -בלסטים פחות מ – פשוט יש הרבה, הבשלה של התאים היא תקינה – )מאפיין כל מחלה מיילופרוליפרטיבית (ריבוי מגהקריוציטים – פיברוזיס קל – מונוציטים3% -פחות מ –

102

במעל bcr/ablנראה ) PCR(' בבדיקה מול. מהחולים נראה כרומוזום פילדלפיה90% במעל – בדיקה ציטוגנטיתלמעט אם יש זיהום של (כלומר תשובה חיובית היא אבחנתית , false positive אין PCR-ב. מהחולים95%

.PCR-ין חייבים לשלוח לציטוגנטיקה היא בדיקה פחות רגישה ולכן אם היא שלילית עדי). הדגימה מבחוץ

:כיום פחות, יש כל מיני סמנים מעבדתיים שפעם שמשו לאבחון– LAP – leukocyte alkaline phosphatase –בוה בלויקוציטוזיס תגובתי או כ הוא ג" אנזים של לויקוציטים שבד

.CML-הוא נמוך רק ב. MPD -ב אורית. עלייה בח – LDH -עלייה ב – )לאמיןטראנסקובא (B12 -עלייה ב –– PTTמאורך

DD:

). גם כאן נראה סטייה שמאלה(לאחר זיהום , Leukemoid reaction – לויקוציטוזיס תגובתי –– MPD

ים יעושים ציטוגנטיקה כדי לראות שינויים גנט. וציטוגנטיקהPCRי"אישור אבחנה ע. יהיה גבוהLAPל "בכל הנ העלמות התגובה הציטוגנטית –את התקדמות התגובה לטיפול וכן כדי לראות ) כרומוזום פילדלפיה(נוספים

.תהיה לפני העלמות התאים עם הגן בבדיקת מולקולרית

היווצרות (17השינויים השכיחים הם שינויים בכרומוזום . ם נוספיםימאופיין בשינויים ציטוגנטיisochromosome( , אובדן , 19טריסומיה , 8טריסומיהY) יצירת , ) היחיד שהוא לא סימן פרוגנוסטי גרועהשינוי

.כרומוזום פילדלפיה נוסףבסוג , למשל–הגן הזה יכול להיות במספר ממאירויות אחרות . bcr/abl-חיתוך אפשריות בגן ' יש מספר נק הוא באורך CML-המקטע האופייני ל .ושם זה סימן פרוגנוסטי גרוע, )190kdהתוצר בגודל ( ALLמסויים של

210kd . ייתכן וגם תאי הסטרומה לא תקינים . לתאי הסטרומה של מח העצםCML-ייתכן גם יש יחסי גומלין בין תאי ה

כנראה בגלל הפגיעה , יש סיכוי גבוה לחוסר קליטה של השתלCML-בהשתלות מח עצם ב. וזה משפיע על המחלה .בסטרומה

:טיפול

שיפור ציטוגנטי , )שיפור באנמיה, ירידה בלויקוציטוזיס (שיפור המטולוגי: רמות3-השפעת הטיפול נמדדת ב . )bcr/ablירידה בהעתקים של (שיפור מולקולרי, )ירידה באחוז התאים החיוביים לכרומוזום פילדלפיה(

א משנה את אך ל, שנותן תגובה המטולוגיתbusulphanתרופה הציטוטוקסית שנים היו מטפלים ב5-6עד לפני וירידה דותישרוראה היו קצת דיווחים על שיפור בעם הידרוקסיא. )שיפור ציטוגנטיללא (מהלך המחלה). יימת בתוחלת חייםלחלק מהחולים זה גרם להארכה מסו( קצת עזרו α-טיפולים באינטרפורון. בלויקוציטוזיס

חלה כי כאשר המ, הטיפול וההשתלה היו בשלב הכרוני. רק השתלת מח עצם הייתה טיפול דפינטיבי במחלה .מתקדמת סיכויי ההצלחה היו קטנים מאוד

. bcr/abl – Thyrosine kinase inhibitor שהוא חסם ספציפי לחלבון gleevec-לפני מספר שנים הוכנס השימוש ב

התרופה נסבלת טוב . התא עובר אפופטוזיסbcr/ablבעקבות חסימת . על החלבוןATP-הוא נקשר לאתר קישור ה מהחולים 90%מעל יש תגובה המטולוגית ב. לוואי ואפשר לקחת את התרופה בכדוריםיש מעט תופעות , מאוד

5% -פחות מ(ם חיוביים יאבל ברוב החולים יש עדיין סימנים מולקולרי, מהחולים86% -ויש תגובה ציטוגנטית בולים הח). נותנים תגובה מולקולרית משמעותית40%- ופחות ממהחולים נותנים תגובה מולקולרית מלאה

אצל חלק גדול מהחולים יש תגובה . נשארים בשלב הכרוני לאורך זמן ולכן מתעכב המעבר לשלבים המתקדמים ).'יתקדמו וכו, שארו בשלב כרונייי( את התקדמות המחלה א חלקית ולפי רמת התגובה אפשר לנב'מול

. לכל החייםgleevec-מלאה עם טיפול ב' כיום הגישה היא להשאיר את החולים בלי תגובה מול

יש מוטציה באתר –התאים הממאירים מפתחים מוטציות שמונעות את פעילות התרופה . ישנה בעיה של עמידות .לא משפיעה/הקישור לגליבק או יש אמפליפיקציה של הגן ולכן התרופה פחות

:CML- בהשתלת מח עצם

-40 נותן BMT. לקחת לכל החייםגליבק הוא כרגע טיפול שצריך. CML זה הטיפול היחיד שמרפא BMTכיום אפילו לאחר (שנות של המחלה יחלק מהחולים מתים מההשתלה ובחלק מהחולים יש ה. דות ללא מחלהישר 70%

:שנותיגורמי סיכון לה). שנים10

103

מבוגרגיל – מעל שנה מהאבחנההשתלה – כריתת טחול – )לעומת תורם זר(תורם בן משפחה –– T-cell depletion לפן נמוכהטיפול ברמת בוסו – מינון קרינה נמוך – GVHDהעדר –– bcr/abl חודשים6 חיובי או נוכחות כרומוזום פילדלפיה לאחר

אפשר לקחת רק לימפוציטים ) י הגידול"ולא הושמד ע(אם מח העצם של התורם עדיין נמצא , שנותיבמקרה של ה . מהתורם ולתת אותם שובTמסוג

ם נוספים ובחולים שמפתחים י חולים עם שינויים ציטוגנטי, בחולים שמתגלים בשלב מתקדםBMTעושים

מהחולים נמצא 25-30%-רק ל ).שקצב הירידה קֵטן ויש עלייה בכמות הגן' רואים בבדיקה מול(עמידות לגליבק רוב . GVHD-בעיקר מ, התחלואה והמותה גבוהים, אך תופעות הלוואי רבות, ההשתלה יכולה לרפא. תורם

. יכולים לעמוד בטיפול זההחולים מבוגרים ולא

104

Acute Lymphoblastic Leukemia - ALL -ר אלחסיד" ד

היא הממאירות הכי ALL. נדבר בעיקר על המחלה בילדים. במבוגרים וילדים הוא די דומהALL-הטיפול ב מהלויקמיות בילדים 75% -ו) בשנה100,000 - ל4(ממקרי הסרטן בילדים ¼ מהווה המחלה . שכיחה בילדים

והבדל זה בולט בעיקר בגיל , יותר שכיח בבניםALLבילדים ). מהמקרים80% -כ, AMLבמבוגרים יש יותר ( ). הזהבמדינות מתפתחות אין את הפיק( שקיים בעיקר בארצות מפותחות 2-5יש פיק בשכיחות בגיל . ההתבגרות

:פתוגנזה

. הוא עובר שגשוג לא מבוקר ומתחמק ממנגנוני אפופטוזיס–תא סרטני יוצא מהבקרה התקינה o ים בפתוגנזה של יגורמים גנטALL – בין תאומים זהים25% יש התאמה של . o גרם מגורמים סביבתיים יהשינויים יכולים לה - )ריך לרוב יותר משינוי גנטי אחדכי צ(גורמים סביבתיים

ילדים נחשפים 2-5בגיל .חשיפה ויראלית ותגובה לא תקינה של הגוף לחשיפה הזואו כמו קרינה חשף לגורמים שיגרמו לשינויים הנוספים ילויקמי יכול לה-ילד שיש לו קלון פרה. םיויראלילזיהומים

במדינות ). יש וירוס שגורם ללויקמיה בחתולים(לא ידוע עדיין הוירוס שגורם לכך . ולהתמרה הסרטניתלא מפותחות יש חשיפה כל הזמן בצורה אחידה לזיהומים וכנראה בגלל זה אין שם את הפיק הזה

.ארעותיהבצריך עוד שינויים , ALLאבל היא לבד לא מספיקה לשם התפתחות , )21;12(הטרנסלוקציה הכי שכיחה היא

25%-הטרנסלוקציה מופיעה ב. )כנראה בעיקר זיהום ויראלי (המתפתחים בעקבות הגורמים הסביבתיים, יםגנטיהשינויים גורמים לאיבוד יכולת . ALL ילדים שנולדו עם הטרנסלוקציה הזו רק אחד יפתח100מתוך . מהחולים

. -anti growth signals וGH-שינויים בתגובה ל, self-renewal, הפרעה לדיפרנציאציה, האפופטוזיס

:תמונה קלינית מהחולים61% – חום – מהחולים48% – דימומים –ריכה לעורר חשד עם ספירת דם לא תקינה צ, צליעה הנמשכת זמן רב. מהילדים ¼ - מופיע ב–כאבי עצמות –

.ללויקמיה מהחולים50% – לימפאדנופתיה –– מהחולים68% –כבד +טחולהגדלת –

.אלו סימנים בלתי ספציפיים

:ספירת דם וטסיות יהיו תקינות ברבע 12%המוגלובין יהיה תקין במעל . מהמקרים הלויקוציטים יהיו נמוכים50% -ב

.אנמיה ותרומבוציטוזיס, יהיה לויקוציטוזיסאבל לרוב . מהמקריםעושים צביעות , מסתכלים על מראה התאים.PSIS- מהי אספירציה של מח העצם" ענעשיתאבחנה ה

בשביל קולריותבסוף משתמשים בטכניקות מול. טיותצביעות ביוכימיות ובדיקות ציטוגנ, אימונוהיסטוכימיות .ל המתאים ביותראיפיון של סוג הלויקמיה לשם התאמת הטיפו

במחלות . אפשר לבדוק בדם פריפרי כי יש התאמה בין דם פריפרי ללשד העצם) CML, CLL(מחלות כרוניות .ולכן צריך לעשות אספירציה) כי זאת מחלה מהירה(אקוטיות אין התאמה בין לשד העצם לדם הפריפרי

באופן כללי לשד העצם יהיה ). איםלפי גודל הת (FABפעם חילקו מראה מורפולוגי לפי קלסיפיקציה של

– L2, תאים קטנים– L1הכי שכיח זה . רואים שכל מח העצם יהיה מלא תאים שנראים אותו דבר–מונוקלונלי ). בשל שכבר מציג נוגדן על הממברנהBזה תא (burkitt תאי – L3, תאים גדולים

במבוגרים זה (B מהלויקמיות הן מתאי 80%. ם עושים בדיקות לסמנים אימונולוגיT או Bכדי להבדיל בין תאי

בשלב הבא הוא מבטא גם , CD24תא יותר בוגר מבטא גם , הם סמנים לתא צעירCD19- וHLA-DR). הפוךCD-10) מה80% –מופיע ב -ALL -נקרא ; ועם פרוגנוזה הכי טובהCALLA+ - common ALL antigen .(

מבטא גם נוגדן על הממברנה Burkittתא . מהילדים80%-ה במופיעו, pre-B leukemia לויקמיה זו נקראת)surface Ig (–מה1% - מופיע רק ב -ALL . מחלתBurkitt קשה ולכן צריך לטפל בה מאוד מהרהיא מאוד ,

. מהילדים20%- מופיעה ב Tלויקמיה של תאי . CD2, 7, 4/8 מבטאים – Tתאי . והטיפול שונה

:ציטוגנטיקה 50בחולים עם מעל . וטרנסלוקציות) פלואידיות(השינויים הציטוגנטיים העיקריים הם במספר הכרומוזומים

הפלואידיות היא בעיקר ). מהחולים המבוגרים7% -מופיע רק ב(יש פרוגנוזה טובה ) מהילדים25%(כרומוזומים הטרנסלוקציות . הה סמן פרוגנוסטי גרועדבר המו, כרומוזומים46-לעיתים יש פחות מ. 4,10,17, 21בכרומוזומים

105

הוא שינוי ) 22;9(פילדלפיה שחלוף ). במבוגרים2%פרוגנוזה טובה ורק , מהילדים25% (12:21השכיחת היא הוא סימן פרוגנוסטי . )25%(במבוגרים זה מופיע הרבה יותר, מהמקרים3% -בילדים זה מופיע ב. מאוד חשוב

. מגיב יותר טוב יותר לטיפול בילדים מאשר במבוגריםALL-ך ש ההבדלים האלו הם הסיבה לכ.גרועכ בילדים שחלו מתחת לגיל שנה והפרוגנוזה "היא מופיעה בד, )4:11(טרנסלוקציה חשובה נוספת בילדים היא

. כ השתלת מח עצם"טרנסלוקציות עם פרוגנוזה גרועה יחייבו בד. גרועה

:יםיסימנים פרוגנוסט פרוגנוזה פחות טובהה 50,000ל מע– באבחנה WBCכמות – בנים מגיבים פחות טוב–מין – ציטוגנטיקהסוג הממצאים ב – -minimal residual disease וההגעה לrapidity of leukemic cytoreduction – מהירות התגובה לטיפול –

)MRD .( השיטה למדידת . 1-10הפרוגנוזה גבוהה יותר בגילאיםMRD היא PCR או flow cytometry ., )מתוך שנתיים( יום של טיפול 30 לאחר residual diseaseבמחקרים שונים שביצעו מצאו שבחולים בהם לא היה

. הסיכון להישנות היה נמוך

:טיפול) לבד ואז שילובים(בהתחלה טיפלו בכמותרפיה . בילדים) הבראה מלאה (80% שנים זה 5 -דות ליהשרכיום

בגלל שהתרופות לא חדרו CNS-הישנות בבחולים רבים הייתה ה שנים אבל ת חיים בכמוהייתה הארכה של תוחל - IT( ישירות לנוזל השדרה CNS- וגם נותנים טיפול ספציפי לPO- וIVכיום נותנים טיפול כמותרפי . BBB-את ה

intrathecal – במתן LP (פשר להציל חלק גדול מהילדיםהטיפול הנוסף הזה א.

9יש טיפול אינטנסיבי של . יים כדי לוודא שלא נשארים תאים ממאירים בכללהטיפול בלויקמיה הוא שנתבשאיפה באשפוז (הטיפול האינטנסיבי הוא יומיומי ). maintainance( טיפול אחזקה ניתןחודשים ושאר הזמן

כול ובזמן זה הילד יPOהטיפול האחזקתי הוא . במהלך הטיפול עושים ביופסיות רבות כדי לראות תגובה). יום ).ס"בי/הוא יכול ללכת לגן(לחזור לחיים רגילים

Induction therapy – שבוע לבד ואז כל השאר(פרדניזון : שבועות8 טיפול של( ,vincristine, daunarubicine, L-asparginase , מתותרקסט במתןIT .כ יש גם טיפול עם ציקלופוספמיד"אח ,purinethol, cytosar.

IV(בהתחלה עושים טיפול של פרדניזון לבד במשך שבוע . ן קובעים את התגובה של המחלהלפי התגובה לפרדניזוקריטריון נוסף . זה סימן פרוגנוסטי טוב עם רגישות טובה8 בלסטים בדם ביום 1000 -אם רואים פחות מ). IT-ו

צים לראות הפוגה בסוף רו. בלסטים25% - לטיפול ורוצים לראות מתחת ל15להערכה זה בדיקת לשד עצם ביום ). בלסטים במח העצם5% -פחות מ (33לאחר יום

.IT- מתותרקסט במינון גבוה ו– CNS-טיפול ל

Consolidation therapy –דומה מאוד לטיפול אינדוקציה . .כ" חודשים סה9ל אורכים "שלושת הטיפולים הנ

.purinethol- מתותרקסט ו–טיפול אחזקה

לאחר ( זה טיפול הבחירה BMTגרים היא יותר קשה ויותר קשה לטיפול ולכן המחלה במבו: השתלת מח עצםילדים שאין , ]22;9[עם שחלוף (בילדים זה שמור למקרים ברמת סיכון גבוהה ). שהכנסנו את המחלה להפוגה

).ילדים שיש להם חזרה של המחלה, יום33להם סימני הפוגה לאחר

106

ראו' פרופ- השתלת מח עצם

. היא פעולה מאוד מסוכנת עם אחוזי תמותה גבוהים. כ מובילה לריפוי"היא פעולה שבד) BMT(השתלת מח עצם את תאי האב אפשר . אבל יש שם גם הרבה תאים אחרים מהתורם, םיפוטנטיירובהשתלה משתילים תאי אב פל

.היקפי או מחבל הטבורהדם מה, לאסוף ממח העצם :וגי השתלהס

syngeneic –מבחינת הגוף , גם אם הוא קרוב משפחה(כל השתלה אחרת היא למעשה זר . השתלה מתאום זהה ).זה זר

Allogeneic: HLAקרוב משפחה , תואם)related(

– HLAלא קרוב משפחה, תואם – HLAלא תואם מקורב משפחה לא מתורם שאינו קרוב משפחה – Genetically haploidentical – 50% לדוגמא הורה לילד( התאמה מקרוב משפחה( – autologous –זוהי למעשה לא משתלה משום שאין תגובה אימונולוגית. השתלה עצמית .

בה עדיין יש הר. נוספים סמניםמספר וHLA-התאמה בי "משום שההתאמה נעשית עפ, התאמה מלאהלא קיימת

התמותה מההשתלה היא , שללא טיפול נוסף) minor histocompatability Ags(אינם מותאמים סמנים אחרים שרק בתאום זהה . לאחר ההשתלה נותנים טיפול אימונוסופרסיבי שמוריד את התמותה. GVHעקבות ב90%

.יש התאמה באמת מלאה) השתלה סינגנאית(

צם כ יחזיר את תאי מח הע" בסהBMTהמחשבה תמיד הייתה שטיפול אינטנסיבי ישמיד את הלויקמיה ואז .כנראה שזה לא לגמרי נכון. לאחר שמחלה הראשונית כבר טופלה

ימותו מסיבוכים של 25% - מהאנשים תהיה חזרה של המחלה ו10% -ב. מהאנשים ישרדו65%, לאחר השתלה הוא TRM-בהשתלה סינגנאית ה. תוך שנתיים מההשתלה )transplant related mortality – TRM(ההשתלה

. 50-60%נות הוא אך אחוז ההיש, 5%

TRM נגרם בגלל graft-vs-host disease – GvHD – החולה דוחה את –ולא ההיפך ( השתל דוחה את החולה יהיה – הצלחה 90% והיינו מצפים שאז נראה GvHDבהשתלה מאח תאום אין ). כמו בהשתלות אחרות-השתל

אין הרבה תמותה ! ם המחלה חזרה מהמקרי50-60% -רואים שב, למעשה. של חזרה של המחלה10%רק .אבל יש אחוז הישנות גבוה, מההשתלה

GvHD נגרם בגלל תאי T בלי , לכן ניסו לתת השתלה רק עם תאי אב. הם נלחמים בתאי הגוף– שדוחים את הגוף

אבל היו אחוזי חזרה של המחלה , )GvHDפחות (ואז ראו פחות דחיות , ) t-cell depletionהשתלה עם (Tתאי ).בדיוק כמו בהשתלה מתאום זהה(יותר גבוהים

אם לחולים לא היה . יש סיכוי גדול שהמחלה הראשונה נפתרה, קשה שעברGvHDאצל חולים שהיה להם GvHD ,30-40% (יש סיכוי גבוה של הישנות המחלה .(

מים גם נגד תאי השתל נלח–ל גרמו להבנה שההשתלה היא חלק מהריפוי של המחלה הראשונית "העובדות הנחלק , Tהשאלה היא האם יש מספר סוגי תאי ). graft-vs-tumor – GvT(אבל גם נגד תאי הגידול ) GvHD(הגוף

.GvT וחלק שעושים GvHDשעושים

כדי למנוע , )myeloablation(או קרינה כדי להרוס את הגידול /לפני ההשתלה נותנים מינון גבוה של כמותרפיה ו, מצד שני. וכדי לפנות מקום לתאים החדשים)של החולה עלולים לדחות את השתלתאי החיסון (דחייה של השתל

בהשתללה מכל .השתל יכול לעשות תגובה אימונית נגד הגוף, החיסון של החולה' בגלל שאנחנו הורסים את מעואילו בהשתלת מח עצם תאי החיסון של , להחיסון של המקבל דוחה את השת' מע) כבד, לב, כליה(סוג אחר

. GVH –השתל תוקפים את הגוף

, GvT והתאים שעושים GvHD- שונים וניתן להפריד את התאים שגורמים לT תאיבבדיקה רואים שיש סוגי .זה עדיין לא אפשרי קלינית, אבל כרגע זה מצליח רק במעבדה

אולי אפשר . יפול כמותרפי אינטנסיבי לפני ההשתלההאם צריך באמת לתת ט, GvT-אם הגורם המרפא הוא ההיום נותנים . כ אינטנסיבי"אבל לא יהיה כ, )כדי שלא תדחה את השתל(החיסון ' לתת טיפול שרק ידכא את מע

reduced intensity conditioning in allogeneic transplantation – ) נקרא גםmini-transplant ( זה מוריד אתבעיקר , )פגיעה באיברים, vaso-occlusiveמחלה , ספסיס(אה שקשורה לטיפול האינטנסיבי התמותה והתחלו, למרות זאת. כי יש עדיין אפקט טיפולי לכמותרפיה, אי אפשר להוריד את הטיפול יותר מדי. בחולים מבוגרים

. כרוניGvHDויש יותר מקרים של ) 15%בערך ( נשארת אותו דבר GvHD-התמותה מ

107

:תהשתלה עצמיאבל אין מעורבות של , )ואז מח העצם נהרס(בהן צריך מינון גבוה של קרינה , פומותממשתמשים במחלות כמו לי

. עצמיBMTי המחלה ולכן אפשר לעשות "מח העצם עאין חיפוש ארוך אחר תורם ואפשר לעשות את זה בגיל יותר , יש פחות תמותה שקשורה להשתלה–יתרונות

).65-75(מבוגר .GvTי תאי סרטן וכן אין פה " בלויקמיה יש סיכון של זיהום השתל ע–ת חסרונו

יש סיכוי קטן ) לאחר טיפול כמותרפי אינטנסיבי(כאשר לוקחים מחולים בהפוגה מח עצם ועושים השתלה עצמית .לא ברור למה המחלה לא חוזרת). י תאי הגידול”יש סיכון נמוך של זיהום השתל ע, כלומר(לחזרה של המחלה תאים 2,000,000אוספים , BMT-כאשר לוקחים תאים ל). באגן( ישר ממח העצם BMT-פעם לקחו תאים ל

מחזירים את תאי האב לדם פריפרי והם נקלטים במח . מתוכם יש הרבה מאוד תאי אב). משקל של החולה(ג "לקצריך הרבה מאוד תאי אב , כלומר. יש יותר סיכוי שתהיה קליטה של תאי האב, ככל שלוקחים יותר תאים. העצם

אצל חולה בהפוגה יש מעט תאי אב של הגידול והסיכוי –אולי יש אותו דבר בתאי הגידול . כדי שאחד יקלט .אבל אולי זה כן, לא בטוח שזה ההסבר. שאחד יקלט הוא קלוש

108

ר טרוגובוף" ד- פתולוגיה-קינס 'לימפומות מסוג הודג

תא בעל , reed-sternberg – RSוהוא נקרא תא ) T מהמקרים זה תא 2% -רק ב (B תא הוא HD-התא הממאיר ב . גרעינים2

HD היא מחלה בקשריות הלימפה שבה תא RSוברקע יש תאים )10%עד ( מהווה רק מיעוט מהתאים בגידול יוצרים לפעמים גרנולומות כמו –היסטיוציטים , T או Bתאי , תאי פלסמה(הינם חיוניים לאבחנה תגובתיים ש

TB-סמוכה מעבר מקשרית לקשרית (המעורבות הלימפתית היא הדרגתית ). גרנולוציטים, אאוזינופילים ).תפשט בדםקודם הטחול מעורב ומשם זה מ( בלי מעורבות של הטחול IVואין אפשרות להגיע לשלב ) בהדרגה

:WHO-י ה"עפHD קבוצות של 2יש

– NLPHL - nodular lymphocytic predominance HL –ממקרי 5% - מהווה כ HD – CHL - classical HL - הם הבדל קליניי קבוצות שאין בינ- תת4 יש:

– nodular sclerosis- NS – mixed cellularity – MC – lymphocyte rich – LR – lymphocyte depleted – LD

. מאוד נדירMC ,LD- וNS הםרוב המקרים

NLPHL NLPHLהיא מחלה שונה מ -CHD . זוהי לימפומה של תאיB יחסית שקטה שיכולה לרוב להיות שנים ללא - תא גדול עם גרעין פולי– L&Hהתא הנאופלסטי הוא תא . germinal center-מקור הגידול הוא מה. התקדמות

יש כתר L&H ומסביב לתאי Bמסביב יש קשריות רבות של תאי . לרי והרבה גרעינוניםוזיקו") פופקורן“(לובולרי אפשר (הזקיקים של הגידול הם מאוד גדולים . CD57- וCD3 - מסומנים ב– ציטוטוקסים Tתאי של תאי -חד

).לראות את זה בצביעה לרטיקולין מהמקרים 50% - בCD20/Bcl6/J-chain הוא L&H של תאי פהפנוטי. לפעמים יש גרנולומות מסביב לזקיקים

שהם הסמנים (CD30- וCD15-התאים הם שליליים ל. הוא חיוביEMA – epithelial membrane antigenגם אלא תאי , RSכ לא נראה תאי " בדNLPHL- ב.DLBCL- מהמקרים הופכים ל3-5%רק ). CHD-האופיניים ל

L&H . זהו מעצםlow grade B cell lymphoma ,פולוגית הוא שייך לאך מור-HD . LHC:

post germinal-מקור הגידול הוא מה. עם רקע של תסנין תגובתי דלקתיRSי נוכחות תא "האבחנה היא עcenter .י הצורה המורפולוגית של תאי "תת הסוגים נבדלים זה מזה עפRSהתסנין נוצר בגלל . י רקע שונים" וע

בבדיקה מולקולרית של (Bאבל הם בכל זאת תאי , CD20 מבטאים לאRSתאי . RSי תאי "הפרשת ציטוקינים עקבוצות היא לפי הרקע התגובתי והצורה של -החלוקה לתת). הגן לאימונוגלובולינים אפשר לראות ארגון מחדש

.EBV-סוגים שקשורים ל-יש תת. כ חשובה לטיפול" אבל היא לא כRSתאי לפעמים התא עובר ). CMVמאוד דומה לגופיף הסגר של ( הוא תא גדול עם שני גרעינים וגרעינון בולט RSתא -75 - בCD15, בכמעט כל המקריםCD30: פנוטיפ. mummified cellנקרא פטוזיס ואז התא נעשה בזופילי ואפו

ועוד נקודה בתוך התא צובע את הממברנה CD 30). אם זה לא נצבע זה בגלל קשיים טכניים( מהמקרים 85%נקרא ( הוא שלילי LCA )leukocyte common antigen( בכל המקרים. צובע ציטופלסמהCD15, )י'איבר גולג(

הוא שלילי LAC- חיובי וCD30/15השילוב של . NLPHL או NHL-מדובר ב ת חיוביהצביעה אם –) CD45גם . יהיה חיוביCD20 מהמקרים 25-40% -ב. Tתא ל לשאר סמני " הם שליליים וכנCD20/3כ "בד. כמעט אבחנתי

).T-cell rich DBCLזה יכול להיות , אם זה לא(ם יאקטיביי רT מוקפים בתאי RSתאי

NS –וריאנט של תא –ים י יש הרבה תאים לקונר RS בקיבוע עם מסביב לגרעין שבו הציטופלסמה קורסת ולכן Iשנוצרות בגלל קולגן ) nodules( גורמת לקשריות המחלה. פורמלין ולכן הציטופלסמה נראית כמו חלל ריק

75%מהווה המחלה . יש ריבוי של כלי דם. גם קופסית קשרית הלימפה הינה מעובה. נראה הרבה סקלרוזיסכ מעורבות של "יש בד. בצעיריםה מופיעהמחלה לרוב ,שכיחות שווה בגברים ונשיםה. CHDממקרי

.הפרוגנוזה טובה. מדיאסטנוםה

MC – לקשרית הלימפה יש מבנה דיפוזי של תאים תגובתיים עם תאי RSאין .ללא מבנה של קשריות, הםי בינ פעם הייתה . EBVנוכחות של מהמקרים יש 75%-ב. םיאין עיבוי של הקופסית ואין תאים לקונרי, סקלרוזיס

.היום כבר לא. לקבוצה זו פרוגנוזה פחות טובה

109

LR – מאוד דומה ל(פיברוזיס יוצר מבנה נודולרי בלי-NLPHL .( ברקע יש תאיBקטנים שיוצרים זקיקים ,הם ברקע T-אזורי ה. טרופילים ואאוזינופיליםיאין כמעט נו). germinal center(לפעמים עם מרכז גרעון

. פנוטיפאימונו יש לעשות בדיקת NLPHL-כדי להבדיל מ. RSמסביב לתאי רק Tוניתן למצוא תאי , יםיאטרופ .CHD ממקרי 5%מהווה המחלה ). LAC ,EMA ,J-chain-ושלילית ל, CD30 ,CD15-הצביעה חיובית ל(

110

ר דן" ד- HL -קינס 'לימפומה מסוג הודג

. מהגידול1% -הוא רק כ) reed-sternberg תא –גרעיני -תא דו( התא הפתולוגי HL-ב, בניגוד ללימפומות אחרות ).בעיקר אאוזינופילים(ויקוציטים ל, פיברובלסטים–ייס תאים אחרים התא מפריש ציטוקינים ומג

HLמחולק לקלאסי ו -lymphocytic predominant HL .מהמקרים של 65% -ב HL קלאסי יש צורה שהיא nodular sclerosisמהמקרים יש 35% -ב. שבה יש מסה קשה mixed cellularity ויש צורות נדירות

lymphocytic depleted, LRCHD . הצורה השנייה שלHL אבל הטיפול שונה ולכן חשוב – היא יותר נדירה RSתאי . דבר ראשון חייבים לוודא את האבחנה בשביל שלא נטפל לא נכוןHLשל כאשר מקבלים תשובה . לאבחן

.C30/15-נצבעים ל . ועודTh2תאי , אאוזינופילים, שמגייס פיברוסלסטיםIL5- וTNF-α מפרישים RSתאי

הגילאים . מסויימיםHLAיש אחוז גבוה בקרב משפחות ובקרב . לשנה100,000 - ל2.5-4 היא HLארעות יה. MC נפוץ 55 ומעל גיל NS נפוץ 15-34בגילאים , MC נפוץ 15מתחת לגיל . 55ומעל גיל , 15-34פוצים הם הנ

. 80-90%יש אחוז ריפוי של . EBV מהמקרים ניתן למצוא גנום של 30%-ב). 1.4:1(המחלה שכיחה יותר בגברים בלוטה . בית החזה, בית השחי, וארכ בצו" בד–) ללא כאב או תלונות אחרות(הסימפטומים הם הגדלה של בלוטות

חום , ירידה במשקל (Bסימן חשוב זה סימני . מ שלא חולפת לאחר מספר חודשים היא סימן שדורש בירור"מעל סימים שלושה פיק של – Pel ebstein fever). ברמה שצריך להחליף את הבגדים–הזעה לילית מסיבית , 38מעל . ימים7-10ות של כ במחזורי"של חום וירידה אחופים רצ

מוגדרתמעורבות של מספר איברים . כבד, בית חזה, עצמות, ריאות–יכולה להיות גם מעורבות מחוץ לקשריות אבל יכול להיות בכל מקום , בית השחי, טחול, מדיאסטינום, קלביקולריות- סופרא–חות קשריות שכי. IVדרגה כ

הקשריות בבית חזה יכולות . תחת לסרעפת פחות שכיחהמעורבות מ. ) מהמקרים1%-פחות מ (CNSכולל , אחר . בנוסף האאוזינופיליה גורמת לגרד.superior vena cava syndrome-לגרום ל

. בהתחלה הטיפול רק עשה הפוגות בגלל שעוצמת הקרינה הייתה נמוכה. הטיפול הראשון במחלה היה בקרינה

אבל לאורך זמן זה גרם לעליה , )IVלא בדרגה (מקומי HLכ העלו את רמת הקרינה וזה הביא לריפוי של "אחכיום מנסים שהטיפול לא רק ירפא . ועודהיפותיירואידיזם , )מלנומה, שד( גידולים משניים, זיהומים, במחלות לב

.אלא גם ימנע את התחלואות ארוכות הטווח, מהחולים 5%אבל עד , 50%ל הביאו לאחוזי ריפוי ש) MOPPשילוב שנקרא (ם הראשונים יהטיפולים הכמותרפי

40% -ב מהגברים ו98% -אחת התרופה הביאה לעקרות ב, כמו כן. )AML (פתחו לויקמיה משנית מהטיפולתוצאות יותר טובות בלי פגיעה להביא ) ABVD(פרוטוקול אחר . כמעט ולא בשימושMOPPכיום . מהנשים

פיברוזיס ריאתי , בבית אי ספיקה ל– תופעות לוואי .בפוריות ובלי לויקמיה משנית

הערכת דרגת המחלהקינס דבר ראשון צריך להעריך את דרגת המחלה ולפי זה מחליטים על הטיפול הכמותרפי 'כאשר מגיע חולה הודג

bulky diseaseחולים עם (IIb –בחולים עם מחלה מתקדמת ). לפי קבוצת הסיכון שהחולה שייך אליה(וקרינתי . מטפלים גם בקרינה וגם בכמותרפיה– III, IV) גוש גדול בבית חזה–

Staging: I – (לימפטי אחד -באזור אחד או של אזור אקסטרא) הכמות אינה חשובה( מעורבות של קשריותIE.(

II –לימפתי וקשריות באזור אחד - מעורבות של קשריות בשני אזורים או יותר באותו צד של הסרעפת או אתר חוץ עפתאו יותר באותו צד של הסר

III –מעל ומתחת ( מעורבות של קשריות משני צידי הסרעפת( IV –םילימפתי- מעורבות של מספר איברים חוץ

הזעה , 38חום מעל , ירידה במשקל (Bסימני . י הסימפטומים" עפB או Aבנוסף יש להגדיר האם המחלה היא . A-חולה ללא סימפטומים יוגדר כ. )לילית מסיבית

:חים דגימה לביופסיה ועושים אנמנזהכאשר מגיע חולה לוק

B בעיקר סימני –משך סימפטומים – סיפור משפחתי –

בדיקת קשריות בישיבה–בדיקה גופנית )חשוב למינוני כמותרפיה(תפקודי כליה וכבד , אלבומין, ESR –ספירת דם

.גליוםדיקת מבצעים ב אז PETאם אין , CT, PET – על מנת לבדוק את התפשטות המחלה –יה בדיקות הדמ

111

:גורמי סיכון למחלה יותר קשה 50מעל גיל – אתרים ומעלה4מעורבות של – קשריים-מעורבות של אתרים חוץ –– ESR אם יש סימני , 50 מעלB 30 אז מעל lymphocitic deplatedהסטולוגיה של – CTפ "מ ע" ס10מסה בבית חזה של מעל –

:טיפול

:קבוצות- תת3הטיפול הוא לפי – early-favorable – אנשים בלי גורמי סיכון בשלב I או II –ארבע סדרות של - מטפלים בשנייםABVD . אם יש

ראד3600 נותנים קרינה בעוצמה של עד רמיסיה– intermediate/early-unfavorable – שלב I או II סדרות של 6 - מטופל ב– עם גורמי סיכון ABVD ואם צריך אז

.קרינה– advanced – שלבים IIb balky, III, IV

ללא שום גורם (שאר בהפוגה יבמחלה מתקדמת יש מדדים למחלה אגרסיבית שלפיהם אפשר לדעת את הסיכוי לה :!!! לזכור)8%- ב וכל גורם מוריד את הסיכוי80%זה

45גיל מעל – זכר – IVמחלה בדרגה – 10.5 -המוגלובין מתחת ל – 4 -אלבומין מתחת ל – 8% - ל או מתחת600 -לימפוציטים מתחת ל – 15,000ספירת דם מעל –

מצד שני זה מגדיל את הסיכוי , )BEACOPP(בחולים עם סיכוי נמוך צריך לתת פרוטוקול יותר אגרסיבי יכול להיות BEACOPP. 80%הטיפול האגרסיבי מעלה את הסיכוי להבראה למעל . AML- ולתופעות טוקסיות

). עקרות, לויקמיה משנית: עם יותר תופעות טוקסיות אבל –שנותן תוצאות יותר טובות (escalatedרגיל או אם יש העלמות של המחלה עוברים לסדרה . BEACOPPלפעמים בודקים את מצב החולה לאחר שני סדרות של

low- גורמים סיכון החולה יוגדר כ3-מתחת ל. escalatedואם אין העלמות עוברים לטיפול , ABVD –קלה יותר scoreל ב ויטופ-ABVD .גורמי סיכון בחולה יוגדר כ3ל מע -high scoreויטופל ב -escalated BEACOPP .

:סיפורי מקרה

ספירה , מ" ס3-4גוש מדיאסטינלי ורטרופריטונאלי בגודל , ללא סימפטומים, עם בלטה בצוואר שמאל23גבר בן

. ABVD-הטיפול יהיה ב. ר זכ–עם גורם סיכון אחד , IIIAחולה זה נמצא בדרגה . 4.2אלבומין , 13,00לבנה

ספירה , 8.7המוגלובין , מ" ס4בלוטות ברטרופרוטונאום ובאגן בגודל , הזעה לילית, כאבים בגב תחתון, 46בת . escalated BEACOPP-הטיפול יהיה ב. גורמי סיכון4 עם IVחול זו תוגדר בדרגה . 3.6אלבומין , 10,700לבנה

112

ר טרוגובוף" ד- קלסיפיקציה של לימפומות

אם ). 'קשריות לימפה וכו, כבד(הלימפתית הוא לימפומה אם הוא מערב איברים סולידים ' גידול של המע nodular(לימפומה יכולה לערב את קשריות הלימפה . לויקמיהכ תוגדרההיקפי היא את הדם ת מערבהממאירות

lymphoma ( או איברים אחרים)extra-nodular( . :מבנה גנטי ומאפיינים קליניים הגידולים נחלקים ל, אימונופנוטיפ, י המורפולוגיה"עפ

o מיילואידיים o תאי פלסמה/ ליומפואידיים o היסטיוציטים ודנדריטים

עובר את רוב Bתאי . ים התא הממאיר הוא תא שנעצר בשלב מסויים בהתפתחות הנורמליתיבגידולים לימפת

. עוברים התבגרות בתימוסTתאי . והתבגרות שלו במח העצםתהליך ההתמיינות נמצאים בזקיקי הלימפה Bתאי ). afferent(לימפוציטים מגיעים לקשרית לימפה דרך צינוריות הלימפה הנכנסות

כאשר . Tים ותאי 'מאקרופאג, במדולה של הקשרית יש היסטיוציטים. T zone-בין הזקיקים יש את ה. בפריפריהבזיהום הכלי היוצא נסגר ). efferent(ם צריכים לנדוד הם יוצאים דרך כלי הלימפה היוצאים לימפוציטי

נחשף לאנטיגן הוא Bכאשר תא . יםיבתוך הזקיקים יש תאים נאיב. והלימפוציטים מתרבים ולכן הקשרית גדלהמרכז הנבט מוקף ). גים ובהיר יותר ומכיל גם מקרופא גוונים2שלרוב הוא בעל (germinal centerמתרבה ויוצר

אשר נראה בעיקר , marginal zone- מסביב לאזור זה נמצא ה).mantle zone(ם יאזור יותר כהה של תאים נאיבי . Tבתוך הזקיקים יש גם מעט תאי . Bומעט תאי , Tהתאים בין הזקיקים הם תאי . בטחול ופחות בקשר לימפה

Bדיפרנציאציה של תאי נובע מתא CLL. עובר מספר שלבי התמיינות והוא עובר לקשריות הלימפה כתא נאיביB-בתוך לשד העצם תא ה

Bכאשר הוא פוגש אנטיגן הוא יכול. נאיבי : o להפוך ל-B immunoblast – הוא עלול להראות כאשר הוא מתרבה ( תא גדול עם גרעין גדול וגרעינון בולט

large B cell נוצרת immunoblast-מתא ה. )plasmacytoid cell(כרון ישהופך לתא ז, )כמו לימפומהlymphoma ,אשר יכולה להיווצר גם מ-centroblastsמה -germinal center .

o הפוך לל-mantle cell שהופך לתא פוליקולרי שהופך לתא centroblastומשם ל -centrocyteתא ל ו . follicular lymphoma נוצרת centrocytes-מה. מייצרי נוגדניםפלסמה

Tדיפרנציאציה של תאי

אבל אין אותו , CD7הסמן הכי מוקדם שמופיע הוא . בכל שלב מתבטאים סמנים שונים. מתבגר בתימוסTתא .כ”מופיע בשלב קצת יותר מאוחר והוא מופיע בכל השלבים אח) T-cell receptor-שהוא ה (CD3. בתאים בוגרים

: עיקרייםCDסמני o CD45 – נקרא גםLAC ,בכל הלויקמיות . יחידות- תת5 - מורכב מ– כל הלויקוציטים נמצא על

מאפשר להבדיל בין ). HD(קינס ' לימפומה מסוג הודגלמעטולימפומות הוא יהיה חיובי .לימפומה לגרורה של גידול סולידי אנאפלסטי/לויקמיה

o CD10 – נקרא גם CALLA – נמצא בתאי Bים בי נאיב-germinal center o CD20 –תאי נמצא בכל Bלמעט תאי פלסמה, הבוגרים o CD23 –זהו רצפטור ל -IgE , המצוי בתאיBבוגרים מאוקטבים ב -germinal center ועל תאי follicular

dendritic cells . o CD79a – אימונוגלובולין הקשור לממברנה של תאי בשלבים immature pre-B ועד לתא פלסמה . oשל תאי פלסמהן סמ o CD3 –פיע בתאי מוT .הסמן הכי ספציפי לתאי זהו T ,הסמן . משום שאינו מופיע על תאים אחרים

. ' תת יח4-מורכב מo CD5 – מרקר של תאי T המופיע באופן חריג על תאי Bב -CLLוב -mantle cell lymphoma o CD4 – תאי helper-T o CD8 – תאי suppressor/cytotoxic-T o CD43 – מופיע באופן תקין בתאי T ובאופן בלתי תקין , תאים מיילואידיים ותאי פלסמה, מאוקטבים

.small B cell lymphomaבחלק ממקרי o CD45RO –מתאי ה90%- מופיע ב -Tמתאי ה70%- הקורטקליים וב -Tבדם הפריפרי o CD56 – מסמן תאי NKוחלק מהתאים הציטוטוקסים o CD1a –מסמן תאי לנגרהאנס

113

o CD68 –ים ומונוציטים' מאקרופאג o CD15 –גרנולוציטים ותאי מסמןT לדוגמא בזיהום ( מאוקטביםCMV(ו -HD o CD30 – מסמן תאי Tו -B קשור למשפחת חלבוני ( מופעליםTNF( , מ100%מסמן כמעט -HD o CD34 –מסמן בלסטים

3-4%בשיעור של ) NHL(קינס 'הודג-ארעות של לימפומה מסוג לאHמאז תחילת שנות השבעים יש עליה בה

diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL - 50% -שני סוגים מהווים יותר מקיימים NHL- מתוך ה.בשנה . Tוהיתר הם ממקור של תאי , Bתאי ממקור של מהמקרים הם 80-85% -כ. follicular lymphoma - FL-ו

:precursor cellממאירויות של LBL - B/T-lymphoblastic leukemia/lymphoma –אפשר להבדיל מורפולוגית בין תאי - איB או T) אבחנה ה

TdTסמנים מאוד אופייני למחלה זה . ולכן גם שם צריך סמניםALL- לAML בין דמיוןיש גם ). היא לפי סמנים– terminal deoxynucleotide transferase) גם ב-Bוגם ב -T ;האנזים נמצא בגרעין ולכן רק שם נראה צביעה .(

.TdT עם CD2/5/7 סמנים – Tלאבחן תאי בשביל . TdT עם CD19/79a/10 סמנים – B י תאבשביל לאבחן) sand like(עם כרומטין פתוח , ) מגודל לימפוציט רגיל2 זה עד פי small-cellהגדרה של (התאים הם קטנים

.ולרוב לא רואים גרעינוןיש . יקוציטים בדם או בלשד העצםהרבה לו, תוך שבוע יש גושים. זוהי מחלה אגרסיבית שמתחילה די מהר

CNSלפעמים יש גם מעורבות של . טחול וכבד, יש הגדלת קשריות לימפה. דימומים, חולשה, חום, פאנציטופניהלרוב בנערים ומופיע לרוב בבית , Tתאי ב מקורה) לימפומה (LBL מהמקרים של 80%. עם סימנים נוירולוגים

כ עם מעורבות " בד– 4לרוב בילדים עד גיל , Bתאי מקורם מ ALL ממקרי80%). קשרי לימפה או תימוס(חזה ).זה לויקמיה כי זה מערב את הדם(או קשריות לימפה /של לשד העצם ו

. ריפוי70% - העלמות ו90%כיום יש . הפרוגנוזה של המחלה השתפרה מאוד בגלל טיפול כמותרפי אגרסיבי

:סימנים פרוגנוסטים רעים 2 -גיל מתחת ל – נעורים ובגרותגיל – )21;12(, )22;9: (שחלופים גנטים מסויימים – בלסטים בדם היקפי בעת האבחנה100,000מעל –

.השתלת מח עצם משפרת את ההשרדות בחולים עם פרוגנוזה גרועה

cell neoplasms-Mature B: ה לחלקם יש הפרע. Follicular Lymphoma- וLBCLמהגידולים הם 50% מעל .NHL- מ85%מהווים

. שמערבים את הפרומוטור של האימונוגלובולינים, ציטוגנטית שהינה אבחנתית למחלהCLL או - small lymphocytic lymphoma מורפולוגית התאים נראים כמו תאיB כמו לימפוציט ( רגיליםה זה כאשר הגדרת המחל). גרעין סדיר כהה בלי שנץ או קיפול. מעט ציטופלסמה, תא גדול עם גרעין גדול–רגיל

שניהם ו,SLL- וכאשר יש פחות המחלה תוגדר כCLL- המחלה תוגדר כ לימפוציטים בדם היקפי4000יש מעל . יםנאיביאך , בוגרים B מתא נובעים

התאים (עם גרעינון בולט בקשרית הלימפה רואים תסנין מפושט לפעמים יש קצת זקיקים עם תאים יותר גדולים , צובע תאים במיטוזהKi67. אבל הם לא ממש ברורים, )prolymphocytes/paraimmunoblasts –המשגשגים

בלשד . למעורבות לשד העצם בלימפומה יש ערך פרוגנוסטי. ולכן המרכז הפרוליפרטיבי של הגידול יצבע יותרבצורה או ) והסננה מסביבם, שמירה על תאי השומן(העצם יש מעורבות אינטרטרבקולרית אינטרסטיציאלית

או )סימן פרוגנוסטי גרוע, ואין תאים תקינים או תאי שומןי תאי הגידול"כל לשד העצם מסונן ע (טתמפושמכיוון ( הוא שלילי CD10סמן . CD5/20/23/43הפנוטיפ של התאים הוא . )זקיקים במרכז לשד העצם (נודולרית

כ הוא " בד–ד חשוב באבחנה הוא מאוCD5סמן ). FL-הוא חיובי ב, germinal center-שהתאים לא מגיעים מה הוא – aberrant expression –סמן שנמצא על תא לא מתאים (Bאבל פה הוא מופיע על תאי , Tמופיע בתאי

בין גידולים מאפשר להבדיל – חשוב הוא מאוד CD23. חלש לעיתים הואCD20 שלןומיסה). סימן לממאירות ).רוגנוזה הרבה יותר גרועהשהוא בעל פ (mantle cell lymphoma - MCL-אלו ל

המחלה אסימפטומטית ומופיעה עם הרבה קשריות לימפה לא כואבות . 50-60 מעל גיל המופיעהמחלה לרוב

- לCLLהבדל בין . ביופסית מח העצם תהיה חיוביתCLLבכל מקרי . לפעמים גם טחול וכבד מוגדלים. מוגדלותSLL) להיות הפרעות ברמות יכולות. זה מעורבות דם היקפי) תאים קטנים Ig , וגם מחלות אוטואימוניות

10 -אם יש עומס גידולי נמוך זה יכול להגיע ל, שנים4-6תוחלת חיים ממוצעת . AIHA, ITP –המטולוגיות מהמקרים 30% -כ). תסמונת ריכטר (DLBCL- מהמקרים המחלה עושה טרנספורמציה ל10% -ב. שנים

114

התאים נראים כמו התאים (PLL – prolymphocytic leukemia-שעוברים טרנספורמציה הם עוברים ל ).המשגשגים בקשריות הלימפה

.גרעין סדיר. כרומטין גס עם גושים בלי גרעינון בולט. בלשד העצם רואים משטח של תאים זהים

Follicular Lymphoma –לזקיקים אין אזור צווארון . לימפומה המופיע בצורת זקיקים בקשריות)mantle zone .( כולל המדולה , נמצאים גם בין הזקיקיםהממאירים התאים)הזקיקים ).בניגוד לזקיקים תגובתיים

-לפעמים יש מעבר לו, יכולים להיות אזורים דיפוזיים. הםי בינTקרובים אחד לשני ויש מעט אזור של תאי DLBCLמתן סטרואידים עלול לגרום להתרבות היסטיוציטים ולכן זה עלול להראות . ואז הפרוגנוזה פחות טובה

.כמו ריבוי תגובתי :יש שני סוגים

– centrocytes – תאים קטנים עד בינוניים עם מעט ציטופלסמה וגרעין משונץ – small cleaved Follicular Center Cells

– centroblast –או קצת בלתי סדיר עם גרעין וזיקולרי ומספר גרעינונים תא גדול עגול – large non-cleaved FCC ). לא ממאיר– cutaneous(ועוריים ) מאוד נדיר(ים ייש גם וריאנטים דיפוז

:דירוג

Grade 1 – 5 יש עד centroblasts בשדה בהגדלה גדולה )hpf (לכן .או בזקיק small cleaved FCC יהיה תמיד ולכן אף פעם לא , אך המחלה לא מגיבה לטיפול, המחלה לא תוקפנית. משטח מסוג זה יראה כהה יותר. Iבדרגה

. יהיה ריפוי מלאGrade 2 – צנטרובלסטים6-15 יש Grade 3 – את המחלה , זוהי מחלה יותר תוקפנית. משטח מסוג זה ייראה בהיר יותר. צנטרובלסטים15 מעל

. פוי מלאמגיבה לטיפול ויכול להיות רי -ב). ממצא אבחנתי(בהיקף מח העצם מהחולים יש מעורבות של מח העצם והתסנין יהיה פרהטרבקולרי 85% -ב

ת למעורבות של הדם אפשר למצוא עדויוPCR-ב. מהמקרים יש מעורבות של דם היקפי במשטח ישיר10%, רים לפוליקלרים והואסים אותם אשר חודTבמקרים רבים יש תגובה של תאי . בזמן האבחנהבכמעט כל מקרה

ניתן לראות זאת , במקרים רבים תאי הגידול יוצאים מהפוליקלים. floral pattern –ומתקבלת תמונה של פרחים . CD10-בצביעה ל-להבדיל מ( יהיו שליליים 43/235CD/הסמנים . germinal center :2-,Bcl6-,Bcl/1020CD של תאי פנוטיפCLLו -MCL .( סמניBcl הם לא סמנים אבחנתיים ספציפית ל–הם חלבונים שמונעים אפופטוזיס -FC . הם כן

. הם מופיעים בעיקר בדרגות הנמוכות).follicular hyperplasia(אבחנתיים ללימפומה לעומת מצב תגובתי יש (ס וגורמת לביטוי יתר המעכב אפופטוזי Bcl2שמערבת את החלבון ) 18;14( מהמקרים יש שחלוף 75-90% -ב

.לשחלוף הזה אין ערך פרוגנוסטי). מקרים של ביטוי יתר של החלבון גם בלי שחלוף

המחלה לרוב ). IV שלב –מפושטת (לרוב מתגלה בשלב מתקדם בעת האבחנה , ריםגוהמחלה לרוב תוקפת מב . שנים10תוחלת חיים ממוצעת היא . אסימפטומטית עם לימפאדנופתיה מפושטת

Grade1 –כי אין הרבה חלוקות( מגיב לטיפול שקט אבל לא( grade 3 –מטפלים כמו (אבל מגיב טוב לטיפול , הרבה יותר אגרסיביDLBCL.(

לפעמים השלב של המחלה שונה . DLBCL-כ ל" ואח3 - ל1של הלימפומה משלב ) טרנספורמציות(יש המרותרית לימפה תאים קטנים ובמח העצם יכול להיות שבקש. בקשריות לימפה שונות ולכן צריך לבדוק מספר קשריות

.תאים גדולים או להיפך

Mantle cell lymphoma – MCL – אבל לא ספציפי( מה שמאוד אופייני (ל-MCL זה )שמשפיע על גן) 14;11 bcl-1 שמקודד לציקלין D1 .פנוטיפ :CD5/20/43/Bcl-1 סמנים CD10/23צביעה ל. הוא שליליים-Bcl-1 תהיה .CLL-דיל מ מבCD23. חיובית

וריאנט (יש מספר וריאנטים . FL-סדירים מ-אבל פחות בלתי, CLL-סדירים מ-יותר בלתי, התאים הם קטניםיש שלוש ). תא קצת יותר גדול עם גרעינון– אגרסיבי מאוד –בלסטואיד , MZLוריאנט כמו , CLLכמו

:מורפולוגיות בקשרית הלימפה )germinal centers( הנבט מסביב לאזורי– mantle zone -הכי נדיר – FL – אבחנה מבדלת – זקיקים שמחליפים את הזקיקים הרגילים –נודולרי – .לפעמים עוד יש שארית של המבנה הנודולרי. החלפה של כל רקמת קשרית הלימפה– דיפוזי –הכי שכיח –

.המורפולוגיות הן בקורולציה לשלב המחלה

115

הזעות , עייפות, חום (Bלרוב עם סימני , יעים עם לימפאדנופתיההמחלה פוגעת בחולים מבוגרים לרוב הם מג 30%ועד . יש מעורבות של טחול ולשד העצם. מהמקרים יש מעורבות של דם פריפרי20-40% -ב). לילה

באופן נדיר זה . IV מהחולים מאובחנים בשלב 70%. ואיברים חוץ קשריים אחריםGIמהמקרים יש מעורבות . שליליTdT, חיוביBcl-1 התאים דומים ללימפובלסטים ויש להם –יד מאובחן בשלב בלסטוא

יש כיום . שנים5 - שורדים מעבר ל10%רק . יש התדרדרות איטית אבל קבועה–המחלה לא מגיבה לטיפול .D1 וכן תרופה נגד ציקלין CD20תרופות של נוגדן מונוקלונלי נגד

DLBCL –

–יש סוג אנאפלסטי . HL- דומה ל–ה מאוד תאים תגובתיים מורפולוגית יש יחסית מעט תאים ממאירים והרב ממקרי 30-40%מהווה . המחלה מערבת את כל קשרית הלימפה. T לימפומה של תאי – DD. מאוד פלאומורפי

.מחלה מאוד אגרסיבית שמגיבה טוב לטיפול. הלימפומה

Burkitt's lymphoma – BL –כאשר -מצאים בשלב של מיטוזה כל התאים נ. הגידול עם זמן הכפלה הכי קצר בעולם מערבי זה –זוהי מחלה של ילדים . רואים צביעה של כמעט כל התאים) MIB-1(צובעים עם סמן למיטוזה

.במדינות מתפתחות יש צורה אנדמית, בעיקר ספוראדיBL90% –בגלל שהיא עם הרבה מיטוזות היא מגיבה טוב לטיפול . היא מחלה עם גושים שגדלים מאוד מהר ). מאפיין כל לימפומה עם קצב גדילה מהר שגורם להרבה אפופטוזיס (starry skyהקשרית רואים צורת . ריפוי

יש . ים'הגרעין הוא בגודל הגרעין של מאקרופאג. תאים בינוניים עם ציטופלסמה בזופילית וגרעין בינוני וגרעינון .DLBCL הוא DDז וא–עם יותר פלאומורפיזם ) burkitt-like(צורה אטיפית

). בעיקר הצורה האנדמית( בפתוגנזה של המחלקה EBV-יש חשיבות ל). 22;8(או ) 2;8(, )8 ;14(-יש שחלוף נפוץ ב . שלילייםCD5/23/Bcl-2/TdTסמנים . CD20/10,Bcl-6 –פנוטיפ

:נאופלסמה של תאי פלסמה

כמו λ- וκולא שילוב של ( או כלום λ או κצביעה לשרשרת קלה תראה רק שרשרת , בגלל שהגידול הוא מונוקלונלי תאי 30%לשם אבחנה צריך מעל . התאים נראים בדיוק כמו תאי פלסמה). באוכלוסיה רגילה של תאי פלסמה

-פחות מ(דירוג זה לפי כמות תאי פלסמה במח העצם . CD38/138צביעה לתאי פלסמה זה . פלסמה במח העצם ).50%מעל , 20-50%בין , 20%

אם יש מעורבות של מספר מוקדים זה ) מיאלומה(להיות גושים בודדים של תאי פלסמה באיברים רבים יכולים MM.

bence-jones protein ואז יהיה –בגלל התגבשות השרשרת הקלה בטובולי (המחלה יכולה לגרום לפגיעה כליתית .עמילואידוזיס, )בשתן

Marginal zone lymphoma – MZL –לרוב נמצאת ב. יבית לרוב לא גורמת לתמותה לימפומה לא אגרס-GI .

הם CD5/10/23 סמנים CD20/79a –פנוטיפ ). MALT lymphoma(זאת הלימפומה הכי שכיחה בקיבה .שליליים

פילורי יש פרוגנוזה . כאשר זה לא נגרם בגלל ה. נגרם בגלל הדבקה עם הליקובקטר פילוריMZLבקיבה לרוב כאשר מטפלים בגורם הזיהומי הראשוני הלימפומה . borrelia burgdoferi בגלל לפעמים זה נגרם. פחות טובה

. עיקרי זה דלקת כרוניתDD. עוברת-lympho -הממצא האופייני זה קבוצות של תאים אפיתל טובולרי מוקפות בתאי הגידול שהסתננו לשם

epithelial lesions.

Hairy-cell leukemia – HCL –לתאים יש ב -EMולכן נקרא (ה של בליטות של הציטופלסמה תמונhairy cell .( עד החלפה מלאה של , מכמות קטנה שקשה לראות ללא צביעות–יש חדירה של תאי הגידול למח העצם

בטחול ). שאפשר לראות בצביעה לרטיקולין(מסביב לכל תא ממאיר יש פיברוזיס קל . הרקמה המח העצםסמנים . CD20/11c/25/103: פנוטיפ. דם שנגרמים בגלל הרס כלי הדםהחדירה היא לפולפה האדומה עם אגמי

CD5/10/23התאים נצבעים גם ל. שליליים-TRAP . ביחד עם אנלוגים INFאבל מתן , כ לטיפול"היא מתקדמת לאט ולא מגיבה כ. יותר בגברים, מחלה של מבוגרים

.לפורינים יכולים לאפשר הפוגה ארוכת טווח

T-cell lymphoma – בשביל לדעת סופית שזה לימפומה צריך לעשות PCR כדי לראות שלכל התאים יש את לפעמים יש גם . CD8-לא נצבעים ל, CD3/4 – בוגרים Tסמנים של תאי ). לאשר מקור מונוקלונלי (TCR-אותו ה .CD30-צביעה ל

116

Anaplastic large cell lymphoma – ALCL –ל תאי תאים גדולים שאיבדו חלק מהסמנים שT) אבל נצבעיםברקע יש כמות . גרעין בצורת פרסה וגרעינון בולט, לתאים יש הרבה ציטופלסמה. מאוד פלאומורפים, )CD30-ל

- נצבעים ל60-85%: יש שני סוגים). HLהתאים של (reed-sternbergלפעמים יש תאי . משתנה של תאים קטניםALK –השאר לא נצבעים ל, בחולים יותר צעירים ופרוגנוזה יותר טובה -ALK –יותר מבוגרים ופרוגנוזה גרועה .

Mycoses fungoides – גידול שחודר לעור ועושה קבוצות של תאים CD4+ בעלי גרעין מאוד אופייני שנראה כמו

: פנוטיפ. אריתמה עורית מפושטת ולימפאדנופתיה, מעורבות דם לויקמית– sezaryתסמונת ). cerebriform(מח CD3/4/5 , סמןCD8יהיה שלילי .

117

ר בק"ד, שלום-ר בר" ד- קינס'הדמיה של לימפומות והודג

.של המחלה) relapse(לבדוק תגובה לטיפול ולגלות חזרה , תפקיד ההדמיה זה לאבחן ולקבוע את שלב המחלה

:םיגורמים פרוגנוסטי גודל הגידול –– העצםקשרית וחדירה למח -מעורבות חוץ, מעורבות קשריות לימפה–שלב המחלה – )לדוגמא הזעות לילה וחום (השפעות אחרות של הגידול ––

כ מעורבות "יש בד) NHL(קינס 'הודג-יש מעורבות בעיקר של בית החזה ובלא) HL(קינס 'בלימפומות מסוג הודג . ובעיקר הקיבה, )בלוטות מזנטריאליות (של הבטן

או ) נמק של הגידול( זה גוש פיברוטי צריך לדעת האם) residual mass(אם לאחר הטיפול רואים גוש שיירי

חזרה של ). איזוטופים(י רפואה גרעינית "אבל אפשר לזהות ע, CT אי אפשר להבדיל בעזרת -שארית של הגידול :שינויים שאפשר לראות בעקבות הטיפול. כ מתרחשת תוך שנתיים"הגידול בד

HD- נפוץ ב–הסתיידות של בלוטות לימפה – היפרפלסיה של התימוס – יברוזיס ריאתיפ – אובדן הומוגניות של אזורים שומניים –

בלוטה . הרבה פעמים הסמיכות של בלוטות ושל השרירים היא דומה ולכן ההבדלה היא בעזרת הכרת האנטומיה

. בצילום חזה לפעמים נראה הרחבה של המדיאסטנום. מ"נחשבת כמוגדלת כאשר הרוחב שלה הוא יותר מס .האוויר שאמור להיות מאחורי הסטרנוםבצילום לטראלי לא רואים את

הבלוטות הן היפודנסיות . ופחות הגודל, סימן מחשיד למעורבות בלוטות בהדמיה היא התעגלות שלהןCT-ב . בלוטות גידוליות שעוטפות את כלי הדם המזטריאליים–" "Sandwich sign). אפורות(

גרורות וגידולים ( לגידולים מוצקים אחרים ות הרבה פעמים דומן שההיאלימפומות הדמיה של הבעיה עם . ולכן חייבים ביופסיות בשביל אבחון מוחלט) ראשוניים

, 70-80% - כ– HL( סיכויי ריפוי 50%יש מעל . מוקדית עם שיטות טיפול רבות-מחלת הלימפומה היא מחלה רב, ) ידיפוזי או נודולר(טחול , כבד, ריאה– ורבות של קשריות ושל רקמות אחרותיש מע). 50-60% בערך NHL-ו

.לאחר טיפול נראה הקטנה של הבלוטות. עצם, קיבה

זוהי מחלה מולטי . ב"והיא הממאירות השישית בשכיחותה בארה, מכלל הממאירויות8%לימפומה מהווה . ריפוי50%עם מגוון אופציות טיפול ומעל , פוקאלית

רפואה גרעינית ). רפואה גרעינית(והדמיה פיזיולוגית ) CT, MRI( הדמיה אנטומית –יש שני סוגי הדמיה עיקריים ולכן משתמשים בגלוקוז מסומן גלוקוזי סרטן יש מטבוליזם מוגבר של בתא. מדגימה תהליכים מטבולים בגוף

)FDG .( החומר עוברmetabolic trappingהחומר . בתוך תאי הגידול ואינו ממשיך בשרשרת ניצול הגלוקוז אבל עם, פעם השתמשו בגליום. ולכן רואים קליטה בשלפוחית השתן ובנוסף גם במוח ובלב,מופרש בכליותוזה ) PET/CTמכשירי (PET- וCTהיום יש כבר מכשירים שמשלבים . השימוש בגליום יורד, PET-הכניסה של ה

. רואים מיקום אנטומי של גוש ביחד עם פעילות מטבולית שלו–נותן הדמיה משולבת לאחר טיפול הרבה פעמים נשאר גוש שהוא לא פעיל מטבולית . רפואה גרעינית מראה תהליכים פעילים של סרטן

).viableלא (FDG כמו גלוקוז רגיל , הוא עובר זרחון( הוא גלוקוז מסומן שנכנס לתאים אבל הוא לא יכול להתפרק או לצאת

. א היא פונקציה של הפעילות המטבולית של התאיםהכניסה לת; ולכן הוא נשאר שם) ולכן הוא לא יכול לצאתתאי סרטן קולטים גלוקוז פי כמה וכמה מהתאים האחרים ולכן הם . הגלוקוז מסומן בחומר פולט פוזיטרונים

. בולטים יותר

: בלימפומותFDG-PETתפקיד – staging - הרגישות והספציפיות של CT ל93% - ו90%לעומת ) בהתאמה (69% - ו81% הם -PET-FDG . דירוג

הבדיקה יכולה גם לאשר וגם לשלול מחלה שהתגלתה .שלב המחלה חשוב מאוד בהתאמת הטיפול הנכון לחולהוניתן לעשות מיפוי , FDG-PET-דבר האפשרי ב, יש לעיתים בעיה בזיהוי אתרים אקסטראנודלייםCT-ב. CT-ב

קליטה (ממצאים שמחקים לימפומה , וגיתי קליטה פיזיול" ממצאים שמוסתרים ע–מגבלות . אחד של כל הגוף של 5%-יש כ). תהליך דלקתי לאחר הקרנות, תהליכים שפירים ודלקתיים, אורטרים, מעיים–פיזיולוגית . FDGשאינן קלוטות ) low grade NHLבעיקר (לימפומות

הוא סימן שמראה שהגוש השיירי הוא לא פעיל לאחר טיפול FDG-PET –הערכת גוש שיירי לאחר טיפול – .62% שהם רק CT- לעומת קריטריונים של גודל ב91% הוא PETהדיוק של . פרוגנוסטי חיובי

118

לנבא את הפרוגנוזה לאחר טיפול היא הרבה יותר טובה מאשר PET היכולת של –הערכת פרוגנוזה לאחר טיפול –CT.

ולכן הפרוגנוזה טובה , רגישים יותרגידולים שמגיבים מהר יותר לטיפול הם. הערכת תגובה ופרוגנוזה בזמן טיפול –להחליף את הטיפול , הדבר מאפשר בשלב מוקדם של הטיפול להעריך האם ניתן לקצר את משך הטיפול. יותר . לאחר קורסים בודדים, יש ערך פרוגנוסטי גם מוקדם בטיפולFDG-PET-ל. 'וכו

ולים רבים יש גוש שיירי שבתוכו יש שנות בגלל שלחי יש בעיה קשה באבחון ה–בשלב מוקדם אבחנת הישנות –וכן לפעמים מוקד ההישנות הוא קטן ולא נראה ) כי הגוש כבר קיים קודם (CT-אפשר לראות ב-השנות שאי

השינויים המטבוליים הם רגישים יותר ומתפתחים מוקדם יותר מהשינויים .םיבאמצעי הדמיה אנטומי . האנטומיים

הכוונת הביופסיה . ביופסיות בגלל שלפעמים לא לוקחים מהמקום הנכון יש בעיה בלקיחת –הכוונה לביופסיה – אינה הוכחה PET-מסה היפרמטבולית ב. למקום הכי פעיל מטבולית מאפשרת להוריד את הטעויותPETי "ע

זה במיוחד בולט בהישנות שיכולה להיות מוקד קטן בתוך גוש . בכל מקרה חייבים לעשות ביופסיה, לממאירות .יק מכוון למקום ספציפי מדוPETל ולכן שיירי גדו

119

ר דלי" ד- הגישה לבירור ממאירות המטולוגית

. אבחון של ממאירות המטולוגית הסתמך בעיקר על תמונה מורפולוגית במשטח דם פריפרי או ממח העצםפעם , משטח רגיל יכול לאבחן לויקמיה). FISHי "ע( ובאבחון טרנסלוקציות ואינברסיות PCR-כיום משתמשים גם ב

ויטמין בו APL- טיפול בלדוגמא(ן לנו אפשרות לטיפול ספציפי הסוג וזה נות-תהשיטות החדשות מאבחנות את תA.(

:הפוגות מחולקות ל לא רואים סימני ממאירות בדם–הפוגות המטולוגיות– ביופסיה/ לא רואים סימני ממאירות בציטולוגיה–הפוגות ציטולוגיות – ).APLהגן שנוצר בטרנסלוקציה של , למשל( PCR- לא רואים סימנים של הגן הפגום ב–הפוגות מולקולריות –

כלעושים ביופסיה להוצאת ) קשריות שגדלות לאורך זמן(כאשר חולה מגיע עם סיפור שמתאים ללימפומה

PET-FDGכ עושים "אח. הביופסיה נותנת לנו מדד לסוג הלימפומה ואולי גם לשלב). FNAלא עושים (הקשרית .שנותן לנו פיזור של הממאירות

ולערב שורה , מחלה ממארת קלונלית של תאים המטופואטים שיכולה להיות כרונית או חריפה– קמיהלוי

אבל בכל מקרה הבעיה , יכולה להיות הסננה של איברים אחרים. )לימפואידית (מיולואידית או לימפתיתב יותר לתאי ככל שהפגם קרו. את התאים הממאירים ניתן למצוא במחזור הדם.העיקרית היא בתאי מח העצם

. בלסטים20%במח העצם נמצא מעל . הגזע מבחינת החלוקה המחלה חמורה יותר

מחולקת . B וממקור T מחולקת ללימפומה ממקור – מחלה ממארת קלונלית של המערכת הלימפתית – לימפומהמחלה ( high-grade- וIntermediate-grade, )אבל קשה לטפל, מתקדמת לאט (low-grade –גם לפי דרגה

גבוה המחלה תכלול גם את מח stage- ב).אבל יש סיכוי גבוה להגיע להפוגה, אגרסיבית שדורשת טיפול מיידי . אך המחלה תמיד מערבת בלוטות לימפה, אבל לא תמיד, העצם

בדיקות עזר

ירידה , סיפור של הזעות. כאשר מגיע חולה דבר ראשון צריך לעשות מספר בדיקות כדי לאשר חשד לממאירות :בדיקות אפשריות. לשם אבחנהים מספיקאינםקשרית בולטת , במשקל

לדוגמא צביעה , בשלבים שונים בהתפתחות, אפשר לצבוע תאים מסוימים– סטוכימיותצביעות אימונוהי – . כ מבדיקת מח עצם"הצביעות נעשות בד. AML-למיילופראוקסידאז ב

כדי לדעת ) CD(משתמשים במרקרים על התאים ). flow cytometry בעזרת immunophenotyping (אפיון תאים – .מה אחוז התאים מכל סוג בדגימה

כרומוזום , למשל( שימוש בבדיקת כרומוזומים כדי להתאים שינויים מסויימים למחלות מסויימות – ציטוגנטיקה-interוהה ויש הרבה ומיומנות גב) שבועות' מס(רב הדורשת זמן זוהי בדיקת קריוטיפ ).CML-ל] 22;9[פילדלפיה

observer difference . הגנים . רק על תאים בחלוקהאת הבדיקה ניתן לבצעablו -bcrב -CMLחוברים יחד ,אבל יותר קשה לראות את , נעשה קצת יותר ארוך9כרומוזום ( נעשה קצר וזהו כרומוזום פילדלפיה 22כרומוזום

. אבחנה ולמעקב אחר הטיפול זוהי בדיקה טובה ו).השינוי כי הוא גם ככה גדול .ם ספציפייםי חיפוש שינויים ציטוגנטי– FISH-ם וי זיהוי גנים ספציפי– PCR – שיטות מולקולריות אחרות –

PCRמשום שניתן לזהות רצפי , היא שיטה רגישה יותר מציטוגנטיקהDNAגם . גם כאשר הביטוי שלהם נמוךאך היא מהירה יותר ולא דורשת תאים , PCR-רגישה מ פחות FISHבדיקת . שיטה זו טובה לאבחון ומעקב

. בחלוקה בעזרת צביעות אנזימתיות או נוגדנים מונוקלונלים אפשר לזהות תאים מסוימים במשטחי דם – צביעות מיוחדות –

י "ע(לואידית יאם יש לויקמיה רוצים דבר ראשון להבדיל לויקמיה מי, למשל. מח עצם או ביופסיות, פריפריי "ע(או לימפואידית ) אשר ספציפיים לבלסטים מיילואידייםesterase- וmyeloperoxidase - MPOצביעת או תוצרי גנים של immunophenotyping עזרת סוג-דעים איזו שורה זו בודקים תתאחרי שיו). TdTצביעת

CD5-ו, myelomonocytic מאבחן תאים CD13, למשל,כדי להתאים את הטיפול האופטימאלי, טרנסלוקציות .Tהוא סמן של תאי

סיפורי מקרה

o בביקורת עם ילדתה בטיפת חלב התלוננה על הופעת כתמים כחולים ברגליים , כ"בריאה בד, 32חולה בתגורם (DIC- וpancytopeniaחולה יש בספירת דם ל. בצחצוח שינייםודימום קל בחניכיים

- אלו בלסטים כשה– Auer rodsים מקלות במשטח דם יש תאים מגורענים המכיל). לטרומבוציטופניהAuer rods מצביעים על AML) ב-CML לא . האבחנה היא לפי הסיפור ולפי המשטח–) מקלות אין

כדי לקבוע את הפרוגנוזה סוג הספציפי התת דעת זאת ואנו רוצים לדעת גם מהו מספיק לנו ל כנראה נכונה AMLשההשערה של וזה מצביע על כך , צביעה למיאלופרוקסידז חיוביתה.והממאירות

120

- וHLA-DR וגם -CD34 אך +CD13+, CD33 – תאים רואיםבאפיון. ומדובר בממאירות מיאלואידיתTdTזה מתאים לאפיון של . שלילייםAPL . ציטופלסמה , בלסטים גדולים20%מעל עצם יש הבמח

על מנת לבדוק את החשד . APL-דבר המחשיד ל, בכמות גדולהauer rods-מועטה עם גרגור אדום בולט ו. 1: זאת אפשר לעשות בשתי דרכים. 15:17 צריך לבדוק האם קיימת הטרנסלוקציה של APL-ל

ניתן . 2. דרושה מיומנות של הבודק, זמן: חסרונות. בציטוגנטיקה בודקים את הטרנסלוקציה האופיניתולכן האבחנה היא , חיובית הבדיקה לטרנסלוקציה. בדיקה עדיפה כי מדויקת ומהירה– PCR-לבדוק ב

APL . o זה ). אופייני ללימפומה(ירידה במשקל שהתחילה בחודשיים אחרונים ובנוסף הזעות לילה , חולשה, 67בן

: בבדיקה. תכרוני מדובר כנראה במחלה חודשיים ולכןבמשך תפתח הלא מתאים ללויקמיה אקוטית כי רוצים לבדוק אם יש ). הפטוספלנומגלי( וטחול נמוש כבד נמוש, בלוטות לימפה לא מוגדלות, חולה, חיוור

שמראה שכנראה גם משהו במח העצם , פאנציטופניה: ספירת דם. קשריות לימפה במקום נסתר מהעיןלא חושבים שזה לויקמיה כי אנמנזה לא מתאימה וגם בגלל שמשטח דם תקין ולא רואים . לא תקין B-ו, ד וטחול מוגדליםכב, מוגברLDH, פי אנמנזהקיים חשד ללימפומה ל. מוגברLDHיש . בלסטים

symptoms .בה לכן עושים הדמי-CT מ" ס2ורואים קשריות לימפה מוגדלות ברטרופריטונאום עד ,י הוצאת קשרית לימפה "כ האבחנה מעשית ע"בש. ממצאים אלו הם לא אבחנתיים.הפטוספלנומגליהכדאי לעשות בדיקת מח עצם לכן . זו עם נגישות קלהאך בחולה זה לא נמצאה קשרית כ, מוגדלת פריפרית

מדובר , מעורבמח העצם אם . לא בכל מקרה יש מעורבות של מח עצם. ולהוכיח שמדובר בלימפומה T של קולטן תאי rearrangementי בדיקת " ניתן להוכיח מונוקלונאליות עPCR- ב.stage IVלימפומה ב

אחרי שיודעים . יות מוכיחה שהלשד מעורב ושמדובר בלימפומהחד שבט. Bאו אימונוגלובולינים של תאי שלילי CD5, חיוביCD20נמצא . ) מתאימיםCDלפי מרקרי (T או Bאבחנה חשוב לבדוק האם זה תא

. של המחלהstaging-כדי לסייע ב PET-CTעם אישור האבחנה של לימפומה יש לבצע

121

ר אפלבוים" ד- NHL -קינס 'לימפומה שאינה הודג

:מבצעים הערכה שלו לפי, כאשר חולה כבר מאובחן כאשר יש שאיפה לשייך את האבחנה לקבוצה פרוגנוסטית, זוהי אבחנה פתולוגית–סוג הליפומה – .אתרי המחלה וגורמים פרוגנוסטים של החולה, מידת פיזור, דרגת המחלה–מופע קליני –

את החלוקה אפשר לעשות . ועד אגרסיביות ביותר) indolent(מות מפוזרות על טווח מלימפומות שקטות הלימפו

הן לרוב יותר ) פוליקולריות–בתוך הקשרית (לימפומות עם תאים קטנים ופיזור יחסית קטן . לפי גודל ופיזור כיום יש חלוקה של לימפומות .לימפומות עם תאים גדולים ומבנה דיפוזי בקשרית הן יותר אגרסיביות. שקטות

.להרבה תת קבוצות שונות ולכן זה לא נכון לעבוד רק לפי הגדרות מורפולוגיות בלבד

: השונותNHLשכיחות – diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL –מהמקרים30%בערך , זוהי לימפומה מאוד אגרסיבית – follicular lymphoma – FL –מחולקת לשלושה שלבים . מהמקרים20% -כ, לימפומה יחסית שקטה)grade 1-

)centroblasts(לפי כמות תאים גדולים יותר ) 3 : ומטה7% -כל שאר הלימפומות הן כ

– MALT lymphoma/marginal zone lymphoma - MZL – peripheral T-cell

שנה 15 שאחרי MZLהסוג הכי פחות אלים זה . התמותה מהאגרסיביות של הלימפומות היא שונה מסוג לסוג 10 - שאחרי פחות מMantle cell lymphoma – MCLהלימפומה הכי אגרסיבית היא . בחיים50% -עדיין יש כ

כ בלימפומות אגרסיביות יש ירידה חזקה באחוז הנשארים בחיים בזמן קצר "בד. השרדות10%שנים יש רק .כ יש ירידה איטית אבל יותר קבועה"בדבלימפומות השקטות . שזה האנשים שהבריאו– plateau כ יש"ואח

: שנים5 לאחר 70%לימפומות עם השרדות של מעל •- anaplastic large cell lymphoma – ALCL

- MZL סוג MALT - FL

: שנים5 - ב50-69%לימפומות עם השרדות של •- MZL –סוג נודולרי - lymphoplasmacytoid lymphoma

- small lymphocytic lymphoma : שנים5 - ב30-49%לימפומות עם השרדות של •

- DLBCL - burkitt - High-grade B-cell burkitt-like lymphoma - primary mediastinal large B-cell lymphoma : שנים5 - ב30% -לימפומות של מתחת ל •

T-LB – T-lymphoblastic lymphoma – PTCL – peripheral T-cell –

MCL –

:מופע קליניהבלוטות הן לא כואבות ויחסית גמישות . מפשעות, בית שחי, צוואר- מהחולים 80% –בלוטות לימפה פריפריות –

.בעיקר בלימפומות השקטות, לעיתים הבלוטות נסוגות ומופיעות מחדש. ודיסקרטיותיכול להיות נוזל . ובשערי הריאה) mediastinum(תהיה הגדלה במיצר . חולים מה25% -בית חזה מעורב ב –

.המעורבות יכולה להיות סימפטומטית או שקטה. ונודולים ריאתיים- תגובתי או ממאיר –פלאורלי .או כבד/טחול ו, הגדלת בלוטות–בטן –, שקדים(צוואר -ראש, )מעיים, קיבה(דרכי עיכול , )הכי שכיח( עור - מהחולים 30-50% –איברים מחוץ לבלוטות –

.מח ועוד, אשכים, עצמות, )סינוסים- יש שכיחות רבה מאוד של מעורבות חוץNHL-ב). extra-nodular(קשרית - נדיר שיש מעורבות חוץHL-ב

בכל . בלי מעורבות של קשריות ואיברים נוספים ואז הן יחסית קלות, כ הן מבודדות"לימפומות בעור בד. קשרית ).בקשריות, מעורבות של לימפומה שהתחילה במקום אחר(ר זה יכול להיות ראשוני או משני איב

פחות בחולים עם לימפומה אגרסיבית, low grade מעורב במרבית החולים עם לימפומה –לשד עצם – HL- פחות שכיח מאשר ב–ירידה במשקל , הזעות לילה, חום–) Bסימני (סימפטומים כללים – SVCתסמונת , לחץ על חוט השדרה–תסמונות מקומיות –

122

:שלבי המחלה I דרגה –אתר בלוטות אחד– II דרגה –מספר אתרים מצד אחד של הסרעפת – III דרגה –מספר בלוטות משני צידי הסרעפת – IV דרגה –קשריים -עירוב מפושט של איברים חוץ+ בלוטות – IVת מעורבות דיפוזית זה כבר דרגה אם זא. E תוספת –קשרי באופן ממוקד -איבר חוץ – B תוספת –התייצגות עם סימפטומים כלליים –

כ "הבדיקות לא כ(בדיקות מעבדה , בדיקה גופנית, כאשר מגיע החולה מנסים לקבוע את שלב המחלה לפי אנמזה

). יהיו גבוהים בלימפומות אבל הם לא ספציפייםLDH- וESR, למשל–ספציפיות בלימפומות אפשר -ואם אי (PET-FDGכ עושים "בנוסף בד. CT- לכל חולה עושים צילום חזה ו–יא מאוד חשובה הדמייה ה

.PCR-ביופסיה ו, אספירציה–לכל חולה עושים בדיקת לשד עצם ). אז מיפוי גליום .גסטרוסקופיה ועוד, MRI, מכוון למקום המחלהCT –לפי סוג ומיקום הלימפומה עושים בדיקות ספציפיות

:ים פרוגנוסטיםגורמIPI –אינדקס של גורמים פרוגנוסטים רעים בלימפומה אגרסיבית :

60גיל מעל – performance status – ומעלה 2מצב תפקודי – IV-IIIדרגת מחלה – אתרים ומעלה2 -קשרית ב-מעורבות חוץ –– LDHגבוה

שנים5 - השרדות ל73% – גורמי סיכון 0-1 –סיכון נמוך השרדות51% –מי סיכון גור2 –בינוני -נמוך השרדות43% – גורמי סיכון 3 –בינוני -גבוה השרדות26% – גורמי סיכון 4-5 –גבוה

:טיפול

:שיקולים בבחירת טיפול סוג הלימפומה – דרגת ושלב המחלה – גורמים פרוגנוסטים –

:לימפומה אינדולנטיתטית יש מעורבות של לשד העצם ולכן זאת רוב המקרים של מחלה אינדולנ– מהמקרים 10-15%(מחלה מוקדמת

-50השרדות של . הוספת כמותרפיה במקרים נדירים. הטיפול יהיה בקרינה בלבד–) לא תהיה מחלה מוקדמת . שנה10-15 לאחר 70%

אסימפטומטי ועם קצב , בחולה מבוגר( הטיפול יכול להיות מעקב בלבד –) III-IVדרגה (מחלה מתקדמת אז במבוגרים אסימפטומטים הטיפולים לא ישנו את תוחלת , כ חוזרת"ון שהמחלה בדמכיו). התקדמות איטית

חציון ההשרדות . בלי כמותרפיה/נוגדנן מונוקלונלי עם, שילוב, ברוב החולים מטפלים עם תרופה בודדת. החיים . שנים8-9הוא

:לימפומה אגרסיבית, שילובים שונים(יש כיום וריאציות . CHOP מחזורי טיפול של 6 הטיפול הסטנדרטי הוא –מחלה מתקדמת

CHOPבמינונים יותר גבוהים ,CHOP ריפוי40-50%יש לטיפולים האלו ). שבועות3 כל שבועיים ולא כל . . שיפור בתוצאות10% -בתוספת מבטרה יש כ

. ריפוי80% -יש כ. קרינה לפעמים עם מבטרה+ מחזורים3-4 טיפול לרוב כמותרפיה –) I-IIדרגה (מחלה מוקדמת קביעת מועד , לפני כל מחזור עושים הערכת תגובה. סדרות6 -הטיפולים הם מחזוריים כאשר התכנון הוא ל

השאיפה זה שתהיה העלמות ( מחזורים מעריכים תגובה 3-4אחרי ). EPO, גורמי צמיחה(טיפול ומתן טיפול תומך לאחר מספר שנים עושים בדיקות . קה נוספת טיפולים עושים בדי6לאחר , )משנים טיפול, אם אין–של המחלה

.למצוא הישנות

:דוגמאות לטיפולים

• CHOP –ציקלופוספמיד , פרדניזוןשלוש . דוקסירובין ווונקריסטין

ימים כדורי 5, ביום אחדIVפות תרו זה –כ שבועיים הפסקה "פרדניזון ואח

.סדרת טיפול אחת/מחזור

• Rituximab/ נוגדן נגד -מבטרה CD20 בשלבי ביניים Bשמופיע על תאי

.בהבשלה

:סוגי טיפול כיום אין למעשה ניתוח שהוא טיפולי–ניתוח - תרופה בודדת או שילובים–כמותרפיה -

- הקרנותקלונלים-נוגדנים מונו -

123

מחלות זיהומיות

124

ר אפרת" ד- דלקת קרום המח

הקרום . אנחנו נתמקד בדלקת קרום המח חיידקית וויראלית, גרם מגורמים רביםידלקת קרום המח יכולה להאנצפליטיס בצורה -חודר לתוך רקמת המח ולכן כל דלקת קרום המח היא למעשה מנינגו) Pia(הפנימי של המח

ליטיס בלי מעורבות של צפ להיות אנהיכול. ליאורטיקקהמסויימת ולכן תמיד יש איזושהי פגיעה בתפקוד .הקרומים

אבל יכול , כמעט תמיד ויראליהואמנינגיטיס אספטי . חריף וכרוני-תת, חריף– לחלק מנינגיטיס לפי משך ניתן

–יכול להיות מנינגיטיס לא זיהומי . פטריות ועוד, מיקופלסמה, TB, borrelia burgdoferiלהיות גם בגלל . בעקבות תרופות, ממאיר, )SLE, RA(אימוניאוטו

אתיולוגיה

:גורמי סיכון. כמעט כל מחולל זיהומי יכול לגרום לדלקת קרום המח תינוקות וזקנים–גילאים – ילוקוקים לרוב סטפ–) CNS shunt, למשל(גוף זר – ים לרוב פנאומוקוק– CNSפגיעה שגרמה לנזילה של – .נגוקוק ועודמני, פנאומוקוק–חסרים אימוניים –

– enteroviral meningitis הואהכי שכיח הגורם כאשר מתוכם , ת מנינגיטיס ויראליהיא ההכי שכיחהמחלה והוא יכול לגרום הרפס סימפלקסי "ליטיס לעומת זאת נגרם לרוב עפצאנ. ולפים ללא כל שייר נוירולוגילרוב ח

.למוות או נזקים ארוכי טווח

:יס בקטריאלימיולוגיה של מנינגיטאפידכאשר , לדם הפתוגנים הגיעו מדרכי האוויר העליונות. כמעט תמיד מנינגיטיס מגיע לקרומי המח בדרך המטוגנית

הגורמים למנינגיטיס הם בעלי קפסולה . פנאומוקוק ובילדים גם המופילוס, הפתוגנים העיקריים הם מנינגוקוק חודשים לתינוקות יש עדיין נוגדנים מהאם 3 עד גיל -פוליסכרידית שקשה לילדים קטנים לפתח נגדם נוגדנים

, coli. e – חודשים יש פתוגנים אחרים שהגיעו מתעלת הלידה 3-0בגילאים (כ זיהומים מגורמים אלו "ולכן אין ככיום יש חיסון להמופילוס ). enterococcus, ליסטריה, B קבוצה טוקוקים סטרפ- GBS, )-(מתגים גרם

.ושכיחותו יורדתלשלולת הפתוגנים הללו יש קפסולה . influenzae.H ,pneumoniae.S ,meningitidis.N – שנים3 – חודשים 3יל ג

כיום קיימים . אצל יילודים לוקח יותר זמן לפתח נוגדנים כנגד פוליסכרידים מאשר כנגד חלבונים. פוליסכרידית . זה כיום כמעט ולא גורם למנינגיטיסולכן אינפלואנ, חיסונים שהם קוניוגציה של חלבון עם פוליסכריד

. S. pneumoniaאך נפוץ יותר בקשישים בעקבות , מנינגיטיס חיידקי במבוגרים הוא לא שכיח

:פתוגנזהאנטיגנים שעל הקפסולה של החיידק גורמים . CNS- ל מהלוע ודרכי הנשימה והגעהפלישה של הגורם לדם

פגיעה בקרומי המוח וגורם לם שפוגעים בכלי הדם הקטנים לתגובה דלקתית שגורמת לבצקת ותהליכים אחריהגורם לנזק . תרומבוזות ונזק, וסקוליטיס, ICP-הבצקת גורמת לעלייה ב. מחכלי הדם בבאוטורגולציה של

.לא החיידק עצמו, שאנחנו רואים במנינגיטיס הוא התגובה הדלקתית .ודדתמנינגיטיס יכול להיות כחלק ממצב ספטי כללי או כמחלה מב

:סימפטומים

פטכיות על העור – 90% – כאב ראש – 90% – חום – Photophobia –רגישות לאור – 80% – עצבנות או ישנוניות – 35% – בגלל לחץ על גזע המח–הקאות –זה מותח את קרומי המח ולכן זה כואב , כאשר מכופפים את הראש למטה– קישיון עורף -מנינגיסמוס –

85% – )ינסקי וקרנינג'ברודז( 30% – פרכוסים – CNS – 10-20%-סימנים מוקדיים ב –– papilledema –5% עד – שעות6 - מופיע רק לאחר יותר מ .

. אך הסימפטומים יתבטאו רק בחלקם, ICP- החולים תהיה עליה בבכל

125

:בילודים הסימפטומים יותר עדינים חום או היפותרמיה – שלשולים, הקאות– GIסימפטומים של– קשיי נשימה – פרכוסים, עצבנות, לטרגיות, רידה ברמה הכרתיתי – מוגברICP- סימן ל–בולט ) fontanelle(מרפס – קישיון עורף – סימן ברוזינסקי וקרנינג חיוביים –

:אבחנה מבדלת

פטריות, פרוטוזואה, נגיפים, חיידקים–זיהומי –, תרופות מסויימות, )אוטואימונית(זיהומית -תגובה פוסט, מחלות קולגן וסקולריות, גידול, דימום–זיהומי -לא –

reyeסינדרום

. דקות אם אפשר30 תוך –חשוב לשלול או לאשר את זה מהר , מכיוון שמנינגיטיס חיידקי יכול להרוג

:אבחון) ציסטה, גידול, מורסה(אם יש הפרעה מוקדית . LPיך לעשות צר) קישיון עורף וסימנים אחרים(אם יש חשד גבוה

-אז הניקוז ב) כמו במנינגיטיס חיידקי(כאשר יש לחץ מפושט . יכולה להיות הרניאציה בגלל ירידת לחץ לא שווהLPיגרום לירידת לחץ שווה בכל ה -CSFסימנים –גורמים מחשידים להפרעה מוקדית . ואין סיכון לבקע

לוקח CT-מכיוון ש. MRI או CT במצב זה נעשה. )קומה( או מצב הכרתי גרוע papilledema, קדייםנוירולוגים מו !ביוטיקהייש להתחיל מיד באנט, זמן

:LPמצבים נוספים בהם אי אפשר לעשות בהם יש להתחיל בהחייאה–מצב המודינמי לא יציב – )L4- לL3בין (LP-כוויה או פגיעה אנטומית באזור ביצוע ה, זיהום – )פטכיות מפושטות לדוגמא (הפרעות קרישה –

:LPבדיקת o מ מים" מ180 עד –לחץ o צלול-צבע o 0 תקין זה –א "כד o WBC – כאשר אף אחד מהם אינו , תאים5 עדPMN . במנינגיטיס ישWBC , הם 85%מעל כאשר PMN,

מונונוקלאריםתאים במנינגיטיס ויראלי יהיו הרבה o לרמת הסוכר ב). 50%בילדים מעל ( מהרמה בדם2/3 מעל –גלוקוז-CSF לוקח כשעתיים להתאזן בעקבות

בנוסף יתכן גם . CSF-יכול להיות שיהיה הרבה בדם ופחות ב, שינוי הרמה בדם ולכן אם החולה בסטרס . באתיולוגיה חיידקית רמת הסוכר תהיה גבוהה יותר. דבר שיגרום לרמה נמוכה, שימוש מוגבר בגלוקוז

o במחלה חיידקית הרמה תהיה יותר גבוהה. מדד זה גבוה גם באתיולוגיות אחרות. ל"ג לד" מ25-45 –חלבון . o משתמשים כיום גם ב; רואים חיידקים במשטח ישיר50% - רק ב–צביעת גרם , תרבית-PCR o ציטולוגיה

:טיפול !לפני טיפול יש לקחת תרבית

סטרואידים –כא את התגובה הדלקתית יש לתת תרופה לד, כמו כן. דבר ראשון יש לתת אנטיביוטיקה)dexamethasoneשהוא מאוד פוטנטי ב -CNS .( האנטיביוטיקה גורמת להרס חיידקים ופיזור של אנטיגנים

ואפילו קצת (ולכן יש לתת את הסטרואידים ביחד ) בגלל תגובה חיסונית נגדם(שלהם וזה יכול להחמיר את הנזק .האנטיביוטיקה) לפני

על .IV- נותנים ב–שהיא בקטריוצידית ובריכוזים גבוהים , BBB-יוטיקה שחודרת את הצריך לתת אנטיב . החיסון במוח אינה מפותחת' משום שמע, של החיידקMIC- מה10האנטיביוטיקה להיות בריכוז פי

יש לבודד את החולה . בחולים מפרכסים אסור לתת מזון. בנוסף אסור לתת פחות מידי או יותר מידי נוזלים . כתלות באתיולוגיה, יום7-24משך הטיפול הוא . השעות הראשונות של הטיפול24-מהסביבה לפחות ל

:פרוגנוזהעם טיפול התמותה . השאר נשארים עם נזקים נוירולוגים קבועים, מהמקרים מסתיימים במוות90%, ללא טיפול

שהיא לרוב , פגיעה בשמיעההואהכי נפוץ הנזק , ין אלו ששורדיםמב .10-15%בקשישים וילודים זה , 2-5%היא cerebral palsy, המוחיתנזק לפרנכימה: נזקים אחרים. ככל שמטפלים יותר מהר יש פחות פגיעה.לא הפיכה

.הידרוצפלוס, הרניאציה של המח, עיוורון, פרכוסים, בעיות למידה, )מוטוריות קבועות-הפרעות נוירולוגיות(

126

:מניעה !חיסון להמופילוס

, לעומת זאת. נע לבני המשפחה לתת טיפול מואין צורך, ם יש בן משפחה שחולה במנינגיטיס בגלל פנאומוקוקאבהמופילוס יש לתת טיפול מונע לילדים . )ריפמפין (חייבים לתת טיפול מונע, בגלל מנינגוקוקהמחלה נגרמהאם

יש לתת טיפול מונע אם יש , )אה חיידקיאבל זה נר(ולוגי לא ברור תיאם הגורם הא). בהנחה שלא חוסנו(קטנים ).פטכיות על העור(תמונה של מחלה מניגוקוקיאלית

.הצוות הרפואי צריך לשים מסכה כדי לא להדבק מהחולים

127

Infective Endocarditis - IE-ר וובר" ד הן גושים של שטציות יוגנוצרות . בעיקר במסתמים, התרבות של מיקרואורגניזם באנדותל של הלב יש IE-ב

אך יכול להיות בכל חלק שמכיל , הלבבמסתמיהזיהום הוא לרוב . אורגניזמים ותאי דלקת, פיברין, טסיותטי טאו פרוס) NVE(במסתם נטיבי , חריפה- יכולה להיות חריפה או תתIE ).infective endarteritis(אנדותל בלב

)PVE.(חודשים- ללא טיפול המחלה תגרום למוות תוך ימים .

:פתוגנזהיש יצירת תרומבוס לא ) מסתם תותבאו (כאשר יש פגיעה באנדותל . םאנדותל רגיל הינו עמיד להתיישבות חיידקי

. עור או זיהומים מקומיים, החיידקים מגיעים לדם דרך ריריות. שבים חיידקיםועליו מתיי) NBTE(בקטריאלי ויש כאלו ) E. coliכמו (IEישנם חיידקים שלא יכולים ליצור , תלויה גם בנזק אך גם בחיידק עצמוIEהיווצרות ). אאורוסילוקוקוסלמשל סטפ( בשכיחות גבוהה IE-שגורמים ל

:יולוגיהתא

NVE – בעיקר (טוקוקיםסטרפ, )שלילי-זאאגולגם קו אבל, בעיקר אאורוס(קוקים סטפילוהואה הכי הרבהגורם 80% מהוויםל " שלושת הנ–)העיכול' ממע(אנטרוקוקים , )הגורם העיקרי זה היה בעבר; ירידנסוסוגים שונים של

– HACEK – hemophillus, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella, kingellaקבוצת . מהמקרים. ' וכוQ-fever, ברוסלה, פטריות–קיימים גורמים נוספים פחות שכיחים . לגדל בתרביתשקשה IE- לגורמים

אך גם חיידקים גראם שליליים , )70%( בעיקר סטפילוקוקוס אאוראוס –במזריקי סמים נפוצים חיידקים מהעור . או אנאירוביים

PVE – יתוח חודשיים לאחר הנ-חודשמחלה המתפתחת)early (2/3: חיידקים שחדרו בניתוחי "ע לרוב נגרמת יותר מחודשיים מחלה המתפתחת לאחר – Late). שלילי-בעיקר קואגולז (טוקוקיםסטפמ נגרמיםמהמקרים

. אך בעיקר סטפילוקוקים קואגולאז שלילי, NVEיולוגיה היא כמו של ת הא–מהניתוח

:קליניקה). 39 עד החום הוא מהמקרים 2/3-ב(אבל מעל הנורמה , או דווקא מאוד גבוהל, חוםהוא הכי שכיח פטוםהסימ

. אוושהוהסימן הכי נפוץ ז. מפרקים/שריריםכאבי , חולשה, כאבי גב תחתון, צמרמורות: סימפטומים נוספים osler node, ) מהמקרים10% -ב (roth spots, ) מהמקרים1/3 -מופיע ב (splinter hemorrhage: אחרים

ככל ). בגלל אמבוליאכימוזות לא כואבות (janeway lesions, )אצבעות/פפולות כואבות בכפות הידיים/יתמהאר(סימנים גם יכולים להיות . נראה את הסימנים האלו בשכיחות גבוהה יותר, שהחולה מגיע יותר מאוחר

.נוירולוגים

:אבחנה. ים ומעבדתייםיאקוקרדיוגרפ, םימצאים קליני קריטריונים שכוללים מ– duke של םקריטריוניי ה"עפבחנה א

). definite/possible/rejected(אפשרית או נדחית , בעזרת הקריטריונים אפשר לקבל תוצאה של אבחנה ודאית :)major criteria (ראשייםטריונים יקר

o מורסות ועוד, וגיטציות(מה באקו תמונה מתאי( o בהפרש של לפחות שעה 3 שעות או 12ש של בהפרתרביות חיוביות 2(תרביות דם חיוביות ( o טיטר של סרולוגיה לקוקסיאלה ברונטי)Q-fever( ): minor criteria(טריונים משניים יקר

o משתמש בסמים ועוד, מסתם תותב(גורמי סיכון( o צפורניים/סימנים בעור o חום o רות או קשריות אוסלר' נק(וגים סימנים אימונול( o יונים הראשייםרטות בקריתרביות חיוביות שלא עומד o ממצא לא וודאי באקו

. משניים5 או ים משני3 - וראשי 1, ראשיים קריטריונים 2י " ענעשיתאבחנה ודאית לרוב , הם גבוהיםIEמכיוון שהסיכונים של . משניים נותן אבחנה אפשרית3 ואחד משני או ראשי 1חולה עם

.נטפל גם באנשים שהם באבחנה אפשריתהחולה משתפר תוך שמצב ב, )UTI ,SLEלמשל (אבחנה כאשר יש גורם אחר שמסביר את הממצאים דוחים את ה

החולה לא מתאים לאף קריטריון או במצב בו , ) נצפה להחלמה איטית יותרIE-ב ( ימים של טיפול אנטיביוטי4 ). ימים מהניתוח4אם גודל תוך (שבמסתם שהוצא בניתוח לא רואים אף גורם פתוגני

128

תרביות דםאם החולה במצב יציב עדיף לחכות לתוצאות התרביות לפני . IE-תרביות הדם הינן קריטיות לאבחון ולטיפול ב

!אבל רק לאחר לקיחת תרביות, מטפליםהמודינמית או מראה סימני אי ספיקת לב אם הוא לא יציב . הטיפולאם החולה לא יציב ניתן ). ואנאירוביא מורכב מבקבוק אירובי"שכ(של שעה סטים בהפרשי זמן 3לוקחים

. לצמצם את הפרשי הזמן

negative IE-Culture: נגרם בגלל IE-בגלל שה, ח"הפנייה לביה בגלל שהחולה קיבל אנטיביוטיקה לפני התקבל להיכולתרבית שלילית

בגלל שהגורם או) tropheryma whippeli, abiotrophia, קוקסיאלה, HACEKקבוצת (חיידק שקשה לגדל אותו ).PCR-אחוז מקרים אלו יורד בגלל שימוש ב( מהמקרים הגורם אינו ידוע 5-10% -ב. הוא פטרייתי

או ] cat-scratch disease[ברטונלה , ברוסלהל(ם יאפשר לעשות גם מבחנים סרולוגי, למעט תרביות

.או צביעות מיוחדות בפתולוגיה) 16S RNAלפי Q-fever{( ,PCR){קוקסיאלה :קוא

לרוב . 90% שהרגישות שלה היא TEE לעומת 65% היא רק TTEהרגישות של . TEEאו TTE ניתן לבצע בדיקת אצל חולה עם סיכוי קליני קטן תשליליהתוצאה אם . אבחנהמתקבלת ת חיוביהתוצאהאם , TTE-מתחילים ב

ת חיוביהתוצאה אם . TEE םמבצעי, )high clinical suspicion(אבל אם יש סיכוי גבוה , מחלהלשלולניתן לבצע את הבדיקה ניתן, )תרביות חיוביות, למשל(בוה ועדיין יש חשד גתשליליהתוצאה אם , בחנהמתקבלת א

).וגיטציותהחולה הגיע מהר ועדיין לא צמחו יתכן ו(שוב לאחר מספר ימים

:טיפולחשוב . אורך זמן ובמינון בקטריוצידיל, IV הטיפול צריך להיות ,בגלל שקשה לאנטיביוטיקה לחדור לוגיטציות

חיידקים רגישים . בחיידקתתלוכ, שבועות4הטיפול הוא לרוב לפחות . מאוד לעשות בדיקות לרגישות של החיידקמטפלים רק עם , )CRC- פוליפים ו–קשור למחלת מעי הגס (bovis' סטרפ, וירידנס' כמו סטרפ, לפניציליןאו ) פעמים ביום6כ "בדר, מיליון יחידות ביום18-24( מקסימלי אפשרי שבועות במינון4 במשך Gפניצילין

.משולב עם גנטמיצין במשך שבועיים בלבדבטיפול לטפל ניתןוירידנס ' סטרפב). 3צפלוספורין דור (צפטריאקסון ם עשבועיים ועוד שבועיים רקבמשך פניצילין מטפלים עם פניצילין וגנטמיצין לחיידקים עמידים חלקית ב

פלים מט' סטפב. שבועות4-6 במשךחיידקים עמידים לחלוטין או אנטרוקוקים מטופלים באופן משולב. פניצילין. ראשונים עם גנטמיציןהשבועיים בלפעמים ו) lacatamse resistant penicillin(באוקסצילין או פלוקסצילין

גנטמיצין (גנטמיצין וריפמיצין , מיציןולכן נותנים ונקו, לרוב עמידים למתיציליןearly-PVEחיידקים של ).בשבועיים הראשונים בלבד

:אינדיקציות לניתוח

– CHFב טיפול תרופתי שאינו ניתן לשליטה גם לאחר -IE מסתם תותב לא יציב – אנטיביוטיבקטרמיה שממשיכה למרות טיפול – אאורס עם מסתם תותב' סטפ – מעבר למסתםתפשטזיהום שמ – מ" מ10וגטציות מעל –

:גנוזהפרו

:אחוזי התמותהNVE – 10-15% – עם חיידקים רגישים

10-15% –משתמשי סמים NVE30-45% –אאורוס ' עם סטפ

late-PVE –10-20% - כ early-PVE –40-50%

:מניעה

. בעבר ואנשים עם מסתם תותב IE חולים עם –חולים בסיכון גבוה .MVP – mitral valve prolapse –חולים בסיכון בינוני

129

פוטסמן' פרופ-רפואת מטיילים

, המטרה היא למנוע מחלות אצל מטיילים. רפואת מטיילים היא חלק מענף המחלות הזיהומיות .ולטפל במחלות של מהגרים ופליטים שמגיעים לארץ, לטפל במחלות תוך כדי ואחרי הטיול

והגעה מהירה , תעליה בביקור במדינות חדשו, האתגר הוא בכך שיש עליה בתעבורה ברחבי העולםכולל , מטיילים חשופים לסכנות רבות. ' וכויתושים, מטוסים ומטיילים מעבירים מחלות. ליעד

. 'בעיות רפואיות בזמן הטיסה וכו, מחלת גבהים, התחשמלות, תאונות דרכים, התקפי לב-ה ו יהיו מרותקים למיט5%, יראו רופא8%, יהיו חולים50% – מטיילים לארץ טרופית 100,000

. יאושפזו0.2%, יצטרכו טיפול חרום2%, מהם יגישו תביעה לחברת הביטוח8%. ימות1

:סיבות עיקריות לתמותהo מחלה קרדיווסקולרית o תאונה או טראומה o מחלות זיהומיות

. לעיתים תקופת הדגירה ארוכה ולכן המטייל יכול לחזור ולחלות רק בארץ

הוראות , )והעונה, היעד, לפי האתר(המלצות לחיסונים , רפואה מונעת מתבססת על הוראות קבע . כתובות קעקע וטיפולי שיניים תוך כדי הטיול יכולים לגרום למחלות. לאן לפנות תוך כדי הטיול

בנוסף חשוב לתעד . ניסיון, עידכונים, הכשרה מתאימה, כדי לתת המלצות למטייל יש לקבל מידע . את כל המקרים וללמוד מהם

:דוגמאות

o חודשים מאז חזרתה סבלה מנגעים 3במשך . חזרה משהות של שנה באמסטרדם25בת החולה נמצאה חיובית לסיפיליס. פצעים ורבדים לבנים על הלשון והחיך–בבדיקה . בפה

. וטופלה בפניצילין עם שיפור ניכרo בעיקר , בהודו קיימת מלריה לאורך כל השנה. נפשות נסעה להודו לחצי שנה3משפחה בת

בדרכם חזרה עצרו . אך כיוון שנסעו בחורף לא טופלו בטיפול מונע למלריה, בעונת הקיץ . בבומביי ונדבקו במלריה מיתושים

o עובד בנמל חיפה נדבק במלריה ממטען שהגיע מאפריקה . o היא אובחנה כחולה . ם כאבי ראש והפרעות ראיה בעין ימין בהריון הגיעה ע24בתMS

לפני שנתיים . לאחר שבועיים נראה טפיל בלשכה הקדמית של העין. וטופלה בסטרואידיםהטפיל היה . NSAIDS-טיילה בתאילנד וסבלה מנגע מגרד בעכוז עם כאבים וטופלה ב

. ן ולטפל באנטיביוטיקהובגלל שהייתה בהריון החליטה להפסיק את ההריו, גנתוסטומה

זנים 4קיימים . שנפוצה מאוד במטיילים ישראלים, קדחת דנגי היא מחלה ויראלית המוראגיתכאשר חולה נדבק בפעם השנייה המחלה קשה יותר ויכולה . ועד כה לא הצליחו לפתח חיסון כנגדם

. להיות קטלנית :יםאתרים חשוב. למטייליםguidelinesמוציאים באופן תקופתי

org.istm.www

ith/int.who.www

, )ותחיסון מחייב במדינות רב (yellow fever, כלבת, קדחת מוח יפנית, HAV –חיסונים נפוצים . פוליו

תרופות , שחיה במקווי מים, מניעת עקיצות חרקים, שתיית מים, חשוב להדריך לגבי מזון

. צלילה, טיפול בשלשולים, טיפול מונע למלריה, חשובות

130

Quinolones -רז' פרופ

כל חולה שלישי מקבל טיפול אנטיביוטי בבית . מהתקציב1/3אנטיביוטיקה בבתי חולים מהווה . חלקם בעקבות זיהום נוזוקומיאלי, החולים

חום אינו מעיד . עלות טיפול גבוהה, תופעות לוואי, שימוש מופרז באנטיביוטיקה גורם לעמידויות . על צורך באנטיביוטיקה

הראשון היה קווינולוניםה. היא קבוצה חשובה של אנטיביוטיקות בקטריצידיותווינולוניםקNalidixic acid) 1964( ,קווינולוניםממנה התפתחו . אך כיום היא לא בשימוש בעקבות עמידות

זו הם ' הנפוצים בקב. Fluoroquinolones – חדשים קווינולונים 70-ובשנות ה, ישניםciprofloxacin ו -ofloxacin . בשני האחרונות פותחו תרופות חדשות נוספות מקבוצה זו– Levofloxacinו -moxifloxacin ,אך הם פחות בשימוש בישראל .

מנגנון הפעולה

לאנזים DNA-אשר חשוב בבניית ה, gyrase פועלים על האנזים קווינולונים, לקטמים-β-בניגוד לתוך . DNA-עים בסינתזת הגמעכבים את האנזים ופו וניםקווינולוה, B- וA – תת סוגים 2זה יש

. שנים מתחילת השימוש חלק מהחיידקים פיתחו מנגנוני עמידות15Fluoroquinolones הם . יעילים כנגד חיידקים גראם שליליים וחלק גדול מחיידקי גראם חיובי

. IV או POוניתנים לשימוש , )גראם שלילי(יעילים כנגד פסאודומונס , )קואגולאז חיובי ושלילי(הם סטפילוקוקים ) MIC<2ug/ml(יידקים הרגישים מאוד הח

N.meningitides) לחולה עצמו נותנים טיפול אחר בגלל , בעיקר לטיפול מונע במשפחה של חולה –אנטרובקטריה , )Neisseria-ה' שייך למשפ BBB( ,Moraxella catarrhalis)-חדירה לא טובה ל

e.coli ,פסאודומונאס, שיגלה, סלמונלה, פרוטאוס, קלבסיאלה .

, N.gonococci-ו, )וגאמא המוליטיים, α ,β( סטרפטוקוקים –חיידקים בעלי רגישות בינונית .. ריקציה, קלמידיה, מיקופסלמה

Treponema- ו,ברוסלה, ליסטריה, קלוסטרידיום– גראם חיוביים –חיידקים עמידים pallidum , )אנאירובייםחיידקים). סיפיליס .

וגם POמשום שניתן לתת אותם גם , הם בשימוש נרחב גם בקהילה וגם בבית החוליםקווינולונים

IV .

עמידותחפיתו

ירות האנטיביוטיקה ירידה בחד, gyrase-מוטציות כרומוזומאליות ששמשפיעות על פעילות ה . לתאי החיידק ופלסמידים שעוברים בין החיידקים

קונטראאינדיקציות יחסיות

o ילדים o נשים בהריון

אך עד כה הנזק לא תואר בבני , בניסויים בבעלי חיים נמצאו נזקי גדילה בעקבות פגיעה בסחוסדק בו חלו היה רגיש משום שזו התרופה היחידה שהחייקווינולוניםאדם ויש ילדים רבים שקיבלו

. קווינולוניםאו נשים שלא ידעו שהן בהריון וטופלו ב, )CFלדוגמא (קווינולוניםל

New quinolones הם תרופות רספירטוריות משום שמכסות כמעט את כל הפתוגנים שיכולים לגרום למחלות

לכן תרופות אלו לא מצויות כיום בארץ . אלו תרופות יקרות עם עליה בפיתוח עמידויות. ריאתיות ).לדוגמא דלקות ריאות מאוד קשות(בסל הבריאות והן ניתנות רק במקרים מאוד מיוחדים

לכן ממליצים . בחודשים האחרונים ופיתחו עמידויותקווינולונים שקיבלו כיום רואים חולים

בחודשים האחרונים להתחיל באנטיביוטיקה אחרת בזיהום הבא עד קווינולוניםלאנשים שקיבלו . שמתקבלת תשובה של רגישויות החיידק

131

polymixines-אמינוקליקוזידים ו אמינוגליקוזידים

הספיגה . כיום בשימוש נרחב נמצאים גנטמיצין ואמיקצין. קים מאוד ותיתכשירים בקטריצידים . או בנרות או חוקניםIVאינה טובה ולכן התרופות ניתנות

הם תלויי לקטמים ש- β-בניגוד ל, הם בעלי פעילות בקטריוצידית תלוית מינוןאמינוגליקוזידים . הם בעלי פעילות סינרגיסטית עם פניצילינים וצפלוספורינים. זמן

בטיפול באנדוקרדיטיס יש לתת טיפול . אך זהו טיפול בקטריוסטטי, ציליןאנטרוקוקוס עמיד לפני פניצילין מחורר את הממברנה וגנטמיצין חודר –ולכן הטיפול הניתן הוא משולב , בקטריוצידי

.טיפול דומה ניתן גם לסטרפטוקוקים. ומשפיע על המיטוכונדריות . ולכן התפתחו פחות עמידויות, בגלל דרך המתןהשימוש מוגבל בעיקר לבתי חולים

.שחפת, פרזיטים, )כולל פסאודומונאס(ההשפעה היא העיקר על מתגים גראם שליליים אך , ולאוזן היא טובה מאוד) דלקות בדרכי השתן(החדירה לכליות . יש משחות לטיפול מקומי

. ההיא נמוכ) אבצסים( לאזורים אנאירוביים CSF-ל, החדירה לריאותהנזק יכול להיות ). וסטיבולרית' כולכאה ומע(אוטוטוקסיות , נפרוטוקסיות–תופעות טוקסיות

. דבר המגביל את השימוש, הפיך או לא הפיך ולא ניתן לחזות זאת מראשאין כאב במתן , אלרגיהאין , פלביטיסאין –) שנפוצות באנטיביוטיקות אחרות(תופעות לא נפוצות

IM ,החולה משום שהתפקוד הכלייתי ירוד וחולים יש לקח בחשבון את גיל . משאין רגישות לשגורמים נוספים ). שיכולות להחמיר את התפקוד הכלייתי(כ נוטלים תרופות נוספות "מוגרים בד

בות מתן מנות מרו, היפומגנזמיה, היפוקלמיה, אצידוזיס, היפוולמיה–שמגבירים נפרוטוקסיות , עדיף לתת מנה אחת מרוכזת שהיא יותר יעלה ופחות טוקסית. םשל האנטיביוטיקה לאורך היו

ריכוז (את ריכוז התרופה בדם בודקים לפני מתן המנה הבאה . משום מינון גבוה הוא יותר יעילככל שרמת השיא גבוהה יותר הפעילות ). ריכוז שיא(או אחרי מתן המנה הבאה ) שפל

אם החיידק . יותר ההשפעה הטוקסית נמוכהוככל הרמת השפל נמוכה, הבקטריצידית טובה יותר, מקבל מנה חזקה הפעילות התרפויטית ממשיכה למרות שהמנה בדם יורדת ורמת השפל נמוכה

. והתרופה פחות ציטוטוקסית . התרופות מאוד זולות

Polymixines

אך כיום הוא הוחזר לשימוש בגלל שכיום יש חיידקי , שנה50השימוש בתרופות הופסק לפני .שרגישים רק לתרופה זו, פסאודומונאס ואצינובקטריה

. התרופה נפרוטוקסית ונוירוטוקסית. E- וB' ששייך לקבColistin-כיום משתמשים ב

132

ר רז" ד- UTI -זיהומי דרכי השתן

UTIח " בביתנרכשלמחלה ה בקהילה ותנרכשמחלה ה מחולק ל)nosocomial – שעות לאחר 48 ארוע שהחל מעל זיהום . פתוגנזה שונה וטיפול שונה, חיידקים שוניםבכך שמדבור ב החשיבות היא ,)ח"אשפוז החולה בבי

. שנרכש בקהילהUTIבשיעור זה נדבר רק על . בגוף טר שנשאר זמן רבטקמכ " בדנגרםנוזוקומיאלי . בנשיםUTI-נדון בעיקר ב). מנפאוזהצעירות ובתקופת ה(ים גברים ונש, הזיהום מחולק לזיהום בילדים

:מיולוגיהאפיד

בגלל ( יותר בבנים צה נפוהמחלה למעט בילדים מתחת לגיל שנה אז ,בקטריאוריה הרבה יותר שכיחה בנשים כמעט השכיחות היאגברים ב (3% -בנשים שכיחות בקטריאוריה היא כ). בוהה של מומים מולדיםשכיחות יותר ג

החל מגיל עולה בגלל בעיות בפרוסטטהובגברים השכיחות, 30% -השכיחות עולה ללאחר הפסקת הוסת ). 0% . צה מאוד נפוהמחלהבזקנים סיעודיים . 40

UTI בהתאם לאוכלוסיה, לוגיה שונה מכלול של מחלות שונות בעלות פתופיזיוהיא. UTI מהנשים יסבלו מ10-20%. המחלה הבקטריאלית הכי נפוצה אצל נשיםהיא -UTI6% - לפחות פעם בחיים ו

. יסבלו מזיהומים חוזרים

:פתוגנזה : של הגעת חיידקים לדרכי השתןיש שלושה מסלולים עיקריים

1. ascending route – רלית טרפריאוהרקמה ה יש קולוניזציה של)periurethral( , שממשיכה לשלפוחית השתןלרוב הזיהום מתיישב בשלפוחית השתן ואז זו מחלה מעיקה אך לא ). pyelonephritis(שם לכליה מיכולה לעלות ו

).cystitis(מסוכנת 2. Hematogenous route –בצהמאוד נפוהתופעה . החיידק מגיע דרך הדם -IE ,כלל נשלחים קרישים מזוהמים בה

.מקרה נפוץ זה בזיהום של קנדידה שפוגע בכליה בשכיחות מאוד גבוההה. הגוף 3. lymphatic route -נדיר .

:חיידקים

ויש להם גורמים uropathogenicחיידקים אלו הם ). 6, 4, 7, 1סוגים (E. coli הם ציםהכי נפוהחיידקים LPSעל הקפסולה יש . שתן לגרום לזיהום שםצמד לדרכי הישמאפשרים לחיידק לה) virulence factors(אלימות

) םיבעזרת רצפטורים ספציפי(צמד לאפיתל יהשערות מאפשרות לחיידק לה). fimbriae/pili(ושערות ) Oאנטיגן () hemolysinלמשל (החיידק מפריש אקסוטוקסינים . של האורטרהשטף בזרם השתן ובפריסטלטיקהיולא לה

גורם הסיכון העיקרי בנשים צעירות . היא השלב הראשון בזיהום) adherance(ההצמדות לאפיתל . שמגינים עליו Type Pכדי להגיע לכליה צריך ( על היכולת של החיידק להגיע לכליה סוג השערות משפיע. יחסי מיןהוא UTI-ל

pili( ,ר בשם יש רצפטו. ם אחריםיגורמים גנטיבדם וה יש גם תלות בסוג .לכן רוב החיידקים לא מגיעים לכליהgloboseries glycolipid (gal-gal)ככל שלאישה יהיו רצפטורים הסיכון . לאפיתלדרכו החיידקים נקשרים ש

. להידבק עולה

:גורמים מגינים על דרכי השתן השתן pH-אוסמולריות ו – שנדבק לחיידק ולא מאפשר לו להדבק לאפיתלmannose שמכיל TAHL- שמופרש בtamm-horsfallחלבון – פרוסטטינוזל – )יש יותר סיכוי לזיהומים, כאשר יש הרבה סוכר(רמות סוכר נמוכות – )יש יותר סיכוי לזיהומים, ככל שמתאפקים יותר(שתן מנקה את דרכי השתן הטלת – פרהדיספוזיציה גנטית –

.UTI-אין נוגדנים בשתן ולכן אין אפשרות לפתח חיסון ל

אנומליות בדרכי השתןל "אצל אנשים עם הגורמים הנ. הדבקות והתפשטות החיידקים, מאפשרים את הכניסהס קואבנים ורפל, חסימות

- מגרם יUTIבריאות , צעירות, ולכן אצל נשים. החיידקשל גם בלי גורמי אלימות UTIיכול להיות uropathogenic E. coli . פרוטאוס ופסאודומונאסו יהיהגורמים העיקרייםאצל אנשים עם חסימות זאת לעומת .

. יהומים בחיידקים הללו יחשידו לבעיה בדרכי השתןז

133

:אבחנהחלק גדול מהפעמים ). supra-pubis tenderness( כאב מעל הפוביס הואהסימן הספציפי ביותר לציסטיטיס . nocturia, תכיפות במתן שתן, צריבה במתן שתן: סימפטומים נוספים. םיהזיהומים יכולים להיות אסימפטומטי

.תנייםוצמרמורות וכאבי מ, כ יש חום"ה בדם מגיע לכליאם הזיהו

:שיטות לאיסוף שתן. י בדיקת שתן"אבחנה סופית היא ע– midstream clean catch urine –לא לוקחים מהזרם הראשון כי . אוספים שתן מאמצע הזרם לאחר ניקוי האזור

עדיף לעשות את הדגימה מהשתן . נרתיקרלי שהגיעו מהטזוהם בגלל חיידקים באזור הפריאורלרוב הוא יהיה מאבל היא מאוד תלויה בביצוע נכון , זו הבדיקה הכי נפוצה. משום שהוא הכי מרוכז בחיידקים, הראשון של הבוקר

שתן שזה יהיה חשובלא ) בעיקר כאלו שעברו מילה(בגברים ). זקנות או שמנות זה בעייתינשים , בילדות קטנות( . כי נוחה ופשוטהזוהי השיטה ה. מאמצע הזרם

– One way catheterization – טרוגניי אבל יש סיכון לסיבוך של זיהום ,בדיקה יותר אמינהה . – pubic aspiration-supra –SPA –מכניסים מחט באמצע הדרך בין . בעיקר בילדים בהם יש בעיה בשמירת שתן

כל , אחרת, אם לא עשינו חיטוי כמו שצריךבדיקה זו אמינה מאוד כי הזיהום היחיד יכול להיות. הפוביס לטבור .חיידק הוא פתולוגי

:)שתן לכללית (שיטות לבדיקת השתן

לויקוציטים 6 נוכחות מעל – Pyuria. א" מחפשים בעיקר לויקוציטים וכד– בדיקה מיקרוסקופית של סדימנט .1 אינה מעידה פיוריה). רופנילמעט בחולה נויט (UTI הכרחית להגדרה של pyuria נוכחות .בשדה של מיקרוסקופ

מהמקרים יש המטוריה 60%-ב. לפיוריהמויגר ועוד TB, המין' זיהומים במע, משום שאבנים, UTI הכרח עלמידת ). המטוריה שלא נעלמת אחרי טיפול חשודה לאבנים או ממאירות. מיקרוסקופית או מאקרוסקופית(

. הפיוריה נמצאת בקורלציה למידת הזיהום 2. Dipstick –בודקים . א וחיידקים בשתן"כד, ים מאפשר לאבחן נוכחות לויקוציט leukocyte esterase-LE ,

. י שינויים בצבע הסטיק" עדם/ניטריטים וחלבון falseנדיר שיש . הסטיקצבעאת ומשנה ) nitrate(הוא הופך לניטרט ) -(בנוכחות מתגים גרם ) nitrite(ניטריט

positive , אבל יכול להיותfalse negative למשל אנטרוקוקים(+) ( בגלל קוקים גרם( ,pH חומצי מאוד ) למשלשתן ראשון על מומלץ לבצע את הבדיקה בלכן (מספיק של השתן ריכוז בגלל שאין , )Cבגלל לקיחת ויטמין

.או בגלל טיפול אנטיביוטי קודם) הבוקרLEהוא אנזים בלויקוציטים שמשנה את צבע החומר שבסטיק .False negative בעיקר בריכוז נמוך יכול להיגרם

.של השתן והחמצה של השתן . וניטריטים חיובייםLE-כ מלווה גם ב"וזו תופעה שבד, UTI-נוכחות רק של דם אינה אופיינית ל בנשים בהריון חייבים לעשות גם סטיק וגם מיקרוסקופ. אבל הוא יותר מהיר, הסטיק הוא יעיל כמו מיקרוסקופ .כדי לא להסתכן לסיבוכים בהריון

סגוליות רגישות

90-100% 30-80% ניטריטים

LE 70-94% 64-80%

LE + 60-90% 70-100% ניטריטים

Significant bacteruria – מפריד בין זיהום של ערך זה. )ל" חיידקים למ105מעל ( בקטראוריה משמעותית .105 - גם בריכוז של פחות מUTIכיום יודעים שיכול להיות . UTI-הדגימה ל

הוא ולכן , השתןשמפרק אוראה וגורם להבססה של הוא מפריש אוראז . UTI- יכול לגרום לפרוטאוס מירביליסהבעיה עם . לכן כאשר מזהים פרוטאוס חייבים לטפל באבנים. לשקיעת הסידן ולהיווצרות אבניםיכול לגרום

.אפשר להפטר מהם-ז איאבנים זה שהחיידקים מתיישבים עליהן ואSaprofiticus. Staph –

. ל" מושבות למ1000שות של המעבדות היא הרגי). cfu/mlמספר מושבות (חשוב לקבל את מספר החיידקים כלומר החיידקים , acute urethral syndrome -תאובחן עםה מתאימה וכמות כזאת של מושבות חולה עם קליניק

בגברים . ומעלה יעידו על זיהום של שלפוחית השתן105ערכים של . וכמותם נמוכה יותר, ממוקמים באורטרה .UTI מעידה על 1000כמות של

ixed infectionM – זיהום ו שזהמניחיםלרוב . המקרים מ%5 - קורה ב.צמיחה של יותר מחיידק אחד בדגימה 3 זיהום של .צריך לחשוב על זיהום משולב, אבל אם צמחו שני חיידקים שהם פתוגנים לדרכי השתן, של הדגימה

134

. חיידקים יעיד בהכרח על זיהום קוקים 1000עד . ולכן חייבים להודיע למעבדה על מקור הדגימה כל צמיחה של חיידק היא משמעותיתSPA-ב

.חיוביים יכול להיות זיהום מהעור

והאבחנה lower UTI-המחלה תוגדר כ) urethritis(או באורטרה ) cystitis(אם הזיהום ממוקם בשלפוחית אם הזיהום הוא . )טיססימפטומים אלו דומים גם לסימפטומים של וגיני (י כמות המושבות"ביניהם תעשה עפ

, uncomplicated –מחלה בנשים צעירות ללא סיבוכים או מחלות רקע . pyelonephritis-כלייתי המחלה תוגדר כמאפיינות נשים uncomplicated-המחלות ה. complicated –מחלה בנשים מבוגרות עם סיבוכים ומחלות רקע

complicatedחולה . ויש תגובה לקורס קצר של טיפול, יוטיקהאין עמידות לאנטיב, E.coli-לרוב זיהום ב, צעירותלעיתים , חולים מאושפזים, חולים עם אנומליות של דרכי השתן, )לאחר המנפאוזה(חולות מבוגרות , כולל גברים

. טווח הפתוגנים רחב, או טיפול ממושךIVנדרש טיפול . urethritis-יכולות לגרום ל, קלמידיה וגונוראה שהן מחלות מין

אך הוא , מהמקרים10%- זהו מצב שקיים רק ב– כוללים גם רגישות באזור הפוביס lower UTIסימפטומים של . UTIהפרשות וגינאליות לרוב שוללות . מאוד ספציפי

. אישה צעירה ובריאה ללא גורמי סיכון עם פיוריה ניתן להתחיל טיפול ללא שליחת תרביתRecurrent UTI – 3 מקרים של UTI הזיהום יכול להיות . ומעלה בחצי השנה האחרונה2 בשנה אוrelapse של

. lower UTI-אם הזיהום החוזר הוא בחיידק שונה לרוב מדובר ב. upper UTI-ולרוב מדובר ב, אותו חיידקאם מדובר במקרים חוזרים יש לשקול מתן טיפול . יש לשלוח תרבית לפני התחלת הטיפולcomplicated-ב

, לרוב מקרודנטין( מתן כמויות קטנות של אנטיביוטיקה או חומר אנטיספטי במשך תקופות ארוכות –ילקטי פרופזהו . דבר שמעלה זיהומים בקנדידה, המין' אשר מופרש בדרכי השתן ולא משפיע על הפלורה של המעי או מע

הטיפול ניתן . ר אחרי יחסי מיןבנשים צעירות מומלץ לקחת כדו). E.coliחומר אנטיספטי שיעיל בעיקר לזיהומי תופעות . לא נותנים מקורדנטיןE.coli או בזיהומים שאינם G6PD-לאנשים עם חסר ב. לרוב למשך חצי שנה

. הפטיטיס–תופעות לוואי מאוחרות . בחילות, כאבי בטן–לוואי מוקדמות לכן ניתן . חומציPHצילוז שיותר משום שהפלורה כוללת לקטובE.coli-אסטרוגן מגן על הנרתיק מפני זיהומים ב

. בנשים מבוגרותEstriolלטפל באופן מניעתי במשחות לאחר שליחת שתן לתרבית מתחילים טיפול אנטיביוטי אמפירי בהתאם לאפידמיולוגיה של האזור ולחיידקים

הרגישויות נעשים סקרים אפידמיולוגיים תקופתיים מהמעבדה כדי לאתר את החיידקים הנפוצים ואת. הנפוצים רגישים 40%, מהחיידקים עמידים לרספרים50%, מהחיידקים עמידים לאמפיצילין80%. שלהם

לכן אסור לתת רספרים . עמידות20%טיביוטיקה עם יש מעל אין טעם לטפל באנ. אוגמנטין9%, לצפרוספורינים .30% של E.coliכטיפול אמפירי בגלל עמידות של

חשוב שהפינוי . שבועיים- נטפל למשך שבועcomplicatedבמקרים , ימים3ל במשך נטפuncomplicatedבמקרים . ימים3של התרופה בדרכי השתן יהיה איטי ולכן ניתן לתת רספרים ציפרוקסין או אופלוקסין במשך

כיום התרופה . ימים משום שהפינוי שלהן מהיר יותר5צפלקסין ואוגמנטין יש לטפל במשך , למקרודנטיןמעדיפים לא לתת קוינולונין כדי לא להפריז בשימוש באנטיביוטיקה , ימים5- לטיפול היא מקרודנטין לתהעיקרי

. אך משך הטיפול ארוך יותר, התרופות הן זהותcomplicatedבמחלה . חדשה על מחלה פשוטה יחסית

Fosfomycin –היא בהאינדיקציה. בעלת זמן פינוי מאוד ארוך, אבקה הניתנת באופן חד פמי -uncomplicated . היא לא נמצאת כיום בסל הבריאות. או בנשים בהריון

. או אבנים, ureaplasma, מיקופלסמה, קלמידיה, TB-יכולה לנבוע מ) תרבית שלילית(פיוריה סטרילית

. תרבית מזוהמת–תרבית חיובית ללא פיוריה UTI אין –תרבית שלילית ללא פיוריה

. אך ללא סימפטומים, מושבות103מעל , עם אותו חיידק, תרביות שתן חיוביות2 – יתבקטריאוריה אסיפטומט . יתכן ומדובר בזנים פחות אלימים שלא גורמים לתגובה קלינית

Symptoms Pyuria Bacteriuria Colonization + - -

Asymptomatic infection + + -

Symptomatic infection + + +

Inflammation without infection

- + +

Symptoms without infection

- - +

.וברוב המקרים אין צורך לטפל, דיקות אקראיותאלו מקרים המתגלים בב

135

:אינדיקציות מוחלטות לטיפולo נשים בהריון o ילדים עם רפלוקס o חולים עם בעיה בדרכי השתן o השתן/המין' לפני פרודצורה חודרנית במע o

: יחסיות לטיפולאינדיקציותo לדוגמא אחרי ניתוח(קטטריזציה לפרק זמן קצר(

:טפלמקרים בהם לא נ

o חולי סכרת o חולים מבוגרים o נערות או נשים לפני גיל הבלות o קטטריזציה קבועה o מושתלי כליה o חולים מדוכאי חיסון

136

etracyclinesT -ר קסיס" ד :מאפיינים

o פתוגנים , יםם חיוביאגר, יםם שליליאגרחיידקים - פעולה רחבספקטרום ).פרוטוזואה, ריקציה, מיקופלסמה, למידיהק(ים אינטראצלולרי

o יםבקטריוסטטי o כתרופות אלה מוכנסות למזון של בעלי חיים-GF ,ולכן מתפתחים חיידקים עמידים. o יתחו עמידויות לטטרציקליניםקים שכבר פיש קבוצות חייד

:קבוצות עיקריותShort acting –לא נמצא בשוק–) טטרציקלין קלאסי(פעמים ביום ' צריך לתת מס

Intermediate acting –הניתן גם , ציקלין דמוPO וגם IV Long acting – ועובד על נס לשוקיש חומר נוסף בשם טדציקלין שרק נכ. יןלמינוציק, דוקסיציקלין .קלבסיאלה

י פעולה על הריבוזום"בונים בתא ע מונע יצירת חל–מנגנון הפעולה

:אינדיקציות לשימוש בטטרציקלינים

o Atypical pneumonia –שימוש נפוץ בטטרציקלינים o PID דוקסציקלין, יורטריטיס, קלמידיה( – בנשים o Q-fever , מחלות ריקציאליות(spotted fever)ועוד .

אשר תפקידה יש משאבה בממברנה . עוברים מחיידק לחיידקהעמידות מנגנוני : גנוני עמידותמנ

כך שהאנטיביוטיקה לא , יש שינוי במבנה הריבוזוםלעיתים . להוציא את האנטיביוטיקה מוץ לתא .יכולה להיקשר אליו

פרמקולוגיה

o רוב התרופות ניתנות PO גל לבלוע את כאשר החולה לא מסו. ות היטבנספג בגלל שהן .IVהתרופות הן ניתנות

o מינוציקלין, )דוקסילין( דוקסציקלין –נפוצות בשוק התרופות ה

:תופעות לוואי וקונטראינדיקציותo פגיעה בשיניים ובעצמות. (8 בהריון או בילדים מתחת לגיל אסור לשימוש( o התרופות עוברות אלימינציה בכבד ולכן אסור לתת לחולים עם אי ספיקת כבד. o תן לדוגמא במ ( יכול לגרום לתגובה אלרגית בחשיפת החולה לשמש–פוטוסנסיטיביות

)טטראציקלינים למניעת מלריהo ויכולים לגרום לפרפורציה ולכן צריך לשתות הרבה מים,בושטהכדורים עלולים להתקע

עם לקיחת התרופהo קנדידה , )לקלוסטרידיום דפיצי(לקות מעיים וד) כמו רוב האנטיביוטיקות(שלשולים

בוגינה ועוד בעקבות פגיעה באוזן )סחרחורת( גורם לורטיגו –מינוציקלין יש תופעת לוואי ייחודית ל

. הפנימיתo קיימות אינטראקציות רבות עם תרופות אחרות .

Chloramphenicol o לא שייכת לקבוצת תרופות מסוימת, מאדתרופה ותיקה. o לוואי קשות מאד וניתנות רק כאשר אין עות בשימוש מצומצם מאד בגלל תופהתרופה

כמשחה גם אך', אזניים וכו, מקומית לעינייםבשימוש כמשחההתרופה . ברירה אחרת . לגרום לתופעות לוואיהיכול

o ריבוזומיםקישור ל: מנגנון הפעולה o בעיקר על חיידקים אנאירוביים, פעילות מאד רחבהספקטרום o מוטציות בריבוזום או , י מניעת כניסתה לתא" עקים שונים פיתחו עמידויות לתרופהחייד

. פיתוח אנזימים לפירוק התרופהo יש אינטראקציות רבות עם תרופות אחרות

137

o תרופה נספגת מצוין הPO . זו התרופה היחידה כמעט שניתן להגיע לרמות הרבה יותרעובר מטבוליזם בכבד החומר . בגלל הפורמולציה של התרופהIV לעומת POגבוהות

. ומופרש בכליה כחומר בלתי פעילo פלאורה (ובאתרים אחריםהתרופות נספגות ומגיעות לריכוזים גבוהים במוח ,

בשימוש בעבר למנינגיטיס חיידקיייתה עקב כך האך , וזה מאד בעיתי )פריטונאוםo יכול לגרום ל( למח העצם נזק: תופעות לוואי-aplastic anemia (קולוגי ישיר כאפקט פרמ

תופעת לוואי נדירה – Gray baby syndrome, אפילו בשימוש בטיפות עיניים)1:30000( בילדים עקב התרופה

o אינדיקציות לשימוש בתרופה )VRE )vancomycin resistant enterococcusחיידקי קס וחיידקים בשימוש בלוחמה ביולוגיתיעיל נגד אנתר טיפות עיניים או כמשחה עורית rocky mountain spotted fever-טיפול ל

Glycopeptides

Vancomycin –עם הרבה תופעות לוואי אך אין לה , תרופה מאד ותיקה. הגליקופפטיד הראשון

.תחליף במקרים מסוימיםגד חיידק עמיד התרופה נכנסה לשימוש כנ. משנות השמונים יש עלייה קבועה בעמידות

.Metycilin resistant S. aureus (MRSA) לפניציליניםהיא משתחלת לממברנת החיידק ועושה עיכוב בשני . זוהי תרופה מאוד גדולה – מנגנון פעולה

דופן עבה תהליך זה מתרחש בחיידקים גרם חיוביים בעלי .אתרים של בניית הדופן של החיידק קוקים גרם חיובייםלכן התרופה מאוד פעילה על . בת מסוכרים וחלבוניםשמורכ vancomycin (intermediate) resistant S.aureusבשנים האחרונות נוצרים גם : עמידות

(VISA/VRSA)זו בעיה מאד קשה אם יתפתחו יותר חיידקים . בעלי עמידות חלקית או מלאה . המנגנון העיקרי לפיתוח העמידות הוא שינוי מבנה הדופן.כאלה

ותופעות לוואיפרמקולוגיה

יש תופעות לוואי מיידיותנותנים הרבה ונקומיצין אם ). POאין ספיגה (IV רקניתנתהתרופה )red man syndromeלמשך ( לכן נותנים את התרופה בטפטוף איטי ,)שחרור היסטמין הנובע מ

. ) שעתיים ולאוטוטוקסיות )ולהחמיר אי ספיקת כליות(האנטיביוטיקה הזו יכולה לגרום לנפרוטוקסיות

).רמות שפל צריכות להיות נמוכות בדם(ולכן יש לעקוב אחר רמות התרופה ) ולגרום לחרשות(, Drug related rash or fever, לגרום גם לנויטרופניה ודיכוי מח עצםהיכולבנוסף התרופה

. אאוזינופילה ועוד, הפרעות בתפקודי כבד

אינדיקציות לשימושo בנוסף לחיידקי תרופה נוספת לשימוש במנינגיטיסβ-lactams- o פנאומוניה שעמידה ל-β-lactams o טיפול פרופילקטי לאנדוקרדיטיס o הסיבה היחידה לתתoral vancomycin – נותנים בנוסף (זיהום של קלוסטרידיום דפיציל

.יש לתת אז ונקומיצין במינון גבוה ויש לחשבו במדויק). מטרונידאזול-יל'גם פלגo יים רבים מחשש שהתפתח כטיפול אמפירי לחולה שעבר תהליכים פולשנMRSA . o אוסטאומיאליטיס

שנותנים סטרואידים במנינגיטיס חיידקי הוא מקטין את הכניסה של ונקומיצין כ – אינטראקציות

) לחולי מנינגיטיס כי שתיהן נחוצות לטיפולאבל שתי תרופות אלה ניתנות בכל זאת (למוח

138

ר אורן" ד- זיהומים בחולים מדוכאי חיסון

' תוצאה משיווי משקל שלילי בין הוירולנטיות של המיקרואורגניזם לבין תקינות מע–זיהום .החיסון

.החיסון מהווה גורם סיכון לזיהומים מסוימים לפי אופי הפגיעה' פגיעה בחלק מסוים של מע פה ומעיים, חיידקי עור–שלמות העור והריריות חיידקים ופטריות מסוימות–נויטרופילים פטריות ופרזיטים, חיידקים תוך תאיים, וירוסים–) T-lymphocytes(חיסוניות תאית חיידקים (H.influenza, פנאומוקוק–וטחול ) נוגדנים, B-lymphocytes(חיסוניות הומורלית

)בעלי קפסולה מנינגוקוק–המשלים ' מע

מחלות , )AIDS(חסר חיסוני נרכש , תסמונות חסר חולדות: יםחולים מדוכאי חיסון כולל .מושתלי איברים ולשד עצם, )בעיקר המטולוגיות(ממאירות

לאחר השתלה החולים הם נויטרופנים בעקבות הטיפול הכימוטרפי להקלה על קליטת השתל .העיכול' פגיעה במוקוזות לכל אורך מע–בתקופה זו יש גם מוקוזיטיס

.'הרפס סימפלקס וכו, העיכול' זיהומי מע–החולים חשופים לזיהומים רבים בתקופה זו חודשים עד חצי שנה ובתקופה זו החולה ' נמשך מסהחיסון התאית בגלל הטיפול ' פגיעה במע

חשוף לוירוסים ופטריות .המנגנון ההומורלי נשאר פגוע עד כשנתיים מהשתלה ואז יש סכנה לזיהום בחיידקים עם קפסולה

:גדרותה

. ובמגמת ירידה ידועהPMN>1000או , PMN>500 –נויטרופניה .PMN>100 –נויטרופניה קשה

בשתי מדידות נפרדות38 במדידה חד פעמים או מעל 38.3 - אם גבוה מ–חום

. מהמקרים עקב זיהום 50% -חום בנוכחות נויטרופניה נגרם רק ב .תגובה לעירוי דם ומוצריו ועוד, ל התרופתיהטיפו, המחלה היסודית–סיבות אפשריות נוספות

זיהום בנוכחות נויטרופניה היא מחלה קשה מאד אם לא מטפלים נכון ומהר ולכן כל חום בנוכחות . מהמקרים יש גם בקטרמיה20% -ב. נויטרופניה נגרם עקב זיהום עד שלא הוכח אחרת

.ככל שהנויטרופניה קשה וממושכת יותר יש סיכוי מוגבד לזיהוםממערכת העיכול או חיידקים , מקורות הזיהום לרוב הוא מתוך הפלורה הטבעית של החולה

.ולא מהסביבה) נקודת הכניסה היא הקטטרים(שנמצאים על פני העור .זיהומים פטריתיים הם לרוב מאוחרים יותר ומופיעים על פני הזיהום הקודם

)בעיות באבחון מצב מחלה(: הערכת החולה

חום בגלל שחסרות כדוריות לבנות שאחראיות להפעלת מנגנון החום-צב של תתמיכול להיות סימני דלקת יכולים להיות מאוד לא משמעותיים בחולים אלו ולכן צריך לעשות בדיקה

' קצת אודם סביב נק, שיעול(גופנית מאוד קפדנית וכל דבר קטן צריך להחשב כסימן חיובי ויכול , התפתחות המחלה היא לא הדרגתית, כמו כן). צריבה קלה במתן שתן, כניסת עירוי

להיות שיהיו סימנים קלים ואז פתאום הם יתדרדרו לשוק ספטי יש תרביות 20-30% -רק ב(תרביות דם הינן סמן לא רגיש לזיהום בחולים נויטרופנים

פעמים רבות יש חום בלי תרביות חיוביות ולכן חשוב לקחת כמה שיותר תרביות , )חיוביות ני תחילת הטיפוללפ

גם ללא רמזים קלינים לדלקת ריאות עושים צילום חזה טיפול

בחולים נויטרופנים נותנים טיפול אנטיביוטי אמפירי בעל ספקטרום רחב עוד לפני תשובות .התרבית

. אמבולטוריPO –ברמת סיכון נמוך , באשפוזIV –ברמת סיכון גבוה

חום , ימים10 –שאמורה להמשך פחות מ , )PMN>100( נויטרופניה קלה –חולה בסיכון נמוך תפקודי כבד וכליות תקינים , צילום חזה תקין: ללא עדות לפגיעה באיברים נוספים, 39 -נמוך מ

אם החולה לא עונה . בשליטה ומגיבה לטיפול–מחלה ממארת , ללא סימפטומים נוספים . בוההוא מוגדר בסיכון ג, לקריטריון מסוים

:ונקומיצין

139

האינדיקציה העיקרית לתת . באופן כללי לא נותנים כיום ונקומיצין אלא עם יש אינדיקציה ברורה ).VREכמו (הבעיה היא ששימוש מוגבר יגרום לעמידויות . MRSAונקומיצין זה

:מתי כן נותנים בתור טיפול ראשוני יושב על העורש' כ סטפ" כי זה בדר–זיהום שקלינית ברור שהוא מהקתטר יכול להגרם מהתרופות ויכול לאפשר –קשה ) דלקת בריריות (mucositisצילום שמראה

בנויטרופנים , שגורם לאנדוקרדיטיס בבריאים(וירידאנס ' בעיקר סטרפ, כניסה של חיידקים שבעקבות הטיפולים הרבים הוא יכול להיות עמיד לפניצילין, )זה יכול לגרום לספסיס קשה

שוק ספטי , י קשהמצב קלינ (+)תרביות חיוביות לגרם MRSAקלוניזציה ידועה של

:חולה נויטרופני וחום שלא מגיב לטיפול

חלון ( ימים 4-5 -אפשר להפסיק אנטיביוטיקה ל, 500 מעל )ANC(ספירת הנויטרופילם אם מוסיפים / מחליפים אנטיביוטיקה– 500 - מתחת לANC .ולעקוב אחר החולה) אנטיביוטי !בכל מקרה לא מפסיקים את הטיפול האנטיביוטי. Bמוסיפים אמפוטריצין /ונקומיצין

באופן אמבולטוריPO יקבלו ציפרוקסין ואוגמנטין חולים בסיכון נמוך

:סיכון גבוהבחולה עם ח או "בחולה עם זיהום מביה

יקוזידאמינוגל) + פסאודומונאס או צפלוספורין-פניצילין אנטי ( לקטמים-β תכשירים 2 ונקומיציןאפשר להוסיף לתרופות אלה גם ).אבל לא תמיד זה נותן כיסוי מספק, יותר זול ופשוט (:מונותראפיה

o Ceftazidime) מכסה פסאודומונאס, 3צפלוספורין דור( o imipenem) שייך ל-carbapenem , חלק ממשפחתβ-מכסה פסאודומונאס, לקטמים( o cefepine) פסאודומונאסמכסה , 4צפלוספורין דור(

אם עמיד אז (flagyllי " עPO שמטופל clostridium deficile- למעט טיפול בIVכל הטיפולים הם . טיפול ימי3-5בכל מקרה יש להעריך את החולה לאחר ).ונקומיצין

ואז יש להתאים את . ( או שאין זיהום או שהאטיולוגיה לא ידועה–אם תרביות הדם שליליות )הטיפול

. נשתמש בתרופה יותר מתאימה ומצומצמת–ת הדם חיוביות אם תרביו . ולשחרר הביתהPOאם החולה בסיכון נמוך והאטיולוגיה ידועה אפשר לתת טיפול .רצוי לשחרר מוקדם כדי לצמצם סיכון לזיהום נוזוקמויאלי

:פטרייתי אמפירי-טיפול אנטי

.B החמישי מוסיפים אמפוטריצין ביום. אם הנויטרופניה נמשכת עולה הסיכון לזיהום פטרייתי-יש תרופות אנטי. טיפול זה מוריד שכיחות זיהומים פטרייתים ותחלואה ותמותה מהם

– Bתופעות לוואי של אמפוטריצין . אבל הן מאוד יקרות, פטרייתיות רחבות טווח אחרות .נפרוטוקסי וגורם להיפוקלמיה

140

fungal drugs-Anti -ר אורן" ד

לדוגמא בחולה עם חום (טיפול אמפיריל, פרופילקסיסתרופות אנטי פטרייתיות משמשות ל טיפול במחלה פטרייתיתול) ונויטרופניה

Polienes

עד שנות השמונים היתה התרופה היחידה ש, Amphotericin Bכוללת את התרופה הקלאסית .כנגד פטריות

חדירות גורם לעליית) מהווה חלק ממברנת תא הפטריה( קישור לארגוסטרול – מנגנון הפעולה . אשלגן שגורם להרס התאולכניסת, הממברנה

:טווח פעילות ):פעילה כמעט כנגד כל הפטריות הפתוגניות הקיימות(טווח פעילות אנטי פטרייתית רחב מאד

סיסטמיות שונות ולמחלות עור וריריותה שגורמות למחלות פעילה נגד מרבית זני הקנדיד ) מיקוזיסקוקסידיו, היסטופלסמה, קריפטוקוקוס(שמרים נוספים )פוסריום, מוקור, אספרגילוס(עובשים

:פרמקולוגיהאותה עם אסור לתת (5% בתמיסת גלוקוז IVנתן התרופה תמיד תי. דרך המתן מאד מסובכת

פעם – שעות פעם ביום4ינימום פה למשך מבהזל) קריסטליזציה בכליותל סליין כי זה גורםטווח המינון די צר בין . ככל שמשך המתן ארוך יותר יורדת שכיחות תופעות הלוואי. ביומיים

מעל מינון . 1.5-ג ועל ל"ג לק" מ0.3 בין -מינון התרופה ניתן לפי המשקל . אפקטיביות לטוקסיות . זה הטוקסיות רבה מדי ומתחת לזה המתן לא יעיל

. )בעיקר בעובשים ( שבועיים עד מספר חודשים–לוי במחלה ובאיבר הפגוע תמשך הטיפול

.נוזל העיןלהפרשות מוקוזיות או ל, CSF - להלא חדירהתרופה :תופעות לוואי

o הנפרוטוקסיות .תפקוד הכלייתי ירוד תהיה נפרוטוקסיות רבה יותרה ככל ש-נפרוטוקסיותי העמסת נוזלים "התופעה עיתן לנסות למנוע את נ. GFR -גורמת לירידה בוהיא תלוית מינון

היפוקלמיה (י רמות קריאטינין ואלקטרוליטים "יש לבצע מעקב ע. לפני מתן התרופה)סליין( ). לדוגמא

o Infusion related toxicity –צמרמורות, חום גבוה: תופעות הנצפות בזמן מתן התרופה ,התופעה מופיעה פחות בילדים ויותר . יהמצוקה נשימתית עד כדי צורך באינטובצ, טכפניאהזה לא . השכיחות יורדת עם הזמן וכלל שנותנים את המנה על פני זמן ממושך יותר. במבוגרים

תרופות כמו - י פרה מדיקציה"ניתן למנוע זאת ע. גורם לנזק בלתי הפיך אבל לא נעים לחולה . סטרואידים או שילוב שלהם, אקמול

הטוקסיות פחותה אפקטיביות זהה אך ה. תרכיבים ליפידייםלשימוש בשנות השמונים נכנסו

:רבה יותר גבוהוהמחיר הo ABLC – abelcet .לא קיים בארץ. o ABCD – amphotec, amphocil . o Lipsomal amphotericin - ambisome

Flucytosine

DNA הפרעה בסינתזת – פעולההמנגנון o ן לתת תני, ספקטרום פעולה רחבIV או PO) ספיגה טובה( o עובר BBBואיברים אחרים . o סינרגיסטית עםamphotericine B אך הבעיה היא פיתוח עמידות מהיר של הפטריה נגד

.התכשיר ולכן היא ניתנת רק כקומבינציה עם תרופות נוספות ולא לבדo לכן יש לנטר את רמות התרופה בדם. הרעילות היחידה היא למח העצם

olezTria

, ketoconazole ,fluconazole ,itraconazole ,voriconazole –כוללת את התרופות קבוצה זוPosaconazole ועוד .

141

ולכן cytochrome P-450 דרך )ארגוסטרולמרכיב של ( הפרעה בבנית לנוסטרול – מנגנון הפעולה .יש אינטראקציה עם תרופות אחרות שפועלות במנגנון זה

Ketoconazole o רופה מאוד ותיקהת o o טוקסיות מאוד גבוהה ולכן מאז שנכנסו התרופות היותר הפעילות מאוד מוגבלת וה

.חדשות במשפחה היא יצאה משימושFluconazole (Diflucan)

o התרופה העיקרית בקבוצה זו. o בניגוד ל (ה מצומצם טווח פעילות-Amphotericin B( ,רק כנגד שמרים ולאוהיא פעילה

, ) candida krusei ,candida glabrataלמעט (קנדידה ולכן יעילה לטיפול ב, נגד עובשיםכ . והיסטופלזמוזיס) גורם למנינגיטיס בחולים מדוכאי חיסון(קריפטוקוקוס

o אותהאפשר לתת IV או PO ראשונה הגלית נאנטיפוהתרופה ה זו – באפקטיביות די דומה . ג ביום" מ100-400 המינון הוא .POשניתן לקחת בבית

o טוב לתחודרהתרופה ו80%מעל הספיגה היא - CSF)70%( . o ות לוואי משמעותיותעללא תופ. o זו תרופת הבחירה לזיהומי קנדידה סיסטמים וגם כטיפול מונע

Itraconazole (sporanox) o אך היתרון העיקרי , בלטומיצטים, היסטופלסמה, כנגד כל זני הקנדידה היעילהתרופה

לטיפול ) הגורם לזיהומים קשיםעובש( אספרגיליוס ה הוא יעילותה כנגדשל . ולפרופילקסיס

o לא צפויה ומושפעת , ספיגה לא טובההאך (כדורים : דרכים3-יכולה להינתן בהתרופהאו ) אך הענות החולים נמוכה, וצפויהיותר וטובההספיגה (POתמיסה , )מגורמים רבים

IV) מחייב אשפוז( o א חודרת להתרופהCSF. o הטיפול באספרגילוס נעשה בAmphotericin B- , וכדי לא לאשפז את החולה לתקופה

. -Itraconazoleממושכת ממשיכים בVoriconazole (vfend)

o ריוםפוסיחידה שפעילה נגד והיא ה, אספרגיליוס, כנגד כל זני הקנדידההיעילהתרופה. o לתת אותהניתן IV או PO) ספיגה טובה ( o ת את החודרופה התר-CSF לטיפול באוסטאומייליטיסולכן זו תרופה טובה ( ועצמות .( o אך הארץ בגלל עלות גבוהה מתחילים ב, ל זו תרופת הבחירה לאספרגילוס אנבסיבי"בחו-

Amphotericin B . o קרה מאד ולכן לא בשימוש ראשונייאך התרופה , הטוקסיות נמוכה o פגיעה בכבד ובעיניים שלרוב הפיכה–רות ומאוד נדיליותאלוואי מינימהתופעות .

Posaconazole o עדיין לא קיימת בארץ, התרופה החדשה ביותר לטיפול לפטריות o רק ניתנתPO o פוסריוםאספרגיליוס ו, יעיל גם נגד מוקור בנוסף לקנדידה(הפעילות מוגבר טווח( o טיפול בפטריות שלא מגיבות לתרופות אחרותמשמשת ל . o במושתלי מח עצםרופילקסטיניתן כטיפול פ

Echinocandines . בדופן הפטריהβ-1,3 glucan - את התמעכב: מנגנון הפעולה

o בארץ הקיים התכשיר היחידי– caspofungin o רק ניתנתIV o תופעות טוקסיותללא o כל סוגי הקנדידה ואספרגילוס נגד היעיל o רופניה וחוםלדוגמא במקרה של נויט (נגלי אמפירי כטיפול אנטיפוניתנת(

142

:שילובי תרופותהיות והזיהומים . המשפחות3-מכיום יש בסל הרבה תכשירים אנטי פטרייתיים שונים

יש - שלונות טיפוליים נחקרת האפשרות של שילוביםיהפטרייתיים גורמים לזנק רב ויש הרבה כ, עמידותה פיתוחוזה יפחית את יתכן, הפעולה השונים היגיון לחשוב שזה יעבוד בגלל מנגנוני

Amphotericin B מטפלים מנינגיטיס קריפטוקוקלילדוגמא ב. 'המינונים וכו יאפשר הורדה של . Flucytosine-ו

143

Sexually transmitted diseases -ר פז" ד

, סרטן צוואר הרחם, PID–יש גם סיבוכים שונים בנשים . STD-יש מחלות רבות שמועברות כ . )30ועד גיל ( היא גיל ההתבגרות STD -קבוצת הגיל העיקרית שסובלת מ .הפטיטיס

tracomatisChlamydia

בגברים non-gonococcal urethritis -לר השכיח ביותהגורםחיידק תוך תאי המהווה את החיידק . הביטויים הקליניים הם הפרשה מוקואידית מדרכי המין וצריבה במתן שתן. ובנשים

conjunctivitis-ו, אקוטי או כרוניארתריטיס, הפטיטיס, פוריות-אי, PID -יכול לגרום גם ל .ביילודים

בעיקר ת יכולה להיות אסימפטומטיהמחלה. שבועות מקיום יחסי מין1-3היא דגירה הת תקופבמהלך הזיהום . בטן תחתונה או אגן עם כאבי PID -ויכולים להופיע רק הסיבוכים , בנשים

. סיכויי ההדבקה הרבה יותר גבוהיםומעט , עובדים בשרותי מין, בקבוצות סיכוןםינפוץ בבדיקות סקר בחולים אסימפטומטיהזיהום

. 3% –ים יבחיילים אסימפטומט משתן PCR -יום משתמשים בכ. משום שהחיידק הוא תוך תאי קשה לגדלו בתרבית – אבחון

.יקרה מאדהבדיקה אך , הרגישות מאוד גבוהה. ראשון של בוקר

טיפולo תרופת הבחירה היאAzithromycin) גר1מדובר בטיפול חד פעמי של . )מאקרולידים '

נוחה לטיפול ומאפשרת זמן מחצית חיים השיטה מאוד . כדורים בו זמנית4-הניתן ב ). ימים5(ארוך

o doxycycline) ימים ובעלת תופעות לוואי רבות יותר7- ניתנת ל–) טטרציקלינים . o ניתן לטפל גם ב-Fluxacin) קווינולונים( o מנע מקיום יחסי מין כשבוע ולטפל בכל הפרטנרים מהחודשיים האחרוניםילה. o ולעיתים קשה אה כי יש חולים אסימפטומטים בגונורלרוב מטפלים גם בקלמידיה וגם

. להבדיל ביניהם קלינית

Gonorrhea –זיבה neisseria gonorrhorea– ים גרם שלילימחולל המחלה הוא דיפלוקוק

. ימים עד שבועות' מס–תקופת הדגירה

. ולספסיספרינגיטיסגם לובנוסף , כמו קלמידיהיכולה לגרום לאותן תופעות לוואיהמחלה . לעיתים ההתייצגות הראשונה היא פרינגיטיס שלא מגיבה לתרופות

.סימפטומטיות לרוב אנשיםואילו , הגברים רובם סימפטומטיים, )אורטריטיס (כאבי בטן וצריבה במתן שתן, מאיבר המיןמוגלתית הפרשה –הסימפטומים

. ולחוסר פוריותPID-שיכולים לגרום לפריחות עם נגעים בכפות , )מונוארתריטיס במפרק גדול (ריטיסארת, עם חוםפושטים יש מקרים מ

, ריקציה, סיפיליספריחה גם בידיים וגם ברגליים יכולה להרמת גם על (הרגליים ידיים וה . )ם באבחנה המבדלתולכן יש לשקול אות, אבעבועות רוח פריחה אלרגית

אבחנה

זמן . מהמקרים50%-תהיה חיובית בהפרשה המוגלתית מהתרבית . לרוב קליניתהאבחנה היא –ולכן אפשר גם לאבחן את המחלה ממשטח ישיר ) שבועות-ימים' מס(האינקובציה הוא ארוך

וגם אם היא, אך היא יקרהPCRבדיקת קיימת . קוקים בזוגות שלא נצבעים בצביעת גראם . זה לא אומר שהחיידק חי ושהוא גורם המחלהתחיובי

טיפול

Ceftriaxone) בזריקה אחת ) 3צפלוספורין דורIM .וניתן , לא קיימות כמעט עמידויות לתרופה, במנה חד פעמית)קווינולונים(Ciprofloxacin -ניתן לטפל גם ב. לתת את התרופה לנשים הרות

. אך קיימים חיידקים עמידים בעקבות פסלמיד שמעביר פניצילינאז .מיחסי מין לשבועיש לתת טיפול לגונוריאה ולקלמידיה ביחד ולהימנע

144

Genital Herpes )אין משמעות טיפולית (1 מסוג גםאך יכול להיגרם , 2לרוב נגרם מהרפס מסוג

דוע היום י. מפרישים את הוירוס ויכולים להדביקאך , מהמקרים הם אסימפטומטים75%בניגוד . למניעה לתקופות ארוכותAcyclovirלכן נהוג לתת ו, שקונדום לא מונע הדבקה מהרפס

הדבקה . ההדבקה היא כרונית וגורמת לרהאקטיבציות רבות) HIVלמעט (ליתר חלות המין המחלה . המחלה הראשונית פחות מדבקת מרהאקטיבציות.פרינטאלית יכולה להיות פטאלית

. HIVנפוצה בעובדים בשרותי מין ובחולי לאחר הופעת השלפוחיות . גירוד, צריבה, חום, רגישות -יע לפני הופעת השלפוחיות מופ: פרודרום

ה להיות אך יכול,חודשים' לאחר מס הרהאקטיבציה מתרחשת .דיסאוריה, כיבים שטחיים- . דבר הדורש טיפול אימונוסופרסיבי, שבועות' אחרי מס אבחנה

, 1חלק מהאוכלוסייה תהיה חיובית לסוג אך , לשני הסוגיםסרולוגיה ספציפיתכיום יש בדיקה בנוסף ניתן לבצע . ולגדלן בתרביתיותלבודד את הוירוס מהשלפוח ניתן. בעקבות הרפס בשפתיים

PCR ,אך בפועל הבדיקה משמשת בעיקר למקרים קשים של הרפס מנינגיטיס .

טיפולAcyclovir) בהריוןניתן לתת את הטיפול גם לנשים. ימים7-10למשך ) זובירקס .

.אך יקרה ולא נפוצהיותר טובה שהיא , valacyclovir –תרופה חדשה בנוסף קיימת . חודשים6 -ניתן לתת טיפול ארוך טווח למניעה ל

Syphilis -עגבת

אך , ) בכל מגע מיני30-50%(מאוד מדבקת המחלה . Treponema pallidum נגרמת מהספירוקטה . א כואבים באיבר המיןל )chancre(רואים נגעים . שכיחותה יורדת בשנים האחרונות

הבעיה היא . מחלה שניונית ומחלה שלישונית, מחלה ראשונית: שלבים3כולל מהלך המחלה אך החיידקים ,הכיבים נרפאים לבד. ללא טיפול הסיבוכים של עגבת משנית או שלישונית

, הכיבים לא כואבים. הראשוניולכן צריך לטפל כבר בשלב) כולל למוח(מתרבים ומתפזרים בגוף שה שלו–עגבת המשנית מופיעה אחרי שבועייםה. ולכן המחלה הראשונית לעיתים לא מאובחנת

הרגשה כללי לא , נגעים מוגלתיים מאד מדבקים, חום, עם פריחה מפושטת על הידיים והרגליים . ללא טיפול גם שלב זה עובר .בכל מחלת חום עם פריחה צריך לשאול על הרגלי מין. טובה

כ שלב לטנטי מאוחר שממנו אפשר להגיע לעגבת " שנים ואח4 - של כיש מצב לטנטי מוקדם : מאפיינים3לעגבת השלישונית יש . מהחולים יעברו לשלב השלישוני ללא טיפול50% .שלישונית

ואינן מדבקותGumas שנקראות בעורות שחפתדמויגרנולומות .1 . ומנינגיטיס)סימני צד (נוירופתיה פריפרית, ם דמנציה פגיעה מוחית ע–נוירוסיפיליס .2 . שנה אחרי ההדבקה40זהו סיבוך שיכול להופיע גם . אי ספיקת לב ואאורטיטיס ומוות .3 אבחנה

-nonבדיקות (. האינטרפרטציה של התוצאות היא קשה. האבחנה היא בעיקר סרולוגיתtreponemal – VDRLו בעבר - RPRסרולוגיה ספציפית . רק במחלה פעילהזה סימן חיובי) כיום

פניצילין היא –טיפול . מסמן הדבקה בעבר או מחלה אקטיבית( נשארת גם לאחר טיפול לתמיד – .זמן הטיפול לפי שלב המחלה. תרופת הבחירה

145

ר סרוגו" ד- הגישה המעבדתית לחולה במחלה זיהומית

רוקחים והיועצים למחלות , מחלקת בקרת מחלות זיהומיות, המעבדה עובדת בשילוב עם הרופא המטפל .חיידקים ואורגניזמים עמידים, המעבדה מדווחת באופן דחוף למחלקות על תוצאות תרביות דם. זיהומיות

בגלל שהוא לא חוסן (אם מגיע חולה עם דלקת גרון עם חשד לדיפטריה . עבדההרופא חייב לדעת מה הוא שולח למהרופא צריך ). דיפטריה לא גדלה על מצע רגיל(יש להודיע למעבדה כדי שתגדל את התרבית בהתאם , )לדיפטריה

הוא צריך לידע את, כמו כן). רק בגרוןאלא, דיפטריה לא תהיה בדם(לקחת את הדגימה מהמקום הכי מתאים ; לפעמים יותר, יום5-7 –למשל ברוסלה (המעבדה לגבי זיהומים מיוחדים שדורשים גידול במשך זמן רב יותר

לגבי צורך בבדיקות רגישות , ) ימים אלא עם מידעים את המעבדה מראש5המעבדה מחזיקה את התרביות עד ).ות או זיהום של הדגימה אם המעבדה לא תדע היא תחשוב שזאת טע.חיסון' ולגבי זה שהחולה מדוכא מע

דגימה בשעלת צריך לקחת . לשם אבחנה צריך לקחת את הדגימה הטובה ביותר ולבצע את המבחן הטוב ביותר .כי בתרבית רגילה לא יגדל דבר, PCRאבל צריך לעשות , מחלל האף

:קריטריונים לדגימה טובה

.ל לגיונלה בשתן הכי טוב לחפש אנטיגן ש–לגיונלה , למשל: מהגימיקום לקיחת הד !הזמן הכי טוב לקחת דגימה הוא לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי ) אזור הדקירהחיטוי, כפפות, ידייםתציחר(חשוב למנוע זיהום של הדגימה ל" מ5-10 –יש לקחת מספיק דגימה חייבים ו זיהומים בחלל הבטן הם לרוב אנארובים, לשחפת ביופסיה היא טובה–הנחיות לזיהומים ספציפים

.את הדגימה יש להעביר מהר למעבדה. יש לקחת מבסיס הנגע) VZV(אבעבועות רוח . מהמוגלהדגימה לקחת

:בדיקות המעבדה העיקריות . להסתכל ישירות על הדגימה–בדיקה ישירה .1 . לוקח שעות עד ימים–בידוד החיידק בתרבית .2 . דורש שיטות ביוכימיות שונות–זיהוי מיקרוביאלי .3 4. Serodiagnosis –םיוגדנים מסוימ לפי נ. .בדיקת רגישות אנטימיקרוביאלית .5

למשל ילד עם דלקת ,תעוזרהיא בהםאבל יש מקרים , בדיקה לא רגישההבדיקה המיקרוסקופית הישירה היא

. חשוד מאוד לסטפילוקוק←באשכולות(+) ואים חיידקים גרם בכיח ר. ריאות שמתקדמת מהר עם אמפיאמה

. חשוד להמופילוס←)-(בבדיקה ישירה רואים מתגים גרם , שיש בו מוגלהCSFלוקחים , מנינגיטיס אצל מבוגר

:צביעות– wet mount –שמים את החיידקים בתוך סליין ורואים את תנועתיות החיידק ואיך הוא נראה לחיידקים–ם אגר –– ZN – מיקובקטריהל – KOH –לפטריות פרזיטיםל –ה זמגי – PCP- ל–כסף –– indian ink – קריפטוקוקל

tzanck stain - וירוסיםל ) אגר ושוקולד (עליהןא סלקטיביות שכמעט כל דבר יגדל יש קרקעות ל. מטרת התרבית היא לזהות את הפתוגן

ם אגרצביעת את מה שגדל צובעים ב). מפילובקטר ק– campy-bar, )-( גרם –מקונקי (ומצעים סלקטיבים ).קבוצות, דיפלוקוקים, בודדים, שרשרת(התארגנות , +) או -(צבע , )ספירלה, מתג, קוק(צורה הומאפיינים לפי

.עמידות בצורה איכותית/שמראה רק רגישות) disk diffusion test(יש בדיקות עם דיסקיות :בדיקת רגישותMIC –ריכוז מעכב מינימלי . MBC –ליא ריכוז הורג מינימ. .י זיהוי אנטיגנים שונים"או ע) לרוב משמש בוירוסים(בודקים נוכחות נוגדנים לגורם :ות סרולוגיותבדיק

יש מבחן טקוקיםלסטרפ, למשל. רם או שלוקח זמן רבמשתמשים כאשר אי אפשר לגדל את הגו :שיטות מהירות . דקות5אגלוטינציה מהיר שנותן תשובה תוך

:שיטות של ביולוגיה מולקולריתPCR – או , כמו מיקובקטריה, בתרביץחיידקים שלוקח הרבה זמן לגדללזיהוי הטובשיטהHIV )זמן תקופת ב

אין . תשובהקבליםלוקח לפעמים כמה חודשים עד שמ HCV-ב, )ELISA-החלון לא נגלה עדיין נוגדנים ב חיידקה זיהוי גםת מאפשרPCR בדיקת.שאר השיטות הן מאוד לא רגישות, PCRאפשרות לגלות קלמידיה ללא

. גנים השוניםי זיהוי ה"עמידות עאבחון הגם לו .חשוב אפידימיולוגיתך א, זה פחות חשוב לחולה. וגןאלקטרופרזה מאפשרת לזהות את הזן המדוייק של הפת

146

ר מירון" ד- זיהומי רקמות רכות

אך יתכנו גם , )Group A β hemolytic strep. - GABHS(נס 'פיוג' אאורוס וסטרפ' הפתוגנים העיקריים הם סטפ . זיהומים ויראליים וזיהומים פטרייתיים, זיהומים חיידקיים נוספים

Impetigo: , באופן רגילאו הנחיריים החיידק נמצא על העור . GABHS או S.aureusנגרם לרוב עקב . זיהום שטחי של העור קיימת. שבועות1-2זמן הדגירה הוא ). 'שלפוחיות וכו, עקיצה, אזור גרד( טראומה לעור וחודר לעור בעקבות

מזיהום מעורב של 20-45%וב, S.aureus - מהמקרים מ50-60%-נגרמת בש) non-bullous(מחלה לא שלפוחיתית S.aureus ו-GABHS ,שנגרמת מ –שלפוחיתית לה מחו-S.aureus ;ממקרי 70%. בשני המקרים הנגע כואב

הלא שלפוחיתיים הנגעים . בילדיםצים בפנים ובגפיים ונפוהנגעים הםלרוב . לא שלפוחיות להםהאימפטיגו .בצבע דבש) crusta(נראים כמכוסים רקמה

Impetiginization - י מגע" שמזדהמת דרך אזור פגוע באימפטיגו עלא זיהומית נגע עורי או דלקת עור אטופית. . הזיהום הוא מאוד מדבק ויכול לעבור לאזורים אחרים בגוף או לילדים אחרים

.ללא אודם סביבן, מ המלאות מוגלה בצבע דבש" ס1 -שלפוחיות רכות בגודל של פחות מ ה- אימפטיגו שלפוחיתי שגורםexofoliatinגורם להפרשת אנזים בשם S.aureus החיידק. לאחר פיצוץ השלפוחיות נותר עור אדום

מהמקרים מוצאים את אותו50% -ב. שכיח בילודים וצעיריםהנגע . ולהווצרות השלפוחיתהעורשכבות להפרדת .ח הנשא יכול להיות הצוות הרפואי" נרכש בביהזיהוםאם . זן של חיידק באף או בגרון

Ecthyma -הנגעים שכיחים בעיקר בגפיים התחתונות.עור-חודר לתתב פטיגו שלאחר שלא טופל זמן ר אימ .

:סיבוכי אימפטיגו 1. SSSS - staphylococcal scalded skin syndrome . סיבוך שנגרם בגלל טוקסינים)Exfoliative toxins A, B (

פריחה, גורם לחולשההסינדרום . אבל גם במבוגרים, בעיקר בילודים וילדים קטנים', י סטפ"שמופרשים עגורם לבריחת אלקטרוליטים ונוזלים וכניסת דבר ה, ובסוף התקלפויותרגישות שלה עור, אודם ,מקולרית ).לפעמים בילודים הוא מבודד מהגדם של חבל הטבור(אפשר לבודד את החיידק מהנגע או מהדם -אי. מזהמים

כדי ועל החולה מבודד על האזור נקי יש לשמור . S.aureusהטיפול הוא בעיקר תומך וגם טיפול אנטיביוטי כנגד . לרוב המחלה חולפת מעצמה.שלא יהיו זיהומים משניים

זה קורה . הנגרם בגלל אנטיגן משותף לחיידק ולכליה, GABHSלאחר זיהום עם , גלומרולונפריטיס פוסט זיהומי .2 5יכול להופיע עד ( הראשונית ימים לאחר המחלה10 -כלרוב ומופיע 2-4בעיקר בגילאים , מהמקרים2-5% -ב

). שבועות אחרי

:באימפטיגו טיפולo או מנוזל השלפוחיתלקיחת תרבית מהנגע o בנגעים מקומיים ניתן להשתמש במשחות מקומיות o בנגעים מפושטים יש לתת טיפול סיסטמיPO או IV ופניציליןצפלוספורינים דור ראשון של . o חבישות רטובות o םירחצה בסבונים אנטיספטי . o בזיהומיטיפול ה GABHS גלומרולונפריטיסלא מונע

liculitislFo רה השטחית הצורה השכיחה זו הצו. רםלפי עומק החדירה והגואת הדלקת מסווגים . דלקת של זקיקי השיער

. P.ovaleי " או עי פסאודומונאס שנמצא בצנרת מים"ת עו שנגרמצורות נוספותיש . S.aureusי "שנגרמת ע . ויכול להתקדם לפרונקל, באקסילה ובאיזור האינגווינאלי, ךירב, קרקפתב, פניםנפוץ בהזיהום

גילוח, חסימה של זקיקי השיער, הזעה, חיכוך :גורמי רקע

Furunculosis נקרא הנגע כאשר יש כמה פרונקולים מאוחים .זיהום עמוק של זקיק השיערמ הנגרם של פוליקוליטיסךסיבו

carbuncle . הזעה וחסימה, אזורים החשופים לחיכוך– ישבן וירכיים, השחיבית, בעיקר בצוואריםקורבנגעים .ולטת במרכזו מוגלתית ב' עם נק, מבריק, כואב, אדום, חם, גדול הנגע הוא .'י סטפ"בעיקר ענגרמים הנגעים

.תגובה דלקתית סביבוו סכרת, יטרופיליםבעיות בתפקוד הנו, מחלות דם, דיכוי חיסוני, השמנה :גורמי סיכון

:טיפולo אותהאם יש מוגלה צריך לנקז . o אפשר לתת אנטיביוטיקה סיסטמית או מקומית . o קומפרסים חמים כדי לעודד את התהליך הדלקתי כדי שהנגע יבשיל ותהיה מוגלה שאפשר /אמבטיות

.לנקז

147

cellulitis/Erysipelas . למצוא את הפתוגןניתן ושם מהרםלנגע יש קצה שמתקד. עור-זיהומים מפושטים של העור והתת

Erysipelas Cellulitis GAS GASאו S.aureus

גבול לא חד או ברור גבול חד חם נפוח ורגיש, נגע אדום מבריק ונוקשה, אדום, נוגע מורם

יתכן ולא יהיה חום סיסטמי נפוץ חום סיסטמי מחלה קלה יכולה לגרום לשוק ספטי, מחלה קשה

–' וסטרפ' טיפול לסטפ ין וטיפול תומךפניציל: טיפול טיפול תומך + לרוב צפלוספורין דור ראשון

NF-Necrotizing fascitiis :

לתוך אחת (לרוב בילדים אחרי אבעבועות רוח הדלקת נגרמת . העוטפת את השריר של הפסציה דלקת נמקיתי הטוקסינים "הנזק נגרם ע. ו לאחר חבלהא) יהצהוא יוצר הרס ונמק של הפס, השלפוחיות יש חדירה של החיידק

. מקומיתהדלקת הו Type 1 –ם ולכן זה שכיח במפשעהיאנארוביחיידקים אנטרובקטריצאה או ,)-(י חיידקים גרם " נגרם ע . Type 2 – נגרם מ, ) זריקהלמשל( לרוב בעקבות חבלה מינורית-GAS –" חיידק הטורףה ." .vibrio הפתוגן הוא במקרה זה. ניקוי דגי מושט/ בגלל דקירה בעת טיפולמיםמקרים שנגריש

. פגיעות במפשעה ודופן הבטן, ורידיהבעיות בהחזר , סכרת: גורמי סיכון . אנאלי-מפשעה ואזור פרי, דופן הבטן, רגלים: מקומות שכיחים

.והים ותמותה גבוהה ללא טיפולזוהי מחלה קשה עם ספסיס באחוזים גב. )שחור(זק מפושט עם אזור נמקי ניש . י הטריה של כל האזורים הנגועים בניתוח"הטיפול נעשה ע

Fournier’s gangrene

או זיהום של , NF type 1בעקבות לרובאשר נגרם, הזכריגניטלי האזור ה של NF וזה. גנגרנה של המפשעהS.aureusובעיקר זיהומים מעורבים .

קשה ומחייב טיפול זהו זיהום .)הרניה, ברית מילה(ניתוחים באזור , לאזורטראומה, סכרת: גורמי סיכון . והסרת כל הרקמה הנגועהאגרסיבי :סיבוכים

o TSS – toxic shock syndrome o בקטרמיה שלGAS o Systemic inflammatory response syndrome - SIRS - ציטוקינים שונים מופרשים ביתר ומפעילים

. ת ביתרדלקתיהמערכת את ה

Compartment syndrome לכן מעבר .נמק של השרירגרום ליכול לדבר ש, כלי דם ועצבים, גורמת לבצקת ולחץ על השרירNFהפגיעה של

.כדי להוריד את הלחץ ברקמת השרירולתת לשריר לפרוץ החוצה יש לעשות פתיחה NF-לטיפול הדחוף ב

NF-טיפול בo הר מאוד ומגיע למוות תוך שעותזה מתקדם מ(טיפול ניתוחי מיידי .( o ביופסיה לצורך תרבית ואבחנה o ניתוחים חוזרים' יתכן וידרשו מס (ות הנמקיהרקמות כל הסרת( o ל(אנטיביוטיקה סיסטמית-GASקלינדומיצין ו, נותנים פניצילין-IVIG.( o טיפול תומך

Acute lymphadenitis

GAS – השכיחים פתוגניםה). 'ה וכופ, עור(הום במקום אחר לזיתמשני הדלקת לרוב. דלקת של קשריות הלימפהבמקרה ) בחתך או במזרק(וניקוז ) cloxacillinצפלוספורין דור ראשון או (הטיפול הוא אנטיביוטי . S.aureus-ו

.ויש מוגלה בקשרית

Necrotizing granulomatous lymphadenitis אך לעיתים מוצאים , הגורם האתיולוגיה לרוב אינו ידוע. דלקת של קשריות הלימפה הכוללת יצירת גרנולומות

atypical Mycobacterium, brucella .המהלך הוא ממושך והניקוז הוא . התמונה ההיסטולוגית דומה לשחפת . את הבלוטה נמשך הרבה זמן עושים ניקוז עם מזרק או מוציאים הזיהוםאם . תאבל הוא משאיר צלק, ספונטני

148

mycobacteriums tuberculou-Non: בעור או כרוניים יםם לכיבמיורגם חלקם גורמים לשחפת אבל אחרי. קבוצת חיידקים גרם שלילי–מיקובקטריה הטיפול נעשה לרוב ). מיקרובקטריה מרינום( בעובדי בריכות דגים הזיהום מתרחש הרבה. ממושכתליפמאדניטיס

.TB נגדופות אבל במדוכאי חיסון צריך גם לתת תר, הנגעי הסרת "ע

:מחלות ויראליותHerpes simples – הגנגליון האופייני הוא ( מגנלגיון לאחר רהאקטיבציהיכול להיות ראשוני או משני הזיהום

הרהאקטיבציה .הנגעים הם מרובים על בסיס אדום. או מקומיסיסטמייכול להיות הטיפול . )Vשל עצב . מתרחשת כתוצאה מסטרס או חום

Herpes exantematicus –יכולים להיות גם נגעים בעין בעקבות התיישבות של הנגיף על . נגעים מאוד מפושטים .להרוס את הקרניתשיכולים , V1עצב

Herpetic whitlow –הדבקה של האצבע בעקבות נגיעה בנגעים של הרפס .

. אציקלוביר–ות במקרים קשים נותנים תרופות סיסטמי. conjunctivitis-רק להטיפול המקומי טוב

Herpes zoster –בועות עאקטיבציה של נגיף האב- נגרמת בעקבות רה– VZV . פעם הרהאקטיבציה מרחשתובחולים בסיכון גם , טיפול סימפטומטיה. פצעים כואבים בדרמטום שבו ישב הוירוס וגורמת לאחת בחיים

יע לפני גיל שנה מדובר בהדבקה מהאם בזמן אם הזיהום מופ. הזיהום בילדים הוא נדיר. ויראליות-תרופות אנטיב .למעט במדוכאי חיסון, הנגעים לא מדבקים.V1 – herpes ophtalmicus - להיות בהיכולהרהאקטיבציה . הלידה

.כול להיות מסוכןדבר שי, במדוכאי חיסון יש לפעמים התפשטות של הוירוס בדם

Molluscum contagiosum – הנגרמת מ מחלה-poxvirus )ירוס וDNA ( יםיתינגעים שלפוח 2-20-לשגורמת המחלה יכולה .מילד לילדאשר עוברים לאזורים נוספים בגוף ו מדבקיםמדובר בנגעים. 5mmפפולריים בקוטר

. אך המחלה חולפת מעצמה תוך שנתיים, ניתן לנסות לטפל בעזרת חנקן נוזלי. לגרום לגרנולומות סביב העיניים

:זיהומים פטרתייםTinea versicolor –הנגרמים מפיטריה המצויה בקשקשי השיער , אובלים של התבהרות של העור/גולים נגעים עהטיפול . םייטסטאלא הם אבל יםלא כואבהנגעים ). ולא מחשיפה לשמש כפי שמקובל לחשוב(שנושרים אל הגוף

.יםקמדבהנגעים . אנטי פטרייתי לעורוטיפול הוא בתכשירים שמורידים את הקשקשים

Tinea corporis – יכולה להיות . עם גבול מורם ומרכז בהיריםנגע הגורמים להעורפטרייתיים של זיהומים . לרוב מדובר בנגע אחד עד שניים. צמחיםמכלבים ואפילו , יםחתולהדבקה מ

149

ר קסיס" ד- עקרונות של בקרת זיהומים

שיוצרות זנים (אנטיביוטיקות , הצוות: ישנם מספר גורמים שמשפיעים על מעבר פתוגנים עמידים מחולה לחולהח " זיהום שנרכש בבי–) Nosocomial(זיהום נוזוקומיאלי . ציוד והסביבה, פרוצדורות רפואיות, )עמידים חדשים

– Hospital acquired infections – HAI. HAIהזנים הינם ). מקרי מוות בשנה100,000 -גורמים לכ(ח " מגבירים מאוד את התחלואה והתמותה בבי

.רוב הזיהומים האלו ניתנים למניעה. ולכן גם יש בעיה קשה בטיפול אמפירי–עמידים מאוד בפני אנטיביוטיקות

:HAIסוגי ספסיס–הדבקה בדם – ות דלקת ריא–חולים מונשמים –

UTI –צנתר – זיהום מקומי באזור החתך–ניתוחים – )למשל חולה שחפת שהגיע למחלקה והדביק אחרים לפני זיהוי המחלה(מעבר מחלה מדבקת מחולה לחולה –

-י טובוס של מכשירי הנשמה ו"דלקת ריאות נגרמת ע). CVC(י עירוי לוריד מרכזי "בקטרמיה נגרמת בעיקר עUTIרוב ה,כלומר. י צנתרים" נגרם ע -HAIי כלים שמוחדרים לחולה" נגרמים ע.

:גורמי סיכון לבקטרמיה

גיל החולה ומצב בריאותי – )לרוב עירוי בוריד הפמורלי יותר מזדהם מעירוי לוריד אקסילרי(אזור הכנסת הצנתר המרכזי – משך זמן שהצנתר נמצא בפנים –

. ועוד רבים וטוביםMRSA, אאורוס' סטפ: פתוגנים עיקריים

- והיא מופיעה בHAI- מה15%דלקת ריאות מהווה . ופסאודומונאס' י סטפ"ח לרוב נגרמת ע" ריאות בבידלקתכמעט כל מי ששמים לו צנתר יפתח . הכי נפוץHAI-הוא הUTI .20-50%התמותה היא . מהשיחרורים1%

חלק מהם יפת. ימיםר .אאורוס' וסטפVRE, קנדידה, )-(גרם : הפתוגנים העיקריים. UTIחו 5בקטיראוריה לאח, )חולה שבא לניתוח אלקטיבי( ניתוח נקי –תלוי מאוד בסוג הניתוח ) surgical site infection(זיהום מניתוחים

).חולה שהגיע עם ארוע כמו פריטוניטיס(מזוהם או מזוהם -נקיHAIב -GIי " נגרם בילדים לרוב עrotavirus . במבוגרים זה לרובc. deficile.

,HIV, HCV, HBV –מחלקות שנותנים עירויי דם ; מנינגיטיס–נוירולוגיה : שלהHAI-בכל מחלקה יש את הCMV ; פנימית– TB ,אבעבועות רוח ועוד.

הם יכולים להיות , )autochthonous(הפתוגנים יכולים להיות על החולה ואנחנו מכניסים אותם בזמן פעולות הם יכולים להגיע , )בעיקר אספרגילוס(יכולים להתפשט בזמן שיפוצים הם , ח"חלק מהפלורה הטבעית בבי

רצויות ממוקם לתכשיר או מכשיר ספציפי מזוהם) מהבית שלהם(מהעובדים עצמם התפ .ולפעמים המקור שלתקופת זמן וקבוצות סיכון של , שמשוות לפי מיקוםHAIישנן מספר שיטות למדוד את הארעות המקרים של

).משמש בילדים (PRISM, )משמש בטיפול נמרץ (APACHE, )ודק גורמי סיכון לפני ניתוחב (ASA: חולים .רואים ירידה לאורך זמן של שיעור ההדבקות, HAI-במחלקות שבהן יש ניטור של מספר אירועי ה

:HAI-גורמי סיכון ל תינוקות וזקנים–גיל –

IBD, סכרת, CHF –מחלות ברקע – כוויות, למשל–גנה אובדן מחסומי ה, ימצב אימונ –הגוף – שינוי בפלורה הטב עית של שינוי במצב תזונתי –

מכשירים מסויימ – ים צפיפות בחדרים – חסר בצוות רפואי – קות –

הרגלים לא טובים של הצוות הרפואי–מעל הכל –

guidelines ,יש גם אספקטים שקשורים לבנייה של מחלקות. ביוטיקותלחנך את הצוות ולשלוט בשימוש באנטי.

שימוש לשווא באנטיביוטי סביבה מזוהמת –

standardלשם מניעה צריך . יהכי חשוב להכיר בבעיה ולהשיג את מחוייבות הצוות לשינו :HAIמניעת precautions – יש כללים ספציפים לכל מחלה , )כפפות ועוד, שטיפת ידיים( כללים פשוטים לשימוש כל הזמן

-להוציא הנחיות , צריך לנטר, )למשל בידוד של חולה שחפת עם סינון של האוויר שיוצא מהחדר שלו(

150

lactam drugs-β -ר ובר" ד

:הקבוצה מורכבת מ. קבוצה זו נמצאת בשימוש רב בבתי החולים ובקהילה פניצילינים קרבפנמים

צפלוספורינים מונובקטמים

חוץ , לקטמית שהיא הכרחית לפעילות האטיביוטית-אחת מהן טבעת בטא, טבעות2לכולם יש .מהמונובקטם שאין לה טבעת בטא לקטמית

ישנה גם שרשרת צדדית שבכל אנטיביוטיקה . לקטמית והשניה היא תיאזולידיןβ אחת , טבעות2

.היא שונה ובכך בא לידי ביטוי ההבדל ביניהןנוספות שפועלות על הדופן ' אך יש גם אנטי, לקטמים פוגעים בסינטזת דופן התא של החיידקβ-ה

.כמו ונקומיצין בגרם חיובי יש שכבה –מבנה החיידק . יםשיבוש בניית הפפטידוגליקנ: מנגנון פעילות

. שלילית/ וזו גם הסיבה לצביעת גרם חיוביתפפטידוגליקנית עבה יותר מאשר בגרם שליליPenicillin binding protein (PBP) החלבון עושה ( הוא חלבון המטרה של הבטא לקטמים

גליקנים לא נבנים כמו הם נקשרים אליהם והפפטידו. ) לפפטידוגליקןcross linking-אלונגציה וקבוצות - שונה מבחינת האופן והאפיניות בין התתPBP-הקישור של הבטא לקטמים ל. שצריך . מחלבוני הממברנה1% מרכיבים PBP|-ה. השונות

עמידות

. הוא העיקריβ-lactamase: החיידק מייצר אנזימים שמפרקים את האנטיביוטיקה - PBP-שינוי קונפורמציה של ה - .משאבות, פורינים–ינוי ממברנלי ש -

חיידק גרם חיובי מייצר בטא לקטמאז מחוץ . כ יש כמה מנגנוני עמידות לאנטיביוטיקה"בד* ואילו הגרם שלילי מרכז אותם בחלל הפריפלזמי , לפפטידוגליקן ולמעשה באזור החיצוני ביותר

. מתחת לממברנה החיצונית –בטא לקטמאז

מיוצר באופן רציף כאשר ישנה אינדוקציה להפעלת . ץ לכרומוזוםמקודד בכרומוזום ומחו - ).שימוש יתר באנטיביוטיקהלמשל (העמידות

נקשר קובלנטית לבטא לקטם ולכן זהו קשר בלתי הפיך- . יש אפיניות שונה לאנטיביוטיקות בטא לקטמיות שונות ולכן חלקן יהיו פחות ניתנות לעיכוב-

Β-lactamase inhibitor –כיום בשימוש. נזים יקשר אליה וכך האנטיביוטיקה תוכל לפעול הא :Sulbactam, clavulanic acid, tazbactam ,עובדות בשילוב עם בטא לקטמים.

PBP

' אפיניות נמוכה לאנטי-- PBP2a – מוטציה בגנים של PBPשגורמת ל -MRSA ,לכן . והוא עמיד לכל הבטא לקטמים

.המטפלים בונקומיצין במקרים אלי "ולא ע) י שינוי מבני"ע (PBP-י הקטנת האפיניות של ה" פנאומוקוקוס עמיד לפניצילין גם ע-

.לכן גם פה צריך לתת ונקומיצין, הפעלת בטא לקטמאז

פניצילינים :סיווג .כנגד גרם חיוביים, POניתן . V או G –פניצילין טבעי - . הוא כנגד גרם שלילייםהיעד שלהם. אמוקסיצילין, אמפיצלין–אמינופניצילינים -

.בקהילה יש עמידות, אוקסצילין, נפצילין, מטיצילין–) בטא לקטמאז(פניצילין עמיד לפניצילינאז -

. אבל גם נגד סטרפטוקוקיםstaph aureusבעיקר נגד . דיקלוקסצילין, קלוקסצילין. אציליןטיקר, אזלוצילין, מזלוצילין, פיפראצילין–אוראידופניצילינים עם טווח נרחב -

אך היום רובם כבר , בעיקר פסאודומונס, קבוצה שעיקר פעילותם נגד גרם שליליים . עמידים

151

, קלבולנאט+אמוקסיצילין, סולבקטם+ אמפיצילין–מעכב בטא לקטמאז +בטא לקטם - staph-ל ב"אין טעם לטפל בעזרת הנ. קלבולנאט+טיקראצילין, טזובקטם+פיפראצילין

aureusים יעילים לפניצילינאז יהיודעמיש כי הפניצילינים.

פרמקולוגיה .דילג על הנושא. הפניצילינים נבדלים בספיגה במעי

תופעות לוואי אלרגיה←רגישות יתר

.יש שילובים שיכולים להיות הפטוטוקסיים הפרעות נוירולוגיות

בעיקר לויקוציטופניה–תופעות המטולוגיות

התוויותגר , עישון–הטיפול תלוי בחולה . פנאומוניה, יססינוסיט: הנשימה' זיהומים במע -

. 'גיל וכו, בשוק ספטי, בית אבות/בבית .כ גרם שליליים"בד: זיהומים בדרכי השתן - .בעיקר פסאודומונס, גרם שליליים: חום+נויטרופניה -- IE :אנטרוקוקוס, סטרפטוקוקוס. . וסטרפטוקוקיםstaph aureusבעיקר , גרם חיוביים: זיהומי עור -כיום מתחילים את הטיפול עם . המחולל השכיח הוא בעיקר פנאומוקוקוס: מנינגיטיס -

.צפלוספורין כי יש חשש שהחיידק יהיה עמיד לפניצילין

?מתי פניצילינים הם תרופת הבחירה זיהום סטרפטוקוקלי -- N. meningitides - Listeria monocytogenes –כאן מוסיפים גם אמפיצילין לטיפול . - Treponemal infections - Clostridial infection) שלעיתים נגרמים בגלל שימוש נרחב באנטיביוטיקה(

:שימוש פרופילקטי

- RF לאחר כריתת טחול בילדים -- IE ,כדי למנוע זיהום של , לפני טיפולי שיניים וטיפולים פולשנייםstrep. viridens - Recurrent erysipelas –י " נגרם עGAS.

צפלוספורינים

בחינה כימית ישנם שינויים בטבעת הצדדית שנותנת יעילות טובה יותר כנגד חיידקים גרם מ .שליליים עמידים לבטא לקטמים

4דור . כאשר עד דור שלישי יש כיסוי טוב יותר לגרם שליליים ופחות לגרם חיוביים, דורות4יש .צפלוספורינים לא יעילים נגד אנארוביים. טוב לשני הסוגים

צפלוזין, צפלקסין– Iדור לכן , יעילים גם כנגד גרם חיוביים, )זינאט - PO (צפורוקסים אקסטיל) / IV ( צפורוקסים– IIדור

.דרכי שתן בקהילה שלא יודעים מה מקור הזיהום, טובים לטיפול בפנאומוניהקות יש מטבוליזם בכבד ולכן לתינולתרופה זו (צפטריאקסון , צפוטקסים, צפיקסים– IV+IIIדור

לא בארץ בגלל של , IVדור (צפפים , צפופראזון, צפטאזידים, ) אותה יום לא נותנים30מתחת . עם עמידות לפניצילינים השונים ניתן צפטאזידיםפסאודומונסכאשר יש . )משתלם כלכלית

לכן נשאר רק לטפל בשילוב ! III יודע לפרק גם צפלוספורינים דור – EsβLs –בטא לקטמאז klebsiela pneumonia carbapenemכיום יש . לקטמאז או קרבאפנמיםβעכב פניצילין ומ

resistant. לצטריאקסון יש מחצית . גדלה לאחר האוכלIIהיעילות של דור . IV או PO ניתנים – פרמקולוגיה

לדור . בשאר התרופות הפינוי הוא כלייתי. חיים ארוכה ופינוי בעיקר בכבד לכן ניתן לחולי כליות

152

IIIחדירות ל יש -CNS . ככל שיהיו יותר זמן כך האפקט האנטיביוטי –התרופות הן תלויות זמן .יגדל

תופעות לוואי כאב מקומי, פלביטיס, GI-אי נוחות ב: כתלות במתן- ועודdrug fever, אורטיקריה: היפרסנסיטיביות- לויקופניה ועוד: תגובה המטולוגית- בחילות והקאות: GI- טוקסיות ל- נפרוטוקסיות -- disulfidan like reactions

התוויות דרכי הנשימה - דרכי השתן - מנינגיטיס -- STD –גונוראה נויטרופניה+חום - פרופילקסיס לפני ניתוחים -- IE בקטריאלי – HACEK) בשיעור של ' רIE( I נבחר תרופה מדור –זיהומי עור ורקמות רכות -

ונקומיצין← לקטמים עמידים לבטא. I דור ←זיהומים סטפילוקוקלים

, CNSכשיש מעורבות של . ב"נמצא באזורים בארה, אין בארץ– lyme disease –בורליה .משתמשים בצפטריאקסון, קרדיטיס . גם אין הרבה בארץtyphoid fever –סלמונלה

צפטריאקסון–זיהומים סטרפטוקוקלים צפטריאקסון–זיהום לאחר כריתת טחול

קרבפנמים .מרופנם ואטראפנם, אימיפנם

.אנארובים, שלילי, גרם חיובי–ספקטרום רחב יכולת לחדור לתאים

בהרבה חיידקיםPBP-אפיניות גבוהה ל .עמידים להרבה בטא לקטמאזות

לכן יש בו סימבסטטין , Iי דהידרופפטידאז " נפרוטוקסי בגלל שמפורק ע–אימיפנם Iרופפטידאז י דהיד"עמיד לפירוק ע, זהה לאימיפנם–מרופנם

אך לא מתאים נגד חיידקים שלא , טובה לכל החיידקים שהקודמים טובים להם–ארתאפנם )אצינטובקטר, פסאודומנס(עושים פרמנטציה

מונובקטמיםפחות נפרוטוקסי . רק לגרם שליליים אירוביים: ספקטרום מצומצם. רק טבעת אחת–מונוציקלי

.ביות עם בטא לקטמים אחריםאין לו קרוס ראקטי. מהתרופות האחרות

153

פינקלשטיין' פרופ- ומפרקיםמות זיהומי עצ

, הזיהום יכול לנבוע מכמעט כל פתוגן. הזיהום יכול לפגוע במפרק בודד או במפרקים מרוביםואילו הזיהומים הכרוניים , רוב הזיהומים האקוטיים הם חידקיים. ויכול להיות אקוטי או כרוני

גם נגיפים יכולים לגרום לזיהומי . ' וכומיקובקטריום, פטרייתיים–הם לרוב בלתי שגרתיים אך ללא , והמחלה היא חלק ממחלה רב מערכתית, כאשר הזיהום הוא לרוב רב מפרקים, מפרקים

הם מתפתחים לרוב . הזיהומים החיידקיים הם הזיהומים השכיחים ביותר. פגיעה קבועה במפרק . septoc arthritis או supputarive, pyogenicונקראים , בצורה המטוגנית

:גורמי סיכוןo מחלות מפרקיות קודמות

o RA o Osteoarthritis o Charcot's arthropathy) סיבוך של סכרת(

o מחלות סיסטמיות כרוניות o סכרת o אי ספיקת כליות כרונית o ממאירות o אי ספיקה כבדית o אנמיה חרמשית

o חולים מדוכאי חיסון o HIV o חולים מושתלים o טיפול בסטרואידים

o טראומה o יםניתוח o חבלה חודרת o זריקות תוך מפרקיות o מפרק פרוסטטי o הזרקת סמים o אנדוקרדיטיס

:פתוגניםo בקבוצה זו הפתוגן העיקרי . מהזיהומים80% מהווים לפחות –חיידקים גראם חיוביים

22% –סטרפטוקוקים , S.aureus – 46%הוא o חיידקים גראם שליליים

RA S.aureus

S.aureus ,P.aeruginosa מזריקי סמים S.aureus, gr. B strep ממאירות, חולי סכרת

S.aureus, streptococci חולים מדוכאי חיסון ,Pasteurella multocida, capnocytophaga נשיכת כלב או חתול

anaerobes Eikenella corrodens, anaerobes נשיכת אדם

: non gonococcalסימפטומים של זיהום

o מדובר בפגיעה במפרק בודד מהמקרים 80-90%-ב o כאב o הגבלה בתנועה o נפיחות o אודם o חום מקומי

154

:Gonococcalסימפטומים של זיהום o ארטריטיס o דרמטיטיס o tenosynovitis o migratory polyarthralgia או poltarthritis

:בדיקות מעבדתיותo שקיעת דם מוחשת o CRPגבוה o לויקוציטוזיס-עליה בספירה הלבנה o ניקור המפרק ושאיבת נוזל סינוביאלי– Arthrocentesis

o נוזל עכור o PMN 50,000 >( רבים( o מהמקרים50%(צביעת גראם חיובית ( o מזהימום ה80-90%-ב(תרבית חיובית non gonococcal ,מהזיהומים ה50%ו -

gonococcal( o PCRחיובי

טיפולo ניקוז המוגלה

o Daily closed needle aspiration o Arthroscopy) קרסול, כתף, ברך( o Open surgical drainage) זיהומים חוזרים שנוקזו בדרכים האחרות ללא , ירך

)הצלחהo הוצאת המפרקזיהום של מפרק פרוסטטי לרוב מצריך

o טיפול אנטיביוטי

Osteomyelitis י התפשטות מאזור סמוך בעקבות "הזיהום מתרחש ע. תהליך דלקתי שמלווה בהרס העצם

או משני לאיסכמיה במחלת ) בעיקר בילדים או בזיהום אקוטי(זיהום המטוגני , או ניתוחטראומה . כלי דם פריפרית ואספקת דם לקויה לאיזור

. מהמקרים50% מעל – S.aureus ,Coagulase negative staphylococci –המחללים העיקריים בעיקר במדוכאי (פטריות , ברוצלה, TB ,nycobactesium avium comples –מחוללים נדירים ).חיסון ובנרקומנים

:אבחנהo ספירת דם לבנה אינה אמינה o עליה בשקיעת דם o CRPגבוה

בזיהומים חריפים צילום רנטגן לא יעיל o CT ,MRI o מיפויFDG-PET o תרבית דם o גילוי רגישויות לאנטיביוטיקה, תרבית, היסטופתולוגיה–ביופסיה ,PCR o לקיחת תרבית מ-sinus tractמשום שלעיתים הזיהום בעור הוא שונה, אינו אבחנתי טיפולo הוא מספק אין צורך לנקז את המפרק טיפול אנטיביוטי בלבד אקוטיים במקרים o אלא במקרים כרוניים(לרוב אין צורך בשילובי תרופות( o רצוי שהטיפול יהיהIV ,בעיקר אם הזיהום הוא , שבועות' במינונים גבוהים ולאורך מס

. S.aureusשל o Chronic Osreomyelitis - טיפול POב -trimethoprim או sulfa או quinolones6-24 ל

ניקוז , טיפול כירורגי לכריתת רקמות נקרוטיות. IV 3שבועות או צפלוספורינים דור . 'מוגלה וכו

155

ר בראון" ד- שלשול מסיבה זיהומית

באפריקה זוהי סיבת המוות השכיחה . מוותל מתגורמחלה הזוהי מחלה שכיחה שיכולה לנוע ממחלה קלה ועד הפתוגנים העיקריים הם . יש כמיליארד מקרים של שלשול בשנה). מיליון ילדים בשנה4-6 (5בילדים מתחת לגיל

.חיידקים ופרזיטים, וירוסים

:זהפתוגנ, EHEC (enterohemarrhagic E.coli), שיגלה( חיידקים כדי להדבק 10-100 -חשף לייש פתוגנים שמספיק לה

.לכל חיידק יש מנגנון הצמדות אחר לאפיתל. 105-107של ) inoculum(לכולרה צריך אינוקולום ). אמבה, גיארדיה, )גורמים לשלשול מיימי(במוקוזה ון ההפרשה נאנטרוטוקסינים משפיעים על מנג. יש טוקסינים שונים

.העצבים האנטרית' ציטוטוקסינים הורסים את התא וגורמים לשילשול דמי ונוירוטוקסינים משפיעים על מע

, adenylate cyclaseמשפעל , נכנס לתאA, מתחבר לרצפטורBטוקסין . B טוקסינים 5 - וA טוקסין –כולרה . ומגביר הפרשת נתרןcAMPמגביר רמות

ETEC – יש לו טוקסין LT) רגיש לחום ( שדומה לטוקסין של כולרה וטוקסיןST) משפעל ) עמיד בחוםguanylate cyclase.הוא יכול לגרום לאנמיה המוליטית לא אימונית ,acute renal failure .

. shigella dysenteriasהכי ידוע זה . שלשול דמי–ציטוטוקסינים הורסים את האנטרוציטים ואז יש דיזנטריה מחלה שמופיעה (HUS- עושה שלשול דמי וEHEC. לקלוסטרידיום יש גם טוקסין כזה אבל השלשול הוא מיימי

).ARF-אנמיה לא אוטואימונית ו, יש טרומובוציטופניה–לרוב לאחר זיהומים

סת את תאי סלמונלה חודרת אבל לא הור. EIEC, שיגלה–יש חיידקים שפולשים והורסים את תאי המוקוזה ).typhoid fever –טיפוס (סלמונלה טיפי מתפשטת בדם . המוקוזה

:המאכסןהגנות o העיכול מונעת התיישבות של גורמים פתוגנים' הפלורה הרגילה של מע. o יכול להיות לאחר –אובדן חומציות יכול לגרום לזיהומים . החומציות של הקיבה היא קו הגנה חשוב

.במקרים אלו יש שכיחות גבוהה של סלמונלה וגיארדיה. ועודachlorydia, ניתוח קיצור קיבהo פגיעה בתנועתיות יכולה להיות ב. התנועתיות של המעי מסייעת בפינוי פתוגנים-DM ,תרופות, פרקינסון ,

.bacterial overgrowth –זה יכול לגרום לגדילת חיידקים מרובה . לאחר ניתוח

:קליניקה :אנמנזה

, שלשול ארוך טווח יכול לנבוע מפרזיטים. למשל סלמונלה לא תהיה יותר משבוע, שמשכן ידוע יש מחלות–משך – . UCכגון , או ממחלות דלקתיות לא זיהומיות

חום – בלי דם/ עם–צורת השלשול – תכיפות – כאבי בטן –– tenesmus האם חוסן לפני הטיול, לאחרונהטיולים – )ה אפידמיולוגיתחשוב גם מבחינ(או עובדים חולים , קרובי משפחה –

:בדיקה גופניתo נוכחות לבדוק אבל חשוב לקחת בשביל , כ יעילות"תרביות צואה הן לא כWBC , פרזיטים ולפעמים

.מוצאים את הפתוגןo בתינוקות (אורתוסטטיזם , ד"ל-תת, ירידה בהזעה ובטורגור–הכי חשוב לבדוק סימנים להתייבשות–

).מרפס שקועo אם הוא דלקתי יהיה הרבה . האם השלשול הוא דלקתי או לאבשביל האבחנה חשוב לראותWBC

.בצואה

. self-limitingהיא המחלהלרוב . רוע אחד של שלשוליאזור טרופי יסבלו מלפחות אב מהמטיילים 20-50% .ETEC הוא traveller's diarrhea-הגורם הכי שכיח ל

:לשולנוספים שבהם יכול להיות ששכיחים מקומות rotavirus לרוב – ילדיםמעונות –

156

קומפילובקטר, שיגלה, יארדיה' ג–יותר גדולים ילדים – clostridium deficile –ח "בי –

הכי שכיח הוא הפתוגן . לרוב מתבטאים בהקאות ופחות בשלשול– bacterial food poisoning –הרעלת מזון תוך , יגרום לתגובה מהר מאוד' סטפ. כול לגרום לזהי) ימתג גראם חיוב( bacillus cereusאאורוס אבל גם ' סטפ

8-16לאחר ( מופיע יותר מאוחר b. cereus, הוא בעיקר עם הקאות' סטפ. שעות24זה עובר אחרי . שעה בערך .בלי הקאות, שעות וגורם בעיקר לשלשול8-14 מופיע תוך c. perfingens. ויגרום גם לשלשול) שעות

.PCRי "לרוב ע, זיהוי וירוסים הוא קשה מאוד. דגימות דםלרוב אין צורך בלקיחת

:טיפול

נתרן , תמיסה עם מיםOral rehydration solution – ORS. הכי חשוב זה מתן נוזלים. אין טיפול/לרוב לא צריך .IVאם צריך לאשפז נותנים נוזלים . וגלוקוז שמחזירה נוזלים

Bismuthיכול קצת לקצר את ה -traveller's diarrhea .אין צורך באנטיביוטיקה.

Salmonella typhi: די נדיר בארצות - typhoid fever-גורם ל. נדיר לראות העברה מאדם לאדם, לרוב מגיע דרך מים או מזון מזוהם

.יש התפתחות של זנים עמידים. מקרי מוות במדינות מתפתחות600,000אבל יש , מפותחות) 20-40%(עם כאבי בטן ) בעיקר המזרח הרחוק(ם ימטייל חוזר מאזורים אנדמי – enteric feverהמחלה היא

הרבה פעמים אין שלשול אלא .צמרמורות, אנורקסיה, שיעול, כאבי ראש, ן רביש חום שנמשך זמ). 70%(וחום .דווקא עצירות

:בדיקה פיזיקאלית– rose spots –חה מאקולרית מאוד עדינה שנעלמת לפעמיםפרי, סימנים על הגו לרוב – hepatosplenomegaly די מחשידוזהלכן ו, לרוב במחלה זיהומית יש טכיקרדיה-ברדיקרדיה יחסית – םיסימנים נוירופסיכיאטרי – היינו מצפים ללויקוציטוזיס–לאויקופניה יחסית עם סטייה שמאלה –

. יות הצואהולעיתים גם תרב, כ תרביות הדם חיוביות" בד:אבחנה

:סיבוכים GI-פרפורציות ב – GI-דימומים קשים ב – מורסות בכבד ובטחול –

באנשים אלו יש לרוב בעיות אנטומיות בדרכי . מופרש בצואהוהחיידק , ם של החיידקי נעשים נשאים כרוני1-5% .המרה

:טיפול

מידות ובגלל תופעת לוואי של אבל הפסיקו בגלל ע, פעם נתנו כלורומפניקול). MDR(יש בעיות של זנים עמידים aplastic marrow . לונים ו קוינהואטיפול הבחירה כיום-ciprofloxacin מעכבים את ה– ועוד -DNA gyrase ..כיום קיים חיסון מונע . גם להם יש מקרים של עמידות ).IIIצפלוספורין דור (ceftriaxone-אפשר גם לטפל ב

. אך בנוסף חשוב לשמור על ההיגיינה במהלך הטיול, )80-90%ל יעילות ש (שניתן למטיילים לפני הטיול

Nontyphoid salmonella: שלא יש גם בביצים . מועברים בעיקר באוכל ומים מזוהמים. זנים נוספים של סלמונלה שלא גורמים לטיפוס

גם במדינות גורמים לגסטרואנטריטיס ). בעיקר זוחלים(י חיות "ויכולים להיות מועברים ע, בושלו כראויזיהום זה הוא יותר קשה בחולים מדוכאי . endovascular infection, לפעמים הם גורמים לבקטרמיה. מפותחות

).HIVבעיקר (החיסון ' מע

Shigellosis: -חמור מאוד בילדים בתת, יש חום גבוה. דיזנטריה–גורם לשלשול דמי . לרוב פוגע בילדים, פחות נפוץ בארץ

. אחרי זהreactive arthritisלפעמים יכול להיות . )HUS) hemolytic uremic syndromeום יכול לגר. תזונה ).אריתרומיצין (macrolides- וquinolones :טיפול

157

Campylobacter: כ "אח. כאב ראש, לרוב יש תקופת פרודרום של חום. יותר משיגלה וסלמונלה ביחד במדינות מפותחות, מאוד נפוץ

.כ יש כאבי בטן קשים דומים לאפנדיציטיס"בד. מקל ועד דמי וקשהיש שלשול שנע . זה יותר חמורHIVבמחלות כמו . באופן נדיר יש בקטרמיה. ללא בקטרמיהלפעמים הסימפטום היחיד הוא חום

).לוניםויש כבר עמידות לקוינמשום (macrolidesאם נותנים אנטיביוטיקה זה , עיקרי הוא נוזליםהטיפול ה

l gastroenteritisVira: לרוב גורמים לשלשול קל שחולף מהר ובלי הרבה . norwalk virus הואהכי נפוץ הפתוגן . יותר שכיח מחיידקים

.אוראלית והרבה פעמים זה מה שגורם להתפרצויות-ההדבקה היא פקו. סיבוכים . ימים3יום עד ½ נמשכת תקופת אינקובציה היא בערך יום והמחלה

.נוזליםמתן ואין צורך לטפל למעט ) WBCבצואה לא נראה (שלשול מיימי , ותהקא, יש בחילה

תקופת . בילודים זה יכול להיות קטלני. במחלה לה ח3-4כמעט כל ילד עד גיל . rotavirusבילדים מאוד נפוץ בים ואז חיי) בגלל התייבשות(המחלה יכולה להיות מאסימפטומטית ועד קשה מאוד . ימים1-3אינקובציה של

. בילדים שיכולים לשתותORS או IVלקחת אותו למיון בשביל לתת נוזלים . שיגיע בשנים הקרובות לישראל, יש כרגע דיווחים על חיסון חדש. םאבל הוא נזנח בגלל סיבוכי, יש חיסון נגדו

Amebiasis:

, כול להיות שלשול קלאבל י, תאסימפטומטיהמחלה היא הרבה פעמים . מגיע ממטיילים, רץכמעט לא קורה בא toxic-במקרים קשים יש דיזנטריה קשה עם חום ו. ותמונה דומה לאפנדיציטיס, אובדן משקל, כאבי בטן תחתונה

megacolon) אבחנה מבדלתIBD-.( סובל , שטייל באזור אנדמיאדם). לרוב בלי שלשול (RUQ-כאב בדבר הגורם ל, בכבדאבצסיםרבה פעמים יש הגורמים (מורסה בכבד אצל מטיילים זה כמעט תמיד אמבה . יאזיסאמבבד ו צריך לחשRUQ וכאב FUO -מ

.אבל לרוב לא צריך, יש בדיקה סרולוגית). אחרים זה לאחר ניתוח וזה אפשר לגלות באנמנזה .metronydazole/flagyll: טיפול

Giardiasis:

אבל חלק הם , םיאים אסימפטומטייש תינוקות רבים שהם נש. דיה היא פרוטוזואה שגורמת לשלשולרגיאאבל כשיש הוא לרוב , לפעמים שלשול פחות בולט–כאבי בטן , הקאות, גזים, תזונה-תת, שלשול -ים יסימפטומט

התייבשות , )FTT(אם זה נמשך הרבה זמן אצל ילדים זה יכול לגרום לבעיות בגדילה . לרוב אין חום. לא דמי . hypogammaglobulinemiaם בחולי המחלה יכולה להיות מסכנת חיי. ומוות .flagyll –טיפול

158

Macrolides & Clindamycin -ר סרוגו" ד Macrolides

. 50S י קישור לריבוזום" עיכוב יצירת החלבונים ע–גנון הפעולה של שתי התרופות זהה מנרוב התרופות הן . כתלות במינון והפתוגן, התרופות הן הם בקרטריוצידיות וגם בקטריוסטטיות

או בשימוש IV או POניתן לתת אותה . השכיח ביותר' אריתרומיצין הוא המ. בקטריוסטטיותהתרופות אינן מכסות מתגים . והיא פעילה בעיקר על חיידקים גראם חיוביים, בקומי במשחות

ולכן התרופות אינן יעילות למחלות מעי דלקות בדרכי , גראם שליליים או חיידקים אנאירוביים . לא מסכים אנטרוקוקים' מ. ויותר יעילות לזיהומי עור ולזיהומים בדרכי הנשימה, השתן

. שמכסה גם המופילוס, Roxithromycin –תרופות דור שני תופעות הלוואי פחותות , זמן מחצית החיים ממושך יותר. Azithromycin –תרופות דור שלישי . והטווח רחב יותר

החדירות לתאים גבוהה והתרופה מתרכזת בעיקר בציטופלסמה ולכן טובה מאוד לחיידקים תוך ההפרשה העיקרית היא דרך . הריכוז נמוך יותר בנוזל החוץ תאי. 'קלמידיה וכו, ריקציה-תאיים . ומעט דרך הכיליה, הכבד

:מנגנונים' עמידויות אפשריות דרך מס1. Efflux –זהו המנגנון עיקרי. משאבות אשר מסלקות את התרופה . מוטציות שגורמות לשינוי האפיניות ברצפטור .2 בוזום שמונעות את הקישורמוטציות ברי .3

. עולה ככל שהשימוש נפוץ יותר באוכלוסיה' העמידות למCross Resistance –זנים של פנאומוקוקים שעמידים לפניצילין יהיו עמידים גם למקרולידים .

. שנובעות לרוב מפנאומוקוקים, שימשו גם לטיפול בדקות אוזניים' לפני פיתוח העמידות מ

Azithromycin - ולכן לעיתים ניתן לתת את התרופה , שעות60 –זמן מחצית החיים מאוד ארוךהתרופה נישאת בדם בתוך . דבר המשפר את ההיענות, לדוגמא בדלקות אוזניים, כמנה בודדת

הפרמקוקינטיקה . התרופה פעילה בעיקר כנגד חיידקים תוך תאיים. לויקוציטים ומקרופאגים . אינה ידועה במלואה

:תהתוויוo כגון ( זיהומי עור לא אינבסיסיים שלא פלשו לדם –זיהומים גראם חיוביים

. זיהום של עקיצות בעקבות גרד, אימפטיגו, צלוליטיס-) סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים, תמש בדור ראשון של צפלוספוריניםולרוב נש, זו לרוב לא תהיה הבחירה הראשונה

. וספורינים ופניציליניםבעיקר בחולים שאלרגיים לצפל' ונשתמש במo זיהומים סטרפטוקוקליים בגרון מקבוצהA-לרוב תרופות ) סקרלטינה(שנית , טונזליטיס

. וגן פה השימוש יהיה בעיקר בחולים אלרגיים, הבחירה הראשונות יהיו פניציליןo AOM –משום שהחיידקים הם חוץ תאיים, נשתמש רק בחולים אלרגיים, שוב o שלשולים הנגרמים , דיזינטריה הנגרמת משיגלה–זיהומים בדרכי העיכול

. זוהי תרופת הבחירה לזיהומים חיידקיים במעי בילדים. מקמפילובקטרo אורטריטיס–קלמידיה ,conjunctivitis o ליגיונלה, ריקציה, קלמידיה, מיקופלסמה( בעיקר דלקות ריאות אטיפיות –דלקות ריאה (

. לקטמים-βעיתים נותנים שילוב עם ל. 5-60בגילאים o שעלת– )Pertussis (הטיפול יעיל גם בטיפול . ובעיקר באזיטרומיצין, נטפל באריתרומיצין

. וגם למניעהo H.pylori –פניציליןבעיקר בשילוב עם , טיפול בכיבים .

PID o זיהומי עיניים o מניעת אנדוקרדיטיס בחולים שאלרגיים לפניצילין

:תופעות לוואי

o GI –התופעות פחותות בתרופות הדור ה. הקאות, בחילות, כאבי בטן-III . o תופעות ב-CNS –מאוד נדירות .

159

Clyndamycin אך , מכסה בעיקר חיידקים אנאירוביים' ק. והאינדיקציות לטיפול שונות', הכיסוי מעט שונה ממ

י " למקרולידים עcross resistanceיש . ולא פועל על אנטרוקוקים. גם חיידקים גראם חיובייםהפיזור לכל הרקמות הוא . הספיגה דרך הפה מצוינת. שינוי אתר המטרהי"יצירת פלסמידים וע

לכן זוהי לעיתים תרופת הבחירה . CNS-למעט ל) מפרקים, עצם(כולל לרקמות קשות , מצוייןיד את המינון יש להור. המטבוליזם נעשה בכבד. שעות2.5זמן מחצית חיים . לאוסטאומיאליטיס

. בפגיעה כלייתית או כבדית :התוויות

o זיהומים אנאירוביים בבטן o זיהומים אנאירוביים באגן- PID o עם יצירת אבצסים(זיהום אנאירובי בריאות( o Toxic shock syndromeהנגרם מ -Group A S.pyogenes . o זיהומים חודרים כתחליף לפניצילין o משחות לטיפול באקנה o פרקיםזיהומי עצם ומ o תחליף לפניצילין לזיהומים סטפילוקוקליים וסטרפטוקוקליים . o מניעת אנדוקרדיטיס

:תופעות לוואי

o Pseudomembranous colitisי " הנגרם עC.defficile . o אלרגיה o הפטוטוקסיות o פגיעה במח העצם

סיכום

, יןהמ' זיהומים במע, בחירה טובה לאבצסים. אנאירוביים+ גראם חיובי–קלינדמיצין septic arthritisאוסטאומיאליטיס ו, פריטוניטיס, תרופה בחירה ראשונה לטיפול בשעלת. בעיקר כתרופות משניות אחרי פניצילין– מקרולידים . ליגיונלה, מיקופלסמה

160

ר אפרת" ד- טיפול בזיהומים פרזיטריים

, רוב המחלות ממושכות. משום שהם אאוקריוטיים כמו תאי המאכסן, יש קושי בטיפול בפרזיטים, מחזורי החיים ארוכים ומסובכים ושלבים התפתחותיים שונים עם רגישות שונה לתרופות

ם פתוגני משמעותי במדינות פרזיטים מהווים גור. וקטורים רבים ושונים ומאכסנים רבים ושוניםאין פיתוח , orphan drugs-עלות פיתוח גבוהה של תרופות ו, מתפתחות בעקבות היגיינה לקויה

יציבות של , HIVמדוכאי חיסון בעקבות , תת תזונה, זיהומים חוזרים של אותו טפיל, חסינות . 'אוכלוסיות שלא מעוניינות לשנות הרגלים וכו, טפילים ווקטורים לתרופות

פתוגנים

o אמבה, טריפנוזומה, מלריה, לישמניה–פרוטוזואה o שכיסטוזומה–) הלמינטים(תולעים ,

בקרת מחלות

o טיפול ומניעה o שיפור הגיינה o שליטה בוקטורים o עדיין לא קיימים חיסונים– חיסונים . o ומשליםטיפול מונע

טיפול

:אתגריםo ולכן יש לנצל , ומים יש מסלולי מטבוליזם ד–אורגניזמים אאוקריוטיםDifferential

toxicity –אפיניות שונה , o מדינות אנדמיות o חשיפה קצרת טווח של מטיילים o טיפול מניעתי o אוכלוסיות מדוכאות חיסון o תופעות לוואי טוקסיות o לדוגמא כיום ברוב העולם יש עמידות לכלורוקווין לטיפול במלריה–עמידות לתרופות

לעומת , אה מכוונים כנדג הדור הצעיר של הפרזיטים שמתרבים במהירותרוב הטיפולים בפרוטוזו

. שנראה לעין, זאת בתולעות רוב הטיפולים ממוקדים בבוגר

Toxoplasma , המחלה נפוצה בכל העולם. כיום הסיכון העיקרי הוא לנשים בהריון ולחולים מדוכאי חיסון

יש . ב מצואת חתולים או מאכילת בשר נאהאדם נדבק לרו. והפרזיט יודע להדביק מגוון מאכסנים . מוצרי דם, אכילת מקקים, השתלות–גם דרכים נדירות יותר

Congenital toxoplasmosis – כתוצאה של הדבקה חריפה של אישה בהריון או מספר שבועות במהלך ההריון יש יחס הפוך . האישה לרוב לא חולה ולא מפתחת סימפטומים. לפני ההריוןאך הנזק חמור , בתחילת ההריון סיכויי ההדבקה נמוכים. הדבקה לבין התוצאה בעוברלתקופת ה

. 10-24התקופה הקריטית להדבקה היא בשבועות . אין קשר להפלות חוזרות. ולהפך, יותר, אנצפליטיס, אפילפסיה, הידרוצפלוס( או במערכת העצבים זקים העיקריים הם פגיעה בעינייםהנ

-10 לאישה לא ניתן טיפול בטרימסטר הראשון סיכויי ההדבקה הם אם). CNS-הסתיידויות באשר , spiramycinהטיפול באם הוא במקרוליד . 60-65% – ובשלישי 30-54% –השני , 15%

אך לא , הטיפול מונע העברה של הטפיל מהשליה לעובר. 60%-מקטין את סיכויי הדבקת העובר בויים הקליניים בעובר יכולים לחקות זיהומים הביט. מטפל בעובר אם כבד נדבק לפני הטיפול

יתכנו גם נזקים מאוחרים גם אם אין . ' וכוHSV ,CMV ,Rubella -קונגניטליים אחרים . ולכן חשוב לאבחן את המקרים כבר בלידה, לדוגמא דלקות בעין ונזקי ראיה, סימפטומים בלידה

עדויות לפגיעה (US, ) באםIgG, IgM(מבחנים סרולוגיים , חשד לחשיפה במהלך ההריון: אבחנה 18-20 שבועות לאחר ההדבקה של האם ולא לפני 4בדיקת מי שפיר לפחות , )CNS, טחול, בכבד

) לנוכחות הפרזיטPCR(שבועות בהריון

161

עקרונות הטיפולo לטפל בחולים עם לימפאדנופתיה ב-Pyramethamine בשילוב עם תרופות נוספות

Sulfadiazene או Clindamycinאו תרופות אחרות כדי למנוע עמידויות . o טיפול באשה בהריון שחלתה ב-spiramycinגם אם בדיקות העובר , לאורך כך ההריון

בעובר בתרופות שצוינו יעשה החל מהטרימסטר השלישי בשל בטיפול . יצאו שליליות- אינו עובר את השליה ולכן הטיפול יעשה בSpiramycin. טוקסיות או שמבצעים הפלה

Pyramethamine בשילוב עם תרופות נוספות Sulfadiazene או Clindamycin , אשר . עוברות את השליה

o נזקים הומוסיפים סטרואידים לצמצום , כשהעובר נולד ממשיכים בטיפול לאורך שנה . במקרה ואובחנוCNS-בעיניים או ב

o נמצאו נוגדנים אין צורך אם . מבצעים בדיקות סרולוגיות לפני הכניסה להריוןלעיתים . לחשוש מהדבקה במהלך ההריון

o מניעת חשיפה לצואת חתולים ולבשר נא במהלך ההריון .

מלריהכ של "יש הדבקה של הכבד ואח. ההדקה היא של ספורוזואיטים מעקיצת יתושת האנופלס

רק . בתוך האיתרוציטים יש התרבות אמינית והתפתחות של גמטות. אריתרוציטים בדם ההיקפי. בתוך היתושה הגמטות מתאחות לספורוזואיטים אשר עוברים לבלוטת הרוק של היתושה

ח רבים יותר "ולכן היתושה נאלצת לעקוץ בע, רמים לעקיצה לא יעילהבבלוטות הרוק הם גו) גם צעירים וגם בוגרים( יש הדבקה של כל סוגי האריתרוציטים -Falciparumב. לצורת תזונה

אשר גורמים להידבקות את האריתרוציטים , ובנוסף מייצר חלבונים שעוברים לדופן האריתרוציטזוהי הסיבה שזן זה . פעול ציטוקינים שונים שפוגעים בנימיםסותמים אותם וגורמים לש, בנימים

אי , בצקת ריאות, ADRS, קומה, פרכוסים, בצקת מוחית, יכול לגרום למוות כתוצאה מדימומים. בנשים בהריון ובילדים תתפתח היפוגליקמיה. ' וכוהשפעה רב מערכתית, ספיקה כלייתית

. ולכן יש לטפל גם בצורות אלו לצורך ריפוי מלא, בד בכovale- ו-vivaxהיפנוזואידים נוצרים רק ב לא יכולים לחזור לכבד ולכן הטפילים) או כל דרך שאינה מיתושה(אם ההדבקה היא ממנת דם

מדביק רק Malaria. מדביקים רק תאים צעיריםבנוסף הם . אין צורך לטפל בצורות הכבדיותהמחלה יכולה להתפתח . שיפגעו בכיליהיכולים להצטבר קומפלקסים אימוניים , תאים מבוגרים

. גם עשרות שנים מהזיהום

נובעים מנוכחות הטפיל האריתרוציטים– סימפטומיםבעיקר בזנים שיוצרים , ימים ועד שנה מהעקיצה7-יכולים להופיע רק החל מ

. היפנוזואידיםo שלשול, כאבי שרירים, כאבי ראש, הזעות, צמרמורות, חום . o 48-72סיזמאליות וקשורות לפיצוץ אריתרוציטים באופן סינכרוני כל התופעות הן פראוק

. ימים7-10הסנכרון מתחיל רק לאחר . שעותo הגדלת הטחול והכבד בעקבות פיצוץ האריתרוציטים . o פאנציטופניה ובסוף גם אנמיה בעקבות הגדלת הטחול.

שוב להתחיל את הטיפול וח, חום לא פרקוקסיזמאלי– hectic feverהסימפטומים הראשונים הם

.לפני הופעת הסינכרון

:ממצאים מעבדתייםo בעיקר –לויקופניה PMNעם סטייה שמאלה o תרומבוציטופניה o בעקבות זמן מחצית חיים ארוך יותר, מופיעה מאוחר במחלה–אנמיה .

:אבחנהo כדי לאתר ) שכבות של אריתרוציטים500( טיפה עבה ללא מריחה –משטח דם פריפרי

. י צביעות"באבחנה נעשית ע. ייל נמוךכo רק ב(אין צורך להמתין לחום כדי לקחת דגימת דם-Borreliaיש צורך כזה .( o מציאת נוגדנים בדם o לעיתים רחוקות–PCR

162

דגשים לטיפולo משום שהמחלה , יש לאשפז) בעיקר ביקור באפריקה(י אנמנזה "בחשד לפלציפרום עפ

מהווה מצב חירום רפואיo כדי לקבוע את , ע האם הביקור היה במדינה בה הפלציפרום עמיד לכלורוקוויןיש לקבו

)lindomycin+טטרהציקלין או קינין+קינין(הטיפול o יש לתת טיפול אינטנסיבי ) 5%>(בכייל גבוה של פרזיטיםIV . ילדים ונשים בהריון הם

בסיכון לכייל גבוהo בחולים מקיאים יש לתת טיפולIV o מעקב קרדיולוגי צמודטיפול בקינין דורש o חשוב לא להפריז במתן נוזלים כדי למנועARDS

163

Sepsis -ר חסין" ד

.יגדלו הסיכויים להציל את המטופל, מוקדם יותרהמצבככל שנאבחן את . מצב מסכן חייםספסיס הוא

:הגדרה וכן מקרים של ברוב המקרים התרבית היא שלילית; חיוביתדם לאו דווקא תרבית (סימנים קליניים של זיהום

SIRSלפחות 2עם תגובה סיסטמית לזיהום עם ביחד ) שלא נגרמים מזיהום אלא מטראומה אחרת :מהקריטריונים הבאים

.36 - או מתחת ל38מעל ' טמפ .1 . בדקה90דופק מעל .2 respiratory alkalosisבעקבות , כ" ממ32 - מתחת לPCO2 בדקה או 20קצב נשימה מעל .3 4. WBC 10% או מעל 4,000 -מתחת לאו , 12,000 מעל band-forms) הסטייה שמאל.(

. קשה רובם לא במצב אך, חולים רבים הינם בספסיס, ה הזולפי ההגדר

):severe sepsis(ספסיס חמור

.זהו המצב שיכול תוך שעות להתדרדר למוות :לפחות אחד מהבאים. ספסיס עם סימן להיפופרפוזיה של איברים

).דלקת ריאותעם לא בחולים (היפוקסמיה .1 גבוה .2 . ל לשעה" מ30-או פחות מ, ג לשעה"ל לק"מ ½ - פחות מ–גוריה אולי .3 .מנטליה סטטוסשינוי חריף ב .4

חשוב לאבחן ספסיס חמור לפני התדרדרות . עוזרת לבדוק חמצן בדם ורמות ביקרבונט) ABG(בדיקת גזים בדם .לשוק ספטי

Septic shock החולה יוגדר , ד נמוך"ואם עדיין ל, לה ליטר סלייןיש לתת לחו. ד למרות מתן נוזלים"ל-חמור עם תת ספסיס . septic shock-כחולה ב

.ד נורמלי של החולה"כ מל" ממ40 -כ סיסטולי או פחות מ" ממ90 - פחות מ– ד"ל-תת . שוק ספטי שנמשך מעל שעה ולא מגיב למתן נוזלים או התערבות פרמקולוגית– שוק ספטי רפרקטורי

כליות , )ARDS(ריאות : MODS- Multiple organ dysfuncion syndrome –יבר שוק ספטי יכול לפגוע בכל א)ARF( , שרירים)עלייה ב-CpK( , כבד)ועוד) הפטיטיס.

systemic inflammatory response syndrome–SIRS –התגובה הגופנית שגורמת ל -MODS) multiple organ dysfunction syndrome( , ה זיהומית גייולותלהיות גם מאיכול)וירוסים , אך גם פטריות, בעיקר חיידקים

).פנקריאטיטיס, טראומה, למשל כוויות נרחבות(יולוגיה לא זיהומית תאו מא) ואז זה ספסיס', וכו

, LPS-בעיקר ה, שמגיבה מיד לתוצרי פירוק של חיידקים) innate(החיסונית הקיימת ' הספסיס נגרם מהמעDNAה. של חיידקים ועוד-LPS ,ה' מע(מתחבר לחלבון על מאקרופאגים שמזהה אותו , למשל-toll like

receptors .(הרצפטור מתחבר ל-CD14 וזה גורם למאקרופאג לשחרר ציטוקינים )TNF, IL1, IL12, IL6, IL-10 IFN-γ .(הקרישה ' הפעלת מע, הפעלת המשלים, כל הגורמים הללו פוגעים בתאי האנדותל וגורמים לוזודילטציה

בנוסף יש ירידה בפקטורים נוגדי קרישה ). על מאקרופאגים והאנדותלtissue factorבגלל הופעת (דבר המעודד אף הוא את , שמפרק אותוADAMTS13 וירידה בחלבון WVF-יש גם עליה ב .ובפיברינוליזיס superantigen-בבולט (גם משתתפים בתהליך ) NK-cells(הקיימת ' לימפוציטים ששייכים למע. תהליך הקרישה

).החיסון' וזה גורם להפעלה מסיבית של כל מע– החיידק הטורף – GASי "שמשוחרר ע, )EDV(דיאסטולי -בזמן ספסיס יש עלייה בנפח סוף. הקרדיווסקולרית' ל משפיעים על המע"כל התהליכים הנ

cardiac←)60%ומת לע30%בערך ( ירוד EFסיסטולי עולה ולכן יש סוףהנפח הגם . מהרגיל2כמעט פי depression ,ה-SVנשאר בערך אותו דבר .CO11 ( עולה מאודL/min( ,ישנה ירידה . בגלל עלייה בדופק

). נמוךCVP(מרכזי ה יורידהת פריפרית ובלחץ דומשמעותית בתנג> - סידן דרך פתיחת תעלות (IIרין ואנגיוטנסין פינפי נורא"השריר החלק בכלי הדם הקטנים באופן רגיל מופעל ע

בספסיס יש עלייה . יה והרפMLCKזרחון של -דה> - cGMP עובדים דרך ANP- וNO). כיווץ> - MLCKזרחון בזמן ספסיס יש פתיחה , כמו כן. ולכן השריר לא מגיב לרמות הגבוהות של נוראפינפרין ואנגיוטנסיןANP- וNOב

הורדה של מתח המנוחה של ו) וחומצה לקטיתATP, בגלל עלייה ביוני מימן (ATPשל תעלות אשלגן תלויות .ולכן פחות תעלות סידן תלויות מתח נפתחות) עליה בהיפרפולריזציה (הממברנה

164

:טיפולo חלק גדול מהחולים הם בהיפוקסמיה שתורמת לכשל איברים , מתן חמצןהצעד הראשון בטיפול הוא

. 6ml/kg של tidal volume-ב, מנשימים את החולה, צריךאם . בגלל היפופרפוזיהo טר לוריד מרכזי טהכנסת ק)CVP (שעות6 - ליטר ב5בממוצע נותנים לחולים . ומתן נוזלים . o דופאמין ונוראפינפרין(ד "תרופות וזואקטיביות להעלאת הל .( o להגיע להמטוקריט מעל כדי ( נותנים דם 70% -מרכזי היא מתחת להסטורציה של חמצן בוריד האם

בלי מתן (30% -ל יכול להוריד את התמותה ל"הטיפול הנ). נוטרופי חיוביואיפקט א(ודובוטמין ) 30% ).46%דם ודובוטמין זה בערך

o כדי לעשות את זה צריך דבר ראשון לאבחן . אנטיביוטי צריך להתאים לחיידק ולרגישות שלוהטיפול הזיהומים ברקמות , UTI ,ואחריו זיהומים בבטן, דלקת ריאותהואהמקור הכי נפוץ . את מקור הזיהום

אחרי שיודעים את מקור הזיהום עובדים לפי סטטיסטיקה של הגורמים הנפוצים . טר ואחריםטק, רכות)bacteriological statistics .(חשוב לקחת . אפשר גם לעשות צביעת גרם ובדיקה ישירה של התרבית

.תרביות לפני מתן האנטיביוטיקהo הדבר ). גם עם אנטיביוטיקה(ובלי ניתוח החולה ימות , ת כירורגיתחייב התערבומיש חולים שהם במצב ש

). פרפורציה של המעי לדוגמא (בזיהום בטניבעיקר בולט o י מתן אינסולין"ע) נגרמת מהקורטיקוסטרואידים(טיפול בהיפרגליקמיה o טיפול ב-activated protein Cומיומיזוהי תרופה יקרה שאינה נמצאת בשימוש י. להורדת הקרישתיות . o וההערכה היא שכנראה מתן סטרואידים לא משפר את מצב , זהו נושא שנוי במחלוקת–מתן סטרואידים

. החולה

:ותדוגמאד "ל, בקבלה הוא במצב כללי טוב. כאב ראש והקאות, מוגלתיתנזלת, יום לפני קבלתו היה עם חום, 19חייל בן י צילום " ועפ.תקיןרנטגן צילום ). 92%נויטרופילים (WBC 13,000, לדקה20קצב נשימה , 38.5חום , 110/70

פני כל קצת פורולנטית על, )maculopapular( פריחה מפושטת עדינה הופיעהלמחרת . סינוסים אובחן סינוסיטיסחברה של . והבריאIVקיבל פניצילין . neisseria meningitis group B -יו חיוביות לשתי תרביות דם ה. הגוף

.יבלה טיפול פרופילקטי בריפמפיןהחייל קא שלה אמרו לרופא החולה ואמ. צמרמורות וכאב גרון, ח עם חום" שבועות החברה של החייל הגיעה לבי6לאחר

סבלה מאי שליטה , בערב איבדה הכרה. החברה שוחררה עם אבחנה של פרינגיטיס. מנינגיטיסב חלהשחבר שלה מאוד אופייני (פריחה המורגית, כאב שרירים, יות בראייהתלוננה על בעבמיון היא ה. ונכנסה לסטופורעל סוגרים

pH 7.1, 11.6ביקרבונט , 10.4המוגלובין , WBC 3800, 38חום מעל , 120דופק , 80/60ד "ל. )למנינגוקוקסמיה-יא: MODS- לה נכנסוהחולה, המודינמי לא השתפרהמצב ה. פניצילין, סליין, טופלה בחמצן. החולה בשוק ספטילופתיה עם ימי, הפטיטיס, )עברה דיאליזה(תית יספיקה כלי-אי, ) החולה הונשמה– ARDS(ספיקה נשימתית

).בגלל פגיעה בחוט השדרה(שיתוק בפלג גוף תחתון

כאב בגב , ימים של חום10היו לו . מ" ס0.5יש לו צלקת של . tibial tuberosity- שבועות נפגע ב3לפני , 46בן , רגישות מעל ירך ימין. 38' טמפ18קצב נשימה , 80דופק , 120/80ד "ל, מצב כללי טוב. לרגלתחתון שמקרין

WBC 15000) דופק . ביום החמישי חלה התדרדרות. צילום תקין. למחרת הירך התנפחה קלות. )לויקוציטוזיסביקרבונט , pH 7.38. 9.9המוגלובין , WBC 35500. אדמומיות מעל ירך ימין, 28נשימות , 110/60ד "ל, 108

orbenin –אאורוס ' טיפול אמפירי בסטפ. נוזלים, טופל בחמצן. PCO2 34, 90%סטורציה , 62לחץ חמצן , 19.7 .אבל בסוף הבריא, ARDS-החולה נכנס ל. נותח להוצאת המורסה. ראו מורסה בירךCT-ב. clyndamycin-ו

165

Linezolid, Daptomycin, Tigecycline -פינקלשטיין' פרופ

. שמטרתם לתת פתרון לעליה בעמידויות לאנטיביוטיקות, תכשירים חדשים3מדובר על

Oxazolidinones התרופה נחשבת . שהיא היחידה בשימוש קליני בארץ, Linezolidלקבוצה זו שייכת התרופה

י מניעת יצירת "ע, י החיידק"ים ראשונים של בניית חלבונים ע עיכוב שלב–כבעלת מנגנון ייחודי . 70Sקומפלקס הריבוזום

סטפילוקוקים (בעיקר קוקים , פעילותה העיקרית היא כנגד חיידקים גראם חיובייםסטפילוקוקים קואגולאז , MRSA –וסטרפטוקוקוים אירוביים אשר פיתחו עמידויות למטצילין

). רוקוקיםאנט, פנאומוקוקים, שליליים . עדיין לא פותחו עמידויות כנגד התרופה

. סטרפטוקוקים שעמידים למרבית האנטיביוטיקות–השימוש בעיקרי כיום הוא לאנטרוקוקיםעמידות . במרבית המקרים האחרים משתמשים בפניצילין וונקומיצין כתרופות בחירה ראשונות

Faeciumרוקוקוס פקליס ואנטרוקוקוס האנטרוקוקים לפניצילין ולונקומיצין היא בעיקר באנט . ממלא חלל חשוב בטיפול בזיהומים אלוLinezolidלכן . 5-20% עמידות של –

פרמקולוגיה . באותו מינוןIV וגם POולכן ניתן לתת אותה גם , במערכת העיכול 100%-התרופה נספגת ב

מאוד קשירה לחלבוני יש מעט. מורפשים ללא שינוי30-40%, )85%(ההפרשה היא בעיקר בשצן , הפרשות הלבלב, הרמות התרפויטיות גבוהות בריאות. CNS-יש חדירה יחסית טובה ל. הסרום

. שעות5.5זמן מחצית החיים הוא . עצמות ועוד תופעות לוואי

o שלשול o בחילות o כאבי ראש o תפרחת o לאחר שבועיים של טיפול יתכן דיכוי הפיך של מח –טוקסיות המטולוגית

).בשכיחות יורדת(פאנציטופניה , אנמיה, מבוציטופניהטרו←העצםo התרופה מעכבת את האנזיםmonoamine oxidase ולכן יש אינטראקציות עם תרופות

. הפרעות התנהגויות, רעידות, חוסר שקט, ישגרום לחוםSSRI-ממשפחת הo רדימות בעיקר ברגליים, כאבים צורבים–נוירופתיות סנסוריות ופריפריות ,optic

neuropathy . חודשים6התופעות לעיתים לא חולפות ומתרחשות בשימוש של מעל . התופעות לא שכיחות

אינדיקציות לשימוש

MRSA-י אנטרוקוקים וב"זיהומים הנגרמים עהעיקריות הן ויות וההת

Lipopeptides אך אתר , מנגנון הפעולה לא ברור. Daptomycinהתרופה היחידה שנמצאת בשימוש קליני היא

ולכן , הקישור לממברנה הוא סלקטיבי לקוקים גראם חיוביים. המטרה הוא ממברנת החיידקהתרופה יעילה ). MRSA כולל(ובעיקר קוקים , ספקטרום הפעילות הוא לחיידקים גראם חיוביים

כנגד חיידקים גראם התרופה לא פעילה . גם כנגד זנים שרגישים לגליקופפטידים ולונקומיצין .שליליים

פרמקולוגיה. דבר המאפשר מתן פעם ביום, זמן מחצית החיים ארוך, האפקט הפוסט אנטיביוטי הוא טובדבר שמעיד כי הפיזור הוא בעיקר בפלסמה , נפח הפיזור נמוך. הריכוז בסרום גבוה יותר מלינזוליד

ההפרשה היא בעיקר , )90%על מ(הקישור לחלבונים בדם הוא מאוד גבוה . ובאינטרסטיציוםהתרופה כמעט ולא עוברת . 30-ולכן הריכוזים משתנים בפינוי קריאטינין הנמוך מ, בכיליה

. ולכן יש מעט אינטראקציות עם תרופות אחרות, מטבוליזם בכבד התוויות

o י קוקים גראם חיוביים"כ ע"נגרמים בד(טיפול בזיהומי עור ורקמות רכות( o אנדוקרדיטיס

166

o התרופה טובה מאוד נגד פנאומוקוקים פעילות in vitro . בשלבIII של ניסוי קליני ולכן כנראה , נמצא שהתרופה פחות יעילה. IIIהתרופה נבדקה מול צפלוספורין דור

–י הסורפקטנט "כנראה שיש עיכוב ע. in vivoשהפעילות נגד פנאומוקוקים פחות טובה organ specific inhibition .

eTygecyclin

זהו . אך עדיין לא בשימוש בארץ, שאושרה לשימושGlycyclines-התרופה היחידה ממשפחת הי "ע(היא פותחה כדי להתמודד עם עמידויות כנגד טטרציקלינים . minocyclineדריבט של

Effluxי שינויים במבנה הריבוזום" מחוץ לתא או ע .( במיוחד כנגד קוקים גראם חיוביים הפעילות טובה . ספקטרום הפעילות דומה לטטרציקלינים

, )כולל עמידים לפניצילין(פנאומוקוקים , אנטרוקוקים, וסטפילוקוקים העמידים לונקומיצין . מאוד נמוך בכל הזנים הללוMIC90-ה. וחיידקים העמידים לטטרציקלינים

, לואנזההמופילוס אינפ, לגיונלה, מיקופלסמה–התרופה יעילה כנגד פתוגנים נשימתיים נוספים . לטיפול בליגיונלה גבוהים יותרMIC-ה. קלמידיה

אותו ספטקרום של חיידקים שרגישים (התרופה פעילה גם כנגד מתגים גראם שליליים ).לטטרציקלין

, פסאודומונאס–חיידקים לא פרמנטטיביים פחות רגישים לתרופה

167

Antiviral drugs -פוטסמן' פרופ

בגלל הקושי לפגוע בוירוס מבלי לפגוע בתאי , לא היו כמעט תרופות אנטיויראליות15-20לפני

המחלות . דבר שמאוד פשוט בחיידקים, בנוסף יש קושי לקבוע את רגישות הוירוס. המאכסן . לא בוחרות להשקיע בהןולכן חברות רבות , הויראליות הן מחלות מהירות שלא נמשכות זמן רבשהיא תרופה ) Symmetrel) amantadineהתרופה הראשונה שנכנסה לשימוש היא

. שנמצא יעילה לטיפול מונע ולטיפול באינפלואנזה, אנטיפרקינסונית . התרופות האנטיויראליות הקיימות' בעקבות וירוס האיידס חלה עליה גדולה במס

וירוסי הרפסקיימים וירוסים . יים וכאשר אדם נדבק יהיו לו רהאקטיבציות תמידיותהם כרונוירוסי ההרפס

ואדם יכול לגרד נגע ולהעביר , ההדבקה של רוב הסוגים היא במגע. רבים השייכים לוירוסי ההרפס dorsal-אך הוירוס נשאר לטנטי ב, בזיהום הראשונה יש חדירה דרך העור. אותו למקום אחר בגוף

root gangliaההדבקה הראשונית היא לרוב קשה יותר וארוכה יותר . ור רהאקטיבציה ויכול לעב יש Type I -ב. יכולים לגרום לרהאקטיבציהstressוסת או , מחלת חום. מהרהאקטיבציות

. רהאקטיבציות7 יש בממוצע type II-ב. רהאקטיבציות בשנה1-2בממוצע Acyclovir – תרופה אנטיויראלית יעילה כנגדtype I, IIו -VZS) וכמעט , )10במידה פחותה פי

טימידין קינאז של הוירוס עושה . זהו אנלוג של נוקלאוזיד.CMV- וEBV-ולא יעילה ל בתאים 50התרופה מתרכזת פי . פוספורילציה לתרופה ואנזימי התא עושים פוספורילציות נוספות

וירוס . ינציה לשרשרת הויראלי ועושה טרמDNA-התרופה עוברת אינקורפורציה לתוך ה. נגועים מחולי כשל 5-15%-זהו מנגנון העמידות העיקרי המצוי ב. חסר טימידין קינאז יהיה עמיד לוירוס

כאשר לא (פגיעה כלייתית , הקאות, בחילות–תופעות לוואי . נמוכהbioavailability-ה. חיסוני-ופעות המופיעות בכאלו ת. בלבול, )דבר הגורם ליצירת קריסטלים, מוהלים את התרופה מספיק

- וProbenecidקיימות אינטראקציות עם . ניתן לתת את התרופה לנשים בהריון. מהחולים5%cimetidine .יש להיזהר במתן יחד עם תרופות נפרוטוקסיות .

. הטיפול בהתקף הראשון הוא במינונים גבוהים יותר מהטיפול הרהאקטיבציותValcyclovir – ל אסטר של ואלין המחובר-Acyclivir עם bioavailabilityהתרופה . גבוה יותר

לעיתים יש הלוצינציות . Acyclovir- זהות ל–תופעות לוואי . בכבד ובמעיAcyclovir-הופכת ל . Thrombotic microangiopathyאו , בילדים עם כשל חיסוני

Famcyclovir –זהו . הזמינות הביולוגית גבוהה מאודpro-drug של Pencyclovir . תופעות. נעשה בכבד ובדופן המעיPencyclovir-המטבוליזם ל. כאבי ראש קשים ובחילות–לוואי

. Acyclovir- לcross reaction ויש TK-התרופה עמידה לוירוסים עם חסר בGancyclovir –נוקלואוזיד אציקלי שמעכב את ה -DNA polymeraseהפוספורילציה . הויראלי

או IVניתן לתת . UL97-יש עמידות כתוצאה ממוטציה ב. CMV-רוס הי וי"הראשונה נעשית עPO) שלשולים, בחילות, כאבי ראש: תופעות הלוואי מאוד שכיחות). עם זמינות ביולוגית נמוכה ,לתרופה יש . אין לתת אותה לנשים בהריון. טרוצבוציטופניה, נויטרופניה, דיכוי מח עצם, חום

, Ampho B, )צרעת Pentamidine) PCP( ,Dapsone)-ביל לטוקסיות מוגברת כאשר ניתן במקseptrin .

Valgancyclovir –תוספת של אסטר של ואלין ל -Gancyclovirלשיפור הזמינות הביולוגית . .כ מנות אחזקה"מקובל לתת מנת העמסה ואח. Gangyclovir-תופעות הלוואי דומות ל

Foscarnet – אנלוג של פירופוספאט שמעכב DNA polymeraseו -RTהוא מכסה . הויראלייםשליש ( פגיעה כלייתי –תופעות לוואי . העמידות מאוד נדירה. הרפס' את כל הוירוסים ממשפ

, שלשולים, הקאות, בחילות, לויקופניה, אנמיה, מגנזיום ואשלגן, כילציה של קלציום, )מהחולים, לא תרופת הבחירה הראשונהמשל תופעות הלוואי זוהי . גירוי באברי המין, פגיעה כבדית

יש אינטראקציות נפרוטוקסיות עם תרופות אחרות. ומשמשת בעיקר לטיפול בזנים עמידיםCidofovir - התרופה ספציפית . אשר עובר פוספורילציה בתוך התא, פוספאט אציקלינוקלאוזידזמן מחצית החיים בתוך . אך יעילה גם לוירוסים נוספים, ) יותר פוטנטית100פי (CMV-בעיקר ל

מספיק לתת . שעות בלבד2.6למרות שזמן המחצית החיים בדם הוא , שעות48התאים הוא מעל התרופה קיימת גם במשחות לטיפול . כ פעם בשבועיים"את התרופה פעם בשבוע לאינדוקציה ואח

Fanconiתופעות דמויות , תרופה נפרוטוקסית–תופעות לוואי . HIVבהרפס רפרקטורי בחולי syndrome30%(חום , )50%( בחילות –תופעות לוואי . אשר תלויות מינון ורההירציה( ,

168

התרופות השימוש לזיהומי. Fusid-וProbenacid עם אינטראקציותקיימות ). 30%(נויטרופניה . CMV retinitis, יבלות במיתרי הקול, אדנווירוס לאחר השתלות תאי גזע

דרכי הטיפול. התחלה מהירה של טיפול בזובירקס תקצר או תמנע הופעה של שלפוחיותherpes simplex-ב

בכל מקרה . אחרת הטיפול אינו יעיל, ימים3במחלה הראשונית יש להתחיל את הטיפול תוך ברהאקטיבציות עדיף לקחת כדורים . הטיפול לא ימנע את המצב הלטנטי ואת הרהאקטיבציות

, שעות מרגע הופעת השלפוחיות24יל את הטיפול תוך יש להתחVZV-ב. ולא להסתפק במשחהברהאקטיבציה אין טעם ). המחלה יותר קלה בילדים(בעיקר במקרים במתבגרים ומבוגרים post herpeticהטיפול חשוב גם למניעת . ימים3-להתחיל את הטיפול אם עברו יותר מ

neuralgia .ב-geniatl herpes בהשתלת מח עצם . י של תרופות מתן יומ– קיים טיפול סופרסיבי ביילודים HSV-התרופות משמשוות גם לטיפול ב. EBV- וHSV ,CMV-נותנים טיפול מניעתי ל . ובמקרים של אנצפליטיס

Interferon ובעקיפים גורם לפעילות ) גנים שונים100-כ(הוא משפעל גנים רבים . 1957-התגלה ב

-PEGולכן הוכנת לשימוש ,צית החיים קצרזמן מח. שעות4-10הפיק הוא . האנטיויראליתinterferonחום– סימפטומים דמויי שפעת –תופעות לוואי . שיש לתת אותו רק פעם בשבוע , . סחרחורות, פריחה, שלשולים, ובנוסף אנורקסיה, עייפות, כאבי ראש . C- וBהפטיטיס : התוויות

Amantadineו -Rimantadine י עיכוב תעלות "ע, )אך לא לשפעת העופות (Aה לאינפלואנזה היעיל, תרופה אנטיפרקינסונית . יוניות והמוגלוטינציה

Zanamivir ו - Oseltamivir שעות מתחילת הסימפטומים 48אך יש לתת את התרופה תוך , Bיעילה גם כנגד אינפלואנזה

מחלה ימים יש 3במקום מחלה של (התרופה מקצרת את מחלת השפעת ביום אחד . ימים5למשך ). של יומיים

Ribavirin

HIV-טיפול ב

AZTלאחר זמן קצר התפתחו אך , הוא עצר את התפשטות המחלה. 1987- נכנסה לשימוש במאז שהקוקטייל נכנס לשימוש יש . HAART –תרופות ' כיום נותנים קוקטייל של מס. עמידויות

. Tזהו אנלוג של הנוקלאוזיד . HIV-ירידה במספר הנשאים שהופכים לחולים ובתמותה מ . TK-י ה"הפוספורילציה היא גם בתאים מודבקים וגם בתאים לא מודבקים ע

. RT-ת נוספות שמעכבות את הקיימות תרופויש . לקטיק אצידטזיס, לויקופניה, נויטרופניה, )בעיקר במינונים גבוהים( אנמיה –תופעות לוואי

, Pentamidine ויש שינויים במטבוליזם של cimetidineמורפין , אינטראקציוית עם אקמולAmpho B ,Gamcyclovir .שים בהריוןהתרופה מורידה את שיעור הדבקת היילודים בנ .

Protease inhibitors – מעכבים אנזימים ויראליים ומתבססים על המבנה התלת מימדי של . הוירוס

HAART HAART הוא שילוב בין ATZל -protease inhibitor . :חסרונות

o טוקסיות o עמידות o עלות גבוהה o תופעות לוואי– Bafallo hump

Lamivudine – 3TC זמן מחצית החיים . מינות הביולוגית גבוהה ואין כמעט תופעות לוואיהז. כרוניHBV-בשימוש ל

. ארוך

169

מחלות להן אין עדיין טיפוליםo SARS o Enterovirus meningitis o CC hemorrhagic fever o מרבורג/ אבולה o הנטה o דנגי

170

sulfa and Metronidazole/rimethoprimT -ר מירון" ד nidazoleMetro) lagylF(

פרמקוקינטיקה

התרופה מסיסה ברמות שומניות . CNS-כולל ה, הזמינות הביולוגית גבוהה בכל נוזלי הגוףדבר , פעמים ביום3ולכן יש לתת אותה , שעות8-זמן מחצית החיים הוא כ. וחודרת גם למוח

. ת ההענותהמפחית אאין השפעה של התפקוד הכלייתי על . מתפנה דרך הצואה15%, היפינוי הוא בעיקר דרך השתן

.הפינוי יורד רק בירידה קשה בתפקודי הכבד. הפינוילדוגמא בקטריואידס (בעיקר מתגים גראם חיוביים , חיידקים אנאירוביים–טווח פעילות

. טפילים, H.pylori, )פרגיניס :קרייםשימושים עי

o בעיקר גראם שליליים, זיהומים בהם מעורבים חיידקים אנאירוביים: o בטן o אגן o מורסות, דלקת ריאות משאיפת אספירציות–ראות o מקורן בחיידקים מהלוע שחודרים לזרם הדם( מורסות –מוח( o Bacterial vaginosis – וגינוסיס בלתי ספציפי הנובע מחיידקי מעי גראם

שלילייםo Pseudomembranous colitis – ניתן PO או IV .

o H.pylori – מתן משולב של PPI + אמוקסיצילין+ מטרונידאזול o ארדיה'ג, )כולל מורסות במוח( אמבות –זיהומים טפיליים ,Trichomonal vaginalis .

תופעות לוואי

o CNS –תופעות אלו מחייבות הפסקה של . אטקסיה, נוירופתיה, אנצפלופתיה, כאבי ראש . רופההת

o GI –כאבי בטן, הקאת, פנקריאטיטיס, טעם מתכתי בפה .

Trimethoprim sulfamethoxasole) Resprim( . CNS-הזמינות הביולוגית מצוינת כמעט בכל הרקמות כולל עצם ו, הספיגה במעי מצוינת

תרופה ←)תימידין( פגיעה בשני אתרים בסינתזה של חומצות גרעין –מנגנון הפעולה . ולכן הפינוי נספג באי ספיקה כלייתי, ההפרשה העיקרית היא דרך הכיליה. בקטריוצידית

שימושים עיקרייםo זיהומים בדרכי השתן)E.coli ( והמעי)לא (כאשר מדובר בחיידק רגיש ) סלמונלה, שיגלה

ולכן היא פחות , מהחיידקים הללו יש עמידויות50%כיום במעל ). כטיפול אמפירי . מוש כיוםבשי

o י "זיהומים מוקדיים וסיסטמיים עS.aureus כולל MSRA) אך לא לאנדוקרדיטיס ל- . ולכן התרופה מהווה תחליף לוונקומיצין, )CNSזיהומי

o טיפול מונע כנגדS.auresus בחולי כשך חיסוני עם רגישות לזיהומים הללו o Acute otitis media –יחד עם מקרוליד או כלינדמיצין . o י "יעה וטיפול בדלקת ריאות עמנPneumocystis cariniiבחולים מדוכאי חיסון

תופעות לוואיo בחילות כאבי בטן, הקאות o במנות גבוהות המוליזה על רקע חסר ב-G6PD o לכן אסור להשתמש בתרופה במהלך ). נדיר(פגיעה במח העצם עד כדי אנמיה אפלסטית

. הטרימסטר השלישי להריוןo די רגישות יתר עד כStevens – Johanson syndrome –שלפוחיות בעור ובריריות .

171

רגישות עמידות מנגנון התרופהתופעות לוואי וקונטרא התוויות

אינדיקציות הערות

Quinolones I - Nalidixic acidדור ,II - Oflotoxacinדור

Ciprofloxacin )Fluoroquinolones(

,III - Moxifloxacinדור Levofloxacin.

פגיעה, בקטריוצידיותי " החיידקי עDNA–ב

DNA –פגיעה ב gyrase ,

Topoisomerase . וירליDNAושבירה של

Clostridium, Listeria, Brucella, Treponema

pallidum וכל החיידקים .האנארוביים

שינוי –פיתוח עמידות ורידה בחדירות ,זימים באנ

פלסמידים, הממברנה

, )-( גרם ידקיםכל החי )-(פסאודומונאס (+)סטפילוקוקים (+)אנטרוקוקים

כל –ולונים חדשים קוינ

הפתוגנים הריאתיים .

PO או IV

דלקת , זיהומים בדרכי השתן, CF, )פסאודומונס(ראות

, OM, מחלות ריאה כרוניות, טיפול מונע למנינגוקוקים

, רגל סכרתית, רקמות רכות GIזיהומי

מחלות –קוינולונים חדשים ריאה

: יחסיתקונטרא אינדיקציהקטנים בהריון וילדים נשים

, בגלל פגיעה בסחוס

Nalidixic acid – Quin. – בעבר לזיהום ב – Iדור

UTI , נטייה רבה .לעמידויות

ספיגה טובה במערכת הפרשת התרופות . העיכול

. או הכבד/ דרך השתן ו

Glycopeptides , Vancomycin

בקטריוצידי –) למעט אנטרוקוקוס(

.זת הדופןעיכוב סינת

VRE -אנטרוקוקים Staphעמידות חלקית כנגד

aureus – VISA שינוי מבנה הדופן

כנגד כל החיידקים גרם בעיקר קוקים עם , (+)

דופן עבהMRSA

IV רק ← POאין ספיגה

, )לקטםβ(+ מנינגיטיס חיידקי

, לקטםβ-פנאומוניה עמידה ל, פרופילקטי לאנדוקרדיטיס

pseudomembranous colitis+)ריטיפול אמפי, )יל'פלג

MRSA ,OM-בחשש ל

, אוטוטוקסי, נפרוטוקסיRed man synd.) שחרור

פריחה , דיכוי מח עצם, )היסטמין, הפרעות בתפקודי כבד, וחום

אאוזינופיליה

שילוב עם סטרואידים למנינגיטיס מקטין כניסה

CNS-ל

Tetracyclins Short acting –טטרציקלין Intermediate –דמוציקלין

Long acting - MinoyclinDoxycyclin

בקטריוסטטיי "מונע יצירת חלבונים ע קישור לריבוזום

עמידויות בעקבות הכנסה למזון ח"בע

, שינויים במבנה הריבוזום משאבה לסילוק התרופה

:ספקטרום פעולה רחבתוך , (+)גראם , )-(גראם

, קלמידיה(תאיים , מיקופלסמה, ריקציה

)פרוטוזואה

IV או POמתן

Atypical pneumonia PID

Q-fever, spotted fever

, תגובות אלרגיות -ל "ת, שלשולים, טוסנסטיביותפו

פרפורציה , דלקות מעיים ווגינה ורטיגו –מינוציקלין , של הושט

.בעקבות פגיעה באוזן הפנימית

אסור לשימוש –התוויות נגד 8בהריון ובילדים מתחת לגיל

).פגיעה בשיניים ובעצמות(אסור לחולים עם אי ספיקת כבד

) אלימינציה בכבד(

אינטראקציות רבות עם תרופות

Penicillin )β lactam(

Benzyl crystalline penicillin G,

Procain crystalline penicillin G,

Benzathine crystalline penicilline G,

Phenoxymethyl penicillin V.

למעט (בקטריוצידיות ). enterococcusכנגד

פגיעה בדופן החיידק

Nisseria Gonorrhea, strep. Pneumoniae, Enterococ.,

MRSA/ MRSE.

אבל גם , (+)בעיקר גרם חיידקים -ו ) -(גרם

אנארוביים )Clostridium ,Bac.

Fragillis.(

שכיחות גבוהה של תופעות .אלרגיות

שלשולים בגלל הרס פלאורת הפרעה בזרימת , המעי

לויקופניה , אנמיה,מעיה .וטרומבוציטופניה

β lactamaseכיום יש inhibitors אשר נקשרים

לאנזים ומונעים ממנו נותנים . לפרק את התרופה

BMI) Sulbactam, Clavulanic acid,

Tazobactam ( במקביל . לתרופות ממשפחה זו

חדירות נמוכה , IVרק מתן י "הפינוי ע. BBB –ל

.הכליות

172

רגישות עמידות מנגנון התרופהתופעות לוואי וקונטרא התוויות

אינדיקציות הערות

Semi synthetic penicillin

)β lactam( Ampicillin (amoxicillin),

sulbactam, augmentin, cloxacillin, piperacillin, Tazobactam, Meticillin,

Nafcillin, Oxacillin.

:מנגנוני עמידות β lactamase .א

שינוי גודל הפורינים .ב .PBP’s –שינוי ה .ג

Staph. Aureus –רוב ה + Piperacicllin –עמידים ל

Tazobactam.

כנגד בעיקר חיידקים Amoxicillin(+) (גרם

). strep. A בעיקר כנגד Piperacillin – טוב כנגד

. פסאודומונס

. פריחות קלות7% .רגישות משולבת עם פניצילין

.בעיות כבד

–טווח פעילות רחב פרט ל Cloxacillin(

Piperacicllin + Tazobactam – להוריד

.אי ספיקה כלייתיתמינון ב –ללא חדירות טובה ל

BBB= < לא טובים .למנינגיטיס

Cephalosporins (β lactam)

,I – Cephalexinדור cefalotin, cefazolin.

,II - cefaclorדור cefuroxime, cefoxitim.

,III – Cefiximeדור cefotaxine, ceftriaxone.

.IV – cefepineדור

, PBP –המטרה נזימים המאריכים א

ויוצרים את –הפפטידוגליקן , טרנספפטידזות

, קרבוקסיפפטידזות .אנדופפטידזות :מנגנוני עמידות

β lactamase .אשינוי גודל הפורינים .ב

)).-(בעיקר בגרם ( .PBP’s –שינוי ה .גהוצאת .ד

.האנטיביוטיקה

למרות עמידות , לעיתיםאם נגיע באתר הזיהום , במעבדה

חיידק אז הMICלערך מעל .יהיה רגיש

יכול IIIשימוש ממושך בדור ESBL) Extended –לגרום ל

spectrum β lactamase resistant.(

, MRSA .MRSE לא יעיל כנגד enteroccoci.

יותר כנגד גרם – Iדור , E.coliאך גם כנגד (+)

. klebsiella –פרוטאוס ו + I מכסה דור – IIדור

H. influenza) התרופהנתן בדלקת אוזניים שתי

). לפני בידוד החיידק יותר - III + IVדור

).-(כנגד גרם

מהרגישים לפניצילין > 10% .רגישים גם לצפלוספורינים

באלרגיה קשה לפניצילין לא ניתן .צפלוספורין

בטוח > =אלרגיה לצפלוספורין .אלרגיה לפניצילין

GIT ,Phlebitis ,כאב מקומי ,תופעות , נפרוטוקסיות, חום

, אאוזינופיליה(המטולוגיות , לויקופניה, טרומבוציטופניה ).PTהארכת

Ceftriaxone - לא ניתן לילודים בכיס מרה " בוץ"כי יכול לגרום ל

.ועליית אנזימי כבד

י הכליה "כולם מופרשים עחודר (Ceftriaxoneלמעט ולכן יעיל CNS –ל

).במנינגיטיס כטיפול מונע – I ,IIדור

.ניתוחלפני

Carbapenem (β lactam)

Imipenem, meropenem, artapenem,

–אפיניות גבוהה ל PBP’s.

התגברות על מנגנוני βעמידות של

lactamase.

MRSA Artapenem – פחות יעיל

לחיידקים שלא עושים , פסאונומונס(פרמנטציה

)אצינובקטר

) -(גרם , (+)גרם .ואנארוביים

גלל יותר טוב ב) -(גרם חדירה טובה דרך

.הפורינים

בלבדIVמתן

Imipenem –אפילפטי ,לכן ניתן עם (נפרוטוקסי

Cilastatin לעיכוב ) בכליה Iדהידרופפטידאז

.טווח רחב ביותרבחולים עם זיהומים רבים וחוזרים בבתי חולים ולא

.כקו ראשוני β עם cross reactivityללא

lactamsאחרים .

Monobactames (β lactam) Aztreonam

עם cross reactionללא

βלקטמים אחרים אירוביים) -(רק גראם

ניתן להשתמש בחולים אלרגיים לפניצילין ולצפלוספורין

UTI-בעיקר ל לקטן מונוציקליβ אינו נפרוטוקסי

173

רגישות עמידות מנגנון התרופהתופעות לוואי וקונטרא התוויות

אינדיקציות הערות

Aminoglycosides Streptomycin , neomycin

)Canamycin) לא כולם ,)בשימוש

entamycinG ,ikacinAm

בקטריוצידי עיכוב סינתזת חלבונים

. לריבוזוםורשיקי "ע האפקט תלוי מינון

לא יעילים -לא חוצים ממברנותלזיהומים תוך תאיים למעט

.הכליה .אין כמעט פיתוח עמידות

:מנגנוני עמידות עמידות ריבוזומלית .א עמידות בקישור לתא .במוטציות אנזימטיות .ג

.שמפרקות את התרופה

, )-( גרם מתגיםפרזיטים , פסאודומונס

. ושחפתStreptomycin כנגד

שחפת בקומבינציה עם . תרופות אחרות

משמשים כטיפול אמפירי לפני זיהוי

. החיידק

נרות , IV ←ספיגה לא טובה .או חוקן

PO רק לחיידקי מעיים , ליות ולאוזןחדירה טובה לכ

לריאות , חדירה לא טובה למוח ייםולאזורים אנאירוב

', סטרפ( –אנדוקרדיטיס

טיפול ) ואנטרוקוקים' סטאפמחורר (משולב של פניצילין

גנטמיצין) + ממברנה

UTI , זיהומיGI) כולל אמבה( ,STD ,נויטרופניה עם , כוויות

חום

יש לתת מנה אחת מרוכזת ביום ל"להגברת היעילות והפחתת ת

: נדירות–ל "ת נפרוטוקסיות ות אוטוטוקסי

וקסיותרוטנוי

גורמים שמגבירים נפרוטוקסיות , אצידוזיס, היפוולמיה–

.היפומגנזמיה, מיההיפוקל

כאב , אלרגיה, אין פלביטיס . בהזרקה

post antibiotic –גורמת ל effect – גם מתחת לרמות

.לא מדידות בפלסמה גורם β lactamשילוב עם

לסינרגיזם בעיקר כנגד Strep. , פסאודומונס ו–

Staph. .

Clindamycine

עיכוב –בקטריוסטטית סינתזת חלבונים

-י קישור ל"בריבוזום ע50S

.עמידות צולבת עם מקרולידים

, drug efflux –מנגנון עמידות שינוי הריבוזום, פלסמידים

(+)גראם , אנאירוביים

ספיגה ופיזור טובים גםלמעט (לעצמות ומפרקים

CNS .(תחליף לפניצילין

מיאליטיס וזיהומי אוסטאו אבצסים, מפרקים ועצם

זיהומים אנארוביים בבטן מניעת , אקנה, TSS, ובאגן

אנדוקרדיטיס

, הפטוטוקסי, אלרגיה, פגיעה במח העצם

pseudomembranous colitis

יש . מטבוליזם בכבדלהפחית מינון בכשל

.כבדי/ כלייתימהווה אלטרנטיביה

.לפניצילין בחולים רגישים

onidazoleMetr

Flagyl

,בקטריוצידי> =' חיזור קבוצת ניטרו> =רדיקלים חופשיים

.DNA –נזק ל

עמידות נדירה )-(אנארוביים גרם

H. pylori טפילים

PO או IV או PV

זיהומי חיידקים אנאירוביים , אספירציות-ריאות, אגן, בטן(

, מורסות-מוח, מורסותvaginosis ,

Pseudomembranous colitis ,H.pylori- עם

, אמוקסיצילין+מטרונידזול, ארדיה'ג, אמבות-טפילים

טריכומונס

CNS – כאבי ראש ,נוירופתיה , אנצפלופתיה

.ואטקסיהGIT –טעם , כאבי בטן, הקאות

.פנקריאטיטיס, מתכתי

. CNS –חדירות ל פינוי בעיקר דרך השתן

.) מופרש בצואה15%( אינו מושפע מתפקוד

ל כן מושפע אב, כלייתי .מפגיעה כבדית

Polymixines Colistin (B+E)

בקטריוצידי שינוי חדירות הממברנה

(+)גראם אצינובקטריה אנאירוביים

נפרוטוקסיות נוירוטוקסיות

174

רגישות עמידות מנגנון התרופהתופעות לוואי וקונטרא התוויות

אינדיקציות הערות

Macrolides , Erythromycin

Roxythromycin – דור II, ,Clarythromycin - 3דור

Azythromycin.

בקטריוסטטי בקטריוצידי+

)כתלות במינון ובחיידק(

עיכוב סינתזת חלבונים 50S-י קישור ל"ע

)-(מתגים גראם אנאירוביים

Cross reaction – פנאומוקוקים שעמידים גם

לפניצילין, drug efflux –מנגנוני עמידות

שינוי , שינוי הרצפטור . ריבוזוםה

(+)חיידקים גראם חיידקים תוך תאיים

, קלמידיה, ריקציה(, מיקופלסמה )פרוטוזואה

Roxithromycin - המופילוס

PO או IV פניציליןתחליף ל

–' וסטאפ' זיהומי עור סטרפאחרי (צלוליטיס , אימפטיגו

)צפלוספוריניםGABHS –שנית , טונזליטיס

)אחרי פניצילין(GI שיגלה– בילדים ,

קמפילבקטר, אורטריטיס–קלמידיה

conjunctivitis –ת ריאות אטיפית דלק

לגיונלה , מיקופלסמה

+)βלקטם( )גם למניעה(שעלת H.pylori ,PID ,עיניים ,

למניעה אחרי (אנדוקרדיטיס )פניצילין

GIT –בחילות, כאבי בטן , . הקאות

נדיר- CNSתופעות

–אין מעבר טוב דרך ה BBB.

תרופת בחירה כתחליף בעיקר (לאלרגים לפניצילין penicillin G.( Azythromycin – t1/2

נישא בדם , מאוד ארוך .בלויקוציטים ומקרופאגים

הפרשה עיקרית דרך הכבד ). I ,IIדור (

–Trimethoprim Sulfamethoxazole

Septrin/ Resprim

בקטריוצידית פגיעה בסינתזת חומצת

אתרים2-הגרעין ב

סלמונלה , E.coli מחיידקי 50% ולכן לא, ושיגלה פיתחו עמידות

ניתן כטיפול אמפירי

Staph. Aureus ) MRSAכולל (

.Vanc –תחליף ל PCP

IV, סירופ, טבליות

E.coli –זיהום בדרכי השתן שיגלה, סלמונלה– במעי זיהום

MRSA כולל S.aureusזיהומי עם (OM, )טיפול מונע(+

, )מקרולידים וכלינדמיצין PCP י "דלקת ראות ע

במדוכאי חיסון

.אבי בטן והקאותכ, בחילות המוליזה על –במנות גדולות

אנמיה , G6PDרקע חסר , )פגיעה במח העצם(אפלסטית

Steven Jones synd. – פריחה .ריריותבעור וב

של המרכיבים5:1יחס חודר ל , ספיגה טובה במעי

– CSFולעצם . הפרשה בעיקר דרך

. הכליות

Chloramphenicol Synthomycin

בקטריוסטטי עה בסינתזת הפר

חלבונים

מוטציות , מניעת כניסה לתאאנזימים לפירוק , בריבוזום

התרופה

, ספקטרום פעולה רחבבעיקר חיידקים

ארוביים ואנארוביים זיהומי בטן > =

. מעורבים –זיהומי עור ועיניים

.מקומי

. ל"שימוש מצומצם בגלל ת POרמות גבוהות יותר בשימוש

.IVלעומת , פלאורה,ריכוז גבוה במוח

פריטונאוםמשחה מקומית לעיניים עור

ואוזנייםVRE ,אנתרקס ,spotted fever

מנינגיטיס חיידקי–בעבר

השריית אנמיה אפלסטיתGrey baby syndrome

אינטראקציות רבות עם תרופות

–מטבוליזם בכבד המטבוליט יותר פעיל . מהתרופה המקורית

175

רגישות עמידות מנגנון התרופהתופעות לוואי וקונטרא התוויות

אינדיקציות הערות

Oxazolidinones Linezolid

צירת מניעת י-הקומפלקס ריבוזום

70S עדיין אין עמידויות

כולל (+) חיידקים גראם MRSA

פנאומוקוקים אנטרוקוקים

PO או IV בעיקר אנטרוקוקים עמידים

fecalis(לפניצילין וונקומיצין faecium(וב -MRSA זיהומי עור, פנאומוניה

, כאבי ראש, בחילות, שלשולעיכוב , דיכוי מח עצם, תפרחת

MAO ← אינטראקציה עם SSRI , נוירופתיות סנסוריות

פריפריות

30-40% –הפרעה בשתן ללא שינוי

מעט קשירה לחלבוני הסרום CNS-חדירה טובה ל

Lipopeptides Daptomycin

מנגנון לא ברור ממברנה –אתר המטרה

(+)של גראם )-(גראם

, MRSAכולל (+) גראם VR , רגישים

לגליקופפטידים

ורקמות רכותזיהומי עור אנדוקרדיטיס

י " עיכוב ע–) ?(פנאומוקוקים סורפקטנט

קישור לחלבונים בפלסמהמעט אינטראקציות עם

תרופות אחרות הפרשה בכליה נפח פיזור נמוך

T1/2ארוך

Glycyclines Tygecycline

)דומה לטטרציקלינים( VRכולל (+) גראם

אנטרוקוקיםכולל (פנאומוקוקים

)פניציליןעמידים ל, ליגיונלה, מיקופלסמה קלמידיה, המופילוס

)-(גראם

חיידקים עמידים לטטרציקלינים

דלקת ריאות אטיפית

דריבט של מינוציקלין לא בשימוש בארץ

Acyclovir Valcyclovir (pro drug)

פוספורילציה בעזרת thymidine kinase

כ תאי הופכת"ןאחוירלי > =את התרופה לפעילה

–שרשרת ה מינציה בטרDNA= <זת עיכוב סינת

DNA.

TK – ב מוטציה

זיהומי הרפס)HSV1> HSV2>

VZV> EBV> CMV) ריכוז גבוה בתאים נגועים

פגיעה , בלבול, הקאות, בחילות )קריסטליזציה(כלייתית

- וCimetidineאינטראקציה עם Probenecid

ניתן לתת בהריוןValcyclovir – הלוצינציות

, עם כשל חיסוניבילדים thrombotic microangiopathy

Valcyclovir הופכת ל – Acyclovir בעזרת אנזימי ובמעיכבד

Famcyclovir (pro drug) .acyclovirעמידות צולבת עם TK-מוטציה ב

כאבי ראש ובחילות –הופך ל , נספג מהרpenciclovir בכבד ובדופן

המעי

Gancyclovir Valgancyclovir (pro drug)

נוקלאוזיד אציקלי viral DNAמעכב ש

pol.. י "הופך לפעיל עי גן של "פוספורילציה ע

CMV בתאים מודבקים

עמידות בעקבות מוטציה בגן UL97

עם AIDSבעיקר בחולי CMVמאוד קשה . HSV1,2 ,VZV ,EBV ,

HHV6 .

PO ) או ) זמינות נמוכהIV

, כאבי ראש -ל נפוצות "תדיכוי מח , חום, שולשל, בחילות

, נויטרופניה, עצםאנמיה , טרומבוציטופניה

. ופוטנציאל טרטוגני אין לתת בהריון

הגברת הרעילות במתן ,pentamidine –במקביל ל

Ampho. B, septrin. ,Dapsone

176

רגישות עמידות מנגנון התרופהתופעות לוואי וקונטרא התוויות

אינדיקציות הערות

Foscarnet אנלוג של פירופוספאט

.DNA polמעכב ש ויראליRT –ו

. כל וירוסי ההרפס . עמידות נדירהל משמשת "בעקבות ריבוי ת

בעיקר לזנים העמידי לתרופות האחרות

כלציה של , גיעה כלייתיתפ, אשלגן, מגנזיום, קלציום, בחילות, לויקופניה, אנמיההתקפים , שלשולים, הקאות

גירוי , פגיעה כבדית, אפילפטיים באברי המין

עם הרבה נוזלים IVמתן . כדי למנוע פגיעה בכליות

Cidofovir קלאוזיד אציקלי נוי קינאז "הופך לפעיל עה

. תאיאך גם , CMVבעיקר

יתר וירוסי ההרפס

גם במשחות לטיפול בהרפס HIVרפרקטורי בחולי

BMTזיהומי אדנווירוס לאחר יבלות במיתרי הקול

CMV retinitis

תסמונת , מאוד נפרוטוקסי, חום, בחילות, דמויית פנקוני

נויטרופניה, Probenecid–אינטראקציה

fusid, .

T1/2 שעות2.6 – בדם T1/2 שעות48 – בתאים

Interferon גנים שונים 100-שפעול כ

בעלי פעילות אנטיויראלית עקיפה

HBC, HCV חום–סימפטומים דמויי שפעת , .עייפות, כאבי ראש

, פריחה, שלשולים, אנורקסיה סחרחורות

שעות4-10 –שיא פעילות T1/2הוכנס> = קצר

peg-interferonלשימוש

Amantadine Rimantadine

עיכוב תעלות יוניות והמגלוטינציה

Influenza A שפעת העופות

, פלפיטציות, נפיחות בקרסוליים CNS ,אנורקסיה.

פחות תופעות לוואי ב .Rim –ל – CNS .

פרקינסונית-תרופה אנטי

Zanamivir Oseltamivir

> =מעכב נוירואמינידז חדירה או שחרור מעכב

. של הוירוס Influenza. A & B .

.בחילות והקאות COPD–בחולי אסטמה ו

הסימפטומים במתן החמרת במשאף

שעות 48יש לתת תוך . מהופעת סימפטומים

מקצרת את המחלה ביום

Ribavirin אנלוג לנוקליאוטידים RSV, HCV, Lassa טרטוגני, אנמיה המוליטית ארוסול .

Pleconaril גורם לשינויים בקפסיד

לא יכול –הוירלי .להיקשר

Enterovirus

.כאבי בטן ובחילותהגברת הספיגה בעזרת

. מזון . FDAאין אישור

)Zidovudine (AZT

עוברת . Tאנלוג של TKי "פוספורילציה ע

בתאים מודבקים ולא מודבקים

HIV

, לויקופניה, נויטרופניה, אנמיה Lactic acidosis .

, paracetamol –אינטראקציות . ,cimetidineמורפיום

כיום ניתן כקוקטייל HAART:

AZT +protease inhibitor .

)Lamivudine(TC 3 אנלוג ל– dCTP. Chronic HBV. מעי , תשישות, כאבי ראש–נדיר ארוךT1/2 .רגיז

Polyenes Amphotericin BNystatin,

ergosterol –פגיעה ב עליה בחדירןת > =

הממברנה וכניסת אשלגן

–טווח רחב , מרבית זני הקנדידה, קריפטוקוקוס, היסטופלסמה

, קוקסידיומיקוזיס, אספרגילוס(עובשים )פוסריום, מוקור

5% בתמיסת גלוקוז IVתמיד ) קריסטליזציה בכליה-סליין (

שעות ביום 4מינימום חודשים' מס-לשבועיים

0.3-1.5 –צר אינדקס תרפויטי

ג"ק/ג"מ

בגלל ההזרקה ושחרור , צמרמורת, חום–ציטוקינים תת , הקאות, בחילות, כאבי ראש

מצוקה נשימתית, ד.ל

העמסת נוזלים←נפרוטוקסיות

הפרשות , BBBלא חודרות מוקוזיות או לנוזל העין

.POלא עוברות ספיגה

יש כיום תרכיבים ליפידיים עם טוקסיות פחותה

177

רגישות עמידות מנגנון התרופהתופעות לוואי וקונטרא התוויות

אינדיקציות הערות

sineFlucyto הפרעה בסינתזתDNA פיתוח עמידות מהיר ולכן ניתן

רק בקומבינציה ספקטרום פעולה רחב

PO אוIV פעילות סינרגיסטית עם

AmphoB דיכוי מח עצם

ספיגה טובה BBBעובר

Fluconazole אספרגילוס למע גלברטה (קנדידה , קריפטוקוקוס, )וקרוזי

היסטופלסמה

PO או IVביעילות דומה זיהומי קנדידה סיסטמיים

טיפול מונע ל משמעותיות"אין ת

ספיגה טובה וחדירה BBBל

Itraconazole , כל זני קנדידה

לסמה היסטופ .ואספרגילוס

POאו תמיסה PO או IV אספרגילוזיס

אין ספיגה טובה BBBלא חודר

Azoles Ketoconazole, Itraconazole,

Fluconazole ,Voriconazole

הפרעה בבניית לנוסטרול דרך ) רולמרכיב של ארגוסט(

פגיעה ← P-450פעולה על Voriconazole בבניית הממברנה

, כל זני הקנדידה פוסריום, אספרגילוס

PO או IV Osteomyelitis

אספרגילוס אינבסיבי פגיעה בכבד ובעיניים–נדיר

ספיגה טובה CSF-חדירה טובה ל ועצמות

chinocandinesE nginaspofuC

β1,3 glucanעיכוב טריהיבדופן הפ

כל סוגי הקנדידה והאספרגילוס

IVרק טיפול אמפירי לחולה

חום+נויטרופניה ל משמעותיות"ללא ת

178

אשך וערמונית

179

נתיב' פרופ- פיזיולוגיה ותפקוד אנדוקריני של האשך, אנטומיה

כמעט , יש לו שיער, העור שמכסה אותו הוא עם פיגמנט. pubis-נמצא מתחת לפין ועצם ה) scrotum(שק האשכים :שכבות שק האשכים 7. אין בו שומן והוא עשיר בבלוטות חלב וזיעהו

עור – dartos-שריר ה –– ext. spermatic fascia – המשך של ext. oblique aponeurosis – cremasteric muscle – המשך של שריר internal oblique – internal spermatic fascia – המשך של transversalis muscle . המשך של פריטונאום–) שכבה פאריאטלית וויסצרלית (tunica vaginalisצמוד לאשך יש שתי שכבות של –

אם . gubernaculumי רצועה פיברוטית שנקראת "תון לחלק הפנימי של שק האשכים עהאשך מקובע בחלקו התח scrotal-בין האשכים יש את ה). torsion( האשך לא מקובע והוא עלול להסתובב ויהיה תסביב אשך הוא חסרseptum .באמצע שק האשכים יש את ה-scrotal rapheשמגיע מהשופכה לפי הטבעת .

– int. pudentalי "החלק האחורי ע, ext. pudentalי "דמי של שק האשכים מסופק ע החלק הק-אספקת דם

.אספקת הדם לא עוברת את קו האמצע- וperineal branch of pudental nerve –אחורי ; ilioinguinal & genitofemoral nerves – קדמי –עצבוב

posterior scortal nerve) ענף שלsuperficial/cutaneous perineal nerve.( כאשר יש סרטן לכן. לעומת הניקוז של האשך, ניקוז לימפתי של שק האשכים הוא לבלוטות מפשעתיות שטחיות

.צריך לבדוק בלוטות לימפה גם במפשעה, אם יש מעורבות של שק האשכים, האשך

:אשכיםמופיע ) המקור להופעת הגונדות( genital ridge-ה. של ההריון7ההתמיינות המינית של העובר מתרחשת בשבוע

: מקומות3 -מרכיבי האשך מגיעים מ. מופיעים בו מרכיבים תאיים אופיניים6ובשבוע , 4בשבוע 1. genital ridge –ממנו נוצרים האשכים והגוברנקולום 2. wolfian duct – יותרת האשך( מקור לאפידידימיס( ,vas deferens) צינור הזרע( ,Appendix epididymis 3. mullerian duct –מקור ל -appendix testis

במהלך הירידה לפעמים נשארים תאים . האשכים נוצרים בבטן ובמהלך ההריון הם יורדים לשק האשכיםואז יש גידול של תאי נבט (במדיאסטנום או ברטרופריטונאום והתאים האלו יכולים להיות מקור לגידול ממאיר

עוברים תמט אם הם לא . של הקפלים שמחברים את האשכים לחלל הבטן תמטלאחר הירידה יש ). ץ לאשכיםמחו . זה יכול להיות מקור לבקע,והחלל נשאר פתוח

האשכים מכוסים . לטרלי של האשך-האפידידימיס מחובר לאזור הפוסטרו. מ" ס4-5X3X2.5האשך הוא בגודל

: עטיפות3 -ב– tunica vaginalis – tunica albuginea – tunica vasculosa

seminiferous- תעלות מפותלות 1-3 שבכל אונה יש ,ותי אונ200-300 -י רצועות פיברוטיות ל"האשך מחולק עtubules) לקראת המעבר לאפידידימיס התעלות מתיישרות ויוצרות את ה). כל אחת באורך של כמטר-tubuli

recti ונוצרת שם רשת שנקראת rete testis . צינוריות 12-20בסוף יש )effernt ductuli ( שמחברות את הרשת .לאפידידימיס

cremesteric-העורק מתפצל סמוך לאשך ל. שיוצא מאבי העורקיםtesticular artery – לאשךדם האספקת arteryו -vasal artery) בנוסף קיים גם ).שמלווה את צינור הזרע epididimal a. שיכול אף הוא לספק דם לאשך .

בתעלה האינגונילית . שמקיפה את צינור הזרע וכלי הדם) pampiniform plexus(מקלעת הניקוז הורידי הוא עם למרות (ועם היציאה מהטבעת האינגוינלית הפנימית הוא מתחבר לוריד אחד , ורידים2-3המקלעת מתחברת ל

וריד ה, IVC-הימני מתנקז להספרמטי הוריד ). חשוב לדעת את זה לקראת ניתוחים–שלפעמים יש קצת יותר . לוריד הכליהנקזהשמאלי מת

למעט ( גרורות של גידולי אשך עברוולשם י, ליאהניקוז הלימפתי של האשך מגיע לאזור הלומברי האיפסילטרchoriocarcinomaלמשל אחרי ניתוח(במצבים שבהם הניקוז הלימפתי נפגע ). שמתפשט בצורה המטוגנית

.גם באותו צדויתכן ש, הגידול יתפשט בפיזור אחר, )במפשעה

:יותרת האשך וצינור הזרעבחלק הדיסטאלי שלו הוא נהפך . ' מ6 -גוף וזנב והצינוריות שבו מגיעות לאורך של כ, האפידידימיס מורכב מראש

עובר את הכלים , הוא עובר דרך התעלה האינגוינאלית. מ" ס45שאורכו ) vas deference(לצינור הזרע

180

בחלק הדיסטאלי יש לו התעבות . בחלקה האחוריתשתן ומתחבר לערמוניתמאחורי שלפוחית ה, האפיגסטרים .seminal vesicles- שאחריה נכנסת התעלה מהampulla of vas deferenceשנקראת

:תפקודי האשך

:יש לאשך שני תפקידים . לעזור לתאי הזרע להבשילSertoli מגרה את תאי FSH –יצור תאי זרע .1 . שנמצאים במרווח בין הצינוריות המפותלותleydig בתאי LHשפעת נוצר בה–יצור טסטוסטרון .2

-20האזור האינטורסטיציאלי מהווה . רוב האשך מורכב מהתעלות המפותלות שבתוכן תאי הזרע המתפתחים .עצבים ועוד, רקמת חיבור, ים'מאקרופאג, את תאי ליידיגנמצאים שם , האשךנפח מ30%

י תאי ליידיג ושם נוצר "שנקלט ע) hydroxycholesterol-25(ל טסטוסטרון ים משחררים פרקורסור ש'מאקרופג

, )ששם מתרחש תהליך ייצור הטסטוסטרון( מגביר את הקליטה של הכולסטרול במיטוכונדריה LH. טסטוסטרון, EGF, TGF-β, IGF-1, LHRH, פרולקטין, FSH: אבל יש גם חומרים נוספים שעוזרים לתהליך

. י חלבונים"טוסטרון עובר לדם ונישא בעיקר עטס. פרוסטגלנדינים

: פיקים3לטסטוסטרון יש של ההריון12-18 שבוע -בעובר – בגיל חודשיים-בתינוק –אך ללא , )andropause(עד לירידה בגיל מבוגר ) 2-3עשור (בגיל הבגרות יש עליה שנמשכת במשך החיים הבוגרים –

. העלמות מוחלטת

. הוא גורם לאורגניזציה של הרקמות שהן תלויות אנדרוגנים, המין' חות מעתהטסטוסטרון אחראי להתפ . שיעור, גדילת שומן באזורים מתאימים, ומןצבירת ש, הטסטוסטרון גורם להתפתחות שרירים

התאים התמוכים הם ). שמהם נוצרים תאי הזרע(תאי נבט בתוכם התעלות המפותלות מורכבות מתאים תמיכה ותאי סרטולי נמצאים על הדופן של התעלות ). ועודmyoidתאים , פיברוציטים( מבניים תאי סרטולי ותאים

מתחת לתאי סרטולי יש תאים . שבינהן נמצאים תאי הזרע המבשיליםוהציטופלסמה שלהם יוצרת שלוחות . blood testis barrierיוצרים בזאליים ש

:ייםשלבים עיקר. מיליון תאי זרע120 -בכל יום יש יצור של כ

. הגדלה של מספר התאים– שלב פרוליפרטיבי .1 םיפלואידיא בשלב זה יש חלוקת הפחתה שבסופה יש תאים ה–שלב מיוטי .2 )spermatozoa( תא זרע בוגר נוצר בסיומו –) spermiogenic (מטורציהשלב .3

נצפה לראות , )פיהלמשל כמותר( יום ולכן אם החולה עבר תהליך שפוגע ביצור תאי זרע 64 -התהליך כולו נמשך כ- מגרה יצור טסטוסטרון וLH. הטסטוסטרון שומר על התהליך. חודשים2-3תאים בריאים חדשים רק לאחר

FSHאבל לא ברור תפקידו, אחראי להתחלת התהליך.

הם עוברים , כאשר תאי הזרע נמצאים ביותרת האשך הם חסרי יכולת תנועה והם לא יכולים להפרותבאפידידימיס יש שני סוגי . הודות למיופילמנטיםת תנועה כיווצית של האפידידימיסבאפידידימיס באמצעו

:תאים– principal cells – בחלק הפרוקסימלי הם גדולים עם ריסנים )cilia ( גדולים ובהמשך הם נעשים נמוכים יותר עם

ריסנים יותר קטנים– basal cells –שומרים ומזינים אותם, בין התאים האחרים.

. לא מגיל האדם, יום והוא מושפע מיצור הזרע היומי2-12אורך ) מהראש לזנב(ר תאי הזרע באפידידימיס מעב

הואתפקיד נוסף של יותרת האשך . תנועת סיליה ויצור נוזל, התנועה של תאי הזרע היא בעזרת כיווץ של התעלהשר תאי הזרע מסיימים את מעברם כא. משך הזמן תלוי בפעילות מינית של האדם, באזור הזנבאחסון תאי זרע

לתאים בראש יש יכולת הפרייה ותנועה נמוכים יותר .בעלי יכולת תנועה ויכולת הפרייהאשך הם ביותרת ה . מהתאים בזנב האפידידימיס

יכולת יצור תאי , באשך נפגעת' להוריד את הטמפאם היכולת. ) מעלות2-4 (הגוף' האשך נמוכה במעט מטמפ' טמפאז יש מעטפת של דם מסביב לאשך , )varicocele(אם יש דליות . פוריות- וזו יכולה להיות סיבה לאי–זרע נפגעת

).הגבוהה של הדם' בגלל הטמפ(שיכולה לפגוע ביצור זרע

181

:ליתאבדיקה פיזיק .transillumination-האזנה ו, ניקוש, מישוש, הבדיקה כוללת הסתכלות. החולה עומד מול הבודק שיושב

–במיוחד צלקת של ניתוח לקיבוע אשך (צלקות , )מדד לרמת אנדרוגנים ( מסתכלים על שיער הפוביס– סתכלותהבעיה , )נפיחות, סימני דלקת (שינויים עוריים, )מיר הוא גורם סיכון להתפתחות ממאירות של האשךטאשך

.דליפה של נוזל, ורידים בולטים, מסה בולטת, בהתפתחות שק האשכים בצד אחד דופלר משמש US. אנחנו נשמע פריסטלטיקה–וסקופ משמש רק למצבים של בקע של לולאת מעי ט סט– האזנה

.אם היא נפגעה זהו מצב חרום, בתסביב אנחנו רוצים לדעת האם אספקת הדם נפגעה, לבדיקת זרימת הדם אין שימוש לניקוש -ניקוש בנוסף יש גם בדיקה של התעלה האינגוינאלית לבדוק . המישוש הוא ללא כפפות וכולל את כל המבנים– מישוש

זה , אם מרגישים לחץ, מכניסים את האצבע דרך הטבעת החיצונית ומבקשים מהחולה להשתעל. נוכחות בקע .סימן לבקע

אם מרגישים . בתוך הטוניקה ומחוצה לה, מחפשים גושים. אבל זה לא קריטי, כ האשך השמאלי נמוך יותר"בדאפשר זה - אם אי–כ אפשר להבדיל בין האשך ויותרת האשך "בד. אם היא ממוקמת או דיפוזיתמסה צריך לבדוק

.או שאי אפשר להרגיש אותו כלל, לפעמים האשך קטן מדי. סימן למספר מצבים פתולוגים

:סיבות לאטרופיה של אשךבמצב ). orchidoplexy(ך או לאחר קיבוע אש) מופיע זמן קצר לאחר הניתוח( לאחר תיקון בקע –פגיעה בכלי דם –

)אלא חסימה חלקית, בגלל שאין פגיעה מוחלטת באספקת דם(של קיבוע אשך הניוון הוא איטי יותר תסביב אשך שפגע באספקת דם –– varicocele –במיוחד בדרגות גבוהות חבלה – mumps orchitis –חזרת של האשכים –

:סיבות לאשך לא נמוש

– retractile –אשך שמתכווץ פנימה ירידה חלקית של האשך – הוצאה בניתוח – אטרופיה מוחלטת ואז הוא מאוד קטן וקשה למשש אותו –

אם יש מסה בחלק . כאשר בודקים את יותרת האשך צריך להבדיל בין החלק העליון והזנב ולהבדיל אותו מהאשך

אם יש דלקות . לרוב דלקתהיאמסה בחלק התחתון ). spermatocele(כ ציסטה אפידידימיט "העליון זה בדלפעמים יש ). כניסה של שתן לצינור הזרע וגירוי יותרת האשך (reflux epididymisחוזרות יכול להיות שזה בגלל

.vasectomyהגדלה דיפוזית של האזור לאחר

:בדיקות נוספות– US – USמאפשר לגלות – דופלר varicocele אחת השיטות . ג בצורה דומה וקשה להבדיל ביניהם דלקת האשך ותסביב של אשך יכולים להתייצ–מיפוי אשך –

בתסביב , ) אנטיביוטיקה–טיפול (יש אספקת דם מוגברת לאשך הדלקתי ) orchitis(בדלקת . היא באמצעות מיפוי)torsion ( נראה אזור ללא אספקת דם) ניתוח–טיפול .(

וזה יכול להבדיל בין גוש , ת או לא מאירים את האשך ובודקים האם ההגדלה שלו היא סולידי–טרנסאילומינציה – )נוזל באשך(גידולי להידרוצלה

– CT מיר ט ולפרוסקופיה לחיפוש אשך)UDT.(

:מעבדהבדיקות – urinalysis –לפעמים זיהום בדרכי השתן יכול להגיע לאשכים תרבית מהשתן –

α-FP, HCG, LDH –זיהוי סמנים של גידולי אשכים –

hydrocele: אם יש פגיעה . עטפות האשךכ יש הפרשה וספיגת נוזל קבועה בין מ" בד.ךזל מסביב לאשירת נוזהו מצב שבו יש צב

. טראומה או גידול, באנמנזה צריך לשאול לגבי זיהום. שיכול להיות כרוני או אקוטי–היה הידרוצלה תבספיגה פשר להשתמש בטרנס ולכן א–במצבי הידרוצלה אי אפשר למשש את האשך ולכן קשה לפעמים למצוא את הגורם

.USאילומינציה או

182

Varicocele -דליות : -ב זהו מצב הנפוץ. )pampiniform plexus (דליות נוצרות בגלל הרחבה של המקלעת הורידית שסביב צינור הזרע

הדליות נגרמות .אך לא רק, שמאלמתרחש בצד לרוב זה בצד ". שק תולעים"נראה כמו האשך . מהמתבגרים15%נראה ) וולסלבה( במצבים של העלאת הלחץ התוך בטני –בורידים בחד כיווניים ספיקה של המסתמים -יבגלל א

בארץ לרוב בבדיקה שבגיוס (לרוב הדליות מתגלות בבדיקה שגרתית ). מ" מ3 -יותר מ(הרחבה של הורידים ימת של האשך ה מסוך זמן יכולות לגרום לאטרופיהדליות לאור. בהרמת רגלים הדם מתנקז מהמקלעת). הצבאי

לאשך ולכן יש ' המקלעת פוגעת בהורדת הטמפ, כמו כן. ולכן בבדיקה חייבים לבדוק האם האשכים שווים בגודלם אם יש כאבים צריך –אבל זה די נדיר (במצבים קיצונים בלבד יהיו כאבים לאחר עמידה ממושכת . בעיות פוריות

).לבדוק קודם גורמים נוספים .פוריות-רם לבעיה ביצירת זרע גורם לפגיעה אימונית באשך השני ולכן יש איהנזק לאשך אחד שגו .הניקוז יהיה דרך קולטרלים. קושרים את הורידים ומנתקים אותם–הטיפול הוא ניתוחי

:גידולים

תיתכן היסטוריה של . לא כואבהתלונה העיקרית היא גוש לא רגיש ו. 15-35זו הממאירות הכי שכיחה בגילאי , ות של כאבים או אטרופיה של האשך מהמקרים יש תלונ30% -ב. צריך לשלול טראומה או דלקת. מירטאשך

לגידול יהיה –חשוב לשאול על משך הסימפטומים . ולכן חולים רבים יאובחנו בטעות כחולים באפידידימיטיס .לרוב מהלך כרוני

אפילו באזור סופראקלביקולרי ויכול להיות ,צריך לבדוק קשריות לימפה. הבבדיקה גופנית מרגישים מסה נוקש כתוצאה צריך לחפש מסה בבטן. הפרשת הורמונים יכולה לגרום לגניקטומסיה. גם פיזור בבלוטות אינגוינליות

).חשוב לטיפול( צלקות ניתוחיות ונוכחות מסה גם באשך השני ,מגרורות

:סוגי גידולים– germ cell –הכי שכיחים :seminoma ,non-seminoma – non-germ cell –גידול של תאי סרטולי, גידול של תאי ליידיג . זהו מצב מאוד נדיר. כליה, מלנומה, ריאה, ערמונית–מגידולים אחריםגרורתי –

זה יכול לגרום לפיזור לקשריות לימפה –טאלית ורלא בגישה סק(ריתה בגישה מפשעתית הטיפול הוא כ ).מפשעתיות שטחיות

:תסביב אשך

הסימן יהיה . אבל כל התינוקות בוכים, התינוק בוכה. אך זהו מצב נדיר –) neonatal(ל לקרות באזור הלידה יכו יש כאב חד שהחולה מגדיר בדיוק את –יותר שכיח שזה מופיע בגיל הבגרות . אודם ונפיחות באזור שק האשכים

. התייצגות תהיה כאב בבטן תחתונהלעיתים ה). אב הוא יותר הדרגתיכלעומת זיהום שבו ה(ע התחלת הכאב רגכי תסביב של , וחשוב להבחין ביניהם) או תוספתן יותרת האשך(לפעמים זה נגרם מתסביב של תוספתן האשך

קיבוע אשך . יש סיפור של כאבים לסירוגין) 30-70%(בחלק גדול מהמקרים . התוספתנים הוא לא סיבה לניתוח, לעומת זיהום(או צריבה בשתן לא יהיו הפרשות מהפין . או הקאותלפעמים יש בחילות . בעבר לא שולל תסביב

).שבו כן יהיו הפרשות לפעמים). תסביבבגלל שהעורקים קצרים בגלל ה(האשך נפוח במנח אורכי והוא גבוה יחסית , אין הפרשות–בדיקה גופנית

האשך ואין הקלה של הכאב אם מרימים את . שיקשה על האבחנהדבר , הידרוצלהתתפתחאם עבר זמן רב יחסית במצב של תסביב הרלפקס ). prehn'sסימן (אם יש הקלה זה תומך באבחנת דלקת , זה תומך באבחנה של תסביב

USי "אבחנה היא ע). גירוי חלק פנימי של הירך אמור לגרום לכיווץ של שריר קרימסטרי(הקרמסטרי יהיה שלילי .יומיפושיראה שאין זרימת דם לתוך האשך דופלר כי יש סיכון מוגבר שזה יקרה (כ מקבעים את האשך השני "אח. ניתוח לשם סיבוב האשך ועטיפה בסליין: טיפול

כדי שלא יגרום לנזק ( אם הוא נמקי כורתים אותו –לאחר הקיבוע מסתכלים שוב על האשך הפגוע ). גם בו בעתיד .מקבעים אותו, אם הוא מבריא, )אימוני לאשך השני ולחוסר פוריות

:דלקת האשך

הכאבים . כ מגיעות לאשכים עצמם"ואח) epididymitis(הדלקות הן עולות ולכן מתחילות ביותרת האשך 24-48שיא הכאב מגיע לאחר . לפעמים יש סימנים אורינרים. עם חום לפעמים ואי נוחות באגן, מתחילים בהדרגה

.וצריך להכין את החולה לזה) גם אם מטפלים(שעות אם החולה מגיע בשלב יותר . דמים אפשר למשש נפיחות ורגישות של קוטב תחתון של יותרת האשךבשלבים מוק

ולכן אחת ( יהיה חיובי prehn'sפה סימן . ויש הידרוצלה תגובתי אז קשה לבדוק את הפרטים באשך, מאוחר קרמסטרי יהיה רפלקס). כדי להקל על הכאבבעזרת תחתונים צמודים המלצות הטיפוליות היא להרים את האשך

. מאפשר לאשר את האבחנהUS. לפעמים יהיו ממצאים פתולוגים בבדיקת שתן. שמור

183

:הבדלים בין תסביב לדלקת

דלקת תסביב

הופעה הדרגתית הופעה פתאומית הופעה

ללא שינוי מורםאשך מעורב

נטציה יימורם באור אשך נגדי נטליתוהוריז

ללא שינוי

רגיש לא רגיש אפידידימיס

לפעמים אין הפרשה מהשופכה

קיים לרוב אין רפלקס קרמסטרי

Prehn's signחיובי שלילי

יכול להיות אין חום

184

ר ורדי" ד- אנטומיה ופיזיולוגיה של דרכי השתן התחתונות

דרכי השתן התחתונות כוללות את שלפוחית השתן , דרכי השתן העליונות כוללות את הכליות והשופכניםהערמונית היא איבר בלוטי שנמצא מתחת לשלפוחית השתן ודרכה עוברת . כולל הערמונית, )urethra (והשופכה .השופכה

וממנו יוצא mesonephric duct-שאליו מתחבר ה) cloaca(יבר משותף של דרכי השתן ודרכי העיכול בעובר יש אבשלב השני יש הפרדה של דרכי העיכול . שמתחבר לכליה ראשונית) uretheric bud(השופכן הראשוני

, פרימיטיביתבסוף ההריון יש שלפוחית יחסית . הכליה מתחילה לעלות ויש התחלה של יצירת הגונדות.והשתןשלפוחית השתן . ויש הפרדה בין שופכנים למבנים מסביב) vas deference –שנוצרת מצינור הזרע (ערמונית

. שנסגר בהמשךurachus-מחוברת לטבור עם ה

השלפוחית . המצופה אפיתל מעבר) זהו שריר חלק– detruser(בבוגר יש שלפוחית שתן המורכבת מאזור שרירי בטראומה יכול . י פריטונאום"רק כיפת השלפוחית מכוסה ע, ם הפוביס מחוץ לפריטונאוםנמצא מאחורי עצ

.להיות קרע בשלפוחית שיכול להיות לתוך חלל הבטן או לא לחלל הבטןישרה ועם פחות מבנים , באישה השופכה היא קצרה. צוואר שלפוחית השתן הוא המקום שבה מתחילה השופכה

גם הנרתיק עובר דרך . ולדליפת שתן בנשים בגיל מבוגר, נמוכה יותר בנשיםזוהי הסיבה לתנגודת . מסביבלדוגמא (אשר היא פחות מפותחת מגברים ועוברת טראומה לעיתים קרובות יותר , הדיאפרגמה האוריגניטלית

מהשלפוחית ועד המעבר ברצפת האגן . ובתוך הפיןsymphysis pubis-השופכה בגבר עוברת מתחת ל).בלידה membranous(האזור שאחראי על שליטה על שתן זה האזור שבתוך רצפת האגן . עוברת בתוך הערמוניתהשופכהurethra.(

–ובסיס שמקובע לאגן ובו יש כניסה לשני שופכנים ויציאה לשופכה ) dome(השלפוחית מורכבת מחלק עליון

trigone .תכווצות לפי הצורךשאר השלפוחית יכולה לעבור הרחבה וה, רק הבסיס מקובע לאגן.

באמצע יש אזור . מצוואר השלפוחית ועד רצפת האגן השופכה נקראת השופכה הפרוסטטית–ערמונית )verumontanum ( שאליו נכנסות תעלות הפליטה)פתחים של צינור זרע ו-seminal vesicles ( ומשם נפלט נוזל

דיסטאלית אליו מתחילה ( חשוב בניתוחים –כה כמו גבעה שבולטת לתוך השופcystoscope-נראה בהאזור . הזרע ).verumontanum-סטאלית ליהשופכה הממברנוזית ולכן בניתוחים אסור לפגוע בערמונית שד

symphysis-האזור שעובר מסביב ל(שופכה בולברית , שופכה ממברנוזית, השופכה מורכבת משופכה פרוסטטיתpubis (ו-penile urethra .של שפירה בגיל מבוגר שכיחה הגדלה . רחבה של השופכהבחלק הדיסטאלי יש ה . ולחסימת מעבר השתן, רמונית שיכולה לגרום לבעיות רבותהע

ברצפת האגן יש . levator ani-בעיקר ה, ם ששומרים על תמיכה לאיברי האגןרצפת האגן מורכבת ממספר שרירי

של הדיאפרגמה זורים החלשים יותרכ הא" ואילו בד–שופכן ובאישה גם הנרתיק , אנוס–מספר פתחים . האורוגניטאלית

לשמור על כך שהלחץ בתוך השלפוחית לא יעלה הוא הדבר הכי חשוב בשמירה על השתן – שליטה על מתן שתן

לא כל עוד הלחץ במוצא השלפוחית יהיה יותר גדול מהלחץ הפנימי השתן –)compliance(ה בנפח ילמרות העליאבל הגורם הכי חשוב , כלי דם, ת הלחץ מהערמוני–מורכבת ממספר גורמים לפוחית התנגודת במוצא הש. יצאהטונוס של השריר החלק מסביב לשופכה הוא הגורם הכי חשוב בשמירה . הלחץ של השרירים סביב השופכההוא

ולים אבל הם פחות חשובים בגלל שהם לא יכ, יש גם תפקיד לשרירים הרצוניים שברצפת האגן. על השתן במקומו החלק החשוב לשליטה על מתן שתן הוא האורטרה ).בגלל שהם שרירים רצוניים(להיות מכווצים כל הזמן

והוא בנוי ) צוואר השלפוחית(הספינקטר הפנימי נמצא בחלק העליון של האורטרה . ועד לדיאפרגמההפרוסטטיתהספינקטר החיצוני . ר משורטטוהספינקטר החיצוני נמצא באזור רהדיאפרגמה והוא בנוי משרי, משריר חלק ). כגון שיעול(והוא חושב בעיקר במצבים של סטרס למניעת דליפת שתן , פחות חשוב

:עצביות לשלפוחית ולשופכה' מע3יש מעצבבת בעיקר את צוואר השלפוחית והוא אחראי על הטונוס , T10-L2ש באזור " יוצא מעמ–טי טעצבוב סימפ .1

בשאר השלפוחית הרצפטורים , αבצוואר השלפוחית הרצפטורים הם מסוג . נוראדרנרגית' זוהי מע. אזור זהשל אחד הטיפולים השכיחים .למשל בהגדלה של השלפוחית, זה חשוב בטיפול בבעיות במתן שתן. βהם מסוג

. ומפחיתים את הטונוסαחוסמים את רצפטורי העצב .כולינרגית' זוהי מע. ואחראי על כיווץ של שריר השלפוחיתS2-S4 יוצא מאזור –סימפתטי -עצבוב פרה .2

. pelvic nerve-העיקרי הוא ה . Ach הטרנסמיטור הוא . אחראי על כיווץ השריר הרצוני ברצפת האגןpudendal nerve –עצבוב סומטי .3

.השנייה מעוכבת, כאשר אחת פועלת–פועלות בצורה מנוגדת ' סימפ-ופרה' הסימפ' המע

185

:שלבי מתן שתןושרירי ) אלסטית' רפוי והמעdetruser-שריר ה( במצב זה צריך שיהיה לחץ נמוך בתוך השלפוחית –שלב האגירה .1

).טונוס גבוה(מוצא השלפוחית פעילים מעוכבת ולכן שרירי מוצא השלפוחית נרפים ' הסימפ' והמע, פועלdetruser- ה– יש היפוך של המצב –שלב ריקון .2

.ל לצאתוהשתן יכו

לאחר הלידה יש רפלקס ספינלי שכאשר יש לחץ מוגבר בשלפוחית הוא . השליטה על השתן היא יכולת נרכשתאזור שנקרא (pons: יש שני אזורים במח שאחראים על שליטה רצונית על מתן שתן. מפעיל את שלב הריקון

pontine mictuition center( ,וה; תן השתןרדינאציה של תהליך מאוהוא אחראי על קו-cortex – שמאפשר לעכב יש פגיעה ביכולת לעכב רפלקס זה ולכן יש ) CVA, למשל(לפעמים לאחר פגיעה מוחית . את רפלקס מתן השתן

תחושת הצורך ללכת לשרותים היא לא בגלל לחצים גבוהים בשלפוחית . אובדן של היכולת לשלוט על מתן שתןאלא בגלל הפעלה של רצפטורי מתיחה בדופן ) שגם הנפח גדלהלחץ בשלפוחית לא עולה יותר מידי בגלל(

יכול לגרום לפגיעה במרכזים ) בגלל חסימה ובעיות בריקון(עליה של לחץ בשלפוחית השתן . השלפוחית .הקורטיקלים וזה יכול לפגוע בפעילות מרכזים אלו

:הבדיקה האורולוגית

בדיקות , )urodynamics(ם ימבחנים אורודינמי, מעבדהמבחני , הבדיקה מורכבת מהיסטוריה ובדיקה פיזיקאלית ).cystoscopeי ”ע(רדיולוגיות ובדיקה אנדוסקופית

. על מנת לבדוק את בלוטת הערמונית מאוד חשובה בדיקה רקטלית–בדיקה גופנית

:השתן' ישנן מספר בדיקות שבודקות את פעילות מע– םימבחנים אורודינמיuroflowmetry –ם יכיום משתמשים במכשירים אלקטרוני. מתן השתן' בודקת את תקינות מע בדיקה ש

הזרם מתגבר בהדרגתיות עד לערך – היא בצורת פעמון תקינההעקומה ה. עקומה של זרם לזמןשמציירים ויש . בחסימה יש עקומה הרבה יותר נמוכה עם מספר הפסקות באמצע. ויורד) היל לשני"מ15בערך (מקסימלי

יש חשיבות גם לכמות השתן הנותרת . יניות לפתולוגיות אחרותי אחרות של מתן שתן האופצורות שונותהמבחן הזה . שארית שתן יכולה לנבוע מחסימה או מהפגיעה בהתכווצות השלפוחית. בשלפוחית אחרי מתן שתן

.הוא יחסית לא ספציפיCystometry –ובודקים את , בעזרת קטטרפוחית ממלאים את השל. בדיקה של נפח ולחץ בשלפוחית לאורך זמן

במצב תקין רואים עליה קלה ואחידה בלחץ לאורך כל . הלחצים בתוכה וכך בודקים את תקינות שלב האגירהבזמן הבדיקה בודקים מתי החולה מרגיש . ה בלחץ היא קטנהי לשלפוחית יש הענות גבוהה ולכן העלי–המילוי

, כלומר(אם יש עליית לחץ , ולה לתת שתן רק כשאומרים לובבדיקה גם מבקשים מהח. תחושת צורך לתת שתן .לא רצונית זה יכול להראות על פתולוגיות כלשהן) התכווצות

בזמן המילוי . את פעילות השרירים באגןת משתמשים במחט שבודק–)EMG( הספינקטרית' בדיקת המע .מתן שתן הם צריכים לעבור הרפיההשרירים יפעלו וב

:תבדיקות רדיולוגיו

.אבל משתמשים בזה פחות כיום, IVP-פעם השתמשו הרבה ב. USהבדיקה הכי חשובה היא Cysto-urethrogram –בבדיקה זו ניתן לאבחן . בדיקה המאפשרת לראות את מבנה השלפוחית והשופכה reflux .

Cystoscopic bladder examination –יתערמונית ושלפוח, בדיקה המאפשרת צפייה ישירה בשופכה. משום שניתן לקבל , אלו בדיקות שכמעט ואין צורך לבצע אותן. ניתן לראות הגדלה של הערמוניתMRI- וCT-ב

. US-את כל המידע בVideo urodynamics - מאפשרת לראות מצב דינמי של השלפוחית

186

ר מרטיק" ד- BPH -הגדלת ערמונית שפירה

:אפידמיולוגיהBenign prostatic hyperplasiaמהגברים 80% - ו60 מהגברים מעל גיל 50%. זה הגידול השפיר השכיח ביותר

. 45 ההגדלה מאוד נדירה תחת לגיל .BPH- סובלים מ80 גיל מעל

:גורמי סיכון גיל – שכים מתפקדיםא, כלומר– אנדרוגנים תקינותרמות –

יש 45עד גיל . 25 עד 5 השלב הראשון הוא של גדילה מהירה מגיל – BPH-ישנן שתי תקופות גדילה עיקריות ב .BPH יש עליה נוספת בגודל הערמונית שגורמת להתפתחות 45 יישורת של גודל הערמונית ומעל גיל

:BPHעדויות לצורך באנדרוגנים להתפתחות

BPHלא תופיע כים בגיל צעיר גברים שעברו כריתת אשב – BPH לא תופיע, נטיות שמונעות יצירת אנדרוגניםבגברים עם מחלות ג – BPHרמות אנדרוגנים נשארות גבוהות עם הגיל בחולי – BPH- שעושים כריתת אשכים או נותנים חסמי פעילות אנדרוגנים תהיה נסיגה בBPHלגברים עם –

יטוי גנים רבים שגורם לב5α-reductaseי "טסטוסטרון ע-קסיהידרו-בתאי הפרוסטטה טסטוסטרון הופך לדי

. 5α-reductaseטיפול תרופתי אפשרי הוא חסימת האנזים . ולהגדלת הערמוניתיהזשגורמים להיפרפל

:קליניקה הגדלת ערמונית – ירידה בזרם השתן – ) נפרט בהמשך (התפתחות סימפטומים – פגיעה בתפקוד כיס השתן –

להתבטא כל הסימפטומים הללולכל בכל חולה חייבים

:הגדלת ערמונית periyrethral(ההגדלה מתחילה בבלוטות סביב האורטרה . בבדיקה רקטלית אפשר להרגיש את הבלוטה

prostatic tissue (והיא דוחקת את ה-true prostateהגדילה יכולה להיות גם לכיוון המרכז ולכן נוצר . לצדדית). אלא בעיקר כיוון הגדילה, גדילה לא תמיד משפיעה על הופעת הסימפטומיםלחץ מידת ה(הלחץ על האורטרה המציקות הרגילה היא כמו של קצה האף . surgical capsule נקראת true prostate- לBPH-הגבול בין רקמת ה

מתפתח בעיקר (אם יש אזור בעל מוצקות רבה יותר זה חשוד לגידול. בכף הידthenar/ hypothenarאו אזור ומשאירים את האזור שנדחק ) המרכזי(בניתוח מוציאים את האזור שגדל . BPH-ב. )בפריפריה של הבלוטה

).surgical capsule-מעבר ל(לצדדים

של תאים זיה והיפרטרופיההיפרפלהיסטולוגיים של יש שינויים ) שלב פתולוגי(בשלב הראשון של המחלה יש לחץ על השופכה ) שלב קליני(בשלב השני . סך הבלוטהשלמאקרוסקופית בלי הגדלה /עם, גלנדולריים

אבל גם , הלחץ על השופכה הוא גם בגלל הלחץ המכני של הערמונית. שגורם לסימפטומים השוניםהפרוסטטית שמפעילים את ,בקפסולה של הערמונית ובמוצא כיס השתן, ם בתוך הערמוניתיבגלל הפעלת סיבי עצב אדרנרגי

).לחץ דינמי(ערמונית שלוחצים על השופכה הפרוסטטית סיבי השריר החלק שבאיטי או , יכול להיות מהיר( המעבר מהשלב הראשון לשני הוא לא קבוע –התקדמות המחלה היא לא צפויה לא . לציה בין מידת ההגדלה לעוצמת הסימפטומיםכמו כן אין קור, ) הראשוןשהחולה יהיה תמיד בשלב הפתולוגי

יש שיפור 30% -ב, מהחולים יש החמרה בסימפטומים עם הזמן50% - ב–זמן מחמיר עם הBPHתמיד ולא על הערכה של , סימפטומים בזמן הבדיקהה צריכה להתבסס על תיההחלטה הטיפול. בסימפטומים

. הסימפטומים בהמשך

:ירידה בזרם השתןזרם ה, תר ארוךמשך ההשתנה יו, גלית, העקומה שטוחהBPH של חולה עם uroflowmetryבבדיקת

.כ נמוך יחסית"והנפח הכולל הוא בד) במצב תקין25ml/s לעומת 15ml/sעד (לי הוא נמוך אמקסימה

187

:סימפטומים :יש שתי קבוצות סימפטומים

): סימפטומים שקשורים לשלב האגירה– irritative (יםיטטיביסימפטומים איר .1 o תדירות o יפותתכ o urge incontinence –השריר מתעבה ונשעה . חוסר שליטה על מתן השתןרמות שונות של דחיפות עד כדי

. ולכן מגיב בהתכווצות לנפחים קטנים יותר של שתן, רגיש יותרo השתנה לילית)nocturia( o בזמן מתן שתןאו צריבה כאב

:)obstructive (סימפטומים חסימתיים .2 o לוקח זמן רב עד שמתחיל לצאת שתן–היסוס o Straining –חוץ כדי שהשתן יצא צורך לל o זרם חלש o זרם מקוטע o טפטוף סופי o זמן השתנה מאורך o retention – החולה לא מסוגל לרוקן את כיס השתן לגמרי o overflow incontinence –יש הצטברות ובסוף הלחץ גדל והשתן בורח, בגלל שיש שאריות

: חומרת הסימפטומיםדרוג

שאלות שלכל 7יש . IPSS – international prostate symptom score לפי BPH-ישנה שיטה לנקד את חומרת ה מעל – 4, מהזמן50%- כ– 3 מהזמן 50%-פחות מ – 2, מהזמן20% – 1, אף פעם– 0 (5 עד 0 -אחת יש דירוג מ

, סימפטומים בינוניים - 7-19, סימפטומים קליםמוגדר כ 7ציון כולל של עד ). מהפעמים100% – 5, מהזמן50% . 35 –סך הניקוד האפשרי . סימפטומים קשים - 20מעל :שאלותהo כמה פעמים בחודש האחרון הרגשת שהשלפוחית לא התרוקנה לגמרי? o כמה פעמים בחודש האחרון נתת שתן בהפרש של פחות משעתיים? o כמה פעמים בחודש האחרון היה לך הפסקות בזמן מתן השתן? o פקכמה פעמים בחודש האחרון היה לך קשה להתא? o חלששתן כמה פעמים בחודש האחרון היה לך זרם? o כמה פעמים בחודש האחרון היית צריך להתאמץ כדי להשתין? o כמה פעמים בחודש האחרון היית צריך לקום בלילה כדי להשתין?

זה חשוב . )0-6דרוג בין (ישאר במצב זה כל החייםיגם שאלה נוספת ששואלת איך החולה ירגיש אם הוא קיימת .בשביל להעריך את ההשפעה של הסימפטומים על איכות החיים של החולה

:פגיעה בתפקוד שלפוחית השתן

ומתחילים להופיע בקעים ) בגלל עבודה מול התנגדות(בגלל החסימה במוצא השלפוחית יש התעבות של הדופן יכול לגרום גם stasis-ה. למרות השריר המעובה יש שאריות שתן. של הרירית) סאקולות ודיברטיקולים(

, יכול להיות נזק לכליות. הידרונפרוזיסונוצר , יש לחץ על השופכנים שמתרחבים. לזיהומים וגם להיווצרות אבניםיש שאריות שתן ולכן מהר מאוד יש . החמצה של השתן ובסוף גם אורמיה, דבר ראשון פגיעה ביכולת ריכוז השתן . אקוטי או כרוניretention- וurinary incontinence-אגירת שתן והלחץ של השרירים גורם ל

:אבחנה

שימוש במבחנים שלא ( אפשריים מבחנים, )כדאי לעשות אותם תמיד(המבחנים מחולקים למבחנים מומלצים ).ם נעשה אותםישרק במקרים מיוחדים וספציפי(ומבחנים לא מומלצים ) אבל לפעמים צריך אותם, סטנדרטי

:בדיקות מומלצותo האנמנז o חישובIPSS oהשלפוחית מישוש , מוצקות הבלוטה, ערמונית מוגדלתמישוש בדיקה רקטאלית ל–פיזיקאלית בדיקה

)אבל לפעמים אפשר לזהות בקלות, לא רגיש(שאריות שתן לחיפוש o בכיס השתן להיות סימן לגידוליםיכולבשתן אריתרוציטים (גידול זיהום או שלילת ל–בדיקת שתן ( o קריאטינין – תפקודי כליות o PSA –כסמן לסרטן הערמונית o בדיקת זרם השתן o ב–בדיקת שארית שתן -US בעזרת קטטר או

188

:ופציונאליותבדיקות אo ם עושי, בודקים את הזרם והלחץ שמתפתח בשלפוחית השתן–) בדיקה אורודינאמית(זרימה -בדיקת לחץ

- או בחולים עם נפח שתן נמוך מ80מעל גיל עירים או במבוגרים צבחולים , כאשר יש חשד להפרעה נוירוגנית150ml(

o בחולה שעבר ניתוחים , דימום בשתן, בשלפוחית השתןגידול, כאשר יש חשד להצרות כלשהי–ה אנדוסקופי . קודמים

o באו הערמוניתהתחתונות ה של דרכי השתן הדמי -US

:מומלצות-בדיקות לא– IVP – filling cystometry – נוירולוגית יבוצע רק בחשד למחלה – retrograde urethrogram –יבוצע בחשד להיצרות בשופכנים – CT – MRI) transrectal(

:אבחנה מבדלת

:מצבים שמחקים סימפטומים חסימתייםo קרצינומה של הערמונית o bladder neck obstruction – חסימה של מוצא השלפוחית שלא בגלל BPH o urethral stricture o טטיביםיים אירמצבים שמחקים סימפטומ: o bladder stone o UTI o ca. in situ o interstitial cystitis o neurogenic bladder –טטיביםיתן סימפטומים חסימתיים ואירי י

:טיפול :לטיפולמוחלטות התוויות

o obstructive uropathy –הרחבה של דרכי שתן עליונות עם פגיעה בתפקוד כליתי o overflow incontinence o וזרים של עצירת שתן חריפהמקרים ח o אבנים בכיס השתן o פגיעה חמורה בתפקוד כיס השתן o זיהומים כרונים או חוזרים

: טיפול תרופתי–התוויות יחסיות o המטוריה חמורה o סימפטומים שמפריעים לתפקוד o ארוחה וכו, הפרעות לשינה' . החולים מומלץ לעשות מעקב בלבדיתרל

:סוגי טיפוליםwatchful waiting – ציון ( בחולים עם סימפטומים קליםIPSS 7מעל (או סימפטומים קשים יותר ) 0-7 של (

). שנה- חודשים6כל ( החולה באופן תקופתיאחר עקוב צריך ל.יומיומיהאבל עם פגיעה קלה בתפקוד יש ניתוחים רבים החל מניתוח סגור שמוציאים את האזור ההיפרפלסטי בצורה אנדוסקופית – כירורגיה

)transurethral עם resectoscope – או TURP( , ניתוח שעושים בו חתך לאורך השופכה)TUIP ( ורבים אחריםבניתוח נכנסים לקפסולה של הפרוסטטה ומוציאים ). כריתת אשכים ועוד, ניתוחים עם לייזר, ניתוחים פתוחים(

יש פגיעה והרס של השלפוחיתבגלל שיש פגיעה בצוואר. את כל תוכן הפקוסטטה עם השארת הקפסולה שלמהבזמן . בהמשך הקפסולה מצתפה באפיתל והשתן עובר דרכה. הספינקטר הפנימי ונותר רק הספינקטר החיצוני

) אשר תורמת את מרבית הנפח של נוזל הזרע, המעט שעוד יש לאחר הסרת הערמונית(נוזל הזרע קיום יחסי מיןהמצב הזה של ). אר השלפוחית סגור ולכן נוזל הזרע יוצא החוצה צוואופן תקיןב(חוזר אחורה ולא יוצא החוצה

retrograde ejaculationומתרחש גם לאחר מתן חסמי , ) הכי שכיחהסיבוךזהו ( מהמקרים 40-50% - קורה בα . אשר מותירים את הספינקטר פתוח

189

:סיבוכיםo Retrograde ejaculation

UTI –תלוי במחקר( מהמקרים 5-63% - ב( o דידימיטיסאפי o פגיעה בתפקוד מיני o incontinenceקל o דימום הדורש עירוי o בעקבות כשל של כיס השתן, כשלון בהטלת שתן o vesical neck contracture o urethral stricture o 0.2% –מוות o למעט , ) ומטה6%( באחוז קטן מהמקרים מתרחשיםל "כל הסיבוכים הנRetrograde ejaculation

water intoxication –TUR syndrome – סינדרום . גליציןהמכילבניתוח משתמשים בשטיפה עם נוזלTUR כאשר , )ולכן הלחץ יותר גבוה(כאשר שקית השטיפה מונחת במקום גבוה , קורה כאשר משתמשים בהרבה נוזלים

יתית יפיקה כלס-כאשר הניתוח נמשך יותר משעתיים או כאשר יש אי, )ולכן הניתוח ארוך(הערמונית גדולה יותר . ובעיקר לבצקת מוחית, משמעותייםסימפטומיםולכן מתן יתר יכול לגרום ל, זהו נוזל חסר אלקטרוליטים. ברקע

:סימפטומיםo בלבול וחוסר שקט o בחילות והקאות o הפרעות בראייה o ד וברדיקארדיה"יל o ד והפרעות קצב"ל-תת o היפוולמיה והיפונתרמיה

.בסליין וכך נמנעת התסמונתכיום יש טכנולוגיה חדשה של כריתה .במקרים קשים מתן סליין היפרטוני. במקרים קלים נוזלים ופוסיד: טיפול

:המלצות לטיפול כירורגי

o חולים עם סימפטומים בינוניים או חמורים שאינם משתפרים תחת טיפול תרופתי או לא רוצים טיפול תרופתי

o סבכת עצירת שתן שחוזרת או מת-חולה המגיע עם סיבוכים ,UTI ,אבנים , נפח שארי גבוה, המטוריה חוזרת בכיס השתן

:medical devices –טיפול במכשירים

– Balloon dilatation –כבר לא משתמשים בזה כי זה לא יעיל לאורך זמן, מנפחים באזור הערמונית – microwave hyperthermia –גורם לאטרופיהדבר ה, מחממים את אזור הערמונית לשם התגברות על ההצרות–פרוסטטי -סטנט תוך –

בעקרון ). או שהם בסיכון גבוה(ניתוח ב מעונייניםים או לא מגיבים לטיפול ולא חימום עושים בחולים שלא רוצ . קבועטרטבסיכון גבוה לניתוח שיש להם קשנמצאים אלא בחולים , לא משתמשים בסטנט

:טיפול תרופתי

). dutasterideנקרא (II- וIוחסם של ) finasterideנקרא (II סוג eductaserα5 יש חסם של – reductase-α5חסמי –מורידות את , 70-95%-מורידות את רמות הדהידרוטסטוסטרון ב ןה, לפעול) 3-6(וקח מספר חודשים לתרופות ל

ותפרמש, )לכן יש לשים לב לכך בחשד לגידול (20-30%- בPSA-מורידות את רמות ה, 20-30%-גודל הערמונית ב בסיכון 50% -ל לשניה ויש ירידה ב" מ1.5-2.5 - בימאלימקסהזרם ה את ותמשפר', נק3-4 - בIPSS-את ה

עם תלונות חולים היפול ניתן בעיקר ל.בעיות פליטה, ירידה בליבידו, זקפה תופעות לוואי הן ירידה ב.לעצירת שתן התרופה יכולה לעכב את התקדמות ).משפיע יותרשם זה (ץ ' גר30-40מעל עם פרוסטטה גדולה , חמורות-בינוניות . המחלה

מרפות ו כל התרופות הן ארוכות טווח– alfuzosin, doxazosin, tamsilosin, terazosin –) אדרנרגי (1αחסמי –, הן לא משפיעות על נפח ערמונית.במוצא השלפוחית ובקופסית הערמונית, בבלוטת הערמוניתאת השריר החלק

PSAות או התקדמBPH) ההשפעה של התרופות ). לעומת התרופות האחרות שכן משפרות את המדדים אלוד " תת ל–תופעות לוואי . ל לשניה" מ2-3 -וזרם השתן ב' נק4-6 - בIPSSיש שיפור , האלו היא תוך מספר ימים

ולכן אין פליטת (retrograde ejaculation-גודש באף ו, עייפות, חולשה כללית, סחרחורת, כאבי ראש, תנוחתיכל התרופות יעילות באותה מידה ויש . קשה- לחולים במצב בינוניהתרופהנותנים את ). למרות שיש אורגזמה, זרע

.לוואיהלהן את אותן תופעות

190

הסיכון לעצירת שתן , המחלהקדמותהשילוב מקטין את הת. התרופותי סוגי תכיום התחיל שימוש משולב בש

, אם אין שיפור מספק או שמחלה חמרה. אשר משפיעים מיידית, α מתחילים בחסמי כ" בד.והצורך בניתוחים 5α-reductaseמוסיפים חסמי

אחד שנתן תוצאות יש מחקר (אין מחקרים שבדקו את יעילותם , מנגנון הפעולה לא ברור– תמציות צמחים

. התמציות לא מומלצותיוםכ). תמשמעי-חדלא תוצאה אבל , מעודדות

191

ר שטיין" ד- אבחנה וטיפול, אפידמיולוגיה-סרטן הערמונית

:אפידמיולוגיהארעות של סרטן יהה. בגברים ביותרשכיחהינו הגידול הממאיר ה) רצינומהשהוא אדנוק(סרטן הערמונית

נמוכההתמותה היא יותר אך , )הקולון, הריאה, יותר מסרטן השד( בשנה 100,000 - ל140הערמונית היא הסיכון של יהודים שנולדו בארץ לחלות בסרטן הערמונית יותר גבוה משל יהודים שהגיעו . לים אלומגידו

.ממקומות אחריםשנקראים ( מוצאים אזורים מיקרוסקופים של סרטן 50 מהנתיחות לאחר המוות בגברים מעל גיל 30% -ב

microscopic incidental finding .(ה בבדיק, כלומר. סרטן הערמונית איש מ40,000בכל שנה מתים , ב"בארה לא ברור עד כמה המחלה ממאירה והאם שווה .מעטים מתים ממנהאך מיקרוסקופית המחלה מאוד שכיחה

4.7% -מצאו סרטן ב, במחקר שעשו באירופה). ובדיקה רקטליתPSA בדיקת(בדיקות סקר עבורה לעשות לחלק גדול ).2-6%ום בספרות הוא התח(יתה חיובית י שבהם בדיקת הסקר ה55מהאנשים מעל גיל

. בעיקר מחלה אינדולנטית, מהאוכלוסייה יש סרטן ערמונית שלא ניתן לגלות אותו בבדיקות הסקר) קשיים במתן שתן, למשל(יימת מצב שבו החולה מגיע עם תלונה מסוהואגילוי מוקדם , הבדיל מבדיקת סקרל

גבוה יותר לסרטן בחולה עם תלונות לעומת חולה ללא אך אין סיכוי , ובמסגרת הבדיקות מגלים את הסרטן . תלונות

:אבחנה

מהגידולים הממאירים של הערמונית 25%. ובדיקה רקטליתPSA רמות –אמצעים לגילוי סרטן הערמונית ל לא תקין עושים ביופסיה "אם אחד מהנ! תקין ולכן תמיד חייבים לעשות בדיקה רקטליתPSAמתגלים עם

באדם עם היסטוריה 45או מגיל , 50 את בדיקות הסקר חשוב להתחיל מגיל .של הערמוניתרקטלית -טרנס . משפחתית

:משום שהרמה עולה עם הגיל, אבל למעשה זה תלוי בגיל, 4ng/ml עד הן תקינות PSAרמות

ערך עליון תקין גיל

40-50 2.5 50-60 3.5 60-70 4.5 70-80 6.5

:PSAת את הספציפיות של בדיקת יש מספר מדדים שמנסים להעלו חשודהוא יחס 150. מעל –) US-כפי שנמדד ב( לנפח הערמונית PSA יחס – PSAצפיפות – הוא חשודyear/ml/ng.750 שעולה מעל PSA – לאורך זמן PSA שינויי – PSAדינמיקה של –– %PSAיחס – חופשי PSAחופשי ל -PSA שזה חופשי ( כולל +PSAמעלה את נמוךאחוז –) שקשור לחלבונים

. החשד לממאירות

ביופסיהאך בין הערך , נבצע לכל חולה ביופסיה10ברמות של מעל . בכל חולה עם בדיקה רקטלית לא תקינה נבצע ביופסיה

. אם אחד המדדים חיובי נבצע ביופסיה. ל" משתמשים במדדים הנוספים הנ10-העליון תקין ל . מאזורים קבועים דגימות 10-12 -יש לקחת ביופסיות מ

:סיבוכי ביופסיה

24% – דימום בשתן – 45% – דימום בזרע – דימום רקטלי – כאב לאחר הביופסיה – חום – אבל נותנים אנטיביוטיקה פרופילקטית, אחוז קטן–ספסיס –

לאזור שהכי מתקדם , י צפיפות הבלוטות"עפ 5 עד 1 - נותנים ציון מ– Gleasonלפי ) grading(דירוג שיטה קיימת דגימה אם יש סרטן רק ב. 10 - ל2ומקבלים ציון בין , הכי פחות מתקדם ומסכמיםולאזור ש) נראה הכי ממאיר(

. ברור שהגידול מפושט, אם מספר דגימות הדגימו ממאירות.זה לא אומר שאין מחלה מפושטת, אחתStaging – ם הוא מערב את ההא, האם הוא חדר את הקפסולה, ערמוניתרוצים לדעת האם הסרטן מוגבל ל-

seminal vesicles ,ש"בפמור ובעמ, באגן (לוטות לימפה והאם יש גרורות בעצםהאם הוא הגיע לב .( משום שאת יתר המדדים מאוד , צם סריקת העהיאעושים לאנשים עם סרטן הערמונית הבדיקה הכי חשובה ש

של PSAברמות . מאיברים אחריםהרבה יותר , הכי שכיח שסרטן הערמונית שולח גרורות לעצם. קשה לאבחן

192

. היא נמוכה יחסית) DRE(יעילות בדיקה רקטלית גם .מוטלת בספק stagingלצורך CTיעילות , 20 -מתחת לPETלא יעיל בסרטן הערמונית כי תאי הגידול לא קולטים הרבה גלוקוז .

:TNMשיטת o T1 –אבל הוא לא נמוש בבדיקה רקטלית, גידול שגילו בביופסיה.

T1a – עקבותב(ניתוח להוצאת חלק מהערמונית גידול שהתגלה לאחר BPH (בפחות מ- מהרקמה5%

T1b - מהרקמה5% -ביותר מ T1c – גידול שנתגלה לאחר PSAגבוה .

o T2 - בבדיקה רקטליתגידול שאפשר למשש T2a - לית שמגלה גידול קטן באונה אחתבדיקה רקט T2b - ל גדול באונה אחת ית שמגלה גידובדיקה רקטל T2c - קטלית שמגלה גידול בשתי האונות בדיקה ר

o T3 - T3a – שפרץ מצד אחד גידול T3b – שפרץ משני הצדדים גידול T3c –הגיע ל גידול ש-seminal vesicles

מה הסיכוי שהגידול מוגבל קובעתהטבלה ). partin tables( ושלב PSAהפרוגנוזה היא לפי טבלאות שונות לפי

. מסוייםgleason score- וPSAלערמונית עם

:טיפול .צפויההחיים הצפויה ואיכות החיים התוחלת , לפי גיל החולהנעשיתההחלטה על הטיפול

watchful waiting –אחוז חולים שנמצאו להם גרורות לאחר מספר שנים :

Grade שנים15לאחר שנים10לאחר

1 19% 40% 2 42% 70% 3 74% 85%

.התמותה היא יותר גבוהה ככל שדרגת המחלה יותר גבוהה

radical prostatectomy – בניגוד ל(כולל הקפסולה , בפרוצדורה זו מסירים את כל הערמונית-BPH.(

:יתרונות ת מרפאזוהי פרוצדורה) קפסולהאת לא חדר (אם הגידול מוגבל לאיבר – בבדיקה רקטלית הוא לא אמין ומאוד גסstaging- ה– אמיתי stagingמאפשר – אם ישBHP- בטיפול – בצורה טובהPSAמוריד את רמות הטיפול –

:חסרונות 0.3% תמותה של –ניתוח רציני –הצרות של השופכה , פגיעה רקטלית, PE, חוסר יכולת לשלוט על מתן שתן, )50%מעל ( אימפוטנציה –סיבוכים –

.יםודימומים משמעותי יש צורך BHP-חולה שעבר ניתוח ל. היום בניתוח מנסים לשמר את עצבי הזיקפה כדי למנוע את האימפוטנציה

מסיר רק את החלק הפנימי והגידולים לרוב מתפתחים בהיקף הערמונית BHPכי הניתוח של (PSAלעקוב אחר ). בקפסולה–

סימן שיש גרורות , אם זה לא יורד לערך זה. 0.2ng/ml - צריכות לרדת לערך שנמוך מPSAלאחר ניתוח רמות עליה שמופיעה (או שיש הישנות מקומית ) קטן משנהPSA היא מוקדמת וזמן הכפלה של PSA-כאשר העליה ב(

שנים עד 8 -יכול לקחת כ, במקרה של הישנות מקומית). יותר משנתיים לאחר הניתוח וזמן הכפלה גדול משנה .ו שוקלים קרינה מקומיתשהמחלה תתקדם ולכן ממתינים א

193

radiation therapy –תאי הגידול הם . זהו טיפול יעיל שיכול לרפאradiosensitive . היתרונות של קרינה זה :החסרונות הן). ללא אשפוז(זה מונע ניתוח וזה טיפול אמבולטורי , שזה יכול לרפא

שבועות7במשך ' דק20 - פעמים בשבוע ל5 –טיפול ממושך – .אבל לא כמו אחרי ניתוח, PSA - יש ירידה משמעותית ב–העריך ריפוי קשה ל – משמעי- חדstaging-אין אפשרות ל – BHPלא פותר סימפטומים של – יש יותר חרדה של החולה לאחר הטיפול בגלל שיש לו עדיין את הערמונית –, המטוריה, )דימומים רביםכולל (פגיעה בשלפוחית השתן, פגיעה רקטלית, אימפוטנציה–יש סיבוכים של קרינה –

בעיות בשליטה על מתן שתן

שנים 5 -ב( שנים 10 -דות ליסרטן הערמונית הוא גידול שגדל לאט ולכן כשמדברים על ריפוי מדברים על שר .65% - שנים היא כ10 -דות ליהשרלאחר קרינה ). כמעט תלות בטיפול בלי90% -דות היא כיהשר

– cryosurgery-קיים גם טיפול ב). brachytherapy (י מחטים" עה פנימיתיש אפשרות לטפל גם בעזרת קרינמכניסים מחטים שמקפיאות את הערמונית וכך הורסות את , במקום להכניס מחטים של חומר רדיואקטיבי

.התאים . טיפול קרינתי לא יבוצע לחולה עם גרורות בעצמות

Hormonal treatment –הטיפול . ונים הוא טוב יותר מאשר טיפול קרינתי לבד טיפול משולב של קרינה והורמ

ל הטיפול בחולה "כנ, )ינה רק לטפל באזורי כאב גרורתימשתמשים בקר(במחלה גרורתית הוא הורמונלי בלבד להקל על , יםינריומים אורלשפר מצב סימפט, הורמונלי היא להקל על כאבי עצמותהטיפול המטרת . מאוד מבוגר

והטיפול יעיל , יפול ההורמונאלי לבדו אינו מרפאאך הט, )להעלות משקל(אבון ישפר את התה ולהצרות של השופכ . עולות שוב והגידול הופך להיות לא תלוי הורמוניםPSAעד שרמות , שנים1.5-2למשך

י " שנוצר עDHTדרך ( שגורם לאשכים לשחרר טסטוסטרון שמשפיע על הערמונית LHההיפופיזה משחררת 5αreductase .( רוב הגידולים)י אגוניסטים ל"אפשר לטפל ע. אנדרוגן-הם תלויי) 75%-LHRH – יש decapeptyl,

zoladex, superfact, lupron .ור הפיזיולוגי זה ולא בפולסים כמו השחר, בגלל שנותנים את התרופה במתן קבועזהו בעצם ). של שחרור מוגבראחרי שבועיים ( down regulationי "ע מההיפופיזה LH-שחרור ההגורם לדיכוי .5α-reductaseבשבועיים הראשונים אפשר לתת אנטגוניסטים של טסטוסטרון או חסמי . סירוס כימי

חודשים 12-16השיפור נמשך . הטיפול ההורמונלי גורם לנסיגה של הכאבים מגרורות ולשיפור במצב התזונתיהוא כמעט לא רגיש לטיפול , בגלל שהסרטן גדל לאט. ואחרי זה צצים קלונים של תאים שלא תלויים באנדרוגן

.ולכן אין כמעט טיפול בשלב זה) אבל לא יותר מידי, קצת כן(כמותרפי

194

ר גז" ד- גידולי אשך

, 25-35, ילדות– פיקים 3. זהו הגידול הסולידי השכיח ביותר בגילאים צעירים– אפידמיולוגיה . 95% אחוז ריפוי של מעל –זהו מודל לריפוי ממחלת הסרטן . 34הגיל הממוצע הוא . גיל מבוגר

ה שכיחה יתר בארצות המחל, יתכן שיש גורמים גנטיים- האתיולוגיה לא ידועה – אתיולוגיה

השכיחות נמוכה יותר . אין הבדלים בין מגזרים שונים בארץ. מפותחות ונמוכה יותר באפריקההסיכון גבוה יותר בילדים . יש טענה שיש אתיולוגיה ויראלית. ב לכומת לבנים"בשחורים בארה

. 4ולכן מומלץ להוריד את האשך לסקרוטום עד גיל , שנולדו עם אשך טמיראך התמותה מהמחלה נמצאת במגמת ירידה הודות , המחלה נמצאת במגמת עליהשכיחות

. לאבחון וטיפול נכון, Mullerian syndrome, הרמפרודיזם, קליינפלטר, דאון–אוכלוסיות עם שכיחות גבוהה

testicular feminization .

סימפטומיםo שבועות4פא הוא הזמן הממוצע הלפני לרו. לעיתים עם כאב מקומי, האשךנפיחות . o לכן הפיזור הראשוני הוא . הניקוז הלימפתי הוא במקביל לכלי הדם–פיזור לימפתי

הפיזור . בעיקר בלוטות רטרופריטונאליות←אאורטיים בצד הנגדי-לאזורים פארא . כ כאבי גב"הביטוי הראשון הוא בד. iliac- פיצול ההמשני הוא לבלוטות באגן באזור

o י סדר שכיחות"עפ(עצמות , מוח, כבד, יזור הוא לריאות הפ–פיזור המטוגני .( o בעיות פוריות

קלסיפיקציה

1. seminoma – classic או anaplastic 2. non seminoma

embryonal ca immature או mature –טרטומה choriocarcinoma –תהליך מאוד ממאיר yolk sac tumor –תהליך מאוד ממאיר

גונדלי - מהמקרים המקור הוא אקסטרא10%-אך ב, ידול הוא בגונדותבמרבית המקרים מקור הגהדבר נובע מתהליכים אמבריונאליים של התפתחות . במדיאסטינום בפין, ברטרופריטונאום–

. הפרוגנוזה שלהם פחות טובה. והגידולים יופיעו בקו האמצע, הגונדות ונדידתן . מעורב עם יותר ממרכיב היסטולוגי אחדאו גידול ) מהחוליםpure) 60%הגידול יכול להיות

:חלק מהגידולים מייצרים ומפרישים סמנים

o α-fetoprotein - מופרש בעיקר מגידולים non seminomal , אך מופרש גם מסוגי גידולים . ימים5-7 –זמן מחצית חיים . נוספים

o HCG – אנו בודקים את שרשרת β .מחצית החיים זמן. סוגי הגידולים2י "החומר מופרש ע – . שעות24

o LDH

אבחנהo אנמנזה o האזנה לריאות, הגדלה של הכבד והטחול, בדיקה של גושים באשך–בדיקה גופנית , o בדיקות דם לגילוי הסמנים o US o ניתן לדחות את הכריתה אם האבחנה נעשית . י כריתה של האשך"האבחנה הסופית נעשית ע

– לכרות את האשך דרך התעלה האינגוינאלית אך מבחינה טיפולית יש, על סמך גרורותradical inguinal orchiectomy

o CTהבטן והחזה לגילוי גרורות ו, של האגן-staging

195

Staging המחלה מוגבלת לאשך בלבד .1 פיזור רטרופריטונאלי .2 פיזור מקיף .3

יתר וה, מאובחנים עם מחלה אזורית18%. מאובחנים עם מחלה מקומית) 70%(מרבית החולים , במידה ולאחר הסרת האשך הסמנים לא יורדים לפי זמן מחצית החיים שלהם. עם פיזור סיסטמי

. סימן שמדובר המחלה גרורתית ויש לחפש את מיקום הגרורות

:להלן הטיפולים הנוספים. הטיפול הראשוני הוא כריתת האשך– טיפול1. seminoma – י בדיקה גופנית ו"ע(ע מעקב צ ניתן לב1בשלב-CTולהמתין ) כל חודש

, זוהי השיטה המקובלת כיום. להתלקחות המחלה או שניתן לתת טיפול מונע משלים. הטיפול המומלץ הוא הקרנה. מהחולים יפתחו גרורות לרטרופריטונאום20%-משום ש

בצד T-10 מגובה common iliac-הטיפול ניתן לבלוטות הלימפה ברטרופריטונאום ולנדרש לבצע גם בדיקת זרע לצורך שימור כל חולה . מגיב טוב לקרינהזהו גידול ה. הגידול

המגן עליו ) צדפת עופרת(למרות שהאשך הבריא מוכנס למתקן , זרע מהאשך הבריאניתן לתת גם . בלבד4%- ל20%-עם טיפול קרינתי ההישנות יורדת מ. מהקרינה הניתזת

אך , 4% טיפול זה היא גם ת עםסיכויי ההישנו. Carboplatinי "טיפול פרופילקטי כימי ע. כיום מומלץ לבצע טיפול משלים ולא מעקב. קיימות תופעות הלוואי של טיפול כמותרפי

. מרבית ההישנויות מתרחשות בשנה הראשונה2. non seminoma – ולכן לרוב מבצעים טיפול , לרוב הגידולים לא רגישים לקרינה

השכיחות של מחלה . ותכמותרפי או דיסקציה של בלוטות רטרופריטונאלי פליטה –תופעות לוואי . 2ולכן חולים רבים יהיו בשלב , 30-40%ברטרופריטונאום היא

בחולים עם בלוטות נגועות יש . רטרוגרדית של זרע בעקבות פגיעה בעצבוב הסימפטטי מהחולים שבהן הבלוטות היו נקיות מגידול יש הישנות של 10%-ב. לבצע טיפול משלים

ישנם פרמטרים . יש דעות שתומכות במתן טיפול כמותרפי במקום דיסקציהלכן. המחלה המצאות תאי גידול בתוך כלי –של הגידול הראשוני המנבאים התלקחות של המחלה

ואם קיימים שני גורמי , אם אין גורמי סיכון מומלץ מעקב. הדם וגידול מסוג אמבריונאליסקציה תבוצע רק כאשר הגידול הראשוני די. הסיכון מומלץ לבצע טיפול משלים כמותרפי

- וcis platinum ,Etoposideהטיפול הכמותרפי הוא שילוב של . הוא מסוג טרטומהBleomycin . אך יש גם מקרי הישנות , בשנים הראשונותמרבית ההישנויות מתרחשות

. שנים3-5אחרי – תהליך גרורתי .3

o ם של שילוב של מחזורי טיפול כמותרפי רצופי3 –תהליך מינימאליcis platinum ,Etoposideו -Bleomycin . נוירופתיה , נשירת שיער–תופעות לוואיפגיעה , טרומבוציטופניה, לויקופניה, דיכוי מח העצם, בחילות והקאות, פריפרית

פגיעה בשמיעה בתדרים גבוהים , )Bleomycin-בגלל שימוש ב(בתפקוד הריאתי .95%ההצלחה היא . cis platinum-בבעקבות שימוש (ופגיעה כלייתית

o בחולים שלא . 70%ההצלחה היא . מחזורי טיפול4 –מפושט -תהליך בינוני . מגיבים יש לתת מינונים גובהים יותר והשתלת תאי גזע עצמית

o לאחר טיפול כמותרפי נותרות לעיתים שאריות שלא ידוע האם –מסה שארית מהמקרים 13%-ב. כרות את השאריתבמקרה זה יש ל. הן נקרוטיות או גידוליות

מהחולים נותרת 41%-ב. מוצאים מוקד סרטני ולמרות שהסמנים שליליים . משום שאין דרך לרפא אותה בעזרת כמותרפיה, טרטומה

196

ר ולדובסקי" ד- פתולוגיה

:אשךהמורכבות מתאי הזרע ותאי סרטולי ) תעלות מפותלות (semineforous tubules- יש את ה–מבנה רגיל של אשך ההבשלה של תאי . תאי ליידיג–במרווחים בין הטובולי יש תאים עם ציטופלסמה ורודה . התומכים בתאי הזרע

.בחלל) תא זרע בוגר (spermatozoa באשך תקין נראה .הזרע מתרחשת מקרום הבסיס לכיוון החלל

אבל זהו הגידול השכיח ביותר בגברים , 100,000 - ל2 -ארעות י ה–) germ cell tumors(גידולי תאי הנבט בשלב של . )mixed germ cell tumor (יש מבנה היסטולוגי מעורב) 60%(ברוב המקרים ). 15-35(צעירים

carcinoma in-situדול נקרא הגיintratubular germ cell neoplasm – IGCN. :גורמי סיכון

בתסמונת קליינפלטר רואים אטרופיה קיצונית של , למשל–אטרופיה של האשך על רקע הפרעות הורמונליות –אין הבשלה של תאי זרע ויש עיבוי ניכר של קרום , העלמות טובולי עם היאלינוזיס, צלולריות נמוכה(הטובולי

. בנוסף יש ריבוי יחסי של תאי ליידיג–) סהבסיהורדה של האשך למקום אינה . מהגידולים באשך10% - מהווה גורם רקע ב–) cryptorchidism(מיר טאשך –

. המנגנון אינו ברור. מונעת את היווצרות הגידול )יש שכיחות נמוכה בשחורים(ם יגורמים גנטי –

מצב (12 איזוכרומוזום של הזרוע הקצרה של כרומוזום –י טיפוסי מהגידולים רואים שינוי כרומוזומל90% -ב ).שבו יש כרומוזום עם זרוע קצרה כפולה ואין זרוע ארוכה

סמינומה -לאבקבוצת ה, גידול אחדישסמינומה בקבוצת ה. סמינומה-אפשר לחלק את הגידולים לסמינומה ולא

ל תא עם פוטנציאל התמיינות בלתי מוגבל והוא יכול לתת סמינומה זה גידול ש-גידול שלא. גידוליםיש מספר סוגי שק החלמון או (עובריות -או גידולים של רקמות חוץ) חלק או כל השכבות(גידולים של רקמות של העובר

mixed germ-cell(מעשית יודעים שגם סמינומה יכול לתת את המבנים העובריים האלו ). כוריוקרצינומהtumor.(

אבל מגלים רמות , י השליה" מופרש עHCG. י מרקרים שונים בדם"חרי הגידולים האלו זה עהגילוי והמעקב אלמרות שהגידול תאורתית לא אמור ליצור , כלומר יש מוקד שמפריש את החומר הזה–גבוהות שלו גם בסמינומה

.את המבנה הזה

seminoma יחות בעשור הרביעי לחייםיש פיק בשכ). מהמקרים30%(הוא הגידול הכי נפוץ של תאי הנבט .תאי האב של תאי הזרע . ובמוחנוםיבמדיאסט, )dysgerminoma( למצוא באישה בשחלות גידולים דומים אפשר

" שאריות"לפעמים הם משאירים . נעים בעובר לאורך הציר המרכזי של הגוף עד שהם מגיעים למקומם הסופי .רופריטונאוםרטבנום ויבדרך שיוצרים את הגידולים האלו במדיאסט

:מינומהסוגי ס–– anaplastic – spermatocytic

). ל בדם"וכנ( הוא חיובי placental alkaline phosphatase – PALP- הם שליליים וHCG- וαFPבגידולים אלו עם ציטופלסמה בהירה מסביב לגרעין ) ללא בלוטות או פפילות(של תאים ם יהגידול מורכב ממשטחים סולידי

חלקם עם , בהגדלה יותר גדולה רואים גרעינים גדולים. ין התאים יש מחיצות של סטרומה עם כלי דםב. כהה .הסטרומה עשירה בלימפוציטים. התאים אטיפים ויש הרבה מיטוזות. גרעינונים בולטים

שר יותר מא(וזה גידול עם פרוגנוזה טובה מאוד ) 65מעל גיל ( מופיע לרוב במבוגרים –גידול ספרמטוציטי הגידול דומה לסמינומה . המרקרים שליליים3בסוג זה ). בגלל רגישות יותר טובה לכמותרפיהסמינומה רגילה

: סוגי תאים3 אבל אין הסננה לימפוציטרית ויש ,רגילה כמו בסמינומה, רוב התאים הם תאים רגילים .1 תאי ענק .2 )lymphocyte-like(תאים קטנים עם גרעינים קטנים .3

Non seminoma:

embryonal carcinoma – מיקרוסקופית הוא נראה כמו . והוא יותר אגרסיבי מסמינומה20-30 מופיע בגילאי, אין מרקרים אופיניים לגידול. גידול עם מבנים בלוטיים והרבה נמק–אדנוקרצינומה ברמת התמיינות נמוכה .גידול מעורבב מדוברהמרקרים טיפול יש עליה באחד אם במהלך ה. אלא מספר מרקרים אימונוהיסטוכימיים

197

Yolk-sac tumor –שק החלמון . כ הוא חלק מגידול מעורב"בד, זהו גידול שנדיר במבוגרים בצורה מבודדת

שק חלמון תקין נראה . ולכן בגידול נראה רמות גבוהות של סמן זה) בנוסף לכבד ומעי הדק העוברי (αFPמפריש דופן השק הוא עם מבנים ). בהנחה שרואים את החיבור בחתך(ית לעובר כמו מבנה ציסטי שמחובר בתעלה ויטלינ

כמו (ם עם בליטות יאבל יש בו מבנים ציסטי, בגידול רואים קרצינומה שדומה לקרצינומה עוברית. בלוטיים

אם לא , בביופסיה של אזור קטן. חיוביαFPבצביעה אימונוהיסטוכימית נראה . shiller-duval bodies –) פפילותמשום , ימיות כדי לא להתבלבל עם סמינומהצריך לעשות צביעות אימונוהיסטוכ, רואים את המבנים הציסטים

. שבגידול קיימים גם אזורים סולידייםלפעמים גידולים . HCGהגידול מפריש . מופיע בגידול מעורבלרוב הוא . גידול מאוד נדיר באשך–כוריוקרצינומה

לא חלק מגידול (גידול כוריוקרצינומה מבודד . להם תאי טרופובלסט בודדים בגלל שיש HCGאחרים מפרישים התאים צפים (אבל אין כלי דם , הגידול מאופיין בכך שיש הרבה תאים של שליה. הוא מאוד אגרסיבי) מעורב

).באגמים של דםומה שבה טרטבשלה זו -טרטומה לא. גידול שמכיל תערובת של רקמות שונות משלושת שכבות הנבט– טרטומה

, מוח, סחוס (טרטומה בשלה היא טרטומה שמכילה רקמות בשלות של בוגר. מזנכימאליותהרקמות הן עובריות לעומת בנשים , לאבלי תלות בהאם היא בשלה או (ההתנהגות הקלינית תלויה בגיל החולה . )'שריר וכו, שומן, עור

פוטנציאל בעלהוא הגידולבמבוגרים , והפרוגנוזה טובהגידול הוא לרוב שפיר בילדים ה.)ששם זה כן חשובמשום שבתוך הטרטומה יכול להתפתח גידול ממאיר , רמאי כאל גידול מםהטיפול הההתייחסות וממאיר ו

. גם כאשר הטרטומה בשלה, הפרוגנוזה פחות טובה. מסוגים שוניםIintratubular germ cell neoplasia – )IGCN (ללא חדירה לסטרומה מוקדים של גידול ) שלב שלcarcinoma

in-situ .(אבל הם לא חודרים לסטרומה, םירואים טובולי המלא תאים אטיפי.

Staging . זהו השלב הכי שכיח. הגידול מוגבל לאשך– 1 גרורות מוגבלות לרטרופריטונאום – 2 פיזור מרוחק– 3

טיפולכריתה מלאה משפרת משמעותית את . ד לטיפול בגרורותהטיפול הכמותרפי לאחר כריתת האשך מסייע מאו

בגרורות יש דיפרנציאציה לגידולים שונים תחת השפעת הכמותרפיה לתאים בשלים יותר ופחות . הפרוגנוזה

. המנגנון אינו ברור. הכמותרפיה גורמת להבשלת הגידול←ממאירים מגידולי הלא סמינומה 60%-ו, לטיפולI מגידולי הסמינומה ברגה70%הפרוגנוזה הטובה נובעת מתגובה של

. שנים5 מחולי הלא סמינומה שורדים לאורך 80-85%-ו, מחולי הסמינומה מחלימים90%. לטיפולI-IIבדרגה , הפיזור ההמטוגני הוא לריאות. פיזור סופראקלויקולרי, מדיאסטינום, רטרופריטונאום–לימפתי פיזור גרורתי

. לכבד למוח ולעצמות

:וניתערמ). נמצא מסביב לשופכה(רלי טאור-וחלק פרי) שנמצא בחלק אחורי(אזור פריפרי –חלוקה אנטומית של הערמונית רלי וקרצינומה מתפתחת בעיקר באזור טאור-כ באזור הפרי"היא בד) BPH(הגדלה שפירה של הערמונית

כ מהר ולכן רק מבחני "א לוחצת כקרצינומה ל, מתגלה מוקדם כי היא די מהר לוחצת על השופכהBPH. הפריפריאפשר להרגיש אותה בבדיקה רקטלית , בגלל המיקום האחורי של הקרצינומה. סקר אחרים יגלו אותה מוקדם

)DRE – digital rectal examination.( אבל לאחר הוצאת הערמונית לא רואים סימנים , שרואים אותה בביופסיה, כ מוקדם"לפעמים האבחון הוא כ

יש שארית של רחם verumontanum-באזור ה). vanishing prostatic carcinomaתופעה שנקראת (לגידול )prostatic utricle (שיש בו רירית רחם ויש מקרים נדירים שיש שם גידול.

complex(בערמונית תקינה רואים בלוטות קטנות שמורכבות מפפילות ובליטות אפיתל לחלל הבלוטה architecture .(ים י תאים מפרישים ומתחתיהם שכבת תאים בזאל–ה תקינה יש שתי שכבות תאים בבלוט

בקרצינומה של הערמונית השכבה הבזאלית ) י ציטוקרטין אופייני”נצבעים ספציפית ע; צמודים לקרום הבסיס(ת הוא סמן שמופיע ברמוPS04. ים וגם אותו לא רואים בקרצינומהי הוא אופייני לתאים בזאלP63גם . נעלמת

– הם סמנים שליליים P63-ציטוקרטין ו; קיומו מחשיד לגידול–זהו סמן חיובי (גבוהות יותר בקרצינומה חשוב בזיהוי גרורות (ל גם הגרורות של הגידול " וכנPSA-הערמונית נצבעת חיובית ל). העלמותם מחשידה לגידול

).אם הן נמצאו לפני הגידול הראשוני

גם הסטרומה . )נודולים (לפעמים יש כבר ממש יצירת קשריות. ת ויצירת ציסטות יש ריבוי בלוטו– יהזהיפרפל. במצבים מתקדמים רואים היצרות של השופכה. יהזעוברת היפרפל) עם סיבי שריר חלקהמכילה רקמת חיבור(

. למעט ריבוי ציסטות, אין שינויים מיקרוסקופיים לעומת בלוטה תקינה.בבלוטות השכבה הבזאלית שמורה' הצטברות שתן והרחבת המע–סיבוכים . הליך ההיפרפלזיה מקביל לתהליך ההזדקנותת

. אלו מצבים שכיום כמעט ולא רואים. פיילונפריטיס וספסיס←המאספת

198

הרבה פעמים הקרצינומה היא על . כ באזור הפריפרי של הערמונית" המוקד של קרצינומה הוא בד– קרצינומה, מיקרוסקופית הגידול בולט בכך שהבלוטות הן קטנות. ה להיות מולטיפוקאליתיכולע ערמונית היפרפלסטית ורק

יש רק שכבה של , ויש העלמות של השכבה הבזאלית של התאים,יםיעגולות וללא הבליטות והמבנים הפפילר ).עם גרעין גדול וגרעינון(ים יתאים מפרישים שהם גדולים ואטיפ

המתבססת gleason עושים לפי השיטה של האת ההערכ. ממאירותבה מאוד דרגת הלשם הערכת הפרוגנוזה חשוככל שהן מתחברות יותר ויוצרות בלוטות . הבלוטות בהתחלה הן עגולות וסדירות. על ארכיטקטורת הבלוטות

זה בלוטות עגולות מסודרות Iלפי השיטה הזו דרגה . הפרוגנוזה יותר גרועה, גדולות או שיש משטחים של תאיםאפשר בהם יש גידולים ). ללא מבנים בלוטייםם עם חללים ביניהםמשטחים אחידי (Vגרועה זה והדרגה הכי

והפרוגנוזה היא לא כמו של האזור הגרוע –לראות אזורים עם תבנית אחת ואזורים אחרים עם תבנית אחרת בלים ניקוד לכן כיום מחברים את הדרגה של שני אזורים שונים ומק. אלא באמצע בין שני האזורים, יותר

)gleason score ( 10 - ל2בין) אז מכפילים את הערך כדי – 3 למשל דרגה –אם כל הדגימה היא באותה דרגה . ומעלה6 ברוב המקרים הגידול מתגלה בדרגה ).6 במקרה זה הציון יהיה –שזה יתאים לשיטה זו

שכיחות גרורות לבלוטות לימפה

2-5 14 6 32 7 50 8 75

9-10 100

Prostatic intraepithelial neoplasia – מצב של carcinoma in-situ –עם סרטני או סרטני- תהליך טרום

. אטיפיה ניכרת

או seminal vesicle-ל, )סביב הפרינוירון(לעצבים , הגידול יכול לחדור דרך הקפסולה לשומן שסביב הבלוטה, אגן (אקסיאליהבעיקר לשלד , עצמותל הואי שכיח לגרורות של קרצינומה הכהמקום. לשלוח גרורות מרוחקות

. של הגידול וישפיעו על הפרוגנוזהstage-כל הגורמים הללו יעלו את ה). צלעות, ש"עמ

199

גניקולוגיה

200

אברמוביץ' פרופ- היבטים קליניים-אנטומיה יישומית של אברי המין של האישה : שחלה וחצוצרה, רחם–אספקת הדם לאיברי המין הפנימיים

1. uterine artery – המ, יוצא מקיר האגןהעורק הרחמי-internal iliac) מה-hypogastric (– חוצה את האגן וענף עולה מסולסל) cervicovaginal(חלק פנימי של הוגינה לרחם ויורד לצוואר הדק ענף –ומתפצל לשתיים

).endoatrium(מספק את הרחם שעולה לאורך צלע הרחם ו 2. Ovarian artery –השחלות בעובר מתפתחות באזור הכליה ויורדות למטה ולכן אספקת הדם . יוצא מהאאורטה

.צוצרה לשחלה ולח–יש לו שני ענפים . ומרוחקכ גבוה"היא ממקום כ .השני יכול למלא את מקומוחסם כאשר עורק אחד נ, נוצרים שני מעגלי אספקת דם

ושכבה של שרירים מעגלייםחיצוניים שכבה של שרירים אורכיים –שריר הרחם מורכב משתי שכבות סיבים . א מתכווץ כיחידה אחתכאשר שריר הרחם מתכווץ הו. הםיהסיבים יוצרים רשת והעורקים נכנסים בינ. פנימיים

אפשר לתת תרופות ) מחזור ארוך עם הרבה דימומים(אם אישה מתלוננת על דימומים ממושכים בזמן המחזור Ergotאפשר לתת תרופות מקבוצת . לוחץ על כלי הדם וכך עוצר את הדימוםדבר ש, ורמות לכיווץ שריר הרחםשג

.או פרוסטגלנדיניםוהם שולחים ) arcute arteries( של שריר הרחם שם הם עוברים בצורה קשתית חיצוניתהכלי הדם מגיעים לשכבה

רירית 0לאנדומטריום מהמיומטריום כאשר הם מגיעים , )radial arteries(שלוחות רדיאליות לעומק שריר הרחם שמגיעים לשכבות spiral arteries ובהמשך הם מסתלסלים ונקראים basal arteriesהם נקראים ) הרחם Basal artery-לפני דימום הוסת העורקים הספירליים נחסמים וכל השכבות עד ל. ליונות של האנדומטריוםהע

. לאחר מכן יש התארגנות מחדש של השכבות והדימום נפסק. נושרות ומהוות את הדימום הוסתי . בהריון תקין כלי הדם הללו מתרחבים בצורה ניכרת כדי לספק את צריכת הדם המוגברת

או / מהנשים בהריון ויכולה לגרום למוות לאם ו%10-8 מחלה שמשפיעה על – Preeclampsia -ת הריון רעלאבל , ברעלת הריון יש הרחבה של העורק הספירלי. רהיולוגיה לא ברותהא. חלבון בשתן ועוד, ד"יש יל. לעובר

אספקת וזה יכול לפגוע ב) necrotizing arteritisבגלל (עוברים הצרות המצויים במיומטריום העורקים לפני כן .ד כדי לעמוד בצרכים של העובר"גוף האישה מעלה את הל. עוברהדם ל

:סיבות לדימום

סיבות מיילדותיותo קרע ברחם o שליה שלא נפרדת לאחר הלידה o קרע בשליה לפני הלידה o אטוניה של הרחם o גידולים ממאירים o כריתת רחם o קרעים בצוואר הרחם או בנרתיק

יקולוגיותסיבות גנo לאחרHysterectomy o המטומה ב-Broad ligament o בנרתיק או ב, גידול בצוואר הרחם-Vulva

צוואר , בנוסף. דבר ראשון בגלל הכיווץ של שריר הרחם: הכאב נובע מהרבה מקורות. במהלך לידה יש כאב רב-S2 לשורשים Pudendal nerve- בעובריםסיבי הכאב מצוואר הרחם והנרתיק . הרחם והנרתיק מתרחבים מאוד

לשרשרת ( ודרך הסיבים הסימפטטים hypogastric plexus- דרך העובריםלעומת זאת הסיבים מהרחם , 4 . ושם הסיבים נכנסים לחוט השדרהT10-L3לאזור ) הסימפטטית

אם הכאב , סקראלי ומרדים שםההמרדים נכנס לאזור , אם לאישה יש כאב בעיקר באזור צוואר הרחם והנרתיק .L1 את ההרדמה באזור מבצעהרופא , הוא יותר גבוה

201

סיפורי מקרה, סדיר, 120דופק , חיוורתבבדיקה . לידה יש לה דימום חזק מהרחםהיד לאחר ימ. הריון ראשון במועד, 18בת דימומים . תוך מתן דם הוחלט על ניתוח. מכווצי רחם לא הועילו. atonia –רחם לא מכווץ . 90/60ד "ל, חלשספסיס , 16%דימום , 20% –רעלת הריון , 24% –תסחיף (ת המוות השלישית למות נשים בלידהדה הם סיבמהלי

-אפשר גם לעצור את העורק ה. באישה צעירהרצויאבל זה לא , לכרות רחםהיאאפשרות אחת לטיפול ). 10% –uterine ,אפשר לחסום את ה. בגלל שהוא רק ועמוקאבל קשה להגיע אליו-hypogastric , אבל הוא מספק גם את

רשתאבל בגלל , מוםזה עוצר את הדי, hypogastricמסתבר שאם חוסמים את . רקטום ועודה, שלפוחית השתןה של העורקים אם עושים הדמי, לעומת זאת .ל שאר האיברים באגן"הרחם המשיך לתפקד וכנ ענפהאנסטמוזות

מהאאורטה . שני הדימום עצר ומצד– עדיין מלא דם hypogastric-שהרואים , לאחר החסימהעם חומר ניגוד ל " ולכן הוא ממלא אותו רטרוגרדית וכנiliac- שיוצא מהilleolumbar- שמתחבר לlumbar artery-היוצא

36 הוא לפני הקשירה int. Iliac-ד ב" הסתבר שהל–אבל לא ברור למה הדימום הפסיק . לאנסטמוזות אחרותולכן לאחר , קל לעצורשלחץ אשהו). כמו הלחץ בכלי דם ורידי(כ " ממ4 - ל ירדהואאחרי הקשירה , כ"ממ

.הקשירה הדימום נעצר

שני לאחר הכאבים במותן ימין ביום האישה סובלת מ. שרירן ברחם כריתת רחם בגלל עברה , 3+ נ, 44בת בכליה , הכל תקין של הכליה הבריאה ראו שUS-ב. 38חום . רגישות ברורה בניקוש קל מעל המותן, הניתוח

של אגן הכליה המאספת ' ראו שכל המע– IVPעשו . בגלל בעיה בניקוז–הכואבת ראו שהיא מלאה בשתן דבר שגרם , ב והוא היה מנותק באזור השלפוחיתהשופכן היה מלא ומורח. מורחבת ויש חסימה של הזרימה . המאספת ושל השופכן' להצטברות שתן ולהרחבה של המע

בניתוח בטעות חסמו את השופכן בנוסף לכלי הדם . שלפוחית השתן מצטלב מתחת לעורק הרחמיהשופכן באזור .לאחר תיקון החסימה היה ניקוז תקין של הכליה. הרחמי

202

אברמוביץ' פרופ- האנמנזה והבדיקה הפיזיקאלית של החולה הגניקולוגיתש הבדלים י. מהמקרים90% -קת מביאה לאבחנה במנזה מפורטת ומדוינגם בנשים א, כמו במקצועות אחריםמהססת במסירת כ לא "בנשים החולה בד. לבין אנמנזה של מקצועות אחריםגניקולוגיהרבים בין אנמנזה של

ובנוסף הבדיקה פרטנרים ועוד, יחסי מין, וסת–ים שלה ימילל שהאנמנזה קשורה לאספקטים הכי אינטבגהמידע י " ע–אנחנו צריכים לזכות באמון שלה , את המידעתת לא תהסס לכדי שהאישה . הגופנית היא מאוד אינטימית

צורת , ) מלוא תשומת הלבולתת לה את, בחדר עם פרטיות, יש לשבת מול החולה(תנוחה מתאימה , הופעה נאותה .דיבור מתאימה והכי חשוב להקשיב לחולה

:אנמנזה

o גיל o Parity –מספר לידות, ולדנות o תלונה עיקרית o מחלה נוכחית o תולדות העבר o תולדות המשפחה o הרגלים חברתיים o תולדות יחסי המין o בדיקה פיזיקאלית קצרה o בדיקה גניקולוגית

לכל תקופה יש מחלות . פאוזהומנ-פוסט, פוריות, נעורים, ילדות: תבו תקופות חשו4 בחיי אישה יש – גילבגיל ; כ הפרעה אנדוקרינית" בדובגיל הנעורים ז; חבלה או גוף זרזה לרוב בגלל, בילדה: דימום, למשל. אופייניות

. מחלה גידוליתכ "בד –מנופאוזה -פוסט; )הפלה, אקטופי(יון לא תקין כ הר"הפוריות זה בד

Gravity –מספר הריונות : o nuligravida – לאישה לא היה אף הריון – G0 o primigravida – הריון ראשון- G1 o multigravida

Parity –מספר לידות o nulipara – לא היו לידות - P0 o primipara –תה לידה אחת י הי- P1 o multipara – לידות מספר o grand multipara – לידות6 מעל

:tric formulaObsteותנים לכל אישה נ הריונות שהסתיימו במועד–ספרה ראשונה

הריונות שהסתיימו לפני הזמן–יה יספרה שנ הפלות–ספרה שלישית ילדים חיים–ספרה רביעית

וילד חי אחד, הפלה אחת, הריונות שהסתיימו לפני המועד2, הריונות תקינים0, זה אומר– 0211

תלונה עיקריתo מומיםיד o כאב o גוש o שה מהנרתיקהפר o צניחת איברי המין o השתן או ' תלונות של מעGI o בעיות פוריות

:דימומים לרוב מעידים על בעיה אנדוקרינית:בזמן הוסתדימום

o menorrhagia –בזמן הוסת) ימים5מעל (או ממושך / דימום מופרז ו o hypomenorrhea –מועט/ וסת קצר o oligomenorrhea – יום38-90 וסת במחזור של o polymenorrhea –וסת בתדירות גבוהה

203

o metrorrhagia – לא מחזורי, רידסלא דימום o menometrorrhagia –ב של דימום לא סדיר ובכמות גדולה שילו o Amenorrhea –וסת יום ללא 90 - יותר מ

לרוב נובעים מפתולוגיה ברחם:וסתדימום מחוץ לo Post coital –ממצא טרום סרטני או , יות בגלל דלקת בצוואר הרחםיכול לה, סימן מדאיג, לאחר יחסי מין

סרטן צוואר הרחםo post-menopausal –יכול להיות בגלל מחלה סרטנית של רירית הרחם o למניעת הריוןגלולות, סטרואידים, נוגדי קרישה–בגלל תרופות

:כאבo אגן או אזור לומברי, בטן–מיקום o הוא התחילואיפה כיצד o כאב קבוע יכול להיות שחלה או חצוצרה, כאב של התכווצויות של הרחם. קשה, יםבהתקפ, קבוע–סוג o כאב מהרחם מקרין לגב תחתון–הקרנה ) sacrouterine( ,ךכאב מהשחלה מקרין ליר) בגלל שהיא קרובה

)femuro-cutaneous - הלעצבo dysmenorrhea – יכול להצביע על – הוסת כאבים בזמן endometriosis o dyspareunia –כאבים בזמן יחסי מין o mittel-shmertz – דומה ,בצד אחד והוא מלווה בחום, וסתמופיע שבועיים אחרי ההכאב . וסתלוסת כאב בין

). בשחלה שמבייצת–ולכן הכאב הוא בצד אחד ( הביוץ עקבותנגרם בהכאב . לכאב של אפנדיציטיס

:גושo מיקום o מתי הופיע o קצב גדילה o כ למחזור שחלתי"בד (כאב, ) רחמימקורסימן ל(ום דימ–סימנים נוספים( o קשר לוסת

:גינאליתהפרשה וo מרקם, ריח, צבע o כמה זמן וכמות, מתי הופיע o כאב או גירודמלווה

ה וגינאליתי סימן לפטרי– תבכמות לא גדולה ומאוד מגרד, ללא ריח, גבינתית, מוצקה, הפרשה לבנה trichomonas – אבל יש כאב וצריבה תלא מגרד, ליתנוז, מסריחה, ירוקה, הפרשה בכמות גדולה

: האישה תתלונן על– צניחת איברי המין

o תתחושה של מסה שנופל o יש קשיים ביציאות o הפרעות במתן שתן

.'רקטום וכו, שלפוחית, רחם –ח ונלבדוק איזה איבר ציש

:GI-השתן ו' סימפטומים של מעאם סרטן צוואר , למשל–השכנות ' היות עם סימפטומים של המעלפעמים חולה עם מחלה גניקולוגית יכולה ל

כולים אלו ירכותמעבים סימפטומ. הפרעות במתן שתן ועוד, הרחם חדר לשלפוחית השתן יהיה דימום לשתן . 'טנזמוס וכו, עצירות, שלשול– להצביע על מחלה גניקולוגית

:פוריות-איo ביוץ/ בעיה במחזור,חסימה, בעיה מכאנית –גורמים שקשורים לאישה o גורמים שקשורים לגבר

:מחלה נוכחיתo הסימפטומיםהתחילו מתי o ה וחומרהעוצמ o בעברדומות האם היו תופעות o ת ו קודמותאבחנ o קודםיםטיפול

204

:תולדות העבר :תולדות הוסת .1

o הוסת הראשון המתי הופיע )menarche( o כתוצאה מביוץ לא תקיןשונותכ הם לא סדירים בשנתיים הרא" בד–אופי מחזורים ראשונים o מרווח בין מחזורים o וסתכמות ומשך ה o וסתה מלווים אתסימפטומים ש o נהאחרוהוסת ה יתהמתי הי – LMP o PMT – pre-menstrual tension –זה משפיע ולכן (במוח , בטן, שדיים, ם לפני הוסת ברגליים צבירת נוזלי

)רוחהעל מצב o האם האישה במנופאוזה

:תולדות הריונות .2 o תאריכי לידות o משך ההריונות o סיבוכים בזמן ההריון o מלקחיים , ואקום, ניתוח קיסרי, לות רגי–סוגי לידות o גר250בכל הריון משקל התינוק עולה בבערך ( ומינםתינוקותהמשקל '( o לידההסיבוכים לאחר o או מרצוןתספונטאניו –הפלות

:שימוש באמצעי מניעה .3 o מניעה הסוג אמצעי o סיבת בחירה o מאמצעי המניעההאם היא מרוצה o תופעות לוואי

:אבל לפי הצורך, כל הנשיםאין צורך לברר את הפרטים הללו ב – סטוריה של יחסי מיןיה .4 o סדירות וסוג יחסי מין o ליבידו ואורגזמות o קרירות מינית ושפיכה מוקדמת של בן הזוג, כאבים בזמן יחסי מין

:רקערורגית ולכן צריך לדעת על מחלות צורה כי מהחולות מטופלות ב80% – סטוריה רפואיתיה .5 o סכרת o ד"יל o מחלות לב o מחלות כליה o סיפיליס– מחלות זיהומיות ,TB o אפילפסיה o רגישויות o תרופות

תוצאה שלהםהים ויעברה ניתוחים גניקולוג האם - היסטוריה כירורגית .6 מחלות גנטיות, תאומים– סטוריה משפחתיתיה .7 סמים ומקצוע, והולאלכ, עישון– הרגלים .8

:בדיקה פיזיקאלית

:זוהי בדיקה קצרה יותר משל מחלקה פנימיתo ד"ל, דופק o צוואר-בדיקת ראש o

שחלה – ואקנה, העם וסת לא סדיר, בחורה שמנמנה. בודקים גם דברים שקשורים למחלות גניקולוגיותגידול שמפריש , יכול להעיד על תסמונת טרנר– אם האישה היא במבנה גוף נשי תקיןבודקים ה. פוליציסטית . אנדרוגנים

:בדיקה גניקולוגית

o שדיים o בטן o אגן

205

:שדייםo נגעים על העור o גוש יפגע בסימטריות– סימטריות o ניידות, יםיסולידגושים , ציסטות–גושים o יקולהוקלל ומעל בית השחי –בלוטות לימפה o טמההפרשה מהפ

:בטןo גושים והגדלת איברים o רגישות o נוקשות o ניע–קולות המעי o נוכחות נוזל o צלקות

:איברי מין חיצונייםo פיזור שיער o מומים מולדים o דגדגןהגודל o בלוטותskene) משני צידי השופכה ( אוbartholin) משני צידי השפתיים קטנות( o כיבים או גושים

צניחת , פסוריאזיס, הרניה, סים בבלוטותאבצ, גידולים, חבלות, זיהומים פיטריתיים, בבדיקה ניתן לאבחן דלקות, קרעים, שוליים סדירים (תוליםקרום הב, צניחת דופן הוגינה, צניחת שלפוחית השתן, צוואר הרחם והרחם

))דימומים

:איברי מין פנימיים :נרתיק

o מומים מולדים o מחיצות o סימני דלקת o הפרשה o גושים או כיבים–נגעים o של דפנות הנרתיקרפיון o גידולים

:צוואר הרחםo צורה o גודל o גידול–דימום ; דלקת–כאב : כאב או דימום במגע o צבע o קרעים o הפרשות o גידולים

בסוף בדיקת צוואר הרחם מגרדים את צוואר הרחם ומסתכלים במיקרוסקופ לגלות – Pap smearבדיקת . שנהמבוצעת מידי הבדיקה .סרטניים-גידולים ונגעים טרום

Corpus uteri רחם גוף ה:

o גודל ומיקום o כיבים o שתי אצבעות בנרתיק ויד על הבטן ואפשר להרגיש את הרחם–מנואלית - בבדיקה בי–האם הוא נייד

.רק כאשר הם פתולוגים, אפשר למשש אותם כאשר הם תקינים- אי–)adnexae( שחלה וחצוצרה

. להרגשת הספטום בין הנרתיק לרקטום– גינאליתו-בדיקה רקטו

206

: בהריוןהזאנמנo גיל ומספר הריונות o תלונה עיקרית o תולדות הוסת o תולדות הריונות העבר o אמצעי מניעה o סטוריה גניקולוגיתיה o סטוריה רפואית וניתוחיתיה o היסטוריה משפחתית o הרגלים

ורוב, שכיחות גבוהה יותר של רעלת הריוןבצעירות יש בנשים מאו – בכל גיל יש פתולוגיות שונות של הריון – גיל . ד"יל, בנשים מבוגרות שכיחה סכרת. הלידות יהיו בניתוח קיסרי בגלל שאין התפתחות מלאה של הרחם

בגלל התכווצות פחותה של ש סיכויים גדולים לסיבוכים בלידה הריונות י6 באישה עם מעל –מספר הריונות בעבר . הרחם

: לפעמים ישךא, ותאין תלונבמהלך ההריון לרוב – תלונה עיקריתלא תלונות של (בבטן כאבים , דימומים, התעלפויות). כ"אלו תקינות בד(עייפות , הקאות , בחילה– הריון מוקדם ).הריון תקין

חלף מועד, )PROM(בקיעה מוקדמת של שלפוחית מי השפיר , כאבים, דימום) מחודש שישי( – הריון מתקדם, בצקת, עלייה במשקל: המצביעות על רעלת הריוןתתלונות יותר חמורו. חוסר תנועה של העובר/ירידה, הלידה

. אוליגוריה, בעיות ראייה, כאבי ראש

:תולדות ההריון הנוכחיo שבועות 38או נהאחרוה נהתקיהוסת ה חודשים מ9או שבועות 40, יום280 הריון נמשך –גיל ההריון

לפי , הריוןשתן ללפי בדיקות ך את התאריאפשר לשער , ה לא ידוענהאחרוהוסת מועד האם . האחרוןביוץהמניתן להאזין לקצב ). 18-20בערך שבוע (י זה שהיא הרגישה את התינוק או לפבדיקה אחרונה אצל גניקולוג 4מדדים של העובר בדיוק של י "עפ , USבעזרת ניתן לבדוק את גיל ההריון . 20הלב של העובר החל משבוע

). יותר מאוחרים הדיוק יורדבשלבים, בשלבים המוקדמים של ההריון(ימים o תרופות o הקרנות o זיהום ויראלי :סטוריה של הוסתיהo משך מחזורים עוזר בהערכת גיל ההריון o אם הכניסה להריון . ל להפלות בעבר ותרופות מסויימות"כנ. אם היא הפסיקה גלולות קשה לדעת מתי הביוץ

הייתה אחרי הנקה או הפלה חישוב גיל ההריון מסובך יותר :סטוריה של הריונות בעבריהo משך הריונות קודמים o לפני ואחרי הלידה, סיבוכים בזמן o שעות18מעל (או ארוכות ) שעות3 -פחות מ( קצרות –אילו לידות היו לה ( o משקל היילודים o תוך שימוש באמצעי מניעההאם היא נכנסה להריון

:סטוריה גניקולוגיתיהo בעיות ברחם o לידה מוקדמת או למנח לא תקים של העובר יכולוצ לגרום ל–מיומות o הרפס יכול לפגוע בתינוק ולכן כדאי לעשות ניתוח קיסרי–מחלות כמו הרפס או עגבת o ניתוחים גניקולוגים

:היסטוריה רפואיתo ד"יל o אם הסכרת לא מאוזנת זה יכול לגורם למומים מולדים–סכרת o מאמץ של הלידה חשוב ל –מחלות לב o מחלות כליה o האסטמ

207

o אפילפסיה o ניתוחים אורטופדיים שגרמו לעיוותים באגן, ניתוחים לבביים– ניתוחים בעבר o שימוש בנוגדי קרישה o בעיות אורתופדיות

:תולדות המשפחהo מחלות תורשתיות o סכרת o תאומים

:הרגליםo אלכוהול o עישון o צריך לתת לו את הסם לעובר ולאחר הלידה התינוק יכול לפתח תסמונת גמילה ולכןהסמים עוברים –סמים

ולאט לאט לגמול אותו

:בדיקה פיזיקאליתo נמוכה יש סיכוי מוגבר לאגן צרהאישה אם -גובה o הסיכוי לאגן צר גבוה יותר–השמנה o להפריע ללידההיכולאשר להיות הפרעה במבנה האגן ה צולעת יכולאישה אם ה– ליעהצ o היפרפיגמנטציה בפנים ובבטן o linea nigra –ת קו שחור באמצע הבטן הופע o סימנים חיוניים o לב וריאות o בצקות o סימן לרעלת הריון–רפלקסים מוגברים o כאשר הוא מגיע ל; 20 שבוע –הרחם מגיע לטבור השכיבה כאשר – מאשר את גיל ההריון –גודל הרחם-

xipohoid – ם ועודתאומי, אם אין התאמה לגיל ההריון זה יכול להיות סימן לתינוק גדול. 36שבוע. o אפשר להזיז - וכן בודקים האם הראש נמצא באגן ואישל העוברן בשביל להרגיש את המנח מרגישים את הבט

. לצורך בדיקת המנחLeopold maneuvers מבצעים .אותו :בדיקה גניקולוגית

o מוודאים שאנטומיה היא תקינה o על מוכנות ללידה מעידקצר ופתוח, מרכזי, צוואר רך –בדיקה שצוואר הרחם מוכן ללידה

208

דירנפלד' פרופ- םיהפיזיולוגיה של מחזור הוסת ודימומים פתולוגי

, 4 ± 2 –משך , יום21-35 –תדירות , 9-16 –גיל הוסת הראשונה . גיל הוסת הראשון מקדים בשנים האחרונות ק" סמ80 -תולוגיתכמות פ, ק" סמ60 מעל –כמות מוגברת , )ברזל' מג16(ק " סמ35-40כמות

:לית דורשתארמארעות הוסת הנויהo פתח בקרום הבתולים, תעלת הנרתיק, צוואר הרחם, חלל הרחם, שלמות המעבר –אנטומיה תקינה o התפתחות מחזורית תקינה של רירית אנדומטריאלית בחלל הרחם o נוכחות שחלות עם ביוץ תקין o שחלה-היפופיזה- היפותלמוסצירשלמות ה o כויותרת הכליה ו, בלוטת התריס– תקינות בלוטות אנדוקריניות אחרות'

:הגדרות

o Menorrhagia –דימום יתר או דימום ממושך בזמן הוסת o Metrorrhagia – אך במרווחי זמן לא קבועים, דימום בכמות רגילה o Menometrorrhagia – o Polymenorrhea – יום21-פחות מ(לוסת אך בהפסקות קצרות הין וסת , דימום בכמות תקינה ( o Hypomenorrhea – להיות לאחר יכולזהו דימום ש. אך כמו הדם מעטה שמשך הדימום קצר, דימום בזמן

. הפסקת הריון בגרידה אגרסיבית – o Oligomenorrhea . יום40-דימום מחזורי של יותר מ

o Intermenstrual bleeding – דימום בין וסת לוסת o Postcoital bleeding –ימום לאחר קיום מגע מיני ד o Postmenopausal bleeding –מהמקרים מדובר בסרטן צוואר הרחם5%-ב. דימום בתקופת הבלות .

לפני הביוץ . אחד הזקיקים חורג ויוצאת ממנו ביצית. היפופיזה מווסת את התפתחות הזקיקים-ציר היפותלמוסהחלק הראשון של . הצהוב מפריש בעיקר פרוגסטרוןלאחר הביוץ הגופיף . ההפרשה העיקרית היא של אסטרוגנים

- של הפיקבין ה). סקרטורי(חר הביוץ זה השלב הלוטאלי השלב לא). פרוליפרטיבי(המחזור זה השלב הפוליקולרי LHשעות24 ערך בים לביוץ עובר .

. לי לרוב נשאר קבועואילו השלב הלוטא, שלב הפוליקולרי הוא השלב שאורכו משתנה מאישה לאישהה

209

, כבד, שריר, קרישה, דם, הרחם, השחלות, הוא דורש תקינות של המח. ירוע הוסת הוא רב מערכתיא . אנדומטריום

בו חודיימבנה ילאנדומטריום בכל יום של המחזור יש . ם מחזורייםיבאנדומטריום יש שינויים היסטולוגי . יקולרי ומרכיבי הסטרומההמבנה הוס, משתנים מבנה הבלוטות

:שלבי המחזור 1. Menstrual endometrium –וקרעים אריתרוציטיםרבהאנדומטריום עם הרואים . זהו שלב הדימום הוסתי

. בבלוטות

2. Proliferative phase –עד לביוץ זהו השלב .האסטרוגן שמשוחרר גורם לשגשוג של הרירית. השלב הפוליקולרי .

. בשלבים המוקדמים הסטרומה רחבה ואין הפרשה לתוך הבלוטות

. אך עדיין אין הפרשה לתוכן, בשלבים מאוחרים יותר הבלוטות פחות עגולות ומסודרות

sec בשלב זה הבלוטות לא סדירות ויש . של המחזור הפרוגסטרון גורם לשלב ההפרשתי– .3

זה עובי בשלב. קלט העוברישבו אמור לה) mid-luteal phase(לאחר הביוץ .4

5.

retory / luteal phaseהפרשה לתוכן

Implantation phase – 9 יום

. האנדומטריום הוא בשיאו Endometrial breakdown –1 ומעבר ישיר לשלב ,ה הרס של הריריתיהי הריון אם אין .

210

ככל . תאית סביב הבלוטות-בתחילת השלב הפוליקולרי יש הרבה בלוטות קטנות עם הרבה סטרומה ויש שכבה חד הלוטאלי יש הפרשה שלבב. הן יותר מפותלות ויש יחסית פחות סטרומה, שמתקרבים לביוץ יש יותר בלוטות

להפרשת בנוסף גורמת הירידה בפרוגסטרון . של הרקמהוזה גורם להרס . של הסטרומהמטאלופרוטאזות והרס

עם פס מאד , רואים את הרחםUS-ב. כי רובו נשר, דקה שלו

ולא )לבנה(רירית אקוגנית כאשר ה. בות שכ3י "ומאופיינת ע) מ"

עובי שמדממתגיל הבלותאישה באם ב. מי . שאין לה גידול באנדומטריום99%יש , מ" ס3האנדומטריום הוא

. של הרקמהוהרסהבלוטות קרע של , אריתרוציטים הוסת מאופיינת ב.בתוך הבלוטותיש עלייה ). PGF2αבעיקר (PG-ולכן עלייה ב, משום שאין גירוי של הגופיף הצהובבוסת יש ירידה בפרוגסטרון

ולכן כיווץ של כלי הדם 1-באנדותלין

. ניתן לראות את הרחם ואת עובי הרירית. וגינאליUS היעילה ביותר להחלטה על השלב במחזור הוא הבדיקה

יש שכבה מאד –האנדומטריום דק בתחילת המחזור ). שכבה רירית דקה(גן רחם עם מעט אסטרו= דקיק

מ 7מעל (עבה רירית בשלב הפוליקולרי מאוד . שלב הלוטאלימדובר ב, שכבות3-בחינים במ

תעיד על הריון חוץ רחHCGרירית דקה עם ערכים גבוהים של

:דימומים פתולוגים

:את הדימומים מחלקים לo Dysfunctional uterine bleeding – דימום פתולוגי מהוסת מסיבה אנדוקרינית שלא נגרם בגלל גורם

'טראומה וכו, זיהום, גידול, דלקת–הוסת ' דימומים שלא קשורים לתקינות מע-הפרעות אורגניות

. דימום מאסיבי יהיה פרוגסטרון

סדירות בביוץ ולכן יש רמות גבוהות של אסטרוגן וזה מגדיל את הסיכוי לגידולים -ני המנופאוזה יש אי .סרטניים

:ום

.)דלקת, גידול, הריון (ניאאורג o

קבוצת זקיקים מההיפופיזה שגורמים להתפתחות FSH- וLH שגורם לשחרור GnRHלמוס משחרר תההיפו

. ולכן יתר הזקיקים עוברים אטרזיהFSH- והLH-קיק המוביל גורם להפרשת אסטרוגן שידכא את רמות ההזרמה . קיקים כדי שייווצרו הרבה זFSH- וLHי מתן "בטיפולי פוריות מונעים את היווצרות הזקיק הדומיננטי ע

פיק של אסטרוגן מהזקיק המוביל גורם לפיק . FSH- וLHטונית גבוהה של אסטרוגן גורמת לדיכוי ההפרשה של וסת תקין מרמז , אין השפעות חיצוניותאם לא לוקחים תרופות ו. שעות24 אשר משרה את הביוץ לאחר LHשל

ואז יש מצב של (עלייה באסטרוגן ←טרון אין פרוגס←לא יהיה גופיף צהוב, אין ביוץאם. על ביוץ תקין

unopposed estrogen secretion(←יש – רואים את זה בשחלה פוליציסטית. פרוליפרציה של הרירית לאורך זמן רירית הרחם מאוד מעובה וכאשר כן יש ביוץ הדימום יהיה , נמוכיםFSH- וLH, הפרשה טונית של אסטרוגן

טיפול במצב של . לי הדם מאוד מפותחיםמאוד מאסיבי משום שהרירית עבה וכ .כולל סרטן, עודף אסטרוגנים לאורך זמן יכולים לגרום לבעיות פרוליפרטיביות

בתקופה לפ

ימגורמים לד

LHו -FSH . אחד הסימפטומים שלPCODהוא השמנת יתר . התריס

←ת הורמוני סטרס ופרולקטיןהפרש←היפותלמוס-שפיעים על היפופיזה

ואז הבעיה היא (PCODשזה לא ). בגלל שאין הפרשת אסטרוגן–היפותלמוס -כנראה באזור היפופיזה

.וסת לא סדיר, לפעמים הבעיה היא בגופיף הצהוב עצמו ולכן יש דימום לפני הזמן- הצהובףבעיה בגופי

With

:חוסר ביוץo עדיין לא סדירמחזורבגרות כאשר הההתגיל o 38לכן פוריות האישה יורדת בצורה קיצונית סביב גיל . בגלל שנגמר מאגר הביציות–לפני גיל המעבר . o ועודף האסטרוגנים י האנזים ארומטאז "ע ברקמת השומן יש היפוך של טסטוסטרון לאסטרוגן –השמנת יתר

שידכא את הפרשת משום יפגע בביוץo תת פעילות בלוטתo מתח נפשי o תזונה-תת

o ל מ" שלושת הנ–מאמץ יתר פיזי GnRHירידה בהפרשת

o מחלת שחלה פוליציסטית– polycystic ovary disease – PCOD נקרא גם Stein Leventhal syndrome .כדי שפרוגסטרון יגרום , לעומת זאת. על מנת שאסטרוגן יפעל על הרחם הוא לא צריך שהתאים יעברו הכנה

מתן פרוגסטרון יגרום לוסת לאחר PCOD-ב. י אסטרוגן"ע) priming(צריך הכנה , להפרשה מהרחם ודימוםזה סימן , יהיה וסת,אם לא ; )ן ברקעכי יש כל הזמן אסטרוג(מספר ימים

:גלולות

drawal bleeding -זהו .וכאשר מפסיקים יש דימום) בגלולות(או פרוגסטרון / אסטרוגן ו מצב שנותנים . המצב בכל וסת

211

Breakthrough bleeding –בעקבות קרע , חת אסטרוגן ופרוגסטרון היא מדממת מצב שבו בזמן שהחולה לוקהניתנות בגלולות הן מאוד נמוכות ולא אך הרמות , FSH- וLHגלולות גורמות לדיכוי מוחלט של . ברירית הרחם

. בגלל שהעיבוי הוא לא מסודר יתכן שקע ודימום. גורמות לעיבוי הרירית

ה של גלולות מעל . בעקבות ההשפעה הפרוגסטרונית, את הסיכוי לקרצינומה של הרחם50%-שנתיים מפחיתה ב

רגשי ועוד, הפרעות בגלוקוקורטיקואידים, בלוטת התריס- הפרעות אנדוקריניות מצבים

, שימוש בנוגדי קרישה, DIC, ניה תרומבוציטופ–הפרעות קרישה , ויטמינים, זלחסר בר :וגיות בעיות מולדות

:דימומים סביב ההריון

רק חלק קטן , העובר )אך זה לא הוכח כיעיל, ולכן לעיתים נותנים פרוגסטרון

oתמיד , עם ריבוי כלי דםבגלל שזהו תהליך גידולי מהיר

o בחלק מהמקרים יש דימום חזק –נחשפים

o האחרי הלידה חשוב לראות שעם השליה יצא-cotyledon , אחרת זה .יכול לגרום לדימום מאוד חזק

IUD(

חולים פסיכיאטריים או בילדות צעירות גופים שונים שהוכנסו ב

postcoital/co –רירית דקה , ממאירולגיד, רירית אטרופית, ארוזיות, פוליפ, בגלל דלקת

או גרידהIUD בעקבות התקנת –הרחם

oעמים השרירן לפ. מוקוזי ולגרום לדימום קשה-ותת

o

זאת ). ווסת יותר קל

יש , זה פוגע בהתכווצות שריר הרחם. הרחם פורצת וחודרת לשריר הרחם

המינון של האסטרוגן והפרוגסטרון הוא כזה . ה יותר ופחות חזקהכ לוסת קצר"גלולות למניעת הריון גורמות בד

באישה שלוקחת גלולות רואים . תחות רירית מלאהאבל מעט מידי בשביל לגרום להתפ, שהוא מונע ביוץ כמו בשלב –אבל עם הפרשה ) בלוטות מפותלות עם הרבה סטרומה(פוליקולרי האנדומטריום שנראה כמו בשלב

שבאופן טבעי מופרש רק לאחר הביוץ ולא ביחד עם , ההפרשה נובעת מהפרוגסטרון שנמצא בגלולות.לוטאליהנטיל. ית הוא של פרוגסטרון בגלל נוכחות ההפרשה בבלוטותהאפקט נטו על הריר. האסטרוגן

סטרס

הפרעות המטול

:סיבוכים של הריון

סוגי . כאשר אישה צעירה מגיעה למיון בגלל דימום חשוב לדעת האם היא בהריון או לאo implantation bleeding - של המחזור 20-22 ביום – דימום בזמן ההשרשה

רב ההפלות מתרחשות בגלל אי תקינות ( מההריונות מסתיימים בהפלה15% –הפלה o, נגרם מחוסר פרוגסטרון

o הריון אקטופי gestational trophoblastic disease –קרצינומה של השליה יכולה להיות . מחלה גידולית של ההריון

)choriocarcinoma(הרחם יהיה . או מולה בועית .יותר גדול מגיל ההריון הצפוי

Placenta(שליית פתח , )מצב שחלק מהשליה מתנתק מהרחם( הפרדות שליה –דימומים שקשורים לשליה previa צוואר הרחם ולכן כלי הדם מצב שהשליה מתיישבת מול .אלו דימומים מאוד חזקים ומסכני חיים). כאבים ללא

o לידהן חזרה לגודלו הרגיל לאחר ה מצב שבו הרחם לא קֵט–אי התכנסות הרחם - atonia retained products of conceptions -

:גוף זר

o התקן תוך רחמי)o טמפון o גופים שמשתמשים בהם לגרום להפלה o

:טראומה ntact bleeding o

בגיל המעברo ניקוב

corpus uteri: myoma – הוא יכול להיות מאוד ). גידול של שריר הרחם( הגידול השפיר הכי שכיח בקרב נשים – שרירנים

גדול ולבלוט לחלל הבטן ולהיות אסימפטומטי או קטן .את המיומה" יולדת"מתנתק מהרחם והאישה

Endometriosis –בזמן הוסת חלק מהדימום עובר . לא ידוע הגורם לה. מחלה שנעשית יותר ויותר שכיחהאצל חלק מהנשים הגוף לא מסלק כנראה . ואצל רוב הנשים הגוף מסתדר עם זה) רטרוגרדית(לחצוצרות

עוברים פרוליפרציה בזמן הפרשת , בדוגלס, בחצוצרות,רשים על איברי הבטןמשתוחלקי רנדומטריום , תואואחד הסימנים . האסטרוגן ואז בזמן הוסת האזורים של ההשרשה עוברים אטרופיה ויש כאבים רבים מאוד

בגלל שיש פחות פרוליפרציה (המחשידים זה שהכאבים מוקלים בזמן שימוש בגלולות . המצב גורם לירידה בתפקוד ובפוריות.אבל לא בטוח שהיא נכונה, חתאוריה אית

Adenomyosis – מצב שרירית o .כאבים וזה פוגע בפוריות

o endometrial polyp

212

o Hyperplasia –אדנומטוטי או אטיפי, יכול להיות ציסטי. Carcinoma – הסימן הראשון הוא דימום לאחר גיל המעבר . הקרצינומה הכי שכיחה באגן– o דימום לאחר

.post-menopausal bleeding מהנשים עם 5-7% –שכיחות . וסת-לפחות שנה של אל

:דימום פתולוגי לפי קבוצות גילי פרולקטין שמופרש "עבגלל יציאת השליה ודיכוי (כ ירידה ברמות אסטרוגן לאחר הלידה " באם יש בד– ילודים

ונוצרת היפרפלזיה מעטה ת יונקת גם אסטרוגן התינוק, אם יש פינוי לא מספיק מהיר של האסטרוגן). בגלל הנקהכא, ברחם .withdrawal bleedingשר הרמות בסוף כן יורדות יש

:7-3גיל o גוף זר בנרתיק o טראומה

sarcoma botryoides –ולכן הוא מאוד בולט גידול שיכול למלא את כל חלל הבטן anulosa cell tumor oGr – גידול בשחלה שמפריש אסטרוגן ולכן נראה התפתחות מוקדמת של הילדה ביחד

עם דימום :menarche –וסת ראשון

o בעיות קרישה o סטרס רגשי o הפרעה בביוץ– anovulation

juvenile bleeding –ב. ום מסיבינערה עם המוגלובין נמוך ודימ. תופעה ששכיחותה עולה-US רואים רירית כי (ללא השפעה של פרוגסטרון , בגלל שלא היה ביוץ כמו שצריך יש רק השפעה של אסטרוגן. רחם מאוד דקה

אפשר לתת אסטרוגן וזה עוצר את . וכאשר רמות אסטרוגן ירדו התפתח הדימום) לא התפתח גופיף צהובאבל גם , הדימום

o

withdrawalזהו למעשה סוג של . סף יותר מאוחרנוסיף פרוגסטרון כי למנוע דימום נוbleeding. חשוב . לפי זה אפשר לדעת היכן היא נמצאת במחזור החודשי, תי היה וסת אחרון הכי חשוב לברר מ– גיל הפוריות

.לאשר הריון/דבר ראשון לשלול

:בגיל הבלותo senile vaginitis –זוהי הסיבה השכיחה ביותר. אטרופיה של הרחם .

o עםunopposed estrogen .(אם היא שוכחת את האסטרוגן יכול להיות דימום

גידול

abnormal uterine bleeding :

o רטן הרחם או צוואר הרחםס היא חייבת לקחת אסטרוגן , אם אישה לוקחת תחליפי הורמונים ויש לה רחם–ם יהורמונים אקסוגני

כדי למנוע (פרוגסטרון oשל תאי גרנולוזה

- AUBבירור של

CT/MRI, היסטרוגרפיה-סונו, US-דופלר ו, HSG –הדמייה

מ" מ4 -

triple lineויש תמונה של א מאוד אקוגניתמ והי" מ8 מעל –שלב לוטאלי

o אנמנזה o בדיקה גופנית o בדיקה גניקולוגית o

לאחר המחזור הרירית היא פחות מ מ" מ5-6 –תחילת שלב פוליקולרי

מ " מ6 מעל –) לפני הביוץ(פוליקולרי -שלב אמצע

:בדיקות מעבדה

o בדיקת הריון o בדיקות דם o תפקודי קרישה o פרוגסטרון, אסטרוגן–פרופיל הורמונלי ,LH, FSH

:טיפול :תרופתי

o ברזל o progestins –מדבקה ועוד, התקן, משחה, שתלים, זריקות, יש בכדורים o כדורים–אסטרוגנים ,IV ,ם הכי שכיחים ה. ועודמדבקה , משחה, שתליםpremarilו -progynova.

213

o לרוב נותנים שילוב של פרוגסטרון ואסטרוגן o אנטגוניסטים של /אגוניסטיםGnRH . אגוניסט– decapeptyl , אנטגוניסט– cetrotide . טובים במצב של

-GnRHאנטגוניסטים חוסמים את ציר . גורמים למצב כמו של מנופאוזה, אנדומטריוזיס קשה מאודLH/FSH-estrogen .וף בגGnRHכאשר נותנים אגוניסטים בצורה קבועה יש , מופרש בצורה פולסטילית

. סנסיטיזציה של רצפטורים ויש דיכוי של הציר-כ יש דה"ואח) flare-upיש (LH/FSHעליה חדה ברמת זה (pseudo-menopause-גם אגוניסטים וגם אנטגוניסטים מדכאים את הציר וגורמים ל, בסופו של דבר ).במנופאוזה רגילה הרמות הן גבוהות; הן נמוכותLH/FSHאוזה רגילה בכך שרמות שונה ממנופ

:ניתוחי

o כריתת רחם o conservative myomectomy o ablation –ועוד, כימי, חום–שיטות שונות י "גורמים להרס של הרירית ע. במצבים של דימום אידיופאתי.

oselective arterial occlusion –פחות דם מגיע לרחם והשרירנים עוברים נמק . o Focused US myolysis -י קרן " הרס שרירנים עUSממוקדת

214

בורנשטיין' פרופ- אבחון באמצעות סימפטומים וסימנים

: דיספראוניה- כאבים בקיום יחסיםם יהאזור בין השפתי. או מרחיבים שהקלו על יחסי המין) בעיקר נגד פטריות(פעם הטיפולים היחידים היו משחות

ים שיש להן כאבים בזמן בנשבאזור זהכאשר נוגעים ). ריהעמבוא ה (vestibule-הקטנות לפתח הנרתיק נקרא ה לפעמים התלונה היחידה .ואילו נגיעה באזור פנימי יותר אינו גורם לכאבים, סובלות מכאביםקיום יחסים הן

.vulvar vestibulitisלמחלה קוראים . היא חוסר יכולת להכניס טמפון

):friedrichפי "ע(קריטריונים לאבחון וסטיבוליטיס . ו תלונות דומותהכנסת טמפון א, בעת קיום יחסי מיןור הוסטיבולרי במגע באזתלונות על כאבים .1 .ריהערגישות הממוקמת במבוא ה .2 .לא ממצא הכרחי, אודם קל באזור .3

. אך לעיתים תבוצע ביופסיה כדי לשלול גורם אחר, אין צורך לבצע ביופסיה לצורך האבחנה

ם י את הנרתיק לשפתיומחברים עריה הת מבוא א שבו מוציאיםתחו ניתוח יפ, לאחר שאבחנו את הגורם למחלה, קיימות שיטות נוספות במשחות ניפדיפין ופיזיותרפיה ).חלקית עד מלאה( הצלחה 80-85%לניתוח יש . הקטנות

. רורגייאך הן פחות יעילות מטיפול כ

בביופסיה מוצאים ריבוי . pudendal-ית בסעיפים קטנים של האך ברור שיש בעיה עצב, האתיולוגיה אינה ידועהלא ברור מה . הסיבים חודרים לתוך האפיתל ולכן כל נגיעה מאוד מכאיבה. hyperinnervation –) 10פי (עצבים

. ההתפתחות אינה בהכרח בגיל צעיר. גורם לריבוי העצבים

:vulvar pruritus –גרד בעריה lichen –כמו אחרי ששמים יד במים חמים, כולל בצקת וקפלים ברמה, עור עיבוי של ה.

lichen sclerosus – סביב העריה ופי הטבעתוגרד ) ליכניפיקציה( בשלב הראשון של המחלה יש עיבוי של העור. בשלב האחרון החלק הקדמי . עם דימומיםם הקטנות הולכות ונהיות דקות ונפצעות בקלותישני השפתיהבשלב

לפעמים רואים אכימוזות בגלל . המכסה את הדגדגןphymosisקטנות נדבק לצד השני ונוצר של השפתים ה ולכן לפעמים – גירודלרוב הגירוד הוא בעיקר בלילה והפציעה מחמירה את ה. י הגירוד של האישה"פציעה ע

)ופך את הנגע ללבןדבר הה( נוצרים אזורים עבים עם הבלטה של הקפלים וקרטיניזציה .נותנים נוגדי גירוד בלילההמחלה מערבת גם את . חלק בגלל כאב אבל יש חלק שמגיעות בלי שום סימפטום, רוב החולות מגיעות בגלל גרד

וזה יכול לגרום לדימום בקיום יחסי kraurosis - פתח הנרתיק נעשה צר . 8הוולבה וגם את הפי הטבעת בצורת .מין

באופן נדיר .ברים ריפוי ספונטניעוית מהמקרים בגיל ההתבגרות וכמחצ, זוהי מחלה נדירה לפני גיל ההתבגרות . בשדיים, בחלק הקדמי של האמות- ץ לאיברי המיןהמחלה נמצאת מחו

סגורה ויש הרבה לחות רוב הנגעים מאבדים את הצורה ונראים אותו דבר ולכן כדי להוכיח צריך -vulvaבגלל שה . ביופסיהלבצע

:LSקריטריונים לאבחון

העורעל פנישכבה היפרקרטוטית .1 האפיתל דק .2 Rete pegs – השטחת פפילות העור .3 בצקתית/הסטרומה הומוגנית .4 דלקת כרונית–עומק הסטרומה יש שכבת לימפוציטים ב .5

יכול להיות שיש מרכיב אוטואימוני או . ייתכן וזה קשור לדלקת כרונית ואטרופיה. לא ברורהLSיולוגיה של תהא

). שמשפיע על העור ובהעדרו יש אטרופיההמטבוליט הפעיל של טסטוסטרון (dehydro-testosterone-חסר ב

) Otarex ( אנטיהיסטמינים–) סימפטומטי( דבר ראשון נותנים טיפולים כלליים לגרד LSכאשר מגיעה חולה עם ים זה אמבטיות טיפולים נוספ. )משחה כנגד סקביאס (euraxעם או בלי emla משחת הרדמה,בלילה לפני השינה

ם יטיטולא להשתמש בתחתונים סינ) ם בכללאו סבוני(מנעות משימוש בסבונים חזקים יה, )ללא סבון (ישיבה הסטרואיד –) dermovate –שם מסחרי (clobetasol propionateהטיפול המקומי הוא .הדוקים

אבל הסתבר שזה , ה של העורפעם לא נתנו בגלל שסטרואידים גורמים לאטרופי. מקומי הכי חזק/הטופיקאלי, ביום לשבועיים מתחילים פעמיים–) משום שזהו סטרואיד חזק(צריך להוריד את המינון בהדרגה . עוזר מאוד

כשהנגעים הם .כ פעם בשבועיים לחודשיים ובסוף עוברים לשימוש לפי הצורך"אח, לחודש יוםעוברים פעם ב, ואם אנגעים הם גם פנימיים יש להשתמש בקרם, בסיס שומן שהוא על ointment-בעור החיצוני יש להתשמש ב

215

. שהוא על בסיס מים ונספג טוב בריריותזה מונע נזקים נוספים אבל לא , אם מאבחנים בשלב יותר מאוחר. אם מאבחנים בשלב מוקדם הנזקים נמנעים

.ימנע נזקים שכבר נגרמוודשים ושנה בגלל שגרד כרוני יכול להיות בסיס ח6, חודשים3לאחר הטיפול יש לעשות בדיקות מעקב לאחר

פיתחו סרטן לאחר LS- מהחולות ב3-5%. כל גדילה חדשה שרואים צריך לבדוק בביופסיה. להתמרה ממאירה .)-Dermovate נתון לפני השימוש בואבל זה ( שנים10

):מעל שבועיים(גורמים לגרד כרוני . זיהוםהואהסיבה העיקרית לגרד באישה

o סכרת o מחלת כבד כולסטטית o קינס'מחלת הודג, לויקמיה, אנמיה, )בעיקר לאחר מקלחת חמה(פוליציטמיה o תית כרוניתיספיקה כלי-אי o למשל( חשוב לברר על תרופות שהחולה משתמשת בהן – תרופות וחומרים אחרים –אלרגיה ,neomycin הוא

)אלרגן מאוד חזק בשימוש טופיקלי .ונגעים נוספים) מחלה טרום ממאירה (VIN-קנדידה ו, מונס איברי המין לטריכוים את אזורלאחר אנמנזה בודק

216

דגני' פרופ- קול במיילדות וגניקולוגיה-על

השינוי בצפיפות הוא בצורת . התנועה שלו היא בגלל שינוי בצפיפות של התווך דרכו הוא עובר. גל קול הוא גל לחץ ).של גל הסינוס' המקס(בלחץ ' השינוי המקס-אמפליטודה . גל סינוס :US-יתרונות ה

o אפשר למקד אותו בצורת קרן o של גליםוהשבירה חוקי ההחזרה הוא עובד לפי o הוא יכול להדגים עצמים קטנים לכן זהו לא אמצעי יעיל להדגמת מחלת ריאה .בעיקר אוויר, א שהוא לא עובר טוב במדיום גזיסרון העיקרי הויהח

. US-הריאות בעובר מלאות נוזלים ולכן כן ניתן להדגים את ריאותיו ב. או מעי במבוגר

US 1-15 עובד בתדר שלMHz בערך –עצם , בשנייה' מ1540 – ברקמה רכה – ומהירות תנועת הגל תלוי ברקמה החזרה גדלה ככל שההבדל . הבדלי מהירות בין רקמות הם שגורמים להחזרה ולהדמיה שלהם. בשנייה' מ4000

. מעלות90 -בין הרקמות יותר גדול וככל שזווית הפגיעה קרובה להאקוסטי

כאשר גל הקול עובר . קטרי שיכול ליצור גל קול כאשר הוא מקבל סיגנל חשמלי ולהיפךאל-במתמר יש רכיב פיזוההנחתה שונה מרקמה . בליעה והחזרה של הגל, בגלל פיזור) attenuation( יש הנחתה –עוצמתו קטנה , ברקמה .לרקמה

ה ה יותר גבוותריככל שהתד –) axial(רזולוציה לאורך הקרן . היכולת להבדיל בין שני עצמים קרובים–רזולוציה

תלוי בעדשה אקוסטית או באופי האלמנט ( תלוי ברוחב הקרן –רזולוציה לטראלית . הרזולוציה יותר גבוהה ).הפיזואלקטרי

יש הגברה של הדים ). real-time( פעימות בדקה והם מראים תמונה מיידית 2000כיום המכשירים יורים

:אופני פעולה. )time gain compensation (מאיברים עמוקים במכשיר בגלל ההנחתה– A (amplitude) mode –כיום זה משמש רק לכיול המכשירים. רואים עוצמה לעומת זמן – B (brightness) mode –נוזל יראה שחור . מראה את עוצמת ההחזר מהאיבר' מימדית שעוצמת הנק- תמונה דו

.כי הוא מעביר את הקול בקלות ולא מחזיר כמעט כלום– M (motion) mode –לדוגמא תמונה דינוסואידאלית של תנועה , מסויימת' ורך קו אחד של תנועת נק תמונה לא

מסתם בלב

אלקטרים שמראים תמונה של חתך -במתמר יש שורה של רכיבים פיזו. התמונה שמקבלים היא תמונת חתך .עוברההאיבר או

בגלל (יא ריקה יהיו מעליה לולאות מעי שיפריעו לתמונה אם ה, בעת הבדיקה חשוב ששלפוחית השתן תהיה מלאה

אבל זה עדיין שימושי בילדות או , ואגינלי ולכן לא צריך למלא כיס שתןUS-היום משתמשים ב). האוויר שבהן . ואגינליUS-אפשר להשתמש בהם ב-במצבים אחרים שאי

ואגינלי אפשר להשתמש בתדר US-ב. אבל ההנחתה גדולה יותר, ככל שעולים בתדר יש רזולוציה יותר גבוהה בטני משתמשים בתדר יותר נמוך US-אבל ב, כי המתמר מאוד קרוב לאיברי המטרה) 5-7MHz(יותר גבוה

)3MHz (כי איברי המטרה יותר רחוקים.

הנוזל הוא למעשה –אפשר להחדיר נוזל לחלל הרחם להדגים אותו יותר טוב , אם יש ממצא שלא ברור האופי שלוכדי שתהיה החזרה טובה לוקחים נוזל שמנערים אותו ואז יש בו בועות אוויר קטנות שאפשר לראות . ומר ניגודח

.הנוזל מגיע לחצוצרות ואפשר לראות אותן טוב. US-טוב ב

כ העובר "אח. ואגינליUSבכל התקופה של הטרימסטר הראשון עושים . 6 משבוע US-את העובר אפשר לראות ב-crownמודדים (חשוב לעשות בדיקה של אורך העובר כדי לאמת את גיל ההריון . בטןUSשים רק יותר גבוה ועו

rump length – CRL –אורך מראש לישבן .(

217

אהל' פרופ- ניטור אלקטרוני של העובר

בעיה בחמצון תגרום לנזק לרקמות . הסיבה לכך שמנטרים את הדופק העוברי היא כדי לדעת האם העובר מחומצןלפני עידן ניטור העובר בלידה . נזק היפוקסי הוא לא נדיר בלידה וניתן למנוע אותו. ופגיעה ארוכת טווח ומוות .כיום זה ארוע נדיר במיוחד. 1000 - ל3-4הייתה שכיחות מות העובר בלידה

התינוק יוולד ואחרי כמה שעות –אם אין מוות תהיה פגיעה רב מערכתית . היפוקסיה קשה יכולה לגרום למוותלטווח הארוך יש סיכון . העיכול ועוד' נזקים במע, כליתיים, םינשימתי, )התכווצויות(ם ינראה נזקים נוירולוגי

אבל , רועים שסביב הלידהיקשורים לאמהמקרים של שיתוק מוחין 15%רק ). cerebral palsy(לשיתוק מוחין . ברב המקרים הלידה עברה בצורה תקינה ללא נזק היפוקסי.אותם אנו יכולים למנוע

במהלך הלידה יכולות להיות רמות ). asphyxia( תשניק מכוניםשניהם ביחד . היפוקסיה גורמת לחמצת מטבולית . את העובר לפני שהוא מגיע להיפוקסיה קשהאתראנחנו רוצים ל. 'קשה וכו, חולפת, קלה–סיה משתנות היפוק

. המכשור יכול להיות חיצוני או פנימי. י ניטור מתמשך של דופק העובר" עהיאהשיטה המקובלת לניטור העובר

. הלב וכך מקבלים את קצב הלבקולט את תנועות , שמונח על דופן הבטןUSמכשור חיצוני הוא למעשה מכשיר ).דרך תנועות הבטן(על דופן הבטן שמים חגורה נוספת שמודדת את התכווצויות הרחם

י אלקטרודה "טר פתוח של נוזלי הרחם וכך מודדים את הצירים ועטי ק"י מדידת לחצים ע"ניטור פנימי הוא ע. רק לאחר שהלידה התחילהניתן לעשות זאת. EKG מדידות יםעושובנוסף שמוצמד לקרקפת העובר

כל ). RRמרווח ( עוקבים R ומודד את הפרשי הזמן בין גלי R-האלקטרודה מעבירה אות למחשב שמזהה את גלי ה הם לא קבועים לא נראה RRבגלל שמרווחי ). BPM –פעימות לדקה (מרווח משמש לחישוב מיידי של קצב הלב

המכשירים . signal processingכל התהליך הזה הוא . מוצעקו ישר אלא תנודות קלות של הדופק סביב ערך מאבל זה יכול להיות בעייתי בקצבי לב , autocorrelation –ת הקו כדי שיהיה נוח לפירוש א" מיישרים"היום קצת

).יותר תקיןהמחשב יציג אותם כערך (נמוכים /מאוד גבוהים ניטור דופק הוא . ן חשוב גם ניטור התכווצויות הרחםשל ההתכווצויות ולכהקשר רוש התוצאות הוא חשוב גם בפי

המח יגיב לכך , כאשר יש פגיעה בחמצון). שהיא אחראית על כיוונון הדופק(פעילות מוחית תקינה בעקיפין ניטור אם יש . ויגרום לשינויים בדופק ולכן צריך שתהיה השפעה של המח על הלב כדי שנראה שינויים בזמן היפוקסיה

. קו ישר–אז הלב יעבוד ללא השפעה מוחית ולכן נראה דופק קבוע , פגיעה מוחיתאבל כאשר הדופק תקין אפשר להיות די , ניטור הדופק היא שיטה גסה ולא ספציפית לבדיקת רמת החימצון

לרוב יש גורמים , רק במיעוט המקרים תהיה הפרעה בחמצון–כאשר הדופק לא תקין , בטוחים שהחמצון תקין . אך הערכים הם נקודתיים ולא רציפים, יות תיאורטיות אחרות הן בדיקות דם אופצ.אחרים

Uteroplacental perfusion -המדד הדפיניטבי לחמצון העובר .

)FHR(ניתוח קצב הלב העוברי על פני . )variability (וההשתנות של הקצב הבסיסי) baseline FHR(דבר ראשון יש לבדוק את הקצב הבסיסי

בחלק . מ לדקה"קצב תנועת סרט הניטור הוא בערך ס. האצות והאטות–סיסי יש שינויים תקופתיים הקצב הב .FHRבחלק העליון יש רישום , התחתון של הסרט יש גרף של התכווצויות הרחם

:גורמים. 160מעל FHR -טכיקרדיה . 160-120לי הוא א נורמFHR - קצב בסיסי

o עלייה בקצב מטבולי–חום אימהי o אפינפרין, )לעצירת התכווצויות (ריטודרין, ) משפיע על הוגוס ( אטרופין–ופות תר o חלק מתבנית של היפוקסיה, הפרעות קצב, ספיקת לב-אי, אנמיה, זיהום–בעיות בעובר

:סיבות. ירידה זמנית מקצב בסיסי גבוה יותר –וב להבדיל את זה מהאטה חש. 120 - פחות מ–ברדיקרדיה o ליאול להיות וריאנט נורמ יכ– 90-120בין o complete heart block –בגלל נוגדנים ב -SLE ,במצבים אלו אין קשר בין המח לחדר הלב ולכן . מום לבבי

זה לא נותן לנו מדד להיפוקסיהo בעיקר קורה בדופלר( יכול להיות מצב שאין דופק עוברי ואז נראה רק את הדופק של האם –דופק אימהי( o היפוקסיה קשה

. הביטוי הגרפי הוא הקו שנע מעל ומתחת לקו הבסיס. השינוי בקצב הלב המחושב מפעימה לפעימה– נותהשת -יש השתנות קצרת טווח . עצבים מרכזית תקינה ויכולת של הלב להגיב' ההשתנות נובעת מהשפעה של מע

הגליות –ת טווח והשתנות ארוכ) טטיתסימפאראפה וטטיתסימפה' של המעהשפעה (ההשתנות מפעימה לפעימה גם השני , כאשר אחד נפגע, כ קלינית"האבחנה בין שניהם לא חשובה כ. גלים בדקה3-5לרוב בקצב של , של הקו

.נפגע

218

:משמעות קליניתo השתנות תקינה–עובר פעיל o מופחתת השתנות –מדוכא /ובר לא פעילע o הפחתה בהשתנות –היפוקסיה חמורה o זה יכול להיות, כאשר ההשתנות מופחתת. כאשר יש השתנות תקינה זה מראה על העדר היפוקסיה קשה:

o היפוקסיה o שינה o ברביטורטים, נרקוטיקה–תרופות o במקרה זה המצב אינו הפיך– פגיעה מוחית o העצבים עדיין לא בשלה ולכן ההשתנות פחותה' מע) 24-25( בשבועות מוקדמים –פגות קשה.

):לפי השתנות ארוכת טווח(השתנות הערכת o קו ישר–חסרה o פעימות לדקה5 משרעת של –מינימאלית o פעימות לדקה6-25 –תקינה /בינונית o פעימות לדקה25 מעל –מוגברת ) salutatory( ,אבל כנראה שזה שלב מקדים , לא ברורה המשמעות

להיפוקסיה

:האטות :יש מספר סוגיםגירוי וגאלי נגרמת בגלל . יםביחד עם הצירשמופיעה , Uבצורת , סימטרית, וקהכ לא עמ" בד– האטה מוקדמת

. והיא לא סמן להיפוקסיהלחץ על הראששנגרם מ

. אבל מתחילה לאחר התחלת הציר והשיא שלה הוא לאחר שיא הציר, דומה להאטה מוקדמת– האטה מאוחרת

. פעימות לדקה40-30 לא יותר מירידה של, תונותויות ההאטה וההתאוששות מוזיבית בגלל ירידה בזרימת סהיא יכולה להיות היפוקסיה רפלק. האטה זו היא ביטוי להיפוקסיה בדרגה מסויימת

עליה ←פעילות סימפטטית מוגברת←ירידה במצח החמצן במוח העובר←ירידה בזרימת הדם← ציר.בדם

).תגובת לתנגודת הפריפרית המוגברת(צב הלב האטת ק←י ברורצפטורים"זיהוי ע←ד"בל

, עומק, צורה, בגודל יהיהן תהיינה שונות אחת מהשנ, אם יש כמה האטות. עמוקה, V בצורת – האטה משתנה

. לפעמים לפני ההאטה יש האצה מקדימה. אלו ההאטות השכיחות ביותר בהריון. המיקום ביחס לציר, משךבמיעוט מי שפיר או כשחבל הטבור כרוך סביב הצוואר (על חבל הטבוראו מתיחה ות אלו נגרמות בגלל לחץ האט

הוריד נלחץ יותר בקלות ולכן . עומק ההאטה פרופורציוני לירידה בזרימה .אשר גורמת לירידה בזרימה, )או הגוף

ירידה בלחץ ←החזר לבביירידה ב←הפחתה בהחזר דם לעובר←יסגר יבמצבים של לחץ בינוני רק הוא

כ לחץ יותר גדול על חבל הטבור יגרום ללחץ על העורקים "ואח) זאת ההאצה(עליה בקצב הלב ←ברורצפטור←דם .ואז נראה האטה

219

וחולף זה סימן לפעילות ) הם תקינים–נות ת קצב בסיסי והש–והמדדים ברקע (אם זה קורה בתדירות סבירה ואז (זה כבר סימן רע ) בגלל לחץ קבוע על חבל הטבור(שך לאורך זמן אם זה נמ. רלפקסיבית מוחית תקינה

לאבחון . סמלת היפוקסיהלכן האטה משתנה לא בהכרח מ ).ההאטה יכולה להפוך לירידה בדופק בסיסי .ידת ההשתנות ומ)משך ועומק(רגת חומרה של האטה היפוקסיה יש להתייחס לד

לחץ :כל אחד מהגורמים שכבר הוזכרו: הגורמים.פחות חשובה קלינית, דקות2-10 נמשכת – תהאטה ממושכ לחץ מתמשך על הראש, אי ספיקת שליה משמעותית, )צניחה(מתמשך על חבל הטבור

ירידה , היפרדות שליה, אפידורל-ירידה בלחץ דם , גירוי יתר של הרחם, צניחה של חבל הטבור: מצבים קליניים של הראשמהירה

:האצות

כ "בדמדובר . שניות15במשך לפחות , פעימות בדקה15לפחות באמפליטודה של , בקצב הלבקצרה עליה זמנית

אי קיום . יתכנו האצות ממושכות בפעילות מוגברת של העובר. סימן לבריאות←תגובה לתנועה של העוברכאבל יכול להיות ; פיזיולוגי" שינה"במצב יכול להיות שהתינוק–א תקין האצות אינו בהכרח סימן למצב ל

7.2 מעל pH-קורלציה טובה בין נוכחות האצה ל יש .שהתינוק היפוקסי

קצב הבסיס ).לרוב על רקע אנמיה עוברית קשה(סימן להיפוקסיה קשה , מצב נדיר– תבנית סינוסאוידאליתאין השתנויות קצרות ו מעגלים לדקה3-5, ד/ פ5-15אוסילציות סינוסואידליות במשרעת של אך , )120-160 (תקין

. טווח והאצות

סיכום :אפשר לחלק את תוצאות הניטור ל

המשמעות היא שהעובר .עם האצות, ללא האטות, השתנות תקינה, 120-160 קצב – reassuring –מעודד • . מחומצן היטב

, טכיקרדיה– מובהק להיפוקסיה אבל עדיין לא עם סימן, לא חד משמעי טוב– non-reassuring –מעודד -לא • האטות מאוחרות עם תבנית זהה, האטות משתנות, הפחתה בהשתנות, ברדיקרדיה

תבנית , ברדיקרדיה ממושכת, ריבוי האטות מאוחרות עם אובדן השתנות – ominous –מצב קשה • . סינוסואידלית

, בנוסף ניתן לבדוק רוויון חמצן. ואקוסטיניתן לעשות בדיקות עזר כדי לסייע בפרשנות בעזרת מגע או גירוי ויבר

. PH-או לקחת דם מקרקפת העובר ובדיקת החומצה הלקטית וה

, את המגבלות שלו בעת פירוש הבדיקהלזכור יש , screening- אלא כלי ל לא אבחנתייש לזכור שהניטור הוא כלי . לאורך הזמן השינוייםולעקוב אחר, למכלול הנתוניםלהתייחס

220

דוד-ר בן" ד- yomaLeiom -שרירנים

.הרחם מפתח על פניו גידולים שונים. שרירנים הם אחת הבעיות הנפוצות ביותר בגניקולוגיהמדובר בגידול שפיר . רירית שבנויה מסטרומה ובלוטות–הרחם בנוי בעיקר משריר ואנדומטריום

ישנם ). 20-40%(השכיח ביותר זהו הגידול הגניקולוגי ). הגידול הוא שפיר99%-ב(של השריר שיכול לגרום לגדילה , זהו גידול של שריר חלק. מצבים שמחייבים הוצאת השרירן או הרחםמ שלא יהיו "ס' גודל השרירנים משתנה ממס. הומוגנית של הרחם או לגדילה נקודתית

אך , רהגורם לגדילה לא ברו). חודשי הריון7-8מתאים לגדול של (מ " ס25-משמעותיים ועד ל). אדרנל ושומן(הגידול מושפע מהורמוני המין המופרשים מהשליה או ממקורות חוץ שלייתיים

ולא לכל אישה עם מיומה יש עודף , עודף אסטרוגן לא בהכרח יגרום להתפתחות של מיומה . אך יכול להופיע בכל גיל, בעיקר בנשים מבוגרות-היארעות . אסטרוגן

הפסקת אסטרוגן יכולה לגרום לדיכוי . ביעה חיובית לאסטרוגןבחתכים היסטולוגיים תהיה צ. אך לעיתים גם קטן, ובהשפעת ההריון הגידול גדל, הגידול יכול להיות גם ברחם הריוני. הגידול

. ובנוסף יש גדילה בעקבות הפרשת אסטרוגן, כל הרחם גדל ולכן גם המיומה גדלהולכן גדילה , אינם בהכרח יותר ממאיריםrapid growthבעבודות שונות התגלה שגידולים עם

. מהירה חשובה בעיקר לתזמון ההוצאה הכירורגית

:סוגי מיומותo לעיתים ניתן למשש . גדלה מחוץ לדופן הרחם על פני הרחם לחלל הבטן–סבסרוזית

). באופן תקין לא ניתן למשש את הרחם(ממצא נוקשה o ללא , מהליגמנטים שמקבעים את הרחם המיומה יכולה לנבוע גם-ליגמנטרית -אינטרא

. קשר לרחםo לא תמיד ניתן לראות אותה בבדיקות . בתוך דופן שריר הרחם–מוראלית -אינטרא

כ ניתנת למישוש בבטן פתוחה"אך היא בד, הדמיהo זוהי המיומה שתגרום לסימפטומים רבים . מיומה שחודרת לחלל הרחם–סבמוקוזית

הפרעה למהלך התקין של ההריון וההפריה , )זמן הוסתבעיקר ב(כאבים , דימום –יותר אך , אלו סימפטומים שיכולים להופיע גם ביתר סוגי המיומות). אך לא באופן אבסולוטי(

. הן שכיחות בעיקר בסוג זה

:אינדיקציות להתערבות כירורגיתo דימום וסתי מוגבר–דימום o הרחם או מיקום המיומה באזור כתוצאה מהתכווצויות (בזמן יחסי מין , ביומיום–כאב

בזמן הוסת, )צוואר הרחם או בולט לוגינהo אי פריון

הפלות חוזרות o השתנה ←קדמית לרחם עד צוואר הרחם( שלפוחית השתן –לחץ על איברים סמוכים

). עצירת שתן בגלל לחץ על החיבור לאורטרה, תכופה

סימפטומיםo תפיחות של הבטן o פחות שכיח–כאב o דימום o איברים שכניםלחץ על o וכבדותתחושת מלאות o Dysamenorrhea o Dyspareunia o menorrhagia o תכיפות במתן שתן

ריבוי ניכר של כלי דם , גדילה בקצב מהיר-)leiomyosarcoma(סימנים שיחשידו לגידול ממאיר

הביטוי . שאינם מעידים באופן חד משמעי על ממאירות, אלו סימנים מחשידים בלבד. בהדמיה . בעיקר בריאות, הראשוני יכול להיות גרורות

אך ביופסיה שלילית לא שוללת , י שאיבת רקמה מתוך חלל הרחם"ניתן לקחת ביופסיה עכדי להגיד שבמיומה אין ממאירות יש . ממאירות שיכולה להיות מאוד נקודתית בתוך המיומה

סיכוי לממאירות הוא מאוד נמוך ה . לא הוכחה כבדיקה מהימנה מספיקPET. להוציא את כולה

221

גם במיומה שפירה יכולות . ולכן זהו לא האלמנט העיקרי שיכוון להוצאת המיומה, )1%-פחות מ( מיטוזות בשדה עם 10אלא אם כן יש מעל (ולכן מיטוזות אינן סימן לממאירות, להופיע מיטוזות

. )נמק

טיפולo Hysterectomy –מעל (ות באישה שלא בגיל הפוריות כריתת הרחם בעיקר במיומות גדול

. זהו טיפול אגרסיבי ורדיקאלי). 45גיל o Myomectomy –הניתוח יבוצע כאשר האופציות הבאות לא . הסרת השרירן מהרחם

כ למיוממות סבמוקוזיות משום שיש "זוהי פרוצדורה שלא תבוצע בד. באות בחשבון 50%-בכ. יות וירידה בפוריותהדבקו, הסיכון הוא דימום. שיטות נוחות יותר לטיפול

את הניתוח ניתן לבצע בפתיחת בטן או . מהמקרים תהיה חזרה של המיומות . בלפרוסקופיה

o Hysteroscopic myomectomy –ניפוח חלל , החדרת מכשיר דרך צוואר הרחם לרחםהפרוצדורה מבוצעת בהרדמה . הרחם בנוזל והסרת המיומה באמצעות מחט חשמלית

אך היא אינה יעילה למיומות גדולות ורק למיומות , א הרדמהמקומית או ללאי פריון או בחשד , הפלות, פרוצדורה זו תבוצע במקרים של דימומים. סבמוקוזליות . לממאירות

o מיומהuascence – שבמשך הזמן מתארך , על גבעול מיומה סבמוקוזלית שגדלהי "רות אותה עניתן לכ. ביםיורדת לכיוון צוואר הרחם וגורמת להפרשות וכאוהמיומה

. סיבוב דרך הוגינהo Hifus -טיפול ב -US –לגרום לחימום מקומי שלה , ניתן לכוון את גלי הקול למיומה

הטיפול נעשה באמצעות הכוונה . כ בהיקף"במרכזה ואח. שמתפשט בתוכה וגורם לנמק המיומה לא ולרוב, זהו טיפול יעיל מאוד. ש ובהדסה"בארץ הטיפול נעשה בתה. MRIשל

הטיפול יוצע בעיקר לנשים . זהו טיפול שלא יעיל במידה והגידול הוא ממאיר. תחזור . צעירות

o הקפאה של המיומה תגרום לפיצוץ התאים בעקבות גדילת נפח הנוזלים עם –קריו . קפיאתם

o סתימת כלי הדם המובילים למיומה בצנתור–אמבוליזציה של כלי הדם . o ל דופן הרחם מאתרים את הרחם התקין לפי מיקום כניסת כאשר השרירן נמצא בכ

. החצוצרות ומקלפים את השרירןo החיסרון הוא שהטיפול מונע כניסה ). זריקות או כדורים(טיפול הורמונלי בפרוגסטרון

. GnRHטיפול נוסף הוא חסמי ). להריון והמיומות יכולות לחזור עם הפסקת הטיפול

222

ר ליסק" ד- הקליניקה והטיפול בזיהומים באגן

PID – pelvic inflammatory disease –המחלה מאפיינת . או הפרשות/כאבים ו, אישה תתלונן על דימומיםזוהי המחלה הזיהומית השכיחה ביותר . ופחות אופיינית בזמן ההריון או בגיל הבלות, נשים צעירות בגיל הפוריות

. 14-15בנערות בגילאים :זיהומים בנשים מתחלקים לשני סוגים עיקריים

, הנרתיק וצוואר הרחם הם מחסום למעבר פתוגנים. פות וצוואר הרחם, נרתיק–זיהומים של איברי מין נמוכים –יכול להתפתח , )pHשינוי , למשל(אם יש שינוי של התנאים . אבל הם גם יכולים להיות מאגר של אורגניזמים

. הלאהזיהום שיכול להמשיך PID שזה –זיהומים של איברי מין גבוהים –

4%, ב"ב מקיימות יחסי מין לפני כיתה י" מהנערות בארה43% -כ. STD –ישנה עליה בשכיחות מחלות המין אבל הן יכולות להפוך מהר למחלה , המחלות הזיהומיות מתחילות כמחלות קלות. 13מקיימות יחסי מין לפני גיל

התמותה הגבוהה . ות מחלה חריפה או כרונית והיא יכולה להיות ממוקמת או מפושטתהמחלה יכולה להי. קשה .היא בעיקר במחלות כרוניות ובמחלות מפושטות

יש דלקת שיכולה לעבור דרך , כאשר יש תנאים מתאימים. המאגר של הפתוגנים נמצא בנרתיק וצוואר הרחם) endometritis( שהזיהום מגיע לרירית הרחם אהיאופציה אחרת . salpingitis –צוואר הרחם לחצוצרות

משם הזיהום יכול להגיע לחצוצרות דרך הפתח . parametritisכ "ואח) myometritis(שממשיך לשריר הרחם שזה (או מפושט ) באגן(הזיהום יכול לגרום גם לפריטוניטיס שיכול להיות ממוקד ). מאזור השחלות, כלומר(שלהן

-tubo( שלאורך זמן מתדרדר למורסה tubo-ovarian complexיטיס ממוקד יכול ליצור פריטונ). כבר מסכן חייםovarian abscess.( הזיהום יכול להיות ascendingכתלות בסוג הפתוגן, או לעבור דרך הרקמות .TB מתפשט

להיות גם הפיזור שלו יכול . ואין כמעט נזק לפנים החצוצרה אלא בעיקר בפימבריה של החצוצרה, דרך הרקמות . ההמטוגנית מהריאות' דרך המע

נדרום שבו י ס- fitz-hugh-curtis – FHC או periappendicitis, perihepatitis-פריטוניטיס מפושט יכול לגרום לדבקויות יהזיהום גורם לה). האזור בבטן אחורית שעליו מונח המעי הגס העולה (right gutter-הזיהום עולה דרך ה

הזיהום יכול להגיע לכבד ואז יש הפטיטיס . טיקהולכן יהיו כאבים והפרעות בפריסטלולכבד הבטן בין המעי לקיר -י כאבים ב" יתייצג רק עFHCלפעמים , כלומר. כאב מוקרן לכתף> -שגם יכול לכלול מעורבות של הסרעפת

RUQ ,ות של שכיח. י לפרוסקופיה"אבחנה היא ע. מעורבות של ריאה תחתונה, עלייה באנזימי כבדFHC בחולות PID5% - זה כ.

ש כ בצוואר הרחם י"בד. הם כאשר יש פגיעה במחסום בצוואר הרחםPIDהמועדים הכי שכיחים להתפתחות קיום את יש פגיעה בפקק הזה על מנת לאפשר )מהביוץ ועד הופעת הוסת(בשלב הפוליקולרי . פקק סמיך ונוגדנים

כמו . רירית הרחם הנקרוטית היא קרקע פורייה להתרבות חיידקים .לכן זיהומים רבים ימשכו שבועיים. הוסת וזה יכול לגרום להדבקויות –בחלק מהנשים יש זרימת וסת רטרוגרדית שיכולה לגרום לדלקת אספטית , כן

נוכחות דלקת יכולה גם לפגוע במנגנון שאחראי למשיכת הביצית לכיוון החצוצרה . וחסימה מכנית של החצוצרות ).oocyte capturing factorה בהפרשת י פגיע"ע(

ולכן גם חיידקים יכולים –בשלב הפוליקולארי ריר צוואר הרחם הוא פחות סמיך על מנת לאפשר מעבר תאי זרע .לעבור

:יולוגיהתא :פתוגנים אופיניים

– neisseria gonorrhea –ב" בעיקר בארה – Chlamydia –ב" בעיקר בארה – haemoiphilus influenza

:שיכולים לכלול, )Multimicrobial( יש מספר פתוגנים PID- בלרוב– E. coli –העיכול' מגיע ממע – GBS יםירוביאנאחיידקים –

צוואר /כי לא תמיד הפתוגנים בנרתיק(במידת האפשר , יש חשיבות רבה לקחת תרביות מהתהליך הזיהומי עצמו :תוגנים חדשיםבזמן האחרון יש מספר פ). עצמוPID-הרחם הם אותם פתוגנים שב

– mycoplasma hominis – actynomyces isrealii –נשים עם התקן תוך רחמי מופיעה בשלרוב , מחלה קשה)IUD( , חדהזיהום הנפות הוא-

. לשלושה חודשיםIVפניצילין –הטיפול פה הוא קשה ). צדדי- אחרים שזה לרוב דוPIDלעומת (צדדי gonorrheaה ובגלל החסימה יש הצטברות ריר ויש התרחבות של החצוצרהכ הולך מהרחם ישירות לחצוצר" בד .

TB חלל הבטן וחצוצרות, שריר הרחם, דרך רירית הרחם( במסלול השני מתפשט לרוב .(TB גם יכול להגיע בדרך .המטוגנית

223

:גורמי סיכון מערכות ההגנה המקומיות פחות מפותחות – )25 -מתחת ל(גיל קיום יחסי מין – פרטנריםריבוי – ואילו שימוש בגלולות לא יעיל, כניסת זיהומיםיםמונעאו קונדום שימוש בדיאפרגמה –אמצעי מניעה –– bacterial vaginosis -מורפולוגית זה נראה מאוד כמו זיהום מקנדידה . י זיהום אנאירובי"מחלה שמאופיינת ע

, אבל מצד שני, צריך לקחת תרביות).נותנים אגיסטן ולא אנטיביוטיקה(ולכן הרבה פעמים מטפלים הזה לא נכון .יש בעיה בלקיחת תרביות מהפרשה נרתיקית

שכבה סוציואקונומית נמוכה – factorsFacilitating - גורמים שמקלים על התפתחות PID:

גרידה ופרוצדורות רפואיות אחרות–טראומה לצוואר הרחם –– IUD) התקן תוך רחמי( – HSG – hysterosalpingograph – douching –שטיפה פנימית של הנרתיק

:אבחנהo מחלות חום לא מוסברות עם כאבי בטן תחתונה, הפלות והפסקות הריון, גורמי סיכון–אנמנזה o בלי /עם רישות מוגברת בבטן התחתונה עם, כ סימטרית"בד, רגישות מפושטת בבטן–בדיקה גופנית

. ד במרה של ספסיס"ירידה בל, טכיקרדיה, ריבאונד או תנגודתo כאבים , ממצא מישושי במקרה של אבצס, רגישות דו צדדית בשני האדנקסים–בבדיקה גניקולוגית

. חזקים בהזזת צוואר הרחםo יה שמאלהי וסט ספירת דם עם לוקוציטוזיס–בדיקות מעבדה ,CRP ,א השתן"כד, שקיעת דם מוחשת. o אמצעי האבחון העיקרי הוא -הדמיהUS – רגישות וסגוליות הכי גבוהיםעם ( הוא האמצעי הכי אמין (

. נוזל חופשי בדוגלס, נוזל סמיך בתוך החצוצרות, יראה חצוצרות עם קירות מעוביםUS .בגניקולוגיהCTו -MRIואז המרחק ממתמר (אבל הם יותר חשובים ככל שמתרחקים מהאגן , הם טוביםUS הוא

US-דבר שניתן לראות גם ב( לראות גז בזיהום אנאירובי ניתן. הם יעילים רק אם יש אבצס). גדול מדיר דלקת באזו, י אריתרוציטים"גליום נקלט ע. מורסות שונותימיפוי גליום הוא טוב לאבחון סוג). וגינאלי לקתדאזור הבפרוסקופיה מאפשרת צפייה ישירה ל. מיה ולכן נראה שם הרבה קליטה של גליוםיש היפר

. ולקיחת תרביתo לפעמים יש מצב של –ביופסיה של רירית הרחםsilent endometritis – רואים את זה בנשים עם PID

פוריות או הפלות חוזרות- יכול לגרום לאי–בעבר שנשאר כתהליך כרוני אסימפטומטי

:סימפטומים עמומים, צדדיים- דו–כאבים בבטן תחתונה – דקים בזיהום עצמודקים בהפרשה הנרתיקית לבין החיי לרוב אין קשר בין החיי–נרתיקית הפרשה –– urethritis – proctitis בחילה – סחרחורות והקאות –

:סימנים

נוכחות זיהום באיברי מין תחתונים – רגישות בבטן תחתונה – כאב בהזזת צוואר הרחם–בדיקה פתוגנומונית – מנואלית-צדדית בטפולים בבדיקה בי-רגישות דו – אבל זה יותר בדלקת כרונית, לפעמים יש גוש שמורגש –

יונים לאבחנהקריטר

:קריטריונים הכרחייםo רגישות ברחם

o רגישות ב-Adnexa אוo רגישות בהזזת צוואר הרחם

:קריטריונים נוספיםo חוםPO <38.3 o הפרשה מהנרתיק או צוואר הרחם

224

o עליה ב-WBCבהפרשות הנרתיק o שקיעת גם מוחשת o עליה ב-CRP o תרבית חיובית של גונוראה או קלמידיה .

. אך לא הכרחיים לאבחנה, פים מסייעים בוידוא האבחנההקריטריונים הנוס :קריטריונים דפיניטיביים

o ביופסיה מהאנדומטריום עם עדות היסטולוגית לאנדומטריטיס o תמונה מתאימה ב-US –ב. 97% דיוק של נת נות-US רואים התעבות של דפנות החצוצרה והצטברות

. נוזלo בדיקה לפרוסקופית

PCE – plasma-cell endometritis –יש – של תאי פלסמה בין תאי האנדומטריום ה מצב שבו יש הסננ בשלב הפוליקולרי יש עליה בכמות תאי פלסמה בגלל חדירה (קורולציה בין רמות תאי הפלסמה לשלבי המחזור

: עםPCEכמו כן יש קורולציה של ). קטנה של חיידקים אנדומטריטיס כרוני –– STD) 70-90% בעיקר קלמידיה( )silent(אנדומטריטיס שקט –

לפעמים יש גם . חלשים ומתמידים בבטן תחתונה ללא הסבר אחר, כאבים עמומים-סימני אנדומטריטיס שקט .בבדיקה יש רגישות של הטפולים עצמם. נפיחות של הבטן

ולים יכ: אפשר לדרג את חומרת הדלקת לפי הממצאים). exudate(בצקת ותסנין , בלפרוסקופ רואים היפרמיה

בגלל (הדבקויות או דלקת קשה ובמצבים קשים יש הדבקות של הפימבריה של החצוצרות , להיות סימנים קליםיכולה להיות גם הצטברות . י הפירטונאום"עם כיסוי ע) phymosis –שבהתחלה יש התכנסות של הפימבריה

.frozen pelvis-במצבים קשים מאוד מגיעים ל. hydrosalpinxנוזלים עד כדי

:אבחנה מבדלת אפנדיציטיס –– UTI – renal colic – torsionשל שחלה ופתולוגיות אחרות של השחלה – epiplon –סיבוב של שומן שמצפה את המעי – diverticulitis

).HCGלבדוק רמות (ופי ולבדוק את זה טצריך גם תמיד לחשוד בהריון אק

:טיפולנמנע את הסיבוכים , ככל שנטפל יותר מהר). יולוגיתהאלפי הגורם (עזרת אנטיביוטיקה דבר ראשון מטפלים ב

צריך לטפל בשני בני זוג . חשוב לעשות מעקב כדי למנוע השנות או התפתחות אנדומטריטיס שקט. ואת התמותה .ולחנך למניעת מחלות מין

ין אפשר חריף שלא הסתבך עדיPID. עם מספר פתוגנים שכיחים, יש מספר גורמים איטיולוגים– אנטיביוטיקה

כ נותנים שילוב של צפלוספורין "בישראל בד. POבמתן , +) וגם –גם גרם (להתחיל עם אנטיביוטיקה רחבת טווח .flagyllעם דוקסילין ולאנארובים נותנים

):או כטיפול דיפנטיבי או כהכנה לניתוח (IVהתוויות לטיפול אבחנה לא ברורה – POתגובה לא טובה לטיפול – אישה בהריון – )חום גבוה, בטן חריפה(חמורה מרגע קבלת האישה מחלה – POענות נמוכה לטיפול יחשד לה – בחילות והקאות –

:הגדרת תגובה לטיפול

ירידת החום – rebound tendernessהעלמות – חזרה של רמות כדוריות דם לבנות לנורמה – )בעיקר חזרת תאבון(שיפור בהרגשה כללית –

225

:אינדיקציות לאשפוז

הריון – ח הוא לא מספיק טוב"בימעקב מחוץ ל – אם צריך התערבות ניתוחית – שעות של טיפול48-72החמרה של סימנים לאחר – חוסר תגובה לטיפול ראשוני – מורסה –

אבל אפשר גם להסיר את הטפולה או , ) או בלפרוסקופיהCT/USאו בעזרת ( אפשר לעשות ניקוז – טיפול כירורגי

מורסות ברירית הרחם וזה -יש מצבים קשים של מיקרו). יא ילדיםתלוי בגיל האישה והאם היא רוצה להב(הרחם .לא מגיב לטיפול ולכן לרוב צריך לכרות את הרחם

:סיבוכים

התפתחות מורסה –– FHC 50% – התקפים 3אחרי ; 20% – התקפים 2אחרי ; 8% –אחרי התקף אחד : פוריות-אי – .דאבל לא תמי, לפעמים זה פסיכוסומטי. 67% –כאב אגני כרוני –

226

ר שגיא" ד- אונקולוגיה-מבוא לגניקו

, )הגידול השכיח ביותר(גוף הרחם , צוואר הרחם, )נדירים(יש גידולים החל מאזור הפות והנרתיק .ופריטונאום) נדיר– GTD(גידולי טרופובלסט , שחלות, חצוצרות

. והוא שכיח הגיל הבלות, 1:40: הגידול השכיח ביותר הוא סרטן הרחם הוא הגידול הקשה ביותר ומתגלה בעיקר בשלבים מתקדמים ופרוגנוזה גרועה: סרטן השחלות

זהו גידול . 4.5:100,000 -בארץ , 10:100,000 -בעולם . השכיחות נמוכה: סרטן צוואר הרחם . שניתן למניעה

:הגורמים המשתנים מגידול לגידולo דרך ההתפשטות o Stage o פרוגנוזה oטיפול

)median survival( שנים 3 והפרוגנוזה היא 3א בגיל בסרטן השחלות לרוב הגידול הו :דרכי התפשטות

o מקומי o לדוגמא בסרטן ה–לימפתי -vulva כ כריתת בלוטות לימפה מפשעתיות" עושים בד o בעיקר בריאות, נמצא גרורות באיברים מרוחקים. שחלות, צוואר הרחם–המטוגנית.

סימפטומים, כאבי בטן תחתונה(ק יהיו סימפטומים בלתי ספציפיים לחל, חלק מהנשים יהיו אסימפטומטיות

או ספציפיים )דימום נרתיקי, תחושת מלאות בבטן, לחץ על אזור הרקטם, תלונות אורינריות לגידול גניקולוגי

כל גורם שיתפשט לצדדים יגרום לתלונות . יש קרבה גדולה בין הרחם לשלפוחית ולרקטום . כ מאוד מאוחר"פציפיים ולכן מתגלה בדהשחלה לא צמודה לאיברים ס. בסביבה

סימפטומים ספציפייםo מישוש מסה בטנית o האיברים מצטמקים ולכן מסה תחשיד לגידול, באישה בגיל הבלות–מישוש מסה אגנית . o כחלק מבירור של מיימת יש לעשות יעוץ גניקולוגי0מיימת o frozen pelvic –ואין את הניידות הרגילה, לא ניתן להזיז את הרחם והשחלות o דימום נרתיקי

:טיפולעקרונות ה

o כ ניתוחי" בד–טיפול תרפויטי o Adjuvant –לדוגמא טיפול קרינתי לאגן לאחר הוצאת גידול רחם . טיפול שלים או מוסף

. אחריםניתן לתת גם כמותרפיה בגידולים. בדרגה גבוהה שיש סבירות שהתפשט באגןo Neoadjuvant –כנראה שהגידול , לדוגמא בסרטן השחלה עם מיימת. טיפול מכין

. וניתן לתת כמותרפיה לפני הניתוח כדי לצמצם את מידת ההתפשטות שלו, מפושטo טיפול בחולה במצב סופני כדי לתמוך החולה ולא לרפא . טיפול תומך–טיפול פליאטיבי

יעשה ניתוח להוצאת , עם הישנויות וחסימת מעילדוגמא בסרטן צוואר הרחם . אותה . לולאת המעי כדי להקל על החולה ולשפר את איכות החיים

אופציות טיפוליות

o ניתוח o הרחם וה, בעיקר לגידולי צוואר הרחם–רדיותרפיה-vulva o שאינם מגיבים לקרינה, בעיקר לגידולי שחלה–כמותרפיה o Combination –רדיותרפיה עם כמותרפיה .

פרוגנוזה

o אנדומטרואיד–סוגי גידולים שונים ' ברחם יש מס. תלויה בהיסטולוגיה של הגידול , ). עם פרוגנוזה מאוד גרועה(פפילרי

o Grading –מידת קרבת תאי הגידול לתאים הבוגרים באיבר o Staging –בגידול שלחתי יש הבדל אדיר בפרוגנוזה בין השלבים השונים

227

גורמים מטפליםo ולוגגניק o אונקולוגית-גניקו' יח o אונקולוגים o רדיולוגים o עובדות סוציאליות

228

ר שגיא" ד- ממאירות צוואר הרחם

screening, סעקבות מצב טרום סרטני ארוך וממושך, מרבית גידולי צוואר הרחם ניתנים למניעה)Pap smear (לכן חשובה האבחנה המוקדמת של המצבים . וטיפול יעיל למצב הטרום סרטני

בארמות העולם . ות מקרי מו4,400 מקרים מתגלים בשנה ויש 13,000ב "בארה. הטרום סרטניים. תמותה בגלל גילוי מאוחר והשכיחות גבוהה יותר מהשכיחות הכוללת בעולם50%השלישי יש

. 75%-בארצות מתפתחות בהן נעשו מאמצים לגילוי מוקדם השכיחות ירדה ב-30יש פיק מגילאי , )בנשים בהתחילו לקיים יחסי מין בגיל מוקדם (25המקרים מתחילים מגיל

. 51הגיל הממוצע הוא ). כלומר הגידול שכיח גם בגילאי הבלות (55-60סף בגיל ופיק נו, 34משמעות (עישון , בן זוג פעיל מינית, קיום יחסי מין מגיל מוקדם, פרטנרים מרובים: גורמי סיכון

נטילת גלולות , חולות מדוכאות חיסון, ריבוי ילודה, ) גם באזור הפות4 סיכון פי –מאוד מרכזית ). בניגוד לגידולי שחלה(ן לאורך זמ

אתיולוגיה

אפיתל צוואר הרחם הוא . HPV – human papillomavirusהגורם האתיולוגי העיקרי הוא 2-צוואר הרחם מורכב מ. הוירוס חודר לתוך השכבות התאים. רב שכבתיsqauamousאפיתל

והצוואר , בתיהמורכב מאפיתל קולומנרי חד שכ, התעלה של צוואר הרחם–אזורים חשובים הגבול ביניהם הוא האזור בו מתרחשים . רב שכבתיsquamousהפות והנרתיק הבנויים מאפיתל

reserveיש ) האפיתל הקולומנרי(בתאי האדנו . external os-הגבול נמצא באיזור ה. הגידוליםcells שיודעים לבצע תהליך של מטהפלזיה והופכים לתאי squamousרים ולכן הגבול בין האזו

אזור . ניתן לראות ציסטות קטנותsquamous-באזור המעבר בו אדנו הפך ל. משתנה לאורך הזמןולכן בבדיקה , כל הפתולוגיות של צוואר הרחם מצויות באזור זה. transformation zoneזה נקרא

. התהליך מתחיל מגיל ההתבגרות בהשפעת אסטרוגן. נחפש פתולוגיות באזור זה . ממקרי האדנוקרצינומה90%- וב-scc ממקרים ה95%-מצא ב נHPVהגנום של

18- וSCC- יותר ב16( מהגידולעם 62%-הנמצאים ב, 18- ו16 הם HPVהזנים הפתוגנים ביותר של בין היתר , ומדכאים אותםTSG משפיעים על E7- וE6חלבוני הוירוס ). יותר באדנוקרצינומה

P53 ,ו-Rb .

מצבים טרום ממאירים CIN II-III .(CIN – cervical(גידולים מתחילים כל דרגה גבוהה של דיספלזיה מרבית ה

intraepithelial neoplasia .10%מ -CIN Iיתפתחו ל -CIN III מתוכם 1%רק . שנים2-5 תוך -10 יתפתחו לסרטן צוואר הרחם תוך CIN II- מ5%- וCIN III-מ$ 22-33. יתקדמו לגידול ממאיר

basal-מבוסס על האחוז של האפיתל שלא עברו דיפרנציאציה ודומים ל CIN-שלב ה. שנים15layer ,עד שליש מעובי . ככל שהדרגה גבוהה יותר התאים פרימיטיביים יותר ופחות בשלים

שממלא CIN III .Carcinoma in situ – CIN III – 2/3מעל , CIN II – 2/3עד , CIN I –האפיתל חדירה – Carcinoma. ת היא משכבת הבסיס כלפי מעלהההתפשטות בשכבו. את כל האפיתל

. עומק החדירה יקבע את סוג הטיפול שינתן. מעבר לממברנה הבזאליתPap smear – הדגימה כוללת תאים שנשרו ( דגימה של תאים מכל החלק החיצוני של הצוואר. שטותיש קורלציה בין מבנה התאים למידת ההתפ. הדגימה נשלחת לציטולוגיה). מהתעלה

הגדלה של הגרעין ביחס , כרומטין לא תקין, השינויים הציטולוגיים שמחפשים הם היפרכומטיזם . פלאומורפיזם של התאים, לציטופלסמה

Management

. שגרתיתpap smearויתגלו בבדיקת , רוב הנשים עם מצב טרום ממאיר הן אסימפטומטיות ללקיחת ביופסיה ראשונית ובהתאם הצורך colposcopyבבדיקה חשודה האשה תשלח לבדיקת

). ביופסיה רחבה יותר (conization-להמדיניות העולמית . שנים3 כל 35ההמלצה של קופות החולים בארץ הן להתחיל בבדיקה מגיל

-בתנאי ש, שנים2-3כ כל "ואח, השנים הראשונות3-היא מגיל תחילת קיום יחסי מין פעם בשנה ב . false negative 50%יש . ם היו תקינים המשטחים הראשוני3

229

:טיפולo Cryotherapy o כריתה או צריבה עם לייזר o Loop electrosurgical excision procedure –זהו הטיפול המקובל כיום . o Cold knife conization

או בנשים CN II ,CN IIIאך במקרים של , יעלם תוך שנהCN Iבמרבית הנשים הצעירות . יש חובה לטפלCN Iת עם מבוגרו

סרטן צוואר הרחםהגידול מתחיל . 20-25% –ואדנוקרצינומה , SCC – 75%שני הגידולים השכיחים ביותר הם

. מהאלמנטים הבלוטיים של צוואר הרחם :סימפטומים

o דימום בגיל , דימום בין הוסתות, לאחר קיום יחסי מין–דימום וגינאלי אבנורמאלי . ועד דימום מאסיביspotting-כול להיות מהדימום י. הבלות

o Leukorrhea –הפרשה לבנה או דמית או דלקתית בעלת ריח לא נעים . o זהו סימן פרוגנוסטי גרוע משום שמופיע בשלב מאורח בו הגידול התפשט–כאבים באגן .

:בדיקה גופניתo כיבים, צוואר מוגדל, צוואר תקין-בדיקת הצוואר o בדיקת הfornix- o דיקת הב-parametrium בבדיקה בימנואלית

Staging . בניגוד לסרטן השחלה והרחם בו השלב נקבע ניתוחית, שלב המחלה נקבע קלינית לפני הניתוח

. השלב נקבע לפני ניתוח כדי להחליט אם האשה מתאימה לניתוחo FIGO staging -ת בדיקה גופנית עם ציסטוסקופיה ורקטוסקופיה כדי לקבוע את מיד

וצילום חזה , עם חומר ניגוד להדגמת שלפוחית השתן והרחםCT או IVP, ההתפשטות . לבדיקת גרורות

o אם יש פלישה לפרמטריום האישה לא מתאימה לניתוח . o מ והתפשטות לרוחב " מ3-אם יש פלישה מעבר לממברנה הבזאלית של פחות מ

?????ו הטיפול היה בקוניזציה א. 1A1מ הדרגה היא " מ7-היא פחות מo 1 –מ " מ3מעלA2 o 1B1 o 1B2 – 4מ ומעלה" ס o 2A –פלישה לחלק העליון של הנרתיק .

. 1B2למעט , מעבר לכך לא ניתן לנתח, אלו השלבים שניתן לנתחo CT, MRI, PET –אך אינם משנים את , שימושיים ומספקים מידע נוסף לתכנון הטיפול

. staging-ה

טיפול1A1 – קוניזציה או simple hysterectomy IB2 –כ לא ינותח" בד .

:אופציות טיפוליותo טיפול כירורגי o רדיותרפיה ביחד עם כמותרפיה o Radical trachelectomy –בה , שיטה חדשה המבוצעת בעיקר בנשים מאוד צעירות

בכדי לא לפגוע בפוריות ולמנוע כריתה של , כורתים את הצוואר ומשאירים את גוף הרחם . הרחם

האישה צעירה עדיף טיפול . ם הנתיחים היעילות של טיפול כירורגי וטיפול קרינתי הם זהיםבשלבירדיותרפיה היא קרינה חיצונית לאגן וקרינה פנימית . משום שהניתוח הוא מאוד קשה, כירורגי

. בנרתיקstenosis, בעיות בשלפוחית השתן, בעיות במעי–תופעות לוואי . לצוואר הרחם . ם רדיותרפיה מבצעיIIBמעל

. 1A1 – 95%, IA2 – 94%, IB – 80% – שנים 5- לפרוגנוזה

230

ר לביא" ד- קליניקה של ממאירויות גניקולוגיות

איברי המין הנשיים מהווים נפח קטן מאוד מכלל נפח האישה . ישנה עליה בהארעות של ממאירויות גניקולוגיות

הם –אבל הן מהוות נטל די גדול כי קשה לאבחן אותן מצד אחד ומצד שני קשה לטפל בהם , ...)את לא שמנה, לא( .מאוד אגרסיבים

–שחלה וגידולים נדירים , חצוצרות, רחם, צוואר הרחם, נרתיק, פות–אפשר לחלק את הגידולים לפי מיקום

שני הגידולים הכי שכיחים הם גידולי –אפשר גם לחלק לפי שכיחות . ופריטונאום) גידולי הריון(טרופובלסטים בעיקר (וגידולי הרחם ) ת טיפול גניקולוגים ולכן הוא תח–ופריטונאום שמתנהג בדיוק כמו גידולי שחלה (שחלות

.נרתיק והריון הם גידולים נדירים יחסית, גידולי צוואר הרחם). האנדומטריום

:גידולי השחלהייצור ביציות וייצור : לשחלות שני תפקידים עיקריים. יחסית לאיברי הבטן) מ" ס1-1.5(השחלות הן מאוד קטנות

.השחלות מפסיקות לתפקד) 49-50(בגיל המעבר ). ולתחזק הריוןלשמירת בריאות האישה (הורמונים : קבוצות תאים3בשחלה יש

1. oocyte –ביצית תאי התמיכה שמייצרים הורמונים .2

)למעט במקרים נדירים(התאים האלו לא עושים את הממאירויות הם המקור לממאירות השחלתית–ל "תאי אפיתל שעוטפים את התאים הנ .3

-שיכולים להיות פונקציונאלים או לא, )בעיקר בנשים צעירות(לים בשחלה הם שפירים ברוב המקרים הגידומפריש הורמונים או , למשל–גידול פונקציונאלי זה גידול שמתפקד כמו התאים המקוריים . פונקציונאלים

בל לעיתים א, )מאוד אגרסיבים( ואז לרוב הם אפיתליאלים –לפעמים הגידולים הם ממאירים . 'מתחזק ביצית וכו ).תוקף יותר נשים צעירות(אפיתליאלים -זה של התאים הלא

:גידולים שפירים

:גידולים פונקציונאלים– follicular cyst –הזקיק גדל ומתמלא נוזל ונוצרת ציסטה גדולה. אבל לא נספג בחזרה, זקיק שלא עבר ביוץ – corpus luteum –וב האישה תגיע עם תלונה של כאב שהתחיל לר. גופיף צהוב של נספג או שיש בו מום כלשהו

.באמצע המחזור ומאז החמיר– theca lutein –גידולים מתאים שמפרישים הורמונים

בעקבות הדלקת יכול . של תלונות שמתאימות לגידולDD-אבל זה ב, זה לא גידול– tubo-ovarian –דלקתי .להיות מורסה שבהדמייה נראת כמו גוש בבטן

cystic teratoma –) ממאיריםלא (נאופלסטים .בכל מחזור הרירית גדלה ובסוף זה נעשה די גדול וכואב. זריעה של רירית הרחם על השחלה–אנדומטריומה

:גידולים ממאירים

– true ovarian carcinoma –אפיתליאלי- גידול אפיתליאלי או לא – border-line carcinoma –הם לא מצליחים לחדור את הרקמה אבל , גידולים שבהם התאים הם סרטניים–

.יחסית שכיח בגידולי השחלה– peritoneal carcinoma –צריך להיות גידול בפריטונאום ב, בכל מקרה של חשד לגידול שחלתי-DD . הגידול

.בגלל שהתאים הם מאותו מקור עוברי כמו שחלה, מתנהג אותו דבר– krukenberg carcinoma – הכי נפוץ . נותן תמונה של סרטן השחלה– גרורה של גידול ראשוני אחר בשחלה

).בעיקר קיבה(העיכול ' יכול להיות גם ממע, כמשני לסרטן השדאם יש . באשכנזים זה יותר מאשר ביוצאי מזרח. אבל זה תלוי באוכלוסיה, נשים יהיה סרטן השחלה70 - מ1 -ל

. הרבה יותר גבוהסיפור משפחתי הסיכוי יכול להיות

.הרבה מיטוזות והקפסולה החיצונית היא מאוד לא סדירה, סדירות רבה-יש אי, הגידול השחלתי הוא מאוד גדול

יש יותר , כל תהליך שבו יש הרבה מחזורי ביוץ. הגורם שמעלה את הסיכון לגידול שחלתי זה ביוץ ביתר, בגדולביוץ הוא תהליך שבו יש שחרור של הרבה גורמי גדילה ויש סיכוי שהאישה תפתח סרטן השחלה בגלל שתהליך ה

:גורמים שקשורים לעליה בשכיחות סרטן השחלה. הרבה חלוקות תאים )12ממוצע הוא באזור (בגיל מוקדם ) menarche(וסת ראשון – מנופאוזה בגיל מאוחר – היסטוריה משפחתית של סרטן השחלה–פגם בגנים (גנטי שבו יש הרבה ממאירות בשד ובשחלה פגם –שחלה -היסטוריה משפחתית של תסמונת שד –

BRCA1ו -BRCA2.(

231

אבל מעשית לא ראו עליה בהארעות סרטן השחלה, היינו מצפים שטיפולי פוריות יעלו את הסיכון לסרטן השחלה – גלולות מקטינות את הסיכון לסרטן השחלה –

:סימפטומים של סרטן השחלה

:הם לרוב לא ספציפים, ש סימפטומיםאם י. החולה יכולה להיות אסימפטומית כאבי בטן תחתונה – תלונות על בעיות במתן שתן – שינויים בתדירות ואי נוחות ביציאות – תחושת מלאות ונפיחות – תוך מחשבה על גידול, תלונה שתמיד דורשת בירור–דימומים לא סדירים –

:סימנים יותר ספציפים גוש נמוש בבטן או באגן – פתולוגיתשחלה שנמושה היא שחלה – מיימת –– frozen pelvic – כ הם נעים בקלות בבדיקה גניקולוגית"בד( מצב שבו קשה מאוד לנייד את איברי האגן.(

US, מ מהמתמר" ס8עד מרחק של . ואגינליUS בטני או USאפשר לעשות . USאמצעי העזר הכי שימושי הוא

.CT-נותן תמונה יותר טובה מאבל , )false positive/negativeיש הרבה (כ טובים כבדיקות סקר " שהם לא כ)CA125בעיקר (ישנם סמנים בדם

:הם טובים בשני מצבים ואז רמות גבוהות הן מאוד מחשידות, חולה עם חשד קליני גבוה – מאפשר לנטר את התקדמות המחלה והצלחת הטיפולCA125, בחולה שמאובחנת –

.יותר נדיר שהוא יתפשט דרך הדם לאיברים מרוחקים. ית סרטן השחלה יכול להתפשט מקומית ולימפט–גרורות

משמעי וגם להסרת רקמת גידול -הניתוח גם משמש לאבחון חד. הטיפול יכול להיות כירורגי או כמותרפי

.אין טיפול קרינתי בסרטן השחלה. לאחר הניתוח יש טיפול כמותרפי ובסוף יש מעקב ארוך טווח. מקסימלית

:גורמים פרוגנוסטים )grading(מת ההתמיינות של הגידול ר – גיל האישה – רמת התפשטות המחלה–דרגה – מחלה שיירית לאחר הניתוח –– performance status –תפקוד יומיומי של האישה לפני הניתוח

.20-30% שנים היא 5 -השרדות ל, למרות הכל

232

שלו-ר אלון" ד- ייעוץ גנטי בהריון

נשים עם היסטוריה של - נשים בסיכון מוגבר –כאשר מדברים על ייעוץ גנטי מחלקים את הנשים לשתי קבוצות הרוב המוחלט של (ונשים שהינן בסיכון כמו באוכלוסיה הכללית ; הפלות ספונטניות ועוד, מומים מולדים

).הנשים :יולוגיה של מחלות גנטיותתא

גנים המעורבים ועדיין אי אפשר אלו מחלות שרק עכשיו מתחילים להבין את ה–מולטיפקטוריאליות מחלות – . 'מחלות נפש וכו, סכרת, ד"יל, סרטן– בהן גנטיהשתמש ביעוץ ל

מחלות יחסית נדירות–דריאליות נומיטוכמחלות – םיפגמים כרומוזומלי – בגן אחד מחלות הנגרמות בגלל פגם –מחלות מונוגניות –

.ייעוץ גנטי מתעסק עם שתי הקבוצות האחרונות

המאובחן (סיכון הרקע לליקוי מולד . 5% מכלל המחלות הוא 25שיעור המחלות הגנטיות באוכלוסיה עד גיל שהיא (עבור כל פגם גנטי יש בדיקה ספציפית . 0.5% –) פיזית או שכלית(סיכון הרקע לנכות קשה . 3% –) בלידה

.ולכן קשה לבדוק את כל המחלות האפשריות) כנית ויקרהכ מסובכת ט"בד

:ליותמומחלות כרומוז מההפלות הטבעיות בטרימסטר הראשון נובות מבעיות 50%ולכן , הן מאוד שכיחותמחלות כרומוזומאליות

מתוך . מההריונות מסתיימים בהפלה טבעית15%. הן הפרעות במספר הכרומוזומים96%מתוכן . כרומוזומליות . 1/160תינוקות שכן נולדים שכיחות ההפרעות הכרומוזומליות היא ה

:שכיחות בעיות כרומוזומליות בלידת חיo 47XXY – 1/1080שכיחות , קליינפלטר o 47XYY – 1/1080 שכיחות o 47XXX – אולי רק ירידה קטנה ב(ל לא מקושרות לפיגור שכלי מובהק " שלושת הנ– 1/960 שכיחות-IQ

)צפויה מ נקודות10-20של o 45X0 – צפוי לראות ציסטות בצוואר בטרימסטר הראשון כביטוי לאי ספיקה . 1/9600שכיחות -טרנר

. לימפתית תוך רחמיתo גורם הסיכון המשמעותי הוא גיל האם. 1/800שכיחות -תסמונת דאון – 21טריסומיה . o 1/8140 שכיחות – 18טריסומיה o 1/19,000 שכיחות – 13טריסומיה o ה בגיל האםילמעשה הסיכון עולה עם העלי, ל הן ממוצע"ויות הנהשכיח.

תסמונת דאון

בלידה15-20בשבוע 9-14בשבוע גיל

20 1/696 1/1025 1/1529 30 1/415 1/610 1/910 35 1/175 1/258 1/385 37 1/111 1/163 1/243 40 1/51 1/76 1/113 45 1/13 1/19 1/29

חלק גדול . ויורדת ככל שההריון מתקדם, היא יותר גבוהה בשלבים מוקדמים של ההריון21טריסומיה לסיכון מההפריות 80%, למעשה. מההריונות מסתיימים בהפלה טבעית ולכן השכיחות בלידת חי היא יותר נמוכה

מהמקרים אינם על רקע של 5%. וןלפני שיש אבחנה קלינית של הרישיוצרות תא לא תקין מסתיימות עוד . הם מקרים גנטיים50%- הם מקרים ספוראדיים ו50%כאשר , 14-21 אלא על רקע טרנסלוקציה21יסומיה טר

למעט במצבים בהם יש , לידה של ילד עם תסמונת דאון אינה מעלה את השכיחות לילד נוסף על תסמונת דאון – maternal non disjunctiomהמקרים מתרחשים בעקבות מ80-90%. פגמים בגנים המבקרים את הסגרגציה

-paternal non מהמקרים מתרחשים העקבות 10-20%. הפרעה בסגרגציה של הכרומוזומים בהתפתחות הביציתdusjunction .

233

:איתור הריונות עם תסמונת דאוןo ר את גיל ההריוןשזה המועד שבו מתחילים לספו(כל אישה שבעת קבלת הוסת האחרון - דיקור מי שפיר (

הבדיקה היא בדיקת דיקור מי . לעשות בדיקת אבחון טרום לידתי על חשבון המדינהיכולה 35מלאו כי אז 37 הוא ימאליבמדינות אחרות גיל המינ). 1/200 -כ (0.5%הוא ) הפלה(שפיר שהסיכוי לסיבוך

. 35 מעל גיל 20-40% הוא detection rate- ה.הסיכוי לדאון שווה בערך לסיכון לסיבוך בבדיקת מי שפירשיעור גילוי תסמונת דאון ). י רצון הזוג"מסיבות רפואיות או עפ (25%שיעור דיקור שק השפיר בארץ הוא

16-18הבדיקה מבוצעת בין שבוע . 100%-היא אבחנתית ב, זוהי הבדיקה האבחנתית. 66%בהריון הוא הסיכון להפלה הוא ). ובוועדה מיוחדת עד הלידה, 23בועדה רגילה ניתן לאשר הפסקת הריון עד שבוע (

כדי שאם תהיה הפלה העובר יהיה , ולכן יש נשים שדוחות את הבדיקה לשלב מאוחר יותר בהריון, 0.5% . בר חיות

o ממליצים את זה בעיקר לצעירות שבהן הסיכוי לתסמונת הוא נמוך ולכן לא – בדיקת סקר ביוכימיות . שפירכדאי לעשות בדיקת דיקור מי

. uE3- וAFP ,HCG – מדדים 3הבדיקה מודדת . 16-20 בדיקת דם המבוצעת בשבוע –בדיקה משולשת ערך בסיכון . התוצאות יחד עם גיל ההריון והאם מוכנסים לנוסחא שמנבאת את הסיכון לתסמונת דאון

5%-יש כ. ן בלבדזוהי בדיקת סינו. ונשים אלו יעברו המשך בירור בעזרת מי שפיר, 1:380גבוה הוא מעל FP , מעוברים החולים בתסמונת דאון70%והבדיקה יעילה באיתור .

o NT –יש קורלציה בין עובי נוזלים . 14-10הבדיקה מבוצעת בשבועות . בדיקת שקיפות עורפית . המצטברים לאיזור העורף לבין תסמונת דאון

o סיסי שיליה o בדיקותUS –זוהי לא מבדיקה .יכון מוגבר לתסמונת דאון יש כל מיני סימנים שמאפשרים לזהות ס

. אך היא בהחלטת מסייעת באבחנה, אבחנתיתo ביוכימיה(הבדיקות הקודמות . רק הבדיקות האלו יכולות לתת אבחנה-) פולשניות(בדיקות אבחנתיות ,

US (הבדיקות המאפשרות אבחנה. מאפשרות לתת אבחנהלאהן , מראות רק על סיכון מוגבר: o שפיר דיקור מי o 1-2%סיכון להפלה , 11-12 מבצעים בשבוע –דגימת סיסי שליה o 2%סיכון להפלה , 20כ בשבוע " בד–דגימת דם טבורי

כאשר . כל בדיקת סקר נכנסת לנוסחה שמשקללת את גיל ההריון וגיל האם ומקבלים את הסיכוי לתסמונת דאון

יש מספר . ממליצים לעשות בדיקה אבחנתית)35 סיכון של אישה בת – 1/385 –בארץ (מגיעים לסיכון סף ).16-20(וחלק בשלב יותר מאוחר ) 10-14שבוע (חלק אפשר לעשות בגיל מוקדם , בדיקות שונות

– false positive rateהמטרה של הבדיקות היא למצוא את הנשים שהן בהריון עם תסמונת דאון עם מינימום FPR . 5%לכל בדיקה יש ערכי אבחון דאון עם FPR) בבדיקת שקיפות עורפית , למשל– NT - כלומר ; 60% זה

85% לאבחון FPRוערכי ) תוצאות חיוביות כוזבות5%כאשר יהיו , ממקרי תסמונת דאון60%הבדיקה תגלה תוצאות חיוביות 20%אנחנו נקבל , ממקרי תסמונת דאון85%כדי לאבחן , כלומר; 20% זה NT-ב(ממקרי דאון

שבודקת (הבדיקה הנפוצה היא המשולשת . וסמנים ביוכימיים אחריםNTהבדיקות האחרות משלבות ). כוזבותAFP, HCG, uE3 ( 5% גילוי עם 70%שלה יש FPR . המשולבת היא הכי –יש גם בדיקה מרובעת ומשולבת

.אבל היא מאוד יקרה, ) סיכוי לגלות דאון93%(מדוייקת

:וכמיים שוניםסמנים ביα-feto protein – AFP – יםילאלפגמים נוירונמעלה את הסיכון גבוה רמה) NTD – neural tube defect( . רמות

. נמוכהHCGל ברמות "כנ, 18 סיכון לטריסומיה מעלות אתנמוכות רמות ובה ישSTSשבה יש חסר באנזים , )מחלת עור שקשורה ליובש( X-linked ichtyosisיש מחלה בשם אם יש . כהאסטריול נמורמת שבהן יש , SLO אדנרללדוגמא מחלות ה, יש מחלות אחרות. אסטריול נמוכות

HCG בעיות מיילדותיות( גבוה זה מראה על סיכון גבוה לבעיות בלידה.(

non-dusjunction מהמקרים זה בגלל 80-90% -ב (21 מהמקרים של תסמונת דאון זה בגלל טריסומיה 95%במקרים אלו הסיכון להשנות הוא טיפה יותר גבוה מהאוכלוסיה הכללית ). שאר המקרים זה אצל האב, אםאצל ה

).1% -כ(

234

.מומי גפיים ועוד, ספה שסועה/חיך, חסרים של הקרקפת– המומים הנפוצים הם של אמצע הגוף – 13ה טריסומי 98%. מבנה גולגולת מיוחד, אחיזה אופיינית של האצבעות בידיים, rocker-bottom feet – 18טריסומיה

. מלידות החי מסתיימות במוות בשנה הראשונה99%, מההריונות מסתיימים בהפלה טבעית

FISH – florescences in-situ hybridization – טריסומיות( מאפשר לגלות ליקויים כרומוזומלים שונים ,בתסמונת דאון ידוע אזור קטן ). microdeletion(וכן חסרים קטנים שלא נראים בקריוטיפ ) 'חסרים וכואם יש טריסומיה ; ונת דאוןתהיה תסמ, אם יש אותו– שהוא הקריטי להתפתחות תסמונת דאון 21בכרומוזום

פלאורסנטי לאזור הקריטי וכך DNAאפשר ליצור חלק . לא תהיה תסמונת דאון, של חלקים אחרים בכרומוזום ).ועוד 15 בכרומוזום prader-willi - microdeletion(ל לתסמונת אחרות "כנ. לאבחן תסמונת דאוןFISHבעזרת

. Y, X, 13, 15,18,21,22מוזומים הבידקה יעילה גם לליקויים כמותיים בכרו

:מחלות של פגם בגן אחד אז כבר נראה את המחלה אצל אחד ההורים ADכי אם יש מחלה , ARהתסמונות העיקריות שמעניינות אותנו הן

במחלות עם תורשה ). למרות שתמיד יש סיכון למוטציה ספוראדית(ואז ידוע שהזוג הוא בסיכון מוגבר לפגם גנטי AR ,גנים 5-10 -כל אדם נושא כ. ראה דבר אצל ההורים מראש ולכן לא נדע על המחלה עד שיוולד ילד חולהלא נ

שני , למשל(מספיק שהפגם הוא באותו גן , לא צריך ששני בני הזוג ישאו את אותה מוטציה– ARלמחלות . הצאצא הראשוןכמובן שהמטרה היא למצוא את הזוגות בסיכון לפני שנולד). CF-מוטציות שונות בגן ל

, אחד בריא– ילדים 4מתוך (2/3 הוא ARלהיות נשא למחלה אם אח שלו חולה במחלה ) בריא(הסיכוי לאדם בבני דודים ראשונים הסיכון ). ילדים הם נשאים2, ] ילדים3[מתוך הלא חולים > -אחד חולה ושני נשאים

). 2פי (6%לפגמים בעובר הוא

):ובארץ יש להן חוק מיוחד( מבדיקות דם אחרות בדיקות גנטיות הינן שונות המטען הגנטי הוא קבוע ולכן בדיקה גנטית מבוצעת פעם אחת בחיים – תוצאות הבדיקה גם אומרות משהו על המשפחה –לתוצאות הבדיקה יש משמעות מיוחדת לאדם ולבני המשפחה –

זה אומר שגם אחד ההורים , מסוייםאם מצאנו שאדם מסויים נשא של גן (של הנבדק ולא רק על הנבדק עצמו ).'וכו, וחצי מהאחים שלו, נשא

הבדיקה מחייבת הסבר לפני ביצועה וייעוץ בהתאם לתוצאות – תכניות סקר מבוססות על שכיחות גבוהה של מחלה מסויימת בקהילה מוגדרת –

:קריטריונים לביצוע בדיקות סקר של מחלות גנטיות מחלה קשה וחשוכת מרפא – באוכלוסיה הנבדקתהמחלה שכיחה – מסוכנת וזולהלא , הבדיקה לזיהוי נשאים היא אמינה –

:מחלות לפי מוצא טאי זקס, CTX, 3אגירת גליקוגן סוג , AT, לבקנות, היפרפלסיה אדרנלית–יוצאי מרוקו

תרומבואסטניה, methyl-gluteconic aciduria, מיאסטניה מולדת, XI חסר פקטור –יוצאי עירק תסמונת חסר גלנדולרית, VIIחסר פקטור , ונסון'ג-דובין, inclusion body myopathy –יוצאי אירן

תדירות . ARהתורשה היא . hexAיש פגם בגן . המחלה הראשונה שנכנסה כבדיקת סקר בארץ– מחלת טאי זקסנשאים רמתו כי ב(בדיקת הסקר היא של בן זוג אחד ומודדים רמות החלבון בסרום . 1:30נשאים באשכנזים היא

.כ את הבעל"בודקים בד, בגלל שרמת החלבון אינה אמינה בהריון. זוהי בדיקה ביוכימית–) תהיה יותר נמוכה . מוכרות מוטציות אופייניות לקבוצת הסיכון השונות

יש אנמיה קשה . תלסמיה-βהסוג השכיח בארץ הוא . יהודית-שכיחה באוכלוסיה הלאהמחלה – תלסמיה

באוכלוסיה הערבית שיעור הנשאים הוא . שינויים שילדיים, .I-יה של שנת החיים הישנהבמחצית המופיעה לרוב בדיקת הסקר . 20%בקרב יהודי יוצאי כורדיסטאן שיעור הנשאים הוא . מוטציות שונות17תוארו כיום . 10%

).שבודקת תלסמיה וגם אנמיה חרמשית(שעושים היום היא אלקטרופורזיס של הומגלובין CGG והמוטציה היא של חזרה של שלשות Xהגן הוא על כרומוזום ). fragile X – FRAX ( שבירXסמונת ת

–גברים , 1/260 –נשים (מוטציות - פרה– 55-200בין , תקין– חזרות 54עד . FMR1באזור הפרומוטור לגן במיוזיס , חזרות55 -תר מכאשר יש יו. מוטציה מלאה ואז יש השתקה של ביטוי הגן– חזרות 200מעל , )1/800

).מוטציה למוטציה מלאה-כולל מעבר מפרה(אמהי יש הגדלה של כמות החזרות ולכן ) למרות שלא בעוצמה גבוהה כמו בגברים( מהנשים עם מספר חזרות גבוה יש הסתמנות קלינית 50% -גם ב

).XD( דומיננטית Xהתורשה היא

CF

235

גונן' פרופ-מהלך הלידה הפיזיולוגית ואבחון מהלך לידה לא תקין חישוב גיל ההריון

גם אם אשה . הביוץ המוצע הוא שבועיים לאחר מכן. הספירה נעשית בשבועות מהיום הראשון של הוסת האחרונהלחישוב . ההריוןמחסירים משבועיים בחישוב גיל , עשתה הפריית מבחנה ויודעים בדיוק מתי החזירו את הביציות

אם תאריך הוסת האחרון אינו ידוע או . חודשים3תאריך הלידה המשוער מוסיפים עשרה ימים ומפחיתים . מוקדם בשליש הראשוןUS-שהמחזור מאוד לא סדיר נעזרים במועד ההפריה המשוער או ב

. שבועות37-42 –לידה במועד ללא קשר למשקל, 37 לידה לפני שבוע –פגות

הסכנה היא ירידה בתפקוד ויכולת החמצון של השליה שיכולה לגרום למוות . הריון עודף– 42בר לשבוע לידה מע . של העובר

Small for gestational age –חלה הלידהקל נמוך יחסית לשבוע ההריון בו ה מש . סימנים מקדימים ללידה

o Show –התופעה לא . ו דימום קל שחרור פקק הריר בצוואר הדם שמתבטא בהפרשה רירית אדומה א . אלא מהווה סימן פיזיולוגי בלבד שהלידה קרבה, מחייבת הליכה לחדר לידה

o ירידת המים יכולה להיות . ירידת המים יכולה להיות במועד ותוך שעות מתפתחים צירים–ירידת מים . והיא פתולוגית, לפני מועד הלידה

o אבחנה מבדלת . ולכים ומתגבריםאשר ה, יכולים להתבטא ככאבי בטן או גב –צירים– Braxton Hicks ההתכווצויות אופייניות . הרחם מורכב משריר וכאשר מותחים אותו במהלך ההריון הוא נוטה להתכווץ–

. אלו צירים לא סדירים שאינם גורמים להתפתחות לידה. בעיקר בשליש האחרון, לחצי השני של ההריוןo אשר מסכנת את , לדוגמא ברעלת הריון באם(ות מטעמים רפואיים זירוז לידה יכול להי–לידה יזומה

). פחות שכיח בארץ(בהריון עודף או מטעמי נוחות המטופלת או הרופא המטפל , )האם והעובר מנח/מצג

o כאשר הראש כלפי מטה, ש של האם"ש של העובר משביל לציר עמ"ציר עמ. מהלידות96% -מצג ראש . o זהו מצב שלא מאפשר לידה טבעית. ש של האם"ש מאונך לציר עמ" ציר עמ. מהלידות1% –מנח רוחבי ,

. אלא בניתוח קיסריo כאשר העכוז כלפי מטה, ש של האם"ש של העובר משביל לציר עמ"ציר עמ. מהלידות4% –מצג עכוז.

מחיקה

שפועלים בתוך לקראת הלידה עקב הכוחות . מ" ס2-כאשר החלר שבולט לנרתיק הוא כ, צוואר הרחם הוא תעלה. בעקבות מתיחה שלו לצדדים, שבו אין בליטה לתוך הנרתיק, של התקצרות צוואר הרחםתהליך הרחם מתחיל

. מ" ס2 מחיקה הוא 0%כאשר , מידת המחיקה נמדדת באחוזי מחיקה. effacement –תהליך זה נקרא מחיקה

פתיחהואילו באשה ולדנית שני , חש לפני הפתיחהבאשה מבכירה תהליך המחיקה מתר. תהליך פתיחת צוואר הרחם

ואילו , מ לשעה באשה מבכירה " ס1.2קצב הפתיחה הממוצע הוא . כ מתרחשים בו זמנית"התהליכים בד . מ" ס10הפתיחה המלאה היא . מ לשעה" ס1.5בוולדנית

תמיד לפי אך ההגדרה של פתיחה היא , מ שוות ערך לאצבע אחת" ס1.5אם מודדים בעזרת האצבע פתיחה של .מ"ס

גובה . מהווה את קו האפסIscium- של עצם הspines-ה. העכוז ירדו בתעלת הלידה/המידה בו הראש

זה נקרא 3- -מתחת ל. 0' אם הוא בדיוק באותו גובה הוא בנק, הייחוס הוא במינוס' כאשר הראש הוא מעל נקהתאמה בין ראש - לשלול מצבים של איזה חשוב כדי. כאשר הראש יורד המספור הוא חיובי. ראש שצף לגמרי

אפשר להרגיש ischiatic spine-את ה. למעט התקדמות הראש באגן, ואז ההריון יתקדם בכל המדדים–ואגן .ליתאבבדיקה וגינ

שלבי הלידה

o לשלב לטנטי ולשלב פעיל זהו השלב הארוך ביותר והוא מתחלק –מתחילת הצירים ועד לפתיחה מלאה ,העקומה משמשת למעקב אחר התקדמות הלידה ואיתור בעיות . י עקומת פרידמן"אשר מתוארים עפגדיר בדיוק מתי הוא ולכן קשה לה, )לעיתים לא מורגשים(בשלב הלטנטי יש צירים . בהתקדמות הלידה

מסתיים שלב זה . שעות14ובאשה ולדנית הוא נמשך , שעות20באישה מבכירה הוא נמשך . מתחיללעיתים יש האטה לפני . והשיפוע של הגרף מקסימלי, שלב הפעיל הוא מהיר יותרה. מ" ס3בפתיחה של

העקומה שניה מתארת . שעות4-במבכירה הוא נמשך שעות ואילו בולדנית הוא ימצא כ. הפתיחה המלאה . המתרחש באמצע השלב האקטיבי, את קצב ירידת הראש

o יש . ותהליך הלידה יהיה זהה בעובר חי או מת, מבחינת העובר התהליך הוא פאסיבי– עד יציאת התינוק

. ירידה הדרגתית תוך סיבוב להתאמת הקוטר המקסימלי של הגולגולת לקוטר המקסימלי של האגן 3משך שלב זה הוא עד שעתיים במבכירה ועד . בשלב זה האישה נדרשת לפעולה אקטיבית של לחיצות

236

עם אפידורל האישה לא . ושעתיים עם אפידורל, ואילו במבכירה הוא נמשך עד שעה. שעות עם אפידורלבשלב זה חשובה . הלחיצות הן לחיצות ולסלבה. מרגישה לחץ ולכן פחות מתאמצת לשחרר את הלחץ

. העזרה של בן הזוג ומהמיילדתo השליהיציאת.

טיפול בכאב :אמצעים. כאב הוא נושא המטריד נשים רבות לפני לידה

o מהמבכירות נעזרות באפידורל70-80%-וכ, מחצית מהיולדות–אפידורל o כ יעיל רק בשלבים הראשונים של הלידה" בד–גז צחוק o פנרגן+פטידין o לידה באמבט בעזרת רפלקסולוגיה ושמנים– רפואה אלטרנטיבית –לידה טבעית .

לידהרוזיז

:שיטותo זוהי שיטה . ונה תוך כדי ניטור במוניטורהתרופה ניתנת בהזלפה מת. אנלוג של אוקסיטוצין–פיטוצין

לכן אם לא התחילה לידה התהליך הוא ארוך ומייגע . יעילה רק כאשר המחיקה מלאה או כמעט מלאה . עם צירים לאורך זמן

o ירידת המים גורמת להתפתחות צירים ובעקבות . נעשה באמצעות ניקוב שק מי השפיר –פקיעת מים . שעות24מהנשים יםתחו צירים תוך 90%. מהקורמים ברחםPGשחרור

o PGE2 –ולכן הם יעילים , צוואר הרחם ללידהטבליות או סרט בד ומוחדרים לנרתיק ומכינים את , ל' ג . אם יש תגובת יתר ניתן להוציא את הסרט. כאשר עוד לא התפתח הלידה

. וח קיסרינית← של העוברעליה בסיכון לזיהומים← ירידת מים ללא התפתחות לידה– סיכונים

Dystocia – מהלך לידה לא תקיןo Prolongation disorders – 20צירים וכאבים מעל ( חריגה מעקומות פרידמן והתארכות השלב הלטנטי

). מ בולדנית" ס1.5מ במבכירה או " ס1.2-פחות מ(או הפעיל ) שעות בולדנית14שעות במבכירה או מעל . כ כל שעתיים"היולדת נבדקת בד

o ידה של הראשאין יר o Arrest –

אמצעי עזר ללידה

:כאשר למרות לחיצות הלידה לא מתקדמת או במצוקה עוברית נעזרים באמצעי עזרo משום שבעבר לידות כאלו בוצעו כשהעובר , יש קונוטציה מאוד שלילית עם לידת מכשור– לידת מכשור

. כיום הפרוצדורות מבוצעות רק כאשר הראש מאוד קרוב ליציאה. גןהיה מאוד גבוה באo יש . יש לשים את המלקחיים על הלחיים בעזרת מישוש הסוטורות והפונטנלות– מלקחיים

. להיזהר מאזור הפניםo הפרוצדורה . המכשיר מונח על ראש התינוק ובעזרת תת לחץ יש משיכה שלו כלפי חוץ– ואקום

. ומכיוון שהתוצאה דומה רוב לידות המכשור הן בואקום, ממלקחייםדורשת פחות מיומנותויהיה קשה לשחרר אותו מאזור , במיוחד כאשר הראש מאוד נמוך, לא בכל מצב ניתוח קיסרי הוא אופציה טובה

. זה בניתוח קיסרי שיכול לגרום גם לקרעים ברחם

ניתוח קיסריo מתוכנן–

o אינדיקציה מוחלטת(ב רוחבי או מצ) אינדיקציה יחסית(מצג עכוז ( o אחרי ניתוח קיסרי אחד . אזור הצלקת ברחם חלק יותר ויש סכנה לקרעים–ניתוח קיסרי קודם

רק אינדיקציה מוחלטת היא . מתבקשת להחליטולכן לרוב האישה , הסיכוי לקרע קטן אך קיים . ניתוחים קיסריים2לאחר

o ן לאבחן זאת ב נית– השלב מכסה את צוואר הרחם –שלית פתח-US . יכול להתפתח דימום מאסיבי עם . פתיחת הצוואר והצירים

o ג" ק4.5 מעל –עובר גדול o לדוגמא רעלת הריון–סיבוכי הריון שונים . o הראש לא , פיחתה לא מתקדמת(חוסר התקדמות הלידה , חשד למצוקה עוברית–ניתוח קיסרי דחוף

באופן תקין התהליך מתרחש רק בשלב השלישי של (ת שליה הפרדו, )יורד ואין התקדמות בעזרת פיטוציןצניחת חבל טבור , )הפרדות מוקדמת יכולה לגרום לדימומים ולירידה באספקת חמצן לעובר. הלידה

237

על חבל כאשר הראש כן יורד הוא נלחץ . מתרחש כאשר שק מי השפיר פוקע אך הראש לא ירד לאגן( אחד דוחף את הראש למעלה ויתר הצוות מתכונן לניתוח במצב כזה רופא. הטבור ופוגע בזרימת הדם

). קיסרי :סיבוכים). שעות בלידה טבעית48לעומת ( ימים 4-האשפוז הוא ל. הניתוחים מבוצעים לרוב בחתך רוחבי

o חום o זיהום בצלקת הניתוח o דלקת הרחם

. דת בלידה טבעית כאשר ניתןלכן מומלץ לל. הסיכוי לניתוח קיסרי נוסף עולה כאשר חלו סיבוכים בניתוח הקודם .21% –שיעור ניתוחים קיסריים בארץ

לידה טבעית

. י משרד הבריאות"אך מותרת עפ, לידת בית היא בניגוד להנחיות איגוד הגניקולוגים

הריון בסיכון גבוהo מחלות כרוניות של האם o מחלות במהלך ההריון o ריבוי עוברים o סיבוכי הריון

o רעלת הריון o מוקדמתירידת מים o צירים מוקדמים o דימום

238

ר רומנו" ד- אבחון אנדוסקופי בגניקולוגיה

התחיל השימוש 1963 -ב. תואר השימוש בבני אדם1911 -ב. 1901 -השיטה האנדוסקופית תוארה לראשונה ביש שימוש הולך וגדל באנדוסקופיה בתחומים . במשך הזמן קוטר האנדוסקופ נעשה קטן יותר. בתאורה קרה

.חלל הרחם/ היסטרוסקופ לאבחון וטיפול בפתולוגיות בדופןיש גם. אונקולוגיה, למשל–נוספים

אבל הלחץ חייב להיות נמוך מהלחץ הורידי (CO2לשם ביצוע ניתוח אנדוסקופי צריך לנפח את חלל הבטן בעזרת מכשיר להכנסת – מחט שמונעת פגיעה באיברים פנימיים וטרוקר –מחט ורז , לפרוסקופ, ) כדי לא לגרום לתמט–

מכשירים , חשמליים, מכניים–לאחר הכניסה לגוף אפשר להשתמש במכשירי עבודה . האופטיםהמכשירים .ולייזר) שגורם לחום מקומי וחיתוך (US-שמשתמשים ב

:אפשר להכנס לחלל הבטן בשתי שיטות

.משמשת במקרים שבהם יש סיכויים קטנים לסיבוכים, יותר נפוצה–שיטה עיוורת –, בחולה שעברה ניתוחים בעבר(משתמשים במצבים שבהם יש סכנות לסיבוכים , יותר בטוחה–שיטה פתוחה –

)הסטוריה של הדבקויות ועוד

:פרוצדורות כירורגיות לפרוסקופיות :לפרוסקופיה אבחנתית

בירור כאבי בטן – פיריון-בירור אי –אפשר לעשות , בקרצינומה של השחלה כאשר לא ברור היקף המחלה, למשל–הערכה לפני הרחבה של ניתוח –

.לפרוסקופ כדי לדעת האם ישר לנתח או קודם לעשות טיפול כמותרפי מקדים

:לפרוסקופיה טיפוליתהוצאת העובר תוך שימור החצוצרה , )salpingectomy(אפשר לעשות כריתת חצוצרה : הריון מחוץ לרחם –

)salpingostomy (או הזרקה מקומית של מתוטרקסט . אפשר לכרות את הממצא או הטפולה–שפירים / ממאירים גושים שחלתיים–גוש טפולתי – י צריבה של החצוצרות או בשיטות אחרות" ע–עיקור – כריתת האנדומטריומות–טיפול באנדומטריוזיס – משתמשים בהיסטרוסקופיה, אם זה בחלל הרחם. אבל זה תלוי במקום, אפשר לכרות–כריתת שרירנים – רדיקאלית, משולבת נרתיקית, ) צוואר הרחםבלי/עם(שלמה -תת, שלמה–כריתת רחם – אורטליות-כריתת קשריות לימפה אגניות פרה –

:סיבוכים

כתוצאה מגז לניפוח הבטן –– בגלל שלא רואים את , הנזק יכול להופיע רק לאחר מספר ימים–כתוצאה משימוש במכשירים חשמליים ולייזר –

.הנזק מיידיתשלפוחית , שופכנים, מעי–עיקר הפגיעות הן באיברים סמוכים . קיימת קורולציה בין היקף הניתוח לסיבוכים

.השתן וכלי דם

יש פחות , יש זמן החלמה קצר יותר, יתרונות הלפרוסקופיה הן שניתן לבצע את הניתוח בצורה אמבולטוריתהחסרון העיקרי הוא שלפרוסקופיה דורשת . ת יש פחות צלקו–כאבים לאחר הניתוח והניתוח יותר קוסמטי

אבל מצד שני יש פחות ימי , הציוד יקר יותר–ייתכן והניתוח הוא גם יקר יותר . מיומנות רבה יותר מניתוח רגיל .כ גדול"שיקום לאחר הניתוח אז כנראה שההבדל הוא לא כ

:היסטרוסקופיה

להערכה gold standard-כיום היא נחשבת ל. 1980 - והוכנסה לשימוש ב18 -תוארה לראשונה בתחילת המאה ה הלחצים פה – או סליין כדי שנוכל לראות CO2גם את הרחם צריך למלא בעזרת . רחמיים-וטיפול בממצאים תוך

.הם נמוכים יותר מאשר לפרוסקופיהפשר להשתמש יש חומרים שונים שא. בנוסף לציוד האופטי, בפרוצדורה ניתוחית גם כאן משתמשים בכלי עבודה

צמיגות גבוהה וקל לראות (אפשר להשתמש בהיסקון . משתמשים פחותCO2 -ב. בהם לשם ניפוח חלל הרחםוחלקם עם ) כמו גלוקוז(חלקם בלי אלקטרוליטים , או חומרים אחרים) אבל גורם לפעמים לשוק אנפילקטי, דרכו

. פחות סיבוכים–) כמו סליין(

239

:פעולות שאפשר לעשות אבחנה – ידוי או הרס רירית הרחם למניעת דימומיםא – כריתת מחיצות תוך רחמיות – )הדבקויות תוך רחמיות(שרירנים או סרחות , כריתת פוליפים – הוצאת גופים זרים – לקיחת ביופסיה מכוונת – ) אנדוסקופ לחצוצרות- falloposcopy(הנחיית ביצוע פלופוסקופיה –

:סיבוכים

ניקוב הרחם – בגלל השימוש בחשמל ולייזר–פגיעה באיברים סמוכים – זיהום – דימום –

:סיבוכים בגלל החומר המשמש לניפוח הרחם בגלל כניסת נוזל ללא אלקטרוליטים לכלי הדם–הרעלת מים – היפונתרמיה – בצקת ריאות – בצקת מוחית – עיוורון חולף – רגישות יתר – היפרגליקמיה –

.ל יורדת"שכיחות הסיבוכים הנ, עם המעבר לשימוש בסליין

240

איצקוביץ' פרופ- תאי גזע עובריים

תאי גזע . והם מהווים את חומר הגלם לחידוש הרקמה, תאי גזע קיימים כמעט בכל איבר ורקמהויש להם פוטנציאל להתמיין וליצור רקמות אחרות , הדם' המתופויטיים אחראיים לחידוש כל מע

, ת במחלות רבו אינה ריפוי מלאכיום הגישה הרפואי. תאים מולטיפוטנטיים–) 'שומן וכו, סחוס(ולכן יש לתאי גזע פוטנציאל רב לטיפולים עתידניים לחידוש וריפוי , אלא טיפול סימפטומטי

, ריפוי פצעים וכוויות, אלצהיימר, תאים מייצרי אינסולין להשתלה–לדוגמא בסכרת , המחלה . ריפוי שברים

חולה ולגרום להתמרה גנטית שתגרום האתגר בתאי גזע בבוגר הוא לגדל מספיק תאים להשתלה בבנוסף הם . בידוד וטיהור, הם פחות ורסטיליים וקשים יותר לזיהוי. לתאים להיות נצחיים

ישנה סכנה . אך בניגוד לתאי גזע עובריים הם יידחו פחות, מולטיפוטנטיים ולא פלוריפוטנטייםתאי . מראש אימורטלייםשהם, ש שאיפה להשתמש בתאי גזע עוברייםלכן י. של התמרה סרטנית

תאי . אך אינם פלוריפוטנטיים, הגזע של העובר הם אוניפוטנטיים או מולטיפוטנטייםאחרי . של הבלסטוציסטInner cell mass-פלוריפוטנטיים קיימים בשלב שלפני ההשתלה ברחם ב

קיימים תאים . ההשרה הם מתמיינים והופכים לאוניפוטנטיים או מולטיפוטנטיים embryonic germ – אלא והם התאים הפרוגניטורים של הגונדות 8-12טנטיים גם בשבוע פלוריפו

cells .אך הם אינם , בהם קיימים תאים פלוריפוטנטיים, כגון טרטומה, קיימים מצבים פתולוגיים . יעילים בגלל ההתמרה הסרטנית

ם במצב לשימוש קליני יש לקחת את התאים ולשמר אותם במדיום שיאפשר השארות שלה . ולהבין איך לגרום להם להתמיין לרקמה הרצויה, הפלוריפוטנטי

אך הם אינם רלוונטיים למחלות , 1981-תאי גזע עובריים של עכברים שימשו מודלים החל מדבר , nude mouse-תאים פלוריפוטנטיים הוזרקו ל. ולשלבי ההתפתחות הטבעית באדם, באדם

להשתיל בבלסטוציסט של עכבר –ליצור עכבר כימרי ניתן סףבנו. שגרם להתפתחות טרטומהדבר שיתבטא בפרווה שחורה , ולקבל רקמות מעורבות בכל גופושחור תאי גזע של עכבר לבן

אולי בעתיד השיטה תשמש . אך לא מבוצע מבחינה אתית, באדם הדבר אפשרי טכנית. ולבנה . לריפוי גנטי

המקור לתאים כאלה הוא . תאי גזע עובריים באדם עתידים לשמש להשתלה ולמודלים של מחלותאשר , )CFכגון (או עוברים שהתגלו כנשאים של מחלות , והוקפאוIVF-עוברים עודפים שנוצרו ב

התפתחה הטכנולוגיה שאפשרה התפתחות של העוברים הללו ) 1998( לאחרונה .ישמשו כמודלים . יש לנושא היבטים אתיים מורכבים. סטלשלב הבלסטוצי

הוכיחו את היותם תאי גזע . התאים גודלו על צלחות שצופו בתאים פיברובלסטים ממקור עכברי . נוצרה טרטומה המכילה את כל שכבות הנבט-י הזרקה שלהם לעכבר "ע

o גדילה והתרבות באופן נצחי o בעלי יכולת חידוש עצמי ללא התמיינות o ללא התמרה(שמירה על קריוטיפ תקין( o פעילות טלומראז גבוהה o תאים פלוריפוטנטיים

ב חל איסור של שימוש בשורות "בארה. אשר ממוספרת, שורת תאים– Lineמכל עובר יוצרים המשמשים גם , 2001 שורות תאים שהופקו לפני 9-בארץ יש כ. 2001תאים שהופקו לאחר

. ב"למחקרים בארה

:מטרותo שתלת תאים ורקמותה o חקר התפתחות האדם o גילוי גנים ותרופות o חקר מחלות גנטיות

המכשוליםo הפקה וגימול תאי גזע עובריים בתאים מתאימים o מניעת העברת רטרווירוסים)xenograft( o טרטומה(יצירת גידולים( o דחייה)Allograft( –ת לא בטוח שכל המקרים יצדיקו מתן של תרופות אימונוסופרסיביו

י השתלת מח עצם לפני השתלת תאי "יש הצעה לבצע אימונומודולציה ע. לכל החיים

241

ניתן להשתיל . או להנדס גנטית תא תגי הגזע כדי להוריד את האימונוגניות שלהם, הגזעדבר שיאפשר פיתוח של בלסטוציסט , גרעין של תא סומטי של אדם בוגר בתוך גונדה

. ול גנטי שכפ–המכיל את מטען הגנטי של האדם o הוכחת יעילות ובטיחות o חיבור תאי הגזע עם תאי הרקמה הבוגרת

בנוסף ניתן לגדל את התאים על . כיום תאי הגזע מגודלים על שכבת פיברובלסטים של עורלות

בנוסף נעשים . 'קפילרות וכו, ים ליצירת תאי שריר לבכיום פועל. מטריקס ללא שכבת הזנהי "התפתחות תאי הגזע לרקמה הרצויה נבדקת ע. ל תאי גזעניסויים בטוקסיות של תרופות ע

. סמנים שונים

242

ר רון בלוססקי" ד- Iדימומים בטרימסטר :סיבות לדימום בהריון בלתי תקין. אך לרוב הנשים אין דימום בהריון תקין, בהריון תקיןיתכן דימום

o Incomplete abortion –יש לרוקן את הרחם ולהשלים את ההפלה. חלק מההריון יצא וחלקו לא . o Complete abortion o Inevitable abortion o Missed abortion - ללא דופק, העובר קטן לפחות שבועיים מהגיל התקין . o Ectopic pregnancy

46הזיגוטה הוא תא דיפלואידי עם . אחרי הביוץ) אך לא יותר מיממה(שעות ' מס, ההפריה מתרחשת בחצוצרהמוקדם אשר ממנו מתפתח בלסטוציסט , אשר עובר לחלל הרחם3היא העובר ביום המורולה . כרומוזומים

. 6והמאוחר אשר משתרש בדופן הרחם ביום gestational age – שההפריה היא שבועיים אחרילמרות ( זמן מוסת אחרון של האישה .(

).β-HCG(והורמון ההריון ) ואגינלי (USהכלים הכי חשובים בתחילת ההריון הם

גיל שאפשר לגלות אותו לראשונה לימבנה אמבריונ

Gestational sac – . שק הריון

1-3יום , 4שבוע ימים איחור בוסת3-5

Yolk sac) 5שבוע )שק חלמון 6יום , 5שבוע פעילות לבבית

8שבוע לב, ניצני גפים 2-4יום , 8שבוע חדרי הלב

Chroid plexus 9שבוע

הרגישות של . בשתן ובדםו תו גבוה ואפשר לגלות אר צריך להיות כבβ-HCG, וסתכאשר לאישה יש איחור בכלומר לפני המועד הצפוי , LH-peak- יום לאחר ה12-13שזו רמה שרואים כבר , 25mIU/mlהמבחנים בשתן הם

. באיחור כבר הוא יהיה מספיק גבוה לזיהוי–של הוסת הבא את. נשארת קבועה עד סוף ההריוןאשר לרמה קבועה 18 יורדת עד שבוע רמהה, β-HCG - יש עליה ב12עד שבוע

-βרואים כאשר ) העובר עצמו(קוטב עוברי , 1000-1500 הם β-HCGשק ההריון אמורים לראות כאשר ערכי HCG דופק עוברי כאשר , 5000 הוא באזורβ-HCG ולא , אם רואים את העובר ללא דופק. 13,000 באזור

ישנן רמות .בעיה בהריוןאו שיש , )ועדיין אין דופק(אפשר לדעת האם זה תקין -אי, β-HCGיודעים את רמות . ערכים נמוכיםיכולים להצביע על הריון אקטופי. אופייניות לכל שבוע בהריון

. העובר עולה מתוך האגן לאזור הטבור והבטן12בשבוע HCG – 1000-1500ערכי . 2.2 +34.8 ביום US- ניתן לראות ב–שק עוברי

HCG - 5000י ערכ. 340.+3 4. ביום US-ניתן לראות ב –קוטר עוברי HCG - 15000ערכי . 946.+6 ביום US-ניתן לראות ב –דופק עוברי

:הפלות

ההפלה לוותה 2/3-ואילו ב, מהם לא היה דימום1/3-כשאר ב. מההריונות הידועים מסתיימים בהפלות15-20%ך היא עליה כ מוקדם שהעדות היחידה לכ"אבל זה כ, מההריונות מסיימים בהפלות30%, למעשה. בדימום מהעוברים 50% -ה מלמעלב. מההפלות הספונטניות הן בטרימסטר הראשון80%). הריון כימי (β-HCGברמות

.םימהפלות ספונטניות יש פגמים כרומוזומלי הפלות רצופות הסיכוי להפלה נוספת 3 חוותהלמי ש. 20%הסיכוי להפלה נוספת הוא , למי שהייתה הפלה אחת

.50%הוא

מהנשים עם 50%. מההריונות30-40% -קורה ב. 20 אישה שמגיעה עם דימום לפני שבוע –ימת הפלה מאי אם הדימום מלווה בכאבי בטן .תמיםדימום הואדעת האם הדימום יגמר בהפלה או שאין דרך ל. דימומים יפילו

. כ קל"הדימום הוא בד. הסיכוי להפלה עולהDDשל דימום בזמן הריון :

o פוליפ צווארי o גיניטיסו o קרצינומה של צוואר הרחם o gestational trophoblastic disease

243

o הריון אקטופי o טראומה o גוף זר

:בדיקה גופנית . הדבר הראשון שחשוב לעשות הוא להסתכל על צוואר ברחם בעזרת ספקולום

רוב . חםצוואר הרחם סגור ואין רגישות בהנעת צוואר הר, הבטן לרוב לא רגישה, כאשר זה הפלה מאיימת עם דופק 8 מהריונות שהגיעו לשבוע 97% – 8 ולרוב אובדן העובר הוא לפני שבוע 8-10החולות מדממות בשבוע

. בלבד3%והסיכוי להפלה הוא , יסתיימו בלידהיש פחות סיכוי שההריון ) גודל מתקדם, שק חלמון, שק הריון (US-ככל שרואים סמן יותר מתקדם של ההריון ב

.יסתיים בהפלה מההריונות התקינים העלייה 15%-ב. שעות48 כל HCG- בערך ה66% נצפה לעליה של 12בהריון תקין עד שבוע

. ויותר66%- מההריונות האקטופיים יש עליה ב15%-ואילו ב, 66%-פחותה מ ניתן להעזר, מסיבות שונות HCGאפשרות לעשות בדיקת אין ו US-אם מגיעה החולה למיון ובודקים אותה ב

מ ואין עובר אז " מ17מ ואין שק חלמון או ששק ההריון בגודל " מ13אם שק ההריון הוא בגודל : במסד מדדים .סימן שההריון לא תקין

אך כנראה שאין לכך , בעברו נהגו לתת פרוגסטרון. כנראה שמנוחה מסייעת.אין טיפול להפלה מאיימת: טיפול . ערך טיפולי

. ניתן לראות רחם ריק עם רירית דקה.20שליה יצאו מהרחם לפני שבוע מצב שבו העובר וה– הפלה שלמה

יש , או בנרתיק הרחםאין עדיין חלקי הריון בצוואר, צוואר רחם פתוח ומחוק, דימום רציני– הפלה בלתי נמנעתובנוסף חשוב ) curettage ( בעזרת ואקוםגרידההטיפול הוא . קת צוואר הרחםכאבי בטן ויש רגישות רבה בבדי

.Rh-לעשות בדיקת סוג דם ו את השארית מוציאים בגרידה. חלק מהרקמה ההריונית יצאה. 6 לאחר שבוע מתרחשתכ " בד– שלמה-הפלה לא

. כאבי בטן, צוואר הרחם פתוח ויש בו קרישי דם. Rh-ומבצעים בדיקה לסוג הדם ו

סימנים נוספים גודל רחם צוואר הרחם דימום אבחנה

, מבחן הריון חיובי מתאים לגיל ההריון לא פתוח קל עד בינוני יימת מאהפלה רחם רך, התכווצויות

קטן או מתאים לגיל פתוח בינוני עד חמור הריון בלתי נמנע ההריון

רחם , התכווצויות קשה/רגיש

קטן או מתאים לגיל פתוח קל עד כבד הפלה לא מלאה ההריון

יציאה חלקית של רחם , רקמות ההריון

קשה/גישר

יציאה של העובר וכל פחות מגיל ההריון פתוח או סגור בינוני עד כבד הפלה מלאה השליה

Missed abortion – רואים תמונה US-ב

ים ישל יותר משבוע, לפני המועד הנוכחי

USלאחר שכבר היה קודם תקין

או דימום (אין דימום )קל

קצת יותר קטן מגיל סגור ההריון

ט עובר מת שלא נפליש ירידה . החוצה

גודש (בסימני ההריון )בחילות, בשדיים

:הריון אקטופיהריון . השכיחות עולהIVF-אבל ב, הריונות1000 - ל20השכיחות היא . לא ברירית הרחםשה מצב שבו יש השרש ).בשליש הראשון זו הסיבה העיקרית( מתמותת אמהות בזמן הריון 10% -אקטופי אחראי ללרוב ההשרשה האקטופית . נרתיקהצוואר הרחם ו, הכניסה לרחם, להיות בכל חלקי החצוצרהההשרשה יכולה

משום שבעיות בחצוצרה , )10-25%(היא בגלל בעיה בחצוצרה ולכן יש סיכוי מוגבר להריון אקטופי נוסף חוזר בל לפעמים א, ונספגמעצמו בגלל חוסר באספקת דם בהרבה מקרים ההריון מפסיק .היא לרוב בשני הצדדים

.ודימום תוך בטנישל הרקמה בו השתרש העובר גדל וגורם לקרע

244

:סיבותo פגמים בפימבריה, תנועתיות מופחתת, דלקות, ניתוחים, זיהומים–פגיעה בחצוצרות o מחלות שפוגעות ברירית של החצוצרה o בלט)diverticulum (בחצוצרה שלתוכה נכנסים הביצית והזרע o חצוצרהפגיעה בתנועתיות של ה

:גורמי סיכוןo PID הריון אקטופיל 3-4%רוע אחד יש סיכוי של י לאחר א– מוכח בעבר. o הריון אקטופי חוזר o שימוש נוכחי ב-IUD) התקן למניעת הריון( o פוריות-ניתוח בחצוצרות בעבר לטיפול בחוסר o IVF – לגירוי השחלות גלל מתן רמות גבוהות של הורמונים שההריון יהיה אקטופי ב2-8% יש סיכוי של ,

. IVFלחלק מהנשים יש מראש בעיות שבעקבותיהן עברו o salpingitis isthmica nodosa –מחלה לא דלקת שגורמת ליצירת בלט בחצוצרה . o 2 מעלה סיכון פי –עישון o בעיקר בשנתיים הראשונות לאחר הפרוצדורה –קשירת חצוצרות

בודקים גם נוזל . חצוצרות ושחלות, )כולל עובי רירית(חם גינלי בודקים את הר וUSכאשר בודקים אישה עם .אבל הרבה זה יכול להיות דימום, מעט זה יכול להיות תקין–בחלל הבטן

:סימפטומים

): מהמקרים50% -מופיע ב(טריאדה של הריון אקטופי o כאבים o וסת-אל o גינלי ספוראדידימום ו

.ם תוך בטני שמגרה את הסרעפת בגלל דימופיים או בגבהרבה פעמים יש כאבים בכת

:בדיקה גופניתo יתכן והאישה תגיע בשוק בעקבות הדימום– סימנים חיוניים o מהמקרים למרות הדימום בבטן אין רגישות20%-אך ב, כתוצאה מהדימוםאגןברגישות בבטן ו . o מוגדלמעטרחם o מסה בטפולים) adnexa (–מהמקרים50%- מופיע ב .

:אבחוןצריך להיות , בכל מקרה– יהיה יומיים באופן קבוע HCGת ראשונים של הריון תקין זמן הכפלה של שבועו10 -ב

מההריונות 15% -רק ב). מההריונות התקינים85% -נראה את זה ב( שעות 48 - ב66%עליה של לפחות .להריון אקטופי יכול לעזור בהעלאת חשד HCGקצב עלית , כלומר. שעות48 - ב66%האקטופים תהיה עליה של

מההריונות 1.5% -רמות אלו יהיו רק ב. 25ng/ml מהריונות תקינים יהיו רמות פרוגסטרון מעל 70% -ב .הריון לא תקיןבאופן וודאי על תעיד 5ng/ml -פחות מ. האקטופים

:אם לא רואים עובר זה יכול להיות. US – 1000-2000-בלהתחיל לראות שבו צריך HCGהסף של o אקטופיהריון o עוברי-הריון רב o ב. 1/5000 שכיחות של – עובר אחד תקין ואחד אקטופי –הריון הטרוטרופי-IVF1/100 - זה מגיע ל. o הפלה לאחרונה o לא בהריון

pseudogestational sac רמות HCGהתהליך מתרחש . גבוהות גורמות להפרשה שנראית כמו שק בתוך הרחם . הריונות האקטופיים מה15%-ב

את מה שמוציאים שולחים . כי בכל מקרה ההריון לא תקין, אפשר לעשות גרידהHCG-ם רואים שאין עליה באהריון > - יורדות לאחר הגרידה HCGיש סיסי שליה ורמות ; הריון אקטופי> - אם אין סיסי שליה –לביופסיה

.כושל .י לפרוסקופיה"אבחון דפינטיבי זה ע

טיפול תרופתי הוא . מהמקרים החצוצרה נשארת פתוחה לאחר הניתוח85% -שר ב כא–טיפול יכול להיות ניתוחי לאחר HCGאין ירידה ברמות , גבוהות לאחר ניתוח החצוצרותHCGרמות : תנאים לטיפול זה-י מתוטרקסט "ע

.מ" ס3.5 -מזהים מסת ההריון מתחת ל + 2000 - מתחת לHCGרמות + אין שק הריון ברחם , גרידה

245

ר סלים"ד - III- וIIדימומים בטרימסטר

ממקרי המוות Postpartum( .20-30% ( ולאחר הלידה)Antepartum ( בעיקר לפני הלידהדימום יכול להיותמהית בגלל שיפור יבשנים האחרונות יש ירידה בתמותה הא. דימום במהלך ההריוןמ כתוצאה מתרחשיםבהריון

.ל"הנ' שיפור גם ביכולות וגם בזמינות של המע–בנק הדם ' מעב וההרדמה' מעב, גניקולוגיםהשירותים ב :סיבות המוות העיקריות בעקבות דימום

o עיכוב בטיפול במצבי היפוולמיה o עיכוב בשליטה על הדימום o קרישהעיכוב באבחון בעיות

:גורמים לדימום בחודשים מתקדמים להריון :רחם .1

o abruptio placentae –הפרדות שליה o placenta praevia –שליית פתח o vasa praevia – כלי דם עוברי שיושב על צוואר הרחם- כלי דם מקדים o uterine rupture

לרוב זהו דימום שלא מסכן את ההריון–צוואר הרחם .2 o ממאירות ועוד, שחיקה–טראומה o הרחבה

נרתיק .3 השתן' מע/רקטום .4 לא ידוע .5

:הפרדות שליהאם יש הפרדות העובר יכול לסבול , כ כל השליה מחוברת לרחם"בד. עוברנפרדת מהרחם לפני יציאת ההשליה

כ גורמת לדימום "ההפרדות בד. הפרדות יש פגיעה בכלי דם ואז יש דימום ממקור אימהיהבגלל . מאיסכמיהם את היציאה של הדם ולכן סוחות היא באזור יותר אחורי והעובר לפעמים ההפרד. ובגלל זה החולה מגיעה למיון

קשה להעריך את אובדן הדם , קשה בגלל שלוקח הרבה זמן לאבחןמצב זהו .או דימום מאוד קל, יה דימוםיהלא אם לאישה היה . 1/200 –שכיחות . DIC -דבר שיכול לגרום ל, וכן יש סכנה של כניסת הדם חזרה למחזור הדם

. מהמקרים20-30% -בתמותה של העובר היא . 10הסיכוי שזה יקרה שוב גדול פי , פעם הפרדות שליה

:סימניםo דימום o כאבי בטן ורגישות o עד כדי מוות של העובר תוך רחמי–שינויים בניטור עורי o ד"ל-ד או תת"יכול להיות יל o הפרעות בתפקודי קרישה o כבדית ועוד, ספיקה כליתית- אי–במקרים קשים

). לא תוך כדי, ופיעות לאחר הציריםמ(בלי השתנות והאטות מאוחרות ) נמוך(בניטור אפשר לראות דופק בסיסי . הוא כנראה סובל מפגיעה נוירולוגית, אם העובר לא מת

:גורמי סיכון

o רעלת הריון ( גם לפני ההריון וגם במהלכו–ד "יל( o כ לאחר יציאת העובר הראשון והקטנה מהירה של הרחם" בד– הריון מרובה עוברים o טראומה לבטן o שר השליה משתרשת עליו גורם סיכון כא– שרירן –מיומה o Polyhydramnion –כאשר יש ירידת מים יש ירידה הקטנה מהירה של הרחם. ריבוי מי שפיר o הפרדות בעבר o תרומבופיליה o לידות בעבר3מעל (גיל האישה וולדנות ( o גורמים לוזוקונסטריקציה–שימוש בסמים o

רואים אזור שחור – US-דולה אפשר לראות ב הפרדות ג. הפרדות שליה תקין לא שוללUS-האבחנה היא קלינית ו, )פרוגנוזה יותר גרועה, יותר מוקדם(הפרוגנוזה תלויה בגיל ההריון . שמפריד בין השליה והעובר לרחם) דימום(

.המודינמי של האםהמצב המצב הניטור העוברי ו

246

עירויים גדולים של 2(נוזלים צריך לתת .י מספר אנשי צוות מיומנים"וע, אגרסיבי להיות הטיפול חייב- טיפולד ומתן "ל, לניטור קצב הלב)גם לאם וגם לעובר(ומחברים למוניטור , לוקחים דם לבדיקות, )נוזלים ומרכיבי דם

, בכל מקרה. ככל שמטפלים יותר מהר יהיה פחות נזק. בנוסף יש צורך להזמין מנות דם למקרה הצורך .שתן .לרוב גם מצב העובר משתפר, ם האישה מתייצבתא. העדיפות הראשונה היא להציל את האם

ד עוברי תקין והדימום הוא "כאשר ההריון רחוק מהמועד מושכים את ההריון בתנאי שהאישה במצב יציב עם ל בכל רגע יכולה להיות התדרדרותות היא מצב מאוד לא יציב וחשוב לזכור שההפרד. קל ולא מסכן את האישה

דה מוקדמת יש סיכון ללי גלוקוסטרואיד שנותנים כאשר – celestoneותנים נמשוך את ההריוןכדי ל. נתון, 24-34ניתן לתת את הטיפול בין שבועות . ניתן בשתי זריקותהטיפול ). 50%-ב (את התמותה העובריתולהוריד

. משום שלאחר מכן הטיפול לא הוכח כיעיל

האישהאינדיקציות ליילודo ההפרדות היא מצב לא יציב ורוצים לסיים את ההריון לפני . 37שבוע החל מ –כאשר ההריון קרוב למועד

שתהיה התדרדרותo אישה לא יציבה המודינמית o מוניטור עוברי לא תקין o דימום מסיבי

הבחירה היא לפי מצב האישה . או בניתוח קיסרי) ופיטוציןamniotomyי זירוז עם "ע(אפשר ליילד בצורה רגילה אבל אם היא במצב , ) והיא יכולה לאבד הרבה דםDIC-האישה קצת ב(עדיף , אם אפשר ליילד בלידה רגילה–

. כ מהירה מלידה תקינה" הלידה הרגילה היא בד.קשה ויש עוד הרבה זמן עד הלידה אז עדיף לעשות ניתוח קיסרי

:סיבוכים, תסחיף מי שפיר, יתייכשל כל, דימום לאחר לידה, קבלת עירויי דם, DIC –עליה בתמותה ובתחלואה - יםמהייא

couvelaire uterus –בעקבות הדימום. בעקבות הצטברות דם בין שרירי הרחם רחם סגלגל עם אזורי המטומות ,עיסוי ידני של הרחם : טיפול. והאישה יכולה להמשיך לדמדם, בצורה תקינהלאחר הלידה הרחם לא מתכווץ

.רחםאת ת ולכרורך צ יש ואם זה לא עוזר, ) פיטוצין( ותמכווצותרופות ).תשניק (Asphyxia-מוקדם והיילּוד ה עליה בתמותה ותחלואה בגלל - יםעוברי

:שליית פתח

, האחורי העליוןרוב השליות משתרשות בקיר . מצב שבו השליה נמצאת על פתח הרחם ולכן העובר לא יכול לצאת . 5% –עובר התמותת . 1/200 –שכיחות . אך חלקן יכולות להשתרש באזורים תחתונים יותר

:גורמי סיכוןo לידות קודמות בניתוח קיסרי o גיל מתקדם o עישון

. והסיבות אינן ידועות, רוב המקרים מתרחשים ללא קשר לגורמי הסיכוןיקה חשוב לשלול שליית פתח לפני בד, הריון מתקדםכאשר מגיעה חולה עם דימום ב. US-אבחנה היא בה

.כולה להחמיר את הדימוםהבדיקה יכי , גניקולוגית וכל (הטיפול הוא כמו בהפרדות שליה . בגלל הפתיחה של צוואר הרחם, כ לקראת הלידה"דמופיע בדימום ה

אם ההריון רחוק –ח ת פלשלייתהניהול הוא זהה . 'חיבור למוניטור וכו, מנות דם, עירויים2 –) דימום קשה אחרמוניטור ה, אישה לא יציבה המודינמיתה, הריון מתקדםאם ה. מושכים את ההריון, מהמועד והאישה יציבה

. עוברי לא תקין או דימום קשה מיילדים בניתוח קיסריה, ) באופן שטחיהשליה נעוצה בשריר הרחם (accreta –יכול להיות בכמה דרגות : הסיבוך הקיצוני הוא שליה נעוצה

increta) אך לא עוברת אותו, השליה נעוצה בשריר( ,percreta) השליה חודרת את כל רוחב השריר ויכולה לחדורככל שהאישה עברה יותר ניתוחים קיסריים . חייבים להוציא את הרחםpercreta ובמצב של –) לאיברים שכנים

. לעבור את דופן הרחם ולהגיע לכיס השתן או למעי השליה יכולה .יש יותר סיכוי שזה יקרה, ושליות פתח . כי הדימום לא ניתן לשליטה, יש לכרות את הרחםPercretaבמקרים של

Vasa previa – כלי דם מקדים

בגלל שהכניסה של חבל הטבור לשק השפיר אינה במרכז אלא בקרומים כלי דם שנמצא על קרום שק השפירונדרש דימום מועט כדי , במקרה זה הדימום הוא עוברי–מדם י הדם מדכל, כאשר הקרומים בוקעים. בהיקף

שכיחות .כלומר גם איבוד קטן הוא משמעותי עבורו, ל דם" מ400בעובר יש רק ). 200cc(לגרום למות של העובר . 50-100%הסיכון לתמותה הוא . לידות1:3000 –

247

:גורמי סיכוןo Succenturiated –lobed –מנה יוצאים ומחבל הטבור מגיע לשליה אחת כ "בד, תי שליות בהריון עם ש

Vasaכאשר כלי דם אלו מצויים מעל לצוואר ומתחת לראש העובר נוצר מצב של . כלי דם לשליה השנייהprevia .

o Bilobed –כאשר בין שתי האונות עוברים כלי דם דרך הקרומים, שליה המורכבת משתי אונות . o שליה נמוכה מאוד o מרובה עובריםהריון

, לפני שבאים לפתוח את הקרומים עם האצבע( וגינאלי עם דופלר או בבדיקה ישירה עם האצבע US – אבחנה

חשוב לעשות את האבחנה לפני הלידה). ששים לנוכחות כלי דם ודופקממ .. הוא בניתוח קיסריvasa previaהיילוד בכל מצבי - טיפול

Cord prolapse – צריך –הלחץ של הראש יכול לגרום לתשניק של העובר ו, נמצא לפני הראששחבל הטבור מצב

.0.5% - פחות מ–זהו מקרה נדיר . לעשות ניתוח קיסרי דחוף

DDשל דימום במהלך ההריון דימום תוך רחמי

o הפרדות שליה o שלית פתח o Vasa previa o נדיר–קרע של הרחם

דימום בצוואר הרחםo פקיעת הפקק הרירי o גידול o פפולי o טראומה

דימום מהנרתיקo פצע oטראומה o גידול

דימום משלפוחית השתן בעקבות טחורים–דימום רקטלי

248

פגישה רב תחומית לטיפול בדימום חריף בהריון

הגיעה למיון יולדות באמבולנס בגלל כאבי בטן ודימום , 35שבוע , הריון ראשון, נשואה ללא ילדים, 23בת עובר קטן , רחם רגיש במישוש, 95%סטורציה , 124דופק , 87/43ד "ל, בבדיקה היא נראית חיוורת מאוד. נרתיקי

הפרדות –אבחנה . מ" ס2 -צוואר פתוח ל, דימום חזק–בבדיקה גניקולוגית , יה לא פתח של– US. לגיל ההריון יש – PTT – 67 sec, )נמוך (100 –פיברינוגן , PT – 55%, 88,000 –טסיות , 8.5 –המוגלובין : בדיקות דם. שליה

. לא ראקטיבי–מוניטור עובר . הפרעה בתפקודי קרישה וטסיות נמוכות

:המטולוגאבל אם זה אקוטי , בגלל חסר ברזלבעיקר בהריון זה יכול להיות , )12-פחות מ (ה הגיעה עם המוגלובין נמוךהחול

יתכנו גם מצבים שנגרמו מהחמרה של . בגלל אובדן דם או בגלל המוליזה זה או –) בהשוואה עם בדיקות קודמות( מאשר באישה שאינה 2רישה שכיחות פי והפרעות הק, הריון הוא מצב פרוטרומבוטי. מחלות המוגלובין קודמות

יש . הדבר יכול להגורם לאי ספיקה של השליה. מגבירים את הסיכון עוד יותר, בעיות קרישה קודמות. בהריוןחשוב , אך הדבר לא מגביר את הנטייה לקרישיות יתר, במהלך ההריוןProtein Sירידה פיזיולוגיה בנוגד הקרישה . חוזרות לנורמהרק לודא שאחרי הלידה הרמות

. בגלל אובדן דם–טסיות יכול להיות בטראומה בא ו"מצב שבו יש ירידה בכד. טסיות הן נמוכותבמקרה זו ה מראה את PTT, מראה את פעילות המסלול האקסטרינזי– PT –רואים גם שבדיקות הקרישה הן לא תקינות

ארוך יכול להיות במחלת כבד PTT- וPTוב של שיל). שניות30 - תקין הוא כPTT(פעילות המסלול האינטרינזי כמות (פיברינוגן הוא נמוך ). דימום קשה(או באובדן גורמי קרישה ) בגלל בעיה בייצור גורמי קרישה(כרונית , בהתקףFMFבחולי , למשל (acute-phase reactantsפיברינוגן הוא גם . הוא נוצר בכבד, )150 מעל –תקינה

. ורה מוגברת אם הוא נמוך זה סימן שהוא נצרך בצ).פיברינוגן יהיה גבוה : DIC של אבחנהo תרומבוציטופניה o המוגלובין נמוך o אך יתכנו גם רמות תקינות( כביטוי לסטרס –לויקוציטוזיס תגובתי( o בעקבות פירוק הפיברינוגן שנוצר מתגובת הסטרס לפיברין–פיברינוגן נמוך o שעות4-6(שבוא בעל זמן מחצית נמוך 7 בעיקר פקטור –פקטורי קרישה נמוכים ( ,Protein C ,Protein

S . גורמים ל7ירידה חדה בפקטור -PTהמוארך . o הארכתPTT – 9, 11, 10, 12 עקב ירידה בפקטורים . o D-dimer לכידת כדוריות דם ברשת ← עודף הפיברין יוצר סיבים שמתפרקים ונעים בדם- גבוה

-עליה ב←המצאות שברי אריתרוציטים בדם←מוליזה תוך כלית ה←אנמיה מיקרואנגיופטית←הסיבים

LDHוהמוגלובין חופשי בשתן ← acute tubular necrosis) לכן חייבים להקפיד על הידרציה .( o

וצריכה , בגלל דימומים דימומים בכלי דם קטנים, יש לרוב נטייה לדימומים ולא קרישיות יתרDICבמצב של . מוגברת של גורמי הקרישה

DICהוא לא גורם ראשוני ולכן חשוב לאתר את ההפרעה הראשונית , הוא ביטוי להפרעה המטולוגית מפושטת

הטיפול . ) הסיבה השכיחה ביותר–תסחיף מי שפיר . רבדומיוליזיס, קרע בצוואר הרחם, טראומה (DIC-שגרמה להאנדותל בכלי הדם עובר . ישההקר' יש הפעלה סיסטמית של מעDIC-ב. DIC-יהיה גם בהפרעה הראשונית וגם ב

הקרישה דרך ' לדם והוא גורם להפעלת מעtissue factor – TFהפעלה באתרים רבים בגוף ולכן משתחרר הרבה , ולכן רואים תרומבוזיס בכלי הדם) מסלול משותף (Xשמפעיל את ) מסלול אקסטרינזי (VIIהפעלת פקטור

בעור ובריריות אפשר לראות את – הדם ויש דימומים קטנים הקרישים מפוצצים את כלי. במיוחד כלי דם קטניםיש ניצול גורמי הקרישה ולכן אין מספיק גורמי קרישה , הקרישה בצורה מפושטת' כאשר מופעלת מע. זה

.לדימומים אחרים ובסוף החולה יגיע עם דימומיםהפיברינוליטית ונוצרים ' מעמופעלת ה, כאשר נוצר עודף פיברין– D-dimers זה בדיקת DIC-אחד הסימנים ל

:היא תהיה גבוהה ב, הבדיקה הזו היא לא ספציפית. D-dimers –תוצרי פירוק הפיברין – DIC ממאירות –– PE טראומה –– DVT לפעמים גם בהריון תקין –

249

:DIC-סיבות שגורמות לo ספסיס o טראומה o סרטן o את האנדותל המגר חומרים זרים למחזור הדםכניסת . תסחיף מי שפיר והפרדות שליה–סיבוכי לידה

. מפעילים את הטסיות ישירות וכן TFלהפריש o הפרעות וסקולריות o רעלים של נחשים וחיות אחרות o הפרעות אוטואימוניות microangiopathic(א ” יש גם המוליזה בגלל יצירת רשת פיברין במחזור הדם שהורסת את כדDIC-ב

hemolytic anemia( ,ראות את זה גם באפשר ל-HUS/TTP ,בתמונת דם . ספסיס, מסתם מלאכותי, ד"משבר יל ).ל"התמונה לבד מתאימה לכל המצבים הנ (DIC ביחד עם תוצאות המעבדה זה –א "נראה שברי כד

:טיפול

oבמקרה זה הטיפול . )מא בקרע בצוואר הרחםלדוג (ניתוח לטראומה, אנטיביוטיקה–טיפול בגורם הראשוני ).לידה רגילה או ניתוח קיסרי(ום ההריון הוא סי

o ( קרישה פקטורי, )50,000 -כאשר הספירה היא מתחת ל(טסיות , מלא דם–החזר אובדניםfresh frozen plasma –פקטור , פיברינוגן–למעט מה שנמצא בקריופרציפיטט , מכילה את כל מרכיבי הדםVIII ,VWF ,

).100 -פיברינוגן מתחת להוקריופרציפיטט כאשר , FFP לחולהניתן ; XIIIפיברונקטין ופקטור o דיאליזה, ייצוב המודינמי, הנשמה, עירוי נוזלים–טיפול תומך o ימים וצריך לשמור 5תוחלת חיים של טסיות במנה היא . אנשים6 כל מנה מורכבת מתרומה של –טסיות

.5000-10,000 -מנת טסיות מעלה את הספירה ב. החדר' אותן בתנועה מתמדת בטמפ

:רופא מרדיםכבר 1500 אבדן של . ל דם" מ1000בלידה קיסרית יש אובדן של , ל דם" מ500בלידה רגילה יש אובדן של

יש ירידה בנפח –מבחינת נשימה . בהריון יש תגובה מוגברת לכל חומרי ההרדמה. של הלםclass III-מוגדרת כ וקצב הלב CO-יש עליה ב, )א"יותר נוזלים יחסית לכד( הדם יש אנמיה בגלל דילול. נשימה ועליה בקצב נשימה

.כל השינויים האלו מקשים על זיהוי מצב הלם. יש עליה בצריכת החמצן. ד"וירידה בל

:קשיים בזיהוי הדימוםo אחרי דימום מסיביכ "בדזה , כאשר נזהה. ווקשה לזהות) 'נרתיק וכו, ברחם(לפעמים הדימום הוא פנימי o קבוע יכול להיות קטלנידימום איטי ו o שעות5 -רוב מקרי המוות הם אחרי דימומים של יותר מ o יש קושי לבצע , )יש סיכון לאספירציה(קיבה ולכן קשה להרדים אותה הבאישה בהריון יש עיכוב בריקון

בגלל השוק קשה לגשת לורידים והבעיה הכי קשה זה , אינטובציה בגלל שינויים אנטומיים בעת ההריון .ך עד כמה המקרה חמורלהערי

:הערכת חולה בקבלה). התאמה למנת דם (cross-הדבר הראשון זה לקחת דגימה ל

o דרכי נשימה o מצב נפח נוזלים o הכנסתIVבקוטר גדול o דגימה להתאמה וסיווג o בדיקת המטוקריט o בדיקת רגישויות

:גורמיםo חוסר כיווץ של הרחם לאחר הלידה o שאריות שליה

ניטור החולהד בוריד " ל– CVP, אוקסימטריה, ECG(וגם עם מכשור ) 'מראה כללי וכו(חשוב זה ניטור סובייקטיבי הכי הגורם הכי . CVP-אלא רק שינויים ב, תקין לא שולל מצב חריףCVP ).ד עורקי באופן ישיר"מדידת ל, מרכזי

. ניטור ישיר של לחץ הדם– Arterial lineיעיל הוא

250

:טיפולo לכיווץ ברחם גורמים–תרופתי o כירורגי o חומר תזרקהטר וטה הכנסת קאחת השיטות ז. מנסים לשמור על הרחם, כאשר יש דימום–אמבוליזציה

.לעורק הרחמי שסותם אותוo כ לא יינתן " בד101מעל להמוגלובין . י מצב החולה וההיסטוריה שלה" מתן דם יעשה עפ– נוזלים ודם עירוי

. מיד יינתן דם ת6ואילו מתחת להמוגלובין , דםo פתיחת הבטן גורמת לאובדן חום שיכול לפגוע –אשר מחמירים את הדימום, ואצידוזיסמניעת היפותרמיה

הקרישה' בפעילות מעo ניטור o Isovolemic hemotransfusion

. י שיפור במדדים"ולכן יעילות הטיפול תוערך ע, קשה להעריך את מידת אובדן הדם

:גניקולוג . ועושים ניתוח קיסריניתןכמה שאותה מייצבים , מעבירים אותה מהר לחדר ניתוח. ההאישה במצב קש

251

ר לייטמן"ד - פוריות-הגישה האבחנתית לבירור אי

Infertility -חוסר יכולת להשיג הריון במשך שנה לפחות של קיום יחסי מין ללא אמצעי מניעה– פוריות- אי . מצב שמעולם לא היה הריון–פוריות ראשונית -אי )לה ספונטניתאפילו בהפ, לא משנה איך הסתיים( מצב שהיה הריון בעבר –פוריות משנית -אי

:הסיכוי להרותo 57% – חודשים 3לאחר o 72% – חודשים 6לאחר o 85% –לאחר שנה

:שכיחותפוריות -פוריות ראשונית וירידה באי-ישנה עליה באי. מהזוגות בגיל הפוריות10-15%-פוריות שכיחה ב-אי

. משנית :גורמים המשפיעים על פוריות

o והגבר) קריטי (גיל האישה o רעלים, אלכוהול, עישון– יםגורמים סביבתי

מהנשים 20% –ב "בארה). פוריות ראשונית-זה גורם לעליה באי(נישואים והריון ראשון בגיל מבוגר : גורם שכיח .35מביאות ילד ראשון מעל גיל

הירידה בשיעור ההריונות מאוד משמעותית לאחר . ככל שהאישה יותר מבוגרת יש ירידה במספר ואיכות הביציותרידה מתונה עד י כ יש"אח. 25לאישה יש עליה בפוריות עד שיא בגיל . הפלות50-70% יש 40לאחר גיל . 35 גיל . הסיכוי להרות מאוד נמוך45 מעל גיל .כ יש ירידה חדה יותר" ואח 35גיל כמדד –) 6.1% – 40גיל , 18.2% – 25גיל (ככל שגיל האישה עולה יש אחוז יותר נמוך של השרשה , IVF-ב .יכות נמוכה יותר של הביציותלא

:יולוגיהתא

בעיות מ נובעים 10%, סיבות שקשורות לאישהנובעים מ 40%, סיבות שקשורות לגברמ נובעים מהמקרים 40% . סיבות לא ידועותנובעים 10% -משותפות ו

:הגורמים אצל האישהo 40% -בעיות בביוץ o 30% -דלקות בחלל הרחם,דלקות באגן, חסימות בחצוצרות-ניותא בעיות מכ o 20% - מחיצות נוספות ועוד– בעיות רחמיות o 10% -סיבות לא ידועות

עליה בסיכון , עליה בשיעור ההפלות, יש ירידה באיכות הזרע40 בעליה בגיל הגבר מעל לגיל – הגורמים אצל הגבר, מוות תוך רחמי(דותיים ועליה בסיכונים מיל) סכיזופרניה, גידולים ממאירים, אכונדרופלזיה(לפגמים גנטיים ). רעלת הריון, הפלות מאוחרות

יש מצבים שבהם מתחילים ךא, לאחר שנה של ניסיון להרותהבירור מתחיל ? פוריות-מתי מתחילים בירור לאי

:יותר מוקדםאת הבירור 35אישה מעל גיל .1 ליקוי פוריות אצל בן , רחמי-ץהריון חו, PID, אנדומטריוזיס, וסת- מחזורים לא סדירים או אל–ידוע על בעיה .2

)ניתוחים, דליות, אשף טמיר (הזוג משפחתי שלא מאפשר המתנה נוספת, חברתי, מצב נפשי .3

:תהליך הבירור

. שני בני הזוג במקבילבבירור של מתחיל הבירור תהליך כללית ומכוונת–אנמנזה .1 כללית ומכוונת–בדיקה גופנית .2 בדיקת זרע מקיפה, בקטריולוגיות, תווגיסרול, תו אנדוקריני–בדיקות מעבדה .3 וגורמי צוואר הרחם) אגן, חצוצרות, רחם(גורם מכני , איתור ותזמון הביוץ–בדיקות מיוחדות לאישה .4 .פגמים גנטים, איתור ליקויים באשכים–בדיקות מיוחדות לגבר .5

:אנמנזה :לאישה

o זה כמעט בטוח שהביוץ תקין אם לאישה יש מחזורים סדירים –תדירות מחזורי הוסת /סדירות o הריונות בעבר o היסטוריה של דלקות וזיהומים)STD (אם היה מקרה אחד של . באיברי המיןPID – סיכוי לאי11% יש -

252

יש לברר כאבי . פוריות- סיכוי לאי54% –שלושה מקרים ; פוריות- אי23% סיכוי של – PIDשני מקרי ; פוריות הפרשות מהנרתיק , הקבלת אנטיביוטיק, אשפוז, בטן תחתונה

o דבקויות סביב החצוצרותי יכולים לגרום לה–ניתוחי בטן o היפרתיירואידיזם לרוב לא משפיע על הפוריות (רואידיזםי בעיקר היפותי–מחלות סיסטמיות( o פוריות לאחר הפסקתן-לקיחת גלולות למניעת הריון לא גורמת לאי!

:לגברo STD o מיר טאשך– cryptorchidismדות בגיל היל o יכול לפגוע ב–ניתוח בקע מפשעתי -vas deferenceאשר עובר בתעלה האינגוינאלית o אך לא תמיד, גורמות לפגיעה הפיכה ביצור זרע–דיגיטליס , ספירונולקטון–תרופות מסויימות o חזרת– mumps orchitis .אשר נדירה, בעיקר בחזרת בגיל ההתבגרות או בבגרות, זוהי בעיה נדירה . o ולירידה באיכות הזרעאימפוטנציהלגם אשר תגרום , פרולקטינמיהלנבוע מ יכול –וראה גלקט o חומרי הדברה, למשל(ים יחומרים טוקס, לחוםממושכת חשיפה –תנאי תעסוקה( . o ספיקת כליות-אי, סברת–מחלות סיסטמיות

ופרטנרים שהיה למספר STDבין יש קשר ישיר . הבעיקר זיבה וקלמידי, STD הואות פורי-גורם סיכון עיקרי לאי .אישה/לגבר

:בדיקות מכוונות :לאישה

o ברור ותזמון הביוץ: לאחר הביוץ יש עליה , בשלב עד הביוץ החום הוא קצת נמוך. שיטה פשוטה וזולה– BBT –עקומת חום .1

כמעט כבר לא משתמשים ). שהוא הורמון שגורם ליצירת חום( מעלות בגלל הפרשת פרוגסטרון 0.3של .בה

מעל –) שבועות ממועד הוסת האחרונה3( נמדדת באמצע השלב הלוטאלי –רמת פרוגסטרון בדם .210ng/ml) 35אוnMol/L (זה תקין.

) מ" מ18 -זקיק שעומד לבייץ מגיע ל( רואים גדילה של זקיקים – של צמיחת וגודל הזקיקים USמעקב .3 .ולאחר הביוץ יש קריסה שלהם

. למחזור15- ועד היום ה9-היום החלון הפוריות הוא בממוצע מ :שיטות לבירור גורמים מכנים

מדגים את חלל אשר מזריקים חומר ניגוד לרחם – hysterosalpingography – HSG –צילום רחם .1. ליתאגניטה' בדיקה די יעילה לאיתור פתולוגיות במעה. חצוצרות ומצב האגן ליד החצוצרות, הרחם

חסרון ). זה התווית נגד מוחלטתPIDלכן (PIDהחמרת תהליך זיהומי במצב של , רגישות ליוד: סיכונים false positive+negativeישירה ולכן יש -בדיקה לאה –עיקרי

, HSG-ברור ממצאים לא תקינים ב: אינדיקציות. הבדיקה היעילה והמדויקת ביותר–לפרוסקופיה .2 HSG-צילומי ה מ20% -ב. תקין אך ללא הריון לאחר שנה של ברורHSG או HSGחוסר אפשרות לבצע

.בחלק מהפתולוגיות ניתן לטפל בזמן הלפרוסקופיה. וגיות באגן בלפרוסקופיהתקינים מוצאים פתולהo ברירית הדבקויות (מן תסמונת אשר, םשרירני, אנומליה אנטומית, יות מחיצה יכולה לה– ברור מצב הרחם

. ) גרדות חוזרות– או טראומה קות חוזרותלאחר דלהרחם 1. HSG 2. US ,היסטרוגרפיה -סונו)USלאחר הזרקת נוזל לרחם ( : חסרון. בדיקת הבחירהזוהי . הסתכלות ישירה לחלל הרחם בעזרת סיב אופטי –ופיה היסטרוסק .3

הרדמה כלליתהבדיקה דורשתo עם צמיגות גבוהה , מות ואיכות נמוכהיש ריר צווארי בכ( יכולה להיות דלקת כרונית – ברור צוואר הרחם

, למשל(או הפרעות באינטראקציה של הריר עם הזרע ) תאי הזרעאשר מקשה על מעבר , וריבוי לויקוציטיםשואבים ריר מצוואר הרחם בבוקר : post-coital test – PCTבדיקת הבחירה היא ). נוגדנים נגד הזרע בריר

.ם את איכות הריר ותנועתיות הזרעלאחר שבני הזוג קיימו יחסי מין ובודקי

:לגבר .יולוגיה לא ברורהתפוריות הא- ממקרי אי30-50% -ב

אחוז הזרעים בעלי , )ל" מיליון למ20לפחות (הכי חשובים הם כמות הזרעים , יש מספר מדדים– בדיקת זרע, ירים במשך הזמןיונים מחמבגלל שהקריטר(זרעים עם מורפולוגיה תקינה הואחוז ) 50%לפחות (תנועתיות

, פרוש הבדיקה אינו פשוט בגלל וריאביליות מאוד גבוהה בין גברים).14% לפחות הואכיום , האחוז התקין יורד . חודשים' לכן מומלץ לחזור על בדיקות זרע מספר פעמים בהפרשים של מס. ובאותו גבר בתקופות שונות

:הפרעות ביצור זרע

253

o למשל–מחלות זיהומיות ,mumps orchitis –כ זה אצל ילדים ורק אצל "בד, חזרת היא מחלה לא שכיחה- מזה יש פגיעה ביצור זרע וגם אז זה לרוב חד20% מהמקרים במבוגרים יש מעורבות של האשכים ורק 20%

. ריותפו-צדדי ולכן נדיר שזה גורם לאיo 2-5%(הפרעות אנדוקריניות ( תסמונתkallmann – חסר GnRH + טטרנות)anosmia( o אחרת יש , שנתיים-מיר עד גיל שנהט היום יודעים שחייבים לטפל באשך –מיר טהיפוגונדיזם בגלל אשך

.סיכוי מוגבר לאטרופיה של האשךo 46( קליינפלטר הואהכי שכיחהליקוי הגנטי –ליקוי גנטיXXY .(1000 - ל1שכיחות באוכלוסיה היא ה

.לידות בניםo בעיקר –ם ימותרפייטיפולים כ alkylating agents o vericocele –הניקוז הורידי של האשך הוא ל -spermatic vein כאשר יש פגיעה . יתייכלה שמגיע לוריד

פוריות - ממקרי אי15-20% – שיכולה בסוף לפגוע ביצור זרע pampiniform plexusבניקוז יש התרחבות של .בגברים

:המין' חסימה או הפרעה אנטומית במע

)STDבגלל (או נרכשת ) vas deference יש חסר מלא של CF-ב( מולדת – vas deferenceחסימה של

:בדיקות עזר לגברo פרופיל הורמונלי– TSH ,טסטוסטרון, פולקטין ,FSH, LH o US פתולוגיות באפידידימיס, בירור וריקוצלה, מידע על גודל ומרקם אשכים– אשכים o לזיהוי –מיפוי אשכיםvaricocele . משתמשים בזהכ"לא כ o vasography – ההדגמתל - vas deference o צור הזרע או י מאפשר לדעת האם יש פגם בי–שימור הזרע בהקפאה + ביופסיה מהאשכים להיסטולוגיה

.שהבעיה היא חסימתיתo

באנשים עם מיעוט , םי עם פגמים גנטי10-15%יש ) אזוספרמיה( באנשים עם חוסר זרע –בדיקת קריוטיפ – עם ספירת זרע(ה הכללית י מהאוכלוסי1% -פחות מ, גנטיים עם פגמים5%יש ) אוליגוספרמיה(זרע

.XXY -הוא קליינפלטר הפגם הכי נפוץ . יםיהם עם פגמים גנט) תקינהלא . המכילה גנים שמשתתפים בספרמטוגנזה, Yq בזרוע de novoחסרים הנוצרים – Y-deletionבדיקת –

. מהגברים עם מיעוט זרע3-5% , מהגברים ללא זרע8-15%: שכיחות. רגיל בקריוטיפניתן לראות אותם ככל . אלו אזורים שמכילים גנים שאחראים על יצור זרע. AZFb- וAZFa נפוצים הם אזורי החסר הכי

.החסר בזרע יותר חמור, שהחסר הגנטי יותר נרחביש חולים עם . בגברים עם חוסר זרע וחשד לחסימה או חסר של צינור הזרע– CF-בדיקת מוטציה ל –

. קליניCFצינור הזרע אבל אין ולכן יש רק חסר של ) CFTRהגן הוא (CFמוטציה קלה בגן של -Yבמקרה של (הפגם הגנטי יועבר לצאצאים , IVFשבמידה ויבצעו אם מגלים פגם חשוב להגיד לזוג

deletion –ידועות . רוב החולים הם אזוספרמיים. 1:29 שכיחות הנשאים ביהודים אשכנזים היא ). לבנים

ΔF508השכיחה היא , מוטציות400-יותר מ

254

ברקיר" ד- הורמונים ותרופות הורמונליות בגניקולוגיה

. האסטרוגן העיקרי שנוצר ומופרש מהזקיק השחלתי, ר טסטוסטרון וממנו נוצר אסטרדיולמכולסטרול נוצ מהקר את הביקור את השרשרת הצדדית של LH. המטבוליטים של אסטרדיול אסטריול ואסטרון נוצרים בכבד

המחזוריות של הפרשת . היצירה של ארומטאז אשר הופך אותו לאסטרדיול מבקר אתFSH-הטסטוסטרון ואשר מבקר את המחזוריות של , GnRHי "המחזוריות מבוקרת ע. אסטרוגן ופרוגסטרון היא חיונית לתפקוד בריא

LHו -FSH ,יש גם השפעה של פרולקטין שמופרש . י היזון חוזר של אסטרדיול ופרוגסטרון"אשר מבוקרים עאסטרוגן עולה במחצית ראשונה של המחזור . מההיפופיזהFSHואינהיבין אשר מעכב הפרשת , פיזהמההיפו

.ורמת פרוגסטרון עולה בשלב הלוטאלי של המחזור, ולבניית האנדומטריוםFSH- וLHבמקביל לפיק של

:השפעות אסטרוגןo אסטרוגן הוא הורמון פרוליפרטיבי –לה והתפתחות איברי המין הנשיים גדי . o פיזור שיער, שד, עצמותהמבנה , גוףה כולל צורת –הוא אחראי לסימני המין המשניים של האישה ,

. פיגמנטציה של העור באברי המיןo אימהיהרגש ה יש חיות בהן האסטרוגן אחראי על –השפעות התנהגותיות o משפיע במשוב שלילי על –היפותלמוס -השפעות על ציר היפופיזה GnRH ,ברת רגישותאבל יש גם הג

)LH surge-מאפשר את הדבר ה (LH ולכן הוא מגביר את שחרור ,GnRH-היפופיזה להo השפעות מטבוליות–

) ולכן מוריד את ספיגת העצםPTH-מקטין את התגובה ל(השפעה חיובית על מסת עצם ) א היחסית זה מסביר את ההגנה. עה ישירה על הכבדבעיקר בהשפ( וטריגליצרידים HDLמעלה רמות ) ב

ם לפני גיל המעבר מפני מחלות לבלנשי –חלבון קושר טירוקסין , CBG –בעיקר חלבונים קושרי קורטיזול (השפעות על יצור חלבונים בכבד ) ג

TBG , חלבון קושר הורמוני המין– SHBG/TeBG( ומקטין אסטרוגן מגביר את יצירת פקטורי קרישה ; בעיקר במינונים גבוהים(השפעה על קרישת דם ) ד

Anti-thrombin III .(למשל –י מניעת הגעת ריכוזים גבוהים לכבד "אפשר למנוע את האפקט הקרישתי ע . לא ברור האם זהו אפקט פיזיולוגי או פרמקולוגי.POי מתן אסטרוגן במדבקה על העור במקום "ע

o לעליה ב לא ברור אם יש אפקט חיובי או שלילי בגלל שאסטרוגן גורם–אפקט קרדיווסקולרי -HDL אבל וגורם , 1 ומוריד אנדותליןNOמעלה אסטרוגן –עורקי האנדותל היש גם אפקט על . גם עליה בקרישיותגורם

.אבל בורידים יש כנראה השפעה הפוכה ולכן לא ברור האפקט נטו, להפחתה בכמות הסידן בשריר החלקo לעובר שנחשף לאסטרוגן שניתן לאם . ביההשפעה היא כחלק מהיותו הורמון פרוליפרטי –אפקט קרצינוגני

באישה בגיל המעבר חשיפה לאסטרוגן מגבירה שכיחות של . בזמן ההריון יש סיכוי מוגבר ללקות בסרטןלאסטרוגן . אם נותנים אסטרוגן ביחד עם פרוגסטרון תהיה השפעה מגינה מפני גידולים–סרטן רירית הרחם

לפעמים יש גם רצפטורים ( יש רצפטורים לאסטרוגן יש גידולים שלהם–יש השפעה על סרטן השד י אנטגוניסטים "בגידולים שלהם יש רצפטורים לאסטרוגן אפשר לטפל ע). לפרוגסטרון ואז הסיכון יותר גבוה

). טמוקסיפן לדוגמא (לאסטרוגן

:מנגנון פעולהר לתא באופן פאסיבי בגלל אסטרוגן חוד. HSP90-פעיל בגלל קישור לאינו גן יש רצפטור ציטופלסמטי שלאסטרו

, ואז דימר של שני רצפטורים נכנס לגרעיןHSP90- הוא מוריד את האפיניות ל.קשר לרצפטורונ, שהוא ליפופיליפקטור לגורם -רצפטור ישמש קו-קיימת אפשרות גם שקומפלקס הורמון. ומשפיע על שעתוק גניםDNA-נקשר ל

רחון בעקבות גורמי גדילה חיצוניים שנקשרים יי ז"ר שפעול עאפשרות שלישית היא שהרצפטור יעבו. שעתוק אחרהמנגנון הרביעי הוא של פעילות של . ללא קישור לאסטרוגן) דרך קסקדת חלבונים(לרצפטור ממברנלי משלהם

.זהבמנגנון נעשית NO יצירת –) protein kinase(אסטרוגן על רצפטור ממברנלי שמפעיל קסקדת חלבונים . ם מאפשר ואריאציות תגובה רבותריבוי המנגנוני

:נגזרות של אסטרוגןבגלל . כל הנגזרות הן ליפופיליות מאוד וכמעט ואינן מסיסות במים. אסטרדיולβ-17הצורה העיקרית בגוף היא

אסטרדיול היא נגזרת שהינה -אתיניל. הפורטלית ואסטרדיול הטבעי מתפרק מהר בכבד' זה הן נספגות מהר למעומקובלת ברוב , PO וזוהי הנגזרת היחידה שניתנת –בכבד ולכן משך הפעילות הוא ארוך יותר עמידה לפירוק

) כיום כמעט ולא בשימושestraiol cypionate, estradiol valerate - ( שאר הנגזרות .הגלולות למניעת הריון). השלוש-ם בשבועייםאפשר לתת זריקה פע( ופעולתן הארוכה היא בגלל שהן משתחררות לאט SCניתנות בזריקה

יש נגזרות סינתטיות . )פרמרין (לתת במדבקה עוריתאשר ניתן וגציה לקבוצות אחרות ייש נגזרות שעברו קונבסופו של דבר כל הנגזרות הן בעלות השפעות פרמקולוגיות . הן כיום אינן בשימוש. בעלות פעילות קצת שונה

.זהות וההבדל הוא רק בפרמקוקינטיקה, אסטרדיול נקשר ברובו לאלבומין-אתיניל. ובזיקה נמוכה יותר לאלבומין, SHBG- בדם לאסטרוגן נקשר

. ובעקבות הזיקה הנמוכה יותר הפרקציה החופשית הפעילה גבוהה יותר

255

תופעות לוואיי שימוש במינון "ניתן להפחית אותן ע. אלו תופעות לוואי חולפות. תופעות הלוואי הן בחילות וגודש בחזה

. שלשולים, הקאות, במינונים גבוהים אסטרוגן עלול לגרום לאנורקסיה. הנמוך ביותר האפשריהאפקטיבי

:שימושיםo בשילוב עם נגזרת פרוגסטרונית, גלולות למניעת הריון . o Hormone replacement therapy – HRT – למשל . על רקע פגיעה בגונדות מצבים של היפוגונדיזם ראשוני

למשך 11-13לרוב מתחילים את הטיפול בגיל . בהתפתחות השחלותגנטית פגיעה יש) X0(בתסמונת טרנר יום 21(כ נותנים טיפול מחזורי במינונים הולכים וגדלים "אח. כדי לגרום להופעת סימני מין משניים, כשנה

גן טיפול ממושך עם אסטרו. פרוגסטרון בחלק השני של המחזורנגזרת של ביחד עם מתן ) עם הפסקה של שבוע כדי לזרז את GF מקובל לשלב את הטיפול עם .ללא מתן פרוגסטרון קשור לסיכון מוגבר לגידולים רחמיים

. הגדילהo HRT בכל אישה צריך לשקול . יעיל נגד רוב התופעות של גיל המעבר טיפול באסטרוגן –בגיל המעבר לנשים

לזמן קצר , במינון המינימאלי האפשריבכל מקרה ננסה לטפל . את חומרת הסימפטומים למול סיכוני הטיפולהמינונים הם נמוכים יותר מאשר בגלולה למניעת . אם אפשר אז בצורה מחזורית ועם שילוב של פרוגסטרוןו

. ללא פרוגסטרון, מתן אסטרוגן בלבד– ERT. ולכן תופעות הלוואי פחותות, הריון :סימפטומים של גיל המעבר

, רובן מגיבות טוב לתזונה עשירה בסידן. OP- המעבר סובלות מ מהנשים בגיל35% –אוסטאופורוזיס .1 אבל , אבל הוא לא מונע ספיגה שכבר התרחשה, הטיפול הוא מניעתי. אבל חלקן צריכות טיפול אסטרוגני

אסטרוגן בהטיפול . ההשפעה תהיה טובה יותר, ככל שנטפל מוקדם יותר. PTHמדכא את ההשפעה של SERMכיום מטפלים גם עם . אחרת ניתן גם פרוגסטרון, ה כריתת רחםהוא מוצדק בעיקר באישה שעבר

– selective estrogen receptor modulators עצם– חומרים עם השפעה אגוניסטית ברקמות מסויימות , ).רלוקסיפן(שד , רחם–ואנטגוניסטית באחרות

סימפטומים אלו פוחתים . גברתעה מוזה גלי חום שמפריעים לשינה וגורמים ל–ם יסימפטומים וזומוטורי .2 יש קונטראאינדיקציות למתן .אצל נשים רבות הסימפטומים הם קשים ודורשים טיפול. עם הגיל

במקרים אלו ניתן לתת נגזרות פרוגסטרוניות או . לדוגמא סרטן שד במשפחה–אסטרוגן במצבים אלו . תרופות נוגדות דיכאון

3. Senile/atrophic vaginitis – מצבים אלו. בנרתיקכרוניות דלקות שאר גורמת ל, ל הנרתיקאטרופיה ש לא טיפול , ל מונעכטיפוהטיפול באסטרוגן יעיל ). כמשחה( טוב לאסטרוגן סיסטמי או מקומי יםמגיב

עם גם את הטיפול אפשר לשלב . ולכן יש להתחיל את הטיפול בשלבים המוקדמים, במצב שכבר קיים .גלוקוקורטיקואידים

מעל גיל . 65 מהנשים יסבלו מדמנציה מעל גיל 5-7%. בעיקר דמנציה ואלצהיימר–טיביות יהשפעות קוגנ .4 מוריד או מצמצם את הפגיעה HRT-משמעיות ש-יש הוכחות לא חד. 45% השכיחות היא 85

. במיוחד כאשר הטיפול ניתן מוקדם, טיביתיהקוגנ :התוויות נגד

o הריון o לאסטרוגןגידול עם רצפטורים (אסטרוגן -גידול תלוי( o סיכון זה גבוה . מינונים גבוהים אפילו יחד עם נגזרת פרוגסטינית מעלה את הסיכון לסרטן השד– סרטן שד

זוהי הסיבה בה . ולכן מיוחס כנראה לנגזרת הפרוגסטינית, מאשר באסטרוגן עצמוHRT-יותר בטיפול ב . משתמשים כיום במינונים נמוכים

o גיל המעבר מתן אסטרוגן בשלב מאוחר מגביר את הסיכון למחלות לב כנראה שב– מחלות קרדיווסקולריות . . מייד עם התחלת גיל הבלות, לכן חשוב להתחיל את הטיפול המשלים בגיל צעיר יחסית

SERM: ות תלכאנטגוניסטית ברצפטור לאסטרוגן /תאלו תרופות אשר אינן במבנה סטרואידי ויש להן השפעה אגוניסטי

. ברקמהcitrateClomiphene –דבר , הוא אנטגוניסט בהיפותלמוס וכך מונע את המשוב השלילי. משמש להשריית ביוץ

.LH-הגורם לעליה ברמות הTamoxifen citrate – הוא יעיל בעיקר ). באסטרוגן-בעיקר גידול שתלוי( משמש לטיפול פליאטיבי בסרטן השד

מעלה (בכבד , )OPמונע ( השפעות אגוניסטיות בעצם אבל הוא בעל, הוא אנטגוניסט בשד. בנשים לאחר גיל המעברHDL ( וברחם)ניתן ). מעלה סיכון גידולים רחמייםPOשבועות 4-10תגובה נראית לאחר . פעמיים ביום- פעם .תופעות אחרות הינן יותר נדירות. בחילות והקאות, )פעולה אנטגוניסטית במח( גלי חום –תופעות לוואי . טיפול

חלק גדל מהאסטרוגן בגידול הוא בגלל – aromataseכמו למשל מעכבי , נוספים בסרטן השדיש כיום טיפולים .בעיקר כאשר הגידול מפתח תנגודת לטמוקסיפן, יצור מקומי ולכן המעכב עוזר מאוד

Raloxifene – לטיפול בהתרופה משמשת . הקרדיווסקולרית' ובמע, אנטגוניסט בשד וברחם ואגוניסט בעצם-OP ,שם מסחרי . ההשפעה שלו היא מעט חלשה יותר מטמוקסיפן .ללא עליה בסיכון לגידולים ברחם- evista

256

ICI164 –טמוקסיפן רלוקסיפן אנטגוניסט מלא

משמש לסרטן השד משמש לסרטן השד בניסוי לשימוש בסרטן השד

' ובמע; OP- טוב ל–אגוניסט בעצם OP-גורם ל קרדיווסקולרית

אנטגוניסט במח; אגוניסט ברחם אנטגוניסט ברחם ובמח מעלה סיכון מחלות קרדיווסקולריות

שונים response elements-והקישור ל, )ER-α ,ER-β(מנגנוני הפעולה השונים שהוזכרו וסוגי רצפטורים שונים

ואילו , ER-αבשחלה וברחם יש בעיקר , באדרנל. כל רקמהמאפשרים את התגובה השונה של האיזופורמים ב

. ER-βבפרוסטטה יש בעיקר

selective tissue estrogen activity regulators–STEAR – יש תרופה אחת ממשפחה זו -tibolone )Livial (טרה מטבוליזם ברקמות המ ל הרצפטור לאסטרוגן אלא הוא עוברהטיבולון לא פועל ע. HRT-שמשמשת ל

.בכל רקמה נוצר מטבוליט אחר וכל מטבוליט הוא בעל פעילות אחרת. פעילהגורם הוהמטבוליטים הם ברחם ובשד הם ללא ההשפעה . CNS-ל בנרתיק וב"כנ, בעצם יש למטבוליטים פעילות דמויית אסטרוגן

ם מי עיכוב האנזיי"בשד יש בעיקר השפעה של מניעת יצור מקומי של אסטרוגן ע. הפרוליפרטיבית של אסטרוגן

sulfatase17- וβ-HSD .

:progestins –אגוניסטים לפרוגסטרון .LH surge-כולסטרול הופך לפרוגנלול שהופך לפרוגסטרון והוא מופרש בעיקר בחצי השני של המחזור לאחר ה

:השפעות פיזיולוגיותo ת העובר נותנת לו את המבנה שיכול לקלוט א–אחראי לצורה המפרישה של רירית הרחם o הירידה בפרוגסטרון גורמת לוסת o פרוגסטרון הופך את רירית צוואר הרחם ליותר סמיכה וזה מקשה על חדירת תאי זרע o מעלות0.5-1 -ב(הגוף של האישה ' שינוי טמפ ( o מונע את התגובה האימונית כלפי העובר והוא תורם , בהריון פרוגסטרון מקטין את כיווציות שריר הרחם

).ועוד' גלוקו, פרולקטין, ביחד עם אינסולין(ות החלב בשד להתפתחות בלוטo קצת מוריד , מעלה קצת ליפידים–השפעות מטבוליותHDL ,קצת משפיע על גלוקוז ואינסולין.

מעבר ← HSP90 ניתוק ← פרוגסטרוןחיבור , HSP90-רצפטור קשור ל(מנגנון הפעולה דומה לזה של אסטרוגן יש שני איזופורמים של .DNA- וכך נמנע הקישור לHSP90-גביר את יציבות הקשר לקישור אנטגוניסט מ) לגרעין

הרצפטורים יכולים ליצור הומודימרים או . alternative splicingשהם תוצר של , B- וA –הרצפטור חשוב Bואילו , חשוב לתגובות של פרוגסטרון ברחםA. ויש להם תפקידים שונים ברקמות שונות, הטרודימרים

. האיזון ביניהם ברקמה יקבע את ההשפעה. השפעה על רקמת השדל

:נגזרותהסילוק . לכן נוהגים לתת את נגזרותיו. בגלל פירוק בכבדPOאך אינו פעיל במתן , פרוגסטרון הוא מאוד ליפופילי הוא. אך ההשפעה שלו ברקמות ארוכה בגלל אגירה ושחרור איטי מרקמת השומן, מהפלסמה הוא מאוד מהיר

-הנגזרות נקשרות באפיניות גבוהה ל. SHBG- ומעט מאוד לCBG-נשקר בפלסמה לאלבומין באפיניות נמוכה ולSHBGהפירוק העיקרי שלהם הוא בכבד לחומרים שמופרשים בכליה. ולאלבומין .

ת ההבדל העיקרי בין שתי הקבוצו.םפחמימני 19 ועם םפחמימני 21 עם –של נגזרות יש שתי קבוצות עיקריות מנים אין השפעות אסטרוגניות י פחמ21לקבוצה של . נוספות למעט הפעילות הפרוגסטרוניתהבהשפעות הוא

19 -קבוצת הל. ההריוןהרחם והן פועלות בצורה דומה לפרוגסטרון על ). או קצת פעילות אנדרוגנית(ואנדרוגניות אין desogesterel –רק לחדשים (סויימת יש פעילות אסטרוגניות ואנדרוגנית מ) בעיקר היותר ישנים(מנים יפחמ

בנוסף הן .ולא תומכות בהריון, נגזרות אלו פועלות טוב יותר ביצירת משוב שלילי בהיפותלמוס). את ההשפעה הזו PO אותן נגזרות אלו לא עוברות פירוק בכבד ולכן ניתן לתת. פחמימנים21-פוטנטיות יותר מתרופות בקבוצת ה

).והן משמשות בגלולות(

:שימושיםo למניעת הריוןגלולות o HRT o dysfunctional uterine bleeding + dysmenorrhea – ממושכת של אלו מצבים שנגרמים בגלל חשיפה

לצורך . הדבר נובע מליקויים במחזור. ללא רמה מאזנת של פרוגסטרוןלאסטרוגן הרחם לרמות גבוהות של .כך נדרש טיפול ממושך

257

o הטיפול לוקח הרבה זמן עד שהמחזור חוזר להיות סדירעם סיום וך וול הוא אר הטיפ–אנדומטריוזיס. o Endometrial carcinoma

mifepristone – 486נקרא גם ( אנטגוניסט לפרוגסטרון-RU .(אפשר לתת אותו עד , משמש בעיקר להפסקת הריוןאשר מגביר את , E2ן עם פרוסטגלנדיג לבד או ביחד"מ 600פעמי של -נותנים אותו במינון חד. של ההריון7שבוע

משפיע בעיקר על RU-486).. מהמקרים95% -ב( גורם לפגיעה בעובר והפסקת הריון RU-486 מתן .כיווץ הרחםדבר , ובכך מונע את ההשפעות הפרוגסטרוניות ברחם, HSP-ומחזק את הקישור להרצפטור לפרוגסטרון ברחם

. י הגופיף בצהוב"ירידה ביצור פרוגסטרון ע← hCGירידה ביצור ←התנתקות של הטרופובלסט מהריריתהגורם ל .עליה ברגישות צוואר הרחם לפרוסטגלנדיניםעליה בכיווץ שריר הרחם ו, ריכוך של צוואר הרחםכמו כן יש

. לפעמים גם שלשולים וכאבי בטן שחולפים מהר. הקאות, בחילות, דימום מוגבר–תופעות לוואי עיקריות

:עת הריוןגלולה למני : סוגים עיקריים3יש

בכל גלולה יש ריכוזים שונים של כל . )99-100% ( הכי נפוץ והכי יעיל–פרוגסטרון + אסטרוגן –הסוג המשולב .1 ת מכילות וכל הגלול. הוסתדימום שביל לאפשר את שבועות ואז יש שבוע הפסקה ב3כולם נלקחים במשך. חומר

ethinyl-estradiol פרוגסטרון בנגזרות ובמינונים שונים, )ג בחלק מהגלולות" מק20יום יש רק כ(במינונים שונים . בהן כל הגלולות זהות זו לזו, פאזיות-אלו גלולות מונו. )ג" מק60-300כיום יש רק , ג פרוגסטרון" מ5פעם היה (

כוז אסטרוגן רי–פאזית - דו–על מנת למנוע חלק מתופעות הלוואי פיתחו גלולות עם כמות משתנה של חומרים כ " ריכוז אסטרוגן עולה באמצע ההריון ואח–פאזי -טרי. קבוע וריכוז פרוגסטרון יורד בחצי השני של המחזור

בגלולות אלו היו תופעות רבות של אי סדירות ודימומים באמצע .פרוגסטרון עולה כל הזמן. יורד בסוף המחזוראנדרוגנית של הנגזרת -ל באקנה בעקבות השפעה אנטייסמין יעיל לטיפו. ולכן הן כמעט ולא בשימוש, המחזור

). אשר ניתנת גם במינון מאוד גבוה(הפרוגסטרונית אשר מונע את , LH-גורמים למשוב שלילי על ההיפותלמוס ומונעים את הפיק של השל האסטרוגן הריכוזים

י שינויים בכמות הריר "ע עבנוסף הנגזרות הפרגוסטרוניות גורמות להפחתה של היכולת החדירה של הזר. הביוץ . תה של יכולת ההשרשה ברירית הרחםומפחי, בצוואר הרחם

2. POP – progesteron-only pill יש ,ללא הפסקהלוקחים אותן כל יום . פרוגסטרוןנגזרת גלולות המכילות רק בגלולות משתמשים . )97-98% ( פחות יעילה מהגלולות הרגילותמעטיעילותן . ך יותר של פרוגסטרוןבהן ריכוז נמו

לא צריך לזכור מתי (נוחות יותר לשימוש הן . )סרטן רחם, סרטן שד (בנשים שאסור לתת להן אסטרוגןאלו 3ה בזריקה שמשפיע, שנים5-6-אשר יעיל לעורי -כשתל תתגם אך , POלתת אותם ככדורים אפשר ). להפסיקר ויש לעיתים דימומים באמצע זור פחות סדיאבל המח, עות לוואי יש פחות תופ. או כהתקן תוך רחמיחודשים –מנגנון הפעולה . Micronor, Orvette –דוגמאות . אין דימום וסתי, בגלולות אלו בגלל שאין הפסקה. המחזור

הפחתה בתנועתיות בזרע בחצוצרה ושינויים באנדומטריום שלא , עיבוי הריר, )השפעה מינורית(עיכוב הביוץ נשים על בעיות קרישה או , לאחר הפלה, ) שבועות לאחר הלידה6(נשים מניקות –התוויות . יאפשרו השרשה

. נשים עם קונטראאינדיקציות לנטילת אסטרוגן, נמוך לגלולה הרגילהcompliance, עישון 3 פעם נתנו גלולות עם ריכוז גבוה של אסטרוגן שלקחו – post-coital contraceptive –אחרי שגלולה של היום .3

פרוגסטרון או רק +כיום יש גלולה עם אסטרוגן. ימים אבל היו הרבה תופעות לוואי5ום במשך פעמים בי בגלולות אלו הריכוזים של אסטרוגן ופרוגסטרון . שעות12שלוקחים פעמיים בהפרש של ) פוסטינור(פרוגסטרון

היעילות של פוסטינור . שעות מקיום יחסי מין72חשוב להתחיל בטיפול תוך . גבוהים מאלו שבגלולות המשולבותמנגנון . ככל שמתחילים בטיפול מוקדם יותר מקיום יחסי המין הסיכוי להיכנס להריון פוחת. 75-85%היא

, ימים מקיום יחסי מין5 תוך RU-486ניתן לתת גם מינון חד פעמי של . הפעולה של הטיפולים לא ברור לגמריאשר מעכב את , ימים5 להשתיל התקן תוך רחמי תוך או, אשר פוגע בהשרשה וברגרסיה של הגופיף הצהוב

. מאוד גבוההיעילותו. י שחרור איטי של מינרלים במינונים נמוכים המשפיעים על האנדומטריום"ההשרשה ע

, ויתר האמצעים פועלים בעיקר בפאזה הלוטאלית, הגלולה המשולבת פועלת בעיקר למניעת הביוץ

כאשר . תפתחות הזקיק ולביוץ ואסטרוגן ופרוגסטרון פועלים במשוב שלילי אחראים להLH- וFSHבמצב רגיל LH-פיזיולוגי של אסטרוגן ופרוגסטרון וזה גורם למשוב שלילי ולכן יש ירידה ב-לוקחים גלולות יש מינון סופרא

גסטרון יש גם השפעה של הפרו. אתר הפעולה העיקרי הוא המח). בעיקר השפעה של אסטרוגן( ונמנע הביוץ FSH-ויש גם השפעה על צוואר הרחם ושם נוצר ריר סמיך יותר . ברחם וזה מונע את ההשתלה של הביצית המופרית

.הרחם וצוואר הרחם הם אתר הפעולה העיקרי של הגלולה שיש בה רק פרוגסטרון. וחדירות הזרע יורדת

258

ר וינר" ד-אמצעים למניעת הריון

Barrier contraception - לרוב עם (מה קונדומים ודיאפרג–אמצעי מניעה שחוסמים את הגעת הזרעים לרחם ). חומרים קוטלי זרע . י יצירת דלקת מקומית על רקע של נוכחות גוף זר ברחם" עשמונע הריון) IUD (התקן תוך רחמי

. vasectomy: ובגברbilateral tubal ligation –) סטריליזציה ( שיטות דיפינטיביות- עיקור

, 5% –שתלים או זריקות פרוגסטרון , 9%-קונדומים ב, 26% משמש IUD, מהנשים14%משמשות גלולות . מהמקרים44% -סטריליזציה משמשת ב

Pearl index –שנות אישה100 - ל כמות ההריונות : שנות אישה100 - הריונות ל7 יש –) coitus interruptus(משגל נסוג – 3.5 –קונדומים – 2 –דיאפרגמה –– IUD – 2 – POP - 1 - גלולות פרוגסטרון . במינונים נמוכים של הנגזרת האסטרוגנית המספרים גבוהים יותר. 0.5 –משולבותגלולות – 0 –עיקור – 0 –שתלי פרוגסטרון –

עם הזמן היתה . והכילו פרוגסטרון בלבד, 50-שנות ההגלולות נכנסו לשימוש ב: OCA – גלולות למניעת הריון

מאז . והשכיחות יורדת עם הגיל19-25רוב הנשים שמשתמשות בגלולות הן בגילאי . הוספה גם של אסטרוגןהשינוי העיקרי הוא הורדה בכמות האסטרוגן בלי פגיעה . תחילת השימוש בגלולות היו מספר שינויים בגלולות

פרוגסטרון הכמו כן הייתה הורדה של כמות ). אסטרוגןיקרוגרם מ15-20ום יש גלולות עם כי(ביעילות של הגלולה .פחות תופעות לוואיעם סוגים חדשים של פרוגסטרון גם בנוסף פותחו . בגלל תופעות לוואי

אסטרוגן החומר. וגרם מיקר50בגלולות הראשונות המינון היה . נגזרת של אסטרוגן– ethinyl estradiolבכל הגלולות יש

sex-hormone אסטרוגן מעלה את רמות –לטיפול בבעיות שנובעות מרמות אנדרוגנים גבוהות גם משמש binding globulinיעילות גבוהה לטיפול באקנה←טרון חופשי ולכן פחות פעילות שלו ולכן יש פחות טסטוס ,

הכמות . מיקרוגרם30-35דיאנה המכילות , ין יסמ–במקרה כזה יינתן מינון גבוה יותר של אסטרוגנים . שיעור יתרוירידה , במינון נמוך מזה יש דימומים באמצע החודש. מיקרוגרם20הסטנדרטית כיום ברב הגלולות היא

. ביעילות ןפרוגסטרו

יש להם קצת פעילות , nortestosterone – 19(מנים י פחמ19קבוצות המכילות : יש שתי קבוצות עיקריות . מניםי פחמ21קבוצה עם ו, )אנדרוגנית

-לא משתמשים יותר בדו( יום 28 יום מכל מחזור של 21פאזיות והן נלקחות -כל הגלולות שניתנות כיום הן מונו

ולכן LH surge-פרוגסטרון מונע את ה. ולכן אין הבשלה של הזקיקFSHהאסטרוגן מונע הפרשת ). פאזיות-תלת/העלאת י"עות הפרוגסטרון מגביר את פעילמצע המחזור החודשי ומום באדיההאסטרוגן מונע את . )אין ביוץ

. דבר המאפשר את הורדת המינון של המרכיב הפרוגסטרוני, כמות הרצפטורים לפרוגסטרוןיש שייר של הרירית עם (האפקט נטו של הגלולה הוא של פרוגסטרון ולכן האנדומטריום של הרחם הוא אטרופי

רק תחת השפעת אסטרוגנים ( צוואר הרחם היא סמיכה ומונעת מעבר של זרעים הרירית של, )בלוטות אטרופיות כל השינויים האלו מקטינים את –ויש פחות תנועתיות והפרשה בחצוצרות ) הרירית תהיה זמינה למעבר זרע

הרירית ברחם אינה זהה לרירית פיזיולוגית משום שהיא לא .אם היה בטעות ביוץ, הסיכוי לפרייה והשרשה . פה לכמויות גבוהות של אסטרוגן טרם החשיפה לפרוגסטרוןנחש

כנס להריון הם קטניםיהסיכויים לה, גם אם שוכחים גלולה אחת. היעילות של הגלולות היא מאוד גבוהההארכת (הסיבה העיקרית לכניסה להריון תחת השפעת הגלולות היא הארכת התקופה ללא גלולות . )1:1000(

. הן מעט פחות יעילותPOP. 3%ם בפחות מקפידות על שימוש נכון הסיכון הוא בנשי).השבועהפסקה של

אם יש תופעות אלו יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף . התופעות העיקריות הן הקאות ושלשולים: תופעות לוואי ). בגלל ספיגה חלקית של רכיבי הגלולה(בתקופת התופעות האלו

הריונות 3%במשתמשות רגילות יש . 0.1%ש אחוז כשלון שנתי של במשתמשות שמקפידות על שימוש נכון י .יש יעילות נמוכה במקצת) POP(בגלולה שיש בה רק פרוגסטרון . בשנה הראשונה

259

:השפעות מטבוליות של גלולות V, VIII, Xשל אסטרוגן מגביר את פקטורי קרישה ) ג" מק50בערך (ים י מתן מינונים פרמקולוג– קרישיות יתר

- ל4-5 הסיכון לנשים צעירות הוא – Venus thromboemboli – VTE. עישון גם גורם לקרישיות יתר. יברינוגןופות עם ינשאב. 3-4הוא פי ) RR(בנשים שמשתמשות בגלולות עם מינון נמוך הסיכון היחסי . לשנה 100,000

. 30 סיכון יחסי פי –גלולות + טציה מו. מהנורמה6-8הסיכון היחסי הוא פי ) הטרוזיגוט (leidenמוטצית פקטור .80 סיכון יחסי פי – עם גלולות למוטציהתהומוזיגוטיאישה למצבים ניםרוע תרומבואמבולי יש לעשות מבחישל א) אישית או משפחתית(סטוריה י יש האישהאם ל

:יםתרומבופיליo protein C o protein S o anti-thrombin III o מוטציהfactor leiden o מוטציהfacor II o רמות הומוציסטאין o lupus anticoagulant o ים נוגדנanticardiolipin o PT, PTT o CBC

גלולות מעלות את . MI או VTEיותר גבוהה מאשר ) TIA או CVA(ם עורקיים ירועים תרומבוטיישכיחות א 100,000 -ל 1-3 זה 35מתחת לגיל . לשנה100,000 - ל5הסיכון הוא . 40שכיחות שבץ עולה מעל גיל . הסיכוןעישון . התוספת של גלולות היא די קטנה יחסית לסיכון הבזאלי. לשנה100,000 - ל10 שנה 35מעל גיל , לשנה .MI-ד מעלים גם סיכון ל"ויל

אבל בגלולות , במינונים גבוהים של אסטרוגן הייתה עמידות מסויימת לאינסולין: מטבוליזם של סוכרים

אבל אין , סיכון לקרישיםאת גלולות מעלות לא מאוזנת בנשים עם סכרת . קייםלא זה ) עם מינון נמוך(החדשות .השפעה על נפרופתיה או רטינופתיה

הדבר היחיד שיכול להיות זה הפרעה בטרנספורט של . כ אין השפעה על תפקודי כבד באישה בריאה"בסה: כבד

כיום מחלת כבד או כיס מרה פעילה היא . דשות יש סיכוי קטן לצהבת כולסטטיתאבל בגלולות הח, חומצות מרה .התווית נגד לשימוש בגלולות

:תופעות לוואי

o בחילה o גודש בשדיים o כיום פחות נפוץ בגלל המינונים הנמוכים- עליה במשקל . o עליה בשקיעת דם o chloasma – יוןמופיע גם בנשים בהר( כתמים עוריים כהים בעיקר בפנים( o עליה בויטמיןA o ירידה בויטמינים מקבוצתB ,משום שאין אפקט ממשי, אך אין שום הוראה לקחת ויטמינים. חומצה פולית o השפעה של פרוגסטרון–דיכאון

:סרטןהגלולה מורידה את הסיכון , בגלל שהגלולה היא בעיקר פרוגסטרונית. סרטן רירית הרחם הינו תלוי באסטרוגן

סרטן השחלה האפיתליאלי קשור כנראה לתהליך הביוץ ולכן הריונות וגלולות .50%- בחםית הרלסרטן ריר- במשתמשים בזה בנשים עם מוטציה. בגלל שיש פחות ביוצים–)40%-ירידה ב(מגינות מפני התפתחות הסרטן

BRCAישנה עליה מסויימת בשכיחות סרטן צוואר הרחם . שמגבירה סיכוי לסרטן השחלה)squamous בגלל שימוש hepatic adenoma-ישנה עליה ב. pap smearבשימוש בגלולות ולכן כדאי לבצע ) דנוקרצינומהוא

. וסכנה לדימומים, זהו גידול שפיר עם ריבוי כלי דם.בגלולות אבל בנשים שהשתמשו, ישנה עליה מסויימת בסרטן לפני גיל הבלות בנשים שמשתמשות בגלולות–סרטן השד

.יש ירידה בסיכון לסרטן או גרורות בגיל יותר מתקדםבגלולות בעבר

:התוויות נגד מוחלטותo רוע תרומבואמבולייסטוריה אישית או משפחתית של איה o פגיעה בתפקודי כבד o סרטן שד ידוע או חשד לסרטן השד

260

o דימום נרתיקי אבנורמלי ממקור לא ברור o הריון ידוע או חשד להריון o 35מעשנות מעל גיל o אפילפסיה o יסטוריה של צהבת חסימתית בהריוןה o סכרת o אנמיה חרמשית o מחלות כיס מרה

:התוויות נגד יחסיותo מיגרנות o לא מאוזןד"יל o שרירנים ברחם o סכרת הריונית o בגלל בעיות קרישיות(ניתוח אלקטיבי(

:שימושים בגלולותo dysfunctional uterine bleeding

dysmenorrhea o mittelshmerz o אנדומטריוזיס o נה ואק-hirsuitism o HRTוסת בגלל היפוגונדיזם- לנשים עם אל o מניעה שלprophyriaשקשורה להריון o הפחתה של כמות הדימום והכאבים בזמן הוסת

:יתרונות גלולות שלא קשורים למניעת הריון יכול למנוע אנמיה–וסת סדיר עם משך קצר יותר ועוצמה נמוכה יותר – םיפחות הריונות אקטופי – שכיחות סרטן רירית הרחםהורדת – הורדת שכיחות סרטן השחלה – פחות צורך בהפסקות הריון –

POP – בגלל ( משמש רק לנשים שלא יכולות לקחת אסטרוגן או בנשים מניקות – גלולות רק עם פרוגסטרון

סטרון גם פרוג. כנס להריון בזמן הנקהיהנקה לבד אינה מונעת ביוץ ואפשר לה). שאסטרוגן מוריד את כמות החלב . אך פחות באסטרוגן, יםי יש מידה מסויימת של סיכונים אמבולPOP-מגביר את קרישיות הדם ולכן גם ב

Depoprovera – חודשים3-6 הזרקות של פרוגסטרון כל . Dermal patch – העלאת ( יש לו פחות השפעות כבדיות – מכילה גם אסטרוגן וגם פרוגסטרון – מדבקה עורית . עם שבוע הפסקהקות למחזור מדב3 - משתמשים ב–כל מדבקה מספיקה לשבוע ). ודטריגליצרידים וע

בגלולות יש . שעות12 לאחר יחסי המין וגלולה נוספת לאחר 72 נלקחת פעם אחת עד - גלולת היום שאחרי

בעקבות ההשפעה על צוואר (פרוגסטרון במינון גבוה שמונע את מעבר הזרע והקליטה של הביצית המופרית . )רחם וחצוצרות, הרחם

). progesterone containing IUD) Mirena-עוריים ו-התקנים תת: התקנים חדשים

HRT

40-במחצית שנות ה. ולכן כשליש מחייה של אישה הם גיל הבלות, תוחלת החיים נמצאת בעליה מתמדת. 50-51 הפסקת הוסת הוא הגיל הממוצע של. מתחילים שינויים ברורים שגורמים לירידה ברמות האסטרדיול

' מע–בשל ההשפעה של אסטרוגן על רקמות רבות רמות , תהליך המנופאוזה הוא תהליך אינטגרלי . 'אורטרה וכו, שריר חלק, CNS, עור, קרדיווסקולרית

)לפי סדר הופעתם: (סימפטומיםo על רקע –דימומים לא סדירים unopposed estrogen o בעקבות שינויים בטרמוסטט בהיפותלמוס- חום והזעות לילה גלי-סימפטומים וזומוטוריים .

גלי חום מעידים על ). פעילות לדקה20אפילו עד (עם עליה בדופק , מהנשים80%-הסימפטומים מופעים בהסימפטומים מופיעים . ולכן יכולים להופיע גם לפני הופעת הוסת בנשים בגיל הפוריות, ירידה באסטרוגן

.עוד לפני הפסקת הוסת 40-ת שנות הממחצי

261

o הפרעות לשנת ה, חוסר אנרגיה, דיכאון, עצבנות–תסמינים נוירופסיכיאטריים-REM o זיהומים בדרכי , דיספראוניה, יובש בנרתיק, אטרופיה של הנרתיק והאורטרה–תסמינים אורוגניטליים

משום שהוא ממקור (יש ירידה גם בטסטוסטרון . צניחת רצפת האגן, דחיפות ותכיפות במתן שתן, השתן . ולכן יש ירידה בליבידו) שחלתי

o ירידה בשיעור,יובש של העור, ירידה בטונוס השרירים–תסמיני ירידה באנדרוגנים o מחלות לב o בשילוב עם פעילות , 20-30- העלייה במסת הסידן בעצם מתרחשת בעיקר בשנות ה– אוסטאופורוזיס

. גופנית איזומטרית :גורמי סיכון

o גזע לבן o o עישון o אלכוהול o קפה o סטרואידים והורמוני התיירואיד o מיעוט פעילות גופנית

. שנים לאחר הפסקת הוסת10-מחלות לב ואוסטאופורוזיס מופיעים כ

טיפול

יש שיפור , תוך שבועיים יש שיפור בגלי החום–משחה לנרתיק , משחה עורית, מדבקות, מתן אסטרוגן בכדורים . 'ירידה בשברים בירך וכו, מניעת תחלואה במחלות לב, )BMD(בצפיפות העצם

מעבר לכך יש עליה בחסימת כלי הדם , שנים מתחילת הפסקת הוסת10יש חלון הזדמנויות לטיפול שהוא . אשר יחד עם העלייה בקרישיות מעלים את הסיכון למחלות קרדיווסקולריות, הקורונריים

262

קרנר' פרופ- פתולוגיה

:צוואר הרחםשאחריו ) external os(יש כניסה חיצונית לצוואר הרחם . שכבתי שטוח-צוואר הרחם החיצוני מורכב מאפיתל רב

. שלתוכם נכנס האפיתל המצפה) clefts(אבל יש חריצים , בצוואר הרחם אין בלוטות. יש אפיתל עמודי עם ריריתלפעמים החריצים יוצרים מבנים שנראים כמו בלוטות בחתך . נסגריםהחריצים, ככל שהאישה מתבגרת

transformationאזור המעבר בין האפיתל העמודי לשטוח נקרא . אך לא מדובר בבלוטות אמיתיות, היסטולוגיzone – TZשנקראים גזע ויש בו תאי reserve cells – RC ,טרום תהליכים באזור זה יש עיתים קרובות ולכן ל

נגרם – ectropionמצב זה נקרא (אבל הוא יכול לזוז החוצה , תעלה נמצא בהתחלה בTZ-ה. סרטנייםניים וסרט ).בהעדר השפעה זו(או פנימה ) בגלל השפעה הורמונלית

השכבה הראשונה היא השכבה . יש חלוקה למספר שכבות מאוד ברורות-צוואר הרחם אפיתל מבנה תקין של . ומעליה שורות רבות אחרות שורות1-2בזאלית שמכילה

יה של האפיתל מעמודי לשטוח בגלל שגשוג זמטהפליכול להיות ) 'וירוס וכו, בהריון, בגלל גירוי(במצבים שונים

. יכול להיות פיזיולוגי או פתולוגי– RCשל

אבל , במשך השנים השכיחות עלתה . מקרים בשנה16,000ב יש " בארה– םמיולוגיה של סרטן צוואר הרחאפיד

. וגילוי מוקדם של מצבים טרום סרטנייםPapהתמותה ירדה בגלל שימוש בבדיקת זה כנראה (שימוש בגלולות למניעת הריון , רביםפרטנרים, ל מוקדם התחלת קיום יחסי מין בגי- גורמי סיכון

הסוגים שמהווים סיכון – HPVהגורם שקשור מאוד לפתוגנזה של המחלה זה . וןעיש, )משני לשניים הראשוניםלומות קונדי לכ" בדגורמיםו, שמהווים סיכון נמוךיש סוגים ). 16 –הכי נפוץ (16,18,31,33: גבוה לפיתוח סרטן

.11 - ו6' מס–) גם בגברים(בנשים . Papי בדיקת "שמאובחנים ע, ותבדרגות שונשל דיספלזיה לפני התפתחות הסרטן יש נגעים ראשוניים

בהתפתחות סרטן יש אובדן של המבנה התקין השכבתי של . לרגרסיה של הדיספלזיה לא טיפול65%צעירות יש הנגעים הטרום סרטניים יכולים להופיע בכל גיל .SCC הסרטן השכיח ביותר הוא .TZ-אפיתל צוואר הרחם ב

. שנים 10-והם מקדימים את הגידול הממאיר בכ

Cervical intraepithelial neoplasia – CIN –מחולק ל -low grade) CIN I (ו-high grade) CIN II/III .(ב-CINיה יש אובדן של הצורה התקינה של זבדיספל. יש התעבות של שכבת האפיתל והתאים נראים יותר כהים

מידת . יש מיטוזותבפיזור הכרומטין בתא ויש שינוי , הגרעין יותר כהה, יחס גרעין ציטופלסמה גדל, התאים 1/3עד ( זה כאשר רק השכבה התחתונה מעורבת CIN I.יה בעובי האפיתל מגדירה את הדרגהזהתפשטות הדיספל

זה CIN III. מעובי האפיתל2/3 עד מערבCIN II). ספונטניתregressionוהוא היחיד שיכול לעבור מהדופן .carcinoma in-situהעליונה וזה למעשה כולל השכבה , כל השבכותכאשר יש מעורבות של

263

CIN I CIN II

CIN III + Koilocytes

Koilocytosis – סימן להדבקה עם HPV .ן ודחיסה של הציטופלסמה הילה מסביב לגרעי, תא עם גרעין אטיפיאבל במשך הזמן יש , האפיתל רואים את הקוילוציטים לכל עוביHPVבתחילת הזיהום עם ). כמו טבעת(מסביב .יה והתאים האלו יראו רק בחלק העליוןזדיספל

לפעמים אפשר לראות. ללא חדירה של שכבת הבסיס, שמערבת את כל שכבות האפיתלדיספלזיה יש CIN IIIבכל עוד התאים הם בתוך החריצים האלו זה עדיין . ים הממאירים בתוך הבלוטות שנוצרו מהחריציםאת התאCIN III ,זה נקרא קרצינומה חודרנית רק כאשר הממברנה הבזאלית פרוצה.

CIN IIIבתוך החריצים

Microinvasive squamous cell carcinoma –מ לתוך " מ3-5 -ומה למרחק של פחות מ חדירה של הקרצינהטיפול במצב זה הוא פחות . פלישה של כלי דם לאזור ללא, נגע בודד שחדר, מ" מ7רוחב של עד , הסטרומה

באישה צעירה ננסה לשמר את –אופן הטיפול מאוד תלוי בגיל האישה . אגרסיבי מאשר קרצינומה חודרנית מלאה .הרחם והפוריות

בגלל שהגניקולוג לא , לא מאתרת את הגידולPap מהמקרים בדיקת 10-20% -ב. קת סקר היא בדיPapבדיקת

גם בציטולוגיה אפשר לראות . בצורה טובהבדיקה לקח דגימה טוב או בגלל שהציטולוג לא ביצע את ה .HPVי "הם סימן להדבקה ע, הם לא תאים ממאירים–קוילוציטים

264

.Squamous cell ca רובם הם בעלי רמת התמיינות גבוהה .SCC – הרחם הם קרצינומה של אפיתל שטוחואר מגידולי צו75-90%

). לא יוצרים קרטין(או ברמת התמיינות בינונית ) יוצרים קרטין ופניני קרן(

רמת התמיינות בינוניתרמת התמיינות גבוהה

: צורות3 -הסרטן יכול להתפשט ב) התאים הם קטנים( מהמקרים יש גידולים ברמת התמיינות נמוכה 5% -רק ב

exophytic) גדל תוך החלל( ,ulcerating או infiltrating) מתחיל באזור עמוק וחודר לתוך צוואר הרחם וייתכן – white lesionמורפולוגית הסרטן נראה כמו ). Pap לגלות בבדיקת למרות שאפשר, ויעבור זמן רב עד שיתגלה

.צורת לשונות לבנים שחודרים לרירית התקינהקדימה זה מגיע לשלפוחית . קיר האגן, שופכנים, לטראלית לטפולים, הסרטן יכול להתפשט למטה לכיוון הנרתיק

,para cervical, obturator, int& ext. iliac, sacral(הסרטן יכול להתפשט לימפטית . השתן ואחורה לרקטוםcommon iliac, aortic lymph nodes ( דם בובאופן יותר נדיר)ריאות ועוד, לכבד.(

Adenocarcinoma

. Papי בדיקת "גם הוא יכול להתגלות ע. )10-15% (במקרים נדירים בצוואר הרחם יכול להיות גם אדנוקרצינומה HPV 18 . במקרה זה לא ניתן לראות שינויים מאקרוסקופיים.או חודרני) ”in-situ(הוא גם יכול להיות מקומי

למרות שהוא גם יכול במקרים יותר נדירים לגרום לקרצינומה של אפיתל (הוא הכי שכיח כגורם לאדנוקרצינומה ה צורך כך כנראה שיהי, HPV-כיום עובדים על חיסון ל . גורם לאדנוקרצינומהHPV 16-פחות שכיח ש, )שטוח

. לתת אותו בגיל מוקדם

:נרתיק- העוברי והחלק התחתון מתפתח מהmullerian duct-החלק העליון נובע מה. איבר שרירי המצופה אפיתל שטוח

urogenital sinus .לי אין בלוטות בנרתיקאבמצב נורמ. Squamous cell carcinoma – טן צוואר התפשטות של סרב מדוברצריך לבדוק האם , אם יש. ר מאודנדיגידול

.HPV-זה גם קשור לוגידול , )VaIN (סרטן צוואר הרחםב כמו הןהתמיינותהדרגות . הרחם

Vaginal adenosis – פעם נתנו לנשים DES – diethylstilbestrolנשים אלו היו להבנות שנולדו . לשמירת הריוןכמו בלוטות בחלק העליון של הנרתיק ו יש שינוי שפיר שב–כולל אדנוזיס נרתיקי , עם מומים מולדים ברחם . אך עדיין רואים מקרים, DES- כיום לא משתמשים ב.רחםהבלוטות בצוואר הרחם וה

clear cell adenocarcinoma – קשור לשימוש של האם בגידול זה גם -DES . לא ברור האםCCA קשור בצורת פוליפ עם ) 10-30(בנשים צעירות זהו גידול המתבטא . DES-אבל בטוח ששניהם קשורים ל, אדנוזיסל

. שנים5 -דות לישר 80% -טיפול ניתוחי וקרינתי יכול להביא ל. תאים בהירים

265

embryonal rhabdomyosarcoma – הילדה תגיע עם מסה בנרתיק ). 5עד גיל ( זהו גידול של ילדות קטנותזהו גידול מאוד ממאיר ואגרסיבי . במיקרוסקופ רואים סרקומה משריר משורטט. אית כמו אשכול ענביםשנר

נקרא גם . וכמותרפיה מכוונת יכולים להביא לריפויוהרחם הוצאה של איברי המין . שמתפשט מהר בדםbotryoid sarcoma.

Vulva: lichen sclerosus – LS –פתולוגיות רואים אטרופיה של . ור הפות ופרינאום מורפולוגית רואים אזור לבן באז

.י רקמה פיברוטית"האפידרמיס והדרמיס מוחלף עChondyloma accuminantum – של אפיתל שטוח( פפילומה (י זנים מסויימים של "שנוצרת עHPV) 6בעיקר

. המחלה מועברת ביחסי מין. )בגבר ואישה(זה יכול להופיע באיברי המין ופרינאום . רואים גם קוילוציטים, )11 -ו .זהו נגע שפיר

Squamous cell ca. - שקשור ל) 30-40( בנשים צעירות –בפות יש שני סוגי קרצינומה של אפיתל שטוח-HPV -ב. בנשים יותר מבוגרות יש קרצינומה יותר אגרסיבית שהיא בדיוק כמו קרצינומה של העור. VINועובר דרך

.בשלבים מתקדמים יש התפשטות המטוגנית, שריות לימפה בעת האבחון מהמקרים יש התפשטות בק60%

SCC אגרסיבי

Extramammary paget's disease – EPD –עם סדקים והפרשות של דם , מחלה המאופיינת בעור אדוםי גרעין "מאופיינים עה, paget cells – PCקראים מורפולוגית יש הופעה של תאים ממאירים הנ. וחומר סרוזי

-רק ב. בלי כמעט לחדור לדרמיס, )למרחק רב(התאים מתפשטים לאורך האפידרמיס . מאוד אטיפי והילה מסביב . המחלה אופיינית לנשים מבוגרות. מהמקרים יש חדירה לבלוטות זיעה אפוקריניות בדרמיס15%

:םרחלגדילה של הרירית יש . האנדומטריום גדל תחת השפעה הורמונלית. רחם מורכב ממיומטריום ואנדומטריוםה

ם בכל יום עד יבחלק ההפרשתי יש שינויים ספציפי). פרוגסטרוני(וחלק הפרשתי ) אסטרוגני(חלק פרוליפרטיבי .חסית לביוץ והמראה המורפולוגיהתאמה בין הזמן י- אפשר לראות אי–פוריות -זה חשוב במצבי חוסר. הוסת

יותר שכיח גידולים , גידולים ממאירים מהווים אחוז קטן מהגורמים לדימומים) לפני המנופאוזה(באישה צעירה מהמקרים 60%גידולים ממאירים גורמים למעל , )בגיל המעבר(באישה מבוגרת . דלקות וסיבוכי הריון, שפירים

.של דימומים

Leiomyoma – הליומיומות . ונפוץ בנשים שחורות, מהנשים25% -נמצא ב, ברחם ביותרשכיחה הגידולחלק גורמות , רוב המיומות הן אסימפטומטיות. מושפעות מאסטרוגן ולכן הן גדלות בהריון וקטנות בגיל המעבר

אבל בלי , ר עם גבול ברו,הליומיומה היא גידול שפיר. לחץ על איברים סמוכים או שהן גורמות להפלות, לדימומיםיש לחץ על , לפעמים המיומה מסתובבת סביב הבסיס שלה. המיקום שלה משפיע על הסימפטומטולוגיה. קפסולה

הגידול בנוי מתאים .כ לא הופכת לגידול ממאיר"ליומיומה בד". לידה"כלי דם ונמק והשארית יוצאת החוצה ב

266

. ינטראמוקוזיות או סבמוקוזיותא, המיומה יכולה להיות סבסרוזיות. כישוריים בצורת מערבולות

הפוליפ מורכב מסטרומה . אבל במבוגרות לפעמים יש בפנים אזור ממאיר, שפירמדובר בגידול לרוב – פוליפנוצר בגלל שימוש בטמוקסיפן לפעמים הפוליפ . פוריות או דימומים-יכול לגרום לחוסרהפוליפ . ובלוטות מורחבות

יכול להפוך ן הוא עם בלוטות יותר גדולות והפוליפ בגלל שימוש בטמוקסיפ). משמש לטיפול בסרטן השד( .לקרצינומה של האנדומטריום

Adenomyosis – גסבמעי, נרתיק, בשחלה( אנדומטריוזיס זה נוכחות של רקמת רירית הרחם שלא ברחם ,

אדנומיוזיס זה מצב של חדירת רירית הרחם . פוריות-הדבקויות וחוסר, זה גורם לדימומים). שלפוחית השתן ועוד-דימומים וחוסר, דגורם לכאבי וסת קשים מאודבר ש, )מיומטריום(לתוך שריר הרחם ) בלוטות+סטרומה(

ת אדנומיוזיס בתוך יכול להיו. מתופית רואים ציסטות אדומות שהן הרירית של הרחם שמדמקמאקרוס. פוריות .adenomyoma - מיומות

אדנומיוזיס

cystChocolate –הדימומים מצטברים . ציסטה בשחלה שמורכבת מאנדומטריומות שמדממות בזמן הוסת

. וחוסר פוריות התופעה גורמת להידבקויות.ים זה נראה כמו שוקולד'י מאקרופאג"וכאשר הדם מעוכל ע

זה נגרם . יש גדילה של אנדומטריום עם התרחבות בלוטות וריבוי של הסטרומה– מחלה פיברוציסטית של הרחםבתקופה שלקראת המנופאוזה יש תקופה של מחזורי וסת לא סדירים . בלתי פוסקתבגלל השפעה אסטרוגנית

הבלוטות ). ולכן לא תהיה הפרשת פרוגסטרון(ויכולות להיות תקופות הפרשה מוגברת של אסטרוגן בלי ביוץ simple cystic – וזה עדיין מצב פשוט -) swiss cheeseנראה כמו (ברחם גדלות עד לגדלים של ציסטות

hyperplasia ,הסטרומה נעלמת וזה מצב יותר , יש מקרים שהבלוטות מתחילות להצטופף.שאינו טרום סרטניבשלבים מתקדמים יותר יש אטיפיה של גרעינים ומיטוזות ואז זה . complex hyperplasia –קרוב לממאירות

atypical complex hyperplasia .הזו יה זהיפרפלש 25% י שליש סיכו. מומיםבכל השלבים יכולים להיות די .עבור לקרצינומהת

267

simple complex

Endometrial carcinoma – לרוב בנשים שמנות, )40לרוב הרבה מעבר לגיל ( לרוב מופיע בנשים בגיל המעבר ,

יש גידולים בשחלה ). כת אנדרוגנים לאסטרוגנים ברקמת שומןבנשים שמנות בגלל הפי(ד "עם סכרת ויליש . וקדם גורם לדימום ולכן יש אבחון מהרבה פעמים הגידול. שמפרישים אסטרוגן ולכן יכולים לגרום לגידול זה

יכול . ולכן גם בהן יש סיכון מוגבר לגידול) hormone replacement therapy(נשים שלוקחות תחליפי הורמונים ).PCOS(להיות בנשים צעירות עם תסמונת שחלה פוליציסטית גם

כאשר הגידול עדיין דומה למראה של רירית . הןימיקרוסקופית רואים בלוטות צפופות מאוד ללא סטרומה בינהערכת הגידול היא לפי מידת החדירה לרקמת השריר וההתפשטות . endometrioid typeהרחם זה נקרא

כאשר (יה של אפיתל שטוח זלפעמים הגידולים מלווים במטהפל. הם אדנוקרצינומהרוב הגידולים. הלימפטית של הגידול זה לפי רמת ההתמיינות grade-ה, בכל מקרה). רמת האטיפיות של האפיתל השטוח יכולה להיות שונה

וא כאשר ה. כ מתנגד להשפעת האסטרוגן" שבדtumor suppressor gene הוא PTEN. של המרכיב האדנומטוטי . קשור להופעת היפרפלסיה וקרצינומה–התאים יותר רגישים להשפעת אסטרוגן , מושתקשמכיל את ( תא שהבסיס שלו – hobnail cellsמכיל . שהיא יותר אגרסיבית, clear cell adenocarcinomaיש גם

.ית שהינה עבה יותרטהוא צר ויש שלוחה ציטופלסמ) רעיןהגof endometriumSerous papillary carcinoma –זהו גידול מאוד . גידול הזה גידול שמאוד דומה לרחם יש ב

.זהו גידול המתנהג כמו גידול בשחלה מבחינת האגרסיביות שלו. P53-הנובע ממוטציה ב, ממאיר

clear cell ca.

Leiomyosarcoma –מאוד ממאיר ומאופיין , זהו גידול שגדל מהר. חלק של מיומטריוםהול שמקורו בשריר גיד מיטוזות על שדה ראייה 5 -אם יש יותר מ). לכן הוא רך מורפולוגית(הרבה תאים , מיטוזות, י אטיפיה גדולה"ע

מתפשט בדרך הגידול . high-grade חלוקות מיטוטיות זה 10 -אם יש יותר מ. גדול זה נקרא ליומיוסרקומה .המטוגנית וזה מגיע לריאות ולמח

268

Stromal sarcoma –זה יכול להיות . גידול שמקורו בסטרומה של הרחםlow grade או high grade –ואז זה . אין הרבה מיטוזותlow garade- ב.תופס אזור גדול ומשאיר מעט אנדומטריום

Mixed mesodermal tumor/sarcoma – MMT –לרוב בצורת , גידול מאוד ממאיר המופיע בנשים מבוגרותלפעמים הגידול מכיל את המרכיבים . מהמקרים בעקבות הסטוריה של הקרנות25% -הגידול מופיע ב. פוליפ

אבל יש מקרים שזה מכיל מרכיבים . MMT homologousזה ) וסטרומהשריר חלק , בלוטות(התקינים של הרחם זה שונה מטרטומה שמכילה מרכיבים – MMT heterologousואז זה ) סחוס ועוד, עצם(מזודרמלים אחרים

. מהמקרים נובעים מהקרנות קודמות25% ).מזודרם ואקטודרם, אנדודרם(מכל שלושת שכבות הנבט

Gestational trophoblastic disease – GTD - ציסטות קטנות המורכבות מתאים קטנים – סיסי שליה )cytotrophoblast (בהריון רגיל נראה רירית רחם מתאימה . ובפנים סטרומה) שינוייםdicedual , בלוטות

עה בגלל שיש עדיין השפ(נראה רירית רחם של הריון , בהריון אקטופי. וסיסי שליה) aria-stellaש ”ושינויים ע .אבל בלי סיסי שליה, )הרומונלית

סיס שליה תקין

, וליםסיסי השליה גד. hydatidiform moleהרחם גדול ויש , העובר נעלם, גבוהותHCGיש מקרים שיש רמות ודרת לשריר הרחם חמולהלפעמים ה. הזאת היא שלב בהתפתחות גידול ממאירמולהה. נפוחים וחסרי כלי דם

זה נגרם בגלל חוסר התפתחות עובר . וזה יכול לגרום לדימום קשה) invasive mole(ויכולה לגרום לפריצה שלו .ורק השליה מתפתחת באופן מוגבר

הציסטות מפרישות הרבה . מלאות נוזל וחסרות כלי דם, )cisterna(היסטולוגית רואים ציסטות מוגדלות מאוד , הוא תא עם גרעין אחדCytotrophoblast. ן רואים רמות גבוהות שלו בדם לדם ולכHCGמאוד

syncytiotrophoblastוהוא זה שמפריש את ה, הוא תא רב גרעיני-HCG . כאשר אין עובר זה נקראcomplete moleבודקים את רמות מולהאחרי הוצאת ה. של הטרופובלסט ונראה גם פרוליפרציה HCG – אם זה עדיין של ההריון לא ימסך HCG-כדי שה, כנס להריוןיולכן במשך שנה מונעים מהאישה לה(זה סימן שיש גרורות , גבוה-שבה יש עדיין שאריות של העובר והיא פחות מסוכנת למעבר ל, partial moleיש גם ). של הגידולHCG-את ה

choriocarcinoma69כ יש לה גנום של " ובדXXY 92 אוXXXY.ב -complele mole 46יש גנם שלXX .

Complete mole עם היפרפחזיה של

הטרופובלסט

269

Choriocarcinoma –מאוד , חודר לרחם, המורכב משני סוגי התאים של השליה, גידול ממאיר מאוד של השליהעם טיפול . כ אין סיסי שליה"בד. םיהתאים מאוד אטיפי. ברמות מאוד גבוהותHCGמפריש , קשור להריון, דמי . הגידול מדמם עם ציטוטרופובלסט וסניצטיוטרופובלסט אטיפיים.מותרפי יש אחוזי ריפוי לא רעיםכ

ציטוטרופובלסט וסניצטיוטרופובלסט

) GTD(ה להיות בהריון שיכול, presistant trophoblastic disease- וגם כוריקרצינומה שייכים ביחד למולהגם אם זה עם גרורות אז יכולה להיות פרוגנוזה טובה . יכולה להיות עם גרורות או בליGTD. או לא קשורה להריון

אין , חודשים4 -סימפטומים במשך פחות מ, נמוכותHCG רמות –פרוגנוזה טובה (או גרועה לפי פקטורים שונים המעקב ארוך PTDבכל המחלות של ). אין הריון תקין ברקע, ותרפיהאין היסטוריה של כמ, גרורות במח או בכבד

אם לאחר ניתוח ירדו רמות ( שהוא מדד מאוד רגיש לשארית רקמה כוריונית בגוף HCGהטווח הוא לפי רמות HCG ,ולהיפך, כנראה שאין עוד בגוף, אז גם אם פתולוגית זה נראה ממאיר.(

:שחלה שממנה מתפתחים האיברים mullerian ductיש . תהליך ההתמיינות המינית להריון העובר מתחיל 5-6בשבוע Sex cords. שהוא מאוד קרוב למזותל של הפריטונאום) coelomic epitelium(לשחלה יש אפיתל מצפה . הנשיים

מסביב להכל יש ). עד לעוברyolk sac-השהגיעו מ( ממנו נוצרים הפוליקולים שבתוכם נמצאים תאי הנבט – . מתפתחים חלק מהמבנים הנשייםurogenital sinus-מה. ומהסטר :דוליםיסוגי ג

, מוצינוזיים, סרוזיים(הגידול יכול להיות בצורות שונות . )75%( ביותר שכיחיםההגידולים –אפיתל וסטרומה –ולים להיות הגידולים יכ. המין' ולהראות כמו אפיתל מכל שאר איברי מע) clear cell ,Brenner, אנדומטרואידיים

. borderlineממאירים או , שפירים– Germ cell tumors – 15%גידולים שנוצרים מתא הנבט. מהגידולים .Dysgerminoma – גידול שנראה כמו

seminomaשל גבר ,cystic teratoma –גידול שפיר שמכיל את שלושת שכבות הנבט ,solid teratomaו -choriocarcinomaשלא קשור להריון .

– Sex cords tumor – 10% יש את מהגידוליםgranulosa cell tumorשמפריש אסטרוגן פיברומה וגידולים אחרים של רקמת חיבור – krukenberg tumor. מהגידולים5% –גרורות של גידולים אחרים –

:גידולי אפיתל

– Serous cystadenoma –הציסטה מצופה אפיתל ריסני כמו זה של , בתוכה נוזל צלול ציסטה עם דופן דקה שאם בתוך הציסטה יש אזורים פיברוטים זה . יכול להיות הרבה חללים אבל בכל מקרים זה יהיה חלק. החצוצרה

Adenofibroma .סימן לכך שזה לא –גידול שמכיל פפילות רכות . צדדיים-הגידולים הם דו מהמקרים 60%-ב אם . אם זה ברמה גבוהה זה ממאיר, )אין חדירה לסטרומה (borderline tumor נמוכה זה אם זה ברמה. שפיר

). ואפשר לחיות עם זה הרבה זמן (implantsאלא , זה עדיין לא נקרא גרורות, omentum-מוצאים חדירה גם ל psammoma(בכל הסוגים יכולים להיות גופיפי פסמומה . במצב של קרצינומה רואים פפילות בסטרומה עצמה

bodies(

אדנופיברומה

–

270

Psammoma bodies

– Mucinous cystadenoma–ראלינדיר שזה בילט. ממאירהוא מהמקרים %15 -רק ב. פחות שכיח מגידול סרוזי .הגידול מצופה . באזור מסוייםלפעמים יש גדילה של קרצינומה . יש הרבה מאוד רירשבתוכו זהו גידול מאוד גדול

כל .intestinal typeאבל יכול להיות גם תאי גביע ואז זה , אפיתל מוקוזי שדומה לאפיתל צוואר הרחםPseudomyxoma peritoni –גרם מהפרשת ריר ייכול לה. מצטבר עוד, יש ריר בחלל הבטן וכאשר מוציאים

.פתןמגידול מוקוזי של השחלה או מאדנוקרצינומה של התוס

– Pseudomyxoma peritoni – Endometrioid carcnioma –שהרבה , זהו גידול ממאיר מאוד. גידול שנראה כמו קרצינומה של האנרומטריום

. מהמקרים יש בו זמנית גידול ברירית הרחם30% -ב. צדדי-פעמים הוא דו

– Brenner tumor –השתן ' ע גידול שמכיל אפיתל של מ– transitional epithelium , ומסביב יש גדילה של סטרומה

.לרוב שפיר, לרוב מופיע בצד אחד). coffee-bean nuclei(באפיתל יש גרעינים שדומים לגרעיני קפה . של שחלה

271

Germ cell tumors: במקרים נדירים יכול להתפתח . טה שיכולה להכיל כל רקמה ציס– benign/dermoid cystic teratoma - טרטומה –

, רקמת מח, תירואיד(אם יש רקמות אחרות , אם זה בעיקר מרכיבים עוריים זה נקרא דרמויד. מוקד ממאירולגרום לפעמים יש רקמת תירואיד שיכולה להפריש הורמוני בלוטת התריס . זה נקרא טרטומה) ועודשיניים

)struma ovariiשר זה גדול זה נקרא כא(להיפרתיירואידיזם

– dysgerminoma – תאי , וכולל גם לימפוציטים, דומה מאוד לסמינומה של גבר. גידול שמופיע בנשים צעירות

. טוב לטיפול קרינתימגיבהגידול . HCGיתכנו תאי ענק מפרישי . פלסמה וגרנולומות

Sex cords tumors –גידול תאי גרנולוזה הוא גידול שמוגבל היטב ומכיל חללים . גידול שנובע מהזקיק

ולכן נראים כמו (יש תאים אחידים עם גרעין בעל חריץ ). theca(קה טהוא מכיל תאי גרנולוזה ותאי . םיציסטיהגידול יכול להפריש אסטרוגן ולכן יכולה . מלאים בנוזלcall-exner bodiesיש פוליקולים קטנים ). פולי קפה

בילדות הוא מתגלה לעיתים בעקבות התפתחות מינית .יה וקרצינומה של האנדומטריוםזלהתפתח היפרפל . מוקדמת

call-exner bodies

Fibroma – קה ט יכולות להכיל תאי)theca-fibroma (יכול להיות חלק מסינדרום . ואז הן יותר צהובות ונוקשותMeigs –מיימת ,hydrothoraxהופך לפיברוסרקומההגידוללעיתים נדירות . בצד ימין ופיברומה בשחלה .

. הגידולים אופייניים בנשים מבוגרות

Kruckenberg tumor –הגדרת גידול . גסמעי, שד, מלנומה: יש הרבה גידולים ששולחים גרורות לשחלהומה בסטרפיםמוקתאים אלו . קיבההמקור השכיח ביותר הוא ה .signet-cell tumor גרורה של היאקרוקנברג

. PAS- נבצעים בsignet-תאי ה. צדדי- דוהגידול הואלרוב . היפרפלסטית של השחלה

272

תחומית לטיפול בסרטן השחלה-גישה רב

:אנמנזהסכרת , ד"סובלת מיל. נפיחות בבטן: תלונה עיקרית. כ"בריאה בד. ממוצא אשכנזי2+ נשואה , 65בת , אישהבעברה עשתה שני ). סבלה מסרטן השד בצעירותה ה נפטרה ואחותהאמ(ת וסיפור משפחתי של סרטן השד מאוזנ

. לי חליפיאאין היסטוריה של גלולות למניעת הריון וטיפול הורמונ, PCOD-בלת מאובחנה כסו. ניתוחים קיסרייםאין . הכאבים והנפיחות נמשכים מזה חודשיים. בנוסף לנפיחות מדווחת גם על התקפים של כאבי בטןכרגע

.יש בצקות קלות ברגליים. הפרשות או דימומים מהנרתיק, אין ירידה במשקל. השתן' או מע GIתלונות :דיקה גופניתב

עמימות נודדת מעל , יש נוזל פלאורלי, ) נשימות בדקה32(החולה בנשמת . רואים בטן תפוחה עם ציור ורידי מוגברסימן למצב דלקתי או (יש אגן קפוא בבדיקה גניקולוגית . אין גושים מוצקים). סימן לנוזל חופשי בבטן(הבטן ברגלים יש בצקת גומת. זור הדוגלאס באבבדיקה רקטלית מרגישים גוש סולידי). גידולי

. שיכול להתאים לאזור השחלה, ם גוש ציסטי לא סדיר בתחתית האגן וגינאלי רואיUS-ב

:מעבדה 9 –המוגלובין – 600,000 –טסיות – 1.2 –קריאטינין –– CA125 – 750 – אדומטריוזיס, אך יכול להיות גבוה גם בשרירן, סמן לסרטן השחלה( מוגבר ,PID( .ם הערכי

. פרוגנוזה גרועה= מהנורמה10 מעל פי –מהווים מדד פרוגנוסטי – CA15.3 – 120 – סמן לסרטן השד( מוגבר( – CEA – 1.5 – העיכול' סמן לסרטן מע( תקין(

:הדמיה

CT –ישנה הסננה גידולית של ה -omentum ←פלישה מחוץ לאגן .

:סיכוםגוש גידולי שנמוש בבדיקה , יש מיימת. וכאבים בבטןהתייצגה עם תלונות של נפיחות, כ"בריאה בד, 65בת

: אפשרויות טיפול2בשלב זה יש . ועליה בסמני סרטן של שד ושחלה) CT-נצפה ב(יש הסננה באומנטום . רקטליתo בניתוח מוציאים כמה שיותר מהגידול . ניתוח להוצאת הגושים שישלחו לפתולוגיה לשם אבחון סוג הגידול

).מום רקמה גידוליתבשאיפה להשאיר מיני(o לקיחת ביופסיה לשם בדיקה פתולוגית ורק לאחר אבחון מחליטים על המשך הטיפול.

מצד שני אם יש חשד שזה ; )הניתוח מאריך חיים( חלק מהטיפול ולכן עדיף לבצע ניתוח הואניתוח , בסרטן שחלהאז עדיף , )במצב זה לא מאריך חייםשבו ניתוח , לדוגמה, סרטן שד גרורתי(גידול שבו לא מטפלים בעזרת ניתוח

).בחולה זו עשו ממוגרפיה שנמצאה תקינה ולכן הסבירות לסרטן השד היא קטנה(לעשות ביופסיה פטומים מגם כי יש חשד קליני גבוה לסרטן שחלה וגם כי החולה כבר סובלת מסי, במקרה זה הוחלט לבצע ניתוח

.מת ונראו תאים של אדנוקרצינומהלפני הניתוח עשו ציטולוגיה של נוזל המיי. קשים-בזמן הניתוח שלחו דגימה ל. debulking –בניתוח הוציאו את הגוש הגידולי וכמה שיותר מהגידול שאפשר

frozen sectionהטיפול הניתוחי כלל. שהראתה תמונה שמתאימה לגידול שחלתי או פריטוניאלי: ליטר6 –ניקוז נוזל המיימת – בים אבחון אילו איברי מעור – מישוש בלוטות לימפה – כריתת שחלות – כריתת האומנטום – הוצאת בלוטות לימפה – הוצאת גושים ליד הסרעפת –

).אבל זה לא שולל שאריות מיקרוסקופיות(לאחר הניתוח לא היו סיבוכים והוצאו כל הגושים שנראו

:פתולוגיהBorder-line tumorיתכן והגידול הוא . ולכן נשלל, שכיח יותר בנשים צעירותSerous cystadenoma או

Mucinous cystadenoma .ממצאים בשתי השחלות והעובדה כי , נוכחות גרורותSerous cystadenoma הוא מצד שני יתכן ומדובר בגרורות של . Serous cystadenoma -מרמזים על כך שמדובר ב, הגידול היותר שכיח

. )Kruckenberg(אדנוקרצינומה של המעי שזה מאוד ) תירואיד ומנינגיטיס, גופיפים אלו יכולים להיות בשחלה(גופיפי פסמומה , בחתך קפוא ראו פפילות

273

). H&Eבצביעה של (חתך קבוע פוא עושים אחרי צפייה בחתך ק. Serous cystadenoma - מחשיד למקור שחלתי ). מסמנים סרטן שחלה ועודWlt-ו 7קרטין (אם יש ספק באבחנה אפשר לעשות צביעות אימונוהיסטוכימיות

יש נוזל פלאורלי וצריך לבדוק האם הוא גם ). IIIcשלב (האבחנה היא של סרטן שחלה עם פיזור פריטוניאלי נרחב . IV אם כן זה דרגה –מעורב

:מטרות הטיפולo הפחתת תמותה o במקרים בהם אי אפשר לרפא לחלוטין:

o הארכת החיּות– disease free survival או overall survival o שימור איכות החיים

את הסימפטומים של המחלה תתהפחיש גבול דק בין כוללים הרבה תופעות לוואי ולכן ם יהטיפולים האונקולוגי .פחתת תופעות הלוואי של הטיפוללבין ה

. בעת החלטה על הטיפול יש לבדוק את הסטטוס הנוכחי של החולה

:םיגורמים פרוגנוסטיo שלב המחלה o גיל החולה ומצב כללי o דרגת התמיינות o שארית מחלה לאחר הניתוח o רמותCA-125לאחר הניתוח

:דות לפי שלב המחלהיהשר

שנים5 -דות ליהשרשלב

I 90%מעל II 80%

III 35%

IV 5% -פחות מ דות ישריש עדיין סיכויי , הפיזור הנרחבחשוב לזכור שלמרות. IV- וIIIרוב החולות מתייצגות עם מחלה בשלב

.לעומת סרטן הלבלב שבמצב כזה נשאר פחות משנה לחיות, משמעותיים

:אמצעי הטיפול במחלות ממאירותo ניתוח – Cytoreductive surgery o כמותרפיה o הקרנות o הורמונותרפיה o targeted therapies

בגידולים אחרים ניתוח כזה לא . נרחבסרטן השחלה הוא הגידול היחיד שבו מנתחים גם כאשר יש פיזור גרורתי .שארית מחלה נמוכה לאחר ניתוח משפרת את הפרוגנוזה, בסרטן שחלה. משנה את הפרוגנוזה

כ יעילה בסרטן מסוג זה לשם הארכת חיים בגלל שיש פיזור נרחב של הגידול והקרנה של כל חלל "קרינה אינה כ .הבטן גורמת לתחלואה רבה). neoadjuvant(כאשר המחלה מאוד מסיבית ניתן טיפול גם לפני הניתוח . תרפיההטיפול העיקרי הוא בכמו

י "המעקב אחר התגובה לטיפול הוא ע. מחזורי טיפול6 - בtaxol- וcarboplatinהטיפול המקובל הוא בעזרת לא כנראה ש, אם הוא יורד לאט. הוא גורם פרוגנוסטי חשובCA-125קצב ירידת . CT ולפעמים CA-125רמות

.כנראה אפשר יהיה להגיע להפוגה ואולי אף לריפוי, אם הוא יורד מהר. יהיה ניתן להשיג הפוגה

:תופעות לוואיcarboplatin –אבל לעומת , הוא רעיל למח העצםcisplatin ,תיתיהוא לא גורם לרעילות עצבית וכלי.

taxol –נוירופתיה פריפרית .

274

שד

275

קרנר' פרופ- פתולוגיה

:אנטומיהשכמותו (הוא בנוי מפרנכימה שתופסת נפח לא גדול וזה נמצא בתוך שומן . שד הוא מודיפיקציה של בלוטת זיעה

acini-בצד השני יש לובולי שמורכבים מ. בפיטמהותשנפתח) ducts( תעלות 10-12יש ). משתנה מאישה לאישה .השד מונח על שריר הפקטורליס שמונח על הצלעות .האורךהתעלות פתוחות לכל . שמייצרים חלב

הסטרומה סביב התעלה . סרטן מתפתח בחיבור בין תעלה ללובולי. הלובולי והתעלות מורכבים מאותו אפיתל . גם בממוגרפיהרואיםבתוך האציני אפשר לראות הסתיידויות ש. מוצקה ואילו סביב הלובולי היא יותר רפה

בגיל ההתבגרות מתפתחים לובולי קטנים שבהמשך מתפתחים עוד . ם יש רק תעלות בשדבילדות קטנות ובגברי ).אלא אם האישה לוקחת טיפול הורמונלי חליפי(בגיל מבוגר הלובולי עוברים אטרופיה . ונהיה להם הרבה אציני

נוצרות לאורך שדיים נוספות . האזור של השד הנוסף יכול גם להיות מוקד לסרטן השד :polymastia -שד נוסף אם השד נמצא בבית השחי אפשר . הקו שמחבר את בית השחי לאזור הערווה–) mammary line(קו החלב

.לטעות ולחשוב שהגוש זה בלוטת לימפה מוגדלת

:מחלות דלקתיות– acute mastitis –מורסות וזה מאוד כואב, יש דלקת. כ" מופיע בזמן הנקה בד. – galactocele –תעלה והיא מתמלאת חלב וגם זה מאוד כואב יש התרחבות של . – mammary duct ectasia –ים והיסטיוציטים 'מאקרופאג. יש התרחבות של תעלות בגלל סתימה דיסטלית

. מופיע בנשים מבוגרות. פורצים את התעלה ונוצר שם גוש קשה וכואב שיכול להיות מאוד דומה לסרטן במישוש . שסותמת את התעלהintra-ductal papillomaהרבה פעמים זה קורה בעקבות

– fat necrosis –ים 'השומן נעשה נמקי ומסביבו מתיישבים מאקרופאג. מופיע לאחר טראומה והתערבות כירורגית .זה יכול להסתייד וגם כן להתייצג בצורה דומה לסרטן. ויש דלקת

:תלונות בשד עם מבין הנשים שבאות לרופא

אין כלום- 30% – ים פיברוציסטים שינוי- 40% – ים בזכות הטכניקות לגילוי מוקדם עוליםיום האחוזכ – סרטן שמוכח בביופסיה - 10% – גידול שפיר– פיברואדנומה - 7% – נגעים שפירים אחרים- 13% –

:פיברואדנומה

מאיר גוש מ(זהו גוש נייד . ובנות נוער) 30מתחת לגיל (מופיע לרוב בנשים צעירות , זהו הגידול השפיר הכי שכיחהיסטולוגית הוא מכיל ). שזה גם המיקום המועדף על סרטן השד(מופיע לרוב ברביע עליון חיצוני ). כ נייח"הוא בד

הגידול מאוד . י הרקמה החיבורית"ורכיבים של רקמה בלוטית שנדחסו ע) פיברוטית(רכיבים של רקמה חיבורית .וגרות הן לרוב קטנות ולפעמים עוברות הסתיידויותרגיש לאסטרוגן ולכן הפיברואדנומה גדלה בהריון ובנשים מב

אין כמעט תאים . מ" ס2-3 -גודל הגוש כ. צהובה-בחתך יש רקמה אלסטית לבנה. לגידול יש קופסית ברורה ודקה .באזור הפיברוטי

Phyllodes tumor:

Phyllodes –ולכן זה לפעמים ) מ" ס10-15 -מגיע עד ל(גידול שדומה לפיברואדנומה אבל הוא יותר גדול . עליםלמעט , מיקרוסקופית זה דומה לפיברואדנומה. מאקרוסקופית יש מבנה של עלים. giant fibroadenomaנקרא

נדיר שהגידול הזה . ככל שיש יותר תאים ויותר מיטוזות זה יותר מדאיג–העובדה שהסטרומה היא צלולרית אם נשארו קצת תאים . הוא לא יחזור, גידול בשלמותואם הוציאו את כל ה). למרות הגודל הרב(שולח גרורות

.אבל הוא לרוב לא ישלח גרורות, זה כנראה יחזור, בשד

changes/Fibrocystic disease:

. )∽45-60(מסביב לתקופת הבלות , מאוד שכיחים בגילאים בהם יש חוסר איזון הורמונלישינויים פיברוציסטיםאז הסיכויים לעבור לקרצינומה הם , אם זה כל מה שיש. של הסטרומהפיברוזיס וציסטות השינויים כוללים

:יכולים להיות שינויים נוספים. אפסיים

אפשר לנקז את הנוזל . יש הצטברות של נוזל וזה יכול להיות כואב. הרחבה גדולה של תעלה– ציסטות • .ולעשות ציטולוגיה

. טן והציטופלסמה גדלה ונעשית ורודה מאודהגרעין נעשה ק, יש שינוי של התא– מטהפלסיה אפוקרינית • .למעשה התא חוזר למקורות האפוקרינים שלו

• Ductal hyperplasia –בפתולוגיה צריך לבדוק את התאים . התאים בתעלה מתרבים וממלאים את התעלה .florid hyperplasiaכאשר ההיפרפלסיה מאוד גדולה זה . ולראות שאין שם מוקד סרטני

276

• Sclerosing adenosis – זהו . שמאוד דומה לסרטן גם מאקרוסקופית וגם מיקרוסקופיתמליגני -פרה מצבמסביב . radial scar –צלקת הפיברוזיס נרחב זוהי אם . ומסביב יש הרבה פיברוזיסaciniגוש שיש בו הרבה

את הממצא .אז הגידול הוא שפיר, אם יש תאים אלו. לכל תעלה ואציני יש ציפוי של תאים מיואפיתליאלים . זה כבר גידול ממאיר–אם לא , sclerosing adenosis אם הם קיימים זה –צובעים לתאים מיואפיתליאלים

Gynectomastia:

בגלל חוסר איזון בין (או במבוגרים ) נפוץ בקליינפלטר(הגדלה של שדיים בגבר שיכולה להופיע בגיל הבגרות ובחולי ) אנדרוגני-בגלל טיפול אנטי(בטיפול בסרטן הערמונית קורה הרבה פעמים ). אנדרוגנים לאסטרוגנים

.בביופסיה רואים תעלות מורחבות ללא לובולי .שחמת

IDP-Intraductal papilloma : דבר שני זה (IDPהדבר הראשון שצריך לחשוב עליו זה , אם אישה מגיעה עם הפרשה דמית או סרוזית מהשד

אם יש , סרטני-זה לא נחשב כטרום, אם יש פפילומה אחת. וך תעלה גדולהכ בת"הפפילומה היא בד). קרצינומהמיקרוסקופית רואים מבנים פפילרים עם גבעול .סרטני-זה כבר נגע טרום, )הרבה פפילומות, כלומר(פפילומטוזיס

.באחוז קטן יש מוקד קטן שבתוכו יש התמרה סרטנית. בפנים וציפוי של אפיתל

:סרטן השדמצבים שבהם יש ( והשמנה nulliparity, מנופאוזה מאוחרת, אבל יש קשר לוסת מוקדם, א ברורההאטיולוגיה ל

מהמקרים של משפחות עם סיפור 20% -ב. אבל הגורם הכי חשוב זה סיפור משפחתי). הרבה חשיפה לאסטרוגן הוא 45ל סרטן מתחת לגי). 13כרומוזום (BRCA2או ) 17כרומוזום (BRCA1-של סרטן השד יש מוטציה ב

הינה גורם סיכון BRCA2-גם בגברים נשאות ל. גורם סיכון מאוד גבוה לקרובות מדרגה ראשונה של החולה .לסרטן השד :גורמי סיכון

o גיל o סיפור משפחתי o תחילת וסת מוקדמת ומנופאוזה מאוחרת o nulliparity o השמנה o Atypical epithelial hyperplasia o היסטוריה של גידול בשד השני או ברירית הרחם

. נמצאים באשכנזיות והם מעלים גם סיכון לסרטן הלבלב וסרטן המעי הגסBRCA1/2-הגנים ל

Ductal carcinoma: :ויש שני סוגים) ductal carcinoma( הם סרטן של התעלות 80% -יותר מ

ductal(תעלה ולא פורצים את הממברנה של התעלה תאי הגידול נמצאים בתוך ה–) חודרני-לא–carcinoma in-situ.(

– Invasive) גידול שפורץ את הממברנה הבזאלית ונכנס לכלי דם וכלי לימפה–) חודרני . :חודרני-לא

cribriform(בגלל שאין מספיק סטרומה הם יוצרים קשתות לתוך החלל . התעלה מורחבת והתאים מתרביםpattern .( כאשר לוחצים על הגידול יוצא חומר נמקי . מהתאים נושרים לחלל ועוברים נמקחלק) כמו החומר

יכולה להיות (high-grade in-situ carcinoma שזה comedocarcinomaוזה נקרא ) comedon -שבפצעי בגרות עד (גרורות הגידול הזה יכול להתפשט לאורך התעלות אבל הוא לא שולח ). גם הפרשה דומה מהפיטמה עצמה ).לשלב שבו הוא הופך לגידול חודרני

:חודרני

מיקרוסקופית רואים קבוצות של . לבן והוא חודר לתוך השומן, מאקרוסקופית הוא נראה גדול-פיברופלסטי ככל שיש יותר שימור . מאוד חשובה) grading(דרגת ההתמיינות . תאים לא מסודרים בתוך הסטרומה של השד

והגידול ) דסמופלסיה(הרבה פעמים הגידולים גורמים לתגובה פיברוטית . הגידול פחות ממאירשל מבנה טובולרי ).scirrhous(נעשה קשה כמו אבן

Tubular carcinoma – רק באחוז (לא שולח כמעט גרורות , מופיע בנשים מבוגרות, )מ" ס1 -פחות מ( גידול קטן ולכן זה עדיין נחשב –אים מיואפיתליאלים מסביב לאפיתל אבל אין ת(ויש לו דרגת התמיינות הכי טובה ) קטן

).ממאיר

us carcinomaomucin/Colloid –פחות שולח גרורות, גם בנשים מבוגרות, לטינוזי' גידול שממנו מופרש חומר ג . .לגידול סיכוי גדול לחזור לאחר ניתוח. בנוי מאגמים של ריר שבתוכם צפים תאים ממאירים

277

nomaMedullary carci –אלו תאים שנראים ברמת התמיינות נמוכה. זהו גידול רך בגלל שיש בו הרבה תאים ,יש תסנין ). ינות גבוההמתנהג כמו גידול ברמת התמי, כלומר(אבל מעשית הפרוגנוזה יחסית טובה

את ולכן התאים לא עוזבים ) הדבקה' יש הרבה מול(יש קשר רב בין התאים לסטרומה . ציטרי רבולימפופלסמ. BRCA- מהנשים שבהן יש מוטציה ב13% -הגידול מופיע ב. אין פיברוזיס ודסמופלסיה והגידול מוגבל. הרקמה

.הפרוגנוזה טובה, הוא חיוביHER2 amplification -למרות שהגידול הוא שלילי לאסטרוגן ופרוגסטרון וInflammatory carcinoma –הגידול . גדול ונראה מודלק, אדוםהשד . גידול שמופיע בנשים צעירות ובהריון

מנתחים רק . מיקרוסקופית רואים כלי דם מלאים בתאי גידול–חוסם את כלי הדם והלימפה וזה גורם לאודם .לאחר טיפול מכין כמותרפי וקרינתי

התהליך מתחיל . באזור הפיטמה יש עור קשה ועבה עם סדקים והפרשה של נוזל דמי או סרוזי– ט'מחלת פג. חשוב לעשות ביופסיה בגלל שהגורם הראשוני הוא תמיד גידול, למרות שזה מתבטא כמחלת עור. בפיטמהבגירוד

רואים את תאי . הגידול מטפס לאורך התעלות ופורץ החוצה. לפעמים זה חודרני, דוקטלי-הגידול הוא אינטרא . ל הסרטן הראשוניט לא משנה את הפרוגנוזה ש'מחלת פג). תא עם גרעין אטיפי והילה גדולה(ט 'פג

Lobular carcinoma –הסרטן הוא שונה וגם כאן יש חודרני ולא , למרות שזה אותו אפיתל כמו התעלות :חודרני

יש –אלא אם הוא הופך לגידול חודרני (והוא פחות מסוכן ) הוא מתגלה במקרה( הגידול לא יוצר גוש –חודרני -לא ).גם באותו שד וגם בשד שני(מוקדי -הרבה מהמקרים הגידול הוא רבב). לו סיכון מוגבר להפוך לגידול חודרני

.הלובולי מתרחב והתעלות בפנים מלאות בתאים שנראים תקינים והם ללא נמק

אבל זה פחות , צדדית-גם קרצינומה דוקטלית יכולה להיות דו(לטראלי - מהמקרים הוא בי20% - ב–חודרני ' השורה נגרמת בגלל העלמות של מול). indian files(רים בשורה מיקרוסקופית רואים תאים שמסוד). שכיח

בקרציונומה דוקטלית מסוג מדולרי כנראה יש . הגידול חיובי לאסטרוגן ופרוגסטרון). e-cadhedrin(הדבקה . וזה מה שמונע את שליחת הגרורותe-cadhedrinרמות גבוהות של

1. Lobular carcinoma

o non-invasive o invasive

2. ductal carcinoma o non-invasive o invasive

fibroplastic-scirrhous .i inflammatory. ii

colloid/mucinus .iii tubular .iv

medullary .v paget's disease .vi

:קרצינומה של הגבר

בגלל , ילא לובולר(הגידול לרוב הוא חודרני והוא יהיה רק דוקטלי . בגברים מבוגרים יותרכ "בד) 1:100! (נדיר ).שאין לובולי

, קולואיד(יש גידולים שפחות שולחים גרורות . חיצוני-מופיעים ברביע העליון) בנשים וגברים(רוב הגידולים

אבל אם הגידול הוא יותר מדיאלי זה ישלח , לרוב לאקסיאליות, הגרורות הן לבלוטות לימפה). מדולרי וטובולרי –בלוטת הזקיף (בניתוח מוציאים את הבלוטת לימפה הראשונה . internal-mammaryלבלוטות לימפה לאורך

sentinal lymph node (לא ממשיכים בכריתה , ואם אין גרורות)אם יש גרורות.(...

האם יש על הגידול רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון , סוג היסטולוגי ודרגת הגידול, הפרוגנוזה תלויה בשלב .פקטור הכי חשוב זה נוכחות גרורות לבלוטות לימפהה). צביעה חיובית זה סימן טוב(

HER2 –גילו שיש קשר בין אמפליפיקציה של החלבון 1987 -ב. כ בשד בבני אדם" התגלה בהתחלה בחולדות ואח גידול עם רצפטורים לאסטרוגן , כלומר). הפרוגנוזה יותר גרועה, ככל שרמתו יותר גבוהה(לפרוגנוזה של הגידול

הוא גם סמן , הוא גורם פרוגנוסטי חשובHER2. ולהיפך, שלילי הוא עם פרוגנוזה טובהHER2-ופרוגסטרון ו מאוד – נוגדן מונוקלונלי נגד החלבון – Herceptin). מנבא תגובה לתרופות וטיפולים מסויימים(לתגובה לטיפול

.יעיל

278

ר פריד" ד- הטיפול הניתוחי בסרטן השד

בכל שנה . נשים תחלה בסרטן השד במהלך חייה8 -אחת מ. סרטן השד הוא הגידול הממאיר השכיח ביותר בנשים י"רוב הגושים מתגלים ע. מהמקרים90% -גילוי מוקדם מביא לריפוי ב. נשים כחולות במחלה4000מאובחנות

. האישה או בן זוגהאמצעי הגילוי הטוב ביותר זה . אך כל ממצא בשד דורש בירור מיידי, ם המתגלים בשד הם שפירים מהגושי80%

, מהחולות3% מתגלות 40 מתחת לגיל –הסיכון לממאירות גדל עם הגיל . שילוב של בדיקה ידנית וממוגרפיה . מהחולות74% מתגלות 50מעל גיל

בנשים צעירות בלי גורמי סיכון . כולל נשים בסיכון גבוה,יהי מתייחסת לכלל האוכלוס8 - מ1הסטטיסטיקה של .הסיכוי לחלות בסרטן השד הוא יותר נמוך

:מבנה השד

areola -טמה פיטמה וטבעת הפ – צינורות החלב – בלוטות החלב – רקמה חיבורית – רקמה שומנית – כלי הדם ועצבים –

.צינורותבהגידולים מופיעים בעיקר בבלוטות ו

:סרטניותהפרעות שדיים לא o כאבים בשדיים– mastalgia –זהו סימפטום שלא שולל ולא מאשר חשד לסרטן השד o ציסטות o אשר עוברים שינויים עם המחזור החודשי, מחלות פיברוציסטיות של השד . o שכיח בנשים צעירות–פיברואדנומות o נראה כמו גידולנמקם בבדיקה גופני וגם בממוגרפיה ה ג–נמק שומני o היא ) בעיקר דמית(צדדית -הפרשה חד. צדדית- בהריון ולאחר לידה יש הפרשה דו-טמה הפהפרשות מן

.מחשידהo זיהום)mastitis (ומורסה בשד) abscess (–תופעות שכיחות בזמן הנקה

. 15-ולכן המועד הטוב ביותר לבצע את הבדיקה הגופנית הוא ביום ה, של המחזור השד גדוש יותר15-מהיום ה

: שד ממאיריםגידוליo carcinoma in-situ – יכולה להיות ממקור לובולרי )LCIS ( ודוקטלי)DCIS( . גידולים אלו לא עברו את

. בעל סיכוי גבוה להפוך לגידול פולשניLCIS, דורש ניתוח לכריתהDCIS. הממברנה הבזאליתo גם ממקור לובולרי ודוקטלי–סרטן שד פולשני o intraductal carcinoma -ט 'ת פג מחל)paget (–כל אקזמה שנמשכת . מתבטא כאקזמה עקשנית באזור השד

.ביופסיה תחילקמצריכה הרבה זמן o סרקומה

:גורמי סיכוןo 60 ממקרי סרטן השד מופיעים מעל גיל 60%- כ– גיל . o 2-3 פי גדלהסיכון משפחה מדרגה ראשונהת אצל קרוב–סיפור משפחתי o שד נוסף לשנה שיהיה סרטן 0.5-1%כוי של סי–התפרצות קודמת של סרטן השד o גן לסרטן השד– BRCA1ו - BRCA2 –60 -ות לגנים אלו הסיכוי לסרטן השד מגיע לי בנשים שהינן נשא-

כריתת , מעקב, )20-40%-הסיכוי יורד ל(, כריתת שחלות: אופציות טיפוליות. )נפוץ בנשים אשכנזיות (80% . סיפןטיפול בטמוק, )10%-הסיכוי יורד ל(שד

o גלולות למניעת הריון לא מגדילות את הסיכוי. לי חליפי באסטרוגןאשימוש ממושך בטיפול הורמונ . o מדדים –כניסה להריון -אי, 30הריון ראשון לאחר גיל , 55מנופאוזה לאחר גיל , 12 לפני גיל מתוסת מוקד

לתקופה אסטרוגנית ארוכה במיוחדo השמנת יתר בגיל המעבר o היפרפלזיה אטיפית–רטנית בשד מחלה קודמת לא ס o LCIS או DCIS – הסיכוי שבאישה עם DCIS ולכן תמיד כורתים 60% יתפתח סרטן הוא DCIS . לעומת

279

.סרטני-אבל הוא בעצמו לא גורם טרום, הוא סמן לסיכוי מוגבר לחלות בסרטן השדLCIS, זאת בישראל שכיחות . בוהה ובדיקה שגרתיתולכן דרושה ערנות ג, מהנשים לא שייכות לאף קבוצת סיכון70% -כ

. אמריקה הצפונית ואירופה, המחלה גבוהה במיוחד בילידות הארץ

: מחשידים לסרטן השדסימפטומיםo מהחולות90% - סימן ראשון ב–גוש ברקמת השד o נפיחות שאינה נעלמת o שקיעה או התרוממות של העור o טמההפבאזור ) אקזמה(עור קשקשי או דלקת o צורת השדשינויים ב o שקיעה . האם זה נמשך שנים או שזה קרה לאחרונה– ה שקועהיא חשוב לברר כמה זמן –טמה שקיעה של הפ

. דו צדדית מורידה את החשד לגידולo צדדית-בעיקר אם יש בה דם ואם היא חד, טמההפהפרשה מן o זהו סימן מאוד בלתי ספציפי– כאבים או אי נוחות .

Screening השד הכי – 15יום (הכי טוב באמצע המחזור , כל אישה לעשות בדיקת שד עצמית פעם בחודשכיום ממליצים לכ בדיקה "ואח) עם הרמת ידיים מאחורי הראש(הבדיקה מתחילה בהסתכלות מול המראה ). פחות נפוח וגושי

זה פעם גרתית אצל רופא בדיקה ש. א היא צריכה ללכת לרופאאם יש ממצ. מישושית בישיבה ובשכיבה על הגב .50 ופעם בשנה מעל גיל 40ממוגרפיה יש לבצע פעם בשנתיים מעל גיל . 40שנה מעל גיל ½ וכל , בשנה בצעירות

:שיטות סריקהo בדיקה עצמית o י רופא"בדיקה ע o כ לא רואים דבר" השד הוא סמיך ובד35 מתחת לגיל –ממוגרפיה o US – אפשר לראות האם הגוש הוא סולידי או ציסטי. שבהן ממוגרפיה לא יעילה35 טוב לנשים מתחת לגיל o תרמוגרפיה o CT o MRI

:אבחנהo ניקור במחט דקה– FNA –ות של הגידוליחודרנמידת ה לגבי עלא נותן מיד, נותן תשובה ציטולוגית בלבד .

. גוש לא ברור–שיטה זו תשמש בעיקר לבדיקת ממצאים מפוקפקים o ניקור במחט עבה - cone biopsy ,אפשר להעריך את ההיסטולוגיה ואפשר לדעת האם הגידול הוא חודרני o ביופסיה פתוחה o ל כאשר יש גוש שרואים בממוגרפיה יעי– ה מכניסים מחט לגוש תחת ממוגרפי–סימון במחט לפני הביופסיה ,

. הגוש מצולם ונשלח לפתולוגיה. אבל לא מרגישים ידניתo וגסטרוןקולטנים לאסטרוגן ופר o בדיקת ביטויHER2 ,CEA ,CA-3-15 . o US ,צילום חזה

:טיפול :וסוג הגידול) staging(הטיפול מבוסס לפי שלבים

מ ללא התפשטות לקשריות לימפה" ס2 - גידול קטן מ– Iשלב בבית השחי עם גרורות מבודדות2-5 גידול בגודל – IIשלב בבית השחי) clusters(ות מ עם גרורות בקבוצ" ס5 גידול מעל – IIIשלב )כבדב ובעצמות, כ בריאה"בד( גרורות מרוחקות – IVשלב

:אופציות טיפוליות

o ניתוח o הקרנה o כמותרפיה o טיפול הורמונלי o ל"שילוב של הנ

וניתוחים זה , בשלבים יותר מתקדמים הטיפול הוא אונקולוגי. II- וIטיפול ניתוחי ראשוני מיועד לגידולים בשלב .רךרק בעת הצו

280

:סוגי טיפול ניתוחי ניתוח משמר שד .1

o כריתת בלוטות בית השחי) + הוצאת הגוש(למפקטומיה o כריתת בלוטות בית השחי) + הוצאת רביע(קוודרנטקטומיה o כריתת שד חלקית

)מסטקטומיה(כריתת שד נרחבת .2 o במצבים של – כריתת שד פשוטה DCISלא , גרורותאבל בגלל שהוא לא שולח , גדול מוציאים את כל הגוש

.צריך להוציא בלוטות לימפהo כריתת שד רדיקאלית למחצה

שחזור .3

סיכויי השרידות של נשים שעברו כריתת שד מלאה ושל נשים שעברו ניתוח משמר בתוספת של הקרנות הם זהים נוסף לכך , הוא קוסמטי) בתוספת הקרנות(היתרון העיקרי של הניתוח המשמר . שנה מהניתוח20לפחות במשך

.הוא מסייע לשימור הדימוי העצמי הגופני של המנותחתומזריקים חומר צבע כחול או חומר רדיואקטיבי כדי ) למפקטומיה(כיום בגושים קטנים מוציאים רק את הגוש

ימפתי קשרית הלימפה הראשונה המקבלת ניקוז ל–בלוטת הזקיף (sentinel lymph node-למצוא את ה-בכ (אם היא חיובית, אם בלוטת הזקיף היא שלילית לא צריך להוציא עוד כלום. ורק אותה מוציאים) מהגידול

מהחולה כריתת נחסכת , אם הבלוטה אינה נגועה .מבצעים כריתה של בלוטות בבית השחי) מהמקרים30% . ומגוון תופעות לוואי הנובעות מכך, הבלוטות בבית השחי

:טה על כריתה מלאההחל

ודל השדיחס בין גודל הגידול וג – מספר גידולים באותו שד – גן לסרטן השדנוכחות – שוליים נגועים לאחר כריתה מקומית חוזרת – )במחלות אוטואימוניות שונות(רגישות לקרינה – הריון –

:שחזור

שתל מתמיסת מלח שתל מסיליקון – rectus abdominis או latissimus dorsiשתל עשוי עור ושריר –

אליטיפול משלים כמותרפי והורמונo מתחיל זמן קצר לאחר הניתוח ונמשך חודשים או שנים בהתאם , תלוי במידת התפשטות הגידול בעת גילויו

. לתגובת החולה לטיפולo הטיפול מעכב התפרצות מחודשת של הסרטן ומאריך את תוחלת החיים של המטופלות . o הטיפול עשוי לרפא לחלוטין חלק מן המטופלות o כמו טיפול משולב ב, כמה תרופותהטיפול בנוי לרוב משילוב של-HERCEPTIN) ROCHE (וכמותרפיה o טיפול זה בלבד ללא ניתוח אינו מרפא מהמחלה. o ולעיתים לנשירה , פצעים בפה, רגישות לזיהומים ודימומים, בחילות, הטיפול עצמו יכול להביא להקאות

.זמנית של שיערo לדוגמא. לאסטרוגן ופרוגסטרון ייםקולטנים חיובאים במיוחד לנשים עם מתטיפול הורמונלי :

AROMATASE INHIBITORS ) ANASTROZOLE (

:חייםהתוחלת

שנים5 -דות לישר שלב

0 – DCIS 92%

I 87% II 66%

III 41% IV 10%

63% כל החולות

281

שנים5 -דות לישר שלב

78% ללא בלוטות בבית השחי

:מניעהo אחת לחודש– בדיקה עצמית o שנה-שנה אחת לחצי – בדיקת רופא שגרתית o אחת לשנה50מעל גיל , לפחות אחת לשנתיים40 מעל גיל – ממוגרפיה . o מניעת אלכוהול, קטניות, סויה, שמן זית–תזונה נכונה o שמירת משקל גוף נכון ופעילות גופנית o הגנה מפני קרינה

282

מידייר גל" ד- הדמיית שד

כאשר רק ממוגרפיה משמשת , MRI- וUS, יה הקיימים כיום לגילוי סרטן השד הם ממוגרפיהאמצעי ההדמהגידולים המתגלים בממוגרפים הם בעלי . הממוגרפיה מאפשרת גילוי מוקדם של סרטן הדג. לבדיקת סקר

בישראל . ד איזה גילוע, באיזו תדירות, להתחילמתי : השאלות שקיימות לגבי ממוגרפיה. פרוגנוזה טובה יותר 25-30% -י ממוגרפיה מוריד את התמותה ב"גילוי מוקדם ע. 75כל שנתיים עד גיל , 50יה בגיל פרמתחילים ממוג

.ומשפר את הפרוגנוזה

:ממוגרפיה :פיון נגעיםא

:גושים מקום • סמיכות • גודל • צורה • גבולות •

הסתיידויות גודל • צורה • מספר • פזור • ים לממצאים שפיריםסימנ

:גוש שפיר מוגדר היטב • הומוגני • .סמיכות גבוהה או שווה לפרנכימת השד • .התבהרות במרכזו •

: הסתיידויות שפירות גסות • דיפוזיות • בילטרליות • לאורך כלי דם • התבהרות במרכזן •

וגרפיה בממ. גבוהmAmp*sec- נמוך וKVלמכשיר יש . ממוגרפיה מבצעים במכשיר שונה ממכשיר רנטגן רגילגוש שפיר הינו . בממוגרפיה מחפשים גושים והסתיידויות. עושים קומפרסיה כדי לוודא פיזור טוב של הרקמה

. ת השד ואם יש התבהרות במרכז זה שומןיבעל סמיכות גבוהה או שווה לשאר פרנכימט, הומוגני, מוגדר היטב .התבהרות במרכז ועוד, דיפוזית, גסה–הסתיידות שפירה

:לסרטן השדסימנים

)ספיקולציות(גוש עם גבולות לא סדירים –והן לא ) בגלל שהן שוקעות בתעלות ובפיצולים שלהם (Yבצורת , ) מיקרון100-300(הסתיידויות קטנות מאוד –

ולא דומות אחת לשנייהסדירות עיוות ארכיטקטורה

סמיכות אסימטרית – בהשוואה לממוגרפיה ישנה רואים סמיכות חדשה – :יםסימנים משני –

או רטרקציה /התעבות ו-שינויים בעור – מ"ס2.5 בלוטות בבית שחי מעל – ורידים מורחבים – צנורות חלב אסימטריים –

, 50הבדיקה יעילה בעיקר לנשים מעל גיל . ממוגרפיה דיגיטלית היא כיום עם רזולוציה כמו של ממוגרפיה רגילהאזורים שומניים יופיעו , בממוגרפיה כאזורים לבניםריבוי רקמה פיברוגלנדולרית המופיעה(לנשים עם שד סמיך

)בצבע אפור

283

:יתרונות . גבוה במיוחד בשד סמיךcontrast resolution.אין אבוד אנרגיה כמו בסרט רגיל • .תמונה מתקבלת במהירות • .פחות רעש • .פחות קרינה • עבוד תמונה לאחר קבלתה • .ארכיון דיגיטלי •

במיוחד לגילוי , false negativesהיא מיועדת לצמצם , לזה תוכנה שמזהה לבד נגעים מסוימיםאפשר לצרף .1% - בfalse positiveאבל מעלה , 20% -מעלה אחוז גילוי סרטן השד ב. הסתיידויות-מיקרו

US:

:התוויות האם סולידי או ציסטי–לאפיין גושים שנראו בממוגרפיה – פיהלברר גוש שלא רואים בממוגר – הרה או מניקה, בדיקה ראשונה באישה צעירה – )staging(לקבוע את שלב הגידול –

. וגובה גדול יותר מהרוחב, עם גבולות לא סדירים) hypoechoic(אקואי - הגידול הוא היפוUS-ב

5-15% -מביא לשינוי החלטה טיפולית ב) ולכן לא רואים טוב בממוגרפיה( לנשים עם מבנה שד סמיך USביצוע . בממוגרפיה ניתן למצוא ממצאים שלא נראו . בנשים אלוUSמלץ לבצע ומהמקרים ולכן מ

MRI:

:התוויות חיפוש גושים נוספים בחולה עם סרטן שד ידוע – ניטור תגובה לטיפול כמותרפי מקדים – הערכת שארית גידול לאחר טיפול – כדי MRIוגרפיה ולכן צריך לעשות הצלקת נראית כמו שינוי ארכיטקטורה בממ–הישנות באזור למפקטומיה –

לראות הישנות חיפוש גידול בשד בנשים עם גרורות בבית השחי וממוגרפיה שלילית– 2% - מעלה אחוז גילוי ב–בדיקת סריקה לנשים בסיכון גבוה – בירור דליפה משתל סיליקון –

MRIיעיל יותר בגילוי מוקדם בנשים עם סיכון גבוה .

הבדיקה יקרה והסימון וביופסיה תוך כדי בדיקה הינם , הספציפיות נמוכה. DCIS- יש רגישות נמוכה לMRI-לבודקים מספר פעמים כדי לראות את . כ עם חומר ניגוד"את הבדיקה עושים בלי חומר ניגוד ואח. קשים לביצוע

.אבל החומר ניגוד גם נשטף מהר, גידול ממאיר עובר האדרה מהר–הקינטיקה של ההאדרה לאורך זמן

ביופסיההביופסיה בממוגרפיה . USכ הכי קל בעזרת " בד– MRI או US, אפשר לעשות ביופסיות בהכוונת ממוגרפיה

הרופא מסמן את השד בשני הצילומים , י זוויותתשבהמחשב מצלם את השד . או בישיבהניתנת לביצוע בשכיבה אם הביופסיה תקינה . )ראוטקטימכשיר סט (ומבצע את הביופסיהוהעומק ולפי זה המחשב מחשב את המיקום

הביופסיה לא גורמת לעיוותים . אם הביופסיה פתולוגיה הטיפול יעשה בהתאם. ונחסך ניתוח, נדרש מעקב בלבד . מפחיתה את מספר הניתוחים ואת עלות האבחון, הסיבוכים נדירים, בדש

284

קראוס' פרופ- הגישה הטיפולית לסרטן השד 100 -זוהי מחלה איטית כי זמן הכפלה של הגידול הוא כ. המהלך הטבעי של סרטן השד הינו שונה מחולה לחולה

. שנים2.8השרדות ממוצעת ללא טיפול היא . יום :י סיכוןגורמ• Age • Family history of breast cancer • Prior personal history of breast cancer • Increased estrogen exposure

– Early menarche – Late menopause

Hormone replacement therapy/oral contraceptives • Nulliparity • 1st pregnancy after age 30 • Diet and lifestyle (obesity, excessive alcohol consumption) • Radiation exposure before age 40 • Prior benign or premalignant breast changes

– In situ cancer – Atypical hyperplasia – Radial scar

יש 5-10% - הם עם סיפור משפחתי וב15-20%. ממקרי סרטן השד הם ספוראדים ובלי גורמי סיכון70% -כ

. אלו גנים משותפים גם לסרטן השחלה). 13 בכרומוזום BRCA2, 17 בכרומוזום BRCA1(מוטציה גנטית ברורה . 25כבר מגיל , בנשים אלו יעשה מעקב צמוד יותר

:נטיתיולוגיה גתחשד למקרה עם א

הופעה של סרטן השד בגיל צעיר – סיפור משפחתי – צדדית-מחלה דו – )באותה חולה(סרטן שחלה בעבר –

בנשים עם מוטציות אלו עושים מעקב כל חצי . 10 מעלה את הסיכון לחלות בסרטן השד פי BRCA-מוטציה באחרי , למשל–ילקטים לנשים האלו אפשר לעשות גם ניתוחים פרופ). וממוגרפיהMRI(כל פעם מכשיר אחר , שנה

ניתוח . 50% - וזה מוריד סיכון לסרטן שד ב40עושים כריתה של שחלות בגיל , שהאישה הביאה לעולם ילדים ). רדיקאלית ויש שאריות של רקמת שדאינההכריתה (90% -פרופילקטי להסרת שד מוריד סיכון לסרטן השד ב

. שני הגידולים הם אותו דבר, מבחינת פרוגנוזה. ולרים הם לוב20%רק , רוב הגידולים הפולשניים הם דוקטליםאם יש גרורות . כבד ומח, רקמות רכות, ריאות, )60%(הגרורות הם לעצמות . כמו בשיעור הקודם–שלבי הגידול

.ככל שיש יותר גרורות הפרוגנוזה יותר גרועה). long standing(רק בעצם המחלה יכולה להיות כרונית

:סוגי טיפולים ניתוחים וקרינה-יפול מקומי ט

.טיפול ביולוגי, טיפול בהורמונים, כמותרפיה :תרופתיוגם בהקרנות מנסים כיום לצמצם את אזור ) בהתאם לגודל הגידול(כיום מנתחים את הגוש ובלוטת הזקיף

-השרדות ל – קשריות 0(יש פרוגנוזה פחות טובה , ככל שיש יותר קשריות לימפה מעורבות בבית השחי. ההקרנה ).20% השרדות – קשריות 20מעל , 70% שנים 5

הסיכון לחזרת מחלה בחולות עם . מיועד להרוס מיקרוגרורות ושאריות של המחלה) adjuvant(הטיפול המשלים ככל . ולכן חשוב לתת טיפול כמותרפי50% ובחולות עם קשריות חיוביות הוא מעל 30%קשריות שליליות הוא

יש הפחתה של 40מתחת לגיל (הטיפול הכמותרפי מונע יותר מקרי הישנות של המחלה , רהשהאישה יותר צעי ).18% ההפחתה היא רק 60-69בגיל ; בסיכון להישנות37%

מהמקרים הגידולים הם בלי קולטנים להורמונים ואז טיפול הורמונלי לא יהיה יעיל והטיפול הוא רק 40% -בוגורמים ; גודל הגידול ומצב גרורתי–כדי להעריך את הסיכון לחזרת המחלה יש גורמים אנטומיים . כמותרפי

ת הטיפול עלול להזיק יותר בנשים מבוגרו. קולטנים להורמונים, HER2מצב , מדדי שגשוג, grade –ביולוגים בנשים צעירות עם גידול קטן וסיכון גבוה להישנות יש רווח קטן אבל ). יועיל להן בכללאם(מאשר הוא יועיל

).לויקמיות, בעיות לב, מנופאוזה מוקדמת(ולכן שווה לטפל למרות הסיכונים שבטיפול , מוכח בטיפול

285

די לזהות חולות בסיכון גבוה להישנות ובהן כדאי לטפל גם כ) oncotype(כיום משתמשים בסמנים מולקולרים -18(או בינוני ) 18% -סיכוי לחזרה מתחת ל(בחולות בסיכון נמוך לפי הסמנים ). מ" ס1 -מתחת ל(בגידול קטן

. הטיפול הכמותרפי מועיל) 30%סיכוי לחזרה מעל (בחולות בסיכון גבוה . הטיפול הכמותרפי לא מועיל) 30% ).אם קולטנים הם חיוביים(כן תורם ) טמוקסיפן(סיכון נמוך או בינוני טיפול הורמונלי בחולות שב

Anthracycline –יש תשלובות חדשות שמנסות לעקוף את הצורך . אבל מאוד טוקסית, תרופה מאוד יעילה .ות ללא חזרה של המחלה מוסיפות קצת להשרדTaxanes. הן קצת פחות יעילות, באנתרציקלין

HER2 –קולטן ל -EGF צריך לתת – שבגידולים מסויימים הוא מבוטא ביתר ואז הוא סמן פרוגנוסטי גרוע הוא שלילי אין יותר מדי הבדל בין HER2בגידולים בהם ). אנתרציקלין, למשל(טיפולים יותר אגרסיבים

ו יעיל בתור טיפול מונע הינ) HER2- נוגדן מונוקלונלי ל– trastuzumab(הרצפטין . אנתרציקלין לשילובים אחרים .כיום נותנים הרצפטין במשך שנה לאחר הטיפול הכמותרפי). למניעת חזרת המחלה לאחר הניתוח, כלומר(

גידולים עם קולטנים להורמונים הם יותר איטיים והם עם פרוגנוזה יותר טובה ובהם מאוד מועיל לתת טיפול סוגי . משלים או פליאטיבי, הטיפול יכול להיות מניעתי. דםהטיפולים מורידים את רמות האסטרוגן ב. הורמונלי חסמי ארומטז, טמוקסיפן– SERM :תרופות

ניתן , חיוביHER2אם . תמיד נטפל בטיפול הורמונלי–קולטנים חיוביים , חולה עם קשריות שליליות :סיכום

). בדיקת אונקוטייפ– מולקולרים לפי סמנים(ניתן כמותרפיה בחולות בסיכון גבוה , שליליHER2אם . כמותרפיה במיוחד אם – לחזרה של המחלה ולכן תמיד נותנים כמותרפיה 50%כאשר הבלוטות חיוביות יש סיכוי של מעל

.ניתן גם הרצפטין, חיוביHER2אם . קולטנים שליליים

286