第十五章 猝 死

喀喀麦麦隆隆球球员员维维维维安安··福福

第一节 概述一、猝死的概念　猝死又称急死，是病理性死亡。它是指外表似乎健康

的人或疾病症状不明显的人，由于体内潜在性疾病或机能障碍所引起的突然的出人意料的死亡。

二、猝死发生的特点（一）突然性（二）意外性 （三）非暴力性 （四）某些疾病虽经过治疗，但经过　　　异常，死的意外。（五）部分猝死常有诱发因素，

三、猝死尸体一般检验所见（一）尸斑出现早而显著，呈暗紫红色，分布于尸体未受压的低下

部位，并可随死后经过时间的延长而加重，甚至在尸斑内有散在的暗紫色出血点。

（二）颜面肿胀，口唇、耳廓青紫，睑球结膜充血。（三）心血及大血管内的血呈暗紫红色，流动状，无鸡脂样凝血块

形成，左心及腔静脉扩张、淤血，各脏器淤血。（四）在肺、肾、肝、脾等器官的浆膜面等处可见有点状出血。

四、猝死尸体检验目的与意义（一）明确死因1 、猝死虽是病死，但在无人知晓情况下突然死亡，死因

不明；2 、有些猝死者，在暴饮暴食后死去，常被怀疑中毒死；3 、有些猝死者与人争吵、斗殴后突然死去，或与人有矛

盾，夫妻不和，家庭矛盾，怀疑暴力死。（二）判断性质 犯罪分子使用隐蔽手段将人杀害后，谎报病死。

五、 死因分析法医鉴定人对猝死者检验应明确解决：（ 1 ）死因是什么？（ 2 ）若是病死，属什么病？（３）若为暴力死，何种暴力，作用过程，暴力来源；　若暴力作用诱发病死，暴力与死亡的关系；　以病为主的猝死，还是以暴力为主的暴力死，还是合并作用？（ 4 ）死亡时间。

（五）死因分析及鉴定结论　　 1 ．猝死死因明确　　　尸体剖验所发现的内脏器官的器质性病变显著，其性质、部位和程度足以说明猝死的原因，并可排除致命性的暴力性损伤包括外伤、机械性窒息、毒物中毒等。

　　

猝死大致可归纳为以下几种情况：

（一）猝死的死因明确 （二）疾病与药物或毒物并存 （三）自然性疾病结合症状判断死因 （四）病变轻不足以推断死因（五）自然性疾病与损伤并存 　 1 、损伤是主要死因 　 2 、疾病是主要死因

2 ．自然性疾病同时体内有药（毒） 如检出致死量的毒物或药物，判定为中毒死自无疑义。 但如药物量少，应注意有无中毒症状，并核实是否

与治疗、嗜好或职业接触有关，以及自然性疾病是否严重并足以致死。药量微而病变重者应诊断为疾病引起猝死。

　　 3 ．自然性疾病结合症状确定死因　 当暴力死已被排除，但自然性疾病的器质性

病变轻，例如心脏冠状动脉粥样硬化呈Ⅲ级狭窄，生前又无明显症状，此时只能推断死因；但生前如有心绞痛发作史及相应的症状，心脏传导系统未见病变，则可判断冠心病为其死因。

　　

4 ．病变轻不足以确定死因　 此时就应采取排除法，首先必须排除暴力性

死亡包括外伤、窒息、中毒等，然后再结合案情及全面系统检查资料，包括辅助检查进行分析判定或推测，如果找不到致死性病变而死者是在睡眠中死亡，在青壮年男子，诊断为青壮年猝死综合征（ SMDS ），在小儿应考虑为婴幼儿猝死综合征（ SIDS ）。

5．自然性疾病与损伤并存（ 1）损伤是主要死因：

（ 2）疾病是主要死因：相关疾病程度较重，且都是具有潜在致死可能的疾病；相关损伤程度较轻，单独不能直接引起死亡。

第二节 猝死的诱因 　　一、精神因素　　二、剧烈运动　　三、过度疲劳　　四、暴饮暴食　　五、轻微外力作用　　六、感染　　七、过热过冷　　八、睡眠中猝死

第三节 猝死的病因一、心血管疾病（－）冠心病 由冠状动脉粥样硬化及其并发症引起的心脏病

称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。好发部位依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉主干、左旋支及左冠状动脉主干。

　　心肌梗死的好发部位：多发生在左心室，右心室及心房极为罕见。按累及的心肌厚度可分透壁性心肌梗死（或厚层性心肌梗死）和心内膜下心肌梗死。

冠状动脉粥样硬化

死亡机制：　　 1.冠状动脉狭窄和心电紊乱　　 2.合并症　　 3.血栓形成　　 4.心脏破裂　　 5.心肌纤维化　　在冠心病中，直接死于心肌梗死的并不多，造成冠心

病猝死的直接死亡机制，多数是由于严重的心律紊乱，尤其是心室颤动和心室停搏所致。

附壁血栓

• 鉴定要点：• 有明显的冠状动脉硬化（ III-I

V级以上），但心肌改变未必明显，鉴定心肌病变不明显的冠心病猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死因，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。

心肌梗死后，心前区纤维化、塌陷

梗死区心壁变薄

（二）心肌疾患　 l、原发性心肌炎　 2 、继发性心肌炎　 3、心肌硬化　 4 、脂肪心

心肌炎 　心肌炎是导致猝死，特别是小儿猝死

的重要原因。许多病原体都可引起心肌炎，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、霉菌及寄生虫等，其病变或以心肌为主，或以间质为主。

　　病变局限于心肌的心肌炎称为斐特拉（ Fiedler ）心肌炎（孤立性心肌炎），有人推测与病毒感染有关，患者可在工作时或在街道上行走时突然死亡。

脂肪心

脂肪心显微学改变

原发性心肌病 　　原发性心肌病是指原因不明

的心肌病变，又称特发性心肌病，可分为扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常性右心室心肌病（心肌脂肪浸润）及未分类心肌病。本病的特征是心脏扩张、肥厚、重量增加。镜下则见心肌变性、坏死。

心肌病的法医学鉴定：Hudson提出四阴性与四阳性条件

四阴性包括：１、心脏冠状动脉主要分支无病变；２、无常见的心瓣膜病；３、无高血压病或原发性肺动脉高压的病理变化４、心脏内或大血管间无血液分流的通道或重大畸

形。

四阳性包括：１、一侧或两侧心肌肥厚或心腔扩大，或两者兼有；２、心内膜增厚、纤维化；３、心脏内有附壁血栓形成；４、心肌有变性、坏死及纤维化。

（三）心包疾病1 、心包炎， 2 、心包积血

（四）心瓣膜病1 、急性细菌性心内膜炎2 、风湿性心瓣膜病：

（五）动脉瘤

（六）高血压病　　是一种因血管运动调节功能障碍而引起的以动

脉血压升高为主要症状的慢性疾病，但可以因心力衰竭，脑血管意外而猝死。

　　高血压病早期无明显器质性改变；如果小动脉长期痉挛，可致血管壁发生硬化，例如肾小球入球小动脉等可发生玻璃样变性、肾动脉硬化；大、中动脉则发生粥样硬化。在小动脉痉挛、硬化、外周阻力增加和血压持续升高的情况下，心脏发挥代偿机制以维持正常血液循环，因而心肌发生肥大，最后心腔扩张，称为高血压性心脏病。

法医学鉴定：１、左心室代偿性肥厚２、全身细小动脉硬化表现３、排除其他器官的疾病４、常合并冠状动脉粥样硬化本病

二、呼吸系统疾患（一）急性咽喉炎：（二）急性喉头水肿：（三）间质性肺炎：（四）支气管哮喘：（五）大叶性肺炎（六）急性肺气肿：（七）空洞性肺结核大出血：（八）肺血管栓塞。

（九）气胸、血胸。

大叶性肺炎下叶实变

空洞型肺结核

三、中枢神经系统疾病（一）颅内出血 1 、蛛网膜下腔出血。 2 、脑出血。（二）脑血管栓塞和脑血管血栓形成（三）颅内肿瘤（四）脑脓肿（五）流行性脑脊髓膜炎 (脑膜炎双球菌 )

（六）流行性乙型脑炎 ( 病毒 )

（七）癫痫

脑出血

小脑出血

蛛血

脑积水

四、消化系统疾病（一）急性消化道出血（二）急性胃肠穿孔（三）急性出血性、坏死性胰腺炎（四）肝硬化（五）急性大块肝坏死（七）急性腹膜炎（八）急性肠梗阻

胃小弯幽门处溃疡

五、泌尿生殖系统疾病（一）宫外孕（二）羊水栓塞（三）子宫破裂（四）泌尿系统的疾病

宫外孕

（二）羊水栓塞

羊水栓塞

六、青壮年猝死综合症　　青壮年猝死综合征（ sudden manhood death synd

rome ， SMDS ）是指主要发生在青壮年男性的找不到病变可解释死因的猝死。

　　其特点主要有：绝大多数为男性；多为青壮年，发育正常，营养良好，外貌健康甚至健壮，以 20 一 49岁最多见；多在睡眠中死亡，又称睡眠中猝死；睡眠中突然惊叫后死亡，或者在睡眠中发出呻吟、打鼾、呼吸困难、口吐白沫、四肢抽搐等症状，呼之不应而死亡，也有睡眠中死得很平静；死亡迅速，多为即时死；经系统尸体剖验和有关辅助检查，查不出足以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。

七、婴幼儿猝死综合征　婴幼儿猝死综合征(sudden infant death syndrome， SIDS) ：婴幼儿意外急死，

经详细尸检未能找到适当的死亡原因。　与 SIDS 有关的因素有：常为发育良好，貌似健康的婴儿；死亡迅速；年龄在 2岁以内，

2～ 4月龄为发生高峰；男婴略多于女婴（ 1.3 ： 1 ）；双胞胎发生率 2～ 5倍于单产； 90%～ 95% 于睡眠中死亡，且以晨

3～ 10 时为多发。