新生児集中治療提供体制の改善の戦略

〜人材確保を中心に〜

杉浦正俊「周産期母子医療センターネットワーク」研究班平成 20 年度全体班

会議2009 年 1 月 23 日、メディカ出版 1 階ホール

母体搬送受け入れ困難の主因は NICU満床周産期医療ネットワーク及び NICUの後方支援に関する実態調査の結果につい

て　 ( 厚生労働省母子保健課 2007.10)

ついには札幌市における搬送困難例の発生

• 年間およそ 36,000例が NICUにおける治療を必要

• 現時点での NICU必要数は約 3 床 /1000出生　　　　　　（平成 6 年に比べて約 50%増加）

• 長期入院症例が占める比率は 3.85%

• いわゆる“待機病床”は 8.1％

• 緊急的には NICU病床を 2.5床 /1000出生、すなわち 200～ 500床の増床が必須

厚生科学研究費補助金（子ども家庭総合研究事業） 「周産期母子医療センターネットワーク」による医療の質の評価と、 フォローアップ・介入による改善・向上に関する研究

NICUの必要病床数の算定に関する研究 主任研究者 藤村正哲、分担研究者 楠田 聡、

研究協力者 杉浦正俊、多田 裕、網塚貴介、内山 温、大木 茂、和田和子

新生児病床を増床する意志はありますか？

(%)

(%)

(%)

新生児病床を拡充する上での障害は？（複数回答）

%

%

%

必要な新生児科医師数の試算（例）

• 算出方法により大きな幅が存在• 様々な仮定を前提に算出すると →およそ 1500〜 2300名必要

• 新生児専任医師数の現状　　　　 948名（小児科学会 2006）

　　　　　 925名（新生児医療連絡会 2003）

現在の 1.5〜2 倍以上の人員が必要となる（予備人員を含むとさらに 1.3〜 1.5倍）

NICU病床整備に必要な新生児医師数の算定根拠（詳細）

出生１０００人あたり３床の NIICUを整備するために必要な医師数　総合周産期母子医療センターに必要な医師数　　　　仮定１： 3 次医療圏（人口 100万）あたり１箇所整備するとして100ヶ所　　　　仮定２：専任医師による 1 人当直　 7 名 / 施設　　　　仮定３：当直 1 名で管理可能な病床数 12床 / 施設とすると　　　　　→ 1200床、医師 700名　　　地域周産期母子医療センターに必要な医師数（計算例１）　　　　仮定１：残り 1800床をすべて 9 床の NICUで整備（医療圏のサイズを無視）　　　　仮定２：小児科学会地域小児科センター病院基準案　　　　　　　　　（ 4 名 /NICU9+GCU18床）で配置　　　　　→ 1800床、医師 800名、ただし医療圏のサイズは考慮されていない

　地域周産期母子医療センターに必要な医師数（計算例２）　　　　仮定１：小児科医療圏 396ヶ所（実数）　　　　仮定２： 1 ヶ所あたり４名 → 1800床、医師 1600名　

産科婦人科学会の取り組み産科婦人科学会の取り組み

マスコミへのキャンペーンマスコミへのキャンペーン

アクションプラン作成アクションプラン作成

行政への対策依頼行政への対策依頼

　　　　　　　　→→周産期センターの経営改善と労働条件改周産期センターの経営改善と労働条件改

善善

産婦人科入局者増加策産婦人科入局者増加策

医療訴訟対策医療訴訟対策

女性医師対策女性医師対策

マスコミへのキャンペーンマスコミへのキャンペーン

アクションプラン作成アクションプラン作成

行政への対策依頼行政への対策依頼

　　　　　　　　→→周産期センターの経営改善と労働条件改周産期センターの経営改善と労働条件改

善善

産婦人科入局者増加策産婦人科入局者増加策

医療訴訟対策医療訴訟対策

女性医師対策女性医師対策

行政への働きかけ行政への働きかけ

まずは厚生労働大臣へ

各地方部会会長から都道府県

知事へ陳情予定

平成 19年 7月 9日

平成 19年 9月 7日

平成 19年 11月 14日

日本産科婦人科学会 HPより

平成 19年 12月 15日声明における例示

平成 20年 1月 28日 47都道府県知事に要望書

2自治体の取り組みを例示

日本産科婦人科学会 HPより

救急・産科医師確保対策

行政から得られた成果行政から得られた成果

診療報酬改訂　妊産婦緊急搬送入院加算、ハイリスク妊娠管理加算新設　ハイリスク分娩管理加算改訂等

産科医療保障制度（総額 300億円、 1 月より実施）

分娩一時給付金増額（ 35万→ 38万→ 42万円、 10月より）

妊婦健診補助券増加（ 5 枚→ 14枚）

産科医学生支援奨学金（各自治体、西日本 SHDパートナーズ倶楽部）

都立病院における勤務医待遇改善

診療報酬改訂　妊産婦緊急搬送入院加算、ハイリスク妊娠管理加算新設　ハイリスク分娩管理加算改訂等

産科医療保障制度（総額 300億円、 1 月より実施）

分娩一時給付金増額（ 35万→ 38万→ 42万円、 10月より）

妊婦健診補助券増加（ 5 枚→ 14枚）

産科医学生支援奨学金（各自治体、西日本 SHDパートナーズ倶楽部）

都立病院における勤務医待遇改善

産婦人科入局者増加策産婦人科入局者増加策

サマースクール開催　　　対象：医学生、初期臨床研修医、実施　　　対象：医学生、初期臨床研修医、実施 22 年年目目

リクルート DVD作成　　　対象：医学生、初期臨床研修医、作成配布対象：医学生、初期臨床研修医、作成配布済み済み

産婦人科医育成奨学金制度　　　対象：後期臨床研修医、実施　　　対象：後期臨床研修医、実施 44 年目年目

若手産婦人科医による学術講演会企画　　　対象：若手産婦人科専門医、本年実施　　　対象：若手産婦人科専門医、本年実施

サマースクール開催　　　対象：医学生、初期臨床研修医、実施　　　対象：医学生、初期臨床研修医、実施 22 年年目目

リクルート DVD作成　　　対象：医学生、初期臨床研修医、作成配布対象：医学生、初期臨床研修医、作成配布済み済み

産婦人科医育成奨学金制度　　　対象：後期臨床研修医、実施　　　対象：後期臨床研修医、実施 44 年目年目

若手産婦人科医による学術講演会企画　　　対象：若手産婦人科専門医、本年実施　　　対象：若手産婦人科専門医、本年実施

産科婦人科学会新入会員数推移

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2003 2004 2005 2006 2007 2008*

男女全体

*11月まで

初期臨床研修制度開始

医療訴訟対策医療訴訟対策

学会ガイドラインの作成学会ガイドラインの作成　　　　　　　　周産期編周産期編 20082008 年発行年発行

無過失保障制度の設立無過失保障制度の設立　　　　　　　　産科医療保障制度産科医療保障制度 11 月よ月より開始り開始

国民への啓蒙活動国民への啓蒙活動　　　　　　　　女性の健康週間、実施女性の健康週間、実施 44年目年目　　　　　　　　　　 分娩リスクの啓蒙、検討分娩リスクの啓蒙、検討中中

学会ガイドラインの作成学会ガイドラインの作成　　　　　　　　周産期編周産期編 20082008 年発行年発行

無過失保障制度の設立無過失保障制度の設立　　　　　　　　産科医療保障制度産科医療保障制度 11 月よ月より開始り開始

国民への啓蒙活動国民への啓蒙活動　　　　　　　　女性の健康週間、実施女性の健康週間、実施 44年目年目　　　　　　　　　　 分娩リスクの啓蒙、検討分娩リスクの啓蒙、検討中中

ドクターフィー構想？桝添大臣懇談会における議論：於、安心と希望の医療確保ヒション（小児科・麻酔科以外）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　於、同　具体化検討委員会（小児科以外）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　於、周産期医療と救急医療の連携に関する懇談会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〜外科、産婦人科、他と同歩調

ハイリスク分娩管理料：平成 20年診療報酬改定　　　　　　　　　　　　　　　還元率調査→医師への還元要望→地方自治体における実施　　

新生児医療提供体制の戦略 (1)

• NICU 必要病床を確保するために 1) 都道府県における整備計画 2) 診療報酬の増額（ NICU管理料２、など） 3) 長期入院対策

• 新生児科医を確保するために 1) 待遇改善 2) 教育体制（国立大学 NICU 、研修プログラム） 3) 学会などの広報活動・人材育成と配備 4) 休職医師の就業支援

新生児医療提供体制の戦略 (2)

• スキルミックスの検討　　 1) 医療秘書の導入　　 2) 搬送コーディネーターの導入　　 3) Nurse Practitioner の導入

　　　　　　　　　　　　　　　　　→本日は省略

Step1:標榜科を確保する

産科１次医療機関（診療所、病院、

助産所など）

産科１次医療機関（診療所、病院、

助産所など）

産科２次医療機関産科２次医療機関 産科３次医療機関産科３次医療機関

小児科１次医療機関

（診療所、病院など）

小児科１次医療機関

（診療所、病院など）

小児科２次医療機関

小児科２次医療機関

小児科３次医療機関

小児科３次医療機関

新生児２次医療機関

新生児２次医療機関

新生児３次医療機関

新生児３次医療機関

地域周産期医療センター 総合周産期医療センター

周産期救急

小児救急

産婦人科

小児科

新生児科

( 小児科 )

標榜科の必要性• 小児科のなかで、新生児分野は小児医療体制ではなく、周産期医療体制に所属

• 行政政策上、小児科と分けて把握することが必要（産科と婦人科の関係）

• 新生児科医に対する待遇改善にも必要• 本来は小児科の拡大にも貢献するはず、、、、

• 小児科学会と産科婦人科学会の要望書まち• 小児科学会新生児委員会の建議

Step2:NICU 整備計画を設定する

• 都道府県における整備計画と定期的報告• 診療報酬の増額（ NICU管理料２、他）• 長期入院対策（ただし病床の 4 %弱）

杉浦私案

適正な施設規模 / 医療圏について

なぜ大都市圏で搬送困難事例が頻発するか？満床以上の患者を受け入れる施設側　　→期待される医療水準の低下（既入院、新入院とも）　　→医療安全の問題　と　訴訟リスクの増加　（看護部など院内からの批判）　　→余裕ある施設に出来れば託したい　　→努力するとさらに患者が際限なく集中、地域から感謝されることもない

最高の医療を求める患者心理　　→近距離に周産期施設が密集　（例：お互いの県庁が歩いてゆける距離）　　→その中で、常に最高の医療を要求　（例、循外がない病院への訴訟可能性）　　→満床以上に収容する不利益に対して不寛容　

→特定施設への集中　（例：高度施設に転送しなかった紹介元への訴訟）

案１）数百万人＝人口でなく生活圏＝単位の大規模施設？案 2 ）ネットワーク（バーチャルホスピタル）として患者を収容する体制？案 3) 入り口機能の施設 1箇所と、常時転送する体制？

Step3 の前提 : 医師確保の障壁

　医師不足＋医師の偏在　　　　　　　　　　　診療科の偏在　　　　　　　　　　　地域の偏在　　　　　　　　　　　常勤 vs.非常勤、現職 vs.休職の偏在

　　　　　　　　　　　勤務医 vs.開業医の偏在

医学部定員増加は解決になるか？　 〜比較的医師数に恵まれた東京都においても　　 周産期医療の危機は解決されていない　　・・・×

Step３の１：勤務条件を改善する

• 労働環境の改善 〜現時点での実現はおそらく困難　　　とりあえず医療秘書などの配置

• 金銭的インセンティブ 〜希望者を増やす効果は・・・？　　　　勤務医 vs.勤務医偏在是正の効果のみかも 〜同じ分娩に立ち会った産科医、助産師との格差 〜産科医同等のインセンティブは要求すべき　　　（ドクターフィーを見据えた報酬改定要望：例ハイリスク新生児蘇生料など、、、）

〜奨学金（効果は？、心理的応援）

Step３の２：教育体制を充実する

• 国立大学 NICU　大学における教育は依然として大切 NICU診療そのものではなく、新生児担当教員のポストに意義　　　　（発言権、人事、新人勧誘）

　　　様々なタイプ（総合 /地域型、特殊疾患型、院内対応型など）　　　　最小例：ネーベン当直の読み替え、　　　　　　　　　 新生児教員 1 名　　　　　　　　　 既存患者を治療室に集約、

　　　ただし実績に応じた独自財源医師確保について確約しておく　　　　筑波：上記より出発 → 病院講師 3 名 → 新人の急増

　　　集中治療部の歴史を参考に（麻酔科の戦略）

• 研修プログラム（初期、後期）　 1 年の場合は？

専門家集団による人材養成の提案

　業務内容①新生児科医という仕事の魅力と活動内容を HPや印刷媒体を通じて広報

・インターネットや印刷媒体を用いた情報提供が必要・ NICUの現場だけではなく、キャリアパスとしての情報提供必要・身近にローモデルがいない場合、特に重要・研修指定病院に NICUが存在しないケースも多い・諸外国における事例

　業務内容② 新生児医療の研修支援（新生児専門医の取得まで）

人材バンク業務委託先・学会事務局などと共通の委託先・全国ブロック毎に設置

人材バンク業務委託先・学会事務局などと共通の委託先・全国ブロック毎に設置

医学生医学生

初期研修医初期研修医

後期研修医後期研修医

問い合わせ相談

学会 OB 医師（全国ネット、中立の立場）　・カウンセラーとして登録　・業務委託

学会 OB 医師（全国ネット、中立の立場）　・カウンセラーとして登録　・業務委託

委託費、交通費

　業務内容③産休・研究等で臨床を離れた医師の復帰支援

学会 OB医師が相談役として個別対応　　・復帰に必要な条件のカウンセリング　　・再研修プログラムの作成　　・再研修施設の選定、仲介の相談

人材バンク業務委託先・学会事務局などと共通の委託先・全国ブロック毎に設置

人材バンク業務委託先・学会事務局などと共通の委託先・全国ブロック毎に設置

休職医師休職医師

女性医師女性医師

問い合わせ相談

医局をこえた交流短期研修プログラムの例

（神奈川県立こども医療センター）

当直が困難、フルタイムでは就業困難など、潜在的医師の活用　　・ワークシェア希望者に対するペアの紹介と就業支援　　　　　　　　＝新生児医療に魅力を表明する女性医師は少なからず存在　　・いわゆる正常新生児の管理業務分担　　・フォローアップ外来の業務分担など、希望と需要に応じたきめ細やかな擦り合わせと紹介が必要　（全国ネットワーク、顔が見える関係、専門知識が必要＝ OB医師が適任）

地方勤務者の紹介と就業支援　（短期・場合によって長期）　　　・地方勤務を経験しても良いという若手医師の掘り起こし　　・使命感による地方勤務者の掘り起こし　　・緊急派遣に対応した人材の掘り起こし　　　・派遣後の復帰も支援する必要あり　民間ベースの医師紹介業とは全く異なる使命、および機能　（全国ネットワーク、顔が見える関係、専門知識が必要＝ OB医師が必須となる）

　業務内容④　就業支援

自治体の人材バンクは基本的に開店休業状態！

必要な基本姿勢（個人的見解）• 行政を非難するのは生産的でない

　　行政官は可能な範囲、在任期間でのみ施策を実行　　善意に基づき支援してくれるが、我々とは異なる論理　　　　　（説明責任、公平性、財政健全性を重視：　　　　　　その視線の先は自治体長、議会、財務当局、メディア）　　一緒に説明資料を作る関係となれば強力な援軍

• 長期的、広域的視野で行動する　　個々の施設の利害、事情を超越することも必要　　一時的な不利益に拘泥しないことも必要　　内輪でもめない、足を引っ張らない

　　　　　　　　　　　　　　　〜消去法では予算は回ってこない 　　　　　　　　　　　　　〜予算全体が取りやめの方向へ

現在までに確保したこと• 平成 20 年　新生児入院医療管理料 50 点• 国立大学 NICU 整備• 新生児科標榜の内諾

NICU不足と、その背景にある新生児科医不足は社会的に認知・同情された。　が、、、

　具体的に何を要求するか　要求しない作戦？医療が注目されるのは今年度限りの可能性

←産科

←産科・新生児科

平成 21年度厚生労働省予算

産科・救急関係　約 500億円ともうち産科・新生児科関係　 13億円

←産科

←産科

新生児医療連絡会の構想

• 連絡会 HP の整備（学生向け、一般向け、会員資料ペーシなど）

• 施設代表名簿の整備• 各種全国調査（含む HP掲載）• 学会との役割分担

• 新生児科医の人材養成・確保事業（できれば）• 平成 22 年診療報酬改定要望• 分娩と健常新生児の保険適応、厚労省改革も視野に対応策は準備しておく