房颤患者的治疗策略 —— 射频消融更获益

丁超丁超

白求恩国际和平医院心内科白求恩国际和平医院心内科[email protected]@sohu.com

房颤患者的治疗策略房颤患者的治疗策略————射频消融更获益射频消融更获益

2121 世纪心血管医生面临两大医学难题世纪心血管医生面临两大医学难题

心房颤动

心力衰竭

——Pro Braunwald

中国房颤患者人数高达中国房颤患者人数高达 800800 万万且日趋增加且日趋增加

房颤占同期心血管住院患者的比例逐年上升25

20

15

10

5

01999

年

8.65%7.65%

2001年

患者

比例

（%

）

7.90%

2000年1980至 1992 年，每年房颤患病数量从 130 万上升至 310 万。

1982至 1993 年，出院诊断房颤患者从 30.6/1000 上升至59.5/1000 。

13 亿人口

房颤患病率0.77%

胡大一 ,等 . 中华全科医师杂志 . 2006;5(1):5-7.J Epidemiol 2008; 18(5):209-216

3

根治心房颤动根治心房颤动…………

梦想梦想 oror 现现实？实？

药物治疗射频消融治疗

起搏治疗

针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗

外科手术治疗

以根治房颤为目的射频消融术

抗房颤起搏器，预防房颤发作外科 Cox 迷宫术肺静脉钳夹电隔离术

哪个最好

房颤的治疗策略房颤的治疗策略

药物治疗射频消融治疗

起搏治疗外科手术治疗

众多研究提示 RFCA 优于 AAD

有效、安全、有益

ACC/AHA不建议不接受

RFCA 最好

房颤的治疗策略房颤的治疗策略

有效性不尽人意窦性心律十分重要

• 射频与 AAD 疗效对比• 率律之争• 抗凝现状• 经济学对比• 指南推荐


抗心律失常药抗心律失常药————控制房颤效果很差控制房颤效果很差

AAD 长期治疗 AF ，维持窦律者仅 23％～ 60%[1]

5 年内，因副作用停药高达 30 ％以上 [1]

1、 Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;109(12):1509-15132、 Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):15D-26D

应用抗心律失常药物（除胺碘酮外） 1 年有效率约 50%[2] ；最为有效的药物 --- 胺碘酮期有效率为 65%; 1 年后有 35% 的复发率 [2]

抗心律失常药物的局限性抗心律失常药物的局限性• 种类不多：胺碘酮、决奈达隆• 疗效不够理想：维持窦性心律的效果有限

• 副作用多：心外不良反应常见• 致心律失常作用• 不改善预后：减少房颤发作，而不是消除房颤

• 房颤的药物治疗处于尴尬的境地

1998 年：肺静脉触发性房颤概念问世

房颤的始动或发作：局灶或规律电活动触发（早搏房颤的始动或发作：局灶或规律电活动触发（早搏 .. 房速房速 .. 房扑）房扑）

1998

发动房颤的异位兴奋灶 95% 分布在肺静脉内

两个相互独立的回顾性研究评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性数据库： EMBASE/MEDLINE; 时间： 1990---2007 ；RFCA 63 个相关研究 /AAD( 胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮） 34 个研究成功率： RFCA 一次手术且不用药物 57% ，多次手术且不用药物者 71% ；多次手术且应用药物或不知是否用药者 77% AAD 组 52%并发症： RFCA 4.9% ；药物组 30%

结论：射频消融治疗更有效，更安全

两个相互独立的回顾性研究评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性数据库： EMBASE/MEDLINE; 时间： 1990---2007 ；RFCA 63 个相关研究 /AAD( 胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮） 34 个研究成功率： RFCA 一次手术且不用药物 57% ，多次手术且不用药物者 71% ；多次手术且应用药物或不知是否用药者 77% AAD 组 52%并发症： RFCA 4.9% ；药物组 30%

结论：射频消融治疗更有效，更安全

临床文献支持－荟萃分析 1

回顾分析所有对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性的相关研究数据库： EMBASE、MEDLINE、 PubMed、 DARE 、多中心注册研究、药理摘要、“科学”网站、 FDA 等，截至日期 2008年 1 月，随机对照6 个随机、对照、大样本试验研究入选房颤复发率： 1 年随访中出现房颤发作（短阵 30秒— 3 分钟内的不算） RF同 AAD 相比 RR 平均值 0.33（ 0.21-0.51） --- 相关的风险可以下降 67% 。 AAD 组复发率 73% ，而 RF 组为 24%（ P<0.001 ）结论：射频消融治疗后患者 1 年的房颤复发明显低于药物治疗者

回顾分析所有对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性的相关研究数据库： EMBASE、MEDLINE、 PubMed、 DARE 、多中心注册研究、药理摘要、“科学”网站、 FDA 等，截至日期 2008年 1 月，随机对照6 个随机、对照、大样本试验研究入选房颤复发率： 1 年随访中出现房颤发作（短阵 30秒— 3 分钟内的不算） RF同 AAD 相比 RR 平均值 0.33（ 0.21-0.51） --- 相关的风险可以下降 67% 。 AAD 组复发率 73% ，而 RF 组为 24%（ P<0.001 ）结论：射频消融治疗后患者 1 年的房颤复发明显低于药物治疗者

(J Cardiovasc Electrophysiol, 2009Vol. pp. 1-7)

临床文献支持－荟萃分析 2

13.KrittayaphongR. A randomized clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in the treatment of symptomatic atrial fibrillation. Jmed Assoc Thai. 2003;86(suppl 1):S8-S16.

14. Oral H. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. 2006;354(9):934-941 .

15. Wazni. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2005;293(21):2634-2640.

16. Stabile G. Catheter ablation treatment in patients with drug refractory atrial fibrillation: a prospective, multicentre, randomized, controlled study (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study). Eur Heart J. 2006;27(2):216-221.

17. Jais P, Atrial fibrillation ablation versus antiarrhythmic drugs: A multicenter randomized trial (Abstract).Heart Rhythm 2006;3:1126-1128.

18. Pappone C. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF study. J AmColl Cardiol. 2006;48(11):2340-2347.

临床文献支持－荟萃分析 3（ 6 个主要临床研究）

(J Cardiovasc Electrophysiol,2009. Vol. pp. 1-7)

临床文献支持－ 6 个主要研究的研究结果

6 个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组

死亡率：药物死亡率：药物 vs vs 导管消融导管消融

药物治疗导管消融

AF 导管消融PAF: 导管消融 vs AAD

JAMA. 2010;303:333

前瞻性多中心随机对照试验：射频治疗优于药物治疗组

射频消融射频消融 PK PK 药物治疗药物治疗

–维持窦性成功率 50%-65%

–1 年后 35% 复发

–5 年内 30% 以上因副作用停药

药物治疗药物治疗…

PAF: 1st 70%－ 80%; 10% recur. 2nd >90%;

CAF: 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85%

射频消融射频消融

–药物治疗射频消融–有效–安全

射频消融射频消融 PK PK 药物治疗药物治疗

• 射频与 AAD 效果对比• 率律之争• 抗凝现状• 经济学对比• 指南推荐


室率控制与节律控制 : 孰优孰劣 ?

1、 PIAF Lancet 2000;356:1789 ； 2、 Affirm N Engl J Med . 2002;347:1825

3 、 RACE N Engl J Med 2002;347:1834； 4 、 STAF JACC 2003;41:1690

4 个主要的对比实验研究

Roy D， N Engl J Med 2008;358:2667-2677

总死亡率

中风率

心衰率事件总成率

AFFIRM 研究节律控制与室律控制对预后的影响

节律控制组与室律控制组预后无明显差异

预后：预后：室率控制室率控制 == 节律控制？节律控制？

–室率控制 –节律控制房颤节律恢复窦律

窦律不重要？

窦性心律仍然十分重要窦性心律仍然十分重要

Affirm研究后续分析中发现：维持窦律者，其生存得到明显改善心率控制组患者部分在研究后期自行转为窦律

AAD组维持窦律效果差；窦性心律带来的效益被药物副作用所抵消

心室率控制者，药物副作用相对小。入选对象未包括所有较年轻，脑卒中低中危险的 AF患者，

而研究及临床观察证明恰恰是这类人群从窦律中获益最多

Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;109(12):1509-1513

预后：预后：室率控制室率控制 == 节律控制？节律控制？

室率控制室率控制 VS VS 节律控制节律控制

–室率控制–节律控制胺碘酮心律平索他洛尔奎尼丁

西地兰地高辛异搏定倍他乐克

抗心律失常药物窦律维持不充分抗心律失常药物窦律维持不充分

62.6

34.638.7

10

38

9

0

10

20

30

40

50

60

70

AFFIRM RACE STAF

%随访期间维持窦性心律

节律控制心率控制

Verma.Circulation. 2005:1214

控制心律

控制心率=

无奈的选择 ?

药物治疗的不足

误差范围 = 95% 置信区间 ; †所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅 (RRR)

华法林降低华法林降低 AFAF 患者卒中发生风患者卒中发生风险险

华法林更优安慰剂更优

RRR (%)†

100 –10050 0 –50

AFASAK

SPAF

BAATAF

CAFA

SPINAF

EAFT

所有研究 RRR 64%(95% CI: 4974%)

Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–6728

华法林的局限性华法林的局限性

需要常规抗凝监测

缓慢起效 / 失效华法林抵抗

药物－药物相互作用

药物－食物相互作用

狭窄的治疗窗(INR 范围 2.0–3.0)

华法林的局限性导致其临床应用困难

频繁的剂量调整

抗凝效果不可预测

29

中国房颤患者抗凝治疗率和控制中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低率非常低

Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. 薛玉梅等，中国实用内科杂志 .2003;23(4):216-8.

1650 例房颤住院患者 (n=1095 华法林治疗患者 )

30

美国胸科医师学会美国胸科医师学会 (ACCP)(ACCP) 指南指南 20122012对房颤患者的抗栓治疗推荐对房颤患者的抗栓治疗推荐

31

新型抗凝药物：达比加群，阿哌沙班新型抗凝药物：达比加群，阿哌沙班

抗凝很重要，但并非治疗房颤本身

抗凝治疗＝避免中风

症状性脑栓塞症状性脑栓塞 ------ 冰山一角冰山一角

无脑栓塞症状的非瓣膜性房颤患者 26％ CT 检查有梗死灶

有梗死灶的无症状患者痴呆和认知障碍的发生率升高 1 倍以上

Feinberg WM. Arch Intern Med 1990;150:2340

抗凝治疗＝避免中风

无房颤无卒中

射频消融射频消融符合经济学的原则吗符合经济学的原则吗

？

H花费

药物治疗长期花费高于射频治疗药物治疗长期花费高于射频治疗

Weerasooriya.PACE. 2003;26:292Weerasooriya.PACE. 2003;26:292

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000欧元

射频治疗药物治疗

初始治疗第一年第二年第三年

射频消融射频消融符合安全的原则吗符合安全的原则吗

？

磁导航三维影像系统磁导航三维影像系统

导管消融是阵发性室上速的一线治疗吗导管消融是阵发性室上速的一线治疗吗 ??？疾病手术时间 (h) X 线曝光时间 (min) 并发症 / 严重并发症 (%)

房颤消融 2-3 45 ± 21 5.9/2.2

室上速消融 2-3 46 ± 41 11.3/1.0

SVTAF

导管消融一线治疗 !

导管消融：适应证在逐渐升级导管消融：适应证在逐渐升级

《《 ACC/AHAACC/AHA 房颤治疗指南房颤治疗指南20062006》》

最后的治疗选择二线治疗任何一种 AAD 治疗无效导管消融定位为二线治疗实际上一线治疗

房颤导管消融治疗适应证的变化

建议分类等级

消融术前或术中记录到的典型房扑 I B

药物治疗无效、症状明显阵发 AF IIa A

药物治疗无效、症状明显持续 AF IIa B

合并 HF ，药物不能控制症状 IIb B无严重潜在心脏疾病的阵发性 AF ，心室率控制无效时可在 AAD 治疗之前直接行导管消融 IIb B

有症状的长程持续 AF ，若 AAD 无效 IIb C

导管消融导管消融 ESC2010ESC2010

20122012年年《《 HRS/EHRA/ECASHRS/EHRA/ECAS 心房心房颤动导管和外科消融专家共识颤动导管和外科消融专家共识》》

导管消融治疗房颤的中国专家共识导管消融治疗房颤的中国专家共识

导管消融适应症的建议阵发性房颤：症状明显，药物无效，一线治疗持续性房颤：症状明显，药物无效，病史较短无明显器质性心脏病，一线治疗持久性房颤：症状明显，病史较长，不伴有明显器质性心脏病可选方案之一存在心衰或者 LVEF降低的症状性房颤，高度选

择的患者，一线治疗

类比类比• 冠心病一线治疗手段

– PCI– 药物治疗– CABG

• 房颤一线治疗手段– RFCA– 药物治疗– 外科– 上游治疗

结论：导管射频消融作为房颤的一线治疗手段！并不排斥围术期的药物治疗（辅助用药）

小结小结• 射频消融与 AAD 疗效对比： RF 有效安全，改善预后

• 节律和心率：节律控制更优。 AAD 减少房颤发作，而不是消除房颤，是无奈的选择

• 抗凝治疗：重要，但并非治疗房颤本身

• 经济学对比：射频消融占优

• 指南推荐：射频消融为一线治疗，升级为 I类适应症


消融消融

外科外科

药物药物起搏起搏

房颤病人房颤病人

敢问路在何方敢问路在何方

?

《《士兵突击士兵突击》》语录语录• 想到和得到之间还有 2 个字

——做到（射频消融）

谢谢！Thank you for your

attention!

房颤患者的治疗策略 —— 射频消融更获益

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