心房颤动的药物治疗（规范化建议）

房 颤 概 述• 70 ％　发生于器质性心脏病患者

• 30 ％　无可察觉的心脏病和其他病因 孤立性房颤（ lone 房颤） 特发性房颤

（ idiopathic 房颤）发病率随年龄递增： Framinghan 研究　　　　 20 岁以前　 罕见　　　　 50 － 59 岁　　 0.5%　　　　 80 － 89 岁　　 8.8%

22 年累积发生率　男性： 2.2% 女性： 1.7%

房 颤 的 后 果1 ）心功能不全 较正常顺序房室收缩时 CO 减 少 25-30%

2 ）栓塞 脑栓塞，死亡或致残 在非风湿性房颤年缺血卒中为 5%，是非房颤病人的 2-7 倍

1/6 的脑卒中为房颤引起

• 非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者 5-7 倍

房 颤 的 病 因• 心脏本身： MV疾患： MI及 MS

高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5- 1% 心肌病： 10-15%

肺心病： 4-5% 先心病：＞ 50岁的 ASD约 54% 预激： 20-25% 心肌炎、心包炎

•心外疾病：甲亢

房 颤 分 类• 一）根据持续时间分类：“三 P”分类 1. 阵发性（ paroxysm ）：＜ 2-7天 多＜ 24h 可自行复律 2. 持续性（ persistent ）：＞ 48h 多需药 物及电复律治疗 ＜半年 3. 永久性（ permanent ）： 多＞半年，长 期存在，无复律适应症，不能转复• 二）根据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性

房 颤 病 人 的 临 床 评 价

房颤的全面评价

决定了它的治疗策略

最 基 本 评 价病史和查体 用于确定： 房颤的症状 临床类型（阵发性，持续性，永久性） 初发症状，房颤的发病过程 房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式

已经治疗的药物反应 合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）

心电图 用于确定： 节律（确定房颤） 左室肥厚 P 波时限，形态，或 f 波 心室预激 束支传导阻滞 心肌梗塞 其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的 RR， QRS， QT间期

胸部 X 线检查 用于确定： 肺实质的异常 肺血管异常甲状腺功能 初发性房颤心率难以控制 或房颤转复后复发

超声心动图 用于确定： 瓣膜性心脏病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值压力（肺动脉高压） 左室肥厚 左房血栓（经胸超声敏感性低） 心包疾病

其 它 附 加 检 查运动试验 心率控制的评价（持续性房颤） 重复运动诱发的房颤 使用 IC类药物时排除心肌缺血Holter监测和事件记录 确定心律失常的类型 评价心率控制效果

经食道超声心动图 评价左房血栓 指导心律转复心电生理检查 评价宽 QRS心动过速 鉴别易合并心律失常（房扑， PSVT）

房颤消融或房室结的阻断 /改良

治 疗 策 略

转复和维持窦性心律控制心室率

预防栓塞性事件

转复和维持窦性心律

•益处： 1. 消除症状 2. 改善血流动力学 3. 减少血栓栓塞性事件 4. 消除或减轻心房电重构

复 律 条 件

（ 1 ）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈（ 2 ）无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长（ 3 ）无栓塞史：无房室内附壁血栓

不 宜 复 律

（ 1 ）左房≥ 50mm

（ 2 ）病窦或房颤室率≤ 60±次 / 分（ 3 ）心功能≥ II级（ 4 ）房颤的 f 波各导联都小（ 5 ）血栓及甲亢征象（ 6 ）房颤半年以上

•药物复律与电复律 (1)二者都有效，电复律比药物复律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关

(3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉 (4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律 失常作用

药 物 转 复 心 律

＜48h 内 药物复律起重要作用 ＞ 48h 药物复律成功率↓，电复律成功率较高 药物选择： Ia、 Ic及 III类药物用于复律及维持窦律 Ⅰ类药，胺腆硐使除颤阈值 (defibrillation threshold, DFT)↑ 索他洛尔、洋地黄、Ⅲ类药↓ DFT 影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量

推荐用于超过 7 天房颤病人药物转复 药物 给药途径 推荐级别 证据水平有效药物多非利特 口服 I A

胺碘酮 口服或静脉 Ⅱ a A

依布利特 静脉 Ⅱ a A

氟尼卡 口服 Ⅱ b B

心律平 口服或静脉 Ⅱ b B

奎尼丁 口服 Ⅱ b B

效果较差或尚未充分研究普酰胺 静脉 Ⅱ b C

索他洛尔 口服或静脉 Ⅲ A

地搞辛 口服或静脉 Ⅲ C

7 天的房颤复律推荐用药 药物 给药途径 推荐级别 证据水平证明为有效药物 多非利特 口服 I A

氟尼卡 口服或静脉 I A

依布利特 静脉 I A

心律平 口服或静脉 I A

胺碘酮 口服或静脉 IIa A

奎尼丁 口服 IIb B

效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C

地高辛 口服或静脉 III A

索他洛尔 口服或静脉 III A

推荐用于房颤复律有效药物和剂量

药物 给药途径 剂量 不良反应胺碘酮 口服 住院病人， 1.2-1.8g/d 分次 低血压、心动过缓 直到总量 10g 后 0.2-0.4/d QT 延长， TdP( 少 )

维持或 30mg/kg ，单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d ，分次 直到总量 10g 后 0.2-0.4/d

静脉 5-7mg/kg ， 30-60min ， 1.2-1.8/d

连续静滴，或分次口服，到 总量 10g ， 0.2-0.4/d 维持

胺碘酮的副作用 • 低血压、心动过缓。• 甲状腺功能：功能低下或亢进占 20%。• 角膜色素沉着：停药 3~7个月基本可消失视神 经炎—停药视力恢复。

• 肺毒性： 10~15% 肺间质纤维化或间质性肺炎 多见于维持量 400mg/d 以上者，每 6个

月照胸片一次，早期发现可避免，停 药＋激素治疗。• 皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。

因毒副作用停药者 8~30%

药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率多非利特 口服 >60ml/min 0.5mg Bid QT 延长， TdP

40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 <20ml/min 禁用氟尼卡 口服 200-300mg 低血压，房颤 L 时加快AV

静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导依布利特 静脉 1mg/10min ，必要时可重 QT 延长， TdP

复 1mg

心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压，房颤 L 时加快AV

静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导奎尼丁 口服 0.75-1.5 分次 大于 6-12h QT 延长， TdP 、 消化道症状、低血压

直 流 电 转 复( 体外 ) 持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效

　　房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤　　 一线治疗 *采用 R 波同步触发，避免引起室颤。首次宜用 150-200J 递增 (75%成功 ) ，若失败可用至

360J ， 一般连续 4次无效 ，不宜再用。( 体内 ) 　

导管电极 右 心 房　 （负极）　　 冠状静脉窦或左肺动脉 （正极） 　　　

20J 　成功率 70 ％ ~89 ％（采用 R 波同步触发）

•成功率：以 3天观察为 86% ，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为 94%；一年和二年的窦律维持率为 23% 和 16% ，使用药物为 40% 和 33%。

•对植入心脏起搏器和 ICD的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后 - 前位。

电复律并发症• 1%± 栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎，复律 24h内，各种心律失常可能发生：早 搏、室速、室颤。

• 电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾、急性 心力衰竭

• 房颤持续 华法令 3W （ INR2.0~3.0 ） 药物转复为窦律后 华法令 4W

时间不明 或≥ 48h TEE 心房无血栓 静注肝素 转复

为窦律 肝素或华法令（ INR2.0~3.0 ）

抗 心 律 失 常 药 物 用 途

1. 转复心律 (新近发生 {<24h}的房颤 Ibutilid iv 或口服ⅠC 类药效果好， >70% )。 2.降低 DFT使房颤较易被电转复成功 (III类 )。 3. 防止体外电转复成功后房颤早期复发。 4. 长期药物治疗以保持窦性心律。 5. 和 /或使房颤容易转复为房扑，较易以抗心 动过速或起搏消融技术来终止或预防。

什么时候停用抗心律失常药？房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后→停药

用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化

→可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复

律才成功→不宜停药

药物预防房颤复发

•目的：窦性心律的维持在阵发性房颤的预防，在持续性房颤转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少房颤的症状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。

•预测房颤复发的因素：女性，潜在的心脏病， HP ， HF，年龄 >55 岁，房颤发作持续 >3 月。

抗房颤药物原则

•在药物治疗前，必须确定是否有可逆的房颤促发因素（心源性或心外因素）。

•药物一般不用于初次房颤，很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。

• B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。•对于特发性房颤可先用： Beta-blocker, 也可用 Flecainide, Propafenone 和 Sotalol 。

• Amiodarone 和 Dofetilide可做为替代治疗。

• Quinidine ， Procainamide 和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。

•抗胆碱能 Disopyramide对迷走性房颤有特效。

• Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤。

•交感性房颤首选 B-阻滞剂，次选Amiodarone 和 Sotalol 。

•在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用 B-阻滞剂， Amiodarone, Sotalol加用 IC类药物。

•当病人伴有 CAD 和 HF时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。

•警惕非心脏药物引起的 QT间期延长。•须根据不同的药物进行监测： IC类药物QRS的宽度 <用药前的 150% ，运动试验有助于发现 QRS的增宽（频率依赖性阻滞）； IA 或 III类药物应在窦性心律下 QTc应 <520ms 。

•同时应定期监测血 K ， Mg，和肾功能。•对一些病人（ HF）应注意监测左室功能

维持窦性节律的药物• Amiodarone: 100-400mg/d（光过敏，肺毒性，多 N 损害，胃肠反应， TDP，肝损害，甲状腺功能低下）。

• Disopyramide: 400-750mg/d（ TDP， HF，尿储留，口干）

• Dofetilide: 500-1000mg/d（ TDP）• Procainamide: 1000-4000mg/d（ TDP，类狼疮综合征，胃肠道症状）

• Flecainide: 200-300mg/d（ VT， CHF，增加 AVN传导）

• Prop房颤 enone: 450-900mg/d（ VT， CHF，增加 AVN传导）

• Quinidine: 600-1500mg/d（ TDP，胃肠道症状，增加 AVN传导）

• Sotalol: 240-320mg/d（ TDP，胃肠道症状， CHF，心动过缓，加重 COPD）

院外病人的药物使用

• 阵发性房颤的院外治疗目的：终止房颤发作，预防复发。

• 持续性房颤的院外治疗目的：转复房颤，增加电复律的成功率，预防房颤的过早复发。

• 因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。

抗房颤药物的致心律失常作用• A 致室性心律失常 TDP（ IA和 III类） 持续性单形性室速（ IC类） 持续性多形性室速 /VF无长QT（ IA，

IC， III类）• B 致房性心律失常 诱发房颤复发（ IA， IC， III类） 房颤转为房扑（ IC类） 增加除颤阈值（ IC类）

• C 传导和冲动异常 房颤时加快心室率（ IA ， IC类）

加速旁路传导（洋地黄，异博定 地尔硫卓） 窦房结功能低下和房室传导阻滞 （所有药物）

房颤复律后的药物治疗•电复律的效果与时间相关：即刻 100% ， 2分钟 80% ， 2周 -1 年在 50-40%。

•以下药物增加房颤转复的机会： Amiodarone, Flecainide, Ibutilide, Propafenone or and with Verapamil, Quinidine, Sotalol

•转复后应注意观察心率 48小时，以确定是否伴随缓慢性心律失常。

药 物 的 监 测• PR间期： Flecainide, Propafenone, Sotalol,

Amiodarone• QRS间期 : Flecainide,Propafenone• QT间期 : Sotalol,Amiodarone,Disopyramide

心脏病伴房颤的药物选择 CHF： CHF的病人使用抗心律失常药物易于发生致心律失常作用，此时使用Amiodarone, Dofetilide较安全，可用于窦性节律的维持。

CAD：一线药物： B-阻滞剂，或加用Sotalol, Amiodarone；二线药物： Dofetilide；三线药物：Quinidine, Procainamide, Disopyramide 。 Flecainide, Propafenone不易使用

•高血压： LVH可导致心室过早除极引起TDP，在无 CAD 和 LVH 时Flecainide, Propafenone可为一线药物； Amiodarone, Sotalol可做为二线药物，在 LVH时可做为一线药物； Disopyramide, Quinidine, Procainamide可做为三线药物。

• W-P-W ： RFCA为伴房颤时的首选治疗，洋地黄禁用， B-阻滞剂不能减低旁路传导； Amiodarone,Propafenone可以使用。

房颤病人用于维持窦律药物剂量 胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp 、 HF 、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp 、 氟尼卡 200-300mg/d VT 、 CHF 、加强 AVN 传导 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp 、狼疮样变 心律平 450-900mg/d VT 、 CHF 、加强 AVN 传导 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp 、 CHF 、 SB ( 房颤 - 房扑 )

施太可 240-320mg/d 加重哮喘

阵发性、持续性房颤病人维持窦律 心脏病？ 无 有

氟尼卡 HF CAD HD

普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH(+) LVH(-)

多非利特 无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 多非利特 双异丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛尔 双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁

控 制 心 室 率

• 下列情况，控制心室率作为一线治疗

1. 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者

2. 有证据表明房颤已持续几年，即使 转复为窦律也

难以维持

3. 用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风

险

心室率控制的标准

静息时室率 60~80次 /min

运动时室率 90~115次 /min

可采用运动试验评定最佳运动耐量

房颤心室率控制的静脉使用药物• Diltiazem:负荷（ 0.25mg /kg >2min. )；起效： 2-7 分；维持量（ 5-15mg/每小时）；付作用：低血压， AVB， HF ； (I)

• Esmolol：负荷（ 0.5mg/kg >1min) ，起效： 5min；维持： 0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血压， AVB，心率慢， HF，哮喘。（ I）

• Metroprolol：负荷 2.5mg-5mgIV >2min,；起效： 5min；付作用：同上。 (I)

• Propranolol：负荷： 0.15mg/kg IV，起效： 5min；付作用：低血压、 AVB、心动过缓、哮喘、 HF 。( I )

• Verapamil：负荷： 0.075-0.15mg/kg >2min,；起效： 3-5min；付作用：低血压、 AVB 、 HF 。 ( I )

• Digaoxin：负荷： 0.25mg IV /2 h 至总量 1.5mg；起效： 2h ；维持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黄中毒、 AVB、心动过缓。 ( IIb )

控制心室率静脉给药方法 ( 急诊 )

药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别

硫氮卓酮 0.25mg/kg iv >2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、 AVB 、 HF I

艾司洛尔 0.5mg/kg >1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、 AVB 、 SB 、 HF

I

美多洛尔 2.5-5mg/kg>2min 5min NA 低血压、 AVB 、 SB 、 HF

I

普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、 AVB 、 SB 、 HF I

异搏定 0.075-0.15mg/kg >2min 3-5min NA 低血压、 AVB 、 SB 、 HF

I

地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB 、 SB IIb

* 可给到 3 剂 NA=not applicable

房颤心室率控制的口服药物• Digaoxin：负荷： 0.25mg/2h ，2h一次至 1.5mg；起效： 2h；维持量： 0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（ I ）

• Diltiazem：负荷 NA；起效： 2-4h；维持量： 120-360mg/d BID-TID ；付作用：同前；（ I ）

• Metroprolol：负荷 NA；起效： 4- 6h；维持量： 25-100mg BID；付作用：同前；（ I ）

• Propranolol：负荷 NA；起效： 60-90min；维持量： 80-240mg/d，分次；付作用：同前；（ I）

• Verapamil：负荷 NA；起效： 1-2h；维持量： 120-360mg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；（ I）

• Amiodarone：负荷： 800mg 1wk， 600mg 1wk， 400mg 4-6wk；起效： 1-3 wk ；维持量： 200mg/d；付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（ IIb)

房颤控制心室率口服用药 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别

地高辛 0.25mg q.2.h.po. 到 1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、 AVB 、 SB I

硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、 AVB 、 SB I

美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、 AVB 、 SB I

普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、 AVB 、 SB I

异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、 AVB 、 SB I

胺碘酮 600mg/d 7 天 1-3 周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb

400mg/d7 天

控制心室率的药物• 洋地黄类，钙拮抗剂， β受体阻滞剂等洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效　　　　　　　　　　对伴有心衰者作为一线治疗钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫　为一线药　　　　　　　　　　维拉帕米可防止心房电重构β受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等

心功能正常首选—— 钙阻剂（维拉帕米）： 5mg+20ml水 iv ； 可口服 或地尔硫 ： 10mg iv 继之静滴；可口服 β阻剂（倍他乐克）： 0.1mg/kg 20ml ， iv ，可口服

心功能不全首选—— 西地兰 0.4mg+20ml水 iv，后改口服地高辛

• 洋地黄对运动心率控制不理想，多需联合小剂量 β阻剂或钙阻剂，以安静时心室率控制在 60-80次 / 分，活动时心室率 90-115次 / 分左右为宜。

• 预激并房颤： 减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄）室率快者→电复律室率不十分快→ I 类或 III类抗心律失常药 (心律平 70mg 或 胺碘酮 150mg iv)

推荐用于房颤控制心室率的药物药物 给药途径 推荐级别 证据水平地尔硫卓 静脉 Ⅰ A

艾司洛尔 静脉 Ⅰ A

异搏定 静脉 / 口服 Ⅰ A

BBs 静脉 / 口服 Ⅰ B

地高辛 静脉 / 口服 Ⅱ a B

预 防 栓 塞 事 件• ＞ 48h 房颤中 15% 经食管超声心动图检查

（ transesophagealechocardiogram,TEE) 证实存在左房内血栓，流行病学研究表明下列危险因素存在时，脑栓塞卒中危险性明显增高。

•①高龄＞ 65~75 岁 ②心瓣膜病 ③既往卒中史， TIA 发作④糖尿病 ⑤高血压 ⑥心衰 ⑦左房≥ 45mm UCG⑧ 示左室短轴缩短率≤25% ⑨TEE 示左房血栓或自发声学显影 (“ 烟雾” )• 伴危险因素的反复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗。

非瓣膜病房颤血栓栓塞一级预防危险分层

资料来源 高危指标 中危指标 低危指标 美国胸部医师学会 年龄 >75 岁 年龄 65-75 年龄 <65 岁 高血压病史 糖尿病 无危险因素 左室功能不全 冠心病 一个以上中度危险因子 甲亢 SP 房颤 * 75 岁以上女性 高血压病史 无高危因素 SBP>160mmHg 无高危指标 无高血压病史 房颤研究 65 岁 <65 岁 高血压史 无高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗

病人特征 抗血栓治疗 推荐级别<60 岁，无心脏病 (Lone 房颤 ) 阿司匹林 325mg/d ，或不治疗 Ⅰ<60 岁，有心脏病，但无危险因素 阿司匹林 325mg/d Ⅰ

60 岁，无危险因素 阿司匹林 325mg/d Ⅰ

60 岁，有糖尿病或 CAD 口服抗凝剂 (INR2.0-3.0) Ⅰ

任选加用或不加用阿司匹林 Ⅱ b

81-162mg/d

75 岁，尤其女性 口服抗凝剂 INR≈2.0 Ⅰ

HF 口服抗凝剂 INR≈2.0-3.0 Ⅰ

EF0.35

甲亢高血压 口服抗凝剂风心病 ( 二狭 ) INR 2.5-3.5 或更高人工瓣膜以前有过栓塞史TEE 上显示出心房血栓

抗 凝 药 物

阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、释放功能，动脉 血栓形成主要与血小板激活有关，故主要 阻止动脉血栓形成。 华法令：抑制肝脏微粒体内 Vit K依赖性凝血因子合成

（ II 、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），延长凝血酶原时间，对

静脉血栓形成有明显抑制作用。心房内血栓 形成机制大致同静脉血栓。

• 多中心研究里显示： 华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防 对非瓣膜性房颤 INR2.0-3.0 瓣膜病房颤　　　 人工瓣膜

阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关 325mg/d 有肯定、明显的抗凝作用 对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防

INR3.0-4.0

• 1 、瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）：合并房颤或 已发生脑栓塞或超声心动图示左房明显增 大（＞ 55mm ）者，应长期口服华法令。• 2 、非瓣膜病房颤：永久性房颤的长期治疗以 及持续时间超过 48 小时房颤复律前后抗凝 （前 3周、后 4 周）伴上述危险因素时应常 规用华法令抗凝治疗，无上述危险因素时 可服阿斯匹林治疗• 3、换瓣术后：强烈推荐所有机械瓣换瓣病人 接受长期口服抗凝药物治疗。合并房颤或 抗凝治疗中发生了血栓栓塞，应加用阿斯 匹林。

欧洲房颤研究发现： 高危因素 年卒中发生率 危险性下降 阿斯匹林 华法令 有 10% 4% 6%

无 2% 1% 1%

• ＜ 75岁华法令与阿斯匹林组比较，出血副作用无显著性差异

1998年 11月美国胸科医师学会（ ACCP）关 于长期口服抗凝剂预防栓塞推荐意见

年龄（岁） 主要危险因素 推荐治疗意见 ＜ 65 无 阿斯匹林 有 华法令 66-75 无 阿斯匹林 或华法令 有 华法令 ＞ 75 所有病人 华法令

华 法 令 用 法1 ） . 华人初始剂量 3mg ， 75 岁以上或出血的高危患者 2mg 。2） . 采用调节剂量，根据凝血机制监测指标—凝血酶 原时间的国际标准化比率（ international normalized ratio ， INR ）来调整剂量，维持在2.0- 3.0之间。3） . 首剂3天后必测 INR ，第一周测 3次，此后 1次 /周 ， INR达目标值且稳定后， 1次 /4周，不＞ 4—6周。4 ） . 第一次 INR ＜ 1.5 ，应增加 0.5mg/ 天 ,如果 INR ＞ １ . ５，则可暂时不加量，２ -３天后复查 INR再定。

5 ） . 每次增减量为 5%-20% ，如超过原剂量的 1/3 ，可能

会矫枉过正。6 ） . ＞ 75 岁血栓栓塞危险性大，华法令治疗出血并发

症 亦多，但华法令抗凝治疗获益仍然大于出血风险。 澳大利亚华法令抗凝指南指出：＞ 75 岁用华法令

， INR靶目标应定为 1.5-2.5。• 由于各种原因不能使用华法令的患者可以使用阿斯匹林 ，但疗效不肯定，常用剂量为 300-325mg 。

INR 过高及出血患者的处理• INR过高的处理： INR 在 5-9 时，应暂停华法令。一次服用华法令作用可持续 3-4 天，因此停服华法令需几天时间才能使 INR明显下降，口服或注射维生素 K1 可使 90% 患者增高的 INR 在 24 小时之内降至 4 以下。

• 口服维生素 K1 的安全 /效益比较高， 1-2.5mg 不但有效，而且不会矫枉过正。

• 出血患者的处理：给大剂量维生素 K1 （ 10mg) ，补充新鲜冷冻血浆或新鲜血浆，每天测 INR 。

• 长期口服抗凝药物病人的手术前后处理： 将 INR 降至 1.0~1.5水平 择期：术前停华法令 4~5 天，术后恢复并加低剂量肝素

•肝素替代 (1)房颤病人，血栓非高危者，停止抗凝一周 不需肝素替代 (2)房颤病人血栓高危者，停止抗凝一周以上， 需肝素或低分子肝素 (LMWH)替代

•LMWH优于肝素 (1)半衰期长 (2)生物利用度高 ( 皮下注射 >90%)

(3)清除可预测 (1-2次 / 天皮下给药 )

(4)剂量根据体重测算 ( 无需检测 )

(5)诱发血小板减少比肝素少 (6)在院外可自身给药

Thank YOU !!!Thank YOU !!!