醫療機構因應非預期緊急醫療事件之可能作為

呂 立台大醫院 小兒部

兒童胸腔加護醫學科

醫療安全暨品質討論會系列〈 4 〉主題：非預期緊急醫療事件之處置

案例一麻醉值班人員收到急救通知，到病房時病人已麻醉值班人員收到急救通知，到病房時病人已昏迷無心跳，沒有家屬在旁陪伴。昏迷無心跳，沒有家屬在旁陪伴。

當時是由護士做心外按摩，有當時是由護士做心外按摩，有 22 位醫師在場但位醫師在場但沒有人維持呼吸道沒有人維持呼吸道

麻醉值班人員抵達時才開始給氧氣及準備抽吸，麻醉值班人員抵達時才開始給氧氣及準備抽吸，但人工急救甦醒球（但人工急救甦醒球（ AmbuAmbu ） 和 氧氣罩） 和 氧氣罩（（ maskmask ）都沒準備，此時病人仍無心跳，）都沒準備，此時病人仍無心跳，

麻醉值班人員幫忙插好氣管內管後由該科人員麻醉值班人員幫忙插好氣管內管後由該科人員接手處理。接手處理。

案例二

上午發現病人倒在地上，頭部流血、眼睛張上午發現病人倒在地上，頭部流血、眼睛張開、瞳孔開、瞳孔 4mm4mm 、嘴唇發紫、嘴唇發紫

呼叫病人無反應，給予疼痛刺激也沒反應，呼叫病人無反應，給予疼痛刺激也沒反應，檢查無呼吸檢查無呼吸

馬上壓人工急救甦醒球（馬上壓人工急救甦醒球（ AmbuAmbu ））由工作人員推床陪同送至急診，由工作人員推床陪同送至急診，醫師評估後予以插管醫師評估後予以插管發現病人嘴巴裡有食物，疑似吃東西噎到發現病人嘴巴裡有食物，疑似吃東西噎到

案例三 (1)

6565 歲男性病人，患有心臟衰竭、腦中風及慢歲男性病人，患有心臟衰竭、腦中風及慢性阻塞性肺病性阻塞性肺病

因為社區性肺炎發生呼吸窘迫至急診處求診因為社區性肺炎發生呼吸窘迫至急診處求診到院時因發現缺氧以及低血壓，醫師遂予以到院時因發現缺氧以及低血壓，醫師遂予以氣管內插管，但於進行時插入不易，多次氣管內插管，但於進行時插入不易，多次嘗試後方置入嘗試後方置入

案例三 (2)

住院接受治療後病況順利改善，於第三天醫師住院接受治療後病況順利改善，於第三天醫師決定拔除氣管內管決定拔除氣管內管

拔管後不久，病人出現呼吸急促情形，心跳速拔管後不久，病人出現呼吸急促情形，心跳速率增加至率增加至 134134 次次 // 分，隨後即出現發紺情形。分，隨後即出現發紺情形。

經醫師評估後決定重新插入氣管內管，但是經經醫師評估後決定重新插入氣管內管，但是經過多次嘗試仍未能成功，後於插管過程中病人過多次嘗試仍未能成功，後於插管過程中病人出現心肺停止現象。出現心肺停止現象。

經心肺復甦術急救後，雖能回復自發性心跳和經心肺復甦術急救後，雖能回復自發性心跳和循環，但意識仍未恢復。循環，但意識仍未恢復。

案例四 (1)

病患有血糖高與尿毒現象，由地區醫院轉至病患有血糖高與尿毒現象，由地區醫院轉至醫學中心急診。醫學中心急診。

經照會腎臟科醫師後，於同日開始接受血液經照會腎臟科醫師後，於同日開始接受血液透析治療，並因伴有發燒與白血球增生現透析治療，並因伴有發燒與白血球增生現象，開始投予抗生素治療。象，開始投予抗生素治療。透析時發生呼吸喘、躁動與透析異常現象，透析時發生呼吸喘、躁動與透析異常現象，兩側呼吸聲有濕囉音（兩側呼吸聲有濕囉音（ cracklescrackles ），並有），並有血液凝固現象。血液凝固現象。

案例四 (2)

隔日清晨，病人突發呼吸困難，血壓隔日清晨，病人突發呼吸困難，血壓 98/60 mmHg98/60 mmHg ，，心跳心跳 120-130120-130 下下 // 分，心電圖監視器呈現心房纖分，心電圖監視器呈現心房纖維顫動（維顫動（ AfAf ），約），約 55 分鐘後心電圖變成心跳停分鐘後心電圖變成心跳停止（止（ asystolasystol ），即開始急救），即開始急救

急救中抽血報告如下急救中抽血報告如下 : : BUN 133 mg/dl BUN 133 mg/dl  、、 Cr 6.6 Cr 6.6 mg/dlmg/dl 、、 Na 133 mEq/LNa 133 mEq/L 、、 K 7.1 mEq/LK 7.1 mEq/L 、、 Ca Ca 1.87 mg/dl1.87 mg/dl 、、 WBC 29520/μLWBC 29520/μL 、、 Hb Hb 12.6g/dl12.6g/dl 、、 CK/CK-MB/Trop-I CK/CK-MB/Trop-I 分別為分別為 1711 1711 IU/LIU/L 、、 60 IU/L60 IU/L 、、 0.169 ng/mL0.169 ng/mL ，經急救無效後，經急救無效後宣佈死亡。宣佈死亡。

案例五 (1)

有糖尿病及慢性阻塞性肺病（有糖尿病及慢性阻塞性肺病（ COPDCOPD ）病史）病史的男性病患，因呼吸喘由急診入院的男性病患，因呼吸喘由急診入院晚間病患因腹瀉，反覆下床導致呼吸更加急晚間病患因腹瀉，反覆下床導致呼吸更加急促促清晨發現病人呼吸頻率約每分鐘清晨發現病人呼吸頻率約每分鐘 4040 次，顯躁次，顯躁動不安，血氧濃度為動不安，血氧濃度為 90-100%90-100% ，通知值班，通知值班醫師，醫師於電話中表示病人呼吸頻率本醫師，醫師於電話中表示病人呼吸頻率本來就快，早晨用過支氣管擴張劑來就快，早晨用過支氣管擴張劑CombiventCombivent 後再追蹤，未前往探視病人。後再追蹤，未前往探視病人。

案例五 (2)

早晨病人於便盆椅如廁同時使用早晨病人於便盆椅如廁同時使用 CombiventCombivent蒸氣蒸氣治療，一小時後家屬前來護理站表示病人在便盆治療，一小時後家屬前來護理站表示病人在便盆椅上突然無反應椅上突然無反應

護理人員立刻前往探視病人並立即測血糖，機器護理人員立刻前往探視病人並立即測血糖，機器顯示顯示”” LOW”LOW” ，立即給予，立即給予 50% Glucose 250% Glucose 2支，心支，心電圖監視器呈現心跳約電圖監視器呈現心跳約 150-180150-180 次次 // 分，呼吸淺分，呼吸淺約約 1010 次次 // 分，血氧濃度分，血氧濃度 90-100%90-100% ，通知值班醫，通知值班醫生及其他同仁生及其他同仁

55 分鐘後值班醫師到達病室，病人已無心跳，遂開分鐘後值班醫師到達病室，病人已無心跳，遂開始進行急救。始進行急救。

台灣病人安全通報系統（ TPR ）

院內非預期心跳停止事件分析20072007年通報年通報 151151 件件 (0.9(0.9 ％％ )) ，， 139139 件件 CPRCPR ，， 7878 人死亡人死亡通報來源通報來源 : : 以綜合醫院最高以綜合醫院最高 (146(146 件，件， 96.796.7 ％％ ))

發生地點發生地點 : : 一般病房一般病房 (107(107 件，件， 70.970.9 ％％ ))

特殊醫療照護區特殊醫療照護區 (18(18 件，件， 11.911.9 ％％ ))

科別科別 : : 內科內科 (93(93 件，件， 61.661.6 ％％ )) ，， 外科外科 (9(9 件，件， 66 ％％ )) ，骨科，骨科 (6(6 件，件， 44 ％％ )) 。。病人年齡層病人年齡層 : 65: 65 歲以上歲以上 (79(79 件，件， 52.352.3 ％％ ))

1919 ～～ 6464 歲歲 (38(38 件，件， 25.225.2 ％％ ))

對病人健康的影響程度

死亡、極重度、重度者，合計有 126 件( 佔整體事件 83.4％ )

顯示該事件一旦發生，對病人將造成重大的影響

病人原有之慢性病及危險因子以心臟疾病最多以心臟疾病最多 (50(50 件，件， 33.133.1 ％％ )) ，其次為，其次為糖尿病糖尿病 (45(45 件，件， 29.829.8 ％％ )) 、高血壓、高血壓 (37(37件，件， 24.524.5 ％％ )) ，其他則包含慢性肝臟疾病、，其他則包含慢性肝臟疾病、高血脂等高血脂等

發生急救事故的直接原因

以呼吸衰竭最高以呼吸衰竭最高 (59(59 件，件， 39.139.1 ％％ )) ，其次為，其次為致命性心律不整致命性心律不整 (29(29 件，件， 19.219.2 ％％ )) 、心肌梗、心肌梗塞或缺氧塞或缺氧 (26(26 件，件， 17.217.2 ％％ )) 及低血壓及低血壓 (24(24 件，件，15.915.9 ％％ )) ，，

急救過程

在急救開始時，最先被記錄到的心臟節律以在急救開始時，最先被記錄到的心臟節律以心跳停止心跳停止 (asystole)(asystole) 最多最多 (77(77 件，件， 5151 ％％ ))

急救後有急救後有 4747 ％未恢復自發性循環％未恢復自發性循環 38.438.4 ％的病人恢復自發性循環％的病人恢復自發性循環

(ROSC)(ROSC)

急救後的出院狀態，以死亡為最高，其次是急救後的出院狀態，以死亡為最高，其次是病危自動出院病危自動出院

急救事件最可能的根本原因以勾選病人因素最高以勾選病人因素最高 (( 佔佔 76.276.2 ％％ )) ，其次是人，其次是人為因素，系統因素則僅佔為因素，系統因素則僅佔 9.99.9％。％。

人為因素：人為因素：執行醫療技術經驗不足或訓練不足執行醫療技術經驗不足或訓練不足 (15(15 ％％ )) ，，未提供必要醫療照護未提供必要醫療照護 (12.5(12.5 ％％ ))

醫療知識不足或認知錯誤醫療知識不足或認知錯誤 (10(10 ％％ ))

系統因素則以部門間或團隊間的溝通問題、工系統因素則以部門間或團隊間的溝通問題、工作壓力或負荷問題、以及政策或流程不當或作壓力或負荷問題、以及政策或流程不當或不適用者為多不適用者為多 (( 佔佔 4040 ％％ )) 。 。

討論

發生心臟停止的住院病人中，約有發生心臟停止的住院病人中，約有 60-70%60-70%在其心臟停止前在其心臟停止前 6-86-8 小時已有徵狀，但是僅小時已有徵狀，但是僅有有 25%25% 被醫師所察覺被醫師所察覺

有研究指出，這些心臟停止的個案大多數透有研究指出，這些心臟停止的個案大多數透過適當的處理可以加以避免。過適當的處理可以加以避免。目前在美國有超過目前在美國有超過 2,5002,500 家醫院組成快速回應家醫院組成快速回應急救小組急救小組 (Rapid Response Team, RRT)(Rapid Response Team, RRT) ，，此小組的目的在藉由急重症專業團隊的及此小組的目的在藉由急重症專業團隊的及早介入，來減少病人的死亡早介入，來減少病人的死亡

100 000 Lives Campaign

Institute for Healthcare ImprovementInstitute for Healthcare Improvement

100 000 Lives Campaign100 000 Lives Campaign

6 strategies to decrease the number of preventable 6 strategies to decrease the number of preventable inpatient deaths in the United States by 100 000 inpatient deaths in the United States by 100 000 during the period during the period

Between December 2004 and June 2006Between December 2004 and June 2006

One of these 6 recommended strategies was the One of these 6 recommended strategies was the implementation of a rapid response team (RRT).implementation of a rapid response team (RRT).

100 000 Lives Campaign

An estimated 122,300 lives saved by participating An estimated 122,300 lives saved by participating hospitalshospitals

Over 3,100 hospitals, 78% of all discharges, 78% of Over 3,100 hospitals, 78% of all discharges, 78% of all acute-care bedsall acute-care beds

Rapid Response Teams: 60%Rapid Response Teams: 60%AMI Care Reliability: 77%AMI Care Reliability: 77%Medication Reconciliation: 73%Medication Reconciliation: 73%Surgical Site Infection Bundles: 72%Surgical Site Infection Bundles: 72%Ventilator Bundles: 67%Ventilator Bundles: 67%Central Venous Line Bundles: 65%Central Venous Line Bundles: 65%All six: 42%All six: 42%

Rapid Response Team

RRT, also known as a medical response team RRT, also known as a medical response team or medical emergency teamor medical emergency team

Multidisciplinary team most frequently Multidisciplinary team most frequently consist of ICU-trained personnel who are consist of ICU-trained personnel who are available 24 hours per day, 7 days per week available 24 hours per day, 7 days per week for evaluation of patients not in the ICU for evaluation of patients not in the ICU who develop signs or symptoms of clinical who develop signs or symptoms of clinical deterioration.deterioration.

RRT StudiesReduced rates of cardiopulmonary arrests Reduced rates of cardiopulmonary arrests

outside of the ICU in adultsoutside of the ICU in adults67% (67% (Bellomo R, Bellomo R, Med J Aust. 2003;179(6):283-287)Med J Aust. 2003;179(6):283-287)

Reduced mortality rates in adultsReduced mortality rates in adults35% (35% (Bellomo R, Bellomo R, Crit Care Med. 2004;32(4):916-921.)Crit Care Med. 2004;32(4):916-921.)

Reduction in hospital-wide mortality rate and Reduction in hospital-wide mortality rate and code rate outside of the PICU setting.code rate outside of the PICU setting.

18%, 71% (Paul J. Sharek,18%, 71% (Paul J. Sharek, JAMA. 2007;298(19):2267-2274) JAMA. 2007;298(19):2267-2274)

Expected DNR

Expected CPR

CPR with ACLS Team

Unexpected CPR

Unexpected No CPR

False Arrest

Pre-Arrest

ACLS Team Cases

In-Hospital Resuscitation

In-Hospital Cardiopulmonary Arrests 院內急救

通報案例

臺大醫院品管中心行動方案

臺大醫院品管中心行動方案目標目標 1.1.落實對不穩定病人病情變化之監控落實對不穩定病人病情變化之監控

加強宣導生命徵象異常時，需持續監測或使用監測器，加強宣導生命徵象異常時，需持續監測或使用監測器，並設定並設定 AlarmAlarm

臨床警訊呼叫系統臨床警訊呼叫系統 (Clinical Alert System),(Clinical Alert System),落實落實 CASCAS 通報通報落實病歷記錄完整性與初始心電圖。落實病歷記錄完整性與初始心電圖。

  

臺大醫院品管中心行動方案

目標目標 2.2. 建立病人照護安全之標準與流程建立病人照護安全之標準與流程

制定與宣導胸腔穿刺與放置術之操作流程標制定與宣導胸腔穿刺與放置術之操作流程標準準制定與宣導胸腔穿刺與放置術之照護標準制定與宣導胸腔穿刺與放置術之照護標準建立與宣導檢查過程中，生命徵象監測之機建立與宣導檢查過程中，生命徵象監測之機制與標準。制與標準。建立與宣導住院期間心肌梗塞處理流程建立與宣導住院期間心肌梗塞處理流程  

臺大醫院品管中心行動方案目標目標 3.3.提昇臨床照護能力提昇臨床照護能力休克症狀之鑑別診斷與處理之教育課程休克症狀之鑑別診斷與處理之教育課程病房呼吸照護能力訓練病房呼吸照護能力訓練急救演練及急救現場醫護人員工作分配之標準制急救演練及急救現場醫護人員工作分配之標準制定。定。

急救團隊與急救現場指揮能力訓練急救團隊與急救現場指揮能力訓練侵入性技術之訓練如胸腔放置術、困難插氣管內侵入性技術之訓練如胸腔放置術、困難插氣管內管等技術訓練。管等技術訓練。

  

CAS Alerts

1.Desaturation: SpO2 < 90% shown by pulse oximetry, or apparent 1.Desaturation: SpO2 < 90% shown by pulse oximetry, or apparent cyanosis if SpO2 not available cyanosis if SpO2 not available

2.Tachycardia/bradycardia: Heart rate > 120/min or < 50/min2.Tachycardia/bradycardia: Heart rate > 120/min or < 50/min

3.Tachypnea/bradypnea: Respiratory rate > 30/min or < 6/min3.Tachypnea/bradypnea: Respiratory rate > 30/min or < 6/min

4.Hypotension : SBP < 90 mmHg or > 220 mmHg 4.Hypotension : SBP < 90 mmHg or > 220 mmHg

5.Coma: New onset of loss of consciousness not responding to 5.Coma: New onset of loss of consciousness not responding to stimulation, regardless of duration stimulation, regardless of duration

6.Seizures: New onset of any seizures 6.Seizures: New onset of any seizures

7.Cardiac arrhythmia: New onset of arrhythmia 7.Cardiac arrhythmia: New onset of arrhythmia

8.Chest pain: New onset of chest pain with cold sweats 8.Chest pain: New onset of chest pain with cold sweats

9.Oliguria: Urine output < 4 mL/kg in 8 hours 9.Oliguria: Urine output < 4 mL/kg in 8 hours

10.Other condition: Any condition when the staff feel worried 10.Other condition: Any condition when the staff feel worried

NTUH Study

Fourteen months, 2050 events in 1640 patientsFourteen months, 2050 events in 1640 patients

Estimated incidence of the events was 3.19 per 1000 Estimated incidence of the events was 3.19 per 1000 bed-days, in 2.14% of admissions.bed-days, in 2.14% of admissions.

Most common events was abnormal heart rate Most common events was abnormal heart rate (36.5%), desaturation (26.7%), abnormal (36.5%), desaturation (26.7%), abnormal respiratory rate (24.5%), abnormal blood respiratory rate (24.5%), abnormal blood pressure (23.1%). pressure (23.1%).

Reported mostly in the day time, and nurses Reported mostly in the day time, and nurses contributed most of the reports (66.4%). contributed most of the reports (66.4%).

NTUH Study

The most common event was abnormal heart The most common event was abnormal heart rate (36.5%), followed by desaturation rate (36.5%), followed by desaturation (26.7%), abnormal(26.7%), abnormal

respiratory rate (24.5%), and abnormal blood respiratory rate (24.5%), and abnormal blood pressure (23.1%). The majority of the pressure (23.1%). The majority of the events were reportedevents were reported

in the day time, and nurses contributed most in the day time, and nurses contributed most of the reports (66.4%). of the reports (66.4%).

J Formos Med Assoc 2008;107(5):396–403

NTUH Study

The 30-day and in-hospital mortality rates The 30-day and in-hospital mortality rates were 26.3% and 34%, respectively.were 26.3% and 34%, respectively.

Multivariate survival analysis showed that Multivariate survival analysis showed that desaturation ( desaturation ( p < 0.001), abnormal p < 0.001), abnormal respiratory rate (p < 0.001), abnormal blood respiratory rate (p < 0.001), abnormal blood pressure pressure ( ( p = 0.001), coma (p < 0.001), and p = 0.001), coma (p < 0.001), and oliguria (p = 0.0024) were significantly oliguria (p = 0.0024) were significantly associated with 30-day mortality. associated with 30-day mortality.

NTUH Study

Mortality of patients in the last 2 months was Mortality of patients in the last 2 months was significantly lower than that in the first 2 months significantly lower than that in the first 2 months (20.5% (20.5% vs. 35.4%; p < 0.001), which suggests the vs. 35.4%; p < 0.001), which suggests the effectiveness of the CAS.effectiveness of the CAS.

Conclusion: The development of clinically abnormal Conclusion: The development of clinically abnormal events is associated with poor outcome, which events is associated with poor outcome, which suggests that early detection and timely suggests that early detection and timely management of these events is necessary. management of these events is necessary. Implementation of the CAS may improve the in-Implementation of the CAS may improve the in-hospital outcome of these patients.hospital outcome of these patients.

醫策會建議1. 1. 針對機構內照護族群之特色，發展「臨床警覺針對機構內照護族群之特色，發展「臨床警覺系統系統 (Early Warning Scoring System) (Early Warning Scoring System) 」以早期」以早期發現病情惡化的病人，進行風險評估，並採取適發現病情惡化的病人，進行風險評估，並採取適當的臨床處置。 當的臨床處置。

2. 2. 建置能立即支援的緊急醫療團隊運作機制，以建置能立即支援的緊急醫療團隊運作機制，以便在必要時能即時進行緊急支援。 便在必要時能即時進行緊急支援。

3. 3. 瞭解機構照護能力之限制，對於無法處理之緊瞭解機構照護能力之限制，對於無法處理之緊急情況，應建置緊急轉送之機制。 急情況，應建置緊急轉送之機制。

4. 4. 系統性收集及分析非預期急救事件的資料，由系統性收集及分析非預期急救事件的資料，由事件中學習，尋求改善機會。 事件中學習，尋求改善機會。

敬請指教