脊柱关节病 - 诊断与治疗

脊柱关节病 - 诊断与治疗

古洁若中山大学附属第三医院风湿科

2011-8-13沈阳

脊柱关节病 (SpA)的定义

早期没有影像学改变中轴型 SpA

强直性脊柱炎

以中轴病变为主的 SpA

反应性关节炎

银屑病关节炎

炎性肠病性关节炎

未分化型 SpA

以外周关节病变为主的 SpA

1Calin A et al. N Engl J Med 1975;293:835-9; 2 van der Linden S et al. Arthritis Rheum.1984;27:241-9; 3Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:4049-50; 4Gran T et al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67; 5Gofton JP et al. Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.

HLA-B27 阳性者比率

8%

8%

9%

14%

50%

强直性脊柱炎—流行病学

国家 AS发病率

美国 1 1.0-1.5%

荷兰 2 0.1%

德国 3 0.55%

挪威 4 1.1-1.4%

海达印度安人 5 6.1%

我国 AS患病率初步调查为 0.26-0.4％。男女发病之比为 2-3 ： 1

Time

RA: 炎症( 持续的 )

侵蚀性骨破坏

AS:炎症

( 阶段性的 )

侵蚀性骨破坏骨质增生( 韧带骨赘 )

步骤 1

RA 结构损伤积分 AS 结构损伤积分(mSASSS)

步骤 2a 步骤 3

强直性脊柱炎 vs 类风湿关节炎结构破坏的可能顺序

炎症↓被修复组织替代

步骤 2b

Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58:649-656. (with permission)

SpA中轴病程演变放射学前阶段

（中轴型 uSpA）放射学阶段（ AS）

背痛（ MRI：可提示骶髂关节炎）

背痛放射学和

骶髂关节炎

背痛韧带钙化

时间（ Years）

1984改良纽约分类标准

强直性脊柱炎发病和确诊的年龄

van der Linden SM et al. Arthritis Rheum 1984;27:241-249 (with permission)

0 10 20 30 40 50 60 700

20

40

60

80

100

累积

的患

者百

分比

(%

)

年龄

ESSG- 分类标准 ( 欧洲脊柱关节病研究组 )

• 肌腱端炎（足跟）• 阳性家庭史• 银屑病• 克罗恩病 , 溃疡性结肠炎• 关节炎前 1 个月内有尿道炎 / 宫颈炎或急性腹泻• 臀部痛（左右臀区交替痛）• 骶髂关节炎

或炎性背痛

加上以下条款中的一项 :

Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218

滑膜炎• 不对称或• 下肢为主

A. 临床症状 / 病史积分1. 夜间痛（脊柱）或晨僵 12. 不对称性寡关节炎 23. 臀区（臀部）痛（任何） 1

或交替的臀部疼痛 24 腊肠指或趾（指炎） 25. 肌腱端炎（足跟） 2 6. 葡萄膜炎 2 7. 关节炎发病前 1 个月内有尿道炎 / 宫颈炎 18. 关节炎发病前 1 个月内有腹泻 19. 银屑病，龟头炎或炎性肠病 2 B. X 线 10. 骶髂关节炎（双侧 2 级或单侧 3 级） 3

C. 遗传学背景11. HLA-B27 阳性或有 AS、 ReA 、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史 2

D. 对 NSAIDs 治疗反应好12. NSAIDs 治疗 48 小时内反应好，或停用 NSAID 后 48 小时内复发 2

脊柱关节病的 Amor分类标准

至少需要符合 6 项Amor B et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85-89

1. 临床标准 :

a. 腰背痛和僵直持续至少 3 个月，活动后改善、休息不能缓解 .

b. 腰椎前后和侧屈活动均受限 .

a. 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 .

2. 放射影像学标准 :

双侧骶髂关节炎≥ 2 级或单侧骶髂关节炎 3~4 级

诊断 AS 的修订的纽约标准 (1984)

确诊 AS 的标准：符合放射影像学标准和 1 项以上临床标准 .

van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361

临床延误诊断：平均时间 5-7 年

中轴 SpA 的 ASAS 分类标准（ 1 ）

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission)

患者背痛持续≥ 3 个月，发病年龄 <45 岁

#SpA 临床特征• 炎性背痛• 关节炎• 肌腱端炎 ( 足跟 )• 葡萄膜炎• 指（趾）炎• 银屑病• 克罗恩病 / 结肠炎• 对 NSAIDs 治疗反应好• 家族史• HLA-B27• CRP 升高

影像学所示骶髂关节炎 *

加

≥1 SpA 临床特征 #

HLA-B27

加

≥2 其他的 SpA 临床特征 #

或

* 影像学所示骶骼关节炎• MRI 所示活动性（急性）炎症，高度

提示有与 SpA 相关的骶髂关节炎• 依照修订的纽约标准，有明确的放射

影像学骶髂关节炎

n=649 背痛患者 ;

敏感性 : 82.9%, 特异性 : 84.4%

仅有影像学时 : 敏感性 : 66.2%, 特异性 : 97.3%

临床特征定义炎性背痛 (IBP) 依据 ASAS 专家给出的 IBP 定义 : 至少应存在以下 5 项中的 4 项 :

（ 1 ） 40 岁前发病（ 2 ）隐匿发病（ 3 ）运动后改善（ 4 ）休息不能改善（ 5 ）夜间痛（起床后改善）

关节炎曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎

家族史指一代或二代亲属有以下任一种疾病：（ a ） AS

（ b ）银屑病（ c ）葡萄膜炎（ d ）反应性关节炎（ e ）炎性肠病

银屑病曾经或目前存在由医生确诊的银屑病

炎性肠病曾经或目前存在由医生确诊的 Crohn’s 病或溃疡性结肠炎

指（趾）炎曾经或目前存在由医生确诊的指（趾）炎

肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛

前葡萄膜炎曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎

对 NSAIDs 治疗反应好指使用足量 NSAIDs 治疗后 24~48 小时后背痛完全消失或明显改善

ASAS 的中轴 SpA 分类标准中各参数的详细说明 I

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783

实验室或影像学特征定义

HLA-B27 使用标准的实验室检测方法，检测结果为阳性

CRP 升高 CRP 浓度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起 CRP 升高的原因

X 线所示骶髂关节炎双侧 2~4 级或单侧 3~4 级骶髂关节炎（依据修订的纽约标准）

MRI 所示骶髂关节炎骶髂关节有活动性炎性病变，有明确的骨髓水肿 / 骨炎，提示有与SpA 相关的骶髂关节炎

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783

ASAS 的中轴 SpA 分类标准中各参数的详细说明 II

炎性背痛 (IBP) 的各种标准

• 晨僵 > 30 分钟• 运动后改善，休息不能改善• 后半夜痛醒• 交替的臀部痛

• 发病年龄 < 40 岁• 背痛时间 > 3 月

• 隐袭发病

• 晨僵• 运动后改善

5 项中满足 4 项可诊断IBP


Calin et al.1 Rudwaleit et al.2 IBP 专家 (ASAS)3

1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-8; 3 Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 784-788

• 发病年龄 < 40 岁• 隐袭发病• 运动后改善• 休息不能改善• 夜间痛 ( 起床后改善 )


中轴脊柱关节炎患者的 MRI 和 X 线所示骶髂关节炎

有骨结构改变的骶髂关节炎（ II级）

无骨结构改变的活动性骶髂关节炎

如何定义骶髂关节的活动性炎性病变（“ MRI 阳性”）

• 软骨下骨存在明确的骨髓水肿 / 骨炎高度提示骶髂关节炎

• 仅存在滑膜炎、关节囊炎或肌腱端炎，而无软骨下骨骨髓水肿 / 骨炎，这些病变与活动性骶髂关节炎相符但不足以确诊骶髂关节炎

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 Mai 18 [Epub ahead of print]

• 结构损伤 ( 反映以前的炎症 ):–硬化–糜烂–脂肪沉积– 骨桥 / 关节强直

骶髂关节中 MRI 所示病灶的类型 : 定义

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 Mai 18 [Epub ahead of print]

小结

新的 SpA中轴和外周标准：1. 可能作出较早的诊断2. 骶髂关节 MRI起了重要的作用3. 早期诊断、早期治疗可以改善长期的预后

强直性脊柱炎治疗的目标和结果• 症状和体征

– 疾病活动度– 疼痛– 晨僵– 疲乏

• 功能– 脊柱活动度– 活力和参与社会活动的能力– 生产力

• 结构损伤– 中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏

• 生活质量• 社会经济因素

– 有偿工作、病假、出勤和旷工、退休

教育运动

物理治疗康复

患者协会自助组织

NSAIDs

外周疾病

中轴疾病

柳氮磺吡啶

TNF抑制剂

镇痛药

局部皮质激素

手术

Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)

ASAS/EULAR 关于强直性脊柱炎的管理推荐

1. 应按以下内容对 AS进行个性化治疗 :

• 疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征） ,

• 目前的症状、临床表现和预后指标的水平 ,

• 疾病活动度 / 炎症 ,

• 疼痛 ,

• 功能、功能丧失和残疾 ,

• 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形 ,

• 总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物） , 和患者的治疗意愿和期望 .


ASAS/EULAR 关于强直性脊柱炎管理的推荐 (1/5)

2. AS 患者的疾病监测应包括 : • 病史 ( 如问卷调查 ), • 临床参数 , • 实验室查 , 和• 影像学检查 , • 所有内容都依据临床表现有 ASAS核心参数 .

监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定



3. 最佳的 AS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式

4. AS 的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼应考虑进行个人和集体的物理治疗

患者协会和自助小组可能对患者有所帮助



5. 推荐将 NSAIDs作为有疼痛和僵硬的 AS 患者的一线治疗药物。胃肠道风险较高的患者，可使用非选择性 NSAIDs+胃肠道保护剂或选择性 COX-2抑制剂

6. 对 NSAIDs 反应不佳、有禁忌症和 / 或不能耐受的患者，可考虑用镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药物）止痛

7. 可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，目前的证据不支持对中轴疾病患者全身使用激素



8. 目前没有证据显示 DMARDs （如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾病是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶

• 对于疾病活动度持续较高和其他治疗失败的患者，可根据 ASAS 的推荐使用抗 TNF 治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗 TNF 治疗前必须先使用 DMARDs 治疗或必须与 DMARDs 治疗同时进行

• 对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者，即使年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗效



NSAIDs 治疗强直性脊柱炎的疗效

1. Amor B et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-52. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-15

Etoricoxib90/120 mg

(n=195)

安慰剂(n=93)

AS(n=69)

机械性背痛(n=768)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

临床反应好的患者

(%)1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

临床反应好的患者

(%

)2

Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38

* 有缓释剂型 # 在美国未获得批准

NSAIDs 治疗强直性脊柱炎的用药剂量药物半衰期

（小时）允许的每日最大剂量- 主要针对关节炎 -

（ mg ）醋氯芬酸 # 4 小时左右 200

依那西普 8-12 小时 400

双氯芬酸 * 2 小时左右 125-150

依托考昔 # 22 小时左右 90

布洛芬 1.8-3.5 小时 2400-3200

吲哚美辛 * 2 小时左右 150-200

酮洛芬 1.5-2.5 小时 200-300

美洛昔康 20 小时左右 15

纳普生 10-18 小时 1000

保泰松 # 50-100 小时 600

吡罗昔康 30-60 小时 20

p < 0.02

Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65

NSAID 治疗强直性脊柱炎 : 影像学进展

连续使用 NSAIDS 按需使用 NSAIDS

与按需使用 NSAIDs 相比，连续使用 NSAIDs 者 2 年后的影像学进展 (mSASSS*)较慢 (n = 150)

* 按双盲的时间顺序积分

0.4

1.5

0

0.5

1

1.5

2

修订的

SA

SS

S (平均变化

)

0

2

4

6

8

0 4 8 12 16Week

BA

SD

AI

(mea

n)

所有患者 (n=20)

大部分传统 DMARDs对 AS无效

1. Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1147-53 2. Haibel H et al. Ann Rheum Dis 2005;64:296-83. Haibel H et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-81

0

2

4

6

8

0 4 8 12 16 20 24Week

BA

SD

AI

(mea

n)

所有患者 (n=20)

外周关节火 (n=10)

无关节炎(n=10)

来氟米特 2

20 mg/ 天甲氨蝶呤 3

20 mg/ 周皮下

012345678

0 4 8 12 16 20 24Week

BA

SD

AI (

mea

n)

安慰剂 (n=60)

柳氮碘吡定

柳氮磺吡啶 1

2 g/ 天

P=0.03

AS 患者接受 TNF 抑制剂治疗 24 周后的 ASAS40 反应 *

4745 46

1214 14

0

10

20

30

40

50

60

Etanercept2 安慰剂 Adalimumab3 安慰剂

1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:582-912. Davis JC et al Ann Rheum Dis 2005;64:1557-623. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46

%

Infliximab1 安慰剂

* 数据来自不同的研究 , 没有直接的比较

强直性脊柱炎患者接受 TNF 抑制剂治疗的长期（ 2 年）疗效 *

0

20

40

60

80

100

0 26 52 78 104

Re

sp

on

de

rs (

%)

ASAS20ASAS40

ASAS 部分缓解

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Re

sp

on

de

rs (%

)

0

20

40

60

80

100

0 24 48 72 96

Re

sp

on

de

rs (%

)

Infliximab (ASSERT)1 Etanercept2

Adalimumab (ATLAS)3

1. Braun J et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270-8 2. Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:922-9

Weeks

N = 201 199 166 138 128 95 311 296 261

N = 接受治疗的患者人数

* 数据来自不同的研究 , 没有“头对头“的直接比较

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 24 36 48 54 108 114 120 124 132 144 150 156 204 224 312 364

% P

ati

en

ts

Week

BASDAI 50

ASAS 40

ASAS 5/6

TNF抑制剂治疗 AS 的长期临床疗效： 7 年的结果

Infliximab

Braun J et al. Lancet 2002;359:1187-93Braun J et al. Ann Rheum Dis 2008;67:340-5Baraliakos X et al. EULAR 2008, Paris, FRI0290

N= 69 54 42 38 37 N = 接受治疗的患者人数

0

20

40

60

80

100

BASDAI 50 ASAS 40 缓解

患者

(%)

安慰剂Adalimumab

Haibel H et al. Arthritis Rheum 2008;58:1981-1991

抗 TNF 疗法对无影像学改变的中轴脊柱关节病的疗效

40 mg Adalimumab每两周一次皮下注射 vs 安慰剂，为期 12周的研究

64

49

23

(n=46)

ASSERT MRI 研究 : 例如患者接受 Infliximab 治疗前后 , STIR-技术

T9T9

T6T6

T2T2

T9T9

T6T6

T2T2

基线期 24 24 周后周后

Braun J et al. Arthritis Rheum 2006;54:1646-52 (with permission)

24 周时 MRI 活动度积分（ STIR ）较基值的改善情况

*P < 0.001 vs placebo

中位改善 0.00 2.72 - (IQR) (- 3.00, 0.57) (- 9.00, 0.00)

Braun J et al. Arthritis Rheum 2006;54:1646-52

24 周

0.6

5

0

1

2

3

4

5

6

较基值的改善程度均值

*

安慰剂组 (n = 72) Infliximab (n = 194)

治疗 6 周后 24 周后治疗前

治疗前后的骶髂关节 MRI (STIR)

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1305-1310 (with permission)

Adalimumab 治疗前后的脊柱 MRI （ STIR ）

Lambert RGW et al. Arthritis Rheum 2007;56:4005-14 (with permission)

基线期

12 周

抗 TNF 治疗 2 年未能抑制 AS 患者的影像学进展

1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2008;58:1324-31 2. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2008;58:3063-703. van der Heijde D et al. ACR 2008 Abstract 670

Etanercept1 Infliximab2

Etanercept OASIS*所有患者

OASIS*达到研究入组

标准者

Infliximab OASIS*所有患者


标准者

*OASIS= 未经抗 TNF 治疗历史 AS 对照组，所有比较的 P 值均无统计学意义。Adalimumab3

Adalimumab OASIS*所有患者


标准者

0.91 0.95

1.27

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

mS

AS

SS

ch

ang

e 0.91.0

1.2

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

mS

AS

SS

cha

nge

0.8

1.00.9

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

mS

AS

SS

cha

nge

ASAS 关于使用 TNF 抑制剂治疗 AS 的推荐

AS 诊断正确( 通常是修订的纽约标准 )

•至少经 2种 NSAIDs 治疗 3 个月以上• 2-3 g 柳氮磺吡啶治疗 4 个•如有指征可使用局部激素注射

疾病活动度高 : BASDAI ≥ 4

外周症状为主

Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20.

在评价以下参数基础上，专家支持使用 TNF 抑制剂治疗 :• CRP/ESR结果• 阳性 MRI• 放射影像学进展• 临床检查结果

plus

中轴症状为主

在治疗的首个第 6~12 周应有改善

BASDAI 改善 ≥ 50%或

BASDAI 改善 ≥ 2 (0-10)加

专家支持 TNF抑制剂治疗

AS 患者何时应坚持 TNF 抑制剂治疗，何时应停药 ?

Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20

TNF 抑制剂治疗 AS、 PsA 和 IBD的剂量

药物治疗 AS的剂量

治疗 PsA的剂量

治疗 IBD的剂量应用

Infliximab 5 mg/kg 5 mg/kg 5 mg/kg静脉输注，第 0, 2, 6 周

q6 / q8*

Etanercept 25 mg

50 mg

25 mg

50 mg不用

每周两次皮下注射每周一次皮下注射

Adalimumab 40 mg 40 mg 40 mg 每两周一次皮下注射 **

* 银屑病关节炎和肠性肠病 (IBD)** 治疗 IBD时 : 初始剂量加大

谢谢

2011-8-2

脊柱关节病 - 诊断与治疗

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