第 八 章 第 八 章 造血功能障碍性贫血造血功能障碍性贫血

造血功能障碍性贫血• 是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍• 和 / 或骨髓造血微环境发生异常或破坏，• 导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性

疾病。

•再生障碍性贫血•纯红细胞再生障碍性贫血•再生障碍危象

第一节 再生障碍性贫血第一节 再生障碍性贫血

• 再生障碍性贫血（ aplastic anemia， AA ）简称再障• 是一组化学物质、生物因素、电离辐射及不

名原因引起的骨髓造血功能衰竭，• 以造血干细胞损伤，骨髓脂肪化，周围血一

系、二系或全血细胞减少为特征的疾病。

患病率（ Prevalence ）•国内资料报道，我国发病率为 0.76/106

•牡丹江地区 1974 年为 10.8/106， 1985 年为 13.5/106。•日本 1981 年比 1972 年增长 20 ％•好发于青壮年，男性多于女性，男女比例为 2.6 ～ 4： 1

• 1888 年 Ehrlich首次报道• 1961 年 Till与 McCulloch首次证实造血干细胞的存在，并发现再障时造血干细胞减少

• 1971 年 Knospe发现造血微环境病变可导致再障

• 1962 年中科院血液学研究所率先使用雄激素治疗再障

• 60 年代北京大学附属人民医院采用骨髓移植治疗再障成功

病 因• 1 ．原发性：占 80%~88% ，病因不明。• 2 ．继发性 ：（ 1 ）药物 氯霉素、保泰松、阿司匹林、消炎痛等，是

引起 AA 最常见的病因。（ 2 ）化学物质 苯及苯类化合物、杀虫剂及重金属等，

以前者最为常见，其毒性损害是累积性的。（ 3 ）病毒感染 肝炎病毒、 EB 病毒、巨细胞病毒、登

革热病毒等。（ 4 ）电离辐射 具有剂量依赖性，与组织的特异敏感性

有关。（ 5 ）妊娠 欧美国家多见。

发病机制• （ 1 ）造血干细胞内在缺陷：包括量的减

少和质的异常，二者共同导致再生障碍性贫血患者骨髓总体集落形成能力降低。

• 骨髓移植可恢复其造血功能。• （ 2 ）异常免疫反应损伤造血干细胞：与

细胞及体液免疫调节异常有关。 T 淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子可导致造血干 /祖细胞增殖和分化损伤。

• （ 3 ）造血微环境及支持功能缺陷：某些致病因素在损伤造血干 / 祖细胞或诱发异常免疫反应的同时累及了造血微环境中基质细胞。

（ 4）遗传因素：部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。

再障的诊断标准• 1 ．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。• 2 ．一般无肝脾肿大。• 3 ．骨髓至少 1 个部位增生减低或重度减低• （如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）• 骨髓小粒非造血细胞增多• （有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组

织减少，脂肪组织增多）。

• 4 ．能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

• 5 ．一般来说抗贫血药物治疗无效。

分 类（一）再生障碍性贫血

先天性再障

获得性再障

原发性再障

继发性再障

药物和化学因素

感染因素

电离辐射

内分泌因素

分 类（二）

再生障碍性贫血

急性再障

慢性再障

起病急

病程短

贫血、出血、感染严重

起病慢

病程长， 4 年以上

贫血为主，出血、感染轻

诊 断

•症状

•血象

•骨髓象

•骨髓组织学

症 状• 急性再生障碍性贫血 （重型再生障碍性贫血 -Ⅰ型）• 临床表现：发病急，进展迅速，病程短，

贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染、内脏出血。

• 慢性再生障碍性贫血 • 临床表现：发病慢，贫血、感染、出血均

较轻。

血 象血 象• 急性再生障碍性贫血 除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项

中之二项： （ 1 ） 网 织 红 细 胞 <1% ， 绝 对 值

<15×109/L （ 2 ）白细胞明显减少， 中性粒细胞绝对值 <0.5×109/L。

（ 3 ）血小板 <20×109/L。

• 慢性再生障碍性贫血• 血红蛋白下降速度较慢，

网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板常较急性再障高。

骨髓象（急性再障， AAA ）

• 1. 增生减低或重度减低，脂肪滴多见。• 2. 粒、红两系细胞均严重减少．粒系以成熟粒 细胞为主，红系以中、晚幼红细胞为主，细 胞形态、染色大致正常。• 3. 淋巴细胞相对增多．可达 80％或更高。• 4. 巨核细胞明显减少，大多不见巨核细胞。• 5. 浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞增多，成堆 出现时称“非造血细胞团’。• 6 ．成熟红细胞形态染色无明显变化或有轻度大小 不一

1 ．骨髓增生程度不一，多为增生减低、若遇 代偿性造血灶可增生活跃或明显活跃。2．粒系细胞总百分率正常或减低。3．幼细胞总百分率可减低、可正常、甚至可 增高，但可见晚幼红细胞百分率高于中幼

红阶段的现象，且胞核高度致密、浓 染．呈“炭核”样，提示脱核迟缓。

骨髓象（慢性再障， CAA ）

4 ． M： E 比值可正常、可减低。5．淋巴细胞百分率相对增高，但比急性型 轻。6．巨核细胞减少或缺如，即便骨髓增生良好 也如此，此为诊断本病的十分重要的条件 之一。7．浆细胞、网状细胞、脂肪细胞常见增多。8．成熟红细胞形态染色大致正常。

骨髓组织学•骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低

•造血细胞减少，非造血细胞比例增加

•可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死

先天性再障诊断

• 年幼儿童，智力低下，伴先天畸形

• 全血细胞减少，骨髓增生不良

• 染色体异常（重要依据）

鉴 别 诊 断

1 、再障与 PNH

• 中性粒细胞碱性磷酸酶积分

• 网织红细胞计数

• 铁染色

• 溶血试验

2 、再障与 MDS － RA

• MDS － RA以三系病态造血为主

•外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板

治 疗• 雄激素

• 免疫抑制剂

• 造血干细胞移植

• 中医中药

病例介绍• 佟某某 , 男 ,17 岁。因痢疾服用氯霉素 1 周 ,2 月

后突然昏倒 , 之后常感头昏、乏力、心悸、齿龈和鼻出血、柏油样便而入院治疗。住院 105 天因经济原因而出院。诊见面色苍白 , 神疲嗜睡。实验室检查 : 血红蛋白 35g／ L, 血白细胞 4×109／L, 中性 0.51, 淋巴 0.46, 血小板 72×109／ L 。诊为重度再障。一年后 , 血红蛋白 80g／ L, 血红细胞 2.7×1012／ L, 血小板 70×109／ L;2 年后 , 血红蛋白 110g／ L, 血白细胞 5×109／ L, 血小板 100×109／ L; 已上班工作。

第二节 单纯红细胞再生障碍性贫血第二节 单纯红细胞再生障碍性贫血 • 定义：单纯红细胞再生障碍性贫血 (pure red cell aplasia， PRCA) 简称纯红再障

，是由多种原因引起的以骨髓单纯红系造血衰竭为特征的一组疾病。

• 分类：分为先天性和获得性两类， 后者按病因可分为原发性和继发性两种。• 按病程可分为急性型和慢性型。

• 先天性纯红再障：Diamond-Blackfan 综合征• 先天性红细胞生成综合症（ CDA ）• 获得性纯红再障：• 原发性 原因不明• 继发性 • 自限性：暂时性儿童期幼红细胞减少（ TEC ）• 溶血病过程中暂时性再障危象• B19 微小病毒感染• 永久性：肿瘤（胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢淋） • 自身免疫性疾病（ SLE、RA、 ITP ）• 药物（苯妥英钠、氯霉素、异烟肼等）

发 病 机 制• 免疫介导性 PRCA ： 体液免疫介导性 PRCA： 主要为 PRCA-IgG 组分介导 T 淋巴细胞介导性 PRCA ：主要为 T 淋巴细胞介导的 BFU-Es、 CFU-Es 免疫损伤

• 药物相关性 PRCA ： 相关药物对 BFU-Es、 CFU-Es 的直接毒性作用，

主要药物为氯霉素、异烟肼、硫唑嘌呤、甲基多巴等。

• 病毒诱导性 PRCA ： B19 微小病毒感染

临临 床床 表表 现现

• 有贫血症状

（如苍白、心悸、气短等）

• 无出血、无发热

• 无肝脾肿大

实 验 室 检 查实 验 室 检 查• 血象

• 骨髓象

•实验室检查

• 免疫学检查

• 骨髓祖细胞培养

血血 象象• 呈正细胞性贫血，• HCT 减少，MCV、MCH和MCHC 均正常

• 网织红细胞数量和绝对值均减少，• 白细胞和血小板正常或轻度减少，少数急

性型可降低，• 白细胞分类正常，• 红细胞和血小板形态正常。

骨骨 髓髓 象象• 红系各阶段比例均降低，•幼红细胞 < 3%~5% 。• 粒细胞系和巨核细胞系各阶段均正常。•当红系严重减少时，则粒系相对增加，但原始粒和早幼粒增加不多，有时晚幼粒细胞梢增加。

• 个别患者的巨核细胞可增多，三系细胞无病态造血的形态异常，

• 无髓外造血的表现。

实 验 室 检 查实 验 室 检 查• Ham试验及 Coombs试验阴性，• 血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。•尿 Rous试验阴性

（频繁输血者 Rous试验可阳性）。• 检测血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白及间接胆红素，以除外某些溶血表现。

免免 疫疫 学学 检检 查查• 抗幼红细胞抗体、抗 EPO 抗体可阳性。

• 部分病例（主要是继发性慢性型）血清中可出现多种抗体，如抗核抗体、冷凝集素、抗线粒体抗体、类风湿因子和红斑狼疮细胞因子等。

骨骨 髓髓 祖祖 细细 胞胞 培培 养养

• 部分病人 BFU-E和 CFU-E 减少，

• 有些患者血清或淋巴细胞能移植正常人

BFU-E 生长，对 CFU-E 无影响。

诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断•根据临床表现和典型的骨髓象表现，一般诊

断不难。• 骨髓增生良好，而红细胞系显著减少或缺乏

为主要诊断依据。• （一）若粒细胞系和巨核细胞系同时受累引

起全血细胞减少，应与再生障碍性贫血相鉴别。

• （二）有无原发病或诱因：拍X 线平片或CT 以确定有无胸腺瘤。

• （三）发病前用药及毒物接触史（继发性可因用氯霉素或毒物苯等所致）。

• （四）有无恶性肿瘤或自身免疫性疾病（如 SLE ）或其他血液病（如慢性淋巴细胞性白血病），以确定是否为继发性。

• （五）发病年龄，有无先天畸形，父母是否为近亲结婚，以除外先天性患者。

• （六）除外 MDS ，极个别MDS 以幼红细胞再障形式出现。

病 例 介 绍病 例 介 绍

•杨 X X ，女， 3 岁，北京人 96 年病儿面色苍白、体弱、精神不振、查

体：面色白，消瘦、体弱、血色素 60-80克 / 升，最低 50克 / 升，曾就诊北京儿童医院、协和医院骨穿均确诊纯红再障，用强地松等激素治疗无效，二个月后因多器官功能衰竭死亡。

第三节 先天性再生障碍性贫血第三节 先天性再生障碍性贫血

•先天性再生障碍性贫血

•（ congenital apiastic anemia ）

•又称先天性全血细胞减少综合征

•又称范可尼贫血（ Fanconi's anemia ）

• 系常染色体隐性遗传性疾病。

先天性再生障碍性贫血— Fanconi贫血的临床类型

临床类型 红系祖细胞产率（ BFU-ECFU-E ） 雄激素治疗效果 输血治

疗

Ⅰ 无生长，骨髓增生重读减低 无效 依赖输血

Ⅱ 仅无 BFU-E 生长，骨髓增生重度减低 无效 依赖输血

Ⅲ BFU-E 减少，骨髓增生重度减低 有效 不依赖输

血

Ⅳ BFU-E和 CFU-E 低于正常，骨髓增生减低 不需要 不依赖输

血

Ⅴ BFU-E 稍减少，轻度贫血 不需要 不依赖输血

Ⅵ BFU-E和 CFU-E 正常或稍减少，血象正常 不需要 不依赖输

血

Fanconi贫血的临床表现 遗传方式 常染色体隐性遗传病 发病时间 多与 5~10岁发病

男：女 1.3： 1

发育情况 发育不良， 岁年龄增长逐渐出现发育停滞

先天性畸形 体格矮小，骨骼畸形，小头畸形， 智力低下，肾脏萎缩

典型表现 褐色沉着斑，生殖器发育不全 并发症 多种恶性肿瘤，以髓性白血病多见

FanconiFanconi 贫血的诊断贫血的诊断

临临 床床 表表 现现• （一）有贫血的一般表现，无肝脾和淋巴结肿大

，常见皮肤色素沉者，或片状棕色斑，可有出血倾向和感染。

• （二）伴有先天畸形，如皮肤异常，骨骼畸形（拇指缺如或畸形、第一掌骨发育不全，尺骨和脚趾畸形等），泌尿生殖系特别是肾畸形或先天性心脏病等。体格矮小，小头畸形，智力低下等。

• （三）家族中可见同样患者， 10%~30%父母为近亲结婚。

实 验 室 检 查实 验 室 检 查• （一）血象：全血细胞减少，血小板减少

出现最早，而后白细胞减少。贫血属于正细胞性，但也可见红细胞大小不等。网织红细胞显著降低。

• （二）骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱和组织细胞增多。

• （三）骨髓造血祖细胞培养：• CFU-E和 CFU-C数量均减少，根据其骨髓单个

核细胞在提外的生长情况可分为 5 个等级：• ①无任何红系细胞生长，骨髓增生重度减低；• ②无 BFU-E 生长，骨髓增生重度减低；• ③BFU-E 减少，骨髓增生重度减低，但不需输血

，性激素治疗有效；• ④BFU-E稍减少，轻度贫血和 /或血小板减少和 /

或大细胞增多；• ⑤CFU-E和 CFU-C正常或稍少，血象基本正常

，不需治疗。

• （四）染色体检查：可见染色体断裂、缺失、易位、环状或多着丝点畸形；

• （五）抗碱血红蛋白增多和红细胞抗原持续存在，约半数患儿出现氨基酸尿。

• （六） X 线骨骼检查及肾盂造影对本病诊断有参考价值

• 全血细胞减少，

• 骨髓增生不良，

• 伴先天畸形，临床上可考虑本病。

•淋巴细胞培养，加 DNA交联剂后出现大量染色体断裂等异常是诊断本病的主要依据。

再 生 障 碍 危 象再 生 障 碍 危 象

一、概 念一、概 念

•再生障碍危象（ Aplastic Crisis ）是由于多种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，亦称为急性造血功能停滞（ Acute Arrest of Hemopoiesis, AAH)

二、病 因二、病 因

•原有疾病＋病毒感染

•药物

三、临 床 表 现三、临 床 表 现•原发病表现

•红系造血停滞时可出现突然贫血或原有贫血加重

•粒系造血停滞及血小板减少可伴高热、原有发热加重或有出血倾向

•本病预后良好， 1-2周恢复

三、实 验 室 检 查三、实 验 室 检 查

11 、血 象、血 象• Hb 、 RBC 、 Hct明显减少

• Ret急剧下降或为 0

•粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，粒系可见中毒颗粒、异型淋巴细胞或组织细胞

•血小板明显减少

22 、骨 髓 象、骨 髓 象

•多增生活跃，也可增生减低•只有红系造血停滞时，红系细胞少见，可见巨大原始红细胞

•伴粒系造血停滞时，粒系细胞少见，可见巨大早幼粒细胞

•伴巨核系造血停滞时，巨核细胞数量减少•三系造血停滞时，骨髓象与 AAA相似，但可见早期粒、红细胞

四、鉴 别 诊 断四、鉴 别 诊 断

11 、再障危象与急性再障、再障危象与急性再障

• 骨髓可见巨大原红及巨大早幼粒细胞

• 可见反应性异型淋巴细胞与组织细胞增多

五、治 疗五、治 疗

•支持治疗

•控制感染