25.3.08יום עיון

התנהגות אלימה כלפי צוות

מטפל

"קהילת אופק"מנהלת -קיסרמן רונית •

"בית השחף"מנהלת הוסטל -עמירה ' רבינוביץ•

מבוא

, אלימות הינה תופעה רחבת מימדים בארץ ובעולם

.בסקטור הפרטי והציבורי

תופעת האלימות בה מותקפים מטפלים על ידי

.מטופלים ומשפחותיהם הולכת ומתגברת

הגדרות

העוזר להגן על החיים , נוצר או נלמד, דחף מולד :תוקפנות

.ולשלוט בסביבה

לפגוע הרסני של תוקפנות המכוונת \ביטוי התנהגותי :אלימות

.או בסביבה, באחרים

כל אירוע שבו הצוות המטפל מאוים :אלימות כלפי צוות

בצורה , בנסיבות הקשורות בעבודתו, או מושפל

.באופן מפורש או מרומז, שמעמידה אותו בסיכון

התנהגות= רגש אלימות = תוקפנות ,1999WHO, כץ וחגי, שצמן) 2008; )

היארעות האלימות כלפי צוותים

בבתי החולים

דיווחים על מיקרי אלימות ותוקפנות כלפי 84000 -בריטניה•

.2001הצוות הרפואי בשנת

,מהצוות הסיעודי דווחו על אלימות כלשהי 97% -ב"ארה•

.דווחו על אלימות גופנית 87%

מחצית , מצוות סיעודי חוו אלימות כלשהי 90% - בארץ•

מהרופאים 70%. מתוכם נחשפו לאלימות גופנית

.מעובדי משרד חוו אלימות 60%-ו

Bourn, 2003) ;2004, לנדאו ;1999, פלד וחי, יוספי, ניסימיאן, דרזון)

אוכלוסיה ותיאור האלימות

.נותני השירות השונים חשופים לאלימות רבה•

מכלל מקצועות הבריאות החשוף ביותר הינו מקצוע •

.הסיעוד

מתוך הצוותים המטפלים הנשים נמצאות בסיכון יתר •

.לגילויי אלימות

עובדי מיון , מכלל המחלקות בבתי החולים •

.ופסיכיאטריה חשופים יותר לאלימות

Bourn, 2003) ; 2004, לנדאו)

גורמים לאלימות

מכניזם פתופיזיולוגי של אלימות•

סביבתי•

אישי•

מכניזם פתופיזיולוגי של

התנהגות אלימה

לסרוטונין תפקיד ראשי בתחושות וברגשות •

, דיכאון,כגון התרוממות רוח, "מצב רוח"הקשורים ל

.אלימות והתנהגות אימפולסיבית, תוקפנות

אלימות ותוקפנות קשורה במיעוט סרוטונין ובריבוי •

.וזופרסין

(Pinna, Dona, Matsumoto, Costa, & Guidotti, 2003)

מודל התמודדות עם מצבי

משבר

שוק והכחשה1.

כעס ועצב2.

קבלה3.

צמיחה מחדש4.

(Aguilera, 1998)

גורם סביבתי

לחץ \עומס •

גודל מבנה•

רעש•

טריטוריה זרה למטופל•

(מטופל -יחסי מטפל)גישה טיפולית •

תמורות היסטוריות בגישת טיפול•

(העצמה\פטרנליזם)

Ray, 2007) ;2005, ופרפל, סידי, עזרא, ליבנה, גרוסמן, שינפלד)

גורם אישי

פסיכוזה,אורגני-מצב נפשי•

דמנציה, אלצהיימר: מחלות זקנה•

שיבוש במאזן אלקטרוליטי•

אלכוהול, סמים: חומרים כימיים •

'שבץ וכד, גידולים מוחיים: גורמים אורגניים•

גורם אישי

אנשים עם הפרעות , תוקפנית אלימה)סוגי אישיות •

(סוציאליות ואישיות גבולית-אישיות אנטי

ואופן ההתמודדות עם משבריםניסיון העבר•

(נורמות וערכים)מוצא תרבותי •

סקר אלימות בבית חולים

סקר אלימות

אחוז משיבים*סוג אלימות אליה נחשפו

33%אלימות פיזית

90%אלימות מילולית

40%אלימות פסיכולוגית

אחוז משיביםמספר מיקרי אלימות בשנה

70%מקרים 2-5

20%מקרים 10עד

10%ויותר מקרים 10

N=15 ניתן היה לענות על יותר מתשובה אחת *

סקר אלימות

אחוז *על ידי מי בוצעה האלימות

משיבים

90%משפחת מטופל

45%מטופל

10%חבר צוות

10%קהל

N=15ניתן היה לענות על יותר מתשובה אחת*

n=15 סקר אלימות

אחוז המשיבים*תגובה לאלימות

60%"סיפרתי לחבר צוות"

60%"ביקשתי מהאלים להפסיק"

45%"ביקשתי עזרה מאנשי מקצוע"

33%"מילאתי דוח אירוע על פי נוהל"

20%"ספרתי על כך לחברים ומשפחה"

20%"ביקשתי עזרה מהממונה"

20%"ביקשתי סיוע ועזרה מחברי לעבודה"

20%"לא הגבתי"

0הוגשה תלונה במשטרה

N=15ניתן היה לענות על יותר מתשובה אחת*

השלכות פסיכוסוציאליות

אלימות יכולה להביא לפגיעה בבריאות האדם ואף •. למוות

.חווית אלימות מורידה מורל ותפוקת עבודה•

.שחיקה וחרדה של העובד, מעלה דחק•

.אלימות מגבירה את הנשירה מהמקצוע•

.הוצאות כלכליות למערכת ולעובד•

. הימנעות והגבלת מגע עם מפירי הסדר•

. פחד מהשלכות עתידיות•Ray, 2007; Bourn, 2003) ))

מחקר בארץ

.מחקר נועד לאמוד ולתאר את היקף התופעה•

.חדרי מיון בישראל 25-המחקר נערך ב•

. מקרי אלימות מתוך רישומי מחלקת ביטחון 803תועדו •

.תצפיות 60נערכו •

.שאלונים מולאו על ידי אנשי צוות 2,356•

.חולים ומשפחותיהם 700בוצעו ראיונות עם •

.ראיונות עם דרג ניהולי וממלאי תפקיד מרכזי 40בוצעו •

(2004, לנדאו)

ממצאים

.חוו אלימות שכוונה כלפיהם באופן אישי 87%•

רוב האלימות אליה נחשפו הינה אלימות מילולית •

(מתוכה איומים 30%)

.נחשפו לאלימות פיזית 16%

(2004, לנדאו)

ממצאים

מטפלים ואנשי בטחון מצויים בקו החזית של •

.האלימות

-מרבית מקרי אלימות מתרחשים בשעות הערב•

"שעות פנויות",מיעוט צוות

(2004, לנדאו)

פרופיל האדם התוקף

לרוב מלווה•

גבר •

26-35גיל •

וותיק בארץ \ישראלי •

(2004, לנדאו)

ממצאים

ברוב המקרים יש קריאה לעזרת : תגובה לתקיפה•

לעיתים עקב חשש מאיומי התוקף . כוחות ביטחון

ותחושה של כישלון אישי או מתוך החלטה

.מקצועית אין מערבים גורמים חיצוניים

, חוסר אונים, איום, פגיעות: תחושת הקורבן•

. תסכול והאשמה עצמית, חרדה(2004, לנדאו)

התערבות למניעת אלימות

פיזיים-גורמים סביבתיים•

הדרכה וחינוך•

היבטים ניהוליים •(2004, לנדאו)

פיזיים-גורמים סביבתיים

.נוחה ונעימה , לדאוג לסביבה מרווחת•

שילוט ודפי הסבר•

אמצעים מפיגי מתח•

אמצעי מיגון לעובדים•

משטרה בזמינות מיידית/אנשי בטחון•

(2004, לנדאו)

דרכי התמודדות: אלימות

הערכה

של ההפרעה והמצב סימפטום האם האלימות היא •

כלומר האם המטופל נמצא בשליטה ? הנפשי

. חלקית על התנהגותו

להשתמש בהתנהגות אלימה על רקע בוחר האם •

תהליכי חיברות לקויים ופיתוח אסטרטגיות

.התמודדות לקויות

•.

הערכה

שליטה

ניתן להתערבות באמצעות -מה בשליטתו של המטופל .כלים של טיפול התנהגותי

זקוק להתערבות מסוג אחר -מה פחות בשליטתו.ולטיפול תרופתי

בחירה

אם הערכנו כי המטופל בוחר להשתמש בהתנהגות אלימה כחלק מרפרטואר ההתנהגויות אותן רכש

נתערב באמצעות שיטות התערבות ,במהלך השנים התנהגותיות

שיטות להתערבות וטיפול

באירועים אלימים

התערבות מילולית-תקשורת

טכניקות מילוליות והיא : צורת הטיפול העיקרית כוללת•יעילה במרבית האירועים האלימים המתרחשים במסגרות

.שלנו

התקשורת עם המטופל צריכה להתקיים במשך כל תהליך •. גם כשיש צורך בהתערבות פיזית, הטיפול

להתייחס למטופל בכבוד וכבן אנוש במהלך -עיקרון חשובכל ההתערבות באירוע האלים

התערבות מילולית תמיכתית

:כוללת

קשה ליישם זאת .ברוגע ושליטה-הקשבה אמפאטית •

.כשאיש הצוות מרגיש מאוים או מעריך סיכון מיידי

כאשר הדייר מזהה את איש הצוות כאדם אכפתי -אכפתיות•

.הוא ישתף עימו פעולה

כדי שהדייר יצטרך להנמיך את קולו כדי -טון דיבור שקט•

.לשמוע

צריכה להיות תואמת לנושא השיחה ולא -שפת הגוף •

.מתגרה או מאיימת

. תסכולו/ לאפשר לדייר לבטא את כעסו-ביטוי מילולי •

יכול במרבית המקרים לנטרל -תסכולו / מתן תוקף לכעסו•

.את המצב

התערבות מילולית תמיכתית

.אין להבטיח הבטחות שאי אפשר לקיים•

.אין לאיים ולרמוז לדייר שייענש עקב התנהגותו•

.יש לכבד את הדייר כבן אנוש•

.חשוב להיעזר בכל איש צוות שיש לו קשר טוב עם הדייר•

יש להתייחס ברצינות לאיומים על פגיעה עצמית או פגיעה •

.באחרים

לשמור על מרחק של כמטר -שימוש במרחב גופני•

, "כניסה לטריטוריה"צמצום מרחק זה מתפרש כ. מהדייר

.צפיפות שעלולה להביא לאקט אלים

ניהול האירוע כולל •

התערבות להפסקת

המעשה ואינו כולל דין

הטחת האשמות ,ודברים

.או הבהרות

התערבות סביבתית

ארגון סביבה

סביבה מרגיעה מופחתת סיכונים

המאפשרת אוטונומיה וריסון עצמי

ואפשרות לשמירת מרחב בטוח

לאיש הצוות ואפשרות ליציאה

.מהירה ממקום האירוע

התערבות סביבתית

שימוש בתצפית ודיווח שיטתי

תצפית ומעקב לאורך שעות היממה מאפשרת

. במרבית המקרים לזהות פוטנציאל להתפרצות

. מענה מקדים יכול לסייע בהפחתת מקרי האלימות

דיון עם הדייר על דרכים ואמצעים להפחתת

, ספורט, תרגילי הרפיה-תוקפנות המתאימים לו

".הקשבה למוסיקה וכו

הפיכת הדייר לשותף בתהליך הרגיעה נמצא יעיל

.גם במניעת אירועי אלימות בעתיד

מודל המעגל המשברי

: המעגל המשברי מחולק לשלושה שלבים

מבשר.

הסלמה .

משבר.

, בכל שלב יש התייחסות לביטויי התנהגות

. והתערבויות אפשריות, סימנים מבשרים

מודל המעגל המשברי

מבשר: 1שלב

ביטוי התנהגות וסימנים מבשריםעלייה בתנועות בקצב הליכה או תנועות

התנהגות , קיפוץ אגרופים, קפואות

, הסתגרות, מתפרצת לסביבה

דיבור , קולניות. התבודדות או הימנעות

התנהגות מוטורית בלתי צפויה , מהיר

.פזיזה ומקפיצה, מהירה

מבשר: 1שלב

שינוי מהתנהגות קודמת

, החלפת בגדים תכופה, סירוב לקבל תרופות

, הופעת עדות לחשדנות, דיבור עם עצמו

מבט , מתסיס דיירים אחרים לפעילות אלימה

משתמש באופן לא מקובל ומוזר , מוזר

, כוויות) פגיעות עצמיות קלות, בחפצים

.דיבור מהיר, קולניות: אחר( שריטות

מבשר: 1שלב אומדן התערבות•

לאסוף ולזהות גורמים סביבתיים שמגרים להתנהגות

להקשיב תוך ניסיון להבין את משמעות , לשמוע, הנצפית

כיבוד המרחב האישי ושמירת המרחב הגופני , הדברים

ארגון סביבה בצורה בטוחה ללא חפצים , של הדייר

.ארגון סביבה מרגיעה מופחתת סיכונים, מסוכנים

הכרה בשינויי , הגדרת הגורם לשינוי בהתנהגות

(. כלים שיעזרו לדייר להירגע: הצעה.) ההתנהגות

ההתערבות נעשית תוך דיבור בשקט ובקול נמוך עם קשר

חשוב להביע דאגה אמיתית למצב הדייר הבנה . עין

.ואמפטיה להרגשתו

מודל המעגל המשברי

הסלמה 2שלב

הגברת אי , תזוזה ותנועתיות יתר: ביטויי התנהגות•

מרבה לגעת באחרים בצורה לא , שקט ותנועות גוף

, חודר לטריטוריה של אחרים. מקובלת וללא שיפוט

, מאיים, משתמש בביטויים שמבטאים תוקפנות

, מפגין כעס, לא מקשיב, מדבר גסויות ומקלל

מאבד , מתווכח, שינויים בקצב ובטון הדיבור

, לא פתוח לקבל תמיכה. שליטה פיזית ומילולית

מתקשה , משחית, שובר חפצים. הנחיות או הכוונה

פגיעות עצמיות , הסתגרות, לתקשר מילולית

.חמורות יותר

מודל המעגל המשברי

Acting out -משבר 3שלב

ביטויי התנהגות

אינו יכול להגיב , שובר חפצים, נראה מתוח משתמש באופן לא מקובל , להנחיות או לתמיכה

תוקף , טורק דלתות. הורס ומשחית רכוש, בחפציםמנסה לפגוע בעצמו בנסיונות , תוקף מינית, פיסית

.חוזרים

דיבור

, תוקף מילולית, דיבור מהיר ולחוץ, אינו מתקשר .מקלל צורח

מודל המעגל המשברי

Acting out -משבר 3שלב

התערבות

הרחקת אחרים מהאזור ואבטחת •

.טריטוריה מוגנת לדיירים ולצוות

. הנחיית הדייר להפסקת ההתנהגות •

( . S.O.Sמתן )להציע טיפול תרופתי •

.לערב משטרה •

ניהול אירוע אליםהמטרה

למנוע סיכונים לצוות ולדיירים ולסייע לדייר •.להתמודד עם מצבי אלימות בחייו

בכל אירוע אלים חשוב שיהיה ברור מי מנהל •מנהל האירוע יכול . מתחילתו ועד סופו, האירוע

, אחראי משמרת, ס"עו,להיות מנהל המסגרת.מדריך ותיק

בסיטואציה חייבים להיות נוכחים שני אנשי צוות .תוך שמירה על קשר עין ביניהם

מניעת , כללים להשגת שליטה

הרגעת המטופל, סיכונים

.יצירת איזור רגוע ללא גירויים*

.פינוי האזור מחפצים מסוכנים*

.חשוב לשדר ביטחון ורוגע*

.להיות ענייניים*

, לדבר עם הדייר במשך כל זמן ההתרחשות*

.לתת תמיכה מילולית

הדרכה וחינוך

קיום השתלמויות והעלאת מודעות בתחום •

.ההתמודדות

.הדרכה לאיתור מוקדם של היווצרות מתח•

(2004, לנדאו)

היבטים ניהוליים

לאלימות" אפס סובלנות"מדיניות של •

נהלים ברורים ואחידים מבחינת דווח על מקרי •האלימות

תרגול ורענון שוטף של נהלים•

חקיקת חוק המגנה אלימות•(2005,2004,1998, מדינת ישראל ;2004, לנדאו)

תוצאות רצויות

(.אינו בר השגה)למנוע התנהגות אלימה -היעד•

עד יש לשאוף למזער את מימדי התופעה למינימום

"מתפרעים"כמה שניתן על ידי חקיקה ואכיפה כנגד

יש להקטין את הנזקים של האלימות במידה וכבר •

.התרחשה

סיכום

. אלימות כלפי צוותים מטפלים אינה תופעה נדירה•

להתנהגות אלימה השלכות רבות על הקורבן ועל •

.התוקף

ידי -ישנן מספר דרכים למזעור תופעת האלימות על•

חקיקת חוקים , הדרכה, חינוך, עיצוב הסביבה

.ונהלים כנגד האלימות

ביבליוגרפיה

Aguilera,D,E.(1998).Crisis Intervention.St.louis,Mo:Mosby.180-190.

Bourn, J., (2003).A Safer Place to Work. National Audit Office. HC 527 session

2000-2003

Pinna,G., Dong. E., Matsumoto. K., Costa. E., & Guidotti.A.(2003). Neuroscience

In socially isolated mice, the reversal of brain allopregnanolone down-regulation

mediates the anti-aggressive action of fluoxetine. PNAS,100(4), 2035-2040.

Ray, M .M. (2007).the dark side of the job :violence in the emergency department.

journal of emergency nursing,33, 257-261.

who. (2008). Retrieved 01/03/2008 from http://www.who.int/topics/violence/en/

. אלימות במחלקה לרפואה דחופה (.1999.)א,חי,.ר,פלד, .ח,יוספי,.ש,ניסימיאן, .ח,דרזון

. 95-100,( 'ד-'ג) 137,הרפואה .

ביבליוגרפיה

אלימות נגד צוותים רפואיים ואחרים בחדרי המיון בבתי החולים (. 2004. )ש, לנדאו.אונברסיטה העיברית בירושלים. בישראל

, הצעת חוק מניעת אלימות במוסדות רפואיים(.5200.)משרד הבריאות–מדינת ישראל .ו"תשס

הערכות להתמודדות עם מקרי אלימות במערכת (.2004.)משרד הבריאות–מדינת ישראל . חוזר המנהל הכללי.הבריאות

קווים מנחים לטיפול בהפרעות לסדר הציבורי (. 1998.)משרד הבריאות -מדינת ישראל.מינהל רפאה. בבתי חולים ( חדר מיון )ואלימות במחלקה לרפואה דחופה

: אביב-תל( .מהדורה רביעית . )סיעוד חולה הנפש (.1999. )א, וחגי, .ג, כץ, .ח, שצמן.א "אונברסיטת ת-הוצאת דיונון

התעללות בני (. 2005. )צ, ופרפל, .י, סידי, .ד, עזרא, .א, ליבנה, .א, גרוסמן, .ה, שינפלד.74-75, 144, הרפואה. בצוות הרפואי והסיעודי, משפחותיהם של חולים

???שאלות

!תודה על הקשבה