โรคไข้เลือดออก (dengue hemorrhagic fever)
TRANSCRIPT
1
Dengue hemorrhagic fever (DHF) WHO กําหนด case definition ของ DHF จะตองมี criteria ครบ 4 ขอ ดังตอไปนี้
1. ไขนาน 2-7 วัน บางครั้งอาจเปน biphasic 2. มีหลักฐานการมีเลือดออกงาย เชน - Tourniquet test ไดผลบวก - Petechiae, ecchymosis หรือ purpura - Hematemesis หรือ melena - เลือดออกทาง mucosa, GI tract, ตําแหนงที่ฉีดยา หรืออื่นๆ 3. Thrombocytopenia (< 100,000 cells/mm3) 4. Evidence of plasma leakage โดยมีอยางนอยหนึ่งขอในลักษณะตอไปนี้ 4.1 Hematocrit สูงขึ้น > 20% ของคาเฉลี่ยของอายุ
คาเฉลี่ย hematocrit ในเด็กไทย: อายุ < 2 ป 30-35% อายุ 2-10 ป 35-40% อายุ > 10 ป 40-45%
4.2 มีอาการของ plasma leakage เชน pleural effusion, ascites หรือ hyponatremia
Dengue shock syndrome (DSS) WHO กําหนด case definition ของ DSS วา จะตองมี criteria 4 ขอ ของ DHF รวมกับอาการของ circulatory failure ดังนี้
• Pulse เบา เร็ว และ Pulse pressure แคบ (< 20 mmHg) หรือ Hypotension ตัวเย็น กระสับกระสาย
Grading severity of Dengue hemorrhagic fever การแบง Grading ของไขเลือดออก แบงออกเปน 4 ระดับ ดังนี้ Grade I ผูปวยมีอาการเขาไดกับไขเลือดออกรวมกับมี tourniquet test ไดผลบวก หรือมี ผล CBC หรือ serology
สนับสนุนวาเปนไขเลือดออก โดยไมมีภาวะเลือดออก และไมมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signs Grade II ผูปวยมีเลือดออก เชน petechiae, epistaxis, GI bleeding, melena โดยไมมีการเปลี่ยนแปลงของ vital
signs Grade III ผูปวยมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signs ไดแก hypotension, pulse pressure แคบ ชีพจรเบาเร็ว มือเทา
เย็น กระสับกระสาย ตัวเย็นเหงื่อออกผิดปรกติ ปสสาวะนอยลง มี significant bleeding Grade IV ผูปวย profound shock วัด BP ไมได มี massive bleeding
ผูปวย DHF ที่มีความรุนแรง Grade I และ II สามารถแยกจากผูปวย DF ไดโดยที่ผูปวย DHF จะมี hemoconcentration รวมดวย สําหรับผูปวย DHF ที่มีความรุนแรง Grade III และ IV จัดเปน DSS
การตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อเด็งกี
การวินิจฉัย DF/DHF ใชอาการ อาการแสดง positive touniquet test และ CBC เปนหลัก ไมจําเปนตองทํา laboratory confirmation ทุกราย แตเนื่องจาก รพ.ศิริราชเปน surveillance center สําหรับ DHF จึงมีการทํา laboratory confirmation ทุกราย โดยเฉพาะผูปวยที่มีอาการหนักที่จําเปนตอง admit หรือมี unusual manifestation
2
ไขสูง / หนาแดง ไมไอ ไมมีนํ้ามูก
มีไข < 72 ชม. มีไข > 72 ชม.
ทาํ tourniquet test*symptomatic treatment
แนะนาํนัดติดตามหลังมีไข 72 ชม.
ใหยาลดไขเปน paracetamol 10 mg/kg ทุก 4-6 ชม. ระวังในการคดิคาํนวณขนาดยา โดยเฉพาะในผูปวยท่ีมีน้าํหนักเกินมาตรฐาน ใหคาํนวณ weight for height ยาอื่นๆ ท่ีอาจใหรวมได เชน Vitamin Cหลีกเล่ียงการใหยา aspirin หรือ NSAID เชน ibuprofen เพราะอาจทาํใหเกิด GI bleeding หรือ Reye’s syndrome จากaspirinควรหลีกเลี่ยงยาอื่นๆ ท่ีไมจาํเปน เพราะอาจมีผลตอตับได
- ถาอาเจียนมากพิจารณาให domperidone 1 mg/kg/day แบงใหวันละ 3 คร้ัง - H2 blocker เชน cimetidine ยังไมมีการศกึษาเปรียบเทียบวาไดผลดีในผูปวย DF/DHF ที่มี GI bleeding อาจ พิจารณาใหในผูปวยท่ีสงสัยหรือมีประวัติ gastric ulcer - หลีกเล่ียงการให antibiotic - Oral rehydration therapy แนะนาํใหดื่มนํ้าผลไมหรือน้าํเกลือแร แทนน้าํเปลา โดยใหชดเชยเชนเดียวกับท่ีใหในการ รักษาผูปวย diarrheaใหคาํแนะนาํผูปกครองในการปฏิบัติตัว และเฝาสังเกตอาการ (เอกสารที่ 1) โดยเนนใหผูปกครองทราบวาระยะวิกฤต/ชอ็คจะตรงกับวันท่ีไขลง โดยท่ัวไปประมาณหลังวันที่ 3 ของไข
ผูปวยมีปญหาเลือดออกมาก หรือออกในอวัยวะสาํคญัผูปวยมี sign ของ shock: ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่าํ หรือมี pulse pressure แคบ (< 20 mmHg)ผูปวยมีปสสาวะออกนอยหอบ บวม ตรวจพบ ascites, pleural effusionผูปวยท่ีไมสามารถรับประทานน้าํไดเพียงพอ เชน อาเจียน ปวดทองผูปวยท่ีมีอาการปวดทองมาก เหลือง มีการเปล่ียนแปลงระดับการรูสึกตัวผูปวยท่ีมี hemoconcentration: Hct เพิ่มขึ้นกวา 20% ของปกติผูปวยท่ีไมสามารถมาตรวจตามแพทยนัดไดสะดวก
กรณีไมมี dehydration และ hemoconcentrationEducation* และ symptomatic treatment
นัดติดตามอาการทุกวันจนไขลงเกิน 24-48 ชม.
รักษาแบบผูปวยนอก
ทํา tourniquet testประเมิน vital signs
เจาะ CBC
คดิถึง DF/DHF กรณี tourniquest test + veHepatomegaly
CBC: WBC , atyp L , thrombocytopenia
หากยังมีไข
admit ในกรณี
* tourniquet test (TT) ถือวาผลบวก เมื่อมีจุดเลือดออกขึ้น > 10 จุด/นิ้ว การแปลผลอาจไดผลบวกลวง หรือลบลวงได โดยเฉพาะในวันที่ 1-2 ของไข sensitivity ของ TT ในการวินิจฉัยไขเลือดออก ในวันที่ 1, 2 และ 3 ของไข 53%, 91% และ 99% แตมี specificity ในวันที่ 1, 2 และ 3 ของไข = 76% และ 74%
3
แผนภูมิ 1. การใหสารน้ําในผูปวยที่เปน dengues fever หรือ DHF grade I และ II Hemoconcentration(1)
มี ไมมี: Oral plus IV fluid = maintenance +5% deficit 5% D/NSS/2 สําหรับอายุ >1 yr หรือ 5% D/NSS/3 สําหรับอายุ < 1 yr: Monitor vital signs ทกุ 2-4 ชม.(2), urine output และ Hct ทกุ 2-4 ชม.: Check BUN, serum Cr
Unstable vital signs(3)
ไมมี
: Oral plus IV fluid = maintenance +deficit (ถามี): Monitor vital signs ทกุ 4 ชม., urine output ทกุ 8 ชม., Hct ทกุวัน
มี: ทาํตามแผนภมิู 2
Hemoconcentration
มี
Oliguria(4)
มี: เพ่ิม rate IV fluid คร้ังละ 2 ml/kg/hr
ทกุ 4 ชม.
ไมมี: ไมตองเปล่ียน rate IV: ให Colloid(5) ถามีขอบงชี้
ไมมี: ลด rate IV fluid ครั้งละ 2 ml/kg/hr ทกุ 4 ชม.
Improvement(urine ออกเพ่ิมขึ้น / Hct ลดลง)
ไมมี: เปล่ียน IV fluid เปน 5%D/NSS
และประเมินใน 2 ชม.
ไมมี: ประเมินซ้าํ (6)
: ให Colloid (5) ถามีขอบงชี้
มี: ลด rate IV fluid คร้ังละ2 ml/kg/hr ทกุ 4 ชม.
มี: ลด rate IV fluid ครั้งละ2 ml/kg/hr ทกุ 4 ชม.
: ลด rate IV fluid ครั้งละ2 ml/kg/hr ทกุ 4 ชม.
มี: Oral plus IV fluid = maintenance: หยุด IV fluid เม่ือเขา convalescent stage (24-48 ชม. หลัง ไขลง)
Furtherimprovement
ไมมีImprovement(urine ออกเพ่ิมขึ้น / Hct ลดลง)
* จากแผนภมิู 2 Improvement(urine ออกเพ่ิมขึ้น /
Hct ลดลง)
1Hemoconcentration: Hct เพิ่มขึน้ > 20% ของคาเฉลี่ยในแตละชวงอาย ุ2Monitor vital signs อยางใกลชิด ถา WBC < 5000/mm3 หรือ มี atypical lymphocyte เพิ่มขึ้น 3Unstable vital signs: pulse pressure < 20 mmHg, hypotension, rapid และ weak pulse, หรือ capillary refill >2 วินาที 4Oliguria: urine output < 500 mL/24hr/1.73m2 สําหรับอายุ > 1 ป หรือ < 1 mL/kg/hr สําหรับอายุ < 1 ป 5Colloid solutions eg. plasma, FFP, Dextran 40, Haemaccel, 5%albumin 6ประเมินภาวะ urinary retention และ intrinsic renal failure โดย physical exam และ check lab เชน BUN, Cr,
electrolytes, sugar, AST และ ALT
*ใช ideal body weight (weight for height) สําหรับการคํานวณ fluid*
4
แผนภูมิ 2. การใหสารน้ําเบื้องตนในผูปวยที่เปน DHF grade III และ IV
UNSTABLE VITAL SIGNS(1)
ใช ไมใช: Initial IV fluid rate = 8 ml/kg/hr 5% D/NSS สาํหรับอายุ > 1 ป หรือ 5% D/NSS/2 สําหรับอายุ < 1 ป: ลด rate IV fluid ครั้งละ 1 ml/kg/hr ทกุ 1-2 ชม.: Monitor vital signs อยางใกลชิด, urine output และ Hct ทกุ 4 ชม.
Hct <35% หรือHct ลดลง >5% ใน 4 ชม. หรือ
> 8% ใน 24 hr
ไมใช ใช
: ประเมินภาวะ urinary retention, intrinsic renal failure, bleeding หรือ hemolysis (ตรวจรางกาย และ lab ซ้าํ)
: Oral plus IV fluid = maintenance: หยุด IV fluid เม่ือเขา convalescent stage (24-48 ชม. หลังไขลง)
IMPROVEMENTStable vital signs
Unstable vital sign
Hemoconcentration(3)
ไมใช
Oliguria(4)
ใช
ใช : ทาํตามแผนภมิู 1
ใชไมใช
ไมใช : ลด rate IV fluid คร้ังละ 1 ml/kg/hr ทกุ 1-2 ชม.
Further improvement
Colloid(5) 10 ml/kg(ใหซ้าํถาจําเปน)
Blood transfusion(6)
: ประเมิน airway, ให O2: IV access (or intraosseous access ถาไมสามารถเปด IV ไดใน 10 นาท)ี: Normal saline หรือ Ringer’s lactate 10 ml/kg ใน 20-30 นาที (ใหซ้าํถาจําเปน)
: Obtain cultures ถามีขอบงชี้: Blood group typing ใน Grade III: Blood crossmatch ใน Grade IV: ตรวจ lab(2)
: พิจารณายาย ICU
Stable vital signs
ใช ไมใช: ยายผูปวยเขา ICU: Chest X-ray ถามีขอบงชี้: CVP monitoring: Bladder catheterization: ปรับการใหสารน้าํตาม CVP, vital signs
1Unstable vital signs: pulse pressure < 20 mmHg, hypotension, rapid และ weak pulse, หรือ capillary refill > 2 second
2Lab ไดแก blood for BUN, Cr, electrolytes, sugar, AST, ALT, albumin, coagulogram 3Hemoconcentration: Hct เพิ่มขึน้ > 20% ของคาเฉลี่ยในแตละชวงอาย ุ4Oliguria: urine output < 500 mL/24hr./1.73m2 สําหรับอายุ >1 ป หรือ < 1 mL/kg/hr สําหรับอายุ <1 ป 5Colloid เชน plasma, FFP, Dextran 40, Haemaccel, 5% albumin 6ถาขณะนั้นยังไมไดเลือด, ให normal saline หรือ Ringer’s lactate 10 ml/kg/hr (ไมเกิน 1 hr). ในรายที่ม ี severe
bleeding พิจารณาให platelet และ/หรือ FFP ดวย หมายเหตุ ในรายที่มีอาการรุนแรง (grade IV) พิจารณาให hydrocortisone เปนรายๆ ไป ในขนาด 1-2 mg/kg ทุก
4-6 ชม. (ไมเกิน 24-48 ชม.)
*ใช ideal body weight (weight for height) สําหรับการคํานวณ fluid*
5
ขอบงช้ีในการรับผูปวยไวในหออภิบาล (PICU) 1. ผูปวย DHF grade IV ทุกชวงอายุ 2. ผูปวย DHF grade III ที่เปนเด็กเล็ก โดยเฉพาะอยางยิ่ง อายุนอยกวา 1 ป เนื่องจาก การประเมินความรุนแรง
ของโรค รวมทั้ง การทําหัตถการตางๆ ไดแก การแทงเสนเลือด ในผูปวยเด็กเล็ก ทําไดคอนขางยาก 3. ผูปวยที่มี profuse GI bleeding รวมกับ ภาวะ shockไดแก pulse pressure แคบ (<20 มม ปรอท),
hypotension, peripheral pulse เบา เร็ว หรือคลําไมได, หรือ capillary refill นานกวา 2 วินาที 4. ผูปวยที่มีภาวะ respiratory failure, hepatic failure และ/หรือ encephalopathy 5. ผูปวยที่มีภาวะ kidney failure และ/หรือ congestive heart failure ซึ่งมีความจําเปนตองทํา renal replacement
therapy
ขอบงช้ีในการให colloid ในผูปวย DHF • ผูปวย DHF grade III หรือ IV (DSS) ที่ไดรับ crystalloid solution 10 ml/kg จํานวน 2 ครั้งแลว ยังอยูใน
ภาวะชอคไดแก pulse pressure แคบ (<20 mmHg), hypotension, peripheral pulse เบา เร็ว หรือคลําไมได, หรือ capillary refill นานกวา 2 วินาที
• ผูปวย DHF ที่ยังคงมีภาวะ hemoconcentration ภายหลังจากไดรับ crystalloid solution แลวในปริมาณมาก ตัวอยางเชนภายในเวลา 8 ชม ผูปวยไดรับสารน้ําเกินกวา 70%, 80% และ 100% ของ 24 hr-maintenance volume ในผูปวยชวงอายุ <1 ป, 1-5 ป และ > 5 ป ตามลําดับ หรือมีแนวโนมที่จะเปนดังกลาว
• ผูปวยที่มีปญหาการหายใจ เนื่องมาจาก marked plural effusion หรือ ascites โดยที่ผูปวยตองไมมีภาวะ congestive heart failure, pulmonary edema, หรือ hypertension รวมดวย
ตารางแสดงวิธีการใช และขอควรระวังในการให colloids
ขอควรระวัง ปริมาณยาที่ใช
• Dextran 40 (Dextran, LMW)
• ใชดวยความระมัดระวังในผูปวยที่มี renal insuf-ficiency, thrombocytopenia หรือ active bleeding ควรเตรียม epinephrine และ diphenhydramine ไวใหพรอมกอนให dextran 40
• 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. ปริมาณที่ใหทั้งหมดภายใน 24 ชม.แรก ไมควรเกิน 20 ml/kg และหลัง จากนั้นใหไมเกิน 10 ml/kg/day
• Haemaccel (urea-crosslinked gelatin)
• หามให citrated (preserved) blood รวมกับ Haemaccel ในเสนน้ําเกลือเดียวกัน เนื่องจาก calcium ใน Haemaccel จะจับตัวกับ citrate ตกเปนตะกอน ควรเตรียม epinephrine และ diphenhydramine ไวใหพรอม กอนให gelatin
• 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. ปริมาณที่ใหไดทั้งหมดไมถูกจํากัดเหมือน ในการให dextran
• 5% Albumin • หามใชในผูปวยที่สงสัยวามีภาวะ congestive heart failure
• 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. และควรให albumin โดยผานตัวกรอง ขนาด 5 ไมครอน หรือใหญกวา ปริมาณ ที่ใหทั้งหมดไมควรเกิน 120 ml/kg/day หรือ 2,500 ml/day
• พิจารณา Dextran 40 เปนตัวเลือกแรก (ถาไมมีขอหาม) เนื่องจาก มี half life นาน และราคาไมแพง อยางไรก็ตาม ควรเลือกให FFP ในกรณีที่ผูปวยมีปญหาเลือดหยุดยากจาก coagulopathy พิจารณาให Haemaccel และ Albumin แทนในกรณีที่ผูปวยไดรับ Dextran 40 เกินปริมาณที่กําหนด หรือมีขอหามในการให Dextran 40
6
Guideline for blood products transfusion in DHF
PLATIELETS TRANSFUSION Indications
1. Platelet < 10,000 /cumm 2. Platelet < 20,000 /cumm with significant coagulopathy 3. Platelet < 50,000 /cumm prior to invasive procedure 4. Platelet < 50,000 /cumm with clinical significant bleeding i.e. hematemesis, melena, epistaxis not
response to local treatment, pulmonary hemorrhage, bleeding from wound, hematoma Dosage 0.1 unit of random donors platelet/kg/dose
FRESH FROZEN PLASMA TRANSFUSION Indications
1. Use as colloidal replacement fluid after failure of crystalloid replacement for > 2 hr, dosage not exceed 10 ml/kg/hr (max 40 ml/kg/day)
2. Use for correction of coagulopathy: liver coagulopathy, DIC, dosage 10-20 ml/kg/dose q 6-12 hr (max 40 ml/kg/day)
3. Use for plasmapheresis in hepatic failure 4. Use in combination with PRC for blood exchange transfusion or replacement of blood loss
Contraindication 1. Uncontrolled pulmonary edema 2. Congestive heart failure
PRC TRANSFUSION Indications
1. Hct < 35 % during shock stage 2. Hct declines > 5% in less than 4 hr or > 8% in less than 24 hr Hct prior to transfusion should not exceed 40% 3. Replacement therapy for massive bleeding 4. Use with FFP for blood exchange transfusion
Dosage 10 ml/kg/dose for correction of anemia or drop of Hct Replacement of continuous blood loss cc/cc
Other Coagulation factors replacement Factor VIIa (Novo seven)* Indications
1. Emergency life-threatening bleeding i.e. cerebral hemorrhage 2. Significant uncontrolled bleeding after maximum platelet (0.4 unit of random donors
platelet/kg/day) and maximum FFP transfusion (>40 ml/kg/day) 3. Significant life-threatening bleeding and unavailable platelet and/or FFP.
Notify Hematology attending before prescribe this product!!
7
การวินิจฉัยและการดูแลรักษา hepatic encephalopathy ในผูปวยไขเลือดออก
Hepatic failure คือ ภาวะตับวายที่มีหนาที่การทํางานของตับเสียไป เชน coagulopathy, hypoglycemia, hyperammonemia, hyperbilirubinemia, abnormal aminotransferase levels เปนตน โดยทั่วไปในผูปวยที่มีสภาพ การทํางานของตับปกติมากอน เมื่อเกิด acute hepatic failure ผูปวยจะมี encephalopathy ภายใน 2 สัปดาห หลังจากผูปวยมีความผิดปกติของการทํางานของตับ นอกจากนี้ acute hepatic failure ในผูปวยไขเลือดออก อาจเกิดจาก Reye-like syndrome คือมี ระดับ serum aminotransaminase (SGOT, SGPT) และแอมโมเนียสูง (3-30 เทาของคาปกติ) แตคา bilirubin มักจะต่ํากวา 1 mg/dL
Hepatic encephalopathy หมายถึง brain dysfunction ที่พบใน hepatic failure แต encephalopathy ในผูปวยไขเลือดออกอาจเกิดจากภาวะอื่น เชน encephalitis, shock, electrolyte หรือ metabolic disturbances, intracranial hemorrhage เปนตน
ภาวะและปจจัยที่ตองเฝาระวังในผูปวยโรคไขเลือดออกที่เริ่มจะเขาสูภาวะตับวาย ไดแก hyperbiliru-binemia (total bilirubin > 20 mg/dL อัตราสวนของระดับ SGOT ตอ SGPT สูง เชน มากกวา 10 เทา ซึ่งพบวามีความสัมพันธกบัการทําลายตับ หรือมี SGOT สูงมาก (>3,000 u/L) รวมกับเคยมีตับโตมากแลวเล็กลง หรือคลําไมไดอยางรวดเร็ว coagulopathy, hypoglycemia, hyperammonemia, DHF grade IV (shock) และ hypocalcemia
ภาวะที่สงเสริมใหเกิด hepatic encephalopathy ที่ตองเฝาระวังในผูปวยโรคไขเลือดออกที่มีความผิดปกติของ ตับ (liver dysfunctions) ไดแก ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ทองผูก การติดเชื้อ การให sedative agent โดยเฉพาะในกลุม benzodiazepine ความผิดปกติของเกลือแรในเลือด hypovolemia การใหโปรตีนในขนาดที่สูง มากกวา maintenance ตามอายุ และการไดรับยา acetaminophen ในปริมาณมาก หรือเปนเวลานาน
การแบงระดับความรุนแรงของ hepatic encephalopathy
ระดับที่ 1 อารมณเปลี่ยนแปลง ตื่นและครื้นเครงสลับกับหลับซึม สับสนเล็กนอย การรับรูชา พฤติกรรมไม เรียบรอย มี incoordination, tremor ในเด็กโตมีความบกพรองในการเขียน
ระดับที่ 2 อาการระดับที่ 1 รวมกับอาการซึมมากขึ้น (drowsy) มีอารมณปรวนแปรมากขึ้น มี disorientation ตอเวลา ความจําเสื่อม เดินเซ (ataxia) และพูดไมชัด (dysarthria)
ระดับที่ 3 นอนหลับเปนสวนใหญ (stuporous) หายใจเร็ว มี hyperreflexia ตรวจพบ Barbinski sign ไมสามารถควบคุมระบบขับถายได แตยังมีการตอบสนองตอความเจ็บปวด
ระดับที่ 4 หมดสติ (coma) ในระยะแรกมี oculocephalic หรือ oculovestibular response ตอมามี decerebrate และ/หรือ decorticate posture, sluggish pupillary response
การรักษาผูปวยที่มี hepatic encephalopathy ตามภาวะแทรกซอนที่เกิดข้ึน ดังนี้ 1. การรักษาภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา
ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําพบไดในภาวะตับวาย เกิดจากหนาที่ของตับในการสรางน้ําตาล หรือการสลาย glycogen เสียไป นอกจากนี้ insulin clearance ในเลือดลดลง ทําใหระดับน้ําตาลต่ําลงไปไดอีก
1.1 โดยทั่วไปควรใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวา 100 mg/dL โดยการให glucose infusion แตไมควรให น้ําตาลสูงมากจนเกินไป เนื่องจากอาจทําใหมีการหลั่ง insulin มากขึ้น ซึง่จะทําใหมีความตองการใช น้ําตาลสูงขึ้นอีกเปน vicious cycle
1.2 ควรใชสารน้ํา 10% Dextrose หรือเขมขนมากกวา แลวแตความตองการน้ําตาลและ fluid restriction (ยกเวนในระยะ shock stage ที่ไมสามารถทําไดเพราะตองใหสารน้ําในรูปอื่น)
1.3 ควรตรวจระดับน้ําตาลในเลือด (bedside monitoring) ตามความเหมาะสมของระดับความผิดปกติ ของการทํางานของตับ
8
2. การรักษาภาวะแอมโมเนียสูงในเลือด (hyperammonemia)
2.1 ให lactulose 1 ml/kg (max 30 ml) รับประทานหรือใสทาง NG tube ทุก 6-8 ชั่วโมง เพื่อใหมี อุจจาระเหลววันละ 2-4 ครั้ง ไมควรสวนอุจจาระเพราะอาจทําให intracranial pressure สูงขึ้นได และเปนขอหามในกรณีที่มีเกร็ดเลือดต่ํา หรือ coagulopathy
2.2 ให neomycin 50 mg/kg/day รับประทานหรือใสทาง NG tube แบงใหทุก 6-8 ชั่วโมง และตองปรับ ขนาดยาในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกติ
2.3 เฝาระวังภาวะที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร เชน การดูคา Hct หรือ serial Hct และให H2 antagonist เชน ranitidine 2-4 mg/kg/day แบงใหทุก 8-12 ชั่วโมง หรือการใช proton pump inhibitor (0.7-3.3 mg/kg/day) อาจตองปรับขนาดยาโดยให gastric pH> 4 และในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกติ
2.4 พิจารณาให 50% branched chain amino acid ใหเกิดสมดุลไนโตรเจนในรางกายดีขึ้น และ ใหปริมาณโปรตีนอยางนอย 0.5 mg/kg/day เพื่อปองกัน muscle breakdown ซึ่งจะทําใหแอมโมเนีย ในเลือดสูงขึ้น และงด dietary protein อ่ืน
2.5 ในผูปวยที่เขา stage 3 หรือ stage 4 พิจารณาทํา plasmapheresis หรือ total blood exchange โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ blood bank
3. การรักษาภาวะสมองบวม (cerebral edema) ซึ่งมักเกิดในผูปวยระดับ 3 เปลี่ยนแปลงเขาสูระดับ 4 หรือระดับ 4
3.1 เมื่อสงสัยภาวะนี้ควรเฝาดูอาการอยางใกลชิดในหออภิบาล และปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ
หนวยระบบประสาท 3.2 ใหอยูในสภาวะแวดลอมที่มืดสลัวและมีเสียงรบกวนนอย ระวังไมใหมีการกระทบกระเทือนรางกาย
ผูปวยลดการเคลื่อนไหวของรางกายและการกดทับบริเวณลําคอ เพราะจะทําให cerebral blood flow ลดลง
3.3 จํากัดสารน้ําใหปริมาณไมเกิน 80% ของ fluid maintenance (60-80 ml/kg/day) และหลีกเลี่ยง การให hypotonic solution ทั้งนี้ขึ้นกับ staging และ hemodynamic status ของผูปวย
3.4 ใหผูปวยนอนศีรษะสูง 30 องศา 3.5 ลด PaCo2 ลง โดยการใสทอชวยหายใจเพื่อชวยหายใจ ให PaCO2 ที่ 25 mmHg, PaO2 > 70 mmHg
โดยใช low PEEP ประมาณ 2-4 mmHg 3.6 พิจารณาให steroid, furosemide หรือ mannitol โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหารและหนวย ระบบ
ประสาท 3.7 พิจารณาทํา CT scan หรือ MRI brain ในกรณีที่สงสัยวามี intracranial bleeding 3.8 ในกรณีที่มีอาการชักใหยาควบคุมและปองกันอาการชักดวย phenytoin และพิจารณาทํา EEG ในราย ที่
สงสัยวามีชัก โดยไมมีอาการแสดง (subclinical seizure) โดยเฉพาะในผูปวยที่ไดรับ paralyzing agents ขณะใชเครื่องชวยหายใจ
3.9 พิจารณาให albumin รวมกับ furosemide ในผูปวยที่มีภาวะ hypoalbuminemia 3.10 พิจารณาทํา plasmapheresis, total blood exchange โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ blood
bank
9
เอกสารแนะนําผูปวยและผูปกครอง กรณีสงสัยวาผูปวยอาจจะเปนไขเลือดออก **
บุตรหลานของทานมีอาการและการตรวจพบที่อาจจะเปนโรคไขเลือดออกได แตผูปวยที่เปนไขเลือดออก สวนใหญมีอาการไมรุนแรง แตมีความจําเปนตองเฝาติดตามอาการอยางใกลชิด จนกวาไขจะลดลงเกิน 48 ชั่วโมง
ขอแนะนําสําหรับการดูแลผูปวยไขเลือดออกที่บาน 1. เช็ดตัวลดไขดวยน้ําอุนหรือน้ําธรรมดา ใหยาลดไขตามที่แพทยสั่ง ไดแก ยาพาราเซทตามอล เมื่อมีไข สูง
เกิน 38.5 ซ ทุก 4-6 ชั่วโมง * หามใหยาบอยกวา 4 ชั่วโมง และหามใหยาในขนาดที่มากกวา แพทยสั่ง เพราะนอกจากไขไมลดลงแลว อาจทําใหเกิดอันตรายตอตับได
2. หามใหยาลดไขที่มีสวนผสมของแอสไพริน หรือยาตราหัวสิงห หรือ จูนิเฟน เพราะอาจทําใหเกิด ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารได หากไมแนใจ ใหสอบถามแพทยกอนให
3. พยายามใหดื่มน้ํามากๆ โดยแนะนําใหดื่มน้ําผลไมหรือน้ําเกลือแร แทนน้ําเปลา 4. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสจัดทุกชนิด เพราะอาจระคายเคืองตอกระเพาะอาหาร 5. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีสีแดงหรือดํา เพราะหากผูปวยอาเจียน อาจทําใหสับสนกับภาวะเลือดออกในทาง เดิน
อาหารได 6. รับประทานผลไมที่มี วิตามินซี หรือรับประทานวิตามินซีเสริม 7. ใหมาพบแพทยทันทีหากมีอาการตอไปนี้
• อาเจียนมาก ไมสามารถรับประทานอาหารและน้ําไดเพียงพอ • ปวดทองมาก • มีเลือดออกรุนแรง เชน ถายดํา อาเจียนเปนเลือด เลือดกําเดาไหลไมหยุดงาย • ไขลดลง ตัวเย็นผิดปรกติ มือเทาเย็น เหง่ือออกมาก กระสับกระสาย • ไมปสสาวะนานกวา 6 ชั่วโมง • ซึมลง ไมคอยรูสึกตัว • หอบเหนื่อย บวม
8. เมื่อไขลง 24-48 ชั่วโมง จะเขาสูระยะฟนตัว ผูปวยจะมีความอยากรับประทานอาหาร อาการดีขึ้น ชัดเจน ในระยะนี้อาจพบผื่นซึ่งมีลักษณะจําเพาะ เปนวงสีขาวบนผื่นสีแดง และอาจมีอาการคันได ผ่ืนจะหายไดเองภายใน 1 สัปดาห หากคันมากอาจใชคาลามายโลชั่นทาได
10
Deng
ue H
emorr
hagic
Feve
rOli
guria
Preren
al fai
lure
Rena
l failu
reHe
pator
enal
synd
rome
Cons
ult N
ephro
logy
Electr
olyte
imba
lance
Hypo
natre
mia:
no N
aCl u
nless
obvio
us lo
ss re
strict
fluids
and N
aCl
aldo
steron
e anta
gonis
tHy
poka
lemia
: rep
lace K
Cl or
KPO 4
stop K
+-los
ing di
uretic
sHy
perka
lemia,
azote
mia:
Dialys
isHy
poph
osph
atemi
a: rep
lace w
ith IV
KPO
4Hy
poma
gnes
emia:
IV M
gSO 4
Cons
ult N
ephro
logy
Electr
olyte
imba
lance
Hypo
glyce
mia:
IV 10
% de
xtros
e solu
tion a
nd m
onito
rAc
idosis
: ens
ure ad
equa
te int
ravas
cular
volum
e (Sw
an-G
anz,
centr
al lin
e cath
eter)
IV al
bumi
n slow
ly to
expa
nd vo
lume d
ialys
is, if
no re
spon
se to
fluid
replac
emen
tAlk
alosis
: IV K
Cl (if
hypo
kalem
ia)Hy
poxia
, pulm
onary
edem
a: 10
0% O
2 ve
ntilat
ion w
ith PE
EPCo
nsult
Nep
hrolog
y
Fever
/Infec
tion
Cultu
re: bl
ood,
urine
, etc
CXR
Broa
d-sp
ectru
m an
tibiot
icsCo
nsult
Infec
tious
Dise
ase
Ence
phalo
pathy
Avoid
seda
tives
, barb
iturat
esEx
clude
seizu
resPh
enyto
in if s
eizure
is su
spec
tedInt
ubate
to pr
otect
airwa
y for
stage
III or
IVNG
plac
emen
t for
bowe
l dec
ontam
inatio
nRe
strict
or w
ithdra
w die
tary p
rotein
Use I
V 50%
bran
ched
-cha
in am
ino ac
id so
lution
Cons
ider r
evers
al wit
h ben
zodia
zepin
e anta
gonis
tCo
nsult
Neu
rolog
y
Raise
d ICP
/cere
bral e
dema
Darke
ned r
oom,
decre
ased
noise
Restr
ict flu
id (d
epen
ds on
hemo
dyna
mic s
tatus
)Hy
perve
ntilat
ionHe
ad el
evati
onAv
oid fr
eque
nt mo
veme
nt, he
ad fle
xion
Cons
ider C
T sca
n or M
RI bra
inVa
sopre
ssors
if ind
icated
Stero
id, fu
rosem
ide or
man
nitol
Cons
ider a
lbumi
n with
furos
emide
Cons
ider p
lasma
phere
sis, t
otal b
lood e
xcha
nge
Cons
ult N
eurol
ogy
Hepa
tic fa
ilure
Cons
ult G
I, and
cons
ider I
CU tr
ansfe
r
Coag
ulopa
thyFF
P if a
ctive
blee
ding
H2 bl
ocke
r (ke
ep ga
stric
pH >
5)Vit
amin
K IV
or IM
daily
for 3
days
Cons
ult H
emato
logy
Monit
or blo
odglu
cose
and b
lood g
as
Electr
olyte,
urine
exam
Electr
olyte,
urine
exam
Coag
ulogra
m
11
Management of Hepatic Encephalopathy
Stage 1-2
Provide quiet environment: dim lightMaintain airway and oxygenationElevate head of the bed by 30 degreesAvoid noxious stimuliNeurological signs and Glasgow Coma Scaleq 1 hourMonitor fluid and electrolyteCorrect fluid and electrolyte disturbances(consult Nephrology)Keep blood glucose > 100 mg/dl (see 1.1-1.3)Give bleeding prophylaxis (see 2.3)Correct coagulopathy (consult Hematology)Give bowel decontamination (see 2.1, 2.2)Consult infectious disease (antibioticprophylaxis)Consult Neurology
Provide endotracheal intubationConsider CT or MRI of the head (R/Obleeding, edema)Perform EEG: suspect seizure while onparalyzing agentsTreat with phenytoin when seizure isdiagnosed or suspectedRestrict fluid (depends on hemodynamicstatus)Consider steroid, furosemide or mannitolProvide hyperventilationConsider total blood exchange orplasmapheresis (see 2.5)Use branched-chain amino acid (see 2.4)
Stage 3-4
(also include management in stage 1,2)
การดูแลรักษาผูปวย DHF ท่ีมีภาวะไตวายเฉียบพลัน
1. การใหสารน้ํา ตองจํากัดการใหสารน้ําในผูปวยที่มี oliguria หรือ anuria ที่ไมไดเกิดจากสาเหตุทาง prerenal (ยกเวน heart
failure) ซึ่งสวนใหญเกิดจาก plasma leakage โดยปริมาณที่ไดรับตอวัน ควรเทากับ ผลรวมของ insensible loss (300-400 ml/m2/day), urine output และ ongoing loss อ่ืนๆ (ถามี) การปรับเปลี่ยนปริมาณของสารน้ํา ที่ให อาศัยคา central venous pressure (ถามี) การเปลี่ยนแปลงของน้ําหนักตัว การตรวจรางกาย ปริมาณสารน้ํา ที่ไดรับและสูญเสีย รวมทั้งปสสาวะในชวงเวลาที่ผานมา
2. การแกไขภาวะไมสมดุลของแรธาตุและกรด-ดาง 2.1 Hyponatremia ที่เกิดจาก fluid overload มักจะดีขึ้นภายหลังจํากัดการใหสารน้ํา อยางไรก็ตาม ในกรณีที่ serum Na < 120 mEq/L และ/หรือมีอาการจากภาวะ hyponatremia จําเปนตองแกไขโดยเรงดวน เพื่อใหระดับ serum Na มากกวา 125 mEq/L โดยให 3% NaCl ซึ่งประกอบดวย Na 513 mEq/L ทางหลอดเลือดดําอยางชาๆ ปริมาณ 3%NaCl ที่ให (mL) = [0.6 X wt (kg) X (125 – actual serum Na)] X [1000/513] 2.2 Hyperkalemia
ถา serum K+ 5-6 mEq/L : จํากัด potassium intake <0.5 mEq/kg/day และให furosemide ถา serum K+ 6-6.5 mEq/L : ใหการรกัษาขางตนรวมกับให NaHCO3, b-agonist, kayexalate
ถา serum K+ 6.5 mEq/L : ใหการรักษาขางตนรวมกับให Ca gluconate, glucose and insulin; อาจพิจารณาทํา dialysis
12
การใชยาในการรักษา hyperkalemia Agent Dose Onset (Duration) Comments/side effects
NaHCO3 (1mEq/mL)
1 mEq/kg IV over 10-30 min 15-30 min (1-4 hr)
Assure adequate ventilation; do not give simultaneously with Ca
Ca gluconate (10%)
0.5-1 mL/kg IV over 5-15 min Immediate (30-60 min)
Monitor ECG for bradycardia; stop infusion if pulse <100/min
β-agonist (5% Albuterol)
0.01-0.05 mL/kg via nebulizer 30 min Tachycardia Hypertension
Kayexalate 1 g/kg in 30%sorbitol PR or in 70% sorbitol PO
30-60 min Hypernatremia Constipation
Glucose and insulin
25% Glucose 2 mL/kg and insulin 0.1 u/kg IV over 1-2 hr
15-30 min (3-6 hr)
Monitor blood sugar
PR: per rectum, PO: per oral 2.3 Acidosis พิจารณาให NaHCO3 0.5-1.0 mEq/kg/dose ทางหลอดเลือดดําในเวลา 1 ชม. ควรแกไขภาวะ hypocalcemia กอนใหการรักษาดวย NaHCO3 และควรระวังปญหา CO2 retention ในผูปวยที่มี respiratory failure รวมทั้งภาวะน้ําเกินที่อาจเกิดขึ้นในขณะไดรับ NaHCO3 2.4 Calcium & phosphate ผูปวยที่มีภาวะ hyperphosphatemia ควรไดรับอาหารที่มี phosphate ต่ํา และ phosphate binder ไดแก oral calcium carbonate พรอมมื้ออาหาร ขนาดเริ่มตน 30-50 mgCa/kg/day สวนกรณี hypocalcemia อาจพิจารณาให 10% calcium gluconate ในขนาด 1 ml/kg (max 10 ml) 3. หลักการใหยาตางๆ หลีกเลี่ยง nephrotoxic drugs และปรับขนาดของยาใหเหมาะสมกับ renal function ในขณะนั้น โดยคํานวณ estimated GFR (ml/min) = [k x height (cm)] / serum creatinine (mg/dl) โดยที่ k = 0.45 ในอายุ <1 ป และ 0.55 ในอายุ 2-12 ป อยางไรก็ตามการคํานวณดังกลาวอาจไดคา GFR มากกวาความเปนจริง 4. การใหสารอาหาร เนื่องจากผูปวยอยูในภาวะ high catabolic การใหสารอาหารที่เหมาะสมนัน้มีความจําเปนอยางยิ่ง อาหารที่ไดรับควรเปนอาหารที่ประกอบดวย high biologic value protein (essential branch-chain amino acid), low phosphorus และ low potassium ผูปวยควรไดรับแคลอรี่อยางนอยเทากับ maintenance calories ปริมาณ protein ที่ใหประมาณ 1-2 gm/kg/day ถาไมสามารถใหอาหารทางปากหรือสาย NG พิจารณาให parentenal nutrition ผานทาง central line 5. Renal Replacement Therapy (RRT) เนื่องจากผูปวยเหลานี้มีความเสี่ยงตอภาวะเลือดออกงาย ใหปรึกษาแพทยผูชํานาญในการทํา RRT โดย พิจารณาในผูปวยซึ่งมีภาวะตอไปนี้
5.1 ปสสาวะออกนอย เปนอุปสรรคตอการใหยาและสารอาหาร 5.2 ภาวะน้ําเกิน จนมีความเสี่ยงตอภาวะหัวใจวาย 5.3 ภาวะ hyperkalemia ซึ่งการรักษาทางยาไมไดผล 5.4 ภาวะ severe metabolic acidosis ซึ่งการรักษาทางยาไมไดผล 5.5 ระดับ BUN สูง (>50-150 mg/dl) โดยเฉพาะรวมกับอาการและอาการแสดงของ uremia เชน คลื่นไส
อาเจียน ซึม ชัก เย่ือหุมหัวใจอักเสบ