EFFICACY AND SAFETY OF PSYCHOTROPICS DURING PREGNANCY

2011.10.11 정신건강의학과 이 수 영

2011.4~2013.4 제일병원에서의 경험 정신건강의학과 내원 산모의 다빈도 질환

1) 공황장애 2) 우울증 3) 불면증 4) 강박증

가장 주의 조절이 필요한 분야 조울증 , 간질 : Anticonvulsant (valproic acid

등 )

공황장애 (Panic Disorder) ⊂ 불안장애

어지럽거나 혹은 기절할 것 같은 느낌 딴 세상에 온 듯한 혹은 자신이 달라진 듯한 비현실감 호흡이 가빠지고 숨쉬기가 힘들다 목을 조이는 것 같거나 질식할 것 같은 느낌 맥박이 빨라지거나 심장이 마구 뛴다 가슴 부위의 통증이나 불쾌감 토할 것 같거나 속이 울렁거림 손발 혹은 몸이 떨림 손발이 저릿저릿하거나 마비되는 느낌 화끈 거리는 느낌 또는 오한 진땀 , 식은 땀이 난다 . 죽을 것 같은 공포 미칠 것 같은 , 혹은 자제력을 잃게 될 것 같은 공포

상기증상이 짧은 시간 (1시간이하 ) 동안 강하게 밀려온다 .

공황장애의 약물 치료 FDA 에서 승인한 2 가지 약 : alprazolam + paroxetine Benzodiazepine + SSRI (Selective Serotonin Reuptake In-

hibitor) 모든 benzodiazepine 은 FDA class D SSRI 중 1 차적으로 추천되는 paroxetine 도 FDA class D

1st trimester exposure: cardiovascular malformation (VSDs, ASDs), 다른 SSRI 에 비해 overall congenital malformation 상승

Intervention Paroxetine 을 복용중이라면 다른 SSRI(C class) 로 대체 Benzodiazepine 의 최소화

Buspirone (class B) : non-benzodiazepine anxiolytics Quetiapine (class C): 소량의 sedating-antipsychotics Clonazepam (class D): long-acting benzodiazepine

공황장애의 인지치료 인지행동치료 (Cognitive behavioral therapy)

공황장애라는 병에 대한 정보 교육 ( 원리 , 원인 ) “ 두근거림의 시작” 은 막을 수 없지만 공포 , 걱정 ( 죽을지 모른다 , 다시 심한 강도로 발생할

것이다 ) 이 증상을 강화 , 유지시키는 원인이 됨을 이해시킴 임산부의 추가적인 공포를 다룸 : 아이가 잘못될 지 모른다 ,

약을 절대 먹어서는 안 된다 , 나보다 아이가 중시될 것이다 . 행동치료 : relaxation 기법 ( 도망이 아닌 이완 )

호흡법 , 근육이완법 명상 , 요가

우울증 Lifetime prevalence: 9% ~26% Risk is greatest during the childbearing years Pregnancy does not protect women from de-

pression Untreated depression/anxiety can have negative

fetal/obstetrical and neonatal outcomes

Risk factors 여성호르몬의 급변 , 수면박탈 새로운 학습요구량 증가 (=high burden) 사회생활의 제한

주산기 우울증의 양상 우울증 선별 검사 : 에딘버러 산후우울증 척도

산후 우울증 : 출산 4 주 (6 달 ) 이내에 시작된 우울증상이 2 주 이상 지속

출산 후 행복감 이외에 다른 감정 ( 우울 , 화 등 ) 이 있다는 것에 당황 .

우울보다 “불안”이 주증상인 경우가 많다 .

1. 우스운 것이 눈에 잘 뜨이고 웃을 수 있었다 .

6. 일들을 감당하지 못했다 .

2. 즐거운 기대감에 어떤 일을 손꼽아 기다렸다 .

7. 수면을 취하는데 어려움을 겪어서 힘들었다 .

3. 일이 잘못되면 필요 이상으로 자신을 탓했다 .

8. 슬프거나 불행하다고 느꼈다 .

4. 별 이유 없이 근심하거나 걱정이 되었다 .

9. 몹시 슬퍼서 울었다 .

5. 별 이유 없이 두려움이나 공포를 느꼈다 .

10. 나 자신을 해치는 생각이 들었다 .

약물치료 Antidepressants

불면증 Conditioned insomnia

잠을 자려는 “시도”와 연관되어 conditioned arousal 이 생긴 경우 잠과 관련된 것 ( 침대 , 침실 ) 등에 불면을 유발하는 조건화된 자극이 있다

특징 Daytime adaptation is generally good Work and relationship are satisfying (extreme tiredness can exist) Excessive worry about not being able to sleep Trying too hard to sleep Rumination, inability to clear one’s mind while trying to sleep Increased muscle tension when attempting to sleep Other somatic manifestations of anxiety Being able to sleep better away from one’s own bed-room Being able to fall asleep when not trying (e.g. watching TV)

치료 수면제는 아껴서 사용 : 최소한의 효과적인 용량 Stimulus control therapy, sleep hygiene 개선 , relaxation therapy

불면증의 치료 • Sleep hygiene method• Deconditioning

• 침대에서는 자는 것 이외에는 다른 것은 하지 않는다 .• 5 분 이내에 잠이 들지 않으면 침대를 떠난다 .• 침대를 바꾸거나 방을 옮기는 것이 도움이 되기도 한다 .

• Cognitive therapy• 잠은 잘 자려고 하는 것이 아니라 깨어있으려 해야 돌아오는 것• ‘ 못 자는 것’에 대한 걱정 , 공포 , 짜증을 다룸

• Relaxation therapy : somatic tension 이 문제일 때• 복식호흡 , 명상

• Light therapy: Day-time light 노출

수면 위생 : Sleep hygiene method

1. Arise at the same time daily 2. Limit daily in-bed time to the usual amount present before the sleep distur-

bance 3. Discontinue CNS-acting drugs (caffeine, nicotine, alcohol, stimulant) 4. Avoid daytime naps

(except when sleep chart show they induce better night sleep) 5. Establish physical fitness by means of a graded program of vigorous

exercise early in the day 6. Avoid evening stimulation

(substitute radio or relaxed reading for television) 7. Try very hot, 20min, body-temp-raising bath soak near bedtime 8. Eat at regular times daily : avoid large meals near bedtime 9. Practice evening relaxation routines, such as progressive muscle

relaxation or meditation 10. Maintain comfort sleeping condition

불면증의 약물 치료 • Zolpidem (FDA class C)

• Non-benzodiazepine hypnotics• Stilnox IR 10mg, Stilnox CR 6.25mg, 12.25mg

• Benzodiazapines (FDA class D)• Triazolam(halcion)• Alprazolam(xanax), Lorazapam(ativan), Clonazepam(rivotril), Di-

azepam(valium) • Melatonin (FDA class C): 7 월 launching 예정

• Sedating antidepressant: mirtazapine• 소량의 sedating antipsychotics: quetiapine 12.5~25mg• Doxylamine (FDA class A)

양극성장애 Bipolar disorder

Recurrence in pregnancy : 71% (APA, 2007) 약물 중단군이 유지군에 비해 2 배의 risk ‘Abrupt discontinuation’ 이 가장 큰 위험요소 47% 가 1st trimester 에

Manic switch : depression 환자에서 manic episode 발생 일반인구보다 산모에서 switch 위험이 높다 산후정신병이 bipolar disorder 의 시작일 수 있다

Medication High risk : Valproic acid, Carbamazepine (FDA “D”)

human teratogen (neural tube defect) : odd ratio 1.84 (2007, Swe-den)

Moderate risk : Lithium (FDA group “D”), Lamotrigine (FDA “C”)

Lower risk : atypical antipsychotics (FDA group “C”)

Optimization of medication

Prenatal Postnatal

Lamotrigine (C) Atypical Antipsychotics (L2)

Atypical Antipsychotics (C) Carbamazepine (L2)

Lithium (D) Valproic acid (L2)

Carbamazepine (D) Lamotrigine (L3)

Valproic acid (D) Lithium(L3 with caution)

• 현재의 mood state• 과거 병력 ( 마지막 manic episode, 재발횟수 )• 과거 특정 약물의 효과• 환자의 협조도