報告人:謝淑芳 現 任:財團法人天主教耕莘醫院護理部主任 輔仁大學護理學系兼任講師

日 期:2012-06-06/07

壹、提升手術安全(18%)

貳、預防病人跌倒及降低傷害程度(11%)

參、鼓勵異常事件通報(14%)

肆、提升醫療照護人員間溝通的有效性(12%)

伍、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作(12%)

陸、提升管路安全(9%)

柒、呼吸照護(14%)

捌、持續提升醫療品質(10%)

目標一、提升用藥安全

目標二、落實感染管制

目標三、提升手術安全

目標四、預防病人跌倒及降低傷害程度

目標五、落實病人安全異常事件管理

目標六、提升醫療照護人員間的有效溝通

目標七、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

目標八、提升管路安全

目標九、強化醫院火災預防與應變

新目標、加強醫院住院病人自殺防治

From:醫策會,2012

壹、提升手術安全(18%)

一、有手術安全標準作業流程及手術安全查核表

二、落實病人(手術部位)辨識及手術安全查核作業

三、設有相關組織(委員會、小組)，並定期檢討手術之適當性

四、安全麻醉照護

五、避免手術過程中造成的傷害

貳、預防病人跌倒及降低傷害程度(11%)

六、加強宣導教育

七、篩選跌倒高危險群

八、加強監測及通報

參、鼓勵異常事件通報(14%)

九、落實通報流程、營造通報文化

十、對重大、異常或警訊事件有進行分析、改善

十一、提出的改善行動計畫，需包括:欲改善之流程或作業、負責

執行的單位或人員、限期評核成果，以及評值或測量成效的指

標，並有持續追蹤紀錄

十二、營向正向病安文化，建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持

之措施

肆、提升醫療照護人員間溝通的有效性(12%)

十三、建立醫療團隊間溝通模式、強化團隊合作的概念與行動

十四、落實交接、運送病人的標準程序

十五、確實依病人交接標準作業程序進行病人單位間運送及交接

伍、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作(12%)

十六、有鼓勵病人及其家屬或民眾參與病人安全工作

十七、設有通暢的申訴管道(如:意見箱，線電話、電子郵件..)及標

準作業流程，由專責單位負責追蹤管理，且留有處理及後續追

蹤紀錄，並有檢討改善措施之資料

十八、主動提供一般民眾就醫安全相關資訊及注意事項，例如:院內

海報、網站及衛教單張等

陸、提升管路安全(9%)

十九、訂定各種管路置放的標準作業流程(含困難病人管路置放、緊

急支援系統)

二十、有整合團隊，強調跨專業管路照護

柒、呼吸照護(14%)

二十一、設有隔離病床

二十二、呼吸器定期檢查與維修記錄

二十三、有脫離呼吸器評估計畫，並且每三個月計算呼吸器脫離

成功率及召開脫離呼吸器討論會，檢討脫離率改變原因並進行

改善

二十四、訂有相關標準作業程序(含洗手技術、傷口/氣切護理、

抽痰技術、weaning parameter…等)並落實執行

二十五、辦理呼吸照護相關之專業課程、在職教育

二十六、有清醒病患的復原計畫

二十七、有計算壓瘡發生率、呼吸器使用病患死亡比率及呼吸器

病患回轉ICU比率

捌、持續提升醫療品質(10%)

二十八、100年1至12月院內人員有參與病人安全相關教育訓練課程

紀錄(需含醫事人員與非醫事人員，且有書面資料)

二十九、醫院有辦理病安相關活動，並鼓勵院內人員(含非醫事人

員)參與

三十、建立性騷擾防治與保護申訴管道，並明定處理程序及指定專

責人員(單位)受理申訴

三十一、診間或候診區以及看診過程有確保病人隱私維護相關措施

及作為(如:獨立空間、布廉..)

三十二、定期執行醫院設施、設備、醫療儀器或相關器材等之維護、

檢查、測試、保養或校正作業，並有紀錄可查

請參考

~醫療品質與病人安全作業考核表~