السلوكي للتبول الالإرادي لدى عينة من–كفاءة العالج المعرفياألطفال والمراهقين البواليين "دراسة تجريبية"

دكتور/ صالح فؤاد محمد الشعراويقسم الصحة النفسية– كلية التربية– جامعة بنها

الملخــــص: هدفت الدراسة إلى عالج التبول الالإرادي لدى عينة األطفال

والمراهقين باستخدام العالج المعرفي ـ السلوكي وتكونت عينة الدراسة ( من األطفال والمراهقين البواليين في مراحل التعليم المختلفة11من )

)ابتدائي- إعدادي- ثانوي( وقد استخدم الباحث األدوات التالية: مقابلة التخطيط للعالج المعرفي السلوكي لحاالت التبول الالإرادي-1

(.2012) محمد نجيب الصبوة، السجل اليومي لتقييم الحالة وتحديد المكاسب والخسارة )محمد-2

(.2012نجيب الصبوة ،(.2012استمارة المساندة األسرية )محمد نجيب الصبوة ،-3(.2012البرنامج المعرفي - السلوكي )محمد نجيب الصبوة،-4

وهدف البرنامج إلى:إرساء تعلم الحاالت على االحتفاظ بالبول وإراقته بالحمام ليال.-1زيادة السعة الوظيفية للمثانة لالحتفاظ بالبول نهارا.-2 إرساء تعلم االستيقاظ ليال العتماد الحاالت على أنفسهم مما يرفع-3

من الضبط الداخلي للحاالت وراحة األهل والتخلص من المشكلة. واسفرت نتائج الدراسة عن كفاءة العالج المعرفي- السلوكي في

التخلص نهائيا من اضطراب التبول الالإرادي ذى المنشأ الوظيفية لدىالألطفال والمراهقين بعد خضوعهم للعالج وخالل فترة المتابعة التي

استمرت اثنى عشر شهرا. وترجع النتائج اإليجابية للبرنامج إلى تشكيل سلوك االستيقاظ ليال

بدون مساعدة وزيادة السعة الوظيفية للمثانة نهارا وكذلك الدافعيةالمرتفعة للحاالت وأسرهم وحرصهم على االلتزام بتنفيذ البرنامج العالجي.

السلوكي للتبول الالإرادي –كفاءة العالج المعرفي لدى عينة من األطفال والمراهقين البواليين "دراسة تجريبية"

مقدمـــــــة: األسر التي لديها أبناء بواليون ينتابها كثير من مشاعر التوتر والقلق

والضيق وكثير من المشكالت وعدم الرضا والمعاناة مما ينعكس على عدم قدرتهم على التعامل بنجاح مع هذا االضطراب، ويظهر ذلك في

مشاعرهم السلبية تجاه األبناء الذين ينتابهم أيضا مشاعر الخزى والخجل واالنطواء فاالضطراب يشمل األسرة جميعها ويزيد من تفاقم المشكلة

-1-

الضغوط التي تمارس على األهل؛ لوجود أطفال بواليين ودون تقديمأساليب المساندة لهم والمساعدة في التخلص من هذا االضطراب.

ويعرف التبول الالإرادي طبقا للدليل التشخيصي واالحصائي الرابع )DSM-IV-TR(والصادر عن الجمعية األمريكية للطب النفسي )2000)

American Psychiatric Associationبأنه: إراقة البول على المالبس والسرير، وأن تحدث إراقة البول مرتين في األسبوع لمدة ثالثة شهور

متتالية، وأن يحدث التبول بعد سن خمس سنوات. والمحكات التشخيصية الحديثة تقرر أن يكون التبول الالإرادي بعد

شهور ـ6سن خمس سنوات، وأن يحدث مرتين على األقل أسبوعيا لمدة (Brown and Brown, 2010( )Kim, 2012)

والتبول الالإرادي من االضطرابات النفسجسمية، وتأخذ الدراسة الحالية بالتبول الالإرادي الوظيفي المنشأ أي الذي يرجع ألسباب نفسية،

Monosymptomatic Nocturnalوهو التبول الالإرادي الليلي أحادي العرض Enurosisويكون المعيار االرتقائي للمشكلة حتى تتحول إلى اضطراب بعد.

سن خمس سنوات كعمر زمني وأن يحدث مرتين على األقل أسبوعيالمدة ستة أشهر.مشكلة الدراسة :

األسر التى لديها أطفال أو مراهقيون بواليون ينتابها كثير من مشاعر القلق والتوتر وضغوط نفسية ومعاناة شديدة، كما ينعكس ذلك على أبنائهم من مشاعر الخجل والخزى وعدم الثقه بالنفس، وانخفاض

تقدير الذات وهو ما أظهرته دراسات عديدة منها:Hoshem,M.et.al.2013;Norfolk,S.2012;Kiddo,D.2012;Lavergne,L.;2012K

aneka,K.2012;Butler,R.2004وأكدت دراسات أخرى أنه اذاعولج هذا ). االضطراب فإن التداعيات المصاحبة له سوف تتحسن فيصبح الطفل أو

المراهق أكثر ثقة فى نفسه ويزداد لديه تقدير الذات، كما يتحسن التواصل االجتماعى داخل األسرة ويساهم هذا فى تنمية نوعية الحياة ومن

هذه الدراسات: (Christensen.W.2013; Ertan, P.et al. 2008; Egemen.A.2007; Nisson,T.1980)

مليون10-7( نسب االنتشار أنه يتراوح من بين 2012كما وضح )الصبوه، % يعانون من التبول85طفل فى مصر يعانون من التبول الالإرادي منهم

الالرادى الليلى أحادى العرض. هذا بجانب الحاجة إلى تطبيق المعرفة والمهارات والتدريبات التى تلقاها الباحث فى دورة العالج المعرفى–السلوكى لعالج التبول الالإرادي

( والحاالت التى أتت2012فى الجمعية المصرية للمعالجين النفسيين ) بعد الدورة برغبة شخصية تطلب العالج بصحبه أسرهم فكان دافعا لتطبيق

ما تعلمه وتوظيفة في محاولة تحسين الحاالت. من هذا المنطلق تتحد مشكلة الدراسة فى السؤال

الرئيسي اآلتى:

-2-

ما فاعلية برنامج العالج المعرفي- السلوكى في عالج التبولالالإرادي لدى عينة من األطفال والمراهقين؟

ويتضمن هذا السؤال، تدريب الحاالت على أسلوب االحتفاظ بنظافة الفراش وجفافه؛ والذى يضم عناصر التعويد على االستيقاظ ليال بمساعدة

فى البداية، وتدريب المثانة على االحتفاظ بالبول أطول فترة ممكنة، وكثرة شرب السوائل نهارا وتقليلها قبل النوم والدعم، األمر الذى يقضى

على عادة التبول الالإرادي لدى بعض األطفال والمراهقين.أهمية الدراســة:

تتمثل أهمية البحث فى جانبين كما يلى::أوال: األهمية النظرية

إرساء إطار نظرى حول التبول الالإرادي وأنواعه ونسب انتشاره-1واألسباب التى تكمن وراءه.

تقديم التفسيرات العلمية لمنشأ اضطراب التبول الالإرادي-2ومصاحباته.:ثانيا: األهمية التطبيقية

تقديم برنامج العالج المعرفى-السلوكى لعالج التبول الالإرادي-1 لدى األطفال والمراهقين البواليين مما يتيح المجال أمام

باحثين آخرين فيتناوله بمزيد من الدراسة والتطبيق مما يخففالمعاناة عن األسر وأبنائهم.

تتناول الدراسة عينه من األطفال والمراهقين الذين يعانون-2 من التبول الالإرادي؛ وأن مساعدتهم فى التخلص من هذا

االضطراب يساعدهم بشكل مباشر فى التخلص من كثير من المشكالت المصاحبة، فينعكس على نوعية حياتهم بشكل

إيجابى.مفاهيم الدراسة:

: Enuresis التبول الالارادى-1 "تدفق البول ال إراديا فى الفراش أثناء النوم ويحدث بعد سن الخامسة مرتين على األقل فى األسبوع لمدة ستة أشهر " وتنصب

الدراسة الحالية على التبول الليلى الالإرادي األولى أحادى العرض وهو حالة مرضية ذات طبيعة نفسية يعجز فيها الطفل عن ضبط التبول الليلى

بعد سن الخامسة مرتين على األقل فى األسبوع لمدة سته أشهر . Cognitive- Behavioral Therapy العالج المعرفى-السلوكى-2

ينطلق من مبادئ ونظريات علم النفس المعرفى والتعلم والتشريط للتغلب على التبول الالإرادي أثناء النوم . ويتضمن التدريب على

االستيقاظ ليال بشكل منتظم والتدريب على االحتفاظ بالبول وضبط المثانة والتفريغ بشكل إرادى والتدريب على النظافة والترتيب وزيادة

التعلم ومواصلة الممارسة والتدريب منعا لالنتكاسة .

-3-

اإلطار النظري والدراسات السابقة ::أوال: التبول الالإرادي

يمثل التبول الالإرادي اضطرابا وظيفيا لدى األطفال والمراهقين بعد سن الخامسة، ويحدث إراقة للبول ال إراديا ودون قصد مرتين على األقل

لمدة ستة أشهر.: هناك عدة محكات تشخيصية للتبول الالإرادي:تشخيص التبول الالإرادي

-أن يحدث هذا البلل المتكرر للبول بطريقة ال إرادية.1 شهور.6: 3-أن يحدث البول مرتين أسبوعيا على األقل لمدة من 2

االضطراب يصاحبه خلل في أغلب مجاالت التوظيف االجتماعي-3والمهني.

يحدث للطفل أو المراهق في العمر الزمني خمس سنوات لألطفال-4 العاديين وخمس سنوات عمر عقلي لألطفال المتأخرين عقليا )فوق

ثماني سنوات(. ال يرجع التبول الالإرادي ألي جوانب فسيولوجية وجسمية وطبية-5

(120، 2000(. )يوسف، 5-4، 2012)الصبوة، أنواع التبول الالإرادي:

:2000, يوسف3-2:2012يتم تصنيف التبول الالإرادي )الصبوه،( على أساس محورين: 189

تبول ليلي في مقابل تبول نهاري.-1 التبول الليلي الالإرادي أحادي العرض. وهو حالة مرضية ذات طبيعةأ-

نفسية يعجز فيها الطفل عن ضبط التبول الليلي الالإرادي منذ والدته حتى سن الخامسة فأكثر، ويحدث بلل مرتين- على األقل-

شهور، وهو مرتبط بظروف أسرية وسوء معاملة.6أسبوعيا لمدة وهو حالة مرضية ذاتDiurnal enuresisالتبول النهاري الالإرادي ب-

طبيعة طبية ونفسية معا حيث يعاني بعض األطفال من العجز عنالسيطرة على التبول الالإرادي النهاري أثناء اليقظة.

تبول أولي في مقابل تبول ثانوي.-2 يحدث بعد فترةSecondary Enuresisالتبول الليلي الالإرادي الثانوي ج-

تحكم في المثانة لمدة عام على األقل ثم عاد التبول وبلل الفراشثانية ألسباب معينة.

التبول الالإرادي الليلي والنهاري معا ويجمع بين النوعين السابقيند-ولكنه نادر الحدوث ويحتاج إلى عالج طبي وعالج نفسي.

الالإرادي: نسب انتشار التبول % في1% وتنخفض إلى 15 سنوات 5تصل نسبة االنتشار في عمر

سنة وفي الدليل التشخيصى الرابع في سن خمس سنوات18سن سنوات تنخفض النسبة إلى10% لإلناث وعند عمر 3% للذكور و7النسبة

-4-

% فنجد1 سنة تصل النسبة إلى 18% لإلناث وفي عمر 2% للذكور و3 أن نسب االنتشار ترتفع فى األعمار الصغرى وتقل في األعمار المتقدمة

(. ويضيف5: 2012بسبب عوامل النضج والتحكم والسيطرة.) الصبوه، (( أن التبول الالإرادي ثانى مرض بعد الربو فىElsayed,2012:29السيد

سنوات وتصل7% من األطفال فى عمر 10االنتشار، حيث يؤثر على % فى العمر األقل من خمس سنوات. وقد خلص عديد20نسبه االنتشار

%.16-7من الدراسات إلى أن النسبة تتراوح بين أسباب التبول الالإرادي:

األسباب العضوية والوراثية: تبلغ نسبة حاالت التبول الالإرادي المرتبطة باألسباب العضوية

%، ويرجع ذلك لصغر حجم المثانة وضعف عضالتها وضعف عملية10 التشريط اللحائى واضطراب النوم وتكاثر الفطريات المعدية والبول

الحامضى وأمراض مجرى البول والبول السكري وقد يكون هناك تكوين(.6: 2012خلقي ناقص للمثانة )الصبوة

- األسباب الفسيولوجية:2 تتمثل األسباب الفسيولوجية في عدم نضج الجهاز العصبي المستقل

المسؤول عن التحكم في عملية التبول، حيث تضعف قدرته على التحكم أثناء النوم وذلك الفشل في تكوين الفعل المنعكس الشرطي الذي يتم

(.648: 2000من خالله عملية التدريب)عكاشة، كما أشارت نتائج بحوث عديدة إلى أن التبول الالإرادي الليلي يرجع

حيث يوجدAntidiureticإلى نقص في افراز الهرمون المضاد إلدرار البول هذا الهرمون لدى األطفال األسوياء أثناء النوم بكمية أكبر منه أثناء اليقظة

( .1: 3: 2000)يوسف، - األسباب البيئية:3

تتمثل في السياق األسري واضطراب العالقات األسرية وعدم االعتدال في عملية التنشئة االجتماعية؛ فقد تتبني األسرة أسلوبا متساهال أو متجاهال، مما يؤخر عملية التدريب ويؤدي لفشل التحكم في المثانة في

السن المناسب، أو العكس تتبنى األسرة أسلوبا صارما، فيكون االصرار :2000على التبول الالإرادي عمال "عدوانيا موجها ضد األسرة )يوسف،

123.)- األسباب النفسية:4

وتتضمن القلق واالكتئاب والضغوط النفسية وسوء التوافق االجتماعي والعالقات األسرية المضطربة والغيرة وضعف عملية التدريب

ومن أكثر التغيرات النفسية شيوعا ما يلى: أ( تفسيرات منشأ االضطراب السيكودينامية حيث يرى فرويد أن التبول

الالإرادي ينشأ من الصراع الالشعوري حيث يحل محل االستمناء وهو أمر لمراحل نمائية سابقة نتيجةRegressionمستهجن أو ينتج عن النكوص

-5-

الغيرة من ميالد طفل جديد وأهتمام األسرة به وإهماله ويفترض بعضهم(Holmes, 1994: 401اآلخر أنه عدوان على الذات. )

ب( التفسيرات السلوكية والمعرفية: الفشل في تدريب عضالت المثانة على السيطرة والضبط عند-1

امتالئها وهي عملية التشريط اللحائي. إهمال الوالدين لتدريب الطفل على ضبط االخراج في الوقت-2

المالئم. التوقعات السلبية من الوالدين للطفل بأنه لن يستطيع ضبط-3

اإلخراج. ارتباط التبول بعدد من االضطرابات السلوكية من قبل الغضب-4

(7: 2012وقضم األظافر واللزمات العصبية واللجلجة )الصبوة، .

والتبول الالإرادي مشكلة نمائية حيث يكون طبيعيا في مرحلة عمرية محددة ويصبح مشكلة تحتاج للتدخل والعالج بعد بلوغ الطفل العمر

الذي يتحقق فيه ضبط التبول لدى معظم األطفال والذي يفترض فيه تطور القدرة على التحكم في عملية التبول والسيطرة على المثانة.

( فكل سلوك في مرحلته يعد سلوكا طبيعيا، وإن88: 1992)الخطيب، ظهر فى غير مرحلته يعد سلوكا غير طبيعى.

ويبرز التبول الال إرادي في سياق األسر ذات المستوى االجتماعي &Chiozza et. Al, 1998; Devlin, 1991; Rana, Liاالقتصادي المنخفض )

Chinn, 1997(واألسر التي بها عدد أكبر من األبناء )Essen&Peckham, 1976, Foxman et al., 1986كما يزداد التبول الالإرادي لدى األسر التي تمارس)

(Kalo& Bella 1996; Liv et al., 2000أسلوب الحماية الزائدة على األبناء ) ويرتفع خطر التعرض للتبول الالإرادي لدى األم التي تمارس عادة التدخين

(ويزداد خطرRona et al., 1997 سنة )20بشكل كبير في عمر أقل من االصابة بالتبول الالإرادي لدى األطفال ذوى اإلعاقة بالمقارنة باألطفال

,Spee-VanWerkke, Hirasingالعاديين مع نقص الرعاية والتدريب )Meulmeester, &Radder, 1998كما أن اضطراب العالقات األسرية )

والتذبذب في المعاملة وتعرض األطفال للصدمات نتيجة االنفصال (،Jarvelin et al., 1990, 1991والطالق يزيد من مشكلة التبول الالإرادي )

وكذلك شيوع القلق والتوتر ونقص التدريب على التحكم والسيطرة على عضالت المتانة يعزي لغياب البيئة المساندة في التعامل مع مشكلة التبول

(.Houts, 1991الالإرادي. )Cognitive- Behavior Therapyثانيا:العالجالمعرفى ــ السلوكى

العالج المعرفى-السلوكى على أنهBeak(1976:157يقدم بيك )مجموعة من األسس والمبادئ التى تؤثر فى السلوك حيث أن:

العوامل المعرفية ) التفكير والتخيل والتذكر( لها عالقة بالسلوك-1المضطرب وظيفيا.

تعديل هذه العوامل يعد شرطا أساسيا حتى يحدث أى تغير فى-2 السلوك، إذن فالسلوك المضطرب ناتج عن نماذج تفكير مشوه تم

االبقاء عليه مؤكدا أن هناك ثالثة مفاهيم أساسية هي: األحداث

-6-

،Cognitive Processes، والعمليات المعرفية Cognitive Eventsالمعرفية .Cognitive Structuresواألبنية المعرفية

( العالج المعرفى-السلوكى بأنه أحد1994:174ويوضح )مليكة ، مناهج العالج النفسي، الذى يهدف إلى تعديل السلوك الظاهر من خالل

التأثير فى عمليات التفكير لدى الشخص، عن طريق التدريب على مهارات المواجهة والتحكم فى القلق، والتحصين ضد الضغوط، والتدريب

على حل المشكالت، والتدريب على التعلم الذاتى، ويحدث التعديلالسلوكى من خالل تغيير المعارف ) االتجاهات، واألفكار، ومفهوم الذات(.

( أنه حدث امتزاج فى السنوات156-155: 2012ويقرر الصبوه ) األخيرة بين العالجين المعرفى والسلوكى، وقد حدث هذا الجمع بينهما فى

برامج عالجية واحدة ألنه على كال الجانبين أدرك المعالجون السلوكيون أهمية المعارف واإلدراكات والتفكير والمعتقدات والمخططات المعرفية فى تشكيل اإلصابة بعدد كبير من االضطرابات النفسية والعقلية والنفس

جسمية، وعلى الجانب اآلخر وجد المعالجون المعرفيون أهمية ترجمة التغيرات المعرفية إلى تغيرات سلوكية ونتج عن هذا ما يسمى بالعالج

المعرفى-السلوكى. :مجاالت العالج المعرفى ــ السلوكى

أظهر العالج المعرفى-السلوكى فاعلية كبيرة فى عالج كثير من المشكالت واالضطرابات النفسية لدى األطفال والمراهقين مثل: الغضب

Angerوالتبول الالارادى ،Enuresisواضطراب ضعف االنتباه المصحوب ، واالكتئابAttention Deficit Hyperactive Disorderبالنشاط الزائد

Depression والمخاوف المرضية ،Phobiaوتوهم المرض ، Hypochondriasis واضطراب القلق المعمم ،Generalized Anxiety

Disorder.وعديد من االضطرابات النفسية األخرى ،(Stricker,G.&Widiger.,T.,2003:413:Strickland,T.,2001; 128)

المبادئ األساسية للعالج المعرفى - السلوكى: ( أنه على الرغم من ضرورة29 – 23: 2007توضح جوديث بيك )

تفصيل العالج المناسب على حسب الحالة، فإن هناك مبادئ معينه يتميزبها العالج المعرفى أهمها:

أن العالجالمعرفى يبنى أساسا على التقييم المتنامى-1والمستمر للمريض ومشاكله فى صورة صياغة معرفية.

يتطلب العالج النفسى تحالفا عالجيا سليما.-2يؤكد العالج المعرفى على التعاون والمشاركة الفعالة.-3العالج المعرفى ذو هدف واضح ومتمركز حول مشكلة ما.-4يركز العالج المعرفى على الحاضر.-5العالج المعرفى تعليمى.-6العالج المعرفى محدد بزمن.-7جلسات العالج المعرفى مقننة.-8

-7-

العالج المعرفى يستخدم تقنيات وطرقا مختلفة لكى يثير-9التفكير والمزاج والسلوك.

( أن العالج السلوكى من أفضل الطرق247: 2000ويؤكد ابراهيم ) مالءمة لعالج التبول الالإرادي الوظيفى المنشأ، وأن نسبة نجاح الطرق األخرى غير السلوكية فى التخلص من مشكلة التبول الالإرادي تنخفض

% بين األطفال الذين تتراوح أعمارهم بين14إلى حد كبير اذ تبلغ % فقط3الخامسة والتاسعة من العمر، وتنخفض بشكل كبير لتصل إلى

لمن تخطت أعمارهم العشرين عاما. ولهذه النتائج أهمية كبيرة من حيث تأكيدها الحرص على انتقاء طرق العالج المناسبة وتطويرها بما فيها العالج

%.93السلوكى المعاصر الذى تبلغ نسبة النجاح فيه الدراســـات السابقـــة:

بمراجعة الدراسات السابقة فى االنتاج النفسى العربى التى تتناول العالج المعرفي_ السلوكي في عالج التبول الالإرادي وجد ندرة في هذه

( التي سوف يرد ذكرها.1996الدراسات باستثناء دراسة )الصبوة، ( أسلوبين: العالج األسري فى مقابل1997وقد استخدم الكواري )

العالج السلوكي لعالج مشكلة التبول الالإرادي حيث استخدم كل أسلوب على حدة وأسفرت النتائج عن فاعلية العالج السلوكي باستخدام التدعيم اإليجابي والسلبي حيث توصلت الحاالت للضبط الكامل بينما المجموعة الثانية التي تلقت العالج األسري بعض الحاالت لم تحقق الضبط الكامل

مما يشير لتفوق العالج السلوكى على العالجات األخرى. ( عالج التبول الالرادى سلوكيا لدى حاالت من1996وقدم الصبوه )

األطفال والمراهقين باستخدام أسلوب التدريب على نظافة الفراش ( من األطفال7وجفافه المتعدد األوجه . واشتملت عينة الدراسة على)

سنة . وهدف البرنامج تعويد الحاالت16-7والمراهقين فى العمر من على االحتفاظ بالبول وإراقته بالحمام ليال، مع زيادة سعة المثانة لالحتفاظ بالبول نهارا وتكوين عادة االستيقاظ ليال بال مساعدة وأسفرت النتائج عن

% من الحاالت قد تخلصت نهائيا من التبول الالرادى87أن ( بدراسة مقارنة لمدة فاعلية العالج1986واهتم عبد الحميد )

السلوكي في مقابل االتجاه النفسي االجتماعي في عالج مشكلة التبول طفال تراوحت30الالإرادي عند األطفال، واشتملت عينة الدراسة على

سنة، وتوصلت الدراسة إلى فاعلية االتجاه السلوكي12-6أعمارهم من واالجتماعي في عالج التبول الالإرادي.

1981وقام الريحاني ) ( بمعالجة التبول الالإرادي سلوكيا مستخدما أسلوب االشتراط المعتمد على إيقاظ الطفل قبل موعد تبوله بنصف

4 أطفال منهم 6ساعة بجانب شرب السوائل واشتملت الدراسة على ذكور واثنتين من اإلناث، وتم تقديم إرشاد نفسي لألسرة والطفل.

وتوصلت الدراسة إلى فاعلية اإلشراط في معالجة التبول الالإرادي وكذلك في فترة المتابعة ومدتها أسبوعان بعد العالج ويالحظ هنا أن فترة المتابعة

غير كافية لذا يسهل حدوث انتكاسة سريعا.

-8-

( أسلوب التعزيز الرمزي1985واستخدم الريحاني وعبدالجابر ) واالشتراط الكالسيكي في عالج التبول الالإرادي. واشتملت العينة على

30 طفال من البواليين تم تقسيمهم حسب الكشف الطبي إلى 60 طفال إناث و9 من الذكور و21يرجع التبول الالإرادي إلى أسباب نفسية منهم

10 ذكورا و20 طفال آخرين يرجع التبول لديهم ألسباب عضوية منهم 30 إناث. وتمثل هذه المجموعة األخيرة المجموعة الضابطة بينما تمثل

المجموعة األولى المجموعة التجريبية. وتوصلت الدراسة إلى فاعلية التعزيز الرمزي واالشتراط الكالسيكي في عالج التبول الالإرادي. ويؤخذ

على الدراسة استخدامها للمجموعة الضابطة وهي تعاني من أسباب ( دراسة كلينيكية لمدى فاعلية العالج1990عضوية. وقدمت السحيلي )

بالتشكيل في عالج التبول الالإرادي لدى األطفال. وتكونت عينه الدراسة سنة. وتم12-6( ذكور فى العمر من 4(إناث، )6( من األطفال )10من )

ذكور (، مجموعة ضابطة2 إناث، 3تقسيمهم إلى مجموعتين: تجريبية ) ذكور( وتوصلت لفاعلية العالج بالتشكيل فى التخلص من2 إناث ،3من )

التبول الالإرادي . وعادة ما يصاحب التبول الالإرادي بعض المشكالت وهو ما تناولته

( في عالقة البوال العصابي ببعض المتغيرات النفسية1982فاتن أبو ليلة ) طفال من البواليين في25واالجتماعية حيث طبقت مقاييس للشخصية مع

سنة. وأظهرت النتائج أن األطفال البواليين لديهم ميل12-6العمر من للعمل الفردي والخجل واالنطواء. كما أن آباءهم يمارسون أساليب خاطئة في التنشئة منها التسلط والحماية الزائدة واإلهمال والقسوة وإثارة األلم

النفسي والتفرقة في المعاملة بين األبناء. وعلى ذلك فاآلباء بحاجة لبرامجإرشادية تساعدهم فىالتعامل مع األبناء وهو ما قدمته عايدة قاسم )

( من خالل برنامج إرشادي هدفه تعديل اتجاهات الوالدين نحو1990 سنة وأثر البرنامج في12-6األطفال البواليين في مرحلة الطفولة من

خفض البوال لدى األطفال. واشتملت الدراسة على عينة من األمهات ) ( مجموعة ضابطة20( مجموعة تجريبية و)20( أما، ثم تقسيمهم إلى )40

. وأسفرت النتائج عن فاعلية البرنامج اإلرشادي في تعديل اتجاهاتأمهات األطفال البواليين.

( إلى أن نسبة انتشار التبول الالإرادي فيKiddoo, 2012ويشير كيدو) % .2% واإلناث 6سنة بلغت عند الذكور 11-8أمريكا في العمر الزمني

ونسبة انتشار التبول لدى الذكور أعلى من اإلناث. ويرجع الفشل في التحكم في البول إلى عدم قدرة المثانة على االحتفاظ بالبول وغياب الدعم

والتدريب من األسرة في تشكيل عادة االستيقاظ اإلرادي لدى األبناء. &,Dolgun, Savaser, Balciوفي ذات السياق يرى عدد من الباحثين )

Yazici, 2012أن التبول الالإرادي الوظيفي المنشأ بالضرورة يكمن وراءه ) عوامل مضطربة في السياق األسري. وأن التاريخ العائلي الذي نجد به

حاالت التبول الالإرادي يحتمل أن يتكرر لدى األبناء. وقد شملت الدراسة سنة. وكانت الشكوى13-5 طفال في العمر الزمني من420االنتشارية

% من حاالت التبول الالإرادي وكان للتاريخ العائلي16لدى األسر بنسبة نفس الشكوى مما يؤكد غياب المساندة األسرية والدعم والتدريب لألبناء

لتشكيل سلوك االستيقاظ والتحكم والسيطرة على المثانة.

-9-

( أنه على الرغم من أن بعض األسرNorfolk, 2012ويرى نورفولك) لديها اطفال بواليين ومراهقين بواليين إال أنهم يعانون من صعوبات في

التدريب وفهم شروط المساعدات والمساندة والدعم المالئم من المتخصصين في الرعاية الصحية لتلبى احتياجاتهم في التقييم والتشخيص

ورسم خطة العالج للتغلب على التبول الالإرادي لدى أبنائهم حسب كلحالة.

والستجالء كفاءة العالج المعرفى- السلوكى توجهت دراسة كوبسن (إلى استخدم العالج المعرفي-السلوكيCobussen, et al.,2012وآخرين )

في عالج التبول الالإرادي األولى والعالج الدوائي في عالج المجموعة الثانية والتي شخصت على أنها تبول الإرادي ليلي ونهاري. واسفرت النتائج

عن كفاءة العالج المعرفي ــ السلوكي في التخلص من التبول الالإرادي ( أهمية تعديل السلوك في عالج التبولFera,2011الليلي. كما أكد فيرا)

الالإرادي األولى الوظيفي المنشأ، حيث أسفرت الدراسة عن أن تشكيل سلوك االستيقاظ والمحافظة على الفراش نظيفا مع الدعم والمساندة

األسرية ساعد فى عالج التبول الالإرادي الليلي ذى الطبيعة الوظيفيةالمنشأ.

فــرض الدراســة: يظهر األطفال والمراهقون الذين يخضعون للعالج المعرفي-

السلوكي تحسنا جوهريا في التخلص من التبول الالإرادي ذي الطبيعةالوظيفية.

المنهج واإلجراءات العالجية::أوال: عينـــــة الدراســـــة

فردا سبعة من الذكور وأربعة من11اشتملت عينة الدراسة على ( وانحراف10 سنة بمتوسط عمر زمنى )17-7اإلناث في العمر الزمني من

( تم تشخيصهم جميعا على أنهم تبول ال إرادي2,645معيارى مقداره ) وظيفي ليلي فقط. وكانت الحاالت تخلو من أي اصابات أو اضطرابات

فيزيولوجية حسب الفحوصات الطبية بجانب المقابالت التشخيصية الكلينيكية.وفيما يلي خصائص عينة الدراسة:

جميع الحاالت من األطفال والمراهقين البواليين من ذوى التبول-1الوظيفي الليلي فقط.

% منهم أن لهم أخوة وأخوات كانوا يعانون من المشكلة70ذكر -2 أخوة يعانون من المشكلة نفسها.3ذاتها لدرجة أن أسرة بها

منهم أن بعض األقارب كانوا يعانون في طفولتهم من30ذكر -3المشكلة نفسها.

معظم الحاالت سبق لها التعرض لعالج طبي دوائي لفترات قد تصل-4 % تعرض لعالج سلوكي بجرس االنذار65لعام كامل، وبعضهم

وجدول المكافآت ولكن سرعان ما عاودت الحاالت التبول مرةأخرى بعد أقل من عام.

أغلب الحاالت كانت تعاني في الطفولة من التبول الالإرادي دون-5انقطاع.

جميع الحاالت يتراوح عدد مرات التبول الالإرادي قبل العالج )خط-6 مرات بمتوسط قدره ست مرات أسبوعيا .10-3األساس( بين

% من الحاالت ينامون في غرفة70فى المقابلة التشخيصية وجد أن-7% ينامون مع أخوة وأخوات لهم.30مستقلة و

-10-

استخدم الباحث األدوات التالية:األدوات: مقابلة التخطيط للعالج السلوكي-المعرفي لحاالت التبول الالإرادي-1

(.2012)محمد نجيب الصبوة، المقابلة التشخيصية الكلينيكية لحالة تبول ال إرادي ليلي )محمد نجيب-2

(.2012الصبوة، السجل اليومي لتقييم الحالة وتحديد المكاسب والخسارة ) محمد-3

(. 2012نجيب الصبوة، (.2012استمارة المساندة األسرية ) محمد نجيب الصبوة، -4 (.2012برنامج العالج المعرفي السلوكي )محمد نجيب الصبوة، -5

وفيما يلي توضيح كل أداة: - مقابلة التخطيط للعالج السلوكي المعرفي لحاالت التبول1

الالإرادي: تشمل مجموعة من البنود المقننة يستطيع المعالج من خاللها التأكد من أن الحالة ينطبق عليها محكات التبول الالإرادي ذي الطبيعة الوظيفية

(،DSM- IV, ICD10التي وردت في أدلة تصنيف األمراض النفسية مثل ) بجانب تحديد نوع التبول الالإرادي وطبيعته ومدة المعاناة والمستوى

العقلي للحالة وهل عولجت من قبل أم ال.- المقابلة التشخيصية الكلينيكية لحالة تبول ال إرادي ليلي:2

تشمل مجموعة من البنود حول المعلومات السكانية والتاريخ المرضى للحالة والعادات الشخصية وطبيعة النوم ومحاوالت ضبط

االخراج، وتصور الحالة لمشكالتها ودوافعها للتخلص منها، واتجاهات اآلباء نحو هذه المشكلة سواء إيجابية أو سلبية ومدى استعدادها للتعاون مع المعالج وتعاملها مع الحالة من حيث الثواب والعقاب وتناول السوائل

واألطعمة، والمشكالت السلوكية المصاحبة للتبول داخل األسرة أو مع الزمالء بالمدرسة ومستوى التركيز والتحصيل واألعراض المصاحبة للتبول

ومعلومات عن نتائج العالج أثناء تنفيذه ومدى استقرار النتائج في فترةالمتابعة.

- استمارة المساندة األسرية:3 تشمل مجموعة من البنود الهدف منها االتفاق المسبق بين المعالج

والحالة واألسرة على خطوات تنفيذ البرنامج وااللتزام بمراحله، وتعاون األسرة والحالة في سبيل التخلص من التبول الالإرادي، والتوقيع على ذلك

وتحمل األسرة مشاق التدريب طوال فترة العالج.- السجل اليومي لتقييم الحالة وتحديد المكسب والخسارة.4

وتهدف إلى معرفة تكرارات التبول قبل تطبيق البرنامج العالجي وأثناءه، ومن خالل فترة المتابعة واالستيقاظ بمساعدة وبدون مساعدة

لتكوين عادات االستيقاظ كلما امتألت المثانة أو عدم تبليل الفراش، على الرغم من امتالء المثانة أثناء النوم وضمان تعاون الوالدين في تطبيق

البرنامج العالجي.

-11-

البرنامج اعتمد على الدورة التدريبية في العالجثالثا: البرنامج العالجي: ،المعرفى ــ السلوكي للتبول الالإرادي ) محمد نجيب الصبوه

2012.) يهدف برنامج العالج المعرفي- السلوكي للتبول الالإرادي لدى عينة

من األطفال والمراهقينإلى خطوات محددة هي:التدريب على االستيقاظ ليال بشكل منتظم.-1تدريب المثانة على االحتفاظ بالبول نهارا وليال.-2 التدريب على تنظيف الفراش وترتيبه مع كثرة شرب السوائل-3

نهارا.زيادة التعليم والممارسة منعا لالنتكاسة.-4

وتم تطبيق البرنامج طبقا للمراحل اآلتية : أسابيع(4- مرحلة التشخيص وتحديد خط األساس )لمدة 1

أ( تدريب الوالدين والحاالت على كيفية تسجيل تكرارات مرات التبول ليال في السجل اليومي لتقييم الحالة في نسختين: أحدهما للحالة والثانية

بالحمام حتى نذكر الحالة دائما بالتسجيل.ب( طلب المعالج من القائم على رعاية الحالة أن يسجل عدد مرات:

- عدد مرات التبول الالإرادي نهارا.2- التبول الالإرادي ليال. 1- عدد مرات االستيقاظ ليال بمساعدة وبدون مساعدة.3

ج( استخدام السجل اليومى لتقييم الحاالت في تحديد خط األساس لكلحالة على حدة في:

- عدد مرات االستيقاظ ليال بدون2- تكرارات التبول الالإرادي ليال. 1مساعدة.

4- تكرارات التبول الالإرادي نهارا. 3 - عدد مرات االستيقاظ ليالبمساعدة.

د( االتفاق المسبق مع الوالدين أو القائم على رعاية األطفال أو المراهقين على قراءة كل بند في استمارة المساندة األسرية والتوقيع عليها مع

مناقشة جدول التعزيز بكل حالة. جلسة، بواقع جلسة أسبوعيا .12هـ( االتفاق على عدد الجلسات وهي

أشهر ) مقابلة كل شهر6وبعد االنتهاء من العالج فترة المتابعة األولى أشهر )من خالل اتصال الحالة6ونصف للحالة (، ثم فترة متابعة ثانية

كل شهر (.- مرحلـــــة العـــــالج:2

أ( التدريب على االستيقاظ ليال بشكل منتظم: - في الستةاألسابيع األولى يتم تدريب الحالة بمساعدة األب أو االم1

باستيقاظ الحالة )بعد ساعتين ونصف بالنسبة للطفل، وبعد ثالث ساعات بالنسبة للمراهق( والتأكد من إراقةالحالة للبول بالحمام، فيتعود على اليقظة واالفراغ بالحمام ونظافة الفراش ليال والستة

األسابيع التالية تقوم الحالة بنفسها بدون مساعدة. سنوات تقوم بعدم إراقة البول10- الحاالت التي يقل عمرها عن 2

دقائق، وتصل مدة االحتفاظ10بالحمام رغم المعاناة إال بعد مرور

-12-

سنوات، وذلك في10بالبول لربع ساعة فىالحاالت التي تزيد عن األسبوع األول.

- في األسبوع الثاني يصل االحتفاظ بالبول نهارا قبل إراقته لمدة خمس3 سنوات وتصل لمدة عشرين10عشرةدقيقة إذا كان عمرهيقل عن

سنوات وهذا يساعد على، )أ(10دقيقة في الحاالت التي تزيد عن زيادة الطاقة الوظيفية للمثانة.)ب( التدريب على إراقة البول أو

.االحتفاظ به بإرادته الواعية- من األسبوع الثالث حتى األسبوع الثاني عشر تقوم كل حالة:4

أ( بجانب تحملها لضغط البول على جدار المثانة أطول مدة ممكنة نهارا. ب( بشرب ثالثة لترات من المياه على مدى النهار بواقع لتر من بعد

الفطار حتى الغداء، ولتر من بعد الغداء حتى العودة من المدرسة،ولتر من بعد العودة من المدرسة حتى العشاء.

وذلك لرفع كفاءة الطاقة الوظيفية للمثانة. - في الليل نقلل من شرب السوائل قبل النوم بساعتين مع تسجيل5

النماذج والفشل اليومي وسجل التقييم اليومي للحالة من قبلها أو قبلالوالدين طوال فترة العالج والمتابعة.

- يقوم الوالدان أو القائمون على الرعاية في االستمرار في تسجيل6 السجالت اليومية وملئها أوال بأول والخاصة بتسجيل تكرارات التبول

الليلي الالإرادي والتبول النهاري الالإرادي وتكرارات اليقظة الليلة والذهاب لحمام بمساعدة في األسابيع الست األولى وبدون مساعدة

في األسابيع الست التالية، مع االهتمام بتنفيذ جداول الدعم والمكافآتفي فترة العالج، والتي استمرت اثنى عشر أسبوعا دون فترة المتابعة.

ب( خطوات تطبيق أسلوب تدريب المثانة على االحتفاظبالبول نهارا أو ليال:

14:استمراربقاء الطفل أو المراهق وفراشه نظيفا دون بلل لمدة الهدفليلة متصلة أى أسبوعين فأكثر:

:األسبوع األول تعليم الطفل أن يحتفظ بالبول بعد امتالء المثانة، وأال يفرغه رغم-1

دقائق في اليوم األول حتى تتسع المثانة،3المعاناة منه لمدة ويتعلم الضبط والسيطرة فيتم تشريط األمر الالإرادي بالدماغ.

ثوان ثم يعود للتفريغ5أن يتعلم عند إفراغ البول أن يقطعه لمدة -2 ويكرر ذلك خمس مرات قطع ثم يفرغ فيتعود السيطرة على

عضالت المثانة وتقوي كذلك.األسبوعان الثاني والثالث:

يستمر في االحتفاظ بالبول والتفريغ مع القطع وتفريغ البول بالحمام قبل النوم سواء نهارا أو ليال مع زيادة مدةاالحتفاظ بالبول تدريجيا دقيقة . ويتم التنبيه باالمتناع عن تناول المياه الغازية والمنبهات15لتصل

جنيهات10قبل النوم من ساعتين إلى ثالث ساعات، مع إعطاء تعزيز مكافأة، إذا نجح الطفل أو المراهق في االحتفاظ بالبول المدة المقررة

والتفريغ المتقطع بالحمام نهارا. ويوضع المبلغ في حصالة المكسبجنيها(.20والخسارة . وإذا فشل في أي منهما تأخذ منه مكافأة يومين )

من األسبوع الثالث للثامن يقوم بشرب ثالث لترات من المياه على مدار النهار ؛ بواقع لتر زيادة عن حاجته للمياه في الفترة من بعد

االفطار حتى الغذاء، ولتر آخر بعد الغذاء حتى العودة من المدرسة،

-13-

ولتر ثالث قبل العشاء . والهدف هنا هو رفع الكفاءة الوظيفية للمثانةوقدرتها على االحتفاظ بالبول.

دقيقة35يتم االحتفاظ بالبول من األسبوع السادس إلى الثامن لمدة ثم التفريغ المتقطع بالحمام خمس مرات في االستخدام الواحد.

من األسبوع الثاني حتى الثاني عشر يكون قد تعلم االحتفاظ بالبول دقيقة مع القطع والتفريغ المتقطع خمس مرات كلما ذهب45لمدة

للتفريغ بالحمام مع التشجيع والمكافأة كلما نجح في ذلك. وإذا أخطأ يتم خصم مكافأة يومين مع تنظيفه للمكان ومالبسه وفراشه

ويعيدالمالءات بنفسه.الحضور لالستشارة كل أسبوعين للتدريب على تقوية عضالت المثانة

والتدريب على االسترخاء العضلي العميق لخفض االستثارة والتوتر والقلق للمحافظة على المكاسب العالجية مع تسجيل الطفل

والمراهق للنجاح والفشل بالجدول.ج( خطوات التدريب على تنظيف الفراش وترتيبه:

: استمرار بقــاء الفــراش والمالبس نظيفــة بــدون بلــل لمــدة أربــعالهدف أسبوع:12عشرة ليلة متصلة، لذاخالل مدة العالج ؛ وهى

يقوم المعالج أو الوالدان بتعليم الطفل أو المراهق كيفية ترتيب الفراش وتنظيف المالبس بنفسه، ودون االستعانة بأحد وتنظيف

مكان البلل وتبديل المالءات حيث توضع المالبس والمالءات دائما بحجرته وقيامه بذلك كنوع من العقاب أو الدعم السلبى، وإذا

اعترضت الحالة نقول لها ال يصح تبليلك الفراش بعد كل هذا الكم منالتدريب .

إذا لم يتحقق الهدف العالجي وهو استمرار بقاء الفراش والمالبس ليلة دون توقف أو انقطاع تقوم14نظيفة ومن دون بلل لمدة

بتطبيق أسلوب زيادة التعلم والممارسة والتدريب منعا لالنتكاسة. د( خطوات تطبيق أسلوب زيادة التعلم ومواصلة الممارسة

والتدريب على ضبط التبول الالإرادي.الهدف: المحافظة على النظافة لمدة أربع عشرة ليلة متواصلة زائد

اربع عشرة ليلة أخرى حتى ال تحدث انتكاسة.يقوم المعالج بتعديل أفكار الطفل والوالدين ومعتقداتهم حول مشكلة

التبول الالإرادي بهدف أن ترسخ لديهم أن مواصلة التعلم على ضبطالتبول والتحكم فيه يتم التدريب عليها خطوة خطوة.

استيقاظ الطفل أو المراهق بدون مساعدة من الوالدين، ويقوم بالتفريغ مع تهجئة كلمة أو العد من واحد إلى عشرة حتى نتأكد أنه في

حالة اليقظة، ويقوم بالتفريغ المتقطع مع التسجيل بالجدول وقتالتفريغ.

نعطي الطفل أو المراهق تعليمات بأن يشرب قبل خلوده للنوم مباشرة بعد أن كنا نمنعه في المراحل السابقة من العالج من شربالمياه أربع أوقيات من مياه الشرب العادية )قبل النوم بربع ساعة(.

أوقيات6إذا لم يبلل الفراش ليلتين متتاليتين، نسمح للحالة بشرب قبل الخلود للنوم وتزيد إلى ثماني أوقيات، إذا لم يبلل مالبسه وفراشه ليلتين متتاليتين أخريين وتستمر في الزيادة حتى يصل الطفل إلى الحد

األقصى لكمية البول.

-14-

يستمر الطفل أو المراهق في شرب الحد األقصى كل ليلة قبل النوم بربع ساعة حتى يحقق الهدف العالجي الثاني: وهو البقاء نظيفا دونبلل الفراش أربع عشرة ليلة متواصلة دون انقطاع منعا لالنتكاسة.

ثالثا: مرحلة تقييم نتائج العالج والمتابعة: بعد انتهاء العالج الذي استمر اثنى عشر أسبوعا، واستطاعت

الحاالت المحافظة على نظافة الفراش دون بلل.وفي هذه المرحلة يتم التأكيد مع الحاالت وأسرهم على ما يلي:

االهتمام بتسجيل تكرارات التبول الليلي الالإرادي والتبول اإلرادي،-1وتكرار االستيقاظ ليال والذهاب للحمام بدون مساعدة.

إيقاف جدول الدعم والمكافآت خالل المتابعة، حتى يتبين تحمل-2الحاالت المسؤولية والنظافة بدون دعم )تنمية الضبط الداخلي(.

كل شهر ونصف تأتي كل حالة على حدة خالل فترة المتابعة األولى-3 ومدتها ستة أشهر لتقويم نتائج العالج والمحافظة على المكاسب

العالجية. وفي فترة المتابعة الثانية ومدتها ستة أشهر أخرى يتم ذلك عن

طريق اتصال الحاالت بنفسها بالمعالج عند الحاجة للمشورة، وقد تبين أنجميع الحاالت حافظت على نظافتها وتعودت اليقظة بنفسها.

نتائـــــج الدراســـــة: تهدف الدراسة الحالية إلى استجالء كفاءة العالج المعرفي ـ

السلوكي للتبول الالإرادي لدى عينة من األطفال والمراهقين البواليين، حيث افترضت الدراسة أن األطفال والمراهقين الذين يتلقوا العالج

المعرفي- السلوكي باستخدام أسلوب التدريب على االحتفاظ بنظافةالفراش من خالل:

- تدريب المثانة على2التدريب على االستيقاظ ليال بشكل منظم. -1االحتفاظ بالبول نهارا أو ليال.

- التدريب على تنظيف الفراش وترتيبه مع كثرة شرب السوائل نهارا.3- زيادة التعلم والممارسة منعا لالنتكاسة.4

وأن ذلك سوف يساهم في التحسن الجوهري من التبول الالإرادي بعد العالج وخالل فترة المتابعة . ويمكن رصد مؤشرات التحسن الجوهرى

من خالل: - متوسط عدد مرات التبول النهاري2متوسط عدد الليلي النظيفة. -1

اإلرادى يوميا وأسبوعيا. - تعلم عادة االستيقاظ بدون مساعدة ال فراغ التبول بالحمام3

واستجالء المقارنات خالل مراحل التشخيص والتدخل العالجى، وهى : مرحلة خط األساس )مدتها أربعة أسابيع(.ا(مرحلة العالج المعرفي- السلوكي )مدتها اثنى عشر أسبوعا(.ب(مرحلة المتابعة على فترتين، مدة كل منهما ستة أشهر.ج(

وفيما يلي وصف لهذه المراحل الثالث:( والذي يبين عدد مرات التبول لكل حالة في كل1يتضح من جدول )

أسبوع خالل مراحل التجربة الثالثة، مرحلة ما قبل العالج، مرحلة العالج، ومرحلة المتابعة حيث يتبين لنا مدى التحسن والتوجه نحو

-15-

الشفاء خالل العالج، حيث زادت الليالي واألسابيع النظيفة وقلتالليالي واألسابيع التي بللت الحاالت فيها الفراش.

( عدد مرات1جـــــــــــــدول) التبول الالإرادي الليلي لكل حالة خالل مراحل التجربة الثالث قبل العالج

)خط األساس( وخالل العالج وفي فترة المتابعة

المرحلمة

العمر

الجنس

الذكاء

قبل العالج )خط األساس(

أسابيع4 12المتابعة أسبوع(12مرحلة العالج )

شهرا

3ق2ق1ق

4ق

1ع

29ع8ع7ع6ع5ع4ع3ع

ع10ع

11ع

ع12

2م1م

---------97977854211ذكور11ابتدائي1---------1-988677431ذكور10ابتدائي2--------1-9565443221ذكور10ابتدائي310ذكور8ابتدائي4

056453421-1--------

10ذكور7ابتدائي518656532211--------

11ذكور9ابتدائي60746542--1-1-------

10ذكور17ثانوي7596856322-11-----1-

---------98787643111إناث8ابتدائي811إناث9ابتدائي9

065443311---1------

10إناث11ابتدائي108978843221-1------

إعداد1110إناث13ي

7877733--1--------

المتوسمم1010طات

2.67.45

6.09

6.9

5.90431.

361.090

0.454

0.545

0.181

0.181----0.9

09-

-16-

-17-

(. رسوم بيانية لعدد مرات التبول الليلي الالإرادي أسبوعيا لكل حالة على1شكل )حدة عبر مختلف مراحل العالج

)خط األساس ومرحلة العالج وفترة المتابعة( ويتضح من الجدول السابق أن عدد مرات التبول أسبوعيا لدى

( خالل األسبوع األول من7.45الحاالت االحدى عشر قد انخفض من ) (4مرحلة خط األساس )قبل العالج( إلى متوسط عدد من المرات قدرة )

خالل األسبوع األول من العالج وإلى النظافة الكاملة خالل األسبوع األخيرمن العالج.

( خالل المرحلة األولى للمتابعة، والتحسن0.909ومتوسط ) الكامل خالل المرحلة الثانية للمتابعة مما يشير إلى التحسن والتخلصمن

التبول الالإرادي والمحافظة على المكاسب العالجية. كما يتضح من ( التحسن الشديد للحاالت وانخفاض عدد1الشكل البياني األول )شكل

مرات التبول الالإرادي حتى التخلص منه تماما والتحسن الشديد ومحافظةكل حالة من الحاالت على مكاسبها العالجية.

( عدد مرات التبول النهاري واالحتفاظ بالبول ثم2ويبين جدول) إراقته بإرادة واعية لزيادة الطاقة الوظيفية للمثانة حيث تعلمت الحالة عدم تفريغ البول إال بإرادة واعية كما أتسعت السعة الوظيفية للمثانة

فأنتقل أثر التدريب للحاالت من التحكم في إفراغ البول نهارا بإرادتهم إلىإمكانية التحكم في هذا األمر ليال كذلك.

( عدد مرات2جـــــــــــــدول ) التبول الالإرادي النهاري بإرادة واعية لدى كل حالة في مراحل التجربة

الثالث قبل العالج وأثناءه وفي فترة المتابعة

م المتابعة أسبوع(12مرحلة العالج ) قبل العالج )خط12 شهرا

2م1م12ع11ع9ع8ع7ع6ع5ع4ع3ع12ق4ق3ق12

-18-

ع1ع0عقسذكو11ابتدائي1

975ر66558595

958484644424037333232302927

ذكو10ابتدائي2986ر

16260616057565443413936343331282826

ذكو10ابتدائي3955ر

76059585757544942403835343433393029

ذكو8ابتدائي4ر

100

504851494

745444340393534323231292827

ذكو7ابتدائي5ر

101

576062595

756554643403230303130272525

ذكو9ابتدائي6ر

110

535051525

148444037333332313029262524

ذكو17ثانوى7ر

105

586360605

750454241353433333131302928

إنا8ابتدائي8986ث

46059625855504341353532313332272524

إنا9ابتدائي9ث

110

565760616

058514235313029292827262422

إنا11ابتدائي10ث

108

515749515

045434137323130302929282723

إعداد11إنا13ي

ث107

535250524

945424036343534333331292824

مم

المتوسطات

10102.6

56

57.63

56.27

56.72

55

52.18

48,36

44,18

39.909

36.54

34.75

34.90

31.81

31.45

30.54

28.27

27.09

25.36

-19-

-20-

(.رسوم بيانية لعدد مرات التبول النهاري خالل مختلف مراحل العالج2شكل ))خط األساس وفترة العالج وفترة المتابعة(

والمؤثر على ذلك أن عدد مرات تبول الحاالت قد انخفض من مراتيومياخالل األسبوع األول8( مرة أسبوعيا بواقع 55متوسط قدرة )

4( أسبوعيا أي بواقع )28.27من العالج إلى متوسط قدره ) ( مرات يومياخالل األسبوع األخير من العالج.ثم ازداد االنخفاض إلى متوسط قدرة )

أسبوعيا بواقع ثالث مرات ونصف في25.36( أسبوعيا ثم إلى 27.09اليوم تقريبا.

( مدى تحسن الطاقة الوظيفية2كما يبين الشكل البيانيالثانى ) للمثانة في االحتفاظ بالبول عبر مختلف مراحل العالج الثالثة لدى كل حالة

على حدة. وهذه الرسوم البيانية تكشف عن فائدة أسلوب تدريب المثانة على االحتفاظ البول نهارا أطول مدة ممكنة قبل إراقته بالحمام لدى كل

حالة على حدة، فيعكس انخفاض مرات احتياجه ليال لالستيقاظ والتبولالليلي بالحمام.

( 3جـــــــــــــدول )عدد مرات االستيقاظ خالل مراحل العالج الثالثة

قبل العالج وخالل العالج )بمساعدة – وبدون مساعدة( وفي فترة المتابعة

المرحلمة

العمر

الجنس

الذكاء

قبل العالج )خط 12المتابعة أسبوع(12مرحلة العالج )األساس(

شهرا1

7ع6ع5ع4ع3ع2ع1ق4ق3ق2قع

81ع9ع

عع11ع02م1م12

210121---97ذكور11ابتدائي141212121

21099882225

1113121--98ذكور10ابتدائي241313121

1129101072620

214101---95ذكور10ابتدائي321114121

314121212102718

1413113131111111010122820--1021ذكور8ابتدائي4

-21-

020210ذكور7ابتدائي5

1--1-1210121113111

21098872312

11ذكور9ابتدائي601---111081110111

0887662220

10ذكور17ثانوى75-3121089101086554442012

111291--98إناث8ابتدائي8099877------

11إناث9ابتدائي9021-28987898266632410

10إناث11ابتدائي1081-11799797491-----

إعداد1110إناث13ي

7--11888681010986552620

مم

المتوس1010طات

2.656

57.63

56.27

56.72

10.81

9.81

10.5

9.72

10.8

10.8

8.8

7.09

6.54

60.090

5.63

19.814.2

-22-

-23-

(. رسوم بيانية لمدى تعلم عادة االستيقاظ ليال بال مساعدة لدى كل حالة3شكل )على حدة عبر مراحل العالج المختلفة )خط األساس وفترة العالج وفترة المتابعة(

(الذى يوضح3المؤشر الثالث وهو عدد مرات االستيقاظ في جدول ) عدد مرات االستيقاظ بدون مساعدة في مرحلة ما قبل العالج)خط

األساس( ثم عدد مرات االستيقاظ خالل الستةاألسابيع األولى من العالج بمساعدة الوالدين، ثم عدد مرات االستيقاظ بدون مساعدة في

الستةاألسابيع األخيرة من العالج وخالل فترة المتابعة. وتشير النتائج لعدم قدرة الحاالت قبل العالج على االستيقاظ،

فتتراوح بين )مرة إلى مرتين أسبوعيا( وفي األسابيع الستة األولى من 12العالج ارتفع االستيقاظ بمساعدة الوالدين من مرة، فىاألسبوع إلى

مرة تقريبا، وتشير النتائج أثناء العالج وفي مرحلة المتابعة إلى تكوين عادةاالستيقاظ.

( أن الحاالت كانت تتسم بالنوم3كما يتضح من الشكل البياني ) العميق في مرحلة ما قبل العالج بدون مساعدة وفي حالة مساعدة

الوالدين خالل األسابيع الستة األولى ارتفع المتوسط في األسبوع إلى اثنى عشر مرة تقريبا. وتشير نتائج المتابعة إلي أن الحاالت تكونت لديها عادة

االستيقاظ بدون مساعدة.مناقشـــة النتائـــج:

اسفرت نتائج الدراسة عن تحقق فرض الدراسة الذي مؤاده: يظهر األطفال والمراهقون الذين يتعرضون للعالج المعرفي-السلوكي بأسلوب

التدريب على االحتفاظ بنظافة الفراش وجفافه تحسنا جوهريا في التخلص من التبول الالإرادي ذوى الطبيعة الوظيفية، حيث تخلصت

الحاالت جميعهامن التبول الالإراديبعد انتهاء فترة العالج وخالل فترة المتابعة التى استمرت اثنى عشر شهرا، كما قل التبول النهاري االرادي

مما يكون مؤشرا على : إرساء تعلم عادة االستيقاظ ليال بدون مساعدة ودون دعم خارجي-1

-3- زيادة السعة الوظيفية للمثانة. 2فأصبح مصدر الضبط داخلي. عدم التبول ليال.

ويتضح من عرض نتائج الدراسة فاعلية البرنامج العالجي المعرفي- السلوكي في عالج التبول الالإرادي لدى األطفال والمراهقين . وهذا يعد

دليل على نجاح البرنامج العالجي متعدد المحاور، حيث ركز على: -تدريب المثانة على2التدريب على االستيقاظ ليال بشكل منتظم. -1

- التدريب على تنظيف الفراش3االحتفاظ بالبول نهارا و ليال.

-24-

- زيادة التعلم والممارسة4وترتيبه مع كثرة شرب السوائل نهارا. منعا لالنتكاسة.

ونتج عن ذلك أن تشكل لدى الحاالت القدرة على الضبط الذاتي الداخلي في االستيقاظ ليال وإراقة البول بالحمام مع اكتساب الحاالت

التحكم في عضالت المثانة مع اتساع السعة الوظيفية للمثانة وتعلم الفرد النظافةوالمحافظة على الفراش جافا وزيادة التعلم والممارسة

منعالالنتكاسة.فأصبحت الحاالت لديها ضبط وسيطرة ذاتية بإرادة واعية على المثانة نفسها وعملها وهذا ما نفع الحاالت بالليل.كما تعودت الحاالت

أن تربط التبول بمكان بعينه وهو الحمام وهو بعد أخالقي للبرنامج. ( حيث تبين أن1996وتتفق نتائج الدراسة مع نتائج دراسة الصبوة )

% من الحاالت قد تخلصت نهائيا من التبول الالإرادي بعد87,5وصلت انتهاء العالج وبعد الفترة الثانية من المتابعة، كما زادت السعة الوظيفية

للمثانة نهارا، باالضافه إلى كونهم قد تعودوا على االستيقاظ ليال بالمساعدة.

,.Taneli, et alوهو ما أكدته دراسة مجموعة أخرى من الباحثين ) ( حيث توصلت دراستهمإلى أن زيادة السعة الوظيفية للمثانة يزيد2004

من قدرة تخزين المثانة ويرفع من الحد األقصى لقدرة المثانة الوظيفي بالنهار؛ مما ينعكس على قدرة األطفال فوق السبع سنوات على التحكم

في البول ليال، باالضافة إلى تعلم عادة االستيقاظ ليال بدون12مساعدة .وأكدت الدراسة أهمية أن يكون العالج أسبوعا منعا

لالنتكاسة، وهو ما أخذت به الدراسة الحالية.وكان لالتفاق المسبق مع األسرة والحاالتالتحالف العالجي :

في المقابالت التشخيصية وتوقيع اتفاقية المساندة األسرية مع األسرة والحالة والتعهد بااللتزام بتنفيذ التدريبات العالجية وتحمل

مشاق التدريب دور كبير فى نجاح البرنامج وتحقيق المكاسب العالجية ويرجع ذلك إلى تعاون األسرة مع المعالج والثقة في هذا

العالج واالصرارعلى تحمل مشاق التدريبات العالجية . وهذهالمؤشرات اتخذت الوجهة اإليجابية في نجاح البرنامج. كما يؤكد )Rogers, Y., 2003, Schober, Y., etal., 2003; Nishizawa, O.,2010;

Oshlag. R.,2000; Butler, R.,2004. )كفاءة برنامج العالج المعرفي- السلوكي طويلة

:تشير نتائج كل هذه الدراسة إلى فاعلية البرنامج العالجيالمدى التى امتدت إلى ما بعد فترة المتابعة األولى والثانية. وانعكس ذلك

على نوعية حياة األسرة واألطفال والمراهقين واالستمتاع بها ؛ حيث انخفضت المعاناة والضغوط على األسرة وبخاصة األم، حيث

أقرت الحاالتبممارسة النشاط المدرسي بصورة طبيعية دون مشاعر الخجل مع ارتفاع معدالت تقدير الذات، كما أقرت معظم الحاالت بالذهاب مع األسرة خارج المنزل والمبيت لمدة أسبوعين

واالستمتاع مع األقارب واألصدقاء في رحلة، ولم تحدث انتكاسة مما انعكس على مشاعر الثقة بالذات وتحقيق المكاسب العالجية.

-25-

وأقرت أسر أخرى بالذهاب للمصيف لمدة أسبوع خارج المنزل ولم تحدث االنتكاسة، وهو ما يؤكد األثر طويل المدى للبرنامج العالجي

وارتباط التخلص من التبول الالإرادي بنوعية الحياة لدى األطفال ;Christenen.w., 2013والمراهقين واألسرة وهو ما أكدته دراسات)

Ertan, P., et.al, 2008, Egemen, A., et.al. 2008; Nissont; 1980.)اشتملت عينةتفسير النتائج في ضوء خصائص العينة :

سنة( هي17-7الدراسة على األطفال والمراهقين في عمر ) مرحلة الطفولة والمراهقة المبكرة، وهي مرحلة تتسم بالمرونة

خاصة مرحلة الطفولة وسهولة تشكيل السلوك . كما حرصت الحاالت في مرحلة المراهقة حرصا شديدا على التخلص من هذا

، وهو مستوى102.0االضطراب وأغلب الحاالت كان مستوى ذكائها متوسط ساهم في مواصلة التدريبات بنجاح وعليه فإن التدخل

العالجي ساهم في تعديل السلوك واالتجاه نحو الشفاء . كما أن التأخر دون تدخل في ضوء خصائص العينة يمكن أن يؤدى إلى

(Kanek, O., 2012تفاقم المشكلة يوما بعد يوم وفقا لما يراه كانيكو) ويؤثر ذلك على شخصية الطفل والمراهق وينسحب على عدم

قدرتهم على ممارسة األنشطة المدرسية، وأنه من المهم تقديم مساندة وشرح مفصل لهذا االضطراب، وكيفية التعامل معه

والتوقعات العالجية في ضوء الدافعية، مما يساعد على العالج والتخلص من التبول الالإرادي . كما أن التدريبات العالجية ساهمت

في ازدياد الكفاءة الوظيفية للمثانة وقدرتها على التحكموالسيطرة.

وترى السلوكية أن االضطراب هو تعلم خاطئ والعالج هو إعادة تعلم من جديد، فكان لتشكيل سلوك االستيقاظ عامل مؤثر في

زيادة سلوك الضبط الداخلي والتحكم والسيطرة. يشير إلى أن الحاالت أصبحتتأتيهاوالتقييم النفسى العصبي

األوامر من الدماغ لعضالت المثانة بالتحكم والسيطرة وإراقة البول بالحمام . كما ازدادت الكفاءة الوظيفية للمثانة والتحكم في عضالتهاألن األوامر تأتي من الدماغ إلى عضالت المثانة بسيطرة ذاتية وإراقة البول في المكان المخصص بالحمام، وهو البعد اإلخالقي للبرنامج، واستبعدت

الضغوط التي كانت تمارس على الطفل والمراهق من الوالدين علىالتحكم في المثانة )ضبط خارجي( كما يقرر ال فرج وآخرون )

Laverag,et.al,.2012( وأصبح مصدر الضبط )داخلي( بدافع ذاتي من الحاالت بعد تعلم االحتفاظ بالبول ألطول فترة ممكنة مع القطع والتفريغ

للبول، مما ساعد على زيادة السعة الوظيفية للمثانة وتقوية عضالت المثانة مما ساعد على التحكم والسيطرة مما نفع الحاالت في التحكم في

البول ليال . حيث تبين أن نمطتفسير النتائج فى ضوء السياق األسري

الوالدين والممارسات التى يتبناها من يقوم على رعاية األبناء تؤدى دورا

-26-

أساسيا فى تشكيل سلوكهم، حيث تبين أن التبول الالإرادي الليلي ذو الطبيعة الوظيفية يكون للسياق األسرى الدور األكبر فى تفاقمه، لذلك كان إلعادةتشكبل السياق األسرى وإعادة بناء العالقات المضطربة بين

الوالدين والطفل دور كبيرفى نجاح البرنامج على الرغم من أن أسر بعض الحاالت كانت تعانى من اضطراب العالقات االجتماعية الحميمة وأساليب التواصل مع طفلهم البوإلى، وأخرى كانت حاالت طالق والحالة تعيش مع

األم فى وجود أب بديل، وحاالت أخرى كان األب على سفر، ويأتي لفترات قليلة، وقد كانت المعاملة تتسم بالقسوة والشدة وسوء المعاملة مع

أغلب الحاالت، وكان لتنمية العالقات السوية بين الوالدين)أو من يقوم بالرعاية( واألبناء دور بارز فى بناء الكفاءة في أبنائهم التى مكنتهم من

التعامل بفاعلية أكبر في التدريبات التى يفرضها البرنامج العالجى . وساعد تشكيل سلوك االستيقاظ بمساعدة الوالدين في البداية على تأكيد أن من يرعاه الوالدين أو من ينوب عنه أثناء المعاناه من التبول الالإرادي بجانبه، مما زاد من الرابطة الوجدانية بين الحاالت والوالدين، حيث يعتبر

التفاعل الوجدانى بين الوالدين والحاالت عامال وسيطا فيما نتج عنه وآلتاليه أى نتائج ايجابية.

-27-

Efficacy Of Cognitive-Behavioural Therapy Of Enuresis Among A Sample Of Enuresis Children And Adolescents: An Experimental Study

By Dr. SalehF. El-ShaarawyDepartment of Mental HygieneFaculty of Education, Benha University

ABSTRACT

The present study aimed at remedying the nocturnal enuresis

among a sample of children and adolescents using the cognitive-

behavioural therapy. The sample consisted of 11 enuretic children and

adolescents at different educational stages (primary - preparatory -

secondary). The following tools were used:

1) Interview of planning for the cognitive-behavioural therapy for the

nocturnal enuresis cases, developed by Mohammed N. Al-Sabwah

(2012).

2) The clinical diagnostic interview for a nocturnal enuresis cases,

developed by Mohammed N. Al-Sabwah (2012).

3) The daily record for evaluating the case and identifying the gains and

losses, developed by Mohammed N.Al-Sabwah (2012).

4) Family support sheet, developed by Mohammed Al-Sabwah (2012).

5) The cognitive-behavioural program, developed by Mohammed N. Al-Sabwah (2012).

The results of the study proved the efficacy of cognitive-

behavioural therapy in overcoming the enuresis completely among the

study sample during the remediation period and during the 12-month

follow-up period.

-28-

المراجـــــع :أوال: مراجع باللغة العربيـــة

( 1982أبو ليلة، فاتن.)البوال العصابي وعالقته ببعض ، ماجستير )غير منشورة(، كليةالمتغيرات النفسية واالجتماعية

اآلداب، جامعة عين شمس.( 1994ابراهيم، عبد الستار.)العالج السلوكي للطفل ،أساليبه

، العددونماذج من حاالته،الكويت :سلسلة عالم المعرفة180.

( 2007آرون بيك، جوديث .)العالج المعرفي : األسس واألبعاد، )ترجمة(: طلعت مطر، المركز القومي للترجمة، القاهرة.

( 1992الخطيب، جمال.)تعديل سلوك األطفال ، عمان :دار اشراق للنشرالمعوقين:دليل اآلباء والمعلمين

والتوزيع.( دراسة فعالية1985الريحان، سليمان، وعبد الجابر، محمد .)

أسلوبي التعزيز الرمزي واالشتراط الكالسيكي في عالج التبول مجلة العلوم االجتماعية، العدد الثاني المجلدالالإرادي،

.146-133، الكويت، الثالث عشر(معالجة التبول الالإرادي سلوكيا : دراسة1981الريحاني، سليمان .)

،المجلد 1 مجلة العلوم االجتماعية، عدد تجريبية عالجية، .25-7، الكويت، التاسع

(1990السحيلي، عزة .)دراسة كلينيكية لمدى فاعلية العالج بالتشكيل في عالج التبول الالإرادي لدى األطفال،

ماجستير)غير منشورة(، كلية التربية ببنها، جامعة بنها .( 2012الصبوه، محمد نجيب.)برنامج العالج المعرفي ــ

، القاهرة : الجمعية المصريةالسلوكي للتبول الالإراديللمعالجين النفسيين .

( 2012الصبوه، محمد نجيب .)أسس العالج النفسي المعاصر ، القاهرة : الجمعية المصرية للمعالجين النفسيين .ونظرياته

( عالج التبول الالإرادي سلوكيالدى1996الصبوة، محمد نجيب .) حاالت من األطفال والمراهقين: دراسة تجريبية، مجلة كلية اآلداب،

. 142-101( ،4 )56جامعة القاهرة، ( 1986عبدالحميد ،هشام.)دراسة مقارنة لمدى فاعلية االتجاه

السلوكي واالتجاه النفسي االجتماعي في عالج مشكلة ، ماجستير)غير منشورة (، كليةالتبول الالإرادي عند األطفالالخدمة االجتماعية، جامعة حلوان .

( 1998عكاشة، أحمد.)القاهرة، األنجلوالطب النفسي المعاصر ، المصرية.

-29-

( الشخصية وتعديل السلوك، الكويت،1988الببالوى، فيوال .)عالم .150 -135، الفكر، العدد الثانى، المجلد الثالث عشر

( 1990قاسم، عايدة.)دراسة مدى فعالية برنامج إرشادي في تعديل االتجاهات الوالدية نحو األطفال البواليين في

، ماجستير )غير منشورة(، كلية سنة 12 - 6 مرحلة الطفولة من التربية جامعة عين شمس.

( 1994مليكة، لويس .)العالج السلوكي وتعديل السلوك، الكويت، دار القلم.

( 2000يوسف، جمعة سيد :)االضطرابات السلوكية وعالجها، دار غريب، القاهرة.

References:ثانيا: مراجـــع باللغة االنجليزية American Psychiatric Association, (2000): Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (4 th ed) , Washington. DC: U.S.A. Beck, A., (1976). Cognitive Therapy and Emotional Disorders,

New York: International University Press. Brown , A., & Brown. J., (2010): Treatment of Primary Nocturnal

enuresis in Children: are view Child care, Health and Development, 37, 2, 153-160.

Chiozza, M.L., Bernardinelli, L., Caione, P.; Del Gado, R., Ferrara, P.&Giorgi, P.L., (1998): Multicenter Study of nocturnal enuresis, British Journal of Urology, 81 (Suppl, 3), 86-89.

Christenen, W., Cortney, K., Mirkovic, Y.&Lakshmanon, Y., (2013). Lower Health – Related Quality of Life and psychosocial Difficulties in children with monosymptomatic Nocturnal Enuresis in Snoring a marker of severity? Journal of Pediatric of Urology , 1, 1-2.

Cobussen, H., Cenugten, L., Postma, J., Feitz, W.&Kortman, B., (2012): Treatment Response of an Out Patient Training for Children with enuresis in a Tertiary health care Setting, Journal of Pediatric Urology xx 1-5.

Devlin, J.B., (1991). Prevdence and risk Factors for Childhood nocturnal enuresis, Irish Medical Journal, 84, 118-120.

Dolgun C.; Savaser S.; Balc, S.&Yozici, S. (2012): Prevalence of Nocturnal Enuresis and Related Factors in Children. Iranian Journal of Pediatrics, . 22(2) , 205-212.

-30-

Egemen, A., Aki, L., Canda, E., Ozyurt,B.&Eser, E. (2008). An

evaluation of Quality of lifeof mothers of children with Enuresis

Nocturnal PediatrcNephrol , 23(1) 93-98.

Elsayed, E., Abdall. M., Eladl, M., Gaber, A., Siam, A.&Abdelrohman, H., (2012): Predictors of Severity and Treatment Response in Children with Monsymptomatic Nocturnal enuresis reciving behavioral therapy, Journal of Pediatric Urology, 8, 29-34.

Ertan,P.,Caglayan,M.,Sogut,S.,Aslam,S.&Yuksel,H.(2008).Relationship of sleep quality and quality of life in children with monosymptomaticenuresis,journal of child:care,health and development ,35,4,469-474.

Essen, J., &Peckham, C. (1976) Nocturnal enuresis In Childhood, Developmental Medicine and Child Neurology, 18, 577-589.

Fera, P., Lelis, M., Glashan, R., Gonzales, S.&Bruschini, H.(2011): Desompression Versus Behavioral Modifications as Initial Treatment of Primary Nocturnal Enuresis, Urologic Nursing , 31,(5), 286-289.

Ficms, Alaa A. (2013). Nocturnal Enuresis: Prevalence and associated factors A sample of Children in Baghdad, Middile East Journal of Family, Medicne , 10, (5 ), 29-31.

Foxman, B., Burciagavoldez, R.B.& Brook, R.Y., (1986). Childhood enuresis; Prevalence, Perceived Impact and Prescribed Treatments. Pediatrics, 77, 482-487.

Hashem, M., Morteza, A., Mahammed, K., Ahmed, N., (2013). Prevalece of Nocturnal Enuresis in school Aged children The Role of Personal and Parents Related Socio- Economic and Educational Factors, Iran Journal Pediatric , 33(1) 59-64.

Holmes, D.S. (1994). Abnormal Psychology, (2nd,ed) New York

Harper Collins Pullichers .

Houts, A.C. (1991). Nocturnal enuresis as a bio- behavioral problem.

Behavior Therapy, 22, 133-151.

Jarvelin, M. R, Vikevainen, T. &Huttunen, P.(1990): life change and Protective Capacities in enuretic and non – enuretic children, Journal of Child Psychology and psychiatry, 31, 763-774.

Jarvelin, M.R, Fangas, P. Vikevainon, L.&Hutmen, P. (1991), Aetiologial and Precipitating doctors factors for Children enuresis. Acta Pediatrica Scandinavia, 80, 361-369.

-31-

Kalo, B. & Bella, H (1996): Enuresis Provalence and associated factors amongy Primary School Children In Saudi Arabia, Acta pediatrica, 85, 1217-1222.

Kaneko, K., (2012), Treatment for Nocturnal enuresis; The Current State in Japan, Pediatrics International 54, 8-13.

Kiddoo, Darcie(2012). Nocturnal Enuresis, Canadian Medical Association , 15, 908-911.

Kim Jinnie (2012). Effects of Functional Communication Training (FCT) on the Communicative, Self- Initiated Toileting Behavior For Students With Developmental Disabilities in a school Setting, Unpublished Doctoral Dissertation, University of CHICAGO:Illinois.

Lavergne, L. C. (2012). Anxiety in children Youth with Bowel and Bladder Dysfunction and their parent Impact of Medical Educational Psychological Factors, Unpublished Doctoral Dissertation University of Southern Mississippi.

Liu.S., Uchiyama, M., &Okawa , M.,(2000). Attaining Nocturnal Urinary Control; Nocturnal enuresis and behavioral Problems in Chinese Children age 6 through 16 years, Journal of the America Academy of Child Adolescent Psychiatry, 39, 1557-1564.

Nishizawa,O.(2010). Clinical guidelines for nocturia ,International Journal of Urology , 17,397-409.

Nissan, T. (1980),Parent –child interactions and Enuresis, Unpublished Doctoral Dissertation University of Brigham Young, Colombia.

Norfolk ,S. (2012): Nocturnal Enuresis in Children, Nursing Standard, , 27(10), 49-56.

Oshlag,R.S.(2000).The Development and Testing of Dry - Nights; a Cognitive- Behavioral Therapy Treatment of Nocturnal Enuresis, Unpublished Doctoral Dissertation, University of New York at Buffalo.

Rogers ,y. (2003). An over View of the Management Nocturnal Enuresis in Children, British Journal of Nursing , 12 (15) 898-903.

Rona, R., Li, L., & Chinn, S., (1997), Determinants of nocturnal enuresis in England and Scotland in the , Developmental Medicine and

-32-

Children and adolescents with mono-symptomatic nocturnal enuresis, Scandinavian Journal of Urology and Nephrology ,173, 109-111.

Schober ,J.,Lipman,R.,Haltigan,J. &Kuhn,P.(2003).The Impact 0f Monosymptomatic Nocturnal Enuresis on Attachment Parameters.Scandinavian Journal UrolNephrol 38:47-52

Shapira, B.&Dahlen, P. (2010). Therapeutic Treatment Protocol for Enuresis Using an Enuresis Alarm, Journal of Counseling and Development, 88, (2), 246-252.

Spee- Van wekke, J, Hirasing, R. Meulmeester, F. &Radder J.(1998). Childhood Nocturnal Enuresis in the Netherlands, Pediatric Urology, 51, 1022-1026.

Stricker, G. &Widiger, T. (2003). Handbook of Psychology, V. 8, Clinical Psychology, New Jersey: John Wiley & Sons Inc.

Strickland, B. (2001). Gale Encyclopedia of Sychology(2nd ed.), New York : The Gale Group. Inc.

Taneli, C., Ertan, P., Taneli, F., Genc, A., Gunsar, C.&Secan, A., (2004) Effect of Alarm Treatment on Bladder Storage Capacities in Monsymptomatic Nocturnal Enuresis, Scandinavian Journal UrolNephrol , 38, 207-210.

-33-