用实战经验再谈 iabp —— 时机的选择与撤机的指征
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用实战经验再谈 IABP —— 时机的选择与撤机的指征. 武汉亚洲心脏病医院 心外科 ICU 许卫江 2012.06.02. 发展历程. 1953 年, Kantrowitz 首先提出 IABP 的基本概念 1968 年,首次在临床上使用 IABP 救活 1 例心源性休克的病人 最初 IABP 需外科手术切开股动脉置管 1980 年经皮穿刺置管成功, IABP 技术逐渐在临床广泛使用 心脏外科临床应用最为广泛的机械辅助循环手段. Case 1. 患者,李 X ,男, 54 岁, ID : 533998 术前诊断:冠心病 左主干 + 三支病变,糖尿病,高血压病 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
发展历程 1953 年, Kantrowitz 首先提出 IABP 的基本概念 1968 年,首次在临床上使用 IABP 救活 1 例心源性休克的病人 最初 IABP 需外科手术切开股动脉置管 1980 年经皮穿刺置管成功, IABP 技术逐渐在临床广泛使用 心脏外科临床应用最为广泛的机械辅助循环手段
Case 1 患者,李 X ,男, 54 岁, ID : 533998 术前诊断:冠心病 左主干 + 三支病变,糖尿病,高血压病 2012.05.04 全麻 off-pump 下行 CABG*3 ( LIMA-LA
D , SVG-D 、 SVG-PDA ) 术后第一天顺利脱机拔管, CTnI:3.330ng/ml 术后第一天晚上 ECG 改变 CTnI:3.330ng/ml→57.457→1
16.682ng/ml 伴有血流动力学波动、乳酸酸中毒
Case 1 诊断:围术期心梗(前降支近端) 及时地应用 IABP 辅助 积极抗凝、抗血小板治疗 动态观察,排除了再次搭桥的可能 CTnI:116.682→96.343→30.825→15.297 →7.042
→0.342ng/ml 血流动力学逐渐稳定,乳酸酸中毒纠正,病情得以恢复
A = One complete cardiac cycleB = Unassisted aortic end diastolic pressureC = Unassisted systolic pressureD = Diastolic AugmentationE = Reduced aortic end diastolic pressureF = Reduced systolic pressure
Increased coronary perfusion
mmmmHgHg
CC DD
AA
BB
EE
FF
Decreased myocardial oxygen consumption
120120
100100
8080
BB
IABP 在心外科的应用 高危冠心病手术术前应用(冠心病急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等) CPB 脱机困难 手术期间难以控制的室性心律失常 心脏手术后心肌功能障碍、 LCO 、围术期心梗 过渡措施: VAD 、 ECMO 、心脏移植 Septic shock 其他预防性支持
心外科具体指征 严重的左心室功能受损: CI< 2.0L/min/m2 , E
F< 30% , LVEDP > 22mmHg MAP< 50mmHg LAP> 20mmHg CVP> 15mmHg 正性肌力药物用量大(多巴胺用量> 12μg/kg.min ) 尿量< 0.5 ml/kg.h 末梢循环差,手足凉,中心与周围温差> 4℃ 精神萎靡,组织供氧不足, SvO2 降低
术前 IABP 辅助组CPB 时间缩短,更容易撤机 (ρ=0.001)术后心功能恢复, CI 增高更显著 (ρ < 0.001) LCO 发生率降低 (ρ < 0.001)术后可以更早地撤除 IABP (ρ=0.0002)插管时间缩短 (ρ=0.0211) ICU留治时间缩短 (ρ < 0.001)住院时间缩短 (ρ=0.002)住院死亡率降低 (6:1)
Ann Thorac Surg 2006
预防性使用而不是需要时再用 IABP 能提高平均动脉压,提高冠脉血流再分布,增加局部缺血心肌的灌注 IABP 术前应用可以减少心肌缺血,提高高危冠心病患者手术的疗效 其他高危心脏手术患者术前预防性使用 特别是 Redo-CABG ,术前 IABP 辅助,可显著提高疗效和降低费用
缩短 1-2 天的住院时间,减少费用: 4000美元 / 病人
Ann Thorac Surg 2002;74:1276–87
临床病例 2
卜XX,男, 61岁,病案号 521395 术前诊断:心脏瓣膜病 主动脉瓣右冠瓣脱垂并重度关闭不全 心脏扩大(冠脉检查无异常) 2012.02.09在全麻低温体外循环下行 AVR(生物瓣) 术后当晚无明显诱因出现室性早搏并迅速转为室性心动过速,积极处理后仍反复发作 CTnI:1.722ng/ml→14.664ng/ml 血流动力学波动、酸中毒
瓣膜病的支持 作用相对有限
对于冠脉灌注正常, IABP 增加冠状动脉血供的作用有限降低后负荷,减少心脏做功IABP 支持仅仅达到 15%的心脏辅助
在瓣膜病 IABP 能够起到较好的作用,往往预示着冠脉有问题围术期的心肌缺血或心梗
瓣膜患者应用注意 大剂量正性肌力药物无效的低心排
排除心脏压塞、瓣膜不匹配、急性瓣膜失功能等外科情况 术后 ECG 的动态变化
有无心肌缺血和心梗的定位诊断术后特异性 CTnI 的升高
必要时急诊冠脉造影明确诊断 从桡动脉快速行冠脉造影明确冠脉病变情况
British Journal of Anaesthesia.2009
Complications associated with IABP
发生率 11%-33% ,严重并发症的发生率 2.8% ,大多和不成功的置管拔管相关
抗凝治疗 目前 IABP导管质量明显提高,抗凝治疗已不严格 大部分给予肝素抗凝 (300-700u/h)
APTT : 60~ 80sACT : 120~ 160s
低分子肝素 0.4ml , bid (必要时可以检测 X因子) 存在出血倾向时可不用抗凝 血小板破坏时权衡利弊尽可能地早撤离
IABP停机指征 多巴胺< 5μg/kg • min 时、血流动力学仍处于稳定状态 心脏指数> 2.0L/m2 • min 平均动脉压> 70mmHg 、 SBP> 90mmHg 、 P
CWP< 18mmHg; 尿量> 1ml/kg • h 、末梢循环好 酸中毒等内环境紊乱得以纠正,低心排改善
心脏几种机械辅助的比较 操作简便、易于管理、费用低、有较多的临床应用经验 对冠状动脉供血障碍的各种病情,效果肯定 对于瓣膜病的支持非常有限 对于右心功能不全的支持也非常有限 相对长期左心辅助,血液破坏较少 在血压较低的条件下,亦能保证冠状动脉的血流灌注 联合应用 CRRT
IABP
小结 及时准确判断病情,尽早使用 高危冠心病术前预防性使用 瓣膜置换术后不明原因的低心排应该考虑到 PMI ,选择搭桥以及 IABP 辅助 实时精确调节,动态疗效评估 预防并发症,适时撤离,达到效益最大化