浙江大学医学院附属第一医院 icu 蔡洪流

浙江大学医学院附属第一医院 ICU蔡洪流

Noninvasive Positive Pressure Ventilation

NPPV

无创正压通气NPPV 概述NPPV 的优势与不足NPPV 适应证、禁忌证及并发症NPPV 的实施

机械通气正压通气负压通气

正压通气正压通气

压差压差

气流气流

容量变化容量变化气流气流

胸廓容量改变胸廓容量改变

压差压差

负压通气负压通气

机械通气

机械通气有创机械通气无创机械通气

正压通气负压通气高频通气

无创正压通气定义采用非气管插管或气管切开方法而提供正压通气支持的技术。

International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure Organized Jointly by the American Thoracic Society,

the European Respiratory Society, the European Society of Intensive Care Medicine, and the Société de Réanimation de Langue Française, and approved by the ATS Board of Directors, December 2000

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 283-291

NPPV

NPPV

NPPV was defined as any form of ventilatory support applied without the use of an endotracheal tube, and was considered to include continuous positive airway pressure (CPAP), with or without inspiratory pressure support; volume- and pressure-cycled systems, propotional assist ventilation (PAV), and adjuncts such as the use of helium-oxygen (heliox) gas mixture.


正压通气的主要目的改善氧合和肺泡通气降低呼吸作功，缓解呼吸困难

适当选择适应证，上述目标通过 NPPV 同样可以达到，而且NPPV 可以有效避免与气管插管 / 气管切开相关的并发症。

NPPV 是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械通气不是相互替代，而是

NPPV 是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械通气不是相互替代，而是

相互补充

NPPV 的优点（ 1 ）病人痛苦小，易接受

NPPV 的优点（ 2 ）减少气管插管 / 气管切开相关并

发症上呼吸道正常屏障功能的破坏上呼吸道损伤院内感染（ VAP ）

NPPV 的优点（ 3 ）镇静剂用量减少

保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。

增加自主吸气努力，促进静脉回流保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气 /血流比。

减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。

NPPV 的优点（ 4 ）保持气道防御反应，允许咳嗽、

咳痰

NPPV 的优点（ 5 ）允许讲话及吞咽

NPPV 的优点（ 6 ）使用方便、灵活

NPPV 的不足需要病人清醒配合不利于气道分泌物的引流不能完全替代气管插管 / 气管切

开，通气效果不十分确切NPPV 相关并发症

NPPV 有创正压通气连接方法面 /鼻罩插管或切开死腔增大减少密封紧固性较差好同步触发要求较高要求稍低吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用谨慎使用可以病人舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后上气道阻塞有无

NPPV 与有创正压通气的比较

NPPV 的适应证急性呼吸功能衰竭慢性呼吸功能衰竭

Acute applications of noninvasive positive pressure

ventilation

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

Acute applications of NPPV

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

Acute applications of NPPV

Type of Evidence Strong ( multiple controlled trials )Less strong (single controlled trial or

multiple case series) Weak (few case series or case reports)

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

NPPV 在急性呼衰中的应用证据类型

强（多个对照研究）次强（单个对照研究或多个病例系列）

弱（病例系列或病例报告）

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

NPPV 在急性呼衰中的应用证据类型：强

COPD 急性加重

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

COPD 急性加重时 NPPV 应用指征1.中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸

2.轻中度酸中毒（ PH7.30~7.35 ）和高碳酸血症（ PaCO245~60mmHg)

3. RR≥25 次 / 分

COPD 国际防治指南

BTS GUIDELINE

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure

British Thoracic Society Standards of Care

Committee

Thorax. 2002 Mar;57(3):192-211

NIV has been shown to be an effective treatment for acute hypercapnic respiratory failure (AHRF), particularly in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Facilities for NIV should be available 24 hours per day in all hospitals likely to admit such patients. [A]

Thorax. 2002 Mar;57(3):192-211

NIV should be considered in patients with an acute exacerbation of COPD in whom a respiratory acidosis (pH <7.35, H+ >45 nmol/l) persists despite maximum medical treatment on controlled oxygen therapy. [A]

Thorax. 2002 Mar;57(3):192-211

Which patients with acute exacerbation of chronic

obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive

positive-pressure ventilation? A systematic review of the

literature

Ann Intern Med. 2003 Jun 3;138(11):861-70

DATA SOURCES: MEDLINE (1966 to 2002) EMBASE (1990 to 2002).


Additional data sources included Cochrane Librarypersonal filesabstract proceedingsreference lists of selected articlesexpert contact


结果显示 COPD 急性发作患者在标准治疗基础上加用 NPPV ：气管插管风险下降 28% ， 95% 可信区间 15~40%

住院时间下降 4.57 天， 95% 可信区间 2.30~6.83 天

住院死亡率下降 10% ， 95% 可信区间 5~15%


severe COPD exacerbationsBaseline PH ＜ 7.30 orAn in-hospital mortality rate of greate

r than 10% in the control group

分组结果显示 COPD 严重急性发作患者在标准治疗基础上加用 NPPV ：气管插管风险下降 34% ， 95% 可信区间 22~46%

住院时间下降 5.59 天， 95% 可信区间 3.66~7.52 天

住院死亡率下降 12% ， 95% 可信区间 6~18%


分组结果显示 COPD 非严重急性发作患者在标准治疗基础上加用 NPPV ：气管插管风险下降 0% ， 95% 可信区间﹣ 11~11%

住院时间下降 0.82 天， 95% 可信区间﹣ 0.12~1.77 天

住院死亡率下降 2% ， 95% 可信区间﹣8~12%


CONCLUSIONS: Patients with severe exacerbations of COPD benefit from the addition of NPPV to standard therapy. However, NPPV has not been shown to benefit hospitalized patients with milder COPD exacerbations.



急性心原性肺水肿

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

NPPV 在急性呼衰中的应用Pending further studies, the most

sensible recommendation is to use CPAP(10 cm H2O) initially and to consider switching to NPPV if the patient is found to have substantial hypercapnia or unrelenting dyspnea.

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

NPPV 在急性呼衰中的应用This recommendation is in line

with the conclusion of a meta-analysis that found insufficient evidence to support the use of NPPV in preference to CPAP to treat patients with acute pulmonary edema.

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

Continuous positive airway pressure (CPAP) has been shown to be effective in patients with cardiogenic pulmonary oedema who remain hypoxic despite maximal medical treatment. NIV should be reserved for patients in whom CPAP is unsuccessful. [B]

Thorax. 2002 Mar;57(3):192-211


免疫抑制病人

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

NPPV 在急性呼衰中的应用Thus, the avoidance of intubatio

n in this patient population is a desirable outcome, and the use of NPPV is, therefore, justifiable in selected patients with immunocompromised states.

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

NPPV 在急性呼衰中的应用 It is important to note, however,

that the authors of these studies stress the importance of early initiation of therapy before progression to severe compromise.

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713


帮助 COPD 病人撤机

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with res

piratory failure

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004127Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004127

随机对照研究：Cochrane Central Register of Controll

ed Trials (The Cochrane Library, issue 2, 2003)

MEDLINE (January 1966 to July 2003)

EMBASE (January 1980 to July 2003) Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004127Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004127

入选 5 个研究，包括 171 名患者。以 COPD 患者为主 NPPV strategy

IPPV strategy


NPPV 组较 IPPV 组降低死亡率

RR 0.41, 95% CI 0.22 to 0.76降低 VAP 发生率 RR 0.28, 95% CI 0.09 to 0.85


NPPV 组较 IPPV 组缩短住 ICU 时间

- 6.88 days, 95% CI -12.60 to -1.15缩短住院时间

- 7.33 days, 95%CI -14.05 to -0.61


NPPV 组较 IPPV 组缩短总机械通气时间

-7.33 days, 95% CI -11.45 to -3.22缩短气管插管时间

-6.79 days, 95% CI -11.70 to -1.87


NPPV 在急性呼衰中的应用证据类型：次强

哮喘

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713


囊性纤维化

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713


术后呼吸衰竭

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713


避免拔管失败

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failur

e after extubation

N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

8 个国家 : 阿根廷、巴西、哥伦比亚、沙特阿拉伯、西班牙、美国、委内瑞拉等

37 个医疗中心

N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

上机 48 小时以上，选择性拔管后48 小时内发生呼吸衰竭的 221 名患者随机分为经面罩 NPPV 组（ n=114 ）常规内科治疗组（ n=107 ）

N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

再插管比例经面罩 NPPV 组 55/114 （ 48

% ）常规内科治疗组 51/107 （ 48% ）

relative risk 0.99

95% 可信区间 0.75~1.30

N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

ICU 死亡率经面罩 NPPV 组 28/114 （ 25

% ）常规内科治疗组 15/107 （ 14% ）

relative risk 1.78

95% 可信区间 1.03~3.20 ； P = 0.048

N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

CONCLUSIONS: Noninvasive positive-pressure ventilation does not prevent the need for reintubation or reduce mortality in unselected patients who have respiratory failure after extubation

N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60


DNI （ Do-Not-Intubate ）患者

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

NPPV 在急性呼衰中的应用证据类型：弱

上呼吸道堵塞

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713


ARDS

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung

injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review

Crit Care Med. 2004 Nov;32(11 Suppl):S548-53

Role of noninvasive positive-pressure ventilation in acute lung injury/ARDS is undefined

Crit Care Med. 2004 Nov;32(11 Suppl):S548-53


外伤

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713


阻塞性睡眠呼吸暂停，肥胖性低通气

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

NPPV 在急性呼衰中的应用SARS （ Severe Acute Respirat

ory Syndrome ）


COPD 急性加重急性心原性肺水肿免疫抑制病人帮助 COPD 病人撤机

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713


哮喘囊性纤维化术后呼吸衰竭避免拔管失败DNI （ Do-Not-Intubate ）患者

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713


上呼吸道堵塞ARDS外伤阻塞性睡眠呼吸暂停，肥胖性低通气

Chest. 2003 Aug;124(2):699-713

NPPV 在急性呼吸衰竭中应用的病理生理指征（ 1 ）

1. 急性呼吸窘迫的症状和体征i. 中重度呼吸困难或呼吸困难程度

较平时严重和ii. RR ＞ 24 次 / 分，使用辅助呼吸

肌，出现矛盾呼吸Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77

2. 气体交换异常i. PaCO2≥45mmHg ， PH ＜ 7.35

或ii. PaO2/FiO2 ＜ 200

3. 无 NPPV 禁忌证

NPPV 在急性呼吸衰竭中应用的病理生理指征（ 2 ）

Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77

NPPV 治疗成功的急性呼吸衰竭患者的临床特点（ 1 ）年龄较小病情较轻（ APACHE评分低）能配合治疗，神志较好自主呼吸能与呼吸机配合面罩漏气少，牙齿完整


不十分严重的 CO2潴留（ PaCO2 45~92mmHg ）

不十分严重的酸中毒（ PH 7.10~7.35 ）

通气后最初 2 小时内气体交换、心率、呼吸频率改善

NPPV 治疗成功的急性呼吸衰竭患者的临床特点（ 2 ）


NPPV 在慢性呼吸功能衰竭的适应证

胸廓限制性疾病神经肌肉疾病慢性阻塞性肺部疾病夜间低通气综合征

Chest. 1999;116:521-534

A meta-analysis of nocturnal noninvasive positive pressure

ventilation in patients with stable COPD

Chest. 2003 Jul;124(1):337-43

Conclusions: This meta-analysis of 3 months of NIPPV in patients with stable COPD showed that ventilatory support did not improve lung function, gas exchange, or sleep efficiency.

Chest. 2003 Jul;124(1):337-43

The high upper limit of the confidence interval for the 6MWD suggested that some people do improve their walking distance. The small overall sample size precluded a clear clinical direction regarding the effects of NIPPV in patients with COPD.

Chest. 2003 Jul;124(1):337-43

缓慢进展的呼吸衰竭上呼吸道功能完整气道分泌物少清醒合作病人

慢性呼衰使用 NPPV 的入选标准

NPPV 的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 的绝对禁忌症（ 1 ）

合并其它脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血 / 穿孔、严重脑部疾病等）

面部创伤 /术后 /畸形不合作

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 的绝对禁忌症（ 2 ）

NPPV 的相对禁忌证（ 1 ）气道分泌物多 /排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症 (PaO2＜ 45mmHg)

/ 严重酸中毒 (pH≤7.20)

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 的相对禁忌证（ 2 ）近期上腹部手术后（尤其是需要

严格胃肠减压者）严重肥胖上气道机械性阻塞

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

Noninvasive positive-pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory

failure

Chest. 2005 Mar;127(3):952-60

RESULTS: A total of 76 coma patients (80%) responded to NPPV therapy, and 605 patients with GCS scores > 8 responded to therapy (70%; p = 0.04). A total of 25 coma patients died in the hospital (26.3%), and 287 noncoma patients died in the hospital (33.2%; p = 0.17).

Chest. 2005 Mar;127(3):952-60

The variables related to the success of NPPV therapy were GCS score 1 h posttherapy (odds ratio [OR], 2.32; 95% confidence interval [CI], 1.53 to 3.53) and higher levels of multiorgan dysfunction, as measured by the maximum sequential organ failure assessment index score reached during NPPV therapy (OR, 0.72; 95% CI, 0.55 to 0.92).

Chest. 2005 Mar;127(3):952-60

CONCLUSIONS: We concluded that selected patients with hypercapnic coma secondary to ARF can be treated as successfully with NPPV as awake patients with ARF

Chest. 2005 Mar;127(3):952-60

NPPV 的并发症面 /鼻罩相关并发症正压通气相关并发症

面 / 鼻罩相关并发症（ 1 ）面 /鼻罩周围漏气

局部压迫皮肤损伤

面 / 鼻罩相关并发症（ 2 ）

吞气症，引起胃肠胀气并可引起呕吐、误吸

排痰障碍鼻腔、口咽部、眼部干燥刺激

面 / 鼻罩相关并发症（ 3 ）

面 / 鼻罩相关并发症（ 4 ）恐惧（幽闭恐怖症）睡眠性上呼吸道阻塞

正压通气相关并发症通气机所致肺损伤（ VILI ）

肺泡外气体系统性气体栓塞弥漫性肺水肿氧中毒

静脉回流障碍、影响心输出量

病人选择选择需要通气支持的病人（排除可以单独采用常规治疗的病人）

排除不适合 NPPV 治疗和需立即气管插管的病人

病人具有上呼吸道防御功能是重要条件之一

NPPV 临床应用策略

有效积极的常规治疗

NPPV

有创正压通气

常规撤机 NPPV 辅助撤机

继续使用无效 1~2h 后如无改善

（ PaCO2下降＜ 16% ， pH ＜ 7.30 ， PaO2≤40mmHg ）

NPPV 疗效评价（ 1 ）气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼

吸消失呼吸频率减慢SaO2增加心率减慢


NPPV 疗效评价（ 2 ）初始治疗有效

1~2h 后临床情况改善血气分析

PaCO2下降＞ 16%

pH ＞ 7.30PaO2≥40mmHg


NPPV 不易成功的因素（ 1 ）严重的呼吸衰竭严重的肺炎气道分泌物多排痰能力差

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 不易成功的因素（ 2 ）患者不合作严重酸血症（ pH＜ 7.20 ）急性生理学慢性健康（ APACHEⅡ）评分＞ 15

治疗 1~2 h 后效果不明显中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 临床应用策略无创 - 有创 - 无创序贯治疗

NPPV 通气机的选择 ICU 通气机NPPV专用通气机

氧浓度精确可调吸气管和呼气管分开，减少管路

死腔，减少 CO2 重吸收吸气流速加速快监测报警功能完善

ICU 通气机用于 NPPV 的优点

体积小，重量轻，操作简单，价格便宜

不需高压空气，可用低压供氧

NPPV 专用通气机的优点(1)

NPPV 专用通气机的优点(2)识别并精确补偿可能存在的漏气

维持触发灵敏度，保持理想的同步状态

在有大量漏气的情况下保持预设压力

NPPV 专用通气机的优点(3)特殊设计的智能灵敏度控制系统

BiPAP 通气机主要模式 S 同步 S/T 同步 / 时间 T 时间控制

BiPAP（ Bi-level Positive Airway Pressure ）

IPAP（ Inspiratory Positive Airway Pressure ）与 PS类似

EPAP（ Expiratory Positive Airway Pressure ）与 CPAP类似

IPAP 的作用降低吸气作功增大潮气量

EPAP 的作用（ 1 ）减少肺内分流，改善通气 /血流

比增加功能残气量改善顽固性低氧

EPAP 的作用（ 2 ）对抗 AutoPEEP

EPAP 的作用（３）改善肺顺应性降低气道阻力保护肺组织

BiPAP 的设置改善氧合降低 PaCO2

降低 PaCO2 的措施

PaCO2 ＝Vco2×k

（ Vt－ Vd ） ×R

R

BiPAP 的设置

降低 PaCO2 的措施降低 PaCO2产量增加 Vt ，减少 Vd

增加 RR

BiPAP 的设置

BiPAP 的设置增加潮气量的措施

IPAP－ EPAP↑顺应性↑气道阻力↓患者吸气努力↑

BiPAP 的设置 IPAP初始设置为 4~8cmH2O

EPAP初始设置为 2~3cmH2O潮气量主要取决于 IPAP－ EPAP增大 EPAP 和 /或 IPAP值均可改

善氧合

NPPV 常用的通气参数的参考值参数参考值

潮气量 7~15 ml/kg

呼吸频率 16~30 次 /min

吸气流量递减型，足够可变，峰值： 40~60L/min

吸气时间 0.8~1.2 s

吸气压力 10~25 cmH2O

呼气压力(PEEP)

依患者情况而定（常用： 3~5 cmH2O ，Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加）

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

BiPAP 与 PSV+CPAP 的区别

BiPAP

IPAP 10cmH2OEPAP 5cmH2O

PSV+CPAP

PS 10cmH2OCPAP 5cmH2O

面罩鼻罩死腔大小影响进食发音大小影响咳痰大小误吸风险大小经口漏气少多胃肠胀气多少血气改善较快较慢

面 / 鼻罩的选择

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

面 / 鼻罩的选择

取决于病人的舒适程度

1. 合适的工作 /监护条件2. 掌握适应证和禁忌证3. 患者的教育4. 摆好体位

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 基本操作程序（ 1 ）

5. 选择和试配带合适的连接器

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134


6. 选择通气机7. 开动通气机、参数的初始化和

连接患者8. 逐渐增加辅助通气的压力和容

量（适应过程）

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134


9. 严密的监护（漏气、咳痰等）10. 疗效判断11. 决定治疗的时间和疗程12. 防治并发症和不良反应13. 辅助治疗（湿化、排痰等）

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134


NPPV 监测（ 1 ）一般生命体征监测

一般状态神志

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 监测（ 2 ）呼吸系统症状和体征

呼吸困难的程度呼吸频率胸腹活动度辅助呼吸肌活动呼吸音人机同步性

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 监测（ 3 ）循环指标

心率血压

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 监测（ 4 ）呼吸机通气参数

潮气量压力频率吸气时间漏气量

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 监测（ 5 ）血氧饱和度和动脉血气分析

SpO2

pHPaCO2

PaO2

氧合指数中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 监测（ 6 ）不良反应

呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥

鼻梁皮肤损伤排痰障碍不耐受 /恐惧睡眠性上气道阻塞

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

NPPV 监测（ 7 ）其它

心电监护胸部 X线

中华结核和呼吸杂志 .2002,25(3):130-134

总结（ 1 ） NPPV可用于多种原因引起的急慢性

呼吸功能衰竭 NPPV 不能完全代替有创通气 NPPV 与有创通气各有优劣

有创正压通气

无创正压通气

总结（ 2 ）NPPV 的短期临床效果 /目标

缓解症状减少呼吸做功改善或稳定气体交换使患者舒服


总结（ 3 ）NPPV 的短期临床效果 /目标

人 - 机同步降低风险避免插管


总结（ 4 ）NPPV 的长期临床效果 /目标

改善睡眠时间和质量改善生活质量增强脏器功能延长寿命


总结（ 5 ）NPPV 的成功取决于

医护人员设备患者

NPPV

急诊科

康复治疗

普通病房

ICU外科麻醉

家庭社区

The Thinker.(A.Rodin)

NPPV

谢谢大家欢迎指教

浙江大学医学院附属第一医院 icu 蔡洪流

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