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$: 妊娠による生理的変化jsoap2012.kenkyuukai.jp/images/sys\information... 日本麻酔科学会編、麻酔科医教育ガイドライン2008年月（演者一部改編）$
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2012年6月8日（金） am7:30～8:15 日本麻酔科学会第59学術集会（神戸）

第11回リフレッシャーコース小児・産科 (Basic)

産科麻酔の基本

田中基

防衛医科大学校麻酔学講座

埼玉医科大学総合医療センター産科麻酔科

日本麻酔科学会認定、麻酔科専門医試験

https://member.anesth.or.jp/App/datura/qualification2-1.html

麻酔科医教育ガイドライン

日本麻酔科学会教育委員会作成 2008年12月改定

http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/guideline_kyoiku.pdf

48. 産婦人科の麻酔

1. 妊娠による生理的変化

2. 胎児と胎盤

3. 子宮の収縮と弛緩

4. 正常経膣分娩の進行

5. 妊娠高血圧症候群

6. 異常妊娠

7. 合併症のある妊婦

8. 経膣分娩の麻酔

9. 帝王切開の麻酔

10.妊婦の心肺蘇生

11. 妊婦の非産科手術の麻酔

12. 産科出血

13. 産褥期の患者の麻酔

（14. 婦人科の麻酔）

http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/guideline_kyoiku.pdf 日本麻酔科学会編、麻酔科医教育ガイドライン2008年12月

（演者一部改編）

自分で勉強するための参考書

Miller’s Anesthesia. 7th ed, 2010. Vol 2, Chapter 69.

・著： Birnbach DJ, Browne IM

・麻酔専門医試験準備の王道

・（注）日本語版は版が古い

Chestnut’s Obstetric Anesthesia - Principles and Practice –. 4th ed, 2009

・北米における産科麻酔の標準テキスト



2. 胎児と胎盤




6. 異常妊娠






12. 産科出血





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1-1. 正常妊娠の経過

1-2. 呼吸器系

1-3. 心血管系

1-4. 血液

1-5. 消化器系

1-6. 肝

1-7. 腎

1-8. 中枢神経系

1-9. 内分泌・代謝系

Q 1-1. 正常妊娠の経過について説明して下さい

1st trimester 2nd trimester 3rd trimester

妊娠初期妊娠中期妊娠末期

月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

週 0 | 1

2 | 3

4 6 | 7

8 |

11

12 |

14 15

16 |

19 20 21 22 23

24 |

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

37 |

39

40 |

41 42

妊娠成立前

受精本来の生理予定日

流産の多い時期

妊娠悪阻の強い時期

いわゆる安定期

胎児肺の成熟

分娩予定日

早期流産後期流産早産正期過

児体重 (g)

100

300

500

1000

1500

2000

2500

産期産

Q. 1-2 妊娠による呼吸器系の変化について説明して下さい

• SpO2下がりやすい（特に仰臥位、FRCが小さい、酸素消費量が多い）

• 呼吸性アルカローシス（分時換気量が多い）

trimester

非妊娠

1st 2nd 3rd

PaCO2 40 30 30 30

PaO2 100 107 105 103

pH 7.4 7.44 7.44 7.44

HCO3- 24 21 20 20

1)Bonica’s Principles and Practice of

Obstetric Analgesia and Anesthesia 2)Chestnut’s Obstetric Anesthesia. P 20

2) 1)

Q. 1-3 妊娠による心血管系の変化について説明して下さい

• 心拍出量は、2nd trimesterに非妊娠時の 1.5倍となる。

• 心拍出量は、分娩中に非妊娠時の2倍、分娩直後に2.5倍になる。

• 容量負荷に耐えられない疾患（例、大動脈弁狭窄、心不全、肺高血圧等）は、妊娠の可否、妊娠中・分娩中の全身管理方法を検討する必要がある。

1) Chestnut’s Obstetric Anesthesia 4th ed, p.17

1)

Q. 1-4 妊娠による血液の変化について説明して下さい。

• 血液量増加→全身浮腫：気道確保困難、ライン確保困難、背部穿刺困難

• 生理的貧血：鉄剤、自己血採血の可否

• 凝固：過凝固、血栓・塞栓

• 血小板数：やや減少、150,000/mm3 > 10%, 100,000/mm3 > 1%

1) Chestnut’s Obstetric Anesthesia, 4th ed. p.22

1)

Q. 1-5 妊娠による消化器系の変化について説明して下さい。

• 物理圧迫、内分泌変化 (progesteron) → 消化管の動きは制限される

• 下部食道括約筋の緊張低下 → 胃食道逆流

• 特に「分娩中は、いつも “Full Stomach”」

• Mendelson’s Syndrome： pH < 2.5, volume > 25 mℓ

• 緊急帝王切開時の誤嚥対策：H2-blocker, metoclopramide, (sodium citrate)

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Q. 1-6 妊娠による肝機能の変化について説明して下さい。

• ALT, AST, LDG, γ-GTP はやや上昇するが、正常範囲を越えない

• ALP は著増（胎盤由来）

• アルブミンは低下する (3.0 g/dℓ程度)

• 胆嚢の収縮能は低下する

→ 胆石、妊娠性肝内胆汁うっ滞

• 妊娠中に肝機能が悪化する疾患 4つ

(AFLP)

妊娠高血圧腎症の合併

90% 50%

Q. 1-7 妊娠による腎機能の変化について説明して下さい。

妊娠中は心拍出量の増加により、腎血漿流量 (RPF: renal plasma flow) 、

糸球体濾過率 (GFR: glomerular filtration rate) は、妊娠初期より増加し、妊

娠中期には非妊娠時の 50% 増となる。

腎機能検査値の正常値は、非妊娠時と異なる。（非妊時の約 2/3 になる）

腎疾患合併妊娠の管理

→ 血圧のコントロール

→ 蛋白尿の有無（妊娠高血圧症候群を合併するか？）

尿素窒素 (BUN) 血清クレアチニン

(Cre) 尿酸 (UA)

妊婦で腎機能障害が疑われる値

> 15 (mg/dℓ) > 0.7 (mg/dℓ) > 4.5 (mg/dℓ)

Q. 1-8 妊娠による中枢神経系の変化について説明して下さい。全身麻酔薬の必要量

・妊婦のMAC (Minimum Alveolar Concentration) は、非妊婦より 25～40%低い

・Progesterone や Endorphine が痛みの閾値を上げる（動物実験）

・しかし全身麻酔の帝王切開では、術中覚醒が多い

・最近の脳波解析を用いた研究では、妊婦と非妊婦での全身麻酔薬必要量に差はない

(Ueyama H et al. Anesthesiology 2010; 113: 577-84)

区域麻酔における局所麻酔薬の必要量

・妊婦の区域麻酔における局所麻酔薬の必要量は非妊婦より少ない

1. 妊婦は硬膜外腔・くも膜下腔の容量が非妊婦より小さい (Onuki E et al. Anesth Analg 2010; 110-148-53)

2. 妊娠子宮の IVC 圧迫による側副血行路発達が、硬膜外腔・くも膜下腔を狭くする

3. 脊椎の形態的変化

1) Chestnut’s Obstetric Anesthesia, p30.

2) Hirabayashi Y, et al. BJA, 1995; 75: 6-8.

妊婦

非妊婦

1)

2)

Q 1-9. 妊娠による内分泌系の変化について説明して下さい。

血糖：

・妊娠中、一般的に血糖値は正常範囲に保たれる。

・妊娠末期には、血糖値が下がることがある。（糖消費量の増加）

・妊婦はインスリン抵抗性が高くなる（placental lactogen）

甲状腺：

・甲状腺の腫大

・estrogenによるThyroxine Binding Globurin (TBG) 増加に伴う T3 , T4 の上昇



2. 胎児と胎盤




6. 異常妊娠






12. 産科出血





2. 胎児と胎盤

2-1. 胎児の成長・発達

2-2. 胎児循環

2-3. 子宮・胎盤の血流

2-4. 子宮内胎児蘇生

2-5. 麻酔薬の胎盤移行

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Q 2-1. 胎児の成長・発育評価ついて説明して下さい。

妊卵（胚）胚芽期胎児期

All or None 器官形成期（薬物の催奇形性）薬物の毒性

2 3 4 5 6 7 8 9 10-11 12-36 37

・器官形成期：GA 4 ～7 (, 11 or 15) 週・22 週未満：流産・22 週 500 g ・27 週 1,000 g

・30 週 1,500 g ・33 週 2,000 g ・36 週 2,500 g ・37 週以降：満期産

Q 2-2. 胎児循環について説明して下さい。

1. 臍静脈 2. 静脈管 3. 右房 4. 卵円孔 5. 左房 6. 左室 7. 上行大動脈 8. 動脈管からの合流 9. 下行大動脈 10. 臍動脈

注）動脈管早期閉鎖症・NSAIDs 反復投与禁・Acetaminophen は使用可

Q 2-3. 子宮胎盤血流を変化させる因子について説明して下さい。

• 自己調節能は無い

• （子宮血流量）=

（子宮動脈圧）ー（子宮静脈圧）（子宮血管抵抗）

子宮動脈圧低下・仰臥位低血圧症候群

・出血、脱水・薬剤、麻酔

子宮静脈圧上昇・下大静脈圧迫・子宮収縮・薬剤性子宮過収縮・骨格筋の収縮（痙攣・Valsalva手技）

子宮血管抵抗増加（内因性）・カテコラミン（ストレス）

・vasopressin （hypovolemiaに反応して）（外因性）・Epinephrine ・昇圧剤（phenylephrine > ephedrine）

・局麻薬（高濃度で）

Q 2-4. 薬剤の胎盤移行性について説明して下さい。

分子量 1,000 (kDa) 以上の薬剤は通過しない 300～600 (kDa) の薬剤は、比較的容易に胎盤を通過する。

脂溶性の高い薬剤は通過しやすい（diazepam vs midazolam） (fentanyl vs morphine)

イオン化した（荷電した）薬剤は通過しない。“Ion Trapping”

タンパク結合の低い薬剤は通過しやすい。（例 digoxin）

胎盤で代謝される薬剤は移行しにくい prednisoloneは胎盤で代謝される。：母体治療（喘息、膠原病） dexamethasone、betamethasone：胎児治療（肺成熟）

胎盤を通過しにくい薬剤（3剤）

1. 脱分極・非脱分極性筋弛緩薬（イオン化）

2. 未分画ヘパリン(5,000 - 30,000 kDa), 低分子ヘパリン (4,000-5,000 kDa)

3. インスリン (5807kDa)

“Ion trapping” について、説明して下さい。

アシドーシスの胎児に局所麻酔薬や麻薬が蓄積すること

Henderson – Hasselbalch の式

（陽イオン型, acid) BH+ ⇔ H+ + B （非イオン型, base）

（陽イオン型, acid) BH+ ⇔ H+ + B （非イオン型, base）

母体血

胎盤

胎児血アシドーシス

[base] [acid]

pH = pKa + log

Q 2-5. 「子宮内胎児蘇生 (IUR)」について説明して下さい。

遷延する胎児徐脈でも、子宮内胎児蘇生 (IUR: Intrauterine

resuscitation) により、超緊急帝王切開を回避できる可能性

がある。

側臥位: 完全側臥位（左がダメなら右側臥位）

酸素

輸液・昇圧剤（低血圧の場合）

子宮収縮抑制 rapid tocolysis （子宮過収縮の場合）

例） nitroglycerin （0.1 mg IV or 舌下スプレー）

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2. 胎児と胎盤




6. 異常妊娠






12. 産科出血






3-1. 子宮収縮剤

3-2. 子宮収縮抑制剤

Q. 3-1 子宮収縮剤を4種類挙げ、その特徴を説明して下さい。

副作用投与方法

Oxytocin （1A = 5u）

アトニン® 低血圧、心電図 ST 低下、

水中毒

・5～10u をボトル混注

・1～3u をゆっくり静注・5u を子宮局注

Methyl Ergometrine （1A = 0.2mg) メテナリン®、メテルギン®、パルタンM®

高血圧、頭痛、頭蓋内出

血、悪心嘔吐、冠動脈攣縮、心電図 ST 上昇

・0.2mgをゆっくり静注、ボトル混注、筋注

PGF2α (1A = 1mg)

プロスタルモンF®

喘息、悪心嘔吐、下痢、

高血圧、心室性不整脈 (1mg 筋注時）

・1mgを100ml生食で希

釈し、2～5mlずつ数回に分けて子宮局注

PGE1 (1A = 500μg)

プロフタンディン® アルプロスタジル®

低血圧・子宮収縮に有効な投与量は不明

Q. 3-2 子宮収縮抑制剤を4種類挙げ、その特徴を説明して下さい。

副作用使用目的投与方法

Ritodorine ウテメリン®

・頻脈・肺水腫

・持続投与中止時の高K血症

・切迫早産の治療・持続静注 50～200 μg/min

MgSO4

マグネゾール®

・筋弛緩薬作用遷延・腱反射消失・房室ブロック・呼吸停止・心停止

・子癇の予防・治療・降圧・切迫早産の治療

・持続投与 1～4 g/hr

Nitroglycerine

ミリスロール® ・血圧低下

・Rapid tocolysis

（早産の帝切、骨盤位、胎盤遺残の処置）

・0.1～0.2 mg 静注

・子宮弛緩に必要な持続投与量は不明

吸入麻酔薬・早産の帝切、胎盤遺残の処置

・気管挿管下に投与



2. 胎児と胎盤




6. 異常妊娠






12. 産科出血






4-1. 正常分娩の進行

4-2. 分娩進行中の胎児心拍数モニター

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Friedman 曲線

Q 4-1. 正常妊娠の経過について説明して下さい。

分娩第一期：分娩開始（陣痛周期 10分以内になった時点）から子宮口全開大（10cm 開大）まで

分娩第二期：子宮口全開大から児娩出まで分娩第三期：児娩出から胎盤娩出まで

（目的）胎児の well-being を評価する

1. 胎児心拍数 (FHR: fetal heart rate)

：正常 110～160 bpm

2. 基線細変動 (Variability) ：細変動の減少・消失 → 胎児アシドーシス、母体の鎮静、全身麻酔

3. 一過性変動 (accerelation, decerelation)

Q 4-2. 分娩中の胎児心拍数モニターについて説明して下さい。

胎児心拍数一過性変動の分類

児の生理反応 →児の状態は良好

児頭の圧迫 →児の状態は悪くない

胎児の低酸素 →急速遂娩臍帯の圧迫 →要注意

胎児の低酸素→急速遂娩



2. 胎児と胎盤




6. 異常妊娠






12. 産科出血






5-1. 定義と病型分類

5-2. 重症妊娠高血圧腎症

5-3. 妊娠高血圧腎症の病態生理

5-4. 妊娠高血圧腎症の症状

5-5. 妊娠高血圧腎症の麻酔管理

5-6. 子癇

5-7. HELLP症候群

Q. 5-1 妊娠高血圧症候群 (PIH: Pregnancy induced Hypertension) の定義と病型分類について説明して下さい。

妊娠高血圧腎症

(preeclampsia) 妊娠20週以降に初めて高血圧が発症し、かつ

蛋白尿を伴うもので、分娩後12週までに正常に復するもの。

妊娠高血圧 (gestational hypertension)

妊娠20週以降に初めて高血圧が発症し、分娩

後12週までに正常に復するもの。

加重型妊娠高血圧腎症

(superimposed preeclampsia)

高血圧または蛋白尿のいずれか又は両症候が妊娠前あるいは妊娠20週までに存在し、妊娠20週以降に増悪するもの。

子癇 (eclampsia)

妊娠20週以降に初めて痙攣発作を起こし、てんかんや二次性痙攣が否定されるもの。

妊娠高血圧症候群とは？妊娠20週以降、分娩12週まで高血圧がみられる場合、または高血圧に蛋白尿

が伴う場合のいずれかで、かつこれらの症状が単なる妊娠の偶発合併症によるものではないものをいう。全妊娠の8%に発症する。

委員会提案：新しい“妊娠中毒症”の定義・分類について

日産婦誌 2004; 56 (4): 12-32（一部改変）

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5-2. 重症妊娠高血圧腎症とは、どのような状態ですか？

北米における severe preeclampsia

血圧 > 160/110

蛋白尿 > 5g/24h 試験紙法 3+ or 4+

尿量 < 500ml/24h

頭痛または視覚異常

肺水腫またはチアノーゼ

心窩部または上腹部痛

肝機能障害

血小板数 < 100 X103 /mm3

胎児発育不全

日本における重症妊娠高血圧腎症

血圧 > 160/110

蛋白尿 > 2g/24h 試験紙法 3+ or 4+

日本における発症時期分類

早発型妊娠 32 週未満

遅発型妊娠 32 週以降

Q. 5-3 妊娠高血圧腎症の病態生理について説明して下さい。

• 正確な病因は不明 “Disease of theories”

• 栄養膜細胞の侵入不全、胎盤形成不全

• ProstacyclinとThromboxaneのバランスの崩れ

• 血管内皮の障害 → 全身疾患

Q.5-4 妊娠高血圧腎症(preeslampsia)の症状を説明して下さい

中枢神経頭痛、意識障害、子癇、 PRES、脳出血、脳梗塞、視覚異常

気道喉頭・喉頭浮腫、口腔内外傷、上気道閉塞

肺肺水腫、誤嚥性肺炎、ARDS

心・血管高血圧、循環血液量減少、CO増加～低下、周産期心筋症

肝右季肋部痛、心窩部痛、黄疸、HELLP症候群(肝酵素上昇)、肝被膜下血腫・肝破裂

腎蛋白尿、乏尿、GFR低下（BUN、Cre、UNの上昇）、腎不全

胎盤胎児胎児心拍異常、FGR、羊水過少、常位胎盤早期剥離、早産

四肢体幹浮腫

血液血液濃縮、HELLP症候群（溶血・血小板数減少）、凝固障害、産後出血、DIC、膠質浸透圧の低下

田中基、麻酔科学レクチャー産科麻酔 Q&A

妊娠高血圧腎症は「全身疾患」 Q. 5-5 妊娠高血圧腎症の麻酔管理について説明して下さい。

Preeclampsiaの死亡原因となる臓器 3つ

1. 頭（頭蓋内出血、脳梗塞、子癇）

2. 肺（肺水腫、ARDS）、気道（挿管困難）

3. 肝（HELLP症候群、肝出血、肝不全）

麻酔方法の選択

全身麻酔 vs 区域麻酔（なるべく全麻は避ける）

・血小板数、血液凝固能、緊急度

重症妊娠高血圧腎症にも脊髄くも膜下麻酔は可能か？

・血圧低下に注意

全身麻酔導入時の血圧管理（降圧剤・麻薬）

・降圧剤の選択 hydralazine, nicardipine, (labetalol)

・新生児科医スタンバイの依頼

Q. 5-6 子癇の管理について説明して下さい。

マグネシウム血中濃度 (mEq/ℓ)

1.5～2 正常域

4～8 治療域

5～10 心電図変化（PR延長、QRS幅の拡大）

10 悪心・嘔吐、傾眠、複視、不明瞭言語、

深部腱反射消失、呼吸抑制

15 呼吸停止

心電図変化（SA block、AV block）

25 心停止

1 mmol/ℓ = 2 mEq/ℓ = 2.4 mg/ℓ

田中基他、日集中医誌 suppl. ｐ196. 2000 Mg血中濃度12.8 mEq/ℓ 時の心電図

子癇患者の死亡原因

→ 低酸素性脳症・誤嚥

まず、母体の全身管理 “Mom comes First!”

A, B, C

MgSO4

・筋弛緩薬の作用遷延

高Mg血症の治療

・Ca 製剤

・利尿剤

・透析

Q. 5-7 HELLP症候群ついて説明して下さい。

Hemolysis、Elevated liver enzyme、Low platelets

心窩部痛が特徴的。

右季肋部痛、悪心・嘔吐

妊娠高血圧腎症の約 10%に発症。

重症妊娠高血圧腎症との関連が深く、子癇の50%に合併

高血圧を伴わないこともある。(約 10%)

2/3は妊娠中の発症、1/3は産褥期に発症。

治療は妊娠の終了(termination)、全身管理。

麻酔上の注意点

・麻酔方法の選択区域麻酔 vs 全身麻酔

・術中・術後の出血

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2. 胎児と胎盤




6. 異常妊娠






12. 産科出血





6. 異常妊娠

（6-1. 前置胎盤）

（6-2. 常位胎盤早期剥離）

6-3. 骨盤位

6-4. 多胎

Q. 6-2 骨盤位について説明して下さい。

予定帝王切開（経膣分娩は児の予後不良）

外回転術（麻酔が必要な場合も）

破水で臍帯脱出の危険

→ ・膝胸位 knee chest position

・内診指で児頭先進部を拳上

・緊急帝王切開

Complete breech （全複殿位）

Incomplete breech （不全足位）

Frank breech （単殿位）

臍帯脱出のリスク 4-6% 15-18% 0.5%

仰臥位低血圧症候群

区域麻酔時の体位

区域麻酔時の血管穿刺

弛緩出血

子宮収縮剤の投与開始が遅れがち


（脊麻、硬脊麻、全麻）

Cf. MD双胎：TTTS (twin to twin transfusion syndrome) →胎児手術（子宮鏡下胎盤血管凝固術）

Q. 6-4 多胎について説明して下さい。



2. 胎児と胎盤




6. 異常妊娠






12. 産科出血






8-1. 無痛分娩の意義

8-2. 分娩時の痛みの伝達路

8-3. 分娩痛を和らげる方法

8-4. 区域麻酔を用いた疼痛管理方法

8-5. 妊婦の硬膜外麻酔のテストドーズにadrenaline を添加することの是非

8-6. 区域麻酔の合併症

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痛みの強さ

＜産痛＞

米国産婦人科学会と米国麻酔科学会の共同声明 “Labor causes severe pain for many women. There is no other circumstance where it is considered acceptable for an individual to experience untreated severe pain, amenable to safe intervention, while under a physician's care.”

Melzack R. The myth of painless childbirth. Pain. 19; 1984: 321-7

「分娩は、多くの女性に強烈な痛みをもたらす。

医療者のケアを受けているにもかかわらず、強烈な痛みを放置されている状況は他にない。」

Q. 8-1 無痛分娩の是非について、説明して下さい

ACOG Committee Opinion No. 295. Obstet Gynecol 2004; 104: 213.

Q. 8-2 分娩時の痛みの伝達路について説明して下さい。

Q. 8-3 分娩時の痛みを和らげる方法には、どのような方法があるか、利点と欠点を挙げて説明して下さい。

利点欠点

薬剤を使わない方法（精神予防法）

安価、副作用がない鎮痛効果が不十分

TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation 経皮的電気神経刺激

副作用がない鎮痛効果が不十分器具が必要

鎮痛剤の全身投与（静注・吸入）

アクセスが容易母体の鎮静鎮痛効果が不十分児への麻酔薬の移行

区域麻酔十分な鎮痛分娩時鎮痛の

“gold standard”

区域麻酔禁忌例では施行できない（出血傾向、脊椎疾患、背部感染等）

Q. 8-4 硬膜外麻酔を用いた分娩時の鎮痛法について説明して下さい。

患者評価：（特に気道評価、区域麻酔の禁忌はないか？）

区域麻酔の開始時期に規定はない（陣痛が規則的、患者の希望）

初回投与の後、持続投与（低濃度局所麻酔薬＋麻薬）で鎮痛を維持することが一般的

硬膜外麻酔初回投与量持続投与量

Bupivacaine 10-15 mL of a 0.25%-0.125% solution 0.0625%-0.125% solution at 8-15 mL/hr

Ropivacaine 10-15 mL of a 0.1%-0.2% solution 0.1%-0.2% solution at 8-15 mL/hr

Fentanyl 50-100 µg in a 10-mL volume 1-4 µg/mL

PCAで行う場合薬物持続投与

(mL/hr) ボーラス量

(mL) ロックアウト時間 (min)

1時間あたりの最大投与量

(mL)

Demand only Bupivacaine 0.125%-0.25%

0 4 10-20 15-20

Continuous infusion plus demand

Bupivacaine 0.0625%-0.125%

4-8 2-4 10-20 15-20

Miller’s Anesthesia p2217-8

Q. 8-5 妊婦の硬膜外麻酔において、テストドーズに adrenaline を添加することの是非について説明して下さい。

古典的方法：局所麻酔薬 20mlに adrenaline 100 μg (0.1mℓ) を添加して

(5 μg/mℓ)を 3mℓ (adrenaline として 15 μg）投与する

血管内注入であれば、1分以内にHR 20 bpmの上昇を認める

妊婦は頻脈なので、血管内注入による HR 上昇がわかりにくい（特に陣

痛時）

Adrenaline 血管内注入により、子宮胎盤血流を減少させる可能性があ

る。

妊婦の硬膜外麻酔におけるテストドーズにおけるテストドーズにの是非

には議論が多い

少量分割注入により、血管内誤注入による合併症を防ぐ方法が現実的

Q. 8-6 区域麻酔の合併症について説明して下さい。

頻度症状予防・治療

低血圧脊髄くも膜下麻酔の約 80%

嘔気・嘔吐子宮左方転位、昇圧剤、輸液負荷

偶発的硬膜穿刺約 3% 体位により変化する頭痛自己血パッチ

硬膜穿刺後頭痛 (PDPH)

体位により変化する頭痛細い針、針先の形状、自己血パッチ

全脊麻非常にまれ意識消失、呼吸停止脊髄くも膜下麻酔での麻酔薬減量、硬膜外麻酔での少量分割注入、人工呼吸

局所麻酔薬中毒硬膜外麻酔に起こりやすい

舌しびれ、耳鳴り、少量分割注入

神経学的合併症原因検索

背部痛原因検索

中枢神経感染非常にまれ硬膜外膿瘍、髄膜炎手技前の消毒、抗生物質

（硬膜外・くも膜下）血腫

非常にまれ血小板数、出血傾向、凝固検査、抗凝固薬のチェック

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針の違いによる PDPH の頻度

Needle design

Gauge Frequency of PDPH (%)

Tuohy

16 G 34.7 %

18 G 20.1 %

Quincke

24 G 11.2 %

25 G 6.3 %

26 G 5.6 %

27 G 2.9 %

Whitacre

25 G 2.2 %

27 G 1.7 %

Chestnut’s Obstetric Anesthesia 4th ed. 2009; p683

Datta S. Obstetric Anesthesia Handbook 3rd ed. 2000



2. 胎児と胎盤




6. 異常妊娠






12. 産科出血






9-1. 帝王切開の麻酔方法の種類

9-2. 区域麻酔による帝王切開の麻酔の流れ

9-3. 区域麻酔による帝王切開に使用する薬剤

9-3. 全身麻酔による帝王切開の麻酔

9-4. 予期せぬ挿管困難への対応

9-4. 緊急帝王切開の術前評価

Q. 9-1 帝王切開の麻酔にはどのような方法があるか、それぞれの利点・欠点について説明して下さい。

手技の難易度

手術開始までの時間

麻酔後低血圧

麻酔薬の術中追加

その他の欠点

局所麻酔容易短い少ないできる？麻酔効果不十分

脊髄くも膜下麻酔

比較的容易短い多いできない PDPH

硬膜外麻酔やや難長いゆっくり発症できる硬膜誤穿刺

脊硬麻: CSE (combined spinal epidural)

やや難やや長い脊麻の薬液量を減らすことで頻度をへらすことができる

できる PDPH: post- dural puncture headache

全身麻酔やや難短い気管挿管時の血圧上昇後に低下

できる挿管困難誤嚥術中覚醒

胎児への麻酔薬移行

Q. 9-2 区域麻酔による帝王切開の麻酔について説明して下さい。

1. 絶飲食の確認、気道評価

2. 上肢にライン確保 18G、Ringer’s lactate またはHES製剤

3. Metoclopramide 10mg IV

4. 麻酔の標準モニター

5. 脊麻（側臥位または坐位）25G または 27G pencil point 針

6. 脊麻後、子宮左方転位（児娩出まで）

7. 低血圧の治療

・輸液（Ringer’s lactateまたはHES製剤）

・昇圧剤（phenylephrine 50～150 μg/dose または ephedrine 5～10 mg/dose）

8. 酸素マスク

9. 麻酔域T4 （最低でもT6以上）

10. 手術開始

11. 児娩出

12.子宮収縮薬

13. 術後呼吸数モニター（くも膜下モルヒネを用いた場合、脊麻後 24時間）

Q 9-3. 帝王切開の区域麻酔に用いる薬剤

脊髄くも膜下麻酔

投与量作用持続時間

(min)

局所麻酔薬

Bupivacaine 7.5-15 mg 60-120

麻薬

Fentanyl 10-25 μg 180-240

Morphine 0.1-0.2 mg 720-1440

硬膜外麻酔投与量

(mg) 作用時間

(min)

局所麻酔薬

Lidocaine 2% with epinephrine 5μg/mL

300-500 75-100

Bupivacaine 0.5% 75-125 120-180

Ropivacaine 0.5% 75-125 120-180

麻薬

Fentanyl 50-100 μg 120-240

Morphine 3-4 mg 720-1440

くも膜下・硬膜外モルヒネによる遅発性呼吸抑制発生率

・呼吸数減少 0.26% ・Naloxone必要 0.05% Kato et al. J Anesth 2008; 112-6.

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Q. 9-3 全身麻酔による帝王切開の麻酔について説明して下さい。

1. 絶飲食の確認、Metoclopramide、H2-blocker

2. 通常の全身麻酔モニター（観血的動脈圧、胎児心音）、吸引、挿管困難対策の器具

3. 子宮左方転位による低血圧予防

4. 脱窒素（高流量酸素 3～5分、または深呼吸 4回）

5. 術野消毒、外科医の準備

6. 全身麻酔導入： Thiopental 4～5 mg/kg （低血圧性ショックの場合 Ketamine 1～1.5 mg/kg）+ Sux 1～1.5 mg/kg、輪状軟骨圧迫、気管チューブ

7. 気管挿管が確実に行われ、カフを膨らませるまで、輪状軟骨圧迫を続ける

8. 50% O2 + 50% N2O、必要に応じて吸入麻酔薬

9. 児娩出、oxytocin投与開始

10. N2Oの濃度を増やし、吸入麻酔薬は減量、 benzodiazepine, 麻薬の投与、TIVAを考慮

11. 手術終了までに経口胃管を挿入

12. 手術終了時、必要に応じて筋弛緩薬を拮抗

13. 覚醒し、指示に従えるようになったら抜管

1. 誤嚥対策 2. 低酸素対策 3. 挿管困難対策 4. 胎児を守る 5. 児娩出後の子宮弛緩対策 6. 術中覚醒対策

Miller’s Anesthesia 7th ed. P.2221

Q.9-4 帝王切開における“予期せぬ”挿管困難への対応を説明して下さい。

Harmer M. Difficult and failed intubation in obstetrics. IJOA 25-31, 6: 1997 一部改変

帝王切開開始

輪状軟骨圧迫のままマスク換気可能？

輪状軟骨圧迫を解除換気可能？

LMA挿入換気可能？

・意識下挿管・区域麻酔

経皮的Jet Ventilation 換気可能？

患者を覚醒させる

緊急手術続行が必要？

Yes No

Yes No No

No

Yes

Yes

Yes

外科的気道確保

No

Q. 9-4 緊急帝王切開の術前評価におけるポイントを説明して下さい。

“SAMPLE”

Symptoms：母体の症状は？胎児心拍は？

Allergy：アレルギーは？

Medication：投薬内容は？

Past history：既往歴、合併症は？

Last meal：最終飲食は？

Event：何が起きている？緊急度は？



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6. 異常妊娠






12. 産科出血





10. 妊婦の心肺蘇生

10-1. 心肺蘇生法における非妊婦との違い

Q. 10-1 妊婦と非妊婦の心肺蘇生法の違いを説明して下さい。

C: circulation 蘇生中の体位 →子宮左方転位心臓マッサージ →通常のACLSより高めの位置静脈ライン確保 →横隔膜より上蘇生薬剤 →通常のACLSと同じ除細動 →通常のACLSと同じ（胎児心拍モニターは外す）

Cardiac Arrest in Special Situations 2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: S829-61

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妊婦の心肺蘇生 -2 A: airway, B: Breathing

気管挿管

→早めに決断

→十分マスク換気を行って

→熟練者が行う

→細めのチューブ (6.5 mm）

→挿管困難はLMAも考慮

→輪状軟骨圧迫は不要

人工呼吸器

→一回換気量は減らす

死戦期帝王切開 (PCS: perimortem cesarean section)

・適応：妊娠子宮が大血管を圧迫する妊娠 20週以降

・母体の心停止から 4分間の

心肺蘇生により自己心拍が再開しない場合、帝王切開を開始する。

・心停止から 5分以内の児娩出を目指す

→心停止直後の適応を判断、準備を開始する

Cardiac Arrest in Special Situations 2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: S829-61



2. 胎児と胎盤




6. 異常妊娠






12. 産科出血





12. 産科出血

12-1. 分娩前出血

12-2. 分娩後出血（産褥出血）

Q. 12-1 分娩前出血の代表的な病態を3つ挙げ、説明して下さい。

1. 前置胎盤 (placenta previa)

2. 常位胎盤早期剥離 (placental abruption)

3. 子宮破裂 (utarine rupture)

Q 6-1. 前置胎盤について説明して下さい。

子宮下節は筋層が薄く、過度に進展されているので、胎盤剥離後の止血機転が働きにくい→大量出血

予定手術 vs 緊急手術（腹痛を伴わない不正性器出血）

麻酔プラン（脊髄くも膜下麻酔、硬脊麻、全麻）

ライン（観血的動脈圧、末梢ライン）

輸血準備（自己血、RCC、FFP）

Miller’s Anesthesia p.2231

癒着胎盤 (Placenta Accreta)について説明して下さい

生命を脅かす大量出血リスクファクター前置胎盤＋既往帝切【分娩方針】帝王切開＋子宮摘出 Cesarean hysterectomy 胎盤を残して閉腹 Conservative management

輸血 (RCC, FFP, PC) バルーン血管閉塞術も併用子宮収縮薬を使わない

（狭義の）癒着胎盤

嵌入胎盤

穿通胎盤


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Q. 6-2 常位胎盤早期剥離について説明して下さい。

内出血外出血完全剥離

全妊娠の約1.5%に発症

母体死亡率 4～10%、胎児死亡率 30～50%

腹痛を伴う不正性器出血

緊急手術

大量出血、胎児死亡、DIC

リスクファクター：慢性高血圧、PIH、コカイン中毒、アルコール過剰摂取、喫煙、早剥既往

麻酔上の注意点

・“Mom comes first !”

・麻酔方法、ラインの選択

・出血量の過少評価

・術後 DIC対策


子宮破裂について説明して下さい

リスクファクター：

・既往帝切の経膣分娩 (VBAC: vaginal birth after cesarean)

・子宮手術の経膣分娩

大量出血、ショック

胎児徐脈ほぼ必発

経腹的に胎児を触れることも

通常全身麻酔が選択される

Q. 12-2 分娩後出血の代表的な病態を5つ挙げて説明して下さい。

“4T”

1. Tone：子宮弛緩症、子宮内反症

2. Tissue：子宮内胎盤遺残、癒着胎盤

3. Trauma：子宮頸管裂傷

4. Thrombin：血液凝固障害、DIC

病態管理

1. 子宮弛緩症子宮収縮剤、血管塞栓術、子宮摘出術

2. 子宮内反症子宮還納術のために子宮弛緩が必要

3. 胎盤遺残症子宮内容除去術

4. 子宮頸管裂傷裂傷修復術

5. 凝固障害凝固因子の補充、DIC治療



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6. 異常妊娠






12. 産科出血






13-1. 産褥期の麻酔管理

13-2. 麻酔薬の母乳移行

Q. 13-1 産褥期の患者の麻酔管理について説明して下さい。

出血性ショックの有無

挿管困難の有無


Kodali BS, et al. Anesthesiology 2008; 108: 357-62

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Q. 13-2 麻酔薬の母乳移行について説明して下さい。

ほとんどの麻酔薬、鎮痛薬は母乳に移行する。

しかし、実際に児が経口哺乳し、消化管より吸収

される量 (bioavailability) はごくわずかである。

麻酔薬・鎮痛薬の投与が大量かつ長期に及ぶ場

合は、児の呼吸抑制等の観察が必要となる。

産科危機的出血への対応ガイドライン

日本産科婦人科学会、日本麻酔科学会、日本輸血・細胞治療学会、他, 2010 http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/100327guideline.pdf



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妊娠による生理的変化jsoap2012.kenkyuukai.jp/images/sys\information......

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