急性急性 STST 段抬高心肌梗死溶栓治疗段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识（中国专家共识（ 20092009 年版）年版）

辽宁医学院第一附属医院辽宁医学院第一附属医院

心内科 陶贵周 心内科 陶贵周

主要内容主要内容 相关背景相关背景 溶栓药物及分类溶栓药物及分类 溶栓治疗溶栓治疗 疗效评估疗效评估 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理出血并发症及其处理 溶栓治疗后的溶栓治疗后的 PCIPCI 再次溶栓治疗再次溶栓治疗

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急性心肌梗死的病理生理

UA

No ST Elevation ST ElevationNSTEMI

Unstable Angina

QWMINQMI

Working Dx

ECG

Cardiac Biomarker

Final Dx

The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.

Presentation

急性心肌梗死的病理生理

STEMI 治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续

限制梗死面积 保护 LV功能 避免心力衰竭和心源性休克 解决残余狭窄

降低死亡率改善预后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.

Schröder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.

R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36

40 minutes 3 hours 96 hours

正常缺血坏死

AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscle

AP AP AP

PP PP PP

时间就是心肌 ，时间就是生命时间就是心肌 ，时间就是生命

如何实现治疗目标如何实现治疗目标

尽早尽早

完全完全

持续持续

STEMI STEMI 患者治疗现状患者治疗现状

VIENNA STEMI 登记研究 :治疗延误

PCI 治疗 溶栓治疗

<30 30-60 60-90 90-120 120-180 180-240 240-360 >360

D-B 时间分布（分钟）

35

30

25

20

15

10

5

0

中位数 139 分钟

19%

北京地区 STEMI 直接 PCI 的延迟仅 19% 达到指南要求

百分比

再灌注治疗的变化趋势

Heart 2005;91;882-888

CREATE 中国研究 2001 年 7 月 -2004 年 7 月 , 症状 <12 小时内 STEMI

, 52. 50%溶栓

,未再灌注36. 10%

PCI , 11. 50%

CABG, 0. 10%

我国溶栓治疗的患者中绝大多数（ 90%）应用非选择性溶栓药物 , 应用组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA）者仅占 2.7%。

溶栓是否已经过时？ 近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗

死急性期治疗中的应用减少，但溶栓具有死急性期治疗中的应用减少，但溶栓具有快速、快速、简便、经济、易操作简便、经济、易操作的特点，在最短的时间内溶的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值。解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值。

即使在欧美国家即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然国际上多项注册研究显示，虽然 PCIPCI 治疗近年来治疗近年来增长迅速，但增长迅速，但仍有接近仍有接近 40%40% 的患者接受溶栓治的患者接受溶栓治疗疗。。

急性 ST 段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 (2009 年修订版 ).

溶栓是否已经过时？ 我国经济和医疗资源分布我国经济和医疗资源分布不均衡不均衡，溶栓治疗具有，溶栓治疗具有

重要地位，尤其是经济不发达地区。重要地位，尤其是经济不发达地区。 由于各种原因导致的由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接时间延迟大大降低了直接 PP

CICI 的获益的获益。对于不能通过直接。对于不能通过直接 PCIPCI 达到理想再达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！仍然是较好的选择！

新型溶栓药物新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。安全性。

应该积极推进应该积极推进规范的溶栓治疗规范的溶栓治疗，以提高我国急性，以提高我国急性STEMISTEMI 的再灌注治疗的比例和成功率。的再灌注治疗的比例和成功率。

急性 ST 段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 (2009 年修订版 ).

主要内容主要内容 相关背景相关背景 溶栓药物及分类溶栓药物及分类 溶栓治疗溶栓治疗 疗效评估疗效评估 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理出血并发症及其处理 溶栓治疗后的溶栓治疗后的 PCIPCI 再次溶栓治疗再次溶栓治疗

溶栓药物的分类

非特异性纤溶酶原激活剂 :——链激酶(SK) 和尿激酶（ UK）

特异性纤溶酶原激活剂 :——人重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA ） ——瑞替普酶 (r-PA) ，兰替普酶 (n-PA) ，替耐普酶 (TNK-tP

A) )

不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物 常规剂量 纤维蛋白特

异性抗原性及过敏

反应纤维蛋白原

消耗90 分钟再通

率 (%)#

TIMI 3 级血流 (%)

尿激酶 150 万单位60 分钟

否 无 明显 未知 未知

链激酶 150 万单位30 ～ 60 分钟

否 有 明显 50 32

阿替普酶 100mg 90 分钟

是 无 轻度 75 54

瑞替普酶 10MU×2每次 >2 分钟

是 无 中度 83 60

替奈普酶 30 ～ 50mg根据体重 *

是 无 极小 75 63

注： * 体重＜ 60 kg ，剂量为 30 mg ；每增加 10 kg ，剂量增加 5 mg ；直至体重＞ 90kg ，最大剂量为 50 mg ；　　 # 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同

Rt-PA 常用剂量和用法

90min90min 加速给药法：首先静脉推注加速给药法：首先静脉推注 1515mgmg ，随后，随后 30min30min 持续静脉滴注持续静脉滴注 50mg50mg ，，剩余的剩余的 35mg35mg 于于 60min60min 持续滴注最大持续滴注最大计量计量 100mg100mg

33 小时给药法：首先静脉推注小时给药法：首先静脉推注 10mg,10mg, 随随后后 1h1h 持续静脉滴注持续静脉滴注 50mg,50mg, 剩余剂量按剩余剂量按10mg/30min10mg/30min 静脉滴注，至静脉滴注，至 3h3h 末滴完，末滴完，最大剂量最大剂量 100mg100mg 。。

TUCCTUCC 研究比较了研究比较了 rt-PA 50mg 90minrt-PA 50mg 90min 给药方给药方法（法（ 8mg8mg 静脉推注，随后静脉推注，随后 42mg42mg 静脉滴注）静脉滴注）与尿激酶（与尿激酶（ 150150 万单位）万单位） 30min30min 给药直接对给药直接对照的小样本研究照的小样本研究

结论：结论：显示显示 rt-PArt-PA 组的再通率明显较高，但组的再通率明显较高，但其（其（ TIMITIMI ）血流达到）血流达到 33 级的比例仅级的比例仅 48%48% ，，逊于逊于 100mg rt-PA100mg rt-PA 研究中研究中 TIMI3TIMI3 级的比例。级的比例。

但目前没有但目前没有 rt-PA 50mgrt-PA 50mg 与与 100mg100mg 直接比较直接比较的前瞻性随机对照研究。的前瞻性随机对照研究。

主要内容主要内容 相关背景相关背景 溶栓药物及分类溶栓药物及分类 溶栓治疗溶栓治疗 疗效评估疗效评估 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理出血并发症及其处理 溶栓治疗后的溶栓治疗后的 PCIPCI 再次溶栓治疗再次溶栓治疗

溶栓治疗开始的时间

溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好溶栓治疗越早越好。。

院内溶栓治疗应该在患者院内溶栓治疗应该在患者到达医院的到达医院的 30 min30 min 内内进进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：具备以下条件：

（（ 11 ）急救车上有内科医生；）急救车上有内科医生； （（ 22 ）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够

解读心电图的全天候一线医务人员；解读心电图的全天候一线医务人员； （（ 33 ）有能负责远程的医疗指挥负责医生）有能负责远程的医疗指挥负责医生 目前国内还均为医院内溶栓治疗。目前国内还均为医院内溶栓治疗。

溶栓的适应征 STEMISTEMI 症状出现症状出现 1212小时内小时内，心电图两个胸前，心电图两个胸前

相邻导联相邻导联 STST段抬高≥段抬高≥ 0.2mV0.2mV 或肢体导联或肢体导联 STST段段抬高≥抬高≥ 0.1mV0.1mV 或新出现的或可能新出现的左束或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。支传导阻滞的患者。

STEMISTEMI 症状出现症状出现 1212至至 2424 小时内小时内，而且仍然有，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有缺血症状以及心电图仍然有 STST段抬高。段抬高。

患者应首先明确诊断为 STEMI ，并符合下列情况：

溶栓的禁忌证及注意事项 出血性卒中或原因不明的卒中出血性卒中或原因不明的卒中 缺血性卒中缺血性卒中 (( 不包括不包括 3h)3h) 脑血管结构异常（动静脉畸形）脑血管结构异常（动静脉畸形） 中枢神经系统创伤或肿瘤中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（近期的严重创伤、手术、头部损伤（ 33周内）周内） 活动性出血或出血素质（包括月经来潮）活动性出血或出血素质（包括月经来潮） 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 主动脉夹层主动脉夹层 出血性疾病出血性疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病

溶栓的禁忌证及注意事项 血管穿刺后不能压迫止血者血管穿刺后不能压迫止血者 5d5d前应用过链激酶或有链激酶过敏史前应用过链激酶或有链激酶过敏史 目前正在应用抗凝药物；目前正在应用抗凝药物； 血压控制不良收缩压≥血压控制不良收缩压≥ 180 mmHg180 mmHg 或者舒张压或者舒张压≥≥ 110 mmHg110 mmHg；；

妊娠；妊娠； 活动性消化系统溃疡；活动性消化系统溃疡； 创伤三周内或大于创伤三周内或大于 20min20min 的心肺复苏无效或三的心肺复苏无效或三周内进行大手术周内进行大手术

近期近期 2-42-4 周内胃肠道出血周内胃肠道出血

溶栓注意事项

有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）终末期肿瘤）应选择应选择 PCIPCI而非溶栓治疗。而非溶栓治疗。

年龄＞年龄＞ 7575 岁的患者岁的患者建议首选建议首选 PCIPCI ，如选择溶栓治疗，应，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。慎重选择剂量并密切注意出血并发症。

合并心源性休克的患者合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如应该紧急进行血运重建治疗，如 PPCICI或或 CABGCABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。溶栓治疗。

右室心肌梗死的患者右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行切，但如不能行 PCIPCI ，仍可考虑溶栓治疗。，仍可考虑溶栓治疗。

心肺复苏过程中心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。进行溶栓可能无效。

溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。下列特殊情况需注意：下列特殊情况需注意：

溶栓与 PCI 的选择 直接直接 PCIPCI优于溶栓，但是如果优于溶栓，但是如果 PCIPCI 相关延误相关延误超过超过 6060 分钟分钟 ~110~110 分钟，分钟， PCIPCI 的优势消失，的优势消失，国际指南建议直接国际指南建议直接 PCIPCI 应该在应该在首次医疗接触首次医疗接触9090 分钟内进行球囊扩张分钟内进行球囊扩张。 。

如果首诊医院不能进行直接如果首诊医院不能进行直接 PCIPCI ，也不能在，也不能在9090 分钟内转运分钟内转运 PCIPCI ，若没有溶栓禁忌证应在，若没有溶栓禁忌证应在3030 分钟内分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑失败，可考虑转运转运 PCIPCI 。。

溶栓 vs 直接 PCI

溶栓溶栓

• 血流 TIMI 3 比例 60% • 再梗死发生率 ~ 4%• 卒中总发生率 ~ 2%• ICH 发生率 <1%

• 任何地点 ( 院前 )• 任何时间• 所有医生• 无时间延迟• 大规模临床试验证实

直接直接 PCIPCI

• 血流 TIMI 3 比例 80-90% • 再梗死发生率 <2%• 卒中总发生率 ~ 1%• ICH 发生率 ~0.2%

• 受导管室数量限制• 白天与夜晚• 有经验的手术小组• 时间延迟 (> 1h)

应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。

STEMI 再灌注治疗策略

1.1. 不具备不具备 24h24h 急诊急诊 PCIPCI 治疗条件的医院。治疗条件的医院。2.2. 不具备不具备 24h24h 急诊急诊 PCIPCI 治疗条件也不具备迅速转运治疗条件也不具备迅速转运

条件的医院。条件的医院。3.3. 具备具备 24h24h 急诊急诊 PCIPCI 治疗条件，患者就诊早（症状治疗条件，患者就诊早（症状

持续持续≤≤ 3h3h ）；）；4.4. 具备具备 24h24h 急诊急诊 PCIPCI 治疗条件，患者就诊时症状持治疗条件，患者就诊时症状持

续大于续大于 33小时，但小时，但就诊就诊 --球囊扩张球囊扩张与与就诊就诊 -- 溶栓溶栓时时间相差（间相差（ PCIPCI 相关的延误）超过相关的延误）超过 60min60min或或就诊就诊 --球囊扩张球囊扩张时间超过时间超过 90min90min （新指南的建议为：（新指南的建议为： FFMCMC （首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。

溶栓治疗首选条件

总之

无论采取何种再灌注策略，关键无论采取何种再灌注策略，关键是是尽量缩短心肌缺血时间尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。作到开始再灌注治疗的时间。

时间就是心肌！时间就是心肌！

主要内容主要内容 相关背景相关背景 溶栓药物及分类溶栓药物及分类 溶栓治疗溶栓治疗 疗效评估疗效评估 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理出血并发症及其处理 溶栓治疗后的溶栓治疗后的 PCIPCI 再次溶栓治疗再次溶栓治疗

溶栓疗效评估1. 1. 溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后 60—9060—90 分钟 内分钟 内 STST段抬高至少段抬高至少降低降低 50%50% （新指南推荐 90 min 进行临床评价）

2. 2. 患者在溶栓后患者在溶栓后 22小时内胸痛症状明显缓解小时内胸痛症状明显缓解3. 3. 心肌损伤标志物的峰值前移心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（血清心肌型肌酸激酶同工酶（ CK-MBCK-MB ）酶峰提前到发病）酶峰提前到发病 12—1812—18小时内，肌钙蛋白峰值提前到小时内，肌钙蛋白峰值提前到 1212 小时内。小时内。

4. 4. 溶栓后的溶栓后的 2—32—3小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失 ,,

下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

其中心电图和心肌标志物峰值前移最重要！

溶栓疗效评估

应了解，冠状动脉造影 TIMI Ⅱ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。

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溶栓的辅助治疗

抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。

抗血小板治疗

阿司匹林ADP 受体拮抗剂糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa抑制剂

抗凝治疗普通肝素（ UFH ）低分子肝素Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂

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出血并发症 溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出颅内出

血（血（ ICHICH）），发生率为，发生率为 0.90.9 ％—％— 1.01.0％％ ,,致致死率很高。死率很高。

预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。脑血管疾病史，以及入院时血压升高。

降低出血并发症的关键是：降低出血并发症的关键是： — — 除外有严重出血危险的患者除外有严重出血危险的患者 — — 溶栓过程中严密观察出血征象。溶栓过程中严密观察出血征象。

出血并发症的处理 轻微出血可对症处理。轻微出血可对症处理。 一旦患者在开始治疗后一旦患者在开始治疗后 24 h24 h内出现神经系统内出现神经系统

状态变化，应怀疑状态变化，应怀疑 ICHICH，并应积极采取措施：，并应积极采取措施： （（ 11 ）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗； （（ 22 ）立即进行影像学检查排除）立即进行影像学检查排除 ICHICH；； （（ 33 ）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。

ICH 处理 根据临床情况，根据临床情况， ICHICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物，白、血小板或冷沉淀物，

一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予 1010单位冷凝蛋白质，单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药容量。使用普通肝素的患者，用药 4 h4 h内可给予鱼精内可给予鱼精蛋白（蛋白（ 1 mg1 mg鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗 100 U100 U 普通肝素）；如果普通肝素）；如果出血时间异常，可输入出血时间异常，可输入 6—8 U6—8 U 的血小板。的血小板。

同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；通气降低颅内压力；

考虑外科抽吸血肿治疗。考虑外科抽吸血肿治疗。

主要内容主要内容 相关背景相关背景 溶栓药物及分类溶栓药物及分类 溶栓治疗溶栓治疗 疗效评估疗效评估 溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理出血并发症及其处理 溶栓治疗后的溶栓治疗后的 PCIPCI 再次溶栓治疗再次溶栓治疗

溶栓治疗后的 PCI

不建议溶栓后立即进行 PCI ，即易化 PCI 。但在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的 PCI ，如：高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）而出血风险低的患者，就诊医院不能进行直接 PCI ，且不能及时转运。

溶栓治疗失败者，应积极进行补救性 PCI ：补救性 PCI 对高危患者有益，但仍有风险。

溶栓治疗后的 PCI

如果溶栓成功，且无禁忌证，建议进行血管造影：

—— 近期一些研究结果显示，溶栓治疗后 24 h内进行常规 PCI 获益大于仅在溶栓失败后行 PCI 的患者，同时风险并未增加。

—— 对于 PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，3—24 h内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。

—— 低危患者（如症状缓解且 ST段有所改善，局限于 3个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影。

溶栓后 PCI 的适应证

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再次溶栓治疗

如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞（如下降的 ST段再次抬高等提示患者发生再梗死），应血管造影并根据情况进行血运重建或转运至可行 PCI 的医院。

如不能迅速（症状发作后 60 min 内）进行 PCI ，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。