ACC 2009 心肌梗死临床研究

北京协和医院心内科 严晓伟

Ludwigsburg 10/06IHF 10/06

Annual Scientific Session of the American College of Cardiology 2009

Randomized Trial of Omega – 3 Fatty Acidson Top of Modern Therapy after Acute

Myocardial Infarction: The OMEGA-Trial

Jochen Senges FACCfor the OMEGA Study Group

在 AMI 后现代治疗的基础上加用 Omega – 3

酸乙酯的随机临床试验： OMEGA 试验

主要研究终点：心血管死亡和住院

unadjusted HR 0.94 (0.869 ~ 1.022), p = 0.059adjusted HR 0·92 (0.849 ~ 0.999), p = 0.009

n-3 PUFA

Placebon-3 PUFA: 1981/3494 (56.7%)Placebo: 2053/3481 (59.0%)Absolute RR = 2.3%NNT = 44

3,851 接受标准治疗的患者随机分组

1g omega-3 酸乙酯 90/ 天n = 1,937

1g 橄榄油 / 天n = 1,911

失访 6 例 (0.31 %)失访 8 例 (0.42 %)

完成研究n = 1,919

完成研究n = 1,885

Days after Randomisation

Mortality SCD

no EPS response

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

Placebo = 1.5%

Verum = 1.5%

主要研究终点 : 心脏性猝死

10 %

8 %

6 %

4 %

2 %

患者接受 AMI 的标准治疗

• 阿司匹林： 95% ；• 他汀类： 94% ；• Beta 阻滞剂： 94%

• 氯吡格雷： 88%

• ACEI ： 83%

• PCI ： 78%

• 溶栓： 8%

• 在接受现代标准治疗的急性心肌梗死患者， Omega-3

酸乙酯治疗不能进一步降低心脏性猝死的发生率。

OMEGA ：结论

A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Erythropoietin in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Percutaneou

s Coronary Intervention(REVIVAL-3)

一项随机、双盲、安慰剂对照的试验，评价促红细胞生成素在 STEMI 、并接受 PCI 的患者的疗效

Ilka Ott, M.D., professor of cardiology, Deutsches Herzzentrum, Medizinische Klinik der Technischen, University, München, Mun

ich, Germany,

REVIVAL-3: 研究背景

• 实验研究显示红细胞生成素在心脏缺血和再灌注过程中具有保护作用，降低心肌梗死范围

• 小规模研究显示大剂量红细胞生成素在缺血性卒中或 AMI 患者使用安全、耐受性良好

REVIVAL-3: 试验流程138 例导管 介

入治疗的 AMI 患者

红细胞生成素组 ( 剂量 3.3 x 104 IU)

N=68

安慰剂N=68

主要研究终点： 6 个月时 MRI 评估 LVEF

REVIVAL-3: 主要结果和结论• 主要研究终点两组 LVEF 均为 52 ％；• 次要终点： 6 个月时梗死范围两组间无差异（分别降低 10% 和

7% ）• 发病后 30 天和 6 个月时两组 MI 、卒中、支架内血栓、梗死相

关的血运重建的发生率无差异• 红细胞生成素治疗组与安慰剂组相比，严重血管事件增加 2.35

倍（分别为 13% 和 5.7% ）• 结论：在 AMI 并接受 PCI 的患者，红细胞生成素不能进一步降

低血管事件，而不良反应显著增加。

Influence of 9p21.3 Genetic Variants on Clinical Outcomes in Early-Onset Myocardial Infarction

Diego Ardissino, M.D., division of cardiology

Maggiore Hospital, University of Parma, Italy.

9p21.3 遗传变异对早期心肌梗死临床转归的影响

Genetic variants in early MI研究背景

• 基因组研究发现第 9 号染色体 9p21.3 片断与缺血性心脏病相关

• 但这种遗传变异对急性冠脉事件后患者预后的影响尚不明确

• 早发冠脉事件患者，其遗传因素具有更大的作用，可以用来评估这种基因变异的作用

Genetic variants in early MI研究设计

• 1508 例早发 MI 患者未接受血运重建治疗，随访 20 年

• 以往研究证实 5 种 9p21.3 等位基因变异均与早发 MI 有关，其中单核苷酸多态性 rs1333040 相关性最显著

• 临床终点：心血管死亡、再发 MI 、血运重建

• 血管造影终点：冠脉粥样硬化进展

Genetic variants in early MI研究结果、结论

• Rs1333040 基因型对临床终点具有显著影响：杂合子携带者 RR1.1

9 ，纯合子 1.41 (p=0.01)

• Rs1333040 基因型主要增加冠脉血运重建的危险性（杂合子 RR1.3

8 ，纯合子 1.90 ） (p=0.00015 ）

• Rs1333040 基因型对血管造影终点也有显著影响（校正后，杂合子RR1.5 ，纯合子 2.2 ）

• 结论：早发 MI 患者在长期随访过程中， 9p21.3 单核苷酸多态性 rs

1333040 影响冠脉粥样硬化进展，以及冠脉血运重建的发生率

Incremental Value of Copeptin for Rapid Rule out of Acute Myocardial Infarction

Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation

(APACE-Study)

Tobias Reichlin, W. Hochholzer, C. Stelzig, K. Laule, M. Potocki, K. Winkler, S. Bassetti, S. Steuer, M. Noveanu, T. Breidthardt, N. Morgenthaler, A.

Bergmann, M. Christ, Christian Mueller

APACE 研究

• 研究背景：目前临床上缺乏早期除外 AMI 的方法，尽管肌钙蛋白对 AMI 诊断的准确性很高，但在发病 6 小时以后才显著升高• 研究假设：结合心肌坏死标记物肌钙蛋白和内源性应激标记物 Copeptin ，在急诊室快速可靠排除急性心肌梗死• 研究对象： 756 例怀疑急性心肌梗死 12h 内到急诊室的急性胸痛患者

Copeptin ：和肽素，与应激相关的肽类，血管加压素前体 C末端的一部分。

不同患者就诊时的 Copeptin 水平

unknownNon-cardiacCardiac but not CAD

Unstable Angina

AMI

Co

pepti

n a

t adm

issio

n (p

mol/l)

200

150

100

50

0

p<0.001

AMI Unstable Cardiac but Non-cardiac unknownAngina not CAD

200

150

100

50

0

AMI 发病后 Copeptin 和肌钙蛋白水平的变化

Time since onset of symptoms> 10 hours5 - 10 hours0 - 4 hours

Copeptin (

pm

ol/l)

40

30

20

10

0

Troponin TCopeptin

0~4 hours 5~10 hours >10 hours

症状出现后的时间

40

30

20

10

0

0.25

0.20

0.15

0.10

0.05

0

Time since onset of symptoms> 10 hours5 - 10 hours0 - 4 hours

Tro

ponin

T (u

g/l)

0.25

0.2

0.15

0.1

0.05

0.0

Troponin TCopeptin

• Copeptin 和肌钙蛋白联合对急性心肌梗死的早期诊断在Copeptin 切点为 14pmol/L 时，诊断的敏感性为 97.7% 、阴性预测值为 99.4%

• Copeptin 结合肌钙蛋白、心电图和临床症状，能够避免急诊室急性胸痛患者等待 6 小时后重复测定肌钙蛋白

APACE 研究 : 结论

Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-segment Elevatio

n ACS: A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Trial E

valuating the Clinical Benefits of Early Front-loaded Eptifibatide

in the Treatment of Patients with Non-ST-segment Elevation Acu

te Coronary Syndromes

随机、双盲、安慰剂对照的试验，评价早期负荷依替巴肽对非 ST 段抬高 ACS 的临床疗效

研究设计

高危 NSTE ACSn = 9,406

安慰剂 / 延迟的 PCI 前临时给予依替巴肽

常规、早期依替巴肽

• 就诊后 12 小时内随机分组

• 介入治疗方案 : 随机后 12 － 96 hrs 进行介入治疗

主要研究终点主

要研

究终

点 (

%)

0

5

10

随机后时间 ( 小时 )

10.0%

9.3%

P = 0.23(stratified for intended early

clopidogrel use)

Delayed provisional eptifibatide

Routine early eptifibatide

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96

安全性参数

Bleeding (all patients, %)

TIMI major 2.6 1.8 1.42 (1.07-1.89) 0.015

TIMI major or minor 5.8 3.4 1.75 (1.43-2.14) <0.001

GUSTO severe 0.8 0.9 0.99 (0.64-1.55) 0.97

GUSTO moderate or severe 7.6 5.1 1.52 (1.28-1.80) <0.001

PRBC transfusion 8.6 6.7 1.31 (1.12-1.53) 0.001

Delayed Provisional Eptifibatide

(n=4643)

Routine Early

Eptifibatide (n=4686)

OR (95% CI)

P value

在高危 NSTE ACS 患者，常规早期依替巴肽治疗与延迟、 PCI 前临时给予依替巴肽相比：

– 并不能进一步降低主要研究终点（ 96h 内死亡、MI 、再发缺血需要急诊血运重建、血栓栓塞）

– 30 天死亡或心肌梗死的联合终点有降低趋势，但早期给药病死率并无进一步下降

– 大出血和需要输血患者显著增加

结论