01 水頭症ガイドライン第3版執筆者一覧...

水頭症

特発性正常圧

「特発性正常圧水頭症の診療ガイドライン作成に関する研究」班

日本正常圧水頭症学会

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業

第3版

診療ガイドライン

特発性正常圧水頭症診療ガイドライン




第3版

水頭症

特発性正常圧




第3版

DIC578 BL

診療ガイドライン

特発性正常圧水頭症診療ガイドライン




第3版

ガイドライン作成グループ青木　茂樹順天堂大学医学部放射線診断学講座

石井　一成近畿大学医学部放射線医学教室放射線診断学部門

貝嶋　光信北晨会恵み野病院

數井　裕光高知大学医学部神経精神科学教室

加藤　丈夫山形大学

栗山　長門京都府立医科大学大学院医学研究科地域保健医療疫学教室

佐々木真理岩手医科大学医歯薬総合研究所超高磁場MRI診断・病態研究部門

徳田　隆彦京都府立医科大学分子脳病態解析学講座

平田　好文熊本託麻台リハビリテーション病院

間瀬　光人名古屋市立大学大学院医学研究科脳神経外科学

松前　光紀東海大学医学部外科学系脳神経外科学領域

三宅　裕治西宮協立リハビリテーション病院

監修厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業


編集ガイドライン総括委員会

委員長新井　　一順天堂大学

副委員長伊達　　勲岡山大学医学部脳神経外科学講座

アドバイザー石川　正恒洛和ヴィライリオス

森　　悦朗大阪大学大学院連合小児発達学研究科行動神経学・神経精神医学寄附講座


執筆者一覧● 特発性正常圧水頭症ガイドライン

2

システマティックレビューチーム厚地　正道医療法人慈風会厚地脳神経外科病院

入江　隆介順天堂大学医学部放射線診断学講座

梶本　宣永大阪医科大学医学教育センター／脳神経外科学教室

鐘本　英輝大阪大学大学院医学系研究科精神医学教室

亀田　雅博岡山大学医学部脳神経外科学講座

喜多　大輔公立能登総合病院脳神経外科

木村　輝雄北見赤十字病院脳神経外科

鮫島　直之東京共済病院脳神経外科

末廣　　聖大阪大学大学院医学系研究科精神医学教室

中島　　円順天堂大学医学部脳神経外科学講座

宮嶋　雅一順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター脳神経外科

村井　尚之千葉県済生会習志野病院脳神経外科

山下　典生岩手医科大学医歯薬総合研究所超高磁場MRI診断・病態研究部門

山田　茂樹滋賀医科大学医学部附属病院脳神経外科

吉山　顕次大阪大学大学院医学系研究科精神医学教室

ガイドライン作成事務局宮嶋　雅一順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター脳神経外科

中島　　円順天堂大学医学部脳神経外科学講座

秋葉ちひろ順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター脳神経外科

川村　海渡順天堂大学医学部脳神経外科学講座

齋藤　聖子厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業

「特発性正常圧水頭症の診療ガイドライン作成に関する研究」班事務局

外部評価委員山田　和雄名古屋市総合リハビリテーションセンターセンター長

秋山　治彦横浜市立脳卒中・神経脊椎センター臨床研究部部長

中島　健二国立病院機構松江医療センター院長

三木　　保東京医科大学病院院長／東京医科大学医療の質・安全管理学講座教授

（五十音順）

3

執筆者一覧

Ⅰ　手術法…………………………………………………………………………………………………………………………… 0

特発性正常圧水頭症診療ガイドライン作成にあたって …………………………………………………………… 0

序章

第1部診療マネジメント編

第1章　特発性正常圧水頭症（iNPH）の診断

第2章　特発性正常圧水頭症（iNPH）の治療

特発性正常圧水頭症診療ガイドライン作成委員会

Ⅰ　特発性正常圧水頭症（iNPH）の概念 ………………………………………………………………………………………… 0

Ⅱ　疫学……………………………………………………………………………………………………………………………… 0

Ⅲ　リスクファクター……………………………………………………………………………………………………………… 0

Ⅳ　病理，病因……………………………………………………………………………………………………………………… 0

Ⅰ　診断基準特発性正常圧水頭症（iNPH）の診断と治療に関するアルゴリズム …………………………………………… 0

Ⅱ　臨床診断

1．歩行障害 …………………………………………………………………………………………………………………… 0

2．認知障害 …………………………………………………………………………………………………………………… 0

3．排尿障害 …………………………………………………………………………………………………………………… 0

4．iNPH Grading Scale（iNPHGS） ………………………………………………………………………………………… 0

5．三徴の出現頻度 …………………………………………………………………………………………………………… 0

6．三徴以外の症状 …………………………………………………………………………………………………………… 0

7．画像診断 …………………………………………………………………………………………………………………… 0

8．脳脊髄液排除試験 ………………………………………………………………………………………………………… 0

9．ICPモニタリングとCSFインフュージョンテスト …………………………………………………………………… 0

10．脳脊髄液・血清生化学的検査 …………………………………………………………………………………………… 0

11．鑑別診断／併存疾患 ……………………………………………………………………………………………………… 0

目次● 特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第 3版

CQ 1 疫学　1-1　特発性正常圧水頭症（iNPH）の発生頻度，有病率はどのくらいか ? ………………………………………………… 0

CQ 2 リスクファクター　2-1　iNPHのリスクファクターにはどのようなものがあるか ? …………………………………………………………… 0

　2-2　無症状なのに脳MRIで iNPHの特徴を示している場合，将来，iNPHに進展するか ? …………………………… 0

CQ 3 病理，病因　3-1　iNPHに特徴的な病理所見はあるか ? …………………………………………………………………………………… 0

CQ 4 歩行障害　4-1　iNPHに特徴的な歩行障害の評価法にはどのようなものがあるか ? ………………………………………………… 0

CQ 5 認知障害　5-1　iNPHにおける認知障害の特徴は何か ? ………………………………………………………………………………… 0

　5-2　iNPHにおける行動心理症状（BPSD）の特徴は何か ? ………………………………………………………………… 0

　5-3　iNPHの認知障害の評価方法は何か ? …………………………………………………………………………………… 0

CQ 6 排尿障害　6-1　iNPHにおける排尿障害の特徴は何か ? ………………………………………………………………………………… 0

CQ 7 三徴の出現頻度　7-1　iNPHの三徴の出現頻度は ? ……………………………………………………………………………………………… 0

CQ 8 三徴以外の症状　8-1　iNPHのその他の症状は何か ? …………………………………………………………………………………………… 0

CQ 9 画像診断　9-1　iNPHのCT, MRI所見の特徴は何か ? …………………………………………………………………………………… 0

　9-2　iNPHにおける核医学検査所見の特徴は何か ? ………………………………………………………………………… 0

　9-3　iNPHにおける拡散MRIの特徴は何か ? ………………………………………………………………………………… 0

CQ 10 脳脊髄液排除試験　10-1　タップテストや持続ドレナージでシャント手術の治療効果は予測可能か ? ……………………………………… 0

　10-2　脳脊髄液排除試験後に評価するタイミングはいつが推奨されるか ? ……………………………………………… 0

CQ 12 ICP　11-1　iNPHの診断およびシャント手術適応の決定に

　　　　「ICPモニタリング」や「CSFインフュージョンテスト」は有用か ? …………………………………………………… 0

Ⅱ　シャントシステム……………………………………………………………………………………………………………… 0

Ⅲ　シャント術後管理……………………………………………………………………………………………………………… 0

Ⅳ　術後転帰・長期管理…………………………………………………………………………………………………………… 0

Ⅴ　リハビリテーション…………………………………………………………………………………………………………… 0

Ⅵ　介護保険と社会資源…………………………………………………………………………………………………………… 0

第2部クリニカルクエスチョン（CQ）編

目次

CQ 12 脳脊髄液・血清生化学的検査　12-1　iNPHの診断および予後予測に有用な脳脊髄液（バイオマーカー）検査は何か ? …………………………………… 0

CQ 13 鑑別診断／併存疾患　13-1　iNPHの鑑別診断上問題となる疾患にはどのようなものがあるか ? また鑑別点は何か ? ……………………… 0

　13-2　iNPHにおける重要な併存疾患が及ぼす影響は ? ……………………………………………………………………… 0

CQ 14 手術法　14-1　iNPHの症状改善にはどの手術方法がもっとも有用か ? ……………………………………………………………… 0

　14-2　シャント術における合併症を減らすための工夫としてはどのようなものがあるか ? …………………………… 0

CQ 15 シャントシステム　15-1　iNPHの治療に最適なシステムは何か ? ………………………………………………………………………………… 0

CQ 16 シャント術後管理　16-1　iNPHにおける圧可変式バルブの初期圧設定はどうすれば良いか ? ………………………………………………… 0

　16-2　iNPHに対するシャント後の合併症にどんなものがあるか ? ………………………………………………………… 0

　16-3　合併症出現頻度はシャントバルブにより差があるか ? ……………………………………………………………… 0

CQ 17 術後転帰・長期管理　17-1　iNPH術後の短期的，長期的な転帰，および症候別改善度はどのようになっているか ? ………………………… 0

CQ 18 介護保険と社会資源　18-1　iNPHに対するシャント手術は医療経済的に有効か否か ? …………………………………………………………… 0

2

特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第3版

1―はじめに

わが国は急速に超高齢社会に進み，高齢者の医療や介護が重要な社会的テーマとなっている。このよう

な状況下にあって，高齢者で歩行障害，認知障害，排尿障害などをきたす病態として正常圧水頭症（normal

pressure hydrocephalus；NPH）がある。

NPHは，上記三徴を呈する症候群で，脳室拡大はあるが脳脊髄液圧は正常範囲内で，シャント術で症状改

善が得られる病態として，HakimとAdamsが1965年に最初に報告した 1）2）。クモ膜下出血や髄膜炎に続発す

る二次性正常圧水頭症（secondary normal pressure hydrocephalus；sNPH）と，原因の明らかでない特発

性正常圧水頭症（idiopathic normal pressure hydrocephalus；iNPH）と，先天的に脳室拡大を呈し，高齢と

なりNPHの症候を認める先天性の正常圧水頭症（congenital hydrocephalus），家族性に発症する家族性正

常圧水頭症（familial normal pressure hydrocephalus；fNPH）に分けられる。明らかなイベントに続発する

sNPHの診断は困難ではないが，iNPHは緩徐に発症進行し，類似した病態も多く，さらに高齢者では歩行障

害，認知障害，尿失禁が非特異的原因でも生じるので，鑑別は必ずしも容易ではない。画像上は脳萎縮との鑑

別が難しく，iNPHはしばしばアルツハイマー病などの変性疾患と誤られる。過去において“治療可能な認知

症（treatable dementia）”として iNPHが過度に強調され，過剰に診断がなされた結果として，多くの手術無

効例や手術合併症が経験されることになり，遂に無視されるようになった。交通性水頭症として，くも膜下出

血や髄膜炎に続発する sNPHと従来区別されてこなかったことも iNPHを正しく理解することの妨げになって

いた。最初の報告以来半世紀が経過したが，いまだに「特発性」の接頭語はついたままであり，どのような病因

で，いかなる機序で生じてくるのかはいまだ解明されていない。疾患の解明には基本的な知見である病理学，

疫学の研究さえほとんどなされなかった。iNPHは最近のめざましい神経科学の進歩の恩恵に浴してこなかっ

たといっても過言ではない。

2―本ガイドライン作成の経緯と改訂

iNPHの診断・治療に関しては，従来地域，施設，医師の間でばらつきが大きかったため，iNPHの診断と

治療の標準化をめざして，2004年本邦において世界初の『特発性正常圧水頭症診療ガイドライン』が発刊され

た。この初版のガイドラインでは，タップテスト（腰椎穿刺による脳脊髄液排除試験）をそのフローチャート

の中心に据えた。ガイドライン発刊後，iNPHの認知度は格段に上がり，本症に対するシャント術の件数も急

速に増え，さらに iNPHに関する基礎・臨床研究も大いに進展した。一方，ガイドライン策定の過程で，エ

ビデンスレベルの高い研究成果を世界に発信することの必要性が認識され，本邦において多施設共同前向き

コホート研究（SINPHONI）が行われた。その結果，臨床上 iNPHを疑う症例に，MRI上のdisproportionately

enlarged subarachnoid-space hydrocephalus（DESH）所見，すなわち脳室拡大とともに高位円蓋部くも膜

下腔の狭小化などの所見をみる場合には，タップテストの結果にかかわらずシャント手術を行うことが可能と

特発性正常圧水頭症診療ガイドライン作成にあたって

3

特発性正常圧水頭症診療ガイドライン作成にあたって

なった 3）。この結果を受けて，2011年の『特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第2版』では，MRI上のDESH

所見を重視したフローチャートが定められた。その後，本邦からはランダム化比較試験（SINPHONI-2）4）や全

国疫学調査 5）など，iNPHに関するエビデンスの高い研究結果が続々報告されるようになった。このような経

緯を踏まえて，新たなエビデンスを取り入れた診療ガイドラインの再改訂が必要と判断し，厚生労働科学研究

費補助金難治性疾患等政策研究事業「特発性正常圧水頭症の診療ガイドライン作成に関する研究」班と日本正常

圧水頭症学会の共同事業のもと，診療ガイドラインの全面改訂を行った。

3―本ガイドラインの目的

本ガイドラインは高齢者の神経疾患を扱うことの多い脳神経外科，神経内科，精神科を中心に，老年科，内

科，放射線科，リハビリテーション科，プライマリーケア医などの実地医家を対象に，iNPHの診断と治療に

関する指針をevidence-based medicine（EBM）に基づいて作成したものである。もとより，すべての項目で

確度の高いエビデンスが揃っているわけではなく，エビデンスレベルが低いとされる「専門家の意見」も必要

に応じて採用した。本ガイドラインの作成，普及，履行により，高齢者のなかで iNPHが見過ごされることな

く，適切な診断の流れに従ってシャント手術の有効例が選択され，またシャント手術の効果が長期間持続する

ように努力がなされることを目的としている。

なお，本ガイドラインは医師個人の診断や治療方針を制限するものではなく，本ガイドライン以外の診療方

針が存在しないというわけではないことに留意が必要である。

4―本ガイドラインの改訂作業経過，エビデンスレベル，推奨グレードの決定

2017年にガイドラインの改訂を目的とした研究班が採択され，ガイドライン統括委員会を立ち上げ，班長

所属施設に iNPHガイドライン作成事務局を設置した。第2版のガイドラインと同様に，日本正常圧水頭症学

会と合同による改訂作業を行うこととして，班員以外に学会内から研究協力者を選出した。7月の班会議にて，

iNPHガイドライン作成グループとシステマティクレビューチームを編成したが，ガイドライン作成グループ

とは独立したシステマティクレビューチームの編成は困難と考え，前者は後者を併任した。その後スコープ

について議論し，重要臨床課題と分担を決定した。12月の班会議で，今回の改訂作業は，原則としてMinds

2014の方針に従って作成することとなったが，適宣，現状を踏まえた対応を行う方針とし，作成の具体的な

方針は班会議での討議により決定して進めることとした。2018年2月と6月にシステマティクレビューを開始

するにあたり講習会を開催した。その後，各重要臨床課題に対するclinical question（CQ）を選定し，CQに

ついてKey wordsを作成し，文献検索を行った。文献検索は，第2版のガイドラインが2010年まで行ったと

ころから，今回の検索範囲は原則として2010年以降の文献を検索することとし，2018年11月までの文献に

ついて行った。システマティクレビューチームの委員により評価シートが作成され，各アウトカムについての

エビデンス総体のエビデンスレベルを評価した。なお，ハンドサーチによる追加も委員会で必要と認めた文献

については可とした。

システマティクレビューについて，定量的システマティクレビューを行う体制はいまだ十分ではないことか

ら，ガイドライン統括委員会の方針に従って，定量的システマティクレビューは努力目標として各委員の判断

にて可能な範囲で実施することとし，系統的な文献検索を実施した上で，定性的システマティクレビューを主

体に作業を進めた。

4

特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第3版

エビデンスレベル評価については，個々の文献についてではなく，アウトカムごとにランダム化比較試験・

観察研究などの研究デザインごとに，バイアスリスク，非直接性，非一貫性，不精確，出版バイアスなどを考

慮してエビデンス総体に対する評価を実施した。ガイドライン作成グループの委員は担当領域のCQ，回答・

解説文の案を作成し，それらの案を委員会全体で議論して決定する作成作業を行った。

エビデンスレベル，推奨グレードを表1に示す。推奨グレードとエビデンスレベルの組み合わせにより，

「1A」＝強い推奨，強い根拠，「1B」＝強い推奨，中程度の根拠，「2C」＝弱い推奨，弱い根拠，「2D」＝弱い推奨，

とても弱い根拠，といった表現で示した。また，推奨グレードを記載しないCQでもエビデンスレベルが記載

できる場合には，エビデンスレベルを示した。

このようにして作成された原案について，評価・調整委員による査読を受けた。外部委員会にも原案の査読

を行っていただき，また，2019年12月にパブリックコメントを求め，寄せられた意見について検討し，原案

を修正した。

本ガイドラインの構成はガイドライン本文と各CQの回答・解説文 2部構成で，文献番号は引用順とした。

［文献］ 1） Hakim S, Adams RD : The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid

pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci 2 : 307-327, 1965 2） Adams RD， Fisher CM， Hakim S et al. Symptomatic Occult Hydrocephalus with "Normal" Cerebrospinal-Fluid Pressure.

A Treatable Syndrome. N Engl J Med 273 : 117-126, 1965 3） Hashimoto M, Ishikawa M, More E, et al : Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-

based scheme : a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Res 7 : 18, 2010 4） Kazui H, Miyajima M, Mori E, et al : Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus （SINPHONI-2） : an open-label randomized trial. Lancet Neurol 14 : 585-594, 2015

5） Kuriyama N, Miyajima M, Nakajima M, et al : Nationwide hospital-based survey of idiopathic normal pressure hydrocephalus in Japan : Epidemiological and clinical characteristics. Brain Behav 27 ; 7 : 2017

表1　エビデンスレベル・推奨グレード

推奨グレード

1（強い）「実施する」，または「実施しない」ことを推奨する

2（弱い）「実施する」，または「実施しない」ことを提案する

エビデンス総体としての強さ

A 強

B 中

C 弱

D とても弱い

診療マネジメント編

第1部


2

歩特発性正常圧水頭症（iNPH）とは

特発性正常圧水頭症（iNPH）はくも膜下出血，髄膜炎

などの先行疾患がなく，歩行障害を主体として認知障

害，尿失禁をきたし，脳脊髄液吸収障害に起因した病態

である。高齢者に多くみられ，緩徐に進行する。適切な

シャント術によって症状の改善を得る可能性がある症候

群である。

付記：従来，「正常圧水頭症（NPH）はシャント手術によ

り症状の改善を得たもの」という条件を含む「定義」が存

在したが，この定義では術前診断ができないことから，

本ガイドラインでは「定義」ではなく「概念」として提唱す

る。

A― くも膜下腔の不均衡な拡大を伴う水頭症（DESH）1）

水頭症の分類は発生時期や年齢，あるいは原因別など

さまざまなものがあるが，それらのなかでも脳室系に脳

脊髄液の流通障害があるか否かで分類する交通性／非交

通性水頭症は治療法とも関係して重要である。一方，従

来の分類は脳室の形態変化を中心に行ってきており，く

も膜下腔の変化はほとんど注目されていない。

Disproportionately enlarged subarachnoid-space

hydrocephalus（DESH）はもともとKitagakiら 2）の

iNPH症例の画像的特徴をMRI volumetryで検討したこ

とに始まる（図1）。彼らはMRI冠状断で軽度ないしは中

等度の脳室拡大に加えて高位円蓋部くも膜下腔狭小化

を認めることを報告したが，その臨床的意義を明らか

にする目的で行われた前向きコホート研究であるStudy

of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus on

Neurological Improvement（SINPHONI）1）で，これら

iNPH症例の大多数にシルビウス裂の拡大をも認めたこ

とから，くも膜下腔の脳脊髄液貯留の不均衡に留意すべ

きとして命名したものである 1）。脳脊髄液吸収がどこで

どれくらいされているのかという問題はいまなお解明さ

れていないが，DESHは従来の水頭症の分類では捉えき

れていないくも膜下腔での脳脊髄液吸収障害を示唆して

序章

特発性正常圧水頭症（iNPH）の概念Ⅰ

脳室拡大に加えて，脳底槽やシルビウス裂のくも膜下腔は拡大し，高位円蓋部および大脳縦裂のくも膜下腔は狭小化している。また一部の脳溝は局所的に拡大している。すなわち，くも膜下腔のなかの脳脊髄液の分布が不均衡となっている。Disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus；DESH

くも膜下腔の不均衡な拡大を伴う水頭症（DESH）図1

序章

3

いる可能性があり，今後の研究課題としても重要なテー

マと考えられる。

B― iNPHと類似の水頭症との位置づけSINPHONI1）はNPH症状に加えて，脳室拡大（Evans

index＞0.3）とともに高位円蓋部くも膜化腔狭小化とシ

ルビウス裂開大というくも膜下腔の不均衡を伴うDESH

という画像的特徴が，iNPHの診断に有用なことを明ら

かにした。Evans index（両側側脳室前角間最大幅／同

一スライスでの頭蓋内腔最大幅）は脳室拡大を示す指標

の一つで，SINPHONI1）の報告では平均0.356±0.040

であり，iNPHの脳室拡大は軽度から中程度で，著明な

脳室拡大を認めることは稀である。シルビウス裂の拡大

が強いためEvans indexで0.3以上の脳室拡大がみられ

ない例，またアルツハイマー病などが併存していると高

位円蓋部の脳溝の狭小化はなく，内側頭項葉の脳溝のみ

狭小化がみられることがある。これらは脳萎縮との鑑別

が困難で，まとまった症例報告もないが，現時点ではそ

の存在の可能性を残して，non-DESH型とする。なお，

本ガイドラインで規定する iNPHは脳室系に流通障害が

ないことから交通性水頭症に分類される。

先行する疾患が明らかで，NPH症状を発症する例は

二次性正常圧水頭症（sNPH）である。くも膜下出血後や

髄膜炎後がその代表例である。これらは先行疾患から脳

室拡大をきたしてNPH症状を呈

するまでの期間が比較的短いので

診断は困難ではない。

一方，国際 iNPHガイドライン

ではNPH症状の発現年齢を40歳

以上としており，先天性水頭症

の症状遅発例も含まれている 3）。

事実，iNPHで頭囲拡大を認める

とする報告もある 4）が，多数の

iNPH例を検討した報告では平均

年齢は75歳前後で，40歳代の症

例は多くはない 5）6）。

先天性水頭症の症状遅発

例として， l o n g s t a n d i n g

overt ventriculomegaly in adults（LOVA）7）や

panventriculomegaly with a wide foramen of

Magendie and large cisterna magna（PaVM）8）などが

ある。LOVAは，側脳室・第3脳室が高度に拡大し，頭

囲拡大やトルコ鞍破壊といった長期頭蓋内圧亢進を示唆

する所見を示すものの，成人期になってから認知，歩

行，排尿障害といったNPH類似の症状を呈してくる病

態であり，LOVAの多くは中脳水道狭窄を伴う非交通性

水頭症である。PaVMは全脳室の拡大，Magendie孔の

開大と大槽の拡大が特徴である。多くは橋前にくも膜の

隔壁を認め，橋前槽での脳脊髄液の動きが制限される

所見を認める。さらに，PaVMはしばしば家族内発症を

認め，遺伝的素因が示唆されている。LOVAとPaVMの

治療は神経内視鏡的第3脳室底開窓術の適応であるが，

シャント術により症状の改善を認める症例も報告されて

いる 9）10）。これらがDESHと同じ iNPHの範疇とは考え

にくいが，脳室拡大とNPH症状を有し，シャント術が

有効という点ではNPH全体のなかの一群とみなすこと

も可能である。

本ガイドラインでは，LOVAやPaVMのように病態発

現は先天性，または生後早期にと考えられるものの，

NPH症状は中高年で発症する例は iNPHとは区別さ

れ，また，くも膜下出血や髄膜炎などの後にNPH症状

を呈するsNPHとも病態が異なることから，NPHの新

たな項目として先天性あるいは家族性NPHを含めるこ

正常圧水頭症（NPH）の分類図2

Chronic Hydrocephalus in Adults（NPH）

Acquiredetiologies

Congenital/Developmentaletiologies

IdiopathicNPH

DESH non-DESH

Familialetiologies


4

とを提案したい（図2）。

［文献］ 1） Hashimoto M, Ishikawa M, Mori E, et al : Diagnosis of

idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme : a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Res 7 : 18, 2010

2） Kitagaki H, Mori E, Ishii K, et al : CSF spaces in idiopathic normal pressure hydrocephalus : morphology and volumetry. AJNR Am J Neuroradiol 19 : 1277-1284, 1998

3） Relkin N, Marmarou A, Klinge P, et al : Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 57（3 Suppl） : S4-S16 ; discussion ii-v, 2005

4） Wilson RK, Williams MA : Evidence that congenital hydrocephalus is a precursor to idiopathic normal pressure hydrocephalus in only a subset of patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 78 : 508-511, 2007

5） Marmarou A, Young HF, Aygok GA, et al : Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus : a prospective study in 151 patients. J Neurosurg 102 : 987-997, 2005

6） Woodworth GF, McGir t MJ, Wil l iams MA, et al : Cerebrospinal fluid drainage and dynamics in the diagnosis of normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 64 : 919-925 ; discussion 925-926, 2009

7） Oi S, Shimoda M, Shibata M, et al : Pathophysiology of long-standing overt ventriculomegaly in adults. J Neurosurg 92 : 933-940, 2000

8） Kageyama H, Miyajima M, Ogino, et al : Panventriculomegaly with a wide foramen of Magendie and large cisterna magna. J Neurosurg 124 : 1858-1866, 2016

9） Gangemi M, Maiuri F, Naddeo M, et al : Endoscopic third ventriculostomy in idiopathic normal pressure hydrocephalus : an Italian multicenter study. Neurosurgery 63 : 62-67 ; discussion 67-69, 2008

10） Fukuhara T, Luciano MG : Clinical features of late-onset idiopathic aqueductal stenosis. Surg Neurol 55 : 132-136 ; discussion 136-137, 2001

序章

5

疫学

iNPHは，症状が高齢者に非特異的であるため，診断

が必ずしも容易ではなく，見過ごされる例も多いと考え

られる。したがって，iNPHの正確な発生頻度について

は不確定な部分が存在するため，全国的な調査や地域住

民に基づいたコホート研究の実施が望まれてきた。この

背景を基に，近年，iNPHの有病率などの疫学調査は，

hospital-based study以外に，地域住民を対象とした

population-based studyから報告されている。日本国

内では，いくつかのpopulation-based study1）-7）を基に

重要な報告がなされ，有病率は0.2-2.9％，罹患率は年

間およそ120/10万人と推定され，iNPHは，老年疾患の

なかで比較的頻度の多い疾患であることが明らかとなっ

ている。一方，hospital-based study8）-13）によると，受

診率は，10万人あたり年間2-10人 8）9）13），65～ 70歳以

上に限れば年間30-60人 10）13）と報告されている。

なお，これらの疫学研究は，調査方法や調査対

象，調査年によって，臨床的および統計学的異質性

heterogeneityがあることに留意が必要であるが，前回

の『特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第2版』に比し

て，iNPHに関する疫学的裏付けが国内外で飛躍的にな

されたことは，特筆すべきことである。

疫学Ⅱ

序章

［文献］ 1） Hiraoka K, Meguro K, Mori E : Prevalence of idiopathic

normal-pressure hydrocephalus in the elderly population of a Japanese rural community. Neurol Med Chir（Tokyo） 48 : 197-199 ; discussion 199-200, 2008（level. 2b）

2） Tanaka N, Yamaguchi S, Ishikawa H, et al : Prevalence of possible idiopathic normal-pressure hydrocephalus in Japan : the Osaki-Tajiri project. Neuroepidemiology 32 : 171-175, 2009（level. 2b）

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6

1―リスクファクター

iNPHのリスクファクターとして，エビデンスレベル

の高いものは明らかになっていない。本ガイドラインで

は iNPHの発症年齢を60歳以上としているが，実際には

70～ 80歳代の高齢者がほとんどで，年齢（加齢，老化）

は明らかなリスクファクターの一つである。

症例対照研究（case-control study；CCS）からは，高

血圧，糖尿病，低HDLコレステロール血症といった血

管障害のリスクファクターや，息こらえ中の頸静脈逆

流，緑内障といった静脈系の圧調節異常が，iNPHのリ

スクファクターとして報告されている 1）-5）。

最近，本邦の多施設共同研究により，Scm-like with

four MBT domains protein 1（SFMBT1）遺伝子多型が

iNPHの遺伝的リスクになる可能性が示唆された（オッズ

比＝7.94, 95％ CI；2.82-23.79, p＝1.8×10-5）（図1）6）7）。

その後，この異常はノルウェー，フィンランドの多施

設共同研究でも iNPHの遺伝的リスクとして報告され

た（ノルウエーの iNPH：オッズ比＝4.7, p＜0.0001；

フィンランドの iNPH：オッズ比＝1.9, p＝0.0078）8）。

SFMBT1蛋白質は，脳室脈絡叢の上皮細胞，脳室壁の

上衣細胞，血管内膜の内皮細胞，中膜の平滑筋細胞など

に局在しているため，脳脊髄液の動態に関与している可

能性が示唆されている 6）。しかし，SFMBT1遺伝子多型

があると，なぜ iNPHの発症頻度が高くなるのか，その

病態メカニズムは不明である。

リスクファクターⅢ

SFMBT1遺伝子のイントロン２のコピー数欠失の頻度（文献7より引用）

図1

＊：国際的なデータベース［Database of Genomic Variants（DGV）］では，　SFMBT1遺伝子のイントロン2のコピー数欠失の頻度は 2.95％（1,785/60,555 人）

0

10

20

30（％） p＝1.8×10－5

p＝0.038

definite iNPH（n＝50）

コピー数欠失の頻度

26.0％

健常高齢者（n＝191）＊

4.2％

パーキンソン病（n＝32）

6.3％

p＝0.64

序章

序章

7

2― MRIで iNPHの特徴を有する無症候性脳室拡大（AVIM）

無症状なのに脳MRIで iNPHの特徴を示すものは

asymptomatic ventriculomegaly with features of

iNPH on MRI（AVIM）と呼ばれている 9）。AVIMの頻度

は，地域在住高齢者の1％ 9），0.5％ 10）と報告されてい

る。本邦で行われた地域住民のコホート研究では，8

例のAVIM を4～ 8年間追跡調査した結果，4例（6～

12％/年）に iNPHの発症が認められたと報告された 9）。

その後，本邦で多施設共同研究（hospital-based study）

が行われ，52例のAVIMから3年間で27例の iNPHが発

症（17％/年）したと報告された 11）。したがって，無症状

なのに脳MRIで iNPHの特徴を有している人は，iNPH

へ進展する可能性が高いので，注意深い経過観察が必要

である。

［文献］ 1） Graff-Radford NR, Godersky JC : Idiopathic normal pressure

hydrocephalus and systemic hypertension. Neurology 37 : 868-871, 1987

2） Krauss JK, Regel JP, Vach W, et al : Vascular risk factors and arteriosclerotic disease in idiopathic normal-pressure hydrocephalus of the elderly. Stroke 27 : 24-29, 1996

3） Kuriyama N, Tokuda T, Miyamoto J, et al : Retrograde jugular flow associated with idiopathic normal pressure hydrocephalus. Ann Neurol 64 : 217-221, 2008

4） Jaraj D, Agerskov S, Rabiei K, et al : Vascular factors in suspected normal pressure hydrocephalus : A population-based study. Neurology 86 : 592-599, 2016

5） Israelsson H, Carlberg B, Wikkelsö C, et al : Vascular risk factors in INPH : A prospective case-control study（the INPH-CRasH study）. Neurology 88 : 577-585, 2017

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8） Korhonen VE, Helisalmi S, Jokinen A, et al : Copy number loss in SFMBT1 is common among Finnish and Norwegian patients with iNPH. Neurol Genet 4 : e291, 2018

9） Iseki C, Kawanami T, Nagasawa H, et al : Asymptomatic ventriculomegaly with features of idiopathic normal pressure hydrocephalus on MRI（AVIM） in the elderly : a prospective study in a Japanese population. J Neurol Sci 277 : 54-57, 2009

10） Nakashita S, Wada-Isoe K, Uemura Y, et al : Clinical assessment and prevalence of parkinsonism in Japanese elderly people. Acta Neurol Scand 133 : 373-379, 2016

11） iNPH特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第 2版改訂版補足．平成 28年度厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）


8

病理，病因

iNPHの剖検例 1）-16）や生検組織の病理についていくつ

かの報告があるが，現在でも iNPHを特徴づける病理所

見は明らかになっていない。全脳が検索された病理所見

として，脳軟膜・くも膜の線維化・肥厚，くも膜顆粒の

炎症性変化，脳室壁の上衣細胞の脱落，上衣下のグリ

オーシス，くも膜下腔や脳実質の血管壁の硬化性変化や

脳実質の虚血性病変，アルツハイマー病の病理変化（老

人斑や神経原線維変化）などが記載されるが，症例ごと

にさまざまである 1）-16）。iNPHは高齢者に好発するため，

老人斑，神経原線維変化や虚血性病変が混在する例が多

いと考えられる。

一方，本邦の学会発表などで iNPHの病理学的基礎と

して進行性核上性麻痺（PSP）などの神経変性疾患が議論

されている。それらの議論の発端となった研究では，

PSPなどの神経変性疾患の病初期には iNPHとの鑑別が

難しい臨床像を呈することがあるので，注意を喚起し

ている。それらの症例も注意深く経過観察を行うと，

病期の進行に伴いPSPに特徴的な神経徴候が出現し，

最終的には神経専門医によりPSPと臨床診断されてい

る 17）18）。

病理，病因Ⅳ

序章

［文献］ 1） Heinz ER, Davis DO, Karp HR : Abnormal isotope

cisternography in sympatomatic occult hydrocephalus. A correlative isotopic-neuroradiological study in 130 subjects. Radiology 95 : 109-120, 1970

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three cases. J Neurol Sci 33 : 437-452, 1977 8） Ball MJ, Vis CL : Relat ionship of granulovacuolar

degeneration in hippocampal neurones to aging and to dementia in normal-pressure hydrocephalics. J Gerontol 33 : 815-824, 1978

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14） Cabral D, Beach TG, Vedders L, et al : Frequency of

序章

9

Alzheimer's disease pathology at autopsy in patients with clinical normal pressure hydrocephalus. Alzheimers Dement 7 : 509-513, 2011

15） Leinonen V, Koivisto AM, Savolainen S, et al : Post-mortem findings in 10 patients with presumed normal-pressure hydrocephalus and review of the literature. Neuropathol Appl Neurobiol 38 : 72-86, 2012

16）宮田元，大浜栄作：特発性正常圧水頭症（iNPH）の神経病理．老

年期認知症研会誌 20：6-9, 201317） Magdalinou NK, Ling H, Smith JD, et al : Normal pressure

hydrocephalus or progressive supranuclear palsy? A clinicopathological case series. J Neurol 260 : 1009-1013, 2013

18） Starr BW, Hagen MC, Espay AJ : Hydrocephal ic Parkinsonism : lessons from normal pressure hydrocephalus mimics. J Clin Mov Disord 1 : 2, 2014


10

診断基準特発性正常圧水頭症（iNPH）の診断と治療に関するアルゴリズム

Ⅰ

60 歳以上

Evans index > 0.3

＊1

の脳室拡大

MRI，CTで DESH

＊2

所見

歩行障害

圧正常（≦ 200 mmH₂O）

細胞数・蛋白正常

タップテスト施行

シャント術施行

持続ドレナージテスト

またはタップテスト反復施行

経過観察

鑑別診断再考

はい・陽性

いいえ・陰性

Shunt Responder

歩行障害，認知障害，排尿障害の1つ以上

他の神経疾患，非神経疾患で症候のすべてを説明できない

水頭症をもたらす明らかな先行疾患がない

（脳神経内科／脳神経外科に紹介）

D: iNPH

NPH以外の成人水頭症

DESH

B: Possible iNPH

Shunt Non-responder

シャントシステムの確認

A: Suspected iNPH

DESH以外

C: Probable iNPH

圧正常（≦ 200 mmH₂O）

細胞数・蛋白正常

鑑別診断再考


第1章特発性正常圧水頭症の診断

11

本ガイドラインではA：Suspected iNPH, B：Possible

iNPH，C：Probable iNPH, D：iNPHの4段階に分類す

る。Probable iNPHでシャント術可能とする。

『特発性正常圧水頭症診療ガイドライン（2004年）』1）

での診断基準では，「高位円蓋部および正中部の脳溝・

くも膜下腔の狭小化」を possible iNPHを参考項目とし

ていたが，その所見の妥当性を検討するために行われ

た SINPHONI2）で，高位円蓋部および正中部の脳溝・

くも膜下腔が狭小化しているpossible iNPHの脳室腹腔

シャント手術の有効率が80％であったという結果を受

けて，第2版（2011年）3）から診断基準が改訂された。

Probable iNPHの必須項目では，画像上の「DESH所

見」をタップテストあるいはドレナージテストと同等の

診断価値のある項目とする。ただしSINPHONIでは全

対象の91％が歩行障害を有していたことから，「歩行障

害が存在すること」を前提条件とする。なお疫学調査な

ど臨床症状と画像診断のみで，possible iNPHの基準を

満たし，MRIで高位円蓋部および正中部の脳溝・くも膜

下腔の狭小化が認められる場合を「possible iNPH with

MRI support」と表現する。

A― Suspected iNPH

Possible iNPHの必須項目①，②の条件を満たすも

の。画像診断医が限られた情報のなかで診断をつける場

合。担当科に相談，紹介する。

B― Possible iNPH

必須項目

①60歳代以降に発症する。

②脳室が拡大（Evans index＞0.3＊1）している。

③歩行障害，認知障害および尿失禁の1つ以上を認める。

④他の神経学的あるいは非神経学的疾患によって上記臨

床症状のすべてを説明し得ない。

⑤脳室拡大をきたす可能性のある先行疾患（くも膜下出

血，髄膜炎，頭部外傷，先天性水頭症，中脳水道狭窄

症など）がない。

＊1：Evans index > 0.3の脳室拡大水頭症の脳室拡大の評価方法としては，両側側脳室前角間最大幅／その部位における頭蓋内腔幅比（Evans index；EI）が用いられ，EI＞0.3と定義されている。しかしながら，加齢性変化や神経変性疾患の表現系としての脳室拡大もあり得るため，患者選択基準であるが，神経変性疾患や健常高齢者の除外基準にはなり得ない。また，iNPHの脳室変化として，側脳室は体軸断面（x軸）でみる方向性よりも冠状断面（z軸）頭頂方向へ拡大しやすいことから，前交連（anterior commissure；AC）と後交連（posterior

commissure；PC）を結ぶ直線（AC-PC line）に垂直で，ACを通過する（AC点）冠状断MRIで，側脳室前角のz軸方向の幅を正中頭蓋内径で割った比をZ-Evans indexと定義し，0.42をカットオフ値としている 4）。また同冠状断面で，側脳室の直上の頭蓋内幅とz軸における側脳室の幅比はbrain/ventricle ratio（BVR）と定義され，AC点上の冠状断面で1.0未満，PC点上で1.5未満であることが ,

iNPH診断に有用である。さらに脳梁角の鋭角化 , 側脳室下角の拡大 5）もシャント術の有効性の指標となることから，Evans index <

0.3の場合でも以上の条件を満たす場合は，possible iNPHとして良い。

参考項目

1）歩行は歩幅が狭く，すり足，不安定で，特に方向転

換時に不安定性が増す。

2）症状は緩徐進行性が多いが，一時的な進行停止や増

悪など波状経過を認めることがある。

3）症状のうち，歩行障害がもっとも頻度が高く，次い

で認知障害，尿失禁の順である。

4）認知障害は認知機能テストで客観的な低下が示され

る。

5）他の神経変性疾患（パーキンソン病，アルツハイ

マー病など）や脳疾患（ラクナ梗塞など）の併存はあ

りうるが，いずれも軽症にとどまる。

6）シルビウス裂・脳底槽は拡大していることが多い。

7）脳室周囲低吸収域（periventricular lucency；PVL），

脳室周囲高信号域（periventricular hyperintensity；

PVH）の有無は問わない。

8）脳血流検査は他の認知症性疾患との鑑別に役立つ。

Possible iNPH with MRI support

Possible iNPHの基準を満たし，MRIで高位円蓋部お

よび正中部の脳溝・くも膜下腔の狭小化がみられる場合。


12

C― Probable iNPH

必須項目

①Possible iNPHの必須項目を満たす。

②脳脊髄液圧が200mmH2O以下で，脳脊髄液の性状が

正常である。

③以下のいずれかを認める。

1）歩行障害があり，DESH＊2が認められる。

2）タップテスト（脳脊髄液排除試験）で症状の改善を

認める（第1章 -Ⅱ-8：脳脊髄液排除試験を参照）。

＊ 2：Disproportionately enlarged subarachnoid-space

hydrocephalus；DESH，（くも膜下腔の不均衡な拡大を伴う水頭症）：脳室の拡大に加えて，くも膜下腔が高位円蓋部および正中部で狭小化し , シルビウス裂や脳底槽では拡大している所見を示す水頭症。

D― iNPH

シャント術施行後，客観的に症状の改善が示される

（shunt responder）。

Probable iNPHと診断されたが，シャント術施行後

に症状の改善が得られなかった場合，本ガイドラインで

はshunt non-responder（SNR）とし，シャント術の術

式・シャントバルブの管理に問題はなかったか，併存症

について再考する必要があるとしている。

補足説明

①症候：歩行障害と認知障害が多い。歩行障害はいわゆ

る失調性・失行性歩行で，小刻み，すり足，開脚，回

旋時に顕著な不安定，姿勢反射障害，ときに突進現象

が特徴である。認知障害は認知機能テストで客観的な

低下が示され，自発性・集中力・遂行能力の低下がよ

り顕著で，見当識障害はアルツハイマー病よりもやや

軽度である。排尿障害は尿意切迫，尿失禁が主体であ

る。

②画像：診断にはMRIが推奨される。MRIが禁忌の場

合にはCTを用いる。症候と画像の面から iNPHを疑

うことが重要である。しかし，特徴的な症候がなけれ

ば画像所見のみで診断してはならない。

③非典型的な症候や併発疾患などで診断に疑義が残る場

合はタップテストを行う .

④クエッケンシュテット試験（Queckenstedt test）を

行って脊椎管の通過性を評価し，異常であればタップ

テストは行わない。

⑤タップテスト：腰椎穿刺による脳脊髄液排除量は

30mL以上で，穿刺部での脳脊髄液漏れも症状改善に

寄与するので穿刺針は太いほうがよい（19ゲージ以上

を推奨）。症状改善は一週間以内にみられる。歩行障

害の評価が簡便かつ確実な指標である。歩行に改善が

みられなくても，認知機能，自発性，尿失禁の改善が

認められる場合もある。

⑥タップテスト陰性の場合：タップテスト陰性の例のな

かにもシャント術が有効である例が存在する。陰性

の場合は，1）タップテストを繰り返す，2）ドレナー

ジテストを行う，3）経過観察あるいは鑑別診断の再

考，の3つの選択肢がある。再度タップテストを行う

場合，脳脊髄液の排除量は初回より多いことが望まし

い。ドレナージテストは頭痛や嘔気，めまいなどの低

髄液圧症状に配慮しながら200mL/日程度の脳脊髄液

を数日間排除する。

⑦シャント術：シャント術は，脳室・腹腔短絡術または

腰部くも膜下腔・腹腔短絡術が行われる。シャント術

の実施にあたっては，家族の同意や介護面での配慮も

必要である。必要に応じて術前後を通じてリハビリ

テーションを実施する。

［文献］ 1） Ishikawa M, Hashimoto M, Kuwana N, et al : Guideline for

management of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurol Med Chir（Tokyo）48 Supple : S1-S23, 2008

2） Hashimoto M, Ishikawa M, Mori E, et al : Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported

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3） Mori E, Ishikawa M, Kato T et al : Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus : second edition. Neurol Med Chir（Tokyo） 52 : 775-809, 2012


13

4） Yamada S, Ishikawa M, Yamamoto K : Comparison of CSF Distribution between Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus and Alzheimer Disease. AJNR Am J Neuroradiol 37 : 1249-1255, 2016

5） Ishii K, Kanda T, Harada A, et al : Clinical impact of the callosal angle in the diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Eur Radiol 18 : 2678-2683, 2008


14

1―歩行障害の特徴

iNPHの歩行障害は，歩幅の減少（small-step gait），

足の挙上低下（magnet gait），開脚歩行（broad-based

gait）が三大特徴である 1）-3）。歩行速度は低下し，不安定

となる 2）4）。方向転換時は特に小歩となり，かつ不安定

になる 5）6）。また外股で歩き，歩幅が歩行中に著明に変

動することも特徴とされている 1）2）。歩行開始時や狭い

場所を歩くとき，方向転換時にすくみ足が顕著となる

ことがある 7）。パーキンソン病とは異なり，号令や目印

となる線などの外的なきっかけによる歩行の改善効果は

少ない 2）。脳脊髄液排除前に複数回歩行検査を行うこと

による練習効果はみられない 8）。脳脊髄液排除後，歩行

速度は速くなるが，これは歩幅の改善によることが多

い 4）。また方向転換に要する歩数も減少する 5）。改善の

程度は，一時的な脳脊髄液排除後よりもシャント術後の

ほうが大きい 9）。しかし足の挙上低下や不安定性など，

歩幅の改善や歩行速度と比較して改善しにくい症状もあ

る 1）4）。歩行障害の責任領域については不明であるが，

線条体 10），皮質脊髄路 11）との関連が報告されている。

2―評価法

これまでの研究では大きく分けて2通りの方法が用い

られてきた。1つは歩行障害の重症度分類尺度を用いて

2段階から6段階程度に分類する方法である 12）-14）。これ

に開脚歩行，小歩，すり足，歩行開始時や方向転換時の

すくみ足などの歩容や姿勢維持機能などの細かい特徴に

ついての評価を加える方法もある 15）-17）。ただし，これ

らの主観的評価は判定を一致させることが難しいため，

後述する定量的な評価法を組み合わせることが推奨され

る。また2回 25），3回 15）19）20），あるいは4回 21）など複数

回歩行させ，歩行速度や歩数の平均値をスコアとしてい

る研究もある。そして重症度分類尺度と歩行検査を併用

している研究も多い 15）16）。

主観的評価法の検者間一致率は低く，妥当性と信頼性

が証明された定量的な検査法で評価することが推奨され

る。iNPH患者に特異的な歩行障害を評価する検査法と

して，Timed Up & Go Test（TUG）12）と立座り動作の

ない短距離直線歩行試験（5m, 10m）がもっとも広く行

われている。iNPHは起立・着座動作や方向転換動作が

苦手であることが多く，TUGがもっともタップテスト

前後やシャント術前後の変化を鋭敏に捉えることができ

る検査法と考えられている。TUGは時間（秒数）のみが

妥当性と信頼性の担保された指標であるが，方向転換動

作中には小刻みとなりやすく，歩数を同時に計測するこ

とが推奨される。SINPHONI，SINPHONI-2研究の結

果，タップテスト後にTUGが5秒以上改善していれば，

V-P・L-Pいずれのシャント術後もTUGが10秒以上の

改善している確率は40％，少なくとも5秒以上の改善

している確率は65％であった 13）。ただし，タップテス

ト後にTUGが5秒以上改善していた患者は全体の37％

であり，軽微な歩行障害の患者では5秒以上の改善は困

難であった。 TUGの時間が13.5秒以上であれば転倒

リスクが高いとの報告が多いが 14），TUGが13.5秒未満

の軽微な歩行障害の iNPH患者では，TUGの秒数で改

善を評価することは困難であり 15），近年ではスマート

フォンを用いてTUG施行中の動作解析を併用すること

臨床診断1．歩行障害

Ⅱ



15

で，より軽微な歩行障害の変化を捉えようとする試みが

広まっている 15）16）。TUGの他に軽微な歩行障害の変化

を捉える検査法として，6分間歩行試験 17）やバランステ

スト 18）なども報告されている。

Walking Score15）

①介助無しで歩ける場合（以下の8項目に対して，障害

なし：0点，障害あり：2点のどちらかを配点）

1）継ぎ足歩行：開眼して8歩継ぎ足歩行する間に2

歩以上の踏み替えがあると障害あり。

2）方向転換：方向転換中に2歩以上の踏み替えが

あった場合に障害あり。

3）体幹のバランス障害：足の踏み替えは伴わない

が，前後方向，あるいは左右方向に体幹が動揺す

る場合に障害あり。

4）歩隔の拡大：歩隔が足底の前後径の2倍より大き

い場合にあり。

5）小歩：歩幅が足底の前後径より小さい場合にあり。

6）すり足：踏み出している足が地面についている場

合にあり。

7）すくみ足：最初の一歩がその後の歩みよりゆっく

り，または小さい場合にあり。

8）転倒の傾向：歩行中に前後，または左右方向に足

の踏み替えがある場合にあり。

②歩行に他者の介助が必要な場合（18点となる）。

③歩行ができない場合（20点となる）。

姿勢反射評価尺度 17）：後方に肩を引いたときの反応で評

価

0：一歩も足が出ずに維持できる。

1：一歩足が出るが維持できる。

2：2歩以上足が出るが，安定している。

3：数歩足が出る，かつ介助が必要。

4：一歩も足が出ずに転倒。

3― 3m-Timed Up & Go Test（TUG）

検査に必要な物：背もたれと肘掛けのついた椅子，メー

ジャー，ビニールテープ，ストップウオッチ。

検査前の準備：椅子から3m離れた床にビニールテープ

で印をつける。

検査法：被験者を椅子に座らせるが，背もたれに背中を

付け，肘を肘掛けに置いた位置からスタートする。杖や

歩行器などの補助器具を通常使用している被験者にはそ

れらを手で持たせておく。そして，被験者には，「私が

“どうぞ”と言うのをきっかけに，今の姿勢から立ち上

がって，ビニールテープの貼ってあるところまで行っ

て，そこで方向転換をし，また椅子に戻ってきて座って

ください。私はその間の時間を測りますが，特に急ぐ必

要はなく，いつもと同じくらいの自分として安全だと思

うスピードで行ってください」と言う。本番の前には，

まず検者が見本を見せ，その後1回，被験者に練習させ

る。その後，検査を行う。

評価項目：検者が「どうぞ」といってから，被験者が座る

までの時間を計測する。原法では時間のみを指標として

いるが，歩数も指標として有用な可能性があるため，同

時に評価しておく。

注意：日常生活で杖や歩行器などの補助器具を使用して

いる被験者については，これらの補助器具を使用させて

評価する。歩行不安定な被験者の場合は付き添って歩か

せるが，このときも可能な限り介助はしない。

TUGの原法では，普段と同じくらいのスピードで行

うとあるが，近年はできるだけ急いで行う方法を採用し

ている論文も多く，事前に施設内で統一しておくことが

望ましい。

タップテストによる改善の判定について，TUGで改

善する秒数はタップテスト前の秒数に影響されることは

明白であり，TUGの秒数の差ではなく，TUGの改善す

る割合（％）を採用し，カットオフ値に関するエビデンス

がなかったため，暫定的に10％以上の改善をカットオ

フ値として提案してきた。単一施設の報告では，タップ

テスト翌日のTUGの時間がタップテスト前よりも11％

以上改善していれば，シャント術後に iNPH Grading

Scale（iNPHGS）で一段階の改善を感度79％，特異度

80％で予測できた 33）。しかし，TUGをシャント術後の

判定にも用いると，TUGの改善する割合（％）では何％


16

のカットオフ値でも有用ではないことがSINPHONI・

SINPHONI-2で明らかとなった 27）。具体的には，5秒が

至適カットオフ値であり，タップテスト後にTUGが5

秒以上改善した患者では，シャント術後に少なくとも5

秒以上の改善している確率は65％，10秒以上の改善し

ている確率は40％であった 27）。ただし，タップテスト

後にTUGが5秒以上改善していた患者は全体の37％で

あり，軽微な歩行障害の患者では5秒以上の改善は困難

であった。カットオフ値の秒数を下げることで，陽性判

定率と感度は上昇するが，特異度が低下することとな

り，改善する割合（％）で評価することと同様に，判定の

信頼性が下がる結果となった。TUGで1秒程度の改善

は測定誤差であり，TUGが13.5秒未満の軽微な歩行障

害の iNPH患者では，TUGの秒数で改善を評価するこ

とは困難であった。そこで，スマートフォンに内蔵され

ている加速度センサーを用いてTUG施行中の動作解析

を行うと，TUG13.5秒以上の患者では前後，上下，左

右へ加速できておらず，TUG13.5秒未満の患者では秒

数が変化していなくとも，3軸方向への加速度が改善し

ていることが明らかとなり，スマートフォンを用いた

TUGでの時間と加速度から自動算出されるスコアが，

軽微な歩行障害の iNPH患者においても有用であり，今

後の歩行障害の評価法として推奨される 29）。

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18

1―認知障害の特徴

iNPH患者では軽症でも精神運動速度が低下し，注

意機能，作動記憶（ワーキングメモリー）が障害され

る 1）-9）。また記憶障害も初期から認められるが，軽症の

患者では，記憶の自由再生の障害と比較すると，記憶

の再認は保たれていることが多い。また語想起検査（語

列挙検査）でも低下を認める。これらの iNPHで障害さ

れやすい機能は前頭葉と密接に関連する機能である。

重度の iNPHでは，全般的な認知障害を呈するようにな

る 2）。全般的な認知障害を認める患者は，罹病期間が長

く，重度の運動障害を認める。アルツハイマー病と比較

して，iNPHでは見当識障害と記憶障害は軽いが，注意

障害，精神運動速度の低下，語想起能力の障害，遂行機

能障害などの前頭葉機能障害が目立つ 1）5）。脳脊髄液排

除前に複数回認知機能検査を行っても，学習効果はみら

れない 10）。iNPHでは，手術を受けなければ全般的な認

知障害が進行する。

iNPHに対するLPシャント手術の有用性を検証した

RCTであるSINPHONI-2によると，運動療法のみを

行った患者と比較して，LPシャント手術を受けた患者

では，3ヵ月後に有意に大きな認知機能の改善を認め

た。しかし，3ヵ月遅れて手術を受けた患者も，手術1

年後には，即時に手術を受けた患者と同程度の認知機能

の改善を認めた 11）。シャント術後には認知機能のなか

でも言語性記憶と精神運動速度が改善しやすく 6），前頭

葉機能全般，視覚構成機能も改善しうる 9）12）。しかし，

認知機能が健常者のレベルにまで改善することは多くな

い 13）。シャント術前の認知障害が軽度である方が，術

後に他覚的な認知障害が消失しやすい 14）。シャント術

前に言語性記憶障害が強い患者ではシャント術後に全般

的な認知機能が改善しにくく，言語性記憶障害に加え

て，視覚構成障害や遂行機能障害を有する患者ではさら

に改善しにくい 6）。また，高齢患者や，シャント術まで

の病期が長い患者も，認知障害が改善しにくいと報告さ

れている 15）16）。

iNPHの認知機能の発現機序については不明である

が，歩行障害の発現と共通の機序を有する可能性が指摘

されている 1）17）18）。これまでに認知障害との関連が指摘

されている領域としては，脳梁 9），上前頭回，前部帯状

回を含む前頭葉内側部 19），線条体 17）がある。

2―認知症の行動心理症状

iNPHでも他の認知症性疾患と同様，認知症の行動心

理症状（behavioral and psychological symptoms of

dementia；BPSD）を高頻度に認める。

iNPHにおいて，無為・無関心（アパシー）や抑うつ，

不安は高頻度の症状として報告されており 20）21），本邦

で認知症専門医療機関，脳神経外科，精神科の3診療科

で実施されたBPSDの調査研究でも，アパシーが70.3％

と非常に高い発現率を認め，次いで不安（25.0％）が続

いた 22）。アルツハイマー型認知症と比較し，妄想や興

奮，易刺激性，抑うつの出現頻度および重症度は低かっ

た。徘徊をはじめとする異常行動の出現頻度も10％前

後と低く，シャント術後の増悪も報告されていない 23）。

シャント術前後でのBPSDの変化を報告した研究で

は，アパシーと抑うつの有意な改善を認めている 23）

臨床診断2．認知障害

Ⅱ



19

が，シャント術後も健常高齢者と比べ，抑うつの頻度は

高く，重症度も強いと報告されている 24）。また，アパ

シー，脱抑制，易刺激性の改善は介護負担の改善と有意

な相関を認めており，iNPHにおけるこれらのBPSDが

三徴以上に介護負担に影響を及ぼしている可能性が示唆

されている。

iNPHにおけるアパシーは，尾状核の機能障害との関

係 25）や，歩行障害，認知障害，排尿障害のいずれとも

関係があると報告されており 23）26）27），その発現率の高

さや介護負担への影響も含め，iNPHにおいて三徴と同

様に重要な症候と考える必要がある。

3―認知障害の評価法

これまでの研究では，日常生活上の注意障害や記憶

障害に注目し観察することによって，重症度分類する

尺度により評価する方法 28）-30）と，実際に何らかの認知

機能検査により評価する方法とが用いられてきた。両

者を併用した研究もあるが，認知機能検査の得点を指

標としている研究のほうが多い。検査としては，記憶

検査 31）-34），精神運動速度の検査 31）32）34），注意機能の検

査 31）-34），語想起課題 33），視空間認知機能検査 33），Mini-

Mental State Examination（MMSE）などの総合的な認知

機能検査 34）が用いられてきた。近年は，広範な認知機

能を評価するために多数の検査を用いている研究が多く

なってきている 33）34）。

4―認知障害の検査法

iNPH患者に対して認知検査を行う目的は2つに大別

される。

1つは，認知障害が疑われる患者の日常診療で行われ

ていることであるが，障害されている機能と保たれてい

る機能を明らかにし，鑑別診断や介入法，介護法の決定

に役立てる目的である。この場合は，MMSE35）のような

全般的に認知機能を評価できるスクリーニング検査をま

ず行い，その結果に基づいて，障害が疑われる機能に応

じた詳しい検査を次に施行するという順序になる。

もう1つは一時的な脳脊髄液排除の効果やシャント術

の効果を評価する目的である。この場合は，脳脊髄液排

除により変化しやすい認知機能を評価する検査を選択す

る必要がある。本ガイドラインでは，後者の目的に適う

検査を中心に解説する。

iNPH患者で障害されやすく，かつ脳脊髄液排除に

よって改善しやすい認知機能は，精神運動速度，注意機

能，作動記憶，記憶機能である。しかし，精神運動速

度，注意機能，作動記憶は他の認知機能を円滑に作動さ

せるよう下支えをする機能でもあるため，これらの機能

の改善により，さまざまな認知機能検査の成績が改善す

る可能性がある。したがって，広範な認知機能を簡便に

評価できる検査も脳脊髄液排除による変化を捉えるため

に有用であると考えられる。本ガイドラインでは，これ

までの iNPH研究で実際に使用されていることに加え，

世界的に広く用いられていることからMMSE35）を推奨す

る。ただし，iNPH患者では記憶機能は比較的保たれや

すいため，短期間に繰り返す場合は3単語記銘，遅延再

生課題で用いる単語刺激は変えたほうが望ましい。一般

的に，脳脊髄液排除によりMMSEの得点で3点以上の改

善を認めれば，有意改善と判断される。

前頭葉機能を簡便に包括的に評価できるFtontal

Assessment Battery（FAB）38）39）も有用である。シャン

ト術によってFABの得点が有意に改善したと報告され

ている 40）。

精神運動速度を評価でき，かつわが国で使用可能な

検査としては，Wechsler Adult Intelligence Scale-Ⅲ

（WAIS-Ⅲ）36）に含まれる符号課題，記号探し課題があ

る。これらの検査は標準化され，データが公表されて

いる点からも使用しやすく，推奨される。Trail Making

Test（TMT）37），特にA課題は直感的に精神運動速度を

反映していると思われ，かつ簡便なため，過去の iNPH

研究でしばしば用いられてきた。しかし，標準化されて

いないこと，SINPHONI-2でシャント術施行群におい

て有意な改善結果が得られなかったこと，その理由とも

考えられる測定値の変動の大きさを，使用の際に注意す

る必要がある。

選択的注意や抑制などを評価するStroop Testや，手


20

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シャント術における改善を評価する検査としての有用性

が報告されている 41）。

記憶検査としては，わが国で標準化され，かつ4つの

並行検査を有する日本版リバーミード行動記憶検査（日

本版RBMT）42）-44）が有用である。検査時間の短縮のた

め，物語再生，絵カードの再認など，RBMTの一部の下

位検査を使用することもできる。また，言語記憶を評価

する，Rey Auditory Verbal Learning Test（RAVLT）も，

iNPHの診断における有用性が報告されている 41）。


21

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22

排尿障害の特徴

iNPHの排尿障害の特徴として，過活動膀胱に伴う切

迫性尿失禁が知られており，90.9％が尿漏れを，74.5％

が尿失禁を経験していた 1）。ウロダイナミクス検査で

は，70％程度の患者で排尿筋過活動が観察され，膀胱

容積は約200mLと成人の平均より大幅に小さく，最大

尿流速の低下や残尿量の増加も指摘されている 1）-3）。

48例の iNPH患者でシャント術前後での下部尿路症状

を評価した研究では，術前に47例の患者が下部尿路症

状を訴え，そのうち41例で訴えが改善したこと，ウロ

ダイナミクス検査でもシャント術後に最大膀胱容積およ

び膀胱コンプライアンスが有意に改善したことを報告し

ている 4）。

排尿障害の重度群と軽度群の脳血流を比較した研究で

は，重度群での右優位の両側前頭葉と左下側頭回におけ

る有意な血流低下が報告されている 5）。また，シャント

術後，排尿障害改善例では，両側帯状回，頭頂葉，左

前頭葉の血流改善を認めた一方，排尿障害悪化例では

有意な血流改善は認めなかった 6）。これらのことから，

iNPHでは排尿反射に抑制的にコントロールする前頭葉

機能の障害によって中枢型神経因性膀胱となり，排尿筋

過活動が生じるという可能性が示唆されている。

一般的に認知症では機能性尿失禁と切迫性尿失禁が多

いといわれているが 7），iNPHにおいても過活動膀胱に

よる切迫性尿失禁に機能性尿失禁が影響していると考え

られている 8）。

［文献］ 1） Krzastek SC, Bruch WM, Robinson SP, et al : Characterization

of lower urinary tract symptoms in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurourol Urodyn 36 : 1167-1173, 2017

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7）日本神経学会：「認知症疾患診療ガイドライン」作成委員会：認知症疾患診療ガイドライン2017．東京，医学書院，2017

8） Kanemoto H, Kazui H, Suzuki Y, et al : Effect of lumbo-peritoneal shunt surgery on neuropsychiatric symptoms in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurol Sci 361 : 206-212, 2016

臨床診断3．排尿障害

Ⅱ



23

本ガイドライン初版を出版する際に当委員会で新た

に，三徴の重症度分類尺度 Japanese NPH Grading

Scale-R（JNPHGS-R）を作成した。本尺度は，その後，

信頼性・妥当性の検証が行われ，iNPH Grading Scale

（iNPHGS）として発表された（表1）1）。本尺度の特徴

は，信頼性と妥当性が初めて検証された尺度であるこ

と，それぞれの症状の悪化の仕方にそった項目設定に

なっていること，区別しやすい段階設定になっているこ

と（排尿障害については，失禁の頻度を具体的な数字で

区別できるようにしている），広い範囲の重症度の患者

に適応できるようになっていることである。また，歩行

障害と認知障害に「自覚のみ」の項目を設定したことも

特徴である。これは iNPH患者の初期においては，ふら

つきや物忘れの自覚はあるものの，他覚的にははっき

りとした異常所見を呈さない段階があるためである。

iNPHGSでは，歩行障害，認知障害，排尿障害それぞれ

について0～ 4の5段階で評価する。三徴それぞれの評

価点とともに合計点も指標として用いることができる。

［文献］ 1） Kubo Y, Kazui H, Yoshida T, et al : Validation of grading scale

for evaluating symptoms of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Dement Geriatr Cogn Disord 25 : 37-45, 2008

臨床診断4．iNPH Grading Scale（iNPHGS）

Ⅱ


重症度歩行障害認知障害排尿障害

0 正常正常正常

1 ふらつき，歩行障害の自覚のみ注意・記憶障害の自覚のみ頻尿，または尿意切迫

2歩行障害を認めるが補助器具（杖，手すり，歩行器）なしで自立歩行可能

注意・記憶障害を認めるが，時間・場所の見当識は良好

時折の失禁（1～ 3回 /週以上）

3 補助器具や介助がなければ歩行不能時間・場所の見当識障害を認める頻回の尿失禁（1回 /日以上）

4 歩行不能状況に対する見当識はまったくないまたは意味ある会話が成立しない

膀胱機能のコントロールがほとんど，またはまったく不可能

iNPH Grading Scale表1


24

三徴の出現頻度

各症状の出現頻度について詳細に報告しているもの

はhospital-based studyのものが多い。歩行障害を認め

る割合は94-100％とほぼどの研究でも一致して，ほと

んどの iNPHで認めるとされている 1）-7）。認知障害，排

尿障害については報告によってばらつきがあるが，それ

ぞれ78-98％，60-92％とされる。各報告で一致してい

るのは，歩行障害がもっとも多く，次いで認知障害，排

尿障害の順に認められるという点である。三徴のすべて

が揃うのは60％程度である，という報告が多い 2）3）6）。

一方で，本邦で2012年に行われた大規模アンケート調

査では，1,524例のなかで三徴すべてが揃っていたのは

12.1％であった 7）。

ただし，hospital-based studyでは施設の標榜科の影

響も受けるため，正確な数値ではない可能性もある。脳

神経外科と精神科を受診した iNPH患者の症状を比較し

た報告では，脳神経外科を受診した群では歩行障害が有

意に重く，精神科を受診した群では認知障害がより重

かった 8）。

［文献］ 1） Mori K : Management of idiopathic normal-pressure

hydrocephalus : a multiinstitutional study conducted in Japan. J Neurosurg 95 : 970-973, 2001

2） McGirt MJ, Woodworth G, Coon AL, et al : Diagnosis, treatment, and analysis of long-term outcomes in idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 57 : 699-705 ; discussion 699-705, 2005

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7） Kuriyama N, Miyajima M, Nakajima M, et al : Nationwide hospital-based survey of idiopathic normal pressure hydrocephalus in Japan : Epidemiological and clinical characteristics. Brain Behav 7 : e00635, 2017.


臨床診断5．三徴の出現頻度

Ⅱ



25

三徴以外の症状

iNPHでみられる神経学的症状として，非特異的な症

候が報告されている。

26例の iNPH患者に対し，神経学的症状を評価した研

究では，84％で口とがらし（snout）反射，77％の患者で

眉間反射，65％でパラトニア（gegenhalten），61％で手

掌頤（palmomental）反射を認めた 1）。また，iNPH患者

の55％で上肢にも運動緩慢がみられたという報告もあ

る 2）。

iNPH患者8例とパーキンソン病8例，健常対照8例

を比較した研究では，健常対照群に比較して iNPH群で

はものを持ち上げる際の挙上速度の低下や，ものを掴む

動作での過剰な力が認められ，パーキンソン病で認めら

れる上肢の寡動的な運動機能障害に類似しているとの報

告がある 3）。しかし一方で，127例のdefinite iNPHの

うち，21例でレビー小体病が疑われ，MIBG心筋シン

チグラフィを実施した結果，7例で集積低下がみられた

と報告されており 4），これらがパーキンソン関連疾患の

併存による症候である可能性もある。

［文献］ 1） Larsson A, Wikkelsö C, Bilting M, et al : Clinical parameters in

74 consecutive patients shunt operated for normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol Scand 84 : 475-482, 1991

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臨床診断6．三徴以外の症状

Ⅱ



26

1― CT, MRI

CTやMRIによる形態的評価は，iNPHのスクリーニ

ングをはじめとして，診断には必須である。CTとMRI

の診断的価値を直接的に比較した研究はないが，一般的

には多くの点でMRIのほうが優れていると考えられて

いる。MRIは形態変化の評価には優れ，特に円蓋部の脳

溝の評価には冠状断が有用である 1）。水平断でも高位円

蓋部まで撮像されていれば冠状断と同等の診断能が得ら

れる 2）。

A― 脳室，脳溝の形態と大きさ，および脳萎縮

CTやMRIでは，脳室の拡大 2）-6）がみられ，歴史的に

はEvans index（両側側脳室前角間最大幅／同一スライ

スでの頭蓋内腔最大幅）は0.3を超えるとされてきた。

しかし少数ではあるが0.3以下のものも存在する。くも

膜下腔はシルビウス裂とそれ以下で拡大し，高位円蓋部

で狭小化している（図1，図2）2）3）7）-9）。一部の脳溝が孤

立して卵形に拡大していることもある（図2）3）。すなわ

ち，脳脊髄液は脳室およびシルビウス裂より以下のくも

膜下腔に貯留し，それより高位のくも膜下腔で減少し

ている。くも膜下腔の脳脊髄液が不均一な分布を示す

ところから，このような特徴をもった水頭症をくも膜

下腔の不均衡な拡大を伴う水頭症（disproportionately

enlarged subarachnoid-space hydrocephalus；

DESH）と呼ぶことが提唱され 1），現在に至っている。

高位円蓋部・正中部のくも膜下腔の狭小化は高い感度

と特異度でアルツハイマー病における萎縮と鑑別でき

る 3）7）8）。3徴候のうち1つ以上の症候があってMRI上こ

れらの所見を示していれば，タップテストの陽性率は

高く 9），シャント術の有効率は高い 1）。これらの所見は

シャント術後に正常化する方向に変化する 10）11）。

高齢者のなかに症候を有さずに同様のMRI所見を呈

するもの（MRIで iNPHの特徴を有する無症候性脳室拡

大，asymptomatic ventriculomegaly with features of

iNPH on MRI；AVIM）が存在し，その一部は数年後に

症候性となることが報告されている 12）。これらに加え

て，後交連を通るMRI冠状断において脳梁角（callosal

angle；CA）は急峻（90°以下）である 13）。CAの測定は前

交連－後交連（AC－PC）面に垂直で後交連を通る冠状断

面上の左右脳梁がなす角度を測定する（図3）。またMRI

矢状断において帯状溝の後半が前半より狭小となってい

る所見（健常者では等しいか後半より前半が狭小）を示

し 14），これらの所見もアルツハイマー病との鑑別に有

用である。またCAはシャント術効果の予測に有用であ

るとの報告がある 15）16）。CAの他にz-Evans index17），

brain/ventricle ratio（BVR）18）などの指標が提案されア

ルツハイマー病との鑑別に有用性が報告されている。

大脳皮質の萎縮がみられることがあるが，その存在

は iNPHを否定するものではない。海馬はアルツハイ

マー病に比較し，萎縮は軽く 19），海馬傍溝の開大も少

ない 6）。この所見はアルツハイマー病との鑑別に有用で

ある 3）4）。両者の鑑別のための参考として，具体例を図4に提示する。中脳の断面積あるいは径が減少し，かつ

歩行障害と相関していて 20），シャント術後に中脳径が

増加するとの報告がある 21）。一方でシャント術後も変

化せず，歩行障害の改善とも相関しないと相反する報

臨床診断7．画像診断

Ⅱ



27

脳室の拡大，シルビウス裂の拡大，高位円蓋部の脳溝・くも膜下腔の狭小化の例図1

脳溝の狭小化と一部の脳溝の局所的拡大の例図2

脳梁角（CA）の測定法図3


28

告 22）23）もあり，この所見の診断における価値は明らか

でない。脳梁の断面積が健常対照に比べ小さく，シャン

ト術後に増加し，その増加の程度が認知障害の改善と相

関すると報告されているが 24），診断における価値は明

らかでない。

付記

DESHとは，側脳室・シルビウス裂の拡大と高位円蓋

A

B

C

D

各段に同一患者のT1強調冠状断，T1強調水平断の最背側部，T1強調水平断，T2強調水平断を示す。AおよびBの例では高度の脳室拡大がみられ，シルビウス裂も強く拡大している。円蓋部の脳溝およびくも膜下腔は狭小化しているが，腹側部では狭小化はみられない。冠状断でよく観察できる。T2強調像では軽度～中等度の脳室周囲高信号域（periventricular hyperintensity；PVH）がみられる。Bの例では左頭頂後頭溝が局所的に拡大している。Cの例では，脳室およびシルビウス裂は中等度に拡大している。脳溝およびくも膜下腔は腹側部で拡大しているが，円蓋部のみは高度に狭小化している。PVHはみられない。対照としてあげたアルツハイマー病の例（D）では，中等度の脳室，および脳溝やくも膜下腔は均等に拡大している。円蓋部の脳回は萎縮し，脳溝やくも膜下腔の狭小化は認められない。

iNPH（A～ C）と対照のアルツハイマー病（D）のMRI図4


29

部・正中部の脳溝・脳槽の狭小化の共存を指し，iNPH

の特徴的画像所見であるが，視覚的判定はときに容易で

はない。DESH所見は77％の陽性的中率を示すが陰性的

中率は25％と低いとの報告がある 25）。MRIを施行しシャ

ント術施行した症例をDESH所見の有無によりDESH，

incomplete DESH, non-DESHの3群に分け，シャン

ト奏効率を評価するとDESH 64％，incomplete DESH

23％，non-DESH 13％に分かれ，DESHと incomplete

DESHで73.5％と87.5％のシャント奏効率がみられ

た 26）。non-DESHでは 63.6％であった。Voxel-based

morphometry （VBM）を用いてDESHに特徴的な脳脊

髄液領域を測定する方法がある 27）28）。研究班では脳脊

髄液（CSF）領域をターゲットとしたVBMによるDESH

の独自の自動解析法を開発し，その高い診断精度を明ら

かにするとともに，解析用ROI templateなどを広く公

開している。

B―脳室周囲および深部白質変化

CT，MRI上，脳室周囲および深部白質変化

（leukoaraiosis）が，健常高齢者に比べ iNPHでは高頻度

に認められ程度も強いが，必須の所見ではなく，むしろ

虚血の合併を示唆する 29）30）。白質変化の程度とタップ

テストによる反応は逆相関する 31）。白質変化があって

もシャント術によって改善は得られるが，白質変化の程

度がシャント術の効果と逆相関するとの報告と 32），無

関係であるとする矛盾する報告がある 33）。

C― 脳脊髄液フローボイドとフェーズコントラスト法MRI

iNPHでは，中脳水道から第3，第4脳室レベルにか

けて，MRI上脳脊髄液が無信号となるフローボイド現象

の出現頻度が比較的高い 34）とされる一方，脳脊髄液フ

ローボイドは認められるが 35）-37），出現頻度は健常者と

差はない 5）という相反する報告があり，MRIによる脳脊

髄液フローボイドの診断的価値は少ない。フェーズコン

トラスト法MRIで計測される脳脊髄液の流速・拍動流

量・圧力勾配については，iNPHの診断能が高いとの報

告があるものの 38）-41），診断的価値は定まっていない。

上記画像診断がシャント手術反応性を予測するか否か

についても議論がある 36）37）42）-44）が，近年，術前の最大

流速 45）46）や，拍動流量 47）-49）は，ドレナージ術反応性が

予測可能であり，術後に正常化傾向にあるとの報告があ

る。計測精度の検証も行われているが 50），計測方法は

標準化されておらず，他の画像指標に対する優位性も明

らかでなく，診断的価値は確立されていない。

心拍同期させたフェーズコントラスト法MRIを用い

て，矢状洞および直洞での静脈還流や頭蓋内コンプライ

アンスの低下が認められたとの報告 51）52）があるが，診

断的価値は定まっていない。

D― MRS

Magnetic resonance spectroscopy（MRS）では，

iNPHの側脳室周囲において乳酸のピークがみられ，対

照やアルツハイマー病などではみられなかったという報

告があるが 53），その診断的価値はいまだ明確ではない。1H-MRSでのN-アセチル・アスパルテイト/クレア

チニン（NAA/Cr）比は，健常対照群に比して，iNPH群

で有意に低い 54）55），もしくは，シャント術後，NAA/Cr

比の回復と，神経心理学検査や三徴の症状改善とは有

意な相関を認める 56）などの報告もあるが，否定的な報

告 57）58）もあり，ドレナージ手術前後など臨床経過をみ

る検査としての価値は確立されていない。

E―MRIによる拡散イメージング

脳白質神経線維の状態を評価する手法として，拡散テ

ンソル画像（diffusion tensor imaging；DTI）があり，

iNPHの診断に有用であるとされる 59）-61）。脳室周囲白質

を主体とした神経線維の異常検出についての報告が多

く，特に皮質脊髄路においてDTIの定量値の一つであ

る拡散の異方性度（fractional anisotropy；FA）が上昇す

る所見は iNPHに特徴的であるとされ，一定の見解が得

られている 62）-70）。皮質脊髄路の他に大脳白質，海馬，

脳弓，脳梁，小鉗子，前視床放線，視床前核などを対象

とした報告が散見され，これらの領域では概して健常群


30

に比してFAが低下する 71）-82）。シャント術前後にDTI解

析を行い，術後に定量値が正常に近づくという報告があ

る 62）65）67）68）70）83）。臨床指標との関連性についても検討さ

れており，DTI定量値と iNPH患者の歩行障害や認知機

能障害の程度に相関がみられたとする報告や 73）80）81）84），

シャント術後の定量値変化と臨床症状の改善の程度に相

関がみられたとする報告がある 60）68）。

さらに先進的な拡散MRI手法として拡散尖度画像

（diffusional kurtosis imaging；DKI）84）85），q-space

imaging（QSI）86）-88），neurite orientation dispersion

and density imaging（NODDI）89）90）による診断の研究

が行われているが，報告数が少なく診断的価値は確立さ

れていない。

2―脳血流

iNPHの脳血流測定は123I-IMP91）-93），99mTc-HMPAO105）-111），99mTc-ECD94）-96），などの放射性標識物質を用いたsingle

photon emission computed tomography（SPECT）， 15Oガスpositron emission tomography（PET）97），15O水PET98）99），非放射性Xe CT100）などで行われてき

た。脳血流SPECTでは，脳梁周囲，シルビウス裂周囲

での低下が報告されていて，大脳皮質は前方優位が多い

が，後方優位，あるいはびまん性に血流が低下している

所見のいずれもがあり得る 30）91）94）95）101）102）。画像統計解

析法を用いたとき，シルビウス裂周囲での低下はシルビ

ウス裂の拡大を，脳梁周囲は脳室拡大を反映しているも

のと考えられる 91）。また高位円蓋部・正中部皮質は見

かけ上相対的な血流増加を示すが，それは高位円蓋部・

正中部のくも膜下腔が減少し灰白質密度が高いことを反

映している 94）103）。画像統計解析法3D-SSPでは，この

所見はconvexity apparent hyperperfusion（CAPPAH）

signとして表現される 104）。iNPHにみられるこのよう

な所見および他疾患に特徴的にみられる所見から，脳

血流SPECTはアルツハイマー病などの他の認知症疾患

との鑑別・合併の有無の診断に有用であると考えられ

る 91）94）。

脳血流低下と症状の程度については，尿失禁がある

例ではない例より前頭葉内外側での血流低下がみられ

たとする報告がある 91）。また，シャント術後の脳血流

については症状改善例で血流の増加を認めるとする報

告 30）93）96）101）105）-109）が多いが，症状と脳血流の変化との

間には差がなかったとする報告もある 98）。またMRIで

iNPHの画像所見を呈するが非常に軽微な症状しかな

い患者も三徴がそろっている患者と同様脳血流が全脳

で低下しているという報告がある 110）。シャントに反

応した患者では反応しなかった患者に比較して前頭部

頭蓋底部と帯状回前方で低い傾向にあり 92），シャント

に反応した例では正常群にくらべて術前の血管反応性

（cerebrovascular reserve capacity；CVR）が低下して

いたが，反応しなかった例ではそれを認めなかったとす

る報告 111）112）があるが，これらの所見のシャント術の効

果予測における価値は未だ確立されていない。タップテ

スト後の脳血流変化については増加を認めなかったとす

る報告 30）があり，いまだ評価は確定していない。iNPH

の病態について，自動調節能の障害が関与するか否かに

ついてもいまだ不明である 106）。したがって，シャント

術適応の可否の指標としての脳血流検査の価値は確立さ

れていない 96）99）。

3―脳槽造影

以前よりRIまたはCT脳槽造影はNPHの診断には必

須とされ，アイソトープや造影剤の脳室内逆流と脳表

停滞が典型的な所見とされてきた 113）114）が，これらの所

見はくも膜下出血を中心としたsNPHの例で多くみら

れる所見であり，iNPHに限った研究はほとんどない。

sNPHを多く含む研究においても，臨床症状とCT所見

のみで診断した場合と，これにRI脳槽造影の所見を加

えた場合とを比較して，RI脳槽造影は診断率向上に寄

与しなかったことから，脳槽造影の診断的意義を疑問視

する報告がある 115）。iNPHに限ると，RI脳槽造影が正

常であった例でも55％の例で症状の改善を認めたとす

る報告や 116），RI脳槽造影は反復タップテストやドレナー

ジテストに比べて陽性予測率が低かったという報告があ

る 117）。CT脳槽造影でも，シャント反応性に対する48


31

時間後の脳室内停滞や，脳表への上行欠如の陽性予測率

は高くない 118）。CT脳槽造影陽性のシャント術有効群の

感度は81.7～ 86.7％で特異度は10～ 0％であり，シャ

ント術効果予測に寄与しないと報告されている 119）。MR

脳槽造影でもシャント術効果予測は感度100％，特異度

17％であり，有用性がみられない 120）（本邦ではMR脳槽

造影は保険収載されていない）。このように脳槽造影は

侵襲的な検査法であるにもかかわらず診断の精度は低い

ので，iNPHの診断のためにそれを加える理由はないと

考えられる。しかし，脳槽造影は脳脊髄液循環障害を検

索するうえでは有用な場合がある。

4―脳FDG-PET，アミロイドPET

脳糖代謝の測定は 18F-FDGを使用したPET検査によ

り得ることができる。FDG-PET画像は脳血流SPECT画

像と比して空間分解能がよく，変性疾患においては血流

低下よりも代謝低下が早く起こるため，異常を指摘しや

すい長所をもつ。iNPHにおいては脳血流SPECTのよう

に疾患特異的な所見のまとまった報告はないが，基底核

の糖代謝低下が他の変性疾患との鑑別に役に立つとの報

告 121）がある。治療効果の判定として，シャント前後で

局所脳糖代謝量は術後に全例上昇，または症状改善群で

は術後代謝量が上昇したという報告がある 122）。

脳内アミロイドβの蓄積は 11C-PiB，18F-Florbetapir，18F-Florbetaben，18F-Flutemetamolなどを使用したア

ミロイドPETにより脳内の局所アミロイド沈着を描出

することが可能である。これによって iNPHの半数にお

いてアミロイド沈着がみられるとの報告 123）がある。ま

たアミロイド沈着を半定量的にあらわすSUVRという指

標と生検結果との間で良い相関がみられたとされてい

る 124）-126）。このようにアミロイドPETは iNPHの脳内局

所アミロイド病変を示すのに有用であるが，アミロイド

沈着が iNPHの病変として存在するのか，iNPH患者は

高齢者に多いためアルツハイマー病変の併存を示してい

るのか判定は困難である。

5―ドパミントランスポーターイメージング

黒質の線条体のドパミントランスポーター結合能を画

像化するドパミントランスポーターイメージングが本邦

でも2014年1月に保険適応となり，パーキンソン症候

を呈する疾患の鑑別に使用されている。iNPHの場合，

パーキンソン病，レビー小体型認知症でみられるような

線条体への集積低下はないとされるが 127），いまだ iNPH

に関してのまとまった報告はない。

［文献］ 1） Hashimoto M, Ishikawa M, Mori E, et al : Diagnosis of

idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme : a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Res 7 : 18, 2010

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タップテストと持続ドレナージテスト

脳脊髄液排除試験は，iNPHの診断とシャント術の

適否を検討する補助的検査として，世界で広く行われ

ている 1）-31）。脳脊髄液を排除する前後で，歩行障害，

認知障害，排尿障害などの臨床症状の変化を注意深く

観察して判定する。脳脊髄液排除試験は，タップテ

ストと腰部脳脊髄液持続ドレナージ（external lumbar

drainage；ELD）とに区別される。タップテストで

は1回の腰椎穿刺で30～ 50mLの脳脊髄液が排除さ

れ 1）-4）7）-9）12）14）16）-24）26）27）29）-31），持続ドレナージテストで

は5～ 10mL/時間，もしくは100～ 250mL/日を1～ 5

日間，脳脊髄液が排除されている 5）6）10）11）13）15）22）28）。持

続ドレナージテストは腰部くも膜下腔にカテーテルを

長期間留置することで，歩行障害や認知障害を有する

高齢者に動作制限を強いることとなり , カテーテルの自

己抜去，神経根痛，髄膜炎などの合併症リスクの懸念

から，わが国においてはあまり行われていない。脳脊

髄液排除試験の施行前に，できるだけ脊髄MRI検査を

行い，脊椎管狭窄病変による脳脊髄液の通過障害がな

いことを確認しておく。また，脳脊髄液排除試験時に

Queckenstedtテスト（両側頸静脈の圧迫後10秒以内に

腰部脳脊髄液圧100 mmH2O以上の上昇があれば陽性）

により脳脊髄液の通過障害を確認する方法もある。腰椎

穿刺部位より高位に脳脊髄液の通過障害が存在すると，

神経症状を悪化させる可能性や，脳脊髄液排除の効果が

あらわれずに偽陰性となる可能性があることに留意する

必要がある。

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臨床診断8．脳脊髄液排除試験

Ⅱ



38

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39

1―脳脊髄液の圧と性状

脳脊髄液の性状は無色で水様透明である。脳脊

髄液圧の正常上限については200mmH2O1）または

180mmH2O2）とする報告が多い。これ以上でも iNPHの

可能性は否定できないが，その前に良性頭蓋内圧亢進や

癌性髄膜炎といった他疾患を除外する必要がある。高齢

者の正常下限について明確に記載したものはない。

2― ICPモニタリング（頭蓋内圧持続測定）

測定時間は約12～ 48時間，夜間を中心に測定す

る 3）-8）。測定部位は腰部くも膜下腔圧がもっとも多い

が 5）-8）9）-13），その他に脳実質圧 3）14）15），脳室内圧 4）や硬膜

外圧 16）-19）の報告がある。主なパラメータは下記の3つ

である。

A―頭蓋内基礎圧

基礎圧の閾値は7～ 15mmHg付近とされており，

正常圧とはいっても正常圧上限に近い例が多い。基礎

圧が高値の例でシャント術の有効率が高いとするもの

と 6）18）20），基礎圧とシャント術の有効性には関係がない

とするものの両方がある 12）14-16）。

B―圧波

B波は睡眠中，特にREM期に出現頻度が高く 8），出

現頻度が高いほど（全記録の15％以上）シャント術が

有効であるとする報告と 3）6）7）18）19），一方B波の出現

頻度とシャント術の有効性に相関を認めない報告があ

る 4）8）11）15）。

C― 脳脊髄液圧脈波（CSF pulse pressure）シャント術有効群では振幅の増加と潜時の減少を認

め 4）20）-23），3つの高振幅波の平均値（high wave relative

frequency）が9mmHg以上であることが多い（陽性予測

率96％）4）。また，振幅と圧との相関が高いといわれて

いる 3）。

3―脳脊髄液インフュージョンテスト

生理食塩水または人工脳脊髄液を脳脊髄液腔内に注入

することにより，脳脊髄液循環動態を検討する方法であ

る。注入部位（腰部 3）18）19）24）-27））・注入速度（一定速度注

入 3）13）18）24）26）27））もしくは急速注入 19）・頭蓋内圧測定部

位（腰部くも膜下腔圧 3）24）-27）），硬膜外圧 18）19）によって

値が異なるが，髄膜や脳実質の病変に影響されないとさ

れている。多く用いられているのは急速インフュージョ

ン法と持続インフュージョン法である。最近は持続イン

フュージョン法の報告が多い。主なパラメータは下記の

2つである。

A― 脳脊髄液流出抵抗値（Rout）CSF outflow resistance（Rout）はシャント術有効

臨床診断9． ICPモニタリングとCSFインフュージョンテスト

Ⅱ



40

群で有意に高値であり，陽性予測率は80％以上であ

ると報告されていた 3）18）19）24）27）。しかし，Routの絶

対値と有効・無効の閾値に関しては14～ 20mmHg/

mL/分付近であるとの報告が多いが（陽性予測率80～

92％）3）19）24）27），注入条件の違いによって一定していな

い。検査方法によって基準となる値は異なるが，どの報

告もRoutが高いと判定された場合にはシャント有効率

が高いことでは一致している 3）12）16）18）19）21）24）27）28）。しか

しながら，Routが低い場合でもシャント有効例があり，

Routの値だけでフォローから除外することは勧められ

ない 12）16）21）28）。

B― 脳脊髄液流出コンダクタンス（Cout）CSF outflow conductance（Cout）はシャント術有効

群で有意に低値であるとの報告がある 18）25）26），Coutの

有効・無効の閾値は0.08mL/分/mmHgであるといわれ

ているが（陽性予測率74～ 76％）25）26），iNPHの診断に

価値があることを示す高いレベルのエビデンスはない。

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42

生物学的マーカーは，① iNPHの診断・鑑別診断と②

シャント術の効果予測に関して，血清マーカーの研究は

少なく，主に脳脊髄液中の蛋白や神経ペプチドの検討が

進められている。

1― iNPHの診断・鑑別診断のマーカー

脳脊髄液中のアミロイドβ42（Aβ42），リン酸化タ

ウ（p-tau），総タウ（t-tau）は，多くの研究結果が一致し

ており，iNPHとアルツハイマー型認知症・健常者の鑑

別診断に有効なバイオマーカーである 1）-13）21）。しかし，

これらはアルツハイマー型認知症の病理変化を反映する

バイオマーカーとして報告されており，iNPHの特異的

マーカーではない。p-tauと t-tauの測定は，それぞれ認

知症とクロイツフェルト・ヤコブ病の補助診断を目的と

した検査として保険適用となっている。

その他2つ以上の研究結果が一致しているバイオマー

カーを表1に示す。特に leucine-rich α2 glycoprotein

（LRG）14），protein tyrosine phosphatase receptor

type Q （PTPRQ）16），脳型トランスフェリン 15）は，脳

脊髄液蛋白の網羅的なプロテオーム解析により，iNPH

で特異的に変動する蛋白として同定された。LRGはそ

の後の研究により，PSP, LDBなどの神経変性疾患にお

いても増加することが示され，iNPHに特異的マーカー

ではない。PTPRQと脳型トランスフェリンは脈絡叢由

来とされ，健常者とアルツハイマー型認知症と比較し

て，iNPHでPTPRQは増加し，脳型トランスフェリン

は低下することが報告されている。しかし，これらはア

ルツハイマー型認知症以外の神経変性疾患での動態は不

明であり，今後 iNPHの診断・鑑別診断における感度と

特異度を多施設で検証する必要がある。iNPHとアルツ

ハイマー型認知症以外の神経変性疾患や血管性認知症と

の鑑別および併存を診断できる有効なバイオマーカーは

いまだ存在しない。

2―シャント術の効果予測のマーカー

シャント術の効果を予測する感度・特異度の高い脳

脊髄液バイオマーカーはいまだ存在しないが，Aβ42，

臨床診断10．脳脊髄液・血清生化学的検査

Ⅱ

・Aβ42

・p-tau

・t-tau

・NFL

・Aβ38

・Aβ40

・LRG

・PTPRQ

・脳型トランスフェリン

健常者およびアルツハイマー型認知症と鑑別するバイオマーカー

表1


・Aβ42

・p-tau

・t-tau

・NFL

・LRG

シャント効果を予測するバイオマーカー表2


43

p-tau，t-tau，neurofilament light chain（NfL），LRG

は複数の研究で報告されており，シャント効果を予測す

るうえで参考となる（表2）17）-20）22）。しかし，これらのバ

イオマーカーは特異的に iNPHの病態を反映している訳

ではないため，iNPHに特異的なバイオマーカーの開発

が望まれる。

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44

1―鑑別疾患

iNPHの診断は，特徴的な臨床症候と画像の両者に

よってなされる。したがって臨床的には，高齢者におい

て，認知障害をきたす疾患，歩行障害をきたす疾患，お

よびその両方をきたす疾患，画像的には脳室拡大をきた

す病態との間で慎重な鑑別を要する。認知障害や歩行障

害の質などの臨床症候の差異，画像上の差異が鑑別に役

立つ。

臨床的には特にアルツハイマー病，血管性認知症，レ

ビー小体型認知症，パーキンソン病，進行性核上性麻

痺，大脳皮質基底核変性症，血管性パーキンソニズム，

多系統萎縮症，ビンスワンガー病などとの鑑別が重要で

ある 1）-6）。認知障害の面では，頻度の点から特にアルツ

ハイマー病との鑑別が重要である。軽度のアルツハイ

マー病では前頭葉機能障害を認めないのに対して，同

程度の重症度の iNPHでは注意障害，思考速度・反応速

度・作業速度の低下，および語想起障害などの前頭葉機

能障害が目立つことが鑑別に有効である 2）。また，アル

ツハイマー病では記憶の再生・再認とも障害されるが，

iNPHでは再認の障害は軽い。前頭側頭型認知症は，

iNPHと同様に前頭葉機能障害が目立ち，画像上も脳室

拡大をきたすことから鑑別が必要となる 7）8）。その際に，

FDG-PETなどの機能画像検査が鑑別に有用という報告

もある 8）。

歩行障害に関しては，認知障害も同時に認められるよ

うな，レビー小体型認知症，パーキンソン病，進行性核

上性麻痺，大脳皮質基底核変性症，多系統萎縮症，血管

性パーキンソニズム，ビンスワンガー病などとの鑑別が

必要となる。特にパーキンソン病，あるいはパーキン

ソニズムとの鑑別が重要である。iNPHとパーキンソン

病の歩容は小歩，すり足，すくみ足など類似点も多い

が，iNPHでは，歩隔が拡大すること，号令や線などの

外的なキュー（きっかけ）による歩幅の拡大と時間あた

りの歩数の増加が乏しいことが鑑別に有効である 1）。ま

た iNPHでは振戦がないこと，抗パーキンソン病薬によ

る歩行速度，歩幅の改善はみられないことも鑑別に役立

つ。進行性核上性麻痺では特に病初期に iNPHと鑑別が

難しい臨床像を呈する場合がある 9）10）。しかし iNPHで

は，歩隔が拡大することが鑑別の助けになる。また歩行

中にSerial 7などの精神活動をさせる二重課題を課した

場合に，iNPHでは，進行性核上性麻痺と比較すると，

歩行速度の低下が軽度であること 11）も診断の助けにな

りうる。歩行障害をきたすという点では，脊椎疾患，下

肢関節疾患も鑑別対象となる。また，尿失禁に関しては

泌尿器科系疾患も鑑別対象になる。これらの疑いで整形

外科や泌尿器科を受診している患者も少なくない。

iNPHでは臨床的に無為・無関心（アパシー）が顕著で

あるが，アルツハイマー病と比較して頻度，重症度とも

に有意差はない 12）ため，この症状からの鑑別診断は困

難である。しかし妄想・興奮・抑うつ・易怒性および不

安定性はアルツハイマー病と比較して有意に少ないた

め，この点は鑑別診断に有用かもしれない。

画像所見に関しては，二次性正常圧水頭症（sNPH）お

よび大脳萎縮との鑑別が必要である。sNPHとの鑑別に

おいては，くも膜下出血や頭部外傷，あるいは急性髄膜

炎など急性の病態に続発するものの他に，慢性かつ潜在

性の病態，例えば，結核性髄膜炎，真菌性髄膜炎，神経

梅毒，髄膜癌腫症，Paget病など比較的まれなものにも

臨床診断11．鑑別診断／併存疾患

Ⅱ



45

留意しなければならないが，これらの疾患の多くは脳脊

髄液検査によって iNPHと鑑別可能である。また，先天

性あるいは発達の異常に伴う水頭症が，成人後に画像検

査で偶然発見されたり，症状が顕在化したりすることが

あり，iNPHと鑑別が必要な場合がある。中脳水道の狭

窄や小脳虫部下部の嚢胞性病変の有無を確認することも

重要である。また，DNAH14遺伝子の欠損による家族

性の水頭症も報告されており，家族歴の聴取も重要であ

る 13）。大脳萎縮との鑑別には，MRI冠状断で高位円蓋

部の脳溝，くも膜下腔の狭小化の有無を検討することが

有用である。頭部MRI冠状断におけるcallosal angleの

測定も，アルツハイマー病，およびレビー小体型認知症

と iNPHの鑑別に有用との報告がある 14）15）。iNPHでは

白質病変を広汎に認めることもあり，皮質下性血管性認

知症やビンスワンガー病も鑑別にあがる。特にビンスワ

ンガー病は，白質病変の程度だけでは iNPHとの区別が

難しいという報告もある 6）。

2―併存疾患

iNPHでは脳血管障害の併存が多いとされており，脳

卒中や一過性虚血性発作の既往や頭部CT所見で臨床的

に判定した場合の併存率は60.7％，前頭葉の脳バイオ

プシー標本を用いた病理診断で判定した場合は25％で

あった 16）。画像検査における血管性白質障害で判定し

た研究での併存率は40％ 17），T2＊MRIで微小出血を評

価した研究では43％ 18）であった。以上の研究は対象症

例が14～ 52例の小規模の研究によるものであるが，ス

ウェーデンのHydrocephalus Quality Registry（SHQR）

に登録されている979例の iNPH患者における調査では

14％に脳卒中の既往を認めている 19）。

また，アルツハイマー病の併存も多いことが明らか

になってきた。9例の iNPHに対して剖検による病理所

見で判定すると併存率は89％，診療記録を用いて後方

視的，臨床的に判定すると55.6％であった 20）。脳バイ

オプシーで採取した標本で病理学的に判定した対象症例

数28例，37例，111例の3つの研究における併存率は

それぞれ25％ 16），67.6％ 21），45.6％ 22）であった。前述

の研究 16）では，アルツハイマー病と臨床診断された症

例の割合も記載されているが，その割合は43％であっ

た。わが国で行われた全国レベルの診療施設に対するア

ンケート調査では3,079例の iNPHにおけるアルツハイ

マー病の併存率は17.6％ 23）であった。

レビー小体型認知症とパーキンソン病を含むLewy

body disease（LBD）の併存に関してはわが国で行わ

れた後方視的研究が1報ある。この研究では127名の

definite iNPH患者中，LBDの合併が疑われ，MIBG心

筋シンチグラフィーが行われた21例中5.5％ 24）の症例で

MIBGの取り込み低下が認められ，LBDの併存が示唆さ

れた。前頭側頭型認知症の併存に関しては，C9ORF72

遺伝子のリピートの延長が確認された行動異常型前頭側

頭型認知症の症例報告がある 25）。身体疾患の併存に関

しては，前述したわが国で行われた全国の診療施設アン

ケート調査研究 23）において高血圧症が40.0％ともっと

も多く，糖尿病が17.8％，脂質異常症が13.5％の順で

あった。

シャント術の効果に対する脳血管障害の併存の影響に

関しては，28例の iNPHを対象とした研究で，臨床診断

による脳血管障害の併存と前頭葉のバイオプシー標本を

用いた病理学的診断による併存は，ともにシャント術後

3～ 9ヵ月の時点の改善と関係なかった 16）。MR画像上，

広範な血管性の白質病変を有する14例の iNPH例でも

シャント術後6ヵ月までの観察期間中，歩行と認知に改

善を認めている 26）。しかし前述したスウェーデンの979

例の iNPH患者に対して行われた，1年ごとに調査用紙

を送付し，術後の状態を回答して返送してもらう調査研

究では，シャント術後6年の時点における自覚的な自立

度は，脳卒中の既往があった症例で減弱していた 19）。

以上の結果から脳血管障害の併存はシャント術後の比

較的短期間の改善に対しては影響が少ないが，長期的に

はシャント術の効果を減弱させる可能性があると考えら

れた。

アルツハイマー病理の併存のシャント術に対する影響

については，脳バイオプシーで得られた標本を病理学的

に評価してアルツハイマー病理併存群と非併存群とに

分けて，シャント術後3～ 9ヵ月の時点 27），および平

均4.3ヵ月後の時点 28）における改善を比較した2つの研


46

究において，ともにアルツハイマー病理の有無は改善に

影響しなかった。しかし，アルツハイマー病理「無し」，

「軽度あり」，「中等度～高度あり」の3群に分けて，シャ

ント術後4ヵ月の時点での改善を比較した研究では，改

善を認めた症例の割合が，それぞれ75.0％，85.7％，

25.0％で，中等度～高度あり群で，改善する症例の割合

が有意に少ないことが明らかになった 21）。アルツハイ

マー病の臨床診断についても検討されているが，シャン

ト術後3～ 9ヵ月の時点の改善に対する併存の影響は認

めなかった 16）。わが国で行われたDESH型のprobable

iNPH例を脳脊髄液中のアミロイドβ（Aβ）と総タウ蛋

白の値を元に算出したAD indexで2群分けした小規模

な研究では，L-Pシャント術実施後3ヵ月の時点で，歩

行障害，排尿障害，精神運動速度に対する改善は，両群

ともで認めたが，遅延再生の改善はアルツハイマー病

非併存群でのみ認められた 29）。以上の研究は対象症例

が27例から56例の小規模の研究であるが，これらの結

果から，中等度から高度のアルツハイマー病理を有する

iNPHにおいてはシャント術による改善を認める症例の

割合が減る可能性がある。しかしシャント術後数ヵ月の

短期間は，アルツハイマー病理，およびアルツハイマー

病が臨床的に併存してもシャント術後の症状の改善は認

められると考えられた。

前述した行動異常型の前頭側頭型認知症を併存した

iNPH例 25）に対してはシャント術が行われている。その

結果，シャント術3ヵ月後の時点では歩行速度が著明

に改善し，この改善は1年後も持続した。術前23/30で

あったMMSE得点は3ヵ月後の時点では26/30に改善

し，clock drawing test（CDT）の得点も3/6から6/6に

改善した。しかし単語学習テストの得点は改善を認めな

かった。1年後の時点ではMMSEが22/30に低下した。

尿失禁には一貫して改善を認めなかった。妄想，口唇傾

向，性的関心の亢進などの行動心理症状は1年後の時点

で，シャント術前より顕著となったと報告されている。

レビー小体型認知症の併存のシャント術に対する影響

について調べた研究はないが，iNPHによる症状は改善

するがレビー小体型認知症に由来する症状には改善を認

めにくいという結果が予想される。進行性の脳変性疾患

などの併存が疑われる iNPH例に対するシャント術の実

施については，長期的な予後に関するデータはほとんど

ないため，慎重な態度が必要である。身体疾患の影響に

ついては，高血圧症の併存がシャント術後6年の時点に

おける自覚的な自立度を減弱させる可能性がある 19）。

また，泌尿器科疾患や整形外科疾患と iNPHの併存率に

関する報告はないが，これらが症状に影響を及ぼす可能

性は考えられる。

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48

1―シャント術

特発性正常圧水頭症（iNPH）病態は，脳室とくも膜下

腔の両方で髄液路に閉塞起点がなく，髄液貯留を認め

る。したがって治療目的は「脳脊髄液の持続排出」であ

り，iNPHの手術法については，交通性水頭症に対する

一般的な手術法と同様で，シャント術―脳室腹腔短絡術

（ventriculoperitoneal shunt；VPS），脳室心房短絡術

（ventriculoatrial shunt；VAS），または腰部くも膜下腔

腹腔短絡術（lumboperitoneal shunt；LPS）などが適応

となる。

本邦では2012年の全国調査の結果から，それぞれ

VPSが43.2％，LPSが55.1％，VASが1.7％の割合で

施行されていた 1）。それぞれの治療効果は数多く報

告されているが，これらの手術法をprospectiveかつ

randomizedに比較した試験は報告がない。シャント術

の効果の評価法も研究により異なり，症候別の改善率に

も差異がみられる。

A― LPS vs. VPS

本邦20施設による多施設共同ランダム化比較試験で

あるSINPHONI-2研究 2）では，LPSによる治療介入が有

効であることを証明している。しかしながら，iNPHに

対するLPS介入は欧米では稀で，本邦に特徴的な治療方

法ともいえる。

SINPHONI, SINPHONI-2のLPS（n＝83）とVPS（n＝

100）をシャント介入12ヵ月後で比較した研究 3）では，

LPS後に63％（95％ CI；51～ 73％）の患者がmRS 1点

以上の改善が得られ，iNPH Grading Scaleが改善さ

れたものは75％（95％ CI；64～ 84％）であった。VPS

後はそれぞれ69％（59～ 78％），77％（68～ 84％）に

改善が認められ，手術手技による有意差は認められな

かった。また重篤な有害事象はLPSが22％で， VPSは

15％，非重篤な有害事象もLPSが27.6％に対し，VPSは

20％と，VPSに対するLPSの非劣性が証明された。先の

本邦の全国疫学調査においても，mRSスコアはVPS群

（n＝417）で平均2.73（SD 0.76）から2.01（0.92），LPS

群（n＝540）で2.66（0.76）から1.98（0.93）の改善を示

し，合併症においてもVPSで10％，LPSで14％と両者

に有意差は無かった 4）。ただし閉塞や逸脱によるシャン

トチューブの再建がVPSは1％程度であったのに対し，

LPSでは6.8％と高いことが注意点としてあげられる。

変形性脊椎症が強く，脳脊髄液の交通性が妨げられる場

合は，LPSは推奨されない。

B― VAS vs. VPS

一方，欧米では比較的行われているVAS5）とVPSの手

技であるが，両者を比較した報告では，VAS群（n＝150）

の合併症は36％，VPS群（n＝346）は42.5％と差は認め

られなかった。脳脊髄液のオーバードレナージによる硬

膜下血腫はVAS（12.7％）がVPS（5.5％）より有意に多い

が（p＝0.006），バルブ圧調整により手術を回避できた

と報告されている。一方，シャント閉塞，再手術はVAS

（6.7％，10.7％）はVPS（15.3％，28.9％）と比較し有意

に少なかった 6）。心肺合併症はVASの重篤な合併症とし

て認識される 7）8）が，発症頻度は1％に満たない。また腎

炎，腎不全もVASの合併症として認識される 10）-12）が，発

症頻度は稀で，VASとの関連性を示す明確な報告はない。

iNPHの治療として，心疾患を併存している場合，VAS

は推奨されないが，特に頻回の外科手術後などで腹腔内

の癒着が想定される場合には選択肢として考慮してよい。

手術法Ⅰ


第2章特発性正常圧水頭症の治療

49

C―手術の工夫

シャント機能不全のもっとも重要な因子として，

VPS，VASでは適切な脳室穿刺，脳室カテーテルの留置

位置に注意を払う必要がある 13）-16）。脳室穿刺では前角

穿刺（frontal approach）と後角穿刺（parietal approach）

で，同等の正確性が報告されている。前角穿刺と後角

穿刺のいずれもフリーハンドで行うべきでなく，術前画

像の情報から穿刺点を検討する 17）。ニューロナビゲー

ションやステレオタクティックなどのイメージガイドを

用いることは，脳室壁や脈絡叢などの構造物と干渉の無

い適切な位置へ脳室カテーテルを留置するのに有用であ

る 14）18）-21）。

一方LPSは，VPSと比較し脳実質への直接的な侵襲が

加わらないというメリットがあるが，高齢者疾患であ

る iNPH患者では腰椎変性を高頻度に併存するため，腰

椎側チューブの閉塞や断裂によるシャント機能不全に留

意する。また脳脊髄液のオーバードレナージによる合

併症がVPSより頻度が高い 3）。透視ガイド下に傍正中到

達法の腰椎穿刺による腰椎カテーテル留置は，安全性，

正確性が高まる 22）。術直後の頭痛症状は腰部穿刺部の

チューブ脇から硬膜外腔への髄液漏が原因となる場合が

多く，創部回復まで安静が必要である。慢性期では頭

位・姿勢の変化による静水圧勾配による影響が推察さ

れ，圧可変式バルブに加え静水圧勾配を考慮した適切な

シャントシステムが求められる 23）-25）。

シャントシステムの感染は，髄膜炎あるいは腹膜感染

症など重症合併症に直接関係する重要な外科的合併症

である。皮膚切開の前に抗生物質を使用，二重に手袋

をつける，空気汚染を最小限に抑える手術環境にてあら

かじめシャントデバイスを抗生物質が溶解した生理食塩

水に浸す，抗生物質を手術創へ局所注射するなどのプ

ロトコールは，小児症例だけでなく年齢40～ 88歳（平

均59歳）に対してもシャント感染を予防する効果があっ

た 26）。また抗菌剤含浸シャントカテーテル（antibiotic-

impregnated shunt catheters；AICs）は小児分野では

シャント感染率を減少させた報告がある 27）28）が，AICs適

応患者は，耐性菌発現のリスクも考慮し必要性が高いと

判断される患者に限定した＊適正使用の遵守が求められる。

＊AICs適応患者

・包括的予防策が遵守されているにもかかわらずシャ

ント感染を繰り返す症例。

・シャント挿入方法やカテーテル挿入経路が限られて

いる症例。

・シャント感染による続発症が重篤化するリスクの高

い症例：中枢性感染（髄膜炎，脳炎，脊髄炎など）の

既往のある患者。

・シャント感染高リスク症例：慢性皮膚疾患，免疫不

全，重篤な基礎疾患をもつ患者および小児患者。

D―手術のタイミング

SINPHONI-2では早期群と3ヵ月待機群に分類し，待

機群を設定することで短期ながら経過観察期間をおき，

全例にLPSが施行された。 1年後 mini-mental scale

examination（MMSE）スコア評価で早期群（診断後すぐ

に治療介入された群）が平均2.6点の改善に対し，待機

群（診断されたあと3ヵ月経過観察を行った群）は平均

1.2点（p＝0.071）にとどまった 2）。統計学的な有意差は

得られなかったものの3ヵ月待機群はすべての評価項

目で早期群を下回った。また，iNPHの診断後，VPS治

療まで6ヵ月以上かかった群と，3ヵ月以内に治療を

行った群を対象にした後ろ向き研究では，待機中（中間

値13ヵ月間）に症状は悪化しており，MMSEで平均25

（14～ 30）から22（9～ 30）へと認知機能の低下が認め

られた。またmRSも平均2（1～ 4）から3（1～ 5）へと

低下していた（p＜0.001）。VPS治療が遅れた群は，介

入後に一応の改善が得られるものの，速やかにVPS介

入した群の改善レベルまで到達せず，iNPH患者がシャ

ントの恩恵を最大限に得るには，診断後すぐにシャント

介入すべきであると結論している 29）。

2― 第3脳室開窓術（ETV）

第3脳室底部を開窓し，テント上の脳室系とテント下

の髄液経路とのバイパスを形成するendoscopic third

ventriculostomy（ETV）は，仮に iNPHの機序が髄液経


50

路障害を呈しており，ETVにより髄液吸収経路が賦活

化されるのであれば有効な治療として考慮されるのか

もしれない 30）。海外からは iNPHに対してETVを行い

症状の改善をみたとする報告が散見される 31）-35）。コク

ラン・ライブラリーのシステマティック・レビュー 36）

で唯一適用されたブラジルの iNPH患者42名のRCT

の報告は，手術介入12ヵ月後ETVが施行された患者

の50％に症状改善が得られたのに対し，VPSは76.9％

の症状改善に寄与したと報告されている 37）。しかし

ながら，本研究では iNPH患者の選択基準は，歩行障

害，認知障害，尿失禁の3徴のうち2つ以上の症状出

現という条件だけであり，他の条件―全脳室拡大，

脳脊髄液流出抵抗値（Rout）＞18mmHg，頭蓋内圧モ

ニタリングでのB波の出現，脳脊髄液排除試験の症状

改善などの条件は含まれておらず，個々の症例の画

像所見も不詳である。2005年の欧米ガイドライン 38）

の iNPH診断基準では，中脳水道は開存しているが第

3脳室底の下方変位をみる先天性水頭症の症状遅発疾

患であるpanventriculomegaly with a wide foramen

of Magendie and large cisterna magna（PaVM）39）

や longstanding overt ventriculomegaly in adults

（LOVA）40）などの先天性・家族性NPHが含まれるた

め，治療としてETVが有効なテント上の脳室とテント

下のくも膜下腔に圧較差を有した第3脳室底部の下方変

位（バルーニング）がある水頭症の症例が多分に含まれて

いたと推察する。

米国の2007～ 2010年の4年間で，iNPHに対しETV

が施行された652名とVPSが施行された12,845名の比

較では，死亡率3.2％ vs. 0.5％，手術合併症17.9％ vs.

11.8％とETVのほうが，リスクの高い手技であること


本ガイドラインで定義する iNPHは，先天性・家族性

NPHとは明確に分別されており，ETV治療の有効性は

否定的と考える。

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［検索式］※文献 1）～ 29）PubMed 検索：2019 年 6 月11 日（火）“hydrocephalus”［MeSH Terms］ OR “hydrocephalus”［All Fields］） AND shunt［All Fields］ AND “therapy”［Subheading］

※文献 31）～ 41）PubMed 検査“Hydrocephalus, idiopathic Normal Pressure”[Mesh] AND（“thirdventriculostomy*”OR “endoscopic”）


53

iNPHの治療に用いられるシャントシステムのうち，

現在は圧可変式バルブの使用が主流となっている。メタ

解析では，症状改善という点では圧可変式バルブと圧固

定式バルブには有意差がないとされる一方で，シャント

再建率，過剰・過少排出率は可変式バルブで有意に低

かったとの結果が得られている 1）-3）。圧可変式バルブの

もつ高い自由度を利用した圧設定法や 4）-7），過剰排出防

止機構（抗サイフォン／重力デバイスなど）の付加 8）-13）と

いった工夫がなされた結果，シャント再建率は1990～

2005年の31％から2005～ 2017年には12％に減少した

とも報告されている 1）。医療経済面でも，圧可変式バル

ブと圧固定式バルブの価格差は，合併症にかかわる治療

コストによって相殺されると試算されている 14）。

患者のADLや症状に応じて柔軟に圧設定の調整が可

能な圧可変式バルブは，現時点でもっとも選択すべき

シャントシステムといってよい。

過剰排出防止機構の付加については，圧可変式バル

ブ単体に比較して，硬膜下水腫・血腫が少なくなり，

より安全な管理が可能とのランダム化比較試験 8）9）およ

び，観察研究 10）-13）が示されている。これらの研究は，

低圧固定式バルブのほうが中圧固定式バルブよりも症

状改善率が高かったというDutch Study15）に基づいてデ

ザインがなされており，比較対象は「低圧設定された」

圧可変式バルブ単体となっている点に注意を要する。

本邦での体型を基準 4）5）としてバルブ初期圧を設定した

SINPHONI研究（VPシャント＋圧可変式バルブ単体）と

SINPHONI-2研究（LPシャント＋サイフォンガード付圧

可変式バルブ）との比較で，硬膜下水腫・血腫の頻度に

差がみられなかったという結果や 16），可変式バルブ単

体と過剰排出防止機構の有無により症状改善率，硬膜下

液貯留率，シャント再建率のいずれにおいても有意差は

認められなかったとのメタ解析 1）を考慮すれば，現時点

では過剰排出防止機構の付加が必須とまでは言い難い。

しかし，低圧管理を視野に入れる際には，安全面を考慮

して過剰排出防止機構を付加することは十分に正当化さ

れるであろう。

2019年6月の段階で，本邦で使用可能な圧可変式

シャントバルブとその特徴を表117）に示した。

近年は，より自由度の高い圧可変式の抗重力デバイス

が開発され，圧固定式の抗重力デバイスとの間でラン

ダム化比較試験が行われている 18）。差圧バルブ以外の

機構として，流量調節バルブによる研究も行われてい

る 19）。現時点では流量調節バルブ使用を推奨するだけ

のエビデンスはないものの 20）その結果が注目される。

シャントシステムⅡ



54

Company Main ValveRange

（mmH2O）ASD

Type of ASD（Range；mmH2O）

Application for LPS

MRI

Aesculap, Germany

ProGAV/ProGAV2.0

0-200 Shunt AssistantFixed anti-gravity device（150/ 200/250/300/350 mmH2O for upright position）

No Yes

ProSA 0-400 （Originally included）Adjustable anti-gravity valve（0-400 mmH2O for upr ight position）

No Yes

Codman, U.S.A.

CHPV 30-200 （Optional；SIPHONGUARD） Yes No

CERTAS25-215

（+virtual off＊）（Optional；SIPHONGUARD） Yes Yes

SIPHONGUARDAdditional flow control device for CHPV & CERTAS

Yes Yes

Medtronic, U.S.A.

STRATA NSC25-210

（supine position） Yes No

STRATA II20-160

（supine positoin） Delta Chamber Flow control chamber No No

STRATA MR15-155

（supine position） Yes Yes

Sophysa, France

POLARIS, SPV 30-200 （Optional；SIPHON X） Yes（No＊） Yes

POLARIS, SPV-140 10-140 （Optional；SIPHON X） Yes（No＊） Yes



SIPHON XAdditional flow control device for SPV

No Yes

ASD；Anti-siphon device, LPS；Lumboperitoneal shunt（No＊）；SIPHON X使用の場合

（文献17より引用，一部改変）

本邦で使用可能な圧可変式シャントバルブ表1

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55

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［検索式］（idiopathic［All Fields］ AND（“hydrocephalus, normal pressure”［MeSH Terms］ OR（“hydrocephalus”［All Fields］ AND “normal”［All Fields］ AND “pressure”［All Fields］） OR “normal pressure hydrocephalus”［All Fields］ OR（“normal”［All Fields］ AND “pressure”［All Fields］ AND “hydrocephalus”［All Fields］））） AND（programmable［All Fields］ AND valve［All Fields］


56

手術後は翌日から歩行訓練を開始することが望まし

い。術後合併症の大半は髄液過剰排泄（OD）に関係した

ものであり，座位あるいは立位でサイフォン効果により

一時的にシャント流量が増加し，結果として頭蓋内圧

（ICP）が低下することを念頭に置いて可変式差圧バルブ

の圧設定を行う必要がある。手術後の初期圧設定法はい

まだ確立されていないが，ODを最小限に抑える観点か

らは高圧設定から始め，症状などをみながら徐々に設定

を下げていく方法が考えられる 1）-5）。

その一方で至適設定圧に至るまでの間は症状の改善が

不十分となり，最終的な改善度は同等だが，そこに至る

までに時間がかかるとも報告 5）されており，可能なら初

期設定時に至適圧に設定することが望ましい。

当初より至適圧に設定する方法としては，各種髄液循

環動態テスト（髄液流出抵抗値など）や，頭蓋内圧に基づ

いて設定圧を決めている報告 6）-8）などがあるが，何れも

煩雑で再設定率も高く，設定法そのものの妥当性に疑問

が残る。唯一座位状態を基準とした定量的初期圧設定法

が良好な成績を示している 9）。最も ICPが低下する座位

を基準とした設定であるため必然的に高めの設定となる

が，これはSophy valve®（SV）高圧設定で全例症状の改

善をみたとする報告 3）や，80％以上の症例でCodman-

Hakim Programmable Valve®（CHPV）の最終設定が

150mmH2Oに落ち着いたとする報告 4）とも矛盾しな

い。侵襲的で煩雑なことが難点であったが，その後本概

念をもとに，身長と体重からCHPV初期設定を予測す

る設定早見表が提唱され，原法には多少劣るものの他の

方法に比べると有用で，手術が必要な硬膜下水腫・血腫

の発現もみられなかったとの報告がなされている 10）。

設定は簡便であり，SINPHONI，SINPHONI-Ⅱの設定

法として採用され，髄液過剰排泄による合併症の低減に

有用であることが示されている 11）-13）。初期設定後は，

患者の症状，画像所見を参考に必要に応じて圧設定を変

更するが，脳室の縮小がみられないことを理由に設定圧

を下げる必要はない。大きな硬膜下血腫の出現をみた場

合は最高設定まで一気に上げる。無症候性の薄い硬膜下

水腫・血腫出現時や症状の改善がみられない場合の圧変

更幅は30mmH2Oが妥当である 1）8）10）11）。

近年，可変式差圧バルブと重力型抗サイフォン

装置（SA：シャントアシスタント）を組み合わせた

proGAV14）15）の有用性が報告されている。患者個々に応

じた初期圧設定法の検討はなされていないが，目安とし

ては差圧バルブ圧とSA圧の合計が設定早見表の圧とな

るように設定するのが妥当と思われる。これは他の可

変式差圧バルブと重力型抗サイフォン装置（GAV）を組

み合わせた場合でも同様に考えて良い。SA圧やGAV圧

は，患者の体格などを参考に個別に選択する必要があ

るが，あまり高い圧のものを採用すると，アンダード

レナージの危惧が高まるので，通常は10cmH2O，また

は15cmH2O，程度が適当と考えられる。また可変式抗

サイフォンバルブであるproSA16）の有用性も報告されて

いるが個別の設定法については記載されておらず，未検

証ではあるが現時点では設定早見表を参考に圧を決定す

るのが妥当と考えられる。可変式差圧バルブに重力型抗

サイフォン装置を併用した場合，可変式差圧バルブを

単独で用いた場合に比べて臥位での作動圧が低くなり

（proSA単独で用いた場合は0cmH2O），基礎 ICPが低下

するため座位での ICPもより低下すると考えられ，設定

早見表よりも高い圧設定が必要になる可能性があるが，

今後の検討課題である。

従来の固定式差圧バルブ（DPV）を使用した場合，OD

症状に対しては，ベッド上安静とし，徐々にベッドアッ

プしながら慣らす方法がとられるが，脳コンプライアン

スの低い高齢者での効果は疑問で，改善しない場合はさ

シャント術後管理Ⅲ



57

らに高圧のバルブに入れ替える必要があり，逆にNPH

症状の改善が不十分な場合は，さらに低圧のバルブへの

入れ替えが必要となる。再手術や，長期臥床により回復

が遅れ入院期間が延長することで医療費の増大が懸念さ

れる 17）。

腰椎腹腔シャント術（LPシャント術）に関しては，

シャント圧環境自体はVPシャント術同様だが，流量抵

抗に関連するシャントカテーテルの影響が異なる可能性

がある。すなわち腰椎カテーテルのほうが脳室カテーテ

ルより細く長いため理論的にはシャント流量が低下する

が，逆にシステム全体のカテーテル長はVPシャントの

ほうが長く，シャント流量を低下させる要因となる。両

者を比較した検討はなく，現時点ではVPシャントに準

拠して設定する。手術後早期に限ってみれば，刺入部か

らの脳脊髄液の脇漏れが加わってODが生じる場合 18）が

あるので留意が必要である。

一般的にCTによる経過観察は，術直後，術後1～ 2

週，術後1, 3, 6, 12ヵ月に行うが，症状悪化があれば適

宜行う。通常，術後早期から歩行は改善し活動性が高ま

るが，安定した歩行状態に回復するまでの間にかえって

転倒の危険性が高まることがある。シャント術後の患者

では転倒により硬膜下血腫をきたす危険性が高く，十分

に気をつける必要がある。MRIを撮像することは可能で

あるが，撮像法，バルブの種類，設置部位によりアーチ

ファクトが問題となることがある。ロック機構付き以外

の圧可変式バルブを使用している場合はMRI撮像後設

定変化の有無をチェックする必要がある。また3T-MRI

により圧可変式バルブのカムが壊れたとの報告 19）があ

り，高磁場のMRI撮像はできるだけ控えるのが望まし

い。

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59

1―合併症

シャント術の合併症として考えておかなければならな

いのは，感染，シャント機能不全，髄液過剰流出による

頭痛や硬膜下水腫・血腫などである。Moriによればシャ

ントに関連した何らかの合併症は18.3％に起こるとさ

れており 1），高齢者が対象となることもあって比較的高

い値となっている。各バルブ間での合併症発生率の直接

比較はなく，優劣に関しての結論は示し得ないが，感染

率 2）-5）やシャント閉塞発生率 4）6）7）16）に大きな差はみられ

ない。また感染率は周術期の抗生物質使用で低下したと

の報告がある 16）。

ODに関しては，抗サイフォン機能を有するDual

Switch Valve®（DSV）において3％7）に一過性の硬膜下水

腫を認めたのみで手術を要した例はなかったと報告さ

れている。また，CHPV，SV，Strata NSC，proGAV，

proSA，何れのバルブにおいても，非外傷性硬膜下水

腫・血腫の多くは圧を高めに再設定することで軽快し，

最終的に手術を要したものはCHPVで1～ 2.7％ 3）5）8），

SVで1.4％ 4），LPシャントに用いたStrata NSCで2％ 9），

proGAVでは0％10），proSAで3.2％11）と報告されてい

る。なお，VPシャントでのproGAVとCHPVの比較

を行ったSVASONA研究では，症状の改善に差はない

ものの，全経過を通じてproGAV群でOD発生が少な

く，研究が途中で打ち切られたと報告 10）されている。

しかし，研究デザインの詳細をみると，臥位での作動

圧は両群間で同一であるが，ODを生じやすい立位で

の作動圧が，proGAV群＞300mmH2Oに対してCHPV

100mmH2Oと大きく異なった比較になっており，

proGAV群でODが少ないのは当然の結果で公平な比較

ではない。重力型抗サイフォンバルブの有用性を示すも

のではあるが，CHPVの劣性を示すものではないことに

留意すべきである。

その他，稀な合併症としては腹腔カテーテルによる

消化管や膀胱の穿孔 12），聴力障害 13），緊張性気脳症 14）

などが報告されている。またLPシャントでは，腰椎側

チューブの引き抜けでサイドホールが硬膜外腔に位置す

ることでのODも報告されている 15）。

2―長期管理

長期管理法に関して記されたエビデンスの高い文献は

見当たらない。iNPHの治療は個々の患者に合った至適

バルブ圧設定で管理される必要があり，その意味で患者

の生涯にわたって寄り添うものである。長期管理におい

てはオーバードレナージとその逆のアンダードレナージ

を念頭に置いた管理が大切である。一般にVPシャント

およびLPシャントのシャント圧環境は，受け手側の腹

圧に大きく影響されるため，肥満による腹圧上昇を考慮

した設定圧変更が考慮される必要がある。また便秘など

に伴う腹部膨満は腹腔内圧を上昇させるため一時的な症

状の悪化を引き起こす可能性があるので注意を要する。

iNPH患者は脳コンプライアンスが低く，至適頭蓋内圧

の範囲も狭いと考えられる。よってバルブの選定に関し

ては圧可変式バルブ＋抗サイフォンバルブの組合せが長

期的な管理の視点から有用と考えられる。

また術後の経過観察中に何らかの理由で臥床を余儀な

くされる場合は，できるだけ座位に近い状態の時間を多

くして脳脊髄液の排出を促進する必要があり，座位保持

困難の場合はバルブの設定圧を低くする工夫も必要とな

る。

術後転帰・長期管理Ⅳ



60

3―シャント閉塞の確認と対処

術後一旦症状の改善を認めた患者に症状の増悪がみら

れた場合，アンダードレナージを疑いバルブ設定圧を下

げることになる。約3cmH2Oステップで2回の圧変更を

しても症状がまったく改善しない場合はシャント閉塞を

疑う。またそれまでできていたバルブ圧の圧変更ができ

ない場合はバルブ装置内での生体異物混入による閉塞が

疑われる。

A―シャント閉塞の確認法

One way valveの場合，リザーバーを数回繰り返し

ポンピングし，これが可能であればシャントは中枢側も

末梢側も開存している。しかしリザーバーが硬く，押せ

ない場合は末梢（腹腔）側での閉塞が，リザーバーは押せ

たが，戻らない場合は中枢（脳室／脊髄）側の閉塞が疑わ

れる。

一方 two way valveでは，中枢側が閉塞している場

合はone way valveと同様リザーバーが凹んだまま戻

らないが，末梢側が閉塞していてもリザーバーは押すこ

ともでき戻る。末梢側の閉塞の確認には結局シャント造

影が必要となる。

B―シャント造影

末梢側で閉塞が生じる部位は，可変式バルブ装置内で

の生体異物による場合と腹腔チューブ末端口での閉塞の

2ヵ所がある。シャント造影に際しては，27G相当の翼

付穿刺針を用いてシャント回路内のリザーバーを穿刺す

る。注射器を用いてゆっくり吸引し脳脊髄液が引かれれ

ば中枢側の開存が確認され，脳脊髄液が引かれない場合

は中枢側の閉塞である。次いでX線透視下に脳槽造影用

の造影剤を注入し腹腔チューブ末端口の造影剤流出を確

認するが，two way valveの場合，中枢（脳室／脊髄腔）

側にも造影剤が侵入することを心得ておく必要がある。

一部の抗サイフォン装置は造影剤注入を急ぐとこれをブ

ロックするので緩徐に注入する必要がある。

以上の手順でシャント閉塞が診断されれば，閉塞部あ

るいはシャントシステム全体の入れ替えが必要となる。

4―シャント術後の転帰

術後3ヵ月から6年の転帰が報告されている。シャン

ト術後の改善は，modified rankin scale（mRS）などの

評価法では3～ 6ヵ月でおよそ39～ 81％ 17）-19），1年で

およそ63～ 84％ 19）-21），2年でおよそ69％ 22），3～ 6年

でおよそ60～ 74％ 23）と報告されているが，論文によっ

ては，特発性ではない正常圧水頭症が含まれている可能

性がある。

シャント術後の症候の改善率は歩行障害がもっとも高

く，評価法がさまざまであるがおよそ60～ 77%20）24）25）

とされている。認知障害においても評価法がさまざまで

あるが，56～ 69%22）25）26）の改善率，排尿障害は52%24）

の改善率が報告されている。iNPHに対する治療として

は，シャント術が一定の効果を認めているが，iNPHの

診断やシャント術の方式，症候の評価法が論文によって

さまざまである。シャント術後の短期（1年後）の転帰に

は，シャント手術に関係する合併症などに影響され，さ

らに，罹病期間や重症度，タップテスト反応性，典型的

画像所見（DESH）などにも影響される 27）-29）。

シャント術後の長期（2年以上）の転帰には，

comorbidityが転帰に大きく影響する。Kiefer co-

morbidity index（CMI）が，3点以下であればシャント

2年後93％は改善し，4点より大きいと術後の改善率は

低く，6点以上では術後の改善は期待できないという報

告 30）があるが，iNPHのcomorbidityの大きな要素であ

るアルツハイマー病などの認知症がこの indexには含ま

れていない。

これまでのシャント術後の評価は，疾患非特異的な尺

度あるいは iNPHに特異的な評価尺度で行われ，また，

歩行障害，認知障害，および排尿障害もさまざまな尺度

で評価されてきたが，実質的な日常生活自立度の一般的

尺度であるmRSによる評価より，シャント効果を敏感

に捉える疾患特異的評価尺度による評価のほうがよい成

績を示す 21）。


61

また，シャント術後の長期的転帰は，シャント手術に

関係する合併症よりも，臨床的には予測不能な認知症な

どの併存疾患に大きく影響される。すなわち，アルツハ

イマー病などの認知症やパーキンソン病などの運動疾

患，機能予後に影響する脳卒中，生命予後に影響する癌

などを併存しているか，または後に発症することによっ

てシャント術後の長期の転帰は大きく影響される。手術

前にバイオマーカーを用いてアルツハイマー病などの併

存症の合併を予測したり 18）22）26），臨床的に frailty index

やcomorbidity index30）31）を用いて，転帰予測ができれ

ば，良好な術後転帰をもたらす手術のdecision making

に役立つ可能性がある。

［文献］ 1） Mori K : Management of idiopathic normal-pressure

hydrocephalus : a multiinstitutional study conducted in Japan. J Neurosurg 95 : 970-973, 2001

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CNS 9 : 1, 201228） Yamada S, Ishikawa M, Miyajima M, et al : Disease duration :

the key to accurate CSF tap test in iNPH. Acta Neurol Scand 135 : 189-196, 2017

29） Yamada S, Kimura T, Jingami N, et al : Disability risk or unimproved symptoms following shunt surgery in patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus : post hoc analysis of SINPHONI-2. J Neurosurg 126 : 2002-2009, 2017

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31） Kiefer M, Meier U, Eymann R : Does idiopathic normal pressure hydrocephalus always mean a poor prognosis? Acta Neurochir Suppl 106 : 101-106, 2010

［検索式］※文献 17）～ 31）“idiopathic normal pressure hydrocephalus”［All Fields］AND（“prognosis”［All Fields］OR “outcome”［All Fields］） AND（“2000/01/01”［PDAT］ : “2018/12/31”［PDAT］）


63

iNPHのリハビリテーションについて記載された書

物・文献はほとんどなくエビデンスもないが，「全人的な

情報収集」に基づき，さまざま心身合併症による「リハビ

リ阻害要因」に向き合うことが大事であることは論を待

たない。「全人的な情報収集」の手法として「高齢者総合

的機能評価」は有用と考える 1）2）。

1― 高齢者総合的機能評価（CGA）

高齢者において，病気（disease）は臓器や運動器の障

害（impairment）を引き起こし，これらは移動や排せつ

などの基本的日常生活動作能力の低下（disability）をも

たらす。この能力低下は社会参加の妨げになり不利益

（handicap）につながることが稀ではない。

こうした一連の流れを把握するうえで，高齢者総合的

機能評価（comprehensive geriatric assesment；CGA，

表1）1）を理解・活用することはわが国で進む少子高齢化

社会において医療・介護従事者に求められている。

さまざまな心身合併症が絡む iNPHの病像を把握す

るうえでCGAは有用で，心身面を把握するばかりでな

く，生活状況の理解がすすみ，今後どのように機能向上

を図るか診療・介護計画を立てやすくなる。

ただし，CGAはさまざまな情報収集を行うにあたっ

ては，医師だけで完結することは難しく，看護師やリハ

ビリ職種，介護職種の協力が必要となる。そのため病院

組織に留まらず，地域全体でさまざまな職種に評価手法

の教育・啓発活動がすすめられる。

また，CGAを有効活用するためには，地域における

認知症対策をすすめ，基本的日常生活動作能力（BADL）

の共通理解を医療・介護の現場双方に求めることが重

要となる。iNPHのようなリハビリニーズが大きい病

気と向き合うには，BADLとしてBarthel Indexや動

作分析を行い「しているADL」を評価するFunctional

Independence Measure（FIM），MDS-HC2.0などを活

用することをおすすめする。MDS-HC2.0のADL項目は

FIMと対応関係が明確になっており，介護の現場，特に

ケアマネージャーにおすすめする。

2―リハビリ阻害要因

iNPHそのものが心身の廃用を加速させうる病態であ

り「リハビリ阻害要因」の主たるものと考えられる。リハ

ビリテーションの観点から水頭症手術がリハビリの効果

をあげるために加える治療とすれば，良くなる可能性が

高い患者には積極的な手術がすすめられる 3）。

現在，DESHといった画像所見や脳脊髄液排除試験の

改善内容で良くなる可能性が高いか否か判断している

が，改善可能性の高い指標が得られても，手術治療で改

善しない症例も経験する。改善しなかった症例を振り返

ると，環境要因でおおまかに説明することができる。

高齢者総合的機能評価（CGA）表1

疾患評価（普遍的評価）だけでなく，1）基本的日常生活動作能力（BADL）：FIM，BIなど2）家庭での生活手段の自立（IADL）3）物忘れ，認知症の程度：MMSE，HDS-R，FASTなど4）行動異常の程度：DBDS5）抑うつなど気分障害，意欲：GDS15，Vitality index6）家族の介護能力，介護負担：Zarit介護負担尺度7）在宅環境など：Luben social network scale

総合的に検査，評価し，個人の生活・個別性を重視したケアを選択する方法（医療と介護の連携体制を作る上で有用）

多職種が互いにコミュニケーションする際の共通言語

リハビリテーションⅤ



64

　a）内的環境要因

①高度～きわめて高度レベルの認知症，コントロー

ル不要な精神疾患の共存。

②コントロール不良な痛みを伴う身体疾患の共存。

③身体疾患により体力・生命力が消耗している。

　b）外的環境要因

①地域にリハビリサービスが不足している。

②生活に目標をもてない患者本人とその家族。

③生活目標，ゴール設定の提案ができない，リハビ

リマインドに乏しい医療・介護従事者。

3―リハビリテーション評価項目

脳脊髄液排除試験前後でリハビリテーション評価を行

うが，評価項目は多ければ多いほどunder indicationを

回避することができ，評価項目は絞れば絞るほどover

indicationを避けることはできると思われる。またリハ

ビリ評価内容によりトレーニング方法を検討することが

多い。

（評価項目の一例）

運動機能：3M Up & Go Test, 10M歩行テスト , 起き

上がり動作テスト , Berg Balance Test, 筋力テスト

（握力・膝伸展力）, ABMS-2

認知機能：MMSE, TMT-A, FAB

4―トレーニングの概要

iNPHに対するトレーニングについては，これといっ

て有用な方法論は現在存在していない。日常生活動作能

力や基本動作能力が自立している人については，認知

症の発症・進行予防も兼ねて，①1日の始まりで日付・

曜日を確認する（リアリティー・オリエンテーション

法），②日中に約30分の有酸素運動（cf. 散歩など）を行

う，③1日の終わりに日記もしくは家計簿をつける（回

想法），といったことを毎日積み上げることで症状の改

善・維持は図りうると考える。

基本動作能力が自立しているものの，日常生活動作能

力が低下している人として，バランス能力の低下が目立

つ患者に対しては，理学療法士の指導下で筋力増強訓

練，バランス訓練，歩行訓練を行うことがすすめられ

る。巷ではパーキンソン体操をすすめる人々がおり有用

と思われるが，転倒・骨折のリスクが高い症例群では周

囲の見守り体制の強化は必要となる。

基本動作能力において起立動作・起立保持動作に介助

を要する場合には，同じく理学療法士の指導下で筋力増

強訓練，バランス訓練，歩行訓練を行うことがすすめら

れ，日常生活に関連する動作を活用した生活リハビリ

テーションの積み重ねがより重要となる。理学療法士と

連携をとりながら介護提供者の働きかけが大切となる

が，介護環境が乏しければ改善はかなわない。

基本動作能力において寝返り・起き上がり，座位保持

が困難な場合は，歩いて生活することを目標として治療

をすすめることが難しいため，手術治療は行わず，安定

して座って生活することを目標に，できる範囲内での生

活リハビリテーションに取り組んでいただくしかないと

思われる。

またトレーニングの開始時期については，老化の象徴

もしくは今後のリスクとして示される脳室拡大，DESH

所見が頭部CT/MRIでみられるようになった頃より指導

を開始することがすすめられる。手術治療が必要なほど

心身機能が低下している場合は，術前より，身体機能を

強化することで術後の合併症予防，身体的活動性の早期

自立，早期退院を目指すプレハビリテーションを導入す

ることは，これからの水頭症診療で検討する余地がある

と思われる。プレハビリテーションの導入により，不要

な手術治療を回避することも期待できるからである。

5― フレイル，サルコペニアとiNPH

フレイルは，厚生労働省研究班の報告書において「加

齢とともに心身の活力（運動機能や認知機能など）が低下

し，複数の慢性疾患の併存などの影響もあり，生活機能

が障害され，心身の脆弱性が出現した状態であるが，一

方で適切な介入・支援により，生活機能の維持向上が可


65

能な状態像」とされている。健康な状態と日常生活でサ

ポートが必要な介護状態の中間を意味しており，多くの

人は，フレイルを経て要介護状態へ進むと考えられてい

る。

サルコペニアは，サルコという筋肉をあらわす言葉

と，ペニアという減少を意味する言葉を組み合わせたギ

リシャ語の造語である。加齢に伴い筋肉が減少すること

を意味する。筋肉の減少とは，筋肉量の減少と筋力（筋

肉の質）の低下をあらわしており，一般的に筋肉の質の

低下が先行し量の低下が引き起こされ，日常生活に支障

をきたすような状態となることが，大きな特徴といえ

る。サルコペニアは数日～ 1週間の短期間で一気に重症

化するといわれており，何らかのきっかけで，1週間以

内にサルコペニアの状態となる患者は多い。サルコペニ

アは加齢が原因で起こる一次性サルコペニアと，活動・

疾患・栄養に関連する二次性サルコペニアに分類され

るものの，ほとんどの患者が両方に当てはまる。サルコ

ペニアの診断基準には3つの要素があり，①筋肉量の測

定，②歩行速度の測定，③筋力の測定の検査から診断さ

れる。サルコペニアの治療の基本は栄養療法（良質な一

定量のたんぱく質の摂取）と運動療法（筋肉に負荷をかけ

る抵抗運動）の2本立てであり，安定した体調管理の下

これらを継続することで改善が期待できる。

フレイルやサルコペニアは，これからの iNPHで重要

な要素となりうるので，リハビリ評価項目に加えて長期

的な経過観察のもとで検証されることが望まれる。

iNPHは歩行障害・認知障害・尿失禁の3主徴が徐々

に揃って，体重を支える介護量が増える，コミュニケー

ションがスムースに取りづらい，下のお世話が増える，

といった肉体的・精神的に介護提供者の負担が増える病

気である。故にわれわれ医療・介護従事者がこの病気と

上手に向き合うためには「病気だけではなく人を診る」視

点が重要であることを胆に命じる必要がある。iNPHに

対するリハビリテーションは包括的アプローチで対応

し，ゴール設定は，歩行スピード，mRSやFIMなどの

改善だけではなく，「社会参加が継続され地域で生き生き

と暮らしていること」に注目すべきと考える。そのため

に長期的なフォローアップを地域ぐるみで行うことは今

後の課題である。

［文献］1）長寿科学総合研究 CGAガイドライン研究班．鳥羽研二（監）：高齢

者総合的機能評価ガイドライン．厚生科学研究所，2003．2）日本老年医学会（編）：健康長寿診療ハンドブック．東京：メジカル

ビュー社 ; 20113）新井一（監）．石川正恒，森悦朗（編）：特発性正常圧水頭症の診療．

京都：金芳堂；2014


66

SINPHONI-2で採用した手術待機患者用のリハビリプログラム（熊本詫麻台病院：平田好文先生作成）

（手術待機群の方に自宅待機中のリハビリプログラムを渡す）

※待機中のリハビリテーションプログラム

①ウォーミングアップ（2分間）②背伸び（2分間） 10回×2回③ももあげ（2分間） 10回×2回④座り立ち（2分間） 10回×2回⑤ひざ伸ばし（2分間） 10回×2回（左右1回）【合計10分間です（1日1～ 2回やってみましょう）】⑥余裕があれば5分間ゆっくり歩いてみましょう。必ずご家族が見守るか介助してください。

トレーニングをはじめましよう自宅でトレーニングする場合も，ウォーミングアップやストレッチングを行い，身体を動かす準備をしましょう。

A―ウォーミングアップ

［その場で足踏み　2～ 3分］その場で足踏みをして身体を温めましょう。

特に冬場の寒い時期には，身体がぽかぽかと温まってくる

まで足踏みを続けましょう。マーチ系の音楽をかけたり，

歌を口ずさんだりしながら楽しく行いましょう。

1）ストレッチング

使う筋肉の周りをストレッチングしておきましょう。ストレッチングは，関節の動く範囲を広げて動きやすくする

他，筋肉のけがの予防にも役立ちます。

《ストレッチングの注意点》　・はずみや反動をつけない

　・息をこらえない（自然な呼吸で）

　・痛みが有るときは無理をしない

　・ほどよいストレッチ感（伸びているという感覚）が感じられるところまでゆっくりと伸ばす

　・10～ 30秒程度は同じ姿勢を維持する


67

B―せのび（カーフレイズ）

鍛えられる筋肉：ふくらはぎ（下腿三頭筋）

目標回数：1日20～ 30回

意識するところはココ　　　　　　

①いすや壁などに手を添えて身体を支えます。

②ゆっくりとかかとを上げて背伸びをします。その後ゆっくりとかかとを降ろしましょう。

※御家族が必ず見守るか，介助して下さい。

C―ももあげ（ニーアップ）

鍛えられる筋肉：太もも前（大腿四頭筋）股関節まわり（腸腰筋）

目標回数：1日片足20回

意識するところはココ

①いすや壁などに手を添えて身体を支えます。

②ゆっくりとももを上げます，その後ゆっくりと降ろしましょう。この動作を左右交互に繰り返しましょう。



68

D―座り立ち（スクワット）

鍛えられる筋肉：脚全体，背中

目標回数：1日20～ 30回


①キャスターなどのない，安定したいすの前に立ちます。脚は少し開いてもかまいません。

②ゆっくりといすに座ります。その後，ゆっくりと立ち上がります。この動作を繰り返しましょう。

③前かがみになり過ぎないよう注意しましょう。


E―ひざ伸ばし（ニーエクステンション）

鍛えられる筋肉：太もも前（大腿四頭筋）

目標回数：1日片足20回


①キャスターなどのない安定したいすに座ります。背もたれに楽にもたれましょう。

②ゆっくりと片足の膝を伸ばします。その後ゆっくりと脚を降ろしましょう。この動作を左右交互に繰り返しましょう。



69

F― 5 分間歩行

余裕があれば5分間ゆっくり歩いてみましょう。

※必ず御家族が見守るか介助して下さい。


70

iNPHは歩行障害，認知障害，排尿障害をきたし，

シャント術にて改善を得ることのできる症候群である。

このように iNPHは治療可能な疾患ということで，これ

までにも医療経済の面からシャント術を検討した報告が

みられる 1）-4）。

わが国の総人口は，平成27（2015）年10月1日現在，

1億2,711万人であり，65歳以上の高齢者人口が総人口

に占める割合（高齢化率）は26.7％となった。また，総

人口が減少するなかで高齢者が増加することにより高齢

化率は上昇を続け，2035年には3人に1人が高齢者とな

ると推測されている。

急速な高齢化が進むわが国においては，iNPHの治療

に伴う治療効果のみならず，医療費や介護保険費用と

いった医療経済効果に関する評価も重要である。

Kameda3）らは， VPシャントで治療されたSINPHONI

研究の100名ならびにLPシャントで治療された

SINPHONI-2研究の83名のデータを基に iNPHに対す

る治療費（手術費と介護費の合算）を推計している。彼ら

によると，術後1年の incremental cost-effectiveness

ratio（ICER）はVPシャントで29,934-40,742 USD/QALY

（Quality-adjusted life year），LPシャントで58,346-

80,392 USD/QALYであった。この結果をLaupasisら

の新技術導入に関する医療経済効果の評価判定に照ら

し合わせ，iNPHに対するシャント術は術後1年の段階

でGrade 3（中等度）の根拠をもつと結論づけている。

また，非手術群と比較して，手術群では，VPシャント

では術後18ヵ月，LPシャントでは術後21ヵ月で黒字

化する，つまり治療費総額は手術群の方が安価になる。

この結果を同様にLaupasisらの新技術導入に関する医

療経済効果の評価判定に照らし合わせ，iNPHに対する

シャント術はGrade 1（確固たる）の根拠をもつと結論づ

けている。

このようにシャント術による治療効果としての自立度

の改善が介護費の削減に寄与することにより，手術費に

代表される医療費と介護費を含めた治療総額は，手術し

た当該年度は赤字に陥るものの，術後2年では黒字に転

じることを示した。

また，iNPHに対するシャント術の治療効果は日本の

みならず，北欧からも報告がある。Tullbergら 4）は，

iNPH患者30名に対して術後半年間のフォローを実施し

データを収集，また非治療群はスウェーデンのNational

Board of Health and Welfareより2012年に報告され

た認知症にかかるコストのデータを使用してマルコフモ

デルによる医療経済効果に関する解析を行ったところ，

iNPHに対するシャント術は2.2年の生存期間の延長を

もたらし，手術をしない自然歴と比べて €13,000の追

加コストで1.7 QALYsを得ると報告している。つまり，

ICERは€7,500/QALYとなり，日本同様に北欧において

も iNPHに対するシャント術は医療経済効果があると示

されている。

これらの報告を総合すると，iNPHに対するシャント

治療が医療経済効果を有するには術後2年以上効果が持

続することが必要である。そのため，手術適応の判断は

重要であるし，また合併症発症率を下げることも重要と

なる。

介護保険と社会資源Ⅵ



71

［文献］ 1） Stein SC, Burnett MG, Sonnad SS : Shunts in normal-

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C l i n i c a l Q u e s t i o n

クリニカルクエスチョン（CQ）編

第2部

74


解説

iNPHの疫学調査は，hospital-based studyが多かっ

たが，近年，地域住民を対象としたpopulation-based

studyも報告されている。ただし，iNPHの疫学研究は，

各調査研究毎に対象や調査方法が異なるため，厳密な意

味での既報告間の比較は困難である。iNPHの診断がど

のガイドラインに基づいてなされているかなど，調査

方法や調査対象・調査年によって，提示されている結果

に，臨床的および統計学的異質性heterogeneityがある

ことに留意が必要である。

以下，iNPHの疫学研究について，A. population-

based study1）-7），B. hospital-based study8）-13），

C. iNPH疫学に関するその他の報告 14）-17）に分けて，日

本と世界のデータを記載する。

A. Population-based study1）-7）

日本国内では，いくつかのpopulation-based

study1）-5）をもとに，iNPHの頻度を検討した重要な報

告がなされている。これらの報告から，有病率は0.2-

2.9％であり，罹患率は年間およそ120/10万人と推定さ

れ，iNPHは，老年疾患のなかで比較的頻度の多い疾患

であることがわかっている。

一方，スウェーデンから頭部CTを用いた最近の2

つの後ろ向き疫学調査 6）7）では，American-European

ガイドラインに基づく有病率は3.7％ 6），80歳以上で

8.9％ 6）および5.9％ 7）で，高齢になれば有病率も高くな

る。なお，スウェーデンの疫学調査 6）では，日本のガイ

ドラインに合わせて診断すると1.5％であったと報告し

ており，日本国内での上記データと矛盾しないが，今

後，現在作成中の世界統一診療ガイドラインに基づいて

の更なる検討が必要である。なお，population-based

studyは，一般地域住民の健診などを利用している特性

上，hospital-based studyで得られる有病率や罹患率と

iNPHは，高齢者に多く症状が非特異的であるため，いまだに診断が必ずしも容易ではなく，疫学

研究では見過ごされる例も多いと考えられる。したがって，iNPHの正確な発症率や有病率につい

ては不確定な部分が存在する。近年，iNPHの有病率などの疫学調査は，hospital-based study以

外に，地域住民を対象としたpopulation-based studyが報告されている。特に，日本国内では，いくつかの

population-based studyがなされ，有病率は0.2-2.9％，罹患率は年間およそ120/10万人と推定され，iNPHは，

老年疾患のなかで比較的頻度の多い疾患であることが明らかとなってきている。

疫学


1

A

特発性正常圧水頭症（iNPH）の発生頻度，有病率はどのくらいか？CQ 1

序章―Ⅱ

75

1 疫学

異なることに留意する必要がある。

B. Hospital-based study8）-13）

受診率は，10万人あたり年間2-10人 8）9）13），65～ 70

歳以上に限れば10万人あたり年間30-60人 10）13）と報告

されている。ただし，hospital-based studyでの患者数

や受診率などの発生頻度は，画像および診察が主体と

なった後ろ向き調査であるため，受診の低さや見過ご

しなどを反映するバイアスがあり，実際にはより多い

iNPH例が地域の高齢者のなかに存在していることに注

意が必要である。

C. iNPHの疫学に関するその他の報告 14）-17）

認知症，歩行障害やパーキンソニズムなどの症候を示

す患者のなかでの頻度調査でも，iNPHに限ったものは

多くない。2018年の iNPHのメタ解析 17）では，世界に

おける iNPHの平均有病率は，年間175/10万人，80歳

以上に限ると400/10万人であり，高齢になれば有病率

は高くなる。アジアからの疫学報告はほとんど日本か

らであり，有病率平均は年間660/10万人 17）である。一

方，日本以外の世界では，有病率は年間53/10万人であ

り，アジア，特に日本の有病率は，ヨーロッパと北アメ

リカより高い 17）。人種間・国別の差異などもまだ十分

には明らかとなっていない。

なお，iNPHに特徴的な脳MRI所見を呈しているも

のの明らかな神経症状がみとめられないpreclinical

iNPHとされるasymptomatic ventriculomegaly with

features of iNPH on MRI（AVIM）に関して，山形での

population-based study3）では地域高齢者の0.5％の有

病率であったが，iNPHの早期発見・早期予防の観点か

ら，さらなる大規模な疫学的調査が待たれる。

［文献］ 1） Hiraoka K, Meguro K, Mori E : Prevalence of idiopathic

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76


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global epidemiology of hydrocephalus : Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One 13 : e0204926, 2018

77

2 リスクファクター

解説

症例対象研究からは，高血圧，糖尿病，低HDLコレ

ステロール血症といった血管障害のリスクファクター

や，息こらえ中の頸静脈逆流，緑内障といった静脈系の

圧調節異常が，iNPHのリスクファクターとして報告さ

れている 1）-5）（エビデンス総体C）。

本邦の多施設共同研究により，SFMBT1遺伝子多型が

iNPHの遺伝的リスクになる可能性が示唆された（オッ

ズ比＝7.94, 95％ CI；2.82-23.79, p＝1.8×10-5）6）7）。

その後，この異常はノルウェーやフィンランドの多施

設共同研究でも iNPHの遺伝的リスクとして報告され

た（ノルウエーの iNPH：オッズ比＝4.7, p＜0.0001，

フィンランドの iNPH：オッズ比＝1.9, p＝0.0078）8）。

SFMBT1蛋白質は，脳室脈絡叢の上皮細胞，脳室壁の上

衣細胞，血管内膜の内皮細胞，中膜の平滑筋細胞などに

局在しているため，脳脊髄液の動態に関与している可能

性が示唆されている 6）。しかし，SFMBT1遺伝子多型が

あると，なぜ iNPHの発症頻度が高くなるのか，その病

態メカニズムは不明である（エビデンス総体B）。

リスクファクター


2

iNPHのリスクファクターとして，エビデンスレベルの高いものは明らかではない。本ガイドライン

では iNPHの発症年齢を60歳以上としているが，実際には70～ 80歳代の高齢者がほとんどで，年齢

（加齢，老化）は明らかなリスクファクターの一つである。A

iNPHのリスクファクターにはどのようなものがあるか？CQ 1

序章―Ⅲ

［文献］ 1） Graff-Radford NR, Godersky JC : Idiopathic normal pressure

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78


Shunt-Responsive, Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus（iNPH） : A Case-Control Study. PLoS One 11 : e0166615, 2016

8） Korhonen VE, Helisalmi S, Jokinen A, et al : Copy number

loss in SFMBT1 is common among Finnish and Norwegian patients with iNPH. Neurol Genet 4 : e291, 2018

解説

無症状なのに脳MRIで iNPHの特徴を示すものは

asymptomatic ventriculomegaly with features of

iNPH on MRI（AVIM）と呼ばれている 1）。AVIMの頻

度は，地域在住高齢者の1％ 1），0.5％ 2）と報告されて

いる。本邦で行われた地域住民のコホート研究では，

8例のAVIMを4～ 8年間追跡調査した結果，4例（6～

12％ /年）に iNPHの発症が認められたと報告された 1）。

その後，本邦で多施設共同研究（hospital-based study）

が行われ，52例のAVIMから3年間で27例の iNPHが発

症（17％ /年）したと報告された 3）。

無症状なのに脳MRIで iNPHの特徴を有している人は，iNPHへ進展する可能性が高いので，注意深

い経過観察が必要である（エビデンス総体B）。A

無症状なのに脳MRIでiNPHの特徴を示している場合，将来，iNPHに進展するか？CQ 2

［文献］ 1） Iseki C, Kawanami T, Nagasawa H, et al : Asymptomatic

ventriculomegaly with features of idiopathic normal pressure hydrocephalus on MRI（AVIM） in the elderly : a prospective study in a Japanese population. J Neurol Sci 277 : 54-57, 2009

2） Nakashita S, Wada-Isoe K, Uemura Y, et al : Clinical

assessment and prevalence of parkinsonism in Japanese elderly people. Acta Neurol Scand 133 : 373-379, 2016

3） iNPH特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第 2版改訂版補足．平成 28年度厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）．

79

3 病理，病因

解説

iNPHの剖検例 1）-16）や生検組織の病理についていくつ

かの報告があるが，現在でも iNPHを特徴づける病理所

見は明らかになっていない。全脳が検索された病理所見

として，脳軟膜・くも膜の線維化・肥厚，くも膜顆粒の

炎症性変化，脳室壁の上衣細胞の脱落，上衣下のグリ

オーシス，くも膜下腔や脳実質の血管壁の硬化性変化や

脳実質の虚血性病変，アルツハイマー病の病理変化（老

人斑や神経原線維変化）などが記載されているが，症例

ごとにさまざまである 1）-16）。iNPHは高齢者に好発する

ため，老人斑，神経原線維変化や虚血性病変が混在する

例が多いと考えられる。

病理，病因


3

現時点ではわかっていない。A

iNPHに特徴的な病理所見はあるか？CQ 1

序章―Ⅳ

［文献］ 1） Heinz ER, Davis DO, Karp HR : Abnormal isotope

cisternography in sympatomatic occult hydrocephalus. A correlative isotopic-neuroradiological study in 130 subjects。Radiology 95 : 109-120, 1970

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80


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16）宮田元，大浜栄作：特発性正常圧水頭症（iNPH）の神経病理．老年期認知症研究会誌 20 : 6-9, 2013

81

4 歩行障害

解説・エビデンス

iNPHに特徴的な歩容としては，小刻み歩行（歩幅減

少），開脚歩行（歩隔の増大），すり足（足の引きずり，挙

上高の低下）などが広く知られている 1）-6）。歩行開始時

や狭い場所を歩くとき，方向転換時に，すくみ足（第一

歩が出ない）や小刻み歩行が顕著となることがある 1）2）。

また，バランス障害，姿勢反射障害，不安定性，椅子か

ら立ち上がることが困難，突進歩行などにより，日常生

活動作でふらついて転倒しやすいことが知られており，

転倒歴を聴取することが望ましい 1）-4）6）-8）。パーキンソ

ン病とは異なり，号令や目印となる線などの外的なきっ

かけによる歩行の改善効果は少なく，歩幅が歩行中に著

明に変動することも特徴とされている 5）。これら歩容の

評価は判定が難しく，動画やビデオなどに撮影して観察

することがすすめられる 2）9）10）。

歩行障害の重症度判定は世界中でさまざまなスケー

ルが使われているが，日本の iNPH Grading Scale

（iNPHGS）は信頼性，妥当性が検証された簡易な尺度

として広く使われている 11）-16）。タップテストやシャン

ト術前後の評価には主観的な評価だけでなく，3-meter

Timed Up & Go Test（TUG）や短距離直線歩行試験な

どの客観的，定量的な手法を併用することがすすめられ

る 2）7）8）14）17）-23）。タップテスト翌日のTUGの秒数がタッ

プテスト前よりも11％以上改善していれば，シャント

術から3ヵ月後に iNPHGSの歩行評価で一段階の改善が

期待される（感度：79％ , 特異度：80％）19）。また，タッ

プテスト後にTUGが5秒以上改善していれば，シャン

ト術後にTUGが10秒以上改善している確率は40％，

少なくとも5秒以上改善している確率は65％期待され

る 22）。ただし，軽微な歩行障害の患者では，TUGの

秒数改善では評価が困難であり，さまざまな慣性セン

サーなどの計測機器を用いての評価が試みられている

が 6）7）20）21）23）24），エビデンスは確立していない。

歩行障害の重症度判定には日本の iNPH Grading Scale（iNPHGS）が簡易な尺度として広く使われて

いる。主観的な評価スケールだけでなくTimed Up & Go Test（TUG）や短距離直線歩行試験などの

客観的・定量的評価法を併用することがすすめられる。小刻み歩行（歩幅減少），開脚歩行（歩隔の増

大），不安定性，方向転換困難，すくみ足（第一歩が出ない），すり足（足の引きずり，挙上高の低下）などが特徴

的な歩容として報告されているが，これらを明確に判別する評価法は確立されていない（推奨グレード2，エビデンス総体C）。

歩行障害


4

A

iNPHに特徴的な歩行障害の評価法にはどのようなものがあるか？CQ 1

第1章―Ⅱ―1

82


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［検索式］PubMed検索：“idiopathic normal pressure hydrocephalus” AND “gait disturbance”

83

5 認知障害


軽症の患者でも精神運動速度が低下し，注意機能，作

動記憶（ワーキングメモリー）が障害される 1）-9）。また記

憶障害も初期から認められるが，軽症の患者では，記憶

の自由再生の障害と比較すると，記憶の再認は保たれて

いることが多い。また語想起検査（語列挙検査）でも低下

を認める。これらの iNPHで障害されやすい機能は前頭

葉と密接に関連する機能である。重度の iNPHでは，全

般的な認知障害を呈するようになる 2）。全般的な認知障

害を認める患者は，罹病期間が長く，重度の運動障害を

認める。アルツハイマー病と比較して，iNPHでは見当

識障害と記憶障害は軽いが，注意障害，精神運動速度の

低下，語想起能力の障害，遂行機能障害などの前頭葉

機能障害が目立つ 1）5）。脳脊髄液排除前に複数回認知機

能検査を行っても，学習効果はみられない 10）。iNPHで

は，手術を受けなければ全般的な認知障害が進行する。

SINPHONI-2によると，運動療法のみを行った患者

と比較して，LPシャント術を受けた患者では，3ヵ月

後に有意に大きな認知機能の改善を認めた 11）。シャン

ト術後には認知機能のなかでも言語性記憶と精神運動速

度が改善しやすく 6），前頭葉機能全般，視覚構成機能も

改善しうる 9）12）。しかし，認知機能が健常者のレベルに

まで改善することは多くない 13）。シャント術前の認知

障害が軽度である方が，術後に他覚的な認知障害が消失

しやすい 14）。シャント術前に言語性記憶障害が強い患

者ではシャント術後に全般的な認知機能が改善しにく

く，言語性記憶障害に加えて，視覚構成障害や遂行機能

障害を有する患者ではさらに改善しにくい 6）。シャント

術が有用であった患者のなかでは，術後に認知障害を認

めなかった群の手術時の平均年齢が68.1歳であったの

に対して，術後に認知症を認めた群の手術時の平均年齢

は72.6歳であり，高齢患者では認知障害が改善しにく

いと報告されている 15）。また，認知障害が出現してか

らシャント術を受けるまでの病期が3年以上の群は，認

知障害が改善しないオッズ比が1以上であるなど，シャ

ント術までの病期が長い患者も，認知障害が改善しにく

いと報告されている 16）。

iNPHでは，早期には記憶障害は軽度であるが，注意障害や精神運動速度の低下，語想起能力の障

害，遂行機能障害などの前頭葉機能障害を認める。進行すると，全般的な認知障害を呈する（エビデンス総体B）。

認知障害


5

A

iNPHにおける認知障害の特徴は何か？CQ 1

第1章―Ⅱ―2

84


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10） Solana E, Poca M, Sahuquillo J, et al : Cognitive and motor improvement after retesting in normal-pressure hydrocephalus ; A real change or merely a learning effect ? J Neurosurg 112 : 399-409, 2010

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12） Raftopoulos C, Deleval J, Chaskis C, et al : Cognitive recovery in idiopathic normal pressure hydrocephalus ; A prospective study. Neurosurgery 35 : 397-404, 1994

13） Hellstom P, Edsbagge M, Blomster wall E, et al : Neuropsychological effects of shunt treatment in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 63 : 527-535,

200814） Kazui H, Mori E, Ohkawa S, et al : Predictors of the

disappearance of triad symptoms in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus after shunt surgery. J Neurological Sciences 328 : 64-69, 2013

15） Koivisto AM, Alafuzoff I, Savolainen S, et al : Poor cognitive outcome in shunt-responsive idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 72 : 1-8, 2013

16） Vakili S, Moran D, Hung A, et al : Timing of surgical treatment for idiopathic normal pressure hydrocephalus : association between treatment delay and reduced short-term benefit. Neurosurgical Focus 41 : E2, 2016

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5 認知障害

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無為・無関心（アパシー）や抑うつ，不安は高頻度の症

状として報告されており 1）2），本邦で認知症専門医療機

関，脳神経外科，精神科の3診療科で実施されたBPSD

の調査研究でも，アパシーが70.3％と非常に高い発現

率を認め，次いで不安（25.0％）が続いた 3）。アルツハイ

マー型認知症と比較し，妄想や興奮，易刺激性，抑うつ

の出現頻度および重症度は低かった。徘徊をはじめとす

る異常行動の出現頻度も10％前後と低く，シャント術

後の増悪も報告されていない 4）。

シャント術前後でのBPSDの変化を報告した研究で

は，アパシーと抑うつの有意な改善を認めている 4）が，

シャント術後も健常高齢者と比べ，抑うつの頻度は

高く，重症度も強いと報告されている 5）。また，アパ

シー，脱抑制，易刺激性の改善は介護負担の改善と有意

な相関を認めており，iNPHにおけるこれらのBPSDが

三徴以上に介護負担に影響を及ぼしている可能性が示唆

されている。

iNPHにおけるアパシーは，歩行障害，認知障害，排

尿障害のいずれとも関係があると報告されており 4）6）7），

その発現率の高さや介護負担への影響も含め，iNPHに

おいて三徴と同様に重要な症候と考える必要がある。

iNPHでも他の認知症性疾患と同様，認知症の行動心理症状（BPSD）を高頻度に認める。特に無為・

無関心（アパシー）は iNPH患者の70％以上と高頻度で，次いで不安が多くみられる。妄想や幻覚の発

現率は低い。アルツハイマー型認知症と比較し，妄想や興奮，易刺激性，抑うつの出現頻度および重

症度は低い。徘徊をはじめとする異常行動の出現頻度も低く，シャント術後の増悪も報告されていない。

iNPHにおけるアパシーをはじめとしたBPSDは，三徴以上に介護負担に影響を及ぼす可能性がある（エビデンス総体B）。

A

iNPHにおける行動心理症状（BPSD）の特徴は何か？CQ 2

86



これまでの研究では，日常生活上の注意障害や記憶障

害に注目し観察することによって，重症度分類する尺度

により評価する方法 1）-3）と，実際に何らかの認知機能検

査により評価する方法とが用いられてきた。検査として

は，記憶検査 4）-7），精神運動速度の検査 4）5）7），注意機能

の検査 4）-7），語想起課題 6），視空間認知機能検査 6），総

合的な認知機能検査 7）が用いられてきた。

iNPH患者で障害されやすく，かつ脳脊髄液排除に

よって改善しやすい認知機能は，精神運動速度，注意機

能，作動記憶，記憶機能である。しかし，精神運動速

度，注意機能，作動記憶は他の認知機能を円滑に作動さ

せるよう下支えをする機能でもあるため，これらの機能

の改善により，さまざまな認知機能検査の成績が改善す

る可能性がある。したがって，広範な認知機能を簡便に

評価できる検査も脳脊髄液排除による変化を捉えるため

に有用であると考えられる。本ガイドラインでは，これ

までの iNPH研究で実際に使用されていることに加え，

世界的に広く用いられていることからMMSE8）を推奨す

る。ただし，iNPH患者では記憶機能は比較的保たれや

すいため，短期間に繰り返す場合は3単語記銘，遅延再

生課題で用いる単語刺激は変えたほうが望ましい。一般

認知機能検査としては，広範な認知機能を評価できるMMSE，精神運動速度を評価できるWAIS-Ⅲ

の符号課題と記号探し課題，前頭葉機能を評価できるFABが推奨される。記憶検査としては並行検

査が用意されている日本版RBMTが推奨される（推奨グレード2，エビデンス総体C）。A

iNPHの認知障害の評価方法は何か？CQ 3

［文献］ 1） Oliveira MF, Oliveira JR, Rotta JM, et al : Psychiatric

symptoms are present in most of the patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. Arq Neuropsiquiatr 72 : 435-438, 2014

2） Mathew R, Pavithran S, Byju P, et al : Neuropsychiatric Manifestations of Cognitively Advanced Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Dement Geriatr Cogn Dis Extra 8 : 467-475, 2018


4） Kanemoto H, Kazui H, Suzuki Y, et al : Effect of lumbo-peritoneal shunt surgery on neuropsychiatric symptoms in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurol Sci 361 : 206-212, 2016

5） Israelsson H, Allard P, Eklund A, et al : Symptoms of Depression are Common in Patients With Idiopathic

Normal Pressure Hydrocephalus : The INPH-CRasH Study. Neurosurgery 78 : 161-168, 2016

6） Allali G, Laidet M, Armand S, et al : Apathy and higher level of gait control in normal pressure hydrocephalus. Int J Psychophysiol 119 : 127-131, 2017

7） Allali G, Laidet M, Armand S, et al : Apathy in idiopathic normal pressure hydrocephalus : A marker of reversible gait disorders. Int J Geriatr Psychiatry 33 : 735-742, 2018

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［title/abstract］）

87

5 認知障害

的に，脳脊髄液排除によりMMSEの得点で3点以上の改

善を認めれば，有意改善と判断される。

前頭葉機能を簡便に包括的に評価できるFrontal

Assessment Battery（FAB）11）12）も有用である。シャン

ト術によってFABの得点が有意に改善したと報告され

ている 13）。

精神運動速度を評価でき，かつわが国で使用可能な

検査としては，Wechsler Adult Intelligence Scale-Ⅲ

（WAIS-Ⅲ）9）に含まれる符号課題，記号探し課題がある。

これらの検査は標準化され，データが公表されている点

からも使用しやすく，推奨される。Trail Making Test

（TMT）10），特にA課題は直感的に精神運動速度を反映し

ていると思われ，かつ簡便なため，過去の iNPH研究でし

ばしば用いられてきた。しかし，標準化されていないこ

と，SINPHONI-2でシャント術施行群において有意な改

善結果が得られなかったこと，その理由とも考えられる測

定値の変動の大きさを，使用の際に注意する必要がある。

選択的注意や抑制などを評価するStroop Testや，手

の巧緻な運動を評価するGrooved Pegboard Testも，

シャント術における改善を評価する検査としての有用性


記憶検査としては，わが国で標準化され，かつ4つの

並行検査を有する日本版リバーミード行動記憶検査（日

本版RBMT）15）-17）が有用である。検査時間の短縮のた

め，物語再生，絵カードの再認などRBMTの一部の下

位検査を使用することもできる。また，言語記憶を評価

する，Rey Auditory Verbal Learning Test（RAVLT）も，

iNPHの診断における有用性が報告されている 14）。

［文献］ 1） Black PM : Idiopathic normal-pressure hydrocephalus.

Results of shunting in 62 patients. J Neurosurgery 52 : 371-377, 1980

2） Krauss JK, Droste DW, Vach W, et al : Cerebrospinal fluid shunting in idiopathic normal-pressure hydrocephalus of the elderly ; Effect of periventricular and deep white matter lesions. Neurosurgery 39 : 292-299, 1996

3） Mori K : Management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus ; A multiinstitutional study conducted in Japan. J Neurosurgery 95 : 970-973, 2001

4） Boon AJ, Tans JT, Delwel EJ, et al : Dutch normal-pressure hydrocephalus study ; Prediction of outcome after shunting by resistance to outflow of cerebrospinal fluid. J Neurosurgery 87 : 687-693, 1997

5） Kristensen B, Malm J, Fagerlund M, et al : Regional cerebral blood flow, white matter abnormalities, and cerebrospinal fluid hydrodynamics in patients with idiopathic adult hydrocephalus syndrome. J Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 60 : 282-288, 1996

6） Raftopoulos C, Deleval J, Chaskis C, et al : Cognitive recovery in idiopathic normal pressure hydrocephalus ; A prospective study. Neurosurgery 35 : 397-404, 1994

7） Walchenbach R, Geiger E, Thomeer RT, et al : The value of temporary external lumbar CSF drainage in predicting the outcome of shunting on normal pressure hydrocephalus. J Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 72 : 503-506, 2002

8） Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR : “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients

for the clinician. J Psychiatric Research 12 : 189-198, 1975 9） David wachter：日本版WAIS-III刊行委員会：日本版WAIS-III

成人知能検査法　実施・採点マニュアル．東京，日本文化科学社，2006

10）安部光代，鈴木匡子，岡田和枝，他：前頭葉機能検査における中高年健常日本人データの検討－ Trail Making Test，語列挙，ウィスコンシンカード分類検査（慶応版）．脳と神経 56：567-574，2004

11） Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, et al : The FAB ; A Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology 55 : 1621-1626, 2000

12）高木理恵子，梶本賀義，神吉しづか，他：前頭葉簡易機能検査（FAB）－パーキンソン病患者における検討．脳と神経 54：897-902，2002

13） Akiguchi I, Ishii M, Watanabe Y, et al : Shunt-responsive parkinsonism and reversible white matter lesions in patients with idiopathic NPH. J Neurology 255 : 1392-1399, 2008

14） Per Hel lstom, Petra Kl inge, Jos Tans, et al : The neuropsychology of iNPH : Findings and evaluation of tests in the European multicentre study. Clin Neurol Neurosurg 114 : 130-134, 2012

15） Wilson B, Cockburn J, Baddeley A, et al : The development and validation of a test battery for detecting and monitoring everyday memory problems. J Clinical and Experimental Neuropsychology 11 : 855-870, 1989

16）數井裕光，綿森淑子，本多留実，他：日本版リバーミード行動記憶検査（RBMT）の有用性の検討．神研の進歩 46：307-318，2002

17）綿森淑子，原寛美，宮森孝史，他：日本版 RBMT リバーミード行動記憶検査．東京，千葉テストセンター，5-25，2002

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6 排尿障害


iNPHの排尿障害の特徴としては，古くから過活動

膀胱に伴う切迫性尿失禁が知られている。Relkinら

の診断基準におけるprobable iNPH患者55例を対象

に，下部尿路症状を International Consultation on

Incontinenceが作成した質問票で評価した研究 1）では，

90.9％が尿漏れを，74.5％が尿失禁を経験していた。

もっとも多い過活動膀胱の症状は夜尿で，患者自身に

とってもっとも煩わしい症状は切迫性尿失禁であった。

ウロダイナミクス検査では，70％程度の患者で排尿

筋過活動が観察され，膀胱容積は約200mLと成人の平

均より大幅に小さく，最大尿流速の低下や残尿量の増加

も指摘されている 1）-3）。

48例の iNPH患者でシャント術前後での下部尿路症状

を評価した研究では，術前に47例の患者が下部尿路症

状を訴え，そのうち41例で訴えが改善したこと，ウロ

ダイナミクス検査でもシャント術後に最大膀胱容積およ

び膀胱コンプライアンスが有意に改善したことを報告し

ている 4）。

一般的に認知症では機能性尿失禁と切迫性尿失禁が多

いといわれているが 5），iNPHにおいても過活動膀胱に

よる切迫性尿失禁に機能性尿失禁が影響していると考え

られている 6）。

排尿障害


6

臨床的には尿意切迫と夜間排尿も含む頻尿などの過活動膀胱が特徴で，70％程度の患者で尿失禁を

認める。多くは切迫性尿失禁である（エビデンス総体C）。A

iNPHにおける排尿障害の特徴は何か？CQ 1

第1章―Ⅱ―3

［文献］ 1） Krzastek SC, Bruch WM, Robinson SP, et al : Characterization

of lower urinary tract symptoms in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurourol Urodyn 36 : 1167-1173, 2017

2） Campos-Juanatey F, Gutiérrez-Baños JL, Portillo-Martín JA, et al : Assessment of the urodynamic diagnosis in patients with urinary incontinence associated with normal pressure hydrocephalus. Neurourol Urodyn 34 : 465-468, 2015

3） Sakakibara R, Kanda T, Sekido T, et al : Mechanism of bladder dysfunction in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurourol Urodyn 27 : 507-510, 2008

4） Aruga S, Kuwana N, Shiroki Y, et al : Effect of cerebrospinal fluid shunt surgery on lower urinary tract dysfunction in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurourol Urodyn 37 : 1053-1059, 2018

5）日本神経学会（監）「認知症疾患診療ガイドライン」作成委員会（編）：

90


認知症疾患診療ガイドライン 2017．東京，医学書院，2017 6） Kanemoto H, Kazui H, Suzuki Y, et al : Effect of lumbo-

peritoneal shunt surgery on neuropsychiatric symptoms in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurol Sci 361 : 206-212, 2016

［検索式］（検索日 2019/6/22）（“idiopathic normal pressure hydrocephalus”［mesh］ or “hydrocephalus”［title］） AND（incontinen＊［title/abstract］ or urinar＊［title/abstract］）

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7 三徴の出現頻度


iNPHは歩行障害，認知障害，排尿障害の3症状を有

することが特徴とされる 1）。近年大規模なpopulation-

based studyやレジストリ研究が増えつつある。

各症状の出現頻度について詳細に報告しているもの

はhospital-based studyのものが多い。歩行障害を認め

る割合は94～ 100％とほぼどの研究でも一致して，ほ

とんどの iNPHで認めるとされている 2）-8）。認知障害，

排尿障害については報告によってばらつきがあるが，

それぞれ78～ 98％，60～ 92％とされる。各報告で一

致しているのは，歩行障害がもっとも多く，次いで認知

障害，排尿障害の順に認められるという点である。三徴

のすべてが揃うのは60％程度である，という報告が多

い 3）4）7）。一方で，本邦で2012年に行われた大規模アン

ケート調査では，1,524例の三徴すべてが揃っていたの

は12.1％であった 8）。

ただし，hospital-based studyでは施設の標榜科の影

響も受けるため，正確な数値ではない可能性もある。脳

神経外科と精神科を受診した iNPH患者の症状を比較し

た報告では，脳神経外科を受診した群では歩行障害が有

意に重く，精神科を受診した群では認知障害がより重

かった 9）。

iNPHの三徴のなかでは，歩行障害がもっとも多く認められ，認知障害，排尿障害の順である。歩行

障害は94～ 100％，認知障害は78～ 98％，排尿障害は60～ 92％に認める。三徴候がすべて揃うの

は60％程度とされる（エビデンス総体A）。

三徴の出現頻度


7

A

iNPHの三徴の出現頻度は？CQ 1

第1章―Ⅱ―5

［文献］ 1） Adams RD, Fisher CM, Hakim S, et al : Symptomatic Occult

hydrocephalus with “normal” cerebrospinal-fluid Pressure. A treatable syndrome. N Engl J Med 273 : 117-126, 1965


3） McGirt MJ, Woodworth G, Coon AL, et al : Diagnosis, treatment, and analysis of long-term outcomes in idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 57 : 699-705 ;

discussion 699-705, 2005 4） Factora R, Luciano M : Normal pressure hydrocephalus :

diagnosis and new approaches to treatment. Clin Geriatr Med 22 : 645-657, 2006


6） Pomeraniec IJ, Ksendzovsky A, Ellis S, et al : Frequency and

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long-term follow-up of trapped fourth ventricle following neonatal posthemorrhagic hydrocephalus. J Neurosurg Pediatr 17 : 552-557, 2016




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8 3徴以外の症状


iNPHでみられる神経学的症状として，非特異的な症

候が報告されている。

26例の iNPH患者に対し，神経学的症状を評価した研

究では，84％で口とがらし（snout）反射，77％の患者で

眉間反射，65％でパラトニア（gegenhalten），61％で手

掌頤（palmomental）反射を認めた 1）。また，iNPH患者

の55％で上肢にも運動緩慢がみられたという報告もあ

る 2）。

iNPH患者8例とパーキンソン病8例，健常対照8例

を比較した研究では，健常対照群に比較して iNPH群で

はものを持ち上げる際の挙上速度の低下や，ものを掴む

動作での過剰な力が認められ，パーキンソン病で認めら

れる上肢の寡動的な運動機能障害に類似しているとの報

告がある 3）。しかし一方で，127例のdefinite iNPHの

うち，21例でレビー小体病が疑われ，MIBG心筋シン

チグラフィを実施した結果，7例で集積低下がみられた

と報告されており 4），これらがパーキンソン関連疾患の

併存による症候である可能性もある。

神経学的には原始反射などの前頭葉解放徴候が高率に認められるが，特異的なものではない。パーキ

ンソン病に類似した運動機能低下や寡動が下肢のみでなく上肢にも認められることもあるが，その場

合パーキンソン関連疾患の併存にも注意する（エビデンス総体C）。A

iNPHのその他の症状は何か ?CQ 1

3徴以外の症状


8 第1章―Ⅱ―6

［文献］ 1） Larsson A, Wikkelsö C, Bilting M, et al : Clinical parameters

in 74 consecutive patients shunt operated for normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol Scand 84 : 475-482, 1991

2） Krauss JK, Regel JP, Droste DW, et al : Movement disorders in adult hydrocephalus. Mov Disord 12 : 53-60, 1997

3） Nowak DA, Topka HR : Broadening a classic clinical triad : The hypokinetic motor disorder of normal pressure hydrocephalus also affects the hand. Exp Neurol 198 : 81-87, 2006


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9 画像診断


iNPHでみられるDESHの所見（脳室拡大，シルビウ

ス裂拡大，高位円蓋部・正中部脳溝狭小化）は77％の

陽性的中率を示すが陰性的中率は25％と低いと報告 1）

があり，iNPHは必ずしもDESHだけとはいえない。

iNPH内でDESH 64％，incomplete DESH 23％，no

DESH 13％がみられ , DESHと incomplete DESHで

73.5％ , 87.5％のシャント奏効率がみられたとの報告が

ある 2）。

脳梁角（callosal angl；CA）（第1章 -Ⅱ-7：画像診断

の項を参照）はDESHを間接的にあらわす指標であり，

iNPHではほとんどが90°以下を示し，アルツハイマー

病との鑑別能はカットオフ値90°で感度97％ , 特異度

88％ , 正診率93％であった 30）。CA鋭角化，側脳室下

角拡大，DESH所見が iNPHにもっとも多く，シャン

ト有効性の指標となるとの報告がある 3）。一方，CAは

平均で iNPH＝109°；DLB＝136.9°；AD＝135.4°；

Controls＝138.5°で，カットオフ値123°を用いると正

診率は96％であったとの報告があり 4），測定方法 30）を

明確に統一する必要がある。シャント有効群のCA（＝

59°）は無効群（68°）より有意に小さく，カットオフ値63

°が最高の予測率を示した 5）。CA鋭角化，側脳室下角拡

大，DESH所見が iNPHにみられ，シャント有効性の指

標となるとの報告もある 3）。CAの他にZ-Evans index

などの指標が提案され有用性が報告されている 6）-8）。

脳室，シルビウス裂，高位円蓋部・正中部の脳脊髄液

容積・頭蓋内容積比，くも膜下腔上下体積比率がADと

の鑑別に有用であるという報告 6）-11）やシャント術などの

脳脊髄液排除により脳容積・CSF容積は変化する病態変

化をみる報告 6）9）-11）があるが，臨床の場では実用的では

ない。

CTC陽性のシャント術有効群の感度は81.7～ 86.7％

で特異度は10～ 0％であり，シャント術効果予測に寄

与しない 12）。MRI脳槽造影のシャント術効果予測も感

度100％ ,特異度17％であり 13），脳槽造影検査は侵襲的

検査であることからもシャント手術効果予測に使用する

べきではないといえる。なお，MRI脳槽造影はわが国で

は禁忌である。

iNPHのCT・MRI所見として，DESH所見（脳室拡大，シルビウス裂拡大，高位円蓋部・正中部脳溝

狭小化）がある。DESH所見の陽性的中率は高いが陰性的中率は低いため注意が必要である。

DESH所見の間接的な指標として脳梁角（CA）の急峻化があり診断，シャント術効果予測に有用であ

る（推奨グレード1，エビデンス総体B）。

画像診断


9

A

iNPHのCT, MRI所見の特徴は何か？CQ 1

第1章―Ⅱ―7

96


フェーズコントラスト法MRIで，中脳水道における

脳脊髄液の流速，拍動流量，圧力勾配が有意に上昇する

という報告 17）-19）があり，感度78～ 85％・特異度100％

であったとの報告 18）もある。また，流速や拍動流量が

シャント術効果を予測可能であり 20）22），術後に正常化

する傾向にある 22）との報告がある。近年，計測精度の

検証も行われているが 23），他の画像指標に対する優位

性は明らかでなく，その診断的価値は確立されていない。

MR spectroscopyで，前頭葉白質や視床のNAA/Cr

比の有意な低下 24）25）や脳室内の乳酸ピーク 26）を認める

との報告がある。NAA/Cr比は術後に上昇し認知機能改

善と相関するとの報告 27）があるが，否定的な報告 28）29）

もあり，その診断的価値は確立されていない。

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97

9 画像診断

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［検索式］（“idiopathic normal pressure hydrocephalus”[Mesh] OR（hydrocephalus*［TI］ AND（diagnosis ［TI］ OR diagnoses［TI］） AND（“CT” OR “MRI”）

98



脳血流SPECTにて iNPHはDESHの形態的変化を反

映してシルビウス裂周囲の血流低下や，高位円蓋部で相

対的に血流が上昇し，ちょうど河童の皿のように見える

convexity apparent hyperperfusion（CAPPAH）signを

呈する 1）2）。血流低下パターンは前頭優位型58％，後方

優位型12％，混合型30％を示すがシャント術効果の予

測はできない 3）。シャント有効群は無効群より血流は低

いという報告がある。シャント術直後に血流は全脳や前

頭葉優位に60％で改善がみられる。負荷によりCBFが

増加した群としない群に分かれCBF増加はシャント後

の認知機能改善を予想できるとされる 4）が負荷検査は一

般的でない。排尿障害改善群ではシャント後，帯状回中

部の血流上昇がみられ 5），排尿障害は右前頭葉血流低下

と相関がある 6）。

ドパミントランスポーター（DAT）シンチは神経終末

に存在するDAT密度の低下を画像化するが，iNPHにお

けるDATシンチのまとまった報告はまだなく，その有

用性のエビデンス蓄積が待たれる。

FDG-PETによる診断能に関して基底核の糖代謝低下

が他の変性疾患との鑑別に役に立つとの報告 7）がある。

シャント前後で局所脳ブドウ糖代謝量を比較した報告で

は，術後に全例または改善群では代謝量が上昇したとさ

れる 8）9）。

アミロイドPETは脳内の局所アミロイド沈着を描出

し，iNPHにおいてもアミロイド沈着がみられる症例は

あるが 10）-13），これはアミロイド病理を反映するだけで

必ずしもアルツハイマー病理をあらわすものではなく，

シャント術適応に対しネガティブな情報となるものでは

ない。

なお，FDG-PETとアミロイドPETはわが国において

は現時点では保険適応外である。

iNPHにおける核医学検査は，脳血流SPECTは前方優位の低下を示すものが多いが，DESHの形態所

見を反映したシルビウス裂周囲の血流低下，高位円蓋部の血流の相対的上昇CAPPAH signなど特徴

的な所見がみられるがシャント術効果予測までは至らない（推奨グレード1，エビデンス総体B）。A

iNPHにおける核医学検査所見の特徴は何か ?CQ 2

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9 画像診断

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［検索式］（“normal pressure hydrocephalus”） AND（“SPECT” OR “PET”）


脳神経線維の状態を評価する手法として，拡散テンソ

ル画像（diffusion tensor imaging；DTI）があり，iNPH

の診断に有用であるという報告がある 1）-3）。脳室周囲

白質を主体とした神経線維の拡散指標に異常が検出さ

れ，特に皮質脊髄路において拡散の異方性度（fractional

anisotropy；FA）が上昇する所見は iNPHに特徴的であ

り，構造画像と組み合わせることで診断能が向上すると

される 4）-24）33）。シャント術前後の画像を比較し，術後に

FAが低下するという報告 4）7）9）10）12）25）や，臨床指標との

関連性について検討された報告 2）10）15）22）23）26）がある。

さらに先進的な拡散MRI手法として拡散尖度画像

（diffusional kurtosis imaging；DKI）26）27），q-space

imaging（QSI）28）-30），neurite orientation dispersion

and density imaging（NODDI）31）32）による診断の研究

が行われているが，報告数が少なく診断的価値は確立さ

れていない。

脳室周囲白質を主体とする神経線維の拡散指標に異常がみられ，皮質脊髄路において拡散の異方性度

（fractional anisotropy；FA）が上昇することが特徴的である（推奨グレード2，エビデンス総体C）。A

iNPHにおける拡散MRIの特徴は何か ?CQ 3

100


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101

9 画像診断

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［検索式］（“normal pressure hydrocephalus” AND diffusion）

102



脳脊髄液排除試験は，シャント術の適否の決める手

段として広く行われており，歩行障害，認知障害，排

尿障害などの臨床症状の変化で判定され，iNPHの診断

とシャント術の治療効果予測に有用である 1）-31）。脳脊

髄液排除試験前後の臨床症状の変化について，世界中

でさまざまなスケールを用いて評価されているが，日

本の iNPH Grading Scaleは信頼性，妥当性が検証さ

れた簡易な尺度として広く使われている 16）30）32）-36）。し

かし，主観的な評価スケールは検者間や施設間で判定

が異なる可能性があるため，3-meter Timed Up & Go

Test（TUG）や短距離直線歩行試験，Mini-Mental State

Examination（MMSE）などの客観的，定量的な評価法を

併用することがすすめられる 4）8）19）22）31）37）-40）。さらに，

脳脊髄液排除試験前後でもっとも変化があらわれやすい

歩行の評価については重症度の評価だけではなく，歩行

動作をビデオなどで撮影し，小刻み歩行（歩幅減少），開

脚歩行（歩隔の増大），不安定性，方向転換困難，すくみ

足（第一歩が出ない），すり足（足の引きずり，挙上高の

低下）などの特徴的な歩容の変化も併せて評価すること

がすすめられる 12）22）41）。

タップテストの感度は58％（26～ 87％），特異度は

75％（33～ 100％）とシステマティックレビューで報告

されている 17）。タップテストで症状改善が認められた

場合は，iNPHである可能性は高く，シャント術による

症状改善が期待されるが，逆にタップテストで症状改

善が認められない場合も，iNPHを除外することはでき

ず，シャント術で症状が改善する可能性があること（偽

陰性）に留意する必要がある 7）8）11）17）18）22）26）27）30）31）。特

に，症状出現時期から脳脊髄液排除試験までの期間が長

脳脊髄液排除試験は，歩行障害，認知障害，排尿障害などの臨床症状の変化で判定され，iNPHの診

断とシャント術の治療効果予測に有用である。

これらの臨床症状の重症度を判定するスケールを用いるとともに，3-meter TUGや短距離直線歩行

試験，MMSEなどの客観的，定量的な評価手法やビデオ撮影による歩容の動作解析などがすすめられる。タップ

テストと持続ドレナージテストのいずれも感度が低く，特異度が高い検査であり，タップテスト後に症状改善が

認められない場合，もう一度タップテストを行うか，持続ドレナージテストを行うかについてのエビデンスは確

立していない。iNPHの臨床症状と画像所見が認められ，他の併存疾患の合併がなければ，シャント術で症状が

改善する可能性があることに留意する必要がある（推奨グレード1，エビデンンス総体B）。

脳脊髄液排除試験


10

A

タップテストや持続ドレナージテストでシャント術の治療効果は予測可能か ?

CQ 1

第1章―Ⅱ―8

103

10 脳脊髄液排除試験

いほど偽陰性率が高く，タップテストに反応しなくとも

シャント術後には症状が改善する可能性がある 30）。し

かし，タップテストで偽陰性が疑われる場合に，もう一

度タップテスト，持続ドレナージテスト，もしくはシャ

ント術を行う方針とするかについては，議論が分かれ

る。持続ドレナージテストがタップテストよりもシャン

ト術の治療効果予測に有用かどうかは，直接比較試験は

なされておらず，エビデンスは確立していない。iNPH

の典型的な三徴（歩行障害，認知障害，排尿障害）と画

像所見（DESH）が確認されており，他の併存疾患の合併

がなければ，シャント術で症状が改善する可能性があ

る 32）35）。






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［検索式］PubMed検索 : “idiopathic normal pressure hydrocephalus” AND（“tap test” OR “drainage test”）

105



タップテストでは1回の腰椎穿刺で30～ 50mLの脳

脊髄液が排除されるが，この範囲において脳脊髄液量の

違いによって陽性判定率や感度・特異度に差はなかった

と報告されており 23），脳脊髄液の排出量よりも臨床症

状の変化を評価する方法とタイミングが重要である。

タップテスト後2～ 4時間，翌日（24時間後）に評価し

ているとの報告が多く 1）2）4）7）8）12）16）18）21）23）24）27）29）-31），少

なくとも翌日までには評価を行い，さらに翌日以降に遅

れて症状改善が認められる場合があることに留意して，

1週間以内に複数回評価することがすすめられる。

タップテストの翌日よりも2日目（48時間後）の方が

歩行機能は改善していたが，3日目以降には改善の程度

が下がっていたと単一施設の後方視的観察研究で報告さ

れた 21）。

認知障害と排尿障害については，歩行障害よりも遅れ

て改善する傾向にあり，SINPHONI-2研究ではタップ

テストから1週間以内に評価された 32）35）。また，MMSE

はタップテスト後翌日では改善しておらず，1週間後に

改善していたとの報告もあるが 14），それぞれの症状変

化について最適な評価時期についてのエビデンスはいま

だ確立していない。

脳脊髄液排除から24時間以内に評価を行い，さらに翌日以降に遅れて症状改善が認められる場合が

あることに留意して，1週間後までに複数回評価することがすすめられる。

認知障害と排尿障害については，歩行障害よりも遅れて改善する傾向にあるが，評価するタイミング

についてのエビデンスは確立していない（推奨グレード2，エビデンス総体C）。

A

脳脊髄液排除試験後に評価するタイミングはいつが推奨されるか ?

CQ 2





4） Gallagher R, Marquez J, Osmotherly P : Clinimetric Properties and Minimal Clinically Important Differences for a Battery of Gait, Balance, and Cognitive Examinations for the Tap Test in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus.

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41） Marmarou A, Bergsneider M, Klinge P, et al : The value of supplemental prognostic test for the preoperative assessment of idopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 57 : S17-S28, 2005

［検索式］PubMed検索 : “idiopathic normal pressure hydrocephalus” AND（“tap test” OR “drainage test”）

108


解説

ICPモニタリングの実際は第1章 -Ⅱ-9：ICPモニタリ

ングとCSFインフュージョンテストで述べた通りで，

測定時間は約12～ 48時間，夜間を中心に測定すること

が多い 1）-6）。測定部位は腰部クモ膜下腔圧がもっとも多

いが 4）-6）7）-11），その他に脳実質圧 1）12）13），脳室内圧 2）や

硬膜外圧 14）-17）の報告がある。このようにタップテスト

やインフュージョンテストなどに比較して侵襲性が高い

ので，腰椎穿刺ができない場合で頭部での圧モニタリン

グが必要な場合や，著明に脳室が大きく停止性水頭症か

症候性水頭症か迷う場合などに限って行われるように

なっているため 1），老人の iNPHの診断に用いられるこ

とは，ほとんど無いといってよい。

CSFインフュージョンテストの実際は第1章Ⅱ-8で述べ

た通りで，急速インフュージョン法と持続インフュージョ

ン法がある。最近は欧州を中心に持続インフュージョン

法の報告が多い。シャント術は脳脊髄液の流出抵抗を下

げる手術であるため，髄液流出抵抗Routを測定すること

はシャント術有効性の予測に有用と思われた 1）16）17）19）20）。

しかしながら，脊髄で計測されたRoutが脳室腔または脳

脊髄腔全体のRoutを正しく反映していない場合があると

思われ，Routが低くてもシャント有効例がありシャント

術の有効性に相関がないとする報告が多くみられるように

なった10）14）18）21）。Routは検査方法によって基準となる値

は異なるが，どの報告もRoutが高いと判定された場合に

はシャント有効率が高いことでは一致している1）10）14）16）-21）

ので，施設として十分な経験があれば参考にしてよいと

思われる。一方，Routが低い場合でもシャント有効例が

あり，Routの値だけでフォローから除外することはすす

められない 10）14）18）21）。最近はRoutだけでは手術有効性の

予測は十分ではないので，平均 ICPと平均動脈圧との相

関係数とを組み合わせて検討する方法 22）などが試行され

ICPモニタリングでは，脳脊髄液圧が高め，睡眠中B波の出現頻度が高い，脳脊髄液圧脈波が大きい

などで，シャント有効率が高いとする報告があるが，十分なエビデンスとはいえず，今日，長時間の

頭蓋内圧持続測定は侵襲性が高く，iNPHの診断として用いられることは稀になっている（推奨グレード2，エビデンンス総体C）。

CSFインフュージョンテストでは，脳脊髄液の流出抵抗値Routが測定されることが多い。どの報告もRoutが高

いと判定された場合にはシャント有効率が高いことでは一致しているので参考にしてよいが，Routが低い場合

でもシャント無効とはいえないので，慎重にフォローする必要がある（推奨グレード2，エビデンンス総体C）。

ICP


11

A

iNPHの診断およびシャント術適応の決定に「ICPモニタリング」や「CSFインフュージョンテスト」は有用か？CQ 1

第1章―Ⅱ―9

109

11 ICP

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［検索式］“NPH” and（“infusion test “or “intracranial pressure” or “prognostic value of tests” ）

ているがいまだ標準化されているとはいえない。

110


解説

脳脊髄液検査は髄膜炎・くも膜下出血のような二次性

水頭症との鑑別に重要である。近年，iNPHの診断及び

他の神経変性疾患との鑑別を目的に，脳脊髄液バイオ

マーカーの測定が行われている。脳脊髄液バイオマー

カーのなかで，2つ以上の研究結果が一致しているマー

カーを表1に示す。脳脊髄液中のアミロイドβ42（Aβ

42），リン酸化タウ（p-tau），総タウ t-tauは，多くの研

究結果が一致しており，iNPHとアルツハイマー型認知

症・健常者を鑑別診断可能なもっともエビデンスの高い

バイオマーカーである 1）-13）21）。しかし，これらはアルツ

ハイマー型認知症の病理変化を反映するバイオマーカー

として報告されており，iNPHの特異的マーカーではな

い。p-tauと t-tauの測定は，それぞれ認知症とクロイツ

フェルト・ヤコブ病の補助診断を目的とした検査として

iNPHの脳脊髄液中のアミロイドβ42（Aβ42）は健常者と比較して低い値を示し，リン酸化タウ

（p-tau）と総タウ（t-tau）はアルツハイマー型認知症と比較して低い値を示す。脳脊髄液中のAβ42，

p-tau，t-tauの測定は iNPHとアルツハイマー型認知症との鑑別診断に有用である（推奨グレード2，エビデンス総体B）。

シャント術の効果を予測する感度・特異度が共に高い脳脊髄液バイオマーカーは存在しないが，脳脊髄液中のA

β42，p-tau，t-tau，NFL，LRGの測定は，シャント手術の効果予測の参考となる（推奨グレード2，エビデンス総体C）。

脳脊髄液・血清生化学的検査


12

A

iNPHの診断および予後予測に有用な脳脊髄液（バイオマーカー）検査は何か？CQ 1

第1章―Ⅱ―10

・Aβ42

・p-tau

・t-tau

・NFL

・Aβ38

・Aβ40

・LRG

・PTPRQ

・脳型トランスフェリン

健常者およびアルツハイマー型認知症と鑑別するバイオマーカー

表1

・Aβ42

・p-tau

・t-tau

・NFL

・LRG

髄液シャント効果を予測するバイオマーカー表2

111

12 脳脊髄液・血清生化学的検査

保険適用となっている。

leucine-rich α2 glycoprotein（LRG）14），protein

tyrosine phosphatase receptor type Q（PTPRQ）16），

脳型トランスフェリン 15）は，脳脊髄液蛋白の網羅的な

プロテオーム解析によって iNPHで特異的に変動する蛋

白として，本邦で初めて同定された。しかし，LRGは

その後の研究により，PSP，LDBなどの神経変性疾患

においても増加することが示され，iNPHに特異的マー

カーではないことが報告された。PTPRQと脳型トラン

スフェリンは脈絡叢由来とされ，健常者とアルツハイ

マー型認知症と比較して，iNPHでPTPRQは増加し，

脳型トランスフェリンは低下することが報告されてい

る。しかし，これらはアルツハイマー型認知症以外の神

経変性疾患での動態は不明であり，今後 iNPHの診断・

鑑別診断における感度と特異度を多施設で検証する必要

がある。iNPHとアルツハイマー型認知症以外の神経変

性疾患や血管性認知症と鑑別および併存を診断するエビ

デンスの高いバイオマーカーはいまだ存在しない。

シャント術の効果を予測する感度・特異度の高い脳

脊髄液バイオマーカーはいまだ存在しないが，Aβ42，

p-tau，t-tau，neurofilament light chain（NFL），LRG

は複数の研究で報告されている（表2）17）-20）22）。しかし，

これらのバイオマーカーは特異的に iNPHの病態を反映

しているものではない。

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［検索式］PubMed検査（“Cerebrospinal Fluid”［Mesh］ OR CSF） AND diagnos＊ AND “Hydrocephalus, Normal Pressure”［Mesh］ AND（“protein＊” OR “biomarker＊” OR “marker”）

113

13 鑑別診断／併存疾患


iNPHの診断は，特徴的な臨床症候と画像の両者に

よってなされる。したがって臨床的には，高齢者におい

て，認知障害をきたす疾患，歩行障害をきたす疾患，お

よびその両方をきたす疾患，画像的には脳室拡大をきた

す病態との間で慎重な鑑別を要する。認知障害や歩行障

害の質などの臨床症候の差異，画像上の差異が鑑別に役

立つ。

臨床的には特にアルツハイマー病，血管性認知症，レ

ビー小体型認知症，パーキンソン病，進行性核上性麻

痺，大脳皮質基底核変性症，血管性パーキンソニズム，

多系統萎縮症，ビンスワンガー病などとの鑑別が重要で

ある 1）-6）。認知障害の面では，頻度の点から特にアルツ

ハイマー病との鑑別が重要である。軽度のアルツハイ

マー病では前頭葉機能障害を認めないのに対して，同

程度の重症度の iNPHでは注意障害，思考速度・反応速

度・作業速度の低下，および語想起障害などの前頭葉機

能障害が目立つことが鑑別に有効である 2）。また，アル

ツハイマー病では記憶の再生・再認とも障害されるが，

iNPHでは再認の障害は軽い。前頭側頭型認知症は，

iNPHと同様に前頭葉機能障害が目立ち，画像上も脳室

拡大を来すことから鑑別が必要となる 7）8）。その際に，

FDG-PETなどの機能画像検査が鑑別に有用という報告

もある 8）。

歩行障害に関しては，認知障害も同時に認められるよ

うな，レビー小体型認知症，パーキンソン病，進行性核

上性麻痺，大脳皮質基底核変性症，多系統萎縮症，血管

性パーキンソニズム，ビンスワンガー病などとの鑑別が

必要となる。特にパーキンソン病，あるいはパーキン

ソニズムとの鑑別が重要である。iNPHとパーキンソン

病の歩容は小歩，すり足，すくみ足など類似点も多い

が，iNPHでは，歩隔が拡大すること，号令や線などの

外的なキュー（きっかけ）による歩幅の拡大と時間あた

りの歩数の増加が乏しいことが鑑別に有効である 1）。ま

た iNPHでは振戦がないこと，抗パーキンソン病薬によ

る歩行速度，歩幅の改善はみられないことも鑑別に役立

つ。進行性核上性麻痺では特に病初期に iNPHと鑑別が

難しい臨床像を呈する場合がある 9）10）。しかし iNPHで

臨床的には特にアルツハイマー病，血管性認知症（特に皮質下血管性認知症），およびそれらの混合，

レビー小体型認知症，パーキンソン病，進行性核上性麻痺，血管性パーキンソニズム，多系統萎縮

症，その他原因不明のすくみ足（frozen gait）を示す疾患との鑑別が重要と考えられる。画像的には二

次性正常圧水頭症（sNPH）および大脳萎縮との鑑別が必要と考えられる（推奨グレード2，エビデンス総体C）。

鑑別診断／併存疾患


13

A

iNPHの鑑別診断上問題となる疾患にはどのようなものがあるか？また鑑別点は何か？CQ 1

第1章―Ⅱ―11

114


は，歩隔が拡大することが鑑別の助けになる。また歩行

中にSerial 7などの精神活動をさせる二重課題を課した

場合に，iNPHでは，進行性核上性麻痺と比較すると，

歩行速度の低下が軽度であること 11）も診断の助けにな

りうる。歩行障害をきたすという点では，脊椎疾患，下

肢関節疾患も鑑別対象となる。また，尿失禁に関しては

泌尿器科系疾患も鑑別対象になる。これらの疑いで整形

外科や泌尿器科を受診している患者も少なくない。

iNPHでは臨床的に無為・無関心（アパシー）が顕著で

あるが，アルツハイマー病と比較して頻度，重症度とも

に有意差はない 12）ため，この症状からの鑑別診断は困

難である。しかし妄想・興奮・抑うつ・易怒性及び不安

定性はアルツハイマー病と比較して有意に少ないため，

この点は鑑別診断に有用かもしれない。

画像所見に関しては，二次性水頭症および大脳萎縮と

の鑑別が必要である。二次性水頭症との鑑別において

は，くも膜下出血や頭部外傷，あるいは急性髄膜炎な

ど急性の病態に続発するものの他に，慢性かつ潜在性

の病態，例えば結核性髄膜炎，真菌性髄膜炎，神経梅

毒，髄膜癌腫症，Paget病など比較的まれなものにも留

意しなければならないが，これらの疾患の多くは脳脊

髄液検査によって iNPHと鑑別可能である。また，先天

性あるいは発達の異常に伴う水頭症が成人後に画像検査

で偶然発見されたり，症状が顕在化したりすることがあ

り，iNPHと鑑別が必要な場合がある。中脳水道の狭窄

や小脳虫部下部の嚢胞性病変の有無を確認することも

重要である。また，DNAH14遺伝子の欠損による家族

性の水頭症も報告されており，家族歴の聴取も重要であ

る 13）。大脳萎縮との鑑別には，MRI冠状断で高位円蓋

部の脳溝，くも膜下腔の狭小化の有無を検討することが

有用である。頭部MRI冠状断におけるcallosal angleの

測定も，アルツハイマー病，およびレビー小体型認知症

と iNPHの鑑別に有用との報告がある 14）15）。iNPHでは

白質病変を広汎に認めることもあり，皮質下性血管性認

知症やビンスワンガー病も鑑別にあがる。特にビンスワ

ンガー病は，白質病変の程度だけでは iNPHとの区別が

難しいという報告もある 6）。

［文献］ 1） Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Drucke H, et al : Comparative

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13） Kageyama H, Miyajima M, Ogino I, et al : Panventriculomegaly

115


with a wide foramen of Magendie and large cisterna magna. J Neurosurg 124 : 1858-1866, 2016



［検索式］


#35 Search #31 OR #32 OR #33 OR #34 471


220


288

#32 Search #3 AND #30 1602

#31 Search #3 AND #29 1382


1296602


3010214
























1018029



#3 Search #1 AND #2 3691

116



iNPHにおける脳血管障害の併存を，脳卒中や一過性

虚血性発作（TIA）の既往や頭部CT所見で臨床的に判定

した場合の併存率は60.7％，前頭葉の脳バイオプシー

標本を用いた病理診断で判定した場合は25％であっ

た 1）。画像検査における血管性白質障害で判定した研究

での併存率は40％ 2），T2＊MRIで微小出血を評価した研

究では43％ 3）であった。以上の研究は対象症例が14～

52例の小規模の研究によるものであるが，スウエーデ

ンのHydrocephalus Quality Registry（SHQR）に登録

されている979例の iNPH患者における調査では14％に

脳卒中の既往を認めている 4）。

iNPHにおけるアルツハイマー病の併存を，9例の

iNPHに対して剖検による病理所見で判定すると併存

率は89％，診療記録を用いて後方視的，臨床的に判定

すると55.6％であった 5）。脳バイオプシーで採取した

標本で病理学的に判定した対象症例数28例，37例，

111例の3つの研究における併存率はそれぞれ25％ 1），

67.6％ 6），45.6％ 7）であった。前述の研究 1）では，アル

ツハイマー病と臨床診断された症例の割合も記載され

ているが，その割合は43％であった。わが国で行われ

た全国レベルの診療施設に対するアンケート調査では

3,079例の iNPHにおけるアルツハイマー病の併存率は

17.6％ 8）であった。

レビー小体型認知症とパーキンソン病を含むLewy

body disease（LBD）の併存に関してはわが国で行わ

れた後方視的研究が1報ある。この研究では127名の

definite iNPH患者中，LBDの合併が疑われ，MIBG心

筋シンチグラフィーが行われた21例中5.5％ 9）の症例で

MIBGの取り込み低下が認められ，LBDの併存が示唆さ

れた。前頭側頭型認知症の併存に関しては，C9ORF72

遺伝子のリピートの延長が確認された行動異常型前頭側

頭型認知症の症例報告がある 10）。身体疾患の併存に関

しては，前述したわが国で行われた全国の診療施設ア

ンケート調査研究 8）において高血圧症が40.0％ともっと

も多く，糖尿病が17.8％，脂質異常症が13.5％の順で

あった。

シャント術の効果に対する脳血管障害の併存の影響に

関しては，28例の iNPHを対象とした研究で，臨床診断

による脳血管障害の併存と前頭葉のバイオプシー標本を

用いた病理学的診断による併存は，ともにシャント術後

3～ 9ヵ月の時点での改善と関係なかった 1）。MR画像上，

広範な血管性の白質病変を有する14例の iNPH例でも

シャント術後6ヵ月までの観察期間中，歩行と認知に改

善を認めている 11）。しかし前述したスウェーデンの979

例の iNPH患者に対して行われた，1年ごとに調査用紙

iNPHには，脳血管障害，アルツハイマー病の併存が多い。レビー小体型認知症，前頭側頭型認知症

の併存も報告されている。脳血管障害の併存はシャント術の長期効果を低下させる可能性がある。ア

ルツハイマー病理の併存の影響は，シャント術後半年程度であれば少ない。しかしアルツハイマー病

理が中等度から高度の場合はシャント術の効果が得られにくくなる可能性がある。全身疾患のなかでは高血圧が

シャント術の長期的効果を減弱させる可能性がある。また，泌尿器科疾患や整形外科疾患と iNPHの併存率に関

する報告はないが，これらが症状に影響を及ぼす可能性は考えられる。

A

iNPHにおける重要な併存疾患が及ぼす影響は？CQ 2

117


を送付し，術後の状態を回答して返送してもらう調査研

究では，シャント術後6年の時点における自覚的な自立

度は，脳卒中の既往があった症例で減弱していた 4）。

以上の結果から脳血管障害の併存はシャント術後の比

較的短期間の改善に対しては影響が少ないが，長期的に

はシャント術の効果を減弱させる可能性があると考えら

れた。

アルツハイマー病理の併存のシャント術に対する影響

については，脳バイオプシーで得られた標本を病理学的

に評価してアルツハイマー病理併存群と非併存群とに分

けて，シャント術後3～ 9ヵ月の時点 12），および平均

4.3ヵ月後の時点 13）における改善を比較した2つの研究

において，ともにアルツハイマー病理の有無は改善に影

響しなかった。しかしアルツハイマー病理「無し」，「軽度

あり」，「中等度～高度あり」の3群に分けて，シャント術

後4ヵ月の時点での改善を比較した研究では，改善を認

めた症例の割合が，それぞれ75.0％，85.7％，25.0％で，

中等度～高度あり群で，改善する症例の割合が有意に

少ないことが明らかになった 6）。アルツハイマー病の臨

床診断についても検討されているが，シャント術後3～

9ヵ月の時点の改善に対する併存の影響は認めなかっ

た 1）。わが国で行われたDESH型のprobable iNPH例

を脳脊髄液中のアミロイドβと総タウタンパクの値を元

に算出したAD indexで2群分けした小規模な研究では，

L-Pシャント術実施後3ヵ月の時点で，歩行障害，排尿

障害，精神運動速度に対する改善は，両群ともで認めた

が，遅延再生の改善はアルツハイマー病非併存群でのみ

認められた 14）。以上の研究は対象症例が27例から56例

の小規模の研究であるが，これらの結果から，中等度か

ら高度のアルツハイマー病理を有する iNPHにおいては

シャント術による改善を認める症例の割合が減る可能性

がある。しかしシャント術後数ヵ月の短期間は，アルツ

ハイマー病理，およびアルツハイマー病が臨床的に併存

してもシャント術後の症状の改善は認められると考えら

れた。

前述した行動異常型の前頭側頭型認知症を併存した

iNPH例 10）に対してはシャント術が行われている。その

結果，シャント術3ヵ月後の時点では歩行速度が著明

に改善し，この改善は1年後も持続した。術前23/30 で

あったMMSE得点は3ヵ月後の時点では26/30に改善

し，clock drawing testの得点も3/6から6/6に改善し

た。しかし単語学習テストの得点は改善を認めなかっ

た。1年後の時点ではMMSEが22/30に低下した。尿失

禁には一貫して改善を認めなかった。妄想，口唇傾向，

性的関心の亢進などの行動心理症状は1年後の時点で，

シャント術前より顕著となったと報告されている。

レビー小体型認知症の併存のシャント術に対する影響

について調べた研究はないが，iNPHによる症状は改善

するがレビー小体型認知症に由来する症状には改善を認

めにくいという結果が予想される。進行性の脳変性疾患

などの併存が疑われる iNPH例に対するシャント術の実

施については，長期的な予後に関するデータはほとんど

ないため，慎重な態度が必要である。身体疾患の影響に

ついては，高血圧症の併存がシャント術後6年の時点に

おける自覚的な自立度を減弱させる可能性がある 4）。ま

た，泌尿器科疾患や整形外科疾患と iNPHの併存率に関

する報告はないが，これらが症状に影響を及ぼす可能性

は考えられる。

［文献］ 1） Bech-Azeddine R, Høgh P, Juhler M, et al : Idiopathic normal-

pressure hydrocephalus : clinical comorbidity correlated with cerebral biopsy findings and outcome of cerebrospinal fluid shunting. J Neurol Neurosurg Psychiatry 78 : 157-161, 2007

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10） Korhonen VE, Solje E, Suhonen NM, et al : Frontotemporal dementia as a comorbidity to idiopathic normal pressure hydrocephalus（iNPH） : a short review of literature and an unusual case. Fluids Barriers CNS 14 : 10, 2017


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［検索式］


#11 Search #9 OR #10 326

#10 Search #3 AND #7 Limits : All Adult : 19＋years, Publication Date from 2010/11/22 to 2017/7/31

26

#9 Search #3 AND #8 Limits : All Adult : 19＋years, Publication Date from 2010/11/22 to 2017/7/31

313

#8 Search #4 OR #5 OR #6 72578

#7 Search rehabilitation OR physical therapy

627231

#6 Search shunt OR shunts OR shunting 70864

#5 Search ventriculostom＊ 2975

#4 Search “cerebrospinal fluid shunts”［MESH］

11358

#3 Search #1 AND #2 3691

#2 Search hydrocephal＊ 30305

#1 Search normal pressure OR normotensive OR low pressure

245745

119

14 手術法


iNPHの手術法については，交通性水頭症に対する一

般的な手術法と同様で，シャント術―脳室腹腔短絡術

（ventriculoperitoneal shunt；VPS），脳室心房短絡術

（ventriculoatrial shunt；VAS）または腰部くも膜下腔腹

腔短絡術（lumboperitoneal shunt；LPS）などが有用で

ある。

海外ではVPシャントが多く実施されているが，本

邦では全国調査（2012年）の結果から，それぞれVPSが

43.2％，LPSが55.1％，VASが1.7％の割合で施行され

ている 1）。それぞれの治療効果は報告されているが，こ

れら手術法をprospectiveかつ randomizedに比較した

試験は報告がない。シャント術の効果の評価法も研究に

より異なり，症候別の改善率にも差異がみられる。

本邦20施設による多施設共同ランダム化比較試験

であるSINPHONI-2研究 2）では，LPSによる治療介

入が有効であることを証明している。SINPHONI，

SINPHONI-2のLPS（n＝83）とVPS（n＝100）をシャン

ト介入12ヵ月後で比較した研究 3）では，LPS後に63％

（95％ CI；51％～ 73％）の患者がmRS 1点以上の改善

が得られ，iNPH Grading Scaleが改善されたものは

75％（95％ CI；64～ 84％）であった。VPS後はそれぞ

れ69％（59～ 78％），77％（68～ 84％）に改善が認め

られ，手術手技による有意差は認められなかった。また

重篤な有害事象はLPSが22％で，VPSは15％，非重篤

な有害事象もLPSが27.6％に対し，VPSは20％と，VPS

に対するLPSの非劣性を証明した。本邦の全国疫学調査

（2012）においても，mRSスコアはVPS群（n＝417）で

平均2.73（SD 0.76）から2.01（0.92），LPS群（n＝540）

で2.66（0.76）から1.98（0.93）の改善を示し，合併症に

おいてもVPSで10％，LPSで14％と両者に有意差は無

い 4）。シャント閉塞などによる機能不全においては，

チューブ再建がVPSは1％程度であったのに対し，LPS

では6.8％と高いため，変形性脊椎症が強く，脳脊髄液

の交通性が妨げられる場合は，LPSは推奨されない。

また手術合併症をVAS（n＝150，36％）とVPS（n＝

346，42.5％）を比較した報告においても，両者に統計学

的有意差は認められていない。しかし，脳脊髄液のオー

バードレナージによる硬膜下血腫はVAS（12.7％）がVPS

（5.5％）より有意に多く（p＝0.006），シャント閉塞，再

手術法


14

シャント術が有用である（推奨グレード1，エビデンンス総体C）。A

iNPHの症状改善にはどの手術方法がもっとも有用か ?CQ 1

第2章―Ⅰ

120


手術はVAS（6.7％，10.7％）はVPS（15.3％，28.9％）と

比較し有意に少なかったと報告されている 5）。

心肺合併症，腎炎，腎不全はVASの重篤な合併症と

して認識される 6）7）9）-11）が，発症頻度は1％に満たない。

心疾患を併存している場合，VASは推奨されないが，頻

回の外科手術後などで腹腔内の癒着が想定される場合に

は，iNPHの治療として選択してよい。

一方，シャント以外の術式と比較したものとして，

タップテストに反応があった iNPH患者に対して固定

圧によるVPSとETVを比較したものがあるが，術後

12ヵ月の治療成績はVPSの方がETVより良好であっ

た。コクランライブラリーのシステマティック・レ

ビュー 12）で唯一適用されたブラジルの iNPH患者42名

のRCTの報告は，手術介入12ヵ月後ETVが施行され

た患者の50％に症状改善が得られたのに対し，VPSは

76.9％の症状改善に寄与したと報告されている。しか

し，対象となる症例には中脳水道は開存しているが第

3脳室底の下方変位をみる先天性水頭症の症状遅発疾

患であるpanventriculomegaly with a wide foramen

of Magendie and large cisterna magna（PaVM）13）

や longstanding overt ventriculomegaly in adults

（LOVA）14）などの先天性・家族性NPH（cfNPH）が数多

く含まれていた可能性がある。

米国の2007～ 2010年の4年間で，iNPHに対しETV

が施行された652名とVPSが施行された12,845名の比

較では，死亡率3.2％ vs. 0.5％，手術合併症17.9％ vs.

11.8％とシャントに比べ，ETVのほうがリスクの高い手

技であることが報告されている 15）。

本ガイドラインで定義する iNPHは，PaVM，LOVA

などを含む先天性NPH，家族性NPHとは明確に区別さ

れており，脳脊髄液のターンオーバーが低下した交通性

水頭症に対するETV 治療の有効性は否定的と考える。

シャントによる治療をせずに様子をみた場合，シャン

トによる治療を行った群と比べてどのような違いがある

かについては，次のようなものがある。高度な白質病

変をもつ iNPH患者に対してシャントを開存させるか結

紮させるかをランダムに割り振り，3ヵ月後に結紮群も

シャントを開存させ，術後6ヵ月までフォローアップし

た。シャント開存群はすみやかに症状が改善，一方で，

シャント結紮群では，術後3ヵ月の結紮期間中の症状

の改善はなかったが，3ヵ月以降は結紮を解除したこと

で，症状の改善がみられたと報告している 16）。

［文献］ 1） Kuriyama N, Miyajima M, Nakajima M, et al : Nationwide

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14 手術法

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13） Kageyama H, Miyajima M, Ogino I, et al : Panventriculomegaly with a wide foramen of Magendie and large cisterna magna. J Neurosurg 124 : 1858-1866, 2016

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［検索式］PubMed検索“Hydrocephalus, idiopathic Normal Pressure”［Mesh］ AND（“third ventriculostomy＊”OR “endoscopic”）


シャント術の合併症としてシャントチューブの閉塞に

よるシャント機能不全，シャント術後の脳脊髄液の過剰

排出（オーバードレナージ）にともなう頭痛や硬膜下血

腫，シャント感染があげられる。これらの合併症をいか

に予防するかについては以下のような報告がある。

A―脳脊髄液の過剰排出

シャントシステムでは，シャントバルブは固定圧よ

りは圧可変式の方がオーバードレナージの予防ならび

に症状改善のために有用であり，圧可変式バルブと

gravitational deviceを比較すると後者の方がオーバー

ドレナージを誘発しにくいという報告がある 1）（CQ15：

シャントシステムを参照）。

B―シャント機能不全

シャント機能不全のもっとも重要な因子として，脳

室腹腔シャント（VPS），脳室心房シャント（VAS）では

適切な脳室穿刺，脳室カテーテルの留置位置に注意を

払う必要がある 2）-5）。脳室穿刺では前角穿刺（frontal

approach）と後角穿刺（parietal approach）で，同等の

正確性が報告されている。前角穿刺ではいずれもフリー

ハンドで行うべきでなく，術前画像の情報から穿刺点

を検討する 6）。ニューロナビゲーションやステレオタク

ティックなどのイメージガイドを用いることは，脳室壁

や脈絡叢などの構造物と干渉の無い適切な位置へ脳室カ

テーテルを留置するのに有用である 7）-11）。

一方，腰部くも膜下腔腹腔シャント（LPS）は，VPSと

比較し脳実質への直接的な侵襲が加わらないため，脳内

出血を引きおこすリスクを考慮しなくて良いというメ

リットがあるが，高齢者が対象となる iNPH患者では脊

シャント術後のシャント機能不全，脳脊髄液の過剰排出，シャント感染に注意を払い，術前から準

備，計画を立てることで避けられる合併症がある（推奨グレード1，エビデンンス総体C）。A

シャント術における合併症を減らすための工夫としてはどのようなものがあるか ?

CQ 2

122


椎変性を高頻度に併存するため，術前に全脊椎の画像診

断を確認し，腰椎側チューブの閉塞や断裂によるシャン

ト機能不全に留意する。透視ガイド下に傍正中到達法の

腰椎穿刺による適切な位置への腰椎カテーテル留置は，

安全性，正確性が高まる 12）。

また脳脊髄液のオーバードレナージによる合併症は，

LPSはVPSより頻度が高く 12），術直後の頭痛症状は腰部

穿刺部硬膜のチューブ脇から皮下への髄液漏が原因とな

る場合が多く，その場合，創部の回復まで安静が必要で

ある。慢性期では頭位・姿勢の変化による静水圧勾配に

よる影響が推察され，圧可変式バルブに加え静水圧勾配

を考慮した適切なシャントシステムが求められる 13）-14）。

C―シャント感染

シャントシステムの感染は，髄膜炎あるいは腹膜感染

症など重症合併症に直接関係する重要な外科的合併症で

ある。皮膚切開の前に抗生物質を使用，二重に手袋を

つける，空気汚染を最小限に抑える手術環境にてあら

かじめシャントデバイスを抗生物質が溶解した生理食

塩水に浸す，抗生物質を手術創へ局所注射するなどのプ

ロトコールは，小児症例だけでなく年齢40～ 88歳（平

均59歳）に対してもシャント感染を予防する効果があっ

た 15）。また抗菌剤含浸シャントカテーテル（antibiotic-

impregnated shunt catheters；AICs）の使用は，小児

分野ではシャント感染率を減少させた報告があり 16）17），

iNPH以外のNPH症例も対象症例に対して，有意に

シャント感染を抑制するといった報告がある 18）。

ただしAICs適応患者は，耐性菌発現のリスクも考慮

し，必要性が高いと判断される患者に限定した適正使用

の遵守が求められる。

［文献］ 1） Lemcke J, Meier U, Müller C, et al : Safety and efficacy of

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11） Wilson TJ, McCoy KE, Al-Holou WN, et al : Comparison of the accuracy and proximal shunt failure rate of freehand placement versus intraoperative guidance in parietooccipital ventricular catheter placement. Neurosurg Focus 41 : E10, 2016


13） Chang CC, Kuwana N, Ito S : Management of patients with normal-pressure hydrocephalus by using lumboperitoneal shunt system with the Codman Hakim programmable valve. Neurosurg Focus 7 : e8, 1999

14） Nakajima M, Miyajima M, Akiba C, et al : Lumboperitoneal

123

14 手術法

Shunts for the Treatment of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus : A Comparison of Small-Lumen Abdominal Catheters to Gravitational Add-On Valves in a Single Center. Oper Neurosurg（Hagerstown） 15 : 634-642, 2018

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16） Kestle JR, Riva-Cambrin J, Wellons JC 3rd, et al : A standardized protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection : the Hydrocephalus Clinical Research Network Quality Improvement Initiative. J Neurosurg Pediatr 8 : 22-9, 2011

17） Kestle JR, Holubkov R, Douglas Cochrane D, et al : A new

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［検索式］PubMed検索 “Hydrocephalus, idiopathic Normal Pressure”［Mesh］ AND（“third ventriculostomy*”OR “endoscopic”）

124


シャントシステム


15

圧可変式バルブの使用を推奨する。低圧での管理が想定される場合には，過剰排出防止機構（抗サイ

フォン／重力デバイスなど）の付加が望ましい（推奨グレード1，エビデンス総体B）。A

iNPHの治療に最適なシャントシステムは何か？CQ 1

第2章―Ⅱ

解説

シャント術を行う場合，症状の改善とともに，いかに

合併症が少ないシャントシステムを選択するかが問題と

なる。現在流通しているのは差圧式バルブであり，圧固

定式と，圧可変式バルブが選択可能である。これに，坐

位や立位の際に生じる過剰排出を防止するためのデバイ

スが付加されることがある。

A―圧固定式／圧可変式バルブ

圧固定式バルブは，単純なメカニズムと低コストが長

所である反面，流量過多や過少の際には，バルブの交

換や新たなバルブの付加が必要となる。2000年代まで

の iNPHを含む交通性水頭症における圧固定式と圧可変

式バルブの比較では，シャント再建率や硬膜下血腫・

水腫の発生率は圧固定式と可変式バルブ間で変わらな

かったものの，これらの症例でも圧可変式バルブ群で

は40％程度の患者に圧設定変更を行うことで合併症の

回避およびシャント効果の発現が達成されていた 1）2）。

7研究，16歳以上の水頭症患者1,702症例における圧固

定式と可変式を比較したメタ解析では，カテーテルトラ

ブルや感染率には有意差はなかったが，過剰または過少

排出およびシャント再建率で圧可変式バルブが有意に

優れていた 3）。2,622症例の小児を含む水頭症患者にお

けるメタ解析では，1年後のシャントサバイバル率，合

併症全般には圧固定式と可変式間で有意差はみられな

かったものの，シャント再建率，過剰・過少排出率は

圧可変式で有意に低く，特に18歳以上の成人患者には

圧可変式が有用と報告された 4）。2018年に発表された

iNPH患者における33研究のメタ解析では，圧固定式と

圧可変式とを比較して症状改善率は変わらないものの

（76％ vs. 74％），硬膜下液貯留率（9％ vs. 12％）や再建

率（12％ vs. 32％）で圧可変式が有意に優れていると報

告された 5）。医療経済面においても，110例のタップテ

スト陽性NPH患者における後方視的な検討で，圧固定

群でシャント再建や硬膜下血腫への手術が必要となった

症例が多く，圧固定式使用により生じた合併症対策に要

するコストは，可変式バルブを使用することによって相

殺されると試算された 6）。

圧可変式バルブの特徴を活かし，身長と体重を基準

125

15 シャントシステム

とした圧設定法や 7）8），初期圧をバルブの最高圧として

徐々に下げていく 9）10）といった過剰排出防止法が有効と

の報告がある（CQ16：シャント術後管理の項を参照）。

患者のADLや症状に応じて圧設定が柔軟に行えること

からも，iNPH患者に対して圧可変式バルブを選択する

ことを推奨する。

B―抗サイフォン／重力デバイス

近年，圧可変式バルブに過剰排出防止機構（抗サイ

フォン／重力デバイスなど）を付加することにより，低

圧に調節した圧可変式バルブ単体よりも硬膜下水腫・血

腫が少なくなり，より安全な管理が可能とのランダム化

比較試験 11）12）および，観察研究 13）-16）が示されている。

しかし，比較対象のバルブ単体群に不利な研究デザイン

であることや，本邦でのSINPHONI研究（VPシャント

＋圧可変式バルブ単体）とSINPHONI-2研究（LPシャン

ト＋サイフォンガード付き圧可変式バルブ）との比較に

おいて，硬膜下水腫・血腫の頻度に差がみられなかった

という報告からも 17），初期より低圧設定にしない場合

には，過剰排出防止機構の使用が必須とまではいえな

い。シャントバルブを比較したメタ解析においても，症

状改善率，硬膜下液貯留率，シャント再建率のいずれに

おいても可変式バルブ単体と過剰排出防止機構の有無に

よる有意差は認められていない 5）。

C―その他のバルブ

その他のバルブ機構として，流量調節バルブは，設置

位置や皮下圧などに流量が左右されることもあり，現在

は単独のバルブとしてほとんど使用されていない。流量

調節バルブと圧固定式バルブを比較し，症状改善率，感

染，シャント機能不全，硬膜下水腫発生率に差がないと

の報告があるものの，いずれもエビデンスレベルの高い

ものではない 18）-20）。圧可変式バルブが使用可能である

以上，現時点で本システムを選択する意義は低い。

［文献］ 1） Pollack IF, Albright AL, Adelson PD : A randomized,

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11） Lemcke J, Meier U, Müller C, et al : Safety and efficacy of gravitational shunt valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus : a pragmatic, randomised, open label, multicentre trial（SVASONA）. J Neurol Neurosurg Psychiatry 84 : 850-857, 2013

12） Delwel EJ, de Jong DA, Dammers R, et al : A randomised

126


trial of high and low pressure level settings on an adjustable ventriculoperitoneal shunt valve for idiopathic normal pressure hydrocephalus : results of the Dutch evaluation programme Strata shunt（DEPSS） trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 84 : 813-817 : 2013

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［検索式］（idiopathic［All Fields］ AND（“hydrocephalus, normal pressure”［MeSH Terms］ OR（“hydrocephalus”［All Fields］ AND “normal”［All Fields］ AND “pressure”［All Fields］） OR “normal pressure hydrocephalus”［All Fields］ OR（“normal”［All Fields］ AND “pressure”［All Fields］ AND “hydrocephalus”［All Fields］））） AND（programmable［All Fields］ AND valve［All Fields］）

127

16 シャント術後管理

シャント術後管理


16

可変式差圧バルブの初期設定は，患者の身長・体重から初期設定圧を推定する初期圧設定早見表に準

拠するのが望ましい（推奨グレード1，エビデンス総体B）。A

iNPHにおける圧可変式バルブの初期圧設定はどうすれば良いか？CQ 1

解説

初期圧設定法については，

①　高圧設定から開始し，症状をみながら徐々に低

下させ至適圧設定を探す

②　身長と体重から求められる初期設定から開始する

③　一定の圧（12cmH20）に固定する。

④　低圧設定から開始し，症状をみながら徐々に上

昇させ至適圧設定を探す

のいずれかが考えられるが，本疾患が脳のコンプライア

ンスが低下した高齢者の疾患であり，オーバードレナー

ジ（OD）リスクを考えると④はすすめられない。

最近，前向き二重盲検試験においてバルブ圧を

20cmH2Oから4cmH2Oへ1ヵ月毎に漸減する群と，

12cmH2Oにバルブ設定を固定した群に分け，6ヵ月目

に臨床症状を評価した報告があった 8）。両群の有効性に

差はないことから，③の120cmH2Oの圧固定で十分で

あり，一見圧調整が不要であるようにも解釈できる。し

かし，バルブ圧の漸減群は，最終的に4cmH20まで下げ

ており①の圧設定を下げながら至適圧を探るものとは

異なること，研究の後半で13％（4/31）がオーバードレ

ナージでドロップ・アウトしていることなどを考慮する

と③の①に対する優位性を証明するものではない。

その他，codman Hakim Programmable Valve（CHPV）

を最高設定から徐々に適正圧に低下させることでODを

最小限に抑えられるが複数回の設定変更が必要との報

告 1）や，Strata valveを用いたVPシャントで，初期設定

をPL1.0で維持した群と初期設定PL2.5から症状改善/

OD発現まで徐々に設定低下させた群を比較すると，両

群間で最終的な改善度は同等であったが，前者でOD合

併症の発現が多く，後者で改善速度が遅い傾向であった

との報告 2）がある。このことはOD症状に対しての安全

面では①が優れているが，至適圧設定に至るまでに時間

がかかり，歩行障害の改善が不十分で転倒リスクが持続

するとも考えられ，個別に最適な初期設定を選択できる

なら，その方が望ましいことも示唆している。

②としては，従来髄液流出抵抗など各種の髄液循環動

態テストや頭蓋内圧に基づいて設定圧を推定する方法が

報告 3）-5）されているが，何れも方法が煩雑で再設定率も

高く，妥当性に疑問が残る。唯一座位状態を基準とした

定量的初期圧設定法が設定変更回数や設定変更幅におい

第2章―Ⅲ

128


て良好な成績を示している 6）。

サイフォン効果の大きい座位を基準とするこの方

法では必然的に高目の設定となるが，Sophy Valve高

圧設定で全例症状の改善をみたという報告，80％以

上の例でCHPVの最終設定圧が150mmH2Oに落ち着

いたという報告 9），CHPVの初期圧を200mmH2Oか

ら月40mmH2Oずつ低下させていった場合，改善の

大半がCHPV 200mmH2Oでみられており，CHPV

120mmH2O以下に下げてもさらなる改善効果は認めら

れなかったという報告 10）からも妥当と考えられる。こ

の座位を基準とした設定法を基礎として身長と体重から

初期圧を推定するquick reference table（初期圧設定早

見表；表1）11）が考案されており，その有用性，安全性

はSINPHONI12），SINPHONI-213）で証明されている。

LPシャントの場合，手術後しばらくの間腰椎穿刺部

からの脇漏れ 14）でOD症状がみられることがある。この

場合は設定圧を一旦200mmH2Oとし，初期圧設定早見

表に準拠した圧に戻すと良い。

BWHT

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110

女　性

140 16 12 9 6 3 （kg）

145 19 16 13 10 7 4

150 19 16 13 10 7 4

155 20 17 14 12 9 6 3

160 20 18 16 13 11 8 5 3

165 20 18 16 14 12 9 6 4

170 20 18 15 13 11 9 6 4

175 20 18 16 14 12 10 8 5

180 （cm） 20 18 16 14 12 10 8

BWHT

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110

男　性

145 20 18 15 12 9 6 3 （kg）

150 20 18 15 12 9 6 4

155 19 16 14 11 8 5 3

160 19 17 14 12 9 6 4

165 20 18 16 14 11 8 6 4

170 20 19 16 14 12 10 7 5

175 20 18 16 14 12 10 7 5

180 （cm） 20 19 17 15 13 11 9

シャントバルブ初期圧設定早見表表1

129


［文献］ 1） Bergsneider M, Black PM, Klinge P, et al : Surgical

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130


解説

1999年の本邦の全国調査では，シャント関連合併

症は18.3％とされており，高齢者が対象となることも

あって比較的頻度が高い 1）。SINPHONIでは，VPシャ

ントに関連した重篤な有害事象は3％（硬膜下血腫，腸

管穿孔，シャント閉塞各1例）に生じ，重篤でないもの

として硬膜下水腫や，起立性頭痛が20％にみられたと

報告されている 2）。

感染について，SINPHONI-2では，LPシャントに関

連した重篤な有害事象は15％（硬膜下血腫2例，カテー

テル逸脱4例，カテーテル断裂1例）に生じ，重篤でな

い有害事象が26％（手術不要の硬膜下水腫・血腫4例，

起立性頭痛10例）にみられたと報告されている 3）。

また，稀な合併症として腹腔カテーテルによる消化管

や膀胱の穿孔 4），聴力障害 5），緊張性気脳症 6）などが報

告されている。

比較的頻度の高いものとして，感染，シャント機能不全，脳脊髄液過剰排泄による頭痛や，硬膜下水

腫・血腫などが考えられる。また，稀な合併症として腹腔カテーテルによる消化管や膀胱の穿孔，聴

力障害，緊張性気脳症などが症例報告されている。A

iNPHに対するシャント後の合併症にどんなものがあるか？CQ 2

［文献］ 1） Miyake H, Ohta T, Kajimoto Y,et al : A clinical survey of

hydrocephalus and current treatment for hydrocephalus in Japan : analysis by nationwide questionnaire. Child’s Nerv Syst 15 : 363-368, 1999

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3） Kazui H, Miyajima M, Mori M, et al : Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus（SINPHONI-2） : an open-label randomised trial. Lancet

Neurol 14 : 585-594, 2015 4） Masuoka J, Mineta T, Kohata T, et al : Peritoneal shunt tube

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5） Van Veelen-Vincent MLC, Delwel EJ, Teeuw R, et al : Analysis of hearing loss after shunt placement in patients with normal-pressure hydrocephalus. J Neurosurg 95 : 432-434, 2001

6） Barada W, Najjar M, Beydoun A : Early onset tension pneumocephalus following ventriculoperitoneal shunt insertion for normal pressure hydrocephalus : a case report. Clin Neurol Neurosurg 111 : 300-302, 2009

131


解説

固定式差圧バルブと可変式バルブの間で直接比較はな

いものの，1999年の全国アンケート調査で既に，可変

式バルブ使用例の合併症発生率が，非使用例に比して低

いと報告されている（15.8％ vs. 21.1％）1）。感染症発生

率 2）-5）やシャント閉塞発生率 4）6）-8）には大きな差はみられ

ないことに加え，後者ではオーバードレナージ（OD）症

状が設定圧を上昇させることで軽快する例があり，最終

的に手術を要したOD症例は，CHPVで1～ 2.7％ 2）3）9），

Sophy Valveで1.4％ 4）と報告されていること，また逆

に症状の改善が不十分な際に設定圧を低下させること

で改善が得られる場合があること 9）が報告されている。

最近はproGAV11）12）やproSA13）の有用性も報告されてお

り，これらにおいても術後の設定変更により症状の改

善や，OD症状の改善が報告されている。VPシャント

でのproGAVとCHPVの比較で，症状の改善に関して

は差がないものの，全経過を通じてproGAV群でOD発

生が少なく，研究が途中で打ち切られるほどの差がみら

れたとの報告 14）があるが，研究デザインの詳細をみる

と，臥位での作動圧は両群間で同一であるが，ODを生

じやすい立位での作動圧が，proGAV群＞300mmH2O

に対してCHPV 100mmH2Oの比較になっており，

proGAV群でODが少ないのは自明の結果で公平な比較

ではない。重力型抗サイフォンバルブの有用性を示すも

のではあるが，CHPVの劣性を示すものではないことに

留意すべきである。

これらの事実を考慮すると，機能的な面では固定式差

圧バルブを選択する理由はない。

1999年の全国アンケート調査では，可変式バルブ（可変式差圧バルブ，抗サイフォン機構付可変式差

圧バルブ，可変式抗サイフォンバルブ）使用例の合併症発生率が，非使用例に比して低いという結果

であった。

特にOD症状に関しては，可変式バルブの設定を上げることで改善する報告が多数みられ，最終的なOD合併症

の頻度は，固定式差圧バルブよりも低くなると考えられる。可変式バルブ間で感染症発生率やシャント閉塞発

生率に大きな差はみられず，合併症出現頻度に関しても，どのようにバルブ圧を設定するかも大きく影響するた

め，比較しがたい。

A

合併症出現頻度はシャントバルブにより差があるか？CQ 3

［文献］ 1） Miyake H, Ohta T, Kajimoto Y,et al : A clinical survey of

hydrocephalus and current treatment for hydrocephalus in Japan : analysis by nationwide questionnaire. Child’s Nerv Syst 15 : 363-368, 1999

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4） S indou M, Guyotatpe l issou I , Chid iac A, et a l : Transcutaneous pressure adjustable valve for the treatment of hydrocephalus and arachnoid cysts in adults. Experiences with 75 cases. Acta Neurochir（Wien） 121 : 135-139, 1993（level.4）

5） Lumenta CB, Roosen N, Dietrich U : Clinical experience with

132


a pressure-adjustable valve SOPHY in the management of hydrocephalus. Childs Nerv Syst 6 : 270-274, 1990（level.4）

6） Malm J, Kristensen B, Karlsson T, et al : The predictive value of cerebrospinal fluid dynamic tests in patients with the idiopathic adult hydrocephalus syndrome. Arch Neurol 52 : 783-789, 1995（level.4）

7） Sprung C, Miethke C, Shaken K, et al : The importance of the dual-switch valve for the treatment of adult normotensive or hypertensive hydrocephalus. Eur J Pediatr Surg 7 : 38-40, 1997（level.4）

8） Zemack G, Romner B : Seven years of clinical experience with the programmable Codman Hakim valve ; A retrospective study of 583 patients. J Neurosurg 92 : 941-948, 2000（level.4）

9） Miyake H, Kajimoto Y, Murai H, et al : Assessment of a Quick reference table algorithm for determining initial postoperative pressure settings of programmable pressure valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus :

SINPHONI subanalysis. Neurosurgery 71 : 722-728, 2012（level.2b）

10） Hashimoto M, Ishikawa M, Mori E, et al : Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus supported by MRI-based scheme ; A prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Res 7 : 18, 2010（level.2b）

11） Lemcke J, Meier U, Müller C, et al : Safety and efficacy of gravitational shunt valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus : a pragmatic, randomised, open label, multicentre trial（SVASONA）. J Neurol Neurosurg Psychiatry 84 : 850-857, 2013

12） Freimann FB, Sprung C : Shunting with gravitational valvescan adjustments end the era of revisions for overdrainage-related events? J Neurosurg 117 : 1197-1204, 2012

13） Kehler U, Kiefer M, Eymann R, et al : PROSAIKA : A prospective multicenter registry with the firstprogrammable gravitational device for hydrocephalus shunting. Clinical Neurology and Neurosurgery 137 : 132-136, 2015

133

17 術後転帰・長期管理

iNPHの術後には，短期的にも長期的にも三徴を含む症候の改善が認められるが，短期転帰は術前

の罹病期間や重症度，タップテストの反応性，典型的画像所見などに影響を受け，長期的転帰は

comorbidityに影響される。症候別改善度は，歩行障害の改善度がもっとも高く，次いで認知障害，

排尿障害の順である（推奨グレード2，エビデンンス総体C）。

術後転帰・長期管理


17

A

iNPH術後の短期的，長期的な転帰，および症候別改善度はどのようになっているか？CQ 1


術後3ヵ月から6年の転帰が報告されている。シャン

ト術後の改善はmodified rankin scale（mRS）などの評

価法では3から6ヵ月でおよそ39～ 81％ 1）-3），1年でお

よそ63～ 84％ 3）-5），2年でおよそ69％ 6），3～ 6年で

およそ60～ 74％ 7）と報告されているが，論文によって

は，対象がわが国や米国のガイドラインにある診断基準

に沿ったものではないものもあり，すなわち特発性では

ない正常圧水頭症が含まれている可能性がある。

シャント術後の症候の改善率は歩行障害がもっとも高

く，評価法がさまざまであるがおよそ60～ 77％ 4）8）9）さ

れている。認知障害においても評価法がさまざまである

が，56～ 69％ 6）9）10）の改善率，排尿障害は52％ 8）の改

善率が報告されている。iNPHに対する治療としては，

シャント術が一定の効果を認めているが，これらの数字

のばらつきは，iNPHの診断やシャント術の方式，症候

の評価法や何を基準に改善したとするかが論文によって

さまざまであるところが大きい。シャント術後の短期

（1年後）の転帰には，シャント術に関係する合併症など

が影響する可能性がある。さらに，罹病期間や重症度，

タップテスト反応性，典型的画像所見（DESH）などにも

影響される 11）-13）。

シャント術後の長期（2年以上）の転帰には，

comorbidityが転帰に大きく影響する。Kiefer co-

morbidity index（CMI）が，3点以下の軽症例であれば

シャント2年後93％は改善し，4点より大きいと術後の

改善率は低く，6点以上の重症例では術後の改善は期待

できないという報告 14）があるが，iNPHのcomorbidity

の大きな要素であるアルツハイマー病などの認知症がこ

の indexには含まれていない。

これまでのシャント術後の評価は，疾患非特異的な尺

度あるいは iNPHに特異的な評価尺度で行われ，また，

歩行障害，認知障害，および排尿障害もさまざまな尺度

で評価されてきたが，実質的な日常生活自立度の一般的

尺度であるmRSによる評価より，シャント効果を敏感

に捉える疾患特異的評価尺度による評価のほうがよい成

績を示す 5）。したがって，現状では共通の尺度で研究間

の比較は困難であり，今後シャント効果を敏感にとらえ

第2章―Ⅳ

134


ることが可能なより簡便な共通の評価法の開発が待たれ

る。当面は，自立度評価をmRSで行い，症状変化の評

価を iNPH重症度分類（iNPH grading scale）16）で評価す

るのがよいと考えられる。

また，シャント術後の長期的転帰は，シャント術に関

係する合併症よりも，臨床的には予測不能な認知症など

の併存疾患に大きく影響される。すなわち，アルツハイ

マー病などの認知症やパーキンソン病などの運動疾患，

機能予後に影響する脳卒中，生命予後に影響する癌など

を併存しているか，またはこれを後に発症するかによっ

てシャント術後の長期の転帰は大きく影響される。手術

前にバイオマーカーを用いてアルツハイマー病などの併

存症の合併を予測したり 2）6）10），臨床的に frailty index

やcomorbidity index14）15）を用いて，転帰予測ができれ

ば，良好な術後転帰をもたらす手術のdecision making

に役立つ可能性がある。

［文献］ 1） Sundstrom N, Malm J, Laurell K, et al : Incidence and

outcome of surgery for adult hydrocephalus patients in Sweden. Bri J Neurosurg 31 : 21-27, 2017

2） Tarnaris A, Toma A, Chapman M, et al : Use of cerebrospinal fluid amyloid- β and total tau protein to predict favorable surgical outcomes in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurosurg 115 : 145-150, 2011

3） Kazui H, Miyajima M, Mori E, et al : Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus（SINPHONI-2） : an open-label randamised trial. Lancet Neurol 14 : 585-594, 2015

4） Klinge P, Hellstrom O, Tans J, et al : One-year outcome in the European multicenter study on INPH. Acta Neurol Scand 126 : 145-153, 2012

5） Hashimoto M, Ishikawa M, Mori E, et al : Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme : a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Research 7 : 18 : 2010

6） Nakajima M, Miyajima M, Ogino I, et al : Cerebrospinal fluid biomarkers for prognosis of long-term cognitive treatment outcomes in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J. Neurol. Sci 357 : 88-95, 2015

7） Gölz L, Ruppert FH, Meier U, et al : Outcome of modern shunt therapy in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus 6 years postoperatively. J Neurosurg 121 : 771-775, 2014

8） Liu A, Samkey EW, Jusue-Torres I, et al : Clinical outcome after ventriculoatrial shunting for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery 143 : 34-38, 2016

9） Shaw R, Everingham E, Mahant N, et al : Clinical outcomes in the surgical treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Clin Neurosci 29 : 81-86, 2016

10） Kazui H, Kanemoto H, Yoshiyama K, et al. : Association between high biomarker probability of Alzheimer`s disease and improvement of clinical outcomes after shunt surgery in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. J. Neurol. Sci 369 : 236-241, 2016

11） Ishikawa M, Hashimoto M, Mori E, et al : The value of the cerebrospinal fluid tap test for predicting shunt effectiveness in idiopathic normal pressure hydrocephalus.Fluids Barriers CNS 9 : 1, 2012



14） Lemcke J, Meier U : Id iopathic normal pressure hydrocephalus（iNPH） and co-morbidity : An outcome analysis of 134 patients. Acta Neurochir suppl 114 : 255-259, 2012

15） Kiefer M, Meier U,Eymann R : Dose idiopathic normal pressure hydrpocephalus always mean a poor prognosis? Acta Neurochir suppl 106 : 101-106, 2010

16） Kubo Y, Kazui H, Yoshida T,et al. Validation of grading scale for evaluating symptoms of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Dement Geriatr Cogn Disord 25 : 37-45, 2008

［検索式］（参考にした二次資料）“idiopathic normal pressure hydrocephalus”［All Fields］ AND（“prognosis”［All Fields］ OR “outcome”［All Fields］） AND（“2000/01/01”［PDAT］ : “2018/12/31”［PDAT］）

135

18 介護保険と社会資源

介護保険と社会資源


18

iNPHに対するシャント術は医療経済的に有効である（推奨グレード2，エビデンンス総体B）。A

iNPHに対するシャント術は医療経済的に有効か否かCQ 1


iNPHは歩行障害，認知障害，排尿障害をきたし，

シャント術にて改善を得ることのできる症候群である。

このように iNPHは治療可能な疾患ということで，これ

までにも医療経済の面からシャント術を検討した報告が

みられる 1）-4）。

PubMedにて “Cost-ef fec t iveness analys is” ,

“idiopathic normal pressure hydrocephalus”にて検

索したところ，iNPHに対するシャント術は医療経済

的に有用であるとする2件の論文が報告されている。

Kameda3）らは，SINPHONIならびにSINPHONI-2研

究の結果をもとに医療経済効果を検討，シャント術後

1年の incremental cost-effectiveness ratio（ICER）は

VPシャントで29,934-40,742 USD/Quality-adjusted

life year（QALY）, LPシャントで58,346-80,392 USD/

QALYであった。また，iNPHに対する治療費（手術費と

介護費の合算）は，非手術群と比較して，VPシャントで

は術後18ヵ月，LPシャントでは術後21ヵ月で黒字化

すると報告している。また，Tullberg4）らはSwedenの

iNPH患者30名のデータをもとに，マルコフモデルを用

いて医療経済効果について検討，€13,000の追加コスト

で2.2年の追加寿命と1.7 QALYを得ると報告している。

第2章―Ⅴ

［文献］ 1） Stein SC, Burnett MG, Sonnad SS : Shunts in normal-

pressure hydrocephalus : do we place too many or too few? J Neurosurg 105 : 815-822, 2006

2） Williams MA, Sharkey P, van Doren D, et al : Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. J Neurosurg 107 : 21-28, 2007

3） Kameda M, Yamada S, Atsuchi M, et al : Cost-effectiveness analysis of shunt surgery for idiopathic normal pressure

hydrocephalus based on the SINPHONI and SINPHONI-2 trials. Acta Neurochir（Wien） 159 : 995-1003, 2017

4） Tullberg M, Persson J, Petersen J, et al : Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochir（Wien） 160 : 509-518, 2018

［検索式］Cost-effectiveness analysis & idiopathic normal pressure hydrocephalus

01 水頭症ガイドライン 第3版 執筆者一覧...

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