譫妄病患的評估與處理

高雄榮民總醫院

高齡醫學中心 洪嘉苑醫師報告

大綱

• 認識譫妄

• 如何評估

• 預防譫妄

• 處理譫妄

定義

譫妄 (delirium)

• 神經行為症候群(neurobehavioral syndrome)

又稱 • Altered mental status, • Acute confusional state, • Sundowning , • Encephalopathy • Acute organic brain syndrome

發生率及盛行率

• 住院期間發生率

• 髖骨骨折: 28% - 61%

• 外科手術:15%-53%

• 內科住院:3 -29%

• 盛行率

• 加護病房

• 有呼吸器: 60-80%

• 無呼吸器: 20-50%

• 安寧病房 :29%

• 社區(> 85 歲): 14%

• 住院: 10-31%

• 長照機構及急性後其照顧: 1-60%

短/長期影響衝擊

• ↑跌倒風險

• ↑住院時間、住院費用

• ↑呼吸器使用期間

• 認知障礙程度↑

• 功能障礙

• 入住機構

• 死亡

• 32-60% 未被識別出來

• 有些個案，整體大腦功能無法回到原來樣子

病因及危險因子

= +

多重原因

高危險群 誘發因素

高危險群

• 多共病

• 酗酒/慢性疼痛/原有心、肺、肝、腎或腦疾病

• 末期疾病

• 人口學特徵: > 65歲；♂

• 老人症候群: 失智、憂鬱、老人被虐、跌倒、曾經譫妄、營養不良、多重用藥、褥瘡、知覺剝削

• 生病前狀態: 不動、功能差、社交隔離

誘發因素

• 急性改變

• 脫水、骨折、低血氧、感染、腦/心缺血、藥物、新陳代謝失調、營養不良、嚴重疾病、休克、無法控制痛、大/小便失禁

• 環境

• 加護病房

• 睡眠剝削

• 約束

誘發相關藥物

• 高風險

• Anti-cholinergics ( anti-histamines, muscle relaxants, antipsychotics

• Benzodiazepines

• Dopamine agnoists

• Meperidine ( Demoerol)

誘發因素(AEIOU tips)

Alcohol 酒精（震顫譫妄）Ammonia ( 氨血症)

Epilepsy 癲癇

Insulin 胰島素（高或低血糖）

Overdose 藥物過量 、hypoxemia、CO2 retention

Uremia 尿毒症（代謝性腦病變之代表）

Trauma or Tumor 頭部外傷或腦部腫瘤

Infection 感染症（中樞神經或全身性）

Psychiatric 精神病

Stroke 中風 10

1. 急性發作

• 突發, 通常數小時或數天 • 病史需確切發生時間

• 24小時內，症狀時好時壞 • 時而清醒

2. 病程波動

3. 注意力不集中

•困難集中注意力、

•轉移注意力 •困難維持(對話或依指示)

86 y/o fall, back pain,

progressive complete bed

ridden within two weeks

4. 意識狀況改變

•意識不清, 減少對周圍環境警覺

5. 思想脫序

• 脫序或不合邏輯言語 • 答非所問 • 想法不明確或不合理的流程 (思想跳躍)

6. 認知缺失

• 無定向感、 記憶缺失、語言障礙

7. 精神運動行為混亂

•高活動力: 不安及警醒

•低活動力(常見): 嗜睡, 併明顯減少活動力

8. 知覺障礙

• 30% Illusions(錯覺) or hallucinations(幻覺)

• 不存在卻感受到

• 視幻覺 (譫妄病人最多),聽幻覺,體幻覺….

妄想

• 錯誤但堅信不移且與社會文化背景不符合的想法

• 被害妄想(delusion of persecution) 最多，嫉妒妄想型（jealousy type )

9. 晝夜顛倒

典型為白天昏睡 夜間失眠 睡眠片段日夜顛倒

10.情緒障礙

• 常見

• 表現為間歇及不穩定的症狀像害怕、偏執、焦慮、憂鬱、不安、淡漠、生氣或欣快

診斷

• 臨床診斷(床旁觀察)

• 無實驗檢查可確診

• 譫妄時常沒被識別出來的原因

• 症狀起伏不定

• 與失智的症狀相似

• 缺正式的智能評估

• 診斷的重要性被忽略

• 臨床上續發問題被低估

意識混亂評估法(Confusion

Assessment Method, CAM) 急性發作且

病程波動

Ia.與平常相比較，是否有任何證據顯示病人精神狀態產生急性變化？

1b.這些不正常的行為是否在一天中呈現波動狀態？意即症狀來來去去或嚴重程度起起落落。

思考缺乏組織

3.病人是否思考缺乏組織或不連貫？如雜亂或答非所問的對話、不清楚或不合邏輯的想法、或無預期的從一個主題跳到另一個主題。

注意力不集中

2.病人是否集中注意力有困難？例如容易分心或無法接續剛剛說過的話。

意識狀態改變

4.整體而言，您認為病人的意識狀態為過度警覺、嗜睡、木僵、或昏迷。

譫妄: Ia+1b+2 皆為「是」，且3或4任何一項為「是」

病理機轉

• 仍未完全瞭解.

• 可能是廣泛結構變異或生理上受損

• 主要假說是

• A. Neurotransmission

• B. Inflammation

• C. Chronic stress

譫妄評估處置流程圖1

監測認知功能

提供支持照顧及預防合併症 尋找危險因子及誘發原因

AEIOU-tips

急性變化

譫妄 身心科問題

N ENGL j MED 354;11

譫妄評估處置流程圖2

• 初步評估

• 病史(包括酒精及BZD，外傷)

• 生命徵象

• 理學及神經學檢查

• 實驗室檢查(肝、腎、血糖及電解質，血液學，尿液)

• 找潛在感染源

找出潛在誘發原因

治療每個找出的潛在原因

有 無

• 甲狀腺功能、葯物濃度、毒物篩檢、NH3、cortisol、vit

B12、血氧

• 心電圖

• 神經影像

• 腰椎穿剌、腦波圖

尋找危險因子及誘發原因

N ENGL j MED 354;11

治療方針 •治療原疾病問題

•針對找出的誘發原因

•避免譫妄合併症

- 儘可能早移除管路

- 避免或治療便秘和尿路阻塞

- 鼓勵良好睡眠衛生、避免安眠葯

• 理想處方- 藥物回顧很重要

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譫妄評估處置流程圖3

提供支持照顧及預防合併症

保護氣道/避免吸入性肺炎

預防脫水 營養支持 皮膚照顧 早日下床

N ENGL j MED 354;11

「 過度不安」處理

• 讓家屬陪伴

• 避免物理性或葯物性約束

• 如無法避免，可用 haloperidol (或 atypical antipsychotoics)

- 對輕度譫妄: 0.25-0.5 mg po or 0.125-0.25 mg IV/IM

- 嚴重譫妄: 0.5-2 mg IV/IM

- additional dosing q 60 min, as required

- assess for akathisia and extrapyramidal effects

- avoid in older persons with parkinsonism

- in ICU, monitor for QT interval prolongation, torsade de pointes, neuroleptic malignant syndrome, withdrawal dyskinesias

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避免約束

• 相對高風險「誘發」譫妄

• 明顯與譫妄的嚴重度有關

• 對譫妄病患使用約束來預防受傷是誤解

• 約束減少: 並沒有增加跌倒

• 「零約束照顧」是標準治療

*Inouye SK, et al. JAMA. 1996;275(11):852–857.

†McCusker J, et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49(10):1327–1334.

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1. 利用鐘、日曆等物品↑定向感

2. 輔具 以促進有效溝通

3. 預防脫水/家屬陪伴 •必要時手餵

4. 增進/協助早期下床活動

5.提供足夠的社交(與人接觸)

6.衛教及支持病患及家屬

夜哭病患住院過程

6/27 7/1

跌倒

無法行走

壓瘡

上下床-

輪椅轉位技巧

7/4

住院

臥床

壓瘡

藉助輪椅或助行器下床活動

7/7 7/9

夜間情緒不安 –哭

夜間情緒不安

全身發抖

7/11

輕度譫妄

7/13

走路

7/12

回女兒家

7/16

憂鬱

藥物過量

譫妄

脫水

謝謝