1000503_急診超音波簡介@嘉基
TRANSCRIPT
急診超音波簡介
原理、心臟、胸部、腹部
新光醫院急診醫學科
陳國智醫師
中華民國醫用超音波學會指導醫師
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急診超音波的角色為何 ?
2
臨床情境
• 50M, MVA patient, HR 130bpm, BP 70/40
– Internal bleeding ?
• 85M, sudden onset right flank pain, 8/10
– Renal colic or AAA ?
• 48F, RUQ pain with fever
– Cholecystitis ?
• 28F, low abdominal pain with shock, EIA (+)
– Ectopic pregnancy ?
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急診超音波三部曲
•操作者
–熟悉超音波的機器
•判讀者
–熟悉超音波影像及解剖學
•決策者
–與臨床工作整合協助決策 4
超音波儀器認識
工欲善其事必先利其器
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新光急診超音波儀器
Aloka SSD 900 Toshiba Nemio
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急診超音波使用規範
請熟悉操作面板並保持清潔
7
急診超音波使用規範
請熟悉操作面板並保持清潔
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超音波探頭
腹超探頭 心超探頭
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急診超音波使用規範
請協助更換熱感應紙 請協助補充傳導膠
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急診超音波使用規範
請小心愛護探頭
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急診超音波使用規範
請小心愛護探頭及機器
探頭基部請至少每兩週更換
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Troubleshooting
Printer有電，超音波沒電 ?
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超音波影像的基本認識
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基本超音波名詞認識
Hyperechoic Isoechoic
Hypoechoic Anechoic
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基本超音波名詞認識
Acoustic shadow: 音陰 Lateral shadow: 外側陰影
Acoustic enhancement: 回音增強
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認識超音波假影(artifacts)
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正確的記錄:
影像截取 & 適當描述缺一不可
頭 腳 右 左
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影像記錄重點: 重要標的擺中間
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要了解掃描和設定對影像的影響
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超音波基本掃描介面
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超音波掃描步驟要有系統
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Landmarks of the chest wall
• Lung surface: 1500cm2
• Position: as stethoscope
• 9 areas – Anterior zone (1-4)
– Lateral zone (5,6)
– Posterior zone (S,M,L)
• 4 stages – 1. anterior
– 2. lateral
– 3. portion of posterior
– 4. posterior
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Landmarks of the chest wall
• Lung surface: 1500cm2
• Position: as stethoscope
• 9 areas – Anterior zone (1-4)
– Lateral zone (5,6)
– Posterior zone (S,M,L)
• 4 stages – 1. anterior
– 2. lateral
– 3. portion of posterior
– 4. posterior
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姿勢與呼吸對掃描的影響
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正常的解剖構造與掃描重點
複習相關的解剖學
對於超音波的學習有很大的助益
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肝臟的解剖學
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正常肝臟超音波影像
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膽囊掃描方法
• 西洋梨狀
• 長徑: 62.3±10.3 mm
• 短徑: 20.3± 5.1 mm
• 厚度: < 2 mm
(進食後: 4~7 mm)
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膽囊正常影像
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膽管掃描方法
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膽管正常影像
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脾臟正常影像
• 正常值:
a 40.8±7.8mm
b 30.6±6.8mm
c 83.6±10.6mm
• Spleen index
a * b > 20 cm2
c * b > 30 cm2
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脾臟掃描重點
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胰臟正常影像及掃描重點
正常值: 頭部 25mm
體部 14mm
尾部 15mm
胰管正常值: ﹤2 mm
指標: 脾靜脈
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腎臟正常影像
• 右腎
– 長徑: 10.2 ±0.96 cm
– 短徑: 4.2 ± 0.69 cm
• 左腎
– 長徑: 10.6 ± 0.98 cm
– 短徑: 4.8 ± 0.62 cm
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腎臟掃描重點
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腎上腺正常影像及掃描重點
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血管分佈影像
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膀胱
• 膀胱容積
– 長 * 寬 * 高 * 0.75
– Error 15~30 %
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骨盆腔掃描
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中空器官 (胃)
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中空器官 (闌尾、大腸、小腸)
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Normal Landmark
Bat sign
Rib
Pleural line
A-line
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Normal dynamic lung pattern
Lung sliding: all-or-nothing rule
”Seashore sign”
Rule out pneumothorax 45
超音波檢查的
好處和缺點為何??
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超音波檢查的好處
• 隨時可做
• 非侵入性
• 即時動態
• 具移動性
• 可同時急救
• 無放射暴露
• 可協助穿刺
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超音波不是萬能丹
• 影響檢查資訊的因素
– 操作能力
– 病患條件
– 機器性能
• 超音波的盲點
– 物理學
– 解剖學
– 操作技術
– 影像判讀能力
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初學者的缺點
• 技術 – 探頭移動太快
– 探頭握太緊
– 力道拿捏
– 重複觀察相同地方
– 見樹不見林
• 心態 – 未考量病患心理
– 對機器不熟悉
– 不注重保養
– 記錄不確實
– 不尋求協助
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ACEP 2008 EUS guidelines
Ann Emerg Med. 2009;53:550-570 50
初學者在急診超音波EUS
(Emergency Ultrasound)的應用
Hx & PE形成impression，
然後用EUS來回答Yes or No
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急診超音波在外傷的應用
• 請問最重要的目的為何 ?
1. 診斷有無氣胸
2. 診斷有無游離液體
3. 診斷有無長骨骨折
4. 診斷有無肝臟破裂
5. 診斷有無腹腔內游離空氣
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外傷時應用 (FAST)
FAST-EFAST-FASTER
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急診超音波在主動脈急症的應用
• 請問最重要的目的為何 ?
1. 診斷有無胸部主動脈瘤
2. 診斷有無腹部主動脈瘤
3. 診斷有無主動脈瘤破裂
4. 診斷有無主動脈剝離
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急診超音波在泌尿急症的應用
• 請問你最常應用在下列何種情境 ?
1. 診斷有無水腎
2. 診斷水腎的原因
3. 診斷有無腎結石
4. 診斷急性腎衰竭的原因
5. 診斷有無產氣性腎盂腎炎
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水腎 (Hydronephrosis)
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急診超音波在急救時的應用
• 在急救時，你認為超音波最主要的應用為何 ?
1. 診斷有無心包膜填塞
2. 診斷有無張力性氣胸
3. 診斷有無肺栓塞
4. 分辨Asystole或PEA
5. 終止CPR
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急救時應用 (Cardiac Arrest)
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執行EUS應該注意的事情
• EUS不在取代正式的超音波檢查
• EUS是在協助急診醫師回答某些特定的問題
• 養成二分法(Binary thinking)的習慣進行EUS
• 認清操作者的經驗及儀器設備的限制是影響
EUS檢查結果的重要因素
• EUS的執行應對臨床處置有影響時才有價值
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練習形成二分法的臨床問題(yes-no)
有助於初學者EUS的正確使用
臨床情境 正確提問(yes-no) 錯誤的提問
嚴重上腹痛 有無AAA 什麼原因導致腹痛
腹部鈍傷(FAST) 有無free fluid 有無實質/或中空器官受傷
腳腫痛 有無膝蓋上的DVT 什麼原因導致腳痛
髖關節痛 有無effusion 是否有感染
休克和胸痛 有無pericardial tamponade 有無心肌梗塞
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進階EUS應以整合性應用為主
Problem or Symptom-oriented
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The RUSH Exam Rapid Ultrasound in SHock
in the Evaluation of the Critically l l l
Step 1: The pump
Step 2: The tank
Step 3: The pipes
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56 64
RUSH Step 1: Evaluation of the Pump
A. Parasternal views
– Long/ short axis
B. Subxiphoid view
C. Apical view
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RUSH Step 1: Evaluation of the Pump
• ‘‘Effusion around the pump’’
– evaluation of the pericardium
• ‘‘Squeeze of the pump’’
– determination of global left
ventricular function
• ‘‘Strain of the pump’’
– assessment of right ventricular
strain
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56 66
RUSH Step 2: Evaluation of the Tank
A. IVC long axis
B. FAST/RUQ
– Add pleural view
C. FAST/LUQ
– Add pleural view
D. FAST/Pelvis
E. Pneumothorax
Pulmonary edema
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RUSH Step 2: Evaluation of the Tank
• ‘‘Fullness of the tank’’ – evaluation of the inferior cava
and jugular veins for size and collapse with inspiration
• ‘‘Leakiness of the tank’’ – FAST exam and pleural fluid
assessment
• ‘‘Tank compromise’’ – pneumothorax
• ‘‘Tank overload’’ – pulmonary edema
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56 68
RUSH Step 3: Evaluation of the Pipes
A. Suprasternal aorta
B. Parasternal aorta
C. Epigastric aorta
D. Supraumbilical aorta
E. Femoral DVT
F. Popliteal DVT
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RUSH Step 3: Evaluation of the Pipes
• ‘‘Rupture of the pipes’’
– aortic aneurysm and
aortic dissection
• ‘‘Clogging of the
pipes’’
– venous
thromboembolism
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56 70
新光急診超音波訓練計劃
介紹及經驗分享
負責人: 陳國智醫師
中華民國醫用超音波學會指導醫師
王宗倫主任
張志華主任
連楚明副主任
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W4下午固定急診超音波教學
基礎課程 (含Hand-on practice)
急診超音波之介紹 及基本認識
急診超音波在外傷之應用
急診超音波在腹主動脈瘤之應用
急診泌尿系統超音波之應用
急診肝膽超音波之應用
急診心臟超音波之應用
急診婦產科超音波之應用
急診超音波在深部靜脈栓塞之應用
急診超音波在骨骼軟組織之應用
急診超音波在緊急處置之應用
進階課程 (整合臨床決策)
急診超音波在急救時之應用
急診超音波在兒科急症之應用
急診超音波在胃腸道之應用
急診超音波在胸腔急症之應用
急診超音波在休克評估之應用
急診超音波在感染控制之應用
急診超音波在急性腹痛之應用
急診超音波在呼吸急症之應用
急診超音波在睪丸急症之應用
急診超音波在眼部急症之應用
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每月SKH-EUS schedule
• 每月第一個星期四:
– EUS教學(1)。急診超音波之介紹 & 超音波基本認識
• 每月第二個星期四:
– EUS教學--基礎課程(2)至(9)每月依序輪一個主題
• 每月第三個星期四:
– EUS教學--進階課程(11)至(20)每月依序輪一個主題
• 每月第四個星期四:
– EUS教學_Challenging cases & Journal Reading
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Hand-on Practice
1. Describe
2. Demo
3. Do
1
2 3
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推薦讀物-Emergency Medicine
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推薦讀物-Emergency Medicine
78
推薦讀物-Emergency Medicine
79
推薦讀物-Critical Care
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Take Home Message
• 急診超音波是急診臨床工作不可或缺的利器
• 學好超音波的第一步，熟悉儀器操作和保養
• 超音波為理學檢查的延伸
• Hx & PE形成impression後，才利用超音波來回答Yes or No
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