SISTEM KONDUKSI

ARITMIAAdalah gangguan denyut jantung yang meliputi frequensi, irama dan konduksi yang dapat ditimbulkan oleh karena gangguan pengeluaran / pembentukan inpuls maupun gangguan sistem hantaran / konduksi atau keduanya.

Klasifikasi aritmia ( sesuai dengan prognosis )1. Aritmia minor

Ini tidak memerlukan tindakan segera sebab tidak mengganggu sirkulasi dan tidak berlanjut ke aritmian yang serius, biasanya tidak memerlukan terapi

2. Aritmia mayorDapat menimbulkan gangguan penurunan curah jantung & dapat berlanjut ke aritmia yang mengancam jiwa. Memerlukan tindakan segera dan terapi.

3. Aritmia mengancam jiwaAritmia yang memerlukan resusitasi segera untuk mencegah kematian

Disritmia dibagi 2 yaitu1. Disritmia yg disebabkan oleh gangguan pembentukan impuls.Impuls yang berasal dari Sino Atrial Node ( SA Node ):• Sinus Takikardi ( ST )• Sinus Bradikardi ( SB )• Sinus Aritmi• Sinus Arrest• Impuls yang berasal dari Atrium:

– Atrial Ekstra Sistole ( AES)– Paroksismal Atrial Takikardi ( PAT )– Atrial Flutter– Atrial Fibrilasi ( AF )

• Atrial Fibrilasi Rafid Ventrikular Respon• Atrial fibrilasi Normo Respon• Atrial Fibrilasi Slow Respon

– Atrial Wandering Pacemaker

Impuls yang berasal dari Atrio Ventrikuler Node (AV Node)• Junctional Rhytm ( JR )• Junctional Ekstra Sistol ( JES )• Acceleratid junctional Rithym• Junctional Takikardi ( JT )• Junctional bradikardi ( JB )Impuls yang berasal dari Supra Ventrikel:• Supra Ventrikel Ekstra Sistol ( SVES )• Supra Ventrikel Takikardi ( SVT )Impuls yang berasal dari Ventrikel:• Idio Ventrikel Ritmi ( IVR )• Ventrikel Stanstil• Acceleratid Idio Ventrikel Rithym• Ventrikel Ekstra Sistol ( VES ) ( VES Bigemini, Trigemini, Multifokal, Unifokal, Konsekutif, Quadrigemini

dan R on T )• Ventrikel takikardi ( VT )• Ventrikel Flutter• Ventrikel Fibrilasi

2. Disritmia karena gangguan sistem konduksi atau hantaran:

Impuls yang berasal dari Sino Atrial Node :• Sino Atrial Blok

Impulsyang berasal dari Atrio Ventrikular Node :• AV Blok Derajat 1 / First Degree AV Blok• AV Blok Derajat 2 Mobit I / Secon Degree AV Blok mobitz 1• AV Blok Derajat 2 Mobit II / Secon Degree AV Blok mobitz II• AV Blok Derajat 3 / Total AV Blok / Third Degree AV Blok.

Impuls yang berasal dari Inter Ventrikuler• RBBB ( Right Bundle Branch Block )• LBBB ( Left Bundle Branch Block ) - LPHB ( Left Posterior Hemi Block ) - LAHB ( Left Anterior Hemi Block )• Bifasikuler Block• Trifasikuler Block

Irama : teratur Frekwensi (HR) : 100 – 150 x/menit Gelombang P : normal,setiap gel P selalu

diikuti gel QRS dan T Interval PR : normal (0,12 – 0,20 detik)

Gelombang QRS : normal (0,06 – 0,12 detik) Semua gelombang sama

  Sinus Takikardi (ST)

    

  Irama : TeraturFrekwensi (HR) : < 60 x/menit Gelombang P : normalInterval PR : normal (0.12 – 0,20 detik)Gelombang QRS : normal (0.06 – 0.12 detik)

Sinus Bradikardi (SB)

Sinus Aritmia

Irama : tidak teratur Frekwensi (HR) : antara 60 – 100 x/ menit

Gelombang P : normal Interval PR : normal ( 0,12 – 0,20 detik )

Gelombang QRS : normal ( 0,06 – 0.12 detik ) Semua gelombang sama

Sinus Arrest

Irama : teratur, kecuali pada yang hilang Frekwensi (HR) : biasanya < 60 x/ menit Gelombang P : normal, kecuali pada yang

hilang Interval PR : normal, kecuali pada yang

hilang Gelombang QRS : normal (0,06 – 0,12 detik) Hilang satu atau beberapa gelombang P, QRS, T tidak

menyebabkan kelipatan jarak antara R – R

Ektrasistol Atrial (AES/PAB/PAC))

Irama : tidak teratur, karena ada irama yang timbul lebih

awal Frekwensi (HR) : tergantung irama dasarnyGelombang P : bentuk berbeda dari irama dasarInterval PR : normal atau memendek Gelombang QRS : normal (0,06 – 0,12 detik)

      

Irama : tidak teraturFrekwensi (HR) : bervariasiGelombang P : tidak normal atau tidak adaInterval PR : tidak dapat dihitungGelombang QRS : normal (0,06 – 0,12 detik)

ATRIAL FIBRILLATION ( AF )

      Irama : teraturFrekwensi (HR) : 150 – 250 x/ menitGelombang P : sukar dilihat, kadang terlihat tetapi kecilInterval PR : tidak dapat dihitung atau memendekGelombang QRS : normal (0,06 – 0,12 detik)

Supra Ventrikuler Takikardia/SVT

      Gambaran EKG : awalnya normal tiba-tiba berubah menjadi SVT

Paroxismal Atrial Takikardi ( PAT )

     Irama : biasanya teratur, bisa juga tidakFrekwensi (HR) : bervariasi ( bisa normal , lambat

atau cepat)Gelombang P : tidak normal , seperti gigi gergaji,

teratur dan dapat dihitungInterval PR : tidak dapat dihitungGelombang QRS : normal (0.06 – 0,12 detik)

Atrial Flutter

Atrial Wandering Pacemaker

• Irama : Teratur• Frekwensi HR : 60 – 100 x/menit• Gel. P : Tidak normal, bentuk /

ukuran / posisinya tidak sama. Hal ini menunjukan bahwa impulsnya berasal dari tempat yang berbeda.

• Interval PR : Normal tetapi dapat bervariasi

• Gel. QRS : Normal ( 0,06 – 0,12 detik )

Atrial Wandering Pacemaker

Irama Junctional (JR)

Irama : teratur

Frekwensi (HR) : 40 – 60 x/ menit

Gelombang P : terbalik di depan, di belakang atau menghilang

Interval PR : < 0,12 detik /atau tidak dapat dihi

Gel QRS : normal (0,06 – 0,12 detik)

      Irama : teratur Frekuensi ( HR ) : 20-40x/menitGelombang P : tidak ada Interval PR : tidak adaGelombang QRS : lebar, >0,12 detik

Irama Idioventrikuler ( IVR )

   

  Irama : tidak teratur karena ada irama

yang timbul > awalFrekuensi ( HR ) : tergantung irama dasar ]Gelombang P : tidak adaInterval PR : tidak adaGelombang QRS : lebar > 0,12 detik, bentuk aneh

Ekstrasistole Ventrikuler ( VES/ PVB/ PVC )

6 bentuk Ekstrasistole Ventrikuler( VES ) yang berbahaya :

VES > 6x/menit

VES BIGEMINI

1 NORMAL, 1 VES

VES Multifokal

BENTUK VES BERBEDA-BEDA,KARENA FOKUS IMPULS YANG BERBEDA-BEDA

VES Consecutif ( salvo )

VES 2 BERTURUT-TURUT

VES R on T

VES MUNCUL KETIKA GEL T BELUM SELESAI (KONTRAKSI VENTRIKEL TERJADI SAAT REPOLARISASI VENTRIKEL BELUM SELESAI)

VES Trigemini

2 NORMAL, 1 VES

 

Irama : teraturFrekuensi ( HR ) : > 100-250x/menitGelombang P : tidak adaInterval PR : tidak adaGelombang QRS : lebar , > 0,12 detik

Takikardi Ventrikel ( VT )

 

Irama irregularFrekwensi lebih dari 200x/menitKomplek QRS lebarKeadaan ini sangat cepat dan berubah ke

VF atau asystole

Torsade de pointes

    

 Irama : tidak teraturFrekuensi ( HR ) : > 350x/menit sehingga tidak bisa dihitungGelombang P : tidak adaInterval PR : tidak adaGelombang QRS : lebar dan tidak teratur

Fibrilasi Ventrikel (VF)

Right Bundle Branch Block (RBBB)

Irama : teraturFrekuensi ( HR ) : umumnya normal antara 60 - 100x/menitGelombang P : normal,setiap gel. P selalu diikuti gel.QRS,TInterval PR : normal ( 0,12-0,20 detik )Gelombang QRS : lebar (>0,12 detik ) Ada bentuk rSR ( M shape ) di V1&V2Gelombang S : lebar dan dalam di Lead I,II,aVL,V5 dan V6Perubahan ST segmen dan gel. T di V1&V2

Incomplete right bundle branch block

Right bundle branch block

Left Bundle branch Block ( LBBB )

 Irama : teraturFrekuensi ( HR ) : umumnya normal antara 60-100x/menitGelombang P : normal , setiap gel. P selalu diikuti gel. QRSInterval PR : normal ( 0,12-0,20 detik )Gelombang QRS : lebar ( > 0,12 detik )

Ada bentuk rSR ( M shape ) di V5&V6Gelombang Q : dalam dan lebar di V1&V2Perubahan ST segmen dan gel. T di V5 &V6 

Blok Atrio Ventrikuler ( AV Blok ) Derajat 1

Irama : teratur

Frekuensi : umumnya normal antara 60-100x/mnt

Gel P : normal

Interval PR : memanjang > 0,20 detik

Gel QRS : normal ( 0,06-0,12 detik )

Blok Atrio Ventrikuler ( AV Blok ) Derajat 2 Tipe Mobitz I ( Wenckebah )

Irama : tidak teraturHR : normal/ < 60x/menitGel P : normal, tetapi ada 1 gel P yang tidak

diikuti gelombang QRS, kemudian

siklus makin panjang diulangGel QRS : normal ( 0,06-0,12 detik )

Blok Atrio Ventrikuler ( AV Blok ) Derajat 2 Tipe mobitz 2

Irama : tidak teratur, kadang teraturHR : < 60 x/ menitGel P : normal tetapi ada 1/ lebih gel P yang tidak

diikuti gel QRS

Interval PR : normal/memanjang secara konstanGel QRS : normal ( 0,06-0,12 detik )

Mobitz II atrioventricular block

Blok Atrio Ventrikuler Derajat 3 ( Total AV Block )

Irama : teraturHR : < 60x/menitGel P : normal, tetapi gel. P dan QRS berdiri

sendiri – Sendiri.Interval PR: berubah-ubahGel QRS: normal/ memanjang > 0,12 detik

Wolff-Parkinson-White syndrome

Indikasi • Obat utama pada sinus bradikardi (kelas 1). • Mungkin memiliki efek pada AV blok pada level

nodal (kelas 2A) atau asistol ventrikuler. • Tidak efektif pada tingkat blok infranodal

(mobitz tipe 2) dan AV blok derajat 3. • TIDAK DIBERIKAN SAAT HENTI JANTUNG /

RESUSITASI (ACLS AHA 2010)

Efek Samping• Hati-hati pemberian pada hipoksia dan iskemia

karena iskemia dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokard.

• Hindari pada bradikardia hipotermi.

Sulfas atropin

Cara Pemberian • Pada bradikardi simtomatik diberikan 0,5

mg IV (2 ampul), dapat diulang setiap 3-5 menit.

• Dosis maksimal 3 gram.• Pemberian dapat melalui ETT dengan

dosis 2-3 x dosis IV; diencerkan dalam 10 ml saline normal.

Sulfas atropin

Epinefrin

Mekanisme kerja• Epinefrin HCl merangsang reseptor dan

adrenergik. • Reseptor meningkatkan aliran darah ke

miokard dan otak selama RJP.• Reseptor mempunyai efek yang kontroversial,

meningkatkan kerja miokard meningkatkan kebutuhan O2 miokard mengurangi perfusi subendokard.

Dosis• Cardiac arrest

Epinefrin HCl 1 mg (1 ml dari 1 : 1.000) bolus IV, diberikan setiap 3-5 menit, dibilas (flush) dengan 20 ml cairan IV.

Dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan: 1 mg dalam 250 ml NaCl 0,9% atau D5W, diberikan mulai 1 g/menit IV, dinaikkan 3-4 g/ menit IV.

• Non-cardiac arrest atau bradikardia simtomatikEpinefrin HCl 1 mg (1 ml dari 1 : 1.000) dalam 500 ml NaCl 0,9% atau D5W, diberikan mulai 2 g/ menit IV, dapat dinaikkan sampai 20 g/ menit IV.

Epinefrin

Mekanisme kerja•Mirip chatecolamin dan prekursor kimia norepinefrin, bekerja merangsang reseptor α dan β adrenergik, juga reseptor spesifik dopaminergik DA1 dan DA2.

•Kekuatan efek dopamin terhadap reseptor adrenergik dan reseptor dopamin perifer tergantung besar dosis pemberiannya.

•Dopamin tidak dapat disatukan dengan bikarbonat natrikus dan larutan alkalin

tidak aktif

Dopamin

Dosis• Dopamin 2-4 µ/kgBB/menit IV,

efek dopaminergik pada renosplanik; efek vasodilatasi pada oliguria;

• Dopamin 5-10 µ/kgBB/menit IV, mempunyai efek β1 dan β2; meningkatkan resistensi vaskular sistemik.

• Dopamin 10-20 µ/kgBB/menit IV, mempunyai efek α; mengakibatkan

vasokonstriksi arteriol dan splanikus.• Bradikardia simtomatik: 2-20 µ/kgBB/menit IV

Dopamin

Indikasi• Obat utama pada takikardi dengan QRS sempit,

PSVT (Paroksismal Supraventricular Tachycardia).

• Efektif untuk menghentikan proses masuk kembali (reentry) yang terjadi pada nodus AV dan nodus SA.

• Tidak mempunyai efek pada AF, AFl, atau VT.

Efek Samping• Flushing• Periode asistol atau bradikardi.• Periode transien sinus bradikardi dan ventrikel

ektopik bisa terjadi setelah terminasi SVT.• Aman pada ibu hamil

Adenosin

Kontraindikasi• Blok AV derajat 2 atau 3• Takikardi yang disebabkan karena obat.

Dosis • Letakan pasien pada posisi Trendelenburg

sebelum pemberian obat.• Bolus 6 mg adenosin (10 mg ATP) IV cepat

dalam waktu 1-3 detik diikuti bolus saline normal 20 ml, kemudian lengan diangkat.

• Bila diperlukan, dosis kedua 10 mg adenosin (20 mg ATP) IV dapat diberikan dengan jarak 1-2 menit setelah pemberian dosis pertama.

Adenosin

Indikasi• Digunakan secara luas untuk fibrilasi atrial (new

onset) dan takiaritmia ventrikuler. • Pemberian direkomendasikan pada :

• Pengobatan VF yang refrakter, atau VT tanpa nadi.

• Pengobatan VT yang polimorfik dan takikardi dengan QRS lebar yang tidak jelas sumbernya (unknown origin).

• Sebagai obat pendukung pada kardioversi elektrik kasus-kasus SVT dan PSVT.

• Takikardi atrial multifokal dengan fungsi ventrikel kiri yang baik.

• Mengkontrol kecepatan nadi pada fibrilasi atrial.

Amiodaron

Efek Samping• Vasodilatasi dan hipotensi • Memiliki efek negative inotropik • Memilki efek memperpanjang interval QT

Dosis• Henti jantung: 300 mg IV cepat (diencerkan dengan 20-30 ml dekstrose 5%). Pertimbangkan pemberian berikutnya sebanyak 150 mg IV dalam 3-5 menit. • Kompleks QRS lebar yang stabil: Bolus 150 ml IV dalam 10 menit, dapat diulangi 150 mg IV interval 10 menit jika diperlukan. Dosis pemeliharaan 360 mg IV selama 6 jam (1 mg/menit), dilanjutkan 540 mg IV dalam 18 jam (0,5 mg/menit). • Dosis kumulatif maksimum 2,2 gram IV/24 jam.• Jangan diberikan secara bersamaan dengan procainamide.

Amiodaron

Indikasi • Obat alternatif untuk PSVT dengan tekanan

darah yang adekuat & fungsi ventrikel kiri yang baik.

• Mengontrol respons ventrikel pada pasien dengan fibrilasi atrial, fluter atrial, atau multifokal atrial takikardia.

Kontraindikasi dan Efek Samping• Jangan digunakan pada takikardi dengan QRS

kompleks yang lebar yang tidak diketahui sumbernya (uncertain origin).

• Jangan diberikan pada WPW dan fibrilasi atrial, sick sinus syndrome, atau AV blok derajat 2 dan derajat 3.

• Dapat menyebabkan hipotensi.

Verapamil

Cara Pemberian • 2,5-5 mg IV bolus selama lebih dari 2 menit. • Dosis berikutnya 5-10 mg IV jika diperlukan

dengan interval waktu 15-30 menit dari pemberian dosis pertama. Dosis maksimum 20 mg IV.

• Alternatif: 5 mg bolus tiap 15 menit dengan total dosis 30 mg.

• Pada usia lanjut obat diberikan selama lebih dari 3 menit.

Verapamil

Indikasi • Mengkontrol respons ventrikel pada AF dan AFl. • Dapat menghentikan reentrant arrhythmia pada

tingkat AV nodal. • Obat alternatif untuk PSVT dengan tekanan darah

yang adekuat & fungsi ventrikel kiri yang baik.

Perhatian• Jangan digunakan pada QRS kompleks lebar

dengan sumber yang tidak jelas (uncertain origin).

• Jangan diberikan pada pasien dengan sindrom Wolf-Parkinson-White dengan AF atau flutter atrial, sick sinus syndrome atau pasien dengan blok AV.

• Hipotensi akibat vasodilatasi perifer.

Diltiazem

Cara Pemberian • Untuk mengkontrol denyut nadi diberikan 15-20

mg (0,25 mg/kg) IV selama lebih dari 2 menit. • Dapat diulangi 15 menit kemudian dengan dosis

20-25 mg (0,35ml/kg) selama lebih dari 2 menit. • Dosis pemeliharaan 5-15 mg/jam, dititrasi sesuai

dengan denyut nadi. • Dapat diencerkan dengan dekstrose 5% atau

saline normal.

Diltiazem

Indikasi• Diberikan pada henti jantung dengan irama

VF/VT tanpa nadi. • Bisa juga diberikan pada VT dengan

hemodinamik stabil atau takiaritmia dengan kompleks QRS lebar dengan tipe yang tidak jelas.

• Dapat diberikan melalui selang endotrakeal.

Perhatian• Dosis dikurangi pada pasien dengan fungsi hati

yang menurun, maupun fungsi ventrikel kiri yang menurun.

• Pemberian pencegahan pada infark miokard akut tidak dianjurkan.

Lidokain

Cara Pemberian • Dosis awal 1-1,5 mg/kg BB IV bolus. • Untuk VF refrakter: 0,5-0,75 mg/kg IV diulangi

5-10 menit kemudian, dengan dosis maksimum 3 mg/kgBB.

• Dosis tunggal 1,5 mg/kg BB IV pada henti jantung.

• Pemberian melalui ETT 2-4 mg/kg BB.

• Pada aritmia VT stabil, QRS kompleks lebar dengan tipe yang tidak jelas, atau ektopi yang signifikan:

dosis 0,5-0,75 mg/kg BB IV sampai 1-1,5 mg/kg BB IV, diulangi setiap 5-10 menit dengan total dosis 3 mg/kg.

• Dosis pemeliharaan 1-4 mg/menit IV (30-50 ug/kgBB/menit) diencerkan dalam D5/saline normal.

Lidokain

Indikasi• Angina pektoris tidak stabil atau infark miokard akut. • Sebagai antiangina dan mengurangi terjadinya VF. • Mengurangi non-fatal-reinfark dan iskemia berulang.• Untuk merubah irama dari PSVT, AF, AFl menjadi sinus.

Kontraindikasi dan Efek Samping• Pemberian bersamaan dengan obat penghambat kalsium

secara IV dapat menyebabkan hipotensi. • Cegah pemberian pada kondisi bronkospasme. • Kontraindikasi jika nadi < 60 x/menit, tekanan darah <100

mmHg,, blok AV derajat 2 atau 3.• Kontraindikasi pada sindrom koroner akut yang

disebabkan kokain.

Penghambat β

Dosis • Metoprolol (regimen untuk IMA)

• Dosis awal: 5 mg IV secara lambat dan dapat diulang 5 menit kemudian sampai total dosis 5 mg.

• Per oral: 2x50 mg untuk 24 jam, kemudian dapat ditingkatkan menjadi 2x100 mg.

• Atenolol (regimen untuk IMA)• 1x50 mg per oral, dapat dinaikkan menjadi

1x100 mg.• Bisoprolol

• 1x1,25 mg per oral, dapat dititrasi hingga 1x10 mg.

Penghambat β

Dosis• Pada henti jantung (jika terjadi

hipomagnesemia) atau torsades de pointes.• Torsades de pointes (tanpa henti jantung):

bolus 1-2 g dicampur dalam 50-100 cc D5W, diberikan selama lebih dari 5-60 menit IV. Lanjutkan dengan 0,5-1 g per hari IV.

Magnesium Sulfat

DigoksinMekanisme kerja• Menurunkan ventricular rate pada AF /

AFl. • Keracunan digitalis dapat

mengakibatkan aritmia ventrikular sampai henti jantung.

Dosis• Bolus 0,5 mg IV, dapat diulang 4-8 jam

kemudian dengan dosis 0,25 mg IV. • Dosis maksimal 1,25 mg/24 jam IV.• Kurangi dosis hingga 50% bila

digunakan bersamaan dengan amiodaron atau pada insufisiensi renal.