中華民國心律醫學會

本

期

摘

要

發　行　人：陳 適 安Shih-Ann Chen

發行單位：中華民國心律醫學會(Taiwan Heart Rhythm Society)地　　址：台北市北投區石牌路二段201號

電　　話：886-2-28749666　　886-2-77353879網　　址：www.thrs.org.twI S S N ：2 2 2 3 - 0 1 3 0

July 2011T a i w a n H e a r t R h y t h m S o c i e t y

國 內郵 資 已 付

5652台北郵局許可證台北字第　　號

印 刷 物

Arrhythmia News總編輯：林彥璋Yenn-Jiang Lin 黃金隆Jin-Long Huang本期主編：邱舜南Shuenn-Nan Chiu 編　輯：祁柏慶Po-Ching Chi 張鴻猷Hung-Yu Chang 陳建佑Jan-Yow Chen 陳偉華Wei-Hua Tang 黃世鐘Shih-Chung Huang 黃炳賢Bien-Hsien Huang 蔡文欽Wen-Chin Tsai 鄭詩璁Shih-Tsung Cheng 趙子凡 Tze- Fan Chao

　　今年的HRS又輪回到舊金山Moscone center 舉辦。

不過今年的大會lunch symposium幾乎沒有，似乎反映了

美國仍是經濟不景氣及廠商贊助的減少，今年台灣EP界在HRS的發表文章仍是不少，尤其以台北榮總陳適安

教授團隊發表超過25篇的oral及poster presentation最為搶

眼。

　　Live demo第一天為VT ablation，示範epicardial ablation，不過發現太靠近left main coronary artery而作

罷，似乎是Cuspid VT，使用conventional intracardiac a b l a t i o n應該也可以進行手術。 第二天則是d e m o Cryoballoon及傳統WACA (Wide area circumferential ablation)AF電燒，Cryoballoon似乎沒有想像中的好用，

因為要調整balloon的位置和角度將整個肺靜脈隔離就花

了相當長的時間，傳統WACA兩邊PV都圈完了，使用

Cryoballoon的病患連左邊兩個PV都還沒做完。 　　Late breaking trial今年只有一場：ICD部分：2009發表的ALTITUDE study再分析發現因為ventricular arrhythmia or AF而遭受shock的病患死亡率增加，但是因

為SVT或是noise的shock則沒有增加死亡率，表示shock therapy增加死亡率和underlying arrhythmia有關，和shock therapy本身副作用無關。AF方面發表兩篇：DISCERN AF利用implantable loop recorder (ILR)追蹤病患接受PVI前後symptomatic and asymptomatic AF發生的比率，發現

只用症狀來追蹤ablation的成效會低估AF burden，因為

有12%的患者是asymptomatic AF recurrence(即ILR有記錄

到AF，但患者無症狀)。另一篇CONFIRM trial則是發表

使用Novel computational mapping system 可以在大多數的

AF病人(97%, 其中病患有56%為persistent AF)發現rotors or focal drivers；對這些地方電燒可以使AF termination 或是cycle length增加15%以上；併用FIRM(focal impulse and rotor modulation對每個rotors/drivers電燒<10mins)及WACA比傳統WACA的效果較好(25% higher freedom of AF in one year) ，但是病患人數有限。CRT方面發表

一篇，顯示AF病人接受AV node ablation後CRT pacing 比RV pacing 在heart failure hospitalization or worsening的outcome較好，這些病人只有1/4是符合現今CRT的criteria (LVEF≦35%，NYHA≧III, QRS≧120ms)，暗示

CRT在AF族群的應用似乎可以擴大。

　　Device方面，CRT主要是一些trial的結果：SMART-AV trial發現女性對CRT的反應較好；MADIT-CRT發現

baseline dyssynchrony並不會增加VT/VF機會、但是在

裝了CRT-D後、dyssynchrony的改善卻和VT/VF/death的減少有關。MADIT-CRT也發現LV lead放在posterior or lateral部位可以降低心律不整，但是放在anterior LV則

沒有此種功效。在ICD方面，subcutaneous ICD發表了短

期的追蹤結果(平均9months)，所有的VF皆有偵測到，

且inappropriate shock並無增加，因此對於不需要ATP或是antibradycardia pacing的病患，或是intracardiac ICD lead 不容易放置的如小孩或青少年，subcutaneous ICD

是另一種選擇。St. Jude Medical正在進行的SJ4 study是post market multi-center study，追蹤使用DF4 lead的病患

至2015。初期顯示DF4和DF1的放置併發症或是成功率

相同。Medtronic則是強調其Advisa MRI lead 可以接受

whole body MRI scan (但目前僅限於小於1.5T的MRI，但

是新的MRI機型大多是3T，仍未證明能安全進行whole body MRI scan)。　　AF方面，再度強調low force time integral (FTI)和later PV reconnection有關，目前也都有能夠偵測contact force的設備。另外real-time integrated ultrasound 可評估

ablation lesion，可較容易達成transmural PV isolation。其

中有一場請Jais、Kuck、Natale及Marchlinski等大師各自

闡述AF ablation的方式：包括double lasso PVI、WACA with CFAE (complex fractionated atrial electrograms)、ablation PV and non-PV trigger。可發現今年chronic AF的討論比已往少很多，可能是chronic AF的long-term recurrence rate 太高。CFAE的討論也轉向探討不

同性質的CAFE對AF的角色作用。像是台北榮總陳適

安教授提出除了dominant frequency外，心內心電圖

similarity index越高的CAFE可以讓AF termination。 其他有關AF的topic包括：AF病患Thromboembolism的預

防強調CHA2DS2-VASc和LAA closure的重要性；Cryo ablation和Radiofrequency ablation 的比較；藥物方面 如Dronedarone和Sotalol的比較(Dronedarone在預防AF recurrence和 maintain normal sinus rhythm比sotalol差)和statin 等。

　　還有很多topic，像是VT ablation, Lead extraction等無法一一聆聽，希望每年HRS後學會能像Post-AHA, Post-ACC舉辦一場post-HRS Highlight，讓大家能更方便

獲得國外的新知。

　　最後一天下午在回台灣之前，參觀了舊金山大橋和

Napa。Napa有非常多間的酒莊，景色非常優美，每間的

景色各有特色。酒莊裡面有各種酒可以試喝，花個十幾

塊美金就可以試喝3~4種酒。很多老外假日都到Napa放鬆心情，是個不錯的景點，不過要花時間慢慢品味。

H e a r t R h y t h m 2 0 1 1 與會心得 臺大醫院雲林分院心臟內科　邱富群醫師活 動 日 誌

國軍高雄總醫院心臟內科　黃世鐘醫師

【國內】1、北區-七月EKG判讀訓練課程/ 2011年7月16日/ 台北國際

飯店 (中華民國心律醫學會)

2、中區-七月EKG判讀訓練課程/ 2011年7月23日/ 台中裕元

花園酒店 (中華民國心律醫學會)

3、中區-CRT-學術討論會：心臟衰竭裝置治療(Heart Failure

Device Therapy Study Group)/ 2011年7月16日/ 台中長榮

桂冠酒店B1會議室 (中華民國心律醫學會)

4、北區-ICD-學術討論會：心臟去顫裝置治療器(Implantable

Defibrillator Device Therapy Study Group)/ 2011年7月23日/

台北晶華酒店3樓 (中華民國心律醫學會)

5、海峽兩岸心臟植入裝置交流會議(Cross Strait Implantable

Cardiac Device Symposium, host by CSPE and THRS)/

2011年8月11-14日/ 中國北京 (中華醫學會心電生理和起

搏分會及中華民國心律醫學會)

6、預定2011年9月舉辦Intracardiac Recording 判讀訓練課程

(中華民國心律醫學會)

7、2011年10月1, 8, 22日在台灣北、中、南三區各舉辦一場

- 新抗血栓藥物的治療研討會 (中華民國心臟醫學會及

中華民國心律醫學會 共同舉辦)

8、第一屆中華民國心律醫學會年會及第三屆海峽兩岸心律

不整交流會議（THRS annual meeting, in conjunction with

Cross Strait Implantable Cardiac Device Symposium)/ 2011

年12月3-4日/ 新竹喜來登飯店 (中華民國心律醫學會)

【國外】1、亞太心律醫學會APHRS(The 4th Asia Pacific Heart Rhythm

Society Scientific Session)/ 2011年9月20-22日/ 福岡-日本

(Fukuoka, Japan)/ http://www.aphrs2011-jhrs-jse.org/

2、 心律會議（Heart Rhythm congress）/ 2011年10月2-5日/ 伯明罕市-英國 (Hilton Birmingham Metropole Hotel,

Birmingham, UK)/ http://www.heartrhythmcongress.com/

3、威尼斯心律不整會議-第十二屆國際心律探討- (Venice

Arrhythmias- 12th International Workshop on Cardiac

Arrhythmias)/ 2011年10月9-12日/ 威尼斯-義大利 2011

(Venice, Italy)/ http://www.venicearrhythmias.org/

4、第六屆國際座談會-討論心室心律不整病生理及治療

(6th International Symposium on Ventricular Arrhythmias:

Pathophysiology and Therapy)/ 2011年10月21-22日/ 費城-美

國 (Philadelphia , PA USA)/ http://www.vtsymposium.com/

5、世界心律醫學會 (World Society of Arrhythmias –

International Cardiac Pacing & Electrophysiology Society)/

2011 年12 月11-14 日/ 雅典-希臘 (Athens, Greece)/ http://

www.icpes2011.com/cgi-bin/show_page.pl

P1 活動日誌 P1 Heart Rhythm 2011 與會心得 P2 心室頻脈新知及心導管電燒手術示範

P2 成人期先天性心臟病相關心律不整

P3 EKG Case of the MonthP3-4 研究新知

P4 傾斜床測試在兒科的臨床應用

P4 脈動新聞

P4 致謝

中華民國心律醫學會‧Ta iwan Hear t Rhy thm Soc ie ty‧中華民國100年7月出刊THRS VOL.002�

　　近三十年來對於先天性心臟病的治療，無論是外科

手術或是心導管介入性治療都有長足的進步，許多較嚴

重的先天性心臟病患者都得以存活至成年，在美國目前

先天性心臟病患存活至成年的比率約為85％，因而可以

預期未來成人先天性心臟病患者將會逐漸增加。對於成

人先天性心臟病的患者而言，心律不整是造成症狀發生

或甚至死亡的主要原因之一，相較於其他和先天性心臟

病無關的心律不整，這些病患心律不整的形成原因往往

較為複雜，可能造成的因素包括：

1. 心臟本身缺陷所合併產生：

例如在 Ebstein 異常的病患容易合併發生Wolff-Parkinson-White 症候群，先天性矯正型大血管轉位

(congenitally corrected transposition of the great arteries) 的患者容易出現房室傳導阻滯 (atrioventricular block)

2. 外科手術後於心臟上存留的疤痕組織: 這些疤痕常可能成為心律不整的來源。

3. 持續性的血行動力異常以及低血氧所導致心肌細胞受

損:血行動力異常包括心臟內過多的容積以及過大的壓

力，或是血氧濃度偏低，都可能形成對心肌細胞傷害

而造成心律不整，而心律不整的發生也往往會再加重

原來的血行動力異常，變成一種惡性循環。

表一列出各種常見先天性心臟病合併產生心律不整的風

險程度。以下則分別加以介紹：

心房內迴旋頻脈(Intra-atrial re-entrant tachycardia, IART)　　這是成人先天性心臟病的患者常被診斷的一種心律

不整，其形成大部分與先前牽涉到右心房切開的手術相

關，患者若先前因完全大血管轉位(complete transposition of the great arteries)而接受Senning、Mustard等手術、早

期因單一心室或三尖瓣閉鎖而採取連接右心房以及肺

動脈的Fontan手術，或是接受矯正手術的法洛氏四合

症(tetralogy of Fallot)，更容易有擴大的右心房及較多

的疤痕組織而形成IART。在心電圖上通常可見到每分

鐘約150至250下較為固定的心房跳動速率與不等程度

的房室傳導阻滯。持續性的IART可能會造成低血壓、

暈厥以及血栓形成。急性期的處置包括電擊、使用抗

心律不整藥物(class Ic, class III)或是心律調整(overdrive pacing)，至於長期的預防，一般來說抗心律不整藥物

效果並不好。如果病患合併有竇房結功能異常(sinus node dysfunction)，心律調整器於心跳太慢時作atrial antibradycardia pacing有機會降低IART的發生，對於某

些病患 automatic antitachycardia pacing 也可提供幫助，

目前如果有明顯症狀的患者多半以心導管高週波燒灼術

(Radiofrequency ablation)為第一線的治療。尤其可考慮

使用 3D electroanatomic system協助定位，雖然成功率不

錯(接近90%)，但是再發率亦高(在Fontan手術病患可高

心 室 頻 脈 新 知 及 心 導 管 電 燒 手 術 示 範台北榮總心臟內科　李政鴻醫師

達40%)。若是患者預期會因其他原因作開心手術，則可

以考慮同時加上心臟內燒灼的maze手術來治療。

房室迴旋頻脈 (Atrioventricular tachycardia, AVRT)　　這種心律不整是由於心房及心室間存在不正常

的副傳導路徑(Accessory pathway)所造成，常見於

Ebstein異常及矯正型大血管轉位(Congenitally corrected transposition of great arteries)的病患。治療上還是以心

導管高週波燒灼術為優先。有些單一心室合併心房異構

(heterotaxy)的患者會合併雙房室結(twin AV nodes)，因

而導致了房室迴旋頻脈的產生，也可以採用心導管高週

波燒灼術來治療。

心房顫動 (Atrial fibrillation)　　這種心律不整比較容易發生在會造成左心房壓力上

升或是血流增加的先天性心臟病，例如二尖瓣狹窄或閉

鎖不全、主動脈瓣狹窄及單一心室等患者。治療的原則

和一般的心房顫動無異，包括使用抗凝劑、調控心室速

率、以及進一步嘗試以藥物維持正常竇房結節律(normal sinus rhythm)。不過這類心房顫動和心房內迴旋頻脈一

樣，藥物預防再發的效果不佳，若是患者預期會因其他

原因作開心手術，則可以考慮同時加上左心房及右心房

內燒灼的maze手術來治療，療效較佳。

心室頻脈(Ventricular tachycardia)　　心室頻脈比較容易在成年的先天性心臟病患者上

心房內迴

旋頻脈

房室迴

旋頻脈

心房

顫動

心室

頻脈

竇房結

功能異常

房室傳導阻滯

自發性 手術相關

心室中隔缺損 + + +心房中隔缺損 + +法洛氏四合症 ++ ++ +主動脈瓣狹窄 + ++ +完全大血管轉位 +++ ++ +++心內膜墊缺損 + + ++單一心室 +++ + + + +++

矯正型大血管轉位 + ++ + ++ +++

Ebstein異常 ++ +++ +

見到，也是造成病患心因性猝死的常見原因。心室

頻脈的形成主要是和先前曾經接受過心室切開手術

(ventriculotomy)或心室中隔修補留下的疤痕組織有關。

此外心室功能異常或是心室肥大亦可能導致心室頻脈。

常見的伴隨先天性心臟病包括法洛氏四合症(tetralogy of Fallot)、主動脈狹窄、艾森曼格症候群（Eisenmenger syndrome）、單一心室、Ebstein異常及矯正型大血管

轉位。在治療方面，藥物的效果不佳，可以考慮的方

式包括植入式心臟整流去顫器(implantable cardioverter defibrillator)、心導管高週波燒灼術以及外科燒灼手術。

若是合併有嚴重的血行動力異常，例如法洛氏四合症同

時有嚴重的肺動脈瓣閉鎖不全，可考慮再加上肺動脈瓣

置換術來改善。

竇房結功能異常(Sinus node dysfunction)　　這類心律不整常見於單一心室以及接受過Mustard、Senning、Glenn及Fontan等手術的病患。如果因心跳速

率過慢而導致症狀發生，可以用植入心律調整器治療。

房室傳導阻滯(Atrioventricular block)　　矯正型大血管轉位以及心內膜墊缺損（endocardial cushing defect）因為房室結的位置異常，比較容易產生

房室傳導阻滯，此外外科手術亦可能導致房室傳導阻

滯，例如心室中隔缺損修補、左心室出口狹窄擴大以及

房室間瓣膜置換等，然而大多數手術後引起的房室傳導

阻滯是可恢復的，只有在術後7-10天仍然存在時才須放

置永久性心律調整器。

+++：高度風險　　++：中度風險　　　+：輕度風險

成 人 期 先 天 性 心 臟 病 相 關 心 律 不 整台大醫院小兒科　盧俊維/吳美環醫師

表一: 各種常見先天性心臟病合併產生心律不整的風險程度

　　中華民國心律醫學會(Taiwan HRS)於2011年5月17~18日，假台北榮民總醫院舉辦心室頻脈新知與心室頻

脈電燒手術示範，並邀請享譽國際的日本Kyoko Soejima (副島京子)醫師蒞臨指導。此次活動，除了解心導管電

燒術在心室頻脈之應用與最新發展外，亦期望藉此促進

台灣各醫院對心室頻脈電燒手術實際應用的了解，及推

廣心室頻脈電燒手術在台灣的普及與發展。是故，此次

活動誠摯邀請各醫院的電生理醫師共襄盛舉，除了5月17、18兩日的心室頻脈電燒手術示範外，並於5月17日晚間

舉辦心室頻脈新知研討會，由日本Kyoko Soejima醫師分

享心室頻脈電燒手術之經驗，現況及未來發展。

　　在5月17、18兩日的電燒手術示範中，台北榮民總

醫院安排了7個不同的心室頻脈案例，從常見的右心室

出口部心室頻脈(RVOT VT)，左心室的fascicular VT，到複雜的非缺血性心肌病變的心室頻脈(NICM VT)，如

心律不整性右心室心肌病變的心室頻脈(ARVC)，及缺

血性心肌病變(ICM)裝置心臟內去顫器(ICD)後因心室頻

脈而導致的multiple ICD shocks，甚至，更難得的是遇

到了一個心外膜心室頻脈(epicardial VT)的案例。此一案

例，在考慮心外膜方式(epicardial approach)前，已確認

排除右心室出口部(RVOT)、左心室出口部(LVOT)及主

動脈瓣(coronary cusp)的可能性，並嘗試冠狀竇末端(CS distal part)失敗後，才考慮採用心外膜方式。然則，在心

外膜穿刺前，以超音波評估穿刺風險時發現，因病患橫

隔膜偏高，劍突下(subxiphoid)穿刺時直接造成肝傷害的

風險較高，經討論後，遂採取以外科切開心包膜方式，

以避免因穿刺肝而造成內出血。Kyoko Soejima醫師親身

示範電燒導管如何在epicardial space中移動，幾經努力，

終在心外膜心室外側壁處找到可能的位置，令人扼腕的

是，因其位置

距離左迴旋動

脈 (LCX)不到

1 c m，故不得

不放棄電燒。

　　另一例缺

血性心肌病變

之 心 室 頻 脈

(ICM VT)案例

，於裝置心臟

內去顫器(ICD)後因心室頻脈而導致的multiple ICD shocks，手術進行

時，由於不斷誘發出不同morphology的VT，Dr. Kyoko Soejima醫師除指導手術醫師外，亦與來自各醫院之醫師

們進行討論，分享其個人經驗與看法。

　　5月18日晚間，於晶華飯店舉行心室頻脈電燒手術

研討會，Kyoko Soejima醫師跟與會醫師們簡單介紹了心

室頻脈電燒手術之策略、方法，並分享其心室頻脈電燒

的經驗、現況與未來發展。與會醫師們除分享自身經驗

與各醫院之現況，亦藉此向Kyoko Soejima醫師請益，在

熱烈的討論與Kyoko Soejima醫師的經驗分享中，對與會

醫師們頗多啟發。

　　綜觀兩日的電燒手術，Dr. Kyoko Soejima所傳達的

訊息頗多，除本身豐富的電生理學識外，其對不同疾病

、不同心室頻

脈機轉的認識

與判斷，過往

的經驗與臨場

的決定，大膽

假設，求證時

的小心與耐心

，確認後的自

信，實是我等

應學習效法的

。在兩日的電燒手術示範中，由於各醫院電生理醫師的

參與討論，不吝交流彼此的經驗與看法，也經由Kyoko Soejima醫師的親身示範與討論，獲益良多。此次活動，

承各醫院醫師的熱烈參與，活動圓滿結束，期望此次活

動能提升各醫院醫師們對心室頻脈電燒手術的發展與應

用，讓台灣在心室頻脈電燒手術上能更上層樓。

中華民國心律醫學會‧Ta iwan Hear t Rhy thm Soc ie ty‧中華民國100年7月出刊VOL.002 �THRS

EKG Case of the Month：新 生 兒 加 速 性 心 室 自 主 性 節 律Acce le ra ted Ventr i cu la r Rhythm in a Newborn

案例報告　　一位新生兒在產檢時疑似心律不整。出生後理學檢

查顯示心律不規則，轉診至本院。12導極心電圖顯示

VPC bigeminy[圖一]。Holter 24小時心電圖檢查顯示多

次心室頻脈(Ventricular tachycardia)。患嬰即入住加護

病房接受密切監測。心電圖監測器顯示陣發性加速性心

室自主性節律(accelerated ventricular rhythm，速率145下/分鐘)，其速度與其正常節律(normal sinus rhythm，速率

143下/分鐘)相近，故此加速性心室自主性節律與其正常

節律交替出現[圖二]。動脈壓監測器顯示顯示該患嬰在

加速性心室自主性節律下，

收縮動脈壓(systolic blood pressure)皆在正常範圍內，

但比正常心律下的收縮動脈

壓降低約5~10 mmHg。患嬰

住院期間活力、餵食狀況、

尿量皆與健康新生兒無異。

使用Propranolol治療後加速性心室自主性節律明顯減

少。Propranolol在患嬰六個月大時停藥。再追蹤的Holter 24小時心電圖檢查顯示已無加速性心室自主性節律。

討論　　加速性心室自主性節律為一種良性心室節律，最

早在西元1968年由Hurst 及Myerburg所報告。其診斷依

據為此心室自主性節律與正常心律速度接近，差距在

10%~15%以內。多數加速性心室自主性節律可能合併

先天性心臟病(結構異常)或心肌病變。結構及功能均正

常之心臟出現加速性心室自主性節律在臨床上相當罕

見。有此種加速性心室自主性節律的病患臨床上均無症

狀，其生長發育亦與一般健康兒童無異，且可能隨年紀

增長而自行消失。診斷上需注意與心室頻脈(ventricular tachycardia)作鑑別診斷。心室頻脈可能造成血行動力不

穩定，故須積極以藥物控制，心導管燒灼術處理，或植

入心臟去顫器。而加速性心室自主性節律為一種良性心

室節律，並不需要藥物治療，診斷上需詳加區分。

圖1：心電圖顯示心室雙連脈 ventricular bigeminy 圖2：Holter 24小時心電圖顯示加速性心室自主性節律與其正常節律交替出現並有融合節律(fusion beat)。

1. AF newsN Engl J Med. 2011 MarApixaban in patients with atrial fibrillation.(Connolly SJ et al., Canada )

　　此研究主要是在評估在心房顫動病患使用apixaban來預防中風的臨床效益，共收集了5,599 位不適合使

用vitamin K 拮抗劑的心房顫動病患，隨機地將他們分

成兩組，一組使用aspirin (81–324 mg/day)，一組使用

apixaban (5 mg twice daily)，主要結果是看是否有中風或

栓塞現象；在使用apixaban這一組，明顯有較低的主要

結果事件 (1.6% vs 3.7%; HR=0.45, P <0.001)，而且因心

血管疾病而住院的比率，在使用apixaban這一組也是較

少的 (12.6% vs 15.9%, P <0.001)，但在死亡率方面，兩

組之間則無顯著差異(3.5% vs 4.4%; HR=0.79, P = 0.07)。所以，在心房顫動的病患，apixaban可以明顯的降低中

風的風險而且不會增加大量出血或顱內出血的風險。

Circ Res. 2011 Apr FKBP12 Is a Critical Regulator of the Heart Rhythm and the Cardiac Voltage- Gated Sodium Current in Mice. (Mitsunori Maruyama et al., USA )

　　Maruyama M et al.透過FKBP12過度表現的transgenic mice (αMyHC-FKBP12)和FKBP12 conditional knockout mice (FKBP12f/f/αMyHC-Cre)來探討FKBP12在心律不

整的重要性；首先，在αMyHC-FKBP12 mice有較高的

猝死比率(38%)，也有較緩慢的動作電位upstroke及較長

的動作電位間隔，而patch clamp分析發現，在αMyHC-FKBP12 mice心肌細胞的tetrodotoxin-resistant, voltage-gated sodium current(INa)的密度降低，INa復原較慢且增強

late INa；而在FKBP12f/f/ αMyHC-Cr mice的心肌細胞則

有較快的動作電位upstroke及增加兩倍的INa密度，所以

可知αMyHC-FKBP12 的心律不整表現是因為不正常的

INa；而且，FK506結合 FKPB12後所造成INa的失調是心

律不整原因之一。

Heart. 2011 MayRadiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation in patients with advanced heart failure and severe left ventricular systolic dysfunction: a randomized controlled trial. (MacDonald MR et al., UK)

　　這個臨床研究收錄了43位持續性心房顫動且合併心

臟衰竭及嚴重左心室收縮功能不全的病人，將其隨機分

花蓮慈濟心臟內科　蔡文欽醫師

研究新知配到電燒灼術(n=22, rhythm control)及藥物控制(n=19, rate control)這兩組，最後追蹤結果發現：在rhythm control這一組，有50%能維持在sinus rhythm，而rate control這一

組則都是心房顫動；關於核磁造影所評估的左心室收縮

能力，電燒及藥物控制組之間並無顯著差異 (4.5±11.1% vs 2.8±6.7%, p=0.6)，但核子醫學造影所評估的左心室

收縮能力，電燒組則比藥物控制組有顯著的進步(+8.2±12.0% vs +1.4±5.9%; p=0.032)。此外電燒治療並不能降

低N-terminal pro-B-type natriuretic peptide或增加6分鐘走

路能力及生活品質；而且電燒灼術所產生的嚴重併發症

有15%。所以這個小型的臨床試驗發現，在這些持續性

心房顫動且合併心臟衰竭及嚴重左心室收縮功能不全的

病人，電燒灼術只能增加核子醫學造影的左心室收縮能

力，但對核磁造影的左心室收縮功能、6分鐘走路能力

及生活品質則無幫助，且造成顯著的併發症。

Circulation. 2011 MayPlasma B-type natriuretic Peptide levels and recurrent arrhythmia after successful ablation of lone atrial fibrillation. (Hussein AA et al., USA)

　　這個研究主要是要探討Plasma B-type natriuretic peptide (BNP) 和lone心房顫動病患電燒灼術後再復發之

間的關聯性。總共收錄了726病人；多變項分析發現，

術前的BNP指數和年紀、心房顫動的持續時間、非陣發

性與否及左心房大小有顯著的關聯性，而且univariate-and covariate-adjusted Cox proportional hazards analysis發現BNP和術後心律不整的復發有強烈的關聯性存在。所

以 BNP是lone 心房顫動電燒灼術後復發與否的強烈預

測因子，較高的BNP代表心臟腔室的壓力上升或心房病

變，這都會增加心房顫動的復發率。

J Cardiovasc Pharmacol. 2011 JunThe Duration of Pacing-induced Atrial Fibrillation Is Reduced in Vivo by Inhibition of Small Conductance Ca2+-activated K+ Channels.(Skibsbye L et al., Denmark)

　　Skibsbye L et al使用急性電刺激所導致的心房顫動老

鼠模型，來測試這些針對Ca-activated small conductance K (SK) channels心律不整藥物的功效，靜脈注射SK channel modulator NS8593 (5 mg/kg)會減少心房顫動的間隔達

64.5%，而且最小的有效劑量是1.5 mg/kg，NS8593和其他

心律不整藥物一樣，會延長心房的不反應期，另兩種SK channel inhibitors，UCL1684和apamin也有類似的表現。作

者相信這一類的藥物是未來心律不整治療的新方針。

2. Ventricular arrhythmia and device newsCirculation. 2011 Mar Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT) trial. (Singh JP et al., USA )

　　Singh JP et al分析799位在MADIT-CRT臨床試驗的

病患，想探討左心室導極的位置和該病患預後之間的關

聯性，根據冠狀靜脈攝影及胸部X光將導極的位置分成

前面、側面、後面及底部、中間或心尖；對於前面、側

面或後面位置的左心室導極所產生的臨床助益是相似的

(P =0 .652)，當比較心尖和非心尖(底部或中間)的病患

時，前者有較高比率的心臟衰竭(HR=1.72, P = 0.019)及死亡率(HR=2.91, P = 0.004)。所以，這些置放於心尖位

置的左心室導極病患有差的臨床預後。

J Am Coll Cardiol. 2011 Mar The CONNECT trial: The value of wireless remote monitoring with automatic clinician alerts. (Crossley GH et al., USA)

　　在CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial中，

Crossley et al。前瞻性且隨機地評估1,997位有植入性體

內去顫器(ICD)病患，主要目標是想比較使用無線遠端

監測和標準的到院評量ICD功能的臨床差異，前者是否

可以減少對心律不整的處理時間、心血管疾病的惡化和

ICD的疑難排除問題，次要目標是想比較這兩種監測方

式，心血管的死亡率是否有影響；相對於到院評量這一

組，無線遠端監測可以有效地縮短臨床處理的時間(4.6 vs 22 days, P <0.001)，並縮減每次因心血管疾病的住院

時間(3.3 vs 4.0 days, P = 0.002)。所以，無線遠端監測系

統可有效的縮短臨床決策及心血管疾病的住院時間。

J Am Coll Cardiol. 2011 MayIncidence, causes, and outcomes of out-of-hospital cardiac arrest in children. A comprehensive, prospective, population-based study in the Netherlands. (Bardai A et al., Netherlands)

　　這個在荷蘭所做的調查想知道孩童發生到院前心

跳停止(OHCA)的發生率、原因及其預後。在4.3年的追

蹤期間，21歲以下的死亡案例共有923人，OHCA佔有

24% (221/923)，當中心因性的佔有39% (n=90)，pediatric OHCA的incidence約為9/100,000，而心因性的pediatric

臺大醫院小兒科　黃怡伶/邱舜南醫師

(續接P4)

中華民國心律醫學會‧Ta iwan Hear t Rhy thm Soc ie ty‧中華民國100年7月出刊THRS VOL.002�OHCA為3.2/100,000；在51位急救的孩童，12 (24%)位存活，當中10位(83%)沒有遺留任何神經缺陷。所以，

pediatric OHCA 在pediatric mortality佔有相當比例，其中

又以心因性OHCA是最常見的。

Heart Rhythm. 2011 JunT h e c o r r e l a t i o n b e t w e e n v e n t r i c u l a r repolarization and clinical severity of spinal cord injuries. (Fa-Po Chung et al., Taiwan) 　　此研究主在探討脊椎損傷(SCI)病患的心室再極化

及其臨床意義，作者回顧性地分析144位SCI病患，並分

成兩組(SCI level ≤T6, n = 110; SCI level >T6, n = 34)，來比較急性期(at emergency room)及慢性期(>1 year)的心

電圖變化；在急性期，SCI level ≤T6有較長QTc和PR間隔，在慢性期則無此不同，而在SCI level ≤T6的病患，

Kaplan-Meier analysis發現QTc的延長與否可以預測急性

期30天後的死亡率；multivariate Cox regression analysis進一步發現tetraplegia和QTc延長是30天死亡的獨立預測

因子。所以，QTc和acute SCI的位置有關，而且可預測

30天死亡率。

Circulation. 2011 JunEarly Repolarization Electrocardiographic Phenotypes Associated With Favorable Long-Term Outcome. (Tikkanen et al., Finland)　　這個研究想探討在心電圖上早期再極化(ER)後的

ST segment的表現及預後的關聯性。總共有62位芬蘭

　 　 昏 厥 依 發 生 原 因 可 分 為 反 射

性(reflex syncope)、心因性(cardiac s y n c o p e )、神經性 ( n e u r o l o g i c a l s y n c o p e )、心理性 ( p s y c h o l o g i c a l syncope)以及代謝性昏厥(metabol ic syncope)等。年青人最常見的昏厥原因

為迷走神經性昏厥(vasovagal syncope)，是一種反射性昏厥，又稱為神經心因性

昏厥(neurocardiogenic syncope; NCS)，是經由迷走神經反射造成突然的周邊血

管擴張或伴隨心跳減緩造成暫時的血壓

控制障礙，進而導致廣泛性腦部灌流不

足而產生昏厥。

　　傾斜床測試(head-up tilt table testing)常被用來鑑別診斷昏厥的原因，其具有

高特異度(83-100%)的優點，缺點是敏

感度不高(45-57%)。長久以來，傾斜床

測試在兒科的應用以及有關兒童NCS的處理，文獻皆相當有限，因此我們進行

了這方面的研究。

　　自2005年11月至2008年9月，馬偕

醫院共79位兒科患者(年齡6-18歲)為了

評估昏厥病因，接受了傾斜床的測試檢

查。患者主要依是否合乎NCS的臨床診

斷分成NCS與non-NCS兩組，若患者有

典型的昏厥誘發因素與前驅症狀，則

屬於NCS組(65位)，若闕如則屬於non-NCS組(14位)。傾斜床測試結果依血行

動力學特徵分成混合型、心跳抑制型與

血壓降低型。

　　根據我們的研究，主要發現如下：一、Isoproterenol靜脈滴注顯著地提高了傾斜床測試的敏感度(從28 %增

加至45 %)，而僅伴隨著些微的特異性降低 (從93 %減少

至86 %)。二、傾斜床測試結果以混合型最多(69 %)，此

點與多數文獻報告相同。三、所有檢查皆未出現與傾斜

床測試有關的併發症。四、經過追蹤(16.6 ± 9.3個月)，所有患者的昏厥復發率為30.8 %，但大部分NCS組患者

的復發症狀均較先前輕微。五、無論患者之傾斜床測試

結果為陽性或陰性、或是患者是否有接受藥物治療，其

昏厥復發率皆相近。

　　因此，我們認為傾斜床測試可安全地用來評估兒科

昏厥的病因，並具有高特異性的優點，而其敏感度可使

用Isoproterenol來改善。若傾斜床測試結果為陽性者，

對醫師本身及家屬而言，反倒能覺得放心，因為一般而

言，神經心因性昏厥是一種自限性的情況，雖然仍有約

三成的復發率。

　　有關兒科NCS的治療，目前仍是以衛教為主，除

了增加患者鹽分及水分攝取之外，並可配合傾斜床測

試，使患者認識前驅症狀，教導當症狀出現時應立刻

躺平把腳抬高、坐或蹲下把頭放低、雙腿交叉、大腿

與腹部肌肉用力等方法，增加靜脈回心血流，達到預

防昏倒的目的。有些患者的昏厥頻率在僅接受傾斜床

測試後便顯著減少，可見衛教與預防即是一種有效的

治療。國外亦有學者使患者每天接受傾斜床測試，以

作為一種直立訓練。

　　若上述的非藥物治療方式無效，可考慮藥物治

療。但藥物治療可能有副作用，必須謹慎使用。如

Fludrocortisone可增加血管內容積，但可能造成積液或高

血壓；乙型阻斷劑可能造成兒科患者嗜睡、心跳過慢、

低血壓、低血糖或使氣喘惡化；Midodrine等甲型促進劑

可增加周邊血管的阻力，副作用可能更大。許多研究顯

示，這些藥物經常無法有效預防復發，而且可能僅具有

安慰劑的效果。

　　至於裝置心臟節律器，由於許多NCS發作不盡然只

有心跳被抑制，也可能是血壓降低所導致，因此裝置

心臟節律器不見得一定能預防復發，應只在極少數患

者擁有反覆心跳停止過久的心電圖證據時才考慮這種

治療方式(class I & IIa indications，ACC/AHA/HRS 2008 guidelines)。

傾斜床測試在兒科的臨床應用

馬偕紀念醫院小兒心臟科　

黃浩魁醫師

致　謝　　很高興第二期 Arrhythmia News 順利出

刊。在此感謝本期主編台大醫院小兒心臟內

科邱舜南醫師及相關工作人員對本刊物的付

出, 使得本刊內容豐富、多元、及具專業性。

希望本刊能提供讀者更多新知, 並達到教學相

長的目的。

及503位美國的年輕運動員，將其早期再極化(ER)後的

ST segment分做horizontal/descending或rapidly ascending/upsloping這兩types，ascending type是最常見的，ER的

發生率在芬蘭運動員為44% (27/62)，而在美國運動員

則是30% (151/503)；接著分析10,864位中年人心電圖

中ER後ST segment的表現及心律不整的關聯性，當ER 0.1 mV且伴隨有horizontal/descending ST type會增加心

律不整死亡率(RR=1.43)；當ER >0.2 mV且有horizontal/descending ST type，心律不整死亡率會增加到3.14，但

當ST segment是ascending type時，則不會增加心律不整

死亡率。所以，在J-point後ascending ST segments是較良

性的表現。

J Biol Chem. 2011 AugN-terminus of hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated 4 channel. (Viscomi C et al., Italy)　　Hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated (HCN)通道會表現在腦及心臟，且佔有重要的

生理功能。其中HCN亞型(HCN4) 會高度表現於竇房

結並控制心臟節律，另外，HCN4對cyclic adenosine monophosphate (cAMP)相當敏感。從老鼠的腦和心臟，

可以找到兩種擁有不同轉譯起始點及表達形式的HCN4 mRNA，然而這兩種都可以在心臟內發現，但其中一種

只在大腦表現，而且這兩種HCN4的電生理特性是完全

不同的。突變研究證實三個帶有正電的胺基酸(R9, K10, K22)造成這種功能差異。所以，HCN4 channels會在老

鼠的大腦及心臟以不同的形式表達，而N-terminus會決

定HCN4 通道的表現。

新一代皮下去顫器將可能取代目前傳統體內去顫器2011/5/4 HRS Press Releases報導。

　　新一代皮下電擊系統， 又稱S-ICD system 被證實可有效地偵測和成功的矯正病患的心室頻脈。

據了解，新一代的S-ICD System，完全只需要植入

皮下去顫器電池裝置，並不需要置放任何的心臟腔

室導線，因而大大的減少併發症的發生。但是，對

於那些需要去顫電擊治療又需要心律調節功能的病

患，此系統就無法提供完善的功能。總而言之，對

於只需要去顫電擊治療的病患，此新系統將可提供

更方便，更安全的治療。

睡眠呼吸障礙增加心室頻脈機率2011/5/18 Healthcannel.com報導。

　　學者們在三月份美國心律學會雜誌指出，在

因心室頻脈而置入體內去顫器的病人中；有睡眠

障礙者比沒有睡眠障礙者更容易發生心室頻脈。

因此，學者建議對於常常在晚間或睡眠中啟動體

內去顫器的病患，應評估其是否有睡眠呼吸障

礙，並予以治療，以減少體內去顫器的啟動。

心房顫動增加中年婦女的死亡率2011/5/24 HealthDay News 報導。

　　研究學者對於34,000多名中年婦女的研究發

現：有新診斷的心房顫動的婦女有較高的死亡率( All cause mortality )。相較於沒有新診斷的心房顫動

的婦女，其死亡率約為每1000人-年中有3.1人，而

有診斷的心房顫動的婦女卻高達每1000人-年有10.8人。此發現讓公共衛生學者思考如何更有效的從一

般大眾中篩選偵測心房顫動的病患，以提高民眾的

健康，進而減少政府未來的醫療開銷。

新發表saline irrigating 電燒導管可更有效偵測電燒體表溫度2011/6/8 Medicine.info 報導。

Saline irrigating ablation catheter目前已廣泛在心房

顫動電燒中使用。其最大的優勢是可利用生理食鹽

水的流動，降低導管的溫度而提高電燒能量的穿透

度。但其最大的缺點亦是因為生理食鹽水的流動，

而無法確實的偵測心臟組織電燒時的溫度。為了

解決此問題，ACT (Advanced Cardiac Therapeutic) 公司研發了新一代VERITAS 的溫度監測技術，利

用microwave radiometry system, VERITAS可精確

的偵測心臟內膜下3mm深度的溫度。除此之外，

ACT 並同時發表新一代同時擁有saline irrigation和

VERITAS技術的電燒導管TEMPASURE，以提供醫

師們在用saline irrigating ablation catheter電燒時，能

更好的監測溫度。據了解，TEMPASURE已取得歐

盟的許可證，盼望在不久的將來，也可以引進亞洲

市場。

猝死相關基因新發現2011/6/10 7thspace.com報導。

　　GWAS 是一尋找及研究因心血管疾病造成猝

死的基因多形性變異計畫。針對89名有心血管疾病

並有猝死病史的病患，比照520名健康的對照組基

因後，GWAS研究團隊從319222個基因多形性變異

( SNP)中發現11個和心血管疾病造成猝死有關的基

因。其中包括 ACYP2，AP1G2，ESR1， DGES2， GRIA1， KCTD1， ZNF385B， NOS1AP， CSMD2和AGTR1。此發現有助於科學家和心臟電生理學家

在未來能更有方向的研究猝死個致病機轉。

恐怖份子新目標:體內醫療裝置2011/6/13Medgadget.com 報導。

　　美國麻省理工學院電腦科學家和工程師表示他

們目前正在研究如何更有效的保護心律節律器，體

內去顫器和其他裝有體內醫療裝置的病患。科學家

表示在實驗室是可以利用網路及電腦程式等方式，

遠端關閉心律節律器，啟動體內去顫器或癱瘓其他

體內醫療裝置。雖然目前還未曾有病患因為恐怖份

子利用網路和電磁波干擾心律節律器而導致死亡的

案例，為了防範未來恐怖份子的資訊攻擊，科學家

人決定開始著手研究其防範方法。據了解，目前各

大廠家所使用的體內心律節律器或體內去顫器都還

沒有此保護的功能，換而言之，目前全世界的體內

醫療裝置的病患都正面對某種程度的威脅。

非政府私人機構將成立Dabigatran治療基金會2011/6/14 www.voxy.co.nz報導。

　　Dabigatran 是最新一代的抗凝血劑，目前在歐

美已被通過可取代傳統的Coumadin，作為心房顫

動之血栓預防治療。Dabigatran的優點在於副作用

較小，亦不用監測凝血功能;但由於價格昂貴，一

般民眾並不容易取得。紐西蘭藥商PHARMAC宣布

從2011年7月1日將成立基金會，補助紐西蘭醫療單

位及醫師，使民眾更容易取得Dabigatran。這代表

PHARMAC將成為全世界第一個非政府私人基金會

提供社會民眾Dabigatran的治療。目前國內健保未

通過Dabigatran的使用，盼望未來能很快可在臨床

上能使用Dabigatran，幫助更多有需要的病患。

媒 體 及 學 會 新 聞脈新動聞

(承接P3)

高雄醫學大學附設醫院心臟內科　陳偉華醫師