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Dr. Lee Pui IConsultant Pediatrician

Pediatric and Neonatology department CHCSJ, Macau2/11/2014

常見兒童發展障礙的診斷準則Diagnostic criteria for common developmental problem of 

children – DSM‐5

《精神疾病診斷與統計手冊》DSM 5 《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM）由美國精神醫學學會出版，是一本在美國與其他國家中最常使用來診斷精神疾病的指導手冊。

精神疾病主要是一組以表現在疾病行為、心理學活動上的紊亂為主的神經系統疾病

《精神疾病診斷與統計手冊》的歷史History of DSM 第一版（簡稱為DSM‐I）於1952年出, 當中列有60種不同的精神疾病。

DSM‐II於1968年出版,  第三版（簡稱為DSM‐III）於1980年出版， 第三版的修訂版（簡稱為DSM‐III‐R）於1987年出版 第四版（簡稱為DSM‐IV）於1994年出版，包括297種疾患

DSM‐IV的修訂版（簡稱為DSM‐IV‐TR修訂版），於2000年出版

2013年5月18日終於正式公佈DSM‐V版本

《精神疾病診斷與統計手冊》第五版DSM‐5 修訂精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM‐5)的進行過程，是在1999年開始。由海曼醫學博士(Steve Hyman，前美國國家精神衛生研究所主任）、明瑞醫學博士(Steven M. Mirin，前美國精神病協會醫務主任）、和庫普弗醫學博士（David J. Kupfer，前美國精神病協會委員會主席），與國家精神衛生研究所 (NIMH)進行討論。

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與兒童相關疾病的修定Revision of Disease Relative to Children 兒童外顯型疾患（含注意力缺陷及過動症、品行性疾患、對立性反抗疾患、青少年躁鬱症）會議︰2007年2月。

自閉症及廣泛性發展疾患會議︰2008年2月

《精神疾病診斷與統計手冊》第5版的特點Characteristics of DSM5 《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM‐5）已于2013年5月18日由美國精神病協會(APA)在美國正式出版

特點:  提高其“診斷特異性” 降低其“診斷敏感性”

此外DSM‐5嘗試使用譜系(Spectrum)模式來概括類似疾患，而不再是“類別分類”。

DSM‐5 診斷準則的主要改變Main changes of the diagnosis criteria DSM‐5最著名的診斷方法為去除五軸診斷而只保留診斷準則ABCDE，而各疾病準則改變如亞斯伯格症和高功能自閉症不再獨立診斷出來；精神分裂症的各亞型（妄想型、緊張型、混亂型、殘餘型）也都去除；哀慟反應（bereavement）也可摡括於憂鬱症裏面而不再相佐；注意力不足過動症的診斷症狀更改為在十二歲之前出現；性別認同的準則則作出大幅修改；並且新增加了賭博成隱疾患（gambling disorder）。

DSM 5 ‐兒童青少年精神疾病 Neurodevelopmental Disorders Intellectual Disabilities

Intellectual Disability (Intellectual Developmental Disorder)

Global Developmental Delay Unspecified Intellectual Disability 

(Intellectual Developmental Disorder)

Communication Disorders Language Disorder Speech Sound Disorder (previously 

Phonological Disorder) Childhood‐Onset Fluency Disorder 

(Stuttering) Social (Pragmatic) Communication 

Disorder Unspecified Communication Disorder

Autism Spectrum Disorder Autism Spectrum Disorder

Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder Other Specified Attention‐

Deficit/Hyperactivity Disorder Unspecified Attention‐

Deficit/Hyperactivity Disorder

Specific Learning Disorder Specific Learning Disorder

Motor Disorders Developmental Coordination Disorder Stereotypic Movement Disorder Tic Disorders Tourette’s Disorder Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic 

Disorder Provisional Tic Disorder Other Specified Tic Disorder Unspecified Tic Disorder

Other Neurodevelopmental Disorders Other Specified Neurodevelopmental

Disorder Unspecified Neurodevelopmental

Disorder

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Intellectual Disabilities 智力發展障礙 Intellectual Disability (Intellectual Developmental Disorder)智力障礙 Global Developmental Delay 整體發展遲緩 Unspecified Intellectual Disability (Intellectual Developmental Disorder)未説明智力發展障礙

Communication Disorders溝通障礙 Language Disorder 語言障礙 Speech Sound Disorder (previously Phonological Disorder)談話性語音障礙（以前的口吃障礙)

Childhood‐Onset Fluency Disorder (Stuttering)兒童期發病的流暢性障礙（口吃）

Social (Pragmatic) Communication Disorder社會（應用）交流性障礙

Unspecified Communication Disorde未特定的交流性障礙

DSM 5 ‐兒童青少年精神疾病 Autism Spectrum Disorder自閉症譜係障礙

Autism Spectrum Disorder自閉症譜係障礙 Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder注意缺陷/多動障礙 Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder注意缺陷/多動障礙

Other Specified Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder其他特定的注意缺陷/多動障礙

Unspecified Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder未特定的注意缺陷/多動障礙

Specific Learning Disorder特殊學習障礙 Specific Learning Disorder特殊學習障礙

DSM 5 ‐兒童青少年精神疾病 Motor Disorders運動障礙

Developmental Coordination Disorder發展性協調障礙 Stereotypic Movement Disorder刻板性運動障礙 Tic Disorders 抽動障礙 Tourette’s Disorder面肌和聲帶抽動障礙 Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder持久（慢性）運動或發聲抽動障礙

Provisional Tic Disorder一過性抽動障礙 Other Specified Tic Disorder其他特定的抽動障礙

Other Neurodevelopmental Disorders其他神經發育障礙 Other Specified Neurodevelopmental Disorder Unspecified Neurodevelopmental Disorder

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Different from DSM 5 to DSM IV Neurodevelopmental Disorders神經發育障礙 心智發展遲緩（Mental Retardation）改名為「智力發展障礙」（intellectual disability ）或「智力發育疾患」（（intellectual developmental disorder）。

語音疾患（Phonological disorder）和口吃已經改名為「溝通性疾患」（communication disorders ），該疾患包含「語言性疾患」、「說話性語音疾患」（speech sound disorder）、「兒童期發病的流暢性疾患」（childhood‐onset fluency disorder）、以及社會性溝通疾患（Social communication disorder，其特點為社會語意以及非語意性的溝通損傷）。

自閉症光譜疾患已經合併亞斯伯格疾患、童年瓦解性疾患、以及其它未註明之廣泛性發展疾患。

Neurodevelopmental Disorders神經發育障礙 Onset early in development, often before the child enters grade school 指兒童發展期出現的障礙，多在學齡期前出現

characterization: 特點 developmental deficits: impairments of personal, social, academic, or occupational functioning . 發育障礙會出現在人格、社交、學術或工作方面的能力受損

Mental retardation = intellectual developmental disorder心智發展遲緩 = 智力發展障礙

Neurodevelopmental Disorders神經發育障礙 Intellectual Disabilities 智力發展障礙

Intellectual Disability (Intellectual Developmental Disorder)智力障礙 A. Deficits in intellectual functions, B. Deficits in adaptive functioning that result in failure to meet 

developmental and sociocultural standards for personal independence and social responsibility

Global Developmental Delay 整體發展遲緩 under the age of 5 years 

Unspecified Intellectual Disability (Intellectual Developmental Disorder)未説明智力發展障礙 over the age of 5 years when assessment of the degree of intellectual 

disability requires reassessment after a period of time

Diagnostic Features診斷要點 A. deficits in general mental abilities B. impairment in everyday adaptive functioning, in comparison to an individual’s age‐, gender‐, and socioculturally matched peers

C. Onset is during the developmental period 

The diagnosis of intellectual disability is based on both clinical assessment and standardized testing of intellectual and adaptive functions.

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Prevalence發病率 Intellectual disability has an overall general population prevalence of approximately 1%, and prevalence rates vary by age.

Prevalence for severe intellectual disability is approximately 6 per 1,000 

Overall, males are more likely than females to be diagnosed with both mild (average male:female ratio 1.6:1) and severe (average male:female ratio 1.2:1) forms of intellectual disability

The communication disorders溝通障礙 language disorder 語言障礙 speech sound disorder 說話性語音障礙（以前的口吃障礙)

childhood‐onset fluency disorder (stuttering) 兒童期發病語暢障礙(口吃)

social (pragmatic) communication disorder 社會(應用)溝通障礙

The first three disorders are characterized by deficits in the development and use of language, speech, and social communication, respectively.

Language Disorder 語言障礙 The language deficits are evident in spoken 說話 Communication 溝通, written communication書寫溝通, or sign language身體語言

affects vocabulary詞彙 and grammar語法

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Diagnosis of language disorder語言障礙的診斷 based on the synthesis of the individual’s history direct clinical observation in different contexts(home, school, or work), 

and scores from standardized tests of language ability that can be used to guide estimates of severity.

Cause of Language disorder 語言障礙的原因 Genetic and physiological Language disorders are highly heritable, and family members are more likely to have a history of language impairment.

Speech sound disorder 說話性語音障礙 Diagnostic Criteria

A. Persistent difficulty with speech sound production that interferes with speech intelligibility or prevents verbal communication of messages.

B. The disturbance causes limitations in effective communication that interfere with social participation, academic achievement, or occupational performance, individually or in any combination.

C. Onset of symptoms is in the early developmental period. D. The difficulties are not attributable to congenital or acquired conditions, such as cerebral palsy, cleft palate, deafness or hearing loss, traumatic brain injury, or other medical or neurological conditions.

Childhood‐onset fluency disorder兒童期的語暢障礙 A. Disturbances in the normal fluency and time patterning of speech

1. Sound and syllable repetitions. 2. Sound prolongations of consonants as well as vowels. 3. Broken words (e.g., pauses within a word). 4. Audible or silent blocking (filled or unfilled pauses in speech). 5. Circumlocutions (word substitutions to avoid problematic words).

6. Words produced with an excess of physical tension. 7. Monosyllabic whole‐word repetitions (e.g., “I‐I‐I‐I see him”).

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Childhood‐onset fluency disorder兒童期的語暢障礙 B. The disturbance causes anxiety about speaking or limitations in effective communication, social participation, or academic or occupational performance, individually or in any combination.

C. The onset of symptoms is in the early D. The disturbance is not attributable to a speech‐motor or sensory deficit, dysfluency associated with neurological insult

Social (pragmatic) communication disorder 社會(應用)交流性障礙 Persistent difficulties in the social use of verbal and nonverbal communication

Social (pragmatic) communication disorder is characterized by a primary difficulty with pragmatics, or the social use of language and communication, as manifested by deficits in understanding and following social rules of verbal and nonverbal communication in naturalistic contexts, changing language according to the needs of the listener or situation, and following rules for conversations and storytelling.

ASD Different in DSM 5 名稱由廣泛性發展障礙 ( Pervasive developmental disorder) 改變為自閉症譜系障礙 (Autism spectrum disorder, ASD)或泛自閉症

不再定義亞型 (subtype)  Asperger's disorder PDD, NOS

DSM‐5強調ASD的dimensional思考,是僅基於行為所定義的症候群。若是在已知病理或病因的醫學疾病（例如：Fragile X syndrome、Rett's disorder、tuberous sclerosis）表現上出現符合ASD的行為症狀（即所謂的syndromic ASD），則以「出現於已知醫學疾病或遺傳狀況」之敘述特別註明之

去除已知醫學疾病或遺傳狀況

Rett's disorder Childhood Disintegrative disorder

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Diagnostic Criteria of ASD 診斷標準 Two core domain(From 3 to 2 symptom domains)

主要症狀的分類從DSM‐IV的三大特徵改為兩大特徵，即將原本的社交互動缺損與溝通缺損二者歸為同一大類。

A. 社會情緒相互性缺損 B. 社交用的非語言溝通缺損 C. 發展及維繫關係的能力缺損

侷限重複行為及興趣仍為另一大類之特徵。restricted repetitive behavior , interest and activities (侷限重覆行為及興趣)

Diagnostic Criteria of ASD 診斷標準

主要症狀的分類從DSM‐IV的三大特徵改為兩大特徵，即將原本的社交互動缺損與溝通缺損二者歸為同一大類，而侷限重複行為及興趣本身仍為另一大類之特徵。

在社交及溝通缺損方面的症狀，將DSM‐IV之症狀描述重新整理，分類為社會情緒相互性缺損、社交用的非語言溝通行為缺損、及發展與維繫關係的能力缺損等三者。

在侷限重複行為及興趣方面的症狀，，除保有DSM‐IV原納入的行為特徵外，首次清楚標明「對感覺刺激過高或過低的反應性」為感覺症狀的一部分

Diagnostic Criteria of ASD 診斷標準

不再如DSM‐IV規定症狀須於三歲前出現，而僅註明症狀須於兒童早期出現，但特別指出「有可能在社會互動上的挑戰超過其有限的能力時才完全呈現」。

總結而言，DSM‐5的ASD診斷標準強調以層面的評估及紀錄症狀表現，希望以此涵括、並有能力呈現ASD內部的高度異質性，避免如DSM‐IV以亞型分類時所經常遇到的模糊地帶（例如高功能自閉症與亞斯伯格症之間的區分）及不令人滿意的信效度問題（例如亞斯伯格症的診斷）。

ASD的分級 Level of ASDASD以症狀的嚴重程度進行分級 程度一需要協助

程度二需要大量的協助

程度三:需要非常大量的協助

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ASD Prevalence自閉症發病率

•美國每91人有一人患上自閉症譜系障礙 (Kogan MD, et al., 2009; Bradstreet JJ, et  al., 2010) •男女比例：4 比1 •美國每58名男性，有一人患上ASD！

自閉症譜系障礙其他問題 智力缺損程度 (Intellectual Impairment) – 70% 智力低於70 語言能力 (Language Impairment) – 5歲前掌握語言溝通能力十分關鍵！ 身體、遺傳疾病

–脆性X染色體症 (Fragile X Syndrome) –結節性硬化症 (Tuberous Sclerosis) 腦神經障礙、精神疾病、行為問題

Problem after change 消失了的Asperger’s syndrome和PDD

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ADHD診斷標準 不用impairment, 用＂clear evidence that the symptoms interfere with, or reduce the quality of…＂　

降低診斷閾值threshold 17歲以上的個案，診斷只要符合5項指標 Onset在12歲以前(DSM‐IV:7歲以前) 不排除與ASD的牽連

ADHD的表現多動

衝動注意力

缺陷

ADHD Diagnostic Criteria –DSM 5 (1)注意力不集中 Inattention 1. 粗心大意，常不注意細節，愛出錯。

2. 無法在工作或遊戲活動中維持專注力。

3. 心不在焉，不留心別人的說話。

4. 無法集中精神聽從指示或完成指令 (缺乏組織能力) 。

5. 無法自己安排或籌劃工作和活動（做事沒有條理)。

6. 逃避、抗拒須專心進行的工作，譬如寫功課。

7. 常遺失物件。

8. 易被外界吸引而容易分心。

9. 常忘記每天該做的事。

If >17 yrs,至少五個症狀

ADHD Diagnostic Criteria –DSM 5 (2) 過動及衝動 Hyperactivity and impulsivity

1.坐不定fidgets with or taps hands or feet。 2.要求坐著時會離開坐位。 3.不該坐立不安的場合，會爬上爬落或跑來跑去。(adolescents or adults may be limited to feeling restless)

4.無法安靜的參與游戲或玩耍。 5.總是動個不停或好像「身上裝了馬達」。 6.話太多。

1.別人問題還沒問完就搶著回答。 2.在需要輪候進行的活動中無法安靜等候，常插隊。 3.插嘴，打斷別人（譬如打斷別人的談話或遊戲）。

If >17 yrs,至少五個症狀

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ADHD Diagnostic Criteria –DSM 5診斷需附合下述條件

A. 持續的ADHD症狀，會表現出影響患者正常工作或其發展。常有(1) 或 (2)組症狀的特點；上述的症狀九項中有六項吻合，且症狀出現時間超過六個月；

B. 症狀於12歲前已經存在；C. ADHD症狀在兩種以上的場合出現；(如在家庭、學校或工作場地；或與朋友或親屬参與其他活動期間)

D. 會影響到當事人的學業、人際關係、職業及工作的質量或成就；

E.上述症狀的發生要排除精神分裂症或其他精神障礙的疾病過程；又或可由其他精神疾患更能地解釋的(如情緒障礙、焦慮障礙、精神分裂、人格障礙、藥物中毒或戒斷症狀等)

ADHD Main changed in DSM 5 強調情境及發展之差異及變化

(maladaptive) changed to (impact directly on ...) (clinically significant impairment) changed to (interfere with or reduce the quality of ...)

Age： (1)>17 years，5 or more of (inattention) or (hyperactivity and impulsivity) 即可症狀診斷標準

(2)症狀出現之年齡閾值提高為12歲前出現即可。 不用亞型 (subtype) ，而改用表現型(presentation) 

ADHD Prevalence 多動症的發病率 最早報導於1798年。 盛行率 (發生率): 大約5‐10% ，成年人約2.5% 注意力不足過動症的診斷在近10年內上升了近25％，原因：、、、

美國精神病學協會估計，有3‐7％的學齡兒童患有ADHD

ADHD診斷標準的改變 ADHD prevalence 提高 成人ADHD個案增加 相關用藥的增加

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Specific Learning Disorder特殊學習障礙 Reading Disorder, dyslexia 閱讀障礙 Mathematics Disorder, dyscalculia 數學障礙 Disorder of Written Expression書寫障礙

Change: substantially below expected改述為「不相稱」not consistent with

Specific Learning Disorder A. Difficulties learning and using academic skills, as indicated by the presence of at least one of the following symptoms that have persisted for at least 6 months, despite the provision of interventions that target those difficulties: 1. Inaccurate or slow and effortful word reading  2. Difficulty understanding the meaning of what is read  3. Difficulties with spelling 4. Difficulties with written expression 5. Difficulties mastering number sense, number facts, or calculation  6. Difficulties with mathematical reasoning 

B. The affected academic skills are substantially and quantifiably below those expected for the individual’s chronological age

With impairment in reading Word reading accuracy文字閱讀正確率 Reading rate or fluency 閱讀速度或流暢度 Reading comprehension 閱讀理解

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Impairment in written expression Spelling accuracy 拼寫準確性 Grammar and punctuation accuracy 語法和標點符號的準確性

Clarity or organization of written expression 書面表達的清晰度或組織性

With impairment in mathematics Number sense 數字感 Memorization of arithmetic facts 算術事實的記憶 Accurate or fluent calculation 計算的準確度或流暢性 Accurate math reasoning 準確的數學推理

Diagnostic Features Specific learning disorder is a neurodevelopmentaldisorder with a biological origin that is the basis for abnormalities at a cognitive level that are associated with the behavioral signs of the disorder.

Reason for SLD Environmental

Prematurity or very low birth weight increases the risk for specific learning disorder

Genetic and physiological SLD appears to aggregate in families  4–8 times and 5–10 times 

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DD of SLD Intellectual disability Learning difficulties due to neurological or sensory disorders

Neurocognitive disorders Attention‐deficit/hyperactivity disorder Psychotic disorders

Motor Disorders Developmental Coordination Disorder Stereotypic Movement Disorder Tic Disorders

Tourette’s Disorder Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder With motor tics only With vocal tics only

Provisional Tic Disorder other specified and unspecified tic

Developmental Coordination Disorder Diagnostic Criteria

A. The acquisition and execution of coordinated motor skills is substantially below that expected given the individual’s chronological age and opportunity for skill learning and use

B. The motor skills deficit in Criterion A significantly and persistently interferes with activities of daily living appropriate to chronological age

C. Onset of symptoms is in the early developmental period.

D. The motor skills deficits are not better explained by intellectual disability 

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Developmental Coordination Disorder The manifestation of impaired skills requiring motor coordination (Criterion A) varies with age

Developmental coordination disorder is diagnosed only if the impairment in motor skills significantly interferes with the performance of, or participation in, daily activities in family, social, school, or community life

DCD prevalence The prevalence of developmental coordination disorder in children ages 5–11 years is 5%–6% (in children age 7 years, 1.8% are diagnosed with severe developmental coordination disorder and 3% with probable developmental coordination disorder)

M;F  2:1 and 7:1.

Comorbidity Disorders that commonly co‐occur with developmental coordination disorder include speech and language disorder; specific

learning disorder (especially reading and writing); problems of inattention (Kadesjö and Gillberg 1999), including ADHD (the

most frequent coexisting condition, with about 50% co‐occurrence); autism spectrum disorder (Lingam et al. 2010); disruptive

and emotional behavior problems (Cairney et al. 2010); and joint hypermobility syndrome.

Diagnostic Criteria A. The acquisition and execution of coordinated motor skills is substantially below that expected given the individual’schronological age and opportunity for skill learning and use.

B. The motor skills deficit in Criterion A significantly and persistently interferes with activities of daily living appropriate tochronological age

C. Onset of symptoms is in the early developmental period.

D. The motor skills deficits are not better explained by intellectual disability

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Stereotypic Movements Prevalence Simple stereotypic movements (e.g., rocking) are common in young typically developing children. Complex stereotypic

movements are much less common (occurring in approximately 3%–4%). Between 4% and 16% of individuals with intellectual

disability (intellectual developmental disorder) engage in stereotypy and self‐injury 

Stereotypic Movements Prevalence Simple stereotypic movements are common in infancy and early childhood. Rocking may occur in the transition from sleep to

awake, a behavior that usually resolves with age. Complex stereotypies are less common in typically developing children and

can usually be suppressed by distraction or sensory stimulation. The individual’s daily routine is rarely affected, and the

movements generally do not cause the child distress. The diagnosis would not be appropriate in these circumstances.

Tics Disorders A tic is a sudden, rapid, recurrent, nonrhythmic motor movement or vocalization.

Tic Disorders Tourette’s Disorder Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder With motor tics only With vocal tics only

Provisional Tic Disorder other specified and unspecified tic

Prevalence Tics are common in childhood but transient in most cases. The estimated prevalence of Tourette’s disorder ranges from 3 to 8

per 1,000 in school‐age children. Males are more commonly affected than females, with the ratio varying from 2:1 to 4:1

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Other Specified NeurodevelopmentalDisorder This category applies to presentations in which symptoms characteristic of a neurodevelopmentaldisorder that cause impairment in social, occupational, or other important areas of functioning predominate but do not meet the full criteria for any of the disorders in the neurodevelopmental disorders diagnostic class.

Could be associated with…

Unspecified NeurodevelopmentalDisorder This category applies to presentations in which symptoms 

characteristic of a neurodevelopmental disorder that cause impairment in social, occupational, or other important areas of functioning predominate but do not meet the full criteria for any of the disorders in the neurodevelopmental disorders diagnostic class.

The unspecified neurodevelopmental disorder category is used in situations in which the clinician chooses not to specify the reason that the criteria are not met for a specific neurodevelopmental disorder, and includes presentations in which there is insufficient information to make a more specific diagnosis 

QuestionsWhat is the purpose of change in the new edition?Is the diagnosis complete?After diagnosis, how shall we do?

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