13

บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การศกษาครงนเปนการศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการ

วางแผนจ าหนายในผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ผศกษาไดทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ

ครอบคลมในหวขอตอไปน

1. โรคปอดอดกนเรอรง

1.1 ความหมายของโรคปอดอดกนเรอรง

1.2 พยาธก าเนดและพยาธสรรวทยาของโรคปอดอดกนเรอรง

1.3 อาการและอาการแสดงของโรคปอดอดกนเรอรง

1.4 ความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง

1.5 ผลกระทบของโรคปอดอดกนเรอรง

1.6 แนวทางการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง

2. อาการหายใจล าบากในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง

2.1 กลไกทางพยาธสรระวทยาของอาการหายใจล าบาก

2.2 การประเมนอาการหายใจล าบาก

3. ความสามารถในการท าหนาทของรางกายในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง

3.1 ปจจยทเกยวของกบความสามารถในการท าหนาทของรางกาย

3.2 การประเมนความสามารถในการท าหนาทของรางกาย

4. การวางแผนจ าหนายส าหรบผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง

4.1 ความหมายของการวางแผนจ าหนาย

4.2 วตถประสงคของการวางแผนจ าหนาย

4.3 องคประกอบของการวางแผนจ าหนาย

5. แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรง

6. ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนก

6.1 ขนตอนในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช

14

โรคปอดอดกนเรอรง

ความหมายของโรคปอดอดกนเรอรง

โรคปอดอดกนเรอรง (chronic obstructive pulmonary disease [COPD]) หมายถงโรคท

มการอดกนของทางเดนหายใจอยางถาวร ซงการอดกนของทางเดนหายใจจะเกดขนแบบคอยเปน

คอยไป และไมสามารถกลบคนสสภาพปกตได ซงการอดกนนเกดจากสองสาเหตรวมกน คอโรค

หลอดลมอกเสบเรอรงและโรคถงลมโปงพอง ซงทงสองโรคนมลกษณะคลายคลงกน มกพบโรคทง

สองชนดดงกลาวรวมกนและแยกออกจากกนไดยาก ดงนนจงมกเรยกโรคทงสองชนดนวา โรค

ปอดอดกนเรอรง (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011)

พยาธก าเนดและพยาธสรรวทยาของโรคปอดอดกนเรอรง

พยาธสภาพของโรคเรมจากมการอกเสบทเรอรงจากการสดหายใจฝ นและกาซพษตางๆ

ทส าคญ ท สด คอควนบห ร เ ม อ เ กดการอก เสบจะมการหลง เซลล ท เ ก ยวของกบการ

อกเสบ (inflammatory cells) เชน นวโทรฟล (neutrophil) ในทอทางเดนหายใจ แมคโครฟาจ

(macrophages) ในผนงทางเดนหายใจ (airway wall) และในเนอเยอ ซงเซลลเหลานจะหลงสาร

หลายชนด เชน อนเตอรลคน แปด (interlukin 8) เอนไซมโปรตเนส (proteinaseenzyme) ออกมา

เพอท าลายสงแปลกปลอม ซงผลจากการอกเสบทเรอรงดงกลาวท าใหเกดการเปลยนแปลงเชง

โครงสรางของหลอดลม เนอปอด และหลอดเลอดปอดและเกดกระบวนการซอมแซม ดงน

(GOLD, 2010)

1. ผลของการอกเสบตอหลอดลมขนาดใหญ คอเมอเกดการอกเสบจะมการหลงเซลลท

เกยวของกบการอกเสบ คอแมคโครฟาจและท ลมโฟไซต (T-lymphocyte) ชนด CD8 เพมขน ม

นวโทรฟลเลกนอย และพบวามการเปลยนแปลงเชงโครงสราง คอตอมมก (globet cell) เพมจ านวน

มากขน และตอมหลงสารคดหลงจะมขนาดใหญขน ท าใหมการหลงมกออกมามากกวาปกต

15

2. ผลของการอกเสบตอหลอดลมขนาดเลก คอมการหลงเซลลทเกยวของกบการ

อกเสบ ทคลายกบในหลอดลมขนาดใหญ คอแมคโครฟาค ท ลมโฟไซต บ ลมโฟไซต (B-

lymphocyte) และไฟโบรบลาสท (fibroblasts) เพมขน มนวโทรฟลหรออโอซโนฟล (eosinophils)

เลกนอย มการเปลยนแปลงเชงโครงสราง คอผนงหลอดลมขนาดเลกหนาตวขน มสงคดหลงจาก

การอกเสบ และมการสรางพงผดเพอซอมแซมบรเวณทมการอกเสบ สงผลใหทอหลอดลมตบแคบ

ลง

3. ผลของการอกเสบตอหลอดลมขนาดเลกและเนอปอด (bronchioles and alveoli) ม

การหลงเซลลทเกยวของกบการอกเสบ คอแมคโคฟาจและท ลมโฟไซต ชนด CD8 เพมขน มการ

เปลยนแปลงเชงโครงสราง คอผนงของถงลมถกท าลายจากเอนไซมโปรตเนส ซงพบการท าลาย 2

แบบ คอเซนทรโลบลาร เอมฟสซมา (centrilobular emphysema) มการขยายและถกท าลายในสวน

ของหลอดลมฝอยสวนปลาย โดยเรมจากปอดสวนบนแลวลกลามไปสวนอนๆ พบมากในคนทสบ

บหร และแพนอะซนาร เอมฟสซมา (panacinar emphysema) ผนงของถงลมถกท าลาย มกพบ

บรเวณปอดสวนลาง และพบมากในผปวยทขาดแอลฟา 1 แอนตทรฟซน (alpha-1 antitrypsin)

4. ผลของการอกเสบตอหลอดเลอดปอด มเซลลทเกยวของกบการอกเสบ คอแมคโคร

ฟาจและท ลมโฟไซต เพมขน มการเปลยนแปลงเชงโครงสราง คอเยอบผนงหลอดเลอดชนในมการ

หนาตว เซลลเยอบชนในท างานผดปกต และมการเพมของกลามเนอเรยบในผนงหลอดเลอด สงผล

ใหเกดความดนในหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension)

นอกจากนผลจากการสบบหรหรอการสดดมสารพษอนๆ ซงมอนมลอสระ (free

redical) อยมากมายกจะกระตนใหมการเพมของเซลลทเกยวของกบการอกเสบ และกาซพษเหลาน

ยงท าลายสารตานอนมลอสระ (anti-oxidant) ทรางกายมไวเพอปองกนการถกท าลายของผนง

หลอดลมและเนอปอด จนมปรมาณลดลงและท าใหประสทธภาพในการท างานลดลงจนไมสามารถ

ตอตานอนมลอสระทมปรมาณมากได เรยกวาเปนภาวะ oxidative stress ซงกมผลกระตนยนสท

เ กยวของกบการอกเสบใหท างานเพม ขน ย บย งการท างานของเอนไซมแอนตโปรตเอส

(antiproteases) ทในภาวะปกตรางกายสรางขนเพอยบย งการท างานของเอนไซมโปรตเอสไมใหม

ปรมาณมากจนท าลายเนอปอดหรอผนงหลอดลม ในภาวะปกตของรางกายจะมความสมดลของการ

ท างานของโปรตเอสและแอนตโปรตเอส แตเมอเอนไซมแอนตโปรตเอสไมท างานหรอมปรมาณ

16

ลดลง สงผลใหเกดการท าลายของอลาสตน (elastin) ของผนงถงลม สงผลใหความยดหยน (lung

elasticity) เสยไปและคนทมความผดปกตทางพนธกรรม คอมภาวะทพรองสารอลฟาวนแอนต

ทรปซน (alpha-1-antitrypsin deficiency) ซงสารนอยในกลมทชวยยบย งเอนไซมในการยอยโปรตน

(proteinase inhibitors) ชวยปองกนการถกท าลายของเนอปอดและถงลม เมอขาดสารสารอลฟาวน

แอนตทรปซนกท าใหเกดการท าลายของเนอปอดและถงลมตามมา (GOLD, 2010)

เมอเกดการเปลยนแปลงทางพยาธวทยาของปอด น าไปสการเปลยนแปลงทางสรรวทยา

คอภาวะอดกนการไหลของอากาศ และมอากาศคางในปอด (airflow limitation และ air trapping)

ซงภาวะอดกน เกดจากมการตบแคบของหลอดลมขนาดเลกทมผลมาจากการอกเสบ พงผดทเกดขน

จากการซอมแซมในกระบวนการอกเสบรวมถงสารคดหลงจากการอกเสบในหลอดลม ซงมผลท า

ใหปรมาตรอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทในเวลา 1 วนาท (FEV1) และสดสวนปรมาตร

ของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทใน 1 วนาทตอปรมาตรอากาศทหายใจออกอยางเรว

และแรงเตมทจนสด (FVC) ลดลง เมอเปนมากขนจะท าใหมอากาศคางในปอด ผลจากการทอากาศ

คางในปอดมากกวาปกต (hyperinflation) ท าใหปรมาตรของอากาศทหายใจเขาลดลง และส าหรบ

ถงลมโปงพอง (emphysema) แมวาจะเปนความผดปกตของการแลกเปลยนกาซ แตการทมการ

ท าลายของผนงถงลมจากการอกเสบทเรอรงท าใหความยดหยนของถงลมเสยไปโดยเฉพาะในขณะ

หายใจออก ท าใหมอากาศคางในปอด และท าใหมความจปอดเหลอคาง (FRC) เพมขน โดยเฉพาะ

อยางยงในขณะออกก าลงกายหรอในขณะมการหายใจล าบากจะท าใหมลมคางในปอดมากขน และ

ไมสามารถเพมปรมาตรของการหายใจเขาใหมากขนได เรยกภาวะนวา dynamic hyperinflation ซง

ปจจบนเชอวาเปนกลไกส าคญทท าใหมอาการเหนอยงาย และการใชยาขยายหลอดลมจะชวยลด

ภาวะอากาศคางในปอดท าใหผปวยอาการดขนและออกแรงไดมากขน (GOLD, 2010)

ความผดปกตในการแลกเปลยนกาซ (gas exchange abnormalities) เมอผนงถงลมถก

ท าลาย ท าใหพนทในการแลกเปลยนกาซลดลง สงผลใหเกดความไมสมดลกนระหวางการระบาย

อากาศและการก าซาบของเลอดในปอด (ventilation/perfusion [V/Q] mismatch) สงผลใหเกดภาวะ

พรองออกซเจนในเลอดแดง (hypoxemia) และท าใหเกดภาวะคารบอนไดออกไซดคงในเลอดแดง

(hypercapnia)

17

มการหลงมกมากกวาปกต (mucus hypersecretion) ท าใหเกดอาการไอเรอรงมเสมหะ

ซงเปนลกษณะของโรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic bronchitis) ซงอาจยงไมมการอดกนของ

หลอดลม ซงในการหลงมกมากกวาปกตเกดขนเมอมการระคายเคองตอหลอดลม จากควนบหรหรอ

สารพษตางๆ จะมการกระตนใหเกดปฏกรยาตอบสนองของหลอดลม โดยมตอมมก (globet cell)

เพมจ านวนมากขน และตอมซงหลงสารคดหลงจะมขนาดใหญขน ท าใหมการหลงมกออกมา

มากกวาปกต

ภาวะความดนในเสนเลอดปอดสง (pulmonary hypertension) สามารถเกดจากหลาย

ปจจย ทส าคญคอภาวะพรองออกซเจนท าใหหลอดเลอดปอดหดตว (hypoxic vasoconstriction)

นอกจากนยงเกดจากการเปลยนแปลงทางโครงสรางของหลอดเลอด มการหนาขนของผนงหลอด

เลอด และการทมพนทในการแลกเปลยนกาซลดลง ท าใหความดนในหลอดเลอดปอดเพมขน เมอ

ความดนในเสนเลอดปอดสงเกดขนอยางตอเนอง อาจท าใหเกดหวใจหองลางขวาโตและตามมาดวย

ภาวะหวใจซกขวาลมเหลวทเรยกวา corpulmonale

ระบบอนๆ ในรางกาย (systemic features) โดยเฉพาะในผปวยทมความรนแรงของโรค

มาก ซงอาจท าใหระบบอนๆ ของรางกายไดรบผลกระทบตามมา ไดแก ภาวะขาดสารอาหารซงพบ

ไดบอยในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมอาการรนแรง อาจเกดจากมการสญเสยมวลกลามเนอและ

กลามเนอออนแรงทมผลมาจากการตายของเซลลกลามเนอทมากขนและผลจากการไมไดใชงาน

นอกจากนยงพบวามภาวะกระดกพรน ภาวะซมเศราและโลหตจางเรอรง จากการเพมขนของ

สารเคมทเกยวของกบปฏกรยาของการอกเสบ (inflammatory mediators) รวมถงปฏกรยาการเผา

ผลาญทไมสมบรณ และพบวามความเสยงของโรคระบบหวใจและหลอดเลอดเพมขนซงเปนผลมา

จากการเพมขนของ creactive protein (CRP) (GOLD, 2010)

อาการและอาการแสดงของโรคปอดอดกนเรอรง

โรคปอดอดกนเรอรงในระยะแรกอาจยงไมปรากฏอาการชดเจนมากนก เนองจากการ

เปลยนแปลงของโรคนนด าเนนไปอยางชาๆ คอยเปนคอยไป ผปวยจะเรมมอาการเมอมความรนแรง

ของโรคเพมมากขนแลว อาการทพบคอ อาการหายใจล าบาก รสกวาเหนอยงายเมอตองออกแรงใน

18

การท ากจกรรมตางๆ เมอมความรนแรงของโรคเพมมากขนท าใหมอาการหายใจหอบเหนอยมาก

ขนแมในขณะพก ตองออกแรงในการหายใจออกมากขน หายใจมเสยงดงวด (wheezing) มการใช

กลามเนอชวยในการหายใจ เชนกลามเนอคอ ไหล ทอง ท าใหผปวยมความทกขทรมานและท าใหม

กจกรรมลดลง นอกจากนนยงพบอาการไอเรอรง มเสมหะ อาการเปนๆ หายๆ นานอยางนอย 3

เดอน เปนระยะเวลาตดตอกนอยางนอย 2 ป (GOLD, 2011) ซงอาการไอมเสมหะมกเกดขนในตอน

เชาภายหลงจากตนนอน เพราะในตอนกลางคนมกเสมหะจะคางในหลอดลมขณะนอนหลบ และ

อาการจะคอยๆ ดขนในตอนกลางวนเพราะอาจมการกลนหรอบวนเสมหะทงไดบอย (ชายชาญ

โพธรตน, 2551)

ความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง

การแบงระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง โดยใชการตรวจสมรรถภาพปอด

(pulmonary function test) โดยใชสไปโรเมตรย (spirometry) รวมกบอาการและอาการแสดง

(สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011) โดยไดแบงระดบความรนแรงเปน 4 ระดบ

ดงน

ระดบท 1 ระดบความรนแรงนอย (mild) โดยสดสวนปรมาตรของอากาศทหายใจออก

อยางเรวและแรงเตมทใน 1 วนาท (forced expiratory volume in one second [FEV1]) ตอปรมาตร

อากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทจนสด (forced vital capacity [FVC]) ภายหลงจากพนยา

ขยายหลอดลม มคานอยกวา หรอเทากบ 0.7 และปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรง

เตมทใน 1 วนาท มากกวาหรอ เทากบรอยละ 80 ของคามาตรฐาน ในระดบนยงไมมอาการหอบ

เหนอย ไมมอาการก าเรบ (exaxerbation)

ระดบท 2 ระดบความรนแรงปานกลาง (moderate) โดยสดสวนปรมาตรของอากาศท

หายใจออกอยางเรวและแรงเตมทใน 1 วนาท (forced expiratory volume in one second [FEV1]) ตอ

ปรมาตรอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทจนสด (forced vital capacity [FVC]) ภายหลง

จากพนยาขยายหลอดลม มคานอยกวาหรอเทากบ 0.7 และปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรว

19

และแรงเตมทใน 1 วนาท อยระหวางรอยละ 50 ถง 79.9 ของคามาตรฐาน รวมกบเรมมอาการหอบ

เหนอยเลกนอย มอาการก าเรบแตไมรนแรง

ระดบท 3 ระดบความรนแรงมาก (severe) โดยสดสวนปรมาตรของอากาศทหายใจออก

อยางเรวและแรงเตมทใน 1 วนาท (forced expiratory volume in one second [FEV1]) ตอปรมาตร

อากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทจนสด (forced vital capacity [FVC]) ภายหลงจากพนยา

ขยายหลอดลม มคานอยกวาหรอเทากบ 0.7 และปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรง

เตมทใน 1 วนาท อยระหวางรอยละ 30 ถง 49.9 ของคามาตรฐาน รวมกบมอาการเหนอยหอบมาก

ขนจนรบกวนการปฏบตกจวตรประจ าวน มอาการก าเรบรนแรง

ระดบท 4 ระดบความรนแรงมากทสด (very severe) โดยสดสวนปรมาตรของอากาศท

หายใจออกอยางเรวและแรงเตมทใน 1 วนาท (forced expiratory volume in one second [FEV1]) ตอ

ปรมาตรอากาศทหายใจออกอยางเรวและแรงเตมทจนสด (forced vital capacity [FVC]) ภายหลง

จากพนยาขยายหลอดลม มคานอยกวาหรอเทากบ 0.7 และปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรว

และแรงเตมทใน 1 วนาท นอยกวารอยละ 30 ของคามาตรฐาน รวมกบมอาการหอบเหนอย

ตลอดเวลา มอาการก าเรบรนแรงมากและบอย

ส าหรบคามาตรฐานสมรรถภาพปอดในประชากรไทย สามารถค านวณไดจากสมการ

ดงน (Dejsomritrutai, et al., 2000)

FVC

ผชาย -2.601 + (0.122 x A) - (0.00046 x A2) + (0.00023 x H2) - (0.00061 x A x H)

ผหญง -5.914 + (0.088 x A) + (0.056 x H) - (0.0003 x A2) - (0.0005 x A x H)

FEV1

ผชาย -70697 + (0.123 x A) + (0.067 x H) - (0.00034 x A2) - (0.0007 x A x H)

ผหญง -10.6 + 0.085 x A) + 0.12 x H) - (0.00019 x A2) - (0.00022 x H2) - (0.00056

x A x H)

FEV1/FVC (%)

ผชาย 19.362 + (0.49 x A) + (0.829 x H) - (0.0023 x H2) - (0.0041 x A x H)

20

ผหญง 83.126 + (0.243 x A) + (0.084 x H) + (0.002 x A2) - 0.0036 x A x H)

A หมายถง อาย (ป), H หมายถง สวนสง (เซนตเมตร)

ผลกระทบของโรคปอดอดกนเรอรง

จากพยาธสภาพ อาการและอาการแสดงของโรคปอดอดกนเรอรงทท าใหโครงสรางและ

การท าหนาทของระบบทางเดนหายใจไมมประสทธภาพ สงผลกระทบตอผปวยทงทางดานรางกาย

จตใจ อารมณ ครอบครว สงคม และเศรษฐกจ ดงน

1. ผลกระทบดานรางกาย

จากการทผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมการเปลยนแปลงทางพยาธสรรวทยาทส าคญ

คอเกดการอดกนของทางเดนหายใจสวนลาง ท าใหผปวยมอาการหายใจเหนอยหอบ หายใจล าบาก

จนรบกวนการท ากจวตรประจ าวน และหากโรคมความรนแรงมากขน ผปวยกจะมอาการหายใจ

เหนอยหอบมาก มการใชกลามเนอชวยในการหายใจ มอาการออนลา รสกเหนอยแมออกแรงเพยง

เลกนอยสงผลใหผปวยมขอจ ากดในการปฏบตกจกรรมทางกายมากขน และสงผลตอคณภาพชวต

ของผปวย (Mollaoglu, Fertelli, & Tuncay, 2011) และจากอาการของโรคทท าใหมอาการหายใจ

ล าบาก ไอ และมเสมหะมาก สงผลใหความอยากอาหารของผปวยลดลง มการรบกวนการ

รบประทานอาหาร และจากการทตองมการรบประทานยาอยางตอเนองและมการใชยาสดพนเพอ

บรรเทาอาการหายใจเหนอยหอบ ฤทธขางเคยงของยา เชน คลนไสอาเจยน กสงผลใหการรบรสเสย

ไป รบประทานอาหารไดนอยลงดวย (Barnett, 2006) เมอผปวยรบประทานอาหารไดนอยกท าให

เกดภาวะทพโภชนาการตามมา ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมภาวะน าหนกตวนอยหรอภาวะทพ

โภชนาการจะเพมความเสยงของอตราการตายจากโรคเพมขน และถาหากมดชนมวลกายทนอยกวา

21 กจะเพมความเสยงของการตายจากโรคมากยงขน (RNAO, 2010)

2. ผลกระทบดานจตใจและอารมณ

จากการทผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมอาการหายใจเหนอยหอบ ท าใหความสามารถ

ในการท าหนาทของรางกาย และคณภาพชวตลดลง สงผลท าใหตองมการพงพาผอนมากขน เกด

ความรสกวตกกงวล (Willgoss, Yohannes, Goldbart, & Fatoye, 2011) ขาดความเชอมนในตนเอง

21

ความรสกมคณคาตอตนเองลดลง มการเปลยนแปลงทางดานบทบาทของทงผปวยและผดแลใน

ครอบครว และถาหากมอาการรนแรงมากตองอยในความดแลของบคลากรทางสขภาพและ

ครอบครวเปนสวนใหญ มผลท าใหเกดความเครยด ความวตกกงวล ซงสามารถน าไปสการ

เปลยนแปลงทางดานอารมณ และภาวะซมเศรา เนองจากเปนการเจบปวยทเรอรง ผปวยกมกจะม

ความกลวเกยวกบความตาย อาการหายใจล าบาก และอาการก าเรบของโรค (Miller, 2011) สงผลให

ขาดความกระตอรอรนในการปฏบตตวใหสอดคลองกบการด าเนนของโรค

จากการศกษาภาวะวตกกงวลและภาวะซมเศราในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง พบวา ตว

แปรทมความสมพนธทท าใหเกดภาวะวตกกงวลและภาวะซมเศรา ไดแก ความพการทางดาน

รางกาย การบ าบดดวยออกซเจนระยะยาว ดชนมวลกายต า มอาการหายใจล าบากอยางรนแรง คา

FEV1<50% คณภาพชวตต า มโรครวม อาศยอยตามล าพง ผปวยทเปนเพศหญง ผทยงคงสบบหรอย

และสถานภาพทางสงคมต า (Maurer et al., 2008)

3. ผลกระทบดานสงคมและเศรษฐกจ

ผลจากอาการหายใจล าบาก ความออนลา ท าใหผปวยตองถกจ ากดกจกรรม รวมกบ

มการเปลยนแปลงวถด าเนนชวตของผปวยและครอบครว มการเปลยนแปลงบทบาททส าคญใน

ชวต เชน บทบาทในครอบครว บทบาทดานอาชพ และบทบาทในสงคมถกจ ากด ผปวยตองอยกบ

บานขาดการตดตอจากสงคมภายนอก ท าใหการเขารวมกจกรรมทางสงคมลดลง ท าใหผปวยเกด

ความเบอหนาย แยกตวออกจากสงคม การตอบสนองตอสงแวดลอมชาลง (อมพรพรรณ ธรานตร,

2542) และถาหากผปวยไมสามารถทจะควบคมโรคได ท าใหมอาการก าเรบบอยครง สงผลใหผปวย

ตองเขารบการรกษาซ าในโรงพยาบาลอยบอยครง จ านวนการนอนโรงพยาบาลเพมมากขน (กนก

พพฒนเวช, 2552) กจะสงผลตอภาวะเศรษฐกจทงของผปวยและครอบครว รวมถงเศรษฐกจของ

ประเทศทตองรบภาระคารกษาในผปวยกลมน ซงโรคปอดอดกนเรอรงนนมความสมพนธกบภาระ

ทางเศรษฐกจ ดงเชน ในสหภาพยโรปพบวาคาใชจายทงหมดของโรคระบบทางเดนหายใจม

ประมาณรอยละ 6 ของงบประมาณในการดแลสขภาพทงหมด และคาใชจายของโรคระบบทางเดน

หายใจทงหมดเปนคาใชจายของโรคปอดอดกนเรอรงถงรอยละ 56 หรอคดเปน 38.6 ลานยโร และ

ในประเทศสหรฐอเมรกา ประมาณคาใชจายโดยตรงในการดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

เปนจ านวน 29.5 ลานดอลลาร และคาใชจายทางออม 20.4 ลานดอลลาร (GOLD, 2011) ส าหรบใน

22

ประเทศไทย ในป พ.ศ. 2550 พบวา รฐตองเสยคาใชจายในการดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกน

เรอรงประมาณ 7,714.88 ลานบาทตอป ซงสงกวาโรคหวใจและหลอดเลอด และโรคมะเรงปอด

(Leartsakulpanitch, Nganthavee, & Salole, 2007)

แนวทางการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง

การรกษาโรคปอดอดกนเรอรงมเปาหมายทส าคญ คอเพอปองกนหรอเพอชะลอการ

ด าเนนของโรค การบรรเทาอาการเหนอยหอบ เพมความสามารถในการท ากจกรรม เพอใหม

คณภาพชวตทดขน การปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนและอาการก าเรบและลดอตราตาย

(สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553) ซงแนวทางการรกษาโรคปอดอดกนเรอรงในปจจบนจะ

เนนการคงสภาพรางกายในปจจบนใหดและการปองกนความเสยงหรอสงทเกดขนในอนาคต

(วชรา บญสวสด, 2554) ในการปองกนหรอชะลอการด าเนนของโรค รวมถงการปองกนอาการ

ก าเรบ ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบปจจยเสยงทจะท าใหการด าเนนของโรครนแรงขน และท า

ใหอาการก าเรบบอยครง ทส าคญไดแก การสบบหร การชวยเหลอผทสบบหรใหเลกสบบหรจงม

ความส าคญเปนอยางยงทจะชวยลดผลกระทบทจะตามมาในอนาคตได

ผปวยทกรายควรทจะไดรบการประเมนเรองการสบบหร และไดรบค าแนะน าเกยวกบ

การเลกสบบหร ซงหากผปวยสามารถเลกสบบหรไดกจะชวยใหการด าเนนของโรคลดลง โดยการ

ชวยใหผปวยเลกสบบหรอาจจะใชการใหค าปรกษาในระยะเวลาสนๆ (brief counseling ) โดยใช

หลก 5 A คอ สอบถามประวตการสบบหร (Ask) แนะน าในการเลกสบบหร (Advice) การประเมน

ความรนแรงในการตดบหรและความตองการในการเลกสบบหร (Assess) การชวยเหลอในการเลก

สบบหร(Assist) และการตดตามผลและใชยาชวยในการเลกสบบหร (Arrange) เชน การใหนโคตน

ทดแทน หรอยากลมทไมมสวนผสมของนโคตน เชน ยา bupropion หรอใชการใหค าปรกษาควบค

ไปกบการรกษาดวยยา ซงจะชวยใหเพมโอกาสในการเลกสบบหรไดส าเรจมากขน (สมศร

เผาสวสด, 2552; GOLD, 2011; NICE, 2010; Nicita-Mauro, et al., 2008)

แนวทางในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรงแบงเปน 3 ระยะ คอการดแลรกษาในระยะ

ก าเรบ ระยะสงบ และระยะจ าหนาย

23

1. การดแลรกษาในระยะก าเรบ

การดแลรกษาในระยะก าเรบ คอการดแลรกษาในระยะทผปวยมอาการหายใจเหนอย

หอบมากขน รวมกบมอาการไอ มเสมหะมากขนและเสมหะเปลยนส มการใชกลามเนอชวยในการ

หายใจ ชพจรมากกวา 120 ครง/นาท หรอมอตราการไหลของอากาศสงสดในชวงหายใจออกอยาง

เรวและแรงเตมทภายหลงการหายใจเขาเตมท (peak expiratory flow) นอยกวา 100 ลตรตอนาท

ความอมตวของออกซเจนในเลอด (SaO2) นอยกวารอยละ 90 หรอแรงดนของออกซเจนในเลอด

แดง (PaO2) นอยกวา 60 มลลเมตรปรอท คาแรงดนของคารบอนไดออกไซดในเลอดแดง (PaCO2)

มากกวา 45 มลลเมตรปรอท และคาความเปนกรดและดาง (pH) นอยกวา 7.35 รวมกบมอาการซม

สบสน หรอหมดสตและมอาการแสดงของภาวะหวใจหองขวาลมเหลวทเกดขนใหม เชน ขาบวม

(สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011) ซงสาเหตทท าใหอาการก าเรบ เชน การตด

เชอทางเดนหายใจสวนลาง สวนใหญเกดจากการตดเชอแบคทเรย การหายใจสดมลพษในอากาศ

แตอยางไรกตามประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงยงไมทราบสาเหตของอาการ

ก าเรบทแนชด เปาหมายของการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรงในระยะก าเรบ คอเพอลด

ผลกระทบทเกดขนในปจจบนและปองกนผลกระทบอนทอาจตามมาในอนาคต (GOLD, 2011)

แนวทางในการดแลผปวยในระยะก าเรบ มดงน

1.1 การใหยาขยายหลอดลม การใชยากระตนตวรบประสาทเบตาท (beta 2-agonist)

ชนดออกฤทธสนเพยงอยางเดยวหรอใชรวมกบยาขดขวางสารโคลเนอรจก (anticholinergic drug)

ชนดออกฤทธส น ผานทางเครองพนละอองฝอย (nebulizer) หรอใชเครองพนละอองส าเรจรป

(metered dose inhaler) เมอมอาการก าเรบ ถาหากไมดขนสามารถพนซ าไดทก 20 นาท จนกวา

อาการจะดขน สวนการใหยาแมททลแซนทน (methylxanthine) ทางหลอดเลอดด า อาจใชในผปวย

ทมอาการนแรงและไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาขยายหลอดลม ชนดออกฤทธสน (short-acting

bronchodilators) (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011)

1.2 การใหยาคอรตโคสเตยรอยด ชนดรบประทาน ขนาด 30-40 มลลกรมตอวน

นาน 10-14 วน หรอใหทางหลอดเลอดด า เชน เดกซาเมทาโซน (dexamethasone) ขนาด 5-10

มลลกรม ทก 6 ชวโมง สวนการใหยาชนดสดพน เชน บเดอโซนายด เพยงอยางเดยว อาจจะเปน

24

ทางเลอก เพราะยามราคาสงกวายาชนดรบประทาน (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553;

GOLD, 2011)

1.3 การใหยาตานจลชพ ในผปวยทมอาการหายใจล าบากเพมขน ไอมเสมหะจ านวน

มากและมเสมหะเปลยนส ระยะเวลาในการใหยาตานจลชพ คอ 5-10 วน โดยยาทเลอกใชควรเลอก

ยาทมฤทธครอบคลมเชอไดกวาง รวมถงประวตการไดรบยาตานจลชพของผปวยทผานมา (สมาคม

อรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011)

1.4 การใหออกซเจน เพอรกษาความอมตวของออกซเจนในเลอด เทากบ 88-92

เปอรเซนต และควรระมดระวงไมใหออกซเจนความเขมขนสง เพราะอาจท าใหเกดภาวะ

คารบอนไดออกไซดคง และรางกายอยในภาวะเปนกรด (acidosis) สงผลใหผปวยมอาการซมลง

หรอหมดสตได (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011)

1.5 การใชเครองชวยหายใจ ชนดแรงดนบวกทไมไดใสทอชวยหายใจ (non-invasive

positive ventilation [NIPPV]) มขอบงช คอในผปวยทมภาวะกรดจากการหายใจ (respiratory

acidosis) (ผลการตรวจกาซในหลอดเลอดแดงพบวา คา pH≤7.35 และ/หรอ PaCO2≥45 มลลเมตร

ปรอท) หรอมอาการหายใจล าบากมาก มอาการแสดงของกลามเนอชวยหายใจออนแรง มการใช

กลามเนอชวยในการหายใจ โดยพบวาการใชเครองชวยหายใจ ชนดแรงดนบวกทไมไดใสทอชวย

หายใจ ชวยลดภาวะกรดจากการหายใจ (pH เพมขน PaCO2 ลดลง) ท าใหอาการหายใจหอบเหนอย

ลดลง ชวยลดภาวะแทรกซอน เชน ภาวะปอดอกเสบจากการใสทอชวยหายใจและการใชเครองชวย

หายใจ ชวยลดจ านวนวนนอนโรงพยาบาลและลดอตราการเสยชวต (GOLD, 2011) แตการใสทอ

ชวยหายใจและการใชเครองชวยหายใจกยงมความจ าเปนในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการใช

เครองชวยหายใจ ชนดแรงดนบวกทไมไดใสทอชวยหายใจ หรอมอาการรนแรงขน เชน หยดหายใจ

ระดบความรสกตวลดลง มความผดปกตของระบบการไหลเวยนโลหต เปนตน (สมาคมอรเวชช

แหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011)

2. การดแลรกษาในระยะสงบ

การดแลในระยะสงบเปนการดแลเพอบรรเทาอาการและปองกนอาการก าเรบของ

โรค ซงการรกษาเปนแบบผปวยนอก แตถาหากผปวยมอาการก าเรบรนแรงอาจตองรบไวใน

โรงพยาบาล มแนวทางในการดแลรกษา ดงน

25

2.1 การรกษาโดยการใชยา

การรกษาโดยการใชยาเพอชวยควบคมอาการ บรรเทาอาการหายใจล าบาก ลด

ความถและความรนแรงของการก าเรบ เพมคณภาพชวตและความทนในการท ากจกรรม (GOLD,

2011) ยาทใชม 4 กลม คอ กลมท 1 ยาขยายหลอดลม (bronchodilators) กลมท 2 ยาคอรตโคส

เตยรอยด (corticosteroids) กลมท 3 ยาอนๆ ไดแก วคซน ยาตานจลชพ ยาละลายเสมหะ ยากลม

แอนตออกซแดนท ยาตานอาการไอและการใชอลฟาวนแอนตทรปซน และกลมท 4 ยาในกลม

ยบย งเอนไซมฟอสโฟไดเอสเทอเรสโฟร (Phosphodiesterase-4 inhibitors) ซงเปนยากลมใหมทใช

ในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรงดวย (GOLD, 2011)

กลมท 1 ยาขยายหลอดลม (bronchodilators)

ยาในกลมนจะชวยใหอาการและสมรรถภาพการท างานของปอดดขน ชวยลดความถ

และชวยลดความรนแรงของการก าเรบของโรค (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553) แบง

ไดเปน 3 กลม คอ ยากระตนตวรบประสาทเบตาท (beta 2-agonist) ยาขดขวางสารโคลเนอรจก

(anticholinergic drug) และอนพนธของยาธโอฟลลน (xanthine derivative sustained-release

theophylline) หรอเมททลแซนทน (methylxanthine) ซงในการทจะเลอกใชยาเพยงชนดเดยวหรอ

หลายชนดรวมกน ขนกบความรนแรงของโรค การตอบสนองตอการรกษาและคาใชจายในระยะ

ยาว (ชายชาญ โพธรตน, 2551; สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011)

ยากระตนตวรบประสาทเบตาทมฤทธท าใหกลามเนอของหลอดลมคลายตว โดยการ

กระตน beta 2-adrenergic receptors ท าใหเพม cyclic AMP มผลไปยบย งการปลอยแคลเซยมอออน

(calcium ion) สงผลท าใหกลามเนอเรยบของหลอดลมคลายตว (smooth muscle relaxation)

(กตตพงศ มณโชตสวรรณ, 2549; GOLD, 2011) แบงเปน 2 ชนด คอชนดออกฤทธสน (short acting

beta 2-agonist) เชน ซลบทามอล (salbutamol) เทอบทาลน (terbutaline) ฟโนเทอรอล (fenoterol) ม

ท งชนดรบประทานและชนดสดพน แตชนดทนยมใช คอวธสดพน เพราะยาจะออกฤทธเรว

ระยะเวลาในการออกฤทธสงสดคอ 15-30 นาท และมฤทธอยไดนาน 4-6 ชวโมง ชนดออกฤทธยาว

(long acting beta 2-agonist) ซงยาจะมฤทธนานกวา 12 ชวโมง เปนยาชนดสดพน เชน ซลเมทท

รอล (salmeterol) ฟอรโมเทอรอล (formoterol) ยากลมนเปนยากลมทเลอกใชเปนอนดบแรก โดย

เรมตงแตระยะแรกของการรกษา เพอชวยในการขยายหลอดลม ลดแรงตานของทางเดนหายใจและ

26

ชวยใหกลามเนอเรยบของหลอดลมคลายตว ฤทธขางเคยงของยาในกลมน คอ ใจสน หวใจเตนเรว

ปวดศรษะ นอนไมหลบ (สมคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011; Hanania, Sharma &

Sharafkhaneh, 2010)

ยาขดขวางโคลเนอรจก (anticholinergic drug) ออกฤทธโดยจบกบ muscarinic

receptors บนเซลลกลามเนอเรยบของหลอดลมท าใหขดขวางการออกฤทธของอะเซทลโคลน

(acetylcholine) มผลท าใหหลอดลมคลายตว ยาในกลมนเปนยาสดพนแบงเปน 2 ชนด คอชนดออก

ฤทธยาว เชน ไทโอโทรเปยม (tiotropium) หรอสไปรวา (Spiriva) เปนยาพนแบบผงแหง (dry

power) อยในรปแบบเมด ขนาด 18 ไมโครกรม ใชพน 1 เมดวนละ 1 ครง มระยะเวลาในการออก

ฤทธนาน 24 ชวโมง ชนดออกฤทธส นผสมกบยากระตนตวรบประสาทเบตาท เชน ไอปราโทร

เปยม โบมาย (ipratropium bromide) มระยะเวลาในการออกฤทธนาน 6-8 ชวโมง ฤทธขางเคยงของ

ยากลมน คอการรบรรสลดลง ตามวและตอหน หวใจเตนเรว มการคงคางของปสสาวะ (กตตพงศ

มณโชตสวรรณ, 2549; GOLD, 2011)

อนพนธของยาธโอฟลลน (xanthine derivative sustained-release theophylline)

หรอเมททลแซนทน (methylxanthine) ออกฤทธโดยการยบย งเอนไซมฟอสโฟไดเอสเทอเรส

(phosphodiesterase enzyme) แบบไมจ าเพาะ ท าใหมการเพมขนของ cyclic AMP ในเซลลกลามเนอ

เรยบ สงผลใหมการคลายตวของกลามเนอเรยบของหลอดลม (ปราณ ทไพเราะ, 2554) เมอใหใน

ขนาดต า คอใหมระดบยาในเลอดนอยกวา 10 mg/L จะชวยลดการบวมและการอกเสบของหลอดลม

(กตตพงศ มณโชตสวรรณ, 2549) ฤทธอนๆ คอชวยกระตนการท างานของศนยควบคมการหายใจ

ท าใหกลามเนอชวยในการหายใจมแรงมากขน ยาในกลมนมท งยารบประทาน คอธโอฟลลน

(theophylline) เชน ทโอเดอร (theodur) ชนดฉด คออะมโนฟลลน (aminophylline) ฤทธขางเคยง

ของยาอาจเกดไดถาหากระดบของยาในเลอดสงกวา 20 mg/L คอใจสน มอาการชก ปวดศรษะ นอน

ไมหลบ คลนไสอาเจยน ดงนนจงควรมการตรวจวดระดบของยาในเลอดใหอยระหวาง 10-20 mg/L

(กตตพงศ มณโชตสวรรณ, 2549; GOLD, 2011)

กลมท 2 ยาคอรตโคสเตยรอยด (corticosteroids)

ออกฤทธเพอปองกน ลดอาการบวมและการอกเสบของหลอดลม การขบเยอเมอก

ในทางเดนหายใจและเพมปฏกรยาการตอบสนองของตวรบเบตา (beta receptors) ในกลามเนอเรยบ

27

ถงแมยากลมนจะไมสามารถชวยชะลอการลดลงของปรมาตรของอากาศทหายใจออกอยางเรวและ

แรงเตมทใน 1 วนาท (FEV1) แตการใชยาคอรตโคสเตยรอยดชนดสดพน (inhaled corticosteroids

[ICS]) กสามารถชวยใหภาวะสขภาพของผปวยดขน และชวยลดอาการก าเรบของโรคในกลมผปวย

ทมอาการรนแรงและมอาการก าเรบบอย คอในกลมผปวยทมคา FEV1<60% ของคามาตรฐาน

(สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011) ฤทธขางเคยงของยาทพบไดบอย คอมเชอ

ราในปาก เสยงแหบ มรอยช าทผวหนงและพบวาเพมความเสยงของการเกดปอดอกเสบ (GOLD,

2011)

ปจจบนพบวาการใชยาสดพนรวมกนระหวางยาสดคอรตโคสเตยรอยดและยา

กระตนตวรบประสาทเบตาท ชนดออกฤทธยาว พบวามประสทธภาพชวยเพมการท างานของปอด

และภาวะสขภาพดขน แตผลขางเคยงพบวามความเสยงตอการเกดปอดอกเสบ และในการใชยา

รวมกนระหวางยากระตนตวรบประสาทเบตาท ชนดออกฤทธยาว, ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดสด

พนและยาขดขวางโคลเนอรจกชนดออกฤทธยาวจะชวยเพมการท างานของปอดและท าใหคณภาพ

ชวตของผปวยดขนและอาจชวยปองกนอาการก าเรบทจะเกดในอนาคตได แตในการใชยารวมกน

ทง 3 กลมนยงคงตองมการศกษาเพมเตมตอไป (GOLD, 2011)

สวนยาคอรตโคสเตยรอยดชนดรบประทานพบมผลขางเคยงสงเมอรบประทานเปน

เวลานานคออาจท าใหกลามเนอออนแรงการท างานของกลามเนอลดลงและท าใหการหายใจ

ลมเหลวในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมความรนแรงมาก ดงนนการทจะใชยาคอรตโคสเตยรอยด

ชนดรบประทานในระยะเวลานานอาจมขอจ ากด (GOLD, 2011)

กลมท 3 ยาอนๆ ดงน

วคซน วคซนทใชม 2 ชนด คอวคซนไขหวดใหญ (influenza vaccination) สามารถ

ชวยลดความรนแรงของการเจบปวย เชน การตดเชอในทางเดนหายใจสวนลางและชวยลดอตราตาย

ในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โดยเฉพาะในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง แนะน าใหฉดวคซน

ไขหวดใหญปละ 1 ครง ขนาดทให คอ 0.5 มลลลตร ระยะเวลาทเหมาะสม คอเดอนมนาคม ถง

เดอนเมษายน ฤทธขางเคยง คออาจเกดอาการปวด บวม มผนขน หรออาจมอาการแพรนแรงได

(สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011; RNAO, 2010) และวคซนปองกนโรคปอด

บวมจากเชอ pneumococcal (pneumococcal vaccine) แนะน าใหฉดในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงท

28

มอายตงแต 65 ปขนไป และในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมอายนอย แตมโรครวม เชน โรคหวใจ

แตในประเทศไทยยงไมมขอมลชดเจน (โรงพยาบาลสงฆ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ,

2552; สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011)

การใชอลฟาวนแอนตทรปซน (alpha-1 antitrypsin augmentation therapy) ใชใน

ผปวยอายนอยทพรองเอนไซมนเทานน ซงการรกษาชนดนมราคาคอนขางสงมาก (GOLD, 2011)

ยาตานจลชพ (antibiotics) จะใชในกรณทมการก าเรบของโรคทเกดจากการตดเชอ

แบคทเรยเทานน การเลอกชนดของยาตานจลชพ ตองค านงถงการออกฤทธและความไวตอเชอของ

ยา รวมทงควรเลอกกลมยาตานจลชพตามความรนแรงของอาการก าเรบ อาการขางเคยงของยาและ

ความคมคาของราคายาตอประสทธภาพการรกษา (ชายชาญ โพธรตน, 2551; GOLD, 2011)

ยาละลายเสมหะ (mucolytic, mucokinetic, mucoregulator) พบวามประโยชนนอย

มากในผปวยสวนใหญ แตอาจใชในผปวยทมเสมหะเหนยวขนมาก (ชายชาญ โพธรตน, 2551;

GOLD, 2011)

ยากลมแอนตออกซแดนท (antioxidant) ชวยลดความหนดของเสมหะ โดยไปท าลาย

โปรตนทท าใหมกหรอเสมหะเหนยวออนตวลง ท าใหขบออกไดงาย ยาในกลมน เชน เอน อะซตล

ซสเตอน (N-acetylcysteine) และพบวาการใหยาในขนาดสงอาจจะชวยลดอาการก าเรบของโรคได

(ชายชาญ โพธรตน, 2551; สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011)

ยาตานอาการไอ (antitussives) ไมแนะน าใหใช เนองจากยาตานอาการไอ เปนเพยง

ยาระงบอาการไมไดรกษาทสาเหตของอาการไอ และยายงมผลตอกลไกการปองกนของระบบ

ทางเดนหายใจ (ชายชาญ โพธรตน, 2551; GOLD, 2011)

กลมท 4 ยากลมยบย งเอนไซมฟอสโฟไดเอสเทอเรสโฟร (Phosphodiesterase 4

inhibitors)

ออกฤทธโดยเพมระดบของ cyclic AMP โดยยบย งเอนไซมทท าลาย cyclic AMP ม

ผลย บย งการเพมจ านวนการเปลยนแปลงรปราง และการขนสงเมดเลอดขาวอโอซโนฟล

(eosinophils) ออกจากไขกระดกและยงชวยยบย งสารทท าใหเกดการอกเสบในทางเดนหายใจซง

หลงมาจากเมดเลอดขาว ยาในกลมน คอโรฟลมลาส (roflumilast) เปนแบบรบประทาน ขนาด 500

ไมโครกรม โดยรบประทานวนละ 1 ครง ซงยามฤทธนานถง 24 ชวโมง ผลขางเคยงทพบไดบอย

29

แตไมรนแรง คอปวดศรษะ ทองรวงและน าหนกลด ในการใหยาโรฟลมลาส (roflumilast) ในผปวย

โรคหลอดลมอกเสบเรอรง ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทอยในระยะรนแรงและรนแรงมาก และม

ประวตอาการก าเรบของโรค ทเคยไดรบยาคอรตโคสเตยรอยดมากอน พบวาชวยลดอาการก าเรบ

ลง 15-20% สวนผลในการเพมการท างานของปอดนนจะพบไดเมอรกษาดวยยาโรฟลมลาส

(roflumilast) รวมกบยาขยายหลอดลม ชนดออกฤทธยาว (GOLD, 2011; Price, Chisholm, Ryan,

Crockett, & Jones, 2010)

2.2 การรกษาโดยไมใชยาไดแก

2.2.1 การฟนฟสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) มเปาหมายเพอชวย

ลดอาการของโรค เพมคณภาพชวต และชวยเพมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนของ

ผปวย (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011) การฟนฟสมรรถภาพปอด แบงได

เปน 2 ระยะ คอการฟนฟสมรรถภาพปอดขณะอยในโรงพยาบาล (in-hospitalization period) และ

การฟนฟสมรรถภาพปอดหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล (out-hospitalization period) ซงเปน

การฟนฟสมรรถภาพปอดทบานหรอชมชน (ดลรว ลลารงระยบ และจกรกรช กลาผจญ, 2555)

ระยะเวลาของการฟนฟสมรรถภาพปอดเพอใหเกดประสทธผลนน อยางนอย 6 สปดาหและถาหาก

ท าอยางตอเนองกจะเพมประสทธผลมากยงขน โดยพบวาชวยเพมความสามารถในการออกก าลง

กาย ลดอาการหายใจล าบาก เพมคณภาพชวต ลดจ านวนวนนอนโรงพยาบาลและการกลบเขารกษา

ในโรงพยาบาล ลดความวตกกงวลและภาวะซมเศราจากโรคปอดอดกนเรอรง เพมความแขงแรง

และความทนทานของกลามเนอ เปนตน (Garvey, 2001; GOLD, 2011; NICE, 2010) ซงในการ

ฟนฟสมรรถภาพปอดนน มขอบงชคอจะตองท าในผปวยทเรมมอาการทกราย (สมาคมอรเวชชแหง

ประเทศไทย, 2553) โดยกอนและหลงการใหโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพปอดนน ควรมการ

ประเมนผปวย เพอเกบเปนตวชวดในการประเมนผลลพธภายหลงจากการเขารวมโครงการ เพอให

ทราบถงประสทธภาพของโปรแกรมและเปนการชวยใหผปวยไดรบรถงการเปลยนแปลงทเกดขน

ภายหลงจากการฟนฟสมรรถภาพปอด โดยอาจจะใชการประเมนความทนในการออกก าลงกาย

(exercise tolerance test) เชน ประเมนการเดนบนทางราบในระยะเวลา 6 นาท (6minute walking

test) การประเมนความเหนอย กอนและหลงการออกก าลงกาย เชน การใช Borg scale การประเมน

30

คณภาพชวต (quality of life) เชน แบบประเมน clinical COPD questionnaire (CCQ) (สมาคม

อรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; ดลรว ลลารงระยบ และจกรกรช กลาผจญ, 2555; GOLD, 2011)

โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพปอดไมมรปแบบทเฉพาะเจาะจง อาจก าหนดหรอ

ปรบเปลยนตามสภาพหรออาการของผปวยแตละคน (ดลรว ลลารงระยบ และจกรกรช กลาผจญ,

2555) แตในโปรแกรมจะตองประกอบดวย การออกก าลงกาย (exercise training) การงดสบบหร

(smoking cessation) การใหค าปรกษาเรองโภชนาการ (nutrition counseling) และการใหความร

(education) (GOLD, 2011)

การออกก าลงกาย (exercise training) การออกก าลงกายจะชวยใหมการไหลเวยนเลอด

เพมขน ซงเปนผลมาจากเมอออกก าลงกายไประยะหนงท าใหอตราการเตนของหวใจชาลง

ระยะเวลาในชวงหวใจคลายตวนานขน เลอดไปเลยงกลามเนอหวใจเพมขน ปรมาณเลอดทออกจาก

หวใจทเพมขนจะสงไปเลยงกลามเนอทใชในการท ากจกรรมตางๆ เพมขน สงผลใหกลามเนอมการ

หดตวและใชออกซเจนไดมากขน จนความสามารถในการใชออกซเจน (aerobic capacity) และ

ความทน (endurance) ดขน ท าใหความสามารถในการท ากจวตรประจ าวนดขนดวย โดยเรมแรก

จะตองมการประเมนความทนในการออกก าลงกายกอน เพอวางแผนในการฝกใหกบผปวย โดยอาจ

ประเมนไดจากการวงบนสายพานเลอน (treadmill exercise) หรอการปนจกรยาน (bicycle

ergometry) แตทนยม คอการเดนบนทางราบในระยะเวลา 6 นาท (6 minute walking test) (ดลรว

ลลารงระยบ และอรวรรณ วงศมเกยรต, 2555; GOLD, 2011) สวนรปแบบของการออกก าลงกายจะ

มดวยกน 3 รปแบบ คอ

1) การออกก าลงกายเพอเพมความแขงแรง (strengthening exercise training) ฝกโดยการ

ใหแรงตานจะท าใหมวลและความแขงแรงของกลามเนอเพมขน โดยฝก 2-3 วนตอสปดาห ระดบ

ความหนกจะก าหนดโดยใช Borg scale ทมคะแนนเตม 10 คะแนน โดยใหระดบความเหนอยไม

เกน 5-6 คะแนน ถอวาหนกปานกลาง (moderate intensity) หากระดบความเหนอยเกน 7-8 คะแนน

ถอวาหนกมาก ใหหยดออกก าลงกาย การออกก าลงกายเพอเพมความแขงแรงจะแบงเปน 2 สวน คอ

1) การออกก าลงกายกลามเนอสวนบน (upper limb extremity) อาจใชการยดแผนยางยด

(therabands/elastic bands exercise) หรอการยกน าหนก (weight training) 2) การออกก าลงกาย

31

กลามเนอสวนลาง (lower extremity exercise) โดยอาจใชการเดน (walking) (ดลรว ลลารงระยบ

และอรวรรณ วงศมเกยรต, 2555)

2) การออกก าลงกายเพอเพมความทนทาน (endurance training) โดยในการฝกอาจใช

การเดน (walking) การปนจกรยาน (bicycle) หรอการเดนบนสายพานเลอน (treadmill training) วธ

ทนยมคอการเดน โดยเนนใหเพมระยะเวลาใหนานขนจนถง 20 นาท (ดลรว ลลารงระยบ และ

อรวรรณ วงศมเกยรต, 2555; GOLD, 2011)

3) การออกก าลงกายเพอเพมความยดหยน (flexibility exercise training) โดยการยด

รางกายในทาทางตางๆ เชน การยกแขนขนเหนอศรษะ จะชวยใหทรวงอกมการขยายตวไดดขน

รางกายมการผอนคลาย (ดลรว ลลารงระยบ และอรวรรณ วงศมเกยรต, 2555)

ในบางโปรแกรมของการฟนฟสมรรถภาพปอดอาจเพมการฝกบรหารการหายใจรวม

ดวยเพอชวยใหมการระบายอากาศและการแลกเปลยนกาซไดดขนและชวยเพมประสทธภาพในการ

ใชกลามเนอกระบงลมทชวยในการหายใจ (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; อมพรพรรณ

ธรานตร, 2542; Garvey, 2001) ซงการฝกการหายใจม 2 วธ ไดแก

1) การหายใจแบบเปาปาก (pursed-lips breathing) จะชวยบรรเทาและควบคมอาการ

หายใจล าบาก วธฝกโดยใหผปวยพกในทาทสบาย สดหายใจเขาทางจมกชาๆ เตมทนบ 1-2 ในใจ

จากนนคอยๆ หายใจออกชาๆ ใหดนลมในกระพงแกมใหแกมปองออกมา จากนนคอยๆ เปดปาก

โดยท าปากจ และใหลมผอนออกมา ใหนานเปน 2 เทาของการหายใจเขา (ดลรว ลลารงระยบ และ

อรวรรณ วงศมเกยรต, 2555; Garvey, 2001)

2) การฝกหายใจโดยใชกลามเนอหนาทองหรอกระบงลม (diaphragmatic or abdominal

breathing) ชวยควบคมการหายใจขณะทมอาการหายใจล าบากและชวยใหปอดขยายตวไดดขน โดย

เพมประสทธภาพการเคลอนตวของกระบงลม วธฝกโดยจดทาใหผปวยนอนหงาย ศรษะสง

ประมาณ 30-45 องศา ใชหมอนหนนใตเขาเลกนอย เพอใหเกดการผอนคลายของกลามเนอหนา

ทอง มอขางหนงวางบนหนาทอง มออกขางหนงวางบนหนาอก หายใจเขาทางจมกชาๆ ลกๆ จน

หนาทองโปงออก ใหสงเกตวามอทวางอยบนหนาทองมการเคลอนไหวยกขน แตมอทวางบน

หนาอกจะไมเคลอนไหวหรอเคลอนไหวนอยทสด จากนนคอยๆ หายใจออกชาๆ ทางปาก โดยท า

เหมอนการหายใจแบบเปาปาก หนาทองจะแฟบลง พรอมสงเกตมอทวางบนหนาทองจะคอยๆ

32

เคลอนลง สวนมอทวางบนหนาอกจะไมเคลอนไหวหรอเคลอนไหวนอยทสด (ดลรว ลลารงระยบ

และอรวรรณ วงศมเกยรต, 2555; อมพรพรรณ ธรานตร, 2542)

การใหค าปรกษาเรองโภชนาการ (nutrition counseling) ภาวะโภชนาการเปนสงส าคญ

ในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ผปวยทมดชนมวลกายต า (body mass index [BMI]) พบวามความ

เสยงตอการเสยชวตเพมมากขน (GOLD, 2011; RNAO, 2010) และในผปวยทมแบบแผนการ

รบประทานอาหารทไมเหมาะสม หรอมภาวะทพโภชนาการ อาจมผลตอประสทธภาพการท างาน

ของกลามเนอหายใจโดยเฉพาะในผปวยทมอาการหายใจล าบาก ท าใหความตองการในการใช

พลงงานมากขน ท าใหรางกายมการน าเอาไขมนและโปรตนในกลามเนอมาใชเปนพลงงาน ผลท

ตามมาคอท าใหมวลและความแขงแรงของกลามเนอลดลง การดแลใหผปวยมการรบประทาน

อาหารทเหมาะสม กจะท าใหกลามเนอมความแขงแรงขนและระบบการหายใจมการท าหนาทไดด

(RNAO, 2010) ลกษณะอาหารทเหมาะสม ควรลดอาหารประเภทคารโบไฮเดรตลง เพราะการ

เผาผลาญคารโบไฮเดรตท าใหมการผลตคารบอนไดออกไซดเพมขน อาจท าใหเกดภาวะ

คารบอนไดออกไซดคงได อาหารในกลมไขมนกมสวนจ าเปนในการใหพลงงาน และในการ

เผาผลาญยงมการผลตคารบอนไดออกไซดทนอยอกดวย (ALA, 2012) และควรรบประทานอาหาร

ทมสวนประกอบของกรดไขมนทไมอมตว เชน อาหารทมโอเมกา 3 ในปรมาณสง ซงไดแกปลาทง

น าจดและน าเคม เชน ปลาซารดน ปลาท ปลาสลด ปลากะพง เปนตน (ดวงรตน วฒนกจไกรเลศ,

2553) และอาหารควรเปนอาหารออน ยอยงาย ควรรบประทานครงละนอยๆ แตบอยครง ไมควร

รบประทานจนอมเกนไปและควรเลยงอาหารทท าใหเกดแกส เชน ถวชนดตางๆ น าอดลม

บรอคโคล กะหล าปล กะหล าดอก เหดตางๆ แตงกวา มะนาว หอมแดง หอมหวใหญ ฟกทอง

มะมวง เพราะอาจมผลใหการเคลอนไหวของกระบงลมลดลง และแนะน าใหดมน าอยางนอย 6-8

แกว (อมพรพรรณ ธรานตร, 2542; ALA, 2012)

การใหความร (education) การใหความรทเหมาะสมกบผปวยและญาตจะชวยใหผปวยม

ทกษะในการดแลตนเองทถกตอง สามารถดแลตนเองไดดขน ชวยลดอาการก าเรบของโรคและชวย

ลดอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ซงความรทผปวยควรไดรบ ไดแก ความรเกยวกบโรค

สาเหต อาการและอาการแสดง ภาวะแทรกซอน แผนการรกษา การด าเนนเขาสระยะสดทายของ

โรค เพอใหผปวยและญาตมการเตรยมตวทเหมาะสม การสงเสรมทกษะการจดการตนเองท

33

เหมาะสม ชวยใหสามารถอยกบความเจบปวยเรอรงได โดยครอบคลมกจกรรมทจ าเปนทง 3 ดาน

คอ 1) การจดการทางการแพทย (medical management) เชน การใหความรเกยวกบวธการใชยาท

ถกตอง ผลขางเคยงของยา ทงยาชนดรบประทานและยาชนดสดพน เพอใหผปวยมความรและ

สามารถใชยาไดอยางถกตอง ปลอดภย การมาตรวจตามนดและการปฏบตตามแผนการรกษา การ

ปรบเปลยนพฤตกรรม เชน การใหค าแนะน าในการเลกสบบหร รวมไปถงทกษะในการจดการ

ตนเองเมอมอาการเปลยนแปลงหรอเกดอาการหายใจล าบาก 2) การจดการดานบทบาท (role

management) เปนการเปลยนแปลงของบทบาททเกดขนภายหลงจากเจบปวย และ 3) การจดการ

ดานอารมณ (emotional management) เชน ความเครยด ความวตกกงวล ทเกดขนจากความเจบปวย

ซงถาหากผปวยมการจดการตนเองทถกตอง เหมาะสมกจะน ามาซงคณภาพชวตทดตอไป

2.2.2 การบ าบดดวยออกซเจนระยะยาว (long-term oxygen therapy) โดยการ

ใหออกซเจนทมอตราไหลเพยง 1-2 ลตรตอนาทนานมากกวา 15 ชวโมงตอวน จะชวยลดอตราการ

ตาย ท าใหระบบไหลเวยนโลหตดขนและชวยเพมสมรรถภาพในการออกก าลงกาย มขอบงชคอ ใน

ผปวยทมแรงดนออกซเจนในเมดเลอดแดง (PaO2) ต ากวา 55 มลลเมตรปรอทหรอความอมตวของ

ออกซเจนในเลอด (SaO2) นอยกวารอยละ 80 หรอในผปวยทมแรงดนออกซเจนในเมดเลอดแดง

(PaO2) ระหวาง 55-60 มลลเมตรปรอท หรอความอมตวของออกซเจนในเลอด (SaO2) นอยกวา

รอยละ 80 รวมกบมภาวะในขอใดขอหนง เชน ภาวะแรงดนเลอดในปอดสง (pulmonary

hypertension) อาการบวมจากหวใจลมเหลว และภาวะทเมดเลอดแดงในเลอดมากเกนไป (มคาฮมา

โตครตมากกวารอยละ 55) (polycythemia) โดยมเปาหมายเพอใหมแรงดนออกซเจนในเมดเลอด

แดงมากกวา 60 มลลเมตรปรอท หรอความอมตวของออกซเจนในเลอดมากกวา 90 เปอรเซนต

(สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011; NICE, 2010; RNAO, 2010)

2.2.3 การรกษาโดยการผาตด (surgical treatments) ผปวยทควรรบพจารณาเพอ

เขารบการรกษาโดยการผาตด คอผปวยทไดรบการรกษาดวยยา และการฟนฟสมรรถภาพปอดอยาง

เตมทแลว แตยงพบวามอาการหอบเหนอยรนแรง ไมสามารถควบคมอาการได การรกษาโดยการ

ผาตด เชน การผาตดเพอลดปรมาตรปอด (lung volume reduction surgery) มกท าในผปวยทมถงลม

โปงพองอยางชดเจนบรเวณปอดกลบบนทงสองขางและมการสญเสยความสามารถในการออก

ก าลงกายอยางมาก ภายหลงจากผาตดพบวา ความสามารถในการออกก าลงกายและคณภาพชวตด

34

ขน แตกพบวาผปวยทไดรบการผาตดมอตราการตายทสงกวาผปวยทไดรบการรกษาดวยยา อกหนง

วธ คอการผาตดเปลยนปอด (lung transplantation) ชวยใหผปวยมคณภาพชวตทดขนและ

ความสามารถในการท ากจกรรมเพมขน แตปญหาทพบในปจจบนคอ ยงขาดแคลนปอดของผ

บรจาคและพบอตราการเสยชวตภายหลงจากการผาตดเปลยนปอดใหมๆ สาเหตคอ ตดเชอ สวน

สาเหตของการเสยชวตภายหลง คอการเกดภาวะแทรกซอน เชน หลอดลมฝอยตบตน (bronchiolitis

obliterans) (ชายชาญ โพธรตน, 2551; สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; GOLD, 2011)

3. การดแลรกษาในระยะจ าหนาย

เมอผปวยมอาการสงบและเขาสในระยะจ าหนาย ในการทจะจ าหนายผปวยออกจาก

โรงพยาบาลมเกณฑดงน (GOLD, 2011)

1) ผปวยสามารถทจะใชยาพนขยายหลอดลมไดอยางถกตอง

2) ความถของความตองการยาพนขยายหลอดลมในกลมยากระตนตวรบประสาท

เบตาท (beta 2-agonist) ชนดออกฤทธสนมากกวา 4 ชวโมง

3) ผปวยสามารถเดนเทาระยะทางทเคยเดนได

4) ผปวยสามารถทจะรบประทานอาหารและนอนหลบไดโดยไมมอาการหายใจ

ล าบาก

5) ผปวยมอาการคงทใน 12-24 ชวโมง

6) ผลการตรวจปรมาณกาซในหลอดเลอดแดง (arterial blood gases) คงทใน 12-24

ชวโมง

7) ผปวยหรอผดแลมความเขาใจทถกตองในเรองการใชยา

8) สามารถมาตรวจตามนดและมการเตรยมความพรอมทบานเรยบรอยแลว

9) ผปวย ครอบครวและแพทยมความมนใจวาผปวยจะสามารถดแลตนเองทบานได

เมอผปวยจ าหนายออกจากโรงพยาบาลจะมการตดตามผปวยภายหลงจากทผปวย

จ าหนายออกจากโรงพยาบาล เพอใหเกดการดแลอยางตอเนอง เพอใหทราบถงอาการเปลยนแปลง

หรอภาวะของโรคทรนแรงเพมมากขน เพอชวยในการทจะปรบเปลยนการรกษาใหเหมาะสม ซง

ควรมการตดตาม ดงน (GOLD, 2011)

35

1) การตดตามการด าเนนของโรคและการเกดภาวะแทรกซอน ควรมการตดตาม

ประสทธภาพการท างานของปอดอยางนอยปละ 1 ครง และในการตดตามเยยมแตละครง ควรมการ

ตดตามอาการทเปลยนแปลงไปจากการเยยมในครงทแลว เชน อาการไอ เสมหะ อาการหายใจ

ล าบาก อาการออนลา ขอจ ากดในการท ากจกรรมและแบบแผนการนอนหลบ รวมถงตดตามในเรอง

การสบบหร และใหความชวยเหลอในการเลกสบบหรดวย

2) การตดตามการใชยาและการรกษาทางการแพทยอนๆ มการตดตามการรกษาท

ไดรบ ยาทใช ทบทวนขนาด วธการรบประทานยา และเทคนคในการใชยาชนดสดพน รวมทงการ

ตดตามผลขางเคยงของยา การควบคมอาการของโรค

3) การตดตามประวตของการก าเรบของโรค ควรมการตดตามประเมนความถ ความ

รนแรง และสาเหตของอาการก าเรบ การสงเกตและบนทกปรมาณเสมหะทเพมขน เสมหะมการ

เปลยนส อาการเหนอยหอบทมากขน รวมถงแนะน าในการขอความชวยเหลอในกรณทเกด

เหตการณฉกเฉน ความรนแรงของอาการก าเรบสามารถทจะประมาณไดจากความตองการในการ

ใชยาพนขยายหลอดลมเพมขนและความจ าเปนในการรกษาดวยยาปฏชวนะ

4) การตดตามโรครวม ซงสามารถพบโรครวมอนๆ ในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

ได และท าใหเกดความซบซอนในการจดการ จงควรมการตดตามประเมนอยางตอเนอง เพอใหการ

ชวยเหลอและใหการดแลรกษา

การวางแผนจ าหนายควรมการวางแผนตงแตผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดย

มการประเมนความพรอมของผปวยและผดแลในดานตางๆ และเรมมการใหความร การฝกทกษะ

โดยทมสหสาขาวชาชพ เชน การหลกเลยงปจจยทสงเสรมใหมอาการก าเรบ การจดการกบอาการ

การใชยาทถกตองทงยารบประทานและยาสดพน การฟนฟสมรรถภาพปอด เปนตน และกอนการ

จ าหนายอาจตองมการประเมนซ าอกครง เพอใหมนใจวาผปวยสามารถทจะจดการเรองการใชยาเมอ

กลบบานได รวมถงการท าความเขาใจในกรณทใชยาสเตยรอยดหรอยาตานจลชพ ตดตามประเมน

ซ าในเทคนคการใชยาสดพนทถกวธ ทบทวนความรและการจดการดแลตนเอง ประเมนความ

ตองการของการใชออกซเจนในระยะยาวและมการวางแผนนดตดตามการเยยมบาน ภายใน 4-6

สปดาห (GOLD, 2011)

36

ภายหลงทผปวยจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ควรมการตดตามประเมนครอบคลมใน

เรอง การประเมนสงแวดลอมทบานของผปวย การทดสอบสมรรถภาพปอด โดยตดตามคา FEV1

ทบทวนเทคนคการใชยาชนดสดพน ทบทวนความเขาใจเกยวกบแผนการรกษา ตดตามประเมนซ า

ความตองการในการใชออกซเจนในระยะยาวและการใชยาพนขยายหลอดลมผานทางเครองพน

ละอองฝอย ตดตามประเมนความสามารถในการท ากจกรรม คณภาพชวตและโรครวมในปจจบน

(GOLD, 2011) เพอสงเสรมใหผปวยสามารถดแลตนเองได ลดความถของอาการก าเรบ ลดอตรา

การเขารบการรกษาซ าในโรงพยาบาลและชวยใหผปวยมคณภาพชวตทดขน

อาการหายใจล าบากในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง

อาการหายใจล าบาก (dyspnea) หมายถง ความรสกยากล าบากในการหายใจ ตองใช

กลามเนอชวยในการหายใจ เกดความรสกหายใจไมทน หายใจไมเตมอม หายใจไมพอ หรอหอบ

เหนอย ซงเปนอาการทบอกถงความไมสขสบายหรอความทกขทรมานทเกดขนจากการหายใจทไม

เพยงพอตอความตองการ เปนอาการทผปวยรสก มผลมาจากการรบรและประสบการณของผสงอาย

(ลวรรณ อนนาภรกษ, 2542; RNAO, 2010)

สมาคมโรคทรวงอกแหงสหรฐอเมรกาไดใหนยามอาการหายใจล าบากวาเปนความไม

สขสบายของการหายใจซงเปนประสบการณทเฉพาะกบแตละบคคลทจะบรรยายถงอาการเหนอย

หอบแตกตางกนไปในแตละบคคล ทงเชงคณภาพและความรนแรง และอาการนเปนปฏสมพนธกน

ระหวางสรรวทยา ภาวะจตใจ ปจจยทางดานสงคมและสงแวดลอมและมผลตอการตอบสนองตอ

สรรวทยาและพฤตกรรม (O’Donnell, 2002)

กลไกทางพยาธสรรวทยาของอาการหายใจล าบาก

อาการหายใจล าบากในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรงนนเกดขนเนองจากพยาธสภาพ

ของโรคทเปนปจจยใหมอาการหายใจล าบาก ไดแก 1) กลไกของการเพมการท างานของกลามเนอท

ชวยในการหายใจ 2) กลไกทเพมการจ ากดการเคลอนไหวของผนงทรวงอก 3) กลามเนอทชวยใน

37

การหายใจออนแรง 4) การเพมการระบายอากาศ 5) ความผดปกตของการแลกเปลยนกาซ

6) ทางเดนหายใจถกกด 7) ปจจยทางดานระบบหวใจและหลอดเลอด หรอปจจยดงทกลาวมา

รวมกน ซงปจจยทงหมดมความสมพนธกนทจะท าใหความรนแรงของอาการหายใจล าบากเพมขน

และขนอยกบความแตกตางกนในแตละบคคล (O’Donnell, 2002)

ความผดปกตของกลไกทางกลศาสตร จากพยาธสภาพของโรคปอดอดกนเรอรงทมการ

อดกนของทางเดนหายใจ ทท าใหอากาศไหลออกไมไดในขณะหายใจออก เนองจากความยดหยน

ของปอดเสยไป รวมกบการอดกนของทอทางเดนหายใจทมการตบแคบ ซงเปนกลไกทส าคญทม

ลกษณะของการถกจ ากด ท าใหเกดการคางของอากาศภายในปอด เมอมอากาศทคางภายในปอด

จนถงระดบทอนตราย การหายใจในภาวะปกตไมสามารถเอาอากาศทคางออกมาได จงท าให

ปรมาตรความจของปอดมนอยกวาปกต จะเหนไดชดในขณะออกก าลงกายหรอท ากจกรรมทตอง

ออกแรงมาก ในคนปกตจะสามารถหายใจใหลกขนและไดปรมาตรของการหายใจเขาออกตามปกต

แตในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงจะไมสามารถท าได เมอมการออกก าลงกาย การหายใจเพมขนกจะ

ท าใหเกดอากาศคางมากขน และผปวยจะไมสามารถเพมปรมาตรของการหายใจเขาใหมากขนได

(dynamic hyperinflation) ท าใหตองมการระบายอากาศโดยการหายใจเขาแรงๆ และหายใจเรว ม

การใชกลามเนอชวยในการหายใจ และในขณะทมการหายใจเรว กลามเนอกจะมการหดตวทสนลง

และถขน ท าใหกลามเนอมการใชแรงมากขนจนกลามเนอออนแรง สงผลใหความดนภายในชองอก

สงกวาบรรยากาศและท าใหอากาศจากภายนอกเคลอนเขาไปไดนอย ซงตวก าหนดทส าคญของ

dynamic hyperinflation กจะรวมถงอากาศทคางในปอดมากขน การจ ากดของการหายใจออก ความ

ตองการระบายอากาศ และรปแบบของการหายใจในการระบายอากาศ (O’Donnell, 2002)

จากการอดกนของทางเดนหายใจและจากการทมถงลมโปงพอง สงผลใหความตองการ

ในการระบายอากาศเพมขน และปจจยทมสวนท าใหเพมการระบายอากาศจะรวมถงพยาธสรรวทยา

ของบรเวณทไมมการแลกเปลยนกาซ (dead space) ทมากขน ภาวะเปนกรดในเลอด ภาวะพรอง

ออกซเจน ปรมาณการใชพลงงานสง คารบอนไดออกไซดในเลอดแดงต า หรอสาเหตอนๆ ทมาจาก

การกระตนการระบายอากาศ เ ชน ภาวะวตกกงวล ทท าให มอาการหายใจเ รวกวาปกต

(hyperventilation) จากปจจยเหลานกท าใหตองมการระบายอากาศเพมขน สงผลใหผปวยโรคปอด

อดกนเรอรงมอาการหายใจเรวขน เพอใหการแลกเปลยนกาซดขน (O’Donnell, 2002) และเมอ

38

ถงลมโปงพอง ท าใหความยดหยนของปอดลดลง สงผลใหแรงทจะดนลมออกจากปอดลดลงตามมา

ดวย ท าใหเมอหายใจออกเตมทแรงดนในชองอกจะเพมขน จนมากกวาแรงดนในหลอดลม มผลให

หลอดลมสวนตนๆ มการตบแคบลง (dynamic airway compression) เมอหลอดลมมการตบแคบลง

สงผลท าใหตองออกแรงหายใจเพมขน เกดอาการหายใจล าบากตามมา และท าใหมอากาศคางใน

ปอดมากขน และเมอถงลมมการระบายอากาศนอยลง เกดความไมสมดลของการระบายอากาศตอ

การไหลเวยนเลอดในปอดลดนอยลง มภาวะคารบอนไดออกไซดในเลอดสงและภาวะออกซเจนใน

เลอดต า ซงในภาวะทมคารบอนไดออกไซดคง ท าใหเกดการกระตนตวรบสารเคม (chemorecptors)

และสงสญญาณไปยงศนยควบคมในสมอง สงผลท าใหมการตอบสนองโดยมการหายใจเรวขน เพอ

ขบคารบอนไดออกไซดออกและรบออกซเจนเขามาเพมขน นอกจากนยงมการกระตนตวรบแรงกล

(mechanical receptors) ในปอด ผนงทรวงอกและทางเดนหายใจและสงสญญาณไปยงศนยควบคม

ในสมอง กระตนใหเกดการหดตวของกลามเนอชวยในการหายใจ เพอชวยในการระบายอากาศ ผล

ทตามมาคอท าใหผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมการหายใจล าบาก

การประเมนอาการหายใจล าบาก

การประเมนอาการหายใจล าบาก เพอบงบอกถงระดบของอาการหายใจล าบาก สามารถ

ประเมนไดหลายวธ ซงมเครองมอส าหรบประเมนอาการหายใจล าบากดงน

1. แบบวดอาการหายใจล าบากประมาณคาเชงเสนตรง (dyspnea visual analogue scale

[DVAS]) มลกษณะของแบบประเมนเปนเสนตรงยาว 100 มลลเมตร มรปแบบทงแนวตง (vertical

visual analogue scale [VVAS]) และแนวนอน (horizontal visual analogue scale [HVAS]) โดยม

คะแนนต งแต 0-100 คะแนน ทต าแหนง 0 คะแนนจะอยทางซายสดหรอลางสดของแบบวด

หมายถง ไมมอาการหายใจล าบากเลย สวนทต าแหนง 100 คะแนน จะอยทางขวาสดหรอบนสดของ

แบบวด หมายถง ผปวยมอาการหายใจล าบากมากทสด ในการประเมนผปวยจะเปนคนก าหนด

ต าแหนงบนเสนตรง โดยการท าเครองหมายไว การอานคาดจากตวเลขในจดทผ ปวยไดท า

เครองหมายไว ซงเปนคะแนนของอาการหายใจล าบากทผปวยประสบอย (Gift cited in RNAO,

2010)

39

2. แบบวดอาการหายใจล าบาก Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) เปน

แบบวดทมอาการของการหายใจล าบากในการปฏบตกจวตรประจ าวน 5 ระดบ ในแตระดบแสดง

ถงกจกรรมตางๆ ทท าใหเกดอาการหายใจล าบาก ดงน

0 หมายถง รสกหายใจเหนอย ขณะทออกก าลงกายอยางหนกเทานน

1 หมายถง รสกเหนอยเมอตองเดนอยางเรงรบบนพนราบ หรอเมอเดนขนทสงชน

2 หมายถง เดนไดชากวาคนทอายใกลเคยงกน เนองจากเหนอยหรอตองหยดเดนเพอ

พกหายใจ เมอเดนตามปกตบนพนราบ

3 หมายถง ตองพกหายใจหลงจากเดนไดระยะทางประมาณ 100 เมตร หรอหลงจาก

เดนบนพนราบไดสกพก

4 หมายถง เหนอยจนไมสามารถทจะออกนอกบานได หรอเหนอยมากขณะแตงตว

วธการประเมน โดยใหผปวยอานรายละเอยดในแตละระดบ แลวใหผปวยเลอก

ระดบความเหนอยทเหมาะสมกบตนเอง (สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, 2553; Carone et al.

cited in RNAO, 2010)

3. แบบวดอาการหายใจล าบาก Modified Borg Scale (MBS) เปนแบบประเมนระดบ

ความรนแรงของอาการหายใจล าบาก ซงวธวดไดจากการบอกเลาอาการหายใจล าบากของผปวย ได

แบงระดบของอาการหายใจล าบาก ตงแต 0 ถงระดบ 10 โดย 0 หมายถง ไมมอาการหายใจล าบาก

เลย และ 10 หมายถง มอาการหายใจล าบากมากทสด มรายละเอยด ดงน (สมาคมอรเวชชแหง

ประเทศไทย, 2553; RNAO, 2010)

0 หมายถง ไมมอาการหายใจล าบากเลย

0.5 หมายถง เรมมอาการนอยมากๆ

1 หมายถง มอาการนอยมาก

2 หมายถง มอาการนอย

3 หมายถง มอาการปานกลาง

4 หมายถง มอาการคอนขางมาก

5-6 หมายถง มอาการมาก

7-9 หมายถง มอาการมากๆ

40

10 หมายถง มอาการมากทสด

4. แบบวดอาการหายใจล าบาก Baseline Dyspnea Index (BDI) เปนการวดเพอประเมน

อาการหายใจล าบากทสมพนธกบการออกแรงและความเสอมของรางกาย ประกอบดวยการวด 3

สวน ไดแก ความเสอมในการท าหนาทของรางกาย ความสามารถในการท ากจกรรมและ

ความสามารถในการออกแรง ประเมนโดยใชการสมภาษณโดยใชค าถามปลายเปดแลวใหผปวย

บอกถงคะแนนของความรนแรงของอาการหายใจล าบากและการเสอมท าหนาทในระดบตางๆ ซงม

การประเมนแบงเปน 5 อนดบ โดย 0 หมายถง รนแรงมาก สวน 4 หมายถง ไมมความบกพรอง

(American Thoracic Society [ATS], 2012)

5. แบบวดอาการหายใจล าบากชนด Oxygen-Cost Diagram (OCD) ลกษณะของแบบ

ประเมนเปนเสนตรงในแนวตง มความยาว 100 มลลเมตร โดยดานบนสดของแบบวด หมายถง ไม

มอาการหายใจล าบาก สวนปลายดานลางสด หมายถง มอาการหายใจล าบากมากทสดและดานขาง

ของแบบวดมขอความอธบายความรสกอาการหายใจล าบากระหวางมกจกรรมในระดบตางๆ แบบ

วดนมความเชอมนอยในระดบปานกลาง (ATS, 1999; RNAO, 2010)

ในการศกษาครงน ผศกษาเลอกแบบวดอาการหายใจล าบาก Modified Borg Scale

(MBS) ส าหรบประเมนระดบความรนแรงของอาการหายใจล าบากในผสงอายทเปนโรคปอดอดกน

เรอรง เนองจากเปนวธทประเมนไดงาย สะดวกตอการน าไปใชในการประเมน ผสงอายสามารถ

บอกเลาอาการหายใจล าบากตามความรสกและเปรยบเทยบเปนคะแนนได

ความสามารถในการท าหนาทของรางกายในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง

ความสามารถในการท าหนาทของรางกาย (functional capacity) หรอความสามารถใน

การใชออกซเจนสงสด (maximum oxygen consumption) หมายถง ประสทธภาพในการท ากจกรรม

ตางๆ ของรางกายทแสดงถงความสามารถในการใชออกซเจนสงสด ซงความสามารถในการใช

ออกซเจนสงสด คอปรมาณสงสดของออกซเจนทรางกายสามารถรบเขาไปใหเซลลไดใชตอชวง 1

นาท (ประทม มวงม อางถงใน อบดลรอเซะ แซะนง, ประเสรฐ อคต, และชดชนก เชงเชาว, 2550)

ซงประสทธภาพหรอความคงทนในการท ากจกรรมหรอการออกก าลงกายน นขนอยกบ

41

ความสามารถในการท าหนาทของระบบหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอดและระบบโครงราง

กลามเนอ ในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรงจะมความสามารถในการท าหนาทของรางกายหรอ

ความสามารถในการใชออกซเจนลดลง เนองจากพยาธสภาพของโรคทท าใหมอาการหายใจล าบาก

หอบเหนอยเมอตองออกแรง จากการไมสมดลระหวางความตองการในการหายใจและ

ความสามารถในการหายใจ รวมกบมการเปลยนแปลงของรางกายในวยสงอายในระบบหายใจ คอ

ความยดหยนของปอดและถงลมลดลง กลามเนอทชวยในการหายใจออนแรงลง ท าใหปอดขยายตว

ไดนอยลง ท าใหความสามารถในการน าออกซเจนเขาสรางกายไดลดลง และในผสงอายมวล

กลามเนอลดลงท าใหเสนใยกลามเนอมจ านวนลดลงและความสามารถของการใชออกซเจนลดลง

ท าใหกลามเนอมการใชออกซเจนลดลง (ชวนชม พชพนธไพศาล และจตตยา สมบตบรณ, 2549)

สงผลใหความสามารถในการท าหนาทของรางกายลดลง

ปจจยทเกยวของกบความสามารถในการท าหนาทของรางกาย

1. อาย ความสามารถในการท าหนาทของรางกายจะสงสดเมออายประมาณ 15-30 ป

และเมออายเพมขนความสามารถในการท าหนาทของรางกายกจะลดลง เมออาย 60 ป ความสามารถ

ในการท าหนาทของเพศชายกจะลดลงเหลอเพยง 2 ใน 3 เมอเทยบกบเมออาย 20 ป (Fletcher et al.,

2001) เนองจากเมออายมากขนประสทธภาพการท างานของหวใจลดลง การบบตวและอตราการ

เตนของหวใจลดลง ท าใหปรมาณเลอดออกจากหวใจใน 1 นาทลดลง รวมกบหลอดเลอดมความ

ยดหยนลดลง มแรงตานภายในหลอดเลอดเพมขน ระบบหายใจ ความยดหยนของปอดและถงลม

ลดลง จ านวนถงลมลดลง ความแขงแรงของกลามเนอชวยในการหายใจลดลง

2. ขนาดของรางกายและระบบกลามเนอ คนทมรปรางใหญหรอมกลามเนอขนาดใหญ

จะมการใชออกซเจนมากกวาคนทมรปรางเลกหรอมกลามเนอขนาดเลก ดงนนเพศหญงจงมความ

ตองการใชออกซเจนนอยกวาเพศชาย เนองจากขนาดของรางกายและมวลกลามเนอทนอยกวา

(สถาบนการพลศกษา วทยาเขตชมพร, ม.ป.ป.)

3. ลกษณะนสยของการออกก าลงกาย การออกก าลงกายก ม สวนส าคญตอ

ความสามารถในการใชออกซเจนสงสด โดยพบวาผทนอนอยบนเตยงตลอดเวลาเปนระยะเวลา 3

42

สปดาห จะท าใหความสามารถในการใชออกซเจนสงสดลดลงรอยละ 25 ในเพศชาย และในชาย

หนมทมกจกรรมทางกายในระดบปานกลาง คอมระดบความสามารถในการใชออกซเจนสงสด

ประมาณ 12 METs ถาหากไดมการฝกออกก าลงกายแบบแอโรบคกจะชวยเพมความสามารถในการ

ใชออกซเจนสงสดไดถง 18-24 METs (Fletcher et al., 2001)

4. ความผดปกตหรอโรคของระบบหวใจและหลอดเลอด เมอเกดความผดปกตขน

สงผลใหปรมาณเลอดทออกจากหวใจใน 1 นาทลดลง มผลใหความสามารถในการใชออกซเจน

สงสดลดลง และในภาวะซดทมเมดเลอดแดงนอย ท าใหความสามารถในการขนสงออกซเจนลดลง

กมผลท าใหความสามารถในการใชออกซเจนสงสดลดลง (สถาบนการพลศกษา วทยาเขตชมพร,

ม.ป.ป., Fletcher et al., 2001)

5. ความผดปกตหรอโรคของระบบทางเดนหายใจ เมอเกดความผดปกตขนสงผลให

การระบายอากาศและการแลกเปลยนกาซลดลง (สถาบนการพลศกษา วทยาเขตชมพร, ม.ป.ป.)

การประเมนความสามารถในการท าหนาทของรางกาย

การประเมนความสามารถในการใชออกซเจนสงสดของรางกายจะบงบอกถง

ความสามารถในการท าหนาทของรางกายได ซงสามารถประเมนไดหลายวธดงน

1. วเคราะหความเขมขนของออกซเจนและคารบอนไดออกไซดในอากาศทหายใจเขา

และออก โดยใชเครองมอ open-circuit spirometry จากนนจงค านวณคาปรมาณของออกซเจนท

รางกายใชตอนาทและคาคารบอนไดออกไซดทรางกายผลตตอนาท วดเปนจ านวนเทาของการใช

ออกซเจนในขณะพก มหนวยเปน MET (metabolic equivalent) โดย 1 MET มคาเทากบการใช

ออกซเจนในปรมาณ 3.5 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมใน 1 นาท การวดในวธนมวธการท

ยงยาก ซบซอน ตองท าในหองปฏบตการและตองอาศยผเชยวชาญ (พรชนก ปญญายงค, 2545)

2. การประเมนความสามารถในการใชออกซเจนสงสดของรางกายจากความสามารถ

ในการออกก าลงกายเทาทสามารถท าได โดยประเมนการตอบสนองตอกจกรรมการออกก าลงกาย

ในชวงเวลาทก าหนด และผลทไดสามารถประมาณคาถงความสามารถในการใชออกซเจนสงสดได

สามารถประเมนไดหลายวธ ดงน

43

2.1 การออกก าลงกายดวยการเดนบนเครองทมสายพานเลอน (treadmill exercise

stress test) เปนการทดสอบเพอตรวจสมรรถภาพของหวใจในขณะออกก าลงกาย และในขณะ

ทดสอบจะมการประเมนคลนไฟฟาหวใจรวมดวย เพอตดตามอาการเปลยนแปลง และประเมน

ความสามารถของการออกก าลงกายอยางตอเนอง โดยมการคอยๆ เพมน าหนกขนตามล าดบ โดยใน

การทดสอบตองอยภายใตการควบคมของผเชยวชาญและตองเตรยมอปกรณในการชวยฟนคนชพ

ใหพรอม

2.2 การกาวขน ลงบนกลองไม แบบ Queen’s College Step Test เปนการทดสอบ

โดยใหกาวขน-ลงบนกลองไมทมความสง 41.3 เซนตเมตร โดยใหกาวขน ลง 24 ครงตอนาท

ส าหรบผชาย และ 22 ครงตอนาทส าหรบผหญง ตดตอกนเปนเวลา 5 นาท เมอครบเวลาใหจบชพจร

จากวนาทท 5-20 จากนนน าคาทไดมาค านวณหาความสามารถในการใชออกซเจนสงสด โดยใช

สตรค านวณ ดงน

เพศชาย = 111.33 – (0.42 x HR [ครงตอนาท])

เพศหญง = 65.81 – (0.1847 x HR [ครงตอนาท])

แลวน าคาทไดไปเปรยบเทยบกบเกณฑมาตรฐาน (American College of Sports

Medicine [ACSM] อางถงใน ดลรว ลลารงระยบ และอรวรรณ วงศมเกยรต, 2555)

2.3 การประเมนความสามารถในการเดนบนพนราบในเวลา 6 นาท (six minute

walk test [6MWT]) ประเมนไดโดยใหเดนบนทางราบ พนแขง และมลกษณะเปนทางตรง ซง

ทางเดนควรมความยาว 30 เมตร มบรเวณกวางพอใหเลยวกลบไดสะดวก และมการตรวจวดและ

บนทกชพจร ความดนโลหต ระดบอาการหายใจล าบาก และคาความอมตวของออกซเจนในเลอด

(SaO2) ทงกอนและหลงการทดสอบเพอเปรยบเทยบ ในขณะทเดนสามารถหยดพกไดหากมอาการ

เหนอยหอบมาก ซงระยะทางทสามารถเดนไดเพมขนแสดงถงความสามารถในการท าหนาทของ

รางกายดขน และการประเมนวธนเปนวธการประเมนทงาย ใชระยะเวลาไมนาน ไมตองอาศย

เครองมอทมราคาแพง หรอผเชยวชาญและสามารถทจะหาระยะทางขนต าทควรจะเดนได โดยใช

สตรค านวณ แยกตามเพศชายและหญง ดงน (กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข, 2555)

ชาย = (7.57 x Ht) – (5.02 x A) – (1.76 x Wt) – 462

หญง = (2.11 x Ht) – (5.78 x A) – (2.29 x Wt) + 528

44

Ht = ความสง (เซนตเมตร), A = อาย (ป), Wt = น าหนก (กโลกรม)

และในการแปลผลสามารถน าผลทไดไปค านวณหาความเรวและความสามารถ

ในการใชออกซเจนสงสด โดยมสตรดงน (ดลรว ลลารงระยบ และอรวรรณ วงศมเกยรต, 2555)

สตรการค านวณความเรวเฉลยในการเดนบนพนราบในเวลา 6 นาท

ความเรว (ไมลตอชวโมง) = [ระยะทางทงหมดทเดนได (กโลเมตร) x 10] / 1.6

จากนนน าคาความเรวทไดไปค านวณหาคา METs

METs = [(mph) (26.83 m/min x 0.1 ml/kg/min) + 3.5 ml/kg/min] / 3.5

ml/kg/min

(mph คอความเรวมหนวยเปนไมลตอชวโมง)

2.4 แบบประเมนความสามารถในการท าหนาทของรางกาย (questionnaire to

measure the functional capacity) เปนการประเมนความสามารถในการท ากจกรรมเปรยบเทยบกบ

ความสามารถในการใชออกซเจนสงสด เชน แบบประเมน The Veterans Specific Activity

Questionnaire (VSAQ) โดยในแบบประเมนมขอค าถามทงหมด 13 ขอ เนอหาครอบคลมในเรอง

ของการท ากจวตรประจ าวน การท างานบาน ความสามารถในการออกก าลงกายและงานอดเรก ม

จ านวน MET อยระหวาง 1 ถง 13 METs ค าถามขอแรกมจ านวน 1 MET โดยในการประเมนจะให

ผปวยบอกถงกจกรรมทสามารถท าไดมากทสด จากนนจงน ามาเทยบเปน MET และแบบประเมน

ความสามารถในการท ากจกรรมของดค (Duke Activity Status Index [DASI]) โดยแบบประเมนจะ

ถามครอบคลมในเรองของการปฏบตกจวตรประจ าวน การเคลอนไหวรางกาย การท างานบาน การ

มเพศสมพนธและงานอดเรก ซงมจ านวน MET อยระหวาง 1.75 ถง 8.00 METs

ในการศกษาครงนไดใชวธการประเมนความสามารถในการเดนบนพนราบในเวลา 6

นาท (six minute walk test [6MWT]) ส าหรบประเมนถงความสามารถในการท าหนาทของรางกาย

ในผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรง เนองจากซงเปนวธทงาย ไมมความยงยากซบซอนและไม

ตองการอปกรณพเศษ

45

การวางแผนจ าหนายส าหรบผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

แนวคดเกยวกบการวางแผนการจ าหนายผปวยไดรบความสนใจมาเปนเวลานานประมาณ

ปลายศตวรรษท 19 ไดมการวางแผนจ าหนายผปวย เพอใหการชวยเหลอผปวยจากสภาพแวดลอม

ในโรงพยาบาลกลบไปอยบาน โดยเรมในประเทศสหรฐอเมรกาและองกฤษ ในประเทศอเมรกาได

มการมอบหมายใหพยาบาลชมชนตดตามเยยมผปวยแมและเดกทบาน สวนในประเทศองกฤษไดม

การจางเจาหนาทสขภาพเพอไปใหการดแลผ ปวยทางจตตอทบานและรายงานกลบมาย ง

โรงพยาบาล (Volland อางถงใน วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ, 2546) ตอมาในป ค.ศ.

1960 หลายประเทศไดประสบปญหาเศรษฐกจ สงผลใหคาใชจายทางสขภาพเพมขน จ านวนผปวย

เขารบการรกษาในโรงพยาบาลเพมขน จ านวนเตยงในโรงพยาบาลไมเพยงพอตอจ านวนผปวย ท า

ใหแพทยจ าเปนทจะตองมการจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาลใหเรวทสด การวางแผนจ าหนาย

ผปวยจงกลายเปนสงทจ าเปนตอผปวยทงในดานของการดแลอยางตอเนองเมอกลบไปอยทบานและ

เปนการควบคมคาใชจายของโรงพยาบาลอกทางดวย จากนนจงมผทสนใจและเรมมการพฒนาการ

วางแผนจ าหนายเพอน ามาใชและแพรหลายมากขน (วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ,

2546)

ในประเทศไทยการวางแผนจ าหนายผปวยเรมจากแนวคดเกยวกบการดแลทบาน โดย

สภากาชาดไทยไดมการรเรมตดตามเยยมผปวยทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ระยะแรกไดเนนใน

กลมหญงมครรภ รวมทงมารดาและทารก ตอมาไดขยายไปยงกลมผปวยอนๆ เชน ในผปวยกลม

โรคเรอรงและในกลมผสงอาย แตยงไมคอยไดรบความนยมในขณะนน จนกระทงกระทรวง

สาธารณสขไดมนโยบายใหโรงพยาบาลไดมการพฒนาและรบรองคณภาพ (Hospital

Accreditation) เพอพฒนาปรบปรงการใหบรการทมคณภาพภายใตคาใชจายทเหมาะสม มงเนนให

มการสอนการปฏบตตว การดแลสขภาพตนเองทบานหรอมการสงตอ เพอใหเกดการดแลรกษาท

ตอเนอง (วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ, 2546; วลาวรรณ กนทะส, 2551) การวางแผน

จ าหนายจงกลายเปนสงส าคญและจ าเปน และทมสขภาพทกคนตองมสวนรวมในการเตรยมความ

พรอมของผปวยและผดแล มการใหความร ขอมลรวมถงความมนใจแกผปวยและผดแลวาจะไดรบ

46

การดแลทมคณภาพมความตอเนอง ผปวยสามารถทจะดแลตนเอง และผดแลหรอครอบครว

สามารถทจะดแลผปวยทบานได

ความหมายของการวางแผนจ าหนาย

ไดมผใหความหมายของการวางแผนจ าหนายไวหลากหลาย ดงน

การวางแผนจ าหนาย เปนกระบวนการดแลผปวยอยางตอเนองจากสถานบรการแหงหนง

ไปยงอกแหงหนงและเปนการพฒนาศกยภาพของผปวยและครอบครว โดยใหการสนบสนน

ทางดานจตใจ การใหความร ใหค าปรกษา และจดหาทรพยากรทจ าเปนแกผปวยและครอบครว

(วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ, 2546)

การวางแผนจ าหนาย เปนกระบวนการของประสานงานรวมกนระหวางบคลากรหลายๆ

ดาน เพอชวยเหลอใหผปวยไดรบการดแลทตอเนอง รวมถงการประเมนความตองการการดแลอยาง

ตอเนองทบาน และเปนการท างานรวมกนระหวางผปวย ผดแล เพอวางแผนในการปฏบตตว

ภายหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล (วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ, 2546)

การวางแผนจ าหนาย เปนกระบวนการชวยเหลอใหผปวยไดรบการดแลรกษาทถกตอง

เหมาะสม และมความตอเนองภายหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล โดยตองมการประสานความ

รวมมอระหวางทมสขภาพ ผปวยและครอบครว (วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ, 2546)

โดยสรปการวางแผนจ าหนายผปวยเปนกระบวนการดแลชวยเหลอใหผปวยไดรบการ

ดแลรกษาทถกตอง เหมาะสมและมความตอเนองภายหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาลกลบบาน

หรอสถานบรการของชมชน โดยมการประสานงานและการท างานรวมกนระหวางบคลากรในทม

สขภาพ

วตถประสงคของการวางแผนจ าหนาย

วตถประสงคของการวางแผนจ าหนาย (วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ,

2546) มดงน

47

1. เพอสงเสรมใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนอง

2. เพอชวยพฒนาศกยภาพในการดแลตนเองของผปวย หรอผดแลในการดแลผปวย

3. เพอลดความวตกกงวลของผปวยและผดแล

4. เพอสงเสรมการใชทรพยากร และแหลงประโยชนทจ าเปน

5. เพอควบคมคาใชจายของสถานพยาบาล

องคประกอบของการวางแผนจ าหนาย

องคประกอบของการวางแผนจ าหนาย ประกอบดวย 3 สวน คอ โครงสราง (structure)

กระบวนการ (process) และผลลพธ (outcome) (Jackson, 1994)

1. โครงสราง (structure) โครงสรางของการวางแผนจ าหนาย แบงเปน 2 ลกษณะ คอ

แบบเปนทางการ และแบบไมเปนทางการ ซงแบบเปนทางการจะมการวางแผนจ าหนาย การปฏบต

ตามแผน โดยในทกขนตอนตองมหลกฐานเปนลายลกษณอกษร ทงการใหขอมลหรอการประเมน

ความสามารถในการดแลสขภาพตนเองของผปวยอยางเปนระบบในขณะทอยโรงพยาบาล ซงจะ

ชวยใหทมสขภาพทตองดแลผปวยตอทบานหรอสถานบรการอนๆ ไดทราบถงแผนการดแล

ตอเนองทผปวยจะไดรบหลงจากจ าหนายออกจากโรงพยาบาล สวนแบบไมเปนทางการจะเปนการ

กระท าในขนตอนตางๆ ทไมมหลกฐานเปนลายลกษณอกษร อาจจะเปนการสอสารระหวางทม

สขภาพขณะทเยยมผปวย

2. กระบวนการ (process) กระบวนการวางแผนจ าหนาย ควรเรมใหเรวทสดเทาทจะท า

ได โดยเรมต งแตทผปวยเขารบการรกษาในหอผปวย โดยมขนตอนในกระบวนการวางแผน

จ าหนาย ดงน

ขนตอนท 1 การประเมนปญหาและความตองการการดแลของผปวยภายหลงจ าหนาย

(assessment) การประเมนผปวยจะท าใหทราบถงสภาพทวไปของผปวย ความพรอมในการดแล

ตนเองเมอกลบไปอยทบาน สถานบรการสขภาพทผปวยสามารถเขาถงไดงาย ความสามารถของ

ผดแลในการดแลผปวยทบาน ความตองการในการสอน หรอฝกทกษะในดานตางๆ เปนตน (ฟารดา

อบราฮม, 2546)

48

ขนตอนท 2 การวางแผนจ าหนาย (plan) เมอประเมนปญหาและความตองการของ

ผปวยแลว ทมสขภาพกจะทราบขอมลของผปวย เชนในเรองอารมณ จตใจ วฒนธรรม ความเชอ

การตอบสนองตอความเจบปวย ความสมพนธภายในครอบครว เปนตน และจะตองมการกระตนให

ผปวยและครอบครวไดบอกถงความตองการ และกระตนใหผปวยและครอบครวไดมสวนรวมใน

การวางแผนการดแลทบาน โดยใหผปวยและครอบครวไดมโอกาสเรยนร ฝกทกษะ การปฏบตตวท

ถกตอง รวมถงใหค าแนะน าเกยวกบแหลงทรพยากรทจะใหความชวยเหลอได กอนทจะจ าหนาย

ออกจากโรงพยาบาล (ฟารดา อบราฮม, 2546)

ขนตอนท 3 การน าแผนจ าหนายไปใช (implementation) ภายหลงการวางแผน

จ าหนายผปวย สงทจะตองกระท าตอ คอการชวยใหผปวยและครอบครวมความพรอมทจะกลบบาน

ได คอใหมความร ทกษะ มแรงจงใจ โดยจดใหมการสอนผปวยและผดแล รวมถงจดท าคมอการ

ปฏบตตวใหผปวยและผดแล เพอเปนแนวทางในการปฏบตใหผปวยและครอบครวสามารถปฏบต

ตวไดถกตอง อาจตองเปนผประสานงานจดหาแหลงบรการทจ าเปนภายนอกโรงพยาบาล และอาจม

การประสานงานกบเจาหนาท หรอองคกรในชมชนทเกยวของในการดแลผปวย เพอใหมการดแล

อยางตอเนองในระยะยาว (ฟารดา อบราฮม, 2546)

ขนตอนท 4 การตดตามประเมนผล (evaluation) เพอประเมนผลวาแผนการจ าหนาย

ไดรบการปฏบตและเกดการเปลยนพฤตกรรมตามทคาดหวงหรอไม ซงถาหากการประเมนไม

เปนไปตามเกณฑ กอาจตองยอนกลบไปในขนตอนท 1 ใหม (ฟารดา อบราฮม, 2546) ในการ

ประเมนผลควรมทงระยะสนและระยะยาวทเกดขนกบผปวย หรอผดแล โดยการใชทกษะตางๆ เชน

การสงเกต การสอบถาม การใหทดลองปฏบต การตรวจรางกาย เปนตน

3. ผลลพธ (outcome) การประเมนผลลพธจะท าการประเมนภายหลงจากทจ าหนาย

ผปวยแลว ซงสามารถประเมนได 2 ดาน คอดานผปวยและครอบครว ผลลพธของการวางแผน

จ าหนายตอผปวยและครอบครว เชน จ านวนครงของการกลบเขารบการรกษาซ าลดลง จ านวนวน

นอนโรงพยาบาลลดลง ผปวยและผดแลรวธปฏบตตวทถกตอง สามารถดแลตนเองได ผปวยและ

ครอบครวมความพงพอใจตอบรการทไดรบ และดานระบบสขภาพ ผลลพธของการวางแผน

จ าหนายตอระบบสขภาพ เชน ชวยลดตนทนการรกษาพยาบาลลงจากจ านวนวนนอนและอตราการ

กลบเขารบการรกษาซ าทลดลง

49

แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรง

แนวปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline [CPG]) หมายถง ขอความทพฒนาขน

อยางเปนระบบ โดยอางองจากการรวบรวมหลกฐานเชงประจกษ ซงมความเฉพาะเจาะจงตอการ

ปฏบตเฉพาะเรอง เพอเปนแนวทางในการตดสนใจของบคคลากรทมสขภาพในการใหการดแล

รกษาปญหาดานสขภาพแกผรบบรการทเหมาะสมตอภาวะใดภาวะหนงทางคลนก และท าใหทมสห

สาขาวชาชพมการใหการดแลรกษาหรอท างานเปนไปในทศทางเดยวกน น ามาซงผลลพธทดของ

การดแลแกผรบบรการ (ฉววรรณ ธงชย, 2548; NHMRC, 1998)

แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรง

หมายถง ขอก าหนดใหพยาบาลมการปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงตาม

กระบวนการวางแผนการจ าหนาย โดยเรมตงแตผปวยเขารบการรกษาจนกระทงจ าหนายออกจาก

โรงพยาบาลทพฒนาโดย จรพนธ เพชรหาญ (2549) ซงไดพฒนาแนวปฏบตตามแนวทางการพฒนา

แนวปฏบตทางคลนกของสถาบนวจยการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (National

Health and Medical Research Council [NHMRC], 1998) และจตตมา รตนโกศ (2554) ไดน าไป

ประยกตใชในการวางแผนจ าหนายส าหรบผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง และไดมการปรบปรง

เนอหาใหทนสมยในป พ.ศ. 2554 โดยไดมการศกษาเพมเตมจาก Global Initiatives for Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (GOLD, 2008) ซงแนวทางการดแลรกษาไมแตกตางจากเดมมาก

นก สวนใหญเนนในเรองการตดตามผปวยโดยเฉพาะผสงอายและผปวยทชวยเหลอตนเองไมได

รวมทงการฟนฟสมรรถภาพปอด ซงจะเพมเตมในแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายส าหรบผปวย

โรคปอดอดกนเรอรงเดม โดยเนนการก ากบดแลโดยผดแลทอยบานเดยวกนรวมกบการสนบสนน

ของชมชน ซงการวางแผนการรกษา ประกอบดวย 4 องคประกอบดงน

1. การประเมนและการเฝาระวง (Assess and Monitor Disease) การประเมนและการเฝา

ระวง ประเมนภาวะเสยง ปจจยภายนอกรวมไปถงความรนแรงและระยะเวลาทเกดอาการ วนจฉย

แยกวาเปนอะไร เชน หอบหด แพ ไซนสอกเสบ กอนเนอในโพรงจมก หรอภาวะตดเชอในระบบ

ทางเดนหายใจ ประวตครอบครว โรคประจ าตวและการสบบหร รวมไปถงการประเมนสมรรถภาพ

ปอด เอกซเรย การวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดง รวมทงภาวะพรองสารอลฟาวนแอนตทรปซน

50

2. การลดปจจยเสยง (Reduce risk factor) การลดปจจยเสยงของการสบบหร จะชวยลด

ความกาวหนาของโรค รวมทงใชวธการลดดวยยา เชน nicotine replacement และการใหการปรกษา

ใชหลก 5A คอ Ask สอบถามการสบบหร Advice ใหค าแนะน า Assess ประเมนสภาพ Assist ให

การชวยเหลอผทตองการรกษาและเลกบหร และ Arrange การวางแผนตดตาม

3. การจดการระยะสงบ (Manage Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

3.1 ใหยา

- Beta 2 agonist, anticholinergic, theophylline หรอยาใหรวมกน การให long-

acting bronchodilator ไดผลดแตมราคาแพง

- ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดสดพน จากการรกษาตามปกตในรายทมความ

รนแรงระดบ 3 และ 4 และมอาการก าเรบบอย

- หรอใหยารวมกน ยาคอรตโคสเตยรอยดกบยาขยายหลอดลมชนดสดพน

- การใหวคซนไขหวดใหญ (influenza) สวน pneumococcal influenza นนยงม

ขอสนบสนนไมเพยงพอ

3.2 ค าแนะน าการปฏบตตว

- การเลกสบบหร

- ความเขาใจสภาพของโรคและระยะสดทาย

- การฟนฟสภาพปอด

- การใหความรเกยวกบพยาธสภาพของโรคและการรกษา

- ทกษะการดแลตนเองขณะเกดอาการเหนอยหอบ

3.3 การใหออกซเจนระยะยาวมากกวา 15 ชวโมงตอวน ในรายทม chronic hypoxemia

4. การจดการในระยะก าเรบ (Manage Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary

Disease) รวมไปถงการดแลในระยะจ าหนายและตดตามในระดบปฐมภม เพอการดแลตอเนอง

4.1 ใหยา

- short acting beta 2 agonist ใหเพมขนาดยา อาจเพมยา anticholinergic การให

aminophylline ตองระมดระวงอาการขางเคยงของยา

51

- ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดรบประทาน 30-40 มก. ตอวนนาน 10-14 วน หรอ

ฉดเขาหลอดเลอดด า

- ยาปฏชวนะ ในรายทมอาการหายใจล าบากมาก อาการไอ เสมหะปรมาณมาก

และเปลยนส ขนอยกบชนดของเชอโรค

4.2 ใหออกซเจนเพอให PaO2>60 mmHg และ SaO2>90 %

4.3 ใชเครองชวยหายใจ NIPPV หรอ invasive ventilator เมอมขอบงช

การจดการระยะจ าหนาย

มขอบงชดงน

- มความตองการในการพนยาขยายหลอดลมความถมากกวา 4 ชวโมง

- ผปวยสามารถเดนขามหองเทาระยะทเคยเดนได

- ผปวยสามารถรบประทานอาหารและนอนหลบไดโดยไมตนขนมาเนองจาก

อาการเหนอยหอบ

- สามารถควบคมอาการตดเชอของระบบทางเดนหายใจได

- ผปวยมอาการคงทสามารถหยดการใหการรกษาทางหลอดเลอดด าได ภายใน

12-24 ชวโมง

- ผปวยหรอผดแลมความเขาใจทถกตองเกยวกบการใชยา

- สามารถมาตรวจตามนดได และมความพรอมในการตดตามเยยมบาน

การนดตดตามหลงการจ าหนายใน 4-6 สปดาห

- สงตอชมชน เพอการตดตามตอเนอง

- ความสามารถในการปรบตวตอโรค

- เทคนคการพนยาขยายหลอดลม ความเขาใจในวธการรกษา

- ความตองการการใหออกซเจนระยะยาว (long term oxygen therapy) และ/หรอ

การใชเครองพนละอองฝอยทบาน (nebulizer)

- ค าแนะน าในการเลกสบบหร

- การประเมนผลการรกษาจากยาทไดรบ

52

- ตดตามการฟนฟสมรรถภาพปอด การดแลตนเอง จากผดแล และรวมกบการ

สนบสนนของชมชน

แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง ของ

จตตมา รตนโกศ (2554) ประกอบดวย 4 องคประกอบคอ 1) การพทกษสทธผปวยและจรยธรรม

2) การดแลผปวย 3 ระยะ คอระยะก าเรบ ระยะสงบและระยะจ าหนาย 3) การใหความรกบบคลากร

และผรบบรการ และ 4) การพฒนาคณภาพการบรการ โดยมรายละเอยด ดงน

1. การพทกษสทธผปวยและจรยธรรม

1.1 ผปวยทกคนมสทธไดรบการวางแผนจ าหนาย

1.2 การวางแผนการจ าหนายเรมตงแตแรกรบ โดยการประเมนทงภาวะจตสงคม

เศรษฐกจ สทธทางกฎหมายและองคประกอบสงแวดลอมอนๆ

1.3 การวางแผนจ าหนายตองกระท าเปนทมสหสาขา โดยการปรกษา การมสวนรวม

หรอประสานงานในการดแลตองก าหนดโดยทม

1.4 มแบบบนทกการสงตอ ซงจะชวยสงตอขอมลระหวางหนวยงานและตองบนทก

ทกครงทจ าหนายออกจากหอผปวย

1.5 มการประเมนผล ซงจะชวยใหทราบถงปญหาหรอชองวางของการปฏบตและ

ความไมเพยงพอในการบรการสขภาพทผปวยควรไดรบจากโรงพยาบาลหรอชมชน

2. การดแลผปวย การดแลผปวยม 3 ระยะ คอระยะก าเรบ ระยะสงบและระยะจ าหนาย

2.1 การดแลระยะก าเรบ

2.1.1 คนหาสาเหตของการเกดอาการก าเรบ การประเมนภาวะสขภาพโดยใช 11

แบบแผนของกอรดอน สรปปญหาแรกรบพรอมระบความรนแรงของโรค ประเมนภาวะสขภาพ

ของผปวยอยางตอเนองตลอดระยะเวลาทเขารบการรกษา ประเมนภาวะเสยง/ผดแล และการดแล

สขภาพทบาน

2.1.2 การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจ complete blood count (CBC) เพอด

ภาวะเลอดขน (polycythemia) หรอภาวะซด ตรวจปรมาณเมดเลอดขาวเพอดวามการตดเชอหรอไม

การตรวจความสมดลของอเลคโตรไลท การตรวจการท างานของไต (BUN, Cr)

2.1.3 การเอกซเรยทรวงอก เพอวนจฉยแยกโรคและดภาวะแทรกซอน

53

2.1.4 การดแลโดยใหออกซเจนแบบควบคม (control oxygen therapy) ปรบ

อตราการไหลเพอใหไดระดบความเขมขนของออกซเจนในเลอดแดง (SaO2) เทากบ 90-92

เปอรเซนต เชนใหออกซเจน 1-2 ลตรตอนาททางสายออกซเจนแบบสอดจมก (cannula) และ

ประเมนอาการซ าภายหลงการใหออกซเจน 30 นาท

2.1.5 การใหยาขยายหลอดลม

2.1.5.1 ใหยาชนดกระตนตวรบประสาทเบตาท ชนดออกฤทธสน (short

acting β2 agonist) เชน salbutamol, terbutaline โดยใชยาชนดพนสด (MDI) ปรมาณสงสดทใชได

12 puff ทก 1-3 ชวโมง กรณอาการรนแรงมากอาจพนได 6-8 puff ทก 1/2-2 ชวโมง ในรายทม

อาการปานกลางถงรนแรงหรอมอาการก าเรบ 2 ครงตอป หรอมากกวา ควรใช long acting

bronchodilator เชน tiotropium

2.1.5.2 การใหยาขดขวางสารอเซตลโคลน (anticholinergic) ชนดออก

ฤทธสน (short acting) เชน ipratropium bromide รวมกบ fenoterol (berodual) โดยใหพน 2-4 puff

วนละ 4 ครงหรอเพมเปน 6-8 puff ทก 3-4 ชวโมง หรอให 0.5 มลลกรม ทก 2-8 ชวโมง ผานทาง

เครองพนละอองฝอย (nebulizer)

2.1.5.3 การใหยาแมททลแซนทน (methylxanthine) เชน aminophylline

theophylline โดยใหทางหลอดเลอดด าหลงจากให short acting และ long acting bronchodilator

แลวไมดขน หรอผปวยไมสามารถใชยาสดพนได ควรเฝาระวงอาการขางเคยงของยาและควรเฝา

ระวงปฏกรยากบยาชนดอนดวย

2.1.5.4 การใหยารวมกนระหวาง ยากระตนตวรบประสาทเบตาทซมพาเธ

ตค ชนดออกฤทธสนและยาขดขวางสารอเซตลโคลน ชนดสดพน เชน salbutamol/ipratropium ใน

รายทไมสามารถควบคมอาการได เปนการลดการเกดปฏกรยาตอกนของยาและลดอาการขางเคยง

จากยา

2.1.5.5 ยากลมกลโคคอรตโคสเตยรอยด (glucocortcosterids) การใหยา

เดกซาเมทาโซน (dexamethasone) 4 มลลกรม ทางเสนเลอดด าทก 6 ชวโมง ภายใน 72 ชวโมง ตาม

ดวยชนดรบประทาน ขนาด 30-40 มลลกรมตอวน นาน 10-14 วน

54

2.1.5.6 ยาปฏชวนะ โดยใหชนดรบประทานหรอทางหลอดเลอดด า เมอม

ขอบงชจากการตดเชอหรอพจารณาจากการเอกซเรยทรวงอก และควรใหยาปฏชวนะทครอบคลม

เชอแบคทเรย เชน amoxicillin, doxycycline, trimethoprim/sulfamethoxazone เปนระยะเวลา 7-14

วน

2.1.6 ดแลสงเสรมการระบายอากาศ โดยพจารณาใสทอชวยหายใจเมอมขอบงช

ตอไปน

2.1.6.1 มภาวะกรดจากการหายใจ/ภาวะเปนกรดจากการเผาผลาญ

2.1.6.2 อตราการหายใจมากกวา 40 ครง/นาท

2.1.6.3 รปแบบการหายใจผดปกต กลามเนอการหายใจมความออนลา

2.1.6.4 มภาวะออกซเจนในเลอดต าอยางรนแรง

2.1.6.5 มอาการของการอดกนทางเดนหายใจชดเจน

2.1.6.6 ความรสกตวเปลยนแปลง เชน ซม สบสน หรอหมดสต

2.1.6.7 มความเสยงทจะเกดการส าลก

2.1.6.8 ไมสามารถก าจดเสมหะได

2.1.7 รกษาภาวะโภชนาการ ภาวะสมดลของน าและอเลคโตรไลท

2.1.7.1 ประเมนผปวยโดยการตรวจผวหนง เยอบทวไป ความเหนยวขน

ของเสมหะ โดยผปวยจะมผวหนงเหยว ลนแหง เสมหะเหนยวขน ไมสามารถไอออกได น าหนกลด

และในรายทมอาการของโรคหวใจควรเพมความระมดระวง

2.1.7.2 ดแลใหไดรบอาหารวนละ 50-60 แคลอร/กโลกรม และแบงใหวน

ละ 6 มอ แตการใหอาหารในรปสารน าทางหลอดเลอดด าไมควรใหเกน 40 แคลอร/กโลกรม หรอ

1,000-2,000 มลลลตรตอวน ประเมนภาวะน าเกน ภาวะบวม โดยการชงน าหนก และแนะน าให

ผปวยรบประทานอาหารทมกากใยสง เชน ผก ธญพชตางๆ โปรตนจากไข ปลา คารโบไฮเดรตจาก

ขาว ธญพช ขนมปง สวนไขมนจากพช เชน น ามนถวเหลอง น ามนขาวโพด น ามนดอกทานตะวน

แนะน าลดอาหารเคม หลกเลยงการรบประทานอาหารทมากเกนไปและอาหารทมกาซ เชน ถว

กะหล าปล หวหอม น าอดลม และแนะน าใหรบประทานอาหารทละนอยแตบอยครงและควรพก

หลงรบประทานอาหารประมาณ 30-60 นาท

55

2.1.8 ประเมนสาเหตอนรวมและใหการรกษา

2.1.8.1 โรคหวใจลมเหลว

2.1.8.2 ปอดบวม

2.1.8.3 ลมเลอดอดตนในปอด

2.1.8.4 ภาวะลมในชองปอด

2.1.8.5 ผปวยทไดรบยารกษาอาการทางจต

2.1.8.6 ผปวยทมประวตแพยา เชน penicillin, cephalosporin

2.1.8.7 โรคระบบเผาผลาญเชน เบาหวาน

2.1.8.8 ภาวะขาดสารอาหาร

2.1.9 ประเมนอาการซ าภายหลงการรกษา 30 นาท จะตองพจารณาจ าหนาย รบ

เปนผปวยในหรอการสงตอ

2.1.9.1 ผปวยทมอาการดขนจะจ าหนาย โดยใหค าแนะน าเกยวกบการ

ปฏบตตวพรอมคมอการดแลสขภาพ

2.1.9.2 การรบไวเปนผปวยในโดยมเกณฑพจารณา ดงน

1) ผปวยทมอาการก าเรบ และมอาการอยางอนรวมดวยอยางนอย

1 อยาง ดงน

1.1) อาการไมดขนหลงจากไดรบการรกษา

1.2) ไมสามารถเดนเทาระยะทเคยเดนได

1.3) ไมสามารถรบประทานอาหารหรอนอนหลบไดเนองจาก

อาการเหนอยหอบ

1.4) ผปวย ญาตและแพทยมความคดเหนวาไมสามารถดแล

ผปวยทบานได

1.5) มความเสยงตอโรคอนรวม เชน โรคปอดบวม

1.6) มอาการเหนอยหอบระยะยาวนานกอนมารบการรกษา

1.7) มอาการเปลยนแปลงทางดานอารมณ จตใจ

1.8) มอาการอยางเฉยบพลนและรนแรง

56

1.9) มประวตการเกดอาการอยางรนแรง

1.10) มภาวะออกซเจนในเลอดต า

1.11) สงอาย

2) ผปวยเรมมภาวะหวใจหองขวาลมเหลว (corpulmonale)

2.1.9.3 การรบไวในหอผปวยวกฤต (สงตอ) โดยมเกณฑพจารณา ดงน ม

อาการก าเรบทมระดบความรสกตวเปลยนแปลง หรอมอาการอนรวมอยางนอย 2 อยางดงน

1) หายใจล าบากขณะพกไมตอบสนองตอการรกษา

2) อตราการหายใจมากกวาหรอเทากบ 25 ครง/นาท

3) อตราการเตนหวใจมากกวาหรอเทากบ 110 ครง/นาท

4) มอาการเขยว

5) มการใชกลามเนอชวยในการหายใจ หรอกลามเนอหายใจ

ออนลา

2.2 การดแลระยะสงบ ภายหลงการดแลผปวยในระยะก าเรบ เมอผปวยมอาการดขน

เชน อาการไอ ปรมาณเสมหะ อาการเหนอยหอบ อตราการหายใจ อตราการเตนของหวใจลดลง

ความตองการในการพนยาขยายหลอดลมมความถมากกวา 4 ชวโมง สามารถรบประทานอาหาร

และนอนหลบพกผอนไดโดยไมถกรบกวนจากอาการหายใจเหนอยหอบ แตยงมความเสยงทจะเกด

อาการซ าได จงจ าเปนตองไดรบการดแลอยางตอเนองและมการเตรยมความพรอมทจะจ าหนายออก

จากโรงพยาบาล โดยใหการดแลดงน

2.2.1 ใหการดแลตามแผนการดแลประจ าส าหรบผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

2.2.2 ใหค าแนะน าเพอเพมทกษะการปรบตวตอภาวะเจบปวย

2.2.2.1 การหยดสบบหร

2.2.2.2 การฟนฟสมรรถภาพปอด เชน การออกก าลงกาย การบรหารการ

หายใจ

2.2.2.3 การจดการกบอาการเหนอยหอบดวยตนเอง

2.2.2.4 ความรเกยวกบพยาธสภาพของโรค การรกษา สาเหตของอาการ

ก าเรบ

57

2.2.2.5 ภาวะแทรกซอนของยาทรกษา

2.2.2.6 การเขาสระยะสดทายของโรค

2.2.3 การใหยา

2.2.3.1 ยาขยายหลอดลมชนดรบประทานและชนดพนสด เชน ยากระตน

ตวรบประสาทเบตาทยาธโอฟลลน หรอยาขดขวางสารอเซตลโคลน และการใชยารวมกน 1 อยาง

หรอมากกวาในยากลมน

2.2.3.2 ยาละลายเสมหะ (mucolytic) ใหในรายทมอาการไอเรอรงและม

เสมหะ ซงอาจไดผลบางในผปวยบางราย

2.2.4 การฟนฟสมรรถภาพปอด เชน การออกก าลงกาย การบรหารการหายใจ

2.2.5 การใหออกซเจนระยะยาว ในรายทมความรนแรงมาก ผปวยทมภาวะ

pulmonary hypertension บวม polycythemia (Hct>55%) โดยใหอยางนอย 15 ชวโมงตอวน

2.2.6 การรกษาอนๆ

2.2.6.1 ใหวคซนไขหวดใหญในผปวยทกราย ระยะเวลาทเหมาะสมคอ

เดอนมนาคม-เมษายน แตอาจใหไดตลอดทงป

2.2.6.2 ประเมนอาการทางดานจตใจ ความวตกกงวล และใหการรกษา

โดยการใชยา

2.2.6.3 ประเมนและรกษาเมอมภาวะทพโภชนาการ โดยเฉพาะในรายทม

การเปลยนแปลงของน าหนกตวมากกวา 3 กโลกรม ใหอาหารแกผปวย มอละนอยและเพมเปน 6

มอและกระตนใหไดรบน าอยางเพยงพอ

2.3 การดแลระยะจ าหนาย

2.3.1 ประเมนความเสยงการจ าหนายโดยผปวยจะมความเสยงสงในภาวะ

ตอไปน

2.3.1.1 อายมากกวา 65 ป

2.3.1.2 อาศยอยตามล าพง/ไมมผดแล

2.3.1.3 อยในความรบผดชอบของผอน

2.3.1.4 ไมสามารถเขารบการรกษาไดอยางรวดเรว

58

2.3.1.5 มปญหาในการดแลตนเอง

2.3.2 การประเมนความพรอมในการจ าหนาย

2.3.2.1 มอาการคงทหลงจากการรกษาดวยยาขยายหลอดลม

2.3.2.2 ประเมนอาการขางเคยงและผลการรกษากอนจ าหนาย

2.3.2.3 มความเขาใจเรองยาและไดรบยาเพยงพอทจะมาพบแพทยในครง

ตอไป และมความเขาใจเรองการไดรบออกซเจน

2.3.2.4 มความสามารถในการจดการกบอาการเหนอยหอบดวยตวเอง

2.3.2.5 มการนดหมายและการดแลตอเนอง เชน การเยยมบาน

2.3.2.6 มแหลงประโยชนทจะสามารถใหความชวยเหลอไดเมอมอาการ

เหนอยหอบ

2.3.3 จ าหนายตามแผนการรกษาเมอมขอบงชดงน

2.3.3.1 มอาการดขน เชน อาการไอ ปรมาณเสมหะ อาการเหนอยหอบ

อตราการหายใจ และอตราเตนของหวใจลดลง

2.3.3.2 ความตองการในการพนยาขยายหลอดลมมความถมากกวา 4

ชวโมง

2.3.3.3 ผปวยสามารถเดนเทาระยะทเคยเดนได

2.3.3.4 ผปวยสามารถรบประทานอาหาร และนอนหลบไดโดยไมตน

เนองจากอาการเหนอยหอบ

2.3.3.5 สามารถควบคมอาการตดเชอของระบบทางเดนหายใจได

2.3.3.6 ผปวยมอาการคงท สามารถหยดการใหการรกษาทางหลอดเลอด

ด าได ภายใน 12-24 ชวโมง

2.3.3.7 ผปวยหรอผดแลมความเขาใจทถกตองเกยวกบการใชยา

2.3.3.8 สามารถมาตรวจตามนดได และมความพรอมในการตดตามเยยม

บาน

2.3.3.9 ผปวย ครอบครว และแพทยมความเชอมนวาการรกษาประสบ

ความส าเรจ

59

2.3.4 ทบทวนการใหความรโดยอาศยทมสหสาขาวชาชพ เกยวกบ

2.3.4.1 การรกษาโดยการใชยา เทคนคการใชยาพน ระยะเวลาและ

วธการใชยา

2.3.4.2 การปฏบตตว เชน การออกก าลงกาย การบรหารการหายใจ การ

รบประทานอาหาร การจดสงแวดลอม

2.3.4.3 บนทกสรปการจ าหนายผปวย

2.3.4.4 บนทกการสงตอเพอการดแลตอเนอง

2.3.5 การตดตามเยยมบาน โดยทมสหสาขาหรอการนดหมายผปวยภายหลงการ

จ าหนาย 4-6 สปดาห ซงควรมการตดตามประเมนผปวยดงน

2.3.5.1 ความสามารถในการปรบตวตอโรค

2.3.5.2 เทคนคการพนยาขยายหลอดลม ความเขาใจในวธการรกษา

2.3.5.3 ความตองการการใหออกซเจนระยะยาว ( long term oxygen

therapy) และ/หรอการใชเครองพนละอองฝอยทบาน (nebulizer)

2.3.5.4 ค าแนะน าในการเลกสบบหร

2.3.5.5 การประเมนผลการรกษาจากยาทไดรบ

2.3.5.6 บนทกรายงานผลการตดตามผปวยภายหลงจ าหนายผปวย

3. การใหความรกบบคลากรและผรบบรการ

3.1 ผสงอายทกรายตองไดรบความรเกยวกบการดแลสขภาพเรองโรคปอดอดกน

เรอรง

3.2 ผสงอายทกรายตองไดรบการฝกทกษะการฟนฟสมรรถภาพปอดเมอมความพรอม

และไดรบการพฒนาทกษะอยางตอเนอง

3.3 บคลากรทมสขภาพทใหการดแลผปวย ควรไดรบการอบรมเกยวกบการประเมน

ปญหาและการวางแผนจ าหนายตามแนวปฏบตของโรงพยาบาลอยางตอเนอง

4. การพฒนาคณภาพบรการ

4.1 มการปรบปรงแนวปฏบตการวางแผนจ าหนาย โดยศกษาผลการวจยและน ามา

ประยกตในการดแลผปวยเปนประจ าทกป

60

4.2 มการตดตามใหมการปฏบตตามอยางตอเนอง

4.3 มการศกษาปญหาเกยวกบการใชแนวปฏบตการวางแผนจ าหนายและแกไขอยาง

สม าเสมอ

4.4 มการใหความรเกยวกบการปฏบตการวางแผนจ าหนายกบบคลากรใหมของ

โรงพยาบาลทกราย

กอนการน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอายโรคปอดอดกน

เรอรงของจตตมา รตนโกศ (2554) มาใช ไดมการศกษาเพมเตมเพอความเปนปจจบนของแนว

ปฏบตส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรงโดยมการศกษาเพมเตม

จาก Global Initiatives for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD, 2011) (ระดบ

ค าแนะน า 2A) ซงแนวทางในการดแลรกษาสวนใหญไมแตกตางจากเดมมากนก ในแนวทางการ

รกษาเดมจะเนนการลดอาการทเกดขนในปจจบน แตไมไดเนนการปองกนสงทจะเกดขนในอนาคต

เชน การปองกนโรคก าเรบ การชะลอการด าเนนของโรค ซงแนวทางการดแลรกษาในปจจบนจะ

เนนการปองกนสงทจะเกดขนในอนาคตดวย ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยโรคปอดอด

กนเรอรงปจจบน คอ 1) การลดอาการในปจจบน ซงจะชวยบรรเทาอาการ โดยเฉพาะอาการหอบ

เหนอย ท าใหความทนในการออกก าลงกายดขนและท าใหคณภาพชวตดขน 2) ปองกนสงทจะ

เกดขนในอนาคต ซงจะชวยปองกนหรอชะลอการด าเนนโรค ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

ปองกนและรกษาอาการก าเรบ และลดอตราการเสยชวต และมการเพมในเรองการตดตามและการ

มาตรวจตามนด (Monitoring and Follow-up) ซงมรายละเอยดดงน

การตดตามอาการและการมาตรวจตามนดตองท าอยางตอเนองเพอใหทราบถงอาการ

เปลยนแปลงหรอภาวะของโรคทรนแรงเพมมากขน เพอชวยในการทจะปรบเปลยนการรกษาให

เหมาะสม ซงควรมการตดตาม ดงน

1. การตดตามการด าเนนของโรคและการเกดภาวะแทรกซอน ควรมการตดตาม

ประสทธภาพการท างานของปอด โดยการตรวจสไปโรมตรยอยางนอยปละ 1 ครง และในการ

ตดตามเยยมแตละครง ควรมการตดตามอาการทเปลยนแปลงไปจากการเยยมในครงทแลว เชน

อาการไอ เสมหะ อาการหายใจล าบาก อาการออนลา ขอจ ากดในการท ากจกรรมและแบบแผนการ

นอนหลบ รวมถงตดตามในเรองการสบบหร และใหความชวยเหลอในการเลกสบบหรดวย

61

2. การตดตามการใชยาและการรกษาทางการแพทยอนๆ มการตดตามการรกษาทไดรบ

ยาทใช ทบทวนขนาด วธการรบประทานยา และเทคนคในการใชยาชนดสดพน รวมทงการตดตาม

ผลขางเคยงของยา การควบคมอาการของโรค

3. การตดตามประวตของการก าเรบของโรค ควรมการตดตามประเมนความถ ความ

รนแรง และสาเหตของอาการก าเรบ การสงเกตและบนทกปรมาณเสมหะทเพมขน เสมหะมการ

เปลยนส อาการเหนอยหอบทมากขน รวมถงแนะน าในการขอความชวยเหลอในกรณทเกด

เหตการณฉกเฉน ความรนแรงของอาการก าเรบสามารถทจะประมาณไดจากความตองการในการ

ใชยาพนขยายหลอดลมเพมขนและความจ าเปนในการรกษาดวยยาปฏชวนะ

4. การตดตามโรครวม ซงสามารถพบโรครวมอนๆ ในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงได

และท าใหเกดความซบซอนในการจดการ จงควรมการตดตามประเมนอยางตอเนอง เพอใหการ

ชวยเหลอและใหการดแลรกษา

โดยในรายละเอยดดงกลาวจะมการเพมเตมในแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผน

จ าหนายในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรงเดม ในสวนของการดแลระยะจ าหนาย หวขอของการ

ประเมนผปวยในการตดตามเยยมบานผปวยหลงการจ าหนาย 4-6 สปดาห เพอใหเกดการดแลอยาง

ตอเนองทบานและในชมชนตอไป

จากเดมในหวขอท 3.5 คอ

3.5 การตดตามเยยมบาน โดยทมสหสาขาหรอการนดหมายผปวยภายหลงการจ าหนาย

4-6 สปดาห ซงควรมการตดตามประเมนผปวยดงน

3.5.1 ความสามารถในการปรบตวตอโรค

3.5.2 เทคนคการพนยาขยายหลอดลม ความเขาใจในวธการรกษา

3.5.3 ความตองการการใหออกซเจนระยะยาว (long term oxygen therapy) และ/หรอ

การใชเครองพนละอองฝอยทบาน (nebulizer)

3.5.4 ค าแนะน าในการเลกสบบหร

3.5.5 การประเมนผลการรกษาจากยาทไดรบ

3.5.6 บนทกรายงานผลการตดตามผปวยภายหลงจ าหนายผปวย

การเปลยนแปลงจากเดมโดยมการเพมเตมเปน

62

3.5 การตดตามเยยมบาน โดยทมสหสาขาหรอการนดหมายผปวยภายหลงการจ าหนาย

4-6 สปดาห ซงควรมการตดตามประเมนผปวยดงน

3.5.1 การตดตามการด าเนนของโรค การเกดภาวะแทรกซอนและการตดตามโรค

รวมอนๆ

3.5.2 การตดตามประวตของการก าเรบของโรคและความสามารถในการปรบตวตอ

โรค

3.5.3 การตดตามการใชยา ทงยารบประทานและยาชนดสดพน เทคนคการพนยา

ขยายหลอดลมและการประเมนผลการรกษาจากยาทไดรบ

3.5.4 ความเขาใจในวธการรกษารวมถงการรกษาทางการแพทยอนๆ

3.5.5 ความตองการการใหออกซเจนระยะยาว (long term oxygen therapy) และ/หรอ

การใชเครองพนละอองฝอยทบาน (nebulizer)

3.5.6 ค าแนะน าในการเลกสบบหร

3.5.7 บนทกรายงานผลการตดตามผปวยภายหลงจ าหนายผปวย

ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนก

ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนก หมายถง ผลลพธทเกดขนจากการใชแนว

ปฏบตทางคลนก ซงการประเมนประสทธผลการใชแนวปฏบตทางคลนก เปนขนตอนหนงของการ

น าแนวปฏบตทางคลนกไปใช (implementation) การน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชเปนขนตอน

ส าคญในการน าเอาหลกฐานเชงประจกษตางๆ น าไปสการปฏบตทมประสทธภาพและม

ประสทธผลสงสด เพอพฒนาคณภาพการพยาบาลในการดแลรกษาผปวย โดยการมสวนรวมของ

ทกฝายในทมสขภาพ (จตร สทธอมร, อนวฒนศภชตกล, สงวนสน รตนเลศ, และเกยรตศกด ราช

บรรกษ, 2543) ซงแนวทางในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชมอยหลายแนวคด เชน การ

ประเมนผลแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศ

ออสเตรเลย (NHMRC, 1998) และแนวคดของสมาคมพยาบาลออนทารโอ (RNAO) ซง

ประกอบดวย 6 ขนตอน ไดแก ขนตอนท 1 การเลอกแนวปฏบตทางคลนก ขนตอนท 2 การระบ

63

วเคราะห และการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสย ขนตอนท 3 การประเมนความพรอมของ

สภาพแวดลอมทเกยวของ ขนตอนท 4 การตดสนใจในการใชกลยทธในการน าแนวปฏบตทาง

คลนกไปใช ขนตอนท 5 การประเมนความส าเรจของการใชแนวปฏบต ขนตอนท 6 การจดหา

งบประมาณ หรอแหลงประโยชนทใชในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช ส าหรบแนวทางในการ

น าแนวปฏบตทางคลนกในการวางแผนจ าหนายไปใชในครงน ไดเลอกใชแนวทางในการน าแนว

ปฏบตทางคลนกไปใชของสมาคมพยาบาลออนทารโอ (RNAO, 2002) เนองจากมรายละเอยดของ

แตละขนตอนทชดเจนเขาใจงายตอการน าไปประยกตใช ซงรายละเอยดของแตละขนตอนมดงน

ขนตอนในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช

ขนตอนท 1 การเลอกแนวปฏบตทางคลนก (selecting clinical practice guideline)

ในการคดเลอกแนวปฏบตทางคลนกทสนใจ จะพจารณาจากองคกรทมความนาเชอถอ

พจารณาวาแนวปฏบตนนไดมการพฒนาอยางเปนระบบ มการใชหลกฐานเชงประจกษรวมในการ

พฒนาดวยหรอไม จากนนจงพจารณาหาเครองมอทเปนมาตรฐานในการทจะประเมนแนวปฏบต

ทางคลนกวามความเหมาะสมสามารถน าไปใชไดหรอไม และมการพจารณาผทมสวนรวมใน

กระบวนการประเมนและขอจ ากดในการพจารณาแนวปฏบตทางคลนกนน หลงจากไดแนวปฏบต

ทางคลนกทตรงกบความตองการแลว ตองมการประเมนคณภาพกอนการน าไปใชจรง ซงเครองมอ

ประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางคลนก (The Appraisal of Guidelines for Research and

Evaluation [AGREE], 2001) ซงไดรบการแปลเปนภาษาไทยโดย ฉววรรณ ธงชย (2548) และใน

การประเมนคณภาพของแนวปฏบตตองประกอบดวยผประเมนจ านวน 4 คน หรอมผทรงคณวฒ

อยางนอย 2 คน และผประเมนจะตองเปนผทมความรในเรองการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ม

ความเขาใจในกระบวนการวจย ส าหรบเกณฑทใชในการประเมนแนวปฏบตทางคลนก

ประกอบดวย 6 ดาน คอ

1. ขอบเขตและวตถประสงค (scope and purpose) ประกอบดวย 3 ขอ

1.1 แนวปฏบตมการระบวตถประสงคทชดเจนและเฉพาะเจาะจง

1.2 ค าถามในการพฒนาแนวปฏบตเปนปญหาทางคลนก

64

1.3 การระบกลมผปวยทจะใชแนวปฏบตทางคลนก

2. การมสวนรวมของผเกยวของ (stakeholder involvement) ประกอบดวย 4 ขอ

2.1 ทมพฒนาแนวปฏบตประกอบดวยบคลากรทมสหสาขาวชาชพ

2.2 ผใชบรการมสวนรวมในการแสดงความคดเหน

2.3 มการระบกลมผทจะใชแนวปฏบตทางคลนกชดเจน

2.4 แนวปฏบตไดผานการทดลองใชโดยกลมเปาหมาย

3. ขนตอนการพฒนาแนวปฏบต (rigour of development) ประกอบดวย 7 ขอ

3.1 มการสบคนหลกฐานงานวจยอยางเปนระบบ

3.2 ระบเกณฑในการคดเลอกหลกฐานงานวจยชดเจน

3.3 ระบวธการก าหนดขอเสนอแนะชดเจน

3.4 มการค านงถงประโยชน ผลกระทบและความเสยงในการก าหนดขอเสนอแนะ

3.5 ขอเสนอแนะมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนชดเจน

3.6 แนวปฏบตไดรบการตรวจสอบจากผทรงคณวฒนอกองคกรกอนน ามาใช

3.7 ระบขนตอนของการปรบปรงพฒนาแนวปฏบตใหทนสมยอยเสมอ

4. ความชดเจนและการน าเสนอ (clarify and presentation) ประกอบดวย 4 ขอ

4.1 ขอเสนอแนะมความเปนรปธรรม เฉพาะเจาะจงกบสถานการณ และกลมผปวย

4.2 การระบทางเลอกส าหรบการจดการกบแตละสถานการณ

4.3 ขอเสนอแนะเปนขอความทเขาใจงาย

4.4 มค าอธบายวธการใชแนวปฏบตชดเจน

5. การประยกตใช (applicability) ประกอบดวย 3 ขอ

5.1 การระบถงสงทอาจเปนปญหาหรออปสรรคในการน าขอเสนอแนะไปใช

5.2 มการพจารณาคาใชจายทจะเกดขนเมอมการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช

5.3 แนวปฏบตทางคลนกไดรบการพฒนาและปรบปรงใหทนสมยอยเสมอ

6. ความเปนอสระของทมผ จ ดท าแนวปฏบตทางคลนก (editorial independence)

ประกอบดวย 2 ขอ

6.1 แนวปฏบตทางคลนกไดรบการพฒนาขนมาอยางอสระจากผจดท า

65

6.2 มการบนทกความเหนทขดแยงของทมในระหวางทมการพฒนาแนวปฏบตทาง

คลนก

สวนวธการใหคะแนนในแตละหวขอ แบงระดบคะแนนเปน 4 ระดบ ตงแต 1 คะแนน

หมายถง ไมเหนดวยอยางยง ถง 4 คะแนน หมายถง เหนดวยอยางยง จากนนน าคะแนนทไดมา

ค านวณคณภาพของแนวปฏบตโดยใชสตร ดงน (AGREE, 2001)

คะแนนรวมทไดในแตละหมวด – คะแนนรวมต าสดของแตละหมวด × 100

คะแนนรวมสงสดในแตละหมวด – คะแนนรวมต าสดในแตละหมวด

คะแนนรวมสงสดในแตละหมวดและคะแนนรวมต าสดในแตละหมวดคดไดจาก

คะแนนรวมสงสดในแตละหมวด = คะแนนสงสดทได x จ านวนหวขอยอย x จ านวนผประเมน

คะแนนรวมต าสดในแตละหมวด = คะแนนสงสดทได x จ านวนหวขอยอย x จ านวนผประเมน

ส าหรบเกณฑในการพจารณาวาแนวปฏบตนสามารถน าไปปฏบตไดหรอไม จะพจารณา

จากระดบคะแนนทค านวณไดในแตละดานทง 6 ดาน ซงเกณฑในการตดสนมดงน

คะแนนทไดมากกวารอยละ 60 หมายถง แนวปฏบตมคณภาพมาก สามารถน าไปปฏบต

ไดโดยไมตอง มค าแนะน าหรอดดแปลง

เพมเตม

คะแนนทไดอยระหวาง 30-60 หมายถง แนวปฏบตมคณภาพปานกลาง สามารถน าไป

ปฏบตไดหากมค าแนะน าหรอขอมลสนบสนน

เพมเตม

คะแนนทไดนอยกวารอยละ 30 หมายถง แนวปฏบตมคณภาพต า ไมควรน ามาเปนแนว

ปฏบต

ขนตอนท 2 การระบ วเคราะห และการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยในการใชแนว

ปฏบต (identifying, analyzing, and engaging your stakeholders)

ขนตอนนเปนขนตอนทระบกลมผมสวนไดสวนเสย การวเคราะหผมสวนไดสวนเสยและ

การทบทวนกลยทธในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช ซงผมสวนไดสวนเสย คอ บคคลหรอ

องคกรทมสวนเกยวของทงทางตรงและทางออมในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช สามารถชวย

66

ระบสงทมอทธพลตอการด าเนนงาน รวมถงการจดสรรทรพยากร ซงผมสวนไดสวนเสยจะแบงเปน

3 ประเภท คอ

1. ผทมสวนไดสวนเสยภายในองคกร (internal stakeholders) หมายถง บคคลในองคกร

ทมสวนไดสวนเสย เชน พยาบาลวชาชพ พยาบาลผเชยวชาญทางคลนก แพทย ทมวชาชพตางๆ เปน

ตน

2. ผทมสวนไดสวนเสยภายนอกองคกร (external stakeholders) หมายถง ผมสวนได

สวนเสยทไมไดอยในองคกร เชน ผปวย หรอกลมผรบบรการ เปนตน

3. ผทมสวนไดสวนเสยระหวางองคกร (interface stakeholders) หมายถง กลมผบรหาร

องคกร สมาชกผรวมงานทไดรบการแตงตง เปนผทจะแสดงความคดเหนวาเหนดวยหรอไมเหน

ดวยตอการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช

นอกจากนจะตองมการพจารณาวเคราะหระดบการสนบสนน ทมผลตอการน าแนวปฏบต

ทางคลนกไปใช เพอพจารณากลยทธทเหมาะสม เพอใหเกดการปฏบต และมผลตอการน าแนว

ปฏบตทางคลนกไปใช ซงสามารถแบงไดเปน 4 ประเภท ดงน

1. ระดบการสนบสนนมาก และมผลตอการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชมาก (high

support high influence) กลมนมผลตอการน าแนวปฏบตไปใชในทางบวกมากทสด ตองใหความ

สนใจและใหความรวมมอ โดยการใหขอมล กลยทธทใชกบกลมน เชน การประสานงาน การ

สนบสนน การใหขอมลยอนกลบ และการเสรมสรางพลงอ านาจ

2. ระดบการสนบสนนมาก แตมผลตอการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชนอย (high

support low influence) กลมนมผลตอการน าแนวปฏบตไปใชในทางบวก ตองใหความสนใจและ

คงไวซงความรวมมอ เพอเปนการปองกนไมใหการสนบสนนหรอการชวยเหลอลดลง กลยทธทใช

เชน การประสานงาน การกระตนใหเกดความรวมมอ การใหขอมลยอนกลบ และการเสรมสราง

พลงอ านาจ การใหเขามามสวนรวมในระดบของการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช มการ

เตรยมพรอมเพอรบการเปลยนแปลง

3. ระดบการสนบสนนนอย แตมผลตอการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชมาก (low

support high influence) กลมนมผลตอการน าแนวปฏบตไปใชในทางลบ ตองใหความใสใจมาก

และคงไวซงความรวมมอ กลยทธทใช เชน การสรางสมพนธภาพ การหาขอตกลงรวมกน การให

67

ค าปรกษาโดยผมสวนไดสวนเสยภายนอกองคกร การตดตามใหเหนถงขนตอนการพฒนาแนว

ปฏบตทางคลนกอยางสม าเสมอ แตกลมนไมจ าเปนตองใหเขามามสวนรวมในระยะปฏบตตามแนว

ปฏบตทางคลนก

4. ระดบการสนบสนนนอย และมผลตอการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชนอย (low

support low influence) เปนกลมทเปลยนแปลงนอย สงผลในทางลบตอการน าแนวปฏบตทาง

คลนกไปใช ตองมการตดตามและใสใจเพอใหเกดความรวมมอ กลยทธทใช เชน การท าขอตกลง

รวมกน การสรางสมพนธภาพ การยอมรบความตองการ การใหผมสวนไดสวนเสยจากภายนอก

เปนผใหค าปรกษา ในกลมนควรใหมสวนรวมในระยะของการน าแนวปฏบตไปใช และควรมการ

ตดตามอยางสม าเสมอ

ขนตอนท 3 การประเมนความพรอมของสภาพแวดลอมทเกยวของ (assessing your

environmental readiness)

เพอชวยในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชอยางสะดวกและราบรน ควรมการประเมน

ความพรอมของการพฒนาและสภาพแวดลอมทเกยวของ เชน โครงสราง วฒนธรรมองคกร ระบบ

การสอสาร การสนบสนนของผน า ความร ทกษะ และทศนคต แหลงประโยชนหรอทรพยากรทม

อย ความสมพนธระหวางสหวชาชพ หากเปนองคกรทมความซบซอน ควรระบสงทเปนไปไดและ

สงทเปนไปไมไดในการปฏบต เพอใหเกดความแมนย าในการใชแนวปฏบต ระบสงทชวย

สนบสนน และสงทเปนอปสรรคใหชดเจน และควรหาแนวทางในการปฏบตเพอลดอปสรรคนน

ขนตอนท 4 การตดสนใจเกยวกบกลยทธในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช (deciding

on your implementation strategies)

ในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช ตองมกลยทธในการชวยสงเสรมใหมการใชแนว

ปฏบตทางคลนก มการตดตามประเมนผลเปนระยะ และมการปรบกลยทธใหเหมาะสม เพอน าไปส

การใชแนวปฏบตทางคลนกทย งยน ซงควรใชกลยทธรวมกนมากกวา 1 กลยทธ และกลยทธทใชใน

ขนตอนขณะน าแนวปฏบตไปใช ไดแก

68

1. การตรวจสอบขอมลและการใหขอมลยอนกลบ (audit and feedback) เชน การสรปผล

การปฏบตทางคลนก โดยการทบทวนบนทก หรอการสงเกตเปนรายบคคล เพอน าขอมลทไดไป

เพมความตระหนกในการปฏบตของกลมเปาหมาย

2. การประชมใหความร (didactic educational meetings) เชน การบรรยาย

3. อปกรณในการใหความร (educational materials) เชน เอกสาร การใหขอมลทาง

คอมพวเตอร การใชสอ โสตทศนปกรณ เปนตน

4. การเยยมจากผมความร (education outreach visits) เชน มแผนการเยยมจากพยาบาล ผ

ประสานงาน ทมงานอนๆ คณะกรรมการ หรอระหวางผใชแนวปฏบต เพอเปนทปรกษา เปนการรบ

ขอมลยอนกลบ และเปนการกระตน ชกน าใหมการใชแนวปฏบตอยางตอเนอง เปนตน

5. การประชมใหความรแบบมปฏสมพนธกน (interactive education meetings) เชน การ

อภปรายรวมกนของกลมท างาน และมการสงเสรมในการเขามามสวนรวมในการอภปรายปญหา

เปนตน

6. กระบวนการในการหาขอตกลงรวมกน (local consensus processes) เชน การมสวน

รวมของผปฏบตในการอภปรายรวมกน เพอใหไดขอตกลงในปญหา และแนวทางแกไข ซงจะชวย

ใหเกดกระบวนการท างานรวมกน

7. ความคดเหนของผน า (local opinion leaders) เชน ผทไดรบการยอมรบทางคณวฒ

และกลมผปฏบตทมผลตอการเปลยนแปลงพฤตกรรม ท าใหผปฏบตเกดความเคารพ

8. การตลาด (marketing) เชน การบรหารจดการเรองความปลอดภยของผใชบรการ การ

ออกแบบ การพฒนา และการประชาสมพนธแนวปฏบตทางคลนกใหเปนทรจก

9. ผปวยทไดรบกจกรรมทเกดจากผใชบรการ (patient mediated interventions) เชน

ผปวยทใหการสนบสนนการบรการ

10. การกระตนเตอน (reminders) เชน การเตอนดวยตนเอง หรอการใชคอมพวเตอรใน

การเตอน เพอใหมการเปลยนแปลงพฤตกรรมการปฏบตทเหมาะสม

69

ขนตอนท 5 การประเมนความส าเรจของการใชแนวปฏบต (evaluating your success)

ภายหลงจากน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชตองมการประเมนผลลพธทเกดจากการใชแนว

ปฏบต ซงควรมการรวบรวมขอมลทงเชงปรมาณและขอมลเชงคณภาพ และในการประเมนผล

สามารถประเมนไดทงในระดบหนวยงาน หรอองคกร ระดบผใหบรการ ระดบผปวยและครอบครว

และคาใชจาย การประเมนผลประกอบดวยการประเมน 3 ดาน ดงน

1. การประเมนดานโครงสราง (structure evaluation) เปนการประเมนหนวยงานหรอ

เครองมอทกชนดทใชในการปฏบต เชน โครงสรางขององคกร ความมนคงขององคกร วฒนธรรม

และการสนบสนนขององคกรเพอการเปลยนแปลงนโยบาย ระบบการบรการ การประกนคณภาพ

ในระดบผใหบรการ เชน ความเพยงพอของเจาหนาท คณภาพและความรวมมอของทม ระดบ

ผใชบรการ เชน การมสวนรวมในการตดสนใจ ลกษณะของผปวย และระดบคาใชจาย เชน

คาใชจายในกรณทตองการเจาหนาทเพมหรอคาใชจายในดานอปกรณ เครองมอ

2. การประเมนดานกระบวนการ (process evaluation) เปนการประเมนวธปฏบต วาม

วธการในการด าเนนงานอยางไร ส าหรบใคร เพออะไร เปนไปตามแผนหรอไม มวธการอยางไรท

จะท าใหการปฏบตดขน เชน ในระดบโครงสรางองคกร เชน การพฒนา ปรบปรงนโยบาย วธการ

ปฏบต หรอการบนทก ระดบผใหบรการ เชน ความตระหนกและทศนคตตอการใชแนวปฏบตทาง

คลนก ระดบผใชบรการ เชน ความตระหนก ทศนคต ระดบความรและทกษะตอการไดรบการดแล

ตามแนวปฏบตทางคลนก และระดบคาใชจาย เชน คาใชจายในการด าเนนงาน คาใชจายในการให

ความรแกทมและผปวย

3. การประเมนผลลพธ (outcome evaluation) เปนการประเมนผลการปฏบต การ

เปลยนแปลงทเกดขน เชน ในระดบโครงสรางองคกร เชน การบรรลตามเปาหมาย และสงทดขน

ของผปวย ระดบผใหบรการ เชน การปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนก ความพงพอใจของผ

ใหบรการ ระดบผใชบรการ เชน การประเมนภาวะสขภาพ ความพงพอใจของผปวยและญาตตอการ

ไดรบการดแลตามแนวปฏบตทางคลนก การเขาถงบรการ และระดบคาใชจาย เชน คาใชจายท

เพมขนจากการใชยาและเวชภณฑ การกลบมารบการรกษาซ า การรวบรวมขอมลในขนน ตองมการ

ระบผเชยวชาญทจะชวยในการประเมน ระบเปาหมาย ระบกลมเปาหมาย ก าหนดตวชวด ซงอาจม

การเกบตวชวดกอนใชแนวปฏบตทางคลนกเพอเปรยบเทยบกบภายหลงทใชแนวปฏบตทางคลนก

70

ขนตอนท 6 การจดหางบประมาณ หรอแหลงประโยชนทใชในการน าแนวปฏบตทาง

คลนกไปใช (what about your resources)

ในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช จะตองมการจดหางบประมาณหรอแหลงประโยชน

ตางๆ เพอใหการปฏบตน นบรรลผล ซงสามารถท าไดโดยการน าเสนอผลลพธทดตอผ ปวย

เปรยบเทยบความแตกตางของผลลพธวาสามารถชวยพฒนาหนวยงานหรอองคกรได เพอให

ผบรหารเกดความสนใจ และมการจดสรรงบประมาณให

กรอบแนวคดในการศกษา

การศกษาครงนเปนการศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการ

วางแผนจ าหนายในผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ทเขารบการรกษาในแผนกอบตเหตฉกเฉน

และเขารบการรกษาตอทแผนกหอผปวยใน โรงพยาบาลเวยงแกน จงหวดเชยงราย โดยใชแนว

ปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอายทเปนโรคปอดอดกนเรอรง ซงดดแปลง

จากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาล

แมสะเรยง จงหวดแมฮองสอน ของจตตมา รตนโกศ (2554) และในการศกษาครงนจะใชกรอบ

แนวคดของการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชของสมาคมพยาบาลออนทารโอ ประเทศแคนาดา

(RNAO, 2002) เปนแนวทางในการน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอาย

ทเปนโรคปอดอดกนเรอรงไปใช โดยมขนตอนการน าแนวปฏบตไปใช ดงน 1) การเลอกแนว

ปฏบตทางคลนก 2) การระบ วเคราะห และการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยในการใชแนว

ปฏบต 3) การประเมนความพรอมของสภาพแวดลอมทเกยวของ 4) การตดสนใจเกยวกบกลยทธใน

การน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช 5) การประเมนความส าเรจของการใชแนวปฏบตทางคลนก 6)

การจดหางบประมาณและแหลงประโยชนในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช สวนแนวปฏบต

ทางคลนกส าหรบการวางแผนจ าหนายในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรงของจตตมา รตนโกศ (2554)

ประกอบดวย 4 องคประกอบดงน คอ 1) การพทกษสทธผปวยและจรยธรรม 2) การดแลผปวย

ระยะก าเรบ ระยะสงบ และระยะจ าหนาย 3) การใหความรกบบคลากรและผรบบรการ 4) การ

พฒนาคณภาพการบรการ