FIZIOLOGJIA E SYRIT

Syri I njeriut nuk eshte I perkryer ndermjet syve te ndryshem te te gjitha llojeve te qenieve te gjalla.Keshtu zogjet kane kjartesi pamore centrale dukshem me te mire se sa njeriu, e disa lloje kane ne sy dy makulla. Edhepse syri I njeriut eshte shume I ndjeshem ne adaptim ne erresire, disa shtaze te nates kane prag me te ulte te ngacmimit ne drite.Fenomeni I shkaktuar me polarizimin e drites syri I njeriut mund ta shoh vetem ne kushte te posaqme, por nuk mund ta shfrytezoje driten e polarizuar qiellore per orientim sikurse qe e bejne bletet.Disa lloje te shtazeve poashtu jane te afta ta perdorin driten ultraviolete te cilen njeriu nuk mund ta shohe.Megjithate syri I njeriut eshte I organizuar ashtuqe edhepse I ka disa inferioritete funksionale mundeson shikim ne kushte dhe rrethana te ndryshme. Menyra retinotope e mbarimit eshte e tille qe zona e kuadrantit te siperm te retines shikon gjysmen e poshtme te fushes optike, ndersa kuadranti I djathte gjysmen e majte dhe anasjelltas. Kesaj gjithsesi I jep organizimi I komplikuar I syrit , ku aksonet e qelizave ganglionare te cilat formojne nervin optic fijet nazale te te cilit kryqezohen ne hiazmen optike dhe kalojne ne anen e kundert.Aksonet ipsilaterale ( te pakryqezuara) dhe ato kontralaterale ( te kryqezuara) perfundojne ne CGL – corpus geniculatum laterale dhe metutje vazhdojne si Rruge optike deri ne korteksin primar optic. Fijet e kryqezuara te gjysmes nazale te retines te secilit sy dhe fijet e pakryqezuara nga gjysmat temporalete retines sjellin sjellin tek korespondimi retinal cka mundeson shikim stereoptik te objekteve ne hapesire.Perveq kesaj njeriu ka shum mire te zhvilluar aftesine akomoduse te syrit keshtuqe posedon qartesi te mire optike per largesi dhe afersi .Perkunder paaftesise se njeriut per ta dalluar radiacionin ultraviolet aftesia e tij per te dalluar ngjyrat eshte shume mire e zhvilluar. Poashtu relativisht shpejte mund te adaptohet ne drite dhe erresire.Shume pjese te fiziologjise se syrit jane shume te komplikuara sepse perveq fiziologjise ne kuptimin e ngushte hyjne edhe marredheniet biokomise, biofizikes, mekanikes kuantike dhe fenomeneve bioelektrike ne sistemin nervor.Keshtuqe ne kete pasqyre te shkurter te fiziologjise se syrit te njeriut do te tregohen vetem ndryshimet themelore te adnekseve te syrit dhe aparatit mbrojtes te syrit.Ndryshimet fiziologjike te cilat zhvillohen ne mbeshtjellesin e jashtem, te mesem apo te brendshem te segmentit te perparem dhe te pasem te syrit si dhe fiziologjine e mediumeve te tejdukshme te syrit. Perveq kesaj do te permendim edhe parimet themelore te elektrofiziologjise se retines dhe rrugeve optike, sepse studimi I tyre nga pikpamja teorike dhe praktike ka rendesi te madhe ne diagnostikimin e disa semundjeve te syrit.

FIZIOLOGJIA E KAPAKEVE

Kapaket veprojne si perde e dyfishte e cila hapet vullnetshem dhe refleksivisht, sherben per mbrojtjen e syrit. Ato e mbrojne kornene me ndihmen e rrjedhjes se loteve, I largojne qelizat e vdekura epiteliale dhe pluhurin qe grumbullohet ne anen e perparme te syrit. E mbrojne syrin nga penetrimi I trupave te huaj dhe retinen nga verbimi.Levizjen e kapakeve e kushtezojne dy muskuj antagonist :

1

1.muskuli orbikular i cili siguron mbylljen e rima palpebralis dhe 2.muskuli levator –ngrites (MLP.superior) i cili mundeson ngritjen e kapakut te syrit dhe hapjen e rima plapebrarum. Levizja e kapakut eshte e kushtezuar me inervime te ndryshme te ngritesve te kapakut.ML palp.superior inervohet nga n.okulomotorius, ndersa m. Orbicularis inervohet nga n.facialis.Gjate shikimit tonusi i ngritesit te kapakut e mbizoteron orbikularisin dhe kapaket jane te hapur me levizjet spontane. Ájate shikimit te drejte kapaku i siperm mbulon kornen per 1 -2 mm deriva levizja e kapakut te siperm e prek limbusin e kornese.Kapaket e hapur formojne rima palpebralis e cila ka forme terthore – ovale.Jane shume ndryshime ne aspekt te hapjes se kapakeve te lidhura me racen dhe gjendjet psiqike.Keshtuqe hapja e kapakeve eshte me e madhe te femijet, te zezaket ose te personat e frikesuar. Mbyllja e kapakeve eshte karakteristike per gjendjen ne kohen e gjumit por mund te paraqitet edhe ne kohe zgjuar dhe ate vullnetshem ose reflekshem. Mbyllja e tyre eshte rezultat i aktivizimit te muskujve orbikular me inhibim te levatoreve.Sipas kesaj keta dy muskuj veprojne si antagonist.

PERPELITJA (DRIDHJA) E KAPAKEVEEshte nje mbyllje me kohezgjatje te shkurter te haspires se kapakut e shkaktuar nga konstriksioni i m.orbikular.Mund te jete spontanisht, refleksiv ose i vullnetshem.Perpelitja spontane kjo eshte e dyanshme dhe shkaktohet ájate kohes se shikimit te te gjithe kurrizoret.Mbyllja e kapakeve eshte me kohezgjatje te shkurter rreth 1/15 pjese te sekondes, qe eshte e shkurter dhe nuk e pengon shikimin. Perpelitja spontane nuk eshte intenzive dhe paraqitet si rezultat i kontraksionit te pjeseve palpebrale te m.orbilkular. Per nje minute ka rreth 10 -20 perpelitje, gje qe varet nga shume faktore siq jane ata psiqik, vemendja , gelltitja dhe faktoret fizik te shkaktuara nga nagacmimet e jashtme.Perpelitja refleksive eshte reagim mbrojtes dhe mund te jete e ndryshme ne varshmeri te vullnetit dhe gjendjes psiqike. Sepse qendrat nuk jane te lokalizuara ne medulle por ne tru. Kemi disa lloje te perpelitjes refleksive : a) refleksi palpebro trigeminal ka stimulim intenziv.Rruga centripetale shkon permes n.kranial te peste ( facialis). Ekzistojne dy harqe refleksive nga te cilet i gjati kalon permes qendres kortikale ndersa i shkurti permes berthames bulbare. I dallojme dy tipe te reflekseve: - refleksi korneo palpebral pikenisja e te cilit eshte kornea, eshte shume i ndjeshem dhe shkakton mbylljen e kapakut per mbrojtje. Ne praktike ky refleks perdoret me te madhe nga anesteziologet, sepse ky refleks zhduket i pari.Kete mbyllje te kapakut e quajme Blefarospazem perher eshte i percjellur me epifor dhe fotofobi dhe formon simptomatologjin themelore te ngacmimit nga ndezjet dhe traumat te pjese se perparme te syrit.-Relfleksi cilio-palpebral ose wernicke formohet gjate prekjes se qerpikve.

b)Refleksi optiko-palpebral rruga centripetale shkon permes nervit te dyte kranial dhe kemi dy lloje:1. refleksi i verbimit paraqitet nga viti i pare i jetes dhe ka qender subkortikale,2.refleksi ne kercnim i cili paraqitet ne muajin e dyt te jetes dhe ka qender kortikale.Ky refleks me se pari zhduket tek anestezioni i pergjithshem . 3. Refleksi aurikulo - palpebral ka rruge centripetale permes nervit te 8 kranial, zhurma intenzive shkakton mbylljen e kapakve dhe ky refleks eshte i pranishem nga lindja.Eshte me

2

interes ne patologjine e orl -se sepse ngacmimi mekanik ose i nxehte ne tympan shkakton mbylljen e kapakut te njerit ose te dy syve.

PERPELITJA E VULLNETSHME E KAPAKEVEe aktivizon pjesa palpebrale dhe orbitale e muskulit orbikular ky eshte i ngadalshem se sa perplitja refleksive dhe varet nga deshira e subjektit.Levizjet e kapakve - levizjet e syve jan te shoqeruara me levizje te kapakve keshtu qe gjate kohes se mbylljes se tyre kokerdhoku i syrit leviz rreth 15 shkalle nga larte ne kohe prej 0.05sec. Kjo dukuri eshte e dyanshme dhe e quajme fenomeni i Bellit.Tek paraliza periferike e nervit facial paraqitet lagoftallmus por fenomeni i bellit eshte i pranishem. Kete e vlersojme si mbrojtje shtese te kokerdhokut te syrit gjate kohes se gjumit .Pasi qe levizjet e kapakeve jane te shoqeruara me levizjen e kokerdhokut te syrit, gjate shikimit kah larte lehtesisht ngritet kapaku i siperm, ndersa gjate shikimit poshte leshohet kapaku i poshtem ashtu qe hapja e pupilles te mbetet gjithmon e mbuluar .Tek semundja Basedow nuk vie te leshimi i kapakut te siperm dhe kjo eshte shenja e Von Graepit.Studimi elektromiografik i kapakve te syrit tregon qe muskuli levator palpebre superior ben vizatim elektrik te ngjashem me muskujt motorik te syrit tregon aktivitet elektrik te perhershem bile eshte gjate qetesise.Ne seri karakteristike disfagike te valeve me amplitude te dobet,zgjatje te shkurtet dhe ferkuence te rritur. Kur muskuli te kontrahoet rritet edhe amplituda dhe numri i potencialeve te aksionit keshtu qe e fitojme nje vizatim interferencial.* Muskuli orbikular sipas sjelljes se tij eshte intermediar ndermejt muskujve okulomotor dhe skeletor .Valet e tij jane polifazike ndersa gjate kohes se pushimit eshte elektrikisht neutral. FIZIOLOGJIA E APARATIT TE LOTIT

siperfaqja e perpareme e syrit laget me lote te cilat jane perzierje e tajimit te gjendrres se lotit dhe gjendrrave ndimese te lotit.Lotet mbrojne nga infeksionet dhe keshtu aparati i lotiti ka rol mbrojtes, lotet jane teper te nevojshme per ushqimin e kornes .

Perkujtim anatomik:kanalet e vogla perquese te lotit derdhen ne pjesen laterale te forniksit te siperm.Gjendrra e lotit ka pamje te rrushit eshte e ndertuar nga lobulet te cilat e ndajne ne lobuluse – keto permbajne grupe te acineve. Acini i pergjigjet tubulusit te thelluar, sipas kesja gjendrra e lotit eshte me natyre tubuloze acinoze dhe permeban qeliza sekretore cilindrike, te ndritshme dhe te erreta te rrethuara rreth lumenit te tubuleve sekretore dhe qelizave kontraktile mioepiteliale. Duke u nisur prej jashte nga mbrenda anatomikisht dallojme membranen bazale, qelizat mioepiteliale te cilat kontrahohen dhe sekretojne sekretin e prodhuar dhe qelizat sekretore.Edhe fiziologjikisht sekrecioni mund te ndahet ne 4 faza:

• Ne fazen e pare pergaditore kemi paraqitjen e astroplazemes me ndriqim te berthames.

• Ne fazen e dyte formohen kokrriza te tejdukshem ne citoplazem te cilat rriten gradualisht.

• Ne fazen e trete behet ekskrecioni dhe qelizat te caktuara zbrazen ashtu qe e shtrydhin permbajtejn dhe krijojne acinet e ndritshme.

3

• Ne fazen e katert eshte gjendja e pushimit qeliza zvoglohet behet me e erret dhe cikli prape perseritet.Gjendrrat e lotit inervohen permes nervit lakrimal dege e nervit oftallmik dhe permes fijeve nervore parasimatike te cilat jane nervi kryesore ekskretor te ngjashme sikur gjendrrat e pshtymes.Nervi parasimpatik niset nga qendra bazale vegjetative ne trungun trunor nga berthama mukofaciale e nervit facial. Pastaj shkon rruges se nervit facial deri tek ganglioni genikular dhe permes nervit petrozus superficialis major nepermes kanalit te Vidit ne ganglion sfenopallatinum Meckel. Atehere vazhdojne fijet postganglionare me nervin zygomatike te deges se dyte te trigeminusit dhe permes deges orbitozygaomatike dhe permes anastomozes orbitolakrimale te nervit te poshtem kranial dhe nervit lakrimal dhe ne gjendrren e lotit.Ekziston edhe inervimi akcesor me ndihmen e simpatikusit, fillon nga pleksusi cervikal dhe rruges se pleksusit perikarotid ndjek arteriejn lakrimale deri te gjendrrat lakrimale.Ne sekrecion te loteve marrin pjese edhe gjendrrat akcesore lakrimale ne konjuktiven e kapakve .Ne konjuktive te tarzusit te siperm gjejme gjendrat kupore te Henleut, gjendrrat Wolfringeut ne sulkusin e siperm kalimtar. Gjendrrat acinoze te Krausit ne sullkusin e poshtem kalimtar dhe gjendrrat mukozale te manzovit te vendosura para limbusit ne kornen e kokerdhokut te syrit.Ne kapak ka gjendrra yndyrore te Meibom - it me kanale te vogla perquese prane rrenjve te qerpikeve, gjendrra djersore te Moll -it kanalet ekskretore te cilave jane ndermejt qerpikeve ne buzen e lire te kapakut dhe gjendrrat akcesore te Zeissit te cilat jane shtojce te qerpikeve.Ne kuptimin fuksional dallojme pjesen sekretore mbrojtese dhe ekskretore te aparati te lotit.

PJESA SEKRETORE E APARATIT LAKRIMALPerbehet nga gjendrra e lotit dhe gjendrra akcesore lotore te konjuktives te cilat formojne lotet. Sekrecioni lakrimal paraqitet ne fund te muajit te pare te jetes deri ateher eshte i dobet dhe perben 1.5 ml ne dite.Sekrecioni po ashtu zvoglohet pas moshes 60 vjeqare per shkak te degjenerimit te gjendrrave palpebrale lakrimale.Jane dy forma te sekretimt te loteve: - parasimatikusi e kryen sekrecionin refleks psikogjen te loteve, - ndersa simpatikusi sekrecionin normal.

1)Sekrecioni refleksiv parasimatike i loteve vjen nga gjendrra kryesore e loteve. Zhvillohet nga stimulimi me drite te retines dhe per kete zvoglohet ne erresire ndersa zhduket naten. Rruga aferente shkon permes rrugeve optike, ndersa rruga eferente permes fijeve nervore te parasimaptikut. Sekrecioni refleksiv poashtu paraqitet me iritimin e kornese dhe konjuktives mukozes se hundes dhe me aplikim te nxehtesis ne gjuhe dhe goje.

2)Sekretimi themelor i lotit e krijojne gjendrrat akcesore dhe ajo eshte konstante dhe e drejte.Ky sekretim paraqitet gjate kohes se gjumit sasia e loteve te cilen e tajojne keto dy sisteme kane rendesi klinike te njejte dhe vertetohet me testin e shirmerit

• testi i pare i shirmerit nese pas 5 minutave gjatesia e letres filtruese speciale te mbshtjellur e gjer 5mm e gjate 35 mm eshte e perlotur me pak se 10mm ateher eshte i zvogluar sekretimi i pergjithem i loteve. Nese gjatesia e letres se lagur nuk kalon me shume se 10mm

4

ateher sekrecioni eshte normal.Letra e filterit e perlotur 10-30mm flet per sekrecionin e zvogluar themelor ne dobi te sekretimit refleksiv te lotit.

• Testi i 2 i shirmerit - ne menyre te njejte mund ta masim sekretimin themelor ashtu qe sekretimin refleksive e heqim duke perdor pika anestetike ne qesken konjuktivale. Lagia e shiritit me pak se 10mm tregon per sekretim te zvogluar themelor.

• Testi i 3 i Shirmerit -2% fluorescin sipas Noverit eshte me i sakte nga testet e pershkruara me pare.Ne qesken e konjuktives qitet 1 pike 2% te fulorescines pas 2 minutave me leter fltruese speciale kthehet lengu nga sulkusi i poshten kalimtar dhe caktohet niveli i tretjes se ngjyres sipas koncentrimeve te njohura te fulorescines.

Pjesa protektive e aparati te lotit - perplitja e kapakve lotet shtrihen ne siperfaqen e perparme te kornes dhe konjuktives si film dhe krijojne membrane lubrifikuese e cila eshte e holle rreth 4 mikrona ne konjuktive dhe 8 mikrona ne korne. Kjo shtrese e mbron kornen nga tharja ndersa dendesia e saj dhe zhvillimi i saj mundeson kembimin e drejt te materjeve dhe shkembim e gazrave te kornes.Shtresa e holle e loteve eshte me e dendur pergjate pjese se mbrendshme te kapakve ku gjendet prrocka e loteve. Eshte mire i dukshem ne biomikroskop nese ngjyroset me fluorescin.filmi prekorneal i lotit perbehet nga tri shtresa :1) shtresa siperfaqsore eshte lipidike dhe zhvillohet nga gjendrra e Meibomit ,roli i saj eshte qe te ngadalsoje avullimin e lotit.2) shtresa e mesme eshte e lenget dhe del nga gjendrra e lotit ;3) shtresa e thelle eshte mukolipide (fofolipide) sipas Elersit dhe e formojne qelizat e konjuktives .Vetite me te rendesishme citologjike qe mund te qojne deri te sindromi i syrit te thare jane qrregullime te funksionit te shtreses sekretore lipidike dhe shtreses se thelle mukozale.

Demtimi i shtrese lipidike paraqitet kryesisht per arsye te lezioneve te gjendrrave te meibomit gjate :1) lezioneve kimike(acide baza) ;2)semunjdet e renda infektive te syrit (trachoma) ;3)semundjet kronike me krijimin e cikatrikseve (sindroma stivens xhonson) ;4)intervenimet kirurgjike ne cepat e kapakve.

Te gjitha qrregullimet e me siperme te komponentes lipidike mund te jene pergjegjese per lezionet e filmit prekorneal dhe te sjellin deri te avullimi abnormal i shtreses sekretore, mungesa e komponentes sekretore te filmit prekorneal paraqitet ne semundje te ndryshme te lindura dhe te fituara.Semundjet e lindura kemi :- displazionin ektodermal,- mungesen kongjenitale te gjendrres se lotit dhe nukleusit lakrimal ,- sindromit Riley-Day, - semundjet e gervishjes se maces,- neuropatia senzorike kongjenitale dhe - neoplazama multipe endokrine. Nga semundjet e fituara me te rendesishme jane:

- demtimet traumatike dhe ndezjet e gjendrres se lotit (sindroma sjorgen, trahoma)

5

- infiltrimi i gjendrres se lotit(amiloidoza sarkoidoza),- veprimi i disa barnave dhe - hipersekrecioni neuroparalitik.

Demtimi i shtreses se thelle mukolipide ku jane te demtuara qelizat kupore mucinike te konjuktives paraqitet ne avitaminozen A ,demtime me acide dhe baza, pemfigoidin ,sindromen stiven xhonson ,trahoma dhe veprimeve te demshme te disa barnave.

Vetit fiziologjike te lotevekonstantet themelore fizike te loteve tregojne keto vlera :

- pesha specifike 1.004 -1.005- Indeksi i refraksionit 1.33(e njejt me korne),- ph 7.5 (alkaliteti i leht sillet ndermejt 7.3 dhe 7.8)hiperemia i ben me acidik lotet

ph e pikave te syrit duhet ti pergjigjet loteve qe te mos te jene te dhimbshme.- Viskoziteti 1.30(1.26-1.32)- Tensioni siperfaqesor 50 dini cm2- Shtypja osmotike 7/00nacl

Perberja kimike e lotevelotet zhvillohen nga serumi i gjakut pas modifikimit te perberejs se tyre ne epitelin e gjendrres sekretore.Perberja e loteve eshte e njejte me te ujit te kamera anterior dhe permban 89%uje ne te cilen jane te tretura materije e ndryshme si elektrolit, supstanca te pa jonizuara difuze dhe protetina. Koncentrimi elektrolitike kryesisht ndertohet ne drejtimin e kundert te lakrimimit. sipas Balikut kemi: - natrium 4.45g/l,- klor 3.90g/l,- kalium 1.2g/l. Substancat e pa jonizuara difuze jane glukoza 0.65g/l e cila rritet ne menyre te pabarabart te semundja e sheqerit ,dhe urea 0.30g/l. Sasisa e gjithmbarshme e protetinave eshte 5g/l dhe nga kjo ne albumine bie ne 30%,globuline 40% dhe lizozime 30% e sasise. Lotet permbajne albumine dhe globuline ne mase te njejt sikur serumi i gjakut por ato dallojne imunologjikisht nese sasia e proteinave eshte e rritur sikur te ndezjet e konjuktives , zvoglohet tensioni siperfaqesor ne epitelin e kornes dhe mund te vie deri te zbutja e tyre.Nese zvoglohet sasia e proteinave filmi prekorneal i cili formon lotet behet defektoz dhe zvoglohet funksioni i saj mbrojtes qka reflektohet ne qendrueshmeri e epitelit te kornes. Ndermjet proteinave rolin kryesor e kan lizozimet ato perbehen nga 18 aminoacide baze siq jane :arginina ,cisteina, glikoni dhe triptofani veprimi i tyre ne baktreie eshte i trefishte:1.liza totale e bakterieve nga vjen e emri i tyre,2.modifkimi i bakterieve te cilat marrin forme jo normale dhe 3.aglutinimi pa lize. Ky veprim i ndryshem i lizozimeve eshte i shkaktuar nga ndertimi i murit te mbrendeshm bakterial sepse enzimi hyrolizon mukoplisaharidet sipas kesaj lizozime eshte protein natyral enzimatik ne lote i cili ka rol te rendesishem ne rrafshin kualitativ dhe kuantitativ sepse vepron si bakteriostatik dhe antimikrobik.

6

Vetit fiziko-kimike te lotevesa i perket vetive fiziko-kimike rol te rendesishem kane jonet e hidrogjenit sepse e mbajne mardhenjen neutrale ne forme te tretsires leht alkaline .Alkaliteti i loteve i cili sillet nga 7.3 - 7.8 i pershtatet optimalisht veprimit bakteriostatik te enzimit lizozim i cili me se miri e kryen funksionin e tij mbrojtes.Megjithat reaksioni i leht alkalin i pershtatet infeksioneve te qendrueshme virusale.

PJESA EKSKRETORE E APARATIT TE LOTIT Lotet derdhen permes pjeses se perparme te syrit dhe me perplitje formojne shtresen kapilare. Perplitja mundeson qe lotet te levizin kah liqeni i lotit ne kendin nazal te syrit ne siperfaqen e perparme te kokerdhokut te syrit lotet po ashtu mbahen ne adezion. Sekreti i gjendrrave te meibomit i lyne buzet e kapakve dhe me kete pengon qe lotet te derdhen permes tyre. Pjesa me e madhe e loteve zhduken me avullim ndersa pjesa tjeter eliminohet me rruge lakrimale perquese.Sekretimi mesatar normal i loteve sillet nga 0.5-2.2ml/minut. Kapaciteti maximal i qeskes se lotit eshte 30ml per minut.Lotet do te grumbulloheshin se tepermi nese shpejtesia e drenimit nuk do te rritej me shkallen e tajimit .Kur shpejtesia e tajimit te loteve e kalon 100ml per minut vjen deri tek derdhja e loteve permes buzes se poshteme te kapakut dhe paraqitet epifora. Ne pjesen ekskretore te aparatit lotor kemi 3 ngushtime fiziologjike:1.ne kalimin e kanaleve te lotit ne qesken e lotit ,2.ne kalimin e qeskes se lotit ne kanalin nazo-lakrimal ,3.ne kalimin e kanalit nazo-lakrimal ne koridorin e poshtem te hundes.Ne mesin e shume teorive, ja dy teori themelore lidhur me rrjedhjen e loteve: * Njera flet per qesken e lotit e cila i aspiron lotet en menyre aktive gjate secilit kontraksion te m.orbikular.Kur kontraksioni te kaloje, fijet elastike ne ne murin e qeskes se lotit vete tkurren dhe i shtyejne lotet ne hunde. * Mendimi i dyte eshte qe qeska e lotit ne rrjedhejn e lotit ka rol pasiv sepse eshte treguar qe lotet qe po ashtu mire rrjedhin pas operacionit DCR.Sipas kesaj teorie per shkak te perplitjes se kapakve vjen deri te kontrakcioni i muskulit orbikular dhe deri te kompresioni i kanaleve te lotit te cilet qojne ne sukcionin (thithjen )aktive te lotiti.Kete e ka vertetuar me eksperiment Rosengren kur e ka vendosur nje tub te vogel me ajr ne kanalet e lotit dhe ka verejtur levizjen e fluskave te ajrit te secila perpelitje e kapakve te syrit.

FIZIOLOGJIA E KORNESE

7

Perkujtim anatomik : kornea eshte me strukture transparente e cila kryesisht perbehet nga stroma.Ne siperfaqen e jashtme ka epitel shume shtresor te renditur drejt ,ndersa nga sierfaqja e mbrendshme te pasme gjendet shtresa e qelizave endoteliale. Siperfaqja e perpareme laget me lote,deri sa endtoteli eshte i shytur ne ujin e kamera anterior te syrit. Kornea ka shume rol te rendesishem sepse eshte thjerrza kryesore ne sistemin optik te syrit .Tejdukshmeria e kornese vjen nga fijet e tejdukshem lidhore te cilat kan index te njete te thyrjes se drites sikur edhe lengu lidhor ndermjet tyre . Nga pikpamja fiziologjike ne korne dallojme 3 shtresa edhe pse ne aspektin anatomik i kemi 5 : * Epiteli eshte shume shtresor pllakor dhe fillon ne membranen bazale,perben nga qelizat bazale cilindrike me veti te aktivitetit greminativ deri tri shtresat e qelizave kubike dhe 2 deri 3 shtresave pllakore siperfaqesore me dezmozome dhe zonula oklludente te cilat percaktojne shkallen e kalueshmerise se epitelit korneal per materjet hidrosolubile dhe barna. Zonulat okludente zhvillohen me lidhjen e jashtme te proteinave te membranes trilaminare lipoproteinike.Ato i mbyllin hapesirat nderqelizore te qelizave epiteliale siperfaqesore. Tek edema epiteliale hapesirat mesqelizore zgjerohen, ndersa qelizat mbahen me ndihmen e dezmozomeve.* Membrana bazale eshte e ndertuar nga matriksi i lipoproteinave dhe kolagjenit, zhvillohet si prodhim i qelizave epiteliale.* Membrana e Bowmanit e ka humbur integritetin e saj dhe eshte e perbere nga fijet kolagjenit te homogjenizuara te radhitura ne menyre te rregullt dhe kautike ne substancen bazale.* Stroma perbehet nga tufeza te fijeve te vogla te kolagjenit pastaj nga substanca themelore e ndertuar ne baze te mukopolisaharideve dhe nga disa keratocite te cilat mundesojne sintezen e kolagjenit dhe mukopolisaharideve.Stroma e kornes nga indet tjera te organizmit ndryshon per ate qe ka veti te tjedukshmerise ne te cilen ndikojne fijet e holla te kolagjenit ,rradhitja e tyre e rregullt dhe mungesa e enve te gjakut dhe fijet nervore pa mbeshtjelles te mielines. Sipas koncepteve me te reja te bartjes se drites kornea do ta ruan tejdukshmerine nese diametri i fijeve korneale eshte i vogel ne raport me gjatesin valore te drites. Nga ana siperfaqesore dhe e thelle stroma eshte e dendesuar dhe ne siperfaqen e caktuar nen epitel formon membranen e bowmanit.Ndersa ne siperfaqen e pasme nen endotel membranen e descementit e cila po ashtu eshte strukture kolagjene eshte shume elastike dhe shume rezistente ne veprimin e enzimeve proteolitike dhe shpesh mbetet e pa prekur kur epiteli dhe stroma jane te demtuara. Endoteli eshte nje shtresor dhe perbehet nga qelizat heksagonale shpatuke te cilat japin pamje te mozaikut sikur ora.Me plakjen e organizmit endoteli zvoglohet ndersa ato qe mbeten jane te medha dhe forme te çrregullt. Buzet laterale ndermejt qelizave te endotelit jane fort te puthitura dhe ndermejt veti te lidhura me zgjatime unazore, dezmozome dhe zonula okludente me te cilen pengojne depertimin e ujit dhe substancave hidrosolubile ne mes tyre dhe ujit te syrit .Endoteli permban shume mitokondrie qka udhezon ne aktivitetin e saj metabolik.

VETITE FIZIOLOGJIKE DHE PERBERJA KIMIKE E KORNESE

8

kornea ka pozite te veqante anatomike sepse reaksionet ne te duhet te zhvillohen ne temperature me te ulte se sa tempratura e gjakut. Mungesa e enve te gjakut perveq ne periferi ka kushtezuar zhvillimin e faktoreve te posaqem per ushqimin e kornes .Dallimin me perberjen e shtresave te veqanta te kornes eshte e dukshme ndersa lind per shkak te numrit te pa barabart dhe morfologjise karakteristike te qelizave. Kornea perbehet nga 78% uje dhe 22% substanca te forta te cilat kryesisht formojne kolagjenin jashteqelizor, proteinat tjera, mukopolisaharidet, lipidet veqanerisht ne epitel dhe kristaloidet nga te cilat shumicen e perbejne kriprat. Epiteli perfaqeson 10% te peshes se pergjithshme te kornes permban rreth 70% uje ndersa 30% substanca te ndryshme te forta.Stroma perben pjesen me te madhe te kornes dhe perfaqeson lloj te veqant te indit lidhor . Ajo permban rreth 78% uje ndersa perberja kimike e stromes se kornes eshte e paraqitur ne tabeln 1.e cila ne te vertet eshte tabel e modifikuar e Maurice dhe Riley. Kolagjeni perben 15%te substances se kornes,proteinat tjera 5%,mukpolisaharidet 1% dhe kriprat 1%.Gjysma e mukopolisaharideve dmth 50% eshte keratin sulfat,dhe nga 25%sulfat kondroitin dhe kondroitina.Gabimet e lindura ne metabolizimin e mukopolisaharideve jane nen emrin mukopolisaharidozat,nga te cilat me te shpeshta jane llojet 1,4,5,6. Ka te dhena qe tregojne qe ekziston lidhje ndermejt perberjes se mukopolisaharideve dhe karakteristikave optike te kornes. Tab1.Substanca%Uje 78%,Kolagjen 15%,Proteina tjera 5%,Mukopolisaharide ;keratin sulfati 0.50% ,kondriotin sulfati 0.25% dhe kondriotina 0.25%,Kripra 1%.

Funksioni kryesor i shtresave kufitare te kornes d m th epiteli dhe endoteli perbehet ne mbajtesen e perhershme te hidratimit te ujit nga 78%. Metabolizmi aktiv i epitelit dhe endoteli mban ket gjendje te hidratimit dhe transparences me ane te veprimit te vazhdueshem te pompave jonike .Shkalla e hidratimit korneal eshte e lidhur me perberjen e elektroliteve ne stromen dhe epitelin e kornese. Kolagjeni eshte skleroproteine d m th holoproteine i pa tretshem ne uje.

Ne ndertimin e proteinave dallojme 4 shkalle:1 - ndertimin primar e perbejne 19 aminoacide ,2 - ndertimin sekondar e perbejen lidhjet e hidrogjenit qe formohen ndermjet aminoacideve dhe molekulave qe japin struktur spirale 3 - ndertimi terciar perbehet nga 3 zingjir te lidhur te cilet formojne makromaolekualt e tropokolagjenit (gjatesia nga 2000-8000 angstrem).4 - Ndertimi final lind me lidhjen e makromolekulave te tropokolagjenit ne kolagjenin e fijeve te vogla .Ato radhiten ne zingjir paralele te bashkuar ne mukopolisaharide strukturale. Mukopolisaharidet formojne zingjir linear ndermejt fijeve te kolagjenit qe perbehet nga dy amine te sheqerit glukozamina dhe galaktoz amina .Pejzat jane pjese e rendesishem perberese e substances themelore dhe ndertimi i tij ka rol te rendesishem ne mukopolisaharidin neutral dhe glukoproteina strukturale e quajtur sipas Robert Disch –Kerato glukozaminoglukan .Sot

9

dallojme 3 gelukozamin glukana ;keratin sulfat,kondritotin sulfat,dhe kondriotitin te cilat te kombinuara me molekulat kolagjene dhe lidhjet kovalente formojne pjesen kryesore te perberjes se cementit qe i lidh makromolekula e trobokolagjenit ne fije te kolagjenit.

METABOLIZMI I KORNESE

Zhvillohet relativisht ngadale dhe perbehet nga qelizat me tri shtresa te kornese te cilat ngushte bashkepunojne.Ne nivel te qelizave epiteliale zhvillohet degradimi I glucideve te cilat prodhojne energji shume te nevojshme per aktivitetet tjera. Ne nivel te stromes ne keratocite kryhet sinteza e kolagjenit dhe mukopolisaharideve dhe ne nivel te endotelit rregullohet hidratimi I kornese.Burimet e metabolizmit te kornese jane nga tri zona:

- lotet- enet e gjakut perilimbal- uji i syrit

LOTET ne rend te pare e furnizojne kornene me O2 nga atmosfera I cili tretet dhe deperton permes epitelit te kornese dhe membranes bazale.Kornea konsumon rreth 90% te O2 te absorbuar.ENET E GJAKUT PERILIMBAR permes tyre vijne molekulat e medha te cilat nuk mund te kalojne perms endotelit.Nga uji i camera anterior te syrit rrjedhin uji dhe metabolitiet e vegjel, dhe ate jo me difuzionin e tueste transendotelial por em aktivitetin metabolik te endotelio i cili vepron si membrana biologjike.Keshtu kornea e merr glukozen dhe O2 nga lotet, nga humor aqueus dhe kapilari limbal. Sasine me te madhe te O2 te cilen e konsumon kornea e shfrytezon epiteli dhe endoteli.Megjithate glukoza e cila ruhet ne epitel si glikogjen, ne raste te veqaneta mund te shperbehet kur indit corneal I nevoitet energji shtese si me rastin e proceseve reparative pas lezioneve post operative ose kur epiteli eshte I rrezikuar me bartjen e thjerrzave te kontaktit te forta. Per shkak te mbushjes se thjerrzes se kontaktit ose per shkak te mungeses se O2, perms filmit te lotit vjen pas 2-3 oreve deri te zvogelimi ose rrallimi I glikogjenit te epitelit, qka rezulton me ndryshimin e metabolizmit aerob ne anaerob. Permes unazes se Emden Meyerof dhe formohet edema e epitelit. Prandaj te semuret mund te mbajne thjerreza te buta te kontaktit kohe me te gjate sepse lejojne rrjedhjen e mire te loteve ndermjet siperfaqes se pasme te saj dhe siperfaqes se perparme te epitelit ku O2 mbahet perhere mbi kufijt kritik, ne kete menyre kornea nuk eshte vendosur ne kushte anaerobe te cilat sjellin deri te acidi laktik, sepse shfrytezon glukozen nga rezervat e glikogjenit ne epitel.Roli I pompes se epitelit corneal ne mbajtjen transparenete dhe hidratimi perbehet nga eliminimi I kripes ne drejtim te kundert.Kloridet transportohen nga jashte ndersa Na nga mbrenda.Paraqitja e transportit aktiv te klorideve nga jashte eshte mundesi e shkelqyshme e kontrollimit osmotic per hidratim te kornese perms qelizave te shtreses epiteliale. Perkundrazi transporti I Na nga mbrenda nuk eshte model consistent, me hulumtime te mevonshme eshte vertetuar qe ne nivel te endotelit te kornese funksionon pompa per Na e cila ka rol me te rendesishem per dehidrimin e tere indit te kornese.Eshte e dhene e rendesishme qe me teper se 76% te ujit te kornese e permbane stroma.Nese endoteli eshte I demtuar do te trashet stroma e kornese e cila ka tendence natyrore per tu fryer per shkak te inhibimit te ujit dhe me kete e humb transparencen.

10

Nese endoteli eshte I demtuar kjo ndodhe ne intenzitet dukshme me te vogel sepse ai eshte membrane e perkryer gjysem leshuese per tretesira te vogla si jane kriperat dhe urea, te cilat I perdorim per shperlarje te kornese me tretesira hipertonike. Rol me rendesi gjate kesaj kane zonula okludentes ne hapesirat nderqelizore te qelizave te epitelit siperfaqesore. Kjo lidhje e qelizave epitaliale pllakore siperfaqesore me zonula okludentes percakton shkallen e pa kalueshmerise se epitelit corneal per substance hidrosolubile dhe barna.

KALUESHMERIA E KORNESEPermeabiliteti I kornese varet nga mekanizmi I studiuar jo plotesisht por ka rol te rendesishem sepse merr pjese ne rregullimin e hidratimit te kornese dhe depertimit intraocular te pikave te syrit. Epiteli formon barrieren kryesore ne depertimin e substancave te caktuara ne indin e kornese. Secila substance e cila vjen deri te epiteli i kornese duhet te jete e tretshme ne uje ashtuqe te mund te kaloje permes shtreses shume te holle te loteve te cilet e mbulojne siperfaqen e perparme te kornese. Ne procesin e kalueshmerise se kornese marrin pjese mekanizma aktiv dhe pasiv Mekanizmin pasiv e perbejne difuzioni dhe tretshmeria fazike. Me difuzion pikat kalojne permes poreve intercelulare per te krijuar koncentrim te njejte nga siperfaqja e perparme dhe e pasme e kornese dmth nga njera ane lotet dhe nga uji i dhomave ne princip te ligjit te dyte te termodinamikes.Solubiliteti fazor quhet ashtu sepse dallohen dy faza te tretshmerise:

• e para faza lipidike te cilen e perbejne dy membrana epiteli dhe endoteli eshte e pasur me fosfolipide,

• ndersa e dyta eshte faza hidrike te cilen e perben stroma.Te dy fazat formojne dy barierat dhe secila eshte e kalueshme ne substanca liposolubile, ndersa e pakalueshme per ato te cilat nuk jane (psh. jonet). Stroma eshte e kalueshme per substanca hidrosolubile te cilat perfundojne ndermjet fijeve te kolagjenit, ndersa ne kete rruge i pengon substanca themelore.Tretshmeria e disa substancave ne uje ose yndyrna mes tjerash percaktohet nga veprimi i dy faktoreve: * gjendja e disociimit e cila varet nga funksioni i PH dhe * ndikimit te struktures molekulare..Mekanizmi aktiv i permeabilitetit spjegohet me procesin biokimik ne te cilin Na ne nivel te endotelit ka rol te pompes sepse eshte gjetur ATP dhe Kaliumi. Ketij procesi histologjikisht i pergjigjet lajmerimi i pinocitozes ku qelizat e endotelit absorbojne pika shume te vogla te lengut jashteqelizor qka verehet me mikroskop elektronik.Ne kohe te fundit kane zgjuar vemendje hulumtimet intenzive te permeabilitetit korneal per shkak te veprimit te saj ne:

- penetrimin e lengut nga lotet deri te uji i dhomes neper stromen korneale- penetrimin e barnave ne segmentin e perparem te syrit pas instalacionit te tyre

ne qesken konjunktivale.- Ushqimit te shtresave te caktuara te kornese permes tretesirave qe e lagin

siperfaqen e saj. Dallimi ndermejt potencialit epitelial intracelular ne qeliza siperfaqesore dhe ndermjet epitelit dhe qelizat stromale siperfaqesore indukon deri te masa e qendrueshme, transporti aktiv dhe translokacioni e vertet te joneve dhe uji.Kjo e rrite penetrimin farmakokinetike te disa barnave permes shtreses se epitelit, sepse komunikimi i lire permes difuzionit ndermejt epitelit dhe stromes eshte i veshtiresuar me zonula okludens, per kalimin e molekulave dhe elektroliteve.

11

Per difusión te joneve permes epitelit jane te nevojshme 2 rruge:1-rruga qelizore ku jonet e difunduara udhetojne permes qelizave dhe largohen jashte ne hapsiren mbrenda qelizore ose stromen korneale.2-ruga extra qelizore ose “shunt pathway” e cila zhvillohet ne vendin e lindjes intime te qelizave epiteliale me zonula okludens.Edhe pse endoteli eshte i ndretuar nga nje shtrese e qelizave heksagonale ne forme te ores te cilat me kalimin e viteve zvoglohen ne numer formon membran terminale te pa kalueshme e cila e pengon difuzionin e ujit dhe substancave hidrosolubile ndermejt humor acuosus dhe stromes korneale.Ne strome e cila eshte e ndertuar nga fijet e kolagjenit te gershetuar me llamella te kolagjenit, gjenden keratocite ne forme te yllit me zgjatime citoplazmatike ato perbejne 5-7% te permbajtjes stromale tek te rriturit ndersa tek personat e ri ka me teper.Jane te rrethuara me substancen themelore te mukopolisaharideve e cila eshte e perber nga 3 keratosaminglikan; sulfatin e keratines, sulfat kondriotin dhe kondriotinen.Membrana e descementit eshte elastike dhe shume resistente ne veprimin e enzimeve proteolitike.Mbetet e pa prekur edhe ne raste te demtimti te epitelit dhe stromes se kornes .

Katabolizmi i kornese - ky proces zhvillohet ashtu qe kornea katabolizon d m th i zberthen glukozen dhe prodhon energji per kryerjen e funksioneve jetesore.Glukozen nga uji i syrit e thithin qelizat e endotelit ,djegja e glukozes zhvillohet me procesin e fermentimit ,raspiracionit ose rruges se pentozave. Fermentimi laktik eshte transformim molekular anaerob e nje molekule glukoze ne dy molekula te acidit laktik me prodhim te dy molekulave te ATP. Respiracioni eshte rruge katabolike aerobe e glukozes dhe zhvillohet ne mitokondrie,ku ne kreshten e matriksit gjenden enzimet e ciklit te krebsit te cilet e bejne degradimin e glukozes.Ne kreshtat jane mitokondriet enzima te zingjirit respirator te cilat e kryn oksidimin fosforolitik dmth transferojne energjin NDAH2 molekula te ADP te cilat transformohne ne ATP. Prodhohen 38 molekula te ATP per molekul te glukozes . Kjo rruge te degradimit te glukozes zhvillohet ne epitel dhe strome sepse O2 i atmosferes leht kalon permes shtreses se epitelit . Keshtu energjia e prodhuar sherben per sigurimin e funksionit te pompes per natrium pergjegjese per mbajtjen e hidratimit korneal dhe transparences keshtu qe rruga respiratore aerobe e katabolizmit te glukozes me rendesi me te madhe per metabolizmin e kornese. Rruga e pentozave nuk furnizohet me ATP por me NADPH2 energjia e se ciles sherben per biosinteza posaqerisht eshte aktiv ne nivelin e kornese dhe merr pjese ne zberthimin e glukozes me 35%.Anabolizmi i kornese - procesi i anabolizmit i kornes i perket sintezes se pjeseve kryesore te kornes d m th kolagjeni dhe mukopolisaharideve .Sinteza e kolagjeneve zhvillohet nga aminoacidet te cilat grumbullohen ne strome ne nivel te zingjirve ribozomal te keratociteve .Sinteza e mukopolisaharideve zhvillohet ne disa faza:

- ne fazen e pare ne keratocite formohen karbohidrate te josulfuruara .- Ne fazen e dyte i fagocitojne mastocitet e pastaj behen te esterifikuara .- Ne fazen e tret mastocitet shperbehen dhe i lirojne mukopolisaharidet definitive .

Metabolizmi i ujit - edhe pse stroma eshte e pasur me uje kornea normale i reziston imbibimit te ujit keshtu qe behet fjale se eshte ne gjendje te desturgences kjo zhvillohet ne membranat e kornese veqanerisht ne shtresen e endotelit .Nese endoteli eshte i demtuar fizikisht ose kimikisht

12

shkakton bymimin e indit stromal .Ekziston mendimi se epiteli dhe endoteli jane pergjegjes per mekanizim e desturgences sepse sillen sikur membrane gjysme leshuese ndersa uji i syrit dhe lotet jane hipertonike ne raport me stromen korneale . Sot mekanizmi i hidratimit te kornes shpjegohet me ekzistimin e pompave per natrium .Perqindja e larte e natriumit ne ujin e syrit e ben hipertonike ne raport me stromen e kornese per kete arsye vjene deri te procesi i terheqjes se ujit. Supozohet se ekziston edhe mekanizmi i ngjashem per jonet e klorit ne te cilin ka ndikim me te madh koncentrimi i adrenalines (epinefrines).

EDEMA KORNEALEDisrupcioni i barieres se kornes dhe nderprerja e funksionit te pompes se ujit te kornes deri te rritja e hidratimit te kornes dmth edemes qe zhvillohet ne sasin e lengut jashtE qelizor dhe fluideve mbrenda hapsirave interfibrale te stromes se kornesE.Klinikisht eshte e rendesishme te dallojme pranin e dy llojeve te edemes se kornes:1-edema stromale e kornese,2-edema stromale dhe epiteliale.Edema korneale eshte nje nga komplikimet me serioze te operacioneve intraokulare.Nese presioni intraokular eshte normal edema post.operative korneale gati rregyllisht shkaktohet me disfunksionin e endotelit per shkak te distrofis, pezmatimit ose demtimit traumatik. Nga edema stromale korneale ne fillim vjen deri te reduktimi i vogel i pamjes, pa dhimbje te medha dhe ndjenjes se pa kendshme. Megjithate nese edema eshte serioze me kohezgjatje te madhe krijohet ind cikatriksial i cili dukshem e zvoglon qartesin e te pamurit per arsye te rritjes se perhapjes se drites.Pasi qe kolagjeni ne strome e kornes eshte i fiksuar per limbus bymimi ose fryerja e stromes zhvillohet ne drejtim anterioro-posterior, ndersa shkalla e trashesis eshte proporcionale me sasin e ujit te thithur per shkak te disrupcionit te barieres se endotelit ose pompes se endotelit.Edema stromale mund te paraqitet para dhe pas operacionit.Para operacionit ekziston edema subklinike ne te semuret me kornea gutata ose tek te semuret tek te cilet para saj eshte kryer operación intrabulbar. Ne rastet tek te cilat nuk eshte e shprehur distrofia e endotelit mund te jene e pranishme edema subklinike me disfunksion te endotelit ne keto raste:

- lendimet gjat lindjes ,- gllaukoma kongjenitale,- disa forma te gllaukomes me kend te hapur,- format e caktuara te gllaukomes sekondare,- keratiti herpetik inaktiv,- keratiti i vjeter intersticial.

Kategorite e permenduara te te semureve me veshtire e perballojne traumen e operacionit intraokular dhe insulti i tille ndikon ne zhvillimin post operativ te edemes se manifestuar epiteliale .Trashesia korneale tek keta te semure eshte indikator objektiv pa mar parasyesh ne ndryshimet morfologjike sepse trashesia korneale shenon deri nje mase te qendrushme te rezerves fiziologjike.

13

Meqenese stroma perfaqeson 95% te trashesisise kornese matja e thellesise se saj anterio - posterirore eshte parameter i rendeshishem klinik ne zbulimin e edemave .Prandja mund te ndihmojne matjet preoperative te trashesis se kornes me pahometer (pahimetria) dhe me vizualizimin direkt te endotelit in vivo me mikroskop spekular, gjegjesisht foto mirkografine spekulare. Sot si rutine behet ekstrakcioni intrakapsular dhe shpesh edhe ekstrakapsular i kataraktes me implantim te thjerrzes dhe fakoemulsifikim dhe aspirim me irigim me tretesira te ndryshem ose viterktomia. Operatori duhet ta parashikoje zhvillimin e komplikimeve korneale ne te gjitha rastet me distrofi te endotelit. Sipas udhezimeve te Lornezetes ne 1000 te semur te moshes 40 -80 vjeqare shpeshtesia e kornea guttata eshte rreth 66%. Edema korneale permanente post operative eshte komplikim i rendesishem me rastin e pars pllana vitrektomis dhe ndodh ne 4-5% te rasteve, pastaj me rastin fakoemulsifikimit perafersisht ne 2% te rasteve. Sa me shume qe kornea guttata e endoteilit eshte ekstenzive mundesia qe kornea te dekompenzohet ne edemen e epitelit qe manifestoehet pas operacionit eshte me e madhe, edhe pse duehet ta theksojme qe tretesira iriguese te futura mbrenda bulbit ndikojne ne funksion te endotelit .Ndermejt tretesirave te cilat perdoren gjate operacioneve endoteli korneal se me dobeti e duron tretesiren fiziologjike ndersa diqka me mire e duron plasma-lyte 148 gjate kohes se perfuzionit pas fakoemulsifikimit .Me volitshme eshte treguar edhe tretesira e ringerit dhe tretesira BSS(solución i balansuar kripor)e me e mira eshte tretesira iriguese GBR(glutatión –bikarbon –ringer sulucio). Megjithate per operación rutinor te kataraktes te semurit me endotel normal secila nga solucionet e permendura sillet mire,nese perdoren sasi te vogla te tretesirave te tilla dhe per kohe te shkurter dhe nese nuk ka forma te tjera te traumes gjate kohes se operacionit . Tek te semuret me kornea gutata ku eshte ne pyeteje funksioni i barieres se endotelit nuk eshte ideale asnjera nga tretesirat te cilat sot i kemi ne dispozicion. Epinefrina e koncentruar me 1:1000 e pikuar ne dhomen e perparme te syrit shkakton edem te fort permanente korneale dhe opacifikim korneal me perdormin e vetem disa pikave. Megjithate kur epinefrina thollohet 1: 5000 ather nuk eshte verejtur demtim i endotelit korneal. Hulumtimet me mikroskopin spekular kane treguar qe popullimi i qelizave te endotelit zvoglohet me plakjen, dhe pas operacionit te kataraktes, transplantimin e kornes dhe implantimet te thjerrzes intraokulare .Edhe pse pas streseve te mesiperme vie deri te zvoglimi i popullates se qelizave endoteliale .Diametri i tyre rritet per 2-3here nga madhesia normale. Perkunder asaj qe numri i qelizave endoteliale nuk eshte rritur por vetem se jane zmadhuar ne diameter ato jane perseri te afta ta kryejne funskionin e barieres meqe membrana e demtuar dhe e lire e descementit perseri mbulohet me shtresen e qelizave te reja.

VETITE FIZIKE TE KORNESEKeto mund te jene optike dhe mekanike.Optikisht ne korne mund te dallojme dy zona te cilat kane rendesi per refleksionin e saj, refraksionin, dhe tejdukshmerin keto jane:

- zona e mesme e kornes me diametr 4mm eshte pllake e rregullt sferike me veti optike me te mira (hapsira optike e Gaussit).

- zona periferike e kornes eshte e rendesishme per shkallen e perthyeshmerise ( lakueshmerise) ose te aplanacionit .

14

*Refleksioni i kornes - studiohet ne base te fotografive te Purkinjeut ose me keratoskop sipas Klacidit te cilat na informojne per perdredhjen e kornes (psh te keratokonusi). Masa e perdredhjes (perthyerjes) se kornes percaktohet me keratometer.*Refraksioni - eshte veti e dyte themelore optike e kornes meqense ajo ka rol te thjerrzes konvekse konvergjente . Kjo veti e saj bazohet ne konstantet e saj fizike te paraqitur ne tabelen 2.

Tabela 2. Konstantet fizike te kornesediametri horizontal 12.0mm

vertikal 11.0mmtrashesia 0.55mmgjysmematja horizontal 7.8mm

vertikaleIndeksi i thyerjesFuqia dioptrike Dioptria e perparme

Dioptria e pasmeRezultanta

Fuqia e refraksionit 49.0 dptr

*Tejdukshmeria e kornese – fuqia e sistemit dioptrik te kornese varet nga tejdukshmeria e saj. kornea e njeriut transmeton 85% te drites qe bie.shkaku kryesor i humbjes se drites eshte difuzioni intrakorneal e cila kthehet ne drejtim te incidences.faktoret qe ndikojne ne transparencen e kornese jane anatomik, fizik dhe biokimik.

Faktoret anatomik jane radhitja e drejte e qelizave te epitelit, fijet e holla dhe paralele te kolagjenit dhe mungesa e eneve te gjakut dhe fijeve nervore pa mbeshtjelles te mielines. Sa i perket faktoreve fizikal, jo moti Goldman dhe bashkepunetoret kane theksuar se optika gjeometrike nuk jep spjegim adekuat ndermjet drites dhe diametrit te vogel te fijeve te kolagjenit me hapesirat e vogla te saj. Ky grup i autoreve ka aplikuar teorine e difraksionit ne problemin e transparences se kornese dhe kane perfunduar qe radhitja e fijeve te kornese se griles nuk eshte gjendje e nevojshme per transparence stromale.Faktoret biokimik varen nga hidratimi dmth nga perberja relativisht e vogel e ujit e lidhur biokimisht e cila sillet rreth 78% kur perberja e ujit rritet, kornea turbullohet dhe nuk behet me transparente.Humbja e transparences se kornese vjen deri te formimi i indit cikatriksial ne strome ku gjendet sulfati i Dermatanit, te cilin nuk e ka kornea normale transparente.Kunder hidrofilitetit te mukopolisaharideve stromale vepron natriumi ne parim te pompes ne endotel.gabimet e lindura te metabolizmit te mukopolisaharideve jane te njohura me emrin mukopolisaharidoza te cilat sjellin deri te turbullimi i kornese.

Vetite mekanike te korneseKjo veti e kornese perbehet en ate qe ajo me skleren formon armaturen e kokerdhokut te syrit e cila eshte deri ne mase te qendrueshme depresibile, cka eshte treguar me tonometrine idenative dhe aplanative.

Vetite biologjike te kornese

15

Vetite biologjike te kornese kane rendesi me te madhe nga kendveshtrimi praktik.Ketu parasegjithash numerojme reflekset senzitive dhe motorike te kornese.

Senzibiliteti i kornese - rrugen senzitive te kornese e formojne tri neurone : * neuroni i pare periferik gjendet ne ganglionin e Gasser –it.Zgjatimet dentritike dalin sikur mbaresa te lira terminale.Aksonet vazhdojne rruges se nervave te shkurtera dhe te gjata ciliare posteriore te cilet i bashkohen deges se Oftalmikusit Willisi dhe permes aksoneve te rrenejes senzitive te nervit te peste ( trigeminus) vijne deri tek pjesa e mesme e berthames se saj senzitive.Ketu gjendet * neuroni i dyte i cili me kryqezim kalon metutje ne anen e kundert dhe perfundon ne berthamen e jashtme te tallamusit. *Neuroni trete niset nga berthama e talamusit dhe permes aksoneve perfundon ne zonen e regjionit parital ne vendin e hullise se Rolandit.

Ndjeshmeria e kornese ne prekje dhimbje dhe nxehtesi eshte e ndryshme, edhepse pragjet e ndjeshmerise se tille jane shume afer, prap se prap ne mes tyre ekziston dallim, e kjo shfrytezohet klinikisht me modele te ndryshme per studimin e ndjeshmerise se kornese ne prekje, si psh me estezimeter sipas Cochetit dhe Bonnetit. Ndjeshmeria zvoglohet nga pjesa e mesme e kornes kah periferia, zvoglohet me plakje dhe pas nderhyrjeve kirurgjikale ne segmentin e perparem te syrit ku jane te prere nervat korneal.Regjenerimi i nervave zhvillohet 1mm per nje muaj, ndersa senziviteti maksimal i kornes se mesme se me shpeshti behet ndermejt 4-6 muaj pas operacionit Ndjeshmeria per nxehtesi hetohet ne 44° celzius e prej 46° celzius ndjehet sikur dhimbje .Ndjeshmeria ne te ftoft mund te ndahet nga ndjeshmeria ne dhimbje me anestetike korneal sepse eshte treguar qe se pari zhduket ndjeshmeria per dhimbje.Krahas harkut senzitiv ekziston edhe ai motorik ku disa reflekse nisen nga kornea ndersa me te rendesishem jane:1. refleksi korneal - palpebral eshte refleks i perpelitjes rruga eferente e te cilit mund te jete e gjate dhe niset permes nervit te 7, ose e shkurter ne lidhje te drejte permes nervit te 5 dhe te 7.2. refleksi korneo - iridokonstriktor eshte rruge motorike qe formron nervi i 3.3. refleksi korneo - lotor eshte rruge motorike ndersa e perben harku i nervit te gjendrres lakrimale.4. refleksi korneo - vazodilatator eshte rruge motorike qe niset nga fijet vazo motore simpatike dhe lind me ngacmimin e syrit.5. refleksi okulo - kardial niset nga orbita por jo nga kornea sepse mund te zhvillohet edhe ateher kur syri eshte i enukleuar.Pengesat trofike te kornes shfaqen nese nervi i 5 trunor (n.trigeminus) prehet ne nivel ose para ganglionit te Gasserit ne vendin ku fijet simpatike ju bashkohen fijeve senzitive .Nuk eshte e sigurt a eshte roli i simpatikusit i drejt perdrjet ose zhvillohet nepermjet eneve te gjakut.

Vaskularizimi patologjik i korneseVaskularizimi i kornes normale nuk ekziston por pjesa rreth limbusit furnizohet me pleksusin marginal siperfaqesor .Arteriet vijne nga deget e episkleres te arterireve te perparme ciliare.Vaskularizimi patologjik i kornese ben pjese ne ndryshimet reparatore dhe deri sot nuk eshte sqaruar mekanizmi i shfaqjes se saj .Ndoshta me demtimin e kornes lirohen materia te pa njohura te cilat nese jane te prodhurar ne sasi te mjaftushme zgjerohen nga limbusi i kornes ku drejtperdrejt stimulojne proliferimin vaskular (hipoksia,akumulimin e acidit laktik) ose veprojne

16

drejt perdrejt permes barieres vaskulare .Ne te vertet me shkatrrimin e indeve sipas te gjitha gjasave lirohen faktoret te cilet migrojne deri te limbi i kornese ku çlirohet histamina agjent i rendesishem vazodilatator dhe rritet permabiliteti i eneve te gjakut perilimbale te cilat shkaktojne edemen e kornes i cili krijon bazen per neovaskularizim . Shume pune eksperimantale japin rezultate te cilat vertetojne rritjen enorme te leukociteve dhe te cilet prodhojne nje ose me teper faktore stimulues vazoproliferativ çka perhere i paraprine rritjes se eneve te gjakut.

REGJENERIMI I INDIT TE KORNESEMekanizmi i regjenerimit te kornese zhvillohet sikur ne lekure dhe ne esence paraqet procesin e cikatrizimit te epitelit, stromes, endotelit dhe mem.se descementit. Regjenerimi i epitelit zhvillohet ne tri faza:

1) Faza e latences – ku asgje histologjikisht nuk zhvillohet por ekziston aktivitet intenziv biologjik per kalim ne fazen e ardheshme te migrimit qelizor.

2) Faza e migrimit qelizor – nga shtresa bazale manifestohet ashtu qe qelizat e epitelit rreth lezionit levizin ne menyre ameboide me pseudopole kah lendimi me shpejtesi 0.5mm per 12 ore, dhe qelizat e aplanuara perseri marrin forme kuboide.

3) Faza e multiplikacionit qelizor tregon aktivitet mitotic ashtu qe shtresa e re njeqelizore fillon te ndahet per te krijuar perseri 6 - 7 shtresa te epitelit normal. Defekti shpejte epitelizohet por ka siperfaqe jo te rrafshet e cila merr forme te lemuar fiziologjike pas disa muajsh ne kontakt me siperfaqen palpebrale.

Erozionet e vogla korneale te epitelit deri ne 1mm2 ose me pak sherohet para 24 oreve, derisa me te medhate sherohen me ngadale.Nese ne menyre operative hiqet ose qerohet i tere epiteli i siperfaqes se kornese , qelizat limbale konjunktivale kalojne aktivitet mitotic te ngjashem me levizjen ameboide rreshqitese, derisa nuk e mbulojne memebranen bazale te kornese. Duhen disa dite qe nje shtrese e qelizave ta mbuloje tere siperfaqen e kornese.Qelizat konjunktivale shpejt behen tipike me pamjen e saj duke humbur karakteristikat konjunktivale.Regjenerimi i stromes poashtu zhvillohet ne tri faza, por shume me ngadale:

1) ne fazen e pare vie deri te resorbimi i indeve te demtuara dhe pastrimi i plageve me fagocite dhe enzime.Zhvillohet procesi i kolagjenozes i cili rrjedh nga qelizat epiteliale.

2) Ne fazen e dyte zhvillohet ne oret e para pas lendimit, invazioni i vendit te lenduar me fibroblaste te cilat rrjedhin ose nga keratocitet e transformuara ne forme te fibroblasteve ose nga monocitet e migruara nga rrjeta perilimbare e arkadave te eneve te gjakut, gjegjsisht nga filmi lotor, te cilet poashtu marrin formen e fibroblasteve.

3) Ne fazen e trete zhvillohet organizimi i indit lidhor pas kalimit te disa muajve kur fibrilet e kolagjenit afrohen dhe nga pak renditen paralelisht nen ndikimin e forcave terheqese ne korne, por rralle mbushin defektin stromal deri te siperfaqja korneale dhe se shpesh merr kuptimin se eshte shfaqur sherim ekstremisht i shpejte.

Laceracioni i mem.se Descementit dhe endotelit shpie tek rrudhja e descementit ndermjet buzes se lezionit per shkak te struktures se saj elastike.Qelizat fqinje te endotelit korneal fillojne te rriten dhe me levizje ameboidike mbulojne vendet e zhveshura te stromes korneale.Defektet e vogla te shtreses se endotelit mund te zavendesojne me ane te migrimit te qelizave fqinje per te mbuluar siperfaqen e prekur dhe perseri e vendosin barrieren e endotelit qe e rrisin dy here nga madhesia normale. Me rastin e lezioneve te medha te endotelit dhe membranes se

17

Descementit shfaqet sherimi nga qelizat e pademtuara ne buzen e lezionit me procesin e mitozes. Metabolizmi i rritur i qelizave endoteliale, krahas aktivitetit te forte sekretor mundeson regjenerimin dhe formimin e shtreses se re te membranes se Descementit per tri jave.Duhet te theksohet qe endoteli eshte i afte ta ruaj funksionin e tij si barriere, pas regjenerimit. Membrana e Bowmanit kurre nuk rekonstruktohet.

PROBLEMI I TRANSPLANTIMIT TE KORNESE * Transplantimi i kornese nuk eshte problem patohistologjik por edhe imunologjik. Imunologjia e transplantimit mbeshtetet ne sistemin e antigjeneve indore, ne baze te te cileve caktohet pranueshmeria e indeve. Ne mjekesine humane kryesisht bazohet procesi i pranueshmerise indore me sistemin HLA. Per imunologjine klinike eshte me rendesi qe antigjenet HLA trashegohen ne menyre halotipe. Faktore i rendesishem ne imunologjine transplantive eshte sasia e pabarabarte e antigjenit HLA ne inde dhe sisteme.* Kornea sikurse edhe indet tjera ne organizem ka veti antigjenike sepse nxite krijimin e antitrupave indore specifike ne rastin e agresionit te antigjeneve. Nga indi i transplantuar i kornese antigjenet difundojne ne kornen e pranuesit, pastaj kalojne permes eneve limbare dhe ujit te syrit ne qarkullim te pergjithshem.* Me rastin e transplantimit te kornese reaksioni konfliktuoz antigjen – antitrup eshte me pak i bujshem se sa ne organet e tjera, sepse transplanti i kornese eshte relativisht i varfer me qeliza dhe nuk ka ene te gjakut te kornese tek marresi. Me rastin e transplantimit te kornese nuk eshte gjithmone i nevojshem materiali me HLA identitetin e plote gjenetik, keshtuqe ne mes dhenesve gjinden personat te cilet me pranuesin kane 2, 3 ose 4 antigjene te njejta.* Propabiliteti i suksesit te transplantimit te kornese mund te parashikohet me perdorimin e tabelave te histokompatibilitetit sipas Raport - it dhe Dauser – it.* Ne parim antigjenet e lokusit A jane imunologjikisht me te dobet se sa antigjenet e lokusit B. Sipas llojeve te ndryshme te transplantateve te diferencuara siq jane Homo dhe Heterotransplantati, lamelare dhe transfiksioni, pastaj i fresketi dhe i konzervuari, indi i transplantuar zavendesohet ndryshem gjate dhe relativisht ngadale me elementet te cilat i pergjigjen marresit.Keshtu eshte studiuar qe pjesa me e madhe e keratociteve te transpantatit te kornese mbijeton me gjate se sa nje vit. Qelizat e endotelit dhe kolagjenit zavendesohen shume ngadale me endotelin dhe kolagjenin e marresit. Perkundrazi mukopolisaharidet zavendesohen rreth nje jave. Ne rastin e homotransplantatit antigjenet kane specifitetin e subjektit te llojit te njejte dhe kryesisht jane nje qelizor, me se shumeti jane te lokalizuar ne endotel dhe ne strome, derisa endoteli shpejte eliminohet.

• Nga ana tjeter antitrupat jane indore te fiksuara me limfocite te cilet permes humor aquosus jane ne kontakt me endotelin e transplantatit dhe shpesh krijojne precipitate ne nivel te grefoneve, qka eshte simptomi themelor i indit te transplantuar, zhvillohet si shkak i reaksionit konfliktuoz antigjen – antitrup.

• Ekzistojne dy lloje te antitrupave: indore dhe qarkulluese.Qarkullueset gjinden ne serumin e gjakut te subjektit te marresit te lidhura me gamaglobulina. Gjate keratoplastikes perforative HLA ka rendesi te vecante sepse endoteli eshte bartes i antitrupave te transplantimit.

18

* Per imunologjine klinike me rendesi eshte qe HLA antigjenet trashegohen halotipikisht dhe se ekziston lidhje ndermjet paraqitjes se semundjeve te caktuara dhe frekuences se perfaqesimit te HLA antigjenit ne popullate.

FIZIOLOGJIA E IRISIT DHE PUPILLES

Irisi vepron si diafragma dhe ndodhet ndermjet kornese dhe lensit.Ne mesin e saj ka nje hapje rrethore – pupillen e cila automatikisht e rregullon sasine e drites e cila hyn ne sy. Me kete ne minimum zvogelohet aberacioni kromatik dhe sferik, dhe astigmatizmi i rrezeve te pjerret. Pupillat jane medioponuese, njejte te rrumbullakta dhe diametri i tyre varet nga shume faktore:sasia e drites, gjendja psiqike, nga vitet e jetes – mioza e pleqerise, nga gjinia ( me te gjera jane te grate), dhe nga gjumi – jane te zgjeruara.

FIZILOLOGJIA E PUPILLES DHE REAKSIONET E PUPILLAVE

ANATOMIA: - me diametrin e pupilles udheheqin dy muskuj te lemuar : m. sfinkter i pupilles te cilen e inervon parasimpatikusi qe vjen permes okulomotoriusit, dhe m. Dilatator i pupiles te cilen e inervon simpatikusi.

• Sfinkteri i pupiles ka forme cirkulare eshte i gjere rreth 1mm dhe gjendet ne tere cirkumferencen e buzes se pupilles.Ne siperfaqen e perparme i pergjigjet stromes se irisit ndersa ne te pasmen epitelit.

• Dilatatori i pupiles ka forme radiale,gjendet ne murin e perparem te epitelit te irisit dhe zgjerohet ne forme rrezore si shtrese e holle e kufirit iridociliar.Inervimi i muskujve te irisit dhe mekanizmi i veprimit : rruga motorike e sistemit vegjetativ perfshine dy neurone te cilat bashkohen ne nivel te sinapses ganglionare.Sfinkteri i pupilles niset nga berthamat e Westfal Edingerit, dhe inervohet nga fijet nervore parasimpatike.Vazhdon permes n.okulomotorius dhe perfundojne si rrenje motorike ne ganglionin ciliar.Pastaj fijet postganglionare shkojne ne nervat e pasem te shkurter ciliar te cilet e depertojne skleren kalojne hapesiren suprahoroidale dhe formojne pleksusin nervor te holle ne trupin ciliar.Nga ketu nisen fijet nervore per trupin ciliar dhe irisin.

• Dilatatori i pupiles ka inervim simpatik.Qendra me e larte gjendet ne nivel te fundit te ventrikulit te trete trunor ( qendra Karpus –Kleid), kurse qendra me e ulte eshte ne Centrum Ciliospinale Budge e vendosur ne nivel vertebres 7C dhe 1T ku e leshon medullen spinale dhe kalon ne ganglion stellatum dhe gjindet larte deri te ganglioni i siperm cervikal.Ketu behet transmetimi dmth bashkimi i ketyre nervave dhe vazhdon pergjate a.carotis interna, mberrine deri te ganglioni i Gasserit dhe shkon me oftalmikusin e Willisit. Ne sy hyn permes skleres ne pjesen e pasme te bulbusit te syrit permes nervave te gjate te pasem ciliar, kalon neper hapesiren suprahoroidale dhe perfundon ne m.dilatator pupilae.

19

• Meqenese keta dy muskuj kane veprim antagonist , vlene te aplikohet ligji i Sheringtonit per inervim reciprok, por duhet te theksohet qe sistemi i kontraksionit dominon ne raport me sistemin e dilatimit te hapjes se pupilles.

NE PERGJITHESI PER SISTEMIN NERVOR AUTONOM

Influksi nervor eshte informacioni i cili transmetohet ne forme te sinjalit elektrik pergjate nje qelize te diferencuar, dmth neuronit.Ne keto qeliza ngarkesat elektrike nuk jane njejte te radhitura neper membranen e neuroneve.Nga ana e jashtme dominojne jonet e ngarkuara pozitivisht (Na+, K+), e ne anen e mbrendshme jonet e ngarkuara negativisht jonet e medha proteinike. Ne kete menyre mbahet ndryshimi ne potencial, e ky eshte potenciali i qetesise i cili eshte – 70mV. Me ngacmimin e neuroneve vjen deri te frenimi i pompes per kalium, behet depolarizimi dhe atehere vendoset potenciali i veprimit prej + 50mV. Sinjali nervor i tille vjen ne fund te fijeve ne nivel te sinapses ku clirohet nje mediator kimik i cili mundeson transmetimin e porosise neuronit te dyte ose muskulit eferent.Mediatori kimik sintetizohet ne fund te neuronit ne forme te granuleve ose kokrrizave.

• Influksi nervor mundeson penetrimin e joneve te Ca+, qe ka si pasoje clirimin e mediatorit dhe fiksimit te tij ne fushat receptore te membranes postsinaptike.Me kete pengohet funksionimi i pompes per Kalium.Paraqitet depolarizimi i membranes, vendoset potenciali i veprimit dhe krijimi i impulsit.

• Me llojin e pershkruar te sinapses ekscitatore ekzistojne edhe sinapsat inhibitore.Sot nuk dihet pse sinjali elektrik i fijes presinaptike nganjehere shkakton depolarizim ekscitues ndersa nganjehere depolarizim inhibues.\Ne sistemin nervor autonom ekzistojne dy mediatore:

• acetilkolina e cila krijohet ne fund te neuronit te pare ( sinapsa ganglionare) tek sistemi ortosinaptik dhe parasimpatik dhe ne fund te neuronit te dyte veqanerisht te sistemit parasimpatik.

• Noradrenalina e cila paraqitet ne fund te neuronit te dyte te sistemit simpatik.

SISTEMI PARASIMPATIKNe nivel te sinapasave ganglionare receptoret baze jane te quajtur nikotinik. Ata inhibohen nga ganglioplegjiket por nuk i paralizon atropina.* ne nivel te mbaresave parasimpatike receptoret quhen muskarinik. Ata e ngacmojne parasimpatikun i cili i kontrakton muskujt e lemuar, si psh sfinkterin e pupilles dhe muskulin ciliar.* Sipas kesaj jane dy lloje te tretsirave te cilat veprojne permes mbaresave parasimpatike :

• Parasimpatomimetiket ose agonistet te cilet shkaktojne miozen dhe i quajme Miotike.

• Parasimpatolitiket ose antagonistet te cilet shkaktojne midriaze dhe i quajme Midriatike.Parasimpatomimetiket – tre jane mekanizmat farmakologjike per rritjen e aktivitetit te sfinkterit:

- rritja e clirimit te acetil-kolines ne bashkimin neuromuskular- pengimi i zberthimit te acetil –kolines se cliruar- stimulimi i drejtperdrejt i membranes se muskulit

parasimpatomimetiket sipas veprimit te tyre mund te jene te drejtperdrejte dhe Jo te drejtperdrejt.

20

Parasimpatomimetiket e drejtperdrejt – kane veprim te njejte ekscitues ne receptoret parasimpatik se acetil – kolina. Acetilkolina e aplikuar lokalisht shkakton Miozen sepse shpejte shperbehet per shkak te veprimit te enzimit kolin esteraze. Ne praktiken klinike perdoren dy analoge sintetike te cilet jane rezistent ne hodrolizen enzimatike:

a) metakolina – dobet deperton ne korne dhe lehtesisht hidrolizon dhe nuk shkakton mioze te madhe ne syrin normal.Perdoret per diagnostikimin e gjendjeve te caktuara kur sfinkteri pupillar eshte i denervuar, dhe shpejte kontrahohet.

b) Karbakoli – shume mire penetron ne korne dhe aplikohet se bashku me benzalkonium kloridin.Eshte rezistent ne hidrolizen enzimatike dhe per kete eshte miotik shume i forte i cili veqanerisht perdoret ne vendet anglosaksone per mjekimin e glaukomes. Veprimi i tij bazohet ne clirimin e acetilkolines nga mbaresat presinaptike dhe drejtperdrejt vepron ne qelizat e sfinkterit.

c) Pilokarpina – eshte alkaloid natyral i cili poashtu vepron si parasimpatomimetik i drejtperdrejt sepse ka veprim ekscitues te njejte ne receptoret parasimpatik sikur acetilkolina. Mjaft shpesh perdoret ne klinike sepse mire deperton permes kornese dhe shkakton mioze e cila zgjate rreth 6 ore.Parasimpatomimetiket jo te drejtperdrejte – jane dy grupe te barnave te cilat pengojne shkaterrimin e acetilkolines, duke u lidhur me acetilkolinesterazen ne menyre reverzibile dhe ireverzibile.Grupin e pare e perbejne alkaloidet bimore, fiziostigmina (eserina) dhe neostigmina (prostigmina).Me pikimin ne qesken konjuktivale vjen deri te mioza e cila zgjat prej disa oreve deri ne disa dite.Grupin e dyte e perbejne organofosfatet te cilat lidhen te cilat lidhen ne menyre reverzibile me acetil kolinesterazen keshtu qe ato jane aktiv ne koncentrime te vogla dhe per kohe me te gjate nga preparatet e grupit te pare.Me se shpeshti perdoret Di-iso-propyl-fluorofosfati (dep) dhe enchothiophat – jodidi ( fosfolin jodid). DEP ne perqendrim 0.1% mund te shkaktoje mioze qe mund te zgjate disa jave.Eshte e nevojshme te theksohet qe te gjithe agjentet e lartpermendur te acetil kolinesterazes aktiv vetem tek nervi i pa demtuar i afte per qlirim te acetil kolines .Parasimpatolitiket - sipas veprimit te tyre ato jane bllokada ose inhibitor te sfinkterit.Kane veprim kompetitiv antagonist dmth fiksohen ne receptor ne vend te acetil kolines .Ne kete menyre shkaktojne midriazen duke bllokuar sfinkterin ne bashkimin neuromuskular dhe sjellin deri te midriaza pasive dhe cikloplegjia. Ndermejt barnave te dobishem klinikishte dallojme parasimaptolitiket natyral dhe sintetik.Natyral jane atropina ose skopolamina e cila kur aplikohet lokalisht shkakton midriaze te forte dhe humbje te reaksionit ne drite .Midriaza mund te perzistoje nga 1 deri ne disa dite.Skopolamina ka veprim te ngjashme por me pak te shprehur dhe me kohezgjatje me te shkurte.Komponimet sintetike te cilat e bllokojne veprimin e sfinkterit jane tropikamidi, visomidriatike,ciklopentolat.Tropikamidi eshte relativisht aktive ne bllokimin e sfinkterit te pupilles ndersa ciklopentolati relativisht eshte aktive ne bllokimin e muskujve ciliar.

SISTEMI SIMPATIK

21

veprimi i tij eshte me kompleks sepse ekzistojen dy mediator: Noradrenalina dhe Adrenalina dhe dy lloje te receptorve alfa dhe beta. Ne forme te fijeve postganglionare simpatike çlirohet vetem noradrenalina por meqense stimulimi i sistemit simpatik perfshin vetem pjesen medullare te gjendrres mbiveshkore çlirohet perzierja e mediatoreve noradrenalin dhe adrenalin .Eshte konstatuar qe ka dy lloje te receptorve simaptike:

- receptoret alfa i pergjigjen funksionit eksitator te cilet efektivisht i sitimulon adrenalina.

- Receptoret beta i pergjigjen funksioneve inhibitore te cilat efektivishte i stimulon izoprebalina.Procesi eshte mjafte kompleks sepse disa organe permbajne vetem receptor alfa (irisi),e disa permbajne vetem receptor beta (trupi ciliar ,zemra). Deri sa organet tjera permbajne te dy lloje te receptoreve p sh zorra. Maleati i timolololit eshte bllokator jo selektiv i receptoreve betaadrenergjike i cili nuk ka veprim te rendesishem simpatomimetike .Preparatet e timololit e ulin tensionin intraokular ne ate normal po edhe te rritur .Disa hulumtime tregojne qe timololi me teper e zvoglon sekrtetimin e ujit te dhomes se syrit se sa e rrite rrjedhjen e saj .keshtu qe aplikohet ne te semuret me gllaukome ose hipertension te syrit. Megjithate eshte i nevojshem nje kujdes i caktuar ne rastet kur eshte kunder indikacion perdorimi i beta recptoreve sepse me perdorimin e tyre mund te vie deri te manifestimet sistemike p sh zvoglimin e rendesishem te funksionit te mushkrive dhe renies se ferekuences mesatare te zemres. Betaksolol hidrokloridi eshte bllokator beta adrenergjike kardioselektiv pa veprim te rendesishem membranor te efektit simpatomimetik. Lokalisht i aplikuar si pika per sy shpie po ashtu te zvoglimi i tensionit intraokular normal dhe te rritur keshtu qe perdoret ne gllaukom dhe hipertension te syrit me efekte minimale sistemike ne krahasim me timololin.

Simpatomimetiket:jane agjens te cilet e dillatojne pupillen dmth midriatiket te cilet e stimulojne dilatimin e pupilles ,si dhe kur behet fjal per sfinkterin jane tri menyra per tu rritur aktiviteti i dilatatoreve:1-rritja e çlirimit te norepinefrines,2-pengimi i marrjes se serishme te saj,3-stimulimi direkt i membranes muskulare,Ne praktiken klinike perdoren vetem simpatomimeteiket te cilet shkaktojne midriaze aktive pa cikloplegji e keto jane:a) efedrina shkakton qlirim te shpejt te noradrenalines nga mbaresat nervore periferike dhe direkt stimulon muskulin por rrall here perdoret ne oftalmologji,b) adrenalina ose epinefrina aplikohet nen konjuktive ne tretje me 1;1000 dhe shkakton midriaze te shpejte dhe te shkurt .Adrenalina vepron sikur transmiteri natyral i çliruar i noradrenalines gjate se ciles direkt i stimulon qelizat e dilatatorit.Adrenalina e aplikuar lokalisht nuk eshte shume efikase sepse shpejt inaktivizohet .Eshte e dobishme gjate testimit te disa sindromeve denervuese ne te cilat dilatatori behet hipersenzitiv .Po ashtu perdoret te gllaukomat me kend te gjere sepse me veprimin me beta receptor te trupit ciliar zvoglon sekrecionin rreth 30 %.c) neosinefrina (phenylefrin) eshte analog sintetik e epinefrines i cili stimulon dilatatorin normal kur te perdoret ne koncentrime te larta nga 5%,10%,15%. Poashtu mund te shkaktoje çlirim normal te noradrenalines.

22

d) kokaina qon ne midriazen me rruge jo te drejtperdrejt dhe mbron noradrenalinen nga enzimi aminooksidaze e cila normalishte e inaktivizon. Veprimi i saj per kete eshte i njejt me veprimin e antikolinesterazes sepse potencon dhe rrite aktivitetin e transmiterit te çliruar normalisht.

Simpatolitiket:bllokojne simaptikusin gjegjesisht inhibojne dilatatorin. Dilatatori i pupilles mund te inhibohet ne dy menyra:1-me pengimin e qlirimit te transimterit ne lidhjen neruro muskulare ,2-me pengemin e transmiterit ne veprimin e fijeve te dilatatorit.Bari i vetem i cili perdoret ne oftalmologji eshte ismelina (gaunitidina) i cili nderpret çlirimin e noradrenalines dhe i zbraz rezervat e saj ne mbaresat nervore .Per kete ne disa ore te para pas pikjes shkakton çlirimin e noradrenalines ne mbaresat nervore i cili stimulon dilatatorin dhe sjell deri te midriaza kalimtare .Megjithate kur rezervat e noradrenalines zbrazen zhvillohet mioza.

REFLEKSET E PUPILLESshkaktojne reaksione te pupilles rrjedhim i se ciles eshte mioza ose midriaza Reaksionet e miotike te pupilles shkaktojne ngushtim te hapjes se pupilles Reaksioni i pupilles ne drite eshte refleks fotomotorik ne drite i cili formohet me ndriqim ngacmues te drites.Dallojme dy forma te reaksioni ne drite: 1) reaksioni direkt pupillar ne drite zhvillohet kur eshte e ndriquar pupilla e vetem njerit ,2) reaksioni jo i drejtperdrejt i pupilles ne drite quhet edhe konsensual dhe paraqitet kur pupilla te ngushtohet ne syrin tjeter te pa ndriquar. Rruga aferenete e harkut refleksiv te reaksionit pupillar ne drite fillon pas ngacmimit me drite te shkopinjeve dhe koneve vazhdon me fije optike deri te CGL , pastaj shkon per gjate trupit te perparem te kuadrigeminit ,kalon ne regjionin pretektal dhe perfundon ne berthamen e Westfal-Edingerit. Rruga eferente niset nga berthama e okulomotoriusit dhe eshte praktikuar me pare Reaksioni konsensual shpjegohet me ndarje ne fije direkte dhe te kryqezuara te neuronit te fundit te rruges aferente pupillomotorike. Ka shume faktore te cilet ndikojne ne ate refleks fotomotorike: intenziteti i drites , gjatesia valore e drites, siperfaqja ekscituese e retines (ne driten fototopike refleksi me i fort lind me ngacmimin e regjionit foveal,ne retinen skotopike periferike) dhe lodhja.

Reaksionet midriatike pupillare - Jane ato reaksione te cilat shkaktojne zgjerimin e pupilles .Dallojme:a) refleksin senzibilomotorike i cili lind te ngacmimi i nje nervi senzitiv perveq nervit te peste .b) refleksi senzoromotorike i cili shkakton midriaze te dyanshme ,ndijimi i seciles dhimbje (taktile ,gutatore ,auditive )c) refleksi psikomotorike i cili sjell deri te midriza e dyanshme per shkak te ngacmimit psiqike (gezimit,frikes,shqetesimit)d) refleksi dilatator ne erresire i cili shkakton mekanizem pasiv (relaksim i sfinkterit ) dhe aktiv.

Reaksionet patologjike te pupilles- keto reaksione te pupilles kane vlere topografike te qendrueshme sepse tregojne ne vendin ku zhvillohet refleksi patologjik :1-shtangimi amaurotik i pupilles me verberi te nje anshme lind kur lezioni perfshin retinen dhe nervin optik,

23

2-shtangimi absolut i pupilles manifestohet ne kuptimin e midriazes paralitike Lendimet gjendet ne nivel te berthames Westfal-edinger ose ne ndonje vend tjetr te nervit te tret kranial.3-shtangimi reflektor i pupilles ose fenomeni i Argyl-Robertson eshte mungesa e reaksionit te drejt perdrejt dhe konsensual ne drite dhe ruajtje te reaksionit sinkinetik per shikim ne afersi .Lezioni eshte i lokalizuar ne regjionin pretektal pedunkular.Reaksioni sinkinetike gjate shikimit ne afersi shkakton kontraksion te pupilles. Nevojiten disa faktor qe shikimi ne afersi te jete i qarte .

- Akomodimi qe me ane te pershtatjes mundeson formimin e figures ne retine.- Konvergjimi mundeson lidhejn e figures (fotografis)ne retine,- Mioza zvoglon dallimet qe lindin per shkak te ndryshimit te perthyeshmeris se

lensit.Te tri keto dukuri varen nga sistemi parasimapatik .Eksperimentalisht eshte vertetuar se gjate mungeses se akomodimit (afakia ) dhe mungeses se konvergjences (prizmes) reaksioni i pupilles prape mbetet .Supozohet qe fijet centrifugale tek sinkinezia gjate shikimit ne afersi len nervin e tret kranial para ganglionit ciliar dhe lidhen ne ganglionin ndihmes te Axenfeldit.

FIZIOLOGJIA E LENSIT

Lensi ploteson aparatin dioptrik te syrit sepse vepron si trup bikonveks i tejdukshem qe eshte i vendosur ndermjet ujit te syrit dhe trupit qelqor.Prerja sagitale tregon qe lensi perbehet nga:

- Kapsula e lensit qe eshte me structure joindore dhe dicka me e trashe ne periferi- Epitelit i cili eshte njeshtresor dhe ne siperfaqen e perparme te lensit eshte

shume i pershkuar me organele dmth mitokondrie, aparatin e Golgit dhe ribozome, qe udhezon ne aktivitetin e saj metabolik

- Masa e fijeve te lensit te cilat jane qeliza ne forme te rrezeve te cilat jane te radhitura drejte ne shtresa te superponuara, sikur kokat e hudres, ashtuqe qelizat siperfaqesore jane me te reja dhe permbajne mitokondrie, e me te vjetrat jane thelle te vendosura dhe te varfera me organele.Fiziologjia e lensit avaskular perfshin proceset matabolike te cilat jane relativisht te intenzitetit te dobet, por jane shume te rendesishem per njohjen e zhvillimit te kataraktes dhe procesit te akomodimit. Akomodimi ka domethenie praktike te rendesishme ne percaktimin e xhamave te kontaktit.

PERBERJA KIMIKE E LENSIT

Thjerreza permbane 65% uje dhe 35% materie proteinore.Permbajtja e ujit i jep lensit indeks te madh te thyerjes ne krahasim me mjedisin ujor ne te cilin lahet.Sasia e ujit ne korteks dhe ne berthame zvogelohet me vite.Ne lens uji gjendet ne dy forma: 52% eshte uje i lire molekulat e te cilit mund te levizin pavaresisht, ndersa 13% eshte i lidhur per kloride. Perveq kesaj uji permbane

24

te tretura kripera minerale te joneve te kaliumit, magnezit, fosforit dhe sulfateve te cilet jane me pak ne lens se sa ne ujin e syrit.Ndersa kripera te natriumit, kalciumit dhe klorit ka me teper ne lens sesa ne ujin e syrit.Protidet - jane komponimi me i rendesishem ne thjerrez.Ato jane trupa kimik te perbere nga 4 elemente ( C,H,N,O) te cilet perfshijne aminoacidet dhe perberje hidroliza e te cilave jep aminoacide, peptidet dhe proteinat, te cilat jane makromolekula dhe ndahen ne holoproteina , hidroliza e te cilave jep vetem aminoacide dhe heteroproteina te cilat perveq aminoacideve japin edhe grupe joproteinike.Ne lensin e njeriut dallohen sipas Kuckut, keto kategori te materieve azotike:Protidet → 1. azoti joproteinik – aminoacidet (15 acide te lira) - peptidet, glutationi - kreatinini , urea 2. azoti proteinik – heteroproteina - holoproteina – albuminet e patretshme 13% - alb.e tretshme – alfa kristalinet 32% - beta kristalinet 53% - gama kristalinet 2%Sasia e gjithmbarshme e azotit ne thjerrezen e njeriut eshte 5.33%, me vitet e moshes rritet, me teper ka ne berthame se sa ne korteks. Ne mesin e peptideve te azotit joproteinik rol me te rendesishem ka glutationi i cili vepron ne proceset oksido reduktuese.Me plakjen sasia e glutationit zvogelohet, e vecanerisht perqendtimi i tij ne berthamen e lensit.Megjithate , rendesi me te madhe per lensit i jepet azotit proteinik. Holoproteinat formojne albuminoid te patretshem 13% i cili rritet me moshen e pleqerise, dhe pseudoglobulina te tretshem ne uje: alfa kristalin, beta kristalin dhe gama kristalin. Keto proteine kane te gjitha specifikat e nje organi, jo lloji dhe jep pershtypjen se alfa kristalini eshte baza e tyre. Duket se ata jane te lidhur ne mes veti, ashtuqe me plakje mund te shendrrohen ne albuminoide, me cka spjegohet rritja e ketij fraksioni ne personat e moshuar. Lipidet - perbejne 1% te mases se lensit dhe tek ne pleqeri koncentrimi i tyre rritet pak.Glucidet – dmth glukoza e cila eshte produkt intermediar i katabolizmit te glucideve, poashtu jane gjetur ne thjerrez. Glukoze ka 10 here me pak ne thjerrez sesa ne ujin e syrit.Kalimi i glukozes nga uji i syrit ne thjerrze me pjesen me te madhe kryhet me transport aktiv ne nivel te qelizave epiteliale ne siperfaqen e perparme te thjerrezes. Ne mesin e vitamineve ne thjerrez hasim vitaminen C, por shume studime kane treguar se nuk ka sinteze te vitamines C ne thjerrez sepse transparenca eshte e ruajtur tek personat te cilet vuajne nga skrobuti.

METABOLIZMI I LENSIT

Lensin e rrethon kapsula e cila eshte shume me e leshueshme nga membrana biologjike.Veqanerisht leshon molekulat e ngarkuara pozitivisht sepse vet kapsula e lensit eshte negative.Depertimi i materieve ne lens eshte komplikuar per shkak te shtreses se epitelit ne siperfaqen e perparme e cila rregullon shkembimin e materieve sipas nevojave te lensit.Ne lens eshte zvogeluar shkembimi i ujit, elektroliteve dhe oksigjenit.Metabolizmi i glukozes – burim kryesor energjetik per mbajtjen e jetes se lensiteshte glukoza ose sheqeri i gjakut.Degradimi i glucideve sherben per mbajtjen e transparences se saj dhe perqendrimeve jonike, dhe sintezes se proteineve dhe akomodimit.Sheqeri me te cilin lensi

25

sherbehet eshte glukoza, por nuk sherbehet me glikogjen.Glukoza vie nga uji i syrit, ndersa katabolizmi i glukozes linde ne kater menyra:

1) Fermentimi laktik – eshte degradim anaerob e nje molekule glukoze ne dy molekula acid laktik me prodhim te dy molekulave ATP.Zhvillohet ne 9 etapa dhe kjo mund te skematizohet keshtu: glukoza me se pari me fosforilizim shendrrohet ne glukozen 6 –fosfate e cila me rrugen Embden – meyerhoff te degradimit formon acidin piruvik. Ai reduktohet ne acidin laktik permes NADH2 dhe permes kapsules se lensit shkon ne ujin e syrit.Ne planin energjetik secila molekule e glukozes jep vetem dy molekula ATP, por aktiviteti i lensit i zvogeluar sepse nuk ka shume nevoja energjetike.

2) Respiracioni ose ruga e frymemarrjes eshte proces aerob i katabolizmit te glukozes i cili zhvillohet permes mitokondrieve me te cilat fijet e lensit jane mjaft te varfera. Oksigjeni merret nga uji i syrit, e hargjimi eshte shume i vogel. Ne fazen e pare e cila eshte e perbashket me fermentimin anaerob,kryhet fosforolizimi i glikozes ne glikozen 6fosatike e ajo me degradim krijon acidin piruvik. Me dekarboksilimin oksidativ te acidit piruvik krijohet acetil koenzima A te cilen e shperbejn enzimet e ciklit te krebsit ne mitokondrie ne CO2 dhe hidrogjen me prodhim NADH2. Ne fund ne kreshtat e mitokondrieve enzimet e vargut te frymarrjes kryejn fosforilizimin oksidativ qka d m th transferimin e energjis se NADH2 ne molekula te ADP,te cilat transformohen ne ATP.Me kete proces secila molekul prodhon 38 molekula ATP.3)Rruga e pentozave ben oksidimin komplet te glukozes me rruge jashte mitokondrike dhe perfshin zberthimin e rreth 20% te glukozes se lensit.Me vite gjate plakjes rritet rendesia relative e kesaj rruge .4)Rruga e sorbitolit zhvillohet kur glukoza shendrrohet ne fruktoz me procesin e oksidoreduktimit qe zhvillohet ne ket menyre : Reduktimi : Glukoza +NADPH+Sorbitoli +NADPOksidimi : sorbitoli+NAD-fruktoza+NADH

Metabolizmi i protetinave - zhvillohet ne ritem 3% ne 24ore .Proteinat jane zingjir te aminoacideve. Ekzistojne 21 lloje te aminoacideve dhe rendin e tyre e karakterizon secili protein . Ate e rregullojne gjenet te caktuara kromozomike - gjene strukturale te cilat jane te perbere nga ADN. Sinteza kryhet ne citoplazem e qelizave te lensit dmth ne fije berthamat e te cilave jane te vendosura ne ekuator te lensit ,e si ndermjetes sherben ARN. Arn krijohet ne berthamat e qelizave dhe kombinohet me aminoacide qe transportohen ne ribozome .Ato jane me strukture citoplazmatike te perbere nga ARN dhe proteinave dhe formojne zingjir te polipeptideve .Kjo sinteze kryhet me autorregullim sepse qeliza ka funksion kibernetik e prodhimi rregullohet me ndihmen e gjeneve per aktivizimin e aminoacideve dhe ribozomeve.Patofiziologjia e kataraktave-katarakta eksperimentale mund te zhvillohet me veprim biokimik kataraktogjen .Me heqjen e aminoacideve themelore ,anoksise qerregullimin e metabolizmit te karbohidrateve dhe fosfateve te kalciumit .Te katarakta eksperimanetale dhe senile vjen deri te ndryshimet e shume anshme nga te cilat jane rritjet e materieve te caktuara si:

- uji i cili me prekjene e kataraktes zhduket,- natriumit dhe raportit kalium -natrium i cili mund te konsiderohet si tregues me

rendesi te vitaliteti qelizor ,- kalciumit i cili eshte proporcional me shkallen e pjekjes se kataraktes.

26

Nga ana tjeter vjen deri te zvoglimi i :- kaliumit ,- oksigjenit te harxhuar dhe glukozes,- acidit askorbinik qka eshte pasoje e jo shkak i kataraktes dhe - shkalles se ARN dhe sasise se ribozomeve sepse ngadalzohet sinteza e

proteinave. Per zhvillimin e kataraktes rol me te rendesishem ka proteini glutationi e cila ne forme te oksiduar permban cistein, 2 molekula te acidit glutaminik dhe glicin.Ajo lidh grupin hidrogjenik OH nga indet dhe kalon ne forme te reduktuar ,permban cistein , nje molekule te acidit glukoronik dhe glicine.Zvoglimi i gultationi dhe acidit ascorbinik eshte njera nga shenjat e para te turbullimit te lensit .Zhvillimi patogjenetik i kataraktave se perhimte ne baze te proceseve biokimike zhvillohet ne kete menyre:

- tek fillimi i zhvillimi te kataraktes PH e lensit normalisht eshte 7.4 - pastaj leviz kah faza acidike per kete fillon veprimi protolitik ,- betaproteazat me zhvillimin e proteinave te lensit te cilat sjellin deri te rritja e

molekulave dhe rritja e presionit osmotik mbrenda lensit .- Pasoje e kesaj eshte qe lensi terheq dhe e thith ujin nga uji i dhomes dhe

zhvillohet procesi i bymimit .- Me kohe molekulat e shumuara te proteinave zberthehen dhe perfundojne

permes kapsulles se lensit dhe paraqitet ulja e presionit osmotik.- Zvoglohet sasia e ujit ne qelizat e lensit ,- ndersa PH leviz nga ana alkaline .- Ather fillon te vepron alfaproteaza e cila sjelle deri te rritja e koncentrimit te

kalciumit ne fijet e lensit.- Krijohet fosfati i kalciumit dhe shtresohet ne forme te kripes keshtu rritet edhe

perqendrimi i natriumit dhe kolesterines dhe vjen deri te krijimi i kristaleve te polikolesterineve.- Nga ana tjeter zvoglohet aminoacidi cistein dhe gradualisht zhduket nga lensi .- Alfa kristalini i tretur ne uje humb si koloid mbrojtes dhe pas kesaj shtresohet

betakristalina ne prani te joneve te kalciumit.Ne patogjenezen e kataraktes rol te rendesishem poashtu kane faktoret energjetik. Sot konsiderohet se me vjetrimin e mitokondrieve zvoglohet sasia e energjise ne dispozicion-ATP. Kjo e ngadaleson transportin aktiv sepse terheqin metabolitet teper te nevojshem per sintezen e proteinave. Ne kete çrregullim jane te perfshire enzimet e rendesishme per sintezen e katabolizmit te glucideve.Ne treg ekzistojne barna per pengimin e zhvillimit te kataraktes se perhimte te cilet duhet perseri ta vendosin prodhimin e energjise ,keto jane preparate te jodit dhe rubediumit te cilat kane efekt vazomotorik, pastaj hormonet , pastaj vitamina B dhe C si pjese perberse te enzimeve dhe llojet e ndryshme te prodhimeve te ATP .Megjithate nuk ka te dhena qe ato mund te pengojne ose ta sherojne katarakten e perhimte.

VETITE FIZIKE TE LENSIT

trashesia e lensit ndryshon me vite , konstantat fizike te lensit te njeriut jane : * diametri i lensit 10 mm,

27

* trashesia (deri ne moshen 15 vjeqare 4mm),* radiusi –rrezja gjysme rrethore e lakueshmeris se siperfaqes se perparme - ne qetesi eshte 10mm - ne akomodim 6mm,* radiusi i lakueshmeris se gjysmes se pasme - ne qetesi 6 mm -ne akomodim 5.5mm,* indexi i pergjithshem i refraksioni eshte 1.42,*fuqia e refraksionit dioptrik eshte 22 - ne qetesi 19.11 dioptri - ne akomodim 33.06 dioptri

Lensi me plakje behet me i trashe sepse gjate tere jetes krijohen nga epiteli fije te reja te lensit qeliza te cilat aponohen ne fibrolentis te vjetra.Per shkak te humbjes se ujit zhduket kufiri ndermejt fijeve te veqanta te lensit e me plakje berthama behet me homogjene.Kjo berthame gradualisht sklertizohet behet me pak elastike dhe me pak e perthyen driten se sa nga periferia e lensit . Matjet e ekografike kane treguar qe trashesia e lensit eshte 3.70 mm te i posalinduri ,4mm te adoleshenti 15 vjeqar dhe 4.45mm te nje 50 vjeqar. Kjo trashje zhvillohet ne siperfaqen e perparme te lensit dhe eshte pasoje e formimit te cektesis se dhomes se perparme ne rritjen e hipermetropise. Gjysme radiusi i kalueshmerise se lensit eshte ne kohe te qetesis 10mm ne pjesen e perparme ndresa 6mm ne pjesen e pasme. Siperfaqja e pasme e lensit shpesh shfaq astigmatizem inverz nga 0.75 i cili kompenzon astigmatizmin e kornes. Indeksi i refraksioni te lensit eshte i ndryshem sipas autoreve te ndryshem ndersa varet nga gjendja e akomodimit dhe vitet e jetes. Kotreksi ka indeks me te vogel te refraksionit (n =1.39) deri sa berthama ka me te madh ,ndersa indeksi i pergjithshem i refraksionit me se shumti eshte n =1.42 per shkak te struktures shtresore te lensit e cila na kujton koken e hudres.Fuqia e veprimit prizmatik te lensit sillet rreth 22D sepse gjendet e zhytur ne lengun me indeks te dendesis prej 1.33 (ajri ka indeks te dendesise 1.0) qe perafersisht 13D e ule fuqin e saj .Efikasiteti i dioptrise se difraksionit te lensit ne dezakomodim eshte 19.11D ndersa ne akomodim maksimal eshte 33.06D.

Transparenca e lensit - eshte rendesia themelore e ketij organi.Megjithate radiacioni eshte pjeserisht i absorbuar rritet me plakje.Transparenca ose tejdukshmeria vjen nga mungesa e ndertimit qelizor dmth lensi eshte acelular dhe gati te gjitha pjeset e saj kane index te njejte te refraksionit. Qelizat epiteliale njeshtresore te cilat gjenden nen kapsulen e siperfaqes se perparme qe jane te holla dhe qe nuk ndikojne ne transparencen e saj. Rrezet ultraviolete te gjatesise valore te shkurter nen 310 milimikron dhe rrezet infra te kuqe me gjatesi valore me te madhe se 2500 milimikron absorbohen plotesisht.Transparenca gradualisht rritet kah rrezet infra te kuqe dhe behet gati e plote ne rrezet e drites te gjatesise valore ndermjet 400 – 1000 milimikron.Sipas kesaj jane te rrezikshme rrezatimet e intenzitetit shume te madh te cilat megjithate hasen shume rralle.

28

AKOMODIMIKjo eshte aftesi e modifikimit te fuqise se lensit ashtuqe fotografia (pamja e objektit) ne retine te mbetet e qarte kur te levize ndermjet Punctum Proximum dhe Punctum Remotum.Per syrin emetrop punctum remotum eshte kufiri distal i shikimit te vendosur ne pabarazi, ndersa punctum proximum eshte pika me e afert e shikimit te cilen syri mund ta shikoje qarte me perdorim te akomodimit.Rruga e akomodimit eshte distanca ndermjet ketyre pikave te shprehur ne metra, ndersa formula eshte a = r- p.Duhet ta permendim qe me shprehjen pabarazi praktikisht kuptojme largesine me te madhe se 5 m ngase nga kjo distance akomodimi me nuk e ka rolin e tij: rrezet duke u nisur nga kjo largesi permes sistemit optik te syrit thyhen ashtuqe takohen ne nje pike ne retine.Lensi ndryshon gjate akomodimit dhe kjo eshte vertetuar me fotografine te pasqyres se Purkin –it, te cilat formohen ne siperfaqen e perparme dhe te pasme te lensit.Ne kete menyre eshte vertetuar qe gjysem radiusi i lakueshmerise ne siperfaqen e perparme te lensit zvogelohet per 4 mm, ndersa ne te pasmen per 05 mm. Ne radhe te pare kjo vlene per regjionin e mesem ku vazhdon deri te deformimi konoid i lensit. Indexi i refraksionit poashtu rritet te akomodimi cka shkaktohet me levizjen e fijeve te lensit, kesaj duhet shtuar parabolla e kapsules se lensit, cka eshte konstatuar pas operacionit extra kapsular te kataraktes ku kapsula e perparme dhe e pasme e lensit ishin te tendosura gjate shikimit ne largesi ndersa gjate shikimit ne afersi ishtin te paluara.Tek akomodimi poashtu fijet zonulare reaksohen e kjo mund te shihet ne disa teori te akomodimit por asnjera nuk eshte plotesisht e knaqshme:

1. Teoria e tcheriningut eshte e braktisur dhe flet – qe gjate kohes se akomodimit vjen deri te tensioni zonular keshtuqe presioni i trupit qelqor formon presion permes shtresave kortikale en maje te berthames.

2. Teoria e Helm Holtit qe thote se gjate shikimit ne largesi fijet zonulare per te cilat ka menduar qe gjenden ndermjet lensit dhe horoides nuk jane te tendosura. Gjate shikimit ne afersi kontaktohen muskujt ciliar dhe vjen deri te ngushtimi i unazes ciliare. Fijet zonulare relaksohen dhe lensi elastik merr pamje sferike.

3. Teoria e Gullstrandit dhe Fingamit flet per akomodim intrakapsular te formuar me levizjen centripetale te fijeve te lensit cka sjell deri te rritja e indexit te thyerjes se lensit. Fingami udhezon ne elascititetin e kapsules e cila shkakton deformimin konoid ne siperfaqen e perparme te lensit sepse atje kapsula eshte me e holle ne vijen aksiale e me e trashe ne periferi, keshtuqe membrana e lensit del nga perpara. Kolemani e shpjegon daljen e pjeses aksiale te lensit me shtypjen e CV te perparem.

4. Teoria e Hendersonit bazohet ne vetit e dyfishta anatomike te trupit ciliar.Muskuli ciliar i Rouge - Millerit vepron si sfinkter i drejte i cili liron fijet zonulare. Ky muskul eshte nen ndikimin e parasimpatikusit qendra e te cilit gjendet ne berthamen e Westfal – Edingerit. Muskuli i Bruceit ka fije radiale te cilat jane pergjegjese per tendosjen e zonulave dhe varet nga simpatikusi qendra e te cilit eshte ne hipotalamus.Kjo teori e dualitetit te inervimit te muskulit ciliar hyn ne kornizat e fiziologjise se pergjithshme te tonusit te muskujve te lemuar e cila bazohet en rregullen e Sheringtonit per veprimin antagonist. Sot konsiderohet e besueshme qe ekziston qendra kortikale per akomodim lokalizimi i te ciles nuk eshte vertetuar ende.Supozohet se ekzistojne dy qendra:

- Qendra refleksive automatike ne nivel te lobit okcipital- Qendra e vullnetshme ne nivel te lobit frontal.

29

Megjithate akomodimi zhvillohet refleksivisht ne rastin kur ne retine fotografia nuk eshte e kjarte.Harku refleksiv i ka dy rruge:

- Rruga e shkurter e formon influksi i cili niset nga retina permes nervit optik permes traktus optikus deri ne regjionin pretektal e vazhdon me bifurkacionin per berthamen e djathte dhe te majte te nervit te trete kranial (n.oculomotorius).

- Niset nga korja e lobit okcipital pastaj vjen deri te berthame e Westfal Edingerit permes rruges optiko mezencefalike.Shpjetesia e akomodimit nga shikimi ne largesi deri te shikimi ne afersi eshte rreth 0.5 sec., ndersa eshte e nevojshme pak me shume kohe ne drejtim anasjelltas. Gjersia e akomodimit zvogelohet ne mjedisin skotopik dhe kete fenomen e quajme Presbiopia e nates. Matja e akomodimit behet me metoda objektive siq jane: refraktometria, skiaskopia dinamike dhe fotoskiaskopia statike Sipas Troger eshte shikimi ne largesi dhe afersi. Refraksioni ndikon ne amplituden e akomodimit, syri miopik akomodon me dobet se sa syri emetrop, ndersa hipermetropi akomodon me se shumeti. Astigmati ka tendence te akomodoje ne rrethin me te vogel te shperndare dhe ne meridianin e tij vertikal sepse ne kete fiton fotografi me te qarte te vizave vertikale, e ne te jemi mesuar duke lexuar shkronja te shtypur.

FIZOLOGJIA E UJIT TE SYRIT DHE PRESIONIT INTRAOKULAR

Uji i syrit eshte leng intraokular te cilin e tajon trupi ciliar ne dhomen e pasme te syrit, rrjedh permes sistemit trabekular ne kendin irido korneal te dhomes se perparme te syrit.Uji i syrit eshte pjese perberese e lengut intersticial dhe merr pjese nga ana fiziologjike ne metabolozmin e kokerdhokut te syrit dhe si rregullator i presionit intraokular per mbajtjen e formes se bulbusit. Uji sjell materie ushqyese pjeseve te ndryshme te syrit dhe i largon prodhimet e zberthimit metabolik.

VETIT FIZIKE TE UJIT TE SYRITVellimi i ujit te syrit ndryshon ndermjet 100 deri 400 mm3, gjegjesisht mesatarisht eshte 300 mm3, varesisht nga thellesia e dhomes se syrit dhe nga mosha e njeriut. Sasine me te madhe e kane personat shkurtpames tek te cilet camera anterior eshte ma e thelle, kurse me pak kane largpamesit tek te cilet CA eshte me e ceket. Vellimi i ujit zvogelohet poashtu edhe pas moshes 50 vjecare.Kryesisht uji i syrit e mbushe CA (4/5) ndersa pjesa tjeter dhomen e pasme (1/5). Konstantat fizike te ujit te syrit te njeriut kaneketo vlera :

- pesha specifike 1.005- indeksi i refraksionit 1.33, cka eshte afer me indexin e kornese por me i ulet se i

lensit- viskoziteti 1.025 cka eshte i afert me ujin e syrit, por me i ulet se i plazmes se

gjakut- PH = 7.25 qe eshte pak me e larte se e plazmes se gjakut- Shtypja osmotike eshte hipertonik ne krahasim me plazmen e gjakut.

PERBERJA KIMIKE E UJIT TE SYRIT

30

Humor aqueus kryesisht perbehet nga uji 98.75%, njesoj sikur edhe lengu tjeter intersticial.Ne te jane te tretura shume materie si psh : protide, substanca te tretshme te pajonizuara, elektrolite etj.Nga protidet ne ujin e syrit em te rendesishme jane :

- aminoacidet- proteinat strukturale- enzimet

Amnioacidet per nga perberja jane te njejeta sikur ato te gjakut, mirepo sasia e tyre eshte me e vogel ngase i shpenzon dhe i perdore lensi.Proteinat strukturale, edhepse vijne nga gjaku, paraqiten ne perqendrim dukshem me te vogel sepse dueht te mundin barieren e dyfisht te cilen e formojne muret e kapilareve dhe epiteli dy shtresor i zgjatimeve ciliare.Remky ka kaonstatuar se perqindja e proteinave ne ujin e syrit eshte 10 mikrogram/100 ml.Uji i syrit eshte leng i kthjellt meqenese bariera hematookulare e bute ,pezamtimi ose kontuzioni i kesja zone leshon sasi te rritur te proteinave ne uje dhe ket e quajm proteinaz kapilare,pasoje eshte transparenca e zvogeluar e ujit te syrit .Mikroeleektorforeza proteinike tregon se raporit i fraksioneve proteinike sillet ne masen 2/3albumina ndaj 1/3globulina,ngjashem me plazemn e gjakut.Enzimet jane molekula proteinike te cilat i formon qenjet e gjalla dhe te cilat i shpejtojne reaksionet kimike si katalizator d m th mundesojne kontakt ndermejt molekulave qe marrin pjes ne procesin kimik dhe me ekt lehtesojne reaksionin kimik.Ne ujin e syrit enzimet jane heteroporiteine te cilat perveq aminoacideve permbajen edhe grupin jo proteinike per dallim nga holoproteinat hidroliza e te cilave jep vetem aminoacidet.Uji i syrit posedon shume lloje te heteroproteinave nga grupet jo proteidike rendesin me te madhe kane anhidraza karbonike e cila e rrit prodhimin e ujit te syrit ,pastaj proteaza e cila i tret masat e lensit dhe transaminazat .Nga elektrolitet ne ujin e syrit me i rendesishem eshte natriumi (330mg/100ml).Natriumi gjendet ne dhomen e syrit ne perqindje me te madhe se sa ne plazmen e gjakut per arsye te transportit aktiv permes epitelit te zgjatimeve ciliare .Kaliumi ,kalciumi ,fosfori dhe bikarbonatet gjinden diqka ne perqenrim me te vogel se ne serumin e gjakut .Materia difuzive te pa jonizuara ne ujin e dhomes jane ne perqendrim me pak se sa ne plazmen e gjakut .Glukoza e cila eshte 0.80g/l,lensi harxhon per proceset e saj metabolike dhe perqindja e saj ne ujin e dhomes oscilon me perqendrim ne gjak ,por kjo kryhet me vones te qenderueshme .Ne kete grup te jo elektroliteve gjem edhe uren ,acidin urik dhe kreatininen e cila ne ujin e syrit ka pak.Nga materiet ne ujin e syrit te cilat gjenden ne koncentrim me te madhe se sa ne plazem e gjakut duehn permendur acidin askorbinik,laktik dhe hijalurinik.Acidi askorbik (13mg/100ml)paraqiten en forem te oksiduar dhe te reduktuar sepse ka rol te rendesishem ne procesin e oksidoreduktimit.Eshte produket i sekretimit te trupit ciliar e jo lensit siq eshte menduar me pare ,sepse eshte treguar qe sasia e tije tek afakia nuk ndryshon .Acidi laktik eshte produkt perfundimtar i zberthimit te glikozes ne lens dhe ne ujin e syrit ka perqendrim 0.02%.Acidi laktitk zvogelohet ne moshen e pleqeris ndersa humb te afakia .Acidi hijaluronik i ujit te syrit nuk rrjedh nga gjaku sepse aty ska ,por krijohet nga qelizat e korpus vitreum –hialociteve .Uji i syrit plazmoid ose sekondar pas punksionit te dhomes se perparme te syrit vjen deri te evakuimi i ujit te syrit e cila perseri formohet pas 15 minutave .Uji i posa krijuar sekondar ka tash perberje e cila i afrohet perberjes se plazmes se gjakut ,prandaj per ket quhet syri i ujit plazmoid .Gjitha materijet te cilat para punksionit ne ujin e dhomes kan qen deficitare ne krahasim me gjakun tashe gjenden ne perqendrim te rritur ,e ato qe ishin suficitare tash vin ne

31

perqendrim me te vogel . Kete proces e quajm proteinaz reaktive dhe kjo ne radh te pare i pergjigjet perqindjes se proteinave ,gjegjesisht gamaglobulinave te cilat tash ka 30her me teper dhe perqendrimi i te cilave normalizohet mbrenda 48oreve .Me qenese globulinat jane bartes te antitrupave paracenteza perdoret per qellime terapeutike.

Prodhimi i ujit te syrit-Uji i syrit krijohet ne zgjatimet ciliare te cilat ne tere cirkumferencen ka rreth 70,epiteli eshte dy shtresor,me ate qe shtresa e jashtme eshte e pigmentuar dhe eshte vazdhim i epitelit te pigmentuar te retines ,ndersa shtresa e mbrendeshme eshte e tjedukshme dhe eshte zgjatim i retines.Nga jashte shtresa e epitelit e perkufizuar me membran te jashtme kufitare e cila eshte vazhdim i membranes se Bruciht ndresa nga ana e mbrendeshme e shtreses se epitelit fort eshte ……Membrana e mbrendeshme kufitare nga te cilat nisen fijet zonulare.Stroma e zgjatimeve ciliare eshte e ndertuar nga indi i kolagjenti ne te cilin gjendet pleksusi i dendur kapilar .Arteriet e vogla direkt dalin nga cirkullus arteriozus iridis major ,qka ne to krijon presion te larte hidrostatik prej 50mmHg .Kapilaret kan mure shume te holle me shume pore .Qelizat e shtreses se mbrendeshme te epitelit formojne shume invaginacione te cilat i quajme citomembrana .Ato e rrisin siperfaen e tyre kontaktuese dhe posedojn shume organele.Keto jane struktura citoplazmatike te rendesishme ne proceset metabolike te cilat i formojne ;mitokondriejt si kokrriza protoplazmatike me funksion te centraleve energjetike qelizore ,Aparati i golxhit kokrriza te zhytura te sekrecionit .Ribozome grimca citoplazmatike te perbera nga ARN dhe proteinave te cilat formojne zingjir proteinike dhe vezikulat ujore.Qelizat te cilat permbajne keto elemente jane karakteristike per shkembimet e lengut intersticial .Prodhimi i lengut te syrit kryhet me ultrafiltrimin ,ne radhe te pare permes barieres hematookulare d m th permes buzeve kapilare dhe prodhimit lokal shtes te epitelit dy shtresor te zgjatimeve ciliare ne transport aktiv.Perveq kesaj ekzistojne edhe shkembime metabolike ne organet fqinje te cilat nga uji i syrit marrin metabolitet ndersa i lejn produktet metabolite te zberthyera me difuzion .Ne prodhimin e ujit te syrit marrin pjes 3 lloje te proceseve fizike ,biokimike,dhe histofiziologjike.Proceset fizike-zhvillohen thjesht me filtrimin e mureve te kapilareve ne kuptim te dializes ,ndersa bazohen ne kalimin e ujit dhe elektroliteve kah tretesira me perqendrim me te vogel kah tretesira hipertonike.Ketij procesit te krijimit te ujit i ndihmon procesi tjetr fizike e ky eshte ultrafiltrimi i cili formohet per shkak te presionit te rritur hidrostatike ne kapilar te zgjatimeve ciliare i cili eshte 50mmHg me ne fund ligji i barazpeshes i Donanit sherben per spejgimin e pranis edhe te disa joneve mbrenda qelizore ne ujin e syrit .Me gjithate nje pjes e materjeve ne ujin e dhomes tregon qe permabiliteti i tyre nuk varet vetem nga perqendrimi dhe madhesia e molekulave por edhe nga proceset e caktuara biokimike.Proceset biokimike- krijimi i ujit te syrit nuk zhvillohet vetem permes barrieres hematookulare e cila ka rol pasiv te membranes gjysemleshuese, por poashtu formohet si prodhim i sekrecionit aktiv i trupit ciliar si te behet fjale per nje « gjenderr ciliare ».Megjithate ketu nuk behet fjale per nje gjenderr te vertete e kuptimin anatomik, por vjen deri te kalimi i substancave te qendrueshme permes membranes duke falenderuar aktivitetit te caktuar qelizor. Energjia e cila eshte e nevojshme per kete aktivitet spjegohet me procesin hipotetik te oksidoreduktimit sipas FridenWaldit ose me veprimin e pompes se natriumit.

a) Procesi i oksidoreduktimit percjellet em ndryshimin e potencialit per cka formohet ndryshimi i ngarkesave elektrike.

32

Oksidimi perbehet ne humbjen e elektroneve ndersa reduktimi ne marrjen e elektroneve ne ate qe nuk mund te ekzistoje oksidimi pa reduktim.Meqenese epiteli posedon potencial +100mV ndersa stroma -100mV, ekziston ndryshimi i potencialit qe sjelle deri te fenomeni i oksido reduktimit.Uji qe vjen nga kapilaret disocion ne jone H+ dhe OH- . Joni OH shkon kah epiteli i ngarkuar pozitivisht dhe pastaj hyn ne ujin e syrit perseri joni i H+ kthehet en kapilaret e gjakut te cilet en kembim dergojne nje jon te natriumit.Ne dhome e perparme joni OH+ kombinohe me CO2 dhe Na+ dhe keshtu fitojme CO3HNa dmth bikarbonati e Na+. Kete proces e katalizojne shume enzime ndermjet te cilave rol te rendesishem ka anhidraza karbonike (CO3H2), e cila formohet ne trupin ciliar.Disa sulfonamide inhibojne veprimin e anhidrazes karbonike, dhe atete atyre ne te cilat struktura kimie eshte e ngjashme me acidet karbonike. Ajo gjendet ne siperfaqen e atij enzimi.Ne kete menyre keto sulfonamide shkaktojne uljen e TIO me zvogelimin e sekrecionit deri ne 50%.

b) Pompa e natriumit e ploteson hipotezen e Friden Waldit edhepse duket e papranueshme ajo eshte e plote veqanerisht sa i perket energjise se oksidoreduktimit e cila nuk eshte aq e larte qe te mund ta arsyetoje qarkullimin intenziv jonik.Prandaj energjia sekretuese duhet te thirret en burime te tjera ne radhe te pare ne ATP.Energjine e nevojshme per funksinimin e ketyre pompave e ben ATP e cila vjen nga Cikli i Krebsit.Eshte konstatuar se disa materie te ( K+, Na+ etj) gjenden ne ujin e syrit ne sasi me te medha se sa paraqet ekuilibri i Donan-it, ne krahasim meplazmen e gjakut.Ne nivel te epitelit ciliar ekzistojne pompa biologjike, vecanerisht pompa e Natriumit keshtuqe 40% e Natriumit hyn ne qeliza me difuzion, ndersa 60% me transport aktiv.

c) Proceset histofiziologjike prodhimi i ujit te syrit spjegohet me procesin histofiziologjik te pinocitozes me thithjen e lengut ne forme te pikezave.Kjo eshte zbuluar me mikroskop elektronik ne nivel te epitelit te zgjatimeve ciliare. Dializati i cili nga gjaku vjen deri te epiteli ciliar, se pari deperton en pale e membranave qelizore te epitelit te pigmentuar te cilat e burgosin ne forme te pikave.Dializati kalon citoplazmen e qelizave pigmentoze dhe kapet ne betacitomembranen e qelizave te epitelit transparent i cili poashtu kalon dhe perfundon ne dhomen e pasme te dhomes se syrit.Pershkrimi i Diamoxit ( Acetozolamid) frenon deplasmanin e vezikulave ne citoplazme te epitelit ciliar, ashtuqe ato grumbullohen ne qeliza.

ELIMINIMI I UJIT TE SYRITSasia e ujit te syrit ne syrin normal eshte 2.2mm3.Meqenese uji luan rolin e tij metabolik, e leshon kokerdhokun e syrit permes trabekulumit, kanaleve te Schlemit, venave ujore intrasklerale dhe vazhdon rrugen permes venave episklerale deri te pleksusi venoz orbital.

- Trabekulumi sklerik eshte pjesa me e madhe e saj, dhe perbehet ng alamelat lidhore te radhitura ne disa shtresa me hapje te madhesise 2 -15 mikrona

- Trabekulumi uveal gjendet ndermjet kreshtes se skleres dhe kanaleve te Schlemit qe eshte e perbere nga fijet e kolagjenit te cilat kane mukopolisaharide te ndjeshme ne hijaluronidaze dhe eshte i perfshire me shume pak pore.

- Kanali i Schlemit gjendet ne sklere perpara kreshtes se tij ne tere cirkumferencen rreth libusit.Preja e tij eshte ne forme te trekendeshit dhe permbane 1mm3 te ujit te syrit i cili nuk qarkullon kah kanali i boshtit por rrymon vertikalisht ne bosht duke shkuar direkt nga trabekulumi kah venat ujore.Kanali i Schlemit ka rol te kolektorit ne te cilin rregullohet uji i syrit dhe sasia e

33

tij.Nga ana e brendshme eshte e mbeshtjellur me epitel, dhe ne ate ane e cila i pergjigjet trabekulumit kapen shume vezikula, cka eshte konstatuar me mikroskopin elektronik.Sipas disa autoreve ekziston transferi aktiv ne ket enivel sepse ne te semuret me glaukome ka me pak keso vezikula se sa tek personat normal.Keshtuqe do t ejete rezistenca e rritur e rrjedhjes se ujit te dhomes pasoje e deficitit t enje transmiteri i cili barte humor aquosus nga trabekulat en brendi te kanalit.Nga kanali i Schlemit uji i syrit rrjedhe ne venat ujore episklerale, ndertimi i te cilave per nga struktura histologjike i pergjigjen venave.Disa vena ujore direkt dhe pa anastomoza kalojne permes skleres deri te venat episklerale, ndersa tjerat kalojne rruges se pleksusit venoz intraskelral ku uji i syrit perzihet me gjak.

NDEZJA (PEZMATIMI) I UJIT TE SYRITNdezja e rrite leshueshmerine e barrieres hematookulare.Perqindja e proteinave rritet dhe shtohen qelizat e caktuara te cilat nuk i k auji i syrit, si leukocitet ne fillim te ndezjes e pastaj limfocitet.Klinikisht praktikohet punksioni i dhomes se perparme, por jo per ty studiuar citologjia e permbajtjes se saj ose ne uje te gjendet shkaktari, por per ta rregulluar perqindjen en serumin e gjakut.

34