Slayt 1

GEBELK ve TROD HASTALIKLARI

Uzm.Dr. Ayenur ZDERYADr.Ltf Krdar Kartal Eitim ve Aratrma HastanesiEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalklar2014

(The Endocrine Societys CLINICAL GUIDELINES 2007)

Maternal Tiroid FizyolojisiSerum TBG konsantrasyonlar artar(%75-100)Hiperstrojenemi, hepatositlerde TBG sentezini uyarr.Hiperstrojenemi, TBG siliasyonunu uyararak , TBGnin karacier klerensini azaltr.Artn byk ksm ilk trimesterde olur, TBG seviyesi 12-14 . Haftalarda plato yapar.Total T4 (normal referans aralk x 1.5 kat artar) ve T3 seviyeleri artar.Serbest T4 ve T3 seviyeleri deimez.lk trimesterde serbest T4 dzeyi hafif artar; ancak bu dzey, gebe olmayan kadnlar iin normal olan aralkta kalr, 3. trimesterda minimize olur.

Maternal Tiroid FizyolojisihCG ile TSHn subnitleri ayn ve subnitleri ise yksek oranda benzerdir.Bu sebeple hCGnin hafif de olsa tiroid stimlan etkisi vardr.

zellikle ilk trimesterde hCGdeki bu arta bal olarak TSHda dme , FT3 ve FT4de art meydana gelebilir.Ancak sonraki dnemlerde ise normal snrlarda seyrederler.

Plasenta kkenli enzimlerle (Tip 3 deiyodinaz), tiroid hormonlarnn periferik metabolizmasnn deimesi

HPT aks feedback mekanizmas korunmutur.

Fetal Tiroid Fizyolojisi Fetal tiroid fonksiyonlar, anneden gelen ve plasentada oluan iyot kaynana bamldr.Gebeliin 9.-10. hf da fetal tiroid bezi iyot konsantre etmeye balar.Termde fetal T4 dzeyi, erikindekine benzerdir.Artm T4 dzeyine ramen , TRH salnm da artmtr.Negatif feedback sistemi olgunlamamTiroid hormonlarnn plasental geii %0.1 den azdr.Ancak bu gei, zellikle ilk trimesterda nemlidir.

Gebelikte yot DurumuMaternal dolamdaki inorganik iyot azalr.Artm renal klerens (GFR arta bal ) Fetse iyot geii ve iodotironin geiiGebede gnlk iyot alm arttrlmaldr.Pregestasyonel 150 mcg/ gnden ortalama 250 mcg/gn (200-300)e ykseltilmeli, < 500 olmal.Monitorizasyon : UIK 150-250 mcg / LAksi halde guatrojenik stimulasyon olur!

Gebelik ve Tiroid HacmiTiroid hacmi %10-60 artar. (yot durumuna gre)yot eksiklii olmayan yerlerde dahi %10-20 TV artABDde klinik guatr insidans % 5-6 , gebe olmayanlarla benzerTrkiyede net rakam yok

Gebelik ve tiroid Guatr

Cevaplanmas gereken sorular:Hasta gerekten tiroid mi?Tiroid hiperstimulasyonu guatr geliiminde ne lde etkili?yot eksikliine bal guatr nlenebilir mi?

Gebelik ve tiroid GuatrHafif E anne ve bebekte guatrojenik stimulasyon riski yaratmaktadr.Tiroid hiperstimulasyonu veya nceden guatr olanlar iyod+T4 ile tedavi etmek gerekmektedir.Sadece iyot suplementasyonu , anne ve bebekte guatr oluumunu ksmen basklayabilmektedir.T4 tedavisinin ilavesi , iyodun faydal etkilerini engellememekte ,tersine bu adan sinerji yaratmaktadr.

Gebelik ve tiroid GuatrTan ve Tedavide Genel nerilerSintigrafi ve BT tan aamalarnda kesinlikle kullanlmamaldr.USG yaplmal (TV ve nodl varl asndan)tiroid nodler formda (klinik %10, USG %50 ) TAB uygulanabilir.Asemptomatik, TFT tamamen normal ise ,E yoksa tedavi gerekmez.Bas septomlar:stridor, disfoni, disfaji, yzde siyanoz varsa 2.trimesterda cerrahiKk guatrda (r.Evre 1a,1b, ou evre 2ler) 100-150mcg T4 ile supresyon +iyod suplementasyonu yaplmal, gebelik ncesi tedavi alanlarda T4 devam ettirilmeli

Gebelik ve tiroid Nodler Guatr

Gebeliin etkisiyle yeni nodl oluumu ve var olan nodllerde byme

Kist- solid nodl ayrm , bilinen lezyon takibi iin USG

TAB, inceleme iin en iyi yntem

Nodller ve MaligniteGebelik , nodlde malign transformasyon riskini arttrmaz ve tiroid kanserlerinde prognozu etkilemez.Tiroid kanseri tedavisi:Gebeliin sonlandrlmasGebelikte tedavi(2.trimesterda cerrahi)Gebelik sonras tedaviGestasyonel ya ve tmr zellikleri nemli (r, papiller ve son trimester ise , postpartum dneme ertelenebilir, medller ise tedavi abortus ve cerrahi)Papiller ve folikler kanser:1000 gebeden birini etkilemektedir.Papiller CA en sk tmrdr.(%93)

Gebelik ve Hipertiroidi Konunun nemi% 0.1-0.4 orannda grlr.En sk Graves hastalKontrol altna alnmazsa anne ,fetus ve yenidoanda nemli komplikasyonlara neden olur.Antitiroid ilalardan nce fetus kayb % 45

Nedenleri Graves hastalGestasyonel geici tirotoksikozisToksik adenomToksik multinodler guatr Subakut tiroiditMol HidatiformTirotoksikozis factitia

Gebelik ve Hipertiroidi Farkl SunumlarGebelikte ilk tanDaha nce tan, AT alrken gebe kalmaDaha nce AT ile remisyon , gebelikte nks Gebelik ncesi , cerrahi ve RAI tedavisiDaha nceki gebelikte , tiroide bal fetus ve bebek sorunlar

Klinik arpntScak tahammlszl Terleme abuk yorulmaKilo alamama yada zayflama Ald nefesin yetmemesiUykusuzlukGuatr EgzoftalmusKKY

Gebelikte Graves Seyri1. trimesterda alevlenme (hCG)2. ve 3. trimesterde hafifler ve postpartum dnemde tekrar alevlenir.Burada gebelikte immunsupresyonun olumas ve doum sonrasnda bu supresyonun kalkmas rol oynar.2. ve 3. trimesterde AT dozu azaltlr veya kesilebilir

Komplikasyonlar Gebelie bal hipertansiyonPreeklampsi (5 kat fazla)KKY1. trimesterda dkntrauterin gelime geriliiErken douml doumYenidoan lmFetus veya yenidoan hipertiroidisiTiroid krizi (ok nadir)

Tedavi Antitiroid ilalar ilk tercihAma : Etkin bir tedavi ile anne ,fetus ve yenidoan komplikasyonlarn azaltmaksT4 normalin st snrnda tutmak, mmkn olan en dk dozu kullanmak (150 mg/g PTU, 20 mg/g MMI rahatlkla kullanlabilir.)2-4 haftada bir ,tetkik ile doz ayar

Anti-Tiroid ilalarTiyonamidler (PTU;MMI)PTU ve MMI etkiler ,komplikasyonlar aynPTU tercih edilirT4 T3 dnmn engeller PTU %90 orannda albmine baland iin metimazole gre Plasenta geii daha az ?Metimazol de aplazia cutis , embriyopati? nedeni ile zellikle 1.tr.da PTU tercih

Tedavi Antitiroid ilalarAntitiroid ila yannda tiroid hormonu kullanmna gerek yokturTSH tm gebelik boyunca dk kalabilir.Gebeliin 24-28 haftalarnda TSH-R Ab bak (fetus ve yenidoan iin)Dk doz ile tiroidi salanan ,kk tiroidi ve TSH-R Ab dk olanda doumdan 4-8 hf nce tedavi kesilebilir.32. haftadan nce tedavi kesilmemeli (nks)1.tr ve postpartum hastalk alevlenebilir.

Antitiroidlerin Yan EtkileriTiyonamidlerin annede kant , dknt , artralji , agranlositoz , lupus benzeri sendrom, vasklit, kolestatik sarlk ve toksik hepatit gibi yan etkileri olabilirken , fetste en nemli yan etkisi hipotiroididir.PTU ile hepatotoksite daha fazlaMetimazol embriyopati (aplazia cutis ,khonal/ zefagus atrezisi)1.tr da PTU, 2. ve 3. tr da MMI ?Sk yan etki , cilt dkntleri

Tedavi - Dier lalar Beta blokrlerPropranolol 10-40 mg / 3-4x 1Atenolol 25-50 mg/g Adrenerjik ikayetleri basklamak iin ksa sreli kullanlabilirler.Fakat uzun sreli kullanmnda fetste gelime gerilii , doum sonras bradikardi ve hipoglisemi olabilir.

Tedavi Dier SeeneklerRAI kullanlmazCerrahi 2. tr da uygulanabilir.Cerrahi ncesi ksa sreli iyot kullanlabilir.TSH-R Ab mutlaka baklmal ve yksekse cerrahi tercihTSH-R Ab Neden nemliTSH-R Ab yksekse Fetus / yenidoanda hipertiroidizm En ideal lm zaman 24-28 haftalar

Fetus HipotiroidizmiAT alan gebelerde, USG de fetusta guatr saptanmasFetusta hipotiroidiPolihidroamnios olabilirAT dozu azaltlabilir veya kesilirntraamniyotik L- tiroksin ?

Fetus Hipertiroidzmi24. haftadan sonra TSH-R Ab yksekliiFetusta taikardiGuatr , oligohidroamnios, kemik olgunlamasnda artma, gelime geriliiFetusda TFT kordosentez yan etki nedeni ile nerilmezAnneye 10-20 mg/g MMIFetusta hipotiroidiye dikkat

Gebelik ve Tiroid FrtnasTiroid frtnas nadirdir (Hipertiroidili olgularn %1-2)Ate, taikardi (140/dk ), mental durumda deiiklik, sinirlilik, ajitasyon, nbet, konfzyon, bulant kusma, diyare, terleme, aritmi, kalp yetmezliiEnfeksiyon, cerrahi ve doum provoke edebilirTan sT3, sT4, TSH ile desteklenmeli

Gebelik ve Tiroid FrtnasPTU balangta 600-800 mg , daha sonra 150- 200 mg / 4-6 saatte birLugol solsyonu 8 damla/ 6 saatte bir ( PTU baladktan 1-2 saat sonra)Propranolol 20-80 mg / 4-6 saatte birDeksametazon 2 mg /6 saatte birFenobarbtal 30-60 mg/ 6-8 saatte bir

Doum Sonras zlemAtak olabilirDoumdan sonra 6. haftadan itibaren dzenli aralklarla TFTGebelikten nce remisyonda olan Graves hastal, doumdan sonra 4-12. aylarda tekrarlayabilir.Postpartum tiroiditten ayrt edilmeli

Emzirme Emzirme dneminde AT gvenilir.Tercihen PTU PTU 150-200 mg/g , MMI 10-20 mg/gDozlar emzirdikten sonraBebekler TFT ile izlenmeli

nemli NoktalarAT ilk tercihDoz dkAT plasentadan geerRAI kontrendikeYksek doz AT ve yan etkide 2.tr da cerrahiDaha nceden cerrahi ve RAI uygulananda TSH-R Ab isteTSH-R Ab fetus , yenidoan iin nemli

Gestasyonel TirotoksikozisGebeliin erken dnemlerinde geici h CG artGebelerin % 10-15inde sT4 , TSH Bulant, kusma, dehidratasyon, kilo kaybGenellikle gebeliin 14-20. haftasnda sonlanrAntitiroid ila kullanlmazAyrc tanda T.USG ve antikorlar nemli

Graves Gestasyonel TirotoksikozisGraves Gestasyonel TirotoksikozisGebelik ncesi semptom++ -Gebelikte semptom+/++-/+Bulant- kusma-/++++Guatr / Oftalmopati+- Anti TPO / TSH-R Ab+-Tiroid USGKanlanma artnormal

Gebelik ve HipotiroidiGebelikte aikar hipotiroidi skl dk (%0.3-0.5)Subklinik hipotiroidi % 2-3En sk neden endemik iyot eksikliiKr. Otoimmn tiroiditGeirilmi RAI tedavisiCerrahi ablasyonHipertiroidinin tionamidlerle ar tedavisiHipotalamo/ Hipofizer hastalklar

Gebelik ve HipotiroidiHipotiroidinin semptom ve bulgularnn yannda FT3 ve FT4de dme, TSHda artn grlmesi ile tan konur.Hashimoto Hastalnda buna Anti-TPO ve Anti-Tg otoantikorlarnda ykselme elik eder. Hipotiroidizm anne ve fets zerinde -Dk, preeklampsi, abruptio plasenta, postpartum hemoraji, -Dk doum arl, konjenital anomali, l doum gibi komplikasyonlar yaratr.Hipotiroidili kadnlarda 1.tr srasnda dk skl yksekAyrca TFTlerinde bozulma olmakszn sadece Anti-TPO pozitiflii olan gebelerde dk sklnn artt bilinmektedir.

Fetal EtkilerMaternal hipotiroidiErken doum, dk doum arl ve neonatal respiratuar distressArtm fetal/ perinatal lm ile ilikiliSubklinik hastal olanlarda da benzer komplikasyon varlAikar hipotiroidi olgularnda dk doum arlkl bebek insidans (%22), subklinik hastal olanlada (%9) ve genel poplasyona gre (%7) daha skTiroid durumu somatik gelimePrematr doum ?

Gebelik ve HipotiroidiAnnede hipotiroidi < -- > ocukda kognitif fonksiyon bozukluuHipotiroidili annelerden doan ocuklarn IQ skorlar tiroid annelerin ocuklarna gre daha dkHipotiroksinemik kadnlarn ocuklarnda kontrollere gre mental ve motor geliim gerilii

TedaviBalca seenek LevotiroksinT3 plasentada tamamen ykma urar gebelikte kullanlmas nerilmezBalang L-tiroksin dozu => 2- 2.4g/kg/gnCiddi hipotiroidi replasman dozunun 2 kat birka gnDoz artmna gereksinim nedene gre deiebilir.Hashimato tiroiditi olanlarn doz artm gereksinimi daha dk

Maternal T4 htiyac Art Nedenleri

Tx alanlarda doz ihtiyac % 30-50 artar.TBGdeki art bu durumu tek bana izah etmezOlas sebepler:Plasental degredasyon Anneden fetusa T4 transferiArtm maternal T4 klerensi

Tedavi AlgoritmiGebelik saptanr saptanmaz serum TSH llmeliTiroid hormonlar gebeliin ilk yarsnda 3-4 haftada bir, ikinci yarsnda 6 haftada bir izlenmeliL-tiroksin dozu serum TSH 2.5 mU/L olacak ekilde ayarlanmalGebelik srasnda TT4 konsantrasyonlar gebelik ncesi deerlerin 1.5 kat

L- Tiroksin Doz AyarlamasTSH 5-10 mU/L => 25- 50 mcg/gTSH 10-20 mU/L => 50- 75 mcg/gTSH > 20 mU/L => 75- 100mcg/g

Her doz dzenlenmesinden sonra TFT (TSH , FT4 ) 3-4 hf sonra tekrar deerlendirilmeliGebelik saptanr saptanmaz L-tiroksin dozu %30 arttrlabilirTSH lmlerine gre son doz ayarlanrDoum sonras L-tiroksin dozu gebelik ncesi dozlarna drlmeli

zole HipotiroksinemiFT4 -- TSH -- NNedenleri ?yot almnn gebelikteki artan gereksinimleri karlayamamas

zole Hipotiroksinemi Fetusa Zararl m?Annede hipotiroksinemi fetus serebral korteks hcre yapsnda hasarErken gebelik dneminde hipotiroksinemi ocuklarda neonatal davran skalasnda dklkDikkat eksiklii iin erken bir belirleyici?

Erken gebelikte dk FT4 =>ocuklarda dikkat eksiklii , hiperaktivite bozukluu prevalans yksekDk entelektel performans

Kooistra L et al. Pediatrics 2006Vermiglio F et al. JCEM 2004

tiroid Otoimmn Tiroid HastalTiroid hastal olmayan kadnlardaTiroid peroksidaz antikorlar %12.6Anti-tiroglobulin antikorlar %13.6Bu antikorlar genel olarak artm bir otoimmn durumu yanstrFetoplasental yapy olumsuz etkiler ?Artm abortus skl bu hastalarda sk grlen hafif hipotiroidi ile ilikiliTiroid otoimmnitesi olan kadnlarda gebelik srasnda TSH art olabilir

Tarama EndikasyonlarTiroid hastal yksAilede tiroid hastal yks Guatr varlTiroid antikor varl Tiroid hastalna ilikin semptom/ bulguTip 1 diyabet /otoimmn hastalklarnfertilite / dk / erken doum yksTerapotik ba / boyun radyasyonu( Endocrine Society )

Tarama Hedefe ynelik tarama TSH > 4.2 mU/L olan kadnlarn sadece 2/3n saptayabiliyorAikar /subklinik olgularn 1/3 karlyor neri Gebe / gebelik planlayan tm kadnlarda tiroid disfonksiyonuna ynelik tarama yaplmal !!

TEEKKRLER