สาขาผ รบฝาก (Branch) ……………………..………วนท (Date) ……………….….

เพอเขาบญช :

ชอผสงซอ……......…...…………..…..……………………...……….

ธนาคารกรงไทย จ ากด ( มหาชน ) PRODUCT CODE: 21486(Customer's Name)

KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED(REF.1) เลขบตรประชาชน …………………………………………( Idenitification No. )

(REF.2) เบอรโทรศพทมอถอ………………………...………….…..(Telephone No.)

ส ำหรบเจำหนำทธนำคำร……………………………...…….………….ผ รบเงน

สาขาผ รบฝาก (Branch) ……………………..………วนท (Date) ……………….….

เพอเขาบญช :

ชอผสงซอ……......…...…………..…..……………………...……….

ธนาคารกรงไทย จ ากด ( มหาชน ) PRODUCT CODE: 21486 (Customer's Name)

KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED(REF.1) เลขบตรประชาชน …………………………………………( Idenitification No. )

(REF.2) เบอรโทรศพทมอถอ………………………...………….…..(Telephone No.)

ส ำหรบเจำหนำทธนำคำร……………………………...…….………….ผ รบเงน

จ ำนวนเงน Amount

ชอผฝำก (Name of Depositor) …………………………………………………………………………TEL …………………………………..

ใบแจงการช าระเงน / PAY IN SLIP

ชอผฝำก (Name of Depositor) …………………………………………………………………………TEL …………………………………..

หมำยเลขเชค Cheque No

ส ำหรบ-ธนำคำร / B

ANK

COPY

บรษท ฟกซเทค จ ากด(ซกซาวเออร)

เงนสด CASH เชค CHEQUE เงนโอน TRANSFER บำท BAHT

จ ำนวนเงนเปนตวอกษร Amount in Words

หมำยเลขเชค Cheque No ชอธนำคำร/สำขำ

ใบแจงการช าระเงน / PAY IN SLIP

ส ำหรบ-ลกคำ / C

USTO

MER

COPY

บรษท ฟกซเทค จ ากด(ซกซาวเออร)

เงนสด CASH เชค CHEQUE เงนโอน TRANSFER บำท BAHT

จ ำนวนเงนเปนตวอกษร Amount in Words

จ ำนวนเงน Amount ชอธนำคำร/สำขำ

สองหม �นสามพนแปดรอยเกาสบบาทถวน

สองหม �นสามพนแปดรอยเกาสบบาทถวน

23,890.00

23,890.00

ใบสงอาวธปน โครงการจดหาอาวธปนพกสนเพอเปนสวสดการแกขาราชการตารวจ

ขาพเจา ยศ......................... ชอ.................................................... นามสกล................................................

บตรประจาตวขาราชการเลขท........................................... บตรประจาตวประชาชนเลขท............................................

หมายเลขโทรศพทบาน........................................... หมายเลขโทรศพทมอถอ ….........................................................

หมายเลขโทรศพทททางาน................................... ชอหนวย/สงกดของสถานททางาน..................................................

โปรดทาเครองหมาย ในชองทตองการซองปน ____ตองการซองพกขวา ____ตองการซองพกซาย

ทอย ตามทะเบยนบาน

บานเลขท...................... หองเลขท/ชน................................ อาคาร....................................................... หมท..............

ซอย................................................ ถนน....................................................... แขวง/ตาบล............................................

เขต/อาเภอ.................................................... จงหวด................................................ รหสไปรษณย..............................

ทอย สาหรบสถานทจดสงเอกสาร

บานเลขท...................... หองเลขท/ชน................................ อาคาร....................................................... หมท..............

ซอย................................................ ถนน....................................................... แขวง/ตาบล............................................

เขต/อาเภอ.................................................... จงหวด................................................ รหสไปรษณย..............................

มความประสงคขอสงจองอาวธปนสน ขนาด 9 มม. ยหอ ซก ซาวเออร รนพ320 โมเดลพ320เอสพ โดยตรงจากโรงงานผผลต จากโครงการจดหาอาวธปนพกสนเพอเปนสวสดการแกขาราชการตารวจ จานวน 1 กระบอก ในราคา 23,890.- บาท (สองหมนสามพนแปดรอยเกาสบบาทถวน) โดยใหสานกงานตารวจแหงชาตเปนผสงนาเขาแทน ขาพเจาขอรบรองวาขาพเจามความประสงคทจะขอสงอาวธปนดงกลาวขางตนจรง และขาพเจาไดทาการชาระเงนคาประกนการสงซออาวธปนทงจานวน โดยการนาใบแจงการชาระเงนไปชาระเงนผานทางเคานเตอรธนาคารกรงไทยเรยบรอยแลว ขาพเจาจะไมเปลยนแปลงรายการหรอเปลยนใจในการสงซอ และ ขาพเจาไดรบทราบถงเงอนไขตางๆซงแจงตามวทย ตร. ท 0001(ผบ)/1113 ลง 25 ก.ย.2558 เปนอยางดแลว จงไดลงลายมอชอในใบสงอาวธปนนโดยสมครใจ

ในกรณเกดเหตสดวสยใดๆ เชน ผสงซอเสยชวต ลาออกจากราชการ ถกไลออกจากราชการ หรอกลายเปนบคคลตองหามตามพระราชบญญตอาวธปนฯ หรอรฐบาลประเทศสหรฐฯไมออกใบอนญาตใหสงออกอาวธปน มายง ประเทศไทย หรอเหตสดวสยอนใด อนเปนเหตทาใหผซอและโรงงานผผลตไมสามารถปฏบตใหเปนไปตามวตถประสงคของ โครงการฯได ทงผซอและโรงงานผผลตยนดทจะไมฟองรองเรยกคาเสยหายตอกน และโรงงานผผลตจะตองคนเงนมดจาคาประกนการสงซออาวธปนทงจานวนใหแกผซอหรอทายาทของผซอหลงจากททราบและไดตรวจสอบถงสาเหตดงกลาวเปนทถกตองแลว

ลงชอ...........................................................................................ผสงซออาวธปน

Page 4 of 4

บนทกขอความ สวนราชการ …………………………………................................................................................................................

ท ………………………………………………………………………… วนท ..........................................................................

เรอง ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

เรยน ประธานกรรมการสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด

ดวยขาพเจา................................................................................ ต าแหนง ...............................................................

มว. ……………………………………………… รอย.ตชด. .................................................................. เปนสมาชกสหกรณออมทรพย

ต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด หมายเลขทะเบยน...................................... เงนเดอน ........................................... บาท

เงน พสร. .........................................................บาท รวมทงสน ......................................... ............................................ บาท

มความประสงคขอกเงน สามญพเศษ จ านวนเงน ........................................................... ................................................. บาท

(.............................................................................................) เพอช าระเงนผานธนาคารกรงไทย ดวยแบบฟอรมแจงการ

ช าระเงน เพอเขาบญช บรษท ฟกซเทค จ ากด (ซกซาวเออร) PAY IN SLIP CODE : 21486

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาและด าเนนการตอไป

ลงชอ................................................................. (........................................................) ต าแหนง............................................................

กศ แผนท 1

ขอกเงนสามญพเศษ เพอจดซออาวธปนตามโครงการสวสดการ

23,915

สองหมนสามพนเการอยสบหาบาท

ค าขอกเงนสามญพเศษ

เขยนท...................................................................... วนท......................................................................

เรยน คณะกรรมการด าเนนการสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด

ขาพเจา..................................................................... ...............................สมาชกเลขทะเบยนท.................................

สงกด......................................โทรศพท..............................ขอเสนอค าขอกเงนสามญพเศษ เพอโปรดพจารณาดงตอไปน

ขอ 1. ขาพเจาขอกเงนสามญพเศษของสหกรณ จ านวน................บาท (................................................................)

โดยจะน าไปใชเพอการดงตอไปน (ชแจงเหตผลแหงการกโดยละเอยด).........................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

ขอ 2. ในเวลานขาพเจามหนอยในสหกรณ รวม.......................หน เปนเงน..........................................บาท

และขาพเจาสงเงนคาหนรายเดอนอยในอตรา..........................................................บาท ขอ 3. ปจจบนขาพเจาไดท าหนงสอค าประกนส าหรบเงนกสมาชกรายอนของสหกรณ ดงน

3.1 ชอ-สกล.................................................................................. ตามหนงสอกท...................... ............. 3.2 ชอ-สกล.................................................................................. ตามหนงสอกท...................................

ขอ 4. นอกจากคาหนทขาพเจามอยในสหกรณ ขาพเจาเสนอหลกประกนดงตอไปน คอ

ค ำเตอน สมาชกคนหนงจะเปนผค าประกนสาหรบผกมากกวาสองคนในเวลาเดยวกนไมได

ขอ 5. ถาขาพเจาไดรบเงนก ขาพเจาขอคน ตนเงนคงท ตนเงนพรอมดอกเบยคงท เทากนทกเดอน งวดละ............................บาท พรอมดวยดอกเบยตามอตราทสหกรณก าหนดเปนจ านวน..........................งวด ตงแตเดอนถดจากเดอนทสหกรณจายกใหขาพเจาเปนตนไป

ขอ 6. ในการกเงนตามค าขอกน คสมรสของขาพเจาไดท าหนงสอยนยอมใหกเงนสหกรณไวเปนหลกฐานในทายหนงสอกนดวยแลว (เฉพาะในกรณทผขอกมคสมรส)

ลงชอ.................................................................ผขอก (........................................................)

ล ำดบ ท

ชอ สกล

สมำชก เลข

ทะเบยนท

ต ำแหนง และสงกด

เงนได รำยเดอน (บำท)

ขำพเจำผกพนคนทจะ เขำค ำประกนตำมค ำขอก ขำงตน จงลงลำยมอชอ

ไวเปนส ำคญ

1

หนงสอเงนกท.......................................

วนท......................................................

บญชเงนกท.........................................

เลขทะเบยนสมาชกผก

..............................................

กศ แผนท 2 (ดานหนา)

เอกสารประกอบ

- ส ำเนำบตรประจ ำตวผก และคสมรส

- ส ำเนำบตรประจ ำตวผค ำ และคสมรส

- ส ำเนำบตรประจ ำตวผรบผลประโยชน - ใบหยำ/ใบมรณบตร (กรณหยำหรอคสมรสเสยชวต)

1. ส าเนาบตรประจ าตวผค าและคสมรส

ลงชอ

.........................................ผก

23,915 สองหมนสามพนเการอยสบหาบาทถวน

1. จดซออาวธปนตามโครงการสวสดการ

1,070 24

บนทกการพจารณาใหความคดของผบงคบบญชา วนท....................................................

ขาพเจาไดพจารณาตามความรเหน และตามทไดสอบถามแลว ขอใหความคดดงตอไปน 1. ในเวลานผขอกมพฤตการณซงอาจออกจากงานประจ าหรอไม

ไมม ม สาเหต........................................................................... 2. เหนสมควรใหเงนกแกผกหรอไม เหนสมควร ไมเหนสมควรใหกเนองจาก............................................... 3. ขอรบรองวาเปนลายมอชอของผขอกและผค าประกนจรงหรอไม

เปนความจรง ไมเปนความจรง

ลายมอชอ .................................................................... (...............................................................)

ต าแหนง........................................................................

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ส าหรบเจาหนาทสหกรณ

ขาพเจาไดตรวจสอบค าขอกเงนสามญพเศษพรอมทงมเอกสารหลกฐานแลว ถกตอง ครบถวน ดงน ส าเนาบตรประชาชนหรอบตรขาราชการของผก และคสมรสของผก(กรณมคสมรส) ส าเนาบตรประชาชนหรอบตรขาราชการของผค าประกน และคสมรสของผค าประกน(กรณมคสมรส) ส าเนาบตรประชาชนหรอบตรขาราชการของผรบผลประโยชน

พรอมนไดแนบรายละเอยดขอมลสมาชก เพอใหคณะกรรมการเงนกไดพจารณาตอไป .................................................................... เจาหนาท

(...............................................................)

วนท...............................................................

มตทประชมคณะกรรมการเงนก

อนมต.....................................................บำท

.........................................................กรรมกำร (.........................................................)

เสนอทประชมคณะกรรมการเงนก

เพอวนจฉยอนมตเงนกครงท.................../............. วนท..................................................................

............................................................เลขำนกำร (.........................................................)

กศ แผนท 2 (ดานหลง)

ลงชอ

.........................................ผก

หนงสอยนยอมหกเงนไดรายเดอนและเงนไดอน ช าระหน สหกรณออมทรพย

เขยนท สหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด วนท ................เดอน .................................. พ.ศ. .......................

เรยน ผก ากบการต ารวจตระเวนชายแดนท 24 ผก ากบการ 4 กองบงคบการฝกพเศษ กองบญชาการต ารวจตระเวนชายแดน ประธานสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด

ขาพเจา.....................................................................ต าแหนง......................................... ...... บตรประจ าตวประชน/ขาราชการเลขท.................................... ..............มความประสงคใหสวนราชการ / หนวยงานทขาพเจาสงกดอย หรอในกรณทขาพเจายายหนวยงาน ขาพเจายนยอมใหหนวยงานทจายเงนไดทกประเภท หกเงนไดรายเดอนหรอเงนไดอน เพอน าสงช าระหนเงนกหรอหนสนอนใดทผกผดนดไมช าระหนตอสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด โดยไมจ าเปนตองบอกกลาวใหขาพเจาทราบลวงหนา

กรณขาพเจาลาออกหรอเกษยณอายราชการ ขาพเจายนยอมใหผมอ านาจของหนวยงานตนสงกด หกเงนบ าเหนจ บ านาญ และหรอเงนไดอนใดทขาพเจามสทธไดรบ เพอช าระหนดงกลาวใหแกสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด ตอไปจนกวาจะช าระหนเสรจสน

หนงสอยนยอมฉบบนท าขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยค าในหนงสอน ทงหมดแลว ตรงตามเจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนส าคญ

ลายมอชอ.....………………………….….…..………..ผใหความยนยอม / ผก (………………………..………….………….)

........................................................พยาน / เจาหนาทการเงน

(………………………..………….………….)

........................................................พยาน / ผบงคบบญชาตนสงกด (………………………..………….………….)

กศ แผนท 3

ลงชอ

.........................................ผก

หนงสอกส าหรบเงนกพเศษ

วนท..............เดอน.............................พ.ศ. ....................

ขาพเจา........................................................................สมาชกสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด เลขทะเบยนท...................................ต าแหนง..................................................สงกด.................................... บตรประจ าตวประชาชน/ขาราชการเลขท..............................................ทอยปจจบน บานเลขท........................หมท...............ซอย............................................ต าบล.................................ถนน............................อ าเภอ...............................จงหวด................................โทรศพท............................. ขอท าหนงสอใหไวตอสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด เพอเปนหลกฐานดงตอไปน

ขอ 1. ขาพเจาไดกเงนจากสหกรณฯเปนจ านวน............................ บาท (.............................................................................) และขาพเจาไดรบเงนดงกลาวนนในวนท าหนงสอกนโดยถกตองแลว

ขอ 2. ขาพเจาสญญาวาจะคนเงนกเปนรายเดอน ตนเงนคงท ตนเงนรวมดอกเบยคงท งวดละ .......................บาท พรอมดวยดอกเบยในอตรารอยละ...............ตอป รวม ...............งวด ทงนตงแตเดอน...............................พ.ศ.................. เปนตนไป

ขาพเจาขอยนยนวาเงนงวดช าระหนแตละงวด ถงก าหนดสงภายในสนเดอนทระบไวส าหรบงวดนนๆ และยนยอมเสยดอกเบยตามประกาศเปลยนแปลงของสหกรณในภายหลง

ขอ 3. ขาพเจาสญญาวาจะน าเงนกไปใชเฉพาะเพอการดงกลาวตอไปน คอ......................................................................... ขอ 4. ขาพเจายนยอมใหผบงคบบญชาหรอเจาหนาทผจายเงนไดรายเดอนของขาพเจา หกเงนไดรายเดอนของขาพเจา

เพอสงคนเงนกตอสหกรณจนกวาจะช าระหนเสรจสน ขอ 5. ขาพเจายนยอมใหถอวาในกรณใด ๆ ทขาพเจาปฏบตผดขอบงคบหรอระเบยบหรอสญญาทท าไวตอสหกรณขอหนงขอใด ใหถอวาเงนกรายนเปนอนถงก าหนดสงคนโดยสนเชง พรอมทงดอกเบยในทนทโดยมพกค านงถงก าหนดเวลาทตกลงไว พรอมทงยนยอมชดใชคาใชจายในการตดตามทวงถามตลอดจนคาใชจายในการด าเนนคด ตามทสหกรณออมทรพยฯ แจงใหทราบ

ขอ 6. ขาพเจายอมรบผกพนวา ถาขาพเจาขาดคณสมบตของสมาชกตามทก าหนดไวในขอบงคบของสหกรณ ขาพเจาจะแจงเปนหนงสอใหสหกรณทราบและจดการช าระหนสนซงขาพเจามอยตอสหกรณใหเสรจสนเสยกอน ถาขาพเจาไมจดการช าระหนสน ใหเสรจสนตามทกลาวในวรรคกอน ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจายเงนสะสม บ าเหนจ เงนบ านาญ หรอเงนอนใดททางราชการจะพงจายใหแกขาพเจา หกเงนดงกลาวช าระหนพรอมทงดอกเบย สงช าระหนตอสหกรณใหเสรจสนกอนได ขอ 7. หากขาพเจาถกศาลมค าสงใหยด หรออายด หรอใหช าระหน หรอออกหมายบงคบคด หรอพทกษทรพยใหถอวา สหกรณมสทธหกเงนคาหน เงนฝาก หรอเงนอนทขาพเจาจะไดรบจากสหกรณช าระหนไดทนท ขอ 8. กรณทขาพเจาไดจดท าประกนชวตไวตอบรษททท าธรกจประกนภย เพอเปนหลกประกนในการช าระหน เมอไดรบเงนชดเชยจากการท าประกนชวตแลว ใหช าระเงนกพรอมดอกเบยของขาพเจาทมอยตอสหกรณฯเปนล าดบแรก สวนทเหลอจายใหผรบผลประโยชนตามทระบไวจากกรมธรรมประกนชวต

ขอ 9. ขาพเจาไดรบส าเนาคฉบบหนงสอส าหรบเงนกสามญพเศษนไวแลวตงแตวนทลงนามในหนงสอกน ขาพเจาไดอานขอความในหนงสอกนโดยตลอดเหนวาถกตอง จงไดลงลายมอชอไวเปนส าคญตอหนาพยาน

...........................................................................ผก ......................................................................ผเขยน (........................................................................) (.....................................................................)

............................................................................พยาน ......................................................................พยาน (........................................................................) (.....................................................................)

ค าเตอน

ผกตองกรอกขอควำม ดวยลำยมอของตนเอง ผกตองลงลำยมอชอ ดำนขำงก ำกบไวทกหนำ หำกมกำรแกไขให ขดฆำ และเซนชอก ำกบ

กศ แผนท 4 (ดานหนา)

ลงชอ

.........................................ผก

23,915 สองหมนสามพนเการอยสบหาบาทถวน

6 24 1,070

จดซออาวธปนตามโครงการสวสดการ

การรบเงนก

กรณโอนเงนเขาบญชเงนฝาก ขาพเจาผกขอใหสหกรณโอนเงนให บรษท ฟกซเทค จ ากด (ซกซาวเออร) ตามแบบฟอรม ใบแจงช าระเงน / PAY IN SLIP CODE : 21486 จ านวนเงน 23,890 คาธรรมเนยม 25 บาท รวมเปนเงน 23,915 บาท ไดรบเงนกถกตอง ณ วนท..............................................................

....................................................... ผก/ผรบเงน (........................................................)

.......................................................... ผจดการ .......................................................... เจาหนาท

(……………………………………………….) (……………………………………………….)

วนท............................................... วนท...............................................

ค ายนยอมของคสมรส (ใชเฉพาะกรณทผกมคสมรสแลว)

เขยนท............................................................... วนท...................................................................

ขาพเจา ......................................................... บตรประจ าตวประชาชน/ขาราชการเลขท....................................... เปนคสมรสของ.........................................................................ไดยนยอมใหคสมรสของขาพเจากเงนจากสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด ตามหนงสอกขางตน ........................................................................พยาน ......................................................................คสมรสของผก (.....................................................................)

(....................................................................) ........................................................................พยาน (.....................................................................)

กศ แผนท 4 (ดานหลง)

ลงชอ

.........................................ผก

สหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด หนงสอยนยอมผรบผลประโยชน

ขาพเจา.............................................. .....................เลขทบตรประชาชน/บตรขาราชการ..............................................

บานเลขท......................หมท..................ถนน...................................ต าบล......................... ...............อ าเภอ...............................จงหวด....................................โทรศพท.......................................... เกยวของเปน บดา / มารดา /บตร / สาม / ภรรยา ของ.............................................................................................ซงไดกเงนกบสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด ตามหนงสอกส าหรบเงนกสามญพเศษ เลขท.............../...................... ลงวนท............เดอน...........................พ.ศ. ...................... จ านวนเงน..............................................บาท

ขาพเจารบทราบถงนตกรรม และระเบยบของสหกรณออมทรพยต ารวจตระเวนชายแดนท 24 จ ากด เปนอยางด และ ในกรณทผกเสยชวต, ถกออกจากราชการหรองานประจ า หรอมเหตอนทผกไมสมารถช าระเงนกได ขาพเจายนยอมใหหนวยงานทจายเงนไดของขาพเจา อาทเชน เงนบ าเหนจตกทอด เงนฌาปนกจ หรอเงนไดอนใด หกเงนไดของขาพเจาเพอช าระหนแทนผกตามสญญาทไดใหไวตอสหกรณตอไป

หนงสอยนยอมฉบบนท าขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยค าในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตามเจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนส าคญ (ลงชอ)..............................................................ผยนยอม (............................................................)

(ลงชอ)..............................................................ผยนยอม (............................................................)

(ลงชอ)..............................................................พยาน (............................................................)

(ลงชอ)..................................................... .........พยาน (............................................................)

กศ แผนท 5

�������������� ������������������������������������������������ ��!"��#$�%&�����"�'���#��#$��������( ( ( ( ( ( ( ( )*+,-.(///////////////////0///////////////////////(123,-.(/////////////////)4563/////////////////////////////7/8////////////////////((+9:7);9:(///////////////////////////<<<<<<<<<=>:?@A)*+,B)C-D3,-.//////////////////////6:DE<</<</F-((()*+FGB;H:I21FGB?:?30C2IGFGB;H:I21+9:G:?A:G(/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////((((((((((((((((((((((((((((IH:JK3LM(////////////////////////////////////////////////////////////////=2MA24////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////((,-.6DNLF2;;EC23(C9:3)*+,-.(////////////////////K>NL,-.(///////////(O33///////////////////////////////(IH:C*0J+1M///////////////////////////////////////(6H:)P60)+I/////////////////////////////////;2MK124//////////////////////////GK2=QFGRS-DT/////////////////////U,G827,T///////////////////////////////(Q49,H:K32M=56VHW:FGBA23XK9Q19IL6=KAGST66>,G27DTIH:G1;IGB)13?:DJ43,-.(YZ(;H:A24(([\.MIL6QF3-WX3K32M=56VHW:FGBA233-W;BX?9VH:1L:(]=KAGST()75.6)F_3K*2A:342MIL6QF3-W((( +96(a/(I:>,-.=KAGSTQ49XK9b?5.6cN9AN9d//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////AN9)M@3(;H:313)M@3AN9/////////////////////////////////////C:,(b///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////d((12IOEFGB=MVT)75.6///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////I:>K32M=56)M@3AN9+6M=KAGST,-.(/////////////////0//////////////////////*M123,-.(///////////////////////////////////////J*BcN9AN9Q49G2C)M@3QF;:A=KAGSTU4DONAI96MJ*91(+9:7);9:D@3D6>VHW:FGBA23K3-W42MA*L:17G96>46A)C-WDJ*BVL:=@3QK>,4J,3I*64;3VL:P:GBI@4723623)F_36EFAGSTJKLMK3-W32W3491D(( +96(Y/(+9:7);9:Q49D@3D6>VHW:FGBA23K3-W42MA*L:1I:>(+96(a(J*B,G:C+96cNA723+6McN9AN9X3)G5.6MA:G=LM)M@3M14?H:GBK3-W(62IG:46A)C-WD(J*BA:G)G-DAV53)M@3AN9AL63O\MAH:K34I:>,-.A*L:1Q19X3K32M=56AN9)M@3=H:KG2C)M@3AN9=:>2e32W3U4DI*64J*91((+9:7);9:D6>Ff@C2I@I:>+96cNA72332W3g(,EAFGBA:G(;3A1L:K3-W=@3((J*BVL:=@3QK>,4J,3((I*64;3VL:P:GBI@4723((;BQ49?H:GBVGCO913J*91((( +9(6(h/(+9:7);9:D6>G2CcNA7231L:(A:G66A;:AA:G)F_3=>:?@A+6M=KAGST(Q>L1L:)7G:B)KIEX4g(Q>L)F_3)KIEXK9+9:7);9:K*E4793;:AA:GVHW:FGBA23G:D3-W(;3A1L:cN9,-.+9:7);9:VHW:FGBA23Q193-W;BQ49XK9=>:?@A65.3([\.MVSBAGG>A:G4H:)3@3A:G+6M=KAGST()K_3=>V1G)+9:)F_3cN9VHW:FGBA23J,3+9:7);9:((( +96(Z/(X3AGS-,-.+9:7);9:I96M?H:GBK3-WXK9JAL=KAGSTJ,3cN9AN9(K*2M;:A=KAGSTQ49=LMK32M=56C6AA*L:1XK9JAL+9:7);9:J*91P:DX3KA=@C12332CJIL123,-.*NAK3-Wc@4324((((+9:7);9:D@3D6>?H:GBK3-WU4DXK9cN9C2MV2CC2e?:KG56);9:K39:,-.cN9;L:D)M@3Q49G:D)4563J*B)M@365.3X4+6M+9:7);9:(K2A;H:313)M@3(S(,-.;L:D(?H:GBK3-W((iK32M=56)M@3AN9,-.(//////////////0/////////////j?5.6cN9AN9///////////////////////////////////////////( (((((((((((((,B)C-D3cN9VHW:FGBA23()*L>//////////////////////////K39:k//////////////////(=KAGSTQ49G2CDA)193((((((Q>LI96MI@46:AGJ=I>FTI:>FGB>1*G2Rl:AG( mnopqrstuvwxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxypnz{|s{mnopqrstuvwxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxyyyy}o yyyy}o

�� �������������� ����������������������� �������� ����� � ������������� ����!�!���������"��#������ ������$����%��������&����%� �������� ����� � �������&�'�"��%'�������� �("�&�����&�)*���&)��+!� ���,�$%*�)*���"!�������������)*��&��%����+�������$)���� ������(�*�,���%��%*��#����*� ��� �"��� ����-.����� ������$����%��������&���/+�'%(%''%0���%� �������� ����� � ������������� ���&�'�"���������� �������!���!"�������%�%�������� �������%� �����$)�!��������������"!�������������%'�������)*����*� ��������1.�������� ����������$)��+!���$)�������"�����%�������� �����������������$��' ,2���%���#��$%�$)�� ���� �������!�����("�&����%���(�*�,���%��)*#��� ��� �" �2�"!�3+������� ��&������"� ,2����(%0��� ���44444444444.../+�(�*�,���%������������������������������������������������������5444444444444..44444.6�� ���44444444444...������������������������������������ ���44444444444...����������5444444444444446������������������������������������5444444444444444.6�789:;<=;>?@>A8BCD?EDF5��� G������)$)/+�(�*�,���%�&)(+!�&��6�� �)��$)�.............................................................�"%�$)�.................. ����..........................................�.H.�................�� ���� �������I��......................................................................................'%��,������%"���������I'%��,������ �$)�.............................................................. ,2�(+!�&�������I��.................................................................................................������&���(+!�&�������� ��� ,2�/+�(�*�,���%� ���+�����������&$�%�����!�)*����&��%���(�*�,���%� ���+��������)*� ����� ������ ��&������"� ,2����(%0����������������������������������������������������������������������������� ���444444444444444(+!�&��/+����(�������&��������������������������������������������������������������������������������������5...........................................................6������������������������������������������������������������������������������� ����........................................................../+�(�*�,���%���������������������������������������������������������������������������������������5...........................................................6�JKLMNOPQRSTUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUVMKWXYPXJKLMNOPQRSTUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUVVVVZL VVVVZL

หนา 3

คารบรองเอกสารและการลงลายมอช$อ

ขาพเจาขอขอรบรองวาไดตรวจบตรประจาตวขาราชการ/บตรประชาชนของ ผก คสมรสของผก ผค 0าประกน คสมรสของผค 0 าประกนและผรบผลประโยชน ถกตองตรงกนกบสาเนาท�ใหไวตอสหกรณ และไดมการลงลายมอช�อในเอกสารฉบบน0 ตอหนาขาพเจาจรง

ลายมอช�อ..............................................................ผรบรอง (คณะกรรมการหรอผบงคบบญชาตนสงกด) (...............................................................) ตาแหนง..........................................................................

ลายมอช�อ..............................................................พยาน (เจาหนาท�การเงนตนสงกด) (...............................................................) ตาแหนง..........................................................................

คาเตอนสาหรบผค�าประกน

กอนท�จะลงนามในสญญาค0าประกน ผค 0าประกนควรอานและตรวจสอบรายละเอยดของสญญาค0าประกนใหเขาใจโดยชดเจน หากผค 0าประกนมของสงสยใด ๆ ควรปรกษาผมความรกอนท�จะทาสญญาค0าประกน

การลงนามในสญญาค0าประกนเงนกฉบบน0 ผค 0าประกนจะมความรบผดตอผใหกในสาระสาคญ ดงน0 1. ผค 0าประกนจะตองรบผดอยางจากดไมเกนวงเงนตามท�กาหนดในสญญากยมเงน

2. ผค 0าประกนจะรบผดตอผใหกภายในวงเงนท�ผกคางชาระกบผใหกตามสญญากยมเงนและ

อาจตองรบผดชดใชดอกเบ0ยหรอคาสนไหมทดแทนอ�น ๆ อกดวย

3. ผค 0าประกนตองรบผดรวมกบผก 4. เม�อผกผดนดชาระหน0 ผใหกมสทธเรยกรอง และบงคบใหผค 0าประกนชาระหน0ท0งหมดท� ผกคางชาระ โดยผใหกไมจาเปนตองเรยกรองหรอบงคบเอาจากผกกอน

5. ผค 0าประกนไมหลดพนจากความรบผดแมผใหกยอมผอนเวลาใหแกผก นอกจากท�กลาวไวขางตนแลว ผค 0 าประกนยงมหนาท�และความรบผดชอบตาง ๆ ตามท�กาหนดไวในสญญาค0าประกน ระเบยบขอบงคบของสหกรณ